# Hallesche langfristige: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-auslandskranken-hallesche-langfristig.php - Rechtlicher Träger: Hallesche Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-auslandskranken-hallesche-langfristig.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [Allgemeine Versicherungsbedingungen langfristige Auslandskrankenversicherung (PM 30u)](https://www.vermittlerportal.de/kranken/kranken-auslandsversicherung/bedingungen-lr-pm30.pdf), Fassung PM 30u 08.23 ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Leistungsobergrenze je Versicherungsfall (unbegrenzt oder fester Höchstbetrag) | laut Versicherungsschein | | | | Weltweiter Geltungsbereich (ohne Wohnsitzland) | ja | Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung im Ausland | § 1 (4), Seite 2 | | USA und Kanada ohne Zuschlag oder Sonderregel eingeschlossen | nicht geregelt | | | | Schutz auch im Inland außerhalb des Wohnorts (in Spanien üblich) | ja | Ausdehnung des Versicherungsschutzes auf die Bundesrepublik Deutschland bis zur Dauer von drei Monaten als vereinbart | § 1 (4), Seite 2 | | Höchstdauer je Reise (Tage oder Wochen) | ja | spätestens drei Jahre nach dem Versicherungsbeginn | § 12 (7), Seite 8 | | Jahresvertrag für beliebig viele Reisen im Versicherungsjahr | nicht geregelt | | | | Langzeitaufenthalt über ein Jahr versicherbar (Work and Travel, Studium, Auswanderung) | ja | spätestens drei Jahre nach dem Versicherungsbeginn | § 12 (7), Seite 8 | | Höchsteintrittsalter oder Altersgrenze für den Schutz | nicht geregelt | | | | Wohnsitz im Inland als Voraussetzung (Deutschland, Österreich, Spanien) | nicht geregelt | | | | Abschluss auch nach Reiseantritt möglich | nicht geregelt | | | | Fortdauer des Schutzes über die Höchstdauer hinaus bei Transportunfähigkeit | ja | so werden für den schwebenden Versicherungsfall ohne weitere Beitragszahlung bis zu weiteren vier Wochen die tariflichen Leistungen gewährt | § 6 (2), Seite 5 | | Familientarif (Partner und Kinder in einem Vertrag) | nicht geregelt | | | | Ambulante ärztliche Behandlung | nicht geregelt | | | | Stationäre Krankenhausbehandlung | nicht geregelt | | | | Freie Wahl des Krankenhauses und des Arztes am Aufenthaltsort | ja | unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen | § 3 (4), Seite 3 | | Privatärztliche Behandlung oder Chefarzt, Einbettzimmer | nicht geregelt | | | | Arznei- und Verbandmittel auf ärztliche Verordnung | nicht geregelt | | | | Hilfsmittel nach Unfall oder Krankheit (Gehhilfen, Bandagen, Schienen) | nicht geregelt | | | | Heilmittel wie Massagen, Krankengymnastik, Bestrahlungen | nicht geregelt | | | | Schmerzstillende Zahnbehandlung | nicht geregelt | | | | Einfache Zahnfüllungen | nicht geregelt | | | | Reparatur von Zahnersatz und Provisorien | nicht geregelt | | | | Behandlung bei Schwangerschaftskomplikationen und Frühgeburt | ja, bis zur Versicherungssumme | Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft, Fehlgeburt und die Entbindung | § 1 (2), Seite 2 | | Akute, unerwartete Verschlechterung einer Vorerkrankung versichert | nicht geregelt | | | | Akute psychische Erkrankung (Erstversorgung, stationär) | nicht geregelt | | | | Transport zum nächsten Arzt oder Krankenhaus | nicht geregelt | | | | Unterbringung eines Elternteils bei stationärer Behandlung eines Kindes | nicht geregelt | | | | Krankenhaustagegeld ersatzweise, wenn keine Kosten geltend gemacht werden | nicht geregelt | | | | Rücktransport bereits, wenn medizinisch sinnvoll und vertretbar | nicht geregelt | | | | Rücktransport nur, wenn medizinisch notwendig | nicht geregelt | | | | Kostengrenze für den Rücktransport | nicht geregelt | | | | Such-, Rettungs- und Bergungskosten | nicht geregelt | | | | Überführung der verstorbenen Person in die Heimat | nicht geregelt | | | | Bestattung am Sterbeort im Ausland | nicht geregelt | | | | Notrufzentrale rund um die Uhr | nicht geregelt | | | | Kostenübernahmeerklärung gegenüber dem Krankenhaus (Direktabrechnung) | nicht geregelt | | | | Besuchsreise einer nahestehenden Person bei längerem Krankenhausaufenthalt | nicht geregelt | | | | Rückholung mitreisender minderjähriger Kinder | nicht geregelt | | | | Mehrkosten der Rückreise nach Krankheit (Ersatzticket) | nicht geregelt | | | | Versand von Arzneimitteln an den Aufenthaltsort | nicht geregelt | | | | Dolmetscher- und Übersetzungskosten | nicht geregelt | | | | Ausschluss: Behandlung als Zweck der Reise | nicht geregelt | | | | Ausschluss: bei Reiseantritt feststehende oder absehbare Behandlung | nicht geregelt | | | | Passives Kriegsrisiko und Terror versichert (überraschender Ausbruch) | ja, bis zur Versicherungssumme | Die Leistungseinschränkung gemäß Satz 1 gilt nicht für Kriegsereignisse im Ausland, wenn | § 4 (1) a, Seite 3 | | Erkrankung bei Epidemie oder Pandemie versichert | nicht geregelt | | | | Ausschluss oder Kürzung bei Reisewarnung des Auswärtigen Amts oder Außenministeriums | ja | für das Aufenthaltsland keine Reisewarnung durch das Auswärtige Amt besteht | § 4 (1) a, Seite 3 | | Ausschluss gefährlicher Sportarten oder Extremsport | ja | durch aktive Teilnahme an Sportarten, die nach der allgemeinen Lebenserfahrung außerhalb der gewöhnlichen Urlaubsgestaltung liegen | § 4 (1) a, Seite 3 | | Ausschluss Motorsport und Rennveranstaltungen | ja | ferner durch berufsmäßige Teilnahme an Wettkämpfen | § 4 (1) a, Seite 3 | | Ausschluss bei Alkohol- oder Drogeneinfluss | ja | für auf Vorsatz und Sucht beruhende Krankheiten und Unfälle | § 4 (1) b, Seite 4 | | Ausschluss Kur, Sanatorium und Rehabilitation | ja | für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht | § 4 (1) d, Seite 4 | | Ausschluss bei Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung | ja | für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung | § 4 (1) h, Seite 4 | | Ausschluss vorsätzlich herbeigeführter Krankheiten und Unfälle | ja | für auf Vorsatz und Sucht beruhende Krankheiten und Unfälle | § 4 (1) b, Seite 4 | | Selbstbeteiligung je Versicherungsfall oder Reise | nicht geregelt | | | | Nachrang gegenüber gesetzlicher Krankenversicherung oder anderen Verträgen | ja | Besteht Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung | § 4 (3), Seite 4 | | Wartezeit oder Karenz nach Abschluss | nicht geregelt | | | | Pflicht zur Meldung vor stationärer Aufnahme, sonst Kürzung | nicht geregelt | | | | Leistung nur über die Assistance (keine Erstattung selbst bezahlter Kosten) | keine | Die Rechnungen sind im Original einzureichen. | § 5 (3), Seite 4 | | Frist zur Einreichung der Belege | nicht geregelt | | | | Belege in Fremdsprache ohne beglaubigte Übersetzung akzeptiert | nicht geregelt | | | | Nachhaftung bei Krankenhausaufenthalt über