# Hallesche MEGA.Clinic Mega Clinic Ar: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-krankenzusatz-hallesche-mega-clinic-ar.php - Rechtlicher Träger: Hallesche Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-krankenzusatz-hallesche-mega-clinic-ar.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [Tarifbedingungen MEGA.Clinic (PM 243u)](https://hallesche.de/tarifmegaclinicpm243u.pdf), Fassung Fassung Februar 2019, Druck PM 243u 04.25 ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Tarifart (Bausteintarif, Kompakttarif, Erstattung oder Ärzteverzeichnis) | ja | Der Tarif MEGA.Clinic steht in 2 Tarifstufen zur Verfügung: | I, Seite 2 | | Versicherbarer Personenkreis (nur gesetzlich Versicherte, auch Beihilfeberechtigte oder Selbständige) | ja | in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind und zu Beginn der Versicherung in Deutschland wohnen. | II, Seite 2 | | Leistung setzt Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse voraus | ja | Wir ziehen von unserer Erstattung die Leistungen ab, die die GKV zu erbringen hat. Deren Leistungen muss der Versicherte deshalb vorab in vollem Umfang in Anspruch nehmen und uns stets nachweisen. | III, Seite 2 | | Freie Wahl von Arzt, Heilpraktiker und Therapeut (kein Hausarzt- oder Netzzwang) | nicht geregelt | | | | Selbstbeteiligung je Kalenderjahr | nicht geregelt | | | | Direktabrechnung mit Klinik oder Arzt (Klinikkarte, keine Vorleistung des Versicherten) | nicht geregelt | | | | Unterbringung im Zweibettzimmer | ja, bis zur Versicherungssumme | den Zuschlag für ein Zweibettzimmer und angemessene Zuschläge für einen besonderen Komfort | IV 2.1, Seite 2 | | Unterbringung im Einbettzimmer | nein | Ist der Versicherte im Einbettzimmer, erstatten wir die Wahlleistungen, die bei einer Unterkunft im Zweibettzimmer angefallen wären. | IV 2.2, Seite 3 | | Privatärztliche Behandlung durch Chefarzt oder Wahlarzt im Krankenhaus | ja, bis zur Versicherungssumme | die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung. | IV 2.1, Seite 2 | | Erstattung über den Höchstsatz der GOÄ (3,5fach) hinaus bei Honorarvereinbarung | nicht geregelt | | | | Freie Krankenhauswahl (Mehrkosten eines anderen als des nächstgelegenen geeigneten Krankenhauses) | nicht geregelt | | | | Behandlung in Privatkliniken ohne Kassenzulassung | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten 100% der verbleibenden Kosten für die allgemeinen Krankenhausleistungen, wenn die GKV diese nicht in voller Höhe erstattet hat. | IV 6, Seite 3 | | Krankenhaustagegeld je Tag der stationären Behandlung | nicht geregelt | | | | Ersatzkrankenhaustagegeld bei Verzicht auf Wahlleistungen (Einbettzimmer, Zweibettzimmer, Chefarzt) | ja, bis 90 € | Wir zahlen Ihnen ein Ersatztagegeld in Höhe von 30 € für jeden Tag im Krankenhaus, für den Sie von uns keine Erstattung der Kosten für ein Zweibettzimmer verlangen. | IV 4.1, Seite 3 | | Rooming-in (Unterbringung einer Begleitperson bei stationärer Behandlung eines Kindes) | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten 100% der Kosten für die Unterbringung und Verpflegung eines Elternteils im Krankenhaus | IV 8, Seite 3 | | Übernahme der gesetzlichen Zuzahlung im Krankenhaus (10 Euro je Tag) | nicht geregelt | | | | Ambulante Operation mit privatärztlichen Leistungen (Wahlleistung auch ohne Übernachtung) | ja, bis zur Versicherungssumme | 100% der verbleibenden Kosten für die privatärztliche Behandlung. | V 3.1, Seite 4 | | Wahlleistungen bei stationärer psychiatrischer und psychosomatischer Behandlung | nicht geregelt | | | | Behandlung durch Heilpraktiker | nicht geregelt | | | | Höchstbetrag für Heilpraktiker und Naturheilverfahren je Kalenderjahr | nicht geregelt | | | | Erstattung bis zu den Höchstsätzen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) | nicht geregelt | | | | Anerkannte Verfahren (Hufelandverzeichnis, auch nicht schulmedizinische Methoden) | nicht geregelt | | | | Osteopathie | nicht