# Gothaer BarmeniaGothaer Beihilfeergänzung Genau-Für-Sie Ergänzung Plus: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-beihilfe-gothaer-genau-fuer-sie-ergaenzung-plus.php - Rechtlicher Träger: Gothaer Krankenversicherung Aktiengesellschaft - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-beihilfe-gothaer-genau-fuer-sie-ergaenzung-plus.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus, Ergänzungstarif für Personen mit Anspruch auf Beihilfe (Teil III, K 5256)](https://cdn.barmeniagothaer.de/barmeniagothaer/media/gesundheit_pflege/gesundheit/krankenversicherung_fuer_beamte/bedingungen-genau-fuer-sie-ergaenzung-plus.pdf), Fassung Stand 01.01.2023 (K 5256 0325) ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Versicherungsfähige Personen (Beamte, Richter, Versorgungsempfänger, berücksichtigungsfähige Angehörige, Anwärter) | ja | können Personen versichert werden, die Anspruch auf Beihilfe haben. Das gilt auch für deren berücksichtigungsfähige Familienangehörige. | A. Vorbemerkung, Seite 2 | | Erstattungsstufen passend zum Beihilfebemessungssatz (etwa 20, 30, 50 Prozent) | ja | unabhängig von der Höhe Ihres individuellen Beihilfe-Bemessungssatzes. Dies gilt auch für Ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen. | A. Vorbemerkung, Seite 2 | | Begrenzung der Gesamterstattung aus Beihilfe und Versicherung auf 100 Prozent der Aufwendungen | nicht geregelt | | | | Anpassung an einen geänderten Beihilfebemessungssatz oder Wegfall der Beihilfe ohne neue Gesundheitsprüfung (Frist für den Antrag) | nicht geregelt | | | | Umstellung der Erstattungsstufe bei Eintritt in den Ruhestand (etwa von 50 auf 30 Prozent) | nicht geregelt | | | | Geltung für Beihilfevorschriften des Bundes und aller Länder (auch Besonderheiten einzelner Länder) | nicht geregelt | | | | Tarif oder Anwartschaft für Empfänger freier Heilfürsorge (Polizei, Feuerwehr, Bundeswehr) | nicht geregelt | | | | Aufnahme über die Öffnungsaktion der privaten Krankenversicherung (kein Ausschluss, Zuschlag höchstens 30 Prozent) | nicht geregelt | | | | Freie Wahl unter Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern | nicht geregelt | | | | Erstattung über den Höchstsatz der Gebührenordnung (GOÄ, GOZ) hinaus | ja | Wir erstatten die Gebühren für ärztliche und zahnärztliche Leistungen im tariflichen Umfang über den Gebührenrahmen der jeweils gültigen deutschen | B. Hinweis, Seite 3 | | Ambulante ärztliche Behandlung zum tariflichen Prozentsatz | ja | Die verbleibenden Kosten einer ambulanten Heilbehandlung des Tarifs Genau-Für-Sie Krankenversicherung ersetzen wir in voller Höhe. | B. 1, Seite 3 | | Arznei- und Verbandmittel (auch nicht verschreibungspflichtige) | ja, bis zur Versicherungssumme | ärztlich verordnete Arzneimittel. Dazu zählen auch ärztlich verordnete Infusionslösungen und Teststreifen für Blutmessungen. | B. 1 a), Seite 3 | | Heilpraktiker und Naturheilverfahren (Höchstbetrag je Jahr) | ja, bis 2.000 € | Versichert sind die verbleibenden Kosten für Behandlungen durch Heilpraktiker. ... Sie werden ersetzt bis zu 2.000 EUR pro Kalenderjahr. | B. 1 b), Seite 4 | | Heilmittel (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie) | ja, bis zur Versicherungssumme | Versichert sind die verbleibenden Kosten für ärztlich verordnete Heilmittel. | B. 1 f), Seite 4 | | Heilmittel nur bis zu den beihilfefähigen Höchstbeträgen | ja | sind die Gebühren bis zum 1,1fachen der vom Bundesministerium des Innern und für Heimat festgesetzten beihilfefähigen Höchstbeträge erstattungsfähig. | B. 1 f), Seite 4 | | Hilfsmittel mit offenem Katalog | ja | Versichert sind die verbleibenden Kosten für ärztlich verordnete Hilfsmittel. Das sind technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen | B. 1 g), Seite 5 | | Brillen und Kontaktlinsen (Betrag und Zeitraum) | ja, bis 400 € | Die verbleibenden Kosten für Sehhilfen (auch Sonnenbrillen mit Sehstärke), Brillenreparaturen und Kontaktlinsen erstatten wir bis zu 400 EUR innerhalb von zwei Kalenderjahren. | B. 1 h), Seite 5 | | Hörgeräte (Betrag je Ohr und Zeitraum) | ja, bis 2.000 € | Die verbleibenden Kosten für ärztlich verordnete Hörgeräte erstatten wir bis maximal 2.000 EUR je Ohr. | B. 1 i), Seite 5 | | Ambulante Psychotherapie (Erstattungssatz, Genehmigung) | ja, bis zur Versicherungssumme | Versichert sind die verbleibenden Kosten für psychotherapeutische Behandlungen | B. 1 c), Seite 4 | | Begrenzung der Psychotherapie auf eine Zahl von Sitzungen | nicht geregelt | | | | Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen (auch über gesetzliche Programme hinaus) | ja, bis zur Versicherungssumme | ärztlich angeratene und durchgeführte Schutzimpfungen (einschließlich reise- und berufsbedingte Schutzimpfungen) | B. 1 a), Seite 3 | | Häusliche Krankenpflege und Palliativversorgung | ja, bis zur Versicherungssumme | Versichert sind die verbleibenden Kosten für ärztlich verordnete häusliche Krankenpflege entsprechend den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch geeignete Pflegefachkräfte | B. 1 l), Seite 6 | | Fahrt- und Transportkosten (Rettungsdienst, Fahrten zur ambulanten Behandlung) | ja, bis zur Versicherungssumme | Versichert sind die verbleibenden Kosten für den notwendigen Transport zum und vom Arzt oder Krankenhaus zur Erstversorgung nach einem Notfall oder Unfall. | B. 1 j), Seite 5 | | Künstliche Befruchtung (Voraussetzungen, Zahl der Versuche) | ja, bis zur Versicherungssumme | Versichert sind die verbleibenden Kosten für Maßnahmen der assistierten Reproduktion (Insemination, In-Vitro-Fertilisation (IVF), intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI), hormonelle Stimulation mit Arzneimitteln) | B. 1 m), Seite 7 | | Allgemeine Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer, Stationsarzt) | ja | Versichert sind die verbleibenden Kosten für: a) allgemeine Krankenhausleistungen | B. 2 a), Seite 8 | | Zweibettzimmer als Wahlleistung | nicht geregelt | | | | Einbettzimmer als Wahlleistung | nicht geregelt | | | | Wahlärztliche Behandlung (Chefarzt) | nicht geregelt | | | | Wahlleistungen zu 100 Prozent, wenn der Dienstherr sie nicht als beihilfefähig anerkennt | nicht geregelt | | | | Behandlung in Privatkliniken ohne Versorgungsvertrag | nicht geregelt | | | | Krankenhaustagegeld oder Ersatztagegeld bei Verzicht auf Wahlleistungen | nicht geregelt | | | | Anschlussheilbehandlung und stationäre Rehabilitation | ja, bis zur Versicherungssumme | Bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen bzw. Anschlussheilbehandlungen leisten wir im vertraglich vereinbarten Umfang für den Teil, der über die Beihilfeleistungen hinausgeht. | D. 2, Seite 13 | | Kur- und Sanatoriumsbehandlung (Zuschuss, Abstand zwischen zwei Kuren) | ja, bis 1.000 € | Die Kur-Pauschale beträgt 1.000 EUR je stationärem Kuraufenthalt für die behandlungsbedürftige Person. | B. 4 d), Seite 11 | | Stationäre Psychotherapie und Psychiatrie (Tage, Zusage vorab) | ja, bis zur Versicherungssumme | bei einer stationären Heilbehandlung (auch stationäre Psychotherapie), Entbindung oder Fehlgeburt die