# LVM Beihilfetarife AB, SB und ZB Ewb 2: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-beihilfe-lvm-ewb-2.php - Rechtlicher Träger: LVM Krankenversicherungs-AG - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-beihilfe-lvm-ewb-2.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [Vertragsgrundlagen und weitere Informationen, Private Krankenversicherung für Beihilfeberechtigte (KV 155): AVB/B Teil I bis III mit Tarifen AB, SB, ZB, EWB und EB](https://www.lvm.de/dam/jcr:47057580-a4a9-4a9e-88b2-f00f3ab60a07/011-vertragsgrundlagen-beihilfeberechtigte-kv155.899ca67dd91bd9f8aca6ca35d6ac5967.pdf), Fassung KV 155, AVB/B Stand: Juni 2024 ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Versicherungsfähige Personen (Beamte, Richter, Versorgungsempfänger, berücksichtigungsfähige Angehörige, Anwärter) | ja | Eine Versicherung nach geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarifen der Serien EWB und EB kann nur für beihilfeberechtigte Personen zusätzlich zu einer Krankheitskostenversicherung | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 4, Seite 27 | | Erstattungsstufen passend zum Beihilfebemessungssatz (etwa 20, 30, 50 Prozent) | nicht geregelt | | | | Begrenzung der Gesamterstattung aus Beihilfe und Versicherung auf 100 Prozent der Aufwendungen | nicht geregelt | | | | Anpassung an einen geänderten Beihilfebemessungssatz oder Wegfall der Beihilfe ohne neue Gesundheitsprüfung (Frist für den Antrag) | nicht geregelt | | | | Umstellung der Erstattungsstufe bei Eintritt in den Ruhestand (etwa von 50 auf 30 Prozent) | nicht geregelt | | | | Geltung für Beihilfevorschriften des Bundes und aller Länder (auch Besonderheiten einzelner Länder) | nicht geregelt | | | | Tarif oder Anwartschaft für Empfänger freier Heilfürsorge (Polizei, Feuerwehr, Bundeswehr) | nicht geregelt | | | | Aufnahme über die Öffnungsaktion der privaten Krankenversicherung (kein Ausschluss, Zuschlag höchstens 30 Prozent) | nicht geregelt | | | | Freie Wahl unter Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern | ja | Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. | § 4 Teil I Abs. 2, Seite 9 | | Erstattung über den Höchstsatz der Gebührenordnung (GOÄ, GOZ) hinaus | nein | für in der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) aufgeführte Leistungen bis zum dort festgelegten Höchstsatz. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1, Seite 26 | | Ambulante ärztliche Behandlung zum tariflichen Prozentsatz | ja | Erstattet werden im tariflichen Rahmen die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden Aufwendungen | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1, Seite 26 | | Arznei- und Verbandmittel (auch nicht verschreibungspflichtige) | nicht geregelt | | | | Heilpraktiker und Naturheilverfahren (Höchstbetrag je Jahr) | ja, bis zur Versicherungssumme | Aufwendungen für Behandlungen durch Heilpraktiker sind bis zu den Höchstbeträgen des geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) erstattungsfähig. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.1 a), Seite 26 | | Heilmittel (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie) | ja, bis zur Versicherungssumme | Anwendungen des elektrischen Stromes, Inhalationen, Bäder, medizinische Packungen, Massagen, Bestrahlungen, Heilgymnastik | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.1 f), Seite 26 | | Heilmittel nur bis zu den beihilfefähigen Höchstbeträgen | nicht geregelt | | | | Hilfsmittel mit offenem Katalog | nicht geregelt | | | | Brillen und Kontaktlinsen (Betrag und Zeitraum) | ja, bis zur Versicherungssumme | in allgemein gebräuchlicher Ausführung und Kontaktlinsen. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.1 g), Seite 26 | | Hörgeräte (Betrag je Ohr und Zeitraum) | nicht geregelt | | | | Ambulante Psychotherapie (Erstattungssatz, Genehmigung) | ja, bis zur Versicherungssumme | werden die Aufwendungen für bis zu 50 Sitzungen im Kalenderjahr berücksichtigt. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.1 a), Seite 26 | | Begrenzung der Psychotherapie auf eine Zahl von Sitzungen | ja | werden die Aufwendungen für bis zu 50 Sitzungen im Kalenderjahr berücksichtigt. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.1 a), Seite 26 | | Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen (auch über gesetzliche Programme hinaus) | nicht geregelt | | | | Häusliche Krankenpflege und Palliativversorgung | nicht geregelt | | | | Fahrt- und Transportkosten (Rettungsdienst, Fahrten zur ambulanten Behandlung) | nicht geregelt | | | | Künstliche Befruchtung (Voraussetzungen, Zahl der Versuche) | ja, bis zur Versicherungssumme | ärztlich assistierter Reproduktion sind erstattungsfähig, soweit sie nach deutschem Recht zulässig sind. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.1 b), Seite 26 | | Allgemeine Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer, Stationsarzt) | nicht geregelt | | | | Zweibettzimmer als Wahlleistung | ja | die Wahlleistungen (Zweibettzimmer). Bei Aufenthalt im Einbettzimmer werden die Kosten für das Zweibettzimmer erstattet. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.2, Seite 26 | | Einbettzimmer als Wahlleistung | nein | Bei Aufenthalt im Einbettzimmer werden die Kosten für das Zweibettzimmer erstattet. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.2, Seite 26 | | Wahlärztliche Behandlung (Chefarzt) | ja | sowie die gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen (gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung) | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.2, Seite 27 | | Wahlleistungen zu 100 Prozent, wenn der Dienstherr sie nicht als beihilfefähig anerkennt | ja | die Wahlleistungen (Zweibettzimmer). Bei Aufenthalt im Einbettzimmer werden die Kosten für das Zweibettzimmer erstattet. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.2, Seite 26 | | Behandlung in Privatkliniken ohne Versorgungsvertrag | nicht geregelt | | | | Krankenhaustagegeld oder Ersatztagegeld bei Verzicht auf Wahlleistungen | ja, bis 80 € | wird ein Krankenhaustagegeld von 80 Euro (55 Euro für Versicherte vor Vollendung des 21. Lebensjahres) gezahlt. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 2, Seite 27 | | Anschlussheilbehandlung und stationäre Rehabilitation | nicht geregelt | | | | Kur- und Sanatoriumsbehandlung (Zuschuss, Abstand zwischen zwei Kuren) | nicht geregelt | | | | Stationäre Psychotherapie und Psychiatrie (Tage, Zusage vorab) | nicht geregelt | | | | Zahnbehandlung und Prophylaxe | ja, bis zur Versicherungssumme | und konservierende Leistungen sowie zahnärztlich-operative Leistungen, ferner Behandlung bei Erkrankung des Parodontiums und der Mundschleimhaut. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.3 a), Seite 27 | | Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) | ja, bis zur Versicherungssumme | z. B. Prothesen, Kronen, Stiftzähne, Brücken, Implantate und Einlagefüllungen (Inlays). | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.3 b), Seite 27 | | Implantate (Zahl je Kiefer, Bindung an die beihilfefähigen Fälle) | ja, bis zur Versicherungssumme | z. B. Prothesen, Kronen, Stiftzähne, Brücken, Implantate und Einlagefüllungen (Inlays). | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.3 b), Seite 27 | | Material- und Laborkosten zum tariflichen Prozentsatz (Beihilfe erkennt oft nur einen Teil an) | ja | sowie die zahntechnischen Leistungen (einschließlich Material) | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.3 b), Seite 27 | | Kieferorthopädie (Kinder, Erwachsene) | ja, bis zur Versicherungssumme | Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.3 b), Seite 27 | | Höchstbeträge für Zahnersatz in den ersten Versicherungsjahren (Zahnstaffel) | ja, bis 1.000 € | in den ersten beiden Versicherungsjahren zusammen höchstens 1.500 Euro in den ersten drei Versicherungsjahren zusammen höchstens 3.000 Euro in den ersten vier Versicherungsjahren zusammen höchstens 5.000 Euro | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.3, Seite 27 | | Beihilfeergänzungstarif für Aufwendungen, die die Beihilfe nicht oder nur gekürzt anerkennt | ja | Erstattet werden im tariflichen Rahmen die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden Aufwendungen | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1, Seite 26 | | Leistung des Ergänzungstarifs nur nach Vorleistung oder Bescheid der Beihilfestelle | ja | Voraussetzung für die Auszahlung der Versicherungsleistungen ist die Vorlage spezifizierter Rechnungen zusammen mit dem entsprechenden Bescheid der Beihilfe. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 3, Seite 27 | | Ausgleich der Kostendämpfungspauschale oder des Eigenbehalts der Beihilfe | nicht geregelt | | | | Erstattung von Honoraren über dem beihilfefähigen Satz | ja, bis zur Versicherungssumme | für in der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) aufgeführte Leistungen bis zum dort festgelegten Höchstsatz. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1, Seite 26 | | Mehrkosten im Ausland über die Inlandssätze der Beihilfe hinaus | ja, bis zur Versicherungssumme | Aufwendungen für Krankenbehandlung auf Auslandsreisen | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.4, Seite 27 | | Auslandsschutz bei vorübergehendem Aufenthalt (Dauer, weltweit oder Europa) | ja | besteht der zuvor beschriebene Versicherungsschutz auch im außereuropäischen Ausland ohne zeitliche Begrenzung. | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.5, Seite 27 | | Rücktransport aus dem Ausland | ja, bis zur Versicherungssumme | Ein Rücktransport gilt als medizinisch notwendig, wenn am Aufenthaltsort oder in zumutbarer Entfernung eine ausreichende medizinische Behandlung nicht gewährleistet ist | Teil III Tarife EWB und EB Abs. 1.4 d), Seite 27 | | Anwärtertarif oder Ausbildungstarif mit ermäßigtem Beitrag (ohne oder mit geringer Alterungsrückstellung) | ja | Beamtenanwärter oder Referendare sowie deren nicht berufstätige Ehegatten bzw. Lebenspartner | Besondere Bedingungen Abs. 1, Seite 30 | | Höchstalter oder Höchstdauer für den Anwärtertarif | ja | Für folgende Personen, die das 39. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können diese Besonderen Bedingungen vereinbart werden | Besondere Bedingungen Abs. 1, Seite 30 | | Umstellung in den Normaltarif nach der Ausbildung ohne neue Gesundheitsprüfung | ja | Vom Folgetag an ist der volle Tarifbeitrag für das zum Zeitpunkt des Wegfalls der Besonderen Bedingungen erreichte Alter zu zahlen. | Besondere Bedingungen Abs. 3 a), Seite 30 | | Allgemeine Wartezeit | keine | Sämtliche Wartezeiten entfallen a) in der Krankheitskostenvollversicherung nach den geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarifen A bzw. AP, S, Z oder AB, SB, ZB, EWB, EB | § 3 Teil II Abs. 1, Seite 9 | | Besondere Wartezeiten (Entbindung, Psychotherapie, Zahnersatz, Kieferorthopädie) | keine | Sämtliche Wartezeiten entfallen a) in der Krankheitskostenvollversicherung nach den geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarifen A bzw. AP, S, Z oder AB, SB, ZB, EWB, EB | § 3 Teil II Abs. 1, Seite 9 | | Erlass der Wartezeiten (Übertritt aus der gesetzlichen Versicherung, Verbeamtung, ärztliche Untersuchung) | ja | Sämtliche Wartezeiten entfallen a) in der Krankheitskostenvollversicherung nach den geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarifen A bzw. AP, S, Z oder AB, SB, ZB, EWB, EB | § 3 Teil II Abs. 1, Seite 9 | | Kindernachversicherung ohne Gesundheitsprüfung und Wartezeit | ja | Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt | § 2 Teil I Abs. 2, Seite 8 | | Ausschluss oder Zuschlag für Vorerkrankungen | nicht geregelt | | | | Jährlicher Selbstbehalt je versicherte Person | nicht geregelt | | | | Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit (Monatsbeiträge, garantiert oder erfolgsabhängig) | ja, bis zur Versicherungssumme | Für welche Tarife eine Beitragsrückerstattung gezahlt wird und über die Art und Höhe der Verwendung entscheidet der Vorstand des Unternehmens. | Teil II, Beitragsrückerstattung Abs. 1 a), Seite 9 | | Vorsorge und Zahnprophylaxe ohne Verlust der Beitragsrückerstattung | nicht geregelt | | | | Anwartschaft (Heilfürsorge, Auslandsdienst, Beurlaubung, Elternzeit) | ja | c) eines Anspruchs auf Heilfürsorge, | AVB/GAW § 1 Abs. 1, Seite 67 | | Verzicht des Versicherers auf das ordentliche Kündigungsrecht | ja | VVG (siehe Anhang) ist das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen. | § 14 Teil I Abs. 1, Seite 13 | | Fortführung als Vollversicherung zu 100 Prozent bei Ausscheiden aus dem Beamtenverhältnis | nicht geregelt | | | | Regeln der Beitragsanpassung (auslösender Faktor) | ja | Der in Teil I Abs. 1 Satz 3 genannte Vomhundertsatz für die Gegenüberstellung der Sterbewahrscheinlichkeiten beträgt 5, für die Gegenüberstellungen mit Berücksichtigung der Versicherungsleistungen 10. | § 8b Teil II Abs. 1, Seite 12 | | Direktabrechnung mit dem Krankenhaus (Klinik-Card) | nicht geregelt | | | | Gruppentarif für öffentlich Bedienstete zur Sonderklasse neben BVAEB oder Krankenfürsorgeanstalt | nicht geregelt | | | | Ersatz des Behandlungsbeitrags der BVAEB | nicht geregelt | | | | Entidad concertada mit MUFACE, ISFAS oder MUGEJU (Laufzeit des Concierto) | nicht geregelt | | | | Catálogo de servicios (Ärzte und Kliniken je Provinz, Versorgungsstufen nach Gemeindegröße) | nicht geregelt | | | | Wechsel der Entidad oder zum öffentlichen System (ordentliche Wechselzeiträume je Jahr) | nicht geregelt | | | | Behandlung außerhalb des Verzeichnisses (lebensbedrohlicher Notfall, verweigerte Leistung) | nicht geregelt | | | | Versorgung über das öffentliche System in ländlichen Gemeinden (Convenio de medio rural) | nicht geregelt | | | ## Volltext der Bedingungen: Vertragsgrundlagen und weitere Informationen, Private Krankenversicherung für Beihilfeberechtigte (KV 155): AVB/B Teil I bis III mit Tarifen AB, SB, ZB, EWB und EB ```text [Seite 1] Vertragsgrundlagen und weitere Informationen Private Krankenversicherung für Beihilfeberechtigte [Seite 3] Inhaltsübersicht Seite Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht4 Verbraucherinformation5 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (AVB/B), die Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KHT) und die Kurtagegeldversicherung (AVB/KURT)7 Teil I Musterbedingungen und Teil II Tarifbedingungen7 Teil III Tarife AB – Ambulante Krankheitskosten­versicherung für beihilfeberechtigte Personen16 Tarife AB (M/F) – Ambulante Krankheitskosten­versicherung für beihilfeberechtigte Personen 18 Tarife SB – Stationäre Krankheitskostenversicherung für beihilfeberechtigte Personen 20 Tarife SB (M/F) – Stationäre Krankheitskostenversicherung für beihilfeberechtigte Personen 22 Tarife ZB – Zahnärztliche Behandlung für beihilfeberechtigte Personen 24 Tarife ZB (M/F) – Zahnärztliche Behandlung für beihilfeberechtigte Personen 25 Tarife EWB und EB – Ergänzungstarif für beihilfeberechtigte Personen 26 Tarife EWB (M/F) und EB (M/F) – Ergänzungstarif für beihilfeberechtigte Personen 28 T arife AB, SB, ZB, EWB und EB bzw. AB (M/F), SB (M/F), ZB (M/F), EWB (M/F) und EB (M/F) – Besondere Bedingungen für beihilfeberechtigte Personen, die sich in einer Berufsausbildung befinden sowie Studenten mit Anspruch auf Beihilfe (Besondere Bedingungen zu den Ausbildungstarifen - End­alter 39) 30 T arif Vorsorge-Plus und Vorsorge-Plus (M/F) – Besondere Bedingungen zur Krankheitskostenversicherung für die ergänzende Beitragsentlastung im Alter 31 Tarife KHT und KHT (M/F) – Krankenhaustagegeldversicherung 32 Tarife KURT und KURT (M/F) – Kurtagegeldversicherung 33 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (AVB/PV)  34 I. Bedingungsteil – (MB/PPV 2022) 34 II. Zusatzvereinbarungen 45 III. Tarifbedingungen 45 IV. Regelungen zur Überleitung in die Pflegegrade und zum Besitzstandsschutz für Leistungen der Pflegeversicherung im Rahmen der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes ab 1. Januar 2017 (Überleitungsregelungen) 49 Pflege-/Hilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung 51 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung (AVB/PTG) 55 Teil I Musterbedingungen und Teil II Tarifbedingungen  55 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflege-Zusatztagegeldversicherung nach dem geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarif PZT-Komfort, den geschlechtsabhängig kalkulierten Tarifen PZT (M/F), PZT-Komfort (M/F) und dem Tarif PZT 0 (AVB/PZT) 62 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (AVB/GAW) 67 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die langfristige Anwartschaftsversicherung (AVB/LAW) 68 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die kleine Anwartschaftsversicherung (AVB/KAW) 69 Anhang: Gesetzesauszüge 71 Selbstverpflichtungserklärung hinsichtlich der Durchführung von Lebendorganspenden 107 Hinweise zum Datenschutz 108 Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft (Code of Conduct)/ Liste der Dienstleister im Rahmen der Datenverarbeitung 110 3 [Seite 4] Informationsblatt Krankenversicherung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht In der Presse und in der Öffentlichkeit durch die in diesem Jahr eingehenden Bei- der Kalkulation wird unterstellt, dass sich werden im Zusammenhang mit der pri­ träge gedeckt werden. Außer einer gesetz- die Kosten im Gesundheitswesen nicht vaten und gesetzlichen Krankenversiche- lichen Rücklage werden keine weiteren erhöhen und die Beiträge nicht allein we­- rung Begriffe gebraucht, die erklärungs­ Rückstellungen gebildet. gen des Älterwerdens des Versicherten steigen. bedürftig sind. Dieses Informationsblatt Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet will Ihnen die Prinzipien der gesetzlichen man als Anwartschaftsdeckungsverfahren und privaten Krankenversicherung kurz Unter bestimmten Voraussetzungen sind oder Kapitaldeckungsverfahren. erläutern. Ehegatten und Kinder beitragsfrei mit­ versichert. Ein Wechsel des privaten Krankenversiche- Prinzipien der gesetzlichen rungsunternehmens ist in der Regel zum Prinzipien der privaten Kranken­ Ablauf des Versicherungsjahres möglich. Krankenversicherung versicherung Dabei ist zu beachten, dass für die Kran- In der gesetzlichen Krankenversicherung kenversicherer – mit Ausnahme der Versi- In der privaten Krankenversicherung ist besteht das Solidaritätsprinzip. Dies be­- cherung im Basistarif – keine Annahme­ für jede versicherte Person ein eigener deutet, dass die Höhe des Beitrags nicht Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrags verpflichtung besteht, der neue Versicherer in erster Linie vom im Wesentlichen gesetz- richtet sich nach dem Alter und nach dem wiederum eine Gesundheitsprüfung durch- lich festgelegten Leistungsumfang, sondern Gesundheitszustand der versicherten Per- führt und die Beiträge zum dann erreich- von der nach bestimmten Pauschalregeln son bei Vertragsabschluss sowie nach dem ten Alter erhoben werden. Ein Teil der kal- ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit abgeschlossenen Tarif. Es werden nach kulierten Alterungsrückstellung kann an des versicherten Mitglieds abhängt. Die versicherungsmathema­tischen Grund- den neuen Versicherer übertragen werden.1 Beiträge werden regelmäßig als Prozent- sätzen berechnete risiko­gerechte Beiträge Der übrige Teil kann bei Abschluss eines satz des Einkommens bemessen. erhoben. Zusatztarifes auf dessen Prämie angerech- net werden; andernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme Rückkehr in die gesetzliche Krankenversi- Um­lageverfahren erhoben. Dies bedeutet, von Gesundheitsleistungen wird durch eine cherung ist in der Regel, insbesondere im dass alle Aufwendungen im Kalenderjahr Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei Alter, ausgeschlossen. 1 Waren Sie bereits vor dem 1. 1. 2009 privat krankenversichert, gelten für Sie Sonderregelungen. Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über diese Regelungen. 4 [Seite 5] Verbraucher­information Die nachfolgenden Informationen erhalten anpassung ab Versicherungsbeginn kom- Sie dürfen in diesem Fall Versicherungsleis- Sie aufgrund der Verordnung über Infor­ men (siehe Abschnitt „Krankheitskosten tungen, die Sie vor der Ausübung des mationspflichten bei Versicherungsverträ- und Beitragsentwicklung“). Widerrufsrechts aufgrund eines Versiche- gen. Neben den Allgemeinen Versiche- Zustandekommen des Vertrages, Binde­ rungsfalls aus dem Versicherungsvertrag in rungsbedingungen, die Sie im Anschluss frist für Ihre Vertragserklärung Anspruch genommen haben, einbehalten. vorfinden, handelt es sich um Informatio­ Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor nen zum Ver­sicherer, zur angebotenen Leis­ Der Versicherungsvertrag kommt zustande, dem Ende der Widerrufsfrist, so hat der tung, zum Vertrag und zum Rechtsweg. wenn wir Ihren Antrag annehmen. In der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfan- Regel geschieht dies durch Zugang des Vertragspartner gene Leistungen zurückzugewähren sind. ­Versicherungsscheins bei Ihnen. Der Versi- Leistungen sind unverzüglich, spätestens Ihr Vertragspartner ist die cherungsschutz beginnt mit dem im Ver­ innerhalb von 30 Tagen, zurückzugewäh- LVM Krankenversicherungs-AG, sicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt ren. Die Frist beginnt für den Versicherer Kolde-Ring 21, 48126 Münster (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor mit dem Zugang und für den Versiche- mit Sitz in Münster. Registergericht: Abschluss des Versicherungsvertrages und rungsnehmer mit der Abgabe der Wider- Amtsgericht Münster, HR B 1809 nicht vor Ablauf von ggf. vereinbarten rufserklärung. Wartezeiten. Weitere Angaben zum Beginn Wir sind Erstversicherer im Bereich der der Versicherung und des Versicherungs- Haben Sie Ihr Widerrufsrecht hinsichtlich ­privaten Krankenversicherung. schutzes können Sie den Ihrem Vertrag zu des Versicherungsvertrages wirksam ausge- Die für uns zuständige Aufsichtsbehörde Grunde liegenden Bedingungen entneh- übt, so sind Sie auch an einen mit dem ist die Bundesanstalt für Finanzdienst­ men. Sie sind an Ihre Vertragserklärung Versicherungsvertrag zusammenhängenden leistungsaufsicht (BaFin), sechs Wochen gebunden. Die Bindefrist Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusam- beginnt mit dem Tag der Antragstellung. menhängender Vertrag liegt vor, wenn er Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn, einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag Telefon: 0228 4108-0, Widerrufsrecht aufweist und eine Dienstleistung des Versi- Telefax: 0228 4108-1550. cherers oder eines Dritten auf der Grundla- Sie können Ihre Vertragserklärung inner- Garantiefonds halb einer Frist von 14 Tagen ohne Angabe ge einer Vereinbarung zwischen dem Drit- von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ten und dem Versicherer betrifft. Ihnen Zur Absicherung der Ansprüche aus der E-Mail) widerrufen. Die Widerrufsfrist dürfen durch die Ausübung des Widerrufs- Krankenversicherung dienen zunächst rechts keine Kosten entstehen. beginnt, nachdem Ihnen der Versiche- eigene Sicherheitsmittel, insbesondere das rungsschein, die Vertragsbestimmungen, Wenn Sie Ihr Widerrufsrecht nicht aus- Eigenkapital der LVM Krankenversiche- einschließlich der für das Vertragsverhält- rungs-AG. Daneben stehen erhebliche üben, sind Sie an den Vertrag gebunden. nis geltenden Allgemeinen Versicherungs- ­Rücklagen in der Rückstellung für Beitrags- bedingungen, diese wiederum einschließ- Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Ver- rückerstattung zur Verfügung. Schließlich lich der Tarifbestimmungen, diese trag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch besteht ein gesetzlicher Sicherungsfonds Belehrung, das Informationsblatt zu Versi- sowohl von Ihnen als auch vom Versicherer (§§ 124 ff. des Versicherungsaufsichtsge- cherungsprodukten und die weiteren in vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Wider- setzes), der bei der Medicator AG, Abschnitt 2 aufgeführten Informationen rufsrecht ausgeübt haben. ­Bayenthalgürtel 26, 50968 Köln, errichtet jeweils in Textform zugegangen sind. Zur Ihr Widerrufsrecht erlischt spätestens zwölf ist. Im Sicherungsfall wird die Aufsichts­ Wahrung der Widerrufsfrist genügt die Monate und 14 Tage nach dem Vertrags- behörde die Verträge auf den Sicherungs- rechtzeitige Absendung des Widerrufs. schluss. fonds übertragen. Geschützt von dem Fonds sind die Ansprüche der Versiche- Der Widerruf ist zu richten an: Vertragsdauer und Kündigungsbedin­ rungsnehmer und der versicherten Perso- LVM Krankenversicherungs-AG, gungen nen. Die LVM Krankenversicherungs-AG Kolde-Ring 21, 48126 Münster, Der Vertrag wird pro Person und Tarif erst- gehört dem Sicherungsfonds an. mals für zwei Versicherungsjahre (Kranken- E-Mail: kranken@lvm.de. Wesentliche Merkmale Ihrer Versiche­ tagegeld- und Pflegezusatztagegeldversi- Sie können Ihr Widerrufsrecht auch online cherung ein Versicherungsjahr) abgeschlos­- rung, anwendbares Recht, Gesamtpreis unter „https://www.lvm.de/vertrag-wider- sen. Der Versicherungsbeginn ist in Ihrem und Einzelheiten der Zahlung und Erfül­ rufen“ ausüben. Wenn Sie diese Online- Vorschlag/Antrag angegeben. Der Vertrag lung sowie zusätzlich anfallende Kosten Funktion nutzen, übermitteln wir Ihnen auf verlängert sich um jeweils ein Jahr, wenn Auf das Versicherungsverhältnis finden die einem dauerhaften Datenträger (z. B. durch er nicht von Ihnen oder von uns spätestens dem Vertrag zu Grunde liegenden Versi­ eine E-Mail) unverzüglich eine Eingangsbe- 3 Monate vor Ablauf des jeweiligen cherungsbedingungen ggf. einschließlich stätigung mit Informationen zum Inhalt Versicherungsjahres gekündigt wird. Ein der Tarifbestimmungen und das Recht der der Widerrufserklärung sowie dem Datum Kündigungsrecht des Versicherers besteht Bundesrepublik Deutschland Anwendung. und der Uhrzeit ihres Eingangs. nur in der Krankentagegeld- und Daraus ergeben sich auch die Regelungen Beginnt der Versicherungsschutz vor dem Krankenhaus­tagegeldversicherung, und nur über Art, Umfang, Fälligkeit und Erfüllung Ende der Widerrufsfrist, endet im Falle wenn sie nicht neben einer Krankheitskos- unserer Leistung. Den zu entrichtenden eines wirksamen Widerrufs der Versiche- tenvollversicherung geführt werden. Das Gesamtbeitrag können Sie entsprechend rungsschutz und der Versicherer hat Ihnen Kündigungsrecht besteht in diesen Fällen der gewünschten Zahlungsweise Ihrem nur den auf die Zeit nach dem Zugang der darüber hinaus nur innerhalb der ersten Vorschlag/Antrag entnehmen. Widerrufserklärung entfallenden Teil der drei Versicherungsjahre zum Ende eines Prämien zurückzugewähren. Den Teil der Versicherungsjahres. Besondere Kündi- Erfüllt haben Sie Ihre Verpflichtung zur gungsrechte können im Einzelfall für Sie Beitragszahlung, wenn wir den Beitrag Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang der Widerrufserklärung entfällt, darf der bestehen. Einzelheiten entnehmen Sie den erhalten haben. Beim Lastschriftverfahren Ihrem Ver­trag zu Grunde liegenden tritt Erfüllung ein, wenn Ihr Konto wirksam Versicherer in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der Versicherungs­bedingungen. belastet ist. sich wie folgt errechnet: Anzahl der Tage, Anwendbares Recht Gültigkeitsdauer von Informationen an denen Versicherungsschutz bestanden Auf Rechtsbeziehungen zwischen Ihnen Wenn unser Vorschlag, insbesondere im hat, multipliziert mit der Prämie gemäß und uns, insbesondere auf einen Hinblick auf den Beitrag, befristet ist, kön- Zahlungsperiode (bei jährlicher Zahlung Versicherungsvertrag ist ausschließlich das nen Sie dies ggf. dem Vorschlag entneh- 1/360, bei halbjährlicher Zahlung 1/180, Recht der Bundesrepublik Deutschland men. Wird die Krankenversicherung mehre- bei vierteljährlicher Zahlung 1/90, bei anwendbar. Regelungen bezüglich des re Monate vor dem Versicherungsbeginn monatlicher Zahlung 1/30). zuständigen Gerichts können Sie Ihren abgeschlossen, kann es zu einer Beitrags- Versicherungs­bedingungen entnehmen. 5 [Seite 6] Sprache Weitere Angaben für die substi­ – Daneben besteht für vor dem 1. Januar Die Vertragsbedingungen und die Vorab­ tutive Krankenversicherung 2009 abgeschlossene Verträge unter bestimmten Voraussetzungen die Mög- informationen werden Ihnen in deutscher Krankheitskosten und Beitragsentwick­ lichkeit, in den brancheneinheitlichen Sprache mitgeteilt. Wir werden die Kom- lung Standardtarif zu wechseln. munikation während der Laufzeit dieses Vertrages ebenfalls in deutscher Sprache Die allgemeine Preis- und Kostensteige- Rückkehr in die gesetzliche Kranken­ mit Ihnen führen. rung, der medizinische Fortschritt und eine versicherung steigende Lebenserwartung sind unter Wir verwenden in der Regel die männliche anderem Gründe dafür, dass die Beiträge in Eine Rückkehr in die gesetzliche Kranken- Schreibweise. Gemeint sind damit immer der privaten Krankenversicherung in den versicherung ist in der Regel, insbesondere auch die anderen Anredeformen. vergangenen Jahren stärker als die allge- im Alter, ausgeschlossen.Wechsel inner­ meinen Lebenshaltungskosten gestiegen halb der privaten ­Krankenversicherung Außergerichtliche Beschwerdestelle/ Schlichtungsstelle sind. Beitragserhöhungen sind aus den Bei einem Wechsel innerhalb der privaten gleichen Gründen ebenfalls in der Zukunft Krankenversicherung sind folgende Punkte Die LVM Krankenversicherungs-AG ist frei- zu erwarten, aber auch Beitragssenkungen zu beachten: williges Mitglied im Verband der privaten sind möglich. Krankenversicherung e. V. Dieser hat als – Der neue Krankenversicherer führt eine außergerichtliche Schlichtungsstelle eine Beitragsbegrenzung im Alter erneute Gesundheitsprüfung durch und Ombudsmannstelle eingerichtet. Sie können – Zur Beitragsbegrenzung im Alter ver- ist – abgesehen vom Basis- oder Stan- deshalb für Angelegenheiten der privaten wenden wir Überschüsse aus Zinserträ- dardtarif – nicht zur Annahme verpflich- Krankenversicherung das kostenlose Streit- gen. Diese entstehen, weil wir im Allge- tet. schlichtungsverfahren vor dem neutralen meinen höhere Zinserträge erzielen als – Der neue Krankenversicherer erhebt die Ombudsmann der Privaten Kranken- und im Beitrag bereits berücksichtigt. Für Beiträge zum dann erreichten Alter. Pflegeversicherung in Anspruch nehmen, den gleichen Zweck verwenden wir die Auch wenn ein Übertragungswert ange- wenn Sie mit einer Entscheidung von uns Rücklage aus dem 10-Prozent-Beitrags- rechnet werden kann, fällt der neue Bei- einmal nicht einverstanden sein sollten. zuschlag (Tarif Vorsorge). Auf Wunsch trag in der Regel höher aus als der bis- Sie können einen Schlichtungsantrag beim stellen wir Ihnen gerne Informationen herige. Ombudsmann per Post, Fax oder über den zur Verfügung, mit welchen weiteren Maßnahmen wir über die gesetzlichen Einkalkulierte Kosten und Beitrags­ auf der Homepage des Ombudsmanns ver- entwicklung fügbaren Schlichtungsantrag einreichen: Vorschriften zur Beitragsbegrenzung im Alter hinausgehen. Angaben zu den in Ihren Beitrag einkalku- Ombudsmann lierten Kosten (Abschluss- und Vertriebs­ Private Kranken- und Pflegeversicherung – Durch einen Wechsel in Tarife mit ge­- ringeren Leistungen oder einer höheren kosten und sonstige Verwaltungskosten) Postfach 06 02 22 · 10052 Berlin sowie eine beispielhafte Übersicht einer Telefon: 0800 2550444 (kostenfrei aus dem Selbstbehaltstufe können Sie ebenfalls eine Beitragsbegrenzung erreichen. Beitragsentwicklung der letzten zehn Jahre deutschen Telefonnetz) finden Sie auf dem Produktinformations- Telefax: 030 20458931 – Darüber hinaus besteht unter bestimm- blatt, dass Sie zusammen mit Ihrem Antrag www.pkv-ombudsmann.de ten Voraussetzungen die Möglichkeit, erhalten haben. Die Möglichkeit, den Rechtsweg zu in den brancheneinheitlichen Basistarif zu wechseln. Der Beitrag entspricht beschreiten, bleibt hiervon unberührt. maximal dem Höchstbeitrag der gesetz­ Sie können sich außerdem bei der Bundes- lichen Krankenversicherung. Bei Hilfebe- anstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht dürftigkeit kann der Beitrag halbiert (siehe oben) beschweren. werden. 6 [Seite 7] Allgemeine Versicherungs­bedingungen für die Krankheits­kostenversicherung (AVB/B), die Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KHT) und die Kurtagegeldversicherung (AVB/KURT) Hinweise zum Aufbau Die oben genannten Versicherungs­bedingungen bestehen aus drei Teilen: Teil I: Musterbedingungen Teil II: Tarifbedingungen Teil III: Tarife Teil I beinhaltet die Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und die Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009). Diese Musterbedingungen werden vom Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. herausgegeben. Die Musterbedingungen enthalten allge- meine Regelungen, insbesondere zum Versicherungsschutz, zu den Pflichten des Versicherungsnehmers und zum Ende der Versicherung. Teil II (Tarifbedingungen) enthält unternehmensindividuelle, von den Musterbedingungen in Teil I abweichende Regelungen. Die Tarif­ bedingungen gehen den Musterbedingungen vor. Zu jedem Paragraphen sind zunächst die allgemeinen Musterbedingungen (überschrieben mit „I“) abgedruckt. Ergänzende oder hiervon abweichende Regelungen sind ggf. in den unmittelbar folgenden Tarifbedingungen (überschrieben mit „II“) aufgeführt. Diese vorrangig geltenden Regelungen sind in grüner Schrift gedruckt. In Teil III wird der tarifliche Leistungsumfang der jeweiligen Tarife beschrieben. Darüber hinaus werden teilweise abweichende Regelungen getroffen, die gegenüber Teil I und Teil II vorrangig gelten. Beispielsweise können in Teil III gesonderte Regelungen zur Versicherungs­ fähigkeit oder zu Wartezeiten vereinbart werden. Sofern besondere Bedingungen existieren, sind diese ebenfalls im Teil III aufgeführt. Teil I Musterbedingungen § 11 O  bliegenheiten und Folgen bei Teil III Tarife Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte Tarife Teil II Tarifbedingungen § 12 Aufrechnung AB, AB (M/F) Ambulante Krankheitskostenversiche- rung für beihilfe­berechtigte Personen Der Versicherungsschutz Ende der Versicherung SB, SB (M/F) § 1 G  egenstand, Umfang und Geltungs- § 13 K  ündigung durch den Versicherungs- Stationäre Krankheitskostenversiche- bereich des Versicherungsschutzes nehmer rung für beihilfe­berechtigte Personen § 2 Beginn des Versicherungs­schutzes § 14 Kündigung durch den Versicherer ZB, ZB (M/F) Zahnärztliche Behandlung für § 3 Wartezeiten § 15 Sonstige Beendigungsgründe beihilfe­berechtigte Personen § 4 Umfang der Leistungspflicht EWB, EB, EWB (M/F), EB (M/F) § 5 Einschränkung der Leistungspflicht Sonstige Bestimmungen Ergänzungstarife für beihilfe­ berechtigte Personen § 6 A  uszahlung der Versicherungs­ § 16 Willenserklärungen und Anzeigen leistungen AB, SB, ZB, EB bzw. § 17 Gerichtsstand AB (M/F), SB (M/F), ZB (M/F), EB (M/F) § 7 Ende des Versicherungsschutzes § 18 Ä  nderungen der allgemeinen Besondere Bedingungen für beihilfe­ ­Versicherungsbedingungen berechtigte Personen, die sich in einer Berufsausbildung befinden Pflichten des Versicherungsnehmers § 19 Wechsel in den Standardtarif Vorsorge-Plus und Vorsorge-Plus (M/F) § 8 Beitragszahlung § 20 Wechsel in den Basistarif Besondere Bedingungen zur Krank- § 8a Beitragsberechnung heitskostenversicherung für die ergän- zende Beitragsentlastung im Alter § 8b Beitragsanpassung KHT, KHT (M/F) § 9 Obliegenheiten Krankenhaustagegeld­versicherung § 10 F olgen von Obliegenheits­ KURT, KURT (M/F) verletzungen Kurtagegeldversicherung Teil I Der Versicherungsschutz menhängende zusätzliche Dienstleistungen. Musterbedingungen 2009 Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer § 1 Gegenstand, Umfang und a) in der Krankheitskostenversicherung Er­- (MB/KK 2009) Geltungsbereich des Versiche­ satz von Aufwendungen für Heilbehand- Stand: Juni 2024 rungsschutzes lung und sonst vereinbarte Leistungen, Teil II I b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung ein Tarifbedingungen Krankenhaustagegeld. (1) Der Versicherer bietet Versicherungs- schutz für Krankheiten, Unfälle und andere (2) Versicherungsfall ist die medizinisch not- im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, wendige Heilbehandlung einer ver­sicherten sofern vereinbart, damit unmittelbar zusam­ Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. 7 [Seite 8] Der Versicherungsfall beginnt mit der Heil- geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil behandlung; er endet, wenn nach medizi­ in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall mindestens drei Monate beim Versicherer nischem Befund Behandlungsbedürftigkeit ist, ist ausgeschlossen. Eine Umwandlung versichert ist und die Anmeldung zur Versi- nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung des Versicherungsschutzes in den Not­ cherung spätestens zwei Monate nach dem auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausge- lagen­tarif nach § 153 Versicherungsauf- Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der dehnt werden, die mit der bisher behandel- sichtsgesetz (VAG – siehe Anhang) ist Versicherungsschutz darf nicht höher oder ten nicht ursächlich zusammenhängt, so ebenfalls ausgeschlossen. umfassender als der eines versicherten entsteht insoweit ein neuer Versicherungs- Elternteils sein. fall. Als Versicherungsfall gelten auch II (3) Der Geburt eines Kindes steht die a) Untersuchung und medizinisch notwen- (1) Aufnahmefähig sind gesunde Personen, Adoption gleich, sofern das Kind im Zeit- dige Behandlung wegen Schwanger- die ihren ständigen Wohnsitz im Inland punkt der Adoption noch minderjährig ist. schaft und die Entbindung, haben. Personen mit einem Wohnsitz in Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist den unter Teil I Abs. 5 genannten Staaten die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis b) ambulante Untersuchungen zur Früh­ sowie Personen mit ­Leiden oder Gebrechen erkennung von Krankheiten nach zur einfachen Beitragshöhe zulässig. können zu besonderen Bedingungen ver­ gesetzlich eingeführten Programmen sichert werden. II (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), (2) Tritt der Versicherungsfall im außer­ (1) Der Vertrag wird pro Person und Tarif c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart europäischen Ausland während des versi- erstmals für zwei Versicherungsjahre abge- sind. cherten Zeitraumes ein, besteht unbescha- schlossen; er verlängert sich stillschwei- (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes det von § 7 Teil I auch nach Ablauf des gend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht ergibt sich aus dem Versicherungsschein, versicherten Zeitraumes – also auch über gemäß § 13 oder § 14 in Textform gekün- späteren schriftlichen Vereinbarungen, den die in § 1 Teil I Abs. 4 letzter Satz genann- digt wird. Die Dauer einer bestehenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen ten weiteren zwei Monate hinaus – Vorversicherung mit gleichartigen Leistun- (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Anspruch auf Leistungen solange, wie die gen wird bei Tarifwechsel angerechnet. Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen versicherte Person nach ärztlichem Urteil die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer (2) Das erste Versicherungsjahr des jeweili- Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis gen Tarifes rechnet vom Versicherungs­ unterliegt deutschem Recht. Gesundheit antreten kann. beginn an und endet am 31. Dezember (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich (3) Ergänzend zu Teil I Abs. 6 Satz 2 nimmt des betreffenden Kalenderjahres. Die fol- auf Heilbehandlung in Europa. Er kann der Versicherer den Antrag spätestens zum genden Versicherungsjahre fallen mit dem durch Vereinbarung auf außereuropäische Ersten des Monats an, der auf die Antrag- Kalenderjahr zusammen. Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 stellung folgt. (3) Sind die Voraussetzungen für die Mit- Abs. 3). Während des ersten Monats eines (4) Der Versicherungsnehmer kann bean- versicherung eines Neugeborenen ohne vorübergehenden Aufenthaltes im außer- tragen, dass bei einer Verlegung des Wartezeit gemäß Teil I Abs. 2 erfüllt, dann europäischen Ausland besteht auch ohne gewöhnlichen Aufenthalts einer versicher- besteht Versicherungsschutz auch für besondere Vereinbarung Versicherungs- ten Person in einen anderen Mitgliedsstaat Geburtsschäden sowie für angeborene schutz. Muss der Aufenthalt wegen not- der Europäischen Union oder in einen Krankheiten und Gebrechen. Sofern beide wendiger Heilbehandlung über einen anderen Vertragsstaat des Abkommens Elternteile beim Versicherer versichert sind, Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht über den Europäischen Wirtschaftsraum die kann für das Neugeborene der umfang­ Versicherungsschutz, solange die versicher- Begrenzung auf die Leistung, die bei einem reichere Versicherungsschutz der beiden te Person die Rückreise nicht ohne Gefähr- Aufenthalt dieser versicherten Person im Elternteile gewählt werden. Abweichend dung ihrer Gesundheit antreten kann, Inland zu erbringen wäre, abweichend von von Teil I Abs. 2, letzter Satz, ist es zuläs- längstens aber für weitere zwei Monate. § 1 Teil I Abs. 5 ab Antragstellung entfällt. sig, in der ambulanten Krankheitskosten- (5) Verlegt eine versicherte Person ihren Der Versicherer verpflichtet sich, den versicherung für den Versicherungsschutz gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Antrag anzunehmen, sofern dieser Antrag des Neugeborenen einen Tarif mit einer Mitgliedstaat der Europäischen Union oder innerhalb der ersten 6 Monate nach Ver­ geringeren Selbstbeteiligung zu verein­ in einen anderen Vertragsstaat des Abkom- legung des gewöhnlichen Aufenthalts baren. mens über den Europäischen Wirtschafts- gestellt wird. Der Versicherer kann in die- raum, so setzt sich das Versicherungsver- sem Fall Beitragszuschläge erheben, die bei hältnis mit der Maßgabe fort, dass der Rückverlegung des gewöhnlichen Aufent- § 3 Wartezeiten Versicherer höchstens zu denjenigen Leis­ halts nach Deutschland wieder entfallen. I tungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versiche- § 2 Beginn des rungsbeginn an. (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen Versicherungsschutzes (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei gleichartigen Versicherungsschutz ver­ Monate. Sie entfällt I langen, sofern die versicherte Person die a) bei Unfällen; Voraussetzungen für die Versicherungs­ (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit fähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt dem im Versicherungsschein bezeichneten b) für den Ehegatten oder den Lebenspart- den Antrag auf Umwandlung in angemes- Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch ner gemäß § 1 Lebenspartnerschafts­ sener Frist an. Die erworbenen Rechte blei- nicht vor Abschluss des Versicherungsver- gesetz (siehe Anhang) einer mindestens ben erhalten; die nach den technischen trages (insbesondere Zugang des Versiche- seit drei Monaten versicherten Person, Berechnungsgrundlagen gebildete Rück­ rungsscheines oder einer schriftlichen sofern eine gleichartige Versicherung stellung für das mit dem Alter der versi- Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf innerhalb zweier Monate nach der Ehe- cherten Person wachsende Wagnis (Alte- von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, schließung bzw. Eintragung der Lebens­ rungsrückstellung) wird nach Maß­gabe die vor Beginn des Versicherungsschutzes partnerschaft beantragt wird. dieser Berechnungsgrundlagen angerech- eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach (3) Die besonderen Wartezeiten betragen net. Soweit der neue Versicherungsschutz Abschluss des Versicherungsvertrages ein- für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbe- höher oder umfassender ist, kann insoweit getretene Versicherungsfälle sind nur für handlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) ver- den Teil von der Leistungspflicht ausge- acht Monate. langt oder ein Leistungsausschluss verein- schlossen, der in die Zeit vor Versiche- bart werden; ferner sind für den hinzu- rungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die kommenden Teil des Versicherungsschutzes Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis Wartezeiten aufgrund besonderer Verein- Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) ­einzuhalten. Der 3 für den hinzukommenden Teil des Versi- barung erlassen werden, wenn ein ärztliches Umwandlungsanspruch besteht nicht bei cherungsschutzes. Zeugnis über den Gesundheitszustand vor- befristeten Versicherungsverhältnissen. Die (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versi- gelegt wird. Umwandlung des Versicherungsschutzes cherungsschutz ohne Risikozuschläge und (5) Personen, die aus der gesetzlichen aus einem Tarif, bei dem die Beiträge ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, Krankenversicherung oder aus einem ande- 8 [Seite 9] ren Vertrag über eine Krankheitskosten­ die Tarifbedingungen dies vorsehen, ist (1) Beitragsrückerstattung vollversicherung ausgeschieden sind, wird vom Versicherungsschutz auch eine nach a) Die in der Rückstellung für erfolgs­ die nachweislich dort ununterbrochen ärztlichem Befund verordnete, im unmit- abhängige Beitragsrückerstattung an­- zurückgelegte Versicherungszeit auf die telbaren Zusammenhang mit einer statio- gesammelten Beträge werden nur für Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung nären Heilbehandlung medizinisch not- die Versicherten verwendet. Dies kann ist, dass die Versicherung spätestens zwei wendige, ambulante oder stationäre geschehen durch: Auszahlung oder Gut- Monate nach Beendigung der Vorversiche- Anschlussheilbehandlung umfasst. schrift, Leistungserhöhung, Beitrags­ rung beantragt wurde und der Versiche- (5) Für medizinisch notwendige stationäre senkung, Verwendung als Einmalbeitrag rungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 Heilbehandlung in Krankenanstalten, die für Leistungs­erhöhungen oder zur Ab­- im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung wendung oder Milderung von Beitrags- Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus durchführen oder Rekonvaleszenten auf- erhöhungen. Für welche Tarife eine Bei­ einem öffentlichen Dienstverhältnis mit nehmen, im Übrigen aber die Vorausset- tragsrück­erstattung gezahlt wird und Anspruch auf Heilfürsorge. zungen von Abs. 4 erfüllen, werden die über die Art und Höhe der Verwendung (6) Bei Vertragsänderungen gelten die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, ent­scheidet der Vorstand des Unterneh- Wartezeitregelungen für den hinzukom- wenn der Versicherer diese vor Beginn der mens. menden Teil des Versicherungsschutzes. Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei b) Für die Auszahlung oder Gutschrift ist Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem II Voraussetzung, dass die versicherte Per- Umfange auch für die stationäre Behand- lung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien son während des ganzen abgelaufenen (1) Sämtliche Wartezeiten entfallen Geschäftsjahres (Kalenderjahr) - bei geleistet. a) in der Krankheitskostenvollversicherung unterjährigem Versicherungsbeginn seit nach den geschlechtsunabhängig kalku- (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen diesem Zeitpunkt - nach diesem Tarif lierten Tarifen A bzw. AP, S, Z oder AB, Umfang für Untersuchungs- oder Behand- versichert war, für das abgelaufene SB, ZB, EWB, EB oder nach den lungsmethoden und Arzneimittel, die von Kalenderjahr Leistungen nicht erhalten geschlechtsab­hängig kalkulierten Tarifen der Schulmedizin überwiegend anerkannt hat und am 30. Juni des Folgejahres A (M/F) bzw. AP (M/F), S (M/F), Z (M/F) sind. Er leistet darüber hinaus für Metho- nach diesem Tarif ohne Beitragsrück- oder AB (M/F), SB (M/F), ZB (M/F), den und Arzneimittel, die sich in der Praxis stand noch versichert ist. Ein Anspruch EWB (M/F), EB (M/F), als ebenso erfolgversprechend bewährt auf Auszahlung oder Gutschrift bleibt haben oder die angewandt werden, weil auch dann erhalten, wenn die Versiche- b) in der Krankenhaustagegeldversicherung, keine schulmedizinischen Methoden oder rung vor dem 30. Juni des Folgejahres wenn daneben eine Krankheitskosten- Arzneimittel zur Verfügung stehen; der durch Tod oder Eintritt der Pflichtversi- vollversicherung nach den geschlechts­ Versicherer kann jedoch seine Leistungen cherung endet. Die Auszahlung oder unabhängig kalkulierten Tarifen A bzw. auf den Betrag herabsetzen, der bei der Gutschrift der Beitragsrückerstattung AP, S, Z oder AB, SB, ZB, EWB, EB oder Anwendung vorhandener schulmedizi­ wird nach dem 30. Juni des Folgejahres nach den geschlechtsabhängig kalku­ nischer Methoden oder Arzneimittel vorgenommen. lierten Tarifen A (M/F) bzw. AP (M/F), ­angefallen wäre. S (M/F), Z (M/F) oder AB (M/F), SB (M/F),   Für nach dem 20.12.2012 abgeschlosse- ZB (M/F), EWB (M/F), EB (M/F) besteht, (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, ne Versicherungen gilt: deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro c) bei Unfällen. überschreiten werden, kann der Versiche-   Der Vorstand des Unternehmens behält rungsnehmer in Textform Auskunft über sich vor, die Voraussetzungen für die (2) Gelten in einem Tarif Wartezeiten, kön­ Auszahlung oder Gutschrift hiervon nen diese erlassen werden, wenn der Versi- den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung ver- abweichend festzulegen. In diesem Fall cherungsnehmer innerhalb von 14 Tagen wird er den Versicherungsnehmern die nach Antrag­stellung für die ohne Wartezeit langen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die neue Regelung jeweils vor Beginn des zu versichernden Personen auf seine Kosten Kalenderjahres bzw. bei unterjährigem ärztliche Zeugnisse über ihren Gesundheits- Durchführung der Heilbehandlung drin- gend, wird die Auskunft unverzüglich, Beginn des Vertrages bei Vertragsab- zustand auf einem Formblatt des Versiche­ schluss mitteilen. rers vorlegt. Gehen die Befund­berichte nicht ­spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der innerhalb dieser Frist ein, dann gilt der Versicherer geht dabei auf einen vorgeleg- c) Zur Finanzierung einer Anwartschaft auf Antrag für den Abschluss einer Versicherung ten Kostenvoranschlag und andere Unter­ Beitragsermäßigung im Alter werden der mit bedingungsgemäßen Wartezeiten. lagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang Alterungsrückstellung aller Versicherten des Auskunftsverlangens beim Versicherer. von Krankheitskostentarifen, für die Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht nach den technischen Berechnungs- erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils grundlagen eine Alterungsrückstellung § 4 Umfang der Leistungspflicht durch den Versicherer vermutet, dass die über das 65. Lebensjahr hinaus zu bilden I beabsichtigte medizinische Heilbehandlung ist, zusätzliche Beträge gemäß den in den notwendig ist. technischen Berechnungsgrundlagen (1) Art und Höhe der Versicherungsleistun- (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des festgelegten Grundsätzen jährlich zuge- gen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarif­ Versicherungsnehmers oder der versicher- schrieben. Dieser Teil der Alterungsrück­ bedingungen. ten Person Auskunft über und Einsicht in stellung wird spätestens ab Vollendung (2) Der versicherten Person steht die Wahl Gutachten oder Stellungnahmen, die der des 65. Lebensjahres des Versicherten für unter den niedergelassenen approbierten Versicherer bei der Prüfung der Leistungs- Beitragsermäßigungen entsprechend der Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die pflicht über die Notwendigkeit einer medi- Festlegung in den technischen Berech- Tarifbedingungen nichts anderes bestim- zinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn nungsgrundlagen verwendet. men, dürfen Heilpraktiker im Sinne des der Auskunft an oder der Einsicht durch (2) Ergänzend zu Teil I Abs. 2 erstreckt sich deutschen Heilpraktikergesetzes in An­- den Versicherungsnehmer oder die versi- die Wahlfreiheit auch auf Ärzte und Zahn- spruch genommen werden. cherte Person erhebliche therapeutische ärzte, die in Medizinischen Versorgungs- (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel Gründe oder sonstige erhebliche Gründe zentren nach §§ 95 und 140a SGB V oder müssen von den in Abs. 2 genannten Be­- entgegenstehen, kann nur verlangt wer- im Krankenhaus tätig sind, wenn auf der handelnden verordnet, Arzneimittel außer- den, einem benannten Arzt oder Rechts­ Grundlage der jeweils gültigen Gebühren- dem aus der Apotheke bezogen werden. anwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. ordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte Der Anspruch kann nur von der jeweils (GOZ) abgerechnet wird. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer betroffenen Person oder ihrem gesetz- Heilbehandlung hat die versicherte Person lichen Vertreter geltend gemacht werden. Sofern der Tarif Aufwendungen für Sach- freie Wahl unter den öffentlichen und Hat der Versicherungsnehmer das Gutach- leistungen (Heilmittel) vorsieht, steht der ­privaten Krankenhäusern, die unter ständi- ten oder die Stellungnahme auf Veranlas- versicherten Person überdies die Wahl ger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei- sung des Versicherers eingeholt, erstattet unter den staatlich geprüften Angehörigen chende diagnostische und therapeutische der Versicherer die entstandenen Kosten. eines Gesundheitsfachberufes frei. Sach- Möglichkeiten verfügen und Kranken­ leistungen, Arznei-, Verband-, Heil- und geschichten führen. Sofern der Tarif oder II Hilfsmittel können auch von den in Satz 1 9 [Seite 10] genannten behandelnden Ärzten und zweck unabhängige Erkrankung oder (4) Die in ausländischer Währung entstan- Zahnärzten verordnet werden. einen dort eingetretenen Unfall Heil­ denen Krankheitskosten werden zum Kurs (3) Zu den in Teil I Abs. 3 genannten behandlung notwendig wird; des Tages, an dem die Belege beim Versi- ­Apotheken, aus denen die Arzneimittel f) ––– cherer eingehen, in Euro umgerechnet. bezogen werden müssen, gehören auch g) für Behandlungen durch Ehegatten, (5) Kosten für die Überweisung der Versiche- Internet- und Versandapotheken, sofern Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspart­ rungsleistungen und für Übersetzungen kön- für diese eine behördliche Erlaubnis zum nerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern nen von den Leistungen abgezogen werden. Versandhandel in Deutschland nach den oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen einschlägigen Vorschriften vorliegt. Im werden tarifgemäß erstattet. können weder abgetreten noch verpfändet Ausland dürfen ärztlich verordnete Arznei- werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 mittel aus einer in dem jeweiligen Land h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 offiziell zugelassenen Abgabestelle bezogen abgeschlossene Verträge; gesetzliche werden. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder Abtretungsverbote bleiben unberührt. (4) Zu den öffentlichen Krankenhäusern sonstige Maßnahme, für die Leistungen nach Teil I Abs. 4 gehören auch Bundes- vereinbart sind, das medizinisch notwendige II wehrkrankenhäuser. Maß, so kann der Versicherer seine Leistun- (1) Rechnungen sind in Urschrift einzurei- gen auf einen angemessenen Betrag her­ chen. Hat sich ein anderer Kostenträger an (5) Abweichend von Teil I Abs. 5 kann sich absetzen. Stehen die Aufwendungen für die der Versicherer auf eine fehlende Leis­tungs­ den Kosten beteiligt, genügen Zweitschriften, Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen auf denen der andere Kostenträger den zusage nicht berufen, wenn in einem auffälligen Missverhältnis zu den Erstattungsbetrag vermerkt hat. a) ausschließlich medizinisch notwendige erbrachten Leistungen, ist der Versicherer Heilbehandlungen durchgeführt wurden, insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. Rechnungen müssen enthalten: den Vor- die eine stationäre Behandlung erfor- und Zunamen der behandelten Person, die (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen Bezeichnung der Krankheiten (Diagnosen), derten oder aus der gesetzlichen Unfallversicherung die Angabe der einzelnen Leistungen des b) es sich um eine Notfalleinweisung han- oder der gesetzlichen Rentenversicherung, Heilbehandlers mit Ziffern der Gebühren- delte oder auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder ordnung sowie die Behandlungsdaten. Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, c) die Krankenanstalt das einzige Versor- ­unbeschadet der Ansprüche des Versiche- Soweit nur Krankenhaustagegeld gewährt gungskrankenhaus in der Umgebung des rungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, wird, ist als Nachweis eine Bescheinigung Wohnortes des Versicherten war oder nur für die Aufwendungen leistungspflich- über die ­stationäre Heilbehandlung einzu- d) während des Aufenthaltes in der tig, welche trotz der gesetzlichen Leistun- reichen, die den Vor- und Zunamen der ­Krankenanstalt eine akute Erkrankung gen notwendig bleiben. behandelten Person, die Bezeichnung der auftrat, die eine medizinisch notwendi- Krankheiten (Diagnosen) sowie das Auf- (4) Hat die versicherte Person wegen des- nahme- und das Entlassungsdatum ent­­hält. ge stationäre Behandlung erforderte. selben Versicherungsfalles einen Anspruch Bei längerem Krankenhausaufenthalt gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, ­können ­Zwischennachweise vorgelegt wer- darf die Gesamterstattung die Gesamtauf- den. § 5 Einschränkung der wendungen nicht übersteigen. Leistungspflicht (2) Rechnungen sind möglichst gesammelt II je Krankheitsfall einzureichen. I (1) Bei Aufenthalt im Ausland findet der (3) Kosten für die Überweisung der (1) Keine Leistungspflicht besteht Leistungsausschluss in Teil I Abs. 1 a) nur ­Versiche­rungsleistungen auf ein inländi- a) für solche Krankheiten einschließlich Anwendung, wenn die versicherte Person in sches Konto und die Kosten für Überset­ ihrer Folgen sowie für Folgen von ein Gebiet einreist und/oder sich dort wei- zungen werden nicht ­abgezogen. ­Unfällen und für Todesfälle, die durch terhin ­aufhält, für das eine Reisewarnung Kriegsereignisse verursacht oder als des Auswärtigen Amtes gilt. Wehrdienstbeschädigung anerkannt und Die Einschränkung der Leistungspflicht für § 7 Ende des nicht ausdrücklich in den Versiche­ Krankheiten einschließlich ihrer Folgen Versicherungsschutzes rungsschutz eingeschlossen sind; sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die als Wehrdienstbeschädigung I b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen anerkannt sind, bleibt hiervon unberührt. Der Versicherungsschutz endet – auch für sowie für Entziehungsmaßnahmen ein- (2) Der Versicherer leistet im tariflichen schwebende Versicherungsfälle – mit der schließlich Entziehungskuren; Rahmen auch für Kosten einer ambulanten Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kur- c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, ort, nicht aber für Kur- und Sanatoriums- Heilpraktiker und in Krankenanstalten, Pflichten des behandlung (vgl. Teil I Abs. 1 d). deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung Versicherungsnehmers ausgeschlossen hat, wenn der Versiche- § 8 Beitragszahlung rungsfall nach der Benachrichtigung § 6 Auszahlung der des Versicherungsnehmers über den Versicherungsleistungen I ­Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Ver- I (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berech- sicherungsfall schwebt, besteht keine (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur net. Er ist zu Beginn eines jeden Leistungspflicht für die nach Ablauf von ­verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Versicherungsjahres zu entrichten, kann drei Monaten seit der Benachrichtigung Nachweise erbracht sind; diese werden aber auch in gleichen monatlichen Bei- entstandenen Aufwendungen; Eigentum des Versicherers. tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung (2) Im Übrigen ergeben sich die Vorausset- zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet sowie für Rehabilitationsmaßnahmen zungen für die Fälligkeit der Leistungen des gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten der gesetzlichen Rehabilitationsträger, Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). eines jeden Monats fällig. Wird der Jahres- wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die beitrag während des Versicherungsjahres e) für ambulante Heilbehandlung in einem versicherte Person zu leisten, wenn der Ver- neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbe- Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung sicherungsnehmer ihm diese in Textform als trag vom Änderungszeitpunkt an bis zum entfällt, wenn die versicherte Person Empfangsberechtigte für deren Versiche- Beginn des nächsten Versicherungsjahres dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder rungsleistungen benannt hat. Liegt diese nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. während eines vorübergehenden Auf- Voraussetzung nicht vor, kann nur der Ver- (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte enthaltes durch eine vom Aufenthalts- sicherungsnehmer die Leistung verlangen. Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass 10 [Seite 11] sich das Versicherungsverhältnis nach Fassung. (2) Der Versicherungsnehmer hat die Kosten Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschwei- Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt eines von ihm zu vertretenden Rück­läufers gend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern nicht ein oder endet, wenn der Versiche- im Lastschriftverfahren zu erstatten. der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß rungsnehmer oder die versicherte Person (3) Mahnkosten werden in nachgewiesener gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Höhe berechnet. von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vor­ des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist sehen. Diese sind am Ersten eines jeden (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei- oder wird. Unbeschadet davon wird der Monats fällig. tragsrate wird bis zum Versicherungs­- Vertrag ab dem ersten Tag des übernächs­ beginn gestundet. (3) Wird der Versicherungsvertrag über ten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in eine der Erfüllung der Pflicht zur Versiche- dem der Versicherungsnehmer oder die rung dienende Krankheitskostenversiche- versicherte Person vor Eintritt des Ruhens rung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) versichert war, wenn alle rückständigen § 8a Beitragsberechnung später als einen Monat nach Entstehen der Prämienanteile einschließlich der Säumnis- I Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein zuschläge und der Beitreibungskosten Beitragszuschlag in Höhe eines Monats­ gezahlt sind. In den Fällen der Sätze 7 und (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt beitrags für jeden weiteren angefangenen 8 ist der Versicherungsnehmer oder die nach Maßgabe der Vorschriften des VAG Monat der Nichtversicherung zu entrich- versicherte Person so zu stellen, wie der und ist in den technischen Berechnungs- ten, ab dem sechsten Monat der Nichtver- Versicherungsnehmer oder die versicherte grundlagen des Versicherers festgelegt. sicherung für jeden weiteren angefangenen Person vor der Versicherung im Notlagen- (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch Monat der Nichtversicherung ein Sechstel tarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) stand, durch Änderung des Versicherungsschutzes, des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der abgesehen von den während der Ruhens- wird das Geschlecht und das (die) bei Nichtversicherung nicht ermittelt werden, zeit verbrauchten Anteilen der Alterungs- Inkrafttreten der Änderung erreichte tarif- ist davon auszugehen, dass der Versicherte rückstellung. Während der Ruhenszeit vor- liche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der mindestens fünf Jahre nicht versichert war; genommene Beitragsanpassungen und versicherten Person berücksichtigt; dies gilt Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden Änderungen der allgemeinen Versiche- in Ansehung des Geschlechts nicht für nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag rungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhän- ist einmalig zusätzlich zum laufenden Bei- Versicherungsnehmer oder die versicherte gig erhoben werden. Dabei wird dem Ein- trag zu entrichten. Der Versicherungsneh- Person vor Eintritt des Ruhens versichert trittsalter der versicherten Person dadurch mer kann vom Versicherer die Stundung war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung Rechnung getragen, dass eine Alterungs- des Beitragszuschlags verlangen, wenn den der Versicherung in diesem Tarif. rückstellung gemäß den in den techni- Interessen des ­Versicherers durch die Ver- Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine schen Berechnungsgrundlagen festgeleg- einbarung einer angemessenen Ratenzah- Bescheinigung des zuständigen Trägers ten Grundsätzen angerechnet wird. Eine lung Rechnung getragen werden kann. Der nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Erhöhung der Beiträge oder eine Minde- gestundete Betrag wird verzinst. Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versi- rung der Leistungen des Versicherers (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei- cherer kann in angemessenen Abständen wegen des Älterwerdens der versicherten tragsrate ist, sofern nicht anders verein- die Vorlage einer neuen Bescheinigung Person ist jedoch während der Dauer des bart, unverzüglich nach Ablauf von zwei ­verlangen. Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, Wochen nach Zugang des Versicherungs- (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genann- soweit eine Alterungsrückstellung zu bil- scheines zu zahlen. ten Versicherungen kann die nicht recht- den ist. (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit zeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines (3) Bei Beitragsänderungen kann der Ver­ der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, Folgebeitrages unter den Voraussetzungen sicherer auch besonders vereinbarte Risiko- so werden die gestundeten Beitragsraten der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum zuschläge entsprechend ändern. des laufenden Versicherungsjahres fällig. Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer der rückständige Beitragsteil einschließlich rechtzeitig gezahlt und wird der Versiche- rungsnehmer in Textform gemahnt, so ist für den hinzukommenden Teil des Versi­ der Beitragsrate für den am Tage der Zah- cherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag lung laufenden Monat und die Mahn­- er zur Zahlung der Mahnkosten verpflich- tet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. ein angemessener Zuschlag zu. Dieser kosten entrichtet sind. bemisst sich nach den für den Geschäfts- (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor betrieb des Versicherers zum Ausgleich der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. dienenden Krankheitskostenversicherung dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) mit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der II einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen Beitragsrate zu, der dem Zeitraum ent- (1) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn spricht, in dem der Versicherungsschutz bei Vertragsbeginn nach dem Geschlecht der Versicherer. Der Versicherungsnehmer bestanden hat. Wird das Versicherungsver- und dem Eintrittsalter der versicherten hat für jeden angefangenen Monat eines hältnis durch Rücktritt aufgrund des § 19 ­Person; dies gilt in Ansehung des Beitragsrückstandes einen Säumniszu- Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch An­- Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge schlag von 1 % des Beitragsrückstandes fechtung des Versicherers wegen arglistiger geschlechtsunabhängig erhoben werden. sowie Mahnkosten zu entrichten. Ist der Täuschung beendet, steht dem Versicherer Das Eintrittsalter ist die Anzahl der bei Beitragsrückstand einschließlich der Säum- der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum ­Vertragsbeginn vollendeten Lebensjahre. Wirksamwerden der Rücktritts- oder An­- Sofern nach den in den technischen niszuschläge zwei Monate nach Zugang fechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer Berechnungsgrundlagen festgelegten dieser Mahnung noch höher als der Bei- zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Grundsätzen keine Alterungsrückstellung tragsanteil für einen Monat, mahnt der Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, Versicherer unter Hinweis auf das mögliche zu bilden ist, richtet sich die Höhe des kann er eine angemessene Geschäftsgebühr Ruhen des Versicherungsvertrages ein Tarifbeitrags nach dem Geschlecht und der verlangen. zweites Mal. Ist der ­Beitragsrückstand ein- von der versicherten Person erreichten schließlich der Säumniszuschläge einen (9) Die Beiträge sind an die vom Versiche- Lebensaltersgruppe; dies gilt in Ansehung Monat nach Zugang der zweiten Mahnung rer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. des Geschlechts nicht für Tarife, deren Bei- höher als der Beitragsanteil für einen träge geschlechtsunabhängig erhoben Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab II ­werden. Die Einstufung in eine tarifliche dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. (1) Der Versicherungsnehmer erhält bei Lebensaltersgruppe erfolgt nach dem Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt nicht­mo­nat­licher Zahlungsweise (viertel- jeweiligen aktuellen Alter der versicherten die versicherte Person als im Notlagentarif jährlich, halbjährlich oder jährlich) einen Person. Nach Ablauf des Monats, in dem nach § 153 VAG (siehe Anhang) versichert. Beitragsnachlass (Skonto), der im Antrag die versicherte Person die nächsthöhere Es gelten insoweit die Allgemeinen Ver­ genannt wird. Änderungen in der Höhe des tarifliche Lebensaltersgruppe erreicht, ist sicherungsbedingungen für den Notlagen­ Skontos werden bei Beitragsanpassungen der für diese Gruppe geltende Beitrag zu tarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden im Voraus mitgeteilt. zahlen. 11 [Seite 12] (2) Für Kinder und Jugendliche ist nach angewandt. In diesem Fall können unter § 11 Obliegenheiten und Folgen Ablauf des Monats, in dem das 16. bzw. 21. den Voraussetzungen des Teil I Abs. 1 auch Lebensjahr vollendet wird, der im Tarif für die Grenzalter der Lebensaltersgruppen bei Obliegenheitsverletzungen die nächsthöhere Altersstufe vorgesehene geändert werden, wenn das Verhältnis, in bei Ansprüchen gegen Dritte Beitrag zu entrichten. dem die für die Lebens­altersgruppen erfor- derlichen Leistungen zueinander stehen, I von dem kalkulierten Verhältnis um mehr (1) Hat der Versicherungsnehmer oder § 8b Beitragsanpassung als 5 % abweicht. eine versicherte Person Ersatzansprüche I gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des § 9 Obliegenheiten gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß (1) Im Rahmen der vertraglichen Leis­ tungszusage können sich die Leistungen § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflich- des Versicherers z. B. wegen steigender Heil- I tung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der behandlungskosten, einer häufigeren In­- (1) Jede Krankenhausbehandlung ist bin- aus dem Versicherungsvertrag Ersatz anspruchnahme medizinischer Leistungen nen 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzei- ­(Kostenerstattung sowie Sach- und Dienst- oder aufgrund steigender Lebenserwartung gen. leistung) geleistet wird, an den Versicherer ändern. Dementsprechend vergleicht der (2) Der Versicherungsnehmer und die als schriftlich abzutreten. Versicherer zumindest jährlich für jeden empfangsberechtigt benannte versicherte Tarif die erforderlichen mit den in den tech- Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlan- (2) Der Versicherungsnehmer oder die ver- nischen Berechnungsgrundlagen kalkulier- gen des Versicherers jede Auskunft zu er­- sicherte Person hat seinen (ihren) Ersatz­ ten Versicherungsleistungen und Sterbe- teilen, die zur Feststellung des Versiche- anspruch oder ein zur Sicherung dieses wahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegen- rungsfalles oder der Leistungspflicht des Anspruchs dienendes Recht unter Beach- überstellung für eine Beobachtungseinheit Versicherers und ihres Umfanges erforder- tung der geltenden Form- und Fristvor- eines Tarifs eine Abweichung von mehr als lich ist. schriften zu wahren und bei dessen Durch- dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge die- (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die setzung durch den Versicherer soweit ser Beobachtungseinheit vom Versicherer versicherte Person verpflichtet, sich durch erforderlich mitzuwirken. überprüft und, soweit erforderlich, mit einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder Zustimmung des Treuhänders angepasst. eine versicherte Person vorsätzlich die in Unter den gleichen Voraussetzungen kann (4) Die versicherte Person hat nach Mög- auch eine betragsmäßig festgelegte Selbst- lichkeit für die Minderung des Schadens zu den Absätzen 1 und 2 genannten Oblie- beteiligung angepasst und ein vereinbarter sorgen und alle Handlungen zu unterlas- genheiten, ist der Versicherer zur Leistung Risikozuschlag entsprechend geändert sen, die der Genesung hinderlich sind. insoweit nicht verpflichtet, als er infolge ­werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung (5) Wird für eine versicherte Person bei dessen keinen Ersatz von dem Dritten werden auch der für die Beitragsgarantie einem weiteren Versicherer ein Krankheits- erlangen kann. Im Falle einer grob fahr­ im Standardtarif erforderliche Zuschlag kostenversicherungsvertrag abgeschlossen lässigen Verletzung der Obliegenheit ist (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Be­- oder macht eine versicherte Person von der der Versicherer berechtigt, seine Leistung tragsbegrenzungen im Basistarif erforder­ Versicherungsberechtigung in der gesetz­ in einem der Schwere des Verschuldens liche Zuschlag (§ 20 Satz 2) mit den jeweils lichen Krankenversicherung Gebrauch, ist kalkulierten Zuschlägen verglichen, und, entsprechenden Verhältnis zu kürzen. der Versicherungsnehmer verpflichtet, den soweit erforderlich, angepasst. Versicherer von der anderen Versicherung (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder (2) (entfallen) unverzüglich zu unterrichten. einer versicherten Person ein Anspruch auf (3) Beitragsanpassungen sowie Änderun- (6) Eine weitere Krankenhaustagegeld­ Rückzahlung ohne rechtlichen Grund ge­- gen von Selbstbeteiligungen und evtl. ver- versicherung darf nur mit Einwilligung des zahlter Entgelte gegen den Erbringer von einbarten Risikozuschlägen werden zu Versicherers abgeschlossen werden. Leistungen zu, für die der Versicherer auf- Beginn des zweiten Monats wirksam, der grund des Versicherungsvertrages Erstat- auf die Benachrichtigung des Versiche- II tungsleistungen erbracht hat, sind die Ab­- rungsnehmers folgt. Auf die Meldung einer Krankenhausbe- sätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. handlung (Teil I Abs. 1) wird verzichtet. II (1) Die in Teil I Abs. 1 genannten Gegen- überstellungen für die erforderlichen und § 10 Folgen von § 12 Aufrechnung kalkulierten Versicherungsleistungen und Obliegenheits­verletzungen I Sterbewahrscheinlichkeiten werden sowohl getrennt als auch gemeinsam vorgenom- I Der Versicherungsnehmer kann gegen For- men. Der in Teil I Abs. 1 Satz 3 genannte (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 derungen des Versicherers nur aufrechnen, Vomhundertsatz für die Gegenüberstellung Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorge- soweit die Gegenforderung unbestritten der Sterbewahrscheinlichkeiten beträgt 5, schriebenen Einschränkungen ganz oder oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen für die Gegenüberstellungen mit Berück­ teilweise von der Verpflichtung zur Leis­ eine Forderung aus der Beitragspflicht sichtigung der Versicherungsleistungen 10. tung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 Ergibt eine Gegenüberstellung eine Ab­- kann jedoch ein Mitglied eines Versiche- genannten Obliegenheiten verletzt wird. rungsvereins nicht aufrechnen. weichung von mehr als 5 %, können alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 ge­- ­überprüft und, soweit erforderlich, mit nannten Obliegenheiten verletzt, so kann Zustimmung des Treuhänders angepasst der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, Ende der Versicherung werden. das nicht der Erfüllung der Pflicht zur Ver- sicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe An­- § 13 Kündigung durch den (2) Sofern nach den in den technischen hang) dient, unter der Voraussetzung des Berechnungsgrundlagen festgelegten § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb ­Versicherungsnehmer Grundsätzen keine Alterungsrückstellung eines Monats nach dem Bekanntwerden bei der Berechnung der Beiträge zu bilden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhal- I ist, d.h. dass der Tarif nicht nach Art der tung einer Frist auch kündigen. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Lebensversicherung kalkuliert ist, wird (3) Die Kenntnis und das Verschulden der ­ ersicherungsverhältnis zum Ende eines V die Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten versicherten Person stehen der Kenntnis jeden Versicherungsjahres, frühestens aber Krankenversicherung (Krankenversiche- und dem Verschulden des Versicherungs- zum Ablauf einer vereinbarten Vertrags- rungsaufsichtsverordnung KVAV) in ihrer nehmers gleich. dauer von bis zu zwei Jahren, mit einer jeweils gültigen Fassung entsprechend Frist von drei Monaten kündigen. 12 [Seite 13] (2) Die Kündigung kann auf einzelne versi- (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Soweit der Leistungsumfang der Zusatz­ cherte Personen oder Tarife beschränkt Erfüllung der Pflicht zur Versicherung versicherung – auch in Teilbereichen – werden. (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang), setzt nicht höher oder umfassender als der der (3) Wird eine versicherte Person kraft Ge­- die Kündigung nach den Abs. 1, 2, 4, 5 und zuvor bestehenden Krankheitskosten-Voll- 6 voraus, dass für die versicherte Person versicherung ist, wird die Umstellung ohne setzes in der gesetzlichen Krankenversiche- bei einem anderen Versicherer ein neuer erneute Gesundheitsprüfung und ohne rung versicherungspflichtig, so kann der Vertrag abgeschlossen wird, der den Anfor- Wartezeiten vorgenommen. Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine derungen an die Pflicht zur Versicherung Krankheitskostenversicherung oder eine genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, dafür bestehende Anwartschaftsversiche- wenn der Versicherungsnehmer innerhalb § 14 Kündigung durch rung rückwirkend zum Eintritt der Versi- von zwei Monaten nach der Kündigungs­ den Versicherer cherungspflicht kündigen. Die Kündigung erklärung nachweist, dass die versicherte ist unwirksam, wenn der Versicherungs­ Person bei einem neuen Versicherer ohne I nehmer den Eintritt der Versicherungs- Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeit- (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur punkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen pflicht nicht innerhalb von zwei Monaten Versicherung dienenden Krankheitskosten- wurde, mehr als zwei Monate nach der nachweist, nachdem der Versicherer ihn versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Kündigungserklärung, muss der Nachweis Anhang) sowie in der substitutiven Krank- hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden. heitskostenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. (8) Bei Kündigung einer Krankheitskosten- VVG (siehe Anhang) ist das ordentliche Macht der Versicherungsnehmer von sei- vollversicherung und gleichzeitigem Ab­- Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies gilt nem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem schluss eines neuen substitutiven Vertrages auch für eine Krankenhaustagegeldversi- Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeit- (§ 195 Abs. 1 VVG – siehe Anhang) kann cherung, die neben einer Krankheitskosten- punkt des Eintritts der Versicherungspflicht der Versicherungsnehmer verlangen, dass vollversicherung besteht. zu. Später kann der Versicherungsnehmer der Versicherer die kalkulierte Alterungs- (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeld- die Krankheitskostenversicherung oder eine rückstellung der versicherten Person in versicherung oder einer Krankheitskosten- dafür bestehende Anwartschaftsversiche- Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab teilversicherung die Voraussetzungen nach rung zum Ende des Monats kündigen, in Beginn der Versicherung im jeweiligen Tarif Abs. 1 nicht vor, so kann der Versicherer dem er den Eintritt der Versicherungs- aufgebauten Übertragungswertes nach das Versicherungsverhältnis nur innerhalb pflicht nachweist. Dem Versicherer steht Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe der ersten drei Versicherungsjahre mit der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Anhang) auf den neuen Versicherer über- einer Frist von drei Monaten zum Ende Versicherungsvertrages zu. Der Versiche- trägt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar eines Versicherungsjahres kündigen. rungspflicht steht gleich der gesetzliche 2009 abgeschlossene Verträge. Anspruch auf Familienversicherung oder (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über (9) Bestehen bei Beendigung des Versiche- das außerordentliche Kündigungsrecht der nicht nur vorübergehende Anspruch rungsverhältnisses Beitragsrückstände, kann auf Heilfürsorge aus einem beamtenrecht­ bleiben unberührt. der Versicherer den Übertragungswert bis lichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. zum vollständigen Beitragsausgleich zu­- (4) Die Kündigung kann auf einzelne versi- (4) Hat eine Vereinbarung im rückbehalten. cherte Personen oder Tarife beschränkt Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei werden. (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Erreichen eines bestimmten Lebensalters Versicherungsverhältnis insgesamt oder für (5) Kündigt der Versicherer das Versiche- oder bei Eintritt anderer dort genannter einzelne versicherte Personen, haben die rungsverhältnis insgesamt oder für einzel- Voraus­setzungen der Beitrag für ein ande- versicherten Personen das Recht, das Versi- ne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 10 res Lebensalter oder eine andere Alters- cherungsverhältnis unter Benennung des Sätze 1 und 2 entsprechend. gruppe gilt oder der Beitrag unter Berück- künftigen Versicherungsnehmers fortzuset- sichtigung einer Alterungsrückstellung zen. Die Erklärung ist innerhalb zweier II berechnet wird, kann der Versicherungs- Monate nach der Kündigung abzugeben. (1) Der Versicherer verzichtet auch bei nehmer das Versicherungsverhältnis hin- Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der einer Krankheitskostenteilversicherung nach sichtlich Versicherungsnehmer nachweist, dass die Teil I Abs. 2 auf das ordentliche Kündi- der betroffenen versicherten Person binnen betroffenen versicherten Personen von der gungsrecht. zwei Monaten nach der Änderung zum Kündigungserklärung Kenntnis erlangt Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, (2) Die Bestimmung Teil I Abs. 2 gilt auch haben. für Mehrleistungen infolge einer Vertrags- wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. (11) Soweit die Krankenversicherung nach änderung. Art der Lebensversicherung betrieben wird, (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge haben der Versicherungsnehmer und die aufgrund der Beitragsanpassungsklausel versicherten Personen das Recht, einen ge­- § 15 Sonstige oder vermindert er seine Leistungen gemäß kündigten Vertrag in Form einer Anwart- § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungs­ Beendigungsgründe schaftsversicherung fortzusetzen. nehmer das Versicherungsverhältnis hin- I sichtlich der betroffenen versicherten Per- II son innerhalb von zwei Monaten nach (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit Der Versicherungsnehmer hat das Recht, dem Tod des Versicherungsnehmers. Die Zugang der Änderungsmitteilung zum bei einer Kündigung aufgrund des Eintritts versicherten Personen haben jedoch das ­Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Ände- der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Recht, das Versicherungsverhältnis unter rung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung Krankenversicherung binnen drei Monaten Benennung des künftigen Versicherungs- kann der Versicherungsnehmer das Versi- nach Eintritt der Versicherungspflicht rück- nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist cherungsverhältnis auch bis und zum Zeit- wirkend zum Zeitpunkt des Eintritts der punkt des Wirksamwerdens der Erhöhung innerhalb zweier Monate nach dem Tode Versicherungspflicht eine Umwandlung der des Versicherungsnehmers abzugeben. kündigen. Krankheitskosten-Voll­versicherung in eine (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern Zusatzversicherung für gesetzlich kranken- (2) Beim Tod einer versicherten Person der Versicherer die Anfechtung, den Rück­ versicherte Personen zu beantragen. Für die endet insoweit das Versicherungsverhältnis. tritt oder die Kündigung nur für einzelne Höhe der Beiträge ist dann das zum (3) Verlegt eine versicherte Person ihren versicherte Personen oder Tarife erklärt, Umstellungszeitpunkt erreichte Alter maß- gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen innerhalb von zwei Wochen nach Zugang gebend. Die erworbenen Rechte bleiben Staat als die in § 1 Absatz 5 genannten, dieser Erklärung die Aufhebung des übri- erhalten; die nach den technischen Berech- endet insoweit das Versicherungsverhältnis, gen Teils der Versicherung zum Schlusse nungsgrundlagen gebildete Rückstellung es sei denn, dass es aufgrund einer ander- des Monats verlangen, in dem ihm die für das mit dem Alter der versicherten weitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Erklärung des Versicherers zugegangen ist, ­Person wachsende Wagnis (Alterungsrück- Der Versicherer kann im Rahmen dieser bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem stellung) wird nach Maß­gabe dieser anderweitigen Vereinbarung einen ange- diese wirksam wird. Berechnungsgrundlage angerechnet. messenen Beitragszuschlag verlangen. Bei 13 [Seite 14] nur vorübergehender Verlegung des ge­- (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach § 19 Wechsel in den wöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder ge­- Standardtarif Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann wöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der verlangt werden, das Versicherungsverhält- nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union I nis in eine Anwartschaftsversicherung oder Vertragsstaat des Abkommens über (1) Der Versicherungsnehmer kann ver­ umzuwandeln. den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder langen, dass versicherte Personen seines ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Auf- Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a enthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember II nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des 2008 geltenden Fassung (siehe Anhang) (1) Das Tätigkeitsgebiet des Versicherers ist Versicherers zuständig. genannten Voraussetzungen erfüllen, in den das Inland. Standardtarif mit Höchstbeitragsgarantie wechseln können. Zur Gewährleis­tung die­- (2) Versicherte Personen haben mit Zu­- § 18 Änderungen der ser Beitragsgarantie wird der in den techni- stimmung des Versicherungsnehmers das schen Berechnungsgrundlagen festgelegte Recht, das unge­kündigte Versicherungsver- allgemeinen Versicherungs­ Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif hältnis, soweit es sie betrifft, durch Erklä­ bedingungen darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarif- rung gegenüber dem Ver­sicherer zum bedingungen für den Standardtarif für eine ­Ersten des übernächsten Monats als selbst­­- I versicherte Person keine weitere Krankheits- ­s­­tändiges Versicherungs­verhältnis fortzu­ (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend kostenteil- oder -vollversicherung bestehen. setzen. Liegt ein rechtskräftiges Eheschei- anzusehenden Veränderung der Verhält­ Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der dungsurteil bzw. ein rechtskräftiges Urteil nisse des Gesundheitswesens können die gesetzlichen Voraussetzungen möglich; die zur Aufhebung einer Lebenspartnerschaft Allgemeinen Versicherungsbedingungen Versicherung im Standardtarif beginnt zum nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz vor, und die Tarifbestimmungen den veränder- Ersten des Monats, der auf den Antrag des so genügt die Erklärung des Ehegatten ten Verhältnissen angepasst werden, wenn Versicherungsnehmers auf Wechsel in den bzw. Lebenspartners, der die Fortführung die Änderungen zur hinreichenden Wah- Standardtarif folgt. seines Vertragsteils als selbstständige Ver­ rung der Belange der Versicherungsnehmer sicherung wünscht. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Janu- erforderlich erscheinen und ein unabhän­ ar 2009 abgeschlossene Verträge. giger Treuhänder die Voraussetzungen für Sonstige Bestimmungen die Änderungen überprüft und ihre Ange- messenheit bestätigt hat. Die Änderungen § 16 Willenserklärungen und werden zu Beginn des zweiten Monats § 20 Wechsel in den Basistarif Anzeigen wirksam, der auf die Mitteilung der Ände- I rungen und der hierfür maßgeblichen I Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages Willenserklärungen und Anzeigen gegen­ (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen in den Basistarif mit Höchstbeitragsga­ über dem Versicherer bedürfen der Text- Versicherungsbedingungen durch höchst­ rantie und Beitragsminderung bei Hilfe­ form. richterliche Entscheidung oder durch einen bedürftigkeit wechseln können, wenn der bestandskräftigen Verwaltungsakt für un­- erst­malige Abschluss der bestehenden wirksam erklärt worden, kann sie der Versi- Krankheitskostenvollversicherung ab dem § 17 Gerichtsstand cherer durch eine neue Regelung ersetzen, 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicher- wenn dies zur Fortführung des Vertrags te Person das 55. Lebensjahr vollendet hat I notwendig ist oder wenn das Festhalten an oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollen- (1) Für Klagen aus dem Versicherungs­ dem Vertrag ohne neue Regelung für eine det hat, aber die Voraussetzungen für den verhältnis gegen den Versicherungs- Vertragspartei auch unter Berücksichtigung Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen nehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, der Interessen der anderen Vertragspartei Rentenversicherung erfüllt und diese Rente an dem der Versicherungsnehmer seinen eine unzumutbare Härte darstellen würde. beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach Wohnsitz oder in Ermangelung eines Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn beamtenrechtlichen oder vergleichbaren ­solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt sie unter Wahrung des Vertragsziels die Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig hat. Belange der Versicherungsnehmer ange- nach dem Zweiten oder Zwölften Buch (2) Klagen gegen den Versicherer können messen berücksichtigt. Sie wird zwei Wo­- Sozialgesetzbuch ist. Zur Gewährleistung bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhn- chen, nachdem die neue Regelung und die dieser Beitragsbegrenzungen wird der in lichen Aufenthalt des Versicherungsneh- hierfür maßgeblichen Gründe dem Versi- den technischen Berechnungsgrundlagen mers oder bei dem Gericht am Sitz des cherungsnehmer mitgeteilt worden sind, festgelegte Zuschlag erhoben. § 19 Abs. 1 ­Versicherers anhängig gemacht werden. Vertragsbestandteil. Satz 4 gilt entsprechend. 14 [Seite 15] Hinweis auf die Verbraucher­ Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. Versicherungsunternehmen unterliegt der schlichtungsstelle Ombudsmann über eine Webseite) abgeschlossen haben, Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt können sich mit ihrer Beschwerde auch für Finanzdienstleistungsaufsicht. Private Kranken- und Pflege­ online an die Plattform http://ec.europa.eu/ versicherung Bundesanstalt für Finanzdienstleistungs- consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde aufsicht (BaFin) Versicherungsnehmer, die mit Entschei­ wird dann über diese Plattform an den Sektor Versicherungsaufsicht dungen des Versicherers nicht zufrieden Ombudsmann Private Kranken- und Graurheindorfer Straße 108 sind oder deren Verhandlungen mit dem Pflege­versicherung weitergeleitet. 53117 Bonn Versicherer nicht zu dem gewünschten Hinweis: Der Ombudsmann Private Kran- E-Mail: poststelle@bafin.de Ergebnis geführt haben, können sich an ken- und Pflegeversicherung ist keine Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle und kann einzelne Streitfälle nicht ver- nicht verbindlich entscheiden. bindlich entscheiden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­versicherung Postfach 06 02 22 Hinweis auf die Versicherungs­ Hinweis auf den Rechtsweg 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de aufsicht Unabhängig von der Möglichkeit, sich an Sind Versicherungsnehmer mit der Betreu- die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Der Ombudsmann Private Kranken- und ung durch den Versicherer nicht zufrieden Versicherungsaufsicht zu wenden, steht Pflegeversicherung ist eine unabhängige oder treten Meinungsverschiedenheiten dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg und für Verbraucher kostenfrei arbeitende bei der Vertragsabwicklung auf, können offen. Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren sie sich auch an die für den Versicherer teilzunehmen. zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als 15 [Seite 16] Teil III der AVB/B für geschlechts­ geführt werden (auch im Delegations- j) Schutzimpfungen unabhängig kalkulierte Tarife AB verfahren).  usgenommen sind berufsbedingte A f) Arznei- und Verbandmittel Schutz­impfungen. Ambulante Krankheitskosten­ Als Arzneimittel gelten auch Harn- und k) Osteopathische Behandlungen versicherung für beihilfe­ Blutteststreifen, sofern sie nicht der  steopathische Behandlungen sind O berechtigte Personen Feststellung einer Schwangerschaft erstattungsfähig, soweit sie durch Ärzte (1) Erstattet werden im tariflichen Rahmen ­dienen, sowie medikamentenähnliche oder Heilpraktiker erbracht werden. die beihilfefähigen Aufwendungen für Nährmittel, die zwingend erforderlich medizinisch notwendige ambulante Heilbe- sind, um schwere gesundheitliche Schä- l) Transportkosten, Fahrtkosten handlung. Die beihilfefähigen Aufwendun- den zu vermeiden. Dies gilt insbesondere Erstattungsfähig sind: gen bestimmen sich dem Grunde und der bei Enzymmangelkrankheiten sowie bei Höhe nach durch die für den ­Versicherten T ransportkosten durch den Notfall­ Erkrankungen, die eine enterale oder geltenden Beihilfevorschriften in der rettungsdienst zum nächsterreichbaren parenterale Ernährung erforderlich jeweils gültigen Fassung. geeigneten Arzt oder Krankenhaus, machen. Zum tariflichen Rahmen gehören Aufwendungen für notwendige Fahrten Nicht als Arzneimittel gelten, auch – zu und von einer Dialysebehandlung a) Arzt- und Heilpraktikerbehandlung wenn sie ärztlich verordnet sind und sowie heilwirksame Stoffe enthalten, Stär- – zu und von einer Chemo- oder  ierzu gehören Beratungen, Hausbesu- H kungspräparate, die vorbeugend oder che, Untersuchungen, Sonderleistun- Strahlen­therapie. gewohnheitsmäßig genommen werden, gen, Wegegebühren und Operationen, sowie kosmetische Präparate.  erden diese Fahrten mit einem priva- W Untersuchungen und Behandlungen ten Kraftfahrzeug durchgeführt, sind wegen Schwangerschaft und die Ent- g) Heilmittel pro Entfernungskilometer 100 % des bindung; für psychotherapeutische  ierzu gehören insbesondere physika­ H Kilometersatzes erstattungsfähig, der und psychoanalytische Behandlungen lische Behandlungen, podologische als Entfernungspauschale in der jeweils werden die Aufwendungen für bis zu Thera­pien, Anwendungen des elektri- gültigen Fassung des Ein­kommen­ 50 Sitzungen im Kalenderjahr berück- schen Stromes, Inhalationen, Bäder, steuer­geset­zes geregelt ist. Ebenso sind sichtigt. medizinische Packungen, Massagen, die Kosten eines öffentlichen Verkehrs- b) Kinderwunschbehandlung Bestrahlungen, Heilgymnastik, Ergo­ mittels erstattungsfähig. Sofern die therapie und Logopädie. Fahrt mit einem privaten Kraftfahrzeug  aßnahmen ärztlich assistierter Repro- M oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln duktion sind erstattungsfähig, soweit h) Hilfsmittel nicht möglich oder nicht zumutbar ist, sie nach deutschem Recht zulässig sind.  Hilfsmittel gelten Hör- und Seh­ Als sind Taxikosten erstattungsfähig. Sollte Voraussetzung für eine Erstattung ist, hilfen, Körperersatzstücke, ortho­ auch die Fahrt mit einem Taxi befund- dass bei der versicherten Person eine pädische und andere Hilfsmittel, die bedingt nicht möglich sein, sind die organisch bedingte Sterilität vorliegt, Kosten für einen notwendigen Kran- Krankheits- oder Unfallfolgen sowie die allein durch Maßnahmen ärztlich kentransport erstattungsfähig. Behinderungen unmittelbar ausgleichen assistierter Reproduktion überwunden bzw. mildern, den Erfolg der Heilbe- m) Maßnahmen des Entzugs und werden kann, und die Behandlung bei verheirateten bzw. in eheähnlicher handlung sichern oder das Leben ­Entwöhnungsbehandlung Gemeinschaft lebenden Paaren erfolgt. er­halten. Für Brillengestelle werden die Nicht unter den Ausschluss in § 5 Teil I Besteht im Versicherungsfall ein Kosten erstattet, soweit es sich um all- Abs. 1 b) fallen Maßnahmen der Entgif- Anspruch des bei der LVM Kranken­ gemein gebräuch­liche Ausführungen tung und die Behandlung von Krank- versicherungs-AG nicht versicherten handelt. Für orthopädische Schuhe heiten, die während des Bestehens der Partners auf Leistungen für ärztlich werden die Kosten erstattet, soweit sie Sucht als eine Folge der Abhängigkeit assistierte Reproduktion gegen eine die Kosten für normale Schuhe über- vom Suchtmittel entstehen oder die als gesetzliche Kranken­kasse, einen sons­ schreiten. Bis zu welchem Rechnungs- eine Folge der Enthaltung auftreten tigen Leistungsträger oder gegen ein betrag Brillengestelle zz. als allgemein (z. B. Abstinenzdelirium). anderes Unternehmen der privaten gebräuchlich angesehen werden, bzw. welche Kosten bei orthopädischen  bweichend von § 5 Teil I Abs. 1 b) sind A Krankenversicherung, so ist die LVM während der Vertragslaufzeit maximal Krankenversicherungs-AG nur für die Schuhen zz. für normale Schuhe ­abgezogen werden können, kann beim drei ambulante Entwöhnungsbehand- Aufwendungen leistungspflichtig, lungen bei Suchterkrankungen in die nach Anrechnung dieses Anspruchs Ver­sicherer erfragt werden. Als Hilfs­ mittel gelten nicht sanitäre Bedarfs­ ­qualifizierten Einrichtungen erstat- verbleiben. tungsfähig. Voraussetzung ist, dass artikel und Geräte, die zur Durchfüh- c) Röntgendiagnostik und Strahlenthera- anderweitig kein Anspruch auf Kosten- rung der in Teil III Abs. 1 e) genannten pie erstattung oder Sachleistung geltend Anwendungen verwendet werden gemacht werden kann. Durchgeführte Zur Röntgendiagnostik gehören (z. B. Massagegeräte, Heizkissen, stationäre Entwöhnungsbehandlungen ­Durchleuch­tungen und Aufnahmen, zur Bestrahlungslampen, Trainingsgeräte). werden auf die maximal erstattungs­ Strahlentherapie Röntgenbestrahlungen Nicht erstattungsfähig sind überdies fähige Anzahl angerechnet. und Heilbehandlungen mit radioaktiven Fieberthermometer und Blutdruck­ Stoffen. messgeräte.  