geregelt | | | | Brillengläser, Fassungen und Kontaktlinsen | nicht geregelt | | | | Zeitraum, in dem der Brillenbetrag einmal gezahlt wird (z. B. alle zwei Kalenderjahre) | nicht geregelt | | | | Sehtest beim Optiker reicht, keine augenärztliche Verordnung nötig | nicht geregelt | | | | Augenlaserbehandlung zur Korrektur der Fehlsichtigkeit (LASIK, LASEK, Linsenimplantat) | nicht geregelt | | | | Hörgeräte über den Kassenanteil hinaus | nicht geregelt | | | | Vorsorgeuntersuchungen über die gesetzlichen Programme hinaus | nicht geregelt | | | | Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), etwa Ultraschall, Glaukomvorsorge, Hautkrebs mit Auflichtmikroskop | nicht geregelt | | | | Reiseschutzimpfungen und Malariaprophylaxe | nicht geregelt | | | | Arzneimittel, die die Kasse nicht zahlt (rezeptfreie Mittel, Naturheilmittel, Homöopathie) | nicht geregelt | | | | Hilfsmittel über die Kassenleistung hinaus (Einlagen, Bandagen, Kompressionsstrümpfe) | nicht geregelt | | | | Übernahme gesetzlicher Zuzahlungen für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel | nicht geregelt | | | | Privatärztliche ambulante Behandlung (Abrechnung nach GOÄ, Privatpatient beim Facharzt) | nicht geregelt | | | | Ambulante Psychotherapie über die Kassenleistung hinaus | nicht geregelt | | | | Auslandsreisekrankenversicherung enthalten | nicht geregelt | | | | Höchstdauer je Auslandsreise | nicht geregelt | | | | Medizinisch sinnvoller Rücktransport ins Heimatland | nicht geregelt | | | | Allgemeine Wartezeit | keine | Abweichend von § 3 MB/KK 2009 gelten für diesen Tarif keine Wartezeiten. | IX, Seite 5 | | Besondere Wartezeit (Entbindung, Psychotherapie, Augenlasern, Hörgeräte) | keine | Abweichend von § 3 MB/KK 2009 gelten für diesen Tarif keine Wartezeiten. | IX, Seite 5 | | Entfall der Wartezeit bei Unfall oder Anrechnung einer Vorversicherung | nicht geregelt | | | | Gesundheitsfragen im Antrag | nicht geregelt | | | | Zeitraum, auf den sich die Gesundheitsfragen beziehen | nicht geregelt | | | | Ausschluss laufender oder angeratener Behandlungen | ja | Ist die Versicherte bei Stellung des Versicherungsantrages schwanger und ist dies da bereits ärztlich festgestellt, sind alle Leistungen im Zusammenhang mit dieser Schwangerschaft ausgeschlossen. | VI, Seite 5 | | Jahreshöchstbetrag über alle Leistungen | nicht geregelt | | | | Leistungsbegrenzung im ersten Versicherungsjahr | nicht geregelt | | | | Leistungsbegrenzung im zweiten Versicherungsjahr | nicht geregelt | | | | Leistungsbegrenzung im dritten Versicherungsjahr | nicht geregelt | | | | Ab welchem Versicherungsjahr die Anfangsbegrenzung entfällt | nicht geregelt | | | | Unfallfolgen außerhalb der Anfangsbegrenzung | nicht geregelt | | | | Höchstes Eintrittsalter | nicht geregelt | | | | Ende des Versicherungsschutzes mit Erreichen eines Höchstalters | nicht geregelt | | | | Kinder ab Geburt versicherbar | nicht geregelt | | | | Altersrückstellungen (Beitrag nach Eintrittsalter kalkuliert) | ja | Tarifstufe MEGA.ClinicAR bildet ab Alter 21 Alterungsrückstellungen; | I, Seite 2 | | Beitragssprünge nach Altersstufen | keine | In diesen Tarifen steigt der Beitrag nicht infolge des Alters an. | Fachbegriffe, Seite 7 | | Regeln zur Beitragsanpassung (auslösender Faktor, Treuhänder, Begrenzung) | ja | Um den Wert des Schutzes zu erhalten, können wir auch die Höhe der Ersatztagegelder gemäß IV.4. ändern. | XIV, Seite 6 | | Verzicht des Versicherers auf das ordentliche Kündigungsrecht | nicht geregelt | | | | Umstellung auf höherwertige Tarife ohne erneute Gesundheitsprüfung | ja | Die Umstellung erfolgt ohne erneute Risikoprüfung. | XI 2, Seite 6 | | Mindestvertragsdauer | ja | der Tarif beim Versicherten zum Tag der Beendigung schon mindestens 2 Jahre besteht. | XIII, Seite 6 | | Beitragsrückerstattung oder Bonus bei Leistungsfreiheit | ja, bis 30 € | In der Tarifstufe MEGA.ClinicAR zahlen wir Ihnen einen Gesundheitsbonus. | VIII, Seite 5 | | Sonderklasse