das Vertragsende hinaus | ja | ohne weitere Beitragszahlung bis zu weiteren vier Wochen die tariflichen Leistungen gewährt | § 6 (2), Seite 5 | | Stillschweigende Verlängerung des Jahresvertrags | nein | spätestens drei Jahre nach dem Versicherungsbeginn | § 12 (7), Seite 8 | | Beitragsrückerstattung bei vorzeitiger Rückkehr (Langzeit) | ja | mit Ablauf des Monats, in dem die Rückkehr erfolgt | § 12 (7), Seite 8 | | Verlängerung des Vertrags von unterwegs möglich | nicht geregelt | | | | Beitrag springt mit Altersgrenzen (Altersgruppen) | ja | zahlen Kinder den Beitrag für die Altersgruppe 0-16 bis zum Ende des Jahres, in dem das 16. Lebensjahr vollendet wird | § 7 (7), Seite 6 | | Kündigungsrecht des Versicherers nach dem Versicherungsfall | keine | Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht. | § 12 (2), Seite 7 | | Erfüllt die Anforderungen für ein Schengen-Visum (mindestens 30.000 Euro, ohne Selbstbeteiligung) | nicht geregelt | | | ## Volltext der Bedingungen: Allgemeine Versicherungsbedingungen langfristige Auslandskrankenversicherung (PM 30u) ```text [Seite 1] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die langfristige Auslandskrankenversicherung Fassung Januar 2024 Inhalt §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich § 10 Obliegenheiten und Folgen bei des Versicherungsschutzes ............................... 2 Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen §2 Beginn des Versicherungsschutzes ................. 2 gegen Dritte .......................................................... 7 § 11 Aufrechnung ......................................................... 7 §3 Umfang der Leistungspflicht............................. 2 §4 Einschränkung der Leistungspflicht ................ 3 § 12 Ende der Versicherung ....................................... 7 §5 Auszahlung der Versicherungsleistungen ..... 4 § 13 Willenserklärungen, Anzeigen und Empfangsvollmacht ............................................ 8 §6 Ende des Versicherungsschutzes ..................... 5 § 14 Gerichtsstand........................................................ 8 §7 Beitragszahlung.................................................... 5 § 15 Sonstige Bestimmungen .................................... 9 § 7a Beitragsberechnung ............................................ 6 § 16 Änderungen der Allgemeinen § 7b Beitragsanpassung .............................................. 6 Versicherungsbedingungen .............................. 9 §8 Obliegenheiten..................................................... 6 § 17 Wechsel in den Standardtarif ........................... 9 §9 Folgen von Obliegenheitsverletzungen......... 7 § 18 Wechsel in den Basistarif................................... 9 Anhang – Gesetzestexte .............................................. 10 Hallesche PM 30u – 08.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 12 [Seite 2] Der Versicherungsschutz trages von der Vereinbarung besonderer Bedingun- gen (z.B. Risikozuschläge) abhängig machen. § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes § 2 Beginn des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag ge- Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versi- nannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, da- cherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des mit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- Versicherer Ersatz von Aufwendungen für Heilbe- nahmeerklärung). Für Versicherungsfälle, die vor handlung und sonst vereinbarte Leistungen. Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nur dann ab Beginn des Versicherungsschutzes (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwen- geleistet, wenn sie dem Versicherer ordnungsge- dige Heilbehandlung einer versicherten Person we- mäß angezeigt und nicht durch besondere Vereinba- gen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versiche- rungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen rungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, sind. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbe- eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den dürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbe- Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in handlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausge- die Zeit vor Versicherungsbeginn fällt. Bei Vertrags- dehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht änderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzu- ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein kommenden Teil des Versicherungsschutzes. neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gel- ten auch (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungs- a) Untersuchung und medizinisch notwendige Be- schutz ab Vollendung der Geburt ohne Risikozu- handlung wegen Schwangerschaft, Fehlgeburt schläge, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil und die Entbindung; mindestens drei Monate beim Versicherer versi- chert ist und die Anmeldung zur Versicherung spä- b) ambulante Untersuchungen zur Früherken- testens zwei Monate nach dem Tage der Geburt nung von Krankheiten (gezielte Vorsorgeunter- rückwirkend erfolgt. Risikozuschläge aufgrund des suchungen); Aufenthalts in bestimmten Ländern bleiben davon c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. unberührt. Versicherungsschutz ab Geburt besteht auch für alle vor Vollendung der Geburt entstande- (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt nen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Geburts- sich aus dem Versicherungsschein, späteren schrift- schäden sowie angeborene Krankheiten und Ano- lichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versiche- malien. Die monatlichen Beitragsraten sind erst von rungsbedingungen mit Anhang einschließlich Tarif dem auf die Geburt folgenden Monat an zu zahlen. sowie den gesetzlichen Vorschriften der Bundesre- Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder um- publik Deutschland. Das Versicherungsverhältnis fassender als der eines versicherten Elternteils sein. unterliegt deutschem Recht. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption Heilbehandlung im Ausland (Ziffer I. des Tarifs). Er- noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes folgt eine nur vorübergehende Rückkehr in die Bun- Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages desrepublik Deutschland, so gilt die Fortführung der bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. Versicherung und die Ausdehnung des Versiche- rungsschutzes auf die Bundesrepublik Deutschland § 3 Umfang der Leistungspflicht bis zur Dauer von drei Monaten als vereinbart. (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen er- geben sich aus dem Tarif und diesen Allgemeinen (5) Ist das Risiko z.B. durch Vorerkrankungen oder Versicherungsbedingungen. Aufenthalt in bestimmten Ländern erhöht, so kann der Versicherer die Annahme des Versicherungsan- Hallesche PM 30u – 08.