# Hallesche NK.select L Nk Select S 3000: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-private-krankenversicherung-hallesche-nk-select-s-3000.php - Rechtlicher Träger: Hallesche Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-private-krankenversicherung-hallesche-nk-select-s-3000.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [Tarif NK.select S (PM 255u), Teil III](https://www.vermittlerportal.de/-/media/druckstuecke/tarif/pm/255/tarifnkselectspm255updf/tarif-nk-select-s-pm255u.pdf), Fassung Fassung Januar 2027, 06.26 ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Versicherungsfähige Personen (Angestellte über der Jahresarbeitsentgeltgrenze, Selbständige, Freiberufler, Beamte, Studierende) | ja | In diesem Tarif können sich Personen versichern, die zu Beginn der Versicherung in Deutschland ihren Wohnsitz haben. | I., Seite 3 | | Leistungsart: Kostenerstattung, Direktabrechnung oder Sachleistung über ein Ärzteverzeichnis | nicht geregelt | | | | Freie Arztwahl unter allen niedergelassenen Ärzten | nicht geregelt | | | | Primärarztprinzip (Hausarzt oder Telemedizin zuerst, sonst gekürzte Erstattung) | ja | In allen anderen Fällen erstatten wir 75% der Kosten gemäß II.1.1 für | II.1.23.2, Seite 8 | | Erstattung über den Höchstsatz der Gebührenordnung (GOÄ, GOZ) hinaus | nein | Ärztliche Leistungen sind im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig; maximal bis zu den dortigen Höchstsätzen | II.1.1, Seite 3 | | Jährlicher Selbstbehalt je versicherte Person | 3.000 € | NK.select S 3000 3.000 € 1.500 € | III.2., Seite 12 | | Selbstbeteiligung je Leistung oder Behandlungsfall (prozentual oder fester Betrag) | nicht geregelt | | | | Ermäßigter oder entfallender Selbstbehalt für Kinder | ja | Für Kinder und Jugendliche bis Alter 20 erhalten Sie einen monatlichen Bonus von 50 €, pro Jahr maximal 600 €. | III.1., Seite 11 | | Anpassung an den Beihilfebemessungssatz (Aufstockung bei Wegfall oder Änderung der Beihilfe ohne neue Gesundheitsprüfung) | nicht geregelt | | | | Erstattungssatz für ambulante ärztliche Behandlung | ja | wenn die Behandlung ein Primärarzt durchführt. | II.1.23.1a), Seite 7 | | Arznei- und Verbandmittel (auch nicht verschreibungspflichtige) | ja, bis zur Versicherungssumme | Die Kosten für andere Arzneimittel als Generika und für Verbandmittel erstatten wir bis zu einem jährlichen Rechnungsbetrag von 4.000 € zu 80%, | II.1.6, Seite 4 | | Heilpraktiker und Naturheilverfahren | nein | Wir erstatten keine Kosten für ambulante Heilbehandlungen durch Heilpraktiker. | II.1.21, Seite 7 | | Heilmittel (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie) mit Erstattungssatz und Preisverzeichnis | ja, bis zur Versicherungssumme | zu 80% bis die erstattungsfähigen Kosten einen jährlichen Rechnungsbetrag von 4.000 € erreicht haben, | II.1.5, Seite 3 | | Heilmittel nur bis zu den Preisen eines tariflichen Verzeichnisses | ja | Wir erstatten die Kosten für Heilmittel, die in unserem Verzeichnis (siehe Anhang 2) enthalten sind, soweit diese jeweils bis zu den dort genannten Höchstbeträgen erstattungsfähig sind | II.1.5, Seite 3 | | Hilfsmittel mit offenem Katalog (nicht abschließend aufgezählt) | ja | wenn sie Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. Krankenfahrstühle, Prothesen), | II.1.8.1, Seite 3 | | Hilfsmittel mit geschlossenem Katalog (nur die genannten) | keine | wenn sie Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. Krankenfahrstühle, Prothesen), | II.1.8.1, Seite 3 | | Brillen und Kontaktlinsen (Betrag und Zeitraum) | ja, bis 150 € | Wir erstatten 100% der Kosten für Sehhilfen bis zu 150 €. | II.1.7, Seite 1 | | Hörgeräte | ja, bis zur Versicherungssumme | Kosten für Hilfsmittel, die nicht über den Hilfsmittelservice bezogen werden (siehe 1.8.2), erstatten wir bis zu einem jährlichen Rechnungsbetrag von 4.000 € zu 80%, darüber hinaus zu 100%, | II.1.8.1, Seite 3 | | Ambulante Psychotherapie (Erstattungssatz) | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten 70% der Kosten gemäß II.1.1 für ambulante Psychotherapie. | II.1.11, Seite 5 | | Begrenzung der Psychotherapie auf eine Zahl von Sitzungen je Jahr oder insgesamt | nicht geregelt | | | | Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen ohne Selbstbehalt | ja, bis zur Versicherungssumme | nicht auf einen Bonus oder bestehende Selbstbehalte (siehe III.1. und 2. dieses Tarifs) angerechnet | II.1.9, Seite 4 | | Häusliche Krankenpflege und spezialisierte ambulante Palliativversorgung | ja, bis zur Versicherungssumme | häusliche Krankenpflege eines Versicherten, wenn | II.1.18, Seite 6 | | Krankentransport (Rettungsdienst, Fahrt zur ambulanten Behandlung) | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten 100% der Kosten für Fahrten und Transporte zum und vom nächsten geeigneten Arzt oder Krankenhaus | II.1.3, Seite 2 | | Telemedizin und Videosprechstunde | ja | Verfügung gestellten digitalen Service kontaktiert wird (Videosprechstunde). | II.1.23.1a), Seite 7 | | Unterbringung im Zweibettzimmer | nein | die Kosten für einen Aufenthalt im Drei- oder Mehrbettzimmer (Allgemeine Pflegeklasse) | Fachbegriffe, Seite 13 | | Unterbringung im Einbettzimmer | nein | die Kosten für einen Aufenthalt im Drei- oder Mehrbettzimmer (Allgemeine Pflegeklasse) | Fachbegriffe, Seite 13 | | Privatärztliche Behandlung durch Chefarzt oder Wahlarzt | nein | Wir erstatten 100% der Kosten für belegärztliche Behandlungen. | II.4.2, Seite 1 | | Behandlung in Privatkliniken ohne Versorgungsvertrag | ja, bis zur Versicherungssumme | erstatten wir maximal das 1,5fache der Kosten, die im KHEntgG oder in der BPflV vorgesehen sind. | II.4.1, Seite 9 | | Stationäre Psychotherapie und Psychiatrie (Zahl der Tage, Genehmigung) | nicht geregelt | | | | Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation | nicht geregelt | | | | Kur- und Sanatoriumsbehandlung | ja, bis zur Versicherungssumme | Die Kosten für Kurtaxe und Kurplan erstatten wir zu 100%. | II.2., Seite 8 | | Unterbringung einer Begleitperson (Rooming in bei Kindern) | ja, bis zur Versicherungssumme | wenn das Kind zu Beginn des Aufenthaltes im Krankenhaus seinen 16. Geburtstag noch nicht erreicht hat. | Begleitperson, Seite 10 | | Ersatzkrankenhaustagegeld bei Verzicht auf Wahlleistungen | nicht geregelt | | | | Zahnbehandlung (Füllungen, Wurzel und Parodontosebehandlung) mit Erstattungssatz | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten 100% der Kosten gemäß II.3.1 für | II.3.2, Seite 1 | | Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) mit Erstattungssatz | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten 70% der Kosten gemäß II.3.1 für Inlays aus Metall, Keramik oder Kunststoff und für Zahnersatz | II.3.3, Seite 8 | | Implantate ohne Begrenzung der Zahl | ja, bis zur Versicherungssumme | Implantate und die in diesem Zusammenhang notwendigen vorbereitenden chirurgischen Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens | II.3.3, Seite 8 | | Kieferorthopädie (Kinder, Erwachsene nach Unfall oder Krankheit) | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten 70% der Kosten gemäß II.3.1 für Kieferorthopädie | II.3.4, Seite 1 | | Höchstbeträge für Zahnersatz in den ersten Versicherungsjahren (Zahnstaffel) | ja, bis 500 € | 500 € im 1. Kalenderjahr | II.3.7, Seite 9 | | Zahntechnische Leistungen nur bis zu einem Preis und Leistungsverzeichnis | nicht geregelt | | | | Krankentagegeld im Tarif oder als Baustein (für Selbständige und Angestellte) | nicht geregelt | | | | Beginn der Krankentagegeldzahlung (Karenztag) | nicht geregelt | | | | Auslandsschutz bei vorübergehendem Aufenthalt (Dauer, weltweit oder Europa) | ja | Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt können Sie durch eine anderweitige Vereinbarung für die Dauer des Aufenthalts die Begrenzung | V.2., Seite 12 | | Fortsetzung bei Wegzug in ein anderes EU oder EWR Land | ja | Verlegt ein Versicherter seinen gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat der Europäischen Union | V.3., Seite 12 | | Medizinisch sinnvoller Rücktransport aus dem Ausland | ja, bis zur Versicherungssumme | Für die Absicherung des Krankenrücktransports aus dem Ausland sowie von Leistungen bei kurzfristigen Auslandsreisen können Sie eine Auslandreise-Zusatzversicherung (z.B. Tarif URZ.) abschließen. | V.1., Seite 11 | | Allgemeine Wartezeit | nicht geregelt | | | | Besondere Wartezeiten (Entbindung, Psychotherapie, Zahnersatz, Kieferorthopädie) | nicht geregelt | | | | Erlass der Wartezeiten (Vorversicherung, ärztliche Untersuchung, Unfall) | nicht geregelt | | | | Gesundheitsfragen: Zeitraum der Fragen (Jahre ambulant, stationär, Psychotherapie) | nicht geregelt | | | | Ausschluss oder Zuschlag für Vorerkrankungen | nicht geregelt | | | | Kindernachversicherung ohne Gesundheitsprüfung und Wartezeit | ja | das Kind spätestens 2 Monate nach der Geburt rückwirkend angemeldet wird | Kind ab Geburt, Seite 11 | | Höchstalter bei Abschluss | nicht geregelt | | | | Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit | nicht geregelt | | | | Garantierte (vertraglich zugesagte) Beitragsrückerstattung | nicht geregelt | | | | Optionsrecht auf höherwertigen Tarif ohne Gesundheitsprüfung | nicht geregelt | | | | Recht auf Senkung des Selbstbehalts ohne Gesundheitsprüfung | nicht geregelt | | | | Alterungsrückstellungen und Mitnahme bei Wechsel (Übertragungswert) | nicht geregelt | | | | Beitragsentlastung im Alter (Baustein oder Tarifbestandteil) | nicht geregelt | | | | Anwartschaft oder Ruhen des Vertrags (Ausland, Elternzeit, Rückkehr in die gesetzliche Versicherung) | nicht geregelt | | | | Verzicht des Versicherers auf das ordentliche Kündigungsrecht | nicht geregelt | | | | Regeln der Beitragsanpassung (auslösender Faktor, Begrenzung, Limitierungsmittel) | ja | können wir auch folgende Beträge ändern: | VII., Seite 13 | | Ersatz der gesetzlichen Krankenversicherung (Opting out für Freiberufler, Sozialversicherungsersatz) | nicht geregelt | | | | Abschluss nur über einen Gruppenvertrag einer Kammer oder eines Arbeitgebers | nicht geregelt | | | | Cuadro médico (Ärzte und Klinikverzeichnis) mit Umfang und regionaler Abdeckung | nicht geregelt | | | | Zuzahlung je Arztbesuch oder Leistung (copago) | nicht geregelt | | | | Jahreshöchstbetrag der Zuzahlungen | nicht geregelt | | | | Einzelzimmer mit Begleitbett im Krankenhaus | nicht geregelt | | | | Zweite ärztliche Meinung, auch international | nicht geregelt | | | | Wartezeit für Entbindung (carencia de parto) | nicht geregelt | | | ## Volltext der Bedingungen: Tarif NK.select S (PM 255u), Teil III ```text [Seite 1] Tarif NK.select S Krankheitskosten-Vollversicherung English version: Fassung Januar 2027 www.hallesche.de/pm255u-e-0626.pdf Wesentliche Merkmale des Tarifs NK.select S Ambulante Heilbehandlung Stationäre Heilbehandlung Wir erstatten 100% der Kosten bei Behandlung Wir erstatten 100% der Kosten für durch einen Primärarzt oder nach Überweisung an • Mehrbettzimmer einen Facharzt, sonst 75% für • belegärztliche Behandlung • ambulante ärztliche Heilbehandlung • Leistungen von Beleghebammen bzw. • Strahlendiagnostik und Strahlentherapie Belegentbindungspflegern • Fahrten und Transporte Wir erstatten 100% der Kosten für • Unterbringung und Verpflegung eines • Fahrten und Transporte Elternteils im Krankenhaus, wenn das zu • Sehhilfen bis 150 € behandelnde Kind noch keine 16 Jahre alt ist • ambulante Vorsorge- und Check-up- Untersuchungen gemäß tariflichem Verzeichnis Weitere Leistungen • Schutz- und Reiseimpfungen gemäß den • digitale Gesundheitsanwendungen Empfehlungen der STIKO • beitragsfreie Mitversicherung eines Kindes bis zum vollendeten 1. Lebensjahr Wir erstatten 70% der Kosten für • die Erstattung für ambulante und zahnärztliche • Psychotherapie Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfun- Wir erstatten 80% der Kosten für gen wird nicht auf den Selbstbehalt/Bonus • Arznei- und Verbandmittel bis 4.000 € Rech- angerechnet und im Rahmen einer Beitrags- nungsbetrag, darüber 100%; Generika zu 100% rückerstattung nicht berücksichtigt • Heilmittel gemäß tariflichem Verzeichnis bis Selbstbehalt/Bonus 4.000 € Rechnungsbetrag, darüber 100% • Hilfsmittel bis 4.000 € Rechnungsbetrag, • 600 € in Tarifstufe NK.select S 600 darüber 100% 1.200 € in Tarifstufe NK.select S 1200 3.000 € in Tarifstufe NK.select S 3000 Kurbehandlung (für Kinder und Jugendliche bis einschließlich Wir erstatten die tariflichen Kosten (siehe 20 Jahre die Hälfte) Ambulante Heilbehandlung) für eine Kur- • in Tarifstufe NK.select S Bonus zahlen wir für behandlung jeden Versicherten* monatlich einen Bonus in Höhe von 100 €, der im Leistungsfall verrech- Zahnärztliche Leistungen net wird, d.h. es werden dann bis zu 1.200 € von der Leistung abgezogen Wir erstatten 100% der Kosten für (für Kinder und Jugendliche bis einschließlich • Zahnbehandlung 20 Jahre die Hälfte) • Zahnprophylaxe * von der weiblichen Form sehen wir aus Gründen der Wir erstatten 70% der Kosten für besseren Lesbarkeit ab • Zahnersatz und Inlays • Kieferorthopädie Es gibt Höchstbeträge für unsere Leistung. Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 25 [Seite 2] Inhalt I. Wer kann sich versichern? ..................................... 3 IV. Ab wann empfehlen wir Kostenbelege einzureichen? ......................................................... 12 II. Was erstatten wir? .................................................. 3 V. Wie können Sie sich zusätzlich im Ausland 1. Was erstatten wir für ambulante Heilbehandlungen? ........................................ 3 absichern? ............................................................... 12 2. Was erstatten wir für Kurbehandlung? .... 8 VI. Wann und wie können Sie Ihren Vertrag kündigen? ............................................................... 13 3. Was erstatten wir für zahnärztliche VII. Welche Leistung können wir ändern? .............. 13 Behandlungen? ............................................... 8 Fachbegriffe.................................................................... 13 4. Was erstatten wir für stationäre Heilbehandlung?............................................. 9 Anhang 1 – Höchstsätze GOÄ/GOP/GOZ................. 15 5. Was erstatten wir für digitale Anhang 2 - Heilmittelverzeichnis ............................... 16 Gesundheitsanwendungen? ......................11 Anhang 3 - Verzeichnis für 6. Wann und wie lange ist ein Kind ab Vorsorgeuntersuchungen/Schutzimpfungen......... 21 Geburt beitragsfrei mitversichert? ..........11 Anhang 4 - Schwerpunktbezeichnungen ................. 25 III. Welche Selbstbehalt- bzw. Anhang 5 - Gesetzestexte ........................................... 25 Bonus-Tarifstufen gibt es?..................................12 1. Wie funktioniert unsere Bonus-Tarifstufe? .........................................12 2. Welche Selbstbehalt-Tarifstufen gibt es? ............................................................12 Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 25 [Seite 3] Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Der Tarif (Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) gilt nur in Verbindung mit Teil I (Musterbe- dingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung [MB/KK 2009]) und Teil II (Tarifbedingun- gen [TB/KK 2013]) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Im Anschluss an den Tarif erläutern wir Ihnen die mit  gekennzeichneten Begriffe, die wir in unseren Be- dingungen verwenden. I. Wer kann sich versichern? • Video-Beratungen und -Untersuchungen sowie • Sonderleistungen Wir sind die Hallesche Krankenversicherung a.G. (Versicherer). In diesem Tarif können sich Personen Die Kosten werden gemäß II.1.23 erstattet. versichern, die zu Beginn der Versicherung in Deutschland ihren Wohnsitz haben. 1.3 Was erstatten wir für Fahrten und Transporte? II. Was erstatten wir? Wir erstatten 100% der Kosten für Fahrten und 1. Was erstatten wir für ambulante Transporte zum und vom nächsten geeigneten Arzt Heilbehandlungen? oder Krankenhaus, wenn der Versicherte 1.1 Wie berücksichtigen wir Gebühren- • einen Notfall hat, ordnungen bei der Erstattung von ambulanten • gehunfähig ist, Heilbehandlungen? • dort eine Dialyse, Tiefenbestrahlung oder Che- Ärztliche Leistungen sind im Rahmen der Gebüh- motherapie erhält oder renordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig; maxi- • ambulant operiert wird und am Tag der Opera- mal bis zu den dortigen Höchstsätzen (siehe An- tion aus medizinischen Gründen nicht aktiv am hang 1). Straßenverkehr teilnehmen kann. Leistungen, die durch Hebammen bzw. Entbin- Wird der Versicherte im Notfall auf Anweisung der dungspfleger erbracht werden, sind im Rahmen der Rettungsleitstelle in ein Krankenhaus gebracht, gilt jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für dieses als das nächstgelegene geeignete Kranken- Hebammen und Entbindungspfleger erstattungsfä- haus. hig. Einen Transport erstatten wir nur, wenn der Versi- Leistungen, die durch Psychologische Psychothera- cherte während des Transports aus medizinischen peuten und Kinder- und Jugendlichenpsychothera- Gründen peuten erbracht werden, sind im Rahmen der Ge- • eine fachliche Betreuung oder bührenordnung der Psychologischen Psychothera- • die besondere Einrichtung dieses Transportmit- peuten- und Kinder- und Jugendlichenpsychothera- tels peuten (GOP) erstattungsfähig; maximal bis zu den benötigt. dortigen Höchstsätzen (siehe Anhang 1). 1.4 Was erstatten wir für Strahlendiagnostik 1.2 Was erstatten wir, wenn der Versicherte und Strahlentherapie? durch einen Arzt behandelt wird? Wir erstatten die Kosten für Strahlendiagnostik und Wir erstatten die Kosten für Strahlentherapie gemäß II.1.23. • Beratungen • Besuche • Behandlungen • Untersuchungen • Hausbesuche • Operationen Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 25 [Seite 4] 1.5 Was erstatten wir für Heilmittel? Wir erstatten keine Kosten für die operative Korrek- tur der Fehlsichtigkeit durch refraktive Chirurgie, Wir erstatten die Kosten für Heilmittel, die in unse- auch nicht für die Vor- und Nachbehandlung. rem Verzeichnis (siehe Anhang 2) enthalten sind, so- weit diese jeweils bis zu den dort genannten Höchst- 1.8 Was erstatten wir für medizinische beträgen erstattungsfähig sind Hilfsmittel (ohne Sehhilfen)? • zu 80% bis die erstattungsfähigen Kosten einen 1.8.1 Kosten für Hilfsmittel, die nicht über den Hilfs- jährlichen Rechnungsbetrag von 4.000 € er- mittelservice bezogen werden (siehe 1.8.2), erstat- reicht haben, ten wir bis zu einem jährlichen Rechnungsbetrag • darüber hinaus zu 100%. von 4.000 € zu 80%, darüber hinaus zu 100%, Wir erstatten die Kosten für folgende Heilmittel: • wenn sie Behinderungen, Krankheits- oder Un- • Krankengymnastik/Bewegungsübungen fallfolgen unmittelbar mildern oder ausgleichen • Massagen (z.B. Krankenfahrstühle, Prothesen), • physiotherapeutische Palliativversorgung • wenn der Versicherte diese zur Therapie und Di- • Packungen/Hydrotherapie/Bäder agnostik benötigt (z.B. Blutdruckmessgeräte) • Inhalationen oder • Kälte- und Wärmebehandlung • wenn sie der Versicherte benötigt, um am Leben • Elektrotherapie zu bleiben (lebenserhaltende Hilfsmittel, wie • Lichttherapie z.B. Beatmungsgeräte). • Logopädie Als medizinische Hilfsmittel gelten auch • Ergotherapie (Beschäftigungstherapie) • Podologie • die Anschaffung und Ausbildung eines Blinden- • Ernährungstherapie hundes, • Geburtsvorbereitung/Schwangerschafts- • die Hinzuziehung einer Kommunikationshilfe gymnastik sowie Rückbildungsgymnastik nach der Kommunikationshilfenverordnung • Rehabilitationssport/Funktionstraining in (z.B. Gebärdensprachdolmetscher, Schriftdol- Gruppen metscher), sofern diese gebraucht wird, um die im Tarif versicherten medizinischen Leistungen 1.6 Was erstatten wir für Arznei- und in Anspruch nehmen zu können, Verbandmittel? • die Unterweisung, Wartung und Reparatur von Hilfsmitteln. Wir erstatten aber keine Reparatu- • Die Kosten für Generika erstatten wir zu ren von orthopädischen Maßschuhen. 100%. • Die Kosten für andere Arzneimittel als Generika 1.8.2 Für Hilfsmittel, deren Rechnungsbetrag bei Ei- und für Verbandmittel erstatten wir bis zu ei- genbezug 350 € übersteigen würde, erstatten wir nem jährlichen Rechnungsbetrag von 4.000 € zu 100% der Kosten, sofern 80%, darüber hinaus zu 100%. • uns vor Bezug des Hilfsmittels die ärztliche Ver- 1.7 Was erstatten wir für Sehhilfen und ordnung vorgelegt wird und refraktive Chirurgie? • wir beauftragt werden, das Hilfsmittel (Leihge- Wir erstatten 100% der Kosten für Sehhilfen bis zu rät oder Kauf) über einen Partner oder ein ge- 150 €. Dabei verzichten wir auf die ärztliche Verord- eignetes Sanitätshaus auszuliefern. nung (§ 4 (3) MB/KK 2009), sofern Sie uns eine Re- Dies gilt auch für ein Hilfsmittel, dessen Rechnungs- fraktionsbestimmung von einem Optiker vorlegen. betrag 350 € nicht übersteigt, wenn dieses inner- Nachdem wir eine Sehhilfe erstattet haben, be- halb eines Kalenderjahres mehrfach bezogen wer- kommt der Versicherte frühestens 2 Jahre nach de- den muss (z.B. Stoma-Artikel). ren Bezug erneut eine Sehhilfe erstattet. Verändert Sind diese Voraussetzungen erfüllt, erstatten wir sich die Sehschärfe um mindestens 0,5 Dioptrien, 100% der Kosten auch dann, wenn wir das Hilfsmit- bekommt der Versicherte auch schon früher eine tel nicht ausliefern lassen können. neue Sehhilfe erstattet. Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 25 [Seite 5] Wir leisten von vornherein nicht für • Neugeborenen-Erstuntersuchung U1 • Kinder-/Jugendlichenuntersuchung U2-U12, • Hilfsmittel, die die Pflege-Pflichtversicherung J1 und J2 dem Grunde nach erstatten muss, • Hilfsmittel, die zum Fitness-, Wellness- und/ • Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich ein- oder Entspannungsbereich gehören, geführten Programmen • Gebrauchsgegenstände und Hygieneartikel des Soweit diese Vorsorge- und Check-up-Untersuchun- täglichen Lebens (z.B. Fieberthermometer, Anti- gen gemäß unserem Verzeichnis (siehe Anhang 3) Allergie-Bettwäsche). abgerechnet wurden, wird unsere Erstattung Hilfsmittel, die der Versicherte nur für eine be- • nicht auf einen Bonus oder bestehende stimmte Zeit benötigt, sollten vorrangig gemietet Selbstbehalte (siehe III.1. und 2. dieses Tarifs) werden. angerechnet und Generell unterstützt unser Hilfsmittelservice den • im Rahmen einer Beitragsrückerstattung nicht Versicherten dabei, ein geeignetes Hilfsmittel aus- berücksichtigt. zuwählen und anzuschaffen oder zu mieten. Kostet ein Hilfsmittel mehr als 350 €, empfehlen wir Ihnen 1.10 Was erstatten wir für Schutzimpfungen? deshalb, uns die ärztliche Verordnung vorab vorzu- Wir erstatten 100% der Kosten für Schutzimpfun- legen. Dann können wir in den meisten Fällen hel- gen, wenn die Impfungen von der Ständigen Impf- fen, das Hilfsmittel zu besorgen. kommission beim Robert Koch-Institut (STIKO) emp- fohlen werden. 