im Spital (Zweibett- oder Einbettzimmer und Arzthonorare) | nicht geregelt | | | | Geltungsbereich der Sonderklasse (Bundesland, ganz Österreich, Privatspitäler, Ausland) | nicht geregelt | | | | Kostenersatz für Wahlärzte ohne Kassenvertrag | nicht geregelt | | | | Erstattungssatz beim Wahlarzt in Prozent der Rechnung nach Abzug der Kassenleistung | nicht geregelt | | | | Selbstbehalt je Spitalsaufenthalt oder je Kalenderjahr in der Sonderklasse | nicht geregelt | | | | Taggeld bei Aufenthalt in der allgemeinen Gebührenklasse | nicht geregelt | | | | Cuadro médico (Ärzte- und Klinikverzeichnis) mit Umfang und regionaler Abdeckung | nicht geregelt | | | | Erstattungssatz außerhalb des Verzeichnisses (reembolso) in Prozent | nicht geregelt | | | | Jahreshöchstbetrag der Erstattung außerhalb des Verzeichnisses (límite anual) | nicht geregelt | | | | Zuzahlung je Arztbesuch oder Leistung (copago) | nicht geregelt | | | | Wartezeiten (carencias) für Operationen, Entbindung und Diagnostik | nicht geregelt | | | | Klinikaufenthalt im Einzelzimmer mit Begleitbett | nicht geregelt | | | | Ausschluss von Vorerkrankungen (enfermedades preexistentes) | nicht geregelt | | | ## Volltext der Bedingungen: Tarifbedingungen MEGA.Clinic (PM 243u) ```text [Seite 1] Tarif MEGA.Clinic Krankenhaus-Zusatzversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung Fassung Februar 2019 Wesentliche Merkmale des Tarifs MEGA.Clinic Leistungen im Krankenhaus Wir erstatten 100% der Kosten für Wir zahlen • ein Zweibettzimmer • eine Beitragsgutschrift bei langem Kranken- • privatärztliche oder belegärztliche Behandlung hausaufenthalt • Krankentransporte • eine Begleitperson bei versicherten Kindern im Krankenhaus • eine ambulante Aufnahme- und Abschluss- untersuchung • ambulante Operationen im Krankenhaus bei Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) Inhalt I. Welche Tarifstufen gibt es im Tarif VII. Wann erhalten Sie eine Gutschrift über Ihren MEGA.Clinic?............................................................. 2 Beitrag? ..................................................................... 5 II. Wer kann sich versichern? ..................................... 2 VIII. Unter welchen Voraussetzungen bekommen III. Wie berücksichtigen wir die Leistungen der Sie einen Gesundheitsbonus? .............................. 5 GKV? ........................................................................... 2 IX. Welche Wartezeiten sind vereinbart? ............... 5 IV. Was leisten wir für stationäre Behandlungen X. Wann endet die Tarifstufe MEGA.ClinicRi? ...... 5 im Krankenhaus und unter welchen XI. Wann stellen wir die Tarifstufe MEGA.ClinicRi Voraussetzungen?................................................... 2 in die Tarifstufe MEGA.ClinicAR um? ................. 5 V. Was leisten wir für ambulante Behandlungen XII. Welchen Beitrag müssen Sie bezahlen?............ 6 im Krankenhaus und unter welchen Voraussetzungen?................................................... 4 XIII. Wann können Sie den Tarif kündigen? .............. 6 VI. Wann erstatten wir bei Schwangerschaft XIV. Wann können wir die Leistung ändern? ............ 6 nicht? .......................................................................... 5 Fachbegriffe...................................................................... 6 Hallesche PM 243u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 8 [Seite 2] Der Tarif MEGA.Clinic ist Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Er gilt nur in Verbindung mit • Teil I (Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung [MB/KK 2009]) und • Teil II (Tarifbedingungen [TB/KK 2013]) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen. I. Welche Tarifstufen gibt es im Tarif IV. Was leisten wir für stationäre MEGA.Clinic? Behandlungen im Krankenhaus und Der Tarif MEGA.Clinic steht in 2 Tarifstufen zur Ver- unter welchen Voraussetzungen? fügung: 1. Unter welchen Voraussetzungen leisten wir? • Tarifstufe