ie Behandlung einer Nikotinsucht D oder einer nicht stoffgebundenen d) Korrektur einer Fehlsichtigkeit Erstattungsfähig sind auch die War- Suchterkrankung gilt nicht als Entwöh-  Aufwendungen für die Korrektur einer tung, Reparatur und Unterweisung im nungsbehandlung im Sinne dieser Fehlsichtigkeit (wie z. B. eine LASIK- Gebrauch eines Hilfsmittels, jedoch Regelung. Operation) sind erstattungsfähig. nicht Betriebs- und Unterhaltskosten (z. B. Batterien oder Strom). n) Häusliche Krankenpflege e) Behandlung durch Psychologische i) B  ehandlung durch Hebammen und Die Kosten häuslicher Krankenpflege ­Psychotherapeuten ­Entbindungspfleger sind erstattungsfähig, wenn diese ärzt-  sychotherapeutische und psychoana­ P lich verordnet ist und von einem Leis- lytische Behandlungen sind bis zum Dazu gehören Untersuchungen und tungserbringer erbracht wird, der einen Höchstsatz der geltenden Gebühren­ Behandlungen wegen Schwangerschaft Vertrag nach § 132a SGB V geschlossen ordnung für Psychotherapeuten (GOP) (einschließlich Schwangerschafts­ hat, und die versicherte Person nach bis zu 50 Sitzungen erstattungsfähig, gymnastik, Geburtsvorbereitung und ärztlichem Befund nicht durch eine im wenn sie ganz oder teilweise durch Rückbildungsgymnastik) und die Ent- Haushalt lebende Person im erforder­ einen approbierten Psychologischen bindung (z. B. häusliche Entbindung lichen Umfang gepflegt und versorgt Psychotherapeuten bzw. Kinder- und oder ambulante Entbindung im werden kann. Erstattungsfähig ist nach Jugend­lichenpsychotherapeuten durch- Geburtshaus). der jeweils gültigen Richtlinie des 16 [Seite 17] Gemeinsamen Bundesausschusses nach q) Präventionskurse tungen zusammen mit der Beihilfe keine § 92 SGB V die Grundpflege, die  ufwendungen für Präventionskurse aus A Übererstattung der beihilfefähigen Auf- Behandlungspflege sowie die hauswirt- den Bereichen Bewegung, Ernährung, wendungen ergeben. schaftliche Versorgung, soweit hier- Stressbewältigung und Entspannung *Die Versicherung nach Tarif AB 20E setzt durch eine medizinisch notwendige sowie Suchtprävention und Raucher­ voraus, dass der Beihilfebemessungssatz ­stationäre Heilbehandlung vermieden entwöhnung sind erstattungsfähig. Als mit Eintritt des Versorgungsfalles von 50 % oder verkürzt wird. Erstattungsfähig Präventionskurse gelten Maßnahmen, auf 70 % erhöht wird und eine Versiche- sind darüber hinaus auch medizinische die von Anbietern mit geeigneter fach- rung nach Tarif AB 30 besteht. Für die Leistungen, die die ambulante ärztliche licher und pädagogischer Qualifikation Kombination der Tarife AB 30 und AB 20E Behandlung der versicherten Person auf Basis erprobter und evaluierter beträgt der prozentuale Erstattungssatz bis ermöglichen und deren Ergebnis sichern ­Konzepte sowie angemessener organisa- zum Eintritt des Versorgungsfalles, längs­ sollen (z. B. Wundversorgung, Injektio- torischer Durchführungsbedingungen tens jedoch bis zur Vollendung des 67. nen, Katheterwechsel). erbracht werden. Lebensjahres, 50 % der erstattungsfähigen Aufwendungen; danach reduziert sich der Die Aufwendungen sind bis zu dem Pro Kalenderjahr sind maximal Auf­ Prozentsatz auf 30 %, der Beitragsanteil Betrag erstattungsfähig, den der Leis- wendungen für zwei Maßnahmen und für den Tarif AB 20E entfällt und gegebe- tungserbringer entsprechend seiner maximal ein Gesamtrechnungsbetrag nenfalls noch vorhandene Alterungs­ Vergütungsvereinbarung nach § 132a in Höhe von 150 Euro erstattungsfähig. rückstellungen werden im Tarif AB 30 SGB V verlangen kann. Ein Nachweis über die Teilnahme (min- ­beitragsmindernd angerechnet. Wird mit destens je 80 % der Kursstunden) ist Vollendung des 67. Lebensjahres weiterhin o) Spezialisierte ambulante Palliativ­ vorzulegen. versorgung ein 50%iger Versicherungsschutz benötigt, Mitgliedsbeiträge (beispielsweise für hat der Versicherungsnehmer Anspruch auf Aufwendungen für ärztliche und Sportvereine oder Fitnesszentren) sind einen Tarifwechsel in den Tarif AB 50 unter pflege­rische Leistungen einer speziali- nicht erstattungsfähig. Anrechnung der erworbenen Rechte. sierten ambulanten Palliativversorgung r) Reha-Sport/Funktionstraining (3) Anpassung des Versicherungsschutzes im Sinne des § 37 b Absätze 1 bis 3 SGB V sind erstattungsfähig. Erstattungsfähig sind Aufwendungen a) Vermindert sich der Beihilfebemes- für die ärztlich verordnete Teilnahme sungssatz für die versicherte Person Voraussetzung ist, dass oder entfällt der Beihilfeanspruch, so am Rehabilitationssport (sog. Reha- – die versicherte Person an einer nicht Sport) und am Funktionstraining. erfolgt auf Antrag des Versicherungs- heilbaren, fortschreitenden und weit ­Voraussetzung ist, dass der Leistungs­ nehmers eine entsprechende Erhöhung fortgeschrittenen Erkrankung leidet erbringer von den gesetzlichen Reha­ des Versicherungsschutzes im Rahmen und zugleich eine begrenzte Lebens- bilitationsträgern zugelassen ist. Reha- der bestehenden Tarife. Wenn der Ver­ erwartung hat, Sport und Funktionstraining umfassen sicherungsnehmer dies innerhalb von Übungen, die in der Gruppe im Rahmen sechs Monaten nach Änderung des Bei- - die spezialisierte ambulante Palliativ- hilfebemessungssatzes oder des Weg- regelmäßig abgehaltener Übungsveran- versorgung ärztlich verordnet wurde staltungen und unter fachlicher Leitung falls des Beihilfe­anspruchs in Textform und durchgeführt werden. Sie verfolgen das beantragt, wird der Versicherungs- – die spezialisierte ambulante Palliativ- Ziel, nach einer schwerwiegenden und/ schutz ohne erneute Gesundheitsprü- versorgung von einem Leistungs­ oder bei einer chronischen Erkrankung fung auch für laufende Versicherungs- erbringer erbracht wird, der einen die Ausdauer und die Kraft zu stärken fälle zum Zeitpunkt der Verminderung Vertrag nach § 132 d SGB V geschlos- sowie die Koordination und Flexibilität des Beihilfebemessungssatzes oder des zu verbessern. Dies gilt insbesondere Wegfalls des Beihilfeanspruchs erhöht. sen hat. auch für Menschen mit Behinderung und Die Änderung des Beihilfebemessungs- Erstattungsfähig sind dabei Aufwen- von Behinderung bedrohte Menschen. satzes oder der Wegfall des Beihilfean- dungen in der Höhe, wie sie der Leis- spruchs sind dem Versicherer auf Ver- tungserbringer gemäß seinem Vertrag Pro Kalenderjahr ist maximal ein langen nachzuweisen. nach § 132 d SGB V bei einem Ver­ Gesamtrechnungsbetrag von 200 Euro erstattungsfähig. Erstattet werden nur b) Erhöht sich der Beihilfebemessungssatz, sicherten der gesetzlichen Kranken­ so hat der Versicherungsnehmer dies versicherung berechnen könnte. Aufwendungen für tatsächlich in Anspruch genommene Übungseinheiten. dem Versicherer innerhalb von sechs p) Anschlussheilbehandlung Mit der Rechnung ist eine entsprechende Monaten nach der Erhöhung in Text- Teilnahmebescheinigung (Einzelnachweis) form anzuzeigen. Zum Zeitpunkt der Bezugnehmend auf § 5 Teil I Abs. 1 d) Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes sind die Aufwendungen für Anschluss- vorzulegen. verringert sich der Versicherungsschutz heilbehandlungen (AHB) oder Mitgliedsbeiträge (beispielsweise für entsprechend. Erlangt der Versicherer Anschlussgesundheitsmaßnahmen Sportvereine oder Fitnesszentren) sind von einer Erhöhung des Beihilfebe­ (AGM) erstattungsfähig, sofern kein nicht erstattungsfähig. messungssatzes später als nach sechs Anspruch bei einem anderen Kosten­ s) Aufwendungen auf Auslandsreisen Monaten Kenntnis, ändert er den Versi- träger (z. B. Deutsche Rentenversiche- cherungsschutz, auch nach Eintritt eines rung, Berufsgenossenschaft) besteht  Abweichend von § 1 Teil I Abs. 4 und Versicherungsfalles, in gleicher Weise und die Maßnahme unmittelbar im Teil II Abs. 2 der AVB/B besteht der zum Zeitpunkt der Kenntnis­nahme. Anschluss an die stationäre Kranken- zuvor beschriebene Versicherungsschutz auch im außereuropäischen Ausland (4) Auszahlung der hausbehandlung begonnen wird. Als Versicherungs­leistungen unmittelbar gilt der Anschluss, wenn die ohne zeitliche Begrenzung. Maßnahme innerhalb von vier Wochen (2) Die erstattungsfähigen Aufwendungen Voraussetzung für die Auszahlung der nach der stationären Krankenhausbe- für ambulante Heilbehandlung werden mit Versicherungsleistungen ist die Vorlage folgenden Prozentsätzen erstattet: spezifizierter ­Rechnungen zusammen handlung beginnt, es sei denn, die Ein- mit dem entsprechenden Bescheid der haltung dieser Frist ist aus zwingenden Tarif AB 50 50%ige Erstattung ­Beihilfe. tatsächlichen oder medizinischen Grün- Tarif AB 45 45%ige Erstattung den (zum Beispiel nach Strahlentherapie Tarif AB 40 40%ige Erstattung (5) Neben einer ambulanten Krankheits- zur Tumorbehandlung) nicht möglich. kostenversicherung für beihilfeberechtigte Tarif AB 35 35%ige Erstattung Personen nach einem geschlechtsunabhän- Darüber hinaus wird nach einer onkolo- Tarif AB 30 30%ige Erstattung gig kalkulierten Tarif der Serie AB können gisch bedingten AHB oder AGM inner- Tarif AB 25 25%ige Erstattung weitere Tarife der stationären oder zahn- halb der drei Folgejahre eine weitere Tarif AB 20 20%ige Erstattung ärztlichen Krankheitskostenversicherung damit in Zusammenhang stehende Tarif AB 20E 20%ige Erstattung* für beihilfeberechtigte Personen nur aus Rehabilitationsmaßnahme übernommen, Tarif AB 10 10%ige Erstattung den ebenfalls geschlechtsunabhängig kal- sofern kein Anspruch bei einem anderen Eine Versicherung ist nur nach solchen kulierten Serien SB, ZB sowie EWB und EB Kostenträger besteht. Tarifen zulässig, deren Erstattungsleis­ bestehen. 17 [Seite 18] Teil III der AVB/B für geschlechts­ g) Behandlung durch Hebammen und Sinne des § 37 b Absätze 1 bis 3 SGB V abhängig kalkulierte Tarife AB ­Entbindungspfleger sind erstattungsfähig. (M/F) Dazu gehören Untersuchungen und Voraussetzung ist, dass Behandlungen wegen Schwangerschaft Ambulante Krankheitskosten­ (einschließlich Schwangerschaftsgym- – die versicherte Person an einer nicht nastik, Geburtsvorbereitung und Rück- heilbaren, fortschreitenden und weit versicherung für beihilfe­ fortgeschrittenen Erkrankung leidet bildungsgymnastik) und die Entbindung berechtigte Personen (z. B. häusliche Entbindung oder ambu- und zugleich eine begrenzte Lebens­ (1) Erstattet werden im tariflichen Rahmen lante Entbindung im Geburtshaus). erwartung hat, die beihilfefähigen Aufwendungen für h) Schutzimpfungen – die spezialisierte ambulante Palliativ- medizinisch notwendige ambulante Heilbe- versorgung ärztlich verordnet wurde handlung. Die beihilfefähigen Aufwendun-  usgenommen sind berufsbedingte A und gen bestimmen sich dem Grunde und der Schutz­impfungen. Höhe nach durch die für den ­Versicherten – die spezialisierte ambulante Palliativ- i) Osteopathische Behandlungen geltenden Beihilfevorschriften in der versorgung von einem Leistungs­erbrin­ jeweils gültigen Fassung.  steopathische Behandlungen sind O ger erbracht wird, der einen Vertrag erstattungsfähig, soweit sie durch Ärzte nach § 132 d SGB V geschlossen hat. Zum tariflichen Rahmen gehören oder Heilpraktiker erbracht werden. Erstattungsfähig sind dabei Aufwen- a) Arzt- und Heilpraktikerbehandlung j) Fahrtkosten dungen in der Höhe, wie sie der Leis-  ierzu gehören Beratungen, Hausbesu- H Erstattungsfähig sind Aufwendungen tungserbringer gemäß seinem Vertrag che, Untersuchungen, Sonderleistun- für notwendige Fahrten nach § 132 d SGB V bei einem Ver­ gen, Wegegebühren und Operationen, – zu und von einer Dialysebehandlung sicherten der gesetzlichen Kranken­ Untersuchungen und Behandlungen sowie versicherung berechnen könnte. wegen Schwangerschaft und die Ent- – zu und von einer Chemo- oder bindung; für psychotherapeutische m) Anschlussheilbehandlung Strahlen­therapie. und psychoanalytische Behandlungen Bezugnehmend auf § 5 Teil I Abs. 1 d) werden die Aufwendungen für bis zu  erden diese Fahrten mit einem priva- W ten Kraftfahrzeug durchgeführt, so sind sind die Aufwendungen für Anschluss- 30 Sitzungen im Kalenderjahr berück- heilbehandlungen (AHB) oder sichtigt. pro Entfernungskilometer 100 % des Kilometersatzes erstattungsfähig, der Anschlussgesundheitsmaßnahmen b) Röntgendiagnostik und Strahlen­ als Entfernungspauschale in der jeweils (AGM) erstattungsfähig, sofern kein therapie gültigen Fassung des Einkommen­ Anspruch bei einem anderen Kosten­ steuer­gesetzes geregelt ist. Ebenso sind träger (z. B. Deutsche Rentenversiche- Z ur Röntgendiagnostik gehören die Kosten eines öffentlichen Verkehrs- rung, Berufsgenossenschaft) besteht Durch­leuch­tungen und Aufnahmen, zur mittels erstattungsfähig. Sofern die und die Maßnahme unmittelbar im Strahlentherapie Röntgenbestrahlungen und Heilbehandlungen mit radioaktiven Fahrt mit einem privaten Kraftfahrzeug Anschluss an die stationäre Kranken- Stoffen. oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln hausbehandlung begonnen wird. Als nicht möglich oder nicht zumutbar ist, unmittelbar gilt der Anschluss, wenn die c) Korrektur einer Fehlsichtigkeit sind auch Taxikosten erstattungsfähig. Maßnahme innerhalb von vier Wochen  ufwendungen für die Korrektur einer A Sollte auch die Fahrt mit einem Taxi nach der stationären Krankenhausbe- Fehlsichtigkeit (wie z. B. eine LASIK- befundbedingt nicht möglich sein, sind handlung beginnt, es sei denn, die Ein- Operation) sind erstattungsfähig. die Kosten für einen notwendigen haltung dieser Frist ist aus zwingenden Krankentransport erstattungsfähig. tatsächlichen oder medizinischen Grün- d) Arznei- und Verbandmittel den (zum Beispiel nach Strahlentherapie k) Häusliche Krankenpflege Als Arzneimittel gelten auch Harn- und zur Tumorbehandlung) nicht möglich. Blutteststreifen, sofern sie nicht der Die Kosten häuslicher Krankenpflege sind erstattungsfähig, wenn diese ärzt- Darüber hinaus wird nach einer onkolo- Feststellung einer Schwangerschaft ­dienen, sowie medikamentenähnliche lich verordnet ist und von einem Leis- gisch bedingten AHB oder AGM inner- Nährmittel, die zwingend erforderlich tungserbringer erbracht wird, der einen halb der drei Folgejahre eine weitere sind, um schwere gesundheitliche Schä- Vertrag nach § 132a SGB V geschlossen damit in Zusammenhang stehende den zu vermeiden. Dies gilt insbesondere hat, und die versicherte Person nach Rehabilitationsmaßnahme übernommen, bei Enzymmangelkrankheiten sowie bei ärztlichem Befund nicht durch eine im sofern kein Anspruch bei einem anderen Erkrankungen, die eine enterale oder Haushalt lebende Person im erforder­ Kostenträger besteht. parenterale Ernährung erforderlich lichen Umfang gepflegt und versorgt werden kann. Erstattungsfähig ist nach n) Präventionskurse machen. der jeweils gültigen Richtlinie des  Aufwendungen für Präventionskurse aus Nicht als Arzneimittel gelten, auch Gemeinsamen Bundesausschusses nach den Bereichen Bewegung, Ernährung, wenn sie ärztlich verordnet sind und § 92 SGB V die Grundpflege, die Behand- Stressbewältigung und Entspannung heilwirksame Stoffe enthalten, Stär- lungspflege sowie die hauswirtschaft­ sowie Suchtprävention und Raucher­ kungspräparate, die vorbeugend oder liche Versorgung, soweit hierdurch eine entwöhnung sind erstattungsfähig. Als gewohnheitsmäßig genommen werden, medizinisch notwendige ­stationäre Heil- Präventionskurse gelten Maßnahmen, sowie kosmetische Präparate. behandlung vermieden oder verkürzt die von Anbietern mit geeigneter fach- e) Heilmittel wird. Erstattungsfähig sind darüber licher und pädagogischer Qualifikation ­hinaus auch medizinische Leistungen, die auf Basis erprobter und evaluierter  ierzu gehören insbesondere physi­ H die ambulante ärztliche Behandlung der kalische Behandlungen, podologische ­Konzepte sowie angemessener organisa- versicherten Person ermöglichen und Therapien, Anwendungen des elektri- deren Ergebnis sichern sollen (z. B. Wund- torischer Durchführungsbedingungen schen Stromes, Inhalationen, Bäder, versorgung, Injektionen, Katheterwechsel). erbracht werden. medizinische Packungen, Massagen, Die Aufwendungen sind bis zu dem  Pro Kalenderjahr sind maximal Auf­ Bestrahlungen, Heilgymnastik, Ergo­ Betrag erstattungsfähig, den der Leis- wendungen für zwei Maßnahmen und therapie und Logopädie. tungserbringer entsprechend seiner maximal ein Gesamtrechnungsbetrag f) Hilfsmittel Vergütungsvereinbarung nach § 132a in Höhe von 150 Euro erstattungsfähig. SGB V verlangen kann. Ein Nachweis über die Teilnahme (min-  ierzu gehören Brillen, Kontaktlinsen, H destens je 80 % der Kursstunden) ist Hör- und Sprechgeräte, Krankenfahr- l) Spezialisierte ambulante Palliativ­ versorgung vorzulegen. stühle, Kunstglieder und die aus medi- zinischen Fachgeschäften bezogenen Aufwendungen für ärztliche und pfle-  Mitgliedsbeiträge (beispielsweise für Bruchbänder, Kompressionsstrümpfe gerische Leistungen einer spezialisierten Sportvereine oder Fitnesszentren) sind und Einlagen. ambulanten Palliativversorgung im nicht erstattungsfähig. 18 [Seite 19] o) Reha-Sport/Funktionstraining Tarif AB 50 (M/F) 50%ige Erstattung oder entfällt der Beihilfeanspruch, so  Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Tarif AB 45 (M/F) 45%ige Erstattung erfolgt auf Antrag des Versicherungs- Tarif AB 40 (M/F) 40%ige Erstattung nehmers eine entsprechende Erhöhung die ärztlich verordnete Teilnahme am Tarif AB 35 (M/F) 35%ige Erstattung des Versicherungsschutzes im Rahmen Rehabilitationssport (sog. Reha-Sport) Tarif AB 30 (M/F) 30%ige Erstattung der bestehenden Tarife. Wenn der Ver­ und am Funktionstraining. ­Voraussetzung Tarif AB 25 (M/F) 25%ige Erstattung sicherungsnehmer dies innerhalb von ist, dass der Leistungs­erbringer von den sechs Monaten nach Änderung des Bei- Tarif AB 20 (M/F) 20%ige Erstattung gesetzlichen Reha­bilitationsträgern zuge- Tarif AB 20E (M/F) 20%ige Erstattung* hilfebemessungssatzes oder des Weg- lassen ist. Reha-Sport und Funktionstrai- Tarif AB 10 (M/F) 10%ige Erstattung falls des Beihilfe­anspruchs in Textform ning umfassen Übungen, die in der Grup- beantragt, wird der Versicherungs- pe im Rahmen regelmäßig abgehaltener Eine Versicherung ist nur nach solchen schutz ohne erneute Gesundheitsprü- Übungsveranstaltungen und unter fach­ Tarifen zulässig, deren Erstattungsleis­ fung auch für laufende Versicherungs- licher Leitung durchgeführt werden. Sie tungen zusammen mit der Beihilfe keine fälle zum Zeitpunkt der Verminderung verfolgen das Ziel, nach einer schwerwie- Übererstattung der beihilfefähigen Auf- des Beihilfebemessungssatzes oder des genden und/oder bei einer chronischen wendungen ergeben. Wegfalls des Beihilfeanspruchs erhöht. Erkrankung die Ausdauer und die Kraft zu *Die Versicherung nach Tarif AB 20E (M/F) Die Änderung des Beihilfebemessungs- stärken sowie die Koordination und Flexi- setzt voraus, dass der Beihilfebemessungs- satzes oder der Wegfall des Beihilfean- bilität zu verbessern. Dies gilt insbesondere satz mit Eintritt des Versorgungsfalles spruchs sind dem Versicherer auf Ver- auch für Menschen mit Behinderung und von 50 % auf 70 % erhöht wird und langen nachzuweisen. von Behinderung bedrohte Menschen. eine Versicherung nach Tarif AB 30 (M/F) b) Erhöht sich der Beihilfebemessungssatz,  Pro Kalenderjahr ist maximal ein besteht. so hat der Versicherungsnehmer dies Gesamtrechnungsbetrag von 200 Euro Für die Kombination der Tarife AB 30 (M/F) dem Versicherer innerhalb von sechs erstattungsfähig. Erstattet werden nur und AB 20E (M/F) beträgt der prozentuale Monaten nach der Erhöhung in Text- Aufwendungen für tatsächlich in Erstattungssatz bis zum Eintritt des Versor- form anzuzeigen. Zum Zeitpunkt der Anspruch genommene Übungseinheiten. gungsfalles, längstens jedoch bis zur Voll- Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes Mit der Rechnung ist eine entsprechende endung des 67. Lebensjahres, 50 % der verringert sich der Versicherungsschutz Teilnahmebescheinigung (Einzelnachweis) erstattungsfähigen Aufwendungen; danach ent­sprechend. Erlangt der Versicherer vorzulegen. reduziert sich der Prozentsatz auf 30 %, von einer Erhöhung des Beihilfebe­  Mitgliedsbeiträge (beispielsweise für der Beitragsanteil für den Tarif AB 20E messungssatzes später als nach sechs Sportvereine oder Fitnesszentren) sind (M/F) entfällt und gegebenenfalls noch Monaten Kenntnis, ändert er den Versi- nicht erstattungsfähig. vorhandene Alterungsrückstellungen cherungsschutz, auch nach Eintritt ­werden im Tarif AB 30 (M/F) beitragsmin- eines Versicherungsfalles, in gleicher p) Aufwendungen auf Auslandsreisen dernd angerechnet. Wird mit Vollendung Weise zum Zeitpunkt der Kenntnis­  Abweichend von § 1 Teil I Abs. 4 und des 67. Lebensjahres weiterhin ein 50%iger nahme. Teil II Abs. 2 der AVB/B besteht der Versicherungsschutz benötigt, hat der Ver- (4) Auszahlung der Versicherungs­ zuvor beschriebene Versicherungsschutz sicherungsnehmer Anspruch auf einen leistungen auch im außereuropäischen Ausland Tarifwechsel in den Tarif AB 50 (M/F) unter Anrechnung der erworbenen Rechte. Voraussetzung für die Auszahlung der ohne zeitliche Begrenzung. Versicherungsleistungen ist die Vorlage (2) Die erstattungsfähigen Aufwendungen (3) Anpassung des Versicherungsschutzes spezifizierter ­Rechnungen zusammen für ambulante Heilbehandlung werden mit a) Vermindert sich der Beihilfebemes- mit dem entsprechenden Bescheid der folgenden Prozentsätzen erstattet: sungssatz für die versicherte Person Bei­hilfe. 19 [Seite 20] Teil III der AVB/B für geschlechts­ medizinischer ­Indikation werden die für beginnt, es sei denn, die Einhaltung unabhängig kalkulierte Tarife SB Krankheiten vorge­sehenen Leistungen ­dieser Frist ist aus zwingenden tatsäch- erbracht. Die Kosten für die Unterbrin- lichen oder medizinischen Gründen Stationäre Krankheitskosten­ gung und Verpflegung des gesunden (zum Beispiel nach Strahlentherapie versicherung für beihilfe­ Neugeborenen sind bei Nachversicherung zur Tumor­behand­lung) nicht möglich. gemäß § 2 Teil I Abs. 2 eingeschlossen. berechtigte Personen Darüber hinaus wird nach einer onkolo- d) Kurzzeitpflege gisch bedingten AHB oder AGM inner- (1) Erstattet werden im tariflichen Rahmen Aufwendungen für eine erforderliche halb der drei Folgejahre eine weitere die beihilfefähigen Aufwendungen für Kurzzeitpflege im Sinne des § 39c damit in Zusammenhang stehende medizinisch notwendige vollstationäre, SGB V sind erstattungsfähig. Rehabilitationsmaßnahme übernommen, teilstationäre sowie vor- und nachstatio­ sofern kein Anspruch bei einem anderen näre Heilbehandlung im Krankenhaus. Voraussetzung ist, dass Die beihilfefähigen Aufwendungen bestim- Kostenträger besteht. men sich dem Grunde und der Höhe nach – die Leistungen der häuslichen Kran- Erstattungsfähig sind jeweils die all­ durch die für den Versicherten geltenden kenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V gemeinen Krankenhausleistungen. Beihilfe­vorschriften in der jeweils gültigen bei schwerer Krankheit oder wegen Abweichend von § 4 Teil I Abs. 5 wird Fassung. akuter Verschlimmerung einer sich der Versicherer nicht auf eine ­Krankheit, insbesondere nach einem ­fehlende Leistungszusage berufen. Zum tariflichen Rahmen gehören Krankenhausaufenthalt, nach einer a) Allgemeine Krankenhausleistungen ambulanten Operation oder nach i) Hospizversorgung, Palliativmedizin einer ambulanten Krankenhaus­ Erstattungsfähig sind Aufwendungen  llgemeine Krankenhausleistungen sind A behandlung, nicht ausreichen und die auf der Grundlage der jeweils gel- für eine stationäre Versorgung (inkl. der tenden Bundespflegesatzverordnung – keine Pflegebedürftigkeit im Sinne palliativmedizinischen Behandlungen) (BPflV) und des Krankenhausfinanzie- des SGB XI festgestellt ist. in einem von der gesetzlichen Kranken- rungsgesetzes (KHG) in Verbindung versicherung zugelas­senen Hospiz, wenn Im Hinblick auf die Leistungsdauer und mit dem Krankenhausentgeltgesetz die Leistungshöhe gilt § 42 Abs. 2 die versicherte Person keiner Kranken- (KHEntgG) abgerechneten Leistungen Satz 1 und Satz 2 SGB XI entsprechend. hausbehandlung bedarf und eine ambu- (DRG-Fallpauschalen oder Pflegesätze) Die Leistung kann in zugelassenen lante Versorgung im häuslichen oder sowie gesondert berechnete Leistungen ­Einrichtungen nach dem SGB XI oder familiären Umfeld der versicherten eines Belegarztes und einer Hebamme in anderen geeigneten Einrichtungen ­Person nicht erbracht werden kann. oder eines Entbindungspflegers. erbracht werden. Ansprüche aus der Pflegepflichtversi- cherung werden angerechnet. S ofern Krankenhäuser nach der Bundes- e) Entwöhnungsbehandlung pflegesatzverordnung (BPflV) abrech- j) Aufwendungen auf Auslandsreisen nen, obwohl sie hierzu nicht verpflich-  bweichend von § 5 Teil I Abs. 1 b) sind A während der Vertragslaufzeit nach vor-  Abweichend von § 1 Teil I Abs. 4 und tet sind (z. B. Privatkliniken), finden die Teil II Abs. 2 der AVB/B besteht der vorstehenden Ausführungen ebenfalls heriger schriftlicher Leistungszusage maximal drei stationäre Entwöhnungs- zuvor beschriebene Versicherungsschutz Anwendung. auch im außereuropäischen Ausland behandlungen bei Suchterkrankungen In Krankenhäusern, die nicht nach der in qualifizierten Einrichtungen erstat- ohne zeitliche Begrenzung. jeweils geltenden Bundespflegesatzver- tungsfähig. Voraussetzung ist, dass (2) Erstattet werden nach den Tarifen der ordnung (BPflV) abrechnen, gelten als anderweitig kein Anspruch auf Kosten- Serien Allgemeine Krankenhausleistungen die erstattung oder Sachleistung geltend Aufwendungen für einen Aufenthalt im gemacht werden kann. Durchgeführte SB 2 die Allgemeinen Krankenhaus- und Mehrbettzimmer (allgemeine Pflege­ ambulante Entwöhnungsbehandlungen Wahlleistungen (Zweibettzimmer); bei klasse) einschließlich ärztlicher Leistun- werden auf die maximal erstattungs­ Entwöhnungsbehandlungen lediglich gen und Nebenkosten sowie für Leis­ fähige Anzahl angerechnet. Allgemeine Krankenhausleistungen tungen einer Hebamme oder eines (keine Wahlleistungen) Entbindungspflegers.  ie Behandlung einer Nikotinsucht oder D einer nicht stoffgebundenen Sucht­ SB 3 die Allgemeinen Krankenhausleistun- Z u den Allgemeinen Krankenhaus­ erkrankung gilt nicht als Entwöhnungs- gen. leistungen zählen auch medizinisch behandlung im Sinne dieser Regelung. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für ­notwendige Transporte zum und vom stationäre Heilbehandlung werden mit nächstgelegenen geeigneten Kranken- f) Gemischte Krankenanstalten folgenden Prozentsätzen erstattet: haus sowie die medizinisch notwendige  Auf die Notwendigkeit der schriftlichen Verlegung in ein anderes Krankenhaus. Zusage vor Beginn der Behandlung Tarife SB 2/50, gemäß § 4 Teil I Abs. 5 AVB/B wird SB 3/50 50%ige Erstattung b) Wahlleistungen ­verzichtet. Tarife SB 2/45,  ls Wahlleistungen gelten die gesondert A SB 3/45 45%ige Erstattung be­rechenbare Unterkunft (gesondert g) Rooming-in Tarife SB 2/40, vereinbarte Unterbringung im Zweibett- Erstattungsfähig sind gesondert bere- SB 3/40 40%ige Erstattung zimmer einschließlich der vom Kranken­ chenbare Aufwendungen für Unterkunft Tarife SB 2/35, haus angebotenen ­besonderen Verpfle- und Verpflegung für die Mitaufnahme SB 3/35 35%ige Erstattung gung) sowie die gesondert berechen­baren einer Begleitperson eines Versicherten Tarife SB 2/30, ärztlichen Leistungen (gesondert ver­ bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres. SB 3/30 30%ige Erstattung einbarte privatärztliche Behandlung). Tarife SB 2/25, h) Anschlussheilbehandlung In Krankenhäusern, die nicht nach der SB 3/25 25%ige Erstattung jeweils geltenden Bundespflegesatzver- Bezugnehmend auf § 5 Teil I Abs. 1 d) Tarife SB 2/20, ordnung abrechnen, gelten als Wahlleis­ sind die Aufwendungen für Anschluss- SB 3/20 20%ige Erstattung tungen die zusätzlichen Aufwendungen heilbehandlungen (AHB) oder An- Tarife SB 2/20E, für ein Zweibettzimmer ein­schließlich schlussgesundheitsmaßnahmen (AGM) SB 3/20E 20%ige Erstattung* der vom Krankenhaus angebotenen erstattungsfähig, sofern kein Anspruch Tarife SB 2/15, besonderen Verpflegung sowie die bei einem anderen Kostenträger (z. B. SB 3/15 15%ige Erstattung zusätzlichen Kosten für privatärztliche Deutsche Rentenversicherung, Berufs­ Tarife SB 2/10, Leistungen (Sonderklasse). genossenschaft) besteht und die Maß- SB 3/10 10%ige Erstattung nahme unmittelbar im Anschluss an c) Schwangerschaft und Entbindung die stationäre Krankenhausbehandlung Eine Versicherung ist nur nach solchen F ür Entbindung im Krankenhaus oder begonnen wird. Als unmittelbar gilt Tarifen zulässig, deren Erstattungsleistungen Entbindungsheim, für Fehlgeburt, Bauch- der Anschluss, wenn die Maßnahme zusammen mit der Beihilfe keine Überer­ höhlenschwangerschaft und künstliche innerhalb von vier Wochen nach der stattung der bei­­hilfefähigen Aufwendun- Schwangerschaftsunterbre­chung bei stationären Krankenhausbehandlung gen ergeben. 20 [Seite 21] *Die Versicherung nach Tarif SB 2/20E bzw. gewendet wird. (Zum Beispiel Tarif SB 2/50 dem Versicherer auf Verlangen nachzu- SB 3/20E setzt voraus, dass der Beihilfebe- für erwachsene Ver­sicherte: 50 % von weisen. messungssatz mit Eintritt des Versorgungs- 80 Euro = 40 Euro Kranken­haustagegeld.) falles von 50 % auf 70 % erhöht wird und b) Erhöht sich der Beihilfebemessungssatz, Bei ausschließlichem Verzicht auf die Wahl so hat der Versicherungsnehmer dies eine Versicherung nach Tarif SB 2/30 bzw. eines Zweibettzimmers sind für das tarifli- SB 3/30 besteht. Für die Kombination der dem Versicherer innerhalb von sechs che Krankenhaustagegeld nach vorstehen- Monaten nach der Erhöhung in Text- Tarife SB 2/30 und SB 2/20E bzw. SB 3/30 der Berechnung 30 Euro berücksichti­gungs­­ und SB 3/20E beträgt der prozentuale form anzuzeigen. Zum Zeitpunkt der fähig. Er­höhung des Beihilfebemessungssatzes Erstattungssatz bis zum Eintritt des Versor- gungsfalles, längstens jedoch bis zur Voll- Bei ausschließlichem Verzicht auf die verringert sich der Versicherungsschutz endung des 67. Lebensjahres, 50 % der ­privatärzt­liche Behandlung sind für das entsprechend. Erlangt der Versicherer erstattungsfähigen Aufwendungen; danach tarifliche Krankenhaustagegeld nach vor- von einer Erhöhung des Beihilfebe­ reduziert sich der Prozentsatz auf 30 %, stehender Berechnung 50 Euro (25 Euro messungssatzes später als nach sechs der Beitragsanteil für den Tarif SB 2/20E für Ver­sicherte vor Vollendung des 21. Le­- Monaten Kenntnis, ändert er den Versi- bzw. SB 3/20E entfällt und gegebenenfalls bensjahres) berück­sichtigungsfähig. cherungsschutz, auch nach Eintritt eines noch vorhandene Alterungsrückstellungen (4) Anpassung des Versicherungsschutzes Versicherungsfalles, in gleicher Weise werden im Tarif SB 2/30 bzw. SB 3/30 bei- zum Zeitpunkt der Kenntnis­nahme. tragsmindernd angerechnet. Wird mit Voll- a) Vermindert sich der Beihilfebemes­ endung des 67. Lebensjahres weiterhin ein sungssatz für die versicherte Person (5) Auszahlung der Versicherungs­ 50 %iger Versicherungsschutz benötigt, hat oder entfällt der Beihilfeanspruch, so leistungen der Versicherungsnehmer Anspruch auf erfolgt auf Antrag des Versicherungs- einen Tarifwechsel in den Tarif SB 2/50 nehmers eine entsprechende Erhöhung Voraussetzung für die Auszahlung der Ver- bzw. SB 3/50 unter Anrechnung der erwor- des Versicherungsschutzes im Rahmen sicherungsleistungen ist die Vorlage spezi- benen Rechte. der bestehenden Tarife. Wenn der Versi- fizierter Rechnungen zusammen mit dem cherungsnehmer dies innerhalb von entsprechenden Bescheid der Beihilfe. (3) Krankenhaustagegeld bei Verzicht sechs Monaten nach Änderung des Bei- auf Wahlleistungen bei vollstationärer (6) Neben einer stationären Krankheitskos- hilfebemessungssatzes oder des Weg- Heil­behandlung tenversicherung für beihilfeberechtigte falls des Beihilfe­anspruchs in Textform beantragt, wird der Versicherungsschutz Personen nach einem geschlechtsunabhän- Bei Verzicht auf die Wahl eines Zweibett- zimmers und die privatärztliche Behand- ohne erneute Gesundheitsprüfung auch gig kalkulierten Tarif der Serie SB können lung wird in den Tarifen der Serie SB 2 für laufende Versicherungsfälle zum weitere Tarife der ambulanten oder zahn- ein Krankenhaustagegeld ­­ge­zahlt. Das Zeitpunkt der Verminderung des Beihil- ärztlichen Krankheitskostenversicherung Krankenhaustagegeld ergibt sich, in­dem febemessungssatzes oder des Wegfalls für beihilfeberechtigte Personen nur aus die prozentuale Erstattung im gewählten des Beihilfeanspruchs erhöht. Die Ände- den ebenfalls geschlechtsunabhängig kal- Tarif auf 80 Euro (55 Euro für Ver­sicherte rung des Beihilfebemessungssatzes oder kulierten Serien AB, ZB sowie EWB und EB vor Vollendung des 21. Lebensjahres) an­- der Wegfall des Beihilfeanspruchs sind bestehen. 21 [Seite 22] Teil III der AVB/B für geschlechts­ Schwangerschaftsunterbrechung bei h) Hospizversorgung, Palliativmedizin abhängig kalkulierte Tarife SB medizinischer ­Indikation werden die für Erstattungsfähig sind Aufwendungen Krankheiten vorge­sehe­nen Leistungen für eine stationäre Versorgung (inkl. der (M/F) erbracht. Die Kosten für die Unter­ palliativmedizinischen Behandlungen) Stationäre Krankheitskosten­ bringung und Verpflegung des gesunden in einem von der gesetzlichen Kranken- Neugeborenen sind bei Nachversicherung versicherung zugelas­senen Hospiz, wenn versicherung für beihilfe­ gemäß § 2 Teil I Abs. 2 eingeschlossen. die versicherte Person keiner Kranken- berechtigte Personen d) Kurzzeitpflege hausbehandlung bedarf und eine ambu- (1) Erstattet werden im tariflichen Rahmen lante Versorgung im häuslichen oder Aufwendungen für eine erforderliche die beihilfefähigen Aufwendungen für familiären Umfeld der versicherten Kurzzeitpflege im Sinne des § 39c medizinisch notwendige vollstationäre, ­Person nicht erbracht werden kann. SGB V sind erstattungsfähig. teilstationäre sowie vor- und nachstatio­ Ansprüche aus der Pflegepflichtversi- näre Heilbehandlung im Krankenhaus. Die Voraussetzung ist, dass cherung werden angerechnet. beihilfefähigen Aufwendungen bestimmen – die Leistungen der häuslichen Kran- i) Aufwendungen auf Auslandsreisen sich dem Grunde und der Höhe nach durch kenpflege nach § 37 Abs. 1a SGB V die für den Versicherten geltenden Beihilfe­  Abweichend von § 1 Teil I Abs. 4 und bei schwerer Krankheit oder wegen vorschriften in der jeweils gültigen Fassung. Teil II Abs. 2 der AVB/B besteht der akuter Verschlimmerung einer zuvor beschriebene Versicherungsschutz Zum tariflichen Rahmen gehören ­Krankheit, insbesondere nach einem auch im außereuropäischen Ausland Krankenhausaufenthalt, nach einer a) ­Allgemeine Krankenhausleistungen ohne zeitliche Begrenzung. ambulanten Operation oder nach  llgemeine Krankenhausleistungen sind A einer ambulanten Krankenhaus­ (2) Erstattet werden nach den Tarifen der die auf der Grundlage der jeweils gel- behandlung, nicht ausreichen und Serien tenden Bundespflegesatzverordnung – keine Pflegebedürftigkeit im Sinne SB 2 (M/F) die Allgemeinen Krankenhaus- (BPflV) und des Krankenhausfinanzie- des SGB XI festgestellt ist. und Wahlleistungen (Zweibett- rungsgesetzes (KHG) in Verbindung zimmer) mit dem Krankenhausentgeltgesetz Im Hinblick auf die Leistungsdauer (KHEntgG) abgerechneten Leistungen und die Leistungshöhe gilt § 42 Abs. 2 SB 3 (M/F) die Allgemeinen Krankenhaus- (DRG-Fallpauschalen oder Pflegesätze) Satz 1 und Satz 2 SGB XI entsprechend. leistungen. sowie gesondert berechnete Leistungen Die Leistung kann in zugelassenen Die erstattungsfähigen Aufwendungen eines Belegarztes und einer Hebamme ­Einrichtungen nach dem SGB XI oder für stationäre Heilbehandlung werden mit oder eines Entbindungspflegers. in anderen geeigneten Einrichtungen folgenden Prozentsätzen erstattet: erbracht werden. S ofern Krankenhäuser nach der Bundes- Tarife SB 2/50 (M/F), pflegesatzverordnung (BPflV) abrech- e) Gemischte Krankenanstalten SB 3/50 (M/F) 50%ige Erstattung nen, obwohl sie hierzu nicht verpflich-  Auf die Notwendigkeit der schriftlichen Tarife SB 2/45 (M/F), tet sind (z. B. Privatkliniken), finden die Zusage vor Beginn der Behandlung ge­- SB 3/45 (M/F) 45%ige Erstattung vorstehenden Ausführungen ebenfalls mäß § 4 Teil I Abs. 5 AVB/B wird ver- Tarife SB 2/40 (M/F), Anwendung. zichtet. SB 3/40 (M/F) 40%ige Erstattung In Krankenhäusern, die nicht nach der Tarife SB 2/35 (M/F), f) Rooming-in SB 3/35 (M/F) 35%ige Erstattung jeweils geltenden Bundespflegesatzver- ordnung (BPflV) abrechnen, gelten als Erstattungsfähig sind gesondert bere- Tarife SB 2/30 (M/F), Allgemeine Krankenhausleistungen die chenbare Aufwendungen für Unterkunft SB 3/30 (M/F) 30%ige Erstattung Aufwendungen für einen Aufenthalt im und Verpflegung für die Mitaufnahme Tarife SB 2/25 (M/F), Mehrbettzimmer (allgemeine Pflege­ einer Begleitperson eines Versicherten SB 3/25 (M/F) 25%ige Erstattung klasse) einschließlich ärztlicher Leistun- bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres. Tarife SB 2/20 (M/F), gen und Nebenkosten sowie für Leis­ g) Anschlussheilbehandlung SB 3/20 (M/F) 20%ige Erstattung tungen einer Hebamme oder eines Tarife SB 2/20E (M/F), Bezugnehmend auf § 5 Teil I Abs. 1 d) SB 3/20E (M/F) 20%ige Erstattung* Entbindungspflegers. sind die Aufwendungen für Anschluss- Tarife SB 2/15 (M/F), Z u den Allgemeinen Krankenhausleis- heilbehandlungen (AHB) oder Anschluss- SB 3/15 (M/F) 15%ige Erstattung tungen zählen auch medizinisch not- gesundheitsmaßnahmen (AGM) erstat- Tarife SB 2/10 (M/F), wendige Transporte zum und vom tungsfähig, sofern kein Anspruch SB 3/10 (M/F) 10%ige Erstattung nächstgelegenen geeigneten Kranken- bei einem anderen Kostenträger (z. B. haus sowie die medizinisch notwendige Eine Versicherung ist nur nach solchen Deutsche Rentenversicherung, Berufs­ Verlegung in ein anderes Krankenhaus. Tarifen zulässig, deren Erstattungsleistungen genossenschaft) besteht und die Maß- zusammen mit der Beihilfe keine Überer­ b) Wahlleistungen nahme unmittelbar im Anschluss an stattung der bei­­hilfefähigen Aufwendun- die stationäre Krankenhausbehandlung  ls Wahlleistungen gelten die gesondert A gen ergeben. begonnen wird. Als unmittelbar gilt be­rechenbare Unterkunft (gesondert der Anschluss, wenn die Maßnahme *Die Versicherung nach Tarif SB 2/20E vereinbarte Unterbringung im Zweibett- innerhalb von vier Wochen nach der (M/F) bzw. SB 3/20E (M/F) setzt voraus, zimmer einschließlich der vom Kranken­ stationären Krankenhausbehandlung dass der Beihilfebemessungssatz mit Ein- haus angebotenen ­besonderen Verpfle- beginnt, es sei denn, die Einhaltung tritt des Versorgungsfalles von 50 % auf gung) sowie die gesondert berechen­baren ­dieser Frist ist aus zwingenden tatsäch- 70 % erhöht wird und eine Versicherung ärztlichen Leistungen (gesondert ver­ lichen oder medizinischen Gründen nach Tarif SB 2/30 (M/F) bzw. SB 3/30 einbarte privatärztliche Behandlung). (zum Beispiel nach Strahlentherapie zur (M/F) besteht. Für die Kombination der In Krankenhäusern, die nicht nach der Tumorbehandlung) nicht möglich. Tarife SB 2/30 (M/F) und SB 2/20E (M/F) jeweils geltenden Bundespflegesatzver- bzw. SB 3/30 (M/F) und SB 3/20E (M/F) Darüber hinaus wird nach einer onkolo- ordnung abrechnen, gelten als Wahlleis­ beträgt der prozentuale Erstattungssatz gisch bedingten AHB oder AGM inner- tungen die zusätzlichen Aufwendungen bis zum Eintritt des Versorgungsfalles, halb der drei Folgejahre eine weitere für ein Zweibettzimmer ein­schließlich längs­tens jedoch bis zur Vollendung des damit in Zusammenhang stehende 67. Lebensjahres, 50 % der erstattungsfähi- der vom Krankenhaus angebotenen Rehabilitationsmaßnahme übernommen, gen Aufwendungen; danach reduziert sich besonderen Verpflegung sowie die sofern kein Anspruch bei einem anderen der Prozentsatz auf 30 %, der Beitrags­ zusätzlichen Kosten für privatärztliche Kostenträger besteht. anteil für den Tarif SB 2/20E (M/F) bzw. Leistungen (Sonderklasse). Erstattungsfähig sind jeweils die allge- SB 3/20E (M/F) entfällt und gegebenenfalls c) Schwangerschaft und Entbindung meinen Krankenhausleistungen. Abwei- noch vorhandene Alterungsrückstellungen F ür Entbindung im Krankenhaus oder chend von § 4 Teil I Abs. 5 wird sich werden im Tarif SB 2/30 (M/F) bzw. SB Entbindungsheim, für Fehlgeburt, Bauch- der Versicherer nicht auf eine fehlende 3/30 (M/F) beitragsmindernd angerechnet. höhlenschwangerschaft und künstliche Leistungszusage berufen. Wird mit Vollendung des 67. Lebensjahres 22 [Seite 23] weiterhin ein 50%iger Versicherungsschutz für Versicherte vor Vollendung des Versicherungsfälle zum Zeitpunkt der benötigt, hat der Versicherungsnehmer 21. Lebensjahres) berücksichtigungsfähig. Verminderung des Beihilfebemessungs- Anspruch auf einen Tarifwechsel in den (4) Ersatzleistungen bei Entbindung satzes oder des Wegfalls des Beihilfean- Tarif SB 2/50 (M/F) bzw. SB 3/50 (M/F) spruchs erhöht. Die Änderung des Bei- unter Anrechnung der erworbenen Rechte. Für den Entbindungstag und die unmittel- hilfebemessungssatzes oder der Wegfall bar folgenden fünf Tage, für die keine des Beihilfeanspruchs sind dem Versi- (3) Krankenhaustagegeld bei Verzicht Erstattung stationärer Krankheitskosten auf Wahlleistungen bei vollstationärer cherer auf Verlangen nachzuweisen. beansprucht wird, zahlt der Versicherer ein Heilbehandlung Tagegeld. Das Tagegeld ergibt sich, indem b) Erhöht sich der Beihilfebemessungssatz, Bei Verzicht auf die Wahl eines Zweibett- die prozentuale Erstattung nach den Tari- so hat der Versicherungsnehmer dies zimmers und die privatärztliche Behand- fen der Serie SB 2 (M/F) auf 48 Euro und dem Versicherer innerhalb von sechs lung wird in den Tarifen der Serie SB 2 nach den Tarifen der Serie SB 3 (M/F) auf Monaten nach der Erhöhung in Text- (M/F) ein Krankenhaustagegeld gezahlt. 32 Euro angewendet wird. (Zum Beispiel form anzuzeigen. Zum Zeitpunkt der Das Krankenhaustagegeld ergibt sich, in Tarif SB 2/50 (M/F): 50 % von 48 Euro = Er­höhung des Beihilfebemessungssatzes dem die prozentuale Erstattung im 24 Euro Tagegeld.) verringert sich der Versicherungsschutz ­gewählten Tarif auf 80 Euro (55 Euro für entsprechend. Erlangt der Versicherer (5) Anpassung des Versicherungsschutzes von einer Erhöhung des Beihilfebe­ Versicherte vor Vollendung des 21. Lebens- jahres) angewendet wird. (Zum Beispiel a) Vermindert sich der Beihilfebemessungs- messungssatzes später als nach sechs Tarif SB 2/50 (M/F) für erwachsene Versi- satz für die versicherte Person oder ent- Monaten Kenntnis, ändert er den cherte: 50 % von 80 Euro = 40 Euro Kran- fällt der Beihilfeanspruch, so erfolgt auf ­Versicherungs­schutz, auch nach Eintritt kenhaustagegeld.) Bei ausschließlichem Antrag des Versicherungsnehmers eine eines Versicherungsfalles, in gleicher Verzicht auf die Wahl eines Zweibett­ entsprechende Erhöhung des Versiche- Weise zum Zeitpunkt der Kenntnis­ zimmers sind für das tarifliche Kranken- rungsschutzes im Rahmen der bestehen- nahme. haustagegeld nach vorstehender Berech- den Tarife. Wenn der Versicherungsneh- (6) Auszahlung der Versicherungs­ mer dies innerhalb von sechs Monaten nung 30 Euro berücksichtigungsfähig. leistungen nach Änderung des Beihilfebemessungs- Bei ausschließlichem Verzicht auf die satzes oder des Wegfalls des Beihilfe­ Voraussetzung für die Auszahlung der Ver- privat­ärztliche Behandlung sind für das anspruchs in Textform beantragt, wird sicherungsleistungen ist die Vorlage spezi- tarifliche Krankenhaustagegeld nach vor- der Versicherungsschutz ohne erneute fizierter Rechnungen zusammen mit dem stehender Berechnung 50 Euro (25 Euro Gesundheitsprüfung auch für laufende entsprechenden Bescheid der Beihilfe. 23 [Seite 24] Teil III der AVB/B für geschlechts­ (2) Die Erstattungsfähigkeit der nach Ab­- Anrechnung der erworbenen Rechte. unabhängig kalkulierte Tarife ZB satz 1 grundsätzlich erstattungs­fähigen (3) Versicherbarkeit Aufwendungen wird in den ersten vier Ver- Zahnärztliche Behandlung für sicherungsjahren zusätzlich der Höhe nach Eine Versicherung nach einem der wie folgt begrenzt: geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarife beihilfeberechtigte Personen ZB kann nur neben einem ebenfalls im ersten Versicherungsjahr geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarif (1) Erstattet werden im tariflichen Rahmen höchstens  2.000 Euro für ambulante Heilbehandlung der die beihilfefähigen Aufwendungen für in den ersten beiden Versiche­- medizinisch notwendige zahnärztliche Serie AB mit mindestens ebenso hohem rungsjahren zusammen Erstattungssatz und einem ebenfalls Heilbehandlung. Die beihilfefähigen Auf- höchstens 3.000 Euro wendungen bestimmen sich dem Grunde geschlechts­unabhängig kalkulierten Tarif in den ersten drei Versicherungs- für stationäre Heilbehandlung der Serie SB und der Höhe nach durch die für den Ver- jahren zusammen höchstens 6.000 Euro sicherten geltenden Beihilfevorschriften bestehen, sie endet in jedem Fall bei Weg- in den ersten vier Versicherungs- fall der Versicherung für ambulante oder in der jeweils gültigen Fassung. jahren zusammen höchstens 10.000 Euro stationäre Heilbehandlung. Zum tariflichen Rahmen gehören Aufwendungen für unfallbedingte Behand- (4) Anpassung des Versicherungsschutzes a) Zahnbehandlung lungen werden auf diese Begrenzungen nicht angerechnet. a) Vermindert sich der Beihilfebemessungs-  ierzu gehören prophylaktische Leistun- H satz für die versicherte Person oder ent- gen (z. B. professionelle Zahnreinigung) Für die nach Absatz 1 und Absatz 2 Satz 1 fällt der Beihilfeanspruch, so erfolgt auf und konservierende Leistungen sowie dem Grunde und der Höhe nach erstat­ Antrag des Versicherungsnehmers eine zahnärztlich-operative Leistungen, tungs­fähigen Aufwendungen wird mit fol- entsprechende Erhöhung des Versiche- ­ferner Behandlung bei Erkrankung des genden Prozentsätzen geleistet: rungsschutzes im Rahmen der bestehen- Parodontiums und der Mundschleim- Tarif ZB 50 50%ige Erstattung den Tarife. Wenn der Versicherungsneh- haut. Dazu gehören auch funktions­ Tarif ZB 45 45%ige Erstattung mer dies innerhalb von sechs Monaten analytische und funktionstherapeutische Tarif ZB 40 40%ige Erstattung nach Änderung des Beihilfebemessungs- Leistungen (Gnathologie), augmenta­tive Tarif ZB 35 35%ige Erstattung satzes oder des Wegfalls des Beihilfe­ Leistungen (z. B. Knochenaufbaumaß- Tarif ZB 30 30%ige Erstattung anspruchs in Textform beantragt, wird nahmen) sowie die zahntechnischen Tarif ZB 25 25%ige Erstattung der Versicherungsschutz ohne erneute Leistungen (einschließlich M ­ aterial). Tarif ZB 20 20%ige Erstattung Gesundheitsprüfung auch für laufende Tarif ZB 20E 20%ige Erstattung* Versicherungsfälle zum Zeitpunkt der Zur Zahn­behandlung zählt auch die Tarif ZB 10 10%ige Erstattung Verminderung des Beihilfebemessungs- Erstellung eines Heil- und Kostenplans. satzes oder des Wegfalls des Beihilfean- b) Zahnersatz, Zahn- und Kiefer- Eine Versicherung ist nur nach solchen spruchs erhöht. Die Änderung des Bei- ­regulierung Tarifen zulässig, deren Erstattungsleis­ hilfebemessungssatzes oder der Wegfall tungen zusammen mit der Beihilfe keine des Beihilfeanspruchs sind dem Versi-  ierzu gehören prothetische Leistungen, H Übererstattung der beihilfefähigen Auf- cherer auf Verlangen nachzuweisen. z. B. Prothesen, Kronen, Stiftzähne, Brü- wendungen ergeben. cken, Implantate und Einlagefüllungen b) Erhöht sich der Beihilfebemessungssatz, *Die Versicherung nach Tarif ZB 20E setzt so hat der Versicherungsnehmer dies (Inlays). Dazu gehören auch die hiermit voraus, dass der Beihilfebemessungssatz dem Versicherer innerhalb von sechs im Zusammenhang stehenden zahnärzt- mit Eintritt des Versorgungsfalles von 50 % lichen Leistungen (einschließlich funk­ Monaten nach der Er­höhung in Text- auf 70 % erhöht wird und eine Versiche- form anzuzeigen. Zum Zeitpunkt der tionsanalytischer und funktionsthera- rung nach Tarif ZB 30 besteht. Für die peutischer Leistungen [Gnathologie] Er­höhung des Beihilfebemessungssatzes Kombination der Tarife ZB 30 und ZB 20E ver­ringert sich der Versicherungsschutz und augmentativer Leistungen [z. B. beträgt der prozentuale Erstattungssatz entsprechend. Erlangt der Versicherer Knochenaufbaumaßnahmen]) sowie bis zum Eintritt des Versorgungsfalles, von einer Erhöhung des Beihilfebemes- die zahntechnischen Leistungen (ein- längstens jedoch bis zur Vollendung des sungssatzes später als nach sechs Mona- schließlich Material). Zu Zahnersatz, 67. Lebensjahres, 50 % der erstattungs­ ten Kenntnis, ändert er den Versiche- Zahn- und Kieferregulierung zählt auch fähigen Aufwendungen; danach reduziert rungsschutz, auch nach Eintritt eines die Erstellung eines Heil- und Kosten- sich der Prozentsatz auf 30 %, der Bei- Versicherungs­falles, in gleicher Weise plans. tragsanteil für den Tarif ZB 20E entfällt zum Zeitpunkt der Kenntnisnahme. c) Aufwendungen auf Auslandsreisen und gegebenenfalls noch vorhandene Alte- rungsrückstellungen werden im Tarif ZB 30 (5) Auszahlung der  bweichend von § 1 Teil I Abs. 4 und A beitragsmindernd angerechnet. Wird mit Versicherungsleistungen Teil II Abs. 2 der AVB/B besteht der Vollendung des 67. Lebensjahres weiterhin Voraussetzung für die Auszahlung der ­Ver- zuvor beschrie­bene Versicherungsschutz ein 50%iger Versicherungsschutz benötigt, ­sicherungsleistungen ist die Vorlage spezi- auch im außereuro­päischen Ausland hat der Versicherungsnehmer Anspruch auf fizierter Rechnungen zusammen mit dem ohne zeitliche Begrenzung. einen Tarifwechsel in den Tarif ZB 50 unter entsprechenden Bescheid der Beihilfe. 24 [Seite 25] Teil III der AVB/B für geschlechts­ (2) Die Erstattungsfähigkeit der nach Ab­- sicherungsnehmer Anspruch auf einen abhängig kalkulierte Tarife ZB satz 1 grundsätzlich erstattungs­fähigen Tarifwechsel in den Tarif ZB (M/F) 50 unter Aufwendungen wird in den ersten vier Ver- Anrechnung der erworbenen Rechte. (M/F) sicherungsjahren zusätzlich der Höhe nach (3) Versicherbarkeit Zahnärztliche Behandlung für wie folgt begrenzt: Eine Versicherung nach einem der Tarife ZB beihilfe­berechtigte Personen im ersten Versicherungsjahr kann nur neben einem Tarif für ambulante höchstens  2.000 Euro Heilbehandlung mit mindestens ebenso (1) Erstattet werden im tariflichen Rahmen in den ersten beiden Versiche­- die beihilfefähigen Aufwendungen für hohem Erstattungssatz und einem Tarif für rungsjahren zusammen stationäre Heilbehandlung bestehen, sie medizinisch notwendige zahnärztliche höchstens 3.000 Euro endet in jedem Fall bei Wegfall der Versi- Heilbehandlung. Die beihilfefähigen Auf- in den ersten drei Versicherungs- cherung für ambulante oder stationäre wendungen bestimmen sich dem Grunde jahren zusammen höchstens 6.000 Euro Heilbehandlung. und der Höhe nach durch die für den Ver- in den ersten vier Versicherungs- sicherten geltenden Beihilfevorschriften jahren zusammen höchstens 10.000 Euro (4) Anpassung des Versicherungsschutzes in der jeweils gültigen Fassung. Aufwendungen für unfallbedingte Behand- a) Vermindert sich der Beihilfebemessungs- Zum tariflichen Rahmen gehören lungen werden auf diese Begrenzungen satz für die versicherte Person oder ent- nicht angerechnet. fällt der Beihilfeanspruch, so erfolgt auf a) Zahnbehandlung Antrag des Versicherungsnehmers eine Für die nach Absatz 1 und Absatz 2 Satz 1 entsprechende Erhöhung des Versiche-  ierzu gehören prophylaktische Leistun- H dem Grunde und der Höhe nach erstat­ rungsschutzes im Rahmen der bestehen- gen (z. B. professionelle Zahnreinigung) tungs­fähigen Aufwendungen wird mit fol- und konservierende Leistungen sowie den Tarife. Wenn der Versicherungsneh- genden Prozentsätzen geleistet: mer dies innerhalb von sechs Monaten zahnärztlich-operative Leistungen, fer- ner Behandlung bei Erkrankung des Tarif ZB 50 (M/F) 50%ige Erstattung nach Änderung des Beihilfebemessungs- Paro­dontiums und der Mundschleim- Tarif ZB 45 (M/F) 45%ige Erstattung satzes oder des Wegfalls des Beihilfe­ haut. Dazu gehören auch funktionsana- Tarif ZB 40 (M/F) 40%ige Erstattung anspruchs in Textform beantragt, wird Tarif ZB 35 (M/F) 35%ige Erstattung der Versicherungsschutz ohne erneute lytische und funktionstherapeutische Tarif ZB 30 (M/F) 30%ige Erstattung Gesundheitsprüfung auch für laufende Leistungen (Gnathologie), augmenta­tive Versicherungsfälle zum Zeitpunkt der Leistungen (z. B. Knochenaufbaumaß- Tarif ZB 25 (M/F) 25%ige Erstattung Tarif ZB 20 (M/F) 20%ige Erstattung Verminderung des Beihilfebemessungs- nahmen) sowie die zahntechnischen satzes oder des Wegfalls des Beihilfean- Leistungen (einschließlich Mate­rial). Tarif ZB 20E (M/F) 20%ige Erstattung* Tarif ZB 10 (M/F) 10%ige Erstattung spruchs erhöht. Die Änderung des Bei- Zur Zahnbehandlung zählt auch die hilfebemessungssatzes oder der Wegfall Erstellung eines Heil- und Kostenplans. Eine Versicherung ist nur nach solchen des Beihilfeanspruchs sind dem Versi- Tarifen zulässig, deren Erstattungsleis­ cherer auf Verlangen nachzuweisen. b) Zahnersatz, Zahn- und Kiefer­- tungen zusammen mit der Beihilfe keine regulierung Übererstattung der beihilfefähigen Auf- b) Erhöht sich der Beihilfebemessungssatz,  ierzu gehören prothetische Leistungen, H wendungen ergeben. so hat der Versicherungsnehmer dies z. B. Prothesen, Kronen, Stiftzähne, dem Versicherer innerhalb von sechs *Die Versicherung nach Tarif ZB (M/F) 20E Monaten nach der Er­höhung in Text- ­Brücken, Implantate und Einlagefüllun- setzt voraus, dass der Beihilfebemessungs- gen (Inlays). Dazu gehören auch funk­ form anzuzeigen. Zum Zeitpunkt der satz mit Eintritt des Versorgungsfalles von Er­höhung des Beihilfebemessungssatzes tionsanalytische und funktionsthera­ 50 % auf 70 % erhöht wird und eine Versi- ver­ringert sich der Versicherungsschutz peutische Leistungen [Gnathologie] cherung nach Tarif ZB (M/F) 30 besteht. entsprechend. Erlangt der Versicherer und augmentative Leistungen [z. B. Für die Kombination der Tarife ZB (M/F) 30 von einer Erhöhung des Beihilfebemes- Knochen­auf­bau­maß­nah­men]) sowie und ZB (M/F) 20E beträgt der prozentuale sungssatzes später als nach sechs Mona- die zahntechnischen Leistungen (ein- Erstattungssatz bis zum Eintritt des Versor- ten Kenntnis, ändert er den Versiche- schließlich Material). Zu Zahnersatz, gungsfalles, längstens jedoch bis zur Voll- rungsschutz, auch nach Eintritt eines Zahn- und Kieferregulierung zählt auch endung des 67. Lebensjahres, 50 % der Versicherungs­falles, in gleicher Weise die Erstellung eines Heil- und Kosten- erstattungsfähigen Aufwendungen; danach zum Zeitpunkt der Kenntnisnahme. plans. reduziert sich der Prozentsatz auf 30 %, der Beitragsanteil für den Tarif ZB (M/F) (5) Auszahlung der c) Aufwendungen auf Auslandsreisen Versicherungsleistungen 20E entfällt und gegebenenfalls noch vor­  bweichend von § 1 Teil I Abs. 4 und A handene Alterungsrückstellungen werden Voraussetzung für die Auszahlung der Teil II Abs. 2 der AVB/B besteht der im Tarif ZB (M/F) 30 beitragsmindernd ­Versicherungsleistungen ist die Vorlage zuvor beschrie­bene Versicherungsschutz angerechnet. Wird mit Vollendung des spezifizierter Rechnungen zusammen mit auch im außereuro­päischen Ausland 67. Lebensjahres weiterhin ein 50%iger dem entsprechenden Bescheid der Bei- ohne zeitliche Begrenzung. Versicherungsschutz benötigt, hat der Ver- hilfe. 25 [Seite 26] Teil III der AVB/B für geschlechts­ e) Behandlung durch Psychologische erbringer von den gesetzlichen Reha­ unabhängig kalkulierte Tarife ­Psychotherapeuten bilitationsträgern zugelassen ist. Reha-  sychotherapeutische und psycho­ P Sport und Funktionstraining umfassen EWB und EB Übungen, die in der Gruppe im Rahmen analytische Behandlungen sind bis zum regelmäßig abgehaltener Übungsveran- Ergänzungstarif für beihilfe­ Höchstsatz der geltenden Gebühren­ staltungen und unter fachlicher Leitung berechtigte Personen ordnung für Psychotherapeuten (GOP) bis zu 50 Sitzungen erstattungsfähig, durchgeführt werden. Sie verfolgen das (1) Erstattet werden im tariflichen Rahmen wenn sie ganz oder teilweise durch einen Ziel, nach einer schwerwiegenden und/ die nach Abzug der beihilfefähigen Auf- approbierten Psychologischen Psycho- oder bei einer chronischen Erkrankung wendungen verbleibenden Aufwendungen therapeuten bzw. Kinder- und Jugend­ die Ausdauer und die Kraft zu stärken für medizinisch notwendige Heilbehand- lichen­psycho­thera­peu­ten durchgeführt sowie die Koordination und Flexibilität werden (auch im Delegationsverfahren). zu verbessern. Dies gilt insbesondere lung, für in der jeweils gültigen amtlichen auch für Menschen mit Behinderung Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. f) Heilmittel und von Behinderung bedrohte Men- Zahnärzte (GOZ) aufgeführte Leistungen schen. bis zum dort festgelegten Höchstsatz. Die  ierzu gehören insbesondere physika­ H beihilfefähigen Aufwendungen bestimmen lische Behandlungen, podologische  Pro Kalenderjahr ist maximal ein ­Therapien, Anwendungen des elektri- Gesamtrechnungsbetrag von 200 Euro sich dem Grunde und der Höhe nach durch schen Stromes, Inhalationen, Bäder, erstattungsfähig. Erstattet werden nur die für den Versicherten geltenden Beihil- medizinische Packungen, Massagen, fevorschriften in der jeweils gültigen Fas- Aufwendungen für tatsächlich in Bestrahlungen, Heilgymnastik, Ergo­ Anspruch genommene Übungseinheiten. sung. therapie und Logopädie. Mit der Rechnung ist eine entsprechende Zum tariflichen Rahmen gehören g) Brillen Teilnahmebescheinigung (Einzelnachweis) (1.1) Ambulante Heilbehandlung vorzulegen.  ierunter fallen Brillengläser, Brillenge- H a) Arzt- und Heilpraktikerbehandlung stelle in allgemein gebräuchlicher Aus-  Mitgliedsbeiträge (beispielsweise für führung und Kontaktlinsen. Bis zu wel- Sportvereine oder Fitnesszentren) sind Hierzu gehören Beratungen, Hausbesu- chem Rechnungsbetrag Brillengestelle nicht erstattungsfähig. che, Untersuchungen, Sonderleistungen, zz. als allgemein gebräuchlich angese- (1.2) Stationäre Behandlung Wegegebühren und Operationen, Unter- hen werden, kann beim Versicherungs- suchungen und Behandlungen wegen vermittler eingesehen oder beim Versi­ Hierzu gehören Schwangerschaft und die Entbindung; cherer erfragt werden. Auch Seh­- im Tarif EWB 1 für psychotherapeutische und psycho- schärfen­bestimmungen durch Optiker – die Wahlleistungen (Ein- oder analytische Behandlungen werden die gehören zum tariflichen Rahmen. Zweibettzimmer) Aufwendungen für bis zu 50 Sitzungen h) Behandlung durch Hebammen und im Tarif EWB 2 im Kalenderjahr berücksichtigt. ­Entbindungspfleger – die Wahlleistungen (Zweibettzimmer).  ufwendungen für Behandlungen durch A  Dazu gehören Untersuchungen und Bei Aufenthalt im Einbettzimmer wer- Heilpraktiker sind bis zu den Höchst­ Behandlungen wegen Schwangerschaft den die Kosten für das Zweibettzimmer beträgen des geltenden Gebührenver- (einschließlich Schwangerschaftsgym- erstattet. zeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) nastik, Geburtsvorbereitung und Rück- im Tarif EB 1 erstattungsfähig. bildungsgymnastik) und die Entbindung - die nach Abzug der beihilfefähigen Auf- (z. B. häusliche Entbindung oder ambu- wendungen verbleibenden, gesondert b) Kinderwunschbehandlung lante Entbindung im Geburtshaus). berechneten Wahlleistungen für das  aßnahmen ärztlich assistierter Repro- M i) Osteopathische Behandlungen Zweibettzimmer und ärztlichen Leistun- duktion sind erstattungsfähig, soweit sie gen bei privatärztlicher Behandlung, nach deutschem Recht zulässig sind.  steopathische Behandlungen sind O wenn diese Leistungen dem Grunde Voraussetzung für eine Erstattung ist, erstattungsfähig, soweit sie durch Ärzte nach beihilfefähig sind. Als beihilfefähig dass bei der versicherten Person eine oder Heilpraktiker erbracht werden. gelten auch in den Beihilfevorschriften organisch bedingte Sterilität vorliegt, j) Präventionskurse genannte absolute Beträge oder prozen- die allein durch Maßnahmen ärztlich  Aufwendungen für Präventionskurse aus tuale Anteile, die bei der Bestimmung assistierter Reproduktion überwunden den Bereichen Bewegung, Ernährung, der beihilfefähigen Aufwendungen nach werden kann, und die Behandlung bei Stressbewältigung und Entspannung den Beihilfevorschriften abgezogen verheirateten bzw. in eheähn­licher sowie Suchtprävention und Raucher­ werden: sie sind damit nach diesem Gemeinschaft lebenden Paaren erfolgt. entwöhnung sind erstattungsfähig. Als Tarif nicht erstattungsfähig. Bei Inan- Besteht im Versicherungsfall ein Präventionskurse gelten Maßnahmen, spruchnahme des Einbettzimmers sind Anspruch des bei der LVM Krankenversi- die von Anbietern mit geeigneter fach­ die Mehrkosten der Unterbringung im cherungs-AG nicht versicherten Partners licher und pädagogischer Qualifikation Einbettzimmer gegenüber dem Zwei- auf Leistungen für ärztlich assistierte auf Basis erprobter und evaluierter bettzimmer erstattungsfähig. Reproduktion gegen eine gesetzliche ­Konzepte sowie angemessener organisa- im Tarif EB 2 Krankenkasse, einen sons­tigen Leis- torischer Durchführungsbedingungen – die nach Abzug der beihilfefähigen tungsträger oder gegen ein anderes erbracht werden. ­Aufwen­dungen verbleibenden, geson- Unternehmen der privaten Krankenver-  Pro Kalenderjahr sind maximal Auf­ dert berechneten Wahlleistungen für sicherung, so ist die LVM Krankenversi- wendungen für zwei Maßnahmen und das Zweibettzimmer und ärztlichen Leis- cherungs-AG nur für die Aufwendungen maximal ein Gesamtrechnungsbetrag tungen bei privatärztlicher Be­handlung, leistungspflichtig, die nach Anrechnung in Höhe von 150 Euro erstattungsfähig. wenn Leistungen bei privatärzt­licher dieses Anspruchs verbleiben. Ein Nachweis über die Teilnahme (min- Behandlung dem Grunde nach beihilfe­ destens je 80 % der Kursstunden) ist fähig sind. Als beihilfefähig gelten auch c) Röntgendiagnostik und Strahlentherapie in den Beihilfevorschriften genannte vorzulegen. Z ur Röntgendiagnostik gehören Durch- absolute Beträge oder prozentuale  Mitgliedsbeiträge (beispielsweise für Anteile, die bei der Bestimmung der leuchtungen und Aufnahmen, zur Sportvereine oder Fitnesszentren) sind Strahlentherapie Röntgenbestrahlungen beihilfe­fähigen Auf­wen­­dungen nach nicht erstattungsfähig. den Bei­hilfevor­schriften abgezogen wer- und Heilbehandlungen mit radioaktiven Stoffen. k) Reha-Sport/Funktionstraining den: sie sind damit nach diesem Tarif nicht d) Korrektur einer Fehlsichtigkeit  Erstattungsfähig sind Aufwendungen erstattungsfähig. für die ärztlich verordnete Teilnahme  ufwendungen für die Korrektur einer A am Rehabilitationssport (sog. Reha- Als Wahlleistungen gelten die gesondert Fehlsichtigkeit (wie z. B. eine LASIK-­ Sport) und am Funktionstraining. berechen­bare Unterkunft (gesondert Operation) sind erstattungsfähig. ­Voraussetzung ist, dass der Leistungs­ vereinbarte Unterbringung im Ein- oder 26 [Seite 27] Zweibettzimmer einschließlich der vom Zu Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulie- werden die hierdurch bei dem Rück- Krankenhaus angebotenen besonderen rung zählt auch die Erstellung eines transport ent­stehenden Mehrkosten ­Verpflegung) sowie die gesondert be­- Heil- und Kostenplans. übernommen. Als mitversichert gilt eine rechenbaren ärztlichen Leistungen Die Leistungen in den Fällen a) und b) wer- Person, wenn sie bei der LVM Kranken- ­(gesondert vereinbarte privatärztliche versicherungs-AG nach einem Tarif mit den zusammen in den ersten vier Versiche- Behandlung). In Krankenhäusern, die nicht Anspruch auf Krankenrücktransport aus rungsjahren wie folgt begrenzt: nach der jeweils geltenden Bundespflege- dem Ausland versichert ist. Die durch satzverordnung abrechnen, gelten als im ersten Versicherungsjahr den Rücktrans­port ersparten Fahrtkosten Wahllei­stungen die zusätzlichen Aufwen­ höchstens1.000 Euro sind auf die Ersatzleistung jeweils anzu- dungen für ein Ein- oder Zweibettzimmer in den ersten beiden rechnen. ein­schließlich der vom Krankenhaus an­- Versicherungsjahren e) Bestattung im Ausland oder Überfüh- gebotenen besonderen Verpflegung sowie zusammen höchstens 1.500 Euro rung an den letzten ständigen Wohnsitz die zusätzlichen Kosten für privatärztliche in den ersten drei beim Tode der versicherten Person. Eine Leistungen (Sonder­klasse). Versicherungsjahren amtliche Sterbe­urkunde ist vorzulegen. Erstattungsfähig sind gesondert berechen- zusammen höchstens 3.000 Euro (1.5) Abweichend von § 1 Teil I Abs. 4 und bare Aufwendungen für Unterkunft in den ersten vier Teil II Abs. 2 der AVB/B besteht der zuvor und Verpflegung für die Mitaufnahme Versicherungsjahren beschriebene Versicherungsschutz auch im einer Begleitperson eines Versicherten zusammen höchstens 5.000 Euro außereuropäischen Ausland ohne zeitliche bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres Aufwendungen für unfallbedingte Behand- Begrenzung. ­(Rooming-in). lungen werden auf diese Begrenzungen (2) Krankenhaustagegeld bei Verzicht auf Für Entbindung im Krankenhaus und nicht angerechnet. Wahl­leistungen ­Entbin­dungs­­heim, für Fehlgeburt, Bauch- (1.4) Aufwendungen für Krankenbehand- höhlenschwangerschaft und künstliche Für die Tarife EWB 1 und EWB 2 gilt: lung auf Auslandsreisen für Schwangerschaftsunter­brechung bei medi- Bei Verzicht auf die Wahl eines Ein- oder zinischer Indikation werden die für Krank- a) medizinisch notwendige Heilbehandlung Zweibettzimmers (Tarif EWB 1) bzw. Zwei- heiten vorgesehenen Leistungen erbracht. bei Krankheiten und Unfällen bettzimmers (Tarif EWB 2) und die privat- Auf die Notwendigkeit der schriftlichen b) Arznei-, Verband- und Heilmittel ärztliche Behandlung wird ein Kranken- Zusage vor Beginn der Behandlung gemäß haustagegeld von 80 Euro (55 Euro für  ls Arzneimittel, auch wenn sie ärztlich A Versicherte vor Vollendung des 21. Lebens- § 4 Teil I Abs. 5 AVB/B wird verzichtet. verordnet sind und heilwirksame Stoffe jahres) gezahlt. (1.3) Zahnärztliche Behandlung ent­halten, gelten nicht Nährmittel und Stärkungspräparate, Mittel, die vorbeu- Bei ausschließlichem Verzicht auf die Wahl a) Zahnbehandlung gend oder gewohnheitsmäßig genom­ eines Ein- oder Zweibettzimmers (Tarif  ierzu gehören prophylaktische Leistun- H men werden, sowie kosme­tische Präpa­ EWB 1) bzw. eines Zweibettzimmers (Tarif gen (z. B. professionelle Zahnreinigung) rate. Hiervon ausgenom­men sind EWB 2) wird ein Krankenhaustagegeld von und konservierende Leistungen sowie medikamentenähnliche Nährmittel, die 30 Euro gezahlt. zahnärztlich-operative Leistungen, fer- bei be­stimmten Erkrankungen, insbeson­ Bei ausschließlichem Verzicht auf die privat­­ ner Behandlung bei Erkrankung des Par- dere bei Enzym­­mangelkrankheiten wie ärztliche Behandlung wird ein Kranken­ odontiums und der Mundschleimhaut. z. B. Phenylketonurie, zwingend erfor­­ haus­tagegeld von 50 Euro (25 Euro für Dazu gehören auch funktionsanalytische derlich sind, um schwere gesund­heitliche Versicherte vor Vollendung des 21. Lebens­ und funktionstherapeutische Leistungen Schäden zu vermeiden. Zum Begriff jahres) gezahlt. (Gnathologie), augmentative Leistungen Heilmittel siehe auch Ziffer 1.1 f). (z. B. Knochenaufbaumaßnahmen) sowie (3) Auszahlung der Versicherungsleistungen c) medizinisch notwendigen Transport die zahntechnischen Leistungen (ein- zum nächst­erreichbaren geeigneten Voraussetzung für die Auszahlung der Ver- schließlich Mate­rial). Zur Zahnbehand- Kranken­haus oder Arzt. sicherungsleistungen ist die Vorlage spezi- lung zählt auch die Erstellung eines fizierter Rechnungen zusammen mit dem Heil- und Kostenplans. d) medizinisch notwendigen Rücktransport entsprechenden Bescheid der Beihilfe. aus dem Ausland. Ein Rücktransport gilt b) Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung als medizinisch notwendig, wenn am (4) Versicherungsfähigkeit  ierzu gehören prothetische Leistungen, H Aufenthaltsort oder in zumutbarer Ent- Eine Versicherung nach geschlechtsunab- z. B. Prothesen, Kronen, Stiftzähne, fernung eine ausreichende medizinische hängig kalkulierten Tarifen der Serien ­Brücken, Implantate und Einlage­ Behandlung nicht gewährleistet ist oder EWB und EB kann nur für beihilfeberech- füllungen (Inlays). Dazu gehören auch wenn nach Art und Schwere der Erkran- tigte Personen zusätzlich zu einer Krank- die hiermit im Zusammenhang stehen- kung eine medizinisch notwendige sta­ heitskostenversicherung mit einem eben- den zahnärztlichen Leistungen (ein- tionäre Heilbehandlung einen Zeitraum falls geschlechtsunabhängig kalkulierten schließlich funktionsanalytischer und von zwei Wochen übersteigen würde. Tarif für ambulante, einem ebenfalls funktionstherapeutischer Leistungen Eine Bescheinigung über die medizini- geschlechts­unabhängig kalkulierten Tarif [Gnathologie] und augmentativer sche Notwendigkeit des Rücktransports für stationäre und einem ebenfalls ­Leistungen [z. B. Knochenaufbaumaß- ist vorzulegen. Wird die rückzutranspor- geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarif nahmen]) sowie die zahntechnischen tierende Person durch eine mitversicherte für zahnärztliche Behandlung nach den Leistungen (einschließlich Mate­rial). Person bei dem ­Rücktransport begleitet, Tarifen der Serien AB, SB und ZB bestehen. 27 [Seite 28] Teil III der AVB/B für geschlechts­ bildungsgymnastik) und die Entbindung im Tarif EB 1 (M/F) abhängig kalkulierte Tarife (z. B. häusliche Entbindung oder ambu- - die nach Abzug der beihilfefähigen Auf- lante Entbindung im Geburtshaus). wendungen verbleibenden, gesondert EWB (M/F) und EB (M/F) berechneten Wahlleistungen für das g) Osteopathische Behandlungen Ergänzungstarif für beihilfe­ Zweibettzimmer und ärztlichen Leistun-  steopathische Behandlungen sind O gen bei privatärztlicher Behandlung, berechtigte Personen erstattungsfähig, soweit sie durch Ärzte wenn diese Leistungen dem Grunde (1) Erstattet werden im tariflichen Rahmen oder Heilpraktiker erbracht werden. nach beihilfefähig sind. Als beihilfefähig die nach Abzug der beihilfefähigen Auf- h) Präventionskurse gelten auch in den Beihilfevorschriften wendungen verbleibenden Aufwendungen genannte absolute Beträge oder prozen- für medizinisch notwendige Heilbehand-  Aufwendungen für Präventionskurse aus tuale Anteile, die bei der Bestimmung lung, für in der jeweils gültigen amtlichen den Bereichen Bewegung, Ernährung, der beihilfefähigen Aufwendungen nach Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Stressbewältigung und Entspannung den Beihilfevorschriften abgezogen Zahnärzte (GOZ) aufgeführte Leistungen sowie Suchtprävention und Raucher­ werden: sie sind damit nach diesem bis zum dort festgelegten Höchstsatz. Die entwöhnung sind erstattungsfähig. Als Tarif nicht erstattungsfähig. Bei Inan- beihilfefähigen Aufwendungen bestimmen Präventionskurse gelten Maßnahmen, spruchnahme des Einbettzimmers sind sich dem Grunde und der Höhe nach durch die von Anbietern mit geeigneter fach­ die Mehrkosten der Unterbringung im die für den Versicherten geltenden Beihil- licher und pädagogischer Qualifikation Einbettzimmer gegenüber dem Zwei- fevorschriften in der jeweils gültigen Fas- auf Basis erprobter und evaluierter bettzimmer erstattungsfähig. sung. ­Konzepte sowie angemessener organisa- im Tarif EB 2 (M/F) torischer Durchführungsbedingungen – die nach Abzug der beihilfefähigen Zum tariflichen Rahmen gehören erbracht werden. ­Aufwen­dungen verbleibenden, gesondert (1.1) Ambulante Heilbehandlung  Pro Kalenderjahr sind maximal Auf­ berechneten Wahlleistungen für das a) Arzt- und Heilpraktikerbehandlung wendungen für zwei Maßnahmen und Zweibettzimmer und ärztlichen Leistun- maximal ein Gesamtrechnungsbetrag gen bei privatärztlicher Be­handlung,  ierzu gehören Beratungen, Hausbesu- H wenn Leis­tungen bei privatärzt­licher che, Untersuchungen, Sonderleistungen, in Höhe von 150 Euro erstattungsfähig. Ein Nachweis über die Teilnahme (min- Be­handlung dem Grunde nach beihilfefä- Wegegebühren und Operationen, Unter- hig sind. Als beihilfefähig gelten auch in suchungen und Behandlungen wegen destens je 80 % der Kursstunden) ist vorzulegen. den Beihilfevorschriften genannte abso- Schwangerschaft und die Entbindung; lute Beträge oder prozentuale Anteile, für psychotherapeutische und psycho-  Mitgliedsbeiträge (beispielsweise für die bei der Bestimmung der beihilfefähi- analytische Behandlungen werden die Sportvereine oder Fitnesszentren) sind gen Auf­­wendungen nach den Bei­ Aufwendungen für bis zu 30 Sitzungen nicht erstattungsfähig. hilfevor­- im Kalenderjahr berücksichtigt. ­schriften abgezogen werden: sie sind i) Reha-Sport/Funktionstraining Aufwendungen für Behandlungen durch damit nach diesem Tarif nicht erstat-  Erstattungsfähig sind Aufwendungen tungsfähig. Heilpraktiker sind bis zu den Höchst­ für die ärztlich verordnete Teilnahme beträgen des geltenden Gebühren­ Als Wahlleistungen gelten die gesondert am Rehabilitationssport (sog. Reha- verzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) berechen­bare Unterkunft (gesondert Sport) und am Funktionstraining. erstattungsfähig. vereinbarte Unterbringung im Ein- oder ­Voraussetzung ist, dass der Leistungs­ b) Röntgendiagnostik und Strahlentherapie erbringer von den gesetzlichen Reha­ Zweibettzimmer einschließlich der vom bilitationsträgern zugelassen ist. Reha- Krankenhaus angebotenen besonderen a))Zur Röntgendiagnostik gehören Durch- ­Verpflegung) sowie die gesondert be­- leuchtungen und Aufnahmen, zur Strah- Sport und Funktionstraining umfassen Übungen, die in der Gruppe im Rahmen rechenbaren ärztlichen Leistungen lentherapie Röntgenbestrahlungen und (gesondert vereinbarte privatärztliche Heilbehandlungen mit radioaktiven regelmäßig abgehaltener Übungsveran- staltungen und unter fachlicher Leitung Behandlung). In Krankenhäusern, die nicht ­Stoffen. nach der jeweils geltenden Bundespflege- durchgeführt werden. Sie verfolgen das c) Korrektur einer Fehlsichtigkeit satzverordnung abrechnen, gelten als Ziel, nach einer schwerwiegenden und/ Wahllei­stungen die zusätzlichen Aufwen­  ufwendungen für die Korrektur einer A oder bei einer chronischen Erkrankung dungen für ein Ein- oder Zweibettzimmer Fehlsichtigkeit (wie z. B. eine LASIK-­ die Ausdauer und die Kraft zu stärken ein­schließlich der vom Krankenhaus an­- Operation) sind erstattungsfähig. sowie die Koordination und Flexibilität gebotenen besonderen Verpflegung sowie zu verbessern. Dies gilt insbesondere die zusätzlichen Kosten für privatärztliche d) Heilmittel auch für Menschen mit Behinderung Leistungen (Sonder­klasse).  ierzu gehören insbesondere physika­ H und von Behinderung bedrohte Men- lische Behandlungen, podologische schen. Erstattungsfähig sind gesondert berechen- ­Therapien, Anwendungen des elektri- bare Aufwendungen für Unterkunft und  Pro Kalenderjahr ist maximal ein Verpflegung für die Mitaufnahme einer schen Stromes, Inhalationen, Bäder, Gesamtrechnungsbetrag von 200 Euro medizinische Packungen, Massagen, Begleitperson eines Versicherten bis zur Voll- erstattungsfähig. Erstattet werden nur endung des 14. Lebensjahres (Rooming-in). Bestrahlungen, Heilgymnastik, Ergo­ Aufwendungen für tatsächlich in therapie und Logopädie. Anspruch genommene Übungseinheiten. Für Entbindung im Krankenhaus und e) Brillen Mit der Rechnung ist eine entsprechende ­Entbin­dungs­­heim, für Fehlgeburt, Bauch- Teilnahmebescheinigung (Einzelnachweis) höhlenschwangerschaft und künstliche  ierunter fallen Brillengläser, Brillenge- H Schwangerschaftsunter­brechung bei medi- stelle in allgemein gebräuchlicher Aus- vorzulegen. zinischer Indikation werden die für Krank- führung und Kontaktlinsen. Bis zu wel-  Mitgliedsbeiträge (beispielsweise für heiten vorgesehenen Leistungen erbracht. chem Rechnungsbetrag Brillengestelle Sportvereine oder Fitnesszentren) sind zz. als allgemein gebräuchlich angese- nicht erstattungsfähig. Auf die Notwendigkeit der schriftlichen hen werden, kann beim Versicherungs- Zusage vor Beginn der Behandlung gemäß (1.2) Stationäre Behandlung § 4 Teil I Abs. 5 AVB/B wird verzichtet. vermittler eingesehen oder beim Versi­ cherer erfragt werden. Auch Seh­- Hierzu gehören (1.3) Zahnärztliche Behandlung ­schärfen­bestimmungen durch Optiker im Tarif EWB 1 (M/F) a) Zahnbehandlung gehören zum tariflichen Rahmen. – die Wahlleistungen (Ein- oder Zweibettzimmer)  ierzu gehören prophylaktische Leistun- H f) Behandlung durch Hebammen und gen (z. B. professionelle Zahnreinigung) ­Entbindungspfleger im Tarif EWB 2 (M/F) und konservierende Leistungen sowie  Dazu gehören Untersuchungen und – die Wahlleistungen (Zweibettzimmer). zahnärztlich-operative Leistungen, Behandlungen wegen Schwangerschaft Bei Aufenthalt im Einbettzimmer werden ­ferner Behandlung bei Erkrankung des (einschließlich Schwangerschaftsgym- die Kosten für das Zweibettzimmer Parodontiums und der Mundschleim- nastik, Geburtsvorbereitung und Rück- erstattet. haut. Dazu gehören auch funktions­ 28 [Seite 29] analytische und funktionstherapeutische Stärkungspräparate, Mittel, die vorbeu- (2) Krankenhaustagegeld bei Verzicht auf Leistungen (Gnathologie), augmentative gend oder gewohnheitsmäßig genom­ Wahl­leistungen Leistungen (z. B. Knochaufbaumaß­ men werden, sowie kosme­tische Präpa­ Für die Tarife EWB 1 (M/F) und nahmen) sowie die zahntechnischen rate. Hiervon ausgenom­men sind EWB 2 (M/F) gilt: Leistungen (einschließlich Mate­rial). medikamentenähnliche Nährmittel, die Zur Zahnbehandlung zählt auch die bei be­stimmten Erkrankungen, insbeson­ Bei Verzicht auf die Wahl eines Ein- oder Erstellung eines Heil- und Kostenplans. dere bei Enzym­­mangelkrankheiten wie Zweibettzimmers (Tarif EWB 1 (M/F)) bzw. z. B. Phenylketonurie, zwingend erfor­­ Zweibettzimmers (Tarif EWB 2 (M/F)) und b) Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung die privatärztliche Behandlung wird ein derlich sind, um schwere gesund­heit­  ierzu gehören prothetische Leistungen, H liche Schäden zu vermeiden. Zum Begriff Krankenhaustagegeld von 80 Euro (55 Euro z. B. Prothesen, Kronen, Stiftzähne, Heilmittel siehe auch Ziffer 1.1 d). für Versicherte vor Vollendung des 21. ­Brücken, Implantate und Einlagefüllun- Lebensjahres) gezahlt. gen (Inlays). Dazu gehören auch funk­ c) medizinisch notwendigen Transport zum nächst­erreichbaren geeigneten Bei ausschließlichem Verzicht auf die Wahl tionsanalytische und funktionsthera­ Kranken­haus oder Arzt. eines Ein- oder Zweibettzimmers (Tarif peutische Leistungen (Gnathologie) EWB 1 (M/F)) bzw. eines Zweibettzimmers und augmentative Leistungen (z. B. d) medizinisch notwendigen Rücktransport (Tarif EWB 2 (M/F)) wird ein Krankenhaus- ­Knochenaufbaumaßnahmen) sowie aus dem Ausland. Ein Rücktransport gilt tagegeld von 30 Euro gezahlt. die zahntechnischen Leistungen (ein- als medizinisch notwendig, wenn am schließlich Material). Zu Zahnersatz, Aufenthaltsort oder in zumutbarer Ent- Bei ausschließlichem Verzicht auf die privat­­ Zahn- und Kieferregulierung zählt auch fernung eine ausreichende medizinische ärztliche Behandlung wird ein Kranken­ die Erstellung eines Heil- und Kosten- Behandlung nicht gewährleistet ist oder haus­tagegeld von 50 Euro (25 Euro für plans. wenn nach Art und Schwere der Erkran- Versicherte vor Vollendung des 21. Lebens­ kung eine medizinisch notwendige jahres) gezahlt. Die Leistungen in den Fällen a) und b) wer- den zusammen in den ersten vier Versiche- statio­näre Heilbehandlung einen Zeit- (3) Ersatzleistungen bei Entbindung rungsjahren wie folgt begrenzt: raum von zwei Wochen übersteigen würde. Eine Bescheinigung über die Für den Entbindungstag und die unmittelbar im ersten Versicherungsjahr medizinische Notwendigkeit des Rück- folgenden fünf Tage, für die keine Erstat- höchstens 1.000 Euro transports ist vorzulegen. Wird die tung beihilfefähiger oder nicht beihilfefähi- in den ersten beiden ­rückzutransportierende Person durch ger stationärer Krankheitskosten bean- Versicherungsjahren eine mitversicherte Person bei dem sprucht wird, zahlt der Versicherer ein Tage- zusammen höchstens 1.500 Euro ­Rücktransport begleitet, werden die geld von in den ersten drei hierdurch bei dem Rücktransport ent­ 32 Euro nach Tarif EWB 1 (M/F), Versicherungsjahren stehenden Mehrkosten übernommen. 16 Euro nach Tarif EWB 2 (M/F) und zusammen höchstens 3.000 Euro Als mitversichert gilt eine Person, wenn 16 Euro nach Tarif EB 1 (M/F). in den ersten vier sie bei der LVM Krankenversicherungs- Versicherungsjahren AG nach einem Tarif mit Anspruch auf (4) Auszahlung der Versicherungsleistungen zusammen höchstens 5.000 Euro Krankenrücktransport aus dem Ausland Voraussetzung für die Auszahlung der Ver- Aufwendungen für unfallbedingte Behand- versichert ist. Die durch den Rücktrans­ sicherungsleistungen ist die Vorlage spezi- lungen werden auf diese Begrenzungen port ersparten Fahrtkosten sind auf die fizierter Rechnungen zusammen mit dem nicht angerechnet. Ersatzleistung jeweils anzurechnen. entsprechenden Bescheid der Beihilfe. (1.4) Aufwendungen für Krankenbehand- e) Bestattung im Ausland oder Überfüh- (5) Versicherungsfähigkeit lung auf Auslandsreisen für rung an den letzten ständigen Wohnsitz Eine Versicherung nach Tarifen der Serien beim Tode der versicherten Person. Eine EWB (M/F) und EB (M/F) kann nur für bei- a) medizinisch notwendige Heilbehandlung amtliche Sterbe­urkunde ist vorzulegen. bei Krankheiten und Unfällen hilfeberechtigte Personen zusätzlich zu (1.5) Abweichend von § 1 Teil I Abs. 4 und einer Krankheitskostenversicherung mit b) Arznei-, Verband- und Heilmittel Teil II Abs. 2 der AVB/B besteht der zuvor einem Tarif für ambulante, einem Tarif für  ls Arzneimittel, auch wenn sie ärztlich A beschriebene Versicherungsschutz auch im stationäre und einem Tarif für zahnärztliche verordnet sind und heilwirksame Stoffe außereuropäischen Ausland ohne zeitliche Behandlung nach den Tarifen der Serien ent­halten, gelten nicht Nährmittel und Begrenzung. AB (M/F), SB (M/F) und ZB (M/F) bestehen. 29 [Seite 30] Besondere Bedingungen zu den (3) Ende der Versicherungsfähigkeit nach ist für die versicherte Person vom diesen Besonderen Bedingungen Beginn des Folgemonats an der Beitrag geschlechtsunabhängig kalku­ nach den dann für Neuzugänge gelten- lierten Tarifen AB, SB, ZB, EWB a) Mit dem Tag, an dem der Beihilfean- spruch, der durch das Ausbildungsver- den Bedingungen zu zahlen. und EB bzw. den geschlechts­ hältnis begründet ist, endet, entfallen d) Tritt unmittelbar nach Abschluss der abhängig kalkulierten Tarifen diese Besonderen Bedingungen auch für Ausbildung zu einem Beamtenberuf AB (M/F), SB (M/F), ZB (M/F), die gemäß Absatz 1 mitversicherten Arbeitslosigkeit ein und besteht kein ­Personen, spätestens jedoch zum Ende Anspruch auf Leistungen aus der EWB (M/F) und EB (M/F) für des Monats, in dem die (mit)versicherte gesetzlichen Krankenversicherung, kann Beamtenanwärter und Referen­ Person das 39. Lebensjahr vollendet. der Versicherungsnehmer verlangen, dare sowie Studenten mit An- Vom Folge­tag an ist der volle Tarifbei- dass für die Dauer der Arbeitslosigkeit, trag für das zum Zeitpunkt des Wegfalls längstens jedoch für 12 Monate, der spruch auf Beihilfe (End­alter 39) der Besonderen Bedingungen erreichte Versicherungsschutz nach diesen (1) Für folgende Personen, die das 39. Alter zu zahlen. Der Eintritt der Beendi­ ­Besonderen Bedingungen zu den Aus­ Lebensjahr noch nicht vollendet haben, gungsgründe ist dem Ver­sicherer inner- bildungstarifen fortgesetzt wird. Für die können diese Besonderen Bedingungen halb zweier Monate in Textform Bemessung der tariflichen Erstattung vereinbart werden: bekannt zu geben. sind die für den Versicherten vor Eintritt b) Wenn die Berufsausbildung bzw. das der Arbeitslosigkeit geltenden Beihilfe- • Beamtenanwärter oder Referendare vorschriften maßgeblich. Studium vorzeitig aufgegeben oder für sowie deren nicht berufstätige Ehegatten die Dauer von mehr als sechs Monaten bzw. Lebenspartner nach § 1 Lebenspart- e) Verliert die versicherte Person ihren (im Falle von Erziehungsurlaub mehr als abgeleiteten Beihilfeanspruch und nerschaftsgesetz (soweit diese einen aus zwölf Monaten) unterbrochen wird oder befindet sie sich zu diesem Zeitpunkt dem Beihilfeanspruch des Lebenspartners wenn der mitversicherte Ehegatte bzw. noch im Studium ­ und besteht kein abgeleiteten Beihilfeanspruch haben) Lebenspartner nach dem Lebenspartner- Anspruch auf Leistungen aus der • Studenten mit einem Anspruch auf Bei- schaftsgesetz (siehe Anhang) eine Berufs­ gesetzlichen Krankenversicherung, kann hilfe tätigkeit aufnimmt, gilt Absatz a) ent- der Versicherungs­nehmer verlangen, sprechend. In diesen Fällen kann der dass der Versicherungsschutz nach • Personen in einer Berufsausbildung mit Versicherungsnehmer verlangen, das ­diesen Besonderen Bedingungen zu einem Anspruch auf Beihilfe Ver­sicherungsverhältnis zu dem Tag den Ausbildungstarifen ab diesem Zeit- ­aufzuheben, an dem eines der genann- punkt bis zum Ende des Studiums, Solange diese Besonderen Bedingungen für ten Ereignisse eingetreten ist. Die Kün- Ausbildungszeiten gelten, wird der Tarif ­maximal jedoch bis zur Vollendung des digung muss innerhalb zweier Monate 28. Lebensjahres, fortgesetzt wird. Für durch ein zusätzliches A gekennzeichnet seit Eintritt des Ereignisses erklärt wer- (z. B. ABA 50 statt AB 50). die Bemessung der tariflichen Erstat- den; das Ereignis ist dem Versicherer tung sind die für den Versicherten (2) Der Vertrag wird pro Person und Tarif innerhalb dieser Frist nachzuweisen. unmittelbar vor Wegfall des abgeleite- erstmals für ein Versicherungsjahr abge- c) Ist die Ausbildung drei Jahre nach Versi- ten Beihilfeanspruchs geltenden Bei­ schlossen. cherungsbeginn noch nicht beendet, so hilfe­vor­schriften maßgeblich. 30 [Seite 31] Teil III der AVB/B für geschlechts­ Tarifs der Grundversicherung angepasst,  ung des vereinbarten Nachlasses unter h unabhängig kalkulierten Tarif so werden auch die Beiträge für diese Beachtung des Höchstbetrags nach Beobachtungseinheit im Tarif Vorsorge- Abs. 2 beantragen. Vorsorge-Plus bzw. geschlechts­ Plus bzw. Vorsorge-Plus (M/F) überprüft abhängig kalkulierten Tarif (8) Auswirkungen bei Beendigung der und, soweit erforderlich, mit Zu­stimmung Grundversicherung ­Vorsorge-Plus (M/F) des unabhängigen Treuhänders angepasst. a) Eintritt der Versicherungspflicht in der (Besondere Bedingungen zur (6) Beitragsfreistellung gesetzlichen Krankenversicherung Krankheitskostenversicherung a) Der Versicherungsnehmer kann für die Bei Beendigung der Krankheitskostenvoll- für die ergänzende Beitragsent­ Versicherung nach Tarif Vorsorge-Plus versicherung treten bestehende oder zu bzw. Vorsorge-Plus (M/F) jederzeit mit diesem Zeitpunkt neu vereinbarte Tarife lastung im Alter) Wirkung zum Ersten des Folgemonats der Zusatzversicherung an die Stelle der (1) Aufnahmefähigkeit die Beitragsfreistellung beantragen. Dies Grundversicherung. führt zu einer Verringerung des verein- Aufnahmefähig in die Versicherung nach barten Nachlasses ab Beginn des Kalen- Besteht keine Zusatzversicherung, so wird Tarif Vorsorge-Plus bzw. Vorsorge-Plus derjahres, in dem die versicherte Person auf Antrag des Versicherungsnehmers (M/F) sind Personen, für die bei der das 65. Lebensjahr vollendet. innerhalb von zwei Monaten nach Beendi- LVM Krankenversicherungs-AG eine Krank- gung der Krankheitskostenvollversicherung heitskostenvollversicherung besteht oder b) Zusätzlich kann der Versicherungsneh- die im Tarif Vorsorge-Plus bzw. Vorsorge- zeitgleich abgeschlossen wird (Grund­ mer jederzeit den sofortigen Erhalt eines Plus (M/F) gebildete Alterungsrückstellung versicherung). Das Mindestaufnahmealter Nachlasses mit Wirkung zum Ersten des entsprechend den technischen Berech- beträgt 21 Jahre, das Höchstaufnahmealter Folgemonats beantragen. nungsgrundlagen ohne Gesundheitsprü- 60 Jahre. c) Die Höhe des jeweiligen Nachlasses ver- fung in eine beitragsfreie Krankenhaus­ (2) Versicherungsleistungen ringert sich in diesen Fällen nach den in tagegeldversicherung umgewandelt, sofern den technischen Berechnungsgrundlagen sich aus den angesammelten Rückstellungen a) Ab dem 1. Januar des Jahres, in dem festgelegten Grundsätzen. Nach Um­- ein Krankenhaustagegeld von mindestens eine versicherte Person das 65. Lebens- wandlung in eine beitragsfreie Versiche- 10 Euro errechnet. Anderenfalls verfällt die jahr vollendet, erhält der Versicherungs- rung kann sich bei einer Beitragsan­ Alterungsrückstellung zugunsten der Versi- nehmer einen Nachlass auf die monatli- passung aufgrund der Änderung der chertengemeinschaft. che Beitragsrate der Grundversicherung Rechnungsgrundlagen, wie z. B. Zins und in Höhe des für diese versicherte Person Soweit die Alterungsrückstellung den Sterblichkeit, die Höhe des ermittelten Bedarf für ein beitragsfreies Krankenhaus- vereinbarten Betrags. Der Nachlass Nachlasses verändern. (wählbar in vollen Euro-Beträgen, min- tagegeld in Höhe des in den technischen destens 10 Euro) kann je versicherter (7) Dynamisierung Berechnungsgrundlagen festgelegten Person maximal in Höhe von 80 Prozent Höchstsatzes übersteigt, verfällt der über- a) Bei einer Erhöhung der monatlichen der monatlichen Beitragsrate der schüssige Anteil der Altersrückstellung Beitragsrate der Grundversicherung auf- ­Grundversicherung vereinbart werden. ebenfalls zugunsten der Versicherten­ grund einer Beitragsanpassung nach gemein­schaft. b) Der Nachlass wird mit der monatlichen § 8b der Allgemeinen Versicherungs­ Beitragsrate der Grundversicherung ver- bedingungen wird – sofern die Versiche- b) Wechsel innerhalb der privaten Kran- rechnet; eine Auszahlung findet nicht rung nach Tarif Vorsorge-Plus bzw. kenversicherung statt. Bei nichtmonatlicher Zahlungs- ­Vorsorge-Plus (M/F) nicht nach Abs. 6 Bei Kündigung der Grundversicherung und weise verringert sich der Nachlass eben- beitragsfrei gestellt ist – der vereinbarte gleichzeitiger Vereinbarung einer neuen so wie der Beitrag des Tarifs Vorsorge- Nachlass zum gleichen Termin unter substitutiven Krankenversicherung (§ 195 Plus bzw. Vorsorge-Plus (M/F). Beachtung der in Abs. 1 bzw. 2 genann- Abs. 1 VVG – siehe Anhang) kann der ten Alters- bzw. Höchstgrenzen in dem Versicherungsnehmer verlangen, dass der c) Eine Zinsüberschussbeteiligung wird Verhältnis erhöht, in dem sich die monat­ Versicherer die im Tarif Vorsorge-Plus bzw. nach den in den technischen Berech- liche Beitragsrate der Grundversicherung Vorsorge-Plus (M/F) kalkulierte Alterungs- nungsgrundlagen festgelegten Grund- erhöht. rückstellung für die versicherte Person sätzen entsprechend den Festlegungen für den gesetzlichen Zuschlag nach b) Jede Erhöhung des vereinbarten Nach- auf deren neuen Versicherer überträgt. § 149 VAG (Tarif Vorsorge) vorgenommen. lasses bewirkt zugleich eine Erhöhung Bestehen Beitrags­rückstände, kann der des Beitrags. Maßgeblich für die Übertragungswert bis zum vollständigen (3) Umwandlung nicht benötigter Nach­lässe Beitragsausgleich zurückbehalten werden. ­Berechnung des Beitrags für den hinzu- Bei einer Senkung der monatlichen Bei- kommenden Nachlass sind das erreichte (9) Kündigung tragsrate der Grundversicherung wird der Alter der versicherten Person sowie die vereinbarte Nachlass auf die Beitragsrate für den Neuabschluss gültigen techni- a) durch den Versicherungsnehmer der Grundversicherung begrenzt. Aus diesem schen Berechnungsgrundlagen. Der Versicherungsnehmer kann die Versi- Grund nicht mehr benötigte Alterungs- cherung nach Tarif Vorsorge-Plus bzw. Vor- rückstellungen werden der Rückstellung für c) Die Durchführung der Dynamisierung wird dem Versicherungsnehmer mit sorge-Plus (M/F) jederzeit ohne Einhaltung Beitragsermäßigung im Alter zugeführt. einer Frist zum Monats­ende kündigen. der Benachrichtigung über die Beitrags­ Eine Auszahlung nicht benötigter Nach­ anpassung in der Grundversicherung Um Anspruchsverluste zu vermeiden, kann lässe, eine Rückzahlung der gezahlten Bei- mitgeteilt. Der Versicherungsnehmer der Versicherungsnehmer stattdessen nach träge oder eine Übertragung der Alte- hat das Recht, der Dynamisierung mit Abs. 6 die Umwandlung in eine beitrags- rungsrückstellungen auf die Versicherung Wirkung zum Ersten des Folgemonats freie Versicherung beantragen. einer anderen Person ist – wie in anderen folgend auf die Benachrichtigung zu Tarifen der Krankenversicherung – ausge- widersprechen. Die Dynamisierung ent- b) durch den Versicherer schlossen. fällt rückwirkend, wenn der Widerspruch Der Versicherer verzichtet auf das ordentli- (4) Beitragszahlung bis zum Ende des Monats, in dem die che Kündigungsrecht. Das Recht zur Dynamisierung wirksam wird, in Text- ­außerordentlichen Kündigung bleibt unbe- Der Beitrag für die Versicherung nach Tarif form beim Versicherer eingeht. Der Ver- rührt. Vorsorge-Plus bzw. Vorsorge-Plus (M/F) ist sicherer wird den Versicherungsnehmer über die gesamte Dauer der Grundversi­ Um Anspruchsverluste zu vermeiden, kann auf dieses Widerspruchsrecht jeweils der Versicherungsnehmer bei außerordent- cherung, auch bei Erhalt des Nachlasses, gesondert hinweisen. zu zahlen. licher Kündigung die Fortführung der d) Der Versicherungsnehmer kann über die ­Versicherung nach Tarif Vorsorge-Plus bzw. (5) Beitragsanpassung Dynamisierung hinaus für versicherte Vorsorge-Plus (M/F) durch Beitragsfreistel- Werden auf Grundlage des § 8b der Allge- Personen bis zu deren Vollendung des lung nach Abs. 6 unter Verrechnung even- meinen Versicherungsbedingungen die Bei- 60. Lebensjahres jederzeit mit Wirkung tuell vorhandener Beitragsrückstände träge für eine Beobachtungseinheit eines zum Ersten des Folgemonats eine Erhö- beantragen. 31 [Seite 32] Teil III der AVB/KHT ­ ostennachweis und ohne zeitliche K tagegeld entsprechend Abs. 1 Satz 1 für geschlechtsunabhängig ­Begrenzung gezahlt. Für psychotherapeu­ gezahlt. tische und psychoanalytische Behandlun- ­kalkulierten Tarif KHT gen besteht ein Leistungsanspruch bis zur (3) Höhe des Krankenhaustagegeldes Dauer von 13 Wochen je Kalenderjahr. Für Personen unter 21 Jahre kann unter Krankenhaustagegeld­ Beachtung von § 2, Teil I, Abs. 2 ein Tages- versicherung (2) Entbindung und Schwangerschaft satz bis zu 50 Euro gewählt werden; ist für (1) Vollstationäre Behandlung Für Entbindung im Krankenhaus oder die versicherte Person bei stationärem Auf- ­Entbindungsheim, für Fehlgeburt, Bauch­ enthalt eine Selbstbeteiligung von mehr Das vereinbarte Krankenhaustagegeld wird höhlen­schwanger­schaft und künstliche als 50 Euro zu tragen, kann ein Tagessatz für jeden Tag einer medizinisch notwendi- Schwangerschaftsunterbrechung bei medi- bis zur Höhe dieser Selbstbeteiligung ver- gen vollstationären Heilbehandlung ohne zinischer Indikation wird das Krankenhaus- einbart werden. Teil III der AVB/KHT tische und psychoanalytische Behandlun- Anspruch auf Krankenhaustagegeld ent- für geschlechtsabhängig gen besteht ein Leistungsanspruch bis zur standen ist, zahlt der Versicherer ein Tage- Dauer von 13 Wochen je Kalenderjahr. geld in Höhe des vereinbarten Kranken- ­kalkulierten Tarif KHT (M/F) haustagegeldes. (2) Entbindung und Schwangerschaft Krankenhaustagegeld­ Für Entbindung im Krankenhaus oder (3) Höhe des Krankenhaustagegeldes versicherung ­Entbindungsheim, für Fehlgeburt, Bauch- Für Personen unter 21 Jahre kann unter höhlenschwangerschaft und künstliche Beachtung von § 2, Teil I, Abs. 2 ein Tages- (1) Vollstationäre Behandlung Schwangerschaftsunterbrechung bei medi- satz bis zu 50 Euro gewählt werden; ist für Das vereinbarte Krankenhaustagegeld wird zinischer Indikation wird das Krankenhaus- die versicherte Person bei stationärem Auf- für jeden Tag einer medizinisch notwendi- tagegeld entsprechend Abs. 1 Satz 1 enthalt eine Selbstbeteiligung von mehr gen vollstationären Heilbehandlung ohne gezahlt. als 50 Euro zu tragen, kann ein Tagessatz ­Kostennachweis und ohne zeitliche Für den Entbindungstag und die unmittel- bis zur Höhe dieser Selbstbeteiligung ver- ­Begrenzung gezahlt. Für psychotherapeu­ bar folgenden fünf Tage, für die kein einbart werden. 32 [Seite 33] Teil III der AVB/KURT vorheriger Zusage durch den Versicherer. Genesungskuren und nach vorheriger für geschlechtsunabhängig Bei ambulanten Kuren wird nur geleis­ Zusage durch den Versicherer auch für tet, wenn sie in einem anerkannten Kur- Nachsorgekuren. ­kalkulierten Tarif KURT bzw. ort durchgeführt werden, der nicht (3) Wartezeiten geschlechtsabhängig kalkulierten ständiger Wohnsitz der versicherten Tarif KURT (M/F) ­Person ist. Abweichend zu § 3 Teil I Abs. 2 beträgt die Wartezeit zu Beginn der Versicherung Kurtagegeldversicherung b) Ein Kurtagegeld wird nur bei Kuren von zwölf Monate. Sie entfällt für vollstationäre mindestens 14 Tagen Dauer und für Genesungskuren. (1) Versicherungsfähigkeit längstens 28 Tage pro Kur gezahlt. (4) Auszahlung der Versicherungsleistungen Eine Versicherung nach Tarif KURT bzw. c) Bei einer vollstationären Genesungskur KURT (M/F) ist unselbstständig. Sie kann wird das vereinbarte Kurtagegeld in Voraussetzungen für die Auszahlung der nur neben einem Tarif mit Anspruch auf voller Höhe gezahlt. Eine Genesungskur Versicherungsleistungen sind die Vor­lage Kostenerstattung für allgemeine Kranken- im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, a) einer Bescheinigung des Hausarztes hausleistungen bestehen. Der Tarif KURT wenn die Kur nach einem stationären über die medizinische Notwendigkeit bzw. KURT (M/F) endet mit Wegfall dieser Krankenhausaufenthalt unverzüglich der Kur, Voraussetzung. angetreten wird und durch die Erkran- b) einer Bestätigung der Kurdauer durch (2) Versicherungsleistungen kung begründet ist, die dem Kranken- die Behandlungsstätte und hausaufenthalt zu grunde gelegen hat. a) Ein Kurtagegeld wird ohne Kostennach- c) eines Abschlussberichtes des Kurarztes. Bei sonstigen Kuren wird das vereinbarte weis bei ambulanter oder stationärer Kurtagegeld in halber Höhe gezahlt. (5) Kündigung durch den Versicherer Kur gezahlt, wenn sie nach einem ­ärztlich erstellten Kur­plan durchgeführt d) Wurde ein Kurtagegeld gezahlt, besteht Der Versicherer verzichtet entsprechend wird. Als Kur gelten Kur-, Sanatoriums- ein erneuter Leistungsanspruch frühes­ § 14 Teil II Abs. 1 auch bei einer Kurtage- behandlungen und Rehabilitationsmaß- tens 36 Monate nach dem Ende der Kur. geldversicherung auf das ordentliche Kün- nahmen im Inland, im Ausland nur nach Diese Frist entfällt für vollstationäre digungsrecht. 33 [Seite 34] Allgemeine Versicherungs­bedingungen für die private Pflegepflicht­versicherung (AVB/PV) I. Bedingungsteil - ohne Anspruch auf Beihilfe (MB/PPV 2026) Pflichten des Versicherungsnehmers Tarifstufe PVB für versicherte Personen mit Der Versicherungsschutz § 8 Beitragszahlung Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge bei Pflegebedürftigkeit § 1 G  egenstand, Umfang und Geltungs- § 8a Beitragsberechnung bereich des Versicherungsschutzes 1. Häusliche Pflege § 8b Beitragsänderungen § 2 Beginn des Versicherungsschutzes 2. Pflegegeld § 9 Obliegenheiten § 3 Wartezeit 3. Häusliche Pflege bei Verhinderung § 10 F olgen von Obliegenheits­ einer Pflegeperson § 4 Umfang der Leistungspflicht verletzungen 4. Pflegehilfsmittel und wohnumfeldver- A. Leistungen bei häuslicher Pflege § 11 O  bliegenheiten und Folgen von bessernde Maßnahmen Obliegenheitsverletzungen bei B. Teilstationäre Pflege Ansprüchen gegen Dritte 5. Teilstationäre Pflege C. Kurzzeitpflege § 12 Aufrechnung 6. Kurzzeitpflege D. Vollstationäre Pflege und Pflege in 7. Vollstationäre Pflege und Pflege in vollstationären Einrichtungen der vollstationären Einrichtungen der Hilfe Hilfe für behinderte Menschen Ende der Versicherung für behinderte Menschen § 13 K  ündigung durch den Versicherungs- E.  Leistungen zur sozialen Sicherung 8. Leistungen zur sozialen Sicherung der nehmer der Pflegepersonen Pflegepersonen § 14 Kündigung durch den Versicherer F.  Leistungen bei Pflegezeit der 9. Leistungen bei Pflegezeit der Pflege­ Pflegeperson § 15 Sonstige Beendigungsgründe personen G. Pflegekurse für Angehörige und 10. P  flegekurse für Angehörige und ehren- ehrenamtliche Pflegepersonen Sonstige Bestimmungen amtliche Pflegepersonen H. Leistungen für Pflegebedürftige § 16 Willenserklärungen und Anzeigen 11. Z usätzliche Betreuungsleistungen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf § 17 Gerichtsstand I.  