# AXA Krankenhaustagegeld: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-krankenhaustagegeld-axa-krankenhaustagegeld.php - Rechtlicher Träger: AXA Krankenversicherung Aktiengesellschaft - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-krankenhaustagegeld-axa-krankenhaustagegeld.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [AXA Teil II Tarifbedingungen TB 2012 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung](https://www.waizmanntabelle.de/download/290_1638744695.pdf), Fassung MB/KK 2009 Stand Dezember 2020, TB 2012 ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Versicherbarer Tagessatz je Tag des stationären Aufenthalts (Höchstbetrag) | nicht geregelt | | | | Wählbare Stufen des Tagessatzes (Mindestsatz und Schritte) | nicht geregelt | | | | Leistung ab dem ersten Tag des stationären Aufenthalts | nicht geregelt | | | | Mindestdauer des Aufenthalts als Voraussetzung (z. B. 24 Stunden oder Übernachtung) | keine | Krankenhaustagegelder und Ersatzleistungen werden in halber tariflicher Höhe gezahlt. | Nr. 24 (1) TB 2012, Seite 5 | | Aufnahme- und Entlassungstag zählen als volle Tage | nicht geregelt | | | | Begrenzung der Leistungsdauer (Tage je Versicherungsfall oder Versicherungsjahr) | nicht geregelt | | | | Zahlung ohne Kostennachweis und zur freien Verwendung | ja | Das Krankenhaustagegeld wird ohne Nachweis von Kosten gezahlt. | Nr. 40 (3) TB 2012, Seite 7 | | Anrechnung oder Kürzung wegen Leistungen anderer Versicherungen oder Träger | nicht geregelt | | | | Begrenzung des Tagessatzes auf Einkommen oder Bedarf (auch zusammen mit anderen Verträgen) | ja | Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. | § 9 Abs. 6 MB/KK, Seite 9 | | Stationäre Behandlung wegen Krankheit | ja | Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. | § 1 Abs. 1 MB/KK, Seite 1 | | Stationäre Behandlung wegen Unfall | ja | Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. | § 1 Abs. 1 MB/KK, Seite 1 | | Leistung nur nach Unfall (reiner Unfall-Krankenhaustagegeldtarif) | keine | Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. | § 1 Abs. 1 MB/KK, Seite 1 | | Stationäre Entbindung | ja | Schwangerschaft und die Entbindung | § 1 Abs. 2 a MB/KK, Seite 1 | | Teilstationäre Behandlung (Tagesklinik) | ja, bis zur Versicherungssumme | Krankenhaustagegelder und Ersatzleistungen werden in halber tariflicher Höhe gezahlt. | Nr. 24 (1) TB 2012, Seite 5 | | Ambulante Operation, die eine stationäre Behandlung ersetzt | nicht geregelt | | | | Anschlussheilbehandlung und stationäre Rehabilitation | nicht geregelt | | | | Kur- und Sanatoriumsaufenthalte | nein | für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht | § 5 Abs. 1 d MB/KK, Seite 7 | | Stationäre Behandlung psychischer Erkrankungen (Psychiatrie, Psychosomatik) | nicht geregelt | | | | Gemischte Anstalten (Akut und Kur), auch ohne vorherige Zusage | ja | Der Versicherer beruft sich auf die fehlende vorherige schriftliche Leistungszusage nicht, wenn | Nr. 26 TB 2012, Seite 5 | | Stationäres Hospiz und Palliativstation | nicht geregelt | | | | Erhöhter Tagessatz auf der Intensivstation | nicht geregelt | | | | Erhöhter Tagessatz nach Unfall | nicht geregelt | | | | Leistung für die Begleitperson eines stationär behandelten Kindes (Rooming-in) | nicht geregelt | | | | Leistung für Neugeborene ab Geburt ohne Wartezeit | ja | beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und Wartezeiten | Nr. 7b TB 2012, Seite 2 | | Aufenthalte im Ausland (Geltungsbereich, Dauer) | ja | Während der ersten 6 Monate besteht der Versicherungsschutz ohne besondere Vereinbarung. | Nr. 6 TB 2012, Seite 1 | | Genesungsgeld nach der Entlassung | nicht geregelt | | | | Mindestaufenthalt als Voraussetzung für das Genesungsgeld | nicht geregelt | | | | Pauschale bei Operation (auch nach Schweregrad) | nicht geregelt | | | | Steigender Tagessatz bei langer Aufenthaltsdauer | nicht geregelt | | | | Ersatztagegeld bei Verzicht auf Wahlleistungen (Einbett- oder Zweibettzimmer, Chefarzt) | nicht geregelt | | | | Leistung bei häuslicher Krankenpflege, die den Krankenhausaufenthalt ersetzt | nicht geregelt | | | | Erhöhung des Tagessatzes ohne erneute Gesundheitsprüfung (Dynamik, Ereignisse) | nicht geregelt | | | | Allgemeine Wartezeit (Monate) | keine | Der Versicherer verzichtet auf die Einhaltung aller Wartezeiten, sofern der Tarif nichts anderes vorsieht. | Nr. 8 TB 2012, Seite 2 | | Besondere Wartezeit (Entbindung, Psychotherapie, bestimmte Krankheiten) | keine | Der Versicherer verzichtet auf die Einhaltung aller Wartezeiten, sofern der Tarif nichts anderes vorsieht. | Nr. 8 TB 2012, Seite 2 | | Wegfall der Wartezeit bei Unfall | ja | Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt a) bei Unfällen | § 3 Abs. 2 MB/KK, Seite 2 | | Anrechnung von Vorversicherungszeiten oder Erlass bei ärztlicher Untersuchung | ja | wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet | § 3 Abs. 5 MB/KK, Seite 2 | | Ausschluss bekannter oder laufender Erkrankungen bei Vertragsbeginn | nicht geregelt | | | | Ausschluss von Kriegsereignissen und inneren Unruhen | ja | die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt | § 5 Abs. 1 a MB/KK, Seite 6 | | Ausschluss bei Vorsatz, Sucht und Entzug | ja | für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren | § 5 Abs. 1 b MB/KK, Seite 6 | | Ausschluss kosmetischer und nicht medizinisch notwendiger Eingriffe | nicht geregelt | | | | Ausschluss gefährlicher Sportarten oder Motorsport | nicht geregelt | | | | Ausschluss bei reiner Pflege oder Unterbringung (Pflegefall, Verwahrung) | ja | für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung | § 5 Abs. 1 h MB/KK, Seite 7 | | Ausschluss, wenn die Reise ins Ausland der Behandlung dient | ja | sofern der Versicherte zum Zwecke der Heilbehandlung ins Ausland gereist ist | Nr. 39 (1) TB 2012, Seite 7 | | Ausschluss der Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder | ja | für Behandlungen durch Ehegatten | § 5 Abs. 1 g MB/KK, Seite 3 | | Ausschluss von Epidemien, Pandemien oder Kernenergie | nicht geregelt | | | | Höchstes Eintrittsalter | nicht geregelt | | | | Ende des Versicherungsschutzes mit Erreichen eines Alters | nicht geregelt | | | | Gesundheitsfragen bei Antrag (Umfang, Zeitraum) | nicht geregelt | | | | Verzicht des Versicherers auf das ordentliche Kündigungsrecht | nein | Das verbleibende Kündigungsrecht kann vom Versicherer nur zum Ende des 3. Versicherungsjahres ausgeübt werden. | Nr. 55 TB 2012, Seite 10 | | Beitragsanpassung nach Vertragsbeginn (Voraussetzungen) | ja | beträgt für die diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen zugrunde liegenden Tarife für die Versicherungsleistungen 7% | Nr. 48 TB 2012, Seite 9 | | Selbstbehalt oder Karenztage vor Leistungsbeginn | nicht geregelt | | | | Frist zur Anzeige des Krankenhausaufenthalts | keine | Auf die Meldung einer Krankenhausbehandlung wird verzichtet. | Nr. 49 TB 2012, Seite 9 | | Nachweise (Aufnahme- und Entlassungsbescheinigung, Diagnose) | ja | Es ist eine Bescheinigung des Krankenhauses in Urschrift einzureichen, in der Name und Geburtsdatum der behandelten Person, die Krankheitsbezeichnung sowie der Aufnahme- und Entlassungstag enthalten sein müssen. | Nr. 40 (3) TB 2012, Seite 7 | | Anwartschaft oder Ruhen des Vertrags möglich | ja | das Ruhen der beiderseitigen Rechte aus dem Versicherungsvertrag | Nr. 46 TB 2012, Seite 8 | | Mindestvertragsdauer und Kündigungsfrist des Versicherungsnehmers | ja | Der Vertrag wird für zwei Jahre fest geschlossen und verlängert sich stillschweigend um jeweils ein Jahr | Nr. 52 TB 2012, Seite 10 | | Beitragsbefreiung während eines langen Krankenhausaufenthalts | nicht geregelt | | | | Días de franquicia: erste Tage ohne Leistung (z. B. ab dem dritten Tag) | nicht geregelt | | | | Modalidad baremada: Leistung nach Tabelle statt tatsächlicher Tage | nicht geregelt | | | | Póliza familiar für alle Mitglieder des Haushalts | nicht geregelt | | | | Für Autónomos mit Bezug zur Baja (Kombination mit Incapacidad temporal) | nicht geregelt | | | | Folgen falscher Angaben im Cuestionario de salud (Art. 10 LCS) | nicht geregelt | | | ## Volltext der Bedingungen: AXA Teil II Tarifbedingungen TB 2012 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ```text [Seite 1] Vertragsgrundlage 001 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Seite 1 von 12 Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versi- cherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) §§ 1 - 20 Stand: Dezember 2020 (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Eu- ropa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder aus- Teil II Tarifbedingungen der AXA Kranken- gedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland versicherung AG (TB 2012) Nr. 1 - 58 besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die Der Versicherungsschutz versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungs- schutzes (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen an- (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Un- deren Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirt- fälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern schaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßga- vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienst- be fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen ver- leistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer pflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, Nr. 5 Erweiterung des Versicherungsschutzes in der Europäischen Union (EU) und dem Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) Nr. 1 Preisliche Angemessenheit Abweichend von § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 besteht während der ersten Die Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst vereinbarte 6 Monate des Aufenthaltes in dem Land der EU bzw. des EWR, in Leistungen werden - soweit sich aus § 4 MB/KK 2009 einschließlich das die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt verlegt hat, der TB 2012 nichts anderes ergibt und/oder Leistungshöchstgrenzen Versicherungsschutz, ohne dass die Kosten im Inland leistungsbe- nicht vereinbart werden - bis zu angemessenen Beträgen anerkannt. grenzend zugrunde gelegt werden. Die Angemessenheit ist überschritten, wenn die Aufwendungen in Über die Frist von 6 Monaten hinaus besteht nur dann erweiterter einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen Versicherungsschutz, wenn der Versicherungsnehmer mit dem Ver- stehen. sicherer eine besondere Vereinbarung getroffen hat. Der Versicherer verpflichtet sich, die Vereinbarung mit dem Versicherungsnehmer für den Fall zu treffen, dass ein Antrag auf Fortführung des erweiterten b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehand- Versicherungsschutzes spätestens zum Ende des sechsten Monats des lung ein Krankenhaustagegeld. Auslandsaufenthalts beim Versicherer eingeht. Der Versicherer ist be- rechtigt, die Vereinbarung zu befristen und/oder einen angemessenen (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung Beitragszuschlag