# Württembergische Krankenhaustagegeld: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-krankenhaustagegeld-wuerttembergische-krankenhaustagegeld.php - Rechtlicher Träger: Württembergische Krankenversicherung Aktiengesellschaft - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-krankenhaustagegeld-wuerttembergische-krankenhaustagegeld.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [AVB für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Teil I MB/KK 2009 und Teil II](https://www.wuerttembergische.de/media/media/ref/pk/bedingungen_avb_1/krankenversicherung/MBKK2009_K002E.PDF), Fassung K002E 3.2021, gültig ab 1. März 2021 ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Versicherbarer Tagessatz je Tag des stationären Aufenthalts (Höchstbetrag) | nicht geregelt | | | | Wählbare Stufen des Tagessatzes (Mindestsatz und Schritte) | nicht geregelt | | | | Leistung ab dem ersten Tag des stationären Aufenthalts | nicht geregelt | | | | Mindestdauer des Aufenthalts als Voraussetzung (z. B. 24 Stunden oder Übernachtung) | nicht geregelt | | | | Aufnahme- und Entlassungstag zählen als volle Tage | nicht geregelt | | | | Begrenzung der Leistungsdauer (Tage je Versicherungsfall oder Versicherungsjahr) | nicht geregelt | | | | Zahlung ohne Kostennachweis und zur freien Verwendung | nicht geregelt | | | | Anrechnung oder Kürzung wegen Leistungen anderer Versicherungen oder Träger | keine | unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld | § 5 Abs. 3 MB/KK, Seite 3 | | Begrenzung des Tagessatzes auf Einkommen oder Bedarf (auch zusammen mit anderen Verträgen) | ja | Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit | § 9 (6) MB/KK, Seite 6 | | Stationäre Behandlung wegen Krankheit | ja | Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. | § 1 Abs. 2 MB/KK, Seite 1 | | Stationäre Behandlung wegen Unfall | ja | Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. | § 1 Abs. 2 MB/KK, Seite 1 | | Leistung nur nach Unfall (reiner Unfall-Krankenhaustagegeldtarif) | keine | Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. | § 1 Abs. 2 MB/KK, Seite 1 | | Stationäre Entbindung | ja | Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung | § 1 Abs. 2 a MB/KK, Seite 1 | | Teilstationäre Behandlung (Tagesklinik) | nein | Bei teil-, vor- und nachstationärer Heilbehandlung sowie bei einer stationären Heilbehandlung im Sanitätszentrum der Bundeswehr besteht kein Anspruch auf Krankenhaustagegeld | Teil II zu § 4 (4), Seite 3 | | Ambulante Operation, die eine stationäre Behandlung ersetzt | nicht geregelt | | | | Anschlussheilbehandlung und stationäre Rehabilitation | nein | für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht | § 5 Abs. 1 d MB/KK, Seite 3 | | Kur- und Sanatoriumsaufenthalte | nein | für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht | § 5 Abs. 1 d MB/KK, Seite 3 | | Stationäre Behandlung psychischer Erkrankungen (Psychiatrie, Psychosomatik) | nicht geregelt | | | | Gemischte Anstalten (Akut und Kur), auch ohne vorherige Zusage | nein | die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der ... diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt | § 4 (5) MB/KK, Seite 2 | | Stationäres Hospiz und Palliativstation | nicht geregelt | | | | Erhöhter Tagessatz auf der Intensivstation | nicht geregelt | | | | Erhöhter Tagessatz nach Unfall | nicht geregelt | | | | Leistung für die Begleitperson eines stationär behandelten Kindes (Rooming-in) | nicht geregelt | | | | Leistung für Neugeborene ab Geburt ohne Wartezeit | ja | Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt | § 2 Abs. 2 MB/KK, Seite 1 | | Aufenthalte im Ausland (Geltungsbereich, Dauer) | ja | Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. | § 1 Abs. 4 MB/KK, Seite 1 | | Genesungsgeld nach der Entlassung | nicht geregelt | | | | Mindestaufenthalt als Voraussetzung für das Genesungsgeld | nicht geregelt | | | | Pauschale bei Operation (auch nach Schweregrad) | nicht geregelt | | | | Steigender Tagessatz bei langer Aufenthaltsdauer | nicht geregelt | | | | Ersatztagegeld bei Verzicht auf Wahlleistungen (Einbett- oder Zweibettzimmer, Chefarzt) | nicht geregelt | | | | Leistung bei häuslicher Krankenpflege, die den Krankenhausaufenthalt ersetzt | nicht geregelt | | | | Erhöhung des Tagessatzes ohne erneute Gesundheitsprüfung (Dynamik, Ereignisse) | nicht geregelt | | | | Allgemeine Wartezeit (Monate) | ja | Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. | § 3 Abs. 2 MB/KK, Seite 2 | | Besondere Wartezeit (Entbindung, Psychotherapie, bestimmte Krankheiten) | ja | Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung ... Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. | § 3 (3) MB/KK, Seite 2 | | Wegfall der Wartezeit bei Unfall | ja | Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt a) bei Unfällen | § 3 Abs. 2 MB/KK, Seite 2 | | Anrechnung von Vorversicherungszeiten oder Erlass bei ärztlicher Untersuchung | ja | Sämtliche Wartezeiten können erlassen werden, wenn die ... mit ärztlicher Untersuchung beantragt wird. | Teil II zu § 3 (4), Seite 2 | | Ausschluss bekannter oder laufender Erkrankungen bei Vertragsbeginn | ja | Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. | § 2 Abs. 1 MB/KK, Seite 1 | | Ausschluss von Kriegsereignissen und inneren Unruhen | ja | die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind | § 5 (1) a MB/KK, Seite 3 | | Ausschluss bei Vorsatz, Sucht und Entzug | ja | für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren | § 5 (1) b MB/KK, Seite 3 | | Ausschluss kosmetischer und nicht medizinisch notwendiger Eingriffe | nicht geregelt | | | | Ausschluss gefährlicher Sportarten oder Motorsport | nicht geregelt | | | | Ausschluss bei reiner Pflege oder Unterbringung (Pflegefall, Verwahrung) | ja | für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung | § 5 (1) h MB/KK, Seite 2 | | Ausschluss, wenn die Reise ins Ausland der Behandlung dient | nicht geregelt | | | | Ausschluss der Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder | ja | für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner | § 5 (1) g MB/KK, Seite 2 | | Ausschluss von Epidemien, Pandemien oder Kernenergie | nicht geregelt | | | | Höchstes Eintrittsalter | nicht geregelt | | | | Ende des Versicherungsschutzes mit Erreichen eines Alters | nicht geregelt | | | | Gesundheitsfragen bei Antrag (Umfang, Zeitraum) | nicht geregelt | | | | Verzicht des