# Hallesche NK.select L Nk Select L 3000: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-private-krankenversicherung-hallesche-nk-select-l-3000.php - Rechtlicher Träger: Hallesche Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-private-krankenversicherung-hallesche-nk-select-l-3000.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [Tarif NK.select L (PM 254u), Teil III, gilt mit MB/KK 2009 und TB/KK 2013](https://www.hallesche.de/tarif-nk-select-l-pm254u.pdf), Fassung Fassung Januar 2027, 06.26 ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Versicherungsfähige Personen (Angestellte über der Jahresarbeitsentgeltgrenze, Selbständige, Freiberufler, Beamte, Studierende) | ja | In diesem Tarif können sich Personen versichern, die zu Beginn der Versicherung in Deutschland ihren Wohnsitz haben. | I., Seite 3 | | Leistungsart: Kostenerstattung, Direktabrechnung oder Sachleistung über ein Ärzteverzeichnis | nicht geregelt | | | | Freie Arztwahl unter allen niedergelassenen Ärzten | nicht geregelt | | | | Primärarztprinzip (Hausarzt oder Telemedizin zuerst, sonst gekürzte Erstattung) | keine | Wir erstatten 100% der Kosten gemäß II.1.1 für | II.1.2, Seite 1 | | Erstattung über den Höchstsatz der Gebührenordnung (GOÄ, GOZ) hinaus | nein | Ärztliche Leistungen sind im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig; maximal bis zu den dortigen Höchstsätzen | II.1.1, Seite 3 | | Jährlicher Selbstbehalt je versicherte Person | 3.000 € | NK.select L 3000 3.000 € 1.500 € | III.2., Seite 14 | | Selbstbeteiligung je Leistung oder Behandlungsfall (prozentual oder fester Betrag) | nicht geregelt | | | | Ermäßigter oder entfallender Selbstbehalt für Kinder | ja | Für Kinder und Jugendliche bis Alter 20 erhalten Sie einen monatlichen Bonus von 50 €, pro Jahr maximal 600 €. | III.1., Seite 13 | | Anpassung an den Beihilfebemessungssatz (Aufstockung bei Wegfall oder Änderung der Beihilfe ohne neue Gesundheitsprüfung) | nicht geregelt | | | | Erstattungssatz für ambulante ärztliche Behandlung | ja | Video-Beratungen und -Untersuchungen sowie | II.1.2, Seite 3 | | Arznei- und Verbandmittel (auch nicht verschreibungspflichtige) | ja, bis zur Versicherungssumme | Die Kosten für andere Arzneimittel als Generika und für Verbandmittel erstatten wir bis zu einem jährlichen Rechnungsbetrag von 2.000 € zu 80%, darüber hinaus zu 100%. | II.1.6, Seite 3 | | Heilpraktiker und Naturheilverfahren | ja, bis 1.200 € | Wir erstatten 80% der Kosten, maximal zahlen wir 1.200 € pro Kalenderjahr. | II.1.21, Seite 8 | | Heilmittel (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie) mit Erstattungssatz und Preisverzeichnis | ja, bis zur Versicherungssumme | zu 80% bis die erstattungsfähigen Kosten einen jährlichen Rechnungsbetrag von 2.000 € erreicht haben, | II.1.5, Seite 3 | | Heilmittel nur bis zu den Preisen eines tariflichen Verzeichnisses | ja | Wir erstatten die Kosten für Heilmittel, die in unserem Verzeichnis (siehe Anhang 2) enthalten sind, soweit diese jeweils bis zu den dort genannten Höchstbeträgen erstattungsfähig sind | II.1.5, Seite 3 | | Hilfsmittel mit offenem Katalog (nicht abschließend aufgezählt) | ja | wenn sie Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. Krankenfahrstühle, Prothesen), | II.1.8.1, Seite 3 | | Hilfsmittel mit geschlossenem Katalog (nur die genannten) | keine | wenn sie Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. Krankenfahrstühle, Prothesen), | II.1.8.1, Seite 3 | | Brillen und Kontaktlinsen (Betrag und Zeitraum) | ja, bis 300 € | Wir erstatten 100% der Kosten für Sehhilfen bis zu 300 €. | II.1.7, Seite 1 | | Hörgeräte | ja, bis zur Versicherungssumme | Kosten für Hilfsmittel, die nicht über den Hilfsmittelservice bezogen werden (siehe 1.8.2), erstatten wir bis zu einem jährlichen Rechnungsbetrag von 2.000 € zu 80%, darüber hinaus zu 100%, | II.1.8.1, Seite 3 | | Ambulante Psychotherapie (Erstattungssatz) | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten 80% der Kosten gemäß II.1.1 für ambulante Psychotherapie. | II.1.11, Seite 5 | | Begrenzung der Psychotherapie auf eine Zahl von Sitzungen je Jahr oder insgesamt | nicht geregelt | | | | Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen ohne Selbstbehalt | ja, bis zur Versicherungssumme | nicht auf einen Bonus oder bestehende Selbstbehalte (siehe III.1. und 2. dieses Tarifs) angerechnet | II.1.9, Seite 4 | | Häusliche Krankenpflege und spezialisierte ambulante Palliativversorgung | ja, bis zur Versicherungssumme | häusliche Krankenpflege eines Versicherten, wenn | II.1.18, Seite 7 | | Krankentransport (Rettungsdienst, Fahrt zur ambulanten Behandlung) | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten 100% der Kosten für Fahrten und Transporte zum und vom nächsten geeigneten Arzt oder Krankenhaus | II.1.3, Seite 2 | | Telemedizin und Videosprechstunde | ja | Video-Beratungen und -Untersuchungen sowie | II.1.2, Seite 3 | | Unterbringung im Zweibettzimmer | ja | den Zuschlag für ein Zweibettzimmer und angemessene Zuschläge für einen besonderen Komfort | II.4.2, Seite 10 | | Unterbringung im Einbettzimmer | nein | den Zuschlag für ein Zweibettzimmer | II.4.2, Seite 10 | | Privatärztliche Behandlung durch Chefarzt oder Wahlarzt | ja | die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung | II.4.2, Seite 10 | | Behandlung in Privatkliniken ohne Versorgungsvertrag | ja, bis zur Versicherungssumme | erstatten wir maximal das 1,5fache der Kosten, die im KHEntgG oder in der BPflV vorgesehen sind. | II.4.1, Seite 10 | | Stationäre Psychotherapie und Psychiatrie (Zahl der Tage, Genehmigung) | nicht geregelt | | | | Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation | nicht geregelt | | | | Kur- und Sanatoriumsbehandlung | ja, bis zur Versicherungssumme | Die Kosten für Kurtaxe und Kurplan erstatten wir zu 100%. | II.2., Seite 9 | | Unterbringung einer Begleitperson (Rooming in bei Kindern) | ja, bis zur Versicherungssumme | wenn das Kind zu Beginn des Aufenthaltes im Krankenhaus seinen 16. Geburtstag noch nicht erreicht hat. | Begleitperson, Seite 11 | | Ersatzkrankenhaustagegeld bei Verzicht auf Wahlleistungen | ja, bis 30 € | für ein Zweibettzimmer verlangen, ein Ersatztagegeld in Höhe von 30 €. | II.4.4.1, Seite 11 | | Zahnbehandlung (Füllungen, Wurzel und Parodontosebehandlung) mit Erstattungssatz | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten 100% der Kosten gemäß II.3.1 für | II.3.2, Seite 1 | | Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) mit Erstattungssatz | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten 80% der Kosten gemäß II.3.1 für Inlays aus Metall, Keramik oder Kunststoff und für Zahnersatz | II.3.3, Seite 8 | | Implantate ohne Begrenzung der Zahl | ja, bis zur Versicherungssumme | Implantate und die in diesem Zusammenhang notwendigen vorbereitenden chirurgischen Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens | II.3.3, Seite 9 | | Kieferorthopädie (Kinder, Erwachsene nach Unfall oder Krankheit) | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten 80% der Kosten gemäß II.3.1 für Kieferorthopädie | II.3.4, Seite 1 | | Höchstbeträge für Zahnersatz in den ersten Versicherungsjahren (Zahnstaffel) | ja, bis 1.000 € | 1.000 € im 1. Kalenderjahr | II.3.7, Seite 1 | | Zahntechnische Leistungen nur bis zu einem Preis und Leistungsverzeichnis | nicht geregelt | | | | Krankentagegeld im Tarif oder als Baustein (für Selbständige und Angestellte) | nicht geregelt | | | | Beginn der Krankentagegeldzahlung (Karenztag) | nicht geregelt | | | | Auslandsschutz bei vorübergehendem Aufenthalt (Dauer, weltweit oder Europa) | ja | Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt gilt die Begrenzung auf die deutschen Gebührenordnungen GOÄ und GOZ nicht. | V., Seite 14 | | Fortsetzung bei Wegzug in ein anderes EU oder EWR Land | ja | Sie gilt ebenfalls nicht, wenn ein Versicherter seinen gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat | V., Seite 13 | | Medizinisch sinnvoller Rücktransport aus dem Ausland | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten die notwendigen Kosten für einen Rücktransport | II.5.1, Seite 12 | | Allgemeine Wartezeit | nicht geregelt | | | | Besondere Wartezeiten (Entbindung, Psychotherapie, Zahnersatz, Kieferorthopädie) | nicht geregelt | | | | Erlass der Wartezeiten (Vorversicherung, ärztliche Untersuchung, Unfall) | nicht geregelt | | | | Gesundheitsfragen: Zeitraum der Fragen (Jahre ambulant, stationär, Psychotherapie) | nicht geregelt | | | | Ausschluss oder Zuschlag für Vorerkrankungen | nicht geregelt | | | | Kindernachversicherung ohne Gesundheitsprüfung und Wartezeit | ja | das Kind spätestens 2 Monate nach der Geburt rückwirkend angemeldet wird | Kind ab Geburt, Seite 13 | | Höchstalter bei Abschluss | nicht geregelt | | | | Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit | nicht geregelt | | | | Garantierte (vertraglich zugesagte) Beitragsrückerstattung | nicht geregelt | | | | Optionsrecht auf höherwertigen Tarif ohne Gesundheitsprüfung | nicht geregelt | | | | Recht auf Senkung des Selbstbehalts ohne Gesundheitsprüfung | nicht geregelt | | | | Alterungsrückstellungen und Mitnahme bei Wechsel (Übertragungswert) | nicht geregelt | | | | Beitragsentlastung im Alter (Baustein oder Tarifbestandteil) | nicht geregelt | | | | Anwartschaft oder Ruhen des Vertrags (Ausland, Elternzeit, Rückkehr in die gesetzliche Versicherung) | nicht geregelt | | | | Verzicht des Versicherers auf das ordentliche Kündigungsrecht | nicht geregelt | | | | Regeln der Beitragsanpassung (auslösender Faktor, Begrenzung, Limitierungsmittel) | ja | können wir auch folgende Beträge ändern: | VII., Seite 14 | | Ersatz der gesetzlichen Krankenversicherung (Opting out für Freiberufler, Sozialversicherungsersatz) | nicht geregelt | | | | Abschluss nur über einen Gruppenvertrag einer Kammer oder eines Arbeitgebers | nicht geregelt | | | | Cuadro médico (Ärzte und Klinikverzeichnis) mit Umfang und regionaler Abdeckung | nicht geregelt | | | | Zuzahlung je Arztbesuch oder Leistung (copago) | nicht geregelt | | | | Jahreshöchstbetrag der Zuzahlungen | nicht geregelt | | | | Einzelzimmer mit Begleitbett im Krankenhaus | nicht geregelt | | | | Zweite ärztliche Meinung, auch international | nicht geregelt | | | | Wartezeit für Entbindung (carencia de parto) | nicht geregelt | | | ## Volltext der Bedingungen: Tarif NK.select L (PM 254u), Teil III, gilt mit MB/KK 2009 und TB/KK 2013 ```text [Seite 1] Tarif NK.select L Krankheitskosten-Vollversicherung English version: Fassung Januar 2027 www.hallesche.de/pm254u-e-0626.pdf Wesentliche Merkmale des Tarifs NK.select L Ambulante Heilbehandlung Stationäre Heilbehandlung Wir erstatten 100% der Kosten für Wir erstatten 100% der Kosten für • ambulante ärztliche Heilbehandlung • Zwei- oder Mehrbettzimmer • Fahrten und Transporte • privatärztliche und belegärztliche Behandlung • Strahlendiagnostik und Strahlentherapie • Leistungen von Beleghebammen bzw. • Sehhilfen bis 300 € Belegentbindungspflegern • refraktive Chirurgie bis 1.500 € pro Auge • Fahrten und Transporte • ambulante Vorsorge- und Check-up- • Unterbringung und Verpflegung eines Untersuchungen gemäß tariflichem Verzeichnis Elternteils im Krankenhaus, wenn das zu • Schutz- und Reiseimpfungen gemäß den behandelnde Kind noch keine 16 Jahre alt ist Empfehlungen der STIKO Weitere Leistungen Wir erstatten 80% der Kosten für • Haushaltshilfe bis zu 100 € pro Tag • Psychotherapie • Kinderbetreuungspauschale 100 € pro Tag • Kinderwunsch-Behandlung • digitale Gesundheitsanwendungen • Kryokonservierung • Rücktransport aus dem Ausland • beitragsfreie Mitversicherung eines Kindes bis Wir erstatten 80% der Kosten für zum vollendeten 1. Lebensjahr • Arznei- und Verbandmittel bis 2.000 € Rech- • die Erstattung für ambulante und zahnärztliche nungsbetrag, darüber 100%; Generika zu 100% Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfun- • Heilmittel gemäß tariflichem Verzeichnis bis gen wird nicht auf den Selbstbehalt/Bonus 2.000 € Rechnungsbetrag, darüber 100% angerechnet und im Rahmen einer Beitrags- • Hilfsmittel bis 2.000 € Rechnungsbetrag, rückerstattung nicht berücksichtigt darüber 100% • Heilpraktikerbehandlung bis 1.200 € Selbstbehalt/Bonus Leistungsbetrag • 600 € in Tarifstufe NK.select L 600 Kurbehandlung 1.200 € in Tarifstufe NK.select L 1200 3.000 € in Tarifstufe NK.select L 3000 Wir erstatten die tariflichen Kosten (siehe (für Kinder und Jugendliche bis einschließlich Ambulante Heilbehandlung) für eine Kur- 20 Jahre die Hälfte) behandlung • in Tarifstufe NK.select L Bonus zahlen wir für Zahnärztliche Leistungen jeden Versicherten* monatlich einen Bonus in Höhe von 100 €, der im Leistungsfall verrech- Wir erstatten 100% der Kosten für net wird, d.h. es werden dann bis zu 1.200 € von • Zahnbehandlung der Leistung abgezogen • Zahnprophylaxe (für Kinder und Jugendliche bis einschließlich Wir erstatten 80% der Kosten für 20 Jahre die Hälfte) • Zahnersatz und Inlays * von der weiblichen Form sehen wir aus Gründen der • Kieferorthopädie besseren Lesbarkeit ab Es gibt Höchstbeträge für unsere Leistung in den ersten 4 Kalenderjahren. Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 27 [Seite 2] Inhalt I. Wer kann sich versichern? ..................................... 3 III. Welche Selbstbehalt- bzw. Bonus-Tarifstufen gibt es? ................................. 13 II. Was erstatten wir? .................................................. 3 1. Wie funktioniert unsere 1. Was erstatten wir für ambulante Heilbehandlungen? ........................................ 3 Bonus-Tarifstufe?......................................... 13 2. Was erstatten wir für Kurbehandlung? .... 9 2. Welche Selbstbehalt-Tarifstufen gibt es? ........................................................... 14 3. Was erstatten wir für zahnärztliche IV. Ab wann empfehlen wir Kostenbelege Behandlungen? ............................................... 9 einzureichen? ......................................................... 14 4. Was erstatten wir für stationäre V. Auf welche Begrenzungen verzichten wir Heilbehandlung?...........................................10 bei Behandlungen im Ausland? ......................... 14 5. Was erstatten wir bei einem Rücktransport aus dem Ausland oder VI. Wann und wie können Sie Ihren Vertrag kündigen? ............................................................... 14 wenn der Versicherte im Ausland stirbt? ..............................................................12 VII. Welche Leistung können wir ändern? .............. 14 6. Was erstatten wir für digitale Fachbegriffe.................................................................... 15 Gesundheitsanwendungen? ......................13 Anhang 1 – Höchstsätze GOÄ/GOP/GOZ................. 17 7. Wann und wie lange ist ein Kind ab Anhang 2 - Heilmittelverzeichnis ............................... 18 Geburt beitragsfrei mitversichert? ..........13 Anhang 3 - Verzeichnis für Vorsorgeuntersuchungen/Schutzimpfungen......... 23 Anhang 4 - Gesetzestexte ........................................... 27 Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 27 [Seite 3] Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Der Tarif (Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) gilt nur in Verbindung mit Teil I (Musterbe- dingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung [MB/KK 2009]) und Teil II (Tarifbedingun- gen [TB/KK 2013]) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Im Anschluss an den Tarif erläutern wir Ihnen die mit  gekennzeichneten Begriffe, die wir in unseren Be- dingungen verwenden. I. Wer kann sich versichern? 1.3 Was erstatten wir für Fahrten und Transporte? Wir sind die Hallesche Krankenversicherung a.G. (Versicherer). In diesem Tarif können sich Personen Wir erstatten 100% der Kosten für Fahrten und versichern, die zu Beginn der Versicherung in Transporte zum und vom nächsten geeigneten Arzt Deutschland ihren Wohnsitz haben. oder Krankenhaus, wenn der Versicherte • einen Notfall hat, II. Was erstatten wir? • gehunfähig ist, 1. Was erstatten wir für ambulante • dort eine Dialyse, Tiefenbestrahlung oder Che- Heilbehandlungen? motherapie erhält oder • ambulant operiert wird und am Tag der Opera- 1.1 Wie berücksichtigen wir Gebühren- ordnungen bei der Erstattung von ambulanten tion aus medizinischen Gründen nicht aktiv am Heilbehandlungen? Straßenverkehr teilnehmen kann. Ärztliche Leistungen sind im Rahmen der Gebüh- Wird der Versicherte im Notfall auf Anweisung der renordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig; maxi- Rettungsleitstelle in ein Krankenhaus gebracht, gilt mal bis zu den dortigen Höchstsätzen (siehe An- dieses als das nächstgelegene geeignete Kranken- hang 1). haus. Leistungen, die durch Hebammen bzw. Entbin- Einen Transport erstatten wir nur, wenn der Versi- dungspfleger erbracht werden, sind im Rahmen der cherte während des Transports aus medizinischen jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Gründen Hebammen und Entbindungspfleger erstattungsfä- • eine fachliche Betreuung oder hig. • die besondere Einrichtung dieses Transportmit- Leistungen, die durch Psychologische Psychothera- tels peuten und Kinder- und Jugendlichenpsychothera- benötigt. peuten erbracht werden, sind im Rahmen der Ge- bührenordnung der Psychologischen Psychothera- 1.4 Was erstatten wir für Strahlendiagnostik peuten- und Kinder- und Jugendlichenpsychothera- und Strahlentherapie? peuten (GOP) erstattungsfähig; maximal bis zu den Wir erstatten 100% der Kosten gemäß II.1.1 für dortigen Höchstsätzen (siehe Anhang 1). Strahlendiagnostik und Strahlentherapie. 1.2 Was erstatten wir, wenn der Versicherte 1.5 Was erstatten wir für Heilmittel? durch einen Arzt behandelt wird? Wir erstatten die Kosten für Heilmittel, die in unse- Wir erstatten 100% der Kosten gemäß II.1.1 für rem Verzeichnis (siehe Anhang 2) enthalten sind, so- • Beratungen weit diese jeweils bis zu den dort genannten Höchst- • Besuche beträgen erstattungsfähig sind • Behandlungen • zu 80% bis die erstattungsfähigen Kosten einen • Untersuchungen jährlichen Rechnungsbetrag von 2.000 € er- • Hausbesuche reicht haben, • Operationen • darüber hinaus zu 100%. • Video-Beratungen und -Untersuchungen sowie • Sonderleistungen Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 27 [Seite 4] Wir erstatten die Kosten für folgende Heilmittel: 1.8 Was erstatten wir für medizinische Hilfsmittel (ohne Sehhilfen)? • Krankengymnastik/Bewegungsübungen • Massagen 1.8.1 Kosten für Hilfsmittel, die nicht über den Hilfs- • physiotherapeutische Palliativversorgung mittelservice bezogen werden (siehe 1.8.2), erstat- • Packungen/Hydrotherapie/Bäder ten wir bis zu einem jährlichen Rechnungsbetrag • Inhalationen von 2.000 € zu 80%, darüber hinaus zu 100%, • Kälte- und Wärmebehandlung • wenn sie Behinderungen, Krankheits- oder Un- • Elektrotherapie fallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen • Lichttherapie (z.B. Krankenfahrstühle, Prothesen), • Logopädie • wenn der Versicherte diese zur Therapie und Di- • Ergotherapie (Beschäftigungstherapie) agnostik benötigt (z.B. Blutdruckmessgeräte) • Podologie oder • Ernährungstherapie • wenn sie der Versicherte benötigt, um am Leben • Geburtsvorbereitung/Schwangerschafts- zu bleiben (lebenserhaltende Hilfsmittel, wie gymnastik sowie Rückbildungsgymnastik z.B. Beatmungsgeräte). • Rehabilitationssport/Funktionstraining in Gruppen Als medizinische Hilfsmittel gelten auch • die Anschaffung und Ausbildung eines Blinden- 1.6 Was erstatten wir für Arznei- und hundes, Verbandmittel? • die Hinzuziehung einer Kommunikationshilfe • Die Kosten für Generika erstatten wir zu nach der Kommunikationshilfenverordnung 100%. (z.B. Gebärdensprachdolmetscher, Schriftdol- • Die Kosten für andere Arzneimittel als Generika metscher), sofern diese gebraucht wird, um die und für Verbandmittel erstatten wir bis zu ei- im Tarif versicherten medizinischen Leistungen nem jährlichen Rechnungsbetrag von 2.000 € zu in Anspruch nehmen zu können, 80%, darüber hinaus zu 100%. • die Unterweisung, Wartung und Reparatur von Hilfsmitteln. Wir erstatten aber keine Reparatu- 1.7 Was erstatten wir für Sehhilfen und ren von orthopädischen Maßschuhen. refraktive Chirurgie? Wir erstatten 100% der Kosten für Sehhilfen bis zu 1.8.2 Für Hilfsmittel, deren Rechnungsbetrag bei Ei- 300 €. Dabei verzichten wir auf die ärztliche Verord- genbezug 350 € übersteigen würde, erstatten wir nung (§ 4 (3) MB/KK 2009), sofern Sie uns eine Re- 100% der Kosten, sofern fraktionsbestimmung von einem Optiker vorlegen. • uns vor Bezug des Hilfsmittels die ärztliche Ver- Nachdem wir eine Sehhilfe erstattet haben, be- ordnung vorgelegt wird und kommt der Versicherte frühestens 2 Jahre nach de- • wir beauftragt werden, das Hilfsmittel (Leihge- ren Bezug erneut eine Sehhilfe erstattet. Verändert rät oder Kauf) über einen Partner oder ein ge- sich die Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien, eignetes Sanitätshaus auszuliefern. bekommt der Versicherte auch schon früher eine Dies gilt auch für ein Hilfsmittel, dessen Rechnungs- neue Sehhilfe erstattet. betrag 350 € nicht übersteigt, wenn dieses inner- Wir erstatten 100% der Kosten für die operative halb eines Kalenderjahres mehrfach bezogen wer- Korrektur der Fehlsichtigkeit durch refraktive Chi- den muss (z.B. Stoma-Artikel). rurgie (z.B. Lasik) einschließlich der Kosten für die Sind diese Voraussetzungen erfüllt, erstatten wir Vor- und Nachbehandlung bis zu 1.500 € für jedes 100% der Kosten auch dann, wenn wir das Hilfsmit- Auge. Dieser Anspruch kann für das jeweilige Auge tel nicht ausliefern lassen können. frühestens 5 Jahre nach der letzten Operation wie- der bestehen. Wir leisten von vornherein nicht für • Hilfsmittel, die die Pflege-Pflichtversicherung dem Grunde nach erstatten muss, • Hilfsmittel, die zum Fitness-, Wellness- und/ oder Entspannungsbereich gehören, Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 27 [Seite 5] • Gebrauchsgegenstände und Hygieneartikel des Soweit diese Vorsorge- und Check-up-Untersuchun- täglichen Lebens (z.B. Fieberthermometer, Anti- gen gemäß unserem Verzeichnis (siehe Anhang 3) Allergie-Bettwäsche). abgerechnet wurden, wird unsere Erstattung Hilfsmittel, die der Versicherte nur für eine be- • nicht auf einen Bonus oder bestehende stimmte Zeit benötigt, sollten vorrangig gemietet Selbstbehalte (siehe III.1. und 2. dieses Tarifs) werden. angerechnet und • im Rahmen einer Beitragsrückerstattung nicht Generell unterstützt unser Hilfsmittelservice den berücksichtigt. Versicherten dabei, ein geeignetes Hilfsmittel aus- zuwählen und anzuschaffen oder zu mieten. Kostet 1.10 Was erstatten wir für Schutzimpfungen? ein Hilfsmittel mehr als 350 €, empfehlen wir Ihnen deshalb, uns die ärztliche Verordnung vorab vorzu- Wir erstatten 100% der Kosten für Schutzimpfun- legen. Dann können wir in den meisten Fällen hel- gen, wenn die Impfungen von der Ständigen Impf- fen, das Hilfsmittel zu besorgen. kommission beim Robert Koch-Institut (STIKO) emp- fohlen werden. 1.9 Was erstatten wir für ambulante Vorsorge- Die Kosten des Impfstoffes werden als Arzneimittel und Check-up-Untersuchungen? gemäß II.1.6 erstattet. Wir erstatten 100% der Kosten für folgende ambu- Wir erstatten keine Kosten für Impfungen, wenn sie lante Vorsorge- und Check-up-Untersuchungen zur wegen der beruflichen Tätigkeit vom Arbeitgeber Früherkennung von Krankheiten: übernommen werden müssen. • bei Männern: Soweit diese Impfungen gemäß unserem Verzeich- • urologische Vorsorge nis (siehe Anhang 3) abgerechnet wurden, wird un- • Früherkennung Prostatakrebs sere Erstattung • Untersuchung der Bauchschlagader • nicht auf einen Bonus oder bestehende • bei Frauen: Selbstbehalte (siehe III.1. und 2. dieses Tarifs) • gynäkologische Krebsvorsorge angerechnet und • Mammographie-Screening • im Rahmen einer Beitragsrückerstattung nicht • Chlamydien-Screening berücksichtigt. • Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen • bei Männern und Frauen: 1.11 Was erstatten wir für ambulante • Darmkrebs-Früherkennung Psychotherapie? • Hautkrebs-Früherkennung Wir erstatten 80% der Kosten gemäß II.1.1 für am- • Osteoporose-Früherkennung bulante Psychotherapie. • Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkran- kungen, Diabetes 1.12 Was erstatten wir für Soziotherapie? • Früherkennung von Nierenerkrankungen Wir erstatten 100% der Kosten für Soziotherapie. • Screening auf Hepatitis B und C Ein Anspruch besteht für höchstens 120 Stunden in- • bei Kindern und Jugendlichen: nerhalb von 3 Jahren je Versicherungsfall. • erweitertes Neugeborenen-Screening Die Erstattung setzt voraus, dass • Mukoviszidose-Screening • Hüftscreening • der Versicherte psychisch schwer krank und des- • Hörscreening halb nicht in der Lage ist, ärztliche oder ärztlich • Pulsoxymetrie-Screening zur Erkennung verordnete Leistungen selbstständig in An- von Herzfehlern spruch zu nehmen, • Neugeborenen-Erstuntersuchung U1 • die Soziotherapie eine Behandlung im Kranken- • Kinder-/Jugendlichenuntersuchung U2-U12, haus vermeidet oder verkürzt oder eine Behand- J1 und J2 lung im Krankenhaus zwar