# DEVK Z-G2: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-zahnzusatz-devk-z-g2.php - Rechtlicher Träger: DEVK Krankenversicherungs-Aktiengesellschaft - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-zahnzusatz-devk-z-g2.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [Kundeninformation zur Krankenzusatzversicherung (Unisex) mit AVB/KK Teil I, II und III](https://medien.devk.de/assets/content/download/produkte/kranken/devk-krankenzusatz-kundeninfo-90039-2024-07.pdf?versionId=xsRXR7TbKpTjtp.IG8TOCVrzrnoEXjPq), Fassung Stand 01.07.2024 ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Leistungsmodell: Prozent vom Rechnungsbetrag, fester Betrag je Leistung oder Vielfaches des Festzuschusses | ja | Tarife Z-G und Z-G2 Bei einer vertragszahnärztlichen Versorgung werden im Tarif Z-G 10 Prozent im Tarif Z-G2 20 Prozent des Rechnungsbetrags übernommen | 3.1, Seite 17 | | Cuadro médico (Vertragszahnärzte mit Preisliste) oder freie Zahnarztwahl mit Erstattung (reembolso) | nicht geregelt | | | | Freie Wahl des Zahnarztes, auch Privatzahnarzt | nicht geregelt | | | | Leistung setzt Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse voraus | ja | Besteht Anspruch auf Leistungen aus der GKV oder nach anderen Tarifen des Unternehmens, werden zusammen mit diesen Leistungen nicht mehr als 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen erbracht. | 3.1, Seite 17 | | Selbstbeteiligung je Jahr oder je Behandlung (franquicia) | nicht geregelt | | | | Zuzahlung je Leistung im Cuadro médico (copago) | nicht geregelt | | | | Jahreshöchstleistung nach Ablauf der Zahnstaffel | nicht geregelt | | | | Erstattungssatz unabhängig vom Bonusheft | ja | Tarife Z-G und Z-G2 Bei einer vertragszahnärztlichen Versorgung werden im Tarif Z-G 10 Prozent im Tarif Z-G2 20 Prozent des Rechnungsbetrags übernommen | 3.1, Seite 17 | | Erstattungssatz Zahnersatz in Prozent des Rechnungsbetrags einschließlich Kassenleistung | ja | Tarife Z-G und Z-G2 Bei einer vertragszahnärztlichen Versorgung werden im Tarif Z-G 10 Prozent im Tarif Z-G2 20 Prozent des Rechnungsbetrags übernommen | 3.1, Seite 17 | | Erstattungssatz, wenn die Kasse nichts zahlt (kein Festzuschuss, reine Privatleistung) | nicht geregelt | | | | Begrenzung der Leistung auf ein Vielfaches des Festzuschusses (Festzuschussregel) | nicht geregelt | | | | Regelversorgung: Übernahme des Eigenanteils bis 100 % | ja | Tarife Z-G und Z-G2 Bei einer vertragszahnärztlichen Versorgung werden im Tarif Z-G 10 Prozent im Tarif Z-G2 20 Prozent des Rechnungsbetrags übernommen | 3.1, Seite 17 | | Implantate | ja, bis zur Versicherungssumme | Hierzu zählen prothetische und implantologische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne ... und implantatgetragener Zahnersatz einschließlich der dazugehörigen Material- und Laborkosten. | 3.1, Seite 17 | | Begrenzung der Zahl der Implantate je Kiefer oder Zahnlücke | nicht geregelt | | | | Knochenaufbau vor Implantaten (Augmentation, Sinuslift) | nicht geregelt | | | | Implantat zum festen Preis im Cuadro médico (precio tasado) | nicht geregelt | | | | Inlays und Onlays (Keramik, Gold) | nicht geregelt | | | | Kronen und Teilkronen, auch vollkeramisch | ja, bis zur Versicherungssumme | Hierzu zählen prothetische und implantologische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne ... und implantatgetragener Zahnersatz einschließlich der dazugehörigen Material- und Laborkosten. | 3.1, Seite 17 | | Brücken | ja, bis zur Versicherungssumme | Hierzu zählen prothetische und implantologische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne ... und implantatgetragener Zahnersatz einschließlich der dazugehörigen Material- und Laborkosten. | 3.1, Seite 17 | | Herausnehmbarer Zahnersatz (Prothesen, Teleskop und Geschiebe) | ja, bis zur Versicherungssumme | Hierzu zählen prothetische und implantologische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne ... und implantatgetragener Zahnersatz einschließlich der dazugehörigen Material- und Laborkosten. | 3.1, Seite 17 | | Veneers (Verblendschalen) bei medizinischer Notwendigkeit | ja, bis zur Versicherungssumme | Bei Zahnersatz besteht Versicherungsschutz für Verblendungen bis zum jeweiligen Zahn 8. | 3.1, Seite 17 | | Provisorien und Langzeitprovisorien | nicht geregelt | | | | Reparatur, Erneuerung und Unterfütterung von Zahnersatz | nicht geregelt | | | | Hochwertige Füllungen (Kunststoff, Komposit, Keramik) über die Kassenleistung hinaus | nicht geregelt | | | | Wurzelbehandlung, auch wenn die Kasse sie nicht zahlt | nicht geregelt | | | | Parodontitisbehandlung, auch ohne Kassenleistung | nicht geregelt | | | | Professionelle Zahnreinigung | ja, bis 50 € | Erstattungsfähig sind Aufwendungen für diese professionelle Reinigung bis zu höchstens 50 Euro pro Kalenderjahr im Tarif Z-G2 80 Euro pro Kalenderjahr im Tarif Z-G5. | 3.2, Seite 18 | | Anzahl der Zahnreinigungen je Jahr | nicht geregelt | | | | Höchstbetrag für Zahnreinigung je Jahr | ja, bis 50 € | Erstattungsfähig sind Aufwendungen für diese professionelle Reinigung bis zu höchstens 50 Euro pro Kalenderjahr im Tarif Z-G2 80 Euro pro Kalenderjahr im Tarif Z-G5. | 3.2, Seite 18 | | Zahnreinigungen ohne Zuzahlung im Cuadro médico enthalten | nicht geregelt | | | | Fissurenversiegelung und Fluoridierung | nicht geregelt | | | | Bleaching (Zahnaufhellung) | nicht geregelt | | | | Prophylaxe außerhalb der Zahnstaffel und ohne Wartezeit | ja | Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 AVB/KK). Sie entfallen jedoch bei professioneller Reinigung von Zähnen und Zahnprothesen nach Punkt 3.2. | 2., Seite 17 | | Kieferorthopädie für Kinder bei leichten Fehlstellungen (KIG 1 und 2, ohne Kassenleistung) | nicht geregelt | | | | Mehrkosten der Kieferorthopädie für Kinder bei Kassenleistung (KIG 3 bis 5) | nicht geregelt | | | | Altersgrenze bei Beginn der Kieferorthopädie | nicht geregelt | | | | Kieferorthopädie für Erwachsene | nicht geregelt | | | | Durchsichtige Zahnschienen (Aligner) | nicht geregelt | | | | Kieferorthopädie zum Festpreis im Cuadro médico | nicht geregelt | | | | Erstattung bis zum Höchstsatz der GOZ (3,5facher Satz) | ja | des Rechnungsbetrags übernommen, ausgehend von den Höchstsätzen und Bemessungsgrundsätzen der jeweils geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Das ist zurzeit der 3,5-fache Satz der GOZ1. | 3.1, Seite 17 | | Erstattung über den 3,5fachen Satz hinaus (Honorarvereinbarung) | nein | Keine Leistungspflicht besteht für die Teile einer Liquidation, die den Vorschriften der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Ärzte bzw. für Zahnärzte nicht entsprechen oder deren Höchstsätze überschreiten. | § 5 Teil II (1), Seite 8 | | Material und Laborkosten in voller Höhe | ja, bis zur Versicherungssumme | Die Material- und Laborkosten sind erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet werden. Sind zwischen dem Verband der Zahntechniker-Innungen und den Spitzenverbänden der Krankenkassen Höchstpreise vereinbart, gelten diese als üblich. | 3.1, Seite 17 | | Begrenzung von Material und Laborkosten durch ein Preisverzeichnis | ja | Sind zwischen dem Verband der Zahntechniker-Innungen und den Spitzenverbänden der Krankenkassen Höchstpreise vereinbart, gelten diese als üblich. | 3.1, Seite 17 | | Örtliche Betäubung | nicht geregelt | | | | Vollnarkose und Dämmerschlaf (Sedierung) | nicht geregelt | | | | Lachgas | nicht geregelt | | | | Funktionsanalyse und Funktionstherapie (auch Knirscherschiene) | nicht geregelt | | | | Dreidimensionale Röntgenaufnahme (DVT) | nicht geregelt | | | | Behandlung im Ausland | ja | Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. | § 1 Teil I (4), Seite 6 | | Höchstleistung im ersten Versicherungsjahr | nicht geregelt | | | | Höchstleistung bis zum Ende des zweiten Versicherungsjahres | nicht geregelt | | | | Höchstleistung bis zum Ende des dritten Versicherungsjahres | nicht geregelt | | | | Höchstleistung bis zum Ende des vierten Versicherungsjahres | nicht geregelt | | | | Höchstleistung bis zum Ende des fünften Versicherungsjahres | nicht geregelt | | | | Ab wann die Leistung unbegrenzt ist | nicht geregelt | | | | Leistung nach Unfall ohne Zahnstaffel | nicht geregelt | | | | Allgemeine Wartezeit | ja | Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. | § 3 Teil I (2), Seite 7 | | Wartezeit für Zahnersatz und Implantate | ja | Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psy-chotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferor-thopädie acht Monate. | § 3 Teil I (3), Seite 7 | | Wartezeit für Kieferorthopädie | nicht geregelt | | | | Keine Wartezeit bei Unfall | ja | Die besonderen Wartezeiten für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie entfallen bei unfallbedingten Aufwendungen. | § 3 Teil II (1), Seite 7 | | Ausschluss laufender oder angeratener Behandlungen bei Abschluss | ja | Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. | § 2 Teil I (1), Seite 6 | | Ausschluss bei Abschluss fehlender, nicht ersetzter Zähne | nicht geregelt | | | | Mitversicherung fehlender Zähne gegen Zuschlag | nicht geregelt | | | | Gesundheitsfragen im Antrag | nicht geregelt | | | | Höchstes Eintrittsalter | nicht geregelt | | | | Kinder ab Geburt versicherbar | ja | Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt | § 2 Teil I (2), Seite 6 | | Altersrückstellungen (Beitrag nach Eintrittsalter kalkuliert) | nicht geregelt | | | | Beitragssprünge nach Altersstufen | keine | Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. | 5., Seite 17 | | Beitragsanpassung: Voraussetzungen und Häufigkeit | nicht geregelt | | | | Verzicht des Versicherers auf das ordentliche Kündigungsrecht | nein | Abweichend von § 14 Teil II Abs. 1 AVB/KK kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. | 4., Seite 17 | | Mindestvertragsdauer | nicht geregelt | | | | Kündigungsfrist für den Versicherungsnehmer | ja | Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. | § 13 Teil I (1), Seite 11 | ## Volltext der Bedingungen: Kundeninformation zur Krankenzusatzversicherung (Unisex) mit AVB/KK Teil I, II und III ```text [Seite 1] Kundeninformation zur Krankenzusatzversicherung (Unisex) (Stand 01.07.2024) gültig für Tarife mit Policierungsdatum ab 21.12.2012 Verbraucherinformationen Informationsblatt der BaFin Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK Teil I, II und III) Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (AVB/KT Teil I, II und III) Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung (AVB/PT Teil I, II und III) Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Vorsorgetarife (AVB/VTG und AVB/VTB) DEVK Krankenversicherungs-AG 90039/07/2024 [Seite 2] Inhalt Seite Verbraucherinformationen 4 Informationsblatt der BaFin 5 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK) Teil I, II und III 6 Krankheitskostenversicherungen/Ergänzungstarife für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Tarife ET-G und ET-G 65 14 Tarif ET-G Plus 15 Tarife D-G2 und IT-G 17 Tarife Z-G, Z-G2 und Z-G5 17 Tarife S-G und S-G2 18 Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif Tarif KL-G 19 Krankheitskostenversicherungen/Ergänzungstarife für stationäre Heilbehandlung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Tarif ST-G1 20 Tarif UST-G2 20 Krankenhaustagegeldversicherungen Tarif KHS 22 Tarif KHS E 22 Krankheitskostenversicherungen/Ergänzungstarife für gesetzlich versicherte Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Tarife ET-B und ET-B 65 23 Tarif ET-B Plus 25 Tarife D-B2 und IT-B 27 Tarife Z-B, Z-B2 und Z-B5 27 Tarife S-B und S-B2 28 Tarif BS 29 Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif für Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Tarif KL-B 30 Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif für stationäre Heilbehandlung für gesetzlich versicherte Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Tarif ST-B1 31 Krankheitskostenversicherungen/Ergänzungstarife für Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) Tarif KVB 31 Tarif KVB Plus 33 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (AVB/KT) Teil I, II und III 35 Krankentagegeldversicherung für Selbstständige, freiberuflich Tätige und Arbeitnehmer Tarif KT 42 Tarif KT 43N 42 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung (AVB/PT) Teil I, II und III 44 2 [Seite 3] Inhalt Seite Pflegetagegeldversicherungen Tarif PT 50 Tarif PT 3 50 Option auf Wechsel von Tarif PT 3 in den Tarif PT 50 Tarif PT Plus 51 Tarif UPT 51 Pflegetagegeldversicherungen für Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Tarif PT-B 52 Tarif PT-B 3 53 Option auf Wechsel von Tarif PT-B 3 in den Tarif PT-B 53 Tarif PT-B Plus 54 Pflegeassistanceversicherung Tarif PA 54 Allgemeine Versicherungsbedingungen Tarif VT-G (AVB/VTG) 55 Allgemeine Versicherungsbedingungen Tarif VT-B (AVB/VTB) 58 Anhang – Auszug aus den Gesetzen 61 Hinweise zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil I der AVB enthält die Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. Teil II der AVB enthält die speziellen Bedingungen und Leistungsmerkmale der DEVK Krankenversicherungs-AG 3 [Seite 4] Verbraucherinformationen Wer ist Ihr Vertragspartner? Ihr Vertragspartner ist die DEVK Krankenversicherungs-AG Aufsichtsratsvorsitzender: Gottfried Rüßmann Vorstand: Dirk Kopisch, Martin Wierer Riehler Straße 190 50735 Köln Amtsgericht Köln Nr. 42 HRB 24806 Ust-IdNr. DE 811 474 344 Was ist die Hauptgeschäftstätigkeit der DEVK Krankenversicherungs-AG? Die DEVK Krankenversicherungs-AG bietet Versicherungsschutz bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen sowie andere im Vertrag genannte Ereignisse. Wie sind Ihre Ansprüche aus dem Vertrag gesichert? Zur Absicherung der Ansprüche aus der Krankenversicherung besteht ein gesetzlicher Sicherungsfonds (§§ 223 ff. des Versicherungsauf- sichtsgesetzes), der bei der Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer 74 c, 50968 Köln, errichtet ist. Im Sicherungsfall wird die Aufsichts- behörde die Verträge auf den Sicherungsfonds übertragen. Geschützt von dem Fonds sind die Ansprüche der Versicherungsnehmer, der versicherten Personen und sonstiger aus dem Versicherungsvertrag begünstigter Personen. Die DEVK Krankenversicherungs-AG gehört dem Sicherungsfonds an. Was sind die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung? Welche Leistungen Ihre Versicherung umfasst, entnehmen Sie bitte den jeweils geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und dem Versicherungsschein. Wie hoch ist der Gesamtpreis der Versicherung? Die Höhe des zu zahlenden Gesamtbeitrags sowie die Beiträge je versicherter Person und Tarif sind im Antrag angegeben. Auf Beiträge zu privaten Krankenversicherungen wird nach deutschem Recht derzeit keine Versicherungssteuer erhoben. Für den Fall, dass der gewöhnliche Aufenthalt des Versicherungsnehmers in ein Land außerhalb der Bundesrepublik Deutschland verlegt wird, in dem nach dort geltendem Recht auf die Beiträge einer bestehenden privaten Krankenversicherung Versicherungssteuer entfällt, muss die DEVK diese an das jeweilige Land abführen. Der so entstandene Steueraufwand ist durch den Versicherungsnehmer zu tragen und wird von der DEVK vom Versicherungsnehmer eingefordert. Wann und wie ist der Versicherungsbeitrag zu zahlen? Die Beiträge sind monatlich zu zahlen. Einzelheiten entnehmen Sie bitte dem Antrag und den jeweils geltenden AVB. Wie kommt der Vertrag zustande und wie lange sind Sie an den Antrag gebunden? Der Versicherungsvertrag kommt erst zustande, wenn der Vorstand in Textform die Annahme des Antrags erklärt hat oder der Versi- cherungsschein ausgehändigt oder angeboten wird. Sie sind an Ihren Antrag 6 Wochen gebunden, sofern Sie ihn nicht gemäß des Punk- tes Widerrufsrecht widerrufen haben. Eine Durchschrift des Antrags erhalten Sie sofort nach Unterzeichnung. Sofern der Erlass der War- tezeiten aufgrund ärztlicher bzw. zahnärztlicher Untersuchungen beantragt wird, beginnt die Bindefrist an dem Tag, an dem uns die Untersuchungsberichte zugehen, spätestens aber am Tag nach Ablauf der Einreichefrist von 14 Tagen. Wie lange läuft der Vertrag? Der Versicherungsvertrag wird für ein Versicherungsjahr fest geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend um je ein Versicherungsjahr, wenn er nicht drei Monate vor dem Ablauf in Textform gekündigt wird. Das erste Versicherungsjahr rechnet vom Versicherungsbeginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusam- men. Welche Kündigungsmöglichkeiten haben Sie? Sie können den Versicherungsvertrag mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Kalenderjahres kündigen. Weitere Gründe für eine vollständige oder teilweise Beendigung entnehmen Sie bitte den AVB unter folgenden Paragrafen: § 13 bis § 15 Teil I und II der AVB für – die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK) – die Krankentagegeldversicherung (AVB/KT) – die Pflegetagegeldversicherung (AVB/PT) und §11 der AVB für den Tarif VT-G (bzw. VT-B). Welches Recht wird angewandt? Für den Versicherungsvertrag und die vorvertraglichen Beziehungen gilt ausschließlich das Recht der Bundesrepublik Deutschland. Dem Vertrag liegen insbesondere die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) zu- grunde. Die AVB werden Ihnen vor Antragstellung ausgehändigt. In welcher Vertragssprache erfolgt die Kommunikation? Die Vorabinformationen, der Vertragsabschluss und die Kommunikation mit der DEVK Krankenversicherungs-AG während der Vertrags- laufzeit erfolgen ausschließlich in deutscher Sprache. 4 [Seite 5] Welche Möglichkeiten eines außergerichtlichen Beschwerdeverfahrens bestehen? Bei Fragen und Kritik helfen wir Ihnen unter der Anschrift DEVK Krankenversicherungs-AG Riehler Straße 190 50735 Köln gerne weiter. Wenn Sie mit der Bearbeitung Ihres Anliegens nicht zufrieden sind und Anlass zur Beschwerde haben, können Sie sich auch unmittelbar an den Vorstand der DEVK Krankenversicherungs-AG unter oben genannter Adresse wenden. Wir antworten auf Ihre Beschwerde innerhalb von acht Tagen. Sollte sich die Bearbeitung verzögern, werden wir Sie über die Gründe informieren. Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Dies setzt u. a. voraus, dass die gleiche Streitfrage nicht bereits von einem Gericht behandelt wird oder wurde. Sie erreichen den Ombudsmann unter: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Pri- vate Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbind- lich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunter- nehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Ver- sicherungsnehmer der Rechtsweg offen. Informationsblatt Krankenversicherung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) In der Presse und in der Öffentlichkeit werden im Zusammenhang mit der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung Begriffe gebraucht, die erklärungsbedürftig sind. Dieses Informationsblatt will Ihnen die Prinzipien der gesetzlichen und privaten Krankenversi- cherung kurz erläutern. Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritätsprinzip. Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrages nicht in erster Linie vom im Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungsumfang, sondern von der nach bestimmten Pauschalregeln ermittelten indivi- duellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mitgliedes abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig als Prozentsatz des Einkommens be- messen. Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Umlageverfahren erhoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwendungen im Kalenderjahr durch die in diesem Jahr eingehenden Beiträge gedeckt werden. Außer einer gesetzlichen Rücklage werden keine weiteren Rückstellungen gebildet. Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert. Prinzipien der privaten Krankenversicherung In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrages richtet sich nach dem Alter und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben. Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwer- dens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapital- deckungsverfahren. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsunternehmens ist in der Regel zum Ablauf des Versicherungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversicherer – mit Ausnahme der Versicherung im Basistarif – keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Gesundheitsprüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Ein Teil der kalkulierten Alterungsrückstellung kann an den neuen Versicherer übertragen werden1. Der übrige Teil kann bei Abschluss eines Zusatztarifs auf dessen Prämie angerechnet werden; andernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen. _______________ 1 Waren Sie bereits vor dem 1. Januar 2009 privat krankenversichert, gelten für Sie Sonderregelungen. Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über diese Regelungen. 5 [Seite 6] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK) Teil I und II Stand: 01.01.2022 Der Versicherungsschutz Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalku- §1 liert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des ist ausgeschlossen. Eine Umwandlung des Versicherungs- Versicherungsschutzes schutzes in den Notlagentarif nach § 153 Versicherungs- aufsichtsgesetz (VAG – siehe Anhang) ist ebenfalls ausge- Teil I schlossen. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er er- Teil II bringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammen- (1) Aufnahmefähig sind Personen, die ihren ständigen Wohn- hängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungs- sitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Für erhöhte fall erbringt der Versicherer Risiken können bei Abschluss der Versicherung Risikozu- schläge und/oder Leistungsausschlüsse vereinbart werden. a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Auf- wendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte (2) Als Versicherungsfall gelten auch Untersuchungen zur Leistungen, Früherkennung von Krankheiten (Vorsorgeuntersuchun- b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer gen), in Tarifen für stationäre Heilbehandlung jedoch nur Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. dann, wenn diese aus medizinischen Gründen stationär durchgeführt werden müssen. (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder (3) Der Versicherer gewährt während der ersten zwei Monate Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbe- eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen handlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Be- Ausland Versicherungsschutz ohne besondere Vereinba- handlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heil- rung. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehand- behandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausge- lung über zwei Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht dehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ur- Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die sächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Rückreise wegen Transportunfähigkeit nicht antreten kann. Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch §2 a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behand- Beginn des Versicherungsschutzes lung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, Teil I b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Program- (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versiche- men (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), rungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbe- ginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertra- c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. ges (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Be- dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinba- ginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird rungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Mu- nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertra- sterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) ges eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungs- von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit verhältnis unterliegt deutschem Recht. vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Ver- tragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzu- (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung kommenden Teil des Versicherungsschutzes. in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropä- ische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Während des ersten Monats eines vorübergehenden Auf- Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der enthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil minde- ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss stens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versiche- dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versiche- rungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise rungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der ei- nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, nes versicherten Elternteils sein. längstens aber für weitere zwei Monate. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. enthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkom- eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe mens über den Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt zulässig. sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen Teil II verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu (1) Der Vertrag wird pro Person und Tarif erstmals für ein Ver- erbringen hätte. sicherungsjahr geschlossen; er verlängert sich stillschwei- gend um je ein Versicherungsjahr, sofern er nicht drei Mo- (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Ver- nate vor dem jeweiligen Ablauf in Textform gekündigt wird sicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz ver- (vgl. auch §§ 13 und 14, Teil I und II). Die Dauer einer be- langen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen stehenden Vorversicherung mit gleichartigen Leistungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer wird bei Tarifwechsel angerechnet. nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den (2) Das erste Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifes rechnet technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstel- vom Versicherungsbeginn an und endet am 31. Dezember lung für das mit dem Alter der versicherten Person wach- des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versiche- sende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe rungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusammen. dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, (3) Bei Übertritt aus einem Tarif oder einer Tarifstufe mit nied- kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8 a Abs. 3 und 4) ver- rigeren Leistungen bzw. bei Erweiterung des Versiche- langt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; fer- rungsschutzes (Umstufungen) finden die Bestimmungen ner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungs- über den Beginn des Versicherungsschutzes (§ 2 Teil I schutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Abs. 1) entsprechende Anwendung. Als Versicherungsbe- 6 [Seite 7] ginn gilt der im Nachtrag zum Versicherungsschein ge- (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den nieder- nannte Zeitpunkt. gelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. So- weit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen §3 Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes Wartezeiten in Anspruch genommen werden. Teil I (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung Sie entfällt hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher a) bei Unfällen; Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und the- rapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 führen. Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang) einer min- destens seit drei Monaten versicherten Person, sofern (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Mo- Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbe- nate nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Le- handlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, benspartnerschaft beantragt wird. im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psy- der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich chotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferor- zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem thopädie acht Monate. Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heil- stätten und Sanatorien geleistet. (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Unter- ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vor- suchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, gelegt wird. die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt oder aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitsko- haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedi- stenvollversicherung ausgeschieden sind, wird die nach- zinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung ste- weislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versiche- hen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den rungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der wäre. Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im un- mittelbaren Anschluss beginnen soll. Entsprechendes gilt (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraus- beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstverhältnis sichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, kann der Versi- mit Anspruch auf Heilfürsorge. cherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbe- (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen handlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, Teil II spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und an- (1) Die besonderen Wartezeiten für Zahnbehandlung, Zahner- dere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des satz und Kieferorthopädie entfallen bei unfallbedingten Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft in- Aufwendungen. nerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Ge- genteils durch den Versicherer vermutet, dass die beab- (2) Die allgemeine Wartezeit und die besonderen Wartezeiten sichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. können erlassen werden, wenn der Abschluss mit ärztlicher Untersuchung beantragt wird. In diesem Falle bleibt der (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsneh- Antragssteller sechs Wochen – vom Tage des Eingangs mers oder der versicherten Person Auskunft über und Ein- des ärztlichen Untersuchungsberichtes beim Versicherer sicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer ab gerechnet – an seinen Antrag gebunden. Der Antrag- bei der Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendig- steller und die mitzuversichernden Personen sind ver- keit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn pflichtet, sich auf eigene Kosten der ärztlichen Untersu- der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versiche- chung zu unterziehen und den ärztlichen Untersuchungs- rungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche the- bericht dem Versicherer innerhalb von 14 Tagen nach An- rapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe ent- tragstellung vorzulegen. Geschieht dies nicht, so gilt die gegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Versicherung als ohne ärztliche Untersuchung beantragt. Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Die Wartezeiten werden dann nicht erlassen. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. (3) Das Ausscheiden aus dem öffentlichen Dienst von Beamten Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stel- mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge wird dem Über- lungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, tritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung gleichgestellt. erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. (4) Bei nachträglicher Mitversicherung von Personen gelten Teil II die Bestimmungen des § 3 Teil I Abs.1 bis 6 entsprechend. (1) a) Zur Beteiligung der Versicherten am Überschuss der (5) § 3 Teil I Abs. 5 gilt auch für eine Krankenhaustagegeldver- Gesellschaft wird satzungsgemäß eine Rückstellung sicherung, die zusammen mit einer Krankheitskostenvoll- für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gebildet, versicherung beantragt wird. die nur zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. Eine Krankheitskostenvollversicherung liegt für eine Per- son vor, wenn sie die gesetzlich vorgeschriebene Pflicht b) Als Form der Überschussbeteiligung kann gewählt zur Versicherung gegen Krankheitskosten erfüllt. werden: Auszahlung oder Gutschrift von Beitragsteilen, befristete oder unbefristete Beitragssenkung, Leistungs- §4 erhöhung, Verwendung als Einmalbeitrag zur Abwen- Umfang der Leistungspflicht dung oder Milderung von Beitragserhöhungen sowie in Ausnahmefällen zur Abwendung eines Notstandes Teil I (z. B. Verlustabdeckung). (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. 7 [Seite 8] c) Die Form der Verwendung von Mitteln aus der Rück- die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der ge- stellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, setzlichen Leistungen notwendig bleiben. den zu verwendenden Betrag, die teilnahmeberechtig- ten Personen, den Zeitpunkt sowie die weiteren Vor- (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versiche- aussetzungen für eine Beitragsrückerstattung legt der rungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungs- Vorstand mit Zustimmung des Treuhänders fest. verpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtauf- wendungen nicht übersteigen. d) Die Voraussetzungen für eine Beitragsrückerstattung werden den Versicherungsnehmern bekannt gegeben. Teil II (2) Abweichend von § 4 Teil I Abs. 5 kann sich der Versicherer (1) Keine Leistungspflicht besteht für die Teile einer Liquida- auf eine fehlende Leistungszusage nicht berufen, wenn: tion, die den Vorschriften der jeweils gültigen amtlichen Ge- bührenordnungen für Ärzte bzw. für Zahnärzte nicht ent- a) ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlun- sprechen oder deren Höchstsätze überschreiten. gen durchgeführt wurden, die eine stationäre Behand- Bei Inanspruchnahme von Heilpraktikern sind ausschließ- lung erforderten, oder lich Aufwendungen erstattungsfähig, die dem Gebühren- verzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) in der jeweils gelten- b) es sich um eine Notfalleinweisung handelte, oder den Fassung entsprechen und deren Sätze nicht über- schreiten. c) die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken- haus in der Umgebung des Wohnortes des Versicher- (2) Abweichend von § 5 Teil I Abs. 1 Buchstabe b) kann der Tarif ten war, oder Leistungen für Suchtentwöhnungen vorsehen. d) während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine (3) Die Einschränkung nach § 5 Teil I Abs. 1 Buchstabe e) ent- akute Erkrankung auftrat, die eine medizinisch notwen- fällt insgesamt. dige stationäre Behandlung erforderte. §6 §5 Auszahlung der Versicherungsleistungen Einschränkung der Leistungspflicht Teil I Teil I (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die (1) Keine Leistungspflicht besteht von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese wer- a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen so- den Eigentum des Versicherers. wie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehr- (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fäl- dienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich ligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; Anhang). b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungs- zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in maßnahmen einschließlich Entziehungskuren; Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraus- c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker setzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Ver- Leistung verlangen. sicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitsko- der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über sten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen und für Übersetzungen können von den Leistungen abge- Aufwendungen; zogen werden. d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Reha- (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder ab- bilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitati- getreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot onsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abge- schlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder ben unberührt. Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versi- cherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder Teil II während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung (1) Als Nachweise sind Rechnungen im Original oder Rech- oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung nungszweitschriften versehen mit dem Erstattungsvermerk notwendig wird; einer gesetzlichen Krankenkasse bzw. der gesetzlichen Un- fallversicherung vorzulegen. f) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe An- Diese müssen enthalten: Name der behandelten Person, hang), Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten Bezeichnung der Krankheit, Aufnahme- und Entlassungs- werden tarifgemäß erstattet; tag sowie Pflegeklasse bzw. Bettenzahl je Zimmer im Kran- kenhaus, Leistungen des Arztes, Heilpraktikers oder Thera- g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung peuten mit Ziffern der jeweiligen Gebührenordnung und bedingte Unterbringung. jeweiligem Behandlungsdatum. Wird nur Kranken- haustagegeld gewährt, genügt statt der Rechnung eine (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, entsprechende Bescheinigung des Krankenhauses über für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch not- die Dauer des Krankenhausaufenthaltes sowie Angaben wendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen über eventuelle Beurlaubungstage bzw. teilstationäre Be- auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die handlung und Bezeichnung der Krankheit. Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den er- Gegen Zwischenbescheinigungen können Krankenhausta- brachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur gegeldzahlungen für Zeitabschnitte von mindestens drei Leistung verpflichtet. Wochen erfolgen. (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Rezepte sind mit der dazugehörigen Rechnung des Behan- Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversiche- delnden einzureichen, es sei denn, dass die Krankheitsbe- rung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, zeichnung auf dem Rezept vom Behandelnden vermerkt so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des ist. Rechnungen über Heil- und Hilfsmittel sind zusammen Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für mit den Verordnungen des Behandelnden einzureichen. 8 [Seite 9] (2) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten werden trag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im zum aktuellen Kurs des Tages, an dem die Belege bei dem Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungs- Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des nehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitrags- Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen rückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitrags- Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die rückstandes sowie Mahnkosten zu entrichten. Ist der Bei- keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß tragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei „Devisenkursstatistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Monate nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer un- es sein denn, die versicherte Person weist durch Bankbeleg ter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungsver- nach, dass sie die zur Bezahlung der Rechnungen notwen- trages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand einsch- digen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat. ließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für (3) Von den Versicherungsleistungen werden Kosten nur ab- einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten gezogen, wenn der Versicherer Überweisungen ins Aus- Tag des nachfolgenden Monats. Solange der Versiche- land vornimmt oder auf Verlangen des Versicherungsneh- rungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Notla- mers besondere Überweisungsformen wählt. gentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) versichert. Es gel- ten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (4) Ist eine DEVK-Card ausgegeben worden, gilt das Abtre- für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden tungsverbot insoweit nicht. Fassung. §7 Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder Ende des Versicherungsschutzes endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Teil I Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. Unbescha- Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Ver- det davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des sicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungs- übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der verhältnisses. Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Ein- tritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Pflichten des Versicherungsnehmers Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fällen der §8 Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versi- Beitragszahlung cherte Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im Not- Teil I lagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) stand, abgese- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- hen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Antei- rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden len der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in glei- vorgenommene Beitragsanpassungen und Änderungen chen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils der allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Per- Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. son vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif. neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Ände- rungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versiche- Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zu- rungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. ständigen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Be- geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach scheinigung verlangen. Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle von kann die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am eines Folgebeitrages unter den Voraussetzungen der §§ 37 Ersten eines jeden Monats fällig. und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versiche- rungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsneh- Pflicht zur Versicherung dienende Krankheitskostenversi- mer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahn- cherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) später als kosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines Monats- (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags- beitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der Nicht- laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertrags- versicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der laufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitrags- Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat rate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versiche- der Nichtversicherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. rungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsver- Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt wer- hältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG den, ist davon auszugehen, dass der Versicherte minde- (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers stens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Ja- wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versiche- nuar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszu- rer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwer- schlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu den der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versiche- Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste rer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine an- den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung gemessene Geschäftsgebühr verlangen. einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Betrag wird verzinst. (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wo- Teil II chen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. (1) Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Eintrittsalter der (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der versicherten tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten Person und dem Kalenderjahr, in dem das Versicherungs- des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch verhältnis nach dem jeweiligen Tarif beginnt. erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung (2) Soweit der Tarif nichts anderes vorsieht, ist für Kinder bis laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. zum Ende des Kalenderjahres, in dem das 15. Lebensjahr vollendet wird, der Beitrag für Kinder zu zahlen. Von dem (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalen- Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversi- derjahr an ist der Beitrag für Erwachsene mit dem Eintritts- cherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) mit einem Be- alter 16 Jahre zu zahlen. 9 [Seite 10] (3) Beginnt die Versicherung vor Ablauf der Frist gemäß § 8 beiträge der Beobachtungseinheit vom Versicherer über- Teil I Abs. 4, so ist der erste Beitrag bzw. die erste Beitrags- prüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treu- rate zum Versicherungsbeginn fällig, jedoch nicht vor Zu- händers angepasst. gang des Versicherungsscheins. Bei einer Veränderung von mehr als 5 Prozent können alle (4) Mahnkosten werden nicht erhoben. Tarifbeiträge der Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des §8a Treuhänders angepasst werden. In beiden Fällen können Beitragsberechnung auch Ersatzkrankenhaustagegelder sowie betragsmäßig Teil I festgelegte Leistungshöchstsätze mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden. (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des VAG und ist in den technischen Berech- Der gesetzliche Vomhundertsatz gemäß § 155 Abs. 4 VAG nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. bleibt unberührt. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung §9 des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das Obliegenheiten (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Le- Teil I bensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben ihrem Beginn anzuzeigen. werden. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Per- son dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrück- (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt stellung gemäß den in den technischen Berechnungs- benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Ver- grundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. langen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leis- Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungs- tungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der ver- pflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. sicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versi- (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person cherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alte- verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten rungsrückstellung zu bilden ist. Arzt untersuchen zu lassen. (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch beson- (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minde- ders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. rung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu un- (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, terlassen, die der Genesung hinderlich sind. steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein ange- (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versi- cherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abge- messener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für schlossen oder macht eine versicherte Person von der Ver- den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich er- sicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversi- höhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. cherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, Teil II den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüg- lich zu unterrichten. Die Anrechnung der Alterungsrückstellung geschieht in der Weise, dass dem Versicherten auf den Beitrag zum er- (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur reichten Lebensalter ein Nachlass eingeräumt wird. mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. §8b Teil II Beitragsanpassung Auf die Anzeige einer Krankenhausbehandlung wird ver- Teil I zichtet (siehe jedoch § 4 Teil I Abs. 5 und § 4 Teil II Abs. 3). (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich § 10 die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heil- Folgen von Obliegenheitsverletzungen behandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme me- dizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebens- Teil I erwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versi- (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe cherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalku- teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn lierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlich- eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten ver- keiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobach- letzt wird. tungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Ver- verletzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhält- sicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung nis, das nicht der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Vorausset- (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) dient, unter der Voraus- zungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbe- setzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb ei- teiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag nes Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheits- entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsan- verletzung ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. passung werden auch der für die Beitragsgarantie im Stan- dardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person der für die Betragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versiche- Zuschlag (§ 20 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen rungsnehmers gleich. verglichen, und, soweit erforderlich, angepasst. § 11 (2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Ver- bei Ansprüchen gegen Dritte sicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versi- Teil I cherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbetei- Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet ligungen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Be- (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur nachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kosten- erstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, Teil II an den Versicherer schriftlich abzutreten. Ergibt die Gegenüberstellung nach § 8 b Teil I Abs. 1 eine Veränderung von mehr als 10 Prozent, so werden alle Tarif- (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses 10 [Seite 11] Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden dens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhält- Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich nis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der mitzuwirken. Erhöhung kündigen. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für ein- Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit zelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhe- dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen bung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versiche- seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens rers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in entsprechenden Verhältnis zu kürzen. dem diese wirksam wird. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang), setzt Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leis- die Kündigung nach den Abs. 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass tungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versiche- für die versicherte Person bei einem anderen Versicherer rungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforde- die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. rungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündi- gung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer § 12 innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungser- Aufrechnung klärung nachweist, dass die versicherte Person bei einem Teil I neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungser- unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine klärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt er- Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied bracht werden. eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung Ende der Versicherung und gleichzeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG – siehe Anhang) kann der Ver- sicherungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die kal- § 13 kulierte Alterungsrückstellung der versicherten Person in Kündigung durch den Versicherungsnehmer Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Ver- Teil I sicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungs- wertes nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhält- Anhang) auf deren neuen Versicherer überträgt. Dies gilt nis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens nicht für vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, kann der Versicherer den Übertra- (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen gungswert bis zum vollständigen Beitragsausgleich zurück- oder Tarife beschränkt werden. behalten. (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzli- hältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, chen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann haben die versicherten Personen das Recht, das Versiche- der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Ein- rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versiche- tritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskostenversi- rungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb cherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversi- zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündi- cherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht gung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versi- nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen cherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Ver- sicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversi- denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung die- cherung betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer ser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsneh- und die versicherten Personen das Recht, einen gekündig- mer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem ten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fort- Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts zusetzen. der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versiche- rungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine Teil II dafür bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versiche- (1) Auf die Vereinbarung einer Vertragsdauer von mindestens rungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag zwei Jahren wird verzichtet (vgl. § 2 Teil II). in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche (2) Abweichend von § 13 Teil I Abs. 10 ist die Erklärung inner- Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur halb von 6 Monaten nach Kündigung abzugeben. Die rück- vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem be- ständigen Prämien sind nachzuentrichten. amtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. § 14 (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, Kündigung durch den Versicherer dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Teil I Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienen- gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alte- den Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – rungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungs- siehe Anhang) sowie in der substitutiven Krankheitsko- nehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der be- stenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) troffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach ist das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht. (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitrags- (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder anpassungsklausel oder vermindert er seine Leistungen einer Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzun- gemäß § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das gen nach Abs. 1 nicht vor, so kann der Versicherer das Ver- Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versi- sicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Versi- cherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang cherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwer- eines Versicherungsjahres kündigen. 11 [Seite 12] (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss Kündigungsrecht bleiben unberührt. seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen oder Tarife beschränkt werden. Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnli- cher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis ins- kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. gesamt oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 10 Sätze 1 und 2 entsprechend. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil II Teil I (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungs- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Ver- recht auch, wenn nur eine Krankheitskostenteilversiche- änderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können rung besteht. die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarif- bestimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst (2) Eine Krankheitskostenvollversicherung liegt für eine Per- werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung son vor, wenn sie die gesetzlich vorgeschriebene Pflicht der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich er- zur Versicherung gegen Krankheitskosten erfüllt. scheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Vorausset- zungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemes- § 15 senheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn Sonstige Beendigungsgründe des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Teil I Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versi- cherungsnehmers. Die versicherten Personen haben je- (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbe- doch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benen- dingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder nung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirk- Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode sam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine des Versicherungsnehmers abzugeben. neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch Versicherungsverhältnis. unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Ver- tragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung enthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Absatz 5 ge- des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer nannten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach- sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinba- dem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen rung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Vertragsbestandteil. Beitragszuschlag verlangen. Bei nur vorübergehender Ver- legung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen § 19 Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann verlangt werden, Wechsel in den Standardtarif das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsversi- Teil I cherung umzuwandeln. (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versi- Teil II cherte Personen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 Liegt ein Ehescheidungsurteil bzw. ein Urteil über die Auf- geltenden Fassung (siehe Anhang) genannten Vorausset- hebung einer Lebenspartnerschaft gemäß § 15 Lebens- zungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbeitrags- partnerschaftsgesetz vor, dann haben die Ehegatten bzw. garantie wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Bei- Lebenspartner das Recht, ihre Vertragsteile als selbststän- tragsgarantie wird der in den technischen Berechnungs- dige Versicherungsverhältnisse fortzusetzen, soweit die grundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. Neben dem Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit dem Grunde Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarif- und der Höhe nach gegeben sind. Gleiches gilt, wenn Ehe- bedingungen für den Standardtarif für eine versicherte gatten bzw. Lebenspartner getrennt leben. Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversi- cherung bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; die Versiche- rung im Standardtarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers auf Wechsel in Sonstige Bestimmungen den Standardtarif folgt. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlos- sene Verträge. § 16 Willenserklärungen und Anzeigen § 20 Teil I Wechsel in den Basistarif Teil I Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versi- cherer bedürfen der Textform. Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versi- cherte Personen seines Vertrages in den Basistarif mit § 17 Höchstbeitragsgarantie und Beitragsminderung bei Hilf- Gerichtsstand ebedürftigkeit wechseln können, wenn der erstmalige Ab- schluss der bestehenden Krankheitskostenvollversicherung Teil I ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversiche- Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufent- rung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhe- halt hat. gehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vor- schriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. Zur Gewährleist- Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versiche- ung dieser Beitragsbegrenzungen wird der in den techni- rungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versiche- schen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erho- rers anhängig gemacht werden. ben. § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. 12 [Seite 13] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Dies setzt u. a. voraus, dass die gleiche Streitfrage nicht bereits von einem Gericht behandelt wird oder wurde. Sie erreichen den Ombudsmann unter: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Pri- vate Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsun- ternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Ver- sicherungsnehmer der Rechtsweg offen. 13 [Seite 14] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK) Teil III Tarife ET-G und ET-G 65 Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarife für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Die Tarife gelten in Verbindung mit den Allgemeinen Versiche- Besteht Anspruch auf Leistungen aus der GKV oder rungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Kran- nach anderen Tarifen des Unternehmens, werden zu- kenhaustagegeldversicherung: sammen mit diesen Leistungen nicht mehr als 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen er- Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – bracht. Teil II Tarifbedingungen 1. Versicherungsfähigkeit nach Tarif ET-G 3.3 Versicherungsschutz bei vorübergehenden Auslands- reisen Nach diesem Tarif können nur Personen versichert werden, die Anspruch auf Leistungen der GKV haben. Entfällt diese 3.3.1 Geltungsbereich und Dauer Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit, endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – das Versiche- 1. Als Ausland gilt das Gebiet außerhalb der rungsverhältnis nach diesem Tarif. Bundesrepublik Deutschland. Versicherungsfähigkeit nach Tarif ET-G 65 2. Versicherungsschutz besteht für die ersten 42 Tage vorübergehender Auslandsaufent- Nach diesem Tarif können nur Personen versichert werden, halte. Bei einem Auslandsaufenthalt über die das 65. Lebensjahr vollendet und Anspruch auf Leis- den Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht tungen der GKV haben. Entfällt die Voraussetzung für die Versicherungsschutz entsprechend nur für Versicherungsfähigkeit, endet – auch für schwebende Ver- die ersten 42 Tage. sicherungsfälle – das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif. 3. Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit Been- 2. Wartezeiten digung des jeweiligen Auslandsaufenthalts Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 oder mit Ende des Versicherungsvertrags. AVB/KK). Sie entfallen jedoch bei Versicherungsschutz auf vorübergehenden Auslandsreisen nach Punkt 3.3. Ist die Rückreise aus dem Ausland bei Ende des Versicherungsschutzes aus medizinischen 3. Versicherungsleistungen Gründen nicht möglich, verlängert sich der Versicherungsschutz für leistungspflichtige 3.1 Sehhilfen Versicherungsfälle um längstens weitere Hierzu zählen Brillengestelle, Brillengläser und Kon- 90 Tage. taktlinsen. – Versicherte mit Anspruch auf Leistungen für 3.3.2 Versicherungsleistungen Sehhilfen gegenüber der GKV: a) Krankheitskosten Erstattungsfähig sind die Aufwendungen nach Vorleistung der GKV; bei Brillengestellen ist Ersatz der im Ausland entstandenen Auf- keine Vorleistung erforderlich. Erstattet werden wendungen zu 100 Prozent für: die verbleibenden erstattungsfähigen Aufwen- dungen bis zu höchstens 105 Euro pro Kalender- 1. ärztliche Behandlung; jahr. – Versicherte ohne Anspruch auf Leistungen für 2. stationäre Heilbehandlung einschließ- Sehhilfen gegenüber der GKV: lich Operationen und Operations- Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die nebenkosten; erstmalige Ausstattung, notwendige Änderungen und die Folgeversorgung. Ein erneuter Leistungs- 3. Arznei- und Verbandmittel; anspruch entsteht insbesondere bei einer Ände- 4. Heilmittel, nur soweit sie Anwendun- rung der Dioptrienzahl um mindestens 0,5 Diop- gen der physikalischen Medizin oder trien oder wenn seit dem letzten Bezug einer Inhalationen sind; Sehhilfe, zu der Leistungen in Anspruch genom- men wurden, mindestens 24 Monate vergangen 5. Röntgen-, Strahlenbehandlung und sind. Eine Veränderung um 0,5 Dioptrien liegt -diagnostik; auch dann vor, wenn sich die Sehfähigkeit auf einem Auge um 0,25 Dioptrien verschlechtert 6. schmerzstillende Zahnbehandlungen und auf dem anderen Auge um 0,25 Dioptrien und Zahnfüllungen in einfacher Ausfer- verbessert hat. tigung sowie Reparaturen von Zahner- Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis satz, nicht aber Neuanfertigung von zu höchstens 105 Euro pro Kalenderjahr erstattet. Zahnersatz einschließlich Kronen und Kieferorthopädie; 3.2 Zahnersatz 7. ärztliche Hilfe bei akut auftretenden Hierzu zählen prothetische und implantologische Schwangerschaftskomplikationen ein- zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne schließlich Fehlgeburt; und implantatgetragener Zahnersatz einschließlich der dazugehörigen Material- und Laborkosten. Bei Zahn- 8. Gehstützen und Liegeschalen, die we- ersatz besteht Versicherungsschutz für Verblendungen gen akuter Erkrankung oder unfallbe- bis zum jeweiligen Zahn 8. Die Material- und Laborko- dingt erforderlich sind; sten sind erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet werden. 9. den Transport zur stationären Behand- Sind zwischen dem Verband der Zahntechniker-Innun- lung in das nächsterreichbare, für die gen und den Spitzenverbänden der Krankenkassen Heilbehandlung geeignete Kranken- Höchstpreise vereinbart, gelten diese als üblich. haus oder zum nächsterreichbaren Not- fallarzt bzw. das Wegegeld des näch- Bei einer vertragszahnärztlichen Versorgung werden sterreichbaren Notfallarztes. 20 Prozent des Rechnungsbetrags übernommen, aus- gehend von den Höchstsätzen und Bemessungsgrund- b) Rückführungskosten sätzen der jeweils geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Das ist zurzeit der 3,5-fache Satz der Ersatz der Kosten eines Rücktransports der GOZ1. versicherten Person, sofern dieser im Ver- lauf einer leistungspflichtigen Heilbehand- 1 lung erforderlich wird. Eine Kurzfassung der GOZ erhalten Sie kostenlos auf Anfrage. 14 [Seite 15] Die Kosten für eine Begleitperson werden 2. Behandlungen, von denen vor Antritt der ebenfalls übernommen, soweit die Beglei- Reise feststand, dass sie bei planmäßiger tung medizinisch erforderlich ist. Durchführung der Reise stattfinden mus- sten, es sei denn, dass die Reise wegen des Der Rücktransport der versicherten Person Todes des Ehegatten oder eines Verwand- muss medizinisch notwendig, ärztlich ange- ten ersten Grades unternommen wurde; ordnet und an den Heimatwohnsitz oder das diesem Wohnsitz nächstgelegene Kran- 3. Behandlungen geistiger und seelischer kenhaus erfolgen. Störungen und Erkrankungen sowie für psy- c) Überführungskosten chosomatische Behandlung (z. B. Hypnose, autogenes Training) und Psychotherapie; Ersatz der Kosten, die im Falle des Ablebens der versicherten Person während des 4. Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität Auslandsaufenthalts entstehen: (z. B. künstliche Befruchtung oder Insemi- nation); 1. durch die Überführung an den ständi- gen Wohnsitz des Versicherten bis zu 5. Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Ein- 5.150 Euro bei Tod im europäischen lagen). Ausland bzw. bis zu 10.300 Euro bei Tod im außereuropäischen Ausland 3.3.4 Sonstige Bestimmungen oder Beginn und Ende einer jeden Auslandsreise ist 2. durch die Bestattung der versicherten dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen. Person im Ausland bis zur Höhe der Versicherungsleistung, die bei einer 4. Beitragsberechnung Überführung zu erbringen gewesen wäre. Der Beitrag nach Tarif ET-G ist unabhängig vom Ge- schlecht. Der Beitrag nach Tarif ET-G 65 ist unabhängig 3.3.3 Leistungsausschlüsse vom Alter und Geschlecht. Keine Leistungspflicht besteht für 1. Behandlungen im Ausland, die der alleinige Grund oder einer der Gründe für den Antritt der Reise waren; Tarif ET-G Plus Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- Auge um 0,25 Dioptrien verschlechtert und auf bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus- dem anderen Auge um 0,25 Dioptrien verbessert tagegeldversicherung: hat. Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – zu höchstens 155 Euro pro Kalenderjahr erstattet. Teil II Tarifbedingungen 3.2 Sonstige Hilfsmittel (außer Sehhilfen) 1. Versicherungsfähigkeit Als Hilfsmittel gelten technische Mittel, die körperliche Nach diesem Tarif können nur Personen versichert werden, Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen die Anspruch auf Leistungen der GKV haben. Entfällt diese sollen (z. B. Hörgeräte, Prothesen, Bandagen, Einlagen Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit, endet – auch und Krankenfahrstühle). Dazu gehören nicht Behand- für schwebende Versicherungsfälle – das Versicherungsver- lungs- und medizinisch-technische Geräte sowie sa- hältnis nach diesem Tarif. nitäre Bedarfsmittel. Erstattet werden die Kosten für Hilfsmittel in einfacher Ausführung. 2. Wartezeiten Aufwendungen für Betriebsfähigkeit, Gebrauch und Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 Pflege von Hilfsmitteln sowie für zum Verbrauch be- AVB/KK). Sie entfallen jedoch bei Versicherungsschutz auf stimmte Hilfsmittel sind nicht erstattungsfähig. vorübergehenden Auslandsreisen nach Punkt 3.5. Erstattet werden 100 Prozent der nach Vorleistung der 3. Versicherungsleistungen GKV verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen, jedoch nicht mehr als 3.1 Sehhilfen 600 Euro jeweils im 1. und 2. Kalenderjahr und Hierzu zählen Brillengestelle, Brillengläser und Kontakt- 1.200 Euro ab dem 3. Kalenderjahr. linsen. – Versicherte mit Anspruch auf Leistungen für 3.3 Zahnersatz Sehhilfen gegenüber der GKV: Erstattungsfähig sind die Aufwendungen nach Hierzu zählen prothetische und implantologische Vorleistung der GKV; bei Brillengestellen ist keine zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne Vorleistung erforderlich. Erstattet werden die ver- und implantatgetragener Zahnersatz einschließlich der bleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen dazugehörigen Material- und Laborkosten. Bei Zahner- bis zu höchstens 155 Euro pro Kalenderjahr. satz besteht Versicherungsschutz für Verblendungen – Versicherte ohne Anspruch auf Leistungen für bis zum jeweiligen Zahn 8. Die Material- und Laborko- Sehhilfen gegenüber der GKV: sten sind erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die in Deutschland üblichen Preise berechnet werden. erstmalige Ausstattung, notwendige Änderungen Sind zwischen dem Verband der Zahntechniker-Innun- und die Folgeversorgung. Ein erneuter Leistungs- gen und den Spitzenverbänden der Krankenkassen anspruch entsteht insbesondere bei einer Ände- Höchstpreise vereinbart, gelten diese als üblich. rung der Dioptrienzahl um mindestens 0,5 Diop- Bei einer vertragszahnärztlichen Versorgung werden trien oder wenn seit dem letzten Bezug einer Seh- 30 Prozent des Rechnungsbetrags übernommen, aus- hilfe, zu der Leistungen in Anspruch genommen gehend von den Höchstsätzen und Bemessungs- wurden, mindestens 24 Monate vergangen sind. grundsätzen der jeweils geltenden Gebührenordnung Eine Veränderung um 0,5 Dioptrien liegt auch für Zahnärzte (GOZ). Das ist zurzeit der 3,5-fache Satz dann vor, wenn sich die Sehfähigkeit auf einem der GOZ1. 1 Eine Kurzfassung der GOZ erhalten Sie kostenlos auf Anfrage. 15 [Seite 16] Besteht Anspruch auf Leistungen aus der GKV oder 7. ärztliche Hilfe bei akut auftretenden nach anderen Tarifen des Unternehmens, werden zu- Schwangerschaftskomplikationen sammen mit diesen Leistungen nicht mehr als 100 Pro- einschließlich Fehlgeburt; zent der erstattungsfähigen Aufwendungen erbracht. 8. Gehstützen und Liegeschalen, die we- 3.4 Ambulante Heilpraktikerleistungen gen akuter Erkrankung oder unfallbe- dingt erforderlich sind; Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Heilpraktiker- leistungen im Rahmen des Gebührenverzeichnisses 9. den Transport zur stationären Behand- für Heilpraktiker (GebüH Stand 1985), wenn diese von lung in das nächsterreichbare, für die Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heilpraktikerge- Heilbehandlung geeignete Krankenhaus setzes oder von niedergelassenen Ärzten erbracht wer- oder zum nächsterreichbaren Notfall- den. arzt bzw. das Wegegeld des nächster- reichbaren Notfallarztes. Erstattungsfähig sind außerdem von Heilpraktikern oder Ärzten im Rahmen der oben genannten ambu- b) Rückführungskosten lanten Behandlung verordnete Arznei- und Verband- mittel, sofern hierfür kein Anspruch auf Leistungen Ersatz der Kosten eines Rücktransports der der GKV besteht. versicherten Person, sofern dieser im Ver- lauf einer leistungspflichtigen Heilbehand- Der Versicherer leistet 80 Prozent der erstattungsfähi- lung erforderlich wird. gen Aufwendungen nach 3.4, jedoch jährlich nicht mehr als Die Kosten für eine Begleitperson werden ebenfalls übernommen, soweit die Beglei- 260 Euro jeweils im 1. und 2. Kalenderjahr und tung medizinisch erforderlich ist. 780 Euro ab dem 3. Kalenderjahr; Der Rücktransport der versicherten Person für Kinder werden bis zum Ende des Kalenderjahres, muss medizinisch notwendig, ärztlich ange- in dem das 15. Lebensjahr vollendet wird, jährlich ordnet und an den Heimatwohnsitz oder nicht mehr als das diesem Wohnsitz nächstgelegene Kran- kenhaus erfolgen. 130 Euro jeweils im 1. und 2. Kalenderjahr und 390 Euro ab dem 3. Kalenderjahr erstattet. c) Überführungskosten 3.5 Versicherungsschutz bei vorübergehenden Auslands- Ersatz der Kosten, die im Falle des Ablebens reisen der versicherten Person während des Aus- landsaufenthaltes entstehen: 3.5.1 Geltungsbereich und Dauer 1. durch die Überführung an den ständigen 1. Als Ausland gilt das Gebiet außerhalb der Wohnsitz des Versicherten Bundesrepublik Deutschland. bis zu 5.150 Euro bei Tod im europäi- 2. Versicherungsschutz besteht für die ersten schen Ausland bzw. 42 Tage vorübergehender Auslandsaufent- halte. Bei einem Auslandsaufenthalt über bis zu 10.300 Euro bei Tod im außereu- den Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht ropäischen Ausland Versicherungsschutz entsprechend nur für die ersten 42 Tage. oder 3. Der Versicherungsschutz endet – auch für 2. durch die Bestattung der versicherten schwebende Versicherungsfälle – mit Been- Person im Ausland bis zur Höhe der Ver- digung des jeweiligen Auslandsaufenthalts sicherungsleistung, die bei einer Über- oder mit Ende des Versicherungsvertrags. führung zu erbringen gewesen wäre. Ist die Rückreise aus dem Ausland bei Ende 3.5.3 Leistungsausschlüsse des Versicherungsschutzes aus medizini- schen Gründen nicht möglich, verlängert Keine Leistungspflicht besteht für sich der Versicherungsschutz für leistungs- pflichtige Versicherungsfälle um längstens 1. Behandlungen im Ausland, die der alleinige weitere 90 Tage. Grund oder einer der Gründe für den Antritt der Reise waren; 3.5.2 Versicherungsleistungen 2. Behandlungen, von denen vor Antritt der a) Krankheitskosten Reise feststand, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden mus- Ersatz der im Ausland entstandenen Auf- sten, es sei denn, dass die Reise wegen des wendungen zu 100 Prozent für: Todes des Ehegatten oder eines Verwand- ten ersten Grades unternommen wurde; 1. ärztliche Behandlung; 3. Behandlungen geistiger und seelischer 2. stationäre Heilbehandlung einschließ- Störungen und Erkrankungen sowie für psy- lich Operationen und Operationsne- chosomatische Behandlung (z. B. Hypnose, benkosten; autogenes Training) und Psychotherapie; 3. Arznei- und Verbandmittel; 4. Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität (z. B. künstliche Befruchtung oder Insemi- 4. Heilmittel, nur soweit sie Anwendun- nation); gen der physikalischen Medizin oder Inhalationen sind; 5. Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Ein- lagen). 5. Röntgen-, Strahlenbehandlung und -dia- gnostik; 3.5.4 Sonstige Bestimmungen 6. schmerzstillende Zahnbehandlungen Beginn und Ende einer jeden Auslandsreise ist und Zahnfüllungen in einfacher Ausfer- dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen. tigung sowie Reparaturen von Zahner- satz, nicht aber Neuanfertigung von 4. Beitragsberechnung Zahnersatz einschließlich Kronen und Kieferorthopädie; Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. 16 [Seite 17] Tarife D-G2 und IT-G Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarife für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Die Tarife gelten in Verbindung mit den Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und 3.3 Fissurenversiegelungen Krankenhaustagegeldversicherung: Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Versiege- Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – lung von Zahnfissuren, soweit diese nicht von der Teil II Tarifbedingungen GKV übernommen werden. Die Erstattung ist auf 50 Euro pro Kalenderjahr begrenzt. 1. Versicherungsfähigkeit 3.4 Mundkrebsvorsorge Diese Tarife können nur zusätzlich zu einer Versicherung nach Tarif ET-G, ET-G 65, ET-G Plus oder ZT-G bestehen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die zahnärzt- (Grundtarif). Entfällt diese Voraussetzung, so endet – auch liche Durchführung einer Mundkrebsvorsorgeuntersu- für schwebende Versicherungsfälle – das Versicherungs- chung, soweit diese nicht von der GKV übernommen verhältnis nach den Tarifen D-G2 bzw. IT-G. werden. Die Erstattung ist auf 50 Euro pro Kalender- jahr begrenzt. 2. Wartezeiten 4. Versicherungsleistungen nach Tarif IT-G Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 Teil I Abs. 3 AVB/KK). Sie entfallen jedoch bei professionel- 4.1 Inlays/Onlays ler Reinigung von Zähnen und Zahnprothesen nach Punkt Erstattungsfähig sind zahnärztliche Leistungen sowie 3.2, Fissurenversiegelungen nach Punkt 3.3 sowie bei der Material- und Laborkosten für Einlagefüllungen aus Mundkrebsvorsorge nach Punkt 3.4. Gold und/oder Keramik. 3. Versicherungsleistungen nach Tarif D-G2 Erstattet werden 100 Prozent des nach einer eventuel- len Vorleistung der GKV verbleibenden Rechnungsbe- 3.1 Aufwendungen für folgende im Rahmen einer trags, jedoch jährlich nicht mehr als zahnärztlicher Behandlung durchgeführte Maßnahmen 600 Euro jeweils im 1. und 2. Kalenderjahr und 3.1.1 Kunststofffüllungen; 1.200 Euro ab dem 3. Kalenderjahr. 3.1.2 Behandlung der Zahnwurzel; 4.2 Heilmittel 3.1.3 Parodontosebehandlung; Erstattungsfähig sind Heilmittel nach Vorleistung der GKV. Hierbei handelt es sich um von Therapeuten er- 3.1.4 Narkose im zahnärztlichen Bereich; brachte Behandlungen, z. B. Bestrahlungen, Massagen, Erstattet werden 100 Prozent des nach einer eventuel- Inhalationen, Krankengymnastik und Ergotherapie. len Vorleistung der GKV verbleibenden Rechnungsbe- Erstattet werden 100 Prozent der nach Vorleistung der trages, jedoch jährlich nicht mehr als GKV verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen. 250 Euro jeweils im 1. und 2. Kalenderjahr und 5. Kündigung durch den Versicherer 500 Euro im 3. Kalenderjahr; ab dem 4. Kalenderjahr unbegrenzt. Abweichend von § 14 Teil II Abs. 1 AVB/KK kann der Versi- cherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten 3.2 Professionelle Reinigung von Zähnen und Zahnpro- drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten thesen zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für diese profes- 6. Beitragsberechnung sionelle Reinigung bis zu höchstens 80 Euro pro Ka- lenderjahr. Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. Tarife Z-G, Z-G2 und Z-G5 Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Die Tarife gelten in Verbindung mit den Allgemeinen Versiche- und implantatgetragener Zahnersatz einschließlich der rungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Kran- dazugehörigen Material- und Laborkosten. Bei Zahn- kenhaustagegeldversicherung: ersatz besteht Versicherungsschutz für Verblendungen bis zum jeweiligen Zahn 8. Die Material- und Laborko- Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – sten sind erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der Teil II Tarifbedingungen in Deutschland üblichen Preise berechnet werden. Sind zwischen dem Verband der Zahntechniker-Innun- 1. Versicherungsfähigkeit gen und den Spitzenverbänden der Krankenkassen Höchstpreise vereinbart, gelten diese als üblich. Diese Tarife können nur zusätzlich zu einer Versicherung nach Tarif ET-G, ET-G 65 oder ET-G Plus in einer ab dem Tarife Z-G und Z-G2 21. Dezember 2012 geltenden Fassung bestehen (Grundta- rif). Entfällt diese Voraussetzung, endet – auch für schwe- Bei einer vertragszahnärztlichen Versorgung werden bende Versicherungsfälle – das Versicherungsverhältnis nach den Tarifen Z-G, Z-G2, Z-G5. – im Tarif Z-G 10 Prozent – im Tarif Z-G2 20 Prozent 2. Wartezeiten des Rechnungsbetrags übernommen, ausgehend von Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 den Höchstsätzen und Bemessungsgrundsätzen der AVB/KK). Sie entfallen jedoch bei professioneller Reinigung jeweils geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte von Zähnen und Zahnprothesen nach Punkt 3.2. (GOZ). Das ist zurzeit der 3,5-fache Satz der GOZ1. 3. Versicherungsleistungen nach den Tarifen Z-G, Z-G2, Z-G5 Besteht Anspruch auf Leistungen aus der GKV oder nach anderen Tarifen des Unternehmens, werden zu- 3.1 Zahnersatz sammen mit diesen Leistungen nicht mehr als 100 Pro- zent der erstattungsfähigen Aufwendungen erbracht. Hierzu zählen prothetische und implantologische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne 1 Eine Kurzfassung der GOZ erhalten Sie kostenlos auf Anfrage. 17 [Seite 18] Tarif Z-G5 Erstattungsfähig sind Aufwendungen für diese profes- sionelle Reinigung bis zu höchstens Bei einer Regelversorgung im Sinne des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) werden 100 Prozent – 50 Euro pro Kalenderjahr im Tarif Z-G2 der nach Vorleistung der GKV und den Leistungen des – 80 Euro pro Kalenderjahr im Tarif Z-G5. Grundtarifs verbleibenden erstattungsfähigen und an- hand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs zahnärzt- 3.3 Gebissfunktionsprüfung bei dem Tarif Z-G5 licher Leistungen (BEMA) berechneten Aufwendungen für Zahnersatz erbracht. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische zahnärztliche Leistungen (Gebissfunktionsprüfung) Bei einer über die Regelversorgung hinausgehenden sind im Rahmen von Zahnersatzmaßnahmen nach Zif- oder andersartigen vertragszahnärztlichen Versorgung fer 3.1 im Tarif Z-G5 zu 100% erstattungsfähig. werden – im Tarif Z-G5 50 Prozent 4. Kündigung durch den Versicherer des Rechnungsbetrags übernommen, ausgehend von Abweichend von § 14 Teil II Abs. 1 AVB/KK kann der Versi- den Höchstsätzen und Bemessungsgrundsätzen der cherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten jeweils geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten (GOZ). Das ist zurzeit der 3,5-fache Satz der GOZ1. Zu- zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. sammen mit den Leistungen des Grundtarifs und der GKV werden nicht mehr als 100 Prozent der erstat- 5. Beitragsberechnung tungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz erbracht. Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. 3.2 Professionelle Reinigung von Zähnen und Zahnpro- thesen bei den Tarifen Z-G2 und Z-G5 Tarife S-G und S-G2 Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarife für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- 4.3 Glaukomvorsorge bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus- Erstattet werden bis zu 80 Euro pro Kalenderjahr für tagegeldversicherung: Untersuchungen zur Früherkennung des „Grünen Stars“ (Glaukom). Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – Teil II Tarifbedingungen 4.4 Versicherungsschutz bei vorübergehenden Auslands- reisen 1. Versicherungsfähigkeit Es gelten die Bestimmungen über Versicherungs- Die Tarife können nur zusätzlich zu einer Versicherung schutz bei vorübergehenden Auslandsreisen des nach Tarif ET-G, ET-G 65 oder ET-G Plus bestehen (Grund- Grundtarifs. Diese werden jedoch wie folgt ergänzt: tarif). Entfällt diese Voraussetzung, endet – auch für schwe- bende Versicherungsfälle – das Versicherungsverhältnis 4.4.1 Rettungs-, Bergungs- und Suchkosten nach den Tarifen S-G bzw. S-G2. Ersatz von Rettungs-, Bergungs- und Suchkosten 2. Wartezeiten bis zu 2.500 Euro, sofern diese aufgrund von Er- krankung, Unfall oder Tod des Versicherten im Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 Ausland anfallen. AVB/KK). Sie entfallen jedoch bei Versicherungsschutz auf vorübergehenden Auslandsreisen nach Punkt 4.4. 4.4.2 Rücktransport ohne Nachweis einer medizini- 3. Versicherungsleistungen nach Tarif S-G schen Notwendigkeit Die Kosten des Rücktransports eines Versicher- 3.1 Sehhilfen ten aus dem Ausland an den ständigen Wohnsitz des Versicherten oder das nächstgelegene ge- Hierzu zählen Brillengestelle, Brillengläser und Kon- eignete Krankenhaus werden ohne Nachweis ei- taktlinsen. Erstattet werden bis zu 145 Euro pro Kalen- ner medizinischen Notwendigkeit übernommen, derjahr. Ein Anspruch auf Leistungen besteht nur wenn eine unter den Versicherungsschutz des dann, wenn auch aus dem Grundtarif Leistungen für Grundtarifs fallende stationäre Heilbehandlung Sehhilfen in Anspruch genommen werden können. im Aufenthaltsland nach ärztlichem Befund län- ger als 14 Tage dauern würde oder wenn die 3.2 Glaukomvorsorge voraussichtlichen Kosten der Heilbehandlung Erstattet werden bis zu 50 Euro pro Kalenderjahr für im Ausland die Kosten des Rücktransports über- Untersuchungen zur Früherkennung des „Grünen steigen würden. Die Kosten für eine Begleitper- Stars“ (Glaukom). son werden ebenfalls übernommen, soweit die Begleitung medizinisch erforderlich ist. 4. Versicherungsleistungen nach Tarif S-G2 4.4.3 Rooming-in 4.1 Sehhilfen Für den Zeitraum, den sich eine minderjährige Hierzu zählen Brillengestelle, Brillengläser und Kon- versicherte Person aufgrund einer unter den taktlinsen. Erstattet werden bis zu 195 Euro pro Kalen- Versicherungsschutz des Grundtarifs fallenden derjahr. Ein Anspruch auf Leistungen besteht nur stationären Heilbehandlung im Krankenhaus dann, wenn auch aus dem Grundtarif Leistungen für aufhält, werden die Kosten der Unterbringung Sehhilfen in Anspruch genommen werden können. einer Begleitperson im Krankenhaus erstattet. 4.2 Lichtschutzbrillen 4.4.4 Krankenbesuch Erstattet werden die Aufwendungen für eine medizi- Die Kosten für die Anreise eines Angehörigen nisch sinnvolle Lichtschutzbrille (Sonnenbrille) bis zu aus Deutschland zum Ort des Krankenhausauf- 150 Euro. Hierzu zählen Brillengestelle und geschlif- enthalts inklusive der Rückreise zurück zum fene Gläser mit einer Sehschärfenkorrektur von min- Wohnort werden bis zu höchstens 1.500 Euro er- destens 0,5 Dioptrien. Ein erneuter Leistungsanspruch stattet, sofern ein unter den Versicherungs- entsteht nur, wenn seit der letzten Leistungsinan- schutz des Grundtarifs fallender stationärer spruchnahme mindestens 24 Monate vergangen sind. Krankenhausaufenthalt einer versicherten Per- son länger als 14 Tage dauert und ein Kranken- 1 Eine Kurzfassung der GOZ erhalten Sie kostenlos auf Anfrage. 18 [Seite 19] rücktransport nicht durchgeführt werden kann. wurden, die Zahlung eines Ersatz-Krankenhaus- Die Kosten für die Unterbringung am Zielort tagegelds in Höhe von 25 Euro, längstens jedoch sind jedoch nicht erstattungsfähig. für 30 Tage. 4.4.5 Rückholung von Kindern 4.4.8 Leihgebühren für Hilfsmittel Können mitversicherte Kinder unter 16 Jahren Erstattet werden 100 Prozent der Leihgebühren auf einer Reise infolge einer Erkrankung, eines für ärztlich verordnete Hilfsmittel, soweit diese Unfalls oder des Todes der versicherten erwach- erstmals erforderlich werden, mit Ausnahme senen Begleitperson weder von dieser noch von von Brillen, Kontaktlinsen und Hörgeräten. einer anderen mitreisenden Person betreut wer- den, sorgt der Versicherer für deren Abholung 4.4.9 Überführungskosten und Rückreise mit einer Begleitperson an ihren Die Erstattungshöchstgrenzen für Überführung ständigen Wohnsitz und trägt die hierdurch ent- an den ständigen Wohnsitz im Falle des Able- standenen Kosten. Die Kosten einer selbstorga- bens der versicherten Person während des Aus- nisierten Rückholung sind nur nach vorheriger landsaufenthaltes erhöhen sich inklusive der Zustimmung durch den Versicherer erstattungs- Leistung des Grundtarifs auf fähig. − bis zu 10.000 Euro bei Tod im europäischen 4.4.6 Krankenhaustagegeld Ausland bzw. Für jeden Tag eines unter den Versicherungs- − bis zu 15.000 Euro bei Tod im außereu- schutz des Grundtarifs fallenden stationären ropäischen Ausland. Krankenhausaufenthalts im Ausland wird ein Krankenhaustagegeld von 25 Euro gezahlt, läng- 5. Kündigung durch den Versicherer stens jedoch für 30 Tage. Abweichend von § 14 Teil II Abs. 1 AVB/KK kann der Versi- cherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten 4.4.7 Ersatz-Krankenhaustagegeld drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten Wird für eine stationäre Behandlung im Ausland zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. die im Grundtarif vorgesehene Kostenerstattung nicht in Anspruch genommen, erfolgt gegen 6. Beitragsberechnung Vorlage eines Nachweises, dass die Kosten Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. durch einen anderen Kostenträger übernommen Tarif KL-G Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- cherungsträgers, sind nur die bei dieser Vorleistung bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus- nicht berücksichtigungsfähigen sogenannten Mehr- tagegeldversicherung: leistungen erstattungsfähig. Hierzu gehören insbeson- dere Mini-, Metall-, Gold-, Keramik- und Kunststoff- Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – brackets, unsichtbare Zahnspangen, Lingualtechnik, Teil II Tarifbedingungen festsitzende Retainer, konfektionierte herausnehmbare Geräte, festsitzende Lückenhalter, farbige und farblose Bögen und Teilbögen, thermisch programmierbare 1. Wartezeiten und plastische Bögen und Teilbögen sowie funktions- analytische und funktionstherapeutische Maßnahmen. Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 AVB/KK). Erstattet werden 60 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen, jedoch jährlich nicht mehr als 2. Versicherungsleistungen 300 Euro jeweils im 1., 2. und 3. Kalenderjahr und 2.1 Laseroperation zur Sehschärfenkorrektur 1.000 Euro ab dem 4. Kalenderjahr. Erstattet werden Aufwendungen für eine Laseropera- Es gelten die doppelten Höchstsätze, wenn die kiefer- tion am Auge zur Sehschärfenkorrektur, jedoch jähr- orthopädische Behandlung auf einen nach Versiche- lich nicht mehr als 300 Euro jeweils im 1., 2. und 3. Ka- rungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen ist. lenderjahr und 1.000 Euro ab dem 4. Kalenderjahr. Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Er- 2.2 Kieferorthopädie eignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheits- schädigung erleidet. Hierzu gehören die medizinisch sinnvolle Kieferor- thopädie sowie in diesem Zusammenhang durchge- 3. Kündigung durch den Versicherer führte funktionsanalytische und funktionstherapeuti- sche zahnärztliche Leistungen einschließlich der dazu- Abweichend von § 14 Teil II Abs.1 AVB/KK kann der Versi- gehörigen Material- und Laborkosten. Voraussetzung cherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten für einen Anspruch auf Leistungen ist die Einstufung drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten in die Kieferorthopädische Indikationsgruppe (KIG) 2, zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. 3, 4 oder 5. 4. Beitragsberechnung Besteht Anspruch auf eine Vorleistung der gesetzli- chen Krankenversicherung oder eines anderen Versi- Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. 19 [Seite 20] Tarif ST-G1 Krankheitskostenversicherung für stationäre Heilbehandlung für Mitglieder der gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV) Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- Die nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversiche- bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus- rung verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen tagegeldversicherung: werden zu Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – 100 Prozent Teil II Tarifbedingungen ersetzt. Werden keine Leistungen einer gesetzlichen Krankenversi- 1. Wartezeiten cherung nachgewiesen, sind nur die Kosten erstattungs- fähig, die den Allgemeinen bzw. Besonderen Pflegesatz (3. Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 oder Allgemeine Pflegeklasse) des aufgesuchten Kranken- AVB/KK). hauses übersteigen. 2. Versicherungsleistungen 3. Sonderfälle Erstattungsfähig sind nach vorheriger Leistung der GKV 3.1 Bei einer stationären Psychotherapie beträgt die Aufwendungen (s. § 5 Teil II AVB/KK) für: Höchstleistungsdauer vier Wochen pro Kalenderjahr; 2.1 Wahlleistungen (im Sinne des Krankenhausentgeltge- für darüber hinausgehende Leistungen muss der Ver- setzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung in der sicherer vorher schriftlich zustimmen. jeweils geltenden Fassung) 3.2 Wird die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- a) Gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- bzw. Zweibettzimmer nicht in Anspruch genommen, oder Zweibettzimmer wird bei Versicherten, die Beiträge für Erwachsene entrichten, ein Krankenhaustagegeld von 21 Euro ge- b) Privatärztliche Leistungen. zahlt. 2.2 Leistungen der Hebamme. Wird die privatärztliche Behandlung nicht in Anspruch genommen, wird ein Krankenhaustagegeld von 2.3 Transport im Krankenwagen oder Rettungshubschrau- 21 Euro gezahlt. ber zum oder vom Krankenhaus bis zu einer Entfer- nung von 100 km. Bei teilstationärer Behandlung wird kein Kranken- haustagegeld für nicht in Anspruch genommene Leis- 2.4 Leistungen für vorstationäre Behandlung für längstens tungen gezahlt. drei Behandlungstage und für nachstationäre Behand- lung bis zu sieben Behandlungstagen. 3.3 Die Aufwendungen für die Unterbringung und Ver- pflegung des gesunden Neugeborenen sind bei Nach- 2.5 Gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung des GKV-Versi- versicherung eingeschlossen (§ 2 Abs. 2) MB/KK 2009). cherten für die ersten Tage eines Krankenhausaufent- halts einschl. solcher Mehrkosten, die anfallen, weil 4. Beitragsberechnung der Versicherte ein anderes als in der ärztlichen Ein- weisung genanntes Krankenhaus aufsucht. Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. Tarif UST-G2 Krankheitskostenversicherung für stationäre Heilbehandlung für Mitglieder der gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV) Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- durch Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder andere bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus- Krampfanfälle, die den ganzen Körper des Versicher- tagegeldversicherung: ten ergreifen. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn diese Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – Störungen oder Anfälle durch ein unter diesen Vertrag Teil II Tarifbedingungen fallendes Unfallereignis verursacht werden. 1. Verzicht auf Wartezeiten 3.2 Unfälle, die dem Versicherten dadurch zustoßen, dass Entsprechend den Bestimmungen des § 3 Teil I und II er vorsätzlich eine Straftat ausführt oder versucht. AVB/KK entfallen die Wartezeiten bei Unfällen. 3.3 Unfälle, die unmittelbar oder mittelbar durch Kriegs- 2. Der Versicherungsfall oder Bürgerkriegsereignisse verursacht sind; Unfälle durch Aufruhr, innere Unruhen, wenn der Versicherte Abweichend von § 1 Teil I AVB/KK sind ausschließlich Auf- auf Seiten der Unruhestifter teilgenommen hat. wendungen erstattungsfähig, die durch einen nach Beginn des Versicherungsschutzes eingetretenen Unfall verursacht 3.4 Unfälle des Versicherten worden sind. a) als Luftfahrzeugführer (auch Luftsportgeräte- Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötz- führer), soweit er nach deutschem Recht dafür lich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Un- eine Erlaubnis benötigt, sowie als sonstiges Be- fallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung er- satzungsmitglied eines Luftfahrzeugs; leidet. b) bei einer mit Hilfe eines Luftfahrzeugs auszuü- Als Unfall gilt auch, wenn durch eine erhöhte Kraftanstren- benden beruflichen Tätigkeit; gung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule – ein Gelenk verrenkt wird oder c) bei der Benutzung von Raumfahrzeugen. – Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden, 3.5 Unfälle des Versicherten bei der Ausübung von Sport sowie Vergiftungen infolge versehentlicher Einnahme gegen Entgelt, wenn dieser zeitmäßig wie ein Beruf fester oder flüssiger Stoffe durch den Schlund. ausgeübt wird und dem überwiegenden Lebensunter- halt dient. 3. Ausschlüsse 3.6 Unfälle, die dem Versicherten dadurch zustoßen, dass Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, fallen nicht unter er sich als Fahrer, Beifahrer oder Insasse eines Motor- den Versicherungsschutz: fahrzeugs an Fahrtveranstaltungen einschließlich der dazugehörigen Übungsfahrten beteiligt, bei denen es 3.1 Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, auf die Erzielung von Höchstgeschwindigkeiten an- auch soweit diese auf Trunkenheit beruhen, sowie kommt. 20 [Seite 21] 3.7 Unfälle, die unmittelbar oder mittelbar durch Kernener- Die nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversiche- gie verursacht sind. rung verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 Prozent ersetzt. 3.8 Gesundheitsschädigungen durch Strahlen. Werden keine Leistungen einer gesetzlichen Krankenversi- 3.9 Gesundheitsschädigungen durch Heilmaßnahmen cherung nachgewiesen, sind nur die Kosten erstattungs- oder Eingriffe, die der Versicherte an seinem Körper fähig, die den allgemeinen bzw. besonderen Pflegesatz vornimmt oder vornehmen lässt. (3. oder allgemeine Pflegeklasse) des aufgesuchten Kranken- Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Ein- hauses übersteigen. griffe oder Heilmaßnahmen, auch strahlendiagnosti- sche und -therapeutische, durch einen unter diesen 5. Sonderfälle Vertrag fallenden Unfall veranlasst waren. 5.1 Wird die gesondert berechenbare Unterkunft im Zwei- 3.10 Infektionen bettzimmer nicht in Anspruch genommen, wird bei Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Krank- ein Krankenhaustagegeld von 21 Euro gezahlt. Wird heitserreger durch eine unter diesen Vertrag fallende die privatärztliche Behandlung nicht in Anspruch ge- Unfallverletzung in den Körper gelangt sind. Infektionen nommen, wird ein Krankenhaustagegeld von 21 Euro durch Insektenstiche oder -bisse bleiben ausgeschlos- gezahlt. Bei teilstationärer Behandlung wird kein Kran- sen. kenhaustagegeld für nicht in Anspruch genommene Leistungen gezahlt. Nicht als Unfallverletzung gelten dabei auch Haut- oder Schleimhautverletzungen, die als solche gering- 5.2 Bei Inanspruchnahme eines Einbettzimmers werden fügig sind und dadurch die Krankheitserreger sofort pro Krankenhaustag 35 Euro von den im Einbettzimmer oder später in den Körper gelangen. Für Tollwut und entstandenen Kosten abgezogen (Selbstbehalt). Wundstarrkrampf entfällt diese Einschränkung. Für Infektionen, die durch Heilmaßnahmen verursacht 6. Kündigung durch den Versicherer sind, gilt Punkt 3.9 Satz 2 entsprechend. Abweichend von § 14 Teil II Abs. 1 AVB/KK kann der Versi- 3.11 Vergiftungen durch Insektenstiche oder -bisse. cherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten 3.12 Vergiftungen durch den Konsum von Alkohol, Drogen, zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. anderer sucht- oder rauscherzeugender Stoffe, sowie der Gebrauch von nicht ärztlich verordneten Medika- 7. Beitragsberechnung menten. Dieser Ausschluss gilt nicht für Versicherte, die das 10. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. Ab Beginn des auf die Vollendung des 50. Lebensjahres Vergiftungen durch Lebensmittel sind in jedem Falle folgenden Kalenderjahres ist der Beitrag für 51-Jährige, ausgeschlossen. und ab Beginn des auf die Vollendung des 64. Lebensjah- res folgenden Kalenderjahres ist der Beitrag für 65-Jährige 3.13 Bauch- oder Unterleibsbrüche zu zahlen. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn sie durch eine unter diesen Vertrag fallende gewaltsame von außen kommende Einwirkung entstanden sind. 3.14 Schädigungen an Bandscheiben, sowie Blutungen aus inneren Organen und Gehirnblutungen. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn ein unter diesen Vertrag fallendes Unfallereignis im Sinne von Punkt 1. Satz 2 die überwiegende Ursache ist. 3.15 Krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen, gleichgültig wodurch diese verursacht wurden. 4. Versicherungsleistungen Erstattungsfähig sind nach vorheriger Leistung der GKV unfallbedingte Aufwendungen (s. § 5 Teil II AVB/KK) für: 4.1 Wahlleistungen (im Sinne des Krankenhausentgeltge- setzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung in der jeweils geltenden Fassung) a) gesondert berechenbare Unterkunft im Zwei- bettzimmer b) privatärztliche Leistungen. 4.2 Transport im Krankenwagen oder Rettungshubschrau- ber zum oder vom Krankenhaus bis zu einer Entfer- nung von 100 km. 4.3 Leistungen für vorstationäre Behandlung für längstens drei Behandlungstage und für nachstationäre Behand- lung bis zu sieben Behandlungstagen. 4.4 Gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung des GKV-Versi- cherten für die ersten Tage eines Krankenhausaufent- haltes einschl. solcher Mehrkosten, die anfallen, weil der Versicherte ein anderes als in der ärztlichen Ein- weisung genanntes Krankenhaus aufsucht. 21 [Seite 22] Tarif KHS Krankenhaustagegeldversicherung Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- Bei einer stationären Psychotherapie beträgt die bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus- Höchstleistungsdauer vier Wochen pro Kalenderjahr. tagegeldversicherung: Kein Krankenhaustagegeld wird bei stationärer Behand- Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – lung in Sanitätsbereichen oder diesen gleichstehenden Teil II Tarifbedingungen Einrichtungen bzw. bei teilstationärer Behandlung gezahlt. Das Krankenhaustagegeld kann nur in ganzen Vielfachen 1. Wartezeiten von 5 Euro versichert werden. Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 3. Beitragsberechnung AVB/KK). Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. 2. Versicherungsleistungen Für jeden Tag des Krankenhausaufenthalts wird ohne Kos- tennachweis ein Krankenhaustagegeld in vereinbarter Höhe gezahlt. Tarif KHS E Krankenhaustagegeldversicherung Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- sie in einem ursächlichen Zusammenhang mit einem bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus- unter Punkt 2.1. bis 2.4. genannten leistungspflichtigen tagegeldversicherung: Versicherungsfall stehen. § 5 Teil I Abs. 1 Buchstabe d AVB/KK findet in diesem Fall keine Anwendung. Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – Teil II Tarifbedingungen 2.6 Begleitperson bei Kindern Wird neben einem versicherten Kind bis zum vollen- 1. Wartezeiten deten 12. Lebensjahr während einer stationären Heil- behandlung ein Elternteil als Begleitperson stationär Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 aufgenommen, wird das vereinbarte Krankenhausta- AVB/KK). gegeld für jeden Tag der Unterbringung der Begleit- person gezahlt. 2. Der Versicherungsfall 3. Versicherungsleistungen Abweichend von § 1 Teil I AVB/KK gilt als Versicherungsfall ausschließlich ein vollstationärer Krankenhausaufenthalt, Für jeden Tag des Krankenhausaufenthaltes wird ohne der aufgrund eines nach Beginn des Versicherungs- Kostennachweis ein Krankenhaustagegeld in vereinbarter schutzes eingetretenen Unfalls oder eines der folgenden Höhe gezahlt. Ereignisse erforderlich ist. Das Krankenhaustagegeld kann nur in ganzen Vielfachen 2.1 Unfall von 5 Euro versichert werden. Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein 4. Leistungsausschlüsse plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Er- eignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheits- 4.1 Nicht unter den Versicherungsschutz nach Punkt 2.1 schädigung erleidet. bis Punkt 2.6 fallen: Als Unfall gilt auch, wenn durch eine erhöhte Kraftan- strengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule 4.1.1 Krankhafte Störungen infolge psychischer Re- – ein Gelenk verrenkt wird oder aktionen, gleichgültig wodurch diese verur- – Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt sacht wurden. oder zerrissen werden, sowie Vergiftungen infolge versehentlicher Einnahme 4.1.2 Stationäre Behandlungen in Sanitätsbereichen fester oder flüssiger Stoffe durch den Schlund. oder diesen gleichstehenden Einrichtungen. Als Unfall gelten nicht Infektionen sowie Insektenstiche 4.1.3 Teilstationäre Behandlungen. oder -bisse. 4.2 Nicht unter den Versicherungsschutz nach Punkt 2.4 2.2 Herzinfarkt fallen: 2.3 Schlaganfall (Apoplex) Kaposi-Sarkom und andere Tumore bei gleichzeitig bestehender HIV-Infektion. 2.4 Krebs 5. Beitragsberechnung Krebs im Sinne dieser Allgemeinen Versicherungsbe- dingungen ist ein histologisch nachgewiesener malig- Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. ner (bösartiger) Tumor. Hierunter fallen auch maligne Ab Beginn des auf die Vollendung des 15. Lebensjahres Tumorformen des Blutes, der blutbildenden Organe folgenden Kalenderjahres ist der Beitrag für 16-Jährige, und des Lymphsystems. und ab Beginn des auf die Vollendung des 50. Lebensjahres folgenden Kalenderjahres ist der Beitrag für 51-Jährige zu 2.5 Stationäre Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen zahlen. Stationäre Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie Re- habilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitati- onsträger fallen unter den Versicherungsschutz, wenn 22 [Seite 23] Tarif ET-B und ET-B 65 Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarife für gesetzlich versicherte Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Die Tarife gelten in Verbindung mit den Allgemeinen Versiche- 3. Versicherungsleistungen rungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Kran- kenhaustagegeldversicherung: 3.1 Sehhilfen Hierzu zählen Brillengestelle, Brillengläser und Kon- Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – taktlinsen. Teil II Tarifbedingungen – Versicherte mit Anspruch auf Leistungen für 1. Versicherungsfähigkeit nach Tarif ET-B Sehhilfen gegenüber der GKV: Erstattungsfähig sind die Aufwendungen nach Nach diesem Tarif können nur Beschäftigte folgender Un- Vorleistung der GKV; bei Brillengestellen ist ternehmen, Behörden oder Ministerien versichert werden, keine Vorleistung erforderlich. Erstattet werden wenn diese Anspruch auf Leistungen der deutschen ge- die verbleibenden erstattungsfähigen Aufwen- setzlichen Krankenversicherung (GKV) haben: dungen bis zu höchstens 105 Euro pro Kalender- jahr. – Deutsche Bahn AG und deren Führungs- und Beteili- gungsgesellschaften; – Versicherte ohne Anspruch auf Leistungen für Sehhilfen gegenüber der GKV: – Linienverkehrsunternehmen im Sinne der §§ 2 Abs. 1 Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die Nr. 1 bis 3, 42, 43 Personenbeförderungsgesetz, erstmalige Ausstattung, notwendige Änderun- gen und die Folgeversorgung. Ein erneuter Leis- • sofern diese von Gebietskörperschaften, Körper- tungsanspruch entsteht insbesondere bei einer Änderung der Dioptrienzahl um mindestens 0,5 schaften, Anstalten und Stiftungen des deutschen öffentlichen Rechts selbst betrieben werden Dioptrien oder wenn seit dem letzten Bezug ei- ner Sehhilfe, für die Leistungen in Anspruch ge- oder nommen wurden, mindestens 24 Monate ver- gangen sind. Eine Veränderung um 0,5 Dioptrien • sofern diese von juristischen Personen des Privat- liegt auch dann vor, wenn sich die Sehfähigkeit rechts, an deren Grundkapital juristische Perso- auf einem Auge um 0,25 Dioptrien verschlech- nen des deutschen öffentlichen Rechts mit mehr tert und auf dem anderen Auge um 0,25 Diop- als 50 Prozent beteiligt sind, betrieben werden, trien verbessert hat. Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden sowie deren Beteiligungsunternehmen, sofern sie bis zu höchstens 105 Euro pro Kalenderjahr er- Dienstleistungen für Linienverkehrsunternehmen er- stattet. bringen; – Unternehmen oder öffentliche Verwaltungen, die Ver- 3.2 Zahnersatz kehrsleistungen, Verkehrsmittel, Verkehrsanlagen Hierzu zählen prothetische und implantologische oder Verkehrsserviceleistungen erstellen, bauen, be- zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne treiben, unterhalten oder vermarkten bzw. zum Bau, und implantatgetragener Zahnersatz einschließlich der zur Unterhaltung und zur Sicherung beitragen; dazugehörigen Material- und Laborkosten. Bei Zahn- ersatz besteht Versicherungsschutz für Verblendungen – Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Stadtent- bis zum jeweiligen Zahn 8. Die Material- und Laborko- wicklung und seine nachgeordneten Behörden, sowie sten sind erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der die „Autobahn Tank- und Rast Holding GmbH“; in Deutschland üblichen Preise berechnet werden. Sind zwischen dem Verband der Zahntechniker- – Unternehmen, die zum Organisationsbereich der „Ei- Innungen und den Spitzenverbänden der Krankenkas- senbahn- und Verkehrsgewerkschaft“ oder der „Ge- sen Höchstpreise vereinbart, gelten diese als üblich. werkschaft Deutscher Lokomotivführer“ gehören. Bei einer vertragszahnärztlichen Versorgung werden Darüber hinaus können Mitglieder der „Eisenbahn- und Ver- 20 Prozent des Rechnungsbetrages übernommen, aus- kehrsgewerkschaft“, sowie der „Gewerkschaft Deutscher gehend von den Höchstsätzen und Bemessungs- Lokomotivführer“ und Mitglieder/Beschäftigte der BAHN- grundsätzen der jeweils geltenden Gebührenordnung BKK nach diesem Tarif versichert werden. Nicht berufstätige für Zahnärzte (GOZ). Das ist zurzeit der 3,5-fache Satz Familienangehörige (Ehepartner und Kinder bis zum vollen- der GOZ1. deten 27. Lebensjahr) sind ebenfalls versicherbar. Besteht Anspruch auf Leistungen aus der GKV oder Endet die Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit, nach anderen Tarifen des Unternehmens, werden zu- endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – das Ver- sammen mit diesen Leistungen nicht mehr als 100 sicherungsverhältnis nach Tarif ET-B. Es besteht jedoch Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen er- das Recht, das Versicherungsverhältnis in einem gleichar- bracht. tigen Tarif unter Anrechnung der aus dem Vertrag erwor- benen Rechte und der Alterungsrückstellung fortzusetzen. 3.3 Versicherungsschutz bei vorübergehenden Auslands- reisen Versicherungsfähigkeit nach Tarif ET-B 65 3.3.1 Geltungsbereich und Dauer Es gelten dieselben Voraussetzungen für die Versiche- rungsfähigkeit wie nach Tarif ET-B, jedoch muss die versi- 1. Als Ausland gilt das Gebiet außerhalb der cherte Person das 65. Lebensjahr vollendet haben. Bundesrepublik Deutschland. 2. Verzicht auf Wartezeiten 2. Versicherungsschutz besteht für die ersten 32 Tage vorübergehender Auslandsaufent- Abweichend von § 3 AVB/KK bestehen keine Wartezeiten. halte. Bei einem Auslandsaufenthalt über den Zeitraum von 32 Tagen hinaus besteht Versicherungsschutz entsprechend nur für die ersten 32 Tage. 3. Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit Been- digung des jeweiligen Auslandsaufenthalts oder mit Ende des Versicherungsvertrags. Ist die Rückreise aus dem Ausland bei Ende des Versicherungsschutzes aus medizini- 1 Eine Kurzfassung der GOZ erhalten Sie kostenlos auf Anfrage. schen Gründen nicht möglich, verlängert 23 [Seite 24] sich der Versicherungsschutz für leistungs- 3.3.3 Leistungsausschlüsse pflichtige Versicherungsfälle um längstens weitere 90 Tage. Keine Leistungspflicht besteht für 1. Behandlungen im Ausland, die der alleinige 3.3.2 Versicherungsleistungen Grund oder einer der Gründe für den Antritt a) Krankheitskosten der Reise waren; Ersatz der im Ausland entstandenen Auf- 2. Behandlungen, von denen vor Antritt der wendungen zu 100 Prozent für: Reise feststand, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden mus- 1. ärztliche Behandlung; sten, es sei denn, dass die Reise wegen des Todes des Ehegatten oder eines Verwand- 2. stationäre Heilbehandlung einschließ- ten ersten Grades unternommen wurde; lich Operationen und Operationsne- benkosten; 3. Behandlungen geistiger und seelischer Störungen und Erkrankungen sowie für psy- 3. Arznei- und Verbandmittel; chosomatische Behandlung (z. B. Hypnose, autogenes Training) und Psychotherapie; 4. Heilmittel, nur soweit sie Anwendun- gen der physikalischen Medizin oder 4. Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität Inhalationen sind; (z. B. künstliche Befruchtung oder Insemi- nation); 5. Röntgen-, Strahlenbehandlung und -dia- gnostik; 5. Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Ein- lagen). 6. schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfüllungen in einfacher Ausfer- 3.3.4 Sonstige Bestimmungen tigung sowie Reparaturen von Zahner- satz, nicht aber Neuanfertigung von Beginn und Ende einer jeden Auslandsreise ist Zahnersatz einschließlich Kronen und dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen. Kieferorthopädie; 4. Beitragsberechnung 7. ärztliche Hilfe bei akut auftretenden Schwangerschaftskomplikationen ein- Der Beitrag nach Tarif ET-B ist unabhängig vom Ge- schließlich Fehlgeburt; schlecht. Der Beitrag nach Tarif ET-B 65 ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. 8. Gehstützen und Liegeschalen, die we- gen akuter Erkrankung oder unfallbe- dingt erforderlich sind; 9. den Transport zur stationären Behand- lung in das nächsterreichbare, für die Heilbehandlung geeignete Kranken- haus oder zum nächsterreichbaren Not- fallarzt bzw. das Wegegeld des nächst- erreichbaren Notfallarztes. b) Rückführungskosten Ersatz der Kosten eines Rücktransports der versicherten Person, sofern dieser im Ver- lauf einer leistungspflichtigen Heilbehand- lung erforderlich wird. Die Kosten für eine Begleitperson werden ebenfalls übernommen, soweit die Beglei- tung medizinisch erforderlich ist. Der Rücktransport der versicherten Person muss medizinisch notwendig, ärztlich ange- ordnet und an den Heimatwohnsitz oder das diesem Wohnsitz nächstgelegene Kran- kenhaus erfolgen. c) Überführungskosten Ersatz der Kosten, die im Falle des Ablebens der versicherten Person während des Aus- landsaufenthaltes entstehen: 1. durch die Überführung an den ständigen Wohnsitz des Versicherten bis zu 5.150 Euro bei Tod im europäi- schen Ausland bzw. bis zu 10.300 Euro bei Tod im außereu- ropäischen Ausland oder 2. durch die Bestattung der versicherten Person im Ausland bis zur Höhe der Versicherungsleistung, die bei einer Überführung zu erbringen gewesen wäre. 24 [Seite 25] Tarif ET-B Plus Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif für gesetzlich versicherte Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- – Versicherte ohne Anspruch auf Leistungen für bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus- Sehhilfen gegenüber der GKV: tagegeldversicherung: Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die erstmalige Ausstattung, notwendige Änderungen Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – und die Folgeversorgung. Ein erneuter Leistungs- Teil II Tarifbedingungen anspruch entsteht insbesondere bei einer Ände- rung der Dioptrienzahl um mindestens 0,5 Diop- 1. Versicherungsfähigkeit trien oder wenn seit dem letzten Bezug einer Sehhilfe, für die Leistungen in Anspruch ge- Nach diesem Tarif können nur Beschäftigte folgender Un- nommen wurden, mindestens 24 Monate ver- ternehmen, Behörden oder Ministerien versichert werden, gangen sind. wenn diese Anspruch auf Leistungen der deutschen ge- Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden setzlichen Krankenversicherung (GKV) haben: bis zu höchstens 155 Euro pro Kalenderjahr er- stattet. – Deutsche Bahn AG und deren Führungs- und Beteili- gungsgesellschaften; 3.2 Sonstige Hilfsmittel (außer Sehhilfen) – Linienverkehrsunternehmen im Sinne der §§ 2 Abs. 1 Als Hilfsmittel gelten technische Mittel, die kör- Nr. 1 bis 3, 42, 43 Personenbeförderungsgesetz, perliche Behinderungen unmittelbar mildern oder ausgleichen sollen (z. B. Hörgeräte, Prothe- • sofern diese von Gebietskörperschaften, Körper- sen, Bandagen, Einlagen und Krankenfahr- schaften, Anstalten und Stiftungen des deutschen stühle). Dazu gehören nicht Behandlungs- und öffentlichen Rechts selbst betrieben werden medizinisch-technische Geräte sowie sanitäre oder Bedarfsmittel. Erstattet werden die Kosten für • sofern diese von juristischen Personen des Privat- Hilfsmittel in einfacher Ausführung. rechts, an deren Grundkapital juristische Perso- nen des deutschen öffentlichen Rechts mit mehr Aufwendungen für Betriebsfähigkeit, Gebrauch als 50 Prozent beteiligt sind, betrieben werden, und Pflege von Hilfsmitteln sowie für zum Ver- brauch bestimmte Hilfsmittel sind nicht erstat- sowie deren Beteiligungsunternehmen, sofern sie tungsfähig. Dienstleistungen für Linienverkehrsunternehmen er- bringen; Erstattet werden 100 Prozent der nach Vorleis- tung der GKV verbleibenden erstattungsfähigen – Unternehmen oder öffentliche Verwaltungen, die Ver- Aufwendungen, jedoch nicht mehr als kehrsleistungen, Verkehrsmittel, Verkehrsanlagen oder Verkehrsserviceleistungen erstellen, bauen, be- 600 Euro jeweils im 1. und 2. Kalenderjahr und treiben, unterhalten oder vermarkten bzw. zum Bau, 1.200 Euro ab dem 3. Kalenderjahr. zur Unterhaltung und zur Sicherung beitragen; 3.3 Zahnersatz – Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Stadtent- wicklung und seine nachgeordneten Behörden, sowie Hierzu zählen prothetische und implantologische die „Autobahn Tank- und Rast Holding GmbH“; zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne und implantatgetragener Zahnersatz einschließlich der – Unternehmen, die zum Organisationsbereich der „Ei- dazugehörigen Material- und Laborkosten. Bei Zahner- senbahn- und Verkehrsgewerkschaft“ oder der „Ge- satz besteht Versicherungsschutz für Verblendungen werkschaft Deutscher Lokomotivführer“ gehören. bis zum jeweiligen Zahn 8. Die Material- und Laborkos- ten sind erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der in Darüber hinaus können Mitglieder der „Eisenbahn- und Ver- Deutschland üblichen Preise berechnet werden. Sind kehrsgewerkschaft“, sowie der „Gewerkschaft Deutscher zwischen dem Verband der Zahntechniker-Innungen Lokomotivführer“ und Mitglieder/Beschäftigte der BAHN- und den Spitzenverbänden der Krankenkassen Höchst- BKK nach diesem Tarif versichert werden. Nicht berufstätige preise vereinbart, gelten diese als üblich. Familienangehörige (Ehepartner und Kinder bis zum vollen- deten 27. Lebensjahr) sind ebenfalls versicherbar. Bei einer vertragszahnärztlichen Versorgung werden 30 Prozent des Rechnungsbetrages übernommen, aus- Endet die Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit, en- gehend von den Höchstsätzen und Bemessungs- det – auch für schwebende Versicherungsfälle – das Versi- grundsätzen der jeweils geltenden Gebührenordnung cherungsverhältnis nach Tarif ET-B Plus. Es besteht jedoch für Zahnärzte (GOZ). Das ist zurzeit der 3,5-fache Satz das Recht, das Versicherungsverhältnis in einem gleicharti- der GOZ1. gen Tarif unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbe- nen Rechte und der Alterungsrückstellung fortzusetzen. Besteht Anspruch auf Leistungen aus der GKV oder nach anderen Tarifen des Unternehmens, werden zu- 2. Verzicht auf Wartezeiten sammen mit diesen Leistungen nicht mehr als 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen er- Abweichend von § 3 AVB/KK bestehen keine Wartezeiten. bracht. 3. Versicherungsleistungen 3.4 Ambulante Heilpraktikerleistungen 3.1 Sehhilfen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Heilpraktiker- Hierzu zählen Brillengestelle, Brillengläser und Kon- leistungen im Rahmen des Gebührenverzeichnisses taktlinsen. für Heilpraktiker (GebüH Stand 1985), wenn diese von – Versicherte mit Anspruch auf Leistungen für Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heilpraktiker- Sehhilfen gegenüber der GKV: gesetzes oder von niedergelassenen Ärzten erbracht Erstattungsfähig sind die Aufwendungen nach werden. Erstattungsfähig sind außerdem von Heilprak- Vorleistung der GKV; bei Brillengestellen ist keine tikern oder Ärzten im Rahmen der oben genannten am- Vorleistung erforderlich. Erstattet werden die ver- bulanten Behandlung verordnete Arznei- und Verband- bleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen mittel, sofern hierfür kein Anspruch auf Leistungen der bis zu höchstens 155 Euro pro Kalenderjahr. GKV besteht. 1 Eine Kurzfassung der GOZ erhalten Sie kostenlos auf Anfrage. 25 [Seite 26] Der Versicherer leistet 80 Prozent der erstattungsfähigen b) Rückführungskosten Aufwendungen nach 3.4, jedoch jährlich nicht mehr als Ersatz der Kosten eines Rücktransports der 260 Euro jeweils im 1. und 2. Kalenderjahr und versicherten Person, sofern dieser im Ver- 780 Euro ab dem 3. Kalenderjahr; lauf einer leistungspflichtigen Heilbehand- lung erforderlich wird. für Kinder werden bis zum Ende des Kalenderjahres, in dem das 15. Lebensjahr vollendet wird, jährlich Die Kosten für eine Begleitperson werden nicht mehr als ebenfalls übernommen, soweit die Beglei- tung medizinisch erforderlich ist. 130 Euro jeweils im 1. und 2. Kalenderjahr und 390 Euro ab dem 3. Kalenderjahr erstattet. Der Rücktransport der versicherten Person muss medizinisch notwendig, ärztlich ange- 3.5 Versicherungsschutz bei vorübergehenden Auslands- ordnet und an den Heimatwohnsitz oder reisen das diesem Wohnsitz nächstgelegene Kran- kenhaus erfolgen. 