# HanseMerkur Company Fit Budgettarif BKB: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-bkv-hansemerkur-bkb.php - Rechtlicher Träger: HanseMerkur Krankenversicherung AG, HanseMerkur Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit, HanseMerkur Speziale Krankenversicherung AG - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-bkv-hansemerkur-bkb.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [Betriebliche Krankenversicherung: Vertragsgrundlagen mit Besonderen Bedingungen für den arbeitgeberfinanzierten Gruppenversicherungsvertrag (März 2024)](https://www.hansemerkur-vertriebsportal.de/resource/blob/208864/54db53145c4987ec98437aa3ce694ba7/betriebliche-krankenversicherung-maerz-2024-data.pdf), Fassung Verbraucherinformation Juni 2026, Tarife BKB und BKBT 01.25, BB BKV 01.25 - Original beim Versicherer (PDF): [Leistungsübersicht BKB (MK 423 10/25)](https://www.hansemerkur-vertriebsportal.de/protected-resource/blob/354104/4fbbe9568228c8c6e66990566a04a6f3/mk-423-10-25-leistungsuebersicht-bkb-data.pdf), Fassung MK 423 10.25 ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Mindestzahl versicherter Mitarbeiter für den Gruppenvertrag | nicht geregelt | | | | Arbeitgeberfinanzierte Variante (Betrieb zahlt den Beitrag) | ja | Versicherungsnehmer ist der Arbeitgeber, mit dem die Hanse-Merkur Krankenversicherung AG einen Gruppenversicherungsvertrag | BB BKV Nr. 1, Seite 83 | | Arbeitnehmerfinanzierte Variante zu Gruppenkonditionen | nicht geregelt | | | | Ehepartner, Lebenspartner und Kinder mitversicherbar | ja | können mitversichert werden, sofern der Gruppenversicherungsvertrag dies vorsieht. Gleiches gilt für die Kinder | BB BKV Nr. 2, Seite 83 | | Aufnahme ohne Gesundheitsprüfung | nicht geregelt | | | | Laufende Behandlungen und Vorerkrankungen mitversichert | ja | auch für Versicherungsfälle erstattungsfähig, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. | D., Seite 45 | | Wartezeiten | keine | Die Wartezeiten werden gemäß Nr. 5. der BB BKV erlassen. | C., Seite 45 | | Versicherbar sind gesetzlich und privat Krankenversicherte | ja | Der Tarif BKB ist ein Ergänzungstarif zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankheitskostenvollversicherung. | B. 2., Seite 41 | | Höchstalter bei Aufnahme in den Gruppenvertrag | nicht geregelt | | | | Neue Mitarbeiter treten ohne Gesundheitsprüfung bei (Nachmeldefrist) | nicht geregelt | | | | Fortführung als Einzelversicherung beim Ausscheiden aus dem Betrieb | ja | das Versicherungsverhältnis nach Tarif BKB unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers ohne Risikoprüfung und erneute Wartezeiten fortzusetzen | A., Seite 40 | | Fortführung ohne neue Gesundheitsprüfung und Wartezeit | ja | das Versicherungsverhältnis nach Tarif BKB unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers ohne Risikoprüfung und erneute Wartezeiten fortzusetzen | A., Seite 40 | | Ruhen des Schutzes bei Elternzeit, Krankengeldbezug oder unbezahltem Urlaub | ja | Während der Dauer der Beitragsfreistellung besteht der Versicherungsschutz in den beitragsfreigestellten Tarifen unverändert fort. | BB Beitragsfreistellung Nr. 3, Seite 84 | | Jahresbudget je versicherter Person | ja, bis 2.000 € | Der Tarif BKB ist in Tarifstufen zwischen 300 EUR und 2.000 EUR versicherbar. | B. 1., Seite 40 | | Wählbare Budgetstufen | ja | Der Tarif BKB ist in Tarifstufen zwischen 300 EUR und 2.000 EUR versicherbar. | B. 1., Seite 40 | | Budget frei für alle Leistungsbereiche des Katalogs einsetzbar | ja | Leistungen aus dem nachfolgenden Katalog können im Rahmen des vereinbarten Budgets frei in Anspruch genommen werden. | Leistungsübersicht, Seite 1 | | Unterbegrenzungen innerhalb des Budgets (etwa Sehhilfen höchstens die Hälfte) | ja | Die Erstattung dieser Leistungen ist für jedes Kalenderjahr auf die nachfolgenden, in Abhängigkeit von der versicherten Tarifstufe geltenden Erstattungshöchstsätze begrenzt | B. 2.6., Seite 43 | | Anteiliges Budget bei Beginn im laufenden Jahr | nicht geregelt | | | | Übertrag eines ungenutzten Budgets ins Folgejahr | nein | Wird das jährliche Budget in einem Kalenderjahr nicht vollständig ausgeschöpft, verfällt der nicht in Anspruch genommene Betrag und kann nicht auf andere Kalenderjahre übertragen werden. | B. 1.1., Seite 40 | | Budgeterhöhung bei Leistungsfreiheit oder Extra-Budget | ja | so steigt im darauffolgenden Kalenderjahr das jährliche Budget auf 125 % der versicherten Tarifstufe. | B. 1.2., Seite 40 | | Zusätzliche Leistung über das Budget hinaus bei schweren Fällen (etwa Krankenhaus, schwere Erkrankung) | nicht geregelt | | | | Brillen und Kontaktlinsen | ja, bis 300 € | Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Sehhilfen, refraktive Eingriffe und Laserbehandlungen zur Korrektur der Fehlsichtigkeit | B. 2.6., Seite 43 | | Augenlaserbehandlung (Lasik und ähnliche Verfahren) | ja, bis 300 € | Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Sehhilfen, refraktive Eingriffe und Laserbehandlungen zur Korrektur der Fehlsichtigkeit | B. 2.6., Seite 43 | | Vorsorgeuntersuchungen über das gesetzliche Programm hinaus, ohne Altersgrenzen | ja | sind die auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegten Aufwendungen für die nachfolgend abschließend genannten ambulanten Vorsorgeuntersuchungen erstattungsfähig. | B. 2.12., Seite 44 | | Schutzimpfungen, auch Reiseimpfungen | ja | Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor Auslandsreisen gegen Cholera, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Hepatitis. | B. 2.11., Seite 44 | | Heilpraktiker und Naturheilverfahren | ja | Erstattungsfähig sind Aufwendungen für naturheilkundliche Heilbehandlungen. | B. 2.7., Seite 43 | | Osteopathie | nicht geregelt | | | | Heilmittel wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie | ja | Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete Heilmittel. Darunter fallen insbesondere gesetzliche Eigenanteile nach Vorleistung der GKV. | B. 2.9., Seite 44 | | Arznei- und Verbandmittel einschließlich Zuzahlungen | ja | Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel und ärztlich verordnete Verbandmittel. | B. 2.10., Seite 44 | | Hilfsmittel wie Einlagen, Bandagen | ja | Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete Hilfsmittel. | B. 2.8., Seite 43 | | Hörgeräte | ja | Als Hilfsmittel gelten beispielsweise Hör- und Sprechhilfen | B. 2.8., Seite 43 | | Privatärztliche Behandlung (Wahlarzt) und Honorar über dem Kassensatz | nicht geregelt | | | | Facharzt-Terminservice | ja | Unterstützung bei der Terminvereinbarung beim Spezialisten | Leistungsübersicht Gesundheitsservices, Seite 2 | | Telemedizin und Videosprechstunde | ja | HanseMerkur Online-Arzt für ärztliche Videosprechstunden inkl. Verordnungen, Überweisungen und Terminvereinbarungen | B. 3., Seite 45 | | Ambulante Psychotherapie oder psychologische Beratung | nein | Psychotherapeutische Leistungen gehören nicht zu den naturheilkundlichen Heilbehandlungen im Sinne dieses Tarifs | B. 2.7., Seite 43 | | Professionelle Zahnreinigung | ja, bis 120 € | Die Erstattung von Leistungen für professionelle Zahnreinigung und Zahnaufhellung ist für jedes Kalenderjahr auf die nachfolgenden, in Abhängigkeit der versicherten Tarifstufe geltenden Erstattungshöchstsätze begrenzt | B. 2.2.1., Seite 41 | | Zahnbehandlung (Füllungen, Wurzelbehandlung, Parodontose) | ja | Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für besondere Füllungen (Komposit- / Kunststofffüllungen, Schmelz-Dentin-Adhäsive Füllungen). | B. 2.2.2., Seite 41 | | Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) | ja | Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschließlich Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen | B. 2.1., Seite 41 | | Implantate | ja | Als Zahnersatz gelten außerdem implantologische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen | B. 2.1.2., Seite 41 | | Kieferorthopädie | ja | Erstattungsfähig sind Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen, die in Folge eines Unfalls oder einer schwerwiegenden Krankheit medizinisch notwendig werden | B. 2.3., Seite 42 | | Zahnstaffel (begrenzte Erstattung in den ersten Jahren) | nicht geregelt | | | | Einbettzimmer | nicht geregelt | | | | Zweibettzimmer | nicht geregelt | | | | Chefarzt oder Wahlarzt im Krankenhaus | nicht geregelt | | | | Krankenhaustagegeld | ja, bis 10 € | Für maximal 28 Tage im Jahr wird für jeden Tag eines medizinisch notwendigen Krankenhausaufenthalts | B. 2.13., Seite 45 | | Ersatztagegeld bei Verzicht auf Wahlleistungen | nicht geregelt | | | | Freie Krankenhauswahl, auch Privatkliniken | nicht geregelt | | | | Krankentagegeld | nicht geregelt | | | | Pflegebaustein (Pflegetagegeld oder Pflegekosten) | nicht geregelt | | | | Auslandsreisekrankenversicherung | nicht geregelt | | | | Leistung bei schweren Krankheiten (Diagnose) | nicht geregelt | | | | Ärztliche Zweitmeinung | nicht geregelt | | | | Gesundheitsservices für den Betrieb (Präventionsprogramme, Mitarbeiterberatung, App) | ja | Kostenfreie Rufnummer, täglich 24 Stunden erreichbar, für eine medizinische Fachberatung | Leistungsübersicht Gesundheitsservices, Seite 2 | | Einheitsbeitrag unabhängig von Alter und Geschlecht | nein | Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. | F., Seite 45 | | Beitragsanpassung (Anlass und Verfahren) | ja | so werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. | § 8b (1) AVB/KS, Seite 20 | | Mindestlaufzeit des Gruppenvertrags | ja | zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf des zweiten Versicherungsjahres | § 13 (1) AVB/KS, Seite 30 | | Kündigungsfrist für den Betrieb | ja | mit einer Frist von drei Monaten kündigen. | § 13 (1) AVB/KS, Seite 30 | | Ordentliches Kündigungsrecht des Versicherers | keine | Der Versicherer verzichtet für die Dauer einer arbeitgeberfinanzierten betrieblichen Krankenversicherung auf das ordentliche Kündigungsrecht. | BB BKV Nr. 5, Seite 83 | | Erstattungssatz in Prozent des Rechnungsbetrags | ja | Ärztlich verordnete Arznei- und Verbandmittel, inkl. gesetzlicher Eigenanteile. 100 % | Leistungsübersicht, Seite 1 | | Selbstbeteiligung | nicht geregelt | | | | Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse vorausgesetzt | keine | Wird eine Vorleistung durch andere Kostenträger (zum Beispiel GKV, private Krankenzusatzversicherung oder private Krankheitskostenvollversicherung) in Anspruch genommen, sind nur die nach Abzug der Vorleistung verbleibenden Aufwendungen erstattungsfähig. | B. 2., Seite 41 | | Frist zur Einreichung von Rechnungen | nicht geregelt | | | | Geltungsbereich (Inland, Europa, weltweit) | ja | besteht während der ersten 6 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. | E., Seite 45 | | Gestaltung für die steuerfreie Zukunftssicherung bis 300 Euro je Jahr (Österreich) | nicht geregelt | | | | Cuadro médico propio (Leistung nur bei Vertragsärzten) | nicht geregelt | | | | Modalidad de reembolso (freie Arztwahl mit Erstattung) | nicht geregelt | | | | Copago je Arztbesuch oder Leistung | nicht geregelt | | | | Abschluss über retribución flexible (steuerfrei bis 500 Euro je Person) | nicht geregelt | | | ## Volltext der Bedingungen: Betriebliche Krankenversicherung: Vertragsgrundlagen mit Besonderen Bedingungen für den arbeitgeberfinanzierten Gruppenversicherungsvertrag (März 2024) ```text [Seite 1] HanseMerkur Krankenversicherung AG Verbraucherinformation Betriebliche Krankenversicherung Juni 2026 Verbraucherinformation Betriebliche Krankenversicherung Juni 2026 [Seite 2] Übersicht Herzlich willkommen bei der HanseMerkur! 3 Wichtige Informationen inkl. Widerrufsbelehrung ab Seite 5 4 Mitteilung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung 9 Mitteilung über die Folgen einer Obliegenheitsverletzung 11 Der Versicherungsver- Was ist im Leistungsfall zu tun? 12 trag wird, wie kaum ein Informationsblatt Krankenversicherung der anderer Vertrag, von Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht 13 gegenseitigem Ver- trauen geprägt. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Die Verbraucherinfor- • Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung mation ist eine vom nach Art der Schadensversicherung 14 Gesetzgeber vorge- • Krankentagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung 25 schriebene Maßnahme, die Ihnen als Versiche- rungsnehmer ein Tarife größtmögliches Maß • BKA 36 an Informationen über • BKB 40 Ihren Versicherungs- schutz garantiert. • BKBT 46 • BKH 52 Diese Broschüre ent- • BKS 53 hält alle für Ihren Ver- • BKT 54 sicherungsschutz wich- tigen Angaben und die • BKU 56 Versicherungsbedin- • BKV 58 gungen. Bewahren Sie • BKVP 60 bitte deshalb die Un- • BKZ 63 terlagen sorgfältig bei Ihren Versicherungs- • BKZB 66 papieren auf. • BKZP 68 • BKZT 70 • BKZY 72 • BWL 75 Indikationskatalog für ambulante Operationen 77 Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen 81 Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen 82 Besondere Bedingungen für • die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversicherungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung 83 • die Beitragsfreistellung in der betrieblichen Krankenversicherung 84 • Auslandsaufenthalte 85 Datenschutzhinweise 86 [Seite 3] Liebe Kundin, lieber Kunde, herzlich willkommen bei der HanseMerkur! Hand in Hand Hand in Hand ist HanseMerkur - ein Grundsatz, der sich in unseren vielfach ausgezeichneten Produkten sowie in allen Leistungsangeboten widerspiegelt. Bei uns gehen individuelle Ansprüche und die Stärke unserer Gemeinschaft Hand in Hand. Denn mit einem starken Partner an der Seite kann man mehr erreichen. Gemeinsam schaffen wir täglich die Voraussetzung für ein sicheres Leben. Unsere Geschichte Unsere Wurzeln gehen mehr als 150 Jahre zurück auf die Gründung der "Hanseatischen Krankenversicherung VVaG" von 1875. Aus dem Zusammenschluss mit der "Hanse-Krankenschutz VVaG" im Jahr 1969 entstand in der Folge die heutige HanseMerkur Krankenversicherung AG als Teil der HanseMerkur. Damit sind wir der zweitälteste private Krankenversicherer am Markt. An der Spitze der HanseMerkur steht ein Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (VVaG), wodurch wir allein unseren Versicherten gegenüber verpflichtet sind. Diese Struktur sichert nicht nur unsere Unabhängigkeit, sondern bietet unseren Versicherten Verlässlichkeit, Stabilität und Sicherheit. Was verbirgt sich auf den nächsten Seiten? Diese Broschüre beantwortet Ihre Fragen zum Versicherungsvertrag und informiert über Inhalt und Umfang Ihres Versicherungsschutzes. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sind rechtsverbindlich und regeln alle gegenseitigen Rechte und Pflichten. Was im Leistungsfall zu tun ist, beschreiben wir Ihnen ausführlich auf Seite 12. Navigieren Sie in der Übersicht der digitalen Version dieser Broschüre gern mithilfe der hinterlegten Verlinkungen. Ihre Gesundheit steht an erster Stelle Die Absicherung gegen die finanziellen Folgen von Krankheiten und Pflegebedürftigkeit - das ist selbstverständlich unsere zentrale Aufgabe. Darüber hinaus bieten wir Ihnen aber noch mehr: Unter der kostenfreien Rufnummer 0800 1121310 (täglich 24 Stunden erreichbar) erhalten Sie Adressen von Fach- ärzten, Zahnärzten, Therapeuten oder Krankenhäusern. Aber auch allgemeine Auskünfte über Krankheitsursachen, Informationen zu Medikamenten sowie reisemedizinische Beratungen oder die Zweitmeinung von einem Facharzt gibt es dort für Sie kostenfrei. Auf hansemerkur.gesundheitsportal-privat.de finden Sie zudem zahlreiche Tipps und Informationen wie z. B. Nach- schlagemöglichkeiten zu Krankheiten und Behandlungsformen sowie viele Artikel rund um Ernährung, Sport und Wellness. Klicken Sie doch einfach mal rein! Sie haben Fragen hierzu, zu Ihrem Versicherungsschutz oder benötigen Hilfe bei dringenden Notfällen auf Reisen? Wir sind gern für Sie da. Alle wichtigen Telefonnummern finden Sie auf der Rückseite dieser Broschüre. Ihre HanseMerkur TAGS 01.26 Seite 3 von 88 [Seite 4] Wichtige Informationen! Die folgenden Informationen nach der VVG-Informationspflichtenverordnung sowie das Ihnen separat ausgehändigte „Informationsblatt zu Versicherungsprodukten“ geben Ihnen einen Überblick über die Grundlagen Ihres Versiche- rungsvertrags bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG. Bewahren Sie diese Informationen bitte sorgfältig auf. Sie sind Bestandteil Ihres Versicherungsvertrags. Identität des Versicherers Ihr Versicherer ist die HanseMerkur Krankenversicherung AG. Wir sind eine Aktiengesellschaft (Name, Rechtsform, ladungs- mit Sitz in Hamburg. fähige Anschrift, Sitz, Han- delsregister und Register- Unsere Anschrift: Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg. nummer) Unsere Telefonnummer: 040 4119-0, unsere E-Mail-Adresse: info@hansemerkur.de und unser Telefax: 040 4119-3257. Die Eintragung im Handelsregister beim Amtsgericht Hamburg lautet: HRB 101967. Gesetzlich Vertretungsbe- Vorstand: Eberhard Sautter (Vors.), rechtigte der HanseMerkur Eric Bussert, Holger Ehses, Johannes Ganser, Raik Mildner. Krankenversicherung AG Hauptgeschäftstätigkeit Die HanseMerkur Krankenversicherung AG (im Folgenden HanseMerkur genannt) betreibt die private Krankenversicherung sowie die private Pflegepflichtversicherung. Garantiefonds oder andere Die HanseMerkur gehört einer Insolvenzsicherungseinrichtung an, die den Schutz der Ansprü- Entschädigungsregelungen che ihrer Versicherungsnehmer sicherstellt. Bei dieser Einrichtung handelt es sich um die „Medicator AG“. Die Anschrift lautet: Gustav-Heinemann-Ufer 74 c, 50968 Köln. Vertragsgrundlagen Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die einzelnen Tarife und sonstige Bedingungen haben wir für Sie in der Übersicht auf der zweiten Seite aufgeführt; sie sind vollständig in dieser Verbraucherinformation enthalten. Wesentliche Merkmale Die Art, der Umfang und die Fälligkeit der Versicherungsleistung ergeben sich aus den Tarifen der Versicherungsleistung und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen mit Anhang, dem Antrag und ggf. den nach Antragstellung vereinbarten Abweichungen, die dem gewünschten Versicherungsschutz zu- grunde liegen. Bei dem Versicherungsschutz handelt es sich um eine Krankenversicherung als Ergänzung zur gesetzlichen Krankenversicherung oder als Ergänzung zur privaten Krankenversicherung. Bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen besteht Leis- tungsanspruch in der Krankheitskostenversicherung auf Ersatz von Aufwendungen für Heil- behandlung und sonst vereinbarte Leistungen, in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung auf das vereinbarte Krankenhaustagegeld. In der Krankentage- geldversicherung bietet die HanseMerkur bei Arbeitsunfähigkeit - als Folge von Krankheiten oder Unfällen - einen Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall in Form eines Krankenta- gegeldes. Aus Tarif BKZY besteht ein Leistungsanspruch für einen PanTum Detect® Test, bildgebende Verfahren zur Lokalisation möglicher bösartiger Neubildungen sowie Begleitleis- tungen und Gesundheitsassistance. Beitragshöhe Die Beitragshöhe können Sie dem Versicherungsantrag entnehmen. Sollte der dort aufge- führte Beitrag unrichtig berechnet oder ein dort nicht ausgewiesener Zuschlag zu erheben sein, wird Ihnen der tatsächlich zu entrichtende Beitrag gesondert mitgeteilt; dieser bedarf Ihrer Zustimmung. In diesem Fall ist der Inhalt der gesonderten Mitteilung maßgeblich. INFO-BKV 06.26 Zusätzliche Kosten Es fallen keine weiteren Kosten wie z. B. Steuern oder Gebühren für Sie an. Die Kranken- und Pflegeversicherung ist nach § 4 Abs. 1 Nr. 5 b) Versicherungsteuergesetz (VersStG 2021) steu- erfrei. Für die Nutzung unseres „24 Stunden Notruf-Services“ entstehen Ihnen Kosten in Höhe der anfallenden Telefongebühren. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 4 von 88 [Seite 5] Beitragszahlung Die Fälligkeit der Beiträge und evtl. Nachlässe nach § 8 der Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen richtet sich nach der von Ihnen gewünschten Zahlungsweise (monatlich, vierteljähr- lich, halbjährlich oder jährlich). Wählen Sie z. B. die monatliche Zahlungsweise, zahlen Sie den Beitrag bitte immer am Ersten eines jeden Monats. Gültigkeitsdauer der Diese Informationen sind hinsichtlich der Beitragshöhe bis zur nächsten Beitragsanpassung zur Verfügung gestellten bzw. -umstufung gültig. Die Beiträge können sich aufgrund von Beitragsanpassungen gemäß Informationen § 8b der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen oder Altersumstufungen gemäß § 8a (Beitragsberechnung) der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen ändern. Über die Höhe der neuen Beiträge informieren wir Sie rechtzeitig. Gemäß § 13 Abs. 4 bzw. 5 der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen haben Sie bei Beitragserhöhungen ein außerordentliches Kündigungsrecht. Zustandekommen Der Versicherungsvertrag kommt zustande, wenn die HanseMerkur Ihren Antrag mit einem des Vertrags Versicherungsausweis oder einer schriftlichen Annahmeerklärung angenommen hat und Ihnen der Versicherungsausweis oder die Annahmeerklärung zugegangen ist. Beginn des Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Zugang des Versicherungsausweises oder einer Versicherungsschutzes schriftlichen Annahmeerklärung, nicht jedoch vor dem im Versicherungsausweis als „Beginn“ oder der Annahmeerklärung als „Versicherungsbeginn“ bezeichneten Zeitpunkt und nicht vor dem Ablauf von Wartezeiten. Widerrufsbelehrung Abschnitt 1 - Widerrufsrecht, Widerrufsfolgen und besondere Hinweise Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb einer Frist von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt, nachdem Ihnen • der Versicherungsschein, • die Vertragsbestimmungen, einschließlich der für das Vertragsverhältnis geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, diese wiederum einschließlich der Tarifbestimmungen, • diese Belehrung, • das Informationsblatt zu den Versicherungsprodukten, • und die weiteren in Abschnitt 2 aufgeführten Informationen jeweils in Textform zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: HanseMerkur Krankenversicherung AG, Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg, E-Mail: kv-bestand@hansemerkur.de, Fax: 040 4119-3257. Sie können Ihr Widerrufsrecht auch online unter https://www.hansemerkur.de/widerruf aus- üben. Wenn Sie diese Online-Funktion nutzen, übermitteln wir Ihnen auf einem dauerhaften Datenträger (z. B. durch eine E-Mail) unverzüglich eine Eingangsbestätigung mit Informati- onen zum Inhalt der Widerrufserklärung sowie dem Datum und der Uhrzeit ihres Eingangs. Widerrufsfolgen Beginnt der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist und haben Sie hierzu ausdrücklich zugestimmt, endet im Falle eines wirksamen Widerrufs der Versicherungs- schutz und der Versicherer hat Ihnen nur den auf die Zeit nach dem Zugang der Widerrufs- erklärung entfallenden Teil der Prämien zurückzugewähren. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang der Widerrufserklärung entfällt, darf der Versicherer in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich zeitanteilig vom Beginn des Vertrags bis zum Zugang des Widerrufs errechnet. Sie dürfen in diesem Fall Versiche- rungsleistungen, die Sie vor der Ausübung des Widerrufsrechts aufgrund eines Versiche- rungsfalls aus dem Versicherungsvertrag in Anspruch genommen haben, einbehalten. Seite 5 von 88 [Seite 6] Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, so hat der wirk- same Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren sind. Leistungen sind unverzüglich, spätestens innerhalb von 30 Tagen, zurückzugewähren. Die Frist beginnt für den Versicherer mit dem Zugang und für den Versicherungsnehmer mit der Abgabe der Widerrufserklärung. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht hinsichtlich des Versicherungsvertrags wirksam ausgeübt, so sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Ihnen dürfen durch die Ausübung des Widerrufsrechts keine Kosten entstehen. Besondere Hinweise Wenn Sie Ihr Widerrufsrecht nicht ausüben, sind Sie an den Vertrag gebunden. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch vom Versicherer vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausge- übt haben. Ihr Widerrufsrecht erlischt spätestens zwölf Monate und 14 Tage nach dem Vertragsschluss. Abschnitt 2 - Auflistung der für den Fristbeginn erforderlichen weiteren Informationen Hinsichtlich der in Abschnitt 1 Satz 2 genannten weiteren Informationen werden die Informa- tionspflichten im Folgenden im Einzelnen aufgeführt: Informationspflichten bei allen Versicherungszweigen Der Versicherer hat Ihnen folgende Informationen zur Verfügung zu stellen: 1. die Identität des Versicherers und der etwaigen Niederlassung, über die der Vertrag ab- geschlossen werden soll; anzugeben ist auch das Handelsregister, bei dem der Rechts- träger eingetragen ist, und die zugehörige Registernummer; 2. die ladungsfähige Anschrift des Versicherers und jede andere Anschrift, die für die Ge- schäftsbeziehung zwischen dem Versicherer und Ihnen maßgeblich ist, bei juristischen Personen, Personenvereinigungen oder -gruppen auch den Namen eines Vertretungsbe- rechtigten; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen ein- schließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informatio- nen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 3. die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers; 4. Angaben über das Bestehen eines Garantiefonds oder anderer Entschädigungsregelun- gen; Name und Anschrift des Garantiefonds sind anzugeben; 5. die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Angaben über Art, Umfang und Fälligkeit der Leistung des Versicherers; 6. den Gesamtpreis der Versicherung einschließlich aller Steuern und sonstigen Preisbe- standteile, wobei die Prämien einzeln auszuweisen sind, wenn das Versicherungsverhält- nis mehrere selbstständige Versicherungsverträge umfassen soll, oder, wenn ein genauer Preis nicht angegeben werden kann, Angaben zu den Grundlagen seiner Berechnung, die Ihnen eine Überprüfung des Preises ermöglichen; 7. a) gegebenenfalls zusätzlich anfallende Kosten unter Angabe des insgesamt zu zah- lenden Betrags sowie mögliche weitere Steuern, Gebühren oder Kosten, die nicht über den Versicherer abgeführt oder von ihm in Rechnung gestellt werden; b) alle Kosten, die Ihnen für die Benutzung von Fernkommunikationsmitteln entstehen, wenn solche zusätzlichen Kosten in Rechnung gestellt werden; Seite 6 von 88 [Seite 7] 8. Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, insbesondere zur Zahlungsweise der Prämien; 9. die Befristung der Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Informationen, bei- spielsweise die Gültigkeitsdauer befristeter Angebote, insbesondere hinsichtlich des Preises; 10. Angaben darüber, wie der Vertrag zustande kommt, insbesondere über den Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes sowie die Dauer der Frist, während der der Antragsteller an den Antrag gebunden sein soll; 11. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts sowie die Bedingungen, Einzel- heiten der Ausübung, insbesondere Namen und Anschrift derjenigen Person, gegenüber der der Widerruf zu erklären ist, und die Rechtsfolgen des Widerrufs einschließlich Infor- mationen über den Betrag, den Sie im Falle des Widerrufs gegebenenfalls zu zahlen ha- ben; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 12. a) Angaben zur Laufzeit des Vertrags; b) Angaben zur Mindestlaufzeit des Vertrags; 13. Angaben zur Beendigung des Vertrags, insbesondere zu den vertraglichen Kündigungs- bedingungen einschließlich etwaiger Vertragsstrafen; soweit die Mitteilung durch Über- mittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbe- dingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich ge- stalteten Form; 14. die Mitgliedstaaten der Europäischen Union, deren Recht der Versicherer der Aufnahme von Beziehungen zu Ihnen vor Abschluss des Versicherungsvertrags zugrunde legt; 15. das auf den Vertrag anwendbare Recht, eine Vertragsklausel über das auf den Vertrag anwendbare Recht oder über das zuständige Gericht; 16. die Sprachen, in denen die Vertragsbedingungen und die in diesem Abschnitt genannten Vorabinformationen mitgeteilt werden, sowie die Sprachen, in denen sich der Versicherer verpflichtet, mit Ihrer Zustimmung die Kommunikation während der Laufzeit dieses Ver- trags zu führen; 17. einen möglichen Zugang für Sie zu einem außergerichtlichen Beschwerde- und Rechts- behelfsverfahren und gegebenenfalls die Voraussetzungen für diesen Zugang; dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Möglichkeit für Sie, den Rechtsweg zu be- schreiten, hiervon unberührt bleibt; Ende der 18. Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Be- schwerde bei dieser Aufsichtsbehörde. Widerrufsbelehrung Vertragslaufzeit Die Mindestvertragslaufzeit Ihres Vertrags beträgt zwei Versicherungsjahre. Dabei entspricht das Versicherungsjahr dem Kalenderjahr - das erste Versicherungsjahr beginnt abweichend am Tag des Versicherungsbeginns. Das Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschwei- gend jeweils um ein Jahr, sofern Sie es nicht bedingungsgemäß kündigen oder sonstige be- dingungsgemäße Beendigungsgründe eintreten. Vertragsbeendigung Sie können den Versicherungsvertrag (mit Kenntnis der versicherten Person) mit einer Frist von drei Monaten zum Ablauf der Mindestvertragslaufzeit (zwei Versicherungsjahre) oder später mit der gleichen Frist zum Ablauf eines jeden Jahres in Textform (z. B.: Brief, Fax, E-Mail) kündigen. Zusätzliche Informationen zur Beendigung Ihrer Versicherung - auch auf- grund von Beitragserhöhungen - finden Sie in den §§ 13 bis 15 der jeweiligen Versicherungs- bedingungen. Seite 7 von 88 [Seite 8] Zuständiges Gericht Klagen gegen die HanseMerkur können Sie beim Gericht in Hamburg oder bei dem Gericht Ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes erheben. Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist Ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufent- halt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht in Hamburg zuständig. Anwendbares Recht Auf das Vertragsverhältnis und die vorvertraglichen Beziehungen findet das Recht der Bun- desrepublik Deutschland Anwendung. Vertragssprache Die Sprache der Vertragsbedingungen, dieser Vorabinformationen sowie der Kommunikation mit Ihnen während der Vertragslaufzeit ist Deutsch. Außergerichtliche Beschwerde Sollte sich das Versicherungsverhältnis trotz unserer Bemühungen nicht fehlerfrei gestalten, und Teilnahme an einem wenden Sie sich bitte zunächst an unsere Hauptverwaltung in Hamburg. Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlich- Darüber hinaus haben wir uns durch unsere freiwillige Mitgliedschaft im Verband der Privaten tungsstelle Krankenversicherung e. V. satzungsgemäß zur Teilnahme an Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle verpflichtet. Bei Beschwerden oder Rechtsauskünften so- wie zur Durchführung eines Streitbeilegungsverfahrens können Sie sich daher kostenlos an den Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung (Postfach 06 02 22, 10052 Berlin) wenden (www.pkv-ombudsmann.de). Näheres regelt das Statut des Ombudsmanns Private Kranken- und Pflegeversicherung, im Internet unter www.pkv-ombudsmann.de/schlichtungsverfahren/statut/ abrufbar. Die Be- schwerde ist dort in Textform (z. B. mittels Briefs oder E-Mail) einzureichen. Selbstverständlich bleibt die Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten, hiervon unberührt. Zuständige Aufsichtsbehörde Sie haben auch die Möglichkeit, sich mit Beschwerden an die zuständige Aufsichtsbehörde zu wenden. Es handelt sich dabei um die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Die An- schrift lautet: Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn (www.bafin.de). Seite 8 von 88 [Seite 9] Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die Fragen im Versicherungsantrag wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der HanseMerkur Krankenversicherung AG, Siegfried-Wedells-Platz 1 in 20354 Hamburg schriftlich nach- zuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragser- klärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfal- les, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand  weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles  noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Die Kündigung einer ANZEIGE 04.18 Krankheitskostenvollversicherung ist jedoch ausgeschlossen, wenn sie der Erfüllung der Versicherungspflicht dient. Unser Kündigungsrecht ist ferner ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 9 von 88 [Seite 10] 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahr- umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Dies kann zu einer rückwirkenden Beitragserhöhung oder zu einem rückwirkenden Ausschluss der Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand und insoweit zu einem rückwirkenden Wegfall des Versicherungsschutzes führen. Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. Die Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung, die der Erfüllung der Versicherungspflicht dient, wird jedoch erst wirksam, wenn Sie uns nachweisen, dass Sie bei einem anderen Versicherer einen entsprechenden Vertrag abge- schlossen haben, nach dem Sie ohne Unterbrechung versichert sind. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn we- der Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Seite 10 von 88 [Seite 11] Mitteilung nach § 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versiche- rungsfalls verlangen, dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist, und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unterneh- men. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Verstoßen Sie vorsätzlich gegen Ihre Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen eine dieser Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens - ggf. bis zum vollständigen Anspruchsver- lust - kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen bleiben wir jedoch inso- weit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Aus- kunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet. OBLIEGENHEIT 05.20 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 11 von 88 [Seite 12] Ihr Zusatzschutz: Was ist im Leistungsfall zu tun? Liebe Kundin, lieber Kunde, der Krankenversicherungsvertrag wird wie kaum ein anderer Vertrag von Vertrauen geprägt. Gegenseitige Informationen tragen dazu bei, es zu erhalten und Störungen des Versicherungsschutzes zu vermeiden. Auf diesem Merkblatt haben wir einige Hinweise für Sie zusammengetragen, die Ihnen helfen sollen, im Leistungsfall eine mög- lichst schnelle Erstattung zu erhalten und Eigenkosten zu vermeiden. Deshalb unsere Bitte: Lesen Sie die Hinweise aufmerksam durch und beachten Sie bei künftigen Leistungseinreichungen folgende Punkte: • Zur Auszahlung der Versicherungsleistung benötigen wir grundsätzlich die Originalbelege mit Diagnose, bei Fahrtkostenerstat- tungen zusätzlich das Fahrtdatum. Bei Duplikaten / Zweitschriften benötigen wir den Erstattungsvermerk des Erstversicherers. • Sehhilfen werden nach Abzug von Vorleistungen bis zu einem Höchstbetrag von 200 EUR aus dem Tarif BKS innerhalb von 24 Monaten bzw. bei Wahl dieses Leistungsbereichs aus Tarif BKA innerhalb von zwei Versicherungsjahren erstattet. • Bei geplantem Zahnersatz (Brücken, Kronen, Inlays usw.) können Sie uns vor Behandlungsbeginn gern einen Heil- und Kosten- plan einreichen. Wir werden ihn prüfen und Sie über die zu erwartende Versicherungsleistung informieren. Ist bei versichertem Tarif BKZT aufgrund krankheits- bzw. befundbedingter Erschwernisse für die geplante Maßnahme eine Berechnung oberhalb der jeweiligen Höchstsätze der Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) angedacht, so ist in diesem Fall vor Behandlungsbeginn die Einreichung des Heil- und Kostenplans erforderlich. Über die Höhe unserer Versicherungsleistung un- terrichten wir Sie kurzfristig. • Zur Auszahlung der Versicherungsleistung für Zahnersatz bzw. Kieferorthopädie benötigen wir von gesetzlich versicherten Per- sonen neben der Rechnung einen Nachweis über die Höhe der Vorleistung durch die gesetzliche Krankenversicherung sowie die Erstattungsbelege eventuell bestehender privater Zahnzusatzversicherungen. Sind Sie privat vollversichert, reichen Sie uns bitte mit der Rechnung alle diesbezüglichen Erstattungsbelege von privaten Krankenversicherungen ein. • Sollten Sie kurzfristig ins Krankenhaus müssen, geben Sie in der Patientenverwaltung Ihre Versicherungsnummer bekannt. So- fern das Krankenhaus einen Kostenübernahmeantrag bei uns stellt, prüfen wir, ob Leistungsanspruch für Sie besteht und wir die Unterbringungskosten direkt mit dem Krankenhaus abrechnen können. Bei geplanten Krankenhausaufenthalten rufen Sie uns bitte an - wir können Ihnen sagen, ob wir in diesem Einzelfall weitere Unterlagen benötigen. Bitte beachten Sie die Informa- tionen, die Ihnen das Krankenhaus vor der Aufnahme gibt. • Sofern Sie einen Krankentagegeldtarif versichert haben, informieren Sie uns bitte rechtzeitig im Falle einer Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf der tariflichen Karenzzeit von 6 Wochen, damit wir Ihnen die erforderlichen Unterlagen zuschicken können. Der Umfang des Versicherungsschutzes ist verbindlich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen und den Tarifbeschrei- bungen geregelt. Haben Sie Fragen zu Ihrer Krankenversicherung oder zu weiteren Angeboten der HanseMerkur? In unserem Serviceportal unter www.hansemerkur.de finden Sie Antworten zu häufig gestellten Fragen. Für Leistungseinreichungen zu Ihrer Krankenversicherung: HanseMerkur Krankenversicherung - Postfach 30 24 50 - 20308 Hamburg Für alle Smartphone-Besitzer: die HanseMerkur ServiceApp! Profitieren auch Sie von unseren mobilen Services wie Leistungs- und Dokumenteneinreichung, Postbox mit Bearbeitungsstatus und vielen weiteren personalisierten Services. Alles sicher mit Datenver- schlüsselung und PIN-Aktivierung! Infos unter: www.hansemerkur.de/app-center/serviceapp. Alles Gute für Sie! Ihre HanseMerkur LEIS-BKV 01.25 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 12 von 88 [Seite 13] Informationsblatt Krankenversicherung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht In der Presse und in der Öffentlichkeit werden im Zusammenhang mit der privaten und der gesetzlichen Krankenver- sicherung Begriffe gebraucht, die erklärungsbedürftig sind. Dieses Informationsblatt will Ihnen die Prinzipien der ge- setzlichen und der privaten Krankenversicherung kurz erläutern. 1. Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritätsprinzip. Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrages nicht in erster Linie vom im Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungsumfang, sondern von der nach bestimmten Pauschalregeln ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mitglieds abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig als Prozentsatz des Einkommens bemessen. Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Umlageverfahren erhoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwen- dungen im Kalenderjahr durch die in diesem Jahr eingehenden Beiträge gedeckt werden. Außer einer ge- setzlichen Rücklage werden keine weiteren Rückstellungen gebildet. Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert. 2. Prinzipien der privaten Krankenversicherung In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrages richtet sich nach dem Alter und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben. Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstel- lung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht er- höhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulations- verfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsunternehmens ist in der Regel zum Ablauf des Versiche- rungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversicherer - mit Ausnahme der Versiche- rung im Basistarif - keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Gesundheits- prüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Ein Teil der kalkulierten Al- terungsrückstellung kann an den neuen Versicherer übertragen werden.1) Der übrige Teil kann bei Abschluss eines Zusatztarifes auf dessen Prämie angerechnet werden; andernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Ver- sichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen. BAFIN 04.16 1) Waren Sie bereits vor dem 01.01.2009 privat krankenversichert, gelten für Sie Sonderregelungen. Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über diese Regelungen. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 13 von 88 [Seite 14] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS) Inhalt Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes ............................................................................................................................................... 14 §2 Beginn des Versicherungsschutzes .............................................................................................................................................................................................................................. 15 §3 Wartezeiten ................................................................................................................................................................................................................................................................................ 16 §4 Umfang der Leistungspflicht............................................................................................................................................................................................................................................ 16 §5 Einschränkung der Leistungspflicht ............................................................................................................................................................................................................................ 17 §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ................................................................................................................................................................................................................ 18 §7 Ende des Versicherungsschutzes .................................................................................................................................................................................................................................. 