# envivas DentalTop: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-zahnzusatz-envivas-dentaltop.php - Rechtlicher Träger: ENVIVAS Krankenversicherung Aktiengesellschaft - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-zahnzusatz-envivas-dentaltop.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [Wichtige Vertragsunterlagen DentalTop (inkl. AVB/KK 2024)](https://www.envivas.de/resource/blob/1180/ff93d44af73b9824457a807db1d1a26b/wichtige-vertragsunterlagen-dentaltop-04-25-data.pdf), Fassung EV150 04.25, RB/KK 09 und TB/KK 09 ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Leistungsmodell: Prozent vom Rechnungsbetrag, fester Betrag je Leistung oder Vielfaches des Festzuschusses | ja | Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 50 % des Rechnungsbetrages übernommen. | 2., Seite 3 | | Cuadro médico (Vertragszahnärzte mit Preisliste) oder freie Zahnarztwahl mit Erstattung (reembolso) | nicht geregelt | | | | Freie Wahl des Zahnarztes, auch Privatzahnarzt | ja | Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. | § 4 (2) RB/KK 09, Seite 5 | | Leistung setzt Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse voraus | ja | Zusammen mit der Vorleistung der GKV und einer ggf. vorhandenen weiteren Zahnersatzzusatzversicherung, die zunächst in Anspruch zu nehmen sind, werden insgesamt höchstens 100 % des Rechnungsbetrages übernommen. | 2., Seite 3 | | Selbstbeteiligung je Jahr oder je Behandlung (franquicia) | nicht geregelt | | | | Zuzahlung je Leistung im Cuadro médico (copago) | nicht geregelt | | | | Jahreshöchstleistung nach Ablauf der Zahnstaffel | nein | Die summenmäßige Begrenzung der Versicherungsleistungen entfällt ab dem sechsten Jahr nach Versicherungsbeginn | 2., Seite 3 | | Erstattungssatz unabhängig vom Bonusheft | ja | Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 50 % des Rechnungsbetrages übernommen. | 2., Seite 3 | | Erstattungssatz Zahnersatz in Prozent des Rechnungsbetrags einschließlich Kassenleistung | ja | Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 50 % des Rechnungsbetrages übernommen. | 2., Seite 3 | | Erstattungssatz, wenn die Kasse nichts zahlt (kein Festzuschuss, reine Privatleistung) | ja | Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 50 % des Rechnungsbetrages übernommen. | 2., Seite 3 | | Begrenzung der Leistung auf ein Vielfaches des Festzuschusses (Festzuschussregel) | nicht geregelt | | | | Regelversorgung: Übernahme des Eigenanteils bis 100 % | ja | Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 50 % des Rechnungsbetrages übernommen. | 2., Seite 3 | | Implantate | ja, bis zur Versicherungssumme | Aufwendungen für Zahnersatz (inkl. Zahnimplantate und Zahnprothesen), Zahnkronen und Inlays einschließlich des zahnärztlichen Honorars hierfür. | 2., Seite 3 | | Begrenzung der Zahl der Implantate je Kiefer oder Zahnlücke | nicht geregelt | | | | Knochenaufbau vor Implantaten (Augmentation, Sinuslift) | nicht geregelt | | | | Implantat zum festen Preis im Cuadro médico (precio tasado) | nicht geregelt | | | | Inlays und Onlays (Keramik, Gold) | ja, bis zur Versicherungssumme | Aufwendungen für Zahnersatz (inkl. Zahnimplantate und Zahnprothesen), Zahnkronen und Inlays einschließlich des zahnärztlichen Honorars hierfür. | 2., Seite 3 | | Kronen und Teilkronen, auch vollkeramisch | ja, bis zur Versicherungssumme | Aufwendungen für Zahnersatz (inkl. Zahnimplantate und Zahnprothesen), Zahnkronen und Inlays einschließlich des zahnärztlichen Honorars hierfür. | 2., Seite 3 | | Brücken | nicht geregelt | | | | Herausnehmbarer Zahnersatz (Prothesen, Teleskop und Geschiebe) | ja, bis zur Versicherungssumme | Aufwendungen für Zahnersatz (inkl. Zahnimplantate und Zahnprothesen), Zahnkronen und Inlays einschließlich des zahnärztlichen Honorars hierfür. | 2., Seite 3 | | Veneers (Verblendschalen) bei medizinischer Notwendigkeit | nicht geregelt | | | | Provisorien und Langzeitprovisorien | nicht geregelt | | | | Reparatur, Erneuerung und Unterfütterung von Zahnersatz | nicht geregelt | | | | Hochwertige Füllungen (Kunststoff, Komposit, Keramik) über die Kassenleistung hinaus | nein | Für plastische Füllungen sowie für den Austausch intakter plastischer Füllungen durch Inlays besteht keine Leistungspflicht. | 2., Seite 3 | | Wurzelbehandlung, auch wenn die Kasse sie nicht zahlt | nicht geregelt | | | | Parodontitisbehandlung, auch ohne Kassenleistung | nicht geregelt | | | | Professionelle Zahnreinigung | nicht geregelt | | | | Anzahl der Zahnreinigungen je Jahr | nicht geregelt | | | | Höchstbetrag für Zahnreinigung je Jahr | nicht geregelt | | | | Zahnreinigungen ohne Zuzahlung im Cuadro médico enthalten | nicht geregelt | | | | Fissurenversiegelung und Fluoridierung | nicht geregelt | | | | Bleaching (Zahnaufhellung) | nicht geregelt | | | | Prophylaxe außerhalb der Zahnstaffel und ohne Wartezeit | nicht geregelt | | | | Kieferorthopädie für Kinder bei leichten Fehlstellungen (KIG 1 und 2, ohne Kassenleistung) | nicht geregelt | | | | Mehrkosten der Kieferorthopädie für Kinder bei Kassenleistung (KIG 3 bis 5) | nicht geregelt | | | | Altersgrenze bei Beginn der Kieferorthopädie | nicht geregelt | | | | Kieferorthopädie für Erwachsene | nicht geregelt | | | | Durchsichtige Zahnschienen (Aligner) | nicht geregelt | | | | Kieferorthopädie zum Festpreis im Cuadro médico | nicht geregelt | | | | Erstattung bis zum Höchstsatz der GOZ (3,5facher Satz) | ja | Erstattungsfähig sind nur Gebühren, die den jeweils geltenden Gebührenordnungen entsprechen. | TB § 5 (1), Seite 6 | | Erstattung über den 3,5fachen Satz hinaus (Honorarvereinbarung) | nein | Wenn die Höchstsätze der jeweiligen Gebührenordnungen überschritten werden, ... besteht insoweit keine Erstattungsfähigkeit. | TB § 5 (1), Seite 6 | | Material und Laborkosten in voller Höhe | nicht geregelt | | | | Begrenzung von Material und Laborkosten durch ein Preisverzeichnis | nicht geregelt | | | | Örtliche Betäubung | nicht geregelt | | | | Vollnarkose und Dämmerschlaf (Sedierung) | nicht geregelt | | | | Lachgas | nicht geregelt | | | | Funktionsanalyse und Funktionstherapie (auch Knirscherschiene) | nicht geregelt | | | | Dreidimensionale Röntgenaufnahme (DVT) | nicht geregelt | | | | Behandlung im Ausland | ja | Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. | § 1 (4) RB/KK 09, Seite 4 | | Höchstleistung im ersten Versicherungsjahr | ja, bis 500 € | im ersten Jahr nach Versicherungsbeginn im Tarif DentalTop ... € 500,- | 2., Seite 3 | | Höchstleistung bis zum Ende des zweiten Versicherungsjahres | ja, bis 1.000 € | im Zeitraum der ersten zwei Jahre nach Versicherungsbeginn im Tarif DentalTop ... € 1.000,- | 2., Seite 3 | | Höchstleistung bis zum Ende des dritten Versicherungsjahres | ja, bis 1.500 € | im Zeitraum der ersten drei Jahre nach Versicherungsbeginn im Tarif DentalTop ... € 1.500,- | 2., Seite 3 | | Höchstleistung bis zum Ende des vierten Versicherungsjahres | ja, bis 2.000 € | im Zeitraum der ersten vier Jahre nach Versicherungsbeginn im Tarif DentalTop ... € 2.000,- | 2., Seite 3 | | Höchstleistung bis zum Ende des fünften Versicherungsjahres | ja, bis 2.500 € | im Zeitraum der ersten fünf Jahre nach Versicherungsbeginn im Tarif DentalTop ... € 2.500,- | 2., Seite 3 | | Ab wann die Leistung unbegrenzt ist | ja | Die summenmäßige Begrenzung der Versicherungsleistungen entfällt ab dem sechsten Jahr nach Versicherungsbeginn | 2., Seite 3 | | Leistung nach Unfall ohne Zahnstaffel | ja | bei unfallbedingter zahnärztlicher Behandlung. | 2., Seite 3 | | Allgemeine Wartezeit | ja | Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. | § 3 (2) RB/KK 09, Seite 5 | | Wartezeit für Zahnersatz und Implantate | ja | Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. | § 3 (3) RB/KK 09, Seite 5 | | Wartezeit für Kieferorthopädie | nicht geregelt | | | | Keine Wartezeit bei Unfall | ja | Abweichend von § 3 (3) RB/KK 09 entfallen die besonderen Wartezeiten bei Unfällen. | TB § 4 (1), Seite 5 | | Ausschluss laufender oder angeratener Behandlungen bei Abschluss | ja | Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. | § 2 (1) RB/KK 09, Seite 5 | | Ausschluss bei Abschluss fehlender, nicht ersetzter Zähne | nicht geregelt | | | | Mitversicherung fehlender Zähne gegen Zuschlag | nicht geregelt | | | | Gesundheitsfragen im Antrag | nicht geregelt | | | | Höchstes Eintrittsalter | nicht geregelt | | | | Kinder ab Geburt versicherbar | ja | Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ... Risikozuschläge und ohne Wartezeiten mit Vollendung der Geburt | § 2 (2) RB/KK 09, Seite 5 | | Altersrückstellungen (Beitrag nach Eintrittsalter kalkuliert) | ja | Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person ... dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung | § 10 (2) RB/KK 09, Seite 9 | | Beitragssprünge nach Altersstufen | ja | die bis zum 21. Lebensjahr gültige Beitragsrate für mitversicherte Jugendliche zu entrichten. | TB § 9 (2), Seite 9 | | Beitragsanpassung: Voraussetzungen und Häufigkeit | ja | Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft | § 11 (1) RB/KK 09, Seite 9 | | Verzicht des Versicherers auf das ordentliche Kündigungsrecht | ja | Der Versicherer verzichtet auch bei einer Krankheitskostenteilversicherung ... und bei einer Krankenhaustagegeldversicherung, die zusammen mit einer Krankheitskostenteilversicherung besteht, auf das in § 18 (2) RB/KK 09 festgelegte ordentliche Kündigungsrecht. | TB § 12, Seite 11 | | Mindestvertragsdauer | ja | Der Versicherungsvertrag wird mit einer Mindestvertragsdauer von zwei Versicherungsjahren abgeschlossen. | TB § 11, Seite 10 | | Kündigungsfrist für den Versicherungsnehmer | ja | Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. | § 17 (1) RB/KK 09, Seite 10 | ## Volltext der Bedingungen: Wichtige Vertragsunterlagen DentalTop (inkl. AVB/KK 2024) ```text [Seite 1] Private Krankenversicherung Informationsblatt zu Versicherungsprodukten Envivas Krankenversicherung AG DentalTop Deutschland Sie erhalten in diesem Informationsblatt einen kurzen Überblick über Ihren Versicherungsschutz im Tarif DentalTop. Diese Informati- onen sind nicht abschließend. Einzelheiten Ihres Krankenversicherungsvertrags erhalten Sie von uns in den Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen (RB/KK 09 und TB/KK 09), dem Tarif DentalTop, dem Versicherungsantrag und dem Versicherungsschein. Damit Sie umfassend informiert sind, lesen Sie bitte alle Unterlagen durch. Um welche Art von Versicherung handelt es sich? Es handelt sich um eine Krankheitskostenzusatzversicherung zur Ergänzung des gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes bei zahnärztlicher Behandlung. oder Kinder sind ebenfalls nicht erstattungsfähig. Was ist versichert? Erstattungsfähig sind bei zahnärztlicher Behandlung Aufwendungen für Zahnersatz (inkl. Implantate und Pro- thesen), Zahnkronen und Inlays einschließlich des zahn- ärztlichen Honorars hierfür. Wo bin ich versichert? Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 50 %  Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung des Rechnungsbetrages übernommen. in Europa Zusammen mit der Vorleistung der GKV und einer ggf.  Der Versicherungsschutz kann durch Vereinbarung auf vorhandenen weiteren Zahnersatzzusatzversicherung, die außereuropäische Länder ausgedehnt werden. Während zunächst in Anspruch zu nehmen sind, werden insgesamt der ersten drei Monate eines vorübergehenden Aufenthalts höchstens 100 % des Rechnungsbetrages übernommen. im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne beson- Es besteht eine summenmäßige Begrenzung der Versi- dere Vereinbarung Versicherungsschutz. cherungsleistungen in den ersten fünf Jahren nach Versi- cherungsbeginn. Erstattung bis zu den Höchstsätzen der GOÄ/GOZ Welche Verpflichtungen habe ich? › Die im Antrag gestellten Fragen, insbesondere zum Gesundheitszustand, sind von besonderer Bedeutung für Was ist nicht versichert? das Zustandekommen des Vertrages. Sie sind verpflichtet, die Fragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantwor- Keine Leistungspflicht besteht z.B. für: ten. × plastische Füllungen (z.B. Amalgam- oder Kunststofffül- › Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren lungen) sowie den Austausch intakter plastischer Füllun- Versicherer eine Krankheitskostenversicherung abge- gen durch Inlays schlossen, sind Sie verpflichtet, uns von der anderen Ver- sicherung unverzüglich zu unterrichten. × Zahnbehandlungen wie z.B. Wurzelbehandlungen oder Parodontosebehandlungen › Um Leistungsfälle schnell und unkompliziert bearbeiten zu können, sind wir auf die Mitwirkung unserer Versicherten × Zahnprophylaxe angewiesen. Es kann im Einzelfall z.B. erforderlich sein, dass die versicherte Person ihre Behandelnden von der × Eigenanteile wie z.B. Zuzahlung zu Medikamenten Schweigepflicht entbindet, damit wir die benötigten Infor- mationen einholen können. Darüber hinaus kann es eben- falls erforderlich sein, dass Sie sich durch einen von uns beauftragten Arzt untersuchen lassen. Gibt es Deckungsbeschränkungen? ! Durch prozentuale oder summenmäßige Begrenzungen bei einzelnen Leistungen (vgl. „Was ist versichert?“) kön- nen Ihnen Eigenanteile entstehen. Wann und wie zahle ich? › Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und am Ersten eines ! Nicht erstattet werden können Behandlungen, bei denen jeden Monats fällig. die Aufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zu EV152 3.18 den erbrachten Leistungen stehen. › Den ersten Beitrag müssen Sie, sofern nicht etwas ande- res vereinbart wurde, unverzüglich nach Ablauf von zwei ! Behandlungen durch Ehegatten/Lebenspartner, Eltern Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins zahlen. [Seite 2] Informationsblatt zu Versicherungsprodukten Private Krankenversicherung: DentalTop › Der Beitrag ist bis zum Ende des Versicherungsschutzes zu zahlen. › Verspätete Beitragszahlungen können zu Mahnkosten und zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Wann beginnt und endet die Deckung? › Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versiche- rungsschein genannten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Ab- schluss des Versicherungsvertrages (Zugang des Versi- cherungsscheins) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. › Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungs- schutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. › Der Vertrag wird auf unbestimmte Zeit geschlossen. Wie kann ich den Vertrag kündigen? › Sie können das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres kündigen, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Mindestversicherungsdauer von zwei Versicherungsjahren. Hierbei gilt eine Kündigungs- frist von drei Monaten. › Erhöhen sich die Beiträge, können Sie Ihren Vertrag innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Ände- rungsmitteilung außerordentlich kündigen. › Endet Ihre Versicherung in der GKV, so endet damit auch die Versicherung nach diesem Tarif (Wegfall der Versiche- rungsfähigkeit). Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit ist uns innerhalb von zwei Monaten anzuzeigen und nachzu- weisen. 2 [Seite 3] Tarif „DentalTop“ für Mitglieder der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung Der Tarif DentalTop gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Kran- kenhaustagegeldversicherung, Teil I Rahmenbedingungen 2009 (RB/KK 09), Teil II Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 09). Abweichend von § 6 (5) RB/KK 09 werden Übersetzungskosten nicht von den Leistungen abgezogen. 1. Versicherungsfähigkeit - im Zeitraum der ersten drei Jahre nach Versicherungsbeginn im Tarif DentalTop auf insgesamt € 1.500,- sowie Versicherungsfähig nach Tarif DentalTop sind Personen, die - im Zeitraum der ersten vier Jahre nach Versicherungsbeginn bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Krankenversiche- im Tarif DentalTop auf insgesamt € 2.000,- sowie rung (GKV) Mitglied oder familienversichert sind. - im Zeitraum der ersten fünf Jahre nach Versicherungsbeginn Bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit einer versicherten im Tarif DentalTop auf insgesamt € 2.500,-. Person endet insoweit die Versicherung nach Tarif DentalTop. Die summenmäßige Begrenzung der Versicherungsleistungen Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit ist der Envivas inner- entfällt halb eines Monats in Textform anzuzeigen. - ab dem sechsten Jahr nach Versicherungsbeginn im Tarif 2. Umfang der Versicherungsleistungen DentalTop - bei unfallbedingter zahnärztlicher Behandlung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnersatz (inkl. Zahnimplantate und Zahnprothesen), Zahnkronen und Inlays einschließlich des zahnärztlichen Honorars hierfür. Für plasti- 3. Selbstbehalt in der GKV sche Füllungen sowie für den Austausch intakter plastischer Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt gemäß Füllungen durch Inlays besteht keine Leistungspflicht. § 53 SGB V vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 50 % des Vorleistungen der GKV. Rechnungsbetrages übernommen. Zusammen mit der Vorleis- tung der GKV und einer ggf. vorhandenen weiteren Zahner- 4. Nachweise satzzusatzversicherung, die zunächst in Anspruch zu nehmen sind, werden insgesamt höchstens 100 % des Rechnungsbe- Mit dem Erstattungsantrag sind stets Nachweise über die trages übernommen. Vorleistung der GKV und einer ggf. vorhandenen weiteren Zahnersatzzusatzversicherung zu erbringen. Der Umfang der Versicherungsleistungen nach Tarif DentalTop für Zahnersatz, Zahnkronen und Inlays einschließlich des zahnärztlichen Honorars hierfür wird in den ersten fünf Jahren 5. Sonstiges nach Versicherungsbeginn im Tarif DentalTop begrenzt, und 5.1 Die vom Versicherungsschutz umfassten Leistungen zwar werden dem Zeitpunkt zugerechnet, in dem sie erbracht, - im ersten Jahr nach Versicherungsbeginn im Tarif DentalTop bezogen oder in Anspruch genommen wurden. auf € 500,- sowie 5.2 Bei einer Beitragsanpassung können unter den Voraus- - im Zeitraum der ersten zwei Jahre nach Versicherungsbeginn setzungen des § 11 (1) RB/KK 09 alle in Nummer 2 auf- im Tarif DentalTop auf insgesamt € 1.000,- sowie geführten Geldbeträge mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden. EV150 04.25 7549 1 [Seite 4] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Teil I: Rahmenbedingungen 2009 (RB/KK 09) Teil II: Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 09) Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des gen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu Versicherungsschutzes erbringen hätte. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankhei- (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der ten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusam- verlangen, sofern die versicherte Person die Vorausset- menhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versiche- zungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versi- rungsfall erbringt der Versicherer cherer ist zur Annahme eines solchen Antrags verpflich- a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Auf- tet. Ein Wechsel aus einem Tarif, bei dem die Prämien wendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, Leistungen. bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. Bei b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei statio- einem Wechsel bleiben die erworbenen Rechte erhalten; närer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. die nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebil- dete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird handlung einer versicherten Person wegen Krankheit nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen ange- oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der rechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher Heilbehandlung, er endet, wenn nach medizinischem Be- oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag fund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss (§ 10 Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsaus- die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge schluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzu- ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht kommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch be- neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten steht nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. auch Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in den a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behand- Notlagentarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz lung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, (VAG – siehe Kundeninformation) ist ausgeschlossen. b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Program- Teil II: § 1 men (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), zu § 1 (2) RB/KK 09 Versicherungsfall c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. (1) Sofern der Tarif nichts anderes bestimmt, umfasst der (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus Versicherungsschutz auch die Psychotherapie, soweit sie dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Verein- medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krank- barungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen heit ist und von einem niedergelassenen Arzt durchge- (Rahmenbedingungen, Tarifbedingungen und Tarif), so- führt wird. wie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungs- Ist davon abweichend der Behandelnde ein in eigener verhältnis unterliegt deutschem Recht. Praxis tätiger und im Arztregister eingetragener Psycho- (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehand- logischer Psychotherapeut bzw. Kinder- und Jugendli- lung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereu- chenpsychotherapeut, sind psychotherapeutische Leis- ropäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 19 tungen nur erstattungsfähig, wenn und soweit der Abs. 3). Während des ersten Monats eines vorüberge- Versicherer vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Leis- henden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland be- tungszusage erteilt hat. steht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungs- Aufwendungen für Psychotherapie werden bis zu 30 Sit- schutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger zungen je Kalenderjahr in tariflichem Umfang erstattet. Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt (2) Der Versicherungsschutz der Tarife mit Leistungen für werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versi- ambulante Heilbehandlung umfasst auch die Aufwen- cherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer dungen für Schutzimpfungen gegen Diphtherie, Virus- Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere Hepatitis B, Influenza (Virusgrippe), Haemophilus- zwei Monate. influenzae-b, Pneumokokken-Infektion, Keuchhusten, (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen übertragbare Kinderlähmung, Masern, Mumps, Röteln, Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäi- Tuberkulose, Wundstarrkrampf, Tollwut, Frühsommerme- schen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des ningo-Enzephalitis (Zeckenschutzimpfung). Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, bleibt der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistun- 2 [Seite 5] (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Teil II: § 2 Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kie- zu § 1 (4) RB/KK 09 Aufenthalt im außereuropäischen Ausland ferorthopädie acht Monate. Die in § 1 (4) RB/KK 09 genannte Frist von einem Monat wird (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf auf drei Monate ausgedehnt. Bei einem vorübergehenden Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn Aufenthalt im außereuropäischen Ausland wird in der Krank- ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand heitskostenversicherung Versicherungsschutz auch über diese vorgelegt wird. Frist hinaus gewährt, wenn der Versicherungsnehmer den (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherer vor Reiseantritt über Aufenthaltsdauer und -ort oder aus einem anderen Vertrag über eine Krankheits- unterrichtet. kostenvollversicherung ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versi- cherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraus- §2 Beginn des Versicherungsschutzes setzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Mo- (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versiche- nate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt rungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbe- wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von ginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsver- § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. trages (insbesondere Zugang des Versicherungs- Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffent- scheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und lichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versiche- für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschut- rungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur zes. für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten Teil II: § 4 fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für zu § 3 RB/KK 09 Wartezeiten den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. (1) zu § 3 (3) RB/KK 09 (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz Abweichend von § 3 (3) RB/KK 09 entfallen die besonde- ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten mit Vollen- ren Wartezeiten bei Unfällen. dung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist (2) zu § 3 (4) RB/KK 09 und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Wartezeiten können erlassen werden, wenn der Antrag- Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. steller innerhalb von 14 Tagen nach Antragstellung für die Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfas- zu versichernden Personen ärztliche Zeugnisse auf den sender als der des versicherten Elternteils sein. vom Versicherer vorgeschriebenen Formularen vorlegt. Die Kosten der ärztlichen Untersuchung trägt der Antrag- (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern steller. das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinba- rung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitrags- §4 Umfang der Leistungspflicht höhe zulässig. (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif, diesen Rahmenbedingungen und den Ta- Teil II: § 3 rifbedingungen. zu § 2 (2) RB/KK 09 Versicherungsschutz bei Neugeborenen (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den nieder- (1) Abweichend von § 2 (2) Satz 2 RB/KK 09 kann beim gelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Versicherungsschutz des Neugeborenen eine geringere Soweit der Tarif oder die Tarifbedingungen nichts anderes tarifliche Selbstbeteiligung gewählt werden als die eines bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen versicherten Elternteils. Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. (2) Der Versicherer erstattet die Unterbringungskosten für (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den den gesunden Säugling bis zu zehn Tagen; über diesen in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimit- Zeitraum hinaus werden die Unterbringungskosten so- tel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. lange gewährt, wie die Mutter nach dem Wochenbett aus (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung Gründen medizinisch notwendiger Heilbehandlung im hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffent- Krankenhaus verbleiben muss. Voraussetzung ist die lichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger fristgemäße Nachversicherung des Säuglings. ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnosti- sche und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. §3 Wartezeiten (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbe- (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt handlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufneh- a) bei Unfällen, men, im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 b) für den Ehegatten einer mindestens seit drei Monaten erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann ge- versicherten Person, sofern eine gleichartige Versi- währt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Be- cherung innerhalb zweier Monate nach der Ehe- handlung schriftlich zugesagt hat. Bei TBC-Erkrankungen schließung beantragt wird. wird in vertraglichem Umfang auch für die stationäre Be- handlung in TBC-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. 3 [Seite 6] (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arz- medizinischen Bademeister erbracht werden. neimittel, die von der Schulmedizin überwiegend aner- (4) zu § 4 (3) RB/KK 09 Hilfsmittel kannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgver- Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit sprechend bewährt haben oder die angewandt werden, ausschließlich weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimit- a) die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leib- tel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch binden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädi- seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei sche Stützapparate, orthopädische Schuhe, orthopä- der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Metho- dische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen, den oder Arzneimittel angefallen wäre. Armprothesen, Insulinpumpen, Unterarmgehstützen, (7) Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbe- Gehstöcke, Stoma-Versorgungsartikel, Hörgeräte und handlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro über- für handbetriebene Krankenfahrstühle mit festen Sei- schreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft tenteilen, festen Beinstützen und nicht verstellbarer über den Umfang des Versicherungsschutzes für die be- Rückenlehne, absichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchfüh- b) unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzun- rung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer gen die Aufwendungen für Sehhilfen (Augengläser, eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spä- Brillengestelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang. testens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorge- legten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist da- §5 Einschränkung der Leistungspflicht bei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Aus- (1) Keine Leistungspflicht besteht kunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen so- innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des wie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die be- durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehr- absichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. dienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich (8) Der Versicherungsnehmer oder versicherte Personen in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; können Auskunft über oder Einsicht in Gutachten oder b) für vorsätzlich selbst herbeigeführte Krankheiten und Stellungnahmen nehmen, die der Versicherer bei der Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entzie- Prüfung seiner Leistungspflicht über die Notwendigkeit hungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren; einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungs- und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Ver- nehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeu- sicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung tische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entge- ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach genstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeit- Das Verlangen kann nur von der jeweils betroffenen Per- punkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall son oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach werden. Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Reha- Teil II: § 5 bilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitati- zu § 4 RB/KK 09 Umfang der Leistungspflicht onsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; (1) zu § 4 (1–5) RB/KK 09 Heilbehandlung und Vorsorge- e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder maßnahmen Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versi- cherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder Erstattungsfähig sind nur Gebühren, die den jeweils während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch geltenden Gebührenordnungen entsprechen. Wenn die eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung Höchstsätze der jeweiligen Gebührenordnungen über- oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung schritten werden, besteht insoweit keine Erstattungsfä- notwendig wird; higkeit. f) für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kin- (2) zu § 4 (3) RB/KK 09 Arzneimittel der. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; a) Die mehrfache Ausführung einer Verordnung muss g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung vom Arzt ausdrücklich vorgeschrieben sein, andern- bedingte Unterbringung. falls besteht insoweit kein Erstattungsanspruch. b) Kosten für Nähr-, Stärkungs- und kosmetische Mittel, (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnah- Desinfektionen, Weine, Mineralwässer und ähnliches me, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch werden nicht erstattet. notwendige Maß, kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen (3) zu § 4 (3) RB/KK 09 Heilmittel die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstige Als Heilmittel gelten die im Gebührenverzeichnis der Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den er- geltenden Gebührenordnung für Ärzte unter Abschnitt E brachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht „Physikalisch-medizinische Leistungen“ aufgeführten zur Leistung verpflichtet. Leistungen, soweit sie von einem der unter § 4 (2) RB/KK (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzli- 09 aufgeführten Therapeuten oder von einem staatlich chen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Renten- geprüften Masseur oder von einem staatlich geprüften versicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder 4 [Seite 7] Unfallfürsorge, ist der Versicherer, unbeschadet der An- sprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhausta- dies nachgewiesen, so gilt dieser Kurs. gegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, wel- (3) zu § 6 (5) RB/KK 09 Überweisungskosten che trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Die Überweisung der Versicherungsleistungen an den (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versiche- Anspruchsteller erfolgt kostenfrei auf ein Konto bei einem rungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungs- deutschen Geldinstitut; bei anderer Zahlungsweise kön- verpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtauf- nen die anfallenden Gebühren verrechnet werden. wendungen nicht übersteigen. Teil II: § 6 Teil II: § 8 zu § 5 (1) RB/KK 09 Einschränkung der Leistungspflicht (Regelung ist gegenstandslos geworden) Abweichend von § 5 (1) e) RB/KK 09 werden die vom behan- delnden Arzt am Wohnort des Versicherten bzw. vom Hausarzt des Versicherten verordneten Heilmittel auch bei ambulanter §7 Verjährung Anwendung in einem Heilbad oder Kurort erstattet. (1) Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag unterlie- gen der Verjährung. Die Verjährungsfrist beträgt nach § 195 BGB (siehe Kundeninformation) drei Jahre. Sie §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen beginnt mit dem Ende des Jahres, in dem der Anspruch (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die entstanden ist und der Gläubiger von den den Anspruch von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese begründenden Umständen und der Person des Schuld- werden Eigentum des Versicherers. ners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste. (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (2) Ist ein Anspruch aus dem Versicherungsvertrag beim (siehe Kundeninformation). Versicherer angemeldet worden, ist die Verjährung bis zu dem Zeitpunkt gehemmt, zu dem die Entscheidung des (3) Der Versicherer ist berechtigt, an den Überbringer oder Versicherers dem Anspruchsteller in Textform zugeht. Übersender von ordnungsmäßigen Nachweisen zu leis- ten, sofern keine Verpflichtung nach Satz 2 besteht. Der § 8 Ende des Versicherungsschutzes Versicherer ist verpflichtet, ausschließlich an die versi- Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende cherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungs- ihm diese in Textform als empfangsberechtigt für ihre verhältnisses. Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Vo- raussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsneh- mer die Leistung verlangen. Pflichten des Versicherungsnehmers (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheits- §9 Beitragszahlung kosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die und für Übersetzungen können von den Leistungen ab- jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gezogen werden. gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können nicht Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versi- verpfändet werden. cherungsjahres neu festgesetzt, ist der Unterschiedsbe- trag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zu- Teil II: § 7 rückzuzahlen. zu § 6 RB/KK 09 Auszahlung der Versicherungsleistungen (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßga- (1) zu § 6 (1) RB/KK 09 Leistungsunterlagen be geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis Die Rechnungen – auch unbezahlte – müssen im Origi- nach Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um nal vorgelegt werden und spezifiziert sein. jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungs- Insbesondere müssen sie enthalten: nehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, kann der Tarif Vor- und Zunamen der behandelten Person, Bezeich- anstelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. nung der Krankheit, Behandlungstage, Honorare für die Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig. einzelnen Behandlungen, den in Rechnung gestellten Krankenhauspflegesatz, die Pflegeklasse und den für (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung Selbstzahler offiziellen Pflegesatz des aufgesuchten der Pflicht zur Versicherung dienende Krankheitskosten- Krankenhauses. versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Kundeninforma- tion) später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht (2) zu § 6 (4) RB/KK 09 Umrechnungskurs zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Als Kurs des Tages gilt für gehandelte Währungen der Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weiteren angefan- amtliche Devisenkurs Frankfurt, für nicht gehandelte genen Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab Währungen der Kurs gemäß der Veröffentlichung der Eu- dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden ropäischen Zentralbank, nach jeweils neuestem Stand. weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Wurden die zur Bezahlung der Rechnung notwendigen Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nicht- Devisen durch eine Änderung der Währungsparitäten versicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszuge- bedingt zu einem ungünstigeren Kurs erworben und wird hen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht 5 [Seite 8] versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden son vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif. Die zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten. Der Ver- Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zu- sicherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung ständigen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Interessen Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemes- angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Be- senen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. scheinigung verlangen. Der gestundete Betrag wird verzinst. (7) Für andere als die in Abs. 6 genannten Versicherungen (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unver- gilt: züglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des a) Wenn der Versicherungsnehmer einen Folgebeitrag Versicherungsscheins zu zahlen, es sei denn, der Erst- bzw. eine Folgebeitragsrate nicht fristgerecht zahlt, beitrag ist gestundet. Ist der erste Beitrag bzw. die erste wird der Versicherer die Zahlung in Textform anmah- Beitragsrate bei Eintritt des Versicherungsfalls nicht ge- nen und dem Versicherungsnehmer eine Zahlungs- zahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, frist von mindestens zwei Wochen bestimmen. Die es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzah- Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückstän- lung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungs- digen Beiträge, Zinsen und Kosten im Einzelnen be- frei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonder- ziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach § 38 Abs. te Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen 2 und 3 VVG (siehe Kundeninformation) mit dem Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten der Nichtzahlung des Beitrags aufmerksam gemacht hat. Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzuge- (5) Wird der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht ben. Ist der Versicherungsnehmer nach Ablauf dieser rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zah- Frist mit der Zahlung in Verzug, besteht für Versiche- lung nicht bewirkt ist, berechtigt, vom Vertrag zurückzu- rungsfälle, die nach Ablauf dieser Frist eintreten, kein treten, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versicherungsschutz. Nichtzahlung nicht zu vertreten. b) Ist der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der ge- schuldeten Beträge nach Ablauf einer ihm gesetzten (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Zahlungsfrist von mindestens zwei Wochen noch im Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenver- Verzug, kann der Versicherer das Versicherungsver- sicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Kundeninformation) hältnis fristlos kündigen. Die Kündigung kann bereits mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei bei Bestimmung der Zahlungsfrist ausgesprochen Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der werden. In diesem Fall wird die Kündigung zum Frist- Versicherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat ablauf wirksam, wenn der Versicherungsnehmer in eines Beitragsrückstandes einen Säumniszuschlag von dem Kündigungsschreiben darauf hingewiesen wurde 1 % des Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten zu ent- und bei Fristablauf mit der Zahlung noch in Verzug ist. richten. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versiche- Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser rungsnehmer die Zahlung innerhalb eines Monats Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Mo- nach der Kündigung oder, falls die Kündigung mit der nat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögli- Bestimmung der Zahlungsfrist verbunden war, inner- che Ruhen des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. halb eines Monats nach Ablauf der Zahlungsfrist Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszu- nachholt. schläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen Monat, ruht der (8) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfol- Beitragsrate in Verzug, werden die gestundeten Beitrags- genden Monats. Solange der Versicherungsvertrag ruht, raten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gel- gilt die versicherte Person als im Notlagentarif nach ten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige § 153 VAG (siehe Kundeninformation) versichert. Es gel- Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am ten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen Tag der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden entrichtet sind. Fassung. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt (9) Ist vereinbart, dass der Versicherer die jeweils fälligen nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer Beiträge bzw. Beitragsraten von einem Konto einzieht oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des und kann ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate aus Grün- Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist den, die der Versicherungsnehmer zu vertreten hat, nicht oder wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem fristgerecht eingezogen werden oder widerspricht der ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortge- Versicherungsnehmer einer berechtigten Einziehung von setzt, in dem der Versicherungsnehmer oder die versi- seinem Konto, kommt er in Verzug und der Versicherer cherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, kann auch die daraus entstehenden Kosten in Rechnung wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich stellen. Der Versicherer ist zu weiteren Einziehungsver- der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten ge- suchen berechtigt, aber nicht verpflichtet. Ist die Einzie- zahlt sind. In den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versi- hung eines Beitrags bzw. einer Beitragsrate nicht möglich cherungsnehmer oder die versicherte Person so zu stel- aus Gründen, die der Versicherungsnehmer nicht zu ver- len, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte treten hat, kommt er erst in Verzug, wenn er nach Zah- Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 153 lungsaufforderung in Textform nicht fristgerecht zahlt. Der VAG (siehe Kundeninformation) stand, abgesehen von Versicherer ist berechtigt, den Versicherungsnehmer in den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Textform zur Zahlung durch Überweisung aufzufordern. Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorge- nommene Beitragsanpassungen und Änderungen der (10) Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig Allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Per- 6 [Seite 9] gemahnt, ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. (11) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Ver- tragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein an- Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versiche- gemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den rungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich VVG (siehe Kundeninformation) oder durch vom Versi- erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. cherer erklärte Anfechtung wegen arglistiger Täuschung § 11 Beitragsanpassung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Bei- (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können tragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen stei- Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, gender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inan- weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht spruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Ge- steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend schäftsgebühr verlangen. vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden (12) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnen- Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Be- de Stelle zu entrichten. rechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistun- gen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Ge- genüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Teil II: § 9 Tarifs eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder zu § 9 (1) RB/KK 09 Monatliche Beitragsrate tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Bei- (1) Die Höhe der Beiträge richtet sich träge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer über- prüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treu- › nach dem bei Versicherungsbeginn erreichten händers angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen Lebensalter der versicherten Person kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteili- › in Tarifen mit geschlechtsabhängigen Beiträgen nach gung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag ent- dem Geschlecht der versicherten Person. sprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsan- (2) Für Neugeborene ist der Beitrag vom Tage der Geburt an passung werden auch der für die Beitragsgarantie im zu entrichten. Für mitversicherte Kinder ist vom Beginn Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 23 Abs. 1 Satz 2) des Monats an, der der Vollendung des 15. Lebensjahres sowie der für die Beitragsbegrenzungen im Basistarif er- folgt, die bis zum 21. Lebensjahr gültige Beitragsrate für forderliche Zuschlag (§ 24 Abs. 1 Satz 2) mit den jeweils mitversicherte Jugendliche zu entrichten. Entsprechend kalkulierten Zuschlägen verglichen und, soweit erforder- ist mit der Vollendung des 21. Lebensjahres die Beitrags- lich, angepasst. rate für Erwachsene zu zahlen. Dies gilt nicht als Bei- (2) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbe- tragserhöhung im Sinne des § 10 (2) RB/KK 09. teiligungen und eventuell vereinbarten Risikozuschlägen Für eine im Versicherungsvertrag allein versicherte werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf Person, für die die Beitragsrate für mitversicherte Kinder die Mitteilung der Neufestsetzung oder der Änderungen oder Jugendliche vereinbart ist, gelten die Sätze 2 bis 4 und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versiche- entsprechend. rungsnehmer folgt. (3) Bei Vertragsänderungen erfolgt die Beitragsberechnung nach § 10 RB/KK 09. Teil II: § 10 zu § 11 (1) RB/KK 09 Beitragsanpassung § 10 Beitragsberechnung Der Vomhundertsatz beträgt 5. (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des VAG und ist in den technischen Berech- nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. § 12 Überschussbeteiligung Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Aufsichtsrats die (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung Beträge, die für die Überschussbeteiligung der Versicherten des Versicherungsschutzes, werden berücksichtigt: zurückzustellen sind. Zum Zweck einer Beitragsentlastung, › in Tarifen mit geschlechtsabhängigen Beiträgen das insbesondere im Alter, werden nach Maßgabe der Vorschriften Geschlecht der versicherten Person, des VAG der Alterungsrückstellung zusätzliche Beträge zuge- › das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarif- führt und verwendet. Soweit Beträge den Versicherten nicht liche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicher- direkt oder indirekt gutzuschreiben sind, werden sie in die ten Person. Dabei wird dem Eintrittsalter der versi- Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung cherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eingestellt. Die in dieser Rückstellung angesammelten Beträge eine Alterungsrückstellung gemäß den in den techni- werden nur für die Versicherten verwendet. Dies kann gesche- schen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grund- hen durch Auszahlung oder Gutschrift von Beitragsteilen, sätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge Leistungserhöhung, Beitragssenkung oder Verwendung als oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers Einmalbeitrag zur Abwendung oder Milderung von Beitragser- wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist höhungen. Der Versicherer ist jedoch berechtigt, mit Zustim- jedoch während der Dauer des Versicherungsverhält- mung der Aufsichtsbehörde in Ausnahmefällen die Rückstel- nisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrück- lung für Beitragsrückerstattung, soweit sie nicht auf bereits stellung zu bilden ist. festgelegte Überschussanteile entfällt, im Interesse der Versi- cherten zur Abwendung eines Notstandes heranzuziehen. 