3.5.1 Geltungsbereich und Dauer c) Überführungskosten 1. Als Ausland gilt das Gebiet außerhalb der Bundesrepublik Deutschland. Ersatz der Kosten, die im Falle des Ablebens der versicherten Person während des 2. Versicherungsschutz besteht für die ersten Auslandsaufenthalts entstehen: 32 Tage vorübergehender Auslandsaufent- halte. Bei einem Auslandsaufenthalt über 1. durch die Überführung an den ständigen den Zeitraum von 32 Tagen hinaus besteht Wohnsitz des Versicherten Versicherungsschutz entsprechend nur für die ersten 32 Tage. bis zu 5.150 Euro bei Tod im europäi- schen Ausland bzw. 3. Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit Been- bis zu 10.300 Euro bei Tod im außer- digung des jeweiligen Auslandsaufenthalts europäischen Ausland oder mit Ende des Versicherungsvertrags. Ist die Rückreise aus dem Ausland bei Ende oder des Versicherungsschutzes aus medizini- schen Gründen nicht möglich, verlängert 2. durch die Bestattung der versicherten sich der Versicherungsschutz für leistungs- Person im Ausland bis zur Höhe der pflichtige Versicherungsfälle um längstens Versicherungsleistung, die bei einer weitere 90 Tage. Überführung zu erbringen gewesen wäre. 3.5.2 Versicherungsleistungen 3.5.3 Leistungsausschlüsse a) Krankheitskosten Keine Leistungspflicht besteht für Ersatz der im Ausland entstandenen Auf- wendungen zu 100 Prozent für: 1. Behandlungen im Ausland, die der alleinige Grund oder einer der Gründe für den Antritt 1. ärztliche Behandlung; der Reise waren; 2. stationäre Heilbehandlung einschließ- 2. Behandlungen, von denen vor Antritt der lich Operationen und Operationsne- Reise feststand, dass sie bei planmäßiger benkosten; Durchführung der Reise stattfinden mussten, es sei denn, dass die Reise wegen des 3. Arznei- und Verbandmittel; Todes des Ehegatten oder eines Verwandten ersten Grades unternommen wurde; 4. Heilmittel, nur soweit sie Anwendun- gen der physikalischen Medizin oder 3. Behandlungen geistiger und seelischer Stö- Inhalationen sind; rungen und Erkrankungen sowie für psy- chosomatische Behandlung (z. B. Hypnose, 5. Röntgen-, Strahlenbehandlung und -dia- autogenes Training) und Psychotherapie; gnostik; 4. Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität (z. B. 6. schmerzstillende Zahnbehandlungen künstliche Befruchtung oder Insemination); und Zahnfüllungen in einfacher Ausfer- tigung sowie Reparaturen von Zahner- 5. Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Ein- satz, nicht aber Neuanfertigung von lagen). Zahnersatz einschließlich Kronen und Kieferorthopädie; 3.5.4 Sonstige Bestimmungen 7. ärztliche Hilfe bei akut auftretenden Beginn und Ende einer jeden Auslandsreise ist Schwangerschaftskomplikationen ein- dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen. schließlich Fehlgeburt; 4. Beitragsberechnung 8. Gehstützen und Liegeschalen, die we- gen akuter Erkrankung oder unfallbe- Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. dingt erforderlich sind; 9. den Transport zur stationären Behand- lung in das nächsterreichbare, für die Heilbehandlung geeignete Kranken- haus oder zum nächsterreichbaren Not- fallarzt bzw. das Wegegeld des nächst- erreichbaren Notfallarztes. 26 [Seite 27] Tarife D-B2 und IT-B Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif für gesetzlich versicherte Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Die Tarife gelten in Verbindung mit den Allgemeinen Versiche- 3.3 Fissurenversiegelungen rungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Kran- Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Versiege- kenhaustagegeldversicherung: lung von Zahnfissuren, soweit diese nicht von der GKV übernommen werden. Die Erstattung ist auf Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – 50 Euro pro Kalenderjahr begrenzt. Teil II Tarifbedingungen 3.4 Mundkrebsvorsorge 1. Versicherungsfähigkeit nach Tarif D-B2 und Tarif IT-B Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die zahnärzt- liche Durchführung einer Mundkrebsvorsorgeuntersu- Diese Tarife können nur zusätzlich zu einer Versicherung chung, soweit diese nicht von der GKV übernommen nach Tarif ET-B, ET-B 65, ET-B Plus oder ZT-B bestehen werden. Die Erstattung ist auf 50 Euro pro Kalender- (Grundtarif). Entfällt diese Voraussetzung, endet – auch für jahr begrenzt. schwebende Versicherungsfälle – das Versicherungsver- hältnis nach den Tarifen D-B2 und IT-B. 4. Versicherungsleistungen nach Tarif IT-B 2. Verzicht auf Wartezeiten 4.1 Inlays/Onlays Abweichend von § 3 AVB/KK bestehen keine Wartezeiten. Erstattungsfähig sind zahnärztliche Leistungen sowie Material- und Laborkosten für Einlagefüllungen aus 3. Versicherungsleistungen nach Tarif D-B2 Gold und/oder Keramik. 3.1 Aufwendungen für folgende im Rahmen einer Erstattet werden 100 Prozent des nach einer eventuellen zahnärztlicher Behandlung durchgeführte Maßnahmen Vorleistung der GKV verbleibenden Rechnungsbetra- ges, jedoch jährlich nicht mehr als 3.1.1 Kunststofffüllungen; 600 Euro jeweils im 1. und 2. Kalenderjahr und 3.1.2 Behandlung der Zahnwurzel; 1.200 Euro ab dem 3. Kalenderjahr. 3.1.3 Parodontosebehandlung; 4.2 Heilmittel 3.1.4 Narkose im zahnärztlichen Bereich; Erstattungsfähig sind Heilmittel nach Vorleistung der GKV. Hierbei handelt es sich um von Therapeuten er- Erstattet werden 100 Prozent des nach einer eventuel- brachte Behandlungen, z. B. Bestrahlungen, Massagen, len Vorleistung der GKV verbleibenden Rechnungsbe- Inhalationen, Krankengymnastik und Ergotherapie. trags, jedoch jährlich nicht mehr als Erstattet werden 100 Prozent der nach Vorleistung der 250 Euro jeweils im 1. und 2. Kalenderjahr und GKV verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen. 500 Euro im 3. Kalenderjahr; ab dem 4. Kalenderjahr unbegrenzt. 5. Kündigung durch den Versicherer Abweichend von § 14 Teil II Abs. 1 AVB/KK kann der Versi- 3.2 Professionelle Reinigung von Zähnen und Zahnpro- cherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten thesen drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten Erstattungsfähig sind Aufwendungen für diese profes- zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. sionelle Reinigung bis zu höchstens 80 Euro pro Ka- lenderjahr. 6. Beitragsberechnung Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. Tarife Z-B, Z-B2 und Z-B5 Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif für gesetzlich versicherte Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Die Tarife gelten in Verbindung mit den Allgemeinen Versiche- 3. Versicherungsleistungen nach den Tarifen Z-B, Z-B2, Z-B5 rungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Kran- kenhaustagegeldversicherung: 3.1 Zahnersatz Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – Hierzu zählen prothetische und implantologische Teil II Tarifbedingungen zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne und implantatgetragener Zahnersatz einschließlich der dazugehörigen Material- und Laborkosten. Bei Zahn- 1. Versicherungsfähigkeit ersatz besteht Versicherungsschutz für Verblendungen bis zum jeweiligen Zahn 8. Die Material- und Laborkos- Diese Tarife können nur zusätzlich zu einer Versicherung ten sind erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der in nach Tarif ET-B, ET-B 65 oder ET-B Plus in einer ab dem 21. Deutschland üblichen Preise berechnet werden. Sind Dezember 2012 geltenden Fassung bestehen (Grundtarif). zwischen dem Verband der Zahntechniker-Innungen Entfällt diese Voraussetzung, endet – auch für schwebende und den Spitzenverbänden der Krankenkassen Höchst- Versicherungsfälle – das Versicherungsverhältnis nach den preise vereinbart, gelten diese als üblich. Tarifen Z-B, Z-B2, Z-B5. Tarife Z-B und Z-B2 2. Verzicht auf Wartezeiten Bei einer vertragszahnärztlichen Versorgung werden Abweichend von § 3 AVB/KK bestehen keine Wartezeiten. – im Tarif Z-B 10 Prozent – im Tarif Z-B2 20 Prozent 27 [Seite 28] des Rechnungsbetrags übernommen, ausgehend von sammen mit den Leistungen des Grundtarifs und der den Höchstsätzen und Bemessungsgrundsätzen der GKV werden nicht mehr als 100 Prozent der erstat- jeweils geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte tungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz erbracht. (GOZ). Das ist zurzeit der 3,5-fache Satz der GOZ1. 3.2 Professionelle Reinigung von Zähnen und Zahnpro- Besteht Anspruch auf Leistungen aus der GKV oder thesen bei den Tarifen Z-B2 und Z-B5 nach anderen Tarifen des Unternehmens, werden zu- sammen mit diesen Leistungen nicht mehr als 100 Pro- Erstattungsfähig sind Aufwendungen für diese profes- zent der erstattungsfähigen Aufwendungen erbracht. sionelle Reinigung bis zu höchstens Tarif Z-B5 – 50 Euro pro Kalenderjahr im Tarif Z-B2 – 80 Euro pro Kalenderjahr im Tarif Z-B5. Bei einer Regelversorgung im Sinne des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) werden 100 Prozent 3.3 Gebissfunktionsprüfung bei dem Tarif Z-B5 der nach Vorleistung der GKV und den Leistungen des Grundtarifs verbleibenden erstattungsfähigen und an- Funktionsanalytische und funktionstherapeutische hand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs zahnärzt- zahnärztliche Leistungen (Gebissfunktionsprüfung) licher Leistungen (BEMA) berechneten Aufwendungen sind im Rahmen von Zahnersatzmaßnahmen nach Zif- für Zahnersatz erbracht. fer 3.1 im Tarif Z-B5 zu 100% erstattungsfähig. Bei einer über die Regelversorgung hinausgehenden 4. Kündigung durch den Versicherer oder andersartigen vertragszahnärztlichen Versorgung werden Abweichend von § 14 Teil II Abs. 1 AVB/KK kann der Versi- cherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten – im Tarif Z-B5 50 Prozent drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. des Rechnungsbetrags übernommen, ausgehend von den Höchstsätzen und Bemessungsgrundsätzen der 5. Beitragsberechnung jeweils geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Das ist zurzeit der 3,5-fache Satz der GOZ1. Zu- Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. Tarife S-B und S-B2 Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif für gesetzlich versicherte Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Die Tarife gelten in Verbindung mit den Allgemeinen Versiche- 4.2 Lichtschutzbrillen rungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Kran- kenhaustagegeldversicherung: Erstattet werden die Aufwendungen für eine medizi- nisch sinnvolle Lichtschutzbrille (Sonnenbrille) bis zu Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – 150 Euro. Hierzu zählen Brillengestelle und geschlif- Teil II Tarifbedingungen fene Gläser mit einer Sehschärfenkorrektur von min- destens 0,5 Dioptrien. Ein erneuter Leistungsanspruch 1. Versicherungsfähigkeit entsteht nur, wenn seit der letzten Leistungsinan- spruchnahme mindestens 24 Monate vergangen sind. Dieser Tarif kann nur zusätzlich zu einer Versicherung nach Tarif ET-B, ET-B 65, ET-B Plus, KVB oder KVB Plus bestehen 4.3 Glaukomvorsorge (Grundtarif). Entfällt diese Voraussetzung, endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – das Versicherungsver- Erstattet werden bis zu 80 Euro pro Kalenderjahr für hältnis nach den Tarifen S-B und S-B2. Untersuchungen zur Früherkennung des „Grünen Stars“ (Glaukom). 2. Wartezeiten Es gelten dieselben Wartezeitenregelungen wie im Grund- 4.4 Versicherungsschutz bei vorübergehenden Auslands- tarif. reisen 3. Versicherungsleistungen nach Tarif S-B Es gelten die Bestimmungen über Versicherungs- schutz bei vorübergehenden Auslandsreisen des 3.1 Sehhilfen Grundtarifs. Diese werden jedoch wie folgt ergänzt: Hierzu zählen Brillengestelle, Brillengläser und Kon- 4.4.1 Rettungs-, Bergungs- und Suchkosten taktlinsen. Erstattet werden bis zu 145 Euro pro Kalen- derjahr. Ein Anspruch auf Leistungen besteht nur Ersatz von Rettungs-, Bergungs- und Suchkosten dann, wenn auch aus dem Grundtarif Leistungen für bis zu 2.500 Euro, sofern diese aufgrund von Er- Sehhilfen in Anspruch genommen werden können. krankung, Unfall oder Tod des Versicherten im Ausland anfallen. 3.2 Glaukomvorsorge 4.4.2 Rücktransport ohne Nachweis einer medizini- Erstattet werden bis zu 50 Euro pro Kalenderjahr für schen Notwendigkeit Untersuchungen zur Früherkennung des „Grünen Stars“ (Glaukom). Die Kosten des Rücktransports eines Versicher- ten aus dem Ausland an den ständigen Wohnsitz 4. Versicherungsleistungen nach Tarif S-B2 des Versicherten oder das nächstgelegene ge- 4.1 Sehhilfen eignete Krankenhaus werden ohne Nachweis ei- ner medizinischen Notwendigkeit übernommen, Hierzu zählen Brillengestelle, Brillengläser und Kon- wenn eine unter den Versicherungsschutz des taktlinsen. Erstattet werden bis zu 195 Euro pro Kalen- Grundtarifs fallende stationäre Heilbehandlung derjahr. Ein Anspruch auf Leistungen besteht nur im Aufenthaltsland nach ärztlichem Befund län- dann, wenn auch aus dem Grundtarif Leistungen für ger als 14 Tage dauern würde oder wenn die Sehhilfen in Anspruch genommen werden können. voraussichtlichen Kosten der Heilbehandlung im Ausland die Kosten des Rücktransports über- 1 Eine Kurzfassung der GOZ erhalten Sie kostenlos auf Anfrage. 28 [Seite 29] steigen würden. Die Kosten für eine Begleitper- Krankenhausaufenthalts im Ausland wird ein son werden ebenfalls übernommen, soweit die Krankenhaustagegeld von 25 Euro gezahlt, läng- Begleitung medizinisch erforderlich ist. stens jedoch für 30 Tage. 4.4.3 Rooming-in 4.4.7 Ersatz-Krankenhaustagegeld Für den Zeitraum, den sich eine minderjährige Wird für eine stationäre Behandlung im Ausland versicherte Person aufgrund einer unter den die im Grundtarif vorgesehene Kostenerstattung Versicherungsschutz des Grundtarifs fallenden nicht in Anspruch genommen, erfolgt gegen stationären Heilbehandlung im Krankenhaus Vorlage eines Nachweises, dass die Kosten aufhält, werden die Kosten der Unterbringung durch einen anderen Kostenträger übernommen einer Begleitperson im Krankenhaus erstattet. wurden, die Zahlung eines Ersatz-Krankenhaus- tagegeldes in Höhe von 25 Euro, längstens je- 4.4.4 Krankenbesuch doch für 30 Tage. Die Kosten für die Anreise eines Angehörigen 4.4.8 Leihgebühren für Hilfsmittel aus Deutschland zum Ort des Krankenhausauf- enthalts inklusive der Rückreise zurück zum Erstattet werden 100 Prozent der Leihgebühren Wohnort werden bis zu höchstens 1.500 Euro er- für ärztlich verordnete Hilfsmittel, soweit diese stattet, sofern ein unter den Versicherungs- erstmals erforderlich werden, mit Ausnahme schutz des Grundtarifs fallender stationärer von Brillen, Kontaktlinsen und Hörgeräten. Krankenhausaufenthalt einer versicherten Per- 4.4.9 Überführungskosten son länger als 14 Tage dauert und ein Kranken- rücktransport nicht durchgeführt werden kann. Die Erstattungshöchstgrenzen für Überführung Die Kosten für die Unterbringung am Zielort an den ständigen Wohnsitz im Falle des Able- sind jedoch nicht erstattungsfähig. bens der versicherten Person während des Aus- 4.4.5 Rückholung von Kindern landsaufenthaltes erhöhen sich inklusive der Leistung des Grundtarifs auf bis zu 10.000 Euro Können versicherte Kinder unter 16 Jahren auf bei Tod im europäischen Ausland bzw. bis zu einer Reise infolge einer Erkrankung, eines Un- 15.000 Euro bei Tod im außereuropäischen Aus- falls oder des Todes der versicherten erwachse- land. nen Begleitperson weder von dieser noch von 5. Kündigung durch den Versicherer einer anderen mitreisenden Person betreut wer- den, sorgt der Versicherer für deren Abholung Abweichend von § 14 Teil II Abs. 1 AVB/KK kann der Versi- und Rückreise mit einer Begleitperson an ihren cherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten ständigen Wohnsitz und trägt die hierdurch ent- drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten standenen Kosten. Die Kosten einer selbstorga- zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. nisierten Rückholung sind nur nach vorheriger Zustimmung durch den Versicherer erstattungs- 6. Beitragsberechnung fähig. Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. 4.4.6 Krankenhaustagegeld Für jeden Tag eines unter den Versicherungs- schutz des Grundtarifs fallenden stationären Tarif BS Krankheitskostenteilversicherung/Ergänzungstarif für gesetzlich versicherte Beschäftigte in der Verkehrs- branche und Mitglieder der BAHN-BKK Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- lich Aufwendungen für die gesondert berechenbare bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus- Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer als Wahllei- tagegeldversicherung: stung (im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung in der jeweils gülti- Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – gen Fassung). Teil II Tarifbedingungen Andere Wahlleistungen sind nicht Bestandteil des Ver- sicherungsschutzes nach diesem Tarif. 1. Versicherungsfähigkeit 3.3 Zahnärztliche Leistungen Dieser Tarif kann nur zusätzlich zu einer Versicherung nach Tarif ET-B, ET-B 65 oder ET-B Plus bestehen (Grundtarif). Veneers (Verblendschalen) und Bleaching (Zahnauf- Entfällt diese Voraussetzung, so endet – auch für schwe- hellung) bende Versicherungsfälle – das Versicherungsverhältnis nach Tarif BS. Abweichend von § 1 Abs. 2 AVB/KK sind diese Leis- tungen unabhängig von ihrer medizinischen Notwen- 2. Verzicht auf Wartezeiten digkeit bis zu einem Höchstbetrag von insgesamt 600 Euro alle 24 Monate (beginnend mit dem im Versi- Abweichend von § 3 AVB/KK bestehen keine Wartezeiten. cherungsschein bezeichneten Versicherungsbeginn) er- 3. Versicherungsleistungen stattungsfähig. 3.1 Sehhilfen Das gilt nur, sofern diese Maßnahmen von einem nie- dergelassenen und approbierten Zahnarzt durchge- Hierzu zählen Brillengestelle, Brillengläser und Kon- führt werden. taktlinsen. Erstattet werden bis zu 150 Euro pro Kalen- derjahr. Ein Anspruch auf Leistungen besteht nur 4. Sonderfälle dann, wenn aus dem Grundtarif Leistungen für Sehhil- 4.1 Bei einer stationären Psychotherapie beträgt die Höchst- fen in Anspruch genommen werden können. leistungsdauer vier Wochen pro Kalenderjahr. 3.2 Stationärer Krankenhausaufenthalt 4.2 Werden keine Kosten für die Unterkunft im Ein- bzw. Zweibettzimmer geltend gemacht, wird bei Versicher- Erstattungsfähig sind nach vorheriger Leistung der ten, die Beiträge für Erwachsene entrichten, stattdes- gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausschließ- sen ein Krankenhaustagegeld von 21 Euro gezahlt. 29 [Seite 30] 5. Kündigung durch den Versicherer 6. Beitragsberechnung Abweichend von § 14 Teil II Abs. 1 AVB/KK kann der Versi- Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. cherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten Während des bestehenden Versicherungsvertrages erhöht drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten sich der Beitrag ab Beginn des Kalenderjahres, in dem die zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. versicherte Person das 16., 50., 66. und 76. Lebensjahr voll- endet. Ab diesen Zeitpunkten ist der Beitrag der jeweils er- reichten Altersgruppe zu zahlen. Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Tarif KL-B Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif für gesetzlich versicherte Beschäftigte in der Verkehrsbran- che und Mitglieder der BAHN-BKK Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- 3. Versicherungsleistungen bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankentage- geldversicherung: 3.1 Laseroperation zur Sehschärfenkorrektur Erstattet werden Aufwendungen für eine Laseropera- Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – tion am Auge zur Sehschärfenkorrektur, jedoch jähr- Teil II Tarifbedingungen lich nicht mehr als 1. Versicherungsfähigkeit 300 Euro jeweils im 1., 2. und 3. Kalenderjahr und 1.000 Euro ab dem 4. Kalenderjahr. Nach diesem Tarif können nur Beschäftigte folgender Un- ternehmen, Behörden oder Ministerien versichert werden: 3.2 Kieferorthopädie – Deutsche Bahn AG und deren Führungs- und Beteili- Hierzu gehören die medizinisch sinnvolle Kieferortho- gungsgesellschaften; pädie sowie in diesem Zusammenhang durchgeführte funktionsanalytische und funktionstherapeutische – Linienverkehrsunternehmen im Sinne der §§ 2 Abs. 1 zahnärztliche Leistungen einschließlich der dazu- Nr. 1 bis 3, 42, 43 Personenbeförderungsgesetz, gehörigen Material- und Laborkosten. Voraussetzung für einen Anspruch auf Leistungen ist die Einstufung • sofern diese von Gebietskörperschaften, Körper- in die kieferorthopädische Indikationsgruppe (KIG) 2, schaften, Anstalten und Stiftungen des deutschen 3, 4 oder 5. öffentlichen Rechts selbst betrieben werden Besteht Anspruch auf eine Vorleistung der gesetzli- oder chen Krankenversicherung oder eines anderen Versi- cherungsträgers, sind nur die bei dieser Vorleistung • sofern diese von juristischen Personen des nicht berücksichtigungsfähigen sogenannten Mehrlei- Privatrechts, an deren Grundkapital juristische stungen erstattungsfähig. Hierzu gehören insbeson- Personen des deutschen öffentlichen Rechts mit dere Mini-, Metall-, Gold-, Keramik- und Kunststoff- mehr als 50 Prozent beteiligt sind, betrieben brackets, unsichtbare Zahnspangen, Lingualtechnik, werden, sowie deren Beteiligungsunternehmen, festsitzende Retainer, konfektionierte herausnehmbare sofern sie Dienstleistungen für Linienverkehrs- Geräte, festsitzende Lückenhalter, farbige und farblose unternehmen erbringen; Bögen und Teilbögen, thermisch programmierbare – Unternehmen oder öffentliche Verwaltungen, die Ver- und plastische Bögen und Teilbögen sowie funktions- kehrsleistungen, Verkehrsmittel, Verkehrsanlagen analytische und funktionstherapeutische Maßnahmen. oder Verkehrsserviceleistungen erstellen, bauen, be- treiben, unterhalten oder vermarkten bzw. zum Bau, Erstattet werden 60 Prozent der erstattungsfähigen zur Unterhaltung und zur Sicherung beitragen; Aufwendungen, jedoch jährlich nicht mehr als – Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Stadtent- 300 Euro jeweils im 1., 2. und 3. Kalenderjahr und wicklung und seine nachgeordneten Behörden, sowie 1.000 Euro ab dem 4. Kalenderjahr. die „Autobahn Tank- und Rast Holding GmbH“; Es gelten die doppelten Höchstsätze, wenn die kiefer- – Unternehmen, die zum Organisationsbereich der „Ei- orthopädische Behandlung auf einen nach Versiche- senbahn- und Verkehrsgewerkschaft“ oder der „Ge- rungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen ist. werkschaft Deutscher Lokomotivführer“ gehören. Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein Darüber hinaus können Mitglieder der „Eisenbahn- und Ver- plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Er- kehrsgewerkschaft“, sowie der „Gewerkschaft Deutscher eignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheits- Lokomotivführer“ und Mitglieder/Beschäftigte der BAHN- schädigung erleidet. BKK nach diesem Tarif versichert werden. Nicht berufstätige Familienangehörige (Ehepartner und Kinder bis zum vollen- 4. Kündigung durch den Versicherer deten 27. Lebensjahr) sind ebenfalls versicherbar. Abweichend von § 14 Teil II Abs.1 AVB/KK kann der Versi- Endet die Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit, cherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – das Ver- drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten sicherungsverhältnis nach Tarif KL-B. Es besteht jedoch zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. das Recht, das Versicherungsverhältnis in einem gleichar- tigen Tarif unter Anrechnung der aus dem Vertrag erwor- 5. Beitragsberechnung benen Rechte fortzusetzen. Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. 2. Wartezeiten Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 AVB/KK). 30 [Seite 31] Tarif ST-B1 Krankheitskostenversicherung für stationäre Heilbehandlung für gesetzlich versicherte Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- 2. Verzicht auf Wartezeiten bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus- Abweichend von § 3 AVB/KK bestehen keine Wartezeiten. tagegeldversicherung: 3. Versicherungsleistungen Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – Teil II Tarifbedingungen Erstattungsfähig sind nach vorheriger Leistung der gesetz- lichen Krankenversicherung (GKV) Aufwendungen (s. § 5 Teil II AVB/KK) für: 1. Versicherungsfähigkeit 3.1 Wahlleistungen (im Sinne des Krankenhausentgeltge- Nach diesem Tarif können nur Beschäftigte folgender Un- setzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung in der ternehmen, Behörden oder Ministerien versichert werden, jeweils geltenden Fassung) wenn diese Anspruch auf Leistungen der deutschen ge- setzlichen Krankenversicherung (GKV) haben: a) Gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- – Deutsche Bahn AG und deren Führungs- und Beteili- oder Zweibettzimmer gungsgesellschaften; b) Privatärztliche Leistungen. – Linienverkehrsunternehmen im Sinne der §§ 2 Abs. 1 Nr. 1 bis 3, 42, 43 Personenbeförderungsgesetz, 3.2 Gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung des GKV-Versi- cherten für die ersten Tage eines Krankenhausaufent- • sofern diese von Gebietskörperschaften, Körper- haltes einschließlich solcher Mehrkosten, die anfallen, schaften, Anstalten und Stiftungen des deutschen weil der Versicherte ein anderes als in der ärztlichen öffentlichen Rechts selbst betrieben werden Einweisung genanntes Krankenhaus aufsucht. oder • sofern diese von juristischen Personen des Die nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversiche- Privatrechts, an deren Grundkapital juristische rung verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen Personen des deutschen öffentlichen Rechts mit werden zu 100 Prozent ersetzt. mehr als 50 Prozent beteiligt sind, betrieben werden, Werden keine Leistungen einer gesetzlichen Krankenversi- cherung nachgewiesen, sind nur die Kosten erstattungs- sowie deren Beteiligungsunternehmen, sofern sie fähig, die den Allgemeinen bzw. Besonderen Pflegesatz (3. Dienstleistungen für Linienverkehrsunternehmen er- oder allgemeine Pflegeklasse) des aufgesuchten Kranken- bringen; hauses übersteigen. – Unternehmen oder öffentliche Verwaltungen, die Ver- kehrsleistungen, Verkehrsmittel, Verkehrsanlagen 4. Sonderfälle oder Verkehrsserviceleistungen erstellen, bauen, be- 4.1 Bei einer stationären Psychotherapie beträgt die treiben, unterhalten oder vermarkten bzw. zum Bau, Höchstleistungsdauer vier Wochen pro Kalenderjahr; zur Unterhaltung und zur Sicherung beitragen; für darüber hinausgehende Leistungen muss der Ver- sicherer vorher schriftlich zustimmen. – Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Stadtent- wicklung und seine nachgeordneten Behörden, sowie 4.2 Wird die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- die „Autobahn Tank- und Rast Holding GmbH“; bzw. Zweibettzimmer nicht in Anspruch genommen, – Unternehmen, die zum Organisationsbereich der „Ei- wird bei Versicherten, die Beiträge für Erwachsene ent- senbahn- und Verkehrsgewerkschaft“ oder der „Ge- richten, ein Krankenhaustagegeld von 21 Euro gezahlt. werkschaft Deutscher Lokomotivführer“ gehören. Wird die privatärztliche Behandlung nicht in Anspruch genommen, wird ein Krankenhaustagegeld von Darüber hinaus können Mitglieder der „Eisenbahn- und Ver- 21 Euro gezahlt. kehrsgewerkschaft“, sowie der „Gewerkschaft Deutscher Bei teilstationärer Behandlung wird kein Kranken- Lokomotivführer“ und Mitglieder/Beschäftigte der BAHN- haustagegeld für nicht in Anspruch genommene Leis- BKK nach diesem Tarif versichert werden. Nicht berufstätige tung gezahlt. Familienangehörige (Ehepartner und Kinder bis zum vollen- deten 27. Lebensjahr) sind ebenfalls versicherbar. 4.3 Die Aufwendungen für die Unterbringung und Ver- pflegung des gesunden Neugeborenen sind bei Nach- Endet die Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit, versicherung eingeschlossen (§ 2 Abs. 2 MB/KK 2009). endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – das Ver- sicherungsverhältnis nach Tarif ST-B1. Es besteht jedoch 5. Beitragsberechnung das Recht, das Versicherungsverhältnis in einem gleichar- tigen Tarif unter Anrechnung der aus dem Vertrag erwor- Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. benen Rechte und der Alterungsrückstellung fortzusetzen. Tarif KVB Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif für Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahn- beamten Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versiche- Versicherungsfälle – das Versicherungsverhältnis nach die- rungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Kran- sem Tarif. kenhaustagegeldversicherung: 2. Wartezeiten Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – Die Wartezeiten betragen drei Monate. Für Versicherungs- Teil II Tarifbedingungen schutz bei vorübergehenden Auslandsreisen (Punkt 3.3) entfallen diese jedoch. 1. Versicherungsfähigkeit 3. Versicherungsleistungen Nach diesem Tarif können nur Personen versichert werden, die Anspruch auf Leistungen der Krankenversorgung der Die Aufwendungen für versicherte Leistungen werden wie Bundesbahnbeamten haben. Endet die Voraussetzung für folgt erstattet, jedoch zusammen mit den Leistungen der die Versicherungsfähigkeit, endet – auch für schwebende Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten und anderen 31 [Seite 32] Kostenträgern nicht mehr als 100 Prozent des Rechnungs- handlung geeignete Krankenhaus oder zum betrages: nächsterreichbaren Notfallarzt bzw. das We- gegeld des nächsterreichbaren Notfallarztes. 3.1 Sehhilfen b) Rückführungskosten Hierzu zählen Brillengestelle, Brillengläser und Kon- taktlinsen. Erstattet werden bis zu 200 Euro pro Kalen- Ersatz der Kosten eines Rücktransportes der ver- derjahr. Ein erneuter Leistungsanspruch entsteht nur sicherten Person, sofern dieser im Verlauf einer bei einer Änderung der Dioptrienzahl um mindestens leistungspflichtigen Heilbehandlung erforderlich 0,5 Dioptrien oder wenn seit der letzten Leistungs- wird. inanspruchnahme mindestens 24 Monate vergangen sind. Eine Veränderung um 0,5 Dioptrien liegt auch Die Kosten für eine Begleitperson werden eben- dann vor, wenn sich die Sehfähigkeit auf einem Auge falls übernommen, soweit die Begleitung medi- um 0,25 Dioptrien verschlechtert und auf dem anderen zinisch erforderlich ist. Auge um 0,25 Dioptrien verbessert hat. Der Rücktransport der versicherten Person muss 3.2 Zahnersatz medizinisch notwendig, ärztlich angeordnet und an den Heimatwohnsitz oder das diesem Wohn- Hierzu zählen prothetische, implantologische und sitz nächstgelegene Krankenhaus erfolgen. funktionsanalytische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne, implantatgetragener c) Überführungskosten Zahnersatz und die Reparatur von Zahnersatz (ent- sprechend den Leistungen und Bemessungsgrundsät- Ersatz der Kosten, die im Falle des Ablebens der zen der jeweils geltenden Gebührenordnung für versicherten Person während des Auslandsauf- Zahnärzte (GOZ), Abschnitte F, K, J) einschließlich der enthalts entstehen: dazugehörigen Material- und Laborkosten. Diese Leis- tungen sind erstattungsfähig nach Vorleistung der 1. durch die Überführung an den ständigen Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten. Erstat- Wohnsitz des Versicherten bis zu 5.150 Euro tet werden 15 Prozent des Rechnungsbetrags der er- bei Tod im europäischen Ausland bzw. bis stattungsfähigen Aufwendungen. zu 10.300 Euro bei Tod im außereuro- päischen Ausland 3.3 Versicherungsschutz bei vorübergehenden Auslands- oder reisen 2. durch die Bestattung der versicherten Per- 3.3.1 Geltungsbereich und Dauer son im Ausland bis zur Höhe der Versiche- rungsleistung, die bei einer Überführung zu Als Ausland gilt das Gebiet außerhalb der Bun- erbringen gewesen wäre. desrepublik Deutschland. Versicherungsschutz besteht für die ersten 42 Tage vorübergehender 3.3.3 Leistungsausschlüsse bei vorübergehenden Auslandsaufenthalte. Der Versicherungsschutz Auslandsreisen endet – auch für schwebende Versicherungs- fälle – mit Beendigung des jeweiligen Ausland- Keine Leistungspflicht besteht für saufenthalts oder mit dem Ende des Versiche- rungsvertrags. Ist die Rückreise aus dem Aus- 1. Behandlungen im Ausland, die der alleinige land bei Ende des Versicherungsschutzes aus Grund oder einer der Gründe für den Antritt medizinischen Gründen nicht möglich, verlän- der Reise waren; gert sich der Versicherungsschutz, solange die versicherte Person nicht transportfähig ist. 2. Behandlungen, von denen vor Antritt der Reise feststand, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden mus- 3.3.2 Versicherungsleistungen sten, es sei denn, dass die Reise wegen des Todes des Ehegatten oder eines Verwand- a) Krankheitskosten ten ersten Grades unternommen wurde; Ersatz der im Ausland entstandenen Auf- wendungen zu 100 Prozent für 3. Behandlungen geistiger und seelischer Stö- rungen und Erkrankungen sowie für psy- 1. ärztliche Behandlung; chosomatische Behandlung (z. B. Hypnose, autogenes Training) und Psychotherapie; 2. stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen und Operationsnebenkosten; 4. Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität 3. Arznei- und Verbandmittel; (z. B. künstliche Befruchtung oder Insemina- tion); 4. Heilmittel, nur soweit sie Anwendungen der physikalischen Medizin oder Inhalatio- 5. Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Ein- nen sind; lagen). 5. Röntgen-, Strahlenbehandlung und -dia- 3.3.4 Sonstige Bestimmungen gnostik; Beginn und Ende einer jeden Auslandsreise ist 6. schmerzstillende Zahnbehandlung und dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen. Zahnfüllungen in einfacher Ausfertigung so- wie Reparaturen von Zahnersatz, nicht aber Besteht auch Anspruch auf Leistungen der Kran- Neuanfertigung von Zahnersatz einschließ- kenversorgung der Bundesbahnbeamten, ist der lich Kronen und Kieferorthopädie; Versicherer nur für die verbleibenden Aufwen- dungen leistungspflichtig. 7. ärztliche Hilfe bei akut auftretenden Schwangerschaftskomplikationen einsch- 4. Kündigung durch den Versicherer ließlich Fehlgeburt; Abweichend von § 14 Teil II Abs. 1 AVB/KK kann der Versi- cherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten 8. Gehstützen und Liegeschalen, die wegen drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten akuter Erkrankung oder unfallbedingt erfor- zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. derlich sind; 5. Beitragsberechnung 9. den Transport zur stationären Behandlung in das nächsterreichbare, für die Heilbe- Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. 32 [Seite 33] Tarif KVB Plus Krankheitskostenversicherung/Ergänzungstarif für Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahn- beamten Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- land bei Ende des Versicherungsschutzes aus bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus- medizinischen Gründen nicht möglich, verlän- tagegeldversicherung: gert sich der Versicherungsschutz, solange die versicherte Person nicht transportfähig ist. Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – Teil II Tarifbedingungen 3.4.2 Versicherungsleistungen a) Krankheitskosten 1. Versicherungsfähigkeit Nach diesem Tarif können nur Personen versichert wer- Ersatz der im Ausland entstandenen Auf- den, die Anspruch auf Leistungen der Krankenversorgung wendungen zu 100 Prozent für der Bundesbahnbeamten haben. Endet die Voraussetzung 1. ärztliche Behandlung; für die Versicherungsfähigkeit, endet – auch für schwe- bende Versicherungsfälle – das Versicherungsverhältnis 2. stationäre Heilbehandlung einschließ- nach diesem Tarif. lich Operationen und Operations- nebenkosten; 2. Wartezeiten 3. Arznei- und Verbandmittel; Die Wartezeiten betragen drei Monate. Für Versicherungs- schutz bei vorübergehenden Auslandsreisen (Punkt 3.4) 4. Heilmittel, nur soweit sie Anwendun- entfallen diese jedoch. gen der physikalischen Medizin oder Inhalationen sind; 3. Versicherungsleistungen 5. Röntgen-, Strahlenbehandlung und -dia- Die Aufwendungen für versicherte Leistungen werden wie gnostik; folgt erstattet, jedoch zusammen mit den Leistungen der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten und anderen 6. schmerzstillende Zahnbehandlung und Kostenträgern nicht mehr als 100 Prozent des Rechnungs- Zahnfüllungen in einfacher Ausferti- betrags: gung sowie Reparaturen von Zahner- satz, nicht aber Neuanfertigung von Zahnersatz einschließlich Kronen und 3.1 Sehhilfen Kieferorthopädie; Hierzu zählen Brillengestelle, Brillengläser und Kontakt- 7. ärztliche Hilfe bei akut auftretenden linsen. Erstattet werden bis zu 250 Euro pro Kalender- Schwangerschaftskomplikationen ein- jahr. Dieser Höchstbetrag erhöht sich auf bis zu schließlich Fehlgeburt; 275 Euro, wenn Mehrstärkengläser in Anspruch genom- men werden. Ein erneuter Leistungsanspruch entsteht 8. Gehstützen und Liegeschalen, die we- nur bei einer Änderung der Dioptrienzahl um mindes- gen akuter Erkrankung oder unfallbe- tens 0,5 Dioptrien oder wenn seit der letzten Leis- dingt erforderlich sind; tungsinanspruchnahme mindestens 24 Monate vergan- gen sind. Eine Veränderung um 0,5 Dioptrien liegt auch 9. den Transport zur stationären Behand- dann vor, wenn sich die Sehfähigkeit auf einem Auge lung in das nächsterreichbare, für die um 0,25 Dioptrien verschlechtert und auf dem anderen Heilbehandlung geeignete Kranken- Auge um 0,25 Dioptrien verbessert hat. haus oder zum nächsterreichbaren Not- fallarzt bzw. das Wegegeld des nächst- 3.2 Zahnersatz erreichbaren Notfallarztes. Hierzu zählen prothetische, implantologische und b) Rückführungskosten funktionsanalytische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne, implantatgetragener Ersatz der Kosten eines Rücktransportes Zahnersatz und die Reparatur von Zahnersatz (ent- der versicherten Person, sofern dieser im sprechend den Leistungen und Bemessungsgrundsät- Verlauf einer leistungspflichtigen Heilbe- zen der jeweils geltenden Gebührenordnung für handlung erforderlich wird. Zahnärzte (GOZ), Abschnitte F, K, J) einschließlich der dazugehörigen Material- und Laborkosten. Diese Leis- Die Kosten für eine Begleitperson werden tungen sind erstattungsfähig nach Vorleistung der ebenfalls übernommen, soweit die Beglei- Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten. Erstat- tung medizinisch erforderlich ist. tet werden 15 Prozent des Rechnungsbetrags der er- Der Rücktransport der versicherten Person stattungsfähigen Aufwendungen. muss medizinisch notwendig, ärztlich ange- ordnet und an den Heimatwohnsitz oder 3.3 Inlays/Onlays das diesem Wohnsitz nächstgelegene Kran- Erstattungsfähig sind zahnärztliche Leistungen sowie kenhaus erfolgen. Material- und Laborkosten für Einlagefüllungen aus Gold und/oder Keramik nach Vorleistungen der Kran- c) Überführungskosten kenversorgung der Bundesbahnbeamten. Erstattet werden 15 Prozent des Rechnungsbetrags der erstat- Ersatz der Kosten, die im Falle des Ablebens tungsfähigen Aufwendungen. der versicherten Person während des Aus- landsaufenthalts entstehen: 3.4 Versicherungsschutz bei vorübergehenden Auslands- reisen 1. durch die Überführung an den ständi- gen Wohnsitz des Versicherten bis zu 3.4.1 Geltungsbereich und Dauer 5.150 Euro bei Tod im europäischen Ausland bzw. bis zu 10.300 Euro bei Als Ausland gilt das Gebiet außerhalb der Bun- Tod im außereuropäischen Ausland desrepublik Deutschland. Versicherungsschutz besteht für die ersten 42 Tage vorübergehender oder Auslandsaufenthalte. Der Versicherungsschutz 2. durch die Bestattung der versicherten endet – auch für schwebende Versicherungs- Person im Ausland bis zur Höhe der fälle – mit Beendigung des jeweiligen Auslands- Versicherungsleistung, die bei einer aufenthalts oder mit dem Ende des Versiche- Überführung zu erbringen gewesen rungsvertrags. Ist die Rückreise aus dem Aus- wäre. 33 [Seite 34] 3.4.3 Leistungsausschlüsse bei vorübergehenden Aus- landsreisen Keine Leistungspflicht besteht für 1. Behandlungen im Ausland, die der alleinige Grund oder einer der Gründe für den Antritt der Reise waren; 2. Behandlungen, von denen vor Antritt der Reise feststand, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden muss- ten, es sei denn, dass die Reise wegen des Todes des Ehegatten oder eines Verwand- ten ersten Grades unternommen wurde; 3. Behandlungen geistiger und seelischer Störungen und Erkrankungen sowie für psy- chosomatische Behandlung (z. B. Hypnose, autogenes Training) und Psychotherapie; 4. Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität (z. B. künstliche Befruchtung oder Insemina- tion); 5. Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Ein- lagen). 3.4.4 Sonstige Bestimmungen Beginn und Ende einer jeden Auslandsreise ist dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen. Besteht auch Anspruch auf Leistungen der Kran- kenversorgung der Bundesbahnbeamten, ist der Versicherer nur für die verbleibenden Aufwen- dungen leistungspflichtig. 3.5 Kurtagegeld Es wird ein Kurtagegeld in Höhe von 10 Euro je Tag für die Dauer einer ärztlich verordneten Kur gezahlt, höchstens jedoch für 28 Tage innerhalb von zwei Versicherungsjahren. Das Kurtagegeld wird bei Unterbringung in unter ständiger Auf- sicht stehenden Krankenanstalten, Sanatorien, Kurheimen, Kuranstalten oder Heilstätten gegen Unterbringungsnachweis gezahlt. 4. Kündigung durch den Versicherer Abweichend von § 14 Teil II Abs. 1 AVB/KK kann der Versi- cherer das Versicherungsverhältnis innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. 5. Beitragsberechnung Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. 