19 Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung....................................................................................................................................................................................................................................................................... 19 § 8a Beitragsberechnung .............................................................................................................................................................................................................................................................. 19 § 8b Beitragsanpassung ............................................................................................................................................................................................................................................................... 20 § 9 Obliegenheiten ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 20 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen .................................................................................................................................................................................................................... 20 § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte ...................................................................................................... 20 § 12 Aufrechnung ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 20 Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer ........................................................................................................................................................................................................ 20 § 14 Kündigung durch den Versicherer ................................................................................................................................................................................................................................ 21 § 15 Sonstige Beendigungsgründe ......................................................................................................................................................................................................................................... 21 Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ................................................................................................................................................................................................................................ 21 § 17 Gerichtsstand ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 21 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen ........................................................................................................................................................................... 21 Anhang - Auszüge aus den Gesetzestexten Ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die ver- Der Versicherungsschutz sicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung er- leidet. Als Unfall gelten auch § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 1. Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch eine Unfallverletzung im Sinne des vorstehenden Absatzes (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Un- in den Körper gelangt ist; fälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, so- fern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätz- 2. durch Kraftanstrengung der versicherten Person hervorge- liche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versi- rufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an cherer Gliedmaßen und Wirbelsäule. a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen- (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- dungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistun- lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- gen, gen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftig- b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer keit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine AVB-KS 01.26 Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bis- her behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 14 von 88 [Seite 15] insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gel- gung gestellt, bis die versicherte Person die Rückreise ohne Ge- ten auch fährdung der Gesundheit antreten kann. a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt wegen Schwangerschaft und die Entbindung, in einen anderen Staat Europas einschließlich der außereuropäi- schen Teile der Türkei und Russlands, so setzt sich das Versiche- b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krank- rungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer heiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er Vorsorgeuntersuchungen). Aus Tarifen mit Leistungsan- bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. Es kann je- spruch für ambulante Heilbehandlung kann erstmals nach doch durch Besondere Bedingungen die volle tarifliche Leistung zweijähriger Dauer für Vorsorgeuntersuchungen, die nicht ohne Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), auf gesetzlich eingeführten Programmen beruhen, ein Kos- auf das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder auf die tenzuschuss gegeben werden. Nach Ablauf von jeweils zwei deutschen amtlichen Gebührenordnungen gemäß § 4 Abs. 2 weiteren Jahren können erneut Zuschüsse zur Verfügung AVB/KS vereinbart werden. Der Versicherer verlangt im Rahmen gestellt werden, dieser Besonderen Bedingungen einen angemessenen Beitrags- zuschlag. Der Abschluss der Besonderen Bedingungen kann nur c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind, bis spätestens 2 Monate nach Verlegung des gewöhnlichen Auf- enthaltes in das Ausland beantragt werden. Bei Verlegung des d) Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission gewöhnlichen Aufenthaltes in die Schweiz muss der Abschluss (STIKO) der Bundesrepublik Deutschland nach dem neues- der Besonderen Bedingungen vor der Verlegung des gewöhnli- ten Stand allein in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht chen Aufenthalts vereinbart werden. Ohne Besondere Bedingun- unabhängig von Beruf, Reisen und Freizeitgewohnheiten - gen ist der Versicherer höchstens zu den Leistungen verpflich- für alle empfohlen werden, tet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. e) Zahnprophylaxe und über gesetzlich eingeführte Pro- Unter denselben Voraussetzungen sowie im Falle einer nur vo- gramme hinausgehende Vorsorgeuntersuchungen, soweit rübergehenden Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in ei- hierfür Leistungen tariflich vereinbart sind, nen dieser Staaten kann der Versicherungsnehmer für die be- treffende Versicherung zu entsprechend herabgesetzten Beiträ- f) ambulante Palliativversorgung im tariflichen Umfang, so- gen das vorübergehende Ruhen von Rechten und Pflichten nach weit die Aufwendungen über die Leistungen aus Pflegever- Maßgabe der Bestimmungen über die Anwartschaftsversiche- sicherungen hinausgehen, und rung (Tarif AwV) beantragen. g) die Versorgung mit digitalen Gesundheitsanwendungen, (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versiche- soweit hierfür Leistungen tariflich vereinbart sind. Digitale rung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, so- Gesundheitsanwendungen, die dem Bereich der Fitness fern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi- oder Wellness zuzurechnen sind, sind hiervon ausgeschlos- cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf sen. Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten. Soweit der neue Versicherungsschutz höher (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem oder umfassender ist, kann der Versicherer insoweit entweder Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, einen Leistungsausschluss oder einen Risikozuschlag (§ 8a den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB/KS mit An- Abs. 3 und 4) verlangen. Für den hinzukommenden Teil des Ver- hang und Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen sicherungsschutzes sind Wartezeiten (§ 3 Abs. 5) einzuhalten. Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Der Versicherungsnehmer kann einen Risikozuschlag und eine Recht. Wartezeit dadurch abwenden, dass er die Vereinbarung eines entsprechenden Leistungsausschlusses verlangt, soweit letzte- (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in rer versicherungstechnisch möglich ist. Der Umwandlungsan- Europa. Als Europa im Sinne dieser Bedingung gelten auch die spruch besteht nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. außereuropäischen Teile Russlands und der Türkei. Bei vorüber- Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, gehendem Aufenthalt der versicherten Person im europäischen bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, oder außereuropäischen Ausland kann durch Besondere Bedin- in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. gungen die volle tarifliche Leistung ohne Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), auf das Krankenhausent- geltgesetz (KHEntgG) oder auf die deutschen amtlichen Gebüh- renordnungen gemäß § 4 Abs. 2 AVB/KS vereinbart werden. Der Versicherer verlangt im Rahmen dieser Besonderen Bedingun- § 2 Beginn des Versicherungsschutzes gen einen angemessenen Beitragszuschlag. Der Abschluss der Besonderen Bedingungen kann bei vorübergehenden Auslands- (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- aufenthalten von bis zu 12 Wochen Dauer nur bis zu deren An- schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch tritt, bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten von mehr als nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere 12 Wochen Dauer nur bis spätestens 2 Monate nach Beginn des Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- Auslandsaufenthaltes beantragt werden. Ohne Besondere Be- nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Ver- dingungen ist der Versicherer höchstens zu den Leistungen ver- sicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes ein- pflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen getreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versiche- hätte. rungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Der Versicherungsschutz kann durch Vereinbarung auf außer- Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsän- europäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). derungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthal- des Versicherungsschutzes. tes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risi- kozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, Ab Beginn des 2. Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate im außereuropäischen Ausland verringern sich die tariflichen beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versiche- Leistungen um ein Drittel, wenn nicht vor der Ausreise etwas an- rung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rück- deres vereinbart wurde. Muss der Aufenthalt wegen notwendi- wirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder ger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt wer- umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. In diesem den, so wird der volle Versicherungsschutz so lange zur Verfü- Fall erstreckt sich der Versicherungsschutz ohne Risikozuschlag Seite 15 von 88 [Seite 16] für das Neugeborene auch auf die Behandlung von Geburtsfeh- versicherten Monat, sofern nicht die bisher abgelaufene mehr- lern, angeborenen Anomalien und vererbten Krankheiten. jährige Versicherungsdauer für den zugehenden Tarif anerkannt wird. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rück- Bei einer unterjährig durchgeführten Beitragsanpassung, bei der sicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozu- auf Versicherungsjahre bezogene Leistungshöchstsätze gemäß schlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. § 8b Abs. 1 AVB/KS geändert werden, gelten jeweils die zum Be- handlungszeitpunkt gültigen ungekürzten Sätze. Dies gilt ent- sprechend für unterjährige Wechsel zwischen Tarifen, Tarifklas- sen oder -stufen, sofern die bisher abgelaufene mehrjährige Ver- sicherungsdauer für den zugehenden Tarif anerkannt wird. § 3 Wartezeiten (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Ta- rifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch ge- nommen werden. a) bei Unfällen; Der versicherten Person steht auch die Wahl unter den appro- b) bei folgenden akuten Infektionskrankheiten: COVID-19, Rö- bierten Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen teln, Masern, Windpocken, Scharlach, Diphtherie, Keuch- Versorgungszentrum (MVZ) tätig sind, wenn die Abrechnungen husten, Ziegenpeter (Mumps), spinale Kinderlähmung, epi- nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorge- demische Genickstarre, Ruhr, Paratyphus, Typhus, Fleckty- nommen werden. Weiterhin dürfen auch Psychologische Psycho- phus, Cholera, Pocken, Wechselfieber und Rückfallfieber; therapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Anspruch genommen werden. c) für den Ehegatten oder Lebenspartner (gemäß § 1 Lebens- partnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fas- In vertraglichem Umfang sind erstattungsfähig die Heilbehand- sung - siehe Anhang) einer mindestens seit drei Monaten lungskosten für Verrichtungen des Behandelnden, soweit sie versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung dieser nach der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für innerhalb zweier Monate nach der Schließung der Ehe bzw. Ärzte (GOÄ), Zahnärzte (GOZ) bzw. Psychologische Psychothe- Lebenspartnerschaft beantragt wird. rapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) in Rechnung stellen kann. Für die Teile der Aufwendun- (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung und Psy- gen, die durch Überschreiten der möglichen Höchstsätze der Ge- chotherapie acht Monate, für Zahnbehandlung, Zahnersatz (In- bührenordnung anfallen, besteht kein Leistungsanspruch. Be- lays, Zahnprothetik, Brücken, Kronen sowie Implantate) und Kie- handlungskosten, die durch Inanspruchnahme von Heilprakti- ferorthopädie sechs Monate. kern entstehen, werden nur bis zu den Höchstsätzen erstattet, bis zu denen für vergleichbare ärztliche Leistungen Honorare (4) Die Wartezeiten können erlassen werden, wenn die Versicherung bemessen werden können. in Verbindung mit einer ärztlichen Untersuchung beantragt wird. Erstattungsfähig sind auch telemedizinische Beratungen und (5) Soweit sich bei Änderung des Versicherungsschutzes in dem neu Behandlungen durch approbierte Ärzte, die für einen auf die gewählten Tarif, der neu gewählten Tarifklasse oder -stufe ärztliche Fernbehandlung spezialisierten Anbieter tätig sind, Mehrleistungen ergeben, gelten die Bestimmungen über die wenn die Abrechnungen nach der jeweils gültigen amtlichen Ge- Wartezeiten sinngemäß. Dies gilt nicht, wenn zugunsten des bührenordnung für Ärzte (GOÄ) vorgenommen werden. Voraus- Versicherungsnehmers in Tarifen mit Leistungsanpassung et- setzung ist, dass der Anbieter in dem entsprechenden Anbieter- was anderes bestimmt ist. verzeichnis des Versicherers enthalten ist. Das jeweils aktuelle Anbieterverzeichnis wird auf Anfrage durch den Versicherer zur Verfügung gestellt. § 4 Umfang der Leistungspflicht (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus der Apotheke bezogen werden. dem Tarif mit Tarifbedingungen. Als Arzneimittel, auch wenn sie als solche verordnet sind, gelten Sofern ein Tarif für ein Versicherungsjahr (siehe § 8 Abs. 1 nicht Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, Desinfektions- AVB/KS) Leistungshöchstsätze vorsieht, reduzieren sich diese und kosmetische Mittel, Diät- und Säuglingskost u. dgl. im Kalenderjahr des Versicherungsbeginns um ein Zwölftel für jeden nicht versicherten Monat. Bei Beendigung der Versiche- Soweit der Tarif nichts anderes vorsieht, gelten als Heilmittel alle rung ermäßigen sich diese Sätze nicht. Sofern ein Tarif über in den Bundesbeihilfevorschriften als beihilfefähig anerkannten mehrere Versicherungsjahre kumulierende Leistungshöchst- Heilmittel. Als Heilmittel gelten nicht Sauna-, russisch-römische sätze vorsieht, gelten die Sätze 1 und 2 entsprechend. und ähnliche Bäder. Für Leistungshöchstsätze, die sich auf ein Kalenderjahr bezie- Soweit nicht die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zur Anwen- hen, erfolgt keine Kürzung. dung kommt, bemisst sich die tarifliche Leistung für Heilmittel nach den gemäß Bundesbeihilfevorschriften dafür als beihilfefä- Bei einem Wechsel in Tarife, Tarifklassen oder -stufen, die für hig anerkannten Höchstbeträgen (Anlage 9 zu § 23 Abs. 1 der eine Leistungsart Leistungshöchstsätze oder andere Leistungs- Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) - „Höchstbeträge für beihilfe- begrenzungen vorsehen, werden die in den abgehenden Tarifen fähige Aufwendungen für Heilmittel“). Für Aufwendungen, die für diese Leistungsart bereits erstatteten Aufwendungen in den über diese Beträge hinausgehen, besteht kein Leistungsan- zugehenden Tarifen entsprechend berücksichtigt. spruch. Im Jahr eines unterjährigen Wechsels zwischen Tarifen (bzw. Ta- Als Hilfsmittel gelten die als solche im Tarif aufgeführten Gegen- rifklassen oder -stufen) gelten auf Versicherungsjahre bezogene stände. Leistungshöchstsätze im abgehenden Tarif ungekürzt. Im zuge- henden Tarif reduzieren sich diese im Kalenderjahr des Wechsels Als Apotheke gilt auch eine Versand- oder Internetapotheke. um ein Zwölftel für jeden in diesem Tarif vollständig nicht Seite 16 von 88 [Seite 17] Digitale Gesundheitsanwendungen müssen von niedergelasse- 4. wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken- nen approbierten Ärzten oder von approbierten Ärzten, die in haus in der Umgebung des Wohnortes oder gewöhnlichen einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) oder bei ei- Aufenthaltes des Versicherten ist oder nem in dem entsprechenden Anbieterverzeichnis*) des Versiche- rers enthaltenen, auf die ärztliche Fernbehandlung spezialisier- 5. wenn während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine ten Anbieter tätig sind, oder von Psychologischen Psychothera- akute Erkrankung auftrat. Die Leistungen sind auf den Zeit- peuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ver- raum der stationären Behandlung dieser akuten Erkran- ordnet werden. kung begrenzt. Die Kosten für digitale Gesundheitsanwendungen sind bis zu der (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersu- Höhe erstattungsfähig, die zwischen dem Anbieter der jeweili- chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von gen digitalen Gesundheitsanwendung und dem Verband der Pri- der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber vaten Krankenversicherung e. V. vereinbart wurde. Gibt es für hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als eine digitale Gesundheitsanwendung keine solche Vereinba- ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt rung, sind die Kosten bis zu der Höhe erstattungsfähig, die nach werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arznei- § 134 SGB V mit der gesetzlichen Krankenversicherung verein- mittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine bart wurde. Besteht für eine digitale Gesundheitsanwendung Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung eine gesonderte Vereinbarung über den Erstattungsbetrag zwi- vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel schen dem Anbieter und dem Versicherer, werden immer die angefallen wäre. zwischen Anbieter und Versicherer vereinbarten Beträge erstat- tet. Für anderweitige digitale Gesundheitsanwendungen, deren (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich Erstattung vorher durch den Versicherer zugesagt wurde, sind 2.000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsneh- die in Rechnung gestellten Kosten erstattungsfähig. mer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungs- schutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der *) Das jeweils aktuelle Anbieterverzeichnis wird auf Anfrage Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist durch den Versicherer zur Verfügung gestellt. die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Aus- kunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoran- versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und priva- schlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang ten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung ste- des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft in- hen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Mög- nerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils lichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. Sofern der durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizi- Tarif oder die Tarifbedingungen dies vorsehen, ist vom Versi- nische Heilbehandlung notwendig ist. cherungsschutz auch eine nach ärztlichem Befund verordnete, im unmittelbaren Zusammenhang mit einer stationären Heilbe- (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers handlung medizinisch notwendige, ambulante oder stationäre oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gut- Anschlussheilbehandlung umfasst. achten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prü- fung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizi- (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kran- nischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder kenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versi- durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen cherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tarif- erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, lichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Ein- vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei sicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffe- Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die nen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien ge- werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die leistet. Ferner wird bei Krankheitskostenversicherungen in ver- Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, er- traglichem Umfang auch für medizinisch notwendige stationäre stattet der Versicherer die entstandenen Kosten. Heilbehandlungen eines Rheumaleidens in solchen Heilstätten geleistet, die sich auf die Behandlung von Rheumakranken spe- zialisiert haben. Leistungen für die oben beschriebenen Krankenanstalten wer- § 5 Einschränkung der Leistungspflicht den auch ohne vorherige Zusage des Versicherers in vertragli- chem Umfang erbracht, (1) Keine Leistungspflicht besteht 1. wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehand- a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für lungen durchgeführt werden, die eine stationäre Akutbe- Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegser- handlung erfordern, eignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung an- erkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz 2. wenn eine Notfalleinweisung (bei Unfällen oder lebensbe- eingeschlossen sind. drohlichen Zuständen) erfolgte, Abweichend davon wird für Krankheiten, Unfälle und To- 3. wenn es sich um eine medizinisch notwendige stationäre desfälle, die durch Kriegsereignisse im Ausland verursacht Anschlussheilbehandlung (AHB) handelt, die innerhalb von sind, geleistet, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene zwei Wochen nach der stationären Akutbehandlung ange- Land vor Beginn des Auslandsaufenthalts keine Reisewar- treten wurde und die aufgrund einer der folgenden Indika- nung ausgesprochen hat. Wird eine Reisewarnung während tionen medizinisch notwendig war: Bypass-Operation am des Auslandsaufenthalts ausgesprochen, besteht so lange Herzen, akuter Herzinfarkt, Operation am offenen Herzen, Versicherungsschutz, bis die Ausreise aus dem Kriegsge- Wirbelsäulen-Operation, Schlaganfall, Gelenkersatz mit biet möglich ist. Knie- oder Hüftgelenksprothesen, Nagelung von Ober- schenkelhalsbrüchen oder bösartige Neubildung (AHB Für anerkannte, nach Versicherungsbeginn eingetretene nach Operation, Chemotherapie bzw. Strahlentherapie), so- Wehrdienstbeschädigungen (§§ 80 ff. Soldatenversor- fern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger be- gungsgesetz) und deren Folgen besteht Anspruch auf die steht, tariflichen Leistungen für die Aufwendungen, die trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld bleiben Seite 17 von 88 [Seite 18] von der Vorleistung durch die gesetzliche Heilfürsorge un- Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsneh- berührt; mers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leis- tungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen not- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ein- wendig bleiben. schließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren; (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker, Heb- die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht überstei- ammen, Psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- gen. und Jugendlichenpsychotherapeuten und in medizinischen Versorgungszentren (MVZ) oder Krankenanstalten, deren (5) Es besteht - unbeschadet der übrigen Vertragsbestimmungen - Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Versicherungsschutz nur, soweit und solange dem keine auf die Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall Vertragsparteien direkt anwendbaren Wirtschafts-, Handels- nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Europäischen Union über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen. der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, be- steht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Dies gilt auch für Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwen- bzw. Embargos der Vereinigten Staaten von Amerika, soweit dungen; dem nicht Rechtsvorschriften der Europäischen Union (z. B. Blo- cking Regulation, Verordnung (EG) Nr. 2271/96) oder der Bun- d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilita- desrepublik Deutschland (z. B. § 7 Außenwirtschaftsverordnung tionsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, (AWV)) entgegenstehen. wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. Abweichend davon werden die tariflichen Leistungen für ärztliche Behandlungen, Arznei- und Verbandmittel sowie Heilmittel auch dann erbracht, wenn sie im Rahmen einer § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ärztlich verordneten und medizinisch notwendigen ambu- lanten Kur in Deutschland anfallen, sofern der Tarif nichts (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von anderes vorsieht. Eine Inanspruchnahme dieser Leistung ist ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- nur alle 3 Jahre möglich. Unterbringungs-, Verpflegungs- tum des Versicherers. Die Leistungspflicht des Versicherers und Fahrtkosten sowie Kurtaxe sind nicht Gegenstand des setzt voraus, dass ihm folgende Nachweise erbracht werden: Versicherungsschutzes. a) bei ambulanter Heilbehandlung: Originalrechnungen des Aus Tarifen mit Leistungsanspruch für stationäre Kranken- Behandelnden, die den Namen der behandelten Person, die hausbehandlung kann bei stationärer Kur-, Heilstätten- Bezeichnung der Krankheiten, die Angabe der einzelnen oder Sanatoriumsbehandlung ein Kostenzuschuss gezahlt vom Behandelnden erbrachten Leistungen nach Datum, werden, wenn der Versicherer diesen vor Kurantritt auf- Anzahl und Art der Behandlung bzw. Ziffer der angewende- grund eines ausführlichen ärztlichen Attestes zugesagt hat. ten Gebührenordnung enthalten müssen; bei Aufwendun- Der Versicherer kann auch das Gutachten eines von ihm be- gen für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel quittierte Verordnun- stimmten Arztes verlangen. Soweit nicht im Tarif ergän- gen zusammen mit der dazugehörigen Rechnung des Be- zend ausdrücklich anderes bestimmt ist, können Leistun- handelnden. Besteht anderweitig Krankenversicherungs- gen erstmals für Behandlungen erbracht werden, die nach schutz für Heilbehandlungskosten und wird dieser zuerst in dreijähriger Versicherungsdauer stattfinden. Für Behand- Anspruch genommen, so genügen als Nachweis die mit Er- lungen dieser Art, die nach Ablauf von jeweils drei weiteren stattungsvermerken versehenen Rechnungszweitschriften; Jahren stattfinden, können erneut Leistungen zur Verfü- gung gestellt werden. Das gilt auch für Kur-, Heilstätten- b) bei stationärer Heilbehandlung im Krankenhaus ist eine oder Sanatoriumsbehandlungen, die in Krankenhäusern ärztliche Einweisungsbescheinigung mit der Krankheitsbe- bzw. Kliniken stattfinden; zeichnung vorzulegen; im Übrigen gilt Buchst. a entspre- chend, und zwar auch bei stationärer Kur-, Heilstätten- oder e) für Krankenhaustagegeldleistungen bei teil-, vor- und nach- Sanatoriumsbehandlung (siehe § 5 Abs. 1 Buchst. d). Soll stationärer Heilbehandlung; nur Krankenhaustagegeld geleistet werden, genügt es, wenn neben der Einweisungsbescheinigung Nachweise f) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner (gemäß über die Aufenthaltsdauer und die im Krankenhaus ge- § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 gelten- stellte Diagnose vorgelegt werden. den Fassung - siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nachge- wiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; c) Ist eine Zusatzleistung im Todesfall zu zahlen, muss eine amtliche Sterbeurkunde vorgelegt werden. g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung be- dingte Unterbringung; (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). h) bei Ergänzungstarifen für gesetzlich versicherte Personen für Zuzahlungen, sofern diese die gemäß § 62 SGB V für die (3) Der Versicherer kann verlangen, dass die ihm zur Erstattung ein- versicherte Person geltende Belastungsgrenze überschrei- gereichten Rechnungen bezahlt sind. Leistungen aus unbezahlt ten. eingereichten Rechnungen kann er unter Anzeige an den Versi- cherungsnehmer mit befreiender Wirkung an die Rechnungsstel- (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für ler auszahlen. die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen ange- (4) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leis- messenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für ten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälli- Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen be- gen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versi- nannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der cherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Un- (5) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten fallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versiche- eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der rer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für Seite 18 von 88 [Seite 19] nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse fest- schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufen- gelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“, Ver- den Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Person (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folge- weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der beitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes erworben hat. führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig ge- zahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, (6) Von den Leistungen können die Kosten für Übersetzungen aus so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe außereuropäischen Sprachen und die Kosten abgezogen wer- beim Versicherer erfragt werden kann. den, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers Überweisungen in das Ausland vor- (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslauf- nimmt oder besondere Überweisungsformen wählt. zeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem (7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetre- Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden ten noch verpfändet werden. Ist ein Krankenhausausweis ausge- hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt aufgrund geben worden, gilt das Abtretungsverbot insoweit nicht. Das Ab- des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des tretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksam- ben unberührt. werden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer aufgrund des § 37 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) zu- rück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er gem. § 39 Abs. 1 Satz 3 VVG (siehe Anhang) eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. § 7 Ende des Versicherungsschutzes Diese beträgt zwei Monatsbeiträge. Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versiche- (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle rungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. zu entrichten. (8) Aus dem Überschuss der Gesellschaft wird nach den gesetzli- chen und aufsichtsbehördlichen Vorschriften eine Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gebildet, die nur Pflichten des Versicherungsnehmers zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. § 8 Beitragszahlung Als Form der Überschussbeteiligung kommt u. a. in Betracht: Auszahlung oder Gutschrift, Leistungserhöhung, Beitragssen- kung, Verwendung als Einmalbeitrag für Leistungserhöhung (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungs- oder zur Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen. beginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungs- Abweichend hiervon darf die Rückstellung für erfolgsabhängige jahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Bei- Beitragsrückerstattung gemäß §§ 151 Abs. 1, 140 Abs. 1 Nr. 1 Ver- tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Bei- sicherungsaufsichtsgesetz (siehe Anhang) in Ausnahmefällen tragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten zur Abwendung eines drohenden Notstandes herangezogen eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des werden. Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhän- Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbe- ders die Art der Verwendung der Rückstellung für erfolgsabhän- trag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten gige Beitragsrückerstattung, den jeweils zu verwendenden Be- Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. trag und den Zeitpunkt der Verwendung. Für Beitragsvorauszahlungen werden folgende Nachlässe einge- räumt: Vorauszahlung für 12 Monate 3 %, § 8a Beitragsberechnung Vorauszahlung für 6 Monate 2 %, (1) Die Berechnung der Beiträge ist in den technischen Berech- nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. Sie erfolgt nach Vorauszahlung für 3 Monate 1 %. Altersgruppen. Ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das ta- rifliche Lebensalter der versicherten Person dem Endalter einer Das erste Versicherungsjahr beginnt für den einzelnen Tarif, die Altersgruppe entspricht, ist der Beitrag der nächsthöheren Al- einzelne Tarifklasse oder -stufe jeweils an dem Tag, der auf dem tersgruppe zu entrichten. Als tarifliches Lebensalter gilt die Dif- Versicherungsschein unter „Beginn“ angegeben ist; es endet am ferenz zwischen dem erreichten Kalenderjahr und dem Geburts- 31. Dezember des dort angegebenen Jahres. Alle weiteren Versi- jahr der versicherten Person. cherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Ver- (2) Der Vertrag wird für zwei Versicherungsjahre geschlossen. Das sicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei In- Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschweigend jeweils krafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Al- um ein weiteres Jahr, wenn es nicht vom Versicherungsnehmer tersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in zum Ablauf der Vertragszeit fristgemäß gekündigt wird. Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge ge- schlechtsunabhängig erhoben werden. (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. Wird der (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders Versicherungsvertrag vor dem Versicherungsbeginn geschlos- vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. sen, so ist der erste Monatsbeitrag bzw. die erste Beitragsrate jedoch erst am Tage des Versicherungsbeginns fällig, auch wenn (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem der Versicherungsschein vorher zugegangen ist. Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungs- schutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Ver- tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten sicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grunds- des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch er- ätzen. neut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- Seite 19 von 88 [Seite 20] § 8b Beitragsanpassung § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsver- letzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehand- (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Er- lungskosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizini- satzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- scher Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Ver- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe An- sicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit hang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung für Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von schriftlich abzutreten. mehr als 10 v. H., so werden alle Beiträge dieser Beobachtungs- einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat sei- Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen nen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses An- Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Risikozuschlag spruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- entsprechend geändert werden sowie tariflich vorgesehene und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung Leistungshöchstbeträge (auch für den noch nicht abgelaufenen durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Teil des Versicherungsjahres) und Tagegelder erhöht werden. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person (2) (entfallen) vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenhei- ten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. vereinbarten als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirk- kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegen- sam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers heit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der folgt. Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kür- zen. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person § 9 Obliegenheiten ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Ver- (1) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt be- sicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstattungsleis- nannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 4) haben auf Verlangen tungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend an- des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung zuwenden. des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versiche- rers und ihres Umfanges erforderlich ist. (2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver- § 12 Aufrechnung pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechts- (3) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung kräftig festgestellt ist. des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (4) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der Ende der Versicherung anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten. § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (5) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum (6) Für Personen, die Ergänzungstarife zur gesetzlichen Kranken- Ablauf des zweiten Versicherungsjahres (siehe § 8 Abs. 1), mit versicherung (GKV) abgeschlossen haben, ist die Möglichkeit zur einer Frist von drei Monaten kündigen. Befreiung von Zuzahlungen beim Träger der GKV gemäß § 62 SGB V wegen Überschreitens der individuellen Belastungs- (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Ta- grenze wahrzunehmen. Der Versicherer ist über jede erteilte Be- rife beschränkt werden. freiung unverzüglich in Textform zu informieren. (3) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein an- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen deres Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe An- der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, hang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsan- passungsklausel (§ 8b) oder vermindert er seine Leistungen ge- (2) Wird eine der in § 9 Abs. 4 und 5 genannten Obliegenheiten ver- mäß § 18, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungs- letzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 verhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person in- Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Be- nerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmittei- kanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung ei- lung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündi- ner Frist auch kündigen. gen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person ste- Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. hen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsneh- mers gleich. Seite 20 von 88 [Seite 21] (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die An- fechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne ver- Sonstige Bestimmungen sicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wo- chen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedür- Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. fen der Textform. (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die ver- sicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis un- ter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzuset- § 17 Gerichtsstand zen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündi- gung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Ver- (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versi- sicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten cherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung ei- nes solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (7) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat Europas einschließlich der außereuropäi- (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz schen Teile Russlands und der Türkei, so kann der Versiche- des Versicherers oder bei dem Gericht am Wohnsitz oder ge- rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der be- wöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers anhängig ge- troffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten ab macht werden. Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts zum Zeitpunkt der Verlegung kündigen. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder § 14 Kündigung durch den Versicherer ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versi- cherers zuständig. (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht. (2) Der Versicherer kann wegen Verletzung der Anzeigepflicht durch den Versicherungsnehmer nicht mehr gemäß §§ 19 bis 21 VVG (siehe Anhang) vom Vertrag zurücktreten, wenn seit Ab- § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbe- schluss oder Änderung des Versicherungsvertrages mehr als dingungen drei Jahre verstrichen sind; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versiche- rungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig ver- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- letzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allge- meinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kün- den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Än- digungsrecht bleiben unberührt. derungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versiche- rungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Ta- Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft rife beschränkt werden. und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den oder für einzelne versicherte Personen, gelten § 13 Abs. 6 Sätze 1 Versicherungsnehmer folgt. und 2 entsprechend. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt wor- den, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung erset- § 15 Sonstige Beendigungsgründe zen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versiche- eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen rungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künf- würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wah- tigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist in- rung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer nerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsneh- angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die mers abzugeben. neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Ver- sicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versi- cherungsverhältnis. (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet in- soweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es auf- grund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Bei nur vo- rübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in ei- nen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsver- sicherung umzuwandeln. Seite 21 von 88 [Seite 22] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Om- Anhang - Auszüge aus den Gesetzestexten budsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den [Versicherungsvertragsgesetz - VVG] Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 § 14 Fälligkeit der Geldleistung 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlich- tungsverfahren teilzunehmen. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versi- Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung cherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags ver- ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich langen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zah- entscheiden. len hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht be- endet werden können. (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflich- Hinweis auf die Versicherungsaufsicht tung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Ver- tragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer § 19 Anzeigepflicht zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunterneh- men unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Fi- nanzdienstleistungsaufsicht. (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertrags- erklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Ent- Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) schluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten In- Sektor Versicherungsaufsicht halt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer Graurheindorfer Straße 108 in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der 53117 Bonn Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsneh- E-Mail: poststelle@bafin.de mers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflich- Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle tet. nicht verbindlich entscheiden. (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn Hinweis auf den Rechtsweg der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versi- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlich- cherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von tungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem einem Monat zu kündigen. Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu an- deren Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingun- gen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei ei- ner vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtver- letzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbe- standteil. (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverlet- zung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Un- richtigkeit der Anzeige kannte. (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsän- derung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Ver- sicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Um- stand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer hat den Versi- cherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen. Seite 22 von 88 [Seite 23] § 20 Vertreter des Versicherungsnehmers Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. Wird der Vertrag von einem Vertreter des Versicherungsnehmers ge- schlossen, sind bei der Anwendung des § 19 Abs. 1 bis 4 und des § 21 Abs. 2 Satz 2 sowie Abs. 3 Satz 2 sowohl die Kenntnis und die Arglist des Vertreters als auch die Kenntnis und die Arglist des Versiche- § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie rungsnehmers zu berücksichtigen. Der Versicherungsnehmer kann sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahr- (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig ge- lässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder dem Vertreter zahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, noch dem Versicherungsnehmer Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versiche- zur Last fällt. rungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche- rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung § 21 Ausübung der Rechte des Versicherers verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nicht- zahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, (1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehenden wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versiche- Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der rungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend ge- aufmerksam gemacht hat. machte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Um- stände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versi- (2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 nach Eintritt des Versi- cherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Text- cherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, form eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wo- es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf chen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Um- Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den fang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Hat der Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zu- Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglistig verletzt, ist sammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. anzugeben. (3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen nach (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Ver- Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für sicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich Leistung verpflichtet. oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhal- tung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündi- gung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versi- cherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versi- ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- cherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündi- innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kennt- gung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden nis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrläs- Absatz 2 bleibt unberührt. sigkeit. (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Oblie- genheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, § 39 Vorzeitige Vertragsbeendigung wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Ob- (1) Im Fall der Beendigung des Versicherungsverhältnisses vor Ab- liegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem lauf der Versicherungsperiode steht dem Versicherer für diese der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers ent- Versicherungsperiode nur derjenige Teil der Prämie zu, der dem sprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz bestanden hat. vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungs- Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des nehmer. § 19 Abs. 2 oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arg- listiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer die Prämie (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ver- bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklä- pflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den rung zu. Tritt der Versicherer nach § 37 Abs. 1 zurück, kann er Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungs- nehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versiche- § 86 Übergang von Ersatzansprüchen rers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Ver- sicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsob- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen ei- liegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den nen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann Seite 23 von 88 [Seite 24] nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Lebens- (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein partnerschaft [Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG] zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach- in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung tung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforder- lich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Oblie- genheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem § 1 Form und Voraussetzungen Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Stan- einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsneh- desbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit er- mers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für klären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versi- wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen cherungsnehmer. eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers ge- gen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häusli- (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob cher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Le- geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den benspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklä- Schaden vorsätzlich verursacht. ren, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet wer- Auszug aus dem Gesetz über die Beaufsichtigung der den Versicherungsunternehmen 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten [Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG] Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt; 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander ver- wandt sind; § 140 Rückstellung für Beitragsrückerstattung 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; (1) Die der Rückstellung für Beitragsrückerstattung zugewiesenen Beträge dürfen nur für die Überschussbeteiligung der Versicher- 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebens- ten einschließlich der durch § 153 des Versicherungsvertragsge- partnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen ge- setzes vorgeschriebenen Beteiligung an den Bewertungsreser- mäß § 2 begründen zu wollen. ven verwendet werden. In Ausnahmefällen kann die Rückstel- lung für Beitragsrückerstattung, soweit sie nicht auf bereits fest- (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, gelegte Überschussanteile entfällt, mit Zustimmung der Auf- kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft ge- sichtsbehörde im Interesse der Versicherten herangezogen wer- stellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürger- den, um lichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. 1. einen drohenden Notstand abzuwenden, … § 151 Überschussbeteiligung der Versicherten (1) § 139 Absatz 1 und 2 Satz 1 und 2 sowie § 140 Absatz 1 mit Aus- nahme von § 140 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 und 3 sind auf Kran- kenversicherungsverträge, die eine erfolgsabhängige Beitrags- rückerstattung der Versicherten vorsehen, entsprechend anzu- wenden. Seite 24 von 88 [Seite 25] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/TS) Inhalt Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes .............................................................................................................................................. 25 § 1a Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag ................................................................................................................................... 26 §2 Beginn des Versicherungsschutzes ............................................................................................................................................................................................................................. 26 §3 Wartezeiten ............................................................................................................................................................................................................................................................................... 27 §4 Umfang der Leistungspflicht........................................................................................................................................................................................................................................... 27 §5 Einschränkung der Leistungspflicht ........................................................................................................................................................................................................................... 28 §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ............................................................................................................................................................................................................... 28 §7 Ende des Versicherungsschutzes ................................................................................................................................................................................................................................. 28 Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung...................................................................................................................................................................................................................................................................... 28 § 8a Beitragsberechnung ............................................................................................................................................................................................................................................................. 29 § 8b Beitragsanpassung ............................................................................................................................................................................................................................................................... 29 § 9 Obliegenheiten ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 29 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen .................................................................................................................................................................................................................... 30 § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit ................................................................................................................................................................................... 30 § 11a Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte ...................................................................................................... 30 § 12 Aufrechnung ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 30 Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer ........................................................................................................................................................................................................ 30 § 14 Kündigung durch den Versicherer ............................................................................................................................................................................................................................... 30 § 15 Sonstige Beendigungsgründe / Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses ................................................................................................................................... 31 Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ................................................................................................................................................................................................................................ 31 § 17 Gerichtsstand ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 31 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen .......................................................................................................................................................................... 32 Anhang - Auszüge aus den Gesetzestexten a) Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch Der Versicherungsschutz eine Unfallverletzung im Sinne des vorstehenden Absatzes in den Körper gelangt ist; § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des b) durch Kraftanstrengung der versicherten Person hervorge- Versicherungsschutzes rufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an Gliedmaßen und Wirbelsäule. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienst- ausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in gen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt vertraglichem Umfang. wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähig- Ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die ver- keit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. Eine sicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper während der Behandlung neu eingetretene und behandelte wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung er- Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit leidet. ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Ver- AVB-TS 01.26 sicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfall- Als Unfall gelten auch folge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Ar- beitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 25 von 88 [Seite 26] Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur § 1a Krankentagegeld während der Mutterschutzfris- einmal gezahlt. ten und am Entbindungstag Führen mehrere Versicherungsfälle mit mehreren sich an-schlie- ßenden oder überschneidenden Arbeitsunfähigkeiten bei Ar- (1) Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der weiblichen beitnehmern zu einer Beendigung des Gehaltsfortzahlungsan- Versicherten, der während der Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 und spruchs, so wird die Karenzzeit in diesen Fällen für die durchge- Abs. 2 des Mutterschutzgesetzes (siehe Anhang) sowie am Ent- hende Arbeitsunfähigkeit zusammengerechnet und das versi- bindungstag entsteht, wenn die Versicherte in diesem Zeitraum cherte Krankentagegeld ab dem Zeitpunkt des Fortfalls des Ge- nicht oder nur eingeschränkt beruflich tätig ist. Für diesen Ver- haltsanspruchs, frühestens aber nach der vereinbarten Karenz- sicherungsfall gelten die Bestimmungen der § 1 und §§ 2 bis 18 zeit gezahlt. sinngemäß, soweit sich aus den nachfolgenden Absätzen keine Abweichungen ergeben. (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizini- (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer dieser Schutzfristen und am schem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie Entbindungstag ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit ungeachtet der Leistungsausschlüsse nach § 5. Soweit der versi- nachgeht. Können zuvor arbeitsunfähige Versicherte nach ärzt- cherten Person in diesem Zeitraum ein Anspruch auf Mutter- licher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten schaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch oder nach und durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit vo- dem Mutterschutzgesetz, auf Elterngeld nach dem Bundesel- raussichtlich wieder besser in das Erwerbsleben eingegliedert terngeld- und Elternzeitgesetz oder auf einen anderen ander- werden, so besteht während der Wiedereingliederung ein An- weitigen angemessenen Ersatz für den während dieser Zeit ver- spruch auf Krankentagegeld, sofern der Tarif oder die Tarifbe- ursachten Verdienstausfall zusteht, wird dieser auf das verein- dingungen dies vorsehen. barte Krankentagegeld angerechnet. Wenn die versicherte Per- son während der gesetzlichen Mutterschutzfristen oder am Ent- Zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit im Falle einer vorüberge- bindungstag arbeitsunfähig mit Anspruch auf Bezug von Kran- henden Arbeitslosigkeit nach § 15 Abs. 2 Buchst. d wird der zu- kentagegeld ist oder wird, wird das Krankentagegeld nur einmal letzt vor Eintritt der vorübergehenden Arbeitslosigkeit ausge- bis zur vereinbarten Höhe gezahlt. übte Beruf herangezogen. (3) Das während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem gezahlte Krankentagegeld darf zusammen mit dem Mutter- Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, schaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch und nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen und dem Tarif so- dem Mutterschutzgesetz, dem Elterngeld nach dem Bundesel- wie den gesetzlichen Vorschriften (siehe Anhang). Das Versiche- terngeld- und Elternzeitgesetz und anderen Ersatzleistungen für rungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versiche- herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Als Bemes- rung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, so- sungsgrundlage zur Bestimmung des Nettoeinkommens gelten fern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi- 80 % der nach den Vorschriften des Einkommensteuergesetzes cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt einen Antrag ermittelten Summe der Einkünfte aus beruflicher Tätigkeit in auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbstständiger und Rechte bleiben erhalten. Soweit der neue Versicherungsschutz nichtselbstständiger Arbeit in den letzten 12 Monaten vor Be- höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag ginn der Mutterschutzfrist nach § 3 Abs. 1 des Mutterschutzge- (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss ver- setzes. Bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit einbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des während der letzten 12 Monate vor Beginn der Mutterschutzfrist Versicherungsschutzes Wartezeiten einzuhalten. Der Versiche- wird als Bemessungsgrundlage das durchschnittliche tägliche rungsnehmer kann einen Risikozuschlag und eine Wartezeit Einkommen gemäß Satz 2 dieses Absatzes der letzten 3 Monate dadurch abwenden, dass er die Vereinbarung eines entspre- herangezogen. chenden Leistungsausschlusses verlangt, soweit letzterer versi- cherungstechnisch möglich ist. Mit Ausnahme einer Befristung (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 und nach § 196 VVG (siehe Anhang) besteht der Umwandlungsan- Abs. 2 des Mutterschutzgesetzes (siehe Anhang) und der Tag spruch nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. Die der Entbindung sind durch den Versicherungsnehmer nachzu- Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei weisen. Dieser trägt etwaige Kosten des Nachweises. dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab Versicherungsbeginn. (6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland. (7) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im Ausland wird für im § 2 Beginn des Versicherungsschutzes Ausland akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Kran- kentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medi- (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- zinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem öf- schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch fentlichen Krankenhaus gezahlt. Bei einem vorübergehenden nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Aufenthalt im europäischen Ausland wird bei Arbeitsunfähigkeit Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- auch bei ambulanter Behandlung das tarifliche Krankentagegeld nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Ver- gezahlt, wenn die versicherte Person nachweislich wegen Trans- sicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes ein- portunfähigkeit die Rückreise nicht antreten kann. getreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versiche- rungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den (8) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder ei- Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsän- nen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäi- derungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil schen Wirtschaftsraum, wird für in diesem Staat akut eingetre- des Versicherungsschutzes. tene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertragli- chem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen sta- (2) Bei Vertragsänderungen gelten die Bestimmungen des § 2 tionären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus ge- Abs. 1 entsprechend für die Mehrleistungen (Erhöhung des zahlt. Krankentagegeldes oder Verkürzung der tariflichen Karenzzeit). Seite 26 von 88 [Seite 27] § 3 Wartezeiten Vorlage dieser Nachweise unter dem Vorbehalt der Rückforde- rung von Überzahlungen Abschlagszahlungen auf das Kranken- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. tagegeld leisten. (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt bei (5) Übersteigt das vereinbarte Krankentagegeld das aus der Berufs- Unfällen. Die allgemeine Wartezeit entfällt zusätzlich bei folgen- tätigkeit herrührende Nettoeinkommen, so kann sowohl der Ver- den akuten Infektionskrankheiten: Röteln, Masern, Windpocken, sicherungsnehmer als auch der Versicherer verlangen, dass zur Scharlach, Diphterie, Keuchhusten, Ziegenpeter (Mumps), spi- Beseitigung der Überversicherung das Krankentagegeld unter nale Kinderlähmung, epidemische Genickstarre, Ruhr, Paraty- Minderung der Prämie mit sofortiger Wirkung - auch für bereits phus, Typhus, Flecktyphus, Cholera, Pocken, Wechselfieber und eingetretene Versicherungsfälle - herabgesetzt wird. Rückfallfieber. (6) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versi- (3) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den cherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird. (7) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. § 4 Umfang der Leistungspflicht (8) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheini- (1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus gung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. dem Tarif. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungs- nehmer zu tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, Lebenspart- Die Zahlung des vereinbarten Krankentagegeldes setzt mit Ab- nern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 lauf der tariflichen Karenzzeit ein. Tritt jedoch innerhalb von geltenden Fassung (siehe Anhang), Eltern oder Kindern reichen 6 Monaten nach dem Ende einer Arbeitsunfähigkeit eine erneute zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit oder Unfallfolge ein, so werden die in den letzten 12 Monaten vor Beginn der er- (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die neuten Arbeitsunfähigkeit nachgewiesenen Arbeitsunfähig- versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und priva- keitszeiten wegen dieser Krankheit oder Unfallfolge auf die Ka- ten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung ste- renzzeit angerechnet. hen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Mög- lichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. (2) Die Leistungspflicht des Versicherers beschränkt sich auf das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätig- (10) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in keit herrührende Nettoeinkommen. Sonstige Krankentage- und Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlun- Krankengelder bzw. die vom Arbeitgeber erbrachte Lohnfort- gen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen zahlung oder sonstige von ihm aus Anlass der Arbeitsunfähig- aber die Voraussetzungen von Abs. 9 erfüllen, werden die tarif- keit zur Verfügung gestellte Leistungen werden auf die Versi- lichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versicherer diese cherungsleistung angerechnet. Als Bemessungsgrundlage zur vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bestimmung des Nettoeinkommens gelten 80 % der nach den Vorschriften des Einkommensteuergesetzes ermittelten Summe Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch bei der Einkünfte aus beruflicher Tätigkeit in Land- und Forstwirt- stationärer Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien ge- schaft, Gewerbebetrieb, selbstständiger und nichtselbstständi- leistet. ger Arbeit in den letzten 12 Monaten vor Eintritt der Arbeitsun- fähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Die tariflichen Leistungen werden auch dann erbracht, wenn sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Kranken- Bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit wäh- hausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom rend der letzten 12 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit Krankenhausarzt veranlasste weitere Behandlung in einer Kran- wird als Bemessungsgrundlage das durchschnittliche tägliche kenanstalt gemäß Satz 1 anschließt. Voraussetzung ist, dass die Einkommen gemäß Satz 3 der letzten 3 Monate herangezogen, Anschlussheilbehandlung notwendig ist, um die zuvor im Kran- sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. kenhaus behandelte Krankheit zu heilen oder zu bessern. Der vorherigen Leistungszusage des Versicherers bedarf es nicht. (3) Während der Zeit einer vorübergehenden Arbeitslosigkeit nach § 15 Abs. 2 Buchst. d gelten als Bemessungsgrundlage zur Be- Besteht gleichzeitig ein Anspruch gegenüber einem gesetzlichen stimmung des Nettoeinkommens 80 % der nach den Vorschrif- Rehabilitationsträger, so ist der Versicherer - unbeschadet der ten des Einkommensteuergesetzes ermittelten Summe der Ein- Ansprüche auf Krankenhaustagegeld - nur für die Aufwendun- künfte aus beruflicher Tätigkeit in Land- und Forstwirtschaft, gen leistungspflichtig, welche trotz der Leistungen des anderen Gewerbebetrieb, selbstständiger und nichtselbstständiger Ar- Kostenträgers notwendig bleiben. beit in den letzten 12 Monaten vor Eintritt der vorübergehenden Arbeitslosigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vor- (11) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers sieht. oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gut- achten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prü- Bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit wäh- fung der Leistungspflicht, für die Feststellung einer Arbeits-un- rend der letzten 12 Monate vor Eintritt der vorübergehenden Ar- fähigkeit oder einer Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 Abs. 1 beitslosigkeit wird als Bemessungsgrundlage das durchschnittli- Buchst. b), eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Ein- che tägliche Einkommen gemäß Satz 1 der letzten 3 Monate vor sicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Per- Eintritt der vorübergehenden Arbeitslosigkeit herangezogen, son erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem be- nannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu ge- Der Bezug von Arbeitslosengeld nach dem Sozialgesetzbuch ben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person Drittes Buch (SGB III) während einer Arbeitsunfähigkeit wird auf oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat die Versicherungsleistung angerechnet. der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellung- nahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet (4) Das Krankentagegeld wird fällig, wenn der Versicherungsneh- der Versicherer die entstandenen Kosten. mer seinen tatsächlichen Verdienstausfall dem Versicherer in hierzu geeigneter Form (z. B. Gehaltsabrechnung oder Einkom- mensteuerbescheid) nachweist. Der Versicherer kann bis zur Seite 27 von 88 [Seite 28] § 5 Einschränkung der Leistungspflicht § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- a) wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen so- tum des Versicherers. Der Versicherer kann verlangen, dass die wie wegen Folgen von Unfällen, die durch Kriegsereignisse Nachweise auf seinen Vordrucken erbracht werden. Diese sind verursacht oder als Wehrdienstbeschädigungen anerkannt vom Versicherten und vom behandelnden Arzt vollständig aus- und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz einge- zufüllen. schlossen sind. Das Krankentagegeld wird nachträglich, gegebenenfalls in Teil- Abweichend davon wird bei Arbeitsunfähigkeit wegen beträgen nach Maßgabe der eingereichten Nachweise gezahlt Krankheiten und ihrer Folgen sowie wegen Folgen von Un- (vgl. dazu § 9 Abs. 1). fällen, die durch Kriegsereignisse im Ausland verursacht sind, geleistet, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit Land vor Beginn des Auslandsaufenthalts keine Reisewar- der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). nung ausgesprochen hat. Wird eine Reisewarnung während des Auslandsaufenthalts ausgesprochen, besteht so lange (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leis- Versicherungsschutz, bis die Ausreise aus dem Kriegsge- ten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als biet möglich ist; Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen be- nannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der b) wegen auf Vorsatz beruhender Krankheiten und Unfälle Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. einschließlich deren Folgen sowie wegen Entziehungsmaß- nahmen einschließlich Entziehungskuren; (4) Von den Leistungen können die Kosten für Übersetzungen und die Kosten abgezogen werden, die dadurch entstehen, dass der c) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für wer- Versicherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers Überwei- dende Mütter und Wöchnerinnen (Mutterschutz). Jedoch sungen in das Ausland vornimmt oder besondere Überweisungs- wird für die Zeit der stationären Unterbringung in einem formen wählt. Krankenhaus oder einem Entbindungsheim - ohne Rück- sicht auf die tariflichen Karenzzeiten - das Krankentagegeld (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetre- gezahlt; ten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; d) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem gewöhnli- gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. chen Aufenthalt in Deutschland aufhält, es sei denn, dass sie sich - unbeschadet des Absatzes 2 - in medizinisch not- wendiger stationärer Heilbehandlung befindet (vgl. § 4 Abs. 9 und 10). Wird die versicherte Person in Deutschland außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthalts arbeitsunfähig, § 7 Ende des Versicherungsschutzes so steht ihr das Krankentagegeld auch zu, solange die Er- krankung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund eine Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versiche- Rückkehr ausschließt; rungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses (§§ 13 bis 15). Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis e) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie während gemäß § 14 Abs. 1, so endet der Versicherungsschutz für schwebende Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitati- Versicherungsfälle erst am dreißigsten Tage nach Beendigung des onsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. Versicherungsverhältnisses. Endet das Versicherungsverhältnis we- gen Wegfalls einer der im Tarif bestimmten Voraussetzungen für die Für Arbeitsunfähigkeit bei Kur- und Sanatoriumsbehand- Versicherungsfähigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit, lung sowie stationären Rehabilitationsmaßnahmen der ge- so bestimmt sich die Leistungspflicht nach § 15 Abs. 1 Buchst. a oder b. setzlichen Rehabilitationsträger nach einer seit mindestens 6 Wochen bestehenden Arbeitsunfähigkeit kann Kranken- tagegeld gezahlt werden, wenn der Versicherer dieses auf- grund eines ausführlichen Attestes vorher schriftlich zuge- sagt hat. Der Versicherer kann auch das Gutachten eines Pflichten des Versicherungsnehmers von ihm bestimmten Arztes verlangen. (2) Während des Aufenthaltes in einem Heilbad oder Kurort - auch § 8 Beitragszahlung bei einem Krankenhausaufenthalt - besteht keine Leistungs- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungs- pflicht. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person beginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungs- dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat oder während eines vo- jahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Bei- rübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Bei- unabhängige akute Erkrankung oder einen dort eingetretenen tragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten Unfall arbeitsunfähig wird, solange dadurch nach medizinischem eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist. Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbe- trag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten (3) Es besteht - unbeschadet der übrigen Vertragsbestimmungen - Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. Versicherungsschutz nur, soweit und solange dem keine auf die Vertragsparteien direkt anwendbaren Wirtschafts-, Handels- Für Beitragsvorauszahlungen werden folgende Nachlässe einge- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Europäischen Union räumt: oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen. Vorauszahlung für 12 Monate 3 %, Dies gilt auch für Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Vereinigten Staaten von Amerika, soweit Vorauszahlung für 6 Monate 2 %, dem nicht Rechtsvorschriften der Europäischen Union (z. B. Blo- cking Regulation, Verordnung (EG) Nr. 2271/96) oder der Bun- Vorauszahlung für 3 Monate 1 %. desrepublik Deutschland (z. B. § 7 Außenwirtschaftsverordnung (AWV)) entgegenstehen. Das erste Versicherungsjahr beginnt für den einzelnen Tarif bzw. für nachträgliche Vertragsänderungen jeweils an dem Tag, der Seite 28 von 88 [Seite 29] auf dem Versicherungsschein unter „Beginn“ angegeben ist; es § 8a Beitragsberechnung endet am 31. Dezember des dort angegebenen Jahres. Alle wei- teren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. (1) Die Berechnung der Beiträge ist in den technischen Berech- nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. (2) Der Vertrag wird für zwei Versicherungsjahre geschlossen. Das Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschweigend jeweils (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Ver- um ein weiteres Jahr, wenn es nicht vom Versicherungsnehmer sicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei In- zum Ablauf der Vertragszeit fristgemäß gekündigt wird. krafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Le- bensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies Beiträge, die der Versicherer aufgrund einer ihm vom Versiche- gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge rungsnehmer erteilten Abbuchungsermächtigung einzuziehen geschlechtsunabhängig erhoben werden. Als tarifliches Lebens- hat, gelten als rechtzeitig entrichtet, es sei denn, dass eine Ab- alter gilt der Unterschied zwischen dem Kalenderjahr, in dem die buchung aus Gründen unterbleibt oder verzögert wird, die der Änderung in Kraft tritt, und dem Geburtsjahr der versicherten Versicherungsnehmer zu vertreten hat. Person. (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders nach Abschluss des Versicherungsvertrages zu zahlen. Wird der vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. Versicherungsvertrag vor dem Versicherungsbeginn geschlos- sen, so ist der erste Monatsbeitrag bzw. die erste Beitragsrate jedoch erst am Tage des Versicherungsbeginns fällig, auch wenn der Versicherungsschein vorher zugegangen ist. § 8b Beitragsanpassung (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch er- Leistungen des Versicherers z. B. wegen häufigerer Arbeitsunfä- neut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- higkeit der Versicherten oder wegen längerer Arbeitsunfähig- schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufen- keitszeiten ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer den Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. zumindest jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen. (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folge- Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit beitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 eines Tarifs eine Abweichung von mehr als 10 v. H., so werden VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer über- führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig ge- prüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders zahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch ein so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. beim Versicherer erfragt werden kann. (2) (entfallen) (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslauf- zeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. vereinbarten nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirk- Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden sam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt aufgrund folgt. des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksam- werden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer aufgrund des § 37 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) zu- § 9 Obliegenheiten rück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er gemäß § 39 Abs. 1 Satz 3 VVG (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer (siehe Anhang) eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. unverzüglich, spätestens innerhalb der ersten Woche nach Ab- Diese beträgt zwei Monatsbeiträge. lauf der Karenzzeit, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 8) anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige kann das (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle Krankentagegeld bis zum Zugangstage nach Maßgabe des § 10 zu entrichten. gekürzt werden oder ganz entfallen; eine Zahlung vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt erfolgt jedoch nicht. Fortdau- (8) Aus dem Überschuss der Gesellschaft wird nach den gesetzli- ernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer auf Verlangen wö- chen und aufsichtsbehördlichen Vorschriften eine Rückstellung chentlich nachzuweisen. für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gebildet, die nur zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen. Als Form der Überschussbeteiligung kommt u. a. in Betracht: Auszahlung oder Gutschrift, Leistungserhöhung, Beitragssen- (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt be- kung, Verwendung als Einmalbeitrag für Leistungserhöhung nannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen oder zur Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen. des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung Abweichend hiervon darf die Rückstellung für erfolgsabhängige des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versiche- Beitragsrückerstattung gemäß §§ 151 Abs. 1, 140 Abs. 1 Nr. 1 rers und ihres Umfanges erforderlich ist. Die geforderten Aus- Versicherungsaufsichtsgesetz (siehe Anhang) in Ausnahmefäl- künfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu ertei- len zur Abwendung eines drohenden Notstandes herangezogen len. werden. (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver- Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhänders die pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt Art der Verwendung der Rückstellung für erfolgsabhängige Bei- untersuchen zu lassen. tragsrückerstattung, den jeweils zu verwendenden Betrag und den Zeitpunkt der Verwendung. (4) Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der Ar- beitsfähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle Handlungen zu un- terlassen, die der Genesung hinderlich sind. Zur Seite 29 von 88 [Seite 30] Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit hat die versicherte Per- § 12 Aufrechnung son sich einer fortlaufenden Heilbehandlung zu unterziehen. Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers (5) Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechts- anzuzeigen. kräftig festgestellt ist. (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer ander- weitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankenta- gegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen Ende der Versicherung werden. § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf des zweiten Versicherungsjahres (siehe § 8 Abs. 1), mit einer Frist von drei Monaten kündigen. (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe An- hang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Ta- von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 rife beschränkt werden. Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. (3) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsan- (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten ver- passungsklausel (§ 8b) oder vermindert er seine Leistungen ge- letzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 mäß § 18 oder macht er von seinem Recht auf Herabsetzung ge- Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Be- mäß § 4 Abs. 5 Gebrauch, so kann der Versicherungsnehmer das kanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung ei- Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicher- ner Frist auch kündigen. ten Person innerhalb von zwei Monaten vom Zugang der Ände- rungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Än- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person ste- derung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versi- hen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsneh- cherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum mers gleich. Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfä- anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein an- deres Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der higkeit Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung be- rechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versi- rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person cherungsfähigkeit oder der Eintritt der Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Abs. 1 Buchst. b) einer versicherten Person ist dem Versicherer unver- Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Ände- züglich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer von dem Eintritt dieses rung erhöht. Ereignisses erst später Kenntnis, so sind beide Teile verpflichtet, die für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses emp- (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die An- fangenen Leistungen einander zurück zu gewähren. fechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne ver- sicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wo- chen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in § 11a Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheits- dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Er- insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die ver- satzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- sicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis un- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe An- ter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzuset- hang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der zen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündi- aus dem Versicherungsvertrag Ersatz von Verdienstausfall ge- gung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Ver- leistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. sicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat sei- nen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses An- (7) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt spruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- in einen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einen Ver- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung tragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschafts- durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. raum, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- hältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person inner- (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person halb von zwei Monaten ab Verlegung des gewöhnlichen Aufent- vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenhei- halts zum Zeitpunkt der Verlegung kündigen. ten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegen- heit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kür- § 14 Kündigung durch den Versicherer zen. (1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende ei- nes jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Seite 30 von 88 [Seite 31] (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kün- sichtlich der betroffenen versicherten Person im Rahmen digungsrecht bleiben unberührt. einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen. Der Antrag auf diese Umwandlung des Versicherungsverhältnisses ist Der Versicherer kann wegen Verletzung der Anzeigepflicht innerhalb von zwei Monaten seit Aufgabe einer Erwerbstä- durch den Versicherungsnehmer nicht mehr gemäß §§ 19 bis 21 tigkeit oder seit Eintritt der Berufsunfähigkeit, bei erst spä- VVG (siehe Anhang) vom Vertrag zurücktreten, wenn seit Ab- terem Bekanntwerden des Ereignisses gerechnet ab diesem schluss oder Änderung des Versicherungsvertrages mehr als Zeitpunkt, zu stellen. drei Jahre verstrichen sind; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versiche- b) Bei Wechsel der beruflichen Tätigkeit hat der Versiche- rungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig ver- rungsnehmer das Recht, die Fortsetzung der Versicherung letzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. hinsichtlich der betroffenen versicherten Person in demsel- ben oder einem anderen Krankentagegeldtarif zu verlan- (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen, Tarife gen, soweit die Voraussetzungen für die Versicherungsfä- oder auf nachträgliche Erhöhungen des Krankentagegeldes be- higkeit erfüllt sind. Der Versicherer kann diese Weiterversi- schränkt werden. cherung von besonderen Vereinbarungen abhängig ma- chen. c) Abweichend von § 15 Abs. 1 Buchst. a Satz 1 setzt sich das Versicherungsverhältnis auch im Fall und für die Dauer von § 15 Sonstige Beendigungsgründe / Fortsetzung des vorübergehender Arbeitslosigkeit (siehe Buchst. d) fort. Versicherungsverhältnisses d) Vorübergehende Arbeitslosigkeit liegt vor, wenn die versi- (1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen cherte Person nach Beendigung eines Arbeitsverhältnisses versicherten Personen oder nach Aufgabe einer selbstständigen Tätigkeit zwar ar- beitslos ist, a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem – sich aber sogleich und ernsthaft um die Aufnahme ei- die Voraussetzung weggefallen ist. Besteht jedoch zu die- ner beruflichen Tätigkeit bemüht und sem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versiche- rungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungs- – sich diese Bemühungen aufgrund objektiver Um- verhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versi- stände nicht als aussichtslos darstellen. cherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Ar- beitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Mo- Ernsthaftes Bemühen setzt voraus, dass die versicherte nate nach Wegfall der Voraussetzung; Person die Arbeitsvermittlung nicht nur dem Arbeitsamt oder anderen Arbeitsvermittlungsstellen überlässt, son- b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt dern sich auch selbst regelmäßig und ernsthaft auf dem vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Be- freien Arbeitsmarkt bewirbt. Auf Verlangen des Versiche- fund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit rers sind diesbezügliche Nachweise einzureichen. mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall e) Kommt die versicherte Person der unter Buchst. d Satz 3 Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis festgelegten Nachweispflicht nicht nach oder unternimmt nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine sie keine ernsthaften Bemühungen um die Aufnahme einer im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähig- beruflichen Tätigkeit oder stellen sich die Bemühungen auf- keit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach grund objektiver Umstände als aussichtslos dar, endet das Eintritt der Berufsunfähigkeit. Der Bezug einer Berufsunfä- Versicherungsverhältnis und kann für die Dauer der Unter- higkeits- / Erwerbsminderungsrente steht der Berufsunfä- brechung der Erwerbstätigkeit als Anwartschaftsversiche- higkeit im Sinne dieser Bedingungen (§ 11 und § 15 Abs. 1 rung fortgeführt werden. Der entsprechende Antrag ist in- Buchst. b Satz 2) gleich; nerhalb von zwei Monaten nach der Mitteilung des Versi- cherers über die Beendigung des Versicherungsverhältnis- c) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens zum Ende des ses zu stellen. Monats, in dem die Regelaltersgrenze (§§ 35 und 235 SGB VI - siehe Anhang) erreicht wird. Bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses wegen Erreichen der Regelal- tersgrenze kann auf Antrag eine Weiterversicherung nach Maßgabe von § 196 VVG (siehe Anhang) vereinbart werden, Sonstige Bestimmungen sofern die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt sind; § 16 Willenserklärungen und Anzeigen d) mit dem Tod. Beim Tode des Versicherungsnehmers haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungs- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedür- verhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungs- fen der Textform. nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzu- geben; § 17 Gerichtsstand e) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen an- deren Staat als die in § 1 Abs. 8 genannten, es sei denn, dass (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versi- das Versicherungsverhältnis aufgrund einer anderweitigen cherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Vereinbarung fortgesetzt wird. Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung ei- nes solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (2) Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses: (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz a) Wird das Versicherungsverhältnis wegen Aufgabe einer Er- des Versicherers oder bei dem Gericht am Wohnsitz oder ge- werbstätigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit wöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers anhängig ge- beendet, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- macht werden. rungsverhältnis für die Dauer der Unterbrechung der Er- werbstätigkeit oder die Dauer der Berufsunfähigkeit hin- Seite 31 von 88 [Seite 32] (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Sektor Versicherungsaufsicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Graurheindorfer Straße 108 Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder 53117 Bonn ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der E-Mail: poststelle@bafin.de Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versi- cherers zuständig. Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbe- dingungen Hinweis auf den Rechtsweg (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlich- rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allge- tungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem meinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Än- derungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versiche- rungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden Anhang – Auszüge aus den Gesetzestexten zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- [Versicherungsvertragsgesetz - VVG] gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt wor- den, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung erset- zen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder § 14 Fälligkeit der Geldleistung wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wah- der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. rung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Ver- der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versi- sicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. cherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags ver- langen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zah- len hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht be- Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Om- endet werden können. budsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflich- tung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. § 19 Anzeigepflicht Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertrags- 10052 Berlin erklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Ent- Internet: www.pkv-ombudsmann.de schluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten In- halt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsneh- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlich- mers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist tungsverfahren teilzunehmen. der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflich- tet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach entscheiden. Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versi- Hinweis auf die Versicherungsaufsicht cherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Ver- (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger tragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunterneh- Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch men unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Fi- bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu an- nanzdienstleistungsaufsicht. deren Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingun- gen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei Seite 32 von 88 [Seite 33] einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflicht- (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer verletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbe- vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Oblie- standteil. genheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Ob- nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte liegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverlet- der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers ent- zung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der sprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Un- vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungs- richtigkeit der Anzeige kannte. nehmer. (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsän- (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ver- derung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Ver- pflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den sicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Um- Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für stand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers ohne sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungs- Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer hat den Versi- nehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. cherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versiche- rers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungs- obliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Ver- § 20 Vertreter des Versicherungsnehmers sicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. Wird der Vertrag von einem Vertreter des Versicherungsnehmers ge- schlossen, sind bei der Anwendung des § 19 Abs. 1 bis 4 und des § 21 Abs. 2 Satz 2 sowie Abs. 3 Satz 2 sowohl die Kenntnis und die Arglist des Vertreters als auch die Kenntnis und die Arglist des Versiche- rungsnehmers zu berücksichtigen. Der Versicherungsnehmer kann § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahr- lässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder dem Vertreter (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig ge- noch dem Versicherungsnehmer Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zur Last fällt. zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versiche- rungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche- rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung § 21 Ausübung der Rechte des Versicherers verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nicht- zahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, (1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehenden wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versiche- Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der rungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend ge- aufmerksam gemacht hat. machte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Um- stände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie (2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 nach Eintritt des Versi- (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versi- cherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, cherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Text- es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf form eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wo- einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung chen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Um- die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im fang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Hat der Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglistig verletzt, ist Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zu- der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. sammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. (3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Ver- Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. sicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. Leistung verpflichtet. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhal- tung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündi- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit gung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versi- (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versi- cherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug cherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kennt- Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündi- nis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, gung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrläs- ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; sigkeit. Absatz 2 bleibt unberührt. Seite 33 von 88 [Seite 34] § 39 Vorzeitige Vertragsbeendigung (4) Die Vertragsparteien können ein späteres Lebensjahr als in den vorstehenden Absätzen festgelegt vereinbaren. (1) Im Fall der Beendigung des Versicherungsverhältnisses vor Ab- lauf der Versicherungsperiode steht dem Versicherer für diese Versicherungsperiode nur derjenige Teil der Prämie zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des Auszug aus dem Gesetz über die Beaufsichtigung der § 19 Abs. 2 oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arg- Versicherungsunternehmen listiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer die Prämie bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklä- [Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG] rung zu. Tritt der Versicherer nach § 37 Abs. 1 zurück, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. § 140 Rückstellung für Beitragsrückerstattung § 86 Übergang von Ersatzansprüchen (1) Die der Rückstellung für Beitragsrückerstattung zugewiesenen Beträge dürfen nur für die Überschussbeteiligung der Versicher- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen ei- ten einschließlich der durch § 153 des Versicherungsvertragsge- nen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, setzes vorgeschriebenen Beteiligung an den Bewertungsreser- soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann ven verwendet werden. In Ausnahmefällen kann die Rückstel- nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht lung für Beitragsrückerstattung, soweit sie nicht auf bereits fest- werden. gelegte Überschussanteile entfällt, mit Zustimmung der Auf- sichtsbehörde im Interesse der Versicherten herangezogen wer- (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein den, um zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach- tung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und 1. einen drohenden Notstand abzuwenden, bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforder- lich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Oblie- ... genheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in § 151 Überschussbeteiligung der Versicherten einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsneh- mers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versi- (1) § 139 Absatz 1 und 2 Satz 1 und 2 sowie § 140 Absatz 1 mit Aus- cherungsnehmer. nahme von § 140 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 und 3 sind auf Kran- kenversicherungsverträge, die eine erfolgsabhängige Beitrags- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers ge- rückerstattung der Versicherten vorsehen, entsprechend anzu- gen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häusli- wenden. cher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Sechstes Buch (VI) § 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung Gesetzliche Rentenversicherung [SGB VI] (1) Bei der Krankentagegeldversicherung kann vereinbart werden, dass die Versicherung mit Vollendung des 65. Lebensjahres der versicherten Person endet. Der Versicherungsnehmer kann in diesem Fall vom Versicherer verlangen, dass dieser den Antrag § 35 Regelaltersrente auf Abschluss einer mit Vollendung des 65. Lebensjahres begin- nenden neuen Krankentagegeldversicherung annimmt, die spä- Versicherte haben Anspruch auf Regelaltersrente, wenn sie testens mit Vollendung des 70. Lebensjahres endet. Auf dieses Recht hat der Versicherer ihn frühestens sechs Monate vor dem 1. die Regelaltersgrenze erreicht und Ende der Versicherung unter Beifügung des Wortlauts dieser Vorschrift in Textform hinzuweisen. Wird der Antrag bis zum Ab- 2. die allgemeine Wartezeit erfüllt lauf von zwei Monaten nach Vollendung des 65. Lebensjahres gestellt, hat der Versicherer den Versicherungsschutz ohne Risi- haben. Die Regelaltersgrenze wird mit Vollendung des 67. Lebensjah- koprüfung oder Wartezeiten zu gewähren, soweit der Versiche- res erreicht. rungsschutz nicht höher oder umfassender ist als im bisherigen Tarif. (2) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer nicht nach Ab- § 235 Regelaltersrente satz 1 Satz 3 auf das Ende der Versicherung hingewiesen und wird der Antrag vor Vollendung des 66. Lebensjahres gestellt, gilt Absatz 1 Satz 4 entsprechend, wobei die Versicherung mit (1) Versicherte, die vor dem 1. Januar 1964 geboren sind, haben An- Zugang des Antrags beim Versicherer beginnt. Ist der Versiche- spruch auf Regelaltersrente, wenn sie rungsfall schon vor Zugang des Antrags eingetreten, ist der Ver- sicherer nicht zur Leistung verpflichtet. 1. die Regelaltersgrenze erreicht und (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wenn in unmittelbarem 2. die allgemeine Wartezeit erfüllt Anschluss an eine Versicherung nach Absatz 1 Satz 4 oder Ab- satz 2 Satz 1 eine neue Krankentagegeldversicherung beantragt haben. Die Regelaltersgrenze wird frühestens mit Vollendung wird, die spätestens mit Vollendung des 75. Lebensjahres endet. des 65. Lebensjahres erreicht. Seite 34 von 88 [Seite 35] (2) Versicherte, die vor dem 1. Januar 1947 geboren sind, erreichen (2) Der Arbeitgeber darf eine Frau bis zum Ablauf von acht Wochen die Regelaltersgrenze mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Für nach der Entbindung nicht beschäftigen (Schutzfrist nach der Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1946 geboren sind, wird Entbindung). Die Schutzfrist nach der Entbindung verlängert die Regelaltersgrenze wie folgt angehoben: sich auf zwölf Wochen Versicherte Anhebung auf 1. bei Frühgeburten, Geburtsjahr um Monate Alter 2. bei Mehrlingsgeburten und, Jahr Monat 3. wenn vor Ablauf von acht Wochen nach der Entbindung bei 1947 1 65 1 dem Kind eine Behinderung im Sinne von § 2 Absatz 1 Satz 1948 2 65 2 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch ärztlich festge- stellt wird. 1949 3 65 3 Bei vorzeitiger Entbindung verlängert sich die Schutzfrist nach 1950 4 65 4 der Entbindung nach Satz 1 oder nach Satz 2 um den Zeitraum der Verkürzung der Schutzfrist vor der Entbindung nach Absatz 1951 5 65 5 1 Satz 4. Nach Satz 2 Nummer 3 verlängert sich die Schutzfrist 1952 6 65 6 nach der Entbindung nur, wenn die Frau dies beantragt. Satz 2 gilt nicht bei einer Totgeburt. 1953 7 65 7 1954 8 65 8 1955 9 65 9 Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Leben- 1956 10 65 10 spartnerschaft [Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG] 1957 11 65 11 in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung 1958 12 66 0 1959 14 66 2 1960 16 66 4 § 1 Form und Voraussetzungen 1961 18 66 6 (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Stan- desbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit er- 1962 20 66 8 klären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu 1963 22 66 10 wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. Für Versicherte, die (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Le- 1. vor dem 1. Januar 1955 geboren sind und vor dem 1. Janu- benspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklä- ar 2007 Altersteilzeitarbeit im Sinne der §§ 2 und 3 Abs. 1 ren, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die Nr. 1 des Altersteilzeitgesetzes vereinbart haben oder Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. 2. Anpassungsgeld für entlassene Arbeitnehmer des Berg- baus bezogen haben, (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet wer- den wird die Regelaltersgrenze nicht angehoben. 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt; Auszug aus dem Gesetz zum Schutz von Müttern 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander ver- bei der Arbeit, in der Ausbildung und im Studium wandt sind; [Mutterschutzgesetz – MuSchG] 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebens- partnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen ge- mäß § 2 begründen zu wollen. § 3 Schutzfristen vor und nach der Entbindung (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, (1) Der Arbeitgeber darf eine schwangere Frau in den letzten sechs kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft ge- Wochen vor der Entbindung nicht beschäftigen (Schutzfrist vor stellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürger- der Entbindung), soweit sie sich nicht zur Arbeitsleistung aus- lichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. drücklich bereit erklärt. Sie kann die Erklärung nach Satz 1 jeder- zeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Für die Berechnung der Schutzfrist vor der Entbindung ist der voraussichtliche Tag der Entbindung maßgeblich, wie er sich aus dem ärztlichen Zeugnis oder dem Zeugnis einer Hebamme oder eines Entbin- dungspflegers ergibt. Entbindet eine Frau nicht am voraussicht- lichen Tag, verkürzt oder verlängert sich die Schutzfrist vor der Entbindung entsprechend. Seite 35 von 88 [Seite 36] Tarif BKA Ergänzungstarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKA können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält in diesem Fall das Recht, das Versicherungsverhältnis nach Tarif BKA unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers ohne Risikoprüfung und erneute War- tezeiten fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die BB BKV entfallen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis abzugeben; nach Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr möglich. Wird das Versicherungsverhältnis beendet, so besteht für dann laufende Versi- cherungsfälle die Leistungspflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. B. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) 1. Erweiterte Vorsorgeleistungen Erstattet werden 100 % der Aufwendungen im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen für im Folgenden aufgeführte ärztliche Leistungen, soweit sie nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankenversicherung als Vorleistung beansprucht werden können. Selbstbe- halte, die von der GKV gemäß § 53 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bzw. der privaten Krankenversicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Für Kinder (Alter 0 - 14 Jahre): Zusätzliche Kindervorsorgeuntersuchung im Alter von 8, 10, 12 und 14 Jahren. Für Jugendliche (Alter 15 - 19 Jahre): Eine zusätzliche Jugendvorsorgeuntersuchung (Vergütung analog einer Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten eines Erwachsenen). Für Erwachsene (ab Alter 20 Jahre): Jede der unter Punkt a) bis e) aufgeführten ärztlichen Leistungen ist einmal innerhalb von zwei Versicherungsjahren erstattungsfähig. a) Erweiterte Krebsvorsorge: – Für Frauen in Verbindung mit der gesetzlichen Gesundheitsuntersuchung: Gynäkologische Anamnese und Beratung; Ultraschall der Gebärmutter, der Eierstöcke, eines weiteren inneren Organs; Blutent- nahme, Blutbild, Differenzialblutbild; Nativpräparat; Urin-Teststreifen. – Für Männer in Verbindung mit der gesetzlichen Gesundheitsuntersuchung: Urologische Anamnese und Beratung; Ultraschall der Prostata, der Nieren, eines weiteren inneren Organs; PSA-Test; Blutent- nahme, Blutbild, Differenzialblutbild; Urin-Teststreifen. b) Vorsorgeuntersuchung auf Hautkrebs. c) Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten; Blutentnahme; Blutuntersuchung (Glukose, Cholesterin, HDL- und LDL-Cholesterin) und in Verbindung mit der gesetzlichen Gesundheitsuntersuchung: BKA 01.25 Lungenfunktionsprüfung; Belastungs-EKG; Blutsenkung, Blutbild, Differenzialblutbild; Blutuntersuchung (CRP, Harnsäure, Harnstoff, Kreatinin, Gamma-GT, GPT, GOT); Urin-Teststreifen. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 36 von 88 [Seite 37] d) Untersuchung zur Glaukom-Früherkennung. e) Doppler-Sonographie zur Schlaganfallvorsorge. Leistungen werden bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattet. Unter Regelhöchstsatz ist der 2,3-fache Satz der GOÄ zu verstehen, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8- fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. Ändert die GKV den Leistungsumfang für Vorsorgeuntersuchungen, so kann der Versicherer die Leistungen zugunsten der Versicherungs- nehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich er- scheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. 2. Sonstige erweiterte Vorsorgeleistungen Erstattungsfähig sind Aufwendungen im Rahmen der GOÄ für sonstige, nicht unter Punkt B. 1. aufgeführte ambulante Vorsorgeuntersu- chungen zur Früherkennung von Krankheiten, die durch Ärzte erbracht werden (z. B. sportmedizinische Untersuchungen, Hörtests), soweit sie nicht von der GKV oder einer privaten Krankenversicherung als Vorleistung beansprucht werden können. Jede dieser Aufwendungen ist einmal innerhalb von zwei Versicherungsjahren erstattungsfähig. Erfolgt eine Vorleistung der GKV oder einer privaten Krankenversicherung, so ist diese nachzuweisen. Erstattet werden nach einer Vorleis- tung 75 % der nach Abzug der Vorleistung verbleibenden Aufwendungen. Selbstbehalte, die von der GKV (gemäß § 53 SGB V) bzw. einer privaten Krankenversicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Erfolgt keine Vorleistung der GKV oder einer privaten Krankenversicherung, so reduziert sich der Erstattungssatz auf 50 % der Aufwendungen. Die Erstattungen sind insgesamt auf 200 EUR innerhalb von jeweils zwei Versicherungsjahren begrenzt. Leistungen werden bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden GOÄ erstattet. Unter Regelhöchstsatz ist der 2,3-fache Satz der GOÄ zu verstehen, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8-fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. Nicht versichert sind gendiagnostische Untersuchungen. Das gleiche gilt für Aufwendungen für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersu- chungen, die durch einen Arzt mit der Gebietsbezeichnung „Arbeitsmedizin“ oder der Zusatzbezeichnung „Betriebsmedizin“ in Rechnung gestellt wurden. 3. Präventionskurse zur primären Prävention und Gesundheitsförderung nach § 20 SGB V Erstattet werden 100 % der Aufwendungen für Präventionskurse, die in ihrer inhaltlichen und qualitativen Ausgestaltung den Anforderungen von § 20 (1) SGB V entsprechen und von der Zentralen Prüfstelle Prävention zertifiziert sind. Dies ist vom Anbieter auf einer Teilnahmebescheinigung zu be- stätigen. Für Versicherte der GKV ist die Vorleistung bzw. Ablehnung der GKV nachzuweisen; die erstattungsfähigen Aufwendungen wer- den um ggf. vorhandene Vorleistungen reduziert. Die Erstattung ist auf maximal 100 EUR pro Versicherungsjahr (siehe dazu § 4 (1) AVB/KS) begrenzt. 4. Maßnahmen zur Stressbewältigung Für versicherte Personen ab dem vollendeten 15. Lebensjahr werden die folgenden Leistungen zur Verfügung gestellt: 4.1. Erstattet werden 100 % der Aufwendungen für die Teilnahme an einem Seminar im Rahmen eines vom Versicherer vorgegebenen individuellen Programms (z. B. per Telefon oder Online) bei einem vorgegebenen Gesundheitsdienstleister zur Aufklärung über Stress-Symptome und -Ur- sachen und zum Erlernen von Stressmanagement-Strategien. Dazu zählen Verfahren, um Stress vorzubeugen, bestehenden Stress abzubauen und Stressresistenz zu trainieren. Kosten für ein erneutes Seminar werden nur dann erstattet, wenn seit dem Abschluss einer derartigen Maßnahme mindestens 24 Monate vergangen sind. (Auskünfte über geeignete Einrichtungen können jederzeit bei der Leistungsabteilung des Versicherers eingeholt werden.) 4.2. Der Versicherer stellt eine kostenfreie Telefonhotline zur Beantwortung stressrelevanter medizinischer Fragen zur Verfügung. 4.3. Der Versicherer stellt einen kostenfreien telefonischen Facharztterminservice zur kurzfristigen Vermittlung eines Behandlungstermins bei einem Facharzt oder Psychologischen Psychotherapeuten im Falle stressrelevanter Beschwerden zur Verfügung. 5. Auslandsreisen Bei Reisen ins europäische oder außereuropäische Ausland besteht der Versicherungsschutz für die unter den Punkten 5.2 bis 5.9 aufge- führten Leistungen für maximal 6 Wochen. § 1 (4) AVB/KS findet insoweit keine Anwendung. Seite 37 von 88 [Seite 38] Erfordert eine unter den Versicherungsschutz fallende Erkrankung während des Auslandsaufenthalts eine Heilbehandlung, die über den tariflich zugesagten Versicherungsschutz von 6 Wochen hinausgeht, so besteht die Leistungspflicht für die Heilbehandlungskosten weiter, sofern die Rückreise wegen einer nachgewiesenen Transportunfähigkeit nicht möglich ist. Die Kosten werden allerdings nur bis zum Tage der Transportfähigkeit, längstens jedoch bis zur Dauer von vier Wochen über das planmäßige Ende des Versicherungsschutzes hinaus übernommen. Erstattungsfähig sind 100 % bei 5.1. Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor Auslandsreisen. Versichert sind Impfungen gegen Cholera, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Hepatitis. Die Kostenerstattung ist beschränkt auf 100 EUR pro Versicherungsjahr (siehe dazu § 4 (1) AVB/KS); 5.2. ärztlichen Behandlungen einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlgeburt; nicht aber bei psychoanalytischer und psychotherapeutischer Behandlung, Schwangerschaftsunterbrechungen und Entbindungen (mit Ausnahme von Frühgeburten); 5.3. ärztlich verordneten Medikamenten und Verbandmitteln. Als Medikamente gelten nicht - auch wenn sie ärztlich verordnet sind - Nähr- und Stärkungsmittel sowie kosmetische Präparate; 5.4. ärztlich verordneten Strahlen-, Licht- und sonstigen physikalischen Behandlungen; ärztlich verordneten Massagen, medizinischen Pa- ckungen und Inhalationen; ärztlich verordneten Hilfsmitteln, die infolge eines Unfalles notwendig werden; Röntgendiagnostik; 5.5. stationären Behandlungen und Operationen, sofern diese in einer Anstalt erfolgen, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschichten führt; Transport zum für die Behandlung geeigneten nächsterreichbaren Krankenhaus bzw. Arzt und zurück. 5.6. schmerzstillender Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Nicht versichert sind Zahnersatz, Stiftzähne, Metallgussfüllungen, Überkronungen und die kieferorthopädische Behandlung; 5.7. Kosten für einen medizinisch notwendigen Rücktransport, die über die Kosten der planmäßigen Rückreise hinaus entstehen; 5.8. Überführungskosten nach Deutschland beim Tod einer versicherten Person während der Reise; 5.9. Bestattungskosten im Ausland bis zu einer Höhe von maximal 5.000 EUR. Nicht versichert sind Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenommen werden. Für eine versicherte Person, die als EU-Ausländer weder die deutsche Staatsangehörigkeit noch diejenige eines anderen EU-Staates hat, besteht im Land ihrer Staatsangehörigkeit kein Versicherungsschutz im Sinne von Punkt B. 5. Das gleiche gilt für das Land, in dem sie ei- nen (weiteren) ständigen Wohnsitz hat. Für eine versicherte Person, die die Staatsbürgerschaft eines EU-Staates besitzt, besteht in diesem Staat nur dann Versicherungsschutz, falls diese versicherte Person einen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland hat. 6. Von den nachfolgend unter Punkt B. 6.1. bis B. 6.5. aufgeführten Leistungsbereichen kann die versicherte Person pro Versicherungsjahr jeweils einen Leistungsbereich für eine Erstattung auswählen. 6.1. Sehhilfen / Refraktive Eingriffe und Laserbehandlungen zur Korrektur der Fehlsichtigkeit Erstattet werden 100 % der Kosten für Sehhilfen, soweit sie nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankenversicherung als Vorleistung beansprucht werden können. Selbstbehalte, die von der GKV (gemäß § 53 SGB V) bzw. der privaten Krankenversiche- rung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Der Versicherer erstattet auch refraktive Eingriffe und Laserbehandlungen zur Korrektur der Fehlsichtigkeit. Hierzu zählen z. B. LA- SEK- und LASIK-Operationen, Implantation einer Linse auf die körpereigene Linse oder refraktiver Linsenaustausch zur Korrektur der Fehlsichtigkeit. Nicht versichert sind Laserbehandlungen anderer Augenerkrankungen wie z. B. Katarakt oder Netzhautablösung. Die Erstattung ist auf 200 EUR innerhalb von zwei Versicherungsjahren begrenzt. 