# Continentale CEZK-U: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-zahnzusatz-continentale-cezk-u.php - Rechtlicher Träger: Continentale Krankenversicherung a.G. - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-zahnzusatz-continentale-cezk-u.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [Versicherungsbedingungen, Musterbedingungen und Tarife mit Tarifbedingungen für Zusatzversicherte](https://www.continentale.de/documents/39054/16670191/continentale-kv-avb-zusatzversicherte-versicherungsbedingungen-2106.pdf/33481af8-ae36-c93f-1793-e8a73ddad364?version=6.4&t=1776843588444&download=true), Fassung Stand 01.10.2025 ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Leistungsmodell: Prozent vom Rechnungsbetrag, fester Betrag je Leistung oder Vielfaches des Festzuschusses | ja | Die Kosten für Zahnersatz, orale Implantate und augmentative Behandlung nach Abs. III 1 werden, wenn die Rechnung vollständig oder teilweise privatzahnärztliche Vergütungsanteile enthält, unter Anrechnung der Leistung der GKV insgesamt mit 75 % erstattet. | B I 1 b), Seite 31 | | Cuadro médico (Vertragszahnärzte mit Preisliste) oder freie Zahnarztwahl mit Erstattung (reembolso) | nicht geregelt | | | | Freie Wahl des Zahnarztes, auch Privatzahnarzt | ja | In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der versicherten Person auch die Wahl unter den approbierten Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) | A 1 b), Seite 32 | | Leistung setzt Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse voraus | ja | Bestehen Ansprüche auf Erstattung der Kosten gegenüber der GKV oder anderen Kostenträgern, ist der Versicherer im Rahmen des tariflichen Leistungsumfanges ausschließlich für darüber hinausgehende Aufwendungen leistungspflichtig. | B, Seite 31 | | Selbstbeteiligung je Jahr oder je Behandlung (franquicia) | nicht geregelt | | | | Zuzahlung je Leistung im Cuadro médico (copago) | nicht geregelt | | | | Jahreshöchstleistung nach Ablauf der Zahnstaffel | nein | Die maximalen Erstattungsbeträge gelten nicht für Leistungen aufgrund von Unfällen | B II, Seite 31 | | Erstattungssatz unabhängig vom Bonusheft | nicht geregelt | | | | Erstattungssatz Zahnersatz in Prozent des Rechnungsbetrags einschließlich Kassenleistung | ja | Die Kosten für Zahnersatz, orale Implantate und augmentative Behandlung nach Abs. III 1 werden, wenn die Rechnung vollständig oder teilweise privatzahnärztliche Vergütungsanteile enthält, unter Anrechnung der Leistung der GKV insgesamt mit 75 % erstattet. | B I 1 b), Seite 31 | | Erstattungssatz, wenn die Kasse nichts zahlt (kein Festzuschuss, reine Privatleistung) | ja | Erbringt die GKV keine Leistung, werden 40 % der Kosten nach Abs. III 1 als fiktive Leistung der GKV angerechnet. | B I 1 b), Seite 31 | | Begrenzung der Leistung auf ein Vielfaches des Festzuschusses (Festzuschussregel) | nicht geregelt | | | | Regelversorgung: Übernahme des Eigenanteils bis 100 % | ja | Kosten für Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen) werden, wenn die Rechnung keine privatzahnärztlichen Vergütungsanteile enthält, unter Anrechnung der Leistung der GKV insgesamt mit 100 % erstattet. | B I 1 a), Seite 31 | | Implantate | ja, bis zur Versicherungssumme | Die Kosten für Zahnersatz, orale Implantate und augmentative Behandlung nach Abs. III 1 werden, wenn die Rechnung vollständig oder teilweise privatzahnärztliche Vergütungsanteile enthält, unter Anrechnung der Leistung der GKV insgesamt mit 75 % erstattet. | B I 1 b), Seite 31 | | Begrenzung der Zahl der Implantate je Kiefer oder Zahnlücke | ja | Bei einer Versorgung mit oralen Implantaten werden die Kosten für maximal vier orale Implantate je Kiefer erstattet. | B I 1 b), Seite 31 | | Knochenaufbau vor Implantaten (Augmentation, Sinuslift) | ja, bis zur Versicherungssumme | Die Kosten für eine augmentative Behandlung werden ausschließlich im Zusammenhang mit der Versorgung der vorgenannten maximal vier oralen Implantate je Kiefer erstattet. | B I 1 b), Seite 31 | | Implantat zum festen Preis im Cuadro médico (precio tasado) | nicht geregelt | | | | Inlays und Onlays (Keramik, Gold) | ja, bis zur Versicherungssumme | prothetische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Inlays, Onlays, Stiftzähne, Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen) sowie Material- und Laborkosten. | B III 1, Seite 31 | | Kronen und Teilkronen, auch vollkeramisch | ja, bis zur Versicherungssumme | prothetische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Inlays, Onlays, Stiftzähne, Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen) sowie Material- und Laborkosten. | B III 1, Seite 31 | | Brücken | ja, bis zur Versicherungssumme | prothetische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Inlays, Onlays, Stiftzähne, Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen) sowie Material- und Laborkosten. | B III 1, Seite 31 | | Herausnehmbarer Zahnersatz (Prothesen, Teleskop und Geschiebe) | ja, bis zur Versicherungssumme | prothetische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Inlays, Onlays, Stiftzähne, Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen) sowie Material- und Laborkosten. | B III 1, Seite 31 | | Veneers (Verblendschalen) bei medizinischer Notwendigkeit | nicht geregelt | | | | Provisorien und Langzeitprovisorien | nicht geregelt | | | | Reparatur, Erneuerung und Unterfütterung von Zahnersatz | ja, bis zur Versicherungssumme | prothetische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Inlays, Onlays, Stiftzähne, Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen) sowie Material- und Laborkosten. | B III 1, Seite 31 | | Hochwertige Füllungen (Kunststoff, Komposit, Keramik) über die Kassenleistung hinaus | nicht geregelt | | | | Wurzelbehandlung, auch wenn die Kasse sie nicht zahlt | nicht geregelt | | | | Parodontitisbehandlung, auch ohne Kassenleistung | nicht geregelt | | | | Professionelle Zahnreinigung | nicht geregelt | | | | Anzahl der Zahnreinigungen je Jahr | nicht geregelt | | | | Höchstbetrag für Zahnreinigung je Jahr | nicht geregelt | | | | Zahnreinigungen ohne Zuzahlung im Cuadro médico enthalten | nicht geregelt | | | | Fissurenversiegelung und Fluoridierung | nicht geregelt | | | | Bleaching (Zahnaufhellung) | nicht geregelt | | | | Prophylaxe außerhalb der Zahnstaffel und ohne Wartezeit | nicht geregelt | | | | Kieferorthopädie für Kinder bei leichten Fehlstellungen (KIG 1 und 2, ohne Kassenleistung) | nicht geregelt | | | | Mehrkosten der Kieferorthopädie für Kinder bei Kassenleistung (KIG 3 bis 5) | nicht geregelt | | | | Altersgrenze bei Beginn der Kieferorthopädie | nicht geregelt | | | | Kieferorthopädie für Erwachsene | nicht geregelt | | | | Durchsichtige Zahnschienen (Aligner) | nicht geregelt | | | | Kieferorthopädie zum Festpreis im Cuadro médico | nicht geregelt | | | | Erstattung bis zum Höchstsatz der GOZ (3,5facher Satz) | ja | bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen erstattet. | B I, Seite 31 | | Erstattung über den 3,5fachen Satz hinaus (Honorarvereinbarung) | nein | bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen erstattet. | B I, Seite 31 | | Material und Laborkosten in voller Höhe | ja, bis zur Versicherungssumme | prothetische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Inlays, Onlays, Stiftzähne, Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen) sowie Material- und Laborkosten. | B III 1, Seite 31 | | Begrenzung von Material und Laborkosten durch ein Preisverzeichnis | nicht geregelt | | | | Örtliche Betäubung | ja, bis zur Versicherungssumme | Kosten für Zahnersatz sind die Gebühren für Heil- und Kostenpläne, Lokalanästhesien (außer Narkosen) | B III 1, Seite 31 | | Vollnarkose und Dämmerschlaf (Sedierung) | nein | Lokalanästhesien (außer Narkosen) | B III 1, Seite 31 | | Lachgas | nicht geregelt | | | | Funktionsanalyse und Funktionstherapie (auch Knirscherschiene) | ja, bis zur Versicherungssumme | Die Kosten für Funktionsdiagnostik nach Abs. III 2 werden ausschließlich im Zusammenhang mit Leistungen nach Nr. 1 b mit 75 % erstattet. | B I 2, Seite 31 | | Dreidimensionale Röntgenaufnahme (DVT) | nein | Röntgenleistungen (außer Computertomographien) | B III 1, Seite 31 | | Behandlung im Ausland | ja | Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. | § 1 Abs. 4 MB/KK 2009, Seite 3 | | Höchstleistung im ersten Versicherungsjahr | ja, bis 1.000 € | in den ersten beiden Kalenderjahren bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 1.000,– Euro | B II, Seite 31 | | Höchstleistung bis zum Ende des zweiten Versicherungsjahres | ja, bis 1.000 € | in den ersten beiden Kalenderjahren bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 1.000,– Euro | B II, Seite 31 | | Höchstleistung bis zum Ende des dritten Versicherungsjahres | ja, bis 1.500 € | in den ersten drei Kalenderjahren bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 1.500,– Euro | B II, Seite 31 | | Höchstleistung bis zum Ende des vierten Versicherungsjahres | ja, bis 3.000 € | in den ersten vier Kalenderjahren bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 3.000,– Euro. | B II, Seite 31 | | Höchstleistung bis zum Ende des fünften Versicherungsjahres | keine | werden ab Versicherungsbeginn nach diesem Tarif je versicherte Person für die ersten vier Kalenderjahre auf folgende maximale Erstattungsbeträge begrenzt | B II, Seite 31 | | Ab wann die Leistung unbegrenzt ist | ja | werden ab Versicherungsbeginn nach diesem Tarif je versicherte Person für die ersten vier Kalenderjahre auf folgende maximale Erstattungsbeträge begrenzt | B II, Seite 31 | | Leistung nach Unfall ohne Zahnstaffel | ja | Die maximalen Erstattungsbeträge gelten nicht für Leistungen aufgrund von Unfällen, die sich nachweislich nach Versicherungsbeginn ereignet haben. | B II, Seite 31 | | Allgemeine Wartezeit | ja | Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. | § 3 Abs. 2 MB/KK 2009, Seite 3 | | Wartezeit für Zahnersatz und Implantate | ja | Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. | § 3 Abs. 3 MB/KK 2009, Seite 3 | | Wartezeit für Kieferorthopädie | nicht geregelt | | | | Keine Wartezeit bei Unfall | ja | Die Wartezeit entfällt bei nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfällen. | A 5, Seite 30 | | Ausschluss laufender oder angeratener Behandlungen bei Abschluss | ja | Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. | § 2 Abs. 1 MB/KK 2009, Seite 3 | | Ausschluss bei Abschluss fehlender, nicht ersetzter Zähne | nicht geregelt | | | | Mitversicherung fehlender Zähne gegen Zuschlag | nicht geregelt | | | | Gesundheitsfragen im Antrag | nicht geregelt | | | | Höchstes Eintrittsalter | nicht geregelt | | | | Kinder ab Geburt versicherbar | ja | Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versicherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen | A 4, Seite 32 | | Altersrückstellungen (Beitrag nach Eintrittsalter kalkuliert) | ja | Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem jeweiligen Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 2009). | C 1, Seite 31 | | Beitragssprünge nach Altersstufen | ja | Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten. | C 1, Seite 31 | | Beitragsanpassung: Voraussetzungen und Häufigkeit | ja | Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als 5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbewahrscheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft | E, Seite 32 | | Verzicht des Versicherers auf das ordentliche Kündigungsrecht | ja | Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 Abs. 2 MB/KK 2009 zustehende ordentliche Kündigungsrecht. | A 1, Seite 30 | | Mindestvertragsdauer | ja | Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjahren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. | A 7, Seite 30 | | Kündigungsfrist für den Versicherungsnehmer | ja | Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres | § 13 Abs. 1 MB/KK 2009, Seite 7 | ## Volltext der Bedingungen: Versicherungsbedingungen, Musterbedingungen und Tarife mit Tarifbedingungen für Zusatzversicherte ```text [Seite 1] Versicherungsbedingungen Musterbedingungen und Tarife mit Tarifbedingungen für Zusatzversicherte Stand: 01.10.2025 Continentale Krankenversicherung a.G. Ein Unternehmen des Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit Direktion: Continentale-Allee 1, 44269 Dortmund www.continentale.de Inhalt: Seite 1. Allgemeine Versicherungsbedingungen (Teil I: Muster- / Rahmenbedingungen) 3 2. Tarife mit Tarifbedingungen (Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) und Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren 19 3. Besondere Bedingungen 67 4. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegezusatzversicherung 71 5. Anhang mit Gesetzesauszügen 85 6. Satzung 96 7. Datenschutzhinweise und sonstige Informationen 100 8. Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, die Versicherungsaufsicht und den Rechtsweg 104 [Seite 2] Inhaltsübersicht Kurzbeschreibung Seite MB/KK 2009 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld- versicherung 3 Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) MB/KT 2009 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 2009) 8 RB/PG 2017 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeld- und Pflegeeinmalleistungsversicherung Teil I: Rahmenbedingungen für die Pflegetagegeld- und Pflegeeinmalleistungsversicherung der Continentale Krankenversicherung a.G. 2017 (RB/PG 2017) 14 Tarif CE-U Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 19 Tarif CEB-PLUS-U Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 22 Tarif CEK-PLUS-U Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 25 Tarif CEZK-U Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 30 Tarif CEZP-U Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 32 Tarif CEZE Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 35 Tarif CEJ Ergänzungstarif für versicherte Kinder und Jugendliche in der gesetzlichen Krankenversicherung 38 Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren 48 Tarif SG Zusatzversicherung für Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 49 Tarif OPTION-P Optionstarif 51 Tarif OPTION-G Optionstarif 54 Tarif KHT Krankenhaustagegeld 56 Tarif KS-U Kurkostenversicherung 57 Tarif KS1-U Kurtagegeldversicherung 59 Tarif V-U Krankentagegeldversicherung nach dem Tarif V-U 60 Tarif VA-U Krankentagegeldversicherung nach dem Ärztetarif VA-U 63 Tarife ANV, ANV-U, Anwartschaftsversicherung 67 AWVA und AWVA-U Besondere Bedingungen für Personen in einer Berufsausbildung (AZ) 68 Besondere Bedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (AG) 69 Besondere Bedingungen für die Ermäßigung der Beiträge im Alter (BB) 69 Tarif PG-E Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung nach Tarif PG-E 71 Tarif PG Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung nach Tarif PG 75 Tarif PG-C Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegeeinmalleistungsversicherung nach Tarif PG-C 79 Tarif PZ-U Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegezusatzversicherung nach Tarif PZ-U 81 Anhang Anhang zu den MB/KK 2009, MB/KT 2009, RB/PG 2017 und den Tarifen CE-U, CEB-PLUS-U, CEK-PLUS-U, CEZK-U, CEZP-U, CEZE, CEJ, SG und PZ-U 85 Satzung 96 Datenschutzhinweise und sonstige Informationen 100 Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, die Versicherungsaufsicht und den Rechtsweg 104 [Seite 3] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) Der Versicherungsschutz verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versiche- § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des rungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der Versicherungsschutzes Umwandlungsanspruch besteht nicht bei befristeten Ver- (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krank- sicherungsverhältnissen. Die Umwandlung des Versiche- heiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereig- rungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge ge- nisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar schlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. Eine Um- Versicherungsfall erbringt der Versicherer wandlung des Versicherungsschutzes in den Notlagentarif a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Auf- nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG – siehe wendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Anhang) ist ebenfalls ausgeschlossen. Leistungen, b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer § 2 Beginn des Versicherungsschutzes Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versiche- (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- rungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbe- handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder ginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsver- Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heil- trages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines behandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge aus- Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird gedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ur- nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsver- sächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer trages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei wegen Schwangerschaft und die Entbindung, Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hin- b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von zukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil min- destens drei Monate beim Versicherer versichert ist und (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Verein- nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versi- barungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen cherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedin- eines versicherten Elternteils sein. gungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versi- cherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropä- eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe ische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). zulässig. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Auf- enthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss § 3 Wartezeiten der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über ei- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. nen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versiche- rungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, Sie entfällt längstens aber für weitere zwei Monate. a) bei Unfällen; (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- b) für den Ehegatten oder den eingetragenen Lebenspart- enthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen ner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz einer minde- Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkom- stens seit drei Monaten versicherten Person, sofern eine mens über den Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, der Eheschließung bzw. Eintragung beantragt wird. dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kiefer- erbringen hätte. orthopädie acht Monate. (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn verlangen, sofern die versicherte Person die Vorausset- ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vor- zungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versi- gelegt wird. cherer ist zur Annahme eines solchen Antrags verpflichtet. (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den oder aus einem anderen Vertrag über eine Krankheits­ technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstel- kostenvollversicherung ausgeschieden sind, wird die lung für das mit dem Alter der versicherten Person wach- nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versiche- sende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßga- rungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung be dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) 3 [Seite 4] Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im un- entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem be- mittelbaren Anschluss beginnen soll. Entsprechendes gilt nannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstverhältnis geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen mit Anspruch auf Heilfürsorge. Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versiche- rers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. § 4 Umfang der Leistungspflicht (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich § 5 Einschränkung der Leistungspflicht aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. (1) Keine Leistungspflicht besteht (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den nie- dergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktiker- Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbe- gesetzes in Anspruch genommen werden. schädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ein- außerdem aus der Apotheke bezogen werden. schließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaß- nahmen einschließlich Entziehungskuren; (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentli- c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilprakti- chen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnos- Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung tische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach Krankengeschichten führen. Sofern der Tarif oder die Tarif- der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über bedingungen dies vorsehen, ist vom Versicherungsschutz den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt auch eine nach ärztlichem Befund verordnete, im unmittel- der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, baren Zusammenhang mit einer stationären Heilbehand- besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von lung medizinisch notwendige, ambulante oder stationäre drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Anschlussheilbehandlung umfasst. Aufwendungen; (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabili- in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriums- tationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträ- behandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufneh- ger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; men, im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 er- e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder füllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in ver- eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom traglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Unter- wird; suchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, f) --- die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er g) für Behandlungen durch Ehegatten oder eingetragenen leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden haben oder die angewandt werden, weil keine schulme- tarifgemäß erstattet; dizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung be- stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf dingte Unterbringung. den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhan- dener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel an- (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, gefallen wäre. für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch not- wendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraus- auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen sichtlich 2000 Euro überschreiten werden, kann der Ver- die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen sicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den er- des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbe- brachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur handlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft Leistung verpflichtet. spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetz- spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer lichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Ren- geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und tenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaus- innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des tagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, wel- Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die be- che trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. absichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versiche- (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungs- rungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungs- nehmers oder der versicherten Person Auskunft über und verpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtauf- Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versi- wendungen nicht übersteigen. cherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über die Not- wendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versi- cherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese wer- den Eigentum des Versicherers. 4 [Seite 5] (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fäl- (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer ligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (sie- Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Bei- he Anhang). tragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständi- zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in ge Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Textform als Empfangsberechtigte für deren Versiche- Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten rungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung entrichtet sind. nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der verlangen. Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenver- (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheits- sicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) mit einem kosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versiche- rungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen Beitragsrückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des und für Übersetzungen können von den Leistungen abge- Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten zu entrichten. Ist zogen werden. der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschlä- (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder ab- ge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch höher getreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versiche- nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abge- rer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versiche- schlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- rungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand ben unberührt. einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsan- § 7 Ende des Versicherungsschutzes teil für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Solange der Ver- Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Ver- sicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im sicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsver- Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) versichert. hältnisses. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils gel- Pflichten des Versicherungsnehmers tenden Fassung. § 8 Beitragszahlung Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versi- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- cherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. Un- Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in beschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Mo- Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständi- nats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versiche- gen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge rungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fällen der vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versi- Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. cherte Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe oder die versicherte Person vor der Versicherung im Not- geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach lagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) stand, abge- Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils sehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten An- ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht teilen der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle von vorgenommene Beitragsanpassungen und Änderungen Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am der allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, Ersten eines jeden Monats fällig. in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Per- (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der son vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem Pflicht zur Versicherung dienende Krankheitskostenversi- Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif. cherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) später als Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zu- einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung ständigen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines Mo- Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in natsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Be- Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat scheinigung verlangen. der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherun- Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des Monatsbei- gen* kann die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages trags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermit- oder eines Folgebeitrages unter den Voraussetzungen der telt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Ver- mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem sicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Bei- 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitrags- tragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versiche- zuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu rungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versiche- der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem rer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn Tarif ergibt. den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Ver- werden kann. Der gestundete Betrag wird verzinst. tragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüg- Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem lich nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen, der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Ver- jedoch nicht vor dem im Versicherungsschein ausgewie- sicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19­ senen Zeitpunkt des Versicherungsbeginns. Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des _________________________ * Hinweis: Zu diesen zählen auch Tarife, die in Abschnitt C (Leistungen des Versicherungsnehmers) der Tarifbedingungen eine Anwendbarkeit von § 37 VVG vorsehen. 5 [Seite 6] Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberech- dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum tigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben Wirksamwerden der Rücktritts oder Anfechtungserklärung auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu ertei- zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. len, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann Leis­ ­ tungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. ­erforderlich ist. (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person Stelle zu entrichten. verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftrag- ten Arzt untersuchen zu lassen. § 8a Beitragsberechnung (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Min- derung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Ver- Versicherers festgelegt. sicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abge- schlossen oder macht eine versicherte Person von der (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Kranken- des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das versicherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer ver- (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Le- pflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung bensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person unverzüglich zu unterrichten. berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erho- (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur ben werden. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungs- rückstellung gemäß den in den technischen Berechnungs- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen grundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine versicherten Person ist jedoch während der Dauer des der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine wird. Alterungsrückstellung zu bilden ist. (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegen- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch beson- heiten verletzt, so kann der Versicherer ein Versicherungs- ders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. verhältnis, das nicht zur Erfüllung der Pflicht zur Versi- (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, cherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) dient, unter steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein ange- innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der messener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist auch den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich er- kündigen. höhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Per- son stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versi- § 8b Beitragsanpassung cherungsnehmers gleich. (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigen- § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverlet- der Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruch- zungen bei Ansprüchen gegen Dritte nahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erfor- des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG derlichen mit den in den technischen Berechnungsgrund- (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur lagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbe- Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kos­ wahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für ten­erstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobach- (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person tungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit er- hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung forderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine be- geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei tragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erfor- ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert derlich mitzuwirken. werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung werden auch (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genann- Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Beitrags- ten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung inso- begrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20 weit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen, von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahr- und, soweit erforderlich, angepasst. lässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer (2) (entfallen) berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Ver- schuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbetei- ligungen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Be- Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen nachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leis- tungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versiche- rungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind § 9 Obliegenheiten die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. 6 [Seite 7] § 12 Aufrechnung dass für die versicherte Person bei einem anderen Ver- sicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Ver- Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die sicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbe- Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsneh- stritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forde- mer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungs- rung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines erklärung nachweist, dass die versicherte Person bei ei- Versicherungsvereins nicht aufrechnen. nem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen Ende der Versicherung wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklä- § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer rung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsver- (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und hältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühe- gleichzeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertra- stens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer ges (§ 195 Abs. 1 VVG – siehe Anhang) kann der Versiche- von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten rungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die kalkulier- kündigen. te Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versiche- oder Tarife beschränkt werden. rung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswertes (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der ge- nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) setzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so auf deren neuen Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskosten- (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses versicherung oder eine dafür bestehende Anwartschafts- Beitragsrückstände, kann der Versicherer den Übertra- versicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungs- gungswert bis zum vollständigen Beitragsausgleich zu- pflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der rückbehalten. Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der hältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei haben die versicherten Personen das Recht, das Versi- denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung die- cherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Ver- ser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsneh- sicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner- mer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem halb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsneh- der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versiche- mer nachweist, dass die betroffenen versicherten Perso- rungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine nen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. dafür bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensver- des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versiche- sicherung betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer rungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag und die versicherten Personen das Recht, einen gekündig- in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages ten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fort- zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche zusetzen. Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vor- übergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beam- tenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. § 14 Kündigung durch den Versicherer (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienen- dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei den Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Bei- siehe Anhang) sowie in der substitutiven Krankheitskosten- trag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Alters- versicherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) ist gruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung einer das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versiche- gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht. betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, einer Krankheitskostenteilversicherung die Vorausset- wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. zungen nach Abs. 1 nicht vor, so kann der Versicherer (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitrags- das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei anpassungsklausel oder vermindert er seine Leistungen Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum gemäß § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Ende eines Versicherungsjahres kündigen. Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versi- (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordent- cherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang liche Kündigungsrecht bleiben unberührt. der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwer- dens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhält- oder Tarife beschränkt werden. nis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis ins- Erhöhung kündigen. gesamt oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer Abs. 10 Sätze 1 und 2 entsprechend. die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, inner- § 15 Sonstige Beendigungsgründe halb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Ver- Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung sicherungsnehmers. Die versicherten Personen haben des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Be- Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. nennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzuset- (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang), Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. setzt die Kündigung nach den Abs. 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis. 7 [Seite 8] (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungs- enthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Absatz 5 ge- bedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder nannten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirk- sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Verein- sam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine barung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Beitragszuschlag verlangen. Bei nur vorübergehender Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen ande- unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Ver- ren Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann verlangt tragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwart- neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung schaftsversicherung umzuwandeln. des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach- dem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Sonstige Bestimmungen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Vertragsbestandteil. Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform. § 19 Wechsel in den Standardtarif (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass ver- § 17 Gerichtsstand sicherte Personen seines Vertrages, die die in § 257 (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezem- Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, ber 2008 geltenden Fassung (siehe Anhang) genannten an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchst- Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufent- beitragsgarantie wechseln können. Zur Gewährleistung halt hat. dieser Beitragsgarantie wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versiche- Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine rungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versiche- versicherte Person keine weitere Krankheitskostenteil- rers anhängig gemacht werden. oder -vollversicherung bestehen. Der Wechsel ist jederzeit (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen die Versicherung im Standardtarif beginnt zum Ersten des Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen auf Wechsel in den Standardtarif folgt. Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn- (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlos- licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- sene Verträge. kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. § 20 Wechsel in den Basistarif § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbei­ (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Ver- tragsgarantie und Beitragsminderung bei Hilfebedürftigkeit änderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens kön- wechseln können, wenn der erstmalige Abschluss der bestehen- nen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die den Krankheitskostenvollversicherung ab dem 1. Januar 2009 Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen ange- erfolgte oder die versicherte Person das 55. Lebensjahr voll- passt werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden endet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erfor- aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente derlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an Zur Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen wird der den Versicherungsnehmer folgt. in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zu- schlag erhoben. § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 2009) Der Versicherungsschutz dürftigkeit mehr bestehen. Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfol- § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versi- ge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt cherungsschutzes wird, begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall, (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Ver- wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in kei- dienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, so- nem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Arbeitsun- weit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt fähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder Un- im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit fallfolgen hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang. einmal gezahlt. (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner ander- Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Be- weitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Können zuvor ar- fund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbe- beitsunfähige Versicherte nach ärztlicher Feststellung ihre 8 [Seite 9] bisherige Tätigkeit teilweise verrichten und durch eine stu- Verdienstausfall zusteht, wird dieser auf das vereinbarte fenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich Krankentagegeld angerechnet. Wenn die versicherte Per- wieder besser in das Erwerbsleben eingegliedert werden, son während der gesetzlichen Mutterschutzfristen oder am so besteht während der Wiedereingliederung ein Anspruch Entbindungstag arbeitsunfähig mit Anspruch auf Bezug auf Krankentagegeld, sofern der Tarif oder die Tarifbedin- von Krankentagegeld ist oder wird, wird das Krankentage- gungen dies vorsehen. geld nur einmal bis zur vereinbarten Höhe gezahlt. (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus (3) Das während der Mutterschutzfristen und am Entbindungs­ dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Verein- tag gezahlte Krankentagegeld darf zusammen mit barungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen dem Mutterschaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünf- (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedin- tes Buch und nach dem Mutterschutzgesetz, dem Eltern- gungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versi- geld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz cherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. und anderen Ersatzleistungen für den während dieser Zeit (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der verursachten Verdienstausfall das auf den Kalendertag Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende verlangen, sofern die versicherte Person die Vorausset- Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die zungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versi- Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnitts- cherer ist zur Annahme eines solchen Antrags verpflichtet. verdienst der letzten 12 Monate vor Beginn der Mutter- Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den schutzfrist nach § 3 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes. technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstel- (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutzfristen nach lung für das mit dem Alter der versicherten Person wach- § 3 Absatz 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes und der sende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßga- Tag der Entbindung sind durch den Versicherungsnehmer be dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit nachzuweisen. Dieser trägt etwaige Kosten des Nachwei- der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ses. ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8 a Abs. 3 und 4) (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab Versicherungsbe- verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ginn. ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versiche- rungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht nicht bei befristeten Ver- § 2 Beginn des Versicherungsschutzes sicherungsverhältnissen, mit Ausnahme einer Befristung Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- nach § 196 Versicherungsvertragsgesetz (VVG – siehe schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch Anhang). Die Umwandlung des Versicherungsschutzes nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesonde- aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunab- re Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen hängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für der Fall ist, ist ausgeschlossen. Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes (6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland. eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Ver- sicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur (7) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in Ausland wird für im Ausland akut eingetretene Krankheiten die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Um- Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzu- fang für die Dauer einer medizinisch notwendigen statio- kommenden Teil des Versicherungsschutzes. nären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für einen vorübergehenden Aufenthalt im außer- europäischen Ausland können besondere Vereinbarungen § 3 Wartezeiten getroffen werden. (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. (8) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt enthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen bei Unfällen. Union oder einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, wird für in die- (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Psychotherapie, sem Staat akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer Monate. einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehand- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf- lung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vor- gelegt wird. § 1a Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag (5) Personen, die aus der privaten oder gesetzlichen Kran- kenversicherung ausgeschieden sind, wird bis zur Höhe (1) Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der weib- des bisherigen Krankentagegeld- oder Krankengeldan- lichen Versicherten, der während der Schutzfristen nach spruchs die nachweislich dort ununterbrochen zurückge- § 3 Absatz 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am legte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Entbindungstag entsteht, wenn die Versicherte in diesem Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Zeitraum nicht oder nur eingeschränkt beruflich tätig ist. Monate nach Beendigung der Vorversicherung zusammen Für diesen Versicherungsfall gelten die Bestimmungen der mit einer Krankheitskostenversicherung beantragt wurde § 1 und §§ 2 bis 18 sinngemäß, soweit sich aus den nach- und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 im folgenden Absätzen keine Abweichungen ergeben. unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entsprechendes (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer dieser Schutzfristen gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstver- und am Entbindungstag ein Krankentagegeld in vertragli- hältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. chem Umfang ungeachtet der Leistungsausschlüsse nach (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitenregelungen § 5. Soweit der versicherten Person in diesem Zeitraum ein für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Anspruch auf Mutterschaftsgeld nach dem Sozialgesetz- buch Fünftes Buch oder nach dem Mutterschutzgesetz, § 4 Umfang der Leistungspflicht auf Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeit- gesetz oder auf einen anderen anderweitigen angemes- (1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben senen Ersatz für den während dieser Zeit verursachten sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. 9 [Seite 10] (2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalender- Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht, für die tag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrüh- Feststellung einer Arbeitsunfähigkeit oder einer Berufs- rende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend unfähigkeit (vgl. § 15 Abs. 1 Buchstabe b), eingeholt hat. für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durch- Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versi- schnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung cherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif kei- therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe nen anderen Zeitraum vorsieht. entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem be- nannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu (3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkom- werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten mens mitzuteilen. oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versiche- (4) Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen der versi- rers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen cherten Person in einem Zeitraum von 12 Monaten unter Kosten. die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Nettoein- kommens, kann der Versicherer, auch wenn der Versiche- rungsfall bereits eingetreten ist, das Krankentagegeld und § 5 Einschränkung der Leistungspflicht den Beitrag entsprechend dem geminderten Nettoeinkom- (1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit men herabsetzen. a) wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen, Für einen Arbeitnehmer sind die letzten 12 Monate vor sowie wegen Folgen von Unfällen, die durch Kriegs- der Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende ereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädi- Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers gungen anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versi- bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf die letzten cherungsschutz eingeschlossen sind; 12 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßge- b) wegen auf Vorsatz beruhender Krankheiten und Unfälle benden Zeitraum abzustellen. einschließlich deren Folgen sowie wegen Entziehungs- Für selbstständig Tätige ist das letzte abgelaufene Kalen- maßnahmen einschließlich Entziehungskuren; derjahr vor Kenntniserlangung des Versicherers der maß- gebende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versi- c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch cherers bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf das Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurück- letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsun- zuführen sind; fähigkeit als maßgebenden Zeitraum abzustellen. d) ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäfti- Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung; gungsverbot aufgrund von Schutzvorschriften bestand, e) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für bleiben dabei außer Betracht. Die Bestimmung des Netto- werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeits- einkommens richtet sich ungeachtet des Absatzes 2 nach verhältnis (Mutterschutz). Diese befristete Einschrän- den Tarifbedingungen. Die Herabsetzung des Krankenta- kung der Leistungspflicht gilt sinngemäß auch für selb- gegelds und des Beitrags werden von Beginn des zweiten ständig Tätige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit Monats nach Zugang der Herabsetzungserklärung beim in keinem Zusammenhang mit den unter d) genannten Versicherungsnehmer an wirksam. Bis zum Zeitpunkt der Ereignissen steht; Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Um- fang auch für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit f) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem nicht berührt. gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland aufhält, es sei denn, dass sie sich – unbeschadet des Absatzes 2 – (5) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die in medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähig- befindet (vgl. § 4 Abs. 8 und 9). Wird die versicherte Per- keit durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder son in Deutschland außerhalb ihres gewöhnlichen Auf- Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird. enthalts arbeitsunfähig, so steht ihr das Krankentage- (6) Der versicherten Person steht die Wahl unter den nieder- geld auch zu, solange die Erkrankung oder Unfallfolge gelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. nach medizinischem Befund eine Rückkehr ausschließt; (7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Be- g) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie scheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes während Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen nachzuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes der Versicherungsnehmer zu tragen. Bescheinigungen vorsieht. von Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnern nach dem (2) Während des Aufenthaltes in einem Heilbad oder Kurort Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kindern reichen – auch bei einem Krankenhausaufenthalt – besteht kei- zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. ne Leistungspflicht. Die Einschränkung entfällt, wenn die (8) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung versicherte Person dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentli- oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch chen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger eine vom Aufenthaltszweck unabhängige akute Erkran- ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnos- kung oder einen dort eingetretenen Unfall arbeitsunfähig tische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und wird, solange dadurch nach medizinischem Befund die Krankengeschichten führen. Rückkehr ausgeschlossen ist. (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriums- § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen behandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufneh- men, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 8 er- (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die füllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese wer- wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung den Eigentum des Versicherers. schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in ver- (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fäl- traglichem Umfange auch bei stationärer Behandlung in ligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (sie- Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. he Anhang). (10) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungs- (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person nehmers oder der versicherten Person Auskunft über zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in 10 [Seite 11] Textform als Empfangsberechtigte für deren Versiche- (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers rungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Ver- nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung sicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirk- verlangen. samwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. (4) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die und für Übersetzung können von den Leistungen abgezo- erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er gen werden. eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder ab- (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende getreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot Stelle zu entrichten. nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abge- schlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- § 8a Beitragsberechnung ben unberührt. (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) § 7 Ende des Versicherungsschutzes und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Ver- Versicherers festgelegt. sicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungs- (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung verhältnisses (§§ 13 bis 15). Kündigt der Versicherer das des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das Versicherungsverhältnis gemäß § 14 Abs. 1, so endet der Ver- (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Le- sicherungsschutz für schwebende Versicherungsfälle erst am bensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person dreißigsten Tage nach Beendigung des Versicherungsverhält- berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht nisses. Endet das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls ei- für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erho- ner der im Tarif bestimmten Voraussetzungen für die Versiche- ben werden. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten rungsfähigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit, so Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungs- bestimmt sich die Leistungspflicht nach § 15 Abs. 1 Buchstabe a rückstellung gemäß den in den technischen Berechnungs- oder b. grundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Pflichten des Versicherungsnehmers Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des § 8 Beitragszahlung Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- Alterungsrückstellung zu bilden ist. rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch beson- Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in ders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Mo- Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein ange- nats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versiche- messener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für rungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich er- vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten höhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe § 8b Beitragsanpassung geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen häu- fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle von figerer Arbeitsunfähigkeit der Versicherten, wegen län- Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am gerer Arbeitsunfähigkeitszeiten oder aufgrund steigender Ersten eines jeden Monats fällig. Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erfor- (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüg- derlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundla- lich nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen, gen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahr- jedoch nicht vor dem im Versicherungsschein ausgewie- scheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine senen Zeitpunkt des Versicherungsbeginns. Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vom- Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Bei- hundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungs- tragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückstän- mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den dige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am gleichen Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten ­Risikozuschlag entsprechend geändert werden. entrichtet sind. (2) (entfallen) (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. verein- Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der barten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Ver- Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versi- sicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Bei- cherungsnehmers folgt. tragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versiche- rungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif § 9 Obliegenheiten ergibt. (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versi- (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags- cherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertrags- festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 laufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate Abs. 7) anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzei- zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versiche- ge kann das Krankentagegeld bis zum Zugangstage nach rungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsver- Maßgabe des § 10 gekürzt werden oder ganz entfallen; hältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG eine Zahlung vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt 11 [Seite 12] erfolgt jedoch nicht. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist die Krankentagegeldversicherung oder eine dafür beste- dem Versicherer innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist hende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Ein- nachzuweisen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit tritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen. unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberech- der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten tigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu ertei- aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer len, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht ­Leis­tungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges er- der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht forderlich ist. Die geforderten Auskünfte sind auch einem Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Beauftragten des Versicherers zu erteilen. Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer die Krankentagegeldversi- (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person cherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversi- verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftrag- cherung nur zum Ende des Monats kündigen, in dem er den ten Arzt untersuchen zu lassen. Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer (4) Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versi- Arbeitsfähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Wei- cherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich sungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus sind. einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. (5) Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unver- (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitrags- züglich anzuzeigen. anpassungsklausel oder vermindert er seine Leistungen (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer gemäß § 18 Abs. 1 oder macht er von seinem Recht auf anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Herabsetzung gemäß § 4 Abs. 4 Gebrauch, so kann der Krankentagegeld darf nur mit Einwilligung des Versiche- Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hin- rers vorgenommen werden. sichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten vom Zugang der Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündi- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen gen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungs- (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe nehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für wird. einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, inner- (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten halb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung verletzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Mo- Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung nats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverlet- des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem zung ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Per- (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- son stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versi- hältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, cherungsnehmers gleich. haben die versicherten Personen das Recht, das Versiche- rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versiche- § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit rungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kün- Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die digung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer Versicherungsfähigkeit oder der Eintritt der Berufsunfähig- nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen keit (vgl. § 15 Abs. 1 Buchstabe b) einer versicherten Person von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Erlangt der (7) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensver- Versicherer von dem Eintritt dieses Ereignisses erst später sicherung betrieben wird, hat der Versicherungsnehmer Kenntnis, so sind beide Teile verpflichtet, die für die Zeit nach das Recht, einen von ihm gekündigten Vertrag nach den Beendigung des Versicherungsverhältnisses empfangenen Bestimmungen des Tarifs in Form einer Anwartschaftsver- Leistungen einander zurückzugewähren. sicherung fortzusetzen. Das gleiche Recht steht auch der versicherten Person zu. § 12 Aufrechnung Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Ver- § 14 Kündigung durch den Versicherer sicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbe- (1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum stritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forde- Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit rung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines einer Frist von drei Monaten kündigen, sofern kein gesetz- Versicherungsvereins nicht aufrechnen. licher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitge- bers besteht. Ende der Versicherung (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentli- § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer che Kündigungsrecht bleiben unberührt. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsver- (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen, hältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit ei- Tarife oder auf nachträgliche Erhöhungen des Krankenta- ner Frist von drei Monaten kündigen. gegeldes beschränkt werden. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen (4) Der Versicherer kann, sofern der Versicherungsnehmer oder Tarife beschränkt werden. die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes krankenver- Kündigung die Aufhebung des übrigen Teils der Versiche- sicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer rung zu dem Zeitpunkt verlangen, in dem diese wirksam binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht wird. Das gilt nicht für den Fall des § 13 Abs. 3. 