zu erheben, der sich nach dem für den Versicherer einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der erhöhten Risiko richtet (vgl. Nr. 57 Abs. 2 TB 2012). Bis zum Ab- Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn lauf einer befristeten Vereinbarung kann der Versicherungsnehmer nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr die weitere Fortführung des erweiterten Versicherungsschutzes erneut besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge beantragen. Der Versicherer verpflichtet sich zur Annahme des Ver- ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich längerungsantrages und ist berechtigt, eine entsprechende Vereinba- zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als rung erneut zu befristen und/oder einen Beitragszuschlag zu verän- Versicherungsfall gelten auch dern bzw. erstmalig zu erheben. a) Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, Nr. 6 Weltgeltung außerhalb der Europäischen Union (EU) und des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) Nr. 2 Schwangerschaftsabbruch, Sterilisation (1) Der Versicherungsschutz erstreckt sich nach einer Versicherungs- Sterilisation und nicht-rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch dauer von 12 Monaten in einer Krankheitkostenversicherung beim gelten als Versicherungsfall. Versicherer auch auf das außereuropäische Ausland; für Aufenthalte bis zu 6 Wochen im außereuropäischen Ausland besteht bereits in den ersten 12 Monaten Versicherungsschutz. Nr. 3 Sonstige Versicherungsfälle Bei einem Auslandsaufenthalt außerhalb EU/EWR besteht unter der Als Versicherungsfall gilt auch die Behandlung wegen eines unerfüll- Voraussetzung, dass der Versicherungsnehmer über eine Postan- ten Wunsches nach eigenen Kindern (künstliche Befruchtung/Insemi- schrift in Deutschland sowie eine deutsche Kontoverbindung verfügt, nation), soweit hierfür tariflich Leistungen vereinbart sind. weltweit Versicherungsschutz für medizinisch notwendige Heilbe- Als Versicherungsfall gilt auch die Versorgung in einem stationären handlung, sofern der versicherte Tarif nichts anderes vorsieht. Hospiz, sofern beim Versicherer eine Krankheitskostenvollversiche- a) Während der ersten 6 Monate besteht der Versicherungsschutz rung besteht. ohne besondere Vereinbarung. b) Bei einem Aufenthalt über 6 Monate hinaus besteht nur dann Ver- sicherungsschutz, wenn der Versicherungsnehmer mit dem Versi- b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten cherer insoweit eine besondere Vereinbarung getroffen hat. Der nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeunter- Versicherer verpflichtet sich, die Vereinbarung mit dem Versiche- (12.20) suchungen), rungsnehmer für den Fall zu treffen, dass ein Antrag auf Fortfüh- rung des Versicherungsschutzes spätestens zum Ende des sechsten Nr. 4 Vorsorgeuntersuchungen Monats des Auslandsaufenthalts beim Versicherer eingeht. Der 21010438 Die in den gesetzlich eingeführten Programmen vorgesehenen Alters- Versicherer ist berechtigt, die Vereinbarung zu befristen und/oder grenzen für Erwachsene brauchen nicht eingehalten zu werden. einen angemessenen Beitragszuschlag zu erheben, der sich nach dem für den Versicherer erhöhten Risiko richtet (vgl. Nr. 57 Abs. 08.07.2020 2 TB 2012). Bis zum Ablauf einer befristeten Vereinbarung kann c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. der Versicherungsnehmer die weitere Fortführung des Versiche- rungsschutzes erneut beantragen. Der Versicherer verpflichtet sich (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versi- zur Annahme des Verlängerungsantrages und ist berechtigt, eine cherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemei- VK173 entsprechende Vereinbarung erneut zu befristen und/oder einen nen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif [Seite 2] Seite 2 von 12 Beitragszuschlag zu verändern bzw. erstmalig zu erheben. Nr. 7c Umfang des Versicherungsschutzes (2) Überschreiten mehrere Auslandsaufenthalte der versicherten Per- Der Versicherer versichert das Neugeborene wie geboren. son innerhalb eines Kalenderjahres sechs Monate, gilt Nr. 57 Abs. 1 TB 2012 entsprechend. Ein Antrag auf Fortführung des Versiche- Bei der Kindernachversicherung gilt Nr. 6 Abs.1 Satz 1 nicht, sofern rungsschutzes ist zum Ende des sechsten Monats der addierten Aus- der bei uns versicherte Elternteil bereits einen Anspruch auf unein- landsaufenthalte zu stellen. geschränkten Versicherungsschutz außerhalb EU/EWR hat. Im (3) Kein Versicherungsschutz besteht ab dem 7. Monat eines Aus- Übrigen bleibt Nr.6 unberührt. landsaufenthaltes, sofern keine besondere Vereinbarung gemäß Abs. 1 oder 2 zwischen dem Versicherten und dem Versicherer getroffen (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind wurde. im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf (4) Ist es dem Versicherten, ohne dass ihn ein Verschulden trifft, ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur nicht möglich, die Verlängerung des Versicherungsschutzes gemäß einfachen Beitragshöhe zulässig. Abs. 1 b) fristgerecht zu beantragen, besteht Versicherungsschutz bis zu dem Zeitpunkt, in dem er wieder in der Lage ist, den Antrag zu § 3 Wartezeiten stellen. Die Antragstellung ist dann unverzüglich nachzuholen. (5) Ein gemäß Abs. 2 vereinbarter Beitragszuschlag entfällt mit Be- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. endigung des Auslandsaufenthaltes. Bei Rückkehr in die EU oder den EWR kann unter den in Nr. 5 TB 2012 genannten Voraussetzungen (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt erneut ein Zuschlag erhoben werden. a) bei Unfällen, b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspart- (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung nerschaftsgesetz einer mindestens seit drei Monaten versicherten in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versi- Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier cherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit er- Monate nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Lebens- füllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in ange- partnerschaft beantragt wird. messener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychothe- mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Altersrück- rapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. stellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerech- net. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund be- kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein sonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukom- über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. menden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus und Ruhensversicherungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen ist, und nicht bei befristeten ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurück- Versicherungsverhältnissen. Die Umwandlung des Versicherungs- gelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Vorausset- schutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig zung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendi- kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist gung der Vorversicherung beantragt wurde und der Versicherungs- ausgeschlossen. Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in den schutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss be- Notlagentarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG - siehe ginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentli- Anhang) ist ebenfalls ausgeschlossen. chen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. § 2 Beginn des Versicherungsschutzes (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Ab- Nr. 8 Wartezeitverzicht schluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versiche- Der Versicherer verzichtet auf die Einhaltung aller Wartezeiten, rungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht sofern der Tarif nichts anderes vorsieht. vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle § 4 Umfang der Leistungspflicht sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Ver- (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem tragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil Tarif mit Tarifbedingungen. des Versicherungsschutzes. (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozu- approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedin- schläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am gungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versiche- deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. rer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versiche- Nr. 9 Medizinische Versorgungszentren rungsschutz darf nicht höher und nicht umfassender als der eines versi- Es können auch nicht niedergelassene Ärzte (oder Zahnärzte) gewählt cherten Elternteils sein. werden, die die Behandlung in einem für die vertragsärztliche Ver- sorgung zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum erbringen Nr. 7a Kindernachversicherung und diese entsprechend der jeweils gültigen amtlichen Gebührenord- Sind beide Elternteile beim Versicherer versichert, so darf der Ver- nung abrechnen. sicherungsschutz des Neugeborenen so umfassend sein wie der höherwertigere Versicherungsschutz eines der beiden Elternteile. Bei Neugeborenen kann in der Krankheitskostenvollversicherung ein Nr. 10 Leistungserbringer im Gesundheitswesen geringerer tariflicher Selbstbehalt gewählt werden als der eines oder (1) Erstattungsfähig sind auch Leistungen von freiberuflichen Heb- beider versicherter Elternteile, soweit ein entsprechender Tarif mit ammen, Entbindungspflegern sowie von liquidationsberechtigten einer niedrigeren Selbstbehaltsstufe vorhanden ist. Angehörigen staatlich anerkannter medizinischer Assistenzberufe (Heil- bzw. Heilhilfsberufe). (2) Sofern der Tarif Leistungen für Psychotherapie vorsieht, steht Nr. 7b Wegfall der Vorversicherungszeit eines Elternteils beim der versicherten Person die Wahl unter den ärztlichen Psychothera- Versicherer (Frühgeburtenregelung) peuten sowie den approbierten Psychologischen Psychotherapeuten Abweichend von § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 beginnt der Versicherungs- bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten frei. schutz ohne Risikozuschläge und Wartezeiten und ohne die dort ge- (3) Versichert ist auch die ambulante Heilbehandlung in einem forderte Versicherungsdauer auch dann ab Geburt, wenn der Ver- Krankenhaus. sicherungsantrag angenommen wurde und zum Zeitpunkt der An- tragstellung die 20. Schwangerschaftswoche noch nicht vollendet war. 25.06.2020 VK174 [Seite 3] Seite 3 von 12 Nr. 11 Sozialpädiatrie und Frühförderung ab, die Betreuung der Versicherten in der vertrauten Umgebung des (1) Aus der Versicherung eines Kindes sind Aufwendungen für sozial- häuslichen oder familiären Bereichs zu ermöglichen. Anspruch auf pädiatrische Behandlungen im Sinne von § 119 SGB V und Früh- Erstattung der Leistungen für spezialisierte ambulante Palliativver- förderungsbehandlungen im Sinne der Frühförderungsverordnung bis sorgung haben auch Versicherte in stationären Pflegeeinrichtungen. zu den Beträgen, die die gesetzliche Krankenversicherung und / oder (3) Voraussetzung ist, dass die Verordnung auch Angaben zu der der Verband der privaten Krankenversicherung mit Leistungserbrin- voraussichtlichen Behandlungsdauer enthält. Erfolgt die Verordnung gern vereinbart hat, erstattungsfähig. durch Krankenhausärzte, darf sie 7 Tage nicht überschreiten. Voraussetzung ist, dass kein Anspruch gegen andere Kostenträger be- (4) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden steht. Der Dienstherr als Beihilfeträger gilt nicht als Kostenträger. a) von Ärzten im Rahmen der GoÄ und (2) Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für heilpädagogische b) von Fachkräften für spezialisierte ambulante Palliativversorgung Maßnahmen. entsprechend der Vereinbarung, die der Leistungserbringer mit ei- ner Gesetzlichen Krankenversicherung geschlossen hat, anerkannt. (5) Leistungen einer Pflegepflichtversicherung und der Beihilfe Nr. 12 Ambulante Operationen werden angerechnet. Erstattungsfähig sind auch ambulante Operationen. (6) Nach Ablauf eines Zeitraumes von vier Wochen kann der Versi- cherer jederzeit die medizinische Notwendigkeit einer Verlängerung Nr. 13 Häusliche Krankenpflege durch einen von ihm beauftragten Arzt überprüfen lassen. Bei der Überprüfung ist insbesondere zu berücksichtigen, ob nicht eine an- (1) Krankenhausvermeidungspflege derweitige ambulante Versorgung ausreichend ist. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordnete häus- liche Krankenpflege durch Pflegekräfte, wenn eine Krankenhausbe- handlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder wenn sie durch die Nr. 15 Soziotherapie häus- liche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Leistungen (1) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Soziotherapie (ambulan- in diesem Sinne sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit gemäß te Betreuung (chronisch) psychisch erkrankter Menschen), wenn SGB XI nicht erstattungsfähig. a) die versicherte Person wegen schwerer psychischer Erkrankungen Der Anspruch besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person nicht in der Lage ist, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen die versicherte Person nicht wie notwendig pflegen und versorgen selbständig in Anspruch zu nehmen und kann. b) dadurch eine Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt - Für häusliche Grundpflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung wird oder eine Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht gilt: ausführbar ist. Vergütungen bis max. 50 Euro täglich für höchstens 14 Tage je Personen, die in betreuten Wohngemeinschaften leben oder in ver- Behandlungsfall sind erstattungsfähig. gleichbaren Einrichtungen betreut werden, haben keinen Anspruch - Für die Behandlungspflege gilt: auf Soziotherapie. Während einer stationären Krankenhausbehand- Hat der Leistungserbringer einen Versorgungsvertrag mit einer ge- lung oder während der Unterbringung in einem Pflegeheim oder setzlichen Krankenversicherung geschlossen, sind die Kosten in die- Hospiz besteht ebenfalls kein Anspruch auf Soziotherapie. ser Höhe erstattungsfähig. Ist die Leistung nicht Inhalt des Versor- (2) Voraussetzung ist die Vorlage einer Verordnung und eines Be- gungsvertrages mit einer gesetzlichen Krankenversicherung oder handlungsplanes durch einen Arzt für Psychotherapie. besteht keiner, werden die Kosten entsprechend der Leistungsüber- (3) Der Anspruch besteht für höchstens 120 Stunden innerhalb von sicht für Behandlungspflege angesetzt. drei Jahren je Versicherungsfall. Die Kosten werden für höchstens 28 Tage je Versicherungsfall (4) Erbringt ein Arzt die Leistungen, richtet sich die Erstattung nach erstattet. der GOÄ. Wird die Soziotherapie durch eine Fachkraft erbracht, (2) Sicherungspflege wird für eine Einzeltherapie (Dauer 60 Minuten) maximal ein Rech- Eine Behandlungspflege, die zur Sicherung der ärztlichen Behandlung nungsbetrag in Höhe von 39,50 Euro anerkannt. Bei einer Gruppen- erfolgt, ist nur erstattungsfähig, soweit diese Maßnahmen nicht durch therapie (Dauer 60 Minuten) beträgt der maximal anzuerkennende eine im Haushalt lebende Person bzw. private Pflegeperson sicherge- Rechnungsbetrag 20 Euro (bei 2-3 Teilnehmern) bzw. 17 Euro (bei stellt werden kann und die Leistungen durch Pflegefachkräfte er- 4-6 Teilnehmern). bracht werden. (5) Mit Zustimmung des unabhängigen Treuhänders ist der Versiche- Hat der Leistungserbringer einen Versorgungsvertrag mit einer ge- rer berechtigt, bei einer als dauerhaft anzusehenden Veränderung der setzlichen Krankenversicherung geschlossen, sind die Kosten in dieser Preise die genannten Geldbeträge anzupassen. Höhe erstattungsfähig. Ist die Leistung nicht Inhalt des Versorgungs- vertrages oder besteht keiner, werden die Kosten entsprechend der Nr. 16 Haushaltshilfe Leistungsübersicht für Behandlungspflege angesetzt. Grundpflege und häusliche Versorgung sind nicht erstattungsfähig. (1) Erstattungsfähig sind nach vorheriger schriftlicher Zusage Auf- Bei den Leistungen der Beatmungspflege wird der festgestellte Pflege- wendungen für eine Haushaltshilfe, wenn der versicherten Person die aufwand in Minuten zu 100% angerechnet. Weiterführung des Haushaltes nicht möglich ist wegen (3) Der Versicherer vergleicht alle 2 Jahre die Entwicklung des Nive- a) Krankenhausbehandlung, aus der in der vertraglichen Leistungsübersicht Behandlungspflege b) Anschlussheilbehandlung, genannten Leistungsinhalte und der dort angegebenen Höchstpreise c) Schwangerschaft und Entbindung, mit den entsprechenden Marktpreisen. Weicht die Relation aller vom d) häuslicher Behandlungspflege. Versicherer ausgewerteten Rechnungen im Mittelwert um mindestens (2) Der Anspruch setzt voraus, dass im Haushalt der versicherten 10% von den letztgültigen Höchstpreisen der Leistungsübersicht ab, Person ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Le- wird der Versicherer mit Zustimmung des Treuhänders die Höchst- bensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe preise der Leistungsübersicht im selben Verhältnis anpassen. Bei angewiesen ist, und keine im Haushalt lebende Person den Haushalt dieser Gelegenheit wird auch überprüft, ob die Liste in ihren Leis- weiterführen kann. tungsinhalten geändert oder ergänzt werden muss; erforderlichenfalls (3) Der Anspruch besteht für höchstens 14 Tage je Versicherungsfall wird dies mit Zustimmung des Treuhänders vorgenommen. Die und ist auf 50 Euro/Tag begrenzt. neuen Leistungsinhalte bzw. Höchstsätze gelten dann für Behandlun- gen, die am 1. des übernächsten Monats nach der Benachrichtigung Nr. 17 Künstliche Befruchtung der Versicherungsnehmer oder später beginnen. Soweit tariflich vorgesehen, sind Aufwendungen für Behandlungen wegen unerfüllten Wunsches nach eigenen Kindern, künstliche Nr. 14 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Befruchtung/Insemination unter der Voraussetzung erstattungsfähig, (1) Erstattungsfähig sind ärztlich verordnete Aufwendungen für spe- dass zialisierte ambulante Palliativversorgung gemäß § 37b SGB V. An- - zum Zeitpunkt der Behandlung die Frau das 40. und der Mann das spruchsberechtigt sind Versicherte mit einer nicht heilbaren, fort- 50. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, schreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zu- - eine organisch bedingte Sterilität der versicherten Person besteht, die allein mittels künstlicher Befruchtung/Insemination überwunden 25.06.2020 gleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen. werden kann, (2) Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung umfasst ärztliche - die Behandlung bei verheirateten bzw. in eheähnlicher Gemeinschaft und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbe- lebenden Paaren erfolgt und - eine deutliche Erfolgaussicht (größer 15%) besteht. VK175 sondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle und zielt darauf [Seite 4] Seite 4 von 12 Ein Leistungsanspruch besteht für - kosmetische Mittel, Pflegemittel, Badezusätze sowie Mineral- - bis zu 6 Inseminationszyklen sowie entweder wässer, auch wenn sie von einem Leistungserbringer im Gesund- - bis zu 4 Versuche nach der In-vitro-Fertilisation (IVF) oder heitswesen verordnet sind. - bis zu 4 Versuche nach der intracytoplasmatischen Spermieninjek- Nach ärztlicher Verordnung sind die Aufwendungen für Sonden- tion (ICSI) (einschließlich der dabei erforderlichen IVF). nahrung (enterale) und parenterale Ernährung erstattungsfähig, Besteht ein Anspruch des bei uns nicht versicherten Partners auf sofern aufgrund einer medizinischen Indikation eine normale Leistungen für künstliche Befruchtung bei einer gesetzlichen Kran- Nahrungsaufnahme nicht möglich ist. kenkasse, einem sonstigen Leistungsträger einschließlich der Beihilfe (2) Als Heilmittel gelten die Anwendungen der physikalischen Medi- oder bei einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversiche- zin (z. B. Krankengymnastik, Massagen und Bäder), Ergotherapie, rung, so ist der Versicherer nur für die Aufwendungen leistungs- Logopädie und Podologie. Die Erstattung von Heilmittelkosten pflichtig, die nach Vorleistung eines dieser Leistungsträger verbleiben. richtet sich nach den in der Heilmittelliste genannten Leistungs- inhalten und Höchstsätzen, sofern der Tarif nichts anderes vorsieht. Ändern sich Leistungsinhalte oder angegebene Höchstsätze bei der Nr. 18 Gebührenordnungen als Vergleichsbasis herangezogenen Heilmittelliste des Bundes, wird Als Leistungen der Heilbehandlung gelten die in den jeweils gültigen der Versicherer mit Zustimmung des Treuhänders die Inhalte und Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte, Psychologische Psycho- Höchstpreise entsprechend anpassen. Die neuen Leistungsinhalte therapeuten/Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Heb- bzw. Höchstsätze gelten dann für Behandlungen, die am 1. des ammen sowie die im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) übernächsten Monats nach Benachrichtigung der Versicherungs- aufgeführten Positionen, die dem Grunde nach erstattungspflichtig nehmer oder später beginnen. Außerdem sind bei einer Schwanger- sind. Diese werden bis zu den in oben genannten Gebührenordnun- schaft ein Schwangerschaftsgymnastik- sowie ein Rückbildungsgym- gen bzw. Gebührenverzeichnissen festgelegten Höchstsätzen erstattet, nastikkurs sowie die Kosten des Geburtsvorbereitungskurses bis zum sofern der Tarif nichts anderes vorsieht. Nicht erstattet werden Mehr- 2,0-fachen Erstattungssatz im Rahmen der HebGV erstattungsfähig. kosten, die durch eine abweichende Honorarvereinbarung entstanden (3) Als Hilfsmittel gelten technische Mittel und Körperersatzstücke, sind, es sei denn, der Versicherer hat solche Mehrkosten vor Beginn die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen mildern oder aus- der Behandlung schriftlich als erstattungsfähig anerkannt. gleichen, Geräte die am Patienten für therapeutische Zwecke ange- wendet werden (Therapiegeräte) sowie