verbleibenden Kosten im Krankenhaus für Unterkunft und Verpflegung, für Behandlung | B. 2, Seite 8 | | Zahnbehandlung und Prophylaxe | ja, bis zur Versicherungssumme | Die verbleibenden Kosten für zahnärztliche Behandlungen des Tarifs Genau-Für-Sie Krankenversicherung ersetzen wir in voller Höhe. | B. 3, Seite 9 | | Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) | ja, bis zur Versicherungssumme | Die verbleibenden Kosten für Zahnersatz sowie Zahn- und Kieferregulierung ersetzen wir in voller Höhe (Begrenzung in den ersten beiden Kalenderjahren). | B. 3, Seite 9 | | Implantate (Zahl je Kiefer, Bindung an die beihilfefähigen Fälle) | ja, bis zur Versicherungssumme | Dazu zählen zum Beispiel: - Prothesen, - Stiftzähne, - Brücken, - Kronen, - Implantate | B. 3 c), Seite 9 | | Material- und Laborkosten zum tariflichen Prozentsatz (Beihilfe erkennt oft nur einen Teil an) | nicht geregelt | | | | Kieferorthopädie (Kinder, Erwachsene) | ja, bis zur Versicherungssumme | Vor- und Nachbehandlungen (zum Beispiel Knochenaufbau) und Reparaturen sowie - Zahn- und Kieferregulierung (kieferorthopädische Behandlung). | B. 3 c), Seite 9 | | Höchstbeträge für Zahnersatz in den ersten Versicherungsjahren (Zahnstaffel) | ja, bis 5.000 € | In den ersten beiden Kalenderjahren zusammen maximal 5.000 EUR. - Ab dem dritten Kalenderjahr ist die Leistung unbegrenzt. | B. 3, Seite 10 | | Beihilfeergänzungstarif für Aufwendungen, die die Beihilfe nicht oder nur gekürzt anerkennt | ja | Der Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus übernimmt die verbleibenden Kosten, für die ein Leistungsanspruch nach dem Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung besteht. | B. Hinweis, Seite 2 | | Leistung des Ergänzungstarifs nur nach Vorleistung oder Bescheid der Beihilfestelle | keine | Sie erhalten die tariflichen Leistungen auch dann, wenn die Beihilfe nicht vorleistet. Zustehende Leistungen der Beihilfe müssen in Anspruch genommen werden. | B. Hinweis, Seite 3 | | Ausgleich der Kostendämpfungspauschale oder des Eigenbehalts der Beihilfe | nein | Die in den für Sie gültigen Beihilfevorschriften festgelegten Kostendämpfungspauschalen sind nicht versichert. | B. Hinweis, Seite 3 | | Erstattung von Honoraren über dem beihilfefähigen Satz | ja, bis zur Versicherungssumme | Der Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus übernimmt die verbleibenden Kosten nach Vorleistung der Beihilfe (nicht Voraussetzung) und dem Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung in voller Höhe. | B. Was ist versichert, Seite 3 | | Mehrkosten im Ausland über die Inlandssätze der Beihilfe hinaus | ja, bis zur Versicherungssumme | Bei Behandlungen im Ausland erstatten wir die Gebühren im tariflichen Umfang auch über die Höchstsätze der in dem jeweiligen Land bestehenden Gebührenordnungen | B. Hinweis, Seite 3 | | Auslandsschutz bei vorübergehendem Aufenthalt (Dauer, weltweit oder Europa) | ja | Bei einem Auslandsaufenthalt im außereuropäischen Ausland besteht zeitlich unbegrenzter Versicherungsschutz, wenn die private Pflegepflichtversicherung während des Auslandsaufenthaltes fortgeführt wird. | D. 1, Seite 12 | | Rücktransport aus dem Ausland | ja, bis zur Versicherungssumme | Versichert sind die verbleibenden Kosten für folgende Rücktransporte aus dem Ausland: - Medizinisch notwendige Rücktransporte aus dem Ausland | B. 4 e), Seite 11 | | Anwärtertarif oder Ausbildungstarif mit ermäßigtem Beitrag (ohne oder mit geringer Alterungsrückstellung) | nicht geregelt | | | | Höchstalter oder Höchstdauer für den Anwärtertarif | nicht geregelt | | | | Umstellung in den Normaltarif nach der Ausbildung ohne neue Gesundheitsprüfung | nicht geregelt | | | | Allgemeine Wartezeit | nicht geregelt | | | | Besondere Wartezeiten (Entbindung, Psychotherapie, Zahnersatz, Kieferorthopädie) | ja | Versicherungsschutz besteht nach Ablauf von zwei Jahren - gerechnet vom Versicherungsbeginn an. | B. 1 d), Seite 4 | | Erlass der Wartezeiten (Übertritt aus der gesetzlichen Versicherung, Verbeamtung, ärztliche Untersuchung) | nicht geregelt | | | | Kindernachversicherung ohne Gesundheitsprüfung und Wartezeit | nicht geregelt | | | | Ausschluss oder Zuschlag für Vorerkrankungen | nicht geregelt | | | | Jährlicher Selbstbehalt je versicherte Person | nicht geregelt | | | | Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit (Monatsbeiträge, garantiert oder erfolgsabhängig) | nicht geregelt | | | | Vorsorge und Zahnprophylaxe ohne Verlust der Beitragsrückerstattung | ja | Wenn Sie Vorsorgeuntersuchungen nutzen, wirkt sich das nicht auf den Anspruch einer möglichen Beitragsrückerstattung aus. | B. 1 a), Seite 3 | | Anwartschaft (Heilfürsorge, Auslandsdienst, Beurlaubung, Elternzeit) | nicht geregelt | | | | Verzicht des Versicherers auf das ordentliche Kündigungsrecht | nicht geregelt | | | | Fortführung als Vollversicherung zu 100 Prozent bei Ausscheiden aus dem Beamtenverhältnis | nein | endet mit dem Fortfall der Beihilfeberechtigung bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit bei der Beihilfe. | D. 7 a), Seite 13 | | Regeln der Beitragsanpassung (auslösender Faktor) | nicht geregelt | | | | Direktabrechnung mit dem Krankenhaus (Klinik-Card) | nicht geregelt | | | | Gruppentarif für öffentlich Bedienstete zur Sonderklasse neben BVAEB oder Krankenfürsorgeanstalt | nicht geregelt | | | | Ersatz des Behandlungsbeitrags der BVAEB | nicht geregelt | | | | Entidad concertada mit MUFACE, ISFAS oder MUGEJU (Laufzeit des Concierto) | nicht geregelt | | | | Catálogo de servicios (Ärzte und Kliniken je Provinz, Versorgungsstufen nach Gemeindegröße) | nicht geregelt | | | | Wechsel der Entidad oder zum öffentlichen System (ordentliche Wechselzeiträume je Jahr) | nicht geregelt | | | | Behandlung außerhalb des Verzeichnisses (lebensbedrohlicher Notfall, verweigerte Leistung) | nicht geregelt | | | | Versorgung über das öffentliche System in ländlichen Gemeinden (Convenio de medio rural) | nicht geregelt | | | ## Volltext der Bedingungen: Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus, Ergänzungstarif für Personen mit Anspruch auf Beihilfe (Teil III, K 5256) ```text [Seite 1] Krankheitskostenversicherung Barmenia Krankenversicherung AG Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus Barmenia-Allee 1 Ergänzungstarif mit Leistungen für ambulante Heilbehandlung, allgemeine 42119 Wuppertal Krankenhausleistungen, Zahnbehandlung, Zahnersatz sowie Kuren für Personen, die Anspruch auf Beihilfe haben. Grundlage für Ihren Versicherungsschutz ist der Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus in Verbindung mit den Allgemeinen Ver- sicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung: Teil I Musterbedingungen (MB/KK 09) und Teil II Allgemeine Tarifbedingungen der Barmenia Krankenversicherung AG (TB/KK 13). Die Teile I und II finden Sie in einer separaten Unterlage. Teil III Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus. Der Teil III liegt Ihnen hier vor. Bezeichnung des Tarifs Genau-Für-Sie Ergänzung Plus im Versicherungsschein: GEP Stand: 01.01.2023 