# envivas ZahnFlex.Kind: die Bedingungen im Volltext > Ausgewertet von NAMMERT aus den veröffentlichten Bedingungen. Trotz Sorgfalt kann ein Wert falsch gelesen sein; rechtlich gilt nur das Bedingungswerk Ihres Vertrags in der dort genannten Fassung. Fehler bitte melden, wir korrigieren am selben Tag. - https://www.nammert.com/bedingungen-zahnzusatz-envivas-zahnflex-kind.php - Rechtlicher Träger: ENVIVAS Krankenversicherung Aktiengesellschaft - Anfrage an den Makler: https://www.nammert.com/bedingungen-zahnzusatz-envivas-zahnflex-kind.php?household=single|couple|family|single_parent&deductible=0|1&over55=0|1&public_service=0|1&summary=…#anfrage - Original beim Versicherer (PDF): [Wichtige Vertragsunterlagen ZahnFlex mit Versicherungsbeginn ab 01.03.2023 (inkl. AVB/KK 2024)](https://www.envivas.de/resource/blob/1172/7c986e441cf88828e0a154594c5a73d8/wichtige-vertragsunterlagen-zahnflex-ab-20230301-04-25-data.pdf), Fassung EV297 04.25, Versicherungsbeginn ab 01.03.2023, RB/KK 09 und TB/KK 09 ## Auswertung nach Prüfpunkten | Prüfpunkt | Regelung | Im Wortlaut | Fundstelle | | --- | --- | --- | --- | | Leistungsmodell: Prozent vom Rechnungsbetrag, fester Betrag je Leistung oder Vielfaches des Festzuschusses | ja | bei GKV-Vorleistung: 100 % unter Anrechnung der Vorleistung der GKV | 2.1, Seite 4 | | Cuadro médico (Vertragszahnärzte mit Preisliste) oder freie Zahnarztwahl mit Erstattung (reembolso) | nicht geregelt | | | | Freie Wahl des Zahnarztes, auch Privatzahnarzt | ja | Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. | § 4 (2) RB/KK 09, Seite 8 | | Leistung setzt Vorleistung der gesetzlichen Krankenkasse voraus | ja | Die Leistung der GKV ist zunächst in Anspruch zu nehmen. | 5., Seite 5 | | Selbstbeteiligung je Jahr oder je Behandlung (franquicia) | nicht geregelt | | | | Zuzahlung je Leistung im Cuadro médico (copago) | nicht geregelt | | | | Jahreshöchstleistung nach Ablauf der Zahnstaffel | ja, bis 1.000 € | ZahnFlex.Kind 1.000,00 EUR | 2., Seite 3 | | Erstattungssatz unabhängig vom Bonusheft | ja | bei GKV-Vorleistung: 100 % unter Anrechnung der Vorleistung der GKV | 2.1, Seite 4 | | Erstattungssatz Zahnersatz in Prozent des Rechnungsbetrags einschließlich Kassenleistung | ja | bei GKV-Vorleistung: 100 % unter Anrechnung der Vorleistung der GKV | 2.1, Seite 4 | | Erstattungssatz, wenn die Kasse nichts zahlt (kein Festzuschuss, reine Privatleistung) | ja | ohne GKV-Vorleistung: 50 % | 2.1, Seite 3 | | Begrenzung der Leistung auf ein Vielfaches des Festzuschusses (Festzuschussregel) | nicht geregelt | | | | Regelversorgung: Übernahme des Eigenanteils bis 100 % | ja | bei GKV-Vorleistung: 100 % unter Anrechnung der Vorleistung der GKV | 2.1, Seite 4 | | Implantate | ja, bis zur Versicherungssumme | Zahnersatz (z. B. Brücken, Prothesen, Implantate) einschließlich Verblendungen. | 2.1, Seite 3 | | Begrenzung der Zahl der Implantate je Kiefer oder Zahnlücke | nicht geregelt | | | | Knochenaufbau vor Implantaten (Augmentation, Sinuslift) | ja, bis zur Versicherungssumme | erstatten wir auch die Kosten für erforderlichen Knochenaufbau (augmentative Leistungen). | 2.1, Seite 3 | | Implantat zum festen Preis im Cuadro médico (precio tasado) | nicht geregelt | | | | Inlays und Onlays (Keramik, Gold) | ja, bis zur Versicherungssumme | Einlagefüllungen (z. B. Inlays, Onlays) | 2.1, Seite 3 | | Kronen und Teilkronen, auch vollkeramisch | ja, bis zur Versicherungssumme | Zahnkronen (z. B. Teilkronen, Vollkronen) einschließlich Verblendungen | 2.1, Seite 3 | | Brücken | ja, bis zur Versicherungssumme | Zahnersatz (z. B. Brücken, Prothesen, Implantate) einschließlich Verblendungen. | 2.1, Seite 3 | | Herausnehmbarer Zahnersatz (Prothesen, Teleskop und Geschiebe) | ja, bis zur Versicherungssumme | Zahnersatz (z. B. Brücken, Prothesen, Implantate) einschließlich Verblendungen. | 2.1, Seite 3 | | Veneers (Verblendschalen) bei medizinischer Notwendigkeit | nicht geregelt | | | | Provisorien und Langzeitprovisorien | nicht geregelt | | | | Reparatur, Erneuerung und Unterfütterung von Zahnersatz | nicht geregelt | | | | Hochwertige Füllungen (Kunststoff, Komposit, Keramik) über die Kassenleistung hinaus | ja, bis zur Versicherungssumme | Zahnbehandlung (z. B. plastische Zahnfüllungen, Wurzelbehandlungen, Knirscher- und Aufbissschienen) | 2.2, Seite 4 | | Wurzelbehandlung, auch wenn die Kasse sie nicht zahlt | ja, bis zur Versicherungssumme | Zahnbehandlung (z. B. plastische Zahnfüllungen, Wurzelbehandlungen, Knirscher- und Aufbissschienen) | 2.2, Seite 4 | | Parodontitisbehandlung, auch ohne Kassenleistung | ja, bis zur Versicherungssumme | parodontologische Leistungen | 2.2, Seite 4 | | Professionelle Zahnreinigung | ja, bis 100 € | Wir erstatten die Kosten für zahnprophylaktische Leistungen (z. B. professionelle Zahnreinigung, Fluoridierung der Zahnoberflächen oder Fissurenversiegelung). | 2.3, Seite 4 | | Anzahl der Zahnreinigungen je Jahr | nicht geregelt | | | | Höchstbetrag für Zahnreinigung je Jahr | ja, bis 100 € | ZahnFlex.Kind 100,00 EUR | 2.3, Seite 4 | | Zahnreinigungen ohne Zuzahlung im Cuadro médico enthalten | nicht geregelt | | | | Fissurenversiegelung und Fluoridierung | ja, bis 100 € | Wir erstatten die Kosten für zahnprophylaktische Leistungen (z. B. professionelle Zahnreinigung, Fluoridierung der Zahnoberflächen oder Fissurenversiegelung). | 2.3, Seite 4 | | Bleaching (Zahnaufhellung) | nicht geregelt | | | | Prophylaxe außerhalb der Zahnstaffel und ohne Wartezeit | nicht geregelt | | | | Kieferorthopädie für Kinder bei leichten Fehlstellungen (KIG 1 und 2, ohne Kassenleistung) | ja, bis 1.000 € | Wir erstatten die Kosten für zahnärztliches Honorar, zahntechnische Leistungen und gesondert berechenbare Materialkosten für kieferorthopädische Leistungen | 2.4, Seite 4 | | Mehrkosten der Kieferorthopädie für Kinder bei Kassenleistung (KIG 3 bis 5) | ja, bis 1.000 € | Wir erstatten auch die Kosten für darüber hinausgehende Mehrleistungen, wie zum Beispiel besondere Behandlungsformen (z. B. innenliegende Zahnspangen, sog. Lingualtechnik) | 2.4, Seite 4 | | Altersgrenze bei Beginn der Kieferorthopädie | ja | Nach Tarifstufe ZahnFlex.Kind können Kinder und Jugendliche bis zum Alter von einschließlich 20 Jahren versichert werden. | 1., Seite 3 | | Kieferorthopädie für Erwachsene | nein | Kieferorthopädie nur in Tarifstufe ZahnFlex.Kind versichert | 2.4, Seite 4 | | Durchsichtige Zahnschienen (Aligner) | ja, bis zur Versicherungssumme | Kunststoffschienen nach dem Alignerverfahren | 2.4, Seite 4 | | Kieferorthopädie zum Festpreis im Cuadro médico | nicht geregelt | | | | Erstattung bis zum Höchstsatz der GOZ (3,5facher Satz) | ja | Erstattungsfähig sind nur Gebühren, die den jeweils geltenden Gebührenordnungen entsprechen. | TB § 5 (1), Seite 8 | | Erstattung über den 3,5fachen Satz hinaus (Honorarvereinbarung) | nein | Wenn die Höchstsätze der jeweiligen Gebührenordnungen überschritten werden, ... besteht insoweit keine Erstattungsfähigkeit. | TB § 5 (1), Seite 8 | | Material und Laborkosten in voller Höhe | ja, bis zur Versicherungssumme | Wir erstatten die Kosten für zahnärztliches Honorar, zahntechnische Leistungen und gesondert berechenbare Materialkosten für: | 2.1, Seite 3 | | Begrenzung von Material und Laborkosten durch ein Preisverzeichnis | nicht geregelt | | | | Örtliche Betäubung | nicht geregelt | | | | Vollnarkose und Dämmerschlaf (Sedierung) | ja, bis zur Versicherungssumme | schmerz- und angstlindernde Maßnahmen (z. B. Akupunktur, Hypnose, Vollnarkose, Lachgassedierung, Dämmerschlaf-Narkose), sofern eine Angststörung durch einen qualifizierten | 2.1, 2.2, Seite 3 | | Lachgas | ja, bis zur Versicherungssumme | schmerz- und angstlindernde Maßnahmen (z. B. Akupunktur, Hypnose, Vollnarkose, Lachgassedierung, Dämmerschlaf-Narkose), sofern eine Angststörung durch einen qualifizierten | 2.1, 2.2, Seite 3 | | Funktionsanalyse und Funktionstherapie (auch Knirscherschiene) | ja, bis zur Versicherungssumme | funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen (gnathologische Leistungen) | 2.1, 2.2, Seite 4 | | Dreidimensionale Röntgenaufnahme (DVT) | nicht geregelt | | | | Behandlung im Ausland | ja | Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. | § 1 (4) RB/KK 09, Seite 6 | | Höchstleistung im ersten Versicherungsjahr | nicht geregelt | | | | Höchstleistung bis zum Ende des zweiten Versicherungsjahres | nicht geregelt | | | | Höchstleistung bis zum Ende des dritten Versicherungsjahres | nicht geregelt | | | | Höchstleistung bis zum Ende des vierten Versicherungsjahres | nicht geregelt | | | | Höchstleistung bis zum Ende des fünften Versicherungsjahres | nicht geregelt | | | | Ab wann die Leistung unbegrenzt ist | nicht geregelt | | | | Leistung nach Unfall ohne Zahnstaffel | nicht geregelt | | | | Allgemeine Wartezeit | ja | Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. | § 3 (2) RB/KK 09, Seite 7 | | Wartezeit für Zahnersatz und Implantate | ja | Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. | § 3 (3) RB/KK 09, Seite 7 | | Wartezeit für Kieferorthopädie | ja | Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. | § 3 (3) RB/KK 09, Seite 7 | | Keine Wartezeit bei Unfall | ja | Abweichend von § 3 (3) RB/KK 09 entfallen die besonderen Wartezeiten bei Unfällen. | TB § 4 (1), Seite 8 | | Ausschluss laufender oder angeratener Behandlungen bei Abschluss | ja | Bitte beachten Sie: Für bereits begonnene, beabsichtigte oder angeratene zahnärztliche Behandlungen besteht kein Versicherungsschutz. | Antrag, Frage 4, Seite 39 | | Ausschluss bei Abschluss fehlender, nicht ersetzter Zähne | keine | Beitragszuschläge für fehlende Zähne werden für die gesamte Vertragslaufzeit erhoben. | Antrag, Frage 5, Seite 39 | | Mitversicherung fehlender Zähne gegen Zuschlag | ja | Beitragszuschläge für fehlende Zähne werden für die gesamte Vertragslaufzeit erhoben. Ab 4 fehlenden und nicht ersetzten Zähnen können wir Ihnen leider keinen Versicherungsschutz anbieten. | Antrag, Frage 5, Seite 39 | | Gesundheitsfragen im Antrag | ja | Gesundheitsfragen 1 Haben Sie herausnehmbaren Zahnersatz? | Antrag, Gesundheitsangaben, Seite 39 | | Höchstes Eintrittsalter | ja | Nach Tarifstufe ZahnFlex.Kind können Kinder und Jugendliche bis zum Alter von einschließlich 20 Jahren versichert werden. | 1., Seite 3 | | Kinder ab Geburt versicherbar | ja | Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ... Risikozuschläge und ohne Wartezeiten mit Vollendung der Geburt | § 2 (2) RB/KK 09, Seite 7 | | Altersrückstellungen (Beitrag nach Eintrittsalter kalkuliert) | ja | Eine gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird beitragsmindernd angerechnet. | 3., Seite 5 | | Beitragssprünge nach Altersstufen | ja | Ab dem Zeitpunkt der Höherstufung ist der Beitrag für die nächsthöhere Tarifstufe zu entrichten. | 3., Seite 5 | | Beitragsanpassung: Voraussetzungen und Häufigkeit | ja | Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft | § 11 (1) RB/KK 09, Seite 12 | | Verzicht des Versicherers auf das ordentliche Kündigungsrecht | ja | Der Versicherer verzichtet auch bei einer Krankheitskostenteilversicherung ... und bei einer Krankenhaustagegeldversicherung, die zusammen mit einer Krankheitskostenteilversicherung besteht, auf das in § 18 (2) RB/KK 09 festgelegte ordentliche Kündigungsrecht. | TB § 12, Seite 15 | | Mindestvertragsdauer | ja | Der Versicherungsvertrag wird mit einer Mindestvertragsdauer von zwei Versicherungsjahren abgeschlossen. | TB § 11, Seite 14 | | Kündigungsfrist für den Versicherungsnehmer | ja | Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. | § 17 (1) RB/KK 09, Seite 13 | ## Volltext der Bedingungen: Wichtige Vertragsunterlagen ZahnFlex mit Versicherungsbeginn ab 01.03.2023 (inkl. AVB/KK 2024) ```text [Seite 1] Private Krankenversicherung Informationsblatt zu Versicherungsprodukten Envivas Krankenversicherung AG ZahnFlex Deutschland Sie erhalten in diesem Informationsblatt einen kurzen Überblick über Ihren Versicherungsschutz im Tarif ZahnFlex (für Verträge mit Versicherungsbeginn ab 01.03.2023). Diese Informationen sind nicht abschließend. Einzelheiten Ihres Krankenversicherungsver- trags erhalten Sie von uns in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (RB/KK 09 und TB/KK 09), dem Tarif ZahnFlex, dem Versicherungsantrag und dem Versicherungsschein. Damit Sie umfassend informiert sind, lesen Sie bitte alle Unterlagen durch. Um welche Art von Versicherung handelt es sich? Es handelt sich um eine Krankheitskostenzusatzversicherung zur Ergänzung des gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes bei zahnärztlicher Behandlung. Der Tarif ZahnFlex existiert in sechs Tarifstufen, die ausschließlich einzeln abgeschlossen werden können. nächsthöhere Tarifstufe vor. Was ist versichert? Gebührenordnung GOÄ/GOZ Tarifstufen ZahnFlex.S / ZahnFlex.M / ZahnFlex.L / Erstattung bis zu den Höchstsätzen der GOÄ/GOZ ZahnFlex.XL / ZahnFlex.MAX / ZahnFlex.Kind: 100 % für Zahnersatz (einschl. Implantate), Einlagefüllun- gen (z. B. Inlays, Onlays) und Zahnkronen unter Anrech- nung der Vorleistung der GKV, ohne GKV-Vorleistung be- trägt der Erstattungssatz 50 % Gibt es Deckungsbeschränkungen? 100 % für Zahnbehandlung, Wurzelbehandlung, Parodon- tosebehandlung und plastische Zahnfüllungen unter An- ! Durch prozentuale oder summenmäßige Begrenzungen rechnung der Vorleistung der GKV, ohne GKV-Vorleistung bei einzelnen Leistungen (vgl. „Was ist versichert?“) kön- beträgt der Erstattungssatz 50 %. nen Ihnen Eigenanteile entstehen. 100 % für prophylaktische Zahnbehandlung einschließlich ! Durch die Höchstleistung pro Kalenderjahr können Ihnen professioneller Zahnreinigung unter Anrechnung einer Eigenanteile entstehen. Die Höchstleistung pro Kalender- eventuellen Vorleistung der GKV jahr hängt davon ab, in welcher Tarifstufe Sie bei Durch- (summenmäßige Begrenzung). führung der Behandlung versichert sind (vgl. „Was ist ver- sichert?“). Zusätzliche Leistungen in der Tarifstufe ZahnFlex.Kind: 100 % für Kieferorthopädie unter Anrechnung einer ! Nicht erstattet werden können Behandlungen, bei denen eventuellen Vorleistung der GKV. die Aufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Höchstleistung pro Kalenderjahr: ! Behandlungen durch Ehegatten/Lebenspartner, Eltern Die Tarifstufen ZahnFlex.S, ZahnFlex.M, ZahnFlex.L, oder Kinder sind ebenfalls nicht erstattungsfähig. ZahnFlex.XL und ZahnFlex.Kind sehen summenmäßige Höchstleistungen pro Kalenderjahr vor. In der Tarifstufe ZahnFlex.MAX ist keine summenmäßige Höchstleistung pro Kalenderjahr vorgesehen. Folgende Höchstleistungen gelten für alle Versicherungsfälle in einem Kalenderjahr zusammen: Wo bin ich versichert? ZahnFlex.S 500,00 EUR ✓ Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung ZahnFlex.M 1.000,00 EUR in Europa ZahnFlex.L ZahnFlex.XL 2.000,00 EUR 4.000,00 EUR ✓ Der Versicherungsschutz kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden. Während ZahnFlex.MAX unbegrenzt der ersten drei Monate eines vorübergehenden Aufenthalts ZahnFlex.Kind 1.000,00 EUR im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne beson- 100 % für prophylaktische Zahnbehandlung einschließlich dere Vereinbarung Versicherungsschutz. professioneller Zahnreinigung unter Anrechnung einer eventuellen Vorleistung der GKV (summenmäßige Be- grenzung, die abhängig von der Tarifstufe ist). Automatische Höherstufung des Versicherungsschutzes: EV298 03.23 Der Tarif ZahnFlex sieht für Versicherte im Alter zwischen 21 und 59 Jahren eine Regelung zur automatischen Hö- herstufung des Versicherungsschutzes in die jeweils [Seite 2] Informationsblatt zu Versicherungsprodukten Private Krankenversicherung: ZahnFlex Welche Verpflichtungen habe ich? Wann beginnt und endet die Deckung? › Die im Antrag gestellten Fragen, insbesondere zum › Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versiche- Gesundheitszustand, sind von besonderer Bedeutung für rungsschein genannten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Ab- das Zustandekommen des Vertrages. Sie sind verpflichtet, schluss des Versicherungsvertrages (Zugang des Versi- die Fragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantwor- cherungsscheins) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. ten. › Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungs- › Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren schutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Versicherer eine Krankheitskostenversicherung abge- › Der Vertrag wird auf unbestimmte Zeit geschlossen. schlossen, sind Sie verpflichtet, uns von der anderen Ver- sicherung unverzüglich zu unterrichten. › Um Leistungsfälle schnell und unkompliziert bearbeiten zu können, sind wir auf die Mitwirkung unserer Versicherten angewiesen. Es kann im Einzelfall z. B. erforderlich sein, dass die versicherte Person ihre Behandelnden von der Wie kann ich den Vertrag kündigen? Schweigepflicht entbindet, damit wir die benötigten Infor- › Sie können das Versicherungsverhältnis zum Ende eines mationen einholen können. Darüber hinaus kann es eben- jeden Versicherungsjahres kündigen, frühestens aber zum falls erforderlich sein, dass Sie sich durch einen von uns Ablauf der vereinbarten Mindestversicherungsdauer von beauftragten Arzt untersuchen lassen. zwei Versicherungsjahren. Hierbei gilt eine Kündigungs- frist von drei Monaten. › Erhöhen sich die Beiträge, können Sie Ihren Vertrag innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Ände- rungsmitteilung außerordentlich kündigen. Wann und wie zahle ich? › Endet Ihre Versicherung in der GKV, so endet damit auch › Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und am Ersten eines die Versicherung nach diesem Tarif (Wegfall der Versiche- jeden Monats fällig. rungsfähigkeit). Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit ist uns innerhalb von zwei Monaten anzuzeigen und nachzu- › Den ersten Beitrag müssen Sie, sofern nicht etwas ande- weisen. res vereinbart wurde, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins zahlen. › Der Beitrag ist bis zum Ende des Versicherungsschutzes zu zahlen. › Verspätete Beitragszahlungen können zu Mahnkosten und zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. 2 [Seite 3] Tarif „ZahnFlex“ für Versicherte der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung mit Versicherungsbeginn ab 01.03.2023 Der Tarif ZahnFlex bietet Versicherungsschutz für zahnärztliche Behandlung. Er existiert in sechs Tarifstufen, die ausschließlich einzeln abgeschlossen werden können. Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, Teil I Rahmenbedingungen 2009 (RB/KK 09), Teil II Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 09). 1. Versicherungsfähigkeit Nach Tarif ZahnFlex können sich Personen versichern, die bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Mitglied oder familienversichert sind. Mit dem Ende der Versicherung in der GKV endet auch die Versicherung nach Tarif ZahnFlex. Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit ist uns innerhalb eines Monats in Textform anzuzeigen. Nach Tarifstufe ZahnFlex.Kind können Kinder und Jugendliche bis zum Alter von einschließlich 20 Jahren versichert werden. Mit dem 21. Geburtstag wird der Versicherungsschutz gemäß Abschnitt 4 fortgeführt. 2. Umfang der Versicherungsleistungen Die folgende Tabelle gibt Ihnen einen Überblick über die Tarifstufen mit den entsprechenden Höchstleistungen pro Kalenderjahr sowie die wichtigsten Leistungen: ZahnFlex Tarifstufe Höchstleistung Leistungsüberblick pro Kalenderjahr ZahnFlex.S 500,00 EUR ZahnFlex.M 1.000,00 EUR Zahnersatz, Zahnbehandlung und ZahnFlex.L 2.000,00 EUR prophylaktische Zahnbehandlung ZahnFlex.XL 4.000,00 EUR ZahnFlex.MAX unbegrenzt ZahnFlex.Kind 1.000,00 EUR Zahnersatz, Zahnbehandlung, prophylaktische Zahnbehandlung und Kieferorthopädie Die Höchstleistung pro Kalenderjahr für sämtliche unter 2.1 bis 2.4 aufgeführten Leistungen richtet sich nach der von Ihnen gewähl- ten Tarifstufe. Die Höchstleistung gilt für alle Versicherungsfälle in einem Kalenderjahr zusammen. Nicht in Anspruch genommene Leistungen werden nicht in das nächste Kalenderjahr übertragen. Leistung Erstattungsfähige Leistungen Erstattungsumfang 2.1 Wir erstatten die Kosten für zahnärztliches Honorar, zahntechni- bei GKV-Vorleistung: Zahnersatz, sche Leistungen und gesondert berechenbare Materialkosten für: 100 % unter Anrechnung der Vor- Zahnkronen und – Zahnersatz (z. B. Brücken, Prothesen, Implantate) einschließ- leistung der GKV Einlagefüllungen lich Verblendungen. Im Rahmen von implantologischen Leistun- gen Beteiligt sich die GKV nur bei ein- erstatten wir auch die Kosten für erforderlichen Knochenaufbau zelnen Behandlungsschritten an (augmentative Leistungen). den Kosten, gilt die Vorleistung der – Zahnkronen (z. B. Teilkronen, Vollkronen) einschließlich GKV für die gesamte Maßnahme Verblendungen an diesem Zahn als erbracht. – Einlagefüllungen (z. B. Inlays, Onlays) Im Zusammenhang mit diesen Leistungen erstatten wir auch die Kosten für: ohne GKV-Vorleistung: – funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen 50 % EV297 04.25 (gnathologische Leistungen) – schmerz- und angstlindernde Maßnahmen (z. B. Akupunktur, Hypnose, Vollnarkose, Lachgassedierung, Dämmerschlaf- Narkose), sofern eine Angststörung durch einen qualifizierten 1 [Seite 4] Leistung Erstattungsfähige Leistungen Erstattungsumfang Facharzt oder Therapeuten diagnostiziert worden ist. Eine Diagnose, die durch einen Zahnarzt sowie Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen ohne entsprechende Zusatzausbildung gestellt wurde, reicht nicht aus. – die Erstellung von Heil- und Kostenplänen 2.2 Wir erstatten die Kosten für zahnärztliches Honorar, zahntechni- bei GKV-Vorleistung: Zahnbehandlung sche Leistungen und gesondert berechenbare Materialkosten für: 100 % unter Anrechnung der Vor- und Parodontose- – Zahnbehandlung (z. B. plastische Zahnfüllungen, Wurzelbe- leistung der GKV behandlung handlungen, Knirscher- und Aufbissschienen) – parodontologische Leistungen Beteiligt sich die GKV nur bei ein- Im Zusammenhang mit diesen Leistungen erstatten wir auch die zelnen Behandlungsschritten an Kosten für: den Kosten, gilt die Vorleistung der – funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen GKV für die gesamte Maßnahme (gnathologische Leistungen) an diesem Zahn als erbracht. – schmerz- und angstlindernde Maßnahmen (z. B. Akupunktur, Hypnose, Vollnarkose, Lachgassedierung, Dämmerschlaf- Narkose), sofern eine Angststörung durch einen qualifizierten ohne GKV-Vorleistung: Facharzt oder Therapeuten diagnostiziert worden ist. Eine Diagnose, die durch einen Zahnarzt sowie Mund-, Kiefer- 50 % und Gesichtschirurgen ohne entsprechende Zusatzausbildung gestellt wurde, reicht nicht aus. – die Erstellung von Heil- und Kostenplänen 2.3 Wir erstatten die Kosten für zahnprophylaktische Leistungen (z. B. 100 % unter Anrechnung einer Prophylaktische professionelle Zahnreinigung, Fluoridierung der Zahnoberflächen eventuellen Vorleistung der GKV Zahnbehandlung oder Fissurenversiegelung). Die Erstattung beträgt in Tarifstufe höchstens ZahnFlex.S 75,00 EUR ZahnFlex.M 100,00 EUR ZahnFlex.L 125,00 EUR ZahnFlex.XL 150,00 EUR ZahnFlex.MAX 175,00 EUR ZahnFlex.Kind 100,00 EUR 2.4 Wir erstatten die Kosten für zahnärztliches Honorar, zahntechni- 100 % unter Anrechnung einer Kieferorthopädie sche Leistungen und gesondert berechenbare Materialkosten für eventuellen Vorleistung der GKV nur in Tarifstufe kieferorthopädische Leistungen (z. B. herausnehmbare oder festsit- ZahnFlex.Kind zende Zahnspangen, Außenspangen, Kunststoffschienen nach versichert dem Alignerverfahren, Retainer). Wir erstatten auch die Kosten für darüber hinausgehende Mehrleis- tungen, wie zum Beispiel besondere Behandlungsformen (z. B. innenliegende Zahnspangen, sog. Lingualtechnik), besondere Bö- gen und Brackets (z. B. Kunststoff- oder Keramikbrackets, Minibra- ckets, selbstlegierende Brackets) oder eine Bracketumfeldversie- gelung. Im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Leistungen erstatten wir auch die Kosten für: – funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen (gnathologische Leistungen) – die Erstellung von Heil- und Kostenplänen. Gemäß § 29 Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) V haben Versicherte in der GKV zunächst einen Anteil an den Kosten der kieferorthopä- dischen Behandlung selbst zu leisten. Die GKV zahlt diesen Anteil den Versicherten zurück, nachdem die Behandlung planmäßig abgeschlossen wurde. Diesen Eigenanteil erstatten wir nicht. 2 [Seite 5] 3. Automatische Höherstufung des Versicherungsschutzes Der Tarif ZahnFlex sieht für Versicherte im Alter zwischen 21 und 59 Jahren eine Regelung zur automatischen Höherstufung des Versicherungsschutzes vor: – Im Abstand von jeweils drei Jahren stellen wir den Versicherungsschutz automatisch in die nächsthöhere Tarifstufe um. Das Jahr des Versicherungsbeginns gilt dabei als volles Kalenderjahr. Die Höherstufung erfolgt somit immer zum 1. Januar eines Jahres. In folgenden Fällen gelten abweichende Regelungen für die automatische Höherstufung: • Ist die versicherte Person bei Versicherungsbeginn jünger als 21 Jahre, erfolgt die automatische Höherstufung erstmals am 1. Januar des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person 24 Jahre alt wird. • Bei einer individuell beantragten Umstellung in eine höhere Tarifstufe beginnt der Dreijahreszeitraum für die automatische Höherstufung ab dem Umstellungstermin neu zu laufen. Das Jahr, in dem die Umstellung erfolgt, gilt dabei als volles Kalen- derjahr. – Die automatische Höherstufung erfolgt ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne erneute Wartezeit. – Ab dem Zeitpunkt der Höherstufung gilt auch für laufende Versicherungsfälle der erhöhte Versicherungsschutz. – Ab dem Zeitpunkt der Höherstufung ist der Beitrag für die nächsthöhere Tarifstufe zu entrichten. Eine gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird beitragsmindernd angerechnet. Ver- einbarte Beitragszuschläge werden entsprechend angepasst. Vereinbarte Leistungsausschlüsse und Leistungseinschränkun- gen werden übernommen. Sie können der Höherstufung bis zu zwei Monate nach Erhalt der Mitteilung über die Vertragsänderung widersprechen. Wenn Sie die Höherstufung drei Mal in Folge ablehnen, erlischt Ihr Anspruch auf künftige Höherstufungen ohne Gesundheitsprüfung und Wartezeit. Der Anspruch auf die automatische Höherstufung des Versicherungsschutzes erlischt auch, wenn Sie im Versicherungs- verlauf in eine niedrigere Tarifstufe wechseln. Bei einer Umstellung aus der Tarifstufe ZahnFlex.Kind in eine andere Tarifstufe bleibt das Recht auf die automatische Höherstufung bestehen. 4. Ende der Versicherung nach Tarifstufe ZahnFlex.Kind und Fortführung nach Tarifstufe ZahnFlex.M Die Versicherung nach Tarifstufe ZahnFlex.Kind endet mit Ablauf des Monats, in dem die versicherte Person 21 Jahre alt wird. Die Versicherung wird vom Beginn des Folgemonats an ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne erneute Wartezeit nach Tarif- stufe ZahnFlex.M fortgeführt. Für die Beitragshöhe in der Tarifstufe ZahnFlex.M gilt das dann erreichte Lebensalter (21 Jahre) als tarifliches Eintrittsalter. Verein- barte Beitragszuschläge werden entsprechend angepasst. Vereinbarte Leistungsausschlüsse und Leistungseinschränkungen wer- den übernommen. Sie können der Fortführung bis zu zwei Monate nach Erhalt der Mitteilung über die Vertragsänderung widersprechen. 5. Anrechnung der GKV-Vorleistung Die Leistung der GKV ist zunächst in Anspruch zu nehmen. Mit dem Erstattungsantrag sind uns Nachweise über die Leistungsent- scheidung der GKV zu erbringen. Hat der Versicherte einen Selbstbehalt in der GKV gemäß § 53 SGB V vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleistungen der GKV. 6. Sonstiges 6.1 Die vom Versicherungsschutz umfassten Leistungen werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem sie erbracht, bezogen oder in Anspruch genommen wurden. Die Zeitpunkte der Rechnungsstellung und -einreichung sind für die Zuordnung der Leis- tungen zu einem Kalenderjahr nicht entscheidend. 6.2 Abweichend von § 6 (5) RB/KK 09 werden Übersetzungskosten nicht von den Leistungen abgezogen. 6.3 Es besteht – unbeschadet der übrigen Vertragsbestimmungen – Versicherungsschutz nur, soweit und solange dem keine auf die Vertragsparteien direkt anwendbaren Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Europäischen Union oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen. Dies gilt auch für Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Vereinigten Staaten von Amerika, soweit dem nicht Rechtsvorschriften der Europäischen Union oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen. 3 [Seite 6] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Teil I: Rahmenbedingungen 2009 (RB/KK 09) Teil II: Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 09) Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Ver- sicherer a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- gen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung, er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürf- tigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bis- her behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vor- sorgeuntersuchungen), c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Rahmenbedingungen, Tarifbedingungen und Tarif), sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 19 Abs. 3). Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im au- ßereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen not- wendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versi- cherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, bleibt der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrags verpflichtet. Ein Wechsel aus einem Tarif, bei dem die Prämien geschlechtsunabhängig kalkuliert wer- den, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. Bei einem Wechsel bleiben die erworbenen Rechte erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 10 Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes War- tezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in den Notlagentarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG – siehe Kun- deninformation) ist ausgeschlossen. 4 [Seite 7] Teil II: § 1 zu § 1 (2) RB/KK 09 Versicherungsfall (1) Sofern der Tarif nichts anderes bestimmt, umfasst der Versicherungsschutz auch die Psychotherapie, soweit sie medizi- nisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen Arzt durchgeführt wird. Ist davon abweichend der Behandelnde ein in eigener Praxis tätiger und im Arztregister eingetragener Psychologischer Psychotherapeut bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut, sind psychotherapeutische Leistungen nur erstattungsfä- hig, wenn und soweit der Versicherer vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat. Aufwendungen für Psychotherapie werden bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr in tariflichem Umfang erstattet. (2) Der Versicherungsschutz der Tarife mit Leistungen für ambulante Heilbehandlung umfasst auch die Aufwendungen für Schutzimpfungen gegen Diphtherie, Virus-Hepatitis B, Influenza (Virusgrippe), Haemophilusinfluenzae-b, Pneumokokken- Infektion, Keuchhusten, übertragbare Kinderlähmung, Masern, Mumps, Röteln, Tuberkulose, Wundstarrkrampf, Tollwut, Frühsommermeningo-Enzephalitis (Zeckenschutzimpfung Teil II: § 2 zu § 1 (4) RB/KK 09 Aufenthalt im außereuropäischen Ausland Die in § 1 (4) RB/KK 09 genannte Frist von einem Monat wird auf drei Monate ausgedehnt. Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im außereuropäischen Ausland wird in der Krankheitskostenversicherung Versicherungsschutz auch über diese Frist hinaus ge- währt, wenn der Versicherungsnehmer den Versicherer vor Reiseantritt über Aufenthaltsdauer und -ort unterrichtet. §2 Beginn des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten mit Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versi- cherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der des versicherten Elternteils sein. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rück- sicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. Teil II: § 3 zu § 2 (2) RB/KK 09 Versicherungsschutz bei Neugeborenen (1) Abweichend von § 2 (2) Satz 2 RB/KK 09 kann beim Versicherungsschutz des Neugeborenen eine geringere tarifliche Selbstbeteiligung gewählt werden als die eines versicherten Elternteils. (2) Der Versicherer erstattet die Unterbringungskosten für den gesunden Säugling bis zu zehn Tagen; über diesen Zeitraum hinaus werden die Unterbringungskosten solange gewährt, wie die Mutter nach dem Wochenbett aus Gründen medizi- nisch notwendiger Heilbehandlung im Krankenhaus verbleiben muss. Voraussetzung ist die fristgemäße Nachversiche- rung des Säuglings. §3 Wartezeiten (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt a) bei Unfällen, b) für den Ehegatten einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung inner- halb zweier Monate nach der Eheschließung beantragt wird. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztli- ches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollver- sicherung ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezei- ten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung 5 [Seite 8] beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Ent- sprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Teil II: § 4 zu § 3 RB/KK 09 Wartezeiten (1) zu § 3 (3) RB/KK 09 Abweichend von § 3 (3) RB/KK 09 entfallen die besonderen Wartezeiten bei Unfällen. (2) zu § 3 (4) RB/KK 09 Wartezeiten können erlassen werden, wenn der Antragsteller innerhalb von 14 Tagen nach Antragstellung für die zu versi- chernden Personen ärztliche Zeugnisse auf den vom Versicherer vorgeschriebenen Formularen vorlegt. Die Kosten der ärztlichen Untersuchung trägt der Antragsteller. §4 Umfang der Leistungspflicht (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif, diesen Rahmenbedingungen und den Tarifbedingun- gen. (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit der Tarif oder die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tarifli- chen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei TBC- Erkrankungen wird in vertraglichem Umfang auch für die stationäre Behandlung in TBC-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arz- neimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der An- wendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. (7) Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbe- handlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Aus- kunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungs- nehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Aus- kunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. (8) Der Versicherungsnehmer oder versicherte Personen können Auskunft über oder Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen nehmen, die der Versicherer bei der Prüfung seiner Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebli- che therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Das Verlangen kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Teil II: § 5 zu § 4 RB/KK 09 Umfang der Leistungspflicht (1) zu § 4 (1–5) RB/KK 09 Heilbehandlung und Vorsorgemaßnahmen Erstattungsfähig sind nur Gebühren, die den jeweils geltenden Gebührenordnungen entsprechen. Wenn die Höchstsätze der jeweiligen Gebührenordnungen überschritten werden, besteht insoweit keine Erstattungsfähigkeit. (2) zu § 4 (3) RB/KK 09 Arzneimittel a) Die mehrfache Ausführung einer Verordnung muss vom Arzt ausdrücklich vorgeschrieben sein, andernfalls besteht insoweit kein Erstattungsanspruch. b) Kosten für Nähr-, Stärkungs- und kosmetische Mittel, Desinfektionen, Weine, Mineralwässer und ähnliches werden nicht erstattet. 6 [Seite 9] (3) zu § 4 (3) RB/KK 09 Heilmittel Als Heilmittel gelten die im Gebührenverzeichnis der geltenden Gebührenordnung für Ärzte unter Abschnitt E „Physika- lisch-medizinische Leistungen“ aufgeführten Leistungen, soweit sie von einem der unter § 4 (2) RB/KK 09 aufgeführten Therapeuten oder von einem staatlich geprüften Masseur oder von einem staatlich geprüften medizinischen Bademeister erbracht werden. (4) zu § 4 (3) RB/KK 09 Hilfsmittel Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich a) die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stütz- apparate, orthopädische Schuhe, orthopädische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen, Armprothesen, Insulin- pumpen, Unterarmgehstützen, Gehstöcke, Stoma-Versorgungsartikel, Hörgeräte und für handbetriebene Krankenfahr- stühle mit festen Seitenteilen, festen Beinstützen und nicht verstellbarer Rückenlehne, b) unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzungen die Aufwendungen für Sehhilfen (Augengläser, Brillengestelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang. §5 Einschränkung der Leistungspflicht (1) Keine Leistungspflicht besteht a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereig- nisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz einge- schlossen sind; b) für vorsätzlich selbst herbeigeführte Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnah- men einschließlich Entziehungskuren; c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versiche- rungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstan- denen Aufwendungen; d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unab- hängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; f) für Behandlungen durch Ehegatten, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstige Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versiche- rer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Teil II: § 6 zu § 5 (1) RB/KK 09 Einschränkung der Leistungspflicht Abweichend von § 5 (1) e) RB/KK 09 werden die vom behandelnden Arzt am Wohnort des Versicherten bzw. vom Hausarzt des Versicherten verordneten Heilmittel auch bei ambulanter Anwendung in einem Heilbad oder Kurort erstattet. §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- tum des Versicherers. (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Kun- deninformation). (3) Der Versicherer ist berechtigt, an den Überbringer oder Übersender von ordnungsmäßigen Nachweisen zu leisten, sofern keine Verpflichtung nach Satz 2 besteht. Der Versicherer ist verpflichtet, ausschließlich an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als empfangsberechtigt für ihre Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. 7 [Seite 10] (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versi- cherer eingehen, in Euro umgerechnet. (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können nicht verpfändet werden. Teil II: § 7 zu § 6 RB/KK 09 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) zu § 6 (1) RB/KK 09 Leistungsunterlagen Die Rechnungen – auch unbezahlte – müssen im Original vorgelegt werden und spezifiziert sein. Insbesondere müssen sie enthalten: Vor- und Zunamen der behandelten Person, Bezeichnung der Krankheit, Behandlungstage, Honorare für die einzelnen Behandlungen, den in Rechnung gestellten Krankenhauspflegesatz, die Pflegeklasse und den für Selbstzahler offiziellen Pflegesatz des aufgesuchten Krankenhauses. (2) zu § 6 (4) RB/KK 09 Umrechnungskurs Als Kurs des Tages gilt für gehandelte Währungen der amtliche Devisenkurs Frankfurt, für nicht gehandelte Währungen der Kurs gemäß der Veröffentlichung der Europäischen Zentralbank, nach jeweils neuestem Stand. Wurden die zur Be- zahlung der Rechnung notwendigen Devisen durch eine Änderung der Währungsparitäten bedingt zu einem ungünstige- ren Kurs erworben und wird dies nachgewiesen, so gilt dieser Kurs. (3) zu § 6 (5) RB/KK 09 Überweisungskosten Die Überweisung der Versicherungsleistungen an den Anspruchsteller erfolgt kostenfrei auf ein Konto bei einem deut- schen Geldinstitut; bei anderer Zahlungsweise können die anfallenden Gebühren verrechnet werden. Teil II: § 8 (Regelung ist gegenstandslos geworden) §7 Verjährung (1) Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag unterliegen der Verjährung. Die Verjährungsfrist beträgt nach § 195 BGB (siehe Kundeninformation) drei Jahre. Sie beginnt mit dem Ende des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste. (2) Ist ein Anspruch aus dem Versicherungsvertrag beim Versicherer angemeldet worden, ist die Verjährung bis zu dem Zeitpunkt gehemmt, zu dem die Entscheidung des Versicherers dem Anspruchsteller in Textform zugeht. § 8 Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Pflichten des Versicherungsnehmers §9 Beitragszahlung (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche- rungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß ge- kündigt hat, kann der Tarif anstelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig. (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Kundeninformation) später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung bean- tragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versiche- rer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer an- gemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Betrag wird verzinst. (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungs- scheins zu zahlen, es sei denn, der Erstbeitrag ist gestundet. Ist der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate bei Eintritt des 8 [Seite 11] Versicherungsfalls nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung des Beitrags aufmerksam gemacht hat. (5) Wird der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht be- wirkt ist, berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertre- ten. (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Kundeninformation) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rück- stand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand ein- schließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Bei- tragsanteil für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Solange der Versi- cherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Kundeninformation) versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fas- sung. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Kundeninformation) stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassungen und Änderungen der All- gemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. (7) Für andere als die in Abs. 6 genannten Versicherungen gilt: a) Wenn der Versicherungsnehmer einen Folgebeitrag bzw. eine Folgebeitragsrate nicht fristgerecht zahlt, wird der Versiche- rer die Zahlung in Textform anmahnen und dem Versicherungsnehmer eine Zahlungsfrist von mindestens zwei Wochen bestimmen. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beiträge, Zinsen und Kosten im Einzelnen bezif- fert und die Rechtsfolgen angibt, die nach § 38 Abs. 2 und 3 VVG (siehe Kundeninformation) mit dem Fristablauf verbun- den sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. Ist der Versicherungsnehmer nach Ablauf dieser Frist mit der Zahlung in Verzug, besteht für Versicherungsfälle, die nach Ablauf dieser Frist eintreten, kein Versicherungsschutz. b) Ist der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge nach Ablauf einer ihm gesetzten Zahlungsfrist von mindestens zwei Wochen noch im Verzug, kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis fristlos kündigen. Die Kündigung kann bereits bei Bestimmung der Zahlungsfrist ausgesprochen werden. In diesem Fall wird die Kündigung zum Fristablauf wirksam, wenn der Versicherungsnehmer in dem Kündigungsschreiben darauf hingewiesen wurde und bei Fristablauf mit der Zahlung noch in Verzug ist. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer die Zahlung innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, falls die Kündigung mit der Bestimmung der Zahlungsfrist ver- bunden war, innerhalb eines Monats nach Ablauf der Zahlungsfrist nachholt. (8) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließ- lich der Beitragsrate für den am Tag der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. (9) Ist vereinbart, dass der Versicherer die jeweils fälligen Beiträge bzw. Beitragsraten von einem Konto einzieht und kann ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate aus Gründen, die der Versicherungsnehmer zu vertreten hat, nicht fristgerecht eingezogen werden oder widerspricht der Versicherungsnehmer einer berechtigten Einziehung von seinem Konto, kommt er in Verzug und der Versicherer kann auch die daraus entstehenden Kosten in Rechnung stellen. Der Versicherer ist zu weiteren Einzie- hungsversuchen berechtigt, aber nicht verpflichtet. Ist die Einziehung eines Beitrags bzw. einer Beitragsrate nicht möglich aus Gründen, die der Versicherungsnehmer nicht zu vertreten hat, kommt er erst in Verzug, wenn er nach Zahlungsaufforderung in Textform nicht fristgerecht zahlt. Der Versicherer ist berechtigt, den Versicherungsnehmer in Textform zur Zahlung durch Überweisung aufzufordern. (10) Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (11) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Kundeninformation) oder durch vom Versicherer erklärte Anfechtung wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Bei- tragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. 9 [Seite 12] (12) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. Teil II: § 9 zu § 9 (1) RB/KK 09 Monatliche Beitragsrate (1) Die Höhe der Beiträge richtet sich › nach dem bei Versicherungsbeginn erreichten Lebensalter der versicherten Person › in Tarifen mit geschlechtsabhängigen Beiträgen nach dem Geschlecht der versicherten Person. (2) Für Neugeborene ist der Beitrag vom Tage der Geburt an zu entrichten. Für mitversicherte Kinder ist vom Beginn des Mo- nats an, der der Vollendung des 15. Lebensjahres folgt, die bis zum 21. Lebensjahr gültige Beitragsrate für mitversicherte Jugendliche zu entrichten. Entsprechend ist mit der Vollendung des 21. Lebensjahres die Beitragsrate für Erwachsene zu zahlen. Dies gilt nicht als Beitragserhöhung im Sinne des § 10 (2) RB/KK 09. Für eine im Versicherungsvertrag allein versicherte Person, für die die Beitragsrate für mitversicherte Kinder oder Jugendli- che vereinbart ist, gelten die Sätze 2 bis 4 entsprechend. (3) Bei Vertragsänderungen erfolgt die Beitragsberechnung nach § 10 RB/KK 09. § 10 Beitragsberechnung (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrund- lagen des Versicherers festgelegt. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, werden berücksichtigt: › in Tarifen mit geschlechtsabhängigen Beiträgen das Geschlecht der versicherten Person, › das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung ge- mäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist je- doch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versiche- rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbe- trieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. § 11 Beitragsanpassung (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbe- handlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den tech- nischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegen- überstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgeleg- ten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsan- passung werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 23 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Beitragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 24 Abs. 1 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen und, soweit erforderlich, angepasst. (2) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und eventuell vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung oder der Änderungen und der hierfür maß- geblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. Teil II: § 10 zu § 11 (1) RB/KK 09 Beitragsanpassung Der Vomhundertsatz beträgt 5. § 12 Überschussbeteiligung Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Aufsichtsrats die Beträge, die für die Überschussbeteiligung der Versicherten zurück- zustellen sind. Zum Zweck einer Beitragsentlastung, insbesondere im Alter, werden nach Maßgabe der Vorschriften des VAG der Alterungsrückstellung zusätzliche Beträge zugeführt und verwendet. Soweit Beträge den Versicherten nicht direkt oder indirekt gut- zuschreiben sind, werden sie in die Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung eingestellt. Die in dieser Rückstellung angesammelten Beträge werden nur für die Versicherten verwendet. Dies kann geschehen durch Auszahlung oder Gutschrift von Beitragsteilen, Leistungserhöhung, Beitragssenkung oder Verwendung als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Milderung von Bei- tragserhöhungen. Der Versicherer ist jedoch berechtigt, mit Zustimmung der Aufsichtsbehörde in Ausnahmefällen die Rückstellung 10 [Seite 13] für Beitragsrückerstattung, soweit sie nicht auf bereits festgelegte Überschussanteile entfällt, im Interesse der Versicherten zur Ab- wendung eines Notstandes heranzuziehen. Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhänders den jeweils zu verwendenden Betrag, die Art, den Zeitpunkt und die Vo- raussetzungen der Verwendung der Mittel aus der Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung. Der Vorstand be- stimmt ebenfalls mit Zustimmung des Treuhänders Zeitpunkt und Höhe der Entnahme sowie die Verwendung von Mitteln aus der Rückstellung für erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung, soweit sie nach § 150 Abs. 4 VAG zur Vermeidung oder Begrenzung von Beitragserhöhungen zu verwenden sind. § 13 Obliegenheiten (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen zehn Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. (2) Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (5) Änderungen seiner Anschrift (Wohnsitz oder Geschäfts- bzw. Gewerbebetrieb) hat der Versicherungsnehmer unverzüglich mitzuteilen. Anderenfalls gelten Erklärungen, die der Versicherer mit eingeschriebenem Brief an die letzte ihm bekannte An- schrift sendet, drei Tage nach Absendung als zugegangen. (6) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten. (7) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. § 14 Folgen von Obliegenheitsverletzungen (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Kundeninformation) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 13 Abs. 1 bis 4, 6 und 7 genannten Obliegenheiten verletzt wird. (2) Wird eine der in § 13 Abs. 6 und 7 genannten Obliegenheiten verletzt, kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Kundeninformation) außerdem innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheits- verletzung ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Dies gilt nicht, soweit es sich um eine der Pflicht zur Versicherung genü- gende Krankheitskostenversicherung im Sinne von § 193 Abs. 3 VVG (siehe Kundeninformation) handelt. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungs- nehmers gleich. § 15 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe Kundeninformation), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses An- spruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchset- zung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich eine der in den Absätzen 1 und 2 genannten Ob- liegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund ge- zahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Er- stattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. § 16 Aufrechnung Gegen Forderungen des Versicherers ist eine Aufrechnung nur zulässig, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Ende der Versicherung § 17 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. 11 [Seite 14] (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, kann der Versi- cherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht insoweit eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nach- weist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Ver- säumung dieser Frist nicht zu vertreten. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insoweit nur zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Der Versicherungspflicht steht der ge- setzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beam- tenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis gleich. Der Beitrag steht dem Versicherer bis zum Wirksamwerden der Kündi- gung zu. (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt de- ren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge auf Grund der Beitragsanpassungsklausel oder vermindert er seine Leistungen, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Mona- ten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragser- höhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündi- gung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (7) Abweichend von den Absätzen 1 bis 6 kann der Versicherungsnehmer eine Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG (siehe Kundeninformation) erfüllt, nur dann kündigen, wenn er bei einem anderen Versicherer für die versicherte Person einen neuen Vertrag abschließt, der dieser Pflicht genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungs- nehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Termin, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Termin erbracht werden. (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und gleichzeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG – siehe Kundeninformation) kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die kalku- lierte Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versicherung im jeweiligen Tarif gebildeten Übertragungswertes nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Kundeninformation) auf deren neuen Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 geschlossene Verträge. (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, kann der Versicherer den Übertragungswert bis zum vollständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fort- zusetzen. Die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses hat der künftige Versicherungsnehmer innerhalb zweier Monate nach der Kündigung zu erklären. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die be- troffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, haben Versicherungsnehmer und versi- cherte Personen das Recht, einen gekündigten Versicherungsvertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzuführen. Teil II: § 11 zu § 17 (1) RB/KK 09 Versicherungsjahr Der Versicherungsvertrag wird mit einer Mindestvertragsdauer von zwei Versicherungsjahren abgeschlossen. Das erste Versi- cherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt, es endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Alle weiteren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. § 18 Kündigung durch den Versicherer (1) In einer der Pflicht zur Versicherung genügenden Krankheitskostenversicherung im Sinne von § 193 Abs. 3 VVG (siehe Kun- deninformation) ist jede Kündigung ausgeschlossen. Darüber hinaus ist in der substitutiven Krankenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG (siehe Kundeninformation) das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen; dies gilt auch für eine Kran- kenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht, sowie für eine nicht substitutive Krankheitskostenversicherung, die nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht vor, kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre, frü- hestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungs- jahres kündigen. 12 [Seite 15] (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (5) Wird eine Krankheitskostenversicherung wegen Zahlungsverzugs des Versicherungsnehmers wirksam gekündigt, gilt § 17 Abs. 10 Sätze 1 und 2 entsprechend. Teil II: § 12 zu § 18 (2) RB/KK 09 Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht Der Versicherer verzichtet auch bei einer Krankheitskostenteilversicherung und bei einer Krankenhaustagegeldversicherung, die zusammen mit einer Krankheitskostenteilversicherung besteht, auf das in § 18 (2) RB/KK 09 festgelegte ordentliche Kündi- gungsrecht. § 19 Sonstige Beendigungsgründe (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses hat der künftige Versicherungsnehmer innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versiche- rungsnehmers zu erklären. (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis. (3) Verlegt die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass eine anderweitige Vereinbarung getroffen wird. Sonstige Bestimmungen § 20 Willenserklärungen und Anzeigen Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform. § 21 Gerichtsstand (1) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsneh- mers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers oder am Sitz der vertragsführenden Niederlassung anhängig gemacht werden. (2) Für Klagen aus dem Versicherungsvertrag gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. § 22 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die All- gemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhän- giger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung erset- zen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte dar- stellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungs- nehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. Die folgenden Regelungen finden keine Anwendung auf Zusatzversicherte (Versicherte in der ergänzenden Krank- heitskostenteilversicherung) § 23 Wechsel in den Standardtarif (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (siehe Kundeninformation) genannten Voraussetzun- gen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbeitragsgarantie wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; die 13 [Seite 16] Versicherung im Standardtarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers auf Wechsel in den Standardtarif folgt. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. § 24 Wechsel in den Basistarif (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitrags- garantie und Beitragsminderung bei Hilfebedürftigkeit (Beitragsbegrenzungen) wechseln können, a) wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden Krankheitskostenvollversicherung ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder b) die versicherte Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder c) das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleich- baren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. Zur Gewährleistung der in Satz 1 genannten Beitragsbegrenzungen wird ein Zuschlag erhoben, der in den technischen Be rechnungsgrundlagen festgelegt ist. § 23 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. (2) Der Anspruch nach Abs. 1 besteht nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. 14 [Seite 17] Streitschlichtungsstellen Meinungsverschiedenheiten und Rechtsweg Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versi- cherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversi- cherung wenden. Die derzeitigen Kontaktdaten sind: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versiche- rungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Die derzeitigen Kontaktdaten sind: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. 15 [Seite 18] Envivas Krankenversicherung AG · Gereonswall 68 · 50670 Köln Tel. 0221 - 27 14 05 70 · info@envivas.de · www.envivas.de 16 [Seite 19] Kundeninformation Allgemeine Informationen zum Versicherungsschutz bei der Envivas Wir freuen uns, dass Sie sich als Versicherter der Techniker Krankenkasse (TK) für eine private Ergänzungsversicherung der Envivas interessieren. Im Rahmen der exklusiven Kooperation ermöglicht die TK ihren Versicherten den Abschluss privater Zusatz- versicherungen der Envivas, die den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz bedarfsgerecht zu einem besonders vorteilhaften Preis-Leistungs-Verhältnis ergänzen. Wir möchten unseren Kunden größtmögliche Transparenz bei allen Fragen und Entscheidungen rund um das Thema private Kran- kenversicherung bieten. Im Folgenden erhalten Sie deshalb die wesentlichen Informationen zum Versicherungsschutz bei der Envivas. Verzeichnis der weiteren Informationen Belehrung über Ihr Widerrufsrecht Seite 4 Die Envivas Card Seite 6 Auszug Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Seite 7 Auszug Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) Seite 10 Auszug Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) Seite 10 Auszug Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) Seite 10 Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Seite 12 Allgemeine Datenschutzhinweise für Kunden und Interessenten der Envivas Krankenversicherung AG Seite 13 Liste der Dienstleister Seite 16 Informationen zur Kooperation zwischen der Envivas und der TK Seite 17 1. Identität des Versicherers 3. Hauptgeschäftstätigkeit Ihr Versicherer ist die Envivas Krankenversicherung AG (nach- Die Envivas betreibt die Krankenversicherung. folgend: Envivas). Die Envivas ist eine Aktiengesellschaft mit Sitz in Köln. Sie ist unter der Handelsregisternummer 4. Garantiefonds HR B 52059 beim Amtsgericht Köln eingetragen. In dem unwahrscheinlichen Fall einer Zahlungsunfähigkeit oder Gesetzlicher Vertreter der Envivas ist der Vorstand. Dieser wird Überschuldung eines Krankenversicherungsunternehmens vertreten durch die Vorstandsmitglieder Uli Rothaufe (Vors.), können Sie sich an die Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer Nils Heise und Daniel Spooren. 74c, 50968 Köln wenden. Vorsitzender des Aufsichtsrats ist Dr. Arne Benzin. Das Bundesministerium für Finanzen hat der Medicator AG die Aufgaben eines Sicherungsfonds übertragen. Die Medicator 2. Ladungsfähige Anschrift AG hat damit im Fall der Insolvenz des Krankenversicherungs- unternehmens die Aufgabe, Ihre Rechte zu schützen. Die ladungsfähige Anschrift der Envivas lautet: EV100 04.25 7342 Envivas Krankenversicherung AG Gereonswall 68 50670 Köln Telefon: 0221 - 27 14 05 70 E-Mail: info@envivas.de 2 1 [Seite 20] 5. Vertragsrelevante Unterlagen / Merkmale der 5.3 Fälligkeit der Versicherungsleistungen und Erfüllung Versicherungsleistungen Die Versicherungsleistungen werden fällig, sobald uns alle er- forderlichen Unterlagen eingereicht wurden und wir die not- 5.1 Vertragsunterlagen wendige Prüfung durchgeführt haben. Die Leistung der Folgende Unterlagen sind für Ihren Versicherungsvertrag von Envivas erfolgt in der Regel durch Überweisung des fälligen Bedeutung: Betrages. › Das Informationsblatt zu Versicherungsprodukten ent- 6. Gesamtpreis der Versicherung hält die Informationen, die für den Abschluss und die Erfül- lung des Vertrages von besonderer Bedeutung sind. (Versicherungsbeitrag) › Der Tarif beschreibt die Versicherungsleistungen im Detail. Die Beiträge werden im Antrag bzw. Angebot sowie im Versi- › Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) er- cherungsschein für jede Person und jeden Tarif einzeln aufge- gänzen die tariflichen Regelungen. führt. Erfordern die gesundheitlichen Verhältnisse Risikozu- › Der von Ihnen zu unterzeichnende verbindliche Antrag schläge, werden wir diese – soweit sie nicht bereits im Antrag oder die unverbindliche Anfrage (vgl. Nr. 9.1) dient insbe- bzw. Angebot enthalten sind – gesondert schriftlich mit Ihnen sondere der Konkretisierung des gewünschten Versiche- vereinbaren. rungsschutzes und der Beantwortung der Gesundheitsfra- gen. › Falls Sie zunächst eine unverbindliche Anfrage an uns ge- 7. Beitragszahlung, Fälligkeit der Beiträge richtet haben, unterbreiten wir Ihnen anschließend ein für Der Beitrag einschließlich der Zuschläge ist ein Jahresbeitrag uns verbindliches Angebot (vgl. Nr. 9.1), das Sie prüfen und wird vom Versicherungsbeginn an erhoben. Er ist zu Be- und durch eine weitere Unterschrift annehmen können. ginn eines jeden Versicherungsjahres fällig, wird aber in der › Im Versicherungsschein (der Police) dokumentieren wir Regel in monatlichen Beitragsraten gezahlt. Die Beitragsraten den geschlossenen Versicherungsvertrag. sind am ersten Tag der von Ihnen gewählten Zahlungsperiode Nebenabreden (z. B. mündliche Zusagen Ihres Versicherungs- fällig. vermittlers) sind nur verbindlich, wenn sie von der Envivas schriftlich bestätigt werden. Der Erstbeitrag bzw. die erste Beitragsrate ist mit Versiche- rungsbeginn zu zahlen, frühestens jedoch 14 Tage nach Zu- 5.2 Art und Umfang der Versicherungsleistungen gang des Versicherungsscheins. Nehmen Sie am Lastschrift- Die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistungen sind verfahren teil, gilt der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate folgende: bis zum Eingang der Lastschrift bei dem von Ihnen angegebe- nen Geldinstitut als gestundet. In der Krankheitskostenversicherung ersetzt die Envivas im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch not- 8. Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten wendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen Informationen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung. Als Allgemeine Versi- Unser Angebot (inkl. der Beiträge) gilt für sechs Wochen ab cherungsbedingungen liegen die Rahmenbedingungen 2009 dem Zeitpunkt der Übergabe der Vertragsinformationen. (RB/KK 09) sowie die im Tarif genannten Tarifbedingungen (TB/KK 09) zugrunde. Dem Tarif KlinikFlex liegen die Allgemei- 9. Zustandekommen des Vertrages, Bindefrist nen Versicherungsbedingungen AVB/KK 2024 zugrunde. 9.1 Zustandekommen des Vertrages In der Krankenhaustagegeldversicherung zahlt die Envivas Es gibt zwei Möglichkeiten, wie der Versicherungsvertrag ge- das vereinbarte Krankenhaustagegeld bei medizinisch notwen- schlossen werden kann: diger stationärer Heilbehandlung. Als Allgemeine Versiche- rungsbedingungen liegen die Rahmenbedingungen 2009 › „Antragsmodell“ (RB/KK 09) und die Tarifbedingungen (TB/KK 09) zugrunde. Sie unterzeichnen den Antrag, nachdem Sie alle unter Nr. 5 aufgeführten Unterlagen erhalten haben. Wir prüfen das zu In der Krankentagegeldversicherung ersetzt die Envivas den versichernde Risiko. Wenn wir Ihren Antrag annehmen, er- Verdienstausfall bis zur Höhe des vereinbarten Krankentage- halten Sie den Versicherungsschein. geldes, wenn durch Krankheit oder Unfall Arbeitsunfähigkeit › „Invitatiomodell“ eintritt. Als Allgemeine Versicherungsbedingungen liegen die Sie unterzeichnen die Anfrage, bevor Sie alle unter Nr. 5 Rahmenbedingungen 2009 (RB/KT 09) sowie die im Tarif ge- aufgeführten Unterlagen erhalten haben. In diesem Fall gilt nannten Tarifbedingungen (TB/KT 09) zugrunde. Ihre Erklärung nur als unverbindliche Aufforderung an uns, Ihnen ein Versicherungsangebot zu unterbreiten. Nach Ri- In der Pflegekrankenversicherung zahlt die Envivas im Fall sikoprüfung durch uns erhalten Sie ein individuelles Ange- der Pflegebedürftigkeit das vereinbarte Tagegeld (Pflegetage- bot mit allen Unterlagen. Dieses können Sie prüfen und geldversicherung). Als Allgemeine Versicherungsbedingungen durch eine weitere Unterschrift annehmen. in der Pflegetagegeldversicherung liegen die AVB/Pflegekran- In beiden Modellen kommt der Versicherungsvertrag zustande, kenversicherung 2017 zugrunde. In der geförderten ergänzen- wenn wir Sie mit den nach Nr. 5 genannten Unterlagen voll- den Pflegeversicherung liegen die MB/GEPV 2022 sowie die ständig informiert haben, Sie den Versicherungsschein erhal- TB/GEPV 2017 zugrunde. Bei zusätzlicher Vereinbarung des ten und Ihr Widerrufsrecht (siehe Nr. 10) nicht ausgeübt haben. Ergänzungstarifs PflegeXtra zur Pflegekrankenversicherung gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB 9.2 Bindefrist PflegeXtra. Eine Frist, innerhalb derer Sie an Ihren Antrag gebunden sind (Bindefrist), gibt es nur im Antragsmodell. Sie beträgt sechs Wochen ab Antragstellung. 