Pflegeberatung § 18 Ä  nderungen der Allgemeinen IV. Regelungen zur Überleitung in ­Versicherungsbedingungen J. Förderung der Gründung von die Pflegegrade und zum Besitz­ § 19 Beitragsrückerstattung ambulant betreuten Wohngrup- standsschutz für Leistungen der pen Pflegeversicherung im Rahmen K. Digitale Pflegeanwendungen und II. Zusatzvereinbarungen der Einführung des neuen ergänzende Unterstützungsleis- ­Pflegebedürftigkeitsbegriffes tungen ambulanter Pflegeeinrich- Zusatzvereinbarungen tungen für Versicherungsverträge gemäß § 110 ab 1. Januar 2017 (Überleitungs­ L. Pflegerische Versorgung bei Inan- Abs. 2 und § 26a Abs. 1 SGB XI (s. Anhang) regelungen) spruchnahme von Vorsorge- oder § 1  Überleitung von Pflegestufen Rehabilitationsmaßnahmen durch in Pflegegrade Zusatzvereinbarungen die Pflegeperson §2 Besitzstandsschutz für Versicherungsverträge mit Versicherten M. Leistungen in gemeinschaftlichen im Basis­tarif gemäß § 193 Abs. 5 VVG § 3  Besitzstandsschutz in der voll­ Wohnformen mit Verträgen zur (siehe Anhang) stationären Pflege pflegerischen Versorgung Tarif PV mit Tarifstufen PVN und PVB § 4  Besitzstandsschutz bei Leistungen § 5 Einschränkung der Leistungspflicht der sozialen Sicherung § 5a Leistungsausschluss § 5  Begutachtungsverfahren § 6 A  uszahlung der Versicherungs­ III. Tarifbedingungen § 6  Verlängerung des Anspruchs leistung Leistungen der Versicherer für noch nicht abgerufene Mittel § 7 Ende des Versicherungsschutzes Tarifstufe PVN für versicherte Personen nach § 4 Abs. 16 MB/PPV 2017 I. Bedingungsteil – geld sowie sonstige Leistungen. Aufwen­ deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. dungen für Unterkunft und V ­ erpflegung Es muss sich um Personen handeln, die (MB/PPV 2026) einschließlich besonderer Komfortleistungen, ­körperliche, kognitive oder psychische Der Versicherungsschutz für zusätzliche pflegerisch-betreuende Leis- Beeinträchtigungen oder gesundheitlich tungen sowie für berechnungsfähige Inves- bedingte Belastungen oder Anforderungen § 1 Gegenstand, Umfang titions- und ­sonstige betriebsnotwendige nicht selbständig kompensieren oder und Geltungsbereich des Kosten sind nicht erstattungsfähig. bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit (2) Versicherungsfall ist die Pflegebedürf- muss auf Dauer, voraussichtlich für min- Versicherungsschutzes destens sechs Monate, und mit mindestens tigkeit einer versicherten Person. Pflege­ (1) Der Versicherer leistet im Versicherungs- bedürftig sind Personen, die gesundheitlich der in Absatz 6 festgelegten Schwere fall in vertraglichem Umfang Ersatz von bedingte Beeinträchtigungen der Selbstän- bestehen. Aufwendungen für Pflege oder ein Pflege- digkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und Ein Versicherungsfall für Leistungen nach 34 [Seite 35] § 4 Abs. 14 i. V. m. § 3 Abs. 6 Pflegezeit­ Stoma, regelmäßige Einmalkatheteri- Fähigkeiten und gesetz (siehe Anhang) liegt auch dann vor, sierung und Nutzung von Abführ­ 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchti- wenn eine Erkrankung der versicherten methoden, Therapiemaßnahmen in gungen der Selbständigkeit oder der Person im Sinne des § 3 Abs. 6 Pflegezeit- häuslicher Umgebung, Fähigkeiten. gesetz (siehe Anhang) besteht. c) in Bezug auf zeit- und technikinten- Jedem Punktbereich in einem Modul wer- (3) Maßgeblich für das Vorliegen von sive Maßnahmen in häuslicher den unter Berücksichtigung der in ihm zum gesundheitlich bedingten Beeinträchtigun- Umgebung, Arztbesuche, Besuche Ausdruck kommenden Schwere der Beein- gen der Selbständigkeit oder der Fähig­ anderer medizinischer oder thera- trächtigungen der Selbständigkeit oder der keiten sind die in den folgenden sechs peutischer Einrichtungen, zeitlich Fähigkeiten sowie der folgenden Gewich- Bereichen genannten pflegefachlich ausgedehnte Besuche medizinischer tung der Module die in der Anlage 2 zu begründeten Kriterien: oder therapeutischer Einrichtungen, § 15 SGB XI (siehe Anhang) festgelegten, 1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Besuch von Einrichtungen zur Früh- gewichteten Punkte zugeordnet. Die Halten einer stabilen Sitzposition, förderung bei Kindern sowie Module des Begutachtungsinstruments Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät werden wie folgt gewichtet: Wohnbereichs, Treppensteigen; oder anderer krankheits- oder thera- 1. Mobilität mit 10 Prozent, 2. kognitive und kommunikative Fähig­ piebedingter Verhaltensvorschriften; 2. kognitive und kommunikative Fähig­ keiten: Erkennen von Personen aus dem 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozia- keiten sowie Verhaltensweisen und näheren Umfeld, örtliche Orientierung, ler Kontakte: Gestaltung des Tagesab- ­psychische Problemlagen zusammen mit zeitliche Orientierung, Erinnern an laufs und Anpassung an Veränderungen, 15 Prozent, wesentliche Ereignisse oder Beobach- Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, tungen, Steuern von mehrschrittigen Vornehmen von in die Zukunft gerich- 3. Selbstversorgung mit 40 Prozent, Alltagshandlungen, Treffen von Ent- teten Planungen, Interaktion mit Perso- 4. Bewältigung von und selbständiger scheidungen im Alltagsleben, Verstehen nen im direkten Kontakt, Kontaktpflege Umgang mit krankheits- oder therapie- von Sachverhalten und Informationen, zu Personen außerhalb des direkten bedingten Anforderungen und Belas- Erkennen von Risiken und Gefahren, Umfelds. tungen mit 20 Prozent, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Beeinträchtigungen der Selbständigkeit 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozia- Verstehen von Aufforderungen, Beteili- oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass ler Kontakte mit 15 Prozent. gen an einem Gespräch; die Haushaltsführung nicht mehr ohne 3. Verhaltensweisen und psychische Pro­ Hilfe bewältigt werden kann, ­werden bei (6) Zur Ermittlung des Pflegegrads sind die blemlagen: motorisch geprägte Ver­ den Kriterien der vorstehend genannten bei der Begutachtung festgestellten Einzel- haltensauffälligkeiten, nächtliche Bereiche berücksichtigt. punkte in jedem Modul zu addieren und ­Unruhe, selbstschädigendes und auto- dem in der Anlage 1 zu § 15 SGB XI (siehe (4) Voraussetzung für die Leistungserbrin- Anhang) festgelegten Punktbereich sowie aggressives Verhalten, Beschädigen von gung ist, dass die versicherte Person nach den sich daraus ergebenden gewichteten Gegenständen, physisch aggressives der Schwere der Beeinträchtigungen der Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und ­Verhalten gegenüber anderen Personen, Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einem 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt verbale Aggression, andere pflegerele- Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) zuzuordnen, der aus den höchsten gewich- vante vokale Auffälligkeiten, Abwehr zugeordnet wird. Der Pflegegrad wird mit teten Punkten entweder des Moduls 2 oder pflegerischer und anderer unterstützen- Hilfe eines pflegefachlich begründeten des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten der Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Begutachtungsinstruments ermittelt. Punkten aller Module sind durch Addition Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Ver- (5) Das Begutachtungsinstrument ist in die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis haltensweisen, sonstige pflegerelevante sechs Module gegliedert, die den sechs der erreichten Gesamtpunkte sind pflege- inadäquate Handlungen; Bereichen in Absatz 3 entsprechen. In bedürftige Personen in einen der nach­ jedem Modul sind für die in den Bereichen folgenden Pflegegrade einzuordnen: 4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen genannten Kriterien die in Anlage 1 zu 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in Oberkörpers, Körperpflege im Bereich § 15 Sozialgesetzbuch (SGB) – Elftes Buch den Pflegegrad 1: geringe Beeinträch­ des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, (XI) – (siehe Anhang) dargestellten Kate­ tigungen der Selbständigkeit oder der Duschen und Baden einschließlich gorien vorgesehen. Die Kategorien stellen Fähigkeiten, Waschen der Haare, An- und Auskleiden die in ihnen zum Ausdruck kommenden des Oberkörpers, An- und Auskleiden 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in verschiedenen Schweregrade der Beein- des Unterkörpers, mundgerechtes Zube- den Pflegegrad 2: erhebliche Beein- trächtigungen der Selbständigkeit oder der reiten der Nahrung und Eingießen von trächtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Getränken, Essen, Trinken, Benutzen der Fähigkeiten, Bezug auf die einzelnen Kriterien pflege- einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, fachlich fundierte Einzelpunkte zugeord- 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in Bewältigen der Folgen einer Harninkon- net, die aus Anlage 1 zu § 15 SGB XI (siehe den Pflegegrad 3: schwere Beeinträch­ tinenz und Umgang mit Dauerkatheter Anhang) ersichtlich sind. In jedem Modul tigungen der Selbständigkeit oder der und Urostoma, Bewältigen der Folgen werden die jeweils erreichbaren Summen Fähigkeiten, einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über aus Einzelpunkten nach den in der 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in Sonde, Bestehen gravierender Probleme An­lage 2 zu § 15 SGB XI (siehe Anhang) den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträch- bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern festgelegten Punktbereichen gegliedert. tigungen der Selbständigkeit oder der bis zu 18 Monaten, die einen außer­ Die Summen der Punkte werden nach Fähigkeiten, gewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den auslösen; Pflegegrad 5: schwerste Beeinträch­ der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten 5. Bewältigung von und selbständiger wie folgt bezeichnet: tigungen der Selbständigkeit oder der Umgang mit krankheits- oder therapie- Fähigkeiten mit besonderen Anforde- bedingten Anforderungen und Belas- 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigun- rungen an die pflegerische Versorgung. tungen: gen der Selbständigkeit oder der Fähig- keiten, (7) Pflegebedürftige mit besonderen a) in Bezug auf Medikation, Injektio- Bedarfskonstellationen, die einen spezifi- nen, Versorgung intravenöser Zugän- 2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchti- schen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf ge, Absaugen und Sauerstoffgabe, gungen der Selbständigkeit oder der mit besonderen Anforderungen an die Einreibungen sowie Kälte- und Fähigkeiten, ­pflegerische Versorgung aufweisen, können ­Wärm­eanwendungen, Messung und 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträch- aus pflegefachlichen Gründen dem Pflege- Deutung von Körperzuständen, tigungen der Selbständigkeit oder der grad 5 zugeordnet werden, auch wenn ­körpernahe Hilfsmittel, Fähigkeiten, ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. b) in Bezug auf Verbandswechsel und 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchti- (8) Bei der Begutachtung sind auch solche Wundversorgung, Versorgung mit gungen der Selbständigkeit oder der Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem 35 [Seite 36] Hilfebedarf führen, für den Leistungen aus PVN beihilfeberechtigt, wird die Versiche- Pflege­hilfe) gemäß Nr. 1 des Tarifs PV. Der der Krankenversicherung vorgesehen sind. rung nach Tarifstufe PVB weitergeführt. Anspruch umfasst pflegerische Maßnah- Dies gilt auch für krankheitsspezifische Der Versicherungsnehmer und die ver­ men in den in § 1 Abs. 3 genannten Berei- Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische sicherte Person sind verpflichtet, dem chen. Leistungen der häuslichen Pflegehilfe Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der ­Versicherer unverzüglich den Erwerb eines werden auch erbracht, wenn die versicher- Behandlungspflege, bei denen der behand- Beihilfeanspruchs anzuzeigen. te Person nicht in ihrem eigenen Haushalt lungspflegerische Hilfebedarf aus medizi- gepflegt wird; keine Leistungspflicht (14) Das Versicherungsverhältnis unterliegt nisch-pflegerischen Gründen regelmäßig besteht jedoch bei häuslicher Pflege in deutschem Recht. und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer stationären Pflegeeinrichtung einer pflegerischen Maßnahme in den in (15) Der Versicherungsschutz erstreckt sich (Pflege­heim) oder in einer Einrichtung oder Absatz 3 genannten sechs Bereichen ist auf Pflege in der Bundesrepublik Deutsch- in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Abs. 4 oder mit einer solchen notwendig in einem land, soweit sich nicht aus § 5 Abs. 1 etwas SGB XI (siehe Anhang) sowie im Kranken- unmittelbaren zeitlichen und sachlichen anderes ergibt. haus. Für versicherte Personen im Sinne Zusammenhang steht. des § 145 SGB XI (siehe Anhang) gelten (9) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der die dort genannten Besitzstandsschutz­ Pflegegrad durch einen Vergleich der § 2 Beginn des regelungen. Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit Versicherungsschutzes Häusliche Pflegehilfe umfasst Leistungen, und ihrer Fähigkeiten mit altersent­ die darauf abzielen, Beeinträchtigungen sprechend entwickelten Kindern ermittelt. (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten Im Übrigen gelten die Absätze 4 bis 8 ent- dem im Versicherungsschein bezeichneten der versicherten Person so weit wie mög- sprechend. Zeitpunkt (technischer Versicherungsbe- lich durch pflegerische Maßnahmen zu ginn), jedoch nicht vor Abschluss des beseitigen oder zu mindern und eine Ver- (10) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis ­Versicherungsvertrages, nicht vor Zahlung zu 18 Monaten werden abweichend von schlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu des ersten Beitrags und nicht vor Ablauf verhindern. Bestandteil der häuslichen den Absätzen 6, 7 und 9 Satz 2 wie folgt der Wartezeit. eingestuft: Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versi- Anleitung von Pflegebedürftigen und 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in cherungsschutz ohne Risikozuschläge ab ­Pflegepersonen. Pflegerische Betreuungs- den Pflegegrad 2, Vollendung der Geburt, wenn am Tag der maßnahmen umfassen Unterstützungs­ 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in Geburt für einen Elternteil eine Versiche- leistungen zur Bewältigung und Gestaltung den Pflegegrad 3, rungsdauer von mindestens drei Monaten des alltäglichen Lebens im häuslichen erfüllt ist. Die Wartezeit nach § 3 gilt bei Umfeld, insbesondere 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in Neugeborenen als erfüllt, wenn am Tag der den Pflegegrad 4, 1. bei der Bewältigung psychosozialer Geburt für einen Elternteil die Wartezeit ­Problemlagen oder von Gefährdungen, 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den gemäß § 3 erfüllt ist. Die Anmeldung zur Pflegegrad 5. Versicherung soll spätestens zwei Monate 2. bei der Orientierung, bei der Tages­ nach dem Tag der Geburt rückwirkend strukturierung, bei der Kommunikation, (11) Der Versicherungsfall beginnt mit bei der Aufrechterhaltung sozialer der Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgen. ­Kontakte und bei bedürfnisgerechten durch einen vom Versicherer beauftragten (3) Der Geburt eines Kindes steht die Beschäftigungen im Alltag sowie Arzt oder durch einen Gutachter des Adoption gleich, sofern das Kind im Zeit- medizinischen Dienstes der privaten Pfle- punkt der Adoption noch minderjährig ist. 3. durch Maßnahmen zur kognitiven Akti- gepflichtversicherung. Er endet, wenn Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist, vierung. Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht. sofern nicht Beitragsfreiheit gemäß § 8 Die häusliche Pflegehilfe muss durch Der Versicherungsfall beginnt für Leistun- Abs. 2 bis 4 besteht sowie vorbehaltlich geeignete Pflegekräfte erbracht werden, gen bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung der Höchstbeitragsgarantie des § 8 Abs. 5, die entweder von einer Pflegekasse der (§ 4 Abs. 14a und 14b) frühestens mit dem die Vereinbarung eines Risikozuschlages sozialen Pflegeversicherung oder bei ambu- in der ärztlichen Bescheinigung nach § 2 bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. lanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Abs. 2 Satz 2 Pflege­zeitgesetz (siehe Pflegekasse einen Versorgungsvertrag Anhang) angegebenen Zeitpunkt der abgeschlossen hat, angestellt sind oder die Arbeitsverhinderung. Für Leistungen bei § 3 Wartezeit als Einzelpflegekräfte die Voraussetzungen Pflegezeit der Pflegeperson nach § 4 des § 71 Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang) Abs. 14 i. V. m. § 3 Abs. 6 Pflegezeitgesetz (1) Die Wartezeit rechnet vom technischen Versicherungsbeginn (§ 2 Abs. 1) an. erfüllen und deshalb von einer Pflegekasse (siehe Anhang) beginnt der Versicherungs- der sozialen Pflegeversicherung nach § 77 fall frühestens mit der Freistellung nach (2) Sie beträgt bei erstmaliger Stellung Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) oder einem § 3 Abs. 6 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang). eines Leistungsantrages zwei Jahre, wobei privaten Versicherungsunternehmen, das (12) Der Umfang des Versicherungsschut- das Versicherungsverhältnis innerhalb der die private Pflegepflichtversicherung be­- zes ergibt sich aus dem Versicherungs- letzten zehn Jahre vor Stellung des Leis­ treibt, anerkannt worden sind. Verwandte schein, ergänzenden schriftlichen Verein­ tungsantrages mindestens zwei Jahre oder Verschwägerte der versicherten Person barungen, den Allgemeinen Versicherungs- bestanden haben muss. bis zum dritten Grad sowie Personen, die bedingungen (Bedingungsteil MB/PPV, Tarif (3) Für versicherte Kinder gilt die Wartezeit mit der versicherten Person in häuslicher PV, Überleitungsregelungen) sowie den als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Gemeinschaft leben, werden nicht als gesetzlichen Vorschriften, insbesondere ­Einzelpflegekräfte anerkannt. Ein ambu­ dem SGB XI. Wenn und soweit sich die (4) Personen, die aus der sozialen Pflege- lanter Betreuungsdienst im Sinne des § 71 gesetzlichen Bestimmungen ändern, wer- versicherung ausscheiden oder von einer Abs. 1a SGB XI (siehe Anhang) kann nur den die dem SGB XI gleichwertigen Teile privaten Pflegepflichtversicherung zu einer pflegerische Betreuungsleistungen und der AVB gemäß § 18 geändert. anderen wechseln, wird die nachweislich ­Hilfen bei der Haushaltsführung erbringen. dort ununterbrochen zurückgelegte Versi- (13) Entfällt bei versicherten Personen der cherungszeit auf die Wartezeit angerechnet. Mehrere versicherte Personen können Tarifstufe PVB der Beihilfeanspruch, häusliche Pflegehilfe gemeinsam in ­werden sie nach Tarifstufe PVN weiter­ Anspruch nehmen. versichert. Stellt der Versicherungsnehmer innerhalb von sechs Monaten seit dem § 4 Umfang der Leistungspflicht (2) Anstelle von Aufwendungsersatz für häusliche Pflegehilfe gemäß Absatz 1 Wegfall des Beihilfeanspruchs einen ent- A. Leistungen bei häuslicher Pflege ­können versicherte Personen der Pflege­ sprechenden Antrag, erfolgt die Erhöhung (1) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 grade 2 bis 5 ein Pflegegeld gemäß Nr. 2.1 des Versicherungsschutzes ohne Risiko­ bis 5 erhalten bei häuslicher Pflege Ersatz des Tarifs PV beantragen. Der Anspruch prüfung und Wartezeiten zum Ersten des von Aufwendungen für körperbezogene setzt voraus, dass die versicherte Person Monats, in dem der Beihilfeanspruch ent- Pflegemaßnahmen und pflegerische mit dem Pflegegeld dessen Umfang ent- fallen ist. Betreuungsmaßnahmen sowie für Hilfen sprechend die erforderlichen körper­ Werden versicherte Personen der Tarifstufe bei der Haushaltsführung (häusliche bezogenen Pflegemaßnahmen und pflege- 36 [Seite 37] rischen Betreuungsmaßnahmen sowie Auf Wunsch der versicherten Person nicht älter als zwei Wochen sein. Hilfen bei der Haushaltsführung in geeig- erfolgt jede zweite Beratung per Videokon- Für Maßnahmen zur Verbesserung des neter Weise selbst sicherstellt. Die Hälfte ferenz. Bei der Durchführung der Video- ­individuellen Wohnumfeldes der versicher- des bisher bezogenen Pflegegeldes wird konferenz sind die nach § 365 Absatz 1 ten Person, beispielsweise für technische während einer Ersatzpflege nach Absatz 6 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vereinbarten Hilfen im Haushalt, können gemäß Nr. 4.3 und während einer Kurzzeitpflege nach Anforderungen an die technischen Verfah- des Tarifs PV subsidiär finanzielle Zuschüs- Absatz 10 jeweils für bis zu acht Wochen je ren zu Videosprechstunden einzuhalten.Die se gezahlt werden, wenn dadurch im Ein- ­Kalenderjahr fortgewährt. erstmalige Beratung nach den Sätzen 1 zelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder und 5 hat in der eigenen Häuslichkeit zu (3) Bestehen die Voraussetzungen für die erheblich erleichtert oder eine möglichst erfolgen. Zahlung des Pflegegeldes nach Absatz 2 selbstständige Lebensführung der ver­ nicht für den vollen Kalendermonat, wird (5) Nimmt die versicherte Person Aufwen- sicherten Person wiederhergestellt wird. der Geldbetrag entsprechend gekürzt; dungsersatz nach Absatz 1 nur teilweise in Anspruch, erhält sie unter den in Absatz 2 Der Versicherer entscheidet über einen dabei wird der Kalendermonat mit 30 Ta­- genannten Voraussetzungen daneben ein Antrag auf Pflegehilfsmittel oder Zuschüsse gen angesetzt. Das Pflegegeld wird bis zum anteiliges Pflegegeld. Das Pflegegeld wird zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen Ende des Kalendermonats geleistet, in dem um den Prozentsatz vermindert, in dem die spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen die versicherte Person gestorben ist. versicherte Person Aufwendungsersatz in nach Antragseingang oder in Fällen, in (3a) Versicherte Personen in stationären Anspruch genommen hat. An die Entschei- denen der medizinische Dienste der priva- Einrichtungen im Sinne des § 71 Abs. 4 Nr. 1 dung, in welchem Verhältnis sie Pflegegeld ten Pflegepflichtversicherung beteiligt SGB XI (siehe Anhang), in denen die Teil­ und Aufwendungsersatz in Anspruch neh- wird, innerhalb von fünf Wochen nach habe am Arbeitsleben, an Bildung oder die men will, ist die versicherte Person für die Antragseingang. Kann der Versicherer diese soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung Dauer von sechs Monaten gebunden. Eine Fristen nicht einhalten, teilt er dies der oder die Erziehung von Menschen mit Minderung erfolgt insoweit nicht, als die versicherten Person unter Darlegung der Behinderungen im Vordergrund des Einrich- versicherte Person Leistungen nach Nr. 7.2 Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt tungszwecks stehen (§ 43a SGB XI – siehe des Tarifs PV erhalten hat. keine Mitteilung eines hinreichenden Anhang) haben Anspruch auf Pflegegeld Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der gemäß Nr. 2.1 des Tarifs PV anteilig für die (6) Ist eine Pflegeperson, die eine versi- Frist als genehmigt. Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege cherte Person mit mindestens Pflegegrad 2 befinden. Dies gilt auch für versicherte in ihrer häuslichen Umgebung pflegt, (7a) Versicherte pflegebedürftige Personen Personen in Räumlichkeiten im Sinne des wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder haben einen Anspruch auf einen pauscha- § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI (siehe Anhang), aus anderen Gründen an der Pflege gehin- len Zuschlag gemäß Nr. 13 des Tarifs PV, die Leistungen der Eingliederungshilfe dert, werden Aufwendungen einer notwen- wenn für Menschen mit Behinderungen nach digen Ersatzpflege für längstens acht 1. sie mit mindestens zwei und höchstens Teil 2 des Sozialgesetzbuch (SGB) – Neun- Wochen je Kalenderjahr gemäß Nr. 3 des elf weiteren Personen in einer ambu- tes Buch (IX) erhalten. Tarifs PV erstattet. Die Erstattung der lant betreuten Wohngruppe in einer Ersatzpflegekosten setzt voraus, dass ein gemein­samen Wohnung zum Zweck der (4) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 Antrag auf Erstattung unter Nachweis der bis 5, die Pflegegeld nach Absatz 2 bezie- gemeinschaftlich organisierten pflege­ Kosten bis zum Ablauf des Kalenderjahres rischen Versorgung leben und davon hen, sind verpflichtet, halbjährlich einmal gestellt wird, das auf die jeweilige Durch- eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit mindestens zwei weitere pflegebedürf- führung der Ersatzpflege folgt. tig sind, durch einen zugelassenen Pflegedienst, mit dem ein Versorgungsvertrag nach dem (7) Versicherte Personen haben gemäß 2. sie Leistungen nach den Absätzen 1, 2, SGB XI besteht oder der von Trägern der Nr. 4 des Tarifs PV Anspruch auf Ersatz von 5, 16 oder 17 beziehen, sofern es sich privaten Pflegepflichtversicherung aner- Aufwendungen für Pflegehilfsmittel oder um Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 kannt worden ist oder, sofern dies durch deren leihweise Überlassung, wenn und bis 5 handelt, einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort soweit die Pflegehilfsmittel zur Erleichte- rung der Pflege oder zur Linderung der 3. in der ambulant betreuten Wohngruppe nicht gewährleistet werden kann, durch eine von dem Träger der privaten Pflege- Beschwerden der versicherten Person bei- eine Person durch die Mitglieder der pflichtversicherung beauftragte, jedoch tragen oder ihr eine selbständigere Lebens- Wohngruppe gemeinschaftlich beauf- von ihm nicht beschäftigte Pflegefachper- führung ermöglichen und die Versorgung tragt ist, unabhängig von der indivi­ son abzurufen; versicherte Personen der notwendig ist. Entscheiden sich versicherte duellen pflegerischen Versorgung allge- Pflegegrade 4 und 5 können vierteljährlich Personen für eine Ausstattung des Pflege- meine organisatorische, verwaltende, einmal eine Beratung in der eigenen Häus- hilfsmittels, die über das Maß des Notwen- betreuende oder das Gemeinschafts­ lichkeit in Anspruch nehmen. Die Beratung digen hinausgeht, haben sie die Mehrkos- leben fördernde Tätigkeiten zu ver­rich­ kann auch durch von den Landesverbänden ten und die dadurch bedingten Folgekosten ten oder die Wohngruppenmit­glieder der Pflegekassen anerkannte Beratungs- selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 bei der Haushaltsführung zu unterstüt- stellen mit nach­gewiesener pflegefachli- Sozialgesetzbuch (SGB) – Fünftes Buch (V) zen, und cher Kompetenz, Beratungspersonen der – (siehe Anhang) gilt entsprechend. 4. keine Versorgungsform einschließlich kommunalen Gebietskörperschaften, die Der Anspruch umfasst auch den Ersatz von teilstationärer Pflege vorliegt, in der ein die erforderliche pflegefachliche Kompe- Aufwendungen für die notwendige Ände- Anbieter der Wohngruppe oder ein tenz aufweisen, sowie durch Pflegeberater rung, Instandsetzung und Ersatzbeschaf- ­Dritter den Pflegebedürftigen Leistun- der privaten Pflegepflichtversicherung fung von Pflegehilfsmitteln sowie die Aus- gen anbietet oder gewährleistet, die gemäß Absatz 18 erfolgen. Aufwendungen bildung in ihrem Gebrauch. dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach für die Bera- § 75 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) für tung werden gemäß Nr. 2.2 des Tarifs PV Die Auszahlung der Versicherungsleistungen vollstationäre Pflege vereinbarten Leis- für Pflegehilfsmittel oder deren leihweise er­stattet. Ruft die versicherte Person die tungsumfang weitgehend entsprechen. Überlassung kann von dem Versicherer Beratung nicht ab, so wird das Pflegegeld davon abhängig gemacht werden, dass die Leistungen nach Absatz 8 können zusätz- angemessen gekürzt und im Wieder­ versicherte Person sich das Pflegehilfsmittel lich zu diesem Zuschlag nur in Anspruch holungsfall die Zahlung eingestellt. anpassen oder sich selbst oder die Pflege- genommen werden, wenn sich aus den Versicherte Personen mit Pflegegrad 1 und person in deren Gebrauch ausbilden lässt. Feststellungen nach § 6 ergibt, dass die versicherte Personen, die häusliche Pflege- Pflege in einer ambulant betreuten Wohn- Pflegefachpersonen können im Rahmen hilfe nach Absatz 1 beziehen, können gruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ihrer Leistungserbringung für häusliche ­halbjährlich einmal eine Beratung in der ausreichendem Umfang sichergestellt ist. Pflegehilfe nach Absatz 1 oder im Rahmen eigenen Häuslichkeit in Anspruch nehmen. eines Beratungseinsatzes nach Absatz 4 Die Aufwendungen werden gemäß Nr. 2.2 konkrete Empfehlungen zur Pflegehilfsmit- des Tarifs PV erstattet. B. Teilstationäre Pflege (Tages- und telversorgung nach Satz 1 abgeben, die Eine Beratung durch einen Betreuungs- Notwendigkeit und die Erforderlichkeit der Nachtpflege) dienst nach § 71 Abs. 1a SGB XI (siehe Versorgung werden hierbei vermutet. Die (8) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 Anhang) ist nicht erstattungsfähig. Empfehlung darf bei der Antragstellung bis 5 haben bei teilstationärer Pflege in 37 [Seite 38] Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, mit Behinderungen Wird die Pflege eines Pflegebedürftigen wenn häusliche Pflege nicht in ausreichen- (11) Versicherte Personen der Pflegegrade von mehreren Pflegepersonen erbracht dem Umfang sichergestellt werden kann 2 bis 5 haben gemäß Nr. 7.1 und 7.2 des (Mehrfachpflege), wird zudem der Umfang oder wenn dies zur Ergänzung oder Stär- Tarifs PV Anspruch auf Ersatz von Aufwen- der jeweiligen Pflegetätigkeit je Pflege­ kung der häuslichen Pflege erforderlich ist, dungen für allgemeine Pflegeleistungen person im Verhältnis zum Umfang der von Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für den Pflegepersonen zu leistenden Pflege­ für allgemeine Pflegeleistungen sowie für Betreuung sowie sonstige Leistungen in tätigkeit insgesamt (Gesamtpflegeaufwand) sonstige Leistungen gemäß Nr. 5 des Tarifs vollstationären Einrichtungen. Absatz 8 ermittelt. Dabei werden die Angaben der PV. Allgemeine Pflegeleistungen sind die Satz 2 bis 5 gilt entsprechend. Erstattungs- beteiligten Pflegepersonen zugrunde pflegebedingten Aufwendungen ein- fähig ist gemäß Nr. 7.3 des Tarifs PV auch gelegt. Werden keine oder keine überein- schließlich der Aufwendungen für Betreu- ein von der vollstationären Pflegeeinrich- stimmenden Angaben gemacht, erfolgt ung für alle für die Versorgung der Pflege- tung berechnetes zusätzliches Entgelt, eine Aufteilung zu gleichen Teilen. Die bedürftigen nach Art und Schwere der wenn die versicherte Person nach der Feststellungen zu den Pflegezeiten und Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflege- Durchführung aktivierender oder rehabili- zum Pflegeaufwand der Pflegeperson sowie leistungen der Pflegeeinrichtung. Der tativer Maßnahmen in einen niedrigeren bei Mehrfachpflege zum Einzel- und Anspruch setzt voraus, dass stationäre Pfle- Pflegegrad zurückgestuft wurde oder keine Gesamtpflegeaufwand trifft der Versiche- geeinrichtungen (Pflegeheime) in Anspruch Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt. rer. Erholungsurlaub der Pflegeperson von genommen werden. Das sind selbständig bis zu acht Wochen im Kalenderjahr unter- wirtschaftende Einrichtungen, in denen Die vorübergehende Abwesenheit der ver­ bricht die Beitragszahlung nicht. Üben Pflegebedürftige unter ständiger Verant- sicherten Person aus der Pflegeeinrichtung mehrere Pflegepersonen die Pflege gemein- wortung einer ausgebildeten Pflegefach- unterbricht den Leistungsanspruch nicht, sam aus, richtet sich die Höhe des vom person gepflegt werden und ganztägig solange der Pflegeplatz bis zu 42 Tage im Versicherer zu entrichtenden Beitrags nach (vollstationär) oder tagsüber oder nachts Kalenderjahr für die versicherte Person dem Verhältnis des Umfanges der jeweili- (teilstationär) untergebracht und verpflegt freigehalten wird; dieser Abwesenheits­ gen Pflegetätigkeit der Pflegeperson zum werden können. Aufwendungen für Unter- zeitraum verlängert sich bei Krankenhaus- Umfang der Pflegetätigkeit insgesamt. kunft und Verpflegung einschließlich aufenthalten und Aufenthalten in Rehabi- litationseinrichtungen um die Dauer dieser Ferner meldet der Versicherer die Pflege- besonderer Komfortleistungen, für zusätz­ Aufenthalte. personen zwecks Einbeziehung in den liche pflegerisch-betreuende Leistungen ­Versicherungsschutz der gesetzlichen sowie für betriebsnotwendige Investitions- Versicherte Personen mit Pflegegrad 1 Unfallversicherung an den zuständigen und sonstige Kosten gemäß § 82 Abs. 2 haben Anspruch auf Ersatz von Aufwen- Unfallversicherungsträger. SGB XI (siehe Anhang) sind nicht erstat- dungen für allgemeine Pflegeleistungen tungsfähig. gemäß Nr. 7.5 des Tarifs PV. Für Pflegepersonen, die eine oder mehrere pflegebedürftige Personen mit mindestens (9) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 (12) Versicherte Personen in stationärer bis 5 können Leistungen nach Absatz 8 Pflegegrad 2 ehrenamtlich wenigstens zehn Pflege haben Anspruch auf Ersatz von Stunden wöchentlich, verteilt auf regel­ zusätzlich zu den Leistungen nach den ­Aufwendungen für zusätzliche Betreuung Absätzen 1, 2 und 5 in Anspruch nehmen, mäßig mindestens zwei Tage in der Woche, und Aktivierung, die über die nach Art und in ihrer häuslichen Umgebung pflegen, ohne dass eine Anrechnung auf diese Schwere der Pflegebedürftigkeit notwen­ Ansprüche erfolgt. zahlt der Versicherer Beiträge an die dige Versorgung hinausgeht, gemäß Nr. 7.4 Bundes­agentur für Arbeit gemäß Nr. 8 des des Tarifs PV. Tarifs PV. C. Kurzzeitpflege Versicherte Personen in vollstationären Pflegeeinrichtungen haben zudem Anspruch (10) Kann häusliche Pflege zeitweise nicht, auf Ersatz von zusätzlichen Aufwendungen F. Leistungen bei Pflegezeit der noch nicht oder nicht im erforderlichen zur Pflegevergütung (Vergütungszuschlag) ­Pflegeperson und kurzzeitiger Arbeits­ Umfang erbracht werden und reicht auch für die Unterstützung der Leistungserbrin- verhinderung teilstationäre Pflege nicht aus, besteht für gung durch zusätzliches Pflegehilfskraft- versicherte Personen der Pflegegrade 2 (14) Für Pflegepersonen, die als Beschäf- personal. tigte gemäß § 3 Pflegezeitgesetz (siehe bis 5 gemäß Nr. 6 des Tarifs PV Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für allge- (12a) Versicherte Personen der Pflege­ Anhang) von der Arbeitsleistung vollstän- meine Pflegeleistungen sowie sonstige grade 2 bis 5 haben ab dem 1. Januar 2022 dig freigestellt werden oder deren Beschäf- Leistungen in einer vollstationären Einrich- einen Anspruch auf einen Leistungszuschlag tigung durch Reduzierung der Arbeitszeit tung. Absatz 8 Satz 2 bis 5 gilt entspre- zur Begrenzung des zu zahlenden Eigen­ zu einer geringfügigen Beschäftigung im chend. Pflegebedürftige, die zu Hause anteils an den pflegebedingten Aufwen- Sinne von § 8 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetz- gepflegt werden, haben in be­gründeten dungen bei vollstationärer Pflege gemäß buch (SGB) – Viertes Buch (IV) – (siehe Einzelfällen Anspruch auf Kurzzeitpflege Nr. 7.6 des Tarifs PV. Anhang) wird, zahlt der Versicherer nach auch in geeigneten ­Einrichtungen der Hilfe Maßgabe von Nr. 9.1 des Tarifs PV auf An­- für behinderte Menschen und anderen trag Zuschüsse zur Kranken- und Pflege- geeigneten Einrichtungen, wenn die Pflege E. Leistungen zur sozialen Sicherung der pflichtversicherung. Verstirbt die versicher- in einer zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegepersonen ter Person innerhalb der Pflegezeit, werden Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder die Zuschüsse bis zum Ende der Pflegezeit (13) Für Pflegepersonen, die regelmäßig nicht zumutbar erscheint. gezahlt. nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich Die Leistungen werden erwerbstätig sind und eine oder mehrere (14a) Für Beschäftigte im Sinne des § 7 pflegebedürftige Personen mit mindestens Abs. 1 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang), die a) für eine Übergangszeit im Anschluss an Pflegegrad 2 ehrenamtlich wenigstens zehn für kurzzeitige Arbeitsverhinderung nach eine stationäre Behandlung der versi- Stunden wöchentlich, verteilt auf regel­ § 2 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) für cherten Person oder mäßig mindestens zwei Tage in der Woche, diesen Zeitraum keine Entgeltfortzahlung b) in sonstigen Krisensituationen oder in ihrer häuslichen Umgebung pflegen, von ihrem Arbeitgeber und kein Kranken- anderen Situationen, in denen vorüber- zahlt der Versicherer Beiträge an den oder Verletztengeld bei Erkrankung oder gehend häusliche oder teilsta­tionäre zuständigen Träger der gesetzlichen Ren- Unfall eines Kindes nach § 45 SGB V (siehe Pflege nicht möglich oder nicht ausrei- tenversicherung oder auf Antrag an die Anhang) oder nach § 45 Abs. 4 chend ist, zuständige berufsständische Versorgungs- Sozialgesetzbuch (SGB) – Siebtes Buch (VII) einrichtung sowie an die Bundesagentur – (siehe Anhang) beanspruchen können erbracht. für Arbeit gemäß Nr. 8 des Tarifs PV. Die und nahe Angehörige nach § 7 Abs. 3 Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf Feststellungen nach § 6 Abs. 2 umfassen Pflegezeit­gesetz (siehe Anhang) der versi- acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. dazu auch Ermittlungen, ob die Pflege­ cherten ­Person sind, zahlt der Versicherer person eine oder mehrere pflegebedürftige einen Ausgleich für entgangenes Arbeits- Personen wenigstens zehn Stunden entgelt (Pflegeunterstützungsgeld) für bis D. Vollstationäre Pflege und Pauschal­ wöchentlich, verteilt auf regelmäßig min- zu z­ ehn Arbeitstage je Kalenderjahr nach leistungen für die Pflege von Menschen destens zwei Tage in der Woche, pflegt. Nr. 9.2 des Tarifs PV. 38 [Seite 39] (14b) Für landwirtschaftliche Unternehmer Beratungspflicht nach Absatz 4 entspre- genannten Frist. Auf Wunsch der versicher- im Sinne des § 2 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KVLG chend. Wenn die versicherte Person die ten Person erfolgt die Pflegeberatung auch 1989 (siehe Anhang), die an der Führung Beratung nicht abruft, gilt Absatz 4 Satz 4 gegenüber ihren Angehörigen oder weite- des Unternehmens gehindert sind, weil sie mit der Maßgabe, dass eine Kürzung oder ren Personen oder unter deren Einbezie- für einen pflegebedürftigen nahen Ange- Entziehung in Bezug auf die Kostenerstat- hung. Dabei ist ausdrücklich auf die Mög- hörigen (versicherte Person) in einer akut tung nach Satz 1 erfolgt. lichkeiten eines individuellen Pflege- und aufgetretenen Pflegesituation eine Hilfskonzepts hinzuweisen und über dessen bedarfsgerechte Pflege organisieren oder Nutzen aufzuklären. eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit I. Pflegeberatung Die Pflegeberatung kann auf Wunsch der sicherstellen, zahlt der Versicherer anstelle (18) Versicherte Personen haben Anspruch versicherten Person durch barrierefreie des Pflegeunterstützungsgeldes bis zu zehn auf individuelle Beratung und Hilfestellung digitale Angebote ergänzt werden und mit- Arbeitstage je Kalenderjahr Betriebshilfe bei der Auswahl und Inanspruchnahme von tels barrierefreier digitaler Anwendungen nach Nr. 9.3 des Tarifs PV. Versicherungs- und Sozialleistungen sowie erfolgen. sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, G. Pflegekurse für Angehörige und Versorgungs- oder Betreuungsbedarf aus- J. Förderung der Gründung von ambu­ ehrenamtliche Pflegepersonen gerichtet sind. lant betreuten Wohngruppen (15) Angehörige und sonstige an einer Der Anspruch umfasst insbesondere (19) Versicherte Personen, die Anspruch ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interes­ auf Leistungen nach Absatz 7a haben und sierte Personen können Schulungskurse a) die systematische Erfassung und Analy- se des Hilfebedarfs unter Berücksichti- die an der gemeinsamen Gründung einer ­besuchen. Diese dienen dem Ziel, soziales ambulant betreuten Wohngruppe beteiligt Engagement im Bereich der Pflege zu för- gung der Ergebnisse der Begutachtung nach § 6 Abs. 2 sowie, wenn die versi- sind, haben zusätzlich zu dem Betrag nach dern und zu stärken, Pflege und Betreuung Nr. 13 des Tarifs PV einmalig zur alters­ zu erleichtern und zu verbessern sowie cherte Person zustimmt, der Beratung nach Absatz 4, gerechten und barrierearmen Umgestal- pflegebedingte körperliche und seelische tung der gemeinsamen Wohnung einen Belastungen zu mindern und ihrer Ent­ b) die Erstellung eines individuellen Anspruch auf einen Förderbetrag nach stehung vorzubeugen. Die Kurse sollen ­Pflege- und Hilfekonzepts mit den im Nr. 14 des Tarifs PV. Der Antrag ist inner- ­Fertigkeiten für eine eigenständige Durch- Einzelfall erforderlichen Versicherungs- halb eines Jahres nach Vorliegen der führung der Pflege vermitteln. Die Schu- und Sozialleistungen und gesundheits­ Anspruchsvoraussetzungen zu stellen und lung soll auf Wunsch der Pflegeperson und fördernden, präventiven, kurativen, die Gründung nachzuweisen. Die Umge- der pflegebedürftigen Person auch in der rehabilitativen oder sonstigen medizini- staltungsmaßnahme kann auch vor der häuslichen Umgebung der pflegebedürfti- schen sowie pflegerischen und sozialen Gründung und dem Einzug erfolgen. Der gen Person stattfinden. Der Umfang der Hilfen, Anspruch endet mit Ablauf des Monats, Leistungen des Versicherers ergibt sich aus in dem das Bundesamt für Soziale Siche- Nr. 10 des Tarifs PV. c) das Hinwirken auf die für die Durch­ führung des Pflege- und Hilfekonzepts rung den Pflegekassen und dem Verband erforderlichen Maßnahmen, der Privaten Krankenversicherung e. V. mit- H. Angebote zur Unterstützung im Alltag teilt, dass mit der Förderung eine Gesamt- d) die Überwachung der Durchführung des höhe von 30 Millionen Euro erreicht wor- und Anspruch auf einen Entlastungs­ Pflege- und Hilfekonzepts und erforder- betrag den ist. lichenfalls eine Anpassung an eine ver- (16) Versicherte Personen in häuslicher änderte Bedarfslage, Pflege haben Anspruch auf Ersatz von Auf- e) bei besonders komplexen Fallgestaltun- K. Digitale Pflegeanwendungen und wendungen für qualitätsgesicherte und gen die Auswertung und Dokumenta­ ergänzende Unterstützungsleistungen entsprechend zertifizierte Leistungen zur tion des Hilfeprozesses sowie ambulanter Pflegeeinrichtungen Entlastung pflegender Angehöriger und (20) Versicherte Personen haben bei häus- vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigen- f) die Information über Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen. licher Pflege Anspruch auf Ersatz von schaft als Pflegende sowie zur Förderung ­Aufwendungen für digitale Pflegeanwen- der Selbständigkeit und Selbstbestimmtheit Zur Sicherstellung des Anspruchs auf dungen. Digitale Pflegeanwendungen sind der versicherten Personen bei der Gestal- Pflege­beratung bedient sich der Versicherer Anwendungen, die wesentlich auf digitalen tung des Alltags gemäß Nr. 11 des Tarifs entsprechend qualifizierter, unabhängiger Technologien beruhen und von den ver­ PV. Pflegeberater. Der Versicherer ist berech- sicherten Personen oder in der Interaktion Der Ersatz der Aufwendungen erfolgt auch, tigt, personenbezogene Daten, insbeson­ von versicherten Personen mit Angehöri- wenn für Leistungen nach der Nr. 11 a) bis dere Gesundheitsdaten, für Zwecke der gen, sonstigen ehrenamtlich Pflegenden d) des Tarifs PV Mittel der Ersatzpflege Pflegeberatung zu erheben, zu verarbeiten oder zugelassenen ambulanten Pflegeein- (Absatz 6) eingesetzt werden. und zu nutzen, soweit dies zur Durch­ richtungen genutzt werden, um Beein- führung der Pflegeberatung erforderlich trächtigungen der Selbständigkeit oder der (17) Soweit Versicherte mit mindestens ist. Dies umfasst auch die Übermittlung Pflegegrad 2 in dem jeweiligen Kalender- Fähigkeiten des Pflegebedürftigen zu min- personenbezogener Daten an die vom Ver- dern oder einer Verschlimmerung der monat keine Leistungen der häuslichen sicherer beauftragten Pflegeberater. Pflegehilfe nach Nr. 1 des Tarifs PV bezo- Pflege­bedürftigkeit entgegenzuwirken, gen haben, können sie Leistungen der nach Versicherte Personen haben Anspruch dar- soweit die Aufwendungen für die Anwen- Landesrecht anerkannten Angebote zur auf, dass der Versicherer ihnen unmittelbar dung nicht wegen Krankheit oder Behinde- Unterstützung im Alltag in Anspruch nach Eingang eines Antrags auf Leistungen rung von der privaten Kranken­versicherung ­nehmen. Solche Leistungen werden auf den aus dieser Versicherung entweder oder anderen zuständigen Leistungsträgern Anspruch des Versicherten auf häusliche zu tragen sind. a) unter Angabe einer Kontaktperson Pflegehilfe angerechnet. Der verwendete einen konkreten Beratungstermin Digitale Pflegeanwendungen sind auch sol- Betrag darf je Kalendermonat nicht mehr ­anbietet, der spätestens innerhalb von che Anwendungen, die pflegende Angehö- als 40 Prozent des für den jeweiligen zwei Wochen nach Antragseingang rige oder sonstige ehrenamtlich Pflegende ­Pflegegrad vorgesehenen Höchstleistungs- durchzuführen ist, oder unterstützen und entweder die häusliche betrages für Leistungen der häuslichen Versorgungssituation der versicherten Per- Pflegehilfe betragen. Die Leistungen der b) einen Beratungsgutschein ausstellt, in son stabilisieren oder pflegende Angehöri- häuslichen Pflegehilfe sind vorrangig abzu- dem Beratungsstellen benannt sind, bei ge oder sonstige ehrenamtlich Pflegende rechnen. Im Rahmen der Kombinationsleis- denen er zu Lasten des Versicherers entlasten. Keine digitalen Pflegeanwen- tungen nach Absatz 5 gilt die Erstattung innerhalb von zwei Wochen nach dungen sind insbesondere Anwendungen, der Aufwendungen als Inanspruchnahme Antragseingang eingelöst werden kann. deren Zweck dem allgemeinen Lebensbe- derjenigen Leistungen, die der versicherten Die Pflegeberatung kann auf Wunsch der darf oder der allgemeinen Lebensführung Person bei häuslicher Pflege nach Nr. 1 des versicherten Person dort, wo die Pflege dient, sowie Anwendungen zur Arbeitsor- Tarifs PV zustehen. Bezieht die versicherte durchgeführt wird, oder telefonisch ganisation von ambulanten Pflegeeinrich- Person die Leistung nach Satz 1, so gilt die ­erfolgen, dies auch nach Ablauf der zuvor tungen, zur Wissensvermittlung, Informati- 39 [Seite 40] on oder Kommunikation, zur Beantragung M. Leistungen in gemeinschaftlichen tungspflicht ferner: oder Verwaltung von Leistungen oder Wohnformen mit Verträgen zur pflege­ a) soweit versicherte Personen aufgrund andere digitale Anwendungen, die aus- rischen Versorgung eines Anspruchs auf häusliche Kranken- schließlich auf Auskunft oder Beratung zur (26) Versicherte Personen in gemeinschaft- pflege auch Anspruch auf Leistungen Auswahl und Inanspruchnahme von Sozial- lichen Wohnformen mit Verträgen zur nach § 4 Abs. 1 Satz 1 haben. Pflegegeld leistungen oder sonstigen Hilfsangeboten pflegerischen Versorgung gemäß § 92c SGB nach § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflege- ausgerichtet sind. Sofern digitale Pflegean- XI (siehe Anhang) haben Anspruch auf geld nach § 4 Abs. 5 in den ersten acht wendungen nach den geltenden medizin- einen pauschalen Zuschuss zur Sicherstel- Wochen der häuslichen Krankenpflege produkterechtlichen Vorschriften Medizin- lung einer selbstbestimmten Pflege. Der sowie Leistungen zur sozialen Sicherung produkte sind, umfasst der Anspruch nur Umfang der Leistungen des Versicherers von Pflegepersonen und Leistungen bei digitale Pflegeanwendungen, die als Medi- ergibt sich aus Nr. 17 des Tarifs PV. Pflegezeit von Pflegepersonen werden zinprodukte niedriger Risikoklassen zu klas- jedoch im tariflichen Umfang erbracht; sifizieren sind. (27) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 haben je Kalendermonat zudem bei Pflegebedürftigen, die ihre Pflege Der Versicherer entscheidet auf Antrag Anspruch auf körperbezogene Pflegemaß- durch von ihnen beschäftigte besondere über die Notwendigkeit der Versorgung der nahmen, pflegerische Betreuungsmaßnah- Pflegekräfte sicherstellen und bei denen versicherten Person mit einer digitalen men und Hilfen bei der Haushaltsführung § 63b Abs. 6 Satz 1 Sozialgesetzbuch Pflegeanwendung. gemäß Absatz 1. Bei nur teilweiser Inan- (SGB) – Zwölftes Buch (XII) – (siehe spruchnahme besteht Anspruch auf anteili- Anhang) anzuwenden ist, wird das Die erstmalige Bewilligung ist für höchs- ges Pflegegeld gemäß Absatz 5 Satz 1 und 2. Pflege­geld gemäß § 4 Abs. 2 oder tens sechs Monate zu befristen. Ergibt die ­anteiliges Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 5 während der Befristung durchzuführende (28) Neben den Ansprüchen nach den auch über die ersten acht Wochen Prüfung, dass die digitale Pflegeanwen- Absätzen 26 und 27 können Leistungen ­hinaus weiter gezahlt; dung genutzt und die Zwecksetzung der gemäß den Absätzen 14 bis 14b, 15, 18, 20 Versorgung mit der digitalen Pflegeanwen- und 21 sowie Nr. 4.1 und 4.2 des Tarifs PV b) während der Durchführung einer voll- dung bezogen auf die konkrete Versor- in Anspruch genommen werden. Bei Pfle- stationären Heilbehandlung im Kranken- gungssituation erreicht wird, ist eine unbe- gebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 haus sowie von stationären Leistungen fristete Bewilligung zu erteilen. besteht auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Kur- gemäß Absatz 13 sowie auf Kurzzeitpflege oder Sanatoriumsbehandlungen, für die (21) Versicherte Personen haben bei der Dauer des stationären Aufenthaltes in Nutzung digitaler Pflegeanwendungen gemäß Absatz 10 Satz 3 Buchstabe a) bis zur Höhe des Gemeinsamen Jahresbetrags einer Einrichtung der Hilfe für die Pflege Anspruch auf ergänzende Unterstützungs- von Menschen mit Behinderungen leistungen durch zugelassene ambulante gemäß Nr. 6 des Tarifs PV. gemäß § 4 Abs. 1 Satz 3 Halbsatz 2 und Pflegeeinrichtungen. (29) Die Absätze 26 bis 28 gelten nicht in während der Unterbringung aufgrund (22) Der Umfang der Leistungen des Versi- Einrichtungen oder Räumlichkeiten im richterlicher Anordnung, es sei denn, cherers nach Absatz 20 und 22 ergibt sich Sinne des § 71 Abs. 4 SGB XI (siehe dass diese ausschließlich auf Pflege­ aus Nr. 15 des Tarifs PV. Anhang). bedürf­tigkeit beruht. Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 5 sowie Leistungen zur L. Pflegerische Versorgung bei Inan­ § 5 Einschränkung der sozialen Sicherung von Pflegepersonen spruchnahme von Vorsorge- oder Reha­ ­Leistungspflicht und Leistungen bei Pflegezeit von bilitationsmaßnahmen durch die Pflege­ Pflege­personen werden in den ersten person (1) Keine Leistungspflicht besteht: acht Wochen einer vollstationären (23) Versicherte Personen haben ab dem a) solange sich versicherte Personen im Krankenhaus­behandlung oder einer 1. Juli 2024 Anspruch auf Versorgung in Ausland aufhalten. Bei vorübergehen- ­stationären Leis­tung zur medizinischen zugelassenen Vorsorge- oder Rehabilitati- dem Auslandsaufenthalt von bis zu ins- Rehabilitation jedoch weitergezahlt, onseinrichtungen, wenn dort gleichzeitig gesamt acht Wochen im Kalenderjahr dies gilt für das Pflegegeld nach § 4 Leistungen zur medizinischen Vorsorge werden Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 2 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld nach oder Rehabilitation einschließlich der oder anteiliges Pflegegeld gemäß § 4 § 4 Abs. 5 auch bei einer Aufnahme in erforderlichen Unterkunft und Verpflegung Abs. 5 sowie Leistungen zur sozialen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrich- nach § 23 Abs. 4 Satz 1 SGB V (siehe Sicherung von Pflegepersonen und tungen nach § 107 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang), nach § 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V ­Leistungen bei Pflegezeit von Pflege­ Anhang); bei Pflegebedürftigen, die ihre (siehe Anhang) oder nach § 15 Abs. 2 SGB personen jedoch weiter erbracht; der Pflege durch von ihnen beschäftigte VI (siehe Anhang) oder eine vergleichbare Anspruch auf Pflegegeld gemäß § 4 besondere Pflegekräfte sicherstellen und stationäre Vorsorge- oder Rehabilitations- Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld nach bei denen § 63b Abs. 6 Satz 1 SGB XII – maßnahme von einer Pflegeperson der ver- § 4 Abs. 5 ruht nicht bei Aufenthalt der (siehe Anhang) anzuwenden ist, wird das sicherten Person in Anspruch genommen versicherten Person in einem Mitglied- Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 2 oder antei- werden. Leistungen nach dieser Vorschrift staat der Europäischen Union, einem liges Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 5 auch werden nur erbracht, wenn kein Anspruch Vertragsstaat des Abkommens über den über die ersten acht Wochen hinaus Europäischen Wirtschaftsraum oder der weiter­gezahlt; auf Versorgung der versicherten Person nach § 40 Abs. 3a Satz 1 SGB V (siehe Schweiz. Auf­wendungsersatz gemäß § 4 c) für Aufwendungen aus Pflege durch Anhang) besteht. Abs. 1 wird nur geleistet, soweit die Pflegekräfte oder Einrichtungen, deren Pflegekraft, die ansonsten die Pflege Rechnungen der Versicherer aus wichti- (24) Der Anspruch nach Absatz 23 setzt durchführt, die versicherte Person wäh- gem Grunde von der Erstattung ausge- voraus, dass die pflegerische Versorgung rend des vorübergehenden Auslandsauf- schlossen hat, wenn diese Aufwendun- der versicherten Person in der Vorsorge- enthaltes begleitet; gen nach der Benachrichtigung des oder Rehabilitationseinrichtung für die b) soweit versicherte Personen Entschädi- Versicherungsnehmers über den Leis­ Dauer der Leistungen zur stationären Vor- gungsleistungen wegen Pflegebedürf­ tungsausschluss entstehen. Sofern im sorge oder zur medizinischen Rehabilitati- tigkeit aus der gesetzlichen Unfallversi- Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Ver- on sichergestellt ist. Kann die pflegerische cherung, nach dem Soldatenentschädi- sicherungsfall schwebt, besteht keine Versorgung in der Vorsorge- oder Rehabili- gungsgesetz oder aus öffentlichen Kas- Leistungspflicht für die nach Ablauf von tationseinrichtung nicht sichergestellt wer- sen aufgrund gesetzlich geregelter drei Monaten seit der Benachrichtigung den, kann der Anspruch auch in einer Unfallversorgung oder ­Unfallfürsorge entstandenen Aufwendungen. Findet der zugelassenen vollstationären Pflegeeinrich- Pflegebedürftige innerhalb dieser drei erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleich- tung wahrgenommen werden. Monate keine andere geeignete Pflege- bare Leistungen aus dem Ausland oder (25) Der Umfang der Leistungen des Versi- von einer zwischenstaat­lichen oder kraft, benennt der Versicherer eine solche; cherers nach den Absätzen 23 und 24 überstaatlichen Einrichtung bezogen d) für Aufwendungen für Pflegehilfsmittel ergibt sich aus Nr. 16 des Tarifs PV. werden. oder deren leihweise Überlassung sowie (2) Bei häuslicher Pflege entfällt die Leis­ digitale Pflegeanwendungen, soweit die 40 [Seite 41] Krankenversicherung oder andere 1 dienen, jeweils als entsprechender Leis- zusätzliche Zahlung gemäß Nr. 12 des zuständige Leistungsträger wegen tungsantrag, sofern der Versicherungsneh- Tarifs PV. Dies gilt nicht, wenn der Versi- Krankheit oder Behinderung für diese mer bzw. die als empfangs­berechtigt cherer die Verzögerung nicht zu vertreten Hilfsmittel zu leisten haben. benannte versicherte Person zustimmt. Die hat oder wenn sich die ver­sicherte Person (2a) Abweichend von Absatz 2 Buchstabe Feststellungen nach Satz 1 enthalten ggf. in vollstationärer Pflege befindet und bei a) Satz 2 1. Halbsatz ruht der Anspruch auf auch solche nach § 4 Abs. 7a Satz 2 zur ihr bereits mindestens erhebliche Beein- Leistungen bei häuslicher Pflege ein- teilstationären Pflege in ambulant betreu- trächtigungen der Selbständigkeit oder der schließlich des Pflegegeldes oder anteiligen ten Wohngruppen oder Ergebnisse der zu Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) fest- Pflegegeldes, solange sich die Pflegeperson Leistungen der sozialen Sicherung von gestellt worden sind. in der Vorsorge- oder Rehabilitationsein- Pflegepersonen erhobenen Ermittlungen Liegt ein Verzögerungsgrund vor, den der richtung befindet und der Pflegebedürftige nach § 4 Abs. 13. Die Feststellungen zur Versicherer nicht zu vertreten hat, so ist nach § 40 Abs. 3a Satz 1 SGB V oder nach Prävention und zur medizinischen Rehabili- der Lauf der Frist nach Satz 1 so lange § 4 Abs. 23 Satz 1 versorgt wird; Absatz 2 tation sind dabei in einer gesonderten Prä- gehemmt, bis der Verzögerungsgrund weg- Buchstabe b) Satz 2 2. Halbsatz bleibt ventions- und Rehabilita­tionsempfehlung gefallen ist. Wird durch den Eintritt des unberührt und Absatz 2 Buchstabe b) Satz zu dokumentieren. Die Feststellung wird in Verzögerungsgrundes eine erneute Termi- 2 1. Halbsatz bleibt in Bezug auf die sozia- angemessenen Abständen wiederholt. Mit nierung der Begutachtung erforderlich, so le Sicherung von Pflegepersonen und Leis- der Durchführung der Untersuchungen ist der Lauf der Frist nach Satz bis zum tungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger kann der medizinische Dienst der privaten Ablauf von 15 Arbeitstagen nach Kenntnis Arbeitsverhinderung von Pflegepersonen Pflegepflichtversicherung beauftragt des medizinischen Dienstes der privaten unberührt. ­werden. Die Untersuchung erfolgt grund- Pflegepflichtversicherung oder des Versi- sätzlich im Wohnbereich der versicherten cherers über den Wegfall des Verzöge- (3) Übersteigt eine Pflegemaßnahme das Person. Auf Verlangen des ­Versicherers ist notwendige Maß oder ist die geforderte rungsgrundes gehemmt. Die Frist nach Satz die versicherte Person verpflichtet, sich 1 beginnt mit der Antragstellung gem. § 6 Vergütung nicht angemessen, so kann der auch außerhalb ihres Wohnbereichs durch Versicherer seine Leistungen auf einen Abs. 1. Der Lauf der Frist von 25 Arbeitsta- einen vom Versicherer beauftragten Arzt gen nach Satz 1 bleibt von einer Entschei- angemessenen Betrag herabsetzen. oder den Gutachter des medizinischen dung des Versicherers nach Abs. 2b, 2c (4) Hat die versicherte Person wegen des- Dienstes der privaten Pflegepflichtversiche- unberührt. Wird die versicherte Person von selben Versicherungsfalles einen Anspruch rung untersuchen zu lassen, wenn die dem Versicherer aufgefordert, zur Beauf- gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, gemäß Satz 1 erforderlichen Feststellungen tragung der Feststellung von Pflegebedürf- darf die Gesamterstattung die Gesamtauf- im Wohnbereich nicht möglich sind. Erteilt tigkeit noch zwingend erforderliche Unter- wendungen nicht übersteigen. die versicherte Person zu den Untersuchun- lagen einzureichen, so sind die Fristen nach gen nicht ihr Einverständnis, kann der Satz 1 und Absatz 2b und 2c so lange ­Versicherer die beantragten Leistungen unterbrochen, bis die geforderten Unterla- § 5a Leistungsausschluss verweigern oder einstellen. Die Untersu- gen bei dem Versicherer eingegangen sind; chung im Wohn­bereich kann ausnahms- mit Eingang der Unterlagen läuft die Frist Auf Leistungen besteht kein Anspruch, weise unterbleiben, wenn aufgrund einer wenn sich Personen nach Deutschland weiter. Die Unterbrechung beginnt mit eindeutigen Akten­lage das Ergebnis der dem Tag, an dem die versicherte Person die begeben, um in einer privaten Pflege- medizinischen Untersuchung bereits fest- pflichtversicherung, in die sie aufgrund Aufforderung zur Einreichung der noch steht oder bei einer Krisensituation von fehlenden Unterlagen zugeht. einer nach § 404 SGB V (siehe Anhang) nationaler Tragweite oder, bezogen auf den abgeschlossenen privaten Krankenversiche- Aufenthaltsort der versicherten Person, von (2b) Die Begutachtung ist unverzüglich, rung oder aufgrund einer Versicherung regionaler Tragweite der Antrag auf Pfle- spätestens am fünften Arbeitstag nach Ein- im Basistarif gemäß § 193 Abs. 5 Versiche- geleistungen während der Krisensituation gang des Antrags bei dem Versicherer rungsvertragsgesetz (VVG) (siehe Anhang) gestellt wird oder ein Untersuchungster- durchzuführen, wenn sich die versicherte aufgenommen worden sind, missbräuchlich min, der bereits vereinbart war, in den Person im Krankenhaus oder in einer stati- Leistungen in Anspruch zu nehmen. Zeitraum einer Krisensituation fällt. onären Rehabilitationseinrichtung befindet und Unter Maßgabe der Regelungen nach § 142a SGB XI (siehe Anhang) kann die 1. H  inweise vorliegen, dass zur Sicherstel- § 6 Auszahlung der lung der ambulanten oder stationären Untersuchung im Wohnbereich durch ein ­Versicherungsleistung strukturiertes telefonisches Interview, das Weiterversorgung und Betreuung eine (1) Der Versicherungsnehmer erhält die auch per Videotelefonie durchgeführt wer- Begutachtung in der Einrichtung erfor- Leistungen auf Antrag. Die Leistungen den kann, ergänzt oder ersetzt werden. derlich ist, oder ­werden ab Antragstellung erbracht, frühes­ Die Kosten der genannten Untersuchungen, 2. d  ie Inanspruchnahme von Pflegezeit tens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem Feststellungen und Ermittlungen trägt der nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Versicherer, es sei denn, es wird innerhalb dem Arbeitgeber der pflegenden Person Wird der Antrag nicht in dem Kalendermo- eines Zeitraumes von sechs Monaten angekündigt wurde oder nat gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit erneut der Eintritt eines Versicherungsfalles 3. m  it dem Arbeitgeber der pflegenden eingetreten ist, sondern zu einem späteren behauptet, ohne dass der Versicherer seine Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Zeitpunkt, werden die Leistungen vom Leistungspflicht anerkennt. Abs. 1 Familienpflegezeitgesetz (siehe Beginn des Monats der Antragstellung an Die versicherte Person hat gegen den Ver­ Anhang) vereinbart wurde. erbracht. In allen Fällen ist Voraussetzung, dass eine vorgesehene Wartezeit (vgl. § 3) sicherer Anspruch auf Übermittlung der Die verkürzte Begutachtungsfrist nach Satz erfüllt ist. schriftlichen Ergebnisse nach den Sätzen 1 1 oder Satz 2 gilt auch dann, wenn die und 2, der gesonderten Präventions- und versicherte Person sich in einem Hospiz (2) Eintritt, Grad und Fortdauer der Pflege- Rehabilitationsempfehlung nach Satz 5 befindet oder ambulant palliativ versorgt bedürftigkeit, die Eignung, Notwendigkeit und einer auf die Präventions- und Reha- wird. und Zumutbarkeit von Maßnahmen zur bilitationsempfehlung bezogenen umfas- Vermeidung, Überwindung, Minderung (2c) Befindet sich die versicherte Person in senden und begründeten Stellungnahme oder Verhinderung einer Verschlimmerung häuslicher Umgebung, ohne palliativ ver- des Versicherers. der Pflegebedürftigkeit sind durch einen sorgt zu werden, und wurde die Inan- von dem Versicherer beauftragten Arzt (2a) Erfolgt die Leistungsmitteilung durch spruchnahme von Pflegezeit nach dem oder durch einen Gutachter des medizini- den Versicherer nicht innerhalb von 25 Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitge- schen Dienstes der privaten Pflegepflicht- Arbeitstagen nach Eingang des Antrages ber der pflegenden Person angekündigt versicherung festzustellen. Hierbei hat die- auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden ser auch konkrete Empfehlungen zur oder wird eine der nachstehend in den Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversor- Absätzen 2b oder 2c genannten Begutach- Abs. 1 Familienpflegezeitgesetz (siehe gung abzugeben. Die ­Empfehlung gilt hin- tungsfristen nicht ­eingehalten, hat der Ver- Anhang) vereinbart, so ist eine Begutach- sichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmit- sicherte für jede begonnene Woche der tung der versicherten Person spätestens teln, die den Zielen gemäß § 4 Abs. 7 Satz Fristüberschreitung Anspruch auf eine innerhalb von zehn Arbeitstagen nach Ein- 41 [Seite 42] gang des Antrags bei dem Versicherer sowie die Kinder von beitragsfrei versicher- Freiwilligendienst oder durch eine Tätig- durchzuführen. ten Kindern sind beitragsfrei versichert, keit als Entwicklungshel­fer im Sinne (2d) In den Fällen der Absätze 2b und 2c wenn sie des § 1 Abs. 1 des Entwicklungshelfer- muss die Empfehlung nach Abs. 2 nur die Gesetzes (siehe Anhang); wird als a) nicht nach § 20 Abs. 1 Nr. 1 bis 8 oder Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürf- Berufsausbildung ein Studium an einer 11 oder § 20 Abs. 3 SGB XI (siehe tigkeit vorliegt und ob mindestens die Vor- staatlichen oder staatlich anerkannten An­hang) versicherungspflichtig sind, aussetzungen des Pflegegrades 2 erfüllt Hochschule abgeschlossen, besteht die b) nicht nach § 22 SGB XI (siehe Anhang) Versicherung bis zum Ablauf des Semes- sind. Die abschließende Begutachtung der von der Versicherungspflicht befreit ters fort, längstens bis zur Vollendung versicherten Person ist unverzüglich nach- sind, des 25. Lebensjahres, zuholen. Nimmt die versicherte Person unmittelbar im Anschluss an den Aufent- c) keinen Anspruch auf Familienversiche- d) ohne Altersgrenze, wenn sie wegen halt in einem Krankenhaus oder im rung in der sozialen Pflegeversicherung ­körperlicher, geistiger oder seelischer Anschluss an den Aufenthalt in einer stati- nach § 25 SGB XI (siehe Anhang) haben, Behinderung (§ 2 Abs. 1 onären Rehabilitationseinrichtung Kurz- d) nicht hauptberuflich selbstständig Sozialgesetzbuch [SGB] – Neuntes Buch zeitpflege in Anspruch, hat die abschlie- erwerbstätig sind und [IX]) – (siehe Anhang) außerstande sind, ßende Begutachtung spätestens am sich selbst zu unterhalten; Vorausset- zehnten Arbeitstag nach Beginn der Kurz- e) kein Gesamteinkommen haben, das zung ist, dass die Behinderung zu einem zeitpflege in dieser Einrichtung zu erfol- regelmäßig im Monat ein Siebtel der Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind gen. monatlichen Bezugsgröße nach § 18 innerhalb der Altersgrenzen nach Buch- SGB IV (siehe Anhang) überschreitet; bei staben a), b) oder c) beitragsfrei versi- (3) Wenn und soweit im Rahmen der Fest- Abfindungen, Entschädigungen oder chert war oder die beitragsfreie Versi- stellungen nach Absatz 2 eine Verringe- ähnlichen Leistungen (Entlassungsent- cherung nur wegen einer rung der Beeinträchtigungen der Selbstän- schädigungen), die wegen Beendigung Pflichtversicherung nach § 20 Abs. 1 Nr. digkeit oder der Fähigkeiten zu erwarten eines Arbeitsverhältnisses in Form nicht 1 bis 8 oder 11 SGB XI (siehe Anhang) ist, können die Zuordnung zu einem monatlich wiederkehrender Leistungen oder § 20 Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang) Pflege­grad und die Bewilligung von Leis- gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte ausgeschlossen war. tungen befristet werden und enden dann monatliche Arbeitsentgelt für die der Als Kinder im Sinne der Allgemeinen Versi- mit Ablauf der Frist. Die Befristung kann Auszahlung folgenden Monate bis zu cherungsbedingungen gelten auch Stief- wiederholt werden und schließt Änderun- gen bei der Zuordnung zu einem Pflege- dem Monat berücksichtigt, in dem im kinder und Enkel, die die versicherte Person grad und bewilligter Leistungen nicht aus. Fall der Fortzahlung des Arbeitsentgelts überwiegend unterhält, sowie Personen, die Der Befristungszeitraum beträgt insgesamt die Höhe der gezahlten Entlassungsent- mit der versicherten Person durch ein auf höchstens drei Jahre. schädigung erreicht worden wäre; bei längere Dauer angelegtes Pflegeverhältnis Renten wird der Zahlbetrag ohne den mit häuslicher Gemeinschaft wie Kinder mit (4) Der Versicherer ist zur Leistung nur auf Entgeltpunkte für Kindererziehungs- Eltern verbunden sind (Pflegekinder). Kinder, ­verpflichtet, wenn die erforderlichen zeiten entfallenden Teil berück­sichtigt; die mit dem Ziel der Annahme als Kind in ­Nachweise erbracht sind; diese werden ab dem 1. Oktober 2022 ist für Kinder, die Obhut des Annehmenden aufgenommen Eigentum des Versicherers. die eine geringfügige Beschäftigung sind und für die die zur Annahme erforder­ (5) Der Versicherer ist verpflichtet, an die nach § 8 Absatz 1 Nummer 1 oder § 8a liche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gel- versicherte Person zu leisten, wenn der Ver- SGB IV (siehe Anhang) in Verbindung ten als Kinder des Annehmenden und nicht sicherungsnehmer ihm diese in Textform als mit § 8 Absatz 1 Nummer 1 SGB IV als Kinder der leiblichen Eltern. Die Bei­ Empfangsberechtigte für deren Versiche- (siehe Anhang) ausüben, ein regelmäßi- tragsfreiheit nach Buchstaben a), b) und c) rungsleistungen benannt hat. Liegt diese ges monatliches Gesamteinkommen bis bleibt bei Personen, die aufgrund gesetz­ Voraussetzung nicht vor, kann nur der Ver- zur Geringfügigkeitsgrenze zulässig. Das licher Pflicht Wehrdienst oder Zivildienst sicherungsnehmer die Leistung verlangen. Einkommen eines Kindes aus einem leisten, für die Dauer des Dienstes bestehen. landwirtschaftlichen Unternehmen, in (6) Von den Leistungen können die Kosten dem es Mitunternehmer ist, ohne als (4) Die Beitragfreiheit nach den Absätzen 2 abgezogen werden, die dadurch entstehen, landwirtschaftlicher Unternehmer im und 3 besteht auch dann, wenn die Eltern dass der Versicherer auf Verlangen des Ver- Sinne des Zweiten Gesetzes über die und das Kind bei unterschiedlichen priva- sicherungsnehmers besondere Überwei- Krankenversicherung der Landwirte zu ten Versicherern versichert sind. Die Bei- sungsformen wählt. gelten, bleibt außer Betracht. tragsfreiheit für Kinder endet zum Ersten (7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen des Monats, in dem sie eine Erwerbstätig- (3) Unter den Voraussetzungen des Absat- keit aufnehmen. können weder abgetreten noch verpfändet zes 2 besteht Anspruch auf Beitragsfreiheit werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 bei Kindern (5) Für versicherte Personen, die über eine gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 ununterbrochene Vorversicherungszeit von abgeschlossene Verträge; gesetzliche a) bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, mindestens fünf Jahren in der privaten Abtretungsverbote bleiben unberührt. b) bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, Pflegepflichtversicherung oder in der pri- wenn sie nicht erwerbstätig sind, vaten Krankenversicherung mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen ver- § 7 Ende des Versicherungs­ c) bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, fügen, wird der zu zahlende Beitrag auf wenn sie sich in Schul- oder Berufsaus- den jeweiligen Höchstbeitrag der sozialen schutzes bildung befinden oder ein freiwilliges Pflegeversicherung begrenzt; dieser be- Der Versicherungsschutz endet – auch für soziales Jahr oder ein freiwilliges ökolo- ­misst sich nach dem durch Gesetz festge- schwebende Versicherungsfälle – mit der gisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwil- setzten bundeseinheitlichen Beitragssatz Beendigung des Versicherungsverhältnisses. ligendienstegesetzes leisten; wird die und der Beitragsbemessungsgrenze gemäß Schul- oder Berufsausbildung durch § 55 Abs. 1 und 2 SGB XI (siehe Anhang). Erfüllung einer gesetzlichen Dienst- Für Personen, die nach beamtenrechtlichen Pflichten des pflicht des Kindes unterbrochen oder Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflege- verzögert, besteht die Beitragsfreiheit bedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe oder Versicherungsnehmers auch für einen der Dauer dieses Dienstes auf freie Heilfürsorge haben, wird der § 8 Beitragszahlung entsprechenden Zeitraum über das ­Beitrag unter den Voraussetzungen des 25. Lebensjahr hinaus; dies gilt auch bei Satzes 1 auf 50 % des Höchstbeitrages der (1) Vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 ist einer Unter­brechung für die Dauer von für jede versicherte Person ein Beitrag zu sozialen Pflegeversicherung begrenzt. höchstens zwölf Monaten durch den zahlen. Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag freiwilligen Wehrdienst nach § 58b (6) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei- und am Ersten eines jeden Monats fällig. des Soldatengesetzes (siehe Anhang), tragsrate ist, sofern nicht anders verein- Der Beitrag ist an die vom Versicherer einen Freiwilligendienst nach dem bart, unverzüglich nach Ablauf von zwei bezeichnete Stelle zu entrichten. Bundesfreiwilligendienst­gesetz, dem Wochen nach Zugang des Versicherungs- (2) Kinder einer in der privaten Pflege- Jugend­frei­willigen­dienste­gesetz oder scheins zu zahlen. pflichtversicherung versicherten Person einen ­vergleichbaren anerkannten (7) Wird ein Beitrag nicht oder nicht 42 [Seite 43] rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherungs- des Versicherers aufgrund der dem Ver­ Pflegepflichtversicherung bei einem ande- nehmer zum Ausgleich der Kosten ver- sicherungsverhältnis zugrundeliegenden ren Versicherer ist nicht zulässig. Tritt für pflichtet, die dem Versicherer im Rahmen gesetz­lichen Bestimmungen (vgl. § 1 eine versicherte Person Versicherungs- der Beitreibung entstehen. Abs. 12), ist der Versicherer berechtigt, die pflicht in der sozialen Pflegeversicherung Beiträge im Rahmen der Höchstbeitrags­ ein, ist der Versicherer unverzüglich in (8) Gerät der Versicherungsnehmer bei der garantie mit Zustimmung eines unabhängi- Textform zu unterrichten. privaten Pflegepflichtversicherung mit sechs oder mehr Monatsbeiträgen in Ver- gen Treuhänders entsprechend dem verän- (6) Die versicherte Person ist verpflichtet, zug, kann von der zuständigen Verwal- derten Bedarf zu erhöhen oder zu verringern. dem Versicherer die Ermittlung und Ver- Bei verringertem Bedarf ist der Versicherer wendung der individuellen Krankenversi- tungsbehörde ein Bußgeld bis zu 2.500 Euro zur ­Anpassung insoweit verpflichtet. chertennummer gemäß § 290 SGB V (siehe verhängt werden. Gerät der Versicherungs- nehmer bei einer aufgrund besonderer (2) (entfallen) Anhang) zu ermöglichen. ­Vereinbarung gemäß § 15 Abs. 3 abge- (3) Anpassungen nach Absatz 1 sowie schlossenen Auslandsversicherung in Ver- Änderungen von eventuell vereinbarten zug, kann der Versicherer das Versiche- Risikozuschlägen werden zu Beginn des § 10 Folgen von Obliegenheits­ rungsverhältnis unter den Voraussetzungen zweiten Monats wirksam, der auf die verletzungen des § 38 VVG (siehe Anhang) kündigen. Benachrichtigung der Versicherungsneh- (1) Unbeschadet des Kündigungsrechtes (9) Der Beitrag ist bis zum Ablauf des mer folgt. gemäß § 14 Abs. 2 ist der Versicherer mit Tages zu zahlen, an dem das Versiche­ (4) Sind die monatlichen Beiträge infolge den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe An­- rungsverhältnis endet. der Höchstbeitragsgarantie gegenüber den hang) vorgeschriebenen Einschränkungen nach den technischen Berechnungsgrund- ganz oder teilweise von der Verpflichtung lagen notwendigen Beiträgen gekürzt, zur Leistung frei, wenn und solange eine § 8a Beitragsberechnung so können diese Beiträge abweichend der in § 9 Abs. 1 bis 5 genannten Oblie- (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt von Absatz 1 bei einer Veränderung der genheiten verletzt ist. nach Maßgabe des § 110 SGB XI (siehe An­- Beitragsbemessungsgrenzen oder des Bei­ (2) Die Kenntnis und das Verschulden der hang) und ist in den technischen Berech­ tragssatzes in der sozialen Pflegeversiche- versicherten Person stehen der Kenntnis nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt rung an den daraus sich ergebenden geän­ und dem Verschulden des Versicherungs- derten Höchstbeitrag angeglichen werden. nehmers gleich. (2) Der erste Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrages nach dem Ein- (5) Angleichungen gemäß Absatz 4 an den (3) Entstehen dem Versicherer durch eine trittsalter und dem Gesundheitszustand geänderten Höchstbeitrag der sozialen Verletzung der Pflichten nach § 9 Abs. 3, der versicherten Person festgesetzt. Als Pflegeversicherung werden zum Zeitpunkt 4 und 6 zusätzliche Aufwendungen, kann Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen des Inkrafttretens des geänderten Höchst- er vom Versicherungsnehmer oder von der dem Jahr der Geburt und dem Jahr des beitrags wirksam, sofern nicht mit Zustim- als empfangsberechtigt benannten versi- Versicherungsbeginns. mung des Treuhänders ein anderer Zeit- cherten Person dafür Ersatz verlangen. punkt bestimmt wird. (3) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das bei Inkrafttreten der Änderung § 11 Obliegenheiten und Folgen erreichte tarifliche Lebensalter der versi- § 9 Obliegenheiten von Obliegenheitsverletzungen cherten Person berücksichtigt. Dabei wird (1) Eintritt, Wegfall und jede Minderung bei Ansprüchen gegen Dritte dem Eintrittsalter der versicherten Person der Pflegebedürftigkeit sind dem Versiche- dadurch Rechnung getragen, dass eine rer unverzüglich in Textform anzuzeigen. (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine Alterungsrückstellung gemäß den in den Anzuzeigen sind auch Änderungen in der versicherte Person Ersatzansprüche gegen technischen Berechnungsgrundlagen fest- Person und im Umfang der Pflegetätigkeit Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetz- gelegten Grundsätzen angerechnet wird. einer Pflegeperson, für die der Versicherer lichen Forderungsüberganges gemäß § 86 Leistungen zur sozialen Sicherung gemäß VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Min- diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus derung der Leistungen des Versicherers wegen § 4 Abs. 13 oder Leistungen bei Pflegezeit gemäß § 4 Abs. 14 erbringt. dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostener- des Älterwerdens der versicherten Person stattung sowie Sach- und Dienstleistung) ist jedoch während der Dauer des Versiche- (2) Nach Eintritt des Versicherungsfalles geleistet wird, an den Versicherer schrift- rungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit gemäß § 1 Abs. 2 sind ferner anzuzeigen lich abzutreten. eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. jede Krankenhausbehandlung, stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation, (2) Der Versicherungsnehmer oder die ver- (4) Bei Beitragsänderungen kann der Versi- sicherte Person hat seinen (ihren) Ersatz­- cherer auch besonders vereinbarte Risiko- Kur- oder Sanatoriumsbehandlung, jede Unterbringung aufgrund richterlicher anspruch oder ein zur Sicherung dieses zuschläge entsprechend dem erforderlichen Anspruchs dienendes Recht unter Beach- Beitrag ändern. Anordnung, das Bestehen eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege (Grund- und tung der geltenden Form- und Fristvor- Behandlungspflege sowie hauswirtschaft­ schriften zu wahren und bei dessen Durch- liche Versorgung) aus der gesetzlichen setzung durch den Versicherer soweit § 8b Beitragsanpassung erforderlich mitzuwirken. Krankenversicherung nach § 37 SGB V (1) Im Rahmen der vertraglichen Leis­ (siehe Anhang) sowie der Bezug von Leis­ (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder tungszusage können sich die Leistungen des tungen gemäß § 5 Abs. 1 b). eine versicherte Person vorsätzlich die in Versicherers z. B. aufgrund von Veränderun- den Absätzen 1 und 2 genannten Oblie- gen der Pflegekosten, der Pflege­dauern, der (3) Der Versicherungsnehmer und die als genheiten, ist der Versicherer zur Leistung Häufigkeit von Pflegefällen oder aufgrund empfangsberechtigt benannte versicherte insoweit nicht verpflichtet, als er infolge- steigender Lebenserwartung ändern. Dem- Person (vgl. § 6 Abs. 5) haben auf Verlan- dessen keinen Ersatz von dem Dritten entsprechend werden anhand einer Statistik gen des Versicherers jede Auskunft zu erlangen kann. Im Falle einer grob fahrläs- der Pflegepflichtversicherung jährlich die erteilen, die zur Feststellung des Versiche- sigen Verletzung der Obliegenheit ist der erforderlichen mit den in den technischen rungsfalles, der Leistungspflicht des Versi- Versicherer berechtigt, seine Leistung in Berechnungsgrundlagen kalkulierten Ver­ cherers und ihres Umfanges sowie für die einem der Schwere des Verschuldens ent- sicherungsleistungen und Sterbewahr­ Beitragseinstufung der versicherten Person sprechenden Verhältnis zu kürzen. scheinlichkeiten verglichen. Ergibt diese erforderlich ist. Die Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder Gegenüberstellung eine Veränderung von erteilen. einer versicherten Person ein Anspruch auf mehr als fünf Prozent, so werden die Bei­ Rückzahlung ohne rechtlichen Grund ge­- träge überprüft und, soweit erforderlich (4) Der Versicherungsnehmer hat die Auf- zahlter Entgelte gegen den Erbringer von sowie vorbehaltlich der Höchstbeitrags­ nahme einer Erwerbstätigkeit durch bei- Leistungen zu, für die der Versicherer auf- garantie gemäß § 8 Abs. 5, mit Zustimmung tragsfrei mitversicherte Kinder unverzüg- grund des Versicherungsvertrages Erstat- eines unabhängigen Treuhänders angepasst. lich in Textform anzuzeigen. tungsleistungen erbracht hat, sind die Ändert sich die vertragliche Leistungszusage (5) Der Abschluss einer weiteren privaten Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. 43 [Seite 44] § 12 Aufrechnung Alterungsrückstellung bis zum vollständi- Benennung des künftigen Versicherungs- gen Beitragsausgleich zurückbehalten. nehmers fortzusetzen, wenn und solange Der Versicherungsnehmer kann gegen für sie eine private Krankenversicherung ­Forderungen des Versicherers nur aufrech- (4) Ein wegen Auslandsaufenthalt auf einer besonderen Vereinbarung gemäß mit Anspruch auf Kostenerstattung für all- nen, soweit die Gegenforderung unbe­ gemeine Krankenhausleistungen besteht. stritten oder rechtskräftig festgestellt ist. § 15 Abs. 3 beruhendes Versicherungsver- hältnis kann der Versicherungsnehmer zum Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate Gegen eine Forderung aus der Beitrags- nach dem Tode des Versicherungsnehmers pflicht kann jedoch ein Mitglied eines Ende eines jeden Versicherungsjahres, frü- abzugeben. ­Versicherungsvereins nicht aufrechnen. hestens aber zum Ablauf einer vereinbar- ten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, (2) Bei Tod einer versicherten Person endet mit einer Frist von drei Monaten kündigen. insoweit das Versicherungsverhältnis. Der Versicherungsnehmer kann ein Versi- (3) Das Versicherungsverhältnis endet mit Ende der Versicherung cherungsverhältnis gemäß Satz 1 ferner der Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhn- § 13 Kündigung durch den auch unter den Voraussetzungen des § 205 lichen Aufenthaltes des Versicherungsneh- Abs. 3 und 4 VVG (siehe Anhang) kündigen. mers ins Ausland, es sei denn, dass insoweit Versicherungsnehmer Die Kündigung kann auf einzelne versi- eine besondere Vereinbarung getroffen wird. (1) Endet die für eine versicherte Person cherte Personen beschränkt werden. Ein diesbezüglicher Antrag ist spätestens bestehende Versicherungspflicht in der pri- (5) Ein durch das Beitrittsrecht gemäß innerhalb eines Monats nach Verlegung vaten Pflegepflichtversicherung, z. B. wegen § 26 a SGB XI (siehe Anhang) begründetes des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Eintritts der Versicherungspflicht in der sozi- Versicherungsverhältnis kann der Versiche- ­Aufenthaltes zu stellen. Der Versicherer alen Pflegeversicherung nach § 20, § 21 oder rungsnehmer ferner mit einer Frist von ­verpflichtet sich, den Antrag anzunehmen, § 21a Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang), wegen zwei Monaten zum Monatsende kündi- falls er innerhalb der vorgenannten Frist Beendigung der privaten Krankenversiche- gen. gestellt wurde. rung mit Anspruch auf allgemeine Kranken- hausleistungen oder wegen Beendigung (6) Das erste Versicherungsjahr beginnt Für die Dauer der besonderen Vereinbarung einer der Pflicht zur Versicherung (§ 193 mit dem im Versicherungsschein bezeich- ist der für die private Pflegepflichtversi- Abs. 3 VVG – siehe Anhang) genügenden neten Zeitpunkt (technischer Versiche- cherung maßgebliche Beitrag zu zahlen; privaten Krankenversicherung, deren Fort- rungsbeginn); es endet am 31. Dezember die Leistungspflicht des Versicherers ruht führung bei einem anderen Versicherer oder des betreffenden Kalenderjahres. Die fol- gemäß § 5 Abs. 1 a). wegen Wegfall sonstiger die Versicherungs- genden Versicherungsjahre fallen mit dem Für versicherte Personen, die ihren Wohn- pflicht der versicherten Person be­gründender Kalenderjahr zusammen. sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Voraussetzungen, so kann der Versicherungs- Deutschland beibehalten, gilt Absatz 1 nehmer die private Pflegepflichtversicherung Satz 2 und 3 entsprechend. dieser Person binnen drei Monaten seit § 14 Kündigung durch den (4) Bei Verlegung des Wohnsitzes oder Beendigung der Versicherungspflicht rück- ­Versicherer gewöhnlichen Aufenthaltes einer versi­cher­ wirkend zu deren Ende kündigen. Die Kündi- ten Person ins Ausland endet insoweit das gung ist unwirksam, wenn der Versiche- (1) Eine Beendigung der privaten Pflege- pflichtversicherung durch Kündigung oder Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass rungsnehmer den Eintritt der eine besondere Vereinbarung getroffen wird. Versicherungs­pflicht in der sozialen Pflege- Rücktritt seitens des Versicherers ist nicht möglich, solange der Kontrahierungszwang Absatz 3 Satz 2 bis 4 gilt ent­sprechend. pflichtversicherung nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versiche- gemäß § 110 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3 Nr. 1 rer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, SGB XI (siehe Anhang) besteht. Bei einer Verletzung der dem Versicherungsnehmer Sonstige Bestimmungen es sei denn, der ­Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. bei Schließung des Vertrages obliegenden § 16 Willenserklärungen und Macht der Versicherungsnehmer von seinem Anzeigepflicht kann der Versicherer jedoch, falls mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko Anzeigen Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versi- ein Beitragszuschlag erforderlich ist, vom Willenserklärungen und Anzeigen gegen­über cherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Beginn des Versicherungsvertrages an den dem Versicherer bedürfen der Textform. Eintritts der Versicherungspflicht in der sozi- höheren Beitrag verlangen. § 8 Abs. 5 alen Pflegepflichtversicherung zu. Später bleibt unberührt. kann der Versicherungsnehmer das Versiche- rungsverhältnis der betroffenen versicherten (2) In den Fällen des § 9 Abs. 5, § 13 Abs. 1 § 17 Gerichtsstand Person nur zum Ende des Monats kündigen, sowie beim Wegfall des Kontrahierungs- Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis in dem er das Ende der Versicherungspflicht zwanges gemäß Absatz 1 Satz 1 aus sons­ ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag tigen Gründen kann der Versicherer die eröffnet. Örtlich zuständig ist das Sozial­ in diesem Fall bis zum Ende des Versiche- ­private Pflegepflichtversicherung auch sei- gericht, in dessen Bezirk der Versiche­ rungsverhältnisses zu. Der Versicherungs- nerseits mit den für den Versicherungs­ rungsnehmer zur Zeit der Klageerhebung pflicht steht der gesetzliche An­spruch auf nehmer geltenden Fristen und zu dem für seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Erman- Familienversicherung gleich. ­diesen maßgeblichen Zeitpunkt kündigen. gelung dessen seinen Aufenthaltsort hat. Später kann der Versicherer nur mit einer Steht der Versicherungsnehmer in einem (2) Bei fortbestehender Versicherungs- Frist von drei Monaten zum Ende des ­Ver­- pflicht wird eine Kündigung erst wirksam, Beschäftigungsverhältnis, kann er auch vor ­sicherungsjahres (§ 13 Abs. 6) kündigen. dem für den Beschäftigungsort zuständi- wenn der Versicherungsnehmer innerhalb der Kündigungsfrist nachweist, dass die (3) Bei einem wegen Auslandsaufenthalt gen Sozialgericht klagen. versicherte Person bei einem neuen Versi- auf einer besonderen Vereinbarung gemäß § 15 Abs. 3 beruhenden Versicherungs­ § 18 Änderungen der Allgemei­ cherer ohne Unterbrechung versichert ist. verhältnis verzichtet der Versicherer auf nen Versicherungsbedingungen (3) Bei Kündigung des Versicherungsver- das ordentliche Kündigungsrecht. Die hältnisses und gleichzeitigem Abschluss (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend gesetz­lichen Bestimmungen über das anzusehenden Veränderung der Verhält­ eines neuen Vertrages der privaten außer­ordentliche Kündigungsrecht bleiben ­Pflegepflichtversicherung kann der Ver­ nisse des Gesundheitswesens können die ­un­berührt. Die Kündigung kann auf ein­zelne Allgemeinen Versicherungsbedingungen sicherungsnehmer verlangen, dass der versicherte Personen beschränkt ­werden. ­Versicherer die für die versicherte Person und die Tarifbestimmungen den veränder- ten Verhältnissen angepasst werden, wenn kalkulierte Alterungsrückstellung in Höhe die Änderungen zur hinreichenden Wah- des Übertragungswertes nach Maßgabe § 15 Sonstige rung der Belange der Versicherungsnehmer von § 14 Abs. 6 Krankenversicherungs­ erforderlich erscheinen und ein unabhän­ aufsichtsverordnung (siehe Anhang) an den Beendigungsgründe giger Treuhänder die Voraussetzungen für neuen Versicherer überträgt. (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit die Änderungen überprüft und ihre Ange- Bestehen bei Beendigung des Versiche- dem Tod des Versicherungsnehmers. Die messenheit bestätigt hat. Die Änderungen rungsverhältnisses Beitragsrückstände, versicherten Personen haben jedoch die werden zu Beginn des zweiten Monats kann der Versicherer die zu übertragende Pflicht, das Versicherungsverhältnis unter wirksam, der auf die Mitteilung der Ände- 44 [Seite 45] rungen und der hierfür maßgeblichen Gesamteinkommen hat, das regelmäßig Zusatzvereinbarungen für Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. im Monat ein Siebtel der monatlichen Versicherungsverträge mit Ver­ (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (siehe Anhang), überschreitet; bei Abfindun- sicherten im Basis­tarif gemäß Versicherungsbedingungen durch höchst­ richterliche Entscheidung oder durch einen gen, Entschädigungen oder ähnlichen § 193 Abs. 5 VVG (siehe Anhang) bestandskräftigen Verwaltungsakt für un­- Leistungen (Entlassungsentschädigun- Für Versicherungsverträge, die mit Perso- wirksam erklärt worden, kann sie der Versi- gen), die wegen der Beendi­gung eines nen abgeschlossen werden, die im Basis­ Arbeitsverhältnisses in Form nicht tarif versichert sind, gilt Folgendes: cherer durch eine neue Regelung ersetzen, monatlich wiederkehrender Leistungen wenn dies zur Fortführung des Vertrags In Abweichung von § 8 Abs. 5 MB/PPV 2026 gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte notwendig ist oder wenn das Festhalten an monatliche Arbeitsentgelt für die der a) wird die Höchstbeitragsgarantie nicht dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Auszahlung der Entlassungsentschädi- von einer Vorversicherungszeit abhängig Vertragspartei auch unter Berücksichtigung gung folgenden Monate bis zu dem gemacht; der Interessen der anderen Vertragspartei Monat berücksichtigt, in dem im Fall der eine unzumutbare Härte darstellen würde. b) wird der zu zahlende Beitrag bei Versi- Fortzahlung des Arbeitsentgelts die Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn cherten im Basistarif ab 1. Januar 2009 Höhe der gezahlten Entlassungsentschä- sie unter Wahrung des Vertragsziels die auf 50 Prozent des Höchstbeitrages digung erreicht worden wäre; bei Ren- Belange der Versicherungsnehmer angemes- ­herabgesetzt, wenn der Beitrag der ver- ten wird der Zahlbetrag ohne den auf sen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, sicherten Person zur Krankenversiche- Entgeltpunkte für Kindererziehungszei- nachdem die neue Regelung und die hier- rung wegen Hilfebedürftigkeit im Sinne ten entfallenden Teil berücksichtigt; ab für maßgeblichen Gründe dem Versiche- des Sozialgesetzbuch (SGB) – Zweites dem 1. Oktober 2022 ist für Ehegatten rungsnehmer mitgeteilt worden sind, oder Lebenspartner, die eine geringfügi- Buch (II) – oder des SGB XII auf den ­Vertragsbestandteil. ge Beschäftigung nach § 8 Absatz 1 ­halben Höchst­beitrag vermindert ist. Nummer 1 oder § 8a SGB IV (siehe c) wird der zu zahlende Beitrag bei Versicher- Anhang) in Verbindung mit § 8 Absatz 1 ten im Basistarif ab 1. Januar 2009 auf § 19 Beitragsrückerstattung Nummer 1 SGB IV (siehe Anhang) aus- 50 Prozent des Höchstbeitrages herab­ Die aus dem „Abrechnungsverband private üben, ein regelmäßiges monatliches gesetzt, wenn allein durch die Zahlung Pflegepflichtversicherung“ der Rückstellung Gesamteinkommen bis zur Geringfügig- des Höchstbeitrages zur privaten Pflege- für Beitragsrückerstattung zugeführten keitsgrenze zulässig. pflichtversicherung Hilfebedürftigkeit im Mittel werden insbesondere zur Limitie­-   Die Voraussetzungen der Beitragsver- Sinne des SGB II oder des SGB XII entsteht. rung der Beiträge der versicherten Perso- günstigung sind nachzuweisen; hierfür nen und zur Finanzierung von Leistungs- Endet die Versicherung im Basistarif, ent- kann der Versicherer auch die Vorlage fallen diese Zusatzvereinbarungen für die verbesserungen verwendet. des Steuer- und des Rentenbescheides private Pflegepflichtversicherung. verlangen. II. Zusatzvereinbarungen   Der Wegfall der Voraussetzungen für die Beitragsvergünstigung ist dem Versiche- Zusatzvereinbarungen für Versi­ Zusatzvereinbarungen für rer unverzüglich anzuzeigen; dieser ist cherungsverträge mit Mitglie­ ­Versicherungsverträge gemäß berechtigt, ab dem Zeitpunkt des Weg- falls für jeden Ehegatten oder Lebens­ dern von Solidargemeinschaften § 110 Abs. 2 und § 26a Abs. 1 partner den vollen Beitrag zu erheben. gemäß § 110 Abs. 2 Satz 3 SGB SGB XI (siehe Anhang) Sind die Ehegatten oder Lebenspartner XI (siehe Anhang) Für Versicherungsverträge, die mit Perso- nicht bei demselben Versicherer versi- chert, wird von jedem Ehegatten oder Für Versicherungsverträge, die mit Perso- nen abgeschlossen werden, die zum Zeit- nen abgeschlossen werden, die Mitglied in punkt des Inkrafttretens des SGB XI am Lebenspartner die Hälfte des maßgeb­ lichen Gesamtbeitrages erhoben. Liegt einer in § 176 Abs. 1 SGB V (siehe Anhang) 1. Januar 1995 bei einem Unternehmen genannten Solidargemeinschaft sind und in der privaten Krankenversicherung mit der individuelle Beitrag eines Versicher- ten jedoch niedriger als die Hälfte des Erfüllung ihrer Versicherungspflicht nach § Anspruch auf allgemeine Krankenhaus­ 23 Abs. 4a SGB XI (siehe Anhang) bei leistungen versichert sind oder die in der maßgeblichen Gesamtbeitrages, so wird der gesamte Kappungsbeitrag dem einem privaten Versicherungsunternehmen Zeit vom 1. Januar bis 30. Juni 2002 von zur Absicherung des Risikos der Pflegebe- ihrem Beitrittsrecht gemäß § 26a Abs. 1 ­anderen Ehegatten oder Lebenspartner zugerechnet; dürftigkeit versichert sind, gilt zur Umset- SGB XI (siehe Anhang) Gebrauch gemacht zung des § 110 Abs. 2 Satz 3 SGB XI (siehe haben, gilt Folgendes: b) wird ferner die Höchstbeitragsgarantie Anhang) Folgendes: In Abweichung von nicht von einer Vorversicherungszeit abhängig gemacht; Der zu zahlende Beitrag wird auf 50 Pro- 1. § 3 MB/PPV 2026 entfällt die Wartezeit; zent des Höchstbeitrages der sozialen Pfle- 4. § 8a Abs. 2 MB/PPV 2026 erfolgt keine geversicherung herabgesetzt, solange sich 2. § 8 Abs. 3 MB/PPV 2026 besteht Anspruch Erhöhung der Beiträge nach dem der Beitrag der versicherten Person zur auf beitragsfreie Mitversicherung von Gesundheitszustand des Versicherten. Solidargemeinschaft nach § 176 Abs. 5 behinderten Menschen, die zum Zeit- SGB V (s. Anhang) vermindert. Die Zusatzvereinbarungen gelten auch für punkt des Inkrafttretens des SGB XI die Personen, die sich gemäß Artikel 41 Pflege- Voraussetzungen nach Buchstabe d) Versicherungsgesetz (siehe Anhang) bis zum nicht erfüllen, diese aber erfüllt hätten, III. Tarifbedingungen 30. Juni 1995 von der Versicherungspflicht wenn die Pflegeversicherung zum Zeit- in der sozialen Pflegeversicherung haben punkt des Eintritts der Behinderung befreien lassen. Sie gelten ferner für Perso- Tarif PV mit Tarifstufen PVN bereits bestanden hätte; und PVB nen mit Anspruch auf Beihilfe nach be­- 3. § 8 Abs. 5 MB/PPV 2026 amtenrechtlichen Vorschriften oder Grund- Dieser Tarif gilt in Verbindung mit dem a) wird die Höhe der Beiträge für Ehegat- sätzen einschließlich der Mitglieder der Post- Bedingungsteil (MB/PPV 2026) der Allge- ten oder Lebenspartner gemäß § 1 beamtenkrankenkasse und der Mitglieder der meinen Versicherungsbedingungen für die Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten private Pflegepflichtversicherung. zum 22. Dezember 2018 geltenden Fas- sowie für Personen mit Anspruch auf Heil- sung (siehe An­hang) auf 150 Prozent, fürsorge, die nicht bei einem Unternehmen bei Personen, die nach beamtenrecht- der privaten Krankenversicherung mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleis- Leistungen der Versicherer lichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf tungen versichert sind, sofern zum Zeitpunkt Tarifstufe PVN für versicherte Beihilfe haben, auf 75 Prozent des des Inkrafttretens des Pflege-Versicherungs- gesetzes Versicherungspflicht in der privaten Personen ohne Anspruch auf jeweiligen Höchstbei­trages der sozialen Pflegeversicherung begrenzt, wenn ein Pflegeversicherung besteht. ­Beihilfe Ehegatte oder ein Lebenspartner kein Die Tarifleistungen betragen 100 Prozent 45 [Seite 46] der nach den Nummern 1–17 vorgesehenen Erstattungsfähig sind die zwischen den zeitpflege (Nr. 6 des Tarifs PV) auf den Beträge. ­Trägern des Pflegedienstes und den Leis­ Gemeinsamen Jahresbetrag nach Satz 1 tungsträgern der sozialen Pflegeversiche- begrenzt. rung gemäß § 89 Abs. 1 SGB XI (siehe An­- Wird die Ersatzpflege nach Satz 2 erwerbs- Tarifstufe PVB für versicherte hang) vereinbarten Vergütungen, soweit mäßig ausgeübt, erfolgt die Erstattung bis nicht die vom Bundesministerium für zur Höhe des in Satz 1 genannten Betra- Personen mit Anspruch auf Gesundheit nach § 90 SGB XI (siehe ges. ­Beihilfe oder Heilfürsorge bei Anhang) erlassene Gebührenordnung für die Pflegebedürftigkeit Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen Der Nachweis über die Kosten der Ersatz- und der hauswirtschaftlichen Versorgung pflege muss bis zum Ablauf des Kalender- Versicherungsfähig sind Personen, die nach der Pflegebedürftigen Anwendung findet. jahres gestellt werden, das auf die jeweilige beamtenrechtlichen Vorschriften oder Zugelassene Pflege­einrichtungen, die auf Durchführung der Ersatzpflege folgt. Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit eine vertragliche Regelung der Pflegevergü- Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf tung verzichten oder mit denen eine ­solche den tariflichen Prozentsatz gekürzt. haben. Regelung nicht zustande kommt, ­können Die Tarifleistungen betragen gemäß § 23 den Preis für ihre ambulanten ­Leistungen Abs. 3 Satz 2 SGB XI (siehe Anhang) i. V. m. unmittelbar mit der versicherten Person 4. Pflegehilfsmittel und § 46 Abs. 2 und 3 Bundesbeihilfeverord- ­vereinbaren; es werden in diesem Fall nung (BBhV – siehe Anhang) für jedoch höchstens 80 Prozent der in Satz 1 ­wohnumfeldverbessernde vorgesehenen Beträge erstattet. ­Maßnahmen 1. Beihilfeberechtigte  50 Prozent In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf Der Versicherer erstattet die im Pflegehilfs- 2. Personen nach Nr. 1 mit einem berück- den tariflichen Prozentsatz gekürzt. mittelverzeichnis der privaten Pflegepflicht- sichtigungsfähigen Kind 30 Prozent versicherung aufgeführten Pflegehilfsmit- 3. Empfängerinnen und Empfänger von tel. Das Pflegehilfsmittelverzeichnis wird Versorgungsbezügen mit Ausnahme der 2. Pflegegeld vom Verband der Privaten Krankenversi- Waisen und für entpflichtete Hoch­ cherung e. V. regelmäßig unter Berück­ schullehrerinnen und Hochschullehrer, 2.1 Das Pflegegeld beträgt je Kalender­ sichtigung des medizinisch-technischen denen nach § 46 Abs. 3 Satz 6 BBhV monat Fortschritts, der pflegewissenschaftlichen (siehe Anhang) ein Beihilfebemessungs- a) 347 Euro für Pflegebedürftige des Erkenntnisse und der Rechtsprechung des satz von 70 Prozent zusteht 30 Prozent ­Pflegegrades 2, Bundessozialgerichts fortgeschrieben. Im Einzelfall sind Aufwendungen für im Pflege- 4. bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige b) 599 Euro für Pflegebedürftige des hilfsmittelverzeichnis nicht aufgeführte Ehegattinnen und Ehegatten, Lebens­ ­Pflegegrades 3, Pflegehilfsmittel nur dann erstattungs­ partnerinnen und Lebenspartner und c) 800 Euro für Pflegebedürftige des fähig, wenn die Voraussetzungen in § 4 beihilfeberechtigte Witwen ­Pflegegrades 4, Abs. 7 Satz 1 Halbsatz 2 erfüllt sind und und Witwer 30 Prozent die Pflegehilfsmittel nicht wegen Krankheit d) 990 Euro für Pflegebedürftige des oder Behinderung von der Krankenversi- 5. bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige ­Pflegegrades 5. Kinder und beihilfeberechtigte Waisen cherung oder anderen zuständigen Leis­  20 Prozent Das Pflegegeld wird in monatlichen Raten tungsträgern zu leisten sind. Dabei können jeweils für den zurückliegenden Monat Pflegehilfsmittel grundsätzlich nur im Hin- der in Tarifstufe PVN nach den Nummern gezahlt. blick auf solche Betätigungen beansprucht 1–16 vorgesehenen Beträge. Sehen die werden, die für die Lebensführung im ­Beihilfevorschriften eines Landes bei In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf häuslichen Umfeld erforderlich sind. Von ­Zahlung eines Zu­schusses in Höhe von den tariflichen Prozentsatz gekürzt. der Erstattung aus der Pflegeversicherung mindestens 41 Euro aufgrund von Rechts- 2.2 Für die Beratung wird der von den ausgeschlossen sind Pflegehilfsmittel, die vorschriften oder eines Beschäftigungsver- Leistungsträgern der sozialen Pflegeversi- nicht alleine oder jedenfalls schwerpunkt- hältnisses zum Krankenversicherungsbei- cherung oder der privaten Pflegepflicht- mäßig der Pflege, sondern vorwiegend dem trag der unter Nr. 1–5 genannten Personen versicherung anerkannte Betrag erstattet. Behinderungsausgleich dienen. eine Absenkung des Beihilfebemessungs- satzes vor, so erhöhen sich die Tarifleistun- In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf 4.1 Technische Pflegehilfsmittel werden in gen um den der Absenkung entsprechen- den tariflichen Prozentsatz gekürzt. allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise den Prozentsatz, höchstens jedoch um überlassen. Lehnen versicherte Personen 20 Prozentpunkte. die leihweise Überlassung eines techni- Bei der leihweisen Überlassung von techni- 3. Häusliche Pflege bei Ver­ schen Pflegehilfsmittels ohne zwingenden hinderung einer Pflegeperson Grund ab, haben sie die Aufwendungen für schen Pflegehilfsmitteln werden diese ent- das technische Pflegehilfsmittel in vollem weder vom Träger der Beihilfe oder vom (Ersatzpflege) Umfang selbst zu tragen. Versicherer zur Verfügung gestellt; die dem Der Anspruch der versicherten Person auf Versicherungsnehmer insoweit gegen den Soweit Leihe nicht möglich ist, werden Leistungen der Ersatzpflege und Kurzzeit- Aufwendungen für technische Pflegehilfs- anderen Kostenträger zustehenden An­- pflege beläuft sich auf einen Gesamtleis- sprüche gehen auf den Träger der Beihilfe mittel zu 100 Prozent erstattet. Dabei tungsbetrag von insgesamt bis zu 3.539 ­tragen Versicherte, die das 18. Lebensjahr oder den Versicherer über, der das techni- Euro je Kalenderjahr (Gemeinsamer Jahres- sche Pflegehilfsmittel bereitgestellt hat. voll­endet haben, eine Selbstbeteiligung von betrag). 10 % der Aufwendungen, höchstens jedoch Bei einer Ersatzpflege durch Pflegeperso- 25 Euro je Pflegehilfsmittel; in Härtefällen nen, die diese nicht erwerbsmäßig ausüben kann der Versicherer von der Selbstbeteili- 1. Häusliche Pflege gung absehen. und mit der versicherten Person bis zum Die Aufwendungen für häusliche Pflege­ zweiten Grade verwandt oder verschwägert 4.2 Aufwendungen für zum Verbrauch hilfe werden je Kalendermonat sind oder mit ihr in häuslicher Gemein- bestimmte Pflegehilfsmittel werden bis zu a) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 schaft leben, wird die Erstattung zum 42 Euro je Kalendermonat erstattet. bis zu 796 Euro, einen auf den Betrag des Pflegegeldes für den festgestellten Pflegegrad gemäß Nr. 4.3 Die Zuschüsse für Maßnahmen zur b) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 2.1 des Tarifs PV und zum anderen auf ­Verbesserung des individuellen Wohnum- bis zu 1.497 Euro, zwei Monate begrenzt. Zusätzlich können feldes sind auf 4.180 Euro je Maßnahme auf Nachweis notwendige Aufwendungen, begrenzt. c) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 bis zu 1.859 Euro, die der Ersatzpflegeperson im Zusammen- Leben mehrere Pflegebedürftige in einer hang mit der Ersatzpflege entstanden sind, gemeinsamen Wohnung und dient der d) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 erstattet werden. Die Erstattungen nach Zuschuss der Verbesserung des gemein­ bis zu 2.299 Euro den Sätzen 2 und 3 sind zusammen unter samen Wohnumfeldes, ist der Zuschuss erstattet. Anrechnung der Leistungen für die Kurz- auf den Betrag begrenzt, der sich ergibt, 46 [Seite 47] wenn die Kosten der Maßnahme durch die wiesen sind, wird das erstattungsfähige In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den Anzahl der zuschussberechtigten Bewohner Entgelt auf 60 Prozent gekürzt. In begrün- tariflichen Prozentsatz gekürzt. geteilt wird. Dabei werden Kosten der deten Einzelfällen kann der Versicherer 7.4 Erstattungsfähig sind die gemäß § 84 Maßnahme von bis zu 16.720 Euro berück- davon ab­weichende pauschale Abschläge Abs. 8 und 9 SGB XI (siehe Anhang) und sichtigt. Satz 1 gilt entsprechend. vornehmen. § 85 Abs. 8 und 9 SGB XI (siehe Anhang) In Tarifstufe PVB werden die vorgesehenen In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf vereinbarten Vergütungszuschläge. Leistungen auf den tariflichen Prozentsatz den tariflichen Prozentsatz gekürzt. In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den gekürzt. tariflichen Prozentsatz gekürzt. 