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 12 [Seite 3] (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medi- den Ärzten und Zahnärzten frei, die nach dem für zinische Heilbehandlung notwendig ist. das jeweilige Aufenthaltsland geltenden Recht zur Heilbehandlung zugelassen sind. Es dürfen auch (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versi- Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktiker- cherungsnehmers oder der versicherten Person gesetzes in Anspruch genommen werden. Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stel- lungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verord- medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der net, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezo- Auskunft an oder der Einsicht durch den Versiche- gen werden. rungsnehmer oder die versicherte Person erhebli- che therapeutische Gründe oder sonstige erhebli- (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heil- che Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt wer- behandlung hat die versicherte Person freie Wahl den, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Aus- unter den öffentlichen und privaten Krankenhäu- kunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur sern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, von der jeweils betroffenen Person oder ihrem ge- über ausreichende diagnostische und therapeuti- setzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat sche Möglichkeiten verfügen und Krankengeschich- der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die ten führen. Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstanden (5) Der Versicherer leistet im vertraglichen Um- Kosten. fang für Untersuchungs- oder Behandlungsmetho- den und Arzneimittel, die von der Schulmedizin § 4 Einschränkung der Leistungspflicht überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hin- (1) Keine Leistungspflicht besteht aus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt ha- a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Fol- ben oder die angewandt werden, weil keine schul- gen sowie für Folgen von Unfällen und für To- medizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Ver- desfälle, die durch Kriegsereignisse oder Teil- fügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine nahme an Unruhen verursacht oder als Wehr- Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der dienstbeschädigung anerkannt und nicht aus- Anwendung vorhandener schulmedizinischer Me- drücklich in den Versicherungsschutz einge- thoden oder Arzneimittel angefallen wäre. schlossen sind; ferner durch berufsmäßige Teil- nahme an Wettkämpfen (und deren Vorberei- (6) Die Kosten für die Unterbringung, Verpflegung tung), die von Verbänden und Vereinen veran- und Pflege des gesunden Neugeborenen sind bei staltet werden; sowie durch aktive Teilnahme Nachversicherung gemäß § 2 Abs. 2 mitversichert. an Sportarten, die nach der allgemeinen Le- benserfahrung außerhalb der gewöhnlichen (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kos- Urlaubsgestaltung liegen, es sei denn, der Ver- ten voraussichtlich 2.000 € überschreiten werden, sicherer hat eine entsprechende Zusage vorab kann der Versicherungsnehmer in Textform Aus- erteilt. kunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Die Leistungseinschränkung gemäß Satz 1 gilt Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach nicht für Kriegsereignisse im Ausland, wenn vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehand- • für das Aufenthaltsland keine Reisewar- lung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spä- nung durch das Auswärtige Amt besteht, testens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer oder geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoran- • eine Reisewarnung erst während des Aus- schlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt landsaufenthaltes ausgesprochen wird, mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versi- und die versicherte Person aus Gründen, cherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht er- die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen teilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den des betroffenen Landes gehindert wird. Hallesche PM 30u – 08.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 12 [Seite 4] Terroristische Anschläge und deren Folgen zäh- Schönheitsfehlern, für Pflegepersonal, für ärzt- len nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne von liche Gutachten und Atteste, für Desinfektio- Satz 1; nen und Impfungen, für Nähr- und Stärkungs- mittel; b) für auf Vorsatz und Sucht beruhende Krankhei- ten und Unfälle einschließlich deren Folgen so- j) für psychotherapeutische Behandlungen. wie für Entgiftungs-, Entzugs- und Entwöh- nungsbehandlungen; (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heil- medizinisch notwendige Maß oder wird für eine me- praktiker und in Krankenanstalten, deren Rech- dizinisch notwendige Heilbehandlung oder sonstige nungen der Versicherer aus wichtigem Grunde Maßnahme eine unangemessen hohe Vergütung be- von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn rechnet, so kann der Versicherer seine Leistungen der Versicherungsfall nach der Benachrichti- auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Dabei gung des Versicherungsnehmers über den Leis- werden die Verhältnisse im jeweiligen Aufenthalts- tungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt land zugrunde gelegt. der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die (3) Besteht Anspruch auf Leistungen aus der ge- nach Ablauf von drei Monaten seit der Benach- setzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen richtigung entstandenen Aufwendungen; Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfür- d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für sorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer nur Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts an- trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig blei- deres vorsieht; ben. e) für Heilbehandlungen in einem Heilbad oder (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Kurort Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere • während eines Kur- oder Sanatoriumsauf- Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstat- enthaltes, tung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. • während eines Aufenthaltes, der zur Be- § 5 Auszahlung der