2 [Seite 21] 10. Widerrufsrecht wenden. Der Ombudsmann ist zugleich Schlichtungsstelle zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten bei Versiche- Ihnen steht ein gesetzliches Widerrufsrecht zu. Die Bedingun- rungsverträgen mit Verbrauchern und zwischen Versicherungs- gen, Einzelheiten der Ausübung und die Rechtsfolgen des Wi- vermittlern und Versicherungsnehmern. An dem Streitbeile- derrufs finden Sie in der Belehrung über Ihr Widerrufsrecht auf gungsverfahren des Ombudsmanns nehmen wir teil. Seine Seite 4. Entscheidungen sind für den Versicherer nicht bindend. Die Möglichkeit zur Einleitung eines gerichtlichen Verfahrens bleibt 11. Vertragslaufzeit unberührt. Näheres regelt das Statut des Ombudsmanns Pri- vate Kranken- und Pflegeversicherung, abrufbar unter Sofern sich aus dem Tarif nichts anderes ergibt, wird der Versi- www.pkv-ombudsmann.de. cherungsvertrag auf unbestimmte Zeit geschlossen. Er kann erstmals zum Ablauf der Mindestvertragsdauer und danach 16. Aufsichtsbehörde zum Ende eines jeden Versicherungsjahres gekündigt werden. Private Krankenversicherungsunternehmen unterliegen in Es gelten folgende Mindestvertragslaufzeiten: Deutschland der staatlichen Aufsicht durch die › in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversi- Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht cherung zwei Versicherungsjahre Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn › in der Krankentagegeldversicherung ein Versicherungsjahr www.bafin.de › in der Pflegekrankenversicherung ein Versicherungsjahr › in der geförderten ergänzenden Pflegeversicherung zwei Bei Meinungsverschiedenheiten können Sie sich auch an diese Versicherungsjahre Aufsichtsbehörde wenden. Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versiche- rungsschein bezeichneten Zeitpunkt und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Alle weiteren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. 12. Kündigungsrechte des Versicherungsnehmers Sie können Ihren Versicherungsvertrag – unter Beachtung der Mindestvertragsdauer – ohne Angabe von Gründen mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungs- jahres kündigen (ordentliche Kündigung). Zudem haben Sie in besonderen Fällen (z. B. Beitragserhöhung) ein Recht zur au- ßerordentlichen Kündigung. Die Einzelheiten ergeben sich aus § 205 Versicherungsvertragsgesetz (VVG, siehe Seite 9) sowie den inhaltsgleichen Regelungen in den AVB. 13. Anwendbares Recht Auf die vorvertraglichen Beziehungen und auf den Versiche- rungsvertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. 14. Sprachen Die Envivas kommuniziert mit Ihnen in deutscher Sprache. 15. Außergerichtliche Beschwerdemöglichkeiten Sollte es einmal zu Meinungsverschiedenheiten kommen, wen- den Sie sich bitte an uns, am besten unmittelbar an unseren Kundenservice Telefon: 0221 - 27 14 05 70 E-Mail: kundenservice@envivas.de Wir werden versuchen, schnellstmöglich eine einvernehmliche Lösung zu finden. Gelingt dies nicht, können Sie sich in Text- form (z. B. mittels Brief oder E-Mail) auch an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22, 10052 Berlin E-Mail: ombudsmann@pkv-ombudsmann.de www.pkv-ombudsmann.de 3 [Seite 22] Belehrung über Ihr Widerrufsrecht Widerrufsbelehrung Besondere Hinweise Abschnitt 1 Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren Widerrufsrecht, Widerrufsfolgen und besondere Hinweise ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch vom Versicherer vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufs- Widerrufsrecht recht ausgeübt haben. Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb einer Frist Abschnitt 2 von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform Auflistung der für den Fristbeginn erforderlichen (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. weiteren Informationen Die Widerrufsfrist beginnt, nachdem Ihnen Hinsichtlich der in Abschnitt 1 Satz 2 genannten weiteren In- • der Versicherungsschein, formationen werden die Informationspflichten im Folgenden • die Vertragsbestimmungen, im Einzelnen aufgeführt: einschließlich der für das Vertragsverhältnis geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, diese Informationspflichten bei allen Versicherungszweigen wiederum einschließlich der Tarifbestimmungen, • diese Belehrung, Der Versicherer hat Ihnen folgende Informationen zur Verfü- • das Informationsblatt zu Versicherungsprodukten, gung zu stellen: • und die weiteren in Abschnitt 2 aufgeführten Informationen 1. die Identität des Versicherers und der etwaigen Nieder- jeweils in Textform zugegangen sind. lassung, über die der Vertrag abgeschlossen werden soll; anzugeben ist auch das Handelsregister, bei dem der Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Rechtsträger eingetragen ist, und die zugehörige Regis- Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: ternummer; Envivas Krankenversicherung AG, 2. die ladungsfähige Anschrift des Versicherers und jede an- Gereonswall 68, 50670 Köln. dere Anschrift, die für die Geschäftsbeziehung zwischen dem Versicherer und Ihnen maßgeblich ist, bei juristi- Ein Widerruf per E-Mail ist möglich schen Personen, Personenvereinigungen oder -gruppen an die E-Mail-Adresse: kundenservice@envivas.de auch den Namen eines Vertretungsberechtigten; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmun- Widerrufsfolgen gen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervor- Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versiche- gehobenen und deutlich gestalteten Form; rungsschutz und der Versicherer hat Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der 3. die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers; Beiträge zu erstatten, wenn Sie zugestimmt haben, dass 4. Angaben über das Bestehen eines Garantiefonds oder der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist anderer Entschädigungsregelungen; Name und Anschrift beginnt. Den Teil der Beiträge, der auf die Zeit bis zum des Garantiefonds sind anzugeben; Zugang des Widerrufs entfällt, darf der Versicherer in die- sem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um [einen 5. die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung, Betrag in Höhe der Anzahl der Tage, an denen Versiche- insbesondere Angaben über Art, Umfang und Fälligkeit rungsschutz bestanden hat, multipliziert mit 1/365 des der Leistung des Versicherers; Jahresbeitrages. Der Versicherer hat zurückzuzahlende Beträge unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang 6. den Gesamtpreis der Versicherung einschließlich aller des Widerrufs, zu erstatten. Steuern und sonstigen Preisbestandteile, wobei die Bei- träge einzeln auszuweisen sind, wenn das Versiche- Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der rungsverhältnis mehrere selbständige Versicherungsver- Widerrufsfrist, so hat der wirksame Widerruf zur Folge, träge umfassen soll, oder, wenn ein genauer Preis nicht dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und an-gegeben werden kann, Angaben zu den Grundlagen gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. seiner Berechnung, die Ihnen eine Überprüfung des Prei- Haben Sie Ihr Widerrufsrecht hinsichtlich des Versiche- ses ermöglichen; rungsvertrages wirksam ausgeübt, so sind Sie auch an 7. Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängen- insbesondere zur Zahlungsweise der Beiträge; den Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängen- der Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem wider- 8. die Befristung der Gültigkeitsdauer der zur Verfügung ge- rufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des stellten Informationen, beispielsweise die Gültigkeits- Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer dauer befristeter Angebote, insbesondere hinsichtlich des Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer Preises; betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch 9. Angaben darüber, wie der Vertrag zustande kommt, ins- verlangt werden. besondere über den Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes sowie die Dauer der Frist, 4 [Seite 23] während der der Antragsteller an den Antrag gebunden sein soll; 10. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts sowie die Bedingungen, Einzelheiten der Ausübung, ins- besondere Namen und Anschrift derjenigen Person, ge- genüber der der Widerruf zu erklären ist, und die Rechts- folgen des Widerrufs einschließlich Informationen über den Betrag, den Sie im Falle des Widerrufs gegebenen- falls zu zahlen haben; soweit die Mitteilung durch Über- mittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der All- gemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 11. a) Angaben zur Laufzeit des Vertrages; b) Angaben zur Mindestlaufzeit des Vertrages; 12. Angaben zur Beendigung des Vertrages, insbesondere zu den vertraglichen Kündigungsbedingungen einschließ- lich etwaiger Vertragsstrafen; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, be- dürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 13. die Mitgliedstaaten der Europäischen Union, deren Recht der Versicherer der Aufnahme von Beziehungen zu Ihnen vor Abschluss des Versicherungsvertrags zugrunde legt; 14. das auf den Vertrag anwendbare Recht, 15. die Sprachen, in denen die Vertragsbedingungen und die in diesem Abschnitt genannten Vorabinformationen mit- geteilt werden, sowie die Sprachen, in denen sich der Versicherer verpflichtet, mit Ihrer Zustimmung die Kom- munikation während der Laufzeit dieses Vertrags zu füh- ren; 16. einen möglichen Zugang für Sie zu einem außergerichtli- chen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren und ge- gebenenfalls die Voraussetzungen für diesen Zugang; dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Mög- lichkeit für Sie, den Rechtsweg zu beschreiten, hiervon unberührt bleibt; 17. Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Beschwerde bei dieser Auf- sichtsbehörde. Ende der Widerrufsbelehrung 5 [Seite 24] Die Envivas Card Sofern Sie nach den Tarifen KlinikFlex, KlinikSpezial oder Ein Teil dieser Daten ist auch auf der Kartenvorderseite zu se- StarterPlus versichert sind, erhalten Sie unsere Envivas Card. hen. Außerdem ist der Umfang des jeweiligen stationären Ver- Diese weist Sie im Krankenhaus als Privatpatient oder Privat- sicherungsschutzes angegeben. Zusätzliche Angaben, wie patientin aus. z. B. medizinische Behandlungsdaten, können auf dem Chip nicht gespeichert werden, auch nicht vom Krankenhaus. Die Ihre Vorteile bei Nutzung der Envivas Card Informationen sind geschützt und wurden von den Daten- schutzbeauftragten der Länder geprüft. › Ihre Versicherungsdaten können in der Klinik schnell, problemlos und sicher in den Computer eingelesen werden. Die Daten auf der Karte sind nicht veränderbar, weil sie mit › Der gewählte Versicherungsschutz in Bezug auf die Art der einem Schreibschutz versehen sind. Unterbringung (Ein- oder Zweibettzimmer) lässt sich bei Aufnahme im Krankenhaus auf einen Blick erfassen. Der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. hat vor › Bei stationären Aufenthalten rechnen die Krankenhäuser dem Hintergrund der elektronischen Datenübermittlung mit den die Unterbringungskosten direkt mit der Envivas ab – ent- für die Produktion der Karten beauftragten Herstellern eine ver- sprechend dem vereinbarten Versicherungsschutz. Voraus- tragliche Vereinbarung über die ordnungsgemäße Verarbeitung zahlungen durch Sie sind nicht erforderlich. der Daten entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen so- wie über die Einhaltung der Sorgfaltspflicht zum Datenschutz Ändern sich der Leistungsumfang Ihres Versicherungsschutzes getroffen. Mit Auftragsvergabe und Vertragsabschluss wurden oder Ihre persönlichen Daten, erhalten Sie automatisch eine die beauftragten Dienstleister – ungeachtet der ihnen ohnehin neue Envivas Card. Bei Beschädigung oder Verlust sorgen wir schon obliegenden gesetzlichen Verpflichtungen – von den pri- selbstverständlich für Ersatz. Sie können die Karte telefonisch vaten Krankenversicherungen zum Datenschutz verpflichtet. in unserem KundenService unter der Telefonnummer Sie müssen die gesetzlichen Bestimmungen des Datenschut- 0221 - 27 14 05 70 anfordern. zes beachten und dürfen die an sie weitergeleiteten Daten nicht an Dritte weitergeben oder unbefugt, d.h. zu einem ande- Die Envivas Card ist Eigentum der Envivas und darf nach Be- ren als dem jeweiligen rechtmäßigen, zur Auftragserfüllung ge- endigung des Versicherungsschutzes nicht mehr benutzt wer- hörenden Zweck verarbeiten oder nutzen. Sollten Sie dennoch den. der Übermittlung Ihrer persönlichen Daten (Name, Vorname, Anschrift und Geburtsdatum) an ein Dienstleistungsunterneh- Envivas Card und Datenschutz men nicht zustimmen, genügt eine Mitteilung an uns. Wir wer- den dann Ihre Daten nicht weitergeben und somit die Herstel- Im Bereich der Krankenhausbehandlung ist mit der Envivas lung der Karte unterbinden. Card eine Kostenübernahmegarantie im tariflichen Umfang für die Kosten der Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer Der Einsatz der Envivas Card ist freiwillig, d.h. es ist Ärzten verbunden. Die Karte enthält einen Mikrochip, auf dem fol- und Versicherten freigestellt, ob sie die Karte benutzen möch- gende Daten gespeichert sind ten oder nicht. Die Envivas Card ist ein Serviceangebot an alle › Name und Nummer des Versicherungsunternehmens, Beteiligten im Gesundheitswesen. › Name, Anschrift und Geburtsdatum des Versicherten, › Versicherungsnummer und Personennummer, › Gültigkeitsdauer der Karte, die mit Hilfe eines Kartenlesegerätes abgerufen und so zur Rechnungserstellung genutzt werden können. 6 [Seite 25] Auszug Versicherungsvertragsgesetz (VVG) § 14 Fälligkeit der Geldleistung Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Been- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass digung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und der Versicherer den Versicherungsnehmer durch geson- des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendi- derte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hinge- gen Erhebungen. wiesen hat. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Mo- (5) Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Ver- nats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, letzung einer vertraglichen Obliegenheit zum Rücktritt be- kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in rechtigt ist, ist unwirksam. Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kos- werden können. ten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die min- destens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die ist unwirksam. Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten § 19 Anzeigepflicht Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Ver- tragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versiche- Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der rungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige ver- in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung pflichtet. der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurück- zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; treten. hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- […] sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Frist- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit bestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Mo- (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom nats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles unberührt. gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Ver- sicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er § 86 Übergang von Ersatzansprüchen von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch ge- einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht gen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versi- nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. cherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verlet- Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versiche- zung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden ver- rungsnehmers geltend gemacht werden. traglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvor- fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versiche- schriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch rer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versiche- als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan- rungsnehmer. gen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leis- Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leis- tung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit tung in einem der Schwere des Verschuldens des Versi- weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versiche- cherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; rungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahr- der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz lässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegen- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsneh- heit arglistig verletzt hat. mers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Scha- (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Ver- dens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Über- sicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach gang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es 7 [Seite 26] sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich ver- Versicherungsnehmer kann in diesem Fall vom Versiche- ursacht. rer verlangen, dass dieser den Antrag auf Abschluss ei- ner mit Vollendung des 65. Lebensjahres beginnenden § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht neuen Krankentagegeldversicherung annimmt, die spä- (1) Die Krankenversicherung kann auf die Person des Versi- testens mit Vollendung des 70. Lebensjahres endet. Auf cherungsnehmers oder eines anderen genommen wer- dieses Recht hat der Versicherer ihn frühestens sechs den. Versicherte Person ist die Person, auf welche die Monate vor dem Ende der Versicherung unter Beifügung Versicherung genommen wird. des Wortlauts dieser Vorschrift in Textform hinzuweisen. Wird der Antrag bis zum Ablauf von zwei Monaten nach (2) Soweit nach diesem Gesetz die Kenntnis und das Verhal- Vollendung des 65. Lebensjahres gestellt, hat der Versi- ten des Versicherungsnehmers von rechtlicher Bedeu- cherer den Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung oder tung sind, ist bei der Versicherung auf die Person eines Wartezeiten zu gewähren, soweit der Versicherungs- anderen auch deren Kenntnis und Verhalten zu berück- schutz nicht höher oder umfassender ist als im bisheri- sichtigen. gen Tarif. (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei (2) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer nicht nach einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelasse- Absatz 1 Satz 3 auf das Ende der Versicherung hinge- nen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für wiesen und wird der Antrag vor Vollendung des 66. Le- die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese bensjahres gestellt, gilt Absatz 1 Satz 4 entsprechend, nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krank- wobei die Versicherung mit Zugang des Antrags beim heitskostenversicherung, die mindestens eine Kostener- Versicherer beginnt. Ist der Versicherungsfall schon vor stattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung Zugang des Antrags eingetreten, ist der Versicherer nicht umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistun- zur Leistung verpflichtet. gen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbe- halte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wenn in unmit- jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige telbarem Anschluss an eine Versicherung nach Absatz 1 Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, Satz 4 oder Absatz 2 Satz 1 eine neue Krankentagegeld- abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfebe- versicherung beantragt wird, die spätestens mit Vollen- rechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch dung des 75. Lebensjahres endet. eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz (4) Die Vertragsparteien können ein späteres Lebensjahr als nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbe- in den vorstehenden Absätzen festgelegt vereinbaren. trag von 5.000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die § 204 Tarifwechsel 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert (1) Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Ver- oder versicherungspflichtig sind oder sicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass die- 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfebe- ser rechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im 1. Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleicharti- Umfang der jeweiligen Berechtigung oder gem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleis- dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungs- tungsgesetz haben oder rückstellung annimmt; soweit die Leistungen in dem 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbre- Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risi- chung des Leistungsbezugs von weniger als einem kozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlan- Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar gen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinba- 2009 begonnen hat. rung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskosten- dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleis- versicherungsvertrag genügt den Anforderungen des Sat- tung einen Leistungsausschluss vereinbart; bei einem zes 1. Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif kann der Versicherer auch den bei Vertragsschluss […] ermittelten Risikozuschlag verlangen; der Wechsel in den Basistarif des Versicherers unter Anrechnung der § 195 Versicherungsdauer aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alte- (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im rungsrückstellung ist nur möglich, wenn gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann a) die bestehende Krankheitskostenversicherung (substitutive Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. oder Wird die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art b) der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr voll- der Lebensversicherung betrieben, gilt Satz 1 entspre- endet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht voll- chend. endet hat, aber die Voraussetzungen für den An- spruch auf eine Rente der gesetzlichen […] Rentenversicherung erfüllt und diese Rente bean- tragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrecht- § 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung lichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht (1) Bei der Krankentagegeldversicherung kann vereinbart oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölf- werden, dass die Versicherung mit Vollendung des 65. ten Buch Sozialgesetzbuch ist oder Lebensjahres der versicherten Person endet. Der 8 [Seite 27] c) die bestehende Krankheitskostenversicherung vor (3) Im Falle der Kündigung des Vertrags zur privaten Pflege- dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und Pflichtversicherung und dem gleichzeitigen Abschluss ei- der Wechsel in den Basistarif vor dem 1. Juli 2009 nes neuen Vertrags bei einem anderen Versicherer kann beantragt wurde; der Versicherungsnehmer vom bisherigen Versicherer verlangen, dass dieser die für ihn kalkulierte Alterungs- ein Wechsel aus einem Tarif, bei dem die Prämien ge- rückstellung an den neuen Versicherer überträgt. Auf die- schlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, sen Anspruch kann nicht verzichtet werden. bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen; 2. bei einer Kündigung des Vertrags und dem gleichzei- (4) Absatz 1 gilt nicht für befristete Versicherungsverhält- tigen Abschluss eines neuen Vertrags, der ganz oder nisse. Handelt es sich um eine Befristung nach § 196, teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungs- besteht das Tarifwechselrecht nach Absatz 1 Nummer 1. system vorgesehenen Krankenversicherungsschutz (5) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensver- ersetzen kann, bei einem anderen Krankenversiche- sicherung betrieben wird, haben die Versicherungsneh- rer mer und die versicherte Person das Recht, einen gekün- a) die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der digten Versicherungsvertrag in Form einer Anwartschafts- Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif versicherung fortzuführen. entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, sofern die gekündigte Krankheitskostenversiche- § 205 Kündigung des Versicherungsnehmers rung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen (1) Vorbehaltlich einer vereinbarten Mindestversicherungs- wurde; dauer bei der Krankheitskosten- und bei der Kranken- b) bei einem Abschluss eines Vertrags im Basistarif haustagegeldversicherung kann der Versicherungsneh- die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der mer ein Krankenversicherungsverhältnis, das für die Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif Dauer von mehr als einem Jahr eingegangen ist, zum entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, Ende des ersten Jahres oder jedes darauf folgenden sofern die gekündigte Krankheitskostenversiche- Jahres unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten rung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte wurde und die Kündigung vor dem 1. Juli 2009 er- Personen oder Tarife beschränkt werden. folgte. (2) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes kranken- Soweit die Leistungen in dem Tarif, aus dem der Ver- oder pflegeversicherungspflichtig, kann der Versiche- sicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfas- rungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versi- sender sind als im Basistarif, kann der Versicherungs- cherungspflicht eine Krankheitskosten-, eine Krankenta- nehmer vom bisherigen Versicherer die Vereinbarung gegeld- oder eine Pflegekrankenversicherung sowie eine eines Zusatztarifes verlangen, in dem die über den für diese Versicherungen bestehende Anwartschaftsver- Basistarif hinausgehende Alterungsrückstellung anzu- sicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungs- rechnen ist. Auf die Ansprüche nach den Sätzen 1 pflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der und 2 kann nicht verzichtet werden. Versicherungsnehmer dem Versicherer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten (2) Ist der Versicherungsnehmer auf Grund bestehender Hil- nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Text- febedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften form aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungs- Buches Sozialgesetzbuch nach dem 15. März 2020 in nehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertre- den Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsge- ten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem setzes gewechselt und endet die Hilfebedürftigkeit des Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer die Versicherungsnehmers innerhalb von zwei Jahren nach Prämie nur bis zu diesem Zeitpunkt zu. Später kann der dem Wechsel, kann er innerhalb von drei Monaten nach Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Beendigung der Hilfebedürftigkeit in Textform vom Versi- Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der cherer verlangen, den Vertrag ab dem ersten Tag des Versicherungspflicht nachweist. Der Versicherungspflicht übernächsten Monats in dem Tarif fortzusetzen, in dem steht der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung der Versicherungsnehmer vor dem Wechsel in den Basis- oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfür- tarif versichert war. Eintritt und Beendigung der Hilfebe- sorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen dürftigkeit hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen Dienstverhältnis gleich. des Versicherers durch geeignete Unterlagen nachzuwei- (3) Ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag, dass bei Er- sen; die Bescheinigung des zuständigen Trägers nach reichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintre- dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ten anderer dort genannter Voraussetzungen die Prämie gilt als Nachweis. Beim Wechsel ist der Versicherungs- für ein anderes Lebensalter oder eine andere Alters- nehmer so zu stellen, wie er vor der Versicherung im Ba- gruppe gilt oder die Prämie unter Berücksichtigung einer sistarif stand; die im Basistarif erworbenen Rechte und Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versiche- Alterungsrückstellungen sind zu berücksichtigen. Prämi- rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich enanpassungen und Änderungen der Allgemeinen Versi- der betroffenen versicherten Person binnen zwei Mona- cherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versiche- ten nach der Änderung zum Zeitpunkt ihres Wirksamwer- rungsnehmer vor dem Wechsel in den Basistarif dens kündigen, wenn sich die Prämie durch die Ände- versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung des rung erhöht. Vertrages in diesem Tarif. Die Sätze 1 bis 4 gelten ent- sprechend für Versicherungsnehmer, bei denen allein (4) Erhöht der Versicherer auf Grund einer Anpassungsklau- durch die Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit im sel die Prämie oder vermindert er die Leistung, kann der Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialge- Versicherungsnehmer hinsichtlich der betroffenen versi- setzbuch entstehen würde. Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 cherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zu- letzter Teilsatz gilt nicht. gang der Änderungsmitteilung mit Wirkung für den 9 [Seite 28] Zeitpunkt kündigen, zu dem die Prämienerhöhung oder (6) Abweichend von den Absätzen 1 bis 5 kann der Versi- die Leistungsminderung wirksam werden soll. cherungsnehmer eine Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, nur dann kündigen, wenn er (5) Hat sich der Versicherer vorbehalten, die Kündigung auf bei einem anderen Versicherer für die versicherte Person einzelne versicherte Personen oder Tarife zu beschrän- einen neuen Vertrag abschließt, der dieser Pflicht genügt. ken, und macht er von dieser Möglichkeit Gebrauch, Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versiche- kann der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Wo- rungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kün- chen nach Zugang der Kündigung die Aufhebung des üb- digungserklärung nachweist, dass die versicherte Person rigen Teils der Versicherung zu dem Zeitpunkt verlangen, bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versi- zu dem die Kündigung wirksam wird. Satz 1 gilt entspre- chert ist; liegt der Termin, zu dem die Kündigung ausge- chend, wenn der Versicherer die Anfechtung oder den sprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündi- Rücktritt nur für einzelne versicherte Personen oder Ta- gungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem rife erklärt. In diesen Fällen kann der Versicherungsneh- Termin erbracht werden. mer die Aufhebung zum Ende des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist. Auszug Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 195 Regelmäßige Verjährungsfrist Die regelmäßige Verjährungsfrist beträgt drei Jahre. Auszug Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) – Stand: 21.12.2018 § 1 Form und Voraussetzungen 1. mit einer Person, die minderjährig oder verheiratet ist (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber oder bereits mit einer anderen Person eine Lebens- dem Standesbeamten persönlich und bei gleichzeitiger partnerschaft führt; Anwesenheit erklären, miteinander eine Partnerschaft auf 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder verwandt sind; Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Le- oder Zeitbestimmung abgegeben werden. benspartnerschaft darüber einig sind, keine Verpflich- tungen gemäß § 2 begründen zu wollen. […] (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu be- (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet gründen, kann nicht auf Begründung der Lebenspartner- werden schaft geklagt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs gelten entspre- chend. Auszug Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) §146 Substitutive Krankenversicherung (4) Der Teil der nach Absatz 1 ermittelten Zinserträge, der (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den nach Abzug der nach Absatz 2 verwendeten Beträge ver- im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen bleibt, ist für die Versicherten, die am Bilanzstichtag das Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann 65. Lebensjahr vollendet haben, für eine erfolgsunabhän- (substitutive Krankenversicherung), darf sie im Inland vor- gige Beitragsrückerstattung festzulegen und innerhalb von behaltlich des Absatzes 3 nur nach Art der Lebensversiche- drei Jahren zur Vermeidung oder Begrenzung von Prä- rung betrieben werden, wobei mienerhöhungen oder zur Prämienermäßigung zu verwen- […] den. Die Prämienermäßigung nach Satz 1 kann so weit be- 5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Übertra- schränkt werden, dass die Prämie des Versicherten nicht gungswerts desjenigen Teils der Versicherung, dessen unter die des ursprünglichen Eintrittsalters sinkt; der nicht Leistungen dem Basistarif im Sinne des § 152 Absatz 1 verbrauchte Teil der Gutschrift ist dann zusätzlich gemäß entsprechen, bei Wechsel des Versicherungsnehmers Absatz 2 gutzuschreiben. zu einem anderen privaten Krankenversicherungsunter- nehmen vorzusehen ist; dies gilt nicht für vor dem §152 Basistarif 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. (1) Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland, die die sub- stitutive Krankenversicherung betreiben, haben einen bran- §150 Gutschrift zur Alterungsrückstellung; Direktgutschrift chenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Ver- […] tragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches 10 [Seite 29] Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, vergleich- vereinbaren und die Änderung der Selbstbehaltsstufe zum bar sind. Der Basistarif muss jeweils eine Variante vorse- Ende des vertraglich vereinbarten Zeitraums mit einer Frist hen für von drei Monaten zu verlangen. Die vertragliche Mindest- bindungsfrist für Verträge mit Selbstbehalt im Basistarif be- 1. Kinder und Jugendliche; bei dieser Variante werden bis trägt drei Jahre; führt der vereinbarte Selbstbehalt nicht zu zur Vollendung des 21. Lebensjahres keine Alterungs- einer angemessenen Reduzierung der Prämie, kann der rückstellungen gebildet und Versicherungsnehmer vom Versicherer jederzeit eine Um- stellung des Vertrags in den Basistarif ohne Selbstbehalt 2. Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften verlangen; die Umstellung muss innerhalb von drei Mona- oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe ten erfolgen. Für Beihilfeberechtigte ergeben sich die mög- haben sowie für deren berücksichtigungsfähige Ange- lichen Selbstbehalte aus der Anwendung des durch den hörige; bei dieser Variante sind die Vertragsleistungen Beihilfesatz nicht gedeckten Prozentsatzes auf die Werte auf die Ergänzung der Beihilfe beschränkt. 300, 600, 900 oder 1 200 Euro. Der Abschluss ergänzen- der Krankheitskostenversicherungen ist zulässig. Den Versicherten muss die Möglichkeit eingeräumt werden, Selbstbehalte von 300, 600, 900 oder 1 200 Euro zu […] 11 [Seite 30] Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht In der Presse und in der Öffentlichkeit werden im Zusammenhang mit der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung Begriffe gebraucht, die erklärungsbedürftig sind. Dieses Informationsblatt will Ihnen die Prinzipien der gesetzlichen und privaten Kranken- versicherung kurz erläutern. Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung Prinzipien der privaten Krankenversicherung In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritäts- In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte prinzip. Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrages nicht in ers- Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitra- ter Linie vom im Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungs- ges richtet sich nach dem Alter und nach dem Gesundheits- umfang, sondern von der nach bestimmten Pauschalregeln zustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mit- nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versiche- glieds abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig als Prozentsatz rungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikoge- des Einkommens bemessen. rechte Beiträge erhoben. Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Umlageverfahren er- Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesund- hoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwendungen im Kalenderjahr heitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstellung berück- durch die in diesem Jahr eingehenden Beiträge gedeckt werden. sichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kos- Außer einer gesetzlichen Rücklage werden keine weiteren Rück- ten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge stellungen gebildet. nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwart- Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder schaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren. beitragsfrei mitversichert. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsunterneh- mens ist in der Regel zum Ablauf des Versicherungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversiche- rer – mit Ausnahme der Versicherung im Basistarif – keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiede- rum eine Gesundheitsprüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Ein Teil der kalku- lierten Alterungsrückstellung kann an den neuen Versicherer übertragen werden.1 Der übrige Teil kann bei Abschluss eines Zusatztarifes auf dessen Prämie angerechnet werden; an- dernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen. 1 Waren Sie bereits vor dem 1. Januar 2009 privat krankenversichert, gelten für Sie Sonderregelungen. Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über diese Regelungen. 12 [Seite 31] Allgemeine Datenschutzhinweise für Kunden und Interessenten der Envivas Krankenversicherung AG Mit den nachfolgenden Hinweisen informieren wir Sie über die Art. 6 Abs. 1 b) DSGVO. Soweit dafür besondere Kategorien Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die Envi- personenbezogener Daten (z. B. Ihre Gesundheitsdaten bei vas Krankenversicherung AG und die Ihnen nach dem Daten- Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages) erforderlich schutzrecht zustehenden Rechte. Bitte geben Sie die Informa- sind, holen wir Ihre Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 a) i. V. m. tionen auch den aktuellen und künftigen vertretungsberechtig- Art. 7 DSGVO ein. Erstellen wir Statistiken mit diesen Daten- ten Personen und wirtschaftlich Berechtigten sowie etwaigen kategorien, erfolgt dies auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 j) mitversicherten Personen und sonstigen Beteiligten weiter. DSGVO i. V. m. § 27 BDSG. Eine erteilte Einwilligung kann je- derzeit widerrufen werden. Dies gilt auch für den Widerruf von Verantwortlicher für die Datenverarbeitung Einwilligungserklärungen, die gegebenenfalls vor der Geltung Envivas Krankenversicherung AG der DSGVO, also vor dem 25.05.2018, uns gegenüber erteilt worden sind. Gereonswall 68, 50670 Köln Telefon 0221 - 27 14 05 70 Ihre Daten verarbeiten wir auch, um berechtigte Interessen E-Mail info@envivas.de von uns oder von Dritten zu wahren (Art. 6 Abs.1 f) DSGVO). Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie per Post un- Dies kann insbesondere erforderlich sein: ter der o.g. Adresse mit dem Zusatz „Datenschutzbeauftrag- - zur Gewährleistung der IT-Sicherheit und des IT-Be- ter“ oder per E-Mail unter: triebs, einschließlich des Trainings und der Weiterent- wicklung technischer Systeme, datenschutzbeauftragter@envivas.de. - zur Optimierung unserer internen Abläufe, Zwecke und Rechtsgrundlagen der - zur Anonymisierung von Daten, z.B. um daraus Statisti- Datenverarbeitung ken zu erstellen, Fordern Sie Informationen z. B. zu unserem Unternehmen - zu einer passgenauen Werbung für unsere eigenen oder zu Produkten oder Leistungen unseres Unternehmens Versicherungsprodukte und für andere Produkte der an, benötigen wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben Unternehmen der Generali Gruppe und deren Koope- für die Bearbeitung Ihres Anliegens. Falls Sie eine Beratung rationspartner sowie für Markt- und Meinungsumfra- wünschen, benötigen wir Ihre Angaben zur Weitergabe an un- gen, seren Vertriebspartner. - zur Verhinderung und Aufklärung von Straftaten; insbe- sondere nutzen wir Datenanalysen zur Erkennung von Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten unter Beach- Hinweisen, die auf Versicherungsmissbrauch hindeu- tung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), des ten können. Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), der datenschutzrecht- lich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsge- Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre personenbezogenen setzes (VVG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze. Daten zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen wie Darüber hinaus hat sich unser Unternehmen zur Einhaltung z. B. aufsichtsrechtlicher Vorgaben, handels- und steuer- der „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezoge- rechtlicher Aufbewahrungspflichten oder unserer Bera- nen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“ ver- tungspflicht. Als Rechtsgrundlage für die Verarbeitung pflichtet, die die oben genannten Gesetze für die Versiche- dienen in diesen Fällen die jeweiligen gesetzlichen Re- rungswirtschaft präzisieren. Diese Verhaltensregeln können gelungen i. V. m. Art. 6 Abs. 1 c) DSGVO. Sie im Internet unter www.envivas.de/dsgvo abrufen. Auf Basis Ihrer Einwilligung nach Art. 6 Abs. 1 a) i. V. m. Stellen Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz, benötigen Art. 7 DSGVO informieren wir Sie mittels personalisierter wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben für den Ab- E-Mails sowie ggf. telefonisch über Produkte und Ser- schluss des Vertrages und zur Einschätzung des von uns zu vices und befragen Sie auf gleichem Wege zu Ihrer Kun- übernehmenden Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag denzufriedenheit. In diesem Zusammenhang analysieren zustande, verarbeiten wir diese Daten zur Durchführung des wir Ihr Nutzungsverhalten im Hinblick auf erhaltene E- Vertragsverhältnisses, z. B. zur Policierung oder Rechnungs- Mails. Das bedeutet: wir verwenden E-Mails, die sog. stellung. Angaben zum Grund und zum Umfang einer medizi- Zählpixel enthalten. Dadurch können wir feststellen, ob nischen Behandlung benötigen wir etwa, um prüfen zu kön- Sie unsere Mail geöffnet sowie ggf. genutzt haben. Z. B. nen, ob ein Versicherungsfall eingetreten ist und inwieweit ein können wir nachvollziehen, welche Elemente innerhalb Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht. der E-Mail, d.h. Logos, Buttons, Links etc. Sie angeklickt haben und wie lange Sie in bestimmten Bereichen der Die Bearbeitung Ihres Anliegens bzw. der Abschluss und E-Mail verweilten. Diese Informationen werten wir aus, die Durchführung des Versicherungsvertrages ist ohne um sie anschließend für zukünftige E-Mails zu berück- die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht sichtigen, d.h. um für Sie nicht interessante Informatio- möglich. nen herauszufiltern und Ihnen auf Ihre Wünsche und Be- dürfnisse abgestimmte Benachrichtigungen zukommen Darüber hinaus benötigen wir Ihre personenbezogenen Daten lassen zu können. zur Erstellung von versicherungsspezifischen Statistiken, z. B. für die Entwicklung neuer Tarife oder zur Erfüllung aufsichts- Eine erteilte Einwilligung kann jederzeit widerrufen wer- rechtlicher Vorgaben. den. Dies gilt auch für den Widerruf von Einwilligungser- klärungen, die gegebenenfalls vor der Geltung der Rechtsgrundlage für diese Verarbeitungen personenbezoge- DSGVO, also vor dem 25.05.2018, uns gegenüber erteilt ner Daten für vorvertragliche und vertragliche Zwecke ist worden sind. 13 [Seite 32] Kategorien von Empfängern der Externe Dienstleister personenbezogenen Daten Wir bedienen uns zur Erfüllung unserer vertraglichen und gesetzlichen Pflichten zum Teil externer Dienstleis- Rückversicherer ter. Von uns übernommene Risiken versichern wir bei spezi- Eine Auflistung der von uns eingesetzten Auftragnehmer ellen Versicherungsunternehmen (Rückversicherer). Da- und Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende für kann es erforderlich sein, Ihre Vertrags- und ggf. Geschäftsbeziehungen bestehen, können Sie der Über- Schadendaten an einen Rückversicherer zu übermitteln, sicht in den Vertragsbedingungen und Kundeninformati- damit dieser sich ein eigenes Bild über das Risiko oder onen, die Sie vor Antragstellung erhalten haben, sowie den Versicherungsfall machen kann. Darüber hinaus ist in der jeweils aktuellen Version auf unserer Internetseite es möglich, dass der Rückversicherer unser Unterneh- unter www.envivas.de/dsgvo entnehmen. men aufgrund seiner besonderen Sachkunde bei der Ri- Soweit mehrere Unternehmen Ihre personenbezogenen siko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung Daten in gemeinsamer Verantwortlichkeit (Art. 26 von Verfahrensabläufen unterstützt. Wir übermitteln Ihre DSGVO) verarbeiten, haben sich die jeweiligen Unter- Daten an den Rückversicherer nur soweit dies für die Er- nehmen untereinander vertraglich dazu verpflichtet, ihre füllung unseres Versicherungsvertrages mit Ihnen erfor- datenschutzrechtlichen Pflichten (einschließlich Informa- derlich ist bzw. im zur Wahrung unserer berechtigten In- tionspflichten und Betroffenenrechte) in eigener Verant- teressen erforderlichen Umfang. Nähere Informationen wortung zu erfüllen. können Sie von unserem Rückversicherer, der Generali Deutschland AG, Adenauerring 7, 81737 München erhal- Weitere Empfänger ten. Darüber hinaus können wir Ihre personenbezogenen Vermittler Daten an weitere Empfänger übermitteln, wie etwa an Behörden zur Erfüllung gesetzlicher Mitteilungspflichten Soweit sich im Rahmen der Bearbeitung Ihres Anliegens (z. B. Sozialversicherungsträger, Finanz- und Sozialbe- die Notwendigkeit zur Einbeziehung eines Vermittlers hörden oder Strafverfolgungsbehörden, Gerichte). ergibt, verarbeitet Ihr Vermittler die zum Abschluss und zur Durchführung des Vertrages benötigten Antrags- und Vertragsdaten. Gleiches gilt, wenn Sie hinsichtlich Ihrer Dauer der Datenspeicherung Versicherungsverträge von einem Vermittler betreut wer- Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten, sobald sie den. Auch übermittelt unser Unternehmen diese Daten für die oben genannten Zwecke nicht mehr erforderlich an die Sie betreuenden Vermittler, soweit diese die Infor- sind. Dabei kann es vorkommen, dass personenbezo- mationen zu Ihrer Betreuung und Beratung in Ihren Ver- gene Daten für die Zeit aufbewahrt werden, in der An- sicherungs- und Finanzdienstleistungsangelegenheiten sprüche gegen unser Unternehmen geltend gemacht benötigen. werden können (gesetzliche Verjährungsfrist von drei oder bis zu dreißig Jahren). Zudem speichern wir Ihre Datenverarbeitung in der Unternehmensgruppe personenbezogenen Daten, soweit wir dazu gesetzlich Spezialisierte Unternehmen bzw. Bereiche unserer Un- verpflichtet sind. Entsprechende Nachweis- und Aufbe- ternehmensgruppe nehmen bestimmte Datenverarbei- wahrungspflichten ergeben sich unter anderem aus dem tungsaufgaben für die in der Gruppe verbundenen Un- Handelsgesetzbuch und der Abgabenordnung. Die Spei- ternehmen zentral wahr. So können Ihre Daten etwa zur cherfristen betragen danach bis zu zehn Jahren. zentralen Verwaltung von Anschriftendaten oder von Er- klärungen, die mehrere Unternehmen unserer Gruppe Betroffenenrechte betreffen (z. B. Einwilligungen oder Widerrufe) für den Sie können unter der o. g. Adresse Auskunft über die zu telefonischen Kundenservice, zur Vertrags- und Scha- Ihrer Person gespeicherten Daten verlangen. Darüber denbearbeitung, für In- und Exkasso oder zur gemeinsa- hinaus können Sie unter bestimmten Voraussetzungen men Postbearbeitung durch ein Unternehmen oder meh- die Berichtigung oder die Löschung Ihrer Daten verlan- rere Unternehmen der Gruppe gemeinsam verarbeitet gen. Ihnen kann weiterhin ein Recht auf Einschränkung werden. Soweit wir auf Basis der Würdigung der Um- der Verarbeitung Ihrer Daten sowie ein Recht auf Her- stände annehmen dürfen, dass Sie Post, E-Mails oder ausgabe der von Ihnen bereitgestellten Daten in einem Zahlungen nicht an das für Ihr Anliegen zuständige Kon- strukturierten, gängigen und maschinenlesbaren Format zernunternehmen adressiert haben, bemühen wir uns in zustehen. bestimmten Fällen fehladressierte Post- und E-Mailein- gänge sowie Zahlungen innerhalb des Konzerns an das zuständige Unternehmen weiterzuleiten. Zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen (z. B. aus dem Geldwäschegesetz) oder auf Basis berechtigter In- teressen können wir auch Daten an die Generali Deutschland AG als Obergesellschaft der deutschen Un- ternehmensgruppe, an die Assicurazioni Generali S.p.A. als Konzernmutter der internationalen Generali Gruppe, sowie an andere Gesellschaften der deutschen oder in- ternationalen Generali Gruppe übertragen. In unserer Dienstleisterliste in den Vertragsbedingungen und Kundeninformationen, die Sie vor Antragstellung er- halten haben, sowie in der jeweils aktuellen Version im Internet unter www.envivas.de/dsgvo finden Sie die Un- ternehmen, die an einer zentralisierten oder gemeinsa- men Datenverarbeitung teilnehmen. 