MEGA.ClinicAR bildet ab  Alter 21 Wir leisten,  Alterungsrückstellungen; • wenn der Versicherte in einem Krankenhaus • Tarifstufe MEGA.ClinicRi bildet keine  Alte- stationär behandelt wird und die  Heilbe- rungsrückstellungen. handlung dort medizinisch notwendig ist. Ohne Beide Tarifstufen erstatten die gleichen Leistungen weitere Prüfung gilt die Heilbehandlung als mit Ausnahme des Gesundheitsbonus (siehe VIII.). medizinisch notwendig, wenn die GKV die  allgemeinen Krankenhausleistungen erstat- II. Wer kann sich versichern? tet. Wir sind die Hallesche Krankenversicherung a.G. • wenn der Versicherte eine Vorsorgeuntersu- (Versicherer). In diesem Tarif können sich Personen chung aus medizinischen Gründen stationär im versichern, die Krankenhaus durchführen muss. • in der deutschen gesetzlichen Krankenversi- • wenn die Versicherte stationär im Krankenhaus cherung (GKV) versichert sind und behandelt werden muss, weil sie schwanger ist • zu Beginn der Versicherung in Deutschland oder entbindet. wohnen. Ist die Versicherte bei Stellung des Versicherungs- antrages schwanger und ist dies da bereits ärztlich Zusätzlich gilt für Tarifstufe MEGA.ClinicRi: festgestellt, sind alle Leistungen im Zusammenhang • Der Versicherte (von der weiblichen Form se- mit dieser Schwangerschaft ausgeschlossen (siehe hen wir aus Gründen der besseren Lesbarkeit VI.). ab) muss zwischen 21 und 60 Jahre  alt sein. 2. Was erstatten wir für Wahlleistungen? Endet die Versicherung in der GKV, 2.1 Welche Wahlleistungen erstatten wir? • endet auch diese Versicherung oder Wir erstatten • kann von Ihnen auf  Anwartschaft gestellt • den Zuschlag für ein Zweibettzimmer und werden.  angemessene Zuschläge für einen besonde- ren Komfort nach der jeweils gültigen Verein- III. Wie berücksichtigen wir die barung gemäß § 22 Abs. 1 BPflV / § 17 Abs. 1 Leistungen der GKV? KHEntgG. Darunter fallen übliche Komfortele- Wir ziehen von unserer Erstattung die Leistungen mente wie z.B. eine besondere Verpflegung, ab, die die GKV zu erbringen hat. Deren Leistungen Ausstattung (Fernseher, Internetanschluss), muss der Versicherte deshalb vorab in vollem Um- Zimmergröße und Lage. fang in Anspruch nehmen und uns stets nachweisen. • die gesondert vereinbarte privatärztliche Be- handlung. Hallesche PM 243u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 8 [Seite 3] 2.2 In welcher Höhe erstatten wir diese 5. Was erstatten wir für Leistungen durch Wahlleistungen? Beleghebammen und Belegentbindungs- Wir erstatten 100% der Kosten. pfleger? Ist der Versicherte im Einbettzimmer, erstatten wir Wir erstatten 100% der Kosten für die Leistungen die Wahlleistungen, die bei einer Unterkunft im von Beleghebammen und Belegentbindungspfle- Zweibettzimmer angefallen wären. gern. Dies setzt voraus, dass die Kosten im Rahmen der amtlichen Gebührenordnungen berechnet sind. 3. Was erstatten wir für belegärztliche Leistungen? 6. Was erstatten wir für allgemeine Krankenhausleistungen? Wir erstatten 100% der Kosten für belegärztliche Leistungen. Wir erstatten 100% der verbleibenden Kosten für die  allgemeinen Krankenhausleistungen, wenn 4. Was bekommen Sie, wenn Sie keine die GKV diese nicht in voller Höhe erstattet hat. Bei Erstattung der Kosten für Wahlleistungen/ der GKV bestehende Selbstbehalte bezahlen wir Belegarzt (siehe IV.2. und 3.) verlangen? nicht. 4.1 Kein Zweibettzimmer Hat die GKV für die allgemeinen Krankenhausleis- Wir zahlen Ihnen ein Ersatztagegeld in Höhe von tungen nicht geleistet, erstatten wir dafür auch 30 € für jeden Tag im Krankenhaus, für den Sie von nichts. uns keine Erstattung der Kosten für ein Zweibett- zimmer verlangen. D.h., Sie reichen uns weder einen 7. Was erstatten wir für Fahrten und Zuschlag für ein Zweibettzimmer noch einen Zu- Krankentransporte? schlag für einen besonderen Komfort ein. Wir erstatten 100% der Kosten für die  Hin- und Rückfahrt bzw. den medizinisch notwendigen 4.2 Keine privatärztliche bzw. belegärztliche  Hin- und Rücktransport zum und vom nächsten Behandlung geeigneten Krankenhaus Wir zahlen Ihnen ein Ersatztagegeld in Höhe von 60 € für jeden Tag im Krankenhaus, für den Sie von • an dem Tag, an dem der Versicherte zur statio- uns weder die Erstattung der Kosten für gesondert nären Behandlung im Krankenhaus aufgenom- vereinbarte privatärztliche noch für belegärztliche men bzw. entlassen wird. Behandlung verlangen. 