Versicherers auf das ordentliche Kündigungsrecht | ja | so kann der Versicherer das ... nur innerhalb der ersten drei ... mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines | § 14 (2) MB/KK, Seite 8 | | Beitragsanpassung nach Vertragsbeginn (Voraussetzungen) | ja | Der Versicherer ist zu einer Prämienanpassung nach § 8b (1) nur bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage berechtigt. | Teil II zu § 8b, Seite 6 | | Selbstbehalt oder Karenztage vor Leistungsbeginn | nicht geregelt | | | | Frist zur Anzeige des Krankenhausaufenthalts | ja | Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. | § 9 Abs. 1 MB/KK, Seite 6 | | Nachweise (Aufnahme- und Entlassungsbescheinigung, Diagnose) | ja | Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind | § 6 Abs. 1 MB/KK, Seite 3 | | Anwartschaft oder Ruhen des Vertrags möglich | ja | kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis für die Dauer der Arbeitslosigkeit hinsichtlich der betroffenen versicherten Person im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung fortsetzen | Teil II zu § 13, Seite 7 | | Mindestvertragsdauer und Kündigungsfrist des Versicherungsnehmers | ja | frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen | § 13 Abs. 1 MB/KK, Seite 6 | | Beitragsbefreiung während eines langen Krankenhausaufenthalts | nicht geregelt | | | | Días de franquicia: erste Tage ohne Leistung (z. B. ab dem dritten Tag) | nicht geregelt | | | | Modalidad baremada: Leistung nach Tabelle statt tatsächlicher Tage | nicht geregelt | | | | Póliza familiar für alle Mitglieder des Haushalts | nicht geregelt | | | | Für Autónomos mit Bezug zur Baja (Kombination mit Incapacidad temporal) | nicht geregelt | | | | Folgen falscher Angaben im Cuestionario de salud (Art. 10 LCS) | nicht geregelt | | | ## Volltext der Bedingungen: AVB für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Teil I MB/KK 2009 und Teil II ```text [Seite 1] Württembergische Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die ­Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Gültig ab 1. März 2021 Teil I Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) §§ 1-20 Teil II Tarifbedingungen der Württembergischen Krankenversicherung Aktiengesellschaft Der Versicherungsschutz (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufent- halt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über ­Versicherungsschutzes den Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versi- cherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versiche- (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, rer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er er- die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. bringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhän- gende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Ver- erbringt der Versicherer sicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz ver- langen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen- für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt dungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leis- den Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die tungen, erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den tech- nischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Ver- handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder sicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbe- ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leis- handlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Be- tungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hin- handlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heil- zukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten behandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zu- bei Anwartschafts- und Ruhensversicherungen nicht, solan- sammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungs- ge der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht ent- fall. Als Versicherungsfall gelten auch fallen ist, und nicht bei befristeten Versicherungsverhältnis- sen. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert wegen Schwangerschaft und die Entbindung, werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist aus- b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von geschlossen. Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen in den Notlagentarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsge- (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), setz (VAG – siehe Anhang) ist ebenfalls ausgeschlossen. c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. zu § 1 Aufnahmefähigkeit (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Aufnahmefähig sind Personen, die ihren ständigen Wohnsitz in der Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, Bundesrepublik Deutschland haben. Personen mit durch Vorer- den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedin- krankungen erhöhtem Risiko können zu besonderen Bedingungen gungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den versichert werden. gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis un- terliegt deutschem Recht. zu § 1 (2) Schwangerschaftsabbruch, Sterilisation (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Als Versicherungsfall gilt auch ein medizinisch notwendiger als Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische auch ein nicht rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch durch ei- Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während nen Arzt sowie eine medizinisch notwendige Sterilisation. des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im Die näheren Bestimmungen regeln die Tarifbedingungen. außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt we- zu § 1 (4) Versicherungsschutz im Ausland gen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt außerhalb Europas die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung besteht während der ersten drei Monate auch ohne besondere ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere Vereinbarung Versicherungsschutz. Bei längerem Aufenthalt kann zwei Monate. der Versicherungsschutz zu besonderen Vereinbarungen gewährt oder eine Anwartschaftsversicherung abgeschlossen werden. K002E [1] 3.2021 Seite 1 von 8 [Seite 2] §2 Beginn des Versicherungsschutzes zu § 3 (2) b) und (3) Verzicht auf besondere Wartezeiten (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- Der Verzicht auf die allgemeine Wartezeit für den Ehegatten oder schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), je- den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe doch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (ins- Anhang) gilt sinngemäß auch für die besonderen Wartezeiten. besondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Die besonderen Wartezeiten entfallen bei Unfällen. Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Ver- sicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. zu § 3 (4) Erlass der Wartezeiten bei Krankheitskostenteil­ Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene versicherung Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungs- Sämtliche Wartezeiten können erlassen werden, wenn die Versi- pflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbe- cherung mit ärztlicher Untersuchung beantragt wird. In diesem Fall ginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten bleibt der Antragsteller vier Wochen – gerechnet ab dem Tag des die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versiche- Eingangs des auf einem vom Versicherer vorgesehenen Formular rungsschutzes. erstellten ärztlichen Untersuchungsberichts beim Versicherer – an (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne seinen Antrag gebunden. Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Die Kosten der Untersuchung gehen zu Lasten des Antragstellers. Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens Der ärztliche Untersuchungsbericht ist dem Versicherer innerhalb drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmel- von zwei Wochen nach Antragstellung vorzulegen. Geschieht dies dung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem nicht, so gilt der Versicherungsschutz mit den bedingungsgemä- Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungs- ßen Wartezeiten. schutz darf nicht höher oder umfassender als der eines ver- sicherten Elternteils sein. §4 Umfang der Leistungspflicht (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit dem Tarif mit Tarifbedingungen. Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niederge- lassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit zu § 2 (1) Versicherungsjahr die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heil- praktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Das erste Versicherungsjahr rechnet vom Versicherungsbeginn an Anspruch genommen werden. und endet am 31.12. des betreffenden Kalenderjahres. Alle weite- ren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr identisch. (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel au- §3 Wartezeiten ßerdem aus der Apotheke bezogen werden. (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Sie entfällt Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und thera- peutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten a) bei Unfällen; führen. b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang) einer min- Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehand- destens seit drei Monaten versicherten Person, sofern lung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Üb- eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate rigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Partner- die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versi- schaft beantragt wird. cherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psy- auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und chotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferortho- -Sanatorien geleistet. pädie acht Monate. (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersu- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der wird. Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Me- oder aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskosten- thoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versiche- vollversicherung ausgeschieden sind, wird die nachweislich rer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabset- dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die zen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versi- Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. cherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vor- (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraus- versicherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz sichtlich 2000 Euro überschreiten werden, kann der Versi- in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss cherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfür- verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens sorge. nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. zu § 3 (1) Wartezeiten bei Abschluss einer Krankheitskosten­ Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim vollversicherung Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer Wird eine Krankheitskostenvollversicherung abgeschlossen, ent- vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehand- fallen hierfür sämtliche Wartezeiten. lung notwendig ist. K002E [1] 3.2021 Seite 2 von 8 [Seite 3] (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsneh- g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner ge- mers oder der versicherten Person Auskunft über und Ein- mäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), sicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden bei der Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit tarifgemäß erstattet; einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungs- h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung be- nehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeu- dingte Unterbringung. tische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegen- (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, stehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwen- oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der dige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf ei- Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder nen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwen- ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat dungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellung- einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistun- nahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstat- gen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflich- tet