lebenserhaltende Hilfsmittel. Hierzu zählen nicht Pflegehilfsmittel, die dem Bereich der Pflegever- Nr. 19 Sachkosten bei zahnärztlicher Behandlung sicherung zuzuordnen sind. (1) Die Erstattung von Sachkosten bei zahnärztlicher und kieferor- a)Erstattungsfähig sind folgende Hilfsmittel: thopädischer Behandlung richtet sich nach den in der Sachkostenliste 1. Sehhilfen (nicht Reinigungs- und Aufbewahrungsmittel), des versicherten Tarifes genannten Leistungsinhalten und Höchstprei- elektronische Lesegeräte (bis maximal 2.450 Euro), Hörgeräte sen, soweit nichts anderes vereinbart ist. inklusive Otoplastik und Erstausstattung mit Batterien (bis max. (2) Der Versicherer vergleicht alle 2 Jahre die Entwicklung des Ni- 1.450 Euro pro Hörgerät), Sprechhilfen inklusive Erstausstattung veaus der in der Sachkostenliste genannten Leistungsinhalte und der mit Batterien; dort angegebenen Höchstpreise mit den entsprechenden Marktprei- 2. Orthopädische Hilfsmittel; z. B. orthopädische Maßschuhe (pro sen. Weicht die Relation aller vom Versicherer ausgewerteten Rech- Schuh fällt ein Eigenanteil von 25 Euro an), orthopädische Schuh- nungen im Mittelwert um mindestens 10% von den letztgültigen zurichtungen, orthopädische Schuheinlagen, wobei die Anzahl auf Höchstpreisen der Sachkostenliste ab, wird der Versicherer mit Zu- 4 Paar pro Kalenderjahr begrenzt ist; Orthesen, Bandagen; stimmung des Treuhänders die Höchstpreise der Sachkostenliste im 3. Körperersatzstücke (z. B. Prothesen, Epithesen, künstliches selben Verhältnis anpassen. Bei dieser Gelegenheit wird auch über- Auge), Orthesen, Herzschrittmacher, Bandagen, Gehstützen und prüft, ob die Liste in ihren Leistungsinhalten geändert oder ergänzt Kompressionsstrümpfe, Perücken bis zu einem Betrag von 520 werden muss; erforderlichenfalls wird dies mit Zustimmung des Treu- Euro bei Folgen einer Chemotherapie sowie bei Alopezie totalis, händers vorgenommen. Die neuen Leistungsinhalte bzw. Höchstsätze Unfall-, Bestrahlungs- oder Operationsnarben; gelten dann für Behandlungen, die am 1. des übernächsten Monats 4. Stoma-, Tracheostoma- und Inkontinenzartikel, Milchpumpen, nach der Benachrichtigung der Versicherungsnehmer oder später be- enterale Ernährung und Zubehör; ginnen. 5. Sauerstoffversorgung mit Sauerstoff-Konzentratoren, Flüssig- sauerstoff, Flaschenversorgung, Beatmungsgeräte; Nr. 20 Gebühren bei Behandlung im Ausland 6. Überwachungsmonitore (z.B. Pulsoximeter, Herzüberwachungs- Die Nummern 18 und 19 TB 2012 gelten nicht für Behandlungen im monitore), Insulin-, Infusions- und Schmerzpumpen, Inhalations- Ausland. Bei Heilbehandlung im Ausland sind die tariflich vorgese- geräte, Absauggeräte sowie Schlafapnoetherapiegeräte (CPAP), henen Leistungen erstattungsfähig, soweit die Berechnung nach den Iontophoresegeräte, Gerinnungsmonitore (Coagu- Check), dort geltenden Abrechnungsbestimmungen erfolgt. Die Einschrän- Blutzuckermessgeräte, Blutdruckmessgeräte, Bettnässertherapie- kung des § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 bleibt unberührt. gerät (bis max. 120 Euro); 7. Krankenfahrstühle, Rollatoren, Heimdialysegeräte, Allergiker- bettwäsche (= Encasings, bis max. 200 Euro pro Kalenderjahr), (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 Blindenstock, Anschaffung und Ausbildung - nicht aber der Un- genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der terhalt eines Blindenhundes; Apotheke bezogen werden. 8. Bewegungsschienen (max. 600 Euro pro Versicherungsfall) und Tens-/EMS-Geräte (bis max. 150 Euro pro Gerät); Nr. 21 Bezug von Arzneimitteln 9. Kommunikationshilfen nach der Kommunikationshilfenverord- Die Arzneimittel müssen aus der Apotheke (auch Internet- und Ver- nung (z. B. Gebärdensprachdolmetscher, Schriftdolmetscher), sandapotheke) oder einer anderen behördlich zugelassenen Abgabe- sofern dies für die Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen stelle bezogen werden. erforderlich ist. b) Weitere Hilfsmittel, die im Einzelfall medizinisch notwendig sind, um schwere gesundheitliche Schäden zu begrenzen oder zu ver- Nr. 22 Definitionen meiden, werden in funktioneller Standardausführung übernom- (1) Nährmittel gelten nicht als Arzneimittel. men. Als Arzneimittel gelten insbesondere auch nicht: c) Erstattungsfähig sind auch die Kosten für die Reparatur und War- - Empfängnisverhütende Mittel (z. B. Ovulationshemmer), es sei tung der Hilfsmittel nach a) und b) sowie die Kosten für die Un- denn, es liegt eine Grunderkrankung vor terweisung im Gebrauch. - Präparate zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, d) Leistungen anderer Kostenträger werden auf unsere Leistungen - Präparate zur Steigerung der sexuellen Potenz, angerechnet. - Mittel zur Abmagerung, Appetitzügelung und Regulierung des e) Ausgeschlossen sind Geräte, die dem Fitness- und/oder Wellness- Körpergewichts, Abführmittel, bereich zuzuordnen sind, sonstige sanitäre oder medizinisch-tech- - Präparate zur Verbesserung des Haarwuchses, nische Bedarfsartikel (z. B. Fieberthermometer, Heizkissen, allge- - Präparate zur Raucherentwöhnung, meine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (z.B. Matrat- - Präparate, die im Rahmen von Anti-Aging-Behandlung, Lifestyle- zen, Autositze) sowie die Unterhalts- bzw. Betriebskosten für Behandlung bzw. kosmetischer Behandlung (z. B. Faltenglättung) Hilfsmittel wie z. B. Strom oder Batterien. eingesetzt werden, f) Mit Zustimmung des unabhängigen Treuhänders ist der Versiche- - Vitaminpräparate mit Ausnahme von Vitaminmonopräparaten zur rer berechtigt, bei einer als dauerhaft anzusehenden Veränderung gezielten Behandlung von Vitaminmangelerkrankungen, der Preise der Hilfsmittel, für die Höchstpreise festgelegt sind, die - Stärkungsmittel, genannten Geldbeträge anzupassen. 25.06.2020 VK176 [Seite 5] Seite 5 von 12 (4) Der Versicherer leistet für Schutzimpfungen, die von der "Stän- Plankrankenhauses vergleichbaren Abteilung, gilt als Vergleichsmaß- digen Impfkommission des Robert-Koch-Institutes" empfohlen wer- stab der reduzierte Erstattungssatz nach dem Krankenhausentgelt- den und nicht ausschließlich aus Anlass einer privaten Auslandsreise gesetz. angeraten sind/durchgeführt werden. (3) Der Versicherer verzichtet bei Krankenhausaufenthalten im Aus- (5) Für Erst- und Folgeschulungen erstattet der Versicherer bei einer land auf die Anwendung von Abs. 2. ärztlich bestätigten Erkrankung, wie zum Beispiel Diabetes und Asthma, die Aufwendungen, die gemäß Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hierfür abrechnungsfähig sind. (6) Für Organtransplantationen/Knochenmarkspenden leistet der Nr. 24 Besondere Unterbringungsformen Versicherer im Rahmen der jeweils geltenden Selbstverpflichtungs- (1) Bei teilstationärer Behandlung werden die Kosten erstattet. erklärung des Verbandes der Privaten Krankenversicherungen, so- Krankenhaustagegelder und Ersatzleistungen werden in halber tarif- fern für die versicherte Person eine aktive Krankenvollversicherung licher Höhe gezahlt. Teilstationäre Behandlung ist eine stationäre besteht. Behandlung, die nicht ganztägig (24 Stunden) durchgeführt wird. (2) Bei Aufenthalt in einem Sanitätsbereich der Bundeswehr oder Nr. 22a Digitale Gesundheitsanwendungen einer ähnlichen Einrichtung wird ein Krankenhaustagegeld nur ge- (1) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für digitale Gesundheits- zahlt, wenn und solange Art und Schwere der Erkrankung in zivilen anwendungen, sofern diese tariflich vereinbart sind und Verhältnissen eine stationäre Behandlung in einem nach § 4 Abs. 4 a) es sich um zertifizierte Medizinprodukte handelt, deren Haupt- MB/KK 2009 anerkannten Krankenhaus notwendig machen würde. funktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht und (3) Als Krankenhäuser gelten auch Bundeswehrkrankenhäuser und b) die dazu bestimmt sind, die Erkennung, Überwachung, Lazarette. Behandlung oder Linderung von Krankheiten und Schwanger- schaft oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu Nr. 25 Vor- und Nachuntersuchung unterstützen und Der Versicherer leistet im Rahmen einer stationären Behandlung für c) diese im Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und je eine medizinisch notwendige ambulante Vor- und Nachuntersu- Medizinprodukte (BfArM) aufgeführt sind und chung. d) diese von Ärzten, Zahnärzten, ärztlichen Psychotherapeuten, approbierten Psychologischen Psychotherapeuten bzw. Kinder- (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kranken- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder Heilpraktikern anstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen verordnet werden. oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzun- Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für digitale Anwendungen, gen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann die die Voraussetzungen von Abs. 1 a), b) und d) erfüllen und nur gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung deshalb nicht im Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem und Medizinprodukte (BfArM) stehen, da ihre Risikoklasse Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und diejenigen nach § 33a SGB V übersteigt. -Sanatorien geleistet. (2) Vereinbarungen über Vergütungsbeträge a) Hat der Anbieter einer digitalen Gesundheitsanwendung eine Nr. 26 Verzicht auf Zusage bei Krankenanstalten nach § 4 Abs. 5 Vergütungsvereinbarung mit dem Verband der Privaten Kranken- (Gemischte Anstalten) versicherung abgeschlossen, so sind die dort vereinbarten Vergü- (1) Der Versicherer beruft sich auf die fehlende vorherige schriftliche tungsbeträge erstattungsfähig. Sind höhere Aufwendungen erfor- Leistungszusage nicht, wenn derlich, weil die Anwendungen über Dritte bezogen werden, so - es sich um eine Notfalleinweisung handelte oder sind die für diese zusätzlichen Aufwendungen zu zahlenden - die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Um- Erstattungen auf max. 30% der Vergütung nach Satz 1 begrenzt. gebung des Aufenthaltsortes des Versicherten war. b) Andernfalls sind die Aufwendungen bis zu der Höhe erstattungs- (2) Tritt während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt abweichend fähig, wie sie der Anbieter als Vergütung von einer deutschen vom bisherigen Behandlungszweck eine akute Erkrankung auf, die gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 134 SGB V verlangen eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erfordert, leistet kann. Im Übrigen gilt Abs. 2 a) Satz 2 entsprechend. der Versicherer auch ohne vorherige Leistungszusage für die medizi- c) In allen anderen Fällen ist der tatsächliche Vergütungsbetrag nisch notwendige Behandlungsdauer dieser Erkrankung. erstattungsfähig. d) Unbeschadet der Regelungen in Abs. 2 a) bis c) ist der Ver- sicherer berechtigt, die digitale Gesundheitsanwendung selbst zur Nr. 27 Anschlussheilbehandlung (stationär) Verfügung zu stellen. Der Versicherte ist nicht verpflichtet, die (1) Die Kosten werden bei den unten aufgeführten Diagnosen/Be- digitale Gesundheitsanwendung über den Versicherer zu beziehen. handlungen ebenfalls ohne vorherige schriftliche Leistungszusage