8. Was erstatten wir, wenn Sie Ihr versichertes Kind ins Krankenhaus begleiten? 4.3 Wann bekommen Sie kein Ersatztagegeld? Sie bekommen kein Ersatztagegeld nach 4.1 Wir erstatten 100% der Kosten für die Unterbrin- gung und Verpflegung eines Elternteils im Kranken- • für die Zeit einer stationären  Anschlussheil- haus, behandlung oder • für die Tage, an denen der Versicherte auf der • solange das versicherte Kind stationär im Kran- Intensiv- oder Säuglingsstation behandelt wird. kenhaus behandelt werden muss und • wenn das Kind zu Beginn des Aufenthaltes im Sie bekommen kein Ersatztagegeld nach 4.1 und 4.2 Krankenhaus seinen 16. Geburtstag noch nicht erreicht hat. • für den Tag, an dem der Versicherte aus dem Krankenhaus entlassen wird, oder • für die Tage, an denen der Versicherte teilstati- onär (weniger als 24 Stunden je Tag) im Kran- kenhaus behandelt wird. Hallesche PM 243u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 8 [Seite 4] V. Was leisten wir für ambulante • es sich um eine ambulant durchführbare Opera- Behandlungen im Krankenhaus und tion oder einen sonstigen stationsersetzenden unter welchen Voraussetzungen? Eingriff handelt, die im jeweils geltenden  Ka- talog nach § 115b SGB V genannt sind und 1. Unter welchen Voraussetzungen leisten wir? • die GKV eine Vorleistung erbringt. Wir leisten, wenn der Versicherte in einem Kranken- haus die folgenden medizinisch notwendigen ambu- 3.2 Ambulante Vor- und Nachuntersuchung lanten  Heilbehandlungen durchführen lässt: Wir erstatten 100% der verbleibenden Kosten für eine einmalige ambulante Voruntersuchung im • Aufnahme- und Abschlussuntersuchung oder Krankenhaus, wenn • ambulant durchführbare Operation oder sons- tiger stationsersetzender Eingriff sowie die zu- • diese wegen der ambulanten Operation erfolgt gehörigen ambulanten Vor- und Nachuntersu- und chungen bei Vorleistung der GKV. • maximal 4 Wochen vor der ambulanten Opera- tion erfolgt und 2. Was erstatten wir für ambulante Aufnahme- • die GKV eine Vorleistung erbringt. und Abschlussuntersuchungen im Krankenhaus? Wir erstatten 100% der verbleibenden Kosten für Wir erstatten 100% der ärztlichen Kosten jeweils für ambulante Nachuntersuchungen im Krankenhaus, eine einmalige ambulante Aufnahme- und Ab- wenn schlussuntersuchung im Krankenhaus. Dies setzt vo- • diese wegen der ambulanten Operation erfol- raus, dass gen, • diese maximal 4 Wochen vor bzw. innerhalb • notwendig sind, um den Erfolg der ambulanten von 2 Wochen nach einer stationären Behand- Operation zu sichern, lung im Krankenhaus (siehe IV.1.) stattfindet • innerhalb von 2 Wochen nach der Operation er- und folgen und • sie der liquidationsberechtigte Krankenhaus- • die GKV eine Vorleistung erbringt. oder Belegarzt durchführt. Erbringt die GKV keine Vorleistung für die ambu- 3. Was erstatten wir, wenn der Versicherte lante Operation leisten wir auch für die Vor- und ambulant im Krankenhaus operiert wird? Nachuntersuchungen nicht. 3.1 Ambulante Operation Um leisten zu können, brauchen wir stets folgende Lässt sich der Versicherte ambulant operieren, er- Informationen: statten wir 100% der verbleibenden Kosten für die privatärztliche Behandlung. • alle Rechnungen, • den Namen und Ort des Krankenhauses, in dem Wir erstatten auch die verbleibenden Kosten für die ambulante Operation stattfand und • die mit der ambulanten Operation zusammen- • ärztliche Unterlagen, aus denen sich die jeweili- hängenden Kosten für  anästhesiologische gen  Operationen- und Prozedurenschlüssel Leistungen und (OPS) ergeben. • Leistungen, die im direkten medizinischen Zu- sammenhang mit der ambulanten Operation 3.3 Zahnärztliche Behandlungen erforderlich sind. Dazu gehören z.B. Laborun- Die Kosten für  zahnärztliche Behandlungen wer- tersuchungen,  radiologische,  histologi- den nicht erstattet. sche und pathologische Leistungen. 