Versicherungsleistungen handlung von Erkrankungen und Unfallfol- gen dient, die außerhalb des Heilbades (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflich- oder Kurortes eingetreten sind. tet, wenn die von ihm geforderten Nachweise er- bracht sind; diese werden Eigentum des Versiche- Die Einschränkung entfällt, wenn für die versi- rers. cherte Person durch eine vom Aufenthaltsort unabhängige Erkrankung oder einen dort ein- (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen getretenen Unfall eine Heilbehandlung not- für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers wendig wird. aus § 14 VVG (siehe Anhang). f) (entfallen) (3) Die Rechnungen sind im Original einzureichen. g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebens- Sie müssen den Vor- und Zunamen der behandelten partner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsge- Person, die Bezeichnung der Krankheiten (Diagno- setz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nach- sen), die Behandlungsdaten und die Angabe der ein- gewiesene Sachkosten werden tarifgemäß er- zelnen Leistungen des Behandelnden enthalten. Bei stattet; Rezepten müssen das verordnete Medikament, der h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Ver- Preis und der Quittungsvermerk deutlich hervor ge- wahrung bedingte Unterbringung; hen. Bei Zahnbehandlung müssen die Belege die Be- zeichnung der behandelten Zähne und der daran i) für Behandlungen, die nicht unmittelbar zur Be- vorgenommenen Behandlung tragen. Aus Kranken- hebung von Krankheitszuständen notwendig hausrechnungen muss ersichtlich sein, welche ge- sind, insbesondere für die Beseitigung von sondert berechenbaren Wahlleistungen in Anspruch Hallesche PM 30u – 08.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 12 [Seite 5] genommen wurden bzw. welche Pflegeklasse auf- oder auf Verlangen des Versicherungsnehmers be- gesucht wurde. Besteht noch eine anderweitige sondere Überweisungsformen wählt. Versicherung, so werden auch Duplikatrechnungen anerkannt, auf denen die Leistungen des anderen (9) Ansprüche auf Versicherungsleistungen kön- Versicherungsträgers bestätigt sind. Ferner werden nen weder abgetreten noch verpfändet werden. sie anerkannt bei Ländern, in denen die Originale Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab einbehalten werden. dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; ge- setzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. (4) Aufwendungen für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel werden nur erstattet, wenn die entspre- § 6 Ende des Versicherungsschutzes chenden Rechnungen zusammen mit denen des Be- (1) Der Versicherungsschutz endet – auch für handelnden vorgelegt werden. schwebende Versicherungsfälle – mit der Beendi- gung des Versicherungsverhältnisses. (5) Für die Erstattung folgender Kosten ist neben der Originalrechnung mit vorzulegen: (2) Ist eine versicherte Person infolge Krankheit a) bei Rücktransport eine ärztliche Bescheinigung oder Unfall beim vereinbarten Ablauf der Versiche- über die Notwendigkeit des Rücktransports ins rung im Ausland reise- oder transportunfähig, so Inland; werden für den schwebenden Versicherungsfall ohne weitere Beitragszahlung bis zu weiteren vier b) bei Überführung aus dem Ausland oder Bestat- Wochen die tariflichen Leistungen gewährt. tung im Ausland eine ärztliche Bescheinigung über die Todesursache oder eine amtliche Ster- Pflichten des Versicherungsnehmers beurkunde; § 7 Beitragszahlung c) bei Blutkonserventransport eine ärztliche Be- scheinigung über die medizinische Notwendig- (1) Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag. Er ist im Vo- keit der Operation und der Blutkonserven. raus zu entrichten und jeweils am Ersten eines Mo- nats fällig. (6) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versi- cherte Person zu leisten, wenn der Versicherungs- (2) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist nehmer ihm diese in Textform als Empfangsberech- am Tage des Versicherungsbeginns fällig. Liegt der tigte für deren Versicherungsleistungen benannt Versicherungsbeginn vor Vertragsschluss, ist der hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate zum Zeit- der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. punkt des Vertragsschlusses fällig. (7) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kos- (3) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf ten werden zum aktuellen Kurs des Tages, an dem der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versiche- die Belege bei dem Versicherer eingehen, in Euro rer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestan- Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Re- den hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch ferenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß Rücktritt aufgrund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe An- „Devisenkursstatistik“, Veröffentlichungen der hang) oder durch Anfechtung des Versicherers we- Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach je- gen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Ver- weils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte sicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Person weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungs- Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen erklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat. erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht recht- zeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Ge- (8) Von den Leistungen können Mehrkosten abge- schäftsgebühr verlangen. zogen werden, die dadurch entstehen, dass der Ver- sicherer Überweisungen in das Ausland vornimmt (4) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu be- zeichnende Stelle zu entrichten. Hallesche PM 30u – 08.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 12 [Seite 6] (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages raussetzungen kann auch eine betragsmäßig festge- oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraus- legte Selbstbeteiligung angepasst und ein verein- setzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum barter Risikozuschlag entsprechend geändert wer- Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein den. Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig ge- Ergibt die Gegenüberstellung gemäß Satz 2 eine zahlt und wird der Versicherungsnehmer in Text- Veränderung von mehr als 5% der in den techni- form gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten schen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versi- verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. cherungsleistungen, so werden alle Tarifbeiträge (6) Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Ein- dieser Beobachtungseinheit von dem Versicherer trittsalter der Unterschied zwischen dem Geburts- überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung jahr und dem Kalenderjahr, in dem das Versiche- des Treuhänders angepasst. rungsverhältnis beginnt. Im Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderli- (7) Sofern der Tarif nichts anderes vorsieht, zahlen che Zuschlag (§ 17 Satz 2) sowie der für die Betrags- Kinder den Beitrag für die Altersgruppe 0-16 bis zum begrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag Ende des Jahres, in dem das 16. Lebensjahr vollen- (§ 18 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen det wird. Danach ist der Beitrag für das Alter 17 zu verglichen und, soweit erforderlich, angepasst. zahlen. (2) (entfallen) § 7a Beitragsberechnung (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maß- (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von gabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichts- Selbstbeteiligungen und evtl. vereinbarten Risiko- gesetzes (VAG) und ist in den technischen Berech- zuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versiche- rungsnehmers folgt. (2) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Ri- siko vor, steht dem Versicherer für den hinzukom- § 8 Obliegenheiten menden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich (1) Der Versicherungsnehmer und die als emp- zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser fangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des § 5 Abs. 6) haben auf Verlangen des Versicherers Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maß- jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des geblichen Grundsätzen. Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. § 7b Beitragsanpassung (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage (2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versi- können sich die Leistungen des Versicherers z.B. we- cherte Person verpflichtet, sich durch einen vom gen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufi- Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu las- geren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen sen. oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. (3) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für Dementsprechend vergleicht der Versicherer zu- die Minderung des Schadens zu sorgen und alle mindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hin- mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen derlich sind. kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbe- wahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstel- (4) Wird für eine versicherte Person bei einem wei- lung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine teren Versicherer ein Krankheitskostenversiche- Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tarif- rungsvertrag abgeschlossen oder macht eine versi- lich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Bei- cherte Person von der Versicherungsberechtigung träge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Ver- des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Vo- Hallesche PM 30u – 08.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 12 [Seite 7] sicherer von der anderen Versicherung unverzüglich ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen zu unterrichten. den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versi- cherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstat- § 9 Folgen von Obliegenheitsverletzungen tungsleistungen erbracht hat, sind die Abs. 1 bis 3 (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 entsprechend anzuwenden. VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschrän- kungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung § 11 Aufrechnung zur Leistung frei, wenn eine der in § 8 Abs. 1 bis 4 ge- Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen nannten Obliegenheiten verletzt wird. des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegen- forderung unbestritten oder rechtskräftig festge- (2) Wird die in § 8 Abs. 4 genannte Obliegenheit stellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitrags- verletzt, so kann der Versicherer unter der Vo- pflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versiche- raussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) rungsvereins nicht aufrechnen. innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwer- den der Obliegenheitsverletzung ohne Einhal- Ende der Versicherung tung einer Frist auch kündigen. § 12 Ende der Versicherung (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versi- (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versi- cherten Person stehen der Kenntnis und dem Ver- cherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versi- schulden des Versicherungsnehmers gleich. cherungsjahres mit einer Frist von 3 Monaten kündigen. § 10 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegen- heitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (2) Der Versicherer verzichtet auf das ordentli- (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versi- che Kündigungsrecht. cherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so be- steht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungs- (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das au- überganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die ßerordentliche Kündigungsrecht bleiben unbe- Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der rührt. aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstat- (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte tung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, Personen beschränkt werden. an den Versicherer schriftlich abzutreten. (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge auf- (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte grund der Beitragsanpassungsklausel oder ver- Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein mindert er seine Leistungen gemäß § 16 Abs. 1, so zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht un- kann der Versicherungsnehmer das Versiche- ter Beachtung der geltenden Form- und Fristvor- rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen ver- schriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung sicherten Person innerhalb von zwei Monaten durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwir- nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeit- ken. punkt des Wirksamwerdens der Änderung kündi- (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine gen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versi- versicherte Person vorsätzlich die in den Abs. 1 und cherungsnehmer das Versicherungsverhältnis 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge der Erhöhung kündigen. dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, die Kündigung nur für einzelne versicherte Perso- seine Leistung in einem der Schwere des Verschul- nen erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zu- dens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. gang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versiche- Hallesche PM 30u – 08.