7. Vollstationäre Pflege und Pau­ 7.5 Für Pflegebedürftige des Pflege­ 5. Teilstationäre Pflege (Tages- grades 1 werden pflegebedingte Aufwen- schalleistungen für die Pflege von dungen einschließlich der Aufwendungen und Nachtpflege) Menschen mit Behinderungen für Betreuung und für medizinische Im Rahmen der gültigen Pflegesätze wer- 7.1 Bei vollstationären Pflegeeinrichtungen Behandlungspflege pauschal in Höhe von den Aufwendungen für allgemeine Pflege- werden im Rahmen der gültigen Pflege­ 131 Euro je Kalendermonat erstattet. leistungen je Kalendermonat sätze pflegebedingte Aufwendungen Nr. 5 Satz 4 gilt entsprechend. a) bei Pflegebedürftigen des Pflege- ­einschließlich der Aufwendungen für In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den grades 2 bis zu 721 Euro, Betreuung und für medizinische Behand- tariflichen Prozentsatz gekürzt. lungspflege pauschal b) bei Pflegebedürftigen des Pflege- 7.6 Für versicherte Personen der Pflege­ grades 3 bis zu 1.357 Euro, a) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 grade 2 bis 5, in Höhe von 805 Euro je Kalendermo- c) bei Pflegebedürftigen des Pflege- a) die bis einschließlich 12 Monate Leis- nat, grades 4 bis zu 1.685 Euro, tungen nach § 4 Abs. 11 beziehen, be- b) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 trägt der Leistungszuschlag 15 Prozent, d) bei Pflegebedürftigen des Pflege- in Höhe von 1.319 Euro je Kalender­ grades 5 bis zu 2.085 Euro b) die seit mehr als 12 Monaten Leistungen monat, erstattet. nach § 4 Abs. 11 beziehen, beträgt der c) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungszuschlag 30 Prozent, Im Rahmen des jeweiligen Höchstbetrages in Höhe von 1.855 Euro je Kalender­ sind auch die Aufwendungen für die monat, c) die seit mehr als 24 Monaten Leistungen ­notwendige Beförderung der versicherten nach § 4 Abs. 11 beziehen, beträgt der Person zu und von der Wohnung zur d) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungszuschlag 50 Prozent, ­Einrichtung der Tagespflege oder der in Höhe von 2.096 Euro je Kalender­ monat d) die seit mehr als 36 Monaten Leistungen Nachtpflege sowie die Aufwendungen für nach § 4 Abs. 11 beziehen, beträgt der Betreuung und für die in der Einrichtung erstattet. Leistungszuschlag 75 Prozent notwendigen Leistungen der medizinischen Aufwendungen für Unterkunft und Ver- Behandlungspflege erstattungsfähig. ihres zu zahlenden Eigenanteils an den pflegung werden insoweit übernommen, pflegebedingten Aufwendungen. Erstattungsfähig sind die zwischen den als der jeweils nach Satz 1 zustehende ­Trägern der Pflegeheime und den Leis­ Leistungsbetrag die pflegebedingten Auf- Bei der Bemessung der Monate, in denen tungsträgern der sozialen Pflegeversiche- wendungen einschließlich der Aufwendun- die versicherte Person Leistungen nach § 4 rung bzw. in den Pflegesatzkommissionen gen für Betreuung und für medizinische Abs. 11 bezieht, werden Monate, in denen vereinbarten Pflegesätze. Zugelassene Pfle- Behandlungspflege übersteigt. nur für einen Teilzeitraum Leistungen nach geeinrichtungen, die auf eine vertragliche § 4 Abs. 11 bezogen worden sind, berück- Nr. 5 Satz 3 und 4 gilt entsprechend. sichtigt. Regelung der Pflegevergütung verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den zustande kommt, können den Preis für die den tariflichen Prozentsatz gekürzt. tariflichen Prozentsatz gekürzt. allgemeinen Pflegeleistungen unmittelbar 7.2 Versicherten Personen der Pflegegrade mit der versicherten Person vereinbaren; 2 bis 5 werden bei Pflege in einer voll­ es werden in diesem Fall jedoch höchstens stationären Einrichtung im Sinne des § 71 8. Leistungen zur sozialen 80 Prozent der in Satz 1 vorgesehenen Beträge erstattet. Abs. 4 Nr. 1 SGB XI (siehe Anhang), in der Sicherung der Pflegepersonen die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf oder die soziale Teilhabe, die schulische Die Zahlung der Beiträge an den zuständi- den tariflichen Prozentsatz gekürzt. Ausbildung oder die Erziehung von Men- gen Träger der Rentenversicherung oder an schen mit Behinderungen im Vordergrund die zuständige berufsständische Versor- des Einrichtungszwecks stehen, die Auf- gungseinrichtung erfolgt nach Maßgabe der §§ 3, 137, 166 und 170 6. Kurzzeitpflege wendungen gemäß Nr. 7.1 Satz 1 mit Sozialgesetzbuch (SGB) – Sechstes Buch einem Betrag in Höhe von fünfzehn Pro- Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf (VI) – (siehe Anhang) in Abhängigkeit von zent der nach Teil 2 Kapitel 8 des SGB IX acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. der jährlich neu festzusetzenden Bezugs- vereinbarten Vergütung, im Einzelfall größe, dem Pflegegrad und dem sich dar- Der Anspruch der versicherten Person auf höchstens 278 Euro je Kalendermonat, aus ergebenden Umfang notwendiger Pfle- Leistungen der Ersatzpflege und Kurzzeit- abgegolten. Satz 1 gilt auch für versicherte getätigkeit. pflege beläuft sich auf einen Gesamtleis- Personen der Pflegegrade 2 bis 5 in Räum- tungsbetrag von insgesamt bis zu 3.539 lichkeiten im Sinne des § 71 Abs. 4 Nr. 3 Die Zahlung der Beiträge an die Bundes- Euro je Kalenderjahr (Gemeinsamer Jahres- SGB XI (siehe Anhang), die Leistungen der agentur für Arbeit erfolgt nach Maßgabe betrag). Im Rahmen der gültigen Pflegesät- Eingliederungshilfe für Menschen mit der §§ 26, 345, 347 und 349 ze w ­ erden die pflegebedingten Aufwendun- Behinderungen nach Teil 2 des SGB IX Sozialgesetzbuch (SGB) – Drittes Buch (III) gen einschließlich der Aufwendungen für erhalten. Wird für die Tage, an denen die – (siehe Anhang). Betreuung sowie für Leistungen der medi­ versicherte Person zu Hause gepflegt und In Tarifstufe PVB werden die Beiträge auf zinischen Behandlungspflege pro Kalender- betreut wird, anteiliges Pflegegeld bean- den tariflichen Prozentsatz gekürzt. jahr unter Anrechnung der Leistungen für sprucht, gelten die Tage der An- und die Ersatzpflege (Nr. 3 des Tarifs PV) höchs- Abreise als volle Tage der häuslichen Pfle- tens in Höhe des Gemeinsamen Jahresbe- ge. trags nach Satz 1 ersetzt. 9. Leistungen bei Pflegezeit der Nr. 5 Satz 3 und 4 gilt entsprechend. Pflegepersonen und kurzzeitiger Nr. 5 Satz 3 und 4 gilt entsprechend. ­Enthalten die Entgelte der Einrichtungen In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den Arbeitsverhinderung gemäß § 4 Abs. 10 Satz 4 Aufwendungen tariflichen Prozentsatz gekürzt. 9.1 Die Zahlung der Zuschüsse zur Kran- für Unterkunft und Verpflegung sowie für 7.3 Erstattungsfähig gemäß § 4 Abs. 11 ken- und Pflegepflichtversicherung erfolgt Investitionen, die nicht gesondert ausge- Satz 3 ist ein Betrag von 3.085 Euro. bei Freistellungen nach § 3 Pflegezeitgesetz 47 [Seite 48] (siehe Anhang) nach Maßgabe von § 44a die Aufwendungen für den Besuch eines In Tarifstufe PVB wird der Vergütungs­ Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang); ihrer Höhe Pflegekurses, der von einer anderen vom zuschlag auf den tariflichen Prozentsatz nach sind sie begrenzt auf die Mindestbei- Versicherer beauftragten Einrichtung gekürzt. träge, die von freiwillig in der gesetzlichen durchgeführt wird. Krankenversicherung versicherten Personen zur gesetzlichen Krankenversicherung und 15. Digitale Pflegeanwendungen zur sozialen Pflegeversicherung zu entrich- 11. Angebote zur Unterstützung und ergänzende Unterstützungs­ ten sind, und dürfen die tatsächliche Höhe im Alltag und Anspruch auf dieser Beiträge nicht übersteigen. leistungen ambulanter Pflegeein­ einen Entlastungsbetrag richtungen In Tarifstufe PVB werden die Zuschüsse und Beiträge auf den tariflichen Prozentsatz Zweckgebundene Aufwendungen für quali- Der Anspruch des Versicherten beträgt für gekürzt. tätsgesicherte Leistungen zur Entlastung die Erstattung von Aufwendungen für digi- nahestehender Pflegepersonen sowie zur tale Pflegeanwendungen bis zu insgesamt 9.2 Die Höhe des Pflegeunterstützungs­ selbstbestimmten Entlastung des Alltags im 40 Euro im Kalendermonat und für ergän- geldes bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung Zusammenhang mit der Inanspruchnahme zende Unterstützungsleistungen durch nach § 2 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) von Leistungen ambulante Pflegeeinrichtungen bis zu ins- richtet sich nach § 45 Abs. 2 Satz 3 bis 5 a) der teilstationären Pflege, gesamt 30 Euro im Kalendermonat des SGB V (siehe Anhang). nach § 78a Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversi- b) der Kurzzeitpflege, und § 89 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) ver- cherung aus dem Pflegeunterstützungsgeld c) der Pflegekräfte gemäß § 4 Abs. 1 einbarten Betrages. werden nach Maßgabe der §§ 232b, 249c, Satz 7, in den Pflegegraden 2 bis 5 Der Anspruch umfasst nur digitale Pfle- 252 SGB V (siehe Anhang) bzw. zur Kran- jedoch nicht von Leistungen im Bereich geanwendungen, die vom Bundesinstitut kenversicherung der Landwirte nach Maß- der Selbstversorgung, oder für Arzneimittel und Medizinprodukte gabe der §§ 48a, 49 KVLG 1989 (siehe d) der nach Landesrecht anerkannten (BfArM) nach § 78a Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang) gezahlt. Angebote zur Unterstützung im Alltag Anhang) in das Verzeichnis für digitale Die Zahlung der Zuschüsse zur Kranken­ im Sinne von § 45a SGB XI (siehe Pflegeanwendungen aufgenommen worden versicherung für eine Versicherung bei Anhang) sind und wird ab dem Zeitpunkt wirksam, einer privaten Krankenversicherung, bei der ab dem die Vergütungsvereinbarung Postbeamtenkrankenkasse oder der Kran- werden bis zu 131 Euro monatlich erstat- bezüglich der digitalen Pflegeanwendung kenversorgung der Bundesbahnbeamten tet. gilt. Entscheiden sich versicherte Personen erfolgt während der Dauer des Bezuges Wird der Betrag nach Satz 1 in einem für eine digitale Pflegeanwendung, deren von Pflegeunterstützungsgeld nach Maß- Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der Funktionen oder Anwendungsbereiche über gabe von § 44a Abs. 4 SGB XI (siehe nicht verbrauchte Betrag in das ­folgende die in das Verzeichnis für digitale Pflege­ Anhang). Die Zuschüsse zu den Beiträgen Kalenderhalbjahr übertragen ­werden. anwendungen aufgenommenen digitalen belaufen sich auf den Betrag, der bei Ver­ Pflegeanwendungen hinausgehen, haben In Tarifstufe PVB wird der jeweils zu zah- sicherungspflicht in der gesetzlichen Kran- sie die Mehrkosten selbst zu tragen. Der lende Betrag auf den tariflichen Prozent- kenversicherung als Arbeitgeberanteil nach Versicherer informiert die versicherten satz gekürzt. § 249c SGB V (siehe Anhang) aufzubringen Personen über die von ihnen zu tragenden wäre, und dürfen die tatsächliche Höhe der Mehrkosten. Beiträge nicht übersteigen. 12. Zahlung bei Verzögerung der In Tarifstufe PVB wird der zu zahlende Die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung Leistungsmitteilung Betrag auf den tariflichen Prozentsatz aus dem Pflegeunterstützungsgeld werden gekürzt. nach Maßgabe der §§ 26, 345, 347, 349 Bei Verzögerung der Leistungsmitteilung SGB III (siehe Anhang) gezahlt. nach § 6 Abs. 2a beträgt die Zusatzzahlung je begonnene Woche der Fristüberschrei- 16. Pflegerische Versorgung bei Die Beiträge zur Rentenversicherung aus tung 70 Euro. Die Zahlung hat nach Fris- dem Pflegeunterstützungsgeld werden tablauf spätestens innerhalb von 15 Inanspruchnahme von Vorsorge- nach Maßgabe der §§ 3, 137, 166, 173, Arbeitstagen und danach für jede weitere oder Rehabilitationsleistungen 176, 191 SGB VI (siehe Anhang) gezahlt. begonnene Woche unverzüglich zu erfol- durch die Pflegeperson Für Pflichtmitglieder in einem berufs­ gen. ständischen Versorgungswerk werden die Der Anspruch umfasst bei Versorgung der Beiträge nach Maßgabe des § 44a Abs. 4 versicherten Person in der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung oder in der voll- Satz 5 SGB XI (siehe Anhang) gezahlt. 13. Zusätzliche Leistungen stationären Pflegeeinrichtung die pflege- In Tarifstufe PVB werden die Zuschüsse und für Versicherte in ambulant bedingten Aufwendungen einschließlich Beiträge auf den tariflichen Prozentsatz betreuten Wohngruppen der Aufwendungen für Betreuung, die Auf- gekürzt. wendungen für Leistungen der medizini- Der monatliche pauschale Zuschlag schen Behandlungspflege, die Unterkunft 9.3 Landwirtschaftliche Unternehmer für Versicherte in ambulant betreuten erhalten Betriebshilfe entsprechend § 9 und Verpflegung sowie die Übernahme der Wohngruppen nach § 4 Abs. 7a beträgt betriebsnotwendigen Investitionsaufwen- KVLG 1989 (siehe Anhang). Diese Kosten 224 Euro. werden der landwirtschaftlichen Pflege­ dungen. Der Anspruch besteht bei der Ver- kasse erstattet. Für privat pflegeversicherte In Tarifstufe PVB wird der Vergütungs­ sorgung in der Vorsorge- oder Rehabilitati- landwirtschaftliche Unternehmer wird zuschlag auf den tariflichen Prozentsatz onseinrichtung in Höhe des durchschnitt- stattdessen ein pauschaler Betrag in Höhe gekürzt. lichen Gesamtheimentgelts nach § 42b Abs. von 209 Euro täglich für bis zu zehn 5 Satz 2 bis 4 SGB XI (siehe Anhang) und Arbeitstage Betriebshilfe gezahlt. bei der Versorgung in der zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtung in Höhe In Tarifstufe PVB werden die Zahlungen des für diese Pflegeeinrichtung geltenden auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 14. Förderung der Gründung Gesamtheimentgelts. ambulant betreuter Wohn­ Der Anspruch umfasst auch die erforderli- gruppen chen Fahr- und Gepäcktransportkosten, die 10. Pflegekurse für Angehörige im Zusammenhang mit der Versorgung in Der Anspruch des Versicherten beläuft sich und ehrenamtliche Pflege­ auf den Betrag, der sich ergibt, wenn man der zugelassenen Vorsorge- oder Rehabili- personen den Höchstförderbetrag je Wohngruppe tationseinrichtung oder vollstationären von 10.452 Euro durch die Anzahl der för- Pflegeeinrichtung nach § 4 Abs. 23 und 24 Soweit der Versicherer die Kurse nicht derberechtigten Bewohner teilt, höchstens entstehen. Erstattungsfähig sind nach vor- selbst oder gemeinsam mit anderen Kran- aber 2.613 Euro. heriger Antragstellung auch Kosten für kenversicherern durchführt, erstattet er, besondere Beförderungsmittel, deren Inan- entsprechend dem tariflichen Prozentsatz, 48 [Seite 49] spruchnahme wegen der Art oder Schwere (2) Versicherte Personen, dem 1. Januar 2017 geltenden Recht fest- der Pflegebedürftigkeit erforderlich ist. 1. die am 31. Dezember 2016 einen gestellt wird, dass In Tarifstufe PVB wird der zu zahlende Anspruch auf den erhöhten Betrag nach 1. bei der versorgten Person keine Pflege- Betrag auf den tariflichen Prozentsatz § 4 Abs. 16 MB/PPV 2015 i. V. m. Nr. 11.1 bedürftigkeit im Sinne des § 1 Abs. 2 gekürzt. des Tarifs PV 2015 haben und MB/PPV 2026 vorliegt oder 2. deren Höchstleistungsansprüche, die 2. die pflegende Person keine Pflegeperson ihnen nach § 4 Abs. 1, 2 und 8 MB/PPV im Sinne des § 4 Abs. 13 MB/PPV 2026 17. Leistungen in gemeinschaft­ 2026 unter Berücksichtigung des § 1 ist. lichen Wohnformen mit Verträ­ Abs. 4 und 5 ab dem 1. Januar 2017 Absatz 1 ist auch nicht mehr anwendbar, gen zur pflegerischen Versorgung zustehen, nicht um jeweils mindestens wenn sich nach dem 31. Dezember 2016 83 Euro monatlich höher sind als die gem. § 92c SGB XI (siehe entsprechenden Höchstleistungsansprü- eine Änderung in den Pflegeverhältnissen Anhang) ergibt, die zu einer Änderung der beitrags- che, die ihnen nach § 4 Abs. 1, 2, 8 pflichtigen Einnahmen nach § 166 Abs. 2 Der pauschale Zuschuss für Versicherte in und 16a MB/PPV 2015 am 31. Dezember SGB VI in der ab dem 1. Januar 2017 gel- gemeinschaftlichen Wohnformen mit Ver- 2016 zustanden, tenden Fassung (siehe Anhang) führt oder trägen zur pflegerischen Versorgung gem. haben ab dem 1. Januar 2017 Anspruch ein Ausschlussgrund nach § 3 Satz 2 oder 3 § 92c SGB XI (siehe Anhang) beträgt 450 auf einen Zuschlag auf den Entlastungsbe- SGB VI (siehe Anhang) eintritt. Euro je Kalendermonat. trag nach § 4 Abs. 16 MB/PPV 2026. Die In Tarifstufe PVB wird der zu zahlende Höhe des monatlichen Zuschlags ergibt Betrag auf den tariflichen Prozentsatz sich aus der Differenz zwischen 208 Euro § 5 Begutachtungsverfahren gekürzt. und dem Leistungsbetrag, der in § 4 Abs. 16 MB/PPV 2026 i. V. m. Nr. 11 des Tarifs (Regelung ist gegenstandslos geworden.) PV 2026 festgelegt ist. Das Bestehen eines IV. Regelungen zur Überleitung Anspruchs auf diesen Zuschlag muss der Versicherer dem Versicherungsnehmer bzw. § 6 Verlängerung des Anspruchs in die Pflegegrade und zum der als empfangsberechtigt benannten ver- für noch nicht abgerufene Mittel Besitzstandsschutz für Leistungen sicherten Person (§ 6 Abs. 5 MB/PPV 2026) nach § 4 Abs. 16 MB/PPV 2017 der Pflegeversicherung im Rah­ schriftlich mit­teilen und erläutern. (Regelung ist gegenstandslos geworden.) men der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes ab § 3 Besitzstandsschutz in der 1. Januar 2017 (Überleitungs­ vollstationären Pflege § 7 Übergangsregelung für Leis­ regelungen) und sonstige Über­ tungsbezieher nach dem Solda­ (1) (Regelung ist gegenstandslos geworden.) gangsregelungen tenversorgungsgesetz (2) (Regelung ist gegenstandslos geworden.) Für versicherte Personen, die Leistungen (3) (Regelung ist gegenstandslos geworden.) nach dem Soldatenversorgungsgesetz in § 1 Überleitung von Pflegestufen (4) (Regelung ist gegenstandslos geworden.) der Fassung der Bekanntmachung vom 16. in Pflegegrade September 2009 (BGBl. I S. 3054), das (5) Versicherte Personen, die am 31. De- zuletzt durch Artikel 19 des Gesetzes vom (Regelung ist gegenstandslos geworden.) zember 2016 von zugelassenen Pflegeein- 4. August 2019 (BGBl. I S. 1147) geändert richtungen ohne Vergütungsvereinbarung worden ist, in Verbindung mit dem Bun- versorgt werden, haben ab dem 1. Januar desversorgungsgesetz in der Fassung der § 2 Besitzstandsschutz 2017 Anspruch auf Erstattung der Kosten Bekanntmachung vom 22. Januar 1982 (1) Versicherte Personen sowie Pflege­ für die pflegebedingten Aufwendungen (BGBl. I S. 21), das zuletzt durch Artikel 1 personen, die am 31. Dezember 2016 gemäß Nr. 7.1 Satz 3 des Tarifs PV in Höhe der Verordnung vom 13. Juni 2019 (BGBl. I Anspruch auf Leistungen haben, erhalten des ihnen für den Monat Dezember 2016 S. 793) geändert worden ist, erhalten, gel- Besitzstandsschutz auf die ihnen unmittel- zustehenden Leistungsbetrages, wenn die- ten die Vorschriften des § 13 Abs. 1 Nr. 1, bar vor dem 1. Januar 2017 zustehenden, ser höher ist als der ihnen für Januar 2017 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 und Satz 3 SGB XI regelmäßig wiederkehrenden Leistungen zustehende Leistungsbetrag. In Tarifstufe (siehe Anhang), des § 23 Abs. 5 SGB XI für häusliche Pflegehilfe (§ 4 Abs. 1 Satz 1 PVB wird der Zuschlag auf den tariflichen (siehe Anhang) und des § 5 Abs. 1 b) MB/ MB/PPV 2015), für Pflegegeld (§ 4 Abs. 2 Prozentsatz gekürzt. PPV 2023 weiter. MB/PPV 2015), für Kombinationsleistungen (§ 4 Abs. 5 MB/PPV 2015), für den Wohn- gruppenzuschlag (§ 4 Abs. 7a MB/PPV § 4 Besitzstandsschutz bei Leis­ § 8 Übergangsregelung zum 2015), für Verbrauchshilfsmittel (§ 4 Abs. 7 tungen der sozialen Sicherung Gemeinsamen Jahresbetrag im MB/PPV 2015), für teilstationäre Pflege (§ 4 Abs. 8 MB/PPV 2015), bei Pflegezeit (1) Für Pflegepersonen, die am 31. Dezem- Jahr 2025 der Pflegeperson und kurzzeitiger Arbeits- ber 2016 wegen nicht erwerbsmäßiger (Regelung ist gegenstandslos geworden.) verhinderung (§ 4 Abs. 14 MB/PPV 2015) Pflege rentenversicherungspflichtig waren und bei erheblich eingeschränkter Alltags- und Anspruch auf die Zahlung von Beiträ- kompetenz (§ 4 Abs. 16, 16a MB/PPV gen zur gesetzlichen Rentenversicherung 2015). nach § 4 Abs. 13 MB/PPV 2015 hatten, besteht die Versicherungspflicht für die Hinsichtlich eines Anspruchs auf den Dauer dieser Pflegetätigkeit fort. Die erhöhten Betrag nach § 4 Abs. 16 i. V. m. ­beitragspflichtigen Einnahmen ab dem Nr. 11.1 des Tarifs PV 2015 richtet sich der 1. Januar 2017 bestimmen sich in den Fäl- Besitzstandsschutz abweichend von Satz 1 len des Satzes 1 nach Maßgabe des § 166 nach Absatz 2. Abs. 2 und 3 SGB VI in der am 31. Dezem- Für versicherte Personen, die am 31. Dezem­- ber 2016 geltenden Fassung (siehe ber 2016 Leistungen der vollstationären Anhang), wenn sie höher sind als die bei- Pflege (§ 4 Abs. 11 MB/PPV 2015) bezogen tragspflichtigen Einnahmen, die sich aus haben, richtet sich der Besitzstandsschutz dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden nach § 3. Recht ergeben. Kurzfristige Unterbrechungen im Leis- (2) (Regelung ist gegenstandslos geworden.) tungsbezug lassen den Besitzstandsschutz (3) Absatz 1 ist ab dem Zeitpunkt nicht jeweils unberührt. mehr anwendbar, zu dem nach dem ab 49 [Seite 50] Hinweis auf die Verbraucher­ Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich Bundesanstalt für Finanzdienstleistungs- schlichtungsstelle Ombudsmann verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren aufsicht (BaFin) teilzunehmen. Sektor Versicherungsaufsicht Private Kranken- und Pflege­ Graurheindorfer Straße 108 Hinweis: Der Ombudsmann Private Kran- versicherung ken- und Pflegeversicherung ist keine 53117 Bonn Versicherungsnehmer, die mit Entschei­ Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle E-Mail: poststelle@bafin.de dungen des Versicherers nicht zufrieden nicht verbindlich entscheiden. Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle sind oder deren Verhandlungen mit dem und kann einzelne Streitfälle nicht ver- Versicherer nicht zu dem gewünschten bindlich entscheiden. Ergebnis geführt haben, können sich an Hinweis auf die Versicherungs­ den Ombudsmann Private Kranken- und aufsicht Pflegeversicherung wenden. Sind Versicherungsnehmer mit der Betreu- Hinweis auf den Rechtsweg Ombudsmann Private Kranken- und ung durch den Versicherer nicht zufrieden Pflege­versicherung Unabhängig von der Möglichkeit, sich an oder treten Meinungsverschiedenheiten die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Postfach 06 02 22 bei der Vertragsabwicklung auf, können 10052 Berlin Versicherungsaufsicht zu wenden, steht sie sich auch an die für den Versicherer dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg Internet: www.pkv-ombudsmann.de zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als offen. Der Ombudsmann Private Kranken- und Versicherungsunternehmen unterliegt der Pflegeversicherung ist eine unabhängige Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt und für Verbraucher kostenfrei arbeitende für Finanzdienstleistungsaufsicht. 50 [Seite 51] Pflege-/Hilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung Stand: 1. Januar 2027 1. Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege HMV-Nummer 1.1 Pflegebetten • Pflegebetten, manuell verstellbar 50.45.01.0001-0999 • Pflegebetten, motorisch verstellbar (Liegeflächen-Länge >1,80 Meter, SAL 170 kg bis 250 kg) 50.45.01.1000-1999 • Pflegebetten, motorisch verstellbar (Liegeflächen-Länge1,40 Meter bis 1,80 Meter, SAL ≤170 kg) 50.45.01.2000-2999 • Pflegebetten, motorisch verstellbar, mit erhöhter Tragfähigkeit 50.45.01.3000-3999 • Pflegebetten motorisch verstellbar mit Sitz- und Aufrichtfunktion (Liegeflächen-Länge >1,80 Meter) 50.45.01.4000-4999 • Pflege-Niedrigbetten, motorisch verstellbar (Liegeflächen-Länge >1,80 Meter) 50.45.01.5000-5999 • Pflegebetten, motorisch verstellbar (Liegeflächen-Länge >1,80 Meter, SAL 251 bis 314 kg) 50.45.01.6000-6999 • Pflegebetten, motorisch verstellbar (Liegeflächen-Länge >1,80 Meter, SAL >314 kg) 50.45.01.7000-7999 1.2 Pflegebettenzubehör • Bettverlängerungen 50.45.02.0001-0999 • Bettverkürzungen 50.45.02.1000-1999 • Bettaufrichter 50.45.02.2000-2999 • sonstige Aufrichthilfen 50.45.02.3000-3999 • Bettseitenteile 50.45.02.4000-4999 • Fixiersysteme für Personen 50.45.02.5000-5999 • Seitenpolster 50.45.02.6000-6999 • Bettzelte für den temporären Gebrauch 50.45.02.7000-7999 1.3 Bettzurichtungen zur Pflegeerleichterung • Einlegerahmen 50.45.03.0000-0999 • Einlegerahmen, motorisch verstellbar mit Sitz-/Schwenkfunktion 50.45.03.3000-3999 • Einlegerahmen mit erhöhter Tragfähigkeit 50.45.03.4000-4999 • Einlegerahmen, motorisch verstellbar (Liegeflächen-Länge >1,80 Meter, SAL ≤ 250 kg) 50.45.03.5000-5999 • Einlegerahmen, motorisch verstellbar (Liegeflächen-Länge >1,80 Meter, SAL 251 bis 314 kg) 50.45.03.6000-6999 • Einlegerahmen, motorisch verstellbar (Liegeflächen-Länge >1,80 Meter, SAL > 314 kg) 50.45.03.7000.-7999 1.4 Pflegebetttische/-schränke • Pflegebetttische 50.45.04.0001-0999 • Pflegebettschränke mit verstellbarer Tischplatte 50.45.04.1000-1999 1.5 Sitzhilfen zur Pflegeerleichterung • Sitzhilfe bei Chorea Huntington 50.45.06.1000-1999 1.6 Rollstühle mit Sitzkantelung • Rollstühle mit Sitzkantelung 50.45.07.0001-2999 1.7 Positionierungshilfen • Positionierungshilfen/Transferhilfen 50.45.09.1000-1999 • Lagekorrekturhilfen 50.45.09.0000-0999 1.8 Treppenfahrzeuge • Treppensteighilfen 50.45.10.0000-0999 • Treppensteighilfen (elektrisch betrieben) 18.65.01.1000-1999 • Treppenraupen 50.45.10.1000-1999 1.9 Rampensysteme • Mobile Rampen zum Befahren mit Rollstühlen und Gehhilfen 50.45.11.000-0999 Hilfsmittel*: 22.50.01.0000-0999 1.10 Lifter zur Fremdbedienung, fahrbar • Lifter, fahrbar 22.40.01.0001-0999 51 [Seite 52] Innenraum und Außenbereich: HMV-Nummer 1.11 Lifter zur Fremdbedienung, wandmontiert • Wandlifter 22.40.02.0001-0999 1.12 Zubehör für Lifter • Zubehör für Lifter 22.40.04.0001-0999 1.13 Umsetz- und Hebehilfen • Drehscheiben 22.29.01.0001-0999 • Positionswechselhilfen 22.29.01.1000-1999 • Umlager-/Wendehilfen 22.29.01.2000-2999 • Rutschbretter 22.29.01.3000-3999 • Umlager-/Wendehilfen zum permanenten Verbleib im Bett 22.29.01.7000-7999 1.14 Schieberollstühle • Schieberollstühle 18.50.01.0000-0999 2. Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene 2.1 Produkte zur Hygiene im Bett • Bettpfannen 51.40.01.0001-0999 • Urinflaschen 51.40.01.1000-1999 • Urinschiffchen 51.40.01.2000-2999 • Urinflaschenhalter 51.40.01.3000-3999 • Saugende Bettschutzeinlagen, wiederverwendbar, verschiedene Größen 51.40.01.4000-4999 2.2 Waschsysteme • Kopfwaschsysteme 51.45.01.0001-0999 • Ganzkörperwaschsysteme 51.45.01.1000-1999 Hilfsmittel*: 2.3 Badewannenlifter • Badewannenlifter, mobil 04.40.01.0001-0999 2.4 Badewanneneinsätze • Badeliegen 04.40.04.0001-0999 2.5 Badewannensitze • Badewannenbretter 04.40.02.0001-0999 • Badewannensitze ohne Rückenlehne 04.40.02.1000-1999 • Badewannensitze mit Rückenlehne 04.40.02.2000-2999 • Badewannensitze mit Rückenlehne, drehbar 04.40.02.3000-3999 2.6 Duschhilfen • Duschsitze, an der Wand montiert 04.40.03.0001-0999 • Duschhocker 04.40.03.1000-1999 • Duschstühle 04.40.03.2000-2999 • Duschliegen 04.40.03.3000-3999 • Fahrbare Duschliegen 04.40.03.4000-4999 2.7 Toilettenaufsätze • Toilettensitzerhöhungen 33.40.01.0001-0999 • Toilettensitzerhöhungen, höhenverstellbar 33.40.01.1000-1999 • Toilettensitzerhöhungen mit Armlehnen 33.40.01.2000-2999 • Toilettensitzerhöhungen mit Armlehnen, höhenverstellbar 33.40.01.3000-3999 • Toilettensitze 33.40.01.4000-4999 2.8 Toilettenstützgestelle • Toilettenstützgestelle 33.40.02.0001-0999 • Toilettensitzgestelle 33.40.02.1000-1999 2.9 Toilettenstühle • Feststehende Toilettenstühle 33.40.04.0001-0999 • Mobile Toilettenstühle 33.40.04.1000-1999 2.10 Toilettenaufsätze mit Wascheinrichtung • Toilettenaufsätze mit Wascheinrichtung 33.40.05.0001-0999 52 [Seite 53] HMV-Nummer 2.11 Sicherheitsgriffe und Aufrichthilfen • Badewannengriffe, mobil 04.40.05.0001-0999 • Stützgriffe für Waschbecken und Toilette 04.40.05.1000-1999 • Boden-Deckenstangen 04.40.05.2000-2999 2.12 Dusch-/Toilettenrollstühle • Dusch-/Toilettenschieberollstühle 18.46.01.2000-2999 • Dusch-/Toilettenschieberollstühle, verstärkte Ausführung 18.46.01.3000-3999 • Dusch-/Toilettenrollstühle mit multifunktionaler Sitzeinheit 18.46.01.4000-4999 • Dusch-/Toilettenrollstühle für Kinder und Jugendliche 18.46.01.5000-5999 • Dusch-/Toilettenrollstühle für Kinder und Jugendliche mit multifunktionaler Sitzeinheit 18.46.01.6000-6999 2.13 Toilettenrollstühle • Toilettenrollstühle 18.46.02.0001-0999 • Toilettenrollstühle, verstärkte Ausführung 18.46.02.1000-1999 • Toilettenrollstühle mit multifunktionaler Sitzeinheit 18.46.02.2000-2999 • Toilettenrollstühle für Kinder und Jugendliche 18.46.02.3000-3999 • Toilettenrollstühle für Kinder und Jugendliche mit multifunktionaler Sitzeinheit 18.46.02.4000-4999 2.14 Duschrollstühle • Dusch-Schieberollstühle 18.46.03.1000-1999 • Dusch-Schieberollstühle, verstärkte Ausführung 18.46.03.3000-3999 • Duschrollstühle mit multifunktionaler Sitzeinheit 18.46.03.4000-4999 • Duschrollstühle für Kinder und Jugendliche 18.46.03.5000-5999 • Duschrollstühle für Kinder und Jugendliche mit multifunktionaler Sitzeinheit 18.46.03.6000-6999 3. Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung 3.1 Notrufsysteme • Hausnotrufsysteme, angeschlossen an Zentrale 52.40.01.1000-1999 • Zubehör für Hausnotrufsysteme 52.40.01.2000-2999 3.2 Zubehör für Hausnotrufsysteme • Alarmsender 52.40.02.0000-0999 3.3 Pflegehilfsmittel zur selbstständigeren Lebensführung • Pflegehilfsmittel zur örtlichen Orientierung 52.40.03.0000-0999 • Produkte zur Unterstützung bei der Medikamenteneinnahme 52.40.03.2000-2999 • Produkte zum Erkennen von Risiken und Gefahren 52.40.03.3000-3999 • Pflegehilfsmittel zur Kommunikation 52.40.03.4000-4999 • Systembezogene Abrechnungspositionsnummern 52.40.03.5000-5999 3.4 Assistenzsysteme • Modulare Assistenzsysteme 52.40.05.0000-0999 Hilfsmittel*: 3.5 Gehhilfen • Gehgestelle 10.46.01.0001-0999 • Reziproke Gehgestelle 10.46.01.1000-1999 • Gehgestelle mit zwei Rollen 10.46.01.2000-2999 • Kombi-Gehgestelle (starr/reziprok) 10.46.01.3000-3999 • Dreirädrige Gehhilfen (Deltaräder) 10.50.04.0001-0999 • Vierrädrige Gehhilfen (Rollatoren) 10.50.04.1000-1999 • Vierrädrige Gehhilfen (Rollatoren) mit erhöhter Belastbarkeit 10.50.04.2000-2999 4. Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden 4.1 Lagerungsrollen • Lagerungsrollen 51.45.02.0000-0999 • Lagerungshalbrollen 51.45.02.1000-1999 53 [Seite 54] Hilfsmittel*: HMV-Nummer 4.2 Lagerungskeile • Lagerungskeile bis zu 10/20/30 cm/über 30 cm 20.29.01.0001-3999 4.3 Sitzhilfen zur Vorbeugung • Weichlagerungssitzkissen 11.39.01.1000-4999 4.4 Liegehilfen zur Vorbeugung • Weichlagerungsauflagen 11.29.01.0001-1999 • Weichlagerungsmatratzen mit unstrukturierter/ebener Liegefläche 11.29.05.0001-0999 • Weichlagerungsmatratzen mit strukturierter/ebener Liegefläche 11.29.05.1000-1999 • Weichlagerungsmatratzen mit austauschbaren Weichlagerungselementen 11.29.05.2000-2999 • Weichlagerungsmatratzen mit integrierter Freilagerung 11.29.05.6000-6999 5. Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel 5.1 Saugende Bettschutzeinlagen • Saugende Bettschutzeinlagen, Einmalgebrauch, verschiedene Größen 54.45.01.0001-0999 5.2 Schutzbekleidung • Fingerlinge 54.99.01.0001-0999 • Einmalhandschuhe 54.99.01.1000-1999 • Medizinische Gesichtsmasken 54.99.01.2000-2999 • Schutzschürzen 54.99.01.3000-3999 • Schutzservietten zum Einmalgebrauch 54.99.01.4000-4999 • Partikelfiltrierende Halbmasken (FFP2 oder vergleichbare Masken) 54.99.01.5000-5999 5.3 Sonstige zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel • Desinfektionsmittel 54.99.02.0001-0999 Hilfsmittel*: 5.4 Aufsaugende Inkontinenzvorlagen • Anatomisch geformte Inkontinenzvorlagen, normale Saugleistung 15.25.30.0001-0999 • Anatomisch geformte Inkontinenzvorlagen, erhöhte Saugleistung 15.25.30.1000-1999 • Anatomisch geformte Inkontinenzvorlagen, hohe Saugleistung 15.25.30.2000-2999 • Anatomisch geformte Inkontinenzvorlagen, niedrige Saugleistung 15.25.30.5000-5999 5.5 Fixierhosen für Inkontinenzvorlagen • Fixierhosen Größe 1 / Fixierhosen Größe 2 15.25.02.0001-1999 5.6 Aufsaugende Inkontinenzhosen • Inkontinenzhosen 15.25.31.0001-8999 5.7 Externe Urinalableiter • Urinal-Kondome/Rolltrichter 15.25.04.4000-7999 5.8 Urin-Beinbeutel • Beinbeutel mit Ablauf, unsteril 15.25.05.1000-1999 • Beinbeutel für Rollstuhlfahrer, unsteril 15.25.05.5000-5999 5.9 Urin-Bettbeutel • Bettbeutel mit Ablauf, unsteril 15.25.06.1000-1999 • Bettbeutel ohne Ablauf, unsteril 15.25.06.0001-0999 5.10 Zubehör für Auffangbeutel • Haltebänder für Urinbeutel 15.99.99.0007 • Halterungen/Taschen für Urinbeutel 15.99.99.0009 • Halterungen/Befestigungen für Urinbettbeutel 15.99.99.0010 * Hilfsmittel: Neben den genannten Pflegehilfsmitteln können auch die aufgeführten Hilfsmittel in Standardausstattung im tariflichen Umfang über die private Pflegepflichtversicherung zur Verfügung gestellt werden, wenn sie (pflegerisch) notwendig sind. 54 [Seite 55] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung (AVB/PTG) Hinweise zum Aufbau Die oben genannten Versicherungs­bedingungen bestehen aus zwei Teilen: Teil I: Musterbedingungen Teil II: Tarifbedingungen Teil I beinhaltet die Musterbedingungen 2017 für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung (MB/GEPV 2017). Diese Muster- bedingungen werden vom Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. herausgegeben. Die Musterbedingungen enthalten allgemeine Regelungen, insbesondere zum Versicherungsschutz, zu den Pflichten des Versicherungsnehmers und zum Ende der Versicherung. Teil II (Tarifbedingungen) enthält unternehmensindividuelle, von den Musterbedingungen in Teil I abweichende Regelungen. Diese ­konkretisieren unter anderem den tariflichen Leistungsumfang. Die Tarifbedingungen gehen den Musterbedingungen vor. Zu jedem Paragraphen sind zunächst die allgemeinen Musterbedingungen (überschrieben mit „I“) abgedruckt. Ergänzende oder hiervon abweichende Regelungen sind ggf. in den unmittelbar folgenden Tarifbedingungen (überschrieben mit „II“) aufgeführt. Diese vorrangig geltenden Regelungen sind in grüner Schrift gedruckt. Teil I Musterbedingungen § 8 Ende des Versicherungsschutzes § 18 Kündigung durch den ­Versicherer Teil II Tarifbedingungen § 19 Sonstige Beendigungs­gründe Pflichten des Versicherungs­nehmers Der Versicherungsschutz § 9 Beitragszahlung Sonstige Bestimmungen § 1 Versicherungsfähigkeit § 10 Beitragsberechnung § 20 Willenserklärungen und Anzeigen § 2a Besondere Mitwirkungspflichten des § 11 Beitragsanpassung § 21 Gerichtsstand Versicherten § 12 Überschussbeteiligung § 22 Ä  nderungen der Allgemeinen § 2b Hinweispflichten des ­Versicherers Versicherungs­bedingungen § 13 Erhalt der Förderfähigkeit § 3 G  egenstand und Umfang des § 23 Ruhen bei Hilfebedürftigkeit § 14 Obliegenheiten Versicherungs­schutzes § 15 Folgen von Obliegenheits­verletzungen § 24 Kindernachversicherung § 4 Beginn des Versicherungsschutzes § 16 Aufrechnung § 25 Mehrfachversicherung § 5 Wartezeit § 26 Anwartschaft § 6 B  eginn und Umfang der Leistungs- pflicht Ende der Versicherung § 27 Übergangsregelung § 7 A  uszahlung der Versicherungs­ § 17 K  ündigung durch den Versicherungs­ leistungen nehmer Teil I (2) Nicht versicherungsfähig sind Personen, versicherung, ist dem Versicherer unver- Musterbedingungen 2022 die züglich in Textform anzuzeigen, es sei – vor Abschluss des Versicherungsvertrags denn, es wurde eine erleichterte Form für die staatlich geförderte vereinbart. bereits Leistungen wegen Pflegebedürf- ergänzende Pflegeversicherung tigkeit nach dem Vierten Kapitel des (MB/GEPV 2022) SGB XI aus der sozialen Pflegeversiche- rung oder gleichwertige Vertragsleis­ § 2b Hinweispflichten des Versi­ Teil II tungen aus der privaten Pflegepflicht­ cherers Tarifbedingungen versicherung beziehen oder bezogen haben oder I – das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet (1) Vergibt die zentrale Stelle nach § 128 haben. Abs. 2 SGB XI (siehe Anhang) die Zulagen- Der Versicherungsschutz nummer für die geförderte ergänzende Pflegeversicherung auf Antrag des Versi- § 1 Versicherungsfähigkeit cherers gemäß § 128 Abs. 1 Satz 3 SGB XI § 2a Besondere Mitwirkungs­ (siehe Anhang), teilt der Versicherer diese I pflichten des Versicherten Zulagennummer dem Versicherungsnehmer (1) Versicherungsfähig nach diesen Bedin- in Textform mit. Die Mitteilung an den gungen sind Personen, die I ­Versicherungsnehmer gilt gleichzeitig als – in der gesetzlichen Pflegeversicherung (1) Bei Abschluss des Vertrages hat der Mitteilung an sämtliche mitversicherte (soziale Pflegeversicherung und private Ver­sicherte zu bestätigen, dass die Voraus­ ­Personen. Pflegepflichtversicherung) versichert sind setzungen der Versicherungsfähigkeit nach (2) Teilt die zentrale Stelle dem Versicherer und § 1 vorliegen. Die Bestätigung erfolgt in mit, dass für eine versicherte Person kein Textform, soweit nicht eine andere Form Anspruch auf Zulage besteht, informiert – für diesen Vertrag eine Pflegevorsorgezu- vereinbart ist. lage gemäß § 126 SGB XI (siehe Anhang) der Versicherer hierüber innerhalb von (2) Jede Änderung der Verhältnisse, die zu einem Monat nach Eingang des entspre- erhalten. einem Wegfall der Versicherungsfähigkeit chenden Datensatzes unter Hinweis auf Die §§ 23 Abs. 2 Nr. 6, 24 und 26 Abs. 4 führt, insbesondere auch das Ende der die Rechte nach § 25. Abs. 1 Satz 2 gilt bleiben unberührt. ­Versicherung in der gesetzlichen Pflege­ entsprechend. 55 [Seite 56] § 3 Gegenstand und Umfang des II (3) Von der gesetzlichen Pflegeversiche- Versicherungsschutzes rung festgestellte pflegegradrelevante (1) Der Vertrag wird pro Person und Tarif Änderungen der Pflegebedürftigkeit gemäß erstmals für ein Versicherungsjahr abge- I schlossen; er verlängert sich stillschwei- § 14 SGB XI (siehe Anhang) sind dem Ver­ sicherer anzuzeigen. (1) Der Versicherer leistet im Versiche- gend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht rungsfall in vertraglichem Umfang ein nach § 17 oder § 18 in Textform gekündigt (4) Die Versicherungsleistungen dürfen Pflegemonatsgeld oder Pflegetagegeld. wird. die zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses geltende Höhe der Leistungen nach dem (2) Der Versicherungsfall liegt vor, wenn (2) Das erste Versicherungsjahr des jeweili- Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) die versicherte Person pflegebedürftig im gen Tarifes rechnet vom Versicherungs­ nicht überschreiten. Eine Dynamisierung Sinne von § 14 SGB XI (siehe Anhang) ist. beginn an und endet am 31. Dezember des bis zur Höhe der allgemeinen Inflationsrate (3) Der Versicherungsfall beginnt mit der betreffenden Jahres. Die folgenden Versi- ist zulässig. Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß cherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr § 14 SGB XI (siehe Anhang); bei Versicherten zusammen. II der privaten Pflegepflichtversicherung sind (1) Das Pflegetagegeld beträgt die entsprechenden Feststellungen des Ver­ § 5 Wartezeit in Pflegegrad 1 10 % sicherers zugrunde zu legen, bei dem die in Pflegegrad 2 20 % private Pflegepflichtversicherung besteht. Der Versicherungsfall endet, wenn keine I in Pflegegrad 3 50 % in Pflegegrad 4 80 % Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI (siehe (1) Die Wartezeit rechnet vom Versiche- in Pflegegrad 5 100 % Anhang) mehr vorliegt. rungsbeginn an. des vereinbarten Tagessatzes. Der verein- (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes (2) Die Wartezeit beträgt fünf Jahre, barte Tagessatz muss nach Teil I Abs. 1 ergibt sich aus dem Versicherungsschein, soweit nicht eine kürzere Wartezeit verein- Satz 4 mindestens 20 Euro betragen. ergänzenden schriftlichen Vereinbarungen, bart ist. den Allgemeinen Versicherungsbedingun- (2) Dynamisierung (3) Bei Vertragsänderungen gelten die gen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif Wartezeitregelungen für den hinzukom- a) Das vereinbarte Pflegetagegeld wird mit Tarifbedingungen) sowie den gesetz­ menden Teil des Versicherungsschutzes. durch planmäßige Erhöhung des Tage- lichen Vorschriften. geldes jährlich zum 1. Juli angepasst, (5) Das Versicherungsverhältnis unterliegt II sofern die versicherte Person zu diesem deutschem Recht. Abweichend von § 5 Teil I Abs. 2 entfällt Zeitpunkt das 65. Lebensjahr noch nicht die Wartezeit bei unfallbedingter Pflege­ vollendet hat, die Wartezeit nach § 5 (6) Der Versicherungsnehmer kann die beendet ist und der Versicherungsfall Umwandlung der Versicherung nur in eine bedürftigkeit, sofern der Unfall sich nach Vertragsabschluss ereignet hat. nicht bereits eingetreten ist. andere mit einer Pflegevorsorgezulage nach § 127 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) förder- b) Das Pflegetagegeld erhöht sich jeweils fähige Versicherung bei dem gleichen Versi- in dem Verhältnis, in dem sich der Ver- cherer verlangen. Die erworbenen Rechte § 6 Beginn und Umfang der braucherpreisindex für Deutschland bleiben bei der Umwandlung erhalten; die ­Leistungspflicht des Statistischen Bundesamtes (Stand nach den technischen Berechnungsgrundla- 31.12. des Vorjahres) seit dem 31.12. vor gen gebildete Rückstellung für das mit dem I der letzten Festsetzung des Pflegetage- Alter der versicherten Person wachsende geldes bzw. vor dem letzten Wider- (1) Art und Höhe der Versicherungsleis­ Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach spruch nach lit. e) erhöht hat. Das Pfle- tungen ergeben sich aus dem Tarif mit getagegeld wird auf volle Euro gerundet. Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen Tarifbedingungen. Das Pflegemonatsgeld angerechnet. Der Umwandlungsanspruch beträgt bei Pflegegrad 5 mindestens c) Jede Erhöhung des Pflegetagegeldes besteht bei Anwartschaftsversicherung und 600 Euro. Bei Pflegegrad 1 beträgt das bewirkt eine Erhöhung des Beitrags. ruhender Versicherung solange nicht, wie Pflegemonatsgeld mindestens 10 Prozent, Maßgeblich für die Berechnung des der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhens- bei Pflegerad 2 mindestens 20 Prozent, bei Beitrags für das hinzukommende Tage- grund fortbesteht. Die Umwandlung einer Pflegegrad 3 mindestens 30 Prozent und geld sind das erreichte Alter der versi- nicht geförderten ergänzenden Pflegeversi- bei Pflegegrad 4 mindestens 40 Prozent cherten Person sowie die für einen Neu- cherung in eine staatlich geförderte ergän- des Pflegemonatsgeldes des Pflegegrades 5. abschluss jeweils gültigen technischen zende Pflegeversicherung kann nicht ver- Berechnungsgrundlagen. Eine Anpassung langt werden. Wird ein Pflegetagegeld vereinbart, darf entfällt, wenn das Pflegetagegeld um die Summe der monatlich erbrachten weniger als 5 % angehoben oder die II ­Tagegelder die vorgenannten Beträge nicht tarifliche monatliche Beitragsrate um Der Versicherer leistet ein Pflegetagegeld. unterschreiten. weniger als 1,50 Euro erhöht werden Für den Monat Februar werden 30 Tage zu (2) Das vereinbarte Pflegemonats- oder müsste. Ebenso entfällt die planmäßige Grunde gelegt. Pflegetagegeld wird gezahlt, wenn der Ver- Erhöhung sofern und soweit die Versi- sicherungsfall nach § 3 Abs. 3 festgestellt cherungsleistungen die Höhe der Leis- wurde und die versicherte Person für diesen tungen nach dem Elften Buch Sozial­ § 4 Beginn des Versicherungs­ Versicherungsfall Leistungen aus der sozia- gesetzbuch (SGB XI) überschreiten. schutzes len Pflegeversicherung für einen der Pflege- d) Die Anpassung wird dem Versicherungs- grade 1 bis 5 gemäß § 15 SGB XI (siehe nehmer spätestens einen Monat vor I Anhang) oder nach den entsprechenden Wirksamwerden mitgeteilt. Versicherungsbedingungen in der privaten Der Versicherungsschutz beginnt mit dem e) Der Versicherungsnehmer hat das Recht, Pflegepflichtver­sicherung bezieht. Davon im Versicherungsschein bezeichneten Zeit- der Erhöhung des Pflegetagegeldes zu abweichend besteht die Leistungspflicht punkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht widersprechen. Eine Erhöhung des auch dann, wenn die Leistung der sozialen vor Abschluss des Versicherungsvertrages Pflegetagegeldes entfällt rückwirkend, Pflegeversicherung nach § 34 Abs. 1 Nr. 2 (insbesondere durch Zugang des Versiche- wenn der Widerspruch bis zum Ende des und Abs. 2 SGB XI (siehe Anhang) oder nach rungsscheines oder einer schriftlichen Monats, in dem die Anpassung wirksam Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf den entsprechenden Versicherung­ wird, in Textform beim Versicherer ein- der vereinbarten Wartezeit nach § 5. bedingungen in der privaten Pflegepflicht- geht. Widerspricht der Versicherungs- An Stelle einer schriftlichen Annahme­ versicherung ruht. nehmer der Leistungsanpassung für eine erklärung kann eine erleichterte Form ver- Für die Zuordnung einer versicherten Per- versicherte Person zweimal unmittelbar einbart werden. Bei Vertragsänderungen son zu einem der Pflegegrade 1 bis 5 sind nacheinander, erlischt für diese versi- gilt Satz 1 für den hinzukommenden Teil die Feststellungen nach § 3 Abs. 3 verbind- cherte Person das Recht auf alle weite- des Versicherungsschutzes. lich. ren Erhöhungen. 56 [Seite 57] § 7 Auszahlung der Versiche­ lung eines Auftrags zum Beitragseinzug ben. Leistungsausschlüsse werden nicht rungsleistungen gilt als Zahlung des Beitrags, sofern die vereinbart. Lastschrift eingelöst und der Einlösung I nicht widersprochen wird. II (1) Der Versicherungsnehmer erhält die (3) Wird ein Beitrag nicht oder nicht (1) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich Leistungen auf Antrag. Voraussetzung ist, rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherungs- nach der Höhe des vereinbarten Tagegeldes dass die vereinbarte Wartezeit (vgl. § 5) nehmer zum Ausgleich der Kosten ver- und dem Eintrittsalter der versicherten erfüllt ist. Die Leistungen werden vom pflichtet, die dem Versicherer im Rahmen ­Person. Das Eintrittsalter ist die Anzahl der Beginn der Leistungen in der gesetzlichen der Beitreibung entstehen. bei Vertragsbeginn vollendeten Lebens­ Pflegeversicherung an erbracht. Sie werden jahre. Sofern nach den in den technischen (4) Nicht rechtzeitige Zahlung eines Beitra- Berechnungsgrundlagen festgelegten jedoch frühestens ab dem Zeitpunkt aus­ ges kann unter den Voraussetzungen der gezahlt, in dem die Feststellungen nach § 3 Grundsätzen keine Alterungsrückstellung §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Ver- zu bilden ist, richtet sich die Höhe des Abs. 3 und der Beginn des Anspruchs auf lust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Leistungen der gesetzlichen Pflegeversi­ Tarifbeitrags nach der von der versicherten Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht recht- Person erreichten Lebensaltersgruppe. cherung schriftlich nachgewiesen werden. zeitig gezahlt und wird der Versicherungs- Die Einstufung in eine tarifliche Lebens­ (2) Bei untermonatlichem Beginn oder nehmer in Textform gemahnt, so ist er zur altersgruppe erfolgt nach dem jeweiligen Ende des Versicherungsfalls werden Pflege- Zahlung der im Tarif mit Tarifbedingungen aktuellen Alter der versicherten Person. monats- oder Pflegetagegeld jeweils für festgelegten Mahnkosten verpflichtet. Tritt Nach Ablauf des Monats, in dem die versi- den vollen Monat gezahlt. der Versicherer vom Vertrag zurück, weil der cherte Person die nächsthöhere tarifliche erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate Lebensaltersgruppe erreicht, ist der für (3) Im Übrigen ergeben sich die Vorausset- nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine zungen für die Fälligkeit der Leistungen des diese Gruppe geltende Beitrag zu zahlen. angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). (2) Für Kinder und Jugendliche ist nach (5) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf des Monats, in dem das 18. Lebens- (4) Das Pflegemonats- oder Pflegetagegeld Ablauf der Versicherungsperiode beendet, wird ohne Kostennachweis jeweils zum jahr vollendet wird, der im Tarif für die steht dem Versicherer für diese Versiche- nächsthöhere Altersstufe vorgesehene Bei- Ende eines jeden Monats gezahlt, in dem rungsperiode nur der Teil des Beitrags bzw. Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI (siehe trag zu entrichten. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum ent- Anhang) besteht, soweit der Tarif mit Tarif- spricht, in dem der Versicherungsschutz bedingungen nichts Abweichendes regelt. bestanden hat. (5) Grundsätzlich wird an den Versiche- § 11 Beitragsanpassung (6) Der Beitrag ist bis zum Ablauf des rungsnehmer geleistet. Etwas Anderes gilt Tages zu zahlen, an dem das Versiche­ I nur dann, wenn der Versicherungsnehmer rungsverhältnis endet. die versicherte Person in Textform oder in (1) Im Rahmen der vertraglichen Leis- einer anderen vereinbarten erleichterten (7) Die Beiträge sind an die vom Versiche- tungszusage können sich die Leistungen Form als Empfangsberechtigten benannt rer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. des Versicherers, z. B. aufgrund von Verän- hat. derungen der Pflegedauer, der Häufigkeit II von Pflegefällen oder aufgrund steigender (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen Lebenserwartung ändern. Dementspre- können weder abgetreten noch verpfändet Abweichend von Teil I ist der Beitrag ein Jahresbeitrag. Er ist zu Beginn eines jeden chend vergleicht der Versicherer zumindest werden. jährlich für jeden Tarif die erforderlichen Versicherungsjahres zu entrichten, kann Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt aber auch in gleichen monatlichen Bei- mit den in den technischen Berechnungs- nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abge- tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis grundlagen kalkulierten Versicherungsleis- schlossene Verträge; gesetzliche Abtre- zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet tungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. tungsverbote bleiben unberührt. gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten Ergibt diese Gegenüberstellung für eine eines jeden Monats fällig. Wird der Jahres- Beobachtungseinheit eine Abweichung von beitrag während des Versicherungsjahres mehr als 5 Prozent, werden alle Beiträge § 8 Ende des Versicherungs­ neu festgesetzt, ist der Unterschiedsbetrag dieser Beobachtungseinheit vom Versiche- vom Änderungszeitpunkt an bis zum rer überprüft und, soweit erforderlich, mit schutzes Zustimmung eines unabhängigen Treuhän- Beginn des nächsten Versicherungsjahres I nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. ders angepasst, wenn die Abweichung als nicht nur vorübergehend anzusehen ist. Der Versicherungsschutz endet auch für schwebende Versicherungsfälle mit der Ändert sich die vertragliche Leistungs­ Beendigung des Versicherungsverhältnisses. § 10 Beitragsberechnung zusage des Versicherers aufgrund der dem Versicherungsverhältnis zugrundeliegenden I gesetzlichen Bestimmungen, ist der Versi- Pflichten des Versicherungs­ (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt cherer berechtigt, die Beiträge mit Zustim- nach Maßgabe der Vorschriften des Versi- mung eines unabhängigen Treuhänders nehmers cherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in entsprechend dem veränderten Bedarf zu § 9 Beitragszahlung den technischen Berechnungsgrundlagen erhöhen oder zu verringern. Bei verringer- des Versicherers festgelegt. tem Bedarf ist der Versicherer zur Anpas- I (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch sung insoweit verpflichtet. Erhöht der (1) Der Beitrag ist, sofern nichts Abwei- durch Änderung des Versicherungsschutzes, Versicherer die Beiträge, hat der Versiche- chendes vereinbart ist, ein Monatsbeitrag wird das bei Inkrafttreten der Änderung rungsnehmer ein Sonderkündigungsrecht und wird vom Versicherungsbeginn an erreichte tarifliche Lebensalter der versi- gemäß § 17 Abs. 4. berechnet. Er ist am Ersten eines jeden cherten Person berücksichtigt. Dabei wird (2) Beitragsanpassungen werden zu Beginn Monats fällig. Der Beitrag setzt sich aus dem Eintrittsalter der versicherten Person des zweiten Monats wirksam, der auf die einem Eigenanteil von mindestens 10 Euro dadurch Rechnung getragen, dass eine Benachrichtigung des Versicherungsneh- und der Zulage in Höhe von 5 Euro zusam- Alterungsrückstellung gemäß den in den mers folgt. men. Der Zulagenanteil des Beitrags wird technischen Berechnungsgrundlagen fest- vom Versicherer bis zur Zahlung der Zulage gelegten Grundsätzen angerechnet wird. durch die zentrale Stelle nach § 128 Abs. 2 Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Min- § 12 Überschussbeteiligung SGB XI (siehe Anhang) an den Versicherer derung der Leistungen des Versicherers gestundet. wegen des Älterwerdens der versicherten I (2) Der erste Beitrag ist, sofern nicht Person ist jedoch ausgeschlossen, soweit (1) Nach Maßgabe der gesetzlichen Vor- anders vereinbart, unverzüglich nach eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. schriften wird aus dem Abrechnungsver- Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des (3) Eine Gesundheitsprüfung findet nicht band der staatlich geförderten ergänzen- Versicherungsscheins zu zahlen. Die Ertei- statt. Risikozuschläge werden nicht erho- den Pflegeversicherung eine Rückstellung 57 [Seite 58] für erfolgsabhängige Beitragsrückerstat- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der Erreichen eines bestimmten Lebensalters tung gebildet, welche ausschließlich den versicherten Person stehen der Kenntnis oder bei Eintritt anderer dort genannter Versicherungsnehmern zu Gute kommt. und dem Verschulden des Versicherungs- Voraussetzungen der Beitrag für ein ande- Dies kann in folgender Form geschehen: nehmers gleich. res Lebensalter oder eine andere Alters- a) Limitierung von Beitragsanstiegen bei gruppe gilt oder der Beitrag unter Berück- Beitragsanpassungen, sichtigung einer Alterungsrückstellung § 16 Aufrechnung berechnet b) Anrechnung auf den Beitrag, wird, kann der Versicherungsnehmer das c) Erhöhung der Leistung oder I Versicherungsverhältnis hinsichtlich der Der Versicherungsnehmer kann gegen For- betroffenen versicherten Person binnen d) Zuführung zur Alterungsrückstellung, zwei Monaten nach der Änderung zum derungen des Versicherers nur aufrechnen, wobei diese Beträge ab Vollendung des Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, soweit die Gegenforderung unbestritten 65. Lebensjahres des Versicherten zur wenn sich der Beitrag durch die Änderung oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen zeitlich unbefristeten Finanzierung der erhöht. eine Forderung aus der Beitragspflicht Mehrbeiträge aus Beitragserhöhungen kann jedoch ein Mitglied eines Versiche- (7) Kündigt der Versicherungsnehmer das oder eines Teils der Mehrbeiträge zu rungsvereins nicht aufrechnen. Versicherungsverhältnis insgesamt oder für verwenden sind, soweit die vorhandenen Mittel für eine vollständige Finanzie- einzelne versicherte Personen, haben die rung der Mehrbeiträge nicht ausreichen. versicherten Personen das Recht, das Versi- Nicht verbrauchte Beträge sind mit Ende der Versicherung cherungsverhältnis unter Benennung des Vollendung des 80. Lebensjahres des künftigen Versicherungsnehmers fortzuset- § 17 Kündigung durch den Versi­ zen. Die Erklärung ist innerhalb von zwei Versicherten zur Prämiensenkung ein­ zusetzen. cherungsnehmer Monaten nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der (2) Die Form und der Zeitpunkt der Ver- I Versicherungsnehmer nachweist, dass die wendung erfolgt nach Zustimmung eines (1) Der Versicherungsnehmer kann das betroffenen versicherten Personen von der unabhängigen Treuhänders. ­Versicherungsverhältnis zum Ende eines Kündigungserklärung Kenntnis erlangt jeden Versicherungsjahres, frühestens aber haben. zum Ablauf einer vereinbarten Vertrags- § 13 Erhalt der Förderfähigkeit dauer von bis zu zwei Jahren, mit einer I Frist von drei Monaten kündigen. § 18 Kündigung durch den Versi­ (2) Ist der Versicherungsnehmer hilfebe- cherer Sollte der vereinbarte Beitrag für eine ver- dürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölf- sicherte Person unter 15 Euro monatlich ten Buches Sozialgesetzbuch oder würde er I sinken (vgl. § 9 Abs. 1), setzt der Versiche- allein durch die Zahlung des Beitrags hilfe- (1) Der Versicherer verzichtet auf das rer zum Erhalt der Förderfähigkeit den bedürftig, kann er die Versicherung binnen ordentliche Kündigungsrecht. Beitrag neu fest und erhöht insoweit das einer Frist von drei Monaten nach Eintritt (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über Pflegemonats- oder Pflegetagegeld. Der der Hilfebedürftigkeit rückwirkend zum das außerordentliche Kündigungsrecht Versicherer teilt dies dem Versicherungs- Zeitpunkt ihres Eintritts kündigen. Die Hil- bleiben unberührt. nehmer in Textform mit. Der Versiche- febedürftigkeit ist durch eine Bescheini- rungsnehmer kann den Änderungen inner- (3) Die Kündigung kann auf einzelne versi- gung des zuständigen Trägers nach dem halb von zwei Monaten nach Mitteilung cherte Personen beschränkt werden. Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozial­ widersprechen. In diesem Fall werden die gesetzbuch nachzuweisen. Für den Fall der (4) Kündigt der Versicherer das Versiche- Änderungen nicht wirksam und die Versi- Vereinbarung einer Ruhenszeit nach § 23 rungsverhältnis insgesamt oder für einzel- cherungsfähigkeit (§ 1 Abs. 1) entfällt mit beginnt die Dreimonatsfrist mit dem Ende ne versicherte Personen, gilt § 17 Abs. 7 der Folge, dass der Vertrag endet (§ 19 der Ruhenszeit, wenn Hilfebedürftigkeit Satz 1 und 2 entsprechend. Abs. 3). Für die Kindernachversicherung weiter vorliegt. Später kann der Versiche- gilt § 24. rungsnehmer die Versicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem der Nachweis der Hilfebedürftigkeit vorgelegt wird. § 19 Sonstige Beendigungs­ § 14 Obliegenheiten gründe (3) Die Kündigung kann auf einzelne versi- I cherte Personen beschränkt werden. I Der Versicherungsnehmer und die als emp- (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit fangsberechtigt benannte versicherte Per- gemäß § 11 oder vermindert er seine dem Tod des Versicherungsnehmers. Die son (vgl. § 7 Abs. 5) haben auf Verlangen Leistungen gemäß § 22 Abs. 1, kann der versicherten Personen haben jedoch das des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, Versicherungsnehmer das Versicherungs- Recht, das Versicherungsverhältnis unter die zur Feststellung des Versicherungsfalls verhältnis hinsichtlich der betroffenen ver- Benennung des künftigen Versicherungs- oder der Leistungspflicht des Versicherers sicherten Person innerhalb von zwei Mona- nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist und ihres Umfangs erforderlich ist. Die ten vom Zugang der Änderungsmitteilung innerhalb von zwei Monaten nach dem Auskünfte sind auch einem Beauftragten an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. des Versicherers zu erteilen. Änderung kündigen. Bei einer Beitrags­ (2) Beim Tod einer versicherten Person erhöhung kann der Versicherungsnehmer endet insoweit das Versicherungsverhältnis. das Versicherungsverhältnis auch bis und § 15 Folgen von Obliegenheits­ zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der (3) Das Versicherungsverhältnis endet, verletzungen Erhöhung kündigen. wenn eine der in § 1 Abs. 1 genannten Voraussetzungen für die Versicherungs­ (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern I der Versicherer die Anfechtung, den Rück- fähigkeit entfällt. Besteht kein Anspruch auf Pflegevorsorgezulage, da die zentrale (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. tritt oder die Kündigung nur für einzelne Stelle nach § 128 Abs. 2 SGB XI (siehe 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebe- versicherte Personen erklärt, innerhalb von Anhang) die Pflegevorsorgezulage einem nen Einschränkungen ganz oder teilweise zwei Wochen nach Zugang dieser Erklä- anderen Vertrag zugeteilt hat, bleibt das von der Verpflichtung zur Leistung frei, rung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherungsverhältnis abweichend von wenn die in § 14 genannte Obliegenheit Versicherung zum Schluss des Monats ver- Satz 1 bestehen, wenn der Versicherungs- verletzt wird. langen, in dem ihm die Erklärung des Ver­ nehmer gegenüber dem Versicherer inner- (2) Entstehen dem Versicherer durch eine sicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu halb von drei Monaten nach Zugang der Verletzung der Obliegenheit nach § 14 zu- dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. Mitteilung über das Ermittlungsergebnis sätzliche Aufwendungen, kann er vom Ver- (6) Hat eine Vereinbarung im nach § 2b Abs. 2 Satz 2 nachweist, dass sicherungsnehmer dafür Ersatz ver­langen. Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei der andere Vertrag, für den die Pflegevor- 58 [Seite 59] sorgezulage gewährt wurde, aufgehoben recht gemäß § 17 Abs. 4. § 24 Kindernachversicherung und der Antrag auf Zulage hierfür storniert (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemei- wurde. I nen Versicherungsbedingungen durch (4) Die §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) höchstrichterliche Entscheidung oder (1) Bei Neugeborenen beginnt der Versiche- sowie § 9 Abs. 4 bleiben unberührt. durch einen bestandskräftigen Verwal- rungsschutz ohne Wartezeit ab Vollendung tungsakt für unwirksam erklärt worden, der Geburt, wenn am Tag der Geburt ein (5) Verlegt eine versicherte Person ihren Elternteil mindestens drei Monate beim Ver- kann sie der Versicherer durch eine neue gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, sicherer versichert ist und die Anmeldung Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortfüh- der nicht Mitgliedstaat der Europäischen zur Versicherung spätestens zwei Monate rung des Vertrages notwendig ist oder Union oder Vertragsstaat des Abkommens nach dem Tag der Geburt rückwirkend wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne über den Europäischen Wirtschaftsraum neue Regelung für eine Vertragspartei auch erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht ist, endet das Versicherungsverhältnis, es unter Berücksichtigung der Interessen der höher oder umfassender als der eines versi- sei denn, dass es aufgrund einer ander­ anderen Vertragspartei eine unzu­mutbare cherten Elternteils sein und nicht geringer weitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Härte darstellen würde. Die neue Regelung als der Versicherungsschutz nach § 6 Abs. 1. ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung (2) Der Geburt eines Kindes steht die des Vertragsziels die Belange der Versiche- Adoption gleich, sofern das Kind im Zeit- Sonstige Bestimmungen rungsnehmer angemessen berücksichtigt. punkt der Adoption noch minderjährig ist. § 20 Willenserklärungen und Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen (3) Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anzeigen Gründe dem Versicherungs­nehmer mitge- ist der Anspruch auf Pflegevorsorgezulage teilt worden sind, Vertrags­bestandteil. keine Voraussetzung für die Versicherungs- I fähigkeit. Der Beitrag darf 15 Euro monat- Willenserklärungen und Anzeigen gegen­ (3) Ändern sich die gesetzlichen Voraus­ lich unterschreiten; eine Stundung gemäß über dem Versicherer bedürfen der Text- setzungen für die staatliche Förderung der § 9 Abs. 1 Satz 4 erfolgt nicht. form, sofern nicht eine erleichterte Form geförderten ergänzenden Pflegeversiche- rung, ist der Versicherer berechtigt, die All- (4) Ab Vollendung des 18. Lebensjahres vereinbart ist. richtet sich die Versicherungsfähigkeit gemeinen Versicherungsbedingungen nach Maßgabe des Abs.es 1 entsprechend anzu- nach § 1. Liegt der Beitrag unter 15 Euro passen. monatlich, gilt § 13. Werden in diesem § 21 Gerichtsstand Zeitpunkt bereits Leistungen wegen Pflege- I bedürftigkeit nach dem Vierten Kapitel des § 23 Ruhen bei Hilfebedürftig­ SGB XI aus der sozialen Pflegeversicherung (1) Für Klagen aus dem Versicherungsver- oder gleichwertige Vertragsleistungen aus hältnis gegen den Versicherungsnehmer ist keit der privaten Pflegepflichtversicherung das Gericht des Ortes zuständig, an dem I bezogen, gilt abweichend von Satz 1 der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz Abs. 3; § 13 findet keine Anwendung. oder, in Ermangelung eines solchen, seinen (1) Ist der Versicherungsnehmer hilfebe- gewöhnlichen Aufenthalt hat. dürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölf- ten Buches Sozialgesetzbuch oder würde er (2) Klagen gegen den Versicherer können allein durch die Zahlung des Beitrags hilfe- § 25 Mehrfachversicherung bei dem Gericht am Wohnsitz oder bedürftig, kann er den gewöhnlichen Aufenthalt des Versiche- I Versicherungsvertrag drei Jahre ruhen las- rungsnehmers oder bei dem Gericht am sen. Der Tarif mit Tarifbedingungen kann Besteht für eine versicherte Person bei Sitz des Versicherers anhängig gemacht einen längeren verschiedenen Versicherern Versicherungs- werden. Zeitraum vorsehen. Die Hilfebedürftigkeit verträge über die staatlich geförderte ist durch eine Bescheinigung des zuständi- ergänzende Pflegeversicherung, kann der (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Versicherungsnehmer vom Versicherer Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gen Trägers nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nach­ unter der Voraussetzung, dass der Versi­ gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, cherungsvertrag nicht als erster abge- der nicht Mitgliedstaat der Europäischen zuweisen. schlossen wurde, die Stornierung des Union oder Vertragsstaat des Abkommens (2) In der Ruhenszeit gelten die Allgemei- Antrags auf Pflegevorsorgezulage und die über den Europäischen Wirtschaftsraum nen Versicherungsbedingungen mit folgen- Aufhebung des Versicherungsvertrages ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn­ den Änderungen fort: verlangen. Stornierung und Aufhebung licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Kla­ können nur zusammen verlangt werden. geerhebung nicht bekannt, ist das Gericht 1. Leistungen des Versicherers werden nicht erbracht; für während der Der Versicherer bestätigt dem Versiche- am Sitz des Versicherers zuständig. rungsnehmer unverzüglich die Aufhebung ­Ruhenszeit eingetretene Versicherungs- fälle besteht die Leistungspflicht erst des Vertrages und die Stornierung des nach Wiederaufleben der Versicherung. Antrags auf Zulage. Er kann im Fall der § 22 Änderungen der Allgemei­ Aufhebung des Versicherungsvertrages und nen Versicherungsbedingungen 2. Es sind keine Beiträge zu zahlen. Stornierung des Antrags auf Zulage eine 3. Der Lauf von Fristen und der Wartezeit angemessene Geschäftsgebühr verlangen. I nach § 5 wird nicht unterbrochen. (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend 4. Die Ruhenszeit endet, wenn Hilfebe­ anzusehenden Veränderung der Verhält­ dürftigkeit nicht mehr besteht, spätes­ § 26 Anwartschaft nisse des Gesundheitswesens können die tens mit Ablauf der vereinbarten Lauf- Allgemeinen Versicherungsbedingungen zeit. Das Ende der Hilfebedürftigkeit ist I den veränderten Verhältnissen angepasst unverzüglich anzuzeigen und auf Ver- (1) Für die Anwartschaftsversicherung gel- werden, wenn die Änderungen zur hin­ langen nachzuweisen. ten die Regelungen der §§ 1 bis 25, soweit reichenden Wahrung der Belange der Ver­ sie nicht durch nachstehende Bestimmun- sicherungsnehmer erforderlich erscheinen. 5. Mit der Beendigung der Ruhenszeit tritt gen geändert oder ergänzt werden. Ein unabhängiger Treuhänder muss die die ursprüngliche Versicherung wieder Voraus­setzungen für die Änderungen vor- in Kraft. Als Beitrag ist der Neuge- (2) Während der Anwartschaftsversiche- her überprüft und ihre Angemessenheit schäftsbeitrag zum erreichten Alter rung darf der Beitrag den Mindestbeitrag bestätigt haben. Die Änderungen werden unter Anrechnung der vor der Ruhens- von 15 Euro (vgl. § 9 Abs. 1 Satz 3) unter- zu Beginn des zweiten Monats wirksam, zeit aufgebauten Alterungsrückstellun- schreiten. Eine Stundung gemäß § 9 Abs. 1 der auf die Mitteilung der Änderungen und gen zu zahlen. Satz 4 erfolgt nicht. Ein Antrag auf Zulage der hierfür maßgebenden Gründe an den 6. In Abweichung zu § 1 Abs. 1 ist der wird für den Zeitraum der Anwartschafts- Versicherungsnehmer folgt. Vermindert der Anspruch auf Pflegevorsorgezulage versicherung nicht gestellt. Versicherer die Leistungen, hat der Ver­ während des Ruhens keine Vorausset- (3) Endet die Versicherungsfähigkeit, weil sicherungsnehmer ein Sonderkündigungs- zung für die Versicherungsfähigkeit. der Anspruch auf Pflegevorsorgezulage 59 [Seite 60] nach § 126 SGB XI (siehe Anhang) in den Einstufung am Einstufung ab Fällen des § 19 Abs. 3 Satz 2 entfällt, oder 31. 12. 2016 1. 1. 2017 weil die Versicherung in der gesetzlichen Pflegeversicherung endet (vgl. § 1 Abs. 1), Erheblich einge- Pflegegrad 2 wird die beendete Versicherung auf Antrag schränkte Alltags- des Versicherungsnehmers als Anwart- kompetenz ohne schaft fortgesetzt. Das Gleiche gilt, wenn Pflegestufe der Versicherungsnehmer nach Vertrags- Pflegestufe I Pflegegrad 2 schluss seinen Wohnsitz oder gewöhn- Pflegestufe I und Pflegegrad 3 lichen Aufenthalt in einen Staat verlegt, erheblich einge- der nicht Mitgliedstaat der Europäischen schränkte Alltags- Union oder Vertragsstaat des Abkommens kompetenz über den Europäischen Wirtschaftsraum ist. Der Antrag ist innerhalb von drei Pflegestufe II Pflegegrad 3 Monaten nach Beendigung der Versiche- Pflegestufe II und Pflegegrad 4 rung oder der Verlegung des Wohnsitzes erheblich einge- oder des gewöhnlichen Aufenthalts zu schränkte Alltags- ­stellen. kompetenz (4) In Abweichung zu § 1 Abs. 1 sind in Pflegestufe III Pflegegrad 4 der Anwartschaftsversicherung auch Pflegestufe III und Pflegegrad 5 Personen versicherungsfähig, die keinen erheblich einge- Anspruch auf Pflegevorsorgezulage haben. schränkte Alltags- (5) Durch den Abschluss einer Anwart- kompetenz schaftsversicherung erwirbt die versicherte Pflegestufe III als Pflegegrad 5 Person das Recht, die Versicherung in der Härtefall staatlich geförderten ergänzenden Pflege- Pflegestufe III und Pflegegrad 5 versicherung in Kraft zu setzen, wenn die erheblich einge- Voraussetzungen dafür erfüllt sind. Der schränkte Alltags- Beitrag nach Aufleben des Versicherungs- kompetenz, auch schutzes richtet sich nach dem erreichten als Härtefall Alter unter Anrechnung vorhandener Alte- rungsrückstellungen. (2) Der Versicherer teilt dem Versicherungs­ (6) Für die Dauer der Anwartschaft ist nehmer bzw. der als empfangsberechtigt monatlich ein Beitrag zu zahlen. Es besteht benannten versicherten Person (§ 7 Abs. 5) kein Anspruch auf Pflegevorsorgezulage die Zuordnung nach Absatz 1 schriftlich nach § 127 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang). mit. Weicht die Zuordnung des Versicherers (7) Bei einer Änderung der Beiträge in der von derjenigen der gesetz­lichen Pflegever- der Anwartschaftsversicherung zugrunde sicherung ab, gilt deren Zuordnung. liegenden staatlich geförderten ergänzen- (3) Das Pflegemonats- oder Pflegetagegeld den Pflegeversicherung gemäß § 11 wer- richtet sich nach dem ab 1. Januar 2017 den die Beiträge für die Anwartschafts­ gültigen Tarif. Es wird jedoch mindestens versicherung zum selben Zeitpunkt neu in der bisher bezogenen Höhe erbracht. festgesetzt. Satz 2 gilt auch für den Fall, dass nachträg- (8) Für die Dauer der Anwartschaft besteht lich festgestellt wird, dass am 31. Dezem- kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. ber 2016 ein Anspruch auf Leistung Während der Anwartschaft eingetretene bestand. Satz 2 gilt nicht mehr, wenn die Versicherungsfälle sind für den Teil von der Pflegebedürftigkeit endet oder nach einer Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Umwandlung in eine gleichartige Versiche- Zeit der Anwartschaft fällt. Zeiten einer rung nach § 3 Absatz 6. Anwartschaft werden auf die Wartezeit (4) Sofern die gesetzliche Pflegeversiche- nach § 5 angerechnet. rung ab dem 1. Januar 2017 feststellt, (9) Die Anwartschaftsversicherung endet, dass bereits vor diesem Zeitpunkt die wenn die Voraussetzungen nach Abs. 3 ­Voraussetzungen für die Einstufung in nicht mehr vorliegen. Die Versicherung einen höheren Pflegegrad bestanden, als wird in diesen Fällen rückwirkend zum denjenigen, in den gesetzlich übergeleitet ­Ersten des Monats, in dem der Versiche- worden ist, richten sich die Leistungen aus rungsnehmer die Wiedererlangung der dieser Versicherung ab dem Zeitpunkt, den Förderfähigkeit nachweist, in der staatlich die gesetzliche Pflegeversicherung festge- geförderten ergänzenden Pflegeversiche- stellt hat, für den Zeitraum vom 1. Novem- rung fortgeführt. ber bis zum 31. Dezember 2016 nach dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Tarif. § 27 Übergangsregelung (1) Versicherte, bei denen am 31. Dezember 2016 die Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine vertragliche Versiche- rungsleistung vorliegen, werden gemäß der nachfolgenden Tabelle einem Pflegegrad zugeordnet: 60 [Seite 61] Hinweise Hinweis auf die Verbraucherschlich­ Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Hinweis auf den Rechtsweg tungsstelle Ombudsmann Private Sind Versicherungsnehmer mit der Betreu- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an Kranken- und Pflegeversicherung ung durch den Versicherer nicht zufrieden die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsnehmer, die mit Entscheidun- oder treten Meinungsverschiedenheiten bei Versicherungsaufsicht zu wenden, steht gen des Versicherers nicht zufrieden sind, der Vertragsabwicklung auf, können sie dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg oder deren Verhandlungen mit dem Versi- sich auch an die für den Versicherer offen. cherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als geführt haben, können sich an den Versicherungsunternehmen unterliegt der Ombudsmann Private Kranken- und Pfle- Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt geversicherung wenden. für Finanzdienstleistungsaufsicht. Ombudsmann Private Kranken- und Bundesanstalt für Finanzdienstleistungs- Pflegeversicherung aufsicht (BaFin) Postfach 06 02 22 Sektor Versicherungsaufsicht 10052 Berlin Graurheindorfer Straße 108 Internet: www.pkv-ombudsmann.de 53117 Bonn Der Ombudsmann Private Kranken- und E-Mail: poststelle@bafin.de Pflegeversicherung ist eine unabhängige Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und für Verbraucher kostenfrei arbeitende und kann einzelne Streitfälle nicht ver- Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich bindlich entscheiden. verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/ consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und Pfle- geversicherung weitergeleitet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kran- ken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. 61 [Seite 62] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflege-Zusatztagegeldversicherung nach dem geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarif PZT- Komfort, den geschlechtsabhängig kalkulierten Tarifen PZT (M/F), PZT-Komfort (M/F) und dem Tarif PZT 0 (AVB/PZT) Der Versicherungsschutz Pflichten des Versicherungsnehmers Ende der Versicherung § 1 G  egenstand und Umfang des § 8 Beitragszahlung § 13 K  ündigung durch den Versiche­rungs­ Versicherungsschutzes § 8a Beitragsberechnung nehmer § 2 Beginn des Versicherungsschutzes § 8b Beitragsanpassung § 14 Kündigung durch den Versicherer § 3 Wartezeit § 9 Obliegenheiten § 15 Sonstige Beendigungsgründe § 4 Umfang der Leistungspflicht § 10 F olgen von Obliegenheits-­ verletzungen Sonstige Bestimmungen § 5 Einschränkung der Leistungspflicht § 16 Willenserklärungen und Anzeigen § 11 O  bliegenheiten und Folgen bei § 6 A  uszahlung der Versicherungs­ Obliegenheitsverletzungen bei § 17 Gerichtsstand leistungen Ansprüchen gegen Dritte § 18 Ä  nderungen der allgemeinen § 7 Ende des Versicherungsschutzes § 12 Aufrechnung ­Versiche­rungs­bedingungen § 19 Überleitungsregel für Leistungs­ bezieher Der Versicherungsschutz Monats verpflichtet, der auf die Antragstel- (M/F) wird der Tagessatz für den Tarif lung folgt. Die erwor­benen Rechte bleiben PZT 0 entsprechend erhöht bzw. reduziert. § 1 Gegenstand und Umfang des erhalten; die nach den technischen Berech- Versicherungsschutzes nungsgrundlagen gebildete Rückstellung für (1) Der Versicherer leistet im Versiche­ das mit dem Alter der ­versicherten Person § 2 Beginn des Versicherungs­ wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) schutzes rungs­fall in vertraglichem Umfang ein wird nach Maßgabe dieser Berechnungs- Pflegetagegeld. grundlagen angerechnet. Soweit der neue (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit (2) Versicherungsfall ist die durch den Versiche­rungs­schutz höher oder umfassender dem im Versicherungsschein bezeichneten ­Träger der Pflegepflicht­versicherung nach ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch den §§ 14 und 15 SGB XI (siehe Anhang) Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungs­ nicht vor Abschluss des Versicherungsver- ausschluss vereinbart ­werden; ferner sind trags (insbesondere Zugang des Ver­ anerkannte Pflegebedürftigkeit (Pflege­ für den hinzukom­menden Teil des Versiche- sicherungsscheins oder einer schriftlichen grade 1, 2, 3, 4 oder 5). rungsschutzes ­Wartezeiten (§ 3 Abs. 3) ein- Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf Der Versicherungsfall beginnt mit dem Tag, zuhalten. Die Umwandlung des Versiche- der Wartezeit. Für Versicherungsfälle, die zu dem der Träger der Pflegepflichtver­siche­ rungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die vor Beginn des Versicherungsschutzes rung die Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 ­eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert und 15 des SGB XI anerkannt hat. Er endet Abschluss des Versicherungsvertrags einge- werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der an dem Tag, zu dem nach Feststellung des tretene Versicherungsfälle sind nur für den Fall ist, ist ausgeschlossen. Trä­gers der Pflegepflichtver­sicherung Teil von der Leistungspflicht ausgeschlos­ Pflegebed­ürftigkeit nicht mehr besteht. (6) Der Versicherer gewährt im Versiche- sen, der in die Zeit vor Versicherungs­- rungsfall ein von dem durch den Träger der beginn oder in die Wartezeit fällt. (3) Daneben gilt es auch ohne eine Pfle­gepflichtversicherung gemäß SGB XI ­entsprechende Feststellung durch den Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 aner­kannten bzw. unwiderlegbar vermu­ bis 3 für den hinzukommenden Teil des ­Träger der Pflegepflichtversicherung als teten Pflegegrad abhängiges Pflegeta­ge­ Versicherungsfall, wenn und solange die Versicherungsschutzes. geld. versicherte Person unmittelbar (2) Bei Neugeborenen beginnt der Ver­ Entschädigungsleistungen i. S. d. § 34 Abs. 1 (7) Aufnahmefähig sind Personen, die sicherungsschutz ohne Risikozuschläge Nr. 2 SGB XI (siehe Anhang) erhält. ihren ständigen Wohnsitz im Inland haben und ohne Wartezeiten unmittelbar ab Voll­ und pflegepflichtversichert sind. Personen endung der Geburt, wenn am Tage der Ge­- (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes mit einem Wohnsitz in einem anderen Mit- burt ein Elternteil mindestens drei Monate ergibt sich aus dem Versicherungsschein, gliedsstaat der Europäischen Union oder in beim Versicherer versichert ist und die späteren schriftlichen Vereinbarungen, den einem Vertragsstaat des Abkommens über Anmeldung zur Versicherung spätestens allgemeinen Versicherungsbedingungen den europäischen Wirtschaftsraum sowie zwei Monate nach dem Tage der Geburt sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Personen mit Vorerkrankungen können zu rückwirkend zum Tage der Geburt erfolgt. Versicherungsverhältnis unterliegt deut­ besonderen Bedingungen versichert wer- Der Versicherungsschutz darf nicht höher schem Recht. den. oder umfassender als der eines versicher­- (5) Der Versicherungsnehmer kann die (8) Eine Versicherung nach Tarif PZT 0 ten Elternteils sein. Umwandlung der Versicherung in einen kann nur neben dem Tarif PZT-Komfort (3) Der Geburt eines Kindes steht die gleich­artigen Versicherungsschutz verlangen, (M/F) und mit dem gleichen Tagessatz Adop­tion gleich, sofern das Kind im Zeit- sofern die versicherte Person die Voraus­ bestehen. Sie endet in jedem Fall bei Weg- punkt der Adoption noch minderjährig ist. setzungen für die Versicherungs­fähigkeit fall des Tarifs PZT-Komfort (M/F). Im Fall Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines einer Erhöhung oder Reduzierung des die Vereinbarung eines Risikozuschlags bis solchen Antrags spätestens zum Ersten des Tagessatzes für den Tarif PZT-Komfort zur einfachen Beitragshöhe zulässig. 62 [Seite 63] (4) Der Vertrag wird pro Person und Tarif – im Tarif PZT 0 diesem Zeitpunkt das 65. Lebensjahr noch erstmals für ein Versicherungsjahr abge­ bei bei voll- nicht vollendet hat. Die Anpassung wird schlossen; er verlängert sich still­schwei­ ohne Gesundheitsprüfung und ohne ambulanter stationärer gend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht ­erneute Wartezeiten, auch für laufende Pflege Pflege* gemäß § 13 oder § 14 in Textform gekün- Versicherungsfälle, vorgenommen. Beste- in Pflegegrad 1 20 % 20 % digt wird. hende Sondervereinbarungen gelten in Pflegegrad 2 10 % 10 % ­entsprechend für das hinzukommende (5) Das erste Versicherungsjahr des jewei­ des vereinbarten Tagessatzes. Tagegeld. ligen Tarifes rechnet vom Versicherungs­ * Vollstationäre Pflege im Sinne des § 43 beginn an und endet am 31. Dezember des Das Pflegetagegeld erhöht sich jeweils in SGB XI (siehe Anhang) dem Verhältnis, in dem sich die Beitragsbe- betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden (4a) Mit der Zuordnung einer versicherten messungsgrenze in der Rentenversicherung Versicherungsjahre fallen mit dem Kalen- der Arbeiter und Angestellten gemäß § 159 Per­son zu einem der Pfle­gegrade 3, 4 oder derjahr zusammen. 5 werden die Tarife PZT-Kom­fort, PZT- des sechsten Buches des Sozialgesetz­buches Kom­fort (M/F) und PZT 0 für diese Person (SGB VI) seit der letzten Festsetzung des beitragsfrei gestellt. Für den Be­ginn und Pflegetagegeldes bzw. seit dem letzten § 3 Wartezeit das Ende der Beitragsfreiheit gilt Ab­satz 1 Widerspruch erhöht hat. Das Pflegetage­- Es gelten keine Wartezeiten. entsprechend. geld wird auf volle Euro gerundet. (5) Beitragsrückerstattung (2) Jede Erhöhung des Pflegetagegeldes bewirkt eine Erhöhung des Beitrags. Maß­ a) Die in der Rückstellung für erfolgsab- § 4 Umfang der Leistungspflicht hängige Beitragsrückerstattung ange- geblich für die Berechnung des Beitrags für das hinzukommende Tagegeld sind das (1) Die Leistungspflicht des Versicherers sammelten Beträge werden nur für die ­erreichte Alter der versicherten Person sowie beginnt mit dem Beginn und endet mit Versicherten verwendet. Dies kann die für einen Neuabschluss jeweils gültigen dem Ende der Leistungspflicht des Trägers geschehen durch: Leistungserhöhung, technischen Berechnungsgrund­lagen. der Pflegepflichtversicherung gemäß Beitragssenkung, Verwendung als Ein- SGB XI. malbeitrag für Leistungserhöhungen Eine Anpassung entfällt, wenn das Pflege- oder zur Abwendung oder Milderung tagegeld um weniger als 5 % angehoben (2) Abweichend von Absatz 1 ist der Ver­ von Beitragserhöhungen. oder die tarifliche monatliche Beitragsrate sicherer auch dann leistungspflichtig, wenn um weniger als 3 Euro erhöht werden und solange der Anspruch auf Leistung F ür welche Tarife eine Beitragsrücker- müsste. gegen den Träger der Pflegepflichtver­ stattung gezahlt wird und über die Art und Höhe der Verwendung entscheidet (3) Die Anpassung wird dem Versiche­ sicherung gemäß § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI rungs­nehmer spätestens einen Monat vor (siehe Anhang) oder wegen häuslicher der Vorstand. Wirksamwerden mitgeteilt. Krankenpflege gemäß § 34 Abs. 2 SGB XI b) Zur Finanzierung einer Anwartschaft (siehe Anhang) ruht. auf Beitragsermäßigungen oder Leis- (4) Der Versicherungsnehmer hat das tungserhöhungen im Alter werden der Recht, der Erhöhung des Pflegetagegeldes (3) Beginn und Fortdauer der Leistungs- zu widersprechen. Eine Erhöhung des Alterungsrückstellung aller Versicherten pflicht des Trägers der Pflegepflicht­ für die nach den technischen Berech- ­Pflegetagegeldes entfällt rückwirkend, versicherung so­wie dessen Zuordnung der nungsgrundlagen eine Alterungsrück- wenn der Widerspruch bis zum Ende des versicherten Per­son in einen der Pflege­ stellung über das 65. Lebensjahr hinaus Monats, in dem die Anpassung wirksam grade 1, 2, 3, 4 oder 5 sind nachzuweisen. zu bilden ist, zusätzliche Beträge gemäß wird, in Textform beim Versicherer eingeht. In den Fällen des Absatzes 2 wird unwider- Widerspricht der Versicherungsnehmer der den in den technischen Berechnungs- legbar vermutet, dass die versi­cherte Per- Leistungsanpassung für eine versicherte grundlagen festgelegten Grundsätzen son dem Pflegegrad 3 zugeordnet wird. Person zweimal unmittelbar nacheinander, jährlich zugeschrieben. Dieser Teil der erlischt für diese versicherte Person das (4) Das Pflegetagegeld beträgt Alterungsrückstellung wird spätestens Recht auf alle weiteren Erhöhungen. ab Vollendung des 65. Lebensjahres des – im Tarif PZT-Komfort Versicherten für Beitragsermäßigungen bei bei voll- oder Leistungserhöhungen entsprechend ambulanter stationärer der Festlegung in den technischen § 5 Einschränkung der Pflege Pflege* Berechnungsgrundlagen verwendet. ­Leistungs­pflicht in Pflegegrad 1   20 %   20 % (6) Der Versicherer gibt auf Verlangen des (1) Keine Leistungspflicht besteht in Pflegegrad 2   40 % 100 % Versicherungsnehmers oder der versicher- a) für Versicherungsfälle, die durch Kriegs- in Pflegegrad 3   60 % 100 % ten Person Auskunft über und Einsicht in ereignisse verursacht oder deren Ursa- in Pflegegrad 4   80 % 100 % Gutachten oder Stellungnahmen, die der chen als Wehrdienstbeschädigung aner- in Pflegegrad 5 100 % 100 % Versicherer bei der Prüfung der Leistungs- kannt und nicht ausdrücklich in den des vereinbarten Tagessatzes, pflicht eingeholt hat. Wenn der Auskunft Versicherungsschutz eingeschlossen sind; an oder der Einsicht durch den Versiche- – im Tarif PZT (M/F) rungsnehmer oder die versicherte Person b) für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz bei ambulanter oder erhebliche therapeutische Gründe oder oder Sucht beruhen. vollstationärer Pflege* sonstige erhebliche Gründe entgegen­ (2) Bei Aufenthalt im Ausland findet der in Pflegegrad 1    0 % stehen, kann nur verlangt werden, einem Leistungsausschluss in Abs. 1 a) nur in Pflegegrad 2   20 % benannten Arzt oder Rechtsanwalt Aus- Anwendung, wenn die versicherte Person in in Pflegegrad 3   40 % kunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch ein Gebiet einreist und/oder sich dort wei- in Pflegegrad 4   80 % kann nur von der jeweils betroffenen terhin aufhält, für das eine Reisewarnung in Pflegegrad 5 100 % ­Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter des Auswärtigen Amtes gilt. Die Einschrän- des vereinbarten Tagessatzes, geltend gemacht werden. Hat der Versiche- kung der Leistungspflicht für Krankheiten rungsnehmer das Gutachten oder die einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen – im Tarif PZT-Komfort (M/F) Stellung­nahme auf Veranlassung des Versi- von Unfällen und für Todesfälle, die als bei bei voll- cherers eingeholt, erstattet der Versicherer Wehrdienst­beschädigung anerkannt sind, die entstandenen Kosten. bleibt hiervon unberührt. ambulanter stationärer Pflege Pflege* in Pflegegrad 1    0 %    0 % in Pflegegrad 2   30 %   90 % § 4a Dynamisierung § 6 Auszahlung der in Pflegegrad 3   60 % 100 % (1) Das vereinbarte Pflegetagegeld wird Versicherungs­leistungen in Pflegegrad 4   80 % 100 % durch planmäßige Erhöhung des (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur in Pflegegrad 5 100 % 100 % ­Tagegeldes jährlich jeweils zum 01.07. ­verpflichtet, wenn die erforderlichen des vereinbarten Tagessatzes, angepasst, sofern die versicherte Person zu ­Nachweise erbracht sind; diese werden 63 [Seite 64] Eigentum des Versicherers. (5) Wird das Versicherungsverhältnis vor in Ansehung des Geschlechts nicht für (2) Im Übrigen ergeben sich die Vorausset- Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht ­Tarife, deren Beiträge geschlechtsunab­ zungen für die Fälligkeit der Leistungen dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit hängig erhoben werden. Das Eintrittsalter nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der ist die Anzahl der bei Vertragsbeginn voll­ des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Beitragsrate zu, der dem Zeitraum ent­ endeten Lebensjahre. Anhang). spricht, in dem der Versicherungsschutz (6) Für Kinder und Jugendliche ist nach (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die bestanden hat. Wird das Versicherungs­ Ablauf des Monats, in dem das 16. bzw. 21. versicherte Person zu leisten, wenn der verhältnis durch Rücktritt aufgrund des Lebensjahr vollendet wird, der im Tarif für Versicherungsnehmer ihm diese in Text­- § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch die nächsthöhere Altersstufe vorgesehene form als Empfangsberechtigte für dessen Anfechtung des Versicherers wegen arg­ Beitrag zu entrichten. Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt listiger Täuschung beendet, steht dem Ver- diese Voraussetzung nicht vor, kann nur sicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate der Versicherungsnehmer die Leistung ver- bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- langen. oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der § 8b Beitragsanpassung (4) Kosten für die Überweisung der Ver­ Versicherer zurück, weil der erste Beitrag (1) Im Rahmen der vertraglichen Leis- sicherungsleistungen können von den Leis- bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig tungszusage können sich die Leistungen gezahlt wird, kann er eine angemessene des Versicherers z. B. aufgrund von Verän- tungen abgezogen werden. Sie werden Geschäftsgebühr verlangen. derungen der Pflegedauer oder der Häu­ nicht abgezogen, wenn der Versicherungs­ figkeit von Pflegefällen oder aufgrund nehmer ein Inlandskonto benennt, auf das (6) Die Beiträge sind an die vom Versiche­ ­steigender Lebenserwartung ändern. die Beträge überwiesen werden können. rer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. ­Dementsprechend vergleicht der Ver­siche­ (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen (7) Der Versicherungsnehmer erhält bei rer zumindest jährlich für jeden Tarif die können nicht verpfändet werden. Es gelten nichtmonatlicher Zahlungsweise (viertel­ erforderlichen mit den in den technischen die gesetzlichen Abtretungsverbote. jährlich, halbjährlich oder jährlich) einen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Ver­ Beitragsnachlass (Skonto), der im Antrag sicherungsleistungen und Sterbe­wahr­ genannt wird. Änderungen in der Höhe des schein­lich­kei­ten. Diese Gegenüberstellun- § 7 Ende des Versicherungs­ Skontos werden bei Beitragsanpassungen gen werden sowohl getrennt als auch schutzes im Voraus mitgeteilt. gemeinsam vorgenommen. Ergibt die Gegenüberstellung der Sterbewahrschein- Der Versicherungsschutz endet – auch für (8) Für vom Versicherungsnehmer zu ver­ lichkeiten für die Beobachtungseinheit schwebende Versicherungsfälle – mit der tretende Rückläufer beim Lastschrift­ eines Tarifs eine Abweichung von mehr als Beendigung des Versicherungsverhältnisses. verfahren werden die entstandenen Kosten 5% oder eine Gegenüberstellung mit verlangt. Berücksichtigung der Versicherungsleistun- gen für eine Beobachtungseinheit eines Pflichten des Versicherungs­ Tarifs eine Abweichung von mehr als 10 %, § 8a Beitragsberechnung werden alle Beiträge dieser Beobachtungs- nehmers (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt einheit vom Versicherer überprüft und, § 8 Beitragszahlung nach Maßgabe der Vorschriften des Ver­ soweit erforderlich, mit Zustimmung des sicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist Treuhänders angepasst. Bei einer Verän­ (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und derung von mehr als 5 % können alle wird vom Versicherungsbeginn an berech- in den technischen Berechnungsgrund­­- lagen des Versicherers festgelegt. ­Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom net. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche­ Versicherer überprüft und, soweit erforder- rungsjahres zu entrichten, kann aber auch (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch lich, mit Zustimmung des Treuhänders in gleichen monatlichen Beitragsraten durch Änderung des Versicherungsschutzes, angepasst werden. Unter den gleichen gezahlt werden, die jeweils bis zur Fällig­ werden das Geschlecht und das bei ­Voraussetzungen kann auch ein verein­ keit der Beitragsrate als gestundet gelten. ­Inkraft­treten der Änderung erreichte tarif­ barter Risikozuschlag entsprechend geän- Die Beitragsraten sind am Ersten eines liche Lebensalter der versicherten Person dert werden. jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des während des Versicherungsjahres neu fest- Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge (2) Wenn die unternehmenseigenen Rech- gesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom geschlechtsunabhängig erhoben werden. nungsgrundlagen für die Beobachtung Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des Dabei wird dem Eintrittsalter der ver­ nicht ausreichen, wird dem Vergleich nächsten Versicherungsjahres nachzu­zah­- sicherten Person dadurch Rechnung getra- gemäß Absatz 1 Satz 2 die Gemeinschafts­ len bzw. zurückzuzahlen. gen, dass eine Alterungsrückstellung statistik des Verbandes der privaten gemäß den in den technischen Berech- ­Krankenversicherung e.V. zur Pflegepflicht­ (2) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei­ versicherung zu Grunde gelegt. trags­rate ist, sofern nicht anders verein- nungsgrundlagen festgelegten Grund- bart, unverzüglich nach Ablauf von zwei sätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung (3) (entfallen) Wochen nach Zugang des Versicherungs­ der Beiträge oder eine Minderung der Leis- (4) Beitragsanpassungen sowie Änderun- scheins zu zahlen, wird jedoch bis zum tungen des Versicherers wegen des Älter­ gen von Selbstbeteiligungen und evtl. ­Versicherungsbeginn gestundet. werdens der versicherten Person ist jedoch ­vereinbarten Risikozuschlägen werden zu während der Dauer des Versicherungs­ Beginn des zweiten Monats wirksam, der (3) Kommt der Versicherungsnehmer mit verhältnisses ausgeschlossen, soweit eine der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, auf die Benachrichtigung des Versiche­ Alterungsrückstellung zu bilden ist. rungs­nehmers folgt. so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. (3) Bei Beitragsänderungen kann der Ver­ Sie gelten jedoch erneut als gestundet, sicherer auch besonders vereinbarte Risiko­ wenn der rückständige Beitragsteil ein- zuschläge entsprechend ändern. § 9 Obliegenheiten schließlich der Beitragsrate für den am (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein (1) Der Eintritt und der Wegfall der Tage der Zahlung laufenden Monat und erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer Leistungs­pflicht des Trägers der Pflege- die Mahnkosten entrichtet sind. für den hinzukommenden Teil des Ver­ pflichtversicherung sowie dessen Zuord- (4) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erst­ sicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag nung in einen der Pfle­gegrade und jede beitrags oder eines Folgebeitrags kann ein angemessener Zuschlag zu. Dieser Änderung dieser Zuordnung sind dem Ver- unter den Voraussetzungen der §§ 37 und bemisst sich nach den für den Geschäfts- sicherer unverzüglich, spätestens innerhalb 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des betrieb des Versicherers zum Ausgleich von sechs Monaten, in Textform anzu­ Versicherungsschutzes führen. Ist ein Bei­ erhöhter Risiken maßgeblichen Grund­ zeigen. trag bzw. eine Beitragsrate nicht recht­ sätzen. (2) Der Versicherungsnehmer und die ver­ zeitig gezahlt und wird der Versicherungs­ (5) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich sicherte Person haben auf Verlangen des nehmer in Textform gemahnt, so ist er zur nach der Höhe des vereinbarten Tage­ Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die Zahlung der Mahnkosten verpflichtet; sie geldes, nach dem Geschlecht und dem Ein- zur Feststellung des Versicherungsfalles werden in nachgewiesener Höhe berechnet. trittsalter der versicherten Person; dies gilt oder der Leistungspflicht des Versicherers 64 [Seite 65] und ihres Umfangs erforderlich ist. Die aufgrund des Versicherungsvertrages gen Teils der Versicherung zum Schlusse Auskünfte sind auch einem Beauftragten Erstattungsleistungen erbracht hat, sind des Monats verlangen, in dem ihm die des Versicherers zu erteilen. die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzu­ Erklä­rung des Versicherers zugegangen ist, (3) Der Neuabschluss einer weiteren oder wenden. bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem die Erhöhung einer anderweitig bestehen- diese wirksam wird. den freiwilligen Pflegekrankenversicherung (7) Verzieht der Versicherungsnehmer ins darf nur mit Einwilligung des Versicherers § 12 Aufrechnung Ausland, so kann er das Versicherungsver- vorgenommen werden. hältnis ohne Einhaltung einer Frist zum Der Versicherungsnehmer kann gegen Ende des Monats des Wegzuges kündigen. ­Forderungen des Versicherers nur aufrech- Kündigt der Versicherungsnehmer erst § 10 Folgen von Obliegenheits­ nen, soweit die Gegenforderung unbestrit- nach dem Wegzug, gilt die Kündigung als verletzungen ten oder rechtskräftig festgestellt ist. eine Kündigung zum Ende des laufenden (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Monats. Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorge­ (8) Kündigt der Versicherungsnehmer das schriebenen Einschränkungen ganz oder Ende der Versicherung Versicherungsverhältnis insgesamt oder für teilweise von der Verpflichtung zur Leis- einzelne versicherte Personen, haben die tung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 3 § 13 Kündigung durch den versicherten Personen das Recht, das Ver­ genannten Obliegenheiten verletzt wird. Versicherungs­nehmer sicherungsverhältnis unter Benennung des Bei verspätetem Zugang der Anzeige nach (1) Der Versicherungsnehmer kann das künftigen Versicherungsnehmers fortzu­ § 9 Abs. 1 wird ein vereinbartes Pflege­ setzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier tagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt. ­Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber Monate nach der Kündigung abzugeben. (2) Wird die in § 9 Abs. 3 genannte zum Ablauf der vereinbarten Mindestdauer Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Obliegen­heit verletzt, so kann der Ver­ gemäß § 2 Abs. 4, mit einer Frist von drei Versicherungsnehmer nachweist, dass die sicherer unter der Voraussetzung des § 28 betroffenen versicherten Personen von der Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monaten kündigen. Kündigungserklärung Kenntnis erlangt Monats nach dem Bekanntwerden ohne (2) Die Kündigung kann auf einzelne ver­ haben. Einhaltung einer Frist kündigen. Dieses sicherte Personen oder Tarife beschränkt Recht kann nur innerhalb der ersten zehn werden; auch Teilkündigungen des verein- Versicherungsjahre seit Bestehen der ande­ barten Tagessatzes sind zulässig. Die § 14 Kündigung durch den ren freiwilligen Pflegekrankenversicherung ausgeübt werden. ­Gültigkeit von § 1 Abs. 8 bleibt hiervon ­Versicherer unberührt. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der (1) Der Versicherer verzichtet auf das versicherten Person stehen der Kenntnis (3) Abweichend von Absatz 1 kann der ordentliche Kündigungsrecht. und dem Verschulden des Versicherungs­ Versicherungsnehmer das Versicherungs­ (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über nehmers gleich. verhältnis für eine versicherte Person ohne das außerordentliche Kündigungsrecht Einhaltung einer Frist zum Ende des lau­ bleiben unberührt. fen­den Monats kündigen, wenn für diese § 11 Obliegenheiten und Folgen (3) Die außerordentliche Kündigung kann versicherte Person die Versicherungspflicht auf einzelne versicherte Personen oder bei Obliegenheitsverletzungen in der Pflegepflichtversicherung gemäß ­Tarife beschränkt werden. bei Ansprüchen gegen Dritte SGB XI nicht mehr besteht. Es genügt, wenn der Versicherungsnehmer bei der (4) Kündigt der Versicherer das Ver­ (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine sicherungsverhältnis insgesamt oder für versicherte Person Ersatzansprüche gegen Kündigung das Ende der Versicherungs­ pflicht glaubhaft macht. einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetz­ Abs. 8 Sätze 1 und 2 entsprechend. lichen Forderungsüberganges gemäß § 86 (4) Hat eine Vereinbarung im Versiche­ VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, rungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kosten­ eines bestimmten Lebensalters oder bei § 15 Sonstige Beendigungs­ erstattung sowie Sach- und Dienstleistung) Eintritt anderer dort genannter Vorausset- gründe geleistet wird, an den Versicherer schrift- zungen der Beitrag für ein anderes Lebens­ alter gilt oder der Beitrag unter Berück- (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit lich abzutreten. dem Tod des Versicherungsnehmers. Die (2) Der Versicherungsnehmer oder die ver- sichtigung einer AIterungsrückstellung versicherten Personen haben jedoch das sicherte Person hat seinen (ihren) Ersatz­ berechnet wird, kann der Versicherungs­ Recht, das Versicherungsverhältnis unter anspruch oder ein zur Sicherung dieses nehmer das Versicherungsverhältnis hin- Benennung des künftigen Versicherungs­ Anspruchs dienendes Recht unter Beach- sichtlich der betroffenen versicherten nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist tung der geltenden Form- und Frist­ ­Person binnen zwei Monaten nach der innerhalb zweier Monate nach dem Tode vorschriften zu wahren und bei dessen Änderung zum Zeitpunkt deren Inkraft­ des Versicherungsnehmers abzugeben. Durchsetzung durch den Versicherer, tretens kündigen, wenn sich der Beitrag soweit erforderlich, mitzuwirken. (2) Beim Tod einer versicherten Person durch die Änderung erhöht. endet insoweit das Versicherungsverhält- (3) Verletzt der Versicherungsnehmer (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge nis. oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten oder vermindert er seine Leistung gemäß (3) Verlegt eine versicherte Person ihren Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leis- § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungs­ gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen tung insoweit nicht verpflichtet, als er nehmer das Versicherungsverhältnis hin- Staat als die in § 1 Abs. 7 genannten, infolge dessen keinen Ersatz von dem Drit- sichtlich der betroffenen versicherten Per- endet insoweit das Versicherungsverhältnis, ten erlangen kann. Im Falle einer grob son innerhalb von zwei Monaten vom es sei denn, dass es aufgrund einer ander- fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit Zugang der Änderungsmitteilung an bis weitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. ist der Versicherer berechtigt, seine Leis- und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens Der Versicherer kann im Rahmen dieser tung in einem der Schwere des Ver­ der Ände­rung kündigen. anderweitigen Vereinbarung einen ange­ schuldens entsprechenden Verhältnis zu messenen Beitragszuschlag verlangen. kürzen. (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern Bei nur vorübergehender Verlegung des (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder der Versicherer die Anfechtung, den Rück- gewöhn­lichen Aufenthaltes in einen einer versicherten Person ein Anspruch auf tritt oder die Kündigung nur für einzelne ­anderen Staat als die in § 1 Abs. 7 genann­ Rückzahlung ohne rechtlichen Grund versicherte Personen oder Tarife erklärt, ten kann verlangt werden, das Versiche­ gezahlter Entgelte gegen den Erbringer innerhalb von zwei Wochen nach Zugang rungs­verhältnis in eine Anwartschaftsver­ von Leistungen zu, für die der Versicherer dieser Erklärung die Aufhebung des übri- sicherung umzuwandeln. 65 [Seite 66] (4) Versicherte Personen haben mit Zu­- § 18 Änderungen der der nachfolgenden Tabelle einem Pflege- stimmung des Versicherungsnehmers das ­allgemeinen Versicherungs­ grad zugeordnet: Recht, das ungekündigte Versicherungs­ verhältnis, soweit es sie betrifft, durch bedingungen Zuordnung am Zuordnung ab ­Erklärung gegenüber dem Versicherer zum (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend 31. 