Unsere Leistungen im Überblick Hier erhalten Sie einen Überblick über die Leistungen des Tarifs Genau-Für-Sie Ergänzung Plus. Den genauen Umfang der Leistungen finden Sie unter Abschnitt B. Beihilfe-Ergänzungstarif, der die verbleibenden Kosten nach Vorleistung der Beihilfe und dem Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung übernimmt. Versichert sind die nach Abrechnung oder Ablehnung der Beihilfe verbleibenden Kosten für - ambulante Heilbehandlung (z. B. Vorsorgeuntersuchungen und Arznei- und Verbandmittel) - stationäre Heilbehandlung (z. B. Transportkosten zum Krankenhaus) - zahnärztliche Behandlung (z. B. professionelle Zahnreinigung, Zahnersatz mit Implantatversorgung) - weitere Leistungen analog zu dem Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung Die verbleibenden Kosten werden aus dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus in voller Höhe erstattet. Für folgende Leis- tungen gibt es Budget-Grenzen: Budget Sehhilfen verbleibende Kosten bis maximal 400 EUR alle zwei Kalenderjahre Budget operative Maßnahmen zur Behebung verbleibende Kosten bis maximal 2.000 EUR pro Auge der Fehlsichtigkeit (zum Beispiel LASIK) Budget Behandlung durch Heilpraktiker verbleibende Kosten bis maximal 2.000 EUR pro Kalenderjahr Budget Hörgeräte verbleibende Kosten bis maximal 2.000 EUR pro Ohr Budget Haushaltshilfe verbleibende Kosten bis maximal 50 EUR pro Tag für bis zu 50 Tage pro Kalenderjahr K 5256 0325 DT Seite 1 von 14 [Seite 2] Zahnersatz und Kieferregulierung verbleibende Kosten im 1. bis 2. Kalenderjahr: 5.000 EUR und ab dem 3. Kalenderjahr: unbegrenzt Kur-Tagegeld nach einem stationären Aufenthalt 100 EUR pro Tag für maximal 28 Tage Kur-Pauschale je stationärem Kuraufenthalt 1.000 EUR pro Kur Zuzahlungen 100 % - Arznei- und Verbandmittel - Hilfsmittel - Heilmittel - stationäre Zuzahlungen zu allgemeinen Krankenhausbehandlungen - medizinische Rehabilitation und medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter Beitragsbefreiung bei Bezug von Elterngeld maximal 3 Monate A. Vorbemerkung Wer kann versichert werden? Nach dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus können Personen versichert werden, die Anspruch auf Beihilfe haben. Das gilt auch für deren berücksichtigungsfähige Fami- lienangehörige. Ein Höchst- oder Mindestalter für die Aufnahme in den Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus gibt es nicht. Was müssen Sie bei der Tarif- Folgende Punkte sind wichtig für Sie: auswahl beachten? - Den Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus können Sie nur in Verbindung mit dem Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung der Barmenia vereinbaren. Dabei ist Vo- raussetzung, dass für die einzelne zu versichernde Person die Erstattungsprozent- sätze des Tarifs Genau-Für-Sie Krankenversicherung und der Beihilfebemessungs- satz zusammengerechnet 100 % betragen. - Den Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus können Sie nicht in Verbindung mit dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung der Barmenia vereinbaren. - Sie vereinbaren den Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus unabhängig von der Höhe Ihres individuellen Beihilfe-Bemessungssatzes. Dies gilt auch für Ihre berück- sichtigungsfähigen Angehörigen. B. Tarifliche Leistungen Bitte beachten Sie diesen Hinweis! Der Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus bietet Ihnen und/oder den versicherten Per- sonen1 einen Versicherungsschutz, der die Leistungen des Beihilfeträgers ergänzt. Der Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus übernimmt die verbleibenden Kosten, für die ein Leistungsanspruch nach dem Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung besteht. Besteht kein Leistungsanspruch aus dem Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung, er- folgt auch keine Leistung aus dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus. Das gilt nicht für Zuzahlungen nach Abschnitt B, Ziffer 4 h dieses Tarifs. 1 Im Folgenden wird zur besseren Lesbarkeit darauf verzichtet, die versicherten Personen zu nennen. K 5256 0325 DT Seite 2 von 14 [Seite 3] Die in den für Sie gültigen Beihilfevorschriften festgelegten Kostendämpfungspauscha- len sind nicht versichert. Sie erhalten die tariflichen Leistungen auch dann, wenn die Beihilfe nicht vorleistet. Zu- stehende Leistungen der Beihilfe müssen in Anspruch genommen werden. Als Beleg dafür reicht der Beihilfe-Bescheid oder der Ablehnungs-Bescheid der Beihilfe aus. Leis- tungen, die nicht fristgerecht bei der Beihilfe eingereicht werden, sind nicht über den Ta- rif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus versichert. Wir erstatten die Gebühren für ärztliche und zahnärztliche Leistungen im tariflichen Um- fang über den Gebührenrahmen der jeweils gültigen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) hinaus. Bei Behandlungen durch Heilpraktiker er- statten wir die Gebühren über den Gebührenrahmen des gültigen deutschen Gebühren- verzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) hinaus. Bei Behandlungen im Ausland erstat- ten wir die Gebühren im tariflichen Umfang auch über die Höchstsätze der in dem je- weiligen Land bestehenden Gebührenordnungen, sonstigen Preisverzeichnisse, preisli- chen Regelwerke oder Preislisten hinaus. Was ist versichert und in welcher Der Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus übernimmt die verbleibenden Kosten nach Höhe? Vorleistung der Beihilfe (nicht Voraussetzung) und dem Tarif Genau-Für-Sie Kranken- versicherung in voller Höhe. Für einige Leistungen gibt es Budget-Grenzen. 1. Verbleibende Kosten für Die verbleibenden Kosten einer ambulanten Heilbehandlung des Tarifs Genau-Für-Sie ambulante Heilbehandlung Krankenversicherung ersetzen wir in voller Höhe. Für einige Leistungen gibt es Budget- Grenzen: a) Ambulante Heilbehandlung Dazu zählen zum Beispiel: - Beratungen, Besuche und Verrichtungen einschließlich Operationen - Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten Wenn Sie Vorsorgeuntersuchungen nutzen, wirkt sich das nicht auf den An- spruch einer möglichen Beitragsrückerstattung aus. Noch ein Hinweis für Sie: Aus den Rechnungen muss ersichtlich sein, dass es sich um Vorsorgeunter- suchungen handelt. - ärztlich verordnete Arzneimittel. Dazu zählen auch ärztlich verordnete Infusions- lösungen und Teststreifen für Blutmessungen. Ausgeschlossen sind solche Mittel, die Ihrer individuellen Lebensführung dienen (zum Beispiel Mittel zur Potenzsteigerung, Mittel zur Gewichtsreduzierung, Haar- wuchsmittel, Mittel zur Schwangerschaftsverhütung). Ausgeschlossen sind auch Nähr- und Stärkungsmittel sowie kosmetische Mittel und Vitaminpräparate. - ärztlich verordnete Verbandmittel. Hierzu zählen auch Stoma- sowie Tracheostoma- Verbandmittel und Inkontinenzartikel (aufsaugende und auffangende Mittel). - Röntgen-, Radium- und Isotopenleistungen. - ärztlich verordnete Patientenschulungen (Erst- und Folgeschulungen) für chronisch Kranke. Dazu gehören zum Beispiel: Patientenschulungen für Diabetiker oder Asth- matiker. - Einsatzpauschalen