HanseMerkur Beihilfeversicherung Beihilfe Azb Psb W: the policy wording in full

[Seite 1] HanseMerkur Krankenversicherung AG Verbraucherinformation Beihilfeversicherung Juni 2026 Verbraucherinformation Beihilfeversicherung Juni 2026 [Seite 2] Übersicht Herzlich willkommen bei der HanseMerkur! 3 Wichtige Informationen inkl. Widerrufsbelehrung ab Seite 5 4 Mitteilung über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung 9 Mitteilung über die Folgen einer Obliegenheitsverletzung 11 Der Versicherungsver- Was ist im Leistungsfall zu tun? 12 trag wird, wie kaum ein Informationsblatt Krankenversicherung der anderer Vertrag, von Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht 13 gegenseitigem Ver- trauen geprägt. Allgemeine Versicherungsbedingungen für die • Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung 14 Die Verbraucherinfor- mation ist eine vom • Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Gesetzgeber vorge- nach Art der Schadensversicherung 31 schriebene Maßnahme, • Krankentagegeldversicherung 42 die Ihnen als Versiche- • Private Pflegepflichtversicherung 57 rungsnehmer ein größtmögliches Maß Tarife an Informationen über • BA 105 Ihren Versicherungs- schutz garantiert. • BAE 110 • AZB 114 Diese Broschüre • BEB 120 enthält alle für Ihren • AZS 123 Versicherungsschutz wichtigen Angaben • BES 129 und die Versiche- • PSB 132 rungsbedingungen. • W 134 Bewahren Sie bitte • KUT 136 deshalb die Unterlagen sorgfältig bei Ihren • KH 137 Versicherungs- • T 138 papieren auf. • ZY 140 • PV mit Tarifstufen PVN und PVB 143 Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen 149 Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen 150 Sonderbedingungen und Zusatzvereinbarungen • Sonderbedingungen für die modifizierte Beitragszahlung (BEN) 151 • Private Pflegepflichtversicherung: Zusatzvereinbarungen für Studenten, Fach- und Berufsfachschüler sowie Praktikanten 152 Besondere Bedingungen für • Personen, die sich in einer Berufsausbildung befinden 153 • die Krankenversicherung im Rahmen eines Gruppenversicherungsvertrages 154 • die kleine Anwartschaftsversicherung (AwV) nach Tarif AwVK 155 • die große Anwartschaftsversicherung (AwV) nach Tarif AwVG 156 • die langfristige Anwartschaftsversicherung (AwV) nach Tarif AwVL 158 • die kleine Anwartschaftsversicherung in der privaten Pflegepflichtversicherung (KANW-PPV) 159 • die große Anwartschaftsversicherung in der privaten Pflegepflichtversicherung (GANW-PPV) 160 • Auslandsaufenthalte 161 [Seite 3] Liebe Kundin, lieber Kunde, herzlich willkommen bei der HanseMerkur! Hand in Hand Hand in Hand ist HanseMerkur - ein Grundsatz, der sich in unseren vielfach ausgezeichneten Produkten sowie in allen Leistungsangeboten widerspiegelt. Bei uns gehen individuelle Ansprüche und die Stärke unserer Gemeinschaft Hand in Hand. Denn mit einem starken Partner an der Seite kann man mehr erreichen. Gemeinsam schaffen wir täglich die Voraussetzung für ein sicheres Leben. Unsere Geschichte Unsere Wurzeln gehen mehr als 150 Jahre zurück auf die Gründung der "Hanseatischen Krankenversicherung VVaG" von 1875. Aus dem Zusammenschluss mit der "Hanse-Krankenschutz VVaG" im Jahr 1969 entstand in der Folge die heutige HanseMerkur Krankenversicherung AG als Teil der HanseMerkur. Damit sind wir der zweitälteste private Kran- kenversicherer am Markt. An der Spitze der HanseMerkur steht ein Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (VVaG), wodurch wir allein unseren Versicherten gegenüber verpflichtet sind. Diese Struktur sichert nicht nur unsere Unabhängigkeit, sondern bietet unseren Versicherten Verlässlichkeit, Stabilität und Sicherheit. Was verbirgt sich auf den nächsten Seiten? Diese Broschüre beantwortet Ihre Fragen zum Versicherungsvertrag und informiert über Inhalt und Umfang Ihres Ver- sicherungsschutzes. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sind rechtsverbindlich und regeln alle gegenseitigen Rechte und Pflichten. Sie setzen sich im Allgemeinen aus Musterbedingungen des Verbands der privaten Krankenversicherung (PKV) und individuellen Tarifbedingungen der HanseMerkur zusammen. Unsere Tarifbedingungen weichen von den PKV-Musterbedingungen fast immer zu Ihren Gunsten ab. Zur besseren Übersicht führen wir die Regelungen der Ta- rifbedingungen in grüner Schrift unmittelbar nach der betreffenden Regelung der PKV-Musterbedingungen auf. Ab- weichungen von den Musterbedingungen finden Sie ausschließlich in den Tarifbedingungen. Was im Leistungsfall zu tun ist, beschreiben wir Ihnen ausführlich auf Seite 12. Navigieren Sie in der Übersicht der digitalen Version dieser Broschüre gern mithilfe der hinterlegten Verlinkungen. Ihre Gesundheit steht an erster Stelle Die Absicherung gegen die finanziellen Folgen von Krankheiten und Pflegebedürftigkeit - das ist selbstverständlich unsere zentrale Aufgabe. Darüber hinaus bieten wir Ihnen aber noch mehr: Unter der kostenfreien Rufnummer 0800 1121310 (täglich 24 Stunden erreichbar) erhalten Sie Adressen von Fachärz- ten, Zahnärzten, Therapeuten oder Krankenhäusern. Aber auch allgemeine Auskünfte über Krankheitsursachen, Infor- mationen zu Medikamenten sowie reisemedizinische Beratungen oder die Zweitmeinung von einem Facharzt gibt es dort für Sie kostenfrei. Auf hansemerkur.gesundheitsportal-privat.de finden Sie zudem zahlreiche Tipps und Informationen wie z. B. Nach- schlagemöglichkeiten zu Krankheiten und Behandlungsformen sowie viele Artikel rund um Ernährung, Sport und Well- ness. Klicken Sie doch einfach mal rein! Sie haben Fragen hierzu, zu Ihrem Versicherungsschutz oder benötigen Hilfe bei dringenden Notfällen auf Reisen? Wir sind gern für Sie da. Alle wichtigen Telefonnummern finden Sie auf der Rückseite dieser Broschüre. TAG 01.26 Ihre HanseMerkur Seite 3 von 164 [Seite 4] Wichtige Informationen! Die folgenden Informationen nach der VVG-Informationspflichtenverordnung sowie die Ihnen separat ausgehändigten Dokumente „Informationsblatt zu Versicherungsprodukten“ und „Individuelle Informationen zu Ihrer Krankenversiche- rung“ geben Ihnen einen Überblick über die Grundlagen Ihres Versicherungsvertrags bei der HanseMerkur Krankenver- sicherung AG. Bewahren Sie diese Informationen bitte sorgfältig auf. Sie sind Bestandteil Ihres Versicherungsvertrags. Identität des Versicherers Ihr Versicherer ist die HanseMerkur Krankenversicherung AG. Wir sind eine Aktiengesellschaft (Name, Rechtsform, ladungs- mit Sitz in Hamburg. fähige Anschrift, Sitz, Han- Unsere Anschrift: Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg. delsregister und Register- nummer) Unsere Telefonnummer: 040 4119-0, unsere E-Mail-Adresse: info@hansemerkur.de und unser Telefax: 040 4119-3257. Die Eintragung im Handelsregister beim Amtsgericht Hamburg lautet: HRB 101967. Gesetzlich Vertretungsbe- Vorstand: Eberhard Sautter (Vors.), rechtigte der HanseMerkur Eric Bussert, Holger Ehses, Johannes Ganser, Raik Mildner. Krankenversicherung AG Hauptgeschäftstätigkeit Die HanseMerkur Krankenversicherung AG (im Folgenden HanseMerkur genannt) betreibt die private Krankenversicherung sowie die private Pflegepflichtversicherung. Garantiefonds oder andere Die HanseMerkur gehört einer Insolvenzsicherungseinrichtung an, die den Schutz der Ansprü- Entschädigungsregelungen che ihrer Versicherungsnehmer sicherstellt. Bei dieser Einrichtung handelt es sich um die „Medicator AG“. Die Anschrift lautet: Gustav-Heinemann-Ufer 74 c, 50968 Köln. Vertragsgrundlagen Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die einzelnen Tarife und sonstige Bedingungen haben wir für Sie in der Übersicht auf der zweiten Seite aufgeführt; sie sind vollständig in dieser Verbraucherinformation enthalten. Wesentliche Merkmale Die Art, der Umfang und die Fälligkeit der Versicherungsleistung ergeben sich aus den Tarifen der Versicherungsleistung mit Tarifbedingungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang), dem Antrag und ggf. den nach Antragstellung vereinbarten Abweichungen, die dem gewünschten Versicherungsschutz zugrunde liegen. Bei dem Versicherungsschutz handelt es sich um eine substitutive Krankenversicherung, die den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz ersetzt. Bei medizinisch notwendiger Heilbe- handlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen besteht Leistungsanspruch in der Krankheits- kostenversicherung auf Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung auf das vereinbarte Krankenhaustagegeld. In der Krankentagegeldversicherung bietet die HanseMer- kur bei Arbeitsunfähigkeit - als Folge von Krankheiten oder Unfällen - einen Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall in Form eines Krankentagegeldes. In der Pflegepflichtversicherung leistet die HanseMerkur Ersatz von Aufwendungen für Pflege oder ein Pflegegeld. Beitragshöhe Die Beitragshöhe können Sie den „Individuellen Informationen zu Ihrer Krankenversicherung“ oder dem Versicherungsantrag entnehmen. Sollte der dort aufgeführte Beitrag unrichtig be- rechnet oder ein dort nicht ausgewiesener Zuschlag zu erheben sein, wird Ihnen der tatsäch- lich zu entrichtende Beitrag gesondert mitgeteilt; dieser bedarf Ihrer Zustimmung. In diesem Fall ist der Inhalt der gesonderten Mitteilung maßgeblich. Zusätzliche Kosten Es fallen keine weiteren Kosten wie z. B. Steuern oder Gebühren für Sie an. Die Kranken- und Pflegeversicherung ist nach § 4 Abs. 1 Nr. 5 b) Versicherungsteuergesetz (VersStG 2021) steu- erfrei. Für die Nutzung unseres „24 Stunden Notruf-Services“ entstehen Ihnen Kosten in Höhe der anfallenden Telefongebühren. INFO-VOLL 06.26 Beitragszahlung Die Fälligkeit der Beiträge und evtl. Nachlässe nach § 8 der Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen richtet sich nach der von Ihnen gewünschten Zahlungsweise (monatlich, vierteljähr- lich, halbjährlich oder jährlich). Wählen Sie z. B. die monatliche Zahlungsweise, zahlen Sie den Beitrag bitte immer am Ersten eines jeden Monats. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 4 von 164 [Seite 5] Gültigkeitsdauer der Diese Informationen sind hinsichtlich der Beitragshöhe bis zur nächsten Beitragsanpassung zur Verfügung gestellten bzw. -umstufung gültig. Die Beiträge (einschließlich evtl. Risikozuschläge) können sich auf- Informationen grund von Beitragsanpassungen bzw. -änderungen gemäß § 8b der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen oder Altersumstufungen gemäß § 8a (Beitragsberechnung) der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen ändern. Über die Höhe der neuen Beiträge informieren wir Sie rechtzeitig. Gemäß § 13 Abs. 3, 4 bzw. 5 der jeweiligen Allgemeinen Versi- cherungsbedingungen haben Sie bei Beitragserhöhungen in Tarifen der Krankenversicherung ein außerordentliches Kündigungsrecht. Zustandekommen Der Versicherungsvertrag kommt zustande, wenn die HanseMerkur Ihren Antrag mit einem des Vertrags Versicherungsschein oder einer schriftlichen Annahmeerklärung angenommen hat und Ihnen der Versicherungsschein oder die Annahmeerklärung zugegangen ist. Beginn des Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Zugang des Versicherungsscheins oder einer Versicherungsschutzes schriftlichen Annahmeerklärung, nicht jedoch vor dem im Versicherungsschein als „Beginn“ oder der Annahmeerklärung als „Versicherungsbeginn“ bezeichneten Zeitpunkt und nicht vor dem Ablauf von Wartezeiten. Widerrufsbelehrung Abschnitt 1 - Widerrufsrecht, Widerrufsfolgen und besondere Hinweise Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb einer Frist von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt, nachdem Ihnen • der Versicherungsschein, • die Vertragsbestimmungen, einschließlich der für das Vertragsverhältnis geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, diese wiederum einschließlich der Tarifbestimmungen, • diese Belehrung, • das Informationsblatt zu den Versicherungsprodukten, • und die weiteren in Abschnitt 2 aufgeführten Informationen jeweils in Textform zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: HanseMerkur Krankenversicherung AG, Siegfried-Wedells-Platz 1, 20354 Hamburg, E-Mail: kv-bestand@hansemerkur.de, Fax: 040 4119-3257. Sie können Ihr Widerrufsrecht auch online unter https://www.hansemerkur.de/widerruf aus- üben. Wenn Sie diese Online-Funktion nutzen, übermitteln wir Ihnen auf einem dauerhaften Datenträger (z. B. durch eine E-Mail) unverzüglich eine Eingangsbestätigung mit Informati- onen zum Inhalt der Widerrufserklärung sowie dem Datum und der Uhrzeit ihres Eingangs. Widerrufsfolgen Beginnt der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist und haben Sie hierzu ausdrücklich zugestimmt, endet im Falle eines wirksamen Widerrufs der Versicherungs- schutz und der Versicherer hat Ihnen nur den auf die Zeit nach dem Zugang der Widerrufs- erklärung entfallenden Teil der Prämien zurückzugewähren. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang der Widerrufserklärung entfällt, darf der Versicherer in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich zeitanteilig vom Beginn des Vertrags bis zum Zugang des Widerrufs errechnet. Sie dürfen in diesem Fall Versiche- rungsleistungen, die Sie vor der Ausübung des Widerrufsrechts aufgrund eines Versiche- rungsfalls aus dem Versicherungsvertrag in Anspruch genommen haben, einbehalten. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, so hat der wirk- same Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren sind. Leistungen sind unverzüglich, spätestens innerhalb von 30 Tagen, zurückzugewähren. Die Frist beginnt für den Versicherer mit dem Zugang und für den Versicherungsnehmer mit der Abgabe der Widerrufserklärung. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht hinsichtlich des Versicherungsvertrags wirksam ausgeübt, so sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Ihnen dürfen durch die Ausübung des Widerrufsrechts keine Kosten entstehen. Seite 5 von 164 [Seite 6] Besondere Hinweise Wenn Sie Ihr Widerrufsrecht nicht ausüben, sind Sie an den Vertrag gebunden. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch vom Versicherer vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausge- übt haben. Ihr Widerrufsrecht erlischt spätestens zwölf Monate und 14 Tage nach dem Vertragsschluss. Abschnitt 2 - Auflistung der für den Fristbeginn erforderlichen weiteren Informationen Hinsichtlich der in Abschnitt 1 Satz 2 genannten weiteren Informationen werden die Informa- tionspflichten im Folgenden im Einzelnen aufgeführt: Unterabschnitt 1 - Informationspflichten bei allen Versicherungszweigen Der Versicherer hat Ihnen folgende Informationen zur Verfügung zu stellen: 1. die Identität des Versicherers und der etwaigen Niederlassung, über die der Vertrag ab- geschlossen werden soll; anzugeben ist auch das Handelsregister, bei dem der Rechts- träger eingetragen ist, und die zugehörige Registernummer; 2. die ladungsfähige Anschrift des Versicherers und jede andere Anschrift, die für die Ge- schäftsbeziehung zwischen dem Versicherer und Ihnen maßgeblich ist, bei juristischen Personen, Personenvereinigungen oder -gruppen auch den Namen eines Vertretungsbe- rechtigten; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen ein- schließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informatio- nen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 3. die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers; 4. Angaben über das Bestehen eines Garantiefonds oder anderer Entschädigungsregelun- gen; Name und Anschrift des Garantiefonds sind anzugeben; 5. die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Angaben über Art, Umfang und Fälligkeit der Leistung des Versicherers; 6. den Gesamtpreis der Versicherung einschließlich aller Steuern und sonstigen Preisbe- standteile, wobei die Prämien einzeln auszuweisen sind, wenn das Versicherungsverhält- nis mehrere selbstständige Versicherungsverträge umfassen soll, oder, wenn ein genauer Preis nicht angegeben werden kann, Angaben zu den Grundlagen seiner Berechnung, die Ihnen eine Überprüfung des Preises ermöglichen; 7. a) gegebenenfalls zusätzlich anfallende Kosten unter Angabe des insgesamt zu zah- lenden Betrags sowie mögliche weitere Steuern, Gebühren oder Kosten, die nicht über den Versicherer abgeführt oder von ihm in Rechnung gestellt werden; b) alle Kosten, die Ihnen für die Benutzung von Fernkommunikationsmitteln entstehen, wenn solche zusätzlichen Kosten in Rechnung gestellt werden; 8. Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, insbesondere zur Zahlungsweise der Prämien; 9. die Befristung der Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Informationen, bei- spielsweise die Gültigkeitsdauer befristeter Angebote, insbesondere hinsichtlich des Preises; 10. Angaben darüber, wie der Vertrag zustande kommt, insbesondere über den Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes sowie die Dauer der Frist, während der der Antragsteller an den Antrag gebunden sein soll; 11. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts sowie die Bedingungen, Einzel- heiten der Ausübung, insbesondere Namen und Anschrift derjenigen Person, gegenüber der der Widerruf zu erklären ist, und die Rechtsfolgen des Widerrufs einschließlich Infor- mationen über den Betrag, den Sie im Falle des Widerrufs gegebenenfalls zu zahlen ha- ben; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 12. a) Angaben zur Laufzeit des Vertrags; b) Angaben zur Mindestlaufzeit des Vertrags; 13. Angaben zur Beendigung des Vertrags, insbesondere zu den vertraglichen Kündigungs- bedingungen einschließlich etwaiger Vertragsstrafen; soweit die Mitteilung durch Über- mittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbe- dingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich ge- stalteten Form; 14. die Mitgliedstaaten der Europäischen Union, deren Recht der Versicherer der Aufnahme von Beziehungen zu Ihnen vor Abschluss des Versicherungsvertrags zugrunde legt; Seite 6 von 164 [Seite 7] 15. das auf den Vertrag anwendbare Recht, eine Vertragsklausel über das auf den Vertrag anwendbare Recht oder über das zuständige Gericht; 16. die Sprachen, in denen die Vertragsbedingungen und die in diesem Unterabschnitt ge- nannten Vorabinformationen mitgeteilt werden, sowie die Sprachen, in denen sich der Versicherer verpflichtet, mit Ihrer Zustimmung die Kommunikation während der Laufzeit dieses Vertrags zu führen; 17. einen möglichen Zugang für Sie zu einem außergerichtlichen Beschwerde- und Rechts- behelfsverfahren und gegebenenfalls die Voraussetzungen für diesen Zugang; dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Möglichkeit für Sie, den Rechtsweg zu be- schreiten, hiervon unberührt bleibt; 18. Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Be- schwerde bei dieser Aufsichtsbehörde. Unterabschnitt 2 - Zusätzliche Informationspflichten bei dieser Krankenversicherung Bei dieser Krankenversicherung hat der Versicherer Ihnen zusätzlich zu den oben genannten Informationen die folgenden Informationen zur Verfügung zu stellen: 1. Angaben in Euro zur Höhe der in die Prämie einkalkulierten Kosten; dabei sind die ein- kalkulierten Abschlusskosten als einheitlicher Gesamtbetrag und die übrigen einkalku- lierten Kosten als Anteil der Jahresprämie unter Angabe der jeweiligen Laufzeit auszu- weisen; bei den übrigen einkalkulierten Kosten sind die einkalkulierten Verwaltungskos- ten zusätzlich gesondert als Anteil der Jahresprämie unter Angabe der jeweiligen Lauf- zeit auszuweisen; 2. Angaben in Euro zu möglichen sonstigen Kosten, insbesondere zu Kosten, die einmalig oder aus besonderem Anlass entstehen können; 3. Angaben über die Auswirkungen steigender Krankheitskosten auf die zukünftige Bei- tragsentwicklung; 4. Hinweise auf die Möglichkeiten zur Beitragsbegrenzung im Alter, insbesondere auf die Möglichkeiten eines Wechsels in den Basistarif oder in andere Tarife gemäß § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes und der Vereinbarung von Leistungsausschlüssen, sowie auf die Möglichkeit einer Prämienminderung gemäß § 152 Absatz 3 und 4 des Versiche- rungsaufsichtsgesetzes; 5. einen Hinweis, dass ein Wechsel von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung in fortgeschrittenem Alter in der Regel ausgeschlossen ist; 6. einen Hinweis, dass ein Wechsel innerhalb der privaten Krankenversicherung in fortge- schrittenem Alter mit höheren Beiträgen verbunden sein kann und gegebenenfalls auf einen Wechsel in den Basistarif beschränkt ist; 7. eine Übersicht in Euro über die Beitragsentwicklung im Zeitraum der dem Angebot vo- rangehenden zehn Jahre; anzugeben ist, welcher monatliche Beitrag in den dem Angebot vorangehenden zehn Jahren jeweils zu entrichten gewesen wäre, wenn der Versiche- rungsvertrag zum damaligen Zeitpunkt von einer Person gleichen Geschlechts wie sie mit Eintrittsalter von 35 Jahren abgeschlossen worden wäre; besteht der angebotene Tarif noch nicht seit zehn Jahren, so ist auf den Zeitpunkt der Einführung des Tarifs abzustel- len, und es ist darauf hinzuweisen, dass die Aussagekraft der Übersicht wegen der kurzen Ende der Zeit, die seit der Einführung des Tarifs vergangen ist, begrenzt ist; ergänzend ist die Ent- Widerrufsbelehrung wicklung eines vergleichbaren Tarifs, der bereits seit zehn Jahren besteht, darzustellen. Vertragslaufzeit Die Mindestvertragslaufzeit Ihres Vertrags beträgt zwei Versicherungsjahre. Dabei entspricht das Versicherungsjahr dem Kalenderjahr - das erste Versicherungsjahr beginnt abweichend am Tag des Versicherungsbeginns. Das Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschwei- gend jeweils um ein Jahr, sofern Sie es nicht bedingungsgemäß kündigen oder sonstige be- dingungsgemäße Beendigungsgründe eintreten. Vertragsbeendigung Sie können den Versicherungsvertrag (mit Kenntnis der versicherten Person) mit einer Frist von drei Monaten zum Ablauf der Mindestvertragslaufzeit (zwei Versicherungsjahre) oder später mit der gleichen Frist zum Ablauf eines jeden Jahres in Textform (z. B.: Brief, Fax, E-Mail) kündigen. Die Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die der Erfüllung der Versicherungspflicht dient, wird jedoch erst wirksam, wenn Sie oder die versicherte Person uns nachweisen, dass bei einem anderen Versicherer ein entsprechender Vertrag abgeschlos- sen wurde, nach dem Versicherungsschutz ohne Unterbrechung besteht. Zusätzliche Infor- mationen zur Beendigung Ihrer Versicherung - auch aufgrund von Beitragserhöhungen - fin- den Sie in den §§ 13 bis 15 der jeweiligen Versicherungsbedingungen. Seite 7 von 164 [Seite 8] Zuständiges Gericht Klagen gegen die HanseMerkur können Sie beim Gericht in Hamburg oder bei dem Gericht Ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes erheben. Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist Ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufent- halt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht in Hamburg zuständig. Anwendbares Recht Auf das Vertragsverhältnis und die vorvertraglichen Beziehungen findet das Recht der Bun- desrepublik Deutschland Anwendung. Vertragssprache Die Sprache der Vertragsbedingungen, dieser Vorabinformationen sowie der Kommunikation mit Ihnen während der Vertragslaufzeit ist Deutsch. Außergerichtliche Beschwerde Sollte sich das Versicherungsverhältnis trotz unserer Bemühungen nicht fehlerfrei gestalten, und Teilnahme an einem wenden Sie sich bitte zunächst an unsere Hauptverwaltung in Hamburg. Streitbeilegungsverfahren vor Darüber hinaus haben wir uns durch unsere freiwillige Mitgliedschaft im Verband der Privaten einer Verbraucherschlich- Krankenversicherung e. V. satzungsgemäß zur Teilnahme an Streitbeilegungsverfahren vor tungsstelle einer Verbraucherschlichtungsstelle verpflichtet. Bei Beschwerden oder Rechtsauskünften so- wie zur Durchführung eines Streitbeilegungsverfahrens können Sie sich daher kostenlos an den Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung (Postfach 06 02 22, 10052 Berlin) wenden (www.pkv-ombudsmann.de). Näheres regelt das Statut des Ombudsmanns Private Kranken- und Pflegeversicherung, im Internet unter www.pkv-ombudsmann.de/schlichtungsverfahren/statut/ abrufbar. Die Be- schwerde ist dort in Textform (z. B. mittels Briefs oder E-Mail) einzureichen. Selbstverständlich bleibt die Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten, hiervon unberührt. Zuständige Aufsichtsbehörde Sie haben auch die Möglichkeit, sich mit Beschwerden an die zuständige Aufsichtsbehörde zu wenden. Es handelt sich dabei um die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Die An- schrift lautet: Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn (www.bafin.de). Abschluss- und Die Angaben zur Höhe der in den Beitrag einkalkulierten Kosten entnehmen Sie bei Bedarf Vertriebskosten bitte den „Individuellen Informationen zu Ihrer Krankenversicherung“. Sonstige Kosten Angaben zu möglichen sonstigen Kosten finden Sie, sofern sie anfallen, ebenfalls in den „Indi- viduellen Informationen zu Ihrer Krankenversicherung“. Hinweise zur zukünftigen Der hohe Qualitätsstandard der Gesundheitsversorgung in Deutschland sowie der medizini- Beitragsentwicklung sche Fortschritt sind Gründe dafür, dass die Ausgaben für die Gesundheit - und damit die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge - in den vergangenen Jahren stärker als die allge- meinen Lebenshaltungskosten gestiegen sind. Aus diesem Grund sind Beitragserhöhungen in der Vergangenheit notwendig gewesen und werden voraussichtlich auch in der Zukunft not- wendig sein. Aber auch Beitragssenkungen sind im Rahmen einer Beitragsanpassung üblich. Möglichkeiten zur In der Krankenversicherung haben Sie jederzeit die Möglichkeit, in andere gleichartige Tarife Beitragsbegrenzung zu wechseln. Eine derartige Umstellung ist in der Regel mit niedrigeren Beiträgen, oft aber auch geringeren Leistungen verbunden. Seit 01.01.2009 besteht für Sie unter bestimmten Vo- raussetzungen die Möglichkeit, in den brancheneinheitlichen Basistarif zu wechseln. Weitere Informationen hierzu finden Sie in § 1 Abs. 6 (ggf. Abs. 5) und § 20 der Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen. Oft können Sie bei Tarifen mit Selbstbehalt eine Beitragssenkung durch Wechsel in eine hö- here Selbstbehaltsstufe erreichen. Die Leistungsinhalte ändern sich dadurch nicht. Auch die Reduzierung einer Tagegeldversicherung führt zu einer Beitragssenkung. Wechsel zur gesetzlichen Seit Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes zum 01.01.2000 ist mit dem Abschluss ei- Krankenversicherung im nes privaten Krankenversicherungsvertrags eine Rückkehrmöglichkeit in die gesetzliche fortgeschrittenen Alter Krankenversicherung für ältere Versicherte in der Regel nicht mehr möglich. Wechsel innerhalb der Ein Wechsel innerhalb der privaten Krankenversicherung ist im fortgeschrittenen Alter oft mit privaten Krankenversiche- deutlich höheren Beiträgen verbunden. Dies gilt auch für Verträge, die ab 01.01.2009 geschlos- rung im fortgeschrittenen sen wurden und bei denen eine Alterungsrückstellung mitgegeben wird. Ggf. kann nur ein Alter Wechsel in den Basistarif eines anderen Unternehmens erfolgen. Beispielhafte Die Entwicklung der Beiträge der vergangenen zehn Jahre haben wir Ihnen beispielhaft für Beitragsentwicklung Ihren Versicherungsschutz in den „Individuellen Informationen zu Ihrer Krankenversicherung“ dargestellt. Seite 8 von 164 [Seite 9] Mitteilung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die Fragen im Versicherungsantrag wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der HanseMerkur Krankenversicherung AG, Siegfried-Wedells-Platz 1 in 20354 Hamburg schriftlich nach- zuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragser- klärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfal- les, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand • weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles • noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Die Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung ist jedoch ausgeschlossen, wenn sie der Erfüllung der Versicherungspflicht dient. ANZEIGE 04.18 Unser Kündigungsrecht ist ferner ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 9 von 164 [Seite 10] 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahr- umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Dies kann zu einer rückwirkenden Beitragserhöhung oder zu einem rückwirkenden Ausschluss der Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand und insoweit zu einem rückwirkenden Wegfall des Versicherungsschutzes führen. Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. Die Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung, die der Erfüllung der Versicherungspflicht dient, wird jedoch erst wirksam, wenn Sie uns nachweisen, dass Sie bei einem anderen Versicherer einen entsprechenden Vertrag abge- schlossen haben, nach dem Sie ohne Unterbrechung versichert sind. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn we- der Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Seite 10 von 164 [Seite 11] Mitteilung nach § 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versiche- rungsfalls verlangen, dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist, und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unterneh- men. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Verstoßen Sie vorsätzlich gegen Ihre Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen eine dieser Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens - ggf. bis zum vollständigen Anspruchsver- lust - kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen bleiben wir jedoch inso- weit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Aus- kunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet. OBLIEGENHEIT 05.20 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 11 von 164 [Seite 12] Ihre Beihilfeversicherung: Was ist im Leistungsfall zu tun? Liebe Kundin, lieber Kunde, der Krankenversicherungsvertrag wird wie kaum ein anderer Vertrag von Vertrauen geprägt. Gegenseitige Informationen tragen dazu bei, es zu erhalten und Störungen des Versicherungsschutzes auszuschließen. Auf diesem Merkblatt haben wir einige Hinweise für Sie zusammengetragen, die Ihnen helfen sollen, im Leistungsfall eine mög- lichst schnelle Erstattung zu erhalten und Eigenkosten zu vermeiden. Deshalb unsere Bitte: Lesen Sie die Hinweise aufmerksam durch und beachten Sie bei künftigen Rechnungseinreichungen fol- gende Punkte: • Zur Auszahlung der Versicherungsleistung benötigen wir grundsätzlich die Originalbelege mit Diagnose. • Medikamente sind nur dann erstattungsfähig, wenn sie vom Arzt / Heilpraktiker schriftlich verordnet und aus der Apotheke, Versand- oder Internetapotheke bezogen werden. • Ärztlich verordnete Heilmittelanwendungen (Massagen, Fango, Krankengymnastik usw.) sind bis zum Höchstsatz der Beihilfe- vorschriften des Bundes erstattungsfähig, soweit der Tarif nichts anderes vorsieht. Auf Wunsch stellen wir Ihnen gern einen Auszug aus der aktuellen Fassung der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) zur Verfügung. • Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen) werden bis zu einem Rechnungsbetrag von 600 EUR innerhalb von 24 Monaten erstattet, eine Seh- schärfenkorrektur - je nach Tarif - bis zu einem Rechnungsbetrag von 2.000 EUR bzw. 4.000 EUR innerhalb von 60 Monaten. Die Aufwendungen für eine Sehschärfenkorrektur sind innerhalb der ersten 24 Monate auf einen Rechnungsbetrag von 600 EUR begrenzt. • Bei verordneten Hilfsmitteln mit einem Anschaffungspreis von mehr als 3.000 EUR erstellen wir Ihnen auf Wunsch gern eine vorherige Leistungszusage. • Bei geplanten Maßnahmen für Zahnersatz (Brücken, Kronen, Inlays usw.) oder kieferorthopädische Behandlung erhalten Sie vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan. Eine Einreichung ist nicht erforderlich. Wir ermitteln Ihren tariflichen Leistungs- anspruch anhand der nach Behandlungsende erstellten Rechnung. Auf Wunsch prüfen wir jedoch vorher gern den Heil- und Kostenplan und informieren Sie über die zu erwartende Versicherungsleistung. • Wenn eine psychotherapeutische Behandlung geplant ist, informieren Sie uns bitte vor Behandlungsbeginn. • Die Tarife AZS und AZB beinhalten eine Pauschalerstattung für nicht in Anspruch genommene Gesundheitsleistungen. Sofern Sie also ambulante / zahnärztliche Leistungen in Anspruch nehmen, prüfen Sie bitte vor Einreichung der Rechnungen, ob Ihre Pauschalerstattung für Sie günstiger ist. In diesem Fall bitten wir Sie, Ihre Rechnungen vorerst zu sammeln. • Sollten Sie kurzfristig ins Krankenhaus müssen, geben Sie in der Patientenverwaltung Ihre Versicherungsnummer bekannt. So- fern das Krankenhaus einen Kostenübernahmeantrag bei uns stellt, prüfen wir, ob wir die Unterbringungskosten direkt mit dem Krankenhaus abrechnen können. • Bei geplanten Krankenhausaufenthalten rufen Sie uns bitte an - wir können Ihnen sagen, ob wir in diesem Einzelfall weitere Unterlagen benötigen. Bitte beachten Sie die Informationen, die Ihnen das Krankenhaus vor der Aufnahme gibt. • Sofern Sie zusätzlich eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen haben, informieren Sie uns bitte rechtzeitig im Falle einer Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf der tariflichen Karenzzeit, damit wir Ihnen die erforderlichen Unterlagen zuschicken können. • Sind Ihnen Behandlungskosten aufgrund eines Unfalles entstanden, reichen Sie uns die Rechnungen bitte zusammen mit einer kurzen Schilderung des Unfallhergangs ein. Der Umfang des Versicherungsschutzes ist verbindlich in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen und den Tarifbeschrei- bungen geregelt. Haben Sie Fragen zu Ihrer Krankenversicherung oder zu weiteren Angeboten der HanseMerkur? In unserem Serviceportal unter www.hansemerkur.de finden Sie Antworten zu häufig gestellten Fragen. Für Leistungseinreichungen zu Ihrer Krankenversicherung: HanseMerkur Krankenversicherung Postfach 30 24 50 LEIS-BEIHILFE 06.26 20308 Hamburg Für alle Smartphone-Besitzer: die HanseMerkur ServiceApp! Profitieren auch Sie von unseren mobilen Services wie Leistungs- und Dokumenteneinreichung, Postbox mit Bearbeitungsstatus und vielen weiteren personalisierten Services. Alles sicher mit Datenver- schlüsselung und PIN-Aktivierung! Infos unter: www.hansemerkur.de/app-center/serviceapp. Alles Gute für Sie! Ihre HanseMerkur HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 12 von 164 [Seite 13] Informationsblatt Krankenversicherung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht In der Presse und in der Öffentlichkeit werden im Zusammenhang mit der privaten und der gesetzlichen Krankenver- sicherung Begriffe gebraucht, die erklärungsbedürftig sind. Dieses Informationsblatt will Ihnen die Prinzipien der ge- setzlichen und der privaten Krankenversicherung kurz erläutern. 1. Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritätsprinzip. Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrages nicht in erster Linie vom im Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungsumfang, sondern von der nach bestimmten Pauschalregeln ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mitglieds abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig als Prozentsatz des Einkommens bemessen. Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Umlageverfahren erhoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwen- dungen im Kalenderjahr durch die in diesem Jahr eingehenden Beiträge gedeckt werden. Außer einer ge- setzlichen Rücklage werden keine weiteren Rückstellungen gebildet. Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert. 2. Prinzipien der privaten Krankenversicherung In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrages richtet sich nach dem Alter und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben. Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstel- lung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht er- höhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulations- verfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsunternehmens ist in der Regel zum Ablauf des Versiche- rungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversicherer - mit Ausnahme der Versiche- rung im Basistarif - keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Gesundheits- prüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Ein Teil der kalkulierten Al- terungsrückstellung kann an den neuen Versicherer übertragen werden.1) Der übrige Teil kann bei Abschluss eines Zusatztarifes auf dessen Prämie angerechnet werden; andernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Ver- sichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen. BAFIN 04.16 1) Waren Sie bereits vor dem 01.01.2009 privat krankenversichert, gelten für Sie Sonderregelungen. Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über diese Regelungen. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 13 von 164 [Seite 14] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009) Inhalt Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes ............................................................................................................................................... 14 §2 Beginn des Versicherungsschutzes .............................................................................................................................................................................................................................. 16 §3 Wartezeiten ................................................................................................................................................................................................................................................................................ 16 §4 Umfang der Leistungspflicht............................................................................................................................................................................................................................................ 17 §5 Einschränkung der Leistungspflicht ............................................................................................................................................................................................................................ 19 §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ............................................................................................................................................................................................................... 20 §7 Ende des Versicherungsschutzes ................................................................................................................................................................................................................................. 20 Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung...................................................................................................................................................................................................................................................................... 20 § 8a Beitragsberechnung ............................................................................................................................................................................................................................................................. 22 § 8b Beitragsanpassung ............................................................................................................................................................................................................................................................... 22 § 9 Obliegenheiten ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 23 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen .................................................................................................................................................................................................................... 23 § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte ...................................................................................................... 23 § 12 Aufrechnung............................................................................................................................................................................................................................................................................. 23 Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer ........................................................................................................................................................................................................ 23 § 14 Kündigung durch den Versicherer ............................................................................................................................................................................................................................... 24 § 15 Sonstige Beendigungsgründe ........................................................................................................................................................................................................................................ 25 Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ............................................................................................................................................................................................................................... 25 § 17 Gerichtsstand ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 25 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen .......................................................................................................................................................................... 25 § 19 Wechsel in den Standardtarif .......................................................................................................................................................................................................................................... 25 § 20 Wechsel in den Basistarif................................................................................................................................................................................................................................................... 26 Anhang - Auszüge aus den Gesetzestexten b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Der Versicherungsschutz Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des zu § 1 (1) MB/KK 2009: Versicherungsschutzes Ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die ver- sicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung er- Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, leidet. sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zu- sätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Als Unfall gelten auch Versicherer a) Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen- eine Unfallverletzung im Sinne des vorstehenden Absatzes dungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leis- MBKK 01.26 in den Körper gelangt ist; tungen, HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 14 von 164 [Seite 15] b) durch Kraftanstrengung der versicherten Person hervor- ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außer- gerufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an europäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinba- Gliedmaßen und Wirbelsäule. rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen not- wendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit gen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürf- tigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine zu § 1 (4) MB/KK 2009: Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bis- her behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht a) Als Europa im Sinne dieser Bedingung gelten auch die au- insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gel- ßereuropäischen Teile Russlands und der Türkei. ten auch b) Bei vorübergehendem Aufenthalt der versicherten Person a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung im europäischen oder außereuropäischen Ausland kann wegen Schwangerschaft und die Entbindung, durch Besondere Bedingungen die volle tarifliche Leistung ohne Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von (BPflV), auf das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen oder auf die deutschen amtlichen Gebührenordnungen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), gemäß der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 ver- einbart werden. Der Versicherer verlangt im Rahmen die- c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. ser Besonderen Bedingungen einen angemessenen Bei- tragszuschlag. Der Abschluss der Besonderen Bedingun- zu § 1 (2) b MB/KK 2009: gen kann bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten von bis zu 12 Wochen Dauer nur bis zu deren Antritt, bei vo- Aus Tarifen mit Leistungsanspruch für ambulante Heilbehand- rübergehenden Auslandsaufenthalten von mehr als 12 Wo- lung kann erstmals nach zweijähriger Dauer für Vorsorgeunter- chen Dauer nur bis spätestens 2 Monate nach Beginn des suchungen, die nicht auf gesetzlich eingeführten Programmen Auslandsaufenthaltes beantragt werden. Ohne Besondere beruhen, ein Kostenzuschuss gegeben werden. Nach Ablauf Bedingungen ist der Versicherer höchstens zu den Leis- von jeweils 2 weiteren Jahren können erneut Zuschüsse zur tungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland Verfügung gestellt werden. zu erbringen hätte. zu § 1 (2) MB/KK 2009: c) Ab Beginn des 2. Monats eines vorübergehenden Aufent- haltes im außereuropäischen Ausland verringern sich die Als Versicherungsfall gelten auch tariflichen Leistungen um ein Drittel, wenn nicht vor der Ausreise etwas anderes vereinbart wurde. Muss der Auf- a) Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission enthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen (STIKO) der Bundesrepublik Deutschland nach dem neu- Monat hinaus ausgedehnt werden, so wird der volle Versi- esten Stand allein in Abhängigkeit von Alter und Ge- cherungsschutz so lange zur Verfügung gestellt, bis die schlecht - unabhängig von Beruf, Reisen und Freizeitge- versicherte Person die Rückreise ohne Gefährdung der wohnheiten - für alle empfohlen werden, Gesundheit antreten kann. b) Zahnprophylaxe und über gesetzlich eingeführte Pro- (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt gramme hinausgehende Vorsorgeuntersuchungen, soweit in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in hierfür Leistungen tariflich vereinbart sind, einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Euro- päischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsver- c) ambulante Palliativversorgung im tariflichen Umfang, so- hältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens weit die Aufwendungen über die Leistungen aus Pflege- zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem versicherungen hinausgehen, Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. d) stationäre Hospizaufenthalte, sofern eine Krankheitskos- zu § 1 (5) MB/KK 2009: tenvollversicherung besteht und soweit die Aufwendun- gen über die Leistungen aus Pflegeversicherungen hin- a) Europäische Staaten, die nicht Mitgliedstaat der Europäi- ausgehen. Erstattungsfähig sind 100 % der verbleibenden schen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Kosten für stationäre oder teilstationäre Versorgung in ei- Europäischen Wirtschaftsraum sind, werden diesen Staa- nem von der gesetzlichen Krankenversicherung zugelas- ten gleichgestellt. Dies gilt auch für die außereuropäischen senen Hospiz. Aufwendungen sind bis zu der Höhe erstat- Teile der Türkei und Russlands. tungsfähig, die für die Versorgung eines Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre, b) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- und enthalt in einen anderen Staat Europas, so kann durch Be- sondere Bedingungen die volle tarifliche Leistung ohne e) die Versorgung mit digitalen Gesundheitsanwendungen, Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), soweit hierfür Leistungen tariflich vereinbart sind. Digitale auf das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder auf Gesundheitsanwendungen, die dem Bereich der Fitness die deutschen amtlichen Gebührenordnungen gemäß der oder Wellness zuzurechnen sind, sind hiervon ausge- Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 vereinbart wer- schlossen. den. Der Versicherer verlangt im Rahmen dieser Besonde- ren Bedingungen einen angemessenen Beitragszuschlag. (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Der Abschluss der Besonderen Bedingungen kann nur bis Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, spätestens 2 Monate nach Verlegung des gewöhnlichen den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedin- Aufenthaltes in das Ausland beantragt werden. Bei Verle- gungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den ge- gung des gewöhnlichen Aufenthaltes in die Schweiz muss setzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt der Abschluss der Besonderen Bedingungen vor der Ver- deutschem Recht. legung des gewöhnlichen Aufenthalts vereinbart werden. Ohne Besondere Bedingungen ist der Versicherer höchs- (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in tens zu den Leistungen verpflichtet, die er bei einem Auf- Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische enthalt im Inland zu erbringen hätte. Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des Seite 15 von 164 [Seite 16] c) Unter den Voraussetzungen des § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Ge- einschließlich der Tarifbedingung Buchst. a zu § 1 Abs. 5 burt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht MB/KK 2009 kann der Versicherungsnehmer für die be- höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils treffende Versicherung zu entsprechend herabgesetzten sein. Beiträgen das vorübergehende Ruhen von Rechten und Pflichten nach Maßgabe der Bestimmungen über die An- zu § 2 (2) MB/KK 2009: wartschaftsversicherung (Tarif AwV) beantragen. Werden Neugeborene gemäß § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 mitversi- (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versiche- chert, so erstreckt sich ihr Versicherungsschutz ohne Risikozu- rung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, so- schlag auch auf die Behandlung von Geburtsfehlern, angebore- fern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi- nen Anomalien und vererbten Krankheiten. cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berech- Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit nungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Ri- der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstel- sikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. lung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen ange- rechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder um- fassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart wer- den; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versiche- § 3 Wartezeiten rungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der Um- wandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhens- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. versicherungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen ist, und nicht bei befristeten Versi- (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt cherungsverhältnissen. Die Umwandlung des Versicherungs- schutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsun- a) bei Unfällen; abhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. Eine Umwandlung des Versiche- b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner (gemäß § 1 rungsschutzes in den Notlagentarif nach § 153 Versicherungs- Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 gelten- aufsichtsgesetz (VAG - siehe Anhang) ist ebenfalls ausge- den Fassung - siehe Anhang) einer mindestens seit drei schlossen. Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Ehe- zu § 1 (6) MB/KK 2009: schließung bzw. Eintragung der Lebenspartnerschaft be- antragt wird. a) Abweichend von § 1 Abs. 6 MB/KK 2009 ist der Versiche- rer zur Annahme des Antrags unverzüglich verpflichtet. zu § 3 (2) MB/KK 2009: b) Der Versicherungsnehmer kann einen Risikozuschlag und Die allgemeine Wartezeit entfällt zusätzlich bei folgenden eine Wartezeit dadurch abwenden, dass er die Vereinba- akuten Infektionskrankheiten: COVID-19, Röteln, Masern, Wind- rung eines entsprechenden Leistungsausschlusses ver- pocken, Scharlach, Diphtherie, Keuchhusten, Ziegenpeter langt, soweit letzterer versicherungstechnisch möglich ist. (Mumps), spinale Kinderlähmung, epidemische Genickstarre, Ruhr, Paratyphus, Typhus, Flecktyphus, Cholera, Pocken, Wech- c) Abweichend von § 1 Abs. 6 MB/KK 2009 besteht der Um- selfieber und Rückfallfieber. wandlungsanspruch auch bei Anwartschafts- und Ruhens- versicherungen. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psycho- therapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. zu § 3 (3) MB/KK 2009: § 2 Beginn des Versicherungsschutzes Die besondere Wartezeit für Zahnbehandlung, Zahnersatz (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- (Zahnprothetik, Stiftzähne, Brücken, Überkronungen sowie Im- schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch plantate) und Kieferorthopädie verkürzt sich auf 6 Monate. nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Ver- sicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur zu § 3 (4) MB/KK 2009: für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Ver- In allen Tarifen können die Wartezeiten erlassen werden, wenn tragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukom- die Versicherung in Verbindung mit einer ärztlichen Untersu- menden Teil des Versicherungsschutzes. chung beantragt wird. zu § 2 (1) MB/KK 2009: (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollver- Zugunsten des Versicherungsnehmers werden für Versiche- sicherung ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort unun- rungsfälle, die vor Vertragsabschluss bzw. -änderung eingetre- terbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezei- ten sind, Leistungen zur Verfügung gestellt, wenn diese dem ten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spä- Versicherer entsprechend § 19 VVG (siehe Anhang) angezeigt testens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung worden sind und insoweit keine entgegenstehenden Besonde- beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung ren Bedingungen vereinbart wurden. von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Ent- sprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Ge- burt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Seite 16 von 164 [Seite 17] zu § 3 (6) MB/KK 2009: ten Aufwendungen in den zugehenden Tarifen entspre- chend berücksichtigt. a) Soweit sich bei Änderung des Versicherungsschutzes in dem neu gewählten Tarif, der neu gewählten Tarifklasse Im Jahr eines unterjährigen Wechsels zwischen Tarifen oder -stufe Mehrleistungen ergeben, gelten die Bestim- (bzw. Tarifklassen oder -stufen) gelten auf Versicherungs- mungen über die Wartezeiten sinngemäß. Dies gilt nicht, jahre bezogene Leistungshöchstsätze im abgehenden Ta- wenn zugunsten des Versicherungsnehmers in Tarifen mit rif ungekürzt. Im zugehenden Tarif reduzieren sich diese Leistungsanpassung etwas anderes bestimmt ist. im Kalenderjahr des Wechsels um ein Zwölftel für jeden in diesem Tarif vollständig nicht versicherten Monat, sofern b) Für Beamte und Angestellte im öffentlichen Dienst gilt für nicht die bisher abgelaufene mehrjährige Versicherungs- Beihilfe-Prozenttarife bei Änderung oder Wegfall des Bei- dauer für den zugehenden Tarif anerkannt wird. hilfeanspruchs: Vermindert sich der Beihilfeanspruch für die versicherte Person oder entfällt er, so erfolgt auf An- Bei einer unterjährig durchgeführten Beitragsanpassung, trag des Versicherungsnehmers eine entsprechende An- bei der auf Versicherungsjahre bezogene Leistungs- passung (Erhöhung des Versicherungsschutzes) im Rah- höchstsätze gemäß der Tarifbedingung b zu § 8b Abs. 1 men der bestehenden Tarife. Dabei finden die Bestim- MB/KK 2009 geändert werden, gelten jeweils die zum Be- mungen für eine Erhöhung des Versicherungsschutzes handlungszeitpunkt gültigen ungekürzten Sätze. Dies gilt (Tariferhöhung oder Tarifwechsel) zwar grundsätzlich entsprechend für unterjährige Wechsel zwischen Tarifen, Anwendung. Die erhöhten Leistungen werden jedoch ohne Tarifklassen oder -stufen, sofern die bisher abgelaufene erneute Wartezeit und ohne erneute Risikoprüfung auch mehrjährige Versicherungsdauer für den zugehenden Tarif für laufende Versicherungsfälle vom Zeitpunkt des Wirk- anerkannt wird. samwerdens der Änderung an zur Verfügung gestellt, so- weit hierfür im Rahmen der bereits versicherten Tarife (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- Leistungspflicht gegeben ist. Die Vergünstigungen gemäß senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Ta- Satz 3 finden nur Anwendung, wenn der Antrag auf Erhö- rifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker hung spätestens innerhalb von sechs Monaten nach Ände- im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch ge- rung des Beihilfeanspruchs gestellt und der Versiche- nommen werden. rungsschutz nur soweit erhöht wird, dass er die Minderung oder den Wegfall des Beihilfeanspruchs ausgleicht, jedoch zu § 4 (2) MB/KK 2009: nicht mehr als zur vollen Kostendeckung erforderlich ist. Diese Erhöhung des Versicherungsschutzes kann nur zum In Erweiterung des § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 steht der versicher- Ersten des Monats, in dem der Beihilfeanspruch sich än- ten Person auch die Wahl unter den approbierten Ärzten und dert, oder zum Ersten des folgenden Monats beantragt Zahnärzten frei, die in einem medizinischen Versorgungszent- und frühestens zum Beginn des Monats wirksam werden, rum (MVZ) tätig sind, wenn die Abrechnungen nach den jeweils in dem der Antrag beim Versicherer eingeht. Die Gründe gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorgenommen werden. für die Änderung des Beihilfeanspruchs sind anzugeben Weiterhin dürfen auch Psychologische Psychotherapeuten und und auf Verlangen des Versicherers nachzuweisen. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Anspruch ge- nommen werden. In vertraglichem Umfang sind erstattungsfähig die Heilbehand- lungskosten für Verrichtungen des Behandelnden, soweit sie § 4 Umfang der Leistungspflicht dieser nach der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Zahnärzte (GOZ) bzw. Psychologische Psycho- (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus therapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten dem Tarif mit Tarifbedingungen. (GOP) in Rechnung stellen kann. Für die Teile der Aufwendun- gen, die durch Überschreiten der möglichen Höchstsätze der zu § 4 (1) MB/KK 2009: Gebührenordnung anfallen, besteht kein Leistungsanspruch. Behandlungskosten, die durch Inanspruchnahme von Heilprak- a) Betragsmäßig festgelegte tarifliche Selbstbehalte gelten tikern entstehen, werden nur bis zu den Höchstsätzen erstattet, im Kalenderjahr eines unterjährigen Wechsels zwischen bis zu denen für vergleichbare ärztliche Leistungen Honorare Tarifen (bzw. Tarifklassen oder -stufen) im abgehenden bemessen werden können. Tarif ungekürzt; im zugehenden Tarif reduzieren sich die- se im Kalenderjahr des Wechsels um ein Zwölftel für jeden Erstattungsfähig sind auch telemedizinische Beratungen und in diesem Tarif vollständig nicht versicherten Monat. Im Behandlungen durch approbierte Ärzte, die für einen auf die Kalenderjahr des Wechsels wird insgesamt nicht mehr als ärztliche Fernbehandlung spezialisierten Anbieter tätig sind, der maximale betragsmäßig festgelegte Selbstbehalt der wenn die Abrechnungen nach der jeweils gültigen amtlichen versicherten Tarife, Tarifklassen oder -stufen einbehalten. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vorgenommen werden. Vo- Diese Regelung gilt entsprechend, sofern bei einer unter- raussetzung ist, dass der Anbieter in dem entsprechenden An- jährig durchgeführten Beitragsanpassung betragsmäßig bieterverzeichnis des Versicherers enthalten ist. Das jeweils ak- festgelegte tarifliche Selbstbehalte gemäß § 8b Abs. 1 tuelle Anbieterverzeichnis wird auf Anfrage durch den Versi- MB/KK 2009 geändert werden. cherer zur Verfügung gestellt. b) Sofern ein Tarif für ein Versicherungsjahr (siehe Tarifbe- (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in dingung zu § 8 Abs. 1 MB/KK 2009) Leistungshöchstsätze Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außer- vorsieht, reduzieren sich diese im Kalenderjahr des Versi- dem aus der Apotheke bezogen werden. cherungsbeginns um ein Zwölftel für jeden nicht versicher- ten Monat. Bei Beendigung der Versicherung ermäßigen zu § 4 (3) MB/KK 2009: sich diese Sätze nicht. Sofern ein Tarif über mehrere Versi- cherungsjahre kumulierende Leistungshöchstsätze vor- a) Als Arzneimittel, auch wenn sie als solche verordnet sind, sieht, gelten die Sätze 1 und 2 entsprechend. gelten nicht Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, Desinfektions- und kosmetische Mittel, Diät- und Säug- Für Leistungshöchstsätze, die sich auf ein Kalenderjahr lingskost u. dgl. Medizinische Nährlösungen zur künstli- beziehen, erfolgt keine Kürzung. chen Ernährung (enterale Ernährung) werden im tarifli- chen Umfang erstattet. Bei einem Wechsel in Tarife, Tarifklassen oder -stufen, die für eine Leistungsart Leistungshöchstsätze oder andere b) Soweit der Tarif nichts anderes vorsieht, gelten als Heil- Leistungsbegrenzungen vorsehen, werden die in den ab- mittel alle in den Bundesbeihilfevorschriften als beihilfefä- gehenden Tarifen für diese Leistungsart bereits erstatte- Seite 17 von 164 [Seite 18] hig anerkannten Heilmittel. Als Heilmittel gelten nicht b) Abweichend von § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 werden Leistun- Sauna-, russisch-römische und ähnliche Bäder. gen für dort beschriebene Krankenanstalten auch ohne vorherige Zusage des Versicherers in vertraglichem Um- Soweit nicht die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zur fang erbracht, Anwendung kommt, bemisst sich die tarifliche Leistung für Heilmittel nach den gemäß Bundesbeihilfevorschriften 1. wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbe- dafür als beihilfefähig anerkannten Höchstbeträgen (An- handlungen durchgeführt werden, die eine stationäre lage 9 zu § 23 Abs. 1 der Bundesbeihilfeverordnung Akutbehandlung erfordern, (BBhV) - „Höchstbeträge für beihilfefähige Aufwendun- gen für Heilmittel“). Für Aufwendungen, die über diese 2. wenn eine Notfalleinweisung (bei Unfällen oder le- Beträge hinausgehen, besteht kein Leistungsanspruch. bensbedrohlichen Zuständen) erfolgte, c) Als Hilfsmittel gelten die als solche im Tarif aufgeführten 3. wenn es sich um eine medizinisch notwendige statio- Gegenstände. näre Anschlussheilbehandlung (AHB) handelt, die in- nerhalb von zwei Wochen nach der stationären Akut- d) Als Apotheke gilt auch eine Versand- oder Internetapo- behandlung angetreten wurde und die aufgrund einer theke. der folgenden Indikationen medizinisch notwendig war: Bypass-Operation am Herzen, akuter Herzin- e) Digitale Gesundheitsanwendungen müssen von niederge- farkt, Operation am offenen Herzen, Wirbelsäulen- lassenen approbierten Ärzten oder von approbierten Ärz- Operation, Schlaganfall, Gelenkersatz mit Knie- oder ten, die in einem medizinischen Versorgungszentrum Hüftgelenksprothesen, Nagelung von Oberschenkel- (MVZ) oder bei einem in dem entsprechenden Anbieter- halsbrüchen oder bösartige Neubildung (AHB nach verzeichnis*) des Versicherers enthaltenen auf die ärztli- Operation, Chemotherapie bzw. Strahlentherapie), so- che Fernbehandlung spezialisierten Anbieter tätig sind, fern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträ- oder von Psychologischen Psychotherapeuten bzw. Kin- ger besteht, der- und Jugendlichenpsychotherapeuten verordnet wer- den. 4. wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungs- krankenhaus in der Umgebung des Wohnortes oder Die Kosten für digitale Gesundheitsanwendungen sind bis gewöhnlichen Aufenthaltes des Versicherten ist oder zu der Höhe erstattungsfähig, die zwischen dem Anbieter der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung und dem 5. wenn während des Aufenthaltes in der Krankenan- Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. verein- stalt eine akute Erkrankung auftrat. Die Leistungen bart wurde. Gibt es für eine digitale Gesundheitsanwen- sind auf den Zeitraum der stationären Behandlung dung keine solche Vereinbarung, sind die Kosten bis zu dieser akuten Erkrankung begrenzt. der Höhe erstattungsfähig, die nach § 134 SGB V mit der gesetzlichen Krankenversicherung vereinbart wurde. Be- (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersu- steht für eine digitale Gesundheitsanwendung eine geson- chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von derte Vereinbarung über den Erstattungsbetrag zwischen der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet dar- dem Anbieter und dem Versicherer, werden immer die über hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Pra- zwischen Anbieter und Versicherer vereinbarten Beträge xis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die an- erstattet. Für anderweitige digitale Gesundheitsanwen- gewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder dungen, deren Erstattung vorher durch den Versicherer Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann je- zugesagt wurde, sind die in Rechnung gestellten Kosten doch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der erstattungsfähig. Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. *) Das jeweils aktuelle Anbieterverzeichnis wird auf Anfra- ge durch den Versicherer zur Verfügung gestellt. (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungs- (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat nehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versiche- die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und rungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wo- stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische chen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. Sofern die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen er- der Tarif oder die Tarifbedingungen dies vorsehen, ist vom teilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kosten- Versicherungsschutz auch eine nach ärztlichem Befund verord- voranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit nete, im unmittelbaren Zusammenhang mit einer stationären Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Heilbehandlung medizinisch notwendige, ambulante oder stati- Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis onäre Anschlussheilbehandlung umfasst. des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beab- sichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tarif- Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der lichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer die- Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer me- se vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc- dizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die sta- oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die tionäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleis- versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder tet. sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft zu § 4 (5) MB/KK 2009: oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend a) Über § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 hinaus wird bei Krankheits- gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten kostenversicherungen in vertraglichem Umfang auch für oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen ei- eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. nes Rheumaleidens in solchen Heilstätten geleistet, die sich auf die Behandlung von Rheumakranken spezialisiert haben. Seite 18 von 164 [Seite 19] § 5 Einschränkung der Leistungspflicht wöhnungsbehandlung erfolgt ist, auch nicht durch Finanzie- rung eines anderen Kostenträgers. (1) Keine Leistungspflicht besteht zu § 5 (1) c MB/KK 2009: a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegs- § 5 Abs. 1 Buchst. c MB/KK 2009 gilt auch für Behandlungen ereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung durch Hebammen, Psychologische Psychotherapeuten oder anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungs- Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und in medizini- schutz eingeschlossen sind; schen Versorgungszentren (MVZ). b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ein- zu § 5 (1) d MB/KK 2009: schließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnah- men einschließlich Entziehungskuren; Aus Tarifen mit Leistungsanspruch für stationäre Kranken- hausbehandlung kann bei stationärer Kur-, Heilstätten- oder c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und Sanatoriumsbehandlung ein Kostenzuschuss gezahlt werden, in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer wenn der Versicherer diesen vor Kurantritt aufgrund eines aus- aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen führlichen ärztlichen Attestes zugesagt hat. Der Versicherer hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichti- kann auch das Gutachten eines von ihm bestimmten Arztes gung des Versicherungsnehmers über den Leistungsaus- verlangen. schluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungs- Soweit nicht im Tarif ergänzend ausdrücklich anderes bestimmt pflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Be- ist, können Leistungen erstmals für Behandlungen erbracht nachrichtigung entstandenen Aufwendungen; werden, die nach dreijähriger Versicherungsdauer stattfinden. Für Behandlungen dieser Art, die nach Ablauf von jeweils 3 wei- d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilita- teren Jahren stattfinden, können erneut Leistungen zur Verfü- tionsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, gung gestellt werden. Das gilt auch für Kur-, Heilstätten- oder wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; Sanatoriumsbehandlungen, die in Krankenhäusern bzw. Klini- ken stattfinden. e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kur- ort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Per- zu § 5 (1) d und e MB/KK 2009: son dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufent- a) Sofern der Tarif nichts anderes vorsieht, können die in Ta- haltszweck unabhängige Erkrankung oder einen dort ein- rifbedingung b) Nummer 3 zu § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 ge- getretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; nannten Leistungen unter den dort genannten Vorausset- zungen auch ambulant oder teilstationär erbracht werden. f) - Zusätzlich werden ambulante Rehabilitationsmaßnahmen bei einer Polyneuropathie, einer Multiplen Sklerose und g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß Gefäßoperationen tariflich erstattet. Leistungen anderer § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 gel- Kostenträger, die zunächst in Anspruch zu nehmen sind, tenden Fassung (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nach- werden bei allen Rehabilitationsmaßnahmen in Abzug ge- gewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; bracht. Besteht eine medizinische Notwendigkeit für einen Transport, werden die hierdurch entstehenden Aufwen- h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung be- dungen für eine ambulante oder teilstationäre Rehabilita- dingte Unterbringung. tion im tariflichen Umfang bis zu einem Gesamtrech- nungsbetrag von 1.000 EUR anerkannt; bei stationären zu § 5 (1) a MB/KK 2009: Rehabilitationsmaßnahmen sind diese Aufwendungen auf den Betrag beschränkt, der für die Fahrt in die nächstge- a) Abweichend von § 5 Abs. 1 Buchst. a MB/KK 2009 wird für legene geeignete Einrichtung und zurück anfällt. Krankheiten, Unfälle und Todesfälle, die durch Kriegser- eignisse im Ausland verursacht sind, geleistet, wenn das b) Sofern der Tarif nichts anderes vorsieht, werden abwei- Auswärtige Amt für das betroffene Land vor Beginn des chend von § 5 Abs. 1 Buchst. d MB/KK 2009 die tariflichen Auslandsaufenthalts keine Reisewarnung ausgesprochen Leistungen für ärztliche Behandlungen, Arznei- und Ver- hat. Wird eine Reisewarnung während des Auslandsauf- bandmittel sowie Heilmittel auch dann erbracht, wenn sie enthalts ausgesprochen, besteht so lange Versicherungs- im Rahmen einer ärztlich verordneten und medizinisch schutz, bis die Ausreise aus dem Kriegsgebiet möglich ist. notwendigen ambulanten Kur in Deutschland anfallen. Ei- ne Inanspruchnahme dieser Leistung ist nur alle 3 Jahre b) Für anerkannte, nach Versicherungsbeginn eingetretene möglich. Unterbringungs-, Verpflegungs- und Fahrtkosten Wehrdienstbeschädigungen (§§ 80 ff. Soldatenversor- sowie Kurtaxe sind nicht Gegenstand des Versicherungs- gungsgesetz) und deren Folgen besteht Anspruch auf die schutzes. tariflichen Leistungen für die Aufwendungen, die trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Ansprüche c) Auch wenn für ambulante Heilbehandlung in einem Heil- des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld blei- bad oder Kurort nach § 5 Abs. 1 Buchst. e MB/KK 2009 ben von der Vorleistung durch die gesetzliche Heilfürsor- keine Leistungen zu beanspruchen sind, werden nach Tari- ge unberührt. fen, die für ambulante Heilbehandlung Leistungen vorse- hen, die vertraglichen Leistungen erbracht. zu § 5 (1) b MB/KK 2009: (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für Abweichend von § 5 Abs. 1 Buchst. b MB/KK 2009 werden 70 % die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige der allgemeinen Krankenhausleistungen für eine maximal Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen an- 6-wöchige stationäre Entwöhnungsbehandlung in einem ent- gemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für sprechend qualifizierten Krankenhaus, das von der gesetzlichen die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffäl- Krankenversicherung dafür zugelassen ist, im tariflichen Um- ligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Ver- fang erstattet, soweit kein Anspruch gegen einen anderen Kos- sicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. tenträger besteht. Voraussetzungen sind, dass eine stoffge- bundene Abhängigkeit außer Nikotinsucht vorliegt, dass der (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Versicherer vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Leistungs- Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, zusage erteilt hat und dass bisher noch keine stationäre Ent- auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Seite 19 von 164 [Seite 20] Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungs- (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit nehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfal- als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen les einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. übersteigen. (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten zu § 5 MB/KK 2009: werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versiche- rer eingehen, in Euro umgerechnet. a) Bei teil-, vor- und nachstationärer Heilbehandlung besteht kein Anspruch auf die Zahlung von Krankenhaustagegeld- zu § 6 (4) MB/KK 2009: leistungen. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Eu- b) Bei Ergänzungstarifen für gesetzlich versicherte Personen ropäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für besteht kein Anspruch auf Erstattung von Zuzahlungen, die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs ge- sofern diese die gemäß § 62 SGB V für die versicherte Per- mäß „Devisenkursstatistik“, Veröffentlichungen der Deutschen son geltende Belastungsgrenze überschreiten. Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Person weist durch Bankbeleg nach, c) Es besteht - unbeschadet der übrigen Vertragsbestim- dass sie die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devi- mungen - Versicherungsschutz nur, soweit und solange sen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat. dem keine auf die Vertragsparteien direkt anwendbaren Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen bzw. Em- (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und bargos der Europäischen Union oder der Bundesrepublik für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen Deutschland entgegenstehen. werden. Dies gilt auch für Wirtschafts-, Handels- oder Finanz- zu § 6 (5) MB/KK 2009: sanktionen bzw. Embargos der Vereinigten Staaten von Amerika, soweit dem nicht Rechtsvorschriften der Europä- Von den Leistungen können nur die Kosten für Übersetzungen ischen Union (z. B. Blocking Regulation, Verordnung (EG) aus außereuropäischen Sprachen und die Kosten abgezogen Nr. 2271/96) oder der Bundesrepublik Deutschland (z. B. werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Ver- § 7 Außenwirtschaftsverordnung (AWV)) entgegenstehen. langen des Versicherungsnehmers Überweisungen in das Aus- land vornimmt oder besondere Überweisungsformen wählt. (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abge- treten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- zu § 6 (6) MB/KK 2009: tum des Versicherers. Ist ein Krankenhausausweis ausgegeben worden, gilt das Ab- zu § 6 (1) MB/KK 2009: tretungsverbot insoweit nicht. Die Leistungspflicht des Versicherers setzt voraus, dass ihm zu § 6 MB/KK 2009: folgende Nachweise erbracht werden: Der Versicherer kann verlangen, dass die ihm zur Erstattung a) Bei ambulanter Heilbehandlung: Originalrechnungen des eingereichten Rechnungen bezahlt sind. Leistungen aus unbe- Behandelnden, die den Namen der behandelten Person, zahlt eingereichten Rechnungen kann er unter Anzeige an den die Bezeichnung der Krankheiten, die Angabe der einzel- Versicherungsnehmer mit befreiender Wirkung an die Rech- nen vom Behandelnden erbrachten Leistungen nach Da- nungssteller auszahlen. tum, Anzahl und Art der Behandlung bzw. Ziffer der an- gewendeten Gebührenordnung enthalten müssen; bei Auf- wendungen für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel quittierte Verordnungen zusammen mit der dazugehörigen Rech- nung des Behandelnden. Besteht anderweitig Krankenver- § 7 Ende des Versicherungsschutzes sicherungsschutz für Heilbehandlungskosten und wird dieser zuerst in Anspruch genommen, so genügen als Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versiche- Nachweis die mit Erstattungsvermerken versehenen Rech- rungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. nungszweitschriften. b) Bei stationärer Heilbehandlung im Krankenhaus ist eine ärztliche Einweisungsbescheinigung mit der Krankheitsbe- zeichnung vorzulegen; im Übrigen gilt Buchst. a entspre- Pflichten des Versicherungsnehmers chend, und zwar auch bei stationärer Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlung (siehe Tarifbedingungen zu § 5 Abs. 1 Buchst. d MB/KK 2009). Soll nur Krankenhaus- § 8 Beitragszahlung tagegeld geleistet werden, genügt es, wenn neben der Einweisungsbescheinigung Nachweise über die Aufent- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungs- haltsdauer und die im Krankenhaus gestellte Diagnose beginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche- vorgelegt werden. rungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatli- chen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit c) Ist eine Zusatzleistung im Todesfall zu zahlen, muss eine der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind amtliche Sterbeurkunde vorgelegt werden. am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Be- Seite 20 von 164 [Seite 21] ginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zu- (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht rückzuzahlen. zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG - siehe Anhang) mit einem Betrag in Höhe zu § 8 (1) MB/KK 2009: von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat für jeden ange- Das erste Versicherungsjahr beginnt für den einzelnen Tarif, fangenen Monat eines Beitragsrückstandes einen Säumniszu- die einzelne Tarifklasse oder -stufe jeweils an dem Tag, der auf schlag von 1 % des Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten zu dem Versicherungsschein unter „Beginn“ angegeben ist; es en- entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säum- det am 31. Dezember des dort angegebenen Jahres. Alle weite- niszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch ren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. höher als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versi- cherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versiche- (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe rungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand ein- geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf schließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr ver- der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen längert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß ge- Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des kündigt hat, so kann der Tarif an Stelle von Jahresbeiträgen nachfolgenden Monats. Solange der Versicherungsvertrag ruht, Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden gilt die versicherte Person als im Notlagentarif nach § 153 VAG Monats fällig. (siehe Anhang) versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in zu § 8 (1) und (2) MB/KK 2009: der jeweils geltenden Fassung. a) Der Vertrag wird für zwei Versicherungsjahre geschlossen. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder en- Das Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschwei- det, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Per- gend jeweils um ein weiteres Jahr, wenn es nicht vom Ver- son hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften sicherungsnehmer zum Ablauf der Vertragszeit fristgemäß Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. Unbeschadet davon wird gekündigt wird. der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer oder b) Für Beitragsvorauszahlungen werden folgende Nachlässe die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, eingeräumt: wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In Vorauszahlung für 12 Monate 3 %, den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person so zu stellen, wie der Versicherungs- Vorauszahlung für 6 Monate 2 %, nehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) stand, abgesehen Vorauszahlung für 3 Monate 1 %. von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Al- terungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Beitragsanpassungen und Änderungen der Allgemeinen Versi- Pflicht zur Versicherung dienende Krankheitskostenversiche- cherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungs- rung (§ 193 Abs. 3 VVG - siehe Anhang) später als einen Monat nehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versi- Beitragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weite- cherung in diesem Tarif. ren angefangenen Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weite- Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zustän- ren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel digen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialge- des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung setzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versi- Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. cherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitrags- (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen kann zuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu ent- die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines richten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die Folgebeitrages unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Interes- VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes sen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemesse- führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig nen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der ge- gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform ge- stundete Betrag wird verzinst. mahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen zu § 8 (7) MB/KK 2009: nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. Abweichend von § 8 Abs. 7 MB/KK 2009 kann die Höhe der zu § 8 (4) MB/KK 2009: Mahnkosten beim Versicherer erfragt werden. Abweichend von § 8 Abs. 4 MB/KK 2009 ist der erste Beitrag (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslauf- bzw. die erste Beitragsrate unverzüglich nach Zugang des Ver- zeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit sicherungsscheines zu zahlen. Wird der Versicherungsvertrag nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der vor dem Versicherungsbeginn geschlossen, so ist der erste Mo- dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz be- natsbeitrag bzw. die erste Beitragsrate jedoch erst am Tage des standen hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt Versicherungsbeginns fällig, auch wenn der Versicherungs- aufgrund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch An- schein vorher zugegangen ist. fechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung been- det, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklä- tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten rung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch er- bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann neut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung lau- fenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. Seite 21 von 164 [Seite 22] zu § 8 (8) MB/KK 2009: Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Le- bensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies Im Falle des Rücktritts gem. § 37 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträ- (nicht rechtzeitige Zahlung des ersten Beitrags bzw. der ersten ge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird dem Beitragsrate) beträgt die Geschäftsgebühr gem. § 39 Abs. 1 Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getra- Satz 3 VVG (siehe Anhang) zwei Monatsbeiträge. gen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den techni- schen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen an- (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende gerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minde- Stelle zu entrichten. rung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Ver- zu § 8 MB/KK 2009: sicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungs- rückstellung zu bilden ist. Aus dem Überschuss der Gesellschaft wird nach den gesetzli- chen und aufsichtsbehördlichen Vorschriften eine Rückstellung (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gebildet, die nur vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht Als Form der Überschussbeteiligung kommt u. a. in Betracht: dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versiche- Auszahlung oder Gutschrift, Leistungserhöhung, Beitragssen- rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zu- kung, Verwendung als Einmalbeitrag für Leistungserhöhung schlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbe- oder zur Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen. trieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeb- Abweichend hiervon darf die Rückstellung für erfolgsabhängige lichen Grundsätzen. Beitragsrückerstattung gemäß §§ 151 Abs. 1, 140 Abs. 1 Nr. 1 VAG (siehe Anhang) in Ausnahmefällen zur Abwendung eines zu § 8a MB/KK 2009: drohenden Notstandes herangezogen werden. Der Alterungsrückstellung der versicherten Person werden Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhänders die nach Maßgabe des § 150 VAG (siehe Anhang) und der techni- Art der Verwendung der Rückstellung für erfolgsabhängige schen Berechnungsgrundlagen jährlich zusätzliche Beträge zu- Beitragsrückerstattung, den jeweils zu verwendenden Betrag geschrieben. Dieser Teil der Alterungsrückstellung wird mit und den Zeitpunkt der Verwendung. Erfolgt eine Auszahlung Vollendung des 65. Lebensjahres der versicherten Person zur oder eine Gutschrift, so gelten im Übrigen folgende Vorausset- Vermeidung oder Begrenzung von Beitragserhöhungen ver- zungen: wendet. Mit Vollendung des 80. Lebensjahres werden die Zu- schreibungen und nicht verbrauchte Beträge zur Beitragssen- a) Am Ende des Kalenderjahres muss die betreffende Versi- kung eingesetzt. Die Rückstellung aus dem gesetzlichen Bei- cherung mindestens 12 Monate bestanden haben. tragszuschlag gemäß § 149 VAG (siehe Anhang) wird entspre- chend verwendet. b) Bis zum 30. Juni des Folgejahres muss die Versicherung in Kraft gewesen sein, es sei denn, sie endete vorher durch Tod oder Eintritt der Versicherungspflicht in der gesetzli- chen Krankenversicherung. § 8b Beitragsanpassung c) Für Behandlungen der betreffenden versicherten Person während des abgelaufenen Kalenderjahres dürfen keine (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Versicherungsleistungen bezogen worden sein. Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbe- handlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizini- d) Die Beiträge für das vergangene Kalenderjahr müssen scher Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung fristgerecht ohne Mahnung nach § 38 oder § 193 Abs. 6 ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumin- VVG (siehe Anhang) entrichtet worden sein. dest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versiche- e) Die Versicherungen der anspruchsberechtigten Personen rungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese dürfen in dem abgelaufenen Kalenderjahr weder als An- Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs wartschaftsversicherung geführt worden sein noch bei- eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich tragsfrei geruht haben. festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Be- obachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit er- Für die Bemessung der Beitragsrückerstattung bleiben Beiträge forderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter für Anwartschaftsversicherungen unberücksichtigt. den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie § 8a Beitragsberechnung der für die Betragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zu- schlag (§ 20 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vor- verglichen und, soweit erforderlich, angepasst. schriften des VAG und ist in den technischen Berechnungs- grundlagen des Versicherers festgelegt. zu § 8b (1) MB/KK 2009: zu § 8a (1) MB/KK 2009: a) Als Beobachtungseinheiten gelten: Männer, Frauen, Er- wachsene (im Falle, dass die Beiträge geschlechtsunab- Als Eintrittsalter gilt die Differenz zwischen dem Jahr des Ver- hängig erhoben werden) und Kinder/Jugendliche. Der ta- sicherungsbeginns und dem Geburtsjahr. Für Kinder ist ab En- riflich festgelegte Vomhundertsatz beträgt 5. de des Kalenderjahres, in dem sie das 14. Lebensjahr vollenden, der Beitrag entsprechend einem Eintrittsalter von 15-19 Jahren b) Sofern für eine Beobachtungseinheit eine Beitragsanpas- und für Jugendliche ab Ende des Kalenderjahres, in dem sie das sung erforderlich ist, ist der Versicherer zugleich berech- 19. Lebensjahr vollenden, der Beitrag entsprechend einem Ein- tigt, die tariflich vorgesehenen Leistungshöchstbeträge trittsalter von 20 Jahren zu entrichten. (auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versiche- rungsjahres) sowie die Tagegelder mit Zustimmung der (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Treuhänder nach Maßgabe des § 203 Abs. 3 VVG (siehe Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Anhang) für alle Beobachtungseinheiten zu erhöhen. Än- Seite 22 von 164 [Seite 23] derungen erfolgen ab dem Termin der Beitragsanpassung, § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsver- sofern nicht mit Zustimmung der Treuhänder ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird. letzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (2) (entfallen) (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligun- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe An- gen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn hang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Versicherungsnehmers folgt. Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses § 9 Obliegenheiten Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durch- (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem setzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Beginn anzuzeigen. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person zu § 9 (1) MB/KK 2009: vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenhei- ten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, Auf die Anzeige einer Krankenhausbehandlung wird verzichtet. als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 bleibt hiervon unberührt. kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegen- heit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt be- Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kür- nannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen zen. des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versiche- (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Per- rers und ihres Umfanges erforderlich ist. son ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund ge- zahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person der Versicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstat- verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten tungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entspre- Arzt untersuchen zu lassen. chend anzuwenden. (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. § 12 Aufrechnung (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versiche- macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechti- rers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder gung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist rechtskräftig festgestellt ist. der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten. (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. Ende der Versicherung zu § 9 MB/KK 2009: § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer Für Personen, die Ergänzungstarife zur gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV) abgeschlossen haben, ist die Möglichkeit (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zur Befreiung von Zuzahlungen beim Träger der GKV gemäß zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber § 62 SGB V wegen Überschreitens der individuellen Belas- zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei tungsgrenze wahrzunehmen. Der Versicherer ist über jede er- Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. teilte Befreiung unverzüglich in Textform zu informieren. zu § 13 (1) MB/KK 2009: Zur Definition des Versicherungsjahres vgl. die Tarifbedingung zu § 8 Abs. 1 MB/KK 2009. § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe An- Tarife beschränkt werden. hang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Abs. 2 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versi- cherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versi- (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten cherungspflicht eine Krankheitskostenversicherung oder eine verletzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, dafür bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum das nicht der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist Abs. 3 VVG - siehe Anhang) dient, unter der Voraussetzung des unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nach- dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhal- weist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufge- tung einer Frist auch kündigen. fordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Ver- säumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versiche- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person rungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungs- dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts nehmers gleich. der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungs- Seite 23 von 164 [Seite 24] nehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür be- rungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des nach stehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versicherung im jeweili- kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nach- gen Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von weist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) auf deren neuen Versi- Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht cherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 ab- steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung geschlossene Verträge. oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. zu § 13 (8) MB/KK 2009: zu § 13 (3) MB/KK 2009: Hat eine versicherte Person, deren Versicherungsverhältnis über eine Krankheitskostenvollversicherung vor dem 1. Januar Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht 2009 begründet wurde, nach dem 31. Dezember 2008 eine nach § 13 Abs. 3 MB/KK 2009 Gebrauch, so hat er binnen drei Umwandlung der Versicherung in einen Versicherungsschutz Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht das Recht, die vorgenommen, der den Aufbau eines Übertragungswertes ge- Versicherung der betroffenen versicherten Person zum Kündi- mäß § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) vorsieht, so gilt § 13 gungszeitpunkt unter Anrechnung von erworbenen Rechten Abs. 8 Satz 1 MB/KK 2009 mit der Maßgabe, dass die kalkulier- und Alterungsrückstellungen und ohne erneute Gesundheits- te Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des prüfung in eine für den Neuzugang geöffnete, den gesetzlichen nach dieser Umwandlung aufgebauten Übertragungswertes auf Versicherungsschutz ergänzende Zusatzversicherung umzu- den neuen Versicherer zu übertragen ist. stellen, deren Leistungsumfang nicht höher als im bisherigen Versicherungsschutz ausfällt. (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, kann der Versicherer den Übertragungs- (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass wert bis zum vollständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzu- rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Per- setzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der son binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen ver- Änderung erhöht. sicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis er- langt haben. (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsan- passungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversiche- § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versiche- rung betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Per- versicherten Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in son innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungs- Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen. mitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungs- zu § 13 (11) MB/KK 2009: nehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeit- punkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen ha- ben auch für eine Krankenversicherung, die nicht nach Art der zu § 13 (5) MB/KK 2009: Lebensversicherung betrieben wird, das Recht, einen gekündig- ten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzu- Das Sonderkündigungsrecht gemäß § 13 Abs. 5 MB/KK 2009 setzen. gilt auch dann, wenn eine Änderung der Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen gemäß § 18 Abs. 2 (höchstrichterliche Ent- zu § 13 MB/KK 2009: scheidung oder bestandskräftiger Verwaltungsakt) zu einer Minderung der Leistungen führt. a) Im Falle eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts ha- ben der Versicherungsnehmer und die versicherten Perso- (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die nen das Recht, die Versicherung in Form einer Anwart- Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne schaftsversicherung fortzusetzen. versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des üb- b) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- rigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlan- enthalt in einen anderen Staat Europas einschließlich der gen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, außereuropäischen Teile Russlands und der Türkei, so bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhält- nis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person inner- (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur halb von zwei Monaten ab Verlegung des gewöhnlichen Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG - siehe Anhang), setzt die Kün- Aufenthalts zum Zeitpunkt der Verlegung kündigen. digung nach den Abs. 