12. 2016 1. 1. 2017 Ersten des übernächsten Monats als selbst- anzusehenden Veränderung der Verhält­ Erheblich einge­ Pflegegrad 2 ständiges Versicherungsverhältnis fortzu­ nisse des Gesundheitswesens können die schränkte Alltags­ setzen. Liegt ein rechtskräftiges Eheschei- Allgemeinen Versicherungsbedingungen kompetenz ohne dungsurteil bzw. ein rechtskräftiges Urteil und die Tarifbestimmungen den verän­ Pfle­gestufe zur Aufhebung einer Lebenspartnerschaft derten Verhältnissen angepasst werden, Pflegestufe I Pflegegrad 2 nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz vor, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungs­ Pflegestufe I und Pflegegrad 3 so genügt die Erklärung des Ehegatten er­heblich nehmer erforderlich erscheinen und ein bzw. Lebenspartners, der die Fortführung eingeschränk­te unabhängiger Treuhänder die Voraus­ seines Vertragsteils als selbstständige Ver­ ­Alltagskompetenz setzungen für die Änderungen überprüft sicherung wünscht. und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Pflegestufe II Pflegegrad 3 Änderungen werden zu Beginn des zweiten Pflegestufe II und Pflegegrad 4 Monats wirksam, der auf die Mitteilung er­heblich Sonstige Bestimmungen der Änderungen und der hierfür maß­geb­ eingeschränk­te lichen Gründe an den Versicherungs­- ­Alltagskompetenz § 16 Willenserklärungen und nehmer folgt. Pflegestufe III Pflegegrad 4 Anzeigen (2) Ist eine Bestimmung in den Allge­ Pflegestufe III und Pflegegrad 5 Willenserklärungen und Anzeigen gegen- meinen Versicherungsbedingungen durch er­heblich über dem Versicherer be­dürfen der Text- höchstrichterliche Entscheidung oder eingeschränk­te form. durch einen bestandskräftigen Verwal- ­Alltagskompetenz tungsakt für unwirksam erklärt worden, Pflegestufe III als Pflegegrad 5 kann sie der Versicherer durch eine neue Härtefall § 17 Gerichtsstand Regelung ersetzen, wenn dies zur Fort­ führung des Vertrags notwendig ist oder Pflegestufe III und Pflegegrad 5 (1) Für Klagen aus dem Versicherungsver- wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne er­heblich hältnis gegen den Versicherungsnehmer ist neue Regelung für eine Vertragspartei eingeschränk­te das Gericht des Ortes zuständig, an dem auch unter Berücksichtigung der Interessen ­Alltagskompetenz, der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz der anderen Vertragspartei eine unzumut- auch als Härtefall oder in Ermangelung eines solchen seinen bare Härte darstellen würde. Die neue (2) Der Versicherer teilt dem Versiche- gewöhnlichen Aufenthalt hat. Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter rungsnehmer bzw. der als empfangsberech- Wahrung des Vertragsziels die Belange der (2) Klagen gegen den Versicherer können tigt be­nannten versicherten Person (§ 6 Versicherungsnehmer angemessen berück- bei dem Gericht am Wohnsitz oder Abs. 3) die Zuordnung nach Absatz 1 sichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem gewöhn­lichen Aufenthalt des Ver­ schriftlich mit. Wei­cht die Zuordnung des die neue Regelung und die hierfür maß­ sicherungsnehmers oder bei dem Gericht Versicherers von derjenigen der gesetz­ geb­lichen Gründe dem Versicherungs­ am Sitz des Versicherers anhängig gemacht lichen Pflegeversiche­rung ab, gilt deren nehmer mitgeteilt worden sind, Vertrags­ Zuordnung. werden. bestandteil. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach (3) Die Leistungen richten sich nach dem ab 1. Januar 2017 gültigen Tarif. Ersatz von Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder § 19 Überleitungsregel für Auf­wendungen, Pflegegeld bzw. Pflege­ gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, tagegeld werden jedoch mindestens in der der nicht Mitgliedsstaat der Europäischen Leistungsbezie­her am 31. De­zember 2016 zustehenden Höhe Union oder Vertragsstaat des Abkommens (1) Versicherte, die am 31. Dezember 2016 erbracht, es sei denn, eine Begutachtung über den Europäischen Wirtschaftsraum wegen Pflegebedürftigkeit oder einer führt zur Anhe­bung des Pflegegrades und ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn­ erheblich eingeschränkten Alltagskompe- daher zu einer hö­heren Versicherungs­ licher Aufenthalt im Zeitpunkt der tenz einen Anspruch auf regelmäßig leistung, der Versiche­rungsschutz wird ­Klageerhebung nicht bekannt, ist das ­wiederkehrende Leistungen aus der Pflege- gemäß § 1 Abs. 6 umgewan­delt oder die Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. pflichtversicherung haben, werden gemäß Pflegebedürftigkeit endet. 66 [Seite 67] Allgemeine Versicherungs­bedingungen für die große Anwartschafts­versicherung (AVB/GAW) § 1 Allgemeine Bestimmungen § 2 Wirkung machen (z. B. Risiko­zuschläge, Leistungs- ausschlüsse). Lehnt der Versicherer die (1) Die große Anwartschaftsversicherung (1) Während der Dauer der Anwartschafts- Umwandlung ab oder erklärt der Versiche­ kann sowohl für bestehende als auch für versicherung besteht kein Versicherungs- rungs­nehmer sein Einverständnis zu den gleichzeitig mit dem Antrag auf Anwart- schutz aus der Grundversicherung. Für besonderen Bedingungen nicht innerhalb schaft abzuschließende Krankheitskosten-, Versicherungsfälle, die vor Beginn oder einer angemessenen Frist, ­so endet das Krankentagegeld-, Krankenhaustagegeld-, während der Anwartschaftsversicherung Versicherungsverhältnis für die betreffende Kurtagegeld- und Pflegezusatzversiche­ eingetreten sind, wird im Rahmen der gel- Person im betreffenden Tarif der Grund­ rungen (Grundversicherung) für die Dauer tenden Versicherungs­bedingungen nur für versicherung zum Ende des Monats, in dem a) einer gesetzlichen Krankenver­ den ­Teil geleistet, der in die Zeit vor Beginn der Versicherer vom Wegfall der Vorausset- sicherungspflicht, oder nach Ende der Anwartschaftsversiche- zung Kenntnis erhalten hat. Dem Versiche- rung fällt. rungsnehmer steht in diesem Fall das Recht b) eines Anspruchs auf Familienver­ (2) Mit dem Ende der Anwartschaftsversi- zu, die Aufhebung des Versicherungs­ sicherung, cherung (§ 3) wird der gewählte (bzw. verhältnisses für andere Tarife der betref- c) eines Anspruchs auf Heilfürsorge, unterbrochene) Versicherungsschutz der fenden Person zum gleichen Zeitpunkt zu d) einer Unterbrechung der Berufstätigkeit Grundversicherung unter Zugrundelegung verlangen. Eine Rückzahlung der Beiträge (nur für die Krankentagegeldversiche- des ursprünglichen Eintrittsalters und unter ist ausgeschlossen. rung), Berücksichtigung zwischenzeitlicher Bei- (3) Wird die Umwandlung vor Ablauf des tragsanpassungen ohne erneute Ge­sund­ im Voraus fest vereinbarten Zeitraums e) einer Berufsunfähigkeit (nur für die heits­prüfung (wieder) in Kraft gesetzt Krankentagegeldversicherung), beantragt, so kann der Versicherer das (Um­wandlung), in den Fällen von § 1 Inkrafttreten des Versicherungsschutzes f) eines im Voraus fest vereinbarten Abs. 1 a) bis e) nur dann, wenn der Versi- von besonderen Bedingungen abhängig ­Zeitraums bei Vorliegen besonderer cherungsnehmer den Wegfall der machen (z. B. Risikozuschläge, Leistungs- Umstände ­Voraussetzung innerhalb einer Frist von ausschlüsse). zwei Monaten anzeigt und nachweist. abgeschlossen werden. (4) Nach dem Ende der Anwartschaftsver- (3) Die Dauer der Anwartschaftsversiche- sicherung ist anstelle des Anwartschafts- Ein rückwirkender Abschluss einer Anwart- rung wird auf die in den Allgemeinen schaftsversicherung ist nur möglich, wenn beitrags der volle, seiner Berechnung zu ­Versicherungs­be­dingungen der Grundver­ Grunde liegende Beitrag für die Grundver- – einer der Gründe a) bis e) vorliegt und sicherung vorgesehenen Wartezeiten ange- sicherung (gegebenenfalls einschließlich rechnet; Entsprechendes gilt, wenn der aller Zu- und Abschläge) zu entrichten. –  die Anwartschaftsversicherung zum Tarif gestaffelte Leistungen in Abhängig- ­Zeitpunkt des Eintritts der Vorausset- keit von der Versicherungsdauer vorsieht. zung wirksam wird und –  innerhalb einer Frist von zwei Monaten (4) Für die Dauer der Anwartschaftsver­ § 4 Beitragsberechnung sicherung besteht kein Anspruch auf Bei- ab Eintritt der Voraussetzung ein ent- tragsrückerstattung. (1) Für die Dauer der großen Anwart- sprechender Antrag gestellt wird und schaftsversicherung ermäßigt sich der zu die erforderlichen Nachweise erbracht zahlende Beitrag auf einen Betrag in Pro- werden. zent des Beitrags der Grundversicherung. § 3 Ende (2) Für die Dauer der Anwartschaftsver­ Beginnt die Anwartschaftsversicherung sicherung gelten die Allgemeinen Versiche- (1) Anwartschaftsversicherungen nach nicht zum Ersten eines Monats oder endet rungsbedingungen der Grundversicherung, § 1 Abs. 1 a) bis e) enden mit dem Wegfall sie nicht zum Ende eines Monats, so sind soweit sie nicht durch diese Bedingungen der Voraussetzung. Anwartschaftsversiche- der Anwartschaftsbeitrag und der Beitrag geändert oder ergänzt werden. Insbeson­ rungen nach § 1 Abs. 1 f) enden mit dem für die Grundversicherung zeitanteilig zu dere können unter den Voraussetzungen Ablauf des vereinbarten Zeitraums. entrichten. des § 18 der Allgemeinen Versicherungs­ (2) Der Versicherungsnehmer hat in den (2) Bei einer Beitragsanpassung in der bedingungen der Grundversicherung die Fällen des § 1 Abs. 1 a) bis e) den Wegfall Grundversicherung werden die neuen Bedingungen der Anwartschaftsversicherung der dort genannten Voraussetzungen Anwartschaftsbeiträge mit Zustimmung geändert werden. Werden die Allgemeinen innerhalb einer Frist von zwei Monaten des Treuhänders nach den in den techni- Versicherungsbedingungen für die Grund- anzuzeigen und nachzuweisen. Wird diese schen Berechnungsgrundlagen festgelegten versicherung geändert, so gilt dies insoweit Frist nicht einge­halten, so kann der Ver­ Grundsätzen berechnet. auch für die Anwartschaftsversicherung. sicherer die Umwandlung ablehnen oder das Inkrafttreten des Versicherungsschutzes von besonderen Bedingungen abhängig 67 [Seite 68] Allgemeine Versicherungs­bedingungen für die langfristige Anwartschafts­versicherung (AVB/LAW) § 1 Allgemeine Bestimmungen rungsschutz aus der Grundversicherung. (2) Wird die Frist nach § 1 Abs. 1 nicht Für Versicherungsfälle, die vor Beginn oder eingehalten, so kann der Versicherer das (1) Die langfristige Anwartschaftsversiche- während der Anwartschaftsversicherung Inkrafttreten des Versicherungsschutzes rung kann sowohl für bestehende als auch eingetreten sind, wird im Rahmen der gel- von besonderen Bedingungen abhängig für gleichzeitig mit dem Antrag auf tenden Versicherungsbedingungen nur für machen (z. B. Risikozuschläge, Leistungs- Anwartschaft abzu­schließende Krankheits- den Teil geleistet, der in die Zeit vor Beginn ausschlüsse). Erklärt der Versicherungs­ kosten- und Kurtagegeldversicherungen oder nach Ende der Anwartschaftsversiche- nehmer hierzu sein Einverständnis nicht, (Grundversicherung) nach den Tarifen für rung fällt. so endet das Versicherungsverhältnis zum beihilfeberechtigte Personen für die Dauer eines Anspruchs auf Heilfürsorge abge- Ausgenommen hiervon sind Folgen von Ende des Monats, in dem der Versicherer schlossen werden, wenn dieser Anspruch Dienstschäden (Versorgungsleiden), die der vom Wegfall des Anspruchs auf Heilfürsor- voraussichtlich bis zum Übergang in den Versicherte während der Dauer des ge Kenntnis erhalten hat. Eine Rückzah- Ruhestand an­hält. Voraussetzung ist ferner, Anspruchs auf Heilfürsorge erlitten hat. lung der Beiträge ist ausgeschlossen. dass die versicherte Person zu Beginn der (2) Mit dem Ende der Anwartschaftsversi- (3) Nach dem Ende der Anwartschaftsver- Anwartschaftsversicherung das 40. Lebens- cherung (§ 3 Abs. 1) wird der gewählte sicherung ist anstelle des Anwartschafts- jahr noch nicht vollendet hat. (bzw. unterbrochene) Versicherungsschutz beitrags der volle, seiner Berechnung zu Der Wegfall des Anspruchs auf Heilfürsorge der Grundversicherung unter Zugrundele- Grunde liegende Beitrag für die Grundver- ist vom Versicherungsnehmer innerhalb gung des ursprünglichen Eintrittsalters und sicherung (gegebenenfalls einschließlich einer Frist von zwei Monaten dem Versi- unter Berücksichtigung zwischenzeitlicher aller Zu- und Abschläge) zu entrichten. cherer anzuzeigen und nachzuweisen. Beitragsanpassungen ohne erneute Gesundheits­prüfung (wieder) in Kraft (2) Für die Dauer der Anwartschaftsversi- gesetzt (Umwandlung), wenn die in § 4 Beitragsberechnung cherung gelten die Allgemeinen Versiche- § 1 Abs. 1 genannte Frist eingehalten wird. rungsbedingungen der Grundversicherung, (1) Für die Dauer der langfristigen soweit sie nicht durch diese Bedingungen (3) Die Dauer der Anwartschaftsversiche- ­Anwartschaftsversicherung ermäßigt sich geändert oder ergänzt werden. Insbeson­ rung wird auf die in den Allgemeinen Ver- der zu zahlende Beitrag auf einen Betrag dere können unter den Voraussetzungen sicherungsbedingungen der Grundversicherung in Prozent des Beitrags der Grundversi­ des § 18 der Allgemeinen Versicherungs­ vorgesehenen Wartezeiten angerechnet; cherung. bedingungen der Grundversicherung die Entsprechendes gilt, wenn der Tarif gestaf- felte Leistungen in Abhängigkeit von der Beginnt die Anwartschaftsversicherung Bedingungen der Anwartschaftsversiche- nicht zum Ersten eines Monats oder endet rung geändert werden. Versicherungsdauer vorsieht. sie nicht zum Ende eines Monats, so sind Werden die Allgemeinen Versicherungs­ (4) Für die Dauer der Anwartschaftsver­ der Anwartschaftsbeitrag und der Beitrag bedingungen für die Grundversicherung sicherung besteht kein Anspruch auf Bei- für die Grundversicherung zeitanteilig zu geändert, so gilt dies insoweit auch für die tragsrückerstattung. entrichten. Anwartschaftsversicherung. (2) Bei einer Beitragsanpassung in der Grundversicherung werden die neuen § 3 Ende Anwartschaftsbeiträge mit Zustimmung § 2 Wirkung (1) Die Anwartschaftsversicherung endet, des Treuhänders nach den in den techni- (1) Während der Dauer der Anwart­ wenn der Anspruch auf Heilfürsorge ent- schen Berechnungsgrundlagen festgelegten schaftsversiche­rung besteht kein Versiche- fällt. Grundsätzen berechnet. 68 [Seite 69] Allgemeine Versicherungs­bedingungen für die kleine Anwartschafts­versicherung (AVB/KAW) § 1 Allgemeine Bestimmungen geändert werden können, die Bedingungen (2) Der Versicherungsnehmer hat in den der Anwart­schaftsver­sicherung geändert Fällen des § 1 Abs. 1 a) bis e) den Wegfall (1) Die kleine Anwartschaftsversicherung werden. Werden die Allgemeinen Versiche­ der dort genann­ten Voraussetzung inner- kann sowohl für bestehende als auch für rungs­bedingungen für die Grundversiche- halb einer Frist von zwei Monaten anzu­ gleichzeitig mit dem Antrag auf Anwart- rung geändert, so gilt dies insoweit auch zeigen und nachzuweisen. Im Fall des § 1 schaft abzuschließende Krankheitskosten-, Abs. 1a hat der Versicherungsnehmer die für ­die Anwartschaftsversicherung. Krankentagegeld-, Krankenhaustagegeld-, Berufung in ein Beamtenverhältnis auf Kurtagegeld- und Pflegezusatzversicherun- Widerruf innerhalb einer Frist von zwei gen (Grundversicherung) für die Dauer Monaten anzuzeigen und nachzuweisen. § 2 Wirkung a) einer gesetzlichen Krankenversiche- Wird diese Frist nicht eingehalten, so kann rungspflicht, (1) Während der Dauer der Anwartschafts- der Ver­sicherer die Umwandlung ablehnen versicherung besteht kein Versicherungs- oder von besonderen Bedingungen abhän- b) eines Anspruchs auf Familienversicherung, schutz aus der Grundversicherung. Für Versi- gig machen (z. B. Risikozuschläge, Leis- c) eines Anspruchs auf Heilfürsorge, cherungsfälle, die vor Beginn oder während tungsausschlüsse). Lehnt der Versicherer die der Anwartschaftsver­sicherung eingetreten Umwandlung ab oder erklärt der Versiche- d) einer Unterbrechung der Berufstätigkeit sind, wird im Rahmen der geltenden Versi- (nur für die Krankentagegeldversicherung), rungsnehmer sein Einverständnis zu den cherungsbedingungen nur für den Teil ge­- besonderen Bedingungen nicht innerhalb e) einer Berufsunfähigkeit (nur für die leistet, der in die Zeit vor Beginn oder nach einer angemessenen Frist, so endet das Krankentagegeldversicherung), Ende der Anwartschaftsversicherung fällt. Versicherungsverhältnis für die betreffende f) eines im Voraus fest vereinbarten Zeit­ (2) Mit dem Ende der Anwartschafts­ Person im betreffen­den Tarif der Grundver- raums bei Vorliegen besonderer Um­stände versicherung (§ 3) wird der gewählte sicherung zum Ende des Monats, in dem (bzw. unterbrochene) Versicherungsschutz der Versicherer vom Wegfall der Vorausset- abgeschlossen werden. zung Kenntnis erhalten hat. Dem Ver­ der Grundversicherung ohne erneute Ein rückwirkender Abschluss einer Anwart- Ge­sundheitsprüfung (wieder) in Kraft sicherungsnehmer steht in diesem Fall das schaftsversicherung ist nur möglich, wenn gesetzt (Umwandlung), in den Fällen von Recht zu, die Aufhebung des Versiche­- § 1 Abs. 1 a) bis e) nur dann, wenn der r­ungsverhält­nisses für andere Tarife der – einer der Gründe a) bis e) vorliegt und betreffenden Person zum gleichen Zeit­ Versicherungsnehmer den Wegfall der dort – die Anwartschaftsversicherung zum genannten Voraussetzung innerhalb einer punkt zu verlangen. Eine Rück­zahlung ­der ­Zeitpunkt des Eintritts der Vorausset- Frist von zwei Monaten anzeigt und nach- Beiträge ist ausgeschlossen. zung wirksam wird und weist. (3) Wird die Umwandlung vor Ablauf des – innerhalb einer Frist von zwei Monaten (2a) Im Fall von § 1 Abs. 1a wird mit dem im Voraus fest ver­einbarten Zeitraums ab Eintritt der Voraussetzung ein ent- Ende der Anwartschaftsversicherung (§ 3) beantragt, so kann der Versicherer das sprechender Antrag gestellt wird und der gewählte (bzw. unterbrochene) Versi- Inkrafttreten des ­Ver­sicherungsschutzes die erforderlichen Nachweise cherungsschutz der Grundversicherung von besonderen Bedingungen abhängig erbracht werden. ohne erneute Gesundheitsprüfung (wieder) machen (z. B. Risiko­zuschläge, Leistungs- (1a) Zudem kann die kleine Anwartschafts- in Kraft gesetzt (Umwandlung), wenn der ausschlüsse). versicherung von Personen abgeschlossen Versicherungsnehmer den Nachweis über (4) Der Versicherungsnehmer hat ­während werden, deren berufliches Ziel eine Beam- die Berufung in ein Beamtenverhältnis auf der Dauer der kleinen Anwartschafts­ tenlaufbahn ist, die zunächst mit dem Sta- Widerruf innerhalb einer Frist von zwei versicherung das Recht, einen Wechsel tus Beamter auf Widerruf beginnt. Monaten anzeigt und nachweist. in eine große oder (soweit die Zugangs­ (2) Für Personen, die bei Abschluss der voraussetzungen erfüllt sind) ­langfristige (3) Die Dauer der Anwartschaftsversiche- Anwartschaftsversicherung das 35. Lebens- Anwartschaftsversicherung zu verlangen rung wird auf die in den Allgemeinen Ver- (Umstufung). jahr noch nicht vollendet haben, ist die sicherungsbedingungen der Grundversiche- Dauer der Anwartschaft auf insgesamt rung vorgesehenen Wartezeiten und auf (5) Nach der Umwandlung ist anstelle des zwölf Jahre, höchstens jedoch auf die Zeit die vereinbarte Mindestdauer des Vertrags Anwartschaftsbeitrags der dann gültige Bei­ bis zur Vollendung des 40. Lebensjahres angerechnet. Ansonsten bleibt die Anzahl trag für eine mit dem erreichten Alter neu beschränkt. Bei der Berechnung dieser der zurückgelegten Versicherungsjahre eintretende Person zu entrichten, wobei Höchstdauer werden auch etwaige vor­ während der Dauer der Anwartschaftsver­ eine gegebenenfalls vorhandene Alterungs- herige Anwartschaftsversicherungen sicherung unverändert. Entsprechend ver- rückstellung aus der Vorversicherungszeit berücksichtigt. Dies gilt jedoch nicht, schiebt sich das ursprüngliche Eintrittsalter. vor der Anwartschaftsversicherung nach soweit eine Anwartschaftsversicherung den in den technischen Berechnungsgrund- in der Zeit vor Vollendung des 21. Lebens- (4) Für die Dauer der Anwartschaftsver­ lagen festgelegten Grundsätzen angerech­ jahres des liegt. sicherung besteht kein Anspruch auf Bei- net wird. Auf diesen Beitrag werden, falls tragsrückerstattung. vor Beginn der Anwartschaftsversicherung Für Personen, die bei Abschluss der Anwart­ schaftsversicherung das 35. Lebensjahr vereinbart, Zuschläge in prozentual unver- bereits vollendet haben, ist die Dauer der änderter Höhe erhoben. § 3 Ende Anwartschaftsversicherung auf insgesamt (6) Nach einer Umstufung in eine große fünf Jahre beschränkt. Bei der Berechnung (1) Anwartschaftsversicherungen nach bzw. langfristige Anwartschaftsversiche- dieser Höchstdauer werden auch etwaige § 1 Abs. 1 a) bis e) enden mit dem Wegfall rung ist für die Berechnung des dann gül- vorherige Anwartschaftsversicherungen ab der Voraussetzung, spätestens nach Ablauf tigen Anwartschaftsbeitrags als Beitrag der dem 35. Lebensjahr berücksichtigt. der Höchstdauer nach § 1 Abs. 2. Anwart- Grundversicherung derjenige maßgeblich, schaftsversicherungen nach § 1 Abs. 1 f) der sich nach dem Ende der kleinen (3) Für die Dauer der Anwartschafts­­ver­ enden mit dem Ablauf des vereinbarten Anwartschaftsversicherung aus Abs. 4 sicherung gelten die Allgemeinen Versiche­ Zeitraums. ergibt. Für die große bzw. langfristige rungsbedingun­gen der Grundver­sicherung, soweit sie nicht durch diese Bedingungen (1a) Anwartschaftsversicherungen nach Anwartschafts­ver­sicherung gelten dann die geändert oder ergänzt werden. Insbeson­ § 1 Abs. 1a enden mit der Berufung in ein zum Zeitpunkt der Um­stufung gültigen dere können unter den Voraussetzungen, Beamtenverhältnis auf Widerruf, spätestens Bedingungen für die jeweilige Anwart- unter denen die Allgemeinen Versiche- nach Ablauf der Höchstdauer nach § 1 schaftsversicherung. rungsbedingungen der Grundversicherung Abs. 2. (7) Endet die kleine Anwartschaftsversiche- 69 [Seite 70] rung wegen des Ablaufs der Höchstdauer § 4 Beitragsberechnung der Umwandlung zu zahlenden Beiträge nach § 1 Abs. 2, erfolgt die Umstufung in angerechnet. (1) Für die Dauer der Anwartschaftsver­ eine große Anwartschaftsversicherung. Der (3) Bei einer Beitragsanpassung in der sicherung ermäßigt sich der zu zahlende Versicherungsnehmer hat zum Zeitpunkt Grundversicherung werden die neuen Beitrag auf einen Betrag in Prozent des der Umwandlung das Recht, die Aufhebung Anwartschaftsbeiträge mit Zustimmung Beitrags der Grundversicherung. Beginnt der Grundversicherung zu verlangen. Dieses des Treuhänders nach den in den techni- die Anwartschaftsversicherung nicht zum Recht kann er bis zwei Monate nach der schen Berechnungsgrundlagen festgelegten Ersten eines Monats oder endet sie nicht Umstufung bzw. der Umwandlung ausüben. Grundsätzen berechnet. zum Ende eines Monats, so sind der An­- (8) Kommt der Versicherungsnehmer der wart­schaftsbeitrag und der Beitrag für die Aufforderung des Versicherers, das Fortbe- Grundversicherung zeitanteilig zu entrichten. stehen der Voraussetzungen für die kleine (2) Soweit in den Fällen des § 1 Abs. 1 a) Anwartschaftsversicherung nachzuweisen, oder b) eine Versicherungspflicht bzw. innerhalb einer Frist von zwei Monaten nicht Familienversicherung wegen Arbeitslosig- nach, so kann der Versicherer das Versiche- keit zu Grunde liegt, werden bei einer rungsverhältnis für die betreffende Person Umwandlung (vgl. § 2 Abs. 2) die während im betreffenden Tarif umgehend beenden. der Zeit der kleinen Anwartschaftsversiche- rung gezahlten Beiträge auf die ab Beginn 70 [Seite 71] Gesetzesauszüge Versicherungsvertragsgesetz (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 berechtigt, es sei denn, der Versiche­rungs­ (V VG) durch eine Vertragsänderung die Prämie nehmer hat die Nichtzah­lung nicht zu ver- um mehr als 10 Prozent oder schließt der treten. § 14 Fälligkeit der Geldleistung Versicherer die Gefahrabsicherung für den (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie nicht angezeigten Umstand aus, kann der bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht (1) Geldleistungen des Versicherers sind Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leis- fäl­lig mit der Beendigung der zur Feststel- eines Monats nach Zugang der Mitteilung tung ver­pflichtet, es sei denn, der Versi­ lung des Versicherungsfalles und des des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist cherungsneh­mer hat die Nichtzahlung Umfanges der Leistung des Versicherers kündigen. Der Versicherer hat den Versi- nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur notwendigen Erhebungen. cherungsnehmer in der Mitteilung auf die- leistungsfrei, wenn er den Versicherungs­ (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum ses Recht hinzuweisen. nehmer durch gesonderte Mitteilung in Ab­lauf eines Monats seit der Anzeige des Textform oder durch einen auf­fälligen Versi­cherungsfalles beendet, kann der Ver­ ­Hinweis im Versicherungsschein auf diese siche­rungsnehmer Abschlagszahlungen in § 28 Verletzung einer vertrag­ Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prä­mie Höhe des Betrags verlangen, den der Ver­ sicherer voraussichtlich mindestens zu zah- lichen Oblie­genheit aufmerksam gemacht hat. len hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, (1) Bei Verletzung einer vertraglichen solange die Erhebungen infolge eines Ver- Oblie­genheit, die vom Versicherungs­ schuldens des Versicherungsnehmers nicht nehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles § 38 Zahlungsverzug bei Folge­ beendet werden können. gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, prämie kann der Ver­sicherer den Vertrag innerhalb (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versi­ eines Monats, nachdem er von der Verlet- gezahlt, kann der Versicherer dem Ver­ cherer von der Verpflichtung zur Zahlung zung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhal- siche­rungsnehmer auf dessen Kosten in von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirk- tung einer Frist kün­digen, es sei denn, die Text­form eine Zahlungsfrist bestimmen, die sam. Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder mindes­tens zwei Wochen betragen muss. auf grober Fahrlässig­keit. Die Be­stimmung ist nur wirksam, wenn sie § 19 Anzeigepflicht (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Ver­ die rück­ständigen Beträge der Prämie, Zin- siche­rer bei Verletzung einer vom Versiche­ sen und Kosten im Einzelnen beziffert und (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur rungs­nehmer zu erfüllenden vertraglichen die Rechts­folgen angibt, die nach den Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm Obliegenheit nicht zur Leistung ver­pflich­- Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf ver- bekannten Gefahrumstände, die für den tet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Ver­ bunden sind; bei zu­sammengefassten Ver- Entschluss des Versicherers, den Vertrag sicherungs­nehmer die Obliegenheit vor- trägen sind die Beträ­ge jeweils getrennt mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, sätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob anzugeben. erheblich sind und nach denen der Versi- fahrlässigen Verlet­zung der Obliegenheit cherer in Textform gefragt hat, dem Versi- (2) Tritt der Versicherungsfall nach Frist­ ist der Versicherer berechtigt, seine ablauf ein und ist der Versicherungs­- cherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer ­Leistung in einem der Schwere des Ver­ nach der Vertragserklärung des Versiche- nehmer bei Ein­tritt mit der Zahlung der schul­dens des Versiche­rungsnehmers Prämie oder der Zin­sen oder Kosten in Ver- rungsnehmers, aber vor Vertragsannahme ­entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versi- zug, ist der Versiche­rer nicht zur Leistung Beweislast für das Nichtvorliegen einer verpflichtet. cherungsnehmer auch insoweit zur Anzei- groben Fahrlässigkeit trägt der Versi­ ge verpflichtet. cherungsnehmer. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versi­ kündigen, sofern der Versicherungsnehmer Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der cherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Versicherer vom Vertrag zurücktreten. mit der Zah­lung der geschuldeten Beträge Verletzung der Obliegenheit weder für den in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist Eintritt oder die Feststellung des Versiche­ Bestimmung der Zahlungsfrist so verbun- ausgeschlossen, wenn der Versicherungs- rungsfalles noch für die Feststellung oder den werden, dass sie mit Fristablauf wirk- nehmer die Anzeigepflicht weder vorsätz- den Umfang der Leistungspflicht des Ver­ sam wird, wenn der Versicherungsnehmer lich noch grob fahrlässig verletzt hat. In sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in diesem Fall hat der Versicherer das Recht, wenn der Ver­sicherungsnehmer die Oblie- Verzug ist; hierauf ist der Versi­cherungs­ den Vertrag unter Einhaltung einer Frist genheit arglistig verletzt hat. nehmer bei der Kündigung aus­drücklich von einem Monat zu kündigen. (4) Die vollständige oder teilweise Leis­ hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers tungs­freiheit des Versicherers nach Ab- sam, wenn der Versicherungsnehmer inner- wegen grob fahrlässiger Verletzung der An­- satz 2 hat bei Verletzung einer nach Ein- halb eines Monats nach der Kündigung zeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach tritt des Versi­cherungsfalles bestehenden oder, wenn sie mit der Fristbestimmung Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit ver­bunden worden ist, innerhalb eines er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Monats nach Fristablauf die Zahlung leis- angezeigten Umstände, wenn auch zu an­- Versicherungs­nehmer durch gesonderte tet; Absatz 2 bleibt unberührt. deren Bedingungen, geschlossen hätte. Die Mitteilung in Textform auf diese Rechts­ anderen Bedingungen werden auf Verlan- folge hingewiesen hat. gen des Versicherers rückwirkend, bei einer § 86 Übergang von Ersatz­ vom Versicherungsnehmer nicht zu vertre- (5) Eine Vereinbarung, nach welcher der tenden Pflichtverletzung ab der laufenden Ver­sicherer bei Verletzung einer vertrag­ ansprüchen Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. lichen Obliegenheit zum Rücktritt berech- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein tigt ist, ist unwirksam. Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach dieser Anspruch auf den Versicherer über, den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Versicherungsnehmer durch gesonderte § 37 Zahlungsverzug bei Erst­ Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. prämie Versicherungsnehmers geltend gemacht Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der (1) Wird die einmalige oder die erste werden. Versicherer den nicht angezeigten Gefahr­ ­Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen umstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige Versicherer, solange die Zahlung nicht Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung die- kannte. bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag ses Anspruchs dienendes Recht unter 71 [Seite 72] Beachtung der geltenden Form- und Frist- (5) Der Versicherer ist verpflichtet, (2) Bei Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und vorschriften zu wahren und bei dessen 1. allen freiwillig in der gesetzlichen Kran- Restschuldkrankenversicherungen können Durchsetzung durch den Versicherer soweit kenversicherung Versicherten Vertragslaufzeiten vereinbart werden. erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Ver- (3) Bei der Krankenversicherung einer Per- sicherungsnehmer diese Obliegenheit vor- a) innerhalb von sechs Monaten nach Ein- son mit befristetem Aufenthaltstitel für sätzlich, ist der Versicherer zur Leistung führung des Basistarifes, das Inland kann vereinbart werden, dass sie insoweit nicht verpflichtet, als er infolge b) innerhalb von sechs Monaten nach Be­­ spätestens nach fünf Jahren endet. Ist eine dessen keinen Ersatz von dem Dritten ginn der im Fünften Buch kürzere Laufzeit vereinbart, kann ein gleich- erlangen kann. Im Fall einer grob fahrläs­ Sozialgesetzbuch vorgesehenen Wech- artiger neuer Vertrag nur mit einer Höchst­ sigen Verletzung der Obliegenheit ist der selmöglichkeit im Rahmen ihres freiwil- laufzeit geschlossen werden, die unter Ein- Versicherer berechtigt, seine Leistung in ligen Versicherungsverhältnisses, schluss der Laufzeit des abgelaufenen Ver- einem der Schwere des Verschuldens des trags fünf Jahre nicht überschreitet; dies Versicherungsnehmers entsprechenden Ver- 2. allen Personen mit Wohnsitz in Deutsch­ land, die nicht in der gesetzlichen Kran- gilt auch, wenn der neue Vertrag mit einem hältnis zu kürzen; die Beweislast für das anderen Versicherer geschlossen wird. Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit kenversicherung versicherungspflichtig trägt der Versicherungsnehmer. sind, nicht zum Personenkreis nach Nummer 1 oder Absatz 3 Satz 2 Nr. 3 (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des und 4 gehören und die nicht bereits § 196 Befristung der Kranken­ Versicherungsnehmers gegen eine Person, eine private Krankheitskostenversiche- tagegeldversicherung mit der er bei Eintritt des Schadens in rung mit einem in Deutschland zum häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der (1) Bei der Krankentagegeldversicherung Geschäftsbetrieb zugelassenen Versiche- kann vereinbart werden, dass die Versiche- Übergang nach Absatz 1 nicht geltend rungsunternehmen vereinbart haben, gemacht werden, es sei denn, diese Person rung mit Vollendung des 65. Lebensjahres die der Pflicht nach Absatz 3 genügt, der versicherten Person endet. Der Versi- hat den Schaden vorsätzlich verursacht. 3. Personen, die beihilfeberechtigt sind cherungsnehmer kann in diesem Fall vom oder vergleichbare Ansprüche haben, Versicherer verlangen, dass dieser den An­- soweit sie zur Erfüllung der Pflicht nach trag auf Abschluss einer mit Vollendung § 193 Versicherte Person; des 65. Lebensjahres beginnenden neuen Absatz 3 Satz 1 ergänzenden Versiche- ­Versicherungspflicht rungsschutz benötigen, Krankentagegeldversicherung annimmt, die (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland spätestens mit Vollendung des 70. Lebens- 4. allen Personen mit Wohnsitz in Deutsch- jahres endet. Auf dieses Recht hat der Ver- ist verpflichtet, bei einem in Deutschland land, die eine private Krankheitskosten- zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Ver­ sicherer ihn frühestens sechs Monate vor versicherung im Sinne des Absatzes 3 dem Ende der Versicherung unter Beifü- sicherungsunternehmen für sich selbst mit einem in Deutschland zum Geschäfts- und für die von ihr gesetzlich vertretenen gung des Wortlauts dieser Vorschrift in betrieb zugelassenen Versicherungs­ Textform hinzuweisen. Wird der Antrag bis Personen, soweit diese nicht selbst Verträ- unternehmen vereinbart haben und ge abschließen können, eine Krankheits­ zum Ablauf von zwei Monaten nach Voll- deren Vertrag nach dem 31. Dezember endung des 65. Lebensjahres gestellt, hat kostenversicherung, die mindestens eine 2008 abgeschlossen wird, Kostenerstattung für ambulante und sta­ der Versicherer den Versicherungsschutz tionäre Heilbehandlung umfasst und bei Versicherung im Basistarif nach § 152 des ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu Versicherungsaufsichtsgesetzes zu ge­- gewähren, soweit der Versicherungsschutz der die für tariflich vorgesehene Leistun- währen. Ist der private Krankheitskosten­ nicht höher oder umfassender ist als im gen vereinbarten absoluten und prozen­ versicherungsvertrag vor dem 1. Januar 2009 bisherigen Tarif. tualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu abgeschlossen, kann bei Wechsel oder Kün- (2) Hat der Versicherer den Versicherungs- ­versichernde Person auf eine betrags­ digung des Vertrages der Abschluss eines nehmer nicht nach Absatz 1 Satz 3 auf mäßige Auswirkung von kalenderjährlich Vertrages im Basistarif beim eigenen oder das Ende der Versicherung hingewiesen 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und einem anderen Versicherungsunternehmen und wird der Antrag vor Vollendung des aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte unter Mitnahme der Alterungsrückstellun- 66. Lebensjahres gestellt, gilt Absatz 1 Satz 4 ergeben sich die möglichen Selbstbehalte gen gemäß § 204 Abs. 1 nur bis zum entsprechend, wobei die Versicherung mit durch eine sinngemäße Anwendung des 30. Juni 2009 verlangt werden. Der Antrag Zugang des Antrags beim Versicherer be­- durch den Beihilfesatz nicht gedeckten muss bereits dann angenommen werden, ginnt. Ist der Versicherungsfall schon vor Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbe- wenn bei einer Kündigung eines Vertrages Zugang des Antrags eingetreten, ist der trag von 5.000 Euro. bei einem anderen Versicherer die Kündi- Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. gung nach § 205 Abs. 1 Satz 1 noch nicht Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wirksam geworden ist. Der Antrag darf nur wenn in unmittelbarem Anschluss an eine Personen, die abgelehnt werden, wenn der Antragsteller Versicherung nach Absatz 1 Satz 4 oder Ab­- 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung bereits bei dem Versicherer versichert war satz 2 Satz 1 eine neue Krankentagegeld- versichert oder versicherungspflichtig und der Versicherer versicherung beantragt wird, die spätestens sind oder 1. den Versicherungsvertrag wegen Dro- mit Vollendung des 75. Lebensjahres endet. 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, hung oder arglistiger Täuschung ange- (4) Die Vertragsparteien können ein spä­ beihilfeberechtigt sind oder vergleich­ fochten hat oder teres Lebensjahr als in den vorstehenden bare Ansprüche haben im Umfang der 2. vom Versicherungsvertrag wegen einer Absätzen festgelegt vereinbaren. jeweiligen Berechtigung oder vorsätzlichen Verletzung der vorvertrag- 3. Anspruch auf Leistungen nach dem lichen Anzeigepflicht zurückgetreten Asylbewerberleistungsgesetz haben ist. § 205 Kündigung des oder ­Versicherungsnehmers 4. Empfänger laufender Leistungen nach (1) Vorbehaltlich einer vereinbarten Min- dem Dritten, Vierten, Sechsten und § 195 Versicherungsdauer destversicherungsdauer bei der Krankheits- ­Siebten Kapitel des Zwölften Buches (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder kosten- und bei der Krankenhaustagegeld- Sozialgesetzbuch sind, für die Dauer die- teilweise den im gesetzlichen Sozialversi- versicherung kann der Versicherungsnehmer ses Leistungsbezugs und während Zeiten cherungssystem vorgesehenen Kranken- ein Krankenversicherungsverhältnis, das für einer Unterbrechung des Leistungsbezugs oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen die Dauer von mehr als einem Jahr einge- von weniger als einem Monat, wenn der kann (substitutive Krankenversicherung), gangen ist, zum Ende des ersten Jahres oder Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 ist vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 und jedes darauf folgenden Jahres unter Ein- begonnen hat. Ein vor dem 1. April 2007 der §§ 196 und 199 unbefristet. Wird die haltung einer Frist von drei Monaten kün- vereinbarter Krankheitskostenversiche- nicht substitutive Krankenversicherung digen. Die Kündigung kann auf einzelne rungsvertrag genügt den Anforderungen nach Art der Lebensversicherung betrieben, versicherte Personen oder Tarife beschränkt des Satzes 1. gilt Satz 1 entsprechend. werden. 72 [Seite 73] (2) Wird eine versicherte Person kraft Ge­- schließt, der dieser Pflicht genügt. Die berechtigte ergeben sich die möglichen setzes kranken- oder pflegeversicherungs- Kündigung wird nur wirksam, wenn der Selbstbehalte aus der Anwendung des pflichtig, kann der Versicherungsnehmer Versicherungsnehmer innerhalb von zwei durch den Beihilfesatz nicht gedeckten ­binnen drei Monaten nach Eintritt der Ver­ Monaten nach der Kündigungserklärung Prozentsatzes auf die Werte 300, 600, 900 sicherungspflicht eine Krankheitskosten-, nachweist, dass die versicherte Person bei oder 1.200 Euro. Der Abschluss ergänzen- eine Krankentagegeld- oder eine Pflegekran- einem neuen Versicherer ohne Unterbre- der Krankheitskostenversicherungen ist kenversicherung sowie eine für diese Versi- chung versichert ist; liegt der Termin, zu zulässig. cherungen bestehende Anwartschaftsver­ dem die Kündigung ausgesprochen wurde, sicherung rückwirkend zum Eintritt der mehr als zwei Monate nach der Kündi- Versicherungspflicht kündigen. Die Kündi- gungserklärung, muss der Nachweis bis zu § 153 Notlagentarif gung ist unwirksam, wenn der Versiche- diesem Termin erbracht werden. (1) Nichtzahler nach § 193 Absatz 7 des rungsnehmer dem Versicherer den Eintritt Versicherungsvertragsgesetzes bilden einen der Versicherungspflicht nicht innerhalb von Tarif im Sinne des § 155 Absatz 3 Satz 1. zwei Monaten nachweist, nachdem der Ver­ Versicherungsaufsichtsgesetz Der Notlagentarif sieht ausschließlich die sicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert (VAG) Aufwendungserstattung für Leistungen vor, hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer die zur Behandlung von akuten Erkrankun- hat die Versäumung dieser Frist nicht zu ver- § 146 Substitutive Krankenversi­ gen und Schmerzzuständen sowie bei treten. Macht der Versicherungsnehmer von cherung Schwangerschaft und Mutterschaft erfor- seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht derlich sind. Abweichend davon sind für dem Versicherer die Prämie nur bis zu diesem (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozial- versicherte Kinder und Jugendliche zudem Zeitpunkt zu. Später kann der Versicherungs- insbesondere Aufwendungen für Vorsorge- nehmer das Versicherungsverhältnis zum versicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen untersuchungen zur Früherkennung von Ende des Monats kündigen, in dem er den Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Eintritt der Ver­sicherungspflicht nachweist. kann (substitutive Krankenversicherung), darf sie im Inland vorbehaltlich des Absat- Programmen und für Schutzimpfungen, Der Versicherungspflicht steht der gesetzliche die die Ständige Impfkommission beim Anspruch auf Familienversicherung oder zes 3 nur nach Art der Lebensversicherung betrieben werden, wobei Robert-Koch-Institut gemäß § 20 Absatz 2 der nicht nur vorübergehende Anspruch des Infektionsschutzgesetzes empfiehlt, zu auf Heilfürsorge aus einem beamtenrecht­ 5. in dem Versicherungsvertrag die Mit­ erstatten. lichen oder ähnlichen Dienstverhältnis gabe des Übertragungswerts desjenigen gleich. Teils der Versicherung, dessen Leistungen (2) Für alle im Notlagentarif Versicherten dem Basistarif im Sinne des § 152 ist eine einheitliche Prämie zu kalkulieren, (3) Ergibt sich aus dem im Übrigen gilt § 146 Absatz 1 Nummer 1 Versicherungsvertrag, dass bei Erreichen Absatz 1 entsprechen, bei Wechsel des Versicherungsnehmers zu einem anderen und 2. Für Versicherte, deren Vertrag nur eines bestimmten Lebensalters oder bei die Erstattung eines Prozentsatzes der Eintreten anderer dort genannter Voraus- privaten Krankenversicherungsunterneh- men vorzusehen ist; dies gilt nicht für ­entstandenen Aufwendungen vorsieht, setzungen die Prämie für ein anderes gewährt der Notlagentarif Leistungen in Lebensalter oder eine andere Altersgruppe vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge und Höhe von 20, 30 oder 50 Prozent der ver­ gilt oder die Prämie unter Berücksichti- sicherten Behandlungskosten. § 152 gung einer Alterungsrückstellung berech- Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. net wird, kann der ­Versicherungsnehmer Die kalkulierten Prämien aus dem Not- das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der § 152 Basistarif lagentarif dürfen nicht höher sein, als es betroffenen ­versicherten Person binnen (1) Versicherungsunternehmen mit Sitz im zur Deckung der Aufwendungen für Ver­ zwei Monaten nach der Änderung zum Inland, die die substitutive Krankenversi- sicherungsfälle aus dem Tarif erforderlich Zeitpunkt ihres Wirksamwerdens kündigen, cherung betreiben, haben einen branchen- ist. Mehraufwendungen, die zur Gewähr- wenn sich die Prämie durch die Änderung weit einheitlichen Basistarif anzubieten, leistung der in Satz 3 genannten Begren- erhöht. dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang zungen entstehen, sind gleichmäßig auf (4) Erhöht der Versicherer aufgrund einer und Höhe jeweils den Leistungen nach dem alle Versicherungsnehmer des Versicherers Anpassungsklausel die Prämie oder ver­ Dritten Kapitel des Fünften Buches mit einer Versicherung, die eine Pflicht aus mindert er die Leistung, kann der Versiche- Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versicherungs- rungsnehmer hinsichtlich der betroffenen besteht, vergleichbar sind. Der Basistarif vertragsgesetzes erfüllt, zu verteilen. versicherten Person innerhalb von zwei muss jeweils eine Variante vorsehen für Auf die im Notlagentarif zu zahlende Monaten nach Zugang der Änderungsmit- 1. Kinder und Jugendliche; bei dieser ­Prämie ist die Alterungsrückstellung in der teilung mit Wirkung für den Zeitpunkt ­Variante werden bis zur Vollendung des Weise anzurechnen, dass bis zu 25 Prozent kündigen, zu dem die Prämienerhöhung der monatlichen Prämie durch Entnahme 21. Lebensjahres keine Alterungsrück- oder die ­Leistungsminderung wirksam wer- aus der Alterungsrückstellung geleistet stellungen gebildet; und den soll. werden. 2. Personen, die nach beamtenrechtlichen (5) Hat sich der Versicherer vorbehalten, Vorschriften oder Grundsätzen bei die Kündigung auf einzelne versicherte Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, Sozialgesetzbuch III (SGB III) Personen oder Tarife zu beschränken, und sowie für deren berücksichtigungsfähige macht er von dieser Möglichkeit Gebrauch, Angehörige; bei dieser Variante sind die § 26 Sonstige Versicherungs­ kann der Versicherungsnehmer innerhalb Vertragsleistungen auf die Ergänzung pflichtige von zwei Wochen nach Zugang der Kündi- der Beihilfe beschränkt. gung die Aufhebung des übrigen Teils der (1) Versicherungspflichtig sind Den Versicherten muss die Möglichkeit ein- Versicherung zu dem Zeitpunkt verlangen, 1. Jugendliche, die in Einrichtungen der geräumt werden, Selbstbehalte von 300, zu dem die Kündigung wirksam wird. Satz 1 beruflichen Rehabilitation nach § 51 600, 900 oder 1.200 Euro zu vereinbaren gilt entsprechend, wenn der Versicherer des Neunten Buches Leistungen zur und die Änderung der Selbstbehaltsstufe die Anfechtung oder den Rücktritt nur für Teilhabe am Arbeitsleben erhalten, die zum Ende des vertraglich vereinbarten ­einzelne versicherte Personen oder Tarife ihnen eine Erwerbstätigkeit auf dem Zeitraums mit einer Frist von drei Monaten erklärt. In diesen Fällen kann der Versiche- allgemeinen Arbeitsmarkt ermöglichen zu verlangen. Die vertragliche Mindest­ rungsnehmer die Aufhebung zum Ende des sollen, sowie Personen, die in Einrich- bindungsfrist für Verträge mit Selbstbehalt Monats verlangen, in dem ihm die Erklä- tungen der Jugendhilfe für eine im Basistarif beträgt drei Jahre; führt der rung des Versicherers zugegangen ist. Erwerbstätigkeit befähigt werden sol- vereinbarte Selbstbehalt nicht zu einer (6) Abweichend von den Absätzen 1 bis 5 angemessenen Reduzierung der Prämie, len, kann der Versicherungsnehmer eine Versi- kann der Versicherungsnehmer vom Ver­ 2. Personen, die nach Maßgabe des Wehr- cherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 sicherer jederzeit eine Umstellung des Ver- pflichtgesetzes, des § 58b des Soldaten­ Satz 1 erfüllt, nur dann kündigen, wenn er trags in den Basistarif ohne Selbstbehalt gesetzes oder des Zivildienstgesetzes bei einem anderen Versicherer für die ver­ verlangen; die Umstellung muss innerhalb Wehrdienst oder Zivildienst leisten und sicherte Person einen neuen Vertrag ab­- von drei Monaten erfolgen. Für Beihilfe­ während dieser Zeit nicht als Beschäf- 73 [Seite 74] tigte versicherungspflichtig sind, geltersatzleistung nach diesem Buch § 150 Bemessungszeitraum und 3. (weggefallen) hatten. Bemessungsrahmen 3a. (weggefallen) 2a) Versicherungspflichtig sind Personen in (1) Der Bemessungszeitraum umfasst die der Zeit, in der sie ein Kind, das das beim Ausscheiden des Arbeitslosen aus 4.  Gefangene, die Arbeitsentgelt, Ausbil- dritte Lebensjahr noch nicht vollendet hat, dungsbeihilfe oder Ausfallentschädi- dem jeweiligen Beschäftigungsverhältnis erziehen, wenn sie gung (§§ 43 bis 45, 176 und 177 des abgerechneten Entgeltabrechnungszeit­ 1.  unmittelbar vor der Kindererziehung räume der versicherungspflichtigen Strafvollzugsgesetzes) erhalten oder versicherungspflichtig waren oder Beschäftigungen im Bemessungsrahmen. Ausbildungsbeihilfe nur wegen des Vor- Anspruch auf eine laufende Entgelt­ Der Bemessungsrahmen umfasst ein Jahr; rangs von Leistungen zur Förderung der ersatzleistung nach diesem Buch hatten er endet mit dem letzten Tag des letzten Berufsausbildung nach diesem Buch und Versicherungspflichtverhältnisses vor der nicht erhalten; das Versicherungsver- hältnis gilt während arbeitsfreier Sonn- 2.  sich mit dem Kind im Inland gewöhn- Entstehung des Anspruchs. abende, Sonntage und gesetzlicher lich aufhalten oder bei Aufenthalt im (2) Bei der Ermittlung des Bemessungszeit- Feiertage als fortbestehend, wenn diese Ausland Anspruch auf Kindergeld nach raums bleiben außer Betracht Tage innerhalb eines zusammenhängen- dem Einkommensteuergesetz oder Bun- deskindergeldgesetz haben oder ohne 1. Zeiten einer Beschäftigung, neben der den Arbeits- oder Ausbildungsabschnit- die Anwendung des § 64 oder § 65 des Übergangsgeld wegen einer Leistung zur tes liegen. Gefangene im Sinne dieses Buches sind Personen, die im Vollzug Einkommensteuergesetzes oder des § 3 Teilhabe am Arbeitsleben, Teilübergangs- von Untersuchungshaft, Freiheitsstrafen oder § 4 des Bundeskindergeldgesetzes geld oder Teilarbeitslosengeld geleistet und freiheitsentziehenden Maßregeln haben würden. worden ist, der Besserung und Sicherung oder Satz 1 gilt nur für Kinder 2. Zeiten einer Beschäftigung als Frei­ einstweilig nach § 126a Abs. 1 der willige oder Freiwilliger im Sinne des Strafprozeßordnung untergebracht sind, 1.  der oder des Erziehenden, Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder 5. Personen, die als nicht satzungsmäßige 2.  seiner nicht dauernd getrennt lebenden des Bundesfreiwilligendienstgesetzes, Mitglieder geistlicher Genossenschaften Ehegattin oder ihres nicht dauernd wenn sich die beitragspflichtige Einnah- oder ähnlicher religiöser Gemeinschaf- getrennt lebenden Ehegatten oder me nach § 344 Absatz 2 bestimmt, ten für den Dienst in einer solchen 3.  ihrer nicht dauernd getrennt lebenden 3. Zeiten, in denen Arbeitslose Elterngeld Genossenschaft oder ähnlichen reli­ Lebenspartnerin oder seines nicht dau- oder Erziehungsgeld bezogen oder nur giösen Gemeinschaft außerschulisch ernd getrennt lebenden Lebenspartners. wegen der Berücksichtigung von Ein- ausgebildet werden. kommen nicht bezogen haben oder ein Haben mehrere Personen ein Kind gemein- (2) Versicherungspflichtig sind Personen in sam erzogen, besteht Versicherungspflicht Kind unter drei Jahren betreut und der Zeit, für die sie nur für die Person, der nach den Regelun- erzogen haben, wenn wegen der Betreu- gen des Rechts der gesetzlichen Rentenver- ung und Erziehung des Kindes das 1. von einem Leistungsträger Mutter- Arbeitsentgelt oder die durchschnittliche schaftsgeld, Krankengeld, Krankengeld sicherung die Erziehungszeit zuzuordnen ist (§ 56 Abs. 2 des Sechsten Buches). wöchentliche Arbeitszeit gemindert war, der Sozialen Entschädigung, Kranken- geld der Soldatenentschädigung, Ver- (2b) Versicherungspflichtig sind Personen 4. Zeiten, in denen Arbeitslose eine Pflege- letztengeld oder von einem Träger der in der Zeit, in der sie als Pflegeperson einen zeit nach § 3 Absatz 1 Satz 1 des Pfle- medizinischen Rehabilitation Über- Pflegebedürftigen mit mindestens Pflege- gezeitgesetzes in Anspruch genommen gangsgeld beziehen, grad 2 im Sinne des Elften Buches, der haben sowie Zeiten einer Familienpfle- Leistungen aus der Pflegeversicherung gezeit oder Nachpflegephase nach dem 2. von einem privaten Krankenversiche- Familienpflegezeitgesetz, wenn wegen rungsunternehmen Krankentagegeld nach dem Elften Buch oder Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch oder gleichartige der Pflege das Arbeitsentgelt oder die beziehen, durchschnittliche wöchentliche Arbeits- Leistungen nach anderen Vorschriften 2a. von einem privaten Krankenversiche- bezieht, nicht erwerbsmäßig wenigstens zeit gemindert war; insoweit gilt § 151 rungsunternehmen, von einem Beihilfe- zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf Absatz 3 Nummer 2 nicht, träger des Bundes, von einem sonstigen regelmäßig mindestens zwei Tage in der 5. Zeiten, in denen die durchschnittliche öffentlich-rechtlichen Träger von Kos- Woche, in seiner häuslichen Umgebung regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit ten in Krankheitsfällen auf Bundes­ pflegen, wenn sie unmittelbar vor Beginn aufgrund einer Teilzeitvereinbarung ebene, von dem Träger der Heilfürsorge der Pflegetätigkeit versicherungspflichtig nicht nur vorübergehend auf weniger im Bereich des Bundes, von dem Träger waren oder Anspruch auf eine laufende als 80 Prozent der durchschnittlichen der truppenärztlichen Versorgung oder Entgeltersatzleistung nach diesem Buch regelmäßigen Arbeitszeit einer ver- von einem öffentlich-rechtlichen Träger hatten. Versicherungspflicht besteht auch, gleichbaren Vollzeitbeschäftigung, von Kosten in Krankheitsfällen auf Lan- wenn die Voraussetzungen durch die Pflege ­mindestens um fünf Stunden wöchent- desebene, soweit Landesrecht dies vor- mehrerer Pflegebedürftiger erfüllt werden. lich, vermindert war, wenn die oder der sieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitslose Beschäftigungen mit einer (3) Nach Absatz 1 Nr. 1 ist nicht versiche- Arbeitseinkünften im Zusammenhang höheren Arbeitszeit innerhalb der letz- rungspflichtig, wer nach § 25 Abs. 1 versi- mit einer nach den §§ 8 und 8a des ten dreieinhalb Jahre vor der Entste- cherungspflichtig ist. Nach Absatz 1 Nr. 4 Transplantationsgesetzes erfolgenden ist nicht versicherungspflichtig, wer nach hung des Anspruchs während eines Spende von Organen oder Geweben anderen Vorschriften dieses Buches versi- sechs Monate umfassenden zusammen- oder im Zusammenhang mit einer im cherungspflichtig ist. Versicherungspflich- hängenden Zeitraums ausgeübt hat. Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes tig wegen des Bezuges von Mutterschafts- erfolgenden Spende von Blut zur Sepa- Satz 1 Nummer 5 gilt nicht in Fällen einer geld nach Absatz 2 Nr. 1 ist nicht, wer Teilzeitvereinbarung nach dem Altersteil- ration von Blutstammzellen oder ande- nach Absatz 2a versicherungspflichtig ist. ren Blutbestandteilen beziehen, zeitgesetz, es sei denn, das Beschäftigungs- Nach Absatz 2 Nr. 2 ist nicht versiche- verhältnis ist wegen Zahlungsunfähigkeit 2b. von einer Pflegekasse, einem privaten rungspflichtig, wer nach Absatz 2 Nr. 1 des Arbeitgebers beendet worden. Versicherungsunternehmen, der Fest­ versicherungspflichtig ist. Nach Absatz 2a setzungsstelle für die Beihilfe oder dem und 2b ist nicht versicherungspflichtig, wer (3) Der Bemessungsrahmen wird auf zwei Dienstherrn Pflegeunterstützungsgeld nach anderen Vorschriften dieses Buches Jahre erweitert, wenn beziehen oder versicherungspflichtig ist oder während der 1. der Bemessungszeitraum weniger als Zeit der Erziehung oder Pflege Anspruch 3.  von einem Träger der gesetzlichen 150 Tage mit Anspruch auf Arbeits­ auf Entgeltersatzleistungen nach diesem Rentenversicherung eine Rente wegen entgelt enthält, Buch hat; Satz 3 bleibt unberührt. Trifft voller Erwerbsminderung beziehen, eine Versicherungspflicht nach Absatz 2a 2. in den Fällen des § 142 Absatz 2 der  wenn sie unmittelbar vor Beginn der mit einer Versicherungspflicht nach Absatz Bemessungszeitraum weniger als 90 Leistung versicherungspflichtig waren 2b zusammen, geht die Versicherungs- Tage mit Anspruch auf Arbeitsentgelt oder Anspruch auf eine laufende Ent- pflicht nach Absatz 2a vor. enthält oder 74 [Seite 75] 3. es mit Rücksicht auf das Bemessungs- 6. die als Bezieherinnen oder Bezieher  von der geistlichen Genossenschaft entgelt im erweiterten Bemessungsrah- von Krankentagegeld versicherungs- oder ähnlichen religiösen Gemein- men unbillig hart wäre, von dem Bemes- pflichtig sind, ein Arbeitsentgelt in schaft, sungsentgelt im Bemessungszeitraum Höhe von 70 Prozent der für die Erhe- 5. f ür Personen, die Krankengeld oder auszugehen. bung der Beiträge zur gesetzlichen Verletztengeld beziehen, von diesen Krankenversicherung maßgeblichen Satz 1 Nummer 3 ist nur anzuwenden, und den Leistungsträgern je zur Hälf- Beitragsbemessungsgrenze (§ 223 Abs. wenn die oder der Arbeitslose dies verlangt te, soweit sie auf die Leistung entfal- 3 Satz 1 des Fünften Buches). Für den und die zur Bemessung erforderlichen len, im übrigen von den Leistungsträ- Kalendermonat ist ein Zwölftel und für Unterlagen vorlegt. gern; die Leistungsträger tragen die den Kalendertag ein Dreihundertsech- Beiträge auch allein, soweit sie fol- zigstel des Arbeitsentgelts zugrunde zu legen, gende Leistungen zahlen: § 345 Beitragspflichtige a) Krankengeld der Sozialen Entschä- 6a. die von einem privaten Krankenversi- ­Einnahmen sonstiger Versiche­ cherungsunternehmen, von einem Bei- digung, Krankengeld der Soldaten- rungspflichtiger hilfeträger des Bundes, von einem son- entschädigung oder Übergangs- stigen öffentlich-rechtlichen Träger von geld, Als beitragspflichtige Einnahme gilt bei Personen, Kosten in Krankheitsfällen auf Bundes- b) Krankengeld oder Verletztengeld in ebene, von dem Träger der Heilfürsorge Höhe der Entgeltersatzleistungen 1. die in Einrichtungen der beruflichen im Bereich des Bundes, von dem Träger nach diesem Buch oder Rehabilitation Leistungen erhalten, die der truppenärztlichen Versorgung oder ihnen eine Erwerbstätigkeit ermög­ c) eine Leistung, die nach einem mo- von öffentlich-recht­lichen Trägern von lichen sollen, oder die in Einrichtungen natlichen Arbeitsentgelt bemessen Kosten in Krankheitsfällen auf Landes- der Jugendhilfe für eine Erwerbstätig- wird, das die Geringfügigkeitsgren- ebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, keit befähigt werden sollen, ein ze nicht übersteigt, Leistungen für den Ausfall von Arbeits- Arbeits­entgelt in Höhe von einem einkünften im Zusammenhang mit 5a. für Personen, die Krankengeld nach Fünftel der monatlichen Bezugsgröße, einer nach den §§ 8 und 8a des Trans- § 44a des Fünften Buches beziehen, 2. die als Wehrdienstleistende oder als plantationsgesetzes erfolgenden Spen- vom Leistungsträger, Zivildienstleistende versicherungs­ de von Organen oder Geweben oder im 6. f ür Personen, die Krankentagegeld pflichtig sind (§ 25 Abs. 2 Satz 2, § 26 Zusammenhang mit einer im Sinne von beziehen, von privaten Krankenversi- Abs. 1 Nr. 2), ein Betrag in Höhe von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgen- cherungsunternehmen, 40 Prozent der monatlichen Bezugs­ den Spende von Blut zur Separation größe, von Blutstamm­zellen oder anderen 6a. für Personen, die Leistungen für den Blutbestandteilen beziehen, das diesen Ausfall von Arbeitseinkünften im 3.  die als Gefangene versicherungspflich- Leistungen zugrunde liegende Arbeits- Zusammenhang mit einer nach den tig sind, ein Arbeitsentgelt in Höhe von entgelt oder Arbeitseinkommen, §§ 8 und 8a des Transplantations­ 90 Prozent der Bezugsgröße, gesetzes erfolgenden Spende von 6b. die als Bezieherinnen oder Bezieher 4. die als nicht satzungsmäßige Mitglie­- Organen oder Geweben oder im von Pflegeunterstützungsgeld versiche- der geistlicher Genossenschaften oder rungspflichtig sind, 80 Prozent des Zusammenhang mit einer im Sinne ähnlicher religiöser Gemeinschaften für während der Freistellung ausgefallenen, von § 9 des Transfusionsgesetzes den Dienst in einer solchen Genossen- laufenden Arbeitsentgelts, erfolgenden Spende von Blut zur schaft oder ähnlichen religiösen Separation von Blutstammzellen oder Gemeinschaft außerschulisch ausgebil- 7. die als Bezieherinnen von Mutter- anderen Blutbestandteilen beziehen, det werden, ein Entgelt in Höhe der schaftsgeld versicherungspflichtig sind, von der Stelle, die die Leistung er- gewährten Geld- und Sachbezüge, ein Arbeitsentgelt in Höhe des Mutter- bringt; wird die Leistung von mehre- schaftsgeldes, ren Stellen erbracht, sind die Beiträge 5. die als Bezieherinnen oder Bezieher entsprechend anteilig zu tragen, von Krankengeld, Krankengeld der 8. die als Pflegepersonen versicherungs- Sozialen Entschädigung, Krankengeld pflichtig sind (§ 26 Abs. 2b), ein 6b. für Personen, die Pflegeunterstüt- der Soldatenentschädigung, Verletzten- Arbeitsentgelt in Höhe von 50 Prozent zungsgeld beziehen, von den Beziehe- geld oder Übergangsgeld versiche- der monatlichen Bezugsgröße; dabei ist rinnen oder Beziehern der Leistung die Bezugsgröße für das Beitrittsgebiet zur Hälfte, soweit sie auf die Leistung rungspflichtig sind, 80 Prozent des der maßgebend, wenn der Tätigkeitsort im entfallen, im Übrigen Leistung zugrunde liegenden Arbeits- Beitrittsgebiet liegt. entgelts oder Arbeits­einkommens, a) von der Pflegekasse, wenn die oder wobei 80 Prozent des beitragspflichti- der Pflegebedürftige in der sozialen gen Arbeitsentgelts aus einem versiche- Pflegeversicherung versichert ist, rungspflichtigen Beschäftigungsver- § 347 Beitragstragung bei hältnis abzuziehen sind; bei gleich- ­sonstigen Versicherten b) vom privaten Versicherungsunter- zeitigem Bezug von Krankengeld neben nehmen, wenn die oder der Pflege- Die Beiträge werden getragen bedürftige in der privaten Pflege- einer anderen Leistung ist das dem Krankengeld zugrunde liegende Ein- 1. für Personen, die in Einrichtungen der Pflichtversicherung versichert ist, kommen nicht zu berücksichtigen, beruflichen Rehabilitation Leistungen c) von der Festsetzungsstelle für die erhalten, die eine Erwerbstätigkeit Beihilfe oder dem Dienstherrn und 5a. die Krankengeld nach § 44a des Fünf- ermöglichen sollen, oder die in Ein- ten Buches beziehen, das der Leistung der Pflegekasse oder dem privaten richtungen der Jugendhilfe für eine Versicherungsunternehmen antei- zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Erwerbstätigkeit befähigt werden sol- Arbeitseinkommen; wird Krankengeld lig, wenn die oder der Pflegebe- len, vom Träger der Einrichtung, dürftige Anspruch auf Beihilfe oder in Höhe der Entgeltersatzleistungen nach diesem Buch gezahlt, gilt Num- 2. für Wehrdienstleistende oder für Heilfürsorge hat und in der sozia- mer 5, ­Zivildienstleistende nach der Hälfte len Pflegeversicherung oder bei des Beitragssatzes vom Bund, einem privaten Versicherungsun- 5b. die Krankengeld nach § 45 Absatz 1 ternehmen versichert ist; oder Absatz 1a des Fünften Buches 3. für Gefangene von dem für die Voll- oder Verletztengeld nach § 45 Absatz 4 zugsanstalt zuständigen Land, die Beiträge werden von den Stellen, des Siebten Buches in Verbindung mit die die Leistung zu erbringen haben, 4. für nicht satzungsmäßige Mitglieder § 45 Absatz 1 oder Absatz 1a des Fünf- allein getragen, wenn das der Leistung geistlicher Genossenschaften oder ten Buches beziehen, 80 Prozent des zugrunde liegende Arbeitsentgelt auf ähnlicher religiöser Gemeinschaften während der Freistellung ausgefallenen, den Monat bezogen die Geringfügig- während der Zeit der außerschuli- laufenden Arbeitsentgelts oder des der schen Ausbildung für den Dienst in keitsgrenze nicht übersteigt, Leistung zugrunde liegenden Arbeits- einer solchen Genossenschaft oder 7. für Personen, die als Bezieherinnen einkommens, ähnlichen religiösen Gemeinschaft oder Bezieher einer Rente wegen vol- 75 [Seite 76] ler Erwerbsminderung versicherungs- die Beiträge zu tragen haben, an die nach Absatz 1 Nummer 1 nicht entgegen, pflichtig sind, von den Leistungs­ Bundes­agentur zu zahlen. Die Beiträge für wenn die Geringfügigkeitsgrenze innerhalb trägern, Bezieherinnen und Bezieher von Pflege­ des für den jeweiligen Entgeltabrechnungs- 8. f ür Personen, die als Bezieherinnen unterstützungsgeld sind von den Stellen, zeitraum zu bildenden Zeitjahres in nicht von Mutterschaftsgeld versicherungs- die die Leistung zu erbringen haben, an die mehr als zwei Kalendermonaten um jeweils pflichtig sind, von den Leistungs­ Bundesagentur zu zahlen. Das Nähere über einen Betrag bis zur Höhe der Geringfügig- trägern, das Verfahren der Beitragszahlung und keitsgrenze überschritten wird. Abrechnung der Beiträge können der Spit- (2) Bei der Anwendung des Absatzes 1 9. (weggefallen) zenverband Bund der Pflegekassen, der sind mehrere geringfügige Beschäftigun- 10. f ür Personen, die als Pflegepersonen Verband der privaten Krankenversicherung gen nach Nummer 1 oder Nummer 2 sowie versicherungspflichtig sind (§ 26 e. V., die Festsetzungsstellen für die Beihilfe, geringfügige Beschäftigungen nach Num- Absatz 2b) und eine das Bundesversicherungsamt und die mer 1 mit Ausnahme einer geringfügigen Bundes­agentur durch Vereinbarung regeln. Beschäftigung nach Nummer 1 und nicht a) in der sozialen Pflegeversicherung versicherte pflegebedürftige Person (4b) Die Beiträge für Personen, die Leis- geringfügige Beschäftigungen zusammen- pflegen, von der Pflegekasse, tungen für den Ausfall von Arbeitsein­ zurechnen. Eine geringfügige Beschäfti- künften im Zusammenhang mit einer nach gung liegt nicht mehr vor, sobald die Vor- b) in der privaten Pflege-Pflichtversi- den §§ 8 und 8a des Transplantationsge­ aussetzungen des Absatzes 1 entfallen. cherung versicherte pflegebedürf­ setzes erfolgenden Spende von Organen Wird beim Zusammenrechnen nach Satz 1 tige Person pflegen, von dem pri- oder Geweben oder im Zusammenhang mit festgestellt, dass die Voraussetzungen einer vaten Versicherungsunternehmen, einer im Sinne von § 9 des Transfusions­ geringfügigen Beschäftigung nicht mehr c) pflegebedürftige Person pflegen, gesetzes erfolgenden Spende von Blut zur vorliegen, tritt die Versicherungspflicht erst die wegen Pflegebedürftigkeit Separation von Blutstammzellen oder mit dem Tag ein, an dem die Entscheidung ­Beihilfeleistungen oder Leistungen anderen Blutbestandteilen beziehen, sind über die Versicherungspflicht nach § 37 der Heilfürsorge und Leistungen von den Stellen, die die Beiträge zu tragen des Zehnten Buches durch die Einzugsstelle einer Pflegekasse oder eines priva- haben, an die Bundesagentur zu zahlen. nach § 28i Satz 5 oder einen anderen Trä- ten Versicherungsunternehmens Absatz 4a Satz 2 gilt entsprechend. ger der Rentenversicherung bekannt gege- erhält, von der Festsetzungsstelle (5) Für die Zahlung der Beiträge nach den ben wird. Dies gilt nicht, wenn der Arbeit- für die Beihilfe oder vom Dienst- Absätzen 3 bis 4b sowie für die Zahlung geber vorsätzlich oder grob fahrlässig herrn und der Pflegekasse oder der Beiträge für Gefangene gelten die Vor- versäumt hat, den Sachverhalt für die dem privaten Versicherungsunter- schriften für den Einzug der Beiträge, die versicherungsrechtliche Beurteilung der nehmen anteilig. an die Einzugsstellen zu zahlen sind, ent- Beschäftigung aufzuklären. sprechend, soweit die Besonderheiten der (2a) Absatz 1 Nummer 2 gilt nicht für auf- Beiträge nicht entgegenstehen; die grund der Beschäftigungsverordnung zuge- § 349 Beitragszahlung für Bundes­agentur ist zur Prüfung der Bei- lassene kontingentierte kurzzeitige ­sonstige Versicherungspflichtige tragszahlung berechtigt. Beschäftigungen. (1) Für die Zahlung der Beiträge für Perso- (3) Die Absätze 1, 1a und 2 gelten entspre- nen, die in Einrichtungen der beruflichen chend, soweit anstelle einer Beschäftigung Sozialgesetzbuch IV (SGB IV) eine selbstständige Tätigkeit ausgeübt Rehabilitation Leistungen erhalten, die ihnen eine Erwerbstätigkeit ermöglichen § 8 Geringfügige Beschäftigung wird. Dies gilt nicht für das Recht der soll, oder die in Einrichtungen der Jugend- Arbeitsförderung. und geringfügige selbstständige hilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, gelten die Vorschriften über Tätigkeit; Geringfügigkeitsgrenze die Beitragszahlung aus Arbeitsentgelt ent- (1) Eine geringfügige Beschäftigung liegt § 8a Geringfügige Beschäftigung sprechend. vor, wenn in Privathaushalten (2) Die Beiträge für Wehrdienstleistende, 1. das Arbeitsentgelt aus dieser Beschäfti- Werden geringfügige Beschäftigungen aus- für Zivildienstleistende und für Gefangene gung regelmäßig im Monat die Gering- schließlich in Privathaushalten ausgeübt, sind an die Bundesagentur zu zahlen. fügigkeitsgrenze nicht übersteigt, gilt § 8. Eine geringfügige Beschäftigung (3) Die Beiträge für Personen, die Sozial- 2. die Beschäftigung innerhalb eines Kalen­ im Privathaushalt liegt vor, wenn diese leistungen beziehen, sind von den Leis- derjahres auf längstens drei Monate durch einen privaten Haushalt begründet tungsträgern an die Bundesagentur oder 70 Arbeitstage nach ihrer Eigenart ist und die Tätigkeit sonst gewöhnlich zu zahlen. Die Bundesagentur und die begrenzt zu sein pflegt oder im Voraus durch Mitglieder des privaten Haushalts Leistungs­träger regeln das Nähere über vertraglich begrenzt ist, es sei denn, dass erledigt wird. Zahlung und Abrechnung der Beiträge die Beschäftigung berufsmäßig ausge- durch Vereinbarung. übt wird und die Geringfügigkeitsgrenze (4) Die Beiträge für Personen, die Kranken- übersteigt; bei einer Beschäftigung in § 18 Bezugsgröße tagegeld beziehen, sind von den privaten einem landwirtschaftlichen Betrieb gilt Bezugsgröße im Sinne der Vorschriften für Krankenversicherungsunternehmen an die eine zeitliche Grenze von 15 Wochen die Sozialversicherung ist, soweit in den Bundesagentur zu zahlen. Die Beiträge oder 90 Arbeitstagen. besonderen Vorschriften für die einzelnen können durch eine Einrichtung dieses (1a) Die Geringfügigkeitsgrenze im Sinne Versicherungszweige nichts Abweichendes ­Wirtschaftszweiges gezahlt werden. Mit des Sozialgesetzbuchs bezeichnet das bestimmt ist, das Durchschnittsentgelt der dieser Einrichtung kann die Bundesagentur monatliche Arbeitsentgelt, das bei einer gesetzlichen Rentenversicherung im vor- Näheres über Zahlung, Einziehung und Arbeitszeit von zehn Wochenstunden zum vergangenen Kalenderjahr, aufgerundet Abrechnung vereinbaren; sie kann auch Mindestlohn nach § 1 Absatz 2 Satz 1 des auf den nächsthöheren, durch 420 teilba- vereinbaren, dass der Beitragsabrechnung Mindestlohngesetzes in Verbindung mit der ren Betrag. statistische Durchschnittswerte über die auf der Grundlage des § 11 Absatz 1 Satz 1 Zahl der Arbeitnehmerinnen und Arbeit- des Mindestlohngesetzes jeweils erlassenen nehmer, für die Beiträge zu zahlen sind, Verordnung erzielt wird. Sie wird berech- Sozialgesetzbuch V (SGB V) und über Zeiten der Arbeitsunfähigkeit net, indem der Mindestlohn mit 130 ver- zugrunde gelegt werden. Der Bundesagen- vielfacht, durch drei geteilt und auf volle § 23 Medizinische Vorsorgeleis­ tur sind Verwaltungskosten für den Einzug Euro aufgerundet wird. Die Geringfügig- tungen der Beiträge in Höhe von zehn Prozent der keitsgrenze wird jeweils vom Bundesminis- (4) Reichen bei Versicherten die Leistun­ Beiträge pauschal zu erstatten, wenn die terium für Arbeit und Soziales im Bundes- gen nach Absatz 1 und 2 nicht aus, Beiträge nicht nach Satz 2 gezahlt werden. anzeiger bekannt gegeben. erbringt die Krankenkasse Behandlung (4a) Die Beiträge für Personen, die als (1b) Ein unvorhersehbares Überschreiten mit Unterkunft und Verpflegung in einer ­Pflegepersonen versicherungspflichtig sind der Geringfügigkeitsgrenze steht dem Fort- Vorsorgeeinrichtung, mit der ein Vertrag (§ 26 Abs. 2b), sind von den Stellen, die bestand einer geringfügigen Beschäftigung nach § 111 besteht; für pflegende 76 [Seite 77] Angehörige kann die Krankenkasse Werkstätten für behinderte Menschen als (5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr voll- unter denselben Voraussetzungen häusliche Krankenpflege Behandlungs­ endet haben, leisten als Zuzahlung den Behandlung mit Unterkunft und Ver­ pflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, pflegung auch in einer Vorsorgeeinrich­ der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. begrenzt auf die für die ersten 28 Kalen- tung erbringen, mit der ein Vertrag § 10 der Werkstättenverordnung bleibt un- dertage der Leistungsinanspruchnahme je nach § 111a besteht. Die Krankenkasse berührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht Kalenderjahr anfallenden Kosten an die führt statistische Erhebungen über nicht für Versicherte mit einem besonders Krankenkasse. Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und hohen Bedarf an medizinischer Behand- (6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt Absatz 2 sowie deren Erledigung durch. lungspflege, die Anspruch auf Leistungen in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen nach § 37c haben, soweit diese Leistungen Orten und in welchen Fällen Leistungen tatsächlich erbracht werden. Die Satzung nach den Absätzen 1 und 2 auch außer- § 33 Hilfsmittel kann bestimmen, dass die Krankenkasse halb des Haushalts und der Familie des zusätzlich zur Behandlungspflege nach Versicherten erbracht werden können. (6) Die Versicherten können alle Leistungs- Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch erbringer in Anspruch nehmen, die Ver- Grundpflege und hauswirtschaftliche Ver- (7) Der Gemeinsame Bundesausschuss tragspartner ihrer Krankenkasse sind. sorgung erbringt. Die Satzung kann dabei regelt in Richtlinien nach § 92 unter ­Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, Dauer und Umfang der Grundpflege und Berücksichtigung bestehender Therapiean- soweit gesetzlich nicht etwas anderes der hauswirtschaftlichen Versorgung nach gebote das Nähere zur Versorgung von bestimmt ist oder aus medizinischen Grün- Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den chronischen und schwer heilenden Wun- den im Einzelfall eine Empfehlung geboten Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pfle- den. Die Versorgung von chronischen und ist, weder Verordnungen bestimmten gebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad schwer heilenden Wunden kann auch in ­Leistungserbringern zuweisen, noch die 2 im Sinne des Elften Buches nicht zuläs- spezialisierten Einrichtungen an einem Versicherten dahingehend beeinflussen, sig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Ein- geeigneten Ort außerhalb der Häuslichkeit Verordnungen bei einem bestimmten richtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elf- von Versicherten erfolgen. ­Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 ten Buches aufgenommen sind, erhalten und 2 gelten auch bei der Einlösung von (8) Der Gemeinsame Bundesausschuss Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 regelt in der Richtlinie über die Verord- elektronischen Verordnungen. bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht nung häuslicher Krankenpflege nach § 92 (7) Die Krankenkasse übernimmt die mehr besteht und ihnen nur zur Durch­ Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Juli jeweils vertraglich vereinbarten Preise. führung der Behandlungspflege vorüber­ 2022 Rahmenvorgaben zu einzelnen nach gehender Aufenthalt in einer Einrichtung dem Leistungsverzeichnis der Richtlinie oder in einer anderen geeigneten Unter- nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 ver- kunft zur Verfügung gestellt wird. ordnungsfähigen Maßnahmen, bei denen § 37 Häusliche Krankenpflege (2a) Die gesetzliche Krankenversicherung Pflegefachpersonen, die die in den Rah- (1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, beteiligt sich an den Kosten der medizini- menempfehlungen nach § 132a Absatz 1 ihrer Familie oder sonst an einem geeigne- schen Behandlungspflege in vollstationären Satz 4 Nummer 7 geregelten Anforderun- ten Ort, insbesondere in betreuten Wohn- Pflegeeinrichtungen mit einem jährlichen gen erfüllen, innerhalb eines vertragsärzt- formen, gemeinschaftlichen Wohnformen Pauschalbetrag in Höhe von 640 Millionen lich festgestellten Verordnungsrahmens mit Verträgen zur pflegerischen Versor- Euro, der an den Ausgleichsfonds der sozi- selbst über die erforderliche Häufigkeit und gung gemäß § 92c des Elften Buches, alen Pflegeversicherung zu leisten ist. Die Dauer bestimmen können, sowie Vorgaben Schulen und Kindergärten, bei besonders Zahlung erfolgt anteilig quartalsweise. Der zur Notwendigkeit eines erneuten Arztkon- hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten Spitzenverband Bund der Krankenkassen taktes und zur Information der Vertrags- für behinderte Menschen neben der ärztli- erhebt hierzu von den Krankenkassen eine ärztin oder des Vertragsarztes durch den chen Behandlung häusliche Krankenpflege Umlage gemäß dem Anteil der Versicherten Leistungserbringer über die erbrachten durch geeignete Pflegekräfte, wenn Kran- der Krankenkassen an der Gesamtzahl der Maßnahmen. kenhausbehandlung geboten, aber nicht Versicherten aller Krankenkassen. Das ausführbar ist, oder wenn sie durch die (9) Zur Feststellung des tatsächlichen Aus- Nähere zum Umlageverfahren und zur gabenvolumens für die im Rahmen einer häusliche Krankenpflege vermieden oder Zahlung an die Pflegeversicherung verkürzt wird. § 10 der Werk­ Versorgung nach Absatz 8 erbrachten Leis- bestimmt der Spitzenverband Bund der tungen pseudonymisieren die Krankenkas- stättenverordnung bleibt unberührt. Die Krankenkassen. häusliche Krankenpflege umfasst die im sen die Angaben zu den Ausgaben jeweils Einzelfall erforderliche Grund- und Behand- (2b) Die häusliche Krankenpflege nach den arztbezogen sowie versichertenbezogen. lungspflege sowie hauswirtschaftliche Ver- Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambu- Sie übermitteln diese Angaben nach sorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier lante Palliativversorgung sowie die nach Durchführung der Abrechnungsprüfung Wochen je Krankheitsfall. In begründeten § 15a Absatz 1 Nummer 1 und 3 von Pfle- dem Spitzenverband Bund der Krankenkas- Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die gefachpersonen erbrachten Leistungen. Für sen, der diese Daten für den Zweck der häusliche Krankenpflege für einen länge- Leistungen der ambulanten Palliativversor- nach Absatz 10 durchzuführenden Evaluie- ren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizi- gung ist regelmäßig ein begründeter Aus- rung kassenartenübergreifend zusammen- nische Dienst (§ 275) festgestellt hat, dass nahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 führt und diese Daten dem nach Absatz 10 dies aus den in Satz 1 genannten Gründen anzuneh- Satz 2 beauftragten unabhängigen Dritten erforderlich ist. men. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche übermittelt. Das Nähere zur Datenüber- Krankenpflege zur ambulanten Palliativ­ mittlung und zum Verfahren der Pseudo- (1a) Versicherte erhalten an geeigneten versorgung entsprechend. nymisierung regelt der Spitzenverband Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 wegen Bund der Krankenkassen. Der Spitzenver- schwerer Krankheit oder wegen akuter (3) Der Anspruch auf häusliche Kranken- band Bund der Krankenkassen und der Verschlimmerung einer Krankheit, insbe- pflege besteht nur, soweit eine im Haus- beauftragte unabhängige Dritte nach sondere nach einem Krankenhausaufent- halt lebende Person den Kranken in dem Absatz 10 Satz 2 haben die ihnen nach halt, nach einer ambulanten Operation erforderlichen Umfang nicht pflegen und Satz 2 übermittelten pseudonymisierten oder nach einer ambulanten Krankenhaus- versorgen kann. Daten spätestens ein Jahr nach Abschluss behandlung, soweit keine Pflegebedürftig- (3a) Ein Anspruch auf häusliche Kranken- der Evaluierung zu löschen. keit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne pflege besteht nicht für Versicherte, für die (10) Drei Jahre nach Inkrafttreten der des Elften Buches vorliegt, die erforderliche die Pflegekassen nach § 146a des Elften Regelungen nach Absatz 8 evaluieren der Grundpflege und hauswirtschaftliche Ver- Buches die pflegebedingten Aufwendungen Spitzenverband Bund der Krankenkassen, sorgung. Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt ent- übernehmen. die Kassenärztliche Bundesvereinigung und sprechend. (4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten (2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, die häusliche Krankenpflege stellen oder Organisationen der Leistungserbringer ihrer Familie oder sonst an einem geeigne- besteht Grund, davon abzusehen, sind den unter Berücksichtigung der nach Absatz 9 ten Ort, insbesondere in betreuten Wohn- Versicherten die Kosten für eine selbstbe- Satz 2 übermittelten Daten insbesondere formen, Schulen und Kindergärten, bei schaffte Kraft in angemessener Höhe zu die mit der Versorgung nach Absatz 8 ver- besonders hohem Pflegebedarf auch in erstatten. bundenen Auswirkungen auf das Versor- 77 [Seite 78] gungsgeschehen im Bereich der häuslichen wenn diese in derselben Einrichtung aufge- cherte für nicht mehr als 25 Arbeitstage, Krankenpflege, die finanziellen Auswirkun- nommen werden. Sollen die Pflegebedürf- für alleinerzie­hende Versicherte für nicht gen auf die Krankenkassen, die Wirtschaft- tigen in einer anderen als in der Einrich- mehr als 50 Arbeitstage je Kalenderjahr. lichkeit der Versorgung nach Absatz 8 tung der Pflegepersonen im Sinne des § 19 Das Krankengeld nach Absatz 1 oder sowie die Auswirkungen auf die Behand- Satz 1 des Elften Buches aufgenommen Absatz 1a beträgt 90 Prozent des ausgefal- lungs- und Ergebnisqualität. Die Evaluie- werden, koordiniert die Krankenkasse mit lenen Nettoarbeitsentgelts aus beitrags- rung hat durch einen durch den Spitzen- der Pflegkasse der Pflegebedürftigen deren pflichtigem Arbeitsentgelt der Versicherten, verband Bund der Krankenkassen, die Versorgung auf Wunsch der Pflegeperso- bei Bezug von beitragspflichtigem einmalig Kassenärztliche Bundesvereinigung und die nen im Sinne des § 19 Satz 1 des Elften gezahltem Arbeitsentgelt (§ 23a des Vier- in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Orga- Buches und mit Einwilligung der Pflegebe- ten Buches) in den der Freistellung von nisationen der Leistungserbringer gemein- dürftigen. Gilt nach § 42a Absatz 4 Satz 1 Arbeitsleistung nach Absatz 3 vorangegan- sam zu beauftragenden unabhängigen des Elften Buches ein Antrag auf Leistun- genen zwölf Kalendermonaten 100 Prozent Dritten zu erfolgen. gen zur medizinischen Rehabilitation nach des ausgefallenen Netto­arbeitsentgelts aus Absatz 2 Satz 1 zugleich als Antrag eines beitragspflichtigem Arbeitsentgelt; es darf Pflegebedürftigen auf Leistungen nach 70 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze § 40 Leistungen zur medizini­ § 42a Absatz 1 Satz 1 des Elften Buches, so nach § 223 Absatz 3 nicht überschreiten. schen Rehabilitation leitet die Krankenkasse den Antrag an die Erfolgt die Berechnung des Krankengeldes Pflegekasse oder das private Versicherungs- nach Absatz 1 oder Absatz 1a aus Arbeits- (2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht unternehmen, das die private Pflege- einkommen, beträgt dies 70 Prozent des aus, so erbringt die Krankenkasse erforder- Pflichtversicherung durchführt, weiter und erzielten regelmäßigen Arbeitseinkommens, liche stationäre Rehabilitation mit Unter- benennt gegenüber der Pflegekasse oder soweit es der Beitragsberechnung unter- kunft und Verpflegung in einer nach § 37 dem privaten Versicherungsunternehmen, liegt. § 47 Absatz 1 Satz 6 bis 8, Absatz 4 Absatz 3 des Neunten Buches zertifizierten das die private Pflege-Pflichtversicherung Satz 3 bis 5, Absatz 5 und § 47b gelten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Ver- durchführt, unverzüglich geeignete Ein- entsprechend. trag nach § 111 besteht. Für Pflegeperso- richtungen, sofern die Versorgung des Pfle- (2a) Abweichend von Absatz 2 Satz 1 nen im Sinne des § 19 Satz 1 des Elften gebedürftigen nach § 42a des Elften besteht der Anspruch auf Krankengeld Buches erbringt die Krankenkasse stationä- Buches in derselben Einrichtung gewünscht nach Absatz 1 in dem Kalenderjahr 2026 re Rehabilitation unabhängig davon, ob die ist. für jedes Kind längstens für 15 Arbeitstage, Leistung nach Absatz 1 ausreicht. Die für alleinerziehende Versicherte längstens Krankenkasse kann für Pflegepersonen im für 30 Arbeitstage. Der Anspruch nach Satz Sinne des § 19 Satz 1 des Elften Buches diese stationäre Rehabilitation mit Unter- § 45 Krankengeld bei Erkran­ 1 besteht für Versicherte für nicht mehr als kung des Kindes 35 Arbeitstage, für alleinerziehende Versi- kunft und Verpflegung auch in einer nach cherte für nicht mehr als 70 Arbeitstage. § 37 Absatz 3 des Neunten Buches zertifi- (1) Versicherte haben Anspruch auf Kran- zierten Rehabilitationseinrichtung erbrin- kengeld, wenn es nach ärztlichem Zeugnis (3) Versicherte mit Anspruch auf Kranken- gen, mit der ein Vertrag nach § 111a erforderlich ist, dass sie zur Beaufsichti- geld nach Absatz 1 oder Absatz 1a haben besteht. Wählt der Versicherte eine andere gung, Betreuung oder Pflege ihres erkrank- für die Dauer dieses Anspruchs gegen ihren zertifizierte Einrichtung, so hat er die ten und versicherten Kindes der Arbeit Arbeitgeber Anspruch auf unbezahlte Frei- dadurch entstehenden Mehrkosten zur fernbleiben, eine andere in ihrem Haushalt stellung von der Arbeitsleistung, soweit Hälfte zu tragen; dies gilt nicht für solche lebende Person das Kind nicht beaufsichti- nicht aus dem gleichen Grund Anspruch Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beach- gen, betreuen oder pflegen kann und das auf bezahlte Freistellung besteht. Wird der tung des Wunsch- und Wahlrechts nach Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht Freistellungsanspruch nach Satz 1 geltend § 8 des Neunten Buches von der Kranken- vollendet hat oder behindert und auf Hilfe gemacht, bevor die Krankenkasse ihre Leis- kasse zu übernehmen sind. Die Krankenkas- angewiesen ist. § 10 Abs. 4 und § 44 tungsverpflichtung nach Absatz 1 oder se führt nach Geschlecht differenzierte Absatz 2 gelten für den Anspruch nach Absatz 1a anerkannt hat, und sind die Vor- statistische Erhebungen über Anträge auf Satz 1 entsprechend. aussetzungen dafür nicht erfüllt, ist der Leistungen nach Satz 1 und Absatz 1 sowie Arbeitgeber berechtigt, die gewährte Frei- deren Erledigung durch. § 39 Absatz 1a gilt (1a) Ein Anspruch auf Krankengeld besteht stellung von der Arbeits­leistung auf einen entsprechend mit der Maßgabe, dass bei auch für Versicherte, die nach § 11 Absatz späteren Freistellungsanspruch zur Beauf- dem Rahmenvertrag entsprechend § 39 3 bei stationärer Behandlung ihres versi- sichtigung, Betreuung oder Pflege eines Absatz 1a die für die Erbringung von Leis- cherten Kindes aus medizinischen Gründen erkrankten Kindes anzurechnen. Der Frei- tungen zur medizinischen Rehabilitation als Begleitperson mitaufgenommen wer- stellungsanspruch nach Satz 1 kann nicht maßgeblichen Verbände auf Bundesebene den, sofern das Kind das zwölfte Lebens- durch Vertrag ausgeschlossen oder zu beteiligen sind. Kommt der Rahmenver- jahr noch nicht vollendet hat oder behin- beschränkt werden. trag ganz oder teilweise nicht zustande dert und auf Hilfe angewiesen ist. Das (4) Versicherte haben ferner Anspruch auf oder wird der Rahmenvertrag ganz oder Vorliegen der in Satz 1 genannten medizi- Krankengeld, wenn sie zur Beaufsichtigung, teilweise beendet und kommt bis zum nischen Gründe, die eine Mitaufnahme Betreuung oder Pflege ihres erkrankten Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmen- notwendig machen, sowie die Dauer der und versicherten Kindes der Arbeit fern- vertrag zustande, entscheidet das sektoren- notwendigen Mitaufnahme sind von der bleiben, sofern das Kind das zwölfte übergreifende Schiedsgremium auf Bun- stationären Einrichtung gegenüber der Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder desebene gemäß § 89a auf Antrag einer Begleitperson des versicherten Kindes zu behindert und auf Hilfe angewiesen ist und Vertragspartei. Abweichend von § 89a bescheinigen; im Fall des § 11 Absatz 3 nach ärztlichem Zeugnis an einer Erkran- Absatz 5 Satz 1 und 4 besteht das sekto- Satz 2 ist die Bescheinigung auf die Dauer kung leidet, renübergreifende Schiedsgremium auf der in Satz 1 genannten Mitaufnahme zu Bundesebene in diesem Fall aus je zwei beschränken. Der Anspruch nach Satz 1 a) die progredient verläuft und bereits ein Vertretern der Ärzte, der Krankenkassen besteht nur für einen Elternteil. § 10 weit fortgeschrittenes Stadium erreicht und der zertifizierten Rehabilitationsein- Absatz 4 und § 44 Absatz 2 gelten für den hat, richtungen sowie einem unparteiischen Anspruch nach Satz 1 entsprechend. Der b) bei der eine Heilung ausgeschlossen und Vorsitzenden und einem weiteren unpartei- Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 eine palliativmedizinische Behandlung ischen Mitglied. Die Vertreter und Stellver- bleibt unberührt. Kein Anspruch auf Kran- notwendig oder von einem Elternteil treter der zertifizierten Rehabilitationsein- kengeld nach Satz 1 besteht, wenn Kran- erwünscht ist und richtungen werden durch die für die kengeld nach Absatz 4 oder nach § 44b in Erbringer von Leistungen zur medizinischen Anspruch genommen wird. c) die lediglich eine begrenzte Lebens­ Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf erwartung von Wochen oder wenigen (2) Anspruch auf Krankengeld nach Monaten erwarten lässt. Bundesebene bestellt. Absatz 1 oder Absatz 1a besteht in jedem (3a) Bei einer stationären Rehabilitation Kalenderjahr für jedes Kind längstens für Der Anspruch besteht nur für ein Elternteil. haben Pflegepersonen im Sinne des § 19 10 Arbeitstage, für alleinerziehende Versi- Absatz 1 Satz 2, Absatz 3 und die §§ 47 Satz 1 des Elften Buches auch Anspruch cherte längstens für 20 Arbeitstage. Der und 47b gelten entsprechend. auf die Versorgung der Pflegebedürftigen, Anspruch nach Satz 1 besteht für Versi- (5) Anspruch auf unbezahlte Freistellung 78 [Seite 79] nach den Absätzen 3 und 4 haben auch Leistungsfähigkeit gemäß Absatz 3 bestä- Pflegekasse oder eines privaten Versi- Arbeitnehmer, die nicht Versicherte mit tigt. cherungsunternehmens erhält, von den Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 (5) Erhebt eine in Absatz 1 genannte Soli- Versicherten zur Hälfte und von der oder Absatz 1a sind. dargemeinschaft von einem Mitglied einen Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder Beitrag, der höher ist als die Hälfte des vom Dienstherrn und der Pflegekasse nach § 152 Absatz 3 Satz 2 des Versiche- oder dem privaten Versicherungsunter- § 107 Krankenhäuser, Vorsorge- rungsaufsichtsgesetzes berechneten nehmen jeweils anteilig, oder Rehabilitationseinrichtun­ Höchstbeitrags der gesetzlichen Kranken- im Übrigen von der Pflegekasse, dem gen versicherung, und besteht bei dem Mitglied ­privaten Versicherungsunternehmen oder Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten anteilig von der Festsetzungsstelle für die (2) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrich- oder des Zwölften Buches oder würde Beihilfe oder dem Dienstherrn und der tungen im Sinne dieses Gesetzbuchs sind allein durch die Zahlung des Beitrags Hilfe- Pflegekasse oder dem privaten Versiche- Einrichtungen, die bedürftigkeit entstehen, vermindert sich rungsunternehmen. Die Beiträge werden 1. der stationären Behandlung der Patien- der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürf- von der Pflegekasse oder dem privaten ten dienen, um tigkeit oder für die Zeit, in der Hilfebedürf- Versicherungsunternehmen allein oder tigkeit entstehen würde, auf die Hälfte des anteilig von der Festsetzungsstelle für die a) eine Schwächung der Gesundheit, die nach § 152 Absatz 3 Satz 2 des Versiche- Beihilfe oder dem Dienstherrn und der in absehbarer Zeit voraussichtlich zu rungsaufsichtsgesetzes berechneten Pflegekasse oder dem privaten Versiche- einer Krankheit führen würde, zu Höchstbeitrags der gesetzlichen Kranken- rungsunternehmen getragen, wenn das beseitigen oder einer Gefährdung der versicherung. Für Mitglieder mit Anspruch dem Pflegeunterstützungsgeld zugrunde gesundheitlichen Entwicklung eines auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen liegende monatliche Arbeitsentgelt Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) Grundsätzen gilt Satz 1 mit der Maßgabe, 450 Euro nicht übersteigt. oder dass jeweils an die Stelle des Höchstbei- b) eine Krankheit zu heilen, ihre Ver- trags der gesetzlichen Krankenversicherung schlimmerung zu verhüten oder ein Beitrag tritt, der dem prozentualen § 252 Beitragszahlung Krankheitsbeschwerden zu lindern Anteil des die Beihilfe ergänzenden Leis- oder im Anschluss an Krankenhaus­ tungsanspruchs entspricht. Die Hilfebe- (1) Soweit gesetzlich nichts Abweichendes behandlung den dabei erzielten dürftigkeit ist vom zuständigen Träger auf bestimmt ist, sind die Beiträge von demje- Behandlungserfolg zu sichern oder zu Antrag des Mitglieds zu prüfen und zu nigen zu zahlen, der sie zu tragen hat. festigen, auch mit dem Ziel, eine bescheinigen. Abweichend von Satz 1 zahlen die Bundes- ­drohende Behinderung oder Pflege- agentur für Arbeit oder in den Fällen des bedürftigkeit abzuwenden, zu beseiti- § 6a des Zweiten Buches die zugelassenen gen, zu mindern, auszugleichen, ihre kommunalen Träger die Beiträge für die § 232b Beitragspflichtige Bezieher von Grundsicherungsgeld nach Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Rehabilita­ ­Einnahmen der Bezieher von § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches. tion), wobei Leistungen der aktivie- Pflegeunterstützungsgeld (2) Die Beitragszahlung erfolgt in den renden Pflege nicht von den Kranken- (1) Bei Personen, die Pflegeunterstüt- ­Fällen des § 251 Abs. 3, 4 und 4a an den kassen übernommen werden dürfen. zungsgeld nach § 44a Absatz 3 des Elften Gesundheitsfonds. Ansonsten erfolgt die 2. fachlich-medizinisch unter ständiger Buches beziehen, gelten 80 Prozent des Beitragszahlung an die nach § 28i des ärztlicher Verantwortung und unter während der Freistellung ausgefallenen, ­Vierten Buches zuständige Einzugsstelle. Mitwirkung von besonders geschultem laufenden Arbeitsentgelts als beitrags- Die Einzugsstellen leiten die nach Satz 2 Personal darauf eingerichtet sind, den pflichtige Einnahmen. gezahlten Beiträge einschließlich der Zin- Gesundheitszustand der Patienten nach sen auf Beiträge und Säumniszuschläge (2) Für Personen, deren Mitgliedschaft einem ärztlichen Behandlungsplan vor- nach § 192 Absatz 1 Nummer 2 erhalten arbeitstäglich an den Gesundheitsfonds wiegend durch Anwendung von Heil­ bleibt, gelten § 226 Absatz 1 Nummer 2 bis weiter. Das Weitere zum Verfahren der Bei- mitteln einschließlich Krankengymnastik, 4 und Absatz 2 sowie die §§ 228 bis 231 tragszahlungen nach Satz 1 und Beitrags- Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder entsprechend. Die Einnahmen nach § 226 weiterleitungen nach Satz 3 wird durch Arbeits- und Beschäftigungstherapie, Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bis 4 unterlie- Rechtsverordnung nach den §§ 28c und ferner durch andere geeignete Hilfen, gen höchstens in dem Umfang der Bei- 28n des Vierten Buches geregelt. auch durch geistige und seelische tragspflicht, in dem zuletzt vor dem Bezug (2a) Die Pflegekassen zahlen für Bezieher ­Einwirkungen, zu verbessern und den des Pflegeunterstützungsgeldes Beitrags- von Pflegeunterstützungsgeld die Beiträge Patienten bei der Entwicklung eigener pflicht bestand. Für freiwillige Mitglieder nach § 249c Satz 1 Nummer 1 und 3. Die Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen, gilt Satz 2 entsprechend. privaten Versicherungsunternehmen, die und in denen Festsetzungsstellen für die Beihilfe oder die Dienstherren zahlen die Beiträge nach 3. die Patienten untergebracht und ver- pflegt werden können. § 249c Tragung der Beiträge bei § 249c Satz 1 Nummer 2 und 3; der Ver- Bezug von Pflegeunterstützungs­ band der privaten Krankenversicherung e. V., die Festsetzungsstellen für die Beihilfe geld und die Dienstherren vereinbaren mit dem § 176 Bestandschutzregelung für Bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld Spitzenverband Bund der Krankenkassen Solidargemeinschaften werden die Beiträge, soweit sie auf das und dem Bundesversicherungsamt Näheres Pflegeunterstützungsgeld entfallen, getra- über die Zahlung und Abrechnung der Bei- (1) Die Mitgliedschaft in einer Solidarge- gen träge. Für den Beitragsabzug gilt § 28g meinschaft gilt nur dann als anderweitige Satz 1 und Satz 2 des Vierten Buches ent- Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des 1. bei Personen, die einen in der sozialen sprechend. § 5 Absatz 1 Nummer 13 und als ein mit Pflegeversicherung versicherten Pflege- dem Anspruch auf freie Heilfürsorge oder bedürftigen pflegen, von den Versicher- (3) Schuldet ein Mitglied Auslagen, Gebüh- einer Beihilfeberechtigung vergleichbarer ten und der Pflegekasse je zur Hälfte, ren, insbesondere Mahn- und Vollstre- Anspruch im Sinne des § 193 Absatz 3 Satz ckungsgebühren sowie wie Gebühren zu 2 Nummer 2 des Versicherungsvertragsge- 2. bei Personen, die einen in der privaten behandelnde Entgelte für Rücklastschrif- setzes, wenn die Solidargemeinschaft am Pflege-Pflichtversicherung versiche- ten, Beiträge, den Zusatzbeitrag nach § 20. Januar 2021 bereits bestanden hat und rungspflichtigen Pflegebedürftigen 242 in der bis zum 31. Dezember 2014 gel- seit ihrer Gründung ununterbrochen fort- ­pflegen, von den Versicherten und dem tenden Fassung, Prämien nach § 53, Säum- geführt wurde, sie beides dem Bundesmi- privaten Versicherungsunternehmen je niszuschläge, Zinsen, Bußgelder oder nisterium für Gesundheit nachweist und zur Hälfte, Zwangsgelder, kann es bei Zahlung bestim- auf ihren alle fünf Jahre zu stellenden 3. bei Personen, die einen Pflegebedürfti- men, welche Schuld getilgt werden soll. Antrag hin das Bundesministerium für gen pflegen, der wegen Pflegebedürftig- Trifft das Mitglied keine Bestimmung, wer- Gesundheit jeweils das Vorliegen eines keit Beihilfeleistungen oder Leistungen den die Schulden in der genannten Reihen- testierten Gutachtens über die dauerhafte der Heilfürsorge und Leistungen einer folge getilgt. 3Innerhalb der gleichen 79 [Seite 80] Schuldenart werden die einzelnen Schul- Satz 2 gilt. innerhalb der ersten sechs Monate den nach ihrer Fälligkeit, bei gleichzeitiger (2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab nach der Feststellung der Behinderung Fälligkeit anteilmäßig getilgt. 1. Juli 1994 für eine private Krankenver­ oder der Berufung in das Beamtenver- sicherung nur gezahlt, wenn das Versiche- hältnis oder bis zum 31. Dezember 2000 (4) Für die Haftung der Einzugsstellen rungsunternehmen annehmen, wegen schuldhafter Pflichtverletzung beim Einzug von Beiträgen nach Absatz 2 Satz 2 1. diese Krankenversicherung nach Art 3.  sich verpflichtet, den überwiegenden gilt § 28r Abs. 1 und 2 des Vierten Buches der Lebensversicherung betreibt, Teil der Überschüsse, die sich aus dem entsprechend. selbst abgeschlossenen Versicherungs- 2.  sich verpflichtet, für versicherte Perso- geschäft ergeben, zugunsten der Ver­ (5) Das Bundesministerium für Gesundheit nen, die das 65. Lebensjahr vollendet sicherten zu verwenden, regelt durch Rechtsverordnung mit Zustim- haben und die über eine Vorversiche- mung des Bundesrates das Nähere über die rungszeit von mindestens zehn Jahren 4.  vertraglich auf das ordentliche Kündi- Prüfung der von den Krankenkassen mitzu- in einem substitutiven Versicherungs- gungsrecht verzichtet und teilenden Daten durch die mit der Prüfung schutz (§ 12 Abs. 1 des Versicherungs- 5.  die Krankenversicherung nicht zusam- nach § 274 befassten Stellen einschließlich aufsichtsgesetzes) verfügen oder die men mit anderen Versicherungssparten der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen das 55. Lebensjahr vollendet haben, betreibt, wenn das Versicherungsunter- oder nicht prüfbarer Daten sowie das Ver- deren jährliches Gesamteinkommen nehmen seinen Sitz im Geltungsbereich fahren der Prüfung und der Prüfkriterien (§ 16 des Vierten Buches) die Jahres­ dieses Gesetzes hat. für die Bereiche der Beitragsfestsetzung, arbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 7 des Beitragseinzugs und der Weiterleitung Der nach Satz 1 Nr. 2 maßgebliche durch- nicht übersteigt und über diese Vorver­ schnittliche Höchstbeitrag der ge­setzlichen von Beiträgen nach Absatz 2 Satz 2 durch sicherungszeit verfügen, einen bran- die Krankenkassen, auch abweichend von Krankenversicherung ist jeweils zum cheneinheitlichen Standardtarif anzu- 1. Januar nach dem durchschnittlichen § 274. bieten, dessen Vertragsleistungen den ­allgemeinen Beitragssatz der Krankenkas- (6) Stellt die Aufsichtsbehörde fest, dass Leistungen dieses Buches bei Krankheit sen vom 1. Januar des Vorjahres (§ 245) eine Krankenkasse die Monatsabrechnun- jeweils vergleichbar sind und dessen und der Beitragsbemessungsgrenze (§ 223 gen über die Sonstigen Beiträge gegenüber Beitrag für Einzelpersonen den durch- Abs. 3) zu er­rechnen. Der Versicherungs- dem Bundesversicherungsamt als Verwalter schnittlichen Höchstbeitrag der gesetz­ nehmer hat dem Arbeitgeber jeweils nach des Gesundheitsfonds entgegen der lichen Krankenversicherung und für Ablauf von drei Jahren eine Bescheinigung Rechtsverordnung auf Grundlage der Ehegatten oder Lebenspartner insge- des Versicherungsunternehmens darüber §§ 28n und 28p des Vierten Buches nicht, samt 150 vom Hundert des durch- vorzulegen, dass die Aufsichtsbehörde dem nicht vollständig, nicht richtig oder nicht schnittlichen Höchstbeitrages der ge­- Versicherungsunternehmen bestätigt hat, fristgerecht abgibt, kann sie die Aufforde- setzlichen Krankenversicherung nicht dass es die Versicherung, die Grundlage rung zur Behebung der festgestellten übersteigt, sofern das jährliche Gesamt- des Versicherungsvertrages ist, nach den Rechtsverletzung und zur Unterlassung einkommen der Ehegatten oder Lebens­ in Satz 1 genannten Voraussetzungen künftiger Rechtsverletzungen mit der partner die Jahresarbeitsentgeltgrenze betreibt. Androhung eines Zwangsgeldes bis zu nicht übersteigt, (2b) Zur Gewährleistung der in Absatz 2a 50.000 Euro für jeden Fall der Zuwider- 2a. sich verpflichtet, den brancheneinheit- Satz 1 Nr. 2 und 2a bis 2c genannten handlung verbinden. lichen Standardtarif unter den in Begrenzung sind alle Versicherungsunter- ­Nummer 2 genannten Voraussetzungen nehmen, die die nach Absatz 2 zuschuss­ auch Personen, die das 55. Lebensjahr berechtigte Krankenversicherung betreiben, § 257 Absätze 2, 2a und 2b in nicht vollendet haben, anzubieten, die verpflichtet, an einem finanziellen Spitzen- der bis zum 31. 