geboten, aber nicht ausführbar ist und • Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich ein- geführten Programmen Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 27 [Seite 6] • sie von Ärzten für Psychiatrie oder Nervenheil- Wir erstatten im Fall kunde oder nach Verordnung durch diese Ärzte • einer Schwangerschaft oder Entbindung oder von Fachkräften für Soziotherapie durchgeführt • wenn im Haushalt ein Kind lebt, das seinen wird. 16. Geburtstag noch nicht erreicht hat oder be- Die Kosten für Ärzte erstatten wir gemäß II.1.1. Die hindert und deshalb auf Hilfe angewiesen ist. Kosten für Fachkräfte für Soziotherapie erstatten Dies setzt weiter voraus, dass der Versicherte wir bis zu dem Betrag, den die gesetzliche Kranken- • wegen einer Krankheit medizinisch notwen- versicherung (GKV) dafür bezahlen müsste, wäre dig außerhäuslich untergebracht ist oder der Versicherte bei ihr versichert. • wegen einer Erkrankung (z.B. nach einem stationären Krankenhausaufenthalt), den 1.13 Was erstatten wir für Hebammen oder Haushalt aus gesundheitlichen Gründen Entbindungspfleger? nicht weiterführen kann oder Wir erstatten 100% der Kosten gemäß II.1.1 für Heb- • verstorben ist. In diesem Fall leisten wir ma- ammenhilfe bzw. Hilfe durch einen Entbindungs- ximal für 90 Tage. pfleger. Hat der Versicherte gegenüber anderen Leistungs- Dazu zählen zum Beispiel: trägern Anspruch auf Leistungen für Familien- und Haushaltshilfen, sind diese vorrangig in vollem Um- • Mutterschaftsvorsorge fang in Anspruch zu nehmen. Wir leisten dann nur • Schwangerenbetreuung für solche Kosten, die nach Vorleistung des anderen • Geburtshilfe Leistungsträgers verbleiben. • Wochenbettbetreuung • Gebühren für Hausbesuche 1.15 Was erstatten wir, wenn ein Kind krank ist Bei einer Hausgeburt bezahlen wir Ihnen zusätz- und betreut werden muss? lich eine Pauschale von 600 € zur Abgeltung weite- Ist ein Kind in diesem Tarif versichert, erstatten wir rer Kosten. Diese Pauschale wird nicht auf einen Bo- für maximal 10 Tage im Kalenderjahr eine Tagesbe- nus oder bestehende Selbstbehalte (siehe III.1. und treuungspauschale in Höhe von 100 €, wenn 2. dieses Tarifs) angerechnet. • das Kind seinen 12. Geburtstag noch nicht er- Entbindet eine Versicherte in einer Einrichtung, die reicht hat oder behindert und deshalb auf Hilfe von Hebammen oder Entbindungspflegern geleitet angewiesen ist und wird (z.B. Geburtshaus, Hebammenhaus), erstatten • die betreuende Person über einen Versiche- wir Ihnen die Kosten bis zu der Höhe, die bei einer rungsschutz nach Tarif NK.select L verfügt und Geburt im Krankenhaus entstanden wären. Wir er- • die betreuende Person aufgrund der Betreuung statten die Kosten auch dann, wenn während der ihrer beruflichen Tätigkeit nicht nachgehen Geburt die Verlegung in ein Krankenhaus erforder- kann und lich wird. • die betreuende Person für diese Zeit weder Ent- gelt von ihrem Arbeitgeber erhält noch von 1.14 Was erstatten wir für Familien- und staatlicher Stelle eine Ersatzleistung beanspru- Haushaltshilfen? chen kann und Wir erstatten 100% der Kosten für Familien- und • keine andere im Haushalt lebende Person das Haushaltshilfen bis zu 100 € pro Tag. Kind betreuen kann. Der Anspruch besteht, Die Erstattung erfolgt aus dem Tarif des zu betreu- enden Kindes. • falls und solange der Versicherte, ohne dass bei ihm Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegever- 1.16 Was erstatten wir für Kinderwunsch- sicherung besteht, den Haushalt aufgrund eines Behandlungen? der folgenden Fälle nicht weiterführen kann Wir erstatten 80% der Kosten gemäß II.1.1 für eine und Kinderwunsch-Behandlung, wenn wir dies vorher • soweit keine weitere im Haushalt lebende Per- schriftlich zugesagt haben. son den Haushalt weiterführen kann. Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 27 [Seite 7] Wir sagen zu, wenn die Behandlung nicht nur medi- 1.17 Was erstatten wir für Kryokonservierung? zinisch notwendig ist, sondern zusätzlich Wir erstatten 80% der Kosten gemäß II.1.1 für eine • beim Versicherten eine organisch bedingte Ste- einmalige Kryokonservierung von Ei- bzw. Samen- rilität vorliegt, die ausschließlich mittels repro- zellen oder Keimzellgewebe, wenn wir dies vorher duktionsmedizinischer Maßnahmen überwun- schriftlich zugesagt haben. den werden kann und Dabei erstatten wir die Kosten für • die Frau zum Zeitpunkt der Behandlungsmaß- nahmen nicht älter als 39 Jahre ist und • die Vorbereitung und die Entnahme, • die Behandlung bei Ehepaaren oder Paaren in • die Aufbereitung, eheähnlicher Gemeinschaft durchgeführt wird • den Transport, und ausschließlich Ei- und Samenzellen des Paa- • das Einfrieren, res verwendet werden und • die Lagerung und • die Behandlung dem deutschen Recht ent- • das spätere Auftauen spricht und von Ei- bzw. Samenzellen oder Keimzellgewebe. • uns vor der Behandlung ein Therapie- und Kos- tenplan vorgelegt wird. Die Zusage erteilen wir, wenn der Versicherte Sind diese Voraussetzungen erfüllt, leisten wir für • eine medizinisch notwendige, voraussichtlich bis zu keimzellschädigende Therapie erhält und • 8 Inseminationszyklen im Spontanzyklus und • Leistungen für Kinderwunsch-Behandlung • 3 Inseminationszyklen nach hormoneller Stimu- nach II.1.16 beanspruchen könnte. lation Die Kosten für die Lagerung erstatten wir nur, so- sowie für höchstens insgesamt bis zu 3 Versuche aus lange die versicherte Person Leistungen für Kinder- folgenden Maßnahmen: wunsch-Behandlung nach II.1.16 beanspruchen könnte. • In-vitro-Fertilisation (IVF) oder • intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) 1.18 Was erstatten wir für häusliche (einschließlich der dabei erforderlichen IVF) Krankenpflege? oder Wir erstatten 100% der angemessenen Kosten für • intratubaren Gametentransfer (GIFT), hiervon häusliche Krankenpflege eines Versicherten, wenn maximal 2 Versuche. • sie von einem Arzt verordnet wurde, Die Anzahl der Versuche, für die wir leisten, erhöht • sie von geeigneten Fachkräften außerhalb stati- sich, solange die Voraussetzungen weiter vorliegen, onärer Einrichtungen wie Pflegeheimen, Hospi- um die Anzahl der Versuche, in denen eine nachge- zen oder Rehabilitationseinrichtungen durchge- wiesene Schwangerschaft eintrat, diese jedoch er- führt wird und folglos verlaufen ist. • wenn und soweit eine im Haushalt lebende Per- Nach einer erfolgreichen Geburt erstatten wir eine son den Versicherten nicht ausreichend pflegen weitere Kinderwunsch-Behandlung, solange die und versorgen kann. oben genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Weitere Voraussetzung ist, dass Hat der Versicherte oder dessen Partner bei einem • die Krankenpflege das Ziel der ärztlichen Be- anderen Leistungsträger (z.B. gesetzliche oder pri- handlung sichern soll (Sicherungspflege) oder vate Krankenversicherung) Anspruch auf Leistun- • eine Krankenhausbehandlung geboten, diese gen für reproduktionsmedizinische Verfahren, sind aber nicht ausführbar ist oder dass sich mit häus- diese vorrangig in vollem Umfang in Anspruch zu licher Krankenpflege eine stationäre Kranken- nehmen. Wir leisten dann nur für solche Kosten, die hausbehandlung vermeiden oder verkürzen nach Vorleistung des anderen Leistungsträgers ver- lässt (Krankenhausvermeidungspflege) oder bleiben. • die häusliche Krankenpflege wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Kran- Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 27 [Seite 8] kenhausaufenthalt, nach einer ambulanten 1.20 Was erstatten wir für medizinische Operation oder nach einer ambulanten Kran- Schulungen für chronisch Kranke? kenhausbehandlung notwendig ist (Unterstüt- Wir erstatten die angemessenen Kosten für die Teil- zungspflege). nahme an Erst- und Folgeschulungen, z.B. bei Diabe- Wir erstatten unter diesen Voraussetzungen tes, Asthma, Neurodermitis, Brustkrebs oder koro- narer Herzkrankheit. • stets die Kosten für medizinische Behand- lungspflege, Als Schulungen gelten Maßnahmen, • sofern keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der • die von Anbietern mit geeigneter fachlicher und Pflegeversicherung besteht bei Unterstüt- pädagogischer Qualifikation, zungspflege und bei Krankenhausvermeidungs- • auf Basis erprobter und evaluierter Konzepte pflege auch die Kosten der Grundpflege sowie und eine hauswirtschaftliche Versorgung. Wir er- • unter geeigneten organisatorischen Durchfüh- statten diese Kosten für bis zu 4 Wochen. rungsbedingungen Braucht der Versicherte die Leistung länger, müssen wir Ihnen die weitere Erstattung vorher erbracht werden. schriftlich zusagen. 1.21 Was erstatten wir für ambulante Angemessen sind Kosten maximal in Höhe der allge- Heilbehandlung durch Heilpraktiker? mein ortsüblichen Sätze. Wir erstatten 80% der Kosten, maximal zahlen wir Liegt eine Intensiv-Behandlungspflege vor und ist 1.200 € pro Kalenderjahr. diese sowohl in der häuslichen Umgebung als auch Dabei erstatten wir in einer im Umkreis von 50 km hiervon befindlichen geeigneten Einrichtung (z.B. Pflegeheim oder • alle im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker Pflege-WG) möglich, gelten die Kosten der geeigne- (GebüH) aufgeführten Untersuchungs- und Be- ten Einrichtung als angemessen. Bestehen mehrere handlungsmethoden einschließlich Heilmittel solche Einrichtungen, so gelten die jeweils höheren und Wegegebühren bis zum jeweiligen aufge- Kosten als angemessen. Dies gilt nicht für Intensiv- führten Höchstbetrag sowie Behandlungspflege in häuslicher Umgebung bei • Arznei- und Verbandmittel. Personen, solange diese das 18. Lebensjahr noch Beginnt Ihre Versicherung nicht am 1. Januar, redu- nicht vollendet haben. ziert sich der Höchstbetrag für die Leistung für die- Die angemessenen Kosten für Intensiv-Behand- ses Jahr um jeweils 1/12 für jeden nicht versicherten lungspflege erstatten wir auch in stationären Ein- Monat. Endet die Versicherung während eines Ka- richtungen (z.B. Pflegeheime). lenderjahres, ermäßigt sich der jeweilige Höchstbe- trag nicht. 1.19 Was erstatten wir für Sozialpädiatrie und Frühförderung? 1.22 Was erstatten wir für spezialisierte ambulante Palliativversorgung? Wir erstatten die Kosten für Sozialpädiatrie und Frühförderung in sozialpädiatrischen Zentren bis Eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung zur Höhe der mit den gesetzlichen Kostenträgern ermöglicht, dass der Versicherte in seiner vertrau- vereinbarten Pauschalen. ten häuslichen Umgebung oder dem familiären Be- reich, im Hospiz, im Altersheim oder in stationären Dies setzt voraus, dass der Versicherte kein An- Pflegeeinrichtungen betreut wird, wenn er spruch auf derartige Leistungen bei einem anderen Kostenträger hat. • an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung leidet, • nur noch Wochen oder wenige Monate zu leben hat (bei Kindern auch Jahre) und • besonders aufwändig versorgt werden muss. Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 27 [Seite 9] Wir erstatten die Kosten zu 100% bis zu dem Betrag, 3.3 Was erstatten wir für Zahnersatz und Inlays? der für die Versorgung eines Versicherten in der ge- Wir erstatten 80% der Kosten gemäß II.3.1 für Inlays setzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre. aus Metall, Keramik oder Kunststoff und für Zahner- Die Erstattung setzt voraus, dass die spezialisierte satz sowie dazugehörige Begleitleistungen. ambulante Palliativversorgung Als Zahnersatz gelten • ärztlich verordnet ist und • Prothesen • der Versicherte durch Ärzte und Fachkräfte für • Kronen, Veneers spezialisierte ambulante Palliativversorgung • Brücken versorgt wird. • Implantate und die in diesem Zusammenhang notwendigen vorbereitenden chirurgischen 2. Was erstatten wir für Kurbehandlung? Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens Wir erbringen bei einer Kurbehandlung die in • Verblendungen diesem Tarif unter II.1. (ambulante Heilbehandlung) • Aufbissbehelfe und Schienen (z.B. Knirscher- vereinbarten Leistungen. und Schnarchschienen) Die Kosten für Kurtaxe und Kurplan erstatten wir zu • funktionsanalytische und funktionstherapeuti- 100%. sche Maßnahmen, die in Zusammenhang mit Zahnersatz und Schienentherapie anfallen so- Bitte beachten Sie: Weitere Kosten, z.B. die Kosten wie für Unterbringung und Verpflegung, übernehmen • die Reparatur von Zahnersatz wir nicht. einschließlich der jeweils zugehörigen zahntechni- 3. Was erstatten wir für zahnärztliche schen Leistungen und Materialien. Behandlungen? Dabei gelten die Leistungshöchstbeträge nach II.3.7. 3.1 Wie berücksichtigen wir Gebühren- ordnungen bei zahnärztlichen Behandlungen? 