4. Was erstatten wir für Fahrten und Unsere Erstattung setzt voraus, dass Krankentransporte? • die ambulante Operation im Krankenhaus von Wir erstatten 100% der Kosten für die  Hin- und einem dort tätigen Arzt, Krankenhaus- oder Be- Rückfahrt bzw. den medizinisch notwendigen legarzt durchgeführt wird, Hallesche PM 243u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 8 [Seite 5]  Hin- und Rücktransport zum und vom nächsten Die Höhe des Bonus ist abhängig vom  Alter des geeigneten Krankenhaus Versicherten zum Auszahlungszeitpunkt und be- trägt: • am Tag der ambulanten Operation. • Alter 24 – 50: 30 € VI. Wann erstatten wir bei • Alter 51 – 80: 60 € Schwangerschaft nicht? • ab Alter 81: 90 € Ist die Versicherte bei Stellung des Versicherungs- antrages schwanger und ist dies da bereits ärztlich IX. Welche Wartezeiten sind vereinbart? festgestellt, sind alle Leistungen im Zusammenhang Abweichend von § 3 MB/KK 2009 gelten für diesen mit dieser Schwangerschaft ausgeschlossen. D.h., Tarif keine  Wartezeiten. wir erbringen keine Leistungen • für die Behandlung der Schwangerschaft, X. Wann endet die Tarifstufe • für die Entbindung und MEGA.ClinicRi? • für die Behandlung von Komplikationen wäh- Die Versicherung nach Tarifstufe MEGA.ClinicRi en- rend der Schwangerschaft und Entbindung. det spätestens zum 31.12. des Jahres, in dem der Versicherte 60 Jahre alt wird. VII. Wann erhalten Sie eine Gutschrift über Ihren Beitrag? XI. Wann stellen wir die Tarifstufe Muss sich der Versicherte länger als 8 Wochen unun- MEGA.ClinicRi in die Tarifstufe terbrochen stationär im Krankenhaus behandeln MEGA.ClinicAR um? lassen, erhalten Sie eine Gutschrift über dessen Bei- 1. Wann stellen wir planmäßig um? trag für den Monat, in den der 1. Tag der 9. Woche Die Tarifstufe MEGA.ClinicRi stellen wir in die Tarif- fällt (siehe  Beispiel). stufe MEGA.ClinicAR wie folgt um: Geht die Behandlung ununterbrochen weiter, erhal- Zum 1. Juli des 7. Kalenderjahres, das auf die Auf- ten Sie auch eine Gutschrift für die folgenden Mo- nahme in diesen Tarif folgt. nate, in denen der Versicherte mindestens einen Tag behandelt wurde. Die Umstellung teilen wir Ihnen spätestens einen Monat davor mit. Sie können dieser Umstellung in- VIII. Unter welchen Voraussetzungen nerhalb von 2 Monaten nach dem Tag der Umstel- bekommen Sie einen Gesundheits- lung in  Textform widersprechen. bonus? Widersprechen Sie der Umstellung, stellen wir In der Tarifstufe MEGA.ClinicAR zahlen wir Ihnen ei- 5 Jahre später zum 1. Juli erneut um. Dieser Umstel- nen Gesundheitsbonus. Dies setzt voraus, lung können Sie unter den gleichen Voraussetzun- gen (s.o.) widersprechen. Dieser Prozess wiederholt • dass der Versicherte für 3 volle Kalenderjahre sich dann alle 5 Jahre. hintereinander keine Leistungen gemäß IV. und V. beansprucht, Wird der Versicherte 60 Jahre alt, bevor MEGA.ClinicRi in MEGA.ClinicAR umgestellt ist, stel- • im ersten der 3 Kalenderjahre mindestens len wir zum 1. Januar des nächsten Jahres um. 21 Jahre  alt ist und • MEGA.ClinicAR während dieses Zeitraumes bis Widersprechen Sie dieser Umstellung nach den ge- zur Auszahlung des Bonus  ununterbrochen nannten Voraussetzungen (s.o.), endet die Versiche- bestanden hat. rung zum 31.12. des Jahres, in dem der Versicherte 60 Jahre alt wird. Wir zahlen den Gesundheitsbonus dann jeweils im folgenden Jahr aus. Hallesche PM 243u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 8 [Seite 6] 2. Wann und wie können Sie darüber hinaus XIII. Wann können Sie den Tarif umstellen? kündigen? Sie können zum nächsten Monatsersten wie folgt Abweichend von § 13 Abs. 1 MB/KK 2009 können Sie umstellen: den Tarif zum Ende eines jeden Monats