34 [Seite 35] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (AVB/KT) Teil I und II Stand: 01.01.2022 Der Versicherungsschutz Teil II (1) Aufnahmefähig sind Personen, die ihren ständigen Wohn- §1 sitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Für erhöhte Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Risiken können bei Abschluss der Versicherung Risikozu- Versicherungsschutzes schläge und/oder Leistungsausschlüsse vereinbart werden. Teil I (2) Die Zahlung des vereinbarten Krankentagegeldes setzt mit (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Ver- Ablauf der tariflichen Karenzzeit ein. Tritt jedoch innerhalb dienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, so- von 6 Monaten nach dem Ende einer Arbeitsunfähigkeit weit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt eine erneute Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krank- im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit heit oder Unfallfolge ein, so werden die in den letzten ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang. 12 Monaten vor Beginn der erneuten Arbeitsunfähigkeit nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeitszeiten wegen dieser (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- Krankheit oder Unfallfolge auf die Karenzzeit angerechnet. handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich (3) Der Versicherer gewährt im Anschluss an eine völlige Ar- festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der beitsunfähigkeit bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von min- Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Be- destens 50 Prozent ein Übergangsgeld in Höhe der Hälfte fund keine Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbe- des versicherten Krankentagegeldes, wenn nach ärztlichem dürftigkeit mehr bestehen. Eine während der Behandlung Befund die teilweise Aufnahme der Berufstätigkeit medizi- neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfall- nisch angezeigt ist. Die Leistungspflicht besteht für läng- folge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festge- stens vier Wochen. stellt wird, begründet nur dann einen neuen Versiche- rungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfall- (4) Die für das europäische Ausland bei stationärer Behand- folge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird lung vorgesehene Leistung wird für die Dauer von zwei Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten Monaten auch im außereuropäischen Ausland gezahlt. oder Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das Krankenta- gegeld nur einmal gezahlt. § 1a (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach und am Entbindungstag medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise Teil I ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderwei- (1) Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der weibli- tigen Erwerbstätigkeit nachgeht. chen Versicherten, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1 und Absatz 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus Entbindungstag entsteht, wenn die Versicherte in diesem dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinba- Zeitraum nicht oder nur eingeschränkt beruflich tätig ist. rungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Für diesen Versicherungsfall gelten die Bestimmungen der (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingun- § 1 und §§ 2 bis 18 sinngemäß, soweit sich aus den nach- gen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versiche- folgenden Absätzen keine Abweichungen ergeben. rungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer dieser Schutzfristen (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Ver- und am Entbindungstag ein Krankentagegeld in vertragli- sicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz ver- chem Umfang ungeachtet der Leistungsausschlüsse nach langen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen § 5. Soweit der versicherten Person in diesem Zeitraum ein für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer Anspruch auf Mutterschaftsgeld nach dem Sozialgesetz- nimmt einen Antrag auf Umwandlung in angemessener buch Fünftes Buch oder nach dem Mutterschutzgesetz, auf Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitge- den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rück- setz oder auf einen anderen anderweitigen angemessenen stellung für das mit dem Alter der versicherten Person Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienst- wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach ausfall zusteht, wird dieser auf das vereinbarte Krankenta- Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. So- gegeld angerechnet. Wenn die versicherte Person während weit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassen- der gesetzlichen Mutterschutzfristen oder am Entbindungs- der ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8 a Abs. 3 und tag arbeitsunfähig mit Anspruch auf Bezug von Krankenta- 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart wer- gegeld ist oder wird, wird das Krankentagegeld nur einmal den; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versi- bis zur vereinbarten Höhe gezahlt. cherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, (3) Das während der Mutterschutzfristen und am Entbin- bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert dungstag gezahlte Krankentagegeld darf zusammen mit werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist dem Mutterschaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünf- ausgeschlossen. tes Buch und nach dem Mutterschutzgesetz, dem Eltern- geld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz und (6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland. anderen Ersatzleistungen für den während dieser Zeit ver- ursachten Verdienstausfall das auf den Kalendertag umge- (7) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen rechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Net- Ausland wird für im Ausland akut eingetretene Krankheiten toeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Be- oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Um- rechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsver- fang für die Dauer einer medizinisch notwendigen sta- dienst der letzten 12 Monate vor Beginn der Mutterschutz- tionären Heilbehandlung in einem öffentlichen Kranken- frist nach § 3 Absatz 1 des Mutterschutzgesetzes. haus gezahlt. Für einen vorübergehenden Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können besondere Vereinba- (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Absatz rungen getroffen werden. 1 und Absatz 2 des Mutterschutzgesetzes und der Tag der Entbindung sind durch den Versicherungsnehmer nachzu- (8) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- weisen. Dieser trägt etwaige Kosten des Nachweises. enthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einen anderen Vertragsstaat des Abkommens (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab Versicherungsbe- über den Europäischen Wirtschaftsraum, wird für in die- ginn. sem Staat akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehand- lung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. 35 [Seite 36] §2 (3) Bei nachträglicher Mitversicherung von Personen gelten Beginn des Versicherungsschutzes die Bestimmungen des § 3 Teil I Abs. 1 bis 6 entsprechend. Teil I (4) Eine Krankheitskostenvollversicherung liegt für eine Per- Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- son vor, wenn sie die gesetzlich vorgeschriebene Pflicht schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch zur Versicherung gegen Krankheitskosten erfüllt. nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- §4 nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Ver- Umfang der Leistungspflicht sicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes ein- Teil I getreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versi- cherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für (1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Ver- tragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommen- (2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Kran- den Teil des Versicherungsschutzes. kentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag um- gerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Net- Teil II toeinkommen nicht übersteigen. Maßgebend für die Be- rechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsver- (1) Der Vertrag wird pro Person und Tarif erstmals für ein Ver- dienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor sicherungsjahr geschlossen; er verlängert sich stillschwei- Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen an- gend um je ein Versicherungsjahr, sofern er nicht drei Mo- deren Zeitraum vorsieht. nate vor dem jeweiligen Ablauf in Textform gekündigt wird. (vgl. auch §§ 13 und 14 Teil I und II). Die Dauer einer (3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer bestehenden Vorversicherung mit gleichartigen Leistungen unverzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung wird bei Tarifwechsel angerechnet. des aus der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkom- (2) Das erste Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifes rechnet mens mitzuteilen. vom Versicherungsbeginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versiche- (4) Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen der versi- rungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusammen. cherten Person in einem Zeitraum von 12 Monaten unter die Höhe des dem Vertrage zugrunde gelegten Nettoein- §3 kommens, kann der Versicherer, auch wenn der Versiche- Wartezeiten rungsfall bereits eingetreten ist, das Krankentagegeld und den Beitrag entsprechend dem geminderten Nettoeinkom- Teil I men herabsetzen. (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. Für einen Arbeitnehmer sind die letzten 12 Monate vor der Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeit- (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt raum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits bei Unfällen. Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf die letzten 12 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeit- (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Psychotherapie, raum abzustellen. Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. Für selbstständig Tätige ist das letzte abgelaufene Kalen- derjahr vor Kenntniserlangung des Versicherers der maß- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf- gebende Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versi- grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn cherers bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf das ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vor- letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsun- gelegt wird. fähigkeit als maßgebenden Zeitraum abzustellen. (5) Personen, die aus der privaten oder gesetzlichen Kranken- Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäfti- versicherung ausgeschieden sind, wird bis zur Höhe des gungsverbot aufgrund von Schutzvorschriften bestand, bisherigen Krankentagegeld- oder Krankengeldanspruchs bleiben dabei außer Betracht. Die Bestimmung des Net- die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versi- toeinkommens richtet sich ungeachtet des Absatzes 2 nach cherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Vorausset- den Tarifbedingungen. Die Herabsetzung des Krankenta- zung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate gegelds und des Beitrags werden von Beginn des zweiten nach Beendigung der Vorversicherung zusammen mit ei- Monats nach Zugang der Herabsetzungserklärung beim ner Krankheitskostenversicherung beantragt wurde und Versicherungsnehmer an wirksam. Bis zum Zeitpunkt der der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 im unmit- Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Um- telbaren Anschluss beginnen soll. Entsprechendes gilt fang auch für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstverhältnis nicht berührt. mit Anspruch auf Heilfürsorge. (5) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähig- (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitenregelungen keit durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird. Teil II (6) Der versicherten Person steht die Wahl unter den nieder- (1) Die allgemeine Wartezeit und die besonderen Wartezeiten gelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. können erlassen werden, wenn der Abschluss mit ärztlicher Untersuchung beantragt wird. In diesem Falle bleibt der (7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Be- Antragssteller sechs Wochen – vom Tage des Eingangs scheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes des ärztlichen Untersuchungsberichtes beim Versicherer nachzuweisen. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat ab gerechnet – an seinen Antrag gebunden. Der Antrag- der Versicherungsnehmer zu tragen. Bescheinigungen von steller und die mitzuversichernden Personen sind ver- Ehegatten, Lebenspartnern gemäß § 1 Lebenspartner- pflichtet, sich auf eigene Kosten der ärztlichen Untersu- schaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kindern reichen chung zu unterziehen und den ärztlichen Untersuchungs- zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. bericht dem Versicherer innerhalb von 14 Tagen nach An- tragstellung vorzulegen. Geschieht dies nicht, so gilt die (8) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung Versicherung als ohne ärztliche Untersuchung beantragt. hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen Die Wartezeiten werden dann nicht erlassen. und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und thera- (2) Das Ausscheiden aus dem öffentlichen Dienst von Beam- peutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten ten mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge wird dem führen. Übertritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung gleich- gestellt. (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbe- 36 [Seite 37] handlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, (5) Die tariflichen Leistungen werden auch dann gewährt, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 8 erfüllen, wenn sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn einer Krankenhausbehandlung, für die Leistungspflicht be- der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich steht, eine vom Krankenhausarzt veranlasste weitere Be- zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem handlung in einer Krankenanstalt gemäß § 4 Teil I Abs. 9 Umfange auch bei stationärer Behandlung in Tbc-Heilstät- anschließt. Voraussetzung ist, dass die Anschlussheilbe- ten und -Sanatorien geleistet. handlung notwendig ist, um die zuvor im Krankenhaus be- handelte Krankheit zu heilen oder zu bessern. Der vorheri- (10) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsneh- gen Leistungszusage des Versicherers bedarf es nicht. mers oder der versicherten Person Auskunft über und Ein- sicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versiche- §5 rer bei der Prüfung der Leistungspflicht, für die Feststellung Einschränkung der Leistungspflicht einer Arbeitsunfähigkeit oder einer Berufsunfähigkeit (vgl. Teil I § 15 Abs. 1 Buchstabe b), eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder (1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann a) wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen, nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechts- sowie wegen Folgen von Unfällen, die durch Kriegser- anwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch eignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigun- kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gen anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versiche- gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der rungsschutz eingeschlossen sind; Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellun- gnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, er- b) wegen auf Vorsatz beruhender Krankheiten und Un- stattet der Versicherer die entstandenen Kosten. fälle einschließlich deren Folgen sowie wegen Entzie- hungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren; Teil II c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine (1) Anstelle des Nettoeinkommens gilt bei Selbstständigen durch Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung und freiberuflich Tätigen als Bemessungsgrundlage der zurückzuführen sind; vereinbarte Vomhundertsatz – höchstens jedoch 75 Prozent – des nach den Vorschriften des Einkommensteuergesetzes d) ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen ermittelten Gewinns vor Steuern. Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung; e) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für (2) a) Bei Arbeitnehmern darf die Karenzzeit nicht kürzer als werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Ar- die Dauer der Gehaltsfortzahlung bei Arbeitsunfähig- beitsverhältnis (Mutterschutz). Diese befristete Ein- keit durch den Arbeitgeber sein. schränkung der Leistungspflicht gilt sinngemäß auch b) Entsprechend § 4 Teil I Abs. 3 ist bei einer nicht nur für selbständig Tätige, es sei denn, dass die Arbeitsun- vorübergehenden Verlängerung der Gehaltsfortzah- fähigkeit in keinem Zusammenhang mit den unter d) lung bei Arbeitsunfähigkeit durch den Arbeitgeber der genannten Ereignissen steht; Versicherungsnehmer verpflichtet, dies dem Versicherer f) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem ge- unverzüglich mitzuteilen. wöhnlichen Aufenthalt in Deutschland aufhält, es sei c) Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Ge- denn, dass sie sich unbeschadet des Absatzes 2 in me- halt bei Arbeitsunfähigkeit über die vereinbarte Karen- dizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung be- zzeit hinaus gezahlt wird, so kann er entsprechend § 4 findet (vgl. § 4 Abs. 8 und 9). Wird die versicherte Per- Teil I Abs. 4 ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall son in Deutschland außerhalb ihres gewöhnlichen eingetreten ist oder nicht, den Versicherungsvertrag Aufenthalts arbeitsunfähig, so steht ihr das Krankenta- mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach gegeld auch zu, solange die Erkrankung oder Unfall- Kenntnis auf die der Gehaltsfortzahlung entsprechend folge nach medizinischem Befund eine Rückkehr aus- längere Karenzzeit umstellen. schließt; d) Bis zum Zeitpunkt der Umstellung wird die Leistungs- g) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie pflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetre- während Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen tene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. (3) In den Krankentagegeldtarifen mit einer Karenzzeit von (2) Während des Aufenthaltes in einem Heilbad oder Kurort mindestens sechs Wochen und einem versicherten Kran- auch bei einem Krankenhausaufenthalt besteht keine Leis- kentagegeld von mindestens 40 Euro kann bei einer Er- tungspflicht. Die Einschränkung entfällt, wenn die versi- höhung des Nettoeinkommens aus beruflicher Tätigkeit cherte Person dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat oder eine prozentual entsprechende Erhöhung des Krankentage- während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine geldes beantragt werden. Hierbei wird auf die Wartezeiten vom Aufenthaltszweck unabhängige akute Erkrankung sowie eine neuerliche Gesundheitsprüfung verzichtet, oder einen dort eingetretenen Unfall arbeitsunfähig wird, wenn der Antrag innerhalb von zwei Monaten zum näch- solange dadurch nach medizinischem Befund die Rückkehr sten Monatsersten gestellt wird. ausgeschlossen ist. (4) a) Zur Beteiligung der Versicherten am Überschuss der Teil II Gesellschaft wird satzgemäß eine Rückstellung für er- folgsabhängige Beitragsrückerstattung gebildet, die nur (1) Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 Teil I Abs. 1 Buch- zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. stabe c) entfällt. b) Als Form der Überschussbeteiligung kann gewählt (2) Abweichend von § 5 Teil I Abs. 1 Buchstabe d) besteht ein werden: Auszahlung oder Gutschrift von Beitragsteilen, Leistungsanspruch für Zeiten außerhalb des Beschäfti- befristete oder unbefristete Beitragssenkung, Lei- gungsverbotes nach dem Mutterschutzgesetz in tariflichem stungserhöhung, Verwendung als Einmalbeitrag zur Umfang. Zeiten des gesetzlichen Beschäftigungsverbotes Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen werden auf die bis zum tariflichen Leistungsbeginn zurück- sowie in Ausnahmefällen zur Abwendung eines Not- zulegenden Tage nicht angerechnet. Dies gilt sinngemäß standes (z. B. Verlustabdeckung). auch für selbständig Tätige. c) Die Form der Verwendung von Mitteln aus der Rück- (3) Sind nach einer mindestens vierwöchigen Arbeitsunfähig- stellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, keit stationäre Rehabilitationsmaßnahmen zur Wiederher- den zu verwendenden Beitrag, die teilnahmeberechtig- stellung der Arbeitsfähigkeit medizinisch dringend erfor- ten Personen, den Zeitpunkt sowie die weiteren Vor- derlich, wird Krankentagegeld gezahlt, wenn der Versiche- aussetzungen für eine Beitragsrückerstattung legt der rer deren Notwendigkeit aufgrund eines ärztlichen Attestes Vorstand mit Zustimmung des Treuhänders fest. schriftlich anerkannt hat. Etwaige Leistungen gesetzlicher Rehabilitationsträger (z. B. Übergangsgeld) werden auf d) Die Voraussetzungen für eine Beitragsrückerstattung das zu zahlende Krankentagegeld angerechnet. werden den Versicherungsnehmern bekannt gegeben. 37 [Seite 38] §6 (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern Auszahlung der Versicherungsleistungen nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von Teil I zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese wer- (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer den Eigentum des Versicherers. Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Bei- tragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fäl- gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige ligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Anhang). Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Textform als Empfangsberechtigte für deren Versiche- Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 rungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung und 38 (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungs- nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung schutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht verlangen. rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten (4) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. und für Übersetzung können von den Leistungen abgezo- gen werden. (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags- laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertrags- (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder ab- laufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitrags- getreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot rate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versiche- nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abge- rungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsver- schlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- hältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG ben unberührt. (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versiche- Teil II rer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwer- den der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der (1) Das Krankentagegeld wird nachschüssig nach Eingang der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste ärztlichen Bescheinigung bis zum Ausstellungsdatum, Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine an- längstens jedoch bis zum Ende der Arbeitsunfähigkeit ge- gemessene Geschäftsgebühr verlangen. zahlt. (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende (2) Überweisungskosten werden nicht abgezogen, wenn der Stelle zu entrichten. Versicherungsnehmer ein Inlandskonto benennt, auf das die Beträge überwiesen werden können. Teil II (3) Übersetzungskosten werden nicht erhoben, soweit die (1) Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Eintrittsalter der fremdsprachliche Urkunde zum Nachweis der Vorausset- Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der versicherten zung der Entschädigungspflicht dient. Person und dem Kalenderjahr, in dem das Versicherungs- verhältnis nach dem jeweiligen Tarif beginnt. (2) Beginnt die Versicherung vor Ablauf der Frist gemäß § 8 §7 Teil I Abs. 3, so ist der erste Beitrag bzw. die erste Beitrags- Ende des Versicherungsschutzes rate zum Versicherungsbeginn fällig, jedoch nicht vor Zu- Teil I gang des Versicherungsscheins. Der Versicherungsschutz endet auch für schwebende Versiche- (3) Mahnkosten werden nicht erhoben. rungsfälle mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses (§§ 13 bis 15). Kündigt der Versicherer das Versicherungsver- § 8a hältnis gemäß § 14 Abs. 1, so endet der Versicherungsschutz für Beitragsberechnung schwebende Versicherungsfälle erst am dreißigsten Tage nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Endet das Versi- Teil I cherungsverhältnis wegen Wegfalls einer der im Tarif bestimm- (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der ten Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit oder wegen Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) Eintritts der Berufsunfähigkeit, so bestimmt sich die Leistungs- und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des pflicht nach § 15 Abs. 1 Buchstabe a) oder b). Versicherers festgelegt. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung Pflichten des Versicherungsnehmers des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Le- §8 bensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person Beitragszahlung berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben Teil I werden. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Per- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- son dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrück- rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden stellung gemäß den in den technischen Berechnungs- Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in glei- grundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. chen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Lei- bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die stungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der ver- Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. sicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versi- Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres cherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alte- neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Ände- rungsrückstellung zu bilden ist. rungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versiche- rungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch beson- ders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein ange- fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle von messener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich er- Ersten eines jeden Monats fällig. höhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. 38 [Seite 39] Teil II (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Die Anrechnung der Alterungsrückstellung geschieht in der Krankentagegeld darf nur mit Einwilligung des Versicher- Weise, dass dem Versicherten auf den Beitrag zum erreichten ers vorgenommen werden. Lebensalter ein Nachlass eingeräumt wird. Teil II § 8b Beitragsanpassung (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versi- Teil I cherer spätestens am Tag des vereinbarten Leistungsbe- ginns anzuzeigen. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich Versicherer auf Verlangen mindestens jedoch in 14-tägigen die Leistungen des Versicherers z. B. wegen häufigerer Ar- Abständen und möglichst auf dem dafür vorgesehenen beitsunfähigkeit der Versicherten, wegen längerer Arbeits- Vordruck nachzuweisen. unfähigkeitszeiten oder aufgrund steigender Lebenserwar- tung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer (2) Die versicherte Person muss die Nachuntersuchung inner- zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit halb von drei Werktagen nach Erhalt der Aufforderung den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulier- durchführen lassen. ten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlich- keiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobach- (3) Ein Wechsel des Behandelnden, der aus medizinischen tungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als Gründen nicht notwendig ist, muss dem Versicherer un- dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, verzüglich angezeigt werden. werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Ver- sicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustim- § 10 mung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Folgen von Obliegenheitsverletzungen Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Risikozu- Teil I schlag entsprechend geändert werden. (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe (2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Ver- teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn sicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versi- eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten ver- cherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. letzt wird. (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. verein- (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten barten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten verletzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versi- des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Mo- cherungsnehmers folgt. nats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverlet- zung ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. Teil II (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person Ergibt die Gegenüberstellung nach § 8b Teil I Abs. 1 eine Verän- stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versiche- derung von mehr als 10 Prozent, so werden alle Tarifbeiträge rungsnehmers gleich. der Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit Bei einer Veränderung von mehr als 5 Prozent können alle Tarif- beiträge der Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft Teil I und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders an- Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die gepasst werden. Versicherungsfähigkeit oder der Eintritt der Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 Abs. 1 Buchstabe b)) einer versicherten Person ist dem Der gesetzliche Vomhundertsatz gemäß § 155 Abs. 4 VAG bleibt Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer unberührt. von dem Eintritt dieses Ereignisses erst später Kenntnis, so sind beide Teile verpflichtet, die für die Zeit nach Beendigung des §9 Versicherungsverhältnisses empfangenen Leistungen einander Obliegenheiten zurückzugewähren. Teil I Teil II (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versi- cherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif Der Bezug von Altersrente (vgl. § 15 Abs. 1 Teil I Buchstabe c)) festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 ist dem Versicherer ebenfalls unverzüglich anzuzeigen. Abs. 7) anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige kann das Krankentagegeld bis zum Zugangstage nach § 12 Maßgabe des § 10 gekürzt werden oder ganz entfallen; Aufrechnung eine Zahlung vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt er- Teil I folgt jedoch nicht. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist nach- Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versi- zuweisen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist cherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen. oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungs- (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt vereins nicht aufrechnen. benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leis- tungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erfor- derlich ist. Die geforderten Auskünfte sind auch einem Be- auftragten des Versicherers zu erteilen. Ende der Versicherung (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten § 13 Arzt untersuchen zu lassen. Kündigung durch den Versicherungsnehmer (4) Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der Teil I Arbeitsfähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Wei- (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhält- sungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle nis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich Frist von drei Monaten kündigen. sind. (5) Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüg- (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen lich anzuzeigen. oder Tarife beschränkt werden. 39 [Seite 40] (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes krankenversi- Teil II cherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer bin- nen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht Ist eine versicherte Person gemäß § 3 Teil I Abs. 5 aus der ge- die Krankentagegeldversicherung oder eine dafür beste- setzlichen Krankenversicherung übergetreten, verzichtet der hende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht, solange für der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist un- die versicherte Person Krankheitskostenversicherungsschutz für wirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der ambulante und stationäre Heilbehandlung beim Versicherer be- Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten steht. nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer § 15 hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht Sonstige Beendigungsgründe der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Teil I Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später (1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betrof- kann der Versicherungsnehmer die Krankentagegeldversi- fenen versicherten Personen cherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversi- cherung nur zum Ende des Monats kündigen, in dem er a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Ver- für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, sicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Besteht je- Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht doch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetrete- gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung nen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfür- das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, sorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführten Dienstverhältnis. Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Wegfall der (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitrags- Voraussetzung; anpassungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1 oder macht er von seinem Recht auf b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit Herabsetzung gemäß § 4 Abs. 4 Gebrauch, so kann der liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizini- Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hin- schem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht sichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb absehbare Zeit mehr als 50 Prozent erwerbsunfähig von zwei Monaten vom Zugang der Änderungsmitteilung ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem be- an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kün- reits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähig- digen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versiche- keit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor rungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündi- Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsun- gen. fähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Mo- nate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit; (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für ein- c) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens, sofern tarif- zelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb lich vereinbart, mit Vollendung des 65. Lebensjahres. von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhe- Sofern eine Beendigung mit Vollendung des 65. Le- bung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des bensjahres vereinbart ist, hat die versicherte Person Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versiche- das Recht, nach Maßgabe von § 196 VVG (siehe An- rers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in hang) den Abschluss einer neuen Krankentagegeld- dem diese wirksam wird. versicherung zu verlangen; (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- d) mit dem Tod. Beim Tode des Versicherungsnehmers hältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versi- haben die versicherten Personen das Recht, das Versiche- cherungsverhältnis unter Benennung des künftigen rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versiche- Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist rungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versi- zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündi- cherungsnehmers abzugeben; gung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen e) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. anderen Staat als die in § 1 Abs. 8 genannten, es sei denn, dass das Versicherungsverhältnis aufgrund einer Teil II anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Abweichend von § 13 Teil I Abs. 6 ist die Erklärung innerhalb (2) Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen von 6 Monaten nach Kündigung abzugeben. Die rückständigen haben das Recht, einen von ihnen gekündigten oder einen Prämien sind nachzuentrichten. wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 Buch- stabe b) beendeten Vertrag nach Maßgabe des Tarifs in § 14 Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen, sofern Kündigung durch den Versicherer mit einer Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit zu rechnen Teil I ist. (1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Teil II Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit ei- ner Frist von drei Monaten kündigen, sofern kein gesetzli- (1) Beim Wechsel der beruflichen Tätigkeit hat der Versiche- cher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitge- rungsnehmer das Recht, die Fortsetzung der Versicherung bers besteht. hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen in dem- selben oder einem anderen Krankentagegeldtarif zu verlan- (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche gen, soweit die Voraussetzungen für die Versicherungsfähig- Kündigungsrecht bleiben unberührt. keit erfüllt sind. Der Versicherer kann diese Weiterversiche- rung von besonderen Vereinbarungen abhängig machen. (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen, Ta- rife oder auf nachträgliche Erhöhungen des Krankentage- (2) Wird ein Arbeitnehmer nach Eintritt des Versicherungsfal- geldes beschränkt werden. les arbeitslos, ohne Anspruch auf Leistungen wegen Ar- beitslosigkeit zu haben, so verlängert sich die 3-Monats- (4) Der Versicherer kann, sofern der Versicherungsnehmer die Frist auf 12 Monate. § 15 Teil I Abs. 1 Buchstabe b) bleibt Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Ta- unberührt. rife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der Kündigung die Aufhebung des übrigen Teils der Versiche- (3) Das Versicherungsverhältnis endet mit Vollendung des rung zu dem Zeitpunkt verlangen, in dem diese wirksam 65. Lebensjahres. § 15 Teil I Abs. 1 Buchstabe c) Satz 2 wird. Das gilt nicht für den Fall des § 13 Abs. 3. bleibt unberührt. 40 [Seite 41] (4) Liegt ein Ehescheidungsurteil bzw. ein Urteil über die Auf- Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder hebung einer Lebenspartnerschaft gemäß § 15 Lebens- Vertragsstaat des Abkommens über dem Europäischen partnerschaftsgesetz vor, dann haben die Ehegatten bzw. Wirtschaftsraum ist oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnli- Lebenspartner das Recht, ihre Vertragsteile als selbststän- cher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- dige Versicherungsverhältnisse fortzusetzen, soweit die kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit dem Grunde und der Höhe nach gegeben sind. Gleiches gilt, wenn die § 18 Ehegatten bzw. Lebenspartner getrennt leben. Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil I (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Ver- änderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können Sonstige Bestimmungen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarif- bestimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst § 16 werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung Willenserklärungen und Anzeigen der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich er- scheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Vorausset- Teil I zungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemes- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer senheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn bedürfen der Textform. des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den § 17 Versicherungsnehmer folgt. Gerichtsstand (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbe- Teil I dingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirk- Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, sam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufent- Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem halt hat. Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Ver- (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am tragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versiche- neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung rungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versiche- des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer rers anhängig gemacht werden. angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach- dem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Vertragsbestandteil. Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Dies setzt u. a. voraus, dass die gleiche Streitfrage nicht bereits von einem Gericht behandelt wird oder wurde. Sie erreichen den Ombudsmann unter: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Pri- vate Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsun- ternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Ver- sicherungsnehmer der Rechtsweg offen. 41 [Seite 42] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (AVB/KT) Teil III Tarif KT Krankentagegeldversicherung für Selbstständige, freiberuflich Tätige und Arbeitnehmer Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- völligen Arbeitsunfähigkeit an gezahlt, der durch die Tarif- bedingungen für die Krankentagegeldversicherung (AVB/KT): stufe bezeichnet wird, z. B. Teil I Musterbedingungen – MB/KT 2009 – nach Tarifstufe KT15 vom 15. Tag. Teil II Tarifbedingungen Entsprechend der Dauer der Entgeltfortzahlung durch den 1. Versicherungsfähigkeit Arbeitgeber ist die Vereinbarung von weiteren Karenzzei- ten möglich. Hierbei wird bei gleichbleibenden Beiträgen Nach den Tarifen KT15 und KT29 sind nur Selbstständige im Tarif mit der nächstkürzeren Karenzzeit ein entspre- und freiberuflich Tätige mit einem Einkommen aus berufli- chend höherer Tagessatz gezahlt. Diese Tagessätze sind in cher Tätigkeit versicherungsfähig. den technischen Berechnungsgrundlagen des Tarifs KT festgelegt und werden auf Anfrage bekannt gegeben. Nach den Tarifen KT43, KT92, KT183 und KT365 sind dane- ben Arbeitnehmer in einem festen Angestelltenverhältnis Für den Fall einer medizinisch notwendigen stationären versicherungsfähig. Heilbehandlung wird das Krankentagegeld nach den Tari- fen KT15 und KT29 ab dem 3. Tag des Krankenhaus- 2. Wartezeiten aufenthalts auch vor Ablauf der Karenzzeit für die Dauer Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 des Krankenhausaufenthalts gezahlt. AVB/KT). 4. Beitragsberechnung 3. Versicherungsleistungen Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. Das versicherte Krankentagegeld wird ohne zeitliche Be- grenzung – auch für Sonn- und Feiertage – vom Tag einer Tarif KT 43N Krankentagegeldversicherung für Selbstständige, freiberuflich Tätige und Arbeitnehmer Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- ersten vier Wochen des Anstellungsverhältnisses das bedingungen für die Krankentagegeldversicherung (AVB/KT): versicherte Krankentagegeld ohne Berücksichtigung der Karenzzeit gezahlt. Für den gegebenenfalls hieran Teil I Musterbedingungen – MB/KT 2009 – anschließenden Zeitraum der Entgeltfortzahlung durch Teil II Tarifbedingungen den Arbeitgeber besteht kein Leistungsanspruch. 1. Versicherungsfähigkeit 3.6 In Abweichung von § 4 Teil II Absatz 3 AVB/KT kann im Krankentagegeldtarif KT 43N und einem versicherten Nach Tarif KT 43N sind sowohl Selbstständige und freibe- Krankentagegeld von mindestens 25 Euro bei nachge- ruflich Tätige mit einem Einkommen aus beruflicher Tätig- wiesener Erhöhung des Nettoeinkommens aus beruf- keit als auch Arbeitnehmer in einem festen Angestelltenver- licher Tätigkeit eine prozentual entsprechende Er- hältnis versicherungsfähig. höhung des Krankentagegeldes beantragt werden. Hierbei wird auf die Wartezeiten sowie eine neuerliche 2. Wartezeiten Gesundheitsprüfung verzichtet, wenn der Antrag in- nerhalb von drei Monaten zum nächsten Monatsersten Es gelten die bedingungsgemäßen Wartezeiten (vgl. § 3 gestellt wird. AVB/KT). 3.7 In Erweiterung von § 4 Teil II Absatz 3 AVB/KT hat der 3. Versicherungsleistungen Versicherungsnehmer für jede versicherte Person das Recht, zu bestimmten Lebensereignissen einmal die 3.1 Das versicherte Krankentagegeld wird ohne zeitliche versicherten Leistungen ohne Gesundheitsprüfung Begrenzung – auch für Sonn- und Feiertage – ab dem und ohne Wartezeiten zu erhöhen. Der Antrag muss in 43. Tag einer völligen Arbeitsunfähigkeit gezahlt. Schrift- oder Textform innerhalb von zwölf Monaten nach dem Eintritt eines der nachfolgend genannten Er- 3.2 In Abweichung von § 1 Teil II Absatz 3 AVB/KT gewährt eignisse, die versicherte Person betreffend, erfolgen. der Versicherer im Anschluss an eine völlige Arbeits- unfähigkeit bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von min- Diese ereignisabhängige Nachversicherungsgarantie destens 50 Prozent ein Übergangsgeld in Höhe des erlischt mit Vollendung des 47. Lebensjahres. versicherten Krankentagegeldes, wenn nach ärztli- chem Befund die teilweise Aufnahme der Berufstätig- Eine ereignisabhängige Nachversicherung kann bei keit medizinisch angezeigt ist. Die Leistungspflicht be- folgenden Lebensereignissen – bezogen auf die versi- steht für längstens sechs Wochen. cherte Person – beantragt werden. Ab einer gewünsch- ten Tagegeldhöhe von insgesamt 25 Euro allerdings 3.3 In Ergänzung zu § 1a Teil I AVB/KT wird auf eine An- nur mit Einkommensnachweis aus beruflicher Tätig- rechnung der vereinbarten Karenzzeit verzichtet. keit zur finanziellen Angemessenheitsprüfung: 3.4 In Abweichung von § 4 Teil I Absatz 9 AVB/KT ist die • Heirat schriftliche Zusage vor Beginn der Behandlung nicht • Geburt beziehungsweise Adoption eines Kindes erforderlich. • Abschluss eines Kauf- oder Darlehensvertrags für den Kauf, Neubau oder Umbau einer selbstgenutz- 3.5 In Erweiterung von § 4 Teil I AVB/KT wird bei Wechsel ten Immobilie des Arbeitgebers bei einer Arbeitsunfähigkeit in den 42 [Seite 43] • Tod des Ehepartners beziehungsweise des einge- tragenen Lebenspartners • Scheidung beziehungsweise Aufhebung einer ein- getragenen Lebensgemeinschaft • erstmaliger Wechsel in die volle berufliche Selbst- ständigkeit (Hauptberuf) • Erhalt Prokura • Abschluss einer staatlich anerkannten beruflichen Fortbildung beziehungsweise Qualifikation (zum Beispiel Meisterbrief, Fachhochschulstudium) • Einkommenserhöhung, wenn das Bruttojahres- einkommen aus beruflicher Tätigkeit dauerhaft um mindestens 10 Prozent gegenüber dem Vorjahres- einkommen gestiegen ist • Ausscheiden aus der gesetzlichen Rentenversiche- rung • erstmaliges Überschreiten der am Wohnort der versicherten Person geltenden Beitragsbemes- sungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversiche- rung • erstmaliges Überschreiten der Jahresarbeitsent- geltgrenze in der Krankenversicherung • Wegfall des Invaliditätsschutzes aus einer betrieb- lichen Altersversorgung Hierzu sind geeignete Nachweise (zum Beispiel Urkunde, amtliche Bestätigung, Arbeitsvertrag) einzureichen. Die Erhöhung des Krankentagegeldes ist immer nur zum Ersten des nächsten Monats nach Antragstellung möglich. Besteht zum Zeitpunkt der Antragstellung eine Arbeitsun- fähigkeit, wird die Erhöhung des Krankentagegeldes zum Ersten des nächsten Monats wirksam, der auf das Ende der Arbeitsunfähigkeit folgt. 3.8 Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 Teil I Absatz 1 c) AVB/KT entfällt. 3.9 Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 Teil I Absatz 2 AVB/KT entfällt. 3.10 § 5 Teil II Absatz 3 AVB/KT wird auf Tarifebene wie folgt ersetzt: Sind nach einer mindestens zweiwöchi- gen Arbeitsunfähigkeit ambulante oder stationäre Re- habilitationsmaßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit medizinisch dringend erforderlich wird Krankentagegeld gezahlt, wenn der Versicherer deren Notwendigkeit aufgrund medizinischer Unterla- gen anerkannt hat. Etwaige Leistungen gesetzlicher Rehabilitationsträger (z. B. Übergangsgeld) werden auf das zu zahlende Krankentagegeld angerechnet. 3.11 In Erweiterung von § 9 Teil II Absatz 1 AVB/KT ist die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit dem Versiche- rer spätestens vierzehn Tage nach Ablauf der Karenz- zeit anzuzeigen. 3.12 In Erweiterung von § 14 Teil I Absatz 1 AVB/KT verzich- tet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungs- recht. 3.13 § 15 Teil I Absatz 1 b) Satz 3 AVB/KT wird wie folgt auf Tarifebene erweitert: Besteht jedoch zu diesem Zeit- punkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsver- hältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versi- cherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber sechs Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit. 4. Beitragsberechnung Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. 43 [Seite 44] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung (AVB/PT) Teil I und II Stand: 01.01.2022 Der Versicherungsschutz (a) Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer sta- bilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb §1 des Wohnbereichs, Treppensteigen; Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (b) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Ori- Teil I entierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesent- liche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von (1) Der Versicherer leistet im Versicherungsfall in vertragli- mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Ent- chem Umfang ein Pflegetagegeld sowie sonstige im Tarif scheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachver- vorgesehene Leistungen. halten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, (2) Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versi- Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem cherten Person nach Maßgabe von § 1a. Der Versiche- Gespräch; rungsfall beginnt mit der Feststellung der Pflegebedürftig- keit. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht. (c) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: mo- torisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Ver- Versicherungsschein, ergänzenden schriftlichen Vereinba- halten, Beschädigen von Gegenständen, physisch ag- rungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Mu- gressives Verhalten gegenüber anderen Personen, sterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale sowie den gesetzlichen Vorschriften. Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer un- terstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Äng- (4) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. ste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflege- (5) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Pflege in der relevante inadäquate Handlungen; Bundesrepublik Deutschland. (d) Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkör- (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Ver- pers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen sicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz ver- des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich langen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkör- für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur pers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundge- Annahme eines solchen Antrags verpflichtet. Die erworbe- rechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von nen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Be- Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette rechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen ei- dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Al- ner Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter terungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berech- und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlin- nungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versiche- kontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung paren- rungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein teral oder über Sonde, Bestehen gravierender Pro- Risikozuschlag (§ 8a Absatz 3 und 4) verlangt oder ein Leis- bleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu tungsausschluss vereinbart werden; ferner ist für den hin- 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeinten- zukommenden Teil des Versicherungsschutzes die Warte- siven Hilfebedarf auslösen; zeit (§ 3 Absatz 3) einzuhalten. Die Umwandlung des Versi- cherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge ge- (e) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit schlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. und Belastungen: aa) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung Teil II intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoff- (1) Aufnahmefähig sind Personen, die in der Pflegepflichtver- gabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmean- sicherung nach den Vorschriften des XI. Buches des Sozi- wendungen, Messung und Deutung von Körper- algesetzbuches (SGB XI) versichert oder versicherungs- zuständen, körpernahe Hilfsmittel, pflichtig sind und ihren ständigen Wohnsitz in der Bundes- republik Deutschland haben. Für erhöhte Risiken können bb) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversor- bei Abschluss der Versicherung Risikozuschläge und/oder gung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Ein- Leistungsausschlüsse vereinbart werden. malkatheterisierung und Nutzung von Abführme- thoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Um- (2) Abweichend von § 1 Teil I Absatz 5 erstreckt sich der Ver- gebung, sicherungsschutz in der Pflegetagegeldversicherung auf Pflege in den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union cc) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnah- und den Vertragsstaaten des Abkommens über den Eu- men in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Be- ropäischen Wirtschaftsraum sowie der Schweiz. suche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche me- § 1a dizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Begriff und Ermittlung der Pflegebedürftigkeit Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie Teil I dd) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer (1) Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvor- Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkei- schriften; ten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Pflegebedürftigkeit besteht nur, soweit die versicherte Per- (f) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: son die körperlichen, kognitiven oder psychischen Beein- Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Ver- trächtigungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen änderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, bewältigen kann. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontakt- voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit min- pflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds. destens der in Absatz 3 festgelegten Schwere bestehen. Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähig- (2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich beding- keiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung ten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden Fähigkeiten im Sinne des Absatzes 1 Satz 1 ist die Beurtei- bei den Kriterien der unter a) bis f) genannten Bereiche lung anhand folgender Kriterien: berücksichtigt. 44 [Seite 45] (3) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beein- vor dem jeweiligen Ablauf in Textform gekündigt wird trächtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (vgl. auch §§ 13 und 14 Teil I und II). einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflege- grad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Be- (2) Das erste Versicherungsjahr rechnet vom Versicherungs- gutachtungsinstruments ermittelt. Nach Maßgabe des § 15 beginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden Absatz 2 und Absatz 3 SGB XI (siehe Anhang) werden für Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen die in Absatz 2 genannten Bereiche Einzelpunkte ermittelt, mit dem Kalenderjahr zusammen. gewichtet und zu Gesamtpunkten addiert. Auf der Basis der Gesamtpunkte werden Pflegebedürftige in einen der §3 folgenden Pflegegrade eingeordnet: Wartezeit Teil I • Pflegegrad 1 (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte): ge- ringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder (1) Die Wartezeit rechnet vom Versicherungsbeginn an. der Fähigkeiten, (2) Die Wartezeit beträgt drei Jahre. • Pflegegrad 2 (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte): er- hebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit (3) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen oder der Fähigkeiten, für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. • Pflegegrad 3 (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte): schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Teil II der Fähigkeiten, Abweichend von § 3 Teil I besteht keine Wartezeit. • Pflegegrad 4 (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte): §4 schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit Umfang der Leistungspflicht oder der Fähigkeiten, Teil I • Pflegegrad 5 (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte): schwerste (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. (2) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsneh- mers oder der versicherten Person Auskunft über und Ein- (4) Pflegebedürftige mit nach Maßgabe der Richtlinien des sicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versiche- Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen besonderen Be- rer bei der Prüfung der Leistungspflicht eingeholt hat. darfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhn- Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versi- lich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an cherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pfle- therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe gefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet wer- entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem be- den, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. nannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen (5) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch ei- Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht nen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers ein- Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 3 und 4 ent- geholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. sprechend. §5 (6) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden Einschränkung der Leistungspflicht auf Basis ihrer Gesamtpunkte gemäß § 15 Absatz 7 SGB XI (siehe Anhang) bis zur Vollendung des 18. Monats in den Teil I nächsthöheren Pflegegrad eingestuft. Keine Leistungspflicht besteht §2 Beginn des Versicherungsschutzes 1) für Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse verur- sacht oder deren Ursachen als Wehrdienstbeschädigung Teil I anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungs- schutz eingeschlossen sind; (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versiche- rungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbe- 2) für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz oder Sucht beruhen; ginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertra- ges (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines 3) solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten, oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vor- Ablauf der Wartezeit. Für Versicherungsfälle, die vor Be- übergehenden Aufenthaltes pflegebedürftig werden; ginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertra- 4) während der Durchführung einer vollstationären Heilbe- ges eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil handlung im Krankenhaus sowie von stationären Rehabili- von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit tationsmaßnahmen, Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen vor Versicherungsbeginn oder in die Wartezeit fällt. Bei und während der Unterbringung aufgrund richterlicher Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzu- Anordnung, es sei denn, dass diese ausschließlich auf Pfle- kommenden Teil des Versicherungsschutzes. gebedürftigkeit beruht. (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Teil II Risikozuschläge und ohne Wartezeit ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil minde- Abweichend von § 5 Teil I Ziffer 3) besteht in der Pflegetagegeld- stens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die versicherung Leistungspflicht auch bei einem Aufenthalt in ei- Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach nem Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem Vertrags- dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versiche- staat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum rungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der ei- sowie der Schweiz. nes versicherten Elternteils sein. §6 (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Auszahlung der Versicherungsleistungen Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Teil I Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. (1) Der Versicherungsnehmer erhält die Leistungen auf Antrag. Teil II Die Leistungen werden ab Antragstellung erbracht, frühe- stens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchs- (1) Der Vertrag wird pro Person erstmals für ein Versiche- voraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nach Ablauf rungsjahr geschlossen; er verlängert sich stillschweigend des Monats gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit einge- um je ein Versicherungsjahr, sofern er nicht drei Monate treten ist, werden die Leistungen vom Beginn des Monats 45 [Seite 46] der Antragstellung an erbracht. In allen Fällen ist Voraus- (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags- setzung, dass die vorgesehene Wartezeit (vgl. § 3) erfüllt ist. laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertrags- laufzeit nur derjenigeTeil des Beitrags bzw. der Beitragsrate (2) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versiche- von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden rungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsver- Eigentum des Versicherers. Soweit Nachweise für die pri- hältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Absatz 2 VVG vate oder soziale Pflegepflichtversicherung erstellt wurden, (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers sind diese vorzulegen. wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versiche- rer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwer- (3) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fäl- den der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der ligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Anhang). Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine an- (4) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu gemessene Geschäftsgebühr verlangen. leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Text- (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende form als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleis- Stelle zu entrichten. tungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. Teil II (5) Von den Leistungen können die Kosten abgezogen werden, (1) Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Eintrittsalter der die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der versicherten des Versicherungsnehmers besondere Überweisungsfor- Person und dem Kalenderjahr, in dem das Versicherungs- men wählt. Kosten für Übersetzungen können auch von verhältnis beginnt. den Leistungen abgezogen werden. (2) Für Kinder ist bis zum Ende des Kalenderjahres, in dem (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder ab- das 15. Lebensjahr vollendet wird, der Beitrag für Kinder zu getreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot zahlen. Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abge- folgenden Kalenderjahr an ist der Beitrag für Erwachsene schlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- mit dem Eintrittsalter 16 Jahre zu zahlen. ben unberührt. (3) Beginnt die Versicherung vor Ablauf der Frist gem. § 8 Teil Teil II I Absatz 3, so ist der erste Beitrag bzw. die erste Beitrags- rate zum Versicherungsbeginn fällig, jedoch nicht vor Zu- Die Pflegebedürftigkeit und die Einstufung in einen Pflegegrad gang des Versicherungsscheins. kann in der Pflegetagegeldversicherung durch Vorlage der ent- sprechenden Unterlagen der sozialen oder privaten Pflege- § 8a pflichtversicherung nachgewiesen werden. Beitragsberechnung §7 Teil I Ende des Versicherungsschutzes (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Teil I Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versiche- Versicherers festgelegt. rungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das Pflichten des Versicherungsnehmers bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebens- alter der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in An- §8 sehung des Geschlechts nicht fürTarife, deren Beiträge Beitragszahlung geschlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird dem Teil I Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in glei- Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versi- chen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils cherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhält- Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. nisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres zu bilden ist. neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Ände- rungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versiche- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch beson- rungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. ders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versi- Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils cherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Ge- fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle von schäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Ri- Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am siken maßgeblichen Grundsätzen. Ersten eines jeden Monats fällig. Teil II (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wo- Die Anrechnung der Alterungsrückstellung geschieht in der chen nach Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen. Weise, dass dem Versicherten auf den Beitrag zum erreichten Alter ein Nachlass eingeräumt wird. (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten § 8b des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch Beitragsanpassung erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung Teil I laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines die Leistungen des Versicherers z. B. aufgrund von Verän- Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 derungen der Pflegekosten, der Pflegedauern, der Häufig- und 38 (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungs- keit von Pflegefällen oder aufgrund steigender Lebenser- schutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht wartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versi- rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in cherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalku- verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. lierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrschein- 46 [Seite 47] lichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beob- § 10 achtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr Folgen von Obliegenheitsverletzungen als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundert- satz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit Teil I vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Absatz 2 bis 4 VVG Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den glei- (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz chen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig fest- oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, gelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter wenn eine der in § 9 Absatz 1 bis 6 genannten Obliegenhei- Risikozuschlag entsprechend geändert werden. ten verletzt wird. Bei verspätetem Zugang der Anzeige nach § 9 Absatz 1 Satz 1 wird ein vereinbartes Pflegetage- (2) Wenn die unternehmenseigenen Rechnungsgrundlagen geld erst vom Zugangstage an gezahlt, jedoch nicht vor für die Beobachtung nicht ausreichen, wird dem Vergleich dem Beginn der Leistungspflicht und dem im Tarif vorge- gemäß Absatz 1 Satz 2 die Statistik der Pflegepflichtversi- sehenen Zeitpunkt. cherung des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. zugrunde gelegt. (2) Wird die in § 9 Absatz 6 genannte Obliegenheit verletzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 Ab- (3) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, satz 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Ver- dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Ein- sicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versi- haltung einer Frist kündigen. Dieses Recht kann nur inner- cherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. halb der ersten zehn Versicherungsjahre ausgeübt werden. (4) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbetei- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person ligungen und evtl. vereinbarter Risikozuschläge werden zu stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versiche- Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benach- rungsnehmers gleich. richtigung des Versicherungsnehmers folgt. § 11 Teil II Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen Ergibt die Gegenüberstellung nach § 8b Teil I Absatz 1 eine Verän- bei Ansprüchen gegen Dritte derung von mehr als 10 Prozent, so werden alle Tarifbeiträge der Teil I Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit er- forderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Bei einer (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Veränderung von mehr als 5 Prozent können alle Tarifbeiträge der Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet Beobachungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erfor- des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG derlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden. Un- (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur ter den gleichen Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Bei- Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz geleistet tragszuschlag entsprechend geändert werden. Der gesetzliche wird (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistungen), Vomhundertsatz gemäß § 155 Absatz 4 VAG bleibt unberührt. an den Versicherer schriftlich abzutreten. §9 (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat Obliegenheiten seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Teil I Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen (1) Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist dem Versicherer Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich unverzüglich – spätestens innerhalb der im Tarif festgesetz- mitzuwirken. ten Frist – durch Vorlage eines Nachweises (§ 6 Absatz 1 (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte und Absatz 2) unter Angabe des Befundes und der Diagnose Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten sowie der voraussichtlichen Dauer der Pflegebedürftigkeit Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit anzuzeigen. Der Wegfall und jede Minderung der Pflegebe- nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dürftigkeit sind dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen (2) Nach Eintritt des Versicherungsfalles gemäß § 1 Absatz 2 Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, sind ferner anzuzeigen jede Krankenhausbehandlung, sta- seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens tionäre medizinische Rehabilitationsmaßnahme, Kur- oder entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Sanatoriumsbehandlung, jede Unterbringung aufgrund rich- (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten terlicher Anordnung, sowie das Bestehen eines Anspruchs Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen auf häusliche Krankenpflege (Grund- und Behandlungspflege Grundgezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistun- sowie hauswirtschaftliche Versorgung) aus der gesetzlichen gen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versiche- Krankenversicherung nach § 37 SGB V (siehe Anhang). rungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind (3) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. benannte versicherte Person (vgl. § 6 Absatz 4) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die § 12 zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Lei- Aufrechnung stungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erfor- Teil I derlich ist. Die Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen. Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versi- cherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten (4) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person oder rechtskräftig festgestellt ist. verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (5) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minde- Ende der Versicherung rung der Pflegebedürftigkeit zu sorgen und alle Handlun- gen zu unterlassen, die deren Überwindung oder Besse- § 13 rung hinderlich sind. Kündigung durch den Versicherungsnehmer Teil I (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhält- Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit darf nur mit Einwil- nis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens ligung des Versicherers vorgenommen werden. aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Teil II (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen Die Obliegenheit nach § 9 Teil I Absatz 4 entfällt in der Pflegeta- oder Tarife beschränkt werden. gegeldversicherung, wenn die Pflegebedürftigkeit und die Ein- stufung in einen Pflegegrad durch Vorlage der entsprechenden (3) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, Unterlagen der sozialen oder privaten Pflegepflichtversicherung dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei nachgewiesen wird. Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Bei- 47 [Seite 48] trag für ein anderes Lebensalter gilt, oder der Beitrag unter § 16 Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet Willenserklärungen und Anzeigen wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungs- verhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person Teil I binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch bedürfen der Textform. die Änderung erhöht. § 17 (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge gemäß § 8b oder ver- Gerichtsstand mindert er seine Leistungen gemäß § 18 Absatz 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hin- Teil I sichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den zwei Monaten vom Zugang der Änderungsmitteilung an Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündi- an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in gen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungs- Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufent- nehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum halt hat. Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versiche- Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für ein- rungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versiche- zelne versicherte Personen oderTarife erklärt, innerhalb rers anhängig gemacht werden. von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhe- bung des übrigenTeils der Versicherung zum Schluss des (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versiche- seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen rers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder dem diese wirksam wird. Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnli- (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- cher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- hältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. haben die versicherten Personen das Recht, das Versiche- rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versiche- § 18 rungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündi- gung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer Teil I nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Ver- änderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können Teil II die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarif- bestimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst (1) Auf die Vereinbarung einer Vertragsdauer von mindestens werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung zwei Jahren wird verzichtet (vgl. § 2 Teil II). der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich er- scheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Vorausset- (2) Abweichend von § 13 Teil I Absatz 6 ist die Erklärung inner- zungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemes- halb von 6 Monaten nach Kündigung abzugeben. Die rück- senheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn ständigen Prämien sind nachzuentrichten. des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den § 14 Versicherungsnehmer folgt. Kündigung durch den Versicherer (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbe- Teil I dingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungs- durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirk- recht, wenn die Versicherung nach Art der Lebensversiche- sam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine rung kalkuliert ist. neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch Kündigungsrecht bleiben unberührt. unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Ver- tragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung oder Tarife beschränkt werden. des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach- (4) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis ins- dem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen gesamt oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Absatz 6 Sätze 1 und 2 entsprechend. Vertragsbestandteil. § 15 § 19 Sonstige Beendigungsgründe Überleitungsregel für Leistungsbezieher Teil I (1) Versicherte, die am 31. Dezember 2016 wegen Pflegebe- dürftigkeit oder einer erheblich eingeschränkten Alltags- (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versi- kompetenz einen Anspruch auf regelmäßig wiederkeh- cherungsnehmers. Die versicherten Personen haben je- rende Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung haben doch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benen- werden gemäß der nachfolgenden Tabelle einem Pflegeg- nung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. rad zugeordnet: Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tod des Versicherungsnehmers abzugeben. Zuordnung am 31.12.2016 Zuordnung ab 1.1.2017 (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis. Erheblich eingeschränkte Pflegegrad 2 Alltagskompetenz ohne Pflege- (3) In der Pflegetagegeldversicherung endet das Versiche- rungsverhältnis einer versicherten Person, wenn die versi- Pflegestufe I Pflegegrad 2 cherte Person ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufent- halt aus der Bundesrepublik Deutschland verlegt, es sei Pflegestufe I und erheblich ein- denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung Pflegegrad 3 geschränkte Alltagskompetenz fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen Beitragszuschlag ver- Pflegestufe II Pflegegrad 3 langen. 48 [Seite 49] Zuordnung am 31.12.2016 Zuordnung ab 1.1.2017 Pflegestufe II und erheblich ein- Pflegegrad 4 geschränkte Alltagskompetenz Pflegestufe III Pflegegrad 4 Pflegestufe III und erheblich ein- Pflegegrad 5 geschränkte Alltagskompetenz Pflegestufe III als Härtefall Pflegegrad 5 Pflegestufe III und erheblich ein- geschränkte Alltagskompetenz, Pflegegrad 5 auch als Härtefall (2) Der Versicherer teilt dem Versicherungsnehmer bzw. der als empfangsberechtigt benannten versicherte Person (§ 6 Absatz 4) die Zuordnung nach Absatz 1 schriftlich mit. Wei- chen die Zuordnung des Versicherers von derjenigen der gesetzlichen Pflegeversicherung ab, gilt deren Zuordnung. (3) Die Leistungen richten sich nach dem ab 1. Januar 2017 gültigen Tarif. Pflegetagegelder werden jedoch mindestens in der am 31. Dezember 2016 zustehenden Höhe erbracht, es sei denn, eine Begutachtung führt zur Anhebung des Pflegegrades und daher zu einer höheren Versicherungs- leistung, der Versicherungsschutz wird gemäß § 1 Absatz 6 umgewandelt oder die Pflegebedürftigkeit endet. Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Dies setzt u. a. voraus, dass die gleiche Streitfrage nicht bereits von einem Gericht behandelt wird oder wurde. Sie erreichen den Ombudsmann unter: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Pri- vate Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsun- ternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Ver- sicherungsnehmer der Rechtsweg offen. 