der Versicherer die entstandenen Kosten. tet. zu § 4 Anrechnung der Aufwendungen (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversiche- Die Aufwendungen werden jeweils dem Kalenderjahr zugerechnet, rung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, in dem die Heilbehandlung erfolgt, die Arznei-, Verband- und Hilfs- so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versi- mittel bezogen oder die Heilmittel erbracht werden. cherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Auf- wendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen zu § 4 (2) und (3) Heilpraktiker Leistungen notwendig bleiben. Aufwendungen für Behandlungen durch einen Heilpraktiker so wie (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungs- deren Verordnungen sind nur erstattungsfähig, sofern dies der Ta- falles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflich- rif vorsieht. tete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. zu § 4 (4) Stationäre Heilbehandlung zu § 5 Gebührenordnung Bei teil-, vor- und nachstationärer Heilbehandlung sowie bei einer stationären Heilbehandlung im Sanitätszentrum der Bundeswehr Keine Leistungspflicht besteht für die Teile der Behandlungsrech- besteht kein Anspruch auf Krankenhaustagegeld bzw. Ersatzkran- nung, die den Bestimmungen der gültigen amtlichen deutschen kenhaustagegeld. Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte nicht entsprechen oder deren Höchstsätze überschreiten, falls der Tarif nichts ande- §5 Einschränkung der Leistungspflicht res vorsieht. (1) Keine Leistungspflicht besteht zu § 5 (1) a) Kriegsereignisse a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie Die Leistungseinschränkung gilt nicht, wenn die Krankheit, der für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Unfall oder der Todesfall im Zusammenhang mit kriegerischen Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschä- Ereignissen eintritt, denen die versicherte Person während eines digung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versiche- Aufenthaltes außerhalb Deutschlands ausgesetzt und an denen rungsschutz eingeschlossen sind; sie nicht aktiv beteiligt war. b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ein- schließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnah- zu § 5 (1) b) Entziehungsmaßnahmen men einschließlich Entziehungskuren; Der Versicherer zahlt für die ersten drei Entziehungsmaßnahmen c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker bei Suchterkrankungen – mit Ausnahme der Nikotinsucht – in ent- und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versi- sprechend qualifizierten Einrichtungen, für die kein anderweitiger cherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung aus- Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung besteht, wenn geschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der und soweit der Versicherer dies vor Beginn der Maßnahme schrift- Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den lich zugesagt hat. Von anderen Kostenträgern vollständig über- Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Be- nommene Entziehungsmaßnahmen werden angerechnet. Die Zu- nachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht sage kann von einer Begutachtung über die Erfolgsaussicht durch keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Mona- einen von dem Versicherer beauftragten Arzt abhängig gemacht ten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendun- werden. Bei einer stationären Entziehungsmaßnahme sind unab- gen; hängig vom vereinbarten Tarif nur die allgemeinen Krankenhaus- leistungen zuschussfähig. d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabi- litationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträ- Die näheren Bestimmungen zu den Entziehungsmaßnahmen re- ger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; geln die Tarifbedingungen. e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Ein Krankenhaustagegeld wird nicht gezahlt. Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während zu § 5 (1) e) Ambulante Heilbehandlung im Heilbad oder eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Kurort Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig Der Versicherer leistet auch für Kosten einer ambulanten Heilbe- wird; handlung, die nicht Kurbehandlung ist, in einem Heilbad oder Ku- rort. f) --- K002E [1] 3.2021 Seite 3 von 8 [Seite 4] §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Ei- Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht frist- gentum des Versicherers. gemäß gekündigt hat, so kann der Tarif an Stelle von Jahres- (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fäl- beiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten ligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 Versiche- eines jeden Monats fällig. rungsvertragsgesetz (VVG) (siehe Anhang). (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu Pflicht zur Versicherung dienende Krankheitskostenversiche- leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Text- rung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) später als einen Mo- form als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleis- nat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist tungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, ein Beitragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für jeden kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung zu ent- richten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskos- jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nicht- Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. versicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezo- war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berück- gen werden. sichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten. Der Versicherungsnehmer (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abge- kann vom Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags treten noch verpfändet werden. verlangen, wenn den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung zu § 6 (1) Leistungsunterlagen getragen werden kann. Der gestundete Betrag wird verzinst. Als Nachweise sind Rechnungen im Original vorzulegen. Rech- (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht nungszweitschriften mit Erstattungsvermerken eines anderen anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wo- Versicherungsträgers werden Originalen gleichgestellt. Die Rech- chen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. nungen müssen enthalten: Name der behandelten Person, Be- (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer zeichnung der Krankheit, Aufnahme- und Entlassungstag sowie Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitrags- Pflegeklasse bzw. Bettenzahl je Zimmer im Krankenhaus, Leis- raten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten tungen des Arztes mit Nummern des Gebührenverzeichnisses, jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitrag- hierfür in Rechnung gestellten Steigerungssätzen und jeweiligem steil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zah- Behandlungsdatum. Wird nur Krankenhaustagegeld beansprucht, lung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. genügt eine entsprechende Bescheinigung des Krankenhauses mit dem Namen der behandelten Person über die Dauer des Kran- (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der kenhausaufenthaltes und die Bezeichnung der Krankheit. Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversi- cherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) mit einem Betrag zu § 6 (4) Währung und Wechselkurs in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat Als Kurs des Tages gilt für gehandelte Währungen der offizielle für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrückstandes Euro-Wechselkurs der europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, sowie Mahnkosten in nachgewiesener Höhe, mindestens gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“, Veröffentlichungen der […] je Mahnung, zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand ein- Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem schließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang Stand, es sei denn, dass die zur Bezahlung der Rechnung notwen- dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen digen Devisen nachweislich zu einem ungünstigeren Kurs erwor- Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche ben wurden und dies durch eine Änderung der Währungsparitäten Ruhen des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der bedingt war. Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge ei- nen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der zu § 6 (5) Inlandskonto Beitragsanteil für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Solange der Kosten für die Überweisung werden nicht abgezogen, wenn der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Versicherungsnehmer ein Inlandskonto benannt hat. Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen §7 Ende des Versicherungsschutzes für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fas- Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versiche- sung. rungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölf- Pflichten des Versicherungsnehmers ten Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. Unbeschadet da- von wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungs- §8 Beitragszahlung nehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile ein- rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Ver- schließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskos- sicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen ten gezahlt sind. In den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Ver- monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis sicherungsnehmer oder die versicherte Person so zu stellen, zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Bei- wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person tragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festge- Anhang) stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit setzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nach- der Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassungen und zuzahlen bzw. zurückzuzahlen. Änderungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungsnehmer oder die versi- cherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Ta- rif. K002E [1] 3.2021 Seite 4 von 8 [Seite 5] Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zu- zu § 8 (2) Skonto ständigen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in Sofern nichts anderes vereinbart ist, räumt der Versicherer bei Vor- angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Beschei- auszahlung einen Beitragsnachlass (Skonto) von 2 % bei halbjähr- nigung verlangen. licher Zahlung und 4 % bei Jahreszahlung ein. (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen zu § 8 (4) Fälligkeit des Erstbeitrags kann die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages unter den Voraussetzungen der §§ 37 a) Die erste Beitragsrate gilt bis zum Eingang der Lastschrift und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungs- beim Geldinstitut als gestundet. schutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht b) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in nach Abschluss des Vertrages zu zahlen, nicht jedoch vor Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten ver- dem vereinbarten Versicherungsbeginn. pflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags- zu § 8 (5) und (6) Mahnkosten laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertrags- Mahnkosten sind die für jede Mahnung tatsächlich anfallenden laufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate Kosten für Porto und Material (wie z. B. Papier und Briefumschlag). zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungs- Außerdem können Verzugszinsen und die von Dritten in Rechnung schutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis gestellten weiteren Kosten und Gebühren erhoben werden. durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe An- hang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglis- tiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag § 8 a Beitragsberechnung bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vor- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, schriften des VAG und ist in den technischen Berechnungs- weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht recht- grundlagen des Versicherers festgelegt. zeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsge- bühr verlangen. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter Stelle zu entrichten. (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksich- tigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, zu § 8 Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Da- ­(Überschussbeteiligung) bei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß Der Versicherer bildet gemäß Krankenversicherungsaufsichtver- den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgeleg- ordnung (KVAV) eine Rückstellung für erfolgsabhängige Beitrags- ten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Bei- rückerstattung. träge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers Diese Mittel werden ausschließlich zu Gunsten der Versicherten wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch verwendet. Dies kann geschehen durch: während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausge- schlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. Beitragsrückerstattung in Form einer Ausschüttung (Auszah- lung oder Gutschrift), (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch beson- ders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. Leistungserhöhung, (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht Beitragssenkung, dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versiche- Verwendung als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Milde- rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zu- rung von Beitragserhöhungen, schlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäfts- betrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken in Ausnahmefällen zur Abwendung eines Notstandes. maßgeblichen Grundsätzen. Die Art und den Zeitpunkt der Verwendung sowie die dafür be- stimmten Beträge und Tarife, die teilnahmeberechtigten Personen zu § 8a (2) Beitragsberechnung und ggf. weitere Einzelheiten legt der Vorstand des Versicherers Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Ge- jeweils mit Zustimmung des Treuhänders fest. burtsjahr der versicherten Person und dem Kalenderjahr, in dem die Änderung in Kraft tritt. zu § 8 (1) Beitragsrate a) Die Festsetzung der Beiträge richtet sich nach dem Ge- § 8 b Beitragsanpassung schlecht und dem Eintrittsalter der zu versichernden Person; (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Als Ein- Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme trittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Kalenderjahr, in medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebens- dem das Versicherungsverhältnis nach dem jeweiligen Tarif erwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versi- beginnt und dem Geburtsjahr. cherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit b) Für Kinder (Eintrittsalter 0 – 15) und Jugendliche ­(Eintrittsalter den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten 16 – 20) sind vom Beginn des Kalenderjahres an, in dem das Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. 16. bzw. 21. Lebensjahr vollendet wird, die monatlichen Bei- Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungsein- tragsraten für das Eintrittsalter 16 bzw. 21 zu zahlen. heit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als dem gesetz- lich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer über- prüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhän- K002E [1] 3.2021 Seite 5 von 8 [Seite 6] ders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung an- gepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung werden Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teil- auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderli- weise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der che Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Betrags- in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. begrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20 Satz (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen und, verletzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, soweit erforderlich, angepasst. das nicht der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 (2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, Abs. 3 VVG – siehe Anhang) dient, unter der Voraussetzung wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Ver- des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats sicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versiche- nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne rungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. Einhaltung einer Frist auch kündigen. (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteili- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person gungen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versiche- Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrich- rungsnehmers gleich. tigung des Versicherungsnehmers folgt. § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzun- zu § 8b (1) und (2) Beitragsanpassung gen bei Ansprüchen gegen Dritte § 8b (2) findet keine Anwendung. Stattdessen gilt: (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet Der Versicherer ist zu einer Prämienanpassung nach § 8b (1) nur des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrund- Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kosten- lage berechtigt. erstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. Ergibt die in Teil I Absatz 1 genannte Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als 5 % bei den (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat Versicherungsleistungen oder von mehr als 5 % bei den Sterbe- seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses wahrscheinlichkeiten, werden alle Beiträge dieser Beobachtungs- Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der gelten- einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zu- den Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen stimmung des Treuhänders angepasst. Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mit- zuwirken. Als Beobachtungseinheiten kommen grundsätzlich Erwachsene, Jugendliche und Kinder in Betracht. Abweichende Regelungen (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Per- werden im Tarif festgelegt. Die Tarifbeschreibung ergibt sich aus son vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Ob- dem Tarifteil der AVB (Teil III). liegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem zu § 8b (1) Anpassung Ersatzkrankenhaustagegeld Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Ver- letzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Im Rahmen einer Beitragsanpassung können auch die im Tarif vor- Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entspre- gesehenen Ersatzkrankenhaustagegelder angepasst werden. chenden Verhältnis zu kürzen. §9 Obliegenheiten (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ih- Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistun- rem Beginn anzuzeigen. gen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungs- vertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absät- (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt ze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Ver- langen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungs- § 12 Aufrechnung pflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versiche- (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person rers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Bei- Arzt untersuchen zu lassen. tragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minde- rung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unter- lassen, die der Genesung hinderlich sind. Ende der Versicherung (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versiche- rer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen § 13 Vertragsdauer/Kündigung durch den oder macht eine versicherte Person von der Versicherungsbe- ­Versicherungsnehmer rechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten. zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. zu § 9 (1) Anzeige einer Krankenhausbehandlung (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetz- Auf die Anzeige einer Krankenhausbehandlung wird verzichtet. Die lichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann Bestimmung des § 4 (5) bleibt hiervon unberührt. der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung rück- wirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer K002E [1] 3.2021 Seite 6 von 8 [Seite 7] den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Beitragsrückstände, kann der Versicherer den Übertragungs- Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungs- wert bis zum vollständigen Beitragsausgleich zurückbehal- nehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. ten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungs- recht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhält- zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. nis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben Später kann der Versicherungsnehmer die Krankheitskos- die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsver- tenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschafts- hältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsneh- versicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem er den mers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirk- steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versiche- sam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die rungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der betroffenen versicherten Personen von der Kündigungser- gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der klärung Kenntnis erlangt haben. nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus ei- (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensver- nem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. sicherung betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, und die versicherten Personen das Recht, einen gekündigten dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzuset- Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag zen. für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungs- zu § 13 (1) Vertragsdauer rückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer Der Vertrag wird für zwei Versicherungsjahre abgeschlossen. Bei das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen ver- Umstufungen wird die Dauer der bestehenden Vorversicherung sicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung angerechnet. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um je ein zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Versicherungsjahr, sofern der Versicherungsnehmer ihn nicht drei Beitrag durch die Änderung erhöht. Monate vor dem jeweiligen Ablauf gekündigt hat. (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsan- passungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß zu § 13 (3) Ruhen der Rechte und Pflichten und § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versi- ­Anwartschaftsversicherung cherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten (Siehe Besondere Bedingungen für das Ruhen der Krankenversi- Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Än- cherung) derungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Der Versicherer kann mit dem Versicherungsnehmer das Ruhen Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis der beiderseitigen Rechte und Pflichten aus dem Versicherungs- und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kün- verhältnis für einen Zeitraum von bis zu sechs Monaten für alle digen. oder einzelne mitversicherte Personen vereinbaren, wenn Arbeits- losigkeit oder vorübergehend Krankenversicherungspflicht be- (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die steht, für eine versicherte Person vorübergehend kraft Gesetzes Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzel- Anspruch auf Familienversicherung, oder infolge vorübergehen- ne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von den Wehr-, Zivil-, Grenzschutz-, Polizei- oder anderen Dienstes zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung Anspruch auf Heilfürsorge erlangt. Bei Ableistung des Zivildienstes des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Mo- kann eine solche Vereinbarung für die Dauer des Zivildienstes, bei nats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers Ableistung der Wehrpflicht für die Dauer des Grundwehrdienstes zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem oder der Wehrübung getroffen werden. diese wirksam wird. In unmittelbarem Anschluss an die Ruhenszeit ist der Abschluss (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht einer Anwartschaftsversicherung nach Maßgabe der tariflichen zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang), setzt und der gesetzlichen Bestimmungen möglich. Bei weiterbestehen- die Kündigung nach den Abs. 