kündigen. • jederzeit von Tarifstufe MEGA.ClinicRi in Tarif- Dies setzt voraus, dass stufe MEGA.ClinicAR oder • uns die Kündigung mindestens 15 Tage vorher • von Tarifstufe MEGA.ClinicAR in Tarifstufe in  Textform erreicht und MEGA.ClinicRi. Hier müssen Sie beachten, dass • der Tarif beim Versicherten zum Tag der Been- MEGA.ClinicRi zum Ende des Jahres endet, in digung schon mindestens 2 Jahre besteht. dem der Versicherte 60 Jahre alt wird (siehe X.). XIV. Wann können wir die Leistung Die Umstellung erfolgt ohne erneute Risikoprüfung. ändern? Der Beitrag wird nach dem  Alter des Versicherten Um den Wert des Schutzes zu erhalten, können wir jeweils zum Zeitpunkt der Umstellung berechnet. auch die Höhe der Ersatztagegelder gemäß IV.4. än- Stellen Sie aus Tarifstufe MEGA.ClinicAR in Tarif- dern. Darüber hinaus können wir auch die Beträge stufe MEGA.ClinicRi um, so bleibt die bereits gebil- des Gesundheitsbonus gemäß VIII. anpassen. Dazu dete  Alterungsrückstellung erhalten. Wechseln muss ein unabhängiger Treuhänder zustimmen. Sie dann zurück, wird diese angerechnet. Endet die Versicherung in Tarifstufe MEGA.ClinicRi Fachbegriffe ohne dass Sie sie in MEGA.ClinicAR umgestellt ha- Hier erläutern wir Ihnen die mit  gekennzeichne- ben, erlöschen alle erworbenen Rechte. Die Bei- ten Fachbegriffe, die wir in unseren Bedingungen träge und ggf. aus MEGA.ClinicAR gebildete Alte- verwenden. rungsrückstellungen zahlen wir nicht zurück. Allgemeine Krankenhausleistungen XII. Welchen Beitrag müssen Sie Wenn das Krankenhaus nach dem Krankenhausent- bezahlen? geltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespflegesatz- verordnung (BPflV) abrechnet, gelten als allge- Der Beitrag ist abhängig vom  Alter des Versicher- meine Krankenhausleistungen die Entgelte nach § 7 ten. KHEntgG. Dazu gehören z.B. Für die Tarifstufe MEGA.ClinicRi gilt: • Fallpauschalen und • Sie bildet keine  Alterungsrückstellung. Des- • Zusatzentgelte. halb wird bei einer Änderung der Beiträge keine Alterungsrückstellung angerechnet. § 8a Wenn das Krankenhaus nicht nach dem Kranken- Abs. 2 MB/KK 2009 gilt nicht. hausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespfle- gesatzverordnung (BPflV) abrechnet, gelten als all- • Bei Aufnahme in die Tarifstufe MEGA.ClinicRi gemeine Krankenhausleistungen ist der Beitrag der entsprechenden Alters- gruppe abhängig vom  Alter des Versicherten • die Kosten für einen Aufenthalt im Drei- oder zu bezahlen. Mehrbettzimmer (Allgemeine Pflegeklasse) Ab dem 1. Juli des 5. Kalenderjahres das auf die einschließlich Aufnahme folgt, gilt der Beitrag entsprechend • ärztlicher Leistungen und der dann erreichten Altersgruppe. Danach wird • Nebenkosten. alle 5 Jahre jeweils zum 1. Juli der Beitrag ent- sprechend der dann erreichten Altersgruppe Alt/Alter fällig. Das Alter berechnen wir, indem wir vom Kalender- jahr Ihr Geburtsjahr abziehen, z.B. 2025 – 1989 = 36. Hallesche PM 243u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 8 [Seite 7] Alterungsrückstellung Beispiel: Gutschrift über Ihren Beitrag Die Alterungsrückstellungen dienen als Vorsorge Beginn der Krankenhausbehandlung: 06.02.2025 dafür, dass mit steigendem Alter mehr Leistungen in 8 Wochen später: 02.04.2025 Anspruch genommen werden. In den Tarifen mit Al- Ist der Versicherte am 03.04.2025 (1. Tag der 9. Wo- terungsrückstellungen kalkulieren wir den Beitrag che) noch im Krankenhaus, erhalten Sie eine Gut- so, dass er in jungen Jahren höher ist als die tatsäch- schrift in Höhe des Beitrages für den Versicherten lich in Anspruch genommene Leistung. Die Differenz für den Monat April. legen wir zunächst in der Alterungsrückstellung ver- zinslich an. Wenn in späteren Jahren die Kosten für Ist der Versicherte am 01.05.2025 noch im Kranken- die Leistungen dann über dem Beitrag liegen, schlie- haus, erhalten Sie auch den Beitrag für den Monat ßen wir die Lücke durch Entnahme aus den Alte- Mai gutgeschrieben. rungsrückstellungen. In diesen Tarifen steigt