12. 2008 gelten­ die Voraussetzungen für den Anspruch ausgleich teilzunehmen, dessen Ausgestal- auf eine Rente der gesetzlichen Ren- den Fassung tung zusammen mit den Einzelheiten des tenversicherung erfüllen und diese Standardtarifs zwischen der Bundesanstalt Beitragszuschüsse für Beschäftigte Rente beantragt haben oder die ein für Finanzdienstleistungsaufsicht und dem Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen (2) Beschäftigte, die nur wegen Überschrei- Verband der privaten Krankenversicherung oder vergleichbaren Vorschriften bezie- tens der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder mit Wirkung für die beteiligten Unter­ hen; dies gilt auch für Familienange­ aufgrund von § 6 Abs. 3a versicherungsfrei nehmen zu vereinbaren ist und der eine hörige, die bei Versicherungspflicht des oder die von der Versicherungspflicht gleichmäßige Belastung dieser Unterneh- Versicherungsnehmers nach § 10 fami- befreit und bei einem privaten Kranken­ men bewirkt. Für in Absatz 2a Satz 1 Nr. 2c lienversichert wären, versicherungsunternehmen versichert sind genannte Personen, bei denen eine Behin- und für sich und ihre Angehörigen, die 2b. sich verpflichtet, auch versicherten derung nach § 4 Abs. 1 des Gesetzes zur bei Versicherungspflicht des Beschäftigten Personen, die nach beamtenrechtlichen Eingliederung Schwerbehinderter in Arbeit, nach § 10 versichert wären, Vertragsleis­ Vorschriften oder Grundsätzen bei Beruf und Gesellschaft festgestellt worden tungen beanspruchen können, die der Art Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, ist, wird ein fiktiver Zuschlag von 100 vom nach den Leistungen dieses Buches ent- sowie deren berücksichtigungsfähigen Hundert auf die Bruttoprämie angerech- sprechen, erhalten von ihrem Arbeitgeber Angehörigen unter den in Nummer 2 net, der in den Ausgleich nach Satz 1 ein- einen Beitragszuschuss. Der Zuschuss genannten Voraussetzungen einen bezogen wird. beträgt die Hälfte des Betrages, der sich brancheneinheitlichen Standardtarif unter Anwendung des durchschnittlichen anzubieten, dessen die Beihilfe ergän- allgemeinen Beitragssatzes der Kranken­ zende Vertragsleistungen den Leistun- § 257 Absätze 2, 2a, 2b und 2c kassen vom 1. Januar des Vorjahres (§ 245) gen dieses Buches bei Krankheit jeweils in der ab dem 1. 1. 2009 gelten­ und der nach § 226 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und vergleichbar sind und dessen Beitrag § 232a Abs. 2 bei Versicherungspflicht zu sich aus der Anwendung des durch den den ­Fassung Grunde zu legenden beitragspflichtigen Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hun- Beitragszuschüsse für Beschäftigte Einnahmen als Beitrag ergibt, höchstens dert-Anteils auf den in Nummer 2 ge­- (2) Beschäftigte, die nur wegen Überschrei- jedoch die Hälfte des Betrages, den der nannten Höchstbeitrag ergibt, tens der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder Beschäftige für seine Krankenversicherung 2c. sich verpflichtet, den brancheneinheit- auf Grund von § 6 Abs. 3a versicherungsfrei zu zahlen hat. Für Personen, die bei Mit- lichen Standardtarif unter den in Num- oder die von der Versicherungspflicht gliedschaft in einer Krankenkasse keinen mer 2b genannten Voraussetzungen befreit und bei einem privaten Krankenver- Anspruch auf Krankengeld hätten, sind bei ohne Berücksichtigung der Vorversi­ sicherungsunternehmen versichert sind und Berechnung des Zuschusses neun Zehntel cherungszeit, der Altersgrenze und des für sich und ihre Angehörigen, die bei Ver- des in Satz 2 genannten Beitragssatzes an­- Gesamteinkommens ohne Risikozu- sicherungspflicht des Beschäftigten nach zuwenden. Für Beschäftigte, die Kurzarbei- schlag auch Personen anzubieten, die § 10 versichert wären, Vertragsleistungen tergeld nach dem Dritten Buch beziehen, nach allgemeinen Aufnahmeregeln aus beanspruchen können, die der Art nach gilt Absatz 1 Satz 3 mit der Maßgabe, dass Risikogründen nicht oder nur zu un­- den Leistungen dieses Buches entsprechen, sie höchstens den Betrag erhalten, den sie güns­tigen Konditionen versichert wer- erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Bei- tatsächlich zu zahlen haben. Absatz 1 den könnten, wenn sie das Angebot tragszuschuss. Der Zuschuss wird in Höhe des 80 [Seite 81] Betrages gezahlt, der sich bei Anwendung § 290 Krankenversicherten­ dem Bundesbeauftragten für den Daten- der Hälfte des Beitragssatzes nach § 241 nummer schutz und die Informationsfreiheit in den zuzüglich der Hälfte des durchschnittlichen Richtlinien nach Absatz 2 Satz 1 fest, ins- Zusatzbeitragssatzes nach § 242a und der (1) Die Krankenkasse verwendet für jeden besondere ein Verfahren des Datenab- nach § 226 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bei Versicherten eine Krankenversicherten­ gleichs zur Gewährleistung eines tagesak- Versicherungspflicht zugrunde zu legenden nummer. Die Krankenversichertennummer tuellen Standes des Verzeichnisses. Das beitragspflichtigen Einnahmen als Beitrag besteht aus einem unveränderbaren Teil Verzeichnis darf ausschließlich zum Aus- ergibt, höchstens jedoch in Höhe der Hälfte zur Identifikation des Versicherten und schluss und zur Korrektur von Mehrfach- des Betrages, den der Beschäftigte für seine einem veränderbaren Teil, der bundesein- vergaben derselben Krankenversicherten- Krankenversicherung zu zahlen hat. Für heitliche Angaben zur Kassenzugehörigkeit nummer verwendet werden. Um Mehr- Beschäftigte, die bei Versicherungspflicht enthält und aus dem bei Vergabe der fachvergaben derselben Krankenversicher- keinen Anspruch auf Krankengeld hätten, ­Nummer an Versicherte nach § 10 sicher- tennummer auszuschließen oder zu korri- tritt an die Stelle des Beitragssatzes nach zustellen ist, dass der Bezug zu dem Ange- gieren, übermitteln die Krankenkassen zum § 241 der Beitragssatz nach § 243. Soweit hörigen, der Mitglied ist, hergestellt wer- Zweck des Datenabgleichs gemäß dem Ver- Kurzarbeitergeld bezogen wird, ist der den kann. Der Aufbau und das Verfahren fahren nach Satz 3 die dafür erforderlichen Beitrags­zuschuss in Höhe des Betrages zu der Vergabe der Krankenversichertennum- Sozialdaten an die in § 362 Absatz 1 zahlen, den der Arbeitgeber bei Versiche- mer haben den Richtlinien nach Absatz 2 genannten Stellen, die den unveränderba- rungspflicht des Beschäftigten entsprechend zu entsprechen. Die Rentenversicherungs- ren Teil der Krankenversichertennummer § 249 Absatz 2 zu tragen hätte, höchstens nummer darf nicht als Krankenversicher- nutzen; dabei gilt für die in § 362 Absatz 1 jedoch in Höhe des Betrages, den der tennummer verwendet werden. Eine Ver- genannten Stellen § 35 des Ersten Buches Beschäftigte für seine Krankenversicherung wendung der Rentenversicherungsnummer entsprechend. zu zahlen hat; für die Berechnung gilt der zur Bildung der Krankenversicherten­ (4) Die Krankenversichertennummer eines um den durchschnittlichen Zusatzbeitrags- nummer entsprechend den Richtlinien Versicherten darf im Rahmen der Telemati- satz nach § 242a erhöhte allgemeine Bei- nach Absatz 2 ist zulässig, wenn nach kinfrastruktur von Anbietern und Nutzern tragssatz nach § 241. Absatz 1 Satz 3 gilt. dem Stand von Wissenschaft und Technik von Anwendungen und Diensten im Sinne (2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab sichergestellt ist, dass nach Vergabe der von § 306 Absatz 4 Satz 1 und 2 zur ein- 1. Januar 2009 für eine private Kranken­ Krankenversichertennummer weder aus der deutigen Identifikation des Versicherten versicherung nur gezahlt, wenn das Ver­ Krankenversichertennummer auf die Ren- verwendet werden, soweit dies für die ein- sicherungsunternehmen tenversicherungsnummer noch aus der deutige Zuordnung von Daten und Diens- Rentenversicherungsnummer auf die Kran- ten bei der Nutzung dieser Anwendungen 1. diese Krankenversicherung nach Art der kenversichertennummer zurückgeschlossen Lebensversicherung betreibt, und Dienste erforderlich ist. werden kann; dieses Erfordernis gilt auch 2. einen Basistarif im Sinne des § 152 in Bezug auf die vergebende Stelle. Die Absatz 1 des Versicherungsaufsichts­ Prüfung einer Mehrfachvergabe der Kran- § 365 Vereinbarung über techni­ gesetzes anbietet, kenversichertennummer durch die Vertrau- ensstelle bleibt davon unberührt. Wird die sche Verfahren zur Videosprech­ 2a. sich verpflichtet, Interessenten vor Rentenversicherungsnummer zur Bildung stunde in der vertragsärztlichen Abschluss der Versicherung das amt­ liche Informationsblatt der Bundesan- der Krankenversichertennummer verwen- Versorgung det, ist für Personen, denen eine Kranken- stalt für Finanzdienstleistungsaufsicht versichertennummer zugewiesen werden (1) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung gemäß § 146 Absatz 1 Nummer 6 des muss und die noch keine Rentenversiche- vereinbart mit dem Spitzenverband Bund Versicherungsaufsichtsgesetzes auszu- rungsnummer erhalten haben, eine Ren- der Krankenkassen im Benehmen mit der händigen, welches über die verschiede- tenversicherungsnummer zu vergeben. Gesellschaft für Telematik die Anforderun- nen Prinzipien der gesetzlichen sowie gen an die technischen Verfahren zu der privaten Krankenversicherung auf- (2) Der Spitzenverband Bund der Kranken- Videosprechstunden, insbesondere Einzel- klärt, kassen hat den Aufbau und das Verfahren heiten hinsichtlich der Qualität und der der Vergabe der Krankenversicherten­ Sicherheit, und die Anforderungen an die 3. soweit es über versicherte Personen im nummer durch Richtlinien zu regeln. Die technische Umsetzung. Die Kassenärztliche brancheneinheitlichen Standardtarif im Krankenversichertennummer ist von einer Bundesvereinigung und der Spitzenverband Sinne von § 257 Abs. 2a in der bis zum von den Krankenkassen und ihren Ver­ Bund der Krankenkassen berücksichtigen in 31. Dezember 2008 geltenden Fassung bänden räumlich, organisatorisch und der Vereinbarung nach Satz 1 die sich verfügt, sich verpflichtet, die in § 257 Abs. 2a in der bis zum 31. Dezember ­personell getrennten Vertrauensstelle zu ändernden Kommunikationsbedürfnisse der 2008 geltenden Fassung in Bezug auf vergeben. Die Vertrauensstelle gilt als öf­- Versicherten, insbesondere hinsichtlich der den Standardtarif genannten Pflichten fentliche Stelle und unterliegt dem Sozial- Nutzung digitaler Kommunikationsanwen- einzuhalten, geheimnis nach § 35 des Ersten Buches. Sie dungen auf mobilen Endgeräten. Bei der untersteht der Rechtsaufsicht des Bundes- Fortschreibung der Vereinbarung ist vorzu- 4. sich verpflichtet, den überwiegenden ministeriums für Gesundheit. § 274 Abs. 1 sehen, dass für die Durchführung von Teil der Überschüsse, die sich aus dem Satz 2 gilt entsprechend. Die Richtlinien Videosprechstunden Dienste der Telemati- selbst abgeschlossenen Versicherungs- sind dem Bundesministerium für Gesund- kinfrastruktur genutzt werden können, geschäft ergeben, zugunsten der Ver­ heit vorzulegen. Es kann sie innerhalb von sobald diese zur Verfügung stehen. § 630e sicherten zu verwenden, zwei Monaten beanstanden. Kommen die des Bürgerlichen Gesetzbuchs ist zu beach- 5. vertraglich auf das ordentliche Kündi- Richtlinien nicht innerhalb der gesetzten ten. gungsrecht verzichtet, Frist zu Stande oder werden die Beanstan- dungen nicht innerhalb der vom Bundes- 6. die Krankenversicherung nicht zusam- ministerium für Gesundheit gesetzten Frist § 404 Standardtarif für Personen men mit anderen Versicherungssparten behoben, kann das Bundesministerium für betreibt, wenn das Versicherungsunter- ohne Versicherungsschutz Gesundheit die Richtlinien erlassen. nehmen seinen Sitz im Geltungsbereich (1) Personen, die weder dieses Gesetzes hat. (3) Die Vertrauensstelle nach Absatz 2 Satz 2 führt ein Verzeichnis der Krankenversi- 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung Der Versicherungsnehmer hat dem Arbeit- chertennummern. Das Verzeichnis enthält versichert oder versicherungspflichtig geber jeweils nach Ablauf von drei Jahren für jeden Versicherten den unveränderba- sind, eine Bescheinigung des Versicherungsunter- ren und den veränderbaren Teil der Kran- nehmens darüber vorzulegen, dass die Auf- 2. ü  ber eine private Krankheitsvollversiche- kenversichertennummer sowie die erfor- rung verfügen, sichtsbehörde dem Versicherungsunterneh- derlichen Angaben, um zu gewährleisten, men bestätigt hat, dass es die Versicherung, dass der unveränderbare Teil der Kranken- 3. e inen Anspruch auf freie Heilfürsorge die Grundlage des Versicherungsvertrages versichertennummer nicht mehrfach ver- haben, beihilfeberechtigt sind oder ver- ist, nach den in Satz 1 genannten Voraus- geben wird. Der Spitzenverband Bund der gleichbare Ansprüche haben, setzungen betreibt. Krankenkassen legt das Nähere zu dem 4. A  nspruch auf Leistungen nach dem Asyl- Verzeichnis im Einvernehmen mit der oder bewerberleistungsgesetz haben noch 81 [Seite 82] 5. Leistungen nach dem Dritten, Vierten, erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden unterbrochen. Trifft eine Versicherungs- Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölf- wöchentlich in seiner häuslichen pflicht nach Satz 1 Nr. 3 im Rahmen von ten Buches beziehen, Umgebung pflegen (nicht erwerbs­ Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können bis zum 31. Dezember 2008 Versi- mäßig tätige Pflegepersonen), wenn mit einer Versicherungspflicht nach § 1 cherungsschutz im Standardtarif gemäß § der Pflegebedürftige Anspruch auf Satz 1 Nr. 2 oder 3 zusammen, geht die 257 Absatz 2a in der bis zum 31. Dezember Leistungen aus der sozialen oder einer Versicherungspflicht vor, nach der die 2008 geltenden Fassung verlangen; in den privaten Pflegeversicherung hat; dies höheren Beiträge zu zahlen sind. Die Ver­ Fällen der Nummern 4 und 5 begründen gilt auch, wenn die Mindeststundenzahl sicherungspflicht nach Satz 1 Nr. 3 und 4 Zeiten einer Unterbrechung des Leistungs- nur durch die Pflege mehrerer Pflege- erstreckt sich auch auf Personen, die ihren bedürftiger erreicht wird, gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland bezugs von weniger als einem Monat kei- nen entsprechenden Anspruch. Der Antrag 2.  in der sie aufgrund gesetzlicher Pflicht haben. darf nicht abgelehnt werden. Die in § 257 Wehrdienst oder Zivildienst leisten, Absatz 2a Satz 1 Nummer 2b in der bis 2a. in der sie sich in einem Wehrdienst­ zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung § 166 Beitragspflichtige Ein­ verhältnis besonderer Art nach § 6 des genannten Voraussetzungen gelten für Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes nahmen sonstiger Versicherter Personen nach Satz 1 nicht; Risikozuschlä- befinden, wenn sich der Einsatzunfall (1) Beitragspflichtige Einnahmen sind ge dürfen für sie nicht verlangt werden. während einer Zeit ereignet hat, in Abweichend von Satz 1 Nummer 3 können der sie nach Nummer 2 versicherungs- 1. bei Personen, die als Wehr- oder Zivil- auch Personen mit Anspruch auf Beihilfe pflichtig waren, dienstleistende versichert sind, 60 vom nach beamtenrechtlichen Grundsätzen, die Hundert der Bezugsgröße, jedoch bei bisher nicht über eine auf Ergänzung der 3.  für die sie von einem Leistungsträger Personen, die eine Verdienstausfall­- Beihilfe beschränkte private Krankenversi- Krankengeld, Verletztengeld, Versor- entschädigung nach dem Unterhalts­ cherung verfügen und auch nicht freiwillig gungskrankengeld, Übergangsgeld, sicherungsgesetz erhalten, das Arbeits- in der gesetzlichen Krankenversicherung Arbeitslosengeld oder von der sozialen entgelt, das dieser Leistung vor Abzug versichert sind, eine die Beihilfe ergänzen- oder einer privaten Pflegeversicherung von Steuern und Beitragsanteilen de Absicherung im Standardtarif gemäß § Pflegeunterstützungsgeld beziehen, zugrunde liegt, 257 Absatz 2a Satz 1 Nummer 2b in der bis wenn sie im letzten Jahr vor Beginn der Leistung zuletzt versicherungspflichtig 1a. bei Personen, die in einem Wehrdienst- zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung verhältnis besonderer Art nach § 6 des verlangen. waren; der Zeitraum von einem Jahr verlängert sich um Anrechnungszeiten Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes (2) Der Beitrag von im Standardtarif nach wegen des Bezugs von Arbeitslosen- versichert sind, die daraus gewährten Absatz 1 versicherten Personen darf den geld II, Dienstbezüge in dem Umfang, in dem durchschnittlichen Höchstbeitrag der sie bei Beschäftigten als Arbeitsentgelt gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 3a. für die sie von einem privaten Kranken- zu berücksichtigen wären, 257 Absatz 2a Satz 1 Nummer 2 in der bis versicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem 2.  bei Personen, die Arbeitslosengeld, zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung sonstigen öffentlich-rechtlichen Träger Übergangsgeld, Krankengeld, Verletz- nicht überschreiten; die dort für Ehegatten von Kosten in Krankheitsfällen auf tengeld oder Versorgungskrankengeld oder Lebenspartner vorgesehene besondere Bundesebene, von dem Träger der beziehen, 80 vom Hundert des der Beitragsbegrenzung gilt für nach Absatz 1 ­Heilfürsorge im Bereich des Bundes, ­Leistung zugrunde liegenden Arbeits- versicherte Personen nicht. § 152 Absatz 4 des Versicherungsaufsichtsgesetzes, § 26 von dem Träger der truppenärztlichen entgelts oder Arbeitseinkommens, Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2 Satz 1 Num- Versorgung oder von einem öffentlich- wobei 80 vom Hundert des beitrags- mer 2 des Zweiten Buches sowie § 32 rechtlichen Träger von Kosten in Krank- pflichtigen Arbeitsentgelts aus einem Absatz 5 des Zwölften Buches gelten für heitsfällen auf Landesebene, soweit das nicht geringfügigen Beschäftigungs­ nach Absatz 1 im Standardtarif versicherte Landesrecht dies vorsieht, Leistungen verhältnis abzuziehen sind, und bei Personen entsprechend. für den Ausfall von Arbeitseinkünften gleichzeitigem Bezug von Krankengeld im Zusammenhang mit einer nach den neben einer anderen Leistung das dem (3) Eine Risikoprüfung ist nur zulässig, §§ 8 und 8a des Transplantationsgeset- Krankengeld zugrundeliegende Einkom- soweit sie für Zwecke des finanziellen Spit- zes erfolgenden Spende von Organen men nicht zu berücksichtigen ist, zenausgleichs nach § 257 Absatz 2b in der oder Geweben beziehen, wenn sie im bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fas- 2a. bei Personen, die im Anschluss an den letzten Jahr vor Beginn dieser Zahlung Bezug von Arbeitslosengeld II Über- sung oder für spätere Tarifwechsel erfor- zuletzt versicherungspflichtig waren; derlich ist. Abweichend von § 257 Absatz gangsgeld oder Verletztengeld beziehen, der Zeitraum von einem Jahr verlängert monatlich der Betrag von 205 Euro, 2b in der bis zum 31. Dezember 2008 gel- sich um Anrechnungszeiten wegen des tenden Fassung sind im finanziellen Spit- Bezugs von Arbeitslosengeld II, 2b. bei Personen, die Krankengeld nach zenausgleich des Standardtarifs für Versi- § 44a des Fünften Buches beziehen, cherte nach Absatz 1 die Begrenzungen 4.  für die sie Vorruhestandsgeld beziehen, das der Leistung zugrunde liegende gemäß Absatz 2 sowie die durch das Ver- wenn sie unmittelbar vor Beginn der Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen; bot von Risikozuschlägen gemäß Absatz 1 Leistung versicherungspflichtig waren. wird dieses Krankengeld nach § 47b des Satz 3 auftretenden Mehraufwendungen Pflegepersonen, die für ihre Tätigkeit von Fünften Buches gezahlt, gilt Nummer 2, zu berücksichtigen. dem oder den Pflegebedürftigen ein 2c. bei Personen, die Teilarbeitslosengeld (4) Die gemäß Absatz 1 abgeschlossenen Arbeitsentgelt erhalten, das das dem oder Teilübergangsgeld beziehen, Versicherungsverträge im Standardtarif Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit ent- 80 vom Hundert des dieser Leistung werden zum 1. Januar 2009 auf Verträge sprechende Pflegegeld im Sinne der §§ 37 zugrunde liegenden Arbeitsentgelts, im Basistarif nach § 152 Absatz 1 des Ver- und 123 des Elften Buches nicht übersteigt, sicherungsaufsichtsgesetzes umgestellt. gelten als nicht erwerbsmäßig tätig; sie 2d. bei Personen, die von einem privaten sind insoweit nicht nach § 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenversicherungsunternehmen, versicherungspflichtig. Nicht erwerbsmäßig von einem Beihilfeträger des Bundes, tätige Pflegepersonen, die daneben regel- von einem sonstigen öffentlich-recht­ Sozialgesetzbuch VI (SGB VI) (a. F.) mäßig mehr als 30 Stunden wöchentlich lichen Träger von Kosten in Krankheits- Stand 31. 12. 2016 beschäftigt oder selbständig tätig sind, fällen auf Bundesebene, von dem sind nicht nach Satz 1 Nr. 1a versiche- ­Träger der Heilfürsorge im Bereich des § 3 Sonstige Versicherte rungspflichtig. Wehrdienstleistende oder Bundes, von dem Träger der truppen- Versicherungspflichtig sind Personen in der Zivildienstleistende, die für die Zeit ihres ärztlichen Versorgung oder von einem Zeit, Dienstes Arbeitsentgelt weitererhalten oder öffentlich-rechtlichen Träger von Leistungen für Selbständige nach § 13a ­Kosten in Krankheitsfällen auf Landes- 1.  für die ihnen Kindererziehungszeiten des Unterhaltssicherungsgesetzes erhalten, ebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, anzurechnen sind (§ 56), sind nicht nach Satz 1 Nr. 2 versicherungs- Leistungen für den Ausfall von Arbeits- 1a. in der sie einen Pflegebedürftigen im pflichtig; die Beschäftigung oder selbstän- einkünften im Zusammenhang mit Sinne des § 14 des Elften Buches nicht dige Tätigkeit gilt in diesen Fällen als nicht einer nach den §§ 8 und 8a des Trans- 82 [Seite 83] plantationsgesetzes erfolgenden Spende Pflegepersonen die Pflege gemeinsam aus, § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches, von Organen oder Geweben beziehen, sind beitragspflichtige Einnahmen bei jeder 3a. für die sie von einem privaten Kranken- das diesen Leistungen zugrunde liegende Pflegeperson der Teil des Höchstwerts der versicherungsunternehmen, von einem Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen, jeweiligen Pflegestufe, der dem Umfang Beihilfeträger des Bundes, von einem 2e. bei Personen, die Krankengeld nach ihrer Pflegetätigkeit im Verhältnis zum sonstigen öffentlich-rechtlichen Träger Umfang der Pflegetätigkeit insgesamt ent- § 45 Absatz 1 des Fünften Buches oder von Kosten in Krankheitsfällen auf spricht. Pflegetätigkeiten im Sinne des Verletztengeld nach § 45 Absatz 4 des Bundesebene, von dem Träger der Absatzes 3 bleiben bei der Berechnung Siebten Buches in Verbindung mit § 45 ­Heilfürsorge im Bereich des Bundes, nach Satz 2 unberücksichtigt. Absatz 1 des Fünften Buches beziehen, von dem Träger der truppenärztlichen 80 vom Hundert des während der (3) Besteht Versicherungspflicht als Pflege- Versorgung oder von einem öffentlich- ­Freistellung ausgefallenen, laufenden person nur, weil mehrere Pflegebedürftige rechtlichen Träger von Kosten in Krank- Arbeitsentgelts oder des der Leistung gepflegt werden, sind beitragspflichtige heitsfällen auf Landesebene, soweit das zugrunde liegenden Arbeitseinkommens, Einnahmen 26,6667 vom Hundert der Landesrecht dies vorsieht, Leistungen Bezugsgröße. Die Aufteilung der beitrags- für den Ausfall von Arbeitseinkünften 2f. bei Personen, die Pflegeunterstützungs- pflichtigen Einnahmen berechnet sich nach geld beziehen, 80 vom Hundert des im Zusammenhang mit einer nach den dem Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit §§ 8 und 8b des Transplantationsgeset- während der Freistellung ausgefallenen, im Verhältnis zum Umfang der Pflegetätig- laufenden Arbeitsentgelts, zes erfolgenden Spende von Organen keit der Pflegeperson insgesamt. oder Geweben oder im Zusammenhang 3.  bei Beziehern von Vorruhestandsgeld mit einer im Sinne von § 9 des Trans­ das Vorruhestandsgeld, fusionsgesetzes erfolgenden Spende 4.  bei Entwicklungshelfern das Arbeits­ Sozialgesetzbuch VI (SGB VI) von Blut zur Separation von Blut- entgelt oder, wenn dies günstiger ist, stammzellen oder anderen Blutbestand­ aktuelle Fassung teilen beziehen, wenn sie im letzten der Betrag, der sich ergibt, wenn die Beitragsbemessungsgrenze mit dem Jahr vor Beginn dieser Zahlung zuletzt Verhältnis vervielfältigt wird, in dem versicherungspflichtig waren; der Zeit- die Summe der Arbeitsentgelte oder § 3 Sonstige Versicherte raum von einem Jahr verlängert sich Arbeitseinkommen für die letzten drei Versicherungspflichtig sind Personen in der um Anrechnungszeiten wegen des vor Aufnahme der nach § 4 Abs. 1 ver- Zeit, Bezugs von Grundsicherungsgeld nach sicherungspflichtigen Beschäftigung § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches, 1. für die ihnen Kindererziehungszeiten oder Tätigkeit voll mit Pflichtbeiträgen anzurechnen sind (§ 56), 4. für die sie Vorruhestandsgeld beziehen, belegten Kalendermonate zur Summe wenn sie unmittelbar vor Beginn der der Beträge der Beitragsbemessungs- 1a. in der sie eine oder mehrere pflege­ Leistung versicherungspflichtig waren. grenzen für diesen Zeitraum steht; bedürftige Personen mit mindestens Pflegegrad 2 wenigstens zehn Stunden Pflegepersonen, die für ihre Tätigkeit von der Verhältniswert beträgt mindestens wöchentlich, verteilt auf regelmäßig dem oder den Pflegebedürftigen ein 0,6667, mindestens zwei Tage in der Woche, in Arbeitsentgelt erhalten, das das dem 4a. bei sonstigen im Ausland beschäftigten ihrer häuslichen Umgebung nicht Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit ent- Personen, die auf Antrag versicherungs- erwerbsmäßig pflegen (nicht erwerbs- sprechende Pflegegeld im Sinne des § 37 pflichtig sind, das Arbeitsentgelt, mäßig tätige Pflegepersonen), wenn der des Elften Buches nicht übersteigt, gelten 5.  bei Personen, die für Zeiten der Arbeits- Pflegebedürftige Anspruch auf Leistun- als nicht erwerbsmäßig tätig; sie sind unfähigkeit oder der Ausführung von gen aus der sozialen Pflegeversicherung in­soweit nicht nach § 1 Satz 1 Nr. 1 ver­ Leistungen zur Teilhabe ohne Anspruch oder einer privaten Pflege-Pflicht­ sicherungspflichtig. Nicht erwerbsmäßig auf Krankengeld versichert sind, versicherung hat, tätige Pflegepersonen, die daneben regel- 80 vom Hundert des zuletzt für einen mäßig mehr als 30 Stunden wöchentlich 2. in der sie aufgrund gesetzlicher Pflicht beschäftigt oder selbständig tätig sind, sind vollen Kalendermonat versicherten Wehrdienst oder Zivildienst leisten, Arbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens. nicht nach Satz 1 Nr. 1a versicherungs- 2a. in der sie sich in einem Wehrdienst­ pflichtig. Wehrdienstleistende oder Zivil- (2) Beitragspflichtige Einnahmen sind bei verhältnis besonderer Art nach § 6 des dienstleistende, die für die Zeit ihres Diens- nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes tes Arbeitsentgelt weitererhalten oder bei Pflege eines befinden, wenn sich der Einsatzunfall Leistungen an Selbständige nach § 7 des 1.  Schwerstpflegebedürftigen (§ 15 Abs. 1 während einer Zeit ereignet hat, in der Unterhaltssicherungsgesetzes erhalten, sind Nr. 3 Elftes Buch) sie nach Nummer 2 versicherungs- nicht nach Satz 1 Nr. 2 versicherungs- pflichtig waren; sind zwischen dem pflichtig; die Beschäftigung oder selbstän- a) 80 vom Hundert der Bezugsgröße, Einsatzunfall und der Einstellung in ein dige Tätigkeit gilt in diesen Fällen als nicht wenn er mindestens 28 Stunden in Wehrdienstverhältnis besonderer Art unterbrochen. Trifft eine Versicherungs- der Woche gepflegt wird, nicht mehr als sechs Wochen vergan- pflicht nach Satz 1 Nr. 3 im Rahmen von b) 60 vom Hundert der Bezugsgröße, gen, gilt das Wehrdienstverhältnis Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben wenn er mindestens 21 Stunden in besonderer Art als mit dem Tag nach mit einer Versicherungspflicht nach § 1 der Woche gepflegt wird, Ende einer Versicherungspflicht nach Satz 1 Nr. 2 oder 3 zusammen, geht die Nummer 2 begonnen, Versicherungspflicht vor, nach der die c) 40 vom Hundert der Bezugsgröße, höheren Beiträge zu zahlen sind. Die Ver­ wenn er mindestens 14 Stunden in 2b. in der sie als ehemalige Soldaten auf sicherungspflicht nach Satz 1 Nummer 2b der Woche gepflegt wird, Zeit Übergangsgebührnisse beziehen, es bis 4 erstreckt sich auch auf Personen, die sei denn, sie sind für die Zeiten als 2.  Schwerpflegebedürftigen (§ 15 Abs. 1 ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland Soldaten auf Zeit nach § 186 nachver- Nr. 2 Elftes Buch) haben. sichert worden, a) 53,3333 vom Hundert der Bezugs- 3. für die sie von einem Leistungsträger größe, wenn er mindestens 21 Stun- Krankengeld, Verletztengeld, Kranken- den in der Woche gepflegt wird, § 15 Leistungen zur medizini­ geld der Sozialen Entschädigung, Kran- b) 35,5555 vom Hundert der Bezugs- kengeld der Soldatenentschädigung, schen Rehabilitation größe, wenn er mindestens 14 Stun- Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder (2) Die stationären Leistungen zur medizi- den in der Woche gepflegt wird, von der sozialen oder einer privaten nischen Rehabilitation werden einschließ- Pflegeversicherung Pflegeunterstüt- lich der erforderlichen Unterkunft und Ver- 3.  erheblich Pflegebedürftigen (§ 15 pflegung in Einrichtungen erbracht, die zungsgeld beziehen, wenn sie im letz- Abs. 1 Nr. 1 Elftes Buch) 26,6667 vom ten Jahr vor Beginn der Leistung unter ständiger ärztlicher Verantwortung Hundert der Bezugsgröße, wenn er zuletzt versicherungspflichtig waren; und unter Mitwirkung von besonders mindestens 14 Stunden in der Woche der Zeitraum von einem Jahr verlängert geschultem Personal entweder von dem gepflegt wird. sich um Anrechnungszeiten wegen des Träger der Rentenversicherung selbst Üben mehrere nicht erwerbsmäßig tätige Bezugs von Grundsicherungsgeld nach betrieben werden oder mit denen ein Ver- 83 [Seite 84] trag nach § 38 des Neunten Buches 1d. bei Personen, die Erwerbsschadensaus- entgelt oder, wenn dies günstiger ist, besteht. Die Einrichtung braucht nicht gleich nach dem Soldatenentschädi- der Betrag, der sich ergibt, wenn die unter ständiger ärztlicher Verantwortung gungsgesetz beziehen, der gewährte Beitragsbemessungsgrenze mit dem zu stehen, wenn die Art der Behandlung Erwerbsschadensausgleich, Verhältnis vervielfältigt wird, in dem dies nicht erfordert. Die Leistungen der 2. bei Personen, die Arbeitslosengeld, die Summe der Arbeitsentgelte oder Einrichtungen der medizinischen Rehabili- Übergangsgeld, Krankengeld, Verletzten- Arbeitseinkommen für die letzten drei tation müssen nach Art oder Schwere der geld, Krankengeld der Sozialen Entschä- vor Aufnahme der nach § 4 Abs. 1 ver- Erkrankung erforderlich sein. digung oder Krankengeld der Soldaten- sicherungspflichtigen Beschäftigung entschädigung beziehen, 80 vom oder Tätigkeit voll mit Pflichtbeiträgen belegten Kalendermonate zur Summe Hundert des der Leistung zugrunde lie- § 137 Besonderheit bei der genden Arbeitsentgelts oder Arbeitsein- der Beträge der Beitragsbemessungs- Durchführung der Versicherung grenzen für diesen Zeitraum steht; kommens, wobei 80 vom Hundert des der Verhältniswert beträgt mindestens und bei den Leistungen beitragspflichtigen Arbeitsentgelts aus 0,6667, einem nicht geringfügigen Beschäfti- Die Deutsche Rentenversicherung Knapp- gungsverhältnis abzuziehen sind, und 4a. bei Personen, die für eine begrenzte schaft-Bahn-See führt die Versicherung für bei gleichzeitigem Bezug von Kranken- Zeit im Ausland beschäftigt sind, das Personen, die wegen geld neben einer anderen Leistung das Arbeitsentgelt oder der sich abwei- 1. einer Kindererziehung, dem Krankengeld zugrunde liegende chend vom Arbeitsentgelt nach Num- Einkommen nicht zu berücksichtigen ist, mer 4 ergebende Betrag, wenn dies mit 2. eines Wehrdienstes oder Zivildienstes, der antragstellenden Stelle vereinbart 2a. bei Personen, die im Anschluss an den 3. eines Bezuges von Sozialleistungen oder wird; die Vereinbarung kann nur für Bezug von Grundsicherungsgeld nach von Vorruhestandsgeld laufende und künftige Lohn- und § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Gehaltsabrechnungszeiträume getrof- bei ihr versichert sind, in der knappschaft- Buches Verletztengeld beziehen, fen werden, lichen Rentenversicherung durch, wenn monatlich der Betrag von 205 Euro, diese im letzten Jahr vor Beginn dieser Zei- 4b. bei sekundierten Personen das Arbeits- 2b. bei Personen, die Krankengeld nach ten zuletzt wegen einer Beschäftigung in entgelt und die Leistungen nach § 9 § 44a des Fünften Buches beziehen, der knappschaftlichen Rentenversicherung des Sekundierungsgesetzes; im Übrigen das der Leistung zugrunde liegende versichert waren. gilt Nummer 4 entsprechend, Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen; Die Rentenversicherung für Bezieher von wird dieses Krankengeld nach § 47b des 4c. bei sonstigen im Ausland beschäftigten Erwerbsschadensausgleich ist in der knapp- Fünften Buches gezahlt, gilt Nummer 2, Personen, die auf Antrag versicherungs- schaftlichen Rentenversicherung durchzu- pflichtig sind, das Arbeitsentgelt, 2c. bei Personen, die Teilarbeitslosengeld führen, wenn der Erwerbsschadensaus- beziehen, 80 vom Hundert des dieser 5.  bei Personen, die für Zeiten der Arbeits- gleich für eine Beschäftigung gewährt Leistung zugrunde liegenden Arbeits- unfähigkeit oder der Ausführung von wird, für die Beiträge zur knappschaftli- entgelts, Leistungen zur Teilhabe ohne Anspruch chen Rentenversicherung gezahlt werden. auf Krankengeld versichert sind, 2d. bei Personen, die von einem privaten 80 vom Hundert des zuletzt für einen Krankenversicherungsunternehmen, vollen Kalendermonat versicherten § 166 Beitragspflichtige Ein­ von einem Beihilfeträger des Bundes, Arbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens. von einem sonstigen öffentlich-recht­ nahmen sonstiger Versicherter lichen Träger von Kosten in Krankheits- (2) Beitragspflichtige Einnahmen sind bei (1) Beitragspflichtige Einnahmen sind fällen auf Bundesebene, von dem Träger nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, bei Pflege einer 1. bei Personen, die als Wehr- oder Zivil- dienstleistende versichert sind, 80 Pro- von dem Träger der truppenärztlichen 1. pflegebedürftigen Person des Pflege­ zent der Bezugsgröße; bei Teilzeit­ Versorgung oder von einem öffentlich- grades 5 nach § 15 Absatz 3 Satz 4 beschäftigung wird dieser Prozentsatz rechtlichen Träger von Kosten in Krank- Nummer 5 des Elften Buches mit dem Teilzeitanteil vervielfältigt, heitsfällen auf Landesebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, Leistungen a) 100 vom Hundert der Bezugsgröße, 1a. bei Personen, die als Wehr- oder Zivil- für den Ausfall von Arbeitseinkünften wenn die pflegebedürftige Person dienstleistende versichert sind und im Zusammenhang mit einer nach den ausschließlich Pflegegeld nach § 37 ­Leistungen nach § 5 oder § 8 Absatz 1 §§ 8 und 8b des Transplantationsgesetzes des Elften Buches bezieht, Satz 1 jeweils in Verbindung mit Anla- erfolgenden Spende von Organen oder b) 85 vom Hundert der Bezugsgröße, ge 1 des Unterhaltssicherungsgesetzes Geweben oder im Zusammenhang mit wenn die pflegebedürftige Person erhalten, das Arbeitsentgelt, das dieser einer im Sinne von § 9 des Transfusions­ Kombina­tionsleistungen nach § 38 Leistung vor Abzug von Steuern und gesetzes erfolgenden Spende von Blut des Elften Buches bezieht, Beiträgen zugrunde liegt oder läge, zur Separation von Blutstammzellen mindestens jedoch 80 Prozent der oder anderen Blutbestandteilen bezie- c) 70 vom Hundert der Bezugsgröße, Bezugsgröße; bei Teilzeitbeschäftigung hen, das diesen Leistungen zugrunde wenn die pflegebedürftige Person wird dieser Prozentsatz mit dem Teil- liegende Arbeitsentgelt oder Arbeits- ausschließlich Pflegesachleistungen zeitanteil vervielfältigt, einkommen, nach § 36 des Elften Buches bezieht, 1b. bei Personen, die in einem Wehrdienst- 2e. bei Personen, die Krankengeld nach 2. pflegebedürftigen Person des Pflege­ verhältnis besonderer Art nach § 6 des § 45 Absatz 1 oder Absatz 1a des Fünf- grades 4 nach § 15 Absatz 3 Satz 4 Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes ten Buches oder Verletztengeld nach § Nummer 4 des Elften Buches versichert sind, die daraus gewährten 45 Absatz 4 des Siebten Buches in Ver- a) 70 vom Hundert der Bezugsgröße, Dienstbezüge in dem Umfang, in dem bindung mit § 45 Absatz 1 oder Absatz wenn die pflegebedürftige Person sie bei Beschäftigten als Arbeitsentgelt 1a des Fünften Buches beziehen, 80 ausschließlich Pflegegeld nach § 37 zu berücksichtigen wären, vom Hundert des während der Freistel- des Elften Buches bezieht, 1c. bei Personen, die als frühere Soldaten lung ausgefallenen, laufenden Arbeits- b) 59,5 vom Hundert der Bezugsgröße, auf Zeit Übergangsgebührnisse bezie- entgelts oder des der Leistung zugrun- wenn die pflegebedürftige Person hen, die nach dem Soldatenversorgungs- de liegenden Arbeitseinkommens, Kombinationsleistungen nach § 38 gesetz gewährten Übergangsgebührnis- 2f. bei Personen, die Pflegeunterstützungs- des Elften Buches bezieht, se; liegen weitere geld beziehen, 80 vom Hundert des Versicherungsverhältnisse vor, ist bei- c) 49 vom Hundert der Bezugsgröße, während der Freistellung ausgefallenen, wenn die pflegebedürftige Person tragspflichtige Einnahme höchstens die laufenden Arbeitsentgelts, Differenz aus der Beitragsbemessungs- ausschließlich Pflegesachleistungen grenze und den beitragspflichtigen Ein- 3.  bei Beziehern von Vorruhestandsgeld nach § 36 des Elften Buches bezieht, nahmen aus den weiteren Versiche- das Vorruhestandsgeld, 3. pflegebedürftigen Person des Pflege­ rungsverhältnissen, 4.  bei Entwicklungshelfern das Arbeits­ grades 3 nach § 15 Absatz 3 Satz 4 84 [Seite 85] Nummer 3 des Elften Buches trägern, versicherungsfreien Pflegebedürf­ a) 43 vom Hundert der Bezugsgröße, c) Krankengeld nach § 44a des Fünften tigen pflegen, von dem privaten wenn die pflegebedürftige Person Buches beziehen, vom Leistungsträ- Versicherungsunternehmen, ausschließlich Pflegegeld nach § 37 ger, c) Pflegebedürftigen pflegen, der des Elften Buches bezieht, wegen Pflegebedürftigkeit Beihilfe- d) Leistungen für den Ausfall von b) 36,55 vom Hundert der Bezugsgröße, leistungen oder Leistungen der Heil- Arbeitseinkünften im Zusammenhang fürsorge und Leistungen einer Pfle- wenn die pflegebedürftige Person mit einer nach den §§ 8 und 8b des gekasse oder eines privaten Ver- ­Kombinationsleistungen nach § 38 Transplantationsgesetzes erfolgenden sicherungsunternehmens erhält, von des Elften Buches bezieht, Spende von Organen oder Geweben der Festsetzungsstelle für die Beihilfe c) 30,1 vom Hundert der Bezugsgröße, oder im Zusammenhang mit einer im oder vom Dienstherrn und der Pfle- wenn die pflegebedürftige Person Sinne von § 9 des Transfusionsgeset- gekasse oder dem privaten Versiche- ausschließlich Pflegesachleistungen zes erfolgenden Spende von Blut zur rungsunternehmen anteilig; ist ein nach § 36 des Elften Buches bezieht, Separation von Blutstammzellen oder Träger der Rentenversicherung Fest- anderen Blutbestandteilen erhalten, setzungsstelle für die Beihilfe, gelten 4. pflegebedürftigen Person des Pflege­ von der Stelle, die die Leistung grades 2 nach § 15 Absatz 3 Satz 3 die Beiträge insoweit als gezahlt; erbringt; wird die Leistung von meh- dies gilt auch im Verhältnis der Ren- Satz 4 Nummer 2 des Elften Buches reren Stellen erbracht, sind die Beiträ- tenversicherungsträger untereinan- a) 27 vom Hundert der Bezugsgröße, ge entsprechend anteilig zu tragen, der. wenn die pflegebedürftige Person e) Pflegeunterstützungsgeld beziehen, ausschließlich Pflegegeld nach § 37 (2) Bezieher von Krankengeld, Pflegeunter- von den Beziehern der Leistung zur stützungsgeld oder Verletztengeld, die in des Elften Buches bezieht, Hälfte, soweit sie auf die Leistung der knappschaftlichen Rentenversicherung b) 22,95 vom Hundert der Bezugsgröße, entfallen, im Übrigen versichert sind, tragen die Beiträge in Höhe wenn die pflegebedürftige Person aa) von der Pflegekasse, wenn der des Vomhundertsatzes, den sie zu tragen Kombinationsleistungen nach § 38 Pflegebedürftige in der sozialen hätten, wenn sie in der allgemeinen Ren- des Elften Buches bezieht, Pflegeversicherung versichert ist, tenversicherung versichert wären; im Übri- c) 18,9 vom Hundert der Bezugsgröße, gen tragen die Beiträge die Leistungsträger. bb)  von dem privaten Versicherungs- Satz 1 gilt entsprechend für Bezieher von wenn die pflegebedürftige Person unternehmen, wenn der Pflegebe- ausschließlich Pflegesachleistungen Vorruhestandsgeld, die in der knappschaft- dürftige in der sozialen Pflegever- lichen Rentenversicherung versichert sind. nach § 36 des Elften Buches bezieht. sicherung versicherungsfrei ist, Üben mehrere nicht erwerbsmäßig tätige cc) von der Festsetzungsstelle für die Pflegepersonen die Pflege gemeinsam aus Beihilfe oder dem Dienstherrn § 173 Grundsatz (Mehrfachpflege), sind die beitragspflichti- und der Pflegekasse oder dem gen Einnahmen nach Satz 1 entsprechend Die Beiträge sind, soweit nicht etwas privaten Versicherungsunterneh- dem nach § 44 Absatz 1 Satz 3 des Elften ­anderes bestimmt ist, von denjenigen, die men anteilig, wenn der Pflege­ sie zu tragen haben (Beitragsschuldner), Buches festgestellten prozentualen Umfang bedürftige Anspruch auf Beihilfe der jeweiligen Pflegetätigkeit im Verhältnis unmittelbar an die Träger der Renten­ oder Heilfürsorge hat und in der versicherung zu zahlen. zum Gesamtpflegeaufwand je pflegebe- sozialen Pflegeversicherung oder dürftiger Person aufzustellen. Werden bei einem privaten Versiche- mehrere Pflegebedürftige gepflegt, ergeben rungsunternehmen versichert ist; sich die beitragspflichtigen Einnahmen ist ein Träger der Rentenversi- § 176 Beitragszahlung und jeweils nach den Sätzen 1 und 2. cherung Festsetzungsstelle für Abrechnung bei Bezug von die Beihilfe, gelten die Beiträge ­Sozialleistungen, bei Leistungen insoweit als gezahlt; dies gilt im Eingangsverfahren und im § 170 Beitragstragung bei auch im Verhältnis der Renten- ­sonstigen Versicherten versicherungsträger untereinan- Berufsbildungsbereich anerkann­ der; ter Werkstätten für behinderte (1) Die Beiträge werden getragen die Beiträge werden von den Stellen, die Menschen 1. bei Wehr- oder Zivildienstleistenden, die Leistung zu erbringen haben, allein (1) Soweit Personen, die Krankengeld, früheren Soldaten auf Zeit während des getragen, wenn die Bezieher der Leistung ­Pflegeunterstützungsgeld oder Verletzten- Bezugs von Übergangsgebührnissen nach dem Soldatenversorgungsgesetz, zur Berufsausbildung beschäftigt sind und geld beziehen, an den Beiträgen zur Ren- Personen in einem Wehrdienstverhältnis das der Leistung zugrunde l­iegende tenversicherung beteiligt sind, zahlen die besonderer Art nach § 6 des Einsatz- Arbeitsentgelt auf den Monat bezogen die Leistungsträger die Beiträge an die Träger Weiterverwendungsgesetzes und für Geringfügigkeitsgrenze nicht übersteigt; der Rentenversicherung. Als Leistungs­ Kindererziehungszeiten vom Bund, Doppelbuch­stabe cc gilt entsprechend, träger gelten bei Bezug von Pflegeunter- 3. bei Bezug von Vorruhestandsgeld von stützungsgeld auch private Versicherungs- 2. bei Personen, die unternehmen, Festsetzungsstellen für die den Beziehern und den zur Zahlung des a) Krankengeld oder Verletztengeld Beihilfe und Dienstherren. Für den Beitrags- Vorruhestandsgeldes Verpflichteten je beziehen, von den Beziehern der Leis- abzug gilt § 28g Satz 1 des Vierten Buches zur Hälfte, tung und den Leistungsträgern je zur entsprechend. Hälfte, soweit sie auf die Leistung 4. bei Entwicklungshelfern, bei Personen, (2) Das Nähere über Zahlung und Abrech- entfallen und diese Leistungen nicht die für eine begrenzte Zeit im Ausland nung der Beiträge für Bezieher von Sozial- in Höhe der Leistungen der Bundes- beschäftigt sind, oder bei sonstigen im leistungen können die Leistungsträger und agentur für Arbeit zu zahlen sind, im Ausland beschäftigten Personen von die Deutsche Rentenversicherung Bund Übrigen vom Leistungsträger; die Bei- den antragstellenden Stellen, durch Vereinbarung regeln. Bei Bezug von träge werden auch dann von den 5. bei Zeiten der Arbeitsunfähigkeit oder Pflegeunterstützungsgeld gilt § 176a ent- Leistungsträgern getragen, wenn die der Ausführung von Leistungen zur sprechend. Bezieher der Leistung zur Berufsaus- Teilhabe ohne Anspruch auf Kranken- (3) Ist ein Träger der Rentenversicherung bildung beschäftigt sind und das der geld von den Versicherten selbst, Träger der Rehabilitation, gelten die Bei­ Leistung zugrunde liegende Arbeits- 6. bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflege- träge als gezahlt. Satz 1 gilt entsprechend entgelt auf den Monat bezogen die bei Leistungen im Eingangsverfahren und Geringfügigkeitsgrenze nicht über- personen, die einen im Berufsbildungsbereich anerkannter steigt, a) in der sozialen Pflegeversicherung Werkstätten für behinderte Menschen oder b) Krankengeld der Sozialen Entschädi- versicherten Pflegebedürftigen entsprechenden Leistungen bei einem gung, Übergangsgeld oder Arbeitslo- pflegen, von der Pflegekasse, anderen Leistungsanbieter nach § 60 des sengeld beziehen, von den Leistungs- b) in der sozialen Pflegeversicherung Neunten Buches. 85 [Seite 86] Behinderungen mit einem Grad der Behin- Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs derung von weniger als 50, aber wenigs- Monate, und mit mindestens der in § 15 § 191 Meldepflichten bei sonsti­ tens 30, bei denen die übrigen Vorausset- festgelegten Schwere bestehen. gen versicherungspflichtigen zungen des Absatzes 2 vorliegen, wenn sie (2) Maßgeblich für das Vorliegen von Personen infolge ihrer Behinderung ohne die Gleich- gesundheitlich bedingten Beeinträchtigun- stellung einen geeigneten Arbeitsplatz im gen der Selbständigkeit oder der Fähig­ Eine Meldung nach § 28a Abs. 1 bis 3 des Sinne des § 156 nicht erlangen oder nicht Vierten Buches haben zu erstatten keiten sind die in den folgenden sechs behalten können (gleichgestellte behinder- Bereichen genannten pflegefachlich 1. für Seelotsen die Lotsenbrüderschaften, te Menschen). begründeten Kriterien: 2. für Personen, für die Beiträge aus 1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Sozial­leistungen zu zahlen sind, die Halten einer stabilen Sitzposition, Leistungsträger und für Bezieher von Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Pflegeunterstützungsgeld die soziale § 11 Rechte und Pflichten der Wohnbereichs, Treppensteigen; oder private Pflegeversicherung, Pflegeeinrichtungen 2. kognitive und kommunikative Fähig­ 3. für Personen, die Vorruhestandsgeld keiten: Erkennen von Personen aus dem beziehen, die zur Zahlung des Vorruhe- (1) Die Pflegeeinrichtungen pflegen, ver- sorgen und betreuen die Pflegebedürftigen, näheren Umfeld, örtliche Orientierung, standsgeldes Verpflichteten, zeitliche Orientierung, Erinnern an die ihre Leistungen in Anspruch nehmen, 4. für Entwicklungshelfer oder sonstige entsprechend dem allgemein anerkannten wesentliche Ereignisse oder Beobach- im Ausland beschäftigte Personen die Stand medizinisch-pflegerischer Erkennt- tungen, Steuern von mehrschrittigen antragstellenden Stellen. nisse. Dies schließt die Pflegeprozessver- Alltagshandlungen, Treffen von Ent- antwortung von Pflegefachpersonen für scheidungen im Alltagsleben, Verstehen § 28a Abs. 5 sowie die §§ 28b und 28c des von Sachverhalten und Informationen, Vierten Buches gelten entsprechend. die Erbringung von Leistungen nach diesem Buch ein. Pflegefachpersonen im Sinne Erkennen von Risiken und Gefahren, dieses Gesetzes sind Personen, die über Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, eine Erlaubnis nach den §§ 1 oder 58 Verstehen von Aufforderungen, Beteili- Sozialgesetzbuch VII (SGB VII) Absatz 1 oder 2 des Pflegeberufegesetzes gen an einem Gespräch; § 45 Voraussetzungen für das oder § 64 des Pflegeberufegesetzes verfü- 3. Verhaltensweisen und psychische gen. Inhalt und Organisation der Leistun- ­Pro­blemlagen: motorisch geprägte Verletztengeld gen haben eine humane und aktivierende ­Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche (4) Im Fall der Beaufsichtigung, Betreuung Pflege unter Achtung der Menschenwürde Unruhe, selbstschädigendes und auto- oder Pflege eines durch einen Versiche- zu gewährleisten. aggressives Verhalten, Beschädigen von rungsfall verletzten Kindes gilt § 45 des Gegenständen, physisch aggressives (1a) Die Pflegeeinrichtungen sind ver- Fünften Buches entsprechend mit der ­Verhalten gegenüber anderen Personen, pflichtet, die Mitarbeiterinnen und Mitar- Maßgabe, dass verbale Aggression, andere pflegerele- beiter sowie betriebliche Interessenvertre- 1. das Verletztengeld 100 Prozent des aus- tungen in die Entwicklung von vante vokale Auffälligkeiten, Abwehr gefallenen Nettoarbeitsentgelts beträgt einrichtungsspezifischen Konzepten zur pflegerischer und anderer unterstützen- und Delegation von Leistungen von Pflegefach- der Maßnahmen, Wahnvorstellungen, personen auf Pflegefachassistenzpersonen Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver 2. das Arbeitsentgelt bis zu einem Betrag Stimmungslage, sozial inadäquate Ver- in Höhe des 450. Teils des Höchstjahres- sowie auf Pflegehilfskräfte und anderes Personal, das Leistungen der Pflege oder haltensweisen, sonstige pflegerelevante arbeitsverdienstes zu berücksichtigen ist. inadäquate Handlungen; Betreuung von Pflegebedürftigen erbringt, Erfolgt die Berechnung des Verletzten­ einzubeziehen. Die Mitarbeiterinnen und 4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen geldes aus Arbeitseinkommen, beträgt dies Mitarbeiter sind über vorhandene Konzepte Oberkörpers, Körperpflege im Bereich 80 Prozent des erzielten regelmäßigen zu informieren und im Bedarfsfall zu schu- des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Arbeitseinkommens bis zu einem Betrag in len. Duschen und Baden einschließlich Höhe des 450. Teils des Höchstjahres­ Waschen der Haare, An- und Auskleiden arbeitsverdienstes. (2) Bei der Durchführung dieses Buches sind die Vielfalt der Träger von Pflege­ des Oberkörpers, An- und Auskleiden einrichtungen zu wahren sowie deren des Unterkörpers, mundgerechtes Zube- ­Selbständigkeit, Selbstverständnis und reiten der Nahrung und Eingießen von Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) Unabhängigkeit zu achten. Dem Auftrag Getränken, Essen, Trinken, Benutzen kirchlicher und sonstiger Träger der freien einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, § 2 Begriffsbestimmungen Bewältigen der Folgen einer Harninkon- Wohlfahrtspflege, kranke, gebrechliche und (1) Menschen mit Behinderungen sind pflegebedürftige Menschen zu pflegen, tinenz und Umgang mit Dauerkatheter Menschen, die körperliche, seelische, geisti- zu betreuen, zu trösten und sie im Sterben und Urostoma, Bewältigen der Folgen ge oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, zu begleiten, ist Rechnung zu tragen. Frei- einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- gemeinnützige und private Träger haben Stoma, Ernährung parenteral oder über und umweltbedingten Barrieren an der Vorrang gegenüber öffentlichen Trägern. Sonde, Bestehen gravierender Probleme gleichberechtigten Teilhabe an der Gesell- bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern schaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger (3) Die Bestimmungen des Wohn- und bis zu 18 Monaten, die einen außer­ als sechs Monate hindern können. Eine Betreuungsvertragsgesetzes bleiben unbe- gewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf Beeinträchtigung nach Satz 1 liegt vor, rührt. auslösen; wenn der Körper- und Gesundheitszustand 5. Bewältigung von und selbständiger von dem für das Lebensalter typischen § 14 Begriff der Pflegebedürftig­ Umgang mit krankheits- oder therapie- Zustand abweicht. Menschen sind von bedingten Anforderungen und Belas- Behinderung bedroht, wenn eine Beein- keit tungen trächtigung nach Satz 1 zu erwarten ist. (1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches a) in Bezug auf Medikation, Injektio- (2) Menschen sind im Sinne des Teils 3 sind Personen, die gesundheitlich bedingte nen, Versorgung intravenöser Zugän- schwerbehindert, wenn bei ihnen ein Grad Beeinträchtigungen der Selbständigkeit ge, Absaugen und Sauerstoffgabe, der Behinderung von wenigstens 50 vor- oder der Fähigkeiten aufweisen und des- Einreibungen sowie Kälte- und liegt und sie ihren Wohnsitz, ihren halb der Hilfe durch andere bedürfen. Es ­Wärmeanwendungen, Messung und gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre muss sich um Personen handeln, die kör- Deutung von Körperzuständen, Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im perliche, kognitive oder psychische Beein- ­körpernahe Hilfsmittel, Sinne des § 156 rechtmäßig im Geltungs- trächtigungen oder gesundheitlich beding- bereich dieses Gesetzbuches haben. te Belastungen oder Anforderungen nicht b) in Bezug auf Verbandswechsel und selbständig kompensieren oder bewältigen Wundversorgung, Versorgung mit (3) Schwerbehinderten Menschen gleich- können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Stoma, regelmäßige Einmalkathe­ gestellt werden sollen Menschen mit terisierung und Nutzung von 86 [Seite 87] Abführmethoden, Therapiemaßnah- 2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchti- der Fähigkeiten, men in häuslicher Umgebung, gungen der Selbständigkeit oder der 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den c) in Bezug auf zeit- und technikinten- Fähigkeiten, Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchti- sive Maßnahmen in häuslicher 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträch- gungen der Selbständigkeit oder der Umgebung, Arztbesuche, Besuche tigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforde- anderer medizinischer oder thera- Fähigkeiten, rungen an die pflegerische Versorgung. peutischer Einrichtungen, zeitlich 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchti- (4) Pflegebedürftige mit besonderen ausgedehnte Besuche medizinischer gungen der Selbständigkeit oder der Bedarfskonstellationen, die einen spezifi- oder therapeutischer Einrichtungen, Fähigkeiten und schen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf Besuch von Einrichtungen zur Früh- 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchti- mit besonderen Anforderungen an die förderung bei Kindern sowie gungen der Selbständigkeit oder der ­pflegerische Versorgung aufweisen, können d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät Fähigkeiten. aus pflegefachlichen Gründen dem Pflege- oder anderer krankheits- oder thera- grad 5 zugeordnet werden, auch wenn piebedingter Verhaltensvorschriften; Jedem Punktbereich in einem Modul wer- ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der den unter Berücksichtigung der in ihm zum Spitzen­verband Bund der Pflegekassen 6. Gestaltung des Alltagslebens und Ausdruck kommenden Schwere der Beein- ­sozialer Kontakte: Gestaltung des konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 trächtigungen der Selbständigkeit oder der Absatz 1 die pflegefachlich begründeten ­Tages­ablaufs und Anpassung an Verän- Fähigkeiten sowie der folgenden Gewich- derungen, Ruhen und Schlafen, Sich­ Voraussetzungen für solche besonderen tung der Module die in Anlage 2 festgeleg- Bedarfskonstellationen. beschäftigen, Vornehmen von in die ten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Zukunft gerichteten Planungen, Inter- Module des Begutachtungsinstruments (5) Bei der Begutachtung sind auch solche aktion mit Personen im direkten werden wie folgt gewichtet: Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem ­Kontakt, Kontaktpflege zu Personen Hilfebedarf führen, für den Leistungen außerhalb des direkten Umfelds. 1. Mobilität mit 10 Prozent, des Fünften Buches vorgesehen sind. (3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit 2. kognitive und kommunikative Fähig­ Dies gilt auch für krankheitsspezifische oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass keiten sowie Verhaltensweisen und Pflege­maßnahmen. Krankheitsspezifische die Haushaltsführung nicht mehr ohne ­psychische Problemlagen zusammen mit ­Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Hilfe bewältigt werden kann, werden bei 15 Prozent, Behandlungspflege, bei denen der behand- den Kriterien der in Absatz 2 genannten 3. Selbstversorgung mit 40 Prozent, lungspflegerische Hilfebedarf aus medizi- Bereiche berücksichtigt. nisch-pflegerischen Gründen regelmäßig 4. Bewältigung von und selbständiger und auf Dauer untrennbarer Bestandteil Umgang mit krankheits- oder therapie- einer pflegerischen Maßnahme in den in bedingten Anforderungen und Belas- § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen § 15 Ermittlung des Grades der tungen mit 20 Prozent, ist oder mit einer solchen notwendig in Pflegebedürftigkeit, Begutach­ einem unmittelbaren zeitlichen und sach­ 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozia- tungsinstrument ler Kontakte mit 15 Prozent. lichen Zusammenhang steht. (1) Pflegebedürftige erhalten nach der (3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind (5) Der Spitzenverband Bund der Pflege- Schwere der Beeinträchtigungen der die bei der Begutachtung festgestellten kassen legt dem Bundesministerium für ­Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren Gesundheit bis zum 30. Juni 2026 unter Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). und dem in Anlage 1 festgelegten Punkt- Beteiligung des Verbandes der privaten Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflege- bereich sowie den sich daraus ergebenden Krankenversicherung e. V. und des Medizi- fachlich begründeten Begutachtungs­ gewichteten Punkten zuzuordnen. Den nischen Dienstes Bund einen Bericht vor. instruments ermittelt. Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer Der Bericht ist auf unabhängiger wissen- (2) Das Begutachtungsinstrument ist in gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den schaftlicher Grundlage zu erstellen und hat sechs Module gegliedert, die den sechs höchsten gewichteten Punkten entweder Folgendes zu umfassen: Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. 1. die Darstellung der Erfahrungen der jedem Modul sind für die in den Bereichen Aus den gewichteten Punkten aller Module Pflegekassen und der Medizinischen genannten Kriterien die in Anlage 1 darge- sind durch Addition die Gesamtpunkte Dienste mit dem Begutachtungsinstru- stellten Kategorien vorgesehen. Die Kate- zu bilden. Auf der Basis der erreichten ment nach den Absätzen 1 bis 7, ein- gorien stellen die in ihnen zum Ausdruck Gesamtpunkte sind pflegebedürftige schließlich der Beurteilung der Wirkung kommenden verschiedenen Schweregrade ­Personen in einen der nachfolgenden der zur Ermittlung des Grades der Pfle- der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit ­Pflegegrade einzuordnen: gebedürftigkeit zu verwendenden oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten Bewertungssystematik, sowie Vorschläge werden in Bezug auf die einzelnen Kriteri- in den Pflegegrad 1: geringe Beein- zur möglichen Weiterentwicklung des en pflegefachlich fundierte Einzelpunkte trächtigungen der Selbständigkeit oder Begutachtungsinstruments, zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich der Fähigkeiten, sind. In jedem Modul werden die jeweils 2. eine auf wissenschaftlicher Grundlage erreichbaren Summen aus Einzelpunkten 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten durchzuführende Untersuchung der Ent- nach den in Anlage 2 festgelegten Punkt- in den Pflegegrad 2: erhebliche Beein- wicklung der Zahl der Pflegebedürftigen bereichen gegliedert. Die Summen der trächtigungen der Selbständigkeit oder seit 2017 unter Berücksichtigung insbe- Punkte werden nach den in ihnen zum der Fähigkeiten, sondere von Ausdruck kommenden Schweregraden 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten a) medizinisch-pflegerischen Aspekten, der Beeinträchtigungen der Selbständig- in den Pflegegrad 3: schwere Beein- keit oder der Fähigkeiten wie folgt b) demographischen Faktoren und trächtigungen der Selbständigkeit oder bezeichnet: der Fähigkeiten, c) sozioökonomischen Einflüssen. 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigun- 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gen der Selbständigkeit oder der Fähig- in den Pflegegrad 4: schwerste Beein- kann für die Erstellung des Berichts Mittel keiten, trächtigungen der Selbständigkeit oder nach § 8 Absatz 3 einsetzen. Anlage 1 (zu § 15) 87 [Seite 88] Einzelpunkte der Module 1 bis 6; Bildung der Summe der Einzelpunkte in jedem Monat Modul 1: Einzelpunkte im Bereich der Mobilität Das Modul umfasst fünf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden. Ziffer Kri­terien selbständig überwiegend überwiegend unselbständig ­selbständig ­unselbständig 1.1 Posi­tionswechsel im Bett 0 1 2 3 1.2 Halten einer stabilen Sitz­position 0 1 2 3 1.3 Umsetzen 0 1 2 3 1.4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs 0 1 2 3 1.5 Treppensteigen 0 1 2 3 Modul 2: Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten Das Modul umfasst elf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet ­werden: Ziffer Kri­terien Fähigkeit Fähigkeit Fähigkeit in Fähigkeit nicht ­vorhanden/ ­größtenteils geringem Maße ­vorhanden unbeeinträchtigt ­vorhanden vorhanden 2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld 0 1 2 3 2.2 Örtliche Orientierung 0 1 2 3 2.3 Zeit­liche Orientierung 0 1 2 3 2.4. Erinnern an we­sent­liche Ereignisse oder 0 1 2 3 ­Beobachtungen 2.5 Steuern von mehrschrittigen Alltags­handlungen 0 1 2 3 2.6 Treffen von Entscheidungen im ­Alltag 0 1 2 3 2.7 Verstehen von Sach­verhalten und In­forma­tionen 0 1 2 3 2.8 Erkennen von ­Risiken und Gefahren 0 1 2 3 2.9 Mitteilen von elemen­taren Bedürfnissen 0 1 2 3 2.10 Ver­stehen von Aufforderungen 0 1 2 3 2.11 Beteiligen an einem Gespräch 0 1 2 3 Modul 3: Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychische Pro­blemlagen Das Modul umfasst dreizehn Kriterien, deren Häufigkeit des Auftretens in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzel­ punkten gewertet wird: Ziffer Kriterien nie oder sehr selten (ein- bis häufig (zweimal täglich ­selten dreimal innerhalb bis mehrmals von zwei wöchentlich, aber Wochen) nicht täglich) 3.1 Motorisch geprägte Verhaltensauffällig­keiten 0 1 3 5 3.2 Nächt­liche Unruhe 0 1 3 5 3.3 Selbstschädigendes und auto­aggressives 0 1 3 5 ­Ver­halten 3.4. Beschädigen von Gegenständen 0 1 3 5 3.5 Physisch aggressives Verhalten gegenüber 0 1 3 5 ­anderen Personen 3.6 Verbale Aggression 0 1 3 5 3.7 Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten 0 1 3 5 3.8 Abwehr pflegerischer und anderer unter­ 0 1 3 5 stützender Maßnahmen 3.9 Wahnvorstellungen 0 1 3 5 3.10 Ängste 0 1 3 5 3.11 Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage 0 1 3 5 3.12 Sozial inadäquate ­Verhaltensweisen 0 1 3 5 3.13 Sonstige pflege­relevante inadäquate Handlungen 0 1 3 5 Modul 4: Einzelpunkte im Bereich der Selbstversorgung Das Modul umfasst dreizehn Kriterien: Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.12. Die Ausprägungen der Krite­rien 4.1 bis 4.12 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet: 88 [Seite 89] Ziffer Kriterien selbständig überwiegend überwiegend unselbständig selbständig unselbständig 4.1 Waschen des vorderen Ober­körpers 0 1 2 3 4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, 0 1 2 3 Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren) 4.3 Waschen des Intim­bereichs 0 1 2 3 4.4. Duschen und B ­ aden einschließlich W ­ aschen der 0 1 2 3 ­Haare 4.5 An- und Auskleiden des Ober­körpers 0 1 2 3 4.6 An- und Auskleiden des Unterkörpers 0 1 2 3 4.7 Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Ein- 0 1 2 3 gießen von Getränken 4.8 Essen 0 3 6 9 4.9 Trinken 0 2 4 6 4.10 Benutzen ­einer T­ oilette oder e­ ines 0 2 4 6 Toilettenstuhls 4.11 Bewältigen der Folgen ­einer Harn­inkontinenz 0 1 2 3 und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma 4.12 Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz 0 1 2 3 und Umgang mit S­ toma Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.8 sowie die Ausprägung der Kriterien der Ziffern 4.9 und 4.10 werden wegen ihrer ­besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung stärker gewichtet. Die Einzelpunkte für die Kriterien der Z­ iffern 4.11 und 4.12 gehen in die Berechnung nur ein, wenn bei der Begutachtung beim Ver­ sicherten darüber hinaus die Feststellung „überwiegend inkontinent“ oder „vollständig inkontinent“ getroffen wird oder eine künstliche Ableitung von Stuhl oder Harn erfolgt. Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.13 Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.13 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Ziffer Kriterien entfällt teilweise voll­ständig 4.13 Ernährung parental oder über Sonde 0 6 3 Das Kriterium ist mit „entfällt“ (0 Punkte) zu bewerten, wenn eine regelmäßige und tägliche parenterale Ernährung oder Sondenernäh- rung auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, nicht erforderlich ist. Kann die parenterale Ernährung oder Sondenernäh- rung ohne Hilfe durch andere selbständig durchgeführt werden, werden ebenfalls keine Punkte vergeben. Das Kriterium ist mit „teilweise“ (6 Punkte) zu bewerten, wenn eine parenterale Ernährung oder Sondenernährung zur Vermeidung von Mangelernährung mit Hilfe täglich und zusätzlich zur oralen Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit erfolgt. Das Kriterium ist mit „vollständig“ (3 Punkte) zu bewerten, wenn die Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit ausschließlich oder nahezu ausschließlich parenteral oder über eine Sonde erfolgt. Bei einer vollständigen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung werden weniger Punkte vergeben als bei einer teilweisen parente- ralen Ernährung oder Sondenernährung, da der oft hohe Aufwand zur Unterstützung bei der oralen Nahrungsaufnahme im Fall aus- schließlich parenteraler oder Sondenernährung weitgehend entfällt. Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.K Bei Kindern im Alter bis 18 Monate werden die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.13 durch das Kriterium 4.K ersetzt und wie folgt gewertet: Ziffer Kriterium Einzelpunkte 4.K Bestehen gravierender Probleme bei der Nah- 20 rungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven ­Hilfebedarf auslösen Modul 5: Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und des selbständigen Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Das Modul umfasst sechzehn Kriterien. Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7: Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den K ­ riterien der ­Ziffern 5.1 bis 5.7 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet. Ziffer Kriterien in Bezug auf entfällt oder Anzahl der Maßnahmen ­selbständig pro Tag pro ­Woche pro ­Monat 5.1 Medikation 0 5.2 Injektion (subcutan oder intramuskulär) 0 5.3 Versorgung intravenöser Zu­gänge (Port) 0 5.4. Absaugen und Sauerstoffgabe 0 5.5 Einreibungen oder Kälte- und Wärme­ 0 anwendungen 5.6 Messung und Deutung von Körperzuständen 0 5.7 Körpernahe Hilfs­mittel 0 89 [Seite 90] Ziffer Kriterien in Bezug auf entfällt oder Anzahl der Maßnahmen ­selbständig pro Tag pro ­Woche pro ­Monat Summe der M ­ aßnahmen aus 5.1 bis 5.7 0 Umrechnung in Maßnahmen pro Tag 0 Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 Maß­nahme p­ro Tag keine oder s­ eltener als mindestens einmal bis mehr als dreimal bis mehr als achtmal täglich einmal täglich maximal dreimal täglich maximal achtmal täglich Einzelpunkte 0 1 2 3 Für jedes der Kriterien 5.1 bis 5.7 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer, vor- aussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, vor- aussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können. Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monat­lichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.1 bis 5.7 summiert (erfolgt zum Beispiel täglich dreimal eine Medikamentengabe – Kriterium 5.1 – und einmal Blutzucker­messen – Kriterium 5.6 –, entspricht dies vier Maßnahmen pro Tag). Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt. Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den Kriterien der ­Ziffern 5.8 bis 5.11 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Ziffer Krite­rien in Bezug auf entfällt oder Anzahl der Maßnahmen ­selbständig pro Tag pro ­Woche pro ­Monat 5.8 Verbandswechsel und Wundversorgung 0 5.9 Versorgung mit S­ toma 0 5.10 Regelmäßige Einmalkatheterisierung und 0 ­Nutzung von Abführ­methoden 5.11 Thera­piemaßnahmen in häuslicher Umgebung 0 Summe der M­ aßnahmen aus 5.8 bis 5.11 0 Umrechnung in Maßnahmen pro Tag 0 Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 Maß­nahme pro Tag keine oder seltener als ein- bis mehrmals ein- bis unter dreimal mindestens dreimal einmal wöchentlich wöchentlich täglich ­täglich Einzelpunkte 0 1 2 3 Für jedes der Kriterien 5.8 bis 5.11 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer, ­voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können. Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monat­lichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.8 bis 5.11 summiert. Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt. Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.K Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit von zeit- und technikintensiven Maßnahmen in häuslicher Umgebung, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden ­Einzelpunkten gewertet: Ziffer Krite­rium in Bezug auf entfällt oder täglich wöchentliche monat­liche ­selbständig Häufigkeit ­Häufigkeit ­multipliziert mit ­multi­pliziert mit 5.12 Zeit- und technikintensive Maßnahmen in 0 60 8,6 2 ­häuslicher Umgebung Für das Kriterium der Ziffer 5.12 wird zunächst die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten ­Maßnahmen, die wöchentlich vorkommen, und die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Maß- nahmen, die monatlich vorkommen, erfasst. Kommen Maßnahmen regelmäßig täglich vor, werden 60 Punkte vergeben. Jede regelmäßige wöchentliche Maßnahme wird mit 8,6 Punkten gewertet. Jede regelmäßige monatliche Maßnahme wird mit zwei Punkten gewertet. Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird wie folgt erhoben und mit den nachstehenden Punkten gewertet: 90 [Seite 91] Ziffer Kriterien entfällt oder wöchentliche monat­liche ­selbständig Häufigkeit ­Häufigkeit ­multipliziert mit ­multipliziert mit 5.13 Arzt­besuche 0 4,3 1 5.14 Besuch anderer medizinischer oder thera­peu- 0 4,3 1 tischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden) 5.15 Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer 0 8,6 2 ­medizinischer oder therapeutischer Ein­ richtungen (länger als drei Stunden) 5.K Besuche von Einrichtungen zur Frühförderung 0 4,3 1 bei Kindern Für jedes der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird zunächst die Anzahl der regel­mäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchge- führten Besuche, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, und die Anzahl der regelmä- ßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Besuche, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, erfasst. Jeder regelmäßige monatliche Besuch wird mit einem Punkt gewertet. Jeder regelmäßige wöchentliche Besuch wird mit 4,3 Punkten gewertet. Handelt es sich um zeitlich ausgedehnte Arztbesuche oder Besuche von anderen medizinischen oder therapeutischen Einrichtungen, werden sie doppelt gewertet. Die Punkte der Kriterien 5.12 bis 5.15 – bei Kindern bis 5.K – werden addiert. Die K ­ riterien der Ziffern 5.12 bis 5.15 – bei Kindern bis 5.K – werden anhand der Summe der so erreichten Punkte mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Summe Einzelpunkte 0 bis unter 4,3 0 4,3 bis unter 8,6 1 8,6 bis unter 12,9 2 12,9 bis unter 60 3 60 und mehr 6 Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 5.16 Die Ausprägung des Kriteriums der Ziffer 5.16 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Ziffer Krite­rien entfällt oder überwiegend überwiegend unselbständig ­selbständig selbständig unselbständig 5.16 Einhaltung e­ iner Diät und ­anderer krankheits- 0 1 2 3 oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften Modul 6: Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Das Modul umfasst sechs Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden: Ziffer Krite­rien selbständig überwiegend überwiegend unselbständig selbständig unselbständig 6.1 Gestaltung des Tages­ablaufs und Anpassung an 0 1 2 3 Veränderungen 6.2 Ruhen und Schlafen 0 1 2 3 6.3 Sich Beschäftigen 0 1 2 3 6.4 Vornehmen von in die Zukunft gerichteten 0 1 2 3 ­Planungen 6.5 Inter­aktion mit Personen in direktem Kontakt 0 1 2 3 6.6 Kontaktpflege zu Personen außerhalb des 0 1 2 3 ­direkten Umfelds Anlage 2 (zu § 15) Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte) Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeit im Modul Module Gewichtung 0 1 2 3 4 Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste 1 Mobilität 0–1 2–3 4–5 6–9 10–15 Summe der Einzel­ punkte im ­Modul 1 10 % 0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im Modul 1 91 [Seite 92] Module Gewichtung 0 1 2 3 4 Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste 2 Kognitive und kommu­ 0–1 2–5 6–10 11–16 17–33 Summe der Einzel­ nikative Fähig­keiten punkte im Modul 2 3 Verhaltensweisen und 0 1–2 3–4 5–6 7–65 Summe der Einzel­ psychische Pro­blem­ 15 % punkte im Modul 3 lagen Höchster Wert aus 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte für Modul 2 oder Modul 3 die Mo­dule 2 und 3 4 Selbst­versorgung 0–2 3–7 8–18 19–36 37–54 Summe der Einzel­ punkte im Modul 4 40 % 0 10 20 30 40 Gewichtete Punkte im Modul 4 5 Bewältigung von und 0 1 2–3 4–5 6–15 Summe der Einzel­ selbständiger Umgang punkte im ­Modul 5 mit krankheits- oder 0 5 10 15 20 Gewichtete Punkte 20 % therapiebedingten im ­Modul 5 Anforderungen und Belastungen 6 Gestaltung des Alltags­ 0 1–3 4–6 7–11 12–18 Summe der Einzel­ lebens und s­ ozialer punkte im ­Modul 6 Kontakte 15 % 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte im ­Modul 6 7 Außerhäusliche Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Dar­stellung der qualitativen Aus­ ­Aktivi­täten prägungen bei den einzelnen Kriterien aus­reichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- 8 Haushaltsführung und Pflegeplanung ableiten zu können. § 18 Verfahren zur Feststellung für die Zeit des Bezugs von Kurz­ be am Arbeitsleben sowie an Berufs- arbeitergeld nach dem Dritten Buch findung oder Arbeitserprobung, es sei der Pfle­gebedürftigkeit bleibt die Versicherungspflicht unbe- denn, sie gehören zu dem Personen- Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem rührt, kreis des § 151 des Vierzehnten Antragsteller eine Liste zu übersenden, in 2. P  ersonen in der Zeit, für die sie Buches oder des § 81 Absatz 3 des der mindestens drei unabhängige Gutach- Arbeitslosengeld nach dem Dritten Soldatenentschädigungsgesetzes, terinnen oder Gutachter zur Auswahl Buch beziehen oder nur deshalb nicht 7. behinderte Menschen, die in aner- benannt werden, beziehen, weil der Anspruch wegen kannten Werkstätten für behinderte 1. wenn nach Absatz 1 unabhängige Gut- einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Menschen oder in Blindenwerkstätten achterinnen oder Gutachter mit der Prü- Buches) oder wegen einer Urlaubsab- im Sinne des § 226 des Neunten fung beauftragt werden sollen oder geltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches oder für diese Einrichtungen Buches) ruht; dies gilt auch, wenn in Heimarbeit oder bei einem anderen 2. wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab die Entscheidung, die zum Bezug der Antragstellung keine Begutachtung erfolgt Leistungsanbieter nach § 60 des Leistung geführt hat, rückwirkend Neunten Buches tätig sind, ist. aufgehoben oder die Leistung zurück- Der Antragsteller ist auf die Qualifikation gefordert oder zurückgezahlt worden 8. behinderte Menschen, die in Anstal- und auf die Unabhängigkeit der benannten ist, ten, Heimen oder gleichartigen Ein- Gutachterinnen und Gutachter hinzuwei- richtungen in gewisser Regelmäßigkeit 2a. Personen in der Zeit, für die sie eine Leistung erbringen, die einem sen. Hat sich der Antragsteller für eine Grundsicherungsgeld nach § 19 benannte Gutachterin oder einen benann- Fünftel der Leistung eines voll er- Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches werbsfähigen Beschäftigten in gleich- ten Gutachter entschieden, wird dem beziehen, auch wenn die Entschei- Wunsch entsprochen. Der Antragsteller hat artiger Beschäftigung entspricht; hier- dung, die zum Bezug der Leistung zu zählen auch Dienst­leistungen für der Pflegekasse seine Entscheidung inner- geführt hat, rückwirkend aufgehoben halb einer Woche ab Kenntnis der Namen den Träger der Einrichtung, oder die Leistung zurückgefordert der Gutachterinnen und Gutachter mitzu- oder zurückgezahlt worden ist, es sei 9. S tudenten, die an staatlichen oder teilen, ansonsten kann die Pflegekasse eine denn, dass diese Leistung nur darle- staatlich anerkannten Hochschulen Gutachterin oder einen Gutachter aus der hensweise gewährt wird oder nur eingeschrieben sind, soweit sie nach übersandten Liste beauftragen. Satz 1 Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 § 5 Abs. 1 Nr. 9 des Fünften Buches Nummer 2 findet keine Anwendung, wenn des Zweiten Buches bezogen werden, der Krankenversicherungspflicht die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu unterliegen, vertreten hat. 3. L andwirte, ihre mitarbeitenden Fami- lienangehörigen und Altenteiler, die 10. P  ersonen, die zu ihrer Berufsausbil- nach § 2 des Zweiten Gesetzes über dung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt die Krankenversicherung der Landwir- sind oder die eine Fachschule oder § 20 Versicherungspflicht in der te versicherungspflichtig sind, Berufsfachschule besuchen oder eine sozialen Pflegeversicherung in Studien- oder Prüfungsordnungen 4. s elbstständige Künstler und Publizis- vorgeschriebene berufspraktische für Mitglieder der gesetzlichen ten nach näherer Bestimmung des Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrich- Krankenversicherung Künstlersozialversicherungsgesetzes, ten (Praktikanten); Auszubildende des (1) Versicherungspflichtig in der sozialen 5. P  ersonen, die in Einrichtungen der Zweiten Bildungsweges, die sich in Pflegeversicherung sind die versicherungs- Jugendhilfe, in Berufsbildungswerken einem nach dem Bundesausbildungs- pflichtigen Mitglieder der gesetzlichen oder in ähnlichen Einrichtungen förderungsgesetz förderungsfähigen Krankenversicherung. Dies sind: für behinderte Menschen für eine Teil eines Ausbildungsabschnittes 1. A  rbeiter, Angestellte und zu ihrer Erwerbstätigkeit befähigt werden befinden, sind Praktikanten gleich­ Berufsausbildung Beschäftigte, die ­sollen, gestellt, gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind; 6. Teilnehmer an Leistungen zur Teilha- 11. Personen, die die Voraussetzungen für 92 [Seite 93] den Anspruch auf eine Rente aus der Heilbehandlung oder Krankenbehand- (2) Der Antrag kann nur innerhalb von drei gesetzlichen Rentenversicherung lung hatten, Monaten nach Beginn der Versicherungs- erfüllen und diese Rente beantragt 2. Kriegsschadenrente oder vergleichbare pflicht bei der Pflegekasse gestellt werden. haben, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. Leistungen nach dem Lastenausgleichs- Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versi- 11, 11a oder 12 des Fünften Buches cherungspflicht an, wenn seit diesem Zeit- gesetz oder dem Reparationsschäden­ der Krankenversicherungspflicht punkt noch keine Leistungen in Anspruch gesetz oder laufende Beihilfe nach dem unterliegen, genommen wurden, sonst vom Beginn des Flüchtlingshilfegesetz beziehen, Kalendermonats an, der auf die Antragstel- 12. P  ersonen, die, weil sie bisher keinen 3. nach § 145 Absatz 2 Nummer 4 des lung folgt. Die Befreiung kann nicht wider- Anspruch auf Absicherung im Krank- Vierzehnten Buches oder nach § 84 rufen werden. heitsfall hatten, nach § 5 Abs. 1 Nr. Absatz 1 in Verbindung mit Absatz 2 13 des Fünften Buches oder nach § 2 Nummer 4 des Soldatenentschädigungs- Abs. 1 Nr. 7 des Zweiten Gesetzes gesetzes ergänzende Hilfe zum Lebens- über die Krankenversicherung der unterhalt nach dem Bundesversorgungs- § 23 Versicherungspflicht für Landwirte der Krankenversicherungs- gesetz weiter erhalten oder Leistungen Versicherte der privaten Kran­ pflicht unterliegen. zum Lebensunterhalt nach § 93 des kenversicherungsunternehmen (2) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Vierzehnten Buches beziehen, (3) Personen, die nach beamtenrechtlichen Arbeiter und Angestellte im Sinne des 4. laufende Leistungen zum Unterhalt und Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflege- Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vor- Leistungen der Krankenhilfe nach dem bedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe haben, ruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Achten Buch beziehen, sind zum Abschluss einer entsprechenden Bezug des Vorruhestandsgeldes versiche- anteiligen beihilfekonformen Versicherung rungspflichtig waren und das Vorruhe- 5. krankenversorgungsberechtigt nach dem im Sinne des Absatzes 1 verpflichtet, sofern standsgeld mindestens in Höhe von 65 Bundesentschädigungsgesetz sind, sie nicht nach § 20 Abs. 3 versicherungs- vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im 6. in das Dienstverhältnis eines Soldaten pflichtig sind. Die beihilfekonforme Ver­ Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsge- auf Zeit berufen worden sind, sicherung ist so auszugestalten, dass ihre setzes gezahlt wird. Satz 1 gilt nicht für Vertragsleistungen zusammen mit den Bei- Personen, die im Ausland ihren Wohnsitz wenn sie gegen das Risiko Krankheit weder in der gesetzlichen Krankenversicherung hilfeleistungen, die sich bei Anwendung oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem der in § 46 Absatz 2 und 3 der Bundesbei- Staat haben, mit dem für Arbeitnehmer noch bei einem privaten Krankenversiche- hilfeverordnung festgelegten Bemessungs- mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufent- rungsunternehmen versichert sind. sätze ergeben, den in Absatz 1 Satz 2 vor- halt in diesem Staat keine über- oder geschriebenen Versicherungsschutz zwischenstaatlichen Regelungen über gewährleisten. Sachleistungen bei Krankheit bestehen. § 21a Versicherungspflicht in der (2a) Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäf­ sozialen Pflegeversicherung bei tigte im Sinne des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1 Mitgliedern von Solidargemein­ § 25 Familienversicherung gelten Personen, die als nicht satzungs­ schaften (1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebens­ mäßige Mitglieder geistlicher Genossen- partner und die Kinder von Mitgliedern schaften oder ähnlicher religiöser Gemein- (1) Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung besteht für Mitglieder sowie die Kinder von familienversicherten schaften für den Dienst in einer solchen Kindern, wenn diese Familienangehörigen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen von Solidargemeinschaften, deren Mit- Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet gliedschaft gemäß § 176 Absatz 1 des 1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Auf- werden. Fünften Buches als anderweitige Absiche- enthalt im Inland haben, rung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 (3) Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Absatz 1 Nummer 13 des Fünften Buches 2. nicht nach § 20 Absatz 1 Satz 2 Nummer Krankenversicherung sind versicherungs- gilt, sofern sie ihren Wohnsitz oder 1 bis 8 oder 11 oder nach § 20 Absatz 3 pflichtig in der sozialen Pflegeversiche- versicherungspflichtig sind, gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben rung. und sie ohne die Mitgliedschaft in der Soli- 3. nicht nach § 22 von der Versicherungs- (4) Nehmen Personen, die mindestens zehn dargemeinschaft nach § 5 Absatz 1 Num- pflicht befreit oder nach § 23 in der pri- Jahre nicht in der sozialen Pflegeversiche- mer 13 des Fünften Buches versicherungs- vaten Pflegeversicherung pflichtversichert rung oder der gesetzlichen Krankenversi- pflichtig wären. Sofern ein Mitglied bereits sind, cherung versicherungspflichtig waren, eine gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit in 4. nicht hauptberuflich selbstständig dem äußeren Anschein nach versicherungs- der privaten Pflege-Pflichtversicherung erwerbstätig sind und pflichtige Beschäftigung oder selbständige versichert ist, gilt die Versicherungspflicht Tätigkeit von untergeordneter wirtschaftli- nach Satz 1 als erfüllt. 5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der cher Bedeutung auf, besteht die widerleg- monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des bare Vermutung, dass eine die Versiche- § 22 Befreiung von der Vierten Buches überschreitet. rungspflicht begründende Beschäftigung nach Absatz 1 Nr. 1 oder eine versiche- ­Versicherungspflicht § 7 Absatz 1 Satz 3 und 4 und Absatz 2 des rungspflichtige selbständige Tätigkeit nach ­Zweiten Gesetzes über die Krankenversiche- Absatz 1 Nr. 3 oder 4 tatsächlich nicht aus- (1) Personen, die nach § 20 Abs. 3 in der rung der Landwirte sowie § 10 Absatz 1 Satz geübt wird. Dies gilt insbesondere für eine sozialen Pflegeversicherung versicherungs- 3 bis 8 des Fünften Buches gelten entspre- Beschäftigung bei Familienangehörigen pflichtig sind, können auf Antrag von der chend. oder Lebenspartnern. Versicherungspflicht befreit werden, wenn sie nachweisen, dass sie bei einem privaten (2) Kinder sind versichert: Versicherungsunternehmen gegen Pflege- 1. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, bedürftigkeit versichert sind und für sich § 21 Versicherungspflicht in der und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, 2. bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, sozialen Pflegeversicherung für die bei Versicherungspflicht nach § 25 ver- wenn sie nicht erwerbstätig sind, sonstige Personen sichert wären, Leistungen beanspruchen 3. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, können, die nach Art und Umfang den Leis­­ wenn sie sich in Schul- oder Berufs­ Versicherungspflicht in der sozialen Pflege- tungen des Vierten Kapitels gleichwertig ausbildung befinden oder ein freiwilli- versicherung besteht auch für Personen sind. Die befreiten Personen sind verpflich- ges soziales Jahr oder ein freiwilliges mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufent- tet, den Versicherungsvertrag aufrecht­ öko­logisches Jahr im Sinne des Jugend­ halt im Inland, die zuerhalten, solange sie krankenversichert freiwilligendienstegesetzes oder Bundes- 1. nach dem Bundesversorgungsgesetz sind. Personen, die bei Pflegebedürftigkeit freiwilligendienst leisten; wird die Schul- oder nach Gesetzen, die eine entspre- Beihilfeleistungen erhalten, sind zum oder Berufsausbildung durch Erfüllung chende Anwendung des Bundesversor- Abschluss einer entsprechenden anteiligen einer gesetzlichen Dienstpflicht des gungsgesetzes vorsehen, bis zu deren Versicherung im Sinne des Satzes 1 ver- ­Kindes unterbrochen oder verzögert, Außerkrafttreten einen Anspruch auf pflichtet. besteht die Versicherung auch für einen 93 [Seite 94] der Dauer dieses Dienstes entsprechen- zahlen. Der Beitritt ist gegenüber der ge­- § 38 weiter zu gewähren. den Zeitraum über das 25. Lebensjahr wählten Pflegekasse oder dem gewählten Für die Pflegesach­leistung gilt dies nur, hinaus; dies gilt auch bei einer Unter- privaten Versicherungsunternehmen bis soweit die Pflege­kraft, die ansonsten brechung durch den freiwilligen Wehr- zum 30. Juni 2002 schriftlich zu erklären; die Pflegesachleis­tung erbringt, den dienst nach § 58b des Soldatengesetzes, er bewirkt einen Versicherungsbeginn Pflegebedürftigen während des Aus- einen Freiwilligendienst nach dem ­rückwirkend zum 1. April 2001. Die Vorver- landsaufenthaltes be­gleitet, ­Bundesfreiwilligendienstgesetz, dem sicherungszeiten nach § 33 Abs. 2 gelten 2. soweit Versicherte Entschädigungsleis- Jugendfreiwilligendienstegesetz oder als erfüllt. Auf den privaten tungen wegen Pflegebedürftigkeit aus einen vergleichbaren anerkannten Frei- Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 1 der gesetzlichen Unfallversicherung, willigendienst oder durch eine Tätigkeit Anwendung. nach dem Soldatenentschädigungsge- als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 (2) Personen mit Wohnsitz im Inland, die setz oder aus öffentlichen Kassen auf Absatz 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes Grund gesetzlich geregelter Unfallver- erst ab einem Zeitpunkt nach dem 1. Janu- für die Dauer von höchstens zwölf sorgung oder Unfallfürsorge erhalten. ar 1995 bis zum Inkrafttreten dieses Geset- Monaten; wird als Berufsausbildung Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leis- zes nicht pflegeversichert sind und keinen ein Studium an einer staatlichen oder tungen aus dem Ausland oder von einer Tatbestand der Versicherungspflicht nach staatlich anerkannten Hochschule abge- zwischenstaatlichen oder überstaatli- diesem Buch erfüllen, sind berechtigt, die schlossen, besteht die Versicherung bis chen Einrichtung bezogen werden. freiwillige Mitgliedschaft bei einer der zum Ablauf des Semesters fort, längs- nach § 48 Abs. 2 wählbaren sozialen Pfle- (1a) Der Anspruch auf Pflegegeld nach tens bis zur Vollendung des 25. Lebens- gekassen zu beantragen oder einen Pflege- § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 jahres; § 186 Absatz 7 Satz 2 und 3 des versicherungsvertrag mit einem privaten ruht nicht bei pflegebedürftigen Versicher­ Fünften Buches gilt entsprechend, Versicherungsunternehmen abzuschließen. ten, die sich in einem Mitgliedstaat der 4. ohne Altersgrenze, wenn sie wegen Vom Beitrittsrecht ausgenommen sind die Europäischen Union, einem Vertragsstaat körper­licher, geistiger oder seelischer in Absatz 1 Satz 2 genannten Personen des Abkommens über den Europäischen Behinderung (§ 2 Abs. 1 des Neunten sowie Personen, die nur deswegen nicht Wirtschaftsraum oder der Schweiz auf­ Buches) außerstande sind, sich selbst zu pflegeversichert sind, weil sie nach dem halten. unterhalten; Voraussetzung ist, dass die 1. Januar 1995 ohne zwingenden Grund Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, eine private Kranken- und Pflegeversiche- (2) Der Anspruch auf Leistungen bei häus­ in dem das Kind innerhalb der Alters- rung aufgegeben oder von einer möglichen li­cher Pflege ruht darüber hinaus, soweit grenzen nach den Nummern 1, 2 oder 3 Weiterversicherung in der gesetzlichen im Rahmen des Anspruchs auf häusliche familienversichert war oder die Familien­ Krankenversicherung oder in der sozialen Kran­kenpflege (§ 37 des Fünften Buches) versicherung nur wegen einer Vorrang- Pflegeversicherung keinen Gebrauch ge­- auch Anspruch auf Leistungen besteht, versicherung nach Absatz 1 Satz 1 macht haben. Der Beitritt ist gegenüber der deren Inhalt den Leistungen nach § 36 ent- ­Nummer 2 ausgeschlossen war. gewählten Pflegekasse oder dem ge­wähl­ spricht, sowie für die Dauer des stationären ten privaten Versicherungsunternehmen Aufenthalts in einer Einrichtung im Sinne § 10 Abs. 4 und 5 des Fünften Buches gilt des § 71 Abs. 4, soweit § 39 nichts Abwei- entsprechend. bis zum 30. Juni 2002 schriftlich zu erklä- ren. Er bewirkt einen Versicherungs­beginn chendes bestimmt. Pflege­geld nach § 37 (3) Kinder sind nicht versichert, wenn der zum 1. Januar 2002. Auf den privaten oder ­anteiliges Pflegegeld nach § 38 ist in mit den Kindern verwandte Ehegatte oder ­Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 3 den ersten acht Wochen einer vollstationä- Lebenspartner des Mitglieds nach § 22 von Anwendung. ren Krankenhausbehandlung, einer häus­ der Versicherungspflicht befreit oder nach lichen Krankenpflege mit Anspruch auf § 23 in der privaten Pflegeversicherung (3) Ab dem 1. Juli 2002 besteht ein Bei- Leistungen, deren Inhalt den Leistungen pflichtversichert ist und sein Gesamtein­ trittsrecht zur sozialen oder privaten Pfle- nach § 36 entspricht, oder einer stationä- kommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel geversicherung nur für nicht pflegever­ ren Leistung zur medizinischen Rehabili­ der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach dem sicherte Personen, die als Zuwanderer oder tation weiter zu zah­len; bei Pflegebedürf­ Fünften Buch übersteigt und regelmäßig Auslandsrückkehrer bei Wohnsitznahme im tigen, die ihre Pflege durch von ihnen höher als das Gesamteinkommen des Mit- Inland keinen Tatbestand der Versicherungs- beschäftigte besondere Pflegekräfte sicher- glieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag pflicht nach diesem Buch erfüllen und das stellen und bei denen § 66 Absatz 4 Satz 2 berücksichtigt. 65. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, des Zwölften Buches An­wendung findet, sowie für nicht versicherungspflichtige wird das Pflegegeld nach § 37 oder anteili- (4) Die Versicherung nach Absatz 2 Nr. 1, 2 ­Personen mit Wohnsitz im Inland, bei denen ges Pflegegeld nach § 38 auch über die und 3 bleibt bei Personen, die aufgrund die Ausschlussgründe nach Absatz 1 Satz 2 ersten acht Wochen ­hinaus weiter gezahlt. gesetzlicher Pflicht Wehrdienst oder Zivil- entfallen sind. Der Beitritt ist gegenüber dienst oder die Dienstleistungen oder der nach § 48 Abs. 2 gewählten Pflegekasse (3) Die Leistungen zur sozialen Sicherung ­Übungen nach dem Vierten Abschnitt des oder dem gewählten privaten Versiche- nach den §§ 44 und 44a ruhen nicht Soldatengesetzes leisten, für die Dauer des rungsunternehmen schriftlich innerhalb 1. für die Dauer der häuslichen Kranken- Dienstes bestehen. Dies gilt auch für Perso- von drei Monaten nach Wohnsitznahme im pflege, nen in einem Wehrdienstverhältnis besonde- Inland oder nach Wegfall der Ausschluss- rer Art nach § 6 des Einsatz-Weiterverwen- 2. bei vorübergehendem Auslandsaufent- gründe nach Absatz 1 Satz 2 mit Wirkung halt des Versicherten von bis zu acht dungsgesetzes. vom 1. des Monats zu erklären, der auf die Wochen im Kalenderjahr, Beitrittserklärung folgt. Auf den privaten Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 3 3. bei Erholungsurlaub der Pflegeperson § 26a Beitrittsrecht Anwendung. Das Beitrittsrecht nach Satz 1 von bis zu acht Wochen im Kalenderjahr ist nicht gegeben in Fällen, in denen ohne sowie (1) Personen mit Wohnsitz im Inland, die nicht pflegeversichert sind, weil sie zum zwingenden Grund von den in den Absät- 4. in den ersten acht Wochen einer vollsta- Zeitpunkt der Einführung der Pflegeversi- zen 1 und 2 geregelten Beitrittsrechten tionären Krankenhausbehandlung oder cherung am 1. Januar 1995 trotz Wohnsitz kein Gebrauch gemacht worden ist oder in einer stationären Leistung zur medizini- im Inland keinen Tatbestand der Versiche- denen die in Absatz 2 Satz 2 aufgeführten schen Vorsorge oder Rehabilitation. rungspflicht oder der Mitversicherung in Ausschlussgründe vorliegen. der sozialen oder privaten Pflegeversiche- rung erfüllten, sind berechtigt, die freiwil- § 37 Pflegegeld für selbst lige Mitgliedschaft bei einer der nach § 48 § 34 Ruhen der Leistungs­ Abs. 2 wählbaren sozialen Pflegekassen zu ansprüche beschaffte Pflegehilfen beantragen oder einen Pflegeversiche- (1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis rungsvertrag mit einem privaten Versiche- (1) Der Anspruch auf Leistungen ruht: 5 können anstelle der häuslichen Pflege­ rungsunternehmen abzuschließen. Ausge- 1. solange sich der Versicherte im Ausland hilfe ein Pflegegeld beantragen. Der nommen sind Personen, die laufende Hilfe aufhält. Bei vorübergehendem Aus­­ Anspruch setzt voraus, dass der Pflege­ zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften landsaufenthalt von bis zu acht Wochen bedürftige mit dem Pflegegeld dessen Buch beziehen sowie Personen, die nicht im Kalenderjahr ist das Pflege­geld nach Umfang entsprechend die erforderlichen selbst in der Lage sind, einen Beitrag zu § 37 oder anteiliges Pflege­geld nach körperbezogenen Pflegemaßnahmen und 94 [Seite 95] pflegerischen Betreuungsmaßnahmen 1. die Auskunfts-, Beratungs- und Unter- rung der Beratungseinsätze gegenüber der sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in stützungsangebote des für sie zuständi- Pflegekasse oder dem privaten geeigneter Weise selbst sicherstellt. Das gen Pflegestützpunktes, Versicherungs­unternehmen zu bestätigen Pflegegeld beträgt je Kalendermonat 2. die Pflegeberatung nach § 7a ein- sowie die bei dem Beratungsbesuch gewon- schließlich der Möglichkeit der Erstel- nenen Erkenntnisse über die Möglichkeiten 1. 347 Euro für Pflegebedürftige des lung eines Versorgungsplans, der Verbesserung der häuslichen Pflegesi- ­Pflegegrades 2, tuation dem Pflegebedürftigen und mit 2. 599 Euro für Pflegebedürftige des 3. die Möglichkeit der Inanspruchnahme dessen Einwilligung der Pflegekasse oder ­Pflegegrades 3, von Pflegekursen nach § 45, auch in der dem privaten Versicherungsunternehmen häuslichen Umgebung des Pflegebedürf- mitzuteilen, 3. 800 Euro für Pflegebedürftige des tigen, und im Fall der Beihilfeberechtigung auch der ­Pflegegrades 4, 4. sonstige geeignete Beratungs- oder zuständigen Beihilfefestsetzungsstelle. Der 4. 