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versi- cherte Person bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach § 14 Kündigung durch den Versicherer der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Per- son bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versi- (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden chert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgespro- Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG - siehe An- chen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklä- hang) sowie in der substitutiven Krankheitskostenversicherung rung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht gemäß § 195 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) ist das ordentliche werden. Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies gilt auch für eine Kran- kenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskos- (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und tenvollversicherung besteht. gleichzeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG - siehe Anhang) kann der Versicherungs- (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer nehmer verlangen, dass der Versicherer die kalkulierte Alte- Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Abs. 1 nicht vor, so kann der Versicherer das Versicherungsver- Seite 24 von 164 [Seite 25] hältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit ei- § 17 Gerichtsstand ner Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjah- res kündigen. (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versi- cherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem zu § 14 (1) und (2) MB/KK 2009: der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermange- lung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. Der Versicherer kann wegen Verletzung der Anzeigepflicht durch den Versicherungsnehmer nicht mehr gemäß §§ 19 bis 21 (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz VVG (siehe Anhang) vom Vertrag zurücktreten, wenn seit Ab- des Versicherers oder bei dem Gericht am Wohnsitz oder ge- schluss oder Änderung des Versicherungsvertrages mehr als wöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers anhängig drei Jahre verstrichen sind; dies gilt nicht für Versicherungsfäl- gemacht werden. le, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versi- cherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat zu § 14 (2) MB/KK 2009: des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeit- Bei Tarifen der Krankheitskostenteilversicherung, die aus- punkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz schließlich Versicherungsschutz für Zahnbehandlung und/oder des Versicherers zuständig. -ersatz bieten, verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht. (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbe- dingungen (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die All- (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt gemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestim- oder für einzelne versicherte Personen, gelten § 13 Abs. 10 Sät- mungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, ze 1 und 2 entsprechend. wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein un- abhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderun- gen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Än- § 15 Sonstige Beendigungsgründe derungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgebli- (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versiche- chen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. rungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künf- (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- tigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist in- gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch ei- nerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsneh- nen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt mers abzugeben. worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung er- setzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versi- oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung cherungsverhältnis. für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Inte- ressen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet in- unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versiche- soweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es auf- rungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wo- grund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der chen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgebli- Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinba- chen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden rung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Bei nur sind, Vertragsbestandteil. vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann ver- langt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwart- schaftsversicherung umzuwandeln. § 19 Wechsel in den Standardtarif zu § 15 (3) MB/KK 2009: (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und Europäische Staaten, die nicht in § 1 Abs. 5 MB/KK 2009 ge- 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung nannt sind, werden den dort genannten Staaten gleichgestellt. (siehe Anhang) genannten Voraussetzungen erfüllen, in den Dies gilt auch für die außereuropäischen Teile der Türkei und Standardtarif mit Höchstbeitragsgarantie wechseln können. Zur Russlands. Gewährleistung dieser Beitragsgarantie wird der in den techni- schen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine versicherte Sonstige Bestimmungen Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollver- sicherung bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; die Versicherung § 16 Willenserklärungen und Anzeigen im Standardtarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers auf Wechsel in den Stan- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer be- dardtarif folgt. dürfen der Textform. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. Seite 25 von 164 [Seite 26] § 20 Wechsel in den Basistarif Anhang – Auszüge aus den Gesetzestexten Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Perso- nen seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Beitragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden Krankheitskosten- [Versicherungsvertragsgesetz - VVG] vollversicherung ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den An- spruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamten- § 14 Fälligkeit der Geldleistung rechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebe- dürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung Zur Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen wird der in den der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versi- cherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags ver- langen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zah- len hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebun- gen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Om- nicht beendet werden können. budsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflich- Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers tung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirk- nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer sam. nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wen- den. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung § 19 Anzeigepflicht Postfach 06 02 22 10052 Berlin (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertrags- Internet: www.pkv-ombudsmann.de erklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Ent- schluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten In- Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine halt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versiche- unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- rer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlich- der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versiche- tungsverfahren teilzunehmen. rungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzei- Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- ge verpflichtet. rung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht ver- bindlich entscheiden. (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich Hinweis auf die Versicherungsaufsicht noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versi- cherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer einem Monat zu kündigen. nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versi- (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger cherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsun- Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach ternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesan- Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch stalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedin- Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) gungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, Sektor Versicherungsaufsicht bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Graurheindorfer Straße 108 Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Ver- 53117 Bonn tragsbestandteil. E-Mail: poststelle@bafin.de (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streit- nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte fälle nicht verbindlich entscheiden. Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtver- letzung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Hinweis auf den Rechtsweg (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertrags- änderung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlich- Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten tungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Umstand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag in- Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. nerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versi- cherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer Seite 26 von 164 [Seite 27] hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versiche- Recht hinzuweisen. rungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versiche- rers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklä- § 20 Vertreter des Versicherungsnehmers rungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform Wird der Vertrag von einem Vertreter des Versicherungsnehmers auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. geschlossen, sind bei der Anwendung des § 19 Abs. 1 bis 4 und des § 21 Abs. 2 Satz 2 sowie Abs. 3 Satz 2 sowohl die Kenntnis und die Arglist des Vertreters als auch die Kenntnis und die Arglist des Versicherungsnehmers zu berücksichtigen. Der Versicherungsneh- mer kann sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder dem Vertreter noch dem Versicherungsnehmer Vorsatz oder grobe (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig Fahrlässigkeit zur Last fällt. gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Ver- sicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche- § 21 Ausübung der Rechte des Versicherers rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die (1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehen- Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis- den Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer der Prämie aufmerksam gemacht hat. hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie (2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 nach Eintritt des Versicherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der pflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursäch- sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten lich ist. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglis- im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach tig verletzt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils ge- (3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen trennt anzugeben. nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist einge- (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der treten sind. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie vorsätzlich oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht Jahre. zur Leistung verpflichtet. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhal- tung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kün- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit digung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbun- den werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versi- Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in cherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegen- Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündi- über dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den gung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verlet- sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats zung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündi- nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung gen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf auf grober Fahrlässigkeit. die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungs- frei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätz- § 39 Vorzeitige Vertragsbeendigung lich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in (1) Im Fall der Beendigung des Versicherungsverhältnisses vor einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsneh- Ablauf der Versicherungsperiode steht dem Versicherer für mers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für diese Versicherungsperiode nur derjenige Teil der Prämie zu, das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versi- der dem Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz be- cherungsnehmer. standen hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 oder durch Anfechtung des Versiche- (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ver- rers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versiche- pflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den rer die Prämie bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder An- Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für fechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer nach § 37 Abs. 1 die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- zurück, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Seite 27 von 164 [Seite 28] § 86 Übergang von Ersatzansprüchen Verzugszinsen einen Säumniszuschlag in Höhe von 1 Prozent des Prämienrückstandes zu entrichten. Ist der Prämienrück- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen stand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer Zugang der Mahnung höher als der Prämienanteil für einen über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Über- Monat, mahnt der Versicherer ein zweites Mal und weist auf die gang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers gel- Folgen nach Satz 4 hin. Ist der Prämienrückstand einschließlich tend gemacht werden. der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Prämienanteil für einen Monat, ruht der (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein Vertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Das zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach- Ruhen des Vertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versi- tung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und cherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erfor- Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch ist derlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese oder wird; die Hilfebedürftigkeit ist auf Antrag des Versiche- Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung inso- rungsnehmers vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder weit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch zu bescheinigen. dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Ver- letzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versiche- rungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Be- § 195 Versicherungsdauer weislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im ge- setzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (substitutive gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häus- Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 licher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 und der §§ 196 und 199 unbefristet. Wird die nicht substitutive nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrie- den Schaden vorsätzlich verursacht. ben, gilt Satz 1 entsprechend. § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht § 203 Prämien- und Bedingungsanpassung (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem (3) Ist bei einer Krankenversicherung im Sinn des Absatzes 1 Satz 1 in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versiche- das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich rungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen, ist der Versicherer bei einer vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge ab- nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der schließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die min- Verhältnisse des Gesundheitswesens berechtigt, die Allgemei- destens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre nen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgese- den veränderten Verhältnissen anzupassen, wenn die Ände- hene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen rungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versiche- Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für rungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswir- Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen über- kung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschlie- prüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. ßen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße An- wendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom- Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die Auszug aus dem Gesetz über die Beaufsichtigung der 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder Versicherungsunternehmen versicherungspflichtig sind oder [Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG] 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder § 140 Rückstellung für Beitragsrückerstattung 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleis- tungsgesetz haben oder (1) Die der Rückstellung für Beitragsrückerstattung zugewiesenen Beträge dürfen nur für die Überschussbeteiligung der Versi- 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vier- cherten einschließlich der durch § 153 des Versicherungsver- ten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialge- tragsgesetzes vorgeschriebenen Beteiligung an den Bewer- setzbuch und Empfänger von Leistungen nach Teil 2 des tungsreserven verwendet werden. In Ausnahmefällen kann die Neunten Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer die- Rückstellung für Beitragsrückerstattung, soweit sie nicht auf ses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbre- bereits festgelegte Überschussanteile entfällt, mit Zustimmung chung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, der Aufsichtsbehörde im Interesse der Versicherten herange- wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begon- zogen werden, um nen hat. 1. einen drohenden Notstand abzuwenden, Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversi- cherungsvertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1. ... (6) Ist der Versicherungsnehmer in einer der Pflicht nach Absatz 3 genügenden Versicherung mit einem Betrag in Höhe von Prä- mienanteilen für zwei Monate im Rückstand, hat ihn der Versi- cherer zu mahnen. Der Versicherungsnehmer hat für jeden an- gefangenen Monat eines Prämienrückstandes an Stelle von Seite 28 von 164 [Seite 29] § 146 Substitutive Krankenversicherung senkung einzusetzen. Zuschreibungen nach diesem Zeitpunkt sind zur sofortigen Prämiensenkung einzusetzen. In der freiwil- (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den im ligen Pflegetagegeldversicherung können die Versicherungs- gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kran- bedingungen vorsehen, dass anstelle einer Prämienermäßigung ken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (substitu- eine entsprechende Leistungserhöhung vorgenommen wird. tive Krankenversicherung), darf sie im Inland vorbehaltlich des Absatzes 3 nur nach Art der Lebensversicherung betrieben (4) Der Teil der nach Absatz 1 ermittelten Zinserträge, der nach werden, wobei Abzug der nach Absatz 2 verwendeten Beträge verbleibt, ist für die Versicherten, die am Bilanzstichtag das 65. Lebensjahr voll- ... endet haben, für eine erfolgsunabhängige Beitragsrückerstat- tung festzulegen und innerhalb von drei Jahren zur Vermei- 5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Übertra- dung oder Begrenzung von Prämienerhöhungen oder zur Prä- gungswerts desjenigen Teils der Versicherung, dessen mienermäßigung zu verwenden. Die Prämienermäßigung nach Leistungen dem Basistarif im Sinne des § 152 Absatz 1 ent- Satz 1 kann so weit beschränkt werden, dass die Prämie des sprechen, bei Wechsel des Versicherungsnehmers zu ei- Versicherten nicht unter die des ursprünglichen Eintrittsalters nem anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen sinkt; der nicht verbrauchte Teil der Gutschrift ist dann zusätz- vorzusehen ist; dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 lich gemäß Absatz 2 gutzuschreiben. abgeschlossene Verträge und ... § 151 Überschussbeteiligung der Versicherten (1) § 139 Absatz 1 und 2 Satz 1 und 2 sowie § 140 Absatz 1 mit § 149 Prämienzuschlag in der substitutiven Ausnahme von § 140 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 und 3 sind auf Krankenversicherungsverträge, die eine erfolgsabhängige Bei- Krankenversicherung tragsrückerstattung der Versicherten vorsehen, entsprechend anzuwenden. In der substitutiven Krankheitskostenversicherung ist spätestens mit Beginn des Kalenderjahres, das auf die Vollendung des 21. Le- bensjahres des Versicherten folgt und endend in dem Kalenderjahr, in dem die versicherte Person das 60. Lebensjahr vollendet, für die Versicherten ein Zuschlag von 10 Prozent der jährlichen gezillmer- § 153 Notlagentarif ten Bruttoprämie zu erheben. Dieser ist der Alterungsrückstellung nach § 341f Absatz 3 des Handelsgesetzbuchs jährlich direkt zuzu- (1) Nichtzahler nach § 193 Absatz 7 des Versicherungsvertragsge- führen und zur Prämienermäßigung im Alter nach § 150 Absatz 3 zu setzes bilden einen Tarif im Sinne des § 155 Absatz 3 Satz 1. Der verwenden. Für Versicherungen mit befristeten Vertragslaufzeiten Notlagentarif sieht ausschließlich die Aufwendungserstattung nach § 195 Absatz 2 und 3 des Versicherungsvertragsgesetzes sowie für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankun- bei Tarifen, die regelmäßig spätestens mit Erreichen der gesetzli- gen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und chen Altersgrenze enden, sowie für den Notlagentarif nach § 153 Mutterschaft erforderlich sind. Abweichend davon sind für ver- gelten die Sätze 1 und 2 nicht. sicherte Kinder und Jugendliche zudem insbesondere Aufwen- dungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim Ro- bert Koch-Institut gemäß § 20 Absatz 2 des Infektionsschutz- § 150 Gutschrift zur Alterungsrückstellung; gesetzes empfiehlt, zu erstatten. Direkgutschrift (2) Für alle im Notlagentarif Versicherten ist eine einheitliche (1) Das Versicherungsunternehmen hat den Versicherten in der Prämie zu kalkulieren, im Übrigen gilt § 146 Absatz 1 Nummer 1 nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankheitskos- und 2. Für Versicherte, deren Vertrag nur die Erstattung eines ten- und freiwilligen Pflegekrankenversicherung (Pflegekosten- Prozentsatzes der entstandenen Aufwendungen vorsieht, ge- und Pflegetagegeldversicherung) jährlich Zinserträge gutzu- währt der Notlagentarif Leistungen in Höhe von 20, 30 oder schreiben, die auf die Summe der jeweiligen zum Ende des vor- 50 Prozent der versicherten Behandlungskosten. § 152 Absatz 3 herigen Geschäftsjahres vorhandenen positiven Alterungsrück- ist entsprechend anzuwenden. Die kalkulierten Prämien aus stellung der betroffenen Versicherungen entfallen. Diese Gut- dem Notlagentarif dürfen nicht höher sein, als es zur Deckung schrift beträgt 90 Prozent der durchschnittlichen, über die der Aufwendungen für Versicherungsfälle aus dem Tarif erfor- rechnungsmäßige Verzinsung hinausgehenden Kapitalerträge derlich ist. Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung der in (Überzins). Satz 3 genannten Begrenzungen entstehen, sind gleichmäßig auf alle Versicherungsnehmer des Versicherers mit einer Versi- (2) Den Versicherten, die den Beitragszuschlag nach § 149 geleistet cherung, die eine Pflicht aus § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versiche- haben, ist bis zum Ende des Geschäftsjahres, in dem sie das rungsvertragsgesetzes erfüllt, zu verteilen. Auf die im Notla- 65. Lebensjahr vollenden, von dem nach Absatz 1 ermittelten gentarif zu zahlende Prämie ist die Alterungsrückstellung in der Betrag der Anteil, der auf den Teil der Alterungsrückstellung Weise anzurechnen, dass bis zu 25 Prozent der monatlichen entfällt, der aus diesem Beitragszuschlag entstanden ist, jähr- Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleis- lich in voller Höhe direkt gutzuschreiben. Der Alterungsrück- tet werden. stellung aller Versicherten sind von dem verbleibenden Betrag jährlich 50 Prozent direkt gutzuschreiben. Der Prozentsatz nach Satz 2 erhöht sich ab dem Geschäftsjahr des Versiche- rungsunternehmens, das im Jahr 2001 beginnt, jährlich um 2 Prozent, bis er 100 Prozent erreicht hat. (3) Die Beträge nach Absatz 2 sind ab der Vollendung des 65. Lebensjahres des Versicherten zur zeitlich unbefristeten Fi- nanzierung der Mehrprämien aus Prämienerhöhungen oder ei- nes Teils der Mehrprämien zu verwenden, soweit die vorhande- nen Mittel für eine vollständige Finanzierung der Mehrprämien nicht ausreichen. Nicht verbrauchte Beträge sind mit der Voll- endung des 80. Lebensjahres des Versicherten zur Prämien- Seite 29 von 164 [Seite 30] Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Lebens- Gesetzliche Krankenversicherung [SGB V] partnerschaft [Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG] in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte § 1 Form und Voraussetzungen (2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1. Juli 1994 für eine private (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Stan- Krankenversicherung nur gezahlt, wenn das Versicherungsun- desbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit er- ternehmen klären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen ... eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. 2. sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 65. Le- bensjahr vollendet haben und die über eine Vorversiche- (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob rungszeit von mindestens zehn Jahren in einem substituti- sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Le- ven Versicherungsschutz (§ 12 Abs. 1 des Versicherungs- benspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklä- aufsichtsgesetzes) verfügen oder die das 55. Lebensjahr ren, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die vollendet haben, deren jährliches Gesamteinkommen (§ 16 Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von des Vierten Buches) die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach bis zu zwei Zeugen erfolgen. § 6 Abs. 7 nicht übersteigt und über diese Vorversiche- rungszeit verfügen, einen brancheneinheitlichen Standard- (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet wer- tarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen den Leistun- den gen dieses Buches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag für Einzelpersonen den durchschnittli- 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten chen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Per- und für Ehegatten oder Lebenspartner insgesamt 150 vom son eine Lebenspartnerschaft führt; Hundert des durchschnittlichen Höchstbeitrages der ge- setzlichen Krankenversicherung nicht übersteigt, sofern 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander ver- das jährliche Gesamteinkommen der Ehegatten oder Le- wandt sind; benspartner die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht über- steigt, 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; 2a. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standardtarif 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebens- unter den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen auch partnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen Personen, die das 55. Lebensjahr nicht vollendet haben, gemäß § 2 begründen zu wollen. anzubieten, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, und diese Rente beantragt haben oder die ein Ruhegehalt kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft ge- nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschrif- stellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bür- ten beziehen; dies gilt auch für Familienangehörige, die bei gerlichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. Versicherungspflicht des Versicherungsnehmers nach § 10 familienversichert wären, 2b. sich verpflichtet, auch versicherten Personen, die nach be- amtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, sowie deren be- rücksichtigungsfähigen Angehörigen unter den in Num- mer 2 genannten Voraussetzungen einen branchenein- heitlichen Standardtarif anzubieten, dessen die Beihilfe ergänzende Vertragsleistungen den Leistungen dieses Bu- ches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag sich aus der Anwendung des durch den Beihilfe- satz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den in Nummer 2 genannten Höchstbeitrag ergibt, ... Seite 30 von 164 [Seite 31] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS) Inhalt Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes ............................................................................................................................................... 31 §2 Beginn des Versicherungsschutzes ............................................................................................................................................................................................................................. 32 §3 Wartezeiten ............................................................................................................................................................................................................................................................................... 33 §4 Umfang der Leistungspflicht........................................................................................................................................................................................................................................... 33 §5 Einschränkung der Leistungspflicht ........................................................................................................................................................................................................................... 34 §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ............................................................................................................................................................................................................... 35 §7 Ende des Versicherungsschutzes ................................................................................................................................................................................................................................. 36 Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung...................................................................................................................................................................................................................................................................... 36 § 8a Beitragsberechnung ............................................................................................................................................................................................................................................................. 36 § 8b Beitragsanpassung ............................................................................................................................................................................................................................................................... 37 § 9 Obliegenheiten ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 37 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen .................................................................................................................................................................................................................... 37 § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte ...................................................................................................... 37 § 12 Aufrechnung............................................................................................................................................................................................................................................................................. 37 Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer ........................................................................................................................................................................................................ 37 § 14 Kündigung durch den Versicherer ............................................................................................................................................................................................................................... 38 § 15 Sonstige Beendigungsgründe ........................................................................................................................................................................................................................................ 38 Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ............................................................................................................................................................................................................................... 38 § 17 Gerichtsstand ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 38 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen .......................................................................................................................................................................... 38 Anhang - Auszüge aus den Gesetzestexten Ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die ver- Der Versicherungsschutz sicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung er- leidet. Als Unfall gelten auch § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 1. Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch eine Unfallverletzung im Sinne des vorstehenden Absatzes (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Un- in den Körper gelangt ist; fälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, so- fern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätz- 2. durch Kraftanstrengung der versicherten Person hervorge- liche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versi- rufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an cherer Gliedmaßen und Wirbelsäule. a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen- (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- dungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistun- lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- gen, gen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftig- b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer keit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine AVB-KS 01.26 Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bis- her behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 31 von 164 [Seite 32] insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gel- gung gestellt, bis die versicherte Person die Rückreise ohne Ge- ten auch fährdung der Gesundheit antreten kann. a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt wegen Schwangerschaft und die Entbindung, in einen anderen Staat Europas einschließlich der außereuropäi- schen Teile der Türkei und Russlands, so setzt sich das Versiche- b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krank- rungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer heiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er Vorsorgeuntersuchungen). Aus Tarifen mit Leistungsan- bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. Es kann je- spruch für ambulante Heilbehandlung kann erstmals nach doch durch Besondere Bedingungen die volle tarifliche Leistung zweijähriger Dauer für Vorsorgeuntersuchungen, die nicht ohne Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), auf gesetzlich eingeführten Programmen beruhen, ein Kos- auf das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) oder auf die tenzuschuss gegeben werden. Nach Ablauf von jeweils zwei deutschen amtlichen Gebührenordnungen gemäß § 4 Abs. 2 weiteren Jahren können erneut Zuschüsse zur Verfügung AVB/KS vereinbart werden. Der Versicherer verlangt im Rahmen gestellt werden, dieser Besonderen Bedingungen einen angemessenen Beitrags- zuschlag. Der Abschluss der Besonderen Bedingungen kann nur c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind, bis spätestens 2 Monate nach Verlegung des gewöhnlichen Auf- enthaltes in das Ausland beantragt werden. Bei Verlegung des d) Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission gewöhnlichen Aufenthaltes in die Schweiz muss der Abschluss (STIKO) der Bundesrepublik Deutschland nach dem neues- der Besonderen Bedingungen vor der Verlegung des gewöhnli- ten Stand allein in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht chen Aufenthalts vereinbart werden. Ohne Besondere Bedingun- unabhängig von Beruf, Reisen und Freizeitgewohnheiten - gen ist der Versicherer höchstens zu den Leistungen verpflich- für alle empfohlen werden, tet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. e) Zahnprophylaxe und über gesetzlich eingeführte Pro- Unter denselben Voraussetzungen sowie im Falle einer nur vo- gramme hinausgehende Vorsorgeuntersuchungen, soweit rübergehenden Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in ei- hierfür Leistungen tariflich vereinbart sind, nen dieser Staaten kann der Versicherungsnehmer für die be- treffende Versicherung zu entsprechend herabgesetzten Beiträ- f) ambulante Palliativversorgung im tariflichen Umfang, so- gen das vorübergehende Ruhen von Rechten und Pflichten nach weit die Aufwendungen über die Leistungen aus Pflegever- Maßgabe der Bestimmungen über die Anwartschaftsversiche- sicherungen hinausgehen, und rung (Tarif AwV) beantragen. g) die Versorgung mit digitalen Gesundheitsanwendungen, (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versiche- soweit hierfür Leistungen tariflich vereinbart sind. Digitale rung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, so- Gesundheitsanwendungen, die dem Bereich der Fitness fern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi- oder Wellness zuzurechnen sind, sind hiervon ausgeschlos- cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf sen. Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten. Soweit der neue Versicherungsschutz höher (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem oder umfassender ist, kann der Versicherer insoweit entweder Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, einen Leistungsausschluss oder einen Risikozuschlag (§ 8a den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB/KS mit An- Abs. 3 und 4) verlangen. Für den hinzukommenden Teil des Ver- hang und Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen sicherungsschutzes sind Wartezeiten (§ 3 Abs. 5) einzuhalten. Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Der Versicherungsnehmer kann einen Risikozuschlag und eine Recht. Wartezeit dadurch abwenden, dass er die Vereinbarung eines entsprechenden Leistungsausschlusses verlangt, soweit letzte- (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in rer versicherungstechnisch möglich ist. Der Umwandlungsan- Europa. Als Europa im Sinne dieser Bedingung gelten auch die spruch besteht nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. außereuropäischen Teile Russlands und der Türkei. Bei vorüber- Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, gehendem Aufenthalt der versicherten Person im europäischen bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, oder außereuropäischen Ausland kann durch Besondere Bedin- in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. gungen die volle tarifliche Leistung ohne Begrenzung auf die Bundespflegesatzverordnung (BPflV), auf das Krankenhausent- geltgesetz (KHEntgG) oder auf die deutschen amtlichen Gebüh- renordnungen gemäß § 4 Abs. 2 AVB/KS vereinbart werden. Der Versicherer verlangt im Rahmen dieser Besonderen Bedingun- § 2 Beginn des Versicherungsschutzes gen einen angemessenen Beitragszuschlag. Der Abschluss der Besonderen Bedingungen kann bei vorübergehenden Auslands- (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- aufenthalten von bis zu 12 Wochen Dauer nur bis zu deren An- schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch tritt, bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten von mehr als nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere 12 Wochen Dauer nur bis spätestens 2 Monate nach Beginn des Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- Auslandsaufenthaltes beantragt werden. Ohne Besondere Be- nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Ver- dingungen ist der Versicherer höchstens zu den Leistungen ver- sicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes ein- pflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen getreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versiche- hätte. rungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Der Versicherungsschutz kann durch Vereinbarung auf außer- Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsän- europäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). derungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthal- des Versicherungsschutzes. tes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risi- kozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, Ab Beginn des 2. Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate im außereuropäischen Ausland verringern sich die tariflichen beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versiche- Leistungen um ein Drittel, wenn nicht vor der Ausreise etwas an- rung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rück- deres vereinbart wurde. Muss der Aufenthalt wegen notwendi- wirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder ger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt wer- umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. In diesem den, so wird der volle Versicherungsschutz so lange zur Verfü- Fall erstreckt sich der Versicherungsschutz ohne Risikozuschlag Seite 32 von 164 [Seite 33] für das Neugeborene auch auf die Behandlung von Geburtsfeh- versicherten Monat, sofern nicht die bisher abgelaufene mehr- lern, angeborenen Anomalien und vererbten Krankheiten. jährige Versicherungsdauer für den zugehenden Tarif anerkannt wird. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rück- Bei einer unterjährig durchgeführten Beitragsanpassung, bei der sicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozu- auf Versicherungsjahre bezogene Leistungshöchstsätze gemäß schlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. § 8b Abs. 1 AVB/KS geändert werden, gelten jeweils die zum Be- handlungszeitpunkt gültigen ungekürzten Sätze. Dies gilt ent- sprechend für unterjährige Wechsel zwischen Tarifen, Tarifklas- sen oder -stufen, sofern die bisher abgelaufene mehrjährige Ver- sicherungsdauer für den zugehenden Tarif anerkannt wird. § 3 Wartezeiten (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Ta- rifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch ge- nommen werden. a) bei Unfällen; Der versicherten Person steht auch die Wahl unter den appro- b) bei folgenden akuten Infektionskrankheiten: COVID-19, Rö- bierten Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem medizinischen teln, Masern, Windpocken, Scharlach, Diphtherie, Keuch- Versorgungszentrum (MVZ) tätig sind, wenn die Abrechnungen husten, Ziegenpeter (Mumps), spinale Kinderlähmung, epi- nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorge- demische Genickstarre, Ruhr, Paratyphus, Typhus, Fleckty- nommen werden. Weiterhin dürfen auch Psychologische Psycho- phus, Cholera, Pocken, Wechselfieber und Rückfallfieber; therapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Anspruch genommen werden. c) für den Ehegatten oder Lebenspartner (gemäß § 1 Lebens- partnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fas- In vertraglichem Umfang sind erstattungsfähig die Heilbehand- sung - siehe Anhang) einer mindestens seit drei Monaten lungskosten für Verrichtungen des Behandelnden, soweit sie versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung dieser nach der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für innerhalb zweier Monate nach der Schließung der Ehe bzw. Ärzte (GOÄ), Zahnärzte (GOZ) bzw. Psychologische Psychothe- Lebenspartnerschaft beantragt wird. rapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) in Rechnung stellen kann. Für die Teile der Aufwendun- (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung und Psy- gen, die durch Überschreiten der möglichen Höchstsätze der Ge- chotherapie acht Monate, für Zahnbehandlung, Zahnersatz (In- bührenordnung anfallen, besteht kein Leistungsanspruch. Be- lays, Zahnprothetik, Brücken, Kronen sowie Implantate) und Kie- handlungskosten, die durch Inanspruchnahme von Heilprakti- ferorthopädie sechs Monate. kern entstehen, werden nur bis zu den Höchstsätzen erstattet, bis zu denen für vergleichbare ärztliche Leistungen Honorare (4) Die Wartezeiten können erlassen werden, wenn die Versicherung bemessen werden können. in Verbindung mit einer ärztlichen Untersuchung beantragt wird. Erstattungsfähig sind auch telemedizinische Beratungen und (5) Soweit sich bei Änderung des Versicherungsschutzes in dem neu Behandlungen durch approbierte Ärzte, die für einen auf die gewählten Tarif, der neu gewählten Tarifklasse oder -stufe ärztliche Fernbehandlung spezialisierten Anbieter tätig sind, Mehrleistungen ergeben, gelten die Bestimmungen über die wenn die Abrechnungen nach der jeweils gültigen amtlichen Ge- Wartezeiten sinngemäß. Dies gilt nicht, wenn zugunsten des bührenordnung für Ärzte (GOÄ) vorgenommen werden. Voraus- Versicherungsnehmers in Tarifen mit Leistungsanpassung et- setzung ist, dass der Anbieter in dem entsprechenden Anbieter- was anderes bestimmt ist. verzeichnis des Versicherers enthalten ist. Das jeweils aktuelle Anbieterverzeichnis wird auf Anfrage durch den Versicherer zur Verfügung gestellt. § 4 Umfang der Leistungspflicht (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus der Apotheke bezogen werden. dem Tarif mit Tarifbedingungen. Als Arzneimittel, auch wenn sie als solche verordnet sind, gelten Sofern ein Tarif für ein Versicherungsjahr (siehe § 8 Abs. 1 nicht Nähr- und Stärkungsmittel, Mineralwasser, Desinfektions- AVB/KS) Leistungshöchstsätze vorsieht, reduzieren sich diese und kosmetische Mittel, Diät- und Säuglingskost u. dgl. im Kalenderjahr des Versicherungsbeginns um ein Zwölftel für jeden nicht versicherten Monat. Bei Beendigung der Versiche- Soweit der Tarif nichts anderes vorsieht, gelten als Heilmittel alle rung ermäßigen sich diese Sätze nicht. Sofern ein Tarif über in den Bundesbeihilfevorschriften als beihilfefähig anerkannten mehrere Versicherungsjahre kumulierende Leistungshöchst- Heilmittel. Als Heilmittel gelten nicht Sauna-, russisch-römische sätze vorsieht, gelten die Sätze 1 und 2 entsprechend. und ähnliche Bäder. Für Leistungshöchstsätze, die sich auf ein Kalenderjahr bezie- Soweit nicht die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zur Anwen- hen, erfolgt keine Kürzung. dung kommt, bemisst sich die tarifliche Leistung für Heilmittel nach den gemäß Bundesbeihilfevorschriften dafür als beihilfefä- Bei einem Wechsel in Tarife, Tarifklassen oder -stufen, die für hig anerkannten Höchstbeträgen (Anlage 9 zu § 23 Abs. 1 der eine Leistungsart Leistungshöchstsätze oder andere Leistungs- Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) - „Höchstbeträge für beihilfe- begrenzungen vorsehen, werden die in den abgehenden Tarifen fähige Aufwendungen für Heilmittel“). Für Aufwendungen, die für diese Leistungsart bereits erstatteten Aufwendungen in den über diese Beträge hinausgehen, besteht kein Leistungsan- zugehenden Tarifen entsprechend berücksichtigt. spruch. Im Jahr eines unterjährigen Wechsels zwischen Tarifen (bzw. Ta- Als Hilfsmittel gelten die als solche im Tarif aufgeführten Gegen- rifklassen oder -stufen) gelten auf Versicherungsjahre bezogene stände. Leistungshöchstsätze im abgehenden Tarif ungekürzt. Im zuge- henden Tarif reduzieren sich diese im Kalenderjahr des Wechsels Als Apotheke gilt auch eine Versand- oder Internetapotheke. um ein Zwölftel für jeden in diesem Tarif vollständig nicht Seite 33 von 164 [Seite 34] Digitale Gesundheitsanwendungen müssen von niedergelasse- 4. wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken- nen approbierten Ärzten oder von approbierten Ärzten, die in haus in der Umgebung des Wohnortes oder gewöhnlichen einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) oder bei ei- Aufenthaltes des Versicherten ist oder nem in dem entsprechenden Anbieterverzeichnis*) des Versiche- rers enthaltenen, auf die ärztliche Fernbehandlung spezialisier- 5. wenn während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine ten Anbieter tätig sind, oder von Psychologischen Psychothera- akute Erkrankung auftrat. Die Leistungen sind auf den Zeit- peuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ver- raum der stationären Behandlung dieser akuten Erkran- ordnet werden. kung begrenzt. Die Kosten für digitale Gesundheitsanwendungen sind bis zu der (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersu- Höhe erstattungsfähig, die zwischen dem Anbieter der jeweili- chungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von gen digitalen Gesundheitsanwendung und dem Verband der Pri- der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber vaten Krankenversicherung e. V. vereinbart wurde. Gibt es für hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als eine digitale Gesundheitsanwendung keine solche Vereinba- ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt rung, sind die Kosten bis zu der Höhe erstattungsfähig, die nach werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arznei- § 134 SGB V mit der gesetzlichen Krankenversicherung verein- mittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine bart wurde. Besteht für eine digitale Gesundheitsanwendung Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung eine gesonderte Vereinbarung über den Erstattungsbetrag zwi- vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel schen dem Anbieter und dem Versicherer, werden immer die angefallen wäre. zwischen Anbieter und Versicherer vereinbarten Beträge erstat- tet. Für anderweitige digitale Gesundheitsanwendungen, deren (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich Erstattung vorher durch den Versicherer zugesagt wurde, sind 2.000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsneh- die in Rechnung gestellten Kosten erstattungsfähig. mer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungs- schutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der *) Das jeweils aktuelle Anbieterverzeichnis wird auf Anfrage Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist durch den Versicherer zur Verfügung gestellt. die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Aus- kunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoran- versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und priva- schlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang ten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung ste- des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft in- hen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Mög- nerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils lichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. Sofern der durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizi- Tarif oder die Tarifbedingungen dies vorsehen, ist vom Versi- nische Heilbehandlung notwendig ist. cherungsschutz auch eine nach ärztlichem Befund verordnete, im unmittelbaren Zusammenhang mit einer stationären Heilbe- (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers handlung medizinisch notwendige, ambulante oder stationäre oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gut- Anschlussheilbehandlung umfasst. achten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prü- fung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizi- (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kran- nischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder kenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versi- durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen cherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tarif- erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, lichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Ein- vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei sicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffe- Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die nen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien ge- werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die leistet. Ferner wird bei Krankheitskostenversicherungen in ver- Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, er- traglichem Umfang auch für medizinisch notwendige stationäre stattet der Versicherer die entstandenen Kosten. Heilbehandlungen eines Rheumaleidens in solchen Heilstätten geleistet, die sich auf die Behandlung von Rheumakranken spe- zialisiert haben. Leistungen für die oben beschriebenen Krankenanstalten wer- § 5 Einschränkung der Leistungspflicht den auch ohne vorherige Zusage des Versicherers in vertragli- chem Umfang erbracht, (1) Keine Leistungspflicht besteht 1. wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehand- a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für lungen durchgeführt werden, die eine stationäre Akutbe- Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegser- handlung erfordern, eignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung an- erkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz 2. wenn eine Notfalleinweisung (bei Unfällen oder lebensbe- eingeschlossen sind. drohlichen Zuständen) erfolgte, Abweichend davon wird für Krankheiten, Unfälle und To- 3. wenn es sich um eine medizinisch notwendige stationäre desfälle, die durch Kriegsereignisse im Ausland verursacht Anschlussheilbehandlung (AHB) handelt, die innerhalb von sind, geleistet, wenn das Auswärtige Amt für das betroffene zwei Wochen nach der stationären Akutbehandlung ange- Land vor Beginn des Auslandsaufenthalts keine Reisewar- treten wurde und die aufgrund einer der folgenden Indika- nung ausgesprochen hat. Wird eine Reisewarnung während tionen medizinisch notwendig war: Bypass-Operation am des Auslandsaufenthalts ausgesprochen, besteht so lange Herzen, akuter Herzinfarkt, Operation am offenen Herzen, Versicherungsschutz, bis die Ausreise aus dem Kriegsge- Wirbelsäulen-Operation, Schlaganfall, Gelenkersatz mit biet möglich ist. Knie- oder Hüftgelenksprothesen, Nagelung von Ober- schenkelhalsbrüchen oder bösartige Neubildung (AHB Für anerkannte, nach Versicherungsbeginn eingetretene nach Operation, Chemotherapie bzw. Strahlentherapie), so- Wehrdienstbeschädigungen (§§ 80 ff. Soldatenversor- fern kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger be- gungsgesetz) und deren Folgen besteht Anspruch auf die steht, tariflichen Leistungen für die Aufwendungen, die trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld bleiben Seite 34 von 164 [Seite 35] von der Vorleistung durch die gesetzliche Heilfürsorge un- Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsneh- berührt; mers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leis- tungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen not- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ein- wendig bleiben. schließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren; (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker, Heb- die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht überstei- ammen, Psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- gen. und Jugendlichenpsychotherapeuten und in medizinischen Versorgungszentren (MVZ) oder Krankenanstalten, deren (5) Es besteht - unbeschadet der übrigen Vertragsbestimmungen - Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Versicherungsschutz nur, soweit und solange dem keine auf die Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall Vertragsparteien direkt anwendbaren Wirtschafts-, Handels- nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Europäischen Union über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen. der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, be- steht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Dies gilt auch für Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwen- bzw. Embargos der Vereinigten Staaten von Amerika, soweit dungen; dem nicht Rechtsvorschriften der Europäischen Union (z. B. Blo- cking Regulation, Verordnung (EG) Nr. 2271/96) oder der Bun- d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilita- desrepublik Deutschland (z. B. § 7 Außenwirtschaftsverordnung tionsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, (AWV)) entgegenstehen. wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. Abweichend davon werden die tariflichen Leistungen für ärztliche Behandlungen, Arznei- und Verbandmittel sowie Heilmittel auch dann erbracht, wenn sie im Rahmen einer § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ärztlich verordneten und medizinisch notwendigen ambu- lanten Kur in Deutschland anfallen, sofern der Tarif nichts (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von anderes vorsieht. Eine Inanspruchnahme dieser Leistung ist ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- nur alle 3 Jahre möglich. Unterbringungs-, Verpflegungs- tum des Versicherers. Die Leistungspflicht des Versicherers und Fahrtkosten sowie Kurtaxe sind nicht Gegenstand des setzt voraus, dass ihm folgende Nachweise erbracht werden: Versicherungsschutzes. a) bei ambulanter Heilbehandlung: Originalrechnungen des Aus Tarifen mit Leistungsanspruch für stationäre Kranken- Behandelnden, die den Namen der behandelten Person, die hausbehandlung kann bei stationärer Kur-, Heilstätten- Bezeichnung der Krankheiten, die Angabe der einzelnen oder Sanatoriumsbehandlung ein Kostenzuschuss gezahlt vom Behandelnden erbrachten Leistungen nach Datum, werden, wenn der Versicherer diesen vor Kurantritt auf- Anzahl und Art der Behandlung bzw. Ziffer der angewende- grund eines ausführlichen ärztlichen Attestes zugesagt hat. ten Gebührenordnung enthalten müssen; bei Aufwendun- Der Versicherer kann auch das Gutachten eines von ihm be- gen für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel quittierte Verordnun- stimmten Arztes verlangen. Soweit nicht im Tarif ergän- gen zusammen mit der dazugehörigen Rechnung des Be- zend ausdrücklich anderes bestimmt ist, können Leistun- handelnden. Besteht anderweitig Krankenversicherungs- gen erstmals für Behandlungen erbracht werden, die nach schutz für Heilbehandlungskosten und wird dieser zuerst in dreijähriger Versicherungsdauer stattfinden. Für Behand- Anspruch genommen, so genügen als Nachweis die mit Er- lungen dieser Art, die nach Ablauf von jeweils drei weiteren stattungsvermerken versehenen Rechnungszweitschriften; Jahren stattfinden, können erneut Leistungen zur Verfü- gung gestellt werden. Das gilt auch für Kur-, Heilstätten- b) bei stationärer Heilbehandlung im Krankenhaus ist eine oder Sanatoriumsbehandlungen, die in Krankenhäusern ärztliche Einweisungsbescheinigung mit der Krankheitsbe- bzw. Kliniken stattfinden; zeichnung vorzulegen; im Übrigen gilt Buchst. a entspre- chend, und zwar auch bei stationärer Kur-, Heilstätten- oder e) für Krankenhaustagegeldleistungen bei teil-, vor- und nach- Sanatoriumsbehandlung (siehe § 5 Abs. 1 Buchst. d). Soll stationärer Heilbehandlung; nur Krankenhaustagegeld geleistet werden, genügt es, wenn neben der Einweisungsbescheinigung Nachweise f) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner (gemäß über die Aufenthaltsdauer und die im Krankenhaus ge- § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 gelten- stellte Diagnose vorgelegt werden. den Fassung - siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nachge- wiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; c) Ist eine Zusatzleistung im Todesfall zu zahlen, muss eine amtliche Sterbeurkunde vorgelegt werden. g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung be- dingte Unterbringung; (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). h) bei Ergänzungstarifen für gesetzlich versicherte Personen für Zuzahlungen, sofern diese die gemäß § 62 SGB V für die (3) Der Versicherer kann verlangen, dass die ihm zur Erstattung ein- versicherte Person geltende Belastungsgrenze überschrei- gereichten Rechnungen bezahlt sind. Leistungen aus unbezahlt ten. eingereichten Rechnungen kann er unter Anzeige an den Versi- cherungsnehmer mit befreiender Wirkung an die Rechnungsstel- (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für ler auszahlen. die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen ange- (4) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leis- messenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für ten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälli- Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen be- gen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versi- nannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der cherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Un- (5) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten fallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versiche- eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der rer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für Seite 35 von 164 [Seite 36] nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse fest- schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufen- gelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“, Ver- den Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Person (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folge- weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der beitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes erworben hat. führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig ge- zahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, (6) Von den Leistungen können die Kosten für Übersetzungen aus so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe außereuropäischen Sprachen und die Kosten abgezogen wer- beim Versicherer erfragt werden kann. den, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers Überweisungen in das Ausland vor- (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslauf- nimmt oder besondere Überweisungsformen wählt. zeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem (7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetre- Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden ten noch verpfändet werden. Ist ein Krankenhausausweis ausge- hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt aufgrund geben worden, gilt das Abtretungsverbot insoweit nicht. Das Ab- des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des tretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksam- ben unberührt. werden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer aufgrund des § 37 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) zu- rück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er gem. § 39 Abs. 1 Satz 3 VVG (siehe Anhang) eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. § 7 Ende des Versicherungsschutzes Diese beträgt zwei Monatsbeiträge. Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versiche- (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle rungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. zu entrichten. (8) Aus dem Überschuss der Gesellschaft wird nach den gesetzli- chen und aufsichtsbehördlichen Vorschriften eine Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gebildet, die nur Pflichten des Versicherungsnehmers zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. § 8 Beitragszahlung Als Form der Überschussbeteiligung kommt u. a. in Betracht: Auszahlung oder Gutschrift, Leistungserhöhung, Beitragssen- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungs- kung, Verwendung als Einmalbeitrag für Leistungserhöhung beginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungs- oder zur Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen. jahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Bei- Abweichend hiervon darf die Rückstellung für erfolgsabhängige tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Bei- Beitragsrückerstattung gemäß §§ 151 Abs. 1, 140 Abs. 1 Nr. 1 Ver- tragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten sicherungsaufsichtsgesetz (siehe Anhang) in Ausnahmefällen eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des zur Abwendung eines drohenden Notstandes herangezogen Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbe- werden. Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhän- trag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten ders die Art der Verwendung der Rückstellung für erfolgsabhän- Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. gige Beitragsrückerstattung, den jeweils zu verwendenden Be- trag und den Zeitpunkt der Verwendung. Für Beitragsvorauszahlungen werden folgende Nachlässe einge- räumt: Vorauszahlung für 12 Monate 3 %, § 8a Beitragsberechnung Vorauszahlung für 6 Monate 2 %, (1) Die Berechnung der Beiträge ist in den technischen Berech- nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. Sie erfolgt nach Vorauszahlung für 3 Monate 1 %. Altersgruppen. Ab dem Ende des Kalenderjahres, in dem das ta- rifliche Lebensalter der versicherten Person dem Endalter einer Das erste Versicherungsjahr beginnt für den einzelnen Tarif, die Altersgruppe entspricht, ist der Beitrag der nächsthöheren Al- einzelne Tarifklasse oder -stufe jeweils an dem Tag, der auf dem tersgruppe zu entrichten. Als tarifliches Lebensalter gilt die Dif- Versicherungsschein unter „Beginn“ angegeben ist; es endet am ferenz zwischen dem erreichten Kalenderjahr und dem Geburts- 31. Dezember des dort angegebenen Jahres. Alle weiteren Versi- jahr der versicherten Person. cherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Ver- (2) Der Vertrag wird für zwei Versicherungsjahre geschlossen. Das sicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei In- Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschweigend jeweils krafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Al- um ein weiteres Jahr, wenn es nicht vom Versicherungsnehmer tersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in zum Ablauf der Vertragszeit fristgemäß gekündigt wird. Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge ge- schlechtsunabhängig erhoben werden. (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. Wird der (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders Versicherungsvertrag vor dem Versicherungsbeginn geschlos- vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. sen, so ist der erste Monatsbeitrag bzw. die erste Beitragsrate jedoch erst am Tage des Versicherungsbeginns fällig, auch wenn (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem der Versicherungsschein vorher zugegangen ist. Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungs- schutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Ver- tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten sicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grunds- des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch er- ätzen. neut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- Seite 36 von 164 [Seite 37] § 8b Beitragsanpassung § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsver- letzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehand- (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Er- lungskosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizini- satzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- scher Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Ver- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe An- sicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit hang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung für Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von schriftlich abzutreten. mehr als 10 v. H., so werden alle Beiträge dieser Beobachtungs- einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat sei- Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen nen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses An- Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Risikozuschlag spruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- entsprechend geändert werden sowie tariflich vorgesehene und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung Leistungshöchstbeträge (auch für den noch nicht abgelaufenen durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Teil des Versicherungsjahres) und Tagegelder erhöht werden. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person (2) (entfallen) vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenhei- ten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. vereinbarten als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirk- kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegen- sam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers heit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der folgt. Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kür- zen. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person § 9 Obliegenheiten ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Ver- (1) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt be- sicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstattungsleis- nannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 4) haben auf Verlangen tungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend an- des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung zuwenden. des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versiche- rers und ihres Umfanges erforderlich ist. (2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver- § 12 Aufrechnung pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechts- (3) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung kräftig festgestellt ist. des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (4) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der Ende der Versicherung anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten. § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (5) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum (6) Für Personen, die Ergänzungstarife zur gesetzlichen Kranken- Ablauf des zweiten Versicherungsjahres (siehe § 8 Abs. 1), mit versicherung (GKV) abgeschlossen haben, ist die Möglichkeit zur einer Frist von drei Monaten kündigen. Befreiung von Zuzahlungen beim Träger der GKV gemäß § 62 SGB V wegen Überschreitens der individuellen Belastungs- (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Ta- grenze wahrzunehmen. Der Versicherer ist über jede erteilte Be- rife beschränkt werden. freiung unverzüglich in Textform zu informieren. (3) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein an- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen deres Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe An- der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, hang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsan- passungsklausel (§ 8b) oder vermindert er seine Leistungen ge- (2) Wird eine der in § 9 Abs. 4 und 5 genannten Obliegenheiten ver- mäß § 18, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungs- letzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 verhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person in- Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Be- nerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmittei- kanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung ei- lung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündi- ner Frist auch kündigen. gen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person ste- Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. hen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsneh- mers gleich. Seite 37 von 164 [Seite 38] (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die An- fechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne ver- Sonstige Bestimmungen sicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wo- chen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in § 16 Willenserklärungen und Anzeigen dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedür- fen der Textform. (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die ver- sicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis un- ter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzuset- § 17 Gerichtsstand zen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündi- gung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Ver- (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versi- sicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten cherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung ei- nes solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (7) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat Europas einschließlich der außereuropäi- (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz schen Teile Russlands und der Türkei, so kann der Versiche- des Versicherers oder bei dem Gericht am Wohnsitz oder ge- rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der be- wöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers anhängig ge- troffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten ab macht werden. Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts zum Zeitpunkt der Verlegung kündigen. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder § 14 Kündigung durch den Versicherer ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versi- (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht. cherers zuständig. (2) Der Versicherer kann wegen Verletzung der Anzeigepflicht durch den Versicherungsnehmer nicht mehr gemäß §§ 19 bis 21 VVG (siehe Anhang) vom Vertrag zurücktreten, wenn seit Ab- § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbe- schluss oder Änderung des Versicherungsvertrages mehr als drei Jahre verstrichen sind; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, dingungen die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versiche- rungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig ver- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- letzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allge- meinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kün- den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Än- digungsrecht bleiben unberührt. derungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versiche- rungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Ta- Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft rife beschränkt werden. und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den oder für einzelne versicherte Personen, gelten § 13 Abs. 6 Sätze 1 Versicherungsnehmer folgt. und 2 entsprechend. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt wor- den, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung erset- § 15 Sonstige Beendigungsgründe zen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versiche- eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen rungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künf- würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wah- tigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist in- rung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer nerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsneh- angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die mers abzugeben. neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Ver- sicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versi- cherungsverhältnis. (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet in- soweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es auf- grund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Bei nur vo- rübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in ei- nen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsver- sicherung umzuwandeln. Seite 38 von 164 [Seite 39] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Om- budsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Anhang - Auszüge aus den Gesetzestexten Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den [Versicherungsvertragsgesetz - VVG] Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin § 14 Fälligkeit der Geldleistung Internet: www.pkv-ombudsmann.de (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlich- tungsverfahren teilzunehmen. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versi- Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung cherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags ver- ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich langen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zah- entscheiden. len hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht be- endet werden können. (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflich- Hinweis auf die Versicherungsaufsicht tung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Ver- tragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunterneh- § 19 Anzeigepflicht men unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Fi- nanzdienstleistungsaufsicht. (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertrags- erklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Ent- Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) schluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten In- Sektor Versicherungsaufsicht halt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer Graurheindorfer Straße 108 in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der 53117 Bonn Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsneh- E-Mail: poststelle@bafin.de mers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflich- Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle tet. nicht verbindlich entscheiden. (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn Hinweis auf den Rechtsweg der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versi- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlich- cherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von tungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem einem Monat zu kündigen. Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu an- deren Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingun- gen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei ei- ner vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtver- letzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbe- standteil. (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverlet- zung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Un- richtigkeit der Anzeige kannte. (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsän- derung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Ver- sicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Um- stand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer hat den Versi- cherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen. Seite 39 von 164 [Seite 40] § 20 Vertreter des Versicherungsnehmers Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. Wird der Vertrag von einem Vertreter des Versicherungsnehmers ge- schlossen, sind bei der Anwendung des § 19 Abs. 1 bis 4 und des § 21 Abs. 2 Satz 2 sowie Abs. 3 Satz 2 sowohl die Kenntnis und die Arglist des Vertreters als auch die Kenntnis und die Arglist des Versiche- § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie rungsnehmers zu berücksichtigen. Der Versicherungsnehmer kann sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahr- (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig ge- lässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder dem Vertreter zahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, noch dem Versicherungsnehmer Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versiche- zur Last fällt. rungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche- rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung § 21 Ausübung der Rechte des Versicherers verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nicht- zahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, (1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehenden wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versiche- Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der rungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend ge- aufmerksam gemacht hat. machte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Um- stände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versi- (2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 nach Eintritt des Versi- cherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Text- cherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, form eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wo- es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf chen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Um- Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den fang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Hat der Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zu- Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglistig verletzt, ist sammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. anzugeben. (3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen nach (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Ver- Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für sicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich Leistung verpflichtet. oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhal- tung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündi- gung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versi- cherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versi- ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- cherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündi- innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kennt- gung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden nis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrläs- Absatz 2 bleibt unberührt. sigkeit. (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Oblie- genheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, § 39 Vorzeitige Vertragsbeendigung wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Ob- (1) Im Fall der Beendigung des Versicherungsverhältnisses vor Ab- liegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem lauf der Versicherungsperiode steht dem Versicherer für diese der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers ent- Versicherungsperiode nur derjenige Teil der Prämie zu, der dem sprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz bestanden hat. vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungs- Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des nehmer. § 19 Abs. 2 oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arg- listiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer die Prämie (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ver- bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklä- pflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den rung zu. Tritt der Versicherer nach § 37 Abs. 1 zurück, kann er Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungs- nehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versiche- § 86 Übergang von Ersatzansprüchen rers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Ver- sicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsob- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen ei- liegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den nen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann Seite 40 von 164 [Seite 41] nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Lebens- (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein partnerschaft [Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG] zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach- in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung tung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforder- lich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Oblie- genheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem § 1 Form und Voraussetzungen Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Stan- einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsneh- desbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit er- mers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für klären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versi- wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen cherungsnehmer. eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers ge- gen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häusli- (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob cher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Le- geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den benspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklä- Schaden vorsätzlich verursacht. ren, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet wer- Auszug aus dem Gesetz über die Beaufsichtigung der den Versicherungsunternehmen 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten [Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG] Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt; 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander ver- wandt sind; § 140 Rückstellung für Beitragsrückerstattung 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; (1) Die der Rückstellung für Beitragsrückerstattung zugewiesenen Beträge dürfen nur für die Überschussbeteiligung der Versicher- 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebens- ten einschließlich der durch § 153 des Versicherungsvertragsge- partnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen ge- setzes vorgeschriebenen Beteiligung an den Bewertungsreser- mäß § 2 begründen zu wollen. ven verwendet werden. In Ausnahmefällen kann die Rückstel- lung für Beitragsrückerstattung, soweit sie nicht auf bereits fest- (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, gelegte Überschussanteile entfällt, mit Zustimmung der Auf- kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft ge- sichtsbehörde im Interesse der Versicherten herangezogen wer- stellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürger- den, um lichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. 1. einen drohenden Notstand abzuwenden, … § 151 Überschussbeteiligung der Versicherten (1) § 139 Absatz 1 und 2 Satz 1 und 2 sowie § 140 Absatz 1 mit Aus- nahme von § 140 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 und 3 sind auf Kran- kenversicherungsverträge, die eine erfolgsabhängige Beitrags- rückerstattung der Versicherten vorsehen, entsprechend anzu- wenden. Seite 41 von 164 [Seite 42] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KT 2009) Tarifbedingungen 2009 (TB/KT 2009) Inhalt Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes .............................................................................................................................................. 42 § 1a Krankentagegeld während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag ................................................................................................................................... 43 §2 Beginn des Versicherungsschutzes ............................................................................................................................................................................................................................. 44 §3 Wartezeiten ............................................................................................................................................................................................................................................................................... 44 §4 Umfang der Leistungspflicht........................................................................................................................................................................................................................................... 44 §5 Einschränkung der Leistungspflicht ........................................................................................................................................................................................................................... 46 §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ............................................................................................................................................................................................................... 47 §7 Ende des Versicherungsschutzes ................................................................................................................................................................................................................................. 47 Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung...................................................................................................................................................................................................................................................................... 47 § 8a Beitragsberechnung ............................................................................................................................................................................................................................................................. 48 § 8b Beitragsanpassung ............................................................................................................................................................................................................................................................... 48 § 9 Obliegenheiten ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 49 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen .................................................................................................................................................................................................................... 49 § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit ................................................................................................................................................................................... 49 § 11a Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (Tarifbedingungen).......................................................... 49 § 12 Aufrechnung............................................................................................................................................................................................................................................................................. 49 Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer ........................................................................................................................................................................................................ 49 § 14 Kündigung durch den Versicherer ............................................................................................................................................................................................................................... 50 § 15 Sonstige Beendigungsgründe ......................................................................................................................................................................................................................................... 51 Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ............................................................................................................................................................................................................................... 52 § 17 Gerichtsstand ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 52 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen .......................................................................................................................................................................... 