3.4 Was erstatten wir für Kieferorthopädie? Zahnärztliche Leistungen sind im Rahmen der Ge- Wir erstatten 80% der Kosten gemäß II.3.1 für Kie- bührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte (GOZ/ ferorthopädie einschließlich der jeweils zugehöri- GOÄ) bis zu deren Höchstsätzen (siehe Anhang 1) er- gen zahntechnischen Leistungen und Materialien. stattungsfähig. Wir erstatten auch funktionsanalytische und funkti- Die Kosten für zahntechnische Leistungen und Ma- onstherapeutische Maßnahmen, die im Zusammen- terialien sind in angemessener Höhe erstattungs- hang mit Kieferorthopädie anfallen. fähig. Dabei gelten die Leistungshöchstbeträge nach II.3.7. 3.2 Was erstatten wir für Zahnbehandlung? 3.5 Was erstatten wir für Zahnprophylaxe? Wir erstatten 100% der Kosten gemäß II.3.1 für Wir erstatten 100% der Kosten gemäß II.3.1 für • allgemeine, konservierende und chirurgische Zahnprophylaxe. Leistungen Dabei erstatten wir folgende Behandlungen (ein- • Röntgenleistungen schließlich der in diesem Zusammenhang durchge- • Behandlungen von Mund- und Kiefererkrankun- führten einmaligen Beratung und Untersuchung): gen • Parodontosebehandlungen sowie • für die professionelle Zahnreinigung • Untersuchungen und Beratungen • das Entfernen der harten und weichen Be- läge auf Zahn- und Wurzeloberflächen einschließlich der jeweils zugehörigen zahntechni- • die Reinigung der Zahnzwischenräume schen Leistungen und Materialien. • das Entfernen des Biofilms Dabei gelten die Leistungshöchstbeträge nach II.3.7. • die Oberflächenpolitur • die Anwendung geeigneter Fluoridierungs- maßnahmen • das Erstellen eines Mundhygienestatus Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 27 [Seite 10] • die Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies Die Begrenzung entfällt ab dem 5. Kalenderjahr. und parodontale Erkrankungen Hat der Versicherte in den letzten 5 Kalenderjahren • die Kontrolle des Übungserfolges vor Beginn dieser Versicherung jährlich eine Zahn- • die Versiegelung von Fissuren und vorsorgeuntersuchung gemacht, entfällt die Be- • die Behandlung von überempfindlichen Zähnen grenzung ab dem 4. Kalenderjahr. Wir erstatten die Kosten für maximal zwei professi- Die genannten Höchstbeträge beziehen sich jeweils onelle Zahnreinigungen pro Kalenderjahr. auf das Kalenderjahr bzw. die Kalenderjahre, in dem Soweit die Zahnprophylaxe gemäß unserem Ver- die Behandlung stattgefunden hat. zeichnis (siehe Anhang 2) abgerechnet wurde, wird Muss sich der Versicherte aufgrund eines Unfalls unsere Erstattung behandeln lassen, gelten diese Höchstbeträge nicht. • nicht auf einen Bonus oder bestehende Dies setzt voraus, dass sich der Unfall nach Ab- Selbstbehalte (siehe III.1. und 2. dieses Tarifs) schluss des Vertrages ereignet hat. angerechnet und • im Rahmen einer Beitragsrückerstattung nicht 4. Was erstatten wir für stationäre berücksichtigt. Heilbehandlung? 4.1 Was erstatten wir für allgemeine 3.6 Müssen Sie uns einen Heil- und Kostenplan Krankenhausleistungen? vorlegen? Wir erstatten 100% der Kosten für allgemeine Kran- Sind die voraussichtlichen Kosten der zahnärztli- kenhausleistungen. chen Behandlung höher als 2.500 €, setzt die tarifli- che Leistung voraus, dass Sie uns vor der Behand- Es gibt Krankenhäuser, die nicht nach dem Kran- lung einen Heil- und Kostenplan (inklusive des Kos- kenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bun- tenvoranschlages des zahntechnischen Labors) vor- despflegesatzverordnung (BPflV) abrechnen. Dabei legen. Legen Sie uns diesen nicht vor, besteht hin- handelt es sich in der Regel um Privatkliniken. sichtlich der über 2.500 € hinausgehenden erstat- Lässt sich der Versicherte in Deutschland in einem tungsfähigen Kosten nur Anspruch auf die Hälfte solchen Krankenhaus behandeln, erstatten wir ma- der tariflichen Leistung. ximal das 1,5fache der Kosten, die im KHEntgG oder Bei einem Implantat oder einer kieferorthopädi- in der BPflV vorgesehen sind. Dabei beziehen wir schen Behandlung setzt die tarifliche Leistung im- uns auf den Landesbasisfallwert des Bundeslandes, mer voraus, dass Sie uns den Heil- und Kostenplan in dem der Versicherte behandelt wurde. vor der Behandlung vorlegen, egal was die Behand- Wenn der Versicherte aufgrund eines Unfalls oder lung kostet. Ansonsten erstatten wir Ihnen nur die Notfalls in ein solches Krankenhaus eingeliefert Hälfte der tariflichen Leistung. wird, begrenzen wir unsere Leistung diesbezüglich Die Kosten für die Erstellung eines Heil- und Kosten- nicht. plans, der uns vor Beginn der Behandlung vorgelegt wird, erstatten wir zu 100%. 4.2 Was erstatten wir für Wahlleistungen? Wir erstatten 100% der Kosten für folgende Wahl- 3.7 Welche Beträge erhalten Sie höchstens für leistungen: zahnärztliche Behandlungen in den ersten 4 Jahren? • den Zuschlag für ein Zweibettzimmer und an- gemessene Zuschläge für einen besonderen In den ersten 4 Kalenderjahren erhalten Sie von uns Komfort nach der jeweils gültigen Vereinbarung höchstens folgende Beträge für die Leistungen nach gemäß § 17 Abs. 1 KHEntgG (siehe Anhang 4). II.3.2 bis II.3.4: Darunter fallen übliche Komfortelemente, wie insgesamt z.B. eine besondere Verpflegung, Ausstattung • 1.000 € im 1. Kalenderjahr (Fernseher, Internetanschluss), Zimmergröße • 2.000 € im 1. bis 2. Kalenderjahr und Lage. • 3.000 € im 1. bis 3. Kalenderjahr • die gesondert vereinbarte privatärztliche Be- • 4.000 € im 1. bis 4. Kalenderjahr handlung Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 27 [Seite 11] 4.3 Was erstatten wir für belegärztliche 4.6 Was erstatten wir für Fahrten und Behandlungen? Transporte? Wir erstatten 100% der Kosten für belegärztliche Wir erstatten 100% der Kosten für Fahrten und Behandlungen. Transporte zum und vom nächsten geeigneten Kran- kenhaus, wenn der Versicherte 4.4 Was bekommen Sie, wenn Sie keine Erstattung der Kosten für Wahlleistungen/ • einen Notfall hat, belegärztliche Behandlungen (siehe II.4.2 und • gehunfähig ist oder 4.3) verlangen? • dort eine Chemotherapie erhält. 4.4.1 Kein Zweibettzimmer Wird der Versicherte im Notfall auf Anweisung der Wir zahlen Ihnen für jeden Tag im Krankenhaus, für Rettungsleitstelle in ein Krankenhaus gebracht, gilt den Sie von uns keine Erstattung eines Zuschlages dieses als das nächstgelegene geeignete Kranken- für ein Zweibettzimmer verlangen, ein Ersatztage- haus. geld in Höhe von 30 €. Einen Transport erstatten wir nur, wenn der Versi- cherte während des Transports aus medizinischen 4.4.2 Keine privatärztliche bzw. belegärztliche Gründen Behandlung • eine fachliche Betreuung oder Wir zahlen Ihnen ein Ersatztagegeld in Höhe von • die besondere Einrichtung dieses Transportmit- 30 € für jeden Tag im Krankenhaus, für den Sie von tels benötigt. uns weder die Erstattung der Kosten für gesondert vereinbarte privatärztliche noch für belegärztliche 4.7 Was erstatten wir, wenn Sie Ihr versichertes Behandlung verlangen. Kind ins Krankenhaus begleiten? 4.4.3 Wann bekommen Sie kein Ersatztagegeld? Wir erstatten 100% der Kosten für die Unterbrin- gung und Verpflegung eines Elternteils oder einer Sie bekommen kein Ersatztagegeld nach II.4.4.1 anderen Begleitperson im Krankenhaus, • für die Zeit einer stationären Anschlussheilbe- • solange das versicherte Kind stationär im Kran- handlung und kenhaus behandelt werden muss und • für die Tage, an denen der Versicherte auf der • wenn das Kind zu Beginn des Aufenthaltes im Intensiv- oder Säuglingsstation behandelt wird. Krankenhaus seinen 16. Geburtstag noch nicht erreicht hat. Sie bekommen kein Ersatztagegeld nach II.4.4.1 und 4.4.2 4.8 Was erstatten wir bei Übergangspflege im • für den Tag, an dem der Versicherte aus dem Krankenhaus? Krankenhaus entlassen wird, Wir erstatten 100% der Kosten, wenn der Versi- • für die Tage, an denen der Versicherte teilstati- cherte sich in Übergangspflege im Krankenhaus be- onär (weniger als 24 Stunden je Tag) im Kran- findet. kenhaus behandelt wird und Dies setzt voraus, dass • bei Übergangspflege im Krankenhaus (vgl. II.4.8). • Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, Leistungen zur medizinischen 4.5 Was erstatten wir für Leistungen durch Rehabilitation oder Pflegeleistungen der sozia- Beleghebammen und Belegentbindungspfleger? len oder Privaten Pflege-Pflichtversicherung er- Wir erstatten 100% der Kosten für die Leistungen forderlich sind aber nicht oder nur unter erheb- von Beleghebammen und Belegentbindungspfle- lichem Aufwand erbracht werden können und gern. Dies setzt voraus, dass die Kosten im Rahmen • die Übergangspflege im unmittelbaren An- der amtlichen Gebührenordnungen berechnet sind. schluss an eine medizinisch notwendige Heilbe- handlung in einem Krankenhaus erfolgt. Bei Übergangspflege leisten wir für die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die Aktivierung Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 11 von 27 [Seite 12] der Versicherten, die Grund- und Behandlungs- • in das vom Wohnsitz nächstgelegene geeignete pflege, ein Entlassmanagement, Unterkunft und Krankenhaus in Deutschland. Verpflegung sowie die im Einzelfall erforderliche Dies setzt voraus, dass ärztliche Behandlung. • der Rücktransport medizinisch notwendig ist Wahlleistungen gemäß II.4.2 erstatten wir nicht. oder Die Kosten für Übergangspflege erstatten wir • der Versicherte so schwer erkrankt ist, dass er länger als 2 Wochen im Ausland stationär be- • für maximal 10 Tage je Krankenhausbehandlung handelt werden müsste. und • je Tag höchstens bis zu dem Betrag, der für die Wir erstatten die Kosten für das jeweils günstigste Versorgung eines Versicherten der gesetzlichen hierzu geeignete Transportmittel zu 100%. Kosten, Krankenversicherung aufzuwenden wäre. die dem Versicherten bei einer normalen Rückreise entstanden wären, ziehen wir von unserem Erstat- 4.9 Was erstatten wir im Hospiz? tungsbetrag ab, sofern er wegen der Nichtinan- Wir erstatten 100% der Kosten, wenn der Versi- spruchnahme Erstattungsansprüche hat. cherte (teil)stationär im Hospiz versorgt werden Verlegt der Versicherte seinen Wohnsitz in einen an- muss. deren Staat der Europäischen Union (EU), in einen Dies setzt voraus, dass Staat des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) oder in die Schweiz, gilt dies entsprechend für einen • der Aufenthalt im Hospiz ärztlich verordnet ist Rücktransport in diesen Staat. und • die stationäre oder teilstationäre Versorgung Unsere Erstattung wird nicht auf einen Bonus oder dort medizinisch notwendig ist, weil eine ambu- auf bestehende Selbstbehalte (siehe III.1. und 2. des lante palliativ-medizinische Behandlung (siehe Tarifs) angerechnet. II.1.22 dieses Tarifs) Zur Abklärung und Organisation eines Rücktrans- • im Haushalt oder der Familie des Versicher- ports schalten Sie bitte unseren Auslandsnotruf un- ten bzw. ter der Telefonnummer +49 711/6603-3930 ein. • in einer Pflegeeinrichtung nicht mehr angemessen erbracht werden kann. 5.2 Was erstatten wir, wenn der Versicherte im Ausland stirbt? Die Kosten für den Aufenthalt im Hospiz erstatten wir 5.2.1 Was erstatten wir für eine Überführung? • nach Abzug anderweitiger Leistungsansprüche, Wir erstatten 100% der notwendigen Kosten, die z.B. aus der privaten Pflege-Pflichtversicherung, entstehen, um den Versicherten an seinen Wohnsitz die der Versicherte vorab in vollem Umfang in in Deutschland zu überführen. Wird der Versicherte Anspruch nehmen muss, aus dem europäischen Ausland überführt, erstatten • bis zu dem Betrag, der für die Versorgung des wir maximal 5.000 €, ansonsten maximal 10.000 €. Versicherten von der gesetzlichen Krankenver- Verlegt der Versicherte seinen Wohnsitz in einen an- sicherung aufzuwenden wäre. deren Staat der EU, in einen Staat des EWR oder in die Schweiz, gilt dies entsprechend für eine Über- 5. Was erstatten wir bei einem Rücktransport führung in diesen Staat. aus dem Ausland oder wenn der Versicherte im Ausland stirbt? Unsere Erstattung wird nicht auf einen Bonus oder 5.1 Was erstatten wir bei einem Rücktransport auf bestehende Selbstbehalte (siehe III.1. und 2. des aus dem Ausland? Tarifs) angerechnet. Wir erstatten die notwendigen Kosten für einen Rücktransport • an den Wohnsitz des Versicherten in Deutsch- land oder Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 12 von 27 [Seite 13] 5.2.2 Was erstatten wir für eine Bestattung 6.4 Wir erstatten ausschließlich die Kosten für den außerhalb Deutschlands? Erwerb der Nutzungsrechte an der digitalen Ge- Bei einem Todesfall während eines vorübergehen- sundheitsanwendung. Wir erstatten keine Kosten den Auslandsaufenthaltes erstatten wir 100% der im Zusammenhang mit der Nutzung der digitalen Kosten, die entstehen, um den Versicherten außer- Gesundheitsanwendungen, insbesondere für die halb Deutschlands zu bestatten. Anschaffung und den Betrieb mobiler Endgeräte oder PCs einschließlich Internet-, Strom- und Batte- Dabei erstatten wir höchstens die Kosten, die bei ei- riekosten. ner Überführung an seinen Wohnsitz in Deutschland gemäß II.5.2.1 erstattet worden wären. 