7 [Seite 10] Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhänders den § 86 VVG (siehe Kundeninformation), die Verpflichtung, jeweils zu verwendenden Betrag, die Art, den Zeitpunkt und die diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versiche- Voraussetzungen der Verwendung der Mittel aus der Rückstel- rungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und lung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung. Der Vorstand Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schrift- bestimmt ebenfalls mit Zustimmung des Treuhänders Zeitpunkt lich abzutreten. und Höhe der Entnahme sowie die Verwendung von Mitteln (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person aus der Rückstellung für erfolgsunabhängige Beitragsrücker- hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung stattung, soweit sie nach § 150 Abs. 4 VAG zur Vermeidung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der oder Begrenzung von Beitragserhöhungen zu verwenden sind. geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit er- § 13 Obliegenheiten forderlich mitzuwirken. (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen zehn Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich eine der in den Absätzen 1 und 2 ge- (2) Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person nannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Um- fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versiche- fanges erforderlich ist. rer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Per- Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. son verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauf- (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten tragten Arzt untersuchen zu lassen. Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leis- Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen tungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versi- zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. cherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. (5) Änderungen seiner Anschrift (Wohnsitz oder Geschäfts- bzw. Gewerbebetrieb) hat der Versicherungsnehmer un- § 16 Aufrechnung verzüglich mitzuteilen. Anderenfalls gelten Erklärungen, Gegen Forderungen des Versicherers ist eine Aufrechnung nur die der Versicherer mit eingeschriebenem Brief an die zulässig, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechts- letzte ihm bekannte Anschrift sendet, drei Tage nach Ab- kräftig festgestellt ist. sendung als zugegangen. (6) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Ende der Versicherung Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von § 17 Kündigung durch den Versicherungsnehmer der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Kran- (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsver- kenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer hältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frü- verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versiche- hestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertrags- rung unverzüglich zu unterrichten. dauer, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. (7) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. oder Tarife beschränkt werden. (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der § 14 Folgen von Obliegenheitsverletzungen gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten (siehe Kundeninformation) vorgeschriebenen Einschrän- nach Eintritt der Versicherungspflicht insoweit eine kungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehen- Leistung frei, wenn eine der in § 13 Abs. 1 bis 4, 6 und 7 de Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt genannten Obliegenheiten verletzt wird. der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist (2) Wird eine der in § 13 Abs. 6 und 7 genannten Obliegen- unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt heiten verletzt, kann der Versicherer unter der Voraus- der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Mona- setzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Kundeninformation) ten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in außerdem innerhalb eines Monats nach dem Bekannt- Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versiche- werden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung ei- rungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu ner Frist kündigen. Dies gilt nicht, soweit es sich um eine vertreten. Später kann der Versicherungsnehmer das der Pflicht zur Versicherung genügende Krankheitskos- Versicherungsverhältnis insoweit nur zum Ende des Mo- tenversicherung im Sinne von § 193 Abs. 3 VVG (siehe nats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungs- Kundeninformation) handelt. pflicht nachweist. Der Versicherungspflicht steht der ge- setzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhält- Versicherungsnehmers gleich. nis gleich. Der Beitrag steht dem Versicherer bis zum Wirksamwerden der Kündigung zu. § 15 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverlet- zungen bei Ansprüchen gegen Dritte (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbe- oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen schadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine andere 8 [Seite 11] Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensver- einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der sicherung betrieben wird, haben Versicherungsnehmer Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hin- und versicherte Personen das Recht, einen gekündigten sichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Versicherungsvertrag in Form einer Anwartschaftsversi- Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkraft- cherung fortzuführen. tretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Ände- rung erhöht. Teil II: § 11 (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge auf Grund der Bei- zu § 17 (1) RB/KK 09 Versicherungsjahr tragsanpassungsklausel oder vermindert er seine Leis- Der Versicherungsvertrag wird mit einer Mindestvertragsdauer tungen, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- von zwei Versicherungsjahren abgeschlossen. Das erste rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der bezeichneten Zeitpunkt, es endet am 31. Dezember des Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens betreffenden Kalenderjahres. Alle weiteren Versicherungsjahre der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung sind mit dem Kalenderjahr gleich. kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- hältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. § 18 Kündigung durch den Versicherer (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer (1) In einer der Pflicht zur Versicherung genügenden Krank- die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für heitskostenversicherung im Sinne von § 193 Abs. 3 VVG einzelne Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei (siehe Kundeninformation) ist jede Kündigung ausge- Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung schlossen. Darüber hinaus ist in der substitutiven Kran- des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des kenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG (siehe Kun- Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versi- deninformation) das ordentliche Kündigungsrecht cherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeit- ausgeschlossen; dies gilt auch für eine Krankenhausta- punkt, in dem diese wirksam wird. gegeldversicherung, die neben einer Krankheitskosten- vollversicherung besteht, sowie für eine nicht substitutive (7) Abweichend von den Absätzen 1 bis 6 kann der Versi- Krankheitskostenversicherung, die nach Art der Lebens- cherungsnehmer eine Versicherung, die eine Pflicht aus versicherung betrieben wird. § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG (siehe Kundeninformation) er- füllt, nur dann kündigen, wenn er bei einem anderen Ver- (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder sicherer für die versicherte Person einen neuen Vertrag einer Krankheitskostenteilversicherung die Vorausset- abschließt, der dieser Pflicht genügt. Die Kündigung wird zungen nach Absatz 1 nicht vor, kann der Versicherer nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nach- Versicherungsjahre, frühestens aber zum Ablauf einer weist, dass die versicherte Person bei einem neuen Ver- vereinbarten Vertragsdauer mit einer Frist von drei Mona- sicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Ter- ten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. min, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentli- als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss che Kündigungsrecht bleiben unberührt. der Nachweis bis zu diesem Termin erbracht werden. (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung oder Tarife beschränkt werden. und gleichzeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG – siehe Kundeninformation) (5) Wird eine Krankheitskostenversicherung wegen Zah- kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass der Ver- lungsverzugs des Versicherungsnehmers wirksam ge- sicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versi- kündigt, gilt § 17 Abs. 10 Sätze 1 und 2 entsprechend. cherten Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versicherung im jeweiligen Tarif ge- bildeten Übertragungswertes nach Maßgabe von § 146 Teil II: § 12 zu § 18 (2) RB/KK 09 Verzicht auf das ordentliche Kündigungs- Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Kundeninformation) auf deren neuen Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem recht 1. Januar 2009 geschlossene Verträge. Der Versicherer verzichtet auch bei einer Krankheitskostenteil- (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnis- versicherung und bei einer Krankenhaustagegeldversicherung, ses Beitragsrückstände, kann der Versicherer den Über- die zusammen mit einer Krankheitskostenteilversicherung tragungswert bis zum vollständigen Beitragsausgleich besteht, auf das in § 18 (2) RB/KK 09 festgelegte ordentliche Kündigungsrecht. zurückbehalten. (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungs- verhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Perso- § 19 Sonstige Beendigungsgründe nen, haben die versicherten Personen das Recht, das (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers. Die versicherten Personen ha- Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Fortsetzung des ben jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Versicherungsverhältnisses hat der künftige Versiche- Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzu- rungsnehmer innerhalb zweier Monate nach der Kündi- setzen. Die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses gung zu erklären. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn hat der künftige Versicherungsnehmer innerhalb zweier der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffe- Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers zu nen versicherten Personen von der Kündigungserklärung erklären. Kenntnis erlangt haben. (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis. 9 [Seite 12] (3) Verlegt die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 Die folgenden Regelungen finden keine Anwendung auf genannten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, Zusatzversicherte (Versicherte in der ergänzenden Krank- es sei denn, dass eine anderweitige Vereinbarung getrof- heitskostenteilversicherung) fen wird. § 23 Wechsel in den Standardtarif Sonstige Bestimmungen (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versi- cherte Personen seines Vertrages, die die in § 257 § 20 Willenserklärungen und Anzeigen Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum 31. De- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer zember 2008 geltenden Fassung (siehe Kundeninforma- bedürfen der Textform. tion) genannten Voraussetzungen erfüllen, in den Stan- dardtarif mit Höchstbeitragsgarantie wechseln können. § 21 Gerichtsstand Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie wird der in (1) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versiche- Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß rungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versi- Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Stan- cherers oder am Sitz der vertragsführenden Niederlas- dardtarif für eine versicherte Person keine weitere sung anhängig gemacht werden. Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung bestehen. (2) Für Klagen aus dem Versicherungsvertrag gegen den Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zustän- Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Standard- dig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz tarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen des Versicherungsnehmers auf Wechsel in den Stan- Aufenthalt hat. dardtarif folgt. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abge- seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen schlossene Verträge. Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäi- § 24 Wechsel in den Basistarif schen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versi- gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung cherte Personen seines Vertrages in den Basistarif mit nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers Höchstbeitragsgarantie und Beitragsminderung bei Hilfe- zuständig. bedürftigkeit (Beitragsbegrenzungen) wechseln können, a) wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden § 22 Änderungen der Allgemeinen Versicherungs- Krankheitskostenvollversicherung ab dem 1. Januar bedingungen 2009 erfolgte oder (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden b) die versicherte Person das 55. Lebensjahr vollendet Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens hat oder können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und c) das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinrei- der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese chenden Wahrung der Belange der Versicherungsneh- Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beam- mer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treu- tenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften be- händer die Voraussetzungen für die Änderungen zieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Än- Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. derungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirk- sam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hier- Zur Gewährleistung der in Satz 1 genannten Beitragsbe- für maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer grenzungen wird ein Zuschlag erhoben, der in den tech- folgt. nischen Berechnungsgrundlagen festgelegt ist. § 23 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungs- bedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder (2) Der Anspruch nach Abs. 1 besteht nicht bei befristeten durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für un- Versicherungsverhältnissen. wirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wah- rung des Vertragsziels die Belange der Versicherungs- nehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wo- chen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitge- teilt worden sind, Vertragsbestandteil. 