inklusive Wegegeld für Notarzteinsätze. - ärztlich angeratene und durchgeführte Schutzimpfungen (einschließlich reise- und berufsbedingte Schutzimpfungen). Wir erstatten zum Beispiel die Kosten für Schutz- impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert-Koch-Institut (RKI). Dazu gehören zum Beispiel Impfungen gegen FSME (Zecken), Gelbfieber, Hepatitis und Japanische Enzephalitis oder die Malaria-Pro- phylaxe. Wenn Sie Schutzimpfungen nutzen, wirkt sich das nicht auf den Anspruch ei- ner möglichen Beitragsrückerstattung aus. Aus den Rechnungen muss er- sichtlich sein, dass es sich um Schutzimpfungen handelt. K 5256 0325 DT Seite 3 von 14 [Seite 4] - Versichert sind die verbleibenden Kosten für Naturheilverfahren durch Ärzte. Versi- chert sind die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im gültigen Hufel- and-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen und im gültigen Ge- bührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. Außerdem sind die in diesem Zusammenhang verordneten Arznei-, Heil- und Verbandmittel versichert. Die naturheilkundlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden finden Sie im Anhang 1. Ausgeschlossen sind solche Mittel, die Ihrer individuellen Lebensführung dienen (zum Beispiel Mittel zur Potenzsteigerung, Mittel zur Gewichtsreduzierung, Haar- wuchsmittel, Mittel zur Schwangerschaftsverhütung). Ausgeschlossen sind auch Nähr- und Stärkungsmittel sowie kosmetische Mittel und Vitaminpräparate. Werden Heilmittel durch nichtärztliche Leistungserbringer von Heilmitteln (zum Bei- spiel Physiotherapeuten) durchgeführt, sind die Gebühren bis zum 1,1fachen der vom Bundesministerium des Innern und für Heimat festgesetzten beihilfefähigen Höchstbeträge erstattungsfähig. b) Budget für Behandlungen Versichert sind die verbleibenden Kosten für Behandlungen durch Heilpraktiker. Dazu durch Heilpraktiker zählen auch Heilpraktiker mit einer beschränkten Zulassung (sektorale Heilpraktiker) für zum Beispiel den Bereich Physiotherapie. Versichert sind die Untersuchungs- und Be- handlungsmethoden, die im gültigen Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen und im gültigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) auf- geführt sind. Außerdem sind die in diesem Zusammenhang verordneten Arznei-, Heil- und Verbandmittel versichert. Die naturheilkundlichen Untersuchungs- und Behand- lungsmethoden finden Sie im Anhang 1. Sie werden ersetzt bis zu 2.000 EUR pro Ka- lenderjahr. Ausgeschlossen sind solche Mittel, die Ihrer individuellen Lebensführung dienen (zum Beispiel Mittel zur Potenzsteigerung, Mittel zur Gewichtsreduzierung, Haarwuchsmittel, Mittel zur Schwangerschaftsverhütung). Ausgeschlossen sind auch Nähr- und Stär- kungsmittel sowie kosmetische Mittel und Vitaminpräparate. Werden Heilmittel durch nichtärztliche Leistungserbringer von Heilmitteln (zum Beispiel Physiotherapeuten) durchgeführt, sind die Gebühren bis zum 1,1fachen der vom Bun- desministerium des Innern und für Heimat festgesetzten beihilfefähigen Höchstbeträge erstattungsfähig. c) Psychotherapeutische Versichert sind die verbleibenden Kosten für psychotherapeutische Behandlungen ein- Behandlung schließlich psychologischer Diagnostik. d) Budget für operative Maß- Versichert sind die verbleibenden Kosten für operative Maßnahmen zur Behebung der nahmen zur Behebung der Fehlsichtigkeit (zum Beispiel LASIK) einschließlich der erforderlichen Vor- und Nachun- Fehlsichtigkeit (zum Beispiel tersuchungen. Sie werden ersetzt bis zu 2.000 EUR je Auge. Versicherungsschutz be- LASIK) steht nach Ablauf von zwei Jahren - gerechnet vom Versicherungsbeginn an. e) Leistungen durch Versichert sind die verbleibenden Kosten für Leistungen durch Hebammen und Entbin- Hebammen und Entbin- dungspfleger, die im Rahmen von Schwangerschaftsvorsorge oder -nachsorge, Entbin- dungspfleger dung und Fehlgeburt anfallen. f) Heilmittel Versichert sind die verbleibenden Kosten für ärztlich verordnete Heilmittel. Dazu zählen zum Beispiel: medizinische Bäder, Massagen, Inhalationen, Licht-, Wärme- und sonstige physikali- sche Behandlungen, stimm-, sprech-, sprach- und schlucktherapeutische Behandlun- gen, ergotherapeutische Behandlungen und podologische Behandlungen. Werden Heilmittel durch nichtärztliche Leistungserbringer von Heilmitteln (zum Beispiel Physiotherapeuten) durchgeführt, sind die Gebühren bis zum 1,1fachen der vom Bun- desministerium des Innern und für Heimat festgesetzten beihilfefähigen Höchstbeträge erstattungsfähig. Außerdem sind bei Schwangerschaft die verbleibenden Kosten für Geburtsvorberei- tungskurse und Schwangerschaftsgymnastik sowie nach der Entbindung Rückbildungs- gymnastik versichert. K 5256 0325 DT Seite 4 von 14 [Seite 5] g) Hilfsmittel Versichert sind die verbleibenden Kosten für ärztlich verordnete Hilfsmittel. Das sind technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- oder Unfall- folgen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen, zum Beispiel: Prothesen, Epithesen und Haarersatz, Behandlungs- und Kontrollgeräte, orthopädische Schuhe und Schuhzurichtungen, Einlagen, Bandagen, Kompressionsstrümpfe, Geh- und Stützapparate, Kunstaugen, Kommunikationshilfen (inklusive Gebärdendolmetscher und Schriftendolmetscher), künstliche Ernährung sowie die Anschaffung eines Blinden- führtieres einschließlich der erforderlichen Trainingsmaßnahmen. Unter den Versicherungsschutz fallen auch lebenserhaltende Hilfsmittel. Lebenserhal- tend ist ein Hilfsmittel, wenn ohne seinen Einsatz unmittelbar eine lebensbedrohliche Si- tuation entstehen würde, zum Beispiel: - Beatmungsgeräte zur lebenserhaltenden Beatmung, - Überwachungsgeräte für Atmungs- und Herzfrequenz, - Systeme zur Heimdialyse und zur Sauerstofftherapie. Wir erstatten die verbleibenden Kosten für Anschaffung, Wiederbeschaffung, Reparatur und Wartung sowie Einweisung in den Gebrauch. Nicht unter den Versicherungsschutz fallen - Gegenstände mit geringem therapeutischen Nutzen (zum Beispiel Blutdruckmess- geräte), - Geräte, die dem Fitness- und/oder Wellnessbereich zuzuordnen sind (zum Beispiel Ergometer), - Bestrahlungsgeräte, - TENS-Geräte, - sonstige sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel (zum Beispiel Fieberthermometer, Heizkissen, Massagegeräte), - nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Anschaffungszweck stehendes Zubehör, - Unterhaltungs- und Betriebskosten. Batterien sind jedoch eingeschlossen, wenn es sich um Spezialbatterien handelt, die nicht allgemein im Haushalt verwendet werden können. Bei Hilfsmitteln - insbesondere bei kostenintensiven Hilfsmitteln - empfehlen wir, uns vor Bezug einen Kostenvoranschlag vorzulegen. Gerne prüft der Barmenia Gesundheitsser- vice dann, ob ein Bezug zu günstigeren Konditionen möglich ist. Ein entsprechendes Angebot ist für Sie unverbindlich und freiwillig. h) Budget für Sehhilfen Die verbleibenden Kosten für Sehhilfen (auch Sonnenbrillen mit Sehstärke), Brillenrepa- raturen und Kontaktlinsen erstatten wir bis zu 400 EUR innerhalb von zwei Kalender- jahren. Ein