52 Anhang - Auszüge aus den Gesetzestexten wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung er- Der Versicherungsschutz leidet. § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Als Unfall gelten auch Versicherungsschutzes a) Wundinfektionen, bei denen der Ansteckungsstoff durch ei- ne Unfallverletzung im Sinne des vorstehenden Absatzes in (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienst- den Körper gelangt ist; ausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungs- b) durch Kraftanstrengung der versicherten Person hervorge- fall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld rufene Verrenkungen, Zerrungen und Zerreißungen an in vertraglichem Umfang. Gliedmaßen und Wirbelsäule. zu § 1 (1) MB/KT 2009: (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehand- MBKT 01.26 lung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfol- Ein Unfall im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die ver- gen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt sicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 42 von 164 [Seite 43] endet, wenn nach medizinischem Befund keine Arbeitsunfähig- § 196 VVG (siehe Anhang) besteht der Umwandlungsanspruch keit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. Eine auch nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. Die während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in ärztlich festgestellt wird, begründet nur dann einen neuen Ver- einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. sicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfall- folge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Wird Ar- zu § 1 (5) MB/KT 2009: beitsunfähigkeit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur a) Abweichend von § 1 Abs. 5 MB/KT 2009 ist der Versiche- einmal gezahlt. rer zur Annahme des Antrags unverzüglich verpflichtet. zu § 1 (1) und (2) MB/KT 2009: b) Der Versicherungsnehmer kann einen Risikozuschlag und eine Wartezeit dadurch abwenden, dass er die Vereinba- Führen mehrere Versicherungsfälle mit mehreren sich an- rung eines entsprechenden Leistungsausschlusses ver- schließenden oder überschneidenden Arbeitsunfähigkeiten bei langt, soweit letzterer versicherungstechnisch möglich ist. Arbeitnehmern zu einer Beendigung des Gehaltsfortzahlungs- anspruchs, so wird die Karenzzeit in diesen Fällen für die c) Abweichend von § 1 Abs. 5 MB/KT 2009 besteht der Um- durchgehende Arbeitsunfähigkeit zusammengerechnet und das wandlungsanspruch auch bei Anwartschafts- und Ruhens- versicherte Krankentagegeld ab dem Zeitpunkt des Fortfalls versicherungen. des Gehaltsanspruchs, frühestens aber nach der vereinbarten Karenzzeit gezahlt. (6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Deutschland. zu § 1 (2) MB/KT 2009: (7) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Aus- land wird für im Ausland akut eingetretene Krankheiten oder Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der versicherten Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Person, der während des Zeitraums entsteht, in dem die versi- Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehand- cherte Person wegen der nach ärztlicher Bescheinigung erfor- lung in einem öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für einen vo- derlichen Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres er- rübergehenden Aufenthalt im außereuropäischen Ausland kön- krankten Kindes nicht beruflich tätig ist, sofern hierfür tarifliche nen besondere Vereinbarungen getroffen werden. Leistungen vereinbart sind. Für diesen Versicherungsfall gelten die Bestimmungen der § 1 und §§ 2 bis 18 sinngemäß, soweit im zu § 1 (7) MB/KT 2009: Tarif keine abweichenden Regelungen vereinbart sind. Bei einem vorübergehenden Aufenthalt im europäischen Aus- (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn land wird bei Arbeitsunfähigkeit auch bei ambulanter Behand- die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizini- lung das tarifliche Krankentagegeld gezahlt, wenn die versi- schem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, cherte Person nachweislich wegen Transportunfähigkeit die sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätig- Rückreise nicht antreten kann. Ohne besondere Vereinbarung keit nachgeht. Können zuvor arbeitsunfähige Versicherte nach wird auch bei einem vorübergehenden Aufenthalt im außereu- ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrich- ropäischen Ausland bei Arbeitsunfähigkeit für die Dauer not- ten und durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätig- wendiger stationärer Krankenhausbehandlung Krankentage- keit voraussichtlich wieder besser in das Erwerbsleben einge- geld gezahlt. gliedert werden, so besteht während der Wiedereingliederung ein Anspruch auf Krankentagegeld, sofern der Tarif oder die (8) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt Tarifbedingungen dies vorsehen. in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder ei- nen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäi- zu § 1 (3) MB/KT 2009: schen Wirtschaftsraum, wird für in diesem Staat akut eingetre- tene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertrag- Zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit während einer vorüber- lichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen gehenden Arbeitslosigkeit (siehe Buchst. b der Tarifbedingung stationären Heilbehandlung in einem öffentlichen Krankenhaus zu § 15 Abs. 1 Buchst. a MB/KT 2009) wird der zuletzt vor Ein- gezahlt. tritt der vorübergehenden Arbeitslosigkeit ausgeübte Beruf herangezogen. zu § 1 (8) MB/KT 2009: (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Europäische Staaten, die nicht Mitgliedstaat der Europäischen Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäi- den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedin- schen Wirtschaftsraum sind, werden diesen Staaten gleichge- gungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den ge- stellt. Dies gilt auch für die außereuropäischen Teile der Türkei setzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt und Russlands. deutschem Recht. (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versiche- rung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, so- fern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi- § 1a Krankentagegeld während der Mutterschutzfris- cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt einen Antrag ten und am Entbindungstag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berech- (1) Versicherungsfall ist auch der Verdienstausfall der weiblichen nungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter Versicherten, der während der Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstel- und Abs. 2 des Mutterschutzgesetzes (siehe Anhang) sowie am lung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen ange- Entbindungstag entsteht, wenn die Versicherte in diesem Zeit- rechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder um- raum nicht oder nur eingeschränkt beruflich tätig ist. Für diesen fassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 Versicherungsfall gelten die Bestimmungen der § 1 und §§ 2 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart wer- bis 18 sinngemäß, soweit sich aus den nachfolgenden Absätzen den; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versiche- keine Abweichungen ergeben. rungsschutzes Wartezeiten einzuhalten. Der Umwandlungsan- spruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhensversicherungen (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer dieser Schutzfristen und am nicht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund Entbindungstag ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang nicht entfallen ist; mit Ausnahme einer Befristung nach ungeachtet der Leistungsausschlüsse nach § 5. Soweit der ver- Seite 43 von 164 [Seite 44] sicherten Person in diesem Zeitraum ein Anspruch auf Mutter- vorgesehene Anpassung des Versicherungsschutzes etwas an- schaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch oder deres bestimmt ist. nach dem Mutterschutzgesetz, auf Elterngeld nach dem Bun- deselterngeld- und Elternzeitgesetz oder auf einen anderen (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt bei anderweitigen angemessenen Ersatz für den während dieser Unfällen. Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht, wird dieser auf das vereinbarte Krankentagegeld angerechnet. Wenn die versicher- zu § 3 (2) MB/KT 2009: te Person während der gesetzlichen Mutterschutzfristen oder am Entbindungstag arbeitsunfähig mit Anspruch auf Bezug von Die allgemeine Wartezeit entfällt zusätzlich bei folgenden Krankentagegeld ist oder wird, wird das Krankentagegeld nur akuten Infektionskrankheiten: Röteln, Masern, Windpocken, einmal bis zur vereinbarten Höhe gezahlt. Scharlach, Diphterie, Keuchhusten, Ziegenpeter (Mumps), spi- nale Kinderlähmung, epidemische Genickstarre, Ruhr, Paraty- (3) Das während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag phus, Typhus, Flecktyphus, Cholera, Pocken, Wechselfieber und gezahlte Krankentagegeld darf zusammen mit dem Mutter- Rückfallfieber. schaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch und nach dem Mutterschutzgesetz, dem Elterngeld nach dem Bundesel- (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Psychotherapie, terngeld- und Elternzeitgesetz und anderen Ersatzleistungen Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Mona- für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall das te. auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätig- keit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maßge- zu § 3 (3) MB/KT 2009: bend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durch- schnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Beginn der Mutter- Es sind keine besonderen Wartezeiten für Zahnbehandlung, schutzfrist nach § 3 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes. Zahnersatz und Kieferorthopädie zu erfüllen. zu § 1a (3) MB/KT 2009: (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkom- Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. men bemisst sich sinngemäß nach den Tarifbedingungen b und c zu § 4 Abs. 2 MB/KT 2009 und b zu § 4 Abs. 2 bis 4 zu § 3 (4) MB/KT 2009: MB/KT 2009. In allen Tarifen können die Wartezeiten erlassen werden, wenn (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutzfristen nach § 3 Abs. 1 und die Versicherung in Verbindung mit einer ärztlichen Untersu- Abs. 2 des Mutterschutzgesetzes (siehe Anhang) und der Tag chung beantragt wird. der Entbindung sind durch den Versicherungsnehmer nachzu- weisen. Dieser trägt etwaige Kosten des Nachweises. (5) Personen, die aus der privaten oder gesetzlichen Krankenversi- cherung ausgeschieden sind, wird bis zur Höhe des bisherigen (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab Versicherungsbeginn. Krankentagegeld- oder Krankengeldanspruchs die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versiche- rung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversi- cherung zusammen mit einer Krankheitskostenversicherung § 2 Beginn des Versicherungsschutzes beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entspre- Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein chendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienst- bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor verhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 § 4 Umfang der Leistungspflicht für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. (1) Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen ergeben sich aus zu § 2 MB/KT 2009: dem Tarif mit Tarifbedingungen. Zugunsten des Versicherungsnehmers werden für Versiche- zu § 4 (1) MB/KT 2009: rungsfälle, die vor Vertragsabschluss bzw. -änderung eingetre- ten sind, Leistungen zur Verfügung gestellt, wenn diese dem Die Zahlung des vereinbarten Krankentagegeldes setzt mit Ab- Versicherer entsprechend § 19 VVG (siehe Anhang) angezeigt lauf der tariflichen Karenzzeit ein. Tritt jedoch innerhalb von worden sind und insoweit keine entgegenstehenden Besonde- 6 Monaten nach dem Ende einer Arbeitsunfähigkeit eine erneu- ren Bedingungen vereinbart wurden. te Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit oder Unfall- folge ein, so werden die in den letzten 12 Monaten vor Beginn der erneuten Arbeitsunfähigkeit nachgewiesenen Arbeitsunfä- higkeitszeiten wegen dieser Krankheit oder Unfallfolge auf die Karenzzeit angerechnet. § 3 Wartezeiten (2) Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Kranken- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. tage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag umgerech- nete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkom- zu § 3 (1) MB/KT 2009: men nicht übersteigen. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten Soweit sich bei Änderung des Versicherungsschutzes höhere 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsun- Leistungen oder kürzere Karenzzeiten ergeben, gelten die fähigkeit, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Bestimmungen über die Wartezeiten sinngemäß. Dies gilt nicht, wenn zugunsten des Versicherungsnehmers für eine tariflich Seite 44 von 164 [Seite 45] zu § 4 (2) MB/KT 2009: Für einen Arbeitnehmer sind die letzten 12 Monate vor der Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende Zeit- a) Als Bemessungsgrundlage bei Versicherungsbeginn gilt raum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits Ar- für Arbeitnehmer und Selbstständige das Nettoeinkom- beitsunfähigkeit eingetreten, ist auf die letzten 12 Monate vor men gemäß Buchst. a der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 bis Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeitraum ab- 4 MB/KT 2009 im letzten Kalenderjahr vor der Antragstel- zustellen. lung, sofern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Für selbstständig Tätige ist das letzte abgelaufene Kalender- Bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit jahr vor Kenntniserlangung des Versicherers der maßgebende während der letzten 12 Monate vor Versicherungsbeginn Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers bereits wird als Bemessungsgrundlage bei Versicherungsbeginn Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf das letzte abgelaufene das in den ersten 12 Monaten nach beantragtem Versiche- Kalenderjahr vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit als maßgeben- rungsbeginn zu erwartende Nettoeinkommen gemäß den Zeitraum abzustellen. Buchst. a der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 bis 4 MB/KT 2009 herangezogen, sofern der Tarif keinen ande- Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäftigungs- ren Zeitraum vorsieht. verbot aufgrund von Schutzvorschriften bestand, bleiben dabei außer Betracht. Die Bestimmung des Nettoeinkommens richtet b) Für Arbeitnehmer gilt als Bemessungsgrundlage bei einer sich ungeachtet des Absatzes 2 nach den Tarifbedingungen. Arbeitsunfähigkeit das Nettoeinkommen gemäß Buchst. a Die Herabsetzung des Krankentagegelds und des Beitrags der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 bis 4 MB/KT 2009 in den werden von Beginn des zweiten Monats nach Zugang der Her- letzten 12 Monaten vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, so- absetzungserklärung beim Versicherungsnehmer an wirksam. fern der Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang auch für eine bereits eingetretene Ar- Für selbstständig Tätige gilt als Bemessungsgrundlage bei beitsunfähigkeit nicht berührt. einer Arbeitsunfähigkeit das Nettoeinkommen gemäß Buchst. a der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 bis 4 zu § 4 (2) bis (4) MB/KT 2009: MB/KT 2009 im letzten abgelaufenen Kalenderjahr vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen an- a) Als Nettoeinkommen der versicherten Person werden deren Zeitraum vorsieht. 80 % der nach den Vorschriften des Einkommensteuerge- setzes für den jeweils maßgebenden Zeitraum ermittelten c) Während der Zeit einer vorübergehenden Arbeitslosigkeit Summe der Einkünfte aus beruflicher Tätigkeit in Land- gemäß Buchst. b der Tarifbedingung zu § 15 Abs. 1 und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbstständiger und Buchst. a MB/KT 2009 wird als Bemessungsgrundlage das nichtselbstständiger Arbeit angesetzt. Nettoeinkommen gemäß Buchst. a der Tarifbedingung zu § 4 Abs. 2 bis 4 MB/KT 2009 in den letzten 12 Monaten Unter dem durchschnittlichen Nettoeinkommen ist das auf (Arbeitnehmer) bzw. im abgelaufenen Kalenderjahr den Kalendertag umgerechnete Nettoeinkommen im je- (selbstständig Tätige) vor Eintritt der vorübergehenden weils für den Arbeitnehmer bzw. den selbstständig Täti- Arbeitslosigkeit herangezogen, sofern der Tarif keinen an- gen maßgebenden Zeitraum zu verstehen. deren Zeitraum vorsieht. Als das dem Vertrage zugrunde gelegte Nettoeinkommen Bei Aufnahme oder Änderung einer beruflichen Tätigkeit wird der Betrag des auf den Kalendertag umgerechneten während der letzten 12 Monate vor Eintritt der vorüberge- Nettoeinkommens, der gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 zur Festle- henden Arbeitslosigkeit wird stattdessen als Bemessungs- gung des vertraglich vereinbarten Krankentagegeldes her- grundlage das Nettoeinkommen gemäß Buchst. a der Ta- angezogen wurde, angesetzt. rifbedingung zu § 4 Abs. 2 bis 4 MB/KT 2009 in den letz- ten 3 Monaten vor Eintritt der vorübergehenden Arbeits- b) Abweichend von Buchst. b der Tarifbedingung zu § 4 (2) losigkeit herangezogen, sofern der Tarif keinen anderen MB/KT 2009 wird bei Aufnahme oder Änderung einer be- Zeitraum vorsieht. ruflichen Tätigkeit während der letzten 12 Monate vor Be- ginn einer Arbeitsunfähigkeit als Bemessungsgrundlage d) Neben sonstigen Krankentage- und Krankengeldern wer- das Nettoeinkommen gemäß Buchst. a dieser Tarifbedin- den auch die vom Arbeitgeber gewährte Lohnfortzahlung gung der letzten 3 Monate vor Beginn der Arbeitsunfähig- und sonstige von ihm aus Anlass der Arbeitsunfähigkeit keit herangezogen, sofern der Tarif keinen anderen Zeit- erbrachte Leistungen auf die Versicherungsleistung, und raum vorsieht. zwar auch rückwirkend, angerechnet. Der Bezug von Ar- beitslosengeld nach dem Sozialgesetzbuch Drittes Buch (5) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versi- (SGB III) während einer Arbeitsunfähigkeit wird ebenfalls cherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch auf die Versicherungsleistung angerechnet. einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird. e) Das Krankentagegeld wird fällig, wenn der Versicherungs- nehmer seinen tatsächlichen Verdienstausfall dem Versi- (6) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelas- cherer in hierzu geeigneter Form (z. B. Gehaltsabrechnung senen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. oder Einkommensteuerbescheid) nachweist. Der Versiche- rer kann bis zur Vorlage dieser Nachweise unter dem Vor- (7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheini- behalt der Rückforderung von Überzahlungen Abschlags- gung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. zahlungen auf das Krankentagegeld leisten. Etwaige Kosten derartiger Nachweise hat der Versicherungs- nehmer zu tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, Lebens- (3) Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer un- partnern gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis verzüglich eine nicht nur vorübergehende Minderung des aus 22.12.2018 geltenden Fassung (siehe Anhang), Eltern oder Kin- der Berufstätigkeit herrührenden Nettoeinkommens mitzutei- dern reichen zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht aus. len. (8) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat (4) Sinkt das durchschnittliche Nettoeinkommen der versicherten die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und Person in einem Zeitraum von 12 Monaten unter die Höhe des privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung dem Vertrage zugrunde gelegten Nettoeinkommens, kann der stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Versicherer, auch wenn der Versicherungsfall bereits eingetre- Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. ten ist, das Krankentagegeld und den Beitrag entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Seite 45 von 164 [Seite 46] (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung in notwendiger stationärer Heilbehandlung befindet (vgl. § 4 Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung Abs. 8 und 9). Wird die versicherte Person in Deutschland durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen außerhalb ihres gewöhnlichen Aufenthalts arbeitsunfähig, aber die Voraussetzungen von Abs. 8 erfüllen, werden die tarif- so steht ihr das Krankentagegeld auch zu, solange die Er- lichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versicherer die- krankung oder Unfallfolge nach medizinischem Befund ei- se vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc- ne Rückkehr ausschließt; Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch bei statio- närer Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. g) während Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie während Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitati- zu § 4 (9) MB/KT 2009: onsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. Die tariflichen Leistungen werden auch dann gewährt, wenn zu § 5 (1) a MB/KT 2009: sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Kran- kenhausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Abweichend von § 5 Abs. 1 Buchst. a MB/KT 2009 wird bei Ar- Krankenhausarzt veranlasste weitere Behandlung in einer beitsunfähigkeit wegen Krankheiten und ihrer Folgen sowie Krankenanstalt gemäß § 4 Abs. 9 MB/KT 2009 Satz 1 an- wegen Folgen von Unfällen, die durch Kriegsereignisse im Aus- schließt. Voraussetzung ist, dass die Anschlussheilbehandlung land verursacht sind, geleistet, wenn das Auswärtige Amt für notwendig ist, um die zuvor im Krankenhaus behandelte das betroffene Land vor Beginn des Auslandsaufenthalts keine Krankheit zu heilen oder zu bessern. Der vorherigen Leistungs- Reisewarnung ausgesprochen hat. Wird eine Reisewarnung zusage des Versicherers bedarf es nicht. während des Auslandsaufenthalts ausgesprochen, besteht so lange Versicherungsschutz, bis die Ausreise aus dem Kriegs- Besteht gleichzeitig ein Anspruch gegenüber einem gesetzli- gebiet möglich ist. chen Rehabilitationsträger, so ist der Versicherer - unbeschadet der Ansprüche auf Krankenhaustagegeld - nur für die Aufwen- zu § 5 (1) c MB/KT 2009: dungen leistungspflichtig, welche trotz der Leistungen des an- deren Kostenträgers notwendig bleiben. Zugunsten des Versicherungsnehmers besteht abweichend von § 5 Abs. 1 Buchst. c MB/KT 2009 Anspruch auf das tarifliche (10) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers Krankentagegeld. oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der zu § 5 (1) d und e MB/KT 2009: Prüfung der Leistungspflicht, für die Feststellung einer Arbeits- unfähigkeit oder einer Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 Abs. 1 Zugunsten des Versicherungsnehmers besteht abweichend von Buchst. b), eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Ein- § 5 Abs. 1 Buchst. d MB/KT 2009 Anspruch auf das tarifliche sicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Per- Krankentagegeld. Während der gesetzlichen Beschäftigungs- son erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche verbote für werdende Mütter und Wöchnerinnen wird für die Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem be- Zeit der stationären Unterbringung in einem Krankenhaus oder nannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu ge- einem Entbindungsheim - ohne Rücksicht auf die tariflichen Ka- ben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person renzzeiten - das Krankentagegeld gezahlt. oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stel- zu § 5 (1) e MB/KT 2009: lungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, er- stattet der Versicherer die entstandenen Kosten. Im Falle einer vorübergehenden Arbeitslosigkeit nach Buchst. b der Tarifbedingung zu § 15 Abs. 1 Buchst. a MB/KT 2009 gilt die Einschränkung der Leistungspflicht während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote sinngemäß. § 5 Einschränkung der Leistungspflicht (2) Während des Aufenthaltes in einem Heilbad oder Kurort - auch bei einem Krankenhausaufenthalt - besteht keine Leistungs- (1) Keine Leistungspflicht besteht bei Arbeitsunfähigkeit pflicht. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat oder während eines vo- a) wegen solcher Krankheiten einschließlich ihrer Folgen so- rübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck wie wegen Folgen von Unfällen, die durch Kriegsereignisse unabhängige akute Erkrankung oder einen dort eingetretenen verursacht oder als Wehrdienstbeschädigungen anerkannt Unfall arbeitsunfähig wird, solange dadurch nach medizini- und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz einge- schem Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist. schlossen sind; zu § 5 (1) g und (2) MB/KT 2009: b) wegen auf Vorsatz beruhender Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie wegen Entziehungs- Für Arbeitsunfähigkeit bei Kur- und Sanatoriumsbehandlung maßnahmen einschließlich Entziehungskuren; sowie Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilita- tionsträger nach einer seit mindestens 6 Wochen bestehenden c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, die auf eine durch Arbeitsunfähigkeit kann Krankentagegeld gezahlt werden, Alkoholgenuss bedingte Bewusstseinsstörung zurückzu- wenn der Versicherer dieses aufgrund eines ausführlichen At- führen sind; testes vorher zugesagt hat. Der Versicherer kann auch das Gutachten eines von ihm bestimmten Arztes verlangen. d) ausschließlich wegen Schwangerschaft, ferner wegen Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung; zu § 5 MB/KT 2009: e) während der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für wer- Es besteht - unbeschadet der übrigen Vertragsbestimmungen - dende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhält- Versicherungsschutz nur, soweit und solange dem keine auf die nis (Mutterschutz). Diese befristete Einschränkung der Vertragsparteien direkt anwendbaren Wirtschafts-, Handels- Leistungspflicht gilt sinngemäß auch für selbstständig Tä- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Europäischen Union tige, es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit in keinem Zu- oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen. sammenhang mit den unter d) genannten Ereignissen steht; Dies gilt auch für Wirtschafts-, Handels- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Vereinigten Staaten von Amerika, soweit f) wenn sich die versicherte Person nicht an ihrem gewöhnli- dem nicht Rechtsvorschriften der Europäischen Union (z B. Blo- chen Aufenthalt in Deutschland aufhält, es sei denn, dass cking Regulation, Verordnung (EG) Nr. 2271/96) oder der Bun- sie sich - unbeschadet des Absatzes 2 - in medizinisch Seite 46 von 164 [Seite 47] desrepublik Deutschland (z. B. § 7 Außenwirtschaftsverordnung am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag (AWV)) entgegenstehen. während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Be- ginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zu- rückzuzahlen. § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen zu § 8 (1) MB/KT 2009: (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von Das erste Versicherungsjahr beginnt für den einzelnen Tarif ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigen- bzw. für nachträgliche Vertragsänderungen jeweils an dem Tag, tum des Versicherers. der auf dem Versicherungsschein unter „Beginn“ angegeben ist; es endet am 31. Dezember des dort angegebenen Jahres. Alle zu § 6 (1) MB/KT 2009: weiteren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. a) Der Versicherungsnehmer soll die Nachweise auf den vom (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe Versicherer zur Verfügung gestellten Vordrucken erbrin- geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf gen, die vom Versicherten und dem Behandelnden voll- dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr ver- ständig auszufüllen sind. längert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß ge- kündigt hat, so kann der Tarif anstelle von Jahresbeiträgen b) Das Krankentagegeld wird nachträglich, gegebenenfalls in Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Teilbeträgen nach Maßgabe der eingereichten Nachweise Monats fällig. gezahlt (vgl. dazu § 9 Abs. 1 MB/KT 2009). zu § 8 (1) und (2) MB/KT 2009: (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). a) Der Vertrag wird für zwei Versicherungsjahre geschlossen. Das Versicherungsverhältnis verlängert sich stillschwei- (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu gend jeweils um ein weiteres Jahr, wenn es nicht vom Ver- leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform sicherungsnehmer zum Ablauf der Vertragszeit fristgemäß als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen gekündigt wird. benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. b) Für Beitragsvorauszahlungen werden folgende Nachlässe gewährt: (4) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen Vorauszahlung für 12 Monate 3 %, werden. Vorauszahlung für 6 Monate 2 %, zu § 6 (4) MB/KT 2009: Vorauszahlung für 3 Monate 1 %. Von den Leistungen können nur die Kosten für Übersetzungen aus außereuropäischen Sprachen und die Kosten abgezogen (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Ver- anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen langen des Versicherungsnehmers Überweisungen in das Aus- nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. land vornimmt oder besondere Überweisungsformen wählt. zu § 8 (3) MB/KT 2009: (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abge- treten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Abweichend von § 8 Abs. 3 MB/KT 2009 ist der erste Beitrag Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene bzw. die erste Beitragsrate unverzüglich nach Zugang des Ver- Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. sicherungsscheines zu zahlen. Wird der Versicherungsvertrag vor dem Versicherungsbeginn geschlossen, so ist der erste Mo- natsbeitrag bzw. die erste Beitragsrate jedoch erst am Tage des Versicherungsbeginns fällig, auch wenn der Versicherungs- § 7 Ende des Versicherungsschutzes schein vorher zugegangen ist. Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versiche- (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Bei- rungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses tragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten (§§ 13 bis 15). Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch er- gemäß § 14 Abs. 1, so endet der Versicherungsschutz für schweben- neut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- de Versicherungsfälle erst am dreißigsten Tage nach Beendigung schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung lau- des Versicherungsverhältnisses. Endet das Versicherungsverhältnis fenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. wegen Wegfalls einer der im Tarif bestimmten Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit oder wegen Eintritts der Berufsunfähig- zu § 8 (2) bis (4) MB/KT 2009: keit, so bestimmt sich die Leistungspflicht nach § 15 Abs. 1 Buchst. a oder b. Beiträge, die der Versicherer aufgrund einer ihm vom Versiche- rungsnehmer erteilten Abbuchungsermächtigung einzuziehen hat, gelten als rechtzeitig entrichtet, es sei denn, dass eine Ab- buchung aus Gründen unterbleibt oder verzögert wird, die der Versicherungsnehmer zu vertreten hat. Pflichten des Versicherungsnehmers (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folge- beitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 § 8 Beitragszahlung VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungs- gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform ge- beginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche- mahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren rungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatli- Höhe sich aus den Tarifbedingungen ergibt. chen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind Seite 47 von 164 [Seite 48] zu § 8 (5) MB/KT 2009: § 8a Beitragsberechnung Abweichend von § 8 Abs. 5 MB/KT 2009 kann die Höhe der (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vor- Mahnkosten beim Versicherer erfragt werden. schriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslauf- festgelegt. zeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der zu § 8a (1) MB/KT 2009: dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz be- standen hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt Als Eintrittsalter gilt die Differenz zwischen dem Jahr des Ver- aufgrund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch An- sicherungsbeginns und dem Geburtsjahr. Für Kinder ist ab En- fechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung been- de des Kalenderjahres, in dem sie das 14. Lebensjahr vollenden, det, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis der Beitrag entsprechend einem Eintrittsalter von 15-19 Jahren zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklä- und für Jugendliche ab Ende des Kalenderjahres, in dem sie das rung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag 19. Lebensjahr vollenden, der Beitrag entsprechend einem Ein- bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann trittsalter von 20 Jahren zu entrichten. er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des zu § 8 (6) MB/KT 2009: Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Le- Im Falle des Rücktritts gemäß § 37 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) bensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies (nicht rechtzeitige Zahlung des ersten Beitrags bzw. der ersten gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträ- Beitragsrate) beträgt die Geschäftsgebühr gemäß § 39 Abs. 1 ge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird dem Satz 3 VVG (siehe Anhang) zwei Monatsbeiträge. Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getra- gen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den techni- (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende schen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen an- Stelle zu entrichten. gerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minde- rung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens zu § 8 MB/KT 2009: der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Ver- sicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungs- Aus dem Überschuss der Gesellschaft wird nach den gesetzli- rückstellung zu bilden ist. chen und aufsichtsbehördlichen Vorschriften eine Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gebildet, die nur (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. Als Form der Überschussbeteiligung kommt u. a. in Betracht: (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht Auszahlung oder Gutschrift, Leistungserhöhung, Beitragssen- dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versiche- kung, Verwendung als Einmalbeitrag für Leistungserhöhung rungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zu- oder zur Abwendung oder Milderung von Beitragserhöhungen. schlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbe- Abweichend hiervon darf die Rückstellung für erfolgsabhängige trieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeb- Beitragsrückerstattung gemäß §§ 151 Abs. 1, 140 Abs. 1 Nr. 1 lichen Grundsätzen. Versicherungsaufsichtsgesetz (siehe Anhang) in Ausnahmefäl- len zur Abwendung eines drohenden Notstandes herangezo- gen werden. Der Vorstand bestimmt mit Zustimmung des Treuhänders die § 8b Beitragsanpassung Art der Verwendung der Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, den jeweils zu verwendenden Betrag (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die und den Zeitpunkt der Verwendung. Erfolgt eine Auszahlung Leistungen des Versicherers z. B. wegen häufigerer Arbeitsun- oder eine Gutschrift, so gelten im Übrigen folgende Vorausset- fähigkeit der Versicherten, wegen längerer Arbeitsunfähig- zungen: keitszeiten oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich a) Am Ende des Kalenderjahres muss die betreffende Versi- für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen cherung mindestens 12 Monate bestanden haben. Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstel- b) Bis zum 30. Juni des Folgejahres muss die Versicherung in lung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abwei- Kraft gewesen sein, es sei denn, sie endete vorher durch chung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Tod oder Eintritt der Versicherungspflicht. Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungs- einheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit c) Für Arbeitsunfähigkeit der betreffenden versicherten Per- Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen son während des abgelaufenen Kalenderjahres dürfen kei- Voraussetzungen kann auch ein vereinbarter Risikozuschlag ne Versicherungsleistungen bezogen worden sein. entsprechend geändert werden. d) Die Beiträge für das vergangene Kalenderjahr müssen zu § 8b (1) MB/KT 2009: fristgerecht ohne Mahnung nach § 38 VVG (siehe Anhang) entrichtet worden sein. Als Beobachtungseinheiten gelten: Männer, Frauen und Er- wachsene (im Falle, dass die Beiträge geschlechtsunabhängig e) Die Versicherungen der anspruchsberechtigten Personen erhoben werden). Der tariflich festgelegte Vomhundertsatz be- dürfen in dem abgelaufenen Kalenderjahr weder als An- trägt 5. wartschaftsversicherung geführt worden sein noch bei- tragsfrei geruht haben. (2) (entfallen) Für die Bemessung der Beitragsrückerstattung bleiben Beiträge (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von evtl. vereinbarten für Anwartschaftsversicherungen unberücksichtigt. Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirk- sam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. Seite 48 von 164 [Seite 49] § 9 Obliegenheiten § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungs- fähigkeit (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festge- Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versi- setzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) an- cherungsfähigkeit oder der Eintritt der Berufsunfähigkeit (vgl. § 15 zuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige kann das Kran- Abs. 1 Buchst. b) einer versicherten Person ist dem Versicherer kentagegeld bis zum Zugangstage nach Maßgabe des § 10 ge- unverzüglich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer von dem Eintritt kürzt werden oder ganz entfallen; eine Zahlung vor dem im Ta- dieses Ereignisses erst später Kenntnis, so sind beide Teile verpflich- rif vorgesehenen Zeitpunkt erfolgt jedoch nicht. Fortdauernde tet, die für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der im Tarif empfangenen Leistungen einander zurück zu gewähren. festgesetzten Frist nachzuweisen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzu- zu § 11 MB/KT 2009: zeigen. Nach allen Tarifen können Personen versichert werden, die ih- zu § 9 (1) MB/KT 2009: ren Beruf als Selbstständige ausüben und einkommensteuer- pflichtig sind; nach Tarifen mit einer Karenzzeit von 42 und Der Eintritt von Arbeitsunfähigkeit ist spätestens innerhalb der mehr Tagen außerdem solche Personen, die als Arbeitnehmer ersten Woche nach Ablauf der tariflichen Karenzzeit anzuzei- in einem festen Arbeitsverhältnis stehen und lohnsteuerpflich- gen. Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit kann der Versicherer tig sind. wöchentliche Nachweise verlangen. Diese sollen auf den Vor- drucken des Versicherers erbracht werden. (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt be- nannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen § 11a Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheits- des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (Ta- des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versiche- rers und ihres Umfanges erforderlich ist. Die geforderten Aus- rifbedingungen) künfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu ertei- len. (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person ver- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe An- pflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt hang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der untersuchen zu lassen. aus dem Versicherungsvertrag Ersatz von Verdienstausfall ge- leistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (4) Die versicherte Person hat für die Wiederherstellung der Ar- beitsfähigkeit zu sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle Handlungen zu seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durch- zu § 9 (4) MB/KT 2009: setzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit hat die versicherte (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Person sich einer fortlaufenden Heilbehandlung zu unterziehen. vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenhei- ten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, (5) Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen anzuzeigen. kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegen- heit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kür- anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Kran- zen. kentagegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorge- nommen werden. § 12 Aufrechnung § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versiche- rers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe rechtskräftig festgestellt ist. Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilwei- se von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten Ende der Versicherung verletzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhal- § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer tung einer Frist auch kündigen. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist von stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungs- drei Monaten kündigen. nehmers gleich. zu § 13 (1) MB/KT 2009: a) Zur Definition des Versicherungsjahres vgl. die Tarifbe- dingung zu § 8 Abs. 1 MB/KT 2009. b) Eine Kündigung ist erstmals zum Ablauf des zweiten Ver- sicherungsjahres möglich. Seite 49 von 164 [Seite 50] (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder ischen Teile Russlands und der Türkei, so kann der Versiche- Tarife beschränkt werden. rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der be- troffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten ab (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts zum Zeitpunkt der Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versi- Verlegung kündigen. cherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versi- cherungspflicht die Krankentagegeldversicherung oder eine da- für bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der § 14 Kündigung durch den Versicherer Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nach- weist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufge- (1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende fordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Ver- eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist säumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versiche- von drei Monaten kündigen, sofern kein gesetzlicher Anspruch rungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht. dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungs- zu § 14 (1) MB/KT 2009: nehmer die Krankentagegeldversicherung oder eine dafür be- stehende Anwartschaftsversicherung nur zum Ende des Mo- a) Der Versicherer beschränkt sein ordentliches Kündigungs- nats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht recht auf den Ablauftermin des zweiten und dritten Versi- nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis cherungsjahres. zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungs- pflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversi- b) Für Krankentagegeldversicherungen mit einer Karenzzeit cherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heil- von 42 Tagen und länger verzichtet der Versicherer auch fürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienst- auf das Kündigungsrecht gemäß Buchst. a dieser Bestim- verhältnis. mung, sofern die Krankentagegeldversicherung neben ei- ner Krankheitskostenvollversicherung für ambulante und zu § 13 (3) MB/KT 2009: stationäre Heilbehandlung besteht. Bei gesetzlicher Krankenversicherungspflicht kann der dadurch c) Der Versicherer verzichtet ferner auf das Kündigungsrecht entbehrlich gewordene Teil des Versicherungsverhältnisses gemäß Buchst. a dieser Bestimmung für Krankentage- auch zu entsprechend herabgesetzten Beiträgen nach Maßga- geldversicherungen mit einer Karenzzeit von weniger als be der Bestimmungen über die Anwartschaftsversicherung (Ta- 42 Tagen, wenn die versicherte Person aus der gesetzli- rif AwV) vorübergehend zum Ruhen gebracht werden. chen Krankenversicherung oder einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge ausschei- (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsan- det. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens passungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung zu- § 18 Abs. 1 oder macht er von seinem Recht auf Herabsetzung sammen mit einer Krankheitskostenversicherung für am- gemäß § 4 Abs. 4 Gebrauch, so kann der Versicherungsnehmer bulante und stationäre Heilbehandlung beantragt wurde das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versi- und dieser Versicherungsschutz im unmittelbaren An- cherten Person innerhalb von zwei Monaten vom Zugang der schluss beginnt. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Heilfürsorge. Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündi- (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche gen. Kündigungsrecht bleiben unberührt. zu § 13 (4) MB/KT 2009: zu § 14 (2) MB/KT 2009: Das Sonderkündigungsrecht gemäß § 13 Abs. 4 MB/KT 2009 Der Versicherer kann wegen Verletzung der Anzeigepflicht gilt auch dann, wenn eine Änderung der Allgemeinen Versiche- durch den Versicherungsnehmer nicht mehr gemäß §§ 19 bis 21 rungsbedingungen gemäß § 18 Abs. 2 (höchstrichterliche Ent- VVG (siehe Anhang) vom Vertrag zurücktreten, wenn seit Ab- scheidung oder bestandskräftiger Verwaltungsakt) zu einer schluss oder Änderung des Versicherungsvertrages mehr als Minderung der Leistungen führt. drei Jahre verstrichen sind; dies gilt nicht für Versicherungsfäl- le, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Versi- (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die cherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des üb- (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen, Tarife rigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlan- oder auf nachträgliche Erhöhungen des Krankentagegeldes be- gen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, schränkt werden. bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. zu § 14 (3) MB/KT 2009: (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die Für tariflich vorgesehene Anpassungen des Versicherungs- versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis schutzes, die nach Ablauf des 3. Versicherungsjahres beginnen, unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzu- verzichtet der Versicherer auf sein ordentliches Kündigungs- setzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der recht. Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen ver- (4) Der Versicherer kann, sofern der Versicherungsnehmer die sicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis er- Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife langt haben. erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der Kündi- gung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zu zu § 13 MB/KT 2009: dem Zeitpunkt verlangen, in dem diese wirksam wird. Das gilt nicht für den Fall des § 13 Abs. 3. Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat Europas einschließlich der außereuropä- Seite 50 von 164 [Seite 51] zu § 14 (4) MB/KT 2009: c) Kommt die versicherte Person der unter Buchst. b Satz 3 festgelegten Nachweispflicht nicht nach oder unternimmt Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungs- sie keine ernsthaften Bemühungen um die Aufnahme einer recht gemäß § 14 Abs. 4 MB/KT 2009. beruflichen Tätigkeit oder stellen sich die Bemühungen aufgrund objektiver Umstände als aussichtslos dar, endet das Versicherungsverhältnis und kann für die Dauer der Unterbrechung der Erwerbstätigkeit als Anwartschafts- versicherung fortgeführt werden. Der entsprechende An- § 15 Sonstige Beendigungsgründe trag ist innerhalb von zwei Monaten nach der Mitteilung des Versicherers über die Beendigung des Versicherungs- (1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen verhältnisses zu stellen. versicherten Personen zu § 15 (1) b MB/KT 2009: a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem Der Bezug einer Berufsunfähigkeits- / Erwerbsminderungsrente die Voraussetzung weggefallen ist. Besteht jedoch zu die- steht der Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen (§§ 11 sem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versiche- und 15 Abs. 1 Buchst. b MB/KT 2009) gleich. rungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungs- verhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versi- zu § 15 (1) c MB/KT 2009: cherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen Monate nach Wegfall der Voraussetzung; versicherten Personen spätestens zum Ende des Monats, in dem die Regelaltersgrenze (§§ 35 und 235 SGB VI - siehe An- b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt hang) erreicht wird. Das Versicherungsverhältnis kann unter vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Be- Voraussetzung weiterer Versicherungsfähigkeit auf Antrag des fund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit Versicherungsnehmers über die Regelaltersgrenze hinaus zu mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu die- den bisherigen Bedingungen weitergeführt werden. Der Versi- sem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versiche- cherer wird den Versicherungsnehmer auf dieses Recht frühes- rungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungs- tens sechs Monate vor dem Ende der Versicherung hinweisen. verhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versi- cherer seine im Tarif aufgeführten Leistungen für diese zu § 15 (1) e MB/KT 2009: Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähigkeit; Europäische Staaten, die nicht in § 1 Abs. 8 MB/KT 2009 ge- nannt sind, werden den dort genannten Staaten gleichgestellt. c) mit dem Bezug von Altersrente, spätestens, sofern tariflich Dies gilt auch für die außereuropäischen Teile der Türkei und vereinbart, mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Sofern Russlands. eine Beendigung mit Vollendung des 65. Lebensjahres vereinbart ist, hat die versicherte Person das Recht, nach zu § 15 (1) MB/KT 2009: Maßgabe von § 196 VVG (siehe Anhang) den Abschluss einer neuen Krankentagegeldversicherung zu verlangen; Bei Wechsel der beruflichen Tätigkeit hat der Versicherungs- nehmer das Recht, die Fortsetzung der Versicherung hinsicht- d) mit dem Tod. Beim Tode des Versicherungsnehmers ha- lich der betroffenen versicherten Person in demselben oder ei- ben die versicherten Personen das Recht, das Versiche- nem anderen Krankentagegeldtarif zu verlangen, soweit die rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versiche- Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt sind. rungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb Der Versicherer kann diese Weiterversicherung in Fällen der Ri- zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers sikoerhöhung oder -erweiterung von besonderen Vereinbarun- abzugeben; gen abhängig machen. e) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen an- (2) Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen ha- deren Staat als die in § 1 Abs. 8 genannten, es sei denn, ben das Recht, einen von ihnen gekündigten oder einen wegen dass das Versicherungsverhältnis aufgrund einer ander- Eintritts der Berufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 Buchst. b) beende- weitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. ten Vertrag nach Maßgabe des Tarifs in Form einer Anwart- schaftsversicherung fortzusetzen, sofern mit einer Wiederauf- zu § 15 (1) a MB/KT 2009: nahme der Erwerbstätigkeit zu rechnen ist. a) Abweichend von den tariflich geregelten Voraussetzungen zu § 15 (2) MB/KT 2009: für die Versicherungsfähigkeit setzt sich die Krankentage- geldversicherung auch im Fall und für die Dauer von vo- a) Wird das Versicherungsverhältnis wegen Aufgabe einer rübergehender Arbeitslosigkeit (siehe Buchst. b dieser Ta- Erwerbstätigkeit beendet, kann der Versicherungsnehmer rifbedingung) fort. oder die versicherte Person das Versicherungsverhältnis für die Dauer der Unterbrechung der Erwerbstätigkeit als b) Vorübergehende Arbeitslosigkeit liegt vor, wenn die versi- Anwartschaftsversicherung fortsetzen. cherte Person nach Beendigung eines Arbeitsverhältnisses oder nach Aufgabe einer selbstständigen Tätigkeit zwar b) Der Antrag auf Anwartschaftsversicherung ist innerhalb arbeitslos ist, von zwei Monaten seit Aufgabe einer Erwerbstätigkeit oder seit Eintritt der Berufsunfähigkeit, bei erst späterem – sich aber sogleich und ernsthaft um die Aufnahme ei- Bekanntwerden des Ereignisses gerechnet ab diesem ner beruflichen Tätigkeit bemüht und Zeitpunkt, zu stellen. – sich diese Bemühungen aufgrund objektiver Umstän- de nicht als aussichtslos darstellen. Ernsthaftes Bemühen setzt voraus, dass die versicherte Person die Arbeitsvermittlung nicht nur dem Arbeitsamt oder anderen Arbeitsvermittlungsstellen überlässt, son- dern sich auch selbst regelmäßig und ernsthaft auf dem freien Arbeitsmarkt bewirbt. Auf Verlangen des Versiche- rers sind diesbezügliche Nachweise einzureichen. Seite 51 von 164 [Seite 52] Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Sonstige Bestimmungen Postfach 06 02 22 10052 Berlin § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Internet: www.pkv-ombudsmann.de Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer be- Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine dürfen der Textform. unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlich- tungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- § 17 Gerichtsstand rung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht ver- bindlich entscheiden. (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versi- cherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermange- lung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz des Versicherers oder bei dem Gericht am Wohnsitz oder ge- Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer wöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers anhängig nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der gemacht werden. Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versi- cherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsun- (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen ternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesan- Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der stalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über dem Europäischen Wirtschaftsraum ist, Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeit- Sektor Versicherungsaufsicht punkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz Graurheindorfer Straße 108 des Versicherers zuständig. 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streit- fälle nicht verbindlich entscheiden. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbe- dingungen (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- Hinweis auf den Rechtsweg rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die All- gemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestim- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlich- mungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, tungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein un- abhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderun- gen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Än- derungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgebli- chen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. Anhang – Auszüge aus den Gesetzestexten (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch ei- nen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung er- Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag setzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist [Versicherungsvertragsgesetz - VVG] oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Inte- ressen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versiche- § 14 Fälligkeit der Geldleistung rungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wo- chen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgebli- (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung chen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges sind, Vertragsbestandteil. der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versi- cherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags ver- Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Om- langen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zah- budsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung len hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebun- gen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht beendet werden können. nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflich- den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wen- tung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirk- den. sam. Seite 52 von 164 [Seite 53] § 19 Anzeigepflicht (2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Abs. 2 nach Eintritt des Versicherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertrags- pflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht erklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Ent- sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die schluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten In- Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung halt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versiche- oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursäch- rer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt lich ist. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht arglis- der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versiche- tig verletzt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. rungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzei- (3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Abs. 2 bis 4 erlöschen ge verpflichtet. nach Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss; dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist einge- (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach treten sind. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. vorsätzlich oder arglistig verletzt, beläuft sich die Frist auf zehn Jahre. (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versi- cherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit einem Monat zu kündigen. (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versi- (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger cherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegen- Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach über dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verlet- bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu zung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündi- anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedin- gen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder gungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, auf grober Fahrlässigkeit. bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Ver- (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung tragsbestandteil. einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungs- (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 frei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätz- nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte lich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtver- Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in letzung hingewiesen hat. Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsneh- der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die mers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für Unrichtigkeit der Anzeige kannte. das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versi- cherungsnehmer. (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertrags- änderung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ver- Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten pflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Umstand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag in- Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für nerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versi- die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- cherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versiche- hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses rungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. Recht hinzuweisen. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versiche- rers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklä- § 20 Vertreter des Versicherungsnehmers rungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform Wird der Vertrag von einem Vertreter des Versicherungsnehmers auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. geschlossen, sind bei der Anwendung des § 19 Abs. 1 bis 4 und des § 21 Abs. 2 Satz 2 sowie Abs. 3 Satz 2 sowohl die Kenntnis und die Arglist des Vertreters als auch die Kenntnis und die Arglist des Versicherungsnehmers zu berücksichtigen. Der Versicherungsneh- § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie mer kann sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder dem (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig Vertreter noch dem Versicherungsnehmer Vorsatz oder grobe gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt Fahrlässigkeit zur Last fällt. ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Ver- sicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche- § 21 Ausübung der Rechte des Versicherers rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die (1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Abs. 2 bis 4 zustehen- Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis- den Rechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Der Versicherer der Prämie aufmerksam gemacht hat. hat bei der Ausübung seiner Rechte die Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Seite 53 von 164 [Seite 54] § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie § 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der (1) Bei der Krankentagegeldversicherung kann vereinbart werden, Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in dass die Versicherung mit Vollendung des 65. Lebensjahres der Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei versicherten Person endet. Der Versicherungsnehmer kann in Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn diesem Fall vom Versicherer verlangen, dass dieser den Antrag sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten auf Abschluss einer mit Vollendung des 65. Lebensjahres be- im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach ginnenden neuen Krankentagegeldversicherung annimmt, die den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei spätestens mit Vollendung des 70. Lebensjahres endet. Auf zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils ge- dieses Recht hat der Versicherer ihn frühestens sechs Monate trennt anzugeben. vor dem Ende der Versicherung unter Beifügung des Wortlauts dieser Vorschrift in Textform hinzuweisen. Wird der Antrag bis (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der zum Ablauf von zwei Monaten nach Vollendung des 65. Le- Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie bensjahres gestellt, hat der Versicherer den Versicherungs- oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht schutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu gewähren, so- zur Leistung verpflichtet. weit der Versicherungsschutz nicht höher oder umfassender ist als im bisherigen Tarif. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhal- tung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit (2) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer nicht nach der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kün- Absatz 1 Satz 3 auf das Ende der Versicherung hingewiesen digung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbun- und wird der Antrag vor Vollendung des 66. Lebensjahres ge- den werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der stellt, gilt Absatz 1 Satz 4 entsprechend, wobei die Versiche- Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in rung mit Zugang des Antrags beim Versicherer beginnt. Ist der Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündi- Versicherungsfall schon vor Zugang des Antrags eingetreten, gung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wenn in unmittelbarem verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf Anschluss an eine Versicherung nach Absatz 1 Satz 4 oder Ab- die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. satz 2 Satz 1 eine neue Krankentagegeldversicherung beantragt wird, die spätestens mit Vollendung des 75. Lebensjahres en- det. (4) Die Vertragsparteien können ein späteres Lebensjahr als in den § 39 Vorzeitige Vertragsbeendigung vorstehenden Absätzen festgelegt vereinbaren. (1) Im Fall der Beendigung des Versicherungsverhältnisses vor Ablauf der Versicherungsperiode steht dem Versicherer für diese Versicherungsperiode nur derjenige Teil der Prämie zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz be- Auszug aus dem Gesetz über die Beaufsichtigung der standen hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 oder durch Anfechtung des Versiche- Versicherungsunternehmen rers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versiche- [Versicherungsaufsichtsgesetz - VAG] rer die Prämie bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder An- fechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer nach § 37 Abs. 1 zurück, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. § 140 Rückstellung für Beitragsrückerstattung (1) Die der Rückstellung für Beitragsrückerstattung zugewiesenen § 86 Übergang von Ersatzansprüchen Beträge dürfen nur für die Überschussbeteiligung der Versi- cherten einschließlich der durch § 153 des Versicherungsver- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen tragsgesetzes vorgeschriebenen Beteiligung an den Bewer- einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer tungsreserven verwendet werden. In Ausnahmefällen kann die über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Über- Rückstellung für Beitragsrückerstattung, soweit sie nicht auf gang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers gel- bereits festgelegte Überschussanteile entfällt, mit Zustimmung tend gemacht werden. der Aufsichtsbehörde im Interesse der Versicherten herange- zogen werden, um (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach- 1. einen drohenden Notstand abzuwenden, tung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erfor- ... derlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung inso- weit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Ver- letzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine § 151 Überschussbeteiligung der Versicherten Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versiche- rungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Be- (1) § 139 Absatz 1 und 2 Satz 1 und 2 sowie § 140 Absatz 1 mit weislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit Ausnahme von § 140 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 und 3 sind auf trägt der Versicherungsnehmer. Krankenversicherungsverträge, die eine erfolgsabhängige Bei- tragsrückerstattung der Versicherten vorsehen, entsprechend (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers anzuwenden. gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häus- licher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. Seite 54 von 164 [Seite 55] Für Versicherte, die Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) 1. vor dem 1. Januar 1955 geboren sind und vor dem 1. Janu- Sechstes Buch (VI) ar 2007 Altersteilzeitarbeit im Sinne der §§ 2 und 3 Abs. 1 Gesetzliche Rentenversicherung [SGB VI] Nr. 1 des Altersteilzeitgesetzes vereinbart haben oder 2. Anpassungsgeld für entlassene Arbeitnehmer des Berg- baus bezogen haben, § 35 Regelaltersrente wird die Regelaltersgrenze nicht angehoben. Versicherte haben Anspruch auf Regelaltersrente, wenn sie 1. die Regelaltersgrenze erreicht und 2. die allgemeine Wartezeit erfüllt Auszug aus dem Gesetz zum Schutz von Müttern bei der Arbeit, in der Ausbildung und im Studium haben. Die Regelaltersgrenze wird mit Vollendung des 67. Lebens- [Mutterschutzgesetz – MuSchG] jahres erreicht. § 3 Schutzfristen vor und nach der Entbindung § 235 Regelaltersrente (1) Der Arbeitgeber darf eine schwangere Frau in den letzten sechs (1) Versicherte, die vor dem 1. Januar 1964 geboren sind, haben Wochen vor der Entbindung nicht beschäftigen (Schutzfrist vor Anspruch auf Regelaltersrente, wenn sie der Entbindung), soweit sie sich nicht zur Arbeitsleistung aus- drücklich bereit erklärt. Sie kann die Erklärung nach Satz 1 je- 1. die Regelaltersgrenze erreicht und derzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Für die Berech- nung der Schutzfrist vor der Entbindung ist der voraussichtli- 2. die allgemeine Wartezeit erfüllt che Tag der Entbindung maßgeblich, wie er sich aus dem ärztli- chen Zeugnis oder dem Zeugnis einer Hebamme oder eines haben. Die Regelaltersgrenze wird frühestens mit Vollendung Entbindungspflegers ergibt. Entbindet eine Frau nicht am vo- des 65. Lebensjahres erreicht. raussichtlichen Tag, verkürzt oder verlängert sich die Schutz- frist vor der Entbindung entsprechend. Versicherte, die vor dem 1. Januar 1947 geboren sind, erreichen die Regelaltersgrenze mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Für (2) Der Arbeitgeber darf eine Frau bis zum Ablauf von acht Wo- Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1946 geboren sind, chen nach der Entbindung nicht beschäftigen (Schutzfrist nach wird die Regelaltersgrenze wie folgt angehoben: der Entbindung). Die Schutzfrist nach der Entbindung verlän- gert sich auf zwölf Wochen Versicherte Anhebung auf Geburtsjahr um Monate Alter 1. bei Frühgeburten, Jahr Monat 2. bei Mehrlingsgeburten und, 1947 1 65 1 3. wenn vor Ablauf von acht Wochen nach der Entbindung 1948 2 65 2 bei dem Kind eine Behinderung im Sinne von § 2 Absatz 1 Satz 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch ärztlich fest- 1949 3 65 3 gestellt wird. 1950 4 65 4 Bei vorzeitiger Entbindung verlängert sich die Schutzfrist nach 1951 5 65 5 der Entbindung nach Satz 1 oder nach Satz 2 um den Zeitraum der Verkürzung der Schutzfrist vor der Entbindung nach Ab- 1952 6 65 6 satz 1 Satz 4. Nach Satz 2 Nummer 3 verlängert sich die Schutz- frist nach der Entbindung nur, wenn die Frau dies beantragt. 1953 7 65 7 Satz 2 gilt nicht bei einer Totgeburt. 1954 8 65 8 1955 9 65 9 1956 10 65 10 Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Leben- 1957 11 65 11 spartnerschaft [Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG] 1958 12 66 0 in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung 1959 14 66 2 1960 16 66 4 § 1 Form und Voraussetzungen 1961 18 66 6 1962 20 66 8 (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Stan- desbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit er- 1963 22 66 10 klären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. Seite 55 von 164 [Seite 56] (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Le- benspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklä- ren, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet wer- den 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Per- son eine Lebenspartnerschaft führt; 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander ver- wandt sind; 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebens- partnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu wollen. (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft ge- stellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bür- gerlichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. Seite 56 von 164 [Seite 57] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die private Pflegepflichtversicherung Bedingungsteil (MB/PPV 2026) Stand 1. April 2026 Inhalt Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes .............................................................................................................................................. 57 §2 Beginn des Versicherungsschutzes ............................................................................................................................................................................................................................. 59 §3 Wartezeit .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 59 §4 Umfang der Leistungspflicht........................................................................................................................................................................................................................................... 60 §5 Einschränkung der Leistungspflicht ........................................................................................................................................................................................................................... 64 § 5a Leistungsausschluss ............................................................................................................................................................................................................................................................ 65 §6 Auszahlung der Versicherungsleistung .................................................................................................................................................................................................................... 65 §7 Ende des Versicherungsschutzes ................................................................................................................................................................................................................................. 66 Pflichten des Versicherungsnehmers § 8 Beitragszahlung...................................................................................................................................................................................................................................................................... 66 § 8a Beitragsberechnung ............................................................................................................................................................................................................................................................. 67 § 8b Beitragsanpassung ............................................................................................................................................................................................................................................................... 67 § 9 Obliegenheiten ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 68 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen .................................................................................................................................................................................................................... 68 § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte ...................................................................................................... 68 § 12 Aufrechnung............................................................................................................................................................................................................................................................................. 68 Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer ........................................................................................................................................................................................................ 68 § 14 Kündigung durch den Versicherer ............................................................................................................................................................................................................................... 69 § 15 Sonstige Beendigungsgründe ........................................................................................................................................................................................................................................ 69 Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ............................................................................................................................................................................................................................... 69 § 17 Gerichtsstand ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 69 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen .......................................................................................................................................................................... 69 § 19 Beitragsrückerstattung ...................................................................................................................................................................................................................................................... 70 Anhang – Auszüge aus den Gesetzestexten dingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fä- Der Versicherungsschutz higkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedür- fen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kogni- tive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig Versicherungsschutzes kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, (1) Der Versicherer leistet im Versicherungsfall in vertraglichem und mit mindestens der in Absatz 6 festgelegten Schwere be- Umfang Ersatz von Aufwendungen für Pflege oder ein Pflege- stehen. geld sowie sonstige Leistungen. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich besonderer Komfortleistungen, Ein Versicherungsfall für Leistungen nach § 4 Abs. 14 i. V. m. § 3 für zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen sowie für Abs. 6 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) liegt auch dann vor, wenn eine Erkrankung der versicherten Person im Sinne des § 3 AVB-PPV 04.26 berechnungsfähige Investitions- und sonstige betriebsnotwen- dige Kosten sind nicht erstattungsfähig. Abs. 6 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) besteht. (2) Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versicherten (3) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Person. Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich be- Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 57 von 164 [Seite 58] sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflege- Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, fachlich begründeten Kriterien: die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der vor- 1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen stehend genannten Bereiche berücksichtigt. Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohn- bereichs, Treppensteigen; (4) Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass die versi- cherte Person nach der Schwere der Beeinträchtigungen der 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einem Grad der Pflege- Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, bedürftigkeit (Pflegegrad) zugeordnet wird. Der Pflegegrad zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutach- oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen All- tungsinstruments ermittelt. tagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltags- leben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, (5) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elemen- die den sechs Bereichen in Absatz 3 entsprechen. In jedem Mo- taren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Betei- dul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in An- ligen an einem Gespräch; lage 1 zu § 15 Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - (siehe Anhang) dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: moto- stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen risch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unru- Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit he, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggres- zugeordnet, die aus Anlage 1 zu § 15 SGB XI (siehe Anhang) er- sion, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Ab- sichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren wehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnah- Summen aus Einzelpunkten nach den in der Anlage 2 zu § 15 men, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei de- SGB XI (siehe Anhang) festgelegten Punktbereichen gegliedert. pressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltens- Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Aus- weisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; druck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet: 4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intim- 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbststän- bereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der digkeit oder der Fähigkeiten, Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Aus- kleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der 2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbst- Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, ständigkeit oder der Fähigkeiten, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewäl- tigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbst- Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer ständigkeit oder der Fähigkeiten, Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung pa- renteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Proble- 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbst- me bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Mo- ständigkeit oder der Fähigkeiten und naten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfe- bedarf auslösen; 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbst- ständigkeit oder der Fähigkeiten. 5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksich- Belastungen: tigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Be- einträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung in- sowie der folgenden Gewichtung der Module die in der Anla- travenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, ge 2 zu § 15 SGB XI (siehe Anhang) festgelegten, gewichteten Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments Messung und Deutung von Körperzuständen, körper- werden wie folgt gewichtet: nahe Hilfsmittel, 1. Mobilität mit 10 Prozent, b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheteri- 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhal- sierung und Nutzung von Abführmethoden, Thera- tensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit piemaßnahmen in häuslicher Umgebung, 15 Prozent, c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen 3. Selbstversorgung mit 40 Prozent, in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche ande- rer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, 4. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krank- zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder the- heits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belas- rapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtun- tungen mit 20 Prozent, gen zur Frühförderung bei Kindern sowie 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer 15 Prozent. krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvor- schriften; (6) Zur Ermittlung des Pflegegrads sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Ge- dem in der Anlage 1 zu § 15 SGB XI (siehe Anhang) festgelegten staltung des Tagesablaufs und Anpassung an Verände- Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten rungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vorneh- Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer men von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichte- mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Per- ten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. sonen außerhalb des direkten Umfelds. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Ge- Seite 58 von 164 [Seite 59] samtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nach- gungsteil MB/PPV 2026, Tarif PV, Überleitungsregelungen) folgenden Pflegegrade einzuordnen: sowie den gesetzlichen Vorschriften, insbesondere dem SGB XI. Wenn und soweit sich die gesetzlichen Bestimmungen ändern, 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: werden die dem SGB XI gleichwertigen Teile der AVB gemäß geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der § 18 geändert. Fähigkeiten, (13) Entfällt bei versicherten Personen der Tarifstufe PVB der 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: Beihilfeanspruch, werden sie nach Tarifstufe PVN weiterversi- erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder chert. Stellt der Versicherungsnehmer innerhalb von sechs Mo- der Fähigkeiten, naten seit dem Wegfall des Beihilfeanspruchs einen entspre- chenden Antrag, erfolgt die Erhöhung des Versicherungsschut- 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: zes ohne Risikoprüfung und Wartezeiten zum Ersten des Mo- schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder nats, in dem der Beihilfeanspruch entfallen ist. der Fähigkeiten, Werden versicherte Personen der Tarifstufe PVN beihilfebe- 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: rechtigt, wird die Versicherung nach Tarifstufe PVB weiterge- schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder führt. Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person der Fähigkeiten, sind verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich den Erwerb ei- nes Beihilfeanspruchs anzuzeigen. 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder (14) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. (15) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Pflege in der Bun- desrepublik Deutschland, soweit sich nicht aus § 5 Abs. 1 etwas (7) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die anderes ergibt. einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit be- sonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung auf- weisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflege- grad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte un- ter 90 liegen. § 2 Beginn des Versicherungsschutzes (8) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksich- (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- tigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen aus schein bezeichneten Zeitpunkt (technischer Versicherungsbe- der Krankenversicherung vorgesehen sind. Dies gilt auch für ginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages, krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische nicht vor Zahlung des ersten Beitrags und nicht vor Ablauf der Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, Wartezeit. bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medi- zinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer un- (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne trennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in Risikozuschläge ab Vollendung der Geburt, wenn am Tag der Absatz 3 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen Geburt für einen Elternteil eine Versicherungsdauer von min- notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen destens drei Monaten erfüllt ist. Die Wartezeit nach § 3 gilt bei Zusammenhang steht. Neugeborenen als erfüllt, wenn am Tag der Geburt für einen El- ternteil die Wartezeit gemäß § 3 erfüllt ist. Die Anmeldung zur (9) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Versicherung soll spätestens zwei Monate nach dem Tag der Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und Geburt rückwirkend erfolgen. ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 4 bis 8 entsprechend. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit (10) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist, sofern nicht Beitragsfrei- abweichend von den Absätzen 6, 7 und 9 Satz 2 wie folgt ein- heit gemäß § 8 Abs. 2 bis 4 besteht sowie vorbehaltlich der gestuft: Höchstbeitragsgarantie des § 8 Abs. 5, die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3, § 3 Wartezeit 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4, (1) Die Wartezeit rechnet vom technischen Versicherungsbeginn 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5. (§ 2 Abs. 1) an. (11) Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststellung der Pflege- (2) Sie beträgt bei erstmaliger Stellung eines Leistungsantrages bedürftigkeit durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt zwei Jahre, wobei das Versicherungsverhältnis innerhalb der oder durch einen Gutachter des medizinischen Dienstes der letzten zehn Jahre vor Stellung des Leistungsantrages mindes- privaten Pflegepflichtversicherung. Er endet, wenn Pflegebe- tens zwei Jahre bestanden haben muss. dürftigkeit nicht mehr besteht. Der Versicherungsfall beginnt für Leistungen bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung (§ 4 Abs. (3) Für versicherte Kinder gilt die Wartezeit als erfüllt, wenn ein 14a und 14b) frühestens mit dem in der ärztlichen Bescheini- Elternteil sie erfüllt. gung nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) angegebenen Zeitpunkt der Arbeitsverhinderung. Für Leistun- (4) Personen, die aus der sozialen Pflegeversicherung ausscheiden gen bei Pflegezeit der Pflegeperson nach § 4 Abs. 14 i. V. m. § 3 oder von einer privaten Pflegepflichtversicherung zu einer an- Abs. 6 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) beginnt der Versiche- deren wechseln, wird die nachweislich dort ununterbrochen zu- rungsfall frühestens mit der Freistellung nach § 3 Abs. 6 Pflege- rückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeit angerechnet. zeitgesetz (siehe Anhang). (12) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, ergänzenden schriftlichen Vereinbarun- gen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Bedin- Seite 59 von 164 [Seite 60] § 4 Umfang der Leistungspflicht nat mit 30 Tagen angesetzt. Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem die versicherte Person gestorben ist. A. Leistungen bei häuslicher Pflege (3a) Versicherte Personen in stationären Einrichtungen im Sinne des (1) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 erhalten bei § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI (siehe Anhang), in denen die Teilhabe häuslicher Pflege Ersatz von Aufwendungen für körperbezoge- am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schu- ne Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen lische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behin- sowie für Hilfen bei der Haushaltsführung (häusliche Pflegehil- derungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen fe) gemäß Nr. 1. des Tarifs PV. Der Anspruch umfasst pflegeri- (§ 43a SGB XI - siehe Anhang), haben Anspruch auf Pflegegeld sche Maßnahmen in den in § 1 Abs. 3 genannten Bereichen. gemäß Nr. 2.1. des Tarifs PV anteilig für die Tage, an denen sie Leistungen der häuslichen Pflegehilfe werden auch erbracht, sich in häuslicher Pflege befinden. Dies gilt auch für versicherte wenn die versicherte Person nicht in ihrem eigenen Haushalt Personen in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Abs. 4 Nr. 3 gepflegt wird; keine Leistungspflicht besteht jedoch bei häusli- SGB XI (siehe Anhang), die Leistungen der Eingliederungshilfe cher Pflege in einer stationären Pflegeeinrichtung (Pflegeheim), für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des Sozialgesetz- oder in einer Einrichtung oder in Räumlichkeiten im Sinne des buch (SGB) - Neuntes Buch (IX) erhalten. § 71 Abs. 4 SGB XI (siehe Anhang) sowie im Krankenhaus. Für versicherte Personen im Sinne des § 145 SGB XI (siehe Anhang) (4) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5, die Pflegegeld gelten die dort genannten Besitzstandsschutzregelungen. nach Absatz 2 beziehen, sind verpflichtet, halbjährlich einmal eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch einen zugelas- Häusliche Pflegehilfe umfasst Leistungen, die darauf abzielen, senen Pflegedienst, mit dem ein Versorgungsvertrag nach dem Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten SGB XI besteht oder der von Trägern der privaten Pflege- der versicherten Person so weit wie möglich durch pflegerische pflichtversicherung anerkannt worden ist, oder, sofern dies Maßnahmen zu beseitigen oder zu mindern und eine Ver- durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort nicht gewähr- schlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Bestand- leistet werden kann, durch eine von dem Träger der privaten teil der häuslichen Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche Anlei- Pflegepflichtversicherung beauftragte, jedoch von ihm nicht tung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen. Pflegerische beschäftigte Pflegefachperson abzurufen; versicherte Personen Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen der Pflegegrade 4 und 5 können vierteljährlich einmal eine Be- zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im ratung in der eigenen Häuslichkeit in Anspruch nehmen. Die häuslichen Umfeld, insbesondere Beratung kann auch durch von den Landesverbänden der Pfle- gekassen anerkannte Beratungsstellen mit nachgewiesener 1. bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder pflegefachlicher Kompetenz, Beratungspersonen der kommu- von Gefährdungen, nalen Gebietskörperschaften, die die erforderliche pflegefachli- che Kompetenz aufweisen, sowie durch Pflegeberater der pri- 2. bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der vaten Pflegepflichtversicherung gemäß Absatz 18 erfolgen. Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kon- Aufwendungen für die Beratung werden gemäß Nr. 2.2. des Ta- takte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im All- rifs PV erstattet. Ruft die versicherte Person die Beratung nicht tag sowie ab, so wird das Pflegegeld angemessen gekürzt und im Wieder- holungsfall die Zahlung eingestellt. 3. durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung. Versicherte Personen mit Pflegegrad 1 und versicherte Perso- Die häusliche Pflegehilfe muss durch geeignete Pflegekräfte nen, die häusliche Pflegehilfe nach Absatz 1 beziehen, können erbracht werden, die entweder von einer Pflegekasse der sozia- halbjährlich einmal eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit in len Pflegeversicherung oder bei ambulanten Pflegeeinrichtun- Anspruch nehmen. Die Aufwendungen werden gemäß Nr. 2.2. gen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag ab- des Tarifs PV erstattet. geschlossen hat, angestellt sind oder die als Einzelpflegekräfte die Voraussetzungen des § 71 Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang) er- Eine Beratung durch einen Betreuungsdienst nach § 71 Abs. 1a füllen und deshalb von einer Pflegekasse der sozialen Pflege- SGB XI (siehe Anhang) ist nicht erstattungsfähig. versicherung nach § 77 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) oder ei- nem privaten Versicherungsunternehmen, das die private Pfle- Auf Wunsch der versicherten Person erfolgt jede zweite Bera- gepflichtversicherung betreibt, anerkannt worden sind. Ver- tung per Videokonferenz. Bei der Durchführung der Videokon- wandte oder Verschwägerte der versicherten Person bis zum ferenz sind die nach § 365 Abs. 1 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) dritten Grad sowie Personen, die mit der versicherten Person in vereinbarten Anforderungen an die technischen Verfahren zu häuslicher Gemeinschaft leben, werden nicht als Einzelpflege- Videosprechstunden einzuhalten. Die erstmalige Beratung nach kräfte anerkannt. Ein ambulanter Betreuungsdienst im Sinne den Sätzen 1 und 5 hat in der eigenen Häuslichkeit zu erfolgen. des § 71 Abs. 1a SGB XI (siehe Anhang) kann nur pflegerische Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung er- (5) Nimmt die versicherte Person Aufwendungsersatz nach Absatz 1 bringen. nur teilweise in Anspruch, erhält sie unter den in Absatz 2 ge- nannten Voraussetzungen daneben ein anteiliges Pflegegeld. Mehrere versicherte Personen können häusliche Pflegehilfe Das Pflegegeld wird um den Prozentsatz vermindert, in dem die gemeinsam in Anspruch nehmen. versicherte Person Aufwendungsersatz in Anspruch genommen hat. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis sie Pflegegeld (2) Anstelle von Aufwendungsersatz für häusliche Pflegehilfe und Aufwendungsersatz in Anspruch nehmen will, ist die versi- gemäß Absatz 1 können versicherte Personen der Pflegegrade cherte Person für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Eine 2 bis 5 ein Pflegegeld gemäß Nr. 2.1. des Tarifs PV beantragen. Minderung erfolgt insoweit nicht, als die versicherte Person Der Anspruch setzt voraus, dass die versicherte Person mit Leistungen nach Nr. 7.2. des Tarifs PV erhalten hat. dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderli- chen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen (6) Ist eine Pflegeperson, die eine versicherte Person mit mindes- Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung tens Pflegegrad 2 in ihrer häuslichen Umgebung pflegt, wegen in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Die Hälfte des bisher be- Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der zogenen Pflegegeldes wird während einer Ersatzpflege nach Pflege gehindert, werden Aufwendungen einer notwendigen Absatz 6 und während einer Kurzzeitpflege nach Absatz 10 je- Ersatzpflege für längstens acht Wochen je Kalenderjahr gemäß weils für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr fortgewährt. Nr. 3. des Tarifs PV erstattet. Die Erstattung der Ersatzpflege- kosten setzt voraus, dass ein Antrag auf Erstattung unter (3) Bestehen die Voraussetzungen für die Zahlung des Pflegegel- Nachweis der Kosten bis zum Ablauf des Kalenderjahres ge- des nach Absatz 2 nicht für den vollen Kalendermonat, wird der stellt wird, das auf die jeweilige Durchführung der Ersatzpflege Geldbetrag entsprechend gekürzt; dabei wird der Kalendermo- folgt. Seite 60 von 164 [Seite 61] (7) Versicherte Personen haben gemäß Nr. 4. des Tarifs PV An- § 75 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) für vollstationäre Pflege spruch auf Ersatz von Aufwendungen für Pflegehilfsmittel oder vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen. deren leihweise Überlassung, wenn und soweit die Pflegehilfs- mittel zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Be- Leistungen nach Absatz 8 können zusätzlich zu diesem Zu- schwerden der versicherten Person beitragen oder ihr eine schlag nur in Anspruch genommen werden, wenn sich aus den selbstständigere Lebensführung ermöglichen und die Versor- Feststellungen nach § 6 ergibt, dass die Pflege in einer ambu- gung notwendig ist. Entscheiden sich versicherte Personen für lant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des ausreichendem Umfang sichergestellt ist. Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 Sozialgesetzbuch (SGB) - Fünftes Buch (V) (siehe An- B. Teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege) hang) gilt entsprechend. (8) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei teilsta- Der Anspruch umfasst auch den Ersatz von Aufwendungen für tionärer Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaf- wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sicher- fung von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Ge- gestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stär- brauch. kung der häuslichen Pflege erforderlich ist, Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen sowie für Die Auszahlung der Versicherungsleistungen für Pflegehilfsmit- sonstige Leistungen gemäß Nr. 5. des Tarifs PV. Allgemeine tel oder deren leihweise Überlassung kann von dem Versicherer Pflegeleistungen sind die pflegebedingten Aufwendungen ein- davon abhängig gemacht werden, dass die versicherte Person schließlich der Aufwendungen für Betreuung für alle für die sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere der Pflegeperson in deren Gebrauch ausbilden lässt. Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflege- einrichtung. Der Anspruch setzt voraus, dass stationäre Pflege- Pflegefachpersonen können im Rahmen ihrer Leistungserbrin- einrichtungen (Pflegeheime) in Anspruch genommen werden. gung für häusliche Pflegehilfe nach Absatz 1 oder im Rahmen Das sind selbstständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen eines Beratungseinsatzes nach Absatz 4 konkrete Empfehlun- Pflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer ausge- gen zur Pflegehilfsmittelversorgung nach Satz 1 abgeben, die bildeten Pflegefachperson gepflegt werden und ganztägig Notwendigkeit und die Erforderlichkeit der Versorgung werden (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) unter- hierbei vermutet. Die Empfehlung darf bei der Antragstellung gebracht und verpflegt werden können. Aufwendungen für Un- nicht älter als zwei Wochen sein. terkunft und Verpflegung einschließlich besonderer Komfort- leistungen, für zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen Für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnum- sowie für betriebsnotwendige Investitions- und sonstige Kosten feldes der versicherten Person, beispielsweise für technische gemäß § 82 Abs. 2 SGB XI (siehe Anhang) sind nicht erstat- Hilfen im Haushalt, können gemäß Nr. 4.3. des Tarifs PV sub- tungsfähig. sidiär finanzielle Zuschüsse gezahlt werden, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleich- (9) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 können Leistun- tert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung der ver- gen nach Absatz 8 zusätzlich zu den Leistungen nach den Ab- sicherten Person wiederhergestellt wird. sätzen 1, 2 und 5 in Anspruch nehmen, ohne dass eine Anrech- nung auf diese Ansprüche erfolgt. Der Versicherer entscheidet über einen Antrag auf Pflegehilfs- mittel oder Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnah- C. Kurzzeitpflege men spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antrags- eingang oder in Fällen, in denen der medizinische Dienst der (10) Kann häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im privaten Pflegepflichtversicherung beteiligt wird, innerhalb von erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilsta- fünf Wochen nach Antragseingang. Kann der Versicherer diese tionäre Pflege nicht aus, besteht für versicherte Personen der Fristen nicht einhalten, teilt er dies unter Darlegung der Gründe Pflegegrade 2 bis 5 gemäß Nr. 6. des Tarifs PV Anspruch auf rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinrei- Ersatz von Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen so- chenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als ge- wie sonstige Leistungen in einer vollstationären Einrichtung. nehmigt. Absatz 8 Satz 2 bis 5 gilt entsprechend. Pflegebedürftige, die zu Hause gepflegt werden, haben in begründeten Einzelfällen (7a) Versicherte pflegebedürftige Personen haben einen Anspruch Anspruch auf Kurzzeitpflege auch in geeigneten Einrichtungen auf einen pauschalen Zuschlag gemäß Nr. 13. des Tarifs PV, wenn der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen, wenn die Pflege in einer zur Kurzzeitpflege zu- 1. sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Perso- gelassenen Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zu- nen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer ge- mutbar erscheint. meinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich or- ganisierten pflegerischen Versorgung leben und davon Die Leistungen werden mindestens zwei weitere pflegebedürftig sind, a) für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre 2. sie Leistungen nach den Absätzen 1, 2, 5, 16 oder 17 bezie- Behandlung der versicherten Person oder hen, sofern es sich um Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 handelt, b) in sonstigen Krisensituationen oder anderen Situationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre 3. in der ambulant betreuten Wohngruppe eine Person durch Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist, die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauf- tragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen erbracht. Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, be- treuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätig- Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen pro Ka- keiten zu verrichten oder die Wohngruppenmitglieder bei lenderjahr beschränkt. der Haushaltsführung zu unterstützen, und 4. keine Versorgungsform einschließlich teilstationärer Pfle- ge vorliegt, in der ein Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach Seite 61 von 164 [Seite 62] D. Vollstationäre Pflege und Pauschalleistungen für vom Versicherer zu entrichtenden Beitrags nach dem Verhält- nis des Umfanges der jeweiligen Pflegetätigkeit der Pflegeper- die Pflege von Menschen mit Behinderungen son zum Umfang der Pflegetätigkeit insgesamt. (11) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 haben gemäß Ferner meldet der Versicherer die Pflegepersonen zwecks Ein- Nr. 7.1. und 7.2. des Tarifs PV Anspruch auf Ersatz von Aufwen- beziehung in den Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfall- dungen für allgemeine Pflegeleistungen einschließlich der Auf- versicherung an den zuständigen Unfallversicherungsträger. wendungen für Betreuung sowie sonstige Leistungen in vollsta- tionären Einrichtungen. Absatz 8 Satz 2 bis 5 gilt entsprechend. Für Pflegepersonen, die eine oder mehrere pflegebedürftige Erstattungsfähig ist gemäß Nr. 7.3. des Tarifs PV auch ein von Personen mit mindestens Pflegegrad 2 ehrenamtlich wenigs- der vollstationären Pflegeeinrichtung berechnetes zusätzliches tens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindes- Entgelt, wenn die versicherte Person nach der Durchführung tens zwei Tage in der Woche, in ihrer häuslichen Umgebung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen in einen niedri- pflegen, zahlt der Versicherer Beiträge an die Bundesagentur geren Pflegegrad zurückgestuft wurde oder keine Pflegebe- für Arbeit gemäß Nr. 8. des Tarifs PV. dürftigkeit mehr vorliegt. Die vorübergehende Abwesenheit der versicherten Person aus F. Leistungen bei Pflegezeit der Pflegeperson und der Pflegeeinrichtung unterbricht den Leistungsanspruch nicht, kurzzeitiger Arbeitsverhinderung solange der Pflegeplatz bis zu 42 Tage im Kalenderjahr für die versicherte Person freigehalten wird; dieser Abwesenheitszeit- (14) Für Pflegepersonen, die als Beschäftigte gemäß § 3 Pflegezeit- raum verlängert sich bei Krankenhausaufenthalten und Auf- gesetz (siehe Anhang) von der Arbeitsleistung vollständig frei- enthalten in Rehabilitationseinrichtungen um die Dauer dieser gestellt werden oder deren Beschäftigung durch Reduzierung Aufenthalte. der Arbeitszeit zu einer geringfügigen Beschäftigung im Sinne von § 8 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) - Viertes Buch (IV) - Versicherte Personen mit Pflegegrad 1 haben Anspruch auf Er- (siehe Anhang) wird, zahlt der Versicherer nach Maßgabe von satz von Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen ge- Nr. 9.1. des Tarifs PV auf Antrag Zuschüsse zur Kranken- und mäß Nr. 7.5. des Tarifs PV. Pflegepflichtversicherung. Verstirbt die versicherte Person in- nerhalb der Pflegezeit, werden die Zuschüsse bis zum Ende der (12) Versicherte Personen in stationärer Pflege haben Anspruch auf Pflegezeit gezahlt. Ersatz von Aufwendungen für zusätzliche Betreuung und Akti- vierung, die über die nach Art und Schwere der Pflegebedürf- (14a) Für Beschäftigte im Sinne des § 7 Abs. 1 Pflegezeitgesetz tigkeit notwendige Versorgung hinausgeht, gemäß Nr. 7.4. des (siehe Anhang), die für kurzzeitige Arbeitsverhinderung nach Tarifs PV. § 2 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) für diesen Zeitraum keine Entgeltfortzahlung von ihrem Arbeitgeber und kein Kranken- Versicherte Personen in vollstationären Pflegeeinrichtungen oder Verletztengeld bei Erkrankung oder Unfall eines Kindes haben zudem Anspruch auf Ersatz von zusätzlichen Aufwen- nach § 45 SGB V (siehe Anhang) oder nach § 45 Abs. 4 Sozial- dungen zur Pflegevergütung (Vergütungszuschlag) für die Un- gesetzbuch (SGB) - Siebtes Buch (VII) - (siehe Anhang) bean- terstützung der Leistungserbringung durch zusätzliches Pfle- spruchen können und nahe Angehörige nach § 7 Abs. 3 Pflege- gehilfskraftpersonal. zeitgesetz (siehe Anhang) der versicherten Person sind, zahlt der Versicherer einen Ausgleich für entgangenes Arbeitsent- (12a) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 haben ab dem gelt (Pflegeunterstützungsgeld) für bis zu zehn Arbeitstage je 1. Januar 2022 einen Anspruch auf einen Leistungszuschlag zur Kalenderjahr nach Nr. 9.2. des Tarifs PV. Begrenzung des zu zahlenden Eigenanteils an den pflegebe- dingten Aufwendungen bei vollstationärer Pflege gemäß Nr. (14b) Für landwirtschaftliche Unternehmer im Sinne des § 2 Abs. 1 7.6. des Tarifs PV. Nr. 1 und 2 KVLG 1989 (siehe Anhang), die an der Führung des Unternehmens gehindert sind, weil sie für einen pflegebedürf- E. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeper- tigen nahen Angehörigen (versicherte Person) in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege or- sonen ganisieren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit si- cherstellen, zahlt der Versicherer anstelle des Pflegeunterstüt- (13) Für Pflegepersonen, die regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden zungsgeldes bis zu zehn Arbeitstage je Kalenderjahr Betriebs- wöchentlich erwerbstätig sind und eine oder mehrere pflege- hilfe nach Nr. 9.3. des Tarifs PV. bedürftige Personen mit mindestens Pflegegrad 2 ehrenamtlich wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, in ihrer häuslichen Umge- G. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche bung pflegen, zahlt der Versicherer Beiträge an den zuständi- Pflegepersonen gen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder auf An- trag an die zuständige berufsständische Versorgungseinrich- (15) Angehörige und sonstige an einer ehrenamtlichen Pflegetätig- tung sowie an die Bundesagentur für Arbeit gemäß Nr. 8. des keit interessierte Personen können Schulungskurse besuchen. Tarifs PV. Die Feststellungen nach § 6 Abs. 2 umfassen dazu Diese dienen dem Ziel, soziales Engagement im Bereich der auch Ermittlungen, ob die Pflegeperson eine oder mehrere pfle- Pflege zu fördern und zu stärken, Pflege und Betreuung zu er- gebedürftige Personen wenigstens zehn Stunden wöchentlich, leichtern und zu verbessern sowie pflegebedingte körperliche verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, und seelische Belastungen zu mindern und ihrer Entstehung pflegt. Wird die Pflege eines Pflegebedürftigen von mehreren vorzubeugen. Die Kurse sollen Fertigkeiten für eine eigenstän- Pflegepersonen erbracht (Mehrfachpflege), wird zudem der dige Durchführung der Pflege vermitteln. Die Schulung soll auf Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit je Pflegeperson im Ver- Wunsch der Pflegeperson und der pflegebedürftigen Person hältnis zum Umfang der von den Pflegepersonen zu leistenden auch in der häuslichen Umgebung der pflegebedürftigen Per- Pflegetätigkeit insgesamt (Gesamtpflegeaufwand) ermittelt. son stattfinden. Der Umfang der Leistungen des Versicherers Dabei werden die Angaben der beteiligten Pflegepersonen zu- ergibt sich aus Nr. 10. des Tarifs PV. grunde gelegt. Werden keine oder keine übereinstimmenden Angaben gemacht, erfolgt eine Aufteilung zu gleichen Teilen. Die Feststellungen zu den Pflegezeiten und zum Pflegeauf- H. Angebote zur Unterstützung im Alltag und An- wand der Pflegeperson sowie bei Mehrfachpflege zum Einzel- spruch auf einen Entlastungsbetrag und Gesamtpflegeaufwand trifft der Versicherer. Erholungsur- laub der Pflegeperson von bis zu acht Wochen im Kalenderjahr (16) Versicherte Personen in häuslicher Pflege haben Anspruch auf unterbricht die Beitragszahlung nicht. Üben mehrere Pflege- Ersatz von Aufwendungen für qualitätsgesicherte und entspre- personen die Pflege gemeinsam aus, richtet sich die Höhe des Seite 62 von 164 [Seite 63] chend zertifizierte Leistungen zur Entlastung pflegender An- Versicherte Personen haben Anspruch darauf, dass der Versi- gehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft cherer ihnen unmittelbar nach Eingang eines Antrags auf Leis- als Pflegende sowie zur Förderung der Selbstständigkeit und tungen aus dieser Versicherung entweder Selbstbestimmtheit der versicherten Personen bei der Gestal- tung des Alltags gemäß Nr. 11. des Tarifs PV. a) unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Bera- tungstermin anbietet, der spätestens innerhalb von zwei Der Ersatz der Aufwendungen erfolgt auch, wenn für Leistun- Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist, oder gen nach der Nr. 11. a) bis d) des Tarifs PV Mittel der Ersatz- pflege (Absatz 6) eingesetzt werden. b) einen Beratungsgutschein ausstellt, in dem Beratungsstel- len benannt sind, bei denen er zu Lasten des Versicherers (17) Soweit Versicherte mit mindestens Pflegegrad 2 in dem jeweili- innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang einge- gen Kalendermonat keine Leistungen der häuslichen Pflegehilfe löst werden kann. nach Nr. 1. des Tarifs PV bezogen haben, können sie Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstüt- Dabei ist ausdrücklich auf die Möglichkeiten eines individuellen zung im Alltag in Anspruch nehmen. Solche Leistungen werden Pflege- und Hilfskonzepts hinzuweisen und über dessen Nut- auf den Anspruch des Versicherten auf häusliche Pflegehilfe zen aufzuklären. angerechnet. Der verwendete Betrag darf je Kalendermonat nicht mehr als 40 Prozent des für den jeweiligen Pflegegrad Die Pflegeberatung kann auf Wunsch der versicherten Person vorgesehenen Höchstleistungsbetrages für Leistungen der dort, wo die Pflege durchgeführt wird, oder telefonisch erfol- häuslichen Pflegehilfe betragen. Die Leistungen der häuslichen gen, dies auch nach Ablauf der zuvor genannten Frist. Auf Pflegehilfe sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombi- Wunsch der versicherten Person erfolgt die Pflegeberatung nationsleistungen nach Absatz 5 gilt die Erstattung der Auf- auch gegenüber ihren Angehörigen oder weiteren Personen wendungen als Inanspruchnahme derjenigen Leistungen, die oder unter deren Einbeziehung. Die Pflegeberatung kann auf der versicherten Person bei häuslicher Pflege nach Nr. 1. des Wunsch der versicherten Person durch barrierefreie digitale Tarifs PV zustehen. Bezieht die versicherte Person die Leistung Angebote ergänzt werden und mittels barrierefreier digitaler nach Satz 1, so gilt die Beratungspflicht nach Absatz 4 entspre- Anwendungen erfolgen. chend. Wenn die versicherte Person die Beratung nicht abruft, gilt Absatz 4 Satz 4 mit der Maßgabe, dass eine Kürzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 1 er- J. Förderung der Gründung von ambulant betreuten folgt. Wohngruppen (19) Versicherte Personen, die Anspruch auf Leistungen nach Ab- I. Pflegeberatung satz 7a haben und die an der gemeinsamen Gründung einer ambulant betreuten Wohngruppe beteiligt sind, haben zusätz- (18) Versicherte Personen haben Anspruch auf individuelle Bera- lich zu dem Betrag nach Nr. 13. des Tarifs PV einmalig zur al- tung und Hilfestellung bei der Auswahl und Inanspruchnahme tersgerechten und barrierearmen Umgestaltung der gemein- von Versicherungs- und Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfs- samen Wohnung einen Anspruch auf einen Förderbetrag nach angeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pfle- Nr. 14. des Tarifs PV. Der Antrag ist innerhalb eines Jahres nach ge-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind. Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen zu stellen und die Gründung nachzuweisen. Die Umgestaltungsmaßnahme kann Der Anspruch umfasst insbesondere auch vor der Gründung und dem Einzug erfolgen. Der Anspruch endet mit Ablauf des Monats, in dem das Bundesamt für Sozia- a) die systematische Erfassung und Analyse des Hilfebedarfs le Sicherung den Pflegekassen und dem Verband der Privaten unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Begutachtung Krankenversicherung e. V. mitteilt, dass mit der Förderung eine nach § 6 Abs. 2 sowie, wenn die versicherte Person zu- Gesamthöhe von 30 Millionen Euro erreicht worden ist. stimmt, der Beratung nach Absatz 4, b) die Erstellung eines individuellen Pflege- und Hilfekon- K. Digitale Pflegeanwendungen und ergänzende zepts mit den im Einzelfall erforderlichen Versicherungs- Unterstützungsleistungen ambulanter Pflegeein- und Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präven- tiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizini- richtungen schen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen, (20) Versicherte Personen haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf c) das Hinwirken auf die für die Durchführung des Pflege- Ersatz von Aufwendungen für digitale Pflegeanwendungen. Di- und Hilfekonzepts erforderlichen Maßnahmen, gitale Pflegeanwendungen sind Anwendungen, die wesentlich auf digitalen Technologien beruhen und von den versicherten d) die Überwachung der Durchführung des Pflege- und Hilfe- Personen oder in der Interaktion von versicherten Personen mit konzepts und erforderlichenfalls eine Anpassung an eine Angehörigen, sonstigen ehrenamtlich Pflegenden oder zugelas- veränderte Bedarfslage, senen ambulanten Pflegeeinrichtungen genutzt werden, um Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten e) bei besonders komplexen Fallgestaltungen die Auswer- des Pflegebedürftigen zu mindern oder einer Verschlimmerung tung und Dokumentation des Hilfeprozesses sowie der Pflegebedürftigkeit entgegenzuwirken, soweit die Aufwen- dungen für die Anwendung nicht wegen Krankheit oder Behin- f) die Information über Leistungen zur Entlastung der Pfle- derung von der privaten Krankenversicherung oder anderen gepersonen. zuständigen Leistungsträgern zu tragen sind. Digitale Pfle- geanwendungen sind auch solche Anwendungen, die pflegende Zur Sicherstellung des Anspruchs auf Pflegeberatung bedient Angehörige oder sonstige ehrenamtlich Pflegende unterstützen sich der Versicherer entsprechend qualifizierter, unabhängiger und entweder die häusliche Versorgungssituation der versi- Pflegeberater. Der Versicherer ist berechtigt, personenbezoge- cherten Person stabilisieren oder pflegende Angehörige oder ne Daten, insbesondere Gesundheitsdaten, für Zwecke der sonstige ehrenamtlich Pflegende entlasten. Keine digitalen Pflegeberatung zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen, so- Pflegeanwendungen sind insbesondere Anwendungen, deren weit dies zur Durchführung der Pflegeberatung erforderlich ist. Zweck dem allgemeinen Lebensbedarf oder der allgemeinen Dies umfasst auch die Übermittlung personenbezogener Daten Lebensführung dient, sowie Anwendungen zur Arbeitsorgani- an die vom Versicherer beauftragten Pflegeberater. sation von ambulanten Pflegeeinrichtungen, zur Wissensver- mittlung, Information oder Kommunikation, zur Beantragung oder Verwaltung von Leistungen oder andere digitale Anwen- dungen, die ausschließlich auf Auskunft oder Beratung zur Seite 63 von 164 [Seite 64] Auswahl und Inanspruchnahme von Sozialleistungen oder sons- werden. Bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 besteht tigen Hilfsangeboten ausgerichtet sind. Sofern digitale Pfle- auch Anspruch auf Leistungen gemäß Absatz 13 sowie auf Kurz- geanwendungen nach den geltenden medizinprodukterechtli- zeitpflege gemäß Absatz 10 Satz 3 Buchstabe a) bis zur Höhe des chen Vorschriften Medizinprodukte sind, umfasst der Anspruch Gemeinsamen Jahresbetrags gemäß Nr. 6 des Tarifs PV. nur digitale Pflegeanwendungen, die als Medizinprodukte nied- riger Risikoklassen zu klassifizieren sind. (29) Die Absätze 26 bis 28 gelten nicht in Einrichtungen oder Räum- lichkeiten im Sinne des § 71 Abs. 4 SGB XI (siehe Anhang). Der Versicherer entscheidet auf Antrag über die Notwendigkeit der Versorgung der versicherten Person mit einer digitalen Pflegeanwendung. Die erstmalige Bewilligung ist für höchstens sechs Monate zu befristen. Ergibt die während der Befristung durchzuführende Prüfung, dass die digitale Pflegeanwendung § 5 Einschränkung der Leistungspflicht genutzt und die Zwecksetzung der Versorgung mit der digita- len Pflegeanwendung bezogen auf die konkrete Versorgungssi- (1) Keine Leistungspflicht besteht: tuation erreicht wird, ist eine unbefristete Bewilligung zu ertei- len. a) solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu ins- (21) Versicherte Personen haben bei der Nutzung digitaler Pfle- gesamt acht Wochen im Kalenderjahr werden Pflegegeld geanwendungen Anspruch auf ergänzende Unterstützungsleis- gemäß § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld gemäß § 4 tungen durch zugelassene ambulante Pflegeeinrichtungen. Abs. 5 sowie Leistungen zur sozialen Sicherung von Pfle- gepersonen und Leistungen bei Pflegezeit von Pflegeper- (22) Der Umfang der Leistungen des Versicherers nach Absatz 20 sonen jedoch weiter erbracht; der Anspruch auf Pflegegeld und 21 ergibt sich aus Nr. 15. des Tarifs PV. gemäß § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld nach § 4 Abs. 5 ruht nicht bei Aufenthalt der versicherten Person in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Ver- L. Pflegerische Versorgung bei Inanspruchnahme tragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirt- von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen schaftsraum oder der Schweiz. Aufwendungsersatz gemäß § 4 Abs. 1 wird nur geleistet, soweit die Pflegekraft, die an- durch die Pflegeperson sonsten die Pflege durchführt, die versicherte Person wäh- rend des vorübergehenden Auslandsaufenthaltes beglei- (23) Versicherte Personen haben ab dem 1. Juli 2024 Anspruch auf tet; Versorgung in zugelassenen Vorsorge- oder Rehabilitationsein- richtungen, wenn dort gleichzeitig Leistungen zur medizini- b) soweit versicherte Personen Entschädigungsleistungen schen Vorsorge oder Rehabilitation einschließlich der erforder- wegen Pflegebedürftigkeit aus der gesetzlichen Unfallver- lichen Unterkunft und Verpflegung nach § 23 Abs. 4 Satz 1 sicherung, nach dem Soldatenentschädigungsgesetz oder SGB V (siehe Anhang), nach § 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V (siehe aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Anhang) oder nach § 15 Abs. 2 SGB VI (siehe Anhang) oder eine Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt vergleichbare stationäre Vorsorge- oder Rehabilitationsmaß- auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland nahme von einer Pflegeperson der versicherten Person in An- oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen spruch genommen werden. Leistungen nach dieser Vorschrift Einrichtung bezogen werden. werden nur erbracht, wenn kein Anspruch auf Versorgung der versicherten Person nach § 40 Abs. 3a Satz 1 SGB V (siehe An- (2) Bei häuslicher Pflege entfällt die Leistungspflicht ferner: hang) besteht. a) soweit versicherte Personen aufgrund eines Anspruchs auf (24) Der Anspruch nach Absatz 23 setzt voraus, dass die pflegeri- häusliche Krankenpflege auch Anspruch auf Leistungen sche Versorgung der versicherten Person in der Vorsorge- oder nach § 4 Abs. 1 Satz 1 haben. Pflegegeld nach § 4 Abs. 2 Rehabilitationseinrichtung für die Dauer der Leistungen zur oder anteiliges Pflegegeld nach § 4 Abs. 5 in den ersten stationären Vorsorge oder zur medizinischen Rehabilitation si- acht Wochen der häuslichen Krankenpflege sowie Leistun- chergestellt ist. Kann die pflegerische Versorgung in der Vor- gen zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen und Leis- sorge- oder Rehabilitationseinrichtung nicht sichergestellt wer- tungen bei Pflegezeit von Pflegepersonen werden jedoch den, kann der Anspruch auch in einer zugelassenen vollstatio- im tariflichen Umfang erbracht; bei Pflegebedürftigen, die nären Pflegeeinrichtung wahrgenommen werden. ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pfle- gekräfte sicherstellen und bei denen § 63b Abs. 6 Satz 1 (25) Der Umfang der Leistungen des Versicherers nach den Absät- Sozialgesetzbuch (SGB) - Zwölftes Buch (XII) - (siehe An- zen 23 und 24 ergibt sich aus Nr. 16. des Tarifs PV. hang) anzuwenden ist, wird das Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 5 auch M. Leistungen in gemeinschaftlichen Wohnformen über die ersten acht Wochen hinaus weiter gezahlt; mit Verträgen zur pflegerischen Versorgung b) während der Durchführung einer vollstationären Heilbe- handlung im Krankenhaus sowie von stationären Leistun- (26) Versicherte Personen in gemeinschaftlichen Wohnformen mit gen zur medizinischen Rehabilitation, Kur- oder Sanatori- Verträgen zur pflegerischen Versorgung gemäß § 92c SGB XI umsbehandlungen, für die Dauer des stationären Aufent- (siehe Anhang) haben Anspruch auf einen pauschalen Zu- haltes in einer Einrichtung der Hilfe für die Pflege von schuss zur Sicherstellung einer selbstbestimmten Pflege. Der Menschen mit Behinderungen gemäß § 4 Abs. 1 Satz 3 Umfang der Leistungen des Versicherers ergibt sich aus Nr. 17 Halbsatz 2 und während der Unterbringung aufgrund rich- des Tarifs PV. terlicher Anordnung, es sei denn, dass diese ausschließlich auf Pflegebedürftigkeit beruht. Pflegegeld gemäß § 4 (27) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 haben je Kalen- Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 5 sowie dermonat zudem Anspruch auf körperbezogene Pflegemaß- Leistungen zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen nahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei und Leistungen bei Pflegezeit von Pflegepersonen werden der Haushaltsführung gemäß Absatz 1. Bei nur teilweiser Inan- in den ersten acht Wochen einer vollstationären Kranken- spruchnahme besteht Anspruch auf anteiliges Pflegegeld ge- hausbehandlung oder einer stationären Leistung zur me- mäß Absatz 5 Satz 1 und 2. dizinischen Rehabilitation jedoch weitergezahlt, dies gilt für das Pflegegeld nach § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflege- (28) Neben den Ansprüchen nach den Absätzen 26 und 27 können geld nach § 4 Abs. 5 auch bei einer Aufnahme in Vorsorge- Leistungen gemäß den Absätzen 14 bis 14b, 15, 18, 20 und 21 oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V sowie Nr. 4.1 und 4.2 des Tarifs PV in Anspruch genommen (siehe Anhang); bei Pflegebedürftigen, die ihre Pflege Seite 64 von 164 [Seite 65] durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte si- ner Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit sind durch einen cherstellen und bei denen § 63b Abs. 6 Satz 1 SGB XII (sie- von dem Versicherer beauftragten Arzt oder durch einen Gut- he Anhang) anzuwenden ist, wird das Pflegegeld gemäß achter des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflicht- § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 5 auch versicherung festzustellen. Hierbei hat dieser auch konkrete über die ersten acht Wochen hinaus weiter gezahlt; Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. Die Empfehlung gilt hinsichtlich Hilfsmitteln und c) für Aufwendungen aus Pflege durch Pflegekräfte oder Ein- Pflegehilfsmitteln, die den Zielen gemäß § 4 Abs. 7 Satz 1 die- richtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichti- nen, jeweils als entsprechender Leistungsantrag, sofern der gem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn Versicherungsnehmer bzw. die als empfangsberechtigt benann- diese Aufwendungen nach der Benachrichtigung des Ver- te versicherte Person zustimmt. Die Feststellungen nach Satz 1 sicherungsnehmers über den Leistungsausschluss entste- enthalten ggf. auch solche nach § 4 Abs. 7a Satz 2 zur teilstati- hen. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versi- onären Pflege in ambulant betreuten Wohngruppen oder Er- cherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für gebnisse der zu Leistungen der sozialen Sicherung von Pflege- die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichti- personen erhobenen Ermittlungen nach § 4 Abs. 13. Die Fest- gung entstandenen Aufwendungen. Findet der Pflegebe- stellungen zur Prävention und zur medizinischen Rehabilitation dürftige innerhalb dieser drei Monate keine andere geeig- sind dabei in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitati- nete Pflegekraft, benennt der Versicherer eine solche; onsempfehlung zu dokumentieren. Die Feststellung wird in an- gemessenen Abständen wiederholt. Mit der Durchführung der d) für Aufwendungen für Pflegehilfsmittel oder deren leih- Untersuchungen kann der medizinische Dienst der privaten weise Überlassung sowie digitale Pflegeanwendungen, Pflegepflichtversicherung beauftragt werden. Die Untersu- soweit die Krankenversicherung oder andere zuständige chung erfolgt grundsätzlich im Wohnbereich der versicherten Leistungsträger wegen Krankheit oder Behinderung für Person. Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Per- diese Hilfsmittel zu leisten haben. son verpflichtet, sich auch außerhalb ihres Wohnbereichs durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt oder den Gutachter (2a) Abweichend von Absatz 2 Buchstabe a) Satz 2 1. Halbsatz ruht des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversiche- der Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege einschließ- rung untersuchen zu lassen, wenn die gemäß Satz 1 erforderli- lich des Pflegegeldes oder anteiligen Pflegegeldes, solange sich chen Feststellungen im Wohnbereich nicht möglich sind. Erteilt die Pflegeperson in der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrich- die versicherte Person zu den Untersuchungen nicht ihr Einver- tung befindet und der Pflegebedürftige nach § 40 Abs. 3a ständnis, kann der Versicherer die beantragten Leistungen Satz 1 SGB V oder nach § 4 Abs. 23 Satz 1 versorgt wird; Ab- verweigern oder einstellen. Die Untersuchung im Wohnbereich satz 2 Buchstabe b) Satz 2 2. Halbsatz bleibt unberührt und kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn aufgrund einer ein- Absatz 2 Buchstabe b) Satz 2 1. Halbsatz bleibt in Bezug auf die deutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersu- soziale Sicherung von Pflegepersonen und Leistungen bei Pfle- chung bereits feststeht oder bei einer Krisensituation von nati- gezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung von Pflegeperso- onaler Tragweite oder, bezogen auf den Aufenthaltsort der nen unberührt. versicherten Person, von regionaler Tragweite der Antrag auf Pflegeleistungen während der Krisensituation gestellt wird oder (3) Übersteigt eine Pflegemaßnahme das notwendige Maß oder ist ein Untersuchungstermin, der bereits vereinbart war, in den die geforderte Vergütung nicht angemessen, so kann der Versi- Zeitraum einer Krisensituation fällt. Unter Maßgabe der Rege- cherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag her- lungen nach § 142a SGB XI (siehe Anhang) kann die Untersu- absetzen. chung im Wohnbereich durch ein strukturiertes telefonisches Interview, das auch per Videotelefonie durchgeführt werden (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfal- kann, ergänzt oder ersetzt werden. les einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht Die Kosten der genannten Untersuchungen, Feststellungen und übersteigen. Ermittlungen trägt der Versicherer, es sei denn, es wird inner- halb eines Zeitraumes von sechs Monaten erneut der Eintritt eines Versicherungsfalles behauptet, ohne dass der Versicherer seine Leistungspflicht anerkennt. § 5a Leistungsausschluss Die versicherte Person hat gegen den Versicherer Anspruch auf Übermittlung der schriftlichen Ergebnisse nach den Sätzen 1 Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen nach und 2, der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsemp- Deutschland begeben, um in einer privaten Pflegepflichtversiche- fehlung nach Satz 5 und einer auf die Präventions- und Rehabi- rung, in die sie aufgrund einer nach § 404 SGB V (siehe Anhang) litationsempfehlung bezogenen umfassenden und begründeten abgeschlossenen privaten Krankenversicherung oder aufgrund einer Stellungnahme des Versicherers. Versicherung im Basistarif gemäß § 193 Abs. 5 Versicherungsver- tragsgesetz (VVG) (siehe Anhang) aufgenommen worden sind, (2a) Erfolgt die Leistungsmitteilung durch den Versicherer nicht missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrages auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit oder wird eine der nach- stehend in den Absätzen 2b oder 2c genannten Begutach- tungsfristen nicht eingehalten, hat der Versicherte für jede be- § 6 Auszahlung der Versicherungsleistung gonnene Woche der Fristüberschreitung Anspruch auf eine zu- sätzliche Zahlung gemäß Nr. 12. des Tarifs PV. Dies gilt nicht, (1) Der Versicherungsnehmer erhält die Leistungen auf Antrag. Die wenn der Versicherer die Verzögerung nicht zu vertreten hat Leistungen werden ab Antragstellung erbracht, frühestens je- oder wenn sich die versicherte Person in vollstationärer Pflege doch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvorausset- befindet und bei ihr bereits mindestens erhebliche Beeinträch- zungen vorliegen. Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat tigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (mindes- gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern tens Pflegegrad 2) festgestellt worden sind. Liegt ein Verzöge- zu einem späteren Zeitpunkt, werden die Leistungen vom Be- rungsgrund vor, den der Versicherer nicht zu vertreten hat, so ginn des Monats der Antragstellung an erbracht. In allen Fällen ist der Lauf der Frist nach Satz 1 so lange gehemmt, bis der ist Voraussetzung, dass eine vorgesehene Wartezeit (vgl. § 3) Verzögerungsgrund weggefallen ist. Wird durch den Eintritt erfüllt ist. des Verzögerungsgrundes eine erneute Terminierung der Be- gutachtung erforderlich, so ist der Lauf der Frist nach Satz 1 bis (2) Eintritt, Grad und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit, die Eig- zum Ablauf von 15 Arbeitstagen nach Kenntnis des medizini- nung, Notwendigkeit und Zumutbarkeit von Maßnahmen zur schen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung oder des Vermeidung, Überwindung, Minderung oder Verhinderung ei- Versicherers über den Wegfall des Verzögerungsgrundes ge- hemmt. Die Frist nach Satz 1 beginnt mit der Antragstellung Seite 65 von 164 [Seite 66] gemäß § 6 Abs. 1. Der Lauf der Frist von 25 Arbeitstagen nach (6) Von den Leistungen können die Kosten abgezogen werden, die Satz 1 bleibt von einer Entscheidung des Versicherers nach Ab- dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen des satz 2b oder Absatz 2c unberührt. Wird die versicherte Person Versicherungsnehmers besondere Überweisungsformen wählt. von dem Versicherer aufgefordert, zur Beauftragung der Fest- stellung von Pflegebedürftigkeit noch zwingend erforderliche (7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abge- Unterlagen einzureichen, so sind die Fristen nach Satz 1 und treten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Absatz 2b und 2c so lange unterbrochen, bis die geforderten Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Unterlagen bei dem Versicherer eingegangen sind; mit Eingang Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. der Unterlagen läuft die Frist weiter. Die Unterbrechung be- ginnt mit dem Tag, an dem die versicherte Person die Aufforde- rung zur Einreichung der noch fehlenden Unterlagen zugeht. (2b) Die Begutachtung ist unverzüglich, spätestens am fünften § 7 Ende des Versicherungsschutzes Arbeitstag nach Eingang des Antrags bei dem Versicherer durchzuführen, wenn sich die versicherte Person im Kranken- Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versiche- haus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befin- rungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. det und 1. Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulan- ten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung ei- ne Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder Pflichten des Versicherungsnehmers 2. die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeit- § 8 Beitragszahlung gesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Per- son angekündigt wurde oder (1) Vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 ist für jede versicherte Per- 3. mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Fami- son ein Beitrag zu zahlen. Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und lienpflegezeit nach § 2 Abs. 1 Familienpflegezeitgesetz am Ersten eines jeden Monats fällig. Der Beitrag ist an die vom (siehe Anhang) vereinbart wurde. Versicherer bezeichnete Stelle zu entrichten. Die verkürzte Begutachtungsfrist nach Satz 1 gilt auch dann, (2) Kinder einer in der privaten Pflegepflichtversicherung versi- wenn die versicherte Person sich in einem Hospiz befindet oder cherten Person sowie die Kinder von beitragsfrei versicherten ambulant palliativ versorgt wird. Kindern sind beitragsfrei versichert, wenn sie (2c) Befindet sich die versicherte Person in häuslicher Umgebung, a) nicht nach § 20 Abs. 1 Nr. 1 bis 8 oder 11 oder § 20 Abs. 3 ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruch- SGB XI (siehe Anhang) versicherungspflichtig sind, nahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit b) nicht nach § 22 SGB XI (siehe Anhang) von der Versiche- dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflege- rungspflicht befreit sind, zeit nach § 2 Abs. 1 Familienpflegezeitgesetz (siehe Anhang) vereinbart, so ist eine Begutachtung der versicherten Person c) keinen Anspruch auf Familienversicherung in der sozialen spätestens innerhalb von zehn Arbeitstagen nach Eingang des Pflegeversicherung nach § 25 SGB XI (siehe Anhang) ha- Antrags bei dem Versicherer durchzuführen. ben, (2d) In den Fällen der Absätze 2b und 2c muss die Feststellung nach d) nicht hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind und Absatz 2 nur beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit nach § 1 Abs. 2 ff. vorliegt und ob mindestens die Voraussetzungen des e) kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat Pflegegrades 2 erfüllt sind. Die abschließende Begutachtung ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV der versicherten Person ist unverzüglich nachzuholen. Nimmt (siehe Anhang) überschreitet; bei Abfindungen, Entschä- die versicherte Person unmittelbar im Anschluss an den Auf- digungen oder ähnlichen Leistungen (Entlassungsent- enthalt in einem Krankenhaus oder im Anschluss an den Auf- schädigungen), die wegen Beendigung eines Arbeitsver- enthalt in einer stationären Rehabilitationseinrichtung Kurz- hältnisses in Form nicht monatlich wiederkehrender Leis- zeitpflege in Anspruch, hat die abschließende Begutachtung tungen gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte monatli- spätestens am zehnten Arbeitstag nach Beginn der Kurzzeit- che Arbeitsentgelt für die der Auszahlung folgenden Mo- pflege in dieser Einrichtung zu erfolgen. nate bis zu dem Monat berücksichtigt, in dem im Fall der Fortzahlung des Arbeitsentgelts die Höhe der gezahlten (3) Wenn und soweit im Rahmen der Feststellungen nach Absatz 2 Entlassungsentschädigung erreicht worden wäre; bei Ren- eine Verringerung der Beeinträchtigungen der Selbstständig- ten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für keit oder der Fähigkeiten zu erwarten ist, können die Zuord- Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; nung zu einem Pflegegrad und die Bewilligung von Leistungen ab dem 1. Oktober 2022 ist für Kinder, die eine geringfügi- befristet werden und enden dann mit Ablauf der Frist. Die Be- ge Beschäftigung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 oder § 8a SGB IV fristung kann wiederholt werden und schließt Änderungen bei (siehe Anhang) in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV der Zuordnung zu einem Pflegegrad und bewilligter Leistungen (siehe Anhang) ausüben, ein regelmäßiges monatliches nicht aus. Der Befristungszeitraum beträgt insgesamt höchs- Gesamteinkommen bis zur Geringfügigkeitsgrenze zuläs- tens drei Jahre. sig. Das Einkommen eines Kindes aus einem landwirt- schaftlichen Unternehmen, in dem es Mitunternehmer ist, (4) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die ohne als landwirtschaftlicher Unternehmer im Sinne des erforderlichen Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der des Versicherers. Landwirte zu gelten, bleibt außer Betracht. (5) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu (3) Unter den Voraussetzungen des Absatzes 2 besteht Anspruch leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform auf Beitragsfreiheit bei Kindern als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der a) bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. b) bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind, Seite 66 von 164 [Seite 67] c) bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in (8) Gerät der Versicherungsnehmer bei der privaten Pflegepflicht- Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilli- versicherung mit sechs oder mehr Monatsbeiträgen in Verzug, ges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im kann von der zuständigen Verwaltungsbehörde ein Bußgeld bis Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes leisten; wird zu 2.500 Euro verhängt werden. Gerät der Versicherungsneh- die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer mer bei einer aufgrund besonderer Vereinbarung gemäß § 15 gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder Abs. 3 abgeschlossenen Auslandsversicherung in Verzug, kann verzögert, besteht die Beitragsfreiheit auch für einen der der Versicherer das Versicherungsverhältnis unter den Voraus- Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das setzungen des § 38 VVG (siehe Anhang) kündigen. 25. Lebensjahr hinaus; dies gilt auch bei einer Unterbre- chung für die Dauer von höchstens zwölf Monaten durch (9) Der Beitrag ist bis zum Ablauf des Tages zu zahlen, an dem das den freiwilligen Wehrdienst nach § 58b des Soldatenge- Versicherungsverhältnis endet. setzes (siehe Anhang), einen Freiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz, dem Jugendfreiwilligen- dienstegesetz oder einen vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst oder durch eine Tätigkeit als Entwick- lungshelfer im Sinne des § 1 Abs. 1 des Entwicklungshelfer- § 8a Beitragsberechnung Gesetzes (siehe Anhang); wird als Berufsausbildung ein Studium an einer staatlichen oder staatlich anerkannten (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe des § 110 Hochschule abgeschlossen, besteht die Versicherung bis SGB XI (siehe Anhang) und ist in den technischen Berech- zum Ablauf des Semesters fort, längstens bis zur Vollen- nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. dung des 25. Lebensjahres, (2) Der erste Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertra- d) ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger ges nach dem Eintrittsalter und dem Gesundheitszustand der oder seelischer Behinderung (§ 2 Abs. 1 Sozialgesetzbuch versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Un- (SGB) - Neuntes Buch (IX) - siehe Anhang) außerstande terschied zwischen dem Jahr der Geburt und dem Jahr des Ver- sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, dass sicherungsbeginns. die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind innerhalb der Altersgrenzen nach Buchstaben a), b) (3) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des oder c) beitragsfrei versichert war oder die beitragsfreie Versicherungsschutzes, wird das bei Inkrafttreten der Ände- Versicherung nur wegen einer Pflichtversicherung nach rung erreichte tarifliche Lebensalter der versicherten Person § 20 Abs. 1 Nr. 1 bis 8 oder 11 SGB XI (siehe Anhang) berücksichtigt. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten oder § 20 Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang) ausgeschlossen Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrück- war. stellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundla- gen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Als Kinder im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingun- gen gelten auch Stiefkinder und Enkel, die die versicherte Per- Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistun- son überwiegend unterhält, sowie Personen, die mit der versi- gen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten cherten Person durch ein auf längere Dauer angelegtes Pflege- Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsver- verhältnis mit häuslicher Gemeinschaft wie Kinder mit Eltern hältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung verbunden sind (Pflegekinder). Kinder, die mit dem Ziel der An- zu bilden ist. nahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der (4) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht vereinbarte Risikozuschläge entsprechend dem erforderlichen als Kinder der leiblichen Eltern. Die Beitragsfreiheit nach Buch- Beitrag ändern. staben a), b) und c) bleibt bei Personen, die aufgrund gesetzli- cher Pflicht Wehrdienst oder Zivildienst leisten, für die Dauer des Dienstes bestehen. § 8b Beitragsanpassung (4) Die Beitragsfreiheit nach den Absätzen 2 und 3 besteht auch dann, wenn die Eltern und das Kind bei unterschiedlichen priva- (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die ten Versicherern versichert sind. Die Beitragsfreiheit für Kinder Leistungen des Versicherers z. B. aufgrund von Veränderungen endet zum Ersten des Monats, in dem sie eine Erwerbstätigkeit der Pflegekosten, der Pflegedauern, der Häufigkeit von Pflege- aufnehmen. fällen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend werden anhand einer Statistik der Pflege- (5) Für versicherte Personen, die über eine ununterbrochene Vor- pflichtversicherung jährlich die erforderlichen mit den in den versicherungszeit von mindestens fünf Jahren in der privaten technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versiche- Pflegepflichtversicherung oder in der privaten Krankenversi- rungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten verglichen. cherung mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen Ergibt diese Gegenüberstellung eine Veränderung von mehr als verfügen, wird der zu zahlende Beitrag auf den jeweiligen 5 Prozent, so werden die Beiträge überprüft und, soweit erfor- Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung begrenzt; dieser derlich sowie vorbehaltlich der Höchstbeitragsgarantie gemäß bemisst sich nach dem durch Gesetz festgesetzten bundesein- § 8 Abs. 5, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders heitlichen Beitragssatz und der Beitragsbemessungsgrenze angepasst. gemäß § 55 Abs. 1 und 2 SGB XI (siehe Anhang). Für Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen Ändert sich die vertragliche Leistungszusage des Versicherers bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe oder auf freie aufgrund der dem Versicherungsverhältnis zugrundeliegenden Heilfürsorge haben, wird der Beitrag unter den Voraussetzun- gesetzlichen Bestimmungen (vgl. § 1 Abs. 12), ist der Versiche- gen des Satzes 1 auf 50 Prozent des Höchstbeitrages der sozia- rer berechtigt, die Beiträge im Rahmen der Höchstbeitragsga- len Pflegeversicherung begrenzt. rantie mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders ent- sprechend dem veränderten Bedarf zu erhöhen oder zu verrin- (6) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht gern. Bei verringertem Bedarf ist der Versicherer zur Anpas- anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen sung insoweit verpflichtet. nach Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen. (2) (entfallen) (7) Wird ein Beitrag nicht oder nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherungsnehmer zum Ausgleich der Kosten verpflichtet, (3) Anpassungen nach Absatz 1 sowie Änderungen von eventuell die dem Versicherer im Rahmen der Beitreibung entstehen. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Seite 67 von 164 [Seite 68] Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung der Versiche- (3) Entstehen dem Versicherer durch eine Verletzung der Pflichten rungsnehmer folgt. nach § 9 Abs. 3, 4 und 6 zusätzliche Aufwendungen, kann er vom Versicherungsnehmer oder von der als empfangsberech- (4) Sind die monatlichen Beiträge infolge der Höchstbeitragsgaran- tigt benannten versicherten Person dafür Ersatz verlangen. tie gegenüber den nach den technischen Berechnungsgrundla- gen notwendigen Beiträgen gekürzt, so können diese Beiträge abweichend von Absatz 1 bei einer Veränderung der Beitrags- bemessungsgrenzen oder des Beitragssatzes in der sozialen Pflegeversicherung an den daraus sich ergebenden geänderten § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsver- Höchstbeitrag angeglichen werden. letzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (5) Angleichungen gemäß Absatz 4 an den geänderten Höchstbei- (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person trag der sozialen Pflegeversicherung werden zum Zeitpunkt Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- des Inkrafttretens des geänderten Höchstbeitrags wirksam, so- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe An- fern nicht mit Zustimmung des Treuhänders ein anderer Zeit- hang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der punkt bestimmt wird. aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat § 9 Obliegenheiten seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden (1) Eintritt, Wegfall und jede Minderung der Pflegebedürftigkeit Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durch- sind dem Versicherer unverzüglich in Textform anzuzeigen. setzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Anzuzeigen sind auch Änderungen in der Person und im Um- fang der Pflegetätigkeit einer Pflegeperson, für die der Versi- (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person cherer Leistungen zur sozialen Sicherung gemäß § 4 Abs. 13 vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenhei- oder Leistungen bei Pflegezeit gemäß § 4 Abs. 14 erbringt. ten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen (2) Nach Eintritt des Versicherungsfalles gemäß § 1 Abs. 2 sind kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegen- ferner anzuzeigen jede Krankenhausbehandlung, stationäre heit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Leistung zur medizinischen Rehabilitation, Kur- oder Sanatori- Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kür- umsbehandlung, jede Unterbringung aufgrund richterlicher zen. Anordnung, das Bestehen eines Anspruchs auf häusliche Kran- kenpflege (Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirt- (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Per- schaftliche Versorgung) aus der gesetzlichen Krankenversiche- son ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund ge- rung nach § 37 SGB V (siehe Anhang) sowie der Bezug von zahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die Leistungen gemäß § 5 Abs. 1 b). der Versicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstat- tungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entspre- (3) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt chend anzuwenden. benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 5) haben auf Verlan- gen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststel- lung des Versicherungsfalles, der Leistungspflicht des Versi- cherers und ihres Umfanges sowie für die Beitragseinstufung der versicherten Person erforderlich ist. Die Auskünfte sind § 12 Aufrechnung auch einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen. Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versiche- (4) Der Versicherungsnehmer hat die Aufnahme einer Erwerbstä- rers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder tigkeit durch beitragsfrei mitversicherte Kinder unverzüglich in rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Bei- Textform anzuzeigen. tragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. (5) Der Abschluss einer weiteren privaten Pflegepflichtversiche- rung bei einem anderen Versicherer ist nicht zulässig. Tritt für eine versicherte Person Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ein, ist der Versicherer unverzüglich in Textform zu unterrichten. Ende der Versicherung (6) Die versicherte Person ist verpflichtet, dem Versicherer die Ermittlung und Verwendung der individuellen Krankenversi- § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer chertennummer gemäß § 290 SGB V (siehe Anhang) zu ermög- lichen. (1) Endet die für eine versicherte Person bestehende Versiche- rungspflicht in der privaten Pflegepflichtversicherung, z. B. we- gen Eintritts der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegever- sicherung nach § 20 oder § 21 SGB XI (siehe Anhang), wegen Beendigung der privaten Krankenversicherung mit Anspruch § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen auf allgemeine Krankenhausleistungen oder wegen Beendigung einer der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG - siehe (1) Unbeschadet des Kündigungsrechtes gemäß § 14 Abs. 2 ist der Anhang) genügenden privaten Krankenversicherung, deren Versicherer mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) Fortführung bei einem anderen Versicherer oder wegen Wegfall vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von sonstiger die Versicherungspflicht der versicherten Person be- der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn und solange eine der gründender Voraussetzungen, so kann der Versicherungsneh- in § 9 Abs. 1 bis 5 genannten Obliegenheiten verletzt ist. mer die private Pflegepflichtversicherung dieser Person binnen drei Monaten seit Beendigung der Versicherungspflicht rück- (2) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person wirkend zu deren Ende kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungs- wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versiche- nehmers gleich. rungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn Seite 68 von 164 [Seite 69] hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versiche- (3) Bei einem wegen Auslandsaufenthalt auf einer besonderen rungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertre- Vereinbarung gemäß § 15 Abs. 3 beruhenden Versicherungs- ten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungs- verhältnis verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kün- recht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum digungsrecht. Die gesetzlichen Bestimmungen über das außer- Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht in der sozialen ordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. Die Kündigung Pflegeversicherung zu. Später kann der Versicherungsnehmer kann auf einzelne versicherte Personen beschränkt werden. das Versicherungsverhältnis der betroffenen versicherten Per- son nur zum Ende des Monats kündigen, in dem er das Ende der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsverhält- nisses zu. Der Versicherungspflicht steht der gesetzliche An- § 15 Sonstige Beendigungsgründe spruch auf Familienversicherung gleich. (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versiche- (2) Bei fortbestehender Versicherungspflicht wird eine Kündigung rungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch die erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb der Pflicht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künf- Kündigungsfrist nachweist, dass die versicherte Person bei ei- tigen Versicherungsnehmers fortzusetzen, wenn und solange nem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist. für sie eine private Krankenversicherung mit Anspruch auf Kos- tenerstattung für allgemeine Krankenhausleistungen besteht. (3) Bei Kündigung des Versicherungsverhältnisses und gleichzeiti- Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des gem Abschluss eines neuen Vertrages der privaten Pflege- Versicherungsnehmers abzugeben. pflichtversicherung kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die für die versicherte Person kalkulierte (2) Bei Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versiche- Alterungsrückstellung in Höhe des Übertragungswertes nach rungsverhältnis. Maßgabe von § 14 Abs. 6 Krankenversicherungsaufsichtsver- ordnung (siehe Anhang) an den neuen Versicherer überträgt. (3) Das Versicherungsverhältnis endet mit der Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes des Versiche- Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Bei- rungsnehmers ins Ausland, es sei denn, dass insoweit eine be- tragsrückstände, kann der Versicherer die zu übertragende Al- sondere Vereinbarung getroffen wird. Ein diesbezüglicher An- terungsrückstellung bis zum vollständigen Beitragsausgleich trag ist spätestens innerhalb eines Monats nach Verlegung des zurückbehalten. Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthaltes zu stellen. Der Versicherer verpflichtet sich, den Antrag anzunehmen, falls er (4) Ein wegen Auslandsaufenthalt auf einer besonderen Vereinba- innerhalb der vorgenannten Frist gestellt wurde. Für die Dauer rung gemäß § 15 Abs. 3 beruhendes Versicherungsverhältnis der besonderen Vereinbarung ist der für die private Pflege- kann der Versicherungsnehmer zum Ende eines jeden Versiche- pflichtversicherung maßgebliche Beitrag zu zahlen; die Leis- rungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten tungspflicht des Versicherers ruht gemäß § 5 Abs. 1 a). Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Der Versicherungsnehmer kann ein Versi- Für versicherte Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnli- cherungsverhältnis gemäß Satz 1 ferner auch unter den Vo- chen Aufenthalt in Deutschland beibehalten, gilt Absatz 1 raussetzungen des § 205 Abs. 3 und 4 VVG (siehe Anhang) Satz 2 und 3 entsprechend. kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Perso- nen beschränkt werden. (4) Bei Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes einer versicherten Person ins Ausland endet insoweit das Ver- (5) Ein durch das Beitrittsrecht gemäß § 26a SGB XI (siehe An- sicherungsverhältnis, es sei denn, dass eine besondere Verein- hang) begründetes Versicherungsverhältnis kann der Versiche- barung getroffen wird. Absatz 3 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend. rungsnehmer ferner mit einer Frist von zwei Monaten zum Mo- natsende kündigen. (6) Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versiche- rungsschein bezeichneten Zeitpunkt (technischer Versiche- Sonstige Bestimmungen rungsbeginn); es endet am 31. Dezember des betreffenden Ka- lenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Kalenderjahr zusammen. Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer be- dürfen der Textform. § 14 Kündigung durch den Versicherer (1) Eine Beendigung der privaten Pflegepflichtversicherung durch § 17 Gerichtsstand Kündigung oder Rücktritt seitens des Versicherers ist nicht möglich, solange der Kontrahierungszwang gemäß § 110 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3 Nr. 1 SGB XI (siehe Anhang) besteht. Bei einer Ver- Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis ist der Rechtsweg zu letzung der dem Versicherungsnehmer bei Schließung des Ver- den Sozialgerichten eröffnet. Örtlich zuständig ist das Sozialgericht, trages obliegenden Anzeigepflicht kann der Versicherer jedoch, in dessen Bezirk der Versicherungsnehmer zur Zeit der Klageerhe- falls mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ein Beitragszuschlag bung seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen erforderlich ist, vom Beginn des Versicherungsvertrages an den Aufenthaltsort hat. Steht der Versicherungsnehmer in einem Be- höheren Beitrag verlangen. § 8 Abs. 5 bleibt unberührt. schäftigungsverhältnis, kann er auch vor dem für den Beschäfti- gungsort zuständigen Sozialgericht klagen. (2) In den Fällen des § 9 Abs. 5, § 13 Abs. 1 sowie beim Wegfall des Kontrahierungszwanges gemäß Absatz 1 Satz 1 aus sonstigen Gründen kann der Versicherer die private Pflegepflichtversi- cherung auch seinerseits mit den für den Versicherungsnehmer § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbe- geltenden Fristen und zu dem für diesen maßgeblichen Zeit- punkt kündigen. Später kann der Versicherer nur mit einer Frist dingungen von drei Monaten zum Ende des Versicherungsjahres (§ 13 Abs. 6) kündigen. (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Verände- rung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die All- Seite 69 von 164 [Seite 70] gemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmun- dungen, Entschädigungen oder ähnlichen Leistungen gen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn (Entlassungsentschädigungen), die wegen der Beendigung die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der eines Arbeitsverhältnisses in Form nicht monatlich wieder- Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unab- kehrender Leistungen gezahlt werden, wird das zuletzt er- hängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen zielte monatliche Arbeitsentgelt für die der Auszahlung überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Ände- der Entlassungsentschädigung folgenden Monate bis zu rungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf dem Monat berücksichtigt, in dem im Fall der Fortzahlung die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen des Arbeitsentgelts die Höhe der gezahlten Entlassungs- Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. entschädigung erreicht worden wäre; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererzie- (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedin- hungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; ab dem gungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch ei- 1. Oktober 2022 ist für Ehegatten oder Lebenspartner, die nen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt eine geringfügige Beschäftigung nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 oder worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung er- § 8a SGB IV (siehe Anhang) in Verbindung mit § 8 Abs. 1 setzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist Nr. 1 SGB IV (siehe Anhang) ausüben, ein regelmäßiges oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung monatliches Gesamteinkommen bis zur Geringfügigkeits- für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Inte- grenze zulässig. ressen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie Die Voraussetzungen der Beitragsvergünstigung sind unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versiche- nachzuweisen; hierfür kann der Versicherer auch die Vor- rungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wo- lage des Steuer- und des Rentenbescheides verlangen. chen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgebli- chen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden Der Wegfall der Voraussetzungen für die Beitragsvergüns- sind, Vertragsbestandteil. tigung ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen; die- ser ist berechtigt, ab dem Zeitpunkt des Wegfalls für jeden Ehegatten oder Lebenspartner den vollen Beitrag zu er- heben. Sind die Ehegatten oder Lebenspartner nicht bei demselben Versicherer versichert, wird von jedem Ehegat- § 19 Beitragsrückerstattung ten oder Lebenspartner die Hälfte des maßgeblichen Ge- samtbeitrages erhoben. Liegt der individuelle Beitrag ei- Die aus dem „Abrechnungsverband private Pflegepflichtversiche- nes Versicherten jedoch niedriger als die Hälfte des maß- rung“ der Rückstellung für Beitragsrückerstattung zugeführten geblichen Gesamtbeitrages, so wird der gesamte Kap- Mittel werden insbesondere zur Limitierung der Beiträge der versi- pungsbeitrag dem anderen Ehegatten oder Lebenspartner cherten Personen und zur Finanzierung von Leistungsverbesserun- zugerechnet; gen verwendet. b) wird ferner die Höchstbeitragsgarantie nicht von einer Vorversicherungszeit abhängig gemacht; 4. § 8a Abs. 2 MB/PPV 2026 erfolgt keine Erhöhung der Beiträge Zusatzvereinbarungen für Versicherungsverträge gemäß nach dem Gesundheitszustand des Versicherten. § 110 Abs. 2 und § 26a Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) Die Zusatzvereinbarungen gelten auch für Personen, die sich gemäß Artikel 41 Pflege-Versicherungsgesetz (siehe Anhang) bis zum 30. Juni 1995 von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegever- Für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, sicherung haben befreien lassen. Sie gelten ferner für Personen mit die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des SGB XI am 1. Januar 1995 Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder bei einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung mit Grundsätzen einschließlich der Mitglieder der Postbeamtenkranken- Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind kasse und der Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahn- oder die in der Zeit vom 1. Januar bis 30. Juni 2002 von ihrem Bei- beamten sowie für Personen mit Anspruch auf Heilfürsorge, die trittsrecht gemäß § 26a Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) Gebrauch nicht bei einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung mit gemacht haben, gilt Folgendes: Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, sofern zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Pflege-Versicherungs- In Abweichung von gesetzes Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung besteht. 1. § 3 MB/PPV 2026 entfällt die Wartezeit; 2. § 8 Abs. 3 MB/PPV 2026 besteht Anspruch auf beitragsfreie Mitversicherung von behinderten Menschen, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des SGB XI die Voraussetzungen nach Buch- Zusatzvereinbarungen für Versicherungsverträge mit stabe d) nicht erfüllen, diese aber erfüllt hätten, wenn die Pfle- Versicherten im Basistarif gemäß § 193 Abs. 5 VVG geversicherung zum Zeitpunkt des Eintritts der Behinderung (siehe Anhang) bereits bestanden hätte; 3. § 8 Abs. 5 MB/PPV 2026 a) wird die Höhe der Beiträge für Ehegatten oder Lebens- Für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, partner gemäß § 1 Gesetz über die Eingetragene Lebens- die im Basistarif versichert sind, gilt Folgendes: partnerschaft in der bis zum 22.12.2018 geltenden Fassung (siehe Anhang) auf 150 Prozent, bei Personen, die nach In Abweichung von beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe haben, auf § 8 Abs. 5 MB/PPV 2026 75 Prozent des jeweiligen Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung begrenzt, wenn ein Ehegatte oder ein a) wird die Höchstbeitragsgarantie nicht von einer Vorversiche- Lebenspartner kein Gesamteinkommen hat, das regelmä- rungszeit abhängig gemacht; ßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (siehe Anhang), überschreitet; bei Abfin- b) wird der zu zahlende Beitrag bei Versicherten im Basistarif ab 1. Januar 2009 auf 50 Prozent des Höchstbeitrages herabge- Seite 70 von 164 [Seite 71] setzt, wenn der Beitrag der versicherten Person zur Kranken- haben, richtet sich der Besitzstandsschutz nach § 3. Kurzfristige versicherung wegen Hilfebedürftigkeit im Sinne des Sozialge- Unterbrechungen im Leistungsbezug lassen den Besitzstands- setzbuch (SGB) - Zweites Buch (II) - oder des SGB XII auf den schutz jeweils unberührt. halben Höchstbeitrag vermindert ist; (2) Versicherte Personen, c) wird der zu zahlende Beitrag bei Versicherten im Basistarif ab 1. Januar 2009 auf 50 Prozent des Höchstbeitrages herabge- 1. die am 31. Dezember 2016 einen Anspruch auf den erhöh- setzt, wenn allein durch die Zahlung des Höchstbeitrages zur ten Betrag nach § 4 Abs. 16 MB/PPV 2015 i. V. m. Nr. 11.1. privaten Pflegepflichtversicherung Hilfebedürftigkeit im Sinne des Tarifs PV 2015 haben und des SGB II oder des SGB XII entsteht. 2. deren Höchstleistungsansprüche, die ihnen nach § 4 Endet die Versicherung im Basistarif, entfallen diese Zusatzverein- Abs. 1, 2 und 8 MB/PPV 2026 unter Berücksichtigung des barungen für die private Pflegepflichtversicherung. § 1 Abs. 4 und 5 ab dem 1. Januar 2017 zustehen, nicht um jeweils mindestens 83 Euro monatlich höher sind als die entsprechenden Höchstleistungsansprüche, die ihnen nach den § 4 Abs. 1, 2, 8 und 16a MB/PPV 2015 am 31. De- zember 2016 zustanden, Zusatzvereinbarungen für Versicherungsverträge mit Mitgliedern von Solidargemeinschaften gemäß § 110 haben ab dem 1. Januar 2017 Anspruch auf einen Zuschlag auf den Entlastungsbetrag nach § 4 Abs. 16 MB/PPV 2026. Die Höhe Abs. 2 Satz 3 SGB XI (siehe Anhang) des monatlichen Zuschlags ergibt sich aus der Differenz zwischen 208 Euro und dem Leistungsbetrag, der in § 4 Abs. 16 MB/PPV 2026 i. V. m. Nr. 11. des Tarifs PV 2026 festgelegt ist. Das Bestehen eines Anspruchs auf diesen Zuschlag muss der Versi- Für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, cherer dem Versicherungsnehmer bzw. der als empfangsberech- die Mitglied in einer in § 176 Abs. 1 SGB V (siehe Anhang) genannten tigt benannten versicherten Person (§ 6 Abs. 5 MB/PPV 2026) Solidargemeinschaft sind und in Erfüllung ihrer Versicherungspflicht schriftlich mitteilen und erläutern. nach § 23 Abs. 4a SGB XI (siehe Anhang) bei einem privaten Versi- cherungsunternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebe- dürftigkeit versichert sind, gilt zur Umsetzung des § 110 Abs. 2 Satz 3 SGB XI (siehe Anhang) Folgendes: § 3 Besitzstandsschutz in der vollstationären Pflege Der zu zahlende Beitrag wird auf 50 Prozent des Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung herabgesetzt, solange sich der (1) (Regelung ist gegenstandslos geworden.) Beitrag der versicherten Person zur Solidargemeinschaft nach § 176 Abs. 5 SGB V (siehe Anhang) vermindert. (2) (Regelung ist gegenstandslos geworden.) (3) (Regelung ist gegenstandslos geworden.) (4) (Regelung ist gegenstandslos geworden.) Regelungen zur Überleitung in die Pflegegrade und (5) Versicherte Personen, die am 31. Dezember 2016 von zugelas- zum Besitzstandsschutz für Leistungen der Pflege- senen Pflegeeinrichtungen ohne Vergütungsvereinbarung ver- versicherung im Rahmen der Einführung des neuen sorgt werden, haben ab dem 1. Januar 2017 Anspruch auf Er- Pflegebedürftigkeitsbegriffes ab 1. Januar 2017 stattung der Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen (Überleitungsregelungen) und sonstige Übergangs- gemäß Nr. 7.1. Satz 3 des Tarifs PV in Höhe des ihnen für den regelungen Monat Dezember 2016 zustehenden Leistungsbetrages, wenn dieser höher ist als der ihnen für Januar 2017 zustehende Leis- tungs-betrag. In Tarifstufe PVB wird der Zuschlag auf den tarif- lichen Prozentsatz gekürzt. § 1 Überleitung von Pflegestufen in Pflegegrade (Regelung ist gegenstandslos geworden.) § 4 Besitzstandsschutz bei Leistungen der sozialen Sicherung (1) Für Pflegepersonen, die am 31. Dezember 2016 wegen nicht § 2 Besitzstandsschutz erwerbsmäßiger Pflege rentenversicherungspflichtig waren und Anspruch auf die Zahlung von Beiträgen zur gesetzlichen Ren- (1) Versicherte Personen sowie Pflegepersonen, die am 31. Dezem- tenversicherung nach § 4 Abs. 13 MB/PPV 2015 hatten, besteht ber 2016 Anspruch auf Leistungen haben, erhalten Besitz- die Versicherungspflicht für die Dauer dieser Pflegetätigkeit standsschutz auf die ihnen unmittelbar vor dem 1. Januar 2017 fort. Die beitragspflichtigen Einnahmen ab dem 1. Januar 2017 zustehenden, regelmäßig wiederkehrenden Leistungen für bestimmen sich in den Fällen des Satzes 1 nach Maßgabe des häusliche Pflegehilfe (§ 4 Abs. 1 Satz 1 MB/PPV 2015), für Pfle- § 166 Abs. 2 und 3 SGB VI in der am 31. Dezember 2016 gelten- gegeld (§ 4 Abs. 2 MB/PPV 2015), für Kombinationsleistungen den Fassung (siehe Anhang), wenn sie höher sind als die bei- (§ 4 Abs. 5 MB/PPV 2015), für den Wohngruppenzuschlag (§ 4 tragspflichtigen Einnahmen, die sich aus dem ab dem 1. Januar Abs. 7a MB/PPV 2015), für Verbrauchshilfsmittel (§ 4 Abs. 7 2017 geltenden Recht ergeben. MB/PPV 2015), für teilstationäre Pflege (§ 4 Abs. 8 MB/PPV 2015), bei Pflegezeit der Pflegeperson und kurzzeitiger Ar- (2) (Regelung ist gegenstandslos geworden.) beitsverhinderung (§ 4 Abs. 14 MB/PPV 2015) und bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (§ 4 Abs. 16, 16a MB/PPV (3) Absatz 1 ist ab dem Zeitpunkt nicht mehr anwendbar, zu dem 2015). Hinsichtlich eines Anspruchs auf den erhöhten Betrag nach dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht festgestellt nach § 4 Abs. 16 i. V. m. Nr. 11.1. des Tarifs PV 2015 richtet sich wird, dass der Besitzstandsschutz abweichend von Satz 1 nach Absatz 2. Für versicherte Personen, die am 31. Dezember 2016 Leistungen 1. bei der versorgten Person keine Pflegebedürftigkeit im der vollstationären Pflege (§ 4 Abs. 11 MB/PPV 2015) bezogen Sinne des § 1 Abs. 2 MB/PPV 2026 vorliegt oder Seite 71 von 164 [Seite 72] 2. die pflegende Person keine Pflegeperson im Sinne des Hinweis auf die Versicherungsaufsicht § 4 Abs. 13 MB/PPV 2026 ist. Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer Absatz 1 ist auch nicht mehr anwendbar, wenn sich nach dem nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der 31. Dezember 2016 eine Änderung in den Pflegeverhältnissen Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versi- ergibt, die zu einer Änderung der beitragspflichtigen Einnah- cherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsun- men nach § 166 Abs. 2 SGB VI in der ab dem 1. Januar 2017 gel- ternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesan- tenden Fassung (siehe Anhang) führt oder ein Ausschluss- stalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. grund nach § 3 Satz 2 oder 3 SGB VI (siehe Anhang) eintritt. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 § 5 Begutachtungsverfahren 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de (Regelung ist gegenstandslos geworden.) Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streit- fälle nicht verbindlich entscheiden. § 6 Verlängerung des Anspruchs für noch nicht abge- rufene Mittel nach § 4 Abs. 16 MB/PPV 2017 Hinweis auf den Rechtsweg (Regelung ist gegenstandslos geworden.) Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlich- tungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. § 7 Übergangsregelung für Leistungsbezieher nach dem Soldatenversorgungsgesetz Für versicherte Personen, die Leistungen nach dem Soldatenversor- gungsgesetz in der Fassung der Bekanntmachung vom 16. Septem- Anhang – Auszüge aus den Gesetzestexten ber 2009 (BGBl. I S. 3054), das zuletzt durch Artikel 19 des Gesetzes vom 4. August 2019 (BGBl. I S. 1147) geändert worden ist, in Verbin- dung mit dem Bundesversorgungsgesetz in der Fassung der Be- kanntmachung vom 22. Januar 1982 (BGBl. I S. 21), das zuletzt durch Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag Artikel 1 der Verordnung vom 13. Juni 2019 (BGBl. I S. 793) geändert [Versicherungsvertragsgesetz - VVG] worden ist, erhalten, gelten die Vorschriften des § 13 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 und Satz 3 SGB XI (siehe Anhang), des § 23 Abs. 5 SGB XI (siehe Anhang) und des § 5 Abs. 1 b) MB/PPV 2023 weiter. § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung § 8 Übergangsregelung zum Gemeinsamen einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Jahresbetrag im Jahr 2025 Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungs- frei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätz- lich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der (Regelung ist gegenstandslos geworden.) Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsneh- mers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versi- cherungsnehmer. Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Om- (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ver- budsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung pflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versiche- nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an rungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wen- den. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versiche- rers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungs- Postfach 06 02 22 obliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Ver- 10052 Berlin sicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf Internet: www.pkv-ombudsmann.de diese Rechtsfolge hingewiesen hat. Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlich- tungsverfahren teilzunehmen. § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der rung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht ver- Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in bindlich entscheiden. Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Seite 72 von 164 [Seite 73] Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten versicherungspflichtig sind oder im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils ge- sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der trennt anzugeben. jeweiligen Berechtigung oder (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleis- Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie tungsgesetz haben oder oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vier- ten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetz- (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhal- buch und Empfänger von Leistungen nach Teil 2 des tung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit Neunten Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer die- der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kün- ses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbre- digung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbun- chung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, den werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begon- Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in nen hat. Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündi- gung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversi- sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats cherungsvertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1. nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf (5) Der Versicherer ist verpflichtet, die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. 1. allen freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten a) innerhalb von sechs Monaten nach Einführung des § 86 Übergang von Ersatzansprüchen Basistarifes, (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen b) innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer Fünften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehenen Wech- über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Über- selmöglichkeit im Rahmen ihres freiwilligen Versiche- gang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers gel- rungsverhältnisses, tend gemacht werden. 2. allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungs- zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beach- pflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach Nummer 1 tung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und oder Absatz 3 Satz 2 Nr. 3 und 4 gehören und die nicht be- bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erfor- reits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem derlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versi- Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung inso- cherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht weit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von nach Absatz 3 genügt, dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Ver- letzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine 3. Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versiche- Ansprüche haben, soweit sie zur Erfüllung der Pflicht nach rungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Be- Absatz 3 Satz 1 ergänzenden Versicherungsschutz benöti- weislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit gen, trägt der Versicherungsnehmer. 4. allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die eine pri- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers vate Krankheitskostenversicherung im Sinn des Absat- gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häus- zes 3 mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zu- licher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 gelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat und deren Vertrag nach dem 31. Dezember 2008 abge- den Schaden vorsätzlich verursacht. schlossen wird, Versicherung im Basistarif nach § 152 des Versicherungsauf- sichtsgesetzes zu gewähren. Ist der private Krankheitskosten- § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht versicherungsvertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen, kann bei Wechsel oder Kündigung des Vertrags der Abschluss (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem eines Vertrags im Basistarif beim eigenen oder einem anderen in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versiche- Versicherungsunternehmen unter Mitnahme der Alterungs- rungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich rückstellungen gemäß § 204 Abs. 1 nur bis zum 30. Juni 2009 vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge ab- verlangt werden. Der Antrag muss bereits dann angenommen schließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die min- werden, wenn bei einer Kündigung eines Vertrags bei einem destens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre anderen Versicherer die Kündigung nach § 205 Abs. 1 Satz 1 Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgese- noch nicht wirksam geworden ist. Der Antrag darf nur abge- hene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen lehnt werden, wenn der Antragsteller bereits bei dem Versiche- Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für rer versichert war und der Versicherer jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswir- kung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschlie- 1. den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger ßen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben Täuschung angefochten hat oder sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße An- wendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom- 2. vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Ver- Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro. Die letzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetre- Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die ten ist. Seite 73 von 164 [Seite 74] § 205 Kündigung des Versicherungsnehmers einem Träger der medizinischen Rehabilitation Über- gangsgeld beziehen, (3) Ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintreten anderer dort 2. von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen genannter Voraussetzungen die Prämie für ein anderes Le- Krankentagegeld beziehen, bensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder die Prämie unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet 2a. von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem sonstigen hältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfäl- zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt ihres Wirk- len auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im samwerdens kündigen, wenn sich die Prämie durch die Ände- Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztli- rung erhöht. chen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, (4) Erhöht der Versicherer aufgrund einer Anpassungsklausel die soweit Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Aus- Prämie oder vermindert er die Leistung, kann der Versiche- fall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer rungsnehmer hinsichtlich der betroffenen versicherten Person nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfol- innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmit- genden Spende von Organen oder Geweben oder im Zu- teilung mit Wirkung für den Zeitpunkt kündigen, zu dem die sammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusions- Prämienerhöhung oder die Leistungsminderung wirksam wer- gesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von den soll. Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen bezie- hen, 2b. von einer Pflegekasse, einem privaten Versicherungsun- ternehmen, der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder dem Dienstherrn Pflegeunterstützungsgeld beziehen oder Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) Arbeitsförderung [SGB III] 3. von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung eine Rente wegen voller Erwerbsminderung beziehen, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Leistung versicherungs- pflichtig waren oder Anspruch auf eine laufende Entgeltersatz- § 26 Sonstige Versicherungspflichtige leistung nach diesem Buch hatten. (1) Versicherungspflichtig sind (2a) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, in der sie ein Kind, das das dritte Lebensjahr noch nicht vollendet hat, erzie- 1. Jugendliche, die in Einrichtungen der beruflichen Rehabili- hen, wenn sie tation nach § 51 des Neunten Buches Leistungen zur Teil- habe am Arbeitsleben erhalten, die ihnen eine Erwerbstä- 1. unmittelbar vor der Kindererziehung versicherungspflich- tigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ermöglichen sol- tig waren oder Anspruch auf eine laufende Entgeltersatz- len, sowie Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe leistung nach diesem Buch hatten und für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, 2. sich mit dem Kind im Inland gewöhnlich aufhalten oder bei 2. Personen, die nach Maßgabe des Wehrpflichtgesetzes, des Aufenthalt im Ausland Anspruch auf Kindergeld nach dem § 58b des Soldatengesetzes oder des Zivildienstgesetzes Einkommensteuergesetz oder Bundeskindergeldgesetz Wehrdienst oder Zivildienst leisten und während dieser haben oder ohne die Anwendung des § 64 oder § 65 des Zeit nicht als Beschäftigte versicherungspflichtig sind, Einkommensteuergesetzes oder des § 3 oder § 4 des Bun- deskindergeldgesetzes haben würden. 3. (weggefallen) Satz 1 gilt nur für Kinder 3a. (weggefallen) 1. der oder des Erziehenden, 4. Gefangene, die Arbeitsentgelt, Ausbildungsbeihilfe oder Ausfallentschädigung (§§ 43 bis 45, 176 und 177 des Straf- 2. seiner nicht dauernd getrennt lebenden Ehegattin oder ih- vollzugsgesetzes) erhalten oder Ausbildungsbeihilfe nur res nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten oder wegen des Vorrangs von Leistungen zur Förderung der Berufsausbildung nach diesem Buch nicht erhalten; das 3. ihrer nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartnerin Versicherungspflichtverhältnis gilt während arbeitsfreier oder seines nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspart- Sonnabende, Sonntage und gesetzlicher Feiertage als ners. fortbestehend, wenn diese Tage innerhalb eines zusam- menhängenden Arbeits- oder Ausbildungsabschnittes lie- Haben mehrere Personen ein Kind gemeinsam erzogen, besteht gen. Gefangene im Sinne dieses Buches sind Personen, die Versicherungspflicht nur für die Person, der nach den Regelun- im Vollzug von Untersuchungshaft, Freiheitsstrafen und gen des Rechts der gesetzlichen Rentenversicherung die Erzie- freiheitsentziehenden Maßregeln der Besserung und Si- hungszeit zuzuordnen ist (§ 56 Abs. 2 des Sechsten Buches). cherung oder einstweilig nach § 126a Abs. 1 der Strafpro- zessordnung untergebracht sind, (2b) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, in der sie als Pflegeperson einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflege- 5. Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistli- grad 2 im Sinne des Elften Buches, der Leistungen aus der Pfle- cher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemein- geversicherung nach dem Elften Buch oder Hilfe zur Pflege schaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft nach dem Zwölften Buch oder gleichartige Leistungen nach an- oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch deren Vorschriften bezieht, nicht erwerbsmäßig wenigstens ausgebildet werden. zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, in seiner häuslichen Umgebung pfle- (2) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, für die sie gen, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Pflegetätigkeit versi- cherungspflichtig waren oder Anspruch auf eine laufende Ent- 1. von einem Leistungsträger Mutterschaftsgeld, Kranken- geltersatzleistung nach diesem Buch hatten. Versicherungs- geld, Krankengeld der Sozialen Entschädigung, Kranken- pflicht besteht auch, wenn die Voraussetzungen durch die Pfle- geld der Soldatenentschädigung, Verletztengeld oder von ge mehrerer Pflegebedürftiger erfüllt werden. Seite 74 von 164 [Seite 75] (3) Nach Absatz 1 Nr. 1 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach 6a. die von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, § 25 Abs. 1 versicherungspflichtig ist. Nach Absatz 1 Nr. 4 ist von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem sonstigen öf- nicht versicherungspflichtig, wer nach anderen Vorschriften fentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf dieses Buches versicherungspflichtig ist. Versicherungspflichtig Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des wegen des Bezuges von Mutterschaftsgeld nach Absatz 2 Nr. 1 Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder ist nicht, wer nach Absatz 2a versicherungspflichtig ist. Nach von öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfäl- Absatz 2 Nr. 2 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Ab- len auf Landesebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, Leis- satz 2 Nr. 1 versicherungspflichtig ist oder während des Bezugs tungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammen- von Krankentagegeld Anspruch auf Entgeltersatzleistungen hang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsge- nach diesem Buch hat. Nach Absatz 2a und 2b ist nicht versi- setzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder cherungspflichtig, wer nach anderen Vorschriften dieses Bu- im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusi- ches versicherungspflichtig ist oder während der Zeit der Er- onsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von ziehung oder Pflege Anspruch auf Entgeltersatzleistungen Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen beziehen, das nach diesem Buch hat; Satz 3 bleibt unberührt. Trifft eine Versi- diesen Leistungen zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Ar- cherungspflicht nach Absatz 2a mit einer Versicherungspflicht beitseinkommen, nach Absatz 2b zusammen, geht die Versicherungspflicht nach Absatz 2a vor. 6b. die als Bezieherinnen oder Bezieher von Pflegeunterstützungs- geld versicherungspflichtig sind, 80 Prozent des während der (4) (weggefallen) Freistellung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts, 7. die als Bezieherinnen von Mutterschaftsgeld versicherungs- pflichtig sind, ein Arbeitsentgelt in Höhe des Mutterschaftsgel- des, § 345 Beitragspflichtige Einnahmen sonstiger Versicherungspflichtiger 8. die als Pflegeperson versicherungspflichtig sind (§ 26 Abs. 2b), ein Arbeitsentgelt in Höhe von 50 Prozent der monatlichen Be- Als beitragspflichtige Einnahme gilt bei Personen, zugsgröße. 1. die in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation Leistungen erhalten, die ihnen eine Erwerbstätigkeit ermöglichen sollen, oder die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstä- tigkeit befähigt werden sollen, ein Arbeitsentgelt in Höhe von § 347 Beitragstragung bei sonstigen Versicherten einem Fünftel der monatlichen Bezugsgröße, Die Beiträge werden getragen 2. die als Wehrdienstleistende oder als Zivildienstleistende versi- cherungspflichtig sind (§ 25 Abs. 2 Satz 2, § 26 Abs. 1 Nr. 2), ein 1. für Personen, die in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitati- Betrag in Höhe von 40 Prozent der monatlichen Bezugsgröße, on Leistungen erhalten, die eine Erwerbstätigkeit ermöglichen sollen, oder die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Er- 3. die als Gefangene versicherungspflichtig sind, ein Arbeitsent- werbstätigkeit befähigt werden sollen, vom Träger der Einrich- gelt in Höhe von 90 Prozent der Bezugsgröße, tung, 4. die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossen- 2. für Wehrdienstleistende oder für Zivildienstleistende nach der schaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Hälfte des Beitragssatzes vom Bund, Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiö- sen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden, ein Ent- 3. für Gefangene von dem für die Vollzugsanstalt zuständigen gelt in Höhe der gewährten Geld- und Sachbezüge, Land, 5. die als Bezieherinnen oder Bezieher von Krankengeld, Kran- 4. für nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaf- kengeld der Sozialen Entschädigung, Krankengeld der Solda- ten oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften während der Zeit tenentschädigung, Verletztengeld oder Übergangsgeld versi- der außerschulischen Ausbildung für den Dienst in einer sol- cherungspflichtig sind, 80 Prozent des der Leistung zugrunde chen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft liegenden Arbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens, wobei von der geistlichen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen 80 Prozent des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts aus einem Gemeinschaft, versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis abzuziehen sind; bei gleichzeitigem Bezug von Krankengeld neben einer 5. für Personen, die Krankengeld oder Verletztengeld beziehen, anderen Leistung ist das dem Krankengeld zugrunde liegende von diesen und den Leistungsträgern je zur Hälfte, soweit sie Einkommen nicht zu berücksichtigen, auf die Leistung entfallen, im Übrigen von den Leistungsträ- gern; die Leistungsträger tragen die Beiträge auch allein, soweit 5a. die Krankengeld nach § 44a des Fünften Buches beziehen, das sie folgende Leistungen zahlen: der Leistung zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Arbeits- einkommen; wird Krankengeld in Höhe der Entgeltersatzleis- a) Krankengeld der Sozialen Entschädigung, Krankengeld der tungen nach diesem Buch gezahlt, gilt Nummer 5, Soldatenentschädigung oder Übergangsgeld, 5b. die Krankengeld nach § 45 Absatz 1 oder Absatz 1a des Fünften b) Krankengeld oder Verletztengeld in Höhe der Entgelters- Buches oder Verletztengeld nach § 45 Absatz 4 des Siebten atzleistungen nach diesem Buch oder Buches in Verbindung mit § 45 Absatz 1 oder Absatz 1a des Fünften Buches beziehen, 80 Prozent des während der Freistel- c) eine Leistung, die nach einem monatlichen Arbeitsentgelt lung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts oder des der bemessen wird, das die Geringfügigkeitsgrenze nicht über- Leistung zugrunde liegenden Arbeitseinkommens, steigt, 6. die als Bezieherinnen oder Bezieher von Krankentagegeld ver- 5a. für Personen, die Krankengeld nach § 44a des Fünften Buches sicherungspflichtig sind, ein Arbeitsentgelt in Höhe von beziehen, vom Leistungsträger, 70 Prozent der für die Erhebung der Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblichen Beitragsbemessungsgren- 6. für Personen, die Krankentagegeld beziehen, von privaten ze (§ 223 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Buches). Für den Kalender- Krankenversicherungsunternehmen, monat ist ein Zwölftel und für den Kalendertag ein Dreihun- dertsechzigstel des Arbeitsentgelts zugrunde zu legen, Seite 75 von 164 [Seite 76] 6a. für Personen, die Leistungen für den Ausfall von Arbeitsein- (3) Die Beiträge für Personen, die Sozialleistungen beziehen, sind künften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des von den Leistungsträgern an die Bundesagentur zu zahlen. Die Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen Bundesagentur und die Leistungsträger regeln das Nähere oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von über Zahlung und Abrechnung der Beiträge durch Vereinba- § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur rung. Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandtei- len beziehen, von der Stelle, die die Leistung erbringt; wird die (4) Die Beiträge für Personen, die Krankentagegeld beziehen, sind Leistung von mehreren Stellen erbracht, sind die Beiträge ent- von den privaten Krankenversicherungsunternehmen an die sprechend anteilig zu tragen, Bundesagentur zu zahlen. Die Beiträge können durch eine Ein- richtung dieses Wirtschaftszweiges gezahlt werden. Mit dieser 6b. für Personen, die Pflegeunterstützungsgeld beziehen, von den Einrichtung kann die Bundesagentur Näheres über Zahlung, Bezieherinnen oder Beziehern der Leistung zur Hälfte, soweit Einziehung und Abrechnung vereinbaren; sie kann auch verein- sie auf die Leistung entfallen, im Übrigen baren, dass der Beitragsabrechnung statistische Durchschnitts- werte über die Zahl der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, a) von der Pflegekasse, wenn die oder der Pflegebedürftige für die Beiträge zu zahlen sind, und über Zeiten der Arbeitsun- in der sozialen Pflegeversicherung versichert ist, fähigkeit zugrunde gelegt werden. Der Bundesagentur sind Verwaltungskosten für den Einzug der Beiträge in Höhe von b) vom privaten Versicherungsunternehmen, wenn die oder zehn Prozent der Beiträge pauschal zu erstatten, wenn die Bei- der Pflegebedürftige in der privaten Pflege-Pflichtver- träge nicht nach Satz 2 gezahlt werden. sicherung versichert ist, (4a) Die Beiträge für Personen, die als Pflegeperson versicherungs- c) von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder dem pflichtig sind (§ 26 Abs. 2b), sind von den Stellen, die die Bei- Dienstherrn und der Pflegekasse oder dem privaten Versi- träge zu tragen haben, an die Bundesagentur zu zahlen. Die cherungsunternehmen anteilig, wenn die oder der Pflege- Beiträge für Bezieherinnen und Bezieher von Pflegeunterstüt- bedürftige Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge hat zungsgeld sind von den Stellen, die die Leistung zu erbringen und in der sozialen Pflegeversicherung oder bei einem pri- haben, an die Bundesagentur zu zahlen. Das Nähere über das vaten Versicherungsunternehmen versichert ist; Verfahren der Beitragszahlung und Abrechnung der Beiträge können der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Ver- die Beiträge werden von den Stellen, die die Leistung zu er- band der privaten Krankenversicherung e. V., die Festsetzungs- bringen haben, allein getragen, wenn das der Leistung zugrun- stellen für die Beihilfe, das Bundesamt für Soziale Sicherung de liegende Arbeitsentgelt auf den Monat bezogen die Gering- und die Bundesagentur durch Vereinbarung regeln. fügigkeitsgrenze nicht übersteigt, (4b) Die Beiträge für Personen, die Leistungen für den Ausfall von 7. für Personen, die als Bezieherinnen oder Bezieher einer Rente Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 wegen voller Erwerbsminderung versicherungspflichtig sind, und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von von den Leistungsträgern, Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende 8. für Personen, die als Bezieherinnen von Mutterschaftsgeld von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen versicherungspflichtig sind, von den Leistungsträgern, Blutbestandteilen beziehen, sind von den Stellen, die die Bei- träge zu tragen haben, an die Bundesagentur zu zahlen. Absatz 9. (weggefallen) 4a Satz 2 gilt entsprechend. 10. für Personen, die als Pflegeperson versicherungspflichtig sind (5) Für die Zahlung der Beiträge nach den Absätzen 3 bis 4b sowie (§ 26 Absatz 2b) und eine für die Zahlung der Beiträge für Gefangene gelten die Vor- schriften für den Einzug der Beiträge, die an die Einzugsstellen a) in der sozialen Pflegeversicherung versicherte pflegebe- zu zahlen sind, entsprechend, soweit die Besonderheiten der dürftige Person pflegen, von der Pflegekasse, Beiträge nicht entgegenstehen; die Bundesagentur ist zur Prü- fung der Beitragszahlung berechtigt. b) in der privaten Pflege-Pflichtversicherung versicherte pflegebedürftige Person pflegen, von dem privaten Versi- cherungsunternehmen, c) pflegebedürftige Person pflegen, die wegen Pflegebedürf- Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Viertes tigkeit Beihilfeleistungen oder Leistungen der Heilfürsorge Buch (IV) Gemeinsame Vorschriften für die Sozial- und Leistungen einer Pflegekasse oder eines privaten Ver- sicherungsunternehmens erhält, von der Festsetzungsstel- versicherung [SGB IV] le für die Beihilfe oder vom Dienstherrn und der Pflege- kasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen an- teilig. § 8 Geringfügige Beschäftigung und geringfügige selbstständige Tätigkeit; Geringfügigkeitsgrenze § 349 Beitragszahlung für sonstige Versicherungs- (1) Eine geringfügige Beschäftigung liegt vor, wenn pflichtige 1. das Arbeitsentgelt aus dieser Beschäftigung regelmäßig (1) Für die Zahlung der Beiträge für Personen, die in Einrichtungen die Geringfügigkeitsgrenze nicht übersteigt, der beruflichen Rehabilitation Leistungen erhalten, die ihnen eine Erwerbstätigkeit ermöglichen soll, oder die in Einrichtun- ... gen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, gelten die Vorschriften über die Beitragszahlung aus Ar- beitsentgelt entsprechend. § 8a Geringfügige Beschäftigung in Privathaushalten (2) Die Beiträge für Wehrdienstleistende, für Zivildienstleistende und für Gefangene sind an die Bundesagentur zu zahlen. Werden geringfügige Beschäftigungen ausschließlich in Privathaus- halten ausgeübt, gilt § 8. Eine geringfügige Beschäftigung im Privat- haushalt liegt vor, wenn diese durch einen privaten Haushalt be- Seite 76 von 164 [Seite 77] gründet ist und die Tätigkeit sonst gewöhnlich durch Mitglieder des (1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Ab- privaten Haushalts erledigt wird. satz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Ver- schlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Kran- kenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pfle- gebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elf- § 18 Bezugsgröße ten Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und haus- wirtschaftliche Versorgung. Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entspre- Bezugsgröße im Sinne der Vorschriften für die Sozialversicherung chend. ist, soweit in den besonderen Vorschriften für die einzelnen Versi- cherungszweige nichts Abweichendes bestimmt ist, das Durch- (2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst schnittsentgelt der gesetzlichen Rentenversicherung im vorvergan- an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnfor- genen Kalenderjahr, aufgerundet auf den nächsthöheren, durch 420 men, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflege- teilbaren Betrag. bedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusli- che Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Siche- rung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht nicht für Versicherte mit einem besonders Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege, die An- Buch (V) Gesetzliche Krankenversicherung [SGB V] spruch auf Leistungen nach § 37c haben, soweit diese Leistun- gen tatsächlich erbracht werden. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann da- § 23 Medizinische Vorsorgeleistungen bei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirt- schaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen (4) Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 und 2 nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürf- nicht aus, erbringt die Krankenkasse Behandlung mit Unter- tigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches kunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung, mit der nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen ein Vertrag nach § 111 besteht; für Pflegepersonen im Sinne des nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, § 19 Satz 1 des Elften Buches kann die Krankenkasse unter den- erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch selben Voraussetzungen Behandlung mit Unterkunft und Ver- dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur pflegung auch in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Auf- ein Vertrag nach § 111a besteht. … enthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. (2a) Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären § 33 Hilfsmittel Pflegeeinrichtungen mit einem jährlichen Pauschalbetrag in Höhe von 640 Millionen Euro, der an den Ausgleichsfonds der (6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch sozialen Pflegeversicherung zu leisten ist. Die Zahlung erfolgt nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Ver- anteilig quartalsweise. Der Spitzenverband Bund der Kranken- tragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht kassen erhebt hierzu von den Krankenkassen eine Umlage ge- etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im mäß dem Anteil der Versicherten der Krankenkassen an der Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen Gesamtzahl der Versicherten aller Krankenkassen. Das Nähere bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicher- zum Umlageverfahren und zur Zahlung an die Pflegeversiche- ten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem be- rung bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. stimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gel- ten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen. (2b) Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 um- fasst auch die ambulante Palliativversorgung sowie die nach (7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbar- § 15a Absatz 1 Nummer 1 und 3 von Pflegefachpersonen er- ten Preise. brachten Leistungen. Für Leistungen der ambulanten Palliativ- versorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulanten Palliativversor- § 37 Häusliche Krankenpflege gung entsprechend. (1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst (3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnfor- eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforder- men, gemeinschaftlichen Wohnformen mit Verträgen zur pfle- lichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. gerischen Versorgung gemäß § 92c des Elften Buches, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in (3a) Ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nicht für Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Be- Versicherte, für die die Pflegekassen nach § 146a des Elften handlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräf- Buches die pflegebedingten Aufwendungen übernehmen. te, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführ- bar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege ver- (4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Kranken- mieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstätten-verordnung pflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in an- Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie gemessener Höhe zu erstatten. hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen (5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, be- längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst grenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsin- (§ 275) festgestellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten anspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Gründen erforderlich ist. Krankenkasse. Seite 77 von 164 [Seite 78] (6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 § 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der (1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn es nach Familie des Versicherten erbracht werden können. ärztlichem Zeugnis erforderlich ist, dass sie zur Beaufsichti- gung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten (7) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach Kindes der Arbeit fernbleiben, eine andere in ihrem Haushalt § 92 unter Berücksichtigung bestehender Therapieangebote lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder das Nähere zur Versorgung von chronischen und schwer hei- pflegen kann und das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht lenden Wunden. Die Versorgung von chronischen und schwer vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. § 10 heilenden Wunden kann auch in spezialisierten Einrichtungen Abs. 4 und § 44 Absatz 2 gelten für den Anspruch nach Satz 1 an einem geeigneten Ort außerhalb der Häuslichkeit von Versi- entsprechend. cherten erfolgen. (1a) Ein Anspruch auf Krankengeld besteht auch für Versicherte, die (8) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in der Richtlinie über nach § 11 Absatz 3 bei stationärer Behandlung ihres versicherten die Verordnung häuslicher Krankenpflege nach § 92 Absatz 1 Kindes aus medizinischen Gründen als Begleitperson mitaufge- Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Juli 2022 Rahmenvorgaben zu nommen werden, sofern das Kind das zwölfte Lebensjahr noch einzelnen nach dem Leistungsverzeichnis der Richtlinie nach nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 verordnungsfähigen Maßnah- Das Vorliegen der in Satz 1 genannten medizinischen Gründe, men, bei denen Pflegefachpersonen, die die in den Rahmen- die eine Mitaufnahme notwendig machen, sowie die Dauer der empfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Nummer 7 geregel- notwendigen Mitaufnahme sind von der stationären Einrichtung ten Anforderungen erfüllen, innerhalb eines vertragsärztlich gegenüber der Begleitperson des versicherten Kindes zu be- festgestellten Verordnungsrahmens selbst über die erforderli- scheinigen; im Fall des § 11 Absatz 3 Satz 2 ist die Bescheinigung che Häufigkeit und Dauer bestimmen können, sowie Vorgaben auf die Dauer der in Satz 1 genannten Mitaufnahme zu be- zur Notwendigkeit eines erneuten Arztkontaktes und zur In- schränken. Der Anspruch nach Satz 1 besteht nur für einen El- formation der Vertragsärztin oder des Vertragsarztes durch ternteil. § 10 Absatz 4 und § 44 Absatz 2 gelten für den An- den Leistungserbringer über die erbrachten Maßnahmen. spruch nach Satz 1 entsprechend. Der Anspruch auf Kranken- geld nach Absatz 1 bleibt unberührt. Kein Anspruch auf Kran- (9) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens für die kengeld nach Satz 1 besteht, wenn Krankengeld nach Absatz 4 im Rahmen einer Versorgung nach Absatz 8 erbrachten Leis- oder nach § 44b in Anspruch genommen wird. tungen pseudonymisieren die Krankenkassen die Angaben zu den Ausgaben jeweils arztbezogen sowie versichertenbezogen. (2) Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 besteht in jedem Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrech- Kalenderjahr für jedes Kind längstens für 10 Arbeitstage, für al- nungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, leinerziehende Versicherte längstens für 20 Arbeitstage. Der der diese Daten für den Zweck der nach Absatz 10 durchzufüh- Anspruch nach Satz 1 besteht für Versicherte für nicht mehr als renden Evaluierung kassenartenübergreifend zusammenführt 25 Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte für nicht mehr und diese Daten dem nach Absatz 10 Satz 2 beauftragten un- als 50 Arbeitstage je Kalenderjahr. Das Krankengeld nach Ab- abhängigen Dritten übermittelt. Das Nähere zur Datenüber- satz 1 oder Absatz 1a beträgt 90 Prozent des ausgefallenen mittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Nettoarbeitsentgelts aus beitragspflichtigem Arbeitsentgelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Der Spitzenverband Versicherten, bei Bezug von beitragspflichtigem einmalig ge- Bund der Krankenkassen und der beauftragte unabhängige zahltem Arbeitsentgelt (§ 23a des Vierten Buches) in den der Dritte nach Absatz 10 Satz 2 haben die ihnen nach Satz 2 Freistellung von Arbeitsleistung nach Absatz 3 vorangegange- übermittelten pseudonymisierten Daten spätestens ein Jahr nen zwölf Kalendermonaten 100 Prozent des ausgefallenen nach Abschluss der Evaluierung zu löschen. Nettoarbeitsentgelts aus beitragspflichtigem Arbeitsentgelt; es darf 70 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze nach § 223 Ab- (10) Drei Jahre nach Inkrafttreten der Regelungen nach Absatz 8 satz 3 nicht überschreiten. Erfolgt die Berechnung des Kran- evaluieren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die kengeldes nach Absatz 1 oder Absatz 1a aus Arbeitseinkom- Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 men, beträgt dies 70 Prozent des erzielten regelmäßigen Ar- Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer unter beitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt. Berücksichtigung der nach Absatz 9 Satz 2 übermittelten Daten § 47 Absatz 1 Satz 6 bis 8, Absatz 4 Satz 3 bis 5, Absatz 5 und insbesondere die mit der Versorgung nach Absatz 8 verbunde- § 47b gelten entsprechend. nen Auswirkungen auf das Versorgungsgeschehen im Bereich der häuslichen Krankenpflege, die finanziellen Auswirkungen (2a) Abweichend von Absatz 2 Satz 1 besteht der Anspruch auf auf die Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung Krankengeld nach Absatz 1 in dem Kalenderjahr 2026 für jedes nach Absatz 8 sowie die Auswirkungen auf die Behandlungs- Kind längstens für 15 Arbeitstage, für alleinerziehende Versi- und Ergebnisqualität. Die Evaluierung hat durch einen durch cherte längstens für 30 Arbeitstage. Der Anspruch nach Satz 1 den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztli- besteht für Versicherte für nicht mehr als 35 Arbeitstage, für al- che Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 ge- leinerziehende Versicherte für nicht mehr als 70 Arbeitstage. nannten Organisationen der Leistungserbringer gemeinsam zu beauftragenden unabhängigen Dritten zu erfolgen. (3) Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 oder Absatz 1a haben für die Dauer dieses Anspruchs gegen ihren Arbeitgeber Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der Ar- beitsleistung, soweit nicht aus dem gleichen Grund Anspruch § 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf bezahlte Freistellung besteht. Wird der Freistellungsan- spruch nach Satz 1 geltend gemacht, bevor die Krankenkasse (2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, so erbringt die ihre Leistungsverpflichtung nach Absatz 1 oder Absatz 1a aner- Krankenkasse erforderliche stationäre Rehabilitation mit Unter- kannt hat, und sind die Voraussetzungen dafür nicht erfüllt, ist kunft und Verpflegung in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten der Arbeitgeber berechtigt, die gewährte Freistellung von der Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Arbeitsleistung auf einen späteren Freistellungsanspruch zur Vertrag nach § 111 besteht. … Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kin- des anzurechnen. Der Freistellungsanspruch nach Satz 1 kann (3a) Bei einer stationären Rehabilitation haben Pflegepersonen im nicht durch Vertrag ausgeschlossen oder beschränkt werden. Sinne des § 19 Satz 1 des Elften Buches auch Anspruch auf die Versorgung der Pflegebedürftigen, wenn diese in derselben (4) Versicherte haben ferner Anspruch auf Krankengeld, wenn sie Einrichtung aufgenommen werden. … zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben, sofern das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert Seite 78 von 164 [Seite 79] und auf Hilfe angewiesen ist und nach ärztlichem Zeugnis an brochen fortgeführt wurde, sie beides dem Bundesministerium einer Erkrankung leidet, für Gesundheit nachweist und auf ihren alle fünf Jahre zu stellen- den Antrag hin das Bundesministerium für Gesundheit jeweils a) die progredient verläuft und bereits ein weit fortgeschrit- das Vorliegen eines testierten Gutachtens über die dauerhafte tenes Stadium erreicht hat, Leistungsfähigkeit gemäß Absatz 3 bestätigt. Ein Antrag nach Satz 1 kann erstmalig nur bis einschließlich 30. Juni 2026 gestellt b) bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativme- werden. dizinische Behandlung notwendig oder von einem Eltern- teil erwünscht ist und (5) Erhebt eine in Absatz 1 genannte Solidargemeinschaft von einem Mitglied einen Beitrag, der höher ist als die Hälfte des nach § 152 c) die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen Absatz 3 Satz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes berechneten oder wenigen Monaten erwarten lässt. Höchstbeitrags der gesetzlichen Krankenversicherung, und be- steht bei dem Mitglied Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten Der Anspruch besteht nur für ein Elternteil. Absatz 1 Satz 2, oder des Zwölften Buches oder würde allein durch die Zahlung Absatz 3 und die §§ 47 und 47b gelten entsprechend. des Beitrags Hilfebedürftigkeit entstehen, vermindert sich der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit oder für die Zeit, in (5) Anspruch auf unbezahlte Freistellung nach den Absätzen 3 und der Hilfebedürftigkeit entstehen würde, auf die Hälfte des nach 4 haben auch Arbeitnehmer, die nicht Versicherte mit Anspruch § 152 Absatz 3 Satz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes be- auf Krankengeld nach Absatz 1 oder Absatz 1a sind. rechneten Höchstbeitrags der gesetzlichen Krankenversicherung. Für Mitglieder mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtli- chen Grundsätzen gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass jeweils an die Stelle des Höchstbeitrags der gesetzlichen Krankenversicherung ein Beitrag tritt, der dem prozentualen Anteil des die Beihilfe er- § 107 Krankenhäuser, Vorsorge- oder gänzenden Leistungsanspruchs entspricht. Die Hilfebedürftigkeit Rehabilitationseinrichtungen ist vom zuständigen Träger auf Antrag des Mitglieds zu prüfen und zu bescheinigen. (2) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die 1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um § 232b Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von a) eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Pflegeunterstützungsgeld Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheit- (1) Bei Personen, die Pflegeunterstützungsgeld nach § 44a Absatz 3 lichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken des Elften Buches beziehen, gelten 80 Prozent des während der (Vorsorge) oder Freistellung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts als bei- tragspflichtige Einnahmen. b) eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (2) Für Personen, deren Mitgliedschaft nach § 192 Absatz 1 Num- oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den mer 2 erhalten bleibt, gelten § 226 Absatz 1 Nummer 2 bis 4 dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu und Absatz 2 sowie die §§ 228 bis 231 entsprechend. Die Ein- festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinde- nahmen nach § 226 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bis 4 unterliegen rung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu besei- höchstens in dem Umfang der Beitragspflicht, in dem zuletzt tigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimme- vor dem Bezug des Pflegeunterstützungsgeldes Beitragspflicht rung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Reha- bestand. Für freiwillige Mitglieder gilt Satz 2 entsprechend. bilitation), wobei Leistungen der aktivierenden Pflege nicht von den Krankenkassen übernommen werden dürfen. 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwor- § 249c Tragung der Beiträge bei Bezug von tung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Pflegeunterstützungsgeld Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszu- stand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungs- Bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld werden die Beiträge, so- plan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln ein- weit sie auf das Pflegeunterstützungsgeld entfallen, getragen schließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, 1. bei Personen, die einen in der sozialen Pflegeversicherung ver- ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige sicherten Pflegebedürftigen pflegen, von den Versicherten und und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Pati- der Pflegekasse je zur Hälfte, enten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungs- kräfte zu helfen, 2. bei Personen, die einen in der privaten Pflege-Pflichtversiche- rung versicherungspflichtigen Pflegebedürftigen pflegen, von und in denen den Versicherten und dem privaten Versicherungsunterneh- men je zur Hälfte, 3. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. 3. bei Personen, die einen Pflegebedürftigen pflegen, der wegen Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistungen oder Leistungen der Heilfürsorge und Leistungen einer Pflegekasse oder eines pri- vaten Versicherungsunternehmens erhält, von den Versicher- § 176 Bestandschutzregelung für Solidargemeinschaften ten zur Hälfte und von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder vom Dienstherrn und der Pflegekasse oder dem privaten (1) Die Mitgliedschaft in einer Solidargemeinschaft gilt nur dann als Versicherungsunternehmen jeweils anteilig, anderweitige Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Ab- satz 1 Nummer 13 und als ein mit dem Anspruch auf freie Heilfür- im Übrigen von der Pflegekasse, dem privaten Versicherungsunter- sorge oder einer Beihilfeberechtigung vergleichbarer Anspruch nehmen oder anteilig von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe im Sinne des § 193 Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 des Versicherungs- oder dem Dienstherrn und der Pflegekasse oder dem privaten Versi- vertragsgesetzes, wenn die Solidargemeinschaft am 20. Janu- cherungsunternehmen. Die Beiträge werden von der Pflegekasse ar 2021 bereits bestanden hat und seit ihrer Gründung ununter- Seite 79 von 164 [Seite 80] oder dem privaten Versicherungsunternehmen allein oder anteilig § 290 Krankenversichertennummer von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder dem Dienstherrn und der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen (1) Die Krankenkasse verwendet für jeden Versicherten eine Kran- getragen, wenn das dem Pflegeunterstützungsgeld zugrunde lie- kenversichertennummer. Die Krankenversichertennummer be- gende monatliche Arbeitsentgelt 450 Euro nicht übersteigt. steht aus einem unveränderbaren Teil zur Identifikation des Versicherten und einem veränderbaren Teil, der bundeseinheit- liche Angaben zur Kassenzugehörigkeit enthält und aus dem bei Vergabe der Nummer an Versicherte nach § 10 sicherzustel- § 252 Beitragszahlung len ist, dass der Bezug zu dem Angehörigen, der Mitglied ist, hergestellt werden kann. Der Aufbau und das Verfahren der (1) Soweit gesetzlich nichts Abweichendes bestimmt ist, sind die Vergabe der Krankenversichertennummer haben den Richtli- Beiträge von demjenigen zu zahlen, der sie zu tragen hat. Ab- nien nach Absatz 2 zu entsprechen. Die Rentenversicherungs- weichend von Satz 1 zahlen die Bundesagentur für Arbeit oder nummer darf nicht als Krankenversichertennummer verwendet in den Fällen des § 6a des Zweiten Buches die zugelassenen werden. Eine Verwendung der Rentenversicherungsnummer kommunalen Träger die Beiträge für die Bezieher von Bürger- zur Bildung der Krankenversichertennummer entsprechend den geld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches. Richtlinien nach Absatz 2 ist zulässig, wenn nach dem Stand von Wissenschaft und Technik sichergestellt ist, dass nach (2) Die Beitragszahlung erfolgt in den Fällen des § 251 Abs. 3, 4 Vergabe der Krankenversichertennummer weder aus der Kran- und 4a an den Gesundheitsfonds. Ansonsten erfolgt die Bei- kenversichertennummer auf die Rentenversicherungsnummer tragszahlung an die nach § 28i des Vierten Buches zuständige noch aus der Rentenversicherungsnummer auf die Krankenver- Einzugsstelle. Die Einzugsstellen leiten die nach Satz 2 gezahl- sichertennummer zurückgeschlossen werden kann; dieses Er- ten Beiträge einschließlich der Zinsen auf Beiträge und Säum- fordernis gilt auch in Bezug auf die vergebende Stelle. Die Prü- niszuschläge arbeitstäglich an den Gesundheitsfonds weiter. fung einer Mehrfachvergabe der Krankenversichertennummer Das Weitere zum Verfahren der Beitragszahlungen nach Satz 1 durch die Vertrauensstelle bleibt davon unberührt. Wird die und Beitragsweiterleitungen nach Satz 3 wird durch Rechtsver- Rentenversicherungsnummer zur Bildung der Krankenversi- ordnung nach den §§ 28c und 28n des Vierten Buches geregelt. chertennummer verwendet, ist für Personen, denen eine Kran- kenversichertennummer zugewiesen werden muss und die (2a) Die Pflegekassen zahlen für Bezieher von Pflegeunterstüt- noch keine Rentenversicherungsnummer erhalten haben, eine zungsgeld die Beiträge nach § 249c Satz 1 Nummer 1 und 3. Die Rentenversicherungsnummer zu vergeben. privaten Versicherungsunternehmen, die Festsetzungsstellen für die Beihilfe oder die Dienstherren zahlen die Beiträge nach (2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat den Aufbau § 249c Satz 1 Nummer 2 und 3; der Verband der privaten Kran- und das Verfahren der Vergabe der Krankenversichertennum- kenversicherung e. V., die Festsetzungsstellen für die Beihilfe mer durch Richtlinien zu regeln. Die Krankenversichertennum- und die Dienstherren vereinbaren mit dem Spitzenverband mer ist von einer von den Krankenkassen und ihren Verbänden Bund der Krankenkassen und dem Bundesamt für Soziale Si- räumlich, organisatorisch und personell getrennten Vertrauens- cherung Näheres über die Zahlung und Abrechnung der Bei- stelle zu vergeben. Die im Zusammenhang mit der Einrichtung träge. Für den Beitragsabzug gilt § 28g Satz 1 und 2 des Vierten und dem Betrieb der Vertrauensstelle anfallenden Verwal- Buches entsprechend. tungskosten werden vom Spitzenverband Bund der Kranken- kassen finanziert. Die Vertrauensstelle gilt als öffentliche Stelle (3) Schuldet ein Mitglied Auslagen, Gebühren, insbesondere Mahn- und unterliegt dem Sozialgeheimnis nach § 35 des Ersten Bu- und Vollstreckungsgebühren sowie wie Gebühren zu behan- ches. Sie untersteht der Rechtsaufsicht des Bundesministeri- delnde Entgelte für Rücklastschriften, Beiträge, den Zusatzbei- ums für Gesundheit. § 274 Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die trag nach § 242 in der bis zum 31. Dezember 2014 geltenden Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit vorzu- Fassung, Prämien nach § 53, Säumniszuschläge, Zinsen, Buß- legen. Es kann sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden. gelder oder Zwangsgelder, kann es bei Zahlung bestimmen, Kommen die Richtlinien nicht innerhalb der gesetzten Frist zu- welche Schuld getilgt werden soll. Trifft das Mitglied keine Be- stande oder werden die Beanstandungen nicht innerhalb der stimmung, werden die Schulden in der genannten Reihenfolge vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist beho- getilgt. Innerhalb der gleichen Schuldenart werden die einzel- ben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Richtli- nen Schulden nach ihrer Fälligkeit, bei gleichzeitiger Fälligkeit nien erlassen. anteilmäßig getilgt. (3) Die Vertrauensstelle nach Absatz 2 Satz 2 führt ein Verzeichnis (4) Für die Haftung der Einzugsstellen wegen schuldhafter Pflicht- der Krankenversichertennummern. Das Verzeichnis enthält für verletzung beim Einzug von Beiträgen nach Absatz 2 Satz 2 gilt jeden Versicherten den unveränderbaren und den veränderba- § 28r Abs. 1 und 2 des Vierten Buches entsprechend. ren Teil der Krankenversichertennummer sowie die erforderli- chen Angaben, um zu gewährleisten, dass der unveränderbare (5) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsver- Teil der Krankenversichertennummer nicht mehrfach vergeben ordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über die wird. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt das Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten Nähere zu dem Verzeichnis im Einvernehmen mit der oder dem durch die mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen ein- Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informations- schließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht freiheit in den Richtlinien nach Absatz 2 Satz 1 fest, insbesonde- prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der re ein Verfahren des Datenabgleichs zur Gewährleistung eines Prüfkriterien für die Bereiche der Beitragsfestsetzung, des Bei- tagesaktuellen Standes des Verzeichnisses. Das Verzeichnis tragseinzugs und der Weiterleitung von Beiträgen nach Absatz darf ausschließlich zum Ausschluss und zur Korrektur von 2 Satz 2 durch die Krankenkassen, auch abweichend von § 274. Mehrfachvergaben derselben Krankenversichertennummer ver- wendet werden. Um Mehrfachvergaben derselben Krankenver- (6) Stellt die Aufsichtsbehörde fest, dass eine Krankenkasse die sichertennummer auszuschließen oder zu korrigieren, übermit- Monatsabrechnungen über die Sonstigen Beiträge gegenüber teln die Krankenkassen zum Zweck des Datenabgleichs gemäß dem Bundesamt für Soziale Sicherung als Verwalter des Ge- dem Verfahren nach Satz 3 die dafür erforderlichen Sozialdaten sundheitsfonds entgegen der Rechtsverordnung auf Grundlage an die in § 362 Absatz 1 genannten Stellen, die den unverän- der §§ 28n und 28p des Vierten Buches nicht, nicht vollständig, derbaren Teil der Krankenversichertennummer nutzen; dabei nicht richtig oder nicht fristgerecht abgibt, kann sie die Auffor- gilt für die in § 362 Absatz 1 genannten Stellen § 35 des Ersten derung zur Behebung der festgestellten Rechtsverletzung und Buches entsprechend. zur Unterlassung künftiger Rechtsverletzungen mit der Andro- hung eines Zwangsgeldes bis zu 50.000 Euro für jeden Fall der (4) Die Krankenversichertennummer eines Versicherten darf im Zuwiderhandlung verbinden. Rahmen der Telematikinfrastruktur von Anbietern und Nutzern von Anwendungen und Diensten im Sinne von § 306 Absatz 4 Seite 80 von 164 [Seite 81] Satz 1 und 2 zur eindeutigen Identifikation des Versicherten nach Absatz 1 versicherte Personen nicht. § 152 Absatz 4 des verwendet werden, soweit dies für die eindeutige Zuordnung Versicherungsaufsichtsgesetzes, § 26 Absatz 1 Satz 1 und Ab- von Daten und Diensten bei der Nutzung dieser Anwendungen satz 2 Satz 1 Nummer 2 des Zweiten Buches sowie § 32 Ab- und Dienste erforderlich ist. satz 5 des Zwölften Buches gelten für nach Absatz 1 im Stan- dardtarif versicherte Personen entsprechend. (3) Eine Risikoprüfung ist nur zulässig, soweit sie für Zwecke des § 365 Vereinbarung über technische Verfahren zur finanziellen Spitzenausgleichs nach § 257 Absatz 2b in der bis Videosprechstunde in der vertragsärztlichen zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung oder für spätere Tarifwechsel erforderlich ist. Abweichend von § 257 Absatz 2b Versorgung in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung sind im finanziellen Spitzenausgleich des Standardtarifs für Versicherte (1) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung vereinbart mit dem nach Absatz 1 die Begrenzungen gemäß Absatz 2 sowie die Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Benehmen mit der durch das Verbot von Risikozuschlägen gemäß Absatz 1 Satz 3 Gesellschaft für Telematik und der Deutschen Gesetzlichen Un- auftretenden Mehraufwendungen zu berücksichtigen. fallversicherung e. V. die Anforderungen an die technischen Verfahren zu Videosprechstunden, insbesondere Einzelheiten (4) Die gemäß Absatz 1 abgeschlossenen Versicherungsverträge hinsichtlich der Qualität und der Sicherheit, und die Anforde- im Standardtarif werden zum 1. Januar 2009 auf Verträge im rungen an die technische Umsetzung. Die Kassenärztliche Bun- Basistarif nach § 152 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsge- desvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkas- setzes umgestellt. sen berücksichtigen in der Vereinbarung nach Satz 1 die sich ändernden Kommunikationsbedürfnisse der Versicherten, ins- besondere hinsichtlich der Nutzung digitaler Kommunikations- anwendungen auf mobilen Endgeräten. Bei der Fortschreibung der Vereinbarung ist vorzusehen, dass für die Durchführung von Videosprechstunden ergänzend auch Dienste der Telema- Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Sechstes tikinfrastruktur genutzt werden können, sobald diese zur Ver- Buch (VI) Gesetzliche Rentenversicherung [SGB VI] fügung stehen. § 630e des Bürgerlichen Gesetzbuchs ist zu be- in der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Fassung achten. § 166 Beitragspflichtige Einnahmen sonstiger § 404 Standardtarif für Personen ohne Versicherter Versicherungsschutz (2) Beitragspflichtige Einnahmen sind bei nicht erwerbsmäßig (1) Personen, die weder tätigen Pflegepersonen bei Pflege eines 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder 1. Schwerstpflegebedürftigen (§ 15 Abs. 1 Nr. 3 Elftes Buch) versicherungspflichtig sind, a) 80 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn er mindes- 2. über eine private Krankheitsvollversicherung verfügen, tens 28 Stunden in der Woche gepflegt wird, 3. einen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfebe- b) 60 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn er mindes- rechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben, tens 21 Stunden in der Woche gepflegt wird, 4. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleis- c) 40 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn er mindes- tungsgesetz haben noch tens 14 Stunden in der Woche gepflegt wird, 5. Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Sieb- 2. Schwerpflegebedürftigen (§ 15 Abs. 1 Nr. 2 Elftes Buch) ten Kapitel des Zwölften Buches beziehen, a) 53,3333 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn er min- können bis zum 31. Dezember 2008 Versicherungsschutz im destens 21 Stunden in der Woche gepflegt wird, Standardtarif gemäß § 257 Absatz 2a in der bis zum 31. Dezem- ber 2008 geltenden Fassung verlangen; in den Fällen der b) 35,5555 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn er min- Nummern 4 und 5 begründen Zeiten einer Unterbrechung des destens 14 Stunden in der Woche gepflegt wird, Leistungsbezugs von weniger als einem Monat keinen entspre- chenden Anspruch. Der Antrag darf nicht abgelehnt werden. 3. erheblich Pflegebedürftigen (§ 15 Abs. 1 Nr. 1 Elftes Buch) Die in § 257 Absatz 2a Satz 1 Nummer 2b in der bis zum 31. De- 26,6667 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn er mindes- zember 2008 geltenden Fassung genannten Voraussetzungen tens 14 Stunden in der Woche gepflegt wird. gelten für Personen nach Satz 1 nicht; Risikozuschläge dürfen für sie nicht verlangt werden. Abweichend von Satz 1 Nummer 3 Üben mehrere nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen die können auch Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beam- Pflege gemeinsam aus, sind beitragspflichtige Einnahmen bei tenrechtlichen Grundsätzen, die bisher nicht über eine auf Er- jeder Pflegeperson der Teil des Höchstwerts der jeweiligen gänzung der Beihilfe beschränkte private Krankenversicherung Pflegestufe, der dem Umfang ihrer Pflegetätigkeit im Verhältnis verfügen und auch nicht freiwillig in der gesetzlichen Kranken- zum Umfang der Pflegetätigkeit insgesamt entspricht. Pflege- versicherung versichert sind, eine die Beihilfe ergänzende Absi- tätigkeiten im Sinne des Absatzes 3 bleiben bei der Berechnung cherung im Standardtarif gemäß § 257 Absatz 2a Satz 1 Num- nach Satz 2 unberücksichtigt. mer 2b in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung verlangen. (3) Besteht Versicherungspflicht als Pflegeperson nur, weil mehre- re Pflegebedürftige gepflegt werden, sind beitragspflichtige (2) Der Beitrag von im Standardtarif nach Absatz 1 versicherten Einnahmen 26,6667 vom Hundert der Bezugsgröße. Die Auftei- Personen darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der ge- lung der beitragspflichtigen Einnahmen berechnet sich nach setzlichen Krankenversicherung gemäß § 257 Absatz 2a Satz 1 dem Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit im Verhältnis zum Nummer 2 in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fas- Umfang der Pflegetätigkeit der Pflegeperson insgesamt. sung nicht überschreiten; die dort für Ehegatten oder Lebens- partner vorgesehene besondere Beitragsbegrenzung gilt für Seite 81 von 164 [Seite 82] regelmäßig mehr als 30 Stunden wöchentlich beschäftigt oder Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Sechstes selbstständig tätig sind, sind nicht nach Satz 1 Nr. 1a versicherungs- Buch (VI) Gesetzliche Rentenversicherung [SGB VI] pflichtig. Wehrdienstleistende oder Zivildienstleistende, die für die Zeit ihres Dienstes Arbeitsentgelt weitererhalten oder Leistungen an Selbstständige nach § 6 des Unterhaltssicherungsgesetzes erhalten, sind nicht nach Satz 1 Nr. 2 versicherungspflichtig; die Beschäftigung oder selbstständige Tätigkeit gilt in diesen Fällen als nicht unterbro- § 3 Sonstige Versicherte chen. Trifft eine Versicherungspflicht nach Satz 1 Nr. 3 im Rahmen von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben mit einer Versiche- Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, rungspflicht nach § 1 Satz 1 Nr. 2 oder 3 zusammen, geht die Versi- cherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind. 1. für die ihnen Kindererziehungszeiten anzurechnen sind (§ 56), Die Versicherungspflicht nach Satz 1 Nummer 2b bis 4 erstreckt sich auch auf Personen, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland 1a. in der sie eine oder mehrere pflegebedürftige Personen mit haben. mindestens Pflegegrad 2 wenigstens zehn Stunden wöchent- lich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Wo- che, in ihrer häuslichen Umgebung nicht erwerbsmäßig pflegen (nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen), wenn der Pflege- § 15 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bedürftige Anspruch auf Leistungen aus der sozialen Pflege- versicherung oder einer privaten Pflege-Pflichtversicherung (2) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach den §§ 15, 15a hat, und 31 Absatz 1 Nummer 2, die nach Art und Schwere der Er- krankung erforderlich sind, werden durch Rehabilitationsein- 2. in der sie aufgrund gesetzlicher Pflicht Wehrdienst oder Zivil- richtungen erbracht, die unter ständiger ärztlicher Verantwor- dienst leisten, tung und Mitwirkung von besonders geschultem Personal ent- weder vom Träger der Rentenversicherung selbst oder von an- 2a. in der sie sich in einem Wehrdienstverhältnis besonderer Art deren betrieben werden und nach Absatz 4 zugelassen sind nach § 6 des Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes befinden, oder als zugelassen gelten (zugelassene Rehabilitationseinrich- wenn sich der Einsatzunfall während einer Zeit ereignet hat, in tungen). Die Rehabilitationseinrichtung braucht nicht unter der sie nach Nummer 2 versicherungspflichtig waren; sind zwi- ständiger ärztlicher Verantwortung zu stehen, wenn die Art der schen dem Einsatzunfall und der Einstellung in ein Wehrdienst- Behandlung dies nicht erfordert. Leistungen einschließlich der verhältnis besonderer Art nicht mehr als sechs Wochen ver- erforderlichen Unterkunft und Verpflegung sollen für längstens gangen, gilt das Wehrdienstverhältnis besonderer Art als mit drei Wochen erbracht werden. Sie können für einen längeren dem Tag nach Ende einer Versicherungspflicht nach Nummer 2 Zeitraum erbracht werden, wenn dies erforderlich ist, um das begonnen, Rehabilitationsziel zu erreichen. 2b. in der sie als ehemalige Soldaten auf Zeit Übergangsgebühr- nisse beziehen, es sei denn, sie sind für die Zeiten als Soldaten auf Zeit nach § 186 nachversichert worden, § 137 Besonderheit bei der Durchführung der 3. für die sie von einem Leistungsträger Krankengeld, Verletzten- Versicherung und bei den Leistungen geld, Krankengeld der Sozialen Entschädigung, Krankengeld der Soldatenentschädigung, Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder von der sozialen oder einer privaten Pflegeversicherung Die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See führt die Pflegeunterstützungsgeld beziehen, wenn sie im letzten Jahr Versicherung für Personen, die wegen vor Beginn der Leistung zuletzt versicherungspflichtig waren; der Zeitraum von einem Jahr verlängert sich um Anrechnungs- 1. einer Kindererziehung, zeiten wegen des Bezugs von Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches, 2. eines Wehrdienstes oder Zivildienstes, 3a. für die sie von einem privaten Krankenversicherungsunterneh- 3. eines Bezuges von Sozialleistungen oder von Vorruhestands- men, von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem sonstigen geld öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des bei ihr versichert sind, in der knappschaftlichen Rentenversicherung Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder durch, wenn diese im letzten Jahr vor Beginn dieser Zeiten zuletzt von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krank- wegen einer Beschäftigung in der knappschaftlichen Rentenversi- heitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vor- cherung versichert waren. Die Rentenversicherung für Bezieher von sieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zu- Erwerbsschadensausgleich ist in der knappschaftlichen Rentenversi- sammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplanta- cherung durchzuführen, wenn der Erwerbsschadensausgleich für tionsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben eine Beschäftigung gewährt wird, für die Beiträge zur knappschaftli- oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Trans- chen Rentenversicherung gezahlt werden. fusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen beziehen, wenn sie im letzten Jahr vor Beginn dieser Zahlung zuletzt ver- sicherungspflichtig waren; der Zeitraum von einem Jahr verlän- § 166 Beitragspflichtige Einnahmen sonstiger gert sich um Anrechnungszeiten wegen des Bezugs von Bür- gergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches, Versicherter 4. für die sie Vorruhestandsgeld beziehen, wenn sie unmittelbar (1) Beitragspflichtige Einnahmen sind vor Beginn der Leistung versicherungspflichtig waren. 1. bei Personen, die als Wehr- oder Zivildienstleistende versi- Pflegepersonen, die für ihre Tätigkeit von dem oder den Pflegebe- chert sind, 80 Prozent der Bezugsgröße; bei Teilzeitbe- dürftigen ein Arbeitsentgelt erhalten, das das dem Umfang der schäftigung wird dieser Prozentsatz mit dem Teilzeitanteil jeweiligen Pflegetätigkeit entsprechende Pflegegeld im Sinne des vervielfältigt, § 37 des Elften Buches nicht übersteigt, gelten als nicht erwerbsmä- ßig tätig; sie sind insoweit nicht nach § 1 Satz 1 Nr. 1 versicherungs- 1a. bei Personen, die als Wehr- oder Zivildienst Leistende ver- pflichtig. Nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen, die daneben sichert sind und Leistungen nach § 5 oder § 8 Absatz 1 Satz 1 jeweils in Verbindung mit Anlage 1 des Unterhaltssi- Seite 82 von 164 [Seite 83] cherungsgesetzes erhalten, das Arbeitsentgelt, das dieser 2f. bei Personen, die Pflegeunterstützungsgeld beziehen, 80 Leistung vor Abzug von Steuern und Beiträgen zugrunde vom Hundert des während der Freistellung ausgefallenen, liegt oder läge, mindestens jedoch 80 Prozent der Be- laufenden Arbeitsentgelts, zugsgröße; bei Teilzeitbeschäftigung wird dieser Prozent- satz mit dem Teilzeitanteil vervielfältigt, 3. bei Beziehern von Vorruhestandsgeld das Vorruhestands- geld, 1b. bei Personen, die in einem Wehrdienstverhältnis besonde- rer Art nach § 6 des Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes 4. bei Entwicklungshelfern das Arbeitsentgelt oder, wenn versichert sind, die daraus gewährten Dienstbezüge in dies günstiger ist, der Betrag, der sich ergibt, wenn die Bei- dem Umfang, in dem sie bei Beschäftigten als Arbeitsent- tragsbemessungsgrenze mit dem Verhältnis vervielfältigt gelt zu berücksichtigen wären, wird, in dem die Summe der Arbeitsentgelte oder Arbeits- einkommen für die letzten drei vor Aufnahme der nach § 4 1c. bei Personen, die als frühere Soldaten auf Zeit Über- Abs. 1 versicherungspflichtigen Beschäftigung oder Tätig- gangsgebührnisse beziehen, die nach dem Soldatenver- keit voll mit Pflichtbeiträgen belegten Kalendermonate zur sorgungsgesetz gewährten Übergangsgebührnisse; liegen Summe der Beträge der Beitragsbemessungsgrenzen für weitere Versicherungsverhältnisse vor, ist beitragspflichti- diesen Zeitraum steht; der Verhältniswert beträgt mindes- ge Einnahme höchstens die Differenz aus der Beitragsbe- tens 0,6667, messungsgrenze und den beitragspflichtigen Einnahmen aus den weiteren Versicherungsverhältnissen, 4a. bei Personen, die für eine begrenzte Zeit im Ausland be- schäftigt sind, das Arbeitsentgelt oder der sich abwei- 1d. bei Personen, die Erwerbsschadensausgleich nach dem chend vom Arbeitsentgelt nach Nummer 4 ergebende Be- Soldatenentschädigungsgesetz beziehen, der gewährte trag, wenn dies mit der antragstellenden Stelle vereinbart Erwerbsschadensausgleich, wird; die Vereinbarung kann nur für laufende und künftige Lohn- und Gehaltsabrechnungszeiträume getroffen wer- 2. bei Personen, die Arbeitslosengeld, Übergangsgeld, Kran- den, kengeld, Verletztengeld, Krankengeld der Sozialen Ent- schädigung oder Krankengeld der Soldatenentschädigung 4b. bei sekundierten Personen das Arbeitsentgelt und die beziehen, 80 vom Hundert des der Leistung zugrunde lie- Leistungen nach § 9 des Sekundierungsgesetzes; im Übri- genden Arbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens, wobei gen gilt Nummer 4 entsprechend, 80 vom Hundert des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts aus einem nicht geringfügigen Beschäftigungsverhältnis 4c. bei sonstigen im Ausland beschäftigten Personen, die auf abzuziehen sind, und bei gleichzeitigem Bezug von Kran- Antrag versicherungspflichtig sind, das Arbeitsentgelt, kengeld neben einer anderen Leistung das dem Kranken- geld zugrunde liegende Einkommen nicht zu berücksichti- 5. bei Personen, die für Zeiten der Arbeitsunfähigkeit oder gen ist, der Ausführung von Leistungen zur Teilhabe ohne An- spruch auf Krankengeld versichert sind, 80 vom Hundert 2a. bei Personen, die im Anschluss an den Bezug von Bürger- des zuletzt für einen vollen Kalendermonat versicherten geld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches Ver- Arbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens. letztengeld beziehen, monatlich der Betrag von 205 Euro, (2) Beitragspflichtige Einnahmen sind bei nicht erwerbsmäßig 2b. bei Personen, die Krankengeld nach § 44a des Fünften Bu- tätigen Pflegepersonen bei Pflege einer ches beziehen, das der Leistung zugrunde liegende Ar- beitsentgelt oder Arbeitseinkommen; wird dieses Kran- 1. pflegebedürftigen Person des Pflegegrades 5 nach § 15 kengeld nach § 47b des Fünften Buches gezahlt, gilt Absatz 3 Satz 4 Nummer 5 des Elften Buches Nummer 2, a) 100 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflege- 2c. bei Personen, die Teilarbeitslosengeld beziehen, 80 vom bedürftige Person ausschließlich Pflegegeld nach § 37 Hundert des dieser Leistung zugrunde liegenden Arbeits- des Elften Buches bezieht, entgelts, b) 85 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflege- 2d. bei Personen, die von einem privaten Krankenversiche- bedürftige Person Kombinationsleistungen nach § 38 rungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, des Elften Buches bezieht, von einem sonstigen öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem c) 70 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflege- Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem bedürftige Person ausschließlich Pflegesachleistun- Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem gen nach § 36 des Elften Buches bezieht, öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfäl- len auf Landesebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, 2. pflegebedürftigen Person des Pflegegrades 4 nach § 15 Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zu- Absatz 3 Satz 4 Nummer 4 des Elften Buches sammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Trans- plantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen a) 70 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflege- oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne bedürftige Person ausschließlich Pflegegeld nach § 37 von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende des Elften Buches bezieht, von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder ande- ren Blutbestandteilen beziehen, das diesen Leistungen b) 59,5 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflege- zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen, bedürftige Person Kombinationsleistungen nach § 38 des Elften Buches bezieht, 2e. bei Personen, die Krankengeld nach § 45 Absatz 1 oder Absatz 1a des Fünften Buches oder Verletztengeld nach c) 49 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflege- § 45 Absatz 4 des Siebten Buches in Verbindung mit § 45 bedürftige Person ausschließlich Pflegesachleistun- Absatz 1 oder Absatz 1a des Fünften Buches beziehen, 80 gen nach § 36 des Elften Buches bezieht, vom Hundert des während der Freistellung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts oder des der Leistung zugrunde 3. pflegebedürftigen Person des Pflegegrades 3 nach § 15 liegenden Arbeitseinkommens, Absatz 3 Satz 4 Nummer 3 des Elften Buches Seite 83 von 164 [Seite 84] a) 43 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflege- genden Spende von Organen oder Geweben oder im bedürftige Person ausschließlich Pflegegeld nach § 37 Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Trans- des Elften Buches bezieht, fusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Se- paration von Blutstammzellen oder anderen Blutbe- b) 36,55 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pfle- standteilen erhalten, von der Stelle, die die Leistung gebedürftige Person Kombinationsleistungen nach erbringt; wird die Leistung von mehreren Stellen er- § 38 des Elften Buches bezieht, bracht, sind die Beiträge entsprechend anteilig zu tragen, c) 30,1 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflege- bedürftige Person ausschließlich Pflegesachleistun- e) Pflegeunterstützungsgeld beziehen, von den Bezie- gen nach § 36 des Elften Buches bezieht, hern der Leistung zur Hälfte, soweit sie auf die Leis- tung entfallen, im Übrigen 4. pflegebedürftigen Person des Pflegegrades 2 nach § 15 Absatz 3 Satz 4 Nummer 2 des Elften Buches aa) von der Pflegekasse, wenn der Pflegebedürftige in der sozialen Pflegeversicherung versichert ist, a) 27 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflege- bedürftige Person ausschließlich Pflegegeld nach § 37 bb) von dem privaten Versicherungsunternehmen, des Elften Buches bezieht, wenn der Pflegebedürftige in der sozialen Pfle- geversicherung versicherungsfrei ist, b) 22,95 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pfle- gebedürftige Person Kombinationsleistungen nach cc) von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder § 38 des Elften Buches bezieht, dem Dienstherrn und der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen anteilig, c) 18,9 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflege- wenn der Pflegebedürftige Anspruch auf Beihilfe bedürftige Person ausschließlich Pflegesachleistun- oder Heilfürsorge hat und in der sozialen Pfle- gen nach § 36 des Elften Buches bezieht. geversicherung oder bei einem privaten Versi- cherungsunternehmen versichert ist; ist ein Trä- Üben mehrere nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen die ger der Rentenversicherung Festsetzungsstelle Pflege gemeinsam aus (Mehrfachpflege), sind die beitrags- für die Beihilfe, gelten die Beiträge insoweit als pflichtigen Einnahmen nach Satz 1 entsprechend dem nach gezahlt; dies gilt auch im Verhältnis der Renten- § 44 Absatz 1 Satz 3 des Elften Buches festgestellten prozentu- versicherungsträger untereinander; alen Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit im Verhältnis zum Gesamtpflegeaufwand je pflegebedürftiger Person aufzustellen. die Beiträge werden von den Stellen, die die Leistung Werden mehrere Pflegebedürftige gepflegt, ergeben sich die zu erbringen haben, allein getragen, wenn die Bezie- beitragspflichtigen Einnahmen jeweils nach den Sätzen 1 und 2. her der Leistung zur Berufsausbildung beschäftigt sind und dass der Leistung zugrunde liegende Ar- (3) (weggefallen) beitsentgelt auf den Monat bezogen die Geringfügig- keitsgrenze nicht übersteigt; Doppelbuchstabe cc gilt entsprechend, 3. bei Bezug von Vorruhestandsgeld von den Beziehern und § 170 Beitragstragung bei sonstigen Versicherten den zur Zahlung des Vorruhestandsgeldes Verpflichteten je zur Hälfte, (1) Die Beiträge werden getragen 4. bei Entwicklungshelfern, bei Personen, die für eine be- 1. bei Wehr- oder Zivildienstleistenden, früheren Soldaten grenzte Zeit im Ausland beschäftigt sind, bei sekundierten auf Zeit während des Bezugs von Übergangsgebührnissen Personen oder bei sonstigen im Ausland beschäftigten nach dem Soldatenversorgungsgesetz, Personen in einem Personen von den antragstellenden Stellen, Wehrdienstverhältnis besonderer Art nach § 6 des Ein- satz-Weiterverwendungsgesetzes und für Kindererzie- 4a. bei Personen, die Erwerbsschadensausgleich nach dem hungszeiten vom Bund, Soldatenentschädigungsgesetz beziehen, von der antrag- stellenden Stelle. 2. bei Personen, die 5. bei Zeiten der Arbeitsunfähigkeit oder der Ausführung a) Krankengeld oder Verletztengeld beziehen, von den von Leistungen zur Teilhabe ohne Anspruch auf Kranken- Beziehern der Leistung und den Leistungsträgern je geld von den Versicherten selbst, zur Hälfte, soweit sie auf die Leistung entfallen und diese Leistungen nicht in Höhe der Leistungen der 6. bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen, die einen Bundesagentur für Arbeit zu zahlen sind, im Übrigen vom Leistungsträger; die Beiträge werden auch dann a) in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Pfle- von den Leistungsträgern getragen, wenn die Bezie- gebedürftigen pflegen, von der Pflegekasse, her der Leistung zur Berufsausbildung beschäftigt sind und das der Leistung zugrunde liegende Ar- b) in der sozialen Pflegeversicherung versicherungsfrei- beitsentgelt auf den Monat bezogen die Geringfügig- en Pflegebedürftigen pflegen, von dem privaten Ver- keitsgrenze nicht übersteigt, sicherungsunternehmen, b) Krankengeld der Sozialen Entschädigung, Kranken- c) Pflegebedürftigen pflegen, der wegen Pflegebedürf- geld der Soldatenentschädigung, Übergangsgeld tigkeit Beihilfeleistungen oder Leistungen der Heil- oder Arbeitslosengeld beziehen, von den Leistungs- fürsorge und Leistungen einer Pflegekasse oder eines trägern, privaten Versicherungsunternehmens erhält, von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder vom Dienst- c) Krankengeld nach § 44a des Fünften Buches bezie- herrn und der Pflegekasse oder dem privaten Versi- hen, vom Leistungsträger, cherungsunternehmen anteilig; ist ein Träger der Rentenversicherung Festsetzungsstelle für die Beihil- d) für Personen, die Leistungen für den Ausfall von Ar- fe, gelten die Beiträge insoweit als gezahlt; dies gilt beitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach auch im Verhältnis der Rentenversicherungsträger den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfol- untereinander. Seite 84 von 164 [Seite 85] (2) Bezieher von Krankengeld, Pflegeunterstützungsgeld oder Ver- letztengeld, die in der knappschaftlichen Rentenversicherung Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Siebtes versichert sind, tragen die Beiträge in Höhe des Vomhundert- Buch (VII) Gesetzliche Unfallversicherung [SGB VII] satzes, den sie zu tragen hätten, wenn sie in der allgemeinen Rentenversicherung versichert wären; im Übrigen tragen die Beiträge die Leistungsträger. Satz 1 gilt entsprechend für Be- zieher von Vorruhestandsgeld, die in der knappschaftlichen Rentenversicherung versichert sind. § 45 Voraussetzungen für das Verletztengeld (4) Im Fall der Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines durch einen Versicherungsfall verletzten Kindes gilt § 45 des Fünften § 173 Grundsatz Buches entsprechend mit der Maßgabe, dass Die Beiträge sind, soweit nicht etwas anderes bestimmt ist, von 1. das Verletztengeld 100 Prozent des ausgefallenen Net- denjenigen, die sie zu tragen haben (Beitragsschuldner), unmittelbar toarbeitsentgelts beträgt und an die Träger der Rentenversicherung zu zahlen. 2. das Arbeitsentgelt bis zu einem Betrag in Höhe des 450. Teils des Höchstjahresarbeitsverdienstes zu berück- sichtigen ist. § 176 Beitragszahlung und Abrechnung bei Bezug von Erfolgt die Berechnung des Verletztengeldes aus Arbeitsein- Sozialleistungen, bei Leistungen im Eingangs- kommen, beträgt dies 80 Prozent des erzielten regelmäßigen Arbeitseinkommens bis zu einem Betrag in Höhe des 450. Teils verfahren und im Berufsbildungsbereich aner- des Höchstjahresarbeitsverdienstes. kannter Werkstätten für behinderte Menschen (1) Soweit Personen, die Krankengeld, Pflegeunterstützungsgeld oder Verletztengeld beziehen, an den Beiträgen zur Rentenver- sicherung beteiligt sind, zahlen die Leistungsträger die Beiträge Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Neuntes an die Träger der Rentenversicherung. Als Leistungsträger gel- Buch (IX) Rehabilitation und Teilhabe von Menschen ten bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld auch private Ver- mit Behinderungen [SGB IX] sicherungsunternehmen, Festsetzungsstellen für die Beihilfe und Dienstherren. Für den Beitragsabzug gilt § 28g Satz 1 des Vierten Buches entsprechend. (2) Das Nähere über Zahlung und Abrechnung der Beiträge für § 2 Begriffsbestimmungen Bezieher von Sozialleistungen können die Leistungsträger und die Deutsche Rentenversicherung Bund durch Vereinbarung (1) Menschen mit Behinderungen sind Menschen, die körperliche, regeln. Bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld gilt § 176a ent- seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sprechend. sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesell- (3) Ist ein Träger der Rentenversicherung Träger der Rehabilitati- schaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate on, gelten die Beiträge als gezahlt. Satz 1 gilt entsprechend bei hindern können. Eine Beeinträchtigung nach Satz 1 liegt vor, Leistungen im Eingangsverfahren und im Berufsbildungsbe- wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das reich anerkannter Werkstätten für behinderte Menschen oder Lebensalter typischen Zustand abweicht. Menschen sind von entsprechenden Leistungen bei einem anderen Leistungsanbie- Behinderung bedroht, wenn eine Beeinträchtigung nach Satz 1 ter nach § 60 des Neunten Buches. zu erwarten ist. § 191 Meldepflichten bei sonstigen versicherungs- pflichtigen Personen Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) Soziale Pflegeversicherung [SGB XI] Eine Meldung nach § 28a Abs. 1 bis 3 des Vierten Buches haben zu erstatten 1. für Seelotsen die Lotsenbrüderschaften, § 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen 2. für Personen, für die Beiträge aus Sozialleistungen zu zahlen sind, die Leistungsträger und für Bezieher von Pflegeunterstüt- (1) Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen zungsgeld die soziale oder private Pflegeversicherung, Sozialleistungen Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen folgende Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit 3. für Personen, die Vorruhestandsgeld beziehen, die zur Zahlung vor: des Vorruhestandsgeldes Verpflichteten, 1. Entschädigungsleistungen nach dem Vierzehnten Buch 4. für Entwicklungshelfer, für Personen, die für eine begrenzte und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwen- Zeit im Ausland beschäftigt sind, für sekundierte Personen oder dung des Vierzehnten Buches vorsehen, für sonstige im Ausland beschäftigte Personen die antragstel- lenden Stellen. … § 28a Abs. 5 sowie die §§ 28b und 28c des Vierten Buches gelten (3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleis- entsprechend. tungen zur Pflege 1. nach dem Zwölften Buch, Seite 85 von 164 [Seite 86] 2. nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschä- hinderungen nach dem Neunten Buch, die Leistungen zur Teil- dengesetz und dem Flüchtlingshilfegesetz habe nach dem Vierzehnten Buch, die Leistungen der Einglie- derungshilfe nach dem Soldatenentschädigungsgesetz und die vor, soweit dieses Buch nichts anderes bestimmt. Leistungen Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem Achten Buch zur Pflege nach diesen Gesetzen sind zu gewähren, wenn und bleiben unberührt, sie sind im Verhältnis zur Pflegeversiche- soweit Leistungen der Pflegeversicherung nicht erbracht wer- rung nicht nachrangig; die notwendige Hilfe in den Einrichtun- den oder diese Gesetze dem Grunde oder der Höhe nach wei- gen und Räumlichkeiten nach § 71 Abs. 4 ist einschließlich der tergehende Leistungen als die Pflegeversicherung vorsehen. Pflegeleistungen zu gewähren. Die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Be- Anlage 1 (zu § 15) Einzelpunkte der Module 1 bis 6; Bildung der Summe der Einzelpunkte in jedem Modul Modul 1: Einzelpunkte im Bereich der Mobilität Das Modul umfasst fünf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden: überwiegend überwiegend Ziffer Kriterien selbstständig selbstständig unselbstständig unselbstständig 1.1 Positionswechsel im Bett 0 1 2 3 1.2 Halten einer stabilen Sitzposition 0 1 2 3 1.3 Umsetzen 0 1 2 3 1.4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs 0 1 2 3 1.5 Treppensteigen 0 1 2 3 Modul 2: Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten Das Modul umfasst elf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden: Fähigkeit vorhan- Fähigkeit Fähigkeit den / unbeein- größtenteils in geringem Fähigkeit nicht Ziffer Kriterien trächtigt vorhanden Maße vorhanden vorhanden 2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld 0 1 2 3 2.2 Örtliche Orientierung 0 1 2 3 2.3 Zeitliche Orientierung 0 1 2 3 2.4 Erinnern an wesentliche Ereignisse oder 0 1 2 3 Beobachtungen 2.5 Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen 0 1 2 3 2.6 Treffen von Entscheidungen im Alltag 0 1 2 3 2.7 Verstehen von Sachverhalten und Informationen 0 1 2 3 2.8 Erkennen von Risiken und Gefahren 0 1 2 3 2.9 Mitteilen von elementaren Bedürfnissen 0 1 2 3 2.10 Verstehen von Aufforderungen 0 1 2 3 2.11 Beteiligen an einem Gespräch 0 1 2 3 Modul 3: Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Das Modul umfasst dreizehn Kriterien, deren Häufigkeit des Auftretens in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet wird: häufig (zweimal selten (ein- bis bis mehrmals nie oder sehr dreimal innerhalb wöchentlich, aber Ziffer Kriterien selten von zwei Wochen) nicht täglich) täglich 3.1 Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten 0 1 3 5 3.2 Nächtliche Unruhe 0 1 3 5 3.3 Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten 0 1 3 5 3.4 Beschädigen von Gegenständen 0 1 3 5 Seite 86 von 164 [Seite 87] häufig (zweimal selten (ein- bis bis mehrmals nie oder sehr dreimal innerhalb wöchentlich, aber Ziffer Kriterien selten von zwei Wochen) nicht täglich) täglich 3.5 Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen 0 1 3 5 Personen 3.6 Verbale Aggression 0 1 3 5 3.7 Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten 0 1 3 5 3.8 Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender 0 1 3 5 Maßnahmen 3.9 Wahnvorstellungen 0 1 3 5 3.10 Ängste 0 1 3 5 3.11 Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage 0 1 3 5 3.12 Sozial inadäquate Verhaltensweisen 0 1 3 5 3.13 Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen 0 1 3 5 Modul 4: Einzelpunkte im Bereich der Selbstversorgung Das Modul umfasst dreizehn Kriterien: Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.12. Die Ausprägungen der Kriterien 4.1 bis 4.12 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet: überwiegend überwiegend Ziffer Kriterien selbstständig selbstständig unselbstständig unselbstständig 4.1 Waschen des vorderen Oberkörpers 0 1 2 3 4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, 0 1 2 3 Zahnpflege / Prothesenreinigung, Rasieren) 4.3 Waschen des Intimbereichs 0 1 2 3 4.4 Duschen und Baden einschließlich Waschen der 0 1 2 3 Haare 4.5 An- und Auskleiden des Oberkörpers 0 1 2 3 4.6 An- und Auskleiden des Unterkörpers 0 1 2 3 4.7 Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung 0 1 2 3 und Eingießen von Getränken 4.8 Essen 0 3 6 9 4.9 Trinken 0 2 4 6 4.10 Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls 0 2 4 6 4.11 Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und 0 1 2 3 Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma 4.12 Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und 0 1 2 3 Umgang mit Stoma Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.8 sowie die Ausprägung der Kriterien der Ziffern 4.9 und 4.10 werden wegen ihrer besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung stärker gewichtet. Die Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.11 und 4.12 gehen in die Berechnung nur ein, wenn bei der Begutachtung beim Versicherten darüber hinaus die Feststellung „überwiegend inkontinent“ oder „vollständig inkontinent“ getroffen wird oder eine künstliche Ableitung von Stuhl oder Harn erfolgt. Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.13 Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.13 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Ziffer Kriterien entfällt teilweise vollständig 4.13 Ernährung parenteral oder über Sonde 0 6 3 Seite 87 von 164 [Seite 88] Das Kriterium ist mit „entfällt“ (0 Punkte) zu bewerten, wenn eine regelmäßige und tägliche parenterale Ernährung oder Sondenernährung auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, nicht erforderlich ist. Kann die parenterale Ernährung oder Sondenernährung ohne Hilfe durch andere selbstständig durchgeführt werden, werden ebenfalls keine Punkte vergeben. Das Kriterium ist mit „teilweise“ (6 Punkte) zu bewerten, wenn eine parenterale Ernährung oder Sondenernährung zur Vermeidung von Mangel- ernährung mit Hilfe täglich und zusätzlich zur oralen Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit erfolgt. Das Kriterium ist mit „vollständig“ (3 Punkte) zu bewerten, wenn die Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit ausschließlich oder nahezu aus- schließlich parenteral oder über eine Sonde erfolgt. Bei einer vollständigen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung werden weniger Punkte vergeben als bei einer teilweisen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung, da der oft hohe Aufwand zur Unterstützung bei der oralen Nahrungsaufnahme im Fall ausschließlich paren- teraler oder Sondenernährung weitgehend entfällt. Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.K Bei Kindern im Alter bis 18 Monate werden die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.13 durch das Kriterium 4.K ersetzt und wie folgt gewertet: Ziffer Kriterien Einzelpunkte 4.K Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnah- 20 me bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhn- lich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen Modul 5: Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und des selbstständigen Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anfor- derungen und Belastungen Das Modul umfasst sechzehn Kriterien. Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Anzahl der Maßnahmen entfällt oder Ziffer Kriterien in Bezug auf selbstständig pro Tag pro Woche pro Monat 5.1 Medikation 0 5.2 Injektion (subcutan oder intramuskulär) 0 5.3 Versorgung intravenöser Zugänge (Port) 0 5.4 Absaugen und Sauerstoffgabe 0 5.5 Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen 0 5.6 Messung und Deutung von Körperzuständen 0 5.7 Körpernahe Hilfsmittel 0 Summe der Maßnahmen aus 5.1 bis 5.7 0 Umrechnungen in Maßnahmen pro Tag 0 Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 keine oder seltener mindestens einmal bis mehr als dreimal bis mehr als Maßnahme pro Tag als einmal täglich maximal dreimal täglich maximal achtmal täglich achtmal täglich Einzelpunkte 0 1 2 3 Für jedes der Kriterien 5.1 bis 5.7 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer, voraus- sichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindes- tens sechs Monate, vorkommen in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbststän- dig durchgeführt werden können. Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.1 bis 5.7 summiert (erfolgt zum Beispiel täglich dreimal eine Medikamentengabe - Kriterium 5.1 - und einmal Blutzuckermessen - Kriterium 5.6 -, entspricht dies vier Maßnahmen pro Tag). Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maß- nahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt. Seite 88 von 164 [Seite 89] Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Anzahl der Maßnahmen entfällt oder Ziffer Kriterien in Bezug auf selbstständig pro Tag pro Woche pro Monat 5.8 Verbandswechsel und Wundversorgung 0 5.9 Versorgung mit Stoma 0 5.10 Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung 0 von Abführmethoden 5.11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung 0 Summe der Maßnahmen aus 5.8 bis 5.11 0 Umrechnungen in Maßnahmen pro Tag 0 Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 keine oder seltener ein- bis mehrmals ein- bis unter mindestens Maßnahme pro Tag als einmal wöchentlich wöchentlich dreimal täglich dreimal täglich Einzelpunkte 0 1 2 3 Für jedes der Kriterien 5.8 bis 5.11 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer voraus- sichtlich für mindestens sechs Monate vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindes- tens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbststän- dig durchgeführt werden können. Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.8 bis 5.11 summiert. Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt. Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.K Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit von zeit- und technikintensiven Maßnahmen in häuslicher Umgebung, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: wöchentliche monatliche entfällt oder Häufigkeit Häufigkeit Ziffer Kriterium in Bezug auf selbstständig täglich multipliziert mit multipliziert mit 5.12 Zeit- und technikintensive Maßnahmen 0 60 8,6 2 in häuslicher Umgebung Für das Kriterium der Ziffer 5.12 wird zunächst die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Maßnahmen, die wöchentlich vorkommen, und die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Maßnahmen, die monatlich vorkommen, erfasst. Kommen Maßnahmen regelmäßig täglich vor, werden 60 Punkte vergeben. Jede regelmäßige wöchentliche Maßnahme wird mit 8,6 Punkten gewertet. Jede regelmäßige monatliche Maßnahme wird mit zwei Punkten gewertet. Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird wie folgt erhoben und mit den nachste- henden Punkten gewertet: entfällt oder wöchentliche Häufigkeit monatliche Häufigkeit Ziffer Kriterien selbstständig multipliziert mit multipliziert mit 5.13 Arztbesuche 0 4,3 1 5.14 Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer 0 4,3 1 Einrichtungen (bis zu drei Stunden) 5.15 Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer 0 8,6 2 oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden) Seite 89 von 164 [Seite 90] entfällt oder wöchentliche Häufigkeit monatliche Häufigkeit Ziffer Kriterien selbstständig multipliziert mit multipliziert mit 5.K Besuche von Einrichtungen zur Frühförderung bei 0 4,3 1 Kindern Für jedes der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird zunächst die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Besuche, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, und die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Besuche, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, erfasst. Jeder regelmäßige monatliche Besuch wird mit einem Punkt gewertet. Jeder regelmäßige wöchentliche Besuch wird mit 4,3 Punkten gewertet. Handelt es sich um zeitlich ausgedehnte Arztbesuche oder Besuche von anderen medizinischen oder therapeutischen Einrichtungen, werden sie doppelt gewertet. Die Punkte der Kriterien 5.12 bis 5.15 - bei Kindern bis 5.K - werden addiert. Die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.15 - bei Kindern bis 5.K - werden anhand der Summe der so erreichten Punkte mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Summe Einzelpunkte 0 bis unter 4,3 0 4,3 bis unter 8,6 1 8,6 bis unter 12,9 2 12,9 bis unter 60 3 60 und mehr 6 Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 5.16 Die Ausprägung des Kriteriums der Ziffer 5.16 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: entfällt oder überwiegend überwiegend Ziffer Kriterium selbstständig selbstständig unselbstständig unselbstständig 5.16 Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder 0 1 2 3 therapiebedingter Verhaltensvorschriften Modul 6: Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Das Modul umfasst sechs Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden: überwiegend überwiegend Ziffer Kriterium selbstständig selbstständig unselbstständig unselbstständig 6.1 Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an 0 1 2 3 Veränderungen 6.2 Ruhen und Schlafen 0 1 2 3 6.3 Sich Beschäftigen 0 1 2 3 6.4 Vornehmen von in die Zukunft gerichteten 0 1 2 3 Planungen 6.5 Interaktion mit Personen im direkten Kontakt 0 1 2 3 6.6 Kontaktpflege zu Personen außerhalb 0 1 2 3 des direkten Umfelds Seite 90 von 164 [Seite 91] Anlage 2 (zu § 15) Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte) Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten im Modul 0 1 2 3 4 Module Gewichtung Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste 1 Mobilität 0-1 2-3 4-5 6-9 10-15 Summe der Einzel- punkte im Modul 1 10 % 0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im Modul 1 2 Kognitive und kommunika- 0-1 2-5 6-10 11-16 17-33 Summe der Einzel- tive Fähigkeiten punkte im Modul 2 3 Verhaltensweisen und 0 1-2 3-4 5-6 7-65 Summe der Einzel- psychische Problemlagen 15 % punkte im Modul 3 Höchster Wert aus Modul 2 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte oder Modul 3 für die Module 2 und 3 4 Selbstversorgung 0-2 3-7 8-18 19-36 37-54 Summe der Einzel- punkte im Modul 4 40 % 0 10 20 30 40 Gewichtete Punkte im Modul 4 5 Bewältigung von und 0 1 2-3 4-5 6-15 Summe der Einzel- selbstständiger Umgang punkte im Modul 5 mit krankheits- oder thera- 20 % piebedingten Anforderun- 0 5 10 15 20 Gewichtete Punkte gen und Belastungen im Modul 5 6 Gestaltung des 0 1-3 4-6 7-11 12-18 Summe der Einzel- Alltagslebens und sozialer punkte im Modul 6 Kontakte 15 % 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte im Modul 6 7 Außerhäusliche Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstel- Aktivitäten lung der qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien aus- reichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegepla- 8 Haushaltsführung nung ableiten zu können. 3. Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und § 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflege- Altenteiler, die nach § 2 des Zweiten Gesetzes über die versicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung der Landwirte versicherungspflichtig Krankenversicherung sind, (1) Versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind 4. selbstständige Künstler und Publizisten nach näherer Be- die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Kran- stimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes, kenversicherung. Dies sind: 5. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe, in Berufs- 1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Be- bildungswerken oder in ähnlichen Einrichtungen für be- schäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind; für hinderte Menschen für eine Erwerbstätigkeit befähigt die Zeit des Bezugs von Kurzarbeitergeld nach dem Drit- werden sollen, ten Buch bleibt die Versicherungspflicht unberührt, 6. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben 2. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach sowie an Berufsfindung oder Arbeitserprobung, es sei dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht bezie- denn, sie gehören zu dem Personenkreis § 151 des Vier- hen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des zehnten Buches oder des § 81 Absatz 3 des Soldatenent- Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 schädigungsgesetzes, Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, 7. behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefor- behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne dert oder zurückgezahlt worden ist, des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtun- gen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbie- 2a. Personen in der Zeit, für die sie Bürgergeld nach § 19 Ab- ter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind, satz 1 Satz 1 des Zweiten Buches beziehen, auch wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, 8. behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefor- gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit dert oder zurückgezahlt worden ist, es sei denn, dass diese eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leis- eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger tungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches be- Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleis- zogen werden, tungen für den Träger der Einrichtung, Seite 91 von 164 [Seite 92] 9. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten 1a. nach § 42 Absatz 2, 3 oder 4 des Vierzehnten Buches leistungs- Hochschulen eingeschrieben sind, soweit sie nach § 5 berechtigt sind, Abs. 1 Nr. 9 des Fünften Buches der Krankenversiche- rungspflicht unterliegen, 2. Kriegsschadenrente oder vergleichbare Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz oder dem Reparationsschädengesetz 10. Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsent- oder laufende Beihilfe nach dem Flüchtlingshilfegesetz bezie- gelt beschäftigt sind oder die eine Fachschule oder Berufs- hen, fachschule besuchen oder eine in Studien- oder Prüfungs- ordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit 3. nach § 145 Absatz 2 Nummer 4 des Vierzehnten Buches oder ohne Arbeitsentgelt verrichten (Praktikanten), längstens nach § 84 Absatz 1 in Verbindung mit Absatz 2 Nummer 4 des bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres; Auszubildende Soldatenentschädigungsgesetzes ergänzende Hilfe zum Le- des Zweiten Bildungsweges, die sich in einem nach dem bensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz weiter er- Bundesausbildungsförderungsgesetz förderungsfähigen halten oder Leistungen zum Lebensunterhalt nach § 93 des Teil eines Ausbildungsabschnittes befinden, sind Prakti- Vierzehnten Buches beziehen, kanten gleichgestellt, 4. laufende Leistungen zum Unterhalt und Leistungen der Kran- 11. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf kenhilfe nach dem Achten Buch beziehen, eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfül- len und diese Rente beantragt haben, soweit sie nach § 5 5. krankenversorgungsberechtigt nach dem Bundesentschädi- Abs. 1 Nr. 11, 11a, 11b oder 12 des Fünften Buches der Kran- gungsgesetz sind, kenversicherungspflicht unterliegen, 6. in das Dienstverhältnis eines Soldaten auf Zeit berufen worden 12. Personen, die, weil sie bisher keinen Anspruch auf Absi- sind, cherung im Krankheitsfall hatten, nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des Fünften Buches oder nach § 2 Abs. 1 Nr. 7 des Zweiten Ge- wenn sie gegen das Risiko Krankheit weder in der gesetzlichen setzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Krankenversicherung noch bei einem privaten Krankenversiche- Krankenversicherungspflicht unterliegen. rungsunternehmen versichert sind. (2) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhe- standsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhe- standsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhe- § 22 Befreiung von der Versicherungspflicht standsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Brut- toarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsge- (1) Personen, die nach § 20 Abs. 3 in der sozialen Pflegeversiche- setzes gezahlt wird. Satz 1 gilt nicht für Personen, die im Aus- rung versicherungspflichtig sind, können auf Antrag von der land ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Versicherungspflicht befreit werden, wenn sie nachweisen, dass Staat haben, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder ge- sie bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Pfle- wöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwi- gebedürftigkeit versichert sind und für sich und ihre Angehöri- schenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krank- gen oder Lebenspartner, die bei Versicherungspflicht nach § 25 heit bestehen. versichert wären, Leistungen beanspruchen können, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels gleich- (2a) Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des Absat- wertig sind. Die befreiten Personen sind verpflichtet, den Versi- zes 1 Satz 2 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige cherungsvertrag aufrechtzuerhalten, solange sie krankenversi- Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiö- chert sind. Personen, die bei Pflegebedürftigkeit Beihilfeleis- ser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossen- tungen erhalten, sind zum Abschluss einer entsprechenden an- schaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch teiligen Versicherung im Sinne des Satzes 1 verpflichtet. ausgebildet werden. (2) Der Antrag kann nur innerhalb von drei Monaten nach Beginn (3) Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse gestellt werden. sind versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch (4) Nehmen Personen, die mindestens zehn Jahre nicht in der genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, sozialen Pflegeversicherung oder der gesetzlichen Krankenver- der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht wi- sicherung versicherungspflichtig waren, eine dem äußeren An- derrufen werden. schein nach versicherungspflichtige Beschäftigung oder selbst- ständige Tätigkeit von untergeordneter wirtschaftlicher Bedeu- tung auf, besteht die widerlegbare Vermutung, dass eine die Versicherungspflicht begründende Beschäftigung nach Ab- § 23 Versicherungspflicht für Versicherte der satz 1 Nr. 1 oder eine versicherungspflichtige selbstständige Tätigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 oder 4 tatsächlich nicht ausgeübt privaten Krankenversicherungsunternehmen wird. Dies gilt insbesondere für eine Beschäftigung bei Fami- lienangehörigen oder Lebenspartnern. (3) Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe ha- ben, sind zum Abschluss einer entsprechenden anteiligen bei- hilfekonformen Versicherung im Sinne des Absatzes 1 verpflich- tet, sofern sie nicht nach § 20 Abs. 3 versicherungspflichtig § 21 Versicherungspflicht in der sozialen Pflege- sind. Die beihilfekonforme Versicherung ist so auszugestalten, versicherung für sonstige Personen dass ihre Vertragsleistungen zusammen mit den Beihilfeleis- tungen, die sich bei Anwendung der in § 46 Absatz 2 und 3 der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung besteht Bundesbeihilfeverordnung festgelegten Bemessungssätze er- auch für Personen mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt im geben, den in Absatz 1 Satz 2 vorgeschriebenen Versicherungs- Inland, die schutz gewährleisten. 1. nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die (4a) Die Absätze 1 und 3 gelten entsprechend für Mitglieder von eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgeset- Solidargemeinschaften, deren Mitgliedschaft gemäß § 176 Ab- zes vorsehen, bis zu deren Außerkrafttreten einen Anspruch satz 1 des Fünften Buches als ein mit dem Anspruch auf freie auf Heilbehandlung oder Krankenbehandlung hatten, Heilfürsorge oder einer Beihilfeberechtigung vergleichbarer Seite 92 von 164 [Seite 93] Anspruch im Sinne des § 193 Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 des lungshelfer im Sinne des § 1 Absatz 1 des Entwicklungshel- Versicherungsvertragsgesetzes gilt und die ohne die Mitglied- fer-Gesetzes für die Dauer von höchstens zwölf Monaten; schaft in der Solidargemeinschaft nach § 193 Absatz 3 des Ver- wird als Berufsausbildung ein Studium an einer staatlichen sicherungsvertragsgesetzes verpflichtet wären, eine Krank- oder staatlich anerkannten Hochschule abgeschlossen, be- heitskostenversicherung abzuschließen. Eine Kündigung des steht die Versicherung bis zum Ablauf des Semesters fort, Versicherungsvertrages wird bei fortbestehender Versiche- längstens bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres; § 186 rungspflicht erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer Absatz 7 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entspre- nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versi- chend, cherer ohne Unterbrechung versichert ist. Sofern ein Mitglied bereits gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit in der sozialen 4. ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger Pflegeversicherung versichert ist, gilt die Versicherungspflicht oder seelischer Behinderung (§ 2 Abs. 1 des Neunten Bu- nach Satz 1 als erfüllt. § 21a Absatz 2 bleibt unberührt. ches) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Vo- raussetzung ist, dass die Behinderung (§ 2 Abs. 1 des (5) Die Absätze 1, 3 und 4 gelten nicht für Personen, die sich auf Neunten Buches) zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das nicht absehbare Dauer in stationärer Pflege befinden und be- Kind innerhalb der Altersgrenzen nach den Nummern 1, 2 reits Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach § 74 Satz 1 Num- oder 3 familienversichert war; oder die Familienversiche- mer 1 des Vierzehnten Buches oder Pflegeleistungen für Ge- rung nur wegen einer Vorrangversicherung nach Absatz 1 schädigte nach § 146 Absatz 2 des Vierzehnten Buches in Ver- Satz 1 Nummer 2 ausgeschlossen war. bindung mit § 43 des Elften Buches, nach § 44 des Siebten Bu- ches, nach § 16 Nummer 8 des Soldatenentschädigungsgeset- § 10 Abs. 4 und 5 des Fünften Buches gilt entsprechend. zes in Verbindung mit § 17 des Soldatenentschädigungsgeset- zes, nach § 34 des Beamtenversorgungsgesetzes oder nach Ge- (3) Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern ver- setzen erhalten, die eine entsprechende Anwendung des Vier- wandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nach § 22 zehnten Buches vorsehen, sofern sie keine Familienangehöri- von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 23 in der pri- gen haben, für die in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 vaten Pflegeversicherung pflichtversichert ist und sein Ge- eine Familienversicherung bestünde. samteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahres- arbeitsentgeltgrenze nach dem Fünften Buch übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt. § 25 Familienversicherung (4) Die Versicherung nach Absatz 2 Nr. 1, 2 und 3 bleibt bei Perso- nen, die aufgrund gesetzlicher Pflicht Wehrdienst oder Zivil- (1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder dienst oder die Dienstleistungen oder Übungen nach dem Vier- von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kin- ten Abschnitt des Soldatengesetzes leisten, für die Dauer des dern, wenn diese Familienangehörigen Dienstes bestehen. Dies gilt auch für Personen in einem Wehr- dienstverhältnis besonderer Art nach § 6 des Einsatz-Weiter- 1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland verwendungsgesetzes. haben, 2. nicht nach § 20 Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 bis 8 oder 11 oder nach § 20 Absatz 3 versicherungspflichtig sind, § 26a Beitrittsrecht 3. nicht nach § 22 von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 23 in der privaten Pflegeversicherung pflichtversi- (1) Personen mit Wohnsitz im Inland, die nicht pflegeversichert chert sind, sind, weil sie zum Zeitpunkt der Einführung der Pflegeversiche- rung am 1. Januar 1995 trotz Wohnsitz im Inland keinen Tatbe- 4. nicht hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind und stand der Versicherungspflicht oder der Mitversicherung in der sozialen oder privaten Pflegeversicherung erfüllten, sind be- 5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat rechtigt, die freiwillige Mitgliedschaft bei einer der nach § 48 ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Abs. 2 wählbaren sozialen Pflegekassen zu beantragen oder ei- Vierten Buches überschreitet. nen Pflegeversicherungsvertrag mit einem privaten Versiche- rungsunternehmen abzuschließen. Ausgenommen sind Perso- § 7 Absatz 1 Satz 3 und 4 und Absatz 2 des Zweiten Gesetzes nen, die laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölf- über die Krankenversicherung der Landwirte sowie § 10 Absatz ten Buch beziehen sowie Personen, die nicht selbst in der Lage 1 Satz 2 und 3 bis 8 des Fünften Buches gelten entsprechend. sind, einen Beitrag zu zahlen. Der Beitritt ist gegenüber der gewählten Pflegekasse oder dem gewählten privaten Versiche- (2) Kinder sind versichert: rungsunternehmen bis zum 30. Juni 2002 schriftlich zu erklä- ren; er bewirkt einen Versicherungsbeginn rückwirkend zum 1. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, 1. April 2001. Die Vorversicherungszeiten nach § 33 Abs. 2 gel- ten als erfüllt. Auf den privaten Versicherungsvertrag findet 2. bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht § 110 Abs. 1 Anwendung. erwerbstätig sind, (2) Personen mit Wohnsitz im Inland, die erst ab einem Zeitpunkt 3. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in nach dem 1. Januar 1995 bis zum Inkrafttreten dieses Gesetzes Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilli- nicht pflegeversichert sind und keinen Tatbestand der Versi- ges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im cherungspflicht nach diesem Buch erfüllen, sind berechtigt, die Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes leisten; wird freiwillige Mitgliedschaft bei einer der nach § 48 Abs. 2 wählba- die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer ren sozialen Pflegekassen zu beantragen oder einen Pflege- gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder versicherungsvertrag mit einem privaten Versicherungsunter- verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der nehmen abzuschließen. Vom Beitrittsrecht ausgenommen sind Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das die in Absatz 1 Satz 2 genannten Personen sowie Personen, die 25. Lebensjahr hinaus; dies gilt auch bei einer Unterbre- nur deswegen nicht pflegeversichert sind, weil sie nach dem chung durch den freiwilligen Wehrdienst nach § 58b des 1. Januar 1995 ohne zwingenden Grund eine private Kranken- Soldatengesetzes, einen Freiwilligendienst nach dem Bun- und Pflegeversicherung aufgegeben oder von einer möglichen desfreiwilligendienstgesetz, dem Jugendfreiwilligen- Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung dienstegesetz oder einen vergleichbaren anerkannten oder in der sozialen Pflegeversicherung keinen Gebrauch ge- Freiwilligendienst oder durch eine Tätigkeit als Entwick- macht haben. Der Beitritt ist gegenüber der gewählten Pflege- Seite 93 von 164 [Seite 94] kasse oder dem gewählten privaten Versicherungsunter- Buches wird, erhalten auf Antrag Zuschüsse zur Kranken- und nehmen bis zum 30. Juni 2002 schriftlich zu erklären. Er bewirkt Pflegeversicherung. Zuschüsse werden gewährt für eine freiwil- einen Versicherungsbeginn zum 1. Januar 2002. Auf den priva- lige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung, ei- ten Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 3 Anwendung. ne Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des Fünften Bu- ches oder nach § 2 Abs. 1 Nr. 7 des Zweiten Gesetzes über die (3) Ab dem 1. Juli 2002 besteht ein Beitrittsrecht zur sozialen oder Krankenversicherung der Landwirte, eine Versicherung bei ei- privaten Pflegeversicherung nur für nicht pflegeversicherte nem privaten Krankenversicherungsunternehmen, eine Versi- Personen, die als Zuwanderer oder Auslandsrückkehrer bei cherung bei der Postbeamtenkrankenkasse oder der Kran- Wohnsitznahme im Inland keinen Tatbestand der Versiche- kenversorgung der Bundesbahnbeamten, soweit im Einzelfall rungspflicht nach diesem Buch erfüllen und das 65. Lebensjahr keine beitragsfreie Familienversicherung möglich ist, sowie für noch nicht vollendet haben, sowie für nicht versicherungspflich- eine damit in Zusammenhang stehende Pflege-Pflichtver- tige Personen mit Wohnsitz im Inland, bei denen die Aus- sicherung. Die Zuschüsse belaufen sich auf die Höhe der Min- schlussgründe nach Absatz 1 Satz 2 entfallen sind. Der Beitritt destbeiträge, die von freiwillig in der gesetzlichen Krankenver- ist gegenüber der nach § 48 Abs. 2 gewählten Pflegekasse oder sicherung versicherten Personen zur gesetzlichen Krankenver- dem gewählten privaten Versicherungsunternehmen schriftlich sicherung (§ 240 Abs. 4 Satz 1 des Fünften Buches) und zur so- innerhalb von drei Monaten nach Wohnsitznahme im Inland zialen Pflegeversicherung (§ 57 Abs. 4) zu entrichten sind und oder nach Wegfall der Ausschlussgründe nach Absatz 1 Satz 2 dürfen die tatsächliche Höhe der Beiträge nicht übersteigen. mit Wirkung vom 1. des Monats zu erklären, der auf die Bei- Für die Berechnung der Mindestbeiträge zur gesetzlichen trittserklärung folgt. Auf den privaten Versicherungsvertrag Krankenversicherung werden bei Mitgliedern der gesetzlichen findet § 110 Abs. 3 Anwendung. Das Beitrittsrecht nach Satz 1 Krankenversicherung der allgemeine Beitragssatz nach § 241 ist nicht gegeben in Fällen, in denen ohne zwingenden Grund des Fünften Buches sowie der kassenindividuelle Zusatzbei- von den in den Absätzen 1 und 2 geregelten Beitrittsrechten tragssatz nach § 242 Absatz 1 des Fünften Buches zugrunde kein Gebrauch gemacht worden ist oder in denen die in Ab- gelegt. Bei Mitgliedern der landwirtschaftlichen Krankenversi- satz 2 Satz 2 aufgeführten Ausschlussgründe vorliegen. cherung sowie bei Personen, die nicht in der gesetzlichen Kran- kenversicherung versichert sind, werden der allgemeine Bei- tragssatz nach § 241 des Fünften Buches sowie der durch- schnittliche Zusatzbeitragssatz nach § 242a des Fünften Bu- ches zugrunde gelegt. Beschäftigte haben Änderungen in den § 42a Versorgung Pflegebedürftiger bei Inanspruch- Verhältnissen, die sich auf die Zuschussgewährung auswirken nahme von Vorsorge- oder Rehabilitationsleis- können, unverzüglich der Pflegekasse oder dem privaten Versi- tungen durch die Pflegeperson cherungsunternehmen, bei dem der Pflegebedürftige versichert ist, mitzuteilen. Verstirbt der Pflegebedürftige innerhalb der (5) … Die Vergütung erfolgt nach dem durchschnittlichen Gesamt- Pflegezeit, werden die Zuschüsse nach Satz 1 bis zum Ende der heimentgelt nach § 87a Absatz 1 Satz 1 aller zur Kurzzeitpflege Pflegezeit gewährt. zugelassenen Pflegeeinrichtungen im jeweiligen Land. Das durchschnittliche Gesamtheimentgelt wird durch die Landes- (4) Beschäftigte, die Pflegeunterstützungsgeld nach Absatz 3 be- verbände der Pflegekassen auf Grundlage der am 31. Dezember ziehen, erhalten für die Dauer des Leistungsbezuges von den in des vorangehenden Jahres gültigen Gesamtheimentgelte er- Absatz 3 bezeichneten Organisationen auf Antrag Zuschüsse mittelt und jeweils ab dem 1. April für die Dauer eines Jahres bis zur Krankenversicherung. Zuschüsse werden gewährt für eine zum 31. März festgelegt. Die Landesverbände haben die jeweili- Versicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunter- ge Festlegung der Vergütungshöhe in geeigneter Weise zu nehmen, eine Versicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse veröffentlichen. … oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten. Die Zu- schüsse belaufen sich auf den Betrag, der bei Versicherungs- pflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung als Leistungs- trägeranteil nach § 249c des Fünften Buches aufzubringen wä- re, und dürfen die tatsächliche Höhe der Beiträge nicht über- § 43a Inhalt der Leistung steigen. Für die Berechnung nach Satz 3 werden der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches sowie der durch- Für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationären schnittliche Zusatzbeitragssatz nach § 242a Absatz 2 des Fünf- Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1, in der die Teilha- ten Buches zugrunde gelegt. Für Beschäftigte, die Pflegeunter- be am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schuli- stützungsgeld nach Absatz 3 beziehen und wegen einer sche Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderun- Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungs- gen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, übernimmt die einrichtung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Pflegekasse zur Abgeltung der in § 43 Absatz 2 genannten Aufwen- Rentenversicherung befreit sind, zahlen die in § 170 Absatz 1 dungen 15 Prozent der nach Teil 2 Kapitel 8 des Neunten Buches Nummer 2 Buchstabe e des Sechsten Buches genannten Stellen vereinbarten Vergütung. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen auf Antrag Beiträge an die zuständige berufsständische Ver- im Einzelfall je Kalendermonat 278 Euro nicht überschreiten. Die sorgungseinrichtung in der Höhe, wie sie bei Eintritt von Versi- Sätze 1 und 2 gelten auch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 cherungspflicht nach § 3 Satz 1 Nummer 3 des Sechsten Buches bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3, die an die gesetzliche Rentenversicherung zu entrichten wären. Die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderun- von den in § 170 Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe e des Sechsten gen nach Teil 2 des Neunten Buches erhalten. Wird für die Tage, an Buches genannten Stellen zu zahlenden Beiträge sind auf die denen die Pflegebedürftigen im Sinne der Sätze 1 und 3 zu Hause Höhe der Beiträge begrenzt, die von diesen Stellen ohne die gepflegt und betreut werden, anteiliges Pflegegeld beansprucht, Befreiung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Rentenversicherung für die Dauer des Leistungsbezugs zu tra- Pflege. gen wären; die Beiträge dürfen die Hälfte der in der Zeit des Leistungsbezugs vom Beschäftigten an die berufsständische Versorgungseinrichtung zu zahlenden Beiträge nicht überstei- gen. § 47a Absatz 2 des Fünften Buches gilt für die Pflegekas- sen, die Beiträge an berufsständische Versorgungseinrichtun- § 44a Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und gen entrichten, entsprechend. kurzzeitiger Arbeitsverhinderung (1) Beschäftigte, die nach § 3 des Pflegezeitgesetzes von der Arbeitsleistung vollständig freigestellt wurden oder deren Be- schäftigung durch Reduzierung der Arbeitszeit zu einer gering- fügigen Beschäftigung im Sinne des § 8 Abs. 1 Nr. 1 des Vierten Seite 94 von 164 [Seite 95] § 45a Angebote zur Unterstützung im Alltag, Umwand- der Angebote und zur regelmäßigen Übermittlung einer Über- sicht über die aktuell angebotenen Leistungen und die Höhe lung des ambulanten Sachleistungsbetrags (Um- der hierfür erhobenen Kosten zu bestimmen. Beim Erlass der wandlungsanspruch), Verordnungsermächtigung Rechtsverordnung sollen sie die gemäß § 45c Absatz 7 be- schlossenen Empfehlungen berücksichtigen. (1) Angebote zur Unterstützung im Alltag tragen dazu bei, Pflege- personen zu entlasten, und helfen Pflegebedürftigen, möglichst (4) Pflegebedürftige in häuslicher Pflege mit mindestens Pflege- lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontak- grad 2 können eine Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwen- te aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst dungen für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten An- selbstständig bewältigen zu können. Angebote zur Unterstüt- gebote zur Unterstützung im Alltag unter Anrechnung auf ih- zung im Alltag sind ren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 erhalten, soweit für den entsprechenden Leistungsbetrag nach 1. Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helferin- § 36 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pfle- nen und Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Be- gesachleistungen bezogen wurden. Der hierfür verwendete Be- treuung von Pflegebedürftigen mit allgemeinem oder mit trag darf je Kalendermonat 40 Prozent des nach § 36 für den besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häusli- jeweiligen Pflegegrad vorgesehenen Höchstleistungsbetrags chen Bereich übernehmen (Betreuungsangebote), nicht überschreiten. Zur Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 bedarf es 2. Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden keiner vorherigen Antragstellung. Die Anspruchsberechtigten Unterstützung von pflegenden Angehörigen und ver- erhalten die Kostenerstattung nach Satz 1 bei Beantragung der gleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigen- dafür erforderlichen finanziellen Mittel von der zuständigen schaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsun- Pflegenden), ternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender 3. Angebote, die dazu dienen, die Pflegebedürftigen bei der Belege über Eigenbelastungen, die ihnen im Zusammenhang Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten An- mit der Inanspruchnahme der Leistungen der Angebote zur Un- forderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere terstützung im Alltag entstanden sind. Die Vergütungen für bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortli- ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 sind vorrangig ab- chen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 gilt zu unterstützen (Angebote zur Entlastung im Alltag). die Erstattung der Aufwendungen nach Satz 1 als Inanspruch- nahme der dem Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 zu- Die Angebote benötigen eine Anerkennung durch die zustän- stehenden Sachleistung. Ist vor der Auszahlung der Kostener- dige Behörde nach Maßgabe des gemäß Absatz 3 erlassenen stattung nach Satz 1 für den jeweiligen Kalendermonat bereits Landesrechts. Durch ein Angebot zur Unterstützung im Alltag mehr Pflegegeld oder anteiliges Pflegegeld an den Pflegebe- können auch mehrere der in Satz 2 Nummer 1 bis 3 genannten dürftigen ausgezahlt worden, als er nach Berücksichtigung des Bereiche abgedeckt werden. In Betracht kommen als Angebote Betrags der zu erstattenden Aufwendungen beanspruchen zur Unterstützung im Alltag insbesondere Betreuungsgruppen kann, wird der Kostenerstattungsbetrag insoweit mit dem be- für an Demenz erkrankte Menschen, Helferinnen- und Helfer- reits ausgezahlten Pflegegeldbetrag verrechnet. Beziehen An- kreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger spruchsberechtigte die Leistung nach Satz 1, findet § 37 Ab- oder vergleichbar nahestehender Pflegepersonen im häuslichen satz 3 bis 5 und 7 bis 9 Anwendung; § 37 Absatz 6 findet mit Bereich, die Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbe- der Maßgabe entsprechende Anwendung, dass eine Kürzung treuung durch anerkannte Helferinnen oder Helfer, Agenturen oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 1 zur Vermittlung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen erfolgt. Die Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulan- für Pflegebedürftige und pflegende Angehörige sowie ver- ten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 und die Inanspruchnahme gleichbar nahestehende Pflegepersonen, Familienentlastende des Entlastungsbetrags nach § 45b erfolgen unabhängig von- Dienste, Alltagsbegleiter, Pflegebegleiter und Serviceangebote einander. für haushaltsnahe Dienstleistungen. (2) Angebote zur Unterstützung im Alltag beinhalten die Über- nahme von Betreuung und allgemeiner Beaufsichtigung, eine § 55 Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze, die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, Unterstützungsleistungen für Verordnungsermächtigung Angehörige und vergleichbar Nahestehende in ihrer Eigen- schaft als Pflegende zur besseren Bewältigung des Pflegeall- (1) Der Beitragssatz beträgt, vorbehaltlich des Satzes 2, bundes- tags, die Erbringung von Dienstleistungen, organisatorische einheitlich 3,4 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen der Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen. Die Ange- Mitglieder; er wird grundsätzlich durch Gesetz festgesetzt. Die bote verfügen über ein Konzept, das Angaben zur Qualitätssi- Bundesregierung wird ermächtigt, den Beitragssatz nach Satz 1 cherung des Angebots sowie eine Übersicht über die Leistun- ausschließlich nach Maßgabe des Absatzes 1a durch Rechts- gen, die angeboten werden sollen, und die Höhe der den Pfle- verordnung mit Zustimmung des Bundesrates anzupassen. Für gebedürftigen hierfür in Rechnung gestellten Kosten enthält. Personen, bei denen § 28 Abs. 2 Anwendung findet, beträgt der Das Konzept umfasst ferner Angaben zur zielgruppen- und tä- Beitragssatz die Hälfte des Beitragssatzes nach Satz 1. tigkeitsgerechten Qualifikation der Helfenden und zu dem Vor- handensein von Grund- und Notfallwissen im Umgang mit Pfle- (2) Beitragspflichtige Einnahmen sind bis zu einem Betrag von gebedürftigen sowie dazu, wie eine angemessene Schulung und 1/360 der in § 6 Abs. 7 des Fünften Buches festgelegten Jah- Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche resarbeitsentgeltgrenze für den Kalendertag zu berücksichti- Begleitung und Unterstützung insbesondere von ehrenamtlich gen (Beitragsbemessungsgrenze). Helfenden in ihrer Arbeit gesichert werden. Bei wesentlichen Änderungen hinsichtlich der angebotenen Leistungen ist das Konzept entsprechend fortzuschreiben; bei Änderung der hier- für in Rechnung gestellten Kosten sind die entsprechenden Angaben zu aktualisieren. § 71 Pflegeeinrichtungen (3) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsver- (1a) Auf ambulante Betreuungseinrichtungen, die für Pflegebedürf- ordnung das Nähere über die Anerkennung der Angebote zur tige dauerhaft pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen Unterstützung im Alltag im Sinne der Absätze 1 und 2 ein- bei der Haushaltsführung erbringen (Betreuungsdienste), sind schließlich der Vorgaben zur regelmäßigen Qualitätssicherung die Vorschriften dieses Buches, die für Pflegedienste gelten, Seite 95 von 164 [Seite 96] entsprechend anzuwenden, soweit keine davon abweichende der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung Regelung bestimmt ist. entspricht. (3) Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachperson im Sinne der Absätze 1 und 2 ist neben dem Abschluss einer Aus- bildung als § 75 Rahmenverträge, Bundesempfehlungen und - 1. Pflegefachfrau, Pflegefachmann oder Pflegefachperson, vereinbarungen über die pflegerische Versorgung 2. Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- (1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteili- und Krankenpfleger, gung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der pri- vaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigun- 3. Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesund- gen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrich- heits- und Kinderkrankenpfleger oder tungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische 4. Altenpflegerin oder Altenpfleger Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrich- tungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffent- eine praktische Berufserfahrung in dem erlernten Ausbildungs- lichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger beruf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre erfor- zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der derlich. Bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, die überwiegend Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrts- behinderte Menschen pflegen und betreuen, gelten auch nach verband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung an- Landesrecht ausgebildete Heilerziehungspflegerinnen und gehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Heilerziehungspfleger sowie Heilerzieherinnen und Heilerzieher Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder mit einer praktischen Berufserfahrung von zwei Jahren inner- anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Trä- halb der letzten acht Jahre als ausgebildete Pflegefachperson. ger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtli- Bei Betreuungsdiensten kann anstelle der verantwortlichen chen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der Pflegefachperson eine entsprechend qualifizierte, fachlich ge- örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertrags- eignete und zuverlässige Fachkraft mit praktischer Berufserfah- schluss zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflege- rung im erlernten Beruf von zwei Jahren innerhalb der letzten kassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland acht Jahre (verantwortliche Fachkraft) eingesetzt werden. Die unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Rahmenfrist nach den Sätzen 1, 2 oder 3 beginnt acht Jahre vor Pflegekassen zu veröffentlichen. dem Tag, zu dem die verantwortliche Pflegefachperson im Sin- ne des Absatzes 1 oder 2 bestellt werden soll. Für die Anerken- nung als verantwortliche Pflegefachperson ist ferner Voraus- setzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funk- tionen mit einer Mindeststundenzahl, die 460 Stunden nicht § 77 Häusliche Pflege durch Einzelpersonen unterschreiten soll, erfolgreich durchgeführt wurde. Anerken- nungen als verantwortliche Fachkraft, die im Rahmen der (1) Zur Sicherstellung der körperbezogenen Pflege, der pflegeri- Durchführung des Modellvorhabens zur Erprobung von Leis- schen Betreuung sowie der Haushaltsführung im Sinne des § 36 tungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste er- soll die Pflegekasse Verträge mit einzelnen geeigneten Pflege- folgt sind, gelten fort. Für die Anerkennung einer verantwortli- kräften schließen, um dem Pflegebedürftigen zu helfen, ein chen Fachkraft ist ferner ab dem 1. Januar 2023 ebenfalls Vo- möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu füh- raussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme im Sinne von ren oder dem besonderen Wunsch des Pflegebedürftigen zur Satz 5 durchgeführt wurde. Gestaltung der Hilfe zu entsprechen; Verträge mit Verwandten oder Verschwägerten des Pflegebedürftigen bis zum dritten (4) Keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2 sind Grad sowie mit Personen, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft leben, sind unzulässig. In dem Vertrag 1. stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur me- sind Inhalt, Umfang, Qualität, Qualitätssicherung, Vergütung dizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der verein- Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe an Bildung oder barten Leistungen zu regeln; § 112 ist entsprechend anzuwen- zur sozialen Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die den. Die Vergütungen sind für Leistungen der häuslichen Pfle- Erziehung kranker Menschen oder von Menschen mit Be- gehilfe nach § 36 Absatz 1 zu vereinbaren. In dem Vertrag ist hinderungen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung weiter zu regeln, dass die Pflegekräfte mit dem Pflegebedürfti- stehen, gen, dem sie Leistungen der häuslichen Pflegehilfe erbringen, kein Beschäftigungsverhältnis eingehen dürfen. Soweit davon 2. Krankenhäuser sowie abweichend Verträge geschlossen sind, sind sie zu kündigen. Die Sätze 4 und 5 gelten nicht, wenn 3. Räumlichkeiten, 1. das Beschäftigungsverhältnis vor dem 1. Mai 1996 bestan- a) in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit den hat und Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund 2. die vor dem 1. Mai 1996 erbrachten Pflegeleistungen von steht, der zuständigen Pflegekasse aufgrund eines von ihr mit der Pflegekraft abgeschlossenen Vertrages vergütet wor- b) auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungs- den sind. vertragsgesetz Anwendung findet und In den Pflegeverträgen zwischen den Pflegebedürftigen und c) in denen der Umfang der Gesamtversorgung der dort den Pflegekräften sind mindestens Art, Inhalt und Umfang der wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungen einschließlich der dafür mit den Kostenträgern ver- Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang er- einbarten Vergütungen zu beschreiben. § 120 Absatz 1 Satz 2 reicht, der weitgehend der Versorgung in einer voll- gilt entsprechend. stationären Einrichtung entspricht; bei einer Versor- gung der Menschen mit Behinderungen sowohl in Räumlichkeiten im Sinne der Buchstaben a und b als auch in Einrichtungen im Sinne der Nummer 1 ist eine Gesamtbetrachtung anzustellen, ob der Umfang der Versorgung durch Leistungserbringer weitgehend Seite 96 von 164 [Seite 97] § 78a Verträge über digitale Pflegeanwendungen § 84 Bemessungsgrundsätze und Verzeichnis für digitale Pflegeanwen- (8) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 dungen, Verordnungsermächtigung und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zu- (1) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen vereinbart im sätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Leistungen nach Einvernehmen mit der Bundesarbeitsgemeinschaft der überört- § 43b. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tra- lichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe mit gen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im dem Hersteller einer digitalen Pflegeanwendung innerhalb von Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; drei Monaten nach Aufnahme der digitalen Pflegeanwendung § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Mit den Vergü- in das Verzeichnis nach Absatz 3 einen Vergütungsbetrag so- tungszuschlägen sind alle zusätzlichen Leistungen der Betreu- wie technische und vertragliche Rahmenbedingungen für die ung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen abge- Zurverfügungstellung der digitalen Pflegeanwendungen nach golten. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen § 40a Absatz 4. Die Vereinbarungen gelten ab dem Zeitpunkt weder ganz noch teilweise belastet werden. der Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Pflegeanwendun- gen. Kommt innerhalb der Frist nach Satz 1 keine Einigung zu- (9) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 stande, entscheidet die Schiedsstelle nach § 134 Absatz 3 des und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung Fünften Buches mit der Maßgabe, dass an die Stelle der zwei des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zu- Vertreter der Krankenkassen zwei Vertreter der Pflegekassen sätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Unterstützung und an die Stelle der zwei Vertreter der Hersteller digitaler Ge- der Leistungserbringung durch zusätzliches Pflegehilfskraft- sundheitsanwendungen zwei Vertreter der Hersteller von digi- personal in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Der Vergü- talen Pflegeanwendungen treten. An den Sitzungen der tungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem Schiedsstelle können anstelle der Vertreter der Patientenorga- privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbar- nisationen nach § 140f des Fünften Buches Vertreter der maß- ten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist ent- geblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen sprechend anzuwenden. Pflegebedürftige dürfen mit den Ver- und der Selbsthilfe pflegebedürftiger und behinderter Men- gütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden. schen nach § 118 beratend teilnehmen. Der Hersteller übermit- telt dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen zur Vorberei- tung der Verhandlungen unverzüglich 1. den Nachweis nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 3 und § 85 Pflegesatzverfahren 2. die Angaben zur Höhe des tatsächlichen Preises bei Ab- (8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Ab- gabe an Selbstzahler und in anderen europäischen Län- satz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass dern. 1. die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Be- Die Hersteller digitaler Pflegeanwendungen stellen dem Spit- treuung und Aktivierung der Pflegebedürftigen über zu- zenverband Bund der Pflegekassen nach Aufnahme in das Ver- sätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflege- zeichnis nach Absatz 3 einen kostenfreien und auf drei Monate einrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäfti- beschränkten Zugang zu den digitalen Pflegeanwendungen zur gung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal Verfügung. weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden, (3) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte führt ein barrierefreies Verzeichnis für digitale Pflegeanwendungen. 2. in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der § 139e Absatz 1 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entspre- Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft chend. finanziert wird und 3. die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für § 82 Finanzierung der Pflegeeinrichtungen Pflegebedürftige nicht erbracht wird. (2) In der Pflegevergütung und in den Entgelten für Unterkunft Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sind von der stationä- und Verpflegung dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt ren Pflegeeinrichtung im Rahmen der Verhandlung und des werden für Abschlusses des stationären Pflegevertrages nachprüfbar und deutlich darauf hinzuweisen, dass ein zusätzliches Betreuungs- 1. Maßnahmen einschließlich Kapitalkosten, die dazu be- angebot besteht. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 7 ent- stimmt sind, die für den Betrieb der Pflegeeinrichtung sprechend. notwendigen Gebäude und sonstigen abschreibungsfähi- gen Anlagegüter herzustellen, anzuschaffen, wiederzube- (9) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 9 schaffen, zu ergänzen, instandzuhalten oder instandzuset- Satz 1 durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 erfolgt auf der zen; ausgenommen sind die zum Verbrauch bestimmten Grundlage, dass Güter (Verbrauchsgüter), die der Pflegevergütung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 zuzuordnen sind, 1. die vollstationäre Pflegeeinrichtung über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, 2. den Erwerb und die Erschließung von Grundstücken, a) dass über eine abgeschlossene, landesrechtlich gere- 3. Miete, Pacht, Erbbauzins, Nutzung oder Mitbenutzung von gelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege Grundstücken, Gebäuden oder sonstigen Anlagegütern, mit einer Ausbildungsdauer von mindestens einem Jahr verfügt, oder 4. den Anlauf oder die innerbetriebliche Umstellung von Pflegeeinrichtungen, b) dass berufsbegleitend eine Ausbildung im Sinne von Buchstabe a begonnen hat oder 5. die Schließung von Pflegeeinrichtungen oder ihre Umstel- lung auf andere Aufgaben. c) für das die vollstationäre Pflegeeinrichtung sicher- stellt, dass es spätestens bis zum Ablauf von zwei Jahren nach Vereinbarung des Vergütungszuschla- Seite 97 von 164 [Seite 98] ges nach § 84 Absatz 9 Satz 1 oder nach der Mittei- Bundesrates eine Gebührenordnung für die Vergütung der am- lung nach Absatz 11 Satz 1 eine berufsbegleitende, bulanten Leistungen der häuslichen Pflegehilfe zu erlassen, so- landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferaus- weit die Versorgung von der Leistungspflicht der Pflegeversi- bildung in der Pflege beginnen wird, die die von der cherung umfasst ist. Die Vergütung muss leistungsgerecht sein, Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und von den Bemessungsgrundsätzen nach § 89 entsprechen und hin- der Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindest- sichtlich ihrer Höhe regionale Unterschiede berücksichtigen. anforderungen beschlossenen „Eckpunkte für die in § 82 Abs. 2 gilt entsprechend. In der Verordnung ist auch das Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu As- Nähere zur Abrechnung der Vergütung zwischen den Pflege- sistenz- und Helferberufen in der Pflege“ (BAnz AT kassen und den Pflegediensten zu regeln. 17.02.2016 B3) erfüllt, es sei denn, dass der Beginn oder die Durchführung dieser Ausbildung aus Grün- (2) Die Gebührenordnung gilt nicht für die Vergütung von ambu- den, die die Einrichtung nicht zu vertreten hat, un- lanten Leistungen der häuslichen Pflegehilfe durch Familienan- möglich ist, gehörige und sonstige Personen, die mit dem Pflegebedürfti- gen in häuslicher Gemeinschaft leben. Soweit die Gebührenord- 2. zusätzliche Stellenanteile im Umfang von bis zu 0,016 nung Anwendung findet, sind die davon betroffenen Pflegeein- Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegra- richtungen und Pflegepersonen nicht berechtigt, über die Be- des 1 oder 2, 0,025 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürfti- rechnung der Gebühren hinaus weitergehende Ansprüche an gen des Pflegegrades 3, 0,032 Vollzeitäquivalenten je die Pflegebedürftigen oder deren Kostenträger zu stellen. Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 und 0,036 Vollzeit- äquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 5, mindestens aber 0,5 Vollzeitäquivalenten, für den Pflege- satzzeitraum finanziert werden, § 92c Verträge zur pflegerischen Versorgung in 3. notwendige Ausbildungsaufwendungen für das zusätzli- gemeinschaftlichen Wohnformen che Pflegehilfskraftpersonal, das eine Ausbildung im Sinne von Nummer 1 Buchstabe b oder c durchläuft, finanziert (1) Ambulante Pflegeeinrichtungen können Verträge zur pflegeri- werden, soweit diese Aufwendungen nicht von einer ande- schen Versorgung in gemeinschaftlichen Wohnformen mit den ren Stelle finanziert werden, Vertragsparteien nach § 89 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 bis 3 und mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatz- 4. die Aufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftper- kassen gemeinsam und einheitlich schließen. Die Verträge re- sonal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei geln auf der Grundlage der Empfehlungen nach Absatz 5 und den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden unter entsprechender Anwendung von § 89 und 1. ein Basispaket mit körperbezogenen Pflegemaßnahmen, 5. die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden Haushaltsführung gemäß § 36, deren Organisation eigens darf, soweit die vollstationäre Pflegeeinrichtung nicht über von der ambulanten Pflegeeinrichtung zur gemeinsamen zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, das über das und individuellen Leistungsinanspruchnahme der Pflege- nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 bedürftigen übernommen und deren Erbringung insge- Satz 2 Nummer 2 vorzuhaltende Personal hinausgeht. samt sichergestellt wird, Bei Pflegehilfskräften, die sich im Sinne von Satz 1 Nummer 1 2. eine über das Basispaket in Nummer 1 nach Art und Inhalt Buchstabe b oder c in einer Ausbildung befinden, kann die Dif- hinausgehende Versorgung der Pflegebedürftigen mit ferenz zwischen dem Gehalt einer Pflegehilfskraft und der Aus- körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Be- bildungsvergütung nur berücksichtigt werden, wenn die Pfle- treuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung gehilfskraft beruflich insgesamt ein Jahr tätig war. Im Übrigen gemäß § 36, die über die ambulante Pflegeeinrichtung ge- gelten die Absätze 1 bis 7 entsprechend. währleistet wird; diese Leistungen können auf Wunsch des Pflegebedürftigen auch Angehörige, Pflegepersonen und ehrenamtlich Tätige oder Dritte erbringen, 3. eine Versorgung mit Leistungen der häuslichen Kranken- § 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung pflege gemäß § 37 des Fünften Buches als Teil des in Nummer 1 genannten Basispakets sowie eine nach Art und (1) Die Vergütung der ambulanten Leistungen der häuslichen Inhalt über das Basispaket hinausgehende Versorgung mit Pflegehilfe und der ergänzenden Unterstützungsleistungen bei diesen Leistungen, der Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen wird, soweit nicht die Gebührenordnung nach § 90 Anwendung findet, zwi- 4. die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale der schen dem Träger des Pflegedienstes und den Leistungsträ- ambulanten Pflegeeinrichtung zur Erbringung der Leis- gern nach Absatz 2 für alle Pflegebedürftigen nach einheitli- tungen nach den Nummern 1 bis 3, chen Grundsätzen vereinbart. Sie muss leistungsgerecht sein. Die Vergütung muss einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher 5. Maßnahmen zur Qualitätssicherung einschließlich eines Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzie- Qualitätsmanagements sowie die Verpflichtung zur Mit- ren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berück- wirkung an Maßnahmen nach den §§ 114 und 114a und sichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmer- risikos. Eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträ- 6. die Vergütung und Abrechnung der Leistungen nach den gern ist unzulässig. Nummern 1 bis 3 unter Einbezug der bestehenden Leis- tungs- und Vergütungsvereinbarungen; hinsichtlich der in den Nummern 1 und 3 genannten Basispakete ist § 87a Absatz 1 entsprechend anzuwenden. § 90 Gebührenordnung für ambulante Bei der Vereinbarung einer Versorgung mit Leistungen der Pflegeleistungen häuslichen Krankenpflege nach Satz 2 Nummer 3, die über das Basispaket hinausgehen, sind die Rahmenempfehlungen nach (1) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, im § 132a Absatz 1 des Fünften Buches zugrunde zu legen; § 132a Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senio- Absatz 4 Satz 1 bis 10 und 16 bis 18 des Fünften Buches gilt ren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium für Arbeit entsprechend. und Soziales durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Seite 98 von 164 [Seite 99] (2) Voraussetzung für den Vertragsabschluss nach Absatz 1 ist, nach Maßgabe von § 118 mit. Werden die Empfehlungen inner- dass halb der genannten Frist ganz oder teilweise nicht beschlossen, bestellen die Parteien gemeinsam eine unabhängige Schieds- 1. mehr als zwei pflegebedürftige Personen zur gemein- person. Kommt eine Einigung auf eine Schiedsperson bis zum schaftlich organisierten pflegerischen Versorgung zusam- Ablauf von 28 Kalendertagen ab der Feststellung der Nichteini- menleben und die räumliche Gestaltung einer selbstbe- gung auf die Empfehlungen nicht zustande, erfolgt eine Bestel- stimmten Versorgung entspricht und lung der Schiedsperson durch das Bundesministerium für Ge- sundheit im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Ar- 2. eine qualitätsgesicherte pflegerische Versorgung für die beit und Soziales. Die Schiedsperson setzt den betreffenden Pflegebedürftigen auf Grundlage eines entsprechenden Empfehlungsinhalt einschließlich der Kostentragung des Ver- Versorgungskonzeptes sowie ein aufgaben- und kompe- fahrens innerhalb von zwei Monaten nach ihrer Bestellung fest. tenzorientierter Personaleinsatz sichergestellt ist. (6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt dem Bundes- Mit Vertragsabschluss obliegt der ambulanten Pflegeeinrich- ministerium für Gesundheit und dem Bundesministerium für tung nach Absatz 1 Satz 1 die Verantwortung für die Qualität Arbeit und Soziales zum 1. Januar 2030 einen unter wissen- der Leistungen nach Absatz 1 Satz 2 in der gemeinschaftlichen schaftlicher Begleitung zu erstellenden Bericht über den Stand Wohnform, die von ihr selbst oder im Rahmen einer Kooperati- der abgeschlossenen Verträge zur pflegerischen Versorgung in on von einem Pflegedienst im Sinne des § 71 Absatz 1 oder von gemeinschaftlichen Wohnformen nach Absatz 1 vor. Der einem Betreuungsdienst im Sinne des § 71 Absatz 1a erbracht Schwerpunkt des Berichts liegt insbesondere auf der Zahl, dem werden. Betreuungsdienste im Sinne des § 71 Absatz 1a können Standort, der Trägerschaft, der Personalstruktur und - keine Verträge nach Absatz 1 Satz 1 schließen. Träger von sta- ausstattung, der Vergütung, den Leistungsausgaben und der tionären Pflegeeinrichtungen, die gleichzeitig Träger einer Eigenbeteiligung der Pflegebedürftigen sowie auf der Qualität selbständig wirtschaftenden ambulanten Pflegeeinrichtung der Versorgung im Vergleich zur Versorgung in sonstiger am- sind, können einen Vertrag nach Absatz 1 für diese ambulante bulanter und in vollstationärer Pflege. Bei der Evaluation ist Pflegeeinrichtung schließen. Hierfür ist der Weg über einen Ge- auch die Einbeziehung Angehöriger, sonstiger Pflegepersonen samtversorgungsvertrag nach § 72 Absatz 2 Satz 1 eröffnet. und ehrenamtlich Tätiger in die Versorgung zu berücksichtigen. (3) Im Fall der Nichteinigung wird der Vertragsinhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festge- legt. Der Schiedsstelle gehören in diesem Fall auch Vertreter der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen § 110 Regelungen für die private Pflegeversicherung an, die auf die Zahl der Vertreter der Pflegekassen angerechnet werden. (1) Um sicherzustellen, dass die Belange der Personen, die nach § 23 zum Abschluss eines Pflegeversicherungsvertrages bei ei- (4) Träger von ambulanten Pflegeeinrichtungen sind nicht zum nem privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet Abschluss eines Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Bis zum sind, ausreichend gewahrt werden und dass die Verträge auf 1. Januar 2026 geschlossene Verträge auf Basis der Modelle zur Dauer erfüllbar bleiben, ohne die Interessen der Versicherten Weiterentwicklung neuer Wohnformen nach diesem Buch kön- anderer Tarife zu vernachlässigen, werden die im Geltungsbe- nen auf Verlangen des Einrichtungsträgers bis zum Vorliegen reich dieses Gesetzes zum Betrieb der Pflegeversicherung be- der Empfehlungen nach Absatz 5 sowie der Ergebnisse der fugten privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflich- Modellerprobung gemäß § 125d verlängert werden und sind tet, nach deren Vorliegen innerhalb von zwölf Monaten anzupas- sen. 1. mit allen in § 22 und § 23 Abs. 1, 3 und 4 genannten versi- cherungspflichtigen Personen auf Antrag einen Versiche- (5) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Spitzenver- rungsvertrag abzuschließen, der einen Versicherungs- band Bund der Krankenkassen und die Vereinigungen der Trä- schutz in dem in § 23 Abs. 1 und 3 festgelegten Umfang ger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene beschließen un- vorsieht (Kontrahierungszwang); dies gilt auch für das ter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund und des Ver- nach § 23 Abs. 2 gewählte Versicherungsunternehmen, bandes der privaten Krankenversicherung e. V. gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und 2. in den Verträgen, die Versicherungspflichtige in dem nach der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der § 23 Abs. 1 und 3 vorgeschriebenen Umfang abschließen, Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe spätestens bis zum 1. Januar 2027 Empfehlungen zu den Vertragsinhalten und Ver- a) keinen Ausschluss von Vorerkrankungen der Versi- tragsvoraussetzungen nach den Absätzen 1 und 2. Die Erfah- cherten, rungen und Erkenntnisse aus der wissenschaftlichen Evaluation der bereits durchgeführten Modelle zur Weiterentwicklung b) keinen Ausschluss bereits pflegebedürftiger Perso- neuer Wohnformen nach diesem Buch sind insbesondere hin- nen, sichtlich der Kriterien Versorgungssicherheit, Selbstbestim- mung und soziale Einbindung der Pflegebedürftigen bei den c) keine längeren Wartezeiten als in der sozialen Pflege- Empfehlungen nach Satz 1 zu Grunde zu legen. Die vorliegen- versicherung (§ 33 Abs. 2), den Erkenntnisse aus den Modellen nach § 8 Absatz 3a und 3b sowie die Vorgaben des Elften Kapitels zur Qualitätssicherung d) keine Staffelung der Prämien nach Geschlecht und gemeinschaftlicher Wohnformen im Sinne des Absatzes 1 sind Gesundheitszustand der Versicherten, zu beachten. Die Empfehlungen beinhalten auch Aussagen e) keine Prämienhöhe, die den Höchstbeitrag der sozia- 1. über die erforderliche Anwesenheit und Erreichbarkeit von len Pflegeversicherung übersteigt, bei Personen, die Personal in den gemeinschaftlichen Wohnformen und nach § 23 Abs. 3 einen Teilkostentarif abgeschlossen haben, keine Prämienhöhe, die 50 vom Hundert des 2. darüber, welche Leistungen der häuslichen Krankenpflege Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung gemäß § 37 des Fünften Buches von dem in Absatz 1 Satz 2 übersteigt, Nummer 1 genannten Basispaket umfasst sein können. f) die beitragsfreie Mitversicherung der Kinder des Ver- Die die Empfehlungen beschließenden Parteien arbeiten mit sicherungsnehmers unter denselben Voraussetzun- den maßgeblichen Organisationen der Pflegeberufe auf Bun- gen, wie in § 25 festgelegt, desebene eng zusammen; die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der g) für Ehegatten oder Lebenspartner ab dem Zeitpunkt Selbsthilfe pflegebedürftiger und behinderter Menschen wirken des Nachweises der zur Inanspruchnahme der Bei- Seite 99 von 164 [Seite 100] tragsermäßigung berechtigenden Umstände keine § 142a Übergangsregelung für eine telefonische Prämie in Höhe von mehr als 150 vom Hundert des Begutachtung Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung, wenn ein Ehegatte oder ein Lebenspartner kein Ge- (1) Um die Feststellung von Pflegebedürftigkeit und Einstufung in samteinkommen hat, das die in § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 einen Pflegegrad aufgrund eines strukturierten telefonischen genannten Einkommensgrenzen überschreitet, Interviews ergänzend oder alternativ zu einer Untersuchung des Versicherten in seinem Wohnbereich zu ermöglichen, hat vorzusehen. der Medizinische Dienst Bund im Benehmen mit dem Spitzen- verband Bund der Pflegekassen die Richtlinien nach § 17 Ab- (2) Die in Absatz 1 genannten Bedingungen gelten für Versiche- satz 1 unter Berücksichtigung der Maßgaben des Absatzes 2 rungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, die anzupassen. § 17 Absatz 1 Satz 2 bis 6 findet Anwendung. zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Gesetzes Mitglied bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit An- (2) Den Anpassungen nach Absatz 1 sind die Ergebnisse mindes- spruch auf allgemeine Krankenhausleistungen sind oder sich tens einer durch den Medizinischen Dienst Bund oder durch ei- nach Artikel 41 des Pflege-Versicherungsgesetzes innerhalb nen Medizinischen Dienst nach § 278 des Fünften Buches be- von sechs Monaten nach Inkrafttreten dieses Gesetzes von der auftragten pflegewissenschaftlichen Studie zugrunde zu legen, Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befrei- die fachlich begründete Aussagen dazu trifft, ob, in welchen en lassen. Die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 Buchstabe a bis f genann- Fallkonstellationen und jeweils unter welchen Voraussetzungen ten Bedingungen gelten auch für Verträge mit Personen, die im eine Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes versi- durch ein strukturiertes telefonisches Interview ergänzend oder chert sind. Für Personen, die im Basistarif nach § 152 des Versi- alternativ zur Untersuchung des Antragstellers in seinem cherungsaufsichtsgesetzes versichert sind und deren Beitrag Wohnbereich erfolgen kann. Die Studien nach Satz 1 haben zur Krankenversicherung sich nach § 152 Absatz 4 des Versi- ebenfalls Aussagen darüber zu beinhalten, ob die Ergebnisse cherungsaufsichtsgesetzes vermindert, und für Personen, die zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch ein strukturier- Mitglied in einer in § 176 Absatz 1 des Fünften Buches genann- tes telefonisches Interview im Hinblick auf den festzustellenden ten Solidargemeinschaft sind und deren Beitrag zur Solidarge- Pflegegrad und die gutachterlichen Empfehlungen und Stel- meinschaft sich nach § 176 Absatz 5 des Fünften Buches ver- lungnahmen nach dem Zweiten Kapitel den Ergebnissen einer mindert, darf der Beitrag 50 vom Hundert des sich nach Absatz persönlichen Untersuchung des Versicherten in seinem Wohn- 1 Nr. 2 Buchstabe e ergebenden Beitrags nicht übersteigen; die bereich gleichzusetzen sind. Eine Begutachtung aufgrund eines Beitragsbegrenzung für Ehegatten oder Lebenspartner nach strukturierten telefonischen Interviews ist ausgeschlossen, Absatz 1 Nr. 2 Buchstabe g gilt für diese Versicherten nicht. wenn Würde allein durch die Zahlung des Beitrags zur Pflegeversi- cherung nach Satz 2 Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten 1. es sich um eine erstmalige Untersuchung des Antragstel- oder Zwölften Buches entstehen, gilt Satz 3 entsprechend; die lers handelt, in der geprüft wird, ob die Voraussetzungen Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach dem Zwei- der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflege- ten oder Zwölften Buch auf Antrag des Versicherten zu prüfen grad vorliegt, und zu bescheinigen. 2. es sich um eine Untersuchung aufgrund eines Wider- (3) Für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen spruchs gegen eine Entscheidung der Pflegekasse zum werden, die erst nach Inkrafttreten dieses Gesetzes Mitglied ei- festgestellten Pflegegrad handelt, nes privaten Krankenversicherungsunternehmens mit An- spruch auf allgemeine Krankenhausleistungen werden oder die 3. es sich um eine Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kin- der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 des Versicherungs- dern handelt oder vertragsgesetzes genügen, gelten, sofern sie in Erfüllung der Vorsorgepflicht nach § 22 Abs. 1 und § 23 Abs. 1, 3, 4 und 4a ge- 4. die der Begutachtung unmittelbar vorangegangene Be- schlossen werden und Vertragsleistungen in dem in § 23 Abs. 1 gutachtung das Ergebnis enthält, dass Pflegebedürftigkeit und 3 festgelegten Umfang vorsehen, folgende Bedingungen: im Sinne des § 14 Absatz 1 nicht vorliegt. 1. Kontrahierungszwang, Sowohl Personen- und Altersgruppen als auch Begutachtungs- anlässe und Begutachtungssituationen, in denen eine Begut- 2. kein Ausschluss von Vorerkrankungen der Versicherten, achtung durch ein strukturiertes telefonisches Interview aus fachlicher Sicht entweder nicht oder nur bei Anwesenheit einer 3. keine Staffelung der Prämien nach Geschlecht, weiteren Person, die die antragstellende Person bei der Begut- achtung unterstützt, angezeigt ist, sind in den Anpassungen 4. keine längeren Wartezeiten als in der sozialen Pflegeversi- nach Absatz 1 abschließend aufzuführen. Für Fallkonstellatio- cherung, nen nach Satz 4 ist eine ergänzende oder alternative Begutach- tung aufgrund eines strukturierten telefonischen Interviews 5. für Versicherungsnehmer, die über eine Vorversicherungs- ausgeschlossen oder, sofern die Anwesenheit einer weiteren zeit von mindestens fünf Jahren in ihrer privaten Pflege- Person zur Unterstützung bei der Begutachtung angezeigt ist, versicherung oder privaten Krankenversicherung verfü- nur bei Anwesenheit einer weiteren Person möglich; die Anwe- gen, keine Prämienhöhe, die den Höchstbeitrag der sozia- senheit der Unterstützungsperson ist vor Beginn der Begutach- len Pflegeversicherung übersteigt; Absatz 1 Nr. 2 Buchsta- tung festzustellen. Gutachterinnen und Gutachter, die struktu- be e gilt, rierte telefonische Interviews durchführen, müssen über Vorer- fahrungen in der Begutachtung mittels persönlicher Untersu- 6. beitragsfreie Mitversicherung der Kinder des Versiche- chung von Versicherten in deren Wohnbereich verfügen; weite- rungsnehmers unter denselben Voraussetzungen, wie in re Einzelheiten zu der Qualifikation von Gutachterinnen und § 25 festgelegt. Gutachtern sind in den Anpassungen nach Absatz 1 vorzuge- ben. (4) Rücktritts- und Kündigungsrechte der Versicherungsunter- nehmen sind ausgeschlossen, solange der Kontrahierungs- (3) § 17 Absatz 2 findet Anwendung. Eine Genehmigung des Bun- zwang besteht. desministeriums für Gesundheit wird frühestens am 15. August 2023 wirksam. Die Nichtbeanstandung der nach Absatz 1 ange- (5) Die Versicherungsunternehmen haben den Versicherten Ak- passten Richtlinien kann vom Bundesministerium für Gesund- teneinsicht zu gewähren. Sie haben die Berechtigten über das heit mit Auflagen verbunden werden. Das Bundesministerium Recht auf Akteneinsicht zu informieren, wenn sie das Ergebnis für Gesundheit kann zur Erfüllung dieser Auflagen eine ange- einer Prüfung auf Pflegebedürftigkeit mitteilen. § 25 des Zehn- messene Frist setzen. ten Buches gilt entsprechend. Seite 100 von 164 [Seite 101] (4) Mit Wirksamwerden der nach Absatz 1 vorgenommenen Anpas- sungen der Richtlinien nach § 17 Absatz 1 kann abweichend von Auszug aus dem Pflege-Versicherungsgesetz [PflegeVG] den entsprechenden Bestimmungen des Zweiten Kapitels die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Einstufung in einen Pflegegrad ergänzend oder alternativ zur Untersuchung des Versicherten in seinem Wohnbereich aufgrund eines struktu- rierten telefonischen Interviews, das auch per Videotelefonie Artikel 41 durchgeführt werden kann, erfolgen; bei der Durchführung der Begutachtung per Videotelefonie sind die nach § 365 Absatz 1 Übergangsregelungen für Fristen bei Wahlrechten der Satz 1 des Fünften Buches vereinbarten Anforderungen an die Versicherten technischen Verfahren zu Videosprechstunden einzuhalten. Der Wunsch des Antragstellers, persönlich in seinem Wohnbereich (1) Personen, die am 1. Januar 1995 in der gesetzlichen Kranken- untersucht zu werden, geht einer Begutachtung durch ein versicherung freiwillig versichert sind, können sich bis zum strukturiertes telefonisches Interview vor. Der Antragsteller ist 30. Juni 1995 von der Versicherungspflicht in der sozialen Pfle- über sein Wahlrecht nach Satz 2 durch die Gutachterin oder geversicherung befreien lassen. Befreiungsanträge können be- den Gutachter zu informieren; die Entscheidung des Antrag- reits vor dem 1. Januar 1995 mit Wirkung ab dem 1. Januar 1995 stellers ist im Begutachtungsformular schriftlich oder elektro- gestellt werden. § 22 Abs. 1 und 2 Satz 2 und 3 des Elften Bu- nisch zu dokumentieren. ches Sozialgesetzbuch gilt. (5) Der Medizinische Dienst Bund berichtet dem Bundesministeri- (2) Personen, für die nach § 23 Abs. 1 des Elften Buches Sozialge- um für Gesundheit bis zum 30. Juni 2024 über die Erfahrungen setzbuch zum 1. Januar 1995 Versicherungspflicht in der priva- der Medizinischen Dienste mit der Durchführung von struktu- ten Pflegeversicherung eintritt, können ihr Wahlrecht nach § 23 rierten telefonischen Interviews zur Feststellung der Pflegebe- Abs. 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch auch schon vor dem dürftigkeit und über erforderliche Änderungsbedarfe in den 1. Januar 1995 mit Wirkung zum 1. Januar 1995 ausüben. Richtlinien nach § 17 Absatz 1. Für die Berichterstattung nach Satz 1 beauftragt der Medizinische Dienst Bund eine unabhän- gige wissenschaftliche Einrichtung oder einen unabhängigen Sachverständigen mit der begleitenden Evaluation von Begut- achtungen, die auf Grundlage der Anpassungen nach Absatz 1 Auszug aus dem Gesetz über die Pflegezeit durchgeführt werden; der Evaluationsbericht ist dem Bundes- [Pflegezeitgesetz - PflegeZG] ministerium für Gesundheit unverzüglich vorzulegen. § 145 Besitzstandsschutz für pflegebedürftige Men- § 2 Kurzzeitige Arbeitsverhinderung schen mit Behinderungen in häuslicher Pflege (1) Beschäftigte haben das Recht, bis zu zehn Arbeitstage der Für pflegebedürftige Menschen mit Behinderungen, die am 1. Januar Arbeit fernzubleiben, wenn dies erforderlich ist, um für einen 2017 Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher pflegebedürftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetre- Pflege haben und in einer Wohnform leben, auf die § 43a in der am tenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege zu organisie- 1. Januar 2017 geltenden Fassung keine Anwendung findet, findet ren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherzu- § 43a auch in der ab dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung keine stellen. Anwendung. Wechseln diese pflegebedürftigen Menschen mit Be- hinderungen nach dem 1. Januar 2017 die Wohnform, findet Satz 1 (2) Beschäftigte sind verpflichtet, dem Arbeitgeber ihre Verhinde- keine Anwendung, solange sie in einer Wohnform leben, auf die rung an der Arbeitsleistung und deren voraussichtliche Dauer § 43a in der am 1. Januar 2017 geltenden Fassung Anwendung unverzüglich mitzuteilen. Dem Arbeitgeber ist auf Verlangen gefunden hätte, wenn sie am 1. Januar 2017 in einer solchen Wohn- eine ärztliche Bescheinigung oder eine Bescheinigung einer form gelebt hätten. Pflegefachperson über die Pflegebedürftigkeit des nahen An- gehörigen und die Erforderlichkeit der in Absatz 1 genannten Maßnahmen vorzulegen. (3) Der Arbeitgeber ist zur Fortzahlung der Vergütung nur ver- Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes pflichtet, soweit sich eine solche Verpflichtung aus anderen ge- setzlichen Vorschriften oder auf Grund einer Vereinbarung Buch (XII) Sozialhilfe [SGB XII] ergibt. Ein Anspruch der Beschäftigten auf Zahlung von Pfle- geunterstützungsgeld richtet sich nach § 44a Absatz 3 des Elf- ten Buches Sozialgesetzbuch. § 63b Leistungskonkurrenz (6) Pflegebedürftige, die ihre Pflege im Rahmen des Arbeitgeber- § 3 Pflegezeit und sonstige Freistellungen modells sicherstellen, können nicht auf die Inanspruchnahme von Sachleistungen nach dem Elften Buch verwiesen werden. In (1) Beschäftigte sind von der Arbeitsleistung vollständig oder diesen Fällen ist das geleistete Pflegegeld nach § 37 des Elften teilweise freizustellen, wenn sie einen pflegebedürftigen nahen Buches auf die Leistungen der Hilfe zur Pflege anzurechnen. Angehörigen in häuslicher Umgebung pflegen (Pflegezeit). Der Anspruch nach Satz 1 besteht nicht gegenüber Arbeitgebern mit in der Regel 15 oder weniger Beschäftigten. (2) Die Beschäftigten haben die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen durch Vorlage einer Bescheinigung der Pflegekas- se oder des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nachzuweisen. Bei in der privaten Pflege-Pflichtversicherung versicherten Pflegebedürftigen ist ein entsprechender Nach- weis zu erbringen. Seite 101 von 164 [Seite 102] (3) Wer Pflegezeit beanspruchen will, muss dies dem Arbeitgeber § 7 Begriffsbestimmungen spätestens zehn Arbeitstage vor Beginn in Textform ankündi- gen und gleichzeitig erklären, für welchen Zeitraum und in wel- (1) Beschäftigte im Sinne dieses Gesetzes sind chem Umfang die Freistellung von der Arbeitsleistung in An- spruch genommen werden soll. Wenn nur teilweise Freistellung 1. Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, in Anspruch genommen wird, ist auch die gewünschte Vertei- lung der Arbeitszeit anzugeben. Enthält die Ankündigung keine 2. die zu ihrer Berufsbildung Beschäftigten, eindeutige Festlegung, ob die oder der Beschäftigte Pflegezeit oder Familienpflegezeit nach § 2 des Familienpflegezeitgeset- 3. Personen, die wegen ihrer wirtschaftlichen Unselbststän- zes in Anspruch nehmen will, und liegen die Voraussetzungen digkeit als arbeitnehmerähnliche Personen anzusehen beider Freistellungsansprüche vor, gilt die Erklärung als An- sind; zu diesen gehören auch die in Heimarbeit Beschäftig- kündigung von Pflegezeit. Beansprucht die oder der Beschäf- ten und die ihnen Gleichgestellten. tigte nach der Pflegezeit Familienpflegezeit oder eine Freistel- lung nach § 2 Absatz 5 des Familienpflegezeitgesetzes zur (3) Nahe Angehörige im Sinne dieses Gesetzes sind Pflege oder Betreuung desselben pflegebedürftigen Angehöri- gen, muss sich die Familienpflegezeit oder die Freistellung nach 1. Großeltern, Eltern, Schwiegereltern, Stiefeltern, § 2 Absatz 5 des Familienpflegezeitgesetzes unmittelbar an die Pflegezeit anschließen. In diesem Fall soll die oder der Beschäf- 2. Ehegatten, Lebenspartner, Partner einer eheähnlichen tigte möglichst frühzeitig erklären, ob sie oder er Familienpfle- oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft, Ge- gezeit oder eine Freistellung nach § 2 Absatz 5 des Familien- schwister, Ehegatten der Geschwister und Geschwister der pflegezeitgesetzes in Anspruch nehmen wird; abweichend von Ehegatten, Lebenspartner der Geschwister und Geschwis- § 2a Absatz 1 Satz 1 des Familienpflegezeitgesetzes muss die ter der Lebenspartner, Ankündigung spätestens drei Monate vor Beginn der Familien- pflegezeit erfolgen. Wird Pflegezeit nach einer Familienpflege- 3. Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder, die Kinder, Adoptiv- zeit oder einer Freistellung nach § 2 Absatz 5 des Familienpfle- oder Pflegekinder des Ehegatten oder Lebenspartners, gezeitgesetzes in Anspruch genommen, ist die Pflegezeit in Schwiegerkinder und Enkelkinder. unmittelbarem Anschluss an die Familienpflegezeit oder die Freistellung nach § 2 Absatz 5 des Familienpflegezeitgesetzes zu beanspruchen; sie ist abweichend von Satz 1 dem Arbeitge- ber spätestens acht Wochen vor Beginn in Textform anzukün- digen. Auszug aus dem Gesetz über die Familienpflegezeit (4) Wenn nur teilweise Freistellung in Anspruch genommen wird, [Familienpflegezeitgesetz – FPfZG] haben Arbeitgeber und Beschäftigte über die Verringerung und die Verteilung der Arbeitszeit eine schriftliche Vereinbarung zu treffen. Hierbei hat der Arbeitgeber den Wünschen der Be- schäftigten zu entsprechen, es sei denn, dass dringende be- triebliche Gründe entgegenstehen. § 2 Familienpflegezeit (5) Beschäftigte sind von der Arbeitsleistung vollständig oder (1) Beschäftigte sind von der Arbeitsleistung für längstens teilweise freizustellen, wenn sie einen minderjährigen pflegebe- 24 Monate (Höchstdauer) teilweise freizustellen, wenn sie einen dürftigen nahen Angehörigen in häuslicher oder außerhäusli- pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung cher Umgebung betreuen. Die Inanspruchnahme dieser Frei- pflegen (Familienpflegezeit). Während der Familienpflegezeit stellung ist jederzeit im Wechsel mit der Freistellung nach Ab- muss die verringerte Arbeitszeit wöchentlich mindestens satz 1 im Rahmen der Gesamtdauer nach § 4 Absatz 1 Satz 4 15 Stunden betragen. Bei unterschiedlichen wöchentlichen Ar- möglich. Absatz 1 Satz 2 und die Absätze 2 bis 4 gelten ent- beitszeiten oder einer unterschiedlichen Verteilung der wö- sprechend. Beschäftigte können diesen Anspruch wahlweise chentlichen Arbeitszeit darf die wöchentliche Arbeitszeit im statt des Anspruchs auf Pflegezeit nach Absatz 1 geltend ma- Durchschnitt eines Zeitraums von bis zu einem Jahr 15 Stunden chen. nicht unterschreiten (Mindestarbeitszeit). Der Anspruch nach Satz 1 besteht nicht gegenüber Arbeitgebern mit in der Regel (6) Beschäftigte sind zur Begleitung eines nahen Angehörigen von 25 oder weniger Beschäftigten ausschließlich der zu ihrer Be- der Arbeitsleistung vollständig oder teilweise freizustellen, rufsbildung Beschäftigten. wenn dieser an einer Erkrankung leidet, die progredient ver- läuft und bereits ein weit fortgeschrittenes Stadium erreicht hat, bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativme- dizinische Behandlung notwendig ist und die lediglich eine be- grenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten Auszug aus der Bundesbeihilfeverordnung [BBhV] erwarten lässt. Beschäftigte haben diese gegenüber dem Ar- beitgeber durch ein ärztliches Zeugnis nachzuweisen. Absatz 1 Satz 2, Absatz 3 Satz 1 und 2 und Absatz 4 gelten entspre- chend. § 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unbe- rührt. § 46 Bemessung der Beihilfe (6a) Beschäftigte von Arbeitgebern mit in der Regel 15 oder weniger (2) Soweit Absatz 3 nichts anderes bestimmt, beträgt der Bemes- Beschäftigten können bei ihrem Arbeitgeber den Abschluss ei- sungssatz für ner Vereinbarung über eine Pflegezeit nach Absatz 1 Satz 1 oder eine sonstige Freistellung nach Absatz 5 Satz 1 oder Ab- 1. beihilfeberechtigte Personen 50 Prozent, satz 6 Satz 1 beantragen. Der Arbeitgeber hat den Antrag in- nerhalb von vier Wochen nach Zugang zu beantworten. Eine 2. Empfängerinnen und Empfänger von Versorgungsbezü- Ablehnung des Antrags ist zu begründen. Wird eine Pflegezeit gen mit Ausnahme der Waisen 70 Prozent, oder sonstige Freistellung nach Satz 1 vereinbart, gelten die Absätze 2, 3 Satz 4 und 6 erster Halbsatz, Absatz 4 Satz 1 sowie 3. berücksichtigungsfähige Personen nach § 4 Absatz 1 Absatz 6 Satz 2 und 4 entsprechend. 70 Prozent und (7) Ein Anspruch auf Förderung richtet sich nach den §§ 3, 4, 5 4. berücksichtigungsfähige Kinder sowie Waisen 80 Prozent. Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2 sowie den §§ 6 bis 10 des Famili- enpflegezeitgesetzes. Seite 102 von 164 [Seite 103] (3) Sind zwei oder mehr Kinder berücksichtigungsfähig, beträgt 6. Personen, die die Voraussetzungen für eine Versiche- der Bemessungssatz für die beihilfeberechtigte Person 70 Pro- rungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 oder 2a des Fünften Bu- zent. Dies gilt bei mehreren beihilfeberechtigten Personen nur ches Sozialgesetzbuch erfüllen, für diejenigen, die den Familienzuschlag nach den §§ 39 und 40 des Bundesbesoldungsgesetzes oder den Auslandszuschlag 7. Personen, die die Voraussetzungen für eine Versiche- nach § 53 Absatz 4 Nummer 2 und 2a des Bundesbesoldungs- rungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des Fünften Buches So- gesetzes beziehen. § 5 Absatz 6 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend. zialgesetzbuch erfüllen. Satz 2 ist nur dann anzuwenden, wenn einer beihilfeberechtig- ten Person nicht aus anderen Gründen bereits ein Bemessungs- satz von 70 Prozent zusteht. Der Bemessungssatz für beihilfe- berechtigte Personen, die Elternzeit in Anspruch nehmen, be- trägt 70 Prozent. Der Bemessungssatz für entpflichtete Hoch- § 9 Betriebshilfe schullehrerinnen und Hochschullehrer beträgt 70 Prozent, wenn ihnen sonst auf Grund einer nach § 5 nachrangigen Beihil- (1) Nach § 2 versicherungspflichtige landwirtschaftliche Unter- feberechtigung ein Bemessungssatz von 70 Prozent zustände. nehmer erhalten anstelle von Krankengeld oder Mutterschafts- geld Betriebshilfe nach Maßgabe der folgenden Absätze. (2) Betriebshilfe wird während der Krankenhausbehandlung des landwirtschaftlichen Unternehmers oder während einer medizi- nischen Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung nach § 23 Auszug aus dem zweiten Gesetz über die Kranken- Abs. 2 oder 4, § 24, § 40 Abs. 1 oder 2 oder § 41 des Fünften versicherung der Landwirte [KVLG 1989] Buches Sozialgesetzbuch gewährt, wenn in dem Unternehmen keine Arbeitnehmer und keine versicherungspflichtigen mitar- beitenden Familienangehörigen ständig beschäftigt werden. Betriebshilfe wird für längstens drei Monate gewährt, soweit die § 2 Pflichtversicherte Satzung nicht längere Zeiten vorsieht. (3) Die Satzung kann bestimmen, dass Betriebshilfe während einer (1) In der Krankenversicherung der Landwirte sind versicherungs- Krankheit auch gewährt wird, wenn die Bewirtschaftung des pflichtig Unternehmens gefährdet ist. 1. Unternehmer der Land- und Forstwirtschaft einschließlich (3a) Die Satzung kann bestimmen, dass während der Schwanger- des Wein- und Gartenbaus sowie der Teichwirtschaft und schaft und bis zum Ablauf von acht Wochen, in den Fällen des der Fischzucht (landwirtschaftliche Unternehmer), deren § 3 Absatz 2 Satz 2 des Mutterschutzgesetzes bis zum Ablauf Unternehmen, unabhängig vom jeweiligen Unternehmer, von zwölf Wochen nach der Entbindung anstelle von Mutter- auf Bodenbewirtschaftung beruht und die Mindestgröße schaftsgeld Betriebshilfe gewährt wird, wenn die Bewirtschaf- erreicht; § 1 Abs. 5 des Gesetzes über die Alterssicherung tung des Unternehmens gefährdet ist. Bei vorzeitigen Entbin- der Landwirte gilt, dungen ist § 3 Absatz 2 Satz 3 des Mutterschutzgesetzes ent- sprechend anzuwenden. 2. Personen, die als landwirtschaftliche Unternehmer tätig sind, ohne dass ihr Unternehmen die Mindestgröße im (4) Die Satzung kann die Betriebshilfe erstrecken auf Sinne der Nummer 1 erreicht, wenn 1. den Ehegatten oder den Lebenspartner des versicherten a) ihr landwirtschaftliches Unternehmen die nach § 1 landwirtschaftlichen Unternehmers, Abs. 5 des Gesetzes über die Alterssicherung der Landwirte festgesetzte Mindestgröße um nicht mehr 2. die versicherten mitarbeitenden Familienangehörigen, als die Hälfte unterschreitet und sie nicht nach Num- mer 4 versicherungspflichtig sind und 3. Unternehmen, in denen Arbeitnehmer oder versiche- rungspflichtige mitarbeitende Familienangehörige ständig b) das Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen, das sie beschäftigt werden. neben dem Einkommen aus dem landwirtschaftlichen Unternehmen haben, sowie das in § 5 Abs. 3 des (5) Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannte Vorruhe- Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und standsgeld im Kalenderjahr die Hälfte der jährlichen unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfä- Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches Sozialge- higkeit erforderlich sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu setzbuch nicht übersteigt, erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach 3. mitarbeitende Familienangehörige eines landwirtschaftli- vorheriger schriftlicher oder elektronischer Information des chen Unternehmers, wenn sie das fünfzehnte Lebensjahr Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit schrift- vollendet haben oder wenn sie als Auszubildende in dem lich oder elektronisch widerrufen werden. Die Krankenkasse landwirtschaftlichen Unternehmen beschäftigt sind, darf ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch genannten Stellen übertragen. 4. Personen, die die Voraussetzungen für den Bezug einer Rente nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte erfüllen und diese Rente beantragt haben, 5. Personen, die die Regelaltersgrenze nach dem Gesetz über § 48a Tragung der Beiträge bei Bezug von die Alterssicherung der Landwirte erreicht haben und Pflegeunterstützungsgeld während der letzten fünfzehn Jahre vor Erreichen der Re- gelaltersgrenze mindestens sechzig Kalendermonate als landwirtschaftliche Unternehmer nach Nummer 1 oder 2 (1) Für versicherungspflichtige mitarbeitende Familienangehörige, oder als mitarbeitende Familienangehörige nach Nummer die Pflegeunterstützungsgeld nach § 44a Absatz 3 des Elften 3 versichert waren, sowie die überlebenden Ehegatten und Buches Sozialgesetzbuch beziehen, tragen die Pflegekasse, das eingetragenen Lebenspartner (Lebenspartner) dieser Per- private Versicherungsunternehmen oder die Festsetzungsstelle sonen, für die Beihilfe des Pflegebedürftigen die Beiträge. (2) Bei freiwilligen Mitgliedern, die Pflegeunterstützungsgeld nach § 44a Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch beziehen, Seite 103 von 164 [Seite 104] werden die Beiträge, soweit sie auf das Pflegeunterstützungs- geld entfallen, zur Hälfte vom Versicherten getragen. Die ande- Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Lebens- re Hälfte dieser Beiträge tragen die Pflegekasse, das private partnerschaft [Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG] Versicherungsunternehmen oder die Festsetzungsstelle für die Beihilfe des Pflegebedürftigen. in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung § 49 Zahlung der Beiträge § 1 Form und Voraussetzungen (1) Soweit gesetzlich nichts Abweichendes bestimmt ist, sind die (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Stan- Beiträge von demjenigen zu zahlen, der sie zu tragen hat. Ab- desbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit er- weichend von Satz 1 zahlen die Bundesagentur für Arbeit oder klären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu in den Fällen des § 6a des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch die wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen zugelassenen kommunalen Träger die Beiträge für nach § 2 eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter Absatz 1 Nummer 6 versicherungspflichtige Beziehende von einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches Sozi- algesetzbuch. (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Le- (2) Die Beiträge werden in den Fällen des § 48a Absatz 2 durch die benspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklä- Pflegekasse, das private Versicherungsunternehmen oder die ren, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die Festsetzungsstelle für die Beihilfe gezahlt. Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet wer- den Auszug aus dem Entwicklungshelfer-Gesetz [EhfG] 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Per- son eine Lebenspartnerschaft führt; § 1 Entwicklungshelfer 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander ver- wandt sind; (1) Entwicklungshelfer im Sinne dieses Gesetzes ist, wer 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; 1. in Entwicklungsländern ohne Erwerbsabsicht Dienst leis- tet, um in partnerschaftlicher Zusammenarbeit zum Fort- 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebens- schritt dieser Länder beizutragen (Entwicklungsdienst), partnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu wollen. 2. sich zur Leistung des Entwicklungsdienstes gegenüber ei- nem anerkannten Träger des Entwicklungsdienstes für ei- (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, ne ununterbrochene Zeit von mindestens einem Jahr ver- kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft ge- traglich verpflichtet hat, stellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bür- gerlichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. 3. für den Entwicklungsdienst nur Leistungen erhält, die die- ses Gesetz vorsieht, 4. das 18. Lebensjahr vollendet hat und Deutscher im Sinne des Artikels 116 des Grundgesetzes oder Staatsangehöri- Auszug aus der Krankenversicherungsaufsichts- ger eines anderen Mitgliedsstaates der Europäischen Ge- verordnung [KVAV] meinschaften ist. § 14 Übertragungswert Auszug aus dem Gesetz über die Rechtsstellung der (6) Wechselt der Versicherte in der Pflege-Pflichtversicherung zu Soldaten [Soldatengesetz - SG] einem anderen Unternehmen, so gilt die Alterungsrückstellung als Übertragungswert im Sinne des § 148 Satz 2 des Versiche- rungsaufsichtsgesetzes. § 58b Freiwilliger Wehrdienst als besonderes staatsbürgerliches Engagement (1) Freiwilligen Wehrdienst als besonderes staatsbürgerliches Engagement kann leisten, wer sich verpflichtet, mindestens sechs und längstens elf Monate Wehrdienst zu leisten. (2) Die ersten sechs Monate gelten als Probezeit. (3) Die §§ 37 und 38 gelten entsprechend. Seite 104 von 164 [Seite 105] Tarif BA für ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). I. Versicherungsfähigkeit und Versicherungsdauer Tarif BA ist ein befristeter Tarif für Beamtenanwärter sowie Studierende und Personen in Ausbildung mit Beihilfeanspruch (Ausbildungstarif). 1. Versicherungsfähig sind folgende Personen: 1.1. Personen, die Anspruch auf Beihilfe im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes, der Länder, der Gemeinden oder sonstiger Körperschaften des öffentlichen Rechts haben und sich im Vorbereitungsdienst befinden, Studierende sind oder in einer Ausbildung für einen anerkannten Beruf stehen und mit Ausnahme von einer Ausbildungsvergütung keine weiteren Vergütungen erhalten 1.2. sowie deren nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes berücksichtigungsfähige nicht berufstätige Ehegatten und Lebenspartner (gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz) ab Beginn des Kalenderjahres, in dem sie das 15. Lebensjahr vollenden, sofern sie das 39. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Tarif BA kann nur in Verbindung mit dem Ergänzungstarif BAE abgeschlossen werden. Endet die Versicherung nach Tarif BAE, so endet auch die Versicherung nach Tarif BA. Jede Änderung des Beihilfeanspruchs oder der Berücksichtigungsfähigkeit einer versicherten Person oder deren Wegfall ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Eine Unterbrechung oder Beendigung des Vorbereitungsdienstes oder des Studiums ist ebenfalls unverzüglich anzuzeigen. Eine gegebenenfalls notwendige Anpassung des Versicherungsschutzes kann unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 vorgenommen werden. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, die Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit nach Punkt I. 1. auf Verlangen jederzeit nachzu- weisen. Kommt er dieser Verpflichtung nicht innerhalb der Frist von einem Monat nach dem Datum des Aufforderungsschreibens nach, so wird ab dem 01. des Folgemonats der Versicherungsschutz für diese versicherte Person und eine ggf. nach Punkt I. 1.2. mitversicherte Person in die Tarifkombination AZB, PSB, BEB und W (Versicherungsschutz für beihilfeberechtigte Personen) entsprechend der nachstehend unter Punkt I. 2. getroffenen Regelung umgestellt. 2. Endet der unter Punkt I. 1.1. genannte Vorbereitungsdienst, das Studium oder die Ausbildung oder wird eine der genannten Maßnahmen um mehr als 6 Monate unterbrochen, so wird der Versicherungsschutz für diese versicherte Person und eine ggf. nach Punkt I. 1.2. mitversicherte Person zum 01. des Folgemonats - auch rückwirkend - in die Tarifkombination AZB, PSB, BEB und W umgestellt. Wird das Optionsrecht nach Punkt V. wahrgenommen, verschiebt sich der Zeitpunkt der Tarifumstellung um maximal zwölf Monate. Nach der Umstellung sind die Tarif- beiträge des zu diesem Zeitpunkt erreichten Alters zu zahlen. Dabei erfolgt keine erneute Risikoprüfung und es sind auch keine Wartezeiten zurückzulegen. Der Versicherungsnehmer hat die Beihilfeberechtigung und die Beihilfesätze bzw. die Berücksichtigungsfähigkeit dieser ver- sicherten Personen unverzüglich nachzuweisen. Besteht zum Umstellungszeitpunkt keine Versicherungsfähigkeit in den Tarifen AZB, PSB, BEB und W, ist eine Weiterversicherung unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 möglich. Die Regelungen des vorhergehenden Absatzes zur Umstellung gelten auch für versicherte Personen, die das 39. Lebensjahr vollenden, sowie für ggf. mitversicherte Ehegatten oder Lebenspartner, wenn diese eine Berufstätigkeit aufnehmen oder wenn die Versicherung des beihilfe- berechtigten Ehegattens oder Lebenspartners endet. 3. Die Versicherung im Tarif BA endet spätestens nach einer Versicherungsdauer von 60 Monaten. Die Versicherung einer ggf. nach Punkt I. 1.2. mitversicherten Person endet zum gleichen Zeitpunkt. Zum 01. des Folgemonats wird der Versicherungsschutz für die versicherte Per- son und die ggf. nach Punkt I. 1.2. mitversicherten Personen nach der Regelung des Punktes I. 2. in die Tarifkombination AZB, PSB, BEB und W umgestellt. 4. Will der Versicherungsnehmer von der Umstellung in die Tarife AZB, PSB, BEB und W keinen Gebrauch machen, kann er den Vertrag hin- sichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb eines Zeitraums von 2 Monaten nach dem Umstellungszeitpunkt zum Zeitpunkt der Umstellung in Textform kündigen. § 13 MB/KK 2009 und TB/KK 2009 gilt entsprechend. II. Allgemeine Bestimmungen und Definitionen 1. Versicherung mit prozentualer Kostenerstattung Für die versicherten Personen wird eine prozentuale, beihilfekonforme Kostenerstattung vereinbart. Die Beiträge errechnen sich entspre- chend dem als Kostenerstattung vereinbarten Prozentsatz. Die Aufwendungen werden in der vereinbarten prozentualen Höhe des Betrags erstattet, der sich bei einer Versicherung ohne Kostenbeteiligung der Beihilfe ergeben hätte. 2. Tarifbezeichnung Der für die Kostenerstattung gemäß Nummer II. 1. vereinbarte Prozentsatz wird zusätzlich zur Tarifbezeichnung angegeben. Die Bezeichnung BA 06.26 BA/50 bedeutet z. B., dass die Kosten zu 50 % erstattet werden. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 105 von 164 [Seite 106] III. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) Erstattung der nachgewiesenen Kosten für ambulante und stationäre Heilbehandlung sowie für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kie- ferorthopädie. 1. Ambulante Heilbehandlung 1.1. Arztbehandlungen Hierzu gehören auch Beratungen, Besuche, Sonderleistungen, Untersuchungen (einschließlich Vorsorgeuntersuchungen nach gesetz- lich eingeführten Programmen, siehe § 1 (2) b MB/KK 2009), Röntgendiagnostik und -therapie, ärztliche Wegegebühren und ambulante Behandlungen im Krankenhaus. Zusätzlich zu den zuvor aufgeführten Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen sind weitere Vorsorgeun- tersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten bis zu einem Rechnungsbetrag von 250 EUR je Versicherungsjahr erstattungsfähig, sofern diese über die vom Versicherer zur Verfügung gestellten Vorlagen eingereicht werden. Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen sind ebenfalls über die vom Versicherer zur Verfügung gestellten Vorlagen einzureichen, sofern der Anspruch auf die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erhalten bleiben soll (siehe auch Punkt VIII.). 1.2. Hebammenhilfe und häusliche Behandlungspflege Hebammenhilfe ist im Rahmen der amtlichen Hebammenhilfe-Gebührenverordnung erstattungsfähig. Häusliche Behandlungspflege durch anerkannte Pflegedienste ist erstattungsfähig, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Be- handlung erforderlich ist und ärztlich verordnet wurde. 1.3. Arznei- und Verbandmittel Arznei- und Verbandmittel werden erstattet, soweit sie ärztlich verordnet sind. 1.4. Heilmittel Licht-, Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen, Schwangerschafts- und Rückbildungsgymnastik, Massagen u. dgl., Ergothe- rapie, Logopädie, medizinische Bäder jeder Art sowie alle anderen Heilmittel gemäß Tarifbedingung b) zu § 4 (3) MB/KK2009. 1.5. Hilfsmittel Hilfsmittel sind technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen ausgleichen oder mildern, sowie lebenserhaltende Hilfsmittel. Als solche gelten z. B.: 1.5.1. Hör- und Sprechhilfen; Körperersatzstücke (Prothesen, Epithesen) und Orthesen; die aus medizinischen Fachgeschäften bezogenen Bandagen und Kompressionsstrümpfe, orthopädischen Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, orthopädischen Schuhe, Einlagen und Schuhzurichtungen, Messgeräte für Körperzustände / -funktionen, Insulin- und Medikamentenpumpen, Absauggeräte; Sauerstoffkonzentratoren; Flüssigsauerstoff; Beatmungsgeräte; Herz- und Atemmonitore; Pulsoxymeter; Heimdialysegeräte; Rollatoren und Krankenfahrstühle; Stoma- und Inkontinenzversorgungsartikel. Weiterhin werden Pumpen und technisches Zubehör zur Verabreichung einer künstlichen Ernährung (enterale Ernährung) sowie die entsprechenden medizinischen Nährlösungen erstattet. Darüber hinaus sind lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch kein hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann. Krankenfahrstühle sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 15.000 EUR erstattungsfähig; bei medizinisch notwendigen Spezial- anfertigungen können nach vorheriger Zusage des Versicherers auch höhere Beträge erstattet werden. Kosten für das Ausleihen, die Reparatur und die Wartung von Hilfsmitteln sowie die Unterweisung im Gebrauch sind ebenfalls erstattungsfähig. Nicht erstattungsfähig sind Pflegehilfsmittel (z. B. Adaptions-, Bade-, Mobilitäts- und Toilettenhilfen, Treppenfahrzeuge, Pfle- gehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege, zur Hygiene, zur selbstständigeren Lebensführung, zur Linderung von Beschwerden); Geräte im Zusammenhang mit Fitness und Wellness; Bestrahlungsgeräte; sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel (z. B. Fieberthermometer, Heizkissen) sowie Betriebs- und Pflegekosten (z. B. Strom, Batterien, Reinigungs- und Pflegemittel). Seite 106 von 164 [Seite 107] 1.5.2. Sehhilfen. Aufwendungen für Sehhilfen sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 600 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten erstattungsfähig. 1.5.3. Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) bis zu einem erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von 4.000 EUR innerhalb von 60 Monaten. Innerhalb der ersten 24 Monate nach Versicherungsbeginn sind die Aufwendungen für Sehschärfenkorrektur mittels Lasertech- nologie auf einen erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von 600 EUR begrenzt. 1.6. Digitale Gesundheitsanwendungen Voraussetzung ist, dass diese als Medizinprodukte nach dem Medizinproduktegesetz mit gesundheitsbezogener Zweckbestimmung klassifiziert sind und ihre Hauptfunktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht. Die digitalen Gesundheitsanwendungen müssen dazu bestimmt sein, bei den Versicherten oder im Rahmen ihrer Versorgung durch Leistungserbringer die Gesundheit zu fördern oder die Erkennung, Überwachung und Behandlung ihrer Krankheiten oder Verletzungen zu unterstützen. Voraussetzung ist weiterhin, dass – sie im Verzeichnis nach § 139e Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) enthalten sind und ärztlich verordnet wurden oder – durch vorherige Kostenzusage als erstattungsfähig anerkannt wurden oder – durch den Versicherer selbst durch entsprechende Kooperationen mit Anbietern im Gesundheitswesen den Versicherten zur Ver- fügung gestellt werden. Die digitalen Gesundheitsanwendungen müssen von den in der Tarifbedingung e) zu § 4 (3) MB/KK 2009 genannten Behandelnden verordnet werden. Der Versicherer behält sich vor, die Kostenerstattung für eine digitale Gesundheitsanwendung auf eine medizinisch sinnvolle Nutzungs- zeit zu begrenzen. Die Kosten sind im Umfang der in Tarifbedingung e) zu § 4 (3) MB/KK 2009 genannten Höchstsätze erstattungsfähig. Nicht erstattungsfähig sind Kosten, die im Zusammenhang mit der Nutzung der digitalen Gesundheitsanwendung entstehen, wie An- schaffungs-, Unterhalts- oder Betriebskosten etwa für elektronische Geräte, Betriebssysteme, Strom oder Batterien. 1.7. Ambulante psychotherapeutische Behandlung Erstattet werden psychotherapeutische Leistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die durch Fachärzte für psy- chotherapeutische Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie erbracht werden. Erstattet werden weiterhin psychotherapeutische Leistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP), die durch Psychologische Psychotherapeuten erbracht werden, die ihre Ap- probation aufgrund einer den ärztlichen Psychotherapeuten vergleichbaren Ausbildung erhalten haben. Bei Jugendlichen kann die Be- handlung auch durch einen approbierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erfolgen. Die Anzahl der Sitzungen ist auf 50 Sitzungen pro Kalenderjahr begrenzt. 1.8. Naturheilkundliche Heilbehandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker Es werden die folgenden Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker erstattet. Erstat- tungsfähige Aufwendungen sind die im Rahmen einer ambulanten Heilbehandlung angewandten naturheilkundlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im jeweils geltenden Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen oder im gül- tigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind, sowie die in diesem Zusammenhang verordneten naturheilkund- lichen Arznei-, Verband- und Heilmittel. Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen werden bis zu den Höchstsätzen erstattet, die für vergleichbare ärztliche Leistungen im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Leistungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, werden ausschließlich im Rahmen des GebüH erstattet; die in der Tarifbedingung zu § 4 (2) MB/KK 2009 vorgesehene Beschränkung auf die Höchstsätze einer ärztlichen Abrechnung entfällt. Der Versicherer behält sich vor, darüber hinaus Erstattungen für neue, den Grundgedanken der Naturheilkunde entsprechenden Therapien vorzusehen, die über das Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen hinausgehen. § 4 (6) MB/KK 2009 findet für den genannten Leistungsbereich keine Anwendung. Seite 107 von 164 [Seite 108] 1.9. Ambulante Entwöhnungsbehandlungen Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 70 % des tariflichen Leistungsanspruchs erstattet. Erstattungsfähig sind die medizi- nischen Versorgungskosten von insgesamt bis zu zwei ambulanten Entwöhnungsbehandlungen während der Vertragslaufzeit, soweit kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. Vollständig durch andere Kostenträger finanzierte ambulante Entwöh- nungsbehandlungen werden angerechnet. Als medizinische Versorgungskosten gelten ausschließlich die ärztlichen, psychotherapeu- tischen und medikamentösen Kosten einer maximal sechs Monate dauernden ambulanten Entwöhnungsbehandlung. Voraussetzungen sind, dass eine stoffgebundene Abhängigkeit außer Nikotinsucht vorliegt und dass der Versicherer vor Behandlungsbeginn eine schrift- liche Leistungszusage erteilt hat. § 5 (1) b MB/KK 2009 findet insoweit keine Anwendung. 1.10. Transportkosten Transportkosten bei ambulanter Behandlung sind erstattungsfähig, wenn es sich um einen Rettungstransport handelt oder wenn der Transport wegen Gehunfähigkeit der versicherten Person oder wegen der Folgen ambulant durchgeführter diagnostischer und/oder therapeutischer Maßnahmen (z. B. Dialyse, Chemotherapie, Röntgenbestrahlungen, ambulante Operationen) medizinisch notwendig ist. 1.11. Ambulante Rehabilitationen und ambulante Anschlussheilbehandlungen Aufwendungen für ärztliche Behandlungen, Arznei- und Verbandmittel sowie medizinisch-therapeutische Maßnahmen im Rahmen ei- ner medizinisch notwendigen ambulanten Rehabilitation werden längstens für je 21 Tage erstattet. Diese Leistung kann einmal inner- halb von drei Kalenderjahren nach Vorleistung der Beihilfe in Anspruch genommen werden. Aufwendungen für eine medizinisch notwendige ambulante Anschlussheilbehandlung (AHB) werden nach Vorleistung der Beihilfe ebenfalls längstens für je 21 Tage erstattet. Die Einschränkung auf spezielle Diagnosen aus Satz 1 und 2 der Tarifbedingung a) zu § 5 (1) d und e MB/KK 2009 in Verbindung mit Punkt 3. der Tarifbedingung b) zu § 4 (5) MB/KK 2009 findet keine Anwendung. Unterbringungs-, Verpflegungs- und Fahrtkosten sowie Kurtaxen sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Bei fehlender Kostenbeteiligung der Beihilfe besteht kein Anspruch auf Leistungen nach Punkt III. 1.11. 2. Stationäre Heilbehandlung 2.1. Allgemeine Krankenhausleistungen a) Erstattungsfähig sind die Kosten für Allgemeine Krankenhausleistungen gemäß Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. Kran- kenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Dazu gehören: – Pflegesätze – Fallpauschalen – Sonderentgelte – gesondert berechenbare Leistungen eines Belegarztes, einer Beleghebamme bzw. des -entbindungspflegers – vor- und nachstationäre Heilbehandlung (im Sinne von § 115a SGB V) Aufwendungen für gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung und gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zwei- bettzimmer sind nicht erstattungsfähig. Werden nach einer Entbindung für die Unterbringung, Verpflegung und Betreuung eines gesunden Neugeborenen Kosten berech- net, so gelten sie als für die Mutter entstanden. Sie werden im tariflichen Rahmen zusammen mit den Entbindungskosten erstattet. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Auf- wendungen für allgemeine Krankenhausleistungen im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß BPflV oder KHEntgG angefallen wäre. b) Erstattet werden die Kosten medizinisch notwendiger Transporte zum und vom nächstgelegenen für die Heilbehandlung erforder- lichen Krankenhaus. 2.2. Kur- und Sanatoriumsbehandlungen bzw. Rehabilitationsmaßnahmen Aufwendungen für stationäre Kur- und Sanatoriumsbehandlungen oder für eine medizinisch notwendige stationäre Rehabilitation wer- den längstens für je 21 Tage erstattet und sind begrenzt auf einen erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von maximal 300 EUR pro Tag. Diese Leistung kann einmal innerhalb von drei Kalenderjahren nach Vorleistung der Beihilfe in Anspruch genommen werden. Aufwendungen für eine medizinisch notwendige stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB) werden nach Vorleistung der Beihilfe er- stattet, solange eine Kostenbeteiligung der Beihilfe erfolgt. Die Begrenzungen des ersten Satzes gelten für Anschlussheilbehandlungen nicht. Die Einschränkung aus Tarifbedingung b) Punkt 3 zu § 4 (5) MB/KK 2009 auf spezielle Diagnosen findet keine Anwendung. Fahrtkosten, die über die nach Tarifbedingung a) zu § 5 (1) d und e MB/KK 2009 versicherten Kosten für die Fahrt zur nächstgelegenen Einrichtung hinausgehen, und Kurtaxen sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Bei fehlender Kostenbeteiligung der Beihilfe besteht kein Anspruch auf Leistungen nach Punkt III. 2.2. Seite 108 von 164 [Seite 109] 3. Zahnärztliche Behandlung 3.1. Zahnbehandlung Als Zahnbehandlung gelten allgemeine zahnärztliche Leistungen, prophylaktische Leistungen, konservierende Leistungen (mit Aus- nahme von Kronen und Inlays), chirurgische Leistungen, Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums sowie Röntgenuntersuchungen. Weiterhin sind Materialien im Rahmen einer Zahnbehandlung - auch bei stationärer Behandlung - erstattungsfähig. 3.2. Zahnersatz und Kieferorthopädie Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Kronen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes) und Inlays (Einlagefüllungen), Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen. Weiterhin sind im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung - auch bei stationärer Behandlung - zahntechnische Labor- arbeiten und Materialien erstattungsfähig. IV. Beitragsbefreiung bei Elterngeldbezug Während der ersten drei Monate des Bezugs von Elterngeld im Sinne des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes entfällt die Beitragszah- lung nach den Tarifen BA und BAE für diejenige versicherte Person, die Elterngeld bezieht. Hierfür sind dem Versicherer spätestens drei Monate nach Beginn der Elternzeit geeignete Nachweise vorzulegen. Voraussetzung für die Beitragsbefreiung ist ferner, dass für die betref- fende Person zwölf Monate vor Beitragsfreistellung ununterbrochen Versicherungsschutz nach den Tarifen BA und BAE bestand und die Beiträge vollständig entrichtet wurden. Der Versicherungsschutz bleibt während der Beitragsbefreiung in vollem Umfang bestehen. V. Optionsrecht Vorübergehender Wegfall des Beihilfeanspruchs Entfällt bei einer versicherten Person im Vorbereitungsdienst und ggf. nach Punkt I. 1.2. mitversicherten Personen der Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall vorübergehend, so besteht abweichend von Punkt I. 2. das Recht, die Versicherung im Tarif BA für maximal zwölf Monate fortzuführen, sofern unmittelbar zuvor Versicherungsschutz nach einem Tarif für Beamte im Vorbereitungsdienst bestand und solange die versicherte Person das 39. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und der Versicherungsschutz nach Tarif BA noch keine 60 Monate besteht. Weitere Voraussetzung ist, dass kein Anspruch auf Absicherung in der GKV besteht und keiner Erwerbstätigkeit nachgegangen wird. Sofern nach Ablauf der zwölf Monate immer noch kein Anspruch auf Beihilfe besteht, endet die Versicherung nach Tarif BA. Eine Weiterversicherung ist unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 möglich. Entfällt der Beihilfeanspruch dauerhaft, besteht das Recht nach diesem Absatz nicht. VI. Wartezeiten Die Wartezeiten werden erlassen. § 3 MB/KK 2009 und TB/KK 2009 findet keine Anwendung. VII. Beiträge Die monatlichen Beitragsraten richten sich nach dem Eintrittsalter der versicherten Person und ergeben sich aus der nach den technischen Berechnungsgrundlagen erstellten Beitragsübersicht. Der Beitrag bleibt während der gesamten Versicherungsdauer des Tarifs BA unverän- dert. § 8b MB/KK 2009 und TB/KK 2009 findet keine Anwendung. VIII. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Nach Maßgabe dieser Bedingungen erfolgt eine Beitragsrückerstattung. Die Tarifbedingung zu § 8 MB/KK 2009 findet im Tarif BA keine Anwendung. Der Vorstand bestimmt jährlich den zu verwendenden Betrag, die Höhe und den Zeitpunkt der Beitragsrückerstattung. Diese erfolgt als Auszahlung oder Gutschrift. Es gelten im Übrigen folgende Voraussetzungen: 1. Im ersten Versicherungsjahr wird die Beitragsrückerstattung anteilig zu den versicherten Monaten gezahlt. 2. Bis zum 30. Juni des Folgejahres muss die Versicherung in Kraft gewesen und ungekündigt sein, es sei denn, sie endet vorher durch Tod oder Eintritt der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung. 3. Für Behandlungen der betreffenden versicherten Person während des abgelaufenen Kalenderjahres dürfen mit Ausnahme der nachste- hend genannten Leistungen keine Versicherungsleistungen aus den Tarifen BA und BAE bezogen worden sein. Erstattungen für eine professionelle Zahnreinigung pro Versicherungsjahr gemäß Punkt III. 3.1. schließen den Anspruch auf die erfolgs- abhängige Beitragsrückerstattung nicht aus. Vorsorgeuntersuchungen gemäß Punkt III. 1.1. des Tarifs BA und Punkt II. 7. des Tarifs BAE schließen den Anspruch auf die erfolgsab- hängige Beitragsrückerstattung nicht aus, sofern diese über die vom Versicherer zur Verfügung gestellten Vorlagen eingereicht werden. Andernfalls geht der Anspruch auf die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung verloren. 4. Die Beiträge für das vergangene Kalenderjahr müssen fristgerecht ohne Mahnung nach § 38 oder § 193 Abs. 6 VVG (siehe Anhang zu den MB/KK 2009) entrichtet worden sein. Außerdem dürfen bis zum 30. Juni des Folgejahres keine Beitragsrückstände von mehr als zwei Monatsbeiträgen vorhanden sein. 5. Die Versicherungen der anspruchsberechtigten Personen dürfen in dem abgelaufenen Kalenderjahr weder als Anwartschaftsversiche- rung geführt worden sein noch beitragsfrei geruht haben. Für die Bemessung der Beitragsrückerstattung bleiben Beiträge für Anwartschaftsversicherungen unberücksichtigt. Seite 109 von 164 [Seite 110] Tarif BAE Ergänzungstarif für Beihilfeberechtigte Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). I. Versicherungsfähigkeit und Versicherungsdauer Tarif BAE ist ein befristeter Tarif für Beamtenanwärter sowie Studierende und Personen in Ausbildung mit Beihilfeanspruch (Ausbildungstarif). 1. Versicherungsfähig sind folgende Personen: 1.1. Personen, die Anspruch auf Beihilfe im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes, der Länder, der Gemeinden oder sonstiger Körper- schaften des öffentlichen Rechts haben und sich im Vorbereitungsdienst befinden, Studierende sind oder in einer Ausbildung für einen anerkannten Beruf stehen und mit Ausnahme von einer Ausbildungsvergütung keine weiteren Vergütungen erhalten 1.2. sowie deren nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes berücksichtigungsfähige nicht berufstätige Ehegatten und Lebenspartner (gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz) ab Beginn des Kalenderjahres, in dem sie das 15. Lebensjahr vollenden, sofern sie das 39. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Der Ta- rif BAE kann nur in Verbindung mit dem Tarif BA (Grundversicherung) als Ergänzungsversicherung abgeschlossen werden. Endet die Versi- cherung nach Tarif BA, so endet auch die Versicherung nach Tarif BAE. Jede Änderung des Beihilfeanspruchs oder der Berücksichtigungsfähigkeit einer versicherten Person oder deren Wegfall ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Eine Unterbrechung oder Beendigung des Vorbereitungsdienstes oder des Studiums ist ebenfalls unverzüglich anzuzeigen. Eine gegebenenfalls notwendige Anpassung des Versicherungsschutzes kann unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 vorgenommen werden. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, die Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit nach Punkt I. 1. auf Verlangen jederzeit nachzu- weisen. Kommt er dieser Verpflichtung nicht innerhalb der Frist von einem Monat nach dem Datum des Aufforderungsschreibens nach, so wird ab dem 01. des Folgemonats der Versicherungsschutz für diese versicherte Person und eine ggf. nach Punkt I. 1.2. mitversicherte Person in die Tarifkombination AZB, PSB, BEB und W (Versicherungsschutz für beihilfeberechtigte Personen) entsprechend der nachstehend unter Punkt I. 2. getroffenen Regelung umgestellt. 2. Endet der unter Punkt I. 1.1. genannte Vorbereitungsdienst, das Studium oder die Ausbildung oder wird eine der genannten Maßnahmen um mehr als 6 Monate unterbrochen, so wird der Versicherungsschutz für diese versicherte Person und eine ggf. nach Punkt I. 1.2. mitversicherte Person zum 01. des Folgemonats - auch rückwirkend - in die Tarifkombination AZB, PSB, BEB und W umgestellt. Wird das Optionsrecht nach Punkt III. wahrgenommen, verschiebt sich der Zeitpunkt der Tarifumstellung um maximal zwölf Monate. Nach der Umstellung sind die Tarif- beiträge des zu diesem Zeitpunkt erreichten Alters zu zahlen. Dabei erfolgt keine erneute Risikoprüfung und es sind auch keine Wartezeiten zurückzulegen. Der Versicherungsnehmer hat die Beihilfeberechtigung und die Beihilfesätze bzw. die Berücksichtigungsfähigkeit dieser ver- sicherten Personen unverzüglich nachzuweisen. Besteht zum Umstellungszeitpunkt keine Versicherungsfähigkeit in den Tarifen AZB, PSB, BEB und W, ist eine Weiterversicherung unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 möglich. Die Regelungen des vorhergehenden Absatzes zur Umstellung gelten auch für versicherte Personen, die das 39. Lebensjahr vollenden, sowie für ggf. mitversicherte Ehegatten oder Lebenspartner, wenn diese eine Berufstätigkeit aufnehmen oder wenn die Versicherung des beihilfe- berechtigten Ehegattens oder Lebenspartners endet. 3. Die Versicherung im Tarif BAE endet spätestens nach einer Versicherungsdauer von 60 Monaten. Die Versicherung einer ggf. nach Punkt I. 1.2. mitversicherten Person endet zum gleichen Zeitpunkt. Zum 01. des Folgemonats wird der Versicherungsschutz für die versicherte Per- son und die ggf. nach Punkt I. 1.2. mitversicherten Personen nach der Regelung des Punktes I. 2. in die Tarifkombination AZB, PSB, BEB und W umgestellt. 4. Will der Versicherungsnehmer von der Umstellung in die Tarife AZB, PSB, BEB und W keinen Gebrauch machen, kann er den Vertrag hin- sichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb eines Zeitraums von 2 Monaten nach dem Umstellungszeitpunkt zum Zeitpunkt der Umstellung in Textform kündigen. § 13 MB/KK 2009 und TB/KK 2009 gilt entsprechend. II. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) Erstattet werden 100 % der nach Anrechnung der Leistungen aus der Grundversicherung und etwaiger Leistungen der Beihilfe verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen. Nicht erstattungsfähig sind von der Beihilfe festgelegte Eigenbehalte sowie Kostendämpfungspauschalen. Voraussetzung für eine Leistung des Versicherers ist, dass die Leistungen der Beihilfe und der Grundversicherung zuerst in Anspruch ge- nommen werden. Für die Auszahlung der versicherten Leistungen ist daher der Beihilfebescheid vorzulegen. Die Leistungen aus diesem Tarif dürfen zusammen mit den Leistungen der Grundversicherung und der Beihilfe die erstattungsfähigen Aufwendungen nicht überschreiten BAE 06.26 (siehe auch § 200 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG)). HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 110 von 164 [Seite 111] 1. Hilfsmittel Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hilfsmittel, soweit diese aus der Grundversicherung erstattungsfähig sind. 2. Sehhilfen Aufwendungen für Sehhilfen sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 600 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten erstattungsfähig. 3. Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie Aufwendungen für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 4.000 EUR innerhalb von 60 Monaten erstattungsfähig. Innerhalb der ersten 24 Monate nach Versicherungsbeginn sind diese Aufwendungen bis zu einem Rechnungsbetrag von 600 EUR erstattungsfähig. 4. Arznei- und Verbandmittel Ärztlich verordnete Arznei- und Verbandmittel sind erstattungsfähig. 5. Heilmittel Aufwendungen für Heilmittel sind erstattungsfähig, soweit sie aus der Grundversicherung erstattungsfähig sind. Abweichend von Tarifbedingung b) zu § 4 (3) MB/KK2009 sind auch die Teile der Aufwendungen für Heilmittel zu 100 % erstattungsfähig, die über den Höchstsätzen der Bundesbeihilfeverordnung liegen. Voraussetzung ist, dass diese Aufwendungen durch besondere krankheits- bedingte Erschwernisse begründet sind. 6. Naturheilkundliche Heilbehandlung durch Ärzte und Heilpraktiker Es werden die folgenden Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker erstattet. Erstattungs- fähige Aufwendungen sind die im Rahmen einer ambulanten Heilbehandlung angewandten naturheilkundlichen Untersuchungs- und Be- handlungsmethoden, die im jeweils geltenden Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen oder im gültigen Gebüh- renverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind, sowie die in diesem Zusammenhang verordneten naturheilkundlichen Arznei-, Verband- und Heilmittel. Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen werden bis zu den Höchstsätzen erstat- tet, die für vergleichbare ärztliche Leistungen im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Leistungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, werden ausschließlich im Rahmen des GebüH erstattet; die in der Tarifbedingung zu § 4 (2) MB/KK 2009 vorgesehene Beschränkung auf die Höchstsätze einer ärztlichen Abrechnung entfällt. Der Versicherer behält sich vor, darüber hinaus Erstattungen für neue, den Grundgedanken der Naturheilkunde entsprechenden Therapien vorzusehen, die über das Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen hinausgehen. § 4 (6) MB/KK 2009 findet für den genannten Leistungsbereich keine Anwendung. 7. Zusätzliche Vorsorgeleistungen Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 250 EUR je Versicherungsjahr er- stattungsfähig. Vorsorgeuntersuchungen sind über die vom Versicherer zur Verfügung gestellten Vorlagen einzureichen. 8. Zahnersatz Erstattet werden entstandene Aufwendungen für Material- und Laborkosten bei einer zahnärztlichen Behandlung für prothetische Leistun- gen einschließlich Brücken, Kronen, Einlagefüllungen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes) und Implantaten. 9. Auslandsreisen Ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland während maximal 6-wöchiger Reisen wird zu 100 % erstattet. Als Heilbehandlung gelten: – ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlge- burt; nicht aber psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung, Schwangerschaftsunterbrechungen und Entbindungen (mit Ausnahme von Frühgeburten); – ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel. Als Medikamente gelten nicht - auch wenn sie ärztlich verordnet sind - Nähr- und Stärkungsmittel sowie kosmetische Präparate; – ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen; ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packungen und Inhalationen; ärztlich verordnete Hilfsmittel, die infolge eines Unfalles notwendig werden; Röntgendiagnostik; – stationäre Behandlung, sofern diese in einer Anstalt erfolgt, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Krankengeschichten führt; Transport zum für die Behandlung geeigneten nächsterreichbaren Krankenhaus bzw. Arzt und zurück; Operationen. Seite 111 von 164 [Seite 112] Erfordert eine Erkrankung, für die Versicherungsschutz besteht, während des Auslandsaufenthaltes über das Ende des Versicherungsschut- zes hinaus Heilbehandlung, so besteht die Leistungspflicht für die Heilbehandlungskosten weiter, sofern die Rückreise wegen nachgewiese- ner Transportunfähigkeit nicht möglich ist. Die Kosten für die Heilbehandlung werden jedoch nur bis zum Tage der Transportfähigkeit, längstens jedoch bis zur Dauer von vier Wochen über das Ablaufdatum des Versicherungsschutzes hinaus (d. h. insgesamt für maximal zehn Wochen), übernommen. Der letzte Satz des § 1 (4) MB/KK 2009 findet insofern keine Anwendung. Erstattet werden ferner 100 % – der Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Kein Leistungsanspruch besteht für Zahnersatz, Stiftzähne, Gussfüllun- gen, Überkronungen und kieferorthopädische Behandlung; – die Kosten eines medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransports aus dem Ausland nach Deutschland. Dies gilt nicht, wenn ausreichende ärztliche Versorgung im Ausland sichergestellt ist. Wurde die Auslandsreise gegen ärztlichen Rat angetreten, erfolgt die Leistung nur im Falle eines Unfalls; – der über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport; – der Überführungskosten nach Deutschland beim Tod einer versicherten Person während der Reise; – der Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenommen werden, besteht kein Versicherungsschutz. Für eine versicherte Person, die keine Staatsbürgerschaft in einem Mitgliedsstaat der EU besitzt, besteht im Land ihrer Staatsangehörigkeit oder in dem Land, wo sie einen (weiteren) ständigen Wohnsitz unterhält, kein Versicherungsschutz im Sinne von II. 9. Für eine versicherte Person, die die Staatsbürgerschaft eines EU-Staates besitzt, besteht in diesem Staat nur dann Versicherungsschutz im Sinne von Punkt II. 9., falls diese versicherte Person einen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland hat. 10. Schutzimpfungen Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor privaten Auslandsreisen (siehe dazu Tarifbedingung b) zu § 4 (1) MB/KK 2009) werden bis zu 105 EUR pro Versicherungsjahr erstattet. Hierzu gehören Impfungen gegen Cholera, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Hepatitis. Weiterhin fallen unter den Versicherungsschutz Im- munglobuline (z. B. Beriglobin, Endobulin, Gammagard, Gammaglobin, Gammabulin, Gamma-Venin), die vor Auslandsreisen zur Prophylaxe gegen Infektionen verordnet werden. 11. Gebührenordnung bei ambulanter und zahnärztlicher Heilbehandlung Zu 100 % erstattungsfähig sind die Teile einer nach § 2 GOÄ/GOZ vereinbarten Honorarforderung für ambulante Arztbehandlung oder ambulante zahnärztliche Behandlung, deren Berechnung oberhalb der jeweiligen Höchstsätze der Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) erfolgt ist. Voraussetzung ist, dass die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen nicht in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen und für die eingereichten Aufwendungen Leistungen aus der Grundversi- cherung bezogen werden. Die Tarifbedingung zu § 4 (2) der MB/KK 2009 findet bezüglich der Begrenzung auf die Höchstsätze der Gebührenordnungen GOÄ und GOZ keine Anwendung. Hinweis: Die nachfolgend aufgeführten Leistungen fallen nicht unter die Erweiterung des Erstattungsrahmens im Sinne dieses Abschnittes: – Hebammenhilfe und häusliche Behandlungspflege – Ambulante psychotherapeutische Behandlung – Naturheilkundliche Heilbehandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker – Ambulante Entwöhnungsbehandlungen – Ambulante Rehabilitationen und ambulante Anschlussheilbehandlungen Schutzimpfungen 12. Stationäre Heilbehandlung und Entbindung 12.1. Wahlleistungen Erstattungsfähig sind die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahl- leistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behand- lung durch den Chefarzt. Die privatärztliche Behandlung durch den Belegarzt wird der Chefarztbehandlung gleichgestellt. Soweit Kran- kenhäuser Zuschläge für besondere Verpflegungsarten und die Nutzung von Telefon, WLAN, Fernseher oder Radio erheben, werden diese tariflich erstattet. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz ab- rechnen, sind die Aufwendungen für Wahlleistungen im Sinne dieses Absatzes ebenfalls erstattungsfähig. Bei Inanspruchnahme eines Einbettzimmers werden die Differenzkosten zwischen den Wahlleistungen gesondert berechenbare Unter- kunft im Einbett- und im Zweibettzimmer zu 100 % erstattet. Bietet das aufgesuchte Krankenhaus das Zweibettzimmer als allgemeine Krankenhausleistung ohne Zuschlag an, so erfolgt im Falle der Inanspruchnahme eines Einbettzimmers eine Erstattung, die sich am Bundesdurchschnitt der Zweibettzimmerzuschläge orientiert. Kosten der Unterbringung im Familienzimmer anlässlich der Geburt eines Kindes werden bis zur Höhe erstattet, die bei Inanspruch- nahme eines Einbettzimmers erstattet werden würde. Seite 112 von 164 [Seite 113] 12.2. Krankenhaustagegeld Bei einem Verzicht auf Kostenerstattung versicherter Leistungen wird pro Behandlungstag ersatzweise ein Krankenhaustagegeld in folgender Höhe gezahlt: – bei Verzicht auf die Erstattung für die gesonderte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer 30 EUR – bei Verzicht auf die Erstattung für privatärztliche stationäre Behandlung 20 EUR Bei Inanspruchnahme eines Familienzimmers nach Punkt II. 12.1. besteht kein Anspruch auf Zahlung des Krankenhaustagegeldes. 