1.9 Was erstatten wir für ambulante Vorsorge- und Check-up-Untersuchungen? Die Kosten des Impfstoffes werden als Arzneimittel gemäß II.1.6 erstattet. Wir erstatten 100% der Kosten für folgende ambu- lante Vorsorge- und Check-up-Untersuchungen zur Wir erstatten keine Kosten für Impfungen, wenn sie Früherkennung von Krankheiten: wegen der beruflichen Tätigkeit vom Arbeitgeber übernommen werden müssen. • bei Männern: • urologische Vorsorge Soweit diese Impfungen gemäß unserem Verzeich- • Früherkennung Prostatakrebs nis (siehe Anhang 3) abgerechnet wurden, wird un- • Untersuchung der Bauchschlagader sere Erstattung • bei Frauen: • nicht auf einen Bonus oder bestehende • gynäkologische Krebsvorsorge Selbstbehalte (siehe III.1. und 2. dieses Tarifs) • Mammographie-Screening angerechnet und • Chlamydien-Screening • im Rahmen einer Beitragsrückerstattung nicht • Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen berücksichtigt. • bei Männern und Frauen: 1.11 Was erstatten wir für ambulante • Darmkrebs-Früherkennung Psychotherapie? • Hautkrebs-Früherkennung • Osteoporose-Früherkennung Wir erstatten 70% der Kosten gemäß II.1.1 für am- • Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkran- bulante Psychotherapie. kungen, Diabetes 1.12 Was erstatten wir für Soziotherapie? • Früherkennung von Nierenerkrankungen • Screening auf Hepatitis B und C Wir erstatten 100% der Kosten für Soziotherapie. Ein Anspruch besteht für höchstens 120 Stunden in- • bei Kindern und Jugendlichen: nerhalb von 3 Jahren je Versicherungsfall. • erweitertes Neugeborenen-Screening • Mukoviszidose-Screening Die Erstattung setzt voraus, dass • Hüftscreening • der Versicherte psychisch schwer krank und des- • Hörscreening halb nicht in der Lage ist, ärztliche oder ärztlich • Pulsoxymetrie-Screening zur Erkennung verordnete Leistungen selbstständig in An- von Herzfehlern spruch zu nehmen, Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 25 [Seite 6] • die Soziotherapie eine Behandlung im Kranken- 1.17 Was erstatten wir für Kryokonservierung? haus vermeidet oder verkürzt oder eine Behand- Wir erstatten keine Kosten für Kryokonservierung. lung im Krankenhaus zwar geboten, aber nicht ausführbar ist und 1.18 Was erstatten wir für häusliche • sie von Ärzten für Psychiatrie oder Nervenheil- Krankenpflege? kunde oder nach Verordnung durch diese Ärzte Wir erstatten 100% der angemessenen Kosten für von Fachkräften für Soziotherapie durchgeführt häusliche Krankenpflege eines Versicherten, wenn wird. • sie von einem Arzt verordnet wurde, Die Kosten für Ärzte erstatten wir gemäß II.1.1. Die • sie von geeigneten Fachkräften außerhalb stati- Kosten für Fachkräfte für Soziotherapie erstatten onärer Einrichtungen wie Pflegeheimen, Hospi- wir bis zu dem Betrag, den die gesetzliche Kranken- zen oder Rehabilitationseinrichtungen durchge- versicherung (GKV) dafür bezahlen müsste, wäre führt wird und der Versicherte bei ihr versichert. • wenn und soweit eine im Haushalt lebende Per- 1.13 Was erstatten wir für Hebammen oder son den Versicherten nicht ausreichend pflegen Entbindungspfleger? und versorgen kann. Wir erstatten 100% der Kosten gemäß II.1.1 für Heb- Weitere Voraussetzung ist, dass ammenhilfe bzw. Hilfe durch einen Entbindungs- • die Krankenpflege das Ziel der ärztlichen Be- pfleger. handlung sichern soll (Sicherungspflege) oder Dazu zählen zum Beispiel: • eine Krankenhausbehandlung geboten, diese aber nicht ausführbar ist oder dass sich mit häus- • Mutterschaftsvorsorge licher Krankenpflege eine stationäre Kranken- • Schwangerenbetreuung hausbehandlung vermeiden oder verkürzen • Geburtshilfe lässt (Krankenhausvermeidungspflege) oder • Wochenbettbetreuung • die häusliche Krankenpflege wegen schwerer • Gebühren für Hausbesuche Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung Entbindet eine Versicherte in einer Einrichtung, die einer Krankheit, insbesondere nach einem Kran- von Hebammen oder Entbindungspflegern geleitet kenhausaufenthalt, nach einer ambulanten wird (z.B. Geburtshaus, Hebammenhaus), erstatten Operation oder nach einer ambulanten Kran- wir Ihnen die Kosten bis zu der Höhe, die bei einer kenhausbehandlung notwendig ist (Unterstüt- Geburt im Krankenhaus entstanden wären. Wir er- zungspflege). statten die Kosten auch dann, wenn während der Wir erstatten unter diesen Voraussetzungen Geburt die Verlegung in ein Krankenhaus erforder- lich wird. • stets die Kosten für medizinische Behand- lungspflege, 1.14 Was erstatten wir für Familien- und • sofern keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Haushaltshilfen? Pflegeversicherung besteht bei Unterstüt- Wir erstatten keine Kosten für Familien- und Haus- zungspflege und bei Krankenhausvermeidungs- haltshilfen. pflege auch die Kosten der Grundpflege sowie eine hauswirtschaftliche Versorgung. Wir er- 1.15 Was erstatten wir, wenn ein Kind krank ist statten diese Kosten für bis zu 4 Wochen. und betreut werden muss? Braucht der Versicherte die Leistung länger, müssen wir Ihnen die weitere Erstattung vorher Wir erstatten keine Kosten für die Betreuung eines schriftlich zusagen. kranken Kindes. Angemessen sind Kosten maximal in Höhe der allge- 1.16 Was erstatten wir für Kinderwunsch- mein ortsüblichen Sätze. Behandlungen? Liegt eine Intensiv-Behandlungspflege vor und ist Wir erstatten keine Kosten für eine Kinderwunsch- diese sowohl in der häuslichen Umgebung als auch Behandlung. in einer im Umkreis von 50 km hiervon befindlichen geeigneten Einrichtung (z.B. Pflegeheim oder Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 25 [Seite 7] Pflege-WG) möglich, gelten die Kosten der geeigne- reich, im Hospiz, im Altersheim oder in stationären ten Einrichtung als angemessen. Bestehen mehrere Pflegeeinrichtungen betreut wird, wenn er solche Einrichtungen, so gelten die jeweils höheren • an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und Kosten als angemessen. Dies gilt nicht für Intensiv- weit fortgeschrittenen Erkrankung leidet, Behandlungspflege in häuslicher Umgebung bei • nur noch Wochen oder wenige Monate zu leben Personen, solange diese das 18. Lebensjahr noch hat (bei Kindern auch Jahre) und nicht vollendet haben. • besonders aufwändig versorgt werden muss. Die angemessenen Kosten für Intensiv-Behand- Wir erstatten die Kosten zu 100% bis zu dem Betrag, lungspflege erstatten wir auch in stationären Ein- der für die Versorgung eines Versicherten in der ge- richtungen (z.B. Pflegeheime). setzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre. 1.19 Was erstatten wir für Sozialpädiatrie und Die Erstattung setzt voraus, dass die spezialisierte Frühförderung? ambulante Palliativversorgung Wir erstatten die Kosten für Sozialpädiatrie und • ärztlich verordnet ist und Frühförderung in sozialpädiatrischen Zentren bis • der Versicherte durch Ärzte und Fachkräfte für zur Höhe der mit den gesetzlichen Kostenträgern spezialisierte ambulante Palliativversorgung vereinbarten Pauschalen. versorgt wird. Dies setzt voraus, dass der Versicherte kein An- spruch auf derartige Leistungen bei einem anderen 1.23 Wie viel erstatten wir für II.1.2 und 1.4? Kostenträger hat. 1.23.1a) Wir erstatten 100% der erstattungsfähigen Kosten gemäß II.1.1 für 1.20 Was erstatten wir für medizinische Schulungen für chronisch Kranke? • ärztliche Behandlung gemäß II.1.2 und • Strahlendiagnostik und Strahlentherapie ge- Wir erstatten die angemessenen Kosten für die Teil- mäß II.1.4, nahme an Erst- und Folgeschulungen, z.B. bei Diabe- tes, Asthma, Neurodermitis, Brustkrebs oder koro- wenn die Behandlung ein Primärarzt durchführt. Als narer Herzkrankheit. Primärarzt gelten der Hausarzt sowie ein Als Schulungen gelten Maßnahmen, • Augenarzt, • Gynäkologe, • die von Anbietern mit geeigneter fachlicher und • Kinderarzt ohne Schwerpunktbezeichnung pädagogischer Qualifikation, (siehe Anhang 4), • auf Basis erprobter und evaluierter Konzepte • Notarzt, und • Bereitschaftsarzt oder • unter geeigneten organisatorischen Durchfüh- • ein Arzt/Facharzt, der über einen von uns zur rungsbedingungen Verfügung gestellten digitalen Service kontak- erbracht werden. tiert wird (Videosprechstunde). Weitere Voraussetzung ist, dass Sie uns den Haus- 1.21 Was erstatten wir für ambulante arzt namentlich benennen, Heilbehandlung durch Heilpraktiker? Wir erstatten keine Kosten für ambulante Heilbe- • wenn der Versicherte das erste Mal Leistungen handlungen durch Heilpraktiker. aus diesem Tarif beansprucht oder • den Hausarzt wechselt. 1.22 Was erstatten wir für spezialisierte Als Hausarzt kann ein Arzt für Allgemeinmedizin ambulante Palliativversorgung? oder ein praktischer Arzt gewählt werden. Aus- Eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung nahmsweise kann ein Internist ohne Schwerpunkt- ermöglicht, dass der Versicherte in seiner vertrau- bezeichnung (siehe Anhang 4) als Hausarzt gewählt ten häuslichen Umgebung oder dem familiären Be- werden; hierzu ist jedoch unsere Zustimmung einzu- holen. Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 25 [Seite 8] Werden Sie durch einen Notarzt oder Bereitschafts- 3. Was erstatten wir für zahnärztliche arzt behandelt, muss aus der Rechnung ersichtlich Behandlungen? sein, dass es sich dabei um eine Behandlung im Rah- 3.1 Wie berücksichtigen wir Gebühren- men eines Not- oder Bereitschaftsdienstes han- ordnungen bei zahnärztlichen Behandlungen? delte. Zahnärztliche Leistungen sind im Rahmen der Ge- Sofern der Versicherte sich mehr als 100 km von sei- bührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte (GOZ/ nem Wohnsitz entfernt aufhält, gilt jeder Arzt für GOÄ) bis zu deren Höchstsätzen (siehe Anhang 1) er- Allgemeinmedizin oder jeder praktische Arzt, auch stattungsfähig. ohne, dass uns dieser vorher namentlich genannt Die Kosten für zahntechnische Leistungen und Ma- wurde, als Hausarzt im Sinne dieses Tarifs. terialien sind in angemessener Höhe erstattungs- 1.23.1b) Wir erstatten die Kosten gemäß II.1.1 eben- fähig. falls zu 100%, wenn der Primärarzt nach der (Erst-) Behandlung eine Weiterbehandlung durch den 3.2 Was erstatten wir für Zahnbehandlung? Facharzt veranlasst und dies bestätigt. Die Bestäti- Wir erstatten 100% der Kosten gemäß II.3.1 für gung ist zusammen mit dem ersten Erstattungsan- • allgemeine, konservierende und chirurgische trag über Rechnungen des Facharztes vorzulegen. Leistungen Die Bestätigung des Primärarztes gilt ab dem Datum • Röntgenleistungen ihrer Ausstellung bis zum Abschluss der angerate- • Behandlungen von Mund- und Kiefererkrankun- nen Weiterbehandlung, längstens 6 Monate ab der gen Ausstellung. • Parodontosebehandlungen sowie • Untersuchungen und Beratungen Dauert die Weiterbehandlung durch den Facharzt länger als die genannten 6 Monate, erstatten wir die einschließlich der jeweils zugehörigen zahntechni- erstattungsfähigen Kosten wieder ab dem Zeit- schen Leistungen und Materialien. punkt zu 100%, ab dem auch diese Weiterbehand- Dabei gelten die Leistungshöchstbeträge nach II.3.7. lung vom Primärarzt angeraten und bestätigt wurde. Diese Bestätigung gilt dann wiederum bis 3.3 Was erstatten wir für Zahnersatz und Inlays? zum Abschluss der angeratenen Weiterbehandlung, längstens 6 Monate ab der Ausstellung. Im Falle ei- Wir erstatten 70% der Kosten gemäß II.3.1 für Inlays ner weiteren Fortsetzung der Behandlung gelten aus Metall, Keramik oder Kunststoff und für Zahner- diese Regelungen entsprechend. satz sowie dazugehörige Begleitleistungen. Als Zahnersatz gelten 1.23.2 In allen anderen Fällen erstatten wir 75% der Kosten gemäß II.1.1 für • Prothesen • Kronen, Veneers • ärztliche Behandlung gemäß II.1.2 und • Brücken • Strahlendiagnostik und Strahlentherapie ge- • Implantate und die in diesem Zusammenhang mäß II.1.4. notwendigen vorbereitenden chirurgischen Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens 2. Was erstatten wir für Kurbehandlung? • Verblendungen Wir erbringen bei einer Kurbehandlung die in • Aufbissbehelfe und Schienen (z.B. Knirscher- diesem Tarif unter II.1. (ambulante Heilbehandlung) und Schnarchschienen) vereinbarten Leistungen. • funktionsanalytische und funktionstherapeuti- Die Kosten für Kurtaxe und Kurplan erstatten wir zu sche Maßnahmen, die in Zusammenhang mit 100%. Zahnersatz und Schienentherapie anfallen so- wie Bitte beachten Sie: Weitere Kosten, z.B. die Kosten • die Reparatur von Zahnersatz für Unterbringung und Verpflegung, übernehmen wir nicht. einschließlich der jeweils zugehörigen zahntechni- schen Leistungen und Materialien. Dabei gelten die Leistungshöchstbeträge nach II.3.7. Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 25 [Seite 9] 3.4 Was erstatten wir für Kieferorthopädie? legen. Legen Sie uns diesen nicht vor, besteht hin- Wir erstatten 70% der Kosten gemäß II.3.1 für Kie- sichtlich der über 2.500 € hinausgehenden erstat- ferorthopädie einschließlich der jeweils zugehöri- tungsfähigen Kosten nur Anspruch auf die Hälfte gen zahntechnischen Leistungen und Materialien. der tariflichen Leistung. Wir erstatten auch funktionsanalytische und funkti- Bei einem Implantat oder einer kieferorthopädi- onstherapeutische Maßnahmen, die im Zusammen- schen Behandlung setzt die tarifliche Leistung im- hang mit Kieferorthopädie anfallen. mer voraus, dass Sie uns den Heil- und Kostenplan vor der Behandlung vorlegen, egal was die Behand- Dabei gelten die Leistungshöchstbeträge nach II.3.7. lung kostet. Ansonsten erstatten wir Ihnen nur die Hälfte der tariflichen Leistung. 3.5 Was erstatten wir für Zahnprophylaxe? Die Kosten für die Erstellung eines Heil- und Kosten- Wir erstatten 100% der Kosten gemäß II.3.1 für plans, der uns vor Beginn der Behandlung vorgelegt Zahnprophylaxe. wird, erstatten wir zu 100%. Dabei erstatten wir folgende Behandlungen (ein- schließlich der in diesem Zusammenhang durchge- 3.7 Welche Beträge erhalten Sie höchstens für führten einmaligen Beratung und Untersuchung): zahnärztliche Behandlungen? Sie erhalten von uns höchstens folgende Beträge • für die professionelle Zahnreinigung für die Leistungen nach II.3.2 bis II.3.4: • das Entfernen der harten und weichen Be- läge auf Zahn- und Wurzeloberflächen insgesamt • die Reinigung der Zahnzwischenräume • 500 € im 1. Kalenderjahr • das Entfernen des Biofilms • 1.000 € im 1. bis 2. Kalenderjahr • die Oberflächenpolitur • 1.500 € im 1. bis 3. Kalenderjahr • die Anwendung geeigneter Fluoridierungs- • 2.000 € im 1. bis 4. Kalenderjahr maßnahmen • 4.000 € jährlich ab dem 5. Kalenderjahr • das Erstellen eines Mundhygienestatus Hat der Versicherte in den letzten 5 Kalenderjahren • die Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies vor Beginn dieser Versicherung jährlich eine Zahn- und parodontale Erkrankungen vorsorgeuntersuchung gemacht, erhält er bereits ab • die Kontrolle des Übungserfolges dem 4. Kalenderjahr jährlich maximal 4.000 €. • die Versiegelung von Fissuren und • die Behandlung von überempfindlichen Zähnen Die genannten Höchstbeträge beziehen sich jeweils auf das Kalenderjahr bzw. die Kalenderjahre, in dem Wir erstatten die Kosten für maximal eine professi- die Behandlung stattgefunden hat. onelle Zahnreinigungen pro Kalenderjahr. Muss sich der Versicherte aufgrund eines Unfalls Soweit die Zahnprophylaxe gemäß unserem Ver- behandeln lassen, gelten diese Höchstbeträge nicht. zeichnis (siehe Anhang 3) abgerechnet wurde, wird Dies setzt voraus, dass sich der Unfall nach Ab- unsere Erstattung schluss des Vertrages ereignet hat. • nicht auf einen Bonus oder bestehende Selbstbehalte (siehe III.1. und 2. dieses Tarifs) 4. Was erstatten wir für stationäre angerechnet und Heilbehandlung? • im Rahmen einer Beitragsrückerstattung nicht 4.1 Was erstatten wir für allgemeine berücksichtigt. Krankenhausleistungen? 3.6 Müssen Sie uns einen Heil- und Kostenplan Wir erstatten 100% der Kosten für allgemeine Kran- vorlegen? kenhausleistungen. Sind die voraussichtlichen Kosten der zahnärztli- Es gibt Krankenhäuser, die nicht nach dem Kran- chen Behandlung höher als 2.500 €, setzt die tarifli- kenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder der Bun- che Leistung voraus, dass Sie uns vor der Behand- despflegesatzverordnung (BPflV) abrechnen. Dabei lung einen Heil- und Kostenplan (inklusive des Kos- handelt es sich in der Regel um Privatkliniken. tenvoranschlages des zahntechnischen Labors) vor- Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 25 [Seite 10] Lässt sich der Versicherte in Deutschland in einem Einen Transport erstatten wir nur, wenn der Versi- solchen Krankenhaus behandeln, erstatten wir ma- cherte während des Transports aus medizinischen ximal das 1,5fache der Kosten, die im KHEntgG oder Gründen in der BPflV vorgesehen sind. Dabei beziehen wir • eine fachliche Betreuung oder uns auf den Landesbasisfallwert des Bundeslandes, • die besondere Einrichtung dieses Transportmit- in dem der Versicherte behandelt wurde. tels benötigt. Wird der Versicherte im Ausland stationär behan- delt, erstatten wir die Kosten – einschließlich der 4.5 Was erstatten wir, wenn Sie Ihr versichertes Arztkosten und sämtlicher Nebenkosten – bis zu Kind ins Krankenhaus begleiten? dem 1,5fachen Preis der allgemeinen Krankenhaus- Wir erstatten 100% der Kosten für die Unterbrin- leistungen, der in der Bundesrepublik Deutschland, gung und Verpflegung eines Elternteils oder einer gemäß KHEntgG oder BPflV vorgesehen ist. Dabei anderen Begleitperson im Krankenhaus, beziehen wir uns auf den jeweils gültigen Bundesba- sisfallwert/BBFW. • solange das versicherte Kind stationär im Kran- kenhaus behandelt werden muss und Wenn der Versicherte aufgrund eines Unfalls oder • wenn das Kind zu Beginn des Aufenthaltes im Notfalls in ein solches Krankenhaus eingeliefert Krankenhaus seinen 16. Geburtstag noch nicht wird, begrenzen wir unsere Leistung diesbezüglich erreicht hat. nicht. 4.6 Was erstatten wir bei Übergangspflege im 4.2 Was erstatten wir für belegärztliche Krankenhaus? Behandlungen? Wir erstatten 100% der Kosten, wenn der Versi- Wir erstatten 100% der Kosten für belegärztliche cherte sich in Übergangspflege im Krankenhaus be- Behandlungen. findet. Erstattungsfähig ist die gesondert berechnete Ver- Dies setzt voraus, dass gütung des Belegarztes im Rahmen der Gebühren- • Leistungen der häuslichen Krankenpflege, der ordnung für Ärzte (GOÄ) bis zu deren Höchstsätzen Kurzzeitpflege, Leistungen zur medizinischen (siehe Anhang 1). Rehabilitation oder Pflegeleistungen der sozia- 4.3 Was erstatten wir für Leistungen durch len oder Privaten Pflege-Pflichtversicherung er- Beleghebammen und Belegentbindungspfleger? forderlich sind aber nicht oder nur unter erheb- lichem Aufwand erbracht werden können und Wir erstatten 100% der Kosten für die Leistungen • die Übergangspflege im unmittelbaren An- von Beleghebammen und Belegentbindungspfle- schluss an eine medizinisch notwendige Heilbe- gern. Dies setzt voraus, dass die Kosten im Rahmen handlung in einem Krankenhaus erfolgt. der amtlichen Gebührenordnungen berechnet sind. Bei Übergangspflege leisten wir für die Versorgung 4.4 Was erstatten wir für Fahrten und mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die Aktivierung Transporte? der Versicherten, die Grund- und Behandlungs- Wir erstatten 100% der Kosten für Fahrten und pflege, ein Entlassmanagement, Unterkunft und Transporte zum und vom nächsten geeigneten Kran- Verpflegung sowie die im Einzelfall erforderliche kenhaus, wenn der Versicherte ärztliche Behandlung. • einen Notfall hat, Die Kosten für Übergangspflege erstatten wir • gehunfähig ist oder • für maximal 10 Tage je Krankenhausbehandlung • dort eine Chemotherapie erhält. und Wird der Versicherte im Notfall auf Anweisung der • je Tag höchstens bis zu dem Betrag, der für die Rettungsleitstelle in ein Krankenhaus gebracht, gilt Versorgung eines Versicherten der gesetzlichen dieses als das nächstgelegene geeignete Kranken- Krankenversicherung aufzuwenden wäre. haus. Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 25 [Seite 11] 4.7 Was erstatten wir im Hospiz? 5.3 Wir erstatten die Nutzung der digitalen Ge- Wir erstatten 100% der Kosten, wenn der Versi- sundheitsanwendungen zunächst für maximal cherte (teil)stationär im Hospiz versorgt werden 12 Monate. Danach muss sie jeweils erneut verord- muss. net bzw. vorher schriftlich zugesagt werden. Dies setzt voraus, dass Wir dürfen die digitalen Gesundheitsanwendungen auch selbst zur Verfügung stellen, anstatt deren • der Aufenthalt im Hospiz ärztlich verordnet ist Kosten zu erstatten. Satz 1 und 2 gilt entsprechend. und • die stationäre oder teilstationäre Versorgung 5.4 Wir erstatten ausschließlich die Kosten für den dort medizinisch notwendig ist, weil eine ambu- Erwerb der Nutzungsrechte an der digitalen Ge- lante palliativ-medizinische Behandlung (siehe sundheitsanwendung. Wir erstatten keine Kosten II.1.22 dieses Tarifs) im Zusammenhang mit der Nutzung der digitalen • im Haushalt oder der Familie des Versicher- Gesundheitsanwendungen, insbesondere für die ten bzw. Anschaffung und den Betrieb mobiler Endgeräte • in einer Pflegeeinrichtung oder PCs einschließlich Internet-, Strom- und Batte- nicht mehr angemessen erbracht werden kann. riekosten. Die Kosten für den Aufenthalt im Hospiz erstatten 6. Wann und wie lange ist ein Kind ab Geburt wir beitragsfrei mitversichert? • nach Abzug anderweitiger Leistungsansprüche, Wird ein Kind ab Geburt in der gleichen Selbstbe- z.B. aus der privaten Pflege-Pflichtversicherung, halt-Tarifstufe (siehe III.2.) des Tarifs NK.select S wie die der Versicherte vorab in vollem Umfang in ein Elternteil mitversichert, müssen Sie für dieses Anspruch nehmen muss, Kind bis zur Vollendung des 1. Lebensjahres keinen • bis zu dem Betrag, der für die Versorgung des Beitrag bezahlen. Sie zahlen den Beitrag für das Versicherten von der gesetzlichen Krankenver- Kind erst ab Beginn des Monats, der auf seinen sicherung aufzuwenden wäre. 1. Geburtstag folgt. 5. Was erstatten wir für digitale Ist der versicherte Elternteil in Tarifstufe NK.select Gesundheitsanwendungen? S Bonus (siehe III.1.) versichert, erfolgt die beitrags- freie Mitversicherung des Kindes nur, wenn es im Ta- 5.1 Wir erstatten im Versicherungsfall 100% der rif NK.select S 1200 (siehe III.2.) versichert wird. Kosten für digitale Gesundheitsanwendungen, die im Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendun- Die beitragsfreie Mitversicherung setzt voraus, dass gen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medi- • der versicherte Elternteil seit mindestens 8 Mo- zinprodukte (vgl. § 139e Abs. 1 SGB V, siehe An- naten vor der Geburt des Kindes ununterbro- hang 5) enthalten sind, höchstens bis zu den dort ge- chen im Tarif NK.select S versichert ist, nannten Preisen. • für diese Zeit dessen Beiträge bis zum Tag der Dies setzt voraus, dass Geburt vollständig bezahlt sind und • das Kind spätestens 2 Monate nach der Geburt • der behandelnde Arzt oder Psychotherapeut die rückwirkend angemeldet wird und Anwendungen verordnet hat, oder • die Versicherung für das Kind bis zur Vollendung • wir die Erstattung vorher schriftlich zugesagt seines 3. Lebensjahres weder aufgrund einer haben. Kündigung nach § 13 (1) noch § 13 (5) MB/KK 5.2 Wir erstatten im Versicherungsfall 80% der Kos- 2009 beendet wird. Wird der Vertrag nach die- ten für andere digitale Gesundheitsanwendungen sen Vorschriften gekündigt, lebt die Beitrags- als die in Abs. 5.1 genannten bis zu maximal 1.600 € pflicht für das erste Lebensjahr rückwirkend auf. für jeden Versicherten im Kalenderjahr, soweit wir Ihnen dies vorher schriftlich zugesagt haben. Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 11 von 25 [Seite 12] III. Welche Selbstbehalt- bzw. Bonus- Endet die Versicherung während eines Kalenderjah- Tarifstufen gibt es? res, ermäßigt sich der Selbstbehalt nicht. 1. Wie funktioniert unsere Bonus-Tarifstufe? Leistungen, von denen wir keinen Selbstbehalt ab- ziehen, sind im Abschnitt II. jeweils unter den einzel- In der Tarifstufe NK.select S Bonus erhalten Sie für nen Leistungen beschrieben. jeden dort Versicherten je versicherten Monat einen Bonus von 100 €. Pro Jahr erhalten Sie damit maxi- IV. Ab wann empfehlen wir Kosten- mal einen Bonus von 1.200 €. Für Kinder und Ju- gendliche bis Alter 20 erhalten Sie einen monatli- belege einzureichen? chen Bonus von 50 €, pro Jahr maximal 600 €. Vo- Wir empfehlen Ihnen, Kostenbelege erst dann ein- raussetzung dafür ist, dass Sie den Beitrag per Last- zureichen, wenn die Gesamtsumme höher ist als Ihr schrifteinzugsverfahren bezahlen. Selbstbehalt bzw. Ihr jährlicher Bonus. Den Bonus zahlen wir monatlich auf Ihr Konto. Eine mögliche Beitragsrückerstattung sollten Sie auch berücksichtigen. Reichen Sie Rechnungen ein, wird der gesamte jähr- liche Bonus von 1.200 € (600 € bei Kindern und Ju- V. Wie können Sie sich zusätzlich im gendlichen bis Alter 20) auf unsere Leistung ange- rechnet. Dies gilt auch, wenn die Versicherung nach Ausland absichern? NK.select S Bonus vor Ablauf eines Kalenderjahres 1. Für die Absicherung des Krankenrücktransports endet. aus dem Ausland sowie von Leistungen bei kurzfris- tigen Auslandsreisen können Sie eine Auslandreise- Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, redu- Zusatzversicherung (z.B. Tarif URZ.) abschließen. ziert sich der jährliche Bonus, den wir auf unsere Er- stattung anrechnen, für dieses Jahr um jeweils 1/12 2. Bei einem vorübergehenden Auslandsaufent- für jeden nicht versicherten Monat. halt können Sie durch eine anderweitige Vereinba- Leistungen, auf die wir den Bonus nicht anrechnen, rung für die Dauer des Aufenthalts die Begrenzung sind im Abschnitt II. jeweils unter den einzelnen Leis- • auf die deutschen Gebührenordnungen GOÄ tungen beschrieben. und GOZ und • auf die Höchstbeträge des tariflichen Heilmit- 2. Welche Selbstbehalt-Tarifstufen gibt es? telverzeichnisses (Anhang 2) In den Tarifstufen NK.select S 600, 1200 und 3000 erbringen wir die Leistungsbeträge, die wir im Ab- aufheben. schnitt II. beschrieben haben, nicht vollständig. Bei Wir können im Rahmen dieser anderweitigen Ver- unserer Leistung berücksichtigen wir noch einen An- einbarung einen angemessenen Mehrbeitrag ver- teil, den Sie selbst bezahlen müssen (Selbstbehalt). langen. Folgende Selbstbehalte haben Sie für jeden Versi- Wir verpflichten uns zum Abschluss dieser Vereinba- cherten im Kalenderjahr. Diese ziehen wir von unse- rung, wenn Sie diese spätestens innerhalb von 6 Mo- rer Leistung ab: naten nach Antritt des Auslandsaufenthaltes bean- tragen. Stellen Sie diesen Antrag nach Antritt des Tarifstufe Erwachsene Kinder und Auslandsaufenthaltes, beginnt die Vereinbarung Jugendliche zum Ersten des auf den Antrag folgenden Monats, bis Alter 20 es sei denn, Sie beantragen einen späteren Beginn. NK.select S 600 600 € 300 € 3. Verlegt ein Versicherter seinen gewöhnlichen NK.select S 1200 1.200 € 600 € Aufenthalt in einen anderen Staat der Europäi- NK.select S 3000 3.000 € 1.500 € schen Union, einen Staat des Europäischen Wirt- schaftsraums oder die Schweiz gilt anstelle § 1 Nr. 6 Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, redu- der TB/KK folgende Regelung: ziert sich der jeweilige Selbstbehalt für dieses Jahr um jeweils 1/12 für jeden nicht versicherten Monat. Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 12 von 25 [Seite 13] Auf Antrag können Sie die unter Abs. 2 genannte Fachbegriffe Vereinbarung für die Dauer des gewöhnlichen Auf- Hier erläutern wir Ihnen die mit  gekennzeichneten enthalts fortführen oder erstmals – rückwirkend Fachbegriffe, die wir in unseren Bedingungen ver- zum Zeitpunkt der Verlegung des gewöhnlichen wenden. Aufenthalts – vereinbaren. Dabei erfolgt keine Be- grenzung auf die Leistungen, die wir bei einem Auf- Allgemeine Krankenhausleistungen enthalt im Inland zu erbringen hätten. Wenn das Krankenhaus nach dem Kranken- Den Antrag müssen Sie spätestens innerhalb von hausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespfle- 6 Monaten nach Verlegung des gewöhnlichen Auf- gesatzverordnung (BPflV) abrechnet, gelten als all- enthalts bei uns stellen. gemeine Krankenhausleistungen die Entgelte nach § 7 KHEntgG. Dazu gehören z.B. VI. Wann und wie können Sie Ihren Vertrag kündigen? • Fallpauschalen und • Zusatzentgelte. Abweichend von § 13 (1) MB/KK 2009 können Sie den Tarif für jeden Versicherten zum Ende eines je- Wenn das Krankenhaus nicht nach dem Kranken- den Monats kündigen. Dies setzt voraus, dass hausentgeltgesetz (KHEntgG) bzw. der Bundespfle- gesatzverordnung (BPflV) abrechnet, gelten als all- • uns die Kündigung mindestens 15 Tage vorher gemeine Krankenhausleistungen in Textform erreicht und • der Tarif für den Versicherten zum Tag der Be- • die Kosten für einen Aufenthalt im Drei- oder endigung schon mindestens 2 Jahre besteht. Mehrbettzimmer (Allgemeine Pflegeklasse) ein- schließlich VII. Welche Leistung können wir ändern? • ärztlicher Leistungen und • Nebenkosten. Wenn wir im Tarif NK.select S die Beiträge anpassen, können wir auch folgende Beträge ändern: Alter • betragsmäßig festgelegte Höchstbeträge Das Alter berechnen wir, indem wir vom Kalender- • sowie die Bonusleistung gemäß III.1. jahr des Versicherungsbeginns oder einer Vertrags- Dies geschieht, um den Wert der Versicherung zu er- änderung Ihr Geburtsjahr abziehen, z.B. 2023 – 2003 halten und erfolgt nur mit Zustimmung des unab- = 20. hängigen Treuhänders. Angemessene Höhe (Zahnbehandlung) Wir dürfen auch die im Heilmittelverzeichnis ge- Die Kosten orientieren sich an der Bundeseinheitli- nannten Leistungen und Höchstpreise den verän- chen Benennungsliste (BEB = ist ein offizielles Fach- derten Verhältnissen im Gesundheitswesen anpas- verzeichnis zahntechnischer Leistungen, das durch sen. Die Voraussetzungen dafür sind in § 203 Abs. 3 den Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) (siehe (VDZI) entwickelt wurde) und den ortsüblichen Prei- Anhang 5) und § 18 Abs. 1 MB/KK 2009 geregelt. sen. Belegärztliche Behandlungen Belegärztliche Behandlungen sind Behandlungen, die durch Belegärzte erbracht werden. Belegärzte im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) sind Vertragsärzte, die nicht am Kranken- haus angestellt sind. Sie sind berechtigt, ihre Patien- ten im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel stationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 13 von 25 [Seite 14] Bundespflegesatzverordnung (BPflV) Gehunfähig Für öffentliche Krankenhäuser ist im Kranken- Gehunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte auch hausentgeltgesetz bzw. in der BPflV festgelegt, was mit Hilfe eines medizinischen Hilfsmittels nicht sie abrechnen dürfen. In privaten Krankenhäusern selbstständig den Arzt oder das Krankenhaus aufsu- bzw. in Krankenhäusern im Ausland gilt dies nicht. chen kann. Die Rechnungen dort können deutlich höher sein. Generika Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) Generika sind Arzneimittel, die einem bereits auf DiGA sind Medizinprodukte niedriger Risikoklasse, dem Markt befindlichen, als Markenzeichen einge- die auf digitalen Technologien basieren. Ein Beispiel tragenen Präparat hierfür können Gesundheits-Apps sein. • in der Zusammensetzung gleichen, • in der Wirksamkeit und Sicherheit entsprechen EU (Europäische Union) und Folgende Staaten gehören dazu: Belgien, Bulgarien, • in der Regel preiswerter angeboten werden. Dänemark, Deutschland, Estland, Finnland, Frank- reich, Griechenland, Irland, Italien, Kroatien, Lett- Wie alle anderen Arzneimittel auch, werden Gene- land, Litauen, Luxemburg, Malta, Niederlande, Ös- rika vor ihrer Zulassung nach strengen Kriterien un- terreich, Polen, Portugal, Rumänien, Schweden, Slo- tersucht und geprüft. Ob zu einem Originalpräparat wakei, Slowenien, Spanien, Tschechien, Ungarn, Zy- ein Generikum existiert, können Sie bei Ihrem Apo- pern. Großbritannien trat am 31. Januar 2020 aus theker erfahren. der Europäischen Union aus. Grundpflege EWR (Europäischer Wirtschaftsraum) Die Grundpflege ist eine Leistung für pflegebedürf- Der EWR besteht aus der EU und der Europäischen tige Menschen. Dazu gehören Körperpflege, Ernäh- Freihandelsassoziation (EFTA). EFTA-Staaten sind Is- rung, Mobilität, Vorbeugung (Prophylaxen), die För- land, Liechtenstein und Norwegen. derung von Eigenständigkeit und Kommunikation. Fahrten Hauswirtschaftliche Versorgung Unter Fahrt verstehen wir die Fahrt z.B. Die hauswirtschaftliche Versorgung umfasst alle notwendigen Tätigkeiten, die zur Pflege und zum • in öffentlichen Verkehrsmitteln, Führen des Haushalts eines Kranken erforderlich • im Taxi oder sind, wenn dieser nicht mehr in der Lage ist, sie • mit dem Auto. selbst zu erledigen. Darunter fallen in der Regel nor- Siehe hierzu auch Transporte male Aufgaben des alltäglichen Lebens wie Einkau- fen und Kochen. Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (GOÄ/GOZ) Heilbehandlung Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Ge- Eine Heilbehandlung versucht mit geeigneten Mit- bührenordnung für Zahnärzte (GOZ) regeln die Ab- teln die Krankheit oder Verletzung zu heilen, zu lin- rechnung privater Leistungen des Arztes und des dern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Zahnarztes, d.h. aller medizinischen und zahnmedi- zinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen Heilmittel Krankenversicherung (GKV). In ihnen sind die Ge- Heilmittel sind persönlich zu erbringende, ärztlich bühren für ärztliche und zahnärztliche Leistungen verordnete, medizinische Leistungen, von denen verzeichnet. eine heilsame Wirkung auf den Patienten ausgehen soll. Hierzu zählen z.B. Physikalische Therapie, Kran- kengymnastik, Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Was wir in welcher Höhe erstatten siehe Heilmittelverzeichnis im Anhang 2. Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 14 von 25 [Seite 15] Intensiv-Behandlungspflege Notfall Intensiv-Behandlungspflege liegt vor, wenn auf Ein Notfall ist eine Situation, die ohne sofortige me- Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, ein dizinische Behandlung zu schweren Schäden oder besonders hoher Pflegebedarf an medizinischer Be- dem Tod führt. handlungspflege besteht, der die ständige Anwe- senheit einer geeigneten Pflegekraft zur individuel- Textform len Kontrolle und Einsatzbereitschaft erfordert, ins- Textform bedeutet: Schriftlich, es ist aber keine ei- besondere weil behandlungspflegerische Maßnah- genhändige Unterschrift notwendig, z.B. reicht ein men in ihrer Intensität und Häufigkeit unvorherseh- Fax oder eine E-Mail. bar am Tag und in der Nacht erfolgen oder die Be- dienung und Überwachung eines lebenserhaltenden Transporte Hilfsmittels (z.B. Beatmungsgerätes) am Tag und in Ein Transport kommt zum Tragen, wenn der Versi- der Nacht erforderlich ist. cherte so krank oder verletzt ist, dass er nicht mit ei- Kinderwunsch-Behandlung genen oder öffentlichen Verkehrsmitteln fahren kann. Er muss z.B. im Krankenwagen transportiert Unter Kinderwunsch-Behandlung verstehen wir eine werden. künstliche Befruchtung. Siehe auch Fahrten Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) Unfall Für öffentliche Krankenhäuser ist im KHEntgG bzw. in der Bundespflegesatzverordnung festgelegt, Ein Unfall ist ein plötzlich, von außen auf den Körper was sie abrechnen dürfen. In privaten Krankenhäu- wirkendes Ereignis, bei dem der Versicherte unfrei- sern bzw. in Krankenhäusern im Ausland gilt dies willig einen Schaden erleidet. Die häufigsten Unfälle nicht. Die Rechnungen dort können deutlich höher sind z.B. Stürze, Verkehrs- und Sportunfälle. sein. Kryokonservierung Anhang 1 – Höchstsätze GOÄ/GOP/GOZ Unter Kryokonservierung versteht man das Aufbe- wahren von Zellen oder Gewebe durch Einfrieren in Höchstsätze der GOÄ/GOP sind derzeit der 3,5fache flüssigem Stickstoff. Satz für persönlich ärztliche Leistungen bzw. der 2,5fache Satz bei medizinisch-technischen Leistun- Medizinische Behandlungspflege gen bzw. der 1,3fache Satz für Leistungen gemäß Abschnitt M (Laborleistungen) sowie nach Ziffer 437 Die medizinische Behandlungspflege umfasst alle der GOÄ. medizinischen Tätigkeiten, die ein Haus- oder Fach- arzt verordnet und eine examinierte Pflegekraft Höchstsatz der GOZ ist derzeit der 3,5fache Satz. durchführt. Dazu gehören z.B. Wundversorgung und Verbandswechsel. Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 15 von 25 [Seite 16] Anhang 2 - Heilmittelverzeichnis Hierzu zählen Physikalische Therapie, Krankengymnastik, Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie usw. Richtwert im Sinne des Heilmittelverzeichnisses ist die Zeitangabe zur regelmäßig medizinisch notwendigen Dauer der jeweiligen Therapiemaßnahme (Regelbehandlungszeit). Er beinhaltet die Durchführung der The- rapiemaßnahme einschließlich der Vor- und Nachbereitung. Die Regelbehandlungszeit darf nur aus medizi- nischen Gründen unterschritten werden. erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € Krankengymnastik / Bewegungsübungen Manuelle Therapie, Richtwert: 15-25 Minuten 41,00 Physiotherapeutische Erstbefundung zur Er- 19,00 Chirogymnastik (funktionelle Wirbelsäu- 23,60 stellung eines Behandlungsplans, einmal je Be- lengymnastik) als Einzelbehandlung, Richt- handlungsfall wert: 15-20 Minuten Physiotherapeutischer Bericht auf schriftliche 77,90 Bewegungsübungen Anforderung der verordnenden Person als Einzelbehandlung, Richtwert: 10-20 Minu- 15,80 Physiotherapeutische Diagnostik (PD), einmal 42,30 ten je Blankoverordnung in einer Gruppe (2-5 Personen), Richtwert: 9,80 Bedarfsdiagnostik (BD), einmal je Blanko- 31,70 10-20 Minuten verordnung Bewegungsübungen im Bewegungsbad Krankengymnastik (KG), auch auf neurophysio- 34,20 als Einzelbehandlung, einschließlich der er- 37,90 logischer Grundlage, Atemtherapie, als Einzel- forderlichen Nachruhe, Richtwert: 20-30 Mi- behandlung einschließlich der erforderlichen nuten Massage, Richtwert: 15-20 Minuten in einer Gruppe (2-3 Personen), je Teilneh- 27,60 Krankengymnastik auf neurophysiologischer 54,20 mer, einschließlich der erforderlichen Nach- Grundlage (KG-ZNS nach Bobath, Vojta, Pro- ruhe, Richtwert: 20-30 Minuten priozeptive Neuromuskuläre Fazilitation in einer Gruppe (4-5 Personen), je Teilneh- 18,80 [PNF]) bei zentralen Bewegungsstörungen mer, einschließlich der erforderlichen Nach- nach Vollendung des 18. Lebensjahres als Ein- ruhe, Richtwert: 20-30 Minuten zelbehandlung, Richtwert: 25-35 Minuten Erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP), 132,60 Krankengymnastik auf neurophysiologischer 67,80 Richtwert: 120 Minuten, je Behandlungstag Grundlage (KG-ZNS nach Bobath, Vojta) bei (Hinweis: Diese spezielle Therapie ist an be- zentralen Bewegungsstörungen als Einzelbe- stimmte Indikationen gebunden.) handlung für Kinder längstens bis zur Voll- Gerätegestützte Krankengymnastik (KG- 64,30 endung des 18. Lebensjahres, Richtwert: 30-45 Gerät), einschließlich Medizinischen Aufbau- Minuten trainings (MAT) und Medizinischer Trainings- Krankengymnastik in einer Gruppe (2-8 Perso- 15,30 therapie (MTT), je Sitzung für eine parallele nen), Richtwert: 20-30 Minuten, je Teilnehmer Einzelbehandlung bis zu 3 Personen, Richt- Krankengymnastik bei zerebralen Dysfunktio- 19,10 wert: 60 Minuten nen in einer Gruppe (2-4 Personen), Richtwert: Traktionsbehandlung mit Gerät (z.B. Schräg- 10,20 20-30 Minuten, je Teilnehmer brett, Extensionstisch, Perl’sches Gerät, Schlin- Krankengymnastik (Atemtherapie) bei Muko- 102,40 gentisch) als Einzelbehandlung, Richtwert: 10- viszidose und schweren Bronchialerkrankun- 20 Minuten gen als Einzelbehandlung, Richtwert: 60 Minu- Massagen ten Massagen einzelner oder mehrerer Körperteile: Krankengymnastik im Bewegungsbad Klassische Massagetherapie (KMT), Seg- 25,00 als Einzelbehandlung, einschließlich der er- 39,00 ment-, Periost-, Reflexzonen-, Bürsten- und forderlichen Nachruhe, Richtwert: 20-30 Mi- Colonmassage, Richtwert: 15-20 Minuten nuten Bindegewebsmassage (BGM), Richtwert: 20- 29,90 in einer Gruppe (2-3 Personen), je Teilneh- 27,90 30 Minuten mer, einschließlich der erforderlichen Nach- ruhe, Richtwert: 20-30 Minuten in einer Gruppe (4-5 Personen), je Teilneh- 18,40 mer, einschließlich der erforderlichen Nach- ruhe, Richtwert: 20-30 Minuten Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 16 von 25 [Seite 17] erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € Manuelle Lymphdrainage (MLD) An- oder absteigendes Vollbad (Überwär- 30,40 Teilbehandlung, Richtwert: 30 Minuten 41,40 mungsbad), einschließlich der erforderlichen Großbehandlung, Richtwert: 45 Minuten 62,10 Nachruhe Ganzbehandlung, Richtwert: 60 Minuten 82,80 Wechselbad, einschließlich der erforderlichen Nachruhe Kompressionsbandagierung einer Extremi- 26,50 Teilbad 14,00 tät, Aufwendungen für das notwendige Pols- Vollbad 20,30 ter- und Bindenmaterial (z.B. Mullbinden, Bürstenmassagebad, einschließlich der erfor- 28,90 Kurzzugbinden, Fließpolsterbinden) sind da- derlichen Nachruhe neben erstattungsfähig Naturmoorbad, einschließlich der erforderlichen Nach- Unterwasserdruckstrahlmassage, einschließ- 38,90 ruhe lich der erforderlichen Nachruhe, Richtwert: Teilbad 49,80 15-20 Minuten Vollbad 63,80 Palliativversorgung Sandbad, einschließlich der erforderlichen Nachruhe Physiotherapeutische Komplexbehandlung in 75,90 Teilbad 43,60 der Palliativversorgung, Richtwert: 60 Minuten Vollbad 49,80 Balneo-Phototherapie (Sole-Photo-Therapie) 49,80 Aufwendungen hierfür sind gesondert erstattungsfähig, und Licht-Öl-Bad, einschließlich Nachfetten sofern sie nicht bereits von spezialisierter ambulanter und der erforderlichen Nachruhe Palliativversorgung (SAPV) umfasst sind. Medizinische Bäder mit Zusatz Packungen, Hydrotherapie, Bäder Hand-, Fußbad 10,20 Heiße Rolle, einschließlich der erforderlichen 15,70 Teilbad, einschließlich der erforderlichen 20,30 Nachruhe, Richtwert: 10-15 Minuten Nachruhe Warmpackung eines oder mehrerer Körperteile, ein- Vollbad, einschließlich der erforderlichen 28,10 schließlich der erforderlichen Nachruhe Nachruhe bei Anwendung wieder verwendbarer Pa- 18,70 bei mehreren Zusätzen je weiterer Zusatz 4,80 ckungsmaterialien (z.B. Paraffin, Fango-Pa- Bei Teil- und Vollbädern mit ortsgebundenen raffin, Moor-Paraffin, Pelose, Turbatherm) natürlichen Heilwässern erhöhen sich die bei Anwendung einmal verwendbarer natür- Höchstbeträge um 4,80 €. licher Peloide (Heilerde, Moor, Naturfango, Gashaltige Bäder Pelose, Schlamm, Schlick) ohne Verwendung Gashaltiges Bad (z.B. Kohlensäurebad, Sauer- 32,00 von Folie oder Vlies zwischen Haut und stoffbad), einschließlich der erforderlichen Peloid Nachruhe Teilpackung 41,70 Gashaltiges Bad mit Zusatz, einschließlich 34,20 Großpackung 55,00 der erforderlichen Nachruhe Schwitzpackung (z.B. Spanischer Mantel, Salz- 22,70 Gashaltiges Bad mit ortsgebundenen natürli- 39,00 hemd, Dreiviertelpackung nach Kneipp), ein- chen Heilwässern und mit Zusatz, einschließ- schließlich der erforderlichen Nachruhe lich der erforderlichen Nachruhe Kaltpackung (Teilpackung) Kohlendioxidgasbad (Kohlensäuregasbad), 31,90 Anwendung von Lehm, Quark o.ä. 11,80 einschließlich der erforderlichen Nachruhe Anwendung einmal verwendbarer Peloide 23,40 Radon-Bad, einschließlich der erforderlichen 28,10 (Heilerde, Moor, Naturfango, Pelose, Nachruhe Schlamm, Schlick) ohne Verwendung von Fo- Radon-Zusatz, je 500.000 Millistat 4,80 lie oder Vlies zwischen Haut und Peloid Inhalationen Heublumensack, Peloidkompresse 14,00 Inhalationstherapie – auch mittels Ultraschallverneblung Sonstige Packungen (z.B. Wickel, Auflagen, 7,10 als Einzelinhalation 14,30 Kompressen), auch mit Zusatz als Rauminhalation in einer Gruppe, je Teil- 5,60 Trockenpackung 4,80 nehmer Guss als Rauminhalation in einer Gruppe bei An- 8,70 Teilguss, Teilblitzguss, Wechselteilguss 4,80 wendung ortsgebundener natürlicher Heil- Vollguss, Vollblitzguss, Wechselvollguss 7,10 wässer, je Teilnehmer Abklatschung, Abreibung, Abwaschung 6,30 An- oder absteigendes Teilbad (z.B. Hauffe), 18,70 Aufwendungen für die für Inhalationen erforderlichen einschließlich der erforderlichen Nachruhe Zusätze sind daneben gesondert erstattungsfähig. Radon-Inhalation im Stollen 17,20 Radon-Inhalation mittels Hauben 21,00 Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 17 von 25 [Seite 18] erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € Kälte- und Wärmebehandlung Bericht an die verordnende Person 7,60 Kältetherapie bei einem oder mehreren Kör- 14,90 Bericht auf besondere Anforderung der ver- 134,90 perteilen mit lokaler Applikation intensiver ordnenden Person Kälte in Form von Eiskompressen, tiefgekühl- Einzelbehandlung bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und ten Eis- oder Gelbeuteln, direkter Abreibung, Schluckstörungen Kaltgas und Kaltluft mit entsprechenden Ap- Richtwert: 30 Minuten 60,10 paraturen sowie Eisteilbädern in Fuß- oder Richtwert: 45 Minuten 82,50 Armbadewannen, Richtwert: 5-10 Minuten Richtwert: 60 Minuten 105,00 Wärmetherapie mittels Heißluft– bei einem 8,70 Richtwert: 90 Minuten 119,00 oder mehreren Körperteilen, Richtwert: 10-20 Gruppenbehandlung bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und Minuten Schluckstörungen je Teilnehmer Ultraschall-Wärmetherapie, Richtwert: 10-20 17,00 Gruppe (2 Personen), Richtwert: 45 Minuten 74,20 Minuten Gruppe (3-5 Personen), Richtwert: 45 Minu- 39,80 Elektrotherapie ten Elektrotherapie einzelner oder mehrerer Kör- 9,80 Gruppe (2 Personen), Richtwert: 90 Minuten 134,90 perteile mit individuell eingestellten Strom- Gruppe (3-5 Personen), Richtwert: 90 Minu- 67,60 stärken und Frequenzen, Richtwert: 10-20 Mi- ten nuten Ergotherapie (Beschäftigungstherapie) Elektrostimulation bei Lähmungen, Richtwert: 21,60 Funktionsanalyse und Erstgespräch, ein- 54,90 je Muskelnerveinheit 5-10 Minuten schließlich Beratung und Behandlungsplanung, Iontophorese, Phonophorese 9,50 einmal je Behandlungsfall Hydroelektrisches Teilbad (Zwei- oder Vierzel- 17,20 Einzelbehandlung lenbad), Richtwert: 10-20 Minuten bei motorisch-funktionellen Störungen, 65,60 Hydroelektrisches Vollbad (z.B. Stangerbad), 33,40 Richtwert: 45 Minuten auch mit Zusatz, einschließlich der erforderli- bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 87,40 chen Nachruhe, Richtwert: 10-20 Minuten rungen, Richtwert: 60 Minuten Lichttherapie bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 