7. Wann und wie lange ist ein Kind ab Geburt beitragsfrei mitversichert? Verlegt der Versicherte seinen Wohnsitz in einen an- deren Staat der EU, in einen Staat des EWR oder Wird ein Kind ab Geburt in der gleichen Selbstbe- in die Schweiz, erstatten wir höchstens die Kosten, halt-Tarifstufe (siehe III.2.) des Tarifs NK.select L wie die gemäß II.5.2.1. bei einer Überführung an den ein Elternteil mitversichert, müssen Sie für dieses Wohnsitz dort erstattet worden wären. Kind bis zur Vollendung des 1. Lebensjahres keinen Beitrag bezahlen. Sie zahlen den Beitrag für das Unsere Erstattung wird nicht auf einen Bonus oder Kind erst ab Beginn des Monats, der auf seinen auf bestehende Selbstbehalte (siehe III.1. und 2. des 1. Geburtstag folgt. Tarifs) angerechnet. Ist der versicherte Elternteil in Tarifstufe NK.select 6. Was erstatten wir für digitale L Bonus (siehe III.1.) versichert, erfolgt die beitrags- Gesundheitsanwendungen? freie Mitversicherung des Kindes nur, wenn es im Ta- 6.1 Wir erstatten im Versicherungsfall 100% der rif NK.select L 1200 (siehe III.2.) versichert wird. Kosten für digitale Gesundheitsanwendungen, die Die beitragsfreie Mitversicherung setzt voraus, dass im Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendun- gen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medi- • der versicherte Elternteil seit mindestens 8 Mo- zinprodukte (vgl. § 139e Abs. 1 SGB V, siehe An- naten vor der Geburt des Kindes ununterbro- hang 4) enthalten sind, höchstens bis zu den dort ge- chen im Tarif NK.select L versichert ist, nannten Preisen. • für diese Zeit dessen Beiträge bis zum Tag der Geburt vollständig bezahlt sind und Dies setzt voraus, dass • das Kind spätestens 2 Monate nach der Geburt • der behandelnde Arzt oder Psychotherapeut die rückwirkend angemeldet wird und Anwendungen verordnet hat, oder • die Versicherung für das Kind bis zur Vollendung • wir die Erstattung vorher schriftlich zugesagt seines 3. Lebensjahres weder aufgrund einer haben. Kündigung nach § 13 (1) noch § 13 (5) MB/KK 2009 beendet wird. Wird der Vertrag nach die- 6.2 Wir erstatten im Versicherungsfall 80% der Kos- sen Vorschriften gekündigt, lebt die Beitrags- ten für andere digitale Gesundheitsanwendungen pflicht für das erste Lebensjahr rückwirkend auf. als die in Abs. 6.1 genannten bis zu maximal 1.600 € für jeden Versicherten im Kalenderjahr, soweit wir III. Welche Selbstbehalt- bzw. Bonus- Ihnen dies vorher schriftlich zugesagt haben. Tarifstufen gibt es? 1. Wie funktioniert unsere Bonus-Tarifstufe? 6.3 Wir erstatten die Nutzung der digitalen Ge- sundheitsanwendungen zunächst für maximal In der Tarifstufe NK.select L Bonus erhalten Sie für 12 Monate. Danach muss sie jeweils erneut verord- jeden dort Versicherten je versicherten Monat einen net bzw. vorher schriftlich zugesagt werden. Bonus von 100 €. Pro Jahr erhalten Sie damit maxi- mal einen Bonus von 1.200 €. Für Kinder und Ju- Wir dürfen die digitalen Gesundheitsanwendungen gendliche bis Alter 20 erhalten Sie einen monatli- auch selbst zur Verfügung stellen, anstatt deren chen Bonus von 50 €, pro Jahr maximal 600 €. Vo- Kosten zu erstatten. Satz 1 und 2 gilt entsprechend. raussetzung dafür ist, dass Sie den Beitrag per Last- schrifteinzugsverfahren bezahlen. Den Bonus zahlen wir monatlich auf Ihr Konto. Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 13 von 27 [Seite 14] Reichen Sie Rechnungen ein, wird der gesamte jähr- V. Auf welche Begrenzungen verzichten liche Bonus von 1.200 € (600 € bei Kindern und Ju- wir bei Behandlungen im Ausland? gendlichen bis Alter 20) auf unsere Leistung ange- rechnet. Dies gilt auch, wenn die Versicherung nach Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt NK.select L Bonus vor Ablauf eines Kalenderjahres gilt die Begrenzung auf die deutschen Gebühren- endet. ordnungen GOÄ und GOZ nicht. Sie gilt ebenfalls nicht, wenn ein Versicherter seinen gewöhnlichen Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, redu- Aufenthalt in einen anderen Staat der Europäi- ziert sich der jährliche Bonus, den wir auf unsere Er- schen Union, einen Staat des Europäischen Wirt- stattung anrechnen, für dieses Jahr um jeweils 1/12 schaftsraums oder die Schweiz verlegt. für jeden nicht versicherten Monat. Leistungen, auf die wir den Bonus nicht anrechnen, VI. Wann und wie können Sie Ihren sind im Abschnitt II. jeweils unter den einzelnen Leis- Vertrag kündigen? tungen beschrieben. Abweichend von § 13 (1) MB/KK 2009 können Sie den Tarif für jeden Versicherten zum Ende eines je- 2. Welche Selbstbehalt-Tarifstufen gibt es? den Monats kündigen. Dies setzt voraus, dass In den Tarifstufen NK.select L 600, 1200 und 3000 • uns die Kündigung mindestens 15 Tage vorher erbringen wir die Leistungsbeträge, die wir im Ab- in Textform erreicht und schnitt II. beschrieben haben, nicht vollständig. Bei • der Tarif für den Versicherten zum Tag der Be- unserer Leistung berücksichtigen wir noch einen An- endigung schon mindestens 2 Jahre besteht. teil, den Sie selbst bezahlen müssen (Selbstbehalt). Folgende Selbstbehalte haben Sie für jeden Versi- VII. Welche Leistung können wir ändern? cherten im Kalenderjahr. Diese ziehen wir von unse- Wenn wir im Tarif NK.select L die Beiträge anpassen, rer Leistung ab: können wir auch folgende Beträge ändern: Tarifstufe Erwachsene Kinder und • betragsmäßig festgelegte Höchstbeträge Jugendliche • Ersatztagegeld im Krankenhaus gemäß II.4.4 bis Alter 20 • sowie die Bonusleistung gemäß III.1. NK.select L 600 600 € 300 € Dies geschieht, um den Wert der Versicherung zu er- NK.select L 1200 1.200 € 600 € halten und erfolgt nur mit Zustimmung des unab- hängigen Treuhänders. NK.select L 3000 3.000 € 1.500 € Wir dürfen auch die im Heilmittelverzeichnis ge- Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, redu- nannten Leistungen und Höchstpreise den verän- ziert sich der jeweilige Selbstbehalt für dieses Jahr derten Verhältnissen im Gesundheitswesen anpas- um jeweils 1/12 für jeden nicht versicherten Monat. sen. Die Voraussetzungen dafür sind in § 203 Abs. 3 Endet die Versicherung während eines Kalenderjah- des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) (siehe res, ermäßigt sich der Selbstbehalt nicht. Anhang 4) und § 18 Abs. 1 MB/KK 2009 geregelt. Leistungen, von denen wir keinen Selbstbehalt ab- ziehen, sind im Abschnitt II. jeweils unter den einzel- nen Leistungen beschrieben. IV. Ab wann empfehlen wir Kosten- belege einzureichen? Wir empfehlen Ihnen, Kostenbelege erst dann ein- zureichen, wenn die Gesamtsumme höher ist als Ihr Selbstbehalt bzw. Ihr jährlicher Bonus. Eine mögliche Beitragsrückerstattung sollten Sie auch berücksichtigen. Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 14 von 27 [Seite 15] Fachbegriffe Anschlussheilbehandlung Hier erläutern wir Ihnen die mit  gekennzeichneten Die Anschlussheilbehandlung ist eine medizinische Fachbegriffe, die wir in unseren Bedingungen ver- Rehabilitationsmaßnahme, die im Anschluss an ei- wenden. nen Krankenhausaufenthalt durchgeführt wird. Allgemeine Krankenhausleistungen Belegärztliche Behandlungen Wenn das Krankenhaus nach dem Kranken- Belegärztliche Behandlungen sind Behandlungen, hausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespfle- die durch Belegärzte erbracht werden. Belegärzte gesatzverordnung (BPflV) abrechnet, gelten als all- im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes gemeine Krankenhausleistungen die Entgelte nach (KHEntgG) sind Vertragsärzte, die nicht am Kranken- § 7 KHEntgG. Dazu gehören z.B. haus angestellt sind. Sie sind berechtigt, ihre Patien- ten im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der • Fallpauschalen und hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und • Zusatzentgelte. Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, Wenn das Krankenhaus nicht nach dem Kranken- ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu hausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespfle- erhalten. gesatzverordnung (BPflV) abrechnet, gelten als all- gemeine Krankenhausleistungen Bundespflegesatzverordnung (BPflV) • die Kosten für einen Aufenthalt im Drei- oder Für öffentliche Krankenhäuser ist im Kranken- Mehrbettzimmer (Allgemeine Pflegeklasse) ein- hausentgeltgesetz bzw. in der BPflV festgelegt, was schließlich sie abrechnen dürfen. In privaten Krankenhäusern • ärztlicher Leistungen und bzw. in Krankenhäusern im Ausland gilt dies nicht. • Nebenkosten. Die Rechnungen dort können deutlich höher sein. Alter Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) Das Alter berechnen wir, indem wir vom Kalender- DiGA sind Medizinprodukte niedriger Risikoklasse, jahr des Versicherungsbeginns oder einer Vertrags- die auf digitalen Technologien basieren. Ein Beispiel änderung Ihr Geburtsjahr abziehen, z.B. 2023 – 2003 hierfür können Gesundheits-Apps sein. = 20. EU (Europäische Union) Angemessene Höhe (Zahnbehandlung) Folgende Staaten gehören dazu: Belgien, Bulgarien, Die Kosten orientieren sich an der Bundeseinheitli- Dänemark, Deutschland, Estland, Finnland, Frank- chen Benennungsliste (BEB = ist ein offizielles Fach- reich, Griechenland, Irland, Italien, Kroatien, Lett- verzeichnis zahntechnischer Leistungen, das durch land, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Ös- den Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen terreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweden, Slo- (VDZI) entwickelt wurde) und den ortsüblichen Prei- wakei, Slowenien, Spanien, Tschechien, Ungarn, Zy- sen. pern. Großbritannien trat am 31. Januar 2020 aus der Europäischen Union aus. Angemessene Zuschläge für einen besonderen Komfort EWR (Europäischer Wirtschaftsraum) Wir richten uns nach der „Gemeinsamen Empfeh- Der EWR besteht aus der EU und der Europäischen lung gemäß § 22 Abs. 1 BPflV / § 17 Abs. 1 KHEntgG Freihandelsassoziation (EFTA). EFTA-Staaten sind Is- zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung land, Liechtenstein und Norwegen. Unterkunft“. Diese wurde zwischen dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deut- schen Krankenhausgesellschaft vereinbart. Unser Tipp: Lassen Sie sich vor Abschluss der Wahl- leistungsvereinbarung vom Krankenhaus bestäti- gen, dass es sich an diese Preisempfehlung hält. Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 15 von 27 [Seite 16] Fahrten Hauswirtschaftliche Versorgung Unter Fahrt verstehen wir die Fahrt z.B. Die hauswirtschaftliche Versorgung umfasst alle notwendigen Tätigkeiten, die zur Pflege und zum • in öffentlichen Verkehrsmitteln, Führen des Haushalts eines Kranken erforderlich • im Taxi oder sind, wenn dieser nicht mehr in der Lage ist, sie • mit dem Auto. selbst zu erledigen. Darunter fallen in der Regel nor- Siehe hierzu auch Transporte male Aufgaben des alltäglichen Lebens wie Einkau- fen und Kochen. Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ/GOZ) Heilbehandlung Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Ge- Eine Heilbehandlung versucht mit geeigneten Mit- bührenordnung für Zahnärzte (GOZ) regeln die Ab- teln die Krankheit oder Verletzung zu heilen, zu lin- rechnung privater Leistungen des Arztes und des dern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Zahnarztes, d.h. aller medizinischen und zahnmedi- zinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen Heilmittel Krankenversicherung (GKV). In ihnen sind die Ge- Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich bühren für ärztliche und zahnärztliche Leistungen verordnete, medizinische Leistungen, von denen verzeichnet. eine heilsame Wirkung auf den Patienten ausgehen soll. Hierzu zählen z.B. Physikalische Therapie, Kran- Gehunfähig kengymnastik, Physiotherapie, Ergotherapie und Gehunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte auch Logopädie. Was wir in welcher Höhe erstatten siehe mit Hilfe eines medizinischen Hilfsmittels nicht Heilmittelverzeichnis im Anhang 2. selbstständig den Arzt oder das Krankenhaus aufsu- chen kann. Intensiv-Behandlungspflege Intensiv-Behandlungspflege liegt vor, wenn auf Generika Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, ein Generika sind Arzneimittel, die einem bereits auf besonders hoher Pflegebedarf an medizinischer Be- dem Markt befindlichen, als Markenzeichen einge- handlungspflege besteht, der die ständige Anwe- tragenen Präparat senheit einer geeigneten Pflegekraft zur individuel- • in der Zusammensetzung gleichen, len Kontrolle und Einsatzbereitschaft erfordert, ins- • in der Wirksamkeit und Sicherheit entsprechen besondere weil behandlungspflegerische Maßnah- und men in ihrer Intensität und Häufigkeit unvorherseh- • in der Regel preiswerter angeboten werden. bar am Tag und in der Nacht erfolgen oder die Be- dienung und Überwachung eines lebenserhaltenden Wie alle anderen Arzneimittel auch, werden Gene- Hilfsmittels (z.B. Beatmungsgerätes) am Tag und in rika vor ihrer Zulassung nach strengen Kriterien un- der Nacht erforderlich ist. tersucht und geprüft. Ob zu einem Originalpräparat ein Generikum existiert, können Sie bei Ihrem Apo- Kinderwunsch-Behandlung theker erfahren. Unter Kinderwunsch-Behandlung verstehen wir eine künstliche Befruchtung. Grundpflege Die Grundpflege ist eine Leistung für pflegebedürf- Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) tige Menschen. Dazu gehören Körperpflege, Ernäh- Für öffentliche Krankenhäuser ist im KHEntgG bzw. rung, Mobilität, Vorbeugung (Prophylaxen), die För- in der Bundespflegesatzverordnung festgelegt, derung von Eigenständigkeit und Kommunikation. was sie abrechnen dürfen. In privaten Krankenhäu- sern bzw. in Krankenhäusern im Ausland gilt dies Hausgeburt nicht. Die Rechnungen dort können deutlich höher Eine Hausgeburt ist eine Geburt, die nicht im Kran- sein. kenhaus oder Geburtshaus/Hebammenhaus durch- geführt wird. Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 16 von 27 [Seite 17] Kryokonservierung Transporte Unter Kryokonservierung versteht man das Aufbe- Ein Transport kommt zum Tragen, wenn der Versi- wahren von Zellen oder Gewebe durch Einfrieren in cherte so krank oder verletzt ist, dass er nicht mit ei- flüssigem Stickstoff. genen oder öffentlichen Verkehrsmitteln fahren kann. Er muss z.B. im Krankenwagen transportiert Medizinische Behandlungspflege werden. Die medizinische Behandlungspflege umfasst alle Siehe auch Fahrten medizinischen Tätigkeiten, die ein Haus- oder Fach- arzt verordnet und eine examinierte Pflegekraft Unfall durchführt. Dazu gehören z.B. Wundversorgung und Ein Unfall ist ein plötzlich, von außen auf den Körper Verbandswechsel. wirkendes Ereignis, bei dem der Versicherte unfrei- Notfall willig einen Schaden erleidet. Die häufigsten Unfälle sind z.B. Stürze, Verkehrs- und Sportunfälle. Ein Notfall ist eine Situation, die ohne sofortige me- dizinische Behandlung zu schweren Schäden oder dem Tod führt. Anhang 1 – Höchstsätze GOÄ/GOP/GOZ Rücktransport Höchstsätze der GOÄ/GOP sind derzeit der 3,5fache Unter Rücktransport verstehen wir die Beförderung Satz für persönlich ärztliche Leistungen bzw. der des Versicherten vom Aufenthaltsland zurück nach 2,5fache Satz bei medizinisch-technischen Leistun- Deutschland, wenn er krank oder verletzt ist. Dies gen bzw. der 1,3fache Satz für Leistungen gemäß setzt weiter voraus, dass er deshalb nicht mit eige- Abschnitt M (Laborleistungen) sowie nach Ziffer 437 nen oder öffentlichen Verkehrsmitteln als gewöhn- der GOÄ. licher Passagier reisen kann. Höchstsatz der GOZ ist derzeit der 3,5fache Satz. Textform Textform bedeutet: Schriftlich, es ist aber keine ei- genhändige Unterschrift notwendig, z.B. reicht ein Fax oder eine E-Mail. Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 17 von 27 [Seite 18] Anhang 2 - Heilmittelverzeichnis Hierzu zählen Physikalische Therapie, Krankengymnastik, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie usw. Richtwert im Sinne des Heilmittelverzeichnisses ist die Zeitangabe zur regelmäßig medizinisch notwendigen Dauer der jeweiligen Therapiemaßnahme (Regelbehandlungszeit). Er beinhaltet die Durchführung der The- rapiemaßnahme einschließlich der Vor- und Nachbereitung. Die Regelbehandlungszeit darf nur aus medizi- nischen Gründen unterschritten werden. erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € Krankengymnastik / Bewegungsübungen Manuelle Therapie, Richtwert: 15-25 Minuten 41,00 Physiotherapeutische Erstbefundung zur Er- 19,00 Chirogymnastik (funktionelle Wirbelsäu- 23,60 stellung eines Behandlungsplans, einmal je Be- lengymnastik) als Einzelbehandlung, Richt- handlungsfall wert: 15-20 Minuten Physiotherapeutischer Bericht auf schriftliche 77,90 Bewegungsübungen Anforderung der verordnenden Person als Einzelbehandlung, Richtwert: 10-20 Minu- 15,80 Physiotherapeutische Diagnostik (PD), einmal 42,30 ten je Blankoverordnung in einer Gruppe (2-5 Personen), Richtwert: 9,80 Bedarfsdiagnostik (BD), einmal je Blanko- 31,70 10-20 Minuten verordnung Bewegungsübungen im Bewegungsbad Krankengymnastik (KG), auch auf neurophysio- 34,20 als Einzelbehandlung, einschließlich der er- 37,90 logischer Grundlage, Atemtherapie, als Einzel- forderlichen Nachruhe, Richtwert: 20-30 Mi- behandlung einschließlich der erforderlichen nuten Massage, Richtwert: 15-20 Minuten in einer Gruppe (2-3 Personen), je Teilneh- 27,60 Krankengymnastik auf neurophysiologischer 54,20 mer, einschließlich der erforderlichen Nach- Grundlage (KG-ZNS nach Bobath, Vojta, Pro- ruhe, Richtwert: 20-30 Minuten priozeptive Neuromuskuläre Fazilitation in einer Gruppe (4-5 Personen), je Teilneh- 18,80 [PNF]) bei zentralen Bewegungsstörungen mer, einschließlich der erforderlichen Nach- nach Vollendung des 18. Lebensjahres als Ein- ruhe, Richtwert: 20-30 Minuten zelbehandlung, Richtwert: 25-35 Minuten Erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP), 132,60 Krankengymnastik auf neurophysiologischer 67,80 Richtwert: 120 Minuten, je Behandlungstag Grundlage (KG-ZNS nach Bobath, Vojta) bei (Hinweis: Diese spezielle Therapie ist an be- zentralen Bewegungsstörungen als Einzelbe- stimmte Indikationen gebunden.) handlung für Kinder längstens bis zur Voll- Gerätegestützte Krankengymnastik (KG- 64,30 endung des 18. Lebensjahres, Richtwert: 30-45 Gerät), einschließlich Medizinischen Aufbau- Minuten trainings (MAT) und Medizinischer Trainings- Krankengymnastik in einer Gruppe (2-8 Perso- 15,30 therapie (MTT), je Sitzung für eine parallele nen), Richtwert: 20-30 Minuten, je Teilnehmer Einzelbehandlung bis zu 3 Personen, Richt- Krankengymnastik bei zerebralen Dysfunktio- 19,10 wert: 60 Minuten nen in einer Gruppe (2-4 Personen), Richtwert: Traktionsbehandlung mit Gerät (z.B. Schräg- 10,20 20-30 Minuten, je Teilnehmer brett, Extensionstisch, Perl’sches Gerät, Schlin- Krankengymnastik (Atemtherapie) bei Muko- 102,40 gentisch) als Einzelbehandlung, Richtwert: 10- viszidose und schweren Bronchialerkrankun- 20 Minuten gen als Einzelbehandlung, Richtwert: 60 Minu- Massagen ten Massagen einzelner oder mehrerer Körperteile: Krankengymnastik im Bewegungsbad Klassische Massagetherapie (KMT), Seg- 25,00 als Einzelbehandlung, einschließlich der er- 39,00 ment-, Periost-, Reflexzonen-, Bürsten- und forderlichen Nachruhe, Richtwert: 20-30 Mi- Colonmassage, Richtwert: 15-20 Minuten nuten Bindegewebsmassage (BGM), Richtwert: 20- 29,90 in einer Gruppe (2-3 Personen), je Teilneh- 27,90 30 Minuten mer, einschließlich der erforderlichen Nach- ruhe, Richtwert: 20-30 Minuten in einer Gruppe (4-5 Personen), je Teilneh- 18,40 mer, einschließlich der erforderlichen Nach- ruhe, Richtwert: 20-30 Minuten Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 18 von 27 [Seite 19] erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € Manuelle Lymphdrainage (MLD) An- oder absteigendes Vollbad (Überwär- 30,40 Teilbehandlung, Richtwert: 30 Minuten 41,40 mungsbad), einschließlich der erforderlichen Großbehandlung, Richtwert: 45 Minuten 62,10 Nachruhe Ganzbehandlung, Richtwert: 60 Minuten 82,80 Wechselbad, einschließlich der erforderlichen Nachruhe Kompressionsbandagierung einer Extremi- 26,50 Teilbad 14,00 tät, Aufwendungen für das notwendige Pols- Vollbad 20,30 ter- und Bindenmaterial (z.B. Mullbinden, Bürstenmassagebad, einschließlich der erfor- 28,90 Kurzzugbinden, Fließpolsterbinden) sind da- derlichen Nachruhe neben erstattungsfähig Naturmoorbad, einschließlich der erforderlichen Nach- Unterwasserdruckstrahlmassage, einschließ- 38,90 ruhe lich der erforderlichen Nachruhe, Richtwert: Teilbad 49,80 15-20 Minuten Vollbad 63,80 Palliativversorgung Sandbad, einschließlich der erforderlichen Nachruhe Physiotherapeutische Komplexbehandlung in 75,90 Teilbad 43,60 der Palliativversorgung, Richtwert: 60 Minuten Vollbad 49,80 Balneo-Phototherapie (Sole-Photo-Therapie) 49,80 Aufwendungen hierfür sind gesondert erstattungsfähig, und Licht-Öl-Bad, einschließlich Nachfetten sofern sie nicht bereits von spezialisierter ambulanter und der erforderlichen Nachruhe Palliativversorgung (SAPV) umfasst sind. Medizinische Bäder mit Zusatz Packungen, Hydrotherapie, Bäder Hand-, Fußbad 10,20 Heiße Rolle, einschließlich der erforderlichen 15,70 Teilbad, einschließlich der erforderlichen 20,30 Nachruhe, Richtwert: 10-15 Minuten Nachruhe Warmpackung eines oder mehrerer Körperteile, ein- Vollbad, einschließlich der erforderlichen 28,10 schließlich der erforderlichen Nachruhe Nachruhe bei Anwendung wieder verwendbarer Pa- 18,70 bei mehreren Zusätzen je weiterer Zusatz 4,80 ckungsmaterialien (z.B. Paraffin, Fango-Pa- Bei Teil- und Vollbädern mit ortsgebundenen raffin, Moor-Paraffin, Pelose, Turbatherm) natürlichen Heilwässern erhöhen sich die bei Anwendung einmal verwendbarer natür- Höchstbeträge um 4,80 €. licher Peloide (Heilerde, Moor, Naturfango, Gashaltige Bäder Pelose, Schlamm, Schlick) ohne Verwendung Gashaltiges Bad (z.B. Kohlensäurebad, Sauer- 32,00 von Folie oder Vlies zwischen Haut und stoffbad), einschließlich der erforderlichen Peloid Nachruhe Teilpackung 41,70 Gashaltiges Bad mit Zusatz, einschließlich 34,20 Großpackung 55,00 der erforderlichen Nachruhe Schwitzpackung (z.B. Spanischer Mantel, Salz- 22,70 Gashaltiges Bad mit ortsgebundenen natürli- 39,00 hemd, Dreiviertelpackung nach Kneipp), ein- chen Heilwässern und mit Zusatz, einschließ- schließlich der erforderlichen Nachruhe lich der erforderlichen Nachruhe Kaltpackung (Teilpackung) Kohlendioxidgasbad (Kohlensäuregasbad), 31,90 Anwendung von Lehm, Quark o.ä. 11,80 einschließlich der erforderlichen Nachruhe Anwendung einmal verwendbarer Peloide 23,40 Radon-Bad, einschließlich der erforderlichen 28,10 (Heilerde, Moor, Naturfango, Pelose, Nachruhe Schlamm, Schlick) ohne Verwendung von Fo- Radon-Zusatz, je 500.000 Millistat 4,80 lie oder Vlies zwischen Haut und Peloid Inhalationen Heublumensack, Peloidkompresse 14,00 Inhalationstherapie – auch mittels Ultraschallverneblung Sonstige Packungen (z.B. Wickel, Auflagen, 7,10 als Einzelinhalation 14,30 Kompressen), auch mit Zusatz als Rauminhalation in einer Gruppe, je Teil- 5,60 Trockenpackung 4,80 nehmer Guss als Rauminhalation in einer Gruppe bei An- 8,70 Teilguss, Teilblitzguss, Wechselteilguss 4,80 wendung ortsgebundener natürlicher Heil- Vollguss, Vollblitzguss, Wechselvollguss 7,10 wässer, je Teilnehmer Abklatschung, Abreibung, Abwaschung 6,30 An- oder absteigendes Teilbad (z.B. Hauffe), 18,70 Aufwendungen für die für Inhalationen erforderlichen einschließlich der erforderlichen Nachruhe Zusätze sind daneben gesondert erstattungsfähig. Radon-Inhalation im Stollen 17,20 Radon-Inhalation mittels Hauben 21,00 Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 19 von 27 [Seite 20] erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € Kälte- und Wärmebehandlung Bericht an die verordnende Person 7,60 Kältetherapie bei einem oder mehreren Kör- 14,90 Bericht auf besondere Anforderung der ver- 134,90 perteilen mit lokaler Applikation intensiver ordnenden Person Kälte in Form von Eiskompressen, tiefgekühl- Einzelbehandlung bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und ten Eis- oder Gelbeuteln, direkter Abreibung, Schluckstörungen Kaltgas und Kaltluft mit entsprechenden Ap- Richtwert: 30 Minuten 60,10 paraturen sowie Eisteilbädern in Fuß- oder Richtwert: 45 Minuten 82,50 Armbadewannen, Richtwert: 5-10 Minuten Richtwert: 60 Minuten 105,00 Wärmetherapie mittels Heißluft– bei einem 8,70 Richtwert: 90 Minuten 119,00 oder mehreren Körperteilen, Richtwert: 10-20 Gruppenbehandlung bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und Minuten Schluckstörungen je Teilnehmer Ultraschall-Wärmetherapie, Richtwert: 10-20 17,00 Gruppe (2 Personen), Richtwert: 45 Minuten 74,20 Minuten Gruppe (3-5 Personen), Richtwert: 45 Minu- 39,80 Elektrotherapie ten Elektrotherapie einzelner oder mehrerer Kör- 9,80 Gruppe (2 Personen), Richtwert: 90 Minuten 134,90 perteile mit individuell eingestellten Strom- Gruppe (3-5 