14 [Seite 33] Widerspruchsrecht Ohne Einfluss auf den Versicherungsvertrag willigen Sie ferner ein, dass die TK im Rahmen des Kooperations- Sie haben das Recht, einer Verarbeitung Ihrer personen- vertrages zum Zwecke der Vervollständigung fehlender bezogenen Daten zu Zwecken der Direktwerbung zu wi- Angaben in der Anfrage bzw. im Antrag auf Zusatzversi- dersprechen. cherung sowie zum Zwecke späterer Aktualisierungen allgemeine Versichertendaten (Name, Vorname, An- Verarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung berechtigter In- schrift, Geburtsdatum, TK-Versichertennummer bzw. teressen, können Sie dieser Verarbeitung mit Wirkung Krankenversichertennummer) an die Envivas übermittelt. für die Zukunft widersprechen, wenn sich aus Ihrer be- sonderen Situation Gründe ergeben, die gegen die Da- Ferner willigen Sie ein, dass die TK der Envivas das tenverarbeitung sprechen. Einer Verarbeitung Ihrer per- Ende Ihrer TK-Versicherung zum Zwecke der von der sonenbezogenen Daten zu Zwecken der Direktwerbung Envivas vorzunehmenden Prämienanpassung mitteilt. können sie jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wir- kung für die Zukunft widersprechen. Ihnen ist bekannt, dass die vorstehenden Einwilligungen freiwillig sind und Sie sie jederzeit ohne Angabe von Sollten Sie Widerspruch einlegen, werden wir Ihre per- Gründen auch direkt gegenüber der TK widerrufen kön- sonen- bezogenen Daten nicht mehr verarbeiten; es sei nen. denn, wir können zwingende schutzwürdige Gründe für die Verarbeitung nachweisen, die Ihre Interessen, Änderung der Datenschutzhinweise Rechte und Freiheiten überwiegen, oder die Verarbei- tung dient der Geltendmachung, Ausübung oder Vertei- Wir behalten uns vor, diese Datenschutzbestimmungen digung von Rechtsansprüchen. zu ändern. Eine aktuelle Version finden Sie jederzeit im Internet unter www.envivas.de/datenschutz. Der Widerspruch kann formfrei erfolgen und ist an Sollten wir Ihre personenbezogenen Daten für einen den oben genannten Verantwortlichen für die Daten- oben nicht genannten Zweck verarbeiten wollen, werden verarbeitung zu richten. wir Sie im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen dar- über zuvor informieren. Beschwerderecht Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Beschwerde an den oben genannten Datenschutzbeauftragten oder an eine Datenschutzaufsichtsbehörde zu wenden. Die für un- ser Unternehmen zuständige Datenschutzaufsichtsbe- hörde ist: Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen Kavalleriestr. 2 - 4 40213 Düsseldorf Datenübermittlung in ein Drittland Sollten wir personenbezogene Daten an Dienstleister außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) übermitteln, dann tun wir dies nur, soweit dem Drittland durch die EU-Kommission ein angemessenes Daten- schutzniveau bestätigt wurde oder andere angemessene Datenschutzgarantien (z. B. verbindliche unternehmens- interne Datenschutzvorschriften oder EU-Standardver- tragsklauseln) vorhanden sind. Detaillierte Informationen dazu können Sie unter den oben genannten Kontaktin- formationen anfordern. Einwilligung in den Datenaustausch mit der TK Ohne Einfluss auf den Versicherungsvertrag willigen Sie ein, dass die Envivas der TK im Rahmen des Kooperati- onsvertrages ab Antragstellung allgemeine Daten Ihres Versicherungsvertrages (Name, Vorname, Geburtsda- tum, Vertragsnummer, beantragte bzw. abgeschlossene Tarife, Versicherungsbeginn und -ende) übermittelt so- wie Ihre Angaben über das Bestehen einer TK-Versiche- rung einschließlich der TK-Versichertennummer bzw. Krankenversichertennummer mitteilt. Sie ermächtigen die TK, diese Daten zum Zwecke der Steuerung des An- gebotes von Zusatzversicherungen (z. B. Vermeidung von Doppelangeboten) zu verarbeiten und zu nutzen. 15 [Seite 34] Liste der Dienstleister (Anlage zur Datenschutzeinwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung im Versicherungsantrag) Die Envivas Krankenversicherung AG arbeitet unter Verwendung von Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten derzeit mit den folgenden Stellen (Unternehmen/Personen) zusammen. Ihre personenbezogenen Daten werden selbstver- ständlich nur im Einzelfall und bei Bedarf unter Beachtung der gesetzlichen Anforderungen an einzelne Dienstleister übermittelt: Unternehmen Übertragene Aufgaben Generali Deutschland AG Konzernrevision, Datenschutzbeauftragter, Rechnungswesen, Steuern, Recht, Unternehmenskommunikation, Bestandsver- waltung, Kunden- und Leistungsservice, Strategisches Leis- tungs- und Gesundheitsmanagement, Compliance, Rückversi- cherung, Versicherungsvertrieb, IT, Geldwäschebeauftragter, Regressbearbeitung, IT-Dienstleistungen wie z. B. Bereitstel- lung Software und Kommunikationsmittel, Betreuung Server, Erstellung IT-Sicherheitskonzept Generali Deutschland Services GmbH Abwicklung Zahlungsverkehr, Druck, Versand, Logistik, Eingangspostbearbeitung inkl. Scannen und Archivierung, Kundenkorrespondenz in Vertragsangelegenheiten, telefonischer Kundendienst, Antragsbearbeitung Generali Health Solutions GmbH Durchführung von Gesundheitsprogrammen und deren Evaluation BSI Business Systems Integration AG IT-Dienstleistungen Kundenservice und Telefonie Europ Assistance Services GmbH Telefonischer Kundenservice, Assistanceleistungen Europ Assistance SA, Niederlassung für Deutschland Zusätzliche Assistanceleistungen Institut für medizinische Begutachtungen (IMB) Medizinische Begutachtungen Medexo GmbH Medizinische Begutachtungen MD Medicus GmbH Assistanceleistungen im Tarif PflegeXtra Medallia Inc., London, Großbritannien Kundenzufriedenheitsbefragungen Personal Business Machine AG Dienstleistungen zur Durchführung von personalisierter Kundenansprache Techniker Krankenkasse Abgleich von Vertragsdaten Viamed GmbH Medizinische Begutachtungen Darüber hinaus arbeitet die Envivas Krankenversicherung AG mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten und nutzen: Stellen Tätigkeiten Ärzte, Zahnärzte, Psychologen, Psychiater, Angehörige sonsti- Begutachtungen zu medizinischen Fragen, Auskünfte zu ger Heilberufe, Institute für medizinische Begutachtungen, Behandlungen und Erkrankungen Krankenhäuser Beratungsunternehmen Unterstützung und Beratung in Leistungs- und Abrechnungs- fragen im In- und Ausland Letter-Shops Serienbrief-Erstellung, Durchführung von Mailingaktionen Markt- und Meinungsforschungsunternehmen Kundenzufriedenheitsbefragungen, Markt- und Meinungsforschung IT-Dienstleister IT- und Internetservices (z. B. digitaler Antrag) PR-Berater Öffentlichkeitsarbeit Letzte Änderungen: 1. August 2021 16 [Seite 35] Informationen zur Kooperation zwischen der Envivas und der TK 1. Personenkreis 4. Wegfall des Beitragsnachlasses Im Rahmen der Kooperation zwischen der Envivas und der TK Der Beitragsnachlass entfällt mit Beendigung der Mitglied- können sich Personen versichern, die Mitglied der TK sind schaft oder der Familienversicherung bei der TK oder mit Be- oder im Rahmen der Familienversicherung Anspruch auf Leis- endigung des Kooperationsvertrages zwischen der Envivas tungen der TK haben. Der Nachweis über die Mitgliedschaft und der TK. Das Ausscheiden einer versicherten Person aus bzw. den Anspruch auf Familienversicherung bei der TK ist un- der TK ist unverzüglich der Envivas mitzuteilen. ter Angabe der gültigen TK-Versichertennummer bzw. Kran- kenversichertennummer im Versicherungsantrag zu erbringen. Das Versicherungsverhältnis wird in diesem Fall mit den für die Einzelversicherung gültigen Beiträgen fortgesetzt, sofern die 2. Versicherbare Tarife versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungs- fähigkeit des Tarifs weiterhin erfüllt. Auf der Grundlage des Kooperationsvertrages können Krank- heitskostenversicherungen nach den Tarifen PraxisExtra, 5. Beschränkung der Vertretungsmacht der TK PraxisTop, KlinikFlex, KlinikSpezial, StarterPlus, ZahnFlex, VitalXtra, Pro sowie die Krankenhaustagegeldversicherung Die TK ist nur ermächtigt und bevollmächtigt, Anträge auf Ab- nach Tarif KHT-Plus und die Krankentagegeldversicherung schluss und Änderung von privaten Zusatzversicherungsverträ- nach Tarif KT-Plus abgeschlossen werden. Ferner ist der Ab- gen der Envivas entgegenzunehmen. Die TK ist nicht ermäch- schluss eines Pflegetagegeldes nach Tarif PflegePlus, tigt oder bevollmächtigt, im Namen der Envivas die privaten PflegeAktiv, des Pflege-Assistancetarifs PflegeXtra sowie der Zusatzversicherungsverträge abzuschließen oder rechtsge- Auslandsreisetarife TravelXN, TravelXF, TravelXLOU und schäftliche Erklärungen abzugeben. Die TK ist ebenfalls nicht TravelXLMU möglich. ermächtigt und bevollmächtigt, die von der Envivas ausgefer- tigten Versicherungsscheine und Nachträge zum Versiche- 3. Beiträge rungsschein im Namen der Versicherungsnehmer entgegenzu- nehmen und an diese weiterzuleiten. Die TK ist, auch soweit Im Rahmen des Kooperationsvertrages mit der TK ist in die sie an der Aufnahme des Versicherungsantrags beteiligt sein Beiträge der versicherbaren Tarife PraxisExtra, PraxisTop, sollte, darüber hinaus nicht ermächtigt oder bevollmächtigt, im KlinikFlex, KlinikSpezial, StarterPlus, ZahnFlex, VitalXtra, Pro, laufenden Versicherungsverhältnis Prämien sowie Willenser- KHT-Plus, KT-Plus, PflegePlus sowie TravelXN und TravelXF klärungen und Anzeigen der Versicherten entgegenzunehmen. ein Beitragsnachlass eingerechnet. Prämien sind an die Envivas zu entrichten. Willenserklärungen und Anzeigen sind von den Versicherten gegenüber der Envivas in Textform abzugeben. 17 [Seite 36] 18 [Seite 37] 19 [Seite 38] Envivas Krankenversicherung AG · Gereonswall 68 · 50670 Köln Tel. 0221 - 27 14 05 70 · info@envivas.de · www.envivas.de 20 [Seite 39] Gesundheitsangaben (Die Fragen sind für alle zu versichernden Personen zu beantworten) Ausgeheilte Erkrankungen sind ebenfalls anzugeben, auch wenn diese als unwesent- Um Ihren Antrag prüfen zu können, benötigen wir Antworten auf einige Fragen. lich empfunden bzw. nicht als Krankheit angesehen wurden. Dies gilt auch dann, wenn Bitte beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Eine Verletzung keine Behandlung stattfand, sondern nur Diagnostik, Beratungen, Untersuchungen der Anzeigepflicht kann z. B. dazu führen, dass Sie keinen Versicherungsschutz oder Tests durchgeführt bzw. nur Arzneimittel eingenommen wurden. Striche oder haben und trotzdem Beiträge zahlen müssen. Beachten Sie dazu bitte unsere Nichtbeantwortung gelten als Verneinung. gesonderte Mitteilung „Wichtige Hinweise zur Anzeigepflicht“ am Ende dieses Formulars. Falls eine zu versichernde Person gewisse Angaben dem Vermittler gegenüber nicht machen möchte, so sind diese der Envivas unverzüglich in Textform mitzuteilen. Gesundheitsfragen 1 Haben Sie herausnehmbaren Zahnersatz? Nein Ja Wichtiger Hinweis: Die Beantwortung dieser Frage mit „Ja“ führt zu einem Leistungsausschluss für Implantatversorgung im jeweils Oberkiefer angekreuzten Bereich. Unterkiefer 2 Wurde in den letzten zwei Jahren eine Zahnwurzelbehandlung durchgeführt? Nein Ja 3 Wurde in den letzten drei Jahren eine Parodontose oder Parodontitis festgestellt oder behandelt? Nein Ja Wenn Sie diese Frage mit „Ja“ beantworten, können wir Ihnen leider keinen Versicherungsschutz anbieten. 4 Findet zurzeit eine Zahnbehandlung, kieferorthopädische Behandlung oder eine Zahnersatzmaßnahme statt, oder ist eine solche notwendig oder angeraten? Nein Ja Bitte beachten Sie: Für bereits begonnene, beabsichtigte oder angeratene zahnärztliche Behandlungen besteht kein Versicherungsschutz. 5 Anzahl der noch nicht ersetzten fehlenden natürlichen Zähne (ohne Weisheits- und Milchzähne sowie Lückenschluss)? Keine Anzahl Beitragszuschläge für fehlende Zähne werden für die gesamte Vertragslaufzeit erhoben. Ab 4 fehlenden und nicht ersetzten Zähnen können wir Ihnen leider keinen Versicherungsschutz anbieten. [Seite 40] Wichtige Hinweise zur Anzeigepflicht Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist 3. Vertragsänderung es notwendig, dass Sie die dort gestellten Fragen wahrheitsgemäß und Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, de- bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu ande- nen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. ren Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingun­- Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn gen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeige- Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelhei­- pflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend ten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der Vertragsbestandteil. Auch insoweit können Sie Ihren Versicherungs­ - nachstehenden Information entnehmen. schutz verlieren. Bei schuld­loser Verletzung der Anzeigepflicht steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Um- Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen stand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform ge- unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf die- fragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach ses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach ge- fahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Was ist für Sie sonst noch wichtig? 1. Ausübung unserer Rechte Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Ver- Anzeigepflicht verletzt wird? tragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Um- noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. stände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rück- können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die trittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahr­ Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur umstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung richtig angegebene Umstand erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht – weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die – noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die An- arglistig verletzt haben. zeigepflicht arglistig verletzt haben. 2. Stellvertretung durch eine andere Person Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit ent- vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündi- spricht. gung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung 2. Kündigung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, Anzeigepflicht lediglich leicht fahrlässig verletzt haben, können wir den dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt wor- Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. den ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz Bei schuldloser Verletzung der Anzeigepflicht steht uns das Recht zur oder grobe Fahrlässigkeit zur Last gelegt werden kann. Kündigung nicht zu. Unser Kündigungsrecht ist auch dann ausgeschlos- sen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Um- stände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Envivas Krankenversicherung AG, Gereonswall 68, 50670 Köln Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Arne Benzin Vorstand: Uli Rothaufe (Vorsitzender), Nils Heise, Daniel Spooren Sitz: Köln, Amtsgericht Köln HRB 52059 UST-ID-Nr.: DE811233765 Versicherungsumsätze sind umsatzsteuerfrei. ```