12.3. Privatkliniken Erstattungsfähig zu 100% ist der Teil der Aufwendungen für Allgemeine Krankenhausleistungen, der von der Beihilfe und der Grund- versicherung nur deshalb nicht übernommen wurde, weil das Krankenhaus nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Kran- kenhausentgeltgesetz abgerechnet hat. 12.4. Gebührenordnung Zu 100 % erstattungsfähig sind Privatärztliche Behandlungen über den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ), wenn diese durch besondere krankheitsbedingte Erschwernisse begründet sind. Es gelten die Vorgaben des § 2 GOÄ / GOZ. III. Optionsrecht Vorübergehender Wegfall des Beihilfeanspruchs Entfällt bei einer versicherten Person im Vorbereitungsdienst und ggf. nach Punkt I. 1.2. mitversicherten Personen der Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall vorübergehend, so besteht abweichend von Punkt I. 2. das Recht, die Versicherung im Tarif BAE für maximal zwölf Monate fortzuführen, sofern unmittelbar zuvor Versicherungsschutz nach einem Tarif für Beamte im Vorbereitungsdienst bestand und solange die versicherte Person das 39. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und der Versicherungsschutz nach Tarif BAE noch keine 60 Monate besteht. Weitere Voraussetzung ist, dass kein Anspruch auf Absicherung in der GKV besteht und keiner Erwerbstätigkeit nachgegangen wird. Sofern nach Ablauf der zwölf Monate immer noch kein Anspruch auf Beihilfe besteht, endet die Versicherung nach Tarif BAE. Eine Weiterversiche- rung ist unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 möglich. Entfällt der Beihilfeanspruch dauerhaft, besteht das Recht nach diesem Absatz nicht. IV. Wartezeiten Die Wartezeiten werden erlassen. § 3 MB/KK 2009 und TB/KK 2009 findet keine Anwendung. V. Beiträge Die monatlichen Beitragsraten richten sich nach dem Eintrittsalter der versicherten Person und ergeben sich aus der nach den technischen Berechnungsgrundlagen erstellten Beitragsübersicht. Der Beitrag bleibt während der gesamten Versicherungsdauer des Tarifs BAE unver- ändert. § 8b MB/KK 2009 und TB/KK 2009 findet keine Anwendung. VI. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Nach Maßgabe dieser Bedingungen erfolgt eine Beitragsrückerstattung. Die Tarifbedingung zu § 8 MB/KK 2009 findet im Tarif BAE keine Anwendung. Der Vorstand bestimmt jährlich den zu verwendenden Betrag, die Höhe und den Zeitpunkt der Beitragsrückerstattung. Diese erfolgt als Auszahlung oder Gutschrift. Es gelten im Übrigen folgende Voraussetzungen: 1. Im ersten Versicherungsjahr wird die Beitragsrückerstattung anteilig zu den versicherten Monaten gezahlt. 2. Bis zum 30. Juni des Folgejahres muss die Versicherung in Kraft gewesen und ungekündigt sein, es sei denn, sie endet vorher durch Tod oder Eintritt der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung. 3. Für Behandlungen der betreffenden versicherten Person während des abgelaufenen Kalenderjahres dürfen mit Ausnahme der nachste- hend genannten Leistungen keine Versicherungsleistungen aus den Tarifen BA und BAE bezogen worden sein. Erstattungen für eine professionelle Zahnreinigung pro Versicherungsjahr gemäß Punkt III. 3.1. des Tarifs BA schließen den Anspruch auf die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung nicht aus. Vorsorgeuntersuchungen im Tarif BA gemäß Punkt III. 1.1. sowie Vorsorgeuntersuchungen im Tarif BAE gemäß Punkt II. 7. schließen den Anspruch auf die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung nicht aus, sofern diese über die vom Versicherer zur Verfügung gestell- ten Vorlagen eingereicht werden. Andernfalls geht der Anspruch auf die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung verloren. 4. Die Beiträge für das vergangene Kalenderjahr müssen fristgerecht ohne Mahnung nach § 38 oder § 193 Abs. 6 VVG (siehe Anhang zu den MB/KK 2009) entrichtet worden sein. Außerdem dürfen bis zum 30. Juni des Folgejahres keine Beitragsrückstände von mehr als zwei Monatsbeiträgen vorhanden sein. 5. Die Versicherungen der anspruchsberechtigten Personen dürfen in dem abgelaufenen Kalenderjahr weder als Anwartschaftsversiche- rung geführt worden sein noch beitragsfrei geruht haben. Für die Bemessung der Beitragsrückerstattung bleiben Beiträge für Anwartschaftsversicherungen unberücksichtigt. Seite 113 von 164 [Seite 114] Tarif AZB für ambulante und zahnärztliche Heilbehandlung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). I. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif AZB können Personen, die Anspruch auf Beihilfe im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes, der Länder, der Gemeinden oder sonstiger Körperschaften des öffentlichen Rechts haben, sowie deren nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes berücksichti- gungsfähige Familienangehörige versichert werden. Jede Änderung des Beihilfeanspruchs oder der Berücksichtigungsfähigkeit einer versicherten Person oder deren Wegfall ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Eine gegebenenfalls notwendige Anpassung des Versicherungsschutzes kann unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 vorgenommen werden. 1. Versicherung mit prozentualer Kostenerstattung Für die versicherten Personen wird eine prozentuale, beihilfekonforme Kostenerstattung vereinbart. Die Beiträge errechnen sich entspre- chend dem als Kostenerstattung vereinbarten Prozentsatz. Die Aufwendungen werden in der vereinbarten prozentualen Höhe des Betrags erstattet, der sich bei einer Versicherung ohne Kostenbeteiligung der Beihilfe ergeben hätte. 2. Tarifbezeichnung Der für die Kostenerstattung gemäß Nummer I. 1. vereinbarte Prozentsatz wird zusätzlich zur Tarifbezeichnung angegeben. Die Bezeichnung AZB/30 bedeutet z. B., dass die Kosten zu 30 % erstattet werden. 3. Versicherungsfähigkeit nach Tarifstufe AZBK Versicherungsfähig sind Beihilfeberechtigte, deren Beihilfeanspruch sich im künftigen Versorgungsfall um einen festen Prozentsatz, i. d. R. um 20 %, erhöht. Die Leistungen der Tarifstufe AZBK entsprechen denen des Tarifs AZB in derselben Tarifklasse (Beispiel: Die Leistungen der Tarifklasse AZBK/20 entsprechen denen der Tarifklasse AZB/20.). Die Tarifstufe AZBK kann nur in Verbindung mit Tarif AZB derart abgeschlossen werden, dass sich die prozentuale Kostenerstattung inklusive Beihilfebemessungssatz auf 100 % ergänzt. Sie endet spätes- tens zum Ende des Monats, in dem der Versorgungsfall eintritt oder die Regelaltersgrenze nach dem Bundesbeamtengesetz erreicht wird. Bei Fortfall der Tarifstufe AZBK wegen Erhalt von Versorgungsbezügen bzw. wegen Erreichen der Regelaltersgrenze und gleichzeitig weiter bestehendem Beihilfeanspruch von 50 % kann der Versicherungsnehmer die Weiterversicherung nach Tarifklasse AZB/50 analog den Best- immungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 verlangen; bei unverändertem Erstattungsprozentsatz ergeben sich dabei Mehr- beiträge. II. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) Erstattung der nachgewiesenen Kosten für ambulante Heilbehandlung sowie für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie (auch bei ambulanter Behandlung im Krankenhaus). 1. Ambulante Heilbehandlung 1.1. Arztbehandlungen Hierzu gehören auch Beratungen, Besuche, Sonderleistungen, Untersuchungen (einschließlich Vorsorgeuntersuchungen nach gesetz- lich eingeführten Programmen, siehe § 1 (2) b MB/KK 2009), Röntgendiagnostik und -therapie, ärztliche Wegegebühren und ambulante Behandlungen im Krankenhaus. Zusätzlich zu den zuvor aufgeführten Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen sind weitere Vorsorgeun- tersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten bis zu einem Rechnungsbetrag von 250 EUR je Versicherungsjahr erstattungsfähig, sofern diese über die vom Versicherer zur Verfügung gestellten Vorlagen eingereicht werden. Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen sind ebenfalls über die vom Versicherer zur Verfügung gestellten Vorlagen einzureichen, sofern der Anspruch auf die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erhalten bleiben soll (siehe auch Punkt VII.). 1.2. Hebammenhilfe und häusliche Behandlungspflege Hebammenhilfe ist im Rahmen der amtlichen Hebammenhilfe-Gebührenverordnung erstattungsfähig. Häusliche Behandlungspflege durch anerkannte Pflegedienste ist erstattungsfähig, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Be- AZB 02.26 handlung erforderlich ist und ärztlich verordnet wurde. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 114 von 164 [Seite 115] 1.3. Arznei- und Verbandmittel Arznei- und Verbandmittel werden erstattet, soweit sie ärztlich verordnet sind. 1.4. Heilmittel Licht-, Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen, Schwangerschafts- und Rückbildungsgymnastik, Massagen u. dgl., Ergothe- rapie, Logopädie, medizinische Bäder jeder Art sowie alle anderen Heilmittel gemäß Tarifbedingung b) zu § 4 (3) MB/KK2009. 1.5. Hilfsmittel Hilfsmittel sind technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen ausgleichen oder mildern, sowie lebenserhaltende Hilfsmittel. Als solche gelten z. B.: 1.5.1. Hör- und Sprechhilfen; Körperersatzstücke (Prothesen, Epithesen) und Orthesen; die aus medizinischen Fachgeschäften bezogenen Bandagen und Kompressionsstrümpfe, orthopädischen Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, orthopädischen Schuhe, Einlagen und Schuhzurichtungen, Messgeräte für Körperzustände / -funktionen, Insulin- und Medikamentenpumpen, Absauggeräte; Sauerstoffkonzentratoren; Flüssigsauerstoff; Beatmungsgeräte; Herz- und Atemmonitore; Pulsoxymeter; Heimdialysegeräte; Rollatoren und Krankenfahrstühle; Stoma- und Inkontinenzversorgungsartikel. Weiterhin werden Pumpen und technisches Zubehör zur Verabreichung einer künstlichen Ernährung (enterale Ernährung) sowie die entsprechenden medizinischen Nährlösungen erstattet. Darüber hinaus sind lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch kein hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann. Krankenfahrstühle sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 15.000 EUR erstattungsfähig; bei medizinisch notwendigen Spezial- anfertigungen können nach vorheriger Zusage des Versicherers auch höhere Beträge erstattet werden. Kosten für das Ausleihen, die Reparatur und die Wartung von Hilfsmitteln sowie die Unterweisung im Gebrauch sind ebenfalls erstattungsfähig. Nicht erstattungsfähig sind Pflegehilfsmittel (z. B. Adaptions-, Bade-, Mobilitäts- und Toilettenhilfen, Treppenfahrzeuge, Pfle- gehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege, zur Hygiene, zur selbstständigeren Lebensführung, zur Linderung von Beschwerden); Geräte im Zusammenhang mit Fitness und Wellness; Bestrahlungsgeräte; sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel (z. B. Fieberthermometer, Heizkissen) sowie Betriebs- und Pflegekosten (z. B. Strom, Batterien, Reinigungs- und Pflegemittel). 1.5.2. Sehhilfen. Aufwendungen für Sehhilfen sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 600 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten erstattungsfähig. 1.5.3. Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) bis zu einem erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von 4.000 EUR innerhalb von 60 Monaten. Innerhalb der ersten 24 Monate nach Versicherungsbeginn sind die Aufwendungen für Sehschärfenkorrektur mittels Lasertech- nologie auf einen erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von 600 EUR begrenzt. 1.6. Digitale Gesundheitsanwendungen Voraussetzung ist, dass diese als Medizinprodukte nach dem Medizinproduktegesetz mit gesundheitsbezogener Zweckbestimmung klassifiziert sind und ihre Hauptfunktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht. Die digitalen Gesundheitsanwendungen müssen dazu bestimmt sein, bei den Versicherten oder im Rahmen ihrer Versorgung durch Leistungserbringer die Gesundheit zu fördern oder die Erkennung, Überwachung und Behandlung ihrer Krankheiten oder Verletzungen zu unterstützen. Voraussetzung ist weiterhin, dass – sie im Verzeichnis nach § 139e Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) enthalten sind und ärztlich verordnet wurden oder – durch vorherige Kostenzusage als erstattungsfähig anerkannt wurden oder – durch den Versicherer selbst durch entsprechende Kooperationen mit Anbietern im Gesundheitswesen den Versicherten zur Ver- fügung gestellt werden. Die digitalen Gesundheitsanwendungen müssen von den in der Tarifbedingung e) zu § 4 (3) MB/KK 2009 genannten Behandelnden verordnet werden. Der Versicherer behält sich vor, die Kostenerstattung für eine digitale Gesundheitsanwendung auf eine medizinisch sinnvolle Nutzungs- zeit zu begrenzen. Die Kosten sind im Umfang der in Tarifbedingung e) zu § 4 (3) MB/KK 2009 genannten Höchstsätze erstattungsfähig. Nicht erstattungsfähig sind Kosten, die im Zusammenhang mit der Nutzung der digitalen Gesundheitsanwendung entstehen, wie An- schaffungs-, Unterhalts- oder Betriebskosten etwa für elektronische Geräte, Betriebssysteme, Strom oder Batterien. Seite 115 von 164 [Seite 116] 1.7. Ambulante psychotherapeutische Behandlung Erstattet werden psychotherapeutische Leistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die durch Fachärzte für psy- chotherapeutische Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie erbracht werden. Erstattet werden weiterhin psychotherapeutische Leistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP), die durch Psychologische Psychotherapeuten erbracht werden, die ihre Approbation aufgrund einer den ärztlichen Psychotherapeuten vergleichbaren Ausbildung erhalten haben. Bei Kindern und Jugendli- chen kann die Behandlung auch durch einen approbierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erfolgen. Die Anzahl der Sitzungen ist auf 50 Sitzungen pro Kalenderjahr begrenzt. 1.8. Naturheilkundliche Heilbehandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker Es werden die folgenden Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker erstattet. Erstat- tungsfähige Aufwendungen sind die im Rahmen einer ambulanten Heilbehandlung angewandten naturheilkundlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im jeweils geltenden Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen oder im gül- tigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind, sowie die in diesem Zusammenhang verordneten naturheilkund- lichen Arznei-, Verband- und Heilmittel. Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen werden bis zu den Höchstsätzen erstattet, die für vergleichbare ärztliche Leistungen im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Leistungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, werden ausschließlich im Rahmen des GebüH erstattet; die in der Tarifbedingung zu § 4 (2) MB/KK 2009 vorgesehene Beschränkung auf die Höchstsätze einer ärztlichen Abrechnung entfällt. Der Versicherer behält sich vor, darüber hinaus Erstattungen für neue, den Grundgedanken der Naturheilkunde entsprechenden Therapien vorzusehen, die über das Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen hinausgehen. § 4 (6) MB/KK 2009 findet für den genannten Leistungsbereich keine Anwendung. 1.9. Ambulante Entwöhnungsbehandlungen Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 70 % des tariflichen Leistungsanspruchs erstattet. Erstattungsfähig sind die medizi- nischen Versorgungskosten von insgesamt bis zu zwei ambulanten Entwöhnungsbehandlungen während der Vertragslaufzeit, soweit kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. Vollständig durch andere Kostenträger finanzierte ambulante Entwöhnungs- behandlungen werden angerechnet. Als medizinische Versorgungskosten gelten ausschließlich die ärztlichen, psychotherapeutischen und medikamentösen Kosten einer maximal sechs Monate dauernden ambulanten Entwöhnungsbehandlung. Voraussetzungen sind, dass eine stoffgebundene Abhängigkeit außer Nikotinsucht vorliegt und dass der Versicherer vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat. § 5 (1) b MB/KK 2009 findet insoweit keine Anwendung. 1.10. Transportkosten Transportkosten bei ambulanter Behandlung sind erstattungsfähig, wenn es sich um einen Rettungstransport handelt oder wenn der Transport wegen Gehunfähigkeit der versicherten Person oder wegen der Folgen ambulant durchgeführter diagnostischer und/oder therapeutischer Maßnahmen (z. B. Dialyse, Chemotherapie, Röntgenbestrahlungen, ambulante Operationen) medizinisch notwendig ist. 1.11. Ambulante Rehabilitationen und ambulante Anschlussheilbehandlungen Aufwendungen für ärztliche Behandlungen, Arznei- und Verbandmittel sowie medizinisch-therapeutische Maßnahmen im Rahmen einer medizinisch notwendigen ambulanten Rehabilitation werden längstens für je 21 Tage erstattet. Diese Leistung kann einmal innerhalb von drei Kalenderjahren nach Vorleistung der Beihilfe in Anspruch genommen werden. Aufwendungen für eine medizinisch notwendige ambulante Anschlussheilbehandlung (AHB) werden nach Vorleistung der Beihilfe ebenfalls längstens für je 21 Tage erstattet. Die Einschränkung auf spezielle Diagnosen aus Satz 1 und 2 der Tarifbedingung a) zu § 5 (1) d und e MB/KK 2009 in Verbindung mit Punkt 3. der Tarifbedingung b) zu § 4 (5) MB/KK 2009 findet keine Anwendung. Unterbringungs-, Verpflegungs- und Fahrtkosten sowie Kurtaxen sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Bei fehlender Kostenbeteiligung der Beihilfe besteht kein Anspruch auf Leistungen nach Punkt II. 1.11. 2. Zahnärztliche Behandlung 2.1. Zahnbehandlung Als Zahnbehandlung gelten allgemeine zahnärztliche Leistungen, prophylaktische Leistungen, konservierende Leistungen (mit Aus- nahme von Kronen und Inlays), chirurgische Leistungen, Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums sowie Röntgenuntersuchungen. Weiterhin sind Materialien im Rahmen einer Zahnbehandlung - auch bei stationärer Behandlung – erstattungsfähig. 2.2. Zahnersatz und Kieferorthopädie Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Kronen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes) und Inlays (Einlagefüllungen), Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen. Weiterhin sind im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung - auch bei stationärer Behandlung - zahntechnische Labor- arbeiten und Materialien erstattungsfähig. Seite 116 von 164 [Seite 117] III. Beitragsbefreiung bei Elterngeldbezug Während der ersten drei Monate des Bezugs von Elterngeld im Sinne des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes entfällt die Beitragszah- lung nach den Tarifen AZB, PSB und ggf. weiteren versicherten Tarifen der Beihilfeergänzung oder mit Absicherung von stationären Wahl- leistungen für diejenige versicherte Person, die Elterngeld bezieht. Hierfür sind dem Versicherer spätestens drei Monate nach Beginn der Elternzeit geeignete Nachweise vorzulegen. Voraussetzung für die Beitragsbefreiung ist ferner, dass für die betreffende Person zwölf Monate vor Beitragsfreistellung ununterbrochen Versicherungsschutz nach Tarif AZB bestand und die Beiträge vollständig entrichtet wurden. Der Versicherungsschutz bleibt während der Beitragsbefreiung in vollem Umfang bestehen. IV. Gesundheitsrabatt Der Versicherer räumt ab dem 2. Monat nach Versicherungsbeginn bis zum 30.06. des 2. Versicherungsjahres (siehe Tarifbedingung zu § 8 (1) MB/KK 2009) jeder versicherten Person ab dem versicherungstechnischen Alter 20 einen Gesundheitsrabatt in Höhe von 10 % ein, falls die versicherte Person die vom Versicherer festgelegten Kriterien eines Gesundheits-Checks erfüllt. Der Gesundheits-Check muss spä- testens sechs Wochen nach Policierung durchgeführt werden. Die zu erfüllenden Kriterien für den Gesundheitsrabatt können beim Versiche- rer erfragt werden. Die Unterlagen für den Gesundheits-Check werden vom Versicherer ausgehändigt. Zum jeweiligen Ablauftermin des Gesundheitsrabatts kann die Rabattvereinbarung um 12 Monate verlängert werden, sofern die versicherte Person die vom Versicherer festgelegten Kriterien des Gesundheits-Checks weiterhin erfüllt. Der Gesundheits-Check muss dann bis zum Ablauftermin anhand der vom Versicherer ausgehändigten Unterlagen durchgeführt werden. In Ausbildungstarifen ist kein Gesundheitsrabatt vorgesehen. V. Pauschalerstattung für nicht in Anspruch genommene Gesundheitsleistungen Zu Beginn der Versicherung erhält der Versicherungsnehmer für die versicherte Person ein Wahlrecht zwischen den beiden nachfolgend in der Tabelle aufgeführten Auszahlungsmodalitäten der Pauschalerstattung. Eine ausführliche Erläuterung der Auszahlungsmodalitäten und der dafür geltenden Regelungen ist nachfolgend unter Punkt 3. dargestellt. Die gewählte Auszahlungsmodalität kann nicht geändert werden. Für den Tarif AZB und die Tarifstufe AZBK gilt folgendes: 1. Höhe der Pauschalerstattung Die Höhe der Pauschalerstattung für ein volles Kalenderjahr beträgt je versicherter Person: Tarif- Kinder und Jugendliche Erwachsene Personen in der klasse bis 19 Jahre ab 20 Jahre Ausbildungsversion garantierte Beitragsstundung garantierte Beitragsstundung garantierte Beitragsstundung Beitragsrückerstat- pro Monat Beitragsrückerstat- pro Monat Beitragsrückerstat- pro Monat tung pro Jahr tung pro Jahr tung pro Jahr AZB/100+ 0 EUR 0 EUR 1.200 EUR 100 EUR 1.200 EUR 100 EUR AZB/50 0 EUR 0 EUR 600 EUR 50 EUR 600 EUR 50 EUR AZB/45 0 EUR 0 EUR 540 EUR 45 EUR 540 EUR 45 EUR AZB/40 0 EUR 0 EUR 480 EUR 40 EUR 480 EUR 40 EUR AZB/35 0 EUR 0 EUR 420 EUR 35 EUR 420 EUR 35 EUR AZB/30 0 EUR 0 EUR 360 EUR 30 EUR 360 EUR 30 EUR AZB/25 0 EUR 0 EUR 300 EUR 25 EUR 300 EUR 25 EUR AZB/20 0 EUR 0 EUR 240 EUR 20 EUR 240 EUR 20 EUR AZB/15 0 EUR 0 EUR 180 EUR 15 EUR 180 EUR 15 EUR AZB/10 0 EUR 0 EUR 120 EUR 10 EUR 120 EUR 10 EUR + Eine Versicherung nach Tarifklasse AZB/100 ist nur vorübergehend und nach Maßgabe des Punktes VI. (Vorübergehender Wegfall des Beihilfeanspruchs) möglich. In der Tarifstufe AZBK ergibt sich die Höhe der Pauschalerstattung ebenfalls aus der gewählten Tarifklasse. Sie errechnet sich nach der vorstehenden Tabelle des Tarifs AZB. In der Tarifklasse AZBK/20 besteht beispielsweise der Anspruch auf Pauschalerstattung in gleicher Höhe wie bei der Pauschalerstattung der Tarifklasse AZB/20. Das Alter berechnet sich aus der Differenz des Kalenderjahres, in dem der Anspruch auf Pauschalerstattung entsteht, und des Geburtsjahres (Beispiel: Im Jahr 2026 hat eine im Jahr 2006 geborene Person ein Alter von 20 Jahren (2026 abzgl. 2006). Die Höhe der Pauschalerstattung bei Leistungsfreiheit im Kalenderjahr 2026 in der Tarifklasse AZB/50 beträgt demnach 600 EUR). 2. Für die Pauschalerstattung nicht relevante Gesundheitsleistungen Vorsorgeuntersuchungen gemäß Punkt II. 1.1. sowie Erstattungen für eine professionelle Zahnreinigung pro Versicherungsjahr gemäß Punkt II. 2.1. schließen den Anspruch auf die Pauschalerstattung nicht aus. Vorsorgeuntersuchungen nach Punkt II. 1.1. sind über die vom Versicherer zur Verfügung gestellten Vorlagen einzureichen. Andernfalls geht der Anspruch auf Pauschalerstattung gemäß Punkt V. verloren. Seite 117 von 164 [Seite 118] 3. Auszahlungsmodalitäten 3.1. Auszahlungsmodalität 1: Pauschalerstattung als Beitragsstundung Hat eine versicherte Person für ein Versicherungsjahr keine Leistungen gemäß Punkt II. in Anspruch genommen, so erhält der Versicherungsnehmer für diese Person die Pauschalerstattung für nicht in Anspruch genommene Gesundheitsleistungen. Dies er- folgt, indem der Versicherer dem Versicherungsnehmer jeden Monat einen Beitragsanteil in Höhe von einem Zwölftel der gemäß Punkt V. 1. für ein volles Kalenderjahr festgelegten Pauschalerstattung stundet (d. h. der volle monatliche tarifliche Zahlbeitrag wird für Erwachsene und Personen in der Ausbildungsversion in der Tarifklasse AZB/50 durch die Beitragsstundung um einen Betrag von (1/12) * 600 EUR = 50 EUR reduziert). Für die versicherte Person ist damit ab Versicherungsbeginn ein verringerter Betrag des tariflichen Zahlbeitrags zu zahlen, solange Leistungsfreiheit besteht. Nimmt die versicherte Person für ein Versicherungsjahr Leistungen gemäß Punkt II. in Anspruch, so entfällt der Anspruch auf die Pauschalerstattung für nicht in Anspruch genommene Gesundheitsleistungen für das gesamte Versicherungsjahr, in dem die Behand- lung stattgefunden hat. Für jedes weitere unmittelbar folgende Versicherungsjahr mit Leistungen verlängert sich der Zeitraum ohne Anspruch auf die Pauschalerstattung um jeweils weitere 12 Monate. - Bei fortlaufender Versicherung ist für die dem Zeitraum ohne Anspruch auf die Pauschalerstattung entsprechende Anzahl von Monaten der volle tarifliche Zahlbeitrag zu entrichten, zugunsten des Versicherungsnehmers beginnend am 01. des Monats, der auf die maßgebliche Leistungsabrechnung gemäß Tarif AZB folgt. Die maßgebliche Leistungsabrechnung ist diejenige, die jeweils zum Fortfall der Pauschalerstattung führt. - Endet der Versicherungsschutz nach Tarif AZB während der Dauer der vollen Beitragszahlung, so werden die noch ausstehenden gestundeten tariflichen Beitragsanteile sofort fällig. Werden Leistungen nach Ende des Versicherungsschutzes für Tarif AZB ab- gerechnet, entfällt der Anspruch auf die Pauschalerstattung, und die entsprechenden gestundeten tariflichen Beitragsanteile sind sofort nachzuzahlen. Für die Ermittlung des gesetzlichen Zuschlags nach § 149 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) sowie die Zahlung des Anwartschafts- beitrags ist der volle tarifliche Zahlbeitrag maßgebend. Falls die Versicherung nach Inanspruchnahme von Leistungen ruhend oder in Anwartschaft geführt wird, verlängert sich die Zahlungs- dauer für den vollen tariflichen Zahlbeitrag entsprechend der Unterbrechung. Sie verkürzt sich entsprechend um die Dauer von Ruhens- und Anwartschaftszeiten vor Behandlungsbeginn im Behandlungsjahr. Sofern für ein Versicherungsjahr der Anspruch auf die Pauschalerstattung nicht entfällt (d. h. für dieses Versicherungsjahr werden keine Leistungen in Anspruch genommen), wird auf die Nacherhebung des für dieses Jahr gestundeten Beitragsanteils verzichtet. 3.2. Auszahlungsmodalität 2: Pauschalerstattung als garantierte Beitragsrückerstattung Der Versicherungsnehmer erhält je Versicherungsjahr für jede nach Tarif AZB versicherte Person die Pauschalerstattung für nicht in Anspruch genommene Gesundheitsleistungen, wenn die betreffende versicherte Person zum 31�3. des aktuellen Versicherungsjahres die unter a) bis c) genannten Voraussetzungen erfüllt: a) Im vorhergehenden Versicherungsjahr wurden keine Leistungen gemäß Abschnitt II. in Anspruch genommen. b) Zum 31�3. des aktuellen Versicherungsjahres besteht Versicherungsschutz nach einer Krankheitskostenversicherung der HanseMerkur Krankenversicherung AG. c) Die Versicherung nach Tarif AZB wurde im vorhergehenden Versicherungsjahr nicht länger als einen Monat in Anwartschaft oder ruhend geführt. Bestand die Versicherung nach Tarif AZB in einem Versicherungsjahr weniger als 12 Monate, so wird die Pauschalerstattung für dieses Versicherungsjahr anteilig geleistet. Dies gilt insbesondere für das erste Versicherungsjahr (siehe Tarifbedingung zu § 8 (1) MB/KK 2009). Voraussetzung für die Pauschalerstattung für das erste Versicherungsjahr ist, dass die Versicherung mindestens einen Monat mit Leis- tungsanspruch bestand. Die Auszahlung erfolgt im April des aktuellen Versicherungsjahres. VI. Optionsrecht Vorübergehender Wegfall des Beihilfeanspruchs Entfällt bei einer versicherten Person der Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall vorübergehend, so besteht für sie das Recht, die Versiche- rung in der Tarifklasse AZB/100 für maximal zwölf Monate fortzuführen, sofern unmittelbar zuvor Versicherungsschutz nach einem Tarif für Beamte im Vorbereitungsdienst bestand und die versicherte Person das 39. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Weitere Voraussetzung ist, dass kein Anspruch auf Absicherung in der GKV besteht und keiner Erwerbstätigkeit nachgegangen wird. Die Tarifstufe AZBK und ein Bei- hilfeergänzungstarif entfallen. Sie können nach dem Ende der Übergangszeit von maximal zwölf Monaten ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten versichert werden, sofern wieder ein Anspruch auf Beihilfe besteht. Entfällt der Beihilfeanspruch dauerhaft, besteht das Recht nach diesem Absatz nicht. Dauerhafter Wegfall des Beihilfeanspruchs Entfällt bei einer versicherten Person der Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall dauerhaft, so ist eine Weiterversicherung unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 möglich. Darüber hinausgehend erhält die versicherte Person das Recht, innerhalb einer Frist von sechs Monaten seit Entfall des Beihilfeanspruchs ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten eine Krankentagegeldversicherung für Krankheitskostenvollversicherte nach den folgenden Bestimmungen zu vereinbaren: a) Die Leistungen für Selbstständige beginnen frühestens ab dem 22. Tag einer Arbeitsunfähigkeit bzw. für Arbeitnehmer frühestens ab dem 43. Tag einer Arbeitsunfähigkeit Seite 118 von 164 [Seite 119] b) die Tagegeldhöhe darf insgesamt das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende durchschnittliche Nettoeinkommen, maximal jedoch 140 % des zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginns der Krankentagegeldversicherung maßgeben- den höchsten Krankengelds für Arbeitnehmer der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung, nicht übersteigen. Bereits bestehende besondere Vereinbarungen (z. B. Leistungsausschlüsse) gelten gleichermaßen für den angepassten Versicherungs- schutz; eventuelle bereits vereinbarte Zuschläge (z. B. Risikozuschläge) werden entsprechend angepasst. VII. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen zu § 8 MB/KK 2009. Erstattungen für eine professionelle Zahnreinigung pro Versicherungsjahr gemäß Punkt II. 2.1. schließen den Anspruch auf die erfolgsabhän- gige Beitragsrückerstattung nicht aus. Vorsorgeuntersuchungen gemäß Punkt II. 1.1. schließen den Anspruch auf die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung nicht aus, sofern diese über die vom Versicherer zur Verfügung gestellten Vorlagen eingereicht werden. Andernfalls geht der Anspruch auf die erfolgsabhän- gige Beitragsrückerstattung verloren. Seite 119 von 164 [Seite 120] Tarif BEB Ergänzungstarif für Beihilfeberechtigte Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). I. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BEB können Personen, die Anspruch auf Beihilfe im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes, der Länder, der Gemeinden oder sonstiger Körperschaften des öffentlichen Rechts haben, sowie deren nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes berücksichti- gungsfähige Familienangehörige versichert werden, wenn und solange sie bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG einen beihilfekon- formen Versicherungsschutz nach Tarif AZB (Grundversicherung) abgeschlossen haben. Der Versicherungsschutz ist als beihilfekonform anzusehen, wenn der Erstattungsprozentsatz des Versicherungsschutzes und der Beihilfebemessungssatz zusammen in der Regel 100 % betragen. Jede Änderung des Beihilfeanspruchs oder der Berücksichtigungsfähigkeit einer versicherten Person oder deren Wegfall ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Eine gegebenenfalls notwendige Anpassung des Versicherungsschutzes kann unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 vorgenommen werden. II. Leistungen des Versicherers Erstattet werden 100 % der nach Anrechnung der Leistungen aus der Grundversicherung und etwaiger Leistungen der Beihilfe verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen. Nicht erstattungsfähig sind von der Beihilfe festgelegte Eigenbehalte sowie Kostendämpfungspauschalen. Voraussetzung für eine Leistung des Versicherers ist, dass die Leistungen der Beihilfe und des Grundversicherungsschutzes zuerst in An- spruch genommen werden. Für die Auszahlung der versicherten Leistungen ist daher der Beihilfebescheid vorzulegen. Die Leistungen aus diesem Tarif dürfen zusammen mit den Leistungen der Grundversicherung und der Beihilfe die erstattungsfähigen Aufwendungen nicht überschreiten (siehe auch § 200 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG)). 1. Hilfsmittel Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hilfsmittel, soweit diese aus der Grundversicherung erstattungsfähig sind. 2. Sehhilfen Aufwendungen für Sehhilfen sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 600 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten erstattungsfähig. 3. Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie Aufwendungen für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 4.000 EUR innerhalb von 60 Monaten erstattungsfähig. Innerhalb der ersten 24 Monate nach Versicherungsbeginn sind diese Aufwendungen bis zu einem Rechnungsbetrag von 600 EUR erstattungsfähig. 4. Arznei- und Verbandmittel Ärztlich verordnete Arznei- und Verbandmittel sind erstattungsfähig. 5. Heilmittel Aufwendungen für Heilmittel sind erstattungsfähig, soweit sie aus der Grundversicherung erstattungsfähig sind. Abweichend von Tarifbedingung b) zu § 4 (3) MB/KK2009 sind auch die Teile der Aufwendungen für Heilmittel zu 100 % erstattungs- fähig, die über den Höchstsätzen der Bundesbeihilfeverordnung liegen. Voraussetzung ist, dass diese Aufwendungen durch besondere krankheitsbedingte Erschwernisse begründet sind. 6. Naturheilkundliche Heilbehandlung durch Ärzte und Heilpraktiker Es werden die folgenden Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker erstattet. Erstat- tungsfähige Aufwendungen sind die im Rahmen einer ambulanten Heilbehandlung angewandten naturheilkundlichen Untersuchungs- BEB 02.26 und Behandlungsmethoden, die im jeweils geltenden Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen oder im gül- tigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind, sowie die in diesem Zusammenhang verordneten naturheilkund- lichen Arznei-, Verband- und Heilmittel. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 120 von 164 [Seite 121] Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen werden bis zu den Höchstsätzen erstattet, die für vergleichbare ärztliche Leistungen im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Leistungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, werden ausschließlich im Rahmen des GebüH erstattet; die in der Tarifbedingung zu § 4 (2) MB/KK 2009 vorgesehene Beschränkung auf die Höchstsätze einer ärztlichen Abrechnung entfällt. Der Versicherer behält sich vor, darüber hinaus Erstattungen für neue, den Grundgedanken der Naturheilkunde entsprechenden The- rapien vorzusehen, die über das Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen hinausgehen. § 4 (6) MB/KK 2009 findet für den genannten Leistungsbereich keine Anwendung. 7. Zusätzliche Vorsorgeleistungen Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 250 EUR je Versicherungsjahr erstattungsfähig. Vorsorgeuntersuchungen sind über die vom Versicherer zur Verfügung gestellten Vorlagen einzureichen. 8. Zahnersatz Erstattet werden entstandene Aufwendungen für Material- und Laborkosten bei einer zahnärztlichen Behandlung für prothetische Leistungen einschließlich Brücken, Kronen, Einlagefüllungen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes) und Implantaten. 9. Auslandsreisen Ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland während maximal 6-wöchiger Reisen wird zu 100 % erstattet. Als Heilbehandlung gelten: – ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlgeburt; nicht aber psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung, Schwangerschaftsunterbrechungen und Entbin- dungen (mit Ausnahme von Frühgeburten); – ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel. Als Medikamente gelten nicht - auch wenn sie ärztlich verordnet sind - Nähr- und Stärkungsmittel sowie kosmetische Präparate; – ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen; ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packungen und Inhalationen; ärztlich verordnete Hilfsmittel, die infolge eines Unfalles notwendig werden; Röntgendiagnostik; – stationäre Behandlung, sofern diese in einer Anstalt erfolgt, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Kranken- geschichten führt; Transport zum für die Behandlung geeigneten nächsterreichbaren Krankenhaus bzw. Arzt und zurück; Operationen. Erfordert eine Erkrankung, für die Versicherungsschutz besteht, während des Auslandsaufenthaltes über das Ende des Versicherungs- schutzes hinaus Heilbehandlung, so besteht die Leistungspflicht für die Heilbehandlungskosten weiter, sofern die Rückreise wegen nachgewiesener Transportunfähigkeit nicht möglich ist. Die Kosten für die Heilbehandlung werden jedoch nur bis zum Tage der Trans- portfähigkeit, längstens jedoch bis zur Dauer von vier Wochen über das Ablaufdatum des Versicherungsschutzes hinaus (d. h. insgesamt für maximal zehn Wochen), übernommen. Der letzte Satz des § 1 (4) MB/KK 2009 findet insofern keine Anwendung. Erstattet werden ferner 100 % – der Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Kein Leistungsanspruch besteht für Zahnersatz, Stiftzähne, Gussfüllungen, Überkronungen und kieferorthopädische Behandlung; – der über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransport; – der Überführungskosten nach Deutschland beim Tod einer versicherten Person während der Reise; – der Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenommen werden, besteht kein Versicherungsschutz. Für eine versicherte Person, die keine Staatsbürgerschaft in einem Mitgliedsstaat der EU besitzt, besteht im Land ihrer Staatsangehö- rigkeit oder in dem Land, wo sie einen (weiteren) ständigen Wohnsitz unterhält, kein Versicherungsschutz im Sinne von II. 9. Für eine versicherte Person, die die Staatsbürgerschaft eines EU-Staates besitzt, besteht in diesem Staat nur dann Versicherungsschutz im Sinne von II. 9., falls diese versicherte Person einen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland hat. 10. Schutzimpfungen Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor privaten Auslandsreisen (siehe dazu Tarifbedingung b) zu § 4 (1) MB/KK 2009) werden bis zu 105 EUR pro Versicherungsjahr erstattet. Hierzu gehören Impfungen gegen Cholera, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Hepatitis. Weiterhin fallen unter den Versicherungsschutz Immunglobuline (z. B. Beriglobin, Endobulin, Gammagard, Gammaglobin, Gammabulin, Gamma-Venin), die vor Auslandsreisen zur Pro- phylaxe gegen Infektionen verordnet werden. Für die Leistungen gemäß II. 9. und II. 10. verzichtet der Versicherer auf die Erfüllung der Wartezeiten gemäß § 3 MB/KK 2009. Seite 121 von 164 [Seite 122] III. Gebührenordnung Zu 100 % erstattungsfähig sind die Teile einer nach § 2 GOÄ/GOZ vereinbarten Honorarforderung für ambulante Arztbehandlung oder ambulante zahnärztliche Behandlung, deren Berechnung oberhalb der jeweiligen Höchstsätze der Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) erfolgt ist. Voraussetzung ist, dass die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen nicht in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen und für die eingereichten Aufwendungen Leistungen aus der Grundversi- cherung bezogen werden. Die Tarifbedingung zu § 4 (2) der MB/KK 2009 findet bezüglich der Begrenzung auf die Höchstsätze der Gebührenordnungen GOÄ und GOZ keine Anwendung. Hinweis: Die nachfolgend aufgeführten Leistungen fallen nicht unter die Erweiterung des Erstattungsrahmens im Sinne dieses Abschnittes: – Hebammenhilfe und häusliche Behandlungspflege – Ambulante psychotherapeutische Behandlung – Naturheilkundliche Heilbehandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker – Ambulante Entwöhnungsbehandlungen – Ambulante Rehabilitationen und ambulante Anschlussheilbehandlungen – Schutzimpfungen IV. Beendigung des Versicherungsschutzes Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer den Wegfall der Versicherungsfähigkeit einer versicherten Person unverzüglich mitzuteilen. Das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif endet für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzungen eingetreten ist. V. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen zu § 8 MB/KK 2009. Vorsorgeuntersuchungen gemäß Punkt II. 7. schließen den Anspruch auf die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung nicht aus, sofern diese über die vom Versicherer zur Verfügung gestellten Vorlagen eingereicht werden. Andernfalls geht der Anspruch auf die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung verloren. Seite 122 von 164 [Seite 123] Tarif AZS für ambulante und zahnärztliche Heilbehandlung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). I. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif AZS können Personen, die Anspruch auf Beihilfe im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes, der Länder, der Gemeinden oder sonstiger Körperschaften des öffentlichen Rechts haben, sowie deren nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes berücksichti- gungsfähige Familienangehörige versichert werden. Jede Änderung des Beihilfeanspruchs oder der Berücksichtigungsfähigkeit einer versicherten Person oder deren Wegfall ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Eine gegebenenfalls notwendige Anpassung des Versicherungsschutzes kann unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 vorgenommen werden. 1. Versicherung mit prozentualer Kostenerstattung Für die versicherten Personen wird eine prozentuale, beihilfekonforme Kostenerstattung vereinbart. Die Beiträge errechnen sich entspre- chend dem als Kostenerstattung vereinbarten Prozentsatz. Die Aufwendungen werden in der vereinbarten prozentualen Höhe des Betrags erstattet, der sich bei einer Versicherung ohne Kostenbeteiligung der Beihilfe ergeben hätte. 2. Tarifbezeichnung Der für die Kostenerstattung gemäß Nummer I. 1. vereinbarte Prozentsatz wird zusätzlich zur Tarifbezeichnung angegeben. Die Bezeichnung AZS/30 bedeutet z. B., dass die Kosten zu 30 % erstattet werden. 3. Versicherungsfähigkeit nach Tarifstufe AZSK Versicherungsfähig sind Beihilfeberechtigte, deren Beihilfeanspruch sich im künftigen Versorgungsfall um einen festen Prozentsatz, i. d. R. um 20 %, erhöht. Die Leistungen der Tarifstufe AZSK entsprechen denen des Tarifs AZS in derselben Tarifklasse (Beispiel: Die Leistungen der Tarifklasse AZSK/20 entsprechen denen der Tarifklasse AZS/20.). Die Tarifstufe AZSK kann nur in Verbindung mit Tarif AZS derart abgeschlossen werden, dass sich die prozentuale Kostenerstattung inklusive Beihilfebemessungssatz auf 100 % ergänzt. Sie endet spätes- tens zum Ende des Monats, in dem der Versorgungsfall eintritt oder die Regelaltersgrenze nach dem Bundesbeamtengesetz erreicht wird. Bei Fortfall der Tarifstufe AZSK wegen Erhalt von Versorgungsbezügen bzw. wegen Erreichen der Regelaltersgrenze und gleichzeitig weiter bestehendem Beihilfeanspruch von 50 % kann der Versicherungsnehmer die Weiterversicherung nach Tarifklasse AZS/50 analog den Best- immungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 verlangen; bei unverändertem Erstattungsprozentsatz ergeben sich dabei Mehr- beiträge. II. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) Erstattung der nachgewiesenen Kosten für ambulante Heilbehandlung sowie für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie (auch bei ambulanter Behandlung im Krankenhaus). 1. Ambulante Heilbehandlung 1.1. Arztbehandlungen Hierzu gehören auch Beratungen, Besuche, Sonderleistungen, Untersuchungen (einschließlich Vorsorgeuntersuchungen nach gesetz- lich eingeführten Programmen, siehe § 1 (2) b MB/KK 2009), Röntgendiagnostik und -therapie, ärztliche Wegegebühren und ambulante Behandlungen im Krankenhaus. 1.2. Hebammenhilfe und häusliche Behandlungspflege Hebammenhilfe ist im Rahmen der amtlichen Hebammenhilfe-Gebührenverordnung erstattungsfähig. Häusliche Behandlungspflege durch anerkannte Pflegedienste ist erstattungsfähig, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Be- handlung erforderlich ist und ärztlich verordnet wurde. 1.3. Arznei- und Verbandmittel Arznei- und Verbandmittel werden erstattet, soweit sie ärztlich verordnet sind. 1.4. Heilmittel AZS 12.25 Licht-, Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen, Schwangerschafts- und Rückbildungsgymnastik, Massagen u. dgl., Ergothe- rapie, Logopädie, medizinische Bäder jeder Art sowie alle anderen Heilmittel gemäß Tarifbedingung b) zu § 4 (3) MB/KK2009. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 123 von 164 [Seite 124] 1.5. Hilfsmittel Hilfsmittel sind technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen ausgleichen oder mildern, sowie lebenserhaltende Hilfsmittel. Als solche gelten z. B.: 1.5.1. Hör- und Sprechhilfen; Körperersatzstücke (Prothesen, Epithesen) und Orthesen; die aus medizinischen Fachgeschäften bezogenen Bandagen und Kompressionsstrümpfe, orthopädischen Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate, orthopädischen Schuhe, Einlagen und Schuhzurichtungen, Messgeräte für Körperzustände / -funktionen, Insulin- und Medikamentenpumpen, Absauggeräte; Sauerstoffkonzentratoren; Flüssigsauerstoff; Beatmungsgeräte; Herz- und Atemmonitore; Pulsoxymeter; Heimdialysegeräte; Rollatoren und Krankenfahrstühle; Stoma- und Inkontinenzversorgungsartikel. Weiterhin werden Pumpen und technisches Zubehör zur Verabreichung einer künstlichen Ernährung (enterale Ernährung) sowie die entsprechenden medizinischen Nährlösungen erstattet. Darüber hinaus sind lebenserhaltende Hilfsmittel erstattungsfähig, wenn die lebenserhaltende Funktion durch kein hier genanntes Hilfsmittel gewährleistet werden kann. Krankenfahrstühle sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 15.000 EUR erstattungsfähig; bei medizinisch notwendigen Spezial- anfertigungen können nach vorheriger Zusage des Versicherers auch höhere Beträge erstattet werden. Kosten für das Ausleihen, die Reparatur und die Wartung von Hilfsmitteln sowie die Unterweisung im Gebrauch sind ebenfalls erstattungsfähig. Nicht erstattungsfähig sind Pflegehilfsmittel (z. B. Adaptions-, Bade-, Mobilitäts- und Toilettenhilfen, Treppenfahrzeuge, Pfle- gehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege, zur Hygiene, zur selbstständigeren Lebensführung, zur Linderung von Beschwerden); Geräte im Zusammenhang mit Fitness und Wellness; Bestrahlungsgeräte; sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel (z. B. Fieberthermometer, Heizkissen) sowie Betriebs- und Pflegekosten (z. B. Strom, Batterien, Reinigungs- und Pflegemittel). 1.5.2. Sehhilfen. Aufwendungen für Sehhilfen sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 600 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten erstattungsfähig. 1.5.3. Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) bis zu einem erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von 2.000 EUR innerhalb von 60 Monaten. Innerhalb der ersten 24 Monate nach Versicherungsbeginn sind die Aufwendungen für Sehschärfenkorrektur mittels Lasertech- nologie auf einen erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von 600 EUR begrenzt. 1.6. Digitale Gesundheitsanwendungen Voraussetzung ist, dass diese als Medizinprodukte nach dem Medizinproduktegesetz mit gesundheitsbezogener Zweckbestimmung klassifiziert sind und ihre Hauptfunktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht. Die digitalen Gesundheitsanwendungen müssen dazu bestimmt sein, bei den Versicherten oder im Rahmen ihrer Versorgung durch Leistungserbringer die Gesundheit zu fördern oder die Erkennung, Überwachung und Behandlung ihrer Krankheiten oder Verletzungen zu unterstützen. Voraussetzung ist weiterhin, dass – sie im Verzeichnis nach § 139e Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) enthalten sind und ärztlich verordnet wurden oder – durch vorherige Kostenzusage als erstattungsfähig anerkannt wurden oder – durch den Versicherer selbst durch entsprechende Kooperationen mit Anbietern im Gesundheitswesen den Versicherten zur Ver- fügung gestellt werden. Die digitalen Gesundheitsanwendungen müssen von den in der Tarifbedingung e) zu § 4 (3) MB/KK 2009 genannten Behandelnden verordnet werden. Der Versicherer behält sich vor, die Kostenerstattung für eine digitale Gesundheitsanwendung auf eine medizinisch sinnvolle Nutzungs- zeit zu begrenzen. Die Kosten sind im Umfang der in Tarifbedingung e) zu § 4 (3) MB/KK 2009 genannten Höchstsätze erstattungsfähig. Nicht erstattungsfähig sind Kosten, die im Zusammenhang mit der Nutzung der digitalen Gesundheitsanwendung entstehen, wie An- schaffungs-, Unterhalts- oder Betriebskosten etwa für elektronische Geräte, Betriebssysteme, Strom oder Batterien. Seite 124 von 164 [Seite 125] 1.7. Ambulante psychotherapeutische Behandlung Erstattet werden psychotherapeutische Leistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die durch Fachärzte für psy- chotherapeutische Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie erbracht werden. Erstattet werden weiterhin psychotherapeutische Leistungen im Rahmen der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP), die durch Psychologische Psychotherapeuten erbracht werden, die ihre Approbation aufgrund einer den ärztlichen Psychotherapeuten vergleichbaren Ausbildung erhalten haben. Bei Kindern und Jugendli- chen kann die Behandlung auch durch einen approbierten Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erfolgen. Die Anzahl der Sitzungen ist auf 50 Sitzungen pro Kalenderjahr begrenzt. 1.8. Naturheilkundliche Heilbehandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker Es werden die folgenden Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker erstattet. Erstat- tungsfähige Aufwendungen sind die im Rahmen einer ambulanten Heilbehandlung angewandten naturheilkundlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die im jeweils geltenden Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen oder im gül- tigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind, sowie die in diesem Zusammenhang verordneten naturheilkund- lichen Arznei-, Verband- und Heilmittel. Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen werden bis zu den Höchstsätzen erstattet, die für vergleichbare ärztliche Leistungen im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Leistungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, werden ausschließlich im Rahmen des GebüH erstattet; die in der Tarifbedingung zu § 4 (2) MB/KK 2009 vorgesehene Beschränkung auf die Höchstsätze einer ärztlichen Abrechnung entfällt. Der Versicherer behält sich vor, darüber hinaus Erstattungen für neue, den Grundgedanken der Naturheilkunde entsprechenden Therapien vorzusehen, die über das Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen hinausgehen. § 4 (6) MB/KK 2009 findet für den genannten Leistungsbereich keine Anwendung. 1.9. Ambulante Entwöhnungsbehandlungen Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 70 % des tariflichen Leistungsanspruchs erstattet. Erstattungsfähig sind die medizi- nischen Versorgungskosten von insgesamt bis zu zwei ambulanten Entwöhnungsbehandlungen während der Vertragslaufzeit, soweit kein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger besteht. Vollständig durch andere Kostenträger finanzierte ambulante Entwöhnungs- behandlungen werden angerechnet. Als medizinische Versorgungskosten gelten ausschließlich die ärztlichen, psychotherapeutischen und medikamentösen Kosten einer maximal sechs Monate dauernden ambulanten Entwöhnungsbehandlung. Voraussetzungen sind, dass eine stoffgebundene Abhängigkeit außer Nikotinsucht vorliegt und dass der Versicherer vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat. § 5 (1) b MB/KK 2009 findet insoweit keine Anwendung. 1.10. Transportkosten Transportkosten bei ambulanter Behandlung sind erstattungsfähig, wenn es sich um einen Rettungstransport handelt oder wenn der Transport wegen Gehunfähigkeit der versicherten Person oder wegen der Folgen ambulant durchgeführter diagnostischer und/oder therapeutischer Maßnahmen (z. B. Dialyse, Chemotherapie, Röntgenbestrahlungen, ambulante Operationen) medizinisch notwendig ist. 1.11. Ambulante Rehabilitationen und ambulante Anschlussheilbehandlungen Aufwendungen für ärztliche Behandlungen, Arznei- und Verbandmittel sowie medizinisch-therapeutische Maßnahmen im Rahmen einer medizinisch notwendigen ambulanten Rehabilitation werden längstens für je 21 Tage erstattet. Diese Leistung kann einmal innerhalb von drei Kalenderjahren nach Vorleistung der Beihilfe in Anspruch genommen werden. Aufwendungen für eine medizinisch notwendige ambulante Anschlussheilbehandlung (AHB) werden nach Vorleistung der Beihilfe ebenfalls längstens für je 21 Tage erstattet. Die Einschränkung auf spezielle Diagnosen aus Satz 1 und 2 der Tarifbedingung a) zu § 5 (1) d und e MB/KK 2009 in Verbindung mit Punkt 3. der Tarifbedingung b) zu § 4 (5) MB/KK 2009 findet keine Anwendung. Unterbringungs-, Verpflegungs- und Fahrtkosten sowie Kurtaxen sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Bei fehlender Kostenbeteiligung der Beihilfe besteht kein Anspruch auf Leistungen nach Punkt II. 1.11. 2. Zahnärztliche Behandlung 2.1. Zahnbehandlung Als Zahnbehandlung gelten allgemeine zahnärztliche Leistungen, prophylaktische Leistungen, konservierende Leistungen (mit Aus- nahme von Kronen und Inlays), chirurgische Leistungen, Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums sowie Röntgenuntersuchungen. Erstattungsfähig im Rahmen einer Zahnbehandlung sind weiterhin - auch bei stationärer Behandlung - Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Seite 125 von 164 [Seite 126] 2.2. Zahnersatz, Kieferorthopädie in der jeweiligen Tarifklasse Zu Beginn der Versicherung gelten für Zahnersatz und Kieferorthopädie insgesamt folgende Erstattungshöchstbeträge: AZS/..., AZSK/… 10 15 20 25 30 35 40 45 50 100+ Höchstsatz im 1. und 2. Versicherungsjahr jeweils (EUR) 160 240 320 400 480 560 640 720 800 1�600 Höchstsatz im 3. und 4. Versicherungsjahr jeweils (EUR) 320 480 640 800 960 1�120 1�280 1�440 1�600 3�200 Höchstsatz im 5. und 6. Versicherungsjahr jeweils (EUR) 520 780 1�040 1�300 1�560 1�820 2�080 2�340 2�600 5�200 ab dem 7. Versicherungsjahr unbegrenzt + Eine Versicherung nach Tarifklasse AZS/100 ist nur vorübergehend und nach Maßgabe des Punktes V. (Vorübergehender Wegfall des Beihilfeanspruchs) möglich. Als Zahnersatz gelten prothetische Leistungen einschl. Kronen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes) und Inlays (Einlagefüllungen), Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen, funktionsanalytische und funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen. Erstattungsfähig im Rahmen dieser medizinisch notwendigen Heilbehandlung sind weiterhin - auch bei stationärer Behandlung - zahn- technische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet werden. Zu Punkt II. 2.1. und II. 2.2.: Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderun- gen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Sind Zahnersatz oder Kieferorthopädie wegen eines Unfalles (siehe Tarifbedingung zu § 1 (1) MB/KK 2009) erforderlich, der nach der Policierung eingetreten ist, so entfallen die Höchstsätze für den jeweiligen Versicherungsfall. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. III. Gesundheitsrabatt Der Versicherer räumt ab dem 2. Monat nach Versicherungsbeginn bis zum 30.06. des 2. Versicherungsjahres (siehe Tarifbedingung zu § 8 (1) MB/KK 2009) jeder versicherten Person ab dem versicherungstechnischen Alter 20 einen Gesundheitsrabatt in Höhe von 10 % ein, falls die versicherte Person die vom Versicherer festgelegten Kriterien eines Gesundheits-Checks erfüllt. Der Gesundheits-Check muss spä- testens sechs Wochen nach Policierung durchgeführt werden. Die zu erfüllenden Kriterien für den Gesundheitsrabatt können beim Versiche- rer erfragt werden. Die Unterlagen für den Gesundheits-Check werden vom Versicherer ausgehändigt. Zum jeweiligen Ablauftermin des Gesundheitsrabatts kann die Rabattvereinbarung um 12 Monate verlängert werden, sofern die versicherte Person die vom Versicherer festgelegten Kriterien des Gesundheits-Checks weiterhin erfüllt. Der Gesundheits-Check muss dann bis zum Ablauftermin anhand der vom Versicherer ausgehändigten Unterlagen durchgeführt werden. In Ausbildungstarifen ist kein Gesundheitsrabatt vorgesehen. IV. Pauschalerstattung für nicht in Anspruch genommene Gesundheitsleistungen Zu Beginn der Versicherung erhält der Versicherungsnehmer für die versicherte Person ein Wahlrecht zwischen den beiden nachfolgend in der Tabelle aufgeführten Auszahlungsmodalitäten der Pauschalerstattung. Eine ausführliche Erläuterung der Auszahlungsmodalitäten und der dafür geltenden Regelungen ist nachfolgend unter Punkt 3. dargestellt. Die gewählte Auszahlungsmodalität kann nicht geändert werden. Für den Tarif AZS und die Tarifstufe AZSK gilt folgendes: 1. Höhe der Pauschalerstattung Die Höhe der Pauschalerstattung für ein volles Kalenderjahr beträgt je versicherter Person: Tarif- Kinder und Jugendliche Erwachsene Personen in der klasse bis 19 Jahre ab 20 Jahre Ausbildungsversion garantierte Beitragsstundung garantierte Beitragsstundung garantierte Beitragsstundung Beitragsrückerstat- pro Monat Beitragsrückerstat- pro Monat Beitragsrückerstat- pro Monat tung pro Jahr tung pro Jahr tung pro Jahr AZS/100+ 0 EUR 0 EUR 1.200 EUR 100 EUR 1.200 EUR 100 EUR AZS/50 0 EUR 0 EUR 600 EUR 50 EUR 600 EUR 50 EUR AZS/45 0 EUR 0 EUR 540 EUR 45 EUR 540 EUR 45 EUR Seite 126 von 164 [Seite 127] Tarif- Kinder und Jugendliche Erwachsene Personen in der klasse bis 19 Jahre ab 20 Jahre Ausbildungsversion garantierte Beitragsstundung garantierte Beitragsstundung garantierte Beitragsstundung Beitragsrückerstat- pro Monat Beitragsrückerstat- pro Monat Beitragsrückerstat- pro Monat tung pro Jahr tung pro Jahr tung pro Jahr AZS/40 0 EUR 0 EUR 480 EUR 40 EUR 480 EUR 40 EUR AZS/35 0 EUR 0 EUR 420 EUR 35 EUR 420 EUR 35 EUR AZS/30 0 EUR 0 EUR 360 EUR 30 EUR 360 EUR 30 EUR AZS/25 0 EUR 0 EUR 300 EUR 25 EUR 300 EUR 25 EUR AZS/20 0 EUR 0 EUR 240 EUR 20 EUR 240 EUR 20 EUR AZS/15 0 EUR 0 EUR 180 EUR 15 EUR 180 EUR 15 EUR AZS/10 0 EUR 0 EUR 120 EUR 10 EUR 120 EUR 10 EUR + Eine Versicherung nach Tarifklasse AZS/100 ist nur vorübergehend und nach Maßgabe des Punktes V. (Vorübergehender Wegfall des Beihilfeanspruchs) möglich. In der Tarifstufe AZSK ergibt sich die Höhe der Pauschalerstattung ebenfalls aus der gewählten Tarifklasse. Sie errechnet sich nach der vorstehenden Tabelle des Tarifs AZS. In der Tarifklasse AZSK/20 besteht beispielsweise der Anspruch auf Pauschalerstattung in gleicher Höhe wie bei der Pauschalerstattung der Tarifklasse AZS/20. Das Alter berechnet sich aus der Differenz des Kalenderjahres, in dem der Anspruch auf Pauschalerstattung entsteht, und des Geburtsjahres (Beispiel: Im Jahr 2026 hat eine im Jahr 2006 geborene Person ein Alter von 20 Jahren (2026 abzgl. 2006). Die Höhe der Pauschalerstattung bei Leistungsfreiheit im Kalenderjahr 2026 in der Tarifklasse AZS/50 beträgt demnach 600 EUR). 2. Für die Pauschalerstattung nicht relevante Gesundheitsleistungen Vorsorgeuntersuchungen gemäß Punkt II. 1.1. sowie Erstattungen für eine professionelle Zahnreinigung pro Versicherungsjahr gemäß Punkt II. 2.1. schließen den Anspruch auf die Pauschalerstattung nicht aus. Vorsorgeuntersuchungen sind über die vom Versicherer zur Ver- fügung gestellten Vorlagen einzureichen. Andernfalls geht der Anspruch auf Pauschalerstattung gemäß Punkt IV. verloren. 3. Auszahlungsmodalitäten 3.1. Auszahlungsmodalität 1: Pauschalerstattung als Beitragsstundung Hat eine versicherte Person für ein Versicherungsjahr keine Leistungen gemäß Punkt II. in Anspruch genommen, so erhält der Versicherungsnehmer für diese Person die Pauschalerstattung für nicht in Anspruch genommene Gesundheitsleistungen. Dies er- folgt, indem der Versicherer dem Versicherungsnehmer jeden Monat einen Beitragsanteil in Höhe von einem Zwölftel der gemäß Punkt IV. 1. für ein volles Kalenderjahr festgelegten Pauschalerstattung stundet (d. h. der volle monatliche tarifliche Zahlbeitrag wird für Erwachsene und Personen in der Ausbildungsversion in der Tarifklasse AZS/50 durch die Beitragsstundung um einen Betrag von (1/12) * 600 EUR = 50 EUR reduziert). Für die versicherte Person ist damit ab Versicherungsbeginn ein verringerter Betrag des tariflichen Zahlbeitrags zu zahlen, solange Leistungsfreiheit besteht. Nimmt die versicherte Person für ein Versicherungsjahr Leistungen gemäß Punkt II. in Anspruch, so entfällt der Anspruch auf die Pauschalerstattung für nicht in Anspruch genommene Gesundheitsleistungen für das gesamte Versicherungsjahr, in dem die Behand- lung stattgefunden hat. Für jedes weitere unmittelbar folgende Versicherungsjahr mit Leistungen verlängert sich der Zeitraum ohne Anspruch auf die Pauschalerstattung um jeweils weitere 12 Monate. - Bei fortlaufender Versicherung ist für die dem Zeitraum ohne Anspruch auf die Pauschalerstattung entsprechende Anzahl von Monaten der volle tarifliche Zahlbeitrag zu entrichten, zugunsten des Versicherungsnehmers beginnend am 01. des Monats, der auf die maßgebliche Leistungsabrechnung gemäß Tarif AZS folgt. Die maßgebliche Leistungsabrechnung ist diejenige, die jeweils zum Fortfall der Pauschalerstattung führt. - Endet der Versicherungsschutz nach Tarif AZS während der Dauer der vollen Beitragszahlung, so werden die noch ausstehenden gestundeten tariflichen Beitragsanteile sofort fällig. Werden Leistungen nach Ende des Versicherungsschutzes für Tarif AZS ab- gerechnet, entfällt der Anspruch auf die Pauschalerstattung, und die entsprechenden gestundeten tariflichen Beitragsanteile sind sofort nachzuzahlen. Für die Ermittlung des gesetzlichen Zuschlags nach § 149 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) sowie die Zahlung des Anwartschafts- beitrags ist der volle tarifliche Zahlbeitrag maßgebend. Falls die Versicherung nach Inanspruchnahme von Leistungen ruhend oder in Anwartschaft geführt wird, verlängert sich die Zahlungs- dauer für den vollen tariflichen Zahlbeitrag entsprechend der Unterbrechung. Sie verkürzt sich entsprechend um die Dauer von Ruhens- und Anwartschaftszeiten vor Behandlungsbeginn im Behandlungsjahr. Sofern für ein Versicherungsjahr der Anspruch auf die Pauschalerstattung nicht entfällt (d. h. für dieses Versicherungsjahr werden keine Leistungen in Anspruch genommen), wird auf die Nacherhebung des für dieses Jahr gestundeten Beitragsanteils verzichtet. Seite 127 von 164 [Seite 128] 3.2. Auszahlungsmodalität 2: Pauschalerstattung als garantierte Beitragsrückerstattung Der Versicherungsnehmer erhält je Versicherungsjahr für jede nach Tarif AZS versicherte Person die Pauschalerstattung für nicht in Anspruch genommene Gesundheitsleistungen, wenn die betreffende versicherte Person zum 31�3. des aktuellen Versicherungsjahres die unter a) bis c) genannten Voraussetzungen erfüllt: a) Im vorhergehenden Versicherungsjahr wurden keine Leistungen gemäß Abschnitt II. in Anspruch genommen. b) Zum 31�3. des aktuellen Versicherungsjahres besteht Versicherungsschutz nach einer Krankheitskostenversicherung der HanseMerkur Krankenversicherung AG. c) Die Versicherung nach Tarif AZS wurde im vorhergehenden Versicherungsjahr nicht länger als einen Monat in Anwartschaft oder ruhend geführt. Bestand die Versicherung nach Tarif AZS in einem Versicherungsjahr weniger als 12 Monate, so wird die Pauschalerstattung für dieses Versicherungsjahr anteilig geleistet. Dies gilt insbesondere für das erste Versicherungsjahr (siehe Tarifbedingung zu § 8 (1) MB/KK 2009). Voraussetzung für die Pauschalerstattung für das erste Versicherungsjahr ist, dass die Versicherung mindestens einen Monat mit Leis- tungsanspruch bestand. Die Auszahlung erfolgt im April des aktuellen Versicherungsjahres. V. Optionsrecht Der Versicherungsnehmer erhält für jede versicherte Person, die sich im 4., 6. oder 8. Versicherungsjahr - gerechnet ab Beginn des Vollver- sicherungsschutzes - befindet, neben dem Tarifwechselrecht nach § 204 VVG die Möglichkeit, einmalig zu erleichterten Bedingungen in einen höherwertigen Versicherungsschutz der HanseMerkur Krankenversicherung AG zu wechseln, sofern ununterbrochen Versicherungs- schutz nach diesem Tarif bestanden hat und sofern die Versicherungsfähigkeit im höherwertigen Tarif erfüllt ist. Bei Umstellung im 4. Ver- sicherungsjahr wird auf eine erneute Gesundheitsprüfung und auf Risikozuschläge aufgrund zwischenzeitlich neu aufgetretener Krankheiten verzichtet. Beitragszuschläge oder Leistungseinschränkungen können nur für Diagnosen vergeben werden, die bereits beim bisherigen Ver- sicherungsschutz zu einem Risikozuschlag oder zu Leistungseinschränkungen geführt haben. Bei Umstellung im 6. Versicherungsjahr bzw. im 8. Versicherungsjahr kann für hinzukommende Teile des Versicherungsschutzes (Mehrleistung) ein Risikozuschlag gemäß § 8a (4) MB/KK 2009 verlangt werden, sofern ein erhöhtes Risiko vorliegt. Der für neu festgestellte Diagnosen vergebene Risikozuschlag für die Mehrleistung ist bei Umstellung im 6. Versicherungsjahr auf 50 % und bei Umstellung im 8. Versicherungsjahr auf 100 % des auf die Mehrleistung entfal- lenden Anteils des individuellen Tarifbeitrags beschränkt. Bereits bestehende Risikozuschläge werden bei der jeweiligen Umstellung gemäß § 8a (3) MB/KK 2009 angepasst. Für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes sind keine Wartezeiten einzuhalten. Für laufende Versicherungsfälle wird ab dem Umstellungstermin nach den dann geltenden Tarifen geleistet. Eine Umstellung der Versicherung für Kinder, die nach den Bestimmungen der Kindernachversicherung gemäß § 2 (2) und (3) MB/KK 2009 versichert wurden, darf zu erleichterten Bedingungen nur in Tarife erfolgen, die nicht höherwertig als der Versicherungsschutz eines Eltern- teils sind. Zusätzlich zu den zulässigen Umstellungsterminen kann die Umstellung auch gleichzeitig mit der Ausübung des Optionsrechts eines Elternteils erfolgen. In diesem Fall ist die Versicherungsdauer dieses Elternteils maßgeblich. Vorübergehender Wegfall des Beihilfeanspruchs Entfällt bei einer versicherten Person der Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall vorübergehend, so besteht für sie das Recht, die Versiche- rung in der Tarifklasse AZS/100 für maximal zwölf Monate fortzuführen, sofern unmittelbar zuvor Versicherungsschutz nach einem Tarif für Beamte im Vorbereitungsdienst bestand und die versicherte Person das 39. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Weitere Voraussetzung ist, dass kein Anspruch auf Absicherung in der GKV besteht und keiner Erwerbstätigkeit nachgegangen wird. Die Tarifstufe AZSK und ein Bei- hilfeergänzungstarif entfallen. Sie können nach dem Ende der Übergangszeit von maximal zwölf Monaten ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten versichert werden, sofern wieder ein Anspruch auf Beihilfe besteht. Entfällt der Beihilfeanspruch dauerhaft, besteht das Recht nach diesem Absatz nicht. Dauerhafter Wegfall des Beihilfeanspruchs Entfällt bei einer versicherten Person der Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall dauerhaft, so ist eine Weiterversicherung unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 möglich. Darüber hinausgehend erhält die versicherte Person das Recht, innerhalb einer Frist von sechs Monaten seit Entfall des Beihilfeanspruchs ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten eine Krankentagegeldversicherung für Krankheitskostenvollversicherte nach den folgenden Bestimmungen zu vereinbaren: a) Die Leistungen für Selbstständige beginnen frühestens ab dem 22. Tag einer Arbeitsunfähigkeit bzw. für Arbeitnehmer frühestens ab dem 43. Tag einer Arbeitsunfähigkeit b) die Tagegeldhöhe darf insgesamt das auf den Kalendertag umgerechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende durchschnittliche Nettoeinkommen, maximal jedoch 140 % des zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginns der Krankentagegeldversicherung maßgeben- den höchsten Krankengelds für Arbeitnehmer der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung, nicht übersteigen. Bereits bestehende besondere Vereinbarungen (z. B. Leistungsausschlüsse) gelten gleichermaßen für den angepassten Versicherungs- schutz; eventuelle bereits vereinbarte Zuschläge (z. B. Risikozuschläge) werden entsprechend angepasst. VI. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen zu § 8 MB/KK 2009. Vorsorgeuntersuchungen gemäß Punkt II. 1.1. sowie Erstattungen für eine professionelle Zahnreinigung pro Versicherungsjahr gemäß Punkt II. 2.1. schließen den Anspruch auf die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung nicht aus. Vorsorgeuntersuchungen sind über die vom Ver- sicherer zur Verfügung gestellten Vorlagen einzureichen. Andernfalls geht der Anspruch auf die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung verloren. Seite 128 von 164 [Seite 129] Tarif BES Ergänzungstarif für Beihilfeberechtigte Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). I. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif BES können Personen, die Anspruch auf Beihilfe im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes, der Länder, der Gemeinden oder sonstiger Körperschaften des öffentlichen Rechts haben, sowie deren nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes berücksichti- gungsfähige Familienangehörige versichert werden, wenn und solange sie bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG einen beihilfe- konformen Versicherungsschutz nach Tarif AZS (Grundversicherung) abgeschlossen haben. Der Versicherungsschutz ist als beihilfekon- form anzusehen, wenn der Erstattungsprozentsatz des Versicherungsschutzes und der Beihilfebemessungssatz zusammen in der Regel 100 % betragen. Jede Änderung des Beihilfeanspruchs oder der Berücksichtigungsfähigkeit einer versicherten Person oder deren Wegfall ist dem Versiche- rer unverzüglich anzuzeigen. Eine gegebenenfalls notwendige Anpassung des Versicherungsschutzes kann unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 vorgenommen werden. II. Leistungen des Versicherers Erstattet werden nach Anrechnung der Leistungen aus der Grundversicherung und etwaiger Leistungen der Beihilfe 100 % der erstat- tungsfähigen Aufwendungen. Voraussetzung für eine Leistung des Versicherers ist, dass die Leistungen der Beihilfe und des Grundversicherungsschutzes zuerst in An- spruch genommen werden. Für die Auszahlung der versicherten Leistungen ist daher der Beihilfebescheid vorzulegen. Die Leistungen aus diesem Tarif dürfen zusammen mit den Leistungen der Grundversicherung und der Beihilfe die erstattungsfähigen Aufwendungen nicht überschreiten (siehe auch § 200 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG)). Nicht erstattungsfähig sind von der Beihilfe festgelegte Eigenbehalte sowie Kostendämpfungspauschalen. 1. Sehhilfen Aufwendungen für Sehhilfen sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 600 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten erstattungsfähig. 2. Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie Aufwendungen für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) sind bis zu einem Rechnungsbetrag von 2.000 EUR innerhalb von 60 Monaten erstattungsfähig. Innerhalb der ersten 24 Monate nach Versicherungsbeginn sind diese Aufwendungen bis zu einem Rechnungsbetrag von 600 EUR erstattungsfähig. 3. Arznei- und Verbandmittel Ärztlich verordnete Arznei- und Verbandmittel sind erstattungsfähig. 4. Naturheilkundliche Heilbehandlung durch Ärzte und Heilpraktiker Es werden die folgenden Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen durch Ärzte und Heilpraktiker erstattet. Er- stattungsfähige Aufwendungen sind die im Rahmen einer ambulanten Heilbehandlung angewandten naturheilkundlichen Untersu- chungs- und Behandlungsmethoden, die im jeweils geltenden Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen oder im gültigen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind, sowie die in diesem Zusammenhang verordneten naturheilkundlichen Arznei-, Verband- und Heilmittel. Behandlungskosten nach dem Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen werden bis zu den Höchstsätzen erstattet, die für vergleichbare ärztliche Leistungen im Rahmen der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärz- te (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Leistungen des Heilpraktikers, die im GebüH geregelt sind, werden ausschließlich im Rahmen des GebüH erstattet; die in der Tarifbedingung zu § 4 (2) MB/KK 2009 vorgesehene Beschränkung auf die Höchstsätze einer ärztlichen Abrechnung entfällt. Der Versicherer behält sich vor, darüber hinaus Erstattungen für neue, den Grundgedanken der Naturheilkunde entsprechenden The- rapien vorzusehen, die über das Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen hinausgehen. BES 12.25 § 4 (6) MB/KK 2009 findet für den genannten Leistungsbereich keine Anwendung. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 129 von 164 [Seite 130] 5. Zahnersatz Erstattet werden entstandene Aufwendungen für Material- und Laborkosten bei einer zahnärztlichen Behandlung für prothetische Leistungen einschließlich Brücken, Kronen, Einlagefüllungen (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes) und Implantaten, soweit sie im Preis- und Leistungsverzeichnis des Versicherers*) aufgeführt sind und im Rahmen der dort genannten Höchstbeträge berechnet wer- den. Der Versicherer kann das Preis- und Leistungsverzeichnis zugunsten der Versicherungsnehmer oder der versicherten Personen anpassen, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treu- händer die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Im Übrigen gilt die Regelung des § 203 (3) Versicherungs- vertragsgesetz. Für die Erstattungen gelten nachstehende Höchstbeträge pro versicherter Person und pro Versicherungsjahr (siehe dazu Tarifbedin- gung b) zu § 4 (1) MB/KK 2009): im 1. bis 3. Versicherungsjahr jeweils 520 EUR ab dem 4. Versicherungsjahr jeweils 4.100 EUR Ist der Zahnersatz wegen eines Unfalles (siehe Tarifbedingung zu § 1 (1) MB/KK 2009) erforderlich, der nach der Policierung eingetre- ten ist, so entfallen diese Höchstbeträge für den jeweiligen Versicherungsfall. *) Das Preis- und Leistungsverzeichnis ist diesen Unterlagen beigefügt. 6. Auslandsreisen Ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland während maximal 6-wöchiger Reisen wird zu 100 % erstattet. Als Heilbehandlung gelten: – ärztliche Behandlung einschließlich Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandlung und Behandlung wegen Fehlgeburt; nicht aber psychoanalytische und psychotherapeutische Behandlung, Schwangerschaftsunterbrechungen und Ent- bindungen (mit Ausnahme von Frühgeburten); – ärztlich verordnete Medikamente und Verbandmittel. Als Medikamente gelten nicht - auch wenn sie ärztlich verordnet sind - Nähr- und Stärkungsmittel sowie kosmetische Präparate; – ärztlich verordnete Strahlen-, Licht- und sonstige physikalische Behandlungen; ärztlich verordnete Massagen, medizinische Packungen und Inhalationen; ärztlich verordnete Hilfsmittel, die infolge eines Unfalles notwendig werden; Röntgendiagnostik; – stationäre Behandlung, sofern diese in einer Anstalt erfolgt, die im Aufenthaltsland allgemein als Krankenhaus anerkannt ist, die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügt und Kran- kengeschichten führt; Transport zum für die Behandlung geeigneten nächsterreichbaren Krankenhaus bzw. Arzt und zurück; Operationen. Erfordert eine Erkrankung, für die Versicherungsschutz besteht, während des Auslandsaufenthaltes über das Ende des Versiche- rungsschutzes hinaus Heilbehandlung, so besteht die Leistungspflicht für die Heilbehandlungskosten weiter, sofern die Rückreise we- gen nachgewiesener Transportunfähigkeit nicht möglich ist. Die Kosten für die Heilbehandlung werden jedoch nur bis zum Tage der Transportfähigkeit, längstens jedoch bis zur Dauer von vier Wochen über das Ablaufdatum des Versicherungsschutzes hinaus (d. h. insgesamt für maximal zehn Wochen), übernommen. Der letzte Satz des § 1 (4) MB/KK 2009 findet insofern keine Anwendung. Erstattet werden ferner 100 % – der Aufwendungen für schmerzstillende Zahnbehandlung einschließlich Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie Maßnah- men zur Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen). Kein Leistungsanspruch besteht für Zahnersatz, Stift- zähne, Gussfüllungen, Überkronungen und kieferorthopädische Behandlung; – der über die bei planmäßiger Rückreise hinaus entstehenden Kosten für einen medizinisch notwendigen und ärztlich angeordne- ten Rücktransport; – der Überführungskosten nach Deutschland beim Tod einer versicherten Person während der Reise; – der Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen, die bei einer Überführung entstanden wären. Bei Reisen, die zum Zwecke der Behandlung im Ausland vorgenommen werden, besteht kein Versicherungsschutz. Für eine versicherte Person, die keine Staatsbürgerschaft in einem Mitgliedsstaat der EU besitzt, besteht im Land ihrer Staatsangehö- rigkeit oder in dem Land, wo sie einen (weiteren) ständigen Wohnsitz unterhält, kein Versicherungsschutz im Sinne von II. 6. Für eine versicherte Person, die die Staatsbürgerschaft eines EU-Staates besitzt, besteht in diesem Staat nur dann Versicherungsschutz im Sinne von II. 6., falls diese versicherte Person einen ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland hat. Seite 130 von 164 [Seite 131] 7. Schutzimpfungen Aufwendungen für Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff vor privaten Auslandsreisen (siehe dazu Tarifbedingung b) zu § 4 (1) MB/KK 2009) werden bis zu 105 EUR pro Versicherungsjahr erstattet. Hierzu gehören Impfungen gegen Cholera, Typhus, Malaria, Gelbfieber und Hepatitis. Weiterhin fallen unter den Versicherungsschutz Immunglobuline (z. B. Beriglobin, Endobulin, Gammagard, Gammaglobin, Gammabulin, Gamma-Venin), die vor Auslandsreisen zur Prophylaxe gegen Infektionen verordnet werden. Für die Leistungen gemäß II. 6. und II. 7. verzichtet der Versicherer auf die Erfüllung der Wartezeiten gemäß § 3 MB/KK 2009. III. Beendigung des Versicherungsschutzes Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer den Wegfall der Versicherungsfähigkeit einer versicherten Person unverzüglich mitzuteilen. Das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif endet für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem der Wegfall der Voraussetzungen eingetreten ist. IV. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen zu § 8 MB/KK 2009. Seite 131 von 164 [Seite 132] Tarif PSB Krankheitskostentarif Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). I. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif PSB können Personen, die Anspruch auf Beihilfe im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes, der Länder, der Gemeinden oder sonstiger Körperschaften des öffentlichen Rechts haben, sowie deren nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes berücksichti- gungsfähige Familienangehörige versichert werden. Jede Änderung des Beihilfeanspruchs oder der Berücksichtigungsfähigkeit einer versicherten Person oder deren Wegfall ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Eine gegebenenfalls notwendige Anpassung des Versicherungsschutzes kann unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 vorgenommen werden. 1. Versicherung mit prozentualer Kostenerstattung Für die versicherten Personen wird eine prozentuale, beihilfekonforme Kostenerstattung vereinbart. Die Beiträge errechnen sich entspre- chend dem als Kostenerstattung vereinbarten Prozentsatz. Die Aufwendungen werden in der vereinbarten prozentualen Höhe von dem Betrag erstattet, der sich bei einer Versicherung ohne Kostenbeteiligung der Beihilfe ergeben hätte. 2. Tarifbezeichnung Der für die Kostenerstattung gemäß Nummer I. 1. vereinbarte Prozentsatz wird zusätzlich zur Tarifbezeichnung angegeben. Die Bezeichnung PSB/30 bedeutet z. B., dass die Kosten zu 30 % erstattet werden. 3. Versicherungsfähigkeit nach Tarifstufe PSBK Versicherungsfähig sind Beihilfeberechtigte, deren Beihilfeanspruch sich im künftigen Versorgungsfall um einen festen Prozentsatz, i. d. R. um 20 % erhöht. Die Leistungen der Tarifstufe PSBK entsprechen denen des Tarifs PSB in derselben Tarifklasse (Beispiel: Die Leistungen der Tarifklasse PSBK/20 entsprechen denen der Tarifklasse PSB/20.). Die Tarifstufe PSBK kann nur in Verbindung mit Tarif PSB derart abgeschlossen werden, dass sich die prozentuale Kostenerstattung inklusive Beihilfebemessungssatz auf 100 % ergänzt. Sie endet spätes- tens zum Ende des Monats, in dem der Versorgungsfall eintritt oder die Regelaltersgrenze nach dem Bundesbeamtengesetz erreicht wird. Bei Fortfall der Tarifstufe PSBK wegen Erhalt von Versorgungsbezügen bzw. wegen Erreichen der Regelaltersgrenze und gleichzeitig weiter bestehendem Beihilfeanspruch von 50 % kann der Versicherungsnehmer die Weiterversicherung nach Tarifklasse PSB/50 analog den Best- immungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 verlangen, bei unverändertem Erstattungsprozentsatz ergeben sich dabei Mehr- beiträge. II. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) 1. Allgemeine Krankenhausleistungen a) Erstattungsfähig sind die Kosten für Allgemeine Krankenhausleistungen gemäß Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. Kranken- hausentgeltgesetz (KHEntgG). Dazu gehören: – Pflegesätze – Fallpauschalen – Sonderentgelte – gesondert berechenbare Leistungen eines Belegarztes, einer Beleghebamme bzw. des -entbindungspflegers – vor- und nachstationäre Heilbehandlung (im Sinne von § 115a SGB V) Aufwendungen für Material- und Laborkosten im Zusammenhang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Ge- genstand des Versicherungsschutzes. Aufwendungen für gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung und gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibett- zimmer sind nicht erstattungsfähig. Werden nach einer Entbindung für die Unterbringung, Verpflegung und Betreuung eines gesunden Neugeborenen Kosten berechnet, so gelten sie als für die Mutter entstanden. Sie werden im tariflichen Rahmen zusammen mit den Entbindungskosten erstattet. PSB 02.26 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 132 von 164 [Seite 133] Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwen- dungen für allgemeine Krankenhausleistungen im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß BPflV oder KHEntgG ange- fallen wäre. b) Erstattet werden die Kosten medizinisch notwendiger Transporte zum und vom nächstgelegenen für die Heilbehandlung erforderlichen Krankenhaus. 2. Kur- und Sanatoriumsbehandlungen bzw. Rehabilitationsmaßnahmen Aufwendungen für stationäre Kur- und Sanatoriumsbehandlungen oder für eine medizinisch notwendige stationäre Rehabilitation werden längstens für je 21 Tage erstattet und sind begrenzt auf einen erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von maximal 300 EUR pro Tag. Diese Leistung kann einmal innerhalb von drei Kalenderjahren nach Vorleistung der Beihilfe in Anspruch genommen werden. Aufwendungen für eine medizinisch notwendige stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB) werden nach Vorleistung der Beihilfe erstattet, solange eine Kostenbeteiligung der Beihilfe erfolgt. Die Begrenzungen des ersten Satzes gelten für Anschlussheilbehandlungen nicht. Die Einschränkung aus Tarifbedingung b) Punkt 3 zu § 4 (5) MB/KK 2009 auf spezielle Diagnosen findet keine Anwendung. Fahrtkosten, die über die nach Tarifbedingung a) zu § 5 (1) d und e MB/KK 2009 versicherten Kosten für die Fahrt zur nächstgelegenen Einrichtung hinausgehen, und Kurtaxen sind nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. Bei fehlender Kostenbeteiligung der Beihilfe besteht kein Anspruch auf Leistungen nach Punkt II. 2. III. Optionsrecht Der Versicherungsnehmer erhält für jede versicherte Person, die sich im 4., 6. oder 8. Versicherungsjahr - gerechnet ab Beginn des Vollver- sicherungsschutzes - befindet, neben dem Tarifwechselrecht nach § 204 VVG die Möglichkeit, einmalig zu erleichterten Bedingungen in einen höherwertigen Versicherungsschutz der HanseMerkur Krankenversicherung AG zu wechseln, sofern ununterbrochen Versicherungs- schutz nach diesem Tarif bestanden hat und sofern die Versicherungsfähigkeit im höherwertigen Tarif erfüllt ist. Bei Umstellung im 4. Ver- sicherungsjahr wird auf eine erneute Gesundheitsprüfung und auf Risikozuschläge aufgrund zwischenzeitlich neu aufgetretener Krankheiten verzichtet. Beitragszuschläge oder Leistungseinschränkungen können nur für Diagnosen vergeben werden, die bereits beim bisherigen Ver- sicherungsschutz zu einem Risikozuschlag oder zu Leistungseinschränkungen geführt haben. Bei Umstellung im 6. Versicherungsjahr bzw. im 8. Versicherungsjahr kann für hinzukommende Teile des Versicherungsschutzes (Mehrleistung) ein Risikozuschlag gemäß § 8a (4) MB/KK 2009 verlangt werden, sofern ein erhöhtes Risiko vorliegt. Der für neu festgestellte Diagnosen vergebene Risikozuschlag für die Mehrleistung ist bei Umstellung im 6. Versicherungsjahr auf 50 % und bei Umstellung im 8. Versicherungsjahr auf 100 % des auf die Mehrleistung entfal- lenden Anteils des individuellen Tarifbeitrags beschränkt. Bereits bestehende Risikozuschläge werden bei der jeweiligen Umstellung gemäß § 8a (3) MB/KK 2009 angepasst. Für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes sind keine Wartezeiten einzuhalten. Für laufende Versicherungsfälle wird ab dem Umstellungstermin nach den dann geltenden Tarifen geleistet. Eine Umstellung der Versicherung für Kinder, die nach den Bestimmungen der Kindernachversicherung gemäß § 2 (2) und (3) MB/KK 2009 versichert wurden, darf zu erleichterten Bedingungen nur in Tarife erfolgen, die nicht höherwertig als der Versicherungsschutz eines Eltern- teils sind. Zusätzlich zu den zulässigen Umstellungsterminen kann die Umstellung auch gleichzeitig mit der Ausübung des Optionsrechts eines Elternteils erfolgen. In diesem Fall ist die Versicherungsdauer dieses Elternteils maßgeblich. Vorübergehender Wegfall des Beihilfeanspruchs Entfällt bei einer versicherten Person der Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall vorübergehend, so besteht für sie das Recht, die Versiche- rung nach diesem Tarif in der Tarifklasse PSB/100 für maximal zwölf Monate fortzuführen, sofern unmittelbar zuvor Versicherungsschutz nach einem Tarif für Beamte im Vorbereitungsdienst bestand und die versicherte Person das 39. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Weitere Voraussetzung ist, dass kein Anspruch auf Absicherung in der GKV besteht und keiner Erwerbstätigkeit nachgegangen wird. Die Tarifstufe PSBK und ein Beihilfeergänzungstarif entfallen. Sie können nach der Übergangszeit von maximal zwölf Monaten ohne erneute Gesundheits- prüfung und Wartezeiten versichert werden, sofern wieder ein Anspruch auf Beihilfe besteht. Entfällt der Beihilfeanspruch dauerhaft, besteht das Recht nach diesem Absatz nicht. IV. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen zu § 8 MB/KK 2009. Seite 133 von 164 [Seite 134] Tarif W Krankheitskostentarif für Wahlleistungen bei stationärer Krankenhausbehandlung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). I. Versicherungsfähigkeit Nach dem Tarif W können Personen, die Anspruch auf Beihilfe im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes, der Länder, der Gemeinden oder sonstiger Körperschaften des öffentlichen Rechts haben, sowie deren nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes berücksichti- gungsfähige Familienangehörige versichert werden. Jede Änderung des Beihilfeanspruchs oder der Berücksichtigungsfähigkeit einer versicherten Person oder deren Wegfall ist dem Versiche- rer unverzüglich anzuzeigen. Eine gegebenenfalls notwendige Anpassung des Versicherungsschutzes kann unter den Voraussetzungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 vorgenommen werden. Der Tarif W kann nur zusammen mit einem Tarif einer Krankheitskostenvollversicherung der Privaten Krankenversicherung der HanseMer- kur abgeschlossen werden, der allgemeine Krankenhausleistungen enthält (Grundversicherung). Endet die Versicherung für die allgemei- nen Krankenhausleistungen, so endet auch die Versicherung nach Tarif W. 1. Versicherung mit prozentualer Kostenerstattung Für die versicherten Personen wird eine prozentuale, beihilfekonforme Kostenerstattung vereinbart. Die Beiträge errechnen sich entspre- chend dem als Kostenerstattung vereinbarten Prozentsatz. Die Aufwendungen werden in der vereinbarten prozentualen Höhe von dem Betrag erbracht, der sich bei einer Versicherung ohne Kostenbeteiligung der Beihilfe ergeben hätte. Teile der Aufwendungen, für die kein Anspruch auf Beihilfe besteht, werden zu 100 % erstattet, sofern die Tarifbedingungen in Abschnitt II. dies ausdrücklich vorsehen. 2. Tarifbezeichnung Bei voller Erstattung der tariflichen Leistungen wird die Bezeichnung W/100 angewendet. Ist eine prozentuale Kostenerstattung gemäß Nummer I. 1. vereinbart, so wird zusätzlich zur Tarifbezeichnung der als Kostenerstattung vereinbarte Prozentsatz angegeben. Die Be- zeichnung W/30 bedeutet z. B., dass bei einer Behandlung in einem Zweibettzimmer die Mehrkosten zu 30 % erstattet werden. 3. Versicherungsfähigkeit nach Tarifstufe WK Versicherungsfähig sind Beihilfeberechtigte, deren Beihilfeanspruch für Wahlleistungen sich im künftigen Versorgungsfall um einen festen Prozentsatz, i. d. R. um 20 %, erhöht. Die Leistungen der Tarifstufe WK entsprechen denen des Tarifs W in derselben Tarifklasse (Beispiel: Die Leistungen der Tarifklasse WK/20 entsprechen denen der Tarifklasse W/20.). Die Tarifstufe WK kann nur in Verbindung mit Tarif W derart abgeschlossen werden, dass sich die prozentuale Kostenerstattung inklusive Beihilfebemessungssatz auf 100 % ergänzt. Sie endet spätestens zum Ende des Monats, in dem der Versorgungsfall eintritt oder die Regelaltersgrenze nach dem Bundesbeamtengesetz erreicht wird. Bei Fortfall der Tarifstufe WK wegen Erhalt von Versorgungsbezügen bzw. wegen Erreichen der Regelaltersgrenze und gleichzeitig weiter bestehendem Beihilfeanspruch von 50 % kann der Versicherungsnehmer die Weiterversicherung nach Tarifklasse W/50 analog den Bestimmungen der Tarifbedingung b) zu § 3 (6) MB/KK 2009 verlangen; bei unverändertem Erstattungsprozentsatz ergeben sich dabei Mehrbeiträge. II. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) Für die Auszahlung der versicherten Leistungen ist der Beihilfebescheid vorzulegen. Die Leistungen aus diesem Tarif dürfen zusammen mit den Leistungen der Grundversicherung und der Beihilfe die angefallenen Kosten nicht überschreiten (siehe auch § 200 des Versiche- rungsvertragsgesetzes (VVG)). Leistungen der Grundversicherung und der Beihilfe sind vorrangig in Anspruch zu nehmen. 1. Wahlleistungen a) Allgemeine Regelungen Erstattungsfähig sind die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung durch den Chefarzt. Die privatärztliche Behandlung durch den Belegarzt wird der Chefarztbehandlung gleichgestellt. So- weit Krankenhäuser Zuschläge für besondere Verpflegungsarten und die Nutzung von Telefon, WLAN, Fernseher oder Radio erheben, werden diese tariflich erstattet. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltge- setz abrechnen, sind die Aufwendungen für Wahlleistungen im Sinne dieses Absatzes ebenfalls erstattungsfähig. W 12.25 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 134 von 164 [Seite 135] b) Differenzkosten Ein- und Zweibettzimmer Bei Inanspruchnahme eines Einbettzimmers werden die Differenzkosten zwischen den Wahlleistungen gesondert berechenbare Un- terkunft im Einbett- und im Zweibettzimmer zu 100 % erstattet. Bietet das aufgesuchte Krankenhaus das Zweibettzimmer als allge- meine Krankenhausleistung ohne Zuschlag an, so erfolgt im Falle der Inanspruchnahme eines Einbettzimmers eine Erstattung, die sich am Bundesdurchschnitt der Zweibettzimmerzuschläge bemisst. c) Familienzimmer Kosten der Unterbringung im Familienzimmer anlässlich der Geburt eines Kindes werden bis zu der Höhe erstattet, die bei Inan- spruchnahme eines Einbettzimmers erstattet werden würde. 2. Krankenhaustagegeld Bei einem Verzicht auf Kostenerstattung versicherter Leistungen wird pro Behandlungstag ersatzweise ein Krankenhaustagegeld in fol- gender Höhe gezahlt: – bei Verzicht auf die Erstattung für die gesonderte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer 50 EUR, – bei Verzicht auf die Erstattung für privatärztliche stationäre Behandlung 30 EUR. Wird eine prozentuale Kostenerstattung unter 100 % vereinbart, dann werden die entsprechenden prozentualen Anteile der oben genann- ten Beträge gezahlt. (Beispiel: Für die Tarifklasse W/50 reduzieren sich die Erstattungsbeträge je Tag von 50 EUR auf 25 EUR bzw. von 30 EUR auf 15 EUR.) Bei Inanspruchnahme eines Familienzimmers nach Punkt II. 1. besteht kein Anspruch auf die Zahlung des Krankenhaustagegelds. 3. Sonstige Leistungen a) Privatärztliche Leistung Privatärztliche Behandlungen sind über den Höchstsätzen der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) erstattungsfähig, wenn dies durch besondere krankheitsbedingte Erschwernisse begründet ist. Es gelten die Vorga- ben des § 2 GOÄ / GOZ. Über den Höchstsätzen liegende Gebührenanteile sind zu 100 % erstattungsfähig. b) Allgemeine Krankenhausleistungen in Privatkliniken Erstattungsfähig ist der Teil der Aufwendungen für Allgemeine Krankenhausleistungen, der von der Beihilfe und der Grundversiche- rung nur deshalb nicht übernommen wurde, weil das Krankenhaus nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Kranken- hausentgeltgesetz abgerechnet hat. Dieser Teil der Aufwendungen ist zu 100 % erstattungsfähig. c) Rücktransport aus dem Ausland Die Kosten eines medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rücktransports aus dem Ausland nach Deutschland werden er- stattet. Dies gilt nicht, wenn eine ausreichende ärztliche Versorgung im Ausland sichergestellt ist. Wurde die Auslandsreise gegen ärztlichen Rat angetreten, erfolgt die Leistung nur im Falle eines Unfalls. Bei Auslandsreisen werden ferner nach dem Tod einer versi- cherten Person die Überführungskosten nach Deutschland oder Bestattungskosten im Ausland bis zur Höhe der Aufwendungen er- stattet, die bei einer Überführung entstanden wären. Dieser Versicherungsschutz gilt für kurzfristige Auslandsreisen bis zu einer planmäßigen Dauer von drei Monaten. Die Dauer ist vom Versicherungsnehmer auf Verlangen nachzuweisen. Zu 100% erstattungsfä- hig ist auch der Teil der Aufwendungen, der von der Beihilfe nicht übernommen wurde. d) Rooming-in Erstattungsfähig sind die zusätzlich entstehenden Kosten für die Unterbringung und Verpflegung eines Elternteils als Begleitperson anlässlich eines Krankenhausaufenthaltes des versicherten Kindes, wenn die Leistung nicht über die allgemeinen Krankenhausleistun- gen abgedeckt ist, vgl. § 2 (2) Nr. 3 KHEntgG. Diese Leistung wird bis zum Ende des Kalenderjahres gezahlt, in dem das versicherte Kind das 14. Lebensjahr vollendet. Zu 100 % erstattungsfähig ist auch der Teil der Aufwendungen, der von der Beihilfe nicht über- nommen wurde. 4. Nicht erstattungsfähige Leistungen Aufwendungen für Material- und Laborkosten im Zusammenhang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Gegen- stand des Versicherungsschutzes. III. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen zu § 8 MB/KK 2009. Seite 135 von 164 [Seite 136] Tarif KUT Kurtagegeldtarif Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). I. Versicherungsfähigkeit Der Tarif KUT kann nur in Verbindung mit einer Krankheitskostenvollversicherung oder einer stationären Zusatzversicherung, die bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG bestehen müssen, abgeschlossen werden. Die stationäre Zusatzversicherung muss uneinge- schränkt, d. h. nicht nur auf bestimmte Ereignisse wie z. B. Unfälle bezogen, Versicherungsschutz für die Unterkunft (Einbettzimmer / Zweibettzimmer) und die Chefarztbehandlung bieten. Endet während der Versicherungsdauer die Krankheitskostenvollversicherung bzw. die Zusatzversicherung, so endet auch die Versicherung nach Tarif KUT. § 14 (1) Satz 2 MB/KK 2009 gilt entsprechend. Das Kurtagegeld kann in Vielfachen von 10 EUR abgeschlossen werden. II. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) Es gelten folgende Leistungen je Versicherungsfall: – bei stationären Genesungskuren wird der versicherte Tagessatz in voller Höhe für maximal 42 Tage gezahlt, – bei sonstigen medizinisch notwendigen stationären Kuren wird das versicherte Kurtagegeld in voller Höhe gegen Unterbringungs- nachweis für maximal 42 Tage gezahlt, – bei sonstigen medizinisch notwendigen ambulanten Kuren wird das versicherte Kurtagegeld zur Hälfte für maximal 42 Tage gezahlt. Dabei versteht man unter – stationären Genesungskuren: Anschlussheilbehandlungen sowie ärztlich verordnete stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, welche in- nerhalb von sechs Monaten nach einer stationären Krankenhausbehandlung angetreten werden. Die Maßnahmen müssen zur Sicher- stellung des Heilerfolges der Krankheit medizinisch notwendig sein, welche den stationären Krankenhausaufenthalt verursacht hat. Die medizinische Notwendigkeit ist durch ein ärztliches Attest nachzuweisen, – stationären Kuren: sonstige medizinisch notwendige stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen und – ambulanten Kuren: sonstige medizinisch notwendige ambulante Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen. Die Genesungskuren, stationären bzw. ambulanten Kuren müssen von einem Arzt verordnet sein. Keine Leistung erfolgt im Fall von Gene- sungskuren, stationären und ambulanten Kuren aufgrund psychotherapeutischer Indikationen. Leistungsansprüche für stationäre Genesungskuren können unter Berücksichtigung von Wartezeiten sofort geltend gemacht werden. Ta- rifliche Leistungen für andere Kuren können nur dann beansprucht werden, wenn die Kur frühestens 12 Monate nach Versicherungsbeginn angetreten wurde. Leistungen können - außer bei stationären Genesungskuren - höchstens einmal innerhalb von 3 Kalenderjahren in An- spruch genommen werden. III. Tarifbezeichnung Die Höhe des vereinbarten Kurtagegeldes wird bei der Tarifbezeichnung angegeben. Ist z. B. ein Kurtagegeld von 40 EUR vereinbart, so lautet die Tarifbezeichnung KUT/40. IV. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen. KUT 01.15 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 136 von 164 [Seite 137] Tarif KH Krankenhaustagegeldversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). A. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) Für jeden Tag eines medizinisch notwendigen Krankenhausaufenthalts wird ohne Kostennachweis ein Krankenhaustagegeld in vereinbar- ter Höhe gezahlt. Kein Krankenhaustagegeld wird bei stationärer Behandlung in Truppensanitätsbereichen oder diesen gleichstehenden Einrichtungen, bei teilstationärer bzw. vor- / nachstationärer Behandlung gezahlt. Bei einer stationären Psychotherapie beträgt die Höchstleistungsdauer 25 Tage pro Kalenderjahr. B. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen. KH 01.09 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 137 von 164 [Seite 138] Tarif T Krankentagegeldtarif Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KT 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KT 2009). A. Versicherungsfähigkeit Nach den Tarifstufen T8, T15, T22 und T29 sind nur freiberuflich oder selbstständig Tätige mit regelmäßigen Einkünften aus selbstständi- ger Arbeit versicherungsfähig. Nach den Tarifstufen T43 bis T365 sind außerdem Arbeitnehmer in einem festen Anstellungsverhältnis versicherungsfähig. Personen, die den Richtlinien des Bundesministers für Verkehr für die Feststellung der Tauglichkeit des Luftfahrtpersonals unterliegen, und Personen, die als Berufssportler tätig sind (Sportprofis), sind nach dem Tarif T nicht versicherungsfähig. B. Leistungen des Versicherers (§§ 4 - 6 Muster- und Tarifbedingungen) 1. Leistungsdauer Das Krankentagegeld wird für die Dauer einer vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit ohne zeitliche Begrenzung kalendertäglich gezahlt. Das versicherte Krankentagegeld beginnt in der Tarifstufe T8 nach einer Karenzzeit von 7 Tagen T15 nach einer Karenzzeit von 14 Tagen T22 nach einer Karenzzeit von 21 Tagen T29 nach einer Karenzzeit von 28 Tagen T43 nach einer Karenzzeit von 42 Tagen T64 nach einer Karenzzeit von 63 Tagen T85 nach einer Karenzzeit von 84 Tagen T92 nach einer Karenzzeit von 91 Tagen T106 nach einer Karenzzeit von 105 Tagen T127 nach einer Karenzzeit von 126 Tagen T183 nach einer Karenzzeit von 182 Tagen T274 nach einer Karenzzeit von 273 Tagen T365 nach einer Karenzzeit von 364 Tagen ab Eintritt der vollständigen Arbeitsunfähigkeit. Berufsunfälle und Berufskrankheiten sind mitversichert. Bei Leistungen während der Mutterschutzfristen und am Entbindungstag gemäß § 1a MB/KT 2009 und TB/KT 2009 gelten die Karenzzei- ten entsprechend ab Beginn der Schutzfrist gemäß § 3 Abs. 1 des Mutterschutzgesetzes. 2. Teilarbeitsunfähigkeit In Erweiterung von § 1 (3) MB/KT 2009 und TB/KT 2009 leistet der Versicherer in den Tarifstufen T43 - T365 auch bei Teilarbeitsunfähig- keit. Diese Leistung wird nur für den Personenkreis der Arbeitnehmer mit einem festen Anstellungsverhältnis erbracht, für die bei der Han- seMerkur eine Krankheitskostenvollversicherung für ambulante und stationäre Behandlung besteht. Teilarbeitsunfähigkeit liegt vor, – wenn im unmittelbaren Anschluss an eine vollständige Arbeitsunfähigkeit gemäß § 1 (3) MB/KT 2009 und TB/KT 2009 von mindes- tens zwölfwöchiger Dauer die berufliche Tätigkeit wieder stufenweise aufgenommen wird und – solange eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50 %, welche vom Arzt zu bescheinigen ist, besteht. T 01.23 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 138 von 164 [Seite 139] Bei Teilarbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Regelung wird für maximal vier Wochen die Hälfte des versicherten Krankentagegeldes gezahlt. Bei Arbeitnehmern darf das Krankentagegeld bei Teilarbeitsunfähigkeit zusammen mit etwaigen Entgeltzahlungen des Arbeitgebers das Nettoeinkommen vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit nicht übersteigen. 3. Krankentagegeld bei Erkrankung eines Kindes der versicherten Person In den Tarifstufen T8 bis T43 versicherte Personen, für die bei der HanseMerkur eine Krankheitskostenvollversicherung besteht, haben ohne Berücksichtigung der tariflichen Karenzzeit Anspruch auf Zahlung eines Krankentagegeldes, wenn die versicherte Person wegen der Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres im gleichen Haushalt lebenden erkrankten Kindes nicht beruflich tätig ist und keine andere im gleichen Haushalt lebende Person das Kind beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann. Die Notwendigkeit der Beaufsichtigung, Be- treuung oder Pflege des Kindes ist durch ein ärztliches Zeugnis nachzuweisen. Voraussetzung ist weiterhin, dass das erkrankte Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat, bei der HanseMerkur krankheitskostenvollversichert ist und die Erkrankung des Kindes nach dem Versicherungsbeginn der versicherten Person eingetreten ist. Die Höhe des für den Verdienstausfall während der Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes gezahlten Kranken- tagegeldes entspricht dem in den Tarifstufen T8 bis T43 insgesamt versicherten Krankentagegeld, sofern dieses einen Maximalbetrag von 120 EUR nicht überschreitet. Andernfalls wird das vorgesehene maximale Krankentagegeld in Höhe von 120 EUR gezahlt. Soweit der versi- cherten Person in diesem Zeitraum ein Anspruch auf einen anderweitigen angemessenen Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht, wird dieser auf das nach Satz 1 und Satz 2 dieses Absatzes zu zahlende Krankentagegeld angerechnet. Anspruch besteht in jedem Kalenderjahr längstens für zehn Kalendertage je Kind. Wird in einem Kalenderjahr diese maximale Anzahl von Leistungstagen für ein Kind erreicht, dann kann bei Erkrankung dieses Kindes frühestens im darauffolgenden Kalenderjahr wieder ein An- spruch auf Zahlung des Krankentagegeldes entstehen. Besteht für beide Elternteile eine Krankentagegeldversicherung in einer der Tarif- stufen T8 bis T43, kann die Leistung von beiden Elternteilen für jeweils zehn Kalendertage pro Kind und Kalenderjahr, jedoch nicht gleich- zeitig in Anspruch genommen werden. Die maximale Leistungsdauer pro Jahr kann einmal während der gesamten Vertragslaufzeit für ein Kind der versicherten Person auf maximal 100 Kalendertage erhöht werden, wenn und solange das Kind nach ärztlichem Zeugnis an einer Erkrankung leidet, bei der eine Heilung ausgeschlossen, diese austherapiert ist und die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von Wo- chen oder wenigen Monaten erwarten lässt. Der Anspruch auf Krankentagegeld bei Erkrankung eines Kindes entfällt bei Arbeitnehmern, wenn gegen den Arbeitgeber ein Anspruch auf bezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung besteht. Arbeitnehmer haben auf Verlangen des Versicherers einen Nachweis ihres Ar- beitgebers über unbezahlte Freistellung vorzulegen. § 4 Abs. 5 MB/KT 2009 findet für Leistungen nach Punkt B. 3. keine Anwendung. 4. Höhe des Krankentagegeldes Das Krankentagegeld kann in 5-EUR-Stufen versichert oder nachträglich erhöht werden. Das Mindestkrankentagegeld beträgt 10 EUR. 5. Tarifbezeichnung Die Höhe des versicherten Krankentagegeldes wird bei der Tarifbezeichnung angegeben. Wird z. B. eine Versicherung mit einer Karenzzeit von 63 Tagen (= Tarifstufe T64) über ein Krankentagegeld von 50 EUR gewählt, so lautet die Tarifbezeichnung T64/50. C. Anpassung des Versicherungsschutzes Der Versicherer verpflichtet sich, den Versicherungsschutz zum Ersten des auf den Antrag des Versicherungsnehmers folgenden Monats ohne die sonst übliche Risikoprüfung und unter Verzicht auf Wartezeiten den geänderten Verhältnissen anzupassen, wenn und soweit a) durch eine Änderung der regelmäßigen Einkünfte eine Erhöhung des vereinbarten Krankentagegeldes notwendig ist, um das vorheri- ge prozentuale Verhältnis des Krankentagegeldes zu den Einkünften wiederherzustellen, b) durch eine Änderung der Dauer der Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall oder Aufnahme einer selbstständigen Tätigkeit der Wechsel nach einer Tarifstufe mit geringeren Karenzzeiten erforderlich wird. Für den bisherigen Versicherungsschutz geltende Besondere Bedingungen haben auch für den geänderten Versicherungsschutz Gültig- keit; Risikozuschläge erhöhen sich entsprechend. Die Anpassung muss innerhalb von 2 Monaten nach Eintritt der Gründe für die Änderung beantragt werden. Die Änderungsgründe sind glaubhaft zu machen und auf Verlangen des Versicherers nachzuweisen. Die Zweimonats- frist gilt auch dann als gewahrt, wenn die Anpassung aufgrund eines Angebots des Versicherers zustande kommt. D. Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt nach Maßgabe der Tarifbedingungen. Seite 139 von 164 [Seite 140] Tarif ZY Ergänzungstarif zur Prävention und Heilbehandlung bösartiger Neubildungen Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadensversicherung (AVB/KS). A. Versicherungsfähigkeit Nach Tarif ZY können Personen versichert werden, die das 18. Lebensjahr vollendet und ihren Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Voraussetzung ist, dass für die versicherte Person – Versicherungsschutz bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – oder eine Krankheitskostenvollversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen – oder ein Anspruch auf Beihilfe beziehungsweise Heilfürsorge im Sinne der Beihilfevorschriften des Bundes, der Länder, der Gemeinden oder sonstiger Körperschaften des öffentlichen Rechts besteht. Entfällt der Versicherungsschutz in der deutschen GKV, der privaten Krankenversicherung oder der Anspruch auf Beihilfe beziehungsweise Heilfürsorge, so endet die Versicherung für die betreffende Person zum Ende des Monats, in dem diese Voraussetzung weggefallen ist. B. Leistungen des Versicherers Erstattungsfähig sind die gemäß Punkt B. 1. bis B. 4. angegebenen Aufwendungen. Sieht ein unter Punkt A. aufgeführter Kostenträger im Versicherungsfall eine Leistung gemäß Punkt B. 1. und B. 2. vor, so besteht Erstattungsanspruch aus Tarif ZY nur nach dessen Vorleistung. Vorleistungen sind nachzuweisen; der Erstattungsbetrag wird um die erbrachte Vorleistung gemindert. Hat die versicherte Person in der GKV oder der privaten Krankenversicherung einen Selbstbehalt vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleistungen. 1. PanTum Detect® Test Der Versicherer erstattet je Versicherungsjahr die Aufwendungen der Durchführung eines PanTum Detect® Tests, sofern zum Zeitpunkt der Durchführung keines der für den Test aus rein medizinischen Gründen vorgegebenen Ausschlusskriterien zutrifft. Der PanTum Detect® Test dient der Früherkennung bösartiger Neubildungen. Grundlage des Tests ist ein Bluttest, bei dem die Werte (Scores) der Biomarker Apo10 und TKTL1 ermittelt und ausgewertet werden. 2. Bildgebende Verfahren zur Lokalisation möglicher bösartiger Neubildungen Bei auffälligen PanTum Detect® Testergebnissen erstattet der Versicherer in den nachstehenden Fällen außerdem die Aufwendungen für die Durchführung eines bildgebenden Verfahrens zur Lokalisierung einer möglichen bösartigen Neubildung in Form einer Positronen-Emis- sions-Tomographie und Computertomographie (PET-CT) und einer Kopf-Hals Magnetresonanztomographie (MRT). Bei begründetem Ver- dacht auf ein Prostatakarzinom erstattet der Versicherer in den nachstehenden Fällen zunächst eine Prostata-MRT: Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt, wenn das PanTum Detect® Testergebnis (1) erstmalig auffällig ist oder (2) erneut auffällig ist und der vor dem auffälligen Testergebnis zuletzt durchgeführte PanTum Detect® Test kein auffälliges Testergebnis lieferte. Die Erstattung der Aufwendungen erfolgt auch, wenn Folgetests ein besonders auffälliges PanTum Detect® Testergebnis liefern. Ein beson- ders auffälliges PanTum Detect® Testergebnis liegt vor, wenn alle nachstehenden Voraussetzungen erfüllt werden: (1) Ein durchgeführter PanTum Detect® Test lieferte ein auffälliges Testergebnis, (2) eine anschließend durchgeführte PET-CT und eine Kopf-Hals MRT zur Lokalisation möglicher bösartiger Neubildungen ergab einen negativen Befund und (3) ein aktuell durchgeführter PanTum Detect® Test ergibt einen um mindestens 10 Punkte höheren PanTum Detect® Score gegenüber dem letzten Test, aufgrund dessen eine PET-CT und eine Kopf-Hals MRT durchgeführt wurde. Die Aufwendungen für die Durchführung eines bildgebenden Verfahrens werden zu 100 % erstattet, soweit das Verfahren bei einem der Partnerunternehmen der HanseMerkur Krankenversicherung AG erfolgt. Für nicht bei Partnerunternehmen der HanseMerkur Krankenversi- cherung AG durchgeführte Untersuchungen beträgt die Erstattung 80 % der angefallenen Aufwendungen. 3. Begleitleistungen nach erfolgter Diagnose einer bösartigen Neubildung ZY 09.22 Wird bei der versicherten Person eine bösartige Neubildung diagnostiziert, kann sie bis zum vollständigen Ausscheiden aus der onkologi- schen Nachsorge anstatt der in Punkt B. 1. aufgeführten Leistung die nachfolgend aufgeführten Begleitleistungen zur Behandlung der HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 140 von 164 [Seite 141] diagnostizierten Erkrankung in Anspruch nehmen. Abweichend hiervon können innerhalb des Kalenderjahres, in dem die bösartige Neubil- dung diagnostiziert wurde, Leistungen sowohl nach Punkt B. 1. als auch nach Punkt B. 3. in Anspruch genommen werden. 3.1 Wahlleistungen Erstattungsfähig sind im Versicherungsfall die Kosten für Wahlleistungen gemäß § 16 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. gemäß § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG). Hiernach gelten als Wahlleistungen die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung. Soweit Krankenhäuser gesonderte Zuschläge für besondere Verpflegungsarten, Sanitärzelle, Bereitstellung eines Fernsprechers oder für Radio- und Fernsehgeräte erheben, werden diese ebenfalls erstattet. Privatärztliche Behandlungen werden bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattet. Maßgeblich für die Kostenerstattung der Wahlleistung Unterkunft ist, für welche Unterkunftsart (Ein- oder Zweibettzimmer) das Kran- kenhaus den Zuschlag zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (Mehrbettzimmer) berechnet. Mit den Behandlungskostenrechnun- gen sind diesbezügliche Nachweise vorzulegen. Soweit Krankenhäuser nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnen, werden Aufwen- dungen für die Wahlleistung Unterkunft im tariflichen Rahmen bis zu der Höhe erstattet, die gemäß BPflV oder KHEntgG angefallen wäre. Nicht erstattungsfähige Leistungen Aufwendungen für Material- und Laborkosten im Zusammenhang mit Zahnbehandlung, -ersatz oder Kieferorthopädie sind nicht Ge- genstand des Versicherungsschutzes. Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen (z. B. Pflegesätze, Fallpauschalen und Sonderentgelte) sind nicht erstattungsfä- hig. Gesetzliche Zuzahlungen im Krankenhaus fallen ebenfalls nicht unter die Leistungspflicht. Aufwendungen für stationäre Kur-, Heilstätten- oder Sanatoriumsbehandlungen sind nicht erstattungsfähig. 3.2 Ersatzkrankenhaustagegeld Bei einem Verzicht auf Kostenerstattung der in Punkt 3.1 aufgeführten versicherten Leistungen wird pro Behandlungstag ein Kranken- haustagegeld in Höhe von 75 EUR gezahlt. 3.3 Erstattungsfähige Mehrkosten aufgrund freier Krankenhauswahl Erstattet werden auch die für Unterkunft und Verpflegung anfallenden zusätzlichen Kosten, wenn der Versicherte ein anderes als das in der ärztlichen Einweisung genannte Krankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland aufsucht. Voraussetzung ist, dass das aufge- suchte Krankenhaus gemäß Bundespflegesatzverordnung bzw. Krankenhausentgeltgesetz abrechnet. Abweichend von § 4 (5) AVB/KS verzichtet der Versicherer zugunsten der versicherten Person in diesen Fällen bei Krankenhäusern, die auch Kuren und Sanatoriums- behandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, auf eine vorherige schriftliche Leistungszusage. 3.4 Transportkosten zu 100 % Transportkosten bei ambulanter Behandlung sind erstattungsfähig, wenn der Transport wegen Gehunfähigkeit der versicherten Person oder wegen der Folgen ambulant durchgeführter diagnostischer und/oder therapeutischer Maßnahmen (z. B. Chemotherapie, Röntgen- bestrahlungen, ambulante Operationen) medizinisch notwendig ist. 3.5 Kurtagegeld Für ärztlich verordnete, stationäre Genesungskuren in Folge einer Krebserkrankung erstattet der Versicherer je Kurtag für maximal 42 Tage ein Kurtagegeld in Höhe von 75 EUR. 4. Gesundheitsassistance Die versicherte Person kann für telefonische oder Online-Beratungen folgende Assistanceleistungen erhalten, sofern diese durch die Hanse- Merkur Krankenversicherung AG erfolgen oder vermittelt werden: – Grundsätzliche Erläuterungen zum PanTum Detect® Test – Information und Beratung zum gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramm – Beratung zu allen medizinischen Gesundheitsfragen durch Ärzte – Teilnahme an einem Beratungsprogramm bei Krebserkrankungen zur Aufklärung und Beratung zu Diagnostik und Therapiemöglichkei- ten (telefonisch oder Online) – Unterstützung bei der Arzt- und Krankenhausauswahl – Arzt-Termine-Service – Arzneimittelberatung – Ärztliche Zweitmeinung, auch vor Operationen – Fitness- und Ernährungsberatung Seite 141 von 164 [Seite 142] C. Wartezeiten Es werden keine Wartezeiten vereinbart, § 3 AVB/KS findet für den Tarif ZY keine Anwendung. D. Beiträge Der Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrags nach dem Eintrittsalter der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 69. Lebensjahr vollendet, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. In diesen Fällen besteht gemäß § 13 (3) AVB/KS ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Bestimmungen zur Beitragsanpassung gemäß § 8b AVB/KS bleiben hiervon unberührt. Seite 142 von 164 [Seite 143] Tarif PV mit Tarifstufen PVN und PVB Pflegepflichtversicherung Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die private Pflegepflichtversicherung Bedingungsteil (MB/PPV 2026). Leistungen des Versicherers Tarifstufe PVN für versicherte Personen ohne Anspruch auf Beihilfe Die Tarifleistungen betragen 100 %, der nach den Nummern 1 - 17 vorgesehenen Beträge. Tarifstufe PVB für versicherte Personen mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge bei Pflegebedürftigkeit Versicherungsfähig sind Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben. Die Tarifleistungen betragen gemäß § 23 Abs. 3 Satz 2 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) i. V. m. § 46 Abs. 2 und 3 Bundesbeihilfever- ordnung (BBhV - siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) für 1. Beihilfeberechtigte 50 %, 2. Personen nach Nr. 1 mit zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern 30 %, 3. Empfängerinnen und Empfänger von Versorgungsbezügen mit Ausnahme der Waisen und für entpflichtete Hochschullehrerinnen und Hochschullehrer, denen nach § 46 Abs. 3 Satz 6 BBhV (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) ein Beihilfebemessungssatz von 70 % zusteht, 30 %, 4. bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Ehegattinnen und Ehegatten, Lebenspartnerinnen und Lebenspartner und beihilfeberechtigte Witwen und Witwer 30 %, 5. bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Kinder und beihilfeberechtigte Waisen 20 %, der in Tarifstufe PVN nach den Nummern 1 - 16 vorgesehenen Beträge. Sehen die Beihilfevorschriften eines Landes bei Zahlung eines Zuschusses in Höhe von mindestens 41 EUR aufgrund von Rechtsvorschriften oder eines Beschäftigungsverhältnisses zum Krankenversicherungsbeitrag der unter Nr. 1 - 5 genannten Personen eine Absenkung des Beihilfebemes- sungssatzes vor, so erhöhen sich die Tarifleistungen um den der Absenkung entsprechenden Prozentsatz, höchstens jedoch um 20 Prozent- punkte. Bei der leihweisen Überlassung von technischen Pflegehilfsmitteln werden diese entweder vom Träger der Beihilfe oder vom Versicherer zur Verfügung gestellt; die dem Versicherungsnehmer insoweit gegen den anderen Kostenträger zustehenden Ansprüche gehen auf den Träger der Beihilfe oder den Versicherer über, der das technische Pflegehilfsmittel bereitgestellt hat. 1. Häusliche Pflege Die Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe werden je Kalendermonat a) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis zu 796 EUR, b) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 bis zu 1.497 EUR, c) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 bis zu 1.859 EUR, d) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 bis zu 2.299 EUR. erstattet. Erstattungsfähig sind die zwischen den Trägern des Pflegedienstes und den Leistungsträgern der sozialen Pflegeversicherung gemäß § 89 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) vereinbarten Vergütungen, soweit nicht die vom Bundesministerium für Gesundheit nach § 90 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) erlassene Gebührenordnung für die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung der Pflegebedürftigen Anwendung findet. Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Re- PVN-PVB 04.26 gelung der Pflegevergütung verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande kommt, können den Preis für ihre ambulanten Leistungen unmittelbar mit der versicherten Person vereinbaren; es werden in diesem Fall jedoch höchstens 80 % der in Satz 1 vorgesehenen Beträge erstattet. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 143 von 164 [Seite 144] 2. Pflegegeld 2.1. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat a) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 347 EUR, b) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 599 EUR, c) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 800 EUR, d) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 990 EUR. Das Pflegegeld wird in monatlichen Raten jeweils für den zurückliegenden Monat gezahlt. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 2.2. Für die Beratung wird der von den Leistungsträgern der sozialen Pflegeversicherung oder der privaten Pflegepflichtversicherung aner- kannte Betrag erstattet. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 3. Häusliche Pflege bei Verhinderung einer Pflegeperson (Ersatzpflege) Der Anspruch der versicherten Person auf Leistungen der Ersatzpflege und Kurzzeitpflege beläuft sich auf einen Gesamtleistungsbetrag von insgesamt bis zu 3.539 EUR, je Kalenderjahr (Gemeinsamer Jahresbetrag). Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die diese nicht erwerbsmäßig ausüben und mit der versicherten Person bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihr in häuslicher Gemeinschaft leben, wird die Erstattung zum einen auf den Betrag des Pflege- geldes für den festgestellten Pflegegrad gemäß Nr. 2.1. des Tarifs PV und zum anderen auf zwei Monate begrenzt. Zusätzlich können auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Ersatzpflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, erstattet wer- den. Die Erstattungen nach den Sätzen 2 und 3 sind zusammen unter Anrechnung der Leistungen für die Kurzzeitpflege (Nr. 6 des Tarifs PV) auf den Gemeinsamen Jahresbetrag nach Satz 1 begrenzt. Wird die Ersatzpflege nach Satz 2 erwerbsmäßig ausgeübt, erfolgt die Erstattung bis zur Höhe des in Satz 1 genannten Betrages. Der Nachweis über die Kosten der Ersatzpflege muss bis zum Ablauf des Kalenderjahres gestellt werden, das auf die jeweilige Durchführung der Ersatzpflege folgt. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 4. Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Der Versicherer erstattet die im Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung aufgeführten Pflegehilfsmittel. Das Pfle- gehilfsmittelverzeichnis wird vom Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. regelmäßig unter Berücksichtigung des medizinisch-tech- nischen Fortschritts, der pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse und der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts fortgeschrieben. Im Ein- zelfall sind Aufwendungen für im Pflegehilfsmittelverzeichnis nicht aufgeführte Pflegehilfsmittel nur dann erstattungsfähig, wenn die Vo- raussetzungen in § 4 Abs. 7 Satz 1 Halbsatz 2 MB/PPV 2026 erfüllt sind und die Pflegehilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Dabei können Pflegehilfsmittel grundsätzlich nur im Hinblick auf solche Betätigungen beansprucht werden, die für die Lebensführung im häuslichen Umfeld erforderlich sind. Von der Erstat- tung aus der Pflegeversicherung ausgeschlossen sind Pflegehilfsmittel, die nicht alleine oder jedenfalls schwerpunktmäßig der Pflege, son- dern vorwiegend dem Behinderungsausgleich dienen. 4.1. Technische Pflegehilfsmittel werden in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Lehnen versicherte Personen die leih- weise Überlassung eines technischen Pflegehilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Aufwendungen für das technische Pflegehilfsmittel in vollem Umfang selbst zu tragen. Soweit Leihe nicht möglich ist, werden Aufwendungen für technische Pflegehilfsmittel zu 100 % erstattet. Dabei tragen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Selbstbeteiligung von 10 % der Aufwendungen, höchs- tens jedoch 25 EUR je Pflegehilfsmittel; in Härtefällen kann der Versicherer von der Selbstbeteiligung absehen. 4.2. Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel werden bis zu 42 EUR je Kalendermonat erstattet. 4.3. Die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sind auf 4.180 EUR je Maßnahme begrenzt. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung und dient der Zuschuss der Verbesserung des gemeinsamen Woh- numfeldes, ist der Zuschuss auf den Betrag begrenzt, der sich ergibt, wenn die Kosten der Maßnahme durch die Anzahl der zuschuss- berechtigten Bewohner geteilt wird. Dabei werden Kosten der Maßnahme von bis zu 16.720 EUR, berücksichtigt. Satz 1 gilt entsprechend. In Tarifstufe PVB werden die vorgesehenen Leistungen auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. Seite 144 von 164 [Seite 145] 5. Teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege) Im Rahmen der gültigen Pflegesätze werden Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen je Kalendermonat a) bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 2 bis zu 721 EUR, b) bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3 bis zu 1.357 EUR, c) bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 bis zu 1.685 EUR, d) bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 5 bis zu 2.085 EUR. erstattet. Im Rahmen des jeweiligen Höchstbetrages sind auch die Aufwendungen für die notwendige Beförderung der versicherten Person zu und von der Wohnung zur Einrichtung der Tagespflege oder der Nachtpflege sowie die Aufwendungen für Betreuung und für die in der Einrich- tung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege erstattungsfähig. Erstattungsfähig sind die zwischen den Trägern der Pflegeheime und den Leistungsträgern der sozialen Pflegeversicherung bzw. in den Pflegesatzkommissionen vereinbarten Pflegesätze. Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergü- tung verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande kommt, können den Preis für die allgemeinen Pflegeleistungen unmit- telbar mit der versicherten Person vereinbaren; es werden in diesem Fall jedoch höchstens 80 % der in Satz 1 vorgesehenen Beträge erstattet. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 6. Kurzzeitpflege Der Anspruch der versicherten Person auf Leistungen der Ersatzpflege und Kurzzeitpflege beläuft sich auf einen Gesamtleistungsbetrag von insgesamt bis zu 3.539 EUR je Kalenderjahr (Gemeinsamer Jahresbetrag). Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Im Rahmen der gültigen Pflegesätze werden die pflege- bedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege pro Kalenderjahr unter Anrechnung der Leistungen für die Ersatzpflege (Nr. 3 des Tarifs PV) höchstens bis zu einem Betrag in Höhe des Ge- meinsamen Jahresbetrags nach Satz 1 ersetzt. Nr. 5. Satz 3 und 4 des Tarifs PV gilt entsprechend. Enthalten die Entgelte der Einrichtungen gemäß § 4 Abs. 10 Satz 4 MB/PPV 2026 Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionen, die nicht gesondert ausgewiesen sind, wird das erstattungsfähige Entgelt auf 60 % gekürzt. In begründeten Einzelfällen kann der Versicherer davon abweichende pauschale Abschläge vornehmen. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 7. Vollstationäre Pflege und Pauschalleistungen für die Pflege von Menschen mit Behinderungen 7.1. Bei vollstationären Pflegeeinrichtungen werden im Rahmen der gültigen Pflegesätze pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und für medizinische Behandlungspflege pauschal a) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 in Höhe von 805 EUR je Kalendermonat, b) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 in Höhe von 1.319 EUR je Kalendermonat, c) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 in Höhe von 1.855 EUR je Kalendermonat, d) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 in Höhe von 2.096 EUR je Kalendermonat, erstattet. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung werden insoweit übernommen, als der jeweils nach Satz 1 zustehende Leis- tungsbetrag die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und für medizinische Behandlungs- pflege übersteigt. Nr. 5. Satz 3 und 4 gilt entsprechend. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 7.2. Versicherten Personen der Pflegegrade 2 bis 5 werden bei Pflege in einer vollstationären Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026), in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, die Aufwendungen gemäß Nr. 7.1. Satz 1 mit einem Betrag in Höhe von 15 % der nach Teil 2 Kapitel 8 des SGB IX vereinbarten Vergütung, im Einzelfall höchstens 278 EUR. je Kalendermonat, abgegolten. Satz 1 gilt auch für versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des SGB IX erhalten. Wird für die Tage, an denen die versicherte Person zu Hause gepflegt und betreut wird, anteiliges Pflegegeld beansprucht, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege. Nr. 5. Satz 3 und 4 gilt entsprechend. In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. Seite 145 von 164 [Seite 146] 7.3. Erstattungsfähig gemäß § 4 Abs. 11 Satz 3 MB/PPV 2026 ist ein Betrag von 3.085 EUR. In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 7.4. Erstattungsfähig sind die gemäß § 84 Abs. 8 und 9 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) und § 85 Abs. 8 und 9 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) vereinbarten Vergütungszuschläge. In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 7.5. Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 werden pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und für medizinische Behandlungspflege pauschal in Höhe von 131 EUR je Kalendermonat erstattet. Nr. 5. Satz 4 gilt entsprechend. In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 7.6. Für versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5, a) die bis einschließlich 12 Monate Leistungen nach § 4 Abs. 11 MB/PPV 2026 beziehen, beträgt der Leistungszuschlag 15 Prozent, b) die seit mehr als 12 Monaten Leistungen nach § 4 Abs. 11 MB/PPV 2026 beziehen, beträgt der Leistungszuschlag 30 Prozent, c) die seit mehr als 24 Monaten Leistungen nach § 4 Abs. 11 MB/PPV 2026 beziehen, beträgt der Leistungszuschlag 50 Prozent, d) die seit mehr als 36 Monaten Leistungen nach § 4 Abs. 11 MB/PPV 2026 beziehen, beträgt der Leistungszuschlag 75 Prozent, ihres zu zahlenden Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen. Bei der Bemessung der Monate, in denen die versicherte Person Leistungen nach § 4 Abs. 11 MB/PPV 2026 bezieht, werden Monate, in denen nur für einen Teilzeitraum Leistungen nach § 4 Abs. 11 MB/PPV 2026 bezogen worden sind, berücksichtigt. In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 8. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen Die Zahlung der Beiträge an den zuständigen Träger der Rentenversicherung oder an die zuständige berufsständische Versorgungseinrich- tung erfolgt nach Maßgabe der §§ 3, 137, 166 und 170 Sozialgesetzbuch (SGB) - Sechstes Buch (VI) - (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) in Abhängigkeit von der jährlich neu festzusetzenden Bezugsgröße, dem Pflegegrad und dem sich daraus ergebenden Umfang notwendiger Pflegetätigkeit. Die Zahlung der Beiträge an die Bundesagentur für Arbeit erfolgt nach Maßgabe der §§ 26, 345, 347 und 349 Sozialgesetzbuch (SGB) - Drittes Buch (III) - (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026). In Tarifstufe PVB werden die Beiträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 9. Leistungen bei Pflegezeit der Pflegepersonen und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung 9.1. Die Zahlung der Zuschüsse zur Kranken- und Pflegepflichtversicherung erfolgt bei Freistellungen nach § 3 Pflegezeitgesetz (siehe An- hang zu den MB/PPV 2026) nach Maßgabe von § 44a Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026); ihrer Höhe nach sind sie begrenzt auf die Mindestbeiträge, die von freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen zur gesetzlichen Krankenversicherung und zur sozialen Pflegeversicherung zu entrichten sind, und dürfen die tatsächliche Höhe dieser Beiträge nicht übersteigen. In Tarifstufe PVB werden die Zuschüsse und Beiträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 9.2. Die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung nach § 2 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) richtet sich nach § 45 Abs. 2 Satz 3 bis 5 SGB V (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026). Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung aus dem Pflegeunterstützungsgeld werden nach Maßgabe der §§ 232b, 249c, 252 SGB V (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) bzw. zur Krankenversicherung der Landwirte nach Maßgabe der §§ 48a, 49 KVLG 1989 (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) gezahlt. Die Zahlung der Zuschüsse zur Krankenversicherung für eine Versicherung bei einer privaten Krankenversicherung, bei der Postbeam- tenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten erfolgt während der Dauer des Bezuges von Pflegeunterstüt- zungsgeld nach Maßgabe von § 44a Abs. 4 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026). Die Zuschüsse zu den Beiträgen belaufen sich auf den Betrag, der bei Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung als Arbeitgeberanteil nach § 249c SGB V (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) aufzubringen wäre, und dürfen die tatsächliche Höhe der Beiträge nicht übersteigen. Die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung aus dem Pflegeunterstützungsgeld werden nach Maßgabe der §§ 26, 345, 347, 349 SGB III (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) gezahlt. Die Beiträge zur Rentenversicherung aus dem Pflegeunterstützungsgeld werden nach Maßgabe der §§ 3, 137, 166, 173, 176, 191 SGB VI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) gezahlt. Für Pflichtmitglieder in einem berufsständischen Versorgungswerk werden die Beiträge nach Maßgabe des § 44a Abs. 4 Satz 5 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) gezahlt. In Tarifstufe PVB werden die Zuschüsse und Beiträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. Seite 146 von 164 [Seite 147] 9.3. Landwirtschaftliche Unternehmer erhalten Betriebshilfe entsprechend § 9 KVLG 1989 (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026). Diese Kos- ten werden der landwirtschaftlichen Pflegekasse erstattet. Für privat pflegeversicherte landwirtschaftliche Unternehmer wird stattdes- sen ein pauschaler Betrag in Höhe von 209 EUR täglich für bis zu zehn Arbeitstage Betriebshilfe gezahlt. In Tarifstufe PVB werden die Zahlungen auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 10. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen Soweit der Versicherer die Kurse nicht selbst oder gemeinsam mit anderen Krankenversicherern durchführt, erstattet er, entsprechend dem tariflichen Prozentsatz, die Aufwendungen für den Besuch eines Pflegekurses, der von einer anderen vom Versicherer beauftragten Einrich- tung durchgeführt wird. 11. Angebote zur Unterstützung im Alltag und Anspruch auf einen Entlastungsbetrag Zweckgebundene Aufwendungen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung nahestehender Pflegepersonen sowie zur selbstbe- stimmten Entlastung des Alltags im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen a) der teilstationären Pflege, b) der Kurzzeitpflege, c) der Pflegekräfte gemäß § 4 Abs. 1 Satz 7 MB/PPV 2026, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbst- versorgung, oder d) der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne von § 45a SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) werden bis zu 131 EUR. monatlich erstattet. Wird der Betrag nach Satz 1 in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. In Tarifstufe PVB wird der jeweils zu zahlende Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 12. Zahlung bei Verzögerung der Leistungsmitteilung Bei Verzögerung der Leistungsmitteilung nach § 6 Abs. 2a MB/PPV 2026 beträgt die Zusatzzahlung je begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 EUR. Die Zahlung hat nach Fristablauf spätestens innerhalb von 15 Arbeitstagen und danach für jede weitere begonnene Woche unverzüglich zu erfolgen. 13. Zusätzliche Leistungen für Versicherte in ambulant betreuten Wohngruppen Der monatliche pauschale Zuschlag für Versicherte in ambulant betreuten Wohngruppen nach § 4 Abs. 7a MB/PPV 2026 beträgt 224 EUR. In Tarifstufe PVB wird der Vergütungszuschlag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 14. Förderung der Gründung ambulant betreuter Wohngruppen Der Anspruch des Versicherten beläuft sich auf den Betrag, der sich ergibt, wenn man den Höchstförderbetrag je Wohngruppe von 10.452 EUR. durch die Anzahl der förderberechtigten Bewohner teilt, höchstens aber 2.613 EUR. In Tarifstufe PVB wird der Vergütungszuschlag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 15. Digitale Pflegeanwendungen und ergänzende Unterstützungsleistungen ambulanter Pflegeeinrichtungen Der Anspruch der versicherten Person beträgt für die Erstattung von Aufwendungen für digitale Pflegeanwendungen bis zu insgesamt 40 EUR im Kalendermonat und für ergänzende Unterstützungsleistungen durch ambulante Pflegeeinrichtungen bis zu insgesamt 30 Euro im Kalendermonat des nach § 78a Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) und § 89 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) vereinbarten Betrages. Der Anspruch umfasst nur digitale Pflegeanwendungen, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) nach § 78a Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) in das Verzeichnis für digitale Pflegeanwendungen aufgenommen worden sind und wird ab dem Zeitpunkt wirksam, ab dem die Vergütungsvereinbarung bezüglich der digitalen Pflegeanwendung gilt. Entscheiden sich versicherte Personen für eine digitale Pflegeanwendung, deren Funktionen oder Anwendungsbereiche über die in das Verzeichnis für digitale Pflege- Seite 147 von 164 [Seite 148] anwendungen aufgenommenen digitalen Pflegeanwendungen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. Der Versicherer in- formiert die versicherten Personen über die von ihnen zu tragenden Mehrkosten. In Tarifstufe PVB wird der zu zahlende Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 16. Pflegerische Versorgung bei Inanspruchnahme von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen durch die Pflegeperson Der Anspruch umfasst bei Versorgung der versicherten Person in der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung oder in der vollstationären Pflegeeinrichtung die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege, die Unterkunft und Verpflegung sowie die Übernahme der betriebsnotwendigen Investitionsaufwen- dungen. Der Anspruch besteht bei der Versorgung in der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung in Höhe des durchschnittlichen Gesamt- heimentgelts nach § 42b Abs. 5 Satz 2 bis 4 SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) und bei der Versorgung in der zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtung in Höhe des für diese Pflegeeinrichtung geltenden Gesamtheimentgelts. Der Anspruch umfasst auch die erforderlichen Fahr- und Gepäcktransportkosten, die im Zusammenhang mit der Versorgung in der zugelas- senen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung oder vollstationären Pflegeeinrichtung nach § 4 Abs. 23 und 24 MB/PPV 2026 entstehen. Erstattungsfähig sind nach vorheriger Antragstellung auch Kosten für besondere Beförderungsmittel, deren Inanspruchnahme wegen der Art oder Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich ist. In Tarifstufe PVB wird der zu zahlende Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. 17. Leistungen in gemeinschaftlichen Wohnformen mit Verträgen zur pflegerischen Versorgung gemäß § 92c SGB XI (siehe Anhang) Der pauschale Zuschuss für Versicherte in gemeinschaftlichen Wohnformen mit Verträgen zur pflegerischen Versorgung gem. § 92c SGB XI (siehe Anhang zu den MB/PPV 2026) beträgt 450 Euro je Kalendermonat. In Tarifstufe PVB wird der zu zahlende Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. Seite 148 von 164 [Seite 149] Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen Das Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen enthält alle erstattungsfähigen Positionen sowie die dafür festgeschriebe- nen Höchstbeträge, die durch die HanseMerkur Krankenversicherung AG im tariflichen Rahmen erstattet werden. Die Beträge beinhalten alle für die jeweilige Leistung anfallenden Kosten für Materialien. Die gesetzliche Mehrwertsteuer (MwSt.), die ebenfalls erstattungsfähig ist, ist in den Beträgen jedoch noch nicht enthalten. Sofern durch aktuelle Rechtsprechung oder gesetzliche Änderungen Kosten als berechnungsfähig deklariert werden, die bisher nicht im Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen der HanseMerkur geregelt sind, werden diese bis zur Aufnahme in das Verzeichnis maximal zum üblichen Durchschnittspreis anerkannt. Leistungen erstattungsfähiger Höchstbetrag Leistungen erstattungsfähiger Höchstbetrag für Zahnersatz (zuzügl. gesetzl. MwSt.) in EUR für Kieferorthopädie (zuzügl. gesetzl. MwSt.) in EUR Inlay.............................................................................................................................308,41 Modell (1) zur Geräteherstellung (immer ohne GOZ 0060) ............. 8,41 Krone ............................................................................................................................ 411,21 Modellpaar (2) trimmen ........................................................................................ 8,41 Brückenglied .......................................................................................................... 205,61 Modellpaar in Fixator ............................................................................................. 8,41 Teilprothese je Kiefer ........................................................................................ 514,02 Schaumodelle (nur in Verbindung mit GOZ 0060) ............................ 46,72 Vollprothese je Kiefer....................................................................................... 822,43 Aktive Platte ..........................................................................................................280,37 Tiefziehschiene ....................................................................................................... 93,46 Aktivator mit Schraube .................................................................................... 373,83 übrige Schienen jeweils ..................................................................................... 186,91 Bionator .................................................................................................................... 373,83 Freilegen / Auswechseln Implantat ............................................................ 186,91 Vorschub-Doppelplatten nach Sander................................................... 607,48 Teleskopkrone ...................................................................................................... 514,02 Positioner................................................................................................................ 654,20 Teleskopkrone inkl. Implantataufbau...................................................... 934,58 FRÄNKEL-Apparatur ....................................................................................... 542,06 Implantatkrone inkl. Implantataufbau....................................................... 841,12 Pendulum-Apparatur mit Schraube..........................................................280,37 Veneer ....................................................................................................................... 327,10 Platzhalterplatte .................................................................................................. 233,64 Onlay .......................................................................................................................... 373,83 Retentionsplatte ................................................................................................... 186,91 Langzeitkrone ....................................................................................................... 154,20 Osamu-Retainer ................................................................................................... 140,19 Langzeitbrückenglied ....................................................................................... 154,20 Van der Linden-Retainer ................................................................................ 140,19 provisorische Krone .......................................................................................... 102,80 Crozat-Gerät .......................................................................................................... 373,83 provisorisches Brückenglied ........................................................................ 102,80 Gaumennahterweiterungsapparatur (GNE, gelötet)....................... 327,10 Bohr-, Positions-, Röntgenschablone ........................................................ 121,49 Herbstscharnier, gelötet ................................................................................ 560,75 Wiederherstellung Krone, Teilkrone usw. .............................................. 149,53 Nance-Apparatur .................................................................................................. 112,15 Verbindungselement ........................................................................................ 280,37 Quad-Helix ................................................................................................................ 112,15 Verbindungselement wiederherstellen ................................................... 149,53 Lip-Bumper............................................................................................................... 112,15 Wiederherstellung einer Brücke .................................................................. 149,53 Facialmaske (extraoral abgestützt nach DELAIRE)......................... 327,10 Prothese wiederherstellen / erweitern .................................................... 149,53 Gaumennahterweiterungsapparatur (GNE, Modellguss) ............. 327,10 Prothese erweitern / unterfüttern ............................................................. 149,53 Herbstscharnier, Modellguss ........................................................................260,75 Prothese umarbeiten zum Aufbissbehelf .............................................. 214,95 Aligner / Ivisalign ............................................................................................................ *) Wiederherstellen / Unterfüttern eines Aufbissbehelfes ................ 149,53 Implantat ................................................................................................................. 467,29 Abformmaterial ...................................................................................................... 93,46 Leistungen erstattungsfähiger Höchstbetrag Stiftaufbau................................................................................................................. 51,40 für Zahnbehandlung (zuzügl. gesetzl. MwSt.) in EUR Glasfaserstiftaufbau............................................................................................ 70,09 Knochenkollektor / -schaber ........................................................................... 93,46 einmal verwendbare Nickel-Titan-Instrumente pro Wurzelkanal ....................................................................................................... 21,01 Bissschablone ............................................................................................................. 9,35 Artikulator ................................................................................................................ 28,04 Perio-Chip................................................................................................................... 25,21 Knochenersatzmaterial ................................................................................................ *) Knochenersatzmaterial ............................................................................................... *) sowie alle übrigen Materialien, die nach den Vorschriften der Gebüh- renordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) im Zusam- menhang mit den tariflich definierten Leistungen für Zahnbehand- lung anfallen können und gesondert berechnungsfähig sind (z. B. Anästhetikum). PUL 07.20 *) Es werden die tatsächlich entstandenen Kosten anerkannt HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 149 von 164 [Seite 150] Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen Herausgeber des Hufeland-Leistungsverzeichnisses ist die Hufelandgesellschaft für Gesamtmedizin e. V. In ihr sind u. a. folgende Gesellschaften zusammengeschlossen: Ärztegesellschaft für Erfahrungsheilkunde; Ärztliche Aktionsgemeinschaft für Therapiefreiheit; Bundesverband der naturheilkundlich tätigen Zahnärzte in Deutschland e. V.; Deutsche Ärztegesellschaft für Akupunktur e. V.; Deutscher Zentralverein homöopathischer Ärz- te e. V.; Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte; Hartmannbund; Hessischer Ärzteverband Naturheilverfahren; Internationale Medizinische Gesellschaft für Neuraltherapie nach Huneke; Internationale Medizinische Gesellschaft für Elektroakupunktur nach Voll. Für die Aufnahme in den Katalog waren folgende Kriterien entscheidend: 1. Die Besonderheit des Therapieverfahrens muss theoretisch erklärbar und praktisch bewährt sein. 2. Das Verfahren muss lehr- und lernbar sein. 3. Die eingesetzten Mittel und Wege müssen mit den theoretischen Denkansätzen ein plausibles Konzept ergeben. Unter Berücksichtigung dieser Kriterien enthält das Verzeichnis folgende naturheilkundliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: – Akupunktur – Lüscher-Color-Test – Anthroposophische Medizin – Mikrobiologische Therapie – Antihomotoxische Medizin – Neuraltherapie – Ayurveda – Organotherapie – Bioenergetische Medizin – Orthomolekulare Therapie – Bioelektrische Funktionsdiagnostik und -therapie (BfD) – Osteopathie – Bioenergetische Informationsdiagnostik und -therapie – Physikalische Therapie (BIT) – Phytotherapie – Elektroakupunktur nach Voll (EAV) – Proteomik - Funktionelle Proteomik nach CEIA – Eigenblutbehandlung – Sauerstofftherapien – Enzymtherapie – Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie nach von Ardenne – Feldenkrais-Methode – Ozon-Sauerstoff-Therapien – Homöopathie – Ozon- / UV-Bestrahlung - – Hydrotherapie spezielle Eigenblutbehandlungen – Hyperthermie – Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) – Kinesiologie – Thermographie HUFELAND 01.10 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 150 von 164 [Seite 151] Sonderbedingungen für die modifizierte Beitragszahlung (BEN) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) mit Tarifbedingungen 2009 (TB/KK 2009). Abschlussfähigkeit Die Sonderbedingungen für die modifizierte Beitragszahlung können nur für versicherte Personen vereinbart werden, die bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG über einen Versicherungsschutz aus einer substitutiven Krankheitskostenversicherung verfügen oder diesen zum gleichen Zeitpunkt neu abschließen. Das Mindestalter bei Abschluss beträgt 20 Jahre. Gegenstand der Vereinbarung Mit diesen Sonderbedingungen wird ein monatlicher Beitragsnachlass im Alter vereinbart. Der Nachlass betrifft alle für die versicherte Person bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG bestehenden Krankheitskostentarife (einschließlich der Sonderbedingungen BEN) und reduziert den auf diese Tarife entfallenden monatlichen Gesamtbeitrag. Der Gesamtbeitrag ermäßigt sich ab dem 1. Januar des Jahres, in dem die versi- cherte Person das Alter 65 erreicht, um den vereinbarten Beitragsnachlass. Als Beitragsnachlass kann ein Mindestbetrag in Höhe von 10 EUR oder ein Vielfaches dieses Mindestbetrags vereinbart werden. Bezeichnung Der zum Alter 65 vereinbarte Beitragsnachlass wird bei der Bezeichnung der Sonderbedingungen angegeben. So bedeutet z. B. BEN/100, dass ein monatlicher Nachlass in Höhe von 100 EUR vereinbart ist. Umfang des Beitragsnachlasses Der monatliche Beitragsnachlass wird ab dem 1. Januar des Jahres berücksichtigt, in dem die versicherte Person das Alter 65 erreicht. Übersteigt der vereinbarte Beitragsnachlass den nicht reduzierten Gesamtbeitrag für die versicherten Krankheitskostentarife und diese Sonderbedingun- gen, wird der Beitragsnachlass auf die Höhe des Gesamtbeitrags gesenkt. Die gemäß diesen Sonderbedingungen gebildete Alterungsrückstel- lung bleibt dabei vollständig erhalten. Beitragszahlungsdauer Der Zusatzbeitrag für die modifizierte Beitragszahlung ist bis zur Beendigung der Sonderbedingungen, also auch nach Einsetzen des monatli- chen Beitragsnachlasses, zu zahlen. Änderungen des Beitragsnachlasses Der vereinbarte Beitragsnachlass kann nur vor dem 1. Januar des Jahres, in dem die versicherte Person das Alter 65 erreicht, erhöht oder verrin- gert werden. Der Zusatzbeitrag für die modifizierte Beitragszahlung ist abhängig von dem zum Zeitpunkt der Änderung erreichten Alter und ergibt sich jeweils aus den technischen Berechnungsgrundlagen. Beitragsanpassung Den Leistungen des Versicherers liegen die durchschnittlichen Vertragsdauern zugrunde. Diese können sich aufgrund einer veränderten Le- benserwartung der Versicherten ändern. Ergibt die Gegenüberstellung der erforderlichen mit den kalkulierten Sterbewahrscheinlichkeiten eine Abweichung um mehr als 5 Prozent, so werden alle Zusatzbeiträge überprüft und ggf. mit Zustimmung des mathematischen Treuhänders ange- passt. Beendigung der Krankheitskostenversicherung 1. Endet die substitutive Krankheitskostenversicherung und wird sie ohne Unterbrechung bei einem anderen Unternehmen der Privaten Krankenversicherung fortgesetzt, so enden auch diese Sonderbedingungen, und die nach ihren technischen Berechnungsgrundlagen ge- bildete Alterungsrückstellung wird als Teil des Übertragungswerts an das fortführende Unternehmen übertragen. 2. Endet die substitutive Krankheitskostenversicherung, ohne dass sie in unmittelbarem Anschluss bei einem anderen Unternehmen der Privaten Krankenversicherung fortgesetzt wird, und besteht zu diesem Zeitpunkt ein nicht substitutiver Krankheitskostentarif mit Alte- rungsrückstellung oder wird ein solcher Tarif neu abgeschlossen, so werden die Sonderbedingungen fortgeführt. Existiert kein entspre- chender Tarif, so enden die Sonderbedingungen, und die hieraus gebildete Alterungsrückstellung wird zugunsten der Versichertengemein- schaft verwendet. Das gleiche gilt, wenn alle Krankheitskostentarife mit Alterungsrückstellung zu einem späteren Zeitpunkt enden. Kündigung der Sonderbedingungen Der Versicherungsnehmer kann die Sonderbedingungen zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf des zweiten Versicherungsjahres, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Das erste Versicherungsjahr beginnt an dem Tag, der auf dem Versicherungs- schein unter „Beginn“ angegeben ist; es endet am 31. Dezember des dort angegebenen Jahres. Alle weiteren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. Bestehen zum Zeitpunkt der Beendigung der Sonderbedingungen für die versicherte Person weiterhin Krankheitskostentarife mit Alterungs- rückstellung, wird die nach den technischen Berechnungsgrundlagen der Sonderbedingungen gebildete Alterungsrückstellung sofort beitrags- mindernd auf die Beiträge dieser Tarife angerechnet, soweit sie nicht als Übertragungswert an ein anderes Unternehmen der Privaten Kranken- versicherung übergeht. Besteht keine solche Krankheitskostenversicherung fort, so wird die Alterungsrückstellung zugunsten der Versicherten- BEN 11.18 gemeinschaft verwendet. Der Versicherer verzichtet auf sein ordentliches Kündigungsrecht. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 151 von 164 [Seite 152] Private Pflegepflichtversicherung Zusatzvereinbarungen für Studenten, Fach- und Berufsfachschüler sowie Praktikanten gültig ab 1. April 2026 In Änderung bzw. Ergänzung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (MB/PPV 2026 und Tarif PV) gilt Folgendes: 1. Studenten, Fach- und Berufsfachschüler sowie Praktikanten i. S. v. § 20 Abs. 1 Nummern 9 und 10 SGB XI werden in Tarifstufe PVN versichert. Über die in Satz 1 genannte Eigenschaft ist eine Bescheinigung vorzulegen. 2. Die unter Nummer 1. genannten Versicherten zahlen für Leistungen nach den Nummern 1. bis 16. des Tarifs PV sowie nach § 4 Abs. 18 MB/PPV 2026 einen monatlichen Beitrag, der sich aus dem Versicherungsschein bzw. dessen Nachträgen ergibt. 3. Besonders vereinbarte Beitragszuschläge ruhen während der Beitragseinstufung aufgrund der in Nummer 1. genannten Eigenschaft. 4. Bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit zahlt die versicherte Person den Neugeschäftsbeitrag zum erreichten Alter abzüglich vorhandener An- rechnungsbeträge aus Vorversicherungszeiten. Hat jedoch die versicherte Person ein Anrecht auf Limitierung des Beitrags gemäß § 8 Abs. 5 MB/PPV 2026, Nummer 3 b) der „Zusatzvereinbarungen für Versicherungsverträge gemäß § 110 Abs. 2 und § 26a Abs. 1 SGB XI“, der „Zusatzvereinbarungen für Versicherungsverträge mit Versicherten im Basistarif gemäß § 193 Abs. 5 VVG“ oder der „Zusatzvereinba- rungen für Versicherungsverträge mit Mitgliedern von Solidargemeinschaften gemäß § 110 Abs. 2 Satz 3 SGB XI“, so zahlt sie maximal den dann gültigen Höchstbeitrag. 5. Nach Wegfall der Eigenschaft gemäß Nummer 1., spätestens ab Vollendung des 39. Lebensjahres, erfolgt die Beitragseinstufung zum dann erreichten Alter nach Maßgabe von Nummer 4. Sätze 1 und 2. 6. Bei einer Beitragsanpassung gemäß § 8b MB/PPV 2026 wird der Beitrag dergestalt begrenzt, dass das Verhältnis zwischen dem Beitrag für die unter Nummer 1. genannten Versicherten und dem jeweiligen Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung dem am 1. Januar 1995 maßgeblichen Verhältnis entspricht. 7. Für eine Änderung dieser Zusatzvereinbarungen gilt § 18 MB/PPV 2026 entsprechend. PPV-STUDENT 04.26 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 152 von 164 [Seite 153] Besondere Bedingungen für Personen, die sich in einer Berufsausbildung befinden 1. Versicherungsfähig sind folgende Personen: 3. Abweichend von den für die versicherten Tarife gültigen Allge- meinen Versicherungsbedingungen (AVB) gelten folgende be- a) Personen, die in der Ausbildung für einen anerkannten Be- sondere Bestimmungen: ruf stehen und weder Dienstbezüge nach Besoldungsord- nungen noch Vergütungen nach Tarifverträgen - mit Aus- 3.1 Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, die Vorausset- nahme von Ausbildungsvergütungen bzw. Anwärterbezü- zungen der Versicherungsfähigkeit nach diesen Besonde- gen - erhalten, ren Bedingungen (Nummer 1.) auf Verlangen jederzeit nachzuweisen. Kommt er dieser Verpflichtung nicht inner- b) Schüler, halb einer Frist von einem Monat nach Versand der Auffor- derung nach, so ist ab dem 01. des Folgemonats für die nach c) Studenten, diesen Besonderen Bedingungen versicherte Person und eine ggf. nach Nummer 1. e) mitversicherte Person der volle d) Personen, die ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilli- Tarifbeitrag des zu diesem Zeitpunkt erreichten Alters zu ges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligen- zahlen. Dabei erfolgt keine erneute Risikoprüfung, und es dienstegesetzes oder Bundesfreiwilligendienst leisten, sind auch keine erneuten Wartezeiten zurückzulegen. e) nicht berufstätige Ehegatten und Lebenspartner (gemäß 3.2 Endet die unter Nummer 1. genannte Berufsausbildung § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz) der nach a) - d) versicher- - bzw. die Schulzeit, das Studium oder der Freiwilligen- ten Personen dienst - oder wird sie um mehr als 6 Monate bzw. wegen einer Elternzeit um mehr als 36 Monate unterbrochen, so ist ab Beginn des Kalenderjahres, in dem sie das 20. Lebensjahr voll- vom 01. des Folgemonats an für die versicherte Person und enden, sofern sie das 34. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. eine ggf. nach Nummer 1. e) mitversicherte Person der volle Personen nach a), c) und d) sind in den Unisex-Kompakttarifen Tarifbeitrag des zu diesem Zeitpunkt erreichten Alters zu der Krankheitskostenvollversicherung ab Beginn des Kalender- zahlen. Diese Regelung gilt auch für die versicherte Person, jahres versicherungsfähig, in dem sie das 15. Lebensjahr vollen- die das 34. bzw. bei Verträgen, die nach dem 21.12.2012 ab- den. Beamtenanwärter sind ab Beginn des Kalenderjahres versi- geschlossen wurden, das 39. Lebensjahr vollendet, sowie cherungsfähig, in dem sie das 15. Lebensjahr vollenden. Für Ver- für den mitversicherten Ehegatten oder Lebenspartner, träge, die nach dem 21.12.2012 abgeschlossen wurden, können wenn dieser eine Berufstätigkeit aufnimmt. Dabei erfolgt diese Besonderen Bedingungen bis zur Vollendung des 39. Le- keine erneute Risikoprüfung, und es sind auch keine erneu- bensjahres vereinbart werden. ten Wartezeiten zurückzulegen. 2. Die monatlichen Beitragsraten für die Zeit der Ausbildung rich- 3.3 Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, den Wegfall der ten sich nach dem jeweiligen Lebensalter und ergeben sich aus Versicherungsfähigkeit nach diesen Besonderen Bedingun- der nach den technischen Berechnungsgrundlagen erstellten gen (Nummer 1.) innerhalb einer Frist von einem Monat in Beitragsübersicht. Jeweils nach einer Versicherungsdauer von Textform mitzuteilen. 36 Monaten werden die Beiträge zu dem dann erreichten Le- bensalter zum 01. des folgenden Monats neu festgesetzt. Die 3.4 Will der Versicherungsnehmer von der Umstufung in die Bestimmungen gemäß § 8b der Allgemeinen Versicherungsbe- Normaltarife gemäß Nummer 3.1 oder 3.2 keinen Gebrauch dingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhausta- machen, kann er den Vertrag innerhalb eines Zeitraums von gegeldversicherung zu Beitragsanpassungen bleiben davon un- 2 Monaten nach dem Umstufungszeitpunkt durch Mittei- berührt. lung in Textform zum Zeitpunkt der Umstufung beenden. AZUBI 02.22 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 153 von 164 [Seite 154] Besondere Bedingungen für die Krankenversicherung im Rahmen eines Gruppenversicherungsvertrages 1. Gruppenversicherungspartner 5. Wartezeiterlass Gruppenversicherungspartner im Sinne dieser Besonderen Be- Die Wartezeiten werden - mit Ausnahme der Pflegepflichtversi- dingungen ist der Arbeitgeber, der Verband oder der eingetra- cherung, der staatlich geförderten ergänzenden Pflegeversi- gene Verein, mit dem die HanseMerkur Krankenversicherung cherung und der ergänzenden Pflegekrankenversicherung - zu- AG einen Gruppenversicherungsvertrag abgeschlossen hat. sätzlich zu § 3 AVB erlassen, 2. Versicherungsnehmer / mitversicherte Personen a) wenn binnen sechs Monaten nach Abschluss des Gruppen- versicherungsvertrages Versicherungsschutz beantragt Versicherungsnehmer im Sinne dieser Besonderen Bedingun- wird, gen sind Vorstandsmitglieder bzw. Mitglieder der Geschäftslei- tung sowie alle Mitarbeiter oder Mitglieder eines Gruppenversi- b) wenn neu eingestellte Mitarbeiter bzw. neue Mitglieder cherungspartners, die ihren ständigen Wohnsitz in der Bundes- binnen sechs Monaten nach ihrer Einstellung bzw. dem republik Deutschland haben. Beginn ihrer Mitgliedschaft Versicherungsschutz beantra- gen, Die Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschafts- gesetz und Kinder der Mitarbeiter oder Mitglieder, Vorstands- c) wenn bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG der mitglieder bzw. Mitglieder der Geschäftsleitung können mitver- Versicherungsschutz wegen einer bereits anderweitig be- sichert werden (mitversicherte Personen), Kinder jedoch nur bis stehenden Versicherung gegen das gleiche Risiko erst zu zur Vollendung des 21. Lebensjahres. Darüber hinaus können einem späteren Zeitpunkt beantragt wird. Kinder mitversichert werden, wenn und solange sie sich noch in der Berufsausbildung befinden, nicht jedoch über das 27. Le- In der Pflegepflichtversicherung, der staatlich geförderten er- bensjahr hinaus. gänzenden Pflegeversicherung und der ergänzenden Pflege- krankenversicherung gibt es keinen zusätzlichen Wartezeiter- 3. Gegenstand des Gruppenversicherungsvertrages lass. Gegenstand des Gruppenversicherungsvertrages ist der mit dem 6. Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag Vertragspartner vereinbarte bzw. im Gruppenversicherungsver- trag festgelegte Versicherungsschutz. Die Tarife sind nur gültig Das Ausscheiden des Versicherungsnehmers aus dem versi- in Verbindung mit den jeweiligen Allgemeinen Versicherungs- cherbaren Personenkreis ist dem Versicherer unverzüglich zu bedingungen (AVB). melden. Entsprechendes gilt für das Ausscheiden mitversicher- ter Personen. Mit dem Ausscheiden entfallen die Besonderen Es gelten die in den technischen Berechnungsgrundlagen fest- Bedingungen des Gruppenversicherungsvertrages ggf. auch für gelegten tariflichen monatlichen Beitragsraten der Gruppenver- mitversicherte Personen. Im Übrigen wird der Versicherungs- sicherung mit den dort festgelegten Nachlässen. vertrag unverändert fortgeführt. Für die Pflegepflichtversicherung und die staatlich geförderte Scheidet der Versicherungsnehmer oder eine mitversicherte ergänzende Pflegeversicherung wird kein Nachlass im Rahmen Person aus dem versicherbaren Personenkreis aus, so kann der eines Gruppenversicherungsvertrages gewährt. Ebenso können Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich für im Rahmen einer Kooperation mit einer gesetzlichen Kran- der betroffenen versicherten Person innerhalb von drei Mona- kenversicherung im Hinblick auf ersparte Abschlusskosten ten nach dem Ausscheiden kündigen. schon begünstigte Tarife keine weiteren entsprechenden Nach- lässe gegeben werden. Macht der Versicherungsnehmer von diesem Kündigungsrecht Gebrauch, so besteht für laufende Krankheitsfälle die Leis- 4. Beitragszahlung tungspflicht des Versicherers noch für die Dauer von vier Wo- chen fort. Der Gruppenversicherungspartner verpflichtet sich, die Beiträ- ge monatlich im Voraus in einer Summe an den Versicherer zu Als Ausscheiden gilt nicht der Eintritt in den Ruhestand, sofern überweisen und mit ihm abzurechnen. die Voraussetzungen der Nummer 4 dieser Besonderen Bedin- gungen weiterhin eingehalten werden. Entsprechendes gilt Im Sinne der o. g. Sammelüberweisung sorgt der Gruppenversi- beim Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Perso- cherungspartner dafür, dass der Versicherungsnehmer dem nen haben dann das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Versicherer ein SEPA-Lastschriftmandat erteilt. Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. 7. Beendigung des Gruppenversicherungsvertrages Mit der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrages ent- fallen die Besonderen Bedingungen des Gruppenversicherungs- vertrages. Wird der Gruppenversicherungsvertrag beendet, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne mitversicherte Personen innerhalb von drei GRUPPEN 01.18 Monaten nach Beendigung des Gruppenversicherungsvertra- ges kündigen. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 154 von 164 [Seite 155] Besondere Bedingungen für die kleine Anwartschaftsversicherung (AwV) nach Tarif AwVK 1. Allgemeine Bestimmungen Versicherungsschutzes zum Zeitpunkt des Fortfalls der Voraussetzung. Für die kleine AwV gelten die Allgemeinen Versicherungsbe- dingungen der in Anwartschaft stehenden Tarife in der jeweils 4.3 Bei einer kleinen AwV nach 2 g) ist ein Aufleben des Versi- gültigen Fassung, soweit sie nicht durch nachstehende Be- cherungsschutzes frühestens zum Ersten des Monats stimmungen geändert oder ergänzt werden, und etwaige be- möglich, der der Antragstellung folgt. sondere Vereinbarungen. Diese Besonderen Bedingungen gel- ten nicht für die Pflegepflichtversicherung, den Standardtarif 4.4 Nach Aufleben des Versicherungsschutzes besteht Leis- und den Basistarif. tungsanspruch in tariflichem Umfang auch für Krankheiten und Unfallfolgen, die während der Dauer der kleinen AwV 2. Voraussetzungen für den Abschluss eingetreten sind. Der Abschluss der kleinen AwV ist nach Maßgabe der zugrunde Die zurückgelegte Versicherungsdauer der kleinen AwV liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen möglich für wird auf die tarifliche Wartezeit angerechnet. die Dauer 4.5 Der Beitrag bei Aufleben des Versicherungsschutzes wird a) einer Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenver- nach den Tarifen ermittelt, denen die kleine AwV zugrun- sicherung oder eines Anspruchs auf Familienversicherung de lag. Er wird zu dem Alter berechnet, das bei Beendi- bei einer gesetzlichen Krankenversicherung, gung der Anwartschaft erreicht ist. b) eines Anspruchs auf Heilfürsorge, Wird bei Vertragsbeginn ein Risikozuschlag zum Ein- schluss bekannter Vorerkrankungen vereinbart, so ist die- c) eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes, ser erst ab dem Zeitpunkt des Auflebens des Versiche- rungsschutzes zu entrichten. d) einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in das Ausland, 4.6 Wird die Anzeige nach 4.1 erst nach Ablauf der Zweimo- natsfrist vorgenommen, so kann das Aufleben des Versi- e) einer wirtschaftlichen Notlage, cherungsschutzes von Besonderen Bedingungen abhängig gemacht werden. Das Aufleben kann dann frühestens zum f) einer durch den Arbeitgeber finanzierten betrieblichen nächsten Monatsersten nach Zugang der Anzeige beim Krankenversicherung mit vergleichbaren Leistungen. Versicherer erfolgen. Der Abschluss der kleinen AwV ist außerdem möglich zur Fort- 4.7 Entfallen die Voraussetzungen einer kleinen AwV nach führung eines 2 c) bis e) mehr als zwei Monate vor oder nach dem ver- einbarten Ablauftermin, kann das Aufleben des Versiche- g) gekündigten Vertrages. rungsschutzes abweichend von 4.2 zum Zeitpunkt des Fortfalls der Voraussetzungen nur nach einer erneuten In den Fällen c) bis e) ist der Abschluss nur für eine zeitlich im Risikoprüfung erfolgen und von Besonderen Bedingungen Voraus festgelegte Dauer möglich. Bei weiterem Bedarf ist eine abhängig gemacht werden. zeitlich festzulegende Verlängerung der Dauer möglich, sofern dies vor Erreichen des bisher vereinbarten Ablauftermins bean- 4.8 Wird vom Aufleben des Versicherungsschutzes kein Ge- tragt wird. brauch gemacht, erlöschen alle erworbenen Rechte; eine Rückzahlung der Beiträge ist ausgeschlossen. 3. Gegenstand der Versicherung 5. Beiträge 3.1 Durch Abschluss der kleinen AwV erwirbt die versicherte Person das Recht, bei Wegfall der unter 2 a), b) oder f) ge- 5.1 Für die kleine AwV werden Jahresbeiträge erhoben, die je- nannten Voraussetzungen, in den Fällen 2 c) bis e) nach doch auch in gleichen monatlichen, viertel- oder halbjährli- Ablauf der vereinbarten Dauer und im Fall g) jederzeit auf chen Raten gezahlt werden können, wenn beim Versiche- die Tarife überzugehen, für die eine Anwartschaft bestand. rer gleichzeitig eine andere Versicherung mit entspre- chender Zahlungsweise besteht oder beantragt wird. 3.2 Ein Anspruch auf die tariflichen Leistungen besteht für die Dauer der kleinen AwV nicht. Die aktuell gültigen Anwartschaftsprozentsätze können beim Versicherer erfragt werden. 4. Aufleben des Versicherungsschutzes 5.2 Erhöht oder vermindert sich während der Dauer der An- 4.1 Der Wegfall der Voraussetzungen für die kleine AwV nach wartschaftsversicherung der Beitrag einschließlich eines 2 a), b) oder f) ist innerhalb einer Frist von 2 Monaten an- evtl. vereinbarten Risikozuschlags, der ohne den Ab- zuzeigen und auf Verlangen des Versicherers nachzuwei- schluss der kleinen Anwartschaftsversicherung zu zahlen sen. Bei fristgemäßer Anzeige erfolgt das Aufleben des wäre, so wird der Beitrag für die Anwartschaftsversiche- Versicherungsschutzes der als AwV geführten Tarife zum rung entsprechend verändert. Bei einer Beitragsänderung Ersten des Monats, in dem die Voraussetzungen weggefal- des der Anwartschaftsversicherung zugrunde liegenden len sind. Tarifs kann auch der Prozentsatz für die Anwartschafts- versicherung mit Wirkung für bestehende Anwartschaften 4.2 Bei einer kleinen AwV nach 2 c) bis e) erfolgt das Aufleben geändert werden. AWVK 01.18 des Versicherungsschutzes der als AwV geführten Tarife nach Ablauf der vereinbarten Dauer. Entfallen die Voraus- setzungen c) bis e) höchstens zwei Monate vor oder nach dem vereinbarten Ablauftermin, erfolgt das Aufleben des HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 155 von 164 [Seite 156] Besondere Bedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (AwV) nach Tarif AwVG 1. Allgemeine Bestimmungen 4. Aufleben des Versicherungsschutzes Für die große AwV gelten die Allgemeinen Versicherungsbe- 4.1 Der Wegfall der Voraussetzungen für die große AwV nach dingungen der in Anwartschaft stehenden Tarife in der jeweils 2 a), b) oder f) bzw. die Wiederaufnahme der Erwerbstä- gültigen Fassung, soweit sie nicht durch nachstehende Be- tigkeit im Fall h) ist innerhalb einer Frist von 2 Monaten stimmungen geändert oder ergänzt werden, und etwaige be- anzuzeigen und auf Verlangen des Versicherers nachzu- sondere Vereinbarungen. Diese Besonderen Bedingungen gel- weisen. Bei fristgemäßer Anzeige erfolgt das Aufleben des ten nicht für die Pflegepflichtversicherung, den Standardtarif Versicherungsschutzes der als AwV geführten Tarife zum und den Basistarif. Ersten des Monats, in dem die Voraussetzungen weggefal- len sind bzw. die Erwerbstätigkeit wieder aufgenommen 2. Voraussetzungen für den Abschluss wurde. Der Abschluss der großen AwV ist nach Maßgabe der zugrunde 4.2 Bei einer großen AwV nach 2 c) bis e) erfolgt das Aufleben liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen möglich für des Versicherungsschutzes der als AwV geführten Tarife die Dauer nach Ablauf der vereinbarten Dauer. Entfallen die Voraus- setzungen c) bis e) höchstens zwei Monate vor oder nach a) einer Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenver- dem vereinbarten Ablauftermin, erfolgt das Aufleben des sicherung oder eines Anspruchs auf Familienversicherung Versicherungsschutzes zum Zeitpunkt des Fortfalls der bei einer gesetzlichen Krankenversicherung, Voraussetzung. b) eines Anspruchs auf Heilfürsorge, 4.3 Bei einer großen AwV nach 2 g) ist ein Aufleben des Versi- cherungsschutzes frühestens zum Ersten des Monats c) eines vorübergehenden Auslandsaufenthaltes, möglich, der der Antragstellung folgt. d) einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in das 4.4 Nach Aufleben des Versicherungsschutzes besteht Leis- Ausland, tungsanspruch in tariflichem Umfang auch für Krankheiten und Unfallfolgen, die während der Dauer der großen AwV e) einer wirtschaftlichen Notlage, eingetreten sind. f) einer durch den Arbeitgeber finanzierten betrieblichen Die zurückgelegte Versicherungsdauer der großen AwV Krankenversicherung mit vergleichbaren Leistungen. wird auf die tarifliche Wartezeit angerechnet. Der Abschluss der großen AwV ist außerdem möglich zur Fort- 4.5 Der Beitrag bei Aufleben des Versicherungsschutzes wird führung eines nach den Tarifen ermittelt, denen die große AwV zugrun- de lag. Er richtet sich nach dem ursprünglichen Eintrittsal- g) gekündigten Vertrages, ter der versicherten Person unter Berücksichtigung zwi- schenzeitlicher Beitragsänderungen. h) wegen Aufgabe einer Erwerbstätigkeit oder Eintritts der Berufsunfähigkeit beendeten Vertrages in der Krankenta- Wird bei Vertragsbeginn ein Risikozuschlag zum Ein- gegeldversicherung, falls mit Wiederaufnahme der Er- schluss bekannter Vorerkrankungen vereinbart, so ist die- werbstätigkeit zu rechnen ist. ser erst ab dem Zeitpunkt des Auflebens des Versiche- rungsschutzes zu entrichten. In den Fällen c) bis e) ist der Abschluss nur für eine zeitlich im Voraus festgelegte Dauer möglich. Bei weiterem Bedarf ist eine 4.6 Wird die Anzeige nach 4.1 erst nach Ablauf der Zweimo- zeitlich festzulegende Verlängerung der Dauer möglich, sofern natsfrist vorgenommen, so kann das Aufleben des Versi- dies vor Erreichen des bisher vereinbarten Ablauftermins bean- cherungsschutzes von Besonderen Bedingungen abhängig tragt wird. gemacht werden. Das Aufleben kann dann frühestens zum nächsten Monatsersten nach Zugang der Anzeige beim 3. Gegenstand der Versicherung Versicherer erfolgen. 3.1 Durch Abschluss der großen AwV erwirbt die versicherte 4.7 Entfallen die Voraussetzungen einer großen AwV nach Person das Recht, bei Wegfall der unter 2 a), b) oder f) ge- 2 c) bis e) mehr als zwei Monate vor oder nach dem ver- nannten Voraussetzungen, in den Fällen 2 c) bis e) nach einbarten Ablauftermin, kann das Aufleben des Versiche- Ablauf der vereinbarten Dauer, im Fall g) jederzeit und im rungsschutzes abweichend von 4.2 zum Zeitpunkt des Fall h) bei Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit auf die Fortfalls der Voraussetzungen nur nach einer erneuten Ri- Tarife überzugehen, für die eine Anwartschaft bestand. sikoprüfung erfolgen und von Besonderen Bedingungen abhängig gemacht werden. 3.2 Ein Anspruch auf die tariflichen Leistungen besteht für die Dauer der großen AwV nicht. 4.8 Wird vom Aufleben des Versicherungsschutzes kein Ge- brauch gemacht, erlöschen alle erworbenen Rechte; eine Rückzahlung der Beiträge ist ausgeschlossen. AWVG 01.17 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 156 von 164 [Seite 157] 5. Beiträge 5.2 Erhöht oder vermindert sich während der Dauer der An- wartschaftsversicherung der Beitrag einschließlich eines 5.1 Für die große AwV werden Jahresbeiträge erhoben, die je- evtl. zu Vertragsbeginn vereinbarten Risikozuschlags, der doch auch in gleichen monatlichen, viertel- oder halbjährli- ohne den Abschluss der großen Anwartschaftsversiche- chen Raten gezahlt werden können. rung zu zahlen wäre, so wird der Beitrag für die Anwart- schaftsversicherung entsprechend verändert. Bei einer Die aktuell gültigen Anwartschaftsprozentsätze können Beitragsänderung des der Anwartschaftsversicherung zu- beim Versicherer erfragt werden. grunde liegenden Tarifs kann auch der Prozentsatz für die Anwartschaftsversicherung mit Wirkung für bestehende Für Jugendliche ist ab Ende des Kalenderjahres, in dem sie Anwartschaften geändert werden. das 19. Lebensjahr vollenden, der Beitragssatz für Erwach- sene zu entrichten. Seite 157 von 164 [Seite 158] Besondere Bedingungen für die langfristige Anwartschaftsversicherung (AwV) nach Tarif AwVL 1. Allgemeine Bestimmungen 4.4 Wird die Anzeige nach 4.1 erst nach Ablauf der Zweimo- natsfrist vorgenommen, so kann das Aufleben des Versi- Für die langfristige AwV gelten die Allgemeinen Versiche- cherungsschutzes von Besonderen Bedingungen abhängig rungsbedingungen der in Anwartschaft stehenden Tarife in der gemacht werden. Das Aufleben kann dann frühestens zum jeweils gültigen Fassung, soweit sie nicht durch nachstehende nächsten Monatsersten nach Zugang der Anzeige beim Bestimmungen geändert oder ergänzt werden, und etwaige be- Versicherer erfolgen. sondere Vereinbarungen. 4.5 Wird vom Aufleben des Versicherungsschutzes kein Ge- 2. Voraussetzung für den Abschluss brauch gemacht, erlöschen alle erworbenen Rechte; eine Rückzahlung der Beiträge ist ausgeschlossen. Der Abschluss der langfristigen AwV ist möglich für die Dauer eines Anspruchs auf freie Heilfürsorge, sofern dieser Anspruch 5. Beiträge voraussichtlich länger als 60 Monate besteht. 5.1 Für die langfristige AwV werden Jahresbeiträge erhoben, 3. Gegenstand der Versicherung die jedoch auch in gleichen monatlichen, viertel- oder halb- jährlichen Raten gezahlt werden können, wenn beim Versi- 3.1 Durch Abschluss der langfristigen AwV erwirbt die versi- cherer gleichzeitig eine andere Versicherung mit entspre- cherte Person das Recht, bei Wegfall der unter 2. genann- chender Zahlungsweise besteht oder beantragt wird. ten Voraussetzungen auf die Tarife überzugehen, für die eine Anwartschaft bestand. Die aktuell gültigen Anwartschaftsprozentsätze können beim Versicherer erfragt werden. 3.2 Ein Anspruch auf die tariflichen Leistungen besteht für die Dauer der langfristigen AwV nicht. Für Jugendliche ist ab Ende des Kalenderjahres, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden, der Beitragssatz für Erwach- 4. Aufleben des Versicherungsschutzes sene zu entrichten. 4.1 Der Wegfall der Voraussetzungen für die langfristige AwV 5.2 Erhöht oder vermindert sich während der Dauer der An- ist innerhalb einer Frist von 2 Monaten anzuzeigen und auf wartschaftsversicherung der Beitrag einschließlich eines Verlangen des Versicherers nachzuweisen. Bei fristgemä- evtl. vereinbarten Risikozuschlags, der ohne den Ab- ßer Anzeige erfolgt das Aufleben des Versicherungsschut- schluss der langfristigen Anwartschaftsversicherung zu zes der als AwV geführten Tarife zum Ersten des Monats, zahlen wäre, so wird der Beitrag für die Anwartschaftsver- in dem die Voraussetzungen weggefallen sind. sicherung entsprechend verändert. Bei einer Beitragsän- derung des der Anwartschaftsversicherung zugrunde lie- 4.2 Nach Aufleben des Versicherungsschutzes besteht Leis- genden Tarifs kann auch der Prozentsatz für die Anwart- tungsanspruch in tariflichem Umfang auch für Krankheiten schaftsversicherung mit Wirkung für bestehende Anwart- und Unfallfolgen, die während der Dauer der langfristigen schaften geändert werden. AwV eingetreten sind. Die zurückgelegte Versicherungsdauer der langfristigen AwV wird auf die tarifliche Wartezeit angerechnet. 4.3 Der Beitrag bei Aufleben des Versicherungsschutzes wird nach den Tarifen ermittelt, denen die langfristige AwV zu- grunde lag. Er richtet sich nach dem ursprünglichen Ein- trittsalter der versicherten Person unter Berücksichtigung zwischenzeitlicher Beitragsänderungen. Wird bei Vertragsbeginn ein Risikozuschlag zum Ein- schluss bekannter Vorerkrankungen vereinbart, so ist die- ser erst ab dem Zeitpunkt des Auflebens des Versiche- rungsschutzes zu entrichten. AWVL 01.17 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 158 von 164 [Seite 159] Besondere Bedingungen für die kleine Anwartschaftsversicherung in der privaten Pflegepflichtversicherung (KANW-PPV) gültig ab 1. April 2026 1. Allgemeines 5. Ansprüche aus der kleinen Anwartschaftsversicherung Für die kleine Anwartschaftsversicherung gelten die Allgemei- 5.1 Durch den Abschluss einer kleinen Anwartschaftsversiche- nen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtver- rung erwirbt die versicherte Person das Recht, bei Wegfall sicherung (MB/PPV 2026 und Tarif PV), soweit sie nicht durch der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nachstehende Bestimmungen geändert oder ergänzt werden. oder bei Beendigung der Familienversicherung die private Pflegepflichtversicherung ohne erneute Gesundheitsprü- 2. Voraussetzungen fung in Kraft zu setzen. 2.1 Die kleine Anwartschaftsversicherung kann, vom Versiche- 5.2 Die Zeit der kleinen Anwartschaftsversicherung wird auf rungsbeginn 1. Januar 1995 abgesehen, nur in unmittelba- den Lauf von Wartezeiten und Fristen angerechnet. rem Anschluss an die Beendigung der privaten Pflege- pflichtversicherung in den in Nr. 2.2 genannten Fällen abge- 5.3 Bei Umwandlung einer privaten Pflegepflichtversicherung, schlossen werden. Sie wird auf unbestimmte Zeit abge- auf die die „Zusatzvereinbarungen für Versicherungsver- schlossen. träge gemäß § 110 Abs. 2 SGB XI“ Anwendung finden, in eine kleine Anwartschaft sowie bei Beginn der Anwart- 2.2 Versicherungsberechtigt sind Personen, die vorüberge- schaftsversicherung am 1. Januar 1995 kommen bei Inkraft- hend in der sozialen Pflegeversicherung versicherungs- setzen oder Wiederaufleben der privaten Pflegepflichtver- pflichtig oder im Rahmen der Familienversicherung versi- sicherung diese Zusatzvereinbarungen zur Anwendung. chert sind. 6. Ende der kleinen Anwartschaftsversicherung 2.3 Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich Mitteilung zu machen, wenn die Vorausset- 6.1 Kündigung zungen nach Nr. 2.2 nicht mehr vorliegen. 6.1.1 Der Versicherungsnehmer kann die kleine Anwart- 3. Beiträge schaftsversicherung mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Kalenderjahres kündigen. Die Kündi- 3.1 Für jede versicherte Person ist ein Monatsbeitrag zu zahlen, gung kann auf einzelne versicherte Personen be- der sich aus dem Versicherungsschein bzw. dessen Nach- schränkt werden. trägen ergibt. 6.1.2 Der Versicherer verzichtet in der kleinen Anwart- Besonders vereinbarte Beitragszuschläge zu der der klei- schaftsversicherung auf das ordentliche Kündigungs- nen Anwartschaftsversicherung zugrunde liegenden priva- recht. Die gesetzlichen Bestimmungen über das außer- ten Pflegepflichtversicherung werden während der Dauer ordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. Die der kleinen Anwartschaft nicht erhoben. Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen be- 3.2 Bei einer Änderung der Beiträge der der kleinen Anwart- schränkt werden. schaftsversicherung zugrunde liegenden privaten Pflege- 6.2 Sonstige Beendigungsgründe pflichtversicherung gemäß § 8b MB/PPV 2026 werden die Beiträge für die kleine Anwartschaftsversicherung mit Zu- 6.2.1 Mit Beginn oder Wiederaufleben der Versicherungs- stimmung des Treuhänders neu festgesetzt. pflicht in der privaten Pflegepflichtversicherung tritt diese an die Stelle der kleinen Anwartschaftsversiche- 3.3 Kinder einer in der privaten Pflegepflichtversicherung oder rung. Ab diesem Zeitpunkt sind die Beiträge gemäß in der kleinen Anwartschaftsversicherung versicherten Per- Nr. 3.4 zu entrichten. son, die wegen Einbeziehung in die Familienversicherung gemäß § 25 SGB XI aus der privaten Pflegepflichtversiche- 6.2.2 Die kleine Anwartschaftsversicherung endet bei Been- rung ausscheiden, sind für die Dauer dieser Familienversi- digung der Versicherungspflicht oder der Familienver- cherung beitragsfrei in der kleinen Anwartschaft der versi- sicherung in der sozialen Pflegeversicherung. Sofern in cherten Person mitversichert. diesem Fall keine Versicherungspflicht in der privaten Pflegepflichtversicherung eintritt, kann die private 3.4 Bei Wiederaufleben der der kleinen Anwartschaftsversiche- Pflegepflichtversicherung freiwillig mit den Beiträgen rung zugrunde liegenden privaten Pflegepflichtversiche- nach Nr. 3.4 fortgesetzt werden. rung zahlt die versicherte Person den Neugeschäftsbeitrag zum erreichten Alter abzüglich vorhandener Anrechnungs- 6.2.3 Die kleine Anwartschaftsversicherung endet mit dem beträge aus der Vorversicherungszeit vor der kleinen An- Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Per- wartschaftsversicherung und zuzüglich der vor Beginn der sonen haben jedoch das Recht, das Versicherungsver- kleinen Anwartschaft eventuell vereinbarten Beitragszu- hältnis unter Benennung des künftigen Versiche- schläge. Hat jedoch die versicherte Person ein Anrecht auf rungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner- Limitierung des Beitrages gemäß § 8 Abs. 5 MB/PPV 2026 halb zweier Monate nach dem Tode des Versiche- bzw. Nr. 3 b) der „Zusatzvereinbarungen für Versicherungs- rungsnehmers abzugeben. verträge gemäß § 110 Abs. 2 und § 26a Abs. 1 SGB XI“, nach den „Zusatzvereinbarungen für Versicherungsverträge mit Bei Tod einer versicherten Person endet insoweit die kleine Versicherten im Basistarif gemäß § 193 Abs. 5 VVG“ oder Anwartschaftsversicherung. nach den „Zusatzvereinbarungen für Versicherungsver- 7. Änderung der Besonderen Bedingungen für die kleine An- AWVK-PPV 04.26 träge mit Mitgliedern von Solidargemeinschaften gemäß wartschaftsversicherung § 110 Abs. 2 Satz 3 SGB XI“, so zahlt sie maximal den dann gültigen Höchstbeitrag. Für eine Änderung der Besonderen Bedingungen für die kleine Anwartschaftsversicherung in der privaten Pflegepflichtversi- 4. Leistungen cherung gilt § 18 MB/PPV 2026 entsprechend. Für die Dauer der kleinen Anwartschaftsversicherung besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 159 von 164 [Seite 160] Besondere Bedingungen für die große Anwartschaftsversicherung in der privaten Pflegepflichtversicherung (GANW-PPV) gültig ab 1. April 2026 1. Allgemeines wird, erlöschen alle erworbenen Rechte; eine Rückzahlung der Beiträge ist ausgeschlossen. Für die große Anwartschaftsversicherung gelten die Allgemei- nen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtver- 4. Leistungen sicherung (MB/PPV 2026 und Tarif PV), soweit sie nicht durch nachstehende Bestimmungen geändert oder ergänzt werden. Für die Dauer der großen Anwartschaftsversicherung besteht - auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle - kein Anspruch 2. Voraussetzungen auf Versicherungsleistungen. 2.1 Versicherungsberechtigt sind Personen, die vorüberge- 5. Ansprüche aus der großen Anwartschaftsversicherung hend nicht in der privaten Pflegepflichtversicherung versi- cherungspflichtig sind. 5.1 Durch den Abschluss einer großen Anwartschaftsversiche- rung erwirbt die versicherte Person das Recht, beim Wie- 2.2 Die große Anwartschaftsversicherung kann nur in unmittel- dereintreten der Versicherungspflicht in der privaten Pfle- barem Anschluss an die Beendigung der privaten Pflege- gepflichtversicherung diese ohne erneute Gesundheitsprü- pflichtversicherung in dem in Nr. 2.1 genannten Fall abge- fung in Kraft zu setzen. schlossen werden. Sie wird auf unbestimmte Zeit abge- schlossen. Die große Anwartschaftsversicherung ist abge- 5.2 Die Zeit der großen Anwartschaftsversicherung wird auf schlossen, wenn der Versicherer schriftlich die Annahme den Lauf von Wartezeiten und Fristen angerechnet. des Antrages erklärt hat. 5.3 Bei Umwandlung einer privaten Pflegepflichtversicherung, 2.3 Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer auf die die „Zusatzvereinbarungen für Versicherungsver- unverzüglich Mitteilung zu machen, sobald Versicherungs- träge gemäß § 110 Abs. 2 SGB XI“ Anwendung finden, in eine pflicht in der privaten Pflegepflichtversicherung eintritt. große Anwartschaft kommen bei Inkraftsetzen oder Wie- deraufleben der privaten Pflegepflichtversicherung diese 3. Beiträge Zusatzvereinbarungen zur Anwendung. 3.1 Der Beitrag für die große Anwartschaftsversicherung ist ein 6. Ende der großen Anwartschaftsversicherung Monatsbeitrag. Er ist abhängig vom Alter zu Beginn der großen Anwartschaft. Vereinbarte Beitragszuschläge zu 6.1 Kündigung der der großen Anwartschaftsversicherung zugrunde lie- 6.1.1 Der Versicherungsnehmer kann die große Anwart- genden privaten Pflegepflichtversicherung werden wäh- schaftsversicherung mit einer Frist von drei Monaten rend der Dauer der großen Anwartschaft nicht erhoben. Er- zum Ende des Kalenderjahres kündigen. Die Kündi- worbene Rechte aus der der großen Anwartschaft zu- gung kann auf einzelne versicherte Personen be- grunde liegenden privaten Pflegepflichtversicherung wer- schränkt werden. den beitragsmindernd angerechnet. 6.1.2 Der Versicherer verzichtet in der großen Anwart- 3.2 Bei einer Änderung der Beiträge der der großen Anwart- schaftsversicherung auf das ordentliche Kündigungs- schaftsversicherung zugrunde liegenden privaten Pflege- recht. Die gesetzlichen Bestimmungen über das außer- pflichtversicherung gemäß § 8b MB/PPV 2026 werden die ordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. Die Beiträge für die große Anwartschaftsversicherung mit Zu- Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen be- stimmung des Treuhänders neu festgesetzt. schränkt werden. 3.3 Kinder einer in der privaten Pflegepflichtversicherung oder 6.2 Sonstige Beendigungsgründe in der großen Anwartschaftsversicherung versicherten Per- son, die wegen Einbeziehung in die Familienversicherung 6.2.1 Mit Wiedereintritt der Versicherungspflicht in der pri- gemäß § 25 SGB XI aus der privaten Pflegepflichtversiche- vaten Pflegepflichtversicherung tritt diese an die rung ausscheiden, sind für die Dauer dieser Familienversi- Stelle der großen Anwartschaftsversicherung. Ab die- cherung beitragsfrei in der großen Anwartschaft der versi- sem Zeitpunkt sind die Beiträge gemäß Nr. 3.4 zu ent- cherten Person mitversichert. richten. 3.4 Bei Wiederaufleben der der großen Anwartschaftsversiche- 6.2.2 Die große Anwartschaftsversicherung endet mit dem rung zugrunde liegenden privaten Pflegepflichtversiche- Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Per- rung richtet sich der Beitrag der versicherten Person nach sonen haben jedoch das Recht, das Versicherungsver- dem ursprünglichen Eintrittsalter unter Berücksichtigung hältnis unter Benennung des künftigen Versiche- zwischenzeitlicher Beitragsänderungen zuzüglich der vor rungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner- Beginn der großen Anwartschaft eventuell vereinbarten halb zweier Monate nach dem Tode des Versiche- Beitragszuschläge. Hat jedoch die versicherte Person ein rungsnehmers abzugeben. Anrecht auf Limitierung des Beitrages gemäß § 8 Abs. 5 MB/PPV 2026 bzw. Nr. 3 b) der „Zusatzvereinbarungen für Bei Tod einer versicherten Person endet insoweit die Versicherungsverträge gemäß § 110 Abs. 2 und § 26a Abs. 1 große Anwartschaftsversicherung. SGB XI“, nach den „Zusatzvereinbarungen für Versiche- rungsverträge mit Versicherten im Basistarif gemäß § 193 7. Änderung der Besonderen Bedingungen für die große An- AWVG-PPV 04.26 Abs. 5 VVG“ oder den „Zusatzvereinbarungen für Versiche- wartschaftsversicherung rungsverträge mit Mitgliedern von Solidargemeinschaften Für eine Änderung der Besonderen Bedingungen für die große gemäß § 110 Abs. 2 Satz 3 SGB XI“, so zahlt sie maximal den Anwartschaftsversicherung in der privaten Pflegepflichtversi- dann gültigen Höchstbeitrag. cherung gilt § 18 MB/PPV 2026 entsprechend. 3.5 Endet die große Anwartschaftsversicherung, ohne dass vom Aufleben des Versicherungsschutzes Gebrauch gemacht HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-4119, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 160 von 164 [Seite 161] Besondere Bedingungen für Auslandsaufenthalte 1. Allgemeine Bestimmungen 3. Leistungszusage Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der ver- 3.1 Durch Abschluss der Besonderen Bedingungen für Aus- sicherten Tarife in der jeweils gültigen Fassung, soweit sie nicht landsaufenthalte erwirbt die versicherte Person den An- durch nachstehende Bestimmungen geändert oder ergänzt spruch auf die vollen Leistungen der versicherten Tarife, werden, und etwaige besondere Vereinbarungen. ohne dass Begrenzungen der Erstattungen auf die Bun- despflegesatzverordnung (BPflV), auf das Krankenhaus- 2. Voraussetzungen für den Abschluss entgeltgesetz (KHEntgG) oder auf die deutschen amtli- chen Gebührenordnungen gemäß den jeweils zugrunde 2.1 Der Abschluss der Besonderen Bedingungen für Auslands- liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen vorge- aufenthalte ist möglich nommen werden (vgl. Tarifbedingungen zu § 4 Abs. 2 MB/KK 2009 bzw. § 4 Abs. 2 AVB/KS bzw. Druckstücke a) für die Dauer eines vorübergehenden Aufenthaltes im der Tarife BSS, BSZ und ST). europäischen oder außereuropäischen Ausland, 3.2 Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, b) bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in ei- für die Leistungen tariflich vereinbart sind, das medizi- nen anderen Staat Europas einschließlich der außer- nisch notwendige Maß, so kann der Versicherer gemäß § 5 europäischen Teile der Türkei und Russlands. Abs. 2 der jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingun- gen seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag 2.2 Der Abschluss der Besonderen Bedingungen für Auslands- herabsetzen. aufenthalte kann bei vorübergehenden Auslandsaufent- halten von bis zu 12 Wochen Dauer nur bis zu deren An- 3.3 Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder tritt, bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten von sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis mehr als 12 Wochen Dauer und bei Verlegung des gewöhn- zu den erbrachten Leistungen, auch unter Berücksichti- lichen Aufenthaltsortes in das Ausland nur bis spätestens gung der Abrechnungsvorschriften des jeweiligen Aus- 2 Monate nach Beginn des Auslandsaufenthaltes bean- lands, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen tragt werden. Die Besonderen Bedingungen für Auslands- angemessenen Betrag herabsetzen. aufenthalte gelten ab Beginn des Auslandsaufenthaltes. Lehnt der Versicherungsnehmer für die betroffene versi- 4. Beiträge cherte Person einen möglichen Beitragszuschlag ab oder erfolgt die Beantragung der Besonderen Bedingungen für 4.1 Zusätzlich zu den tariflichen Beiträgen sind für die Gel- Auslandsaufenthalte nicht fristgerecht, so ist der Versiche- tungsdauer der Besonderen Bedingungen für Auslands- rer höchstens zu den Leistungen verpflichtet, die er bei ei- aufenthalte Zuschläge für Auslandsaufenthalte zu entrich- nem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. ten, die vom jeweiligen Aufenthaltsland abhängig sind und beim Versicherer erfragt werden können. 2.3 Der Abschluss der Besonderen Bedingungen für Auslands- aufenthalte ist nicht möglich für Krankentagegeldtarife 4.2 Erhöht oder vermindert sich während der Dauer des Aus- (Verdienstausfall), für die Pflegepflichtversicherung, die landsaufenthaltes der Beitrag eines Tarifs, so wird der Zu- ergänzende Pflegekrankenversicherung und die staatlich schlag für Auslandsaufenthalte entsprechend verändert. geförderte ergänzende Pflegeversicherung, für den Basis- tarif BT, den Standardtarif ST, den Notlagentarif NLT und 4.3 Der Zuschlag für Auslandsaufenthalte kann mit Wirkung die Sonderbedingungen für die modifizierte Beitragszah- für bestehende Versicherungen neu festgesetzt werden, lung (MBZ, BEP und BEN). wenn das Niveau der Krankheitskosten des jeweiligen Landes sich gegenüber dem deutschen Kostenniveau sig- nifikant verändert hat. AUSLAND 01.20 HanseMerkur Krankenversicherung AG Siegfried-Wedells-Platz 1 20354 Hamburg Tel.: 040 4119-1100, Fax: -3257 www.hansemerkur.de Seite 161 von 164 [Seite 162] Unser telefonischer Kundenservice Telefonische Betreuung bei Versicherungsfragen Sie haben Fragen zu Ihrem Versicherungsschutz? Oder benötigen unsere Hilfe bei der Klärung von Sachverhalten? Dann wenden Sie sich vertrauensvoll an unser Service-Telefon. Hier werden Ihre Fragen und sonstigen Anliegen schnell und unkompliziert von kompetenten Ansprechpartnern geklärt. Für Fragen zu Ihrer bestehenden Versicherung Telefon 040 4119-4119 von Montag bis Freitag, 08:00 bis 20:00 Uhr 24 Stunden Notruf-Service auf Reisen Auch auf Reisen müssen Sie sich im Ernstfall keine Gedanken über sofortige Hilfe machen. Bei dringenden Notfällen steht allen Versicherten der HanseMerkur unser weltweiter Notruf-Service zur Verfügung. Zu jeder Zeit, rund um die Uhr, auch an Sonn- und Feiertagen. Für dringende Notfälle auf Reisen Telefon +49 40 21031-6027 Die Hilfeleistung können Sie beschleunigen, wenn Sie Ihre HanseMerkur Versiche- rungsschein-Nummer nennen. Besonders vor Reisen sollten Sie sich ihre Versiche- rungsschein-Nummer unbedingt notieren. Beihilfeversicherung Juni 2026 / KK 391 06.26 HanseMerkur Krankenversicherung AG Postfach 20352 Hamburg Telefon 040 4119-4119 Telefax 040 4119-3257 info@hansemerkur.de www.hansemerkur.de/gesundheitsservice