Personen), Richtwert: 90 Minu- 67,60 stärken und Frequenzen, Richtwert: 10-20 Mi- ten nuten Ergotherapie (Beschäftigungstherapie) Elektrostimulation bei Lähmungen, Richtwert: 21,60 Funktionsanalyse und Erstgespräch, ein- 54,90 je Muskelnerveinheit 5-10 Minuten schließlich Beratung und Behandlungsplanung, Iontophorese, Phonophorese 9,50 einmal je Behandlungsfall Hydroelektrisches Teilbad (Zwei- oder Vierzel- 17,20 Einzelbehandlung lenbad), Richtwert: 10-20 Minuten bei motorisch-funktionellen Störungen, 65,60 Hydroelektrisches Vollbad (z.B. Stangerbad), 33,40 Richtwert: 45 Minuten auch mit Zusatz, einschließlich der erforderli- bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 87,40 chen Nachruhe, Richtwert: 10-20 Minuten rungen, Richtwert: 60 Minuten Lichttherapie bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 109,20 Behandlung mit Ultraviolettlicht wert: 75 Minuten als Einzelbehandlung 4,80 Einzelbehandlung als Beratung zur Integration in das in einer Gruppe, je Teilnehmer 4,00 häusliche und soziale Umfeld im Rahmen eines Besuchs Reizbehandlung eines umschriebenen Hautbe- 4,80 im häuslichen oder sozialen Umfeld, einmal pro Behand- zirks mit Ultraviolettlicht lungsfall Reizbehandlung mehrerer umschriebener 8,00 bei motorisch-funktionellen Störungen, 174,70 Hautbezirke mit Ultraviolettlicht Richtwert: 120 Minuten Quarzlampendruckbestrahlung eines Feldes 9,50 bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 210,00 Quarzlampendruckbestrahlung mehrerer Fel- 13,20 rungen, Richtwert: 120 Minuten der bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 175,30 wert: 120 Minuten Logopädie (Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schluck- therapie) Parallelbehandlung (bei Anwesenheit von zwei zu behandelnden Personen) Ausführlicher Bericht (ausgenommen der 20,70 sprachtherapeutische Bericht für den verord- bei motorisch-funktionellen Störungen, 52,50 nenden Arzt) Richtwert: 45 Minuten, je Teilnehmer bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 70,00 Stimm-, sprech-, sprach- und schlucktherapeu- 134,90 rungen, Richtwert: 60 Minuten, je Teilneh- tische Erstdiagnostik zur Erstellung eines Be- mer handlungsplans, einmal je Behandlungsfall, bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 87,40 Richtwert: 60 Minuten wert: 75 Minuten, je Teilnehmer Stimm-, sprech-, sprach- und schlucktherapeu- 67,60 Gruppenbehandlung tische Bedarfsdiagnostik, Richtwert: 30 Minu- bei motorisch-funktionellen Störungen, 23,00 ten Richtwert: 45 Minuten, je Teilnehmer je Kalenderhalbjahr sind Aufwendungen für bis zu zwei bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 30,60 Einheiten Diagnostik (entweder eine Einheit Erstdiagnos- rungen, Richtwert: 60 Minuten, je Teilneh- tik und eine Einheit Bedarfsdiagnostik oder zwei Einhei- mer ten Bedarfsdiagnostik) innerhalb eines Behandlungsfalls bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 53,50 erstattungsfähig wert: 105 Minuten, je Teilnehmer Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 20 von 27 [Seite 21] erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € bei psychisch-funktionellen Störungen als 80,80 Indikationsspezifische Kontrolle auf Sitz- und 20,40 Belastungserprobung, Richtwert: 180 Minu- Passgenauigkeit ten, je Teilnehmer Behandlungsabschluss ggf. einschließlich der 30,60 Hirnleistungstraining / Neuropsychologisch 65,60 Entfernung der Nagelkorrekturspange orientierte Einzelbehandlung, Richtwert: 45 Nagelspangenbehandlung, zweimal je Behand- 65,80 Minuten lungstag Hirnleistungstraining, Einzelbehandlung als 175,30 Aufschlag für besonderen Aufwand bei der Be- 20,10 Beratung zur Integration in das häusliche und handlung von Kindern bis zur Vollendung des soziale Umfeld im Rahmen eines Besuchs im 14. Lebensjahres oder von Personen mit Un- häuslichen oder sozialen Umfeld, Richtwert: guis incarnatus in den Stadien 2 bis 3 (Diagno- 120 Minuten, einmal pro Behandlungsfall segruppe UI2), zweimal je Behandlungstag Hirnleistungstraining als Parallelbehandlung 52,50 Regulierung der Orthonyxiespange nach Ross- 43,10 bei Anwesenheit von zwei zu behandelnden Fraser, einteilig einschließlich Spangenkon- Personen, Richtwert: 45 Minuten, je Teil- trolle nach 1 bis 2 Tagen nehmer Ersatzversorgung mit einer Orthonyxiespange 74,60 Hirnleistungstraining als Gruppenbehandlung, 30,60 nach Ross-Fraser, einteilig infolge Verlusts Richtwert: 60 Minuten, je Teilnehmer oder Bruchs der Spange bei vorhandenem Mo- Podologie dell einschließlich Applikation Podologische Behandlung (klein), Richtwert: 41,60 Versorgung mit einer konfektionierten bilate- 86,10 35 Minuten ralen Federstahldraht-Orthonyxiespange, drei- Podologische Behandlung (groß), Richtwert: 59,80 teilig, einschließlich individueller Spangenfor- 50 Minuten mung, Applikation und Spangensitzkontrolle Podologischer Befund, je nach Behandlung 4,20 nach 1 bis 2 Tagen Erstversorgung mit einer Federstahldraht-Or- 223,80 Versorgung mit einer konfektionierten Klebe- 43,10 thonyxiespange nach Ross-Fraser, einteilig, spange einschließlich Applikation und Span- einschließlich Abdruck und Anfertigung der gensitzkontrolle nach 1 bis 2 Tagen Passiv-Nagelkorrektur-Spange nach Modell, Ernährungstherapie Applikation sowie Spangenkontrolle nach 1 bis Ernährungstherapie ist als Heilmittel erstattungsfähig, 2 Wochen wenn sie durch Diätassistenten, Oecotrophologen oder Erst- und Eingangsbefundung Ernährungswissenschaftler erbracht wird. Erstbefundung (klein), Richtwert: 20 Minuten 33,10 Ernährungstherapeutische Anamnese, einmal 47,10 Erstbefundung (groß), einmal je Kalender- 66,30 je Behandlungsfall, Richtwert: 30 Minuten jahr, Richtwert: 45 Minuten Ernährungstherapeutische Anamnese, einmal 94,00 Eingangsbefundung, einmal je Leistungser- 26,70 je Behandlungsfall, Richtwert: 60 Minuten bringer, Richtwert: 20 Minuten Berechnung und Auswertung von Ernährungs- 77,00 Therapiebericht auf schriftliche Anforderung 20,10 protokollen und Entwicklung entsprechender der verordnenden Person individueller Empfehlungen, Richtwert: 60 Mi- Anpassung einer einteiligen unilateralen oder 117,00 nuten bilateralen Nagelkorrekturspange, z.B. nach Notwendige Abstimmung der Therapie mit ei- 77,00 Ross-Fraser ner dritten Partei Fertigung einer einteiligen unilateralen oder 64,10 Ernährungstherapeutische Intervention als 47,10 bilateralen Nagelkorrekturspange, z.B. nach Einzelbehandlung, Richtwert: 30 Minuten Ross-Fraser Ernährungstherapeutische Intervention als 94,00 Nachregulierung der einteiligen unilateralen 58,70 Einzelbehandlung, Richtwert: 60 Minuten oder bilateralen Nagelkorrekturspange, Ernährungstherapeutische Intervention als 94,00 z.B. nach Ross-Fraser Einzelbehandlung im häuslichen oder sozialen Vorbereitung des Nagels, Anpassung und Auf- 114,90 Umfeld, Richtwert: 60 Minuten setzen einer mehrteiligen bilateralen Nagel- Ernährungstherapeutische Intervention als 32,90 korrekturspange Gruppenbehandlung, Richtwert: 30 Minuten Vorbereitung des Nagels, Anpassung und Auf- 63,50 Ernährungstherapeutische Intervention als 65,80 setzen einer einteiligen Kunststoff- oder Me- Gruppenbehandlung, Richtwert: 60 Minuten tall-Nagelkorrekturspange Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 21 von 27 [Seite 22] erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € Geburtsvorbereitung / Schwangerschaftsgymnastik / Sonstiges Rückbildungsgymnastik Ärztlich verordneter Hausbesuch 14,00 Geburtsvorbereitung / Schwangerschaftsgym- 16,50 Ärztlich verordneter Hausbesuch einschließlich 31,80 nastik bei Unterweisung in der Gruppe (bis zu der Fahrtkosten, pauschal. Werden auf dem- 10 Schwangere je Gruppe), höchstens 14 Stun- selben Weg mehrere Patienten besucht, sind den, je Unterrichtsstunde (60 Minuten), je Teil- die Aufwendungen nur anteilig je Patient er- nehmer stattungsfähig. Geburtsvorbereitung / Schwangerschaftsgym- 21,40 Besuch eines oder mehrerer Patienten in einer 20,70 nastik als Einzelunterweisung, auf ärztliche An- sozialen Einrichtung/Gemeinschaft, einschließ- ordnung, höchstens 28 Unterrichtseinheiten à lich der Fahrtkosten, je Patient pauschal 15 Minuten, je Einheit Hausbesuch bei der Beratung im häuslichen 31,80 Rückbildungsgymnastik bei Unterweisung in 16,50 und sozialen Umfeld (Mehraufwand). Der der Gruppe (bis zu 10 Personen), höchstens 10 Hausbesuch ist nur erstattungsfähig, wenn die Stunden, je Unterrichtsstunde (60 Minuten), je Leistungen Einzelbehandlung oder Hirnleis- Teilnehmer tungstraining als Beratung oder Ernährungs- Rückbildungsgymnastik als Einzelunterwei- 21,40 therapeutische Intervention zur Integration in sung, auf ärztliche Anordnung, höchstens 20 das häusliche und soziale Umfeld ohne ärztlich Unterrichtseinheiten à 15 Minuten, je Einheit verordneten Hausbesuch erbracht wurden. Rehabilitationssport / Funktionstraining Aufwendungen für Leistungen ärztlich verord- Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreu- neter Hausbesuch einschl. der Fahrtkosten ung und Überwachung, je Teilnehmer oder Besuch eines Patienten in einer sozialen allgemeiner Rehasport 8,10 Einrichtung sind daneben nicht erstattungsfä- Rehasport im Wasser 10,80 hig. Rehasport in Herzgruppen 12,50 Übermittlungsgebühr für Mitteilung/Bericht 1,70 Rehasport für schwerstbehinderte Men- 17,20 an die verordnende Person schen, die einen erhöhten Betreuungsauf- Versorgungsbezogene Pauschale je Blanko- 113,40 wand erfordern verordnung Für Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr: allgemeiner Rehasport 11,90 Rehasport im Wasser 16,30 Rehasport in Kinderherzgruppen 23,00 Rehasport für schwerstbehinderte Kinder 21,90 Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins 16,10 für Kinder und Erwachsene Funktionstraining in Gruppen unter fachkundi- 7,60 ger Anleitung und Überwachung, je Teilneh- mer Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 22 von 27 [Seite 23] Anhang 3 - Verzeichnis für Vorsorgeuntersuchungen/Schutzimpfungen Wir erstatten die Kosten für Vorsorge- und Check-up-Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (vgl. II.1.9 sowie II.3.5) bzw. für Schutzimpfungen (vgl. II.1.10). Soweit diese gemäß nachfolgend aufgeführter Tabelle abgerechnet wurden., wird die Erstattung dafür nicht auf den jeweiligen Selbstbehalt/Bonus angerechnet sowie im Rahmen einer Beitragsrückerstattung nicht berücksichtigt. Dies gilt nicht für Kosten für Maßnahmen zu rein diagnostischen Zwecken sowie für die weitere Diagnostik bzw. Behandlung, deren Bedarf sich im Rahmen einer Vorsorgeleistung nach diesem Verzeichnis ergibt. Ziffern, die durch einen Schrägstrich „/“ getrennt sind, können alternativ abgerechnet werden. Bei Erwachsenen GOÄ-Ziffer GOÄ-Ziffer Vorsorgeuntersuchung für Männer • Abstrich vom Gebärmutterhals in 4780, 4783, Urologische Vorsorge Kombination mit einem Test auf In- 4785 (2x)/4872a • Anamnese 28 fektion mit Humanen Papillomviren • Inspektion und Abtasten der (HPV) mit nachfolgender mikroskopi- äußeren Geschlechtsorgane scher Untersuchung der Zellen • Enddarmaustastung zur • Vaginaler Ultraschall als Vorsorge 410, 403 Untersuchung der Prostata für Eierstockkrebs • Untersuchung örtlicher • Kolposkopie 1070 Lymphknoten • Sonographie Brust 401, 418, 420 (2x), • Beratung zum Untersuchungs- 5121a ergebnis Mammographie-Screening • Sonographie 410, • Gezielte Anamnese 1/3 420 (3x), 401, 403 • Beratung zum Früherkennung Prostatakrebs Untersuchungsergebnis • PSA-Bestimmung • Röntgen-Untersuchung (Mammo- 5266 (2x) • Blutentnahme 250 graphie-Screening) der Brust • Prostataspezifisches Antigen (PSA) 3908.H3 • Zuschlag für digitale Radiographie 5298 (2x) • PCA-3-Test • Konsiliarische Erörterung 60 • Prostatamassage 11/1775 Chlamydien-Screening • Labor 4780, • PCR-Test 297, 4780, 4783, 4783 (7x), 4785 4785 (2x) alternativ Untersuchung der Bauchschlagader • Schnelltest aus Urin 4504A • Ultraschalluntersuchung der 410, 401, 404 Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen Bauchaorta • Erstuntersuchung Vorsorgeuntersuchung für Frauen • Untersuchung/Beratung 23 Gynäkologische Krebsvorsorge • Blutentnahme 250 • gezielte Anamnese 27 • Harnstreifentest 3511 • Fragen nach Veränderung von Haut • Blutbild 3504/3550 oder Brust • Bestimmung Blutgruppe, Rhesus- 3982/3983 • Abtasten von Brust und Achsel- Faktor höhlen • Bestimmung irrregulärer 3988, 3989 • Anleitung zur regelmäßigen Antikörper Selbstuntersuchung der Brust • Rötel-Antikörpertest 4387 • Beratung zum Untersuchungs- • Lues-Such-Reaktion ergebnis • Suchtest 4232/4291 • Untersuchung der inneren und • Bestätigungstest 4259/4409a äußeren Geschlechtsorgane • Nachweis Chlamydien 297, 4780, 