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 12 [Seite 8] rers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeit- (10) Kündigt der Versicherer das Versicherungs- punkt, in dem diese wirksam wird. verhältnis insgesamt oder für einzelne versi- cherte Personen, gilt Abs. 9 Satz 1 und 2 entspre- (7) Das Versicherungsverhältnis endet ferner chend. a) mit dem im Versicherungsschein angegebe- (11) Der Versicherungsnehmer und die versicher- nen Zeitpunkt; endet der Auslandsaufent- ten Personen haben das Recht, ein von ihnen ge- halt vor dem im Versicherungsschein be- kündigtes Versicherungsverhältnis in Form einer zeichneten Zeitpunkt, so endet das Versiche- Anwartschaftsversicherung fortzusetzen, wenn rungsverhältnis mit Ablauf des Monats, in dies spätestens innerhalb von 2 Monaten nach dem die Rückkehr erfolgt. Beendet nur eine Beendigung des Versicherungsverhältnisses be- Person den Auslandsaufenthalt, so endet in- antragt wird. Die Fortsetzung erfolgt in unmittel- soweit das Versicherungsverhältnis; barem Anschluss an die bisherige Versicherung. b) mit dem Tod des Versicherungsnehmers; die versicherten Personen haben jedoch das Sonstige Bestimmungen Recht, das Versicherungsverhältnis unter § 13 Willenserklärungen, Anzeigen und Benennung des künftigen Versicherungsneh- Empfangsvollmacht mers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner- halb zweier Monate nach dem Tode des Ver- (1) Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber sicherungsnehmers abzugeben; beim Tod ei- dem Versicherer bedürfen der Textform. ner versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis; (2) Für die Dauer des Auslandsaufenthaltes be- nennt der Versicherungsnehmer dem Versicherer c) sobald der Versicherer die versicherte Per- einen in der Bundesrepublik Deutschland wohnen- son im Land des Auslandsaufenthalts nicht den Bevollmächtigten, der zur Entgegennahme je- mehr versichern darf; der Willenserklärung aus diesem Versicherungsver- d) spätestens drei Jahre nach dem Versiche- hältnis berechtigt ist. rungsbeginn. (3) Nennt der Versicherungsnehmer keinen Bevoll- (8) Nach Beendigung des Auslandsaufenthaltes mächtigten, so genügt für eine Willenserklärung die kann der Versicherte in andere, für den Neuzu- Absendung eines eingeschriebenen Briefes nach der gang geöffnete Tarife umstufen. Bei Erhöhung letzten dem Versicherer bekannten Wohnung. des Versicherungsschutzes können für die Mehr- § 14 Gerichtsstand leistungen sowie generell für Wahlleistungen im Krankenhaus besondere Vereinbarungen getrof- (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis fen werden. Die Dauer der Versicherung wird auf gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des die Wartezeiten angerechnet. Der Abschluss des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer neuen Vertrages muss innerhalb von 2 Monaten seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen beantragt werden. seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (9) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versi- (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem cherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt versicherte Personen, haben die versicherten des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. unter Benennung des künftigen Versicherungs- nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner- (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Ver- halb zweier Monate nach der Kündigung abzuge- tragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen ben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat Versicherungsnehmer nachweist, dass die be- der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Ab- troffenen versicherten Personen von der Kündi- kommens über den Europäischen Wirtschaftsraum gungserklärung Kenntnis erlangt haben. ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Auf- enthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- Hallesche PM 30u – 08.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 12 [Seite 9] kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zu- 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (siehe An- ständig. hang) genannten Voraussetzungen erfüllen, nach Beendigung des Auslandsaufenthaltes in den Stan- (4) § 14 Abs. 3 gilt nicht, sofern die Verlegung des dardtarif mit Höchstbeitragsgarantie wechseln kön- Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthaltes nen. nach Vertragsschluss in die Schweiz erfolgt. Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie wird § 15 Sonstige Bestimmungen der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. Neben dem Stan- Die Versicherung ist eine Krankenversicherung ge- dardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 4 und Nr. 9 der Tarif- gen festen Beitrag gemäß den Bestimmungen der bedingungen für den Standardtarif für eine versi- Satzung des Versicherers. cherte Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung bestehen. Der Wechsel ist je- § 16 Änderungen der Allgemeinen derzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Vorausset- Versicherungsbedingungen zungen möglich; die Versicherung im Standardtarif (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzuse- beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag henden Veränderung der Verhältnisse des Gesund- des Versicherungsnehmers auf Wechsel in den Stan- heitswesens können die Allgemeinen Versiche- dardtarif folgt. rungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn (2) Abs. 