12 [Seite 13] § 15 Sonstige Beendigungsgründe Sonstige Bestimmungen (1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betrof- § 16 Willenserklärungen und Anzeigen fenen versicherten Personen Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung bedürfen der Textform. für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Besteht jedoch § 17 Gerichtsstand zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Ver- sicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versi- (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den cherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufent- aber drei Monate nach Wegfall der Voraussetzung; halt hat. b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versiche- Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare rungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versiche- Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu rers anhängig gemacht werden. diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versi- (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss cherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versiche- seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen rungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Versicherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für Vertragsstaat des Abkommens über dem Europäischen diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens Wirtschaftsraum ist oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn- aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit; licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- c) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens, sofern ta- kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. riflich vereinbart, mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Sofern eine Beendigung mit Vollendung des 65. Le- § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedin- bensjahres vereinbart ist, hat die versicherte Person das gungen Recht, nach Maßgabe von § 196 VVG (siehe Anhang) den Abschluss einer neuen Krankentagegeldversiche- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Ver- rung zu verlangen. änderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens kön- nen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die d) mit dem Tod. Beim Tode des Versicherungsnehmers Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen ange- haben die versicherten Personen das Recht, das Ver- passt werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden sicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erfor- Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist derlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versiche- Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre rungsnehmers abzugeben; Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu e) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung anderen Staat als die in § 1 Abs. 8 genannten, es sei der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an denn, dass das Versicherungsverhältnis aufgrund einer den Versicherungsnehmer folgt. anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungs- (2) Wird das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls einer im bedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfä- durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirk- higkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit beendet, sam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des hältnis für die Dauer der Unterbrechung der Erwerbstä- Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem tigkeit, die Dauer der Berufsunfähigkeit oder die Dauer Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch des Bezugs von Berufsunfähigkeitsrente hinsichtlich der unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Ver- betroffenen versicherten Person im Rahmen einer An- tragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die wartschaftsversicherung fortsetzen. Der Antrag auf diese neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung Umwandlung des Versicherungsverhältnisses ist innerhalb des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer von zwei Monaten seit Aufgabe einer Erwerbstätigkeit, seit angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach- Eintritt der Berufsunfähigkeit oder seit Bezug der Berufs- dem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen unfähigkeitsrente, bei erst späterem Bekanntwerden des Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Ereignisses gerechnet ab diesem Zeitpunkt, zu stellen. Vertragsbestandteil. (3) Bei Wechsel der beruflichen Tätigkeit hat der Versiche- rungsnehmer das Recht, die Fortsetzung der Versiche- rung hinsichtlich der betroffenen versicherten Person in demselben oder einem anderen Krankentagegeldtarif zu verlangen, soweit die Voraussetzungen für die Versiche- rungsfähigkeit erfüllt sind. Der Versicherer kann diese Wei- terversicherung von besonderen Vereinbarungen abhän- gig machen. 13 [Seite 14] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeld- und Pflegeeinmalleistungs­­­ - versicherung Teil I: R  ahmenbedingungen für die Pflegetagegeld- und Pflegeeinmalleistungsversicherung der Continentale Kranken­versicherung a.G. 2017 (RB/PG 2017) Der Versicherungsschutz Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gra- vierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versi- Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich cherungsschutzes pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; (1) Der Versicherer zahlt im Versicherungsfall in vertraglichem e) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit Umfang ein Pflegetagegeld oder eine Pflegeeinmalleistung krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: und erbringt sonstige im Tarif vorgesehene Leistungen. aa)  in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung (2) Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versi- intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffga- cherten Person. Der Versicherungsfall beginnt mit der be, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwen- gutachterlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Er dungen, Messung und Deutung von Körperzustän- endet, wenn die Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht. den, körpernahe Hilfsmittel, (3) Pflegebedürftig ist eine versicherte Person, die gesund- bb)  in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversor- heitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit gung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmal- oder der Fähigkeiten aufweist und deshalb der Hilfe durch katheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, andere bedarf. Es muss sich um eine Person handeln, die Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen cc) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforde- in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche rungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen anderer medizinischer oder therapeutischer Ein- richtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizi- kann. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraus- nischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch sichtlich für mindestens sechs Monate, und mindestens von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern nach der in Abs. 5 festgelegten Schwere bestehen. sowie (4) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich be- dd) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer dingten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvor- Fähigkeiten nach Abs. 3 Satz 1 ist die Beurteilung anhand schriften; der in den folgenden sechs Bereichen genannten pflege- f) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: fachlich begründeten Kriterien: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Ver- a) Mobilität: änderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzpo- Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, sition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbe- Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontakt- reichs, Treppensteigen; pflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds. b) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähig- Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, ört- keiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht liche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern Kriterien der vorstehend genannten Bereiche (vgl. Buch- von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von staben a bis f) berücksichtigt. Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sach- (5) Voraussetzung für die Leistung des Versicherers ist, dass verhalten und Informationen, Erkennen von Risiken die versicherte Person nach der Schwere der Beeinträch- und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, tigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einem Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Ge- Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) zugeordnet spräch; wird. Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich c) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Das Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächt- Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, liche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives die den sechs Bereichen nach Abs. 4 entsprechen. Nach Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch § 15 Absätze 2 und 3 SGB XI (siehe Anhang) werden für aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, die sechs Bereiche (Module) nach Abs. 4 Einzelpunkte er- verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auf- mittelt und addiert sowie gewichtet und zu Gesamtpunkten fälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unter- addiert. Auf Basis der Gesamtpunkte wird für die versi- stützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial cherte Person der entsprechende Pflegegrad festgelegt: inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante a) Pflegegrad 1 (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte): ge- inadäquate Handlungen; ringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der d) Selbstversorgung: Fähigkeiten, Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im b) Pflegegrad 2 (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte): er- Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Du- hebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder schen und Baden einschließlich Waschen der Haare, der Fähigkeiten, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Ausklei- c) Pflegegrad 3 (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte): den des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trin- der Fähigkeiten, ken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, d) Pflegegrad 4 (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte): Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Um- schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit gang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der oder der Fähigkeiten, Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, 14 [Seite 15] e) Pflegegrad 5 (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte): schwerste cherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fä- eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des higkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflege- Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle rische Versorgung. sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlos- (6) Versicherte Personen mit – nach der Richtlinie des Spitzen- sen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn fällt. Bei Ver- verbandes Bund der Pflegekassen – besonderen Bedarfs- tragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzu- konstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich kommenden Teil des Versicherungsschutzes, sofern der hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die Tarif keine andere Regelung vorsieht. pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflege- (2) Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- fachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, rungsbeginns an. auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 Punkte liegen. Bei Abschluss einer Versicherung nach diesen Allgemei- (7) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu be- nen Versicherungsbedingungen zu bzw. anstelle einer be- rücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für die stehenden Versicherung, bei der Mitversicherung weiterer Leistungen aus der Krankenversicherung vorgesehen Personen oder bei Erhöhung des Pflegetagegeldes oder sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaß- der Pflegeeinmalleistung wird das Versicherungsjahr dem nahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind bereits laufenden Versicherungsjahr angeglichen. Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der be- (3) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne handlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pfle- Risikoprüfung ab Vollendung der Geburt, wenn am Tag der gerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrenn- Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versi- barer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in cherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung Abs. 4 genannten sechs Bereichen (Module) ist oder mit spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rück- einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen wirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher und sachlichen Zusammenhang steht. oder umfassender als der eines versicherten Elternteils (8) Bei Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich sein. der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer (4) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 5 bis 7 entspre- Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung chend. eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe (9) Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden auf Basis ihrer zulässig. Gesamtpunkte nach § 15 Abs. 7 SGB XI (siehe Anhang) bis zur Vollendung des 18. Monats in den nächsthöheren § 3 Wartezeiten Pflegegrad (max. Pflegegrad 5) eingestuft. (10) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus Wartezeiten bestehen nicht. dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Verein- barungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen § 4 Umfang der Leistungspflicht (Teil I: RB/PG 2017 mit Anhang, Teil II: Tarif mit Tarifbedin- gungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen (Teil II der Allgemeinen Versi- (11) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. cherungsbedingungen). (12) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf die Bundesre- publik Deutschland, sofern der Tarif keine andere Rege- § 5 Einschränkung der Leistungspflicht lung vorsieht. (13) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versi- Keine Leistungspflicht besteht cherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlan- a) für Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse verur- gen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für sacht oder deren Ursachen als Wehrdienstbeschädigung die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungs- Annahme eines solchen Antrags verpflichtet. Die erwor- schutz eingeschlossen sind; benen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen b) solange sich die versicherte Person im Ausland aufhält, Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das sofern der Tarif keine andere Regelung vorsieht. mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach diesen Berechnungs- § 6 Beginn der Leistungspflicht grundlagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungs- schutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Die Leistungspflicht für das vereinbarte Pflegetagegeld (Teil II Risikozuschlag verlangt oder ein Leistungsausschluss ver- der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Abschnitt B I) einbart werden. Der Umwandlungsanspruch besteht nicht bzw. für die vereinbarte Pflegeeinmalleistung (Teil II der All- bei befristeten Versicherungs­verhält­nissen. Die Umwand­ gemeinen Versicherungsbedingungen, Abschnitt B) setzt vo- lung des Versicherungsschutzes in einen Tarif, bei dem die raus, dass die nach den jeweiligen Tarifbedingungen für den Beiträge nicht geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, Leistungsanspruch erforderliche Pflegebedürftigkeit festge- ist ausge­schlossen. stellt wird und der Versicherungsnehmer beim Versicherer ei- nen entsprechenden Antrag auf Leistungen stellt. § 2 Beginn des Versicherungsschutzes (1) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch die deutsche private Pflegepflichtversicherung oder deutsche soziale (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versiche- Pflegeversicherung rungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbe- ginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsver- Wird die Pflegebedürftigkeit durch die deutsche private trages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines Pflegepflichtversicherung (PPV) oder deutsche sozi- oder einer schriftlichen Annahmeerklärung). Für Versi- ale Pflegeversicherung (SPV) festgestellt, beginnt die 15 [Seite 16] ­ eistungspflicht für das vereinbarte Pflegetagegeld bzw. L § 8 Ende des Versicherungsschutzes die vereinbarte Pflegeeinmalleistung an dem Tag des ­Leis­tungsbeginns der PPV oder SPV. Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Ver- sicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsver- Im Fall einer Änderung des Pflegegrades oder eines hältnisses. Wechsels zwischen ambulanter und vollstationärer Pflege ist der Tag maßgebend, zu dem die PPV oder SPV die Pflichten des Versicherungsnehmers Leistung ändert. Geht der Antrag auf Leistungen bei dem Versicherer nicht § 9 Beitragszahlung innerhalb von einem Jahr nach Feststellung einer Pflege- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- bedürftigkeit, einer Erhöhung des Pflegegrades oder eines rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Wechsels zwischen ambulanter und vollstationärer Pflege Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in durch die PPV oder SPV ein, beginnt die Leistungspflicht gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die des Versicherers frühestens mit Beginn des Monats, in jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gel- dem der Versicherungsnehmer den Antrag auf Leistungen ten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats beim Versicherer stellt. fällig. (2) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch einen Gutachter Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres Wird die Pflegebedürftigkeit durch einen vom Versicherer neu festgesetzt, ist der Unterschiedsbetrag vom Ände- beauftragten Gutachter festgestellt, beginnt die Leistungs- rungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versiche- pflicht für das vereinbarte Pflegetagegeld bzw. die ver- rungsjahres nachzuzahlen bzw. vom Versicherer zurück- einbarte Pflegeeinmalleistung frühestens mit Beginn des zuzahlen. Wird der Beitrag in gleichen monatlichen Raten Monats, in dem der Versicherungsnehmer den Antrag auf gezahlt, wird die Beitragsrate mit Wirkung zum Änderungs- Leistungen beim Versicherer stellt. zeitpunkt neu festgesetzt, so dass kein Unterschiedsbe- Satz 1 gilt auch für den Fall einer Änderung des Pflege- trag fällig wird. grades oder eines Wechsels zwischen ambulanter und (2) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüg- vollstationärer Pflege. Verlangt der Versicherer eine Folge- lich nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen, begutachtung der Pflegebedürftigkeit, wird die Leistungs- jedoch nicht vor dem im Versicherungsschein ausgewie- pflicht – falls erforderlich – frühestens mit Beginn des senen Zeitpunkt des Versicherungsbeginns. Monats angepasst, in dem der Versicherer begonnen hat, (3) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer die Überprüfung des Fortbestands der Pflegebedürftigkeit Beitragsrate in Verzug, werden die gestundeten Beitrags- vorzunehmen. raten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten Diese Bestimmungen gelten, sofern der Tarif keine anderen jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Bei- Regelungen vorsieht. tragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tag der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet § 7 Auszahlung der Versicherungsleistungen sind. Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Beitragsrate 0,50 Euro. (1) Die Versicherungsleistungen werden vom Beginn der ­Leis­tungspflicht (vgl. § 6) an erbracht. (4) Die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen (2) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des von ihm geforderten Nachweise vorliegen; diese werden Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Eigentum des Versicherers. Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versi- (3) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die cherungsnehmer in Textform gemahnt, ist er zur Zahlung Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus Abs. 3 ­(siehe Anhang). Satz 3 ergibt. (4) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person (5) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Ver- zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in tragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für die- Textform als Empfangsberechtigte für deren Versiche- se Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. rungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das verlangen. Versicherungsverhältnis durch Rücktritt aufgrund des (5) Von den Leistungen können die Kosten abgezogen wer- § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung den, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Über- steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate weisungsformen wählt. Dies gilt insbesondere bei Aus- bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungs- landsüberweisungen, bei denen keine Bankverbindung erklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste mit gültiger IBAN / BIC besteht. Kosten für Übersetzungen Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt können ebenfalls von den Leistungen abgezogen werden. wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlan- (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder ab- gen. getreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot (6) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abge- Stelle zu entrichten. schlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- ben unberührt. § 9 a Beitragsberechnung (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach den Vorschriften des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundla- gen des Versicherers festgelegt. 16 [Seite 17] (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung § 11 Folgen von Obliegenheitsverletzungen des Versicherungsschutzes, wird das bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter der versicherten (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Person berücksichtigt. Dabei wird dem Eintrittsalter der Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine eine Alterungsrückstellung nach den in den technischen der in § 10 Abs. 1 bis 4 genannten Obliegenheiten verletzt Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen an- wird. gerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine (2) Wird eine der in § 10 Abs. 4 genannten Obliegenheiten Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des verletzt, kann der Versicherer das Versicherungsverhält- Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während nis unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlos- Anhang) innerhalb eines Monats nach Bekanntwerden der sen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist kün- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch beson- digen. ders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versiche- steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des rungsnehmers gleich. Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein ange- messener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für § 12 Aufrechnung den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich er- Ein Mitglied des Versicherungsvereins kann gegen eine For- höhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. derung aus der Beitragspflicht nicht aufrechnen. Gegen For- derungen des Versicherers kann der Versicherungsnehmer § 9 b Beitragsanpassung nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können rechtskräftig festgestellt ist. sich die Leistungen des Versicherers z.B. aufgrund von Veränderungen der Pflegedauern, der Häufigkeit von Ende der Versicherung Pflegefällen oder aufgrund steigender Lebenserwartung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zu- mindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsver- in den technischen Berechnungsgrund­lagen kalkulierten hältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühe- Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. stens aber zum Ablauf der ersten zwei Versicherungsjah- Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungs- re, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. einheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als dem (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, oder Tarife beschränkt werden. werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom (3) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustim- dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei mung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Vo- Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Bei- raussetzungen kann auch ein vereinbarter Risikozuschlag trag für ein anderes Lebensalter gilt oder der Beitrag unter entsprechend geändert werden. Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet (2) (entfallen) wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungs- (3) Beitragsanpassungen nach Abs. 1 und Änderungen von verhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des innerhalb von zwei Monaten nach der Änderung zum Zeit- zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung punkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag des Versicherungsnehmers folgt. durch die Änderung erhöht. (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge nach § 9 b oder ver- § 10 Obliegenheiten mindert er seine Leistungen nach § 18 Abs. 1 für einen Tarif, kann der Versicherungsnehmer den Versicherungs- (1) Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person vertrag nach diesem Tarif für die betroffene versicherte haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann erforderlich ist. Die Auskünfte sind auch einem Beauftrag- der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis ten des Versicherers zu erteilen. auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Er- (2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person höhung kündigen. verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftrag- (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer ten Gutachter untersuchen zu lassen. die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für (3) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Min- einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, inner- derung der Pflegebedürftigkeit zu sorgen und alle Hand- halb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung lungen zu unterlassen, die für deren Überwindung oder die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Besserung hinderlich sind. Schluss des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung (4) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit darf nur mit Einwilli- (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungs- gung des Versicherers vorgenommen werden. verhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Per- sonen, haben die versicherten Personen das Recht, das 17 [Seite 18] Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen § 17 Gerichtsstand Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist in- nerhalb von zwei Monaten nach der Kündigung abzuge- (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den ben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versiche- Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, rungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufent- haben. halt hat. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht § 14 Kündigung durch den Versicherer am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versiche- rungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versiche- (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündi- rers anhängig gemacht werden. gungsrecht. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss (2) Das Recht zur außerordentlichen Kündigung bleibt unbe- seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen rührt. Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen oder Tarife beschränkt werden. Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn- licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- (4) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 6 Sätze 1 und 2 entsprechend. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen § 15 Sonstige Beendigungsgründe (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Ver- (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Ver- änderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens kön- sicherungsnehmers. Die versicherten Personen haben nen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Teil I: jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Be- RB/PG 2017 mit Anhang, Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen) nennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzuset- den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn zen. Die Erklärung muss dem Versicherer innerhalb von die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange zwei Monaten nach dem Tod des Versicherungsnehmers der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein zugegangen sein. unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt Versicherungsverhältnis. hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Mo- (3) Das Versicherungsverhältnis endet zu dem Zeitpunkt, nats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und zu dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungs- gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland verlegt, sofern der nehmer folgt. Tarif keine andere Regelung vorsieht. Endet das Versiche- (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbe- rungsverhältnis, haben die versicherten Personen jedoch dingungen (Teil I: RB/PG 2017 mit Anhang, Teil II: Tarif mit das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung Tarifbedingungen) durch höchstrichterliche Entscheidung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für Erklärung muss dem Versicherer innerhalb von zwei Mo- unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch naten nach der Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhn- eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung lichen Aufenthaltes des Versicherungsnehmers zugegan- des Vertrages notwendig ist oder wenn das Festhalten an gen sein. dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei (4) Verlegt eine versicherte Person den Wohnsitz oder ge- auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen wöhnlichen Aufenthalt ins Ausland, endet insoweit das Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Versicherungsverhältnis, sofern der Tarif keine andere Re- Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wah- gelung vorsieht. rung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsneh- mer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, Sonstige Bestimmungen nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Vertragsbestandteil. Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer (3) Werden die gesetzlichen Regelungen zur Definition der bedürfen der Textform. Pflegebedürftigkeit in der PPV oder SPV geändert, kann der Versicherer die Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen (Teil I: RB/PG 2017 mit Anhang, Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen) an die neuen Regelungen angleichen. 18 [Seite 19] Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CE-U für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen e) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009 1. Versicherungsbedingungen gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Un- Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen ruhen. Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und für Kriegs-, Bürgerkriegsereignisse und innere Unru- Krankenhaustagegeldversicherung, hen nur dann, wenn das Auswärtige Amt für das be- troffene Land vor Beginn des Auslandsaufenthaltes Teil I:  Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- eine Reisewarnung ausgesprochen hat. Wird die kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Reisewarnung erst während des Auslandsaufent- (MB/KK 2009) und haltes ausgesprochen, besteht solange Versiche- Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. rungsschutz, bis eine Ausreise aus dem Gebiet mög- lich ist. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des a) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009. In Erweiterung des § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht für drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im f) Umrechnung ausländischer Währung außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinba- Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 4 MB/KK 2009 rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech- notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hinaus selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz delte Währungen, für die keine Referenzkurse festge- für den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht legt werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, transportfähig ist. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für den Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frank- Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten nach furt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, Abschnitt B III. es wird durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu b) Medizinische Versorgungszentren einem ungünstigeren Kurs erworben wurden. In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der 2. Personenkreis versicherten Person auch die Wahl unter den appro- bierten Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizi- Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet nischen Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 SGB V des Versicherers wohnenden Personen, die Anspruch auf (siehe Anhang) tätig sind, wenn die Abrechnungen nach Leistungen der GKV haben. den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorgenommen werden. 3. Versicherungsjahr In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 können Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel auch von appro- rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). bierten Ärzten und Zahnärzten verordnet werden, die in einem MVZ nach § 95 SGB V tätig sind. Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche- in einem MVZ. rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange- glichen. c) Krankenhausambulanzen In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der 4. Neugeborenennachversicherung versicherten Person auch die Wahl unter den appro- Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab bierten liquidationsberechtigten Ärzten und Zahnärzten Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi- frei, die jeweils in Krankenhaus- oder Hochschulambu- cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt lanzen tätig sind. Die Abrechnungen müssen nach den entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be- gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorgenommen hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, werden. angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 können Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Ge- Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel auch von appro- burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- bierten liquidationsberechtigten Ärzten und Zahnärzten raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu verordnet werden, die jeweils in Krankenhaus- oder zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- Hochschulambulanzen tätig sind. senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen Elternteils vereinbart wird. in einer Krankenhaus- oder Hochschulambulanz. 5. Wartezeiten d) Internet- und Versandapotheken Die allgemeinen und die besonderen Wartezeiten können Als Apotheke im Sinne des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den gelten auch Internet- und Versandapotheken, die eine Gesundheitszustand der zu versichernden Person vor- behördliche Erlaubnis zum Versandhandel in der Euro- gelegt wird. Sie entfallen für den Versicherungsschutz bei päischen Union haben. Auslandsaufenthalten nach Abschnitt B III. 19 [Seite 20] 6. Vertragsdauer Mehr-Bett-Zimmer. Soweit Krankenanstalten nach Pflegeklassen unterschei- Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- den, entspricht die 3. Pflegeklasse dem Mehr-Bett-Zimmer ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- oder jeder Unterkunft ohne Mehrkosten für ein Zwei- bzw. gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht be- Ein-Bett-Zimmer. dingungsgemäß gekündigt wird. 2. Abweichend von § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ist eine schrift- liche Zusage des Versicherers nicht erforderlich, wenn 7. Ende des Versicherungsverhältnisses – es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder Für Personen, die aus der GKV ausscheiden, endet das Ver- – die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken- sicherungsverhältnis nach diesem Tarif zum Ende des Mo- haus in der Umgebung des Wohnortes der versicherten nats, in dem die Mitgliedschaft in der GKV endet. Das Versi- Person ist oder cherungsverhältnis kann unter den in § 3 Abs. 5 MB/KK 2009 – während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine vorgesehenen Vergünstigungen und Voraussetzungen akute Erkrankung eintritt, die eine medizinisch notwen- als Krankheitskostenversicherung für ambulante, statio- dige stationäre Behandlung erfordert. näre und zahnärztliche Behandlungen fortgesetzt werden, wobei für schwebende Versicherungsfälle die Leistungen Die tariflichen Leistungen werden auch dann erbracht, wenn höchstens im gleichen Umfang des bisherigen Versiche- sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer rungsschutzes erbracht werden. Krankenhausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Krankenhausarzt veranlasste weitere Behand- lung in einer Krankenanstalt nach § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 B) Leistungen des Versicherers anschließt. Voraussetzung ist, dass die Anschlussbe- handlung notwendig ist, um die zuvor im Krankenhaus Erstattet werden im tariflichen Rahmen die Kosten, soweit sie behandelte Krankheit zu heilen oder zu bessern. Der die Leistungen der GKV übersteigen. Soweit in diesem Ta- vorherigen Leistungszusage des Versicherers nach rif auf eine Vorleistung der GKV abgestellt wird, sind die auf § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 bedarf es nicht. den bei ihr bestehenden Selbstbehalt angerechneten Erstat- § 5 Abs. 1 d MB/KK 2009 bleibt unberührt, soweit es sich tungsansprüche als fiktive Leistung der GKV anzuerkennen, um Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabili- so dass diese als Vorleistung der GKV gilt. Erbringt die GKV tationsträger handelt. keine Leistung, entfällt auch eine Erstattung nach diesem Tarif mit Ausnahme der Erstattung der Kosten bei Auslandsaufent- halten und der Kosten für Zahnersatz von Personen, die nach III. Kosten bei Auslandsaufenthalten dem 31.12.1978 geboren sind. 1. Erstattet werden die während eines Auslandsaufenthaltes entstehenden a) Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung für: I. Kosten zahnärztlicher Leistungen 1. Erstattet werden 20 % des nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V – ambulante ärztliche Heilbehandlung (nicht für Be- (siehe Anhang) festgesetzten Betrages für die jeweilige handlung durch Heilpraktiker); Regelversorgung mit Zahnersatz (zahntechnische Leis- – Arznei-, Verband- und Heilmittel aufgrund ärztlicher tungen und zahnärztliche Behandlung). Verordnung außer Massagen, Bädern und medizi- 2. Erhalten Personen, die nach dem 31.12.1978 geboren nischen Packungen. sind, von der GKV keine Vorleistung, werden die Kosten Als Arzneimittel gelten nicht, auch wenn sie ärztlich für Zahnersatz im Rahmen der jeweils gültigen amtlichen verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten: Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte bis zu den kosmetische Präparate sowie Nähr- und Stärkungs- Regelhöchstsätzen (2,3facher Satz der GOZ bzw. GOÄ; präparate. 1,8facher Satz bei Leistungen nach den Abschnitten A, Präparate und Mittel für die enterale Ernährung (Son- E oder O der GOÄ; 1,15facher Satz bei Leistungen nach dennahrung) und parenterale Ernährung sind erstat- Nr. 437 sowie nach Abschnitt M der GOÄ) mit 20 % erstat- tungsfähig, wenn eine Nahrungsaufnahme auf natür- tet. Kosten für Zahnersatz sind in diesen Fällen die Gebüh- lichem Weg aufgrund medizinischer Indikation nicht ren für Heil- und Kostenpläne, Abformungsmaßnahmen, möglich ist; prothetische, implantologische und bei der Eingliederung – schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfül- von Aufbissbehelfen und Schienen erforderliche zahnärzt- lungen in einfacher Ausführung sowie Reparaturen liche Leistungen (außer Parodontoseschienen), Wieder- von Zahnersatz, nicht aber Neuanfertigung von herstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen), Zahnersatz einschl. Kronen sowie Kieferorthopädie; Brücken, Kronen und Stiftzähne sowie Material- und La- – stationäre Heilbehandlung einschließlich Operati- borkosten. onen und Operations-Nebenkosten; Die Kosten für implantologische Leistungen sind nur dann – den Transport zur stationären Behandlung in das erstattungsfähig, wenn andere ausreichende und zweck- nächsterreichbare Krankenhaus. mäßige Behandlungsmaßnahmen nicht zur Verfügung stehen und dies vor Behandlungsbeginn durch ein zahn- b) Rücktransportkosten ärztliches Attest nachgewiesen wird. Rücktransportkosten sind Kosten, die durch den me- dizinisch notwendigen Rücktransport einer erkrankten II. Kosten stationärer Heilbehandlung Person in das Inland entstehen, wenn aufgrund des Krankheitsbildes oder eventueller medizinischer Un- 1. Erstattet werden die Mehrkosten für Krankenhausleis­ terversorgung eine Heilbehandlung im Ausland nicht tungen, die durch die Wahl eines anderen als in der ärzt- durchgeführt werden kann und eine anschließende sta- lichen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen. tionäre Heilbehandlung erfolgt. Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Kran- Die Kosten für eine Begleitperson werden ebenfalls kenhausleistungen im Sinne der Bundespflegesatzver- erstattet, sofern die Begleitung medizinisch notwendig ordnung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes sowie war oder von der Fluggesellschaft angeordnet wurde. gesondert berechenbare Leistungen der Belegärzte, c) Überführungskosten Beleghebammen und Belegentbindungspfleger im Mehr- Überführungskosten sind entweder Kosten, die im To- Bett-Zimmer. Mehr-Bett-Zimmer sind Zimmer mit mehr als desfall des Versicherten während des Auslandsaufent- zwei Betten. Jede Unterkunft in einem Zwei- bzw. Ein-Bett- haltes durch die Überführung in das Inland entstehen, Zimmer ohne Mehrkosten gilt ebenfalls als Unterkunft im 20 [Seite 21] oder die Kosten, die durch die Bestattung am Sterbe- Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres fol- ort entstehen. Erstattungsfähig sind die Kosten bis zu genden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche 10.226,– Euro. und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres fol- 2. Abweichend von § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht der Ver- genden Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten. sicherungsschutz für alle vorübergehenden die Dauer von 42 Tagen nicht überschreitenden Auslandsaufenthalte, die 2. Mahnkosten von der versicherten Person nach Versicherungsbeginn angetreten werden. Bei einem Auslandsaufenthalt über Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Bei- einen Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht Versiche- tragsrate 0,50 Euro. rungsschutz nur für die ersten 42 Tage des Auslandsauf- enthaltes, es sei denn, dass der Versicherungsschutz vor 3. Leistungsunterlagen Antritt der Reise durch besondere Vereinbarung ausge- dehnt wird. Die Rechnungen müssen im Original vorgelegt werden und Ist die Rückreise bis zum Ende des vereinbarten Zeit- spezifiziert sein, insbesondere den Vor- und Zunamen der raumes ohne Gefährdung der Gesundheit der versicher- behandelten Person, die Krankheitsbezeichnung und die ten Person (Transportunfähigkeit) nicht möglich, ver- Behandlungstage enthalten. Soweit Duplikatrechnungen längert sich – unbeschadet des § 1 Abs. 4 letzter Satz vorgelegt werden, muss die Vorleistung eines anderen MB/KK 2009 – der Versicherungsschutz bis zum Wegfall Kos­tenträgers betragsmäßig bestätigt sein. der Transportunfähigkeit. Ist zu diesem Zeitpunkt eine Werden Arzneimittel aus einer Internet- oder Versand­ medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung über apotheke bezogen, ist neben der Arzneimittelrechnung der einen Zeitraum von zwei Wochen hinaus erforderlich, wer- dazugehörige Zahlungsbeleg einzureichen. den die Kosten eines vom Versicherer veranlassten Rück- Bei Kosten, die während des Auslandsaufenthaltes entste- transportes übernommen; ansonsten werden die Kosten hen, müssen darüber hinaus aus den Rezepten das ver- einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehand- ordnete Arzneimittel, der Preis und der Quittungsvermerk lung bis zu zwei Wochen übernommen. deutlich hervorgehen; bei Zahnbehandlungen müssen die Die Transportunfähigkeit verursachende Erkrankung ist Belege die Bezeichnung der behandelten Zähne und der dem Versicherer unverzüglich in Textform – mit einer die daran vorgenommenen Behandlung tragen. Diagnose und die Begründung der Transportunfähigkeit Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die enthaltende ärztlichen Bescheinigung – anzuzeigen. Bei erforderlichen Nachweise erbracht sind. Verstoß gegen diese sich aus § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 er- gebende Anzeigepflicht kann der Versicherer die Leistun- gen mit der in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG genannten Einschrän- 4. Überweisungs- und Übersetzungskosten kung ablehnen (vgl. § 10 Abs. 1 MB/KK 2009). Abweichend von § 6 Abs. 5 MB/KK 2009 3. Keine Leistungspflicht besteht – können nur die Mehrkosten abgezogen werden, die da- – für Krankheiten und Folgen sowie für Unfallfolgen, zu durch entstehen, dass der Versicherer Überweisungen deren Behandlung die Auslandsreise angetreten wird; in das Ausland vornimmt oder auf Verlangen des Ver- – für Behandlung geistiger und seelischer Störungen und sicherungsnehmers besondere Überweisungsformen Erkrankungen sowie für psychosomatische Behandlung wählt, (z.B. Hypnose, autogenes Training) und Psychotherapie; – werden Kosten für notwendige Übersetzungen nicht ab- – für Entbindung (ausgenommen Frühgeburt) und gezogen. Schwangerschaftsabbruch sowie deren Folgen; – für Hilfsmittel, z.B. Brillen, Kontaktlinsen, Einlagen usw., D) Überschussverwendung mit Ausnahme von Gehstützen und Liegeschalen, die wegen akuter Erkrankung oder unfallbedingt erforderlich Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Limitie- sind; rung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. – für weder im jeweiligen Aufenthaltsland noch im Inland wissenschaftlich allgemein anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel. E) Beitragsanpassung 4. Geltungsbereich für diesen Versicherungsschutz ist das Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich Ausland. Als Ausland gelten alle Länder außer demjeni- die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heil- gen, in dem die versicherte Person ihren ständigen Wohn- behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me- sitz hat. dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenser- 5. Als Inland gilt die Bundesrepublik Deutschland. wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit (Kinder und Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jahre) dieses C) Leistungen des Versicherungsnehmers Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berech- nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und 1. Jahresbeitrag Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem je- 5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbewahr- weiligen Eintrittsalter festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 2009). scheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobachtungs- Dieses errechnet sich aus dem Unterschied zwischen dem einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Geburtsjahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns. Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen wird Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt wer- § 8 b MB/KK 2009 angewendet. den. 21 [Seite 22] Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CEB-PLUS-U für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen behördliche Erlaubnis zum Versandhandel in der Euro- päischen Union haben. 1. Versicherungsbedingungen f) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009 Krankenhaustagegeldversicherung, gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen. Teil I:  Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für Kriegs-, kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen nur dann, (MB/KK 2009) und wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Be- ginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung aus- Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. gesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst während des a) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht solange Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem Gebiet In Erweiterung des § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht für möglich ist. Terroristische Anschläge und deren Folgen drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des außereuropäischen Ausland ohne besondere Verein- § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009. barung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt we- gen notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hi- g) Leistungspflicht in anerkannten Heilbädern / Kur- naus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz orten für den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht transportfähig ist. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für den Abweichend von § 5 Abs. 1 e MB/KK 2009 besteht Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten nach Leistungspflicht für ambulante Heilbehandlung in einem Abschnitt B III. anerkannten Heilbad oder anerkannten Kurort. b) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in h) Umrechnung ausländischer Währung die Schweiz Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 4 MB/KK 2009 In Erweiterung des § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 wird die gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech- Schweiz den dort aufgeführten Staaten gleichgestellt. selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt c) Medizinische Versorgungszentren werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, Ver- öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver- Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezah- Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen lung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 SGB V (siehe ungünstigeren Kurs erworben wurden. Anhang) tätig sind, wenn die Abrechnungen nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorge- i) Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht nommen werden. In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 können Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel auch von appro- Abs. 2 MB/KK 2009 zustehende ordentliche Kündi- bierten Ärzten und Zahnärzten verordnet werden, die in gungsrecht. einem MVZ nach § 95 SGB V tätig sind. § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen 2. Personenkreis in einem MVZ. Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des Versicherers wohnenden Personen. Versicherungsfähig d) Krankenhausambulanzen sind ausschließlich Personen, die Anspruch auf Leistun- gen der GKV haben. In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der versicherten Person auch die Wahl unter den appro- bierten liquidationsberechtigten Ärzten und Zahnärzten 3. Versicherungsjahr frei, die jeweils in Krankenhaus- oder Hochschulambu- Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- lanzen tätig sind. Die Abrechnungen müssen nach den rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorgenommen Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu werden. oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 können der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche- Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel auch von appro- rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange- bierten liquidationsberechtigten Ärzten und Zahnärzten glichen. verordnet werden, die jeweils in Krankenhaus- oder Hochschulambulanzen tätig sind. 4. Neugeborenennachversicherung § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen in einer Krankenhaus- oder Hochschulambulanz. Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi- cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt e) Internet- und Versandapotheken entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be- Als Apotheke im Sinne des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, gelten auch Internet- und Versandapotheken, die eine angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. 22 [Seite 23] Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Ge- Kosten bis zu den Mindestsätzen des jeweils gültigen burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- GebüH bzw. bis zu den Mindestsätzen der im Leistungs- raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu verzeichnis Naturheilverfahren genannten Gebühren- zahlen. ziffern und Höchsterstattungsbeträgen zu 100 %. Die Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfassenderer Leistungen der GKV werden vom erstattungsfähigen ­ Versicherungsschutz als der eines versicherten Elternteils Betrag abgezogen. Wenn die GKV nachweislich keine vereinbart wird. Leistung erbringt, beträgt die tarifliche Leistung 50 % der erstattungsfähigen Kosten. b) Erstattungsfähig sind alle im Rahmen von Naturheilver- 5. Wartezeiten fahren verordneten Medikamente zu 100 %. Die Leis- Die allgemeinen und die besonderen Wartezeiten können tungen der GKV werden vom erstattungsfähigen Betrag erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den abgezogen. Wenn die GKV nachweislich keine Leistung Gesundheitszustand der zu versichernden Person vorge- erbringt, beträgt die tarifliche Leistung 50 % der erstat- legt wird. Sie entfallen für die zu versichernde Person bei tungsfähigen Kosten. nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfällen und für Die Kosten für alle im Rahmen von Naturheilverfahren den Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten nach verordneten Medikamente – ausgenommen der Zuzah- Abschnitt B III. lungen nach § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V (siehe Nr. 2) – werden bis zu 100,– Euro je Kalenderjahr erstattet. 6. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem 2. Arznei- und Verbandmittel Kalenderjahr zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen Die nach § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vor- Leistungen durchgeführt bzw. Arznei-, Verband-, Heil- und gesehenen Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmitteln Hilfsmittel bezogen werden. werden mit 100 % erstattet. 7. Vertragsdauer 3. Heilmittel Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- Die nach § 32 Abs. 2 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vor- ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- gesehenen Zuzahlungen zu Heilmitteln werden mit 100 % gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht erstattet. bedingungsgemäß gekündigt wird. 4. Brillen / Kontaktlinsen 8. Ende des Versicherungsverhältnisses a) Die nach Leistung der GKV verbleibenden Kosten für Für Personen, die aus der GKV ausscheiden, endet das ärztlich verordnete Brillen (einschließlich Brillengläser) Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif zum Ende des oder Kontaktlinsen werden bis zu 77,– Euro erstattet. Monats, in dem der Anspruch auf Leistungen der GKV b) Besteht nachweislich kein Leistungsanspruch gegenüber endet. der GKV, sind die Kosten für ärztlich verordnete Brillen (einschließlich Brillengläser) oder Kontaktlinsen zu 80 % des Rechnungsbetrages erstattungsfähig; maximal wer- B) Leistungen des Versicherers den die Kosten bis zu 100,– Euro je Kalenderjahr erstattet. Der Versicherungsnehmer erhält für jede nach diesem Tarif 5. Fahrkosten versicherte Person, für die keine Versicherungsleistungen für Die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen das abzurechnende Geschäftsjahr beantragt wurden, im Fol- Zuzahlungen zu Fahrkosten werden mit 100 % erstattet. gejahr eine Pauschalleistung als Ausgleich für entstandene Aufwendungen. Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, ermäßigen sich Die Pauschalleistung beträgt mindestens 3/12 der im Vorjahr die Höchsterstattungsbeträge für dieses Jahr um jeweils 1/12 für die versicherte Person entrichteten Beiträge. Beträgt der für jeden Monat, in dem die Versicherung nicht bestanden hat. leistungsfreie Zeitraum mehr als ein Geschäftsjahr, erhöht sich die Pauschalleistung für jedes weitere leistungsfreie Ge- II. Kosten stationärer Heilbehandlung schäftsjahr um 1/12 der im Vorjahr für die versicherte Person gezahlten Beiträge. Die maximale Pauschalleistung beträgt 1. Leistungsumfang 6/12 der im Vorjahr für die versicherte Person gezahlten Bei- Erstattet werden träge. a) die nach § 39 Abs. 4 SGB V (siehe Anhang) vorgesehe- Soweit in diesem Tarif auf eine Vorleistung der GKV abgestellt nen Zuzahlungen je Tag eines vollstationären Kranken- wird, sind die auf den bei ihr bestehenden Selbstbehalt ange- hausaufenthaltes. rechneten Erstattungsansprüche als fiktive Leistung der GKV b) die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgesehe- anzuerkennen, so dass diese als Vorleistung der GKV gilt. nen Zuzahlungen zu Fahrkosten. c) die Mehrkosten für Krankenhausleistungen nach § 39 I. Kosten ambulanter Heilbehandlung Abs. 2 SGB V (siehe Anhang), die durch die Wahl eines Erstattet werden die Kosten ambulanter Heilbehandlungen. anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen, soweit sie die Leistungen der GKV übersteigen. Das gewählte Krankenhaus muss 1. Naturheilverfahren in der Bundesrepublik Deutschland liegen. Wenn die GKV nachweislich keine Leistung erbringt, entfällt eine a) Naturheilverfahren umfassen sämtliche Verrichtungen Erstattung nach diesem Tarif. des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker in der von den Heilpraktikerverbänden der Bundesrepublik Deutschland herausgegebenen jeweils gültigen Fas- 2. Erläuterungen sung (GebüH) und darüber hinaus sonstige bewährte Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Kran- Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, soweit kenhausleistungen im Sinne der Bundespflegesatzverord- sie sich aus dem Leistungsverzeichnis Naturheilverfah- nung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes. ren (siehe Anhang) ergeben. Erstattungsfähig sind die 23 [Seite 24] Die ausdrückliche Leistungszusage des Versicherers nach dieser Überführung durch ein Bestattungsunternehmen § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ist nicht erforderlich. oder ausschließlich die Beisetzungskosten, die ein orts- § 5 Abs. 1 d MB/KK 2009 bleibt unberührt, soweit es sich ansässiges Bestattungsunternehmen berechnet. um Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabili- d) Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Aus- tationsträger handelt. land Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Aus- III. Kosten bei Auslandsaufenthalten land sind die in Verbindung mit unmittelbarer ärztlicher 1. Erstattet werden die während eines Auslandsaufenthaltes Hilfe entstehenden Kosten zur Rettung von Unfallver- entstehenden letzten bis zu einer Höhe von 2.500,– Euro je versicher- a) Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung für: ter Person. – ambulante ärztliche Heilbehandlung (nicht für Behand- 2. Abweichend von § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht der Ver- lung durch Heilpraktiker), einschließlich Röntgendiag- sicherungsschutz für alle vorübergehenden, die Dauer von nostik; 42 Tagen nicht überschreitenden Auslandsaufenthalte, die von der versicherten Person nach Versicherungsbe- – Arznei-, Verband- und Heilmittel aufgrund ärztlicher ginn angetreten werden. Bei einem Auslandsaufenthalt Verordnung außer Massagen, Bädern und medizi- über einen Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht Versi- nischen Packungen. cherungsschutz nur für die ersten 42 Tage des Ausland- Als Arzneimittel gelten nicht, auch wenn sie ärztlich saufenthaltes, es sei denn, dass ein verlängerter Versi- verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten: cherungsschutz vor Antritt der Reise besonders vereinbart Badezusätze, kosmetische Mittel (auch zur Behand- wurde. lung des Haarausfalls), Desinfektionsmittel, Vitamine, Nähr- und Stärkungsmittel, Präparate zur Behandlung Ist die Rückreise bis zum Ende des vereinbarten Zeit- der erektilen Dysfunktion und zur Gewichtsreduktion, raumes ohne Gefährdung der Gesundheit der ver- Weine, Mineralwässer, Mineralstoffpräparate u.ä. sicherten Person (Transportunfähigkeit) nicht mög- lich, verlängert sich – abweichend von § 1 Abs. 4 Präparate und Mittel für die enterale Ernährung (Son- letzter Satz MB/KK 2009 – der Versicherungsschutz bis dennahrung) und parenterale Ernährung sind erstat- zum Wegfall der Transportunfähigkeit. Ist zu diesem Zeit- tungsfähig, wenn eine Nahrungsaufnahme auf natür- punkt eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehand- lichem Weg aufgrund medizinischer Indikation nicht lung über einen Zeitraum von zwei Wochen hinaus erforder- möglich ist; lich, werden die Kosten eines vom Versicherer veranlassten – schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfül- Rücktransportes übernommen. Findet der Rücktransport lungen in einfacher Ausführung sowie Reparaturen nicht statt, werden die Kosten einer medizinisch notwendi- von Zahnersatz, nicht aber Neuanfertigung von Zahn- gen stationären Heilbehandlung bis zu zwei Wochen über- ersatz einschließlich Kronen und Kieferorthopädie; nommen. – stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen Die die Transportunfähigkeit verursachende Erkrankung und Operationsnebenkosten. Ist die versicherte Per- ist dem Versicherer unverzüglich in Textform – mit einer son transportfähig und anschließend eine stationäre die Diagnose und die Begründung der Transportunfähig- Heilbehandlung nach ärztlichem Befund von mehr als keit enthaltenden ärztlichen Bescheinigung – anzuzeigen. drei Wochen erforderlich, werden die Kosten eines vom Bei Verstoß gegen diese sich aus § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 Versicherer veranlassten Rücktransports übernommen. ergebende Anzeigepflicht kann der Versicherer die Leis- Anstelle des Kostenersatzes für eine vollstationäre tungen mit der in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang zu Heilbehandlung kann ein Krankenhaustagegeld von den MB/KK 2009) genannte Einschränkung ablehnen (vgl. 25,– Euro gewählt werden. Es wird für jeden vollen § 10 Abs. 1 MB/KK 2009). Tag des Krankenhausaufenthaltes gezahlt. 3. Keine Leistungspflicht besteht Bei Kindern bis zu 12 Jahren übernimmt der Versiche- – für Behandlungen, von denen bei Reiseantritt bekannt rer die Kosten der Unterkunft einer nahe stehenden war, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise Person; für Kinder von 9 bis 12 Jahren nur, wenn die stattfinden mussten, es sei denn, dass die Reise wegen Unterkunft der nahe stehenden Person medizinisch des Todes des Ehegatten oder eines Verwandten ersten notwendig ist. Grades unternommen wurde; – den Transport zur stationären Behandlung mit einem – für Krankheiten und deren Folgen sowie für Unfallfolgen, speziellen Krankenfahrzeug (Land-, Luft- und Was- zu deren Behandlung die Auslandsreise angetreten wird; serfahrzeuge) in das nächsterreichbare, für die Heil- – für Behandlung geistiger und seelischer Störungen und behandlung nach medizinischen Kriterien geeignete Erkrankungen sowie für Psychotherapie; Krankenhaus. – für Untersuchung und Behandlung wegen Schwan- b) Rücktransportkosten gerschaft, Entbindung und Schwangerschaftsabbruch Rücktransportkosten sind Kosten, die durch den me- sowie deren Folgen. Kostenersatz wird aber insoweit dizinisch notwendigen Rücktransport einer erkrankten geleistet, als ärztliche Hilfe im Aufenthaltsland bei akut Person in die Bundesrepublik Deutschland entstehen, auftretenden Schwangerschaftskomplikationen ein- wenn aufgrund des Krankheitsbildes oder eventueller schließlich Fehlgeburt notwendig ist; medizinischer Unterversorgung eine Heilbehandlung – für Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität einschließ- im Ausland nicht durchgeführt werden kann und eine lich künstlicher Befruchtung; anschließende stationäre Heilbehandlung erfolgt. Die Kosten für eine Begleitperson werden erstattet, sofern – für Hilfsmittel (z.B. Brillen, Kontaktlinsen, Einlagen diese Begleitung medizinisch notwendig war bzw. von usw.), mit Ausnahme von Gehstützen und Liegeschalen, den zuständigen Behörden oder der Fluggesellschaft die wegen akuter Erkrankungen oder unfallbedingt er- angeordnet wurde. forderlich sind; c) Überführungs- oder Bestattungskosten – für Behandlungen, die bei der aktiven Teilnahme von Be- rufssportlern an sportlichen oder sonstigen Wettkämp- Überführungskosten sind Kosten, die im Todesfall des fen oder deren Vorbereitungen notwendig werden. Versicherten während des Auslandsaufenthaltes durch Überführung in die Bundesrepublik Deutschland oder 4. Geltungsbereich für diesen Versicherungsschutz ist das durch die Bestattung am Sterbeort entstehen, bis zu Ausland. Als Ausland gelten alle Länder außer demjeni- 10.000,– Euro; dies sind ausschließlich die Transport- gen, in dem die versicherte Person ihren ständigen Wohn- kosten und die unmittelbaren Kosten zur Veranlassung sitz hat. Die Bundesrepublik Deutschland gilt als Inland. 24 [Seite 25] C) Leistungen des Versicherungsnehmers Bei stationärer Heilbehandlung sind die Mehrkosten für die allgemeinen Krankenhausleistungen des gewählten Kran- kenhauses nachzuweisen. 1. Jahresbeitrag Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem je- erforderlichen Nachweise erbracht sind. weiligen Eintrittsalter festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 2009). Dieses errechnet sich aus dem Unterschied zwischen dem 4. Überweisungs- und Übersetzungskosten Geburtsjahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns. Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt wer- Abweichend von § 6 Abs. 5 MB/KK 2009 den. – können nur die Mehrkosten abgezogen werden, die da- Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres fol- durch entstehen, dass der Versicherer Überweisungen genden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche in das Ausland vornimmt oder auf Verlangen des Ver- und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres fol- sicherungsnehmers besondere Überweisungsformen genden Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten. wählt, – werden Kosten für notwendige Übersetzungen nicht ab- 2. Mahnkosten gezogen. Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Bei- tragsrate 0,50 Euro. D) Überschussverwendung Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Limitie- 3. Leistungsunterlagen rung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. Die entstandenen Aufwendungen sind durch Original- oder Duplikatrechnungen nachzuweisen, auf denen die Höhe E) Beitragsanpassung der Leistung der GKV bestätigt sein muss. Wenn die GKV Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich nachweislich keine Leistung erbringt, müssen die Rech- die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heil- nungen im Original vorgelegt werden. Die Rechnungs- behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me- belege müssen den Namen der behandelten Person, die dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenser- Bezeichnung der Krankheit, die Behandlungstage und die wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer Honorare für die einzelnen Behandlungen enthalten. zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit (Kinder und Werden Arzneimittel aus einer Internet- oder Versand­ Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jahre) dieses apotheke bezogen, ist neben der Arzneimittelrechnung der Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berech- dazugehörige Zahlungsbeleg einzureichen. nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Bei Kosten, die während des Auslandsaufenthaltes entste- Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung hen, müssen darüber hinaus aus den Rezepten das ver- für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als ordnete Arzneimittel, der Preis und der Quittungsvermerk 5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbewahr- deutlich hervorgehen; bei Zahnbehandlungen müssen die scheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobachtungs- Belege die Bezeichnung der behandelten Zähne und der einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit daran vorgenommenen Behandlung ausweisen. Ein Leis­ Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen wird tungsvermerk der GKV ist in diesem Fall nicht erforderlich. § 8 b MB/KK 2009 angewendet. Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CEK-PLUS-U für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen b) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in die Schweiz 1. Versicherungsbedingungen In Erweiterung des § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 wird die Schweiz den dort aufgeführten Staaten gleichgestellt. Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, c) Medizinische Versorgungszentren Teil I:  Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver- kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten (MB/KK 2009) und Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 SGB V (siehe Anhang) tätig sind, wenn die Abrechnungen nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorge- a) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland nommen werden. In Erweiterung des § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht für In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 können drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel auch von appro- außereuropäischen Ausland ohne besondere Verein- bierten Ärzten und Zahnärzten verordnet werden, die in barung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt we- einem MVZ nach § 95 SGB V tätig sind. gen notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hi- § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen naus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz in einem MVZ. für den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht transportfähig ist. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für den Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten nach d) Krankenhausambulanzen Abschnitt B III. In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver- sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten 25 [Seite 26] liquidationsberechtigten Ärzten und Zahnärzten frei, die 4. Neugeborenennachversicherung jeweils in Krankenhaus- oder Hochschulambulanzen tä- tig sind. Die Abrechnungen müssen nach den gültigen Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab amtlichen Gebührenordnungen vorgenommen werden. Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi- cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 können entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be- Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel auch von appro- hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, bierten liquidationsberechtigten Ärzten und Zahnärzten angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. verordnet werden, die jeweils in Krankenhaus- oder Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Ge- Hochschulambulanzen tätig sind. burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu in einer Krankenhaus- oder Hochschulambulanz. zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten e) Internet- und Versandapotheken Elternteils vereinbart wird. Als Apotheke im Sinne des § 4 Abs. 3 MB/KK 2009 5. Wartezeiten gelten auch Internet- und Versandapotheken, die eine behördliche Erlaubnis zum Versandhandel in der Euro- Die allgemeinen und die besonderen Wartezeiten können päischen Union haben. erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person vorge- f) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen legt wird. Sie entfallen für die zu versichernde Person bei nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfällen und für Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009 den Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten nach gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen. Abschnitt B III. Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für Kriegs-, Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen nur dann, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Be- 6. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr ginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung aus- Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem gesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst während des Kalenderjahr zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht solange Leistungen durchgeführt bzw. Arznei-, Verband-, Heil- und Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem Gebiet Hilfsmittel bezogen werden. möglich ist. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des 7. Vertragsdauer § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009. Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- g) Leistungspflicht in anerkannten Heilbädern / Kur- ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- orten gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht be- dingungsgemäß gekündigt wird. Abweichend von § 5 Abs. 1 e MB/KK 2009 besteht Leis­ tungspflicht für ambulante Heilbehandlung in einem an- erkannten Heilbad oder anerkannten Kurort. 8. Ende des Versicherungsverhältnisses Für Personen, die aus der GKV ausscheiden, endet das Ver- h) Umrechnung ausländischer Währung sicherungsverhältnis nach diesem Tarif zum Ende des Mo- Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 4 MB/KK 2009 nats, in dem der Anspruch auf Leistungen der GKV endet. gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech- selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt B) Leistungen des Versicherers werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, Ver- öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ Der Versicherungsnehmer erhält für jede nach diesem Tarif Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird versicherte Person, für die keine Versicherungsleistungen für durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezah- das abzurechnende Geschäftsjahr beantragt wurden, im Fol- lung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem gejahr eine Pauschalleistung als Ausgleich für entstandene ungünstigeren Kurs erworben wurden. Aufwendungen. Die Pauschalleistung beträgt mindestens 3/12 der im Vorjahr i) Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht für die versicherte Person entrichteten Beiträge. Beträgt der leistungsfreie Zeitraum mehr als ein Geschäftsjahr, erhöht Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 sich die Pauschalleistung für jedes weitere leistungsfreie Ge- Abs. 2 MB/KK 2009 zustehende ordentliche Kündi- schäftsjahr um 1/12 der im Vorjahr für die versicherte Person gungsrecht. gezahlten Beiträge. Die maximale Pauschalleistung beträgt 6/12 der im Vorjahr für die versicherte Person gezahlten Bei- 2. Personenkreis träge. Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des Soweit in diesem Tarif auf eine Vorleistung der GKV abgestellt Versicherers wohnenden Personen. Versicherungsfähig wird, sind die auf den bei ihr bestehenden Selbstbehalt ange- sind ausschließlich Personen, die Anspruch auf Leistun- rechneten Erstattungsansprüche als fiktive Leistung der GKV gen der GKV haben. anzuerkennen, so dass diese als Vorleistung der GKV gilt. 3. Versicherungsjahr I. Kosten ambulanter Heilbehandlung Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- Erstattet werden die Kosten ambulanter Heilbehandlungen. rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu 1. Naturheilverfahren oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche- a) Naturheilverfahren umfassen sämtliche Verrichtungen rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange- des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker in der glichen. von den Heilpraktikerverbänden der Bundesrepublik 26 [Seite 27] Deutschland herausgegebenen jeweils gültigen Fas- Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar, ermäßigen sich sung (GebüH) und darüber hinaus sonstige bewährte die Höchsterstattungsbeträge für dieses Jahr um jeweils 1/12 Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, soweit für jeden Monat, in dem die Versicherung nicht bestand. sie sich aus dem Leistungsverzeichnis Naturheilverfah- ren (siehe Anhang) ergeben. Erstattungsfähig sind die II. Kosten stationärer Heilbehandlung Kosten bis zu den Mindestsätzen des jeweils gültigen GebüH bzw. bis zu den Mindestsätzen der im Leistungs- 1. Leistungsumfang verzeichnis Naturheilverfahren genannten Gebührenzif- Erstattet werden fern und Höchsterstattungsbeträgen zu 100 %. Die Leis- a) die nach § 39 Abs. 4 SGB V (siehe Anhang) vorgese- tungen der GKV werden vom erstattungsfähigen Betrag henen Zuzahlungen je Tag eines vollstationären Kran- abgezogen. Wenn die GKV nachweislich keine Leistung kenhausaufenthaltes. erbringt, beträgt die tarifliche Leistung 80 % der erstat- tungsfähigen Kosten. b) die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgese- henen Zuzahlungen zu Fahrkosten. b) Erstattungsfähig sind alle im Rahmen von Naturheilver- fahren verordneten Medikamente zu 100 %. Die Leis- c) die Mehrkosten für Krankenhausleistungen nach § 39 tungen der GKV werden vom erstattungsfähigen Betrag Abs. 2 SGB V (siehe Anhang), die durch die Wahl eines abgezogen. Wenn die GKV nachweislich keine Leistung anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten erbringt, beträgt die tarifliche Leistung 80 % der erstat- Krankenhauses entstehen, soweit sie die Leistungen tungsfähigen Kosten. der GKV übersteigen. Das gewählte Krankenhaus muss in der Bundesrepublik Deutschland liegen. Wenn die Die Kosten für alle im Rahmen von Naturheilverfahren GKV nachweislich keine Leistung erbringt, entfällt eine verordneten Medikamente – ausgenommen der Zuzah- Erstattung nach diesem Tarif. lungen nach § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V (siehe Nr. 2) – werden bis zu 150,– Euro je Kalenderjahr erstattet. 2. Erläuterungen 2. Arznei- und Verbandmittel Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Kran- Die nach § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vor- kenhausleistungen im Sinne der Bundespflegesatzverord- gesehenen Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmitteln nung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes. werden mit 100 % erstattet. Die ausdrückliche Leistungszusage des Versicherers nach § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ist nicht erforderlich. 3. Heilmittel § 5 Abs. 1 d MB/KK 2009 bleibt unberührt, soweit es sich Die nach § 32 Abs. 2 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) vor- um Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilita- gesehenen Zuzahlungen zu Heilmitteln werden mit 100 % tionsträger handelt. erstattet. III. Kosten bei Auslandsaufenthalten 4. Hilfsmittel 1. Erstattet werden die während eines Auslandsaufenthaltes Die nach § 33 Abs. 8 SGB V (siehe Anhang) vorgesehe- entstehenden nen Zuzahlungen zu Hilfsmitteln (außer Sehhilfen) werden a) Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung für: mit 100 % erstattet. – ambulante ärztliche Heilbehandlung (nicht für Be- handlung durch Heilpraktiker), einschließlich Rönt- 5. Brillen / Kontaktlinsen gendiagnostik; a) Die nach Leistung der GKV verbleibenden Kosten für – Arznei-, Verband- und Heilmittel aufgrund ärztlicher ärztlich verordnete Brillen (einschließlich Brillengläser) Verordnung außer Massagen, Bädern und medizi- oder Kontaktlinsen werden bis zu 150,– Euro erstattet. nischen Packungen. b) Besteht nachweislich kein Leistungsanspruch gegen- Als Arzneimittel gelten nicht, auch wenn sie ärztlich über der GKV, sind die Kosten für ärztlich verordnete verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten: Brillen (einschließlich Brillengläser) oder Kontaktlinsen Badezusätze, kosmetische Mittel (auch zur Behand- zu 80 % des Rechnungsbetrages erstattungsfähig; ma- lung des Haarausfalls), Desinfektionsmittel, Vitamine, ximal werden die Kosten bis zu 200,– Euro je Kalender- Nähr- und Stärkungsmittel, Präparate zur Behandlung jahr erstattet. der erektilen Dysfunktion und zur Gewichtsreduktion, Weine, Mineralwässer, Mineralstoffpräparate u.ä. 6. Rehabilitationsmaßnahmen / Mutter- oder Vater-Kind- Präparate und Mittel für die enterale Ernährung (Son- Maßnahmen dennahrung) und parenterale Ernährung sind erstat- tungsfähig, wenn eine Nahrungsaufnahme auf natür- Die nach § 40 Abs. 5 und 6 SGB V (siehe Anhang) vorge- lichem Weg aufgrund medizinischer Indikation nicht sehenen Zuzahlungen zu Rehabilitationsmaßnahmen und möglich ist; die nach § 41 Abs. 3 SGB V (siehe Anhang) vorgesehene Zuzahlung je Tag einer Mutter- oder Vater-Kind-Maßnah- – schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfül- me werden mit 100 % erstattet. lungen in einfacher Ausführung sowie Reparaturen von Zahnersatz, nicht aber Neuanfertigung von Zahn- ersatz einschließlich Kronen und Kieferorthopädie; 7. Fahrkosten – stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen Die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgesehenen und Operationsnebenkosten. Ist die versicherte Per- Zuzahlungen zu Fahrkosten werden mit 100 % erstattet. son transportfähig und anschließend eine stationäre Heilbehandlung nach ärztlichem Befund von mehr als 8. Vorsorgeuntersuchungen drei Wochen erforderlich, werden die Kosten eines vom Versicherer veranlassten Rücktransports über- Die Kosten für medizinisch notwendige ambulante Vorsor- nommen. geuntersuchungen, die in dem anhängenden Verzeichnis Anstelle des Kostenersatzes für die vollstationäre aufgeführt sind, sind zu 80 % erstattungsfähig; maximal Heilbehandlung kann ein Krankenhaustagegeld von werden die Kosten bis zu 150,– Euro je Kalenderjahr er- 25,– Euro gewählt werden. Es wird für jeden vollen stattet. Tag des Krankenhausaufenthaltes gezahlt. 27 [Seite 28] Bei Kindern bis zu 12 Jahren übernimmt der Versiche- 3. Keine Leistungspflicht besteht rer die Kosten der Unterkunft einer nahe stehenden – für Behandlungen, von denen bei Reiseantritt bekannt Person; für Kinder von 9 bis 12 Jahren nur, wenn die war, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise Unterkunft der nahe stehenden Person medizinisch stattfinden mussten, es sei denn, dass die Reise wegen notwendig ist. des Todes des Ehegatten oder eines Verwandten ersten – den Transport zur stationären Behandlung mit einem Grades unternommen wurde; speziellen Krankenfahrzeug (Land-, Luft- und Was- – für Krankheiten und deren Folgen sowie für Unfallfol- serfahrzeuge) in das nächsterreichbare, für die Heil- gen, zu deren Behandlung die Auslandsreise angetreten behandlung nach medizinischen Kriterien geeignete wird; Krankenhaus. – für Behandlung geistiger und seelischer Störungen und b) Rücktransportkosten Erkrankungen sowie für Psychotherapie; Rücktransportkosten sind Kosten, die durch den me- – für Untersuchung und Behandlung wegen Schwan- dizinisch notwendigen Rücktransport einer erkrankten gerschaft, Entbindung und Schwangerschaftsabbruch Person in die Bundesrepublik Deutschland entstehen, sowie deren Folgen. Kostenersatz wird aber insoweit wenn aufgrund des Krankheitsbildes oder eventueller geleistet, als ärztliche Hilfe im Aufenthaltsland bei akut medizinischer Unterversorgung eine Heilbehandlung auftretenden Schwangerschaftskomplikationen ein- im Ausland nicht durchgeführt werden kann und eine schließlich Fehlgeburt notwendig ist; anschließende stationäre Heilbehandlung erfolgt. Die Kosten für eine Begleitperson werden erstattet, sofern – für Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität einschließ- diese Begleitung medizinisch notwendig war bzw. von lich künstlicher Befruchtung; den zuständigen Behörden oder der Fluggesellschaft – für Hilfsmittel (z.B. Brillen, Kontaktlinsen, Einlagen angeordnet wurde. usw.), mit Ausnahme von Gehstützen und Liegeschalen, c) Überführungs- oder Bestattungskosten die wegen akuter Erkrankungen oder unfallbedingt er- forderlich sind; Überführungskosten sind Kosten, die im Todesfall des Versicherten während des Auslandsaufenthaltes durch – für Behandlungen, die bei der aktiven Teilnahme von Be- Überführung in die Bundesrepublik Deutschland oder rufssportlern an sportlichen oder sonstigen Wettkämp- durch die Bestattung am Sterbeort entstehen, bis zu fen oder deren Vorbereitungen notwendig werden. 10.000,– Euro; dies sind ausschließlich die Transport- 4. Geltungsbereich für diesen Versicherungsschutz ist das kosten und die unmittelbaren Kosten zur Veranlassung Ausland. Als Ausland gelten alle Länder außer demjeni- dieser Überführung durch ein Bestattungsunternehmen gen, in dem die versicherte Person ihren ständigen Wohn- oder ausschließlich die Beisetzungskosten, die ein orts- sitz hat. Die Bundesrepublik Deutschland gilt als Inland. ansässiges Bestattungsunternehmen berechnet. d) Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Aus- land C) Leistungen des Versicherungsnehmers Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Aus- land sind die in Verbindung mit unmittelbarer ärztlicher 1. Jahresbeitrag Hilfe entstehenden Kosten zur Rettung von Unfallver- Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem je- letzten bis zu einer Höhe von 2.500,– Euro je versicher- weiligen Eintrittsalter festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 2009). ter Person. Dieses errechnet sich aus dem Unterschied zwischen dem 2. Abweichend von § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht der Ver- Geburtsjahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns. sicherungsschutz für alle vorübergehenden, die Dauer von Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt wer- 42 Tagen nicht überschreitenden Auslandsaufenthalte, den. die von der versicherten Person nach Versicherungsbe- ginn angetreten werden. Bei einem Auslandsaufenthalt Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres fol- über einen Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht Versi- genden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche cherungsschutz nur für die ersten 42 Tage des Ausland- und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres fol- saufenthaltes, es sei denn, dass ein verlängerter Versi- genden Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten. cherungsschutz vor Antritt der Reise besonders vereinbart wurde. 2. Mahnkosten Ist die Rückreise bis zum Ende des vereinbarten Zeit- raumes ohne Gefährdung der Gesundheit der versi- Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Bei- cherten Person (Transportunfähigkeit) nicht möglich, tragsrate 0,50 Euro. verlängert sich – abweichend von § 1 Abs. 4 letzter Satz MB/KK 2009 – der Versicherungsschutz bis zum Wegfall 3. Leistungsunterlagen der Transportunfähigkeit. Ist zu diesem Zeitpunkt eine me- dizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung über einen Die entstandenen Aufwendungen sind durch Original- oder Zeitraum von zwei Wochen hinaus erforderlich, werden die Duplikatrechnungen nachzuweisen, auf denen die Höhe Kosten eines vom Versicherer veranlassten Rücktrans- der Leistung der GKV bestätigt sein muss. Wenn die GKV portes übernommen. Findet der Rücktransport nicht statt, nachweislich keine Leistung erbringt, müssen die Rech- werden die Kosten einer medizinisch notwendigen statio- nungen im Original vorgelegt werden. Die Rechnungs- nären Heilbehandlung bis zu zwei Wochen übernommen. belege müssen den Namen der behandelten Person, die Bezeichnung der Krankheit, die Behandlungstage und die Die die Transportunfähigkeit verursachende Erkrankung Honorare für die einzelnen Behandlungen enthalten. ist dem Versicherer unverzüglich in Textform – mit einer die Diagnose und die Begründung der Transportunfähig- Werden Arzneimittel aus einer Internet- oder Versanda- keit enthaltenden ärztlichen Bescheinigung – anzuzeigen. potheke bezogen, ist neben der Arzneimittelrechnung der Bei Verstoß gegen diese sich aus § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 dazugehörige Zahlungsbeleg einzureichen. ergebende Anzeigepflicht kann der Versicherer die Leis- Bei Kosten, die während des Auslandsaufenthaltes entste- tungen mit der in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang zu hen, müssen darüber hinaus aus den Rezepten das ver- den MB/KK 2009) genannte Einschränkung ablehnen (vgl. ordnete Arzneimittel, der Preis und der Quittungsvermerk § 10 Abs. 1 MB/KK 2009). deutlich hervorgehen; bei Zahnbehandlungen müssen die 28 [Seite 29] Belege die Bezeichnung der behandelten Zähne und der E) Beitragsanpassung daran vorgenommenen Behandlung ausweisen. Ein Leis­ tungsvermerk der GKV ist in diesem Fall nicht erforderlich. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich Bei stationärer Heilbehandlung sind die Mehrkosten für die die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heil- allgemeinen Krankenhausleistungen des gewählten Kran- behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me- kenhauses nachzuweisen. dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenser- Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer erforderlichen Nachweise erbracht sind. zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit (Kinder und Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jahre) dieses Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berech- 4. Überweisungs- und Übersetzungskosten nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Abweichend von § 6 Abs. 5 MB/KK 2009 Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung – können nur die Mehrkosten abgezogen werden, die da- für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als durch entstehen, dass der Versicherer Überweisungen 5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbewahr- in das Ausland vornimmt oder auf Verlangen des Ver- scheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobachtungs- sicherungsnehmers besondere Überweisungsformen einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit wählt; Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen wird § 8 b MB/KK 2009 angewendet. – werden Kosten für notwendige Übersetzungen nicht ab- gezogen. D) Überschussverwendung Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Limitie- rung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. Liste der Vorsorgeuntersuchungen, die nach Abschnitt B I 8 erstattungsfähig sind: Früherkennungs-Untersuchung U6a im 15. bis 18. Lebensmonat Große Krebsvorsorge für Frauen: Klinische Untersuchung, Untersuchung zur Früherkennung von Schwachsichtigkeit und einschließlich Untersuchung von Urin und Vaginalsekret, Blut- Schielen im Kleinkind- und Vorschulalter durch instrumentelle untersuchung und Ultraschalluntersuchung der Organe des Untersuchung ("Schiel-Vorsorge") kleinen Beckens und der Nieren Früherkennungs-Untersuchung U9a im 8. Lebensjahr Große Krebsvorsorge für Männer: Klinische Untersuchung, Früherkennungs-Untersuchung U9b im 10. Lebensjahr einschließlich Urinuntersuchung (ggf. mit Urinzytologie), Blut- Früherkennungs-Untersuchung J2 im 14. bis 17. Lebensjahr untersuchung (PSA) und Ultraschalluntersuchung der Prosta- Großer Gesundheits-Check: Untersuchungen mit ta und Nieren 1. Anamnese Hautkrebs-Vorsorgeuntersuchung, einschließlich Dermatos- Erhebung der Eigen-, Familien- und Sozialanamnese, ins- kopie besondere Erfassung des Risikoprofils Mammographie zur Brustkrebs-Früherkennung 2. Klinische Untersuchung Ultraschalluntersuchung zur Brustkrebs-Früherkennung auf Untersuchung zur Erhebung des vollständigen Status (Ganz- besonderen Wunsch der Frau körperstatus) Untersuchung zur Früherkennung des Prostatakarzinoms ggf. einschließlich Belastungs-EKG, Lungenfunktionsprüfung, durch Bestimmung des prostataspezifischen Antigens ("PSA- Ultraschalluntersuchung sowie Untersuchung verschiedener Test") Blut- und Stoffwechselwerte Sonographische Untersuchung auf Vitalität des Fötus in der 6. Lungenfunktionstest bis 8. Schwangerschaftswoche Schilddrüsen – Vorsorgeuntersuchung mittels Bestimmung des Triple-Test zur Risikoabschätzung eines Morbus Down oder schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) und Ultraschallun- Neuralrohrdefektes des Fötus auf Wunsch der Schwangeren tersuchung des Organs außerhalb der GKV-Leistungspflicht Früherkennung des Glaukoms (Grüner Star) mittels Perimetrie, Ophtalmoskopie und/oder Tonometrie ("Glaukom-Vorsorge") 29 [Seite 30] Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CEZK-U für die Versicherung der Kosten von Zahnersatz für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezah- 1. Versicherungsbedingungen lung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden. Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, f) Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht Teil I:  Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Abs. 2 MB/KK 2009 zustehende ordentliche Kündi- (MB/KK 2009) und gungsrecht. Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. 2. Personenkreis a) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des Versicherers wohnenden Personen. Versicherungsfähig In Erweiterung des § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht für sind ausschließlich Personen, die in der deutschen GKV drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im versichert sind und Anspruch auf Leistungen nach dem außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinba- SGB V haben. rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hinaus 3. Versicherungsjahr ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz für den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht trans- Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- portfähig ist. rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu oder b) Medizinische Versorgungszentren anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei der Mit- versicherung weiterer Personen wird das Versicherungs- In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver- jahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr angeglichen. sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 SGB V (siehe 4. Neugeborenennachversicherung Anhang) tätig sind, wenn die Abrechnungen nach den je- Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab weils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorgenom- Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi- men werden. cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be- in einem MVZ. hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. c) Krankenhausambulanzen Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Ge- In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver- burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu liquidationsberechtigten Ärzten und Zahnärzten frei, die zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- jeweils in Krankenhaus- oder Hochschulambulanzen tätig senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten sind. Die Abrechnungen müssen nach den gültigen amt- Elternteils vereinbart wird. lichen Gebührenordnungen vorgenommen werden. § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen in 5. Wartezeiten einer Krankenhaus- oder Hochschulambulanz. Die besondere Wartezeit nach § 3 Abs. 3 MB/KK 2009 kann erlassen werden, wenn ein zahnärztliches Zeugnis d) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen über den Gebisszustand der zu versichernden Person vor- gelegt wird. Die Wartezeit entfällt bei nach Versicherungs- Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009 beginn eingetretenen Unfällen. gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen. Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für Kriegs-, Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen nur dann, 6. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Be- Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem ginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung aus- Kalenderjahr zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen gesprochen hat Wird die Reisewarnung erst während des Leistungen durchgeführt werden. Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht solange Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem Gebiet möglich ist. Terroristische Anschläge und deren Folgen 7. Vertragsdauer zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009. Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht be- e) Umrechnung ausländischer Währung dingungsgemäß gekündigt wird. Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 4 MB/KK 2009 gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech- 8. Ende des Versicherungsverhältnisses selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt Für die versicherte Person endet das Versicherungsver- werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, Ver- hältnis nach diesem Tarif zum Ende des Monats, in dem öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit nach 30 [Seite 31] Nr. 2 Satz 2 entfallen. Der Wegfall der Versicherungsfähig- Versicherungsbeginn ereignet haben. Als Unfall gilt nicht, keit ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. wenn der Versicherungsfall durch die Nahrungsaufnahme eintritt. B) Leistungen des Versicherers Das erste Kalenderjahr endet zum Ende des Jahres, in dem die Versicherung nach diesem Tarif beginnt. Bestehen Ansprüche auf Erstattung der Kosten gegenüber der GKV oder anderen Kostenträgern, ist der Versicherer im III. Erläuterungen Rahmen des tariflichen Leistungsumfanges ausschließlich für 1. Kosten für Zahnersatz sind die Gebühren für Heil- und darüber hinausgehende Aufwendungen leistungspflichtig. Kostenpläne, Lokalanästhesien (außer Narkosen), Wird eine Leistung der GKV auf einen bei ihr bestehenden Abformungsmaßnahmen, Röntgenleistungen (außer Selbstbehalt angerechnet, werden diese Erstattungsansprü- Computertomographien) und prothetische zahnärztliche che als fiktive Leistung der GKV anerkannt. Die Anrechnung Leistungen, Brücken, Kronen, Inlays, Onlays, Stiftzäh- der Erstattungsansprüche auf den Selbstbehalt gilt somit als ne, Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Re- Vorleistung der GKV. paraturen) sowie Material- und Laborkosten. Kosten für orale Implantate sind die Gebühren für Heil- und I. Leistungsumfang Kostenpläne, Lokalanästhesien (außer Narkosen), Rönt- genleistungen (außer Computertomographien), implan- Die Kosten für Zahnersatz, orale Implantate und augmen- tologische Leistungen, Implantatkörper, implantatgetra- tative Behandlung nach Nr. 1 b sowie Funktionsdiagnostik genen Zahnersatz, Kontrolle und Nachbehandlung nach nach Nr. 2 werden nach den jeweils gültigen amtlichen Ge- chirurgischem Eingriff sowie Material- und Laborkosten. bührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen erstattet. Kosten für augmentative Behandlungen sind die Gebühren für Lokalanästhesien (außer Narkosen), 1. Zahnersatz, orale Implantate und augmentative Röntgenleis­ tungen (außer Computertomographien), Behandlung Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem Kno- a) Die im Rahmen der Regelversorgung nach § 55 chenmaterial, Kontrolle und Nachbehandlung nach Abs. 1 SGB V (siehe Anhang) in Rechnung gestellten ­chirurgischem Eingriff sowie Material- und Laborkosten. Kosten für Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung 2. Kosten für Funktionsdiagnostik sind die Gebühren für und zahntechnische Leistungen) werden, wenn die funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maß- Rechnung keine privatzahnärztlichen Vergütungsan- nahmen einschließlich der Material- und Laborkosten des teile enthält, unter Anrechnung der Leistung der GKV erforderlichen Zahnmodells, die im unmittelbaren zeit- insgesamt mit 100 % erstattet. lichen und sachlichen Zusammenhang mit einer Versor- gung mit Zahnersatz oder oralen Implantaten erfolgen. b) Die Kosten für Zahnersatz, orale Implantate und aug- mentative Behandlung nach Abs. III 1 werden, wenn die Rechnung vollständig oder teilweise privatzahn- C) Leistungen des Versicherungsnehmers ärztliche Vergütungsanteile enthält, unter Anrechnung der Leistung der GKV insgesamt mit 75 % erstattet. 1. Jahresbeitrag Erbringt die GKV im Rahmen der Regelversor- gung nach § 55 Abs. 1 SGB V (siehe Anhang) eine Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem je- Leistung, werden mindestens die Kosten erstattet, ­ weiligen Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt die bei einer Abrechnung nach Buchstabe a) erstat- (vgl. § 8 a MB/KK 2009). Dieses errechnet sich aus dem tungsfähig wären. Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Bei einer Versorgung mit oralen Implantaten werden Versicherungsbeginns. die Kosten für maximal vier orale Implantate je Kiefer Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt wer- erstattet. den. Die Kosten für eine augmentative Behandlung wer- Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres fol- den ausschließlich im Zusammenhang mit der Ver- genden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche sorgung der vorgenannten maximal vier oralen Im- und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres fol- plantate je Kiefer erstattet. genden Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten. Erbringt die GKV keine Leistung, werden 40 % der Kosten nach Abs. III 1 als fiktive Leistung der GKV 2. Mahnkosten angerechnet. Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Bei- 2. Funktionsdiagnostik tragsrate 0,50 Euro. Die Kosten für Funktionsdiagnostik nach Abs. III 2 wer- den ausschließlich im Zusammenhang mit Leistungen 3. Leistungsunterlagen nach Nr. 1 b mit 75 % erstattet. Die entstandenen Aufwendungen sind durch Original- oder II. Leistungsstaffel Duplikatrechnungen nachzuweisen, auf denen die Höhe Die Kosten für Zahnersatz, orale Implantate, augmentative der Leistung der GKV, die Höhe angerechneter Leistun- Behandlung und Funktionsdiagnostik werden ab Versiche- gen auf einen Selbstbehalt sowie die prozentuale Höhe rungsbeginn nach diesem Tarif je versicherte Person für des Festzuschusses bestätigt sein muss. Zur Erstattung die ersten vier Kalenderjahre auf folgende maximale Er- der Kosten für Funktionsdiagnostik ist eine Dokumentation stattungsbeträge begrenzt: über den klinischen Funktionsstatus einzureichen. – in den ersten beiden Kalenderjahren bis zu einem Er- Die Höhe der Leistung anderer leistungspflichtiger Kosten- stattungsbetrag von insgesamt 1.000,– Euro träger muss durch diese bestätigt sein. – in den ersten drei Kalenderjahren bis zu einem Erstat- Wenn die GKV keine Leistung erbringt, müssen die Rech- tungsbetrag von insgesamt 1.500,– Euro nungen im Original sowie mit einer sachverhaltsbezo- – in den ersten vier Kalenderjahren bis zu einem Erstat- genen Begründung der GKV, dass diese keine Erstattung tungsbetrag von insgesamt 3.000,– Euro. vornimmt, vorgelegt werden. Die maximalen Erstattungsbeträge gelten nicht für Leis- Die Rechnungsbelege müssen den Namen der behandel- tungen aufgrund von Unfällen, die sich nachweislich nach ten Person, den zahnmedizinischen Befund, die Bezeich- 31 [Seite 32] nung der behandelten Zähne, die Behandlungstage und Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jahre) dieses die Honorare für die einzelnen Behandlungen enthalten. Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berech- Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und erforderlichen Nachweise erbracht sind. Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als 5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbewahr- D) Überschussverwendung scheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobachtungs- einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Limitie- Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen wird rung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. § 8 b MB/KK 2009 angewendet. E) Beitragsanpassung Hinweis: Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich Heil- und Kostenplan die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heil- Wir empfehlen Ihnen, uns einen von der GKV genehmigten behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me- Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes, der auch spezifizierte dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenser- Kosten für Material- und Laborleistungen enthält, einzurei- wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer chen; wir teilen Ihnen daraufhin die Höhe der von uns zu er- zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit (Kinder und wartenden Leistungen mit. Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CEZP-U für die Versicherung der Kosten zahnärztlicher Leistungen für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen d)Leistungspflicht bei Kriegsereignissen Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009 1. Versicherungsbedingungen gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen. Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für Kriegs-, Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen nur dann, Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Be- Krankenhaustagegeldversicherung, ginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung aus- Teil I:  Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- gesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst während des kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht solange (MB/KK 2009) und Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem Gebiet Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. möglich ist. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009. a)Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland In Erweiterung des § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht für e)Umrechnung ausländischer Währung drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinba- Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 4 MB/KK 2009 rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech- notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hinaus selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz für delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht trans- werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, Ver- portfähig ist. öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezah- b)Medizinische Versorgungszentren lung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver- ungünstigeren Kurs erworben wurden. sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen f)Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 SGB V (siehe Anhang) tätig sind, wenn die Abrechnungen nach den Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorge- Abs. 2 MB/KK 2009 zustehende ordentliche Kündi- nommen werden. gungsrecht. § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen in einem MVZ. 2. Personenkreis Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des c) Krankenhausambulanzen Versicherers wohnenden Personen. Versicherungsfähig In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver- sind ausschließlich Personen, die in der deutschen GKV sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten versichert sind und Anspruch auf Leistungen nach dem liquidationsberechtigten Ärzten und Zahnärzten frei, die SGB V haben. jeweils in Krankenhaus- oder Hochschulambulanzen tätig sind. Die Abrechnungen müssen nach den gültigen amt- 3. Versicherungsjahr lichen Gebührenordnungen vorgenommen werden. § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen in Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- einer Krankenhaus- oder Hochschulambulanz. rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). 32 [Seite 33] Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu I. Leistungsumfang oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche- Die Kosten für Zahnbehandlung nach Nr. 1, Zahnersatz, rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange- orale Implantate und augmentative Behandlung nach glichen. Nr. 3 b sowie Funktionsdiagnostik nach Nr. 4 werden nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festge- 4. Neugeborenennachversicherung legten Höchstsätzen erstattet. Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab 1. Zahnbehandlung Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi- cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt a) Die Kosten für Wurzelkanalbehandlung und Parodonto- entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be- sebehandlung nach Abs. III 1 werden mit 100 % erstattet. hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, Eine privatzahnärztliche Behandlung ist nur dann erstat- angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. tungsfähig, wenn für die zahnärztliche Maßnahme dem Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Ge- Grunde nach kein Sachleistungs- bzw. Kostenerstat- burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- tungsanspruch gegenüber der GKV besteht. raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu b) Die Kosten für dentin-adhäsive Füllungen nach Abs. III 1 zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- werden unter Anrechnung der Leistung der GKV insge- senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten samt mit 100 % erstattet. Elternteils vereinbart wird. Erbringt die GKV keine Leistung, entfällt eine Erstattung für dentin-adhäsive Füllungen nach diesem Tarif. 5. Wartezeiten 2. Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreinigung (PZR) Abweichend von § 3 Abs. 3 MB/KK 2009 gilt für Zahnbe- und Fissurenversiegelung handlung (vgl. Abschnitt B I 1) nur die allgemeine Wartezeit Die Kosten für Maßnahmen zur Zahnprophylaxe / PZR und von drei Monaten. Diese Wartezeit gilt auch für Zahnpro- Fissurenversiegelung nach Abs. III 2 werden mit 100 % bis phylaxe / Professionelle Zahnreinigung und Fissurenver- zu insgesamt 80,– Euro je Kalenderjahr und je versicherte siegelung (vgl. Abschnitt B I 2). Person erstattet. Für Zahnersatz, orale Implantate, augmentative Behand- Die Fissurenversiegelung ist nur bis zum Ende des Kalen- lung und Funktionsdiagnostik (vgl. Abschnitte B I 3 und dermonats erstattungsfähig, in dem die versicherte Person B I 4) gilt die besondere Wartezeit von acht Monaten 18 Jahre alt wird. (§ 3 Abs. 3 MB/KK 2009). 3. Zahnersatz, orale Implantate und augmentative Die Wartezeiten können erlassen werden, wenn ein zahn- Behandlung ärztliches Zeugnis über den Gebisszustand der zu versi- chernden Person vorgelegt wird. a)  Die im Rahmen der Regelversorgung nach § 55 Die Wartezeiten entfallen bei nach Versicherungsbeginn Abs. 1 SGB V (siehe Anhang) in Rechnung gestellten eingetretenen Unfällen. Kosten für Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen) werden, wenn die Rech- nung keine privatzahnärztlichen Vergütungsanteile 6. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr enthält, unter Anrechnung der Leistung der GKV insge- samt mit 100 % erstattet. Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen b) Die Kosten für Zahnersatz, orale Implantate und aug- Leistungen durchgeführt werden. mentative Behandlung nach Abs. III 3 werden, wenn die Rechnung vollständig oder teilweise privatzahnärzt- liche Vergütungsanteile enthält, unter Anrechnung der 7. Vertragsdauer Leistung der GKV insgesamt wie folgt erstattet: Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- 90 %,  sofern eine ununterbrochene mindestens fünf- ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- jährige Vorsorge nach § 55 Abs. 1 SGB V (siehe gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht be- Anhang) nachgewiesen wird; dingungsgemäß gekündigt wird. 80 %, sofern keine ununterbrochene mindestens fünf- jährige Vorsorge nach § 55 Abs. 1 SGB V (siehe 8. Ende des Versicherungsverhältnisses Anhang) nachgewiesen wird. Erbringt die GKV im Rahmen der Regelversorgung nach Für die versicherte Person endet das Versicherungsver- § 55 Abs. 1 SGB V (siehe Anhang) eine Leistung, wer- hältnis nach diesem Tarif zum Ende des Monats, in dem den mindestens die Kosten erstattet, die bei einer Ab- die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit nach rechnung nach Buchstabe a) erstattungsfähig wären. Nr. 2 Satz 2 entfallen. Der Wegfall der Versicherungsfähig- keit ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Bei einer Versorgung mit oralen Implantaten werden die Kosten für maximal sechs orale Implantate je Kiefer er- stattet. B) Leistungen des Versicherers Die Kosten für eine augmentative Behandlung werden Bestehen Ansprüche auf Erstattung der Kosten gegenüber ausschließlich im Zusammenhang mit der Versorgung der GKV oder anderen Kostenträgern, ist der Versicherer im der vorgenannten maximal sechs oralen Implantate je Rahmen des tariflichen Leistungsumfanges ausschließlich für Kiefer erstattet. darüber hinausgehende Aufwendungen leistungspflichtig. Erbringt die GKV keine Leistung, werden 40 % der Wird eine Leistung der GKV auf einen bei ihr bestehenden ­Kosten nach Abs. III 3 als fiktive Leistung der GKV an- Selbstbehalt angerechnet, werden diese Erstattungsansprü- gerechnet. che als fiktive Leistung der GKV anerkannt. Die Anrechnung 4. Funktionsdiagnostik der Erstattungsansprüche auf den Selbstbehalt gilt somit als Vorleistung der GKV. Die Kosten für Funktionsdiagnostik nach Abs. III 4 werden ausschließlich im Zusammenhang mit Leistungen nach 33 [Seite 34] Nr. 3 b unter Anwendung des zutreffenden Prozentsatzes bau mit künstlichem oder natürlichem Knochenmaterial (80 % oder 90 % – vgl. Nr. 3 b) erstattet. einschließlich Kontrolle und Nachbehandlung nach chirur- gischem Eingriff sowie Material- und Laborkosten. II. Leistungsstaffel 4. K  osten für Funktionsdiagnostik sind die Gebühren für funk- tionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen Die Kosten für Zahnersatz, orale Implantate, augmentative einschließlich der Material- und Laborkosten des erfor- Behandlung und Funktionsdiagnostik werden ab Versiche- derlichen Zahnmodells, die im unmittelbaren zeitlichen rungsbeginn nach diesem Tarif je versicherte Person für und sachlichen Zusammenhang mit einer Versorgung mit die ersten vier Kalenderjahre auf folgende maximale Er- Zahnersatz oder oralen Implantaten erfolgen. stattungsbeträge begrenzt: –  in den ersten beiden Kalenderjahren bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 1.000,– Euro C) Leistungen des Versicherungsnehmers –  in den ersten drei Kalenderjahren bis zu einem Erstattungsbetrag von insgesamt 2.000,– Euro 1. Jahresbeitrag –  in den ersten vier Kalenderjahren bis zu einem Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem je- Erstattungsbetrag von insgesamt 4.000,– Euro. weiligen Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt Die maximalen Erstattungsbeträge gelten nicht für Leis- (vgl. § 8 a MB/KK 2009). Dieses errechnet sich aus dem tungen aufgrund von Unfällen, die sich nachweislich nach Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Versicherungsbeginn ereignet haben. Versicherungsbeginns. Das erste Kalenderjahr endet zum Ende des Jahres, in Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt wer- dem die Versicherung nach diesem Tarif beginnt. den. Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres fol- III. Erläuterungen genden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche 1.  Kosten für Wurzelkanalbehandlung sind zahnärztliche und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres fol- Aufwendungen für die Aufbereitung und Versorgung der genden Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten. Wurzelkanäle und des Zahnes, Wurzelspitzenresektionen sowie die in diesem Rahmen erforderlichen Röntgenauf- 2. Mahnkosten nahmen (außer Computertomographien), Lokalanästhe- sien sowie Kontrolle und Nachbehandlung nach chirur- Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Bei- gischem Eingriff. tragsrate 0,50 Euro.  Kosten für Parodontosebehandlung sind zahnärztliche Aufwendungen für parodontalchirurgische und regenera- 3. Leistungsunterlagen tive Maßnahmen zur Wiederherstellung des Aufbaus und der Funktion des Zahnhalteapparates sowie die in diesem Die entstandenen Aufwendungen sind durch Original- oder Rahmen erforderlichen Röntgenaufnahmen (außer Com- Duplikatrechnungen nachzuweisen, auf denen die Höhe putertomographien), Lokalanästhesien sowie Kontrolle der Leistung der GKV, die Höhe angerechneter Leistun- und Nachbehandlung nach parodontalchirurgischem Ein- gen auf einen Selbstbehalt sowie bei Zahnersatz, oralen griff. Implantaten und augmentativen Behandlungen die pro- zentuale Höhe des Festzuschusses bestätigt sein muss. Kosten für dentin-adhäsive Füllungen sind zahnärztliche Zudem ist zur Erstattung der Kosten für Funktionsdiagnos- Aufwendungen für Maßnahmen zum Ersatz der Zahnhart- tik eine Dokumentation über den klinischen Funktionssta- substanz unter Verwendung von Komposit als Füllmaterial tus einzureichen. in Schmelz-Dentin-Adhäsivtechnik. Die Höhe der Leistung anderer leistungspflichtiger Kosten- 2. K  osten für Zahnprophylaxe / PZR und Fissurenversiege- träger muss durch diese bestätigt sein. lung sind Aufwendungen zur Verhütung von Zahnerkran- kungen. Dazu zählen die Erstellung eines Mundhygiene- Wenn die GKV keine Leistung erbringt, müssen die Rech- status sowie die eingehende Untersuchung auf Zahn-, nungen im Original sowie mit einer sachverhaltsbezo- Mund- und Kieferkrankheiten, die Beurteilung der Mund- genen Begründung der GKV, dass diese keine Erstattung hygiene und des Zahnfleischzustandes, die Kontrolle des vornimmt, vorgelegt werden. Übungserfolges, die Aufklärung über Krankheitsursachen Die Rechnungsbelege müssen den Namen der behandel- der Zähne, die Beseitigung von harten und weichen Zahn- ten Person, den zahnmedizinischen Befund, die Bezeich- belägen einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräu- nung der behandelten Zähne, die Behandlungstage und me, das Entfernen des Biofilms, die Oberflächenpolitur so- die Honorare für die einzelnen Behandlungen enthalten. wie die Behandlung, Fluoridierung und Versiegelung von Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die überempfindlichen Zahnflächen. erforderlichen Nachweise erbracht sind. 3. Kosten für Zahnersatz sind die Gebühren für Heil- und Kostenpläne, Lokalanästhesien (außer Narkosen), Abfor- mungsmaßnahmen, Röntgenleistungen (außer Computer- D) Überschussverwendung tomographien) und prothetische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Inlays, Onlays, Stiftzähne, Wiederher- Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Limitie- stellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen) sowie rung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. Material- und Laborkosten. Kosten für orale Implantate sind die Gebühren für Heil- und Kostenpläne, Lokalanästhesien (außer Narkosen), E) Beitragsanpassung Röntgenleistungen (außer Computertomographien), im- plantologische Leistungen, Implantatkörper, implantatge- Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich tragenen Zahnersatz, Kontrolle und Nachbehandlung nach die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heil- chirurgischem Eingriff sowie Material- und Laborkosten. behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me- dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenser- Kosten für augmentative Behandlungen sind die Gebüh- wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer ren für Lokalanästhesien (außer Narkosen), Röntgen­ zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit (Kinder und leistungen (außer Computertomographien), Knochenauf- Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jahre) dieses 34 [Seite 35] Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berech- nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung Hinweis: für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als Heil- und Kostenplan 5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbewahr- Wir empfehlen Ihnen, uns einen von der GKV genehmigten scheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobachtungs- Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes, der auch spezifizierte einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Kosten für Material- und Laborleistungen enthält, einzurei- Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen wird chen; wir teilen Ihnen daraufhin die Höhe der von uns zu er- § 8 b MB/KK 2009 angewendet. wartenden Leistungen mit. Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CEZE für die Versicherung der Kosten zahnärztlicher Leistungen für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen in einer Krankenhaus- bzw. Notfallambulanz, Hochschul- 1. Versicherungsbedingungen ambulanz oder Bereitschaftspraxis. Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und e) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen Krankenhaustagegeldversicherung, Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a Teil I:  Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- MB/KK 2009 gelten auch Bürgerkriegsereignisse und kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung innere Unruhen. Im Ausland gilt die Leistungseinschrän- (MB/KK 2009) und kung für Kriegs-, Bürgerkriegsereignisse und innere Un- ruhen nur dann, wenn das Auswärtige Amt für das betrof- Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. fene Land bzw. für die Region eines Landes vor Beginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung ausge- a) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland sprochen hat. Wird die Reisewarnung erst während des In Erweiterung des § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht für Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht solange drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im Versicherungsschutz, bis eine Ausreise möglich ist. Terro- außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinba- ristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen Kriegsereignissen im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009. notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz für f) Umrechnung ausländischer Währung den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht trans- Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 4 portfähig ist. MB/KK 2009 gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für b) Kostenerstattung für Heilbehandlungen bei vor­ nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenz- über­­gehenden Aufenthalten im Ausland kurse festgelegt werden, gilt der Kurs nach „Devisenkurs- Während eines vorübergehenden Aufenthaltes im eu- statistik”, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, ropäischen oder außereuropäischen Ausland (vgl. § 1 Frankfurt / Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei Abs. 4 MB/KK 2009 i. V. m. Buchstabe a) sind die Kos­ denn, es wird durch Bankbelege nachgewiesen, dass die ten für Leistungen nach Abschnitt B dem Grunde und der zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu Höhe nach auf diejenigen Leistungen begrenzt, die bei einem ungünstigeren Kurs erworben wurden. Behandlung der versicherten Person in der Bundesrepu- blik Deutschland zu erbringen wären. g) Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht Die unter Abschnitt B genannten Leistungsvorausset- Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 zungen / -begrenzungen bleiben hiervon unberührt. Abs. 2 MB/KK 2009 zustehende ordentliche Kündigungs- recht. c) Medizinische Versorgungszentren In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver- 2. Personenkreis sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen Versicherers wohnenden Personen. Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 SGB V (siehe Versicherungsfähig sind, sofern keine abweichende Ver- Anhang) tätig sind, wenn die Abrechnungen nach den je- einbarung getroffen wird, ausschließlich Personen, die weils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorgenom- men werden. – in der deutschen GKV versichert sind, § 5 Abs. 1 c MB/KK 2009 gilt auch für die Behandlungen – Anspruch auf Leistungen nach dem SGB V haben und in einem MVZ. – nicht bei einem anderen Versicherer eine weitere private Zahnzusatzversicherung für die Versicherung der Kos­ ten für Zahnersatz, Zahnbehandlung oder Kieferortho- d) Krankenhausambulanzen pädie vereinbart haben. In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der ver- sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten 3. Versicherungsjahr Ärzten und Zahnärzten frei, die jeweils in Krankenhaus- bzw. Notfallambulanzen, Hochschulambulanzen oder Be- Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- reitschaftspraxen tätig sind. Die Abrechnungen müssen rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). nach den gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorge- Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu nommen werden. oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei 35 [Seite 36] der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche- c) Parodontosebehandlungen (Behandlungen von Paro- rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange- dontitis) sowie glichen. d) Aufbissbehelfe und Schienen. 2. Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreinigung 4. Neugeborenennachversicherung (PZR), Fissurenversiegelung und zahnaufhellende Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Maßnahmen Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi- cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt In Erweiterung zu § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 gelten auch entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be- zahnprophylaktische Leistungen / PZR, Fissurenversiege- hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, lung und zahnaufhellende Maßnahmen als Versicherungs- angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. fall. Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Ge- Erstattet werden zusammen mit der Vorleistung der GKV burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- 100 % der Kosten für zahnprophylaktische Leistungen / raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu PZR, Fissurenversiegelung und zahnaufhellende Maß- zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- nahmen bis zu insgesamt 250,– Euro je Kalenderjahr und senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten je versicherte Person. Elternteiles vereinbart wird. Kosten für zahnaufhellende Maßnahmen (z. B. Bleaching) sind erstattungsfähig, wenn sie in einer zahnärztlichen 5. Wartezeiten Praxis stattfinden und zahnärztlich begleitet und über- wacht werden. Die allgemeine Wartezeit nach § 3 Abs. 2 MB/KK 2009 und die besonderen Wartezeiten nach § 3 Abs. 3 MB/KK 2009 3. Zahnersatz, orale Implantate und augmentative entfallen. Behandlung Erstattet werden zusammen mit der Vorleistung der GKV 6. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr a) die im Rahmen der Regelversorgung nach § 55 Abs. 1 Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem SGB V (siehe Anhang) in Rechnung gestellten Kosten Kalenderjahr zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen für Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahn- Leistungen durchgeführt werden. technische Leistungen), wenn die Rechnung keine pri- vatzahnärztlichen Vergütungsanteile enthält, insgesamt mit 100 %; 7. Vertragsdauer b) die Kosten für Zahnersatz, orale Implantate und aug- Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- mentative Behandlung, wenn die Rechnung vollständig ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- oder teilweise privatzahnärztliche Vergütungsanteile gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht be- enthält, insgesamt mit 100 %. dingungsgemäß gekündigt wird. Erbringt die GKV keine Leistung, werden 30 % der er- stattungsfähigen Kosten als fiktive Vorleistung der GKV 8. Ende des Versicherungsverhältnisses abgezogen. Für die versicherte Person endet das Versicherungsver- 4. Funktionsdiagnostik hältnis nach diesem Tarif zum Ende des Monats, in dem Erstattet werden die Kosten für Funktionsdiagnostik mit die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit nach 100 %. Nr. 2 Satz 2 entfallen. Der Wegfall der Versicherungsfähig- keit ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. 5. Besondere schmerz- und angstlindernde Maßnahmen Erstattet werden die Kosten für besondere schmerz- und B) Leistungen des Versicherers angstlindernde Maßnahmen mit 100 % bis zu insgesamt 250,– Euro je Kalenderjahr und je versicherte Person. Leistungen der GKV bzw. anderer ggf. vorleistungspflichtiger Erstattungsverpflichteter sind vorrangig in Anspruch zu neh- men und werden von den erstattungsfähigen Kosten abgezo- II. Leistungsstaffel gen. Die Vorleistungen sind auf den Rechnungsbelegen durch Die Kosten für Zahnersatz, orale Implantate, augmentative einen Erstattungsvermerk der GKV bzw. anderer ggf. vorleis­ Behandlung und die damit im Zusammenhang stehende tungspflichtiger Erstattungsverpflichteter nachzuweisen. Funktionsdiagnostik werden ab Versicherungsbeginn nach  ird eine Leistung der GKV auf einen bei dieser bestehenden W diesem Tarif je versicherte Person für die ersten vier Ka- Selbstbehalt angerechnet, werden diese Erstattungsansprü- lenderjahre auf folgende maximale Erstattungsbeträge be- che als fiktive Leistung der GKV anerkannt. Die Anrechnung grenzt: der Erstattungsansprüche auf den Selbstbehalt gilt somit als – im ersten Kalenderjahr bis zu einem Erstattungsbetrag Vorleistung der GKV. von insgesamt 1.500,– Euro – in den ersten beiden Kalenderjahren bis zu einem Erstat- I. Leistungsumfang tungsbetrag von insgesamt 3.000,– Euro – in den ersten drei Kalenderjahren bis zu einem Erstat- Die Kosten für die nachfolgenden tariflichen Leistungen tungsbetrag von insgesamt 4.500,– Euro werden nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenord- – in den ersten vier Kalenderjahren bis zu einem Erstat- nungen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den tungsbetrag von insgesamt 6.000,– Euro. dort festgelegten Höchstsätzen erstattet. Bestand für die versicherte Person bis zum Versicherungs- 1. Zahnbehandlung beginn nach diesem Tarif nachweislich seit mindestens Erstattet werden zusammen mit der Vorleistung der GKV drei vollen Kalenderjahren ununterbrochen eine private insgesamt 100 % der Kosten für Zahnzusatzversicherung mit einem tariflichen Erstattungs- prozentsatz von mindestens 80 % (inklusive Vorleistung a) Plastische Füllungen, der GKV oder eines anderen vorleistungspflichtigen Erstat- b) Wurzelbehandlungen, tungsverpflichteten) für privatzahnärztlichen Zahnersatz 36 [Seite 37] bei einem anderen Versicherer, gelten folgende maximale – die Beurteilung der Mundhygiene und des Zahnfleisch- Erstattungsbeträge, die auf die ersten zwei Kalenderjahre zustandes, begrenzt sind: – die Kontrolle des Übungserfolges, – im ersten Kalenderjahr bis zu einem Erstattungsbetrag – die Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne, von insgesamt 1.500,– Euro – die Beseitigung von harten und weichen Zahnbelägen – in den ersten beiden Kalenderjahren bis zu einem einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräume, auch Erstattungsbetrag von insgesamt 3.000,– Euro. mittels VECTOR-Methode, Die maximalen Erstattungsbeträge gelten nicht für Leis- – die mikroinvasive Kariesinfiltration, tungen aufgrund von Unfällen, die sich nachweislich nach Versicherungsbeginn ereignet haben. – das Entfernen des Biofilms, Das erste Kalenderjahr endet zum Ablauf des Jahres, in – die Oberflächenpolitur sowie die Behandlung, Fluoridie- dem die Versicherung nach diesem Tarif begonnen hat. rung und Versiegelung von überempfindlichen Zahnflä- chen. III. Erläuterungen 3. Als Kosten für Zahnersatz gelten Gebühren für – prothetische zahnärztliche Leistungen (Voll- und Teilpro- 1. Als Kosten für thesen), Brücken, Stiftzähne, a) plastische Füllungen gelten Gebühren für zahnärztliche – Kronen und Inlays (auch als vollkeramische Versorgung, Aufwendungen für Kunststoff-, Komposit- und dentin- z. B. mit Erstellung im CEREC-Verfahren), adhäsive Füllungen. – Onlays, Overlays, b) Wurzelbehandlung gelten Gebühren für Aufbereitung und Versorgung der Wurzelkanäle und des Zahnes so- – Veneers, Lumineers, wie Wurzelspitzenresektionen. – Verblendungen (z. B. Keramik- und Kunststoffverblen- Ferner zählen zu den Kosten für Wurzelbehandlung dungen), auch in diesem Rahmen erforderliche – die Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz –  Röntgenaufnahmen (auch Computertomographien (Reparaturen) sowie und digitale Volumentomographie), – Material- und Laborkosten. – Lokalanästhesien, Ferner zählen zu den Kosten für Zahnersatz die damit zu- –  Kontrollen und Nachbehandlungen nach chirur- sammenhängenden Gebühren für gischem Eingriff, – Heil- und Kostenpläne, – photodynamische Therapien, – Lokalanästhesien (außer Narkosen), – elektronische Wurzellängenmessungen, – Abformungsmaßnahmen sowie –  elektrophysikalisch chemische Spülungen der Wur- – Röntgenleistungen (auch Computertomographien und zelkanäle, digitale Volumentomographie). –  thermisch erwärmte Wurzelkanalfüllungsmaterialien Als Kosten für orale Implantate gelten Gebühren für im- sowie plantologische Leistungen, Implantatkörper und implantat- – der Einsatz von OP-Mikroskopen und Laser. getragenen Zahnersatz (Suprakonstruktion) einschließlich Kontrolle und Nachbehandlung nach chirurgischem Ein- c) Parodontosebehandlung (Behandlung von Parodontitis) griff sowie Material- und Laborkosten. gelten Gebühren für parodontalchirurgische und regene- rative Maßnahmen zur Wiederherstellung des Aufbaus Ferner zählen zu den Kosten für orale Implantate die damit und der Funktion des Zahnhalteapparates. zusammenhängenden Gebühren für Ferner zählen zu den Kosten für Parodontosebehand- – Heil- und Kostenpläne, lung auch in diesem Rahmen erforderliche – Lokalanästhesien (außer Narkosen), – Schleimhauttransplantationen, – Abformungsmaßnahmen sowie –  Röntgenaufnahmen (auch Computertomographien – Röntgenleistungen (auch Computertomographien und und digitale Volumentomographie), digitale Volumentomographie). – Lokalanästhesien, Als Kosten für augmentative Behandlungen gelten Gebüh- – Kontrollen und Nachbehandlungen nach parodontal- ren für Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem chirurgischem Eingriff, Knochenmaterial einschließlich Kontrolle und Nachbe- handlung nach chirurgischem Eingriff sowie Material- und – photodynamische Therapien, Laborkosten. – Speicheltests zur Keimbestimmung sowie Ferner zählen zu den Kosten für augmentative Behand- – die VECTOR-Methode und lung die damit zusammenhängenden Gebühren für – der Einsatz von OP-Mikroskopen und Laser. – Lokalanästhesien (außer Narkosen) sowie d) Aufbissbehelfe und Schienen gelten Gebühren für zahn- – Röntgenleistungen (auch Computertomographien und ärztliche Aufwendungen zur Eingliederung von Auf- digitale Volumentomographie). bissbehelfen und Schienen (z. B. Knirscherschienen)  Die Kosten für eine augmentative Behandlung werden einschließlich der damit verbundenen Vor- und Nach- ausschließlich im Zusammenhang mit der Versorgung der behandlungen sowie Material- und Laborkosten, sofern vorgenannten oralen Implantate erstattet. diese Maßnahmen nicht im Rahmen einer kieferorthopä- dischen Behandlung erbracht werden. 4. Als Kosten für Funktionsdiagnostik gelten Gebühren für 2. Als Kosten für Zahnprophylaxe / PZR und Fissurenversie- funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maß- gelung gelten Gebühren für Aufwendungen zur Verhütung nahmen einschließlich der Material- und Laborkosten des von Zahnerkrankungen. Dazu zählen erforderlichen Zahnmodells, die im unmittelbaren zeit- – die Erstellung eines Mundhygienestatus sowie die ein- lichen und sachlichen Zusammenhang mit einer Versor- gehende Untersuchung auf Zahn-, Mund- und Kiefer- gung mit Zahnersatz, oralen Implantaten oder Aufbissbe- krankheiten, helfen und Schienen erfolgen. 37 [Seite 38] 5. Als Kosten für besondere schmerz- und angstlindernde Wenn die GKV oder ein anderer vorleistungspflichtiger Er- Maßnahmen gelten Gebühren für Aufwendungen zur stattungsverpflichteter keine Leistung erbringt, müssen die Schmerzausschaltung und Linderung der Angstzustände, Rechnungen im Original sowie mit einer sachverhaltsbe- die im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusam- zogenen Begründung der GKV oder anderer Erstattungs- menhang mit einer tariflichen Leistung nach diesem Tarif verpflichteter, dass diese keine Erstattung vornehmen, entstehen. Dazu zählen vorgelegt werden. – Analgo-Sedierung, Die Rechnungsbelege müssen den Namen der behandel- – Vollnarkose, ten Person, den zahnmedizinischen Befund mit Angabe der behandelten Zähne, die Behandlungstage und die Ho- – Lachgas-Sedierung, norare für die einzelnen Behandlungen enthalten. – Akupunktur sowie Der Versicherer ist nur zur Leistung verpflichtet, wenn die – Hypnose. erforderlichen Nachweise erbracht sind. C) Leistungen des Versicherungsnehmers D) Überschussverwendung 1. Jahresbeitrag Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z. B. Limitie- Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem je- rung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. weiligen Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 2009). Dieses errechnet sich aus dem E) Beitragsanpassung Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt wer- die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heil- den. behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me- Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres fol- dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenser- genden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres fol- zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit (Kinder und genden Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten. Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jahre) dieses Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berech- nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und 2. Mahnkosten Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Bei- für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als tragsrate 0,50 Euro. 5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbe- wahrscheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobach- tungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforder- 3. Leistungsunterlagen lich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen Die entstandenen Aufwendungen sind durch Original- oder wird § 8 b MB/KK 2009 angewendet. Duplikatrechnungen nachzuweisen, auf denen die Höhe der Leistung der GKV, die Höhe angerechneter Leistungen auf einen Selbstbehalt sowie bei Zahnersatz, oralen Im- plantaten und augmentativen Behandlungen die prozentu- Hinweis: ale Höhe des Festzuschusses bestätigt sein muss. Zudem Heil- und Kostenplan ist für die Erstattung der Kosten für Funktionsdiagnostik Wir empfehlen Ihnen, uns einen von der GKV genehmigten eine Dokumentation über den klinischen Funktionsstatus Heil- und Kostenplan Ihres Zahnarztes, der auch spezifizierte einzureichen. Kosten für Material- und Laborleistungen enthält, einzurei- Die Höhe der Leistung anderer Erstattungsverpflichteter chen; wir teilen Ihnen daraufhin die Höhe der von uns zu er- muss durch diese bestätigt sein. wartenden Leistungen mit. Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs CEJ für die Versicherung der Kosten ambulanter und stationärer Behandlungen sowie zahnärztlicher Leistungen für gesetzlich krankenversicherte Kinder und Jugendliche A) Allgemeine Bestimmungen keit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt wer- den, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich I. Der Versicherungsschutz zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versi- 1. Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des cherungsfall. Versicherungsschutzes Als Versicherungsfall gelten auch a) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krank- – ambulante Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimp- heiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereig- fungen nach Abschnitt B I 2, nisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar – Kosten für Begleitpersonen im Krankenhaus nach zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Abschnitt B III 2, b) Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer die unter – Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreinigung und Abschnitt B vereinbarten Leistungen. Fissurenversiegelung nach Abschnitt B IV 1, c)  Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige – Überführungs- oder Bestattungskosten nach Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Abschnitt B V 1 c) und Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungs- – Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Aus- fall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn land nach Abschnitt B V 1 d). nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftig- 38 [Seite 39] d) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus c) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, so- dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Ver- fern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minder- einbarungen, diesen Allgemeinen Versicherungsbedin- jährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die gungen (AVB) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Vereinbarung eines Zuschlages bis zur einfachen Bei- e)  Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem tragshöhe zulässig. Recht. f)  Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbe- 4. Versicherungsjahr handlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden rungsbeginns an. (vgl. aber Abschnitt A III 3 c)). Für die ersten drei Mo- nate eines vorübergehenden Aufenthaltes im außer- Bei Abschluss einer Versicherung nach diesen Allgemei- europäischen Ausland besteht auch ohne besondere nen Versicherungsbedingungen zu bzw. anstelle einer Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Auf- bestehenden Versicherung oder bei der Mitversicherung enthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über drei weiterer Personen wird das Versicherungsjahr dem bereits Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versiche- laufenden Versicherungsjahr angeglichen. rungsschutz für den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht transportfähig ist. 5. Wartezeiten Die Sätze 3 und 4 gelten nicht für den Versicherungs- schutz bei Auslandsaufenthalten nach Abschnitt B V. a) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. g) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- b) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. enthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen c) Die besonderen Wartezeiten betragen für Kieferortho- Union, in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens pädie acht Monate. über den Europäischen Wirtschaftsraum oder in die d) Die Wartezeiten entfallen für den Versicherungsschutz Schweiz, setzt sich das Versicherungsverhältnis in der bei Auslandsaufenthalten nach Abschnitt B V und bei Weise fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfällen. Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt e)  Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelun- im Inland zu erbringen hätte. gen für den hinzukommenden Teil des Versicherungs- schutzes. 2. Personenkreis  Aufnahmefähig sind alle im Tätigkeitsgebiet des Versi- 6. Vertragsdauer cherers wohnenden versicherungsfähigen Personen bis Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- zum Ende des Kalenderjahres, in dem die Person das ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- 18. Lebensjahr vollendet. gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht  Versicherungsfähig sind Personen, die Anspruch auf bedingungsgemäß gekündigt wird oder das Versiche- ­Leistungen der deutschen gesetzlichen Krankenversiche- rungsverhältnis nicht nach Abschnitt A III 3 endet. rung (GKV) nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) V haben, bis zum Ende des Kalenderjahres, in dem die Person das 20. Lebensjahr vollendet. 7. Umfang der Leistungspflicht a) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich 3. Beginn des Versicherungsschutzes aus Abschnitt B und das Optionsrecht aus Abschnitt C dieser Allgemeinen Versicherungsbedingungen. a)  Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Ver- b) Der versicherten Person steht die Wahl unter den nieder- sicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versi- gelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten sowie cherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heilpraktikerge- Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des setzes frei. Darüber hinaus steht der versicherten Person Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annah- auch die Wahl unter den approbierten Ärzten und Zahn- meerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. ärzten frei, die in einem medizinischen Versorgungszen- Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versiche- trum (MVZ) nach § 95 SGB V (siehe Anhang) tätig sind. rungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Zudem steht der versicherten Person auch die Wahl un- Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetre- ter den approbierten liquidationsberechtigten Ärzten und tene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Zahnärzten frei, die jeweils in Krankenhaus- oder Hoch- Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor schulambulanzen tätig sind. Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Ver- tragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzu- c)  Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von kommenden Teil des Versicherungsschutzes. den in Buchstabe b) genannten Leistungserbringern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke be- b)  Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz zogen werden. Als Apotheke gelten auch Internet- und ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollen- Versandapotheken, die eine behördliche Erlaubnis zum dung der Geburt, wenn am Tag der Geburt ein Elternteil Versandhandel in der Europäischen Union haben. mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei d)  Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehand- Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend zum lung hat die versicherte Person freie Wahl unter den Ersten des Geburtsmonats erfolgt. Der Versicherungs- öffentlichen und privaten Krankenhäusern, auf die das schutz darf nicht höher oder umfassender als der eines Krankenhausentgeltrecht (Bundespflegesatzverordnung, versicherten Elternteils sein. Krankenhausentgeltgesetz und Krankenhausfinanzie- rungsgesetz) Anwendung findet. In Erweiterung des Für Neugeborene, die ab Geburt mitversichert werden, Satzes 1 hat die versicherte Person während Auslands- besteht ab Geburt Versicherungsschutz auch für alle aufenthalten die freie Wahl unter den öffentlichen und vor Vollendung der Geburt entstandenen gesundheitli- privaten Krankenhäusern. Die Krankenhäuser müssen chen Beeinträchtigungen, Behinderungen, Gebrechen, unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei- Geburtsschäden, Anomalien, angeborenen Krankheiten chende diagnostische und therapeutische Möglichkei- und Erbkrankheiten. ten verfügen und Krankengeschichten führen. 39 [Seite 40] e) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Un- Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den tersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arznei- Kriegsereignissen; mittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt ab)  auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arznei- einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungs- mittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgverspre- maßnahmen einschließlich Entziehungskuren; chend bewährt haben oder die angewandt werden, weil ac)  Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch sei- Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstat- ne Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der tung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungs- Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden fall nach der Benachrichtigung des Versicherungs- oder Arzneimittel angefallen wäre. nehmers über den Leistungsausschluss eintritt. f) Wird eine Leistung der GKV auf einen bei ihr bestehen- Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versi- den Selbstbehalt angerechnet, werden diese Erstat- cherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht tungsansprüche als fiktive Leistung der GKV anerkannt. für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Be- Die Anrechnung der Erstattungsansprüche auf den nachrichtigung entstandenen Aufwendungen. Dies Selbstbehalt gilt somit als Vorleistung der GKV. gilt auch für Behandlungen in einem MVZ sowie in g) Bestehen Ansprüche auf Erstattung der Leistungen ge- einer Krankenhaus- oder Hochschulambulanz; genüber der GKV sowie anderen Erstattungsverpflich- ad) Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Reha- teten, ist der Versicherer im Rahmen des tariflichen bilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilita- Leistungsumfanges ausschließlich für darüber hinaus- tionsträger; gehende Aufwendungen leistungspflichtig. ae) Behandlungen durch Ehegatten oder eingetragenen h) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraus- Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsge- sichtlich 2.000,– Euro überschreiten werden, kann der setz (LPartG), Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtig- af)  eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung te Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die bedingte Unterbringung. Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durch- führung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft b) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnah- unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der me, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kosten- notwendige Maß, kann der Versicherer seine Leistun- voranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist be- gen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. ginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versi- Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder cherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhält- wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versi- nis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer cherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. Heilbehandlung notwendig ist. c)  Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der ge- i) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungs- setzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen nehmers oder der versicherten Person Auskunft über Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die oder Unfallfürsorge, ist der Versicherer, unabhängig von der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht Ansprüchen des Versicherungsnehmers auf Kranken- über die Notwendigkeit einer medizinischen Behand- haustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungs- lung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der pflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen not- Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die wendig bleiben. versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe d)  Sofern der Anspruch auf Leistungen der GKV nach oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen,  § 16 Abs. 3 a SGB V (siehe Anhang) ruht, besteht keine kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Leistungspflicht. Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person e) Hat die versicherte Person wegen desselben Versiche- oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht wer- rungsfalles Ansprüche gegen mehrere Erstattungsver- den. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder pflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtauf- die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers wendungen nicht übersteigen. eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. 9. Auszahlung der Versicherungsleistungen a) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn 8. Einschränkung der Leistungspflicht der Versicherungsnehmer die vom Versicherer gefor- a) Keine Leistungspflicht besteht für derten Nachweise und Leistungsunterlagen erbracht hat; diese werden Eigentum des Versicherers. aa) solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Die entstandenen Aufwendungen sind durch Original- Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbe- oder Duplikatrechnungen mit einem Original-Vorleis- schädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den tungsvermerk der GKV bzw. anderer gegebenenfalls Versicherungsschutz eingeschlossen sind. vorleistungspflichtiger Erstattungsverpflichteter nach- zuweisen. Aus dem Original-Vorleistungsvermerk muss  Als Kriegsereignisse gelten auch Bürgerkriegs- die Höhe dieser Vorleistung hervorgehen. ereignisse und innere Unruhen. Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für Kriegs-, Bürgerkriegs- Sofern auf eine Vorleistung der GKV abgestellt wird und ereignisse und innere Unruhen nur dann, wenn das die GKV keine Leistung erbringt, muss dies auf den Ori- Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Beginn ginal-Rechnungsbelegen durch die GKV bestätigt sein. des Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung aus-  Erläuterungen zu den geforderten Nachweisen und gesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst wäh- Leistungsunterlagen nach Satz 1: rend des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, – Die Rechnungsbelege müssen den Namen der be- besteht solange Versicherungsschutz, bis eine handelten Person, die Bezeichnung der Krankheit, die Ausreise aus dem Gebiet möglich ist. Terroristische 40 [Seite 41] Behandlungstage und die Honorare für die einzelnen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Behandlungen enthalten. Stand, es sei denn, es wird durch Bankbelege nachge- –  Arzneimittelrechnungen von in der Bundesrepublik wiesen, dass die zur Bezahlung der Rechnungen not- Deutschland bezogenen Arzneimitteln müssen darü- wendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erwor- ber hinaus insbesondere das Apothekenkennzeichen ben wurden. und die Pharmazentralnummern (PZN) enthalten. e) Die Mehrkosten, die dadurch entstehen, dass der Ver- Werden Arzneimittel aus einer Internet- oder Ver- sicherer Überweisungen in das Ausland vornimmt oder sandapotheke bezogen, ist neben der Arzneimittel- auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere rechnung der dazugehörige Zahlungsbeleg einzurei- Überweisungsformen wählt sowie die Kosten für not- chen. wendige Übersetzungen, können von den Versiche- – Bei Meldung einer ambulanten Operation oder sta- rungsleistungen abgezogen werden. tionären Heilbehandlung infolge eines Unfalls über- f) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder sendet der Versicherer ein Unfall-Formular. Für die abgetreten noch verpfändet werden. Das Abtretungs- unverzügliche Prüfung der Leistungspflicht des Ver- verbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 sicherers ist die Rücksendung des vollständig ausge- abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsver- füllten Unfall-Formulars sowie eventuell weiterer vom bote bleiben unberührt. Versicherer benannter Unterlagen erforderlich. g) Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem –  Zum Nachweis des notwendigen stationären Kran- Kalenderjahr zugerechnet, in dem die erstattungsfähi- kenhausaufenthalts ist eine Bescheinigung des Kran- gen Leistungen erbracht bzw. Arznei-, Verband-, Heil- kenhausarztes über Beginn und Ende der stationären und Hilfsmittel sowie Brillen oder Kontaktlinsen bezo- Behandlung mit Bezeichnung der Diagnose einzurei- gen werden. chen. Der Versicherungsnehmer muss den Nachweis über die Art der Unterkunft führen. Bei Wahl eines 10. Ende des Versicherungsschutzes anderen als in der Einweisung genannten Kranken- hauses sind die Mehrkosten für die allgemeinen Kran- Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende kenhausleistungen des gewählten Krankenhauses Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versiche- nachzuweisen. rungsverhältnisses nach diesem Tarif. – Zum Nachweis der notwendigen Mitaufnahme einer Begleitperson im Krankenhaus ist eine Bescheinigung II. Pflichten des Versicherungsnehmers über die Dauer der Unterbringung der Begleitperson, die Diagnose der stationär aufgenommenen versi- 1. Beitragszahlung cherten Person, den Namen des behandelnden Arz- a) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- tes sowie die Kosten für Unterkunft und Verpflegung rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden einzureichen. Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in – Bei kieferorthopädischer Behandlung ist dem Versi- gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die cherer der vom behandelnden Kieferorthopäden er- jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet stellte Heil- und Kostenplan einzureichen. Bei Zahn- gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden behandlungen müssen die Belege die Bezeichnung Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Ver- der behandelten Zähne und der an diesen Zähnen sicherungsjahres neu festgesetzt, ist der Unterschieds- vorgenommenen Behandlungen enthalten. betrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des –  Bei Heilbehandlungskosten, die während des Aus- nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. vom landsaufenthaltes entstehen, müssen aus den Re- Versicherer zurückzuzahlen. zepten das verordnete Arzneimittel, der Preis und b) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unver- der Quittungsvermerk deutlich hervorgehen. Werden züglich nach Zugang des Versicherungsscheines zu Arzneimittel aus einer Internet- oder Versandapothe- zahlen, jedoch nicht vor dem im Versicherungsschein ke bezogen, ist neben der Arzneimittelrechnung der ausgewiesenen Zeitpunkt des Versicherungsbeginns. dazugehörige Zahlungsbeleg einzureichen. Bei Zahn- c)  Für Neugeborene, die nach Abschnitt A I 3 b) ab behandlungen im Ausland müssen die Belege die Be- Geburt mitversichert werden, sind die monatlichen Bei- zeichnung der behandelten Zähne und der an diesen tragsraten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat Zähnen vorgenommenen Behandlungen enthalten. an zu zahlen. Der Versicherer behält sich im Einzelfall vor, zur Prüfung d)  Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der Leistungspflicht weitere erforderliche Nachweise einer Beitragsrate in Verzug, werden die gestundeten und Leistungsunterlagen zu verlangen. Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fäl- b)  Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für lig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate § 14 VVG (siehe Anhang). für den am Tag der Zahlung laufenden Monat und die c)  Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Mahnkosten entrichtet sind. Die Mahnkosten betragen Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer je rückständige monatliche Beitragsrate 0,50 Euro. ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für e)  Die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraus- Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungs- setzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) nehmer die Leistung verlangen. zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist d) Die in ausländischer Währung entstandenen Kosten im ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzei- Zusammenhang mit dem Versicherungsfall werden zum tig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer Textform gemahnt, ist er zur Zahlung der Mahnkos- eingehen, in Euro umgerechnet. ten verpflichtet, deren Höhe sich aus Buchstabe d) ergibt. Als Kurs des Tages gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentral- f) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Ver- bank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine tragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs nach Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. „Devisenkursstatistik“, Veröffentlichungen der Deutschen der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in 41 [Seite 42] dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das b)  Wird die in Abschnitt A II 4 Buchstabe e) genannte Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des Obliegenheit verletzt, kann der Versicherer das Ver- § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung sicherungsverhältnis unter der Voraussetzung des des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheits- bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfech- verletzung ohne Einhaltung einer Frist kündigen. tungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der c)  Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzei- Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des tig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäfts- Versicherungsnehmers gleich. gebühr verlangen. g)  Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu 6. Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheits- bezeichnende Stelle zu entrichten. verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte 2. Beitragsberechnung a)  Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, besteht, unbe- Die Beiträge werden nach Art der Schadenversicherung schadet des gesetzlichen Forderungsüberganges nach berechnet und sind in den Technischen Berechnungs- § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese An- grundlagen des Versicherers festgelegt; eine Alterungs- sprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsver- rückstellung wird nicht gebildet. trag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienst- leistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. 3. Beitragsanpassung b) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person a) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Siche- sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen stei- rung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Be- gender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren achtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern. wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versi- Um eine dauerhafte Erfüllbarkeit der Versicherungs- cherer – soweit erforderlich – mitzuwirken. verträge zu gewährleisten, vergleicht der Versicherer c) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicher- dementsprechend zumindest jährlich die erforderlichen te Person vorsätzlich die in den Buchstaben a) und b) mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leis- kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt diese Ge- tung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen genüberstellung eine Abweichung von mehr als 10 %, keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle werden die Beiträge vom Versicherer überprüft und, einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung zu kürzen. angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entspre- chend geändert werden. d) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicher- ten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtli- b) (entfallen) chen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von c)  Beitragsanpassungen nach Buchstabe a) werden zu Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Be- Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht nachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. hat, sind die Buchstaben a) bis c) entsprechend anzu- wenden. 4. Obliegenheiten 7. Aufrechnung a)  Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. Ein Mitglied eines Versicherungsvereins kann gegen eine b) Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person Forderung aus der Beitragspflicht nicht aufrechnen. Ge- haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft gen Forderungen des Versicherers kann der Versiche- zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfal- rungsnehmer nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung les oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Umfanges erforderlich ist. c)  Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte 8. Überschussverwendung Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z. B. Limi- tierung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung ge- d) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Min- regelt. derung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. III. Ende der Versicherung e) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag 1. Kündigung durch den Versicherungsnehmer abgeschlossen, ist der Versicherungsnehmer verpflich- tet, den Versicherer von der anderen Versicherung un- a)  Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungs- verzüglich zu unterrichten. verhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Vertrags- dauer von zwei Versicherungsjahren, mit einer Frist von 5. Folgen von Obliegenheitsverletzungen drei Monaten kündigen. a) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG b) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen beschränkt werden. ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung c) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Bei- frei, wenn eine der in Abschnitt A II 4 genannten Oblie- tragsanpassungsklausel (vgl. Abschnitt A II 3 a)) oder genheiten verletzt wird. vermindert er seine Leistungen nach Abschnitt A IV 3 a), kann der Versicherungsnehmer das insoweit betroffene 42 [Seite 43] Versicherungsverhältnis innerhalb von zwei Monaten Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäi- des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer schen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhe- Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt bung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versi- des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. cherers zuständig. d) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungs- verhältnis, ist die Kündigung nur wirksam, wenn der 3. Änderungen der Allgemeinen Versicherungs- Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen bedingungen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. Die versicherten Personen a) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden haben das Recht – sofern diese die Voraussetzungen Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens für die Versicherungsfähigkeit erfüllen – das Versiche- können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versi- und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnis- cherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung muss sen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hin- dem Versicherer innerhalb von zwei Monaten nach der reichenden Wahrung der Belange der Versicherungs- Kündigung zugegangen sein. nehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die 2. Kündigung durch den Versicherer Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats a)  Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der § 206 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) zustehende ordent­ hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungs- liche Kündigungsrecht. nehmer folgt. b) Das Recht zur außerordentlichen Kündigung bleibt un- b) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungs- berührt. bedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versiche- 3. Ende des Versicherungsverhältnisses rer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das a) Das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif endet Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine – mit dem Ausscheiden der versicherten Person aus der Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interes- deutschen gesetzlichen Krankenversicherung sen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte – mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die versicher- darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, te Person das 20. Lebensjahr vollendet (vgl. auch wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange Abschnitt A I 2 Satz 2) der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. – mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versi- Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung cherten Personen haben jedoch das Recht – sofern und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versiche- diese die Voraussetzungen für die Versicherungsfä- rungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestand- higkeit erfüllen – das Versicherungsverhältnis unter teil. Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung muss dem Versicherer B) Leistungen des Versicherers innerhalb von zwei Monaten nach dem Tod des Versi- cherungsnehmers zugegangen sein. I. Kosten ambulanter Heilbehandlungen b) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis. 1. Brillen oder Kontaktlinsen c) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- Die Kosten für ärztlich verordnete Brillen (einschließlich enthalt in einen anderen Staat als die in Abschnitt A I 1 g) Brillengläser) oder Kontaktlinsen werden je Kalenderjahr genannten, endet insoweit das Versicherungsverhält- und je versicherte Person mit 100 % bis zu insgesamt nis, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen 50,– Euro erstattet. Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen an- 2. Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen gemessenen Beitragszuschlag verlangen. Die Kosten für ambulante Vorsorgeuntersuchungen und IV. Sonstige Bestimmungen Impfstoffe für Schutzimpfungen, die 1. Willenserklärungen und Anzeigen – von der Ständigen Impfkommission (STIKO) als Stan- dard- bzw. Reiseschutzimpfung empfohlen oder Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versi- – von Ärzten als Reiseschutzimpfung verordnet werden, cherer bedürfen der Textform. werden mit 100 % bis zu insgesamt 150,– Euro je Kalen- derjahr und je versicherte Person erstattet. 2. Gerichtsstand Die erstattungsfähigen ambulanten Vorsorgeuntersuchun- a)  Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen gen sind in der anhängenden Liste der Vorsorgeuntersu- den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes chungen aufgeführt. zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen 3. Naturheilverfahren gewöhnlichen Aufenthalt hat. a)  Naturheilverfahren umfassen sämtliche Verrichtungen b) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker in der am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versi- von den Heilpraktikerverbänden der Bundesrepublik cherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Deutschland herausgegebenen jeweils gültigen Fas- Versicherers anhängig gemacht werden. sung (GebüH) und darüber hinaus sonstige bewährte c) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, soweit sie seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen sich aus dem Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren 43 [Seite 44] (siehe Anhang) ergeben. Rahmen der voll- und teilstationären Krankenhausbe- Erstattungsfähig sind die Kosten bis zu den Mindest- handlung sowie der vor- und nachstationären Kranken- sätzen des jeweils gültigen GebüH bzw. bis zu den hausbehandlung im Sinne des § 115 a SGB V (siehe Mindestsätzen der im Leistungsverzeichnis Naturheil- Anhang). Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche verfahren genannten Gebührenziffern und Höchster- Leistungen nach Satz 1 sind im Rahmen der jeweils stattungsbeträgen zu 100 %. Die Leistungen der GKV gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Ärzte und werden vom erstattungsfähigen Betrag abgezogen. Zahnärzte erstattungsfähig. Damit sind auch die Kosten aufgrund rechtswirksamer Honorarvereinbarungen, mit Wenn die GKV nachweislich keine Leistung erbringt, denen die jeweiligen Höchstsätze überschritten werden, beträgt die tarifliche Leistung 50 % der erstattungsfähi- erstattungsfähig. gen Kosten. c) Ersatz-Krankenhaustagegeld b) Erstattungsfähig sind alle im Rahmen von Naturheilver- fahren verordneten Medikamente zu 100 %. Die Leis-  Gezahlt wird ein Ersatz-Krankenhaustagegeld von tungen der GKV werden vom erstattungsfähigen Betrag 50,– Euro je Tag des vollstationären Krankenhausauf- abgezogen. enthaltes. Wenn die GKV nachweislich keine Leistung erbringt, Das Ersatz-Krankenhaustagegeld nach Satz 1 wird nur beträgt die tarifliche Leistung 50 % der erstattungsfähi- gezahlt, wenn für die versicherte Person Anspruch auf gen Kosten. Versicherungsschutz für die gesondert berechnete Un- terkunft (Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer) nach Buchstabe a) Die Kosten für alle im Rahmen von Naturheilverfahren und privatärztliche Behandlung nach Buchstabe b) verordneten Medikamente werden bis zu 100,– Euro je besteht und auf diese Ansprüche verzichtet wird. Kalenderjahr und je versicherte Person erstattet. Aufnahme- und Entlassungstag gelten jeweils als voll- Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für psychothe- stationär. rapeutische und psychiatrische Leistungen. d) Ambulante Operationen im Krankenhaus Erstattet werden die Kosten für ambulante Operationen II. Kosten stationärer Heilbehandlungen in Deutschland im Krankenhaus. Die Kosten für ambulante Operatio- infolge eines Unfalles nen und für gesondert berechnete ärztliche Leistungen 1. Leistungsumfang bei ambulanten Operationen werden erstattet, soweit sie die Leistungen der GKV übersteigen. Erstattet werden die auf einen nach Versicherungsbeginn  Erstattungsfähig sind nur die Kosten für ambulante eingetretenen Unfall zurückzuführenden Kosten für statio- Operationen von im Krankenhaus angestellten Ärzten näre Heilbehandlung in der Bundesrepublik Deutschland. und von Belegärzten im Krankenhaus. – Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein Die erstattungsfähigen ambulanten Operationen erge- plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis ben sich aus dem nach § 115 b SGB V (siehe Anhang) (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erstellten Katalog. Darüber hinaus sind auch ambulante erleidet. Vergiftungen durch plötzlich ausströmende gas- Operationen, die mit den im Katalog aufgeführten Ope- förmige Stoffe gelten als Unfall, wenn die versicherte rationen vergleichbar sind, mitversichert. Person unbewusst oder unentrinnbar den Einwirkungen bis zu mehreren Stunden lang ausgesetzt war. Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leis- tungen bei ambulanten Operationen im Krankenhaus – Als Unfall gilt auch, wenn durch eine erhöhte Kraftan- (privatärztliche Leistungen) sind im Rahmen der jeweils strengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte und verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kap- Zahnärzte erstattungsfähig. Damit sind auch die Kosten seln gezerrt oder zerrissen werden. aufgrund rechtswirksamer Honorarvereinbarungen, mit Die sportliche Betätigung in den vom Deutschen Olym- denen die jeweiligen Höchstsätze überschritten werden, pischen Sportbund anerkannten Sportarten gilt auch als erstattungsfähig. erhöhte Kraftanstrengung. Dies gilt jedoch nicht für Boxen e) Gesetzliche Zuzahlungen und andere Kampfsportarten (vgl. Abschnitt B II 2 g)). Erstattet werden Besteht für die versicherte Person gegenüber dem Ver- sicherer aus weiteren Krankheitskostenversicherungen – die nach § 39 Abs. 4 SGB V (siehe Anhang) vorgese- ein Anspruch auf Leistungen entsprechend den Leis- henen Zuzahlungen je Tag eines vollstationären Kran- tungen nach den Buchstaben a) und b), zahlt der Ver- kenhausaufenthaltes und sicherer für den Versicherungsfall aus diesem Tarif ein – die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgese- Ersatz-Krankenhaustagegeld nach Buchstabe c) Satz 1 henen Zuzahlungen zu Fahrkosten. und erstattet die gesetzlichen Zuzahlungen nach Buch­ f)  Leistungspauschale bei mindestens fünftägigem stabe e). stationären Aufenthalt Aufwendungen für stationäre psychotherapeutische und Gezahlt wird eine Leistungspauschale von 150,– Euro stationäre psychiatrische Leistungen sowie Anschlussre- je Versicherungsfall bei einem stationären Aufenthalt. habilitationen/Anschlussheilbehandlungen sind nicht er- Der stationäre Aufenthalt muss mindestens fünf aufei- stattungsfähig. nanderfolgende vollstationäre Tage umfassen. Aufnah- me- und Entlassungstag gelten jeweils als vollstationär. a) Gesondert berechnete Unterkunft im Ein- oder Zwei- Für die Leistungspauschale entfällt die Einschränkung Bett-Zimmer der Leistungspflicht nach Abschnitt B II 2. Erstattet werden die Kosten für die gesondert berech- nete Unterkunft im Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer. Die 2. Einschränkung der Leistungspflicht Kosten für die gesondert berechnete Unterkunft sind die Kosten der Unterkunft, die als Wahlleistung im Sinne In Erweiterung von Abschnitt A I 8 besteht kein Versiche- der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Kranken- rungsschutz für folgende Unfälle: hausentgeltgesetzes gesondert berechnet worden sind. a)  Unfälle der versicherten Person durch Geistes- oder b) Privatärztliche Behandlung Bewusstseinsstörungen, auch soweit diese auf Trun- Erstattet werden die Kosten für gesondert berechnete kenheit oder Rauschmittelkonsum beruhen, sowie ärztliche Leistungen (privatärztliche Behandlung) im durch Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder andere Krampfanfälle, die den ganzen Körper der versicherten 44 [Seite 45] Person ergreifen. Versicherungsschutz besteht jedoch, Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die medizi- wenn diese Störungen oder Anfälle durch ein unter nischen Eingriffe oder Heilmaßnahmen, auch strahlen- diesen Vertrag fallendes Unfallereignis verursacht diagnostische und -therapeutische, durch einen unter wurden. In den Versicherungsschutz sind Unfälle in- diesen Vertrag fallenden Unfall veranlasst wurden. folge von alkoholbedingten Bewusstseinsstörungen m) Infektionen, die während der unfallbedingten Kranken- eingeschlossen, bei denen zum Unfallzeitpunkt der hausbehandlung entstehen und diesen Krankenhaus- Blutalkoholgehalt aufenthalt verlängern, sind jedoch versichert. Ein er- – beim Lenken von Kraftfahrzeugen unter 1,1 Promille neuter Krankenhausaufenthalt zur Behandlung dieser (Grenze der absoluten Fahruntüchtigkeit) liegt. Der Infektion ist nicht versichert. Versicherer hat das Recht, den Promillewert anzu- passen, wenn durch ein höchstrichterliches Urteil eine III. Kosten für sonstige stationäre Leistungen in Neufestlegung erfolgt, Deutschland – bei allen sonstigen Fällen unter 1,5 Promille liegt. 1. Mehrkosten für Krankenhausleistungen b) Unfälle, die der versicherten Person dadurch zustoßen, dass sie vorsätzlich eine Straftat ausführt oder auszu- Erstattet werden die Mehrkosten für Krankenhausleistun- führen versucht. gen nach § 39 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang), die durch c) Unfälle der versicherten Person die Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen, soweit sie die Leis- –  als Luftfahrzeugführer (auch Luftsportgeräteführer), tungen der GKV übersteigen. Das gewählte Krankenhaus soweit er nach deutschem Recht dafür eine Erlaubnis muss in der Bundesrepublik Deutschland liegen. Wenn die benötigt, sowie als sonstiges Besatzungsmitglied GKV nachweislich keine Leistung erbringt, entfällt eine Er- eines Luftfahrzeugs; stattung nach diesem Tarif. – bei einer mit Hilfe eines Luftfahrzeugs auszuübenden Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Kran- beruflichen Tätigkeit; kenhausleistungen im Sinne der Bundespflegesatzverord- – bei der Benutzung von Raumfahrzeugen. nung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes. d) Unfälle, die der versicherten Person dadurch zustoßen, dass sie sich als Fahrer, Beifahrer oder Insasse eines 2. Begleitperson im Krankenhaus (Rooming-in) Motorfahrzeugs an Fahrtveranstaltungen einschließlich der dazugehörigen Übungsfahrten beteiligt, bei denen Erstattungsfähig sind die Kosten für Unterbringung und es auf die Erzielung von Höchstgeschwindigkeiten an- Verpflegung einer notwendigen Mitaufnahme einer Be- kommt. gleitperson, wenn diese neben der nach diesem Tarif ver- e) Unfälle der versicherten Person, die unmittelbar oder sicherten Person, die das 14. Lebensjahr noch nicht voll- mittelbar durch Kernenergie verursacht sind. endet hat, begleitend vollstationär in einem Krankenhaus aufgenommen wird und hierfür kein Leistungsanspruch f) Unfälle der versicherten Person in Ausübung von Sport- gegenüber der GKV besteht. Das Krankenhaus muss in arten, die der Bundesrepublik Deutschland liegen. – als Berufs-, Vertrags-, Lizenz- oder sonstiger profiähn- licher Sportler oder IV. Kosten zahnärztlicher Leistungen – im Rahmen einer beruflichen Tätigkeit, mit der über- wiegend (mindestens zu 50 %) das Einkommen er- Die zahnärztlichen und kieferorthopädischen Maßnahmen zielt wird, dürfen nur von Zahnärzten bzw. Kieferorthopäden mit ei- betrieben werden. ner Kassenzulassung nach § 95 SGB V (siehe Anhang) durchgeführt werden. g) Unfälle der versicherten Person in Ausübung von risiko- reichen Sportarten (z. B. Bungee-Jumping, Skysurfing, Die Kosten für Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreini- Paragliding, Drachenfliegen, Canyoning, Freeclimbing, gung und Fissurenversiegelung nach Nr. 1 sowie für Kie- Boxen und andere Kampfsportarten). ferorthopädie nach Nr. 2 werden nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) und h) Unfälle der versicherten Person in Ausübung von fol- Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen genden beruflichen Tätigkeiten: Artisten, Dompteure, erstattet. Tierbändiger und -pfleger, Brückenbauer, Munitions- und Räumtrupps, Sprengmeister, Berufstaucher, Renn- reiter, Untertage Tätige, Fallschirmsportlehrer sowie 1. Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreinigung (PZR) Stuntmen. und Fissurenversiegelung In Erweiterung von Abschnitt A I 8 sind folgende Beein- Erstattet werden die Kosten für Maßnahmen zur Zahnpro- trächtigungen ausgeschlossen: phylaxe / PZR und Fissurenversiegelung mit 100 % bis zu i)  Schäden an Bandscheiben sowie Blutungen aus in- insgesamt 50,– Euro je Kalenderjahr und je versicherte neren Organen und Gehirnblutungen. Versicherungs- Person. schutz besteht jedoch, wenn ein unter diesen Vertrag Erstattungsfähig sind Aufwendungen zur Verhütung von fallendes Unfallereignis nach Abschnitt B II 1 erster Zahnerkrankungen. Dazu zählen die Erstellung eines Spiegelstrich Satz 1 die überwiegende Ursache ist. Mundhygienestatus sowie die eingehende Untersuchung j) Bauch- und Unterleibsbrüche. Versicherungsschutz be- auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, die Beurteilung steht jedoch, wenn sie durch eine unter diesen Vertrag der Mundhygiene und des Zahnfleischzustandes, die fallende gewaltsame von außen kommende Einwirkung Kontrolle des Übungserfolges, die Aufklärung über Krank- entstanden sind. heitsursachen der Zähne, die Beseitigung von harten und k) Gesundheitsschäden durch Strahlen. weichen Zahnbelägen einschließlich Reinigung der Zahn- zwischenräume, das Entfernen des Biofilms, die Ober- l) Gesundheitsschäden durch flächenpolitur sowie die Behandlung, Fluoridierung und – medizinische oder sonstige Eingriffe am Körper der Versiegelung von überempfindlichen Zahnflächen. Die Fis- versicherten Person; surenversiegelung ist nur für die Zähne erstattungsfähig, – Heilmaßnahmen. für die dem Grunde nach kein Leistungsanspruch gegen- über der GKV besteht. 45 [Seite 46] 2. Kieferorthopädie Präparate und Mittel für die enterale Ernährung (Son- dennahrung) und parenterale Ernährung sind erstat- Die Kosten für Kieferorthopädie werden je versicherte Per- tungsfähig, wenn eine Nahrungsaufnahme auf natür- son und je Versicherungsfall wie folgt erstattet: lichem Weg aufgrund medizinischer Indikation nicht a) 100 %, wenn die GKV für eine medizinisch notwendi- möglich ist; ge kieferorthopädische Behandlung nachweislich keine – schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfüllun- Leistungen erbringt oder gen in einfacher Ausführung sowie Reparaturen von b)  100 % für zusätzliche kieferorthopädische Leistungen Zahnersatz, nicht aber Neuanfertigung von Zahner- (sogenannte Mehrleistungen) für die kein Leistungs- satz einschließlich Kronen und Kieferorthopädie; anspruch gegenüber der GKV besteht – vorausge- – stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen setzt, dass diese in unmittelbarem Zusammenhang und Operationsnebenkosten. Ist die versicherte Per- mit einer kieferorthopädischen Behandlung erbracht son transportfähig und anschließend eine stationäre werden, für die die GKV nachweislich Leistungen Heilbehandlung nach ärztlichem Befund von mehr als erbringt. drei Wochen erforderlich, werden die Kosten eines Die Kosten für Kieferorthopädie werden ab Versicherungs- vom Versicherer veranlassten Rücktransportes über- beginn nach diesem Tarif je versicherte Person und je Ver- nommen. sicherungsfall auf folgende maximale Erstattungsbeträge Anstelle des Kostenersatzes für eine vollstationäre begrenzt: Heilbehandlung kann ein Krankenhaustagegeld von – Bei Beginn des Versicherungsfalles in den ersten 25,– Euro gewählt werden. Es wird für jeden vollen beiden Kalenderjahren bis zu einem Tag des Krankenhausaufenthaltes gezahlt. Erstattungsbetrag von insgesamt 400,– Euro Bei Kindern bis zu 14 Jahren übernimmt der Versiche- – Bei Beginn des Versicherungsfalles im dritten oder rer die Kosten der Unterkunft einer nahe stehenden vierten Kalenderjahr bis zu einem Person; für Kinder von 9 bis 14 Jahren nur, wenn die Erstattungsbetrag von insgesamt 800,– Euro Unterkunft der nahe stehenden Person medizinisch – Bei Beginn des Versicherungsfalles im fünften oder notwendig ist; sechsten Kalenderjahr bis zu einem – den Transport zur stationären Behandlung mit einem Erstattungsbetrag von insgesamt 1.200,– Euro speziellen Krankenfahrzeug (Land-, Luft- und Was- – Bei Beginn des Versicherungsfalles ab dem siebten serfahrzeuge) in das nächsterreichbare, für die Heil- Kalenderjahr bis zu einem behandlung nach medizinischen Kriterien geeignete Erstattungsbetrag von insgesamt 2.000,– Euro Krankenhaus. Das erste Kalenderjahr endet zum Ende des Jahres, in b) Rücktransportkosten dem die Versicherung nach diesem Tarif für die versicherte Rücktransportkosten sind die Kosten, die durch den me- Person beginnt. dizinisch notwendigen Rücktransport einer erkrankten Für einen Versicherungsfall infolge eines nach Versiche- Person in die Bundesrepublik Deutschland entstehen, rungsbeginn nach diesem Tarif eintretenden Unfalles wenn aufgrund des Krankheitsbildes oder eventueller werden die Kosten für Kieferorthopädie unabhängig von medizinischer Unterversorgung eine Heilbehandlung im Ausland nicht durchgeführt werden kann und eine an- schließende stationäre Heilbehandlung vorgenommen der voranstehenden Leistungsstaffel bis zu einem Erstat- wird. Die Kosten für eine Begleitperson werden erstat- tungsbetrag von insgesamt 2.000,– Euro erstattet. tet, sofern diese Begleitung medizinisch notwendig war Die Kosten werden erst nach Vorlage des vom behandeln- bzw. von den zuständigen Behörden oder der Flugge- den Kieferorthopäden für den jeweiligen Versicherungsfall sellschaft angeordnet wurde. erstellten Heil- und Kostenplanes erstattet. c) Überführungs- oder Bestattungskosten Schließt eine versicherte Person eine kieferorthopädische Überführungskosten sind die Kosten, die im Todesfall Behandlung, für die die GKV leistet, nicht in dem durch eines Versicherten während des Auslandsaufenthaltes den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderli- durch Überführung in die Bundesrepublik Deutschland chen Umfang ab, muss sie nach § 29 Abs. 2 und 3 SGB V oder durch die Bestattung am Sterbeort entstehen, bis (siehe Anhang) einen Eigenanteil tragen. Dieser Eigenan- zu 10.000,– Euro je versicherte Person; dies sind aus- teil wird nicht nach diesem Tarif erstattet. schließlich die Transportkosten und die unmittelbaren Kosten zur Veranlassung dieser Überführung durch ein V. Kosten bei Auslandsaufenthalten Bestattungsunternehmen oder ausschließlich die Bei- 1. Leistungsumfang setzungskosten, die ein ortsansässiges Bestattungsun- ternehmen berechnet. Erstattet werden die während eines Auslandsaufenthaltes d)  Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im entstehenden Ausland a) Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Aus- für: land sind die in Verbindung mit unmittelbarer ärztlicher –  ambulante ärztliche Heilbehandlung (nicht für Be- Hilfe entstehenden Kosten zur Rettung von Unfallver- handlung durch Heilpraktiker), einschließlich Rönt- letzten bis zu einer Höhe von 2.500,– Euro je versicher- gendiagnostik; te Person. – Arznei-, Verband- und Heilmittel aufgrund ärztlicher Verordnung außer Massagen, Bäder und medizini- 2. Dauer des Versicherungsschutzes sche Packungen. Abweichend von Abschnitt A I 1 f) besteht der Versiche- Als Arzneimittel gelten nicht, auch wenn sie ärztlich rungsschutz für alle vorübergehenden, die Dauer von verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten: Ba- 42 Tagen nicht überschreitenden Auslandsaufenthalte, die dezusätze, kosmetische Mittel (auch zur Behandlung von der versicherten Person nach Versicherungsbeginn des Haarausfalles), Desinfektionsmittel, Vitamine, angetreten werden. Bei einem Auslandsaufenthalt über Nähr- und Stärkungsmittel, Präparate zur Behandlung einen Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht Versiche- der erektilen Dysfunktion und zur Gewichtsreduktion, rungsschutz nur für die ersten 42 Tage des Auslandsauf- Weine, Mineralwässer, Mineralstoffpräparate u.ä. enthaltes. 46 [Seite 47] Ist die Rückreise bis zum Ende des vereinbarten Zeitrau- sowie deren Folgen. Kostenersatz wird aber insoweit mes ohne Gefährdung der Gesundheit der versicherten geleistet, als ärztliche Hilfe im Aufenthaltsland bei akut Person (Transportunfähigkeit) nicht möglich, verlängert auftretenden Schwangerschaftskomplikationen ein- sich – abweichend von Abschnitt A I 1 f) – der Versiche- schließlich Fehlgeburt notwendig ist; rungsschutz bis zum Wegfall der Transportunfähigkeit. Ist e) Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität einschließlich zu diesem Zeitpunkt eine medizinisch notwendige statio- künstlicher Befruchtung; näre Heilbehandlung über einen Zeitraum von zwei Wo- f) Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Einlagen usw.), chen hinaus erforderlich, werden die Kosten eines vom mit Ausnahme von Gehstützen und Liegeschalen, die Versicherer veranlassten Rücktransportes übernommen. wegen akuter Erkrankungen oder unfallbedingt erfor- Findet der Rücktransport nicht statt, werden die Kosten ei- derlich sind; ner medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung bis zu zwei Wochen übernommen. g) Behandlungen, die bei der aktiven Teilnahme von Be- rufssportlern an sportlichen oder sonstigen Wettkämp- Die die Transportunfähigkeit verursachende Erkrankung fen oder deren Vorbereitungen notwendig werden. ist dem Versicherer unverzüglich in Textform – mit einer die Diagnose und die Begründung der Transportunfähig- keit enthaltenden ärztlichen Bescheinigung – anzuzeigen. 4. Geltungsbereich Bei Verstoß gegen diese sich aus Abschnitt A II 4 b) erge- bende Anzeigepflicht kann der Versicherer die Leistungen Geltungsbereich für diesen Versicherungsschutz ist das mit der in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) genannten Ausland. Als Ausland gelten alle Länder außer demjeni- Einschränkung ablehnen (vgl. Abschnitt A II 5 a)). gen, in dem die versicherte Person ihren ständigen Wohn- sitz hat. Die Bundesrepublik Deutschland gilt als Inland. Für Auslandsaufenthalte, die in dem Kalenderjahr beginnen, in dem die versicherte Person das 20. Lebensjahr vollendet, besteht – abweichend zu Abschnitt A I 10 – über das Kalen- C) Optionsrecht auf Wechsel in Ergänzungs- derjahr hinaus Versicherungsschutz, längstens insgesamt für die ersten 42 Tage dieses Auslandsaufenthaltes. tarife für Versicherte der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung 3. Einschränkung der Leistungspflicht Für die versicherte Person besteht das Recht, unter Berück- Keine Leistungspflicht besteht für sichtigung der nachfolgenden Regelungen ohne erneute Ri- a)  Behandlungen, von denen bei Reiseantritt bekannt sikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten in einen für das war, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise Neugeschäft geöffneten ambulanten Ergänzungstarif ohne stattfinden mussten, es sei denn, dass die Reise wegen Kostenerstattung für privatärztliche Behandlungen bzw. in ei- des Todes des Ehegatten bzw. des eingetragenen Le- nen Zahnergänzungstarif zu wechseln. benspartners nach dem LPartG oder eines Verwandten Für die versicherte Person kann dieses Recht nur mit Ver- ersten Grades unternommen wurde; sicherungsbeginn zum 1.1. des Jahres ausgeübt werden, b) Krankheiten und deren Folgen sowie für Unfallfolgen, das dem Kalenderjahr folgt, in dem die versicherte Per- zu deren Behandlung die Auslandsreise angetreten son das 20. Lebensjahr vollendet (vgl. auch Abschnitt A I 2 wird; Satz 2). Der Wechsel ist vor diesem Zeitpunkt vom Versiche- c) Behandlung geistiger und seelischer Störungen und Er- rungsnehmer beim Versicherer zu beantragen. krankungen sowie für Psychotherapie; Im Übrigen gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen d)  Untersuchung und Behandlung wegen Schwanger- und Tarifbedingungen des Tarifs, in den der Wechsel erfolgt. schaft, Entbindung und Schwangerschaftsabbruch Liste der Vorsorgeuntersuchungen, die nach Abschnitt B I 2 erstattungsfähig sind: Früherkennungs-Untersuchung U6a im 15. bis 18. Lebensmonat Lungenfunktionstest Untersuchung zur Früherkennung von Schwachsichtigkeit und Schilddrüsen – Vorsorgeuntersuchung mittels Bestimmung des Schielen im Kleinkind- und Vorschulalter durch instrumentelle schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) und Ultraschallun- Untersuchung ("Schiel-Vorsorge") tersuchung des Organs Früherkennungs-Untersuchung U9a im 8. Lebensjahr Hautkrebs-Vorsorgeuntersuchung, einschließlich Dermatos- Früherkennungs-Untersuchung U9b im 10. Lebensjahr kopie Früherkennungs-Untersuchung J2 im 14. bis 17. Lebensjahr Sonographische Untersuchung auf Vitalität des Fötus in der 6. Großer Gesundheits-Check: Untersuchungen mit bis 8. Schwangerschaftswoche 1. Anamnese Triple-Test zur Risikoabschätzung eines Morbus Down oder Erhebung der Eigen-, Familien- und Sozialanamnese, ins- Neuralrohrdefektes des Fötus auf Wunsch der Schwangeren besondere Erfassung des Risikoprofils außerhalb der GKV-Leistungspflicht 2. Klinische Untersuchung Untersuchung zur Erhebung des vollständigen Status (Ganz- körperstatus) ggf. einschließlich Belastungs-EKG, Lungenfunktionsprüfung, Ultraschalluntersuchung sowie Untersuchung verschiedener Blut- und Stoffwechselwerte 47 [Seite 48] Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren Anlage zu den Tarifen mit ambulantem Versicherungsschutz Über die im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker in der 1985 von den Heilpraktikerverbänden der Bundesrepublik Deutschland herausgegebenen Fassung (GebüH) enthaltenen Verrichtungen hinaus sind folgende Untersuchungs- und Behandlungsmethoden analog der jeweils aufgeführten Gebührenziffer des GebüH tarifgemäß erstattungsfähig: Untersuchungs- oder Behandlungsmethode Erstattung analog Gebührenziffer Akupressur 21.1 Akupunkturmassage 20.2 Augendiagnostik 14.1 Bach-Blüten-Therapie 19.5 Bioresonanztherapie 16.3 Blutsedimentationstest 12.14 Clusterdiagnostik 12.14 Colon-Hydro-Therapie 36.3 CO2-Quellgastherapie 25.9 Dermapunkturmassage 20.4 bzw. 20.5 Eigenblutbehandlung nach Garthe/mit UVB 25.10 Elektrohauttest 16.4 Elektromagnetischer Bluttest 13.1 Elektroneuraldiagnostik und -therapie nach Croon (ENTH) 16.1 Erhebung der homöopathischen Erstanamnese mit einer ­Mindestdauer von einer Stunde je Behandlungsfall 2 (2x) Farblichttherapie/Farbpunktur 39.2 Feldenkrais-Methode 19.1 Fußreflexzonentherapie 20.6 Gegensensibilisierung nach Theurer 25.1 + 26.1 Haarmineralanalyse 12.14 Harnschau, traditionell 12.2 HLB-Bradford-Bluttest 13.1 Kaelin-Test 12.15 Kinesiologie 21.1 Laser-Akupunktur 21.1 Laser-Therapie (Soft-Laser und Mid-Power-Laser) 39.9 Matrixregenerationstherapie 16.1 Mikromagnetfeldtherapie 16.3 Mikroökologische Therapie 2 Mora-Therapie 16.3 Neobioelektrische Therapie (NBT) 16.3 Ohrkerzenbehandlung 30.1 Regulationstherapie 16.3 Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie 25.11 Sauerstoffzelt 23.1 Signaltherapien 39.10 Spenglersan-Test 13.1 Stoffwechselregulation mit STT 16.1 Terminalpunktdiagnostik 15.1 Thermoregulationsdiagnostik 16.1 Vega-Test 16.1 Des Weiteren sind auch für nachstehende Verfahren, die eine Analogbewertung nach dem GebüH nicht zulassen, Leistungen vor- gesehen: Die Kosten für Ayurveda, Organotherapie und Orthomolekulare Therapie, einschließlich Diagnostik, Arzneimittel und Physiotherapie sind tarifgemäß bis zu 150,– Euro je Kalenderjahr für alle drei Verfahren zusammen erstattungsfähig. Die Jahreshöchstleistung er- rechnet sich aus dem versicherten Prozentsatz. Das Leistungsverzeichnis wird neuen Erkenntnissen angepasst. 48 [Seite 49] Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs SG für die Versicherung der Kosten von Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen 3. Versicherungsjahr Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- 1. Versicherungsbedingungen rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei Krankenhaustagegeldversicherung, der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche- Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange- kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung glichen. (MB/KK 2009) und Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. 4. Neugeborenennachversicherung a) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi- In Erweiterung des § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht für cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be- außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinba- hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hinaus Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Ge- ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz für burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht trans- raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu portfähig ist. zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten b)Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in die Elternteils vereinbart wird. Schweiz In Erweiterung des § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 wird die 5. Wartezeiten Schweiz den dort aufgeführten Staaten gleichgestellt. Die allgemeine Wartezeit nach § 3 Abs. 2 MB/KK 2009 und die besonderen Wartezeiten nach § 3 Abs. 3 MB/KK 2009 c)Leistungspflicht bei Kriegsereignissen können erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu versichernden Per- Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009 son vorgelegt wird. Die Wartezeiten entfallen bei nach Ver- gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen. sicherungsbeginn eingetretenen Unfällen. Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für Kriegs-, Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen nur dann, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Be- 6. Zurechnung der Kostenerstattungen je Kalenderjahr ginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung aus- Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem gesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst während des Kalenderjahr zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht solange Leistungen durchgeführt werden. Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem Gebiet möglich ist. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des 7. Vertragsdauer § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009. Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- d)Umrechnung ausländischer Währung gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht be- Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 4 MB/KK 2009 dingungsgemäß gekündigt wird. gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech- selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- 8. Ende des Versicherungsverhältnisses delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, Ver- Für die versicherte Person endet das Versicherungsver- öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ hältnis nach diesem Tarif zum Ende des Monats, in dem Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird die Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit nach durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezah- Nr. 2 Satz 2 entfällt. Der Wegfall der Versicherungsfähig- lung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem keit ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. ungünstigeren Kurs erworben wurden. B) Leistungen des Versicherers e)Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht Bestehen Ansprüche auf Erstattung der Kosten gegenüber Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 der GKV oder anderen Kostenträgern, ist der Versicherer im Abs. 2 MB/KK 2009 zustehende ordentliche Kündi- Rahmen des tariflichen Leistungsumfanges ausschließlich für gungsrecht. darüber hinausgehende Aufwendungen leistungspflichtig. Wird eine Leistung der GKV auf einen bei ihr bestehenden 2. Personenkreis Selbstbehalt angerechnet, werden diese Erstattungsansprü- Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des che als fiktive Leistung der GKV anerkannt. Die Anrechnung Versicherers wohnenden Personen. Versicherungsfähig der Erstattungsansprüche auf den Selbstbehalt gilt somit als sind ausschließlich Personen, die Anspruch auf Leistun- Vorleistung der GKV. gen der GKV nach dem SGB V haben. 49 [Seite 50] I. Leistungsumfang Kann der Versicherungsnehmer die Kosten für ein Zwei-Bett-Zimmer nicht nachweisen, weil das Kranken- a) Erstattet werden nach Tarif SG1 die Kosten für haus eine entsprechende Unterkunft nicht anbietet und 1. die gesondert berechnete Unterkunft im Ein- oder werden höhere als die versicherten Leistungen in An- Zwei-Bett-Zimmer, spruch genommen, gelten die Kostensätze des nächst- 2. privatärztliche Behandlungen, gelegenen vergleichbaren Krankenhauses. 3. ambulante Operationen im Krankenhaus, 4. Anschlussrehabilitationsmaßnahmen, 5. die Wahl eines anderen als in der Einweisung 2. Privatärztliche Behandlungen ­genannten Krankenhauses, Erstattet werden die Kosten für gesondert berechnete 6. Krankentransporte. ärztliche Leistungen (privatärztliche Behandlung) im b) Erstattet werden nach Tarif SG2 die Kosten für Rahmen der voll- und teilstationären Krankenhausbe- 1. die gesondert berechnete Unterkunft im Zwei-Bett- handlung sowie der vor- und nachstationären Kranken- Zimmer (bei Unterkunft im Ein-Bett-Zimmer die hausbehandlung im Sinne des § 115a SGB V (siehe ­Kosten der gesondert berechenbaren Unterkunft im Anhang). Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Zwei-Bett-Zimmer), Leistungen nach Satz 1 sind im Rahmen der jeweils gül- 2. privatärztliche Behandlungen, tigen amtlichen Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) 3. ambulante Operationen im Krankenhaus, und Zahnärzte (GOZ) erstattungsfähig. Damit sind auch 4. Anschlussrehabilitationsmaßnahmen, die Kosten aufgrund rechtswirksamer Honorarverein- 5. die Wahl eines anderen als in der Einweisung ge- barungen, mit denen die jeweiligen Höchstsätze über- nannten Krankenhauses, schritten werden, erstattungsfähig. 6. Krankentransporte. Abweichend von § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ist eine schrift- 3. Ambulante Operationen im Krankenhaus liche Zusage des Versicherers nicht erforderlich, wenn Erstattet werden die Kosten ambulanter privatärztlicher – es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder Operationen, die von im Krankenhaus angestellten – die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken- Ärzten und von Belegärzten im Krankenhaus durchge- haus in der Umgebung des Wohnortes der versicherten führt werden. Person ist oder Die erstattungsfähigen ambulanten Operationen erge- – während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine ben sich aus dem nach § 115b SGB V (siehe Anhang) akute Erkrankung eintritt, die eine medizinisch notwen- erstellten Katalog. Darüber hinaus sind auch ambulante dige stationäre Behandlung erfordert. Operationen, die mit den im Katalog aufgeführten Ope- rationen vergleichbar sind, mitversichert. II. Ersatz-Krankenhaustagegeld Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistun- gen bei ambulanten Operationen im Krankenhaus (pri- Verzichtet der Versicherungsnehmer für die gesamte vatärztliche Leistungen) sind im Rahmen der jeweils gül- Dauer eines vollstationären Krankenhausaufenthaltes auf tigen amtlichen GOÄ und GOZ erstattungsfähig. Damit Kostenerstattung für vereinbarte Wahlleistungen (Unter- sind auch die Kosten aufgrund rechtswirksamer Hono- kunft/privatärztliche Behandlung), wird je Tag ein Ersatz- rarvereinbarungen, mit denen die jeweiligen Höchstsät- Krankenhaustagegeld gezahlt. Aufnahme- und Entlas- ze überschritten werden, erstattungsfähig. sungstag gelten jeweils als vollstationäre Tage. 4. Anschlussrehabilitationsmaßnahmen Versichert nach Tarif Verzicht SG1 SG2 Erstattet werden die Kosten für eine Anschlussrehabili- auf Kostenerstattung für tation nach Nr. 1 und 2, soweit das Ein-Bett-Zimmer 20,– Euro ––– – für die vorausgegangene Akutbehandlung im Kran- das Ein- und Zwei-Bett-Zimmer 40,– Euro ––– kenhaus Leistungspflicht bestand und – die Anschlussrehabilitation vom Krankenhausarzt das Zwei-Bett-Zimmer ––– 20,– Euro veranlasst wird und die privatärztliche Behandlung 50,– Euro 50,– Euro – die Erkrankung nach Verlegung aus der Akutbe- handlung weiterhin krankenhaustypischer Behand- Bestehen Ansprüche auf Erstattung der Leistungen nach lung bedarf und Abs. I gegenüber anderen Kostenträgern oder weiteren – zwischen Entlassung aus dem Akutkrankenhaus Krankheitskostenversicherungen bei dem Versicherer, und Aufnahme in der Krankenanstalt, in der die An- handelt es sich um eine Anschlussrehabilitationsmaß- schlussrehabilitation durchgeführt werden soll, nicht nahme nach Abs. III 4 oder werden für die tariflich ver- mehr als zwei Wochen liegen. einbarte Unterkunft vom Krankenhaus keine zusätzlichen Entgelte erhoben, entfällt insoweit eine Zahlung des Er- satz-Krankenhaustagegeldes. 5. Wahl eines anderen als in der Einweisung genann- ten Krankenhauses III. Erläuterungen Erstattet werden die Mehrkosten für Krankenhaus­ leistungen nach § 39 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang), die durch die Wahl eines anderen als in der ärztlichen Ein- 1. Gesondert berechnete Unterkunft weisung genannten Krankenhauses entstehen, soweit Erstattet werden nach Tarif SG1 die Kosten für die ge- sie die Leistungen der GKV übersteigen. Wenn die GKV sondert berechnete Unterkunft im Ein- oder Zwei-Bett- nachweislich keine Leistung erbringt, entfällt eine Erstat- Zimmer und nach Tarif SG2 die Kosten für die gesondert tung nach diesem Tarif. berechnete Unterkunft im Zwei-Bett-Zimmer. Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Die Kosten für die gesondert berechnete Unterkunft sind Krankenhausleistungen im Sinne der Bundespflege- die Kosten der Unterkunft, die als Wahlleistung im Sinne satzverordnung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes. der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Kranken- hausentgeltgesetzes gesondert berechnet worden sind. 50 [Seite 51] 6. Krankentransporte 4. Leistungsunterlagen Erstattet werden die Kosten für notwendige Transporte Die Rechnungen müssen im Original vorgelegt wer- mit einem speziellen Krankenfahrzeug (Land-, Luft- und den. Wenn die Höhe der Leistung der GKV oder anderer Wasserfahrzeuge) zum und vom nächstgelegenen, leistungspflichtiger Kostenträger durch diese bestätigt ­ nach medizinischen Kriterien geeigneten Krankenhaus. wird, können auch Duplikatrechnungen vorgelegt werden. Hierzu gehören auch die mit diesen Krankentranspor- Die Rechnungsbelege müssen den Namen der behandel- ten im Zusammenhang stehenden Zuzahlungen nach ten Person, die Bezeichnung der Krankheit, die Behand- § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang). lungstage und die Honorare für die einzelnen Behand- lungen enthalten. C) Leistungen des Versicherungsnehmers Der Versicherungsnehmer muss den Nachweis über die Art der Unterkunft führen. Bei Wahl eines anderen als in 1. Jahresbeitrag der Einweisung genannten Krankenhauses sind die Mehr- kosten für die allgemeinen Krankenhausleistungen des Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn für die verein- gewählten Krankenhauses nachzuweisen. barte Leistung und bei Vertragsänderungen für die Mehr- Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die leistung nach dem jeweiligen Eintrittsalter der versicherten erforderlichen Nachweise erbracht sind. Person festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 2009). Dieses er- rechnet sich aus dem Unterschied zwischen dem Geburts- jahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns bzw. der D) Überschussverwendung Vertragsänderung. Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt wer- Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Limitie- den. rung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres fol- genden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres fol- E) Beitragsanpassung genden Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heil- 2. Mahnkosten behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me- Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Bei- dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenser- tragsrate 0,50 Euro. wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit (Kinder und Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jahre) dieses 3. Anzeigepflicht bei Krankenhausaufenthalten Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berech- Abweichend von § 9 Abs. 1 MB/KK 2009 verzichtet der Ver- nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und sicherer bei Krankenhausbehandlungen, die in Deutsch- Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung land stattfinden, auf die Einhaltung der Anzeige innerhalb für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als von 10 Tagen. 5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbe- wahrscheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobach- tungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforder- lich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen wird § 8 b MB/KK 2009 angewendet. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Option nach dem Tarif OPTION-P Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen I. Versicherungsbedingungen oder Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen – für die grundsätzlich ein Anspruch auf Heilfürsorge be- Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und steht; ausgenommen hiervon sind jedoch Personen mit Krankenhaustagegeldversicherung, Anspruch auf unentgeltliche truppenärztliche Versor- gung, es sei denn, dieser Anspruch wird durch eine Re- Teil I:  Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- servedienstleistung oder dienstliche Veranstaltung nach kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung dem Soldatengesetz begründet. (MB/KK 2009) und Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. III. Versicherungsjahr II. Personenkreis Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu des Versicherers wohnenden Personen bis zu einem Ein- oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei trittsalter von 50 Jahren. Das Eintrittsalter errechnet sich der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche- aus dem Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange- Jahr des Versicherungsbeginns. glichen. Versicherungsfähig sind Personen, die – in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung IV. Vertragsdauer (GKV), Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- – in einer privaten Krankheitskostenvollversicherung ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- (PKV), die die Pflicht zur Versicherung erfüllt oder gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht be- – in einer beihilfekonformen Krankheitskostenversiche- dingungsgemäß gekündigt wird. rung versichert sind 51 [Seite 52] Die Versicherung nach diesem Tarif besteht längstens bis hende Krankentagegeldversicherung zu erhöhen. Zu- zum 31.12. des Jahres, in dem sie zehn volle Kalenderjah- sätzlich kann das Optionsrecht auch für die Erhöhung re bestanden hat. einer bereits beim Versicherer bestehenden Kranken- Auf Antrag kann die Versicherung mit Zustimmung des tagegeldversicherung wahrgenommen werden, wenn Versicherers um maximal weitere zehn volle Kalenderjah- gleichzeitig eine Krankheitskostenvollversicherung re verlängert werden; die Höchstvertragsdauer beträgt so- nach Nr. 1 Buchstabe a abgeschlossen wird. mit 20 volle Kalenderjahre. Soweit die versicherte Person Bei Wahrnehmung des Optionsrechtes kann für nach Ablauf der Höchstvertragsdauer zwischen 21 und –  Arbeitnehmer ein Leistungsbeginn entsprechend 26 Jahre alt ist, kann die Versicherung im direkten An- der Gehalts- bzw. Lohnfortzahlung frühestens ab schluss auf Antrag mit Zustimmung des Versicherers dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit sowie für längstens bis zum 31.12. des Jahres, in dem die versi- –  Selbständige frühestens ein Leistungsbeginn ab cherte Person 27 Jahre alt wird, verlängert werden. Die dem 15. Tag der Arbeitsunfähigkeit Zustimmung wird im Rahmen dieser Tarifbedingungen erteilt, sofern nicht bei einem anderen privaten Kranken- vereinbart werden. versicherer eine Krankheitskostenvollversicherung, die die Das Krankentagegeld ist – unter Anrechnung beste- Pflicht zur Versicherung erfüllt, oder eine beihilfekonforme hender Krankentagegeldversicherungen sowie von Krankheitskostenversicherung besteht. Die Verlängerung Krankengeldansprüchen aus der GKV – auf das auf der Versicherung muss vor Ablauf der zuvor vereinbarten den Kalendertag umgerechnete Nettoeinkommen be- Vertragsdauer beantragt werden. grenzt, darf jedoch 130 % des zum Zeitpunkt des Ab- schlusses maßgebenden höchsten Krankengeldes in V. Umfang der Optionsrechte der GKV nicht übersteigen. d) Pflegeergänzungsversicherung 1. Optionsrechte Es besteht während der Vertragsdauer einmalig das Der Versicherungsnehmer hat das Recht, für die nach Recht, eine Pflegekosten- oder alternativ eine Pfle- diesem Tarif versicherte Person ohne erneute Risikoprü- getagegeldversicherung abzuschließen oder eine fung und ohne Wartezeiten Tarife der bereits beim Versicherer bestehende Pflegekosten- a) Krankheitskostenvollversicherung, die die Pflicht zur bzw. Pflegetagegeldversicherung zu erhöhen. Im Versicherung erfüllt, Rahmen des Abschlusses einer Pflegetagegeldver- b) Krankheitskostenzusatzversicherung, sicherung kann gleichzeitig auch eine Pflegeeinmal­ c) Krankentagegeldversicherung, leistungsversicherung vereinbart werden. d) Pflegeergänzungsversicherung,  In der Pflegetagegeldversicherung kann – unter Anrechnung bestehender Pflegetagegeldversiche- e) Krankenhaustagegeldversicherung sowie der rungen – für ambulante und stationäre Pflege jeweils f )  Kurkostenversicherung bzw. Kurtagegeldversiche- ein Tagessatz von insgesamt bis zu 100,– Euro ver- rung einbart werden. In der Pflegeeinmalleistungsversi- abzuschließen. cherung kann ein Einmalleistungsbetrag von bis zu 10.000,– Euro vereinbart werden. Voraussetzung ist, dass diese Tarife für den Neuzugang geöffnet sind, in diesen Tarifen Versicherungsfähigkeit In der Pflegekostenversicherung kann – unter Anrech- besteht und die Voraussetzungen zur Wahrnehmung nung bestehender Pflegekostenversicherungen – der Option nach Nr. VI erfüllt werden. maximal eine Absicherung in Höhe der Leistung der deutschen privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) 2. Erläuterungen oder der deutschen sozialen Pflegeversicherung a) Krankheitskostenvollversicherung, die die Pflicht zur (SPV) für Pflegegeld vereinbart werden. Versicherung erfüllt e) Krankenhaustagegeldversicherung Es besteht während der Vertragsdauer das Recht, Es besteht während der Vertragsdauer einmalig das entweder eine Krankheitskostenvollversicherung, Recht, eine Krankenhaustagegeldversicherung abzu- die die Pflicht zur Versicherung erfüllt (ambulante, schließen oder eine bereits beim Versicherer beste- stationäre und zusätzlich zahnärztliche Leistungen), hende Krankenhaustagegeldversicherung zu erhö- abzuschließen oder in eine Krankheitskostenvoll- hen. versicherung mit höheren Leistungen zu wechseln. Als Krankheitskostenvollversicherung gilt auch eine  In der Krankenhaustagegeldversicherung kann – beihilfekonforme Krankheitskostenversicherung. Zu- unter Anrechnung bestehender Krankenhaustage­ dem besteht das Recht, zusammen mit einer Krank- gelder – ein Tagessatz von insgesamt bis zu heitskostenvollversicherung auch die private Pflege- 50,– Euro vereinbart werden. pflichtversicherung abzuschließen. Das Optionsrecht f) Kurkosten- bzw. Kurtagegeldversicherung umfasst nicht den Abschluss einer Anwartschafts- Es besteht während der Vertragsdauer einmalig das versicherung auf eine Krankheitskostenvollversiche- Recht, jeweils eine Kurkosten- bzw. Kurtagegeld- rung. versicherung abzuschließen oder eine bereits beim Das Recht nach Satz 1 kann maximal zweimal wäh- Versicherer bestehende Kurkosten- bzw. Kurtage- rend der Vertragsdauer ausgeübt werden. geldversicherung zu erhöhen. Zusätzlich kann das b) Krankheitskostenzusatzversicherung Optionsrecht auch für die Erhöhung einer bereits beim Versicherer bestehenden Kurkosten- bzw. Kur- Es besteht während der Vertragsdauer das Recht, tagegeldversicherung wahrgenommen werden, wenn Krankheitskostenzusatzversicherungen als Ergän- gleichzeitig eine Krankheitskostenvollversicherung zung zur GKV mit ambulanten, stationären bzw. nach Nr. 1 Buchstabe a abgeschlossen wird. zahnärztlichen Leistungen abzuschließen oder in solche Krankheitskostenzusatzversicherungen mit In der Kurkostenversicherung kann – unter Anrech- höheren Leistungen zu wechseln. nung bestehender Kurkostenversicherungen – ein Tagessatz von insgesamt bis zu 100,– Euro verein- c) Krankentagegeldversicherung bart werden. Es besteht während der Vertragsdauer einmalig das In der Kurtagegeldversicherung kann ein Tagessatz Recht, eine Krankentagegeldversicherung abzu- von bis zu 50,– Euro vereinbart werden. schließen oder eine bereits beim Versicherer beste- 52 [Seite 53] Das Optionsrecht ist für einen Leistungsbereich ausge- Versicherungsnehmer beim Versicherer zu beantragen. schlossen, wenn dieser Leistungsbereich bereits beim Die damit verbundene Vertragsänderung wird dann je- Versicherer nach einem Tarif nach Nr. 1 Satz 1 versichert weils zum 1.1. des Folgejahres wirksam. war und der Tarif nach Nr. 1 Satz 1 während der gesamten 3. Individuell vereinbarter Zeitpunkt Vertragsdauer nach diesem Tarif (siehe Nr. IV) durch den Der Versicherungsnehmer kann bei Antragstellung mit Versicherungsnehmer gekündigt wurde. Als Leistungsbe- dem Versicherer einen weiteren Zeitpunkt vereinbaren, reiche gelten jeweils grundsätzlich: ambulante, stationäre zu dem die Optionsrechte wahrgenommen werden kön- bzw. zahnärztliche Leistungen, Krankentagegeld-, Pflege-, nen. Dieses konkret vereinbarte Datum muss auf den Krankenhaustagegeld- sowie Kurleistungen. Ersten eines Monats festgelegt sein und innerhalb der ersten 48 Monate nach Versicherungsbeginn liegen. VI. Wahrnehmung der Optionsrechte Die Wahrnehmung der Optionsrechte ist vor dem verein- Der Versicherungsnehmer kann für die versicherte Person barten Zeitpunkt vom Versicherungsnehmer beim Versi- die Optionsrechte nach Nr. V wahrnehmen, wenn für die cherer zu beantragen. Die damit verbundene Vertrags- versicherte Person nachfolgende Ereignisse bzw. Zeit- änderung wird zu dem vereinbarten Datum wirksam. punkte eingetreten sind. Die Optionsrechte können wahrgenommen werden, wenn 1. Ereignisse die versicherte Person zum Zeitpunkt der Wahrnehmung – Ende der Versicherungspflicht oder einer Familienver- ihren gewöhnlichen Aufenthalt und Wohnsitz in der Bun- sicherung in der GKV; desrepublik Deutschland hat. – Eintritt der Versicherungspflicht oder einer Familien- Während der Optionszeit entstandene Krankheiten und versicherung in der GKV; Unfallfolgen sind ohne besonderen Zuschlag mitversi- chert. – Entstehen eines Beihilfeanspruchs; Der Beitrag für den neu hinzukommenden Versicherungs- – Wegfall des Beihilfeanspruchs; schutz errechnet sich nach dem erreichten Eintrittsalter –  Eintritt des Anspruchs auf Heilfürsorge (ausgenom- zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Vertragsände- men unentgeltliche truppenärztliche Versorgung); rung. Getroffene besondere Vereinbarungen (z. B. Risiko- – Wegfall des Anspruchs auf Heilfürsorge (ausgenom- zuschläge) bei Abschluss der Versicherung nach diesem men unentgeltliche truppenärztliche Versorgung); Tarif werden entsprechend berücksichtigt. Die übrigen Be- stimmungen für eine Erhöhung des Versicherungsschut- – erstmalige Aufnahme einer beruflichen Tätigkeit inner- zes (Tariferhöhung oder Tarifwechsel) finden Anwendung. halb von sechs Monaten nach Abschluss einer Aus- bildung oder eines Studiums, sofern die versicherte Person aus dieser Tätigkeit ihr hauptsächliches Ein- VII. Ende der Versicherung und Kündigungsrechte kommen erzielt; 1. Die Versicherung nach diesem Tarif endet zu dem Zeit- –erstmalige Aufnahme einer freiberuflichen oder selbst- punkt, zu dem die Versicherungsfähigkeit nach Nr. II ständigen Tätigkeit mit Kammerzugehörigkeit; nicht mehr besteht. – Heirat; 2. Die Versicherung nach diesem Tarif endet mit Ablauf – Geburt eines Kindes; der vereinbarten Vertragsdauer nach Nr. IV; sie endet jedoch spätestens zum 31.12. des Jahres, in dem die – Adoption eines minderjährigen Kindes. versicherte Person 55 Jahre alt wird. Für den Abschluss einer Krankheitskostenvollversiche- 3. Die Versicherung nach diesem Tarif endet – wenn alle rung kann das Optionsrecht zusätzlich wahrgenommen Möglichkeiten einer Ausübung der Optionsrechte nach werden, wenn folgendes Ereignis eingetreten ist: Nr. V ausgeschöpft sind – zum Zeitpunkt des Wirksam- –  Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung werdens des letzten Optionsrechtes. bei einem anderen Versicherer oder Kündigung der 4. Der Versicherungsnehmer kann unabhängig von der freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV. Mindestvertragsdauer nach Nr. IV Satz 1 die Versiche- Die Wahrnehmung der Optionsrechte ist jeweils inner- rung nach diesem Tarif für die jeweilige versicherte Per- halb von sechs Monaten nach Eintritt des Ereignisses son innerhalb von zwei Monaten nach Beantragung der beim Versicherer zu beantragen; der Eintritt des Er- Wahrnehmung eines Optionsrechtes zu dem Zeitpunkt eignisses ist durch entsprechende Nachweise zu bele- kündigen, zu dem die mit der Wahrnehmung des Op- gen. Die damit verbundene Vertragsänderung wird zum tionsrechtes verbundene Vertragsänderung wirksam nächsten Monatsersten nach Beantragung wirksam. Bei wird. Neuabschluss einer Krankheitskostenvollversicherung 5. Der Versicherer verzichtet für diesen Tarif auf das ihm wird der Versicherungsschutz im unmittelbaren An- nach § 14 Abs. 2 MB/KK 2009 zustehende ordentliche schluss an die jeweilige Vorversicherung wirksam. Kündigungsrecht. 2. Zeitpunkte in Abhängigkeit der Vertragsdauer und des Alters VIII. Beitrag Der Versicherungsnehmer kann für die versicherte Per- son die Optionsrechte nach Nr. V in dem Jahr wahrneh- Der monatliche Beitrag beträgt men, in dem – 5,00 Euro bis Alter 20 a) die Versicherung nach diesem Tarif ununterbrochen – 6,00 Euro von Alter 21 bis Alter 30 4 volle Kalenderjahre bestanden hat; von diesem – 8,50 Euro von Alter 31 bis Alter 40 Zeitpunkt an können die Optionsrechte innerhalb der Vertragsdauer nach Nr. IV alle vier Jahre wahrgenom- – 15,50 Euro von Alter 41 bis Alter 50 men werden. – 17,00 Euro von Alter 51 bis Alter 55. b) die vereinbarte Vertragsdauer nach Nr. IV Absatz 2 Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem je- und 3 abgelaufen ist. weiligen Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt c) die versicherte Person 55 Jahre alt wird. (vgl. § 8 a MB/KK 2009). Dieses errechnet sich aus dem Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Die Wahrnehmung der Optionsrechte ist vor dem jewei- Versicherungsbeginns. ligen Zeitpunkt, zu dem sie wirksam werden sollen, vom 53 [Seite 54] Bei Verlängerung der Versicherung nach diesem Tarif IX. Beitragsrückerstattung, Pauschalleistung bzw. Leis­ (sie­he Nr. IV Absatz 3) wird der monatliche Beitrag ent- tungsfreiheitsrabatt sprechend dem dann erreichten Alter der versicherten Ein Anspruch auf Beitragsrückerstattung, Pauschalleis- Person zum Zeitpunkt der Verlängerung neu festgesetzt. tung bzw. Leistungsfreiheitsrabatt besteht für diesen Tarif nicht. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Option nach dem Tarif OPTION-G Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen I. Versicherungsbedingungen 2. Erläuterungen Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen a) Krankheitskostenzusatzversicherung Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Es besteht während der Vertragsdauer das Recht, Krankenhaustagegeldversicherung, Krankheitskostenzusatzversicherungen als Ergän- Teil I:  Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- zung zur GKV mit ambulanten, stationären bzw. kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung zahnärztlichen Leistungen abzuschließen oder in (MB/KK 2009) und solche Krankheitskostenzusatzversicherungen mit höheren Leistungen zu wechseln. Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. b) Krankentagegeldversicherung II. Personenkreis Es besteht während der Vertragsdauer einmalig das Recht, eine Krankentagegeldversicherung abzu- Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet schließen oder eine bereits beim Versicherer beste- des Versicherers wohnenden Personen bis zu einem Ein- hende Krankentagegeldversicherung zu erhöhen. trittsalter von 50 Jahren. Das Eintrittsalter errechnet sich Bei Wahrnehmung des Optionsrechtes kann für aus dem Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns. –  Arbeitnehmer ein Leistungsbeginn entsprechend der Gehalts- bzw. Lohnfortzahlung frühestens ab Versicherungsfähig sind ausschließlich Personen, die in dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit sowie für der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und zusätzlich nach einer Krankheitskostenzusatzversi- –  Selbständige frühestens ein Leistungsbeginn ab cherung der Continentale Krankenversicherung a.G. ver- dem 15. Tag der Arbeitsunfähigkeit sichert sind. vereinbart werden. Das Krankentagegeld ist – unter Anrechnung beste- III. Versicherungsjahr hender Krankentagegeldversicherungen sowie von Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- Krankengeldansprüchen aus der GKV – auf das auf rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). den Kalendertag umgerechnete Nettoeinkommen be- grenzt, darf jedoch 130 % des zum Zeitpunkt des Ab- Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu schlusses maßgebenden höchsten Krankengeldes in oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei der GKV nicht übersteigen. der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche- rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange- c) Pflegeergänzungsversicherung glichen. Es besteht während der Vertragsdauer einmalig das Recht, eine Pflegekosten- oder alternativ eine Pfle- getagegeldversicherung abzuschließen oder eine IV. Vertragsdauer bereits beim Versicherer bestehende Pflegekosten- Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- bzw. Pflegetagegeldversicherung zu erhöhen. Im ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- Rahmen des Abschlusses einer Pflegetagegeldver- gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht be- sicherung kann gleichzeitig auch eine Pflegeeinmal­ dingungsgemäß gekündigt wird. leistungsversicherung vereinbart werden. Die Versicherung nach diesem Tarif besteht längstens bis  In der Pflegetagegeldversicherung kann – unter zum 31.12. des Jahres, in dem sie zehn volle Kalenderjah- Anrechnung bestehender Pflegetagegeldversiche- re bestanden hat. rungen – für ambulante und stationäre Pflege jeweils ein Tagessatz von insgesamt bis zu 100,– Euro ver- V. Umfang der Optionsrechte einbart werden. In der Pflegeeinmalleistungsversi- cherung kann ein Einmalleistungsbetrag von bis zu 1. Optionsrechte 10.000,– Euro vereinbart werden. Der Versicherungsnehmer hat das Recht, für die nach In der Pflegekostenversicherung kann – unter Anrech- diesem Tarif versicherte Person, ohne erneute Risiko- nung bestehender Pflegekostenversicherungen – prüfung und ohne Wartezeiten Tarife der maximal eine Absicherung in Höhe der Leistung der a) Krankheitskostenzusatzversicherung, deutschen privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) b) Krankentagegeldversicherung, oder der deutschen sozialen Pflegeversicherung (SPV) für Pflegegeld vereinbart werden. c) Pflegeergänzungsversicherung, d) Krankenhaustagegeldversicherung d) Krankenhaustagegeldversicherung sowie der Es besteht während der Vertragsdauer einmalig das e) Kurkosten- bzw. Kurtagegeldversicherung Recht, eine Krankenhaustagegeldversicherung abzu- abzuschließen. schließen oder eine bereits beim Versicherer beste- Voraussetzung ist, dass diese Tarife für den Neuzugang hende Krankenhaustagegeldversicherung zu erhö- geöffnet sind, in diesen Tarifen Versicherungsfähigkeit hen. besteht und die Voraussetzungen zur Wahrnehmung der Option nach Nr. VI erfüllt werden. 54 [Seite 55]  In der Krankenhaustagegeldversicherung kann – zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Vertragsände- unter Anrechnung bestehender Krankenhaustage­ rung. Getroffene besondere Vereinbarungen (z. B. Risiko- gelder – ein Tagessatz von insgesamt bis zu zuschläge) bei Abschluss der Versicherung nach diesem 50,– Euro vereinbart werden. Tarif werden entsprechend berücksichtigt. Die übrigen Be- e) Kurkosten bzw. Kurtagegeldversicherung stimmungen für eine Erhöhung des Versicherungsschut- zes (Tariferhöhung oder Tarifwechsel) finden Anwendung. Es besteht während der Vertragsdauer einmalig das Recht, jeweils eine Kurkosten- bzw. Kurtagegeldver- sicherung abzuschließen oder eine bereits beim Ver- VII. Ende der Versicherung und Kündigungsrechte sicherer bestehende Kurkosten- bzw. Kurtagegeld- 1. Die Versicherung nach diesem Tarif endet zu dem Zeit- versicherung zu erhöhen. punkt, zu dem die Versicherungsfähigkeit nach Nr. II In der Kurkostenversicherung kann – unter Anrech- nicht mehr besteht. nung bestehender Kurkostenversicherungen – ein 2. Die Versicherung nach diesem Tarif endet mit Ablauf Tagessatz von insgesamt bis zu 100,– Euro verein- der vereinbarten Vertragsdauer nach Nr. IV; sie endet bart werden. jedoch spätestens zum 31.12. des Jahres, in dem die In der Kurtagegeldversicherung kann ein Tagessatz versicherte Person 55 Jahre alt wird. von bis zu 50,– Euro vereinbart werden. 3. Der Versicherungsnehmer kann unabhängig von der Das Optionsrecht ist für einen Leistungsbereich ausge- Mindestvertragsdauer nach Nr. IV Satz 1 die Versiche- schlossen, wenn dieser Leistungsbereich bereits beim rung nach diesem Tarif für die jeweilige versicherte Per- Versicherer nach einem Tarif nach Nr. 1 Satz 1 versichert son innerhalb von zwei Monaten nach Beantragung der war und der Tarif nach Nr. 1 Satz 1 während der gesamten Wahrnehmung eines Optionsrechtes zu dem Zeitpunkt Vertragsdauer nach diesem Tarif (siehe Nr. IV) durch den kündigen, zu dem die mit der Wahrnehmung des Op- Versicherungsnehmer gekündigt wurde. Als Leistungsbe- tionsrechtes verbundene Vertragsänderung wirksam reiche gelten jeweils grundsätzlich: ambulante, stationäre wird. bzw. zahnärztliche Leistungen, Krankentagegeld-, Pflege-, 4. Der Versicherer verzichtet für diesen Tarif auf das ihm Krankenhaustagegeld- sowie Kurleistungen. nach § 14 Abs. 2 MB/KK 2009 zustehende ordentliche Kündigungsrecht. VI. Wahrnehmung der Optionsrechte Der Versicherungsnehmer kann für die versicherte Person VIII. Beitrag die Optionsrechte nach Nr. V in dem Jahr wahrnehmen, in Der monatliche Beitrag beträgt dem – 2,00 Euro bis Alter 20 – die Versicherung nach diesem Tarif ununterbrochen – 3,00 Euro von Alter 21 bis Alter 30 2, 4, 6, 8 oder 10 volle Kalenderjahre bestanden hat oder – 4,00 Euro von Alter 31 bis Alter 40 – die versicherte Person 55 Jahre alt wird. – 8,00 Euro von Alter 41 bis Alter 50 Die Wahrnehmung der Optionsrechte ist vor dem jewei- ligen Zeitpunkt, zu dem sie wirksam werden sollen, vom – 8,00 Euro von Alter 51 bis Alter 55. Versicherungsnehmer beim Versicherer zu beantragen. Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn nach dem je- Die damit verbundene Vertragsänderung wird dann jeweils weiligen Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt zum 1.1. des Folgejahres wirksam. (vgl. § 8 a MB/KK 2009). Dieses errechnet sich aus dem Die Optionsrechte können wahrgenommen werden, wenn Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des die versicherte Person zum Zeitpunkt der Wahrnehmung Versicherungsbeginns. ihren gewöhnlichen Aufenthalt und Wohnsitz in der Bun- desrepublik Deutschland hat. IX. Beitragsrückerstattung, Pauschalleistung bzw. Leis­ Während der Optionszeit entstandene Krankheiten und tungsfreiheitsrabatt Unfallfolgen sind ohne besonderen Zuschlag mitversi- Ein Anspruch auf Beitragsrückerstattung, Pauschalleis­ chert. tung bzw. Leistungsfreiheitsrabatt besteht für diesen Tarif Der Beitrag für den neu hinzukommenden Versicherungs- nicht. schutz errechnet sich nach dem erreichten Eintrittsalter 55 [Seite 56] Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs KHT für die Krankenhaustagegeldversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. 1. Versicherungsbedingungen Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Ge- burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- Krankenhaustagegeldversicherung, senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten Teil I:  Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- Elternteils vereinbart wird. kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) und 5. Höherstufungen und Vertragserweiterungen Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. Bei Höherstufungen und Vertragserweiterungen sind für Mehrleistungen die Wartezeiten (§ 3 Abs. 2 a) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland und 3 MB/KK 2009) erneut einzuhalten; § 2 In Erweiterung des § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht für Abs. 1 MB/KK 2009 gilt entsprechend. drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinba- 6. Wartezeiten rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hinaus Die allgemeine Wartezeit nach § 3 Abs. 2 MB/KK 2009 und ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz für die besonderen Wartezeiten nach § 3 Abs. 3 MB/KK 2009 den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht trans- können erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis portfähig ist. über den Gesundheitszustand der zu versichernden Per- son vorgelegt wird. b) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in die Schweiz 7. Vertragsdauer In Erweiterung des § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 wird die Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- Schweiz den dort aufgeführten Staaten gleichgestellt. ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht be- dingungsgemäß gekündigt wird. c) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009 B) Leistungen des Versicherers gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen. Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für Kriegs-, Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen nur dann, 1. Leistungshöhe wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Be- Die Höhe des vereinbarten Krankenhaustagegeldes ergibt ginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung aus- sich aus der Tarifbezeichnung (Zahl hinter dem Schräg- gesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst während des strich = Betrag in Euro). Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht solange Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem Gebiet Die Mindestversicherungssumme für das Krankenhausta- möglich ist. Terroristische Anschläge und deren Folgen gegeld beträgt 3,– Euro. Höherstufungen um je 1,– Euro zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des sind möglich. § 5 Abs. 1 a MB/KK 2009. 2. Leistungsumfang 2. Personenkreis Das vereinbarte Krankenhaustagegeld wird ohne Kosten- Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des nachweis für jeden medizinisch notwendigen vollstatio- Versicherers wohnenden Personen. nären Aufenthaltstag im Krankenhaus bei Heilbehandlung, Entbindung oder Fehlgeburt gezahlt. Aufnahme- und Ent- lassungstag gelten als vollstationär. 3. Versicherungsjahr Bei stationären Kuren wird das vereinbarte Krankenhaus- Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- tagegeld je Tag einer stationären Kur für höchstens 28 Tage rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). innerhalb von zwei aufeinander folgenden Kalenderjahren Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu zu 25 % gezahlt. Die Notwendigkeit der stationären Kur oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei muss vor Behandlungsbeginn durch ein ärztliches Attest der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche- nachgewiesen und die Behandlung in einer ärztlich gelei- rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange- teten Krankenanstalt mit ausreichenden Einrichtungen zur glichen. Durchführung von Kuren vorgenommen werden. Entsprechendes gilt bei nachträglichen Höherstufungen Abweichend von § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ist eine schrift- und Vertragserweiterungen. liche Zusage des Versicherers nicht erforderlich, wenn – es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder 4. Neugeborenennachversicherung – die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken- Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab haus in der Umgebung des Wohnortes der versicherten Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi- Person ist oder cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt – während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be- akute Erkrankung eintritt, die eine medizinisch notwen- dige stationäre Behandlung erfordert. 56 [Seite 57] C) Leistungen des Versicherungsnehmers D) Überschussverwendung 1. Jahresbeitrag Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Limitie- rung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn und bei einer nach- träglichen Höherstufung nach dem jeweiligen Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt (vgl. § 8 a MB/KK 2009). E) Beitragsanpassung Dieses errechnet sich aus dem Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem im Versicherungsschein für die versi- Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich cherte Person vermerkten Jahr des Versicherungsbeginns die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heil- bzw. der Höherstufung. behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me- Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt wer- dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenser- den. wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit (Kinder und Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres fol- Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jahre) dieses genden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berech- und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres fol- nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und genden Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten. Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als 2. Mahnkosten 5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbe- Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Bei- wahrscheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobach- tragsrate 0,50 Euro. tungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforder- lich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen wird § 8 b MB/KK 2009 angewendet. 3. Leistungsunterlagen Zum Nachweis des notwendigen Krankenhausaufenthalts ist eine Bescheinigung des Krankenhausarztes über Be- ginn und Ende der stationären Behandlung mit Bezeich- Zusätzliche Ziffern zur Tarifbezeichnung nung der Krankheit einzureichen. Bei einer notwendigen stationären Kur ist eine entsprechende Bescheinigung des Die zusätzlichen Ziffern zur Tarifbezeichnung KHT bedeuten behandelnden Arztes der Krankenanstalt einzureichen. die Höhe des vereinbarten Krankenhaustagegeldes. Beispiel: KHT/20 = Krankenhaustagegeld von täglich Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die 20,– Euro. erforderlichen Nachweise erbracht sind. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Versicherung von Kurkosten nach dem Tarif KS-U A) Allgemeine Bestimmungen haustagegeldversicherung, MB/KK 2009) erneut einzuhal- ten; § 2 Abs. 1 der MB/KK 2009 gilt entsprechend. 1. Versicherungsbedingungen Die Versicherung nach diesem Tarif kann nur zusätzlich B) Leistungen des Versicherers zu einer Krankheitskostenversicherung der Continentale Krankenversicherung a.G. vereinbart werden. Die Allge- 1. Erstattungsfähige Kosten meinen Versicherungsbedingungen der Krankheitskosten- versicherung, zu der dieser Tarif vereinbart wird, finden Erstattungsfähig sind die entsprechende Anwendung, soweit nachstehend keine Behandlungskosten abweichenden Regelungen getroffen sind. –  Kosten für ärztliche Behandlung, Heilmittel, Arznei- und Verbandmittel – Aufenthaltskosten 2. Personenkreis – Unterkunfts-, Verpflegungskosten sowie Kurtaxe – Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des soweit die Erstattung vor Kurbeginn unter Vorlage eines Versicherers wohnenden Personen. ärztlichen Attestes beantragt und vom Versicherer schrift­ lich zugesagt wird. 3. Versicherungsjahr 2. Besondere Leistungsvoraussetzungen Als Versicherungsjahr gilt das Versicherungsjahr des Krankheitskostentarifs, zu dem dieser Tarif vereinbart wur- a) Kuraufenthalt und -durchführung müssen in einem ärzt- de. Der Versicherungsschutz erlischt auch für laufende lich geleiteten und mit ausreichenden Einrichtungen für Versicherungsfälle mit Beendigung der Krankheitskosten- Kurdurchführungen versehenen Sanatorium oder einem versicherung. diesem vergleichbaren Haus, das nach § 30 der Gewer- beordnung konzessioniert ist, stattfinden. b) Die Kur muss innerhalb von zwei Monaten nach einer 4. Wartezeit mindestens 8-tägigen stationären Krankenhausbehand- Die Wartezeit beträgt 6 Monate. lung angetreten werden. 5. Versicherungsumfang / Höherstufungen 3. Leistungsumfang Der Mindesttagessatz beträgt 3,– Euro. Höherstufungen Die Versicherungsleistung beträgt bei Nachweis der er- um je 1,– Euro sind möglich. Bei Höherstufungen sind für stattungsfähigen Kosten Mehrleistungen die Wartezeiten (§ 3 Abs. 2 und 3 Muster- a) bis zu 100 % des vereinbarten Tagessatzes, wenn beide bedingungen 2009 der Krankheitskosten- und Kranken- besonderen Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind, 57 [Seite 58] b) bis zu 50 % des vereinbarten Tagessatzes, wenn eine 3. Leistungsunterlagen der besonderen Leistungsvoraussetzungen erfüllt ist, Die entstandenen Aufwendungen sind durch Originalrech- c) bis zu 25 % des vereinbarten Tagessatzes, wenn keine nungen nachzuweisen. Die Rechnungen müssen spe- der besonderen Leistungsvoraussetzungen erfüllt ist. zifiziert sein, insbesondere den Namen der behandelten Zu a): Leistungsdauer je Versicherungsfall bis zu Person, die Bezeichnung der Krankheit, die Behandlungs- 28 Tagen, dauer, die Behandlungstage und die Honorare für die ein- zelnen Behandlungen enthalten. Zu b) und c):  Leistungsdauer je Leistungsperiode bis zu 28 Tagen; eine etwa in Anspruch genomme- Die Rechnungen der Leistungserbringer sind mit den an- ne Leistungsdauer nach a) wird angerechnet. gefallenen Arznei- und Heilmittelrechnungen zusammen vorzulegen, andernfalls kann die Erstattung abgelehnt werden 4. Versicherungsfall Der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Kur- behandlung; er beginnt mit ihrer ärztlich festgestellten Not- D) Überschussverwendung wendigkeit und gilt mit ihrer Beendigung als abgeschlos- sen. Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Limitie- rung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. 5. Leistungsperiode Jede Leistungsperiode umfasst zwei aufeinander folgende Kalenderjahre. Die erste Leistungsperiode endet mit dem E) Beitragsanpassung Schluss des Kalenderjahres, das auf den Versicherungs- beginn folgt. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heil- behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me- C) Leistungen des Versicherungsnehmers dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenser- wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer 1. Jahresbeitrag zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit (Kinder und Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn und bei einer Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jahre) dieses nachträglichen Höherstufung nach dem jeweiligen Ein- Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berech- trittsalter festgesetzt. Dieses errechnet sich aus dem nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem im Ver- Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung sicherungsschein für die versicherte Person vermerkten für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als Jahr des Versicherungsbeginns bzw. der Höherstufung. 5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbe- Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt wer- wahrscheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobach- den. tungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforder- lich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres fol- wird § 8 b MB/KK 2009 angewendet. genden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres fol- genden Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten. Zusätzliche Ziffern zur Tarifbezeichnung 2. Mahnkosten Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Bei- Die Höhe der vereinbarten Leistung ist im Versicherungs- tragsrate 0,50 Euro. schein an zusätzlichen Ziffern zu der Tarifbezeichnung KS-U erkenntlich. Beispiel: KS-U/10 = Leistung bis zu 10,– Euro täglich. KS-U/30 = Leistung bis zu 30,– Euro täglich. 58 [Seite 59] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Kurtagegeldversicherung bei stationären Kuren nach dem Tarif KS1-U Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen tezeit (§ 3 Abs. 2 MB/KK 2009) erneut einzuhalten; § 2 Abs. 1 MB/KK 2009 gilt entsprechend. 1. Versicherungsbedingungen Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen 7. Wartezeit Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Die Wartezeit nach § 3 Abs. 2 MB/KK 2009 kann erlassen Krankenhaustagegeldversicherung, werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesund- Teil I:  Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- heitszustand der zu versichernden Person vorgelegt wird. kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) und 8. Vertragsdauer Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Versicherungsjah- ren geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschwei- a) Räumlicher Geltungsbereich des Versicherungs- gend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht be- schutzes dingungsgemäß gekündigt wird. Abweichend von § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 besteht Versi- B) Leistungen des Versicherers cherungsschutz in der Bundesrepublik Deutschland und nach Zusage des Versicherers auch im europäischen 1. Leistungsvoraussetzung Ausland (Abschnitt B 1 a). a) Das vereinbarte Kurtagegeld wird gezahlt, wenn – eine medizinisch notwendige stationäre Kurbehand- b) Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht lung in einer Kurkrankenanstalt (Sanatorium, Kur- klinik oder Heilstätte) stattfindet, die unter ständiger Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 14 ärztlicher Leitung steht, und Abs. 2 MB/KK 2009 zustehende ordentliche Kündi- gungsrecht. –  die Zahlung nach Möglichkeit vor Kurbeginn un- ter Vorlage eines ärztlichen Attestes beantragt und vom Versicherer schriftlich zugesagt wird. Sofern 2. Personenkreis ein Träger der Sozialversicherung oder die Festset- Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des zungsstelle eines Beihilfegebers eine stationäre Kur- Versicherers wohnenden Personen. behandlung genehmigt hat und sich an den Kosten beteiligt, kann statt des ärztlichen Attestes der Nach- weis über diese Bewilligung vorgelegt werden. Die 3. Versicherungsumfang Zusage wird auch für stationäre Kurbehandlungen Das Mindestkurtagegeld beträgt 3,– Euro. Erhöhungen um in europäischen Ländern erteilt, wenn Kurkranken- je 1,– Euro sind möglich. Die Höhe des vereinbarten Kurta- anstalten aufgesucht werden, die mit inländischen gegeldes ergibt sich aus der Tarifbezeichnung (Zahl hinter Häusern vergleichbar sind. dem Schrägstrich = Betrag in Euro). b)  Das vereinbarte Kurtagegeld wird in doppelter Höhe gezahlt, wenn die Kur unter den Voraussetzungen von 4. Versicherungsjahr Buchstabe a innerhalb von zwei Monaten nach einer Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- mindestens 12-tägigen stationären Krankenhausbe- rungsbeginns an (§ 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009). handlung angetreten wird. Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei 2. Leistungsdauer der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche- rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange- Das vereinbarte Kurtagegeld wird je Leistungsperiode für glichen. höchstens 30 Tage gezahlt. Jede Leistungsperiode um- fasst drei aufeinander folgende Kalenderjahre. Das Jahr Entsprechendes gilt bei nachträglichen Vertragsände- des Versicherungsbeginns gilt als erstes Kalenderjahr der rungen. ersten Leistungsperiode. 5. Neugeborenennachversicherung C) Leistungen des Versicherungsnehmers Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi- 1. Jahresbeitrag cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn für die verein- entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, barte Leistung und bei Vertragsänderungen für die Mehr- Behinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, leistung nach dem jeweiligen Eintrittsalter festgesetzt (vgl. angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. § 8 a MB/KK 2009). Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 ab Ge- Dieses errechnet sich aus dem Unterschied zwischen dem burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- Geburtsjahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns bzw. raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu der Vertragsänderung. zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt wer- Elternteils vereinbart wird. den. Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres fol- 6. Vertragsänderungen genden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres fol- Bei Vertragsänderungen ist für Mehrleistungen die War- genden Kalenderjahr an der für Erwachsene zu entrichten. 59 [Seite 60] 2. Mahnkosten E) Beitragsanpassung Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Bei- tragsrate 0,50 Euro. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heil- 3. Leistungsunterlagen behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me- dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenser- Die Kurbehandlung muss nach ihrem Abschluss durch wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer eine Bescheinigung der Kurkrankenanstalt über die Dauer zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit (Kinder und und des behandelnden Arztes über die Diagnose und die Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jahre) dieses Art der Behandlung nachgewiesen werden. Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berech- nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung D) Überschussverwendung für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als 5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbewahr- Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Limitie- scheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobachtungs- rung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen wird § 8 b MB/KK 2009 angewendet. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach dem Tarif V-U Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen Bis zum Zeitpunkt der Anpassung besteht Leistungs- pflicht im bisherigen Umfang für bereits eingetretene 1. Versicherungsbedingungen Arbeitsunfähigkeit. Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen e) Medizinische Versorgungszentren Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversi- cherung, In Erweiterung des § 4 Abs. 6 MB/KT 2009 steht der ver- Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeld- sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten versicherung (MB/KT 2009) und Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 SGB V (siehe An- Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. hang) tätig sind. a) Versicherungsfall f) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen Zu den in § 1 Abs. 2 MB/KT 2009 genannten Krank- heiten und Unfallfolgen zählen auch Berufskrankheiten Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KT 2009 und Berufsunfälle. gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unru- hen. Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für b) Versicherungsschutz im europäischen Ausland Kriegs-, Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen nur dann, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land In Erweiterung von § 1 Abs. 7 Satz 1 MB/KT 2009 er- vor Beginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung streckt sich für Versicherungsverträge mit Leistungsbe- ausgesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst während ginn ab dem 43. Tag oder später bei vorübergehenden des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht solan- Auslandsaufenthalten der Versicherungsschutz auf das ge Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem Ge- europäische Ausland. biet möglich ist. Terroristische Anschläge und deren Fol- gen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des c) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland § 5 Abs. 1 a MB/KT 2009. In Erweiterung von § 1 Abs. 7 MB/KT 2009 wird bei einem vorübergehenden Aufenthalt im außereuropäischen 2. Versicherungsfähiger Personenkreis Ausland für im Ausland akut eingetretene Krankheiten Versicherungsfähig sind für die Zeit ihrer Erwerbstätig- oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Um- keit alle im Tätigkeitsgebiet des Versicherers wohnenden fang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stati- selbstständig Erwerbstätigen und Arbeitnehmer im Alter onären Heilbehandlung in einem öffentlichen Kranken- von 16 bis 67 Jahren. Nicht versicherungsfähig ist, wer haus gezahlt. Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit, Rente we- gen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit oder Altersruhegeld d) Anpassung der Karenzzeit bezieht. In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KT 2009 ist der Ver- sicherungsnehmer verpflichtet, dem Versicherer unver- 3. Versicherungsumfang und Nettoeinkommen züglich auch eine Verlängerung der Entgeltfortzahlung a) Das Mindestkrankentagegeld beträgt 1,– Euro. Es kann bei Arbeitsunfähigkeit durch den Arbeitgeber mitzutei- in ganzen Vielfachen davon vereinbart oder nachträg- len. lich erhöht werden und darf das aus der beruflichen Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen – zuzüglich der Entgelt bei Arbeitsunfähigkeit über die vereinbarte Ka- nach c) versicherbaren Beträge – nicht übersteigen. renzzeit hinaus gezahlt wird, kann er in Anlehnung an § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 ohne Unterschied, ob der Ver- b) Das Nettoeinkommen ist: sicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, die Ka- – bei Arbeitnehmern, das aus der beruflichen Tätigkeit renzzeit und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des erzielte regelmäßig wiederkehrende arbeitsvertrag- zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend der verlän- lich vereinbarte Bruttoeinkommen abzüglich Steuern gerten Entgeltfortzahlung anpassen. und Sozialversicherungsbeiträge; 60 [Seite 61] – bei Selbständigen und Freiberuflern 75 % des nach der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versiche- den Vorschriften des Einkommenssteuergesetzes rungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr ange- ermittelten Gewinns vor Steuern aus der beruflichen glichen. Tätigkeit. Entsprechendes gilt bei nachträglichen Vertragsände- c) Zusätzlich zum Nettoeinkommen sind versicherbar: rungen. – bei gesetzlich krankenversicherten Arbeitnehmern, die von diesen während der Arbeitsunfähigkeit zu B) Leistungen des Versicherers tragenden Anteile für die gesetzliche Rentenversiche- rung bzw. das berufsständische Versorgungswerk, I. Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen die Arbeitslosen- und soziale Pflegeversicherung; – bei privat krankenversicherten Arbeitnehmern, der 1. Leistungshöhe Arbeitgeberzuschuss zur privaten Krankheitskosten- Die Höhe des vereinbarten Krankentagegeldes ergibt sich und Pflegepflichtversicherung sowie die vom Arbeit- aus der Tarifbezeichnung (Zahl hinter dem Schrägstrich = nehmer während der Arbeitsunfähigkeit zu tragenden Betrag in Euro). Beiträge an die gesetzliche Rentenversicherung bzw. das berufsständische Versorgungswerk; – bei Selbständigen und Freiberuflern, die Pflichtbei- 2. Leistungsdauer träge zur gesetzlichen Rentenversicherung bzw. be- Für den Versicherungsfall nach § 1 MB/KT 2009 wird das rufsständischen Versorgung zahlen, die von diesen vereinbarte Krankentagegeld für jeden Tag der nachge- während der Arbeitsunfähigkeit zu tragenden Anteile wiesenen Arbeitsunfähigkeit (§ 1 Abs. 3 MB/KT 2009) ein- für die gesetzliche Rentenversicherung bzw. das be- schließlich der Sonn- und Feiertage nachträglich, gegebe- rufsständische Versorgungswerk. nenfalls in Teilbeträgen, gezahlt: d) Darüber hinaus können gesonderte schriftliche Verein- nach Tarifstufe barungen getroffen werden. V4-U 4. e) Ansprüche auf anderweitige Krankentagegelder und V8-U 8. Krankengelder (vor Abzug von Sozialabgaben) werden V15-U 15. zur Berechnung der Höchstgrenze des versicherbaren V22-U 22. Krankentagegeldes angerechnet. V29-U 29. f) Die Versicherung kann mit Leistungsbeginnen ab dem V43-U ab dem 43. Tag der Arbeits- 4., 8., 15., 22., 29., 43., 64., 92., 183., 274., 365. und V64-U 64. unfähigkeit 547. Tag der Arbeitsunfähigkeit vereinbart werden. V92-U 92. Die vereinbarten Leistungsbeginne gelten auch für den V183-U 183. Versicherungsfall nach § 1 a MB/KT 2009 für die nach- V274-U 274. gewiesene Dauer der Mutterschutzfristen nach dem V365-U 365. Mutterschutzgesetz und den Entbindungstag. V547-U 547. Für den Versicherungsfall nach § 1 a MB/KT 2009 wird das vereinbarte Krankentagegeld entsprechend der Tarifstufe 4. Wartezeiten (z. B. V4-U = ab dem 4. Tag der Mutterschutzfristen) für je- a) Die allgemeinen und die besonderen Wartezeiten nach den Tag der nachgewiesenen Dauer der Mutterschutzfris- § 3 Abs. 2 und 3 MB/KT 2009 können erlassen werden, ten nach dem Mutterschutzgesetz und am Entbindungstag wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszu- (§ 1 a Abs. 1 und 2 MB/KT 2009) nachträglich, gegebenen- stand der zu versichernden Person vorgelegt wird. falls in Teilbeträgen, gezahlt. Die Wartezeit nach § 1 a Abs. 5 MB/KT 2009 gilt unein- Endet das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls ei- geschränkt. ner im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versiche- b) Die Anrechnung der Vorversicherung auf die Warte- rungsfähigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit, zeiten bei Personen, die aus der gesetzlichen Kran- bestimmt sich die Leistungspflicht nach § 15 Abs. 1 a kenversicherung ausscheiden, gilt abweichend von bzw. b MB/KT 2009. § 3 Abs. 5 MB/KT 2009 auch dann, wenn ein geringerer Krankengeldanspruch als das vereinbarte Krankenta- II. Erweiterung des Versicherungsschutzes gegeld oder kein Krankengeldanspruch bestand. Diese Anrechnung erfolgt bis zur Höhe des für die versicher- 1. Sofern der Arbeitgeber Zeiten wiederholter Arbeitsunfähig- te Person in der gesetzlichen Krankenversicherung keit bei seiner Fortzahlung des Arbeitsentgelts berechtig- höchstmöglichen Krankengeldanspruchs; frühestmög- terweise zusammengerechnet hat, werden diese Zeiten licher Leistungsbeginn ist in diesem Fall der 22. Tag abweichend von § 1 Abs. 2 MB/KT 2009 auch für die Be- stimmung des Leistungsbeginns des Versicherers zusam- einer Arbeitsunfähigkeit. Voraussetzung ist, dass mengefasst. gleichzeitig Versicherungsschutz für ambulante und stationäre Heilbehandlung bei der Continentale Kran- 2. Abweichend von § 5 Abs. 1 c MB/KT 2009 besteht kenversicherung a.G. besteht. ­Leistungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss be- Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus dem öffent- dingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind. lichen Dienst. 3. Abweichend von § 5 Abs. 1 d MB/KT 2009 besteht Leistungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit wegen der durch ­ 5. Beginn des Versicherungsschutzes bei Mehrleistungen Schwangerschaft bedingten Krankheiten, Schwanger- § 1 a Abs. 5 sowie §§ 2 und 3 MB/KT 2009 gelten entspre- schaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung. chend für die Mehrleistungen nach einer Änderung des 4. Die befristete Einschränkung der Leistungspflicht nach § 5 bestehenden Versicherungsschutzes. Abs. 1 e MB/KT 2009 entfällt bei stationärer Unterbringung in einem Krankenhaus oder einem Entbindungsheim. 6. Versicherungsjahr 5. Abweichend von § 5 Abs. 1 g MB/KT 2009 besteht ­Leistungspflicht, soweit Das Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungs- schein bezeichneten Zeitpunkt. – die Kur- und Sanatoriumsbehandlung bzw. die Rehabi- litationsmaßnahme des gesetzlichen Rehabilitationsträ- Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu gers stationär erfolgt und oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei 61 [Seite 62] – unmittelbar vor Beginn der Kur- und Sanatoriumsbe- leistung nach dem jeweiligen Eintrittsalter festgesetzt (vgl. handlung bzw. der Rehabilitationsmaßnahme des ge- § 8 a MB/KT 2009). Dieses errechnet sich aus dem Un- setzlichen Rehabilitationsträgers eine ununterbrochene terschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Arbeitsunfähigkeit von mindestens vier Wochen nachge- Versicherungsbeginns bzw. der Vertragsänderung. Der wiesen wird. Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt werden. Die Leistungseinschränkungen nach den §§ 5 Abs. 1 f Von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres fol- und 5 Abs. 2 MB/KT 2009 entfallen insoweit. genden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Erwachsene zu entrichten. III. Anzeige der Arbeitsunfähigkeit 2. Mahnkosten 1. Die Arbeitsunfähigkeit ist durch Vorlage einer die Krankheit bezeichnenden ärztlichen Bescheinigung dem Versicherer Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Bei- spätestens bis zu dem Tag anzuzeigen, an dem dessen tragsrate 0,50 Euro. Leistungspflicht beginnt. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit muss auf einem vom Ver- D) Überschussverwendung sicherer zur Verfügung gestellten, vom Leistungserbringer auszufüllenden Vordruck wöchentlich nachgewiesen wer- Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Baraus- den. zahlung bei Leistungsfreiheit, Limitierung von Beitragserhö- Sobald der Versicherte wieder ganz oder teilweise arbeits- hungen) sind in der Satzung geregelt. fähig ist, hat der Versicherungsnehmer das innerhalb von drei Tagen anzuzeigen. E) Ende und Weiterführung der Versicherung 2. Ein Wechsel des Leistungserbringers, der aus medizi- nischen Gründen nicht notwendig ist, muss dem Versiche- 1. Besondere Kündigungsbestimmungen rer unverzüglich angezeigt werden. Bei einem Verstoß gegen diese sich aus den §§ 4 Abs. 7 a) Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht und 9 Abs. 1 und 2 MB/KT 2009 ergebenden Anzeige- und Auf das ordentliche Kündigungsrecht wird verzichtet, Nachweispflichten kann der Versicherer die Zahlung des Krank- wenn gleichzeitig Versicherungsschutz für ambulante entagegeldes mit der in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschrie- und stationäre Heilbehandlung bei der Continentale benen Einschränkung ablehnen (vgl. § 10 Abs. 1 MB/KT 2009). Krankenversicherung a.G. besteht. Für den Fall, dass Versicherungsschutz für ambulante IV. Anzeige über den Eintritt und die Dauer der und stationäre Heilbehandlung bei einem anderen Un- Mutterschutzfristen / Entbindung ternehmen der privaten Krankenversicherung besteht, verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündi- Der Eintritt und die Dauer der Mutterschutzfristen nach gungsrecht in Höhe des angerechneten Krankengeldan- § 3 Abs. 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes und der Tag spruchs, wenn eine Vorversicherung in der gesetzlichen der Entbindung sind dem Versicherer nachzuweisen. Für Krankenversicherung nach § 3 Abs. 5 MB/KT 2009 be- die Beantragung des Krankentagegeldes ist eine von rücksichtigt wurde. einem Arzt oder einer Hebamme ausgestellte Beschei- b) Kündigung bei Erweiterung des Versicherungsschutzes nigung über den voraussichtlichen Entbindungstermin Bei nachträglicher Erhöhung des Krankentagegeldes einzureichen. Der Entbindungstag und damit die Dauer oder bei Vereinbarung eines früheren Leistungsbeginns der Mutterschutzfrist nach der Entbindung sind durch die kann der Versicherer die Vereinbarung über diese Mehr- Geburtsurkunde oder standesamtliche Geburtsbeschei- leistungen zum Ende des laufenden Versicherungsjah- nigung nachzuweisen. Bei einer Frühgeburt, einer Mehr- res oder zum Ende eines der folgenden zwei Versiche- lingsgeburt oder einer festgestellten Behinderung des rungsjahre mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Neugeborenen ist zusätzlich eine gesonderte Bestätigung § 7 Satz 2 MB/KT 2009 gilt entsprechend. des behandelnden Arztes vorzulegen. Der Versicherer verzichtet bei Anpassung des Versi-  Bei einem Verstoß gegen diese sich aus den §§ 1 a cherungsschutzes nach Abschnitt F auf das ordentliche Abs. 1 Satz 2, 4 Abs. 7 und 9 Abs. 1 und 2 MB/KT 2009 Kündigungsrecht, wenn auch für die bestehende Versi- ergebenden Anzeige- und Nachweispflichten kann der cherung kein ordentliches Kündigungsrecht ausgeübt Versicherer die Zahlung des Krankentagegeldes mit der in werden kann. § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkung ablehnen (vgl. § 10 Abs. 1 MB/KT 2009). 2. Weiterführung der Versicherung V. Anrechnung anderweitiger Ansprüche a) Einberufung zu staatlichen Dienstleistungen Bei einer Einberufung zu staatlichen Dienstleistungen Ansprüche auf ein anderweitiges Krankentagegeld, Kran- hat der Versicherungsnehmer das Recht, den Vertrag kengeld, Verletztengeld und Übergangsgeld werden auf für die Dauer der Dienstleistung als Ruhensversiche- das vereinbarte Krankentagegeld angerechnet, soweit rung fortzuführen; ansonsten endet das Versicherungs- diese Ansprüche zusammen mit dem vereinbarten Krank- verhältnis zum Ende des der Einberufung folgenden Mo- entagegeld das Nettoeinkommen übersteigen. nats. Auf das vereinbarte Krankentagegeld im Versicherungsfall b) Nichtausübung der Erwerbstätigkeit nach § 1 a MB/KT 2009 werden zusätzlich Ansprüche auf Mutterschaftsgeld, einen Zuschuss zum Mutterschaftsgeld Bei vorübergehender Nichtausübung der selbststän- durch den Arbeitgeber, Elterngeld oder vergleichbare Leis- digen Tätigkeit trotz Arbeitsfähigkeit und bei Arbeitslo- tungen angerechnet. sigkeit ruhen die beiderseitigen Rechte und Pflichten bis zur Dauer von zwölf Monaten. Mit Ablauf dieser Zeit erlischt die Versicherung für die betroffenen Personen. C) Leistungen des Versicherungsnehmers Beginn und Ende der Arbeitslosigkeit sind durch Vorlage geeigneter Bescheinigungen nachzuweisen. 1. Jahresbeitrag c) Bezug von Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn für die verein- Bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses wegen barte Leistung und bei Vertragsänderungen für die Mehr- Bezug von Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit 62 [Seite 63] (§ 15 Abs. 1 a MB/KT 2009 in Verbindung mit Abschnitt Die Vergünstigungen finden nur Anwendung, wenn der Antrag A 2 der Tarifbedingungen) kann die Versicherung für auf Anpassung des Versicherungsschutzes spätestens inner- die Dauer des Rentenbezugs als Anwartschaftsversi- halb von zwei Monaten nach Änderung des Nettoeinkommens cherung weitergeführt werden. Bei Bezug von Rente und nur in diesem Umfang bzw. nach Änderung der Fortzah- wegen teilweiser Erwerbsminderung kann der Ausfall lungsdauer des Arbeitsentgelts und nur in entsprechendem eines zusätzlich erzielten Arbeitsentgelts bis zu dem Rahmen gestellt wird. im Rentenbescheid angegebenen höchstmöglichen Bei Selbstständigen gilt als Stichtag für die Einkommenserhö- Hinzuverdienst unter Wahrung der bisherigen Rechte hung der Tag, an dem der Versicherte die Einkommensteuer- versichert werden; im Hinblick auf die Höhe und den erklärung, aus der die Änderung ersichtlich ist, beim Finanz- Leistungsbeginn des zu vereinbarenden Krankentage- amt eingereicht hat. geldes sowie die grundsätzliche Aufnahmefähigkeit des Bei Arbeitnehmern gilt als Stichtag der 1. des Monats, in dem ausgeübten Berufs gelten die jeweils aktuellen Annah- eine Gehaltserhöhung in Kraft tritt oder die Gehaltsfortzah- mevoraussetzungen für das Neugeschäft. Für das zu- lungsdauer sich ändert. sätzlich erzielte Arbeitsentgelt darf die Höhe des bisher vereinbarten Krankentagegeldes nicht überschritten Die Anpassung des Versicherungsschutzes kann nur zum werden. Eine Anwartschaftsversicherung nach § 15 1. des Monats, in dem die Erhöhung des Nettoeinkommens oder die Änderung der Fortzahlungsdauer des Arbeitsentgelts Abs. 2 MB/KT 2009 wird um die Höhe des vereinbarten in Kraft tritt, oder zum 1. des Folgemonats beantragt werden. Krankentagegeldes reduziert. Vom Versicherungsnehmer ist zu bestätigen, dass die bean- d) Vollendung des 67. Lebensjahres tragte Erhöhung des Krankentagegeldes der Erhöhung des Abweichend von § 15 Abs. 1 c MB/KT 2009 gilt das Nettoeinkommens entspricht, zusammen mit sonstigen Kran- 67. Lebensjahr. kentage- oder Krankengeldern das aus der beruflichen Mit Vollendung des 67. Lebensjahres hat der Ver- Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigt und der Leistungsbeginn der neuen Tarifstufe nicht in die Fortzah- sicherungsnehmer das Recht, im Sinne des § 15 lungsdauer des Arbeitsentgelts fällt. Auf Verlangen des Versi- Abs. 1 c MB/KT 2009 in Verbindung mit § 196 VVG den cherers sind entsprechende Nachweise zu erbringen. Abschluss einer neuen Krankentagegeldversicherung zu verlangen, es sei denn, der Versicherte bezieht eine Für die zum Zeitpunkt einer Erhöhung bereits eingetretenen Altersrente. Hierzu zählen auch Altersruhegelder der be- Versicherungsfälle besteht kein Anspruch auf die höheren rufsständischen Versorgungseinrichtungen. Leistungen, sofern der Versicherungsfall vor Eingang des Er- höhungsantrages beim Versicherer eingetreten ist. Wird von dem Recht nach Satz 2 kein Gebrauch ge- macht, endet das Versicherungsverhältnis spätestens G) Beitragsanpassung nach Vollendung des 67. Lebensjahres zum Ende des laufenden Kalenderjahres. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich Die Bestimmungen bezüglich des 70. und des 75. Le- die Leistungen des Versicherers z.B. wegen häufigerer Ar- bensjahres nach § 196 Abs. 1 und 3 VVG (siehe An- beitsunfähigkeit der Versicherten, wegen längerer Arbeitsunfä- hang) gelten weiterhin. higkeitszeiten oder aufgrund steigender Lebenserwartung än- e) Ehescheidung dern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berech- Liegt ein rechtskräftiges Ehescheidungsurteil vor, haben nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und die geschiedenen Ehegatten das Recht, ihre Vertrags- Sterbewahrscheinlichkeiten dieses Tarifs. Ergibt diese Gegen- teile selbstständig fortzuführen, soweit die Vorausset- überstellung eine Abweichung von mehr als 5 % bei den Versi- zungen dann noch vorliegen. cherungsleistungen oder bei den Sterbewahrscheinlichkeiten, werden alle Beiträge vom Versicherer überprüft und, soweit F) Anpassung des Versicherungsschutzes erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen wird § 8 b MB/KT 2009 angewendet. Erhöht sich das Nettoeinkommen oder ändert sich die Fort- zahlungsdauer des Arbeitsentgelts, wird auf Antrag des Ver- sicherungsnehmers der Versicherungsschutz (Erhöhung des vereinbarten Krankentagegeldes oder Wechsel der Tarifstufe) Zusätzliche Ziffern zur Tarifbezeichnung angepasst. Dabei finden die Bestimmungen über eine Er- höhung des Versicherungsschutzes zwar grundsätzlich An- Die Höhe des vereinbarten Krankentagegeldes, der Leistungs- wendung. Für das zusätzlich vereinbarte Krankentagegeld beginn und gegebenenfalls das Leistungsende sind aus der entfallen jedoch die Wartezeiten und eine erneute Gesund- Tarifbezeichnung ersichtlich. heitsprüfung. Bestehende Risikozuschläge werden im glei- Zum Beispiel: chen Verhältnis erhöht wie der Tarifbeitrag; für den bisherigen V8-U/50 = ab dem 8. Arbeitsunfähigkeitstag 50,– Euro Versicherungsschutz vereinbarte besondere Bedingungen Krankentagegeld täglich gelten auch für das zusätzlich vereinbarte Krankentagegeld. V43-U/20 = ab dem 43. Arbeitsunfähigkeitstag 20,– Euro Krankentagegeld täglich Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach dem Ärztetarif VA-U Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeld- versicherung (MB/KT 2009) und 1. Versicherungsbedingungen Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversi- a) Versicherungsfall cherung, Zu den in § 1 Abs. 2 MB/KT 2009 genannten Krank- heiten und Unfallfolgen zählen auch Berufskrankheiten und Berufsunfälle. 63 [Seite 64] b) Versicherungsschutz im europäischen Ausland b) Das Nettoeinkommen ist: – bei Arbeitnehmern, das aus der beruflichen Tätigkeit In Erweiterung von § 1 Abs. 7 Satz 1 MB/KT 2009 er- erzielte regelmäßig wiederkehrende arbeitsvertraglich streckt sich für Versicherungsverträge mit Leistungsbe- vereinbarte Bruttoeinkommen abzüglich Steuern und ginn ab dem 43. Tag oder später bei vorübergehenden Sozialversicherungsbeiträge; Auslandsaufenthalten der Versicherungsschutz auf das – bei Selbstständigen und Freiberuflern 75 % der Pra- europäische Ausland. xiseinnahmen (Betriebseinnahmen ohne Betriebsein- nahmen aus der Inanspruchnahme von Fremdlabo- c) Versicherungsschutz im außereuropäischen Ausland ren) vor Kürzung um die Betriebsausgaben. c) Zusätzlich zum Nettoeinkommen sind versicherbar: In Erweiterung von § 1 Abs. 7 MB/KT 2009 wird bei einem – bei gesetzlich krankenversicherten Arbeitnehmern, die vorübergehenden Aufenthalt im außereuropäischen von diesen während der Arbeitsunfähigkeit zu tragen- ­Ausland für im Ausland akut eingetretene Krankheiten den Anteile für die gesetzliche Rentenversicherung oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem bzw. das berufsständische Versorgungswerk, die Ar- ­Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen beitslosen- und soziale Pflegeversicherung; stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Kran- – bei privat krankenversicherten Arbeitnehmern, der Ar- kenhaus gezahlt. beitgeberzuschuss zur privaten Krankheitskosten- und Pflegepflichtversicherung sowie die vom Arbeitnehmer d) Anpassung der Karenzzeit im Versicherungsfall zu tragenden Beiträge an die ge- In Erweiterung des § 4 Abs. 3 MB/KT 2009 ist der Ver- setzliche Rentenversicherung bzw. das berufsständi- sicherungsnehmer verpflichtet, dem Versicherer unver- sche Versorgungswerk. züglich auch eine Verlängerung der Entgeltfortzahlung d) Darüber hinaus können gesonderte schriftliche Verein- bei Arbeitsunfähigkeit durch den Arbeitgeber mitzuteilen. barungen getroffen werden. Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Ent- e) Ansprüche auf anderweitige Krankentagegelder und gelt bei Arbeitsunfähigkeit über die vereinbarte Karenz- Krankengelder (vor Abzug von Sozialabgaben) werden zeit hinaus gezahlt wird, kann er in Anlehnung an § 4 zur Berechnung der Höchstgrenze des versicherbaren Abs. 4 MB/KT 2009 ohne Unterschied, ob der Versi- Krankentagegeldes angerechnet. cherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, die Ka- f) Die Versicherung kann mit Leistungsbeginnen ab dem renzzeit und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des 1., 4., 8., 15., 22., 29., 43., 64., 92., 183., 274. und zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend der verlän- 365. Tag der Arbeitsunfähigkeit ohne zeitliche Begren- gerten Entgeltfortzahlung anpassen. zung vereinbart werden. Bis zum Zeitpunkt der Anpassung besteht Leistungs- Die vereinbarten Leistungsbeginne gelten auch für den pflicht im bisherigen Umfang für bereits eingetretene Versicherungsfall nach § 1 a MB/KT 2009 für die nach- Arbeitsunfähigkeit. gewiesene Dauer der Mutterschutzfristen nach dem Mutterschutzgesetz und den Entbindungstag. e) Medizinische Versorgungszentren In Erweiterung des § 4 Abs. 6 MB/KT 2009 steht der ver- 4. Wartezeiten sicherten Person auch die Wahl unter den approbierten a) Die allgemeinen und die besonderen Wartezeiten nach Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen § 3 Abs. 2 und 3 MB/KT 2009 können erlassen werden, Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 SGB V (siehe An- wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszu- hang) tätig sind. stand der zu versichernden Person vorgelegt wird. Die Wartezeit nach § 1 a Abs. 5 MB/KT 2009 gilt unein- f) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen geschränkt. b) Die Anrechnung der Vorversicherung auf die Warte- Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 Abs. 1 a MB/KT 2009 zeiten bei Personen, die aus der gesetzlichen Kran- gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Un- kenversicherung ausscheiden, gilt abweichend von § 3 ruhen. Im Ausland gilt die Leistungsstungseinschrän- Abs. 5 MB/KT 2009 auch dann, wenn ein geringerer kung für Kriegs-, Bürgerkriegsereignisse und innere Krankengeldanspruch als das vereinbarte Krankenta- Unruhen nur dann, wenn das Auswärtige Amt für das gegeld oder kein Krankengeldanspruch bestand. Diese betroffene Land vor Beginn des Auslandsaufenthaltes Anrechnung erfolgt bis zur Höhe des für die versicher- eine Reisewarnung ausgesprochen hat. Wird die Rei- te Person in der gesetzlichen Krankenversicherung sewarnung erst während des Auslandsaufenthaltes höchstmöglichen Krankengeldanspruchs; frühestmög- ausgesprochen, besteht solange Versicherungs- licher Leistungsbeginn ist in diesem Fall der 22. Tag ei- schutz, bis eine Ausreise aus dem Gebiet möglich ner Arbeitsunfähigkeit. Voraussetzung ist, dass gleich- ist. Terroristische Anschläge und deren Folgen zäh- zeitig Versicherungsschutz für ambulante und stationäre len nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 Heilbehandlung bei der Continentale Krankenversiche- Abs. 1 a MB/KT 2009. rung a.G. besteht. 2. Versicherungsfähiger Personenkreis Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus dem öffentli- chen Dienst. Versicherungsfähig sind für die Zeit ihrer Erwerbstätigkeit bis zum vollendeten 67. Lebensjahr alle Ärzte, Zahnärzte und 5. Beginn des Versicherungsschutzes bei Mehrleistungen Tierärzte, soweit sie eine selbstständige Praxis ausüben oder angestellt sind. Nicht versicherungsfähig ist, wer Rente § 1 a Abs. 5 sowie §§ 2 und 3 MB/KT 2009 gelten entspre- wegen verminderter Erwerbsfähigkeit, Rente wegen Berufs- chend für die Mehrleistungen nach einer Änderung des oder Erwerbsunfähigkeit oder Altersruhegeld bezieht. bestehenden Versicherungsschutzes. 3. Versicherungsumfang und Nettoeinkommen 6. Versicherungsjahr a) Das Mindestkrankentagegeld beträgt 1,– Euro. Es kann Das Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungs- in ganzen Vielfachen davon vereinbart oder nachträglich schein bezeichneten Zeitpunkt. erhöht werden und darf das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen – zuzüglich der nach c) versicherbaren Beträge – nicht übersteigen. 64 [Seite 65] Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu oder – die Kur- und Sanatoriumsbehandlung bzw. die Rehabi- anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei der Mit- litationsmaßnahme des gesetzlichen Rehabilitationsträ- versicherung weiterer Personen wird das Versicherungsjahr gers stationär erfolgt und dem bereits laufenden Versicherungsjahr angeglichen. – unmittelbar vor Beginn der Kur- und Sanatoriumsbe- Entsprechendes gilt bei nachträglichen Vertragsände- handlung bzw. der Rehabilitationsmaßnahme des ge- rungen. setzlichen Rehabilitationsträgers eine ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit von mindestens vier Wochen nachge- wiesen wird. B) Leistungen des Versicherers Die Leistungseinschränkungen nach den §§ 5 Abs. 1 f und 5 Abs. 2 MB/KT 2009 entfallen insoweit. I. Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen 1. Leistungshöhe III. Anzeige der Arbeitsunfähigkeit Die Höhe des vereinbarten Krankentagegeldes ergibt sich aus der Tarifbezeichnung (Zahl hinter dem Schrägstrich = 1. Die Arbeitsunfähigkeit ist durch Vorlage einer die Krankheit Betrag in Euro). bezeichnenden ärztlichen Bescheinigung dem Versicherer spätestens bis zu dem Tag anzuzeigen, an dem dessen Leistungspflicht beginnt. 2. Leistungsdauer Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit muss auf einem vom Ver- Für den Versicherungsfall nach § 1 MB/KT 2009 wird das sicherer zur Verfügung gestellten, vom Leistungserbringer vereinbarte Krankentagegeld für jeden Tag der nachge- auszufüllenden Vordruck wöchentlich nachgewiesen wer- wiesenen Arbeitsunfähigkeit (§ 1 Abs. 3 MB/KT 2009) ein- den. schließlich der Sonn- und Feiertage nachträglich, gegebe- Sobald der Versicherte wieder ganz oder teilweise arbeits- nenfalls in Teilbeträgen, gezahlt: fähig ist, hat der Versicherungsnehmer das innerhalb von nach Tarifstufe drei Tagen anzuzeigen. VA1-U 1. 2. Ein Wechsel des Leistungserbringers, der aus medizi- VA4-U 4. nischen Gründen nicht notwendig ist, muss dem Versiche- VA8-U 8. rer unverzüglich angezeigt werden. VA15-U 15. VA22-U 22. Bei einem Verstoß gegen diese sich aus den §§ 4 Abs. 7 VA29-U 29. Tag der Arbeits- und 9 Abs. 1 und 2 MB/KT 2009 ergebenden Anzeige- und ab dem Nachweispflichten kann der Versicherer die Zahlung des Krank- VA43-U 43. unfähigkeit VA64-U 64. entagegeldes mit der in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschrie- VA92-U 92. benen Einschränkung ablehnen (vgl. § 10 Abs. 1 MB/KT 2009). VA183-U 183. VA274-U 274. IV. Anzeige über den Eintritt und die Dauer der VA365-U 365. Mutterschutzfristen / Entbindung Für den Versicherungsfall nach § 1 a MB/KT 2009 wird das Der Eintritt und die Dauer der Mutterschutzfristen nach vereinbarte Krankentagegeld entsprechend der Tarifstufe § 3 Abs. 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes und der Tag (z. B. VA4-U = ab dem 4. Tag der Mutterschutzfristen) für der Entbindung sind dem Versicherer nachzuweisen. Für jeden Tag der nachgewiesenen Dauer der Mutterschutz- die Beantragung des Krankentagegeldes ist eine von fristen nach dem Mutterschutzgesetz und am Entbin- einem Arzt oder einer Hebamme ausgestellte Beschei- dungstag (§ 1 a Abs. 1 und 2 MB/KT 2009) nachträglich, nigung über den voraussichtlichen Entbindungstermin gegebenenfalls in Teilbeträgen, gezahlt. einzureichen. Der Entbindungstag und damit die Dauer Endet das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls einer der Mutterschutzfrist nach der Entbindung sind durch die im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungs- Geburtsurkunde oder standesamtliche Geburtsbeschei- fähigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit, be- nigung nachzuweisen. Bei einer Frühgeburt, einer Mehr- stimmt sich die Leistungspflicht nach § 15 Abs. 1 a bzw. b lingsgeburt oder einer festgestellten Behinderung des MB/KT 2009. Neugeborenen ist zusätzlich eine gesonderte Bestätigung des behandelnden Arztes vorzulegen. II. Erweiterung des Versicherungsschutzes Bei einem Verstoß gegen diese sich aus den §§ 1 a Abs. 1 1. Sofern der Arbeitgeber Zeiten wiederholter Arbeitsunfähig- Satz 2, 4 Abs. 7 und 9 Abs. 1 und 2 MB/KT 2009 ergeben­ keit bei seiner Fortzahlung des Arbeitsentgelts berechtig- den Anzeige- und Nachweispflichten kann der Versicherer terweise zusammengerechnet hat, werden diese Zeiten die Zahlung des Krankentagegeldes mit der in § 28 abweichend von § 1 Abs. 2 MB/KT 2009 auch für die Be- Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkung ableh- stimmung des Leistungsbeginns des Versicherers zusam- nen (vgl. § 10 Abs. 1 MB/KT 2009). mengefasst. 