im (3) Keine Erstattungspflicht besteht für Aufwendungen, die durch Fall einer medizinisch notwendigen Weiterbehandlung im Anschluss den Gebrauch von digitalen Gesundheitsanwendungen entstehen an die stationäre Behandlung erstattet, wenn die Anschlussheilbe- (z.B. Anschaffungskosten für Smartphone, PC; Unterhaltskosten handlung innerhalb von 4 Wochen nach Entlassung aus dem Akut- wie etwa Stromkosten, Batterien). krankenhaus beginnt, wobei der Entlassungstag bei der Berechnung der Frist nicht mitzählt: (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die - Herztransplantationen versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten - Bypassoperationen Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über - akutem Herzinfarkt und/oder Reinfarkt ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen - Bandscheibenoperationen und Krankengeschichten führen. - Gelenkersatzoperationen - Hirninfarkt und -blutung (Schlaganfall) - schweren Schädel-Hirnverletzungen Nr. 23 Leistungshöchstgrenzen - Nierentransplantation - Krebsoperationen bzw. -bestrahlungen. (1) Für Krankenhäuser, die dem Geltungsbereich der Bundespflege- Die Frist von 4 Wochen kann in medizinisch begründeten Einzel- satzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen, fällen verlängert werden. bestimmt sich die Höhe des erstattungsfähigen Entgeltes durch die (2) Voraussetzung der Leistung ist, dass Leistungen durch den ge- genannten Rechtsgrundlagen in der jeweils gültigen Fassung. setzlichen Rehabilitationsträger nicht übernommen werden, obwohl (2) Privatkliniken der Antrag auf Übernahme der Leistungen fristgerecht gestellt wurde. Entgelte, die nicht nach Abs. 1 zu berechnen sind, unterliegen der Die Leistung ist in diesen Fällen auf die Regelleistung begrenzt. Der Leistungspflicht, soweit sie die im Vergleich zu den durch die Bundes- Dienstherr als Beihilfeträger gilt nicht als gesetzlicher Rehabilita- pflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz vorgegebe- 10.07.2020 tionsträger. nen Entgelte um nicht mehr als 50% überschreiten. Verfügt die Klinik nicht über eine mit einer Hauptabteilung eines VK177 [Seite 6] Seite 6 von 12 Nr. 28 Anschlussheilbehandlung (ambulant) (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich (1) Anstelle einer stationären Anschlussheilbehandlung sind Aufwen- 2.000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in dungen für eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme erstattungs- Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für fähig. Sie umfasst die ärztliche Beratung/Betreuung, medikamentöse die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Therapie, Bewegungstherapie, Physiotherapie, psychologische Betreu- Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der ung und Ernährungsberatung. Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen (2) Voraussetzung für einen Leistungsanspruch ist, dass vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist a) die ambulante Rehabilitationseinrichtung unter ständiger Leitung beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die und Verantwortung eines Facharztes steht und Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des b) dem Grunde nach kein Anspruch gegen einen gesetzlichen Reha- Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte bilitationsträger besteht. Der Dienstherr als Beihilfeträger gilt medizinische Heilbehandlung notwendig ist. nicht als gesetzlicher Rehabilitationsträger. (3) Erbringt ein Arzt die Leistungen, richtet sich die Erstattung nach (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der GOÄ. Zusätzlich zu den ärztlichen Leistungen sind Gebühren der der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Einrichtung bis zu der Höhe erstattungsfähig, die für die Versorgung Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungs- eines Versicherten einer gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwen- pflicht eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den wären. den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche thera- peutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, Nr. 29 Voll- oder teilstationäre Hospizversorgung kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der (1) Unter den Versicherungsschutz fallen die Aufwendungen für eine jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend stationäre oder teilstationäre Versorgung in einem von der gesetzli- gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder chen Krankenversicherung zugelassenen Hospiz, in dem palliativme- die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, dizinische Behandlung erbracht wird, wenn die versicherte Person erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. keiner Krankenhausbehandlung bedarf und eine ambulante Versor- gung im Haushalt oder der Familie der versicherten Person nicht erbracht werden kann. § 5 Einschränkung der Leistungspflicht (2) Gebühren sind bis zu der Höhe erstattungsfähig, die für die Ver- sorgung eines Versicherten einer gesetzlichen Krankenversicherung (1) Keine Leistungspflicht besteht aufzuwenden wären. (3) Leistungen der Pflegepflichtversicherung und der Beihilfe werden a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen angerechnet. von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verur- sacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht aus- drücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; (6) Der Versicherer leistet in vertraglichem Umfang für Untersu- chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Nr. 33 Terrorereignisse Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus Der Versicherungsschutz erstreckt sich weltweit auf Krankheiten, für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso er- Unfallfolgen oder Überführungen im Todesfall, die durch Terror- folgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil kei- ereignisse verursacht werden. ne schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Nr. 34 Wehrdienstbeschädigung Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. Für anerkannte Wehrdienstbeschädigungen, welche nach Versiche- rungsbeginn eintreten und nicht auf Kriegsereignisse zurückzuführen Nr. 30 Arzneimittel der Alternativen Medizin sind, wird unter Beachtung von § 5 Abs. 3 MB/KK 2009 geleistet. Im Rahmen der alternativen Medizin sind nur Arzneimittel der klassischen Homöopathie, der Phytotherapie und der anthropo- sophischen Medizin erstattungsfähig. Nr. 35 Unvorhersehbarer Kriegsausbruch im Ausland (1) Abweichend von § 5 Abs. 1a MB/KK 2009 wird Versicherungs- schutz für Krankheiten, Unfallfolgen oder Überführung im Todes- Nr. 31 Beitragsrückerstattung fall, die durch Kriegsereignisse verursacht werden, für die erste Wo- (1) Die in der Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstat- che nach Kriegsbeginn dann gewährt, wenn ein Krieg oder Bürger- tung angesammelten Beträge werden nur für die Versicherten ver- krieg außerhalb Deutschlands unvorhersehbar eintritt und die versi- wendet. Dies kann geschehen durch Auszahlung oder Gutschrift von cherte Person sich bei Ausbruch der kriegerischen Ereignisse in die- Beitragsteilen, Leistungserhöhung, Beitragssenkung oder Verwen- sem Land aufhält. Besteht für den Versicherten unter der Vorausset- dung als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Milderung von Bei- zung von Satz 1 unverschuldet nicht die Möglichkeit, das Aufent- tragserhöhungen. haltsland in dem genannten Zeitraum zu verlassen, so wird der Ver- (2) Abweichend hiervon dürfen mit Zustimmung der Aufsichtsbehör- sicherungsschutz so lange gewährt, bis der Versicherte aus dem de im Interesse der Versicherten in Ausnahmefällen aus dieser Rück- Kriegsgebiet ausreisen kann. stellung Beträge zur Abwendung eines Notstandes (z. B. Verlustab- (2) Sofern zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls keine deckung) entnommen werden. kriegerischen Ereignisse mehr in dem Aufenthaltsland stattfinden, (3) Der Vorstand entscheidet jährlich mit Zustimmung des unabhän- gewährt der Versicherer abweichend von § 5 Abs. 1a MB/KK 2009 gigen Treuhänders über die Art und den Zeitpunkt der Verwendung Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfallfolgen oder Überfüh- sowie darüber, welche Tarife in welcher Höhe und unter welchen rung im Todesfall, die mittelbar durch Kriegsereignisse außerhalb Voraussetzungen an der Beitragsrückerstattung teilnehmen. der Bundesrepublik Deutschland verursacht werden. Nr. 32 Leistungen bei unterjährigen Tarifbeginnen bzw. -wechseln b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich Im ersten Versicherungsjahr beträgt der Tarifselbstbehalt anteilig nur deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Ent- soviel Zwölftel, wie er dem Anteil der versicherten Monate im ersten ziehungskuren; Versicherungsjahr entspricht. Ändert sich der Selbstbehalt aufgrund eines beantragten unterjährigen Tarifwechsels, so gilt bis zum Tarif- Nr. 36 Leistungsausschluss bei einer Straftat wechsel der bisherige Selbstbehalt. Für später stattfindende Behand- Für Krankheiten, die sich die versicherte Person bei einem von ihr lungen gilt der jährliche Gesamtselbstbehalt, der sich als Addition aus begangenen Verbrechen des Mordes, des Totschlages oder der dem anteilig geminderten bisherigen und dem anteilig geminderten Vergewaltigung zugezogen hat, besteht kein Versicherungsschutz. neuen Selbstbehalt (jeweils 1/12 pro Monat) errechnet. Diese vor- stehende Regelung gilt analog für Selbstbehaltanpassungen im Rah- men der Anpassungsklausel (§ 8b MB/KK 2009). 