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 ab- die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Be- geschlossene Verträge. lange der Versicherungsnehmer erforderlich er- scheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Vo- § 18 Wechsel in den Basistarif raussetzungen für die Änderungen überprüft und Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass ver- ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen sicherte Personen seines Vertrages nach Beendi- werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der gung des Auslandsaufenthaltes in den Basistarif mit auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür Höchstbeitragsgarantie und Beitragsminderung bei maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erst- folgt. malige Abschluss der bestehenden Krankheitskos- tenvollversicherung ab dem 1. Januar 2009 erfolgte (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versi- oder die versicherte Person das 55. Lebensjahr voll- cherungsbedingungen durch höchstrichterliche Ent- endet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollen- scheidung oder durch einen bestandskräftigen Ver- det hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch waltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversiche- der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, rung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder ver- ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne gleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürf- neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter tig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialge- Berücksichtigung der Interessen der anderen Ver- setzbuch ist. Zur Gewährleistung dieser Beitragsbe- tragspartei eine unzumutbare Härte darstellen grenzungen wird der in den technischen Berech- würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie nungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der § 17 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung Hinweis auf die Verbraucher- und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versiche- rungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbe- schlichtungsstelle Ombudsmann Private standteil. Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des § 17 Wechsel in den Standardtarif Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Ver- (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, handlungen mit dem Versicherer nicht zu dem ge- dass versicherte Personen seines Vertrages, die die wünschten Ergebnis geführt haben, können sich an in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum Hallesche PM 30u – 08.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 12 [Seite 10] den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- Anhang – Gesetzestexte sicherung wenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflege- Versicherungsvertragsgesetz [VVG] versicherung § 14 Fälligkeit der Geldleistung Postfach 06 02 22 (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit 10052 Berlin der Beendigung der zur Feststellung des Versiche- Internet: www.pkv-ombudsmann.de rungsfalles und des Umfanges der Leistung des Ver- Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- sicherers notwendigen Erhebungen. sicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versi- (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf ei- cherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsver- nes Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles fahren teilzunehmen. beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlags- zahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Verbraucher, die ihren Vertrag online (z.B. über eine Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ih- hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Er- rer Beschwerde auch online an die Plattform hebungen infolge eines Verschuldens des Versiche- http://ec.eu-ropa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre rungsnehmers nicht beendet werden können. Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer rung weitergeleitet. von der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszin- Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und sen befreit wird, ist unwirksam. Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. § 19 Anzeigepflicht (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzei- Hinweis auf die Versicherungsaufsicht gepflicht nach Abs. 1, kann der Versicherer vom Ver- trag zurücktreten. Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Mei- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit nungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- lung auf, können sie sich auch an die für den Versi- (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegen- cherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als heit, die vom Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsunternehmen unterliegt der Versi- Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer zu cherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanz- erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag inner- dienstleistungsaufsicht. halb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht (BaFin) auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei 53117 Bonn Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu er- E-Mail: poststelle@bafin.de füllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leis- Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann tung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verlet- Hinweis auf den Rechtsweg zung der Obliegenheit ist der Versicherer berech- tigt, seine Leistung in einem der Schwere des Ver- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Ver- schuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- braucherschlichtungsstelle oder die Versicherungs- den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das aufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsneh- Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der mer der Rechtsweg offen. Versicherungsnehmer. Hallesche PM 30u – 08.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 12 [Seite 11] (3) Abweichend von Abs. 2 ist der Versicherer zur Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Ob- pflichtet. liegenheit weder für den Eintritt oder die Feststel- lung des Versicherungsfalles noch für die Feststel- (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Ver- lung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- trag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der ge- Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig schuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung verletzt hat. kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so ver- bunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfrei- wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem heit des Versicherers nach Abs. 2 hat bei Verletzung Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist einer nach Eintritt des Versicherungsfalles beste- der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- henden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versi- sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb ei- cherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in nes Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. der Fristbestimmung verbunden worden ist, inner- halb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leis- § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie tet; Abs. 2 bleibt unberührt. (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die § 86 Übergang von Ersatzansprüchen Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzan- berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer spruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Ein- Nachteil des Versicherungsnehmers geltend ge- tritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der macht werden. Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzah- (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzan- lung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis- spruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die- tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf Durchsetzung durch den Versicherer soweit erfor- diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie auf- derlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsneh- merksam gemacht hat. mer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versiche- rer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er in- § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie folgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan- (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig ge- gen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung zahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsneh- der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, mer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungs- seine Leistung in einem der Schwere des Verschul- frist bestimmen, die mindestens zwei Wochen be- dens des Versicherungsnehmers entsprechenden tragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Ver- und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechts- sicherungsnehmer. folgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammenge- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versiche- fassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt rungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Ein- anzugeben. tritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Abs. 1 nicht geltend ge- (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein macht werden, es sei denn, diese Person hat den und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Schaden vorsätzlich verursacht. Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Hallesche PM 30u – 08.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 11 von 12 [Seite 12] Lebenspartnerschaftsgesetz [LPartG] 2. sich verpflichtet, für versicherte Personen, die in der bis zum 30. September 2017 das 65. Lebensjahr vollendet haben und die geltenden Fassung über eine Vorversicherungszeit von mindes- tens zehn Jahren in einem substitutiven Versi- § 1 Form und Voraussetzungen cherungsschutz (§ 12 Abs. 1 des Versicherungs- (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die ge- aufsichtsgesetzes) verfügen oder die das genüber dem Standesbeamten persönlich und bei 55. Lebensjahr vollendet haben, deren jährli- gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander ches Gesamteinkommen (§ 16 des Vierten Bu- eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen ches) die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begrün- Abs. 7 nicht übersteigt und über diese Vorversi- den eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen kön- cherungszeit verfügen, einen brancheneinheit- nen nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestim- lichen Standardtarif anzubieten, dessen Ver- mung abgegeben werden. tragsleistungen den Leistungen dieses Buches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und des- (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner ein- sen Beitrag für Einzelpersonen den durch- zeln befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft be- schnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen gründen wollen. Wenn die Lebenspartner diese Krankenversicherung und für Ehegatten oder Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklären, Lebenspartner insgesamt 150 vom Hundert des dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet durchschnittlichen Höchstbeitrages der gesetz- ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann lichen Krankenversicherung nicht übersteigt, in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. sofern das jährliche Gesamteinkommen der Ehegatten oder Lebenspartner die Jahresar- (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam beitsentgeltgrenze nicht übersteigt, begründet werden 2a. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit ei- Standardtarif unter den in Nr. 2 genannten Vo- ner dritten Person verheiratet ist oder bereits raussetzungen auch Personen, die das 55. Le- mit einer anderen Person eine Lebenspartner- bensjahr nicht vollendet haben, anzubieten, die schaft führt; die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine 2. zwischen Personen, die in gerader Linie mitei- Rente der gesetzlichen Rentenversicherung er- nander verwandt sind; füllen und diese Rente beantragt haben oder die ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Ge- oder vergleichbaren Vorschriften beziehen; schwistern; dies gilt auch für Familienangehörige, die bei 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung Versicherungspflicht des Versicherungsneh- der Lebenspartnerschaft darüber einig sind, mers nach § 10 familienversichert wären, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu 2b. sich verpflichtet, auch versicherten Personen, wollen. die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Bei- (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartner- hilfe haben, sowie deren berücksichtigungsfä- schaft zu begründen, kann kein Antrag auf Begrün- higen Angehörigen unter den in Nr. 2 genann- dung der Lebenspartnerschaft gestellt werden. ten Voraussetzungen einen brancheneinheitli- § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerli- chen Standardtarif anzubieten, dessen die Bei- chen Gesetzbuchs gelten entsprechend. hilfe ergänzende Vertragsleistungen den Leis- tungen dieses Buches bei Krankheit jeweils ver- Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch [SGB V] gleichbar sind und dessen Beitrag sich aus der § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte [in der Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht bis 31.12.2008 geltenden Fassung] gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den in Nr. 2 genannten Höchstbeitrag ergibt, (2a) Der Zuschuss nach Abs. 2 wird ab 1. Juli 1994 für eine private Krankenversicherung nur gezahlt, wenn das Versicherungsunternehmen Hallesche PM 30u – 08.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 12 von 12 ```