LKH ZahnUpgrade90+: the policy wording in full

[Seite 1] V Tarif ZahnUpgrade90+(L) (Tarif ZU90+(L)) Kurzübersicht über die wichtigsten Tarifleistungen • 100 % der Aufwendungen für Zahnersatz im Rahmen der Regelversorgung gemäß § 55 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) inkl. GKV-Leistung • 90 % – 100 % der Aufwendungen für hochwertigen Zahnersatz (keine Regelversorgung) inkl. GKV- Leistung • 90 % – 100 % der Aufwendungen für Zahnbehandlung (einschl. Wurzel- und Parodontosebehand- lungen) inkl. GKV-Leistung • 90% der Aufwendungen für Kieferorthopädie inkl. GKV-Leistung, sofern die Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen wurde. Höchstbeträge für die gesamte KFO-Behandlung (maximal 2.500 € für die gesamte Versicherungsdauer) • 90 % – 100 % der zahnmedizinischen Maßnahmen zur Vorsorge (Zahnprophylaxe) bis zu einem Rechnungsbetrag von 200 € pro Kalenderjahr (maximale Erstattung: 180 € – 200 € pro Kalenderjahr) • 90 % – 100 % der Aufwendungen für schmerz- und angstlindernde Maßnahmen sowie zur Zahn- aufhellung/Bleaching bis zu einem Rechnungsbetrag von 200 € pro Kalenderjahr (maximale Erstattung: 180 € – 200 € pro Kalenderjahr) • Belohnung von vorsorgeorientiertem Verhalten: Beitragsneutrale Erhöhung des Erstattungs- prozentsatzes für die genannten Leistungen bei regelmäßiger zahnmedizinischer Vorsorge für Erwachsene von 90 % auf 95 % nach mindestens fünf und auf 100 % nach mindestens zehn Kalenderjahren • Erstattungshöchstgrenzen: Die Erstattungshöchstsätze für alle Leistungen sind begrenzt auf bis zu 1.000 € im ersten Kalenderjahr und 4.000 € insgesamt im zweiten bis vierten Kalenderjahr; Erlass des ersten Teiljahres bei Nachweis Vorversicherung (Zahnzusatzversicherung mit Leistung für Zahnersatz von mindestens 40 %) • Inflationsvorsorge: Die tariflichen Erstattungshöchstgrenzen können indexorientiert an die Kostenentwicklung im zahnmedizinischen Bereich angepasst werden • Innovationsvorsorge: Die tarifliche Leistungszusage kann um zahnmedizinisch anerkannte Innovationen erweitert werden K02-124/m21241/12.22 Stand: 07.12.2022 Tarif ZahnUpgrade90+(L) – AVB Teil II Seite 1 von 9 [Seite 2] V Inhaltsverzeichnis zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Tarif ZahnUpgrade90+(L) Teil II; (Teil I: AVB KKV A/S/Z) A Allgemeine Bestimmungen zu Ihrem Vertrag ………………………………………. 3 1 Versicherungsfähigkeit ………………………………………………………………………………………… 3 2 Wartezeiten ……………………………………………………………………………………………………... 3 3 Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht ……………………………………………………………… 3 B Leistungen des Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (Versicherer) ……………………… 3 B1 Berücksichtigungsfähige Aufwendungen …………………………………………. 3 a) Zahnbehandlung ………………………………………………………………………………………………. 3 b) Zahnmedizinische Maßnahmen zur Vorsorge (Zahnprophylaxe, Professionelle Zahnreinigung) ……. 4 c) Zahnersatzmaßnahmen ………………………………………………………………………………………. 4 d) Zahnaufhellung/Bleaching und besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung ………………….. 4 e) Kieferorthopädie ……………………………………………………………………………………………….. 5 B2 Erstattungshöhe ………………………………………………………………………… 5 a) Zahnbehandlung ………………………………………………………………………………………………. 5 b) Zahnmedizinische Maßnahmen zur Vorsorge (Zahnprophylaxe, Professionelle Zahnreinigung) ……. 5 c) Zahnersatzmaßnahmen ………………………………………………………………………………………. 5 d) Zahnaufhellung/Bleaching und besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung ………………….. 5 e) Kieferorthopädie ……………………………………………………………………………………………….. 