Leistungsanspruch für den erneuten Bezug einer Sehhilfe entsteht nach zwei Kalen- derjahren. Vor Ablauf von zwei Kalenderjahren entsteht erneuter Anspruch für eine Seh- hilfe bei einer festgestellten Veränderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien. i) Budget für Hörgeräte Die verbleibenden Kosten für ärztlich verordnete Hörgeräte erstatten wir bis maximal 2.000 EUR je Ohr. j) Ambulante Transporte Versichert sind die verbleibenden Kosten für den notwendigen Transport zum und vom Arzt oder Krankenhaus zur Erstversorgung nach einem Notfall oder Unfall. Versichert sind außerdem Fahrten - bei Dialyse, Strahlen- und Chemotherapie; - bei ambulanten Operationen (am Tag der Operation); K 5256 0325 DT Seite 5 von 14 [Seite 6] - bei ambulanten Behandlungen, wenn - eine Schwerbehinderung mit dem Merkzeichen aG (außergewöhnliche Gehbe- hinderung), Bl (Blindheit) bzw. H (Hilflosigkeit) vorliegt oder - Sie pflegebedürftig nach Pflegegrad 3, 4 oder 5 sind. - bei ärztlich bescheinigter krankheits- oder unfallbedingter Gehunfähigkeit zum und vom Arzt oder Krankenhaus. Werden die unter Ziffer 1 j) genannten Fahrten mit einem privaten Kraftfahrzeug durch- geführt, so wird ein Kilometersatz zu Grunde gelegt, der in der jeweils gültigen Fassung des § 5 Abs. 2 Bundesreisekostengesetzes geregelt ist. k) Budget für Haushaltshilfe Die verbleibenden Kosten für eine ärztlich verordnete Haushaltshilfe bei schwerer bei schwerer Krankheit, Krankheit, schwerer Verletzung, Krankenhausbehandlung und bei Schwangerschaft und schwerer Verletzung oder Entbindung erstatten wir bis maximal 50 EUR pro Tag für bis zu 50 Tage pro Kalen- Schwangerschaft und derjahr. Entbindung Voraussetzung für den Anspruch auf eine Haushaltshilfe bei schwerer Krankheit oder schwerer Verletzung: - Sie können nach ärztlichem Attest wegen schwerer Krankheit oder schwerer Verlet- zung den Haushalt nicht weiterführen. Es kann auch keine andere im gleichen Haushalt lebende Person die Haushaltsführung übernehmen. Außerdem lebt im Haushalt ein Kind, dass das 16. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf fremde Hilfe angewiesen ist. oder - Sie sind wegen schwerer Krankheit oder schwerer Verletzung außerhäuslich unter- gebracht und können den Haushalt nach ärztlichem Attest deshalb nicht weiterfüh- ren. Es kann auch keine andere im gleichen Haushalt lebende Person die Haus- haltsführung übernehmen. Außerdem lebt im Haushalt ein Kind, dass das 16. Le- bensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf fremde Hilfe angewiesen ist. Voraussetzung für den Anspruch auf eine Haushaltshilfe bei Schwangerschaft und Ein- bindung: - Sie können nach ärztlichem Attest wegen Schwangerschaft oder Entbindung den Haushalt nicht weiterführen. Es kann auch keine andere im gleichen Haushalt lebende Person die Haushaltsführung übernehmen. Besteht gegenüber anderen Leistungsträgern Anspruch auf Leistungen für Haushaltshil- fen (mit Ausnahme des Beihilfeträgers), sind diese in Anspruch zu nehmen. Wir leisten dann nur für solche Kosten, die nach Vorleistung des anderen Leistungsträgers verblei- ben. l) Häusliche Krankenpflege Versichert sind die verbleibenden Kosten für ärztlich verordnete häusliche Kranken- pflege entsprechend den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch ge- eignete Pflegefachkräfte, wenn keine andere im Haushalt lebende Person die Maßnah- men durchführen kann. Versichert sind - Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, die dazu dienen, Krankheiten zu heilen, ihre Verschlechterung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die üblicherweise an Pflegefachkräfte/Pflegekräfte delegiert werden können (Behand- lungspflege). Dazu zählen insbesondere auch medizinisch-diagnostische oder medi- zinisch-therapeutische Einzelleistungen sowie psychiatrische Krankenpflege und In- tensiv-Behandlungspflege; - Grundverrichtungen des täglichen Lebens (Grundpflege) und hauswirtschaftliche Versorgung für die Dauer von bis zu viel Wochen pro Kalenderjahr, soweit die häus- liche Krankenpflege zur Vermeidung eines Krankenhausaufenthaltes (Krankenhaus- vermeidungspflege) erbracht wird. K 5256 0325 DT Seite 6 von 14 [Seite 7] - Leistungen der Unterstützungspflege Die Unterstützungspflege umfasst Leistungen aus der häuslichen Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, soweit für die versicherte Person keine Pflegebe- dürftigkeit nach Pflegegrad 2 bis 5 vorliegt. Unterstützungspflege kann für die Dauer von bis zu vier Wochen pro Kalenderjahr verordnet werden wegen schwerer Krank- heit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem krank- heits- oder unfallbedingten Krankenhausaufenthalt oder einer ambulanten Opera- tion. Voraussetzung ist, dass der Leistungserbringer (zum Beispiel ambulanter Pflegedienst, Sozialstation) einen entsprechenden Versorgungsvertrag mit den Trägern der gesetzli- chen Krankenkassen abgeschlossen hat und die Leistungen entsprechend der zugehö- rigen Vergütungsvereinbarung berechnet. m) Kinderwunschbehandlung Versichert sind die verbleibenden Kosten für Maßnahmen der assistierten Reproduktion und Kryokonservierung (Insemination, In-Vitro-Fertilisation (IVF), intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI), hormonelle Stimulation mit Arzneimitteln), wenn folgende Voraussetzungen vor- liegen: - Es besteht eine organisch bedingte Sterilität der versicherten Person, die aus- schließlich mittels befundentsprechender reproduktionsmedizinischer Maßnahmen überwunden werden kann, - die Behandlung erfolgt im homologen System bei einem Paar, das verheiratet ist oder in eheähnlicher Gemeinschaft lebt und - es besteht eine ausreichende Erfolgsaussicht von mindestens 15 %. Eine Kinderwunschbehandlung ist sehr kostenintensiv. Wir empfehlen Ihnen deshalb eine Klärung Ihrer Leistungsansprüche vor Behandlungsbeginn. Wir klären dann gerne für Sie, mit welchen Leistungen Sie rechnen können. Versichert sind auch die Kosten für Kryokonservierung und Lagerung von Ei- und Sa- menzellen, wenn zum Beispiel bei einer Krebserkrankung durch eine Chemo- oder Strahlentherapie die Zeugungsfähigkeit gefährdet ist (auch ohne direkte Kinderwunsch- behandlung). n) Spezialisierte ambulante Versichert sind die verbleibenden Kosten für spezialisierte ambulante ärztliche Palliativ- Palliativversorgung versorgung (SAPV), die über die Leistungen der Pflegeversicherung hinausgehen. Ent- sprechend den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses soll die SAPV darauf abzielen, Sie in der vertrauten häuslichen Umgebung zu betreuen. Als häusliche Umge- bung gelten auch stationäre Pflegeeinrichtungen und Altersheime. Voraussetzung ist, dass - die versicherte Person unter einer nichtheilbaren, fortschreitenden und weit fortge- schrittenen Erkrankung leidet und - durch die begrenzte Lebenserwartung eine besonders aufwendige Versorgung be- nötigt. Wir erkennen Gebühren bis zu der Höhe an, die für die Versorgung eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wären. o) Sozialpädiatrie und Versichert sind die verbleibenden Kosten für sozialpädiatrische Behandlung