990 Euro für Pflegebedürftige des Hilfsangebote. Spitzenverband Bund der Pflegekassen und ­Pflegegrades 5. die privaten Versicherungsunternehmen Die Beratungsperson soll der jeweiligen stellen ihnen für diese Mitteilung ein ein- (2) Besteht der Anspruch nach Absatz 1 Pflegesituation entsprechende Empfehlun- nicht für den vollen Kalendermonat, ist der heitliches Formular zur Verfügung. Die gen zur Inanspruchnahme der in Satz 2 Pflegedienste und die anerkannten Bera- Geldbetrag entsprechend zu kürzen; dabei genannten Möglichkeiten oder zu deren ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzu- tungsstellen sowie die beauftragten Pfle- Kombination aussprechen und diese Emp- gefachpersonen übermitteln den in Satz 1 setzen. Die Hälfte des bisher bezogenen fehlungen mit Einwilligung des Pflegebe- genannten Stellen das Nachweisformular Pflegegeldes wird während einer Kurzzeit- dürftigen in den Nachweis über einen im Wege elektronischer Datenübertragung pflege nach § 42 für bis zu acht Wochen Beratungsbesuch nach Absatz 4 aufneh- oder maschinell verwertbar auf Datenträ- und während einer Verhinderungspflege men. Die Pflegekassen sind verpflichtet, die gern; das Nähere zum Verfahren regeln der nach § 39 jeweils für bis zu acht Wochen Pflegebedürftigen und die sie häuslich Spitzenverband Bund der Pflegekassen und je Kalenderjahr fortgewährt. Das Pflegegeld Pflegenden bei der Inanspruchnahme der der Verband der privaten Krankenversiche- wird bis zum Ende des Kalendermonats in Satz 2 genannten Möglichkeiten zeitnah rung e. V. im Einvernehmen mit den Ver- geleistet, in dem der Pflegebedürftige zu unterstützen. bänden der Leistungserbringer. Erteilt die gestorben ist. § 118 Abs. 3 und 4 des pflegebedürftige Person die Einwilligung Sechsten Buches gilt entsprechend, wenn (3b) Die Beratung nach Absatz 3 kann durchgeführt werden durch nicht, ist jedoch nach Überzeugung der für die Zeit nach dem Monat, in dem der Beratungsperson eine weitergehende Bera- Pflegebedürftige verstorben ist, Pflegegeld 1. einen zugelassenen Pflegedienst, tung angezeigt, übermittelt die jeweilige überwiesen wurde. Beratungsstelle diese Einschätzung über die 2. e ine von den Landesverbänden der Pfle- (3) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis gekassen nach Absatz 7 anerkannte Erforderlichkeit einer weitergehenden 5, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, Beratungsstelle mit nachgewiesener Beratung der zuständigen Pflegekasse oder haben halbjährlich einmal eine Beratung in pflegefachlicher Kompetenz oder dem zuständigen privaten Ver­ der eigenen Häuslichkeit abzurufen; Pfle- sicherungsunternehmen. Diese haben eine 3. e ine von der Pflegekasse beauftragte, weitergehende Beratung nach § 7a anzu- gebedürftige der Pflegegrade 4 und 5 kön- jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflege- bieten. Der beauftragte Pflegedienst und nen vierteljährlich einmal eine Beratung in fachperson, sofern die Durchführung der die anerkannte Beratungsstelle haben dafür der eigenen Häuslichkeit in Anspruch neh- Beratung durch einen zugelassenen Pfle- men. Sorge zu tragen, dass für einen Beratungs- gedienst vor Ort oder eine von den Lan- besuch im häuslichen Bereich Pflegekräfte Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 haben desverbänden der Pflegekassen nach eingesetzt werden, die spezifisches Wissen Anspruch, halbjährlich einmal eine Bera- Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit zu dem Krankheits- und Behinderungsbild tung in der eigenen Häuslichkeit abzuru- nachgewiesener pflegefachlicher Kom- sowie des sich daraus ergebenden Hilfe­ fen. Beziehen Pflegebedürftige von einem petenz nicht gewährleistet werden kann. bedarfs des Pflegebedürftigen mitbringen ambulanten Pflegedienst Pflegesachleis- (3c) Die Vergütung für die Beratung nach und über besondere Beratungskompetenz tungen, können sie ebenfalls halbjährlich Absatz 3 einschließlich damit verbundener verfügen. Zudem soll bei der Planung einmal eine Beratung in der eigenen Häus- betriebsnotwendiger Investitionsaufwen- für die Beratungsbesuche weitestgehend lichkeit in Anspruch nehmen. Auf Wunsch dungen ist von der zuständigen Pflegekas- sichergestellt werden, dass der Beratungs- der pflegebedürftigen Person erfolgt im se, bei privat Pflegeversicherten von dem besuch bei einem Pflegebedürftigen mög- Zeitraum vom 1. Juli 2022 bis einschließ- zuständigen privaten Versicherungsunter- lichst auf Dauer von derselben Pflegekraft lich 31. März 2027 jede zweite Beratung nehmen zu tragen, im Fall der Beihilfebe- durchgeführt wird. abweichend von den Sätzen 1 bis 3 per rechtigung anteilig von dem zuständigen Videokonferenz. Bei der Durchführung der (5) Die Vertragsparteien nach § 113 beschlie- Beihilfeträger. Die Höhe der Vergütung für ßen gemäß § 113b bis zum 1. Januar 2018 Videokonferenz sind die nach § 365 Absatz die Beratung durch einen zugelassenen 1 Satz 1 des Fünften Buches vereinbarten unter Beachtung der in Absatz 4 festge­ Pflegedienst oder durch eine von der Pfle- legten Anforderungen Empfehlungen zur Anforderungen an die technischen Verfah- gekasse beauftragte Pflegefachperson ver- Qualitätssicherung der Beratungsbesuche ren zu Videosprechstunden einzuhalten. einbaren die Pflegekassen oder deren nach Absatz 3. Die Empfehlungen enthalten Die erstmalige Beratung nach den Sätzen 1 Arbeitsgemeinschaften in entsprechender Ausführungen wenigstens bis 3 hat in der eigenen Häuslichkeit zu Anwendung des § 89 Absatz 1 und 3 mit erfolgen. dem Träger des zugelassenen Pflegediens- 1. zu Beratungsstandards, (3a) Die Beratung nach Absatz 3 dient der tes oder mit der von der Pflegekasse 2. zur erforderlichen Qualifikation der Sicherung der Qualität der häuslichen Pfle- beauftragten Pflegefachperson unter Beratungspersonen sowie ge sowie der regelmäßigen Hilfestellung Berücksichtigung der Empfehlungen nach Absatz 5. Die Vergütung kann nach Pflege- 3. zu erforderlichenfalls einzuleitenden und der praktischen pflegefachlichen Maßnahmen im Einzelfall. Unterstützung der häuslich Pflegenden. graden gestaffelt werden. Über die Höhe Wird im Rahmen der Beratung festgestellt, der Vergütung anerkannter Beratungsstel- Fordert das Bundesministerium für Gesund- dass zur Stärkung der Selbständigkeit oder len und von Beratungspersonen der kom- heit oder eine Vertragspartei nach § 113 im zur Sicherstellung der Versorgung des Pfle- munalen Gebietskörperschaften entschei- Einvernehmen mit dem Bundesministerium gebedürftigen oder zur Entlastung der den die Landesverbände der Pflegekassen für Gesundheit die Vertragsparteien schrift- häuslich Pflegenden aus pflegefachlicher unter Zugrundelegung der im jeweiligen lich zum Beschluss neuer Empfehlungen Sicht weitere Maßnahmen erforderlich Land nach den Sätzen 2 und 4 vereinbar- nach Satz 1 auf, sind diese innerhalb von oder zweckdienlich sind, so sind der Pfle- ten Vergütungssätze jeweils für die Dauer sechs Monaten nach Eingang der Auf­ gebedürftige und die häuslich Pflegenden eines Jahres. Die Landesverbände haben die forderung neu zu beschließen. Die Emp­ im Sinne einer planvollen Unterstützung jeweilige Festlegung der Vergütungshöhe fehlungen gelten für die anerkannten unter Berücksichtigung der jeweiligen Pfle- in geeigneter Weise zu veröffentlichen. Beratungsstellen entsprechend. gesituation und zur Vermeidung schwieri- (4) Die Pflegedienste und die anerkannten (5a) Der Spitzenverband Bund der Pflege- ger Pflegesituationen insbesondere hinzu- Beratungsstellen sowie die beauftragten kassen beschließt mit dem Verband der weisen auf Pflegefachpersonen haben die Durchfüh- ­privaten Krankenversicherung e. V. Richtli- 95 [Seite 96] nien zur Aufbereitung, Bewertung und jeweilige Festlegung der Vergütungshöhe ten auch für Pflegebedürftige der Pflege- standardisierten Dokumentation der in geeigneter Weise zu veröffentlichen. grade 2 bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne Erkenntnisse aus dem jeweiligen Bera- Erfolgt die Versorgung des Pflegebedürfti- des § 71 Absatz 4 Nummer 3, die Leistun- tungsbesuch, einschließlich der Erkenntnis- gen gemäß Absatz 2 Satz 3 in einer zuge- gen der Eingliederungshilfe für Menschen se zu der Umsetzung der Empfehlungen lassenen vollstationären Pflegeeinrichtung, mit Behinderungen nach Teil 2 des Neun- nach Absatz 3a Satz 3 und 4, durch die hat die Pflegekasse oder das private Versi- ten Buches erhalten. Wird für die Tage, Pflege­kasse oder das private Versicherungs- cherungsunternehmen die pflegebedingten an denen die Pflegebedürftigen im Sinne unternehmen. Die Richtlinien werden erst Aufwendungen einschließlich der Aufwen- der Sätze 1 und 3 zu Hause gepflegt und wirksam, wenn das Bundesministerium für dungen für Betreuung, die Aufwendungen betreut werden, anteiliges Pflegegeld bean- Gesundheit sie genehmigt. Die Genehmi- für Leistungen der medizinischen Behand- sprucht, gelten die Tage der An- und Abreise gung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien lungspflege sowie die Entgelte für Unter- als volle Tage der häuslichen Pflege. nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem kunft und Verpflegung und die betriebs- sie dem Bundesministerium für Gesundheit notwendigen Investitionsaufwendungen im vorgelegt worden sind, beanstandet werden. Umfang des für diese Pflegeeinrichtung § 44a Zusätzliche Leistungen Beanstandungen des Bundesministeriums geltenden Gesamtheimentgelts unmittelbar bei Pflegezeit und kurzzeitiger für Gesundheit sind innerhalb der von ihm der Pflegeeinrichtung zu erstatten. gesetzten Frist zu beheben. Arbeitsverhinderung (6) Rufen Pflegebedürftige die Beratung (1) Beschäftigte, die nach § 3 des Pflege- nach Absatz 3 Satz 1 nicht ab, hat die § 43 Inhalt der Leistung zeitgesetzes von der Arbeitsleistung voll- ­Pflegekasse oder das private Versiche­ ständig freigestellt wurden oder deren (1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 Beschäftigung durch Reduzierung der Ar- rungsunternehmen das Pflegegeld ange- bis 5 haben Anspruch auf Pflege in voll­ beitszeit zu einer geringfügigen Beschäfti- messen zu kürzen und im Wiederholungs- stationären Einrichtungen. gung im Sinne des § 8 Abs. 1 Nr. 1 des fall zu entziehen. (2) Für Pflegebedürftige in vollstationären Vierten Buches wird, erhalten auf Antrag (7) Die Landesverbände der Pflegekassen Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversi- haben neutrale und unabhängige Bera- im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträ- cherung. Zuschüsse werden gewährt für tungsstellen zur Durchführung der Bera- ge nach Satz 2 die pflegebedingten Auf- eine freiwillige Versicherung in der gesetz- tung nach den Absätzen 3 bis 4 anzuer- wendungen einschließlich der Aufwendun- lichen Krankenversicherung, eine Pflicht- kennen. Dem Antrag auf Anerkennung ist gen für Betreuung und die Aufwendungen versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des ein Nachweis über die erforderliche pflege- für Leistungen der medizinischen Behand- Fünften Buches oder nach § 2 Abs. 1 Nr. 7 fachliche Kompetenz der Beratungsstelle lungspflege. des Zweiten Gesetzes über die Krankenver- und ein Konzept zur Qualitätssicherung sicherung der Landwirte, eine Versicherung Der Anspruch beträgt je Kalendermonat des Beratungsangebotes beizufügen. Die bei einem privaten Krankenversicherungs- Landesverbände der Pflegekassen regeln 1. 805 Euro für Pflegebedürftige des unternehmen, eine Versicherung bei der das Nähere zur Anerkennung der Bera- ­Pflegegrades 2, Postbeamtenkrankenkasse oder der Kran- tungsstellen. 2. 1.319 Euro für Pflegebedürftige des kenversorgung der Bundesbahnbeamten, Pflegegrades 3, soweit im Einzelfall keine beitragsfreie (8) Die Beratungsbesuche nach Absatz 3 Familienversicherung möglich ist, sowie für können auch von Pflegeberaterinnen und 3. 1.855 Euro für Pflegebedürftige des eine damit in Zusammenhang stehende Pflegeberatern im Sinne des § 7a oder Pflegegrades 4, Pflege-Pflichtversicherung. Die Zuschüsse von Beratungspersonen der kommunalen 4. 2.096 Euro für Pflegebedürftige des belaufen sich auf die Höhe der Mindestbei- Gebietskörperschaften, die die erforderliche Pflegegrades 5. träge, die von freiwillig in der gesetzlichen pflegefachliche Kompetenz aufweisen, Krankenversicherung versicherten Personen durchgeführt werden. Absatz 4 findet ent- Abweichend von Satz 1 übernimmt die zur gesetzlichen Krankenversicherung sprechende Anwendung. Die Inhalte der Pflegekasse auch Aufwendungen für (§ 240 Abs. 4 Satz 1 des Fünften Buches) Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Unterkunft und Verpflegung, soweit der und zur sozialen Pflegeversicherung (§ 57 Beratungsbesuche nach Absatz 5 sind zu nach Satz 2 gewährte Leistungsbetrag die Abs. 4) zu entrichten sind und dürfen die beachten. in Satz 1 genannten Aufwendungen über- tatsächliche Höhe der Beiträge nicht über- steigt. steigen. Für die Berechnung der Mindest- (3) Wählen Pflegebedürftige des Pflege- beiträge zur gesetzlichen Krankenversiche- § 42a Versorgung Pflegebedürf­ grades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie rung werden bei Mitgliedern der gesetz- tiger bei Inanspruchnahme von für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Auf- lichen Krankenversicherung der allgemeine Vorsorge- oder Rehabilitations­ wendungen einen Zuschuss in Höhe von Beitragssatz nach § 241 des Fünften 131 Euro monatlich. Buches sowie der kassenindividuelle Zu- leistungen durch die Pflegeper­ satzbeitragssatz nach § 242 Absatz 1 des son (4) Bei vorübergehender Abwesenheit von Fünften Buches zugrunde gelegt. Bei Mit- Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim gliedern der landwirtschaftlichen Kranken- (5) Die Pflegekasse oder das private Versi- werden die Leistungen für vollstationäre cherungsunternehmen, das die private versicherung sowie bei Personen, die nicht Pflege erbracht, solange die Voraussetzun- in der gesetzlichen Krankenversicherung Pflege-Pflichtversicherung durchführt, hat gen des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorlie- unmittelbar der Vorsorge- oder Rehabilita- versichert sind, werden der allgemeine Bei- gen. tragssatz nach § 241 des Fünften Buches tionseinrichtung die pflegebedingten Auf- wendungen einschließlich der Aufwendun- sowie der durchschnittliche Zusatzbeitrags- gen für Betreuung und für Leistungen der satz nach § 242a des Fünften Buches zu- medizinischen Behandlungspflege, die Kos- § 43a Inhalt der Leistung grunde gelegt. Beschäftigte haben Ände- ten für Unterkunft und Verpflegung sowie Für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis rungen in den Verhältnissen, die sich auf die betriebsnotwendigen Investitionsauf- 5 in einer vollstationären Einrichtung im die Zuschussgewährung auswirken können, wendungen gemäß Absatz 3 zu erstatten. Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1, in der unverzüglich der Pflegekasse oder dem pri- Die Vergütung erfolgt nach dem durch- die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung vaten Versicherungsunternehmen, bei dem schnittlichen Gesamtheimentgelt nach § oder die soziale Teilhabe, die schulische der Pflegebedürftige versichert ist, mitzu- 87a Absatz 1 Satz 1 aller zur Kurzzeitpfle- Ausbildung oder die Erziehung von Men- teilen. Verstirbt der Pflegebedürftige inner- ge zugelassenen Pflegeeinrichtungen im schen mit Behinderungen im Vordergrund halb der Pflegezeit, werden die Zuschüsse jeweiligen Land. Das durchschnittliche des Einrichtungszwecks stehen, übernimmt nach Satz 1 bis zum Ende der Pflegezeit Gesamtheimentgelt wird durch die Landes- die Pflegekasse zur Abgeltung der in gewährt. verbände der Pflegekassen auf Grundlage § 43 Absatz 2 genannten Aufwendungen (4) Beschäftigte, die Pflegeunterstützungs- der am 31. Dezember des vorangehenden 15 Prozent der nach Teil 2 Kapitel 8 des geld nach Absatz 3 beziehen, erhalten für Jahres gültigen Gesamtheimentgelte ermit- Neunten Buches vereinbarten Vergütung. die Dauer des Leistungsbezuges von den in telt und jeweils ab dem 1. April für die Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen Absatz 3 bezeichneten Organisationen auf Dauer eines Jahres bis zum 31. März fest- im Einzelfall je Kalendermonat 278 Euro Antrag Zuschüsse zur Krankenversicherung. gelegt. Die Landesverbände haben die nicht überschreiten. Die Sätze 1 und 2 gel- Zuschüsse werden gewährt für eine Versi- 96 [Seite 97] cherung bei einem privaten Krankenversi- bedürftigen bei der Bewältigung von Empfehlungen berücksichtigen. cherungsunternehmen, eine Versicherung allgemeinen oder pflegebedingten (4) Pflegebedürftige in häuslicher Pflege bei der Postbeamtenkrankenkasse oder Anforderungen des Alltags oder im mit mindestens Pflegegrad 2 können eine der Krankenversorgung der Bundesbahn­ Haushalt, insbesondere bei der Haus- Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwen- beamten. Die Zuschüsse belaufen sich auf haltsführung, oder bei der eigenverant- dungen für Leistungen der nach Landes- den Betrag, der bei Versicherungspflicht wortlichen Organisation individuell recht anerkannten Angebote zur Unter- in der gesetzlichen Krankenversicherung benötigter Hilfeleistungen zu unter­ stützung im Alltag unter Anrechnung auf als Leistungsträgeranteil nach § 249c des stützen (Angebote zur Entlastung im ihren Anspruch auf ambulante Pflegesach- Fünften Buches aufzubringen wäre, und Alltag). leistungen nach § 36 erhalten, soweit für dürfen die tatsächliche Höhe der Beiträge Die Angebote benötigen eine Anerkennung nicht übersteigen. Für die Berechnung nach den entsprechenden Leistungsbetrag nach durch die zuständige Behörde nach Maß- § 36 in dem jeweiligen Kalendermonat Satz 3 werden der allgemeine Beitragssatz gabe des gemäß Absatz 3 erlassenen nach § 241 des Fünften Buches sowie der keine ambulanten Pflegesachleistungen ­Landesrechts. Durch ein Angebot zur bezogen wurden. Der hierfür verwendete durchschnittliche Zusatzbeitragssatz nach Unterstützung im Alltag können auch § 242a Absatz 2 des Fünften Buches zu- Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent mehrere der in Satz 2 Nummer 1 bis 3 des nach § 36 für den jeweiligen Pflege- grunde gelegt. Für Beschäftigte, die Pflege­ genannten Bereiche abgedeckt werden. unterstützungsgeld nach Absatz 3 beziehen grad vorgesehenen Höchstleistungsbetrags In Betracht kommen als Angebote zur nicht überschreiten. Zur Inanspruchnahme und wegen einer Pflichtmitgliedschaft Unterstützung im Alltag insbesondere in einer berufsständischen Versorgungs­ der Umwandlung des ambulanten Sachleis- Betreuungsgruppen für an Demenz tungsbetrags nach Satz 1 bedarf es keiner einrichtung von der Versicherungspflicht erkrankte Menschen, Helferinnen- und in der gesetzlichen Rentenversicherung vorherigen Antragstellung. Die Anspruchs- ­Helferkreise zur stundenweisen Entlastung berechtigten erhalten die Kostenerstattung befreit sind, zahlen die in § 170 Absatz 1 pflegender Angehöriger im häuslichen Nummer 2 Buchstabe e des Sechsten Buches nach Satz 1 bei Beantragung der dafür Bereich, die Tagesbetreuung in Kleingrup- erforderlichen finanziellen Mittel von der genannten Stellen auf Antrag Beiträge an pen oder Einzelbetreuung durch anerkann- zuständigen Pflegekasse oder dem zustän- die zuständige berufsständische Versor- te Helferinnen oder Helfer, Agenturen zur digen privaten Versicherungsunternehmen gungseinrichtung in der Höhe, wie sie bei Vermittlung von Betreuungs- und Entlas- sowie im Fall der Beihilfeberechtigung Eintritt von Versicherungspflicht nach § 3 tungsleistungen für Pflegebedürftige und anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle Satz 1 Nummer 3 des Sechsten Buches an pflegende Angehörige sowie vergleichbar gegen Vorlage entsprechender Belege über die gesetzliche Rentenversicherung zu nahestehende Pflegepersonen, Familien­ Eigenbelastungen, die ihnen im Zusammen- ­entrichten wären. Die von den in § 170 entlastende Dienste, Alltagsbegleiter, hang mit der Inanspruchnahme der Leis- Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe e des ­Pflegebegleiter und Serviceangebote für tungen der Angebote zur Unterstützung im Sechsten Buches genannten Stellen zu haushaltsnahe Dienstleistungen. Alltag entstanden sind. Die Vergütungen zahlenden Beiträge sind auf die Höhe der Beiträge begrenzt, die von diesen Stellen (2) Angebote zur Unterstützung im Alltag für ambulante Pflegesachleistungen nach ohne die Befreiung von der Versicherungs- beinhalten die Übernahme von Betreuung § 36 sind vorrangig abzurechnen. Im Rah- pflicht in der gesetzlichen Rentenversiche- und allgemeiner Beaufsichtigung, eine die men der Kombinationsleistung nach § 38 rung für die Dauer des Leistungsbezugs vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten gilt die Erstattung der Aufwendungen zu tragen wären; die Beiträge dürfen die stärkende oder stabilisierende Alltags­ nach Satz 1 als Inanspruchnahme der dem Hälfte der in der Zeit des Leistungsbezugs begleitung, Unterstützungsleistungen für Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 vom Beschäftigten an die berufsständische Angehörige und vergleichbar Nahestehen- zustehenden Sachleistung. Ist vor der Aus- Versorgungseinrichtung zu zahlenden Bei- de in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur zahlung der Kostenerstattung nach Satz 1 träge nicht übersteigen. besseren Bewältigung des Pflegealltags, die für den jeweiligen Kalendermonat bereits Erbringung von Dienstleistungen, organisa- mehr Pflegegeld oder anteiliges Pflege- § 47a Absatz 2 des Fünften Buches gilt für geld an den Pflegebedürftigen ausgezahlt torische Hilfestellungen oder andere geeig- die Pflegekassen, die Beiträge an berufs- worden, als er nach Berücksichtigung des nete Maßnahmen. Die Angebote verfügen ständische Versorgungseinrichtungen ent- Betrags der zu erstattenden Aufwendun- über ein Konzept, das Angaben zur Quali- richten, entsprechend. gen beanspruchen kann, wird der Kosten­ tätssicherung des Angebots sowie eine Übersicht über die Leistungen, die angebo- erstattungsbetrag insoweit mit dem bereits ten werden sollen, und die Höhe der den ausgezahlten Pflegegeldbetrag verrechnet. § 45a Angebote zur Unterstüt­ Pflegebedürftigen hierfür in Rechnung Beziehen Anspruchsberechtigte die Leis- zung im Alltag, Umwandlung des gestellten Kosten enthält. Das Konzept tung nach Satz 1, findet § 37 Absatz 3 bis ambulanten Sachleistungsbetrags umfasst ferner Angaben zur zielgruppen- 5 und 7 bis 9 Anwendung; § 37 Absatz 6 (Umwandlungsanspruch), Ver­ und tätigkeitsgerechten Qualifikation der findet mit der Maßgabe entsprechende Helfenden und zu dem Vorhandensein von Anwendung, dass eine Kürzung oder Ent- ordnungsermächtigung Grund- und Notfallwissen im Umgang mit ziehung in Bezug auf die Kostenerstattung (1) Angebote zur Unterstützung im Alltag Pflegebedürftigen sowie dazu, wie eine nach Satz 1 erfolgt. Die Inanspruchnahme tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlas- angemessene Schulung und Fortbildung der Umwandlung des ambulanten Sach­ ten, und helfen Pflegebedürftigen, mög- der Helfenden sowie eine kontinuierliche leistungsbetrags nach Satz 1 und die Inan- lichst lange in ihrer häuslichen Umgebung fachliche Begleitung und Unterstützung spruchnahme des Entlastungsbetrags nach zu bleiben, soziale Kontakte aufrecht zu insbesondere von ehrenamtlich Helfenden § 45b erfolgen unabhängig voneinander. erhalten und ihren Alltag weiterhin mög- in ihrer Arbeit gesichert wird. Bei wesent­ lichst selbständig bewältigen zu können. lichen Änderungen hinsichtlich der ange- Angebote zur Unterstützung im Alltag sind botenen Leistungen ist das Konzept ent- § 45c Förderung der Weiter­ sprechend fortzuschreiben; bei Änderung 1. Angebote, in denen insbesondere der hierfür in Rechnung gestellten Kosten entwicklung der Versorgungs­ ­ehrenamtliche Helferinnen und Helfer sind die entsprechenden Angaben zu aktu- strukturen und des Ehrenamts, unter pflegefachlicher Anleitung die alisieren. Verordnungsermächtigung Betreuung von Pflegebedürftigen mit allgemeinem oder mit besonderem (3) Die Landesregierungen werden ermäch- (1) Zur Weiterentwicklung der Versor- Betreuungsbedarf in Gruppen oder im tigt, durch Rechtsverordnung das Nähere gungsstrukturen und Versorgungskonzepte häuslichen Bereich übernehmen über die Anerkennung der Angebote zur und zur Förderung ehrenamtlicher Struktu- (Betreuungsangebote), Unterstützung im Alltag im Sinne der ren fördert der Spitzenverband Bund der Absätze 1 und 2 einschließlich der Vorga- Pflegekassen im Wege der Anteilsfinanzie- 2. Angebote, die der gezielten Entlastung ben zur regelmäßigen Qualitätssicherung rung aus Mitteln des Ausgleichsfonds mit und beratenden Unterstützung von pfle- der Angebote und zur regelmäßigen Über- 25 Millionen Euro je Kalenderjahr genden Angehörigen und vergleichbar mittlung einer Übersicht über die aktuell nahestehenden Pflegepersonen in ihrer angebotenen Leistungen und die Höhe der 1. den Auf- und Ausbau von Angeboten Eigenschaft als Pflegende dienen (Ange- hierfür erhobenen Kosten zu bestimmen. zur Unterstützung im Alltag im Sinne bote zur Entlastung von Pflegenden), Beim Erlass der Rechtsverordnung sollen sie des § 45a, 3. Angebote, die dazu dienen, die Pflege- die gemäß § 45c Absatz 7 beschlossenen 2. den Auf- und Ausbau und die Unter- 97 [Seite 98] stützung von Gruppen ehrenamtlich wirksamen Vernetzung der erforderlichen Behinderungen, der Pflegebedürftigen und tätiger sowie sonstiger zum bürger- Hilfen für an Demenz erkrankte Pflege­ ihrer Angehörigen und vergleichbar Nahe- schaftlichen Engagement bereiter bedürftige und andere Gruppen von stehenden auf Bundesebene Empfehlungen ­Personen und entsprechender ehren- ­Pflegebedürftigen, deren Versorgung in über die Voraussetzungen, Ziele, Dauer, amtlicher Strukturen sowie besonderem Maße der strukturellen Inhalte und Durchführung der Förderung 3. Modellvorhaben zur Erprobung neuer ­Weiterentwicklung bedarf, in einzelnen sowie zu dem Verfahren zur Vergabe der Versorgungskonzepte und Versorgungs- Regionen erprobt werden. Das schließt Fördermittel für die in Absatz 1 genannten strukturen insbesondere für an Demenz auch Pflegebedürftige am Lebensende mit Zwecke. In den Empfehlungen ist unter erkrankte Pflegebedürftige sowie andere ein. Ebenso sollen insbesondere Möglich- anderem auch festzulegen, dass jeweils im Gruppen von Pflegebedürftigen, deren keiten einer Versorgung von Pflegebedürf- Einzelfall zu prüfen ist, ob im Rahmen der Versorgung in besonderem Maße der tigen über Nacht weiterentwickelt und in Absatz 1 Satz 1 genannten Zwecke Mit- strukturellen Weiterentwicklung bedarf. erprobt werden. Dabei können jeweils auch tel und Möglichkeiten der Arbeitsförderung stationäre Versorgungsangebote berück- genutzt werden können. Die Empfehlungen Die privaten Versicherungsunternehmen, sichtigt werden. Die Modellvorhaben sind bedürfen der Zustimmung des Bundesmi- die die private Pflege-Pflichtversicherung auf längstens fünf Jahre zu befristen. Bei nisteriums für Gesundheit und der Länder. durchführen, beteiligen sich an dieser För- der Vereinbarung und Durchführung von Soweit Belange des Ehrenamts betroffen derung mit insgesamt 10 Prozent des in Modellvorhaben kann im Einzelfall sind, erteilt das ­Bundesministerium für Satz 1 genannten Fördervolumens. Im Rah- von den Regelungen des Siebten Kapitels Gesundheit seine Zustimmung im Beneh- men der Förderung nach Satz 1 können abgewichen werden. Für die Modellvorha- men mit dem B ­ undesministerium für Fami- jeweils auch digitale Anwendungen berück- ben sind eine wissenschaftliche Begleitung lie, Senioren, Frauen und Jugend. Die Lan- sichtigt werden, sofern diese den gelten- und Auswertung vorzusehen. Soweit im desregierungen werden ermächtigt, durch den Anforderungen an den Datenschutz Rahmen der Modellvorhaben personen­ Rechtsverordnung das Nähere über die entsprechen und die Datensicherheit nach bezogene Daten benötigt werden, können Umsetzung der Empfehlungen zu bestim- dem Stand der Technik gewährleisten; eine diese nur mit Einwilligung des Pflege­ men. Förderung kann dabei auch zur Herstellung bedürftigen erhoben, verarbeitet und oder Verbesserung der Barrierefreiheit genutzt werden. (8) Der Finanzierungsanteil, der auf die erfolgen. privaten Versicherungsunternehmen ent- (6) Um eine gerechte Verteilung der För- fällt, kann von dem Verband der privaten (2) Der Zuschuss aus Mitteln der sozialen dermittel der Pflegeversicherung auf die und privaten Pflegeversicherung ergänzt Krankenversicherung e. V. unmittelbar an Länder zu gewährleisten, werden die nach das Bundesversicherungsamt zugunsten des eine Förderung der in Absatz 1 genannten Absatz 1 Satz 1 und 2 zur Verfügung Zwecke durch das jeweilige Land oder die Ausgleichsfonds der Pflegeversicherung ­stehenden Fördermittel der sozialen und (§ 65) überwiesen werden. Näheres über jeweilige kommunale Gebietskörperschaft. privaten Pflegeversicherung nach dem Der Zuschuss wird jeweils in gleicher Höhe das Verfahren der Auszahlung der Förder- Königsteiner Schlüssel aufgeteilt. Mittel, mittel, die aus dem Ausgleichsfonds zu gewährt wie der Zuschuss, der vom Land die in einem Land im jeweiligen Haushalts- oder von der kommunalen Gebietskörper- finanzieren sind, sowie über die Zahlung jahr nicht in Anspruch genommen werden, und Abrechnung des Finanzierungsanteils schaft für die einzelne Fördermaßnahme können in das Folgejahr übertragen werden. geleistet wird, so dass insgesamt ein der privaten Versicherungsunternehmen Nach Satz 2 übertragene Mittel, die am regeln das Bundesversicherungsamt, der Förder­volumen von 50 Millionen Euro im Ende des Folgejahres nicht in Anspruch Spitzenverband Bund der Pflegekassen und Kalenderjahr erreicht wird. Soweit Mittel genommen worden sind, können für Pro- der Verband der privaten Krankenversiche- der Arbeitsförderung bei einem Projekt jekte, für die bis zum Stichtag nach Satz 5 rung e. V. durch Vereinbarung. Der Spitzen- eingesetzt werden, sind diese einem vom mindestens Art, Region und geplante Förder- verband Bund der Pflegekassen kann im Land oder von der Kommune geleisteten höhe konkret benannt werden, im darauf Einvernehmen mit dem Verband der priva- Zuschuss gleichgestellt. folgenden Jahr von Ländern beantragt ten Krankenversicherung e. V. und im (3) Die Förderung des Auf- und Ausbaus werden, die im Jahr vor der Übertragung Benehmen mit dem Bundesministerium für von Angeboten zur Unterstützung im der Mittel nach Satz 2 mindestens 80 Pro- Gesundheit sowie dem Bundesamt für ­Alltag im Sinne des § 45a nach Absatz 1 zent der auf sie nach dem Königsteiner Soziale Sicherung Festlegungen für das Satz 1 Nummer 1 erfolgt als Projektförde- Schlüssel entfallenden Mittel ausgeschöpft Verfahren zur Abwicklung der Förderung, rung und dient insbesondere dazu, Auf- haben. Die Verausgabung der nach Satz 3 insbesondere zur Erteilung der Förderzusa- wandsentschädigungen für die ehrenamt- beantragten Fördermittel durch die Länder lich tätigen Helfenden zu finanzieren sowie gen, zur Aufhebung von Förderentschei- oder kommunalen Gebietskörperschaften dungen und zur Rückforderung von För- notwendige Personal- und Sachkosten, die darf sich für die entsprechend benannten mit der Koordination und Organisation der dermitteln zugunsten des Ausgleichsfonds Projekte über einen Zeitraum von maximal der sozialen Pflegeversicherung, beschlie- Hilfen und der fachlichen Anleitung und drei Jahren erstrecken. Der Ausgleichsfonds Schulung der Helfenden durch Fachkräfte ßen. Die Länder sind vor dem Beschluss sammelt die nach Satz 3 eingereichten anzuhören und ihr Vorbringen ist zu verbunden sind. Dem Antrag auf Förderung Anträge bis zum 30. April des auf das Folge- ist ein Konzept zur Qualitätssicherung des berücksichtigen. Soweit Belange von För- jahr folgenden Jahres und stellt anschlie- dermittelempfangenden betroffen sind, Angebots beizufügen. Aus dem Konzept ßend fest, in welchem Umfang die Mittel muss sich ergeben, dass eine angemessene sind auch die Verbände der Menschen mit jeweils auf die beantragenden Länder ent- Behinderungen, der Pflegebedürftigen und Schulung und Fortbildung der Helfenden fallen. Die Auszahlung der Mittel für ein sowie eine kontinuierliche fachliche Beglei- ihrer Angehörigen und vergleichbar Nahe- Projekt erfolgt, sobald für das Projekt eine stehenden auf Bundesebene vor dem tung und Unterstützung der ehrenamtlich konkrete Förderzusage durch das Land oder Helfenden in ihrer Arbeit gesichert sind. Beschluss anzuhören. die kommunale Gebietskörperschaft vor- (4) Die Förderung des Auf- und Ausbaus liegt. Ist die Summe der bis zum 30. April und der Unterstützung von Gruppen beantragten Mittel insgesamt größer als ehrenamtlich tätiger sowie sonstiger zum der dafür vorhandene Mittelbestand, so § 55 Beitragssatz, Beitrags­ bürgerschaftlichen Engagement bereiter werden die vorhandenen Mittel nach dem bemessungsgrenze Personen und entsprechender ehrenamt­ Königsteiner Schlüssel auf die beantragen- (1) Der Beitragssatz beträgt, vorbehaltlich licher Strukturen nach Absatz 1 Satz 1 den Länder verteilt. Nach dem 30. April des Satzes 2, bundeseinheitlich 3,4 Prozent Nummer 2 erfolgt zur Förderung von eingehende Anträge werden in der Reihen- der beitragspflichtigen Einnahmen der Mit- ­Initiativen, die sich die Unterstützung, folge des Antragseingangs bearbeitet, bis glieder; er wird grundsätzlich durch Gesetz ­allgemeine Betreuung und Entlastung von die Fördermittel verbraucht sind. Förder- festgesetzt. Die Bundesregierung wird Pflegebedürftigen und deren Angehörigen mittel, die bis zum Ende des auf das Folge- ermächtigt, den Beitragssatz nach Satz 1 sowie vergleichbar nahestehenden Pflege- jahr folgenden Jahres nicht beantragt sind, ausschließlich nach Maßgabe des Absatzes personen zum Ziel gesetzt haben. verfallen. 1a durch Rechtsverordnung mit Zustim- (5) Im Rahmen der Förderung von Modell- (7) Der Spitzenverband Bund der Pflege- mung des Bundesrates anzupassen. Für vorhaben nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 kassen beschließt mit dem Verband der Personen, bei denen § 28 Abs. 2 Anwen- sollen insbesondere modellhaft Möglichkei- ­privaten Krankenversicherung e. V. nach dung findet, beträgt der Beitragssatz die ten einer Weiterentwicklung und einer­ Anhörung der Verbände der Menschen mit Hälfte des Beitragssatzes nach Satz 1. 98 [Seite 99] (2) Beitragspflichtige Einnahmen sind bis (1) Die Landesverbände der Pflegekassen Pflegebedürftigen zur Gestaltung der Hilfe zu einem Betrag von 1/360 der in § 6 Abs. 7 schließen unter Beteiligung des Medizini- zu entsprechen; Verträge mit Verwandten des Fünften Buches festgelegten Jahres­ schen Dienstes der Krankenversicherung oder Verschwägerten des Pflegebedürftigen arbeitsentgeltgrenze für den Kalendertag sowie des Verbandes der privaten Kranken- bis zum dritten Grad sowie mit Personen, zu berücksichtigen (Beitragsbemessungs- versicherung e. V. im Land mit den Vereini- die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher grenze). gungen der Träger der ambulanten oder Gemeinschaft leben, sind unzulässig. In dem stationären Pflegeeinrichtungen im Land Vertrag sind Inhalt, Umfang, Qualität, Quali- gemeinsam und einheitlich Rahmenverträ- tätssicherung, Vergütung sowie Prüfung der § 71 Pflegeeinrichtungen ge mit dem Ziel, eine wirksame und wirt- Qualität und Wirtschaftlichkeit der verein- schaftliche pflegerische Versorgung der barten Leistungen zu regeln; § 112 ist ent- (1a) Auf ambulante Betreuungseinrichtun- Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeein- sprechend ­anzu­wenden. Die Vergütungen gen, die für Pflegebedürftige dauerhaft richtungen, die einer Kirche oder Religions- sind für Leistungen der Pflegehilfe sowie für pflegerische Betreuungsmaßnahmen und gemeinschaft des öffentlichen Rechts oder Betreuungsleistungen nach § 36 Absatz 1 zu Hilfen bei der Haushaltsführung erbringen einem sonstigen freigemeinnützigen Träger vereinbaren. In dem Vertrag ist weiter zu (Betreuungsdienste), sind die Vorschriften zuzuordnen sind, können die Rahmenver- regeln, dass die Pflegekräfte mit dem Pfle- dieses Buches, die für Pflegedienste gelten, träge auch von der Kirche oder Religions- gebedürftigen, dem sie Leistungen der häus- entsprechend anzuwenden, soweit keine gemeinschaft oder von dem Wohlfahrts- lichen Pflege und der hauswirtschaft­lichen davon abweichende Regelung bestimmt ist. verband abgeschlossen werden, dem die Versorgung erbringen, kein Beschäftigungs- (3) Für die Anerkennung als verantwortli- Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmen- verhältnis eingehen dürfen. Soweit davon che Pflegefachperson im Sinne von Absatz verträgen über ambulante Pflege sind die abweichend Verträge geschlossen sind, sind 1 und 2 ist neben dem Abschluss einer Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger sie zu kündigen. Die Sätze 4 und 5 gelten Ausbildung als der Sozialhilfe, bei Rahmenverträgen über nicht, wenn 1. Pflegefachfrau, Pflegefachmann oder stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemein- 1. das Beschäftigungsverhältnis vor dem Pflegefachperson, 1. Mai 1996 bestanden hat und schaften der örtlichen Träger der Sozial­ 2. Gesundheits- und Krankenpflegerin oder hilfe als Vertragspartei am Vertragsschluss 2. die vor dem 1. Mai 1996 erbrachten Gesundheits- und Krankenpfleger, zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für Pflegeleistungen von der zuständigen 3. Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegekasse aufgrund eines von ihr mit oder Gesundheits- und Kinderkranken- Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar der Pflegekraft abgeschlossenen Vertra- pfleger oder verbindlich. ges vergütet worden sind. 4. Altenpflegerin oder Altenpfleger Sie sind von den Landesverbänden der In den Pflegeverträgen zwischen den Pfle- Pflegekassen zu veröffentlichen. gebedürftigen und den Pflegekräften sind eine praktische Berufserfahrung in dem mindestens Art, Inhalt und Umfang der erlernten Ausbildungsberuf von zwei Jahren (3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder Leistungen einschließlich der dafür mit den innerhalb der letzten acht Jahre erforder- Kostenträgern vereinbarten Vergütungen lich. Bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, 1. landesweite Verfahren zur Ermittlung zu beschreiben. § 120 Absatz 1 Satz 2 gilt die überwiegend behinderte Menschen des Personalbedarfs oder zur Bemes- entsprechend. pflegen und betreuen, gelten auch nach sung der Pflegezeiten oder Landesrecht ausgebildete Heilerziehungs- 2. landesweite Personalrichtwerte pflegerinnen und Heilerziehungspfleger § 78a Verträge über digitale sowie Heilerzieherinnen und Heilerzieher zu vereinbaren. Dabei ist jeweils der beson- mit einer praktischen Berufserfahrung von dere Pflege- und Betreuungsbedarf Pflege- Pflegeanwendungen und Ver­ zwei Jahren innerhalb der letzten acht bedürftiger mit geistigen Behinderungen, zeichnis für digitale Pflegean­ Jahre als ausgebildete Pflegefachperson. psychischen Erkrankungen, demenzbeding- wendungen, Verordnungser­ Bei Betreuungsdiensten kann anstelle der ten Fähigkeitsstörungen und anderen verantwortlichen Pflegefachperson eine ­Leiden des Nervensystems zu beachten. mächtigung entsprechend qualifizierte, fachlich geeig- Bei der Vereinbarung der Verfahren nach (1) Der Spitzenverband Bund der Pflege- nete und zuverlässige Fachkraft mit prakti- Satz 1 Nr. 1 sind auch in Deutschland kassen vereinbart im Einvernehmen mit der scher Berufserfahrung im erlernten Beruf erprobte und bewährte internationale Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtli- von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Erfahrungen zu berücksichtigen. Die Perso- chen Träger der Sozialhilfe und der Einglie- Jahre (verantwortliche Fachkraft) einge- nalrichtwerte nach Satz 1 Nr. 2 können als derungshilfe mit dem Hersteller einer digi- setzt werden. Die Rahmenfrist nach den Bandbreiten vereinbart werden und talen Pflegeanwendung innerhalb von drei Sätzen 1, 2 oder 3 beginnt acht Jahre vor um­fassen bei teil- oder vollstationärer Monaten nach Aufnahme der digitalen dem Tag, zu dem die verantwortliche Pflege- Pflege wenigstens Pflegeanwendung in das Verzeichnis nach fachperson im Sinne des Absatzes 1 oder 2 Absatz 3 einen Vergütungsbetrag sowie bestellt werden soll. Für die Anerkennung 1. das Verhältnis zwischen der Zahl der technische und vertragliche Rahmenbedin- als verantwortliche Pflegefachperson ist fer- Heimbewohner und der Zahl der Pfle- gungen für die Zurverfügungstellung der ner Voraussetzung, dass eine Weiterbil- ge- und Betreuungskräfte (in Vollzeit- digitalen Pflegeanwendungen nach § 40a dungsmaßnahme für leitende Funktionen kräfte umgerechnet), unterteilt nach Absatz 4. Die Vereinbarungen gelten ab mit einer Mindeststundenzahl, die 460 Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), dem darin vereinbarten Zeitpunkt. Kommt Stunden nicht unterschreiten soll, erfolg- sowie innerhalb der Frist nach Satz 1 keine Eini- reich durchgeführt wurde. Anerkennungen 2. im Bereich der Pflege, der sozialen gung zustande, entscheidet die Schiedsstel- als verantwortliche Fachkraft, die im Rah- Betreuung und der medizinischen le nach § 134 Absatz 3 des Fünften Buches men der Durchführung des Modellvorha- Behandlungspflege zusätzlich den mit der Maßgabe, dass an die Stelle der bens zur Erprobung von Leistungen der Anteil der ausgebildeten Fachkräfte zwei Vertreter der Krankenkassen zwei Ver- häuslichen Betreuung durch Betreuungs- am Pflege- und Betreuungspersonal. treter der Pflegekassen und an die Stelle dienste erfolgt sind, gelten fort. Für die der zwei Vertreter der Hersteller digitaler Anerkennung einer verantwortlichen Fach- Gesundheitsanwendungen zwei Vertreter kraft ist ferner ab dem 1. Januar 2023 § 77 Häusliche Pflege durch der Hersteller von digitalen Pflegeanwen- ebenfalls Voraussetzung, dass eine Weiter- dungen treten. An den Sitzungen der bildungsmaßnahme im Sinne von Satz 5 ­Einzelpersonen Schiedsstelle können anstelle der Vertreter durchgeführt wurde. (1) Zur Sicherstellung der körperbezogenen der Patientenorganisationen nach Pflege, der pflegerischen Betreuung sowie § 140f des Fünften Buches Vertreter der der Haushaltsführung im Sinne des § 36 soll maßgeblichen Organisationen für die § 75 Rahmenverträge, die Pflegekasse Verträge mit einzelnen Wahrnehmung der Interessen und der geeigneten Pflegekräften schließen, um dem Selbsthilfe pflegebedürftiger und behinder- ­Bundesempfehlungen und Pflegebedürftigen zu helfen, ein möglichst ter Menschen nach § 118 beratend teilneh- ­-vereinbarungen über die selbstständiges und selbstbestimmtes Leben men. Der Hersteller übermittelt dem Spit- ­pflegerische Versorgung zu führen oder dem besonderen Wunsch des zenverband Bund der Pflegekassen zur 99 [Seite 100] Vorbereitung der Verhandlungen unver- 1. Barrierefreiheit, anzuschaffen, wiederzubeschaffen, zu züglich 2. altersgerechte Nutzbarkeit, ergänzen, instandzuhalten oder instand- 1. den Nachweis nach Absatz 4 Satz 3 zusetzen; ausgenommen sind die zum 3. Robustheit, Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchs- Nummer 3 und 4. Verbraucherschutz, güter), die der Pflegevergütung nach 2. die Angaben zur Höhe des tatsächlichen Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 zuzuordnen sind, Preises bei Abgabe an Selbstzahler und 5. Qualität der pflegebezogenen Inhalte und 2. den Erwerb und die Erschließung von in anderen europäischen Ländern. Grundstücken,  ie Hersteller digitaler Pflegeanwendun- D 6. Unterstützung der Pflegebedürftigen, Angehörigen und zugelassenen ambu- 3. Miete, Pacht, Nutzung oder Mitbenut- gen stellen dem Spitzenverband Bund lanten Pflegeeinrichtungen bei der Nut- zung von Grundstücken, Gebäuden oder der Pflegekassen nach Aufnahme in das sonstigen Anlagegütern, Verzeichnis nach Absatz 3 einen kosten- zung der digitalen Pflegeanwendung. freien und auf drei Monate beschränk- Auch wenn die digitale Pflegeanwendung 4. den Anlauf oder die innerbetriebliche ten Zugang zu den digitalen Pflegean- mehrfach zur Nutzung abgerufen wird Umstellung von Pflegeeinrichtungen, wendungen zur Verfügung. oder eine andere Funktion beinhaltet, die 5. die Schließung von Pflegeeinrichtungen (2) Der Spitzenverband Bund der Pflege- nicht in das Verzeichnis nach Absatz 3 auf- oder ihre Umstellung auf andere Auf­ kassen trifft im Einvernehmen mit der genommen wurde, steht dem Hersteller für gaben. Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtli- die digitale Pflegeanwendung kein höherer chen Träger der Sozialhilfe und der Einglie- als der nach Absatz 1 vereinbarte Vergü- derungshilfe mit den für die Wahrneh- tungsbetrag zu. Eine Differenzierung der § 84 Bemessungsgrundsätze mung der wirtschaftlichen Interessen Vergütungsbeträge nach Absatz 1 nach Kostenträgern ist nicht zulässig. (8) Vergütungszuschläge sind abweichend gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisa- von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 tionen der Hersteller von digitalen Pfle- (5) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und sowie unter entsprechender Anwendung geanwendungen auf Bundesebene eine Medizinprodukte entscheidet über den des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absat- Rahmenvereinbarung über die Maßstäbe Antrag des Herstellers innerhalb von drei zes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte für die Vereinbarungen der Vergütungsbe- Monaten nach Eingang der vollständigen zur Pflegevergütung für die Leistungen träge sowie zu den Grundsätzen der tech- Antragsunterlagen durch Bescheid; in nach § 43b. Der Vergütungszuschlag ist nischen und vertraglichen Rahmenbedin- begründeten Einzelfällen kann die Frist um von der Pflegekasse zu tragen und von gungen für die Zurverfügungstellung der bis zu weitere drei Monate verlängert wer- dem privaten Versicherungsunternehmen digitalen Pflegeanwendungen. Kommt den. Legt der Hersteller unvollständige im Rahmen des vereinbarten Versiche- innerhalb von drei Monaten nach Inkraft- Antragsunterlagen vor, fordert ihn das rungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 treten der Rechtsverordnung nach Absatz 6 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi- ist entsprechend anzuwenden. Mit den Ver- eine Rahmenvereinbarung nicht zustande, zinprodukte auf, den Antrag innerhalb von gütungszuschlägen sind alle zusätzlichen setzen die unparteiischen Mitglieder der einer Frist von drei Monaten zu ergänzen. Leistungen der Betreuung und Aktivierung Schiedsstelle nach Absatz 1 Satz 3 inner- Liegen nach Ablauf der Frist keine vollstän- in stationären Pflegeeinrichtungen abge- halb von drei Monaten die Rahmenverein- digen Antragsunterlagen vor und hat der golten. Pflege­bedürftige dürfen mit den barung im Benehmen mit dem Spitzenver- Hersteller keine Erprobung nach Absatz 6a Vergütungs­zuschlägen weder ganz noch band Bund der Pflegekassen sowie den in beantragt, ist der Antrag abzulehnen. Das teilweise belastet werden. Satz 1 genannten Verbänden auf Antrag Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi- einer Vertragspartei und im Einvernehmen zinprodukte berät die Hersteller digitaler mit der Bundesarbeitsgemeinschaft der Pflegeanwendungen zu den Antrags- und Anzeigeverfahren sowie zu den Vorausset- § 85 Pflegesatzverfahren überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe fest. zungen, die erfüllt sein müssen, damit die (8) Die Vereinbarung des Vergütungs­ Versorgung mit der jeweiligen digitalen zuschlages nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf (3) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Pflegeanwendung nach den §§ 40a und der Grundlage, dass Medizinprodukte führt ein barrierefreies 40b zu Lasten der Pflegeversicherung Verzeichnis für digitale Pflegeanwendun- 1. die stationäre Pflegeeinrichtung für die erbracht werden kann. Im Übrigen gilt § zusätzliche Betreuung und Aktivierung gen. § 139e Absatz 1 Satz 2 und 3 des 139e Absatz 6 bis 8 des Fünften Buches Fünften Buches gilt entsprechend. der Pflegebedürftigen über zusätzliches entsprechend. Das Bundesinstitut für Arz- Betreuungspersonal, in vollstationären (4) Die Aufnahme in das Verzeichnis nach neimittel und Medizinprodukte informiert Pflegeeinrichtungen in sozialversiche- Absatz 3 erfolgt auf elektronischen Antrag die Vertragsparteien nach § 75 Absatz 1, rungspflichtiger Beschäftigung, verfügt des Herstellers einer digitalen Pflegean- die an Rahmenverträgen über ambulante und die Aufwendungen für dieses wendung beim Bundesinstitut für Arznei- Pflege beteiligt sind, über die erforderli- ­Personal weder bei der Bemessung der mittel und Medizinprodukte. Der Hersteller chen ergänzenden Unterstützungsleistun- Pflegesätze noch bei den Zusatzleistun- hat die vom Bundesinstitut für Arzneimit- gen. Das Bundesinstitut für Arzneimittel gen nach § 88 berücksichtigt werden, tel und Medizinprodukte auf seiner Inter- und Medizinprodukte informiert unverzüg- netseite bereitgestellten elektronischen lich den Spitzenverband Bund der Pflege- 2. in der Regel für jeden Pflegebedürftigen Antrags-formulare zu verwenden. Der Her- kassen über die Aufnahme einer digitalen 5 Prozent der Personalaufwendungen steller hat dem Antrag Nachweise darüber Pflegeanwendung in das Verzeichnis nach für eine zusätzliche Vollzeitkraft finan- beizufügen, dass die digitale Pflegeanwen- Absatz 3. Der Spitzenverband Bund der ziert wird und dung Pflegekassen informiert unverzüglich das 3. die Vertragsparteien Einvernehmen Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi- erzielt haben, dass der vereinbarte 1. die in der Rechtsverordnung nach Absatz zinprodukte über den nach Absatz 1 ver- 6 Nummer 2 geregelten Anforderungen ­Vergütungszuschlag nicht berechnet einbarten Vergütungsbetrag. werden darf, soweit die zusätzliche an die Sicherheit, Funktionstauglichkeit und Qualität erfüllt, Betreuung und Aktivierung für Pflege- bedürftige nicht erbracht wird. 2. die Anforderungen an den Datenschutz § 82 Finanzierung der Pflegebedürftige und ihre Angehörigen erfüllt und die Datensicherheit nach dem ­Pflegeeinrichtungen sind von der stationären Pflegeeinrichtung Stand der Technik gewährleistet und (2) In der Pflegevergütung und in den Ent- im Rahmen der Verhandlung und des 3. im Sinne der Rechtsverordnung nach gelten für Unterkunft und Verpflegung Abschlusses des stationären Pflegevertrages Absatz 6 Nummer 2 einen pflegerischen dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt nachprüfbar und deutlich darauf hinzu­ Nutzen im Sinne des § 40a Absatz 1 werden für weisen, dass ein zusätzliches Betreuungs- oder 1a aufweist. angebot besteht. Im Übrigen gelten die 1. Maßnahmen einschließlich Kapitalkosten, Die Qualität einer digitalen Pflegeanwen- die dazu bestimmt sind, die für den Absätze 1 bis 7 entsprechend. dung im Sinne des Satzes 3 Nummer 1 Betrieb der Pflegeeinrichtung notwen­ (9) Die Vereinbarung des Vergütungszu- bemisst sich insbesondere nach folgenden digen Gebäude und sonstigen abschrei- schlags nach § 84 Absatz 9 Satz 1 durch Kriterien: bungsfähigen Anlagegüter herzustellen, die Vertragsparteien nach Absatz 2 erfolgt 100 [Seite 101] auf der Grundlage, dass hilfskraft beruflich insgesamt ein Jahr tätig versicherung befugten privaten Kranken- 1. die vollstationäre Pflegeeinrichtung war. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 7 versicherungsunternehmen verpflichtet, über zusätzliches Pflegehilfskraft­ entsprechend. 1. mit allen in § 22 und § 23 Abs. 1, 3 und personal verfügt, 4 genannten versicherungspflichtigen a) das über eine abgeschlossene, landes- Personen auf Antrag einen § 89 Grundsätze für die Versicherungsvertrag abzuschließen, der rechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege mit ­Vergütungsregelung einen Versicherungsschutz in dem in § einer Ausbildungsdauer von mindes- (1) Die Vergütung der ambulanten Leistun- 23 tens einem Jahr verfügt, oder gen der häuslichen Pflegehilfe und der Abs. 1 und 3 festgelegten Umfang vor- ergänzenden Unterstützungsleistungen bei sieht (Kontrahierungszwang); dies gilt b) das berufsbegleitend eine Ausbildung auch für das nach § 23 Abs. 2 gewählte der Nutzung von digitalen Pflegeanwen- im Sinne von Buchstabe a begonnen Versicherungsunternehmen, dungen wird, soweit nicht die Gebühren- hat oder ordnung nach § 90 Anwendung findet, 2. in den Verträgen, die Versicherungs- c) für das die vollstationäre Pflegeein- zwischen dem Träger des Pflegedienstes pflichtige in dem nach § 23 Abs. 1 und 3 richtung sicherstellt, dass es spätes- und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vorgeschriebenen Umfang abschließen, tens bis zum Ablauf von zwei Jahren für alle Pflegebedürftigen nach einheitli- nach Vereinbarung des Vergütungs- a) keinen Ausschluss von Vorerkrankun- chen Grundsätzen vereinbart. Sie muss zuschlages nach § 84 Absatz 9 Satz 1 gen der Versicherten, leistungsgerecht sein. Die Vergütung muss oder nach der Mitteilung nach einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher b) keinen Ausschluss bereits pflege­ Absatz 11 Satz 1 eine berufsbeglei- Betriebsführung ermöglichen, seine Auf- bedürftiger Personen, tende, landesrechtlich geregelte wendungen zu finanzieren und seinen Ver- c) keine längeren Wartezeiten als in Assistenz- oder Helferausbildung in sorgungsauftrag zu erfüllen unter Berück- der sozialen Pflegeversicherung der Pflege beginnen wird, die die sichtigung einer angemessenen Vergütung (§ 33 Abs. 2), von der Arbeits- und Sozialminister- ihres Unternehmerrisikos. Eine Differenzie- konferenz 2012 und von der Gesund- rung in der Vergütung nach Kostenträgern d) keine Staffelung der Prämien nach heitsministerkonferenz 2013 als ist unzulässig. Geschlecht und Gesundheitszustand ­Mindestanforderungen beschlossenen der Versicherten, „Eckpunkte für die in Länderzustän- e) keine Prämienhöhe, die den Höchst- digkeit liegenden Ausbildungen zu § 90 Gebührenordnung für beitrag der sozialen Pflegeversiche- Assistenz- und Helferberufen in der Pflege“ (BAnz AT 17. 02. 2016 B3) ambulante Pflegeleistungen rung übersteigt, bei Personen, die nach § 23 Abs. 3 einen Teilkosten- erfüllt, es sei denn, dass der Beginn (1) Das Bundesministerium für Gesundheit ­tarif abgeschlossen haben, keine oder die Durchführung dieser Aus­ wird ermächtigt, im Einvernehmen mit ­Prämienhöhe, die 50 vom Hundert bildung aus Gründen, die die Ein- dem Bundesministerium für Familie, Senio- des Höchstbeitrages der sozialen richtung nicht zu vertreten hat, ren, Frauen und Jugend und dem Bundes- Pflegeversicherung übersteigt, unmöglich ist, ministerium für Arbeit und Soziales durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des f) die beitragsfreie Mitversicherung der 2. zusätzliche Stellenanteile im Umfang Kinder des Versicherungsnehmers Bundesrates eine Gebührenordnung für die von bis zu 0,016 Vollzeitäquivalenten je unter denselben Voraussetzungen, Vergütung der ambulanten Leistungen der Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 wie in § 25 festgelegt, häuslichen Pflegehilfe zu erlassen, soweit oder 2, 0,025 Vollzeitäquivalenten je die Versorgung von der Leistungspflicht g) für Ehegatten oder Lebenspartner ab Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3, der Pflegeversicherung umfasst ist. Die Ver­ dem Zeitpunkt des Nachweises der 0,032 Vollzeitäquivalenten je Pflege­ gütung muss leistungsgerecht sein, den zur Inanspruchnahme der Beitragser- bedürftigen des Pflegegrades 4 und Bemessungsgrundsätzen nach § 89 ent- mäßigung berechtigenden Umstände 0,036 Vollzeitäquivalenten je Pflege­ sprechen und hinsichtlich ihrer Höhe keine Prämie in Höhe von mehr als bedürftigen des Pflegegrades 5, min­ ­regionale Unterschiede berücksichtigen. 150 vom Hundert des Höchstbeitra- destens aber 0,5 Vollzeitäquivalenten, § 82 Abs. 2 gilt entsprechend. In der Ver- ges der sozialen Pflegeversicherung, für den Pflegesatzzeitraum finanziert ordnung ist auch das Nähere zur Abrech- wenn ein Ehegatte oder ein Lebens­ werden, nung der Vergütung zwischen den Pflege- partner kein Gesamteinkommen hat, 3. notwendige Ausbildungsaufwendungen kassen und den Pflegediensten zu regeln. das die in § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 für das zusätzliche Pflegehilfskraftper- genannten Einkommensgrenzen über- (2) Die Gebührenordnung gilt nicht für die sonal, das eine Ausbildung im Sinne von schreitet, Vergütung von ambulanten Pflegeleistun- Nummer 1 Buchstabe b oder c durch- gen und der hauswirtschaftlichen Versor- vorzusehen. läuft, finanziert werden, soweit diese gung durch Familienangehörige und sons­ Aufwendungen nicht von einer anderen (2) Die in Absatz 1 genannten Bedingun- tige Personen, die mit dem Pflegebedürf­ti- Stelle finanziert werden, gen gelten für Versicherungsverträge, die gen in häuslicher Gemeinschaft leben. 4. die Aufwendungen für das zusätzliche Soweit die Gebührenordnung Anwendung mit Personen abgeschlossen werden, die Pflegehilfskraftpersonal weder bei der findet, sind die davon betroffenen Pflege- zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Bemessung der Pflegesätze noch bei einrichtungen und Pflegepersonen nicht Gesetzes Mitglied bei einem privaten den Zusatzleistungen nach § 88 berück- berechtigt, über die Berechnung der Ge­- Krankenversicherungsunternehmen mit sichtigt werden und bühren hinaus weiter gehende Ansprüche Anspruch auf allgemeine Krankenhaus­ an die Pflegebedürftigen oder deren leistungen sind oder sich nach Artikel 41 5. die Vertragsparteien Einvernehmen des Pflege-Versicherungsgesetzes innerhalb erzielt haben, dass der vereinbarte ­Kostenträger zu stellen. von sechs Monaten nach Inkrafttreten ­Vergütungszuschlag nicht berechnet ­dieses Gesetzes von der Versicherungs- werden darf, soweit die vollstationäre pflicht in der sozialen Pflegeversicherung Pflegeeinrichtung nicht über zusätzli- § 110 Regelungen für die private befreien lassen. Die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 ches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, Pflegeversicherung Buchstabe a bis f genannten Bedingungen das über das nach der Pflegesatzverein- (1) Um sicherzustellen, dass die Belange gelten auch für Verträge mit Personen, die barung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 der Personen, die nach § 23 zum Abschluss im Basistarif nach § 152 des Versicherungs- Nummer 2 vorzuhaltende Personal eines Pflegeversicherungsvertrages bei aufsichtsgesetzes versichert sind. Für Perso- hinaus­geht. einem privaten Krankenversicherungs­ nen, die im Basistarif nach § 152 des Ver­ Bei Pflegehilfskräften, die sich im Sinne unternehmen verpflichtet sind, ausreichend sicherungsaufsichtsgesetzes versichert sind von Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b oder c gewahrt werden und dass die Verträge auf und deren Beitrag zur Krankenversicherung in einer Ausbildung befinden, kann die Dauer erfüllbar bleiben, ohne die Interessen sich nach § 152 Absatz 4 Satz 1 oder 3 des ­Differenz zwischen dem Gehalt einer Pflege- der Versicherten anderer Tarife zu vernach- Versicherungsaufsichtsgesetzes vermindert hilfskraft und der Ausbildungsvergütung lässigen, werden die im Geltungs­bereich und für Personen, die Mitglied in einer in nur berücksichtigt werden, wenn die Pflege- dieses Gesetzes zum Betrieb der Pflege­ § 176 Absatz 1 des Fünften Buches 101 [Seite 102] genannten Solidargemeinschaft sind und § 110a Befristeter Zuschlag zu einer auf ihren Namen lautenden privaten deren Beitrag zur Solidargemeinschaft sich privaten Pflege-Pflichtversiche­ Pflege-Zusatzversiche­rung unter den in nach § 176 Absatz 5 des Fünften Buches § 127 Absatz 2 genannten Voraussetzun- vermindert, darf der Beitrag 50 vom Hun- rungsverträgen zur Finanzierung gen Anspruch auf eine Pflege­vorsorge­ dert des sich nach Absatz 1 Nr. 2 Buchsta- pandemiebedingter Mehrausga­ zulage. Davon ausgenommen sind Perso- be e ergebenden Beitrags nicht überstei- ben nen, die das 18. Lebensjahr noch nicht gen; die Beitragsbegrenzung für Ehegatten vollendet haben, sowie Personen, die vor (1) Für den Zeitraum vom 1. Juli 2021 bis Abschluss der privaten Pflege-Zusatzversi­ oder Lebenspartner nach Absatz 1 Nr. 2 zum 31. Dezember 2022 können private Buchstabe g gilt für diese Versicherten cherung bereits als Pflegebedürftige Versicherungsunternehmen, die die private ­Leistungen nach dem Vierten Kapitel oder nicht. Für die Aufbringung der nach Satz 3 Pflege-Pflichtversicherung durchführen, gleichwertige Vertrags­leistungen der priva- verminderten Beiträge gilt § 152 Absatz 4 für bestehende Vertragsverhältnisse über ten Pflege-Pflichtversi­cherung beziehen Satz 2 oder 3 des Versicherungsaufsichts- die Prämie hinaus einen monatlichen oder bezogen haben. gesetzes entsprechend; dabei gilt Satz 3 Zuschlag erheben. mit der Maßgabe, dass der zuständige Trä- (2) Bei der Ermittlung der Höhe des ger den Betrag zahlt, der auch für einen Zuschlags nach Absatz 1 dürfen aus- § 127 Pflegevorsorgezulage, Bezieher von Arbeitslosengeld II in der schließlich Mehrausgaben des privaten sozialen Pflegeversicherung zu tragen ist. Förder­voraussetzungen Versicherungsunternehmens berücksichtigt Entsteht allein durch die Zahlung des Bei- werden, die (1) Leistet die zulageberechtigte Person trags zur Pflegeversicherung nach Satz 2 mindestens einen Beitrag von monatlich 1. aus der Erfüllung der Verpflichtung nach 10 Euro im jeweiligen Beitragsjahr zuguns- Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten § 150 Absatz 4 Satz 5 entstehen oder ten einer auf ihren Namen lautenden, oder Zwölften Buches, gelten die Sätze 3 entstanden sind und gemäß Absatz 2 förderfähigen privaten und 4 entsprechend; die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach dem 2. nicht durch Minderausgaben im Bereich Pflege-Zusatzversicherung, hat sie An- Zweiten oder Zwölften Buch auf Antrag der privaten Pflege-Pflichtversicherung spruch auf eine Zulage in Höhe von mo- in dem Zeitraum, für den der Erstat- natlich 5 Euro. Die Zulage wird bei dem des Versicherten zu prüfen und zu beschei- tungsbetrag nach § 150 Absatz 2 an die Mindestbeitrag nach Satz 1 nicht berück- nigen. sichtigt. Die Zulage wird je zulageberech- zugelassenen Pflegeeinrichtungen (3) Für Versicherungsverträge, die mit Per- gezahlt wurde, kompensiert werden tigter Person für jeden Monat nur für sonen abgeschlossen werden, die erst nach können. einen Versicherungsvertrag gewährt. Der Inkrafttreten dieses Gesetzes Mitglied eines Mindestbeitrag und die Zulage sind für den Für die Ermittlung der Minderausgaben förderfähigen Tarif zu verwenden. privaten Krankenversicherungsunterneh- nach Satz 1 Nummer 2 ist ein Vergleich mens mit Anspruch auf allgemeine Kran- mit den Ausgaben im Bereich der privaten (2) Eine nach diesem Kapitel förderfähige kenhausleistungen werden oder die der Pflege-Pflichtversicherung im entsprechen- private Pflege-Zusatzversicherung liegt vor, Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 des den Zeitraum des Jahres 2019 zugrunde zu wenn das Versicherungsunternehmen hier- Versicherungsvertragsgesetzes genügen, legen. 3Alterungsrückstellungen sind für für gelten, sofern sie in Erfüllung der Vorsor- den Zuschlag nicht zu bilden. 1. die Kalkulation nach Art der Lebensver- gepflicht nach § 22 Abs. 1 und § 23 Abs. 1, sicherung gemäß § 146 Absatz 1 Num- (3) Die Mehrausgaben im Sinne des Absat- 3 und 4 geschlossen werden und Vertrags- mer 1 und 2 des Versicherungsaufsichts- zes 2 sind auf die Tarifstufen gemäß der leistungen in dem in § 23 Abs. 1 und 3 Zahl der Leistungsempfänger der jeweiligen gesetzes vorsieht, festgelegten Umfang vorsehen, folgende Tarifstufe zu verteilen und mit dem Bedingungen: 2. allen in § 126 genannten Personen einen Zuschlag nach Absatz 1 gleichmäßig durch Anspruch auf Versicherung gewährt, 1. Kontrahierungszwang, alle Versicherten der jeweiligen Tarifstufe der privaten Pflege-Pflichtversicherung zu 3. auf das ordentliche Kündigungsrecht 2. kein Ausschluss von Vorerkrankungen finanzieren. sowie auf eine Risikoprüfung und die der Versicherten, Vereinbarung von Risikozuschlägen und (4) Die Erhebung des Zuschlags nach den Leistungsausschlüssen verzichtet, 3. keine Staffelung der Prämien nach Absätzen 1 bis 3 bedarf der Zustimmung Geschlecht, eines unabhängigen Treuhänders. § 155 4. bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgeset- im Sinne des § 14 einen vertraglichen 4. keine längeren Wartezeiten als in der Anspruch auf Auszahlung von Geld­ sozialen Pflegeversicherung, zes ist entsprechend anzuwenden. leistungen für jeden der in § 15 5. für Versicherungsnehmer, die über eine (5) Dem Versicherungsnehmer ist die Höhe Absatz 3 und 7 aufgeführten Pflege­ Vorversicherungszeit von mindestens des Zuschlags nach Absatz 1 unter Hinweis grade, dabei in Höhe von mindestens auf die hierfür maßgeblichen Gründe und 600 Euro für Pflegegrad 5, vorsieht; die fünf Jahren in ihrer privaten Pflegever­ auf dessen Befristung in Textform mitzu- tariflich vorgesehenen Geldleistungen sicherung oder privaten Krankenversi- teilen. Der Zuschlag wird zu Beginn des dürfen dabei die zum Zeitpunkt des Ver- cherung verfügen, keine Prämienhöhe, zweiten Monats wirksam, der auf die Mit- tragsabschlusses jeweils geltende Höhe die den Höchstbeitrag der sozialen Pfle- teilung nach Satz 1 folgt. § 205 Absatz 4 der Leistungen dieses Buches nicht über- geversicherung übersteigt; Absatz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes gilt ent- schreiten, eine Dynamisierung bis zur Nr. 2 Buchstabe e gilt, sprechend. Höhe der allgemeinen Inflationsrate ist 6. beitragsfreie Mitversicherung der Kinder (6) Der Zuschlag nach Absatz 1 wird nicht jedoch zulässig; weitere Leistungen darf des Versicherungsnehmers unter densel- für Personen erhoben, die der förderfähige Tarif nicht vorsehen, ben Voraussetzungen, wie in § 25 fest- 5. bei der Feststellung des Versicherungs- 1. Anspruch auf Arbeitslosengeld haben, gelegt. falles sowie der Festsetzung des Pflege- 2. A  nspruch auf Leistungen der Grundsi- grades dem Ergebnis des Verfahrens zur (4) Rücktritts- und Kündigungsrechte cherung für Arbeitsuchende nach dem der Versicherungsunternehmen sind aus­ Feststellung der Pflegebedürftigkeit Zweiten Buch haben oder gemäß den §§ 18 bis 18c folgt; bei Ver- geschlossen, solange der Kontrahierungs- 3. allein durch die Zahlung des Zuschlags sicherten der privaten Pflege-Pflichtver- zwang besteht. sicherung sind die entsprechenden Fest- hilfebedürftig im Sinne des Zweiten (5) Die Versicherungsunternehmen haben Buches würden. stellungen des privaten Versicherungs- den Versicherten Akteneinsicht zu gewäh- unternehmens zugrunde zu legen, ren. Sie haben die Berechtigten über das 6. die Wartezeit auf höchstens fünf Jahre Recht auf Akteneinsicht zu informieren, § 126 Zulagenberechtigte beschränkt, wenn sie das Ergebnis einer Prüfung auf Pflegebedürftigkeit mitteilen. § 25 des Personen, die nach dem Dritten Kapitel in 7. einem Versicherungsnehmer, der hilfe­ der sozialen oder privaten Pflegever­ bedürftig im Sinne des Zweiten oder Zehnten Buches gilt entsprechend. sicherung versichert sind (zulage­ Zwölften Buches ist oder allein durch berechtigte Personen), haben bei Vorliegen Zahlung des Beitrags hilfebedürftig 102 [Seite 103] würde, einen Anspruch gewährt, den oder einen Antrag auf Vergabe einer ausgezahlte Zulagen zu­rückzufordern und Vertrag ohne Aufrechterhaltung des Zulagennummer, dies dem Versicherungs­unternehmen durch Versicherungsschutzes für eine Dauer 5. weitere zur Auszahlung der Zulage Datensatz mitzuteilen. von mindestens drei Jahren ruhen zu erfor­derliche Angaben, (3) Kommt die zentrale Stelle zu dem lassen oder den Vertrag binnen einer Ergeb­nis, dass kein Anspruch auf Zulage Frist von drei Monaten nach Eintritt der 6. die Bestätigung, dass der Antragsteller eine zulagenberechtigte Person im Sinne besteht oder bestanden hat, teilt sie dies Hilfe­bedürftigkeit rückwirkend zum dem Versi­cherungsunternehmen mit. Dieses Zeitpunkt des Eintritts zu kündigen; für des § 126 ist, sowie hat die versicherte Person innerhalb eines den Fall der Ruhendstellung beginnt 7. die Bestätigung, dass der jeweilige Ver­ Monats nach Eingang des entsprechenden diese Frist mit dem Ende der Ruhend- sicherungsvertrag die Voraussetzungen Datensat­zes darüber zu informieren. stellung, wenn Hilfebedürftigkeit des § 127 Absatz 2 erfüllt. weiterhin vorliegt, (4) Das Versicherungsunternehmen haftet Die zulageberechtigte Person ist verpflich­ im Fall der Auszahlung einer Zulage 8. die Höhe der in Ansatz gebrachten Ver- tet, dem Versicherungsunternehmen un­­ ­gegenüber dem Zulageempfänger dafür, waltungs- und Abschlusskosten verzüg­lich eine Änderung der Verhältnisse dass die in § 127 Absatz 2 genannten begrenzt; das Nähere dazu wird in der mitzutei­len, die zu einem Wegfall des ­Voraussetzungen erfüllt sind. Rechtsverordnung nach § 130 geregelt. ­Zulageanspruchs führt. Hat für das Bei­ trags­jahr, für das das Versicherungsun­ (5) Die von der zentralen Stelle veranlass­ Der Verband der privaten Krankenversiche- ten Auszahlungen von Pflegevorsorgezula- rung e. V. wird damit beliehen, hierfür bran- ternehmen bereits eine Zulage beantragt hat, kein Zulageanspruch bestanden, hat gen sowie die entstehenden Verwaltungs­ cheneinheitliche Vertragsmuster festzulegen, kosten werden vom Bundes­ministerium für die von den Versicherungsunternehmen das Versi­cherungsunternehmen diesen Antragsdaten­satz zu stornieren. Gesund­heit getragen. Zu den Verwaltungs­ als Teil der Allgemeinen Versicherungs­ kosten gehören auch die entsprechenden bedingungen förderfähiger Pflege-Zusatz- (2) Die Auszahlung der Zulage erfolgt Kosten für den Aufbau der technischen versicherungen zu verwenden sind. Die durch eine zentrale Stelle bei der Deut- und organisato­rischen Infrastruktur. Die Beleihung nach Satz 2 umfasst die Befug- schen Ren­tenversicherung Bund; das gesamten Verwal­tungskosten werden nach nis, für Versicherungsunternehmen, die ­Nähere, insbe­sondere die Höhe der Ver­ Ablauf eines jeden Beitragsjahres erstattet; ­förderfähige private Pflege-Zusatzversi­ waltungskostener­stattung, wird durch dabei sind die Per­sonal- und Sachkosten- cherungen anbieten, einen Ausgleich für ­Verwaltungsvereinba­rung zwischen dem sätze des Bundes entsprechend anzuwen- Überschäden einzurichten; § 111 Absatz 1 Bundesministerium für Gesundheit und der den. Ab dem Jahr 2014 werden monatliche Satz 1 und 2 und Absatz 2 gilt entspre- Deutschen Rentenversi­cherung Bund gere- Abschläge gezahlt. Soweit das Bundes­ chend. Die Fachaufsicht über den Verband gelt. Die Zulage wird bei Vorliegen der Vor- versicherungsamt die Aufsicht über die der privaten Krankenversicherung e. V. aussetzungen an das Ver­sicherungs­unter­ zentrale Stelle ausübt, un­tersteht es zu den in den Sätzen 2 und 3 genannten nehmen gezahlt, bei dem der Vertrag über ­abweichend von § 94 Absatz 2 Satz 2 des Aufgaben übt das Bundesministerium für die private Pflege-Zusatzversicherung Vierten Buches dem Bundesmi­nisterium für Gesundheit aus. besteht, für den die Zu­lage beantragt Gesundheit. (3) Der Anspruch auf die Zulage entsteht wurde. Wird für eine zulageberechtigte mit Ablauf des Kalenderjahres, für das die Person die Zulage für mehr als einen pri­ Beiträge zu einer privaten Pflege-Zusatz- vaten Pflege-Zusatzversicherungsvertrag § 145 Besitzstandsschutz für versicherung gemäß § 127 Absatz 1 geleis- beantragt, so wird die Zulage für den pflegebedürftige Menschen mit tet worden sind (Beitragsjahr). jeweili­gen Monat nur für den Vertrag gewährt, für den der Antrag zuerst bei der Behinderungen in häuslicher zentralen Stelle eingegangen ist. Soweit Pflege § 128 Verfahren; Haftung des der zuständige Träger der Rentenver­ Für pflegebedürftige Menschen mit Behin- sicherung keine Versicherungsnummer derungen, die am 1. Januar 2017 Anspruch Versiche­rungsunternehmens ­vergeben hat, vergibt die zentrale Stelle auf Leistungen der Pflegeversicherung bei (1) Die Zulage gemäß § 127 Absatz 1 wird zur Erfüllung der ihr zugewiesenen Auf­ häuslicher Pflege haben und in einer auf Antrag gewährt. Die zulageberechtigte gaben eine Zulagenummer. Im Fall eines Wohnform leben, auf die § 43a in der am Person bevollmächtigt das Versicherungs­ Antrags nach Absatz 1 Satz 3 teilt die zen- 1. Januar 2017 geltenden Fassung keine un­ternehmen mit dem Abschluss des Ver- trale Stelle dem Versicherungsunterneh­- Anwendung findet, findet § 43a auch in trags über eine förderfähige private men die Zulagenummer mit; von dort wird der ab dem 1. Januar 2020 geltenden Fas- ­Pflege-Zusatzversicherung, die Zulage für sie an den Antragsteller weitergeleitet. Die sung keine Anwendung. Wechseln diese jedes Bei­tragsjahr zu beantragen. Sofern zentrale Stel­le stellt aufgrund der ihr pflegebedürftigen Menschen mit Behinde- eine Zulagenummer oder eine Versiche­ ­vorliegenden Infor­mationen fest, ob ein rungen nach dem 1. Januar 2017 die rungs­nummer nach § 147 des Sechsten Anspruch auf Zulage besteht, und veran- Wohnform, findet Satz 1 keine Anwen- Buches für die zulageberechtigte Person lasst die Auszahlung an das Versicherungs­ dung, solange sie in einer Wohnform leben, noch nicht ver­geben ist, bevollmächtigt sie unternehmen zugunsten der zulage­ auf die § 43a in der am 1. Januar 2017 zugleich ihr Ver­sicherungsunternehmen, berechtigten Person. Ein geson­derter geltenden Fassung Anwendung gefunden eine Zulagenummer bei der zentralen Zulagebescheid ergeht vorbehaltlich des hätte, wenn sie am 1. Januar 2017 in einer Stelle zu beantragen. Das Versicherungsun- Satzes 9 nicht. Das Versicherungsunter- solchen Wohnform gelebt hätten. ternehmen ist verpflichtet, der zentralen nehmen hat die erhaltenen Zulagen unver­ Stelle nach amtlich vorge­schriebenem züglich dem begünstigten Vertrag gutzu­ Datensatz durch amtlich be­stimmte Daten- schreiben. Eine Festsetzung der Zulage Sozialgesetzbuch XII fernübertragung zur Feststel­lung der er­folgt nur auf besonderen Antrag der Anspruchsberechtigung auf Auszah­lung zulageberechtigten Person. Der Antrag ist § 63b Leistungs­konkurrenz der Zulage zugleich mit dem Antrag in schriftlich innerhalb eines Jahres nach Über­sendung der Information nach Absatz (6) Pflegebedürftige, die ihre Pflege im dem Zeitraum vom 1. Januar bis zum Rahmen des Arbeitgebermodells sicherstel- 31. März des Kalenderjahres, das auf das 3 durch das Versicherungsunternehmen vom Antrag­steller an das Versicherungsun- len, können nicht auf die Inanspruchnahme Bei­tragsjahr folgt, Folgendes zu übermit- von Sachleistungen nach dem Elften Buch teln: ternehmen zu richten. Das Versicherungs­ unternehmen leitet den Antrag der zen­ verwiesen werden. In diesen Fällen ist das 1. die Antragsdaten, tralen Stelle zur Festset­zung zu. Es hat geleistete Pflegegeld nach § 37 des Elften dem Antrag eine Stellung­nahme und die Buches auf die Leistungen der Hilfe zur 2. die Höhe der für die zulagenfähige zur Festsetzung erforderli­chen Unterlagen Pflege anzurechnen. priva­te Pflege-Zusatzversicherung geleisteten Beiträge, beizufügen. Die zentrale Stelle teilt die Festsetzung auch dem Versi­cherungs­unter­ 3. die Vertragsdaten, nehmen mit. Erkennt die zent­rale Stelle § 75 Einrichtungen und Dienste 4. die Versicherungsnummer nach § 147 nachträglich, dass der Zulageanspruch (3) Sind mehrere Leistungserbringer im des Sechsten Buches, die Zulagennum- nicht bestanden hat oder weggefallen ist, gleichen Maße geeignet, hat der Träger der mer der zulagenberechtigten Person so hat sie zu Unrecht gutge­schriebene oder Sozialhilfe Vereinbarungen vorrangig mit 103 [Seite 104] Leistungserbringern abzuschließen, deren mit einer dritten Person verheiratet ist muss die verringerte Arbeitszeit wöchent- Vergütung bei vergleichbarem Inhalt, oder bereits mit einer anderen Person lich mindestens 15 Stunden betragen. Bei Umfang und vergleichbarer Qualität der eine Lebenspartnerschaft führt; unterschiedlichen wöchentlichen Arbeits- Leistung nicht höher ist als die anderer 2. zwischen Personen, die in gerader Linie zeiten oder einer unterschiedlichen Vertei- Leistungserbringer. miteinander verwandt sind; lung der wöchentlichen Arbeitszeit darf die wöchentliche Arbeitszeit im Durchschnitt 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen eines Zeitraums von bis zu einem Jahr 15 Geschwistern; Stunden nicht unterschreiten (Mindestar- Verordnung über Beihilfe in beitszeit). Der Anspruch nach Satz 1 Krankheits-, Pflege- und 4. wenn die Lebenspartner bei der Begrün- dung der Lebenspartnerschaft darüber besteht nicht gegenüber Arbeitgebern mit Geburtsfällen (BBhV) einig sind, keine Verpflichtungen gemäß in der Regel 25 oder weniger Beschäftigten § 2 begründen zu wollen. ausschließlich der zu ihrer Berufsbildung § 46 Bemessung der Beihilfe Beschäftigten. (2) Soweit Absatz 3 nichts anderes (4) Aus dem Versprechen, eine Lebens­ bestimmt, beträgt der Bemessungssatz für partnerschaft zu begründen, kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartner- Gesetz über die Pflegezeit 1. Beihilfeberechtigte 50 Prozent, schaft gestellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen (Pflegezeitgesetz – PflegeZG) 2. Empfängerinnen und Empfänger von Versorgungsbezügen mit Ausnahme der Gesetzbuchs gelten entsprechend. § 2 Kurzzeitige Arbeitsverhinde­ Waisen 70 Prozent, rung 3. berücksichtigungsfähige Ehegattinnen, Ehegatten, Lebenspartnerinnen und Lebenspartnerschaftsgesetz (1) Beschäftigte haben das Recht, bis zu (LPartG) zehn Arbeitstage der Arbeit fernzubleiben, Lebenspartner 70 Prozent und wenn dies erforderlich ist, um für einen 4. berücksichtigungsfähige Kinder sowie aktuelle Fassung pflegebedürftigen nahen Angehörigen in Waisen 80 Prozent. einer akut aufgetretenen Pflegesituation § 1 Lebenspartnerschaft eine bedarfsgerechte Pflege zu organisie- (3) Sind zwei oder mehr Kinder berück- Nach dem 30. September 2017 können ren oder eine pflegerische Versorgung in sichtigungsfähig, beträgt der Bemessungs- Lebenspartnerschaften zwischen zwei Per- dieser Zeit sicherzustellen. satz für Beihilfeberechtigte 70 Prozent. sonen gleichen Geschlechts nicht mehr Dies gilt bei mehreren Beihilfeberechtigten (2) Beschäftigte sind verpflichtet, dem begründet werden. Dieses Gesetz gilt für Arbeitgeber ihre Verhinderung an der nur für diejenigen, die den Familienzu- schlag nach § 40 des Bundesbesoldungsge- 1. vor dem 1. Oktober 2017 in der Arbeitsleistung und deren voraussichtliche setzes oder den Auslandskinderzuschlag ­Bundesrepublik Deutschland begründete Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dem nach § 56 des Bundesbesoldungsgesetzes Lebenspartnerschaften und Arbeitgeber ist auf Verlangen eine ärztliche beziehen. § 5 Absatz 4 Satz 2 bis 4 gilt 2. im Ausland begründete Lebenspartner- Bescheinigung oder eine Bescheinigung entsprechend. Satz 2 ist nur dann anzu- schaften, soweit auf sie deutsches Recht einer Pflegefachperson über die Pflegebe- wenden, wenn einer oder einem Beihilfe- anwendbar ist. dürftigkeit des nahen Angehörigen und die berechtigten nicht aus anderen Gründen Erforderlichkeit der in Absatz 1 genannten bereits ein Bemessungssatz von 70 Prozent Maßnahmen vorzulegen. zusteht. Beihilfeberechtigte, die Elternzeit in Anspruch nehmen, erhalten während Pflegeversicherungsgesetz (3) Der Arbeitgeber ist zur Fortzahlung der ­(PflegeVG) Vergütung nur verpflichtet, soweit sich dieser Zeit den Bemessungssatz, der ihnen eine solche Verpflichtung aus anderen am Tag vor Beginn der Elternzeit zustand. Der Bemessungssatz für entpflichtete Art. 41 Übergangsregelungen gesetzlichen Vorschriften oder aufgrund für Fristen bei Wahlrechten der einer Vereinbarung ergibt. Ein Anspruch Hochschullehrerinnen und Hochschullehrer der Beschäftigten auf Zahlung von Pflege- beträgt 70 Prozent, wenn ihnen sonst auf- Versicherten unterstützungsgeld richtet sich nach § 44a grund einer nach § 5 nachrangigen Beihil- Absatz 3 des Elften Buches (1) Personen, die am 1. Januar 1995 in feberechtigung ein Bemessungssatz von 70 Sozialgesetzbuch. der gesetzlichen Krankenversicherung frei- Prozent zustände. willig versichert sind, können sich bis zum 30. Juni 1995 von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien § 3 Pflegezeit und sonstige Lebenspartnerschaftsgesetz lassen. Befreiungsanträge können bereits ­Freistellungen (LPartG) vor dem 1. Januar 1995 mit Wirkung ab dem 1. Januar 1995 gestellt werden. (1) Beschäftigte sind von der Arbeitsleis­ [in der bis 22. 12. 2018 geltenden Fassung] tung vollständig oder teilweise freizustel- § 22 Abs. 1 und 2 Satz 2 und 3 des Elften § 1 Form und Voraussetzungen Buches Sozialgesetzbuch gilt. len, wenn sie einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umge- (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die (2) Personen, für die nach § 23 Abs. 1 bung pflegen (Pflegezeit). Der Anspruch gegenüber dem Standesbeamten persönlich des Elften Buches Sozialgesetzbuch zum nach Satz 1 besteht nicht gegenüber Arbeit- und bei gleichzeitiger Anwesenheit erklären, 1. Januar 1995 Versicherungspflicht in der gebern mit in der Regel 15 oder weniger miteinander eine Partnerschaft auf Lebens- privaten Pflegeversicherung eintritt, kön- Beschäftigten. zeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen nen ihr Wahlrecht nach § 23 Abs. 2 des oder Lebenspartner), begründen eine Elften Buches Sozialgesetzbuch auch schon (2) Die Beschäftigten haben die Pflegebe- Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen vor dem 1. Januar 1995 mit Wirkung zum dürftigkeit des nahen Angehörigen durch ­können nicht unter einer Bedingung oder 1. Januar 1995 ausüben. Vorlage einer Bescheinigung der Pflege­ Zeitbestimmung abgegeben werden. kasse oder des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nachzuweisen. Bei in (2) Der Standesbeamte soll die Lebens­part­ der privaten Pflegepflichtversicherung ver- ner einzeln befragen, ob sie eine Lebens­ Gesetz über die Familienpflege­ sicherten Pflegebedürftigen ist ein ent­ partnerschaft begründen wollen. Wenn die zeit (Familienpflegezeitgesetz - sprechender Nachweis zu erbringen. Lebenspartner diese Frage bejahen, soll der FPfZG) (3) Wer Pflegezeit beanspruchen will, Standesbeamte erklären, dass die Lebens­ partnerschaft nunmehr begründet ist. § 2 Familienpflegezeit muss dies dem Arbeitgeber spätestens Die Begründung der Lebenspartnerschaft zehn Arbeitstage vor Beginn in Textform (1) Beschäftigte sind von der Arbeitsleis- ankündigen und gleichzeitig erklären, für kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen tung für längstens 24 Monate (Höchstdau- erfolgen. welchen Zeitraum und in welchem Umfang er) teilweise freizustellen, wenn sie einen die Freistellung von der Arbeitsleistung in (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht pflegebedürftigen nahen Angehörigen in Anspruch genommen werden soll. Wenn wirksam begründet werden häuslicher Umgebung pflegen (Familien- nur teilweise Freistellung in Anspruch pflegezeit). Während der Familienpflegezeit genommen wird, ist auch die gewünschte 1. mit einer Person, die minderjährig oder 104 [Seite 105] Verteilung der Arbeitszeit anzugeben. Ent- können bei ihrem Arbeitgeber den 2. Personen, die als landwirtschaftliche hält die Ankündigung keine eindeutige Abschluss einer Vereinbarung über eine Unternehmer tätig sind, ohne dass ihr Festlegung, ob die oder der Beschäftigte Pflegezeit nach Absatz 1 Satz 1 oder eine Unternehmen die Mindestgröße im Pflegezeit oder Familienpflegezeit nach § 2 sonstige Freistellung nach Absatz 5 Satz 1 Sinne der Nummer 1 erreicht, wenn des Familienpflegezeitgesetzes in Anspruch oder Absatz 6 Satz 1 beantragen. Der a) ihr landwirtschaftliches Unternehmen nehmen will, und liegen die Voraussetzun- Arbeitgeber hat den Antrag innerhalb von die nach § 1 Abs. 5 des Gesetzes über gen beider Freistellungsansprüche vor, gilt vier Wochen nach Zugang zu beantworten. die Alterssicherung der Landwirte die Erklärung als Ankündigung von Pflege- Eine Ablehnung des Antrags ist zu begrün- festgesetzte Mindesthöhe um nicht zeit. Beansprucht die oder der Beschäftigte den. Wird eine Pflegezeit oder sonstige mehr als die Hälfte unterschreitet und nach der Pflegezeit Familienpflegezeit oder Freistellung nach Satz 1 vereinbart, gelten sie nicht nach Nummer 4 versiche- eine Freistellung nach § 2 Absatz 5 des die Absätze 2, 3 Satz 4 und 6 erster Halb- rungspflichtig sind und Familienpflegezeitgesetzes zur Pflege oder satz, Absatz 4 Satz 1 sowie Absatz 6 Satz 2 Betreuung desselben pflegebedürftigen und 4 entsprechend. b) das Arbeitsentgelt und Arbeitsein- Angehörigen, muss sich die Familienpflege- kommen, das sie neben dem Einkom- (7) Ein Anspruch auf Förderung richtet men aus dem landwirtschaftlichen zeit oder die Freistellung nach § 2 Absatz 5 sich nach den §§ 3, 4, 5 Absatz 1 Satz 1 des Familienpflegezeitgesetzes unmittelbar Unternehmen haben, sowie das in und Absatz 2 sowie den §§ 6 bis 10 des § 5 Abs. 3 des Fünften Buches an die Pflegezeit anschließen. In diesem Familienpflegezeitgesetzes. Fall soll die oder der Beschäftigte mög- ­Sozialgesetzbuch genannte Vor­ lichst frühzeitig erklären, ob sie oder er ruhestandsgeld im Kalenderjahr die Familienpflegezeit oder eine Freistellung Hälfte der jährlichen Bezugsgröße nach § 2 Absatz 5 des Familienpflege­ § 7 Begriffsbestimmungen nach § 18 des Vierten Buches Sozial­ zeitgesetzes in Anspruch nehmen wird; (1) Beschäftigte im Sinne dieses Gesetzes gesetzbuch nicht übersteigt, abweichend von § 2a Absatz 1 Satz 1 des sind 3. mitarbeitende Familienangehörige eines Familienpflegezeitgesetzes muss die landwirtschaftlichen Unternehmers, 1. Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, Ankündigung spätestens drei Monate vor wenn sie das fünfzehnte Lebensjahr Beginn der Familienpflegezeit erfolgen. 2. die zu ihrer Berufsbildung Beschäftig- vollendet haben oder wenn sie als Aus- Wird Pflegezeit nach einer Familienpflege- ten, zubildende in dem landwirtschaftlichen zeit oder einer Freistellung nach § 2 3. Personen, die wegen ihrer wirtschaftli- Unternehmen beschäftigt sind, Absatz 5 des Familienpflegezeitgesetzes chen Unselbständigkeit als arbeitneh- in Anspruch genommen, ist die Pflegezeit 4. Personen, die die Voraussetzungen für merähnliche Personen anzusehen sind; den Bezug einer Rente nach dem Gesetz in unmittelbarem Anschluss an die Famili- zu diesen gehören auch die in Heimar- enpflegezeit oder die Freistellung nach § 2 über die Alterssicherung der Landwirte beit Beschäftigten und die ihnen erfüllen und diese Rente beantragt Absatz 5 des Familienpflegezeitgesetzes zu Gleichgestellten. beanspruchen; sie ist abweichend von Satz haben, 1 dem Arbeitgeber spätestens acht Wochen (3) Nahe Angehörige im Sinne dieses 5. Personen, die das fünfundsechzigste vor Beginn in Textform anzukündigen. Gesetzes sind Lebensjahr vollendet haben und wäh- (4) Wenn nur teilweise Freistellung in An­- 1. Großeltern, Eltern, Schwiegereltern, rend der letzten fünfzehn Jahre vor spruch genommen wird, haben Arbeitgeber Stiefeltern, Vollendung des fünfundsechzigsten und Beschäftigte über die Verringerung und Lebensjahres mindestens sechzig Kalen- 2. Ehegatten, Lebenspartner, Partner einer Verteilung der Arbeitszeit eine schriftliche dermonate als landwirtschaftliche ehe-ähnlichen oder lebenspartner- Vereinbarung zu treffen. Hierbei hat der Unternehmer nach Nummer 1 oder 2 schaftsähnlichen Gemeinschaft, Arbeitgeber den Wünschen der Beschäftig- oder als mitarbeitende Familienangehö- Geschwister, Ehegatten der Geschwister ten zu entsprechen, es sei denn, dass drin- rige nach Nummer 3 versichert waren, und Geschwister der Ehegatten, gende betriebliche Gründe entgegenstehen. sowie die überlebenden Ehegatten und Lebenspartner der Geschwister und eingetragenen Lebenspartner (Lebens­ (5) Beschäftigte sind von der Arbeits­ Geschwister der Lebenspartner, partner) dieser Personen, leistung vollständig oder teilweise freizu- 3. Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder, die stellen, wenn sie einen minderjährigen 6. Personen, die die Voraussetzungen für Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder des pflegebedürftigen nahen Angehörigen in eine Versicherungspflicht nach § 5 Ehegatten oder Lebenspartners, Schwie- häuslicher oder außerhäuslicher Umgebung Abs. 1 Nr. 2 oder 2a des Fünften Buches gerkinder und Enkelkinder. betreuen. Die Inanspruchnahme dieser Sozialgesetzbuch erfüllen, Freistellung ist jederzeit im Wechsel mit (4) Pflegebedürftig im Sinne dieses Geset- 7. Personen, die die Voraussetzungen für der Freistellung nach Absatz 1 im Rahmen zes sind Personen, die die Voraussetzungen eine Versicherungspflicht nach § 5 der Gesamtdauer nach § 4 Absatz 1 Satz 4 nach den §§ 14 und 15 des Elften Buches Abs. 1 Nr. 13 des Fünften Buches möglich. Absatz 1 Satz 2 und die Absätze 2 Sozialgesetzbuch erfüllen. Pflegebedürftig Sozialgesetzbuch erfüllen. bis 4 gelten entsprechend. Beschäftigte im Sinne von § 2 sind auch Personen, die können diesen Anspruch wahlweise statt die Voraussetzungen nach den §§ 14 und des Anspruchs auf Pflegezeit nach Absatz 1 15 des Elften Buches Sozialgesetzbuch vor- aussichtlich erfüllen. § 9 Betriebshilfe geltend machen. (1) Nach § 2 versicherungspflichtige land- (6) Beschäftigte sind zur Begleitung eines wirtschaftliche Unternehmer erhalten nahen Angehörigen von der Arbeitsleistung Zweites Gesetz über die Kran­ anstelle von Krankengeld oder Mutter- vollständig oder teilweise freizustellen, schaftsgeld Betriebshilfe nach Maßgabe wenn dieser an einer Erkrankung leidet, die kenversicherung der Landwirte der folgenden Absätze. progredient verläuft und bereits ein weit (KVLG 1989) fortgeschrittenes Stadium erreicht hat, bei (2) Betriebshilfe wird während der Kran- der eine Heilung ausgeschlossen und eine § 2 KVLG Pflichtversicherte kenhausbehandlung des landwirtschaft­ palliativmedizinische Behandlung notwen- (1) In der Krankenversicherung der Land- lichen Unternehmers oder während einer dig ist und die lediglich eine begrenzte wirte sind versicherungspflichtig medizinischen Vorsorge- oder Rehabilita­ Lebenserwartung von Wochen oder weni- tionsleistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, § 24, gen Monaten erwarten lässt. Beschäftigte 1. Unternehmer der Land- und Forstwirt- § 40 Abs. 1 oder 2 oder § 41 des Fünften haben diese gegenüber dem Arbeitgeber schaft einschließlich des Wein- und Buches Sozialgesetzbuch gewährt, wenn in durch ein ärztliches Zeugnis nachzuweisen. Gartenbaus sowie der Teichwirtschaft dem Unternehmen keine Arbeitnehmer und Absatz 1 Satz 2, Absatz 3 Satz 1 und 2 und und der Fischzucht (landwirtschaftliche keine versicherungspflichtigen mitarbeiten- Absatz 4 gelten entsprechend. § 45 des Unternehmer), deren Unternehmen, den Familienangehörigen ständig beschäf- Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unabhängig vom jeweiligen Unterneh- tigt werden. Betriebshilfe wird für längs- unberührt. mer, auf Bodenbewirtschaftung beruht tens drei Monate gewährt, soweit die und die Mindestgröße erreicht; § 1 Satzung nicht längere Zeiten vorsieht. (6a) Beschäftigte von Arbeitgebern mit in Abs. 5 des Gesetzes über die Alters­ der Regel 15 oder weniger Beschäftigten sicherung der Landwirte gilt, (3) Die Satzung kann bestimmen, dass Betriebshilfe während einer Krankheit auch 105 [Seite 106] gewährt wird, wenn die Bewirtschaftung Elften Buches Sozialgesetzbuch beziehen, Entwicklungshelfer-Gesetz (EhfG) des Unternehmens gefährdet ist. tragen die Pflegekasse, das private Ver­ sicherungsunternehmen oder die Fest­ § 1 Entwicklungshelfer (3a) Die Satzung kann bestimmen, dass während der Schwangerschaft und bis zum setzungsstelle für die Beihilfe des Pflege- (1) Entwicklungshelfer im Sinne dieses Ablauf von acht Wochen, in den Fällen des bedürftigen die Beiträge. Gesetzes ist, wer § 3 Absatz 2 Satz 2 des Mutterschutzgeset- (2) Bei freiwilligen Mitgliedern, die Pflege- 1. in Entwicklungsländern ohne Erwerbs- zes bis zum Ablauf von zwölf Wochen nach unterstützungsgeld nach § 44a Absatz 3 absicht Dienst leistet, um in partner- der Entbindung anstelle von Mutter- des Elften Buches Sozialgesetzbuch bezie- schaftlicher Zusammenarbeit zum schaftsgeld Betriebshilfe gewährt wird, hen, werden die Beiträge, soweit sie auf ­Fortschritt dieser Länder beizutragen wenn die Bewirtschaftung des Unterneh- das Pflegeunterstützungsgeld entfallen, (Entwicklungsdienst), mens gefährdet ist. Bei vorzeitigen Entbin- zur Hälfte vom Versicherten getragen. dungen ist § 3 Absatz 2 Satz 3 des Mutter- Die andere Hälfte dieser Beiträge tragen 2. sich zur Leistung des Entwicklungs- schutzgesetzes entsprechend anzuwenden. die Pflegekasse, das private Versicherungs­ dienstes gegenüber einem anerkannten unternehmen oder die Festsetzungsstelle Träger des Entwicklungsdienstes für (4) Die Satzung kann die Betriebshilfe eine ununterbrochene Zeit von mindes- erstrecken auf für die Beihilfe des Pflegebedürftigen. tens einem Jahr vertraglich verpflichtet 1. den Ehegatten oder den Lebenspartner hat, des versicherten landwirtschaftlichen § 49 Zahlung der Beiträge 3. für den Entwicklungsdienst nur Leistun- Unternehmers, gen erhält, die dieses Gesetz vorsieht, (1) Soweit gesetzlich nichts Abweichendes 2. die versicherten mitarbeitenden bestimmt ist, sind die Beiträge von dem­ 4. das 18. Lebensjahr vollendet hat und Familien­angehörigen, jenigen zu zahlen, der sie zu tragen hat. Deutscher im Sinne des Artikels 116 des 3. Unternehmen, in denen Arbeitnehmer Abweichend von Satz 1 zahlen die Bundes- Grundgesetzes oder Staatsangehöriger oder versicherungspflichtige mitarbei- agentur für Arbeit oder in den Fällen des eines anderen Mitgliedsstaates der tende Familienangehörige ständig § 6a des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch Europäischen Gemeinschaften ist. beschäftigt werden. die zugelassenen kommunalen Träger die Beiträge für nach § 2 Absatz 1 Nummer 6 (5) Versicherte haben Anspruch auf indivi- versicherungspflichtige Beziehende von duelle Beratung und Hilfestellung durch Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch Soldatengesetz (SG) die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederher- Sozialgesetzbuch. § 58b Freiwilliger Wehrdienst als stellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich (2) Die Beiträge werden in den Fällen des besonderes staatsbürgerliches sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die § 48a Absatz 2 durch die Pflegekasse, das Engagement dazu erforderliche Erhebung, Verarbeitung private Versicherungsunternehmen oder die Festsetzungsstelle für die Beihilfe gezahlt. (1) Freiwilligen Wehrdienst als besonderes und Nutzung personenbezogener Daten staatsbürgerliches Engagement kann leis- dürfen nur mit schriftlicher Einwilligung ten, wer sich verpflichtet, mindestens sechs und nach vorheriger schriftlicher Infor­ Krankenversicherungsaufsichts­ und längstens elf Monate Wehrdienst zu mation des Versicherten erfolgen. Die Ein- leisten. willigung kann jederzeit schriftlich wider- verordnung (KVAV) rufen werden. Die Krankenkasse darf ihre (2) Die ersten sechs Monate gelten als Pro- Auf­gaben nach Satz 1 an die in § 35 des § 14 Übertragungswert bezeit. ­Ersten Buches Sozialgesetzbuch genannten (6) Wechselt der Versicherte in der Pflege- (3) Die §§ 37 und 38 gelten entsprechend. Stellen übertragen. Pflichtversicherung zu einem anderen § 48a Tragung der Beiträge bei Unternehmen, so gilt die Alterungsrück- stellung als Übertragungswert im Sinne des Bezug von Pflegeunterstützungs­ § 148 Satz 2 des Versicherungsaufsichts­ geld gesetzes. (1) Für versicherungspflichtige mitarbei- tende Familienangehörige, die Pflegeunter- stützungsgeld nach § 44a Absatz 3 des 106 [Seite 107] Selbstverpflichtungserklärung Hinweis: Die LVM Krankvenversicherungs-AG ist der nachstehenden Selbstverpflichtungserklärung des PKV-Verbands in der Fassung vom 9. Februar 2012 hinsichtlich der Durchführung von Lebendorganspenden in der Krankheitskostenvollversicherung beigetreten. Vorbemerkung: 2. Leistungen an den d) Angemessene Fahrt- und Reisekosten des Organspenders zum nächstgele- Die Private Krankenversicherung begrüßt Organspender genen geeigneten „Behandlungsort“ und unterstützt Maßnahmen, die die Ausgehend von den vorgenannten Maß- werden ebenfalls von der Privaten Kran- Organspendebereitschaft in der Bevölke- stäben für den Umfang des Versiche- kenversicherung des Organempfängers rung erhöhen und die Durchführung von rungsschutzes erbringt die Private Kran- übernommen. Lebendorganspenden (Organ- und Gewebe- kenversicherung zur Absicherung des spenden nach §§ 8 und 8a Transplantations- e) Die Private Krankenversicherung des Organspenders folgende Leistungen, wenn Organempfängers stellt sicher, dass der gesetz [TPG]) erleichtern. Organspender der Organempfänger privat versichert ist: sollen keine Nachteile infolge der Lebend- Organspender aufgrund der Lebend- organspende erleiden. a) Im Hinblick auf die Vorbereitung der organspende und der damit zusammen- Lebendorganspende und die stationäre hängenden Einschränkungen der Ver- Vor diesem Hintergrund verpflichtet sich Aufnahme und Behandlung des Organ- dienstmöglichkeiten keine Nachteile die Private Krankenversicherung zu folgen- spenders in unmittelbarem Zusammen- erleidet. Die Private Krankenversiche- den Leistungen: hang mit der Organentnahme erstattet rung erstattet daher unter dem recht- die Private Krankenversicherung des lichen Gesichtspunkt der Organ- Organempfängers die Kosten der ärztli- beschaffung dem Organspender auf 1. Zuständigkeit chen Leistungen für den Organspender entsprechenden Nachweis hin den tat- sächlich erlittenen Verdienstausfall. Dem der Privaten mit dem tariflichen Erstattungssatz und dem sich aus der Gebührenordnung für Organspender werden weiterhin die Krankenversicherung Ärzte (ambulante Behandlung) sowie geschuldeten Sozialversicherungsbeiträ- ge für die Renten- und Arbeitslosenver- des Empfängers dem Krankenhausentgeltgesetz (statio- näre Behandlung) ergebenden Umfang. sicherung und die Krankenversicherung Ist der Empfänger einer Organ- oder Gewe- Ergeben sich bei der Organentnahme erstattet. Eine höhenmäßige oder zeit- bespende nach §§ 8 oder 8a TPG (Organ- unmittelbar Komplikationen, werden liche Begrenzung besteht hierfür nicht. empfänger) privat versichert, trägt die Pri- diese ebenfalls in diesem Maße durch Soweit der Organspender aufgrund vate Krankenversicherung nicht nur die die Private Krankenversicherung des eines Anspruchs auf Entgeltfortzahlung Aufwendungen für die Behandlung beim Organempfängers erstattet. gegen seinen Arbeitgeber keinen Ver- Organempfänger selbst, sondern sie tritt dienstausfall erleidet, erstattet die Pri- b) Zu den im unmittelbaren Zusammen- vate Krankenversicherung anstelle des auch für die Absicherung der beim Organ- hang mit der Organentnahme stehen- spender anfallenden Aufwendungen ein. Verdienstausfalls dem Arbeitgeber auf den Kosten beim Organspender gehören Antrag das fortgezahlte Arbeitsentgelt Seine Absicherung wird einbezogen in den auch die Aufwendungen für eine etwa- Versicherungsschutz des Organempfängers. sowie die vom Arbeitgeber zu tragenden ige aufgrund der Organspende erfor- Beiträge zur Sozialversicherung und zur Dies gilt unabhängig davon, ob der Organ- derliche ambulante oder stationäre spender privat, gesetzlich oder nicht ver- betrieblichen Alters- und Hinterbliebe- Rehabilitationsbehandlung. Auch diese nenversorgung. sichert ist. Die Absicherung des Organspen- Aufwendungen werden daher von der ders ist Teil der medizinisch notwendigen Privaten Krankenversicherung des f) Vom Organempfänger in der Privaten Heilbehandlung des Organempfängers im Organempfängers übernommen, wenn Krankenversicherung vereinbarte Selbst- Sinne des § 192 Abs. 1 Versicherungsver- die Rehabilitationsmaßnahme medizi- behalte wirken sich nicht zu Lasten des tragsgesetz. nisch notwendig ist. Organspenders aus. c) Weiterhin übernimmt die Private Kran- kenversicherung des Organempfängers die Kosten der Nachbetreuung im Sinne des § 8 Abs. 3 Satz 1 TPG. 107 [Seite 108] LVM Krankenversicherungs-AG Hinweise zum Datenschutz Stand: 1. Mai 2026 Information über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die LVM Krankenversicherungs-AG Mit diesen Hinweisen informieren wir Sie über die Entwicklung neuer Tarife oder zur Erfüllung Krankheitskostenvoll- oder Beihilferestkosten- die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten aufsichtsrechtlicher Vorgaben. Die Daten versicherung abschließen. Dies betrifft auch durch die LVM Krankenversicherungs-AG (LVM) der mit der LVM bestehenden Verträge nut- einen etwaig von Ihnen erklärten Widerspruch und die Ihnen nach dem Datenschutzrecht zuste- zen wir für eine Betrachtung der gesamten gegen die Nutzung der ePA. Weitergehende henden Rechte. Ihre Rechte können Sie bei der für Kundenbeziehung, beispielsweise zur Beratung Informationen zum Datenschutz im Rahmen der die Datenverarbeitung verantwortlichen Stelle bei Vertragsanpassungen oder -ergänzungen, im Nutzung der ePA finden Sie unter www.lvm.de/ geltend machen. Die jeweils aktuellen Daten- Rahmen von Ermessensentscheidungen oder für datenschutz. schutzhinweise und weitere Informationen zum umfassende Auskunftserteilungen. Datenschutz finden Sie unter www.lvm.de/daten- Wann löschen/sperren wir Ihre Besondere Regelungen gelten für die schutz. Verarbeitung von Gesundheitsdaten. gespeicherten Daten? Wer ist für die Verarbeitung Ihrer Hierfür benötigen wir Ihre Einwilligung und Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten, gegebenenfalls eine Entbindung von der sobald sie für die oben genannten Zwecke personenbezogenen Daten verant- Schweigepflicht. Diese werden separat ver- nicht mehr erforderlich sind. Dabei kann es wortlich? trags- oder fallbezogen eingeholt. vorkommen, dass personenbezogene Daten Für die Datenverarbeitung ist die im Antrag so lange aufbewahrt werden, wie Ansprüche Werden Ihre Daten für andere gegen unser Unternehmen geltend gemacht angegebene Gesellschaft der LVM verantwortlich. Die für die Datenverarbeitung verantwortliche Zwecke genutzt? werden können (z. B. im Rahmen von gesetz- Stelle erreichen Sie unter Ihre Daten verarbeiten wir im Rahmen der recht- lichen Verjährungsfristen von 3 oder bis zu LVM Krankenversicherungs-AG lichen Rahmenbedingungen auch, um berech- 30 Jahren). Darüber hinaus speichern wir Ihre Kolde-Ring 21, 48126 Münster tigte Interessen der LVM oder von Dritten zu personenbezogenen Daten, soweit wir dazu Tel.: 0251 702-0, E-Mail: info@lvm.de wahren. Dies kann insbesondere erforderlich sein: gesetzlich verpflichtet sind. Entsprechende Nachweis- und Aufbewahrungspflichten ergeben • zur Werbung für unsere eigenen Versiche- Wo können Sie sich über den sich unter anderem aus dem Handelsgesetzbuch, rungsprodukte und für andere Produkte Datenschutz informieren? der Abgabenordnung und dem Geldwäschegesetz. der Unternehmen der LVM und deren Die Speicherfristen betragen danach bis zu Sie können allgemeine Fragen zum Thema Kooperationspartner sowie für Markt- und 10 Jahre. Datenschutz an das Team Datenschutz rich- Meinungsumfragen, Ihre vertragsbezogenen Daten sperren wir ten. Das Team Datenschutz erreichen sie unter • zur Verhinderung und Aufklärung von 10 Jahre nach Ablauf Ihres Vertrags, sofern dem der oben genannten Anschrift mit dem Zusatz Straftaten; insbesondere nutzen wir Daten- keine weitergehenden Aufbewahrungspflichten, „Datenschutz“ oder per E-Mail unter daten- analysen zur Erkennung von Hinweisen, die Nachmeldefristen oder Leistungsversprechen schutz@lvm.de auf Versicherungsmissbrauch hindeuten unsererseits entgegenstehen. Damit stehen können. diese Daten der Sachbearbeitung nicht mehr Wie erreichen Sie den Daten- Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre perso- zur Verfügung und können auch nicht weiter- schutzbeauftragten der LVM? nenbezogenen Daten zur Erfüllung gesetzli- verarbeitet werden. Da Kunden aber häufiger Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie cher Verpflichtungen wie z. B. aufsichtsrecht- auf ältere Unterlagen zurückgreifen wollen oder per Post unter der oben genannten Anschrift mit licher Vorgaben, handels- und steuerrechtlicher müssen, können gesperrte Daten nach einem dem Zusatz „Datenschutzbeauftragter“ oder per Aufbewahrungspflichten oder im Rahmen unse- Prüfprozess durch das Team Datenschutz im E-Mail unter datenschutzbeauftragter@lvm.de. rer Beratungspflicht. Kundeninteresse für einen kurzen Zeitraum wie- Sollten wir Ihre personenbezogenen Daten für der entsperrt werden. Warum benötigen wir Ihre einen oben nicht genannten Zweck verarbeiten Angebote und Anträge, die nicht zum Abschluss personenbezogenen Daten? wollen, werden wir Sie im Rahmen der gesetz- eines Versicherungsvertrags führen, werden Wenn Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz lichen Bestimmungen darüber zuvor informieren. 