6 f) Erhöhung der Erstattung bei regelmäßiger Vorsorge ……………………………………………………… 6 g) Anrechnung von Vorleistungen ……………………………………………………………………………… 6 h) Erstattungshöchstsätze ………………………………………………………………………………………. 7 i) Inflationsvorsorge ………………………………………………………………………………………………. 8 B3 Einschränkung der Leistungspflicht ………………………………………………... 8 C Beitragsberechnung für Personen bis zum vollendeten 20. Lebensjahr/ Anpassungsvorschriften ……………………………………………….…….……….….. 8 D Sonderbedingungen für Tarif ZU90+ (Beiträge ohne Rückstellungsbildung) … 9 E Innovationsvorsorge …………………………………………………………………….. 9 Stand: 07.12.2022 Tarif ZahnUpgrade90+(L) – AVB Teil II Seite 2 von 9 [Seite 3] V Allgemeine Versicherungsbedingungen für den Tarif ZahnUpgrade90+(L), Teil II: Tarif ZU90+(L) Die Tarifbedingungen gelten in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KKV A/S/Z). A Allgemeine Bestimmungen zu Ihrem Vertrag 1 Der Tarif ZU90+(L) kann nur zusätzlich zu einer Versicherung bei der deutschen Versicherungs- gesetzlichen Krankenversicherung (GKV, eigene Mitgliedschaft oder Anspruch auf fähigkeit Familienversicherung) oder zusätzlich zu einem vergleichbaren Anspruch auf Fürsorge- bzw. Heilfürsorgeleistungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn bestehen. Endet die Versicherung in der deutschen GKV oder besteht kein Anspruch auf Fürsorge- bzw. Heilfürsorgeleistungen mehr, so endet zum Ende desselben Monats auch die Versicherung nach Tarif ZU90+(L) für die aus der GKV ausscheidende oder einen vergleichbaren Anspruch verlierende Person. Die versicherte Person ist verpflichtet, den Versicherer über das Ausscheiden aus der deutschen GKV oder den Entfall der Fürsorge- bzw. Heilfürsorgeleistungen unverzüglich zu informieren. Im Folgenden sind die Fürsorge- bzw. Heilfürsorgeleistungen den Leistungen der GKV hinsichtlich der Regelungen zu den Versicherungsleistungen des Tarifs gleichgestellt (Berücksichtigung als Vorleistung). 2 Es bestehen keine Wartezeiten; insofern entfallen die Wartezeiten nach § 3 AVB/KKV Wartezeiten A/S/Z. 3 Der Versicherer verzichtet abweichend von § 14 Absatz 2) AVB/KKV A/S/Z generell auf Verzicht auf das das ordentliche Kündigungsrecht. ordentliche Kün- digungsrecht B Leistungen des Landeskrankenhilfe V.V.a.G. (Versicherer) B1 a) Zahnbehandlung Berücksich- tigungsfähige Berücksichtigungsfähig sind die Kosten für medizinisch notwendige Zahnbehandlungen Aufwendungen einschließlich Röntgenaufnahmen, Mund- und Parodontosebehandlungen (z. B. Schleim- hauttransplantation, VECTOR-Technologie), Wurzelbehandlungen (z. B. Wurzelkanal- behandlungen und Wurzelspitzenresektionen), plastische Füllungen (z. B. Kunststoff-, Komposit- und Dentin-Adhäsive Füllungen), Fissurenversiegelungen, Aufbissbehelfe (z. B. Knirscherschienen nach Vorleistung der GKV). Berücksichtigungsfähig sind auch die mit den Zahnbehandlungsmaßnahmen in direktem Zusammenhang stehenden und nach ortsüblichen Preisen berechneten zahntechnischen Laborkosten und Materialien sowie die Kosten für solche Arzneimittel, die vom Zahnarzt verordnet sind, in der Apotheke bezogen werden und wissenschaftlich anerkannt sind. Stand: 07.12.2022 Tarif ZahnUpgrade90+(L) – AVB Teil II Seite 3 von 9 [Seite 4] V b) Zahnmedizinische Maßnahmen zur Vorsorge (Zahnprophylaxe, Professionelle Zahnreinigung) In Erweiterung zu § 1 Abs. 2 AVB/KKV A/S/Z gelten auch zahnmedizinische Maßnahmen zur Vorsorge als Versicherungsfall. Berücksichtigungsfähig sind die Kosten für – die Erstellung eines Mundhygienestatus sowie gründliche Untersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, – die