6.2. Hörhilfen Erstattet werden 100 % der nach Vorleistung der GKV oder einer privaten Krankenversicherung verbleibenden Aufwendungen für Hörhilfen sowie für deren Reparatur und Wartung. Erfolgt keine Vorleistung der GKV oder einer privaten Krankenversicherung, besteht kein Leistungsanspruch. Die Vorleistung ist durch einen geeigneten Nachweis anzuzeigen. Die Erstattung ist auf 400 EUR innerhalb von vier Versicherungsjahren begrenzt. Seite 38 von 88 [Seite 39] 6.3. Professionelle Zahnreinigung zu 100 %. Erstattungsfähig sind die folgenden zahnmedizinischen Prophylaxemaßnahmen im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung: – Professionelle Zahnreinigung (GOZ 1040), – Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankun- gen (GOZ 1000), – Kontrolle des Übungserfolgs einschließlich weiterer Unterweisung (GOZ 1010). Die Erstattung ist auf maximal 60 EUR pro eingereichter Rechnung und 120 EUR pro Versicherungsjahr begrenzt. 6.4. Naturheilkundliche Heilbehandlungen durch Heilpraktiker und Ärzte Erstattet werden 80 % der nach Vorleistung der GKV oder einer privaten Krankenversicherung verbleibenden Aufwendungen. Selbstbehalte, die von der GKV oder einer privaten Krankenversicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Die Erstattung ist auf 500 EUR pro Versicherungsjahr begrenzt (siehe dazu § 4 (1) AVB/KS). Erstattungsfähige Aufwendungen sind die im Rahmen einer ambulanten Heilbehandlung durch Heilpraktiker oder Ärzte angewand- ten naturheilkundlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im jeweils geltenden Hufeland-Leistungsverzeichnis der Be- sonderen Therapierichtungen oder im gültigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. Das Gleiche gilt für die in diesem Zusammenhang verordneten naturheilkundlichen Arznei-, Verband- und Heilmittel. Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis werden bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattet. Unter Regelhöchstsatz ist der 2,3-fache Satz der GOÄ zu verstehen, bei Leis- tungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8-fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. Leis- tungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, werden ausschließlich im Rahmen des GebüH erstattet; die in den Tarifbedin- gungen unter § 4 (2) Satz 7 AVB/KS vorgesehene Beschränkung auf die Höchstsätze einer ärztlichen Behandlung entfällt. Nicht versichert sind psychotherapeutische Leistungen, auch wenn sie im GebüH aufgeführt sind. § 4 (6) AVB/KS findet auf die Leistungen nach Punkt B. 9. keine Anwendung. 6.5. Medikamente Erstattet werden 100 % der nach Vorleistung der GKV oder einer privaten Krankenversicherung verbleibenden Aufwendungen für ärztlich verordnete Arz- neimittel. Selbstbehalte, die von der GKV oder einer privaten Krankenversicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Die Erstattung ist auf 120 EUR pro Versicherungsjahr begrenzt (siehe dazu § 4 (1) AVB/KS). C. Angeratene und bereits laufende Behandlungen Abweichend von § 2 (1) Satz 2 AVB/KS sind die Leistungen bei Vorstandsmitgliedern, Mitgliedern der Geschäftsleitung und Mitarbeitern auch für Versicherungsfälle erstattungsfähig, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Die Leistungspflicht beginnt erst nach Beginn des Versicherungsschutzes. D. Weltweiter Versicherungsschutz für bis zu 6 Monate Abweichend von § 1 (4) AVB/KS besteht während der ersten 6 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz nach den Punkten B. 1. bis B. 4. sowie nach dem Punkt B. 6. Ab Beginn des 7. Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland verringern sich die tariflichen Leistungen um ein Drittel, wenn nicht vor der Abreise etwas anderes vereinbart wurde. E. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. 6 oder Nr. 7 BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem das 14. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 39 von 88 [Seite 40] Tarif BKB Ergänzungstarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKB können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält in diesem Fall das Recht, das Versicherungsverhältnis nach Tarif BKB unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers ohne Risikoprüfung und erneute War- tezeiten fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung als Einzelversicherung die BB BKV entfallen. Die Erklärung auf Fortführung des Vertrags ist innerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versi- cherbaren Personenkreis abzugeben; nach Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr möglich. Wird das Versicherungsver- hältnis beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. B. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) 1. Tarifbezeichnung und maximaler Erstattungsbetrag Der Tarif BKB ist in Tarifstufen zwischen 300 EUR und 2.000 EUR versicherbar. Die versicherte Tarifstufe wird zusätzlich zur Tarifbezeich- nung angegeben. Die Bezeichnung BKB/300 bedeutet z. B., dass die Tarifstufe 300 EUR versichert ist. Die versicherte Tarifstufe kann aus- schließlich mit Wirkung zum nächsten 01.01. eines Jahres geändert werden. 1.1. Jährliches Budget Die Erstattung der nachstehenden unter Punkt B. 2. aufgeführten versicherten Leistungen ist je Kalenderjahr und je versicherte Per- son insgesamt auf einen maximalen Erstattungsbetrag (jährliches Budget) begrenzt. Der maximale Erstattungsbetrag entspricht mit Ausnahme der Regelung unter Punkt B. 1.2. der Höhe der versicherten Tarifstufe. Ist z. B. die Tarifstufe 300 EUR versichert, so wird für alle versicherten Leistungen inklusive des Krankenhaustagegelds nach Punkt B. 2.13. in jedem Kalenderjahr aus dem Tarif BKB/300 in Summe maximal 300 EUR gezahlt. Wird das jährliche Budget in einem Kalenderjahr nicht vollständig ausgeschöpft, verfällt der nicht in Anspruch genommene Betrag und kann nicht auf andere Kalenderjahre übertragen werden. 1.2. Erhöhung des jährlichen Budgets bei Leistungsfreiheit Wird im Gruppenversicherungsvertrag die Erhöhung des jährlichen Budgets bei Leistungsfreiheit vereinbart, so gelten folgende Rege- lungen: Hat eine versicherte Person für ein Kalenderjahr, in dem die Versicherung 12 Monate bestand und diese nicht in Anwartschaft geführt wurde, keine Leistungen gemäß Abschnitt B. 2. in Anspruch genommen, so steigt im darauffolgenden Kalenderjahr das jährliche Budget auf 125 % der versicherten Tarifstufe. Hat eine versicherte Person für zwei oder mehr Kalenderjahre, in denen die Versiche- rung 24 oder mehr Monate bestand und diese nicht in Anwartschaft geführt wurde, keine Leistungen gemäß Abschnitt B. 2. in An- spruch genommen, so steigt im darauffolgenden Kalenderjahr das jährliche Budget auf 150 % der versicherten Tarifstufe. Eine weitere Erhöhung findet nicht statt. Beispiele: Tarifstufe Jährliches Budget Jährliches Budget nach einem leistungsfreien Kalenderjahr* nach zwei leistungsfreien Kalenderjahren* 300 EUR 375 EUR (= 1,25 x 300 EUR) 450 EUR (= 1,50 x 300 EUR) 600 EUR 750 EUR (= 1,25 x 600 EUR) 900 EUR (= 1,50 x 600 EUR) *Sofern die Versicherung im gesamten Zeitraum bestand und nicht in Anwartschaft geführt wurde. Werden nach einem oder mehreren leistungsfreien Kalenderjahren wieder Leistungen gemäß Abschnitt B. 2. in Anspruch genommen, so entspricht im darauffolgenden Kalenderjahr das jährliche Budget wieder der ursprünglichen Höhe der versicherten Tarifstufe. BKB 01.25 Ob die Erhöhung des jährlichen Budgets bei Leistungsfreiheit für eine versicherte Person vereinbart ist, kann dem Versicherungsaus- weis bzw. dem Versicherungsschein entnommen werden. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 40 von 88 [Seite 41] 2. Versicherte Leistungen Der Tarif BKB ist ein Ergänzungstarif zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankheitskostenvollversicherung. Für sämtliche unter den Punkten B. 2.1. bis B. 2.12. aufgeführten erstattungsfähigen Leistungen gilt folgende Regelung: Wird eine Vorleis- tung durch andere Kostenträger (zum Beispiel GKV, private Krankenzusatzversicherung oder private Krankheitskostenvollversicherung) in Anspruch genommen, sind nur die nach Abzug der Vorleistung verbleibenden Aufwendungen erstattungsfähig. Die Vorleistung ist in die- sem Fall nachzuweisen. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistungen anderer Kostenträger darf die erstattungsfähigen Aufwen- dungen nicht überschreiten. 2.1. Zahnersatz Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschließlich Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen nach den Punkten B. 2.1.1. und B. 2.1.2. sowie die dafür erforderlichen zahnärztlichen Leistungen, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils gel- tenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. 2.1.1. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Inlays (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes). 2.1.2. Als Zahnersatz gelten außerdem implantologische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen. Nicht versichert ist die gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthalts. 2.2. Zahnbehandlung und -prophylaxe Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die unter den Punkten B. 2.2.1. bis B. 2.2.5. angegebenen ambulanten Zahnbehandlungen ein- schließlich der dazuzählenden Prophylaxe, soweit die Gebühren im Rahmen der GOZ bzw. GOÄ liegen und deren Bemessungsgrund- sätzen entsprechen oder soweit die Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. 2.2.1. Professionelle Zahnreinigung und Zahnaufhellung Erstattungsfähig sind die folgenden zahnmedizinischen Prophylaxemaßnahmen: – Professionelle Zahnreinigung, – Zahnaufhellung (Bleaching), – Zahnsteinentfernung, – Speicheltest zur Keimbestimmung, – Professionelle Erstellung eines Mundhygienestatus, – Kontrolle des Übungserfolgs. Die Erstattung von Leistungen für professionelle Zahnreinigung und Zahnaufhellung ist für jedes Kalenderjahr auf die nachfol- genden, in Abhängigkeit der versicherten Tarifstufe geltenden Erstattungshöchstsätze begrenzt und wird auf das jährliche Budget angerechnet: 300 EUR 600 EUR Tarifstufen bis unter bis unter ab 900 EUR 600 EUR 900 EUR Maximale Erstattung für professionelle Zahnreinigung und Zahnaufhellung im Kalenderjahr 80 EUR 100 EUR 120 EUR Im Falle einer Erhöhung des jährlichen Budgets nach Punkt B. 1.2. bleiben diese Erstattungshöchstsätze unverändert. 2.2.2. Besondere Füllungen Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für besondere Füllungen (Komposit- / Kunststofffüllungen, Schmelz-Dentin-Adhäsive Füllungen). Amalgamfüllungen fallen nicht unter den Versicherungsschutz. Inlays (Einlagefüllungen) zählen nicht zu den be- sonderen Füllungen, sondern gelten als Zahnersatz nach Punkt B. 2.1. 2.2.3. Wurzelbehandlung Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Wurzelbehandlungen (Wurzelkanalbehandlung, Wurzelspitzenresektion). 2.2.4. Fissurenversiegelung Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Fissurenversiegelungen. Seite 41 von 88 [Seite 42] 2.2.5. Parodontosebehandlung Erstattungsfähig sind die folgenden zahnmedizinischen Parodontosemaßnahmen: – Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation (GOZ 4025), – Beseitigung von scharfen Zahnkanten, störenden Prothesenrändern und Fremdreizen am Parodontium (GOZ 4030), – Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Er- krankungen (GOZ 1000), – Kontrolle des Übungserfolgs einschließlich weiterer Unterweisung (GOZ 1010), – Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung oder initialen Kariesbehandlung mit einer individuell gefer- tigten Schiene als Medikamententräger (GOZ 1030), – Auffüllen von parodontalen Knochendefekten mit Aufbaumaterial (Knochen- und/oder Knochenersatzmaterial), auch Ein- bringen von Proteinen, zur regenerativen Behandlung parodontaler Defekte, gegebenenfalls einschließlich Materialent- nahme im Aufbaugebiet (GOZ 4110), – Verlegen eines gestielten Schleimhautlappens (GOZ 4120), – Verwendung einer Membran zur Behandlung eines Knochendefektes einschließlich Fixierung (GOZ 4138), – Abformung oder Teilabformung eines Kiefers für ein Situationsmodell einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Pla- nung (GOZ 0050), – Gewinnung und Transplantation von Bindegewebe einschließlich Versorgung der Entnahmestelle (GOZ 4133), – Zuschläge bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen (GOZ 0510 und/oder GOZ 0520) sowie Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops (GOZ 0110), – Gewinnung und Transplantation von Schleimhaut, gegebenenfalls einschließlich Versorgung der Entnahmestelle (GOZ 4130), – Intraorale Infiltrationsanästhesie (GOZ 0090). Ändert die GKV den Leistungsumfang für Zahnbehandlungen und -prophylaxe, so kann der Versicherer die Leistungen gemäß Punkt B. 2.2. zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Be- lange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. 2.3. Kieferorthopädie in Folge eines Unfalls oder einer schwerwiegenden Krankheit Erstattungsfähig sind Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen, die in Folge eines Unfalls oder einer schwerwiegenden Krankheit medizinisch notwendig werden, sofern – die Behandlung in eine der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 3 bis 5 eingestuft wird und – die für die Behandlung geltend gemachten Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden GOZ bzw. GOÄ liegen und deren Bemes- sungsgrundsätzen entsprechen. Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet, vgl. § 1 (1) AVB/KS. Schwerwiegende Erkrankungen sind angeborene Missbildungen des Gesichts oder Kiefers, skelettale Dysgnathie oder bösartige Neu- bildungen (Krebs, Tumor). 2.4. Erweiterte Maßnahmen zur Angstlinderung und Schmerzausschaltung Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die nachfolgenden Maßnahmen zur Angstlinderung und Schmerzausschaltung, sofern diese anlässlich einer in den Punkten B. 2.1. bis B. 2.3. genannten Behandlung erbracht werden: – Akupunktur, – Voll- oder Kombinationsnarkose bei Implantatbehandlungen, – Lachgas- und Analgo-Sedierung (Dämmerschlaf). 2.5. Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien Aufwendungen für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien sind insoweit erstattungsfähig, als sie im Preis- und Leistungsver- zeichnis des Versicherers*) aufgeführt und anlässlich der Erbringung einer erstattungsfähigen Leistung nach den Punkten B. 2.1 bis B. 2.3 angefallen sind. Es gelten die im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers aufgeführten Höchstbeträge. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Person anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. Seite 42 von 88 [Seite 43] 2.6. Sehhilfen / Refraktive Eingriffe und Laserbehandlungen zur Korrektur der Fehlsichtigkeit Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Sehhilfen, refraktive Eingriffe und Laserbehandlungen zur Korrektur der Fehlsichtigkeit (z. B. LASEK- und LASIK-Operationen), Implantation einer Linse auf die körpereigene Linse oder refraktiver Linsenaustausch zur Korrektur der Fehlsichtigkeit bis zu den in der nachfolgenden Tabelle genannten Erstattungshöchstsätzen. Laserbehandlungen anderer Au- generkrankungen wie z. B. Katarakt oder Netzhautablösungen gehören nicht zu den refraktiven Eingriffen. Die Erstattung dieser Leistungen ist für jedes Kalenderjahr auf die nachfolgenden, in Abhängigkeit von der versicherten Tarifstufe geltenden Erstattungshöchstsätze begrenzt und wird auf das jährliche Budget angerechnet: 300 EUR 600 EUR 900 EUR 1.200 EUR ab Tarifstufen bis unter bis unter bis unter bis unter 1.500 EUR 600 EUR 900 EUR 1.200 EUR 1.500 EUR Maximale Erstattung im Kalenderjahr 200 EUR 225 EUR 250 EUR 275 EUR 300 EUR Im Falle einer Erhöhung des jährlichen Budgets nach Punkt B. 1.2. bleiben diese Erstattungshöchstsätze unverändert. Erfolgt keine Vorleistung der GKV oder einer privaten Krankenversicherung und ist seit dem letzten Bezug einer Sehhilfe keine Ver- änderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien eingetreten, dann gelten die in der vorhergehenden Tabelle aufgeführten Er- stattungshöchstsätze für einen Zeitraum von zwei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren. 2.7. Naturheilkundliche Heilbehandlungen durch Heilpraktiker und Ärzte Erstattungsfähig sind Aufwendungen für naturheilkundliche Heilbehandlungen. Als naturheilkundliche Heilbehandlungen im Sinne dieses Tarifs gelten die im Rahmen einer ambulanten Heilbehandlung durch Heil- praktiker oder Ärzte angewandten naturheilkundlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im jeweils geltenden Hufe- land-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen oder im gültigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) auf- geführt sind sowie die in diesem Zusammenhang verordneten Arznei-, Verband- und Heilmittel. Psychotherapeutische Leistungen gehören nicht zu den naturheilkundlichen Heilbehandlungen im Sinne dieses Tarifs, auch wenn sie im GebüH aufgeführt sind. Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis sind bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig. Unter Regelhöchstsatz ist der 2,3-fache Satz der GOÄ zu verstehen, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8-fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. Leistungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, sind ausschließlich im Rahmen des GebüH erstattungsfähig; die unter § 4 (2) Satz 7 AVB/KS vorgesehene Beschränkung auf die Höchstsätze einer ärztlichen Behandlung entfällt. § 4 (6) AVB/KS findet auf die Leistungen nach Punkt B. 2.7. keine Anwendung. 2.8. Hilfsmittel Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete Hilfsmittel. Darunter fallen insbesondere gesetzliche Eigenanteile nach Vorleistung der GKV. Hilfsmittel sind technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen ausgleichen oder mildern. Die Erstattung von Aufwendungen für Sehhilfen ist unter dem Punkt B. 2.6. gesondert geregelt. Als Hilfsmittel gelten beispielsweise Hör- und Sprechhilfen, Körperersatzstücke (Prothesen, Epithesen) und Orthesen; die aus medizi- nischen Fachgeschäften bezogenen Bandagen und Kompressionsstrümpfe, orthopädischen Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, or- thopädischen Schuhe, Einlagen und Schuhzurichtungen, Blutgerinnungsmessgeräte, Insulin- und Medikamentenpumpen, Absauggerä- te; Heimdialysegeräte; Rollatoren und Krankenfahrstühle; Stoma- und Inkontinenzversorgungsartikel. Weiterhin werden Pumpen und technisches Zubehör zur Verabreichung einer künstlichen Ernährung (enterale Ernährung) sowie die entsprechenden medizinischen Nährlösungen erstattet. Darüber hinaus sind lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch kein hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann. Kosten für das Ausleihen, die Reparatur und die Wartung von Hilfsmitteln sowie die Unterweisung im Gebrauch sind ebenfalls erstat- tungsfähig. Nicht versicherte Leistungen im Bereich der Hilfsmittel: Nicht erstattungsfähig sind Pflegehilfsmittel (z. B. Adaptions-, Bade-, Mobilitäts- und Toilettenhilfen, Treppenfahrzeuge, Pflegehilfs- mittel zur Erleichterung der Pflege, zur Hygiene, zur selbstständigeren Lebensführung, zur Linderung von Beschwerden); Geräte im Zusammenhang mit Fitness und Wellness; Bestrahlungsgeräte; sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel (z. B. Fieberther- mometer, Heizkissen) sowie Betriebs- und Pflegekosten (z. B. Strom, Batterien, Reinigungs- und Pflegemittel). Seite 43 von 88 [Seite 44] 2.9. Heilmittel Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete Heilmittel. Darunter fallen insbesondere gesetzliche Eigenanteile nach Vorleistung der GKV. Zu den Heilmitteln zählen Maßnahmen der Physikalischen Therapie (z. B. Licht- und Wärmebehandlungen, medizinische Bäder und Massagen), der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der podologischen Therapie, der Ergotherapie sowie der Ernährungstherapie, soweit diese in den Bundesbeihilfevorschriften als beihilfefähig eingestuft sind (siehe auch § 4 (3) AVB/KS). Darüber hinaus sind Heilmittel erstattungsfähig, sofern diese anlässlich einer nach Punkt B. 2.7. erstattungsfähigen naturheilkundli- chen Heilbehandlung durch den behandelnden Heilpraktiker verordnet werden. 2.10. Arznei- und Verbandmittel Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel und ärztlich verordnete Verbandmittel. Darunter fallen ins- besondere gesetzliche Eigenanteile nach Vorleistung der GKV. Darüber hinaus sind Arznei- und Verbandmittel erstattungsfähig, sofern diese anlässlich einer nach Punkt B. 2.7. erstattungsfähigen naturheilkundlichen Heilbehandlung durch den behandelnden Heilpraktiker verordnet werden. 2.11. Schutzimpfungen vor Auslandsreisen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor Auslandsreisen gegen Cholera, Typhus, Mala- ria, Gelbfieber und Hepatitis. 2.12. Vorsorgeuntersuchungen Unabhängig von den §§ 1 (2) und 5 (2) der AVB/KS sind die auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegten Aufwen- dungen für die nachfolgend abschließend genannten ambulanten Vorsorgeuntersuchungen erstattungsfähig. Für Kinder (Alter 0 - 14 Jahre): Zusätzliche Kindervorsorgeuntersuchung im Alter von 8, 10, 12 und 14 Jahren (jeweils einmalig). Für Jugendliche (Alter 15 - 19 Jahre): Eine zusätzliche Jugenduntersuchung (Vergütung analog einer Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten eines Erwachsenen). Für Erwachsene: Die unter den Punkten a) bis g) aufgeführten ärztlichen Leistungen sind erstattungsfähig. a) Erweiterte Krebsvorsorge: – Für Frauen in Verbindung mit der gesetzlichen Gesundheitsuntersuchung: Gynäkologische Anamnese und Beratung; Ultraschall der Gebärmutter, der Eierstöcke, eines weiteren inneren Organs; Blut- entnahme, Blutbild, Differenzialblutbild; Nativpräparat; Urin-Teststreifen. – Für Männer in Verbindung mit der gesetzlichen Gesundheitsuntersuchung: Urologische Anamnese und Beratung; Ultraschall der Prostata, der Nieren, eines weiteren inneren Organs; PSA-Test; Blut- entnahme, Blutbild, Differenzialblutbild; Urin-Teststreifen. b) Vorsorgeuntersuchung auf Hautkrebs. c) Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten; Blutentnahme; Blutuntersuchung (Glukose, Cholesterin, HDL- und LDL-Cholesterin) und in Verbindung mit der gesetzlichen Gesundheitsuntersuchung: Lungenfunktionsprüfung; Belastungs-EKG; Blutsenkung, Blutbild, Differenzialblutbild; Blutuntersuchung (CRP, Harnsäure, Harn- stoff, Kreatinin, Gamma-GT, GPT, GOT); Urin-Teststreifen. d) Untersuchung zur Glaukom-Früherkennung. e) Doppler-Sonographie zur Schlaganfallvorsorge. f) Ultraschall zur Prüfung der Vitalität des Fötus in der 6. bis 8. Schwangerschaftswoche. g) Triple-Test zur Risikoabschätzung eines Morbus Down oder Neuralrohrdefektes des Fötus außerhalb der GKV-Leistungspflicht. Die Aufwendungen für die genannten Vorsorgeuntersuchungen sind bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig. Unter Regelhöchstsatz ist der 2,3-fache Satz der GOÄ zu verstehen, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8-fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. Ändert die GKV den Leistungsumfang für Vorsorgeuntersuchungen, so kann der Versicherer die Leistungen zugunsten der Versiche- rungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erfor- derlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. Seite 44 von 88 [Seite 45] 2.13. Krankenhaustagegeld Für maximal 28 Tage im Jahr wird für jeden Tag eines medizinisch notwendigen Krankenhausaufenthalts (ohne Kostennachweis) ein Krankenhaustagegeld in Höhe von 10 EUR gezahlt. Kein Krankenhaustagegeld wird bei teilstationärer bzw. vor- / nachstationärer Behandlung sowie bei stationärer Behandlung in Trup- pensanitätsbereichen oder diesen gleichstehenden Einrichtungen gezahlt. 3. Gesundheitsassistanceleistungen Versicherte Personen und deren Familienangehörige können unabhängig von dem versicherten Budget folgende Assistanceleistungen bis zu zwei Mal je Kalenderjahr in Anspruch nehmen, sofern diese durch die HanseMerkur Krankenversicherung AG erbracht oder vermittelt werden: – HanseMerkur Online-Arzt für ärztliche Videosprechstunden inkl. Verordnungen, Überweisungen und Terminvereinbarungen bei Wei- terbehandlungen, – Online-Hautarzt für teledermatologische Behandlungen. C. Wartezeiterlass Die Wartezeiten werden gemäß Nr. 5. der BB BKV erlassen. Insofern findet § 3 AVB/KS keine Anwendung. D. Angeratene und bereits laufende Behandlungen Abweichend von § 2 (1) Satz 2 AVB/KS sind die Leistungen bei Vorstandsmitgliedern, Mitgliedern der Geschäftsleitung und Mitarbeitern auch für Versicherungsfälle erstattungsfähig, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Die Leistungspflicht beginnt erst nach Beginn des Versicherungsschutzes. E. Weltweiter Versicherungsschutz für bis zu 6 Monate Abweichend von § 1 (4) AVB/KS besteht während der ersten 6 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. F. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. 6 oder Nr. 7 BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem das 14. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 45 von 88 [Seite 46] Tarif BKBT Ergänzungstarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKBT können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält in diesem Fall das Recht, das Versicherungsverhältnis nach Tarif BKBT unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers ohne Risikoprüfung und erneute Wartezeiten fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung als Einzelversicherung die BB BKV entfallen. Die Erklärung auf Fortfüh- rung des Vertrags ist innerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis abzugeben; nach Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr möglich. Wird das Versiche- rungsverhältnis beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. B. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) 1. Tarifbezeichnung und maximaler Erstattungsbetrag Der Tarif BKBT ist in Tarifstufen zwischen 300 EUR und 2.000 EUR versicherbar. Die versicherte Tarifstufe wird zusätzlich zur Tarifbe- zeichnung angegeben. Die Bezeichnung BKBT/300 bedeutet z. B., dass die Tarifstufe 300 EUR versichert ist. Die versicherte Tarifstufe kann ausschließlich mit Wirkung zum nächsten 01.01. eines Jahres geändert werden. 1.1. Jährliches Budget Die Erstattung der nachstehenden unter Punkt B. 2. aufgeführten versicherten Leistungen ist je Kalenderjahr und je versicherte Per- son insgesamt auf einen maximalen Erstattungsbetrag (jährliches Budget) begrenzt. Der maximale Erstattungsbetrag entspricht mit Ausnahme der Regelung unter Punkt B. 1.2. der Höhe der versicherten Tarifstufe. Ist z. B. die Tarifstufe 300 EUR versichert, so wird für alle versicherten Leistungen inklusive des Krankenhaustagegelds nach Punkt B. 2.13. in jedem Kalenderjahr aus dem Tarif BKBT/300 in Summe maximal 300 EUR gezahlt. Wird das jährliche Budget in einem Kalenderjahr nicht vollständig ausgeschöpft, verfällt der nicht in Anspruch genommene Betrag und kann nicht auf andere Kalenderjahre übertragen werden. 1.2. Erhöhung des jährlichen Budgets bei Leistungsfreiheit Wird im Gruppenversicherungsvertrag die Erhöhung des jährlichen Budgets bei Leistungsfreiheit vereinbart, so gelten folgende Rege- lungen: Hat eine versicherte Person für ein Kalenderjahr, in dem die Versicherung 12 Monate bestand und diese nicht in Anwartschaft geführt wurde, keine Leistungen gemäß Abschnitt B. 2. in Anspruch genommen, so steigt im darauffolgenden Kalenderjahr das jährliche Budget auf 125 % der versicherten Tarifstufe. Hat eine versicherte Person für zwei oder mehr Kalenderjahre, in denen die Versiche- rung 24 oder mehr Monate bestand und diese nicht in Anwartschaft geführt wurde, keine Leistungen gemäß Abschnitt B. 2. in An- spruch genommen, so steigt im darauffolgenden Kalenderjahr das jährliche Budget auf 150 % der versicherten Tarifstufe. Eine weitere Erhöhung findet nicht statt. Beispiele: Jährliches Budget Jährliches Budget Tarifstufe nach einem leistungsfreien Kalenderjahr* nach zwei leistungsfreien Kalenderjahren* 300 EUR 375 EUR (= 1,25 x 300 EUR) 450 EUR (= 1,50 x 300 EUR) 600 EUR 750 EUR (= 1,25 x 600 EUR) 900 EUR (= 1,50 x 600 EUR) BKBT 01.25 *Sofern die Versicherung im gesamten Zeitraum bestand und nicht in Anwartschaft geführt wurde. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 46 von 88 [Seite 47] Werden nach einem oder mehreren leistungsfreien Kalenderjahren wieder Leistungen gemäß Abschnitt B. 2. in Anspruch genommen, so entspricht im darauffolgenden Kalenderjahr das jährliche Budget wieder der ursprünglichen Höhe der versicherten Tarifstufe. Ob die Erhöhung des jährlichen Budgets bei Leistungsfreiheit für eine versicherte Person vereinbart ist, kann dem Versicherungsaus- weis bzw. dem Versicherungsschein entnommen werden. 2. Versicherte Leistungen Der Tarif BKBT ist ein Ergänzungstarif zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankheitskostenvollversicherung. Für sämtliche unter den Punkten B. 2.1. bis B. 2.12. aufgeführten erstattungsfähigen Leistungen gilt folgende Regelung: Wird eine Vorleis- tung durch andere Kostenträger (zum Beispiel GKV, private Krankenzusatzversicherung oder private Krankheitskostenvollversicherung) in Anspruch genommen, sind nur die nach Abzug der Vorleistung verbleibenden Aufwendungen erstattungsfähig. Die Vorleistung ist in die- sem Fall nachzuweisen. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistungen anderer Kostenträger darf die erstattungsfähigen Aufwen- dungen nicht überschreiten. 2.1. Zahnersatz Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschließlich Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen nach den Punkten B. 2.1.1. und B. 2.1.2. sowie die dafür erforderlichen zahnärztlichen Leistungen, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils gel- tenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. 2.1.1. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Inlays (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes). 2.1.2. Als Zahnersatz gelten außerdem implantologische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen. Nicht versichert ist die gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthalts. 2.2. Zahnbehandlung und -prophylaxe Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die unter den Punkten B. 2.2.1. bis B. 2.2.5. angegebenen ambulanten Zahnbehandlungen ein- schließlich der dazuzählenden Prophylaxe, soweit die Gebühren im Rahmen der GOZ bzw. GOÄ liegen und deren Bemessungsgrund- sätzen entsprechen oder soweit die Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. 2.2.1. Professionelle Zahnreinigung und Zahnaufhellung Erstattungsfähig sind die folgenden zahnmedizinischen Prophylaxemaßnahmen: – Professionelle Zahnreinigung, – Zahnaufhellung (Bleaching), – Zahnsteinentfernung, – Speicheltest zur Keimbestimmung, – Professionelle Erstellung eines Mundhygienestatus, – Kontrolle des Übungserfolgs. Die Erstattung von Leistungen für professionelle Zahnreinigung und Zahnaufhellung ist für jedes Kalenderjahr auf die nachfol- genden, in Abhängigkeit der versicherten Tarifstufe geltenden Erstattungshöchstsätze begrenzt und wird auf das jährliche Budget angerechnet: 300 EUR 600 EUR Tarifstufen bis unter bis unter ab 900 EUR 600 EUR 900 EUR Maximale Erstattung für professionelle Zahnreinigung und Zahnaufhellung im Kalenderjahr 200 EUR 250 EUR 300 EUR Im Falle einer Erhöhung des jährlichen Budgets nach Punkt B. 1.2. bleiben diese Erstattungshöchstsätze unverändert. 2.2.2. Besondere Füllungen Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für besondere Füllungen (Komposit- / Kunststofffüllungen, Schmelz-Dentin-Adhäsive Füllungen). Amalgamfüllungen fallen nicht unter den Versicherungsschutz. Inlays (Einlagefüllungen) zählen nicht zu den be- sonderen Füllungen, sondern gelten als Zahnersatz nach Punkt B. 2.1. 2.2.3. Wurzelbehandlung Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Wurzelbehandlungen (Wurzelkanalbehandlung, Wurzelspitzenresektion). 2.2.4. Fissurenversiegelung Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Fissurenversiegelungen. Seite 47 von 88 [Seite 48] 2.2.5. Parodontosebehandlung Erstattungsfähig sind die folgenden zahnmedizinischen Parodontosemaßnahmen: – Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation (GOZ 4025), – Beseitigung von scharfen Zahnkanten, störenden Prothesenrändern und Fremdreizen am Parodontium (GOZ 4030), – Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Er- krankungen (GOZ 1000), – Kontrolle des Übungserfolgs einschließlich weiterer Unterweisung (GOZ 1010), – Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung oder initialen Kariesbehandlung mit einer individuell gefer- tigten Schiene als Medikamententräger (GOZ 1030), – Auffüllen von parodontalen Knochendefekten mit Aufbaumaterial (Knochen- und/oder Knochenersatzmaterial), auch Ein- bringen von Proteinen, zur regenerativen Behandlung parodontaler Defekte, gegebenenfalls einschließlich Materialent- nahme im Aufbaugebiet (GOZ 4110), – Verlegen eines gestielten Schleimhautlappens (GOZ 4120), – Verwendung einer Membran zur Behandlung eines Knochendefektes einschließlich Fixierung (GOZ 4138), – Abformung oder Teilabformung eines Kiefers für ein Situationsmodell einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Pla- nung (GOZ 0050), – Gewinnung und Transplantation von Bindegewebe einschließlich Versorgung der Entnahmestelle (GOZ 4133), – Zuschläge bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen (GOZ 0510 und/oder GOZ 0520) sowie Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops (GOZ 0110), – Gewinnung und Transplantation von Schleimhaut, gegebenenfalls einschließlich Versorgung der Entnahmestelle (GOZ 4130), – Intraorale Infiltrationsanästhesie (GOZ 0090). Ändert die GKV den Leistungsumfang für Zahnbehandlungen und -prophylaxe, so kann der Versicherer die Leistungen gemäß Punkt B. 2.2. zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Be- lange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. 2.3. Kieferorthopädie in Folge eines Unfalls oder einer schwerwiegenden Krankheit Erstattungsfähig sind Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen, die in Folge eines Unfalls oder einer schwerwiegenden Krankheit medizinisch notwendig werden, sofern – die Behandlung in eine der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 3 bis 5 eingestuft wird und – die für die Behandlung geltend gemachten Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden GOZ bzw. GOÄ liegen und deren Bemes- sungsgrundsätzen entsprechen. Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet, vgl. § 1 (1) AVB/KS. Schwerwiegende Erkrankungen sind angeborene Missbildungen des Gesichts oder Kiefers, skelettale Dysgnathie oder bösartige Neu- bildungen (Krebs, Tumor). 2.4. Erweiterte Maßnahmen zur Angstlinderung und Schmerzausschaltung Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die nachfolgenden Maßnahmen zur Angstlinderung und Schmerzausschaltung, sofern diese anlässlich einer in den Punkten B. 2.1. bis B. 2.3. genannten Behandlung erbracht werden: – Akupunktur, – Voll- oder Kombinationsnarkose bei Implantatbehandlungen, – Lachgas- und Analgo-Sedierung (Dämmerschlaf). 2.5. Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien Aufwendungen für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien sind insoweit erstattungsfähig, als sie im Preis- und Leistungsver- zeichnis des Versicherers*) aufgeführt und anlässlich der Erbringung einer erstattungsfähigen Leistung nach den Punkten B. 2.1 bis B. 2.3 angefallen sind. Es gelten die im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers aufgeführten Höchstbeträge. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Person anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. Seite 48 von 88 [Seite 49] 2.6. Sehhilfen / Refraktive Eingriffe und Laserbehandlungen zur Korrektur der Fehlsichtigkeit Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Sehhilfen, refraktive Eingriffe und Laserbehandlungen zur Korrektur der Fehlsichtigkeit (z. B. LASEK- und LASIK-Operationen), Implantation einer Linse auf die körpereigene Linse oder refraktiver Linsenaustausch zur Korrektur der Fehlsichtigkeit. Laserbehandlungen anderer Augenerkrankungen wie z. B. Katarakt oder Netzhautablösungen gehören nicht zu den refraktiven Eingriffen. Die Erstattung für Sehhilfen ist für jedes Kalenderjahr auf die nachfolgenden, in Abhängigkeit von der versicherten Tarifstufe gelten- den Erstattungshöchstsätze begrenzt und wird auf das jährliche Budget angerechnet: 300 EUR 600 EUR 900 EUR 1.200 EUR ab Tarifstufen bis unter bis unter bis unter bis unter 1.500 EUR 600 EUR 900 EUR 1.200 EUR 1.500 EUR Maximale Erstattung im Kalenderjahr 250 EUR 300 EUR 350 EUR 400 EUR 450 EUR Im Falle einer Erhöhung des jährlichen Budgets nach Punkt B. 1.2. bleiben diese Erstattungshöchstsätze unverändert. 2.7. Naturheilkundliche Heilbehandlungen durch Heilpraktiker und Ärzte Erstattungsfähig sind Aufwendungen für naturheilkundliche Heilbehandlungen. Als naturheilkundliche Heilbehandlungen im Sinne dieses Tarifs gelten die im Rahmen einer ambulanten Heilbehandlung durch Heil- praktiker oder Ärzte angewandten naturheilkundlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im jeweils geltenden Hufe- land-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen oder im gültigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) auf- geführt sind sowie die in diesem Zusammenhang verordneten Arznei-, Verband- und Heilmittel. Psychotherapeutische Leistungen gehören nicht zu den naturheilkundlichen Heilbehandlungen im Sinne dieses Tarifs, auch wenn sie im GebüH aufgeführt sind. Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis sind bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig. Unter Regelhöchstsatz ist der 2,3-fache Satz der GOÄ zu verstehen, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8-fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. Leistungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, sind ausschließlich im Rahmen des GebüH erstattungsfähig; die unter § 4 (2) Satz 7 AVB/KS vorgesehene Beschränkung auf die Höchstsätze einer ärztlichen Behandlung entfällt. § 4 (6) AVB/KS findet auf die Leistungen nach Punkt B. 2.7. keine Anwendung. 2.8. Hilfsmittel Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete Hilfsmittel. Darunter fallen insbesondere gesetzliche Eigenanteile nach Vorleistung der GKV. Hilfsmittel sind technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen ausgleichen oder mildern. Die Erstattung von Aufwendungen für Sehhilfen ist unter dem Punkt B. 2.6. gesondert geregelt. Als Hilfsmittel gelten beispielsweise Hör- und Sprechhilfen, Körperersatzstücke (Prothesen, Epithesen) und Orthesen; die aus medizi- nischen Fachgeschäften bezogenen Bandagen und Kompressionsstrümpfe, orthopädischen Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, or- thopädischen Schuhe, Einlagen und Schuhzurichtungen, Blutgerinnungsmessgeräte, Insulin- und Medikamentenpumpen, Absauggerä- te; Heimdialysegeräte; Rollatoren und Krankenfahrstühle; Stoma- und Inkontinenzversorgungsartikel. Weiterhin werden Pumpen und technisches Zubehör zur Verabreichung einer künstlichen Ernährung (enterale Ernährung) sowie die entsprechenden medizinischen Nährlösungen erstattet. Darüber hinaus sind lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch kein hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann. Kosten für das Ausleihen, die Reparatur und die Wartung von Hilfsmitteln sowie die Unterweisung im Gebrauch sind ebenfalls erstat- tungsfähig. Nicht versicherte Leistungen im Bereich der Hilfsmittel: Nicht erstattungsfähig sind Pflegehilfsmittel (z. B. Adaptions-, Bade-, Mobilitäts- und Toilettenhilfen, Treppenfahrzeuge, Pflegehilfs- mittel zur Erleichterung der Pflege, zur Hygiene, zur selbstständigeren Lebensführung, zur Linderung von Beschwerden); Geräte im Zusammenhang mit Fitness und Wellness; Bestrahlungsgeräte; sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel (z. B. Fieberther- mometer, Heizkissen) sowie Betriebs- und Pflegekosten (z. B. Strom, Batterien, Reinigungs- und Pflegemittel). Seite 49 von 88 [Seite 50] 2.9. Heilmittel Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete Heilmittel. Darunter fallen insbesondere gesetzliche Eigenanteile nach Vorleistung der GKV. Zu den Heilmitteln zählen Maßnahmen der Physikalischen Therapie (z. B. Licht- und Wärmebehandlungen, medizinische Bäder und Massagen), der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der podologischen Therapie, der Ergotherapie sowie der Ernährungstherapie, soweit diese in den Bundesbeihilfevorschriften als beihilfefähig eingestuft sind (siehe auch § 4 (3) AVB/KS). Des Weiteren sind Kosten für ärztlich verordnetes Kinesiotaping bis zu maximal 250 EUR im Kalenderjahr erstattungsfähig, soweit diese Anwendung von Ärzten oder Physiotherapeuten durchgeführt wird. Darüber hinaus sind Heilmittel erstattungsfähig, sofern diese anlässlich einer nach Punkt B. 2.7. erstattungsfähigen naturheilkundli- chen Heilbehandlung durch den behandelnden Heilpraktiker verordnet werden. 2.10. Arznei- und Verbandmittel Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel und ärztlich verordnete Verbandmittel. Darunter fallen ins- besondere gesetzliche Eigenanteile nach Vorleistung der GKV. Darüber hinaus sind Arznei- und Verbandmittel erstattungsfähig, sofern diese anlässlich einer nach Punkt B. 2.7. erstattungsfähigen naturheilkundlichen Heilbehandlung durch den behandelnden Heilpraktiker verordnet werden. 2.11. Schutzimpfungen vor Auslandsreisen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor Auslandsreisen gegen Cholera, Typhus, Mala- ria, Gelbfieber und Hepatitis. 2.12. Vorsorgeuntersuchungen Im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) sind Aufwendungen für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten und zur Schwangerschaftsvorsorge, die durch Ärzte erbracht werden, erstattungsfähig. Die Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen sind bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Ge- bührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig. Unter Regelhöchstsatz ist der 2,3-fache Satz der GOÄ zu verstehen, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8-fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. 2.13. Tagegeld bei Krankenhausaufenthalten und stationären Rehabilitationsmaßnahmen Für jeweils maximal 28 Tage im Jahr wird für jeden Tag eines medizinisch notwendigen Krankenhausaufenthalts (ohne Kostennach- weis) sowie für jeden Tag einer medizinisch notwendigen stationären Rehabilitationsmaßnahme ein Tagegeld in Höhe von 15 EUR gezahlt. Keine Leistung erfolgt bei teilstationärer bzw. vor- / nachstationärer Behandlung, bei stationärer Behandlung in Truppensanitätsbe- reichen oder diesen gleichstehenden Einrichtungen sowie stationären Rehabilitationsmaßnahmen aufgrund psychotherapeutischer Indikationen. 