2. Abweichend von § 5 Abs. 1 c MB/KT 2009 besteht V. Anrechnung anderweitiger Ansprüche ­Leistungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheiten Ansprüche auf ein anderweitiges Krankentagegeld, Kran- und Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss be- kengeld, Verletztengeld und Übergangsgeld werden auf dingte Bewusstseinsstörung zurückzuführen sind. das vereinbarte Krankentagegeld angerechnet, soweit 3. Abweichend von § 5 Abs. 1 d MB/KT 2009 besteht diese Ansprüche zusammen mit dem vereinbarten Krank- Leistungspflicht bei Arbeitsunfähigkeit wegen der durch ­ entagegeld das Nettoeinkommen übersteigen. Schwangerschaft bedingten Krankheiten, Schwanger- Auf das vereinbarte Krankentagegeld im Versicherungsfall schaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung. nach § 1 a MB/KT 2009 werden zusätzlich Ansprüche auf 4. Die befristete Einschränkung der Leistungspflicht nach § 5 Mutterschaftsgeld, einen Zuschuss zum Mutterschaftsgeld Abs. 1 e MB/KT 2009 entfällt bei stationärer Unterbringung durch den Arbeitgeber, Elterngeld oder vergleichbare Leis- in einem Krankenhaus oder einem Entbindungsheim. tungen angerechnet. 5. Abweichend von § 5 Abs. 1 g MB/KT 2009 besteht ­Leistungspflicht, soweit 65 [Seite 66] C) Leistungen des Versicherungsnehmers c) Bezug von Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit Bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses wegen 1. Jahresbeitrag Bezug von Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (§ 15 Abs. 1 a MB/KT 2009 in Verbindung mit Abschnitt Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn für die verein- A 2 der Tarifbedingungen) kann die Versicherung für barte Leistung und bei Vertragsänderungen für die Mehr- die Dauer des Rentenbezugs als Anwartschaftsversi- leistung nach dem jeweiligen Eintrittsalter festgesetzt (vgl. cherung weitergeführt werden. Bei Bezug von Rente § 8 a MB/KT 2009). Dieses errechnet sich aus dem Un- wegen teilweiser Erwerbsminderung kann der Ausfall terschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des eines zusätzlich erzielten Arbeitsentgelts bis zu dem Versicherungsbeginns bzw. der Vertragsänderung. Der im Rentenbescheid angegebenen höchstmöglichen Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt werden. Hinzuverdienst unter Wahrung der bisherigen Rechte versichert werden; im Hinblick auf die Höhe und den 2. Mahnkosten Leistungsbeginn des zu vereinbarenden Krankentage- Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche Bei- geldes sowie die grundsätzliche Aufnahmefähigkeit des tragsrate 0,50 Euro. ausgeübten Berufs gelten die jeweils aktuellen Annah- mevoraussetzungen für das Neugeschäft. Für das zu- sätzlich erzielte Arbeitsentgelt darf die Höhe des bisher D) Überschussverwendung vereinbarten Krankentagegeldes nicht überschritten werden. Eine Anwartschaftsversicherung nach § 15 Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Baraus- Abs. 2 MB/KT 2009 wird um die Höhe des vereinbarten zahlung bei Leistungsfreiheit, Limitierung von Beitragserhö- Krankentagegeldes reduziert. hungen) sind in der Satzung geregelt. d) Vollendung des 67. Lebensjahres Abweichend von § 15 Abs. 1 c MB/KT 2009 gilt das E) Ende und Weiterführung der Versicherung 67. Lebensjahr. Mit Vollendung des 67. Lebensjahres hat der Ver- 1. Besondere Kündigungsbestimmungen sicherungsnehmer das Recht, im Sinne des § 15 a) Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht Abs. 1 c MB/KT 2009 in Verbindung mit § 196 VVG den Abschluss einer neuen Krankentagegeldversicherung Auf das ordentliche Kündigungsrecht wird verzichtet, zu verlangen, es sei denn, der Versicherte bezieht eine wenn gleichzeitig Versicherungsschutz für ambulante Altersrente. Hierzu zählen auch Altersruhegelder der be- und stationäre Heilbehandlung bei der Continentale rufsständischen Versorgungseinrichtungen. Krankenversicherung a.G. besteht. Wird von dem Recht nach Satz 2 kein Gebrauch ge- Für den Fall, dass Versicherungsschutz für ambulante macht, endet das Versicherungsverhältnis spätestens und stationäre Heilbehandlung bei einem anderen Un- nach Vollendung des 67. Lebensjahres zum Ende des ternehmen der privaten Krankenversicherung besteht, laufenden Kalenderjahres. verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündi- gungsrecht in Höhe des angerechneten Krankengeldan- Die Bestimmungen bezüglich des 70. und des 75. Le- spruchs, wenn eine Vorversicherung in der gesetzlichen bensjahres nach § 196 Abs. 1 und 3 VVG (siehe An- Krankenversicherung nach § 3 Abs. 5 MB/KT 2009 be- hang) gelten weiterhin. rücksichtigt wurde. e) Ehescheidung b) Kündigung bei Erweiterung des Versicherungsschutzes Liegt ein rechtskräftiges Ehescheidungsurteil vor, haben Bei nachträglicher Erhöhung des Krankentagegeldes die geschiedenen Ehegatten das Recht, ihre Vertrags- oder bei Vereinbarung eines früheren Leistungsbeginns teile selbstständig fortzuführen, soweit die Vorausset- kann der Versicherer die Vereinbarung über diese Mehr- zungen dann noch vorliegen. leistungen zum Ende des laufenden Versicherungsjah- res oder zum Ende eines der folgenden zwei Versiche- rungsjahre mit einer Frist von drei Monaten kündigen. F) Anpassung des Versicherungsschutzes § 7 Satz 2 MB/KT 2009 gilt entsprechend. Erhöht sich das Nettoeinkommen oder ändert sich die Fort- Der Versicherer verzichtet bei Anpassung des Versi- zahlungsdauer des Arbeitsentgelts, wird auf Antrag des Ver- cherungsschutzes nach Abschnitt F auf das ordentliche sicherungsnehmers der Versicherungsschutz (Erhöhung des Kündigungsrecht, wenn auch für die bestehende Versi- vereinbarten Krankentagegeldes oder Wechsel der Tarifstufe) cherung kein ordentliches Kündigungsrecht ausgeübt angepasst. Dabei finden die Bestimmungen über eine Er- werden kann. höhung des Versicherungsschutzes zwar grundsätzlich An- wendung. Für das zusätzlich vereinbarte Krankentagegeld 2. Weiterführung der Versicherung entfallen jedoch die Wartezeiten und eine erneute Gesund- a) Einberufung zu staatlichen Dienstleistungen heitsprüfung. Bestehende Risikozuschläge werden im glei- chen Verhältnis erhöht wie der Tarifbeitrag; für den bisherigen Bei einer Einberufung zu staatlichen Dienstleistungen Versicherungsschutz vereinbarte besondere Bedingungen hat der Versicherungsnehmer das Recht, den Vertrag gelten auch für das zusätzlich vereinbarte Krankentagegeld. für die Dauer der Dienstleistung als Ruhensversiche- rung fortzuführen; ansonsten endet das Versicherungs- Die Vergünstigungen finden nur Anwendung, wenn der Antrag verhältnis zum Ende des der Einberufung folgenden Mo- auf Anpassung des Versicherungsschutzes spätestens inner- nats. halb von zwei Monaten nach Änderung des Nettoeinkommens und nur in diesem Umfang bzw. nach Änderung der Fortzah- b) Nichtausübung der Erwerbstätigkeit lungsdauer des Arbeitsentgelts und nur in entsprechendem Bei vorübergehender Nichtausübung der selbststän- Rahmen gestellt wird. digen Tätigkeit trotz Arbeitsfähigkeit und bei Arbeitslo- Bei Selbstständigen gilt als Stichtag für die Einkommenserhö- sigkeit ruhen die beiderseitigen Rechte und Pflichten hung der Tag, an dem der Versicherte die Einkommensteuer- bis zur Dauer von zwölf Monaten. Mit Ablauf dieser Zeit erklärung, aus der die Änderung ersichtlich ist, beim Finanz- erlischt die Versicherung für die betroffenen Personen. amt eingereicht hat. Beginn und Ende der Arbeitslosigkeit sind durch Vorlage geeigneter Bescheinigungen nachzuweisen. 66 [Seite 67] Bei Arbeitnehmern gilt als Stichtag der 1. des Monats, in dem G) Beitragsanpassung eine Gehaltserhöhung in Kraft tritt oder die Gehaltsfortzah- lungsdauer sich ändert. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich Die Anpassung des Versicherungsschutzes kann nur zum die Leistungen des Versicherers z.B. wegen häufigerer Ar- 1. des Monats, in dem die Erhöhung des Nettoeinkommens beitsunfähigkeit der Versicherten, wegen längerer Arbeitsunfä- oder die Änderung der Fortzahlungsdauer des Arbeitsentgelts higkeitszeiten oder aufgrund steigender Lebenserwartung än- in Kraft tritt, oder zum 1. des Folgemonats beantragt wer- dern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest den. Vom Versicherungsnehmer ist zu bestätigen, dass die jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berech- beantragte Erhöhung des Krankentagegeldes der Erhöhung nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und des Nettoeinkommens entspricht, zusammen mit sonstigen Sterbewahrscheinlichkeiten dieses Tarifs. Ergibt diese Gegen- Krankentage- oder Krankengeldern das aus der beruflichen überstellung eine Abweichung von mehr als 5 % bei den Versi- Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigt und cherungsleistungen oder bei den Sterbewahrscheinlichkeiten, der ­Leistungsbeginn der neuen Tarifstufe nicht in die Fortzah- werden alle Beiträge vom Versicherer überprüft und, soweit lungsdauer des Arbeitsentgelts fällt. Auf Verlangen des Versi- erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im cherers sind entsprechende Nachweise zu erbringen. Übrigen wird § 8 b MB/KT 2009 angewendet. Für die zum Zeitpunkt einer Erhöhung bereits eingetretenen Versicherungsfälle besteht kein Anspruch auf die höheren Leistungen, sofern der Versicherungsfall vor Eingang des Er- Zusätzliche Ziffern zur Tarifbezeichnung höhungsantrages beim Versicherer eingetreten ist. Die Höhe des vereinbarten Krankentagegeldes und der Leis- tungsbeginn sind aus der Tarifbezeichnung ersichtlich. Zum Beispiel: VA8-U/50 =  ab dem 8. Arbeitsunfähigkeitstag 50,– Euro Krankentagegeld täglich VA43-U/20 =  ab dem 43. Arbeitsunfähigkeitstag 20,– Euro Krankentagegeld täglich Besondere Bedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (ANV, ANV-U, AWVA und AWVA-U) A) Allgemeine Bestimmungen wohl des Alters bei Beginn der Anwartschaftsversicherung nach diesen Besonderen Bedingungen als auch zwischen- 1. Abschlussfähigkeit zeitlicher Leistungs- und Beitragsanpassungen ergibt, ein- schließlich etwaiger Beitragszuschläge zu entrichten. Für die Tarife V, V-U, VA und VA-U kann bei gesetzlicher Krankenversicherungspflicht, Anspruch auf Familienversi- 2. Versicherung erschwerter Risiken cherung, Anspruch auf Heilfürsorge, längerem Ausland- Während der Anwartschaftsversicherung entstandene saufenthalt, außergewöhnlicher, wirtschaftlicher Notlage Krankheiten und Unfallfolgen sind ohne besonderen Zu- oder vergleichbaren, schwerwiegenden Gründen eine schlag mitversichert. Anwartschaftsversicherung mit Anspruch auf Leistungen nach Abschnitt B vereinbart werden, um für die versicherte 3. Wartezeiten Person erworbene Rechte zu erhalten oder zu begründen. Die Zeit der Anwartschaftsversicherung wird auf die Warte- zeiten angerechnet. 2. Versicherungsbedingungen Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen des C) Leistungen des Versicherungsnehmers Tarifs, für den die Anwartschaftsversicherung besteht, ent- sprechend, soweit nachstehend keine abweichenden Re- 1. Beitrag gelungen getroffen sind. Der Anwartschaftsbeitrag beträgt – 20 % des Beitrags für den vereinbarten Tarif V oder V-U, 3. Versicherungsdauer – 40 % des Beitrags für den vereinbarten Tarif VA oder VA-U. Die Anwartschaftsversicherung wird für einen begrenzten Zeitraum vereinbart. Eine vorzeitige Übernahme in die 2. Vorzeitige Beendigung Versicherung nach dem vereinbarten Tarif ist nur mit Zu- stimmung des Versicherers möglich. Wird die Anwartschaftsversicherung gekündigt oder die Versicherung aus anderen Gründen nicht wirksam, so er- löschen alle erworbenen Rechte. Beiträge werden nicht B) Leistungen des Versicherers zurückgezahlt. Während der Dauer der Anwartschaftsversicherung ist der Versicherer – auch für bereits eingetretene Versicherungs- D) Beitragsrückerstattung fälle – leistungsfrei. Der Versicherer ist mit Beendigung der Anwartschaftsversicherung zur Übernahme in die Versiche- Ein Anspruch auf Beitragsrückerstattung besteht für die Dauer rung nach dem vereinbarten Tarif zu folgenden Bedingungen der Anwartschaftsversicherung nicht. verpflichtet: Die Dauer der Anwartschaftsversicherung gilt nach Umwand- lung in die Versicherung nach dem vereinbarten Tarif nicht als 1. Beitragsberechnung leistungsfreier Zeitraum für die Berechnung der Höhe der Bei- tragsrückerstattung. Nach Beendigung der Anwartschaftsversicherung ist der volle tarifliche Beitrag, der sich unter Berücksichtigung so- 67 [Seite 68] Besondere Bedingungen für Personen, die sich in einer Berufsausbildung befinden oder eine mit dieser vergleichbare Tätigkeit ausüben (AZ) (Auszug) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die wird; in begründeten Ausnahmefällen (z. B. Abschluss ei- Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, ner bereits begonnenen Prüfung, Prüfungswiederholung) Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und kann eine einmalige Verlängerung um bis zu drei Seme- Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) und ster vereinbart werden. Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen des vereinbarten Tarifs so- 4. Bei Beendigung des Versicherungsschutzes nach diesen weit nachstehend keine abweichenden Regelungen ge- Besonderen Bedingungen wird die Versicherung ohne troffen sind: erneute Wartezeiten und ohne erneute Risikoprüfung im bisherigen Umfang nach dem vereinbarten Tarif weiterge- 1. Versicherungsfähig sind – soweit sie das 21. Lebensjahr führt. Der Beitrag richtet sich nach dem dann erreichten vollendet und solange sie das 39. Lebensjahr noch nicht Eintrittsalter. Diese Beitragsänderung gilt nicht als Bei- überschritten haben – tragserhöhung im Sinne von § 8 a Abs. 2 MB/KK 2009. a) Personen, die in der Ausbildung zu einem anerkannten Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, die Versicherung Beruf stehen und keine regelmäßigen Einkünfte aus Er- innerhalb von zwei Monaten vom Zeitpunkt der Weiterfüh- werbstätigkeit – mit Ausnahme von Ausbildungsvergü- rung an mit sofortiger Wirkung zu kündigen. tungen bzw. Anwärterbezügen – haben; 5. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer b) Ärzte in Ausbildung zum Facharzt, die lediglich Einkünf- den Wegfall der Voraussetzungen für die Versicherungs- te aus der Erwerbstätigkeit als Arzt haben; fähigkeit nach Nr. 1 innerhalb einer Frist von einem Monat c) Schüler im zweiten Bildungsweg oder Personen in einer in Textform mitzuteilen. Auf Verlangen hat der Versiche- Ausbildung in Vollzeit zum geprüften Handwerksmeister rungsnehmer außerdem Auskunft über die Versicherungs- oder zu vergleichbaren Meisterabschlüssen, die keine fähigkeit zu erteilen und ggf. entsprechende Nachweise zu regelmäßigen Einkünfte aus Erwerbstätigkeit haben; erbringen. d) Studenten – soweit sie das 17. Lebensjahr vollendet 6. Besteht im Anschluss an die Ausbildung nach Nr. 1 Arbeits- haben – die keine regelmäßigen Einkünfte aus einer Er- losigkeit, ist für die Dauer der Arbeitslosigkeit, längstens werbstätigkeit haben; jedoch für 18 Monate und längstens bis zur Vollendung des 39. Lebensjahres, die Fortführung des Versicherungs- e) nicht berufstätige Ehegatten und nicht berufstätige ein- schutzes nach diesen Besonderen Bedingungen möglich. getragene Lebenspartner nach dem Lebenspartner- Insoweit kann der Versicherungsschutz ohne erneute War- schaftsgesetz der unter a – d genannten Personen. tezeiten und ohne erneute Risikoprüfung im Rahmen des 2. Für die Zeit der Versicherung nach diesen Besonderen Be- bestehenden Tarifs in Höhe der bisher durch andere Kos- dingungen richten sich die monatlichen Beitragsraten nach tenträger gedeckten Krankheitskosten erweitert werden, dem jeweiligen Lebensalter und ergeben sich aus der ge- wenn dies innerhalb von zwei Monaten nach Beendigung schäftsplanmäßigen Beitragsübersicht. Von dem auf die der Ausbildung beantragt wird. Bereits bestehende beson- Vollendung des 20., 25., 30. und 35. Lebensjahres folgen- dere Vereinbarungen gelten entsprechend auch für den den Kalenderjahr an ist der Beitrag der nächsthöheren Al- erweiterten Versicherungsschutz. Die Umstellung des Ver- tersgruppe zu zahlen. Die Bestimmungen der Allgemeinen sicherungsschutzes erfolgt zum 1. des Monats, der auf die Versicherungsbedingungen zu Beitragsanpassungen blei- Beendigung der Ausbildung folgt. Das Ende der Arbeitslo- ben davon unberührt. sigkeit ist unverzüglich anzuzeigen. 3. Die Versicherung nach diesen Besonderen Bedingungen 7. In Tarifen, die für Jugendliche eine niedrigere Selbstbe- endet für die versicherte Person zum Ende des Monats, teiligung als für Erwachsene vorsehen, gilt für Studenten in dem eine Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit abweichend von den Tarifbedingungen die höhere Selbst- nach Nr. 1 wegfällt. beteiligung für Erwachsene. Für Ärzte in Ausbildung zum Facharzt (Nr. 1 b) endet die 8. In Tarifen, die eine Pauschalleistung mit einem absoluten Versicherung nach diesen Besonderen Bedingungen zum Pauschalleistungs-Grundbetrag vorsehen, gilt für die Zeit Ende des Monats, in dem die Facharztprüfung bestanden der Versicherung nach diesen Besonderen Bedingungen wird. Die Besonderen Bedingungen AZ enden für diesen der halbierte Pauschalleistungs-Grundbetrag. Personenkreis jedoch spätestens zum Ende des Monats, in dem das sechste Jahr ab Beginn der ersten Anstellung 9. Nach Tarifen, die ausschließlich für Erwachsene eine Pau- als Arzt abgeschlossen wird; in Ausnahmefällen (z. B. Un- schalleistung mit absoluten Beträgen vorsehen, wird auch terbrechung der Ausbildung wegen Elternzeit) kann eine für Studenten eine Pauschalleistung erbracht. Nr. 8 gilt Verlängerung vereinbart werden. entsprechend. Für Personen in Ausbildung zum geprüften Handwerks- 10. Solange die Besonderen Bedingungen gelten, wird die Ta- meister oder zu vergleichbaren Meisterabschlüssen rifbezeichnung durch AZ ergänzt. (Nr. 1 c) endet die Versicherung nach diesen Besonderen Bedingungen spätestens zum Ende des dritten Jahres ab Beginn der Meisterausbildung. Erläuterung der Tarifbezeichnung: Für Studenten (Nr. 1 d) endet die Versicherung nach die- sen Besonderen Bedingungen spätestens zum Ende des AZ KHT/20 = Besondere Bedingungen zum Krankenhaustage- Monats, in dem das 12. Fachsemester abgeschlossen geldtarif KHT mit einem Krankenhaustagegeld von 20,– Euro täglich. 68 [Seite 69] Besondere Bedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (AG) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die – für Frauen (ab 66 Jahre) 5% Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, vom Beitrag des vereinbarten Tarifs. Teil I: Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- Für vereinbarte Tarife, deren Beiträge geschlechtsunab- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) hängig erhoben werden, beträgt der Anwartschaftsbeitrag und – für Kinder und Jugendliche (0–20 Jahre) 5% Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen des vereinbarten Tarifs mit – für Erwachsene (21–65 Jahre) 30 % folgenden Besonderheiten: – für Erwachsene (ab 66 Jahre) 5% 1. Für vereinbarte Tarife, deren technische Berechnungs- grundlagen die große Anwartschaftsversicherung (AG) vom Beitrag des vereinbarten Tarifs. vorsehen, kann diese bei gesetzlicher Krankenversiche- Von dem auf die Vollendung des 20. und 65. Lebensjahres rungspflicht, Anspruch auf Familienversicherung, län- folgenden Kalenderjahr an gilt der Prozentsatz der nächst- gerem Auslandsaufenthalt oder vergleichbaren Gründen höheren Altersgruppe. vereinbart werden, um für die versicherte Person erwor- Die genannten Prozentsätze können sich bei Beitrags- bene Rechte zu erhalten oder neue Rechte zu begründen. veränderungen, insbesondere Beitragsanpassungen, mit 2. Die Anwartschaftsversicherung wird für einen begrenz- Zustimmung des Treuhänders ändern. ten Zeitraum vereinbart. Sie endet mit Aufleben der Ver- 8. Ein Übertragungswert nach § 13 Abs. 8 MB/KK 2009 wird sicherung nach dem vereinbarten Tarif. Eine vorzeitige bereits während der Laufzeit der Anwartschaftsversiche- Übernahme in die Versicherung nach dem vereinbarten rung aufgebaut, ein Anspruch auf Übertragung besteht Tarif oder eine Verlängerung ist nur mit Zustimmung des aber erst nach Umwandlung der Anwartschaftsversiche- Versicherers möglich. rung in die Versicherung nach dem vereinbarten Tarif. 3. Während der Dauer der Anwartschaftsversicherung ist der 9. Wird die Anwartschaftsversicherung gekündigt oder nicht Versicherer – auch für bereits eingetretene Versicherungs- in die Versicherung nach dem vereinbarten Tarif umge- fälle – leistungsfrei. wandelt, so erlöschen alle erworbenen Rechte. Beiträge 4. Hat vor Beginn der Anwartschaftsversicherung bereits werden nicht zurückgezahlt. eine Versicherung nach dem vereinbarten Tarif bestanden, 10. Nach Beendigung der Anwartschaftsversicherung ist der so bleiben die während der vollen Beitragszahlung erwor- volle tarifliche Beitrag, der sich unter Berücksichtigung so- benen Rechte erhalten. wohl des Alters bei Beginn der Anwartschaftsversicherung 5. Während der Anwartschaftsversicherung entstandene nach diesen Besonderen Bedingungen als auch zwischen- Krankheiten und Unfallfolgen sind mit Ausnahme von an- zeitlicher Leistungs- und Beitragsanpassungen ergibt, ein- erkannten Dienstbeschädigungen ohne besonderen Zu- schließlich etwaiger Beitragszuschläge zu entrichten. schlag mitversichert. 11. Ein Anspruch auf Beitragsrückerstattung, Pauschal­ 6. Die Zeit der Anwartschaftsversicherung wird auf die Warte- leistung oder Leistungsfreiheitsrabatt besteht für die zeiten angerechnet. Dauer der Anwartschaftsversicherung nicht. Die Dauer 7. Für vereinbarte Tarife, deren Beiträge geschlechtsabhän- der Anwartschaftsversicherung gilt nach Umwandlung in gig erhoben werden, beträgt der Anwartschaftsbeitrag die Versicherung nach dem vereinbarten Tarif nicht als leistungsfreier Zeitraum für die Berechnung der Höhe ­ – für Kinder und Jugendliche (0–20 Jahre) 5% der Beitragsrückerstattung, Pauschalleistung oder des – für Männer (21–65 Jahre) 30 % ­Leistungsfreiheitsrabattes. – für Männer (ab 66 Jahre) 5% 12. Solange die Besonderen Bedingungen gelten, wird die – für Frauen (21–65 Jahre) 20 % ­Tarifbezeichnung durch AG ergänzt. Besondere Bedingungen für die Ermäßigung der Beiträge im Alter (BB) Bei diesen Besonderen Bedingungen handelt es sich um eine 2. Vereinbarung der Besonderen Bedingungen Beitragsentlastungskomponente für Krankheitskostenversi- cherungen zur Ermäßigung der Beiträge im Alter. Eine Ermä- Die Besonderen Bedingungen können zu allen Tarifen der ßigung der Beiträge im Alter kann gegen Krankheitskostenversicherung vereinbart werden, für die eine Alterungsrückstellung gebildet wird (im Folgenden: – laufenden Beitrag über die gesamte Vertragsdauer bzw. vereinbarter Tarif). – Einmalbeiträge (Sonderzahlungen), die zu jeweils verein- Sind die Besonderen Bedingungen vereinbart, wird die barten Terminen erbracht werden, Tarifbezeichnung der betroffenen Tarife durch BB ergänzt. erreicht werden. Im Versicherungsschein wird die Ermäßigung des Beitrags entsprechend dieser Besonderen Bedingungen 3. Versicherungsfähigkeit dokumentiert. Versicherungsfähig nach den Besonderen Bedingungen 1. Versicherungsbedingungen sind alle Personen ab Beginn des Kalenderjahres, in dem sie das 21. Lebensjahr vollenden. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für Die Besonderen Bedingungen können bis zu einem Ein- die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversiche- trittsalter von 64 Jahren vereinbart werden. Über das rung, Eintrittsalter von 64 Jahren hinaus können sie vereinbart Teil I:  Musterbedingungen 2009 für die Krankheits- werden, wenn für die versicherte Person die Ermäßigung kosten- und Krankenhaustagegeldversicherung der Beiträge gegen Sonderzahlungen vereinbart wird. (MB/KK 2009) und Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen des vereinbarten Tarifs, soweit nachstehend keine abweichenden Regelungen ge- troffen sind. 69 [Seite 70] 4. Höhe der Ermäßigung der Beiträge und Beitragszah- 6. Abweichender Beginn der Ermäßigung der Beiträge lung bei Erwerbsunfähigkeit oder Altersrente Für die Höhe der Ermäßigung der Beiträge und die Bei- Bei erstmaligem Bezug von Erwerbsunfähigkeits- oder Al- tragszahlung gilt für die tersrente bzw. bei Erhalt von Pensionsbezügen kann die a) Ermäßigung der Beiträge gegen laufenden Beitrag: versicherte Person auf Antrag die Ermäßigung der Beiträ- ge abweichend von Nr. 5 Satz 1 zu Beginn dieses Kalen- Die monatliche Ermäßigung der Beiträge muss mindes­ derjahres wirksam werden lassen. In diesen Fällen wird tens 5,– Euro für den jeweils vereinbarten Tarif betragen. die Höhe der monatlichen Ermäßigung der Beiträge für Die monatlichen Beitragsraten für die Besonderen Be- den jeweils vereinbarten Tarif unter Berücksichtigung der dingungen richten sich nach der Höhe der jeweiligen vorhandenen Alterungsrückstellung nach den anerkannten monatlichen Ermäßigung der Beiträge, dem jeweiligen versicherungsmathematischen Grundsätzen ermittelt. Eintrittsalter der versicherten Person zum Zeitpunkt des Bei Ermäßigung der Beiträge gegen Sonderzahlungen, die vereinbarten Zahlungsbeginns und ergeben sich zudem nach Wirksamwerden des abweichenden Beginns der Er- aus den Rechnungsgrundlagen des jeweils vereinbarten mäßigung der Beiträge aufgrund des erstmaligen Bezugs Tarifs. von Erwerbsunfähigkeits- oder Altersrente bzw. bei Erhalt Die monatlichen Beitragsraten sind für die gesamte von Pensionsbezügen vereinbart werden, verringern sich Dauer der Vereinbarung der Besonderen Bedingungen die monatlichen Beitragsraten unmittelbar zum vereinbar- zu zahlen. Dies gilt auch nach Wirksamwerden der Er- ten Termin der Sonderzahlung. mäßigung der Beiträge (vgl. Nr. 5 – 7). Für die Fälligkeit der Beiträge gelten die Regelungen des jeweils verein- 7. Abweichender Beginn der Ermäßigung der Beiträge barten Tarifs. auf Antrag b) Ermäßigung der Beiträge gegen Sonderzahlungen: Die Höhe der monatlichen Ermäßigung der Beiträge Zwischen dem 60. und dem 70. Lebensjahr kann die ver- richtet sich nach der Höhe der Sonderzahlung, dem sicherte Person auf Antrag die Ermäßigung der Beiträge Eintrittsalter der versicherten Person zum Zeitpunkt des abweichend von Nr. 5 Satz 1 zu Beginn eines in diesem jeweils vereinbarten Termins der Sonderzahlung und Zeitraum liegenden Kalenderjahres wirksam werden las- ergibt sich zudem aus den Rechnungsgrundlagen des sen. In diesen Fällen wird die Höhe der monatlichen Ermä- jeweils vereinbarten Tarifs. ßigung der Beiträge für den jeweils vereinbarten Tarif unter Berücksichtigung der vorhandenen Alterungsrückstellung Sonderzahlungen können jeweils ab einem Betrag von nach den anerkannten versicherungsmathematischen 100,– Euro und bis zu vier Mal je versicherte Person und Grundsätzen ermittelt. Kalenderjahr getätigt werden. Bei Ermäßigung der Beiträge gegen Sonderzahlungen, die Die Höhe der Sonderzahlungen darf je Kalenderjahr das nach Wirksamwerden des abweichenden Beginns der Er- Dreifache des geschuldeten Jahresbeitrags des jeweils mäßigung der Beiträge vereinbart werden, verringern sich vereinbarten Tarifs nicht übersteigen. die monatlichen Beitragsraten unmittelbar zum vereinbar- Sonderzahlungen sind zu einem konkreten Termin zu ten Termin der Sonderzahlung. vereinbaren. Dieser Termin muss auf den Ersten eines Monats festgelegt sein. Die jeweilige Sonderzahlung ist 8. Beitragsrückerstattung, Pauschalleistung, Leistungs- unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheines freiheitsrabatt zu zahlen, jedoch nicht vor dem vereinbarten Termin. Werden Sonderzahlungen nicht rechtzeitig nach Ab­ - Für die Ermittlung der Höhe der Beitragsrückerstattung, satz 4 erbracht, fordert der Versicherer den Versiche- Pauschalleistung bzw. des Leistungsfreiheitsrabattes wer- rungsnehmer in Textform auf, die Zahlung innerhalb von den für den jeweils vereinbarten Tarif laufende Beiträge weiteren 28 Tagen zu erbringen. Wird eine Sonderzah- bzw. Sonderzahlungen nach den Besonderen Bedingun- lung auch nach Ablauf dieser Frist nicht erbracht, wird gen nicht mitgerechnet. Das Wirksamwerden der Ermä- die Ermäßigung der Beiträge gegen diese Sonderzah- ßigung der Beiträge vermindert nicht den eventuellen An- lung nicht wirksam. spruch auf eine Beitragsrückerstattung, Pauschalleistung Sofern eine Sonderzahlung nicht in der vereinbarten bzw. einen Leistungsfreiheitsrabatt; für die Ermittlung der Höhe erbracht wird, wird die Höhe der monatlichen Er- Höhe der Beitragsrückerstattung, Pauschalleistung bzw. mäßigung der Beiträge nach Absatz 1 neu berechnet des Leistungsfreiheitsrabattes wird der Ermäßigungsbe- und gilt als vereinbart. trag nach den Besonderen Bedingungen nicht mitgerech- net. Die monatliche Ermäßigung der Beiträge darf insgesamt höchstens 100 % des zu zahlenden Monatsbeitrags für den jeweils vereinbarten Tarif betragen. 9. Änderung der Rechnungsgrundlagen Für den jeweils vereinbarten Tarif gilt Folgendes: Im Rah- 5. Beginn der Ermäßigung der Beiträge men der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heil- Ab Beginn des Kalenderjahres, in dem die versicherte behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme Person das 65. Lebensjahr vollendet, verringern sich die medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Le- monatlichen Beitragsraten des jeweils vereinbarten Tarifs benserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der um die Ermäßigung der Beiträge nach Nr. 4, maximal um Versicherer zumindest jährlich für jede Beobachtungs- 100 % des jeweils für diesen Tarif zu zahlenden Monats- einheit des jeweils vereinbarten Tarifs die erforderlichen beitrags. mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen Bei Ermäßigung der Beiträge gegen Sonderzahlungen, die kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahr- ab einem Eintrittsalter von 65 Jahren vereinbart werden scheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine (vgl. Nr. 3), verringern sich die monatlichen Beitragsraten Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als dem des jeweils vereinbarten Tarifs unmittelbar zum vereinbar- gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundert­ satz ten Termin der Sonderzahlung, sofern nicht von den Rege- bei den Versicherungsleistungen oder bei den Sterbe- lungen nach Nr. 6 oder Nr. 7 Gebrauch gemacht wird. wahrscheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Be- 70 [Seite 71] obachtungseinheit des jeweils vereinbarten Tarifs vom 10. Ende der Besonderen Bedingungen Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zu- stimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen wird Die Besonderen Bedingungen enden für den jeweils ver- § 8 b MB/KK 2009 angewendet. einbarten Tarif mit dessen Beendigung, falls kein anderer Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz fortgeführt Bei Änderung der Rechnungsgrundlagen des jeweils ver- wird. Gegenseitige Rechte und Pflichten bestehen dann einbarten Tarifs werden auch die Rechnungsgrundlagen aus den Besonderen Bedingungen nicht mehr. der Besonderen Bedingungen überprüft und, soweit erfor- derlich, angepasst. Dies kann – auch nach Wirksamwer- den der Ermäßigung – zu einer Veränderung der Ermäßi- 11. Berechnung des Eintrittsalters gung der Beiträge führen. Das Eintrittsalter errechnet sich aus dem Unterschied zwi- schen dem Geburtsjahr und dem jeweiligen Kalenderjahr. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung nach dem Tarif PG-E Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen besteht solange Versicherungsschutz, bis eine Ausrei- se aus dem Gebiet möglich ist. Terroristische Anschläge 1. Versicherungsbedingungen und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 a RB/PG 2017. Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeld- und Pflegeeinmalleistungsversicherung, 2. Personenkreis Teil I:  Rahmenbedingungen für die Pflegetagegeld- und Aufgenommen werden können alle Personen, die in der Pflegeeinmalleistungsversicherung der Continentale deutschen privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) oder Krankenversicherung a.G. 2017 (RB/PG 2017) und der deutschen sozialen Pflegeversicherung (SPV) versi- Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. chert sind und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesre- publik Deutschland haben. Endet die Versicherung in der PPV oder SPV, kann die Versicherung nach diesem Tarif a) Versicherungsschutz im Ausland unter Berücksichtigung der Regelungen in Nr. 1 a beste- In Erweiterung von den §§ 1 Abs. 12, 5 b sowie 15 hen bleiben. Abs. 3 und 4 RB/PG 2017 gilt für den Versicherungs- schutz im Ausland Folgendes: 3. Definition der Personengruppen – Vorübergehende Aufenthalte im Ausland Die Personengruppen Kinder, Jugendliche und Erwachse- Während eines vorübergehenden Aufenthaltes in ei- ne sind wie folgt definiert: nem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in einem Vertragsstaat des Europäischen Wirtschaftsraumes – Kinder sind Personen in der Altersgruppe 0 bis 15 Jahre oder in der Schweiz besteht für die versicherte Per- – Jugendliche sind Personen in der Altersgruppe 16 bis son Versicherungsschutz nach diesem Tarif. 20 Jahre Außerhalb der vorgenannten Staaten besteht für die – Erwachsene sind Personen in der Altersgruppe ab ersten sechs Wochen eines vorübergehenden Auf- 21 Jahre enthaltes Versicherungsschutz nach diesem Tarif. Das Alter ergibt sich aus dem Unterschied zwischen dem Darüber hinaus besteht für die versicherte Person aktuellen Kalenderjahr und dem Geburtsjahr der versicher- Versicherungsschutz, wenn eine individuelle Verein- ten Person. barung – auch bei Vorliegen eines Versicherungsfal- les – getroffen wird. Sofern keine individuelle Verein- barung getroffen wird, ruht die Leistungspflicht des 4. Neugeborenennachversicherung Versicherers für die versicherte Person nach Ablauf Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 3 RB/PG 2017 ab der sechs Wochen während der Dauer des vorüber- Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi- gehenden Aufenthaltes. cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt – Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Auf- entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be- enthaltes ins Ausland hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, Bei Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. Aufenthaltes ins Ausland besteht für die versicherte Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 3 RB/PG 2017 ab Ge- Person der Versicherungsvertrag sowie der Versi- burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- cherungsschutz nur dann fort, wenn eine individuelle raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu Vereinbarung – auch bei Vorliegen eines Versiche- zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- rungsfalles – getroffen wird. senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten Elternteils vereinbart wird. b) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen 5. Versicherungsumfang Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 a RB/PG 2017 gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unru-  Das Pflegetagegeld kann für die Leistungsarten ambulante hen. Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für und vollstationäre Pflege mit jeweils einem Tagessatz ver- Kriegs-, Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen nur einbart werden. dann, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Land Der Tagessatz ist in vollen Eurobeträgen zu vereinbaren. vor Beginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewar- Ein vereinbarter Tagessatz muss mindestens 10,– Euro nung ausgesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst betragen. Der Tagessatz für die Leistungsart ambulan- während des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, te Pflege darf nicht höher sein als der Tagessatz für die 71 [Seite 72] ­ eistungsart vollstationäre Pflege. Wird für die Leistungs- L 1. Leistungen bei ambulanter Pflege art ambulante Pflege kein Pflegetagegeld vereinbart, ist für Bei ambulanter Pflege (häusliche Pflege, teilstationäre diese Leistungsart der Tagessatz mit 0,– Euro anzugeben. Pflege und Kurzzeitpflege) wird je Tag der Pflegebedürf- Die Höhe der vereinbarten Tagessätze für die Leistungsar- tigkeit der für diese Leistungsart vereinbarte Tagessatz ten ambulante und vollstationäre Pflege ergibt sich aus der entsprechend des festgestellten Pflegegrades gezahlt. Tarifbezeichnung. Die Zahl hinter dem ersten Schrägstrich Die Höhe der tariflichen Leistung ergibt sich aus der bezeichnet den vereinbarten Tagessatz für die Leistungs- ­folgenden Tabelle. art ambulante Pflege in Euro; die Zahl hinter dem zweiten Schrägstrich den vereinbarten Tagessatz für die Leistungs- Pflegegrad Leistung in % des vereinbarten art vollstationäre Pflege in Euro. Tagessatzes 4 50 6. Feststellung der Pflegebedürftigkeit 5 100 a) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch die PPV Wird die ambulante Pflege wegen einer vollstationären oder SPV Behandlung im Krankenhaus, stationären Rehabilita- Wird das Bestehen oder Nichtbestehen der Pflegebe- tionsmaßnahme, Kur- oder Sanatoriumsbehandlung dürftigkeit nach Pflegegrad 4 oder 5 durch die PPV oder unterbrochen, wird der vereinbarte Tagessatz für die SPV festgestellt, ist dies für die tarifliche Leistung maß- Leistungsart ambulante Pflege entsprechend des vorlie- gebend. Stellt die PPV oder SPV den Wegfall der Pfle- genden Pflegegrades weitergezahlt. gebedürftigkeit nach Pflegegrad 4 oder 5 fest, ist dies für das Ende der Leistungspflicht nach diesem Tarif maßge- 2. Leistungen bei vollstationärer Pflege bend. Bei vollstationärer Pflege wird je Tag der Pflegebedürf- b) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch einen tigkeit der für diese Leistungsart vereinbarte Tagessatz Gutachter entsprechend des festgestellten Pflegegrades gezahlt. Wird das Bestehen oder Nichtbestehen der Pflegebe- Die Höhe der tariflichen Leistung ergibt sich aus der dürftigkeit nach Pflegegrad 4 oder 5 nicht durch die PPV ­folgenden Tabelle. oder SPV festgestellt, kann der Versicherungsnehmer die Feststellung durch einen vom Versicherer beauf- Pflegegrad Leistung in % des vereinbarten tragten Gutachter beantragen, wenn für die versicherte Tagessatzes Person kein Leistungsanspruch aus der PPV oder SPV 4 50 aufgrund 5 100 – eines vorübergehenden Aufenthaltes im Ausland oder der Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Wird die vollstationäre Pflege wegen einer vollstatio- Aufenthaltes ins Ausland besteht (vgl. Nr. 1 a), nären Behandlung im Krankenhaus, stationären Reha- bilitationsmaßnahme, Kur- oder Sanatoriumsbehand- – von Wartezeiten besteht oder lung unterbrochen, wird der vereinbarte Tagessatz für –  des Bezugs von Entschädigungsleistungen aus der die Leistungsart vollstationäre Pflege entsprechend des gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen vorliegenden Pflegegrades weitergezahlt. Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfallver- Die Leistungspflicht des Versicherers endet mit dem Tag, sorgung oder Unfallfürsorge nach § 34 Abs. 1 Nr. 2 an dem für die versicherte Person keine Pflegebedürftig- SGB XI (siehe Anhang) ruht. keit nach Pflegegrad 4 oder 5 mehr vorliegt. Ab diesem Die Begutachtung zur Feststellung des Bestehens oder Zeitpunkt erhaltene Leistungen sind vom Versicherungs- Nichtbestehens der Pflegebedürftigkeit nach Pflege- nehmer zurückzuzahlen. grad 4 oder 5 wird nach den Maßstäben des SGB XI im Wohnbereich der versicherten Person vorgenommen. Sie kann auch außerhalb des Wohnbereiches der ver- II. Beitragsbefreiung sicherten Person durchgeführt werden, wenn die Begut- Wird für die versicherte Person eine Pflegebedürftigkeit achtung der Pflegebedürftigkeit im Wohnbereich nicht nach Pflegegrad 4 oder 5 (vgl. § 1 Abs. 5 RB/PG 2017) möglich ist. festgestellt, besteht für sie als zusätzliche tarifliche Die Kosten der Begutachtung, die zur Feststellung des ­Leistung eine Beitragsbefreiung für diesen Tarif. Bestehens oder Nichtbestehens der Pflegebedürftigkeit Der Umfang der tariflichen Leistung ergibt sich aus der nach Pflegegrad 4 oder 5 durch einen vom Versicherer ­folgenden Tabelle. beauftragten Gutachter entstehen, trägt der Versiche- rungsnehmer. Pflegegrad Befreiung des Beitrages in % Folgebegutachtungen sind möglich, sofern die Voraus- 4 50 setzungen nach Satz 1 vorliegen. Es gelten die Bestim- 5 100 mungen nach Abschnitt C 2 b. Die Beitragsbefreiung beginnt ab dem 1. des Monats, der auf den Monat folgt, für den der Versicherer Versiche- B) Leistungen des Versicherers rungsleistungen für Pflegegrad 4 oder 5 nach Abschnitt B I erbringt. I. Leistungen bei ambulanter und vollstationärer Pflege Sofern für die versicherte Person die Voraussetzungen Für die vereinbarten Leistungsarten ambulante oder voll- nach Satz 1 vorliegen, jedoch keine Versicherungs­ stationäre Pflege wird ab Beginn der Leistungspflicht des leistungen nach Abschnitt B I erbracht werden, weil kein Versicherers ein vereinbartes Pflegetagegeld gezahlt. Pflegetagegeld für die Leistungsart ambulante Pflege ver- Voraussetzung ist, dass für die versicherte Person eine einbart wurde (Tagessatz von 0,– Euro), beginnt die Bei- Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 4 oder 5 (vgl. § 1 tragsbefreiung frühestens ab dem 1. des Monats, in dem Abs. 5 RB/PG 2017) festgestellt wird. der Versicherungsnehmer den Antrag auf Beitragsbefrei- ung beim Versicherer stellt. 72 [Seite 73] Die Beitragsbefreiung endet zum 1. des Monats, der auf D) Dynamische Erhöhung den Monat folgt, in dem die nach Satz 1 erforderliche Pfle- gebedürftigkeit nicht mehr vorliegt. Wird dann das Versi-  ie vereinbarten Tagessätze werden – auch bei Vorliegen D cherungsverhältnis fortgesetzt, ist der Beitrag zu entrich- eines Versicherungsfalles – ohne erneute Risikoprüfung alle ten, der sich unter Berücksichtigung der Abschnitte D, E, F zwei Jahre zum 1. Juli um jeweils 5 % erhöht, sofern die versi- und G im Verlauf des Versicherungsverhältnisses ergibt. cherte Person im Jahr der Erhöhung das 80. Lebensjahr noch nicht vollendet hat; frühestens jedoch nach Ablauf der ersten zwei Versicherungsjahre. C) Leistungen des Versicherungsnehmers  ie Tagessätze, die sich durch die dynamische Erhöhung er- D geben, werden auf volle Eurobeträge aufgerundet. 1. Jahresbeitrag  ür die hinzukommenden Tagessätze wird ein Beitrag erho- F Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn für die verein- ben, der sich nach dem zum Erhöhungszeitpunkt erreichten barten Leistungen und bei Vertragsänderungen für die Lebensalter richtet. Die Beitragsbefreiung nach Abschnitt B II Mehrleistungen nach dem jeweiligen Eintrittsalter der erstreckt sich auch auf den durch die dynamische Erhöhung versicherten Person festgesetzt (vgl. § 9 a RB/PG 2017). hinzukommenden Beitrag. Dieses errechnet sich aus dem Unterschied zwischen dem  er Versicherungsnehmer wird vor dem Erhöhungszeitpunkt D Geburtsjahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns bzw. schriftlich informiert. Der Versicherungsnehmer kann der Er- der Vertragsänderung. höhung der Tagessätze bis zum Ende des Monats in Textform  Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt widersprechen, zu dem die Erhöhung wirksam wird. werden.  ird mehr als zwei unmittelbar aufeinanderfolgenden dynami- W  Ab Alter 16 ist der Beitrag für Jugendliche und ab Alter 21 schen Erhöhungen widersprochen, erlischt das Recht auf wei- der für Erwachsene zu entrichten. tere dynamische Erhöhungen der Tagessätze. Das Recht auf dynamische Erhöhungen der Tagessätze kann nach erneuter 2. Nachweis- und Informationspflichten Risikoprüfung mit Zustimmung des Versicherers neu begrün- det werden. a) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch die PPV  s gelten die übrigen Bestimmungen für eine Erhöhung des E oder SPV Versicherungsschutzes. In Ergänzung zu Abschnitt A 6 a sind die Feststellung und der Wegfall der Pflegebedürftigkeit nach Pflege- grad 4 oder 5 sowie jede Änderung des Pflegegrades E) Optionsrechte der versicherten Person durch das Erstgutachten und die Folgegutachten der PPV oder SPV dem Versiche- 1. Optionsrecht auf Wechsel in den Tarif PG rer vom Versicherungsnehmer unverzüglich in Textform anzuzeigen und nachzuweisen. Der Wechsel zwischen Für die versicherte Person besteht – auch bei Vorliegen den Leistungsarten ambulante und vollstationäre Pflege einer Pflegebedürftigkeit – das Recht, unter Berücksichti- ist ebenfalls unverzüglich in Textform anzuzeigen und gung der nachfolgenden Regelungen ohne erneute Risiko- nachzuweisen. prüfung in den Tarif PG (Tarifstufe PG-K oder PG-K-plus) zu wechseln. Das Optionsrecht kann nur so wahrgenom- Der Versicherer behält sich darüber hinaus das Recht men werden, dass nach dem Wechsel für die versicherte vor, in regelmäßigen Abständen geeignete Nachweise Person nur eine der beiden Tarifstufen besteht. über den Fortbestand der Pflegebedürftigkeit nach Pfle- gegrad 4 oder 5 vom Versicherungsnehmer zu verlan- Für die versicherte Person kann dieses Recht mit Versi- gen. cherungsbeginn zum 1.1. des Jahres ausgeübt werden, das dem Kalenderjahr folgt, in dem die versicherte Person b) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch einen 40, 50 oder 60 Jahre alt wird. Gutachter Der Wechsel ist vor dem Zeitpunkt, zu dem der Wechsel Wird die Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 4 oder 5 wirksam werden soll, vom Versicherungsnehmer beim Ver- durch einen vom Versicherer beauftragten Gutachter sicherer zu beantragen. festgestellt, sind darüber hinaus keine Nachweise durch  ie Höhe der künftig vereinbarten Tagessätze der jeweiligen D den Versicherungsnehmer zu erbringen. Ein späterer Leistungsart darf nicht höher sein als vor dem Wechsel. Wechsel zwischen den Leistungsarten ambulante und vollstationäre Pflege ist dem Versicherer jedoch durch Dieses Optionsrecht nach Absatz 1 kann während der ge- geeignete Nachweise vom Versicherungsnehmer unver- samten Vertragslaufzeit für die versicherte Person nur ein- züglich in Textform anzuzeigen und nachzuweisen. mal in Anspruch genommen werden. Der Versicherer behält sich das Recht vor, in regelmäßi- Wird das Optionsrecht wahrgenommen, endet die Versi- gen Abständen geeignete Nachweise über den Fortbe- cherung nach diesem Tarif zu dem Zeitpunkt, zu dem der stand der Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 4 oder 5 Wechsel wirksam wird. Die Versicherung nach diesem Ta- vom Versicherungsnehmer zu verlangen. Beurteilt der rif kann fortgeführt werden, wenn die Tagessätze der Tari- Versicherer die Nachweise als nicht ausreichend, kann fe PG-E und PG insgesamt für die jeweilige Leistungsart er eine Folgebegutachtung durch einen von ihm beauf- nicht höher sind als vor dem Wechsel. Zudem gilt, dass tragten Gutachter zur Überprüfung des Fortbestands nach dem Wechsel der Tagessatz für die Leistungsart am- der Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 4 oder 5 ver- bulante Pflege nicht höher sein darf als der Tagessatz für langen. Reicht der Versicherungsnehmer die erforder- die Leistungsart vollstationäre Pflege. lichen Nachweise nicht ein oder erteilt die versicherte  Der Beitrag für den hinzukommenden Versicherungs- Person nicht ihr Einverständnis zur Folgebegutachtung, schutz nach dem Tarif PG richtet sich nach dem zu diesem kann der Versicherer die Leistungen verweigern. Die Zeitpunkt erreichten Lebensalter. entstehenden Kosten einer vom Versicherer verlangten Es gelten die übrigen Bestimmungen für eine Erhöhung Folgebegutachtung trägt der Versicherer. Verlangt der des Versicherungsschutzes. Versicherungsnehmer eine Folgebegutachtung der Pfle- gebedürftigkeit nach Pflegegrad 4 oder 5, trägt der Ver- sicherungsnehmer die Kosten der Folgebegutachtung. 73 [Seite 74] 2. Optionsrecht auf künftige Pflegetagegeldtarife F) Überschussverwendung Bei Veränderung von gesetzlichen Rahmenbedingungen in der PPV oder SPV besteht für die versicherte Person  ie Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Limitierung D das Recht, unter Berücksichtigung der nachfolgenden von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. Regelungen ohne erneute Risikoprüfung in einen Pflege- tagegeldtarif zu wechseln, den der Versicherer aufgrund G) Beitragsanpassung der Veränderung der gesetzlichen Rahmenbedingungen eingeführt hat. Das Recht erstreckt sich auf einen Pflege- Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich tagegeldtarif mit vergleichbarem Leistungsumfang. die Leistungen des Versicherers z.B. aufgrund von Verände- Das Optionsrecht kann in Anspruch genommen werden, rungen der Pflegedauern, der Häufigkeit von Pflegefällen oder wenn aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementspre- – für die versicherte Person noch keine Pflegebedürftig- chend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jede keit vorliegt und Beobachtungseinheit (Kinder und Jugendliche bis 20 Jahre; – die versicherte Person zum Zeitpunkt des Wechsels das Erwachsene ab 21 Jahre) dieses Tarifs die erforderlichen mit 60. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Er- Der Wechsel ist innerhalb von sechs Monaten nach Einfüh- gibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit rung des neuen Pflegetagegeldtarifs vom Versicherungs- eine Abweichung von mehr als 5 % bei den Versicherungs- nehmer beim Versicherer zu beantragen. Der Wechsel leistungen oder bei den Sterbewahrscheinlichkeiten, werden wird zum 1. des Monats, in dem der Versicherungsnehmer die Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer den Antrag auf Wechsel in den neuen Pflegetagegeldtarif überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treu- beim Versicherer stellt, wirksam. händers angepasst. Im Übrigen wird § 9 b RB/PG 2017 ange-  Die Höhe der künftig vereinbarten Tagessätze der jeweiligen wendet. Leistungsart darf nicht höher sein als vor dem Wechsel. Der Beitrag für den neuen Pflegetagegeldtarif richtet sich unter Anrechnung der bereits erworbenen Rechte und Alte- rungsrückstellung nach dem zu diesem Zeitpunkt erreich- Erläuterungen zur Tarifbezeichnung: ten Lebensalter. Die zusätzlichen Ziffern zur Tarifbezeichnung PG-E geben Es gelten die übrigen Bestimmungen für eine Erhöhung die Höhe des jeweils vereinbarten Pflegetagegeldes in der des Versicherungsschutzes. Reihenfolge der Leistungsarten ambulante und vollstationäre Pflege in Euro an. Beispiel:  PG-E/30/50 = vereinbartes Pflegetagegeld bei ambulanter Pflege in Höhe von täglich 30,– Euro und bei vollstationärer Pflege in Höhe von täglich 50,– Euro 74 [Seite 75] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung nach dem Tarif PG Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen 3. Definition der Personengruppen 1. Versicherungsbedingungen Die Personengruppen Kinder, Jugendliche und Erwachse- ne sind wie folgt definiert: Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen – Kinder sind Personen in der Altersgruppe 0 bis 15 Jahre Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeld- und Pflegeeinmalleistungsversicherung, – Jugendliche sind Personen in der Altersgruppe 16 bis 20 Jahre Teil I:  Rahmenbedingungen für die Pflegetagegeld- und Pflegeeinmalleistungsversicherung der Continentale –  Erwachsene sind Personen in der Altersgruppe ab Krankenversicherung a.G. 2017 (RB/PG 2017) und 21 Jahre Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. Das Alter ergibt sich aus dem Unterschied zwischen dem aktuellen Kalenderjahr und dem Geburtsjahr der versi- cherten Person. a) Versicherungsschutz im Ausland In Erweiterung von den §§ 1 Abs. 12, 5 b sowie 15 4. Tarifstufen Abs. 3 und 4 RB/PG 2017 gilt für den Versicherungs- schutz im Ausland Folgendes: Die Versicherung kann nach folgenden Tarifstufen verein- bart werden (vgl. Abschnitt B I): – Vorübergehende Aufenthalte im Ausland – Tarifstufe PG-K oder Während eines vorübergehenden Aufenthaltes in ei- nem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in einem – Tarifstufe PG-K-plus Vertragsstaat des Europäischen Wirtschaftsraumes Je versicherte Person kann nur eine der beiden Tarifstufen oder in der Schweiz besteht für die versicherte Per- vereinbart werden. son Versicherungsschutz nach diesem Tarif.  Außerhalb der vorgenannten Staaten besteht für die 5. Neugeborenennachversicherung ersten sechs Wochen eines vorübergehenden Auf- enthaltes Versicherungsschutz nach diesem Tarif. Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 3 RB/PG 2017 ab Darüber hinaus besteht für die versicherte Person Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi- Versicherungsschutz, wenn eine individuelle Verein- cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt barung – auch bei Vorliegen eines Versicherungsfal- entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be- les – getroffen wird. Sofern keine individuelle Verein- hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, barung getroffen wird, ruht die Leistungspflicht des angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. Versicherers für die versicherte Person nach Ablauf Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 3 RB/PG 2017 ab Ge- der sechs Wochen während der Dauer des vorüber- burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- gehenden Aufenthaltes. raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu – Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Auf- zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- enthaltes ins Ausland senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten Elternteils vereinbart wird. Bei Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes ins Ausland besteht für die versicherte Person der Versicherungsvertrag sowie der Versi- 6. Versicherungsumfang cherungsschutz nur dann fort, wenn eine individuelle Vereinbarung – auch bei Vorliegen eines Versiche- Das Pflegetagegeld kann für die Leistungsarten ambulan- rungsfalles – getroffen wird. te und vollstationäre Pflege mit jeweils einem Tagessatz vereinbart werden. Der Tagessatz ist in vollen Eurobeträgen zu vereinbaren. b) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen Ein vereinbarter Tagessatz muss mindestens 10,– Euro Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 a RB/PG 2017 gel- betragen. Der Tagessatz für die Leistungsart ambulante ten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen. Im Pflege darf in der vereinbarten Tarifstufe nicht höher sein Ausland gilt die Leistungseinschränkung für Kriegs-, Bür- als der Tagessatz für die Leistungsart vollstationäre Pfle- gerkriegsereignisse und innere Unruhen nur dann, wenn ge. Wird für die Leistungsart ambulante Pflege kein Pfle- das Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Beginn des getagegeld vereinbart, ist für diese Leistungsart der Tages- Auslandsaufenthaltes eine Reisewarnung ausgesprochen satz mit 0,– Euro anzugeben. hat. Wird die Reisewarnung erst während des Auslands- Die Höhe der vereinbarten Tagessätze für die Leistungs- aufenthaltes ausgesprochen, besteht solange Versiche- arten ambulante und vollstationäre Pflege ergibt sich aus rungsschutz, bis eine Ausreise aus dem Gebiet möglich ist. der Tarifbezeichnung. Die Zahl hinter dem ersten Schräg- Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu strich bezeichnet den vereinbarten Tagessatz für die den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 a RB/PG 2017. ­Leistungsart ambulante Pflege in Euro; die Zahl hinter dem zweiten Schrägstrich den vereinbarten Tagessatz für die 2. Personenkreis Leistungsart vollstationäre Pflege in Euro.  ufgenommen werden können alle Personen, die in der A 7. Feststellung der Pflegebedürftigkeit deutschen privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) oder der deutschen sozialen Pflegeversicherung (SPV) versichert sind a) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch die PPV und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutsch- oder SPV land haben. Endet die Versicherung in der PPV oder SPV, Wird das Bestehen oder Nichtbestehen der Pflegebe- kann die Versicherung nach diesem Tarif unter Berücksichti- dürftigkeit durch die PPV oder SPV festgestellt, ist dies gung der Regelungen in Nr. 1 a bestehen bleiben. für die tarifliche Leistung maßgebend. Stellt die PPV 75 [Seite 76] oder SPV Änderungen oder den Wegfall der Pflegebe- B) Leistungen des Versicherers dürftigkeit fest, ist dies für die Leistungspflicht nach die- I. Leistungen bei ambulanter und vollstationärer Pflege sem Tarif maßgebend. Für die vereinbarten Leistungsarten ambulante oder voll- b) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch einen stationäre Pflege wird ab Beginn der Leistungspflicht des Gutachter Versicherers ein vereinbartes Pflegetagegeld gezahlt. Wird das Bestehen oder Nichtbestehen der Pflegebe- Voraussetzung ist, dass für die versicherte Person nach dürftigkeit nicht durch die PPV oder SPV festgestellt, Tarifstufe PG-K eine Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 2, kann der Versicherungsnehmer die Feststellung durch 3, 4 oder 5 (vgl. § 1 Abs. 5 RB/PG 2017) festgestellt wird. einen vom Versicherer beauftragten Gutachter beantra- Nach Tarifstufe PG-K-plus ist die Voraussetzung für die gen, wenn für die versicherte Person kein Leistungsan- Leistungspflicht bereits ab einer Feststellung der Pflegebe- spruch aus der PPV oder SPV aufgrund dürftigkeit nach Pflegegrad 1 (vgl. § 1 Abs. 5 RB/PG 2017) –  eines vorübergehenden Aufenthaltes im Ausland erfüllt. oder der Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnli- chen Aufenthaltes ins Ausland besteht (vgl. Nr. 1 a), 1. Leistungen bei ambulanter Pflege – von Wartezeiten besteht oder  Bei ambulanter Pflege (häusliche Pflege, teilstationäre – des Bezugs von Entschädigungsleistungen aus der Pflege und Kurzzeitpflege) wird je Tag der Pflegebedürf- gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentli- tigkeit der für diese Leistungsart vereinbarte Tagessatz chen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfall- entsprechend der vereinbarten Tarifstufe und des fest- versorgung oder Unfallfürsorge nach § 34 Abs. 1 gestellten Pflegegrades gezahlt. Nr. 2 SGB XI (siehe Anhang) ruht. Die Höhe der tariflichen Leistung ergibt sich aus der Die Begutachtung zur Feststellung des Bestehens oder nachfolgenden Tabelle. Nichtbestehens der Pflegebedürftigkeit wird nach den Maßstäben des SGB XI im Wohnbereich der versicher- Pflegegrad Tarifstufe PG-K Tarifstufe PG-K-plus ten Person vorgenommen. Sie kann auch außerhalb Leistung in % des Leistung in % des des Wohnbereiches der versicherten Person durchge- vereinbarten Tages- vereinbarten Tages- führt werden, wenn die Begutachtung der Pflegebedürf- satzes satzes tigkeit im Wohnbereich nicht möglich ist. 1 0 50 Die Kosten der Begutachtung, die zur Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens der Pflegebedürftigkeit 2 30 100 durch einen vom Versicherer beauftragten Gutachter 3 70 100 entstehen, trägt der Versicherungsnehmer. 4 100 100 Folgebegutachtungen sind möglich, sofern die Voraus- 5 100 100 setzungen nach Satz 1 vorliegen. Es gelten die Bestim- mungen nach Abschnitt C 2 b. Wird die ambulante Pflege wegen einer vollstationären Behandlung im Krankenhaus, stationären Rehabilita- 8. Sofortleistung bei vorläufiger Feststellung der Pflege- tionsmaßnahme, Kur- oder Sanatoriumsbehandlung bedürftigkeit durch einen Arzt unterbrochen, wird der vereinbarte Tagessatz für die Leistungsart ambulante Pflege entsprechend des vorlie- In Ergänzung zu Nr. 7 a kann eine Pflegebedürftigkeit genden Pflegegrades weitergezahlt. nach § 1 Abs. 3 bis 6 RB/PG 2017 vorläufig durch den behandelnden Arzt anhand eines vom Versicherer ausge- händigten Formulars festgestellt werden, wenn das Erst- 2. Leistungen bei vollstationärer Pflege gutachten der PPV oder SPV über die Feststellung des Bei vollstationärer Pflege wird je Tag der Pflegebedürf- Bestehens oder Nichtbestehens der Pflegebedürftigkeit tigkeit der für diese Leistungsart vereinbarte Tagessatz noch nicht vorliegt. Voraussetzung ist, dass unverzüglich entsprechend der vereinbarten Tarifstufe und des fest- der Antrag auf Leistungen aus der PPV oder SPV gestellt gestellten Pflegegrades gezahlt. wird. Die Höhe der tariflichen Leistung ergibt sich aus der Liegt dem Versicherer diese Feststellung der Pflegebe- nachfolgenden Tabelle. dürftigkeit durch den behandelnden Arzt vor, wird ab Be- ginn des Monats, in dem der Versicherungsnehmer den Pflegegrad Tarifstufe PG-K Tarifstufe PG-K-plus Antrag auf Sofortleistung beim Versicherer stellt, eine So- Leistung in % des Leistung in % des fortleistung in Höhe der vereinbarten tariflichen Leistung vereinbarten Tages- vereinbarten Tages- für Pflegegrad 2 (vgl. Abschnitt B I) erbracht. Die übrigen satzes satzes tariflichen Anspruchsvoraussetzungen müssen erfüllt sein. Die Sofortleistung begründet keinen Anspruch auf eine 1 0 50 Beitragsbefreiung nach Abschnitt B II. 2 100 100  Das Erstgutachten über das Bestehen oder Nichtbe- 3 100 100 stehen der Pflegebedürftigkeit der versicherten Person 4 100 100 durch die PPV oder SPV ist dem Versicherer unverzüg- lich einzureichen. Bei Vorliegen des Erstgutachtens wird 5 100 100 die Leistungspflicht des Versicherers überprüft und – falls Wird die vollstationäre Pflege wegen einer vollstatio- erforderlich – entsprechend angepasst. Ergibt das Erstgut- nären Behandlung im Krankenhaus, stationären Reha- achten, dass keine Pflegebedürftigkeit vorliegt, endet die bilitationsmaßnahme, Kur- oder Sanatoriumsbehand- Leistungspflicht des Versicherers an dem Tag, an dem das lung unterbrochen, wird der vereinbarte Tagessatz für Erstgutachten ausgestellt wird. die Leistungsart vollstationäre Pflege entsprechend des  Die Sofortleistung wird maximal für sechs Monate ab vorliegenden Pflegegrades weitergezahlt. ­Leistungsbeginn gezahlt.  Die Leistungspflicht des Versicherers endet mit dem Tag, Während der Vertragslaufzeit wird die Sofortleistung für an dem für die versicherte Person keine Pflegebedürftigkeit die versicherte Person nur einmal gezahlt. mehr vorliegt. Ab diesem Zeitpunkt erhaltene Leistungen sind vom Versicherungsnehmer zurückzuzahlen. 76 [Seite 77] II. Beitragsbefreiung b) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch einen Gutachter Wird für die versicherte Person eine Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 4 oder 5 (vgl. § 1 Abs. 5 RB/PG 2017) fest- Wird die Pflegebedürftigkeit durch einen vom Versiche- gestellt, besteht für sie als zusätzliche tarifliche ­Leistung rer beauftragten Gutachter festgestellt, sind darüber eine Beitragsbefreiung für diesen Tarif. hinaus keine Nachweise durch den Versicherungsneh- Der Umfang der tariflichen Leistung ergibt sich aus der mer zu erbringen. Ein späterer Wechsel zwischen den ­folgenden Tabelle. Leistungsarten ambulante und vollstationäre Pflege ist dem Versicherer jedoch durch geeignete Nachweise Pflegegrad Tarifstufe PG-K Tarifstufe PG-K-plus vom Versicherungsnehmer unverzüglich in Textform an- Befreiung des Befreiung des zuzeigen und nachzuweisen. Beitrages in % Beitrages in % Der Versicherer behält sich das Recht vor, in regelmäßi- 4 50 50 gen Abständen geeignete Nachweise über den Fortbe- stand der Pflegebedürftigkeit vom Versicherungsnehmer 5 100 100 zu verlangen. Beurteilt der Versicherer die Nachweise Die Beitragsbefreiung beginnt ab dem 1. des Monats, der als nicht ausreichend, kann er eine Folgebegutachtung auf den Monat folgt, für den der Versicherer Versiche- durch einen von ihm beauftragten Gutachter zur Über- rungsleistungen für Pflegegrad 4 oder 5 nach Abschnitt B I prüfung des Fortbestands der Pflegebedürftigkeit ver- erbringt. langen. Reicht der Versicherungsnehmer die erforder- lichen Nachweise nicht ein oder erteilt die versicherte  Sofern für die versicherte Person die Voraussetzungen Person nicht ihr Einverständnis zur Folgebegutachtung, nach Satz 1 vorliegen, jedoch keine Versicherungs­ kann der Versicherer die Leistungen verweigern. Die leistungen nach Abschnitt B I erbracht werden, weil kein entstehenden Kosten einer vom Versicherer verlang- Pflegetagegeld für die Leistungsart ambulante Pflege ver- ten Folgebegutachtung trägt der Versicherer. Verlangt einbart wurde (Tagessatz von 0,– Euro), beginnt die Bei- der Versicherungsnehmer eine Folgebegutachtung der tragsbefreiung frühestens ab dem 1. des Monats, in dem Pflegebedürftigkeit, trägt der Versicherungsnehmer die der Versicherungsnehmer den Antrag auf Beitragsbefrei- Kosten der Folgebegutachtung. ung beim Versicherer stellt. Die Beitragsbefreiung endet zum 1. des Monats, der auf den Monat folgt, in dem die nach Satz 1 erforderliche D) Dynamische Erhöhung Pflegebedürftigkeit nicht mehr vorliegt. Wird dann das Versicherungsverhältnis fortgesetzt, ist der Beitrag zu ent- Die vereinbarten Tagessätze werden – auch bei Vorliegen richten, der sich unter Berücksichtigung der Ab­schnitte D, eines Versicherungsfalles – ohne erneute Risikoprüfung alle F, G und H im Verlauf des Versicherungsverhältnisses er- zwei Jahre zum 1. Juli um jeweils 5 % erhöht, sofern die versi- gibt. cherte Person im Jahr der Erhöhung das 80. Lebensjahr noch Die Sofortleistung nach Abschnitt A 8 begründet keinen nicht vollendet hat; frühestens jedoch nach Ablauf der ersten ­Anspruch auf eine Beitragsbefreiung. zwei Versicherungsjahre. Die Tagessätze, die sich durch die dynamische Erhöhung er- C) Leistungen des Versicherungsnehmers geben, werden auf volle Eurobeträge aufgerundet. Für die hinzukommenden Tagessätze wird ein Beitrag erho- 1. Jahresbeitrag ben, der sich nach dem zum Erhöhungszeitpunkt erreichten Lebensalter richtet. Die Beitragsbefreiung nach Abschnitt B II Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn für die verein- erstreckt sich auch auf den durch die dynamische Erhöhung barten Leistungen und bei Vertragsänderungen für die hinzukommenden Beitrag. Mehrleistungen nach dem jeweiligen Eintrittsalter der Der Versicherungsnehmer wird vor dem Erhöhungszeitpunkt versicherten Person festgesetzt (vgl. § 9 a RB/PG 2017). schriftlich informiert. Der Versicherungsnehmer kann der Er- Dieses errechnet sich aus dem Unterschied zwischen dem höhung der Tagessätze bis zum Ende des Monats in Textform Geburtsjahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns bzw. widersprechen, zu dem die Erhöhung wirksam wird. der Vertragsänderung. Wird mehr als zwei unmittelbar aufeinanderfolgenden dynami-  Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt schen Erhöhungen widersprochen, erlischt das Recht auf wei- werden. tere dynamische Erhöhungen der Tagessätze. Das Recht auf Ab Alter 16 ist der Beitrag für Jugendliche und ab Alter 21 dynamische Erhöhungen der Tagessätze kann nach erneuter der für Erwachsene zu entrichten. Risikoprüfung mit Zustimmung des Versicherers neu begrün- det werden. 2. Nachweis- und Informationspflichten Es gelten die übrigen Bestimmungen für eine Erhöhung des Versicherungsschutzes. a) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch die PPV oder SPV In Ergänzung zu Abschnitt A 7 a sind die Feststellung E) Nachversicherungsgarantien und der Wegfall der Pflegebedürftigkeit sowie jede Änderung des Pflegegrades der versicherten Person 1. Nachversicherungsgarantie bei Vollendung eines durch das Erstgutachten und die Folgegutachten der Lebensjahres PPV oder SPV dem Versicherer vom Versicherungs- Für die versicherte Person besteht bei Vollendung des 40., nehmer unverzüglich in Textform anzuzeigen und nach- 50. oder 60. Lebensjahres das Recht, unter Berücksichti- zuweisen. Der Wechsel zwischen den Leistungsarten gung der nachfolgenden Regelungen ohne erneute Risiko- ambulante und vollstationäre Pflege ist ebenfalls unver- prüfung eine Erhöhung der Tagessätze zu verlangen. züglich in Textform anzuzeigen und nachzuweisen. Die Nachversicherungsgarantie kann nur wahrgenommen Der Versicherer behält sich darüber hinaus das Recht werden, wenn vor, in regelmäßigen Abständen geeignete Nachweise über den Fortbestand der Pflegebedürftigkeit vom Ver- – für die versicherte Person noch keine Pflegebedürftig- sicherungsnehmer zu verlangen. keit vorliegt, 77 [Seite 78] – bereits ein Tagessatz von mindestens 10,– Euro für die Die bei Wahrnehmung der Nachversicherungsgarantie be- nachzuversichernde Leistungsart vereinbart ist und stehenden Tagessätze der jeweiligen Leistungsart dürfen – die versicherte Person zum Erhöhungszeitpunkt min- maximal verdoppelt werden. Zudem gilt, dass der Tages- destens 12 Monate nach diesem Tarif versichert ist. satz für die Leistungsart ambulante Pflege in der verein- barten Tarifstufe nicht höher sein darf als der Tagessatz Die bei Wahrnehmung der Nachversicherungsgarantie be- für die Leistungsart vollstationäre Pflege. Durch Wahrneh- stehenden Tagessätze der jeweiligen Leistungsart dürfen mung der Nachversicherungsgarantie darf der maximal zu maximal verdoppelt werden. Zudem gilt, dass der Tages- vereinbarende Tagessatz in Höhe von 150,– Euro nicht satz für die Leistungsart ambulante Pflege in der verein- überschritten werden. Diese Höchstgrenze kann durch barten Tarifstufe nicht höher sein darf als der Tagessatz den Versicherer erhöht werden. für die Leistungsart vollstationäre Pflege. Durch Wahrneh- mung der Nachversicherungsgarantie darf der maximal zu  Diese Nachversicherungsgarantie nach Absatz 1 kann vereinbarende Tagessatz in Höhe von 150,– Euro nicht während der gesamten Vertragslaufzeit für die versicherte überschritten werden. Diese Höchstgrenze kann durch Person nur einmal in Anspruch genommen werden. den Versicherer erhöht werden. Die Erhöhung der Tagessätze ist nach Eintritt des Ereig-  Diese Nachversicherungsgarantie nach Absatz 1 kann nisses innerhalb von sechs Monaten vom Versicherungs- während der gesamten Vertragslaufzeit für die versicherte nehmer beim Versicherer zu beantragen. Die Erhöhung Person nur einmal in Anspruch genommen werden. der Tagessätze wird zum 1. des Monats, in dem der Versi- cherungsnehmer den Antrag auf Erhöhung der Tagessätze Für die versicherte Person kann bei Vollendung des 40., beim Versicherer stellt, wirksam. 