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass der Arbeitslosigkeit kann der Versicherungsnehmer das Versiche- für die versicherte Person bei einem anderen Versicherer ein rungsverhältnis für die Dauer der Arbeitslosigkeit hinsichtlich der neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen betroffenen versicherten Person im Rahmen einer Anwartschafts- an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird versicherung fortsetzen. nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, Nach Beendigung der Ruhenszeit werden auch für Versicherungs- dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer fälle, die während der Ruhenszeit eingetreten sind, die vertragli- ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu chen Leistungen erbracht, soweit die Behandlungen bzw. Verord- dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei nungen in die Zeit nach Wiederinkrafttreten der ursprünglichen Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis Versicherung fallen. bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden. (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und zu § 13 (10) Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses gleichzeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertra- Die Erklärungsfrist wird auf drei Monate nach Beendigung der Ver- ges (§ 195 Abs. 1 VVG – siehe Anhang) kann der Versiche- sicherung verlängert. rungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) auf deren neuen Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. K002E [1] 3.2021 Seite 7 von 8 [Seite 8] § 14 Kündigung durch den Versicherer § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungs­ bedingungen (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Ver- Anhang) sowie in der substitutiven Krankheitskostenversi- änderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können cherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) ist das die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbe- ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies gilt auch stimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst wer- für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer den, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Krankheitskostenvollversicherung besteht. Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder ei- die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestä- ner Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen tigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Mo- nach Abs.1 nicht vor, so kann der Versicherer das Versiche- nats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der rungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungs- hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer jahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versi- folgt. cherungsjahres kündigen. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch ei- Kündigungsrecht bleiben unberührt. nen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung Tarife beschränkt werden. ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Re- (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insge- gelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung samt oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare 10 Sätze 1 und 2 entsprechend. Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der § 15 Sonstige Beendigungsgründe Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versi- maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt cherungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch worden sind, Vertragsbestandteil. das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Er- klärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Ver- § 19 Wechsel in den Standardtarif sicherungsnehmers abzugeben. (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Ver- Personen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2 a Nr. 2, 2a sicherungsverhältnis. und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (siehe Anhang) genannten Voraussetzungen erfül- (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- len, in den Standardtarif mit Höchstbeitragsgarantie wechseln enthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Absatz 5 ge- können. Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie wird der nannten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es sei in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zu- denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung schlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitrags- für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskosten- zuschlag verlangen. Bei nur vorübergehender Verlegung des teil- oder -vollversicherung bestehen. Der Wechsel ist jeder- gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in zeit nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen mög- § 1 Abs. 5 genannten kann verlangt werden, das Versiche- lich; die Versicherung im Standardtarif beginnt zum Ersten rungsverhältnis in eine Anwartschaftsversicherung umzu- des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers wandeln. auf Wechsel in den Standardtarif folgt. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlosse- ne Verträge. Sonstige Bestimmungen § 20 Wechsel in den Basistarif § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer be- Personen seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitrags- dürfen der Textform. garantie und Beitragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden Krank- § 17 Gerichtsstand heitskostenvollversicherung ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Ver- 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen sicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversiche- dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Er- rung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt mangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozial- Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungs- gesetzbuch ist. Zur Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen nehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers an- wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte hängig gemacht werden. Zuschlag erhoben. § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirt- schaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. K002E [1] 3.2021 Seite 8 von 8 ```