3 Jahre nach Eingang physisch gelöscht, sofern stellen, benötigen wir die von Ihnen gemachten diese nicht mehr – beispielsweise für aktuelle Woher erhalten wir Ihre Vertragsverhandlungen – benötigt werden. Angaben für den Abschluss des Vertrags und zur Einschätzung des von uns zu übernehmen- personenbezogenen Daten? den Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag Ihre personenbezogenen Daten erhalten wir ins- Welche Rechtsgrundlagen liegen zustande, verarbeiten wir diese Daten zur besondere durch Sie im Rahmen der der Verarbeitung Ihrer personen- Durchführung des Vertragsverhältnisses, z. B. zum Antragstellung sowie im weiteren Vertragsverlauf bezogenen Daten zu Grunde? Vertragsabschluss oder zur Rechnungsstellung. des Versicherungsproduktes. Daneben können wir Die Verarbeitung personenbezogener Daten Angaben zu Schäden oder zu Leistungsfällen Ihre personenbezogenen Daten auch von Dritten ist gesetzlich geregelt. Die Verarbeitung Ihrer benötigen wir etwa, um prüfen zu können, ob erhalten. Beispiele dafür sind der Adressabgleich personenbezogenen Daten beruht in der Regel ein Versicherungsfall eingetreten und wie hoch bei der Deutsche Post Adress GmbH & Co. KG auf Basis von Artikel 6 Abs. 1 lit. b DSGVO der Schaden ist. oder die Abfrage von Bonitätsdaten bei einer der (Vorvertragliche Maßnahmen oder Erfüllung Der Abschluss bzw. die Durchführung des unten genannten Wirtschaftsauskunfteien. eines Vertrages). Sollte Verarbeitung auf Basis Versicherungsvertrags ist ohne die Verarbeitung KV 930 (05/2026) Zudem können wir Daten im Rahmen eines einer Einwilligung erfolgen, so sind insbesondere Ihrer personenbezogenen Daten nicht möglich. Versichererwechsels zu Ihrer elektronischen die Artikel 6 Abs. 1 lit. a, Art. 9 Abs. 2 lit. a i.V.m. Darüber hinaus benötigen wir Ihre Patientenakte (ePA) von Ihrem vorherigen Artikel 7 DSGVO maßgeblich. Eine Einwilligung personenbezogenen Daten zur Erstellung von Versicherer bzw. aus der Telematikinfrastruktur können Sie jederzeit für die Zukunft widerrufen. versicherungsspezifischen Statistiken, z. B. für (TI) erhalten, wenn Sie bei uns eine Bei einer Verarbeitung Ihrer personenbezogenen 1/2 108 [Seite 109] Daten im Rahmen des berechtigten Interesses die Erfüllung spezieller Aufgaben. Mit diesen Liste der Dienstleister: Die Dienstleisterliste liegt der LVM beziehen wir uns auf Artikel 6 Abs. 1. Stellen haben wir vertragliche Vereinbarungen Ihren Versicherungsunterlagen bei. Die jeweils lit. f DSGVO. zur Datenverarbeitung geschlossen und deren aktuelle Dienstleisterliste können Sie unter Eine Einwilligung ist nicht notwendig, wenn die Mitarbeiter wurden auf das Datengeheimnis ver- www.lvm.de/datenschutz abrufen oder unter Verarbeitung zur Geltendmachung, Ausübung pflichtet. Beispiele hierfür sind Gutachter oder datenschutz@lvm.de anfordern. oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erfor- Unterstützungsleistungen im Leistungsfall. derlich ist (Artikel 9 Abs. 2 lit. f DSGVO). Auftragsverarbeiter: Wir haben mit einigen Gibt es automatisierte Dienstleistern gesonderte vertragliche Verein- Entscheidungsprozesse? Gibt es weitere Regelungen für barungen getroffen. Diese Dienstleister werden Auf Basis Ihrer Angaben zum Risiko oder zu die Verarbeitung? dann für uns als Auftragsverarbeiter im Sinne Schäden entscheiden wir unter Umständen voll- von Art. 28 DSGVO tätig. Über die gesetzlichen Regelungen hinaus hat sich automatisiert etwa über das Zustandekommen die deutsche Versicherungswirtschaft in eigenen Rückversicherer: Von uns übernommene Risiken oder die Kündigung des Vertrags, mögliche Verhaltensregeln – dem sogenannten Code of versichern wir gegebenenfalls bei speziellen Risikoausschlüsse, über die Höhe der von Ihnen Conduct – verpflichtet, weitere Maßnahmen zur Versicherungsunternehmen (Rückversicherer). zu zahlenden Versicherungsprämie oder über Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Diese Dafür kann es erforderlich sein, Ihre Vertrags- unsere Leistungspflicht auf Basis von verabschie- Verhaltensregeln sind mit den zuständigen und ggf. Schadendaten an den Rückversicherer deten Regeln. Datenschutzaufsichtsbehörden abgestimmt und zu übermitteln, damit dieser sich ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall Sollten vollautomatisiert Entscheidungen ohne gelten für alle beigetretenen Versicherungs- machen kann. Darüber hinaus ist es möglich, dass menschliche Einflussnahme durchgeführt wer- unternehmen. Die „Verhaltensregeln für den der Rückversicherer unser Unternehmen aufgrund den, werden Sie mit der Rückmeldung darauf Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“ können Sie im seiner besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder hingewiesen, sofern Ihrem Begehren nicht statt- Internet unter www.lvm.de/datenschutz abrufen Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von gegeben wurde (Negativentscheidung). Sie haben oder direkt unter datenschutz@lvm.de anfor- Verfahrensabläufen unterstützt. Wir übermit- das Recht, weitere Informationen über Art und dern. teln Ihre Daten an den Rückversicherer nur, Umfang der Verarbeitung zu erhalten und eine soweit dies für die Wahrung unserer berech- Prüfung durch einen Mitarbeiter vornehmen zu Die LVM Krankenversicherungs-AG hat sich früh- tigten Interessen oder zur Absicherung Ihres lassen. zeitig zur Einhaltung dieser Verhaltensregeln verpflichtet. Vertrags erforderlich ist. Sie können weitere Informationen unter den eingangs genannten Welche Rechte haben Sie gegen- Tauschen wir Daten mit Ihrem Kontaktinformationen beim Verantwortlichen über der LVM? oder beim Team Datenschutz anfordern. früheren Versicherer aus? Ihre Rechte können Sie unter der eingangs ange- Datenverarbeitung innerhalb der Unternehmens­ gebenen Anschrift der verantwortlichen Stelle Um Ihre Angaben bei Abschluss des gruppe: Spezialisierte Bereiche unserer oder beim Team Datenschutz über den eingangs Versicherungsvertrages bzw. Ihre Angaben Unternehmensgruppe nehmen Aufgaben für die angegebenen Kontaktweg geltend machen. bei Eintritt des Versicherungsfalls überprüfen in der Gruppe verbundenen Unternehmen zentral und bei Bedarf ergänzen zu können, kann im Auskunft, Berichtigung, Löschung: Sie können wahr. Soweit ein Versicherungsvertrag zwischen dafür erforderlichen Umfang ein Austausch von Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicher- Ihnen und einem oder mehreren Unternehmen personenbezogenen Daten, mit dem von Ihnen im ten Daten verlangen. Darüber hinaus können unserer Unternehmensgruppe besteht, können Antrag benannten früheren Versicherer erfolgen. Sie unter bestimmten Voraussetzungen die Ihre Daten etwa zur zentralen Verwaltung von Anschriftendaten, für den telefonischen Kunden- Berichtigung oder die Löschung Ihrer Daten Wann holen wir Auskünfte über verlangen. service, zur Vertrags- und Leistungsbearbeitung, Ihre Bonität ein? Einschränkung der Verarbeitung: Ihnen kann für In- und Exkasso oder zur gemeinsamen Soweit es zur Wahrung unserer berechtigten Postbearbeitung in übergreifenden Daten- weiterhin ein Recht auf Einschränkung der Interessen notwendig ist, fragen wir bei beständen verarbeitet werden. In unserer Dienst- Verarbeitung Ihrer Daten zustehen. Infoscore Consumer Data GmbH leisterliste finden Sie die Unternehmen, die an Datenübertragung: Darüber hinaus steht Ihnen Rheinstr. 99, 76532 Baden-Baden einer zentralisierten Datenverarbeitung teilneh- unter bestimmten Voraussetzungen das Recht zu, oder bei men. die Herausgabe der von Ihnen bereitgestellten Schufa Holding AG Datenübermittlung in ein Drittland: Bei Unfällen Daten in einem strukturierten, gängigen und Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden außerhalb der EU oder Krankheiten in Ländern maschinenlesbaren Format zu verlangen. außerhalb der EU oder des europäischen Informationen zur Beurteilung Ihres allgemei- Widerspruchsrechte: Wirtschaftsraums kann es zu Datenüber- nen Zahlungsverhaltens ab. Ein berechtigtes mittlungen kommen. In Notfällen erfolgt eine Sie haben das Recht, einer Verarbeitung Ihrer Interesse liegt unsererseits mindestens dann vor, derartige Datenübermittlung in Ihrem Interesse personenbezogenen Daten zu Zwecken der wenn bereits vor der ersten Beitragszahlung und zur Minimierung der Folgen. Sollten bei Direktwerbung ohne Angabe von Gründen zu Versicherungsschutz bestehen soll. geplanten Übermittlungen personenbezogene widersprechen. Nähere Informationen gemäß Art. 14 DSGVO Daten an Dienstleister außerhalb des Europäischen zur Verarbeitung Ihrer Daten bei der Infoscore Wirtschaftsraums (EWR) übermittelt werden, Verarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung Consumer Data GmbH stellt Ihnen diese unter berechtigter Interessen, können Sie dieser erfolgt die Übermittlung nur, soweit dem https://finance.arvato.com/icdinfoblatt/ zur Ver- Verarbeitung widersprechen, wenn sich aus Drittland durch die EU-Kommission ein angemes- fügung. Die Schufa Holding AG stellt Ihnen diese Ihrer besonderen Situation Gründe ergeben, senes Datenschutzniveau bestätigt wurde oder Informationen unter https://www.schufa.de/de/ andere angemessene Datenschutzgarantien (z. B. die gegen die Datenverarbeitung sprechen. datenschutz-dsgvo/ zur Verfügung. verbindliche unternehmensinterne Datenschutz- vorschriften oder EU-Standardvertragsklauseln) Wo können Sie sich über den Wann geben wir Ihre Daten an vorhanden sind. Sie können die Informationen Datenschutz der LVM beschweren? Dritte weiter? auch unter den eingangs genannten Kontakt- Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Vermittler: Soweit Sie hinsichtlich Ihrer Versiche- informationen beim Verantwortlichen oder beim Team Datenschutz anfordern. Beschwerde an den eingangs genannten Daten- rungsverträge von einem Vermittler betreut wer- schutzbeauftragten der LVM oder an eine Daten- den, übermittelt unser Unternehmen die notwen- Weitere Empfänger: Darüber hinaus können digen Daten an die Sie betreuenden Vermittler. schutzaufsichtsbehörde zu wenden. wir Ihre personenbezogenen Daten an weitere Dies erfolgt nur in dem für die Betreuung und Empfänger übermitteln, wie etwa an Behörden Die für die LVM zuständige Aufsichtsbehörde Beratung benötigten Umfang. zur Erfüllung gesetzlicher Mitteilungspflichten erreichen Sie unter Dienstleister und Erfüllungsgehilfen: Die LVM (z. B. Sozialversicherungsträger, Finanzbehörden LDI NRW nutzt Dienstleister und Erfüllungsgehilfen für oder Strafverfolgungsbehörden). Postfach 20 04 44, 40102 Düsseldorf. 2/2 109 [Seite 110] Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft – Code of Conduct (Stand: 08/2018) I. Einleitung Der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V. (GDV) mit Sitz in Berlin ist die Dachorganisation der privaten Versicherer in Deutschland. Ihm gehören über 450 Mitgliedsunternehmen an. Diese bieten als Risikoträger Risikoschutz und Unterstützung sowohl für private Haushalte als auch für Industrie, Gewerbe und öffentliche Einrichtungen. Der Verband setzt sich für alle die Versicherungswirtschaft betreffenden Fachfragen und für ordnungspolitische Rahmenbedingungen ein, die den Versicherern die optimale Erfüllung ihrer Aufgaben ermöglichen. Die Versicherungswirtschaft ist von jeher darauf angewiesen, in großem Umfang personenbezogene Daten der Versicherten zu verwenden. Sie werden zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung erhoben, verarbeitet und genutzt, um Versicherte zu beraten und zu betreuen sowie um das zu versichernde Risiko einzuschätzen, die Leistungspflicht zu prüfen und Versiche- rungsmissbrauch im Interesse der Versichertengemeinschaft zu verhindern. Versicherungen können dabei heute ihre Auf- gaben nur noch mit Hilfe der elektronischen Datenverarbeitung erfüllen. Die Wahrung der informationellen Selbstbestimmung und der Schutz der Privatsphäre sowie die Sicherheit der Daten- verarbeitung sind für die Versicherungswirtschaft ein Kernanliegen, um das Vertrauen der Versicherten zu gewährleisten. Alle Regelungen zur Verarbeitung personenbezogener Daten müssen nicht nur im Einklang mit den Bestimmungen der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), des Bundesdatenschutzgesetzes und aller einschlägigen bereichs- spezifischen Vorschriften über den Datenschutz stehen, sondern die beigetretenen Unternehmen der Versicherungswirtschaft verpflichten sich darüber hinaus, den Grundsätzen der Transparenz, der Erforderlichkeit der verarbeiteten Daten und der Datenminimierung in besonderer Weise nachzukommen. Hierzu hat der GDV im Einvernehmen mit seinen Mitgliedsunternehmen die folgenden Verhaltensregeln für den Umgang mit den personenbezogenen Daten der Versicherten aufgestellt. Sie schaffen für die Versicherungswirtschaft weitestgehend einheitliche Standards und fördern die Einhaltung von datenschutzrechtlichen Regelungen. Unternehmen, die die branchen- internen Verhaltensregeln anwenden, stellen damit nach Auffassung der unabhängigen Datenschutzbehörden des Bundes und der Länder damit sicher, dass die Vorgaben der Datenschutz-Grundverordnung für die Versicherungswirtschaft branchen- spezifisch konkretisiert werden. Die Mitgliedsunternehmen des GDV, die diesen Verhaltensregeln gemäß Artikel 30 beigetreten sind, verpflichten sich damit zu deren Einhaltung. Die Verhaltensregeln sollen den Versicherten der beigetretenen Unternehmen die Gewähr bieten, dass Datenschutz- und Datensicherheitsbelange bei der Gestaltung und Bearbeitung von Produkten und Dienstleistungen berücksichtigt werden. Der GDV versichert seine Unterstützung bei diesem Anliegen. Die beigetretenen Unternehmen weisen ihre Führungskräfte und ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an, die Verhaltensregeln einzuhalten. Antragsteller und Versicherte werden über die Verhaltensregeln informiert. Darüber hinaus sollen mit den Verhaltensregeln zusätzliche Einwilligungen möglichst entbehrlich gemacht werden. Grundsätzlich sind solche nur noch für die Verarbeitung von besonders sensiblen Arten personenbezogener Daten – wie Gesundheitsdaten – sowie für die Verarbeitung personenbezogener Daten zu Zwecken der Werbung oder der Markt- und Meinungsforschung erforderlich. Für die Verarbeitung von besonders sensiblen Arten personenbezogener Daten – wie Gesundheitsdaten – hat der GDV gemeinsam mit den zuständigen Aufsichtsbehörden Mustererklärungen mit Hinweisen zu deren Verwendung erarbeitet. Die beigetretenen Unternehmen sind von den Datenschutzbehörden aufgefordert – angepasst an ihre Geschäftsabläufe – Einwilligungstexte zu verwenden, die der Musterklausel entsprechen. Die vorliegenden Verhaltensregeln konkretisieren und ergänzen die datenschutzrechtlichen Regelungen für die Versiche- rungsbranche. Als Spezialregelungen für die beigetretenen Mitgliedsunternehmen des GDV erfassen sie die wichtigsten Verarbeitungen personenbezogener Daten, welche die Unternehmen im Zusammenhang mit der Begründung, Durchführung, Beendigung oder Akquise von Versicherungsverträgen sowie zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen vornehmen. Da die Verhaltensregeln geeignet sein müssen, die Datenverarbeitung aller beigetretenen Unternehmen zu regeln, sind sie möglichst allgemeingültig formuliert. Deshalb kann es erforderlich sein, dass die einzelnen Unternehmen diese in unterneh- mensspezifischen Regelungen konkretisieren. Das mit den Verhaltensregeln erreichte Datenschutz- und Datensicherheitsni- veau wird dabei nicht unterschritten. Darüber hinaus ist es den Unternehmen unbenommen, Einzelregelungen mit daten- schutzrechtlichem Mehrwert, z. B. für besonders sensible Daten wie Gesundheitsdaten oder für die Verarbeitung von Daten im Internet, zu treffen. Haben die beigetretenen Unternehmen bereits solche besonders datenschutzfreundliche Regelungen getroffen oder bestehen mit den zuständigen Aufsichtsbehörden spezielle Vereinbarungen oder Absprachen zu besonders datenschutzgerechten Verfahrensweisen, behalten diese selbstverständlich auch nach dem Beitritt zu diesen Verhaltensregeln ihre Gültigkeit. Unbeschadet der hier getroffenen Regelungen gelten die Vorschriften der DSGVO und des Bundesdatenschutzgesetzes. Unberührt bleiben die Vorschriften zu Rechten und Pflichten von Beschäftigten der Versicherungswirtschaft. II. Begriffsbestimmungen Für die Verhaltensregeln gelten die Begriffsbestimmungen der Datenschutz-Grundverordnung und des Bundesdatenschutz- gesetzes. Darüber hinaus sind: Unternehmen: A 101 (06/2020) die Mitgliedsunternehmen des GDV, soweit sie das Versicherungsgeschäft als Erstversicherer betreiben sowie mit diesem in einer Gruppe von Versicherungs- und Finanzdienstleistungsunternehmen verbundene Erstversicherungsunternehmen, einschließlich Pensionsfonds, die diesen Verhaltensregeln beigetreten sind, 110 [Seite 111] Versicherungsverhältnis: Versicherungsvertrag einschließlich der damit im Zusammenhang stehenden vorvertraglichen Maßnahmen und rechtlichen Verpflichtungen, Betroffene Personen: Versicherte, Antragsteller oder weitere Personen, deren personenbezogene Daten im Zusammenhang mit dem Versicherungs- geschäft verarbeitet werden, Versicherte: - Versicherungsnehmer und Versicherungsnehmerinnen des Unternehmens, - versicherte Personen einschließlich der Teilnehmer an Gruppenversicherungen, Antragsteller: Personen, die ein Angebot angefragt haben oder einen Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages stellen, unabhängig davon, ob der Versicherungsvertrag zustande kommt, weitere Personen: außerhalb des Versicherungsverhältnisses stehende betroffene Personen, wie Geschädigte, Zeugen und sonstige Personen, deren Daten das Unternehmen im Zusammenhang mit der Begründung, Durchführung oder Beendigung eines Versicherungs- verhältnisses verarbeitet, Geschädigte: Personen, die einen Schaden erlitten haben oder erlitten haben könnten, wie z. B. Anspruchsteller in der Haftpflichtversiche- rung, Datenverarbeitung: Erheben, Erfassen, Organisieren, Ordnen, Speichern, Anpassen oder Verändern, Auslesen, Abfragen, Verwenden, Offenlegen durch Übermitteln, Verbreiten oder Bereitstellen in einer anderen Form, Abgleichen oder Verknüpfen oder Einschränken der Verarbeitung sowie Löschen oder Vernichten personenbezogener Daten, Datenerhebung: das Beschaffen von Daten über die betroffenen Personen, Automatisierte Verarbeitung: Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten unter Einsatz von Datenverarbeitungsanlagen, Automatisierte Entscheidung: Eine Entscheidung gegenüber einer einzelnen Person, die auf eine ausschließlich automatisierte Verarbeitung gestützt wird, ohne dass eine inhaltliche Bewertung und darauf gestützte Entscheidung durch eine natürliche Person stattgefunden hat, Stammdaten: die allgemeinen Daten der betroffenen Personen: Name, Adresse, Geburtsdatum, Geburtsort, Kundennummer, Beruf, Familienstand, gesetzliche Vertreter, Angaben über die Art der bestehenden Verträge (wie Vertragsstatus, Beginn- und Ablaufdaten, Versicherungsnummer(n), Zahlungsart, Rollen der betroffenen Person (z. B. Versicherungsnehmer, versicherte Person, Beitragszahler, Anspruchsteller), sowie Kontoverbindung, Telekommunikationsdaten, Authentifizierungsdaten für die elektronische oder telefonische Kommunikation, Werbesperren und andere Widersprüche, Werbeeinwilligung und Sperren für Markt- und Meinungsforschung, Vollmachten und Betreuungsregelungen, zuständige Vermittler und mit den genannten Beispielen vergleichbare Daten, Dienstleister: andere Unternehmen oder Personen, die eigenverantwortlich Aufgaben für das Unternehmen wahrnehmen, Auftragsverarbeiter: eine natürliche oder juristische Person, Einrichtung oder andere Stelle, die personenbezogene Daten im Auftrag des verant- wortlichen Unternehmens verarbeitet, Vermittler: selbstständig handelnde natürliche Personen (Handelsvertreter) und Gesellschaften, welche als Versicherungsvertreter, oder -makler im Sinne des § 59 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Versicherungsverträge vermitteln oder abschließen. Schutzwürdige Interessen: Interessen oder Grundrechte und Grundfreiheiten der betroffenen Person, die den Schutz personenbezogener Daten erfor- dern, insbesondere dann, wenn es sich bei der betroffenen Person um ein Kind handelt. III. Allgemeine Bestimmungen Art. 1 Geltungsbereich (1) Die Verhaltensregeln gelten für die Verarbeitung personenbezogener Daten im Zusammenhang mit dem Versicherungs- geschäft durch die Unternehmen. Dazu gehört neben dem Versicherungsverhältnis insbesondere die Erfüllung gesetz- licher Ansprüche, auch wenn ein Versicherungsvertrag nicht zustande kommt, nicht oder nicht mehr besteht. Zum Versicherungsgeschäft gehören auch die Gestaltung und Kalkulation von Tarifen und Produkten. (2) Unbeschadet der hier getroffenen Regelungen gelten die gesetzlichen Vorschriften zum Datenschutz, insbesondere die EU-Datenschutz-Grundverordnung und das Bundesdatenschutzgesetz. Art. 2 Zwecke der Verarbeitung (1) Die Verarbeitung personenbezogener Daten erfolgt für die Zwecke des Versicherungsgeschäfts grundsätzlich nur, soweit dies zur Begründung, Durchführung und Beendigung von Versicherungsverhältnissen erforderlich ist, insbesondere zur Bearbeitung eines Antrags, zur Beurteilung des zu versichernden Risikos, zur Erfüllung der Beratungspflichten nach dem 111 [Seite 112] Versicherungsvertragsgesetz (VVG), zur Prüfung einer Leistungspflicht und zur internen Prüfung des fristgerechten Forderungsausgleichs. Sie erfolgt auch zur Prüfung und Regulierung der Ansprüche Geschädigter in der Haftpflicht- versicherung, zur Prüfung und Abwicklung von Regressforderungen, zum Abschluss und zur Durchführung von Rück- versicherungsverträgen, zur Entwicklung von Tarifen, Produkten und Services, zur Erstellung von Statistiken, für versicherungsrelevante Forschungszwecke, z. B. Unfallforschung, zur Missbrauchsbekämpfung oder zur Erfüllung gesetzlicher und aufsichtsrechtlicher Verpflichtungen oder zu Zwecken der Werbung sowie der Markt- und Meinungs- forschung. (2) Die personenbezogenen Daten werden grundsätzlich im Rahmen der den betroffenen Personen bekannten Zweck- bestimmung verarbeitet. Eine Änderung oder Erweiterung der Zweckbestimmung erfolgt nur, wenn sie rechtlich zulässig ist und die betroffenen Personen nach Artikel 7 bzw. 8 dieser Verhaltensregeln darüber informiert wurden oder wenn die betroffenen Personen eingewilligt haben. Art. 3 Grundsätze zur Qualität der Datenverarbeitung (1) Die Unternehmen verpflichten sich, alle personenbezogenen Daten in rechtmäßiger und den schutzwürdigen Interessen der betroffenen Person entsprechender und nachvollziehbarer Weise zu verarbeiten. (2) Die Datenverarbeitung richtet sich an dem Ziel der Datenminimierung und Speicherbegrenzung aus. Personenbezogene Daten werden vorbehaltlich der Zwecke Forschung und Statistik nach Maßgabe des Art. 5 Abs. 1 lit. e) DSGVO in einer Form gespeichert, die die Identifizierung der betroffenen Personen nur so lange ermöglicht, wie es für die Zwecke der Verarbeitung erforderlich ist. Insbesondere werden die Möglichkeiten zur Anonymisierung und Pseudonymisierung genutzt, soweit dies möglich ist und der Aufwand nicht unverhältnismäßig zu dem angestrebten Schutzzweck ist. Dabei wird die Anonymisierung der Pseudonymisierung vorgezogen. (3) Das Unternehmen trägt dafür Sorge, dass die vorhandenen personenbezogenen Daten richtig und erforderlichenfalls auf dem aktuellen Stand gespeichert sind. Es werden alle angemessenen Maßnahmen dafür getroffen, dass nicht zutreffende oder unvollständige Daten unverzüglich berichtigt, gelöscht oder in der Verarbeitung eingeschränkt werden. (4) Die Maßnahmen nach den vorstehenden Absätzen werden dokumentiert. Grundsätze hierfür werden in das Datenschutz- konzept der Unternehmen aufgenommen (Art. 4 Abs. 2). Art. 4 Grundsätze der Datensicherheit (1) Zur Gewährleistung der Datensicherheit werden die erforderlichen technisch-organisatorischen Maßnahmen unter Berücksichtigung des Stands der Technik, der Implementierungskosten und der Art, des Umfangs, der Umstände und der Zwecke der Verarbeitung sowie der unterschiedlichen Eintrittswahrscheinlichkeiten und Schwere der mit der Verarbei- tung verbundenen Risiken für die Rechte und Freiheiten natürlicher Personen getroffen, um ein dem Risiko angemesse- nes Schutzniveau zu gewährleisten. Dabei werden angemessene Maßnahmen getroffen, die insbesondere gewährleisten können, dass 1. nur Befugte personenbezogene Daten zur Kenntnis nehmen können (Vertraulichkeit). Mittel hierzu sind insbesondere Berechtigungskonzepte, Pseudonymisierung oder Verschlüsselung personenbezogener Daten. 2. personenbezogene Daten während der Verarbeitung unversehrt, vollständig und aktuell bleiben (Integrität). 3. personenbezogene Daten zeitgerecht zur Verfügung stehen und ordnungsgemäß verarbeitet werden können (Verfügbarkeit, Belastbarkeit). 4. jederzeit personenbezogene Daten ihrem Ursprung zugeordnet werden können (Authentizität). 5. festgestellt werden kann, wer wann welche personenbezogenen Daten in welcher Weise eingegeben, übermittelt und verändert hat (Revisionsfähigkeit). 6. die Verfahrensweisen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten vollständig, aktuell und in einer Weise doku- mentiert sind, dass sie in zumutbarer Zeit nachvollzogen werden können (Transparenz). (2) Die in den Unternehmen veranlassten Maßnahmen werden in ein umfassendes, die Verantwortlichkeiten regelndes Datenschutz- und -sicherheitskonzept integriert, welches unter Einbeziehung der betrieblichen Datenschutzbeauftragten erstellt wird. Es beinhaltet insbesondere Verfahren zur regelmäßigen Überprüfung und Bewertung der Wirksamkeit der getroffenen Maßnahmen. Art. 5 Einwilligung (1) Soweit die Verarbeitung personenbezogener Daten auf eine Einwilligung sowie – soweit erforderlich – auf eine Schwei- gepflichtentbindungserklärung der betroffenen Personen gestützt wird, stellt das Unternehmen sicher, dass diese freiwillig, in informierter Weise und unmissverständlich bekundet wird, wirksam und nicht widerrufen ist. Soweit besondere Kategorien personenbezogener Daten – insbesondere Daten über die Gesundheit – verarbeitet werden, muss die diesbezügliche Einwilligung ausdrücklich abgegeben sein. (2) Soweit die Verarbeitung personenbezogener Daten von Minderjährigen auf eine Einwilligung sowie – soweit erforder- lich – auf eine Schweigepflichtentbindungserklärung gestützt wird, werden diese Erklärungen von dem gesetzlichen Vertreter eingeholt. Frühestens mit Vollendung des 16. Lebensjahres werden diese Erklärungen bei entsprechender Einsichtsfähigkeit des Minderjährigen von diesem selbst eingeholt. (3) Das einholende Unternehmen bzw. der die Einwilligung einholende Vermittler stellt sicher und dokumentiert, dass die betroffenen Personen zuvor über die Verantwortliche(n), den Umfang, die Form und den Zweck der Datenverarbeitung sowie die Möglichkeit der Verweigerung und die Widerruflichkeit der Einwilligung und deren Folgen informiert sind. Art. 7 Abs. 3 dieser Verhaltensregeln bleibt unberührt. (4) Die Einwilligung und die Schweigepflichtentbindung können jederzeit mit Wirkung für die Zukunft ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Die betroffenen Personen werden über die Möglichkeiten und Folgen des Widerrufs einer Einwilligungserklärung informiert. Mögliche Folge eines wirksamen Widerrufs kann insbesondere sein, dass eine Leistung nicht erbracht werden kann. (5) Wird die Einwilligung schriftlich oder elektronisch zusammen mit anderen Erklärungen eingeholt, wird sie so hervorgeho- ben, dass sie ins Auge fällt. (6) Eine Einwilligung kann schriftlich, elektronisch oder mündlich erteilt werden. Das Unternehmen wird die Erklärung so dokumentieren, dass der Inhalt der jeweils erteilten Einwilligungserklärung nachgewiesen werden kann. Auf Verlangen wird den betroffenen Personen der Erklärungsinhalt zur Verfügung gestellt. 112 [Seite 113] (7) Wird die Einwilligung mündlich eingeholt, ist dies den betroffenen Personen unverzüglich schriftlich oder in Textform zu bestätigen. Art. 6 Besondere Kategorien personenbezogener Daten (1) Besondere Kategorien personenbezogener Daten im Sinne der EU-Datenschutz-Grundverordnung (insbesondere Angaben über die Gesundheit) werden auf gesetzlicher Grundlage (insbesondere Art. 6 i. V. m. Art. 9 Datenschutz-Grundverord- nung) oder mit Einwilligung der betroffenen Personen nach Artikel 5 und – soweit erforderlich – aufgrund einer Schweigepflichtentbindung erhoben und verarbeitet. Eine Einwilligung muss sich ausdrücklich auf diese Daten beziehen. (2) Die Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten auf gesetzlicher Grundlage ist zulässig, insbesondere wenn es zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist. Das gilt beispielsweise für die Prüfung und Abwicklung der Ansprüche von Versicherten sowie von Geschädigten in der Haftpflichtversicherung. (3) Darüber hinaus kann die Verarbeitung von Gesundheitsdaten betroffener Personen ohne deren Einwilligung erfolgen zur Geltendmachung, Prüfung und Abwicklung von gesetzlich geregelten Regressforderungen einerseits des Unternehmens oder andererseits eines Dritten, der gegenüber den betroffenen Personen eine Leistung erbracht hat, wie beispielsweise zur Prüfung und Abwicklung der Regressforderungen eines Sozialversicherungsträgers, Arbeitgebers oder privaten Krankenversicherers. (4) Die Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten kann im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben auch dann zulässig sein, soweit es zur Gesundheitsvorsorge bzw. -versorgung erforderlich ist. (5) Ebenso kann die Verarbeitung von Gesundheitsdaten ohne Einwilligung erfolgen zum Schutz lebenswichtiger Interessen der betroffenen oder anderer Personen, wenn diese aus körperlichen oder rechtlichen Gründen außerstande sind, ihre Einwilligung zu geben, insbesondere wenn für diese Personen Assistance-Leistungen (z. B. Notrufdienste, Krankentrans- port aus dem Ausland oder Koordination der medizinischen Behandlung) vereinbart und sie im Leistungsfall außer Stande sind, ihre Einwilligung abzugeben, z. B. weil nach einem Unfall ein Krankentransport für eine bewusstlose Person nötig ist. (6) Die Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten erfolgt auch auf gesetzlicher Grundlage zu statis- tischen Zwecken sowie zu Forschungszwecken nach Maßgabe von Artikel 10 dieser Verhaltensregeln. IV. Datenerhebung Art. 7 Grundsätze zur Datenerhebung und Informationen bei Datenerhebung bei der betroffenen Person (1) Personenbezogene Daten werden in nachvollziehbarer Weise erhoben. Bei Versicherten und Antragstellern werden die Mitwirkungspflichten nach §§ 19, 31 VVG berücksichtigt. (2) Personenbezogene Daten weiterer Personen im Sinne dieser Verhaltensregeln werden erhoben und verarbeitet, wenn es zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen oder zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflich- tung erforderlich ist. Das gilt insbesondere für die Erhebung von Daten von Zeugen oder von Geschädigten anlässlich einer Leistungsprüfung und -erbringung in der Haftpflichtversicherung und für Datenverarbeitungen zur Erfüllung von Direktansprüchen in der Kfz-Haftpflichtversicherung oder zur Erfüllung von gesetzlichen Meldepflichten. Daten nach Satz 1 können auch erhoben und verarbeitet werden, wenn dies im Zusammenhang mit der Begründung, Durchführung oder Beendigung eines Versicherungsverhältnisses erforderlich ist und die schutzwürdigen Interessen dieser Personen nicht überwiegen, beispielsweise wenn Daten eines Rechtsanwalts oder einer Reparaturwerkstatt zur Korrespondenz im Leistungsfall benötigt werden. (3) Die Unternehmen stellen sicher, dass die betroffenen Personen zur Gewährleistung der Transparenz und zur Wahrung ihrer Rechte über Folgendes unterrichtet werden: a) die Identität des Verantwortlichen (Name, Sitz, Kontaktdaten, Vertretungsberechtigte), b) die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten, c) die Zwecke und Rechtsgrundlagen (ggf. einschließlich der berechtigten Interessen) der Datenverarbeitung, d) ggf. Empfänger oder die Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten, e) ggf. beabsichtigte Übermittlungen der personenbezogenen Daten in ein Drittland oder an eine internationale Organisation nach Maßgabe des Art. 13 Abs. 1 lit. f) DSGVO, f) die Speicherdauer (oder deren Kriterien) der personenbezogenen Daten, g) die im Abschnitt VIII dieser Verhaltensregeln geregelten Rechte der betroffenen Personen einschließlich der Beschwerdemöglichkeiten bei einer Aufsichtsbehörde sowie über ein ggf. bestehendes Widerspruchsrecht, h) wenn die Verarbeitung auf einer Einwilligung beruht: über das Recht zum Widerruf der Einwilligung und dessen Folgen, i) eine ggf. gesetzlich oder vertraglich bestehende oder für einen Vertragsschluss erforderliche Pflicht zur Angabe der Daten und die Folgen der Nichtangabe und j) bei Einsatz automatisierter Entscheidungen aussagekräftige Informationen über die eingesetzte Logik, Tragweite und Auswirkungen dieser Verarbeitung. Die Information unterbleibt, wenn und soweit die betroffenen Personen bereits auf andere Weise Kenntnis von ihr erlangt haben. Art. 8 Datenerhebung ohne Mitwirkung der betroffenen Personen (1) Daten werden ohne Mitwirkung der betroffenen Personen erhoben, wenn dies im Zusammenhang mit der Begründung, Durchführung oder Beendigung von Versicherungsverhältnissen und insbesondere auch zur Prüfung und Bearbeitung von Leistungsansprüchen erforderlich ist. Das gilt beispielsweise, wenn der Versicherungsnehmer bei Gruppenversiche- rungen zulässigerweise die Daten der versicherten Personen oder bei Lebens- und Unfallversicherungen die Daten der Bezugsberechtigten angibt oder er in der Haftpflichtversicherung Angaben über den Geschädigten oder Zeugen macht. Ohne Mitwirkung der betroffenen Person können personenbezogene Daten auch zu Zwecken nach Art. 10 Abs. 1 erhoben werden. 113 [Seite 114] (2) Die Erhebung von Gesundheitsdaten oder genetischen Daten bei Dritten erfolgt – soweit erforderlich – mit wirksamer Schweigepflichtentbindungserklärung der betroffenen Personen und nach Maßgabe des § 213 VVG und § 18 GenDG, soweit diese Vorschriften anzuwenden sind. Die Erhebung von besonderen Kategorien personenbezogener Daten bei Dritten kann auch erforderlich sein in den in Artikel 6 Absatz 2 bis 5 dieser Verhaltensregeln genannten Fällen. (3) Das Unternehmen, das personenbezogene Daten ohne Mitwirkung der betroffenen Personen erhebt, stellt sicher, dass die betroffenen Personen innerhalb einer im Einzelfall angemessenen Frist, längstens jedoch innerhalb eines Monats, nach der ersten Erlangung der Daten informiert werden über: a) die Identität des Verantwortlichen (Name, Sitz, Kontaktdaten, Vertretungsberechtigte), b) die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten, c) die Zwecke und Rechtsgrundlagen (ggf. einschließlich der berechtigten Interessen) der Datenverarbeitung, d) die Kategorien personenbezogener Daten, die verarbeitet werden, e) ggf. Empfänger oder die Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten, f) ggf. beabsichtigte Übermittlungen der personenbezogenen Daten in ein Drittland oder an eine internationale Organisation nach Maßgabe des Art. 14 Abs. 1 lit. f) DSGVO, g) die Speicherdauer (oder deren Kriterien) der personenbezogenen Daten, h) die im Abschnitt VIII dieser Verhaltensregeln geregelten Rechte der betroffenen Personen einschließlich der Beschwerdemöglichkeiten bei einer Aufsichtsbehörde, i) wenn die Verarbeitung auf einer Einwilligung beruht: über das Recht zum Widerruf der Einwilligung und dessen Folgen, j) die Quelle der personenbezogenen Daten bzw. ob sie aus einer öffentlich zugänglichen Quelle stammen und k) bei Einsatz automatisierter Entscheidungen aussagekräftige Informationen über die eingesetzte Logik, Tragweite und Auswirkungen dieser Verarbeitung. Falls die Daten zur Kommunikation mit den betroffenen Personen verwendet werden sollen, erfolgt die Information spätestens mit der ersten Mitteilung an sie, zum Beispiel in Fällen der Benennung von Bezugsberechtigten in der Lebensversicherung bei Eintritt des Leistungsfalls oder in Fällen der Benennung von Berechtigten für Notfälle, wenn dieser eintritt. Falls die Offenlegung an einen anderen Empfänger beabsichtigt ist, erfolgt die Information spätestens zum Zeitpunkt der ersten Offenlegung. (4) Die Information unterbleibt, wenn und soweit die betroffenen Personen bereits über die Informationen verfügen, sich die Erteilung der Informationen als unmöglich erweist oder die Information einen unverhältnismäßigen Aufwand erfordern würde, insbesondere wenn Daten für statistische oder wissenschaftliche Zwecke verarbeitet werden oder wenn gespei- cherte Daten aus allgemein zugänglichen Quellen entnommen sind und eine Benachrichtigung wegen der Vielzahl der betroffenen Fälle unverhältnismäßig ist. Die Information unterbleibt auch, wenn die Daten nach einer Rechtsvorschrift oder ihrem Wesen nach, insbesondere wegen des überwiegenden berechtigten Interesses eines Dritten, geheim gehalten werden müssen. Dies betrifft beispielsweise Fälle in der Lebensversicherung, in denen sich der Versicherungsnehmer wünscht, dass ein Bezugsberechtigter nicht informiert wird. (5) Ebenso unterbleibt die Information nach Maßgabe des § 33 Abs. 1 Nr. 2 Bundesdatenschutzgesetz in Verbindung mit Art. 23 Abs. 1 lit. j) DSGVO, wenn: – sie die Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung zivilrechtlicher Ansprüche beeinträchtigen würde oder die Verarbeitung von personenbezogenen Daten aus zivilrechtlichen Verträgen beinhaltet und der Verhütung von Schäden durch Straftaten dient, sofern nicht das berechtigte Interesse der betroffenen Person an der Informations- erteilung überwiegt oder – das Bekanntwerden der Informationen die behördliche Strafverfolgung gefährden würde. Daher erfolgt regelmäßig keine Information über Datenerhebungen zur Aufklärung von Widersprüchlichkeiten gemäß Artikel 15 dieser Verhaltensregeln. (6) In den Fällen des Absatzes 5 ergreift das Unternehmen geeignete Maßnahmen zum Schutz der berechtigten Interessen der betroffenen Personen (z. B. Prüfung und gegebenenfalls Veranlassung weiterer Zugriffsbeschränkungen). Sofern das Unternehmen von einer Information absieht, dokumentiert es die Gründe dafür. V. Verarbeitung Personenbezogener Daten Art. 9 Verarbeitung von Stammdaten in der Unternehmensgruppe (1) Wenn das Unternehmen einer Gruppe von Versicherungs- und Finanzdienstleistungsunternehmen angehört, können die Stammdaten von Antragstellern, Versicherten und weiteren Personen sowie Angaben über den Zusammenhang mit bestehenden Verträgen zur zentralisierten Bearbeitung von bestimmten Verfahrensabschnitten im Geschäftsablauf (z. B. Telefonate, Post, Inkasso) in einem von Mitgliedern der Gruppe gemeinsam nutzbaren Datenverarbeitungsverfahren verarbeitet werden, wenn sichergestellt ist, dass die technischen und organisatorischen Maßnahmen nach Maßgabe des Art. 4 dieser Verhaltensregeln (z. B. Berechtigungskonzepte) den datenschutzrechtlichen Anforderungen entsprechen und die Einhaltung dieser Verhaltensregeln durch den oder die für das Verfahren Verantwortlichen gewährleistet ist. (2) Stammdaten werden aus gemeinsam nutzbaren Datenverarbeitungsverfahren nur weiterverarbeitet, soweit dies für den jeweiligen Zweck erforderlich ist. Dies ist technisch und organisatorisch zu gewährleisten. (3) Erfolgt eine gemeinsame Verarbeitung von Daten gemäß Absatz 1, werden die Versicherten darüber bei Vertragsabschluss oder bei Neueinrichtung eines solchen Verfahrens in Textform informiert. Dazu hält das Unternehmen eine aktuelle Liste aller Unternehmen der Gruppe bereit, die an einer zentralisierten Bearbeitung teilnehmen und macht diese in geeigneter Form bekannt. (4) Nimmt ein Unternehmen für ein anderes Mitglied der Gruppe weitere Datenverarbeitungen vor oder finden gemeinsame Verarbeitungen mehrerer Mitglieder der Gruppe statt, richtet sich dies nach Artikel 21 bis 22a dieser Verhaltensregeln. 114 [Seite 115] Art. 10 Statistik, Tarifkalkulation und Prämienberechnung (1) Die Versicherungswirtschaft errechnet auf der Basis von Statistiken und Erfahrungswerten mit Hilfe versicherungs- mathematischer Methoden die Wahrscheinlichkeit des Eintritts von Versicherungsfällen sowie deren Schadenhöhe und entwickelt auf dieser Grundlage Tarife. Dazu werten Unternehmen neben Daten aus Versicherungsverhältnissen, Leistungs- und Schadenfällen auch andere Daten von Dritten (z. B. des Kraftfahrtbundesamtes) aus. (2) Die Unternehmen stellen durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen sicher, dass die Rechte und Freiheiten der betroffenen Personen gemäß der Datenschutz-Grundverordnung gewahrt werden, insbesondere dass die Verarbeitung personenbezogener Daten auf das für die jeweilige Statistik notwendige Maß beschränkt wird. Zu diesen Maßnahmen gehört die frühzeitige Anonymisierung oder Pseudonymisierung der Daten, sofern es möglich ist, den Statistikzweck auf diese Weise zu erfüllen. (3) Eine Übermittlung von Daten an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V., den Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. oder andere Stellen zur Errechnung unternehmensübergreifender Statistiken oder Risikoklassifizierungen erfolgt grundsätzlich nur in anonymisierter oder – soweit für den Statistikzweck erforderlich – pseudonymisierter Form. Ein Rückschluss auf die betroffenen Personen durch diese Verbände erfolgt nicht. Absatz 2 gilt entsprechend. Für Kraftfahrt- und Sachversicherungsstatistiken können auch Datensätze mit personenbeziehbaren Sachangaben wie z. B. Kfz-Kennzeichen, Fahrzeugidentifikationsnummern oder Standortdaten von Risikoobjekten wie beispielsweise Gebäuden übermittelt werden. (4) Für Datenverarbeitungen zu statistischen Zwecken können Unternehmen auch besondere Kategorien personenbezogener Daten, insbesondere Gesundheitsdaten, verarbeiten, wenn dies für den jeweiligen Statistikzweck erforderlich ist und die Interessen des Unternehmens an der Verarbeitung die Interessen der betroffenen Personen an einem Ausschluss von der Verarbeitung erheblich überwiegen. Das gilt z. B. für Statistiken zur Entwicklung und Überprüfung von Tarifen oder zum gesetzlich vorgeschriebenen Risikomanagement. Die Unternehmen treffen in diesen Fällen angemessene und spezifische Maßnahmen zur Wahrung der Interessen der betroffenen Personen und insbesondere der in Artikel 3 und 4 geregelten Grundsätze. Zu den spezifischen Maßnahmen gehören wegen der besonderen Schutzbedürftigkeit der Daten beispiels- weise: – die Sensibilisierung der an den Verarbeitungen beteiligten Mitarbeiter und Dienstleister, – die Pseudonymisierung personenbezogener Daten nach Absatz 2 Satz 2, – die Beschränkung des Zugangs zu den personenbezogenen Daten innerhalb der Unternehmen oder beim Dienstleister und – Verschlüsselung beim Transport personenbezogener Daten. Alle personenbezogenen Daten werden anonymisiert, sobald dies nach dem Statistikzweck möglich ist, es sei denn, der Anonymisierung stehen berechtigte Interessen der betroffenen Personen entgegen. Bis dahin werden die Identifikations- merkmale, mit denen Einzelangaben einer betroffenen Person zugeordnet werden könnten, gesondert gespeichert. Diese Identifikationsmerkmale dürfen mit den Einzelangaben nur zusammengeführt werden, soweit der Statistikzweck dies erfordert. (5) Die betroffenen Personen können der Verarbeitung ihrer personenbezogenen Daten für eine Statistik widersprechen, wenn aufgrund ihrer persönlichen Situation Gründe vorliegen, die der Verarbeitung ihrer Daten zu diesem Zweck entgegenstehen. Das Widerspruchsrecht besteht nicht, wenn die Verarbeitung zur Erfüllung einer im öffentlichen Interesse liegenden Aufgabe (z. B. der Beantwortung von Anfragen der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht) erforderlich ist. (6) Zur Ermittlung der risikogerechten Prämie werden Tarife nach Absatz 1 auf die individuelle Situation des Antragstellers angewandt. Darüber hinaus kann eine Bewertung des individuellen Risikos des Antragstellers durch spezialisierte Risikoprüfer, z. B. Ärzte, in die Prämienermittlung einfließen. Hierzu werden auch personenbezogene Daten einschließlich ggf. besonderer Kategorien personenbezogener Daten, wie Gesundheitsdaten, verwendet, die nach Maßgabe dieser Verhaltensregeln verarbeitet worden sind. (7) Die Versicherungswirtschaft verarbeitet personenbezogene Daten entsprechend den vorstehenden Absätzen auch für Zwecke der wissenschaftlichen Forschung, zum Beispiel zur Unfallforschung. Art. 11 Scoring Für das Scoring gelten die gesetzlichen Regelungen. Art. 12 Bonitätsdaten Für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Bonitätsdaten gelten die gesetzlichen Regelungen. Art. 13 Automatisierte Einzelentscheidungen (1) Automatisierte Entscheidungen, die für die betroffenen Personen eine rechtliche Wirkung nach sich ziehen oder sie in ähnlicher Weise erheblich beeinträchtigen, werden nur unter den in Absatz 2, 3 und 4 genannten Voraussetzungen getroffen. (2) Eine Entscheidung, die für den Abschluss oder die Erfüllung eines Versicherungsvertrags mit der betroffenen Person oder im Rahmen der Leistungserbringung erforderlich ist, kann automatisiert erfolgen. Eine Erforderlichkeit ist insbesondere in folgenden Fällen gegeben: 1. Entscheidungen gegenüber Antragstellern über den Abschluss und die Konditionen eines Versicherungsvertrages, 2. Entscheidungen gegenüber Versicherungsnehmern über Leistungsfälle im Rahmen eines Versicherungsverhältnisses, 3. Entscheidungen über die Erfüllung von Merkmalen bei verhaltensbezogenen Tarifen, z. B. das Fahrverhalten honorie- rende Rabatte in der Kfz-Versicherung. (3) Automatisierte Entscheidungen über Leistungsansprüche nach einem Versicherungsvertrag, z. B. Entscheidungen gegenüber mitversicherten Personen oder Geschädigten in der Haftpflichtversicherung, sind auch dann zulässig, wenn dem Begehren der betroffenen Person stattgegeben wird. Die Entscheidung kann im Rahmen der Leistungserbringung nach einem Versicherungsvertrag auch automatisiert ergehen, wenn die Entscheidung auf der Anwendung verbindlicher Entgeltregelungen für Heilbehandlungen beruht und das Unternehmen für den Fall, dass dem Antrag nicht vollumfäng- lich stattgegeben wird, angemessene Maßnahmen zur Wahrung der berechtigten Interessen der betroffenen Person trifft, 115 [Seite 116] wozu mindestens das Recht auf Erwirkung des Eingreifens einer Person seitens des Unternehmens, auf Darlegung des eigenen Standpunktes und auf Anfechtung der Entscheidung zählt. (4) Darüber hinaus kann eine automatisierte Entscheidung mit ausdrücklicher Einwilligung der betroffenen Person erfolgen. (5) Besondere Kategorien personenbezogener Daten werden im Rahmen einer automatisierten Entscheidungsfindung verarbeitet, wenn die betroffenen Personen ihre Einwilligung erteilt haben. Automatisierte Entscheidungen mit besonde- ren Kategorien personenbezogener Daten sind auch ohne Einwilligung in den Fällen des Absatzes 3 möglich. (6) Sofern automatisierte Entscheidungen zu Lasten der betroffenen Personen getroffen werden, wird mindestens das Folgende veranlasst: Das Unternehmen teilt den betroffenen Personen mit, dass eine automatisierte Entscheidung getroffen wurde. Dabei werden ihnen, sofern sie nicht bereits informiert wurden, aussagekräftige Informationen über die involvierte Logik sowie die Tragweite und die angestrebten Auswirkungen der automatisierten Entscheidungsfindung mitgeteilt. Auf Verlangen werden den betroffenen Personen auch die wesentlichen Gründe der Entscheidungsfindung mitgeteilt und erläutert, um ihnen die Darlegung ihres Standpunktes, das Eingreifen einer Person seitens des Unterneh- mens und die Anfechtung der Entscheidung zu ermöglichen. Dies umfasst auch die verwendeten Datenarten sowie ihre Bedeutung für die automatisierte Entscheidung. Die betroffenen Personen haben das Recht, die Entscheidung anzufech- ten. Dann wird die Entscheidung auf dieser Grundlage in einem nicht ausschließlich automatisierten Verfahren erneut geprüft. Artikel 28 Absatz 1 dieser Verhaltensregeln gilt entsprechend. (7) Der Einsatz automatisierter Entscheidungsverfahren wird dokumentiert. (8) Die Unternehmen stellen sicher, dass technische und organisatorische Maßnahmen getroffen werden, damit Faktoren, die zu unrichtigen personenbezogenen Daten führen, korrigiert werden können und das Risiko von Fehlern minimiert wird. In Hinblick auf Gesundheitsdaten werden auch die gesetzlichen Vorgaben der §§ 37 Abs. 2, 22 Abs. 2 BDSG beachtet. Art. 14 Hinweis- und Informationssystem (HIS) (1) Die Unternehmen der deutschen Versicherungswirtschaft – mit Ausnahme der privaten Krankenversicherer – nutzen ein Hinweis- und Informationssystem (HIS) zur Unterstützung der Risikobeurteilung im Antragsfall, zur Sachverhaltsaufklä- rung bei der Leistungsprüfung sowie bei der Bekämpfung der missbräuchlichen Erlangung von Versicherungsleistungen. Der Betrieb und die Nutzung des HIS erfolgen auf Basis von Interessenabwägungen und festgelegten Einmeldekriterien. (2) Das HIS wird getrennt nach Versicherungssparten betrieben. In allen Sparten wird der Datenbestand in jeweils zwei Datenpools getrennt verarbeitet: in einem Datenpool für die Abfrage zur Risikoprüfung im Antragsfall (A-Pool) und in einem Pool für die Abfrage zur Leistungsprüfung (L-Pool). Die Unternehmen richten die Zugriffsberechtigungen für ihre Mitarbeiter entsprechend nach Sparten und Aufgaben getrennt ein. (3) Die Unternehmen melden Daten zu Fahrzeugen, Immobilien oder Personen an den Betreiber des HIS, wenn ein erhöhtes Risiko vorliegt oder wenn eine Auffälligkeit festgestellt wurde, soweit dies zur gegenwärtigen oder künftigen Aufde- ckung oder zur Verhinderung der missbräuchlichen Erlangung von Versicherungsleistungen erforderlich ist und nicht überwiegende schutzwürdige Rechte und Freiheiten der betroffenen Personen dagegen sprechen. Eine Einwilligung der betroffenen Personen ist nicht erforderlich. Vor einer Einmeldung von Daten zu Personen erfolgt eine Abwägung der Interessen der Unternehmen und des Betroffenen. Bei Vorliegen der festgelegten Meldekriterien ist regelmäßig von einem überwiegenden berechtigten Interesse des Unternehmens an der Einmeldung auszugehen. Die Abwägung ist hinreichend aussagekräftig zu dokumentieren. Besondere Kategorien personenbezogener Daten, wie z. B. Gesundheitsda- ten, werden nicht an das HIS gemeldet. Wenn erhöhte Risiken in der Personenversicherung als „Erschwernis“ gemeldet werden, geschieht dies ohne die Angabe, ob sie auf Gesundheitsdaten oder einem anderen Grund, z. B. einem gefährli- chen Beruf oder Hobby, beruhen. Personenbezogene Daten über strafrechtliche Verurteilungen und Straftaten werden ebenfalls nicht an das HIS gemeldet, es sei denn, die Verarbeitung wird unter behördlicher Aufsicht vorgenommen oder dies ist nach dem Unionsrecht oder dem nationalen Recht, das geeignete Garantien für die Rechte und Freiheiten der betroffenen Personen vorsieht, zulässig. (4) Die Unternehmen informieren die Versicherungsnehmer bereits bei Vertragsabschluss in allgemeiner Form über das HIS unter Angabe des Verantwortlichen mit dessen Kontaktdaten. Sie benachrichtigen spätestens anlässlich der Einmeldung die betroffenen Personen mit den nach Art. 8 Absatz 3 relevanten Informationen. Eine Benachrichtigung kann in den Fällen des Art. 8 Abs. 5 dieser Verhaltensregelungen unterbleiben. (5) Ein Abruf von Daten aus dem HIS kann bei Antragstellung und im Leistungsfall erfolgen, nicht jedoch bei Auszahlung einer Kapitallebensversicherung im Erlebensfall. Der Datenabruf ist nicht die alleinige Grundlage für eine Entscheidung im Einzelfall. Die Informationen werden lediglich als Hinweis dafür gewertet, dass der Sachverhalt einer näheren Prüfung bedarf. Alle Datenabrufe erfolgen im automatisierten Abrufverfahren und werden protokolliert für Revisionszwecke und den Zweck, stichprobenartig deren Berechtigung prüfen zu können. (6) Soweit zur weiteren Sachverhaltsaufklärung erforderlich, können im Leistungsfall auch Daten zwischen dem einmelden- den und dem abrufenden Unternehmen ausgetauscht werden, wenn kein Grund zu der Annahme besteht, dass die betroffene Person ein schutzwürdiges Interesse am Ausschluss der Übermittlung hat. So werden beispielsweise Daten und Gutachten über Kfz- oder Gebäude-Schäden bei dem Unternehmen angefordert, welches einen Schaden in das HIS eingemeldet hatte. Der Datenaustausch wird dokumentiert. Soweit der Datenaustausch nicht gemäß Artikel 15 dieser Verhaltensregeln erfolgt, werden die betroffenen Personen über den Datenaustausch informiert. Eine Information ist nicht erforderlich, solange die Aufklärung des Sachverhalts dadurch gefährdet würde oder wenn die betroffenen Personen auf andere Weise Kenntnis vom Datenaustausch erlangt haben. (7) Die im HIS gespeicherten Daten werden spätestens am Ende des 4. Jahres nach dem Vorliegen der Voraussetzung für die Einmeldung gelöscht. Zu einer Verlängerung der Speicherdauer auf maximal 10 Jahre kommt es in der Lebensversiche- rung im Leistungsbereich oder bei erneuter Einmeldung innerhalb der regulären Speicherzeit gemäß Satz 1. Daten zu Anträgen, bei denen kein Vertrag zustande gekommen ist, werden im HIS spätestens am Ende des 3. Jahres nach dem Jahr der Antragstellung gelöscht. (8) Der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft gibt unter Beachtung datenschutzrechtlicher Vorgaben einen detaillierten Leitfaden zur Nutzung des HIS an die Unternehmen heraus. Art. 15 Aufklärung von Widersprüchlichkeiten (1) Die Unternehmen können jederzeit bei entsprechenden Anhaltspunkten prüfen, ob bei der Antragstellung oder bei Aktualisierungen von Antragsdaten während des Versicherungsverhältnisses unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde oder ob falsche oder unvollständige Sachverhalts- 116 [Seite 117] angaben bei der Feststellung eines entstandenen Schadens gemacht wurden. Zu diesem Zweck nehmen die Unternehmen Datenerhebungen und -verarbeitungen vor, soweit dies zur Aufklärung der Widersprüchlichkeiten erforderlich ist. Bei der Entscheidung, welche Daten die Unternehmen benötigen, um ihre Entscheidung auf ausreichender Tatsachenbasis zu treffen, kommt ihnen ein Beurteilungsspielraum zu. (2) Im Leistungsfall kann auch ohne Vorliegen von Anhaltspunkten die Prüfung nach Abs. 1 erfolgen. Dies umfasst die Einholung von Vorinformationen (z. B. Zeiträume, in denen Behandlungen oder Untersuchungen stattfanden), die es dem Unternehmen ermöglichen einzuschätzen, ob und welche Informationen im Weiteren tatsächlich für die Prüfung relevant sind. (3) Datenverarbeitungen zur Überprüfung der Angaben zur Risikobeurteilung bei Antragstellung erfolgen nur innerhalb von fünf Jahren, bei Krankenversicherungen innerhalb von drei Jahren nach Vertragsschluss. Die Angaben können auch nach Ablauf dieser Zeit noch überprüft werden, wenn der Versicherungsfall vor Ablauf der Frist eingetreten ist. Für die Prüfung, ob der Versicherungsnehmer bei der Antragstellung vorsätzlich oder arglistig unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht hat, verlängert sich dieser Zeitraum auf 10 Jahre. (4) Ist die Erhebung und Verarbeitung von besonderen Kategorien personenbezogener Daten, insbesondere von Daten über die Gesundheit, nach Absatz 1 erforderlich, werden die betroffenen Personen entsprechend ihrer Erklärung im Versiche- rungsantrag vor einer Datenerhebung bei Dritten nach § 213 Abs. 2 VVG unterrichtet und auf ihr Widerspruchsrecht hingewiesen oder von den betroffenen Personen wird zuvor eine eigenständige Einwilligungs- und Schweigepflichtent- bindungserklärung eingeholt. (5) Die Möglichkeit, die Abgabe der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung zu verweigern, bleibt unbenommen und das Unternehmen informiert die betroffene Person diesbezüglich. Verweigert die betroffene Person die Abgabe der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung, obliegt es der betroffenen Person als Vorausset- zung für die Schadenregulierung alle erforderlichen Informationen zu beschaffen und dem Unternehmen zur Verfügung zu stellen. Das Unternehmen hat in diesem Fall darzulegen, welche Informationen es bei Verweigerung der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung für erforderlich hält. Art. 16 Datenaustausch mit anderen Versicherern (1) Ein Datenaustausch zwischen einem Vorversicherer und seinem nachfolgenden Versicherer wird zur Erhebung tarifrele- vanter oder leistungsrelevanter Angaben unter Beachtung des Artikels 8 Abs. 1 vorgenommen. Dies ist insbesondere der Fall, wenn die Angaben erforderlich sind: 1. bei der Risikoeinschätzung zur Überprüfung von Schadenfreiheitsrabatten, insbesondere der Schadensfreiheitsklassen in der Kfz-Haftpflichtversicherung und Vollkaskoversicherung, 2. zur Übertragung von Ansprüchen auf Altersvorsorge bei Anbieter- oder Arbeitgeberwechsel, 3. zur Übertragung von Altersrückstellungen in der Krankenversicherung auf den neuen Versicherer, 4. zur Ergänzung oder Verifizierung der Angaben der Antragsteller oder Versicherten. In den Fällen der Nummern 1 und 4 ist der Datenaustausch zum Zweck der Risikoprüfung nur zulässig, wenn die betroffenen Personen bei Datenerhebung im Antrag über den möglichen Datenaustausch und dessen Zweck und Gegenstand informiert werden. Nach einem Datenaustausch zum Zweck der Leistungsprüfung werden die betroffenen Personen vom Daten erhebenden Unternehmen über einen erfolgten Datenaustausch im gleichen Umfang informiert. Artikel 15 dieser Verhaltensregeln bleibt unberührt. (2) Ein Datenaustausch mit anderen Versicherern außerhalb der für das Hinweis- und Informationssystem der Versicherungs- wirtschaft (HIS) getroffenen Regelungen erfolgt darüber hinaus, soweit dies zur Antrags- und Leistungsprüfung und -erbringung, einschließlich der Regulierung von Schäden bei gemeinsamer, mehrfacher oder kombinierter Absicherung von Risiken, des gesetzlichen Übergangs einer Forderung gegen eine andere Person oder zur Regulierung von Schäden zwischen mehreren Versicherern über bestehende Teilungs- und Regressverzichtsabkommen erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass ein überwiegendes schutzwürdiges Interesse der betroffenen Person dem entgegen- steht. (3) Der Datenaustausch wird dokumentiert. (4) Kfz-Versicherer nutzen die bei der GDV Dienstleistungs-GmbH geführte Schadenklassendatei als Gemeinschaftseinrich- tung zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch. Einmeldungen erfolgen, um eine korrekte Einstufung im Schaden- freiheitsrabatt-System zu ermöglichen. Das ist der Fall, wenn ein Kfz-Haftpflichtversicherungsvertrag gekündigt wird, diese Vorversicherung bei Vertragsschluss nicht angegeben wird und die unbelastete Neueinstufung in die Schadenfrei- heitsklassen tarifsystemwidrig wäre. Der Kfz-Versicherer übermittelt dazu den Namen und die Anschrift des Versiche- rungsnehmers, die Versicherungsscheinnummer, das amtliche Kennzeichen des bisher versicherten Fahrzeugs, das Datum der Beendigung des Versicherungsvertrags mit Schadenfreiheitsklasse sowie die Anzahl der noch nicht berücksichtigten Schäden im Meldejahr. Die Daten werden nur im Antragsfall abgefragt, wenn ein Versicherungsnehmer keine Übernahme eines Schadenfreiheitsrabatts aus dem Vorvertrag beantragt. Die Kfz-Versicherer informieren die Versicherungsnehmer bei Vertragsabschluss in den Versicherungsinformationen über die Schadenklassendatei und die Kontaktdaten der Gemeinschaftseinrichtung. Werden bei Beendigung des Versicherungsvertrages Daten eingemeldet, benachrichtigen die Kfz-Versicherer die Versicherungsnehmer über die Art der gemeldeten Daten, den Zweck der Meldung, den Datenemp- fänger (Name und Sitz der Gemeinschaftseinrichtung) und den möglichen Abruf der Daten. Datenabrufe aus der Schadenklassendatei erfolgen in einem automatisierten Verfahren. Sie werden für Revisionszwecke und stichprobenartige Berechtigungsprüfungen protokolliert. Die in der Schadenklassendatei gespeicherten Daten werden spätestens am Ende des 3. Jahres nach dem Vorliegen der Voraussetzungen für die Einmeldung gelöscht.1) Art. 17 Datenübermittlung an Rückversicherer (1) Um jederzeit zur Erfüllung ihrer Verpflichtungen aus den Versicherungsverhältnissen in der Lage zu sein, geben Unter- nehmen einen Teil ihrer Risiken aus den Versicherungsverträgen an Rückversicherer weiter. Zum weiteren Risikoausgleich bedienen sich in einigen Fällen diese Rückversicherer ihrerseits weiterer Rückversicherer. Zur ordnungsgemäßen Begrün- dung, Durchführung oder Beendigung des Rückversicherungsvertrages werden in anonymisierter oder – soweit dies für die vorgenannten Zwecke nicht ausreichend ist – pseudonymisierter Form Daten aus dem Versicherungsantrag oder 1) Die Schadenklassendatei ist Ende 2018 eingestellt worden. Seitdem waren keine Datenübermittlungen in die Schadenklassendatei oder Abfragen aus der Datei mehr möglich. Eine eingeschränkte Verarbeitung der Daten erfolgt noch bis zum Ablauf der Speicherfrist nach Art. 16 Abs. 4 Satz 10 Code of Conduct zur Erfüllung der Betroffenenrechte, insbesondere von Auskunftsersuchen. 117 [Seite 118] –verhältnis, insbesondere Versicherungsnummer, Beitrag, Art und Höhe des Versicherungsschutzes und des Risikos sowie etwaige Risikozuschläge weitergegeben. (2) Personenbezogene Daten erhalten die Rückversicherer nur, soweit dies a) für den Abschluss oder die Erfüllung des Versicherungsvertrages erforderlich ist oder b) zur Sicherstellung der Erfüllbarkeit der Verpflichtungen des Unternehmens aus den Versicherungsverhältnissen erfolgt und kein Grund zu der Annahme besteht, dass ein überwiegendes schutzwürdiges Interesse der betroffenen Person dem Unternehmensinteresse entgegensteht. Dies kann der Fall sein, wenn im Rahmen des konkreten Rückversicherungsverhältnisses die Übermittlung personen- bezogener Daten an Rückversicherer aus folgenden Gründen erfolgt: a) Die Rückversicherer führen z. B. bei hohen Vertragssummen oder bei einem schwer einzustufenden Risiko im Einzelfall die Risikoprüfung und die Leistungsprüfung durch. b) Die Rückversicherer unterstützen die Unternehmen bei der Risiko- und Schadenbeurteilung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen. c) Die Rückversicherer erhalten zur Bestimmung des Umfangs der Rückversicherungsverträge einschließlich der Prüfung, ob und in welcher Höhe sie an ein und demselben Risiko beteiligt sind (Kumulkontrolle) sowie zu Abrechnungs- zwecken Listen über den Bestand der unter die Rückversicherung fallenden Verträge. d) Die Risiko- und Leistungsprüfung durch den Erstversicherer wird von den Rückversicherern stichprobenartig oder in Einzelfällen kontrolliert zur Prüfung ihrer Leistungspflicht gegenüber dem Erstversicherer. (3) Die Unternehmen vereinbaren mit den Rückversicherern, dass personenbezogene Daten von diesen nur zu den in Absatz 2 genannten Zwecken sowie mit diesen kompatiblen Zwecken (z. B. Statistiken und wissenschaftliche Forschung) verwendet werden. Außerdem vereinbaren sie, ob der Rückversicherer eine gesetzlich erforderliche Information an die betroffene Person selbst vornimmt oder ob das Unternehmen die Information des Rückversicherers an die betroffene Person weiterleitet. Im Fall der Weiterleitung vereinbaren sie auch, wie die Information erfolgt. Soweit die Unternehmen einer Verschwiegenheitspflicht gemäß § 203 StGB unterliegen, verpflichten sie die Rückversicherer hinsichtlich der Daten, die sie nach Absatz 2 erhalten, Verschwiegenheit zu wahren und weitere Rückversicherer sowie Stellen, die für sie tätig sind, zur Verschwiegenheit zu verpflichten. (4) Besondere Kategorien personenbezogener Daten, insbesondere Gesundheitsdaten, erhalten die Rückversicherer nur, wenn die Voraussetzungen des Artikels 6 dieser Verhaltensregeln erfüllt sind. VI. Verarbeitung personenbezogener Daten für Vertriebszwecke und zur Markt- und Meinungsforschung Art. 18 Verwendung von Daten für Zwecke der Werbung (1) Personenbezogene Daten werden für Zwecke der Werbung nur auf der Grundlage von Artikel 6 Abs. 1 lit. a) oder f) Datenschutz-Grundverordnung und unter Beachtung von § 7 UWG verarbeitet. (2) Betroffene Personen können der Verwendung ihrer personenbezogenen Daten zu Zwecken der Direktwerbung wider- sprechen. Die personenbezogenen Daten werden dann nicht mehr für diese Zwecke verarbeitet. Das Unternehmen trifft zur Umsetzung geeignete technische und organisatorische Maßnahmen. Art. 19 Marktumfragen (1) Die Unternehmen führen Markt- und Meinungsumfragen unter besonderer Berücksichtigung der schutzwürdigen Interessen der betroffenen Personen durch. (2) Soweit die Unternehmen andere Stellen mit Markt- und Meinungsumfragen beauftragen, ist diese Stelle unter Nachweis der Einhaltung der Datenschutzstandards auszuwählen. Vor der Datenweitergabe sind die Einzelheiten des Vorhabens vertraglich nach den Vorgaben der Artikel 21, 22 oder 22a dieser Verhaltensregeln zu regeln. Dabei ist insbesondere festzulegen: a) dass die übermittelten und zusätzlich erhobenen Daten frühestmöglich pseudonymisiert und sobald nach dem Zweck der Umfrage möglich anonymisiert werden, b) dass die Auswertung der Daten sowie die Übermittlung der Ergebnisse der Markt- und Meinungsumfragen an die Unternehmen in möglichst anonymisierter oder in pseudonymisierter Form, wenn dies für die Zwecke erforderlich ist (z. B. Folgebefragungen), erfolgen. (3) Soweit die Unternehmen selbst personenbezogene Daten zum Zweck der Durchführung von Markt- und Meinungs- umfragen verarbeiten oder nutzen, werden die Daten frühestmöglich pseudonymisiert und sobald nach dem Zweck der Umfrage möglich anonymisiert. Die Ergebnisse werden ausschließlich in möglichst anonymisierter oder in pseudo- nymisierter Form, wenn dies für die Zwecke erforderlich ist (z. B. Folgebefragungen), gespeichert oder genutzt. (4) Soweit im Rahmen der Markt- und Meinungsumfragen geschäftliche Handlungen vorgenommen werden, die als Werbung zu werten sind, beispielsweise wenn bei der Datenerhebung auch absatzfördernde Äußerungen erfolgen, richtet sich die Verarbeitung personenbezogener Daten dafür nach den in Artikel 18 dieser Verhaltensregeln getroffenen Regelungen. Art. 20 Datenübermittlung an selbstständige Vermittler (1) Eine Übermittlung personenbezogener Daten erfolgt an den betreuenden Vermittler nur, soweit es zur bedarfsgerechten Vorbereitung oder Bearbeitung eines konkreten Antrags bzw. Vertrags oder zur ordnungsgemäßen Durchführung der Versicherungsangelegenheiten der betroffenen Personen erforderlich ist. Die Vermittler werden auf ihre besonderen Verschwiegenheitspflichten hingewiesen. (2) Vor der erstmaligen Übermittlung personenbezogener Daten an einen Versicherungsvertreter oder im Falle eines Wechsels vom betreuenden Versicherungsvertreter auf einen anderen Versicherungsvertreter informiert das Unternehmen die Versicherten oder Antragsteller vorbehaltlich der Regelung des Absatz 3 möglichst frühzeitig, mindestens aber zwei Wochen vor der Übermittlung ihrer personenbezogenen Daten über den bevorstehenden Datentransfer, die Identität (Name, Sitz) des neuen Versicherungsvertreters und ihr Widerspruchsrecht. Die Benachrichtigung erfolgt nicht, wenn der Wechsel von der betroffenen Person selbst gewünscht ist. Eine Information durch den bisherigen Versicherungsvertreter 118 [Seite 119] steht einer Information durch das Unternehmen gleich. Im Falle eines Widerspruchs findet die Datenübermittlung grundsätzlich nicht statt. In diesem Fall wird die Betreuung durch einen anderen Versicherungsvertreter oder das Unternehmen selbst angeboten. (3) Eine Ausnahme von Absatz 2 besteht, wenn die ordnungsgemäße Betreuung der Versicherten im Einzelfall oder wegen des unerwarteten Wegfalls der Betreuung der Bestand der Vertragsverhältnisse gefährdet ist. (4) Personenbezogene Daten von Versicherten oder Antragstellern dürfen an einen Versicherungsmakler oder eine Dienstleis- tungsgesellschaft von Versicherungsmaklern übermittelt werden, wenn die Versicherten oder Antragsteller dem Makler dafür eine Maklervollmacht oder eine vergleichbare Bevollmächtigung erteilt haben, die die Datenübermittlung abdeckt. Für den Fall des Wechsels des Maklers gilt zudem Absatz 2 entsprechend. (5) Eine Übermittlung von Gesundheitsdaten durch das Unternehmen an den betreuenden Vermittler erfolgt grundsätzlich nicht, es sei denn, es liegt eine Einwilligung der betroffenen Personen vor. Gesetzliche Übermittlungsbefugnisse bleiben hiervon unberührt. VII. Datenverarbeitung durch Auftragsverarbeiter, Dienstleister und gemeinsam Verantwortliche Art. 21 Pflichten bei der Verarbeitung im Auftrag (1) Sofern ein Unternehmen personenbezogene Daten gemäß Artikel 28 Datenschutz-Grundverordnung im Auftrag verarbeiten lässt (z. B. elektronische Datenverarbeitung, Scannen und Zuordnung von Eingangspost, Adressverwaltung, Antrags- und Vertragsbearbeitung, Schaden- und Leistungsbearbeitung, Sicherstellung der korrekten Verbuchung von Zahlungseingängen, Zahlungsausgang, Entsorgung von Dokumenten), wird der Auftragnehmer mindestens gemäß Art. 28 Abs. 3 Datenschutz-Grundverordnung verpflichtet. Es wird nur ein solcher Auftragnehmer ausgewählt, der hinreichende Garantien dafür bietet, dass geeignete technische und organisatorische Maßnahmen so durchgeführt werden, dass die Verarbeitung im Einklang mit der Datenschutz-Grundverordnung erfolgt und den Schutz der Rechte der betroffenen Personen gewährleistet. Das Unternehmen verlangt alle erforderlichen Informationen zum Nachweis und zur Überprü- fung der Einhaltung der beim Auftragnehmer getroffenen technischen und organisatorischen Maßnahmen, zum Beispiel durch geeignete Zertifikate. Die Ergebnisse werden dokumentiert. (2) Jede Datenverarbeitung beim Auftragsverarbeiter erfolgt nur für die Zwecke und im Rahmen der dokumentierten Weisungen des Unternehmens. Vertragsklauseln sollen den Beauftragten für den Datenschutz vorgelegt werden, die bei Bedarf beratend mitwirken. (3) Das Unternehmen hält eine aktuelle Liste der Auftragnehmer bereit. Ist die automatisierte Verarbeitung personenbezoge- ner Daten nicht Hauptgegenstand des Auftrags oder werden viele verschiedene Auftragnehmer (z. B. Dienstleister zur Aktenvernichtung an verschiedenen Unternehmensstandorten oder regionale Werkstätten) mit gleichartigen Aufgaben betraut, können die Auftragsverarbeiter – unbeschadet interner Dokumentationspflichten – in Kategorien zusammen- gefasst werden unter Bezeichnung ihrer Aufgabe. Dies gilt auch für Auftragnehmer, die nur gelegentlich tätig werden. Die Liste wird in geeigneter Form bekannt gegeben. Werden personenbezogene Daten bei den betroffenen Personen erhoben, sind sie grundsätzlich bei Erhebung über die Liste zu unterrichten. (4) Ein Vertrag oder ein anderes Rechtsinstrument im Sinne von Art. 28 Abs. 3 und 4 Datenschutz-Grundverordnung zur Verarbeitung im Auftrag ist schriftlich abzufassen, was auch in einem elektronischen Format erfolgen kann. Art. 22 Datenverarbeitung durch Dienstleister ohne Auftragsverarbeitung (1) Ohne Vereinbarung einer Auftragsverarbeitung können personenbezogene Daten an Dienstleister zur eigenverantwort- lichen Aufgabenerfüllung übermittelt und von diesen verarbeitet werden, soweit dies für die Zweckbestimmung des Versicherungsverhältnisses mit den Betroffenen erforderlich ist. Das ist insbesondere möglich, wenn Sachverständige mit der Begutachtung eines Versicherungsfalls beauftragt sind oder wenn Dienstleister zur Ausführung der vertraglich vereinbarten Versicherungsleistungen, die eine Sachleistung beinhalten, eingeschaltet werden, z. B. Krankentransport- dienstleister, Haushaltshilfen, Schlüsseldienste und ähnliche Dienstleister. (2) Die Übermittlung von personenbezogenen Daten an Dienstleister und deren Verarbeitung zur eigenverantwortlichen Erfüllung von Datenverarbeitungs- oder sonstigen Aufgaben kann auch dann erfolgen, wenn dies zur Wahrung der berechtigten Interessen des Unternehmens erforderlich ist und die schutzwürdigen Interessen der betroffenen Personen nicht überwiegen. Das kann zum Beispiel der Fall sein, wenn Dienstleister Aufgaben übernehmen, die der Geschäfts- abwicklung des Unternehmens dienen, wie beispielsweise die Risikoprüfung, Schaden- und Leistungsbearbeitung und Inkasso, sofern dies keine Auftragsverarbeitung ist und die Voraussetzungen der Absätze 4 bis 8 erfüllt sind. (3) Die Übermittlung von personenbezogenen Daten an Dienstleister nach Absatz 2 unterbleibt, soweit die betroffene Person aus Gründen, die sich aus ihrer besonderen persönlichen Situation ergeben, dieser widerspricht und eine Prüfung ergibt, dass seitens des übermittelnden Unternehmens keine zwingenden schutzwürdigen Gründe für die Verarbeitung beim Dienstleister vorliegen, die die Interessen der betroffenen Person überwiegen. Die Übermittlung an den Dienstleister erfolgt trotz des Widerspruchs auch dann, wenn sie der Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsan- sprüchen dient. Die betroffenen Personen werden in geeigneter Weise auf ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. (4) Das Unternehmen schließt mit den Dienstleistern, die nach Absatz 2 tätig werden, eine vertragliche Vereinbarung, die mindestens folgende Punkte enthalten muss: – Eindeutige Beschreibung der Aufgaben des Dienstleisters; – Sicherstellung, dass die übermittelten Daten nur im Rahmen der vereinbarten Zweckbestimmung verarbeitet oder genutzt werden; – Gewährleistung eines Datenschutz- und Datensicherheitsstandards, der diesen Verhaltensregeln entspricht; – Verpflichtung des Dienstleisters, dem Unternehmen alle Auskünfte zu erteilen, die zur Erfüllung einer beim Unterneh- men verbleibenden Auskunftspflicht erforderlich sind oder der betroffenen Person direkt Auskunft zu erteilen. (5) Diese Aufgabenauslagerungen nach Absatz 2 werden dokumentiert. (6) Unternehmen und Dienstleister vereinbaren in den Fällen des Absatzes 2 zusätzlich, dass betroffene Personen, welche durch die Übermittlung ihrer Daten an den Dienstleister oder die Verarbeitung ihrer Daten durch diesen einen Schaden erlitten haben, berechtigt sind, von beiden Parteien Schadenersatz zu verlangen. Vorrangig tritt gegenüber den betroffe- nen Personen das Unternehmen für den Ersatz des Schadens ein. Die Parteien vereinbaren, dass sie gesamtschuldnerisch 119 [Seite 120] haften und sie nur von der Haftung befreit werden können, wenn sie nachweisen, dass keine von ihnen für den erlitte- nen Schaden verantwortlich ist. (7) Das Unternehmen hält eine aktuelle Liste der Dienstleister nach Absatz 2 bereit, an die Aufgaben im Wesentlichen übertragen werden. Ist die automatisierte Verarbeitung personenbezogener Daten nicht Hauptgegenstand des Vertrages, können die Dienstleister in Kategorien zusammengefasst werden unter Bezeichnung ihrer Aufgabe. Dies gilt auch für Stellen, die nur einmalig tätig werden. Die Liste wird in geeigneter Form bekannt gegeben. Werden personenbezogene Daten bei den Betroffenen erhoben, sind sie grundsätzlich bei Erhebung über die Liste zu unterrichten. (8) Das Unternehmen stellt sicher, dass die Rechte der betroffenen Personen gemäß Artikel 23 bis 24c durch die Einschaltung des Dienstleisters nach Absatz 2 nicht geschmälert werden. (9) Übermittlungen von personenbezogenen Daten an Rechtsanwälte, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer im Rahmen von deren Aufgabenerfüllungen bleiben von den zuvor genannten Regelungen unberührt. (10) Besondere Arten personenbezogener Daten dürfen in diesem Rahmen nur verarbeitet werden, wenn die betroffenen Personen eingewilligt haben oder eine gesetzliche Grundlage vorliegt. Soweit die Unternehmen einer Verschwiegenheits- pflicht gemäß § 203 StGB unterliegen, verpflichten sie die Dienstleister hinsichtlich der Daten, die sie nach den Absätzen 1 und 2 erhalten, Verschwiegenheit zu wahren und weitere Dienstleister sowie Stellen, die für sie tätig sind, zur Ver- schwiegenheit zu verpflichten. Art. 22a Gemeinsam verantwortliche Stellen (1) Eine Gruppe von Versicherungs- und Finanzdienstleistungsunternehmen kann für gemeinsame Geschäftszwecke gemeinsame Datenverarbeitungsverfahren nach Maßgabe des Art. 26 Datenschutz-Grundverordnung einrichten. (2) Die Unternehmen legen bei gemeinsamen Datenverarbeitungsverfahren mit zwei oder mehr Verantwortlichen in einer vertraglichen Vereinbarung in transparenter Form fest, wer von ihnen welche Verpflichtung gemäß der Datenschutz- Grundverordnung erfüllt, insbesondere welche Stelle welche Funktionen zur Erfüllung der Rechte der betroffenen Personen übernimmt. Geregelt werden auch die Verantwortlichkeiten für die Information der betroffenen Personen. (3) Das Unternehmen hält eine aktuelle Liste der Zwecke der gemeinsamen Datenverarbeitungsverfahren mit den jeweils verantwortlichen Unternehmen bereit und gibt sie den betroffenen Personen in geeigneter Form bekannt. (4) Betroffene Personen können ihre datenschutzrechtlich begründeten Rechte gegenüber jedem einzelnen Verantwortlichen geltend machen. VIII. Rechte der betroffenen Personen Art. 23 Auskunftsanspruch (1) Betroffene Personen haben das Recht zu erfahren, ob sie betreffende personenbezogene Daten verarbeitet werden und sie können Auskunft über die beim Unternehmen über sie gespeicherten Daten verlangen. (2) Verarbeitet ein Unternehmen eine große Menge von Informationen über die betroffene Person oder wird ein Auskunfts- ersuchen im Hinblick auf die zu beauskunftenden personenbezogenen Daten unspezifisch gestellt, erteilt das Unterneh- men zunächst Auskunft über die zur betroffenen Person gespeicherten Stammdaten sowie zusammenfassende Informa- tionen über die Verarbeitung und bittet die betroffene Person zu präzisieren, auf welche Information oder welche Verarbeitungsvorgänge sich ihr Verlangen bezieht. (3) Der betroffenen Person wird entsprechend ihrer Anfrage Auskunft erteilt. Die Auskunft wird so erteilt, dass sich die betroffene Person über Art und Umfang der Verarbeitung bewusst werden und ihre Rechtmäßigkeit überprüfen kann. Es wird sichergestellt, dass die betroffene Person alle gesetzlich vorgesehenen Informationen erhält. Im Falle einer (geplanten) Weitergabe wird der betroffenen Person auch über die Empfänger oder die Kategorien von Empfängern, an die ihre Daten weitergegeben werden (sollen), Auskunft erteilt. (4) Es wird sichergestellt, dass nur die berechtigte Person die Auskunft erhält. Daher wird die Auskunft, auch wenn ein Bevollmächtigter sie verlangt, der betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter erteilt. (5) Eine Auskunft erfolgt schriftlich oder in anderer Form, insbesondere auch elektronisch, beispielsweise in einem Kunden- portal. Im Falle einer elektronischen Antragstellung werden die Informationen in einem gängigen elektronischen Format zur Verfügung gestellt. Dies erfolgt nicht, wenn etwas anderes gewünscht ist oder die Authentizität des Empfängers oder die sichere Übermittlung nicht gewährleistet werden kann. Sie kann auf Verlangen der betroffenen Personen auch mündlich erfolgen, aber nur sofern die Identität der betroffenen Personen nachgewiesen wurde. (6) Durch die Auskunft dürfen nicht die Rechte und Freiheiten weiterer Personen beeinträchtigt werden. Geschäftsgeheim- nisse des Unternehmens können berücksichtigt werden. (7) Eine Auskunft kann unterbleiben, wenn die Daten nach einer Rechtsvorschrift oder ihrem Wesen nach, insbesondere wegen des überwiegenden berechtigten Interesses eines Dritten geheim gehalten werden müssen oder wenn das Bekanntwerden der Information die Strafverfolgung gefährden würde. Eine Auskunft unterbleibt ferner über Daten, die nur deshalb gespeichert sind, weil sie aufgrund gesetzlicher oder satzungsmäßiger Aufbewahrungsvorschriften nicht gelöscht werden dürfen oder die ausschließlich Zwecken der Datensicherung oder Datenschutzkontrolle dienen, wenn die Auskunftserteilung einen unverhältnismäßigen Aufwand erfordern würde sowie eine Verarbeitung zu anderen Zwecken durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen ausgeschlossen ist. Ein Beispiel sind wegen Aufbewah- rungspflichten in der Verarbeitung eingeschränkte Daten und zugriffsgeschützte Sicherungskopien (Backups). (8) In Fällen des Absatzes 7 werden die Gründe der Auskunftsverweigerung dokumentiert. Die Ablehnung der Auskunfts- erteilung wird gegenüber der betroffenen Person begründet. Die Begründung erfolgt nicht, soweit durch die Mitteilung der tatsächlichen oder rechtlichen Gründe für die Auskunftsverweigerung der damit verfolgte Zweck gefährdet würde, insbesondere wenn die Mitteilung der Gründe die überwiegenden berechtigten Interessen Dritter oder die Strafverfol- gung beeinträchtigen würde. (9) Im Falle einer Rückversicherung (Artikel 17), Datenverarbeitung durch Dienstleister ohne Auftragsverarbeitung (Arti- kel 22) oder einer Verarbeitung durch gemeinsam Verantwortliche (Artikel 22a) nimmt das Unternehmen die Auskunfts- verlangen entgegen und erteilt auch alle Auskünfte, zu denen der Rückversicherer, Dienstleister oder alle Verantwort- lichen verpflichtet sind oder es stellt die Auskunftserteilung durch diese sicher. 120 [Seite 121] Art. 23a Recht auf Datenübertragbarkeit (1) Die betroffene Person bekommt vom Unternehmen die von ihr bereitgestellten personenbezogenen Daten übertragen, wenn deren Verarbeitung auf ihrer Einwilligung oder auf einem Vertrag mit ihr beruht und die Verarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren erfolgt. (2) Das Recht umfasst die Daten, die die betroffene Person gegenüber dem Unternehmen angegeben oder bereitgestellt hat. Das sind insbesondere die Daten, die von der betroffenen Person in Anträgen angegeben wurden, wie Name, Adresse und die zum zu versichernden Risiko erfragten Angaben sowie alle weiteren im Laufe des Versicherungsverhältnisses gemachten personenbezogenen Angaben, zum Beispiel bei Schadenmeldungen bereitgestellte Daten. (3) Die betroffene Person erhält die Daten in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesbaren Format. (4) Die betroffenen Personen können auch verlangen, dass die personenbezogenen Daten vom Unternehmen direkt an einen anderen Verantwortlichen übermittelt werden, soweit dies technisch machbar ist und die Anforderungen an die Sicher- heit der Übermittlung erfüllt werden können. (5) Die Daten werden nicht direkt einem anderen Verantwortlichen zur Verfügung gestellt, wenn die Rechte und Freiheiten anderer Personen beeinträchtigt würden. Art. 24 Anspruch auf Berichtigung Erweisen sich die gespeicherten personenbezogenen Daten als unrichtig oder unvollständig, werden diese berichtigt. Art. 24a Anspruch auf Einschränkung der Verarbeitung (1) Das Unternehmen schränkt auf Verlangen der betroffenen Personen die Verarbeitung von deren Daten ein: a) solange die Richtigkeit bestrittener Daten überprüft wird, b) wenn die Verarbeitung unrechtmäßig ist und die betroffenen Personen die weitere Speicherung der Daten verlangen, c) wenn das Unternehmen die personenbezogenen Daten für die Zwecke der Verarbeitung nicht länger benötigt, die betroffenen Personen sie jedoch zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen benötigen oder d) wenn die betroffenen Personen der Verarbeitung widersprochen haben, solange nicht feststeht, ob die berechtigten Gründe des Unternehmens gegenüber denen der betroffenen Personen überwiegen. (2) Machen die betroffenen Personen ihr Recht auf Einschränkung der Verarbeitung geltend, werden die Daten währenddes- sen nur noch verarbeitet: a) mit Einwilligung der betroffenen Personen, b) zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen, c) zum Schutz der Rechte einer anderen natürlichen oder juristischen Person oder d) aus Gründen eines wichtigen öffentlichen Interesses der Europäischen Union oder eines ihrer Mitgliedstaaten. (3) Betroffene Personen, die eine Einschränkung der Verarbeitung erwirkt haben, werden vom Unternehmen unterrichtet, bevor die Einschränkung aufgehoben wird. Art. 24b Löschung (1) Personenbezogene Daten werden unverzüglich gelöscht, wenn die Erhebung oder Verarbeitung von Anfang an unzulässig war, die Verarbeitung sich auf Grund nachträglich eingetretener Umstände als unzulässig erweist oder die Kenntnis der Daten durch das Unternehmen zur Erfüllung des Zwecks der Verarbeitung nicht mehr erforderlich ist. Eine Löschung erfolgt auch, wenn sie zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung erforderlich ist oder wenn die personenbezogenen Daten in Bezug auf angebotene Dienste der Informationsgesellschaft an ein Kind gemäß Art. 8 Abs. 1 der Datenschutz- Grundverordnung erhoben worden sind. (2) Die Prüfung des Datenbestandes auf die Notwendigkeit einer Löschung nach Absatz 1 erfolgt in regelmäßigen Abstän- den, mindestens einmal jährlich. Auf Verlangen der betroffenen Person wird unverzüglich geprüft, ob die von dem Verlangen erfassten Daten zu löschen sind. (3) Eine Löschung nach Absatz 2 erfolgt nicht, soweit die Daten erforderlich sind: a) zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung des Unternehmens, insbesondere zur Erfüllung gesetzlicher Aufbewah- rungspflichten, b) für die in Artikel 10 genannten Verarbeitungen für statistische Zwecke, c) für im öffentlichen Interesse liegende Archivzwecke, wissenschaftliche oder historische Forschungszwecke (z. B. zur Aufarbeitung des Holocaust) oder d) zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen. Eine Löschung von Daten unterbleibt auch dann, wenn die Daten nicht automatisiert verarbeitet werden, sie wegen der besonderen Art der Speicherung nicht oder nur mit unverhältnismäßigem Aufwand gelöscht werden können und das Interesse der betroffenen Personen an der Löschung als gering anzusehen ist. In diesem Fall oder wenn personenbezo- gene Daten nur noch zur Erfüllung gesetzlicher Aufbewahrungspflichten gespeichert werden müssen, wird deren Verarbeitung nach dem Grundsatz der Datenminimierung eingeschränkt. Art. 24c Benachrichtigungen über Berichtigung, Einschränkung der Verarbeitung und Löschung (1) Das Unternehmen benachrichtigt alle Empfänger, insbesondere Rückversicherer und Versicherungsvertreter über eine auf Verlangen der betroffenen Person erforderliche Berichtigung, Einschränkung der Verarbeitung oder Löschung der Daten, es sei denn, dies erweist sich als unmöglich oder ist mit einem unverhältnismäßigen Aufwand verbunden. Das ist zum Beispiel auch der Fall, wenn der Empfänger die Daten aufgrund einer vertraglichen Vereinbarung bereits gelöscht haben muss. Auf Verlangen unterrichtet das Unternehmen die betroffene Person über diese Empfänger. (2) Soweit die Berichtigung, Löschung oder Sperrung der Daten aufgrund eines Verlangens der betroffenen Personen erfolgte, werden diese nach der Ausführung hierüber unterrichtet. (3) Sonstige Mitteilungspflichten bei Berichtigungen oder Löschungen personenbezogener Daten sowie bei Einschränkungen der Verarbeitung ohne Verlangen der betroffenen Person bleiben hiervon unberührt. 121 [Seite 122] Art. 24d Frist (1) Das Unternehmen kommt den Rechten gemäß Art. 23 bis 24b dieser Verhaltensregeln möglichst unverzüglich, jedenfalls innerhalb eines Monats nach Eingang des Antrags auf Ausübung des Rechts der betroffenen Person nach. Die Frist kann um weitere 2 Monate verlängert werden, wenn dies unter Berücksichtigung der Komplexität und der Anzahl von Anträgen erforderlich ist. In diesem Fall unterrichtet das Unternehmen die betroffene Person innerhalb eines Monats nach Eingang des Antrags über die Fristverlängerung und nennt die Gründe für die Verzögerung. IX. Einhaltung und Kontrolle Art. 25 Verantwortlichkeit (1) Die Unternehmen gewährleisten als Verantwortliche, dass die Anforderungen des Datenschutzes und der Datensicherheit beachtet werden. (2) Beschäftigte, die mit der Verarbeitung personenbezogener Daten betraut sind, werden zur Vertraulichkeit hinsichtlich personenbezogener Daten, zur Einhaltung des Datenschutzes und der diesbezüglichen Weisungen des Unternehmens sowie zur Wahrung gesetzlicher Geheimhaltungspflichten verpflichtet. Sie werden darüber unterrichtet, dass Verstöße gegen datenschutzrechtliche Vorschriften auch als Ordnungswidrigkeit geahndet oder strafrechtlich verfolgt werden und Schadensersatzansprüche nach sich ziehen können. Verletzungen datenschutzrechtlicher Vorschriften durch Beschäftigte können entsprechend dem jeweils geltenden Recht arbeitsrechtliche Sanktionen nach sich ziehen. (3) Die Verpflichtung der Beschäftigten nach Absatz 2 Satz 1 gilt auch über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses hinaus. Art. 26 Transparenz (1) Texte, die sich an betroffene Personen richten, werden informativ, transparent, verständlich und präzise sowie in klarer und einfacher Sprache formuliert. Sie werden den betroffenen Personen in leicht zugänglicher Form zur Verfügung gestellt. (2) Die Unternehmen führen ein Verzeichnis über die eingesetzten Datenverarbeitungsverfahren (Verarbeitungsverzeichnis). Sie machen es den Datenschutz-Aufsichtsbehörden auf Anforderung zugänglich. Überdies ist das Verarbeitungsverzeich- nis eine interne Grundlage der Unternehmen zur Erfüllung der Informations- und Auskunftspflichten gegenüber den betroffenen Personen. Art. 26a Datenschutz-Folgenabschätzung (1) Die Unternehmen prüfen insbesondere vor dem erstmaligen oder maßgeblich erweiterten Einsatz folgender Verarbeitun- gen die Erforderlichkeit einer Datenschutz-Folgenabschätzung: a) Verfahren mit automatisierten Einzelentscheidungen, die sich auf Verfahren zur systematischen und umfassenden Auswertung mehrerer persönlicher Merkmale der betroffenen Personen stützen, wenn sie eine Rechtswirkung gegenüber den betroffenen Personen entfalten oder diese in ähnlicher Weise erheblich beeinträchtigen, wie beispiels- weise Verfahren zur automatisierten Risiko- oder Leistungsprüfung. b) Verfahren mit umfangreichen Verarbeitungen besonderer Kategorien von personenbezogenen Daten, zum Beispiel Verfahren zur Risiko- oder Leistungsprüfung in der Krankenversicherung, zur Risikoprüfung in der Lebensversicherung oder zur Leistungsprüfung in der Berufsunfähigkeitsversicherung oder c) Verfahren zur Prämienberechnung unter Verwendung verhaltensbasierter Daten betroffener Personen (z. B. für sog. Telematiktarife in der Kraftfahrtversicherung oder mit Daten aus Wearables). (2) Die Entscheidung darüber, ob eine Datenschutzfolgenabschätzung vorgenommen wird oder nicht und die Gründe dafür werden dokumentiert. Die Unternehmen stellen durch geeignete organisatorische Maßnahmen sicher, dass bei der Durch- führung der Datenschutz-Folgenabschätzungen der Rat der Beauftragten für den Datenschutz eingeholt wird. Art. 27 Beauftragte für den Datenschutz (1) Die Unternehmen oder eine Gruppe von Versicherungs- und Finanzdienstleistungsunternehmen benennen entsprechend den gesetzlichen Vorschriften Beauftragte für den Datenschutz. Sie sind weisungsunabhängig und überwachen die Einhaltung der anwendbaren nationalen und internationalen Datenschutzvorschriften sowie dieser Verhaltensregeln. Das Unternehmen trägt der Unabhängigkeit vertraglich Rechnung. (2) Die Beauftragten überwachen die Einhaltung der Datenschutz-Grundverordnung und anderer datenschutzrechtlicher Vorschriften einschließlich der im Unternehmen bestehenden Konzepte für den Schutz personenbezogener Daten und werden zu diesem Zweck vor der Einrichtung oder nicht nur unbedeutenden Veränderung eines Verfahrens zur automa- tisierten Verarbeitung personenbezogener Daten rechtzeitig unterrichtet und wirken hieran beratend mit. (3) Dazu können sie in Abstimmung mit der jeweiligen Unternehmensleitung alle Unternehmensbereiche zu den notwen- digen Datenschutzmaßnahmen veranlassen. Insoweit haben sie ungehindertes Kontrollrecht im Unternehmen. (4) Die Beauftragten für den Datenschutz unterrichten und beraten die Unternehmen und die bei der Verarbeitung perso- nenbezogener Daten tätigen Beschäftigten über die jeweiligen besonderen Erfordernisse des Datenschutzes. (5) Daneben können sich alle betroffenen Personen jederzeit mit Anregungen, Anfragen, Auskunftsersuchen oder Beschwer- den im Zusammenhang mit Fragen des Datenschutzes oder der Datensicherheit auch an die Beauftragten für den Datenschutz wenden. Anfragen, Ersuchen und Beschwerden werden vertraulich behandelt. Die für die Kontaktaufnahme erforderlichen Daten werden in geeigneter Form bekannt gegeben. (6) Die für den Datenschutz verantwortlichen Geschäftsführungen der Unternehmen unterstützen die Beauftragten für den Datenschutz bei der Ausübung ihrer Tätigkeit und arbeiten mit ihnen vertrauensvoll zusammen, um die Einhaltung der anwendbaren nationalen und internationalen Datenschutzvorschriften und dieser Verhaltensregeln zu gewährleisten. (7) Die Unternehmen stellen den Datenschutzbeauftragten die für die Aufgabenerfüllung und die zur Erhaltung des Fachwissens erforderlichen Ressourcen zur Verfügung. (8) Die Datenschutzbeauftragten arbeiten mit der für das Unternehmen zuständigen Aufsichtsbehörde zusammen. Sie können sich dazu jederzeit mit der jeweils zuständigen datenschutzrechtlichen Aufsichtsbehörde vertrauensvoll beraten und stehen der Aufsichtsbehörde in allen Angelegenheiten des Datenschutzes als Ansprechpartner zur Verfügung. 122 [Seite 123] Art. 28 Beschwerden und Reaktion bei Verstößen (1) Die Unternehmen werden Beschwerden von Versicherten oder sonstigen betroffenen Personen wegen Verstößen gegen datenschutzrechtliche Regelungen sowie diese Verhaltensregeln unverzüglich bearbeiten und innerhalb einer Frist von einem Monat beantworten oder einen Zwischenbescheid geben. Ein Bericht über die ergriffenen Maßnahmen kann auch noch bis zu drei Monaten nach Antragstellung erteilt werden, wenn diese Fristverlängerung unter Berücksichtigung der Komplexität und der Anzahl von Anträgen erforderlich ist. Die für die Kontaktaufnahme erforderlichen Daten werden in geeigneter Form bekannt gegeben. Kann der verantwortliche Fachbereich nicht zeitnah Abhilfe schaffen, hat er sich umgehend an den Beauftragten für den Datenschutz zu wenden. (2) Die Geschäftsführungen der Unternehmen werden bei begründeten Beschwerden so schnell wie möglich Abhilfe schaffen. (3) Sollte dies einmal nicht der Fall sein, können sich die Beauftragten für den Datenschutz an die zuständige Aufsichts- behörde für den Datenschutz wenden. Sie teilen dies den betroffenen Personen unter Benennung der zuständigen Aufsichtsbehörde mit. Art. 29 Meldung von Verletzungen des Schutzes personenbezogener Daten (1) Im Falle einer Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten, z. B. wenn sie unrechtmäßig übermittelt worden oder Dritten unrechtmäßig zur Kenntnis gelangt sind, informieren die Unternehmen unverzüglich und möglichst binnen 72 Stunden, nachdem ihnen die Verletzung bekannt wurde, die zuständige Aufsichtsbehörde, es sei denn, die Verletzung führt voraussichtlich nicht zu einem Risiko für die Rechte und Freiheiten der betroffenen Personen. Risiken für die Rechte und Freiheiten betroffener Personen bestehen insbesondere dann, wenn zu befürchten ist, dass die Verletzung zu einem Identitätsdiebstahl, einem finanziellen Verlust oder einer Rufschädigung führt. (2) Das Unternehmen dokumentiert Verletzungen des Schutzes personenbezogener Daten einschließlich aller im Zusammen- hang damit stehenden Fakten, Auswirkungen und ergriffenen Abhilfemaßnahmen. Diese Dokumentation ermöglicht der Aufsichtsbehörde die Überprüfung der Einhaltung der Bestimmungen dieses Artikels. (3) Die betroffenen Personen werden benachrichtigt, wenn die Datenschutzverletzung voraussichtlich ein hohes Risiko für ihre persönlichen Rechte und Freiheiten zur Folge hat. Dies erfolgt unverzüglich. Dabei wird entsprechend der Gefahren- lage entschieden, ob zunächst Maßnahmen zur Sicherung der Daten oder zur Verhinderung künftiger Verletzungen ergriffen werden. Würde eine Benachrichtigung unverhältnismäßigen Aufwand erfordern, z. B. wegen der Vielzahl der betroffenen Fälle oder wenn eine Feststellung der betroffenen Personen nicht in vertretbarer Zeit oder mit vertretbarem technischem Aufwand möglich ist, tritt an ihre Stelle eine Information der Öffentlichkeit. (4) Die Benachrichtigung der betroffenen Personen unterbleibt, wenn der Verantwortliche durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen sichergestellt hat, dass das hohe Risiko für die Rechte und Freiheiten der betroffenen Personen aller Wahrscheinlichkeit nach nicht oder nicht mehr besteht. Die Benachrichtigung der betroffenen Personen unterbleibt auch, soweit durch die Benachrichtigung Informationen offenbart würden, die nach einer Rechtsvorschrift oder ihrem Wesen nach, insbesondere wegen der überwiegenden berechtigten Interessen eines Dritten, geheim gehalten werden müssen, es sei denn, dass die Interessen der betroffenen Personen an der Benachrichtigung, insbesondere unter Berücksichtigung drohender Schäden, gegenüber dem Geheimhaltungsinteresse überwiegen. (5) Die Benachrichtigung der betroffenen Personen beschreibt in klarer einfacher Sprache die Art der Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten und enthält zumindest: a) den Namen und die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten oder einer sonstigen Anlaufstelle für weitere Informationen, b) eine Beschreibung der wahrscheinlichen Folgen der Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten, c) eine Beschreibung der vom Unternehmen ergriffenen oder vorgeschlagenen Maßnahmen zur Behebung der Verlet- zung des Schutzes personenbezogener Daten und gegebenenfalls Maßnahmen zur Abmilderung ihrer möglichen nachteiligen Auswirkungen. (6) Die Unternehmen verpflichten ihre Auftragsverarbeiter, sie unverzüglich über Vorfälle nach Absatz 1 bei diesen zu unterrichten. (7) Die Unternehmen erstellen ein Konzept für den Umgang mit Verletzungen des Schutzes personenbezogener Daten. Sie stellen sicher, dass alle Verletzungen den betrieblichen Datenschutzbeauftragten zur Kenntnis gelangen. Die betrieblichen Datenschutzbeauftragten berichten unmittelbar der höchsten Managementebene des Unternehmens. X. Formalia Art. 30 Beitritt (1) Die Unternehmen, die diesen Verhaltensregeln beigetreten sind, verpflichten sich zu deren Einhaltung ab dem Zeitpunkt des Beitritts. Der Beitritt der Unternehmen wird vom GDV dokumentiert und in geeigneter Form bekanntgegeben. (2) Versicherungsnehmer, deren Verträge vor dem Beitritt des Unternehmens zu diesen Verhaltensregeln bereits bestanden, werden über den Beitritt zu diesen Verhaltensregeln über den Internetauftritt des Unternehmens sowie spätestens mit der nächsten Vertragspost in Textform informiert. (3) Hat ein Unternehmen seinen Beitritt zu diesen Verhaltensregeln erklärt, ist die jeweils gültige Fassung wirksam. Eine Rücknahme des Beitritts ist jederzeit möglich durch Erklärung gegenüber dem GDV. Wenn ein Unternehmen die Rücknahme des Beitritts erklärt, wird dies durch die Löschung des Unternehmens in der Beitrittsliste vom GDV dokumen- tiert und in Form einer aktualisierten Beitrittsliste in geeigneter Weise bekannt gegeben. Das Unternehmen wird zudem die für das Unternehmen zuständige Datenschutzbehörde und die Versicherten über die Rücknahme informieren. Art. 31 Evaluierung Diese Verhaltensregeln werden bei jeder ihren Regelungsgehalt betreffenden Rechtsänderung in Bezug auf diese, spätestens aber drei Jahre nach Anwendungebeginn der Datenschutz-Grundverordnung insgesamt evaluiert. Art. 32 Inkrafttreten Diese Fassung der Verhaltensregeln gilt ab dem 1. August 2018 und ersetzt die Fassung vom 7. September 2012. 123 [Seite 124] Liste der Dienstleister Stand: 1. Januar 2026 Die jeweils aktuelle Fassung wird Ihnen mit dem Antrag ausgehändigt und kann abgerufen werden unter: www.lvm.de/Datenschutz Konzerngesellschaften innerhalb der LVM Versicherung, die gemeinsame Datenverarbeitungsverfahren nutzen \ LVM Landwirtschaftlicher Versicherungsverein Münster a. G. \ LVM Pensionsfonds-AG \ LVM Krankenversicherungs-AG \ LVM Pensionsmanagement GmbH \ LVM Lebensversicherungs-AG \ LVM Unterstützungskasse GmbH \ LVM Rechtsschutz-Service GmbH \ LVM Finanzdienstleistungen GmbH \ LVM Vermittlungs GmbH Dienstleister, die Daten für die LVM Versicherung verarbeiten könnten (Teil 1): Auftraggeber Auftragnehmer Datenkategorien/Gegenstand und Zweck Alle Gesellschaften LVM Landwirtschaftlicher Anschriften, Briefe/Versand von Postsendungen der LVM Versicherung Versicherungsverein Münster a. G. Betrieb Rechenzentrum/Anwendungsentwicklung IT-Dienstleistungen/Anwendersupport Wartung von Systemen/Anwendungen Aufbereiten, Sortieren, Scannen der Eingangspost LVM Landwirtschaftlicher Deutsche Post Adress GmbH & Co. KG Anschriften/Adressermittlung Versicherungsverein Branchennetz, Unfallmeldedienst, Zentralruf und Münster a. G. Notruf der Autoversicherer (inkl. aus dem Ausland), Austausch der elektronischen Versicherungs- bestätigung (eVB), Datentransfer mit Behörden, Erstellung von Rentenbezugsmitteilungen, Erstellung von Bescheinigungen, Anschriftenverzeichnis, GDV Dienstleistungs-GmbH Kennzeichendatenbank, Koordinierung von schwersten Ereignissen mit Kfz, Dienstleistungen im Schadensfall, Zonierung für Überschwemmungsrisiko und Einschätzung von Umweltrisiken, Wohngebäude-Vorversichereranfrage, Forschungs- und Entwicklungsverträge Cloud-Dienste/KI/Maschinelles Lernen/Datenanalyse- Microsoft Ireland Operation Ltd. tools/Kollaborations- und Produktivitätslösungen Forensische Ermittlungen von Cyberangriffen und Perseus Technologies GmbH Beseitigung von Einschränkungen nach Cyberangriffen Lieferung von Wetterdaten im Schaden-und Vds Schadenverhütung GmbH Leistungsfall Beschaffung und Vergütung von Arztberichten für Kraftfahrt-, Haftpflicht- und Unfall- Verisk Med GmbH Personenschäden, Prüfung von Rechnungen von Sozialversicherungsträgern Zusätzlich für die Bereitstellung Video Chat Assistent zur COREVAS GmbH & Co. KG Sachversicherung Unterstützung der Sachbearbeitung MD Medicus Assistance Service GmbH Medizinische Assistance und Serviceleistungen Roland Schutzbrief-Versicherung AG Abwicklung von Fahrradschutzbriefschäden 124 [Seite 125] Kategorien von Dienstleistern, die Daten für die LVM Versicherung verarbeiten könnten (Teil 2): Auftraggeber Auftragnehmer Datenkategorien/Gegenstand und Zweck LVM Krankenversicherungs-AG Geförderte Ergänzende Pflegeversicherung, GDV Dienstleistungs-GmbH Abrechnung für die Krankenhausleistungen, Erstellung von Bescheinigungen MD Medicus Assistance Service GmbH Medizinische Assistance und Serviceleistungen Morgen & Morgen GmbH Erstellung von Tarifvergleichen Beschaffung von RVNR und KVNR für die Teilnahme PAV Card GmbH an der Telematikinfrastruktur LVM Lebensversicherungs-AG Datentransfer mit Behörden, Erstellung von Rentenbezugsmitteilungen, Verfahren zum GDV Dienstleistungs-GmbH internationalen Austausch von (Steuer-)Informationen, Riester-Service LVM Pensionsmanagement GmbH Dienstleistungen zur betrieblichen Altersversorgung Morgen & Morgen GmbH Erstellung von Tarifvergleichen LVM Finanzdienstleistungen Incore Asset Management Solution AG Betrieb der Anwendung „MyWebDepot“ GmbH Interhyp AG Betrieb der Finanzierungsplattform „eHyp“ LVM Pensionsfonds-AG Datentransfer mit Behörden, Erstellung von GDV Dienstleistungs-GmbH Rentenbezugsmitteilungen LVM Unterstützungskasse GmbH Datenaustausch mit Behörden im Rahmen von GDV Dienstleistungs-GmbH gesetzlich vorgeschriebenen Meldeverfahren 125 [Seite 126] Kategorien von Dienstleistern, die Daten für die LVM Versicherung verarbeiten könnten: Auftraggeber Auftragnehmer Datenkategorien/Gegenstand und Zweck Alle Gesellschaften Prüfung von Gutachten/Begutachtung der LVM Versicherung Ärzte, Gutachter Versicherungsobjekte/Antrags- und Leistungsprüfung/Ärztliche Stellungnahmen Assistance-/Dienstleistungen im Schaden- Assistanceunternehmer /Leistungsfall Auslandsregulierungsbüros Abwicklung von Schäden im Ausland Anlassbezogene Betrugsbekämpfung in Detekteien begründeten Einzelfällen Wartung/Betrieb/Entwicklung von IT-Systemen, IT-Dienstleister Anwendungen und Onlineservices Erstellung von Wertgutachten und Ermittlung von Dienstleister zur Markt- und Beleihungswerten im Bereich der Immobilienfinanzierung Immobilienfinanzierung Vernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Entsorger Papier und elektronischen Datenträgern Heil- und Hilfsmittellieferanten Lieferung von Heil- und Hilfsmitteln Inkassounternehmen Forderungsbearbeitung Durchführung von Marketingkampagnen und Marketingdienstleister Versand von Werbemitteln Kundenbefragungen/Kundenzufriedenheits- Marktforschungsinstitute messungen Prüfdienstleister Prüfung von Rechnungen und Gutachten Rechtsanwälte Juristische Beratung, Anwaltshotline Rehabilitationsdienste Rehabilitationsmanagement Rückversicherer Monitoring von Risiken/Risikoprüfung Temporärer Kundendienst/Terminvereinbarung in Telefondienstleister bestimmten Geschäftsfeldern Übersetzungsbüros Übersetzung von Schriftstücken Antrags-, Leistungs- und Schadenbearbeitung, Vermittler Beratung 126 [Seite 128] AVB/B für die Krankheitskostenversicherung Tarife AB, AB (M/F), Tarife SB, SB (M/F), KV 155 (09/2026) Tarife ZB, ZB (M/F), Tarife EWB, EWB (M/F), EB, EB (M/F), Vorsorge-{ bzw. Vorsorge-{ (M/F) AVB/KHT für die Krankenhaustagegeldversicherung Tarif KHT bzw. KHT (M/F) AVB/KURT für die Kurtagegeldversicherung Tarif KURT bzw. KURT (M/F) AVB/PV für die Pflegepflichtversicherung AVB/PTG für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung AVB/PZT für die Pflegezusatz-Tagegeldversicherung Tarife PZT-Komfort bzw. PZT (M/F), PZT-Komfort (M/F) und PZT 0 AW für die große Anwartschaftsversicherung AVB/LAW für die langfristige Anwartschaftsversicherung AVB/KAW für die kleine Anwartschaftsversicherung Selbstverpflichtungserklärung hinsichtlich der Durchführung von Lebendorganspenden Hinweise zum Datenschutz Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft (Code of Conduct), Stand August 2018/ Liste der Dienstleister im Rahmen der Datenverarbeitung, Stand Januar 2026 Bedarfsgerechte Vorsorge braucht fachkundige Beratung. In der LVM-Versicherungsagentur in Ihrer Nähe erhalten Sie beides. LVM Versicherung Kolde-Ring 21 48126 Münster www.lvm.de ```