der Beitrag nicht infolge des Alters an. Fahrt Unter Fahrt verstehen wir die Fahrt z.B. Anästhesiologische Leistungen • in öffentlichen Verkehrsmitteln, Anästhesiologie umfasst die allgemeine Betäubung • im Taxi oder (Narkose) und die örtliche Betäubung einschließlich • mit dem Auto. Vor- und Nachbehandlung. Dazu gehören auch • die Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen Heilbehandlung während operativer Eingriffe, Heilbehandlung ist die Behandlung wegen Krank- • die Wiederbelebung und heit oder Unfallfolgen. Sprechen wir in diesem Tarif • die Intensivtherapie in Zusammenarbeit mit nur von „Behandlung“ dann meinen wir damit Heil- den für das Grundleiden zuständigen Ärzten. behandlungen, aber auch stationäre Vorsorgeunter- suchungen und Behandlungen wegen Schwanger- Angemessene Zuschläge für einen besonderen schaft. Komfort Wir richten uns nach der gemeinsamen Empfehlung Histologische und pathologische Leistungen gemäß § 22 Abs. 1 BPflV / § 17 Abs. 1 KHEntgG zur Hier werden z.B. Gewebeproben untersucht. Gründe Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Un- können sein: terkunft. Diese wurde zwischen dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen • die Frühdiagnose von Tumoren, Krankenhausgesellschaft vereinbart. • die Klassifizierung von Tumoren (gutartig / bös- artig), Unser Tipp: Lassen Sie sich vor Abschluss der Wahl- • der Nachweis von Stoffwechselerkrankungen leistungsvereinbarung vom Krankenhaus bestäti- und parasitären, bakteriellen oder entzündli- gen, dass es sich an diese Preisempfehlung hält. chen Erkrankungen. Anschlussheilbehandlung Katalog nach § 115b SGB V Die Anschlussheilbehandlung ist eine medizinische Gemäß § 115b SGB V vereinbaren der GKV- Rehabilitationsmaßnahme, die im Anschluss an ei- Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesell- nen Krankenhausaufenthalt durchgeführt wird. schaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereini- gung (KBV) einen Katalog. In diesem sind alle Ope- Anwartschaft rationen genannt, die ambulant im Krankenhaus zu Während einer Anwartschaft ruhen unsere Leistun- Lasten der GKV durchgeführt werden dürfen. Dies gen und Sie bezahlen einen stark reduzierten Bei- schließt auch die Operationen ein, durch die ein sta- trag. Wir sichern Ihnen aber zu, dass wir nach der An- tionärer Aufenthalt ersetzt werden kann. wartschaft wieder den gleichen Schutz gewähren wie zuvor. Dabei berücksichtigen wir nicht, ob sich Dazu gehören z.B. Operationen bei Leisten- oder der Gesundheitszustand des Versicherten ver- Nabelbrüchen, arthroskopische Eingriffe an Knie schlechtert hat. Hallesche PM 243u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 8 [Seite 8] oder Schulter oder die Entfernung von Krampf- adern. Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) Der OPS ist die amtliche Klassifikation zum Ver- schlüsseln von • Operationen, • Prozeduren und • allgemein medizinischen Maßnahmen im stati- onären Bereich und beim ambulanten Operie- ren. Radiologische Leistungen Radiologie umfasst alle Bereiche der Bildgebung zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken. Dazu gehören z.B. • Röntgenstrahlen, • Computertomographie, • Magnetresonanztomographie und • Ultraschall. Textform Textform bedeutet schriftlich. Es ist aber keine ei- genhändige Unterschrift notwendig, z.B. reicht eine E-Mail. Transport Transport bedeutet, dass der Versicherte so krank oder verletzt ist, dass er nicht mit eigenen oder öf- fentlichen Verkehrsmitteln fahren kann. Er muss z.B. im Krankenwagen transportiert werden. Ununterbrochen Es gab keine Unterbrechung durch Anwartschaft oder Kündigung. Wartezeit Wartezeit ist die Zeit, in der der Versicherte noch keinen Schutz aus der Versicherung hat. Sie rechnet vom Beginn der Versicherung an. Zahnärztliche Behandlungen Darunter verstehen wir Zahnbehandlungen, Zahner- satz und kieferorthopädische Maßnahmen. Hallesche PM 243u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 8 ```