sowie für Frühförderung Frühförderungsbehandlungen im Sinne der Frühförderungsverordnung. Das gilt für Ein- richtungen, die über einen Vertrag mit der privaten oder der gesetzlichen Krankenversi- cherung verfügen. Die Erstattung erfolgt bis zu den Beträgen, die die gesetzliche Krankenversicherung oder der Verband der privaten Krankenversicherung mit den Leistungserbringern verein- bart hat. p) Sozialmedizinische Versichert sind die verbleibenden Kosten für sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebens- jahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung not- K 5256 0325 DT Seite 7 von 14 [Seite 8] wendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambu- lante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Erstattung erfolgt bis zu den Beträgen, die die gesetzliche Krankenversicherung oder der Verband der privaten Krankenversicherung mit den Leistungserbringern verein- bart hat. 2. Verbleibende Kosten für Unter den Versicherungsschutz fallen bei einer stationären Heilbehandlung (auch statio- stationäre Heilbehandlung näre Psychotherapie), Entbindung oder Fehlgeburt die verbleibenden Kosten im Kran- kenhaus für Unterkunft und Verpflegung, für Behandlung sowie für den notwendigen Transport zum und vom Krankenhaus. a) Stationäre Heilbehandlung Versichert sind die verbleibenden Kosten für: a) allgemeine Krankenhausleistungen; b) gesondert berechnete Leistungen eines Belegarztes; c) Beleghebamme (-entbindungspfleger); d) notwendigen Transport zum und vom Krankenhaus. b) Rooming-In Versichert sind die verbleibenden Kosten für Unterbringung und Verpflegung, wenn eine Begleitperson während einer stationären Behandlung des Kindes im Krankenhaus stati- onär aufgenommen wird. Voraussetzung ist, dass Ihr Kind nach diesem Tarif versichert und noch keine 16 Jahre alt ist. c) Stationäre Hospizleistung Versichert sind die verbleibenden Kosten für eine stationäre oder teilstationäre Versor- gung in einem von der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Hospiz in dem palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird. Voraussetzung ist, dass - die versicherte Person keiner Krankenhausbehandlung bedarf und - eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie der versicherten Person nicht erbracht werden kann. Wir erkennen Gebühren bis zu der Höhe an, die für die Versorgung eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wären. d) Stationäre Kurzzeitpflege Versichert sind die verbleibenden Kosten für die stationäre Kurzzeitpflege (Grund- und bei vorübergehendem Behandlungspflege) Hilfebedarf - im Anschluss an eine stationäre Behandlung, wenn keine Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 2 bis 5 vorliegt, - bei akuter Verschlimmerung einer Erkrankung, - nach einer ambulanten Operation oder sonstigen Krisensituation, in der eine vo- rübergehende häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder ausreichend ist. Wir erkennen die Anspruchsdauer und -höhe an, die für die Versorgung eines Versi- cherten der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wären. e) Übergangspflege im Versichert sind die verbleibenden Kosten für die Übergangspflege im Krankenhaus für Krankenhaus einen Zeitraum von längstens 10 Tagen, je Krankenhausbehandlung. Voraussetzung ist, dass die Übergangspflege im Krankenhaus: - unmittelbar im Anschluss an eine abgeschlossene Krankenhausbehandlung an- schließt, - in dem Krankenhaus erbracht wird, in dem auch die Krankenhausbehandlung er- folgte und K 5256 0325 DT Seite 8 von 14 [Seite 9] - keine erforderlichen Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, zur medizinischen Rehabilitation oder Pflegeleistungen nach dem Elften Sozialge- setzbuch (SGB XI) erbracht oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht werden können. Die Kosten werden unabhängig von einer Pflegebedürftigkeit nach SGB XI übernom- men. 3. Verbleibende Kosten für Die verbleibenden Kosten für zahnärztliche Behandlungen des Tarifs Genau-Für-Sie Zahnbehandlung, zahnmedi- Krankenversicherung ersetzen wir in voller Höhe. zinische Prophylaxe-Maß- Die verbleibenden Kosten für Zahnersatz sowie Zahn- und Kieferregulierung ersetzen nahmen und Zahnersatz wir in voller Höhe (Begrenzung in den ersten beiden Kalenderjahren). a) Verbleibende Kosten für Dazu zählen zum Beispiel: Zahnbehandlung - Füllungen einschließlich Inlays, - Extraktionen, - Wurzelbehandlungen, - Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums. b) Verbleibende Kosten für Dazu zählen zum Beispiel: zahnmedizinische Pro- - Erstellung des Mundhygienestatus, sowie eingehende Untersuchung auf phylaxe-Maßnahmen Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten sowie Beurteilung der Mundhygiene und des Zahnfleischzustandes und die Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisungen, - Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne und deren Vermeidung, - Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung, - Beseitigung von Zahnbelägen und Verfärbungen (so genannte professionelle Zahnreinigung, ausgenommen Bleaching), - Behandlung von überempfindlichen Zahnflächen, - Fissurenversiegelung. Wenn Sie zahnmedizinische Prophylaxe-Maßnahmen nutzen, wirkt sich das nicht auf den Anspruch einer möglichen Beitragsrückerstattung aus. Aus den Rech- nungen muss ersichtlich sein, dass es sich um zahnmedizinische Prophylaxe- Maßnahmen handelt. c) Verbleibende Kosten für Dazu zählen zum Beispiel: Zahnersatz sowie Zahn- - Prothesen, und Kieferregulierung - Stiftzähne, - Brücken, - Kronen, - Implantate, - funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, - Vor- und Nachbehandlungen (zum Beispiel Knochenaufbau) und Reparaturen sowie - Zahn- und Kieferregulierung (kieferorthopädische Behandlung). Wir empfehlen Ihnen, uns vor Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan einzu- reichen. Wir klären dann gerne für Sie, mit welchen Leistungen Sie rechnen können. K 5256 0325 DT Seite 9 von 14 [Seite 10] Die Leistungen für Zahnersatz einschließlich Vor- und Nachbehandlungen und Repara- turen sowie Zahn- und Kieferregulierung sind in den ersten beiden Kalenderjahren be- grenzt. Sie erhalten die verbleibenden Kosten in folgender Höhe erstattet: - In den ersten beiden Kalenderjahren zusammen maximal 5.000 EUR. - Ab dem dritten Kalenderjahr ist die Leistung unbegrenzt. Der Höchstbetrag entfällt, wenn die Kosten auf einen nach Versicherungsbeginn einge- tretenen Unfall zurückzuführen sind. 4. Weitere Leistungen und Die verbleibenden Kosten für weitere Leistungen des Tarifs Genau-Für-Sie Krankenver- Vereinbarungen sicherung ersetzen wir in voller Höhe. Für einige Leistungen gibt es Budget-Grenzen: a) Digitale Gesundheitsan- Versichert sind die verbleibenden Kosten für die Nutzung von digitalen Gesundheitsan- wendungen wendungen. Digitale Gesundheitsanwendungen sind Medizinprodukte, deren Hauptfunktion im We- sentlichen auf digitalen Technologien beruht. Diese sind dazu bestimmt, die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Be- handlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstützen. Voraussetzung