49 [Seite 50] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung (AVB/PT) Teil III Tarif PT Pflegetagegeldversicherung Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- 2.3 Der Versicherungsnehmer hat alle drei Jahre das Recht, bedingungen (AVB) für die Pflegetagegeldversicherung: das versicherte Pflegetagegeld der allgemeinen Einkom- mensentwicklung anzupassen. Als Berechnungsgrundlage Teil I Allgemeine Bedingungen – AVB/PT – dient die prozentuale Erhöhung der Beitragsbemessungs- Teil II Tarifbedingungen grenze in der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) im gleichen Zeitraum. Der so ermittelte Betrag wird auf volle 1. Verzicht auf Wartezeiten 5 Euro gerundet. Voraussetzung ist, dass der Versiche- Abweichend von § 3 Teil I AVB/PT bestehen keine Warte- rungsfall noch nicht eingetreten ist. Der Beitrag für das er- zeiten. höhte Pflegetagegeld berechnet sich nach dem zum Zeit- punkt der Anpassung maßgeblichen Eintrittsalter. Beste- 2. Versicherungsleistungen hende Risikozuschläge werden mitangepasst. Die Anpas- sung erfolgt ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Das Pflegetagegeld kann nur in ganzen Vielfachen von Wartezeit, jeweils zum Beginn des 4. Versicherungsjahres 5 Euro versichert werden. nach Abschluss der Pflegetagegeldversicherung oder nach 2.1 Das Pflegetagegeld wird bei Pflegebedürftigkeit (siehe § 1a einer Anpassung. Der Versicherungsnehmer erhält über Teil I Abs. 1 AVB/PT) für häusliche oder teilstationäre die Anpassung unaufgefordert einen Nachtrag zum Versi- Pflege in Abhängigkeit des Pflegegrades (siehe § 1a Teil I cherungsschein. Die Anpassung wird nicht wirksam, wenn Abs. 3 AVB/PT) zu der Versicherungsnehmer bis zum Ende des ersten Monats nach Wirksamwerden schriftlich widerspricht. Macht der – 100 Prozent in Pflegegrad 5 Versicherungsnehmer von zwei aufeinanderfolgenden An- – 75 Prozent in Pflegegrad 4 passungen keinen Gebrauch, erlischt sein Recht auf weitere – 50 Prozent in Pflegegrad 3 Anpassungen. – 25 Prozent in Pflegegrad 2 – 15 Prozent in Pflegegrad 1 3. Beitragsberechnung Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. des vereinbarten Tagegeldes gezahlt. 2.2 Das Pflegetagegeld wird bei Pflegebedürftigkeit (siehe § 1a Teil I Abs. 1 AVB/PT) für vollstationäre Pflege – unabhängig vom Pflegegrad – zu 100 Prozent gezahlt. Tarif PT 3 Pflegetagegeldversicherung Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- 2.2 Der Versicherungsnehmer hat alle drei Jahre das Recht, bedingungen (AVB) für die Pflegetagegeldversicherung: das versicherte Pflegetagegeld der allgemeinen Einkom- mensentwicklung anzupassen. Als Berechnungsgrundlage Teil I Allgemeine Bedingungen – AVB/PT – dient die prozentuale Erhöhung der Beitragsbemessungs- Teil II Tarifbedingungen grenze in der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) im gleichen Zeitraum. Der so ermittelte Betrag wird auf volle 1. Verzicht auf Wartezeiten 5 Euro gerundet. Voraussetzung ist, dass der Versiche- Abweichend von § 3 Teil I AVB/PT bestehen keine Warte- rungsfall noch nicht eingetreten ist. Der Beitrag für das er- zeiten. höhte Pflegetagegeld berechnet sich nach dem zum Zeit- punkt der Anpassung maßgeblichen Eintrittsalter. Beste- 2. Versicherungsleistungen hende Risikozuschläge werden mitangepasst. Die Anpas- sung erfolgt ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Das Pflegetagegeld kann nur in ganzen Vielfachen von Wartezeit, jeweils zum Beginn des 4. Versicherungsjahres 5 Euro versichert werden. nach Abschluss der Pflegetagegeldversicherung oder nach 2.1 Das Pflegetagegeld wird bei Pflegebedürftigkeit (siehe § 1a einer Anpassung. Der Versicherungsnehmer erhält über die Teil I Abs. 1 AVB/PT) in Abhängigkeit des Pflegegrades Anpassung unaufgefordert einen Nachtrag zum Versiche- (siehe § 1a Teil I Abs. 3 AVB/PT) zu rungsschein. Die Anpassung wird nicht wirksam, wenn der Versicherungsnehmer bis zum Ende des ersten Monats – 100 Prozent in Pflegegrad 5 nach Wirksamwerden schriftlich widerspricht. Macht der – 50 Prozent in Pflegegrad 4 Versicherungsnehmer von zwei aufeinanderfolgenden An- passungen keinen Gebrauch, erlischt sein Recht auf weitere des vereinbarten Tagegeldes gezahlt. Anpassungen. In den Pflegegraden 1 bis 3 wird kein Pflegetagegeld ge- 3. Beitragsberechnung zahlt. Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. Option auf Wechsel von Tarif PT 3 in den Tarif PT Die Option gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versiche- erneute Gesundheitsprüfung in den Tarif PT zu wechseln. rungsbedingungen (AVB) für die Pflegetagegeldversicherung: Die dabei vereinbarte Tagegeldhöhe darf die zum Zeitpunkt des Wechsels im Tarif PT 3 vereinbarte nicht überschreiten. Teil I Allgemeine Bedingungen – AVB/PT – Teil II Tarifbedingungen 3. Ausübung des Optionsrechts 1. Versicherungsfähigkeit Der Antrag ist spätestens bis zum Ende des zweiten 1.1 Die Optionsvereinbarung kann nur zusätzlich zu einer Ver- Monats des betreffenden Jahres zu stellen. Der im Tarif PT sicherung nach Tarif PT 3 bestehen. zu zahlende Tarifbeitrag wird ausgehend vom dann gelten- den Neugeschäftsbeitrag zum erreichten Alter unter An- 1.2 Das Höchsteintrittsalter beträgt 49 Jahre. rechnung der vorhandenen Alterungsrückstellung berech- net. Eventuell vereinbarte Beitragszuschläge werden ent- 2. Versicherte Option sprechend den Tarifbeiträgen angepasst. Die versicherte Person hat das Recht, zum 1.1. des Jahres, in dem sie das 30., 40. oder 50. Lebensjahr vollendet, ohne 50 [Seite 51] 4. Beendigung der Optionsvereinbarung 5. Beitragsberechnung 4.1 Endet die Voraussetzung nach 1.1, endet auch die Options- Der monatliche Beitrag beträgt 10 Prozent des jeweils ak- vereinbarung. tuellen Beitrages für den Tarif PT 3. Die Beitragszahlung endet mit Ablauf des Jahres, in dem sie das 49. Lebensjahr 4.2 Im Übrigen gelten die Regelungen zum Ende der Versiche- vollenden. rung nach Maßgabe der AVB/PT Teil I und II. Tarif PT Plus Pflegetagegeldversicherung Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- 3.2 Einmalzahlung bei erstmaliger Pflegebedürftigkeit bedingungen (AVB) für die Pflegetagegeldversicherung: Bei erstmaliger Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach Teil I Allgemeine Bedingungen – AVB/PT – Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 wird zusätzlich zum Pflegetage- Teil II Tarifbedingungen geld eine Einmalzahlung in Höhe des 100fachen des ver- einbarten Pflegetagegeldes gezahlt. 1. Versicherungsfähigkeit Wurde der Tarif PT Plus nach dem 1. Dezember 2013 abge- Dieser Tarif kann nur zusätzlich zu einer Versicherung nach schlossen, wird die Einmalzahlung in Höhe des 100fachen Tarif PT bestehen (Grundtarif). Entfällt diese Vorausset- des vereinbarten Pflegetagegeldes auch bei erstmaliger zung, so endet – auch für schwebende Versicherungsfälle Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 1 ge- – das Versicherungsverhältnis nach Tarif PT Plus. zahlt. Ein Anspruch auf die Einmalzahlung besteht – unabhängig 2. Verzicht auf Wartezeiten davon, nach welchem Pflegegrad Pflegebedürftigkeit erst- Abweichend von § 3 Teil I AVB/PT bestehen keine Wartezei- malig festgestellt wird – nur einmal während der gesamten ten. Vertragslaufzeit. 3. Versicherungsleistungen 3.3 Beitragsbefreiung Das Pflegetagegeld kann nur in derselben Höhe versichert Wird für eine versicherte Person Pflegetagegeld nach die- werden, wie im Grundtarif. Ändert sich die Höhe des versi- sem Tarif oder dem Grundtarif gezahlt, wird sowohl dieser cherten Tagegeldes im Grundtarif, so muss sie im Tarif PT Tarif als auch der Grundtarif für diese Person beitragsfrei Plus entsprechend mit angepasst werden. gestellt. 3.1 Das Pflegetagegeld wird bei Pflegebedürftigkeit (siehe § 1a Die Beitragsbefreiung beginnt mit dem Ersten des Monats, Teil I Abs. 1 AVB/PT) in Abhängigkeit des Pflegegrades in dem die Zahlung des Pflegetagegeldes beginnt. Sie en- (siehe § 1a Teil I Abs. 3 AVB/PT) zu det am Letzten des Monats, in welchem die Zahlung des Pflegetagegeldes endet. – 5 Prozent in Pflegegrad 3 – 10 Prozent in Pflegegrad 2 – 10 Prozent in Pflegegrad 1 4. Beitragsberechnung Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. des vereinbarten Tagegeldes gezahlt. Tarif UPT Pflegetagegeldversicherung Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- anfälle, epileptische Anfälle oder andere Krampfanfälle, bedingungen (AVB) für die Pflegetagegeldversicherung: die den ganzen Körper des Versicherten ergreifen. Teil I Allgemeine Bedingungen – AVB/PT – Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn diese Störun- Teil II Tarifbedingungen gen oder Anfälle durch ein unter diesen Vertrag fallendes Unfallereignis verursacht werden. 1. Verzicht auf Wartezeiten Abweichend von § 3 Teil I AVB/PT bestehen keine Wartezeiten. 3.2 Unfälle, die dem Versicherten dadurch zustoßen, dass er vorsätzlich eine Straftat ausführt oder versucht. 2. Der Versicherungsfall 3.3 Unfälle, die unmittelbar oder mittelbar durch Kriegs- oder Versicherungsfall ist abweichend von § 1 Teil I Abs. 2 Bürgerkriegsereignisse verursacht sind; Unfälle durch Auf- AVB/PT ausschließlich die Pflegebedürftigkeit einer versi- ruhr, innere Unruhen, wenn der Versicherte auf Seiten der cherten Person, die durch einen nach Beginn des Versiche- Unruhestifter teilgenommen hat. rungsschutzes eingetretenen Unfall verursacht worden ist. Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich 3.4 Unfälle des Versicherten von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis (Unfaller- eignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. a) als Luftfahrzeugführer (auch Luftsportgeräteführer), soweit er nach deutschem Recht dafür eine Erlaubnis Als Unfall gilt auch, wenn durch eine erhöhte Kraftanstren- benötigt, sowie als sonstiges Besatzungsmitglied ei- gung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule nes Luftfahrzeugs; – ein Gelenk verrenkt wird oder b) bei einer mit Hilfe eines Luftfahrzeugs auszuübenden – Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder beruflichen Tätigkeit; zerrissen werden, sowie Vergiftungen infolge versehentlicher Einnahme c) bei der Benutzung von Raumfahrzeugen. fester oder flüssiger Stoffe durch den Schlund. 3.5 Unfälle des Versicherten bei der Ausübung von Sport ge- 3. Ausschlüsse gen Entgelt, wenn dieser zeitmäßig wie ein Beruf ausgeübt wird und dem überwiegenden Lebensunterhalt dient. Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, fallen nicht unter den Versicherungsschutz: 3.6 Unfälle, die dem Versicherten dadurch zustoßen, dass er 3.1 Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen, auch sich als Fahrer, Beifahrer oder Insasse eines Motorfahr- soweit diese auf Trunkenheit beruhen, sowie durch Schlag- zeugs an Fahrtveranstaltungen einschließlich der dazu- 51 [Seite 52] gehörigen Übungsfahrten beteiligt, bei denen es auf die 3.14 Schädigungen an Bandscheiben, sowie Blutungen innerer Erzielung von Höchstgeschwindigkeiten ankommt. Organe und Gehirnblutungen. 3.7 Unfälle, die unmittelbar oder mittelbar durch Kernenergie Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn ein unter diesen verursacht sind. Vertrag fallendes Unfallereignis im Sinne von Punkt 2. Satz 2 die überwiegende Ursache ist. 3.8 Gesundheitsschädigungen durch Strahlen. 3.15 Krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen, 3.9 Gesundheitsschädigungen durch Heilmaßnahmen oder gleichgültig wodurch diese verursacht wurden. Eingriffe, die der Versicherte an seinem Körper vornimmt oder vornehmen lässt. 4. Versicherungsleistungen Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Eingriffe Das Pflegetagegeld kann nur in ganzen Vielfachen von oder Heilmaßnahmen, auch strahlendiagnostische und -the- 5 Euro versichert werden. rapeutische, durch einen unter diesen Vertrag fallenden Unfall veranlasst waren. 4.1 Das Pflegetagegeld wird bei einer durch einen Unfall verur- sachten Pflegebedürftigkeit (siehe § 1a Teil I Abs. 1 AVB/PT) 3.10 Infektionen für häusliche oder teilstationäre Pflege in Abhängigkeit des Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die Krankheit- Pflegegrades (siehe § 1a Teil I Abs. 3 AVB/PT) zu serreger durch eine unter diesen Vertrag fallende Unfall- verletzung in den Körper gelangt sind. Infektionen durch – 100 Prozent in Pflegegrad 5 Insektenstiche oder -bisse bleiben ausgeschlossen. – 75 Prozent in Pflegegrad 4 – 50 Prozent in Pflegegrad 3 Nicht als Unfallverletzung gelten dabei auch Haut- oder – 25 Prozent in Pflegegrad 2 Schleimhautverletzungen, die als solche geringfügig sind – 15 Prozent in Pflegegrad 1 und dadurch die Krankheitserreger sofort oder später in den Körper gelangen. Für Tollwut und Wundstarrkrampf des vereinbarten Tagegeldes gezahlt. entfällt diese Einschränkung. 4.2 Das Pflegetagegeld wird bei einer durch einen Unfall ver- Für Infektionen, die durch Heilmaßnahmen verursacht ursachten vollstationären Pflege unabhängig vom Pflegeg- sind, gilt Punkt 3.9 Satz 2 entsprechend. rad zu 100 Prozent gezahlt. 3.11 Vergiftungen durch Insektenstiche oder -bisse. 5. Ende der Versicherung 3.12 Vergiftungen durch den Konsum von Alkohol, Drogen, an- Wird eine versicherte Person dauerhaft pflegebedürftig derer sucht- oder rauscherzeugender Stoffe, sowie der Ge- und ist diese Pflegebedürftigkeit nicht durch einen Unfall brauch von nicht ärztlich verordneten Medikamenten. Dieser verursacht worden, endet für diese Person das Versiche- Ausschluss gilt nicht für Versicherte, die das 10. Lebensjahr rungsverhältnis. noch nicht vollendet haben. 6. Beitragsberechnung Vergiftungen durch Lebensmittel sind in jedem Fall ausge- Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. schlossen. Ab Beginn des auf die Vollendung des 50., 64., 74. und 84. 3.13 Bauch- oder Unterleibsbrüche Lebensjahres folgenden Kalenderjahres ist der Beitrag der Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn sie durch eine nächsthöheren Altersstufe zu zahlen. unter diesen Vertrag fallende gewaltsame von außen kom- mende Einwirkung entstanden sind. Tarif PT-B Pflegetagegeldversicherung für Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- – Unternehmen, die zum Organisationsbereich der „Ei- bedingungen (AVB) für die Pflegetagegeldversicherung: senbahn- und Verkehrsgewerkschaft“ oder der „Ge- werkschaft Deutscher Lokomotivführer“ gehören. Teil I Allgemeine Bedingungen – AVB/PT – Teil II Tarifbedingungen Darüber hinaus können Mitglieder der „Eisenbahn- und Ver- kehrsgewerkschaft“, sowie der „Gewerkschaft Deutscher 1. Versicherungsfähigkeit Lokomotivführer“ und Mitglieder/Beschäftigte der BAHN- BKK nach diesem Tarif versichert werden. Nicht berufstätige Nach diesem Tarif können nur Beschäftigte folgender Unter- Familienangehörige (Ehepartner und Kinder bis zum vollen- nehmen, Behörden oder Ministerien versichert werden: deten 27. Lebensjahr) sind ebenfalls versicherbar. – Deutsche Bahn AG und deren Führungs- und Beteili- Endet die Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit, gungsgesellschaften; endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – das Ver- – Linienverkehrsunternehmen im Sinne der §§ 2 Abs. 1 sicherungsverhältnis nach Tarif PT-B. Es besteht jedoch Nr. 1 bis 3, 42, 43 Personenbeförderungsgesetz, das Recht, das Versicherungsverhältnis in einem gleichar- tigen Tarif unter Anrechnung der aus dem Vertrag erwor- • sofern diese von Gebietskörperschaften, Körper- benen Rechte und der Alterungsrückstellung fortzusetzen. schaften, Anstalten und Stiftungen des deutschen öffentlichen Rechts selbst betrieben werden 2. Verzicht auf Wartezeiten oder • sofern diese von juristischen Personen des Privat- Abweichend von § 3 Teil I AVB/PT bestehen keine Wartezeiten. rechts, an deren Grundkapital juristische Personen des deutschen öffentlichen Rechts mit mehr als 3. Versicherungsleistungen 50 Prozent beteiligt sind, betrieben werden, Das Pflegetagegeld kann nur in ganzen Vielfachen von sowie deren Beteiligungsunternehmen, sofern sie 5 Euro versichert werden. Dienstleistungen für Linienverkehrsunternehmen er- bringen; 3.1 Das Pflegetagegeld wird bei Pflegebedürftigkeit (siehe § 1a Teil I Abs. 1 AVB/PT) für häusliche oder teilstationäre – Unternehmen oder öffentliche Verwaltungen, die Ver- Pflege in Abhängigkeit des Pflegegrades (siehe § 1a Teil I kehrsleistungen, Verkehrsmittel, Verkehrsanlagen Abs. 3 AVB/PT) zu oder Verkehrsserviceleistungen erstellen, bauen, be- treiben, unterhalten oder vermarkten bzw. zum Bau, – 100 Prozent in Pflegegrad 5 zur Unterhaltung und zur Sicherung beitragen; – 75 Prozent in Pflegegrad 4 – 50 Prozent in Pflegegrad 3 – Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Stadtent- – 25 Prozent in Pflegegrad 2 wicklung und seine nachgeordneten Behörden, sowie – 15 Prozent in Pflegegrad 1 die „Autobahn Tank- und Rast Holding GmbH“; des vereinbarten Tagegeldes gezahlt. 52 [Seite 53] 3.2 Das Pflegetagegeld wird bei Pflegebedürftigkeit (siehe § 1a sung erfolgt ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Teil I Abs. 1 AVB/PT) für vollstationäre Pflege – unabhängig Wartezeit, jeweils zum Beginn des 4. Versicherungsjahres vom Pflegegrad – zu 100 Prozent gezahlt. nach Abschluss der Pflegetagegeldversicherung oder nach einer Anpassung. Der Versicherungsnehmer erhält über 3.3 Der Versicherungsnehmer hat alle drei Jahre das Recht, die Anpassung unaufgefordert einen Nachtrag zum Versi- das versicherte Pflegetagegeld der allgemeinen Einkom- cherungsschein. Die Anpassung wird nicht wirksam, wenn mensentwicklung anzupassen. Als Berechnungsgrundlage der Versicherungsnehmer bis zum Ende des ersten Monats dient die prozentuale Erhöhung der Beitragsbemessungs- nach Wirksamwerden schriftlich widerspricht. Macht der grenze in der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) im Versicherungsnehmer von zwei aufeinanderfolgenden An- gleichen Zeitraum. Der so ermittelte Betrag wird auf volle passungen keinen Gebrauch, erlischt sein Recht auf weitere 5 Euro gerundet. Voraussetzung ist, dass der Versiche- Anpassungen. rungsfall noch nicht eingetreten ist. Der Beitrag für das er- höhte Pflegetagegeld berechnet sich nach dem zum Zeit- 4. Beitragsberechnung punkt der Anpassung maßgeblichen Eintrittsalter. Beste- Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. hende Risikozuschläge werden mitangepasst. Die Anpas- Tarif PT-B 3 Pflegetagegeldversicherung für Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- sicherungsverhältnis nach Tarif PT-B 3. Es besteht jedoch bedingungen (AVB) für die Pflegetagegeldversicherung: das Recht, das Versicherungsverhältnis in einem gleichar- tigen Tarif unter Anrechnung der aus dem Vertrag erwor- Teil I Allgemeine Bedingungen – AVB/PT – benen Rechte und der Alterungsrückstellung fortzusetzen. Teil II Tarifbedingungen 2. Verzicht auf Wartezeiten 1. Versicherungsfähigkeit Abweichend von § 3 Teil I AVB/PT bestehen keine Warte- Nach diesem Tarif können nur Beschäftigte folgender Unter- zeiten. nehmen, Behörden oder Ministerien versichert werden: 3. Versicherungsleistungen – Deutsche Bahn AG und deren Führungs- und Beteili- gungsgesellschaften; Das Pflegetagegeld kann nur in ganzen Vielfachen von 5 Euro versichert werden. – Linienverkehrsunternehmen im Sinne der §§2 Abs. 1 Nr. 1 bis 3, 42, 43 Personenbeförderungsgesetz, 3.1 Das Pflegetagegeld wird bei Pflegebedürftigkeit (siehe § 1a Teil I Abs. 1 AVB/PT) in Abhängigkeit des Pflegegrades (siehe § 1a Teil I Abs. 3 AVB/PT) zu • sofern diese von Gebietskörperschaften, Körper- schaften, Anstalten und Stiftungen des deutschen – 100 Prozent in Pflegegrad 5 öffentlichen Rechts selbst betrieben werden – 50 Prozent in Pflegegrad 4 oder • sofern diese von juristischen Personen des Privat- rechts, an deren Grundkapital juristische Perso- des vereinbarten Tagegeldes gezahlt. nen des deutschen öffentlichen Rechts mit mehr In den Pflegegraden 1 bis 3 wird kein Pflegetagegeld ge- als 50 Prozent beteiligt sind, betrieben werden, zahlt. sowie deren Beteiligungsunternehmen, sofern sie 3.2 Der Versicherungsnehmer hat alle drei Jahre das Recht, Dienstleistungen für Linienverkehrsunternehmen er- das versicherte Pflegetagegeld der allgemeinen Einkom- bringen; mensentwicklung anzupassen. Als Berechnungsgrundlage – Unternehmen oder öffentliche Verwaltungen, die Ver- dient die prozentuale Erhöhung der Beitragsbemessungs- grenze in der gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) im kehrsleistungen, Verkehrsmittel, Verkehrsanlagen oder gleichen Zeitraum. Der so ermittelte Betrag wird auf volle Verkehrsserviceleistungen erstellen, bauen, betreiben, 5 Euro gerundet. Voraussetzung ist, dass der Versiche- unterhalten oder vermarkten bzw. zum Bau, zur Unter- rungsfall noch nicht eingetreten ist. Der Beitrag für das er- haltung und zur Sicherung beitragen; höhte Pflegetagegeld berechnet sich nach dem zum Zeit- – Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Stadtent- punkt der Anpassung maßgeblichen Eintrittsalter. Beste- wicklung und seine nachgeordneten Behörden, sowie hende Risikozuschläge werden mitangepasst. Die Anpas- sung erfolgt ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne die „Autobahn Tank- und Rast Holding GmbH“; Wartezeit, jeweils zum Beginn des 4. Versicherungsjahres – Unternehmen, die zum Organisationsbereich der „Ei- nach Abschluss der Pflegetagegeldversicherung oder nach senbahn- und Verkehrsgewerkschaft“ oder der „Ge- einer Anpassung. Der Versicherungsnehmer erhält über werkschaft Deutscher Lokomotivführer“ gehören. die Anpassung unaufgefordert einen Nachtrag zum Versi- cherungsschein. Die Anpassung wird nicht wirksam, wenn Darüber hinaus können Mitglieder der „Eisenbahn- und Ver- der Versicherungsnehmer bis zum Ende des ersten Monats kehrsgewerkschaft“, sowie der „Gewerkschaft Deutscher nach Wirksamwerden schriftlich widerspricht. Macht der Lokomotivführer“ und Mitglieder/Beschäftigte der BAHN- Versicherungsnehmer von zwei aufeinander folgenden An- BKK nach diesem Tarif versichert werden. Nicht berufstätige passungen keinen Gebrauch, erlischt sein Recht auf weitere Familienangehörige (Ehepartner und Kinder bis zum vollen- Anpassungen. deten 27. Lebensjahr) sind ebenfalls versicherbar. 4. Beitragsberechnung Endet die Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit, endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – das Ver- Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. Option auf Wechsel von Tarif PT-B 3 in den Tarif PT-B Die Option gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versiche- 1. Versicherungsfähigkeit rungsbedingungen (AVB) für die Pflegetagegeldversicherung: 1.1 Die Optionsvereinbarung kann nur zusätzlich zu einer Ver- Teil I Allgemeine Bedingungen – AVB/PT – sicherung nach Tarif PT-B 3 bestehen. Teil II Tarifbedingungen 1.2 Das Höchsteintrittsalter beträgt 49 Jahre. 53 [Seite 54] 2. Versicherte Option 4. Beendigung der Optionsvereinbarung Die versicherte Person hat das Recht, zum 1.1. des Jahres, in 4.1 Endet die Voraussetzung nach 1.1, endet auch die Options- dem sie das 30., 40. oder 50. Lebensjahr vollendet, ohne er- vereinbarung. neute Gesundheitsprüfung in den Tarif PT-B zu wechseln. Die dabei vereinbarte Tagegeldhöhe darf die zum Zeitpunkt des 4.2 Im Übrigen gelten die Regelungen zum Ende der Versiche- Wechsels im Tarif PT-B 3 vereinbarte nicht überschreiten. rung nach Maßgabe der AVB/PT Teil I und II. 3. Ausübung des Optionsrechts 5. Beitragsberechnung Der Antrag ist spätestens bis zum Ende des zweiten Der monatliche Beitrag beträgt 10 Prozent des jeweils ak- Monats des betreffenden Jahres zu stellen. Der im Tarif PT- tuellen Beitrages für den Tarif PT-B 3. Die Beitragszahlung B zu zahlende Tarifbeitrag wird ausgehend vom dann gel- endet mit Ablauf des Jahres, in dem sie das 49. Lebensjahr tenden Neugeschäftsbeitrag zum erreichten Alter unter vollenden. Anrechnung der vorhandenen Alterungsrückstellung be- rechnet. Eventuell vereinbarte Beitragszuschläge werden entsprechend den Tarifbeiträgen angepasst. Tarif PT-B Plus Pflegetagegeldversicherung für Beschäftigte in der Verkehrsbranche und Mitglieder der BAHN-BKK Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- 3.2 Einmalzahlung bei erstmaliger Pflegebedürftigkeit bedingungen (AVB) für die Pflegetagegeldversicherung: Bei erstmaliger Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 wird zusätzlich zum Pflegetage- Teil I Allgemeine Bedingungen – AVB/PT – Teil II Tarifbedingungen geld eine Einmalzahlung in Höhe des 100fachen des ver- einbarten Pflegetagegeldes gezahlt. 1. Versicherungsfähigkeit Wurde der Tarif PT Plus nach dem 1. Dezember 2013 abge- Dieser Tarif kann nur zusätzlich zu einer Versicherung nach schlossen, wird die Einmalzahlung in Höhe des 100fachen Tarif PT-B bestehen (Grundtarif). Entfällt diese Vorausset- des vereinbarten Pflegetagegeldes auch bei erstmaliger zung, endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 1 ge- das Versicherungsverhältnis nach Tarif PT-B Plus. zahlt. 2. Verzicht auf Wartezeiten Ein Anspruch auf die Einmalzahlung besteht – unabhängig davon, nach welchem Pflegegrad Pflegebedürftigkeit erst- Abweichend von § 3 Teil I AVB/PT bestehen keine Wartezei- malig festgestellt wird – nur einmal während der gesamten ten. Vertragslaufzeit. 3. Versicherungsleistungen 3.3 Beitragsbefreiung Das Pflegetagegeld kann nur in derselben Höhe versichert Wird für eine versicherte Person Pflegetagegeld nach die- werden, wie im Grundtarif. Ändert sich die Höhe des versi- sem Tarif oder dem Grundtarif gezahlt, wird sowohl dieser cherten Tagegeldes im Grundtarif, muss sie im Tarif PT-B Tarif als auch der Grundtarif für diese Person beitragsfrei Plus entsprechend mit angepasst werden. gestellt. Das Pflegetagegeld wird bei Pflegebedürftigkeit (siehe § 1a Die Beitragsbefreiung beginnt mit dem Ersten des Monats, Teil I Abs. 1 AVB/PT) in Abhängigkeit des Pflegegrades in dem die Zahlung des Pflegetagegeldes beginnt. Sie en- (siehe § 1a Teil I Abs. 3 AVB/PT) zu det am Letzten des Monats, in welchem die Zahlung des Pflegetagegeldes endet. – 5 Prozent in Pflegegrad 3 – 10 Prozent in Pflegegrad 2 4. Beitragsberechnung – 10 Prozent in Pflegegrad 1 Der Beitrag ist unabhängig vom Geschlecht. des vereinbarten Tagegeldes gezahlt. Tarif PA Pflegeassistanceversicherung Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungs- – Vermittlung eines Pflegedienstes und sonstiger pfle- bedingungen (AVB) für die Pflegetagegeldversicherung: genaher Dienstleistungen innerhalb der Bundesrepu- blik Deutschland; Teil I Allgemeine Bedingungen – AVB/PT – Teil II Tarifbedingungen – Besteht für eine versicherte Person Anspruch auf Leis- tungen aus der sozialen oder privaten Pflegepflicht- 1. Verzicht auf Wartezeiten versicherung aufgrund von Pflegebedürftigkeit, wird der Tarif PA für diese Person beitragsfrei gestellt. Abweichend von § 3 Teil I AVB/PT bestehen keine Warte- zeiten. Die Beitragsbefreiung beginnt mit dem Ersten des Mo- nats, in dem Anspruch auf Leistungen aus der Pflege- 2. Versicherungsleistungen pflichtversicherung besteht. Sie endet am Letzten des Es werden folgende Assistance-Leistungen erbracht: Monats, in dem dieser Anspruch endet. – Pflegeheimplatzgarantie Abweichend von § 1 Abs. 2 Teil I AVB/PT beginnt der Ver- Der Versicherer vermittelt und organisiert einen Platz in sicherungsfall bereits, wenn Pflegebedürftigkeit ärztlich einer vollstationären Pflegeeinrichtung innerhalb der vermutet wird. Er endet, wenn die in der privaten oder so- Bundesrepublik Deutschland. Der Versicherer garantiert zialen Pflegepflichtversicherung getroffene Feststellung er- die Unterbringung der versicherten Person in einer gibt, dass keine Pflegebedürftigkeit vorliegt bzw. wenn vollstationären Pflegeeinrichtung innerhalb von 24 Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht. Stunden. Der Pflegeplatz wird möglichst im nahen Um- kreis des bisherigen Wohnsitzes zur Verfügung gestellt. 3. Beitragsberechnung Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. – Telefonische Beratung zu allgemeinen Fragen der Pflegeversicherung; 54 [Seite 55] Allgemeine Versicherungsbedingungen Tarif VT-G (AVB/VTG) Stand: 01.01.2022 §1 1.2 Hör-Check für Kinder/Jugendliche Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich Beratung, Tonschwellenaudiometrie oder Messung des Versicherungsschutzes akustischer Signale; einmalig bis zu höchstens 40 Euro zwischen dem 3. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Vorsorge- und 15. Lebensjahr. leistungen im Sinne von § 5 dieser Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen. 1.3 Untersuchung zur Früherkennung von Fehlsichtigkeit und Schielen (2) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus Beratung, Refraktionsbestimmung und Untersuchung dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinba- Heterophorie; rungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen so- einmalig bis zu höchstens 50 Euro innerhalb der wie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsver- ersten drei Lebensjahre. hältnis unterliegt deutschem Recht. 1.4 Allgemeine Vorsorgeuntersuchungen für Kinder/Ju- (3) Aufnahmefähig sind Personen, die ihren ständigen Wohn- gendliche sitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. – U6a einmalig bis zu höchstens 60 Euro im (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Vorsorgeunter- 15. bis 18. Lebensmonat; suchungen in Europa. Der Versicherer gewährt während – U7b einmalig bis zu höchstens 60 Euro im der ersten zwei Monate eines vorübergehenden Aufent- 30. bis 40. Lebensmonat; halts im außereuropäischen Ausland Versicherungsschutz – U9a einmalig bis zu höchstens 60 Euro im ohne besondere Vereinbarung. Muss der Aufenthalt wegen 8. Lebensjahr; notwendiger Heilbehandlung über zwei Monate hinaus – U9b einmalig bis zu höchstens 60 Euro im ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange 10. Lebensjahr; die versicherte Person die Rückreise wegen Transportun- – J2 einmalig bis zu höchstens 60 Euro im fähigkeit nicht antreten kann. 14. bis 16. Lebensjahr. (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- 1.5 Reisemedizinische Vorsorge enthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Beratung, Untersuchung, Impfung, Impfstoff und Pro- Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkom- phylaxe; mens über den Europäischen Wirtschaftsraum, setzt sich bis zu insgesamt 120 Euro innerhalb von drei Kalen- das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass derjahren. der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen ver- pflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu er- 1.6 Hauttyp-Bestimmung bringen hätte. einmalig bis zu höchstens 30 Euro. §2 Zusätzliche Leistungen ab dem Beginn des Kalenderjahres, Beginn des Versicherungsschutzes in dem das 16. Lebensjahr vollendet wird: Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- 2.1 Hautkrebsvorsorge schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch Beratung, Untersuchung und Auflichtmikroskopie; nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrags (insbesondere einmal bis zu höchstens 60 Euro innerhalb von drei Zugang des Versicherungsscheins oder einer schriftlichen An- Kalenderjahren. nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf der Wartezeit. Für Versi- cherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes einge- 2.2 Schilddrüsenvorsorge treten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versiche- Beratung, Ultraschall der Schilddrüse, Blutentnahme rungsvertrags eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den und Bestimmung TSH; Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor einmal bis zu höchstens 35 Euro innerhalb von drei Versicherungsbeginn oder in die Wartezeit fällt. Kalenderjahren. §3 2.3 Sportmedizinische Vorsorge Dauer des Versicherungsvertrages Untersuchung mit Bestimmung der Blut- und Stoff- wechselwerte, Lungenfunktionsprüfung, Belastungs- (1) Der Versicherungsvertrag wird erstmals für jede versi- EKG; cherte Person für ein Versicherungsjahr geschlossen. Er einmal bis zu höchstens 195 Euro innerhalb von zwei verlängert sich stillschweigend um je ein Versicherungs- Kalenderjahren, wenn nicht schon der große Gesund- jahr, sofern er nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf heits-Check (Punkt 3.1) in Anspruch genommen wurde. vom Versicherungsnehmer oder dem Versicherer in Text- form gekündigt wird. Die Kündigung kann auf einzelne Per- 2.4 Lungenfunktionsprüfung sonen beschränkt werden. einmal bis zu höchstens 65 Euro innerhalb von zwei Kalenderjahren, wenn die Lungenfunktionsprüfung (2) Das erste Versicherungsjahr rechnet vom Versicherungs- nicht schon im Rahmen der sportmedizinischen Vor- beginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden sorge (Punkt 2.3) oder des großen Gesundheits-Checks Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen (Punkt 3.1) in Anspruch genommen wurde. mit dem Kalenderjahr zusammen. 2.5 Professionelle Reinigung von Zähnen und Zahnpro- §4 thesen Wartezeit einmal bis zu höchstens 50 Euro innerhalb von zwei Kalenderjahren. Die Wartezeit bei Schwangerschaft beträgt acht Monate. 2.6 Schwangerschaftsvorsorge §5 Beratung und Ultraschall; Versicherungsleistungen einmal bis zu höchstens 50 Euro pro Schwangerschaft. (1) Der versicherten Person steht die Wahl unter den nieder- 2.7 Triple-Test gelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. einmal bis zu höchstens 45 Euro pro Schwangerschaft. (2) Erstattungsfähig sind die folgenden Aufwendungen: Zusätzliche Leistungen ab dem Beginn des Kalenderjahres, in dem das 35. Lebensjahr vollendet wird: Leistungen ab Geburt: 1.1 Neugeborenen Hör-Check 3.1 Großer Gesundheits-Check Beratung, Messung akustischer Signale; Untersuchung mit Bestimmung der Blut- und Stoff- einmalig bis zu höchstens 40 Euro innerhalb der wechselwerte, Lungenfunktionsprüfung, Sonographie ersten drei Lebensjahre. der inneren Organe, Belastungs-EKG; 55 [Seite 56] einmal bis zu höchstens 270 Euro innerhalb von zwei (2) Der erste Beitrag ist zum Versicherungsbeginn fällig, je- Kalenderjahren, wenn nicht schon die sportmedizini- doch nicht vor Zugang des Versicherungsscheins. sche Vorsorge (Punkt 2.3) in Anspruch genommen wurde. (3) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrags oder eines Fol- gebeitrags kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 3.2 Große Krebsvorsorge Frauen als Ergänzung zu gesetz- 38 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) zum Verlust des lich eingeführten Programmen Versicherungsschutzes führen. Ultraschall der weiblichen Geschlechtsorgane, Blutbild und Differentialblutbild; (4) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags- einmal bis zu höchstens 100 Euro innerhalb von drei laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertrags- Kalenderjahren. laufzeit nur derjenige Teil des Beitrags zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Zusätzliche Leistungen ab dem Beginn des Kalenderjahres, in dem das 45. Lebensjahr vollendet wird: (5) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. 4.1 Untersuchung zur Früherkennung des „Grünen Stars“ (Glaukom); §8 einmal bis zu höchstens 45 Euro innerhalb von drei Höhe der Beiträge Kalenderjahren. (1) Die monatlichen Beiträge sind unabhängig vom Geschlecht 4.2 Osteoporose-Vorsorge (Knochendichtemessung) und betragen in Euro: einmal bis zu höchstens 45 Euro innerhalb von drei Kalenderjahren. Alter bis 15 4,10 4.3 Brustkrebs-Vorsorge 16 - 34 9,30 Mammographie oder Sonographie; 35 - 44 10,70 einmal bis zu höchstens 105 Euro innerhalb von drei Ka- 45 - 54 14,70 lenderjahren. ab 55 19,00 (2) Zu Beginn der Versicherung ist der Beitrag zu zahlen, der 4.4 Große Krebsvorsorge Männer dem Eintrittsalter entspricht. Als Eintrittsalter gilt der Unter- Untersuchung, Sonographie von Prostata, Hoden, Nie- schied zwischen dem Jahr der Geburt und dem Jahr des ren, sowie PSA-Test, Blutbild und Differentialblutbild; Versicherungsbeginns. Ab Beginn des Kalenderjahres, in einmal bis zu höchstens 110 Euro innerhalb von drei dem die versicherte Person das 16., 35., 45. und 55. Kalenderjahren. Lebensjahr vollendet, ist der Beitrag der erreichten Alters- gruppe zu zahlen. 4.5 Hirnleistungs-Check Untersuchung zur Früherkennung von Hirnabbaupro- (3) Der Versicherer kann den Beitrag mit einer Frist von einem zessen im Rahmen einer orientierenden Testuntersu- Monat ändern. Der Versicherungsnehmer hat das Recht, chung; das Versicherungsverhältnis innerhalb von zwei Monaten einmal bis zu höchstens 35 Euro innerhalb von drei nach Zugang der Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt Kalenderjahren. des Wirksamwerdens der Änderung zu kündigen. Zusätzliche Leistungen ab dem Beginn des Kalenderjahres, §9 in dem das 55. Lebensjahr vollendet wird: Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen 5.1 Schlaganfall-Vorsorge Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt be- Untersuchung des Strömungsverhaltens zur Früher- nannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen kennung von Schlaganfall-Risiken; des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung einmal bis zu höchstens 80 Euro innerhalb von drei des Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht des Versicherers Kalenderjahren. und ihres Umfanges erforderlich ist. Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) vorgeschrie- §6 benen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung Auszahlung der Versicherungsleistungen zur Leistung frei, wenn diese Obliegenheit verletzt wird. (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die § 10 von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Aufrechnung Eigentum des Versicherers. Als Nachweise sind Rechnungen im Original oder Rechnungszweitschriften mit dem Erstat- Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versi- tungsvermerk einer gesetzlichen Krankenkasse vorzulegen. cherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten Diese müssen enthalten: Name der behandelten Person, oder rechtskräftig festgestellt ist. Leistungen des Arztes oder Zahnarztes mit Ziffern der Ge- bührenordnung und dem jeweiligen Behandlungsdatum. § 11 Ende des Versicherungsschutzes (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fäl- (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhält- ligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 Versiche- nis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer rungsvertragsgesetz (VVG). Frist von drei Monaten kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne Personen beschränkt werden. (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in (2) Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versiche- Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraus- rungsverhältnisses. setzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. (3) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versi- cherungsnehmers. Die versicherten Personen haben je- (4) Ansprüche aus Versicherungsleistungen können weder ab- doch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benen- getreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abge- Die Erklärung ist innerhalb von zwei Monaten nach dem schlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- Tod des Versicherungsnehmers abzugeben. Beim Tod ei- ben unberührt. ner versicherten Person endet insoweit das Versicherungs- verhältnis. §7 Beitragszahlung (4) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- (1) Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versiche- enthalt in einen anderen Staat als die in § 2 Absatz 5 ge- rungsbeginn an berechnet. Er ist am Ersten eines jeden nannten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es Monats fällig. sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinba- rung fortgesetzt wird. 56 [Seite 57] (5) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss hältnis insgesamt oder für einzelne Personen, haben die seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen versicherten Personen das Recht, das Versicherungsver- Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder hältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsneh- Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen mers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb von zwei Wirtschaftsraum ist oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn- Monaten nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nach- kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. weist, dass die betroffenen Personen von der Kündigungs- erklärung Kenntnis erhalten haben. § 14 (6) Liegt ein Ehescheidungsurteil vor, dann haben die Ehegat- Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen ten das Recht, ihre Vertragsteile als selbstständige Versi- Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- che-rungsverhältnisse fortzusetzen. Gleiches gilt, wenn gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen Ehegatten getrennt leben. bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt wor- den, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung erset- § 12 zen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder Willenserklärungen und Anzeigen wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen bedürfen der Textform. der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wah- § 13 rung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer Gerichtsstand angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestand- Versicherungsnehmer ist das Gericht des Orts zuständig, teil. an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufent- halt hat. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versiche- rungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versiche- rers anhängig gemacht werden. Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Dies setzt u. a. voraus, dass die gleiche Streitfrage nicht bereits von einem Gericht behandelt wird oder wurde. Sie erreichen den Ombudsmann unter: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Pri- vate Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsun- ternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Ver- sicherungsnehmer der Rechtsweg offen. 57 [Seite 58] Allgemeine Versicherungsbedingungen Tarif VT-B (AVB/VTB) Stand: 01.01.2022 §1 rungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer Versicherungsfähigkeit höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. Nach diesem Tarif können nur Beschäftigte folgender Unter- nehmen, Behörden oder Ministerien versichert werden: §3 Beginn des Versicherungsschutzes – Deutsche Bahn AG und deren Führungs- und Beteiligungs- gesellschaften; Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch – Linienverkehrsunternehmen im Sinne der §§ 2 Abs. 1 Nr. 1 nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrags (insbesondere bis 3, 42, 43 Personenbeförderungsgesetz, Zugang des Versicherungsscheins oder einer schriftlichen An- nahmeerklärung). Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des • sofern diese von Gebietskörperschaften, Körperschaf- Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. ten, Anstalten und Stiftungen des deutschen öffentli- Nach Abschluss des Versicherungsvertrags eingetretene Versi- chen Rechts selbst betrieben werden cherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht aus- oder geschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in die • sofern diese von juristischen Personen des Privat- Wartezeit fällt. rechts, an deren Grundkapital juristische Personen des deutschen öffentlichen Rechts mit mehr als 50 Pro- §4 zent beteiligt sind, betrieben werden, Dauer des Versicherungsvertrages sowie deren Beteiligungsunternehmen, sofern sie Dienst- (1) Der Versicherungsvertrag wird erstmals für jede versi- leistungen für Linienverkehrsunternehmen erbringen; cherte Person für ein Versicherungsjahr geschlossen. Er – Unternehmen oder öffentliche Verwaltungen, die Verkehrs- verlängert sich stillschweigend um je ein Versicherungs- leistungen, Verkehrsmittel, Verkehrsanlagen oder Ver- jahr, sofern er nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf kehrsserviceleistungen erstellen, bauen, betreiben, unter- vom Versicherungsnehmer oder dem Versicherer in Text- halten oder vermarkten bzw. zum Bau, zur Unterhaltung form gekündigt wird. Die Kündigung kann auf einzelne Per- und zur Sicherung beitragen; sonen beschränkt werden. – Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Stadtentwick- (2) Das erste Versicherungsjahr rechnet vom Versicherungs- lung und seine nachgeordneten Behörden, sowie die „Au- beginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden tobahn Tank- und Rast Holding GmbH“; Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusammen. – Unternehmen, die zum Organisationsbereich der „Eisen- bahn- und Verkehrsgewerkschaft“ oder der „Gewerkschaft §5 Deutscher Lokomotivführer“ gehören. Versicherungsleistungen Darüber hinaus können Mitglieder der „Eisenbahn- und Verkehrs- (1) Der versicherten Person steht die Wahl unter den nieder- gewerkschaft“, sowie der „Gewerkschaft Deutscher Lokomotiv- gelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. führer“ und Mitglieder/Beschäftigte der BAHN-BKK nach diesem Tarif versichert werden. Nicht berufstätige Familienangehörige (2) Erstattungsfähig sind die folgenden Aufwendungen: (Ehepartner und Kinder bis zum vollendeten 27. Lebensjahr) Leistungen ab Geburt: sind ebenfalls versicherbar. 1.1 Neugeborenen Hör-Check Endet die Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit, endet – Beratung, Messung akustischer Signale; auch für schwebende Versicherungsfälle – das Versicherungs- einmalig bis zu höchstens 40 Euro innerhalb der verhältnis nach Tarif VT-B. Es besteht jedoch das Recht, das Ver- ersten drei Lebensjahre. sicherungsverhältnis in einem gleichartigen Tarif unter Anrech- nung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte fortzusetzen. 1.2 Hör-Check für Kinder/Jugendliche Beratung, Tonschwellenaudiometrie oder Messung §2 akustischer Signale; Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich einmalig bis zu höchstens 40 Euro zwischen dem des Versicherungsschutzes 3. und 15. Lebensjahr. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für 1.3 Untersuchung zur Früherkennung von Fehlsichtigkeit Vorsorgeleistungen im Sinne von § 5 dieser Allgemeinen und Schielen Versicherungsbedingungen. Beratung, Refraktionsbestimmung und Untersuchung Heterophorie; (2) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus einmalig bis zu höchstens 50 Euro innerhalb der dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinba- ersten drei Lebensjahre. rungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen so- wie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsver- 1.4 Allgemeine Vorsorgeuntersuchungen für Kinder/Ju- hältnis unterliegt deutschem Recht. gendliche (3) Aufnahmefähig sind Personen, die ihren ständigen Wohn- – U6a einmalig bis zu höchstens 60 Euro im sitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. 15. bis 18. Lebensmonat; – U7b einmalig bis zu höchstens 60 Euro im (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Vorsorgeunter- 30. bis 40. Lebensmonat; suchungen in Europa. Der Versicherer gewährt während – U9a einmalig bis zu höchstens 60 Euro im der ersten zwei Monate eines vorübergehenden Aufent- 8. Lebensjahr; halts im außereuropäischen Ausland Versicherungsschutz – U9b einmalig bis zu höchstens 60 Euro im ohne besondere Vereinbarung. Muss der Aufenthalt wegen 10. Lebensjahr; notwendiger Heilbehandlung über zwei Monate hinaus – J2 einmalig bis zu höchstens 60 Euro im ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange 14. bis 16. Lebensjahr. die versicherte Person die Rückreise wegen Transpor- tunfähigkeit nicht antreten kann. 1.5 Reisemedizinische Vorsorge Beratung, Untersuchung, Impfung, Impfstoff und Pro- (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufent- phylaxe; halt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union bis zu insgesamt 120 Euro innerhalb von drei Kalen- oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über derjahren. den Europäischen Wirtschaftsraum, setzt sich das Versiche- 58 [Seite 59] 1.6 Hauttyp-Bestimmung (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person einmalig bis zu höchstens 30 Euro. zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versiche- Zusätzliche Leistungen ab dem Beginn des Kalenderjahres, rungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung in dem das 16. Lebensjahr vollendet wird: nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. 2.1 Hautkrebsvorsorge Beratung, Untersuchung und Auflichtmikroskopie; (4) Ansprüche aus Versicherungsleistungen können weder ab- einmal bis zu höchstens 60 Euro innerhalb von zwei getreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot Kalenderjahren. nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abge- schlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- 2.2 Großer Gesundheits-Check (Gesundheits-TÜV) mit ben unberührt. sportmedizinischer Vorsorge und Tauch- und Flug- tauglichkeitsuntersuchung §7 Untersuchung mit Bestimmung der Blut- und Stoff- Beitragszahlung wechselwerte, Lungenfunktionsprüfung, Sonographie der inneren Organe, Belastungs-EKG; (1) Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versiche- einmal bis zu höchstens 270 Euro innerhalb von zwei rungsbeginn an berechnet. Er ist am Ersten eines jeden Kalenderjahren. Monats fällig. 2.3 Professionelle Reinigung von Zähnen und Zahnpro- (2) Der erste Beitrag ist zum Versicherungsbeginn fällig, je- thesen doch nicht vor Zugang des Versicherungsscheins. einmal bis zu höchstens 50 Euro innerhalb von zwei Ka- lenderjahren. (3) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrags oder eines Fol- gebeitrags kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und Zusätzliche Leistungen ab dem Beginn des Kalenderjahres, 38 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) zum Verlust des in dem das 35. Lebensjahr vollendet wird: Versicherungsschutzes führen. 3.1 Große Krebsvorsorge Frauen als Ergänzung zu gesetz- lich eingeführten Programmen (4) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags- Ultraschall der weiblichen Geschlechtsorgane, Blutbild laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertrags- und Differentialblutbild; laufzeit nur derjenige Teil des Beitrags zu, der dem Zeit- einmal bis zu höchstens 100 Euro innerhalb von drei raum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestan- Kalenderjahren. den hat. Zusätzliche Leistungen ab dem Beginn des Kalenderjahres, (5) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende in dem das 45. Lebensjahr vollendet wird: Stelle zu entrichten. 4.1 Untersuchung zur Früherkennung des „Grünen Stars“ §8 (Glaukom) Höhe der Beiträge einmal bis zu höchstens 45 Euro innerhalb von drei Kalenderjahren. (1) Die monatlichen Beiträge sind unabhängig vom Geschlecht und betragen in Euro: 4.2 Osteoporose-Vorsorge (Knochendichtemessung) einmal bis zu höchstens 45 Euro innerhalb von drei Alter Kalenderjahren. bis 15 3,95 16 - 34 7,60 4.3 Brustkrebs-Vorsorge 35 - 44 7,60 Mammographie oder Sonographie; 45 - 54 11,20 einmal bis zu höchstens 105 Euro innerhalb von drei Ka- ab 55 14,90 lenderjahren. (2) Zu Beginn der Versicherung ist der Beitrag zu zahlen, der 4.4 Große Krebsvorsorge Männer dem Eintrittsalter entspricht. Als Eintrittsalter gilt der Unter- Untersuchung, Sonographie von Prostata, Hoden, schied zwischen dem Jahr der Geburt und dem Jahr des Nieren, sowie PSA-Test, Blutbild und Differentialblut- Versicherungsbeginns. Ab Beginn des Kalenderjahres, in bild; dem die versicherte Person das 16., 35., 45. und 55. einmal bis zu höchstens 110 Euro innerhalb von drei Lebensjahr vollendet, ist der Beitrag der erreichten Alters- Kalenderjahren. gruppe zu zahlen. 4.5 Hirnleistungs-Check (3) Der Versicherer kann den Beitrag mit einer Frist von einem Untersuchung zur Früherkennung von Hirnabbaupro Monat ändern. Der Versicherungsnehmer hat das Recht, zessen im Rahmen einer orientierenden Testuntersu- das Versicherungsverhältnis innerhalb von zwei Monaten chung; nach Zugang der Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt einmal bis zu höchstens 35 Euro innerhalb von drei des Wirksamwerdens der Änderung zu kündigen. Kalenderjahren. §9 Zusätzliche Leistungen ab dem Beginn des Kalenderjahres, Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen in dem das 55. Lebensjahr vollendet wird: Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt be- 5.1 Schlaganfall-Vorsorge nannte versicherte Person (vgl. § 7 Abs. 3) haben auf Verlangen Untersuchung des Strömungsverhaltens zur Früher- des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des kennung von Schlaganfall-Risiken; Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht des Versicherers und einmal bis zu höchstens 80 Euro innerhalb von drei ihres Umfanges erforderlich ist. Der Versicherer ist mit den in § 28 Kalenderjahren. Abs. 2 bis 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur §6 Leistung frei, wenn diese Obliegenheit verletzt wird. Auszahlung der Versicherungsleistungen § 10 (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die Aufrechnung von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers. Als Nachweise sind Rechnungen Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versi- im Original oder Rechnungszweitschriften mit dem Erstat- cherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten tungsvermerk einer gesetzlichen Krankenkasse vorzulegen. oder rechtskräftig festgestellt ist. Diese müssen enthalten: Name der behandelten Person, Leistungen des Arztes oder Zahnarztes mit Ziffern der Ge- § 11 bührenordnung und dem jeweiligen Behandlungsdatum. Ende des Versicherungsschutzes (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fäl- (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhält- ligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 Versiche- nis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer rungsvertragsgesetz (VVG). Frist von drei Monaten kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne Personen beschränkt werden. 59 [Seite 60] (2) Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Ver- § 13 sicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungs- Gerichtsstand verhältnisses. (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den (3) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versi- Versicherungsnehmer ist das Gericht des Orts zuständig, cherungsnehmers. Die versicherten Personen haben je- an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in doch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benen- Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufent- nung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. halt hat. Die Erklärung ist innerhalb von zwei Monaten nach dem Tod des Versicherungsnehmers abzugeben. Beim Tod ei- (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am ner versicherten Person endet insoweit das Versicherungs- Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versiche- verhältnis. rungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versiche- rers anhängig gemacht werden. (4) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- enthalt in einen anderen Staat als die in § 2 Absatz 5 ge- (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss nannten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen sei denn dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinba- Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder rung fortgesetzt wird. Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn- (5) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- hältnis insgesamt oder für einzelne Personen, haben die kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. versicherten Personen das Recht, das Versicherungsver- hältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsneh- § 14 mers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb von zwei Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Monaten nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen dass die betroffenen Personen von der Kündigungser- bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, klärung Kenntnis erhalten haben. kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn (6) Liegt ein Ehescheidungsurteil vor, haben die Ehegatten das das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Ver- Recht, ihre Vertragsteile als selbstständige Versicherungs- tragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der ande- verhältnisse fortzusetzen. Gleiches gilt, wenn Ehegatten ren Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die getrennt leben. neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen § 12 berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Rege- Willenserklärungen und Anzeigen lung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungs- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer nehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. bedürfen der Textform. Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Dies setzt u. a. voraus, dass die gleiche Streitfrage nicht bereits von einem Gericht behandelt wird oder wurde. Sie erreichen den Ombudsmann unter: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Pri- vate Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsun- ternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Ver- sicherungsnehmer der Rechtsweg offen. 60 [Seite 61] Auszug aus dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Auszug aus dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) Auszug aus dem Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen (VAG) Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) Auszug aus dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) tionären Behandlung unentgeltlich tätigen Pflegeperson medizinisch erforderlich ist, abweichend von Satz 2 aus- nahmsweise Pflegezulage bis zur vollen Höhe nach Ab- § 35 satz 1, in Fällen des Satzes 3 jedoch nicht über den nach Pflegezulage Absatz 2 Satz 2 aus der pauschalen Pflegezulage verblei- (1) Solange Beschädigte infolge der Schädigung hilflos sind, benden Betrag hinaus. wird eine Pflegezulage von 293 Euro (Stufe I) monatlich ge- zahlt. Hilflos im Sinne des Satzes 1 sind Beschädigte, wenn (5) Tritt Hilflosigkeit im Sinne des Absatzes 1 Satz 1 gleichzei- sie für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkeh- tig mit der Notwendigkeit stationärer Behandlung oder renden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen während einer stationären Behandlung ein, besteht für die Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dau- Zeit vor dem Kalendermonat der Entlassung kein Anspruch ernd bedürfen. Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, auf Pflegezulage. Für diese Zeit wird eine Pflegebeihilfe ge- wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder Anleitung zahlt, soweit dies in den folgenden Sätzen bestimmt ist. zu den in Satz 2 genannten Verrichtungen erforderlich ist Beschädigte, die mit ihren Ehegatten, Lebenspartnern oder oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden einem Elternteil in häuslicher Gemeinschaft leben, erhalten muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung eine Pflegebeihilfe in Höhe eines Viertels der pauschalen erforderlich ist. Ist die Gesundheitsstörung so schwer, Pflegezulage nach Stufe I. Soweit eine stärkere Beteiligung dass sie dauerndes Krankenlager oder dauernd außerge- der Ehegatten, Lebenspartner oder eines Elternteils oder wöhnliche Pflege erfordert, so ist die Pflegezulage je nach die Beteiligung einer Person, die den Beschädigten nahe- Lage des Falles unter Berücksichtigung des Umfangs der steht, an der Pflege medizinisch erforderlich ist, kann in be- notwendigen Pflege auf 500, 711, 912, 1.185 oder 1.457 gründeten Ausnahmefällen eine Pflegebeihilfe bis zur Höhe Euro (Stufen II, III, IV, V und VI) zu erhöhen. Für die Ermitt- der pauschalen Pflegezulage nach Stufe I gezahlt werden. lung der Hilflosigkeit und der Stufen der Pflegezulage sind die in der Verordnung zu § 30 Abs. 17 aufgestellten (6) Für Beschädigte, die infolge der Schädigung dauernder Grundsätze maßgebend. Blinde erhalten mindestens die Pflege im Sinne des Absatzes 1 bedürfen, werden, wenn Pflegezulage nach Stufe III. Hirnbeschädigte mit einem geeignete Pflege sonst nicht sichergestellt werden kann, Grad der Schädigungsfolgen von 100 erhalten eine Pflege- die Kosten der nicht nur vorübergehenden Heimpflege, so- zulage mindestens nach Stufe I. weit sie Unterkunft, Verpflegung und Betreuung einsch- ließlich notwendiger Pflege umfassen, unter Anrechnung (2) Wird fremde Hilfe im Sinne des Absatzes 1 von Dritten auf- auf die Versorgungsbezüge übernommen. Jedoch ist den grund eines Arbeitsvertrages geleistet und übersteigen die Beschädigten von ihren Versorgungsbezügen zur Bestrei- dafür aufzuwendenden angemessenen Kosten den Betrag tung der sonstigen Bedürfnisse ein Betrag in Höhe der Be- der pauschalen Pflegezulage nach Absatz 1, wird die Pfle- schädigtengrundrente nach einem Grad der Schädigungs- gezulage um den übersteigenden Betrag erhöht. Leben Be- folgen von 100 und den Angehörigen ein Betrag minde- schädigte mit ihren Ehegatten, Lebenspartnern oder einem stens in Höhe der Hinterbliebenenbezüge zu belassen, die Elternteil in häuslicher Gemeinschaft, ist die Pflegezulage ihnen zustehen würden, wenn Beschädigte an den Folgen so zu erhöhen, dass sie nur ein Viertel der von ihnen auf- der Schädigung gestorben wären. Bei der Berechnung der zuwendenden angemessenen Kosten aus der pauschalen Bezüge der Angehörigen ist auch das Einkommen der Be- Pflegezulage zu zahlen haben und ihnen mindestens die schädigten zu berücksichtigen, soweit es nicht ausnahms- Hälfte der pauschalen Pflegezulage verbleibt. In Ausnah- weise für andere Zwecke, insbesondere die Erfüllung an- mefällen kann der verbleibende Anteil bis zum vollen Be- derer Unterhaltspflichten, einzusetzen ist. trag der pauschalen Pflegezulage erhöht werden, wenn Ehegatten, Lebenspartner oder ein Elternteil von Pflegezu- lageempfängern mindestens der Stufe V neben den Dritten Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) in außergewöhnlichem Umfang zusätzliche Hilfe leisten. Entstehen vorübergehend Kosten für fremde Hilfe, insbe- §1 sondere infolge Krankheit der Pflegeperson, ist die Pflege- Form und Voraussetzungen zulage für jeweils höchstens sechs Wochen über Satz 2 hinaus so zu erhöhen, dass den Beschädigten die pau- (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem schale Pflegezulage in derselben Höhe wie vor der vor- Standesbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwe- übergehenden Entstehung der Kosten verbleibt. Die Sätze senheit erklären, miteinander eine Partnerschaft auf Le- 2 und 3 gelten nicht, wenn der Ehegatte, Lebenspartner benszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Le- oder Elternteil nicht nur vorübergehend keine Pflegelei- benspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. Die Er- stungen erbringt; § 40a Abs. 3 Satz 3 gilt. klärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeit- bestimmung abgegeben werden. (3) Während einer stationären Behandlung wird die Pflegezu- lage nach den Absätzen 1 und 2 Empfängern von Pflegezu- (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befra- lage nach den Stufen I und II bis zum Ende des ersten, den gen, ob sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. übrigen Empfängern von Pflegezulage bis zum Ablauf des Wenn die Lebenspartner diese Frage bejahen, soll der Stan- zwölften auf die Aufnahme folgenden Kalendermonats desbeamte erklären, dass die Lebenspartnerschaft nun- weitergezahlt. mehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspartner- schaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. (4) Über den in Absatz 3 bestimmten Zeitpunkt hinaus wird die Pflegezulage während einer stationären Behandlung (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet bis zum Ende des Kalendermonats vor der Entlassung nur werden weitergezahlt, soweit dies in den folgenden Sätzen be- stimmt ist. Beschädigte erhalten ein Viertel der pauschalen 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer drit- Pflegezulage nach Absatz 1, wenn der Ehegatte, Lebens- ten Person verheiratet ist oder bereits mit einer ande- partner oder der Elternteil bis zum Beginn der stationären ren Person eine Lebenspartnerschaft führt; Behandlung zumindest einen Teil der Pflege wahrgenom- men hat. Daneben wird die Pflegezulage in Höhe der Kos- 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander ten weitergezahlt, die aufgrund eines Pflegevertrages ent- verwandt sind; stehen, es sei denn, die Kosten hätten durch ein den Be- schädigten bei Abwägung aller Umstände zuzumutendes 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; Verhalten, insbesondere durch Kündigung des Pflegever- trages, vermieden werden können. Empfänger einer Pfle- 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Le- gezulage mindestens nach Stufe III erhalten, soweit eine benspartnerschaft darüber einig sind, keine Verpflich- stärkere Beteiligung der schon bis zum Beginn der sta- tungen gemäß § 2 begründen zu wollen. 61 [Seite 62] (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu be- (5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten gründen, kann kein Antrag auf Begründung der Lebens- als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden partnerschaft gestellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs gelten ent- Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden sprechend. Kosten an die Krankenkasse. (6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leis- tungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Buch (V) Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. § 37 Häusliche Krankenpflege § 257 (1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder Beitragszuschüsse für Beschäftigte sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders (2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1. Juli 1994 für eine hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte private Krankenversicherung nur gezahlt, wenn das Versi- Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche cherungsunternehmen Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Kran- kenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, 2. sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 65. Le- oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermie- bensjahr vollendet haben und die über eine Vorversiche- den oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverordnung rungszeit von mindestens zehn Jahren in einem substituti- bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die ven Versicherungsschutz (§ 12 Abs. 1 des Versicherungs- im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege aufsichtsgesetzes) verfügen oder die das 55. Lebensjahr sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch be- vollendet haben, deren jährliches Gesamteinkommen (§ 16 steht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten des Vierten Buches) die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Kran- § 6 Abs. 7 nicht übersteigt und über diese Vorversiche- kenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn rungszeit verfügen, einen brancheneinheitlichen Stan- der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies dardtarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen den Leis- aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist. tungen dieses Buches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag für Einzelpersonen den durch- (1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Ab- schnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversi- satz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter cherung und für Ehegatten oder Lebenspartner insgesamt Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach ei- 150 vom Hundert des durchschnittlichen Höchstbeitrages nem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Ope- der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigt, so- ration oder nach einer ambulanten Krankenhausbehand- fern das jährliche Gesamteinkommen der Ehegatten oder lung, soweit keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Lebenspartner die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht über- Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und haus- steigt, wirtschaftliche Versorgung. Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt ent- sprechend. 2a. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standardtarif unter den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen auch (2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder Personen, die das 55. Lebensjahr nicht vollendet haben, sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten anzubieten, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen hohem Pflege- bedarf auch in Werkstätten für behinderte und diese Rente beantragt haben oder die ein Ruhegehalt Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungs- nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften pflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen beziehen; dies gilt auch für Familienangehörige, die bei Behandlung erforderlich ist. § 10 der Werkstättenverord- Versicherungspflicht des Versicherungsnehmers nach § 10 nung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht familienversichert wären, über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen 2b. sich verpflichtet, auch versicherten Personen, die nach be- im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraus- amtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krank- sichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders heit Anspruch auf Beihilfe haben, sowie deren berücksich- hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. tigungsfähigen Angehörigen unter den in Nummer 2 ge- Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zu- nannten Voraussetzungen einen brancheneinheitlichen sätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Standardtarif anzubieten, dessen die Beihilfe ergänzende Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Vertragsleistungen den Leistungen dieses Buches bei Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen sich aus der Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den in Nummer 2 ge- Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit nannten Höchstbeitrag ergibt. mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrich- tungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufge- Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes nommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Buch (XI) Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr be- steht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungs- pflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung § 15 oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, gestellt wird. Begutachtungsinstrument (2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module geglie- (2a) Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 dert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. umfasst auch die ambulante Paliativversorgung. Für Lei- In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten stungen der ambulanten Palliativversorgung ist regel- Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgese- mäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz hen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträch- Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung ent- tigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten dar. sprechend. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien (3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, so- pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus weit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die je- erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. weils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktebereichen gegliedert. Die (4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Kran- Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Aus- kenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, druck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt be- Kraft in angemessener Höhe zu erstatten. zeichnet: 62 [Seite 63] 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbst- Auszug aus dem Versicherungsaufsichtsgesetz ständigkeit oder der Fähigkeiten, (VAG) 2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, § 146 Substitutive Krankenversicherung 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der (substitutive Krankenversicherung), darf sie im Inland vor- Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, behaltlich des Absatzes 3 nur nach Art der Lebensversiche- rung betrieben werden, wobei [...] 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten. 5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Über- tragungswerts desjenigen Teils der Versicherung, des- Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berück- sen Leistungen dem Basistarif im Sinne des § 152 Ab- sichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere satz 1 entsprechen, bei Wechsel des Versicherungs- der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der nehmers zu einem anderen privaten Krankenversiche- Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module rungsunternehmen vorzusehen ist; dies gilt nicht für die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeord- vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. net. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet: § 153 Notlagentarif 1. Mobilität mit 10 Prozent, (1) Nichtzahler nach § 193 Absatz 7 des Versicherungsver- 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Ver- tragsgesetzes bilden einen Tarif im Sinne des § 155 Ab- haltensweisen und psychische Problemlagen zusam- satz 3 Satz 1. Der Notlagentarif sieht ausschließlich die men mit 15 Prozent, Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur Be- handlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzustän- 3. Selbstversorgung mit 40 Prozent, den sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforder- lich sind. Abweichend davon sind für versicherte Kinder 4. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit und Jugendliche zudem insbesondere Aufwendungen für krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krank- und Belastungen mit 20 Prozent, heiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Robert Koch-Institut gemäß § 20 Absatz 2 des Infektions- mit 15 Prozent. schutzgesetzes empfiehlt, zu erstatten. (3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutach- (2) Für alle im Notlagentarif Versicherten ist eine einheitliche tung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addie- Prämie zu kalkulieren, im Übrigen gilt § 146 Absatz 1 Num- ren und dem in Anlage 1 festgelegten Punktebereich sowie mer 1 und 2. Für Versicherte, deren Vertrag nur die Erstat- den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzu- tung eines Prozentsatzes der entstandenen Aufwendungen ordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewich- vorsieht, gewährt der Notlagentarif Leistungen in Höhe teter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten von 20, 30 oder 50 Prozent der versicherten Behandlungs- Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 be- kosten. § 152 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Die steht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind kalkulierten Prämien aus dem Notlagentarif dürfen nicht durch Addition Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der höher sein, als es zur Deckung der Aufwendungen für Ver- erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen sicherungsfälle aus dem Tarif erforderlich ist. Mehrauf- in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen: wendungen, die zur Gewährleistung der in Satz 3 genann- ten Begrenzungen entstehen, sind gleichmäßig auf alle 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad Versicherungsnehmer des Versicherers mit einer Versiche- 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit rung, die eine Pflicht aus § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versi- oder der Fähigkeiten, cherungsvertragsgesetzes erfüllt, zu verteilen. Auf die im Notlagentarif zu zahlende Prämie ist die Alterungsrückstel- 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad lung in der Weise anzurechnen, dass bis zu 25 Prozent der 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit monatlichen Prämie durch Entnahme aus der Alterungs- oder der Fähigkeiten, rückstellung geleistet werden. 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz oder der Fähigkeiten, (VVG) 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit § 14 oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen Fälligkeit der Geldleistung an die pflegerische Versorgung. (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendi- (7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden gung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Er- eingestuft: hebungen. 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflege- (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats grad 2, seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflege- Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich grad 3, mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflege- Versicherungsnehmers nicht beendet werden können. grad 4, (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Ver- 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5. pflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. 63 [Seite 64] § 19 weisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versi- Anzeigepflicht cherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündi- gung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. § 28 § 86 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit Übergang von Ersatzansprüchen (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versi- über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der cherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsneh- von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung mers geltend gemacht werden. einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertragli- wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versiche- chen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er rer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Versiche- leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Oblie- rungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versi- genheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässi- cherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infol- gen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berech- gedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im tigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung Versicherungsnehmer. verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfal- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers les noch für die Feststellung oder den Umfang der Leis- gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in tungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese arglistig verletzt hat. Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versi- § 193 cherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt Versicherte Person; Versicherungspflicht des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Auf- klärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versi- (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei ei- cherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mittei- nem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen lung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht § 37 selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitsko- Zahlungsverzug bei Erstprämie stenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbar- gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht be- ten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambu- wirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, lante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versi- der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu chernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von vertreten. kalenderjährlich 5000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Ver- die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße An- sicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur wendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom- Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro. Die hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die nur leistungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffäl- 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge oder versicherungspflichtig sind oder der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht hat. 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberech- § 38 tigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Um- Zahlungsverzug bei Folgeprämie fang der jeweiligen Berechtigung oder (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberlei- in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens stungsgesetz haben oder zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirk- sam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zin- 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, sen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbre- die Beträge jeweils getrennt anzugeben. chung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Ja- (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der nuar 2009 begonnen hat. Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prä- mie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versi- Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskosten- cherer nicht zur Leistung verpflichtet. versicherungsvertrag genügt den Anforderungen des Sat- zes 1. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungs- § 195 nehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Ver- Versicherungsdauer zug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung der Zah- (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im lungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Ver- (substitutive Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der sicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzu- Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. Wird 64 [Seite 65] die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend. § 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung (1) Bei der Krankentagegeldversicherung kann vereinbart wer- den, dass die Versicherung mit Vollendung des 65. Lebens- jahres der versicherten Person endet. Der Versicherungs- nehmer kann in diesem Fall vom Versicherer verlangen, dass dieser den Antrag auf Abschluss einer mit Vollendung des 65. Lebensjahres beginnenden neuen Krankentage- geldversicherung annimmt, die spätestens mit Vollendung des 70. Lebensjahres endet. Auf dieses Recht hat der Ver- sicherer ihn frühestens sechs Monate vor dem Ende der Versicherung unter Beifügung des Wortlauts dieser Vor- schrift in Textform hinzuweisen. Wird der Antrag bis zum Ablauf von zwei Monaten nach Vollendung des 65. Lebens- jahres gestellt, hat der Versicherer den Versicherungs- schutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu gewähren, soweit der Versicherungsschutz nicht höher oder umfas- sender ist als im bisherigen Tarif. (2) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer nicht nach Absatz 1 Satz 3 auf das Ende der Versicherung hingewiesen und wird der Antrag vor Vollendung des 66. Lebensjahres gestellt, gilt Absatz 1 Satz 4 entsprechend, wobei die Ver- sicherung mit Zugang des Antrags beim Versicherer be- ginnt. Ist der Versicherungsfall schon vor Zugang des An- trags eingetreten, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wenn in unmittel- barem Anschluss an eine Versicherung nach Absatz 1 Satz 4 oder Absatz 2 Satz 1 eine neue Krankentagegeldver- sicherung beantragt wird, die spätestens mit Vollendung des 75. Lebensjahres endet. (4) Die Vertragsparteien können ein späteres Lebensjahr als in den vorstehenden Absätzen festgelegt vereinbaren. 65 ```