50. oder 60. Lebensjahres entweder die Nachversiche- rungsgarantie oder das Optionsrecht nach Abschnitt F 1 Der Eintritt des Ereignisses ist dem Versicherer durch ge- wahrgenommen werden. eignete Nachweise anzuzeigen. Die Erhöhung der Tagessätze ist nach Vollendung des 40.,  Der Beitrag für den hinzukommenden Versicherungs- 50. oder 60. Lebensjahres der versicherten Person inner- schutz richtet sich nach dem zu diesem Zeitpunkt erreich- halb von sechs Monaten vom Versicherungsnehmer beim ten Lebensalter. Versicherer zu beantragen. Die Erhöhung der Tagessätze Es gelten die übrigen Bestimmungen für eine Erhöhung wird zum 1. des Monats, in dem der Versicherungsnehmer des Versicherungsschutzes. den Antrag auf Erhöhung der Tagessätze beim Versicherer stellt, wirksam. F) Optionsrechte  Der Beitrag für den hinzukommenden Versicherungs- schutz richtet sich nach dem zu diesem Zeitpunkt erreich- 1. Optionsrecht auf Wechsel von der Tarifstufe PG-K in ten Lebensalter. die Tarifstufe PG-K-plus Es gelten die übrigen Bestimmungen für eine Erhöhung des Versicherungsschutzes. Für Personen, die nach der Tarifstufe PG-K versichert sind, besteht – auch bei Vorliegen einer Pflegebedürftig- keit – das Recht, unter Berücksichtigung der nachfolgen- 2. Nachversicherungsgarantie bei Eintritt eines Ereig- den Regelungen ohne erneute Risikoprüfung in die Tarif- nisses stufe PG-K-plus zu wechseln. Für die versicherte Person besteht das Recht, unter Be- Für die versicherte Person kann dieses Recht mit Versi- rücksichtigung der nachfolgenden Regelungen ohne er- cherungsbeginn zum 1.1. des Jahres ausgeübt werden, neute Risikoprüfung eine Erhöhung der Tagessätze zu das dem Kalenderjahr folgt, in dem die versicherte Person verlangen, wenn eines der nachfolgenden Ereignisse ein- 40, 50 oder 60 Jahre alt wird. getreten ist: Der Wechsel ist vor dem Zeitpunkt, zu dem der Wechsel – Heirat oder Schließung einer Lebenspartnerschaft nach wirksam werden soll, vom Versicherungsnehmer beim Ver- dem Lebenspartnerschaftsgesetz der versicherten Per- sicherer zu beantragen. son,  Die Höhe der künftig vereinbarten Tagessätze der je- – Geburt eines Kindes der versicherten Person, weiligen Leistungsart darf nicht höher sein als vor dem – Adoption eines minderjährigen Kindes durch die versi- Wechsel. cherte Person, Dieses Optionsrecht nach Absatz 1 kann während der – Erstmalige Aufnahme einer beruflichen Tätigkeit bei ver- gesamten Vertragslaufzeit für die versicherte Person nur sicherten Schülern, Studenten und Auszubildenden, einmal in Anspruch genommen werden. –  Erstmalige Aufnahme einer selbstständigen Tätigkeit Für die versicherte Person kann bei Vollendung des 40., der versicherten Person, sofern die versicherte Person 50. oder 60. Lebensjahres entweder das Optionsrecht aus dieser Tätigkeit ihr hauptsächliches Einkommen be- oder die Nachversicherungsgarantie nach Abschnitt E 1 zieht, wahrgenommen werden. –  Aufnahme einer freiberuflichen oder selbstständigen Wird das Optionsrecht wahrgenommen, endet die Versi- Tätigkeit mit Kammerzugehörigkeit der versicherten cherung nach der Tarifstufe PG-K zu dem Zeitpunkt, zu Person oder dem der Wechsel wirksam wird. – Erwerb einer selbst bewohnten Immobilie durch die ver-  Der Beitrag für den hinzukommenden Versicherungs- sicherte Person. schutz nach der Tarifstufe PG-K-plus richtet sich nach dem zu diesem Zeitpunkt erreichten Lebensalter. Die Nachversicherungsgarantie kann nur wahrgenommen werden, wenn Es gelten die übrigen Bestimmungen für eine Erhöhung des Versicherungsschutzes. – für die versicherte Person noch keine Pflegebedürftig- keit vorliegt, – bereits ein Tagessatz von mindestens 10,– Euro für die 2. Optionsrecht auf künftige Pflegetagegeldtarife nachzuversichernde Leistungsart vereinbart ist, Bei Veränderung von gesetzlichen Rahmenbedingungen – die versicherte Person zum Erhöhungszeitpunkt min- in der PPV oder SPV besteht für die versicherte Person destens 12 Monate nach diesem Tarif versichert ist und das Recht, unter Berücksichtigung der nachfolgenden – die versicherte Person bei Eintritt des Ereignisses das Regelungen ohne erneute Risikoprüfung in einen Pflege- 60. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. tagegeldtarif zu wechseln, den der Versicherer aufgrund 78 [Seite 79] der Veränderung der gesetzlichen Rahmenbedingungen H) Beitragsanpassung eingeführt hat. Das Recht erstreckt sich auf einen Pflege- tagegeldtarif mit vergleichbarem Leistungsumfang. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich Das Optionsrecht kann in Anspruch genommen werden, die Leistungen des Versicherers z.B. aufgrund von Verände- wenn rungen der Pflegedauern, der Häufigkeit von Pflegefällen oder – für die versicherte Person noch keine Pflegebedürftig- aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementspre- keit vorliegt und chend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jede – die versicherte Person zum Zeitpunkt des Wechsels das Beobachtungseinheit (Kinder und Jugendliche bis 20 Jahre; 60. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Erwachsene ab 21 Jahre) dieses Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Der Wechsel ist innerhalb von sechs Monaten nach Einfüh- Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Er- rung des neuen Pflegetagegeldtarifs vom Versicherungs- gibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit nehmer beim Versicherer zu beantragen. Der Wechsel eine Abweichung von mehr als 5 % bei den Versicherungs- wird zum 1. des Monats, in dem der Versicherungsnehmer leistungen oder bei den Sterbewahrscheinlichkeiten, werden den Antrag auf Wechsel in den neuen Pflegetagegeldtarif die Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer beim Versicherer stellt, wirksam. überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treu-  Die Höhe der künftig vereinbarten Tagessätze der je- händers angepasst. Im Übrigen wird § 9 b RB/PG 2017 ange- weiligen Leistungsart darf nicht höher sein als vor dem wendet. Wechsel. Der Beitrag für den neuen Pflegetagegeldtarif richtet sich unter Anrechnung der bereits erworbenen Rechte und Alterungsrückstellung nach dem zu diesem Zeitpunkt er- Erläuterungen zur Tarifbezeichnung: reichten Lebensalter. Die zusätzlichen Ziffern zur Tarifbezeichnung PG geben die Es gelten die übrigen Bestimmungen für eine Erhöhung vereinbarte Tarifstufe sowie die Höhe des jeweils vereinbarten des Versicherungsschutzes. Pflegetagegeldes in der Reihenfolge der Leistungsarten am- bulante und vollstationäre Pflege in Euro an. G) Überschussverwendung Beispiel 1: PG-K/30/50 = Tarifstufe PG-K, vereinbartes Pfle- getagegeld bei ambulanter Pflege in Höhe von täglich 30,– Euro und bei vollstationärer Pflege in Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Limitie- Höhe von täglich 50,– Euro rung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. Beispiel 2: PG-K-plus/40/50 = Tarifstufe PG-K-plus, verein- bartes Pflegetagegeld bei ambulanter Pflege in Höhe von täglich 40,– Euro und bei vollstationä- rer Pflege in Höhe von täglich 50,– Euro Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegeeinmalleistungsversicherung nach dem Tarif PG-C Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen des Versicherers für die versicherte Person nach Ablauf der sechs Wochen während der Dauer des 1. Versicherungsbedingungen vorübergehenden Aufenthaltes. Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen – Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Auf- Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeld- und enthaltes ins Ausland Pflegeeinmalleistungsversicherung, Bei Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Teil I: Rahmenbedingungen für die Pflegetagegeld- und Aufenthaltes ins Ausland besteht für die versicherte Pflegeeinmalleistungsversicherung der Continentale Person der Versicherungsvertrag sowie der Versi- Krankenversicherung a.G. 2017 (RB/PG 2017) und cherungsschutz nur dann fort, wenn eine individuelle Vereinbarung getroffen wird. Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. b) Leistungspflicht bei Kriegsereignissen a) Versicherungsschutz im Ausland Als Kriegsereignisse im Sinne des § 5 a RB/PG 2017 In Erweiterung von den §§ 1 Abs. 12, 5 b sowie 15 gelten auch Bürgerkriegsereignisse und innere Unru- Abs. 3 und 4 RB/PG 2017 gilt für den Versicherungs- hen. Im Ausland gilt die Leistungseinschränkung für schutz im Ausland Folgendes: Kriegs-, Bürgerkriegsereignisse und innere Unruhen – Vorübergehende Aufenthalte im Ausland nur dann, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene Während eines vorübergehenden Aufenthaltes in ei- Land vor Beginn des Auslandsaufenthaltes eine Reise- nem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in einem warnung ausgesprochen hat. Wird die Reisewarnung Vertragsstaat des Europäischen Wirtschaftsraumes erst während des Auslandsaufenthaltes ausgespro- oder in der Schweiz besteht für die versicherte Per- chen, besteht solange Versicherungsschutz, bis eine son Versicherungsschutz nach diesem Tarif. Ausreise aus dem Gebiet möglich ist. Terroristische An- Außerhalb der vorgenannten Staaten besteht für die schläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegs- ersten sechs Wochen eines vorübergehenden Auf- ereignissen im Sinne des § 5 a RB/PG 2017. enthaltes Versicherungsschutz nach diesem Tarif. Darüber hinaus besteht für die versicherte Person 2. Personenkreis Versicherungsschutz, wenn eine individuelle Ver- einbarung getroffen wird. Sofern keine individuelle Aufgenommen werden können alle Personen, die in der Vereinbarung getroffen wird, ruht die Leistungspflicht deutschen privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) oder der deutschen sozialen Pflegeversicherung (SPV) versi- 79 [Seite 80] chert sind und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesre-  Die Begutachtung zur Feststellung des Bestehens publik Deutschland haben. Versicherungsfähig sind aus- oder Nichtbestehens der Pflegebedürftigkeit nach schließlich Personen, die nach den Tarifen PG-E bzw. PG Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 wird nach den Maßstäben des (Tarifstufen PG-K, PG-K-plus) der Continentale Kranken- SGB XI im Wohnbereich der versicherten Person vorge- versicherung a.G. versichert sind. nommen. Sie kann auch außerhalb des Wohnbereiches der versicherten Person durchgeführt werden, wenn die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit im Wohnbereich 3. Definition der Personengruppen nicht möglich ist. Die Personengruppen Kinder, Jugendliche und Erwachse- Die Kosten der Begutachtung, die zur Feststellung des ne sind wie folgt definiert: Bestehens oder Nichtbestehens der Pflegebedürftigkeit – Kinder sind Personen in der Altersgruppe 0 bis 15 Jahre nach Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 durch einen vom Versi- cherer beauftragten Gutachter entstehen, trägt der Ver- – Jugendliche sind Personen in der Altersgruppe 16 bis sicherungsnehmer. 20 Jahre –  Erwachsene sind Personen in der Altersgruppe ab 21 Jahre 7. Ende des Versicherungsverhältnisses Das Alter ergibt sich aus dem Unterschied zwischen dem Für die versicherte Person endet das Versicherungsver- aktuellen Kalenderjahr und dem Geburtsjahr der versi- hältnis nach diesem Tarif cherten Person. – an dem Tag, ab dem für die versicherte Person die Leis- tungspflicht des Versicherers nach § 6 RB/PG 2017 be- 4. Neugeborenennachversicherung steht oder – an dem Tag, an dem die Voraussetzung für die Versi- Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 3 RB/PG 2017 ab cherungsfähigkeit nach Nr. 2 Satz 2 entfällt. Der Wegfall Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versi- der Versicherungsfähigkeit nach Nr. 2 Satz 2 ist dem cherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt Versicherer unverzüglich anzuzeigen. entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Be- hinderungen, Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, angeborenen Krankheiten und Erbkrankheiten. B) Leistungen des Versicherers Für Neugeborene, die nach § 2 Abs. 3 RB/PG 2017 ab Ge- burt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitrags- Wird für die versicherte Person eine Pflegebedürftigkeit nach raten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 (vgl. § 1 Abs. 5 RB/PG 2017) festge- zahlen. Das gilt auch dann, wenn ein höherer oder umfas- stellt, wird die vereinbarte Pflegeeinmalleistung erbracht. Der senderer Versicherungsschutz als der eines versicherten vereinbarte Betrag der Pflegeeinmalleistung wird nur einmal Elternteils vereinbart wird. während der gesamten Vertragslaufzeit gezahlt. 5. Versicherungsumfang C) Leistungen des Versicherungsnehmers Die Pflegeeinmalleistung ist in vollen Tausendeurobeträ- gen zu vereinbaren. 1. Jahresbeitrag Die Höhe der vereinbarten Pflegeeinmalleistung ergibt sich Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn für die verein- aus der Tarifbezeichnung (Zahl hinter dem Schrägstrich = barten Leistungen und bei Vertragsänderungen für die vereinbarte Höhe der Pflegeeinmalleistung in Euro). Mehrleistungen nach dem jeweiligen Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt (vgl. § 9 a RB/PG 2017). 6. Feststellung der Pflegebedürftigkeit Dieses errechnet sich aus dem Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns bzw. a) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch die PPV der Vertragsänderung. oder SPV  Der Jahresbeitrag kann in monatlichen Raten gezahlt Wird das Bestehen oder Nichtbestehen der Pflegebe- werden. dürftigkeit nach Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 durch die PPV oder SPV festgestellt, ist dies für die tarifliche Leistung  Ab Alter 16 ist der Beitrag für Jugendliche und ab maßgebend. Alter 21 der für Erwachsene zu entrichten. b) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch einen 2. Nachweis- und Informationspflichten Gutachter a) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch die PPV Wird das Bestehen oder Nichtbestehen der Pflegebe- oder SPV dürftigkeit nach Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nicht durch die PPV oder SPV festgestellt, kann der Versicherungs- In Ergänzung zu Abschnitt A 6 a ist die Feststellung der nehmer die Feststellung durch einen vom Versicherer Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 der beauftragten Gutachter beantragen, wenn für die ver- versicherten Person durch das Erstgutachten der PPV sicherte Person kein Leistungsanspruch aus der PPV oder SPV dem Versicherer unverzüglich in Textform an- oder SPV aufgrund zuzeigen und nachzuweisen. –  eines vorübergehenden Aufenthaltes im Ausland b) Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch einen oder der Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnli- Gutachter chen Aufenthaltes ins Ausland besteht (vgl. Nr. 1 a), – von Wartezeiten besteht oder Wird die Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 2, 3, 4 – des Bezugs von Entschädigungsleistungen aus der oder 5 durch einen vom Versicherer beauftragten Gut- gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentli- achter festgestellt, sind darüber hinaus keine Nachwei- chen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfall- se durch den Versicherungsnehmer zu erbringen. versorgung oder Unfallfürsorge nach § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI (siehe Anhang) ruht. 80 [Seite 81] D) Optionsrecht auf künftige Pflege­ E) Überschussverwendung einmalleistungstarife Die Möglichkeiten der Überschussverwendung (z.B. Limitie- Bei Veränderung von gesetzlichen Rahmenbedingungen in rung von Beitragserhöhungen) sind in der Satzung geregelt. der PPV oder SPV besteht für die versicherte Person das Recht, unter Berücksichtigung der nachfolgenden Regelungen F) Beitragsanpassung ohne erneute Risikoprüfung in einen Pflegeeinmalleistungsta- rif zu wechseln, den der Versicherer aufgrund der Verände- rung der gesetzlichen Rahmenbedingungen eingeführt hat. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Das Recht erstreckt sich auf einen Pflegeeinmalleistungstarif Leistungen des Versicherers z.B. aufgrund von Veränderun- mit vergleichbarem Leistungsumfang. gen der Häufigkeit von Pflegefällen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Das Optionsrecht kann in Anspruch genommen werden, wenn Versicherer zumindest jährlich für jede Beobachtungseinheit – für die versicherte Person noch keine Pflegebedürftigkeit (Kinder und Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab 21 Jah- vorliegt und re) dieses Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen – die versicherte Person zum Zeitpunkt des Wechsels das Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen 60. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstel- lung für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr Der Wechsel ist innerhalb von sechs Monaten nach Einfüh- als 5 % bei den Versicherungsleistungen oder bei den Ster- rung des neuen Pflegeeinmalleistungstarifs vom Versiche- bewahrscheinlichkeiten, werden die Beiträge dieser Beobach- rungsnehmer beim Versicherer zu beantragen. Der Wechsel tungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforder- wird zum 1. des Monats, in dem der Versicherungsnehmer den lich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Übrigen Antrag auf Wechsel in den neuen Pflegeeinmalleistungstarif wird § 9 b RB/PG 2017 angewendet. beim Versicherer stellt, wirksam. Die Höhe des künftig vereinbarten Betrages der Pflegeeinmal- leistung darf nicht höher sein als vor dem Wechsel. Der Beitrag für den neuen Pflegeeinmalleistungstarif richtet sich unter Anrechnung der bereits erworbenen Rechte und Al- Erläuterungen zur Tarifbezeichnung: terungsrückstellung nach dem zu diesem Zeitpunkt erreichten Lebensalter. Die zusätzlichen Ziffern zur Tarifbezeichnung PG-C geben die Höhe der jeweils vereinbarten Pflegeeinmalleistung in Es gelten die übrigen Bestimmungen für eine Erhöhung des Euro an. Versicherungsschutzes. Beispiel:  PG-C/1000 = vereinbarte Pflegeeinmalleistung in Höhe von 1.000,– Euro Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegezusatzversicherung nach dem Tarif PZ-U A) Allgemeine Bestimmungen bei Anwartschafts- und Ruhensversicherungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund I. Der Versicherungsschutz nicht entfallen ist. Die Umwandlung des Versicherungs- 1. Gegenstand des Versicherungsschutzes schutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge ge- schlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, a) Der Versicherer erbringt im Versicherungsfall in vertrag- bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. lichem Umfang ein Pflegegeld oder Ersatz von Aufwen- dungen für Pflege sowie sonstige Leistungen, die von der deutschen privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) 2. Beginn des Versicherungsschutzes oder der deutschen sozialen Pflegeversicherung (SPV) a) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versi- nach Sozialgesetzbuch XI erfasst werden, mit Ausnah- cherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (technischer me der Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflege- Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des personen. Zusätzlich sind Aufwendungen für Unterkunft Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des und Verpflegung sowie besondere Komfortleistungen Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annah- und zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen er- meerklärung). Für Versicherungsfälle, die vor Beginn stattungsfähig. des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht b) Versicherungsfall ist die im Rahmen der PPV oder SPV geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages festgestellte Pflegebedürftigkeit einer versicherten Per- eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von son. der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn fällt. Bei Vertragsänderungen gel- c) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. ten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des d) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherungsschutzes. Versicherung in einen gleichartigen Versicherungs- b) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz schutz verlangen, sofern die versicherte Person die ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollen- Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. dung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrages mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist verpflichtet. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei die nach den technischen Rechnungsgrundlagen gebil- Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend zum dete Rückstellung für das mit dem Alter der versicher- Ersten des Geburtsmonats erfolgt. Der Versicherungs- ten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) schutz darf nicht höher oder umfassender als der eines wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlage an- versicherten Elternteils sein. gerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz hö- her oder umfassender ist, kann insoweit ein Zuschlag Für Neugeborene, die nach Abs. 1 ab Geburt mitversi- (A II 2 c und d) verlangt oder ein Leistungsausschluss chert werden, besteht ab Geburt Versicherungsschutz vereinbart werden. Der Umwandlungsanspruch besteht auch für alle vor Vollendung der Geburt entstandenen 81 [Seite 82] gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Behinderungen, 6. Ende des Versicherungsschutzes Gebrechen, Geburtsschäden, Anomalien, angeborenen Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Krankheiten und Erbkrankheiten. Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versiche- c) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, so- rungsverhältnisses. fern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minder- jährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die II. Pflichten des Versicherungsnehmers Vereinbarung eines Zuschlages bis zur einfachen Bei- tragshöhe zulässig. 1. Beitragszahlung d) Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- a) Der Beitrag wird bei Versicherungsbeginn für die ver- rungsbeginns an. einbarte Leistung und bei Vertragsänderungen für die Bei Abschluss einer Versicherung nach diesem Tarif zu Mehrleistung nach dem jeweiligen Eintrittsalter fest- oder anstelle einer bestehenden Versicherung oder bei gesetzt. Dieses errechnet sich aus dem Unterschied der Mitversicherung weiterer Personen wird das Versi- zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Versiche- cherungsjahr dem bereits laufenden Versicherungsjahr rungsbeginns. angeglichen. Entsprechendes gilt bei Vertragsände- b) Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres fol- rungen. genden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Jugendliche und von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an der für Erwachsene zu ent- 3. Umfang des Versicherungsschutzes und der richten. ­Leistungspflicht c) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Verein- Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in barungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die sowie den gesetzlichen Vorschriften, insbesondere denen jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet der PPV oder SPV. gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Ver- 4. Einschränkung der Leistungspflicht sicherungsjahres neu festgesetzt, ist der Unterschieds- betrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des Übersteigt eine Pflegemaßnahme das medizinisch not- nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zu- wendige Maß oder ist die geforderte Vergütung nicht ange- rückzuzahlen. messen, kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. d) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unver- züglich nach Zugang des Versicherungsscheines zu 5. Auszahlung der Versicherungsleistungen zahlen, jedoch nicht vor dem im Versicherungsschein ausgewiesenen Zeitpunkt des Versicherungsbeginns. a) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn e) Für Neugeborene, die nach Abschnitt I 2 b ab Geburt die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese mitversichert werden, sind die monatlichen Beitragsra- werden Eigentum des Versicherers. ten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu b) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die zahlen. Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG f) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer (siehe Anhang). Beitragsrate in Verzug, werden die gestundeten Bei- c) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Per- tragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie son zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückstän- diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren dige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Vo- am Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahn­ raussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsneh- kosten entrichtet sind. mer die Leistung verlangen. g) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines d) Die in ausländischer Währung entstandenen Pflege­ Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der kosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Als Kurs des Tages gilt für gehandelte Währungen der Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Ver- offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentral- sicherungsnehmer in Textform gemahnt, ist er zur Zah- bank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine lung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs nach dem Tarif ergibt. „Devisenkursstatistik“, Veröffentlichungen der Deut- h) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Ver- schen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neu- tragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese estem Stand, es sei denn, es wird durch Bankbelege Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. nachgewiesen, dass die zur Bezahlung der Rechnun- Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem gen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Ver- erworben wurden. sicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 e) Von den Leistungen können die Kosten abgezogen wer- Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des den, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Über- steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate weisungsformen wählt. Die Kosten für Übersetzungen- bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfech- können auch von den Leistungen abgezogen werden. tungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig abgetreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsver- gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsge- bot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 ab- bühr verlangen. geschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote i) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeich- bleiben unberührt. nende Stelle zu entrichten. j) Für erschwerte Risiken können Risikozuschläge verein- bart werden. 82 [Seite 83] k) Die Mahnkosten betragen je rückständige monatliche 4. Obliegenheiten Beitragsrate 0,50 Euro. a) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberech- tigt benannte versicherte Person (vgl. Abschnitt I 5 c) 2. Beitragsberechnung haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu a) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach den Vorschrif- erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles ten des Versicherungsaufsichtsgesetzes und ist in den oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers Umfanges erforderlich ist. Die Auskünfte sind auch festgelegt. einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen. b) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung b) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Per- des Versicherungsschutzes, wird das (die) bei Inkraft- son verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer be- treten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Le- auftragten Arzt untersuchen zu lassen. bensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt. c) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung ei- Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person ner anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrück- auf Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit darf nur mit stellung nach den in den technischen Berechnungs- Einwilligung des Versicherers vorgenommen werden. grundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung 5. Folgen von Obliegenheitsverletzungen der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwer- dens der versicherten Person ist jedoch während der a) Der Versicherer ist mit der in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkung ganz soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, c) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch be- wenn und solange eine der in den Abs. 4 a bis c ge- sonders vereinbarte Zuschläge entsprechend ändern. nannten Obliegenheiten verletzt wird. d) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, b) Wird die in Abs. 4 c genannte Obliegenheit verletzt, steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des kann der Versicherer unter Voraussetzung des § 28 Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein an- Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats gemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Aus- ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Dieses Recht gleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. kann nur innerhalb der ersten zehn Versicherungsjahre ausgeübt werden. c) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Per- 3. Beitragsanpassung son stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Ver- a) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sicherungsnehmers gleich. sich die Leistungen des Versicherers z.B. aufgrund von Veränderungen der Pflegekosten, der Pflegedauern, der 6. Ansprüche gegen Dritte Häufigkeit von Pflegefällen oder aufgrund steigender Le- benserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der a) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Versicherer zumindest jährlich für jede Beobachtungsein- Person Ersatzansprüche gegen Dritte, besteht, unbe- heit (Kinder und Jugendliche bis 20 Jahre; Erwachsene ab schadet des gesetzlichen Forderungsüberganges nach 21 Jahre) dieses Tarifs die erforderlichen mit den in den § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese An- technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Ver- sprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsver- sicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. trag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienst- Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungs- leistungen) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich einheit eine Abweichung von mehr als 5 % bei den Ver- abzutreten. sicherungsleistungen oder bei den Sterbewahrscheinlich- b) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person keiten, werden die Beiträge dieser Beobachtungseinheit hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Siche- vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit rung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach- Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den glei- tung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wah- chen Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Risiko- ren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer zuschlag entsprechend geändert werden. soweit erforderlich mitzuwirken. b) Eine Erhöhung der Beiträge nach Abs. a ist mit Zustim- c) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte mung des Treuhänders auch dann zulässig, wenn auf- Person vorsätzlich die in den Absätzen a und b genann- grund von Leistungserweiterungen der SPV eine nach- ten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung in- haltige Verschlechterung des geschäftsplanmäßig zu soweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Er- beobachtenden Schadenverlaufs im Vergleich zu den satz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob bei der Kalkulation eingerechneten Schäden bevorsteht. fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versi- c) Wenn die unternehmenseigenen Rechnungsgrundla- cherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere gen für die Beobachtung nicht ausreichen (weniger als des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. 10.000 nach diesem Tarif versicherte natürliche Per- d) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicher- sonen), wird dem Vergleich nach Abs. a die Statistik der ten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne recht- Pflegepflichtversicherung des Verbandes der privaten lichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer Krankenversicherung e.V. zugrunde gelegt. von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund d) (entfallen) des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen e) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbe- erbracht hat, sind die Absätze a bis c entsprechend teiligungen und evtl. vereinbarter Risikozuschläge wer- anzuwenden. den zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. 7. Aufrechnung Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine 83 [Seite 84] Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied c) Das Versicherungsverhältnis endet, wenn eine versi- eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. cherte Person ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Auf- enthalt in einen Staat der nicht Mitgliedstaat der Europä- III. Ende der Versicherung ischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, verlegt; es sei 1. Kündigung durch den Versicherungsnehmer denn, dass eine anderweitige Vereinbarung getroffen a) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsver- wird. hältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frü- hestens aber zum Ablauf der vereinbarten Vertragsdau- IV. Sonstige Bestimmungen er von zwei Versicherungsjahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. 1. Willenserklärungen und Anzeigen b) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versi- oder Tarifstufen beschränkt werden. cherer bedürfen der Textform. c) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensal- 2. Gerichtsstand ters oder bei Eintritt anderer dort genannter Vorausset- a) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den zungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zustän- andere Lebensaltersgruppe gilt, oder der Beitrag unter dig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berech- oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhn- net wird, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- lichen Aufenthalt hat. rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum b) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versi- Beitrag durch die Änderung erhöht. cherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. Verlegt der d) Erhöht der Versicherer die Beiträge oder vermindert er Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen seine Leistungen nach Abschnitt IV 3, kann der Versiche- Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Monaten vom Zugang der Änderungsmitteilung an zum Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder ge- Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. wöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsneh- nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers mer das Versicherungsverhältnis auch bis zum Zeitpunkt zuständig. des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. e) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für 3. Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedin- einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, inner- gungen halb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung a)Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklä- können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen rung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnis- zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. sen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hin- f) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungs- reichenden Wahrung der Belange der Versicherungs- verhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Per- nehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger sonen, haben die versicherten Personen das Recht, das Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzuge- wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der ben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versiche- hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungs- rungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicher- nehmer folgt. ten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis b) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungs- erlangt haben. bedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt 2. Kündigung durch den Versicherer für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versiche- rer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündi- Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das gungsrecht; die gesetzlichen Bestimmungen über das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. Die Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interes- Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder sen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte Tarife beschränkt werden. Kündigt der Versicherer das darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne ver- wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange sicherte Personen, gilt Abschnitt 1 f Sätze 1 und 2. der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und 3. Sonstige Beendigungsgründe die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungs- nehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. a) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis V. Personenkreis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers Aufgenommen werden können alle im Tätigkeitsgebiet des fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate Versicherers wohnenden Personen, die in der PPV oder SPV nach dem Tod des Versicherungsnehmers abzugeben. versichert sind. b) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis. 84 [Seite 85] B) Leistungen des Versicherers 2. Kostenerstattung Der Versicherer erstattet im Versicherungsfall die entstan- I. Höhe der Versicherungsleistungen denen Kosten – bei stationärer Pflege auch die Aufwen- Die Höhe der Versicherungsleistung nach Abs. 1 und 2 ist ab- dungen für Unterkunft und Verpflegung sowie besondere hängig von der Vorleistung der PPV oder SPV der versicher- Komfortleistungen und zusätzliche pflegerisch-betreuende ten Person und von der Anzahl der vereinbarten Tarifstufen. Leistungen (siehe A I 1 a) –, die über die Leistungen hi- Eine Tarifstufe beträgt 10 % der Vorleistung. Maximal können nausgehen, die die versicherte Person von der PPV oder 20 Tarifstufen abgeschlossen werden. Die Zahl hinter dem SPV und an Beihilfe erhält, bis zu der versicherten Höchst- Schrägstrich entspricht der Anzahl der vereinbarten Tarifstufen summe. (z.B.: PZ-U/10 = 10 Stufen = 100 %). Die Höchstsumme ergibt sich aus der Anzahl der verein- Erfolgt keine Vorleistung der PPV oder SPV, entfällt auch eine barten Tarifstufen. Eine vereinbarte Tarifstufe entspricht Erstattung nach diesem Tarif. 10 % der Vorleistung der PPV oder SPV. Bei Beihilfeberechtigten entspricht eine vereinbarte Tarif- 1. Pflegegeld stufe 10 % der Vorleistung, die eine nicht beihilfeberech- tigte Person aus der PPV oder SPV erhalten würde. Der Versicherer zahlt im Versicherungsfall ein Pflegegeld. Die Höhe des Pflegegeldes ergibt sich aus der Anzahl der vereinbarten Tarifstufen. Eine vereinbarte Tarifstufe ent- II. Nachweis der Vorleistung spricht 10 % des von der PPV oder SPV gezahlten Pflege- Der Versicherungsnehmer muss die Höhe der Vorleistung geldes. durch die PPV oder SPV und die Beihilfe nachweisen. Die Beihilfeberechtigte erhalten das Pflegegeld, das eine nicht Belege müssen in Urschrift vorgelegt werden, spezifiziert sein beihilfeberechtigte Person bei gleichem vereinbarten Pro- und insbesondere den Vor- und Zunamen der gepflegten Per- zentsatz erhalten würde. son enthalten. Anhang zu den MB/KK 2009, MB/KT 2009, RB/PG 2017 und den Tarifen CE-U, CEB-PLUS-U, CEK-PLUS-U, CEZK-U, CEZP-U, CEZE, CEJ, SG und PZ-U Auszug aus dem Mutterschutzgesetz (MuSchG) § 3 Schutzfristen vor und nach der Entbindung frist nach der Entbindung). Die Schutzfrist nach der Ent- bindung verlängert sich auf zwölf Wochen (1) Der Arbeitgeber darf eine schwangere Frau in den letz- ten sechs Wochen vor der Entbindung nicht beschäftigen 1. bei Frühgeburten, (Schutzfrist vor der Entbindung), soweit sie sich nicht zur 2. bei Mehrlingsgeburten und, Arbeitsleistung ausdrücklich bereit erklärt. Sie kann die Er- 3. wenn vor Ablauf von acht Wochen nach der Entbin- klärung nach Satz 1 jederzeit mit Wirkung für die Zukunft dung bei dem Kind eine Behinderung im Sinne von § 2 widerrufen. Für die Berechnung der Schutzfrist vor der Absatz 1 Satz 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch Entbindung ist der voraussichtliche Tag der Entbindung ärztlich festgestellt wird. maßgeblich, wie er sich aus dem ärztlichen Zeugnis oder dem Zeugnis einer Hebamme oder eines Entbindungs- Bei vorzeitiger Entbindung verlängert sich die Schutzfrist pflegers ergibt. Entbindet eine Frau nicht am voraussicht- nach der Entbindung nach Satz 1 oder nach Satz 2 um lichen Tag, verkürzt oder verlängert sich die Schutzfrist vor den Zeitraum der Verkürzung der Schutzfrist vor der Ent- der Entbindung entsprechend. bindung nach Absatz 1 Satz 4. Nach Satz 2 Nummer 3 verlängert sich die Schutzfrist nach der Entbindung nur, (2) Der Arbeitgeber darf eine Frau bis zum Ablauf von acht wenn die Frau dies beantragt. Wochen nach der Entbindung nicht beschäftigen (Schutz- 85 [Seite 86] Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Gesetzliche Krankenversicherung § 16 Ruhen des Anspruchs § 33 Hilfsmittel (3a) Der Anspruch auf Leistungen für nach dem Künstlersozial- (8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leis- versicherungsgesetz Versicherte, die mit einem Betrag in ten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversiche- Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand rung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ruht nach näherer § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Kranken- Bestimmung des § 16 Abs. 2 des Künstlersozialversiche- kasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stel- rungsgesetzes. Satz 1 gilt entsprechend für Mitglieder le. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich nach den Vorschriften dieses Buches, die mit einem Betrag um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine An- in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rück- wendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten stand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ausgenommen Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchs- nach den §§ 25 und 26 und Leistungen, die zur Behand- tens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf. lung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind; § 38 Haushaltshilfe das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind. (5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande leisten als Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinan- gekommen, hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder spruchnahme den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Be- Anspruch auf Leistungen, solange die Raten vertragsge- trag an die Krankenkasse. mäß entrichtet werden. Das Ruhen tritt nicht ein oder en- det, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches sind oder werden. § 39 Krankenhausbehandlung (2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes § 29 Kieferorthopädische Behandlung als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Kranken- haus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise (1) Versicherte haben Anspruch auf kieferorthopädische Versor- auferlegt werden. gung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei (4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträch- haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Kranken- tigt oder zu beeinträchtigen droht. hausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden (2) Versicherte leisten zu der kieferorthopädischen Behandlung Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb nach Absatz 1 einen Anteil in Höhe von 20 vom Hundert des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzli- der Kosten an den Vertragszahnarzt. Satz 1 gilt nicht für im chen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Zusammenhang mit kieferorthopädischer Behandlung er- Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 brachte konservierend-chirurgische und Röntgenleistungen. Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Befinden sich mindestens zwei versicherte Kinder, die bei Satz 1 anzurechnen. Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht voll- endet haben und mit ihren Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt leben, in kieferorthopädischer Be- § 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation handlung, beträgt der Anteil nach Satz 1 für das zweite und (5) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in An- jedes weitere Kind 10 vom Hundert. spruch nehmen und das achtzehnte Lebensjahr vollendet (3) Der Vertragszahnarzt rechnet die kieferorthopädische Be- haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 handlung abzüglich des Versichertenanteils nach Absatz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind Satz 1 und 3 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. an die Krankenkasse weiterzuleiten. Wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlos- (6) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet ha- sen worden ist, zahlt die Kasse den von den Versicherten ben und eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch geleisteten Anteil nach Absatz 2 Satz 1 und 3 an die Versi- nehmen, deren unmittelbarer Anschluss an eine Kranken- cherten zurück. hausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschluss- rehabilitation), zahlen den sich nach § 61 Satz 2 erge- (4) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richt- benden Betrag für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an linien nach § 92 Abs. 1 befundbezogen die objektiv über- die Einrichtung; als unmittelbar gilt der Anschluss auch, prüfbaren Indikationsgruppen, bei denen die in Absatz 1 wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es genannten Voraussetzungen vorliegen. Dabei sind auch einzuhaltende Standards zur kieferorthopädischen Befund- sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden erhebung und Diagnostik vorzugeben. tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete kalender- § 31 Arznei- und Verbandmittel, Verordnungsermächtigung tägliche Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten (3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet ha- Buches sowie die nach § 39 Abs. 4 geleistete Zahlung sind ben, leisten an die abgebende Stelle zu jedem zu Lasten auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen. Die Zahlungen der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Arz- sind an die Krankenkasse weiterzuleiten. nei- und Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag, jedoch jeweils nicht mehr als § 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter die Kosten des Mittels. (…) (3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet ha- ben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, § 32 Heilmittel zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergeben- (2) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet ha- den Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die ben, haben zu den Kosten der Heilmittel als Zuzahlung Krankenkasse weiterzuleiten. den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag an die ab- gebende Stelle zu leisten. (…) 86 [Seite 87] § 55 Leistungsanspruch grad 3 zusätzlich eine dauerhafte Beeinträchtigung der (1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 Mobilität, oder bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei 3. bis zum 31. Dezember 2016 eine Einstufung in die einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahner- Pflegestufe 2 gemäß § 15 des Elften Buches in der am satz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen 31. Dezember 2016 geltenden Fassung und seit dem (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fäl- 1. Januar 2017 mindestens eine Einstufung in den Pfle- len, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig gegrad 3. ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, (2) Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten in Höhe des die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt über- umfassen 60 Prozent der nach § 57 Abs. 1 Satz 3 und steigenden Betrages Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jewei- lige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Ge- 1. bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt sunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, nach Satz 2 auf 70 Prozent. Die Erhöhung entfällt, wenn wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahn- Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung pflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortna- der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung hes Krankenhaus, 1. die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem 2. bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist, 2. sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht we- 3. bei anderen Fahrten von Versicherten, die während der nigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen untersuchen lassen. Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies auf Grund ihres Zustandes zu erwarten Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich auf 75 ist (Krankentransport), Prozent, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Be- 4. bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Kran- ginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 kenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115a Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genom- oder § 115b, wenn dadurch eine an sich gebotene voll- men hat. Abweichend von den Sätzen 4 und 5 entfällt stationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung die Erhöhung der Festzuschüsse nicht aufgrund einer (§ 39) vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht Nichtinanspruchnahme der Untersuchungen nach Satz 4 ausführbar ist, wie bei einer stationären Krankenhaus- im Kalenderjahr 2020. In begründeten Ausnahmefällen behandlung. können die Krankenkassen abweichend von Satz 5 und Soweit Fahrten nach Satz 1 von Rettungsdiensten durch- unabhängig von Satz 6 die Festzuschüsse nach Satz 2 geführt werden, zieht die Krankenkasse die Zuzahlung in auf 75 Prozent erhöhen, wenn der Versicherte seine Zäh- Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je ne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Jahren Fahrt von dem Versicherten ein. vor Beginn der Behandlungen die Untersuchungen nach (3) Als Fahrkosten werden anerkannt Satz 4 Nummer 1 und 2 nur mit einer einmaligen Unterbre- chung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht in den 1. bei Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels der Fällen des Absatzes 2. Bei allen vor dem 20. Juli 2021 be- Fahrpreis unter Ausschöpfen von Fahrpreisermäßi- willigten Festzuschüssen, die sich durch die Anwendung gungen, des Satzes 6 rückwirkend erhöhen, ist die Krankenkasse 2. bei Benutzung eines Taxis oder Mietwagens, wenn ein gegenüber dem Versicherten zur Erstattung des Betrages öffentliches Verkehrsmittel nicht benutzt werden kann, verpflichtet, um den sich der Festzuschuss nach Satz 6 der nach § 133 berechnungsfähige Betrag, erhöht; dies gilt auch in den Fällen, in denen die von der 3. bei Benutzung eines Krankenkraftwagens oder Ret- Krankenkasse genehmigte Versorgung mit zahnärztlichen tungsfahrzeugs, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel, und zahntechnischen Leistungen zwar begonnen, aber ein Taxi oder ein Mietwagen nicht benutzt werden kann, noch nicht beendet worden ist. Das Nähere zur Erstattung regeln die Bundesmantelvertragspartner. der nach § 133 berechnungsfähige Betrag, 4. bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeugs für jeden gefahrenen Kilometer den jeweils auf Grund des Bun- § 60 Fahrkosten desreisekostengesetzes festgesetzten Höchstbetrag (1)  Die Krankenkasse übernimmt nach den Absätzen 2 für Wegstreckenentschädigung, höchstens jedoch die und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transpor- Kosten, die bei Inanspruchnahme des nach Nummer 1 te nach § 133 (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang bis 3 erforderlichen Transportmittels entstanden wären. mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden me- (4) Die Kosten des Rücktransports in das Inland werden nicht dizinischen Gründen notwendig sind. Welches Fahrzeug übernommen. § 18 bleibt unberührt. benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen (5) Im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Re- Notwendigkeit im Einzelfall. Die Krankenkasse übernimmt habilitation werden Reisekosten nach § 73 Absatz 1 und 3 Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Ab- des Neunten Buches übernommen. Zu den Reisekosten zug des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages in nach Satz 1 gehören bei pflegenden Angehörigen auch die besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bun- Reisekosten, die im Zusammenhang mit der Versorgung desausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Pflegebedürftiger nach § 40 Absatz 3 Satz 2 und 3 entste- Nr. 12 festgelegt hat. Die Übernahme von Fahrkosten nach hen. Die Reisekosten von Pflegebedürftigen, die gemäß Satz 3 und nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 für Fahrten zur § 40 Absatz 3 Satz 3 während einer stationären Rehabi- ambulanten Behandlung erfolgt nur nach vorheriger Ge- litation ihres pflegenden Angehörigen eine Kurzzeitpflege nehmigung durch die Krankenkasse. Für Krankenfahrten nach § 42 des Elften Buches erhalten, hat die Pflegekasse zur ambulanten Behandlung gilt die Genehmigung nach des Pflegebedürftigen der Krankenkasse des pflegenden Satz 4 als erteilt, wenn eine der folgenden Voraussetzun- Angehörigen zu erstatten. gen vorliegt: 1. ein Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung „aG“, „Bl“ oder „H“, 2. eine Einstufung gemäß § 15 des Elften Buches in den (1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelas- Pflegegrad 3, 4 oder 5, bei Einstufung in den Pflege- sene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungs- 87 [Seite 88] zentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrich- Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils gelten- tungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich den Versorgungsanteil auf Grundlage des allgemeinen geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztre- bedarfsgerechten Versorgungsgrades und des Standes gister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Ange- der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu haben die stellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter Kassenzahnärztlichen Vereinigungen umfassende und muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst vergleichbare Übersichten zum allgemeinen bedarfsge- als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist rechten Versorgungsgrad und zum Stand der vertrags- in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem me- zahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines jeden dizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschied- Jahres zu erstellen. Die Übersichten sind bis zum 30. Juni licher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versor- des jeweils folgenden Jahres zu erstellen und in geeigne- gung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung ter Weise in den amtlichen Mitteilungsblättern der Kas- möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlas- senzahnärztlichen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die sung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizini- Sätze 1 bis 6 gelten auch für die Erweiterung bestehender sches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz). zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren eines (1a) Medizinische Versorgungszentren können von zuge- Krankenhauses. lassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, (2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt be- von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach werben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarzt- § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach register (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulas- aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der ver- sungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztregister er- tragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kom- folgt auf Antrag munen gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dia- 1. nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Ver- lyseleistungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur tragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten, Gründung fachbezogener medizinischer Versorgungs- zentren berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die 2. nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für mit Dialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Vertragszahnärzte. Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen. Um die der Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Zulassung kann sich ein medizinisches Versorgungszen- Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Per- trum bewerben, dessen Ärzte in das Arztregister nach sonengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft Satz 3 eingetragen sind. Für die Zulassung eines medi- oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in zinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zu- Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Vo- lassung von medizinischen Versorgungszentren, die am raussetzung, dass die Gesellschafter entweder selbst- 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig schuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizini- Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Ge- schen Versorgungszentrums unverändert fort; die Zu- setzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen Vereini- lassung von medizinischen Versorgungszentren, die von gungen und Krankenkassen gegen das medizinische Ver- Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 sorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 bereits abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auf- zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Versorgungs- lösung des medizinischen Versorgungszentrums fällig wer- angebot unverändert fort. Für die Gründung von medizini- den. Die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen schen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 medizinischen Versorgungszentrum bedarf der Genehmi- Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung. gung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist (1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des Satzes 5 erfüllt kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, so- sind; Absatz 9b gilt entsprechend. Anträge auf Zulassung weit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit eines Arztes und auf Zulassung eines medizinischen Ver- insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen sorgungszentrums sowie auf Genehmigung der Anstellung Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Ver- eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Ver- sorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärzt- sorgungszentrum sind abzulehnen, wenn bei Antragstel- lichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztli- lung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen chen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt nach § 103 Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind oder der Zu- ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, lassung oder der Anstellungsgenehmigung Festlegungen in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungs- nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. Abweichend grad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die von Satz 9 ist einem Antrag trotz einer nach § 103 Absatz 1 Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche Satz 2 angeordneten Zulassungsbeschränkung stattzu- medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Ver- geben, wenn mit der Zulassung oder Anstellungsgeneh- tragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von migung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizi- werden. Für die in den medizinischen Versorgungszentren nisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraus- angestellten Ärzte gilt § 135 entsprechend. setzungen gründen: (2a) (weggefallen) 1. in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine be- (3) Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der darfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärzt- Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärzt- lichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung lichen medizinischen Versorgungszentren an der ver- folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflich- tragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbe- tet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungs- reich 20 Prozent nicht überschreitet, zentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz 2. in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine be- des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen darfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Pro- Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische zent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der ver- vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizi- tragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. nischen Versorgungszentren an der vertragszahnärzt- Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche lichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der sich aus nicht überschreitet. 88 [Seite 89] den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind (8) (weggefallen) von der Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, (9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungs- insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und an- ausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen hand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzu- für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen stellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkun- Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, gen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegun- zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht über die gen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind den Lan- abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer des- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jewei- angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn lige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Aufsichts- mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 behörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln. Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen (4) Die Ermächtigung bewirkt, dass der ermächtigte Arzt oder angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Vor- die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertrags- aussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein ärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, Absatz 5 gilt entsprechend. § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten entsprechend. (9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Ver- (5) Die Zulassung ruht auf Beschluss des Zulassungsaus- tragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsaus- schusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht schusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in an- halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer gemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche Mit- Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach arbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister einge- § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Vo- tragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschränkungen raussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in ei- Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung be- nem Planungsbereich sind diese angestellten Ärzte nicht schlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungs- mitzurechnen. auftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung be- (9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf schlossen werden. Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungs- (6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzun- ausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der gen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem gan- vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr zen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungs- ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich auftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die statt einer vollständigen auch die Entziehung der Hälfte Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach oder eines Viertels der Zulassung beschließen. Einem § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung der Zulassung. auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvorausset- (10) (weggefallen) zungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Mo- nate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigenschaft nach (11) (weggefallen) Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die angestellten Ärzte be- (11a) (weggefallen) stehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung (11b) (weggefallen) in einem medizinischen Versorgungszentrum verzichtet (12) (weggefallen) haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungs- zentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen (13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der Versorgungszentrums sind. Die Gründungsvorausset- überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tä- zung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern tigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Ärzte nach § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und solange sie in dem medizinischen Versorgungszen- und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der trum tätig sind; die Übernahme von Gesellschafterantei- Psychotherapeuten muss mindestens ein Kinder- und Ju- len durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizi- gendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit nischen Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Satz 4 erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der Zu- ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvo- lassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse nach raussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten von in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen. Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nach- weist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des § 115 a Vor- und nachstationäre Behandlung im Absatzes 1 Satz 3 entspricht. Krankenhaus (7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit (1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhaus- in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Pla- behandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen nungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zu- ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um stellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenom- men wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines 1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhaus- Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder behandlung zu klären oder die vollstationäre Kranken- mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk sei- hausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behand- nes Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizinischen lung) oder Versorgungszentrums endet mit dem Wirksamwerden 2. im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbe- eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des Befris- handlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu tungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zugelassenen festigen (nachstationäre Behandlung). medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Das Krankenhaus kann die Behandlung nach Satz 1 auch Vertragsarztsitzes. durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene 89 [Seite 90] Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder men, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit erforderlich sein kann. Die Vergütung nach Satz 1 keine Anwendung. Nummer 2 ist nach dem Schweregrad der Fälle zu diffe- (2) Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Be- renzieren und erfolgt auf betriebswirtschaftlicher Grundla- handlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der ge, ausgehend vom einheitlichen Bewertungsmaßstab für stationären Behandlung begrenzt. Die nachstationäre ärztliche Leistungen unter ergänzender Berücksichtigung Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von der nichtärztlichen Leistungen, der Sachkosten sowie 14 Tagen, bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 des der spezifischen Investitionsbedingungen. In der Verein- Transplantationsgesetzes drei Monate nach Beendigung barung sind die Qualitätsvoraussetzungen nach § 135 der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschrei- Abs. 2 sowie die Richtlinien und Beschlüsse des Gemein- ten. Die Frist von 14 Tagen oder drei Monaten kann in samen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 und medizinisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen den §§ 136 bis 136b zu berücksichtigen. In der Vereinba- mit dem einweisenden Arzt verlängert werden. Kontrollun- rung ist vorzusehen, dass die Leistungen nach Satz 1 auch tersuchungen bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 auf der Grundlage einer vertraglichen Zusammenarbeit des Transplantationsgesetzes dürfen vom Krankenhaus des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten auch nach Beendigung der nachstationären Behandlung ambulant im Krankenhaus erbracht werden können. Die fortgeführt werden, um die weitere Krankenbehandlung Vereinbarung nach Satz 1 ist mindestens alle zwei Jahre, oder Maßnahmen der Qualitätssicherung wissenschaftlich erstmals zum 31. Dezember 2023, durch Vereinbarung an zu begleiten oder zu unterstützen. Eine notwendige ärzt- den Stand der medizinischen Erkenntnisse anzupassen. liche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während Der Vereinbarungsteil nach Satz 1 Nummer 1 bedarf der der vor- und nachstationären Behandlung wird im Rahmen Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. des Sicherstellungsauftrags durch die an der vertragsärzt- (1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deut- lichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet. sche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Das Krankenhaus hat den einweisenden Arzt über die vor- Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das oder nachstationäre Behandlung sowie diesen und die an Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutach- der weiteren Krankenbehandlung jeweils beteiligten Ärzte tens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse über die Kontrolluntersuchungen und deren Ergebnis un- zu ambulant durchführbaren Operationen, stationserset- verzüglich zu unterrichten. Die Sätze 2 bis 6 gelten für zenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen die Nachbetreuung von Organspendern nach § 8 Abs. 3 untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführ- Satz 1 des Transplantationsgesetzes entsprechend. bare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stati- (3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkas- onsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in sen und der Landesausschuss des Verbandes der pri- Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differen- vaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit zierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereini- Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten gungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam und spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutach- im Benehmen mit der kassenärztlichen Vereinigung die ten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist. Vergütung der Leistungen mit Wirkung für die Vertrags- (2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung parteien nach § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungs- der in dem Katalog genannten Operationen, stationserset- gesetzes. Die Vergütung soll pauschaliert werden und zenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen geeignet sein, eine Verminderung der stationären Kosten zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Kran- herbeizuführen. Der Spitzenverband Bund der Kranken- kenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen kassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und den Zulassungsausschuss (§ 96); die Kassenärztliche geben im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesver- Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesell- einigung Empfehlungen zur Vergütung ab. Diese gelten bis schaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 1. Kommt Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Ver- eine Vereinbarung über die Vergütung innerhalb von drei trages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden Monaten nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung schriftlich zur Aufnahme der Verhandlungen aufgefordert der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Kran- hat, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Kran- kenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Kranken- kenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertrags- kassen die Daten nach § 301, soweit dies für die Erfüllung partei oder der zuständigen Landesbehörde die Vergütung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. Leistun- fest. gen, die Krankenhäuser auf Grundlage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 ambulant erbringen, unterlie- § 115 b Ambulantes Operieren im Krankenhaus gen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 (1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deut- Nummer 1. sche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen (3) Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht frist- Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des gerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Ab- Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022 satz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum 1. einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationser- zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das setzender Behandlungen, sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebe- 2. einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Ver- ne gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die tragsärzte. Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifende Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt mit ihrem Wirksamwer- Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. den an die Stelle der am 31. Dezember 2019 geltenden (4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen Vereinbarung. In die Vereinbarung nach Satz 1 Nummer 1 über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambu- sind die in dem Gutachten nach Absatz 1a benannten am- lanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der bulant durchführbaren Operationen und die stationserset- Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der zenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten aufzunehmen, die in der Regel ambulant durchgeführt Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen. werden können, sowie allgemeine Tatbestände zu bestim- 90 [Seite 91] § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte berücksichtigungsfähigen Angehörigen unter den in [in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung] Nummer 2 genannten Voraussetzungen einen bran- cheneinheitlichen Standardtarif anzubieten, dessen die (2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1. Juli 1994 für eine Beihilfe ergänzende Vertragsleistungen den Leistungen private Krankenversicherung nur gezahlt, wenn das Versi- dieses Buches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind cherungsunternehmen und dessen Beitrag sich aus der Anwendung des durch 1. diese Krankenversicherung nach Art der Lebensversi- den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils cherung betreibt, auf den in Nummer 2 genannten Höchstbeitrag ergibt, 2. sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 65. 2c. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standard- Lebensjahr vollendet haben und die über eine Vorver- tarif unter den in Nummer 2b genannten Vorausset- sicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem zungen ohne Berücksichtigung der Vorversicherungs- substitutiven Versicherungsschutz (§ 12 Abs. 1 des zeit, der Altersgrenze und des Gesamteinkommens Versicherungsaufsichtsgesetzes) verfügen oder die ohne Risikozuschlag auch Personen anzubieten, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, deren jährliches nach allgemeinen Aufnahmeregeln aus Risikogründen Gesamteinkommen (§ 16 des Vierten Buches) die Jah- nicht oder nur zu ungünstigen Konditionen versichert resarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 7 nicht übersteigt werden könnten, wenn sie das Angebot innerhalb der und über diese Vorversicherungszeit verfügen, einen ersten sechs Monate nach der Feststellung der Behin- brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten, des- derung oder der Berufung in das Beamtenverhältnis sen Vertragsleistungen den Leistungen dieses Buches oder bis zum 31. Dezember 2000 annehmen, bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag für Einzelpersonen den durchschnittlichen 3. sich verpflichtet, den überwiegenden Teil der Über- Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung schüsse, die sich aus dem selbst abgeschlossenen und für Ehegatten oder Lebenspartner insgesamt Versicherungsgeschäft ergeben, zugunsten der Versi- 150 vom Hundert des durchschnittlichen Höchstbei- cherten zu verwenden, trages der gesetzlichen Krankenversicherung nicht 4. vertraglich auf das ordentliche Kündigungsrecht ver- übersteigt, sofern das jährliche Gesamteinkommen der zichtet und Ehegatten oder Lebenspartner die Jahresarbeitsent- 5. die Krankenversicherung nicht zusammen mit anderen geltgrenze nicht übersteigt, Versicherungssparten betreibt, wenn das Versiche- 2a. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standardta- rungsunternehmen seinen Sitz im Geltungsbereich die- rif unter den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen ses Gesetzes hat. auch Personen, die das 55. Lebensjahr nicht vollendet Der nach Satz 1 Nr. 2 maßgebliche durchschnittliche haben, anzubieten, die die Voraussetzungen für den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung ist Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenver- jeweils zum 1. Januar nach dem durchschnittlichen allge- sicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben meinen Beitragssatz der Krankenkassen vom 1. Januar oder die ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder des Vorjahres (§ 245) und der Beitragsbemessungsgrenze vergleichbaren Vorschriften beziehen; dies gilt auch für (§ 223 Abs. 3) zu errechnen. Der Versicherungsnehmer Familienangehörige, die bei Versicherungspflicht des hat dem Arbeitgeber jeweils nach Ablauf von drei Jahren Versicherungsnehmers nach § 10 familienversichert eine Bescheinigung des Versicherungsunternehmens da- wären, rüber vorzulegen, dass die Aufsichtsbehörde dem Versi- 2b. sich verpflichtet, auch versicherten Personen, die nach cherungsunternehmen bestätigt hat, dass es die Versiche- beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei rung, die Grundlage des Versicherungsvertrages ist, nach Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, sowie deren den in Satz 1 genannten Voraussetzungen betreibt. Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) Soziale Pflegeversicherung § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbstän- ­Begutachtungsinstrument digkeit oder der Fähigkeiten, (1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beein- 2. Punktbereich 1:  geringe Beeinträchtigungen der Selb- trächtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten ständigkeit oder der Fähigkeiten, einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pfle- 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der gegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Be- Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, gutachtungsinstruments ermittelt. 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selb- (2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module ge- ständigkeit oder der Fähigkeiten und gliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 ent- 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der sprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen Selbständigkeit oder der Fähigkeiten. genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Katego- rien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berück- Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der sichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkei- der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fä- ten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen higkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach folgt gewichtet: den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. 1. Mobilität mit 10 Prozent, Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhal- Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchti- tensweisen und psychische Problemlagen zusammen gungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt mit 15 Prozent, bezeichnet: 3. Selbstversorgung mit 40 Prozent, 91 [Seite 92] 4. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krank- 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2, heits- oder therapiebedingten Anforderungen und Bela- 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3, stungen mit 20 Prozent, 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4, 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5. 15 Prozent. (3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begut- achtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu § 34 Ruhen der Leistungsansprüche addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich (1) Der Anspruch auf Leistungen ruht: sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten 1. solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewäh- Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Mo- ren. Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit dule sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürf- tige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade erbringt, den Pflegebedürftigen während des Ausland- einzuordnen: saufenthaltes begleitet, 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: 2. soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundes- der Fähigkeiten, versorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen, die 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflege­­­­- eine entsprechende Anwendung des Bundesversor- grad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständig- gungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfall- keit oder der Fähigkeiten, versicherung oder aus öffentlichen Kassen auf Grund 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfall- schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder fürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare der Fähigkeiten, Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischen- staatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: werden. schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, (1a) Der Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 ruht nicht bei pflegebedürftigen Ver- 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: sicherten, die sich in einem Mitgliedstaat der Europäischen schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Eu- der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die ropäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz aufhalten. pflegerische Versorgung. (2) Der Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege ruht (4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, darüber hinaus, soweit im Rahmen des Anspruchs auf die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebe- häusliche Krankenpflege (§ 37 des Fünften Buches) auch darf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Anspruch auf Leistungen besteht, deren Inhalt den Leis- Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Grün- tungen nach § 36 entspricht, sowie für die Dauer des stati- den dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre onären Aufenthalts in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Abs. 4, soweit § 39 nichts Abweichendes bestimmt. Pfle- Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 gegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 ist die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für sol- in den ersten vier Wochen einer vollstationären Kranken- che besonderen Bedarfskonstellationen. hausbehandlung, einer häuslichen Krankenpflege mit An- (5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu be- spruch auf Leistungen, deren Inhalt den Leistungen nach rücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den § 36 entspricht, oder einer Aufnahme in Vorsorge- oder Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt Rehabilitationseinrichtungen nach § 107 Absatz 2 des auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krank- Fünften Buches weiter zu zahlen; bei Pflegebedürftigen, heitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der die ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflege- Pflegekräfte sicherstellen und bei denen § 63b Absatz 6 rische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen Satz 1 des Zwölften Buches Anwendung findet, wird das regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genann- auch über die ersten vier Wochen hinaus weiter gezahlt. ten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig (3) Die Leistungen zur sozialen Sicherung nach den §§ 44 in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusam- und 44a ruhen nicht für die Dauer der häuslichen Kran- menhang steht. kenpflege, bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt des (6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch Versicherten oder Erholungsurlaub der Pflegeperson von einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständig- bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr sowie in den ersten keit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwi- vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehand- ckelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 lung oder einer stationären Leistung zur medizinischen bis 5 entsprechend. Rehabilitation. (7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft: Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) § 14 Fälligkeit der Geldleistung (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Been- der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe digung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussicht- des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen lich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist ge- Erhebungen. hemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschul- 92 [Seite 93] dens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungs- können. falles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leis­ (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Ver- tungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt pflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit unwirksam. arglistig verletzt hat. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Ver- sicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach § 19 Anzeigepflicht Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und hat. nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflich- gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht be- tet. wirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurück- vertreten. treten. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Ver- (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, sicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsneh- vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall mer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versiche- hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhal- rer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer tung einer Frist von einem Monat zu kündigen. durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrläs- Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam ge- siger Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungs- macht hat. recht nach Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Um- stände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der des Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versiche- Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kos- rungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab ten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die min- der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. destens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch ge- Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die sonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzei- Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit gepflichtverletzung hingewiesen hat. Die Rechte sind aus- dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten geschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Ver- Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prä- tragsänderung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder mie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versi- schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung für den cherer nicht zur Leistung verpflichtet. nicht angezeigten Umstand aus, kann der Versicherungs- (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne nehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versiche- der Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist rungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge kündigen. Der Versicherer hat den Versicherungsnehmer in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen. der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Frist­ ablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Ver- Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung ver- sicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er bunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristab- von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung lauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. § 86 Übergang von Ersatzansprüchen (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertrag- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch ge- lichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist gen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versi- er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Ob- cherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. liegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahr- Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherungs- lässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer nehmers geltend gemacht werden. berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Ver- (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch schuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschrif- einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsneh- ten zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den mer. Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als 93 [Seite 94] er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen § 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Ob- (1) Bei der Krankentagegeldversicherung kann vereinbart liegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in werden, dass die Versicherung mit Vollendung des 65. einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungs- Lebensjahres der versicherten Person endet. Der Versi- nehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Be- cherungsnehmer kann in diesem Fall vom Versicherer weislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit verlangen, dass dieser den Antrag auf Abschluss einer trägt der Versicherungsnehmer. mit Vollendung des 65. Lebensjahres beginnenden neu- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsneh- en Krankentagegeldversicherung annimmt, die spätestens mers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Scha- mit Vollendung des 70. Lebensjahres endet. Auf dieses dens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang Recht hat der Versicherer ihn frühestens sechs Monate nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, vor dem Ende der Versicherung unter Beifügung des Wort- diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. lauts dieser Vorschrift in Textform hinzuweisen. Wird der Antrag bis zum Ablauf von zwei Monaten nach Vollendung § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht des 65. Lebensjahres gestellt, hat der Versicherer den Ver- sicherungsschutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei ei- gewähren, soweit der Versicherungsschutz nicht höher nem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen oder umfassender ist als im bisherigen Tarif. Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von (2) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer nicht nach ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht Absatz 1 Satz 3 auf das Ende der Versicherung hingewie- selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskos- sen und wird der Antrag vor Vollendung des 66. Lebens- tenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für jahres gestellt, gilt Absatz 1 Satz 4 entsprechend, wobei ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei die Versicherung mit Zugang des Antrags beim Versiche- der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten rer beginnt. Ist der Versicherungsfall schon vor Zugang absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante des Antrags eingetreten, ist der Versicherer nicht zur Leis­ und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde tung verpflichtet. Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalen- derjährlich 5.000,– Euro begrenzt ist, abzuschließen und (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wenn in unmit- aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich telbarem Anschluss an eine Versicherung nach Absatz 1 die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße An- Satz 4 oder Absatz 2 Satz 1 eine neue Krankentagegeld- wendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom- versicherung beantragt wird, die spätestens mit Vollen- Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000,– Euro. dung des 75. Lebensjahres endet. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die (4) Die Vertragsparteien können ein späteres Lebensjahr als 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert in den vorstehenden Absätzen festgelegt vereinbaren. oder versicherungspflichtig sind oder § 206 Kündigung des Versicherers 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberech- tigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Um- (1) Jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die fang der jeweiligen Berechtigung oder eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, ist durch den Versicherer ausgeschlossen. Darüber hinaus ist die or- 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleis­ dentliche Kündigung einer Krankheitskosten-, Krankenta- tungsgesetz haben oder gegeld- und einer Pflegekrankenversicherung durch den 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Versicherer ausgeschlossen, wenn die Versicherung ganz Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches So- oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungs- zialgesetzbuch und Empfänger von Leistungen nach system vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversiche- Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch sind für rungsschutz ersetzen kann. Sie ist weiterhin ausgeschlos- die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten sen für eine Krankenhaustagegeld-Versicherung, die einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht. als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem Eine Krankentagegeldversicherung, für die kein gesetzli- 1. Januar 2009 begonnen hat. cher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitge- Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskosten- bers besteht, kann der Versicherer abweichend von Satz 2 versicherungsvertrag genügt den Anforderungen des in den ersten drei Jahren unter Einhaltung einer Frist von Satzes 1. drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres kündigen. § 195 Versicherungsdauer (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krankheitskostenteilversicherung die Vorausset- (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im zungen nach Absatz 1 nicht vor, kann der Versicherer gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann Versicherungsjahre zum Ende eines Versicherungsjahres (substitutive Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der kündigen. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate. Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. Wird die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend. Auszug aus dem Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) § 146 Substitutive Krankenversicherung 5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Über- tragungswerts desjenigen Teils der Versicherung, des- (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den sen Leistungen dem Basistarif im Sinne des § 152 im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehe- Absatz 1 entsprechen, bei Wechsel des Versicherungs- nen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen nehmers zu einem anderen privaten Krankenversiche- kann (substitutive Krankenversicherung), darf sie im In- rungsunternehmen vorzusehen ist; dies gilt nicht für vor land vorbehaltlich des Absatzes 3 nur nach Art der Lebens- dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge und versicherung betrieben werden, wobei … … 94 [Seite 95] § 153 Notlagentarif (1) Nichtzahler nach § 193 Absatz 7 des Versicherungsver- tragsgesetzes bilden einen Tarif im Sinne des § 155 Ab- satz 3 Satz 1. Der Notlagentarif sieht ausschließlich die Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur Be- handlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzustän- den sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforder- lich sind. Abweichend davon sind für versicherte Kinder und Jugendliche zudem insbesondere Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krank- heiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut gemäß § 20 Absatz 2 des Infektions- schutzgesetzes empfiehlt, zu erstatten. (2) Für alle im Notlagentarif Versicherten ist eine einheitliche Prämie zu kalkulieren, im Übrigen gilt § 146 Absatz 1 Nummer 1 und 2. Für Versicherte, deren Vertrag nur die Erstattung eines Prozentsatzes der entstandenen Aufwen- dungen vorsieht, gewährt der Notlagentarif Leistungen in Höhe von 20, 30 oder 50 Prozent der versicherten Be- handlungskosten. § 152 Absatz 3 ist entsprechend anzu- wenden. Die kalkulierten Prämien aus dem Notlagentarif dürfen nicht höher sein, als es zur Deckung der Aufwen- dungen für Versicherungsfälle aus dem Tarif erforderlich ist. Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung der in Satz 3 genannten Begrenzungen entstehen, sind gleich- mäßig auf alle Versicherungsnehmer des Versicherers mit einer Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes erfüllt, zu ver- teilen. Auf die im Notlagentarif zu zahlende Prämie ist die Alterungsrückstellung in der Weise anzurechnen, dass bis zu 25 Prozent der monatlichen Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden. 95 [Seite 96] Satzung Continentale Krankenversicherung a.G. • Continentale-Allee 1 • 44269 Dortmund § 1 Name, Sitz, Geschäftsgebiet § 5 Geschäftsjahr 1. Das Unternehmen führt den Namen Continentale Kran- Das Geschäftsjahr ist das Kalenderjahr. kenversicherung a.G. 2. Das Unternehmen hat seinen Sitz in Dortmund. § 6 Vorstand 3. Geschäftsgebiet ist das In- und Ausland. 1. Der Vorstand besteht aus mindestens zwei Personen. Im Übrigen bestimmt der Aufsichtsrat die Zahl der Mitglieder § 2 Gegenstand des Unternehmens des Vorstandes. 1. Das Unternehmen ist ein Versicherungsverein auf Gegen- 2. Der Aufsichtsrat kann ein Mitglied des Vorstandes zum seitigkeit, der mittelbar und unmittelbar die Krankenversi- Vorstandsvorsitzenden ernennen. cherung in allen ihren Arten betreibt. Das Unternehmen übernimmt auch die Versicherung für Nichtmitglieder ge- § 7 Vertretung des Unternehmens gen feste Entgelte bis zu einem Zehntel seiner Beitrags- Das Unternehmen wird durch zwei Vorstandsmitglieder oder einnahmen. durch ein Vorstandsmitglied in Gemeinschaft mit einem Pro- 2. Das Unternehmen ist berechtigt, alle Geschäfte durchzu- kuristen vertreten. führen, die nach dem Versicherungsaufsichtsgesetz zuläs- sig sind. Es ist insoweit berechtigt, sich an anderen Unter- § 8 Geschäftsführung nehmen im In- und Ausland zu beteiligen. Der Vorstand führt in eigener Verantwortung die Geschäfte des Unternehmens nach Maßgabe der Gesetze, der Satzung § 3 Mitgliedschaft und der Geschäftsordnung, die der Aufsichtsrat erlässt. 1. Mitglieder des Vereins werden § 9 Aufsichtsrat a) alle Personen, die einen Versicherungsvertrag mit dem Verein abschließen, sofern sie nicht schon Mitglied sind; 1. Der Aufsichtsrat besteht aus neun Mitgliedern. die Mitgliedschaft beginnt mit dem Inkrafttreten des Ver- 2. Die Wahl der Aufsichtsratsmitglieder erfolgt für die Zeit bis sicherungsvertrages; zur Beendigung der Mitgliedervertreterversammlung, die und über die Entlastung für das vierte Geschäftsjahr nach dem Beginn der Amtszeit beschließt. Das Geschäftsjahr, in dem b) alle Personen, sofern sie nicht schon aufgrund lit. a) Mit- die Amtszeit beginnt, wird nicht mitgerechnet. glied sind, die im Falle der Verschmelzung eines ande- ren Versicherungsvereins auf den Verein im Zeitpunkt 3. Die Wiederwahl ausscheidender Aufsichtsratsmitglieder der Eintragung der Verschmelzung in das Handelsregi- ist zulässig. ster des Vereins Mitglied des übertragenden Versiche- 4. Scheidet ein Aufsichtsratsmitglied vor Ablauf seiner Amts- rungsvereins sind. zeit aus, so ist ein Nachfolger nur für die restliche Amtszeit 2. Die Mitgliedschaft erlischt – je nachdem, was als Letztes des ausgeschiedenen Mitgliedes zu wählen. eintritt –, § 10 Aufgaben des Aufsichtsrates entweder a) mit der Beendigung des letzten Versicherungsvertrages 1. Der Aufsichtsrat bestellt die Mitglieder des Vorstandes. des Mitglieds mit dem Verein 2. Der Aufsichtsrat stellt den Jahresabschluss fest und erteilt oder dem Abschlussprüfer den Prüfungsauftrag. b) mit der Beendigung des letzten Versicherungsvertrages 3. Der Aufsichtsrat bestellt und entlässt den Verantwortlichen des Mitglieds, der im Zeitpunkt der Eintragung der Ver- Aktuar. schmelzung in das Handelsregister des Vereins beim 4. Der Aufsichtsrat überwacht die Geschäftsführung nach übertragenden Versicherungsverein bereits bestanden Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen. Seiner vorhe- hat, rigen Zustimmung bedürfen: oder a) Kapitalanlagen, die durch ihren Gegenstand, ihren Um- c) wenn für das Mitglied bei keinem Versicherungsunter- fang oder das mit ihnen verbundene Risiko von beson- nehmen, das mit dem Verein gem. §§ 15 ff. AktG ver- derer Bedeutung sind, bunden ist, ein Versicherungsvertrag mehr besteht, der b) die Bestellung von Prokuristen und im Zeitpunkt der Eintragung der Verschmelzung in das c) die Einführung und Änderung Allgemeiner Versiche- Handelsregister des Vereins beim übertragenden Versi- rungsbedingungen. cherungsverein bereits bestanden hat. 5. Der Aufsichtsrat kann bestimmte Aufgaben Ausschüssen 3. Die Mitglieder haben wiederkehrende Beiträge nach Maß- übertragen. gabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu ent- 6. Der Aufsichtsrat ist berechtigt, Änderungen der Satzung richten. Zu Nachschüssen sind sie nicht verpflichtet. Die zu beschließen, welche nur deren Fassung betreffen oder Versicherungsansprüche dürfen nicht gekürzt werden. Die welche die Aufsichtsbehörde verlangt, bevor sie den Än- Mitglieder, deren Mitgliedschaft ausschließlich nach Nr. 1 derungsbeschluss der Mitgliedervertreterversammlung lit. b) besteht, sind von der vorgenannten Beitragspflicht genehmigt. befreit. 4. Die Rechte der Mitglieder werden durch Mitgliedervertreter § 11 Vorsitz im Aufsichtsrat in der Mitgliedervertreterversammlung ausgeübt. 1. Der Aufsichtsrat wählt für die Dauer der Amtszeit aus sei- ner Mitte einen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter. § 4 Bekanntmachungen 2. Scheidet der Vorsitzende oder sein Stellvertreter aus, so hat Bekanntmachungen des Unternehmens erfolgen im elektro- der Aufsichtsrat unverzüglich eine Neuwahl vorzunehmen. nischen Bundesanzeiger. 3. Der Vorsitzende des Aufsichtsrates leitet die Aufsichtsrats- sitzungen, bei Verhinderung sein Stellvertreter. 96 [Seite 97] § 12 Einberufung des Aufsichtsrates § 15a der Satzung nichts Abweichendes geregelt ist. Die Anwendbarkeit von § 15 Nr. 2 Satz 2, 2. Alt. der Satzung 1. Der Vorsitzende oder im Verhinderungsfall sein Stellvertre- setzt das Vorliegen eines wichtigen Grundes zur Abwahl ter beruft den Aufsichtsrat schriftlich, telegrafisch, münd- voraus. lich, fernmündlich oder per E-Mail ein, so oft die Geschäfte es erfordern oder wenn es unter Angabe des Zwecks und a) Es sind so viele weitere Mitgliedervertreter hinzuzuwäh- der Gründe von einem Mitglied oder vom Vorstand ver- len, dass das Verhältnis der weiteren Mitgliedervertreter langt wird, mindestens jedoch einmal pro Kalenderhalb- zu den im Zeitpunkt der Eintragung der Verschmelzung jahr. in das Handelsregister des Vereins bereits vorhandenen Mitgliedervertretern des Vereins dem Verhältnis der 2. Wird dem Verlangen nicht entsprochen, so kann das Mit- verdienten Beiträge für eigene Rechnung des übertra- glied oder der Vorstand unter Mitteilung des Sachverhalts genden Versicherungsvereins zu den verdienten Beiträ- und der Angabe einer Tagesordnung selbst den Aufsichts- gen für eigene Rechnung des Vereins entspricht („Min- rat einberufen. destzahl“). Zur Bestimmung der verdienten Beiträge für 3. Sind Vorsitzender und Stellvertreter verhindert, so wird eigene Rechnung ist der jeweils letzte geprüfte Jahres- der Aufsichtsrat von dem nach Lebensjahren ältesten Auf- abschluss des übertragenden Versicherungsvereins sichtsratsmitglied einberufen. und des Vereins maßgeblich. Dabei ist die Anzahl der weiteren Mitgliedervertreter unter Berücksichtigung der § 13 Beschlüsse des Aufsichtsrates Grundsätze der kaufmännischen Rundung zu bestim- 1. Der Aufsichtsrat ist beschlussfähig, wenn sämtliche Mit- men. Dezimalstellen werden in gleicher Weise gerundet. glieder ordnungsgemäß eingeladen sind und mindestens b) Zum weiteren Mitgliedervertreter kann nur gewählt wer- zwei Drittel der Mitglieder, darunter der Vorsitzende oder den, wer im Zeitpunkt der Eintragung der Verschmel- sein Stellvertreter, an der Beschlussfassung teilnehmen. zung in das Handelsregister des Vereins bereits Mitglied 2. Die Beschlüsse werden mit einfacher Stimmenmehrheit des übertragenden Versicherungsvereins war. Bei der gefasst. Bei Stimmengleichheit entscheidet die Stimme Wahl der weiteren Mitgliedervertreter darf die in § 15 des Vorsitzenden bzw. bei dessen Abwesenheit die seines Nr. 1 der Satzung enthaltene Höchstzahl an Mitglieder- Stellvertreters. vertretern zur Erreichung der Mindestzahl gemäß lit. a) überschritten werden. Die weiteren Mitgliedervertreter 3. Schriftlich, telegrafisch, fernmündlich oder per E-Mail werden für eine Amtszeit von längstens 12 Jahren, ge- gefasste Beschlüsse des Aufsichtsrates oder eines Aus- rechnet ab Eintragung der Verschmelzung in das Han- schusses sind nur zulässig, wenn kein Mitglied diesem delsregister des Vereins, gewählt. Die Amtszeit der wei- Verfahren widerspricht. teren Mitgliedervertreter endet bereits früher, wenn ihre Mitgliedschaft gemäß § 3 Nr. 2 der Satzung endet. § 14 Niederschrift über die Aufsichtsratssitzung c) Scheidet ein weiterer Mitgliedervertreter vor Ablauf der Über die Aufsichtsratssitzungen sind Niederschriften anzufer- Amtszeit gemäß lit. b) aus, so ist nur dann ein neuer tigen, die der Vorsitzende zu unterschreiben hat. weiterer Mitgliedervertreter nachzuwählen, wenn die gemäß lit. a) ermittelte Mindestzahl durch das Ausschei- § 15 Mitgliedervertreterversammlung den unterschritten wird. Wählbar sind nur Personen, die 1. Die Mitgliedervertreterversammlung ist das oberste Organ im Zeitpunkt der Eintragung der Verschmelzung in das des Unternehmens. Sie besteht aus fünfzehn bis fünfund- Handelsregister des Vereins bereits Mitglied des über- zwanzig volljährigen Vereinsmitgliedern, die in keinem tragenden Versicherungsvereins waren. Die Amtszeit Dienstverhältnis zum Unternehmen stehen. eines nachgewählten weiteren Mitgliedervertreters en- det mit dem Ablauf der Amtszeit der übrigen weiteren In Fällen des § 15a Nr. 1 der Satzung kann auch eine grö- Mitgliedervertreter, spätestens aber nach Ablauf von ßere Anzahl Mitgliedervertreter der Mitgliedervertreterver- 12 Jahren nach Eintragung der Verschmelzung in das sammlung angehören. Die Amtszeit beträgt sechs Jahre, Handelsregister des Vereins. Wiederwahl ist zulässig. 2. Jeder Mitgliedervertreter des Vereins, der im Zeitpunkt 2. Das Amt als Mitgliedervertreter erlischt durch freiwilligen der Eintragung der Verschmelzung in das Handelsregister Rücktritt. Es erlischt ferner, wenn die persönlichen Voraus- des Vereins auch Mitgliedervertreter des übertragenden setzungen der Wählbarkeit gemäß § 15 Nr. 1 der Satzung Versicherungsvereins war, wird zum „Doppelrepräsentan- wegfallen oder durch einen mit einfacher Mehrheit ge- ten“. Abweichend von Nr. 1 wird für jeden Doppelreprä- fassten Beschluss der Mitgliedervertreterversammlung. sentanten kein weiterer Mitgliedervertreter hinzugewählt. 3. Scheidet ein Mitgliedervertreter aus und wird dadurch die Sämtliche Doppelrepräsentanten repräsentieren für die Mindestzahl von fünfzehn Mitgliedervertretern unterschrit- Dauer von 12 Jahren ab Eintragung der Verschmelzung ten, so ist von der nächsten ordentlichen Mitgliedervertre- in das Handelsregister des Vereins auch die Interessen terversammlung eine neue Ergänzungswahl vorzuneh- der Mitglieder des übertragenden Versicherungsvereins men. in der Mitgliedervertreterversammlung. Dieses Recht en- 4. Die ordentliche Mitgliedervertreterversammlung findet in det bereits vor Ablauf von 12 Jahren, wenn die Mitglied- den ersten acht Monaten des Geschäftsjahres am Sitz der schaft eines Doppelrepräsentanten gemäß § 3 Nr. 2 der Gesellschaft oder in München statt. Satzung endet. Für die Doppelrepräsentanten gelten die übrigen Regelungen der Satzung entsprechend, sofern in § 15a Weitere Mitgliedervertreter und Doppelrepräsentanten diesem § 15a der Satzung nichts Abweichendes geregelt ist. Die Anwendbarkeit von § 15 Nr. 2 Satz 2, 2. Alt. der 1. Im Fall der Verschmelzung durch Aufnahme eines ande- Satzung setzt das Vorliegen eines wichtigen Grundes zur ren Versicherungsvereins, in dem zum Zeitpunkt der Ein- Abwahl voraus. Scheidet vor Ablauf von 12 Jahren nach tragung der Verschmelzung in das Handelsregister des Eintragung der Verschmelzung in das Handelsregister Vereins keine Versicherungsverhältnisse, sondern nur des Vereins ein Doppelrepräsentant aus, so ist ein wei- noch die daraus resultierenden Mitgliedschaften vorhan- terer Mitgliedervertreter nachzuwählen, wenn die gemäß den sind, werden zusätzliche Mitgliedervertreter hinzu- Nr. 1 lit. a) ermittelte Mindestzahl durch das Ausscheiden gewählt („weitere Mitgliedervertreter“). Die weiteren Mit- unterschritten wird. Im Übrigen gilt Nr. 1 lit. c) Satz 2 und 3 gliedervertreter sollen auch die Interessen der Mitglieder entsprechend. des übertragenden Versicherungsvereins repräsentieren. 3. Zur Wahrung der Rechte der Mitglieder des übertragenden Für die weiteren Mitgliedervertreter gelten die übrigen Versicherungsvereins sind bis zum Ablauf der Amtszeit der Regelungen der Satzung entsprechend, sofern in diesem 97 [Seite 98] weiteren Mitgliedervertreter bzw. solange den Doppelre- en entscheidet im Falle der Stimmengleichheit das vom präsentanten das Recht gemäß Nr. 2 Satz 3 zusteht, sämt- Vorsitzenden der Mitgliedervertreterversammlung zu zie- liche Beschlüsse der Mitgliedervertreterversammlung, die hende Los. mindestens einer Dreiviertelmehrheit der abgegebenen Änderungen der Satzung können nur mit Dreiviertelmehr- Stimmen bedürfen, nur dann wirksam, wenn mehr als ein heit der abgegebenen Stimmen beschlossen werden. Viertel der bei der Beschlussfassung anwesenden weite- 3. Über die Form der Abstimmung entscheidet die Mitglieder- ren Mitgliedervertreter und/oder Doppelrepräsentanten vertreterversammlung. dem jeweiligen Beschluss zugestimmt hat. § 21 Niederschrift über die Mitgliedervertreterversammlung § 16 Aufgaben der Mitgliedervertreterversammlung Über die Mitgliedervertreterversammlung ist eine Niederschrift 1. Die Mitgliedervertreterversammlung nimmt den Jahresab- zu fertigen. schluss, den Lagebericht des Vorstandes und den Bericht des Aufsichtsrates sowie den Konzernabschluss und den Konzernlagebericht entgegen. § 22 Minderheitsrechte 2. Die Mitgliedervertreterversammlung beschließt insbeson- Soweit das Gesetz einer Minderheit Rechte gewährt, stehen dere über: diese einer Minderheit von vier Mitgliedervertretern zu. a) Entlastung der Mitglieder des Vorstandes und des Auf- sichtsrates, § 23 Anträge zur Beschlussfassung b) Wahl derjenigen Aufsichtsratsmitglieder, die nach den Anträge zur Beschlussfassung (u. a. Vorschläge zur Ergän- gesetzlichen Bestimmungen von der Mitgliedervertreter- zungswahl von Mitgliedervertretern), die von mindestens ein- versammlung und nicht von den Arbeitnehmern zu wäh- hundert Mitgliedern unterzeichnet sind und spätestens zwei len sind, sowie deren Abberufung, Monate vor der Mitgliedervertreterversammlung dem Vorstand zugehen, müssen auf die Tagesordnung gesetzt werden. Die c) Wahl und Abberufung der Mitglieder der Mitgliederver- Antragsteller sind berechtigt, aus ihrer Mitte einen Sprecher zu treterversammlung, benennen, der den Antrag in der Mitgliedervertreterversamm- d) Änderungen der Satzung, lung begründet. An der Abstimmung nimmt der Sprecher nicht e) Verwendung der Rückstellung für die erfolgsabhängige teil. Beitragsrückerstattung gemäß § 24 Nr. 4 der Satzung, f) Vergütungen für die Mitglieder des Aufsichtsrates und § 24 Rechnungswesen, Jahresabschluss g) Auflösung oder Verschmelzung des Unternehmens. 1. Für die Buchführung, den Jahresabschluss und den Lage- bericht sowie die Prüfung und Bekanntmachung des Jah- § 17 Einberufung der Mitgliedervertreterversammlung resabschlusses gelten die gesetzlichen Vorschriften und die von der Aufsichtsbehörde aufgestellten Grundsätze. 1. Die Einberufung der Mitgliedervertreterversammlung er- folgt durch den Vorstand im Einvernehmen mit dem Vor- 2. Das Unternehmen bildet eine Verlustrücklage in Höhe von sitzenden des Aufsichtsrates. Sie erfolgt spätestens einen mindestens einem Zwanzigstel der tariflichen Leistungen Monat vor dem Tage der Versammlung schriftlich und der beiden letzten Geschäftsjahre. Der Verlustrücklage durch Bekanntmachung gemäß § 4 der Satzung unter An- sind bis zur Erreichung dieser Höhe jährlich wenigstens gabe der Firma, des Sitzes des Unternehmens, der Zeit, fünf vom Hundert der Summe aus Jahresüberschuss des Ortes und der Tagesordnung nach den gesetzlichen und Zuführung zur Rückstellung für die erfolgsabhängige Vorschriften. Beitragsrückerstattung zuzuführen. Außerdem können als Eigenkapital auch andere Gewinnrücklagen gebildet 2. Weitere Mitgliedervertreterversammlungen müssen auf werden. Dem Eigenkapital soll mindestens der Betrag Verlangen des Aufsichtsrates oder des Vorstandes oder zugeführt werden, der nach den Vorschriften des Körper- auf begründeten, an den Vorsitzenden des Aufsichtsrates schaftsteuergesetzes nicht steuerfrei in die Rückstellung zu richtenden schriftlichen Antrag von mindestens vier Mit- für die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung eingestellt gliedervertretern einberufen werden. § 15 Nr. 4 und § 17 werden kann. Nr. 1 der Satzung finden entsprechende Anwendung. 3. Der Jahresabschluss ist in der Weise aufzustellen, dass der von dem Geschäftsergebnis nach Einstellung in das § 18 Teilnahme an der Mitgliedervertreterversammlung Eigenkapital verbleibende Überschuss in voller Höhe der Zur Teilnahme an der Mitgliedervertreterversammlung sind Rückstellung für die erfolgsabhängige Beitragsrückerstat- nur die gewählten Mitgliedervertreter befugt. Stellvertretung tung zugewiesen wird. Die dieser Rückstellung zugewie- ist ausgeschlossen. Aufsichtsrat und Vorstand nehmen an der senen Beträge dürfen nur für die Versicherten verwendet Versammlung teil; sie sind nicht stimmberechtigt. werden. 4. Die Verwendung von Beträgen aus der Rückstellung für § 19 Vorsitz in der Mitgliedervertreterversammlung die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, die nach Den Vorsitz in der Mitgliedervertreterversammlung führt der Nr. 3 gebildet worden ist, erfolgt u. a. in Form von Auszah- Vorsitzende des Aufsichtsrates, im Falle seiner Verhinderung lungen, Leistungserhöhungen, Beitragssenkungen oder sein Stellvertreter oder – falls dieser verhindert ist – der Vorsit- zur Abwendung bzw. Milderung von Beitragserhöhungen. zende des Vorstandes. 5. Das Unternehmen ist jedoch berechtigt, mit Zustimmung der Aufsichtsbehörde in Ausnahmefällen die Rückstellung § 20 Beschlüsse der Mitgliedervertreterversammlung für die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, soweit 1. Die Mitgliedervertreterversammlung ist beschlussfähig, über sie nicht zugunsten der Versicherten bereits be- wenn mindestens die Hälfte der Mitgliedervertreter an- schlossen worden ist, im Interesse der Versicherten zur wesend ist. Bei Beschlussunfähigkeit wird innerhalb von Abwendung eines drohenden Notstandes heranzuziehen. sechs Wochen eine weitere Mitgliedervertreterversamm- lung einberufen, die ohne Rücksicht auf die Zahl der An- § 25 Vermögensanlage wesenden beschließt. Die Anlage des Vermögens des Unternehmens erfolgt nach 2. Die Beschlüsse der Mitgliedervertreterversammlung wer- den gesetzlichen Bestimmungen und den von der Aufsichts- den mit einfacher Stimmenmehrheit gefasst. Bei Wahl- behörde aufgestellten Grundsätzen. 98 [Seite 99] § 26 Satzungsänderungen und Einführung oder Ände- rungen von Allgemeinen Versicherungsbedingungen 1. Satzungsänderungen, die Bestimmungen über Namen, Sitz, Geschäftsgebiet, Gegenstand des Unternehmens, Mitgliedschaft, Bekanntmachungen, Geschäftsjahr, Or- gane, Rechnungswesen, Jahresabschluss, Vermögens- anlagen und Auflösung betreffen, haben Wirkung für alle bestehenden Versicherungsverhältnisse. 2. Der Vorstand ist ermächtigt, mit Zustimmung des Aufsichts- rates Allgemeine Versicherungsbedingungen einzuführen oder zu ändern. Über ein solches Vorhaben informiert der Vorstand die Mitgliedervertreter, bevor er den Aufsichtsrat um Zustimmung bittet. § 27 Auflösung 1. Über die Auflösung des Unternehmens kann nur beschlos- sen werden, wenn in einer zu diesem Zweck einberufenen Mitgliedervertreterversammlung mindestens zwei Drittel der Mitgliedervertreter anwesend sind und mindestens drei Viertel der stimmberechtigten Mitgliedervertreter für die Auflösung stimmen. 2. Ist die Versammlung nicht beschlussfähig, so ist eine wei- tere Versammlung einzuberufen, die dann ohne Rücksicht auf die Zahl der anwesenden Stimmberechtigten mit einer Mehrheit von drei Vierteln der Erschienenen beschließen kann. 3. Im Falle der Auflösung bestellt die Mitgliedervertreterver- sammlung die Abwickler und regelt deren Vergütung. Sie bestimmt auch über die Verteilung des restlichen Vermö- gens. Im Übrigen gelten die gesetzlichen Bestimmungen. Letzte Änderung genehmigt durch Verfügung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht vom 26.07.2022, Geschäftszeichen: VA 36 – I 5002/00074#0003 99 [Seite 100] Datenschutzhinweise 1. Allgemeines –  zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte Mit diesen Hinweisen informieren wir Sie über die Verarbei- und für andere Produkte des Continentale Versicherungs- tung Ihrer personenbezogenen Daten durch die Continentale verbundes auf Gegenseitigkeit und deren Kooperations- ­Krankenversicherung a.G. und die Ihnen nach dem Daten- partner sowie für Markt- und Meinungsumfragen, schutzrecht zustehenden Rechte. – zur Verhinderung und Aufklärung von Straftraten, insbeson- Weitere Informationen zum Datenschutz erhalten Sie unter dere nutzen wir Datenanalysen zur Erkennung von Hinwei- www.continentale.de/datenschutz. sen, um missbräuchliche oder betrügerische Handlungen gegen ein Unternehmen des Continentale Versicherungs- 2. Verantwortlicher für die Datenverarbeitung / Kontakt verbundes zu entdecken, aufzuklären oder zu verhindern, zum Datenschutzbeauftragten –  zur Geschäftssteuerung und Weiterentwicklung von Pro- Continentale Krankenversicherung a.G. I Continentale-Allee 1 I dukten, Dienstleistungen und Prozessen, 44269 Dortmund –  zur Risikosteuerung innerhalb des Unternehmens sowie Telefon: 0231/919-0 I E-Mail: info@continentale.de des Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitig­ Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie mit dem Zu- keit insgesamt. satz - Datenschutzbeauftragter - unter der o. g. Anschrift oder Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Da- per ­E-Mail unter datenschutz@continentale.de. ten zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen. Als Rechts- 3. Zweck und Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung grundlage für die Verarbeitung dienen in diesen Fällen die je- weiligen gesetzlichen Regelungen in Verbindung mit Artikel 6 Der Abschluss bzw. die Durchführung des Versicherungs- Absatz 1 lit. c) DS-GVO. vertrages ist ohne die Verarbeitung Ihrer personenbezo- genen Daten nicht möglich. Dies ist insbesondere erforderlich: Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten unter Be­ – aufgrund aufsichtsrechtlicher Vorgaben, achtung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO), –  aufgrund handels- und steuerrechtlicher Aufbewahrungs- des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), der datenschutz- pflichten, rechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsver­ – zur Erfüllung unserer Beratungspflicht. tragsgesetzes (VVG) sowie aller weiteren maßgeblichen Ge- setze. Darüber hinaus hat sich unser Unternehmen auf die Aufgrund gesetzlicher und regulatorischer Vorgaben sind wir „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen zudem zur Bekämpfung von Geldwäsche, Terrorismusfinan- Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“ verpflichtet,­ zierung und vermögensgefährdende Straftaten sowie zur Er- die die oben genannten Gesetze für die Versicherungs­ - füllung der Sanktions-Compliance verpflichtet. Dabei werden wirtschaft präzisieren. Diese können Sie im Internet unter auch Datenauswertungen vorgenommen. www.continentale.de/datenschutz abrufen. Sollten wir Ihre personenbezogenen Daten für einen oben Stellen Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz, benötigen nicht genannten Zweck verarbeiten wollen, werden wir Sie wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben für den Ab- darüber zuvor informieren, soweit Sie nicht bereits über die- schluss des Vertrages und zur Einschätzung des von uns zu se Informationen verfügen (Art. 13 Abs. 4 DS-GVO) oder eine übernehmenden Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag Information gesetzlich nicht erforderlich ist (Art. 13 Abs. 4 und zustande, verarbeiten wir diese Daten zur Durchführung des 14 Abs. 5 DS-GVO). Vertragsverhältnisses, z. B. zur Policierung oder Rechnungs- 4. Kategorien und Einzelne Stellen von Empfängern der stellung. Angaben zum Schaden/Leistungsfall benötigen wir personenbezogenen Daten etwa, um prüfen zu können, ob ein Versicherungsfall eingetre- ten und wie hoch der Schaden/Leistungsfall ist. 4.1 Spezialisierte Unternehmen des Continentale Versi- cherungsverbundes auf Gegenseitigkeit Darüber hinaus benötigen wir Ihre personenbezogenen Da- ten zur Erstellung von versicherungsspezifischen Statistiken, Innerhalb unseres Versicherungsverbundes nehmen spezia- z. B. für die Entwicklung neuer Tarife oder zur Erfüllung auf- lisierte Unternehmen oder Bereiche bestimmte Datenverar- sichtsrechtlicher Vorgaben. Die Daten aller mit der Continen- beitungsaufgaben für die verbundenen Unternehmen zentral tale Krankenversicherung a.G. bestehenden Verträge nutzen wahr. Soweit ein Versicherungsvertrag zwischen Ihnen und wir für eine Betrachtung der gesamten Kundenbeziehung, einem oder mehreren Unternehmen unseres Verbundes be- beispielsweise zur Beratung hinsichtlich einer Vertragsanpas- steht, können Ihre Daten etwa zur zentralen Verwaltung von sung, -ergänzung, Gesundheitsvorsorge oder für umfassende Anschriftendaten, für den telefonischen Kundenservice, zur Auskunftserteilungen. Vertrags- und Leistungsbearbeitung, für In- und Exkasso oder zur gemeinsamen Postbearbeitung zentral oder dezentral Rechtsgrundlage für diese Verarbeitungen personenbezo- durch ein oder mehrere Unternehmen der Gruppe verarbeitet gener Daten für vorvertragliche und vertragliche Zwecke ist werden. Die Unternehmen, die eine zentrale Datenverarbei- Art. 6 Abs. 1 lit. b) DS-GVO. Soweit dafür besondere Katego­ tung vornehmen, können Sie der Liste der Unternehmen des rien personenbezogener Daten erforderlich sind, holen wir Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit im Ihre Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 lit. a) i. V. m. Art. 7 DS-GVO Anhang zu diesen Hinweisen entnehmen. ein. Erstellen wir Statistiken mit diesen Datenkategorien, er- folgt dies auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 lit. j) DS-GVO i. V. m. 4.2 Externe Dienstleister § 27 BDSG. Wir bedienen uns zur Erfüllung unserer vertraglichen Ihre Daten verarbeiten wir auch, um berechtigte Interessen und gesetzlichen Pflichten zum Teil externer Dienstleis- von uns oder von Dritten zu wahren (Art. 6 Abs. 1 lit. f) oder ter. Eine Auflistung der von uns eingesetzten Auftrag- Art. 9 Absatz 2 lit. f) i. V. m. Art. 6 Abs. 1 lit. f) DS-GVO). Dies nehmer und Dienstleister, zu denen nicht nur vorüber- kann insbesondere erforderlich sein: gehende Geschäftsbeziehungen bestehen, können Sie – zur Identifizierung und kundenfreundlichen Ansprache, jeweils aktuell unseren Datenschutzhinweisen unter www.continentale.de/datenschutz entnehmen. – zur Gewährleistung der IT-Sicherheit und des IT-Betriebes, – zur Aktualisierung von Adressdaten unserer Kunden und Interessenten, 100 [Seite 101] 4.3 Weitere Empfänger 4.8 Adressaktualisierung Darüber hinaus können wir Ihre personenbezogenen Daten Zur Aktualisierung unserer Adressbestände erhalten wir an weitere Empfänger übermitteln, wie etwa an Behörden zur Adressdaten auftragsbezogen von der Deutsche Post ­ Erfüllung gesetzlicher Mitteilungspflichten (z. B. Sozialversi- Adr­ess GmbH & Co. KG, Am Anger 33, 33332 Gütersloh. Er- cherungsträger, Implantateregister Deutschland (IRG), Ver- halten wir dabei zu Ihrer Person eine neue Anschrift, ändern trauensstelle der ITSG, Finanzbehörden, Bundesanstalt für wir Ihre Adressdaten bei uns entsprechend. Eine gesonderte Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) oder Strafverfolgungs- Information zu derartigen Adressänderungen erfolgt nicht. behörden). 4.9 Bonitätsauskunft zur Wahrung berechtigter Interessen 4.4 Vermittler Soweit es zur Wahrung unserer berechtigten wirtschaftlichen Soweit Sie hinsichtlich Ihres Versicherungsvertrags von ­einem Interessen z. B. im Zusammenhang mit offenen Beitragsforde- Vermittler betreut werden, verarbeitet Ihr Vermittler die zum rungen oder zur Aufklärung von betrügerischen Handlungen Abschluss und zur Durchführung des Vertrags benötigten gegen unser Unternehmen notwendig ist, fragen wir bei Boni- ­Antrags-, Vertrags- und – soweit erforderlich – Schaden-/Leis- tätsdienstleistern Informationen zur Beurteilung Ihres allgemei- tungsfalldaten. Auch übermittelt unser Unternehmen ­solche nen Zahlungsverhaltens ab. Rechtsgrundlagen dieser Über- Daten an die Sie betreuenden Vermittler, soweit diese die mittlungen sind Artikel 6 Abs. 1 lit. b) und Artikel 6 Abs. 1 lit. f) Informationen zu Ihrer Betreuung und Beratung in Ihren Ver- der DS-GVO. Übermittlungen auf der Grundlage dieser Be- sicherungs- und Finanzdienstleistungsangelegenheiten benö- stimmungen dürfen nur erfolgen, soweit dies zur Wahrneh- tigen. mung berechtigter Interessen unseres Unternehmens oder Dritter erforderlich ist und nicht die Interessen der Grundrechte 4.5 Datenaustausch mit Versicherern und Grundfreiheiten der betroffenen Personen, die den Schutz Um Ihre Angaben bei Abschluss des Versicherungsvertrages personenbezogener Daten erfordern, überwiegen. (z. B. zur Angabe von vorvertraglichen Versicherungsverläu- fen) bzw. Ihre Angaben bei Eintritt des Versicherungsfalls 5. Automatisierte Einzelfallentscheidungen überprüfen und bei Bedarf ergänzen zu können, kann im dafür Auf Basis Ihrer Angaben zum Risiko, zu denen wir Sie bei erforderlichen Umfang ein Austausch von personenbezoge- Antragstellung befragen, entscheiden wir ggf. über das Zu- nen Daten mit den von Ihnen im Antrag benannten Versiche- standekommen oder die Kündigung des Vertrages, mögliche rern erfolgen. Risikoausschlüsse oder über die Höhe der von Ihnen zu zah- lenden Versicherungsprämie. 4.6 Rückversicherer Die vollautomatisierten Entscheidungen beruhen auf von uns Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir vorher festgelegten Regeln und Gewichtung der Informati- Rückversicherer einschalten, die das Risiko ganz oder teilwei- onen. Die Regeln richten sich unter anderem nach unseren se übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückver- Annahmegrundsätzen, gesetzlichen und vertraglichen Rege- sicherer weiterer Rückversicherer, denen Sie ebenfalls Ihre lungen sowie den vereinbarten Tarifen. Des Weiteren kommen Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherer ein eigenes versicherungsmathematische Kriterien und Kalkulationen je Bild über das Risiko oder den Leistungsfall machen können, nach Entscheidung zur Anwendung. ist es möglich, dass wir ihnen Ihren Versicherungs- oder Leis- tungsantrag vorlegen. Dies ist insbesondere dann der Fall, Wenn beispielsweise im Zusammenhang mit dem Abschluss wenn es sich um ein schwer einzustufendes Risiko handelt. eines Versicherungsvertrages eine Bonitätsprüfung erfolgt, Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherer uns entscheidet unser System in bestimmten Fällen aufgrund der aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- und erhaltenen Informationen vollautomatisiert über das Zustan- Leistungsprüfung unterstützen. Wir übermitteln Ihre Daten an dekommen des Vertrages, mögliche Risikoausschlüsse oder den Rückversicherer nur, soweit dies für die Erfüllung unseres über Modalitäten zu der von Ihnen zu zahlenden Versiche- Versicherungsvertrages mit Ihnen erforderlich ist bzw. im zur rungsprämie. Wir nutzen die automatisierte Entscheidung im Wahrung unserer berechtigten Interessen notwendigen Um- Zusammenhang mit der Bonitätsprüfung, um uns und die Ver- fanges. Zu den genannten Zwecken werden möglichst anony- sichertengemeinschaft vor möglichen Zahlungsausfällen und misierte bzw. pseudonymisierte Daten verwendet. Ihre perso- deren Folgen zu schützen. nenbezogenen Daten werden von den Rückversicherern nur Aufgrund Ihrer Angaben zum Versicherungsfall und der zu zu den vorgenannten sowie mit diesen kompatiblen Zwecken ­Ihrem Vertrag gespeicherten Daten (z. B. zum Versicherungs­ (z. B. Statistik, wissenschaftliche Forschung) verwendet. Über umfang, Selbstbehaltsvereinbarungen, Prämienzahlung) sowie die Übermittlung besonderer Kategorien personenbezogener ggf. von Dritten hierzu erhaltene Informationen, ­entscheiden Daten (z. B. Gesundheitsdaten) werden Sie durch uns unter- wir unter Umständen vollautomatisiert über ­unsere Leistungs- richtet. pflicht sowie die Höhe der Leistung, Bonifikationen und Zu- satzdienstleistungen. Die vollautomatisierten Entscheidungen 4.7 Datenübermittlung an Auskunfteien beruhen auf den zuvor beschriebenen Regeln. Wir übermitteln die im Rahmen der Begründung dieses Ver- Soweit wir eine vollautomatisierte Einzelfallentscheidung in tragsverhältnisses erhobenen, personenbezogene Daten zur den zuvor beschriebenen Fällen ohne menschliche Einfluss- Einschätzung des Zahlungsausfallrisikos an die SCHUFA nahme abschließend durchgeführt haben, werden Sie mit Holding AG, Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden und an die unserer Mitteilung der Entscheidung darauf hingewiesen. Sie infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Ba- haben das Recht, zum Beispiel über unsere Service-Hotline, den-Baden. weitere Informationen sowie eine Erklärung zu dieser Ent- Rechtsgrundlagen dieser Übermittlungen sind Artikel 6 Abs. 1 scheidung zu erhalten und sie durch einen Mitarbeiter von uns lit. b) und Artikel 6 Abs. 1 lit. f) der Datenschutz-Grundverord- überprüfen zu lassen. Dieses Recht besteht nicht, wenn Ihrem nung (DS-GVO). Übermittlungen auf der Grundlage von Artikel 6 Begehren vollumfänglich stattgegeben wurde. Vollautomati- Abs. 1 lit. f) DS-GVO dürfen nur erfolgen, soweit dies zur Wah- sierte Einzelfallentscheidungen, die ein Mitarbeiter von uns für rung unserer berechtigten Interessen erforderlich ist und nicht seine abschließende Entscheidung nur zu einem untergeord- die Interessen oder Grundrechte und Grundfreiheiten der be- neten Teil berücksichtigt hat, sind ebenfalls nicht betroffen. troffenen Person, die den Schutz personenbezogener Daten erfordern, überwiegen. Nähere Informationen zur Tätigkeit der 6. Datenübermittlung in ein Drittland oben genannten Auskunfteien können Sie den Informations- Zur Prüfung und Erfüllung unserer vertraglichen Verpflichtung blättern der SCHUFA unter www.schufa.de/datenschutz und im Versicherungsfall kann es erforderlich sein, im Einzelfall der infoscore Consumer Data GmbH unter https://finance.ar- Ihre personenbezogenen Daten an Dienstleister weiterzuge- vato.com/de/verbraucher/selbstauskunft.html entnehmen. ben. Bei einem Versicherungsfall außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) kann es zu diesem Zweck erforder- 101 [Seite 102] lich sein, dass wir oder unsere Dienstleister in Ihrem Interesse 8.2 Widerspruchsrecht Ihre Daten an Dienstleister außerhalb des Europäischen Wirt- Sie haben uns gegenüber jederzeit das Recht, einer Ver- schaftsraums (EWR) geben müssen. Wir und unsere Dienst- arbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu Zwecken leister übermitteln Ihre Daten planmäßig nur, wenn diesem der ­Direktwerbung jederzeit formlos zu widersprechen Drittland durch die EU-Kommission ein angemessenes Daten- (Art. 21 Abs. 2 DS-GVO). schutzniveau bestätigt wurde oder andere angemessene Da- tenschutzgarantien (z. B. verbindliche unternehmensinterne Verarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung berechtigter In- Datenschutzvorschriften oder EU-Standardvertragsklauseln teressen, können Sie uns gegenüber dieser Verarbeitung mit weiteren Garantieerklärungen) vorhanden sind, oder die widersprechen, wenn sich aus Ihrer besonderen Situation Übermittlung auf einer Einwilligung von Ihnen beruht. Gründe ergeben, die gegen die Datenverarbeitung spre- chen (Art. 21 Abs. 1 DS-GVO). 7. Dauer der Speicherung Ihrer Daten Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten nach Beendigung 8.3 Beschwerderecht des Versicherungsverhältnisses, sobald sie für die oben ge- Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Beschwerde an un- nannten Zwecke nicht mehr erforderlich sind. Dabei kann es seren Datenschutzbeauftragten oder an die für uns zuständige vorkommen, dass personenbezogene Daten für die Zeit auf- Datenschutzaufsichtsbehörde zu wenden: bewahrt werden, in der Ansprüche gegen unser Unternehmen Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationssicher- geltend gemacht werden können (gesetzliche Verjährungsfrist heit von drei oder bis zu dreißig Jahren). Darüber hinaus spei- Nordrhein-Westfalen Telefon: 0211 / 38424-0 chern wir Ihre personenbezogenen Daten, soweit wir dazu Postfach 20 04 44 Telefax: 0211 / 38424-10 gesetzlich verpflichtet sind. Entsprechende Nachweis- und 40102 Düsseldorf E-Mail: poststelle@ldi.nrw.de Aufbewahrungspflichten ergeben sich unter anderem aus dem Handelsgesetzbuch, der Abgabenordnung und dem Geldwä- 9. Aktualisierung der Datenschutzhinweise schegesetz. Die Speicherfristen betragen danach bis zu zehn Diese Datenschutzhinweise können aufgrund von Ände- Jahren. rungen, z. B. der gesetzlichen Bestimmungen, zu einem 8. Betroffenenrechte späteren Zeitpunkt angepasst werden. Eine jeweils aktuel- le Fassung dieser Hinweise inkl. der Liste der Unternehmen 8.1 Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Ein- des ­ Continentale Versicherungsverbundes auf Gegensei- schränkung oder Herausgabe tigkeit, die untereinander auch als Auftragnehmer und Ko- Sie können uns gegenüber Auskunft über die zu Ihrer Person operationspartner tätig werden und eine zentrale Datenver- gespeicherten Daten verlangen. Darüber hinaus können Sie arbeitung vornehmen sowie die Liste der Dienstleister der unter bestimmten Voraussetzungen die Berichtigung oder die Continentale Krankenversicherung a.G. erhalten Sie unter Löschung Ihrer Daten verlangen. Ihnen kann weiterhin ein www.continentale.de/datenschutz. Recht auf Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten sowie ein Recht auf Herausgabe der von Ihnen bereitgestellten Da- ten in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesbaren Format zustehen. 102 [Seite 103] 10. Anhang 10.1 Unternehmen des Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit, die untereinander auch als Auftragnehmer und ­Kooperationspartner tätig werden und eine zentrale Datenverarbeitung vornehmen Continentale Krankenversicherung a.G. Rechenzentrum, Rechnungswesen, Inkasso, Exkasso, Forderungseinzug, Recht, Kommunikation,­ Beschwerdebearbeitung, Qualitätsmanagement, Statistiken, Medizinischer Beratungsdienst, Revision, Compliance, Betriebsorganisation, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Empfang/Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnung von Eingangspost, Antrags-, Vertrags- und Schaden-/ Leistungsbearbeitung, Betrugsmanagement, Aktenentsorgung, Druck- und Versanddienstleistungen, zentrale Datenverarbeitung Continentale Sachversicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), zentrale Datenverarbeitung Continentale Lebensversicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, Sanktions-Compliance, verbundüber­ greifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), Darlehensverwaltung, zentrale Datenverarbeitung EUROPA Versicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), zentrale Datenverarbeitung EUROPA Lebensversicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), zentrale Datenverarbeitung Mannheimer Versicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), zentrale Datenverarbeitung 10.2 Liste der Dienstleister der Continentale Krankenversicherung a.G. Für jede Datenverarbeitung, Datenerhebung und Datenübermittlung wird im Einzelfall geprüft, ob und wenn ja, welcher Dienstleister/Auftragnehmer beauftragt wird. Eine automatische Datenübermittlung an jeden der in den Listen genannten Dienstleister erfolgt nicht. Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags Einzelne Stellen als Auftragnehmer und Übertragene Aufgaben, Funktionen Kooperationspartner Continentale Business Services GmbH Rechnungswesen in Österreich (nur bei Versicherungsverträgen mit Versicherungsnehmern mit Hauptwohnsitz / Geschäftssitz in Österreich) Deutsche Post Adress GmbH & Co. KG Adressaktualisierung Dortmunder Allfinanz Versicherungs­- Vertrieb und Vermittlung von Versicherungen und anderen Finanzdienstleistungen vermittlungs-GmbH MD Medicus Gesellschaft für medizinische Telefonservice im Gesundheitsservice und Demand-Management Serviceleistungen mbH PAV Card GmbH Erstellung von Versicherten-Karten; Beschaffung der Kranken- und Rentenversicherungsnummer Poolrevision des PKV-Verbandes Überprüfung zur Regelungseinhaltung sowie Erstellung von Vertrags- und Leistungsstatistiken zur Pflegepflichtversicherung, zum Standard- und zum Basistarif Kategorien von Dienstleistern, bei denen die Verarbeitung personenbezogener Daten nicht Hauptgegenstand des Auftrags ist und ­Auftragnehmer, die nur gelegentlich tätig werden Kategorien von Auftragnehmern und Übertragene Aufgaben, Funktionen Kooperationspartnern Adressermittler Adressprüfung Akten- und Datenvernichter Vernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Papier und elektronischen Datenträgern Assisteure Telefonservice, Durchführung und Vermittlung von Assistance-Leistungen Auskunfteien und Bonitätsdienstleister Wirtschaftsauskünfte, Identitäts- und Bonitätsprüfungen (SCHUFA, infoscore Consumer Data GmbH und andere) Cloud-Dienstleister Hosten von Servern / Web-Diensten Gutachter, Sachverständige und Ärzte Belegprüfung; Erstellung von Gutachten; Beratungsdienst­leistungen Inkassounternehmen, Rechtsanwaltskanzleien Forderungseinzug, Prozessführung IT-Dienstleister Sicherheitssysteme inkl. Wartungs- und Servicearbeiten IT-Druckdienstleister Druck- und Versanddienstleistungen Kreditinstitute Einzug der Versicherungsprämien, Leistungs- und Schadenauszahlungen Marktforschungsunternehmen Marktforschung Rehabilitationsdienste Hilfs- und Pflegeleistungen Rückversicherer Risikoprüfung; Leistungsprüfung Sanitätshäuser Hilfsmittelversorgung Übersetzer Übersetzung Vermittler Angebotserstellung, Antrags- und Risikoprüfung, Postservice inklusive Scannen und Zuordnung von Eingangspost; Bestandsverwaltung Stand: 01/2025 103 [Seite 104] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­ versicherung, die Versicherungsaufsicht und den Rechtsweg Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombuds- Hinweis auf die Versicherungsaufsicht mann Private Kranken- und Pflegeversicherung Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Ver- Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versiche- sicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenhei- rers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem ten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt ha- die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. ben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Pflegeversicherung wenden. Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Postfach 06 02 22 Sektor Versicherungsaufsicht 10052 Berlin Graurheindorfer Straße 108 Internet: www.pkv-ombudsmann.de 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeiten- Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne de Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis auf den Rechtsweg Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucher- sicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle schlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, nicht verbindlich entscheiden. steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. 104 [Seite 105] 105 [Seite 106] 106 [Seite 107] 107 [Seite 108] 7e.2106/10.25 (ZUSATZ) 108 ```