25.06.2020 VK178 [Seite 7] Seite 7 von 12 Nr. 37 Entziehungs-/Entwöhnungsmaßnahmen Nr. 39 Auslandsaufenthalt zum Zwecke einer Heilbehandlung (1) In der Krankheitskostenvollversicherung werden unter den unten (1) Keine Leistungspflicht besteht für Mehrkosten einer Heilbehand- genannten Voraussetzungen die Kosten für Entziehungs-/ Entwöh- lung im Ausland außerhalb der EU bzw. des EWR (siehe hierzu nungsbehandlungen für Suchterkrankungen übernommen. Nr. 5 TB 2012 bei Wohnsitznahme in der EU bzw. EWR), sofern Im Bereich der stationären Entwöhnung sind maximal 80% der Auf- der Versicherte zum Zwecke der Heilbehandlung ins Ausland gereist wendungen für allgemeine Krankenhausleistungen erstattungsfähig. ist. Als Mehrkosten gelten dabei die Kostenanteile der Behandlung im Ein Anspruch auf etwaige versicherte Wahlleistungen oder Kranken- Ausland, die die tarifliche Leistung für eine adäquate Behandlung in haustagegelder besteht für diese Behandlung nicht. der Bundesrepublik Deutschland übersteigen. Bei ambulanter Durchführung sind ebenfalls 80% des Tagessatzes (2) Die Kürzungsbefugnis gemäß Abs. 1 gilt entsprechend für Ent- erstattungsfähig. bindungen. Ist ein Elternteil Staatsangehöriger des Aufenthaltslandes, Der Anspruch ist während der gesamten Vertragslaufzeit auf max. 3 entfällt diese Einschränkung, sofern der Versicherungsnehmer die ambulante oder stationäre Entwöhnungsbehandlungen begrenzt. Das Staatsbürgerschaft nachweist. gilt auch dann, wenn mehrere/unterschiedliche Suchtarten behandelt (3) Bei einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung im Ausland, werden. die in der Bundesrepublik Deutschland nicht oder nur teilweise Für Entziehungsmaßnahmen wegen Nikotinsucht besteht kein durchführbar gewesen wäre oder für die der Versicherer die Kosten- Leistungsanspruch. übernahme vor Reiseantritt schriftlich zugesagt hat, findet Abs. 1 (2) Für eine Kostenübernahme müssen folgende Voraussetzungen keine Anwendung. erfüllt sein: (4) Wenn im Rahmen einer notfallmäßigen Einweisung die Behand- - Die Kostenübernahme wird rechtzeitig vor Beginn der Entzie- lung in einem ausländischen Krankenhaus erfolgt, findet Abs. 1 eben- hungs-/ Entwöhnungsmaßnahme beim Versicherer beantragt und falls keine Anwendung. schriftlich vorher zugesagt. - Es handelt sich nicht um eine Rehabilitationsmaßnahme der gesetz- (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- lichen Rehabilitationsträger. Der Dienstherr als Beihilfeträger gilt versicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine ge- nicht als gesetzlicher Rehabilitationsträger. setzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, un- - Es besteht kein anderweitiger Anspruch auf Kostenerstattung bzw. beschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaus- Sachleistung; der Nichtanspruch darf nicht dadurch begründet sein, tagegeld nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der dass der Versicherte Häuser/Einrichtungen aufsucht, in denen der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. anderweitige Anspruch dem Grunde nach nicht gegeben ist. - Es besteht eine hinreichende Erfolgsaussicht. (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles ei- (3) Der Versicherer kann die Einrichtung sowie die Art, den Umfang nen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Ge- und die Dauer der Leistungen bestimmen. samterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. (4) Keine Leistungspflicht besteht aus Zusatztarifen für gesetzlich Versicherte und für Heilfürsorgeberechtigte. § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen c) für Behandlungen durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versiche- Versicherers. rungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benach- Nr. 40 Nachweise richtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungs- (1) Es sind Rechnungsurschriften oder deren beglaubigte Zweitschrif- pflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichti- ten mit einer Bestätigung eines anderen Versicherungsträgers über die gung entstandenen Aufwendungen; gewährten Leistungen einzureichen. Geht eine Kostenerstattung durch Dritte voraus, genügt die Vorlage von Duplikaten, auf denen d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitations- ggf. anzurechnende Vorleistungen des Dritten bestätigt sind. Die Be- maßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif lege aller in diesen Bedingungen genannten Leistungserbringer im nichts anderes vorsieht; Gesundheitswesen müssen Namen und Geburtsdatum der behandel- ten Person, die Krankheitsbezeichnung (Diagnose), die Angabe der e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die einzelnen Leistungen mit Nummern der angewandten Gebührenord- Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren stän- nung sowie die jeweiligen Behandlungsdaten enthalten. digen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufent- Ebenfalls müssen Namen und Anschrift der Leistungserbringer im haltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung Gesundheitswesen enthalten sein. oder einen dort eingetreten Unfall Heilbehandlung notwendig wird; (2) Arzneimittelverordnungen sind zusammen mit der dazugehörigen Rechnung des Leistungserbringer im Gesundheitswesens einzurei- Nr. 38 Kur- und Badeorte chen, es sei denn, dass die Krankheitsbezeichnung auf der Verord- Für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort werden nung vom Leistungserbringer im Gesundheitswesen vermerkt ist. die tariflichen Leistungen gewährt. Der Preis für die bezogenen Arzneimittel muss durch Stempelauf- druck der Apotheke mit Datumsangabe quittiert sein. Rechnungen f) --- über Heil- und Hilfsmittel sind zusammen mit den Verordnungen der Leistungserbringer im Gesundheitswesen einzureichen. Die Verord- g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Le- nungen müssen den Namen der behandelten Person sowie die Krank- benspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sach- heitsbezeichnung enthalten. kosten werden tarifgemäß erstattet; (3) Das Krankenhaustagegeld wird ohne Nachweis von Kosten ge- zahlt. Es ist eine Bescheinigung des Krankenhauses in Urschrift ein- h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unter- zureichen, in der Name und Geburtsdatum der behandelten Person, bringung. die Krankheitsbezeichnung sowie der Aufnahme- und Entlassungstag enthalten sein müssen. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herab- (2) Im übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der setzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonsti- Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). gen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leis- ten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Emp- fangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die 25.06.2020 Leistung verlangen. (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten wer- den zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer einge- VK179 hen, in Euro umgerechnet. [Seite 8] Seite 8 von 12 Nr. 41 Wechselkurs Nr. 44 Mahngebühr Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäi- Der Versicherer kann eine angemessene Mahngebühr verlangen. schen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß "Devisenkurs- statistik", Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank Frankfurt/ (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Per- Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 son weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der VVG siehe Anhang) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Ver- erworben hat. sicherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitrags- rückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für sowie Mahnkosten zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließ- Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. lich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Ver- Nr. 42 Überweisungskosten sicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungs- Kosten für eine Standardüberweisung auf ein inländisches Konto wer- vertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der den nicht von der Leistung abgezogen. Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen Monat, ruht der Versicherungs- (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten vertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Solange der noch verpfändet werden. Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Notlagen- tarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) versichert. Es gelten insoweit die § 7 Ende des Versicherungsschutzes Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung. Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungs- fälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder Pflichten des Versicherungsnehmers wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versiche- § 8 Beitragszahlung rungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens ver- sichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbe- Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fäl- ginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu len der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten ge- Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte zahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestun- Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe det gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Anhang) stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauch- Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festge- ten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vor- setzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis genommene Beitragsanpassungen und Änderungen der allgemeinen zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zu- Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungs- rückzuzahlen. nehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe ge- Tarif. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zustän- schlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser digen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. Tarif an Stelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Nr. 45 Nichtzahlung Erstbetrag Abweichend vom folgenden § 8 Abs. 7 Satz 1 MB/KK 2009 kann der (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht Versicherer auch bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung zur Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. dienenden Krankheitskostenvollversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG) bei 3 VVG (siehe Anhang) später als einen Monat nach Entstehen der nicht rechtzeitiger Zahlung des Erstbeitrages gemäß § 37 VVG vom Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragzuschlag in Höhe ei- Vertrag zurücktreten. nes Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der Nicht- versicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversiche- rung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen kann die ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversiche- nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages rung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicher- unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) te mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 01. Ja- zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. nuar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist ein- eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungs- malig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten. Der Versiche- nehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten rungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Beitragszu- verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. schlags verlangen, wenn den Interessen des Versicherers durch die Ver- einbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen wer- Nr. 46 Ruhensvereinbarung den kann. Der gestundete Betrag wird verzinst. Der Versicherungsnehmer kann mit dem Versicherer bei anderen als den in § 8 Abs, 6 MB/KK 2009 benannten Versicherungen das (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht an- Ruhen der beiderseitigen Rechte aus dem Versicherungsvertrag nach ders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zu- den "Ergänzenden Versicherungsbedingungen für die Anwartschafts- gang des Versicherungsscheines zu zahlen. versicherung (AwV)", auch für einzelne im Vertrag mitversicherte Personen vereinbaren. Nr. 43 Beitragsfälligkeit Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen. Liegt der Versicherungs- beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige beginn in der Zukunft, wird der erste Beitrag bzw. die erste Beitrags- Teil des Beitrages bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum ent- rate erst zu dem im Versicherungsschein genannten Versicherungsbe- spricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Ver- ginn fällig. sicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglis- (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitrags- tiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die rate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfech- Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn tungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet angemessene Geschäftsgebühr verlangen. sind. 25.06.2020 VK180 [Seite 9] Seite 9 von 12 (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle (2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach zu entrichten. übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treu- händer die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorüberge- § 8a Beitragsberechnung hend anzusehen ist. (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschrif- (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen ten des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Versicherers festgelegt. Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsneh- mers folgt. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versi- cherungsschutzes wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten § 9 Obliegenheiten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Ge- (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Be- schlechts nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig er- ginn anzuzeigen. hoben werden. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Altersrückstellung gemäß den Nr. 49 Meldung einer Krankenhausbehandlung in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen Auf die Meldung einer Krankenhausbehandlung wird verzichtet. § 4 angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung Abs. 5 MB/KK 2009 bleibt unberührt. der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicher- ten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhält- nisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. Nr. 50 Meldung Eintritt, Änderung oder Wegfall des Beihilfe- anspruches Nr. 47 Eintrittsalter Der Eintritt, die Änderung oder der Wegfall des Beihilfeanspruches (1) Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrages nach sollen dem Versicherer unverzüglich angezeigt werden. dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintritts- alter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Eintritts in den (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte betreffenden Tarif bzw. in die betreffende Tarifstufe und dem versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versiche- Geburtsjahr. rers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungs- Bei einer Beitragsänderung gilt als tarifliches Lebensalter der Unter- falles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges schied zwischen dem Kalenderjahr, in dem die Änderung in Kraft erforderlich ist. tritt und dem Geburtsjahr der versicherten Person. (2) Für die versicherte Person, die das 15. bzw. 20. Lebensjahr voll- (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflich- endet, ist ab Beginn des darauffolgenden Monats der Beitrag des Al- tet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen ters zu zahlen, das die versicherte Person dann gemäß Nr. 47 Abs. 1 zu lassen. Satz 2 erreicht hat. (3) Auf Verlangen ist dem Versicherer ein Altersnachweis vorzulegen. (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Gene- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders ver- sung hinderlich sind. einbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetzli- zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst chen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüg- erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. lich zu unterrichten. § 8b Beitragsanpassung (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Ein- willigung des Versicherers abgeschlossen werden. (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungs- Nr. 51 Unfall-Krankenhaustagegeld kosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen Für Krankenhaustagegeldversicherungen, die ausschließlich Leistun- oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend gen für unfallbedingte Krankenhausaufenthalte vorsehen, gilt § 9 vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erfor- Abs. 6 MB/KK 2009 nicht. derlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalku- lierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe An- Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des hang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 ge- auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein nannten Obliegenheiten verletzt wird. vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für die Beitragsgarantie im (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten ver- Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für letzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das nicht die Beitragsbegrenzung im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20 Satz der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG - siehe 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen und, soweit er- Anhang) dient, unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe forderlich, angepasst. Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Oblie- genheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Nr. 48 Überprüfungseinheiten und Anpassungsfaktor (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen (§ 8b Abs. 1 MB/KK 2009) der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. Der in § 8b Abs. 1 Satz 3 MB/KK 2009 festzulegende Vomhundert- satz beträgt für die diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen zugrunde liegenden Tarife für die Versicherungsleistungen 7% und für die Sterbewahrscheinlichkeit 5%, soweit im Tarif nichts anderes 08.07.2020 bestimmt ist. VK181 [Seite 10] Seite 10 von 12 § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte Nr. 54 Fortsetzung eines Teil-Versicherungsschutzes Versicherte Personen, die von ihrem Kündigungsrecht nach § 13 Abs. (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatz- 3 MB/KK 2009 Gebrauch machen, haben das Recht, ohne erneute ansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen For- Risikoprüfung den nicht durch die Pflichtversicherung ersetzten derungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflich- Teil des bisherigen Versicherungsschutzes als Krankheitskostenteil- tung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsver- versicherung fortzuführen, wenn der Fortsetzungswunsch zugleich trag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet mit der Kündigung erklärt wird. wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die- genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvor- oder eine andere Altersgruppe gilt, oder der Beitrag unter Berücksich- schriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versiche- tigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versiche- rer soweit erforderlich mitzuwirken. rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist die Änderung erhöht. der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von den Dritten erlangen kann. Im Falle einer (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpas- grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer be- sungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, rechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens ent- so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hin- sprechenden Verhältnis zu kürzen. sichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Mo- naten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirk- (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein samwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfech- tung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte § 12 Aufrechnung Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zu- gang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versiche- Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers rung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechts- des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in kräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht dem diese wirksam wird. kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur Ende der Versicherung Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG - siehe Anhang), setzt die Kündigung nach den Abs. 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versicherte Person § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer inner- Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf ei- halb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, ner vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unter- von drei Monaten kündigen. brechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungser- Nr. 52 Vertragsdauer klärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden. Der Vertrag wird für zwei Jahre fest geschlossen und verlängert sich stillschweigend um jeweils ein Jahr, sofern der Versicherungsnehmer (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und gleich- nicht fristgemäß gekündigt hat. zeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG - siehe Anhang) kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass Nr. 53 Versicherungsjahr, Versicherungsperiode der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten (1) Das erste Versicherungsjahr beginnt zu dem im Versicherungs- Person in Höhe des nach dem 31.Dezember 2008 ab Beginn der Ver- schein angegebenen Zeitpunkt, es endet am 31. Dezember des dort sicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach angegebenen Jahres. Alle weiteren Versicherungsjahre sind mit dem Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) auf den neuen Kalenderjahr gleich. Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 ab- (2) Als Versicherungsperiode gilt das Versicherungsjahr. geschlossene Verträge. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitrags- beschränkt werden. rückstände, kann der Versicherer den Übertragungswert bis zum voll- ständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versiche- (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis rungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungs- insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicher- pflicht eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende ten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versiche- des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist rungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Ver- innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündi- sicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb gung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat Kenntnis erlangt haben. die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versiche- rungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versi- (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung cherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versiche- betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die versicherten rungspflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer die Krankheits- Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwart- kostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversiche- schaftsversicherung fortzusetzen. rung zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versi- cherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in die- § 14 Kündigung durch den Versicherer sem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versiche- rungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversi- (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden cherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge Krankheitskostenversicherung (§193 Abs. 3 VVG - siehe Anhang) so- aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. wie in der substitutiven Krankheitskostenversicherung gemäß § 195 25.06.2020 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) ist das ordentliche Kündigungsrecht aus- VK182 [Seite 11] Seite 11 von 12 geschlossen. Dies gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, Sonstige Bestimmungen die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht. (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht vor, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei der Textform. Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. § 17 Gerichtsstand Nr. 55 Kündigungsverzicht (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versiche- Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht auch, rungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Ver- wenn nur eine Krankheitskostenteilversicherung besteht. Darüber hi- sicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen naus verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. bei einer Krankenhaustagegeldversicherung auch, wenn die Kranken- haustagegeldversicherung zusammen mit der inzwischen beendeten (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohn- Krankheitskostenvollversicherung bei der AXA Krankenversicherung sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei abgeschlossen wurde. Das verbleibende Kündigungsrecht kann vom dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. Versicherer nur zum Ende des 3. Versicherungsjahres ausgeübt wer- den. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündi- Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkom- gungsrecht bleiben unberührt. mens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohn- sitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. beschränkt werden. Nr. 58 Geltung deutschen Rechts / Gerichtsstand bei Auslands- (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt aufenthalt oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 10 Sätze 1 und 2 (1) Auf das Versicherungsverhältnis ist deutsches Recht anwendbar. entsprechend. (2) Befindet sich der Wohnsitz oder der gewöhnliche Aufenthaltsort des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person nicht in § 15 Sonstige Beendigungsgründe Deutschland, aber in einem Land der EU oder des EWR (vgl. Nr. 5 TB 2012) sowie der Schweiz, richtet sich der Gerichtsstand nach den (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungs- für Deutschland geltenden zwischenstaatlichen Anerkennungs- und nehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Ver- Vollstreckungsverträgen bzw. Verordnungen der Europäischen Ge- sicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsneh- meinschaften, insbesondere der Verordnung (EG) Nr. 44/2001 vom mers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach 22.12.2000 über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen. Demnach können Klagen gegen den Versicherer bei den Gerichten Nr. 56 Ehescheidungen / Getrenntleben in Köln eingereicht werden. Geschiedene haben das Recht, ihre Vertragsteile als selbständige Ver- (3) Befindet sich der Wohnsitz oder der gewöhnliche Aufenthaltsort sicherungsverhältnisse fortzusetzen. Gleiches gilt, wenn die Ehegatten des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person außerhalb getrennt leben. § 13 Abs. 7 MB/KK 2009 gilt entsprechend. der in Abs. 2 genannten Länder, insbesondere in den USA, gelten folgende Regelungen: (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versiche- Alle Streitigkeiten zwischen den Parteien, die sich auf das Versiche- rungsverhältnis. rungsverhältnis beziehen oder sich daraus ergeben, unterliegen aus- schließlich deutschem Recht. Der Gerichtsstand für alle Rechtsstrei- (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in tigkeiten zwischen den Parteien, die den Versicherungsvertrag betref- einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet insoweit das fen, ist in Köln oder an einem anderen Ort in Deutschland, den die Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweiti- deutsche Zivilprozessordnung oder das deutsche Gerichtsverfassungs- gen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen gesetz zulassen. Diese Gerichtsstandsklausel wird auch in Englisch dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszu- wiedergegeben, um hervorzuheben, dass der Gerichtsstand an den schlag verlangen. Bei nur vorübergehender Verlegung des gewöhnli- oben angegebenen Orten rechtsverbindlich gewollt ist. Daher kom- chen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genann- men die Parteien überein, dass außer den oben vorgegebenen Orten ten kann verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwart- kein anderer Gerichtsstand an irgendeinem Ort der Welt möglich ist. schaftversicherung umzuwandeln. All disputes between the parties hereto arising from or relating to the Nr. 57 Besondere Regelungen bei Auslandsaufenthalten insurance agreement shall be governed exclusively by German law. (1) Eine Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes liegt vor, wenn The venue for all disputes between the parties arising from or related die versicherte Person sich mehr als sechs Monate ununterbrochen to the insurance agreement shall be in Cologne (Köln) or some other im Ausland aufhält. Eine Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes location in Germany which is designed under the German Code of liegt ebenfalls vor, wenn mehrere Auslandsaufenthalte der versicher- Civil Procedure (Zivilprozessordnung) or the German Code of Con- ten Person innerhalb eines Kalenderjahres sechs Monate überschrei- stitution of the Courts (Gerichtsverfassungsgesetz). This forum selec- ten und zwischen den einzelnen Auslandsaufenthalten ein Zusammen- tion clause is also provide in English to emphasize that venue in the hang besteht. above locations is intended to be mandatory. Accordingly, the parties (2) Beitragszuschläge, die der Versicherer gemäß § 15 Abs. 3 Satz 2 intend and agree that venue shall not to be appropriate in any forum MB/KK 2009 bzw. Nr. 5 und 6 TB 2012 im Rahmen einer solchen in the world other the locations set forth within this paragraph. Vereinbarung verlangen kann, werden bei Verlegung des gewöhnli- chen Aufenthaltes gemäß Abs. 1 nur dann vom Versicherer erhoben, § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen wenn es sich um ein Land handelt, in dem die durchschnittlichen Kosten der medizinischen Versorgung wesentlich höher als in der (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung Bundesrepublik Deutschland sind. der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die allgemeinen Ver- (3) Der Versicherer beruft sich für die ersten sechs Monate eines sicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen des geänderten Auslandaufenthalts bzw. solange eine besondere Vereinbarung gemäß Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichen- Nr. 5 und 6 TB 2012 getroffen wurde, nicht auf eine Beendigung den Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich er- des Versicherungsverhältnisses gemäß § 15 Abs. 3 MB/KK 2009. VK183 08.07.2020 scheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für (4) Bei einer Verlegung des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Auf- die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die enthalts aus Deutschland kann der Versicherte stets verlangen, das Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf Versicherungsverhältnis für die Dauer des Auslandsaufenthaltes in die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe eine Anwartschaftsversicherung umzuwandeln. an den Versicherungsnehmer folgt. [Seite 12] Seite 12 von 12 (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingun- gen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestands- kräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortfüh- rung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Be- rücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzu- mutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versiche- rungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach- dem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. § 19 Wechsel in den Standardtarif (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Perso- nen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (siehe Anlage) genannten Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchst- beitragsgarantie wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Beitrags- garantie wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgeleg- te Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine ver- sicherte Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversiche- rung bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzli- chen Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Standardtarif be- ginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungs- nehmers auf Wechsel in den Standardtarif folgt. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 geschlossene Ver- träge. § 20 Wechsel in den Basistarif Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Bei- tragsminderung bei Hilfsbedürftigkeit wechseln können, wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden Krankheitskostenvollversiche- rung ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht voll- endet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfsbedürftig nach dem Zweiten oder Zwölf- ten Buch Sozialgesetzbuch ist. Zur Gewährleistung dieser Beitragsbe- grenzung wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festge- legte Zuschlag erhoben. § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. ----- Gültig ab 12/2020 Außergerichtliche Streitbeilegung Zur Schlichtung von Streitigkeiten aus dem Versicherungsvertrag kann sich der Versicherungsnehmer zur außergerichtlichen Streitbeilegung den Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung OMBUDSMANN Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin www.pkv-ombudsmann.de wenden. Der Versicherer nimmt am Verfahren des Ombudsmanns für die Private Kranken- und Pflegeversicherung teil. 08.07.2020 VK184 ```