109,20 Behandlung mit Ultraviolettlicht wert: 75 Minuten als Einzelbehandlung 4,80 Einzelbehandlung als Beratung zur Integration in das in einer Gruppe, je Teilnehmer 4,00 häusliche und soziale Umfeld im Rahmen eines Besuchs Reizbehandlung eines umschriebenen Hautbe- 4,80 im häuslichen oder sozialen Umfeld, einmal pro Behand- zirks mit Ultraviolettlicht lungsfall Reizbehandlung mehrerer umschriebener 8,00 bei motorisch-funktionellen Störungen, 174,70 Hautbezirke mit Ultraviolettlicht Richtwert: 120 Minuten Quarzlampendruckbestrahlung eines Feldes 9,50 bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 210,00 Quarzlampendruckbestrahlung mehrerer Fel- 13,20 rungen, Richtwert: 120 Minuten der bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 175,30 wert: 120 Minuten Logopädie (Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schluck- therapie) Parallelbehandlung (bei Anwesenheit von zwei zu behandelnden Personen) Ausführlicher Bericht (ausgenommen der 20,70 sprachtherapeutische Bericht für den verord- bei motorisch-funktionellen Störungen, 52,50 nenden Arzt) Richtwert: 45 Minuten, je Teilnehmer bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 70,00 Stimm-, sprech-, sprach- und schlucktherapeu- 134,90 rungen, Richtwert: 60 Minuten, je Teilneh- tische Erstdiagnostik zur Erstellung eines Be- mer handlungsplans, einmal je Behandlungsfall, bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 87,40 Richtwert: 60 Minuten wert: 75 Minuten, je Teilnehmer Stimm-, sprech-, sprach- und schlucktherapeu- 67,60 Gruppenbehandlung tische Bedarfsdiagnostik, Richtwert: 30 Minu- bei motorisch-funktionellen Störungen, 23,00 ten Richtwert: 45 Minuten, je Teilnehmer je Kalenderhalbjahr sind Aufwendungen für bis zu zwei bei sensomotorischen oder perzeptiven Stö- 30,60 Einheiten Diagnostik (entweder eine Einheit Erstdiagnos- rungen, Richtwert: 60 Minuten, je Teilneh- tik und eine Einheit Bedarfsdiagnostik oder zwei Einhei- mer ten Bedarfsdiagnostik) innerhalb eines Behandlungsfalls bei psychisch-funktionellen Störungen, Richt- 53,50 erstattungsfähig wert: 105 Minuten, je Teilnehmer Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 18 von 25 [Seite 19] erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € bei psychisch-funktionellen Störungen als 80,80 Indikationsspezifische Kontrolle auf Sitz- und 20,40 Belastungserprobung, Richtwert: 180 Minu- Passgenauigkeit ten, je Teilnehmer Behandlungsabschluss ggf. einschließlich der 30,60 Hirnleistungstraining / Neuropsychologisch 65,60 Entfernung der Nagelkorrekturspange orientierte Einzelbehandlung, Richtwert: 45 Nagelspangenbehandlung, zweimal je Behand- 65,80 Minuten lungstag Hirnleistungstraining, Einzelbehandlung als 175,30 Aufschlag für besonderen Aufwand bei der Be- 20,10 Beratung zur Integration in das häusliche und handlung von Kindern bis zur Vollendung des soziale Umfeld im Rahmen eines Besuchs im 14. Lebensjahres oder von Personen mit Un- häuslichen oder sozialen Umfeld, Richtwert: guis incarnatus in den Stadien 2 bis 3 (Diagno- 120 Minuten, einmal pro Behandlungsfall segruppe UI2), zweimal je Behandlungstag Hirnleistungstraining als Parallelbehandlung 52,50 Regulierung der Orthonyxiespange nach Ross- 43,10 bei Anwesenheit von zwei zu behandelnden Fraser, einteilig einschließlich Spangenkon- Personen, Richtwert: 45 Minuten, je Teil- trolle nach 1 bis 2 Tagen nehmer Ersatzversorgung mit einer Orthonyxiespange 74,60 Hirnleistungstraining als Gruppenbehandlung, 30,60 nach Ross-Fraser, einteilig infolge Verlusts Richtwert: 60 Minuten, je Teilnehmer oder Bruchs der Spange bei vorhandenem Mo- Podologie dell einschließlich Applikation Podologische Behandlung (klein), Richtwert: 41,60 Versorgung mit einer konfektionierten bilate- 86,10 35 Minuten ralen Federstahldraht-Orthonyxiespange, drei- Podologische Behandlung (groß), Richtwert: 59,80 teilig, einschließlich individueller Spangenfor- 50 Minuten mung, Applikation und Spangensitzkontrolle Podologischer Befund, je nach Behandlung 4,20 nach 1 bis 2 Tagen Erstversorgung mit einer Federstahldraht-Or- 223,80 Versorgung mit einer konfektionierten Klebe- 43,10 thonyxiespange nach Ross-Fraser, einteilig, spange einschließlich Applikation und Span- einschließlich Abdruck und Anfertigung der gensitzkontrolle nach 1 bis 2 Tagen Passiv-Nagelkorrektur-Spange nach Modell, Ernährungstherapie Applikation sowie Spangenkontrolle nach 1 bis Ernährungstherapie ist als Heilmittel erstattungsfähig, 2 Wochen wenn sie durch Diätassistenten, Oecotrophologen oder Erst- und Eingangsbefundung Ernährungswissenschaftler erbracht wird. Erstbefundung (klein), Richtwert: 20 Minuten 33,10 Ernährungstherapeutische Anamnese, einmal 47,10 Erstbefundung (groß), einmal je Kalender- 66,30 je Behandlungsfall, Richtwert: 30 Minuten jahr, Richtwert: 45 Minuten Ernährungstherapeutische Anamnese, einmal 94,00 Eingangsbefundung, einmal je Leistungser- 26,70 je Behandlungsfall, Richtwert: 60 Minuten bringer, Richtwert: 20 Minuten Berechnung und Auswertung von Ernährungs- 77,00 Therapiebericht auf schriftliche Anforderung 20,10 protokollen und Entwicklung entsprechender der verordnenden Person individueller Empfehlungen, Richtwert: 60 Mi- Anpassung einer einteiligen unilateralen oder 117,00 nuten bilateralen Nagelkorrekturspange, z.B. nach Notwendige Abstimmung der Therapie mit ei- 77,00 Ross-Fraser ner dritten Partei Fertigung einer einteiligen unilateralen oder 64,10 Ernährungstherapeutische Intervention als 47,10 bilateralen Nagelkorrekturspange, z.B. nach Einzelbehandlung, Richtwert: 30 Minuten Ross-Fraser Ernährungstherapeutische Intervention als 94,00 Nachregulierung der einteiligen unilateralen 58,70 Einzelbehandlung, Richtwert: 60 Minuten oder bilateralen Nagelkorrekturspange, Ernährungstherapeutische Intervention als 94,00 z.B. nach Ross-Fraser Einzelbehandlung im häuslichen oder sozialen Vorbereitung des Nagels, Anpassung und Auf- 114,90 Umfeld, Richtwert: 60 Minuten setzen einer mehrteiligen bilateralen Nagel- Ernährungstherapeutische Intervention als 32,90 korrekturspange Gruppenbehandlung, Richtwert: 30 Minuten Vorbereitung des Nagels, Anpassung und Auf- 63,50 Ernährungstherapeutische Intervention als 65,80 setzen einer einteiligen Kunststoff- oder Me- Gruppenbehandlung, Richtwert: 60 Minuten tall-Nagelkorrekturspange Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 19 von 25 [Seite 20] erstattungs- erstattungs- fähig bis zu € fähig bis zu € Geburtsvorbereitung / Schwangerschaftsgymnastik / Sonstiges Rückbildungsgymnastik Ärztlich verordneter Hausbesuch 14,00 Geburtsvorbereitung / Schwangerschaftsgym- 16,50 Ärztlich verordneter Hausbesuch einschließlich 31,80 nastik bei Unterweisung in der Gruppe (bis zu der Fahrtkosten, pauschal. Werden auf dem- 10 Schwangere je Gruppe), höchstens 14 Stun- selben Weg mehrere Patienten besucht, sind den, je Unterrichtsstunde (60 Minuten), je Teil- die Aufwendungen nur anteilig je Patient er- nehmer stattungsfähig. Geburtsvorbereitung / Schwangerschaftsgym- 21,40 Besuch eines oder mehrerer Patienten in einer 20,70 nastik als Einzelunterweisung, auf ärztliche An- sozialen Einrichtung/Gemeinschaft, einschließ- ordnung, höchstens 28 Unterrichtseinheiten à lich der Fahrtkosten, je Patient pauschal 15 Minuten, je Einheit Hausbesuch bei der Beratung im häuslichen 31,80 Rückbildungsgymnastik bei Unterweisung in 16,50 und sozialen Umfeld (Mehraufwand). Der der Gruppe (bis zu 10 Personen), höchstens 10 Hausbesuch ist nur erstattungsfähig, wenn die Stunden, je Unterrichtsstunde (60 Minuten), je Leistungen Einzelbehandlung oder Hirnleis- Teilnehmer tungstraining als Beratung oder Ernährungs- Rückbildungsgymnastik als Einzelunterwei- 21,40 therapeutische Intervention zur Integration in sung, auf ärztliche Anordnung, höchstens 20 das häusliche und soziale Umfeld ohne ärztlich Unterrichtseinheiten à 15 Minuten, je Einheit verordneten Hausbesuch erbracht wurden. Rehabilitationssport / Funktionstraining Aufwendungen für Leistungen ärztlich verord- Rehabilitationssport in Gruppen unter ärztlicher Betreu- neter Hausbesuch einschl. der Fahrtkosten ung und Überwachung, je Teilnehmer oder Besuch eines Patienten in einer sozialen allgemeiner Rehasport 8,10 Einrichtung sind daneben nicht erstattungsfä- Rehasport im Wasser 10,80 hig. Rehasport in Herzgruppen 12,50 Übermittlungsgebühr für Mitteilung/Bericht 1,70 Rehasport für schwerstbehinderte Men- 17,20 an die verordnende Person schen, die einen erhöhten Betreuungsauf- Versorgungsbezogene Pauschale je Blanko- 113,40 wand erfordern verordnung Für Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr: allgemeiner Rehasport 11,90 Rehasport im Wasser 16,30 Rehasport in Kinderherzgruppen 23,00 Rehasport für schwerstbehinderte Kinder 21,90 Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins 16,10 für Kinder und Erwachsene Funktionstraining in Gruppen unter fachkundi- 7,60 ger Anleitung und Überwachung, je Teilneh- mer Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 20 von 25 [Seite 21] Anhang 3 - Verzeichnis für Vorsorgeuntersuchungen/Schutzimpfungen Wir erstatten die Kosten für Vorsorge- und Check-up-Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (vgl. II.1.9 sowie II.3.5) bzw. für Schutzimpfungen (vgl. II.1.10). Soweit diese gemäß nachfolgend aufgeführter Tabelle abgerechnet wurden, wird die Erstattung dafür nicht auf den jeweiligen Selbstbehalt/Bonus angerechnet sowie im Rahmen einer Beitragsrückerstattung nicht berücksichtigt. Dies gilt nicht für Kosten für Maßnahmen zu rein diagnostischen Zwecken sowie für die weitere Diagnostik bzw. Behandlung, deren Bedarf sich im Rahmen einer Vorsorgeleistung nach diesem Verzeichnis ergibt. Ziffern, die durch einen Schrägstrich „/“ getrennt sind, können alternativ abgerechnet werden. Bei Erwachsenen GOÄ-Ziffer GOÄ-Ziffer Vorsorgeuntersuchung für Männer • Abstrich vom Gebärmutterhals in 4780, 4783, Urologische Vorsorge Kombination mit einem Test auf In- 4785 (2x)/4872a • Anamnese 28 fektion mit Humanen Papillomviren • Inspektion und Abtasten der (HPV) mit nachfolgender mikroskopi- äußeren Geschlechtsorgane scher Untersuchung der Zellen • Enddarmaustastung zur • Vaginaler Ultraschall als Vorsorge 410, 403 Untersuchung der Prostata für Eierstockkrebs • Untersuchung örtlicher • Kolposkopie 1070 Lymphknoten • Sonographie Brust 401, 418, 420 (2x), • Beratung zum Untersuchungs- 5121a ergebnis Mammographie-Screening • Sonographie 410, • Gezielte Anamnese 1/3 420 (3x), 401, 403 • Beratung zum Früherkennung Prostatakrebs Untersuchungsergebnis • PSA-Bestimmung • Röntgen-Untersuchung (Mammo- 5266 (2x) • Blutentnahme 250 graphie-Screening) der Brust • Prostataspezifisches Antigen (PSA) 3908.H3 • Zuschlag für digitale Radiographie 5298 (2x) • PCA-3-Test • Konsiliarische Erörterung 60 • Prostatamassage 11/1775 Chlamydien-Screening • Labor 4780, • PCR-Test 297, 4780, 4783, 4783 (7x), 4785 4785 (2x) alternativ Untersuchung der Bauchschlagader • Schnelltest aus Urin 4504A • Ultraschalluntersuchung der 410, 401, 404 Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen Bauchaorta • Erstuntersuchung Vorsorgeuntersuchung für Frauen • Untersuchung/Beratung 23 Gynäkologische Krebsvorsorge • Blutentnahme 250 • gezielte Anamnese 27 • Harnstreifentest 3511 • Fragen nach Veränderung von Haut • Blutbild 3504/3550 oder Brust • Bestimmung Blutgruppe, Rhesus- 3982/3983 • Abtasten von Brust und Achsel- Faktor höhlen • Bestimmung irrregulärer 3988, 3989 • Anleitung zur regelmäßigen Antikörper Selbstuntersuchung der Brust • Rötel-Antikörpertest 4387 • Beratung zum Untersuchungs- • Lues-Such-Reaktion ergebnis • Suchtest 4232/4291 • Untersuchung der inneren und • Bestätigungstest 4259/4409a äußeren Geschlechtsorgane • Nachweis Chlamydien 297, 4780, 4783, • Abstrich zur Zellgewinnung vom 4851/4815a 4785/4504A Muttermund und aus dem Gebär- • HIV-Test mutterhalskanal mit nachfolgender • Suchtest 4395, mikroskopischer Untersuchung der 4322/4323 Zellen • Bestätigungstest 4409, 4409a, 4349 alternativ /4350, 4322/4323 Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 21 von 25 [Seite 22] GOÄ-Ziffer GOÄ-Ziffer • Infektionsvorsorge in der Schwangerschaft • Screening auf Schwangerschaftsdiabetes • Blutentnahme 250 • Vortest 250, 3514/3560 • Toxoplasma 4468 • Glukosegetränk Sachkosten • Cytomegalie 4378 • Zweittest 250 (ggf. mehr- • Herpes simplex 4384 fach, je nach An- • Varizella-Zoster 4388 zahl der Gluko- • Hepatitis C 4406 sebestimmungen) • Hepatitis A 4382 • wenn nur Nüchternwert und Zwei- 3514/3560 • Parvovirus 4389/4409a Stundenwert ermittelt • Weitere Verlaufsuntersuchungen • wenn Nüchternwert und 3613 • Untersuchung im 24 Belastungswerte nach 60, 120 und Schwangerschaftsverlauf 180 Minuten ermittelt • Hämoglobinbestimmung 3517 Vorsorgeuntersuchung für Männer und Frauen • Ultraschalluntersuchungen 401, 405, 415, Darmkrebs-Früherkennung 1006a • Beratung über Ziel und Zweck des 1/3, 7, 11 • Doppler-/Duplexsonographische 1007a, 1008a Darmkrebs-Früherkennungs- Untersuchungen programms • Ersttrimester-Screening • Beratung zum Untersuchungs- 401, 415, 420, ergebnis • Sonographie • Test auf nicht sichtbares (okkultes) 3735a/3736a/ 405/1006a Blut im Stuhl 3650a • Blutentnahme 250 alternativ • Hormonbestimmung β-hCG 4024 • Darmspiegelung (Koloskopie) 687, 5298a, • PAPP-A 3743a 451/452, 602, • Chorionzottenbiopsie (CVS) 3550, • Humangenetische Beratung 21 3946 (pTT), 3960 • Chorionzottenbiopsie A1157 (1158a) (Quick) bzgl. evtl. • Tokographische Untersuchung 1001 Probeexzisionen • Beobachtung/Betreuung während ggf. 448/449 (bei vorbereitende Medikation, Sachkosten Aufwach- und/oder Erholungszeit ambulanter Schmerzmittel, Analgosedierung Durchführung) Hautkrebs-Früherkennung • Sonographie 410, 420 nur im 1 • Anamnese Anschluss an den • Beratung zum Untersuchungs- Eingriff ergebnis • Nicht-Invasiver Pränataltest (NIPT) • Untersuchung der gesamten Haut 7, 750/612a • bei vorliegender Indikation bis 495 € Osteoporose-Früherkennung Kostenbeteiligung 1/3 • Beratung/Anamnese • Triple-Test 5380/5475 • Osteodensitometrie • Blutentnahme 250 • Ultraschalluntersuchung 410 • Alpha-Fetoprotein (AFP) 3743 Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, • Östriol 4027 Diabetes • Hormonbestimmung β-hCG 4024 • Anamnese und Erstellen Risikoprofil 29 • Quadruple-Test 250 • körperliche Untersuchung • Blutentnahme 3743 • Blutdruckmessung • Alpha-Fetoprotein (AFP) 4027 • Beratung zum Untersuchungs- • Östriol ergebnis • Hormonbestimmung β-hCG 4024 • Blutentnahme 250 • Inhibin A 4069 • Kontrolle des Cholesterins und des 3562.H1, 3560 • Antikörper-Suchtest 250, 3988, 3989, Blutzuckers 3983 3511 • Kontrolle des Urins Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 22 von 25 [Seite 23] GOÄ-Ziffer Bei Kindern und Jugendlichen • Blutbild und Blutbildbestandteile 3550, 3551, 3561, GOÄ-Ziffer und weitere Laborwerte 3563.H1, 3564.H1, Spezielle Früherkennungsuntersuchungen im Rahmen 3741, 3501, der gesetzlichen Kindervorsorgeprogramme 3908.H3, Höchst- Erweitertes Neugeborenen-Screening wert nach 3541.H • Blutentnahme 250a für die mit H1 ge- kennzeichneten • Hypothyreose 4030 Untersuchungen • Adrenogenitales Syndrom (AGS) 4035 410, 420 (3x), 401, • Biotinidasemangel 3776a/3786a/3789 • Sonographie 403 • Galaktosämie 3776a/3790/3724a • EKG 651/652 • Schwere kombinierte 3920, 3922, 3924 Früherkennung von Nierenerkrankungen Immundefekte (SCID) 250 • Sichelzellkrankheit 3920, 3922, 3924 • Blutentnahme 3511/ • 5q-assoziierte spinale 3920, 3922, 3924 • Kontrolle des Urins 3531/3583H1 Muskelatrophie • Phenylketonurie (PKU) und 4078a, 4079 (ggf. • Kreatinin 3585H1 Hyperphenylalaninämie (HPA) mehrfach) • Sonographie 410/420 • Ahornsirupkrankheit (MSUD) Screening auf Hepatitis B und C (einmalig ab 35 Jahren) • Medium-Chain-Acyl-CoA- • Blutentnahme 250 Dehydrogenase-Mangel (MCAD) • HBs-Antigen 4643 • Long-Chain-3-OH-Acyl-CoA- • Antikörper gegen Hepatitis C-Virus 4406/4393 Dehydrogenase-Mangel (LCHAD) Glaukom-Früherkennung • Very-Long-Chain-Acyl-CoA- • Vollständige körperliche 6 Dehydrogenase-Mangel (VLCAD) Untersuchung aller Augenabschnitte • Carnitinzyklusdefekte • Spaltlampenmikroskopie 1240 • Glutaracidurie Typ I (GA I) • Ophthalmodynamometrie 1262 • Isovalerianacidämie (IVA) • Tonometrische Untersuchung 1255/1256/1257 • Tyrosinämie Typ I oder 4210a • Frequenz-Verdopplungs-Perimetrie 7012a Mukoviszidose-Screening oder Rauschfeld-Perimetrie • Blutentnahme 250 • Trypsin 3796 • PAP 3796a Hüftscreening • Sonographie der Hüftgelenke 413 • Zuschlag Duplex-Verfahren 401 Hörscreening • Messung otoakustischer Emissionen 1409 Pulsoxymetrie-Screening zur 602 Erkennung von Herzfehlern Kinder-/Jugendlichen-Vorsorge Neugeborenen-Erstuntersuchung U1 • Neugeborenen-Erstuntersuchung 25 • Zuschlag Kinder bis zum vollendeten K1 4. Lebensjahr Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 23 von 25 [Seite 24] GOÄ-Ziffer GOÄ-Ziffer Kinderuntersuchung U2-U9 • Zuschlag bei zusätzlicher 401 • Untersuchung zur Früherkennung 26 Anwendung des Duplex-Verfahrens von Krankheiten bei Kindern bis zum • Gezielte neurologische 826 vollendeten 14. Lebensjahr Gleichgewichts- und • Zuschlag Kinder bis zum vollendeten K1 (bis zum ent- Koordinationsprüfung 4. Lebensjahr sprechenden • Subjektive Refraktionsbestimmung 1200 Alter) • Untersuchung auf Heterophorie 1216 • Erörterung (Dauer mindestens 20 34 bzw. Strabismus Minuten) der Auswirkungen einer • Farbsinnprüfung 1228 Krankheit auf die Lebensgestaltung • Tonschwellenaudiometrische 1403 • Neurokinesiologische Diagnostik 714 Untersuchung nach Vojta (Lagereflexe) sowie • Kinderaudiometrie zur Ermittlung 1406 Prüfung des zerebellaren Gleich- des Schwellengehörs gewichtes und der Statomotorik • Untersuchung eines 3511 • Prüfung der funktionellen 716 Körpermaterials Entwicklung bei einem Säugling • Anwendung und Auswertung 855 oder Kleinkind (z.B. Bewegungs- und projektiver Testverfahren Wahrnehmungsvermögen) • Anwendung und Auswertung 856 • Prüfung der funktionellen 717 standardisierter Intelligenz- und Entwicklung bei einem Kleinkind Entwicklungstests (z.B. Sprechvermögen, • Anwendung und Auswertung 857 Sprachverständnis, Sozialverhalten) orientierender Testuntersuchungen • Höchstwert bei den 718 Jugendlichenuntersuchung J1 und J2 Untersuchungen nach den 26/26a (für J2) • Untersuchung zur Früherkennung Nummern 716 und 717 von Krankheiten bei Kindern bis zum • Ultraschalluntersuchung eines 410 vollendeten 14. Lebensjahr Organs 650/651/652 • EKG • Ultraschalluntersuchung des 412 • Ultraschalluntersuchung eines 410 Schädels bei einem Säugling oder Organs Kleinkind bis zum vollendeten 2. Lebensjahr • Ultraschalluntersuchung von bis zu 420 420 drei weiteren Organen • Ultraschalluntersuchung von bis zu • Zuschlag bei zusätzlicher 401 drei weiteren Organen 401 Anwendung des Duplex-Verfahrens • Zuschlag bei zusätzlicher Anwendung des Duplex-Verfahrens • Gezielte neurologische 826 826 Gleichgewichts- und • Gezielte neurologische Koordinationsprüfung Gleichgewichts- und Koordinationsprüfung • Subjektive Refraktionsbestimmung 1200 • Subjektive Refraktionsbestimmung 1200 • Untersuchung auf Heterophorie 1216 1216 bzw. Strabismus • Untersuchung auf Heterophorie bzw. Strabismus • Farbsinnprüfung 1228 • Farbsinnprüfung 1228 • Tonschwellenaudiometrische 1403 1403 Untersuchung • Tonschwellenaudiometrische Untersuchung • Kinderaudiometrie zur Ermittlung 1406 1406 des Schwellengehörs • Kinderaudiometrie zur Ermittlung des Schwellengehörs • Untersuchung eines 3511 3511 Körpermaterials • Untersuchung eines Körpermaterials • Blutentnahme 250 Kinderuntersuchung U10-U12 • Blutbild und Blutbildbestandteile 3550 • Untersuchung zur Früherkennung 26 • Cholesterin 3562.H1 von Krankheiten bei Kindern bis zum • Kreatinin 3585.H1 vollendeten 14. Lebensjahr • Alkalische Phosphatase 3587.H1 • EKG 650/651/652 • Gamma-GT 3592.H1 • Ultraschalluntersuchung eines 410 • GPT/ALAT 3595.H1 Organs • Ultraschalluntersuchung von bis zu 420 drei weiteren Organen Hallesche PM 255u – 06.26 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 24 von 25 [Seite 25] Zahnprophylaktische Leistungen Anhang 4 - Schwerpunktbezeichnungen GOZ-Ziffer Schwerpunktbezeichnungen sind: • Entfernen von harten und weichen 1040, 4050, Belägen auf Zahn- und Wurzelober- 4055 • bei Kinderärzten z.B. Kinderkardiologie, Neona- flächen / Reinigung von Zahnzwi- tologie, schenräumen / Entfernen des Bio- • bei Internisten z.B. Angiologie, Endokrinologie, films / Oberflächenpolitur / Anwen- dung geeigneter Fluoridierungsmaß- Gastroenterologie, Hämatologie, Internistische nahmen (Professionelle Zahnreini- Onkologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumo- gung) logie, Rheumatologie • Erstellung eines Mundhygienestatus 1000 und eingehende Unterweisung zur Anhang 5 - Gesetzestexte Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen Versicherungsvertragsgesetz [VVG] • Kontrolle des Übungserfolgs ein- 1010 schließlich weiterer Unterweisungen § 203 Prämien- und Bedingungsanpassung • Versiegelung von Fissuren 2000 (3) Ist bei einer Krankenversicherung im Sinn des • Behandlung von überempfindlichen 2010 Abs. 1 Satz 1 das ordentliche Kündigungsrecht des Zähnen • Eingehende Untersuchung zur Fest- 0010 Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausge- stellung von Zahn-, Mund- und schlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als Kiefererkrankungen einschließlich vorübergehend anzusehenden Veränderung der Erhebung des Parodontalbefunds Verhältnisse des Gesundheitswesens berechtigt, die sowie Aufzeichnung des Befunds Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die • Lokale Fluoridierung zur Verbesse- 1020 Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen rung der Zahnhartsubstanz, zur Kariesvorbeugung und -behandlung, anzupassen, wenn die Änderungen zur hinreichen- mit Lack oder Gel, je Sitzung den Wahrung der Belange der Versicherungsneh- • Beratung auch telefonisch GOÄ-Ziffer 1 mer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderun- gen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt Schutzimpfungen nach STIKO hat. GOÄ-Ziffer • Intramuskuläre oder subkutane 375, 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch [SGB V] Schutzimpfung, einschließlich Eintra- gung in den Impfpass, Beratung § 139e Verzeichnis für digitale Gesundheits- • Orale Schutzimpfung, einschließlich 376 anwendungen; Verordnungsermächtigung beratendem Gespräch (1) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medi- • Zusatzinjektion bei Parallelimpfung 377 zinprodukte führt ein Verzeichnis erstattungsfähi- • Simultanimpfung (gleichzeitig 378 passive und aktive Impfung gegen ger digitaler Gesundheitsanwendungen nach § 33a. Wundstarrkrampf) Das Verzeichnis ist nach Gruppen von digitalen Ge- • Impfstoff sundheitsanwendungen zu strukturieren, die in ih- ren Funktionen und Anwendungsbereichen ver- gleichbar sind. Das Verzeichnis und seine Änderun- gen sind vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Bundesanzeiger bekannt zu machen und im Internet zu veröffentlichen. 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