4783, • Abstrich zur Zellgewinnung vom 4851/4815a 4785/4504A Muttermund und aus dem Gebär- • HIV-Test mutterhalskanal mit nachfolgender • Suchtest 4395, mikroskopischer Untersuchung der 4322/4323 Zellen • Bestätigungstest 4409, 4409a, 4349 alternativ /4350, 4322/4323 Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 23 von 27 [Seite 24] GOÄ-Ziffer GOÄ-Ziffer • Infektionsvorsorge in der Schwangerschaft • Screening auf Schwangerschaftsdiabetes • Blutentnahme 250 • Vortest 250, 3514/3560 • Toxoplasma 4468 • Glukosegetränk Sachkosten • Cytomegalie 4378 • Zweittest 250 (ggf. mehr- • Herpes simplex 4384 fach, je nach An- • Varizella-Zoster 4388 zahl der Gluko- • Hepatitis C 4406 sebestimmungen) • Hepatitis A 4382 • wenn nur Nüchternwert und Zwei- 3514/3560 • Parvovirus 4389/4409a Stundenwert ermittelt • Weitere Verlaufsuntersuchungen • wenn Nüchternwert und 3613 • Untersuchung im 24 Belastungswerte nach 60, 120 und Schwangerschaftsverlauf 180 Minuten ermittelt • Hämoglobinbestimmung 3517 Vorsorgeuntersuchung für Männer und Frauen • Ultraschalluntersuchungen 401, 405, 415, Darmkrebs-Früherkennung 1006a • Beratung über Ziel und Zweck des 1/3, 7, 11 • Doppler-/Duplexsonographische 1007a, 1008a Darmkrebs-Früherkennungs- Untersuchungen programms • Ersttrimester-Screening • Beratung zum Untersuchungs- 401, 415, 420, ergebnis • Sonographie • Test auf nicht sichtbares (okkultes) 3735a/3736a/ 405/1006a Blut im Stuhl 3650a • Blutentnahme 250 alternativ • Hormonbestimmung β-hCG 4024 • Darmspiegelung (Koloskopie) 687, 5298a, • PAPP-A 3743a 451/452, 602, • Chorionzottenbiopsie (CVS) 3550, • Humangenetische Beratung 21 3946 (pTT), 3960 • Chorionzottenbiopsie A1157 (1158a) (Quick) bzgl. evtl. • Tokographische Untersuchung 1001 Probeexzisionen • Beobachtung/Betreuung während ggf. 448/449 (bei vorbereitende Medikation, Sachkosten Aufwach- und/oder Erholungszeit ambulanter Schmerzmittel, Analgosedierung Durchführung) Hautkrebs-Früherkennung • Sonographie 410, 420 nur im 1 • Anamnese Anschluss an den • Beratung zum Untersuchungs- Eingriff ergebnis • Nicht-Invasiver Pränataltest (NIPT) • Untersuchung der gesamten Haut 7, 750/612a • bei vorliegender Indikation bis 495 € Osteoporose-Früherkennung Kostenbeteiligung 1/3 • Beratung/Anamnese • Triple-Test 5380/5475 • Osteodensitometrie • Blutentnahme 250 • Ultraschalluntersuchung 410 • Alpha-Fetoprotein (AFP) 3743 Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, • Östriol 4027 Diabetes • Hormonbestimmung β-hCG 4024 • Anamnese und Erstellen Risikoprofil 29 • Quadruple-Test 250 • körperliche Untersuchung • Blutentnahme 3743 • Blutdruckmessung • Alpha-Fetoprotein (AFP) 4027 • Beratung zum Untersuchungs- • Östriol ergebnis • Hormonbestimmung β-hCG 4024 • Blutentnahme 250 • Inhibin A 4069 • Kontrolle des Cholesterins und des 3562.H1, 3560 • Antikörper-Suchtest 250, 3988, 3989, Blutzuckers 3983 3511 • Kontrolle des Urins Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 24 von 27 [Seite 25] GOÄ-Ziffer Bei Kindern und Jugendlichen • Blutbild und Blutbildbestandteile 3550, 3551, 3561, GOÄ-Ziffer und weitere Laborwerte 3563.H1, 3564.H1, Spezielle Früherkennungsuntersuchungen im Rahmen 3741, 3501, der gesetzlichen Kindervorsorgeprogramme 3908.H3, Höchst- Erweitertes Neugeborenen-Screening wert nach 3541.H • Blutentnahme 250a für die mit H1 ge- kennzeichneten • Hypothyreose 4030 Untersuchungen • Adrenogenitales Syndrom (AGS) 4035 410, 420 (3x), 401, • Biotinidasemangel 3776a/3786a/3789 • Sonographie 403 • Galaktosämie 3776a/3790/3724a • EKG 651/652 • Schwere kombinierte 3920, 3922, 3924 Früherkennung von Nierenerkrankungen Immundefekte (SCID) 250 • Sichelzellkrankheit 3920, 3922, 3924 • Blutentnahme 3511/ • 5q-assoziierte spinale 3920, 3922, 3924 • Kontrolle des Urins 3531/3583H1 Muskelatrophie • Phenylketonurie (PKU) und 4078a, 4079 (ggf. • Kreatinin 3585H1 Hyperphenylalaninämie (HPA) mehrfach) • Sonographie 410/420 • Ahornsirupkrankheit (MSUD) Screening auf Hepatitis B und C (einmalig ab 35 Jahren) • Medium-Chain-Acyl-CoA- • Blutentnahme 250 Dehydrogenase-Mangel (MCAD) • HBs-Antigen 4643 • Long-Chain-3-OH-Acyl-CoA- • Antikörper gegen Hepatitis C-Virus 4406/4393 Dehydrogenase-Mangel (LCHAD) Glaukom-Früherkennung • Very-Long-Chain-Acyl-CoA- • Vollständige körperliche 6 Dehydrogenase-Mangel (VLCAD) Untersuchung aller Augenabschnitte • Carnitinzyklusdefekte • Spaltlampenmikroskopie 1240 • Glutaracidurie Typ I (GA I) • Ophthalmodynamometrie 1262 • Isovalerianacidämie (IVA) • Tonometrische Untersuchung 1255/1256/1257 • Tyrosinämie Typ I oder 4210a • Frequenz-Verdopplungs-Perimetrie 7012a Mukoviszidose-Screening oder Rauschfeld-Perimetrie • Blutentnahme 250 • Trypsin 3796 • PAP 3796a Hüftscreening • Sonographie der Hüftgelenke 413 • Zuschlag Duplex-Verfahren 401 Hörscreening • Messung otoakustischer Emissionen 1409 Pulsoxymetrie-Screening zur 602 Erkennung von Herzfehlern Kinder-/Jugendlichen-Vorsorge Neugeborenen-Erstuntersuchung U1 • Neugeborenen-Erstuntersuchung 25 • Zuschlag Kinder bis zum vollendeten K1 4. Lebensjahr Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 25 von 27 [Seite 26] GOÄ-Ziffer GOÄ-Ziffer Kinderuntersuchung U2-U9 • Zuschlag bei zusätzlicher 401 • Untersuchung zur Früherkennung 26 Anwendung des Duplex-Verfahrens von Krankheiten bei Kindern bis zum • Gezielte neurologische 826 vollendeten 14. Lebensjahr Gleichgewichts- und • Zuschlag Kinder bis zum vollendeten K1 (bis zum ent- Koordinationsprüfung 4. Lebensjahr sprechenden • Subjektive Refraktionsbestimmung 1200 Alter) • Untersuchung auf Heterophorie 1216 • Erörterung (Dauer mindestens 20 34 bzw. Strabismus Minuten) der Auswirkungen einer • Farbsinnprüfung 1228 Krankheit auf die Lebensgestaltung • Tonschwellenaudiometrische 1403 • Neurokinesiologische Diagnostik 714 Untersuchung nach Vojta (Lagereflexe) sowie • Kinderaudiometrie zur Ermittlung 1406 Prüfung des zerebellaren Gleich- des Schwellengehörs gewichtes und der Statomotorik • Untersuchung eines 3511 • Prüfung der funktionellen 716 Körpermaterials Entwicklung bei einem Säugling • Anwendung und Auswertung 855 oder Kleinkind (z.B. Bewegungs- und projektiver Testverfahren Wahrnehmungsvermögen) • Anwendung und Auswertung 856 • Prüfung der funktionellen 717 standardisierter Intelligenz- und Entwicklung bei einem Kleinkind Entwicklungstests (z.B. Sprechvermögen, • Anwendung und Auswertung 857 Sprachverständnis, Sozialverhalten) orientierender Testuntersuchungen • Höchstwert bei den 718 Jugendlichenuntersuchung J1 und J2 Untersuchungen nach den 26/26a (für J2) • Untersuchung zur Früherkennung Nummern 716 und 717 von Krankheiten bei Kindern bis zum • Ultraschalluntersuchung eines 410 vollendeten 14. Lebensjahr Organs 650/651/652 • EKG • Ultraschalluntersuchung des 412 • Ultraschalluntersuchung eines 410 Schädels bei einem Säugling oder Organs Kleinkind bis zum vollendeten 2. Lebensjahr • Ultraschalluntersuchung von bis zu 420 420 drei weiteren Organen • Ultraschalluntersuchung von bis zu • Zuschlag bei zusätzlicher 401 drei weiteren Organen 401 Anwendung des Duplex-Verfahrens • Zuschlag bei zusätzlicher Anwendung des Duplex-Verfahrens • Gezielte neurologische 826 826 Gleichgewichts- und • Gezielte neurologische Koordinationsprüfung Gleichgewichts- und Koordinationsprüfung • Subjektive Refraktionsbestimmung 1200 • Subjektive Refraktionsbestimmung 1200 • Untersuchung auf Heterophorie 1216 1216 bzw. Strabismus • Untersuchung auf Heterophorie bzw. Strabismus • Farbsinnprüfung 1228 • Farbsinnprüfung 1228 • Tonschwellenaudiometrische 1403 1403 Untersuchung • Tonschwellenaudiometrische Untersuchung • Kinderaudiometrie zur Ermittlung 1406 1406 des Schwellengehörs • Kinderaudiometrie zur Ermittlung des Schwellengehörs • Untersuchung eines 3511 3511 Körpermaterials • Untersuchung eines Körpermaterials • Blutentnahme 250 Kinderuntersuchung U10-U12 • Blutbild und Blutbildbestandteile 3550 • Untersuchung zur Früherkennung 26 • Cholesterin 3562.H1 von Krankheiten bei Kindern bis zum • Kreatinin 3585.H1 vollendeten 14. Lebensjahr • Alkalische Phosphatase 3587.H1 • EKG 650/651/652 • Gamma-GT 3592.H1 • Ultraschalluntersuchung eines 410 • GPT/ALAT 3595.H1 Organs • Ultraschalluntersuchung von bis zu 420 drei weiteren Organen Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 26 von 27 [Seite 27] Zahnprophylaktische Leistungen den Wahrung der Belange der Versicherungsneh- GOZ-Ziffer mer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger • Entfernen von harten und weichen 1040, 4050, Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderun- Belägen auf Zahn- und Wurzelober- 4055 gen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt flächen / Reinigung von Zahnzwi- hat. schenräumen / Entfernen des Bio- films / Oberflächenpolitur / Anwen- Sozialgesetzbuch Fünftes Buch [SGB V] dung geeigneter Fluoridierungsmaß- nahmen (Professionelle Zahnreini- § 139e Verzeichnis für digitale Gesundheits- gung) anwendungen; Verordnungsermächtigung • Erstellung eines Mundhygienestatus 1000 (1) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi- und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und zinprodukte führt ein Verzeichnis erstattungsfähi- parodontale Erkrankungen ger digitaler Gesundheitsanwendungen nach § 33a. • Kontrolle des Übungserfolgs ein- 1010 Das Verzeichnis ist nach Gruppen von digitalen Ge- schließlich weiterer Unterweisungen sundheitsanwendungen zu strukturieren, die in ih- • Versiegelung von Fissuren 2000 ren Funktionen und Anwendungsbereichen ver- • Behandlung von überempfindlichen 2010 gleichbar sind. Das Verzeichnis und seine Änderun- Zähnen gen sind vom Bundesinstitut für Arzneimittel und • Eingehende Untersuchung zur Fest- 0010 stellung von Zahn-, Mund- und Medizinprodukte im Bundesanzeiger bekannt zu Kiefererkrankungen einschließlich machen und im Internet zu veröffentlichen. Erhebung des Parodontalbefunds sowie Aufzeichnung des Befunds Krankenhausentgeltgesetz [KHEntgG] • Lokale Fluoridierung zur Verbesse- 1020 § 17 Wahlleistungen rung der Zahnhartsubstanz, zur Kariesvorbeugung und -behandlung, (1) Neben den Entgelten für die voll- und teilstati- mit Lack oder Gel, je Sitzung onäre Behandlung dürfen andere als die allgemei- • Beratung auch telefonisch GOÄ-Ziffer 1 nen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen ge- sondert berechnet werden, wenn die allgemeinen Schutzimpfungen nach STIKO Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen GOÄ-Ziffer nicht beeinträchtigt werden und die gesonderte Be- • Intramuskuläre oder subkutane 375, 1 rechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist. Diag- Schutzimpfung, einschließlich Eintra- nostische und therapeutische Leistungen dürfen als gung in den Impfpass, Beratung 376 Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, • Orale Schutzimpfung, einschließlich beratendem Gespräch wenn die Voraussetzungen des Satzes 1 vorliegen • Zusatzinjektion bei Parallelimpfung 377 und die Leistungen von einem Arzt oder bei psycho- • Simultanimpfung (gleichzeitig 378 therapeutischen Leistungen von einer Psychothera- passive und aktive Impfung gegen peutin oder einem Psychotherapeuten, von einer Wundstarrkrampf) Psychologischen Psychotherapeutin oder einem • Impfstoff Psychologischen Psychotherapeuten oder von einer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder Anhang 4 - Gesetzestexte einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Versicherungsvertragsgesetz [VVG] erbracht werden. Die Entgelte für Wahlleistungen dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zu § 203 Prämien- und Bedingungsanpassung den Leistungen stehen. Die Deutsche Krankenhaus- (3) Ist bei einer Krankenversicherung im Sinn des gesellschaft und der Verband der privaten Kranken- Abs. 1 Satz 1 das ordentliche Kündigungsrecht des versicherung können Empfehlungen zur Bemessung Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausge- der Entgelte für nichtärztliche Wahlleistungen ab- schlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als geben. Verlangt ein Krankenhaus ein unangemes- vorübergehend anzusehenden Veränderung der sen hohes Entgelt für nichtärztliche Wahlleistun- Verhältnisse des Gesundheitswesens berechtigt, die gen, kann der Verband der privaten Krankenversi- Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die cherung die Herabsetzung auf eine angemessene Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen Höhe verlangen; gegen die Ablehnung einer Herab- anzupassen, wenn die Änderungen zur hinreichen- setzung ist der Zivilrechtsweg gegeben. Hallesche PM 254u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 27 von 27 ```