ist, dass die digitale Gesundheitsanwendung - von einem approbierten Arzt, approbierten Zahnarzt, approbierten psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder Heil- praktiker verordnet oder - durch den Versicherer aufgrund einer nachgewiesenen medizinischen Indikation ge- nehmigt wird. Der Versicherer ersetzt nicht die Kosten für den Gebrauch der digitalen Gesundheitsan- wendungen. Dazu zählen zum Beispiel die Anschaffungskosten für das Smartphone oder die Unterhaltskosten wie Strom oder Batterien. b) Kurbehandlung Versichert sind die verbleibenden Kosten für ambulante und stationäre Kurbehand- lungen. Bei einer Kur in einem Heilbad oder Kurort sowie in einer Heilstätte (Krankenanstalt ge- mäß § 4 (5) Satz 1 MB/KK 09, Sanatorium), die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, fallen unter den Versicherungsschutz die Kosten für: a) ärztliche Beratungen, Besuche und Verrichtungen; b) Arznei- und Verbandmittel; c) Heilmittel, und zwar Bäder, Massagen, Inhalationen sowie Licht-, Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen; d) Kurplan; e) Kurtaxe. Die Kosten für eine Kur erstatten wir einmal innerhalb von zwei Kalenderjahren. Die Kosten für die Unterbringung sind nicht versichert. Werden Heilmittel durch nichtärztliche Leistungserbringer von Heilmitteln (zum Beispiel Physiotherapeuten) durchgeführt, sind die Gebühren bis zum 1,1fachen der vom Bun- desministerium des Innern und für Heimat festgesetzten beihilfefähigen Höchstbeträge erstattungsfähig. c) Kur-Tagegeld nach einem Wir zahlen ein Kur-Tagegeld in Höhe von 100 EUR je Tag. Es wird maximal für die stationären Aufenthalt Dauer von 28 Tagen gezahlt. Wir zahlen das Kur-Tagegeld, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: a) Die versicherte Person muss vor der Kur mindestens fünf Tage stationär im Kran- kenhaus behandelt worden sein. K 5256 0325 DT Seite 10 von 14 [Seite 11] b) Die Kur beginnt spätestens sechs Monate nach Ende des Aufenthaltes im Krankenhaus. c) Die Kur wird von dem behandelnden Arzt des Krankenhauses aus medizinischen Gründen verordnet. d) Die Kur muss unter ständiger ärztlicher Kontrolle durchgeführt werden. Damit Sie das Kur-Tagegeld erhalten, reichen Sie bitte einen Nachweis ein, aus dem die Dauer der Kur ersichtlich ist. d) Kur-Pauschale Die Kur-Pauschale beträgt 1.000 EUR je stationärem Kuraufenthalt für die behand- lungsbedürftige Person. Bei einer stationären Kur in einem Heilbad oder Kurort sowie in einer Heilstätte (Kran- kenanstalt gemäß § 4 (5) Satz 1 MB/KK 09, Sanatorium), die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, erhalten Sie auf Antrag eine Kur-Pauschale. Damit Sie die Kur-Pauschale erhalten, reichen Sie bitte einen Nachweis ein, aus dem der stationäre Kur-Aufenthalt ersichtlich ist. e) Rücktransport und Versichert sind die verbleibenden Kosten für folgende Rücktransporte aus dem Ausland: Überführung - Medizinisch notwendige Rücktransporte aus dem Ausland Wir übernehmen die Kosten, wenn die versicherte Person wegen Krankheit oder Unfall an den Ort ihres gewöhnlichen Aufenthalts oder in ein geeignetes Kranken- haus in Deutschland transportiert werden muss. Eingeschlossen sind die Kosten für das gegebenenfalls erforderliche, medizinisch geschulte Begleitpersonal. - Rettungsflüge Das sind Krankentransporte mit einem speziell dafür ausgerüsteten und zugelasse- nen Ambulanzflugzeug. Wir übernehmen die Kosten, wenn die versicherte Person schwer erkrankt oder verletzt ist. Weitere Voraussetzung: Der Rettungsflug ist nach ärztlichem Attest die einzige Möglichkeit, eine lebensbedrohliche Entwicklung zu vermeiden. Der Rettungsflug muss von einem nach der Richtlinie für die Durchfüh- rung von Ambulanzflügen anerkannten Flugrettungsunternehmen durchgeführt wer- den. - Überführung Wenn die versicherte Person im Ausland verstirbt, erhalten Sie bis zu 10.000 EUR für die verbleibenden Kosten der Überführung des Verstorbenen oder für die Kosten seiner Bestattung am Sterbeort. f) Soziotherapie Versichert sind die verbleibenden Kosten für Soziotherapie. Versichert sind die Kosten für Soziotherapie entsprechend den Richtlinien des Gemein- samen Bundesausschusses, wenn die versicherte Person wegen schwerer psychischer Erkrankungen nicht in der Lage ist, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbst- ständig in Anspruch zu nehmen und wenn eine stationäre Heilbehandlung erforderlich, aber nicht ausführbar ist oder wenn die stationäre Heilbehandlung durch die Soziothera- pie vermieden oder verkürzt wird. Wir leisten für Soziotherapie bis zu 120 Stunden innerhalb von drei Kalenderjahren, wenn wir eine schriftliche Zusage erteilt haben. Bei Fachkräften für Soziotherapie sind die Kosten erstattungsfähig, die für die Versor- gung eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wären. g) Beitragsbefreiung bei Wann haben Sie oder die versicherte Person Anspruch auf beitragsfreien Versi- Bezug von Elterngeld cherungsschutz? In der folgenden Situation haben Sie beitragsfreien Versicherungsschutz für den Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus. K 5256 0325 DT Seite 11 von 14 [Seite 12] Erhalten Sie oder die versicherte Person Elterngeld im Sinne des Bundeseltern- geld- und Elternzeitgesetzes (BEEG)? Dann besteht beitragsfreier Versicherungsschutz für den Tarif Genau-Für-Sie Ergän- zung Plus für die Dauer des Bezugs von Elterngeld. Die Beitragsfreiheit ist insgesamt auf einen Zeitraum von maximal drei Monaten begrenzt. Der Anspruch auf beitragsfreien Versicherungsschutz besteht dann, wenn zum Zeit- punkt des erstmaligen Bezugs von Elterngeld die versicherte Person unmittelbar zuvor mindestens acht Monate im Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus versichert ist und eine Kopie des Elterngeldbescheides vorgelegt wird. Die Beitragsbefreiung gilt für den Beitrag des Tarifs Genau-Für-Sie Ergänzung Plus ein- schließlich eines ggf. zu zahlenden Risikozuschlags. h) Zuzahlungen Versichert sind die in den gültigen Beihilfevorschriften festgelegten Zuzahlungen. Diese ersetzen wir in voller Höhe. Unabhängig davon, ob nach Vorleistung der Beihilfe und Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung Kosten verbleiben oder nicht, werden die Zu- zahlungen aus dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus übernommen. Versichert sind folgende Zuzahlungen, die Sie nach den Beihilfevorschriften in der je- weils gültigen Fassung in folgenden Bereichen selbst zu tragen haben: - Arznei- und Verbandmittel, - Hilfsmittel, - Heilmittel, - allgemeine stationäre Krankenhausbehandlungen, - medizinische Rehabilitation und, - medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter. Die in den für Sie gültigen Beihilfevorschriften festgelegten Kostendämpfungspauscha- len sind nicht versichert. C. Beiträge Monatliche Raten der Tarifbeiträge Die monatlichen Raten der Tarifbeiträge ergeben sich aus dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum Versicherungsschein. Außerdem sind die monatli- chen Raten der Tarifbeiträge in der gültigen Beitragsübersicht enthalten. Zu § 8 (1.1) TB/KK 13: Festsetzung des Beitrages § 8 (1.1) TB/KK 13 lautet für diesen Tarif wie folgt: Als tarifliches Eintrittsalter gilt bei Personen, die das 21. Lebensjahr vollendet haben (Erwachsene), der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Jahr der Geburt. Der Beitrag für Kinder (0 - 14 bzw. 15 - 21 Jahre) gilt bis zum Ende des Monats, in dem sie das 14. bzw. 21. Lebensjahr vollenden. Danach ist für sie der Bei- trag für das tarifliche Eintrittsalter 15 - 21 bzw. für Erwachsene zu zahlen. D. Weitere Hinweise zu Ihrem Hier erhalten Sie weitere Informationen zu Ihrem Versicherungsschutz, die für Sie Versicherungsschutz wichtig sind. Grundlage sind die Teile I und II der AVB, die wir durch folgende ta- rifliche Regelungen ohne Nachteile für Sie geändert oder ergänzt haben. 