10 [Seite 13] Streitschlichtungsstellen Meinungsverschiedenheiten und Rechtsweg Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- sicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versiche- rers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Die derzeitigen Kontaktdaten sind: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversi- cherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschieden- heiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Die derzeitigen Kontaktdaten sind: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucher- schlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. Envivas Krankenversicherung AG · Gereonswall 68 · 50670 Köln Tel. 0221 - 27 14 05 70 · info@envivas.de · www.envivas.de 11 [Seite 14] Kundeninformation Allgemeine Informationen zum Versicherungsschutz bei der Envivas Wir freuen uns, dass Sie sich als Versicherter der Techniker Krankenkasse (TK) für eine private Ergänzungsversicherung der Envivas interessieren. Im Rahmen der exklusiven Kooperation ermöglicht die TK ihren Versicherten den Abschluss privater Zusatz- versicherungen der Envivas, die den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz bedarfsgerecht zu einem besonders vorteilhaften Preis-Leistungs-Verhältnis ergänzen. Wir möchten unseren Kunden größtmögliche Transparenz bei allen Fragen und Entscheidungen rund um das Thema private Kran- kenversicherung bieten. Im Folgenden erhalten Sie deshalb die wesentlichen Informationen zum Versicherungsschutz bei der Envivas. Verzeichnis der weiteren Informationen Belehrung über Ihr Widerrufsrecht Seite 4 Die Envivas Card Seite 6 Auszug Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Seite 7 Auszug Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) Seite 10 Auszug Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) Seite 10 Auszug Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) Seite 10 Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Seite 12 Allgemeine Datenschutzhinweise für Kunden und Interessenten der Envivas Krankenversicherung AG Seite 13 Liste der Dienstleister Seite 16 Informationen zur Kooperation zwischen der Envivas und der TK Seite 17 1. Identität des Versicherers 3. Hauptgeschäftstätigkeit Ihr Versicherer ist die Envivas Krankenversicherung AG (nach- Die Envivas betreibt die Krankenversicherung. folgend: Envivas). Die Envivas ist eine Aktiengesellschaft mit Sitz in Köln. Sie ist unter der Handelsregisternummer 4. Garantiefonds HR B 52059 beim Amtsgericht Köln eingetragen. In dem unwahrscheinlichen Fall einer Zahlungsunfähigkeit oder Gesetzlicher Vertreter der Envivas ist der Vorstand. Dieser wird Überschuldung eines Krankenversicherungsunternehmens vertreten durch die Vorstandsmitglieder Uli Rothaufe (Vors.), können Sie sich an die Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer Nils Heise und Daniel Spooren. 74c, 50968 Köln wenden. Vorsitzender des Aufsichtsrats ist Dr. Arne Benzin. Das Bundesministerium für Finanzen hat der Medicator AG die Aufgaben eines Sicherungsfonds übertragen. Die Medicator 2. Ladungsfähige Anschrift AG hat damit im Fall der Insolvenz des Krankenversicherungs- unternehmens die Aufgabe, Ihre Rechte zu schützen. Die ladungsfähige Anschrift der Envivas lautet: EV100 04.25 7342 Envivas Krankenversicherung AG Gereonswall 68 50670 Köln Telefon: 0221 - 27 14 05 70 E-Mail: info@envivas.de 2 1 [Seite 15] 5. Vertragsrelevante Unterlagen / Merkmale der 5.3 Fälligkeit der Versicherungsleistungen und Erfüllung Versicherungsleistungen Die Versicherungsleistungen werden fällig, sobald uns alle er- forderlichen Unterlagen eingereicht wurden und wir die not- 5.1 Vertragsunterlagen wendige Prüfung durchgeführt haben. Die Leistung der Folgende Unterlagen sind für Ihren Versicherungsvertrag von Envivas erfolgt in der Regel durch Überweisung des fälligen Bedeutung: Betrages. › Das Informationsblatt zu Versicherungsprodukten ent- 6. Gesamtpreis der Versicherung hält die Informationen, die für den Abschluss und die Erfül- lung des Vertrages von besonderer Bedeutung sind. (Versicherungsbeitrag) › Der Tarif beschreibt die Versicherungsleistungen im Detail. Die Beiträge werden im Antrag bzw. Angebot sowie im Versi- › Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) er- cherungsschein für jede Person und jeden Tarif einzeln aufge- gänzen die tariflichen Regelungen. führt. Erfordern die gesundheitlichen Verhältnisse Risikozu- › Der von Ihnen zu unterzeichnende verbindliche Antrag schläge, werden wir diese – soweit sie nicht bereits im Antrag oder die unverbindliche Anfrage (vgl. Nr. 9.1) dient insbe- bzw. Angebot enthalten sind – gesondert schriftlich mit Ihnen sondere der Konkretisierung des gewünschten Versiche- vereinbaren. rungsschutzes und der Beantwortung der Gesundheitsfra- gen. › Falls Sie zunächst eine unverbindliche Anfrage an uns ge- 7. Beitragszahlung, Fälligkeit der Beiträge richtet haben, unterbreiten wir Ihnen anschließend ein für Der Beitrag einschließlich der Zuschläge ist ein Jahresbeitrag uns verbindliches Angebot (vgl. Nr. 9.1), das Sie prüfen und wird vom Versicherungsbeginn an erhoben. Er ist zu Be- und durch eine weitere Unterschrift annehmen können. ginn eines jeden Versicherungsjahres fällig, wird aber in der › Im Versicherungsschein (der Police) dokumentieren wir Regel in monatlichen Beitragsraten gezahlt. Die Beitragsraten den geschlossenen Versicherungsvertrag. sind am ersten Tag der von Ihnen gewählten Zahlungsperiode Nebenabreden (z. B. mündliche Zusagen Ihres Versicherungs- fällig. vermittlers) sind nur verbindlich, wenn sie von der Envivas schriftlich bestätigt werden. Der Erstbeitrag bzw. die erste Beitragsrate ist mit Versiche- rungsbeginn zu zahlen, frühestens jedoch 14 Tage nach Zu- 5.2 Art und Umfang der Versicherungsleistungen gang des Versicherungsscheins. Nehmen Sie am Lastschrift- Die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistungen sind verfahren teil, gilt der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate folgende: bis zum Eingang der Lastschrift bei dem von Ihnen angegebe- nen Geldinstitut als gestundet. In der Krankheitskostenversicherung ersetzt die Envivas im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch not- 8. Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten wendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen Informationen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung. Als Allgemeine Versi- Unser Angebot (inkl. der Beiträge) gilt für sechs Wochen ab cherungsbedingungen liegen die Rahmenbedingungen 2009 dem Zeitpunkt der Übergabe der Vertragsinformationen. (RB/KK 09) sowie die im Tarif genannten Tarifbedingungen (TB/KK 09) zugrunde. Dem Tarif KlinikFlex liegen die Allgemei- 9. Zustandekommen des Vertrages, Bindefrist nen Versicherungsbedingungen AVB/KK 2024 zugrunde. 9.1 Zustandekommen des Vertrages In der Krankenhaustagegeldversicherung zahlt die Envivas Es gibt zwei Möglichkeiten, wie der Versicherungsvertrag ge- das vereinbarte Krankenhaustagegeld bei medizinisch notwen- schlossen werden kann: diger stationärer Heilbehandlung. Als Allgemeine Versiche- rungsbedingungen liegen die Rahmenbedingungen 2009 › „Antragsmodell“ (RB/KK 09) und die Tarifbedingungen (TB/KK 09) zugrunde. Sie unterzeichnen den Antrag, nachdem Sie alle unter Nr. 5 aufgeführten Unterlagen erhalten haben. Wir prüfen das zu In der Krankentagegeldversicherung ersetzt die Envivas den versichernde Risiko. Wenn wir Ihren Antrag annehmen, er- Verdienstausfall bis zur Höhe des vereinbarten Krankentage- halten Sie den Versicherungsschein. geldes, wenn durch Krankheit oder Unfall Arbeitsunfähigkeit › „Invitatiomodell“ eintritt. Als Allgemeine Versicherungsbedingungen liegen die Sie unterzeichnen die Anfrage, bevor Sie alle unter Nr. 5 Rahmenbedingungen 2009 (RB/KT 09) sowie die im Tarif ge- aufgeführten Unterlagen erhalten haben. In diesem Fall gilt nannten Tarifbedingungen (TB/KT 09) zugrunde. Ihre Erklärung nur als unverbindliche Aufforderung an uns, Ihnen ein Versicherungsangebot zu unterbreiten. Nach Ri- In der Pflegekrankenversicherung zahlt die Envivas im Fall sikoprüfung durch uns erhalten Sie ein individuelles Ange- der Pflegebedürftigkeit das vereinbarte Tagegeld (Pflegetage- bot mit allen Unterlagen. Dieses können Sie prüfen und geldversicherung). Als Allgemeine Versicherungsbedingungen durch eine weitere Unterschrift annehmen. in der Pflegetagegeldversicherung liegen die AVB/Pflegekran- In beiden Modellen kommt der Versicherungsvertrag zustande, kenversicherung 2017 zugrunde. In der geförderten ergänzen- wenn wir Sie mit den nach Nr. 5 genannten Unterlagen voll- den Pflegeversicherung liegen die MB/GEPV 2022 sowie die ständig informiert haben, Sie den Versicherungsschein erhal- TB/GEPV 2017 zugrunde. Bei zusätzlicher Vereinbarung des ten und Ihr Widerrufsrecht (siehe Nr. 10) nicht ausgeübt haben. Ergänzungstarifs PflegeXtra zur Pflegekrankenversicherung gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB 9.2 Bindefrist PflegeXtra. Eine Frist, innerhalb derer Sie an Ihren Antrag gebunden sind (Bindefrist), gibt es nur im Antragsmodell. Sie beträgt sechs Wochen ab Antragstellung. 2 [Seite 16] 10. Widerrufsrecht wenden. Der Ombudsmann ist zugleich Schlichtungsstelle zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten bei Versiche- Ihnen steht ein gesetzliches Widerrufsrecht zu. Die Bedingun- rungsverträgen mit Verbrauchern und zwischen Versicherungs- gen, Einzelheiten der Ausübung und die Rechtsfolgen des Wi- vermittlern und Versicherungsnehmern. An dem Streitbeile- derrufs finden Sie in der Belehrung über Ihr Widerrufsrecht auf gungsverfahren des Ombudsmanns nehmen wir teil. Seine Seite 4. Entscheidungen sind für den Versicherer nicht bindend. Die Möglichkeit zur Einleitung eines gerichtlichen Verfahrens bleibt 11. Vertragslaufzeit unberührt. Näheres regelt das Statut des Ombudsmanns Pri- vate Kranken- und Pflegeversicherung, abrufbar unter Sofern sich aus dem Tarif nichts anderes ergibt, wird der Versi- www.pkv-ombudsmann.de. cherungsvertrag auf unbestimmte Zeit geschlossen. Er kann erstmals zum Ablauf der Mindestvertragsdauer und danach 16. Aufsichtsbehörde zum Ende eines jeden Versicherungsjahres gekündigt werden. Private Krankenversicherungsunternehmen unterliegen in Es gelten folgende Mindestvertragslaufzeiten: Deutschland der staatlichen Aufsicht durch die › in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversi- Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht cherung zwei Versicherungsjahre Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn › in der Krankentagegeldversicherung ein Versicherungsjahr www.bafin.de › in der Pflegekrankenversicherung ein Versicherungsjahr › in der geförderten ergänzenden Pflegeversicherung zwei Bei Meinungsverschiedenheiten können Sie sich auch an diese Versicherungsjahre Aufsichtsbehörde wenden. Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versiche- rungsschein bezeichneten Zeitpunkt und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Alle weiteren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. 12. Kündigungsrechte des Versicherungsnehmers Sie können Ihren Versicherungsvertrag – unter Beachtung der Mindestvertragsdauer – ohne Angabe von Gründen mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungs- jahres kündigen (ordentliche Kündigung). Zudem haben Sie in besonderen Fällen (z. B. Beitragserhöhung) ein Recht zur au- ßerordentlichen Kündigung. Die Einzelheiten ergeben sich aus § 205 Versicherungsvertragsgesetz (VVG, siehe Seite 9) sowie den inhaltsgleichen Regelungen in den AVB. 13. Anwendbares Recht Auf die vorvertraglichen Beziehungen und auf den Versiche- rungsvertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. 14. Sprachen Die Envivas kommuniziert mit Ihnen in deutscher Sprache. 15. Außergerichtliche Beschwerdemöglichkeiten Sollte es einmal zu Meinungsverschiedenheiten kommen, wen- den Sie sich bitte an uns, am besten unmittelbar an unseren Kundenservice Telefon: 0221 - 27 14 05 70 E-Mail: kundenservice@envivas.de Wir werden versuchen, schnellstmöglich eine einvernehmliche Lösung zu finden. Gelingt dies nicht, können Sie sich in Text- form (z. B. mittels Brief oder E-Mail) auch an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22, 10052 Berlin E-Mail: ombudsmann@pkv-ombudsmann.de www.pkv-ombudsmann.de 3 [Seite 17] Belehrung über Ihr Widerrufsrecht Widerrufsbelehrung Besondere Hinweise Abschnitt 1 Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren Widerrufsrecht, Widerrufsfolgen und besondere Hinweise ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch vom Versicherer vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufs- Widerrufsrecht recht ausgeübt haben. Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb einer Frist Abschnitt 2 von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform Auflistung der für den Fristbeginn erforderlichen (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. weiteren Informationen Die Widerrufsfrist beginnt, nachdem Ihnen Hinsichtlich der in Abschnitt 1 Satz 2 genannten weiteren In- • der Versicherungsschein, formationen werden die Informationspflichten im Folgenden • die Vertragsbestimmungen, im Einzelnen aufgeführt: einschließlich der für das Vertragsverhältnis geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, diese Informationspflichten bei allen Versicherungszweigen wiederum einschließlich der Tarifbestimmungen, • diese Belehrung, Der Versicherer hat Ihnen folgende Informationen zur Verfü- • das Informationsblatt zu Versicherungsprodukten, gung zu stellen: • und die weiteren in Abschnitt 2 aufgeführten Informationen 1. die Identität des Versicherers und der etwaigen Nieder- jeweils in Textform zugegangen sind. lassung, über die der Vertrag abgeschlossen werden soll; anzugeben ist auch das Handelsregister, bei dem der Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Rechtsträger eingetragen ist, und die zugehörige Regis- Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: ternummer; Envivas Krankenversicherung AG, 2. die ladungsfähige Anschrift des Versicherers und jede an- Gereonswall 68, 50670 Köln. dere Anschrift, die für die Geschäftsbeziehung zwischen dem Versicherer und Ihnen maßgeblich ist, bei juristi- Ein Widerruf per E-Mail ist möglich schen Personen, Personenvereinigungen oder -gruppen an die E-Mail-Adresse: kundenservice@envivas.de auch den Namen eines Vertretungsberechtigten; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmun- Widerrufsfolgen gen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervor- Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versiche- gehobenen und deutlich gestalteten Form; rungsschutz und der Versicherer hat Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der 3. die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers; Beiträge zu erstatten, wenn Sie zugestimmt haben, dass 4. Angaben über das Bestehen eines Garantiefonds oder der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist anderer Entschädigungsregelungen; Name und Anschrift beginnt. Den Teil der Beiträge, der auf die Zeit bis zum des Garantiefonds sind anzugeben; Zugang des Widerrufs entfällt, darf der Versicherer in die- sem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um [einen 5. die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung, Betrag in Höhe der Anzahl der Tage, an denen Versiche- insbesondere Angaben über Art, Umfang und Fälligkeit rungsschutz bestanden hat, multipliziert mit 1/365 des der Leistung des Versicherers; Jahresbeitrages. Der Versicherer hat zurückzuzahlende Beträge unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang 6. den Gesamtpreis der Versicherung einschließlich aller des Widerrufs, zu erstatten. Steuern und sonstigen Preisbestandteile, wobei die Bei- träge einzeln auszuweisen sind, wenn das Versiche- Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der rungsverhältnis mehrere selbständige Versicherungsver- Widerrufsfrist, so hat der wirksame Widerruf zur Folge, träge umfassen soll, oder, wenn ein genauer Preis nicht dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und an-gegeben werden kann, Angaben zu den Grundlagen gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. seiner Berechnung, die Ihnen eine Überprüfung des Prei- Haben Sie Ihr Widerrufsrecht hinsichtlich des Versiche- ses ermöglichen; rungsvertrages wirksam ausgeübt, so sind Sie auch an 7. Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängen- insbesondere zur Zahlungsweise der Beiträge; den Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängen- der Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem wider- 8. die Befristung der Gültigkeitsdauer der zur Verfügung ge- rufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des stellten Informationen, beispielsweise die Gültigkeits- Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer dauer befristeter Angebote, insbesondere hinsichtlich des Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer Preises; betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch 9. Angaben darüber, wie der Vertrag zustande kommt, ins- verlangt werden. besondere über den Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes sowie die Dauer der Frist, 4 [Seite 18] während der der Antragsteller an den Antrag gebunden sein soll; 10. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts sowie die Bedingungen, Einzelheiten der Ausübung, ins- besondere Namen und Anschrift derjenigen Person, ge- genüber der der Widerruf zu erklären ist, und die Rechts- folgen des Widerrufs einschließlich Informationen über den Betrag, den Sie im Falle des Widerrufs gegebenen- falls zu zahlen haben; soweit die Mitteilung durch Über- mittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der All- gemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 11. a) Angaben zur Laufzeit des Vertrages; b) Angaben zur Mindestlaufzeit des Vertrages; 12. Angaben zur Beendigung des Vertrages, insbesondere zu den vertraglichen Kündigungsbedingungen einschließ- lich etwaiger Vertragsstrafen; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, be- dürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 13. die Mitgliedstaaten der Europäischen Union, deren Recht der Versicherer der Aufnahme von Beziehungen zu Ihnen vor Abschluss des Versicherungsvertrags zugrunde legt; 14. das auf den Vertrag anwendbare Recht, 15. die Sprachen, in denen die Vertragsbedingungen und die in diesem Abschnitt genannten Vorabinformationen mit- geteilt werden, sowie die Sprachen, in denen sich der Versicherer verpflichtet, mit Ihrer Zustimmung die Kom- munikation während der Laufzeit dieses Vertrags zu füh- ren; 16. einen möglichen Zugang für Sie zu einem außergerichtli- chen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren und ge- gebenenfalls die Voraussetzungen für diesen Zugang; dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Mög- lichkeit für Sie, den Rechtsweg zu beschreiten, hiervon unberührt bleibt; 17. Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Beschwerde bei dieser Auf- sichtsbehörde. Ende der Widerrufsbelehrung 5 [Seite 19] Die Envivas Card Sofern Sie nach den Tarifen KlinikFlex, KlinikSpezial oder Ein Teil dieser Daten ist auch auf der Kartenvorderseite zu se- StarterPlus versichert sind, erhalten Sie unsere Envivas Card. hen. Außerdem ist der Umfang des jeweiligen stationären Ver- Diese weist Sie im Krankenhaus als Privatpatient oder Privat- sicherungsschutzes angegeben. Zusätzliche Angaben, wie patientin aus. z. B. medizinische Behandlungsdaten, können auf dem Chip nicht gespeichert werden, auch nicht vom Krankenhaus. Die Ihre Vorteile bei Nutzung der Envivas Card Informationen sind geschützt und wurden von den Daten- schutzbeauftragten der Länder geprüft. › Ihre Versicherungsdaten können in der Klinik schnell, problemlos und sicher in den Computer eingelesen werden. Die Daten auf der Karte sind nicht veränderbar, weil sie mit › Der gewählte Versicherungsschutz in Bezug auf die Art der einem Schreibschutz versehen sind. Unterbringung (Ein- oder Zweibettzimmer) lässt sich bei Aufnahme im Krankenhaus auf einen Blick erfassen. Der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. hat vor › Bei stationären Aufenthalten rechnen die Krankenhäuser dem Hintergrund der elektronischen Datenübermittlung mit den die Unterbringungskosten direkt mit der Envivas ab – ent- für die Produktion der Karten beauftragten Herstellern eine ver- sprechend dem vereinbarten Versicherungsschutz. Voraus- tragliche Vereinbarung über die ordnungsgemäße Verarbeitung zahlungen durch Sie sind nicht erforderlich. der Daten entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen so- wie über die Einhaltung der Sorgfaltspflicht zum Datenschutz Ändern sich der Leistungsumfang Ihres Versicherungsschutzes getroffen. Mit Auftragsvergabe und Vertragsabschluss wurden oder Ihre persönlichen Daten, erhalten Sie automatisch eine die beauftragten Dienstleister – ungeachtet der ihnen ohnehin neue Envivas Card. Bei Beschädigung oder Verlust sorgen wir schon obliegenden gesetzlichen Verpflichtungen – von den pri- selbstverständlich für Ersatz. Sie können die Karte telefonisch vaten Krankenversicherungen zum Datenschutz verpflichtet. in unserem KundenService unter der Telefonnummer Sie müssen die gesetzlichen Bestimmungen des Datenschut- 0221 - 27 14 05 70 anfordern. zes beachten und dürfen die an sie weitergeleiteten Daten nicht an Dritte weitergeben oder unbefugt, d.h. zu einem ande- Die Envivas Card ist Eigentum der Envivas und darf nach Be- ren als dem jeweiligen rechtmäßigen, zur Auftragserfüllung ge- endigung des Versicherungsschutzes nicht mehr benutzt wer- hörenden Zweck verarbeiten oder nutzen. Sollten Sie dennoch den. der Übermittlung Ihrer persönlichen Daten (Name, Vorname, Anschrift und Geburtsdatum) an ein Dienstleistungsunterneh- Envivas Card und Datenschutz men nicht zustimmen, genügt eine Mitteilung an uns. Wir wer- den dann Ihre Daten nicht weitergeben und somit die Herstel- Im Bereich der Krankenhausbehandlung ist mit der Envivas lung der Karte unterbinden. Card eine Kostenübernahmegarantie im tariflichen Umfang für die Kosten der Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer Der Einsatz der Envivas Card ist freiwillig, d.h. es ist Ärzten verbunden. Die Karte enthält einen Mikrochip, auf dem fol- und Versicherten freigestellt, ob sie die Karte benutzen möch- gende Daten gespeichert sind ten oder nicht. Die Envivas Card ist ein Serviceangebot an alle › Name und Nummer des Versicherungsunternehmens, Beteiligten im Gesundheitswesen. › Name, Anschrift und Geburtsdatum des Versicherten, › Versicherungsnummer und Personennummer, › Gültigkeitsdauer der Karte, die mit Hilfe eines Kartenlesegerätes abgerufen und so zur Rechnungserstellung genutzt werden können. 6 [Seite 20] Auszug Versicherungsvertragsgesetz (VVG) § 14 Fälligkeit der Geldleistung Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Been- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass digung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und der Versicherer den Versicherungsnehmer durch geson- des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendi- derte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hinge- gen Erhebungen. wiesen hat. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Mo- (5) Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Ver- nats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, letzung einer vertraglichen Obliegenheit zum Rücktritt be- kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in rechtigt ist, ist unwirksam. Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kos- werden können. ten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die min- destens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die ist unwirksam. Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten § 19 Anzeigepflicht Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Ver- tragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versiche- Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der rungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige ver- in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung pflichtet. der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurück- zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; treten. hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- […] sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Frist- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit bestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Mo- (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom nats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles unberührt. gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Ver- sicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er § 86 Übergang von Ersatzansprüchen von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch ge- einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht gen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versi- nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. cherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verlet- Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versiche- zung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden ver- rungsnehmers geltend gemacht werden. traglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvor- fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versiche- schriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch rer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versiche- als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan- rungsnehmer. gen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leis- Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leis- tung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit tung in einem der Schwere des Verschuldens des Versi- weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versiche- cherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; rungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahr- der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz lässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegen- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsneh- heit arglistig verletzt hat. mers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Scha- (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Ver- dens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Über- sicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach gang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es 7 [Seite 21] sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich ver- Versicherungsnehmer kann in diesem Fall vom Versiche- ursacht. rer verlangen, dass dieser den Antrag auf Abschluss ei- ner mit Vollendung des 65. Lebensjahres beginnenden § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht neuen Krankentagegeldversicherung annimmt, die spä- (1) Die Krankenversicherung kann auf die Person des Versi- testens mit Vollendung des 70. Lebensjahres endet. Auf cherungsnehmers oder eines anderen genommen wer- dieses Recht hat der Versicherer ihn frühestens sechs den. Versicherte Person ist die Person, auf welche die Monate vor dem Ende der Versicherung unter Beifügung Versicherung genommen wird. des Wortlauts dieser Vorschrift in Textform hinzuweisen. Wird der Antrag bis zum Ablauf von zwei Monaten nach (2) Soweit nach diesem Gesetz die Kenntnis und das Verhal- Vollendung des 65. Lebensjahres gestellt, hat der Versi- ten des Versicherungsnehmers von rechtlicher Bedeu- cherer den Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung oder tung sind, ist bei der Versicherung auf die Person eines Wartezeiten zu gewähren, soweit der Versicherungs- anderen auch deren Kenntnis und Verhalten zu berück- schutz nicht höher oder umfassender ist als im bisheri- sichtigen. gen Tarif. (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei (2) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer nicht nach einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelasse- Absatz 1 Satz 3 auf das Ende der Versicherung hinge- nen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für wiesen und wird der Antrag vor Vollendung des 66. Le- die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese bensjahres gestellt, gilt Absatz 1 Satz 4 entsprechend, nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krank- wobei die Versicherung mit Zugang des Antrags beim heitskostenversicherung, die mindestens eine Kostener- Versicherer beginnt. Ist der Versicherungsfall schon vor stattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung Zugang des Antrags eingetreten, ist der Versicherer nicht umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistun- zur Leistung verpflichtet. gen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbe- halte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wenn in unmit- jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige telbarem Anschluss an eine Versicherung nach Absatz 1 Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, Satz 4 oder Absatz 2 Satz 1 eine neue Krankentagegeld- abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfebe- versicherung beantragt wird, die spätestens mit Vollen- rechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch dung des 75. Lebensjahres endet. eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz (4) Die Vertragsparteien können ein späteres Lebensjahr als nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbe- in den vorstehenden Absätzen festgelegt vereinbaren. trag von 5.000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die § 204 Tarifwechsel 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert (1) Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Ver- oder versicherungspflichtig sind oder sicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass die- 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfebe- ser rechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im 1. Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleicharti- Umfang der jeweiligen Berechtigung oder gem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleis- dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungs- tungsgesetz haben oder rückstellung annimmt; soweit die Leistungen in dem 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbre- Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risi- chung des Leistungsbezugs von weniger als einem kozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlan- Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar gen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinba- 2009 begonnen hat. rung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskosten- dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleis- versicherungsvertrag genügt den Anforderungen des Sat- tung einen Leistungsausschluss vereinbart; bei einem zes 1. Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif kann der Versicherer auch den bei Vertragsschluss […] ermittelten Risikozuschlag verlangen; der Wechsel in den Basistarif des Versicherers unter Anrechnung der § 195 Versicherungsdauer aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alte- (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im rungsrückstellung ist nur möglich, wenn gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann a) die bestehende Krankheitskostenversicherung (substitutive Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. oder Wird die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art b) der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr voll- der Lebensversicherung betrieben, gilt Satz 1 entspre- endet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht voll- chend. endet hat, aber die Voraussetzungen für den An- spruch auf eine Rente der gesetzlichen […] Rentenversicherung erfüllt und diese Rente bean- tragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrecht- § 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung lichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht (1) Bei der Krankentagegeldversicherung kann vereinbart oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölf- werden, dass die Versicherung mit Vollendung des 65. ten Buch Sozialgesetzbuch ist oder Lebensjahres der versicherten Person endet. Der 8 [Seite 22] c) die bestehende Krankheitskostenversicherung vor (3) Im Falle der Kündigung des Vertrags zur privaten Pflege- dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und Pflichtversicherung und dem gleichzeitigen Abschluss ei- der Wechsel in den Basistarif vor dem 1. Juli 2009 nes neuen Vertrags bei einem anderen Versicherer kann beantragt wurde; der Versicherungsnehmer vom bisherigen Versicherer verlangen, dass dieser die für ihn kalkulierte Alterungs- ein Wechsel aus einem Tarif, bei dem die Prämien ge- rückstellung an den neuen Versicherer überträgt. Auf die- schlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, sen Anspruch kann nicht verzichtet werden. bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen; 2. bei einer Kündigung des Vertrags und dem gleichzei- (4) Absatz 1 gilt nicht für befristete Versicherungsverhält- tigen Abschluss eines neuen Vertrags, der ganz oder nisse. Handelt es sich um eine Befristung nach § 196, teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungs- besteht das Tarifwechselrecht nach Absatz 1 Nummer 1. system vorgesehenen Krankenversicherungsschutz (5) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensver- ersetzen kann, bei einem anderen Krankenversiche- sicherung betrieben wird, haben die Versicherungsneh- rer mer und die versicherte Person das Recht, einen gekün- a) die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der digten Versicherungsvertrag in Form einer Anwartschafts- Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif versicherung fortzuführen. entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, sofern die gekündigte Krankheitskostenversiche- § 205 Kündigung des Versicherungsnehmers rung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen (1) Vorbehaltlich einer vereinbarten Mindestversicherungs- wurde; dauer bei der Krankheitskosten- und bei der Kranken- b) bei einem Abschluss eines Vertrags im Basistarif haustagegeldversicherung kann der Versicherungsneh- die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der mer ein Krankenversicherungsverhältnis, das für die Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif Dauer von mehr als einem Jahr eingegangen ist, zum entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, Ende des ersten Jahres oder jedes darauf folgenden sofern die gekündigte Krankheitskostenversiche- Jahres unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten rung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte wurde und die Kündigung vor dem 1. Juli 2009 er- Personen oder Tarife