3. Gesundheitsassistanceleistungen Versicherte Personen und deren Familienangehörige können unabhängig von dem versicherten Budget folgende Assistanceleistungen bis zu zwei Mal je Kalenderjahr in Anspruch nehmen, sofern diese durch die HanseMerkur Krankenversicherung AG erbracht oder vermittelt werden: – HanseMerkur Online-Arzt für ärztliche Videosprechstunden inkl. Verordnungen, Überweisungen und Terminvereinbarungen bei Wei- terbehandlungen, – Online-Hautarzt für teledermatologische Behandlungen. C. Wartezeiterlass Die Wartezeiten werden gemäß Nr. 5. der BB BKV erlassen. Insofern findet § 3 AVB/KS keine Anwendung. D. Angeratene und bereits laufende Behandlungen Abweichend von § 2 (1) Satz 2 AVB/KS sind die Leistungen bei Vorstandsmitgliedern, Mitgliedern der Geschäftsleitung und Mitarbeitern auch für Versicherungsfälle erstattungsfähig, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Die Leistungspflicht beginnt erst nach Beginn des Versicherungsschutzes. E. Weltweiter Versicherungsschutz für bis zu 6 Monate Abweichend von § 1 (4) AVB/KS besteht während der ersten 6 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Seite 50 von 88 [Seite 51] F. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. 6 oder Nr. 7 BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem das 14. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 51 von 88 [Seite 52] Tarif BKH Ergänzungstarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) Heilbehandlungen durch Heilpraktiker und Ärzte Erstattet werden 80 % der erstattungsfähigen Aufwendungen, soweit diese nicht von einer privaten Krankenversicherung als Vorleistung beansprucht werden können. Selbstbehalte, die von der privaten Krankenversicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Die er- stattungsfähigen Aufwendungen, ggf. nach Abzug einer Vorleistung, für die eine Erstattung erfolgt, sind im 1. Versicherungsjahr auf 100 EUR und im 2. Versicherungsjahr auf 200 EUR begrenzt. Ab dem 3. Versicherungsjahr gilt hierfür der tarifliche Höchstbetrag von 500 EUR pro Versicherungsjahr (siehe dazu § 4 (1) AVB/KS). Erstattungsfähige Aufwendungen sind die im Rahmen einer ambulanten Heilbehandlung durch Heilpraktiker oder Ärzte angewandten naturheilkundlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im jeweils geltenden Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen oder im gültigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind, sowie die in diesem Zusammenhang verordneten naturheilkundlichen Arznei-, Verband- und Heilmittel. Psychotherapeutische Leistungen gehören nicht zu naturheilkundlichen Behandlungsmethoden, auch wenn sie im GebüH aufgeführt sind. Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis werden bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden amtlichen deut- schen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattet. Unter Regelhöchstsatz ist der 2,3-fache Satz der GOÄ zu verstehen, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8-fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. Leistungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, werden ausschließlich im Rahmen des GebüH erstattet; die in den Tarifbedingungen unter § 4 (2) Satz 7 AVB/KS vorgesehene Beschränkung auf die Höchstsätze einer ärztlichen Behandlung entfällt. § 4 (6) AVB/KS findet für den genannten Leistungsbereich keine Anwendung. B. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKH können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis im eigenen Namen oder unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers nach Tarif BKH ohne Risikoprü- fung und erneute Wartezeiten fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die besonderen Bedingungen des Gruppenversiche- rungsvertrags entfallen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis abzugeben; nach dem Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr mög- lich. Wird das Versicherungsverhältnis stattdessen beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Ver- sicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. Der Tarif BKH kann nur in Verbindung mit mindestens einem weiteren Tarif der betrieblichen Krankenversicherung der HanseMerkur Krankenversicherung AG als Ergänzung abgeschlossen werden. Wird kein anderer Tarif der betrieblichen Krankenversicherung bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG mehr unterhalten, so endet auch die Versicherung nach Tarif BKH. C. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. 6 oder Nr. 7 BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das 14. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen der AVB/KS zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. BKH 01.25 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 52 von 88 [Seite 53] Tarif BKS Ergänzungstarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) Sehhilfen Erstattet werden 100 % der Kosten für Sehhilfen, soweit sie nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankenversicherung als Vorleistung beansprucht werden können. Selbstbehalte, die von der GKV (gemäß § 53 SGB V) bzw. der privaten Krankenversicherung ein- behalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Die Erstattung ist auf 200 EUR innerhalb von 24 Monaten begrenzt. B. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKS können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis im eigenen Namen oder unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers nach Tarif BKS ohne Risikoprü- fung und erneute Wartezeiten fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die besonderen Bedingungen des Gruppenversiche- rungsvertrags entfallen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis abzugeben; nach dem Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr mög- lich. Wird das Versicherungsverhältnis stattdessen beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Ver- sicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. Der Tarif BKS kann nur in Verbindung mit mindestens einem weiteren Tarif der betrieblichen Krankenversicherung der HanseMerkur Kran- kenversicherung AG als Ergänzung abgeschlossen werden. Wird kein anderer Tarif der betrieblichen Krankenversicherung bei der Hanse- Merkur Krankenversicherung AG mehr unterhalten, so endet auch die Versicherung nach Tarif BKS. C. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. 6 oder Nr. 7 BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das 14. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen der AVB/KS zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. BKS 01.25 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 53 von 88 [Seite 54] Tarif BKT Krankentagegeldtarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/TS). A. Leistungen des Versicherers Vollständige Arbeitsunfähigkeit Bei vorübergehender völliger Arbeitsunfähigkeit zahlt der Versicherer ein Krankentagegeld ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit in ver- einbarter Höhe. Berufskrankheiten und Berufsunfälle sind in den Versicherungsschutz eingeschlossen. Bei Leistungen während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag gemäß § 1a AVB/TS gilt diese Karenzzeit entsprechend ab Be- ginn der Schutzfrist gemäß § 3 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes. Anstatt einer Bemessung des vereinbarten Krankentagegeldes an den individuellen Einkünften der versicherten Person kann der Versiche- rungsnehmer eine pauschale Einstufung für jede versicherte Person auf der Grundlage des durchschnittlichen Einkommens dieser Gruppe von Versicherten vereinbaren. In diesem Fall finden im Leistungsfall weder eine eventuelle Herabsetzung des vereinbarten individuellen Krankentagegeldes gemäß § 4 Abs. 5 AVB/TS noch eine eventuelle Reduzierung der Leistungen aufgrund der Einkünfte gemäß § 4 Abs. 2 AVB/TS statt. Abweichend von § 9 Abs. 1 Satz 3 AVB/TS ist die fortdauernde Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer auf Verlangen alle 14 Tage nachzuwei- sen. Teilarbeitsunfähigkeit In Erweiterung von § 1 Abs. 3 AVB/TS leistet der Versicherer auch bei Teilarbeitsunfähigkeit. Teilarbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn im un- mittelbaren Anschluss an eine vollständige Arbeitsunfähigkeit gemäß § 1 Abs. 3 AVB/TS von mindestens zwölfwöchiger Dauer die berufli- che Tätigkeit stufenweise wieder aufgenommen wird und der Versicherte keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Bei Teilarbeits- unfähigkeit im Sinne dieser Regelung wird das versicherte Krankentagegeld für maximal vier Wochen gezahlt. Bei Arbeitnehmern darf das Krankentagegeld bei Teilarbeitsunfähigkeit zusammen mit etwaigen Entgeltzahlungen des Arbeitgebers das Nettoeinkommen vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit nicht übersteigen. Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen Es besteht Anspruch auf Krankentagegeld für eine Arbeitsunfähigkeit bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabi- litationsträger im Anschluss an eine seit mindestens 6 Wochen bestehende Arbeitsunfähigkeit. Auf eine vorherige schriftliche Leistungszu- sage gemäß § 5 Abs. 1 e) AVB/TS wird verzichtet. Leistungsausschluss Es besteht ein Leistungsausschluss für Erkrankungen und Unfallfolgen, wegen derer die versicherte Person in den letzten 12 Monaten vor Beginn des Versicherungsschutzes ärztlich oder therapeutisch beraten oder behandelt wurde. Besteht hinsichtlich dieser Erkrankungen oder Unfallfolgen bei Vertragsschluss aktuell kein Versicherungsfall (vgl. § 1 Abs. 2 AVB/TS) und tritt auch kein weiterer Versicherungsfall innerhalb von 24 Monaten seit Beginn des Versicherungsschutzes ein, der mit den vor Vertrags- schluss bestehenden Erkrankungen oder Unfallfolgen in ursächlichem Zusammenhang steht, entfällt dieser Leistungsausschluss. Höhe des Krankentagegeldes Die Höhe des vereinbarten Krankentagegeldes ergibt sich aus der Tarifbezeichnung (BKT/5 bedeutet z. B., dass ein Krankentagegeld von 5 EUR täglich versichert ist). Die Zahlung des Krankentagegeldes erfolgt pro Kalendertag. B. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKT können Personen, die als Arbeitnehmer des Versicherungsnehmers in einem ungekündigten Arbeitsverhältnis mit 6-wöchiger Lohnfortzahlung stehen, im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversicherungsvertrags (betriebliche Krankenversi- cherung) versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 der Besonderen Bedin- gungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversicherungsvertrags der betrieblichen Kranken- versicherung (BB BKV)). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält in diesem Fall das Recht, das Versicherungsverhältnis nach Tarif BKT unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers ohne Risikoprüfung und erneute War- BKT 01.25 tezeiten als Einzelversicherung fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die BB BKV entfallen. Die maximale Höhe des versi- cherbaren Krankentagegeldes wird zu diesem Zeitpunkt anhand der tatsächlichen Einkünfte (vgl. § 4 Abs. 2 AVB/TS) neu festgelegt. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 54 von 88 [Seite 55] Die Erklärung, dass das Versicherungsverhältnis fortgesetzt wird, ist innerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversiche- rungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis abzugeben; nach dem Ablauf dieser Frist ist eine Weiterver- sicherung nicht mehr möglich. Wird das Versicherungsverhältnis beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungs- pflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. Seite 55 von 88 [Seite 56] Tarif BKU Krankheitskostentarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) Erstattung der Wahlleistungen (§ 16 BPflV bzw. § 17 KHEntgG) bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung in einem Ein- oder Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung wegen Unfallfolgen (zum Unfallbegriff vgl. § 1 (1) AVB/KS) 1. Erstattungsfähige Kosten 1.1. Erstattungsfähig sind die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 16 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. gemäß § 17 des Kran- kenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zwei- bettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung. Soweit Krankenhäuser gesonderte Zuschläge für besondere Verpflegungsarten, Sanitärzelle, Fernsprecher, Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese tarifgemäß erstattet. Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen (privatärztliche Behandlung) sind im Rahmen der jeweils gültigen gesetzlichen Gebühren- ordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattungsfähig (§ 4 (2) AVB/KS). Aufwendungen für Material- und Laborkosten im Zusammen- hang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Maßgeblich für die Kostenerstattung ist, für welche Unterbringungsart (Ein- oder Zweibettzimmer) das Krankenhaus den Zuschlag zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) berechnet. Mit den Behandlungskostenrechnungen sind diesbezügliche Nachweise vorzulegen. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwen- dungen für Wahlleistungen im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß BPflV oder KHEntgG angefallen wäre. Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (z. B. Pflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte) sind nicht erstattungs- fähig. Für stationäre Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlungen leistet der Versicherer nicht. Für Wahlleistungen bei einer medizinisch notwendigen stationären Krankenhausbehandlung, die nicht auf einen Unfall zurückzufüh- ren ist, besteht keine Leistungspflicht. 1.2. Die Leistungspflicht entfällt für Unfälle, die auf die Ausübung folgender Risikosportarten zurückzuführen sind: Skispringen, Drachenfliegen, Paragliding, Motorrennsport, Boxen, Kickboxen, Thaiboxen, Vollkontaktkarate, Rugby oder Freeclimbing. Der Versicherer kann auch für bestehende Verträge den Katalog der von der Leistungspflicht ausgeschlossenen Risikosportarten er- weitern, wenn neue, gefährliche Sportarten einen signifikanten Anteil an den Leistungsfällen aufweisen. Die Erweiterung muss zur hin- reichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheinen, und ein unabhängiger Treuhänder muss die Änderung überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt haben. Die Änderung wird zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mittei- lung der Änderung an den Versicherungsnehmer folgt. Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. 2. Krankenhaustagegeld Bei einem Verzicht auf Inanspruchnahme von Wahlleistungen wird pro Behandlungstag ein Krankenhaustagegeld in folgender Höhe ge- zahlt: – bei Verzicht auf die Inanspruchnahme von besserer Unterkunft (Ein- und Zweibettzimmer) 30 EUR, – bei Verzicht auf die Inanspruchnahme von privatärztlicher stationärer Behandlung 20 EUR. 3. Rücktransport und Überführung Bei maximal 6-wöchigen Auslandsreisen werden, unabhängig vom Vorliegen eines Unfalls, folgende Leistungen erstattet: 3.1. die über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten BKU 01.25 Rücktransport nach Deutschland. Die Aufwendungen für den Rücktransport werden nicht erstattet, wenn eine ausreichende ärztliche Versorgung im Ausland sichergestellt ist; HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 56 von 88 [Seite 57] 3.2. im Falle des Todes einer versicherten Person deren Überführungskosten nach Deutschland; 3.3. im Falle des Todes einer versicherten Person deren Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. Die planmäßige Dauer der Auslandsreise ist auf Verlangen des Versicherers nachzuweisen. Wird die Auslandsreise gegen ärztlichen Rat angetreten, erfolgt eine Erstattung nur dann, wenn ein Unfall vorliegt. Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vor- genommen werden, besteht kein Versicherungsschutz nach Punkt A. 3. B. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKU können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Ausgenommen sind Personen, welche als Berufssportler (Sportprofis) tätig sind oder welche bei einer Fluggesellschaft angestellt sind (Luftfahrt- und Bodenpersonal). Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis im eigenen Namen oder unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers nach Tarif BKU ohne Risikoprü- fung und erneute Wartezeiten fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die besonderen Bedingungen des Gruppenversiche- rungsvertrags entfallen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis abzugeben; nach dem Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr mög- lich. Wird das Versicherungsverhältnis stattdessen beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Ver- sicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. Der Tarif BKU kann nur in Verbindung mit mindestens einem weiteren Tarif der betrieblichen Krankenversicherung der HanseMerkur Krankenversicherung AG als Ergänzung abgeschlossen werden. Wird kein anderer Tarif der betrieblichen Krankenversicherung bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG mehr unterhalten, so endet auch die Versicherung nach Tarif BKU. C. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. 6 oder Nr. 7 BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das 14. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen der AVB/KS zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 57 von 88 [Seite 58] Tarif BKV Ergänzungstarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) 1. Vorsorgeleistungen Erstattet werden 100 % der Aufwendungen im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen für im Folgenden aufgeführte ärztliche Leistungen, soweit sie nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankenversicherung als Vorleistung beansprucht werden können. Selbstbe- halte, die von der GKV (gemäß § 53 SGB V) bzw. der privaten Krankenversicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vor- leistungen. Für Kinder (Alter 0 - 14 Jahre): Zusätzliche Kindervorsorgeuntersuchung im Alter von 8, 10, 12 und 14 Jahren (jeweils einmalig). Für Jugendliche (Alter 15 - 19 Jahre): Eine zusätzliche Jugendvorsorgeuntersuchung (Vergütung analog einer Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten eines Erwachsenen). Für Erwachsene: a) Erweiterte Krebsvorsorge (einmal innerhalb von drei Jahren): Für Frauen ab dem vollendeten 20. Lebensjahr: Gynäkologische Anamnese und Beratung; Ultraschall der Gebärmutter, der Eierstöcke, eines weiteren inneren Organs; Blutentnahme, Blutbild, Differenzialblutbild; Nativpräparat; Urin-Teststreifen. Für Männer ab dem vollendeten 45. Lebensjahr: Urologische Anamnese und Beratung; Ultraschall der Prostata, der Nieren, eines weiteren inneren Organs; PSA-Test; Blutentnahme, Blutbild, Differenzialblutbild; Urin-Teststreifen. b) Ab dem vollendeten 20. Lebensjahr (einmal innerhalb von zwei Jahren): Vorsorgeuntersuchung auf Hautkrebs. c) Ab dem vollendeten 20. Lebensjahr bis zum vollendeten 34. Lebensjahr (einmal innerhalb von vier Jahren): Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten; Lungenfunktionsprüfung; Belastungs-EKG; Blutentnahme; Blutsen- kung, Blutbild, Differenzialblutbild; Blutuntersuchung (Glukose, CRP, Cholesterin, HDL-, LDL-Cholesterin, Harnsäure, Harnstoff, Krea- tinin, Gamma-GT, GPT, GOT); Urin-Teststreifen. d) Ab dem vollendeten 35. Lebensjahr in Verbindung mit der gesetzlichen Gesundheitsuntersuchung (einmal innerhalb von zwei Jahren): Lungenfunktionsprüfung; Belastungs-EKG; Blutsenkung, Blutbild, Differenzialblutbild; Blutuntersuchung (CRP, Harnsäure, Harnstoff, Kreatinin, Gamma-GT, GPT, GOT); Urin-Teststreifen. e) Ab dem vollendeten 45. Lebensjahr zusätzlich (einmal innerhalb von drei Jahren): Untersuchung zur Glaukom-Früherkennung. f) Ab dem vollendeten 55. Lebensjahr zusätzlich (einmal innerhalb von drei Jahren): Doppler-Sonographie zur Schlaganfallvorsorge. Leistungen werden bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattet. Unter Regelhöchstsatz ist der 2,3-fache Satz der GOÄ zu verstehen, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8- fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. Ändert die gesetzliche Krankenversicherung den Leistungsumfang für Vorsorgeuntersuchungen, so kann der Versicherer mit Zustimmung der Treuhänder Einzelleistungen verändern, um für die Versicherten weiterhin einen sachgerechten Ergänzungsschutz sicherzustellen. 2. Auslandsreisen 100 % der Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor Auslandsreisen werden erstattet. Versichert sind Impfungen gegen BKV 01.25 Cholera, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Hepatitis. Die Kostenerstattung ist beschränkt auf 100 EUR pro Versicherungsjahr (siehe dazu § 4 (1) AVB/KS). HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 58 von 88 [Seite 59] Ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland während maximal 6-wöchiger Reisen werden zu 100 % erstattet. Als Heilbehandlung gelten: – ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlge- burt; nicht aber psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung, Schwangerschaftsunterbrechungen und Entbindungen (mit Ausnahme von Frühgeburten); – ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel. Als Medikamente gelten nicht - auch wenn sie ärztlich verordnet sind - Nähr- und Stärkungsmittel sowie kosmetische Präparate; – ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen; ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packun- gen und Inhalationen; ärztlich verordnete Hilfsmittel, die infolge eines Unfalles notwendig werden; Röntgendiagnostik; – stationäre Behandlung, sofern diese in einer Anstalt erfolgt, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschich- ten führt; Transport zum für die Behandlung geeigneten nächsterreichbaren Krankenhaus bzw. Arzt und zurück; Operationen. Erfordert eine Erkrankung, für die Versicherungsschutz besteht, während des Auslandsaufenthaltes über das Ende des Versicherungs- schutzes hinaus Heilbehandlung, so besteht die Leistungspflicht für die Heilbehandlungskosten weiter, sofern die Rückreise wegen nach- gewiesener Transportunfähigkeit nicht möglich ist. Die Kosten für die Heilbehandlung werden jedoch nur bis zum Tage der Transportfä- higkeit, längstens jedoch jeweils bis zur Dauer von vier Wochen über das Ablaufdatum des Versicherungsschutzes hinaus (vorübergehende Reisen bis zu 6 Wochen Dauer), übernommen. Erstattet werden ferner 100 % – der Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Kein Leistungsanspruch besteht für Zahnersatz, Stiftzähne, Me- tallgussfüllungen, Überkronungen und kieferorthopädische Behandlung; – der über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport; – der Überführungskosten nach Deutschland beim Tod einer versicherten Person während der Reise; – der Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenommen werden, besteht kein Versicherungsschutz. Für eine versicherte Person, die EU-Ausländer ist (die also weder die deutsche Staatsangehörigkeit noch diejenige eines anderen EU- Staates hat), besteht im Land ihrer Staatsangehörigkeit oder eines (weiteren) ständigen Wohnsitzes kein Versicherungsschutz im Sinne von Punkt 2. Für eine versicherte Person, die die Staatsbürgerschaft eines EU-Staates besitzt, besteht in diesem Staat nur dann Versiche- rungsschutz im Sinne von Punkt 2., falls diese versicherte Person einen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland hat. Für die Leistungen gemäß Punkt 2. verzichtet der Versicherer auf die Erfüllung der Wartezeiten gemäß § 3 AVB/KS. B. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKV können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis im eigenen Namen oder unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers nach Tarif BKV ohne Risikoprü- fung und erneute Wartezeiten fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die besonderen Bedingungen des Gruppenversiche- rungsvertrags entfallen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis abzugeben; nach dem Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr mög- lich. Wird das Versicherungsverhältnis stattdessen beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Ver- sicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. C. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. 6 oder Nr. 7 BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das 14. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen der AVB/KS zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 59 von 88 [Seite 60] Tarif BKVP Ergänzungstarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) 1. Erweiterte Vorsorgeleistungen Erstattet werden 100 % der Aufwendungen im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen für im Folgenden aufgeführte ärztliche Leistungen, soweit sie nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankenversicherung als Vorleistung beansprucht werden können. Selbstbe- halte, die von der GKV (gemäß § 53 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V)) bzw. der privaten Krankenversicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Für Kinder (Alter 0 - 14 Jahre): Zusätzliche Kindervorsorgeuntersuchung im Alter von 8, 10, 12 und 14 Jahren (jeweils einmalig). Für Jugendliche (Alter 15 - 19 Jahre): Eine zusätzliche Jugendvorsorgeuntersuchung (Vergütung analog einer Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten eines Erwachsenen). Für Erwachsene: a) Erweiterte Krebsvorsorge (einmal innerhalb von drei Jahren): – Für Frauen ab dem vollendeten 20. Lebensjahr: Gynäkologische Anamnese und Beratung; Ultraschall der Gebärmutter, der Eierstöcke, eines weiteren inneren Organs; Blutent- nahme, Blutbild, Differenzialblutbild; Nativpräparat; Urin-Teststreifen. – Für Männer ab dem vollendeten 45. Lebensjahr: Urologische Anamnese und Beratung; Ultraschall der Prostata, der Nieren, eines weiteren inneren Organs; PSA-Test; Blutent- nahme, Blutbild, Differenzialblutbild; Urin-Teststreifen. b) Ab dem vollendeten 20. Lebensjahr (einmal innerhalb von zwei Jahren): Vorsorgeuntersuchung auf Hautkrebs. c) Ab dem vollendeten 20. Lebensjahr bis zum vollendeten 34. Lebensjahr (einmal innerhalb von vier Jahren): Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten; Lungenfunktionsprüfung; Belastungs-EKG; Blutentnahme; Blutsen- kung, Blutbild, Differenzialblutbild; Blutuntersuchung (Glukose, CRP, Cholesterin, HDL-, LDL-Cholesterin, Harnsäure, Harnstoff, Krea- tinin, Gamma-GT, GPT, GOT); Urin-Teststreifen. d) Ab dem vollendeten 35. Lebensjahr in Verbindung mit der gesetzlichen Gesundheitsuntersuchung (einmal innerhalb von zwei Jahren): Lungenfunktionsprüfung; Belastungs-EKG; Blutsenkung, Blutbild, Differenzialblutbild; Blutuntersuchung (CRP, Harnsäure, Harnstoff, Kreatinin, Gamma-GT, GPT, GOT); Urin-Teststreifen. e) Ab dem vollendeten 45. Lebensjahr zusätzlich (einmal innerhalb von drei Jahren): Untersuchung zur Glaukom-Früherkennung. f) Ab dem vollendeten 55. Lebensjahr zusätzlich (einmal innerhalb von drei Jahren): Doppler-Sonographie zur Schlaganfallvorsorge. Leistungen werden bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattet. Unter Regelhöchstsatz ist der 2,3-fache Satz der GOÄ zu verstehen, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8- fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. Ändert die GKV den Leistungsumfang für Vorsorgeuntersuchungen, so kann der Versicherer mit Zustimmung der Treuhänder Einzelleis- tungen verändern, um für die Versicherten weiterhin einen sachgerechten Ergänzungsschutz sicherzustellen. 2. Sonstige erweiterte Vorsorgeleistungen BKVP 01.25 Erstattungsfähig sind Aufwendungen im Rahmen der GOÄ für sonstige, nicht unter Punkt A. 1. aufgeführte ambulante Vorsorgeuntersu- chungen zur Früherkennung von Krankheiten, die durch Ärzte erbracht werden (z. B. sportmedizinische Untersuchungen, Hörtests), soweit sie nicht von der GKV oder einer privaten Krankenversicherung als Vorleistung beansprucht werden können. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 60 von 88 [Seite 61] Erfolgt eine Vorleistung der GKV oder einer privaten Krankenversicherung, so ist diese nachzuweisen. Erstattet werden nach einer Vorleis- tung 75 % der nach Abzug der Vorleistung verbleibenden Aufwendungen. Selbstbehalte, die von der GKV (gemäß § 53 SGB V) bzw. einer privaten Krankenversicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Erfolgt keine Vorleistung der GKV oder einer privaten Krankenversicherung, so reduziert sich der Erstattungssatz auf 50 % der Aufwendungen. Die Erstattungen sind insgesamt auf 200 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten begrenzt. Leistungen werden bis zu den Regelhöchstsätzen der jeweils geltenden GOÄ erstattet. Unter Regelhöchstsatz ist der 2,3-fache Satz der GOÄ zu verstehen, bei Leistungen nach den Abschnitten A, E oder O der GOÄ der 1,8-fache Satz und bei Leistungen nach Abschnitt M der 1,15-fache Satz. Gendiagnostische Untersuchungen sind von der Erstattung ausgenommen. Aufwendungen für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchun- gen und Aufwendungen, die durch einen Arzt mit der Gebietsbezeichnung „Arbeitsmedizin“ oder der Zusatzbezeichnung „Betriebsmedi- zin“ für seine Tätigkeit in Rechnung gestellt wurden, werden nicht erstattet. 3. Präventionskurse zur Primären Prävention und Gesundheitsförderung nach § 20 SGB V Erstattet werden 100 % der Aufwendungen für Präventionskurse, die in ihrer inhaltlichen und qualitativen Ausgestaltung den Anforderungen von § 20 Abs. 1 SGB V entsprechen und von der Zentralen Prüfstelle Prävention zertifiziert sind. Dies ist vom Anbieter auf einer Teilnahmebescheinigung zu bestätigen. Für Versicherte der GKV ist die Vorleistung bzw. Ablehnung der GKV nachzuweisen; die erstattungsfähigen Aufwendungen werden um ggf. vorhandene Vorleistungen reduziert. Die Erstattung ist auf maximal 100 EUR pro Versicherungsjahr (siehe dazu § 4 (1) AVB/KS) begrenzt. 4. Maßnahmen zur Stressbewältigung Für versicherte Personen ab dem vollendeten 15. Lebensjahr werden die folgenden Leistungen zur Verfügung gestellt: 4.1. Erstattet werden 100 % der Aufwendungen für die Teilnahme an einem Seminar im Rahmen eines vom Versicherer vorgegebenen individuellen Programms (z. B. per Telefon oder Online) bei einem vorgegebenen Gesundheitsdienstleister zur Aufklärung über Stress-Symptome und -Ur- sachen und zum Erlernen von Stressmanagement-Strategien. Dazu zählen Verfahren, um Stress vorzubeugen, bestehenden Stress abzubauen und Stressresistenz zu trainieren. Kosten für ein erneutes Seminar werden nur dann erstattet, wenn seit dem Abschluss einer derartigen Maßnahme mindestens 24 Monate vergangen sind. 4.2. Der Versicherer stellt eine kostenfreie Telefonhotline zur Beantwortung stressrelevanter medizinischer Fragen zur Verfügung. 4.3. Der Versicherer stellt einen kostenfreien telefonischen Facharztterminservice zur kurzfristigen Vermittlung eines Behandlungstermins bei einem Facharzt oder Psychologischen Psychotherapeuten im Falle stressrelevanter Beschwerden zur Verfügung. Die Leistungsabteilung des Versicherers benennt auf Nachfrage gerne die benötigten Kontaktdaten. 5. Auslandsreisen 100 % der Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor Auslandsreisen werden erstattet. Versichert sind Impfungen gegen Cholera, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Hepatitis. Die Kostenerstattung ist beschränkt auf 100 EUR pro Versicherungsjahr (siehe dazu § 4 (1) AVB/KS). Ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland während maximal 6-wöchiger Reisen werden zu 100 % erstattet. Als Heilbehandlung gelten: – ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlge- burt; nicht aber psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung, Schwangerschaftsunterbrechungen und Entbindungen (mit Ausnahme von Frühgeburten); – ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel. Als Medikamente gelten nicht - auch wenn sie ärztlich verordnet sind - Nähr- und Stärkungsmittel sowie kosmetische Präparate; – ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen; ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packun- gen und Inhalationen; ärztlich verordnete Hilfsmittel, die infolge eines Unfalles notwendig werden; Röntgendiagnostik; – stationäre Behandlung, sofern diese in einer Anstalt erfolgt, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschich- ten führt; Transport zum für die Behandlung geeigneten nächsterreichbaren Krankenhaus bzw. Arzt und zurück; Operationen. Seite 61 von 88 [Seite 62] Erfordert eine Erkrankung, für die Versicherungsschutz besteht, während des Auslandsaufenthaltes über das Ende des Versicherungs- schutzes hinaus Heilbehandlung, so besteht die Leistungspflicht für die Heilbehandlungskosten weiter, sofern die Rückreise wegen nach- gewiesener Transportunfähigkeit nicht möglich ist. Die Kosten für die Heilbehandlung werden jedoch nur bis zum Tage der Transportfä- higkeit, längstens jedoch jeweils bis zur Dauer von vier Wochen über das Ablaufdatum des Versicherungsschutzes hinaus (vorübergehende Reisen bis zu 6 Wochen Dauer), übernommen. Erstattet werden ferner 100 % – der Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Kein Leistungsanspruch besteht für Zahnersatz, Stiftzähne, Me- tallgussfüllungen, Überkronungen und kieferorthopädische Behandlung; – der über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport; – der Überführungskosten nach Deutschland beim Tod einer versicherten Person während der Reise; – der Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenommen werden, besteht kein Versicherungsschutz. Für eine versicherte Person, die EU-Ausländer ist (die also weder die deutsche Staatsangehörigkeit noch diejenige eines anderen EU- Staates hat), besteht im Land ihrer Staatsangehörigkeit oder eines (weiteren) ständigen Wohnsitzes kein Versicherungsschutz im Sinne von Punkt 2. Für eine versicherte Person, die die Staatsbürgerschaft eines EU-Staates besitzt, besteht in diesem Staat nur dann Versiche- rungsschutz im Sinne von Punkt 2., falls diese versicherte Person einen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland hat. B. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKVP können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis im eigenen Namen oder unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers nach Tarif BKVP ohne Risikoprü- fung und erneute Wartezeiten fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die besonderen Bedingungen des Gruppenversiche- rungsvertrags entfallen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis abzugeben; nach dem Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr mög- lich. Wird das Versicherungsverhältnis stattdessen beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Ver- sicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. C. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. 6 oder Nr. 7 BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das 14. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen der AVB/KS zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 62 von 88 [Seite 63] Tarif BKZ Ergänzungstarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKZ können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält in diesem Fall das Recht, das Versicherungsverhältnis nach Tarif BKZ unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers ohne Risikoprüfung und erneute War- tezeiten als Einzelversicherung fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die BB BKV entfallen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis abzugeben; nach Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr möglich. Wird das Versicherungsverhältnis beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. B. Erstattungshöhe und Tarifbezeichnung Für die versicherten Leistungen wird eine prozentuale Kostenerstattung vereinbart. Die Beiträge errechnen sich entsprechend dem als Kostenerstattung vereinbarten Prozentsatz. Dieser Prozentsatz wird zusätzlich zur Tarifbezeichnung angegeben. Die Bezeichnung BKZ/30 bedeutet z. B., dass die erstattungsfähigen Aufwendungen zu 30 % ersetzt werden. Die Erstattungen nach den Punkten C. 1.1.1. bis C. 1.1.3. und C. 2. sind in den ersten vier Versicherungsjahren (siehe § 8 (1) AVB/KS) durch Höchstbeträge begrenzt. Diese Höchstbeträge sind von dem jeweils vereinbarten Prozentsatz abhängig. Höchstbetrag Tarifstufe im 1. im 1. bis 2. im 1. bis 3. im 1. bis 4. ab dem 5. Versicherungsjahr Versicherungsjahr Versicherungsjahr Versicherungsjahr Versicherungsjahr insgesamt insgesamt insgesamt insgesamt BKZ/10 60 EUR 120 EUR 180 EUR 240 EUR BKZ/20 120 EUR 240 EUR 360 EUR 480 EUR BKZ/30 180 EUR 360 EUR 540 EUR 720 EUR BKZ/40 240 EUR 480 EUR 720 EUR 960 EUR BKZ/50 300 EUR 600 EUR 900 EUR 1.200 EUR unbegrenzt BKZ/60 360 EUR 720 EUR 1.080 EUR 1.440 EUR BKZ/70 420 EUR 840 EUR 1.260 EUR 1.680 EUR BKZ/80 480 EUR 960 EUR 1.440 EUR 1.920 EUR BKZ/90 540 EUR 1.080 EUR 1.620 EUR 2.160 EUR Ist der Zahnersatz oder die kieferorthopädische Behandlung wegen eines Unfalls (siehe § 1 (1) AVB/KS) erforderlich, der nach Versiche- rungsbeginn eingetreten ist, entfallen die Höchstsätze für den jeweiligen Versicherungsfall. Soweit Ansprüche auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankenversicherung bestehen, sind diese vorrangig in Anspruch zu nehmen. Für gesetzlich versicherte Personen gilt: Erfolgt eine Vorleistung durch die GKV, so muss der HanseMerkur Krankenversicherung AG zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz bzw. Kieferorthopädie die Höhe der Vorleistung durch die GKV nachgewiesen werden. Besteht ein Leistungsanspruch gegen eine oder mehrere andere private Krankenversicherungen im Rahmen einer Zahnzusatzversicherung, so müssen der HanseMerkur Krankenversiche- BKZ 01.25 rung AG zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz bzw. Kieferorthopädie zusammen mit der Rechnung die Erstattungsbelege sämtli- cher privater Krankenversicherungen vorgelegt werden. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 63 von 88 [Seite 64] Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistungen der GKV und anderer privater Krankenversicherungen darf IJ K der erstattungsfä- higen Aufwendungen nach Punkt C. nicht überschreiten. Selbstbehalte, die von der GKV (gemäß § LM SGB V) bzw. einer privaten Kranken- versicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Wird für Behandlungen nach Punkt C. NONON. bzw. C. POPON. keine Vorleistung der GKV nachgewiesen, so wird für diese Leistungen einschließlich der zugehörigen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien gemäß Punkt C. NONOM. eine fiktive Vorleistung der GKV in Höhe von QJ K der erstattungsfähigen Aufwendungen unterstellt. Für privat vollversicherte Personen gilt: Besteht ein Leistungsanspruch gegen eine oder mehrere andere private Krankenversicherungen, so müssen der HanseMerkur Krankenver- sicherung AG zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz oder Kieferorthopädie zusammen mit der Rechnung die Erstattungsbelege sämtlicher privater Krankenversicherungen vorgelegt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistungen anderer privater Krankenversicherungen darf IJ K der erstattungsfähigen Aufwen- dungen nach Punkt C. nicht überschreiten. Selbstbehalte, die von einer privaten Krankenversicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Wird für Behandlungen nach Punkt C. keine Vorleistung einer privaten Krankenversicherung nachgewiesen, so wird eine fiktive Vorleistung der privaten Krankenversicherung in Höhe von RJ K der erstattungsfähigen Aufwendungen unterstellt. C. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) Erstattet werden: 1. Zahnersatz 1.1. Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschließlich Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen. Als erstat- tungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deut- schen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Nicht versichert ist die gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthalts. 1.1.1. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Inlays (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes). 1.1.2. Als Zahnersatz gelten außerdem implantologische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen. 1.1.3. Erstattungsfähig sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsver- tragsgesetz. 1.1.4. Erstattungsfähig ist ferner eine Voll- oder Kombinationsnarkose bei Implantatbehandlungen sowie die Behandlung durch Aku- punktur zur Schmerzprophylaxe (GOÄ 269 oder GOÄ 269a) bei Zahnersatz. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. 2. Kieferorthopädie in Folge eines Unfalls oder einer schwerwiegenden Krankheit 2.1. Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Kieferorthopädie, die in Folge eines Unfalls oder einer schwerwiegenden Krankheit medizi- nisch notwendig werden und – hierfür ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV oder einer privaten Krankenversicherung besteht und – die Behandlung in eine der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 3 bis 5 eingestuft wird. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die hiermit geltend gemachten Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden GOZ bzw. GOÄ liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. 2.2. Definitionen Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet, vgl. § 1 (1) AVB/KS. Schwerwiegende Erkrankungen sind angeborene Missbildungen des Gesichts oder Kiefers, skelettale Dysgnathie oder bösartige Neu- bildungen (Krebs, Tumor). D. Angeratene und bereits laufende Behandlungen Abweichend von § 2 (1) Satz 2 AVB/KS sind die in Punkt C. aufgeführten Leistungen bei Vorstandsmitgliedern, Mitgliedern der Geschäfts- leitung und Mitarbeitern auch für Versicherungsfälle erstattungsfähig, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Die Leistungspflicht beginnt erst nach Beginn des Versicherungsschutzes. Seite 64 von 88 [Seite 65] E. Weltweiter Versicherungsschutz für bis zu 6 Monate Abweichend von § 1 (4) AVB/KS besteht während der ersten 6 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Ab Beginn des 7. Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland verringern sich die tariflichen Leistungen um ein Drittel, wenn nicht vor der Abreise etwas anderes vereinbart wurde. F. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. Y oder Nr. Z BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem das 14. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 65 von 88 [Seite 66] Tarif BKZB Ergänzungstarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKZB können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält in diesem Fall das Recht, das Versicherungsverhältnis nach Tarif BKZB unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers ohne Risikoprüfung und erneute Wartezeiten als Einzelversicherung fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die BB BKV entfallen. Die Erklärung ist inner- halb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personen- kreis abzugeben; nach Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr möglich. Wird das Versicherungsverhältnis beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. B. Versicherungsleistungen (§§ 4 - 6 AVB/KS) Erstattungsfähig sind die gemäß Punkt B. 1. bis B. 4. angegebenen Aufwendungen für ambulante Zahnbehandlungen. Als erstattungsfähi- ge Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebühren- ordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit die Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Erstattungsfähig im Rahmen der versicherten Leistungen sind weiterhin Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Person anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. Die nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankenversicherung (PKV) verbleibenden Auf- wendungen werden zu 100 % erstattet. Die Vorleistung ist nachzuweisen. Selbstbehalte, die von der GKV gemäß § 53 Fünftes Buch Sozial- gesetzbuch (SGB V) bzw. von der PKV einbehalten wurden, zählen zu der anrechenbaren Vorleistung. Sehen die GKV und die PKV im Ver- sicherungsfall keine Leistungen vor, so reduziert sich der Erstattungsanspruch auf die in Punkt B. 2. genannte Wurzelbehandlung. 1. Besondere Füllungen 100 % Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für besondere Füllungen (Komposit- / Kunststofffüllungen, Schmelz-Dentin- Adhäsive Füllungen). Amalgamfüllungen und Inlays fallen nicht unter den Versicherungsschutz. 2. Wurzelbehandlung 100 % Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen einer Wurzelbehandlung (Wurzelkanalbehandlung, Wurzelspitzenresektion). 3. Fissurenversiegelung 100 % Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen einer Fissurenversiegelung. 4. Parodontosebehandlung 100 % Die folgenden zahnmedizinischen Parodontosemaßnahmen sind erstattungsfähig: – Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation (GOZ 4025), – Beseitigung von scharfen Zahnkanten, störenden Prothesenrändern und Fremdreizen am Parodontium (GOZ 4030), BKZB 01.25 – Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankun- gen (GOZ 1000), HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 66 von 88 [Seite 67] – Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung (GOZ 1010), – Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung oder initialen Kariesbehandlung mit einer individuell gefertigten Schiene als Medikamententräger (GOZ 1030), – Auffüllen von parodontalen Knochendefekten mit Aufbaumaterial (Knochen- und/oder Knochenersatzmaterial), auch Einbringen von Proteinen, zur regenerativen Behandlung parodontaler Defekte, gegebenenfalls einschließlich Materialentnahme im Aufbau- gebiet (GOZ 4110), – Verlegen eines gestielten Schleimhautlappens (GOZ 4120), – Verwendung einer Membran zur Behandlung eines Knochendefektes einschließlich Fixierung (GOZ 4138), – Abformung oder Teilabformung eines Kiefers für ein Situationsmodell einschließlich Auswertung zur Diagnose oder Planung (GOZ 0050), – Gewinnung und Transplantation von Bindegewebe einschließlich Versorgung der Entnahmestelle (GOZ 4133), – Zuschläge bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen (GOZ 0510 und/oder GOZ 0520) sowie Zuschlag für die Anwendung eines Operationsmikroskops (GOZ 0110), – Gewinnung und Transplantation von Schleimhaut, gegebenenfalls einschließlich Versorgung der Entnahmestelle (GOZ 4130), – Intraorale Infiltrationsanästhesie (GOZ 0090). Ändert die GKV den Leistungsumfang für die im Versicherungsschutz erfassten Zahnbehandlungen, so kann der Versicherer die Leistun- gen zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Person anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. C. Angeratene und bereits laufende Behandlungen Abweichend von § 2 (1) Satz 2 AVB/KS sind die in Punkt B. aufgeführten Leistungen bei Vorstandsmitgliedern, Mitgliedern der Geschäfts- leitung und Mitarbeitern auch für Versicherungsfälle erstattungsfähig, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Die Leistungspflicht beginnt erst nach Beginn des Versicherungsschutzes. D. Weltweiter Versicherungsschutz für bis zu 6 Monate Abweichend von § 1 (4) AVB/KS besteht während der ersten 6 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Ab Beginn des 7. Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland verringern sich die tariflichen Leistungen um ein Drittel, wenn nicht vor der Abreise etwas anderes vereinbart wurde. E. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. N oder Nr. O BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem das 14. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 67 von 88 [Seite 68] Tarif BKZP Ergänzungstarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKZP können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält in diesem Fall das Recht, das Versicherungsverhältnis nach Tarif BKZP unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers ohne Risikoprüfung und erneute Wartezeiten als Einzelversicherung fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die BB BKV entfallen. Die Erklärung ist inner- halb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personen- kreis abzugeben; nach Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr möglich. Wird das Versicherungsverhältnis beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. B. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) Erstattungsfähig sind die gemäß Punkt B. 1. angegebenen Aufwendungen für Zahnprophylaxe. Soweit Ansprüche auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankenversicherung (PKV) bestehen, sind diese vorrangig in Anspruch zu nehmen. Selbstbehalte, die von der GKV (gemäß § 53 SGB V) bzw. der PKV einbehalten wurden, zäh- len zu den anrechenbaren Vorleistungen. Zusammen mit den Vorleistungen werden im Versicherungsfall 100 %, maximal allerdings 60 EUR pro Rechnung und 120 EUR pro Kalen- derjahr der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Sofern die Zahnprophylaxe im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird, fällt sie ebenfalls unter den Versicherungsschutz. 1. Zahnprophylaxe Erstattungsfähig sind die folgenden zahnmedizinischen Prophylaxemaßnahmen: – Professionelle Zahnreinigung, – Zahnsteinentfernung, – Speicheltest zur Keimbestimmung, – Professionelle Erstellung eines Mundhygienestatus, – Kontrolle des Übungserfolgs. Ändert die GKV den Leistungsumfang für Zahnprophylaxe, so kann der Versicherer die Leistungen zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz. C. Weltweiter Versicherungsschutz für bis zu 6 Monate Abweichend von § 1 (4) AVB/KS besteht während der ersten 6 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Ab Beginn des 7. Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland verringern sich die tariflichen Leistungen um ein Drittel, wenn nicht vor der Abreise etwas anderes vereinbart wurde. BKZP 01.25 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 68 von 88 [Seite 69] D. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. 6 oder Nr. 7 BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das 14. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 69 von 88 [Seite 70] Tarif BKZT Ergänzungstarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKZT können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält in diesem Fall das Recht, das Versicherungsverhältnis nach Tarif BKZT unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers ohne Risikoprüfung und erneute Wartezeiten als Einzelversicherung fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die BB BKV entfallen. Die Erklärung ist inner- halb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personen- kreis abzugeben; nach Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr möglich. Wird das Versicherungsverhältnis beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. B. Erstattungshöhe und Tarifbezeichnung Für die versicherten Leistungen wird eine prozentuale Kostenerstattung vereinbart. Die Beiträge errechnen sich entsprechend dem als Kostenerstattung vereinbarten Prozentsatz. Dieser Prozentsatz wird zusätzlich zur Tarifbezeichnung angegeben. Die Bezeichnung BKZT/30 bedeutet z. B., dass die erstattungsfähigen Aufwendungen zu 30 % ersetzt werden. Soweit Ansprüche auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankenversicherung bestehen, sind diese vorrangig in Anspruch zu nehmen. Für gesetzlich versicherte Personen gilt: Erfolgt eine Vorleistung durch die GKV, so muss der HanseMerkur Krankenversicherung AG zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz bzw. Kieferorthopädie die Höhe der Vorleistung durch die GKV nachgewiesen werden. Besteht ein Leistungsanspruch gegen eine oder mehrere andere private Krankenversicherungen im Rahmen einer Zahnzusatzversicherung, so müssen der HanseMerkur Krankenversiche- rung AG zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz bzw. Kieferorthopädie zusammen mit der Rechnung die Erstattungsbelege sämtli- cher privater Krankenversicherungen vorgelegt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistungen der GKV und anderer privater Krankenversicherungen darf DE F der erstattungsfä- higen Aufwendungen nach Punkt C. nicht überschreiten. Selbstbehalte, die von der GKV (gemäß § IJ SGB V) bzw. einer privaten Kranken- versicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Wird für Behandlungen nach Punkt C. KLKLK. bzw. C. MLMLK. keine Vorleistung der GKV nachgewiesen, so wird für diese Leistungen einschließlich der zugehörigen zahntechnischen Laborarbeiten und Materialien gemäß Punkt C. KLKLJ. eine fiktive Vorleistung der GKV in Höhe von NE F der erstattungsfähigen Aufwendungen unterstellt. Für privat vollversicherte Personen gilt: Besteht ein Leistungsanspruch gegen eine oder mehrere andere private Krankenversicherungen, so müssen der HanseMerkur Krankenver- sicherung AG zur Erstattung von Leistungen für Zahnersatz oder Kieferorthopädie zusammen mit der Rechnung die Erstattungsbelege sämtlicher privater Krankenversicherungen vorgelegt werden. Die Gesamterstattung einschließlich der Vorleistungen anderer privater Krankenversicherungen darf DE F der erstattungsfähigen Aufwen- dungen nach Punkt C. nicht überschreiten. Selbstbehalte, die von einer privaten Krankenversicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. Wird für Behandlungen nach Punkt C. keine Vorleistung einer privaten Krankenversicherung nachgewiesen, so wird eine fiktive Vorleistung der privaten Krankenversicherung in Höhe von OE F der erstattungsfähigen Aufwendungen unterstellt. C. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 AVB/KS) Erstattet werden: 1. Zahnersatz 1.1. Erstattungsfähige Aufwendungen BKZT 01.25 Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz einschließlich Reparaturen und Wiedereingliederungsmaßnahmen. Als erstat- tungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deut- HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 70 von 88 [Seite 71] schen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen oder soweit der Zahnersatz im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung erbracht wird. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten in besonderen Fällen auch die Rechnungsbeträge einer nach § 2 GOÄ/GOZ vereinbarten Honorarforderung, deren Berechnung oberhalb der jeweiligen Höchstsätze der GOÄ oder GOZ erfolgt ist, sofern vor Beginn der Heil- behandlung ein entsprechend begründeter Heil- und Kostenplan eingereicht wurde und der Versicherer die Erstattung der Behand- lungskosten zugesagt hat. Der Versicherer wird die Kostenzusage erteilen, wenn die Gebührenüberschreitung durch krankheits- bzw. befundbedingte Erschwernisse (z. B. bei Behandlungen nach Ausräumen eines Tumors im Mundraum, nach Lippen-, Kiefer-, Gaumen- spalte oder einer kompletten Neuversorgung beider Kiefer bei schwieriger Ausgangsbisslage) begründet ist und die Aufwendungen nicht in einem auffälligen Missverhältnis zu den zu erbringenden Leistungen stehen. Nicht versichert ist die gesondert vereinbarte ärztliche oder zahnärztliche Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthalts. 1.1.1. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Brücken, Kronen und Inlays (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes). 1.1.2. Als Zahnersatz gelten außerdem implantologische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen. 1.1.3. Erstattungsfähig sind weiterhin zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsver- tragsgesetz. 1.1.4. Erstattungsfähig ist ferner eine Voll- oder Kombinationsnarkose bei Implantatbehandlungen sowie die Behandlung durch Aku- punktur zur Schmerzprophylaxe (GOÄ 269 oder GOÄ 269a) bei Zahnersatz. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. 2. Kieferorthopädie in Folge eines Unfalls oder einer schwerwiegenden Krankheit 2.1. Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Kieferorthopädie, die in Folge eines Unfalls oder einer schwerwiegenden Krankheit medizi- nisch notwendig werden und – hierfür ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV oder einer privaten Krankenversicherung besteht und – die Behandlung in eine der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 3 bis 5 eingestuft wird. Als erstattungsfähige Aufwendungen gelten die Rechnungsbeträge, soweit die hiermit geltend gemachten Gebühren im Rahmen der jeweils geltenden GOZ bzw. GOÄ liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. 2.2. Definitionen Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet, vgl. § 1 (1) AVB/KS. Schwerwiegende Erkrankungen sind angeborene Missbildungen des Gesichts oder Kiefers, skelettale Dysgnathie oder bösartige Neu- bildungen (Krebs, Tumor). D. Angeratene und bereits laufende Behandlungen Abweichend von § 2 (1) Satz 2 AVB/KS sind die in Punkt C. aufgeführten Leistungen bei Vorstandsmitgliedern, Mitgliedern der Geschäfts- leitung und Mitarbeitern auch für Versicherungsfälle erstattungsfähig, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Die Leistungspflicht beginnt erst nach Beginn des Versicherungsschutzes. E. Weltweiter Versicherungsschutz für bis zu 6 Monate Abweichend von § 1 (4) AVB/KS besteht während der ersten 6 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Ab Beginn des 7. Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland verringern sich die tariflichen Leistungen um ein Drittel, wenn nicht vor der Abreise etwas anderes vereinbart wurde. F. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. Y oder Nr. Z BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem das 14. bzw. das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 71 von 88 [Seite 72] Tarif BKZY Ergänzungstarif zur Prävention und Heilbehandlung bösartiger Neubildungen Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BKZY können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält in diesem Fall das Recht, das Versicherungsverhältnis nach Tarif BKZY unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers ohne Risikoprüfung und erneute War- tezeiten als Einzelversicherung fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die BB BKV entfallen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis ab- zugeben; nach Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr möglich. Wird das Versicherungsverhältnis beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. B. Leistungen des Versicherers Erstattungsfähig sind die gemäß Punkt B. 1. bis B. 4. angegebenen Aufwendungen. Sieht eine gesetzliche Krankenversicherung (GKV) oder eine private Krankenversicherung der versicherten Person im Versicherungsfall eine Leistung gemäß Punkt B. 1. und B. 2. vor, so besteht Erstattungsanspruch aus Tarif BKZY nur nach deren Vorleistung. Vorleistungen sind nachzuweisen; der Erstattungsbetrag wird um die er- brachte Vorleistung gemindert. Hat die versicherte Person in der GKV oder der privaten Krankenversicherung einen Selbstbehalt vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleistungen. 1. PanTum Detect® Test Der Versicherer erstattet je Versicherungsjahr die Aufwendungen der Durchführung eines PanTum Detect® Tests, sofern zum Zeitpunkt der Durchführung keines der für den Test aus rein medizinischen Gründen vorgegebenen Ausschlusskriterien zutrifft. Der PanTum Detect® Test dient der Früherkennung bösartiger Neubildungen. Grundlage des Tests ist ein Bluttest, bei dem die Werte (Scores) der Biomarker Apo10 und TKTL1 ermittelt und ausgewertet werden. 2. Bildgebende Verfahren zur Lokalisation möglicher bösartiger Neubildungen Bei auffälligen PanTum Detect® Testergebnissen erstattet der Versicherer in den nachstehenden Fällen außerdem die Aufwendungen für die Durchführung eines bildgebenden Verfahrens zur Lokalisierung einer möglichen bösartigen Neubildung in Form einer Positronen-Emis- sions-Tomographie und Computertomographie (PET-CT) und einer Kopf-Hals Magnetresonanztomographie (MRT). Bei begründetem Ver- dacht auf ein Prostatakarzinom erstattet der Versicherer in den nachstehenden Fällen zunächst eine Prostata-MRT: Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt, wenn das PanTum Detect® Testergebnis (1) erstmalig auffällig ist oder (2) erneut auffällig ist und der vor dem auffälligen Testergebnis zuletzt durchgeführte PanTum Detect® Test kein auffälliges Testergebnis lieferte. Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn Folgetests ein besonders auffälliges PanTum Detect® Testergebnis liefern. Ein beson- ders auffälliges PanTum Detect® Testergebnis liegt vor, wenn alle nachstehenden Voraussetzungen erfüllt werden: (1) Ein durchgeführter PanTum Detect® Test lieferte ein auffälliges Testergebnis, (2) eine anschließend durchgeführte PET-CT und eine Kopf-Hals MRT zur Lokalisation möglicher bösartiger Neubildungen ergab einen negativen Befund und (3) ein aktuell durchgeführter PanTum Detect® Test ergibt einen um mindestens 10 Punkte höheren PanTum Detect® Score gegenüber dem letzten Test, aufgrund dessen eine PET-CT und eine Kopf-Hals MRT durchgeführt wurde. Die Aufwendungen für die Durchführung eines bildgebenden Verfahrens werden zu 100 % erstattet, soweit das Verfahren bei einem der BKZY 01.25 Partnerunternehmen der HanseMerkur Krankenversicherung AG erfolgt. Für nicht bei Partnerunternehmen der HanseMerkur Krankenversi- cherung AG durchgeführte Untersuchungen beträgt die Erstattung 80 % der angefallenen Aufwendungen. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 72 von 88 [Seite 73] 3. Begleitleistungen nach erfolgter Diagnose einer bösartigen Neubildung Wird bei der versicherten Person eine bösartige Neubildung diagnostiziert, kann sie bis zum vollständigen Ausscheiden aus der onkologi- schen Nachsorge anstatt der in Punkt B. 1. aufgeführten Leistung die nachfolgend aufgeführten Begleitleistungen zur Behandlung der diag- nostizierten Erkrankung in Anspruch nehmen. Abweichend hiervon können innerhalb des Kalenderjahres, in dem die bösartige Neubildung diagnostiziert wurde, Leistungen sowohl nach Punkt B. 1. als auch nach Punkt B. 3. in Anspruch genommen werden. 3.1 Wahlleistungen Erstattungsfähig sind im Versicherungsfall die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 16 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung. Soweit Krankenhäuser gesonderte Zuschläge für besondere Verpflegungsarten, Sanitärzelle, Bereitstellung eines Fernsprechers oder für Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese ebenfalls erstattet. Privatärztliche Behandlungen werden bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattet. Maßgeblich für die Kostenerstattung der Wahlleistung Unterkunft ist, für welche Unterkunftsart (Ein- oder Zweibettzimmer) das Kran- kenhaus den Zuschlag zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) berechnet. Mit den Behandlungskostenrechnun- gen sind diesbezügliche Nachweise vorzulegen. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwen- dungen für die Wahlleistung Unterkunft im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß BPflV oder KHEntgG angefallen wäre. Nicht erstattungsfähige Leistungen Aufwendungen für Material- und Laborkosten im Zusammenhang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Ge- genstand des Versicherungsschutzes. Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (z. B. Pflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte) sind nicht erstattungsfä- hig. Gesetzliche Zuzahlungen im Krankenhaus fallen ebenfalls nicht unter die Leistungspflicht. Aufwendungen für stationäre Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlungen sind nicht erstattungsfähig. 3.2 Ersatzkrankenhaustagegeld Bei einem Verzicht auf Kostenerstattung der in Punkt 3.1 aufgeführten versicherten Leistungen wird pro Behandlungstag ein Kranken- haustagegeld in Höhe von 75 EUR gezahlt. 3.3 Erstattungsfähige Mehrkosten aufgrund freier Krankenhauswahl Erstattet werden auch die für Unterkunft und Verpflegung anfallenden zusätzlichen Kosten, wenn der Versicherte ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland aufsucht. Voraussetzung ist, dass das aufge- suchte Krankenhaus gemäß Bundespflegesatzverordnung bzw. Krankenhausentgeltgesetz abrechnet. Abweichend von § 4 (5) AVB/KS verzichtet der Versicherer zugunsten der versicherten Person in diesen Fällen bei Krankenhäusern, die auch Kuren und Sanatoriums- behandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, auf eine vorherige schriftliche Leistungszusage. 3.4 Transportkosten zu 100 % Transportkosten bei ambulanter Behandlung sind erstattungsfähig, wenn der Transport wegen Gehunfähigkeit der versicherten Person oder wegen der Folgen ambulant durchgeführter diagnostischer und/oder therapeutischer Maßnahmen (z. B. Chemotherapie, Röntgen- bestrahlungen, ambulante Operationen) medizinisch notwendig ist. 3.5 Kurtagegeld Für ärztlich verordnete, stationäre Genesungskuren in Folge einer Krebserkrankung erstattet der Versicherer je Kurtag für maximal 42 Tage ein Kurtagegeld in Höhe von 75 EUR. 4. Gesundheitsassistance Die versicherte Person kann für telefonische oder Online-Beratungen folgende Assistanceleistungen erhalten, sofern diese durch die Hanse- Merkur Krankenversicherung AG erfolgen oder vermittelt werden: – Grundsätzliche Erläuterungen zum PanTum Detect® Test – Information und Beratung zum gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramm – Beratung zu allen medizinischen Gesundheitsfragen durch Ärzte – Teilnahme an einem Beratungsprogramm bei Krebserkrankungen zur Aufklärung und Beratung zu Diagnostik und Therapiemöglichkei- ten (telefonisch oder Online) – Unterstützung bei der Arzt- und Krankenhausauswahl – Arzt-Termine-Service Seite 73 von 88 [Seite 74] – Arzneimittelberatung – Ärztliche Zweitmeinung, auch vor Operationen – Fitness- und Ernährungsberatung C. Wartezeiten Es werden keine Wartezeiten vereinbart, § 3 AVB/KS findet für den Tarif BKZY keine Anwendung. D. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Wird der Tarif nach Nr. 6 oder Nr. 7 BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 69. Lebensjahr vollendet, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zur Beitragsanpassung gemäß § 8b AVB/KS bleiben hiervon unberührt. Seite 74 von 88 [Seite 75] Tarif BWL Krankheitskostentarif für Versicherte der betrieblichen Krankenversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BWL können Vorstandsmitglieder, Mitglieder der Geschäftsleitung und Mitarbeiter eines Gruppenversicherungspartners sowie die in Nr. 2 der „Besonderen Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversiche- rungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung“ (BB BKV) genannten Personen versichert werden. Zudem sind Personen versicherungsfähig, die den Tarif nach dem Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag unter den im nach- folgenden Absatz genannten Voraussetzungen in der Einzelversicherung weiterführen (siehe auch Nr. 6 und Nr. 7 BB BKV). Endet der Gruppenversicherungsvertrag oder scheidet die versicherte Person aus dem laut Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personenkreis aus, so endet das Versicherungsverhältnis für die versicherte Person. Die versicherte Person erhält in diesem Fall das Recht, das Versicherungsverhältnis nach Tarif BWL unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers ohne Risikoprüfung und erneute War- tezeiten als Einzelversicherung fortzusetzen, wobei ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung die BB BKV entfallen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags bzw. nach Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis abzugeben; nach Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr möglich. Wird das Versicherungsverhältnis beendet, so besteht für dann laufende Versicherungsfälle die Leistungspflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wochen fort, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. B. Versicherungsleistungen (§§ 4 - 6 AVB/KS) 1. Erstattungsfähige Kosten: a) Erstattungsfähig sind die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung durch den Chefarzt. Die privatärztliche Behandlung durch einen Belegarzt wird der Chefarztbehandlung gleichgestellt. Privatärztliche Behandlungen werden bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte er- stattet. Soweit Krankenhäuser gesonderte Zuschläge für besondere Verpflegungsarten, Bereitstellung eines Fernsprechers oder für Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese erstattet. Grundsätzlich nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (z. B. Pflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte) mit Ausnahme des in Punkt B. 1. c) geregelten Falles und Aufwendungen für Material- und Laborkosten im Zu- sammenhang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie. Gesetzliche Zuzahlungen im Krankenhaus fallen ebenfalls nicht un- ter die Leistungspflicht. Soweit Krankenhäuser nicht nach dem KHEntgG oder der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) abrechnen, werden Aufwendungen für Unterbringungszuschläge bis zu der Höhe erstattet, die in dem nächsten, geeigneten Krankenhaus am Wohnsitz des Versicherten gemäß KHEntgG oder BPflV angefallen wären. Stationäre Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlungen sind nicht versichert, die in § 5 (1) d AVB/KS vorgesehenen Kostenzu- schüsse werden nicht gezahlt. b) Erstattungsfähig sind die Kosten für eine gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung durch den Chefarzt bei ambulanten, sta- tionsersetzenden Operationen gemäß dem „Indikationskatalog für ambulante Operationen“ des Versicherers. c) Erstattet werden zusätzlich die für Unterkunft und Verpflegung anfallenden Mehrkosten, wenn der Versicherte ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland aufsucht. Voraussetzung ist, dass das aufge- suchte Krankenhaus gemäß KHEntgG abrechnet. Zugunsten der versicherten Person verzichtet der Versicherer in diesen Fällen bei Krankenhäusern, die auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, auf die nach § 4 (5) AVB/KS geforderte vorherige schriftliche Leistungszusage. d) Erstattungsfähig sind die zusätzlich entstehenden Kosten für die Unterbringung und Verpflegung eines Elternteils als Begleitperson anlässlich eines Krankenhausaufenthalts des Kindes, wenn die Leistung nicht über die allgemeinen Krankenhausleistungen abgedeckt ist, vgl. § 2 (2) Nr. 3 KHEntgG bzw. § 2 (2) Nr. 3 BPflV. Diese Leistung wird erbracht, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Beginns der stationären Behandlung das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. e) Erstattungsfähig ist der nach Vorleistung durch andere Kostenträger verbleibende Eigenanteil eines stationären Krankentransports zum oder vom nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus bzw. für gesetzlich Versicherte zum oder vom in der Einweisung genannten Krankenhaus. Selbstbehalte, die von der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 53 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bzw. der privaten Krankenversicherung einbehalten wurden, zählen zu den anrechenbaren Vorleistungen. BWL 01.26 f) Die Kosten eines medizinisch notwendigen Rücktransports aus dem Ausland nach Deutschland werden erstattet. Dies gilt nicht, wenn eine ausreichende ärztliche Versorgung im Ausland sichergestellt ist. Wurde die Auslandsreise gegen ärztlichen Rat angetreten, er- folgt die Leistung nur im Falle eines Unfalls. Bei Auslandsreisen werden ferner nach dem Tod einer versicherten Person die Überfüh- HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 75 von 88 [Seite 76] rungskosten nach Deutschland oder die Bestattungskosten im Ausland bis zu einer Höhe von maximal 5.000 EUR erstattet. Dieser Versicherungsschutz gilt für Auslandsreisen bis zu einer planmäßigen Dauer von sechs Monaten. Die geplante Reisedauer ist von der versicherten Person auf Verlangen nachzuweisen. 2. Krankenhaustagegeld: Bei einem Verzicht auf Kostenerstattung versicherter Leistungen wird pro Behandlungstag ersatzweise ein Krankenhaustagegeld in fol- gender Höhe gezahlt: – bei Verzicht auf die Erstattung für die gesonderte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer 35 EUR, – bei Verzicht auf die Erstattung für privatärztliche stationäre Behandlung 30 EUR. C. Angeratene und bereits laufende Behandlungen Abweichend von § 2 (1) Satz 2 AVB/KS sind die in Punkt B. aufgeführten Leistungen auch für Versicherungsfälle erstattungsfähig, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Die Leistungspflicht beginnt erst nach Beginn des Versicherungsschutzes, vgl. § 2 (1) Satz 1 AVB/KS. D. Weltweiter Versicherungsschutz für bis zu 6 Monate Abweichend von § 1 (4) AVB/KS besteht während der ersten 6 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Ab Beginn des 7. Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland verringern sich die tariflichen Leistungen um ein Drittel, wenn nicht vor der Abreise etwas anderes vereinbart wurde. E. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags für die Alter ab 70 Jahre nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festge- setzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Für die Alter 15 bis 69 Jahre wird der Beitrag nach dem durchschnittlichen Eintrittsalter des zu versichernden betrieblichen Kollektivs fest- gesetzt. Wird der Tarif nach Nr. 6 oder Nr. 7 BB BKV in der Einzelversicherung weitergeführt, dann gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem das 69. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zu Beitragsanpassungen bleiben unberührt. Seite 76 von 88 [Seite 77] Indikationskatalog für ambulante Operationen Wird eine in diesem Verzeichnis aufgeführte operative Behandlung nicht stationär, sondern ambulant durchgeführt, wird neben der Kostener- stattung eine pauschale Aufwandsentschädigung gezahlt, soweit hierfür Leistungen tariflich vereinbart sind. Sind zur Behandlung einer der nachfolgenden Indikationen mehrere Eingriffe / Sitzungen notwendig oder werden bei einem Eingriff mehrere Indikationen behandelt, so wird die Pauschale nur einmal fällig. Beschreibung der Indikationen (vorangestellt die GOÄ-Nr.) Innere Medizin 1361 Fistelbildende Operation und Eingriff an den kammerwasser- abführenden Wegen bei Glaukom 681 Ösophagoskopie mit zus. operativem Eingriff (z. B. Probeexzi- sion, Katheterbiopsie, periphere Lungenbiopsie, Segmentson- 1374 Extrakapsuläre Operation des Grauen Stars mittels gesteuer- dierungen) - ggf. einschl. Lavage ten Saug-Spül-Verfahrens oder Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) - ggf. einschließlich Iridektomie 692 Duodenoskopie mit Sondierung der Papilla Vateri zwecks Einbringung von Kontrastmittel und/oder Entnahme von Sek- 1375 Extrakapsuläre Operation des Grauen Stars mittels gesteuer- ret - ggf. einschl. Probeexzision und/oder Probepunktion - mit ten Saug-Spül-Verfahrens oder Linsenkernverflüssigung Papillotomie (Hochfrequenzelektroschlinge) und Steinentfer- (Phakoemulsifikation) - ggf. einschließlich Iridektomie - mit nung Implantation einer intraokularen Linse 701 Laparoskopie (mit Anlegung eines Pneumoperitoneums) mit 1377 Entfernung einer Silikon- / Silastik- / Rutheniumplombe intra-abdominalem Eingriff - ggf. einschließlich Probeexzision und/oder Probepunktion 1382 Goniotrepanation oder Trabekulektomie oder Trabekulotomie bei Glaukom Geburtshilfe und Gynäkologie 1383 Vitrektomie, Glaskörperstrangdurchtrennung, als selbststän- 1052 Beistand bei einer Fehlgeburt und deren Beendigung durch dige Leistung inneren Eingriff 1384 Vordere Vitrektomie (Glaskörperentfernung aus der Augen- Augenheilkunde vorderkammer), als selbstständige Leistung 1330 Korrektur einer Schielstellung durch Eingriff an einem gera- Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde den Augenmuskel 1446 Submuköse Resektion an der Nasenscheidewand mit Resek- 1331 Korrektur einer Schielstellung durch Eingriff an jedem weite- tion der ausgedehnten knöchernen Leiste ren geraden Augenmuskel, zusätzlich zu Nummer 1330 1447 Plastische Korrektur am Nasenseptum und an den Weichtei- 1332 Korrektur einer Schielstellung durch Eingriff an einem schrä- len zur funktionellen Wiederherstellung der Nasenatmung - gen Augenmuskel ggf. einschließlich der Leistungen nach den Nummern 1439, 1445, 1446 und 1456 -, auch in mehreren Sitzungen 1333 Korrektur einer Schielstellung durch Eingriff an jedem weite- ren schrägen Augenmuskel, zusätzlich zu Nummer 1332 1448 Plastische Korrektur am Nasenseptum und an den Weichtei- len und am knöchernen Nasengerüst zur funktionellen Wie- 1346 Hornhauttransplantation derherstellung der Nasenatmung - ggf. einschließlich der Leistungen nach den Nummern 1439, 1445, 1446 und 1456 -, 1350 Staroperation - ggf. mit Iridektomie - einschließlich Nahttech- auch in mehreren Sitzungen nik 1471 Operative Eröffnung der Stirnhöhle - ggf. auch der Siebbein- 1351 Staroperation mit Iridektomie und Einpflanzung einer intra- zellen - vom Naseninnern aus okularen Kunststofflinse 1472 Anbohrung der Stirnhöhle von außen 1352 Einpflanzung einer intraokularen Linse, als selbstständige Leistung 1493 Entfernung der vergrößerten Rachenmandel (Adenotomie) 1353 Extraktion einer eingepflanzten Linse 1513 Keilexzision der Zunge 1354 Extraktion der luxierten Linse 1519 Operative Entfernung von Speichelstein(en) 1357 Hintere Sklerotomie 1534 Probeexzision aus dem Kehlkopf 1358 Zyklodialyse, Iridektomie 1535 Entfernung von Polypen oder anderen Geschwülsten aus dem Kehlkopf 1359 Zyklodiathermie-Operation oder Kryozyklothermie-Operation AMP-OP 04.13 1586 Entfernung eines oder mehrerer größerer Polypen oder ähnli- 1360 Laseroperation am Trabekelwerk des Auges bei Glaukom cher Gebilde aus dem Gehörgang oder der Paukenhöhle, auch (Lasertrabekuloplastik) in mehreren Sitzungen HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 77 von 88 [Seite 78] 1595 Operative Beseitigung einer Stenose im äußeren Gehörgang 2082 Operative Herstellung eines Sehnenbettes - einschließlich einer alloplastischen Einlage an der Hand 1611 Myringoplastik vom Gehörgang aus 2083 Freie Sehnentransplantation 1613 Tympanoplastik mit Interposition, als selbstständige Leistung 2088 Operation einer Dupuytren´schen Kontraktur mit vollständi- 1614 Tympanoplastik - einschließlich Interposition und Aufbau der ger Entfernung der Palmaraponeurose Gehörknöchelchenkette 2089 Operation der Dupuytren´schen Kontraktur mit vollständiger 1628 Plastischer Verschluss einer retroaurikulären Öffnung oder Entfernung der Palmaraponeurose und mit Strangresektion einer Kieferhöhlenfistel an einzelnen Fingern - ggf. einschließlich Z- und/oder Zick- zackplastiken Urologie 2091 Sehnenscheidenradikaloperation (Tendosynovektomie) - ggf. 1764 Entfernen einer Hodenprothese mit Entfernung von vorspringenden Knochenteilen und Seh- 1765 Hodenentfernung - ggf. einschließlich Nebenhodenentfer- nenverlagerung nung derselben Seite -, einseitig 2092 Operation der Tendosynovitis im Bereich eines Handgelenks 1766 Hodenentfernung - ggf. einschließlich Nebenhodenentfer- oder der Anularsegmente eines Fingers nung(en) -, beidseitig Gelenkchirurgie 1767 Operative Freilegung eines Hodens mit Entnahme von Gewe- 2100 Naht der Gelenkkapsel eines Finger- oder Zehengelenks bematerial 2101 Naht der Gelenkkapsel eines Kiefer-, Hand- oder Fußgelenks 1768 Operation eines Leistenhodens, einseitig 2102 Naht der Gelenkkapsel eines Schulter-, Ellenbogen-, Hüft- 1769 Operation eines Leistenhodens, beidseitig oder Kniegelenks oder eines Wirbelgelenks 1787 Kombinierte Zystourethroskopie 2105 Primäre Naht eines Bandes oder Bandplastik eines Finger- 1851 Perkutane Anlage einer Nierenfistel - ggf. einschließlich oder Zehengelenks Spülung, Katheterfixation und Verband 2106 Primäre Naht eines Bandes oder Bandplastik des Sprungge- Chirurgie, Orthopädie lenks oder Syndesmose Extremitätenchirurgie 2112 Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniege- lenk 2031 Eröffnung eines ossalen oder Sehnenscheidenpanaritiums einschl. örtlicher Drainage 2117 Meniskusoperation 2041 Operative Beseitigung einer Schnürfurche an einem Finger 2118 Operative Fremdkörperentfernung aus einem Kiefer-, Finger-, mit Z-Plastik Hand-, Zehen- oder Fußgelenk 2043 Operation der Syndaktylie mit Vollhautdeckung ohne Osteo- 2119 Operative Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörper- tomie entfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk 2044 Operation der Syndaktylie mit Vollhautdeckung einschließlich 2120 Denervation eines Finger- oder Zehengelenks Osteotomie 2122 Resektion eines Finger- oder Zehengelenks 2051 Operation eines Ganglions (Hygroms) an einem Hand- oder 2130 Operative Versteifung eines Finger- oder Zehengelenks Fußgelenk 2134 Arthroplastik eines Finger- oder Zehengelenks 2052 Operation eines Ganglions an einem Fingergelenk 2135 Arthroplastik eines Kiefer-, Hand- oder Fußgelenks 2062 Drahtstiftung zur Fixierung von mehreren kleinen Gelenken, Drahtstiftung an der Daumenbasis oder an der Mittelhand 2140 Operativer Einbau eines künstlichen Finger- oder Zehenge- oder am Mittelfuß mittels gekreuzter Drähte lenks oder einer Fingerprothese 2064 Sehnen-, Faszien- oder Muskelverlängerung oder plastische 2141 Entfernung und erneuter operativer Einbau eines künstlichen Ausschneidung Finger- oder Zehengelenks oder einer Fingerprothese 2067 Operation einer Hand- oder Fußmissbildung (gleichzeitig an 2156 Eröffnung eines vereiterten Kiefer-, Hand- oder Fußgelenks Knochen, Sehnen und/oder Bändern) 2157 Eröffnung eines vereiterten Schulter- oder Ellenbogen- oder 2070 Muskelkanalbildung(en) oder Operation des Karpal- oder Hüft- oder Kniegelenks oder von Gelenken benachbarter Wir- Tarsaltunnelsyndroms mit Dekompression von Nerven bel 2076 Operative Lösung von Verwachsungen um eine Sehne, als 2158 Exartikulation eines Fingers oder einer Zehe selbstständige Leistung 2170 Amputation eines Fingers oder einer Zehe oder eines Finger- 2081 Stellungskorrektur der Hammerzehe mit Sehnenverpflanzung oder Zehengliedteils - einschließlich plastischer Deckung und/oder plastischer Sehnenoperation - ggf. mit Osteotomie und/oder Resektion eines Knochenteils Seite 78 von 88 [Seite 79] 2189 Arthroskopische Operation mit Entfernung oder Teilresektion 2356 Operative Stabilisierung einer Pseudarthrose oder operative eines Meniskus im Kniegelenk - ggf. einschließlich Plicateilre- Korrektur eines in Fehlstellung verheilten Knochenbruchs sektion, Teilresektion des Hoffa´schen Fettkörpers und/ nach Osteotomie mittels Nagelung, Verschraubung und/oder oder Entfernung freier Gelenkkörper Metallplatten und/oder äußerem Spanner - auch zusätzliches Einpflanzen von Knochenspan 2190 Arthroskopische erhaltende Operation an einem Meniskus (z. B. Meniskusnaht, Refixation) in einem Kniegelenk Chirurgie der Körperoberfläche 2191 Arthroskopische Operation mit primärer Naht, Reinsertion, 2386 Schleimhauttransplantation - einschließlich operativer Unter- Rekonstruktion oder plastischem Ersatz eines Kreuz- oder minierung der Entnahmestelle und plastischer Deckung Seitenbands an einem Kniegelenk - einschließlich Kapselnaht 2392 Anlage eines Rundstiellappens 2193 Arthroskopische Operation mit Synovektomie an einem Knie- oder Hüftgelenk bei chronischer Gelenkentzündung - ggf. 2392a Exzision einer großen, kontrakten und funktionsbehindernden einschließlich Abtragung von Osteophyten Narbe - einschließlich plastischer Deckung 2213 Operative Einrenkung der Luxation eines Hand- oder Fußge- 2393 Interimistische Implantation eines Rundstiellappens (Zwi- lenks schentransport) 2216 Operative Einrenkung der Luxation eines Ellenbogen- oder 2394 Implantation eines Rundstiellappens - einschließlich Modellie- Kniegelenks rung am Ort Knochenchirurgie 2396 Implantation eines Hautexpanders 2253 Knochenspanentnahme 2417 Operative Entnahme der Mamille und interimistische Implan- tation an anderer Körperstelle 2254 Implantation von Knochen 2419 Rekonstruktion einer Mamille aus einer großen Labie oder aus 2260 Osteotomie eines kleinen Röhrenknochens - einschließlich der Mamma der gesunden Seite, auch zusätzlich zur Aufbau- Osteosynthese plastik 2263 Resektion eines kleinen Knochens - auch einschließlich eines 2420 Implantation oder operativer Austausch einer Mammaprothe- benachbarten Gelenkanteils - mit Knochen oder Spanver- se, als selbstständige Leistung pflanzung (z. B. bei Tumorexstirpation) 2421 Implantation eines subkutanen, auffüllbaren Medikamenten- 2268 Operativer Ersatz des Os lunatum durch Implantat reservoirs 2273 Osteotomie eines kleinen Röhrenknochens - einschließlich 2442 Implantation alloplastischen Materials zur Weichteilunterfüt- Anbringens eines Distraktors terung, als selbstständige Leistung 2293 Operation einer Steißbeinfistel Neurochirurgie 2296 Exostosenabmeißelung bei Hallux valgus einschließlich Seh- 2570 Implantation von Reizelektroden zur Dauerstimulation des nenverpflanzung Rückenmarks - ggf. einschließlich Implantation des Emp- fangsgerätes 2297 Operation des Hallux valgus mit Gelenkkopfresektion und anschließender Gelenkplastik und/oder Mittelfußosteotomie, 2580 Freilegung und Durchtrennung oder Exhairese eines Nerven einschließlich der Leistungen nach den Nummern 2295 und 2296 2583 Neurolyse, als selbstständige Leistung Frakturbehandlung 2584 Neurolyse mit Nervenverlagerung und Neueinbettung 2320 Einrichtung der gebrochenen Nase einschl. Nasentamponade 2586 End-zu-End-Naht eines Nerven im Zusammenhang mit einer - ggf. einschl. Wundverband frischen Verletzung - einschließlich Wundversorgung 2327 Einrichtung eines gebrochenen Oberarmknochens 2587 Frühe Sekundärnaht eines peripheren Nerven 2328 Einrichtung gebrochener Unterarmknochen 2588 Interfaszikuläre mikrochirurgische Nervennaht ohne Verwen- dung eines autologen Transplantats 2330 Einrichtung eines gebrochenen Oberschenkelknochens 2589 Interfaszikuläre mikrochirurgische Nervennaht mit Defekt- 2339 Einrichtung des gebrochenen Großzehenknochens oder von überbrückung durch autologes Transplantat (ohne die Leis- Frakturen an Grund- oder Mittelgliedknochen der Finger mit tung nach Nummer 2582) Osteosynthese Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 2350 Nagelung und/oder Drahtung und/oder Verschraubung (mit Metallplatten) eines großen Röhrenknochens bei offenem 2675 Partielle Vestibulum- oder Mundbodenplastik oder große Knochenbruch Tuberplastik, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 2354 Entfernung einer Nagelung und/oder Drahtung und/oder 2687 Allmähliche Reposition des gebrochenen Ober- oder Unter- Verschraubung (mit Metallplatten) aus großen Röhrenkno- kiefers oder eines schwer einstellbaren oder verkeilten Bruch- chen stücks des Alveolarfortsatzes 2694 Operative Entfernung von Osteosynthesematerial aus einem Kiefer- oder Gesichtsknochen, je Fraktur Seite 79 von 88 [Seite 80] 2695 Einrichtung und Fixation eines gebrochenen Kiefers außer- Herzchirurgie halb der Zahnreihen durch intra- und extraorale Schienenver- bände und Stützapparate 3095 Schrittmacher-Erstimplantation 2699 Anlegen und Fixation einer Schiene am gebrochenen Ober- 3096 Schrittmacher-Aggregatwechsel oder Unterkiefer Ösophaguschirurgie, Abdominalchirurgie 2701 Anlegen von extraoralen Stütz-, Halte- oder Hilfsvorrichtun- gen, einer Verbands- oder Verschlussplatte, Pelotte oder der- 3120 Diagnostische Peritonealspülung, als selbstständige Leistung gleichen - im Zusammenhang mit plastischen Operationen 3219 Operation eines Afterrisses oder Mastdarmrisses oder zur Verhütung oder Behandlung von Narbenkontraktu- ren 3220 Operation submuköser Mastdarmfisteln Gefäßchirurgie 3224 Peranale operative Entfernung von Mastdarmpolypen oder Mastdarmgeschwülsten - einschließlich Schleimhautnaht 2823 Rekonstruktive Operation einer Finger- oder Zehenarterie 3237 Blutige Erweiterung des Mastdarmschließmuskels, als selbst- 2883 Crossektomie der Vena saphena magna oder parva und ständige Leistung Exstirpation mehrerer Seitenäste 3241 Hohe intraanale Exzision von Hämorrhoidalknoten (z. B. nach 2895 Anlage eines arteriovenösen Shunts zur Hämodialyse Miligan / Morgan) - auch mit Analplastik 2896 Anlage eines arteriovenösen Shunts zur Hämodialyse mit Hernienchirurgie freiem Transplantat 3283 Operation eines Nabel- oder Mittellinien- oder Bauchnarben- 2897 Beseitigung eines arteriovenösen Shunts bruches 3284 Operation eines Nabel- oder Mittellinien- oder Bauchnarben- bruches mit Muskel- und Faszienverschiebeplastik - auch mit Darmresektion 3285 Operation eines Leisten- oder Schenkelbruches Seite 80 von 88 [Seite 81] Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen Das Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen enthält alle erstattungsfähigen Positionen sowie die dafür festgeschriebe- nen Höchstbeträge, die durch die HanseMerkur Krankenversicherung AG im tariflichen Rahmen erstattet werden. Die Beträge beinhalten alle für die jeweilige Leistung anfallenden Kosten für Materialien. Die gesetzliche Mehrwertsteuer (MwSt.), die ebenfalls erstattungsfähig ist, ist in den Beträgen jedoch noch nicht enthalten. Sofern durch aktuelle Rechtsprechung oder gesetzliche Änderungen Kosten als berechnungsfähig deklariert werden, die bisher nicht im Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen der HanseMerkur geregelt sind, werden diese bis zur Aufnahme in das Verzeichnis maximal zum üblichen Durchschnittspreis anerkannt. Leistungen erstattungsfähiger Höchstbetrag Leistungen erstattungsfähiger Höchstbetrag für Zahnersatz (zuzügl. gesetzl. MwSt.) in EUR für Kieferorthopädie (zuzügl. gesetzl. MwSt.) in EUR Inlay.............................................................................................................................308,41 Modell (1) zur Geräteherstellung (immer ohne GOZ 0060) ............. 