1. Wie lange besteht Versiche- Zu § 1 (4) MB/KK 09: Geltungsbereich des Versicherungsschutzes rungsschutz im Ausland? Bei einem Auslandsaufenthalt im außereuropäischen Ausland besteht zeitlich unbe- grenzter Versicherungsschutz, wenn die private Pflegepflichtversicherung während des Auslandsaufenthaltes fortgeführt wird. Diese Voraussetzung ist auch erfüllt, wenn die private Pflegepflichtversicherung in Form der großen Anwartschaftsversicherung fortgesetzt wird. Zu § 1 (5) MB/KK 09: Umfang des Versicherungsschutzes Verlegt die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mit- gliedsstaat der Europäischen Union, in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder in die Schweiz, sind abweichend von § 1 (5) MB/KK 09 die Leistungen nicht auf die Inlandsleistungen begrenzt. K 5256 0325 DT Seite 12 von 14 [Seite 13] 2. Was gilt bei stationären Reha- Zu § 4 (4.5) TB/KK 13: Umfang der Leistungspflicht bilitationsmaßnahmen bzw. Bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen bzw. Anschlussheilbehandlungen leisten wir Anschlussheilbehandlungen? im vertraglich vereinbarten Umfang für den Teil, der über die Beihilfeleistungen hinaus- geht. 3. Welche Leistungen wirken sich Zu § 4 (10) TB/KK 13: Umfang der Leistungspflicht nicht auf den Anspruch auf Leistungen für Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen im Rahmen einer ambu- Beitragsrückerstattung aus? lanten Behandlung nach Ziffer 1 a), sowie für zahnmedizinische Prophylaxe-Maßnah- men nach Ziffer 3 b) wirken sich nicht auf den Anspruch auf Beitragsrückerstattung die- ses Tarifs aus, wenn für den Versicherer in den jeweiligen Rechnungen erkennbar ist, dass es sich um Vorsorgeleistungen oder Schutzimpfungen handelt. 4. Nachweis der Kosten Zu § 6 (1) MB/KK 09: Auszahlung der Versicherungsleistungen Anhand des Beihilfe-Bescheids bzw. Ablehnungs-Bescheids der Beihilfe ist der beihilfe- fähige Betrag und der Beihilfebemessungssatz pro Rechnung nachzuweisen. 5. Was ist zu beachten, wenn Zu § 11 MB/KK 09: Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei auch anderweitige Leistungs- Ansprüchen gegen Dritte ansprüche bestehen? Wenn Sie bei einem anderen Versicherer eine Auslandsreise-Krankenversicherung ab- geschlossen haben, gehen dessen Verpflichtungen zur Leistung vor. Das gilt auch dann, wenn in dieser Auslandsreise-Krankenversicherung ebenfalls eine nachrangige Haftung vereinbart ist. Gleichwohl müssen Sie den anderen Versicherer nicht zuerst in Anspruch nehmen. Die Regelung wirkt sich allein auf den Ausgleich zwischen den Ver- sicherern aus. Wird der Versicherungsfall zuerst uns gemeldet, werden wir in Vorleis- tung treten und den Schadensfall bedingungsgemäß regulieren. 6. Wann kann die Versicherung Zu § 13 (1) MB/KK 09: Kündigung durch den Versicherungsnehmer gekündigt werden? Nach dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus beträgt die Mindestvertragsdauer zwölf Monate. 7. Wann endet die Versicherung? Zu § 15 MB/KK 09: Beendigung bzw. Änderung der Versicherung a) Die Versicherung nach dem Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus endet mit dem Fortfall der Beihilfeberechtigung bzw. der Berücksichtigungsfähigkeit bei der Bei- hilfe. b) Endet der Tarif Genau-Für-Sie Krankenversicherung, endet gleichzeitig auch Tarif Genau-Für-Sie Ergänzung Plus. K 5256 0325 DT Seite 13 von 14 [Seite 14] Anhang 1 Liste der erstattungsfähigen Naturheilverfahren Akupressur Gasgemischinjektionen Orthomolekulare Medizin Akupunktur (einschließlich Zungen-, Puls-, Hautwiderstandsmessungen Osteopathie Meridian- und Punktdiagnostik, Injektionen und Quaddelungen in Akupunkturpunkte) Anthroposophische Medizin Heilmagnetische Behandlungen Ozontherapien (einschließlich Ozon-Eigenblut- behandlung, Beutelbegasung, Glockenbega- sung, Fistelinfiltration, Ozoninjektionen, Darm- insufflation, Ozon-Wasser-Anwendung, UVB- Eigenbluttherapie, UVE-Eigenbluttherapie) Antihomotoxische Medizin Homöopathie (einschließlich homöopathischer Physikalische Therapien (einschließlich Inhala- Hochpotenzen und homöopathischer Kom- tionen, Krankengymnastik und Übungsbe- plexmitteltherapie) handlungen, Massagen, Packungen, Wärme- behandlungen, Elektrotherapie, Lichttherapie, Dermapunktur) Aromatherapie Homöosiniatrie Phytotherapie Ausleitende Verfahren Hydrotherapie Proteomik - Aderlass - Baunscheid-Behandlung - Bier'sche Stauung - Blutegelbehandlung - Cantharidentherapie - Fontanellentherapie - Pustulantien-Behandlung - Schröpfen Ayurveda Hyperthermie Reflexzonenmassage Biochemie (Mineralsalztherapie) nach Irisdiagnostik (Augendiagnostik) Regena-Therapie Dr. Schüßler Bioenergetische Medizin: Isopathie Regulationsmedizin und Matrixtherapie Bioenergetische Informationsdiagnostik und -therapie, Bioelektronische Systemdiagnostik und -therapie einschließlich Elektroakupunktur nach Voll (EAV), Bioelektrische Funktionsdiag- nostik, Biophysikalische Informations-Thera- pie, Bioresonanzdiagnostik und -therapie, Moratherapie, Magnetfeldtherapie, Elektro- Neuraldiagnostik und -therapie, Störfeld-The- rapie, Kirlian-Fotografie, Segmentelektro- gramm Blutuntersuchungen nach v. Brehmer, Kinesiologie Roeder'sches Verfahren Enderlein usw. Carcinochrom-Reaktion Kristallographie Sauerstofftherapien (einschließlich Atembe- handlung, Atem-Biofeedback, Oxyvenierungs- therapie, Hämatogene Oxydationstherapie, Sauerstoff-Inhalationen, Sauerstoffzelt, Sauer- stoff-Mehrschnitt-Therapie) Chiropraktik (Chirotherapie) Lasertherapie Segmentdiagnostik/Maximaldiagnostik u. Ä. Colon-Hydrotherapie Lüscher-Color-Test (Psychovegetative Regu- Shiatsu lationsdiagnostik und -therapie) Eigenblutbehandlung Lymphdrainage Spagyrik Eigenharnbehandlung Mikrobiologische (Mikroökologische) Medizin Thermographie einschließlich Autovaccine Elementar-Therapie Nervenpunktmassage Thermotherapie Enzymtherapie Neuraltherapie Traditionelle Chinesische Medizin (einschließlich Qi-gong, Tai-Qi, Moxatherapie, Moxibustionen) Ernährungsberatung bei Allergien1 Nosodentherapie Ultraschalltherapie Feldenkrais-Methode Organotherapie (einschließlich Thymus- Umweltmedizinische Erst- und Folgeanam- therapie, Zelltherapie) nese 1 Die Kosten für Nahrungsergänzungs- bzw. Nahrungsmittel fallen nicht unter den Versicherungsschutz nach diesem Tarif. K 5256 0325 DT Seite 14 von 14 ```