beschränkt werden. folgte. (2) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes kranken- Soweit die Leistungen in dem Tarif, aus dem der Ver- oder pflegeversicherungspflichtig, kann der Versiche- sicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfas- rungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versi- sender sind als im Basistarif, kann der Versicherungs- cherungspflicht eine Krankheitskosten-, eine Krankenta- nehmer vom bisherigen Versicherer die Vereinbarung gegeld- oder eine Pflegekrankenversicherung sowie eine eines Zusatztarifes verlangen, in dem die über den für diese Versicherungen bestehende Anwartschaftsver- Basistarif hinausgehende Alterungsrückstellung anzu- sicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungs- rechnen ist. Auf die Ansprüche nach den Sätzen 1 pflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der und 2 kann nicht verzichtet werden. Versicherungsnehmer dem Versicherer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten (2) Ist der Versicherungsnehmer auf Grund bestehender Hil- nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Text- febedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften form aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungs- Buches Sozialgesetzbuch nach dem 15. März 2020 in nehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertre- den Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsge- ten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem setzes gewechselt und endet die Hilfebedürftigkeit des Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer die Versicherungsnehmers innerhalb von zwei Jahren nach Prämie nur bis zu diesem Zeitpunkt zu. Später kann der dem Wechsel, kann er innerhalb von drei Monaten nach Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Beendigung der Hilfebedürftigkeit in Textform vom Versi- Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der cherer verlangen, den Vertrag ab dem ersten Tag des Versicherungspflicht nachweist. Der Versicherungspflicht übernächsten Monats in dem Tarif fortzusetzen, in dem steht der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung der Versicherungsnehmer vor dem Wechsel in den Basis- oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfür- tarif versichert war. Eintritt und Beendigung der Hilfebe- sorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen dürftigkeit hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen Dienstverhältnis gleich. des Versicherers durch geeignete Unterlagen nachzuwei- (3) Ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag, dass bei Er- sen; die Bescheinigung des zuständigen Trägers nach reichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintre- dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ten anderer dort genannter Voraussetzungen die Prämie gilt als Nachweis. Beim Wechsel ist der Versicherungs- für ein anderes Lebensalter oder eine andere Alters- nehmer so zu stellen, wie er vor der Versicherung im Ba- gruppe gilt oder die Prämie unter Berücksichtigung einer sistarif stand; die im Basistarif erworbenen Rechte und Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versiche- Alterungsrückstellungen sind zu berücksichtigen. Prämi- rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich enanpassungen und Änderungen der Allgemeinen Versi- der betroffenen versicherten Person binnen zwei Mona- cherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versiche- ten nach der Änderung zum Zeitpunkt ihres Wirksamwer- rungsnehmer vor dem Wechsel in den Basistarif dens kündigen, wenn sich die Prämie durch die Ände- versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung des rung erhöht. Vertrages in diesem Tarif. Die Sätze 1 bis 4 gelten ent- sprechend für Versicherungsnehmer, bei denen allein (4) Erhöht der Versicherer auf Grund einer Anpassungsklau- durch die Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit im sel die Prämie oder vermindert er die Leistung, kann der Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialge- Versicherungsnehmer hinsichtlich der betroffenen versi- setzbuch entstehen würde. Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 cherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zu- letzter Teilsatz gilt nicht. gang der Änderungsmitteilung mit Wirkung für den 9 [Seite 23] Zeitpunkt kündigen, zu dem die Prämienerhöhung oder (6) Abweichend von den Absätzen 1 bis 5 kann der Versi- die Leistungsminderung wirksam werden soll. cherungsnehmer eine Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, nur dann kündigen, wenn er (5) Hat sich der Versicherer vorbehalten, die Kündigung auf bei einem anderen Versicherer für die versicherte Person einzelne versicherte Personen oder Tarife zu beschrän- einen neuen Vertrag abschließt, der dieser Pflicht genügt. ken, und macht er von dieser Möglichkeit Gebrauch, Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versiche- kann der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Wo- rungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kün- chen nach Zugang der Kündigung die Aufhebung des üb- digungserklärung nachweist, dass die versicherte Person rigen Teils der Versicherung zu dem Zeitpunkt verlangen, bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versi- zu dem die Kündigung wirksam wird. Satz 1 gilt entspre- chert ist; liegt der Termin, zu dem die Kündigung ausge- chend, wenn der Versicherer die Anfechtung oder den sprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündi- Rücktritt nur für einzelne versicherte Personen oder Ta- gungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem rife erklärt. In diesen Fällen kann der Versicherungsneh- Termin erbracht werden. mer die Aufhebung zum Ende des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist. Auszug Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 195 Regelmäßige Verjährungsfrist Die regelmäßige Verjährungsfrist beträgt drei Jahre. Auszug Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) – Stand: 21.12.2018 § 1 Form und Voraussetzungen 1. mit einer Person, die minderjährig oder verheiratet ist (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber oder bereits mit einer anderen Person eine Lebens- dem Standesbeamten persönlich und bei gleichzeitiger partnerschaft führt; Anwesenheit erklären, miteinander eine Partnerschaft auf 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder verwandt sind; Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Le- oder Zeitbestimmung abgegeben werden. benspartnerschaft darüber einig sind, keine Verpflich- tungen gemäß § 2 begründen zu wollen. […] (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu be- (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet gründen, kann nicht auf Begründung der Lebenspartner- werden schaft geklagt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs gelten entspre- chend. Auszug Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) §146 Substitutive Krankenversicherung (4) Der Teil der nach Absatz 1 ermittelten Zinserträge, der (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den nach Abzug der nach Absatz 2 verwendeten Beträge ver- im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen bleibt, ist für die Versicherten, die am Bilanzstichtag das Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann 65. Lebensjahr vollendet haben, für eine erfolgsunabhän- (substitutive Krankenversicherung), darf sie im Inland vor- gige Beitragsrückerstattung festzulegen und innerhalb von behaltlich des Absatzes 3 nur nach Art der Lebensversiche- drei Jahren zur Vermeidung oder Begrenzung von Prä- rung betrieben werden, wobei mienerhöhungen oder zur Prämienermäßigung zu verwen- […] den. Die Prämienermäßigung nach Satz 1 kann so weit be- 5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Übertra- schränkt werden, dass die Prämie des Versicherten nicht gungswerts desjenigen Teils der Versicherung, dessen unter die des ursprünglichen Eintrittsalters sinkt; der nicht Leistungen dem Basistarif im Sinne des § 152 Absatz 1 verbrauchte Teil der Gutschrift ist dann zusätzlich gemäß entsprechen, bei Wechsel des Versicherungsnehmers Absatz 2 gutzuschreiben. zu einem anderen privaten Krankenversicherungsunter- nehmen vorzusehen ist; dies gilt nicht für vor dem §152 Basistarif 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. (1) Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland, die die sub- stitutive Krankenversicherung betreiben, haben einen bran- §150 Gutschrift zur Alterungsrückstellung; Direktgutschrift chenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Ver- […] tragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches 10 [Seite 24] Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, vergleich- vereinbaren und die Änderung der Selbstbehaltsstufe zum bar sind. Der Basistarif muss jeweils eine Variante vorse- Ende des vertraglich vereinbarten Zeitraums mit einer Frist hen für von drei Monaten zu verlangen. Die vertragliche Mindest- bindungsfrist für Verträge mit Selbstbehalt im Basistarif be- 1. Kinder und Jugendliche; bei dieser Variante werden bis trägt drei Jahre; führt der vereinbarte Selbstbehalt nicht zu zur Vollendung des 21. Lebensjahres keine Alterungs- einer angemessenen Reduzierung der Prämie, kann der rückstellungen gebildet und Versicherungsnehmer vom Versicherer jederzeit eine Um- stellung des Vertrags in den Basistarif ohne Selbstbehalt 2. Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften verlangen; die Umstellung muss innerhalb von drei Mona- oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe ten erfolgen. Für Beihilfeberechtigte ergeben sich die mög- haben sowie für deren berücksichtigungsfähige Ange- lichen Selbstbehalte aus der Anwendung des durch den hörige; bei dieser Variante sind die Vertragsleistungen Beihilfesatz nicht gedeckten Prozentsatzes auf die Werte auf die Ergänzung der Beihilfe beschränkt. 300, 600, 900 oder 1 200 Euro. Der Abschluss ergänzen- der Krankheitskostenversicherungen ist zulässig. Den Versicherten muss die Möglichkeit eingeräumt werden, Selbstbehalte von 300, 600, 900 oder 1 200 Euro zu […] 11 [Seite 25] Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht In der Presse und in der Öffentlichkeit werden im Zusammenhang mit der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung Begriffe gebraucht, die erklärungsbedürftig sind. Dieses Informationsblatt will Ihnen die Prinzipien der gesetzlichen und privaten Kranken- versicherung kurz erläutern. Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung Prinzipien der privaten Krankenversicherung In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritäts- In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte prinzip. Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrages nicht in ers- Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitra- ter Linie vom im Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungs- ges richtet sich nach dem Alter und nach dem Gesundheits- umfang, sondern von der nach bestimmten Pauschalregeln zustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mit- nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versiche- glieds abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig als Prozentsatz rungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikoge- des Einkommens bemessen. rechte Beiträge erhoben. Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Umlageverfahren er- Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesund- hoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwendungen im Kalenderjahr heitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstellung berück- durch die in diesem Jahr eingehenden Beiträge gedeckt werden. sichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kos- Außer einer gesetzlichen Rücklage werden keine weiteren Rück- ten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge stellungen gebildet. nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwart- Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder schaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren. beitragsfrei mitversichert. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsunterneh- mens ist in der Regel zum Ablauf des Versicherungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversiche- rer – mit Ausnahme der Versicherung im Basistarif – keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiede- rum eine Gesundheitsprüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Ein Teil der kalku- lierten Alterungsrückstellung kann an den neuen Versicherer übertragen werden.1 Der übrige Teil kann bei Abschluss eines Zusatztarifes auf dessen Prämie angerechnet werden; an- dernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen. 1 Waren Sie bereits vor dem 1. Januar 2009 privat krankenversichert, gelten für Sie Sonderregelungen. Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über diese Regelungen. 12 [Seite 26] Allgemeine Datenschutzhinweise für Kunden und Interessenten der Envivas Krankenversicherung AG Mit den nachfolgenden Hinweisen informieren wir Sie über die Art. 6 Abs. 1 b) DSGVO. Soweit dafür besondere Kategorien Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die Envi- personenbezogener Daten (z. B. Ihre Gesundheitsdaten bei vas Krankenversicherung AG und die Ihnen nach dem Daten- Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages) erforderlich schutzrecht zustehenden Rechte. Bitte geben Sie die Informa- sind, holen wir Ihre Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 a) i. V. m. tionen auch den aktuellen und künftigen vertretungsberechtig- Art. 7 DSGVO ein. Erstellen wir Statistiken mit diesen Daten- ten Personen und wirtschaftlich Berechtigten sowie etwaigen kategorien, erfolgt dies auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 j) mitversicherten Personen und sonstigen Beteiligten weiter. DSGVO i. V. m. § 27 BDSG. Eine erteilte Einwilligung kann je- derzeit widerrufen werden. Dies gilt auch für den Widerruf von Verantwortlicher für die Datenverarbeitung Einwilligungserklärungen, die gegebenenfalls vor der Geltung Envivas Krankenversicherung AG der DSGVO, also vor dem 25.05.2018, uns gegenüber erteilt worden sind. Gereonswall 68, 50670 Köln Telefon 0221 - 27 14 05 70 Ihre Daten verarbeiten wir auch, um berechtigte Interessen E-Mail info@envivas.de von uns oder von Dritten zu wahren (Art. 6 Abs.1 f) DSGVO). Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie per Post un- Dies kann insbesondere erforderlich sein: ter der o.g. Adresse mit dem Zusatz „Datenschutzbeauftrag- - zur Gewährleistung der IT-Sicherheit und des IT-Be- ter“ oder per E-Mail unter: triebs, einschließlich des Trainings und der Weiterent- wicklung technischer Systeme, datenschutzbeauftragter@envivas.de. - zur Optimierung unserer internen Abläufe, Zwecke und Rechtsgrundlagen der - zur Anonymisierung von Daten, z.B. um daraus Statisti- Datenverarbeitung ken zu erstellen, Fordern Sie Informationen z. B. zu unserem Unternehmen - zu einer passgenauen Werbung für unsere eigenen oder zu Produkten oder Leistungen unseres Unternehmens Versicherungsprodukte und für andere Produkte der an, benötigen wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben Unternehmen der Generali Gruppe und deren Koope- für die Bearbeitung Ihres Anliegens. Falls Sie eine Beratung rationspartner sowie für Markt- und Meinungsumfra- wünschen, benötigen wir Ihre Angaben zur Weitergabe an un- gen, seren Vertriebspartner. - zur Verhinderung und Aufklärung von Straftaten; insbe- sondere nutzen wir Datenanalysen zur Erkennung von Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten unter Beach- Hinweisen, die auf Versicherungsmissbrauch hindeu- tung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), des ten können. Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), der datenschutzrecht- lich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsge- Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre personenbezogenen setzes (VVG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze. Daten zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen wie Darüber hinaus hat sich unser Unternehmen zur Einhaltung z. B. aufsichtsrechtlicher Vorgaben, handels- und steuer- der „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezoge- rechtlicher Aufbewahrungspflichten oder unserer Bera- nen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“ ver- tungspflicht. Als Rechtsgrundlage für die Verarbeitung pflichtet, die die oben genannten Gesetze für die Versiche- dienen in diesen Fällen die jeweiligen gesetzlichen Re- rungswirtschaft präzisieren. Diese Verhaltensregeln können gelungen i. V. m. Art. 6 Abs. 1 c) DSGVO. Sie im Internet unter www.envivas.de/dsgvo abrufen. Auf Basis Ihrer Einwilligung nach Art. 6 Abs. 1 a) i. V. m. Stellen Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz, benötigen Art. 7 DSGVO informieren wir Sie mittels personalisierter wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben für den Ab- E-Mails sowie ggf. telefonisch über Produkte und Ser- schluss des Vertrages und zur Einschätzung des von uns zu vices und befragen Sie auf gleichem Wege zu Ihrer Kun- übernehmenden Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag denzufriedenheit. In diesem Zusammenhang analysieren zustande, verarbeiten wir diese Daten zur Durchführung des wir Ihr Nutzungsverhalten im Hinblick auf erhaltene E- Vertragsverhältnisses, z. B. zur Policierung oder Rechnungs- Mails. Das bedeutet: wir verwenden E-Mails, die sog. stellung. Angaben zum Grund und zum Umfang einer medizi- Zählpixel enthalten. Dadurch können wir feststellen, ob nischen Behandlung benötigen wir etwa, um prüfen zu kön- Sie unsere Mail geöffnet sowie ggf. genutzt haben. Z. B. nen, ob ein Versicherungsfall eingetreten ist und inwieweit ein können wir nachvollziehen, welche Elemente innerhalb Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht. der E-Mail, d.h. Logos, Buttons, Links etc. Sie angeklickt haben und wie lange Sie in bestimmten Bereichen der Die Bearbeitung Ihres Anliegens bzw. der Abschluss und E-Mail verweilten. Diese Informationen werten wir aus, die Durchführung des Versicherungsvertrages ist ohne um sie anschließend für zukünftige E-Mails zu berück- die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht sichtigen, d.h. um für Sie nicht interessante Informatio- möglich. nen herauszufiltern und Ihnen auf Ihre Wünsche und Be- dürfnisse abgestimmte Benachrichtigungen zukommen Darüber hinaus benötigen wir Ihre personenbezogenen Daten lassen zu können. zur Erstellung von versicherungsspezifischen Statistiken, z. B. für die Entwicklung neuer Tarife oder zur Erfüllung aufsichts- Eine erteilte Einwilligung kann jederzeit widerrufen wer- rechtlicher Vorgaben. den. Dies gilt auch für den Widerruf von Einwilligungser- klärungen, die gegebenenfalls vor der Geltung der Rechtsgrundlage für diese Verarbeitungen personenbezoge- DSGVO, also vor dem 25.05.2018, uns gegenüber erteilt ner Daten für vorvertragliche und vertragliche Zwecke ist worden sind. 13 [Seite 27] Kategorien von Empfängern der Externe Dienstleister personenbezogenen Daten Wir bedienen uns zur Erfüllung unserer vertraglichen und gesetzlichen Pflichten zum Teil externer Dienstleis- Rückversicherer ter. Von uns übernommene Risiken versichern wir bei spezi- Eine Auflistung der von uns eingesetzten Auftragnehmer ellen Versicherungsunternehmen (Rückversicherer). Da- und Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende für kann es erforderlich sein, Ihre Vertrags- und ggf. Geschäftsbeziehungen bestehen, können Sie der Über- Schadendaten an einen Rückversicherer zu übermitteln, sicht in den Vertragsbedingungen und Kundeninformati- damit dieser sich ein eigenes Bild über das Risiko oder onen, die Sie vor Antragstellung erhalten haben, sowie den Versicherungsfall machen kann. Darüber hinaus ist in der jeweils aktuellen Version auf unserer Internetseite es möglich, dass der Rückversicherer unser Unterneh- unter www.envivas.de/dsgvo entnehmen. men aufgrund seiner besonderen Sachkunde bei der Ri- Soweit mehrere Unternehmen Ihre personenbezogenen siko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung Daten in gemeinsamer Verantwortlichkeit (Art. 26 von Verfahrensabläufen unterstützt. Wir übermitteln Ihre DSGVO) verarbeiten, haben sich die jeweiligen Unter- Daten an den Rückversicherer nur soweit dies für die Er- nehmen untereinander vertraglich dazu verpflichtet, ihre füllung unseres Versicherungsvertrages mit Ihnen erfor- datenschutzrechtlichen Pflichten (einschließlich Informa- derlich ist bzw. im zur Wahrung unserer berechtigten In- tionspflichten und Betroffenenrechte) in eigener Verant- teressen erforderlichen Umfang. Nähere Informationen wortung zu erfüllen. können Sie von unserem Rückversicherer, der Generali Deutschland AG, Adenauerring 7, 81737 München erhal- Weitere Empfänger ten. Darüber hinaus können wir Ihre personenbezogenen Vermittler Daten an weitere Empfänger übermitteln, wie etwa an Behörden zur Erfüllung gesetzlicher Mitteilungspflichten Soweit sich im Rahmen der Bearbeitung Ihres Anliegens (z. B. Sozialversicherungsträger, Finanz- und Sozialbe- die Notwendigkeit zur Einbeziehung eines Vermittlers hörden oder Strafverfolgungsbehörden, Gerichte). ergibt, verarbeitet Ihr Vermittler die zum Abschluss und zur Durchführung des Vertrages benötigten Antrags- und Vertragsdaten. Gleiches gilt, wenn Sie hinsichtlich Ihrer Dauer der Datenspeicherung Versicherungsverträge von einem Vermittler betreut wer- Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten, sobald sie den. Auch übermittelt unser Unternehmen diese Daten für die oben genannten Zwecke nicht mehr erforderlich an die Sie betreuenden Vermittler, soweit diese die Infor- sind. Dabei kann es vorkommen, dass personenbezo- mationen zu Ihrer Betreuung und Beratung in Ihren Ver- gene Daten für die Zeit aufbewahrt werden, in der An- sicherungs- und Finanzdienstleistungsangelegenheiten sprüche gegen unser Unternehmen geltend gemacht benötigen. werden können (gesetzliche Verjährungsfrist von drei oder bis zu dreißig Jahren). Zudem speichern wir Ihre Datenverarbeitung in der Unternehmensgruppe personenbezogenen Daten, soweit wir dazu gesetzlich Spezialisierte Unternehmen bzw. Bereiche unserer Un- verpflichtet sind. Entsprechende Nachweis- und Aufbe- ternehmensgruppe nehmen bestimmte Datenverarbei- wahrungspflichten ergeben sich unter anderem aus dem tungsaufgaben für die in der Gruppe verbundenen Un- Handelsgesetzbuch und der Abgabenordnung. Die Spei- ternehmen zentral wahr. So können Ihre Daten etwa zur cherfristen betragen danach bis zu zehn Jahren. zentralen Verwaltung von Anschriftendaten oder von Er- klärungen, die mehrere Unternehmen unserer Gruppe Betroffenenrechte betreffen (z. B. Einwilligungen oder Widerrufe) für den Sie können unter der o. g. Adresse Auskunft über die zu telefonischen Kundenservice, zur Vertrags- und Scha- Ihrer Person gespeicherten Daten verlangen. Darüber denbearbeitung, für In- und Exkasso oder zur gemeinsa- hinaus können Sie unter bestimmten Voraussetzungen men Postbearbeitung durch ein Unternehmen oder meh- die Berichtigung oder die Löschung Ihrer Daten verlan- rere Unternehmen der Gruppe gemeinsam verarbeitet gen. Ihnen kann weiterhin ein Recht auf Einschränkung werden. Soweit wir auf Basis der Würdigung der Um- der Verarbeitung Ihrer Daten sowie ein Recht auf Her- stände annehmen dürfen, dass Sie Post, E-Mails oder ausgabe der von Ihnen bereitgestellten Daten in einem Zahlungen nicht an das für Ihr Anliegen zuständige Kon- strukturierten, gängigen und maschinenlesbaren Format zernunternehmen adressiert haben, bemühen wir uns in zustehen. bestimmten Fällen fehladressierte Post- und E-Mailein- gänge sowie Zahlungen innerhalb des Konzerns an das zuständige Unternehmen weiterzuleiten. Zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen (z. B. aus dem Geldwäschegesetz) oder auf Basis berechtigter In- teressen können wir auch Daten an die Generali Deutschland AG als Obergesellschaft der deutschen Un- ternehmensgruppe, an die Assicurazioni Generali S.p.A. als Konzernmutter der internationalen Generali Gruppe, sowie an andere Gesellschaften der deutschen oder in- ternationalen Generali Gruppe übertragen. In unserer Dienstleisterliste in den Vertragsbedingungen und Kundeninformationen, die Sie vor Antragstellung er- halten haben, sowie in der jeweils aktuellen Version im Internet unter www.envivas.de/dsgvo finden Sie die Un- ternehmen, die an einer zentralisierten oder gemeinsa- men Datenverarbeitung teilnehmen. 14 [Seite 28] Widerspruchsrecht Ohne Einfluss auf den Versicherungsvertrag willigen Sie ferner ein, dass die TK im Rahmen des Kooperations- Sie haben das Recht, einer Verarbeitung Ihrer personen- vertrages zum Zwecke der Vervollständigung fehlender bezogenen Daten zu Zwecken der Direktwerbung zu wi- Angaben in der Anfrage bzw. im Antrag auf Zusatzversi- dersprechen. cherung sowie zum Zwecke späterer Aktualisierungen allgemeine Versichertendaten (Name, Vorname, An- Verarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung berechtigter In- schrift, Geburtsdatum, TK-Versichertennummer bzw. teressen, können Sie dieser Verarbeitung mit Wirkung Krankenversichertennummer) an die Envivas übermittelt. für die Zukunft widersprechen, wenn sich aus Ihrer be- sonderen Situation Gründe ergeben, die gegen die Da- Ferner willigen Sie ein, dass die TK der Envivas das tenverarbeitung sprechen. Einer Verarbeitung Ihrer per- Ende Ihrer TK-Versicherung zum Zwecke der von der sonenbezogenen Daten zu Zwecken der Direktwerbung Envivas vorzunehmenden Prämienanpassung mitteilt. können sie jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wir- kung für die Zukunft widersprechen. Ihnen ist bekannt, dass die vorstehenden Einwilligungen freiwillig sind und Sie sie jederzeit ohne Angabe von Sollten Sie Widerspruch einlegen, werden wir Ihre per- Gründen auch direkt gegenüber der TK widerrufen kön- sonen- bezogenen Daten nicht mehr verarbeiten; es sei nen. denn, wir können zwingende schutzwürdige Gründe für die Verarbeitung nachweisen, die Ihre Interessen, Änderung der Datenschutzhinweise Rechte und Freiheiten überwiegen, oder die Verarbei- tung dient der Geltendmachung, Ausübung oder Vertei- Wir behalten uns vor, diese Datenschutzbestimmungen digung von Rechtsansprüchen. zu ändern. Eine aktuelle Version finden Sie jederzeit im Internet unter www.envivas.de/datenschutz. Der Widerspruch kann formfrei erfolgen und ist an Sollten wir Ihre personenbezogenen Daten für einen den oben genannten Verantwortlichen für die Daten- oben nicht genannten Zweck verarbeiten wollen, werden verarbeitung zu richten. wir Sie im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen dar- über zuvor informieren. Beschwerderecht Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Beschwerde an den oben genannten Datenschutzbeauftragten oder an eine Datenschutzaufsichtsbehörde zu wenden. Die für un- ser Unternehmen zuständige Datenschutzaufsichtsbe- hörde ist: Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen Kavalleriestr. 2 - 4 40213 Düsseldorf Datenübermittlung in ein Drittland Sollten wir personenbezogene Daten an Dienstleister außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) übermitteln, dann tun wir dies nur, soweit dem Drittland durch die EU-Kommission ein angemessenes Daten- schutzniveau bestätigt wurde oder andere angemessene Datenschutzgarantien (z. B. verbindliche unternehmens- interne Datenschutzvorschriften oder EU-Standardver- tragsklauseln) vorhanden sind. Detaillierte Informationen dazu können Sie unter den oben genannten Kontaktin- formationen anfordern. Einwilligung in den Datenaustausch mit der TK Ohne Einfluss auf den Versicherungsvertrag willigen Sie ein, dass die Envivas der TK im Rahmen des Kooperati- onsvertrages ab Antragstellung allgemeine Daten Ihres Versicherungsvertrages (Name, Vorname, Geburtsda- tum, Vertragsnummer, beantragte bzw. abgeschlossene Tarife, Versicherungsbeginn und -ende) übermittelt so- wie Ihre Angaben über das Bestehen einer TK-Versiche- rung einschließlich der TK-Versichertennummer bzw. Krankenversichertennummer mitteilt. Sie ermächtigen die TK, diese Daten zum Zwecke der Steuerung des An- gebotes von Zusatzversicherungen (z. B. Vermeidung von Doppelangeboten) zu verarbeiten und zu nutzen. 15 [Seite 29] Liste der Dienstleister (Anlage zur Datenschutzeinwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung im Versicherungsantrag) Die Envivas Krankenversicherung AG arbeitet unter Verwendung von Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten derzeit mit den folgenden Stellen (Unternehmen/Personen) zusammen. Ihre personenbezogenen Daten werden selbstver- ständlich nur im Einzelfall und bei Bedarf unter Beachtung der gesetzlichen Anforderungen an einzelne Dienstleister übermittelt: Unternehmen Übertragene Aufgaben Generali Deutschland AG Konzernrevision, Datenschutzbeauftragter, Rechnungswesen, Steuern, Recht, Unternehmenskommunikation, Bestandsver- waltung, Kunden- und Leistungsservice, Strategisches Leis- tungs- und Gesundheitsmanagement, Compliance, Rückversi- cherung, Versicherungsvertrieb, IT, Geldwäschebeauftragter, Regressbearbeitung, IT-Dienstleistungen wie z. B. Bereitstel- lung Software und Kommunikationsmittel, Betreuung Server, Erstellung IT-Sicherheitskonzept Generali Deutschland Services GmbH Abwicklung Zahlungsverkehr, Druck, Versand, Logistik, Eingangspostbearbeitung inkl. Scannen und Archivierung, Kundenkorrespondenz in Vertragsangelegenheiten, telefonischer Kundendienst, Antragsbearbeitung Generali Health Solutions GmbH Durchführung von Gesundheitsprogrammen und deren Evaluation BSI Business Systems Integration AG IT-Dienstleistungen Kundenservice und Telefonie Europ Assistance Services GmbH Telefonischer Kundenservice, Assistanceleistungen Europ Assistance SA, Niederlassung für Deutschland Zusätzliche Assistanceleistungen Institut für medizinische Begutachtungen (IMB) Medizinische Begutachtungen Medexo GmbH Medizinische Begutachtungen MD Medicus GmbH Assistanceleistungen im Tarif PflegeXtra Medallia Inc., London, Großbritannien Kundenzufriedenheitsbefragungen Personal Business Machine AG Dienstleistungen zur Durchführung von personalisierter Kundenansprache Techniker Krankenkasse Abgleich von Vertragsdaten Viamed GmbH Medizinische Begutachtungen Darüber hinaus arbeitet die Envivas Krankenversicherung AG mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten und nutzen: Stellen Tätigkeiten Ärzte, Zahnärzte, Psychologen, Psychiater, Angehörige sonsti- Begutachtungen zu medizinischen Fragen, Auskünfte zu ger Heilberufe, Institute für medizinische Begutachtungen, Behandlungen und Erkrankungen Krankenhäuser Beratungsunternehmen Unterstützung und Beratung in Leistungs- und Abrechnungs- fragen im In- und Ausland Letter-Shops Serienbrief-Erstellung, Durchführung von Mailingaktionen Markt- und Meinungsforschungsunternehmen Kundenzufriedenheitsbefragungen, Markt- und Meinungsforschung IT-Dienstleister IT- und Internetservices (z. B. digitaler Antrag) PR-Berater Öffentlichkeitsarbeit Letzte Änderungen: 1. August 2021 16 [Seite 30] Informationen zur Kooperation zwischen der Envivas und der TK 1. Personenkreis 4. Wegfall des Beitragsnachlasses Im Rahmen der Kooperation zwischen der Envivas und der TK Der Beitragsnachlass entfällt mit Beendigung der Mitglied- können sich Personen versichern, die Mitglied der TK sind schaft oder der Familienversicherung bei der TK oder mit Be- oder im Rahmen der Familienversicherung Anspruch auf Leis- endigung des Kooperationsvertrages zwischen der Envivas tungen der TK haben. Der Nachweis über die Mitgliedschaft und der TK. Das Ausscheiden einer versicherten Person aus bzw. den Anspruch auf Familienversicherung bei der TK ist un- der TK ist unverzüglich der Envivas mitzuteilen. ter Angabe der gültigen TK-Versichertennummer bzw. Kran- kenversichertennummer im Versicherungsantrag zu erbringen. Das Versicherungsverhältnis wird in diesem Fall mit den für die Einzelversicherung gültigen Beiträgen fortgesetzt, sofern die 2. Versicherbare Tarife versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungs- fähigkeit des Tarifs weiterhin erfüllt. Auf der Grundlage des Kooperationsvertrages können Krank- heitskostenversicherungen nach den Tarifen PraxisExtra, 5. Beschränkung der Vertretungsmacht der TK PraxisTop, KlinikFlex, KlinikSpezial, StarterPlus, ZahnFlex, VitalXtra, Pro sowie die Krankenhaustagegeldversicherung Die TK ist nur ermächtigt und bevollmächtigt, Anträge auf Ab- nach Tarif KHT-Plus und die Krankentagegeldversicherung schluss und Änderung von privaten Zusatzversicherungsverträ- nach Tarif KT-Plus abgeschlossen werden. Ferner ist der Ab- gen der Envivas entgegenzunehmen. Die TK ist nicht ermäch- schluss eines Pflegetagegeldes nach Tarif PflegePlus, tigt oder bevollmächtigt, im Namen der Envivas die privaten PflegeAktiv, des Pflege-Assistancetarifs PflegeXtra sowie der Zusatzversicherungsverträge abzuschließen oder rechtsge- Auslandsreisetarife TravelXN, TravelXF, TravelXLOU und schäftliche Erklärungen abzugeben. Die TK ist ebenfalls nicht TravelXLMU möglich. ermächtigt und bevollmächtigt, die von der Envivas ausgefer- tigten Versicherungsscheine und Nachträge zum Versiche- 3. Beiträge rungsschein im Namen der Versicherungsnehmer entgegenzu- nehmen und an diese weiterzuleiten. Die TK ist, auch soweit Im Rahmen des Kooperationsvertrages mit der TK ist in die sie an der Aufnahme des Versicherungsantrags beteiligt sein Beiträge der versicherbaren Tarife PraxisExtra, PraxisTop, sollte, darüber hinaus nicht ermächtigt oder bevollmächtigt, im KlinikFlex, KlinikSpezial, StarterPlus, ZahnFlex, VitalXtra, Pro, laufenden Versicherungsverhältnis Prämien sowie Willenser- KHT-Plus, KT-Plus, PflegePlus sowie TravelXN und TravelXF klärungen und Anzeigen der Versicherten entgegenzunehmen. ein Beitragsnachlass eingerechnet. Prämien sind an die Envivas zu entrichten. Willenserklärungen und Anzeigen sind von den Versicherten gegenüber der Envivas in Textform abzugeben. 17 [Seite 31] 18 [Seite 32] 19 [Seite 33] Envivas Krankenversicherung AG · Gereonswall 68 · 50670 Köln Tel. 0221 - 27 14 05 70 · info@envivas.de · www.envivas.de 20 ```