8,41 Krone ............................................................................................................................411,21 Modellpaar (2) trimmen ........................................................................................ 8,41 Brückenglied .......................................................................................................... 205,61 Modellpaar in Fixator ............................................................................................. 8,41 Teilprothese je Kiefer ........................................................................................514,02 Schaumodelle (nur in Verbindung mit GOZ 0060) ............................ 46,72 Vollprothese je Kiefer....................................................................................... 822,43 Aktive Platte ..........................................................................................................280,37 Tiefziehschiene ....................................................................................................... 93,46 Aktivator mit Schraube .................................................................................... 373,83 übrige Schienen jeweils .....................................................................................186,91 Bionator .................................................................................................................... 373,83 Freilegen / Auswechseln Implantat ............................................................186,91 Vorschub-Doppelplatten nach Sander................................................... 607,48 Teleskopkrone ......................................................................................................514,02 Positioner................................................................................................................ 654,20 Teleskopkrone inkl. Implantataufbau...................................................... 934,58 FRÄNKEL-Apparatur ....................................................................................... 542,06 Implantatkrone inkl. Implantataufbau.......................................................841,12 Pendulum-Apparatur mit Schraube..........................................................280,37 Veneer ....................................................................................................................... 327,10 Platzhalterplatte .................................................................................................. 233,64 Onlay .......................................................................................................................... 373,83 Retentionsplatte ................................................................................................... 186,91 Langzeitkrone .......................................................................................................154,20 Osamu-Retainer ................................................................................................... 140,19 Langzeitbrückenglied .......................................................................................154,20 Van der Linden-Retainer ................................................................................ 140,19 provisorische Krone .......................................................................................... 102,80 Crozat-Gerät .......................................................................................................... 373,83 provisorisches Brückenglied ........................................................................ 102,80 Gaumennahterweiterungsapparatur (GNE, gelötet)....................... 327,10 Bohr-, Positions-, Röntgenschablone ........................................................121,49 Herbstscharnier, gelötet ................................................................................ 560,75 Wiederherstellung Krone, Teilkrone usw. .............................................. 149,53 Nance-Apparatur .................................................................................................. 112,15 Verbindungselement ........................................................................................ 280,37 Quad-Helix ................................................................................................................ 112,15 Verbindungselement wiederherstellen ................................................... 149,53 Lip-Bumper............................................................................................................... 112,15 Wiederherstellung einer Brücke .................................................................. 149,53 Facialmaske (extraoral abgestützt nach DELAIRE)......................... 327,10 Prothese wiederherstellen / erweitern .................................................... 149,53 Gaumennahterweiterungsapparatur (GNE, Modellguss) ............. 327,10 Prothese erweitern / unterfüttern ............................................................. 149,53 Herbstscharnier, Modellguss ........................................................................260,75 Prothese umarbeiten zum Aufbissbehelf .............................................. 214,95 Aligner / Ivisalign ............................................................................................................ *) Wiederherstellen / Unterfüttern eines Aufbissbehelfes ................ 149,53 Implantat ................................................................................................................. 467,29 Abformmaterial ...................................................................................................... 93,46 Leistungen erstattungsfähiger Höchstbetrag Stiftaufbau................................................................................................................. 51,40 für Zahnbehandlung (zuzügl. gesetzl. MwSt.) in EUR Glasfaserstiftaufbau............................................................................................ 70,09 Knochenkollektor / -schaber ........................................................................... 93,46 einmal verwendbare Nickel-Titan-Instrumente pro Wurzelkanal .......................................................................................................21,01 Bissschablone ............................................................................................................. 9,35 Artikulator ................................................................................................................ 28,04 Perio-Chip................................................................................................................... 25,21 Knochenersatzmaterial ................................................................................................ *) Knochenersatzmaterial ............................................................................................... *) sowie alle übrigen Materialien, die nach den Vorschriften der Gebüh- renordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) im Zusam- menhang mit den tariflich definierten Leistungen für Zahnbehand- lung anfallen können und gesondert berechnungsfähig sind (z. B. Anästhetikum). PUL 07.20 *) Es werden die tatsächlich entstandenen Kosten anerkannt HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 81 von 88 [Seite 82] Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen Herausgeber des Hufeland-Leistungsverzeichnisses ist die Hufelandgesellschaft für Gesamtmedizin e. V. In ihr sind u. a. folgende Gesellschaften zusammengeschlossen: Ärztegesellschaft für Erfahrungsheilkunde; Ärztliche Aktionsgemeinschaft für Therapiefreiheit; Bundesverband der naturheilkundlich tätigen Zahnärzte in Deutschland e. V.; Deutsche Ärztegesellschaft für Akupunktur e. V.; Deutscher Zentralverein homöopathischer Ärz- te e. V.; Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte; Hartmannbund; Hessischer Ärzteverband Naturheilverfahren; Internationale Medizinische Gesellschaft für Neuraltherapie nach Huneke; Internationale Medizinische Gesellschaft für Elektroakupunktur nach Voll. Für die Aufnahme in den Katalog waren folgende Kriterien entscheidend: 1. Die Besonderheit des Therapieverfahrens muss theoretisch erklärbar und praktisch bewährt sein. 2. Das Verfahren muss lehr- und lernbar sein. 3. Die eingesetzten Mittel und Wege müssen mit den theoretischen Denkansätzen ein plausibles Konzept ergeben. Unter Berücksichtigung dieser Kriterien enthält das Verzeichnis folgende naturheilkundliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: – Akupunktur – Lüscher-Color-Test – Anthroposophische Medizin – Mikrobiologische Therapie – Antihomotoxische Medizin – Neuraltherapie – Ayurveda – Organotherapie – Bioenergetische Medizin – Orthomolekulare Therapie – Bioelektrische Funktionsdiagnostik und -therapie (BfD) – Osteopathie – Bioenergetische Informationsdiagnostik und -therapie – Physikalische Therapie (BIT) – Phytotherapie – Elektroakupunktur nach Voll (EAV) – Proteomik - Funktionelle Proteomik nach CEIA – Eigenblutbehandlung – Sauerstofftherapien – Enzymtherapie – Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie nach von Ardenne – Feldenkrais-Methode – Ozon-Sauerstoff-Therapien – Homöopathie – Ozon- / UV-Bestrahlung - – Hydrotherapie spezielle Eigenblutbehandlungen – Hyperthermie – Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) – Kinesiologie – Thermographie HUFELAND 01.10 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 82 von 88 [Seite 83] Besondere Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines arbeitgeberfinanzierten Gruppenversicherungsvertrags der betrieblichen Krankenversicherung (BB BKV) 1. Versicherungsnehmer 6. Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag Versicherungsnehmer ist der Arbeitgeber, mit dem die Hanse- Das Ausscheiden einer versicherten Person aus dem laut Grup- Merkur Krankenversicherung AG einen Gruppenversicherungs- penversicherungsvertrag versicherten Personenkreis ist dem vertrag zur betrieblichen Krankenversicherung abgeschlossen Versicherer unverzüglich zu melden. Mit dem Ausscheiden en- hat (Gruppenversicherungspartner). Voraussetzung ist, dass det deren Versicherungsverhältnis zum Monatsende. Die versi- der Gruppenversicherungspartner seinen Unternehmenssitz in cherte Person erhält jedoch das Recht, das Versicherungsver- Deutschland hat. hältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers zu den Bedingungen der Einzelversicherung nach den bisheri- 2. Versicherte Personen gen Tarifen fortzuführen, sofern die Versicherungsfähigkeit gegeben ist. Ab diesem Zeitpunkt entfallen die besonderen Be- Die genaue Festlegung des versicherten Personenkreises er- dingungen des Gruppenversicherungsvertrags und es gelten folgt im Gruppenversicherungsvertrag. die Beitragsraten der Einzelversicherung. Die Erklärung ist in- nerhalb zweier Monate nach dem Ausscheiden aus dem versi- Versicherte Personen sind grundsätzlich die Vorstandsmitglie- cherbaren Personenkreis abzugeben; nach dem Ablauf dieser der bzw. Mitglieder der Geschäftsleitung sowie die Mitarbeiter Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr möglich. des Gruppenversicherungspartners, die ihren ständigen Wohn- sitz in einem Staat der europäischen Union oder des europäi- Wird das Versicherungsverhältnis endgültig beendet, so be- schen Wirtschaftsraumes haben. steht, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger gegeben ist, für laufende Versicherungsfälle die Leistungs- Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsge- pflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wochen setz sowie in häuslicher Gemeinschaft wohnende Lebensge- fort. fährten der Versicherten können mitversichert werden, sofern der Gruppenversicherungsvertrag dies vorsieht. Gleiches gilt 7. Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags und für die Kinder (auch Stief-, Adoptiv- und Pflegekinder) versi- Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses cherter Personen. Im Falle der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags 3. Gegenstand des Gruppenversicherungsvertrags oder der Kündigung von Tarifen durch den Versicherungsneh- mer endet das Versicherungsverhältnis für die versicherten Gegenstand des Gruppenversicherungsvertrags ist der mit dem Personen hinsichtlich der betroffenen Tarife. Die Kündigung ist Versicherungsnehmer vereinbarte bzw. im Gruppenversiche- nur wirksam, wenn die versicherte Person von der Kündigungs- rungsvertrag festgelegte Versicherungsschutz. Die Tarife sind erklärung Kenntnis erlangt hat. Die versicherten Personen ha- nur gültig in Verbindung mit den jeweiligen Allgemeinen Versi- ben das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Anrechnung cherungsbedingungen (AVB). der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungs- rückstellung, sofern eine solche gebildet wird, zu den Bedin- Es gelten die in den technischen Berechnungsgrundlagen fest- gungen der Einzelversicherung nach den bisherigen Tarifen gelegten tariflichen monatlichen Beitragsraten. fortzuführen, sofern die Versicherungsfähigkeit gegeben ist. Ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung entfallen die besonderen Be- 4. Beitragszahlung dingungen des Gruppenversicherungsvertrags und es gelten die Beitragsraten der Einzelversicherung. Die Erklärung ist in- Der Versicherungsnehmer verpflichtet sich, die Beiträge monat- nerhalb zweier Monate nach der Beendigung des Gruppenver- lich im Voraus in einer Summe an den Versicherer zu überwei- sicherungsvertrags bzw. der Kündigung abzugeben; nach dem sen und mit ihm abzurechnen. Ablauf dieser Frist ist eine Weiterversicherung nicht mehr mög- lich. 5. Wartezeiterlass und Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht Wird das Versicherungsverhältnis endgültig beendet, so be- steht, sofern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger Die Wartezeiten werden - mit Ausnahme der ergänzenden gegeben ist, für laufende Versicherungsfälle die Leistungs- Pflegekrankenversicherung - erlassen. Der Versicherer verzich- pflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wochen tet für die Dauer einer arbeitgeberfinanzierten betrieblichen fort. Krankenversicherung auf das ordentliche Kündigungsrecht. GRUPPENAG 01.25 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 83 von 88 [Seite 84] Besondere Bedingungen für die Beitragsfreistellung in der betrieblichen Krankenversicherung 1. Allgemeine Bestimmungen c) einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 42 Tagen, Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der ver- d) einer beruflichen Auszeit (Sabbatjahr) sicherten Tarife in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie nicht durch nachstehende Bestimmungen geändert oder ergänzt von der Beitragszahlung freistellen zu lassen. Weitere Voraus- werden, und etwaige besondere Vereinbarungen. setzung ist, dass die betreffende Person in dieser Zeit nicht er- werbstätig, gleichwohl aber weiter beim Gruppenversiche- 2. Voraussetzungen für den Abschluss rungspartner angestellt ist. Die Beitragsfreistellung beginnt zum 01. des Monats, der auf die Mitteilung der Beitragsfreistel- a) Es besteht ein Gruppenversicherungsvertrag im Rahmen lung folgt. Der jeweilige Grund für die Beitragsfreistellung ist der arbeitgeberfinanzierten betrieblichen Krankenversi- dem Versicherer gegenüber innerhalb zweier Monate nach der cherung zwischen Arbeitgeber (Gruppenversicherungs- Mitteilung geeignet nachzuweisen. partner) und der HanseMerkur Krankenversicherung AG. Während der Dauer der Beitragsfreistellung besteht der Versi- b) Der im Gruppenversicherungsvertrag festgelegte Versi- cherungsschutz in den beitragsfreigestellten Tarifen unverän- cherungsschutz beinhaltet wenigstens einen Tarif, der die dert fort. Beitragsfreistellung vorsieht. Die Dauer der Beitragsfreistellung ist auf maximal 12 Monate Die Besonderen Bedingungen für die Beitragsfreistellung kön- begrenzt, auch wenn der Grund für die Beitragsfreistellung wei- nen ab Versicherungsbeginn je Tarif optional vereinbart wer- terhin gegeben ist. den und werden ab Versicherungsbeginn gültig. Die Tarife, für die die Besonderen Bedingungen vereinbart werden sollen, sind Wurde für eine Person die Beitragsfreistellung in Anspruch ge- dem Versicherer gegenüber zu benennen. nommen, so kann ein erneuter Anspruch hierauf frühestens 24 Monate nach Entfallen des Beitragsfreistellungsgrundes Die Besonderen Bedingungen erstrecken sich in jedem Tarif auf oder frühestens 24 Monate nach Ablauf der maximalen Bei- das gesamte zu versichernde Kollektiv und können nicht auf tragsfreistellungsdauer geltend gemacht werden. Teile begrenzt werden. 4. Beiträge 3. Gegenstand der Versicherung Zusätzlich zu dem tariflichen Beitrag ist für die Besonderen Be- Wurden für einen Tarif die Besonderen Bedingungen für die dingungen für die Beitragsfreistellung ein prozentualer Zu- Beitragsfreistellung vereinbart, erhält der Gruppenversiche- schlag zu zahlen. Die Höhe des Zuschlags kann beim Versiche- rungspartner die Möglichkeit, eine versicherte Person für die rer erfragt werden. Wird der Tarif für die betreffende Person Dauer beitragsfrei gestellt, so entfallen für diese Tarifbeitrag und Zu- schlag für die Dauer ihrer Beitragsfreistellung. Entfällt der nach a) einer Pflegezeit im Sinne von § 3 (1) PflegeZG (Pflegezeit- 3 a) bis d) vorausgesetzte Grund oder wird die maximale Bei- gesetz), tragsfreistellungsdauer überschritten, so sind ab diesem Zeit- punkt Beitrag und Zuschlag wieder zu entrichten. b) einer Elternzeit gemäß §15 (1) BEEG (Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz), BEITRAGSFREISTELLUNG 05.20 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 84 von 88 [Seite 85] Besondere Bedingungen für Auslandsaufenthalte 1. Allgemeine Bestimmungen 3. Leistungszusage Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der ver- 3.1 Durch Abschluss der Besonderen Bedingungen für Aus- sicherten Tarife in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie nicht landsaufenthalte erwirbt die versicherte Person den An- durch nachstehende Bestimmungen geändert oder ergänzt spruch auf die vollen Leistungen der versicherten Tarife, werden, und etwaige besondere Vereinbarungen. ohne dass Begrenzungen der Erstattungen auf die Bun- despflegesatzverordnung (BPflV), auf das Krankenhaus- 2. Voraussetzungen für den Abschluss entgeltgesetz (KHEntgG) oder auf die deutschen amtli- chen Gebührenordnungen gemäß den jeweils zugrunde 2.1 Der Abschluss der Besonderen Bedingungen für Auslands- liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen vorge- aufenthalte ist möglich nommen werden (vgl. Tarifbedingungen zu § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 bzw. § 4 Abs. 2 AVB/KS bzw. Druckstücke a) für die Dauer eines vorübergehenden Aufenthaltes im der Tarife BSS, BSZ und ST). europäischen oder außereuropäischen Ausland, 3.2 Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, b) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in ei- für die Leistungen tariflich vereinbart sind, das medizi- nen anderen Staat Europas einschließlich der außer- nisch notwendige Maß, so kann der Versicherer gemäß § 5 europäischen Teile der Türkei und Russlands. Abs. 2 der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingun- gen seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag 2.2 Der Abschluss der Besonderen Bedingungen für Auslands- herabsetzen. aufenthalte kann bei vorübergehenden Auslandsaufent- halten von bis zu 12 Wochen Dauer nur bis zu deren An- 3.3 Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder tritt, bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten von sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis mehr als 12 Wochen Dauer und bei Verlegung des gewöhn- zu den erbrachten Leistungen, auch unter Berücksichti- lichen Aufenthaltsortes in das Ausland nur bis spätestens gung der Abrechnungsvorschriften des jeweiligen Aus- 2 Monate nach Beginn des Auslandsaufenthaltes bean- lands, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen tragt werden. Die Besonderen Bedingungen für Auslands- angemessenen Betrag herabsetzen. aufenthalte gelten ab Beginn des Auslandsaufenthaltes. Lehnt der Versicherungsnehmer für die betroffene versi- 4. Beiträge cherte Person einen möglichen Beitragszuschlag ab oder erfolgt die Beantragung der Besonderen Bedingungen für 4.1 Zusätzlich zu den tariflichen Beiträgen sind für die Gel- Auslandsaufenthalte nicht fristgerecht, so ist der Versiche- tungsdauer der Besonderen Bedingungen für Auslands- rer höchstens zu den Leistungen verpflichtet, die er bei ei- aufenthalte Zuschläge für Auslandsaufenthalte zu entrich- nem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. ten, die vom jeweiligen Aufenthaltsland abhängig sind und beim Versicherer erfragt werden können. 2.3 Der Abschluss der Besonderen Bedingungen für Auslands- aufenthalte ist nicht möglich für Krankentagegeldtarife 4.2 Erhöht oder vermindert sich während der Dauer des Aus- (Verdienstausfall), für die Pflegepflichtversicherung, die landsaufenthaltes der Beitrag eines Tarifs, so wird der Zu- ergänzende Pflegekrankenversicherung und die staatlich schlag für Auslandsaufenthalte entsprechend verändert. geförderte ergänzende Pflegeversicherung, für den Basis- tarif BT, den Standardtarif ST, den Notlagentarif NLT und 4.3 Der Zuschlag für Auslandsaufenthalte kann mit Wirkung die Sonderbedingungen für die modifizierte Beitragszah- für bestehende Versicherungen neu festgesetzt werden, lung (MBZ, BEP und BEN). wenn das Niveau der Krankheitskosten des jeweiligen Landes sich gegenüber dem deutschen Kostenniveau sig- nifikant verändert hat. AUSLAND 01.20 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 85 von 88 [Seite 86] Datenschutzhinweise Mit diesen Hinweisen informieren wir Sie über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die HanseMerkur Krankenversiche- rung AG (HanseMerkur) und die Ihnen nach dem Datenschutzrecht zustehenden Rechte. Verantwortlicher für die Datenverarbeitung HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Telefon: 040 4119-1100 Fax: 040 4119-3257 E-Mail-Adresse: info@hansemerkur.de Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie per Post unter der o. g. Adresse oder per E-Mail unter: datenschutz@hansemerkur.de Zwecke und Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten unter Beachtung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (EU-DSGVO), des Bundesdaten- schutzgesetzes (BDSG), der datenschutzrechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze. Darüber hinaus hat sich unser Unternehmen auf die „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“ verpflichtet, die die oben genannten Gesetze für die Versicherungswirtschaft präzisieren. Diese können Sie im Internet unter www.hansemerkur.de/datenschutz abrufen. Stellen Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz, benötigen wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben für den Abschluss des Vertrags und zur Einschätzung des von uns zu übernehmenden Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag zustande, verarbeiten wir diese Daten zur Durch- führung des Vertragsverhältnisses, z. B. zur Policierung oder Rechnungsstellung. Angaben zum Schaden benötigen wir etwa, um prüfen zu können, ob ein Versicherungsfall eingetreten und wie hoch der Schaden ist. Der Abschluss bzw. die Durchführung des Versicherungsvertrags ist ohne die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht möglich. Darüber hinaus benötigen wir Ihre personenbezogenen Daten zur Erstellung von versicherungsspezifischen Statistiken, z. B. für die Entwicklung neuer Tarife oder zur Erfüllung aufsichtsrechtlicher Vorgaben. Die Daten aller mit einer HanseMerkur-Gesellschaft bestehenden Verträge nut- zen wir für eine Betrachtung der gesamten Kundenbeziehung, beispielsweise zur Beratung hinsichtlich einer Vertragsanpassung, -ergänzung oder für umfassende Auskunftserteilungen. Rechtsgrundlage für diese Verarbeitungen personenbezogener Daten für vorvertragliche und vertragliche Zwecke ist Art. 6 Abs. 1 b) EU- DSGVO. Soweit dafür besondere Kategorien personenbezogener Daten (z. B. Ihre Gesundheitsdaten bei Abschluss eines Krankenversicherungs- vertrags) erforderlich sind, holen wir Ihre Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 a) i. V. m. Art. 7 EU-DSGVO ein. Erstellen wir Statistiken mit diesen Datenkategorien, erfolgt dies auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 j) EU-DSGVO i. V. m. § 27 BDSG. Ihre Daten verarbeiten wir auch, um berechtigte Interessen von uns oder von Dritten (z. B. andere Versicherungsunternehmen) zu wahren (Art. 6 Abs. 1 f) EU-DSGVO). Dies kann insbesondere erforderlich sein: – zur Gewährleistung der IT-Sicherheit und des IT-Betriebs, – zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte und für andere Produkte der Unternehmen der HanseMerkur-Gruppe und deren Kooperationspartner sowie für Markt- und Meinungsumfragen, – zur Verhinderung und Aufklärung von Straftaten, insbesondere nutzen wir Datenanalysen zur Erkennung von Hinweisen, die auf Versiche- rungsmissbrauch hindeuten können. Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen wie z. B. aufsichtsrechtlicher Vorga- ben, handels- und steuerrechtlicher Aufbewahrungspflichten oder unserer Beratungspflicht. Als Rechtsgrundlage für die Verarbeitung dienen in diesem Fall die jeweiligen gesetzlichen Regelungen i. V. m. Art. 6 Abs. 1 c) EU-DSGVO. Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten Vermittler: Soweit Sie hinsichtlich Ihrer Versicherungsverträge von einem Vermittler betreut werden, verarbeitet Ihr Vermittler die zum Abschluss und zur Durchführung des Vertrags benötigten Antrags- und Vertragsdaten. Auch übermittelt unser Unternehmen diese Daten an die Sie betreuenden Vermittler, soweit diese die Informationen zu Ihrer Betreuung und Beratung in Ihren Versicherungs- und Finanzdienstleistungsangelegenheiten benötigen. Im Zusammenhang mit der Betreuung durch einen Ausschließlichkeitsvermittler liegt eine gemeinsame Verantwortlichkeit gemäß Art. 26 DSGVO vor. DATENSCHUTZ 01.25 Datenverarbeitung in der Unternehmensgruppe: Spezialisierte Unternehmen bzw. Bereiche unserer Unternehmensgruppe nehmen bestimmte Datenverarbeitungsaufgaben für die in der Gruppe verbundenen Unternehmen zentral wahr. Soweit ein Versicherungsvertrag zwischen Ihnen und einem oder mehreren Unternehmen unserer Gruppe besteht, können Ihre Daten etwa zur zentralen Verwaltung von Anschriftendaten, für den telefonischen Kundenservice, zur Vertrags- und Leistungsbearbeitung, für In- und Exkasso oder zur gemeinsamen Postbearbeitung zentral durch ein Unternehmen der Gruppe verarbeitet werden. In unserer Dienstleisterliste finden Sie die Unternehmen, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen. In diesem Zusam- menhang liegt eine gemeinsame Verantwortlichkeit gemäß Art. 26 DSGVO vor. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 86 von 88 [Seite 87] Externe Dienstleister: Wir bedienen uns zur Erfüllung unserer vertraglichen und gesetzlichen Pflichten zum Teil externer Dienstleister. Eine Auflistung der von uns eingesetzten Auftragnehmer und Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen beste- hen, können Sie unserer Internetseite unter www.hansemerkur.de/datenschutz/Information entnehmen. Weitere Empfänger: Darüber hinaus können wir Ihre personenbezogenen Daten an weitere Empfänger übermitteln, wie etwa an Behörden zur Erfüllung gesetzlicher Mitteilungspflichten (z. B. Sozialversicherungsträger, Finanzbehörden oder Strafverfolgungsbehörden). Dauer der Datenspeicherung Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten, sobald sie für die oben genannten Zwecke nicht mehr erforderlich sind. Dabei kann es vorkommen, dass personenbezogene Daten für die Zeit aufbewahrt werden, in der Ansprüche gegen unser Unternehmen geltend gemacht werden können (gesetzliche Verjährungsfrist von drei oder bis zu 30 Jahren). Zudem speichern wir Ihre personenbezogenen Daten, soweit wir dazu gesetzlich verpflichtet sind. Entsprechende Nachweis- und Aufbewahrungspflichten ergeben sich unter anderem aus dem Handelsgesetzbuch, der Abga- benordnung und dem Geldwäschegesetz. Die Speicherfristen betragen danach bis zu acht Jahre. Betroffenenrechte Sie können unter der o. g. Adresse Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten verlangen. Darüber hinaus können Sie unter be- stimmten Voraussetzungen die Berichtigung oder die Löschung Ihrer Daten verlangen. Ihnen kann weiterhin ein Recht auf Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten sowie ein Recht auf Herausgabe der von Ihnen bereitgestellten Daten in einem strukturierten, gängigen und maschi- nenlesbaren Format zustehen. Widerspruchsrecht Sie haben das Recht, einer Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu Zwecken der Direktwerbung zu widersprechen. Verarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung berechtigter Interessen, können Sie dieser Verarbeitung widersprechen, wenn sich aus Ihrer besonderen Situation Gründe ergeben, die gegen die Datenverarbeitung sprechen. Beschwerderecht Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Beschwerde an den oben genannten Datenschutzbeauftragten oder an die Datenschutzaufsichtsbe- hörde zu wenden. Datenaustausch mit Ihrem früheren Versicherer Um Ihre Angaben bei Abschluss des Versicherungsvertrags (z. B. Übertragungswert) bzw. Ihre Angaben bei Eintritt des Versicherungsfalls prüfen und bei Bedarf ergänzen zu können, kann im dafür erforderlichen Umfang ein Austausch von personenbezogenen Daten mit dem von Ihnen im Antrag benannten früheren Versicherer erfolgen. Automatisierte Entscheidungsfindung Auf Basis Ihrer Angaben zum Risiko, zu denen wir Sie bei Antragstellung befragen, entscheiden wir ggf. vollautomatisiert über das Zustande- kommen des Vertrags. Aufgrund Ihrer Angaben zum Versicherungsfall, der zu Ihrem Vertrag gespeicherten Daten sowie ggf. von Dritten hierzu erhaltenen Informatio- nen entscheiden wir vollautomatisiert über unsere Leistungspflicht. Die vollautomatisierten Entscheidungen beruhen auf verbindlichen Entgelt- regelungen für Heilbehandlungen. Ihnen steht das Recht auf Erwirkung des Eingreifens einer Person seitens des Verantwortlichen, auf Darlegung des eigenen Standpunktes und auf Anfechtung der Entscheidung zu. Seite 87 von 88 [Seite 88] Unser telefonischer Kundenservice Telefonische Betreuung bei Versicherungsfragen Sie haben Fragen zu Ihrem Versicherungsschutz? Oder benötigen unsere Hilfe bei der Klärung von Sachverhalten? Dann wenden Sie sich vertrauensvoll an unser Service-Telefon. Hier werden Ihre Fragen und sonstigen Anliegen schnell und unkompliziert von kompetenten Ansprechpartnern geklärt. Für Fragen zu Ihrer bestehenden Versicherung Telefon 040 4119-4100 von Montag bis Freitag, 08:00 bis 20:00 Uhr 24 Stunden Notruf-Service auf Reisen Auch auf Reisen müssen Sie sich im Ernstfall keine Gedanken über sofortige Hilfe machen. Bei dringenden Notfällen steht allen Versicherten der HanseMerkur unser weltweiter Notruf-Service zur Verfügung. Zu jeder Zeit, rund um die Uhr, auch an Sonn- und Feiertagen. Für dringende Notfälle auf Reisen Telefon +49 40 21031-6027 Betriebliche Krankenversicherung Juni 2026 / KK 309 06.26 Die Hilfeleistung können Sie beschleunigen, wenn Sie Ihre HanseMerkur Versiche- rungsschein-Nummer nennen. Besonders vor Reisen sollten Sie sich ihre Versiche- rungsschein-Nummer unbedingt notieren. HanseMerkur Krankenversicherung AG Postfach 20352 Hamburg Telefon 040 4119-4100 Telefax 040 4119-3257 info@hansemerkur.de www.hansemerkur.de/gesundheitsservice ``` ## Volltext der Bedingungen: Leistungsübersicht BKB (MK 423 10/25) ```text [Seite 1] Allgemeine Leistungsübersicht betriebliche Krankenversicherung Budgettarif BKB Leistungen aus dem nachfolgenden Katalog können im Rahmen des vereinbarten Budgets frei in Anspruch genommen werden. Bei Vorleistungen durch andere Kostenträger (z. B. gesetzliche oder private Krankenversicherung) sind nur die verbleibenden Aufwendungen der versicherten Leistungen erstattungsfähig. Die Vorleistungen sind nachzuweisen. Die Gesamterstattung darf die erstattungsfähigen Aufwendungen nicht überschreiten. Leistungsbereich Versicherte Leistungen Leistungshöhe Leistungsbereich ambulant Arznei- und Verbandmittel Ärztlich verordnete Arznei- und Verbandmittel, inkl. gesetzlicher Eigenanteile. 100 % Ärztlich verordnete Maßnahmen (z. B. Physio-, Ergo-, Sprach-, Ernährungstherapie– Heilmittel soweit sie in den Bundesbeihilfevorschriften als beihilfefähig eingestuft sind), inkl. 100 % gesetzlicher Eigenanteile. Ärztlich verordnete Hilfsmittel (z. B. Hörhilfen, Rollatoren, Prothesen, Kompressionsstrümpfe), inkl. gesetzlicher Eigenanteile. Keine Erstattung für Pflegehilfsmittel, Geräte im Zusammen- Hilfsmittel 100 % hang mit Fitness und Wellness, Bestrahlungsgeräte, sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel sowie Betriebs- und Pflegekosten. Sehhilfen sowie refraktive Eingriffe und Laserbehandlungen zur Korrektur der Fehlsichtigkeit (z. B. LASIK-Operationen) im Rahmen der nachfolgend aufgelisteten jährlich geltenden Erstat- tungshöchstsätze. 300,– EUR 600,– EUR 900,– EUR 1.200,– EUR ab Tarifstufe bis unter bis unter bis unter bis unter 1.500,– EUR 600,– EUR 900,– EUR 1.200,– EUR 1.500,– EUR 100 % bis zum Sehhilfen und Maximale Erstattungs- 200,– EUR 225,– EUR 250,– EUR 275,– EUR 300,– EUR höchstsatz Sehschärfekorrektur Erstattung Die Erstattungshöchstsätze werden auf das jährliche Budget angerechnet und gelten für jedes Kalenderjahr. Sofern es keine Vorleistung durch die GKV oder PKV gibt oder ist seit dem letzten Bezug einer Sehhilfe keine Veränderung der Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien eingetreten ist, gelten die Erstattungshöchstsätze für einen Zeitraum von zwei Kalenderjahren. Laserbehandlungen anderer Augenerkrankungen wie z. B. Katarakt oder Netzhautablösungen gehören nicht zu den refraktiven Eingriffen. Naturheilkundliche Heilbehandlungen durch Heilpraktiker und Ärzte nach GebüH (bis zu den Höchstsätzen der GebüH) und nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis der Naturheilkundliche Besonderen Therapierichtungen (bis zu den Regelhöchstsätzen der GOÄ) inkl. verordneter 100 % Heilbehandlungen Arznei-, Verband- und Heilmittel. Keine Erstattung für psychotherapeutische Leistungen. Abschließend in den Tarifbedingungen aufgelistete Vorsorgeuntersuchungen im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen Regelhöchstsätze der GOÄ (z. B. erweiterte Krebsvorsorge, Hautkrebsvorsorge, Blutuntersu- 100 % chungen, Glaukom-Früherkennung, Schlaganfallvorsorge). Schutzimpfungen vor Auslandsreisen inkl. Impfstoff gegen Cholera, Typhus, Malaria, Schutzimpfungen 100 % Gelbfieber und Hepatitis. [Seite 2] Leistungsbereich Versicherte Leistungen Leistungshöhe Leistungsbereich Zahn Die Erstattungshöhe der nachfolgend aufgeführten Leistungen ist auf die Höchstsätze der GOÄ und GOZ begrenzt. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschließlich Kronen, Brücken und Inlays, Zahnersatz 100 % Implantate, Schienen sowie funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen. Zahnsteinentfernung, Speicheltest zur Keimbestimmung, professionelle Erstellung des Zahnprophylaxe 100 % Mundhygienestatus, Kontrolle des Übungserfolgs. Professionelle Zahnreinigung und Zahnaufhellung (Bleaching) sind im Rahmen der nachfolgend aufgelisteten jährlich geltenden Erstattungshöchstsätze erstattungsfähig. 300,– EUR 600,– EUR ab Tarifstufe bis unter bis unter 100 % bis zum Professionelle Zahnreinigung 900,– EUR 600,– EUR 900,– EUR Erstattungs- und Bleaching höchstsatz Maximale 80,– EUR 100,– EUR 120,– EUR Erstattung Die Leistung wird auf das jährliche Gesamtbudget angerechnet. Besondere Füllungen Komposit-/Kunststofffüllungen sowie Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Füllungen. 100 % Wurzelbehandlung Wurzelkanalbehandlung, Wurzelspitzenresektion. 100 % Fissurenversiegelung Mitversichert. 100 % Umfangreich mitversichert, abschließend in den Tarifbedingungen aufgelistete Parodontosebehandlung 100 % zahnmedizinische Parodontosemaßnahmen. Kieferorthopädie infolge Bei medizinischer Notwendigkeit (KIG 3–5) infolge eines Unfalls oder einer eines Unfalls oder einer 100 % schwerwiegenden Erkrankung (z. B. Tumor, Dysgnathie). schwerwiegenden Krankheit Erweiterte Maßnahmen zur Angstlinderung und Akupunktur, Lachgas, Analgo-Sedierung, Narkose bei Implantatversorgung. 100 % Schmerzausschaltung Zahntechnische Labor- Erstattungsfähig gemäß Preis- und Leistungsverzeichnis der HanseMerkur bei gleichzeitiger 100 % arbeiten und Materialien zahnärztlicher oder kieferorthopädischer Leistung. Leistungsbereich stationär 10,– EUR /Tag bei medizinisch notwendigem vollstationärem Krankenhausaufenthalt, Tagegeld 10,– EUR /Tag max. 28 Tage /Jahr. Gesundheitsassistanceleistungen Bis zu zweimal pro Jahr, unabhängig vom Budget, sofern sie durch die HanseMerkur erbracht oder vermittelt werden. Ärztliche Videosprechstunden inkl. Verordnungen, Überweisungen und Terminverein- HanseMerkur Online-Arzt 100 % barungen für Weiterbehandlungen. Online-Hautarzt Teledermatologische Behandlungen mit der dermanostic-App. 100 % Gesundheitsservices Unabhängig vom Budget. Kostenfreie Rufnummer, täglich 24 Stunden erreichbar, für eine medizinische Fachberatung zu Impfstoffen, Arzneimitteln und zu ambulanten und stationären Versorgungs- Gesundheitstelefon 100 % möglichkeiten sowie Unterstützung bei der Terminvereinbarung beim Spezialisten: 0800 1121310 Zugang zum umfassenden Gesundheitsportal: Gesundheitsportal 100 % https://hansemerkur.gesundheitsportal-privat.de Die vollständigen Versicherungsleistungen entnehmen Sie bitte den geltenden allgemeinen Versicherungs- und Tarifbedingungen. Zusatzbaustein Extra-Budget (sofern im Gruppenversicherungsvertrag vereinbart) Wird in einem Kalenderjahr mit durchgehendem Versicherungsschutz keine Leistung bei der HanseMerkur eingereicht, erhöht sich das jährliche Budget der versicherten Tarifstufe im Folgejahr um 25 % – nach zwei leistungsfreien Kalenderjahren um 50 %. Sobald Leistungen in Anspruch genommen werden, gilt ab dem Folgejahr wieder das ursprüngliche Budget. HanseMerkur Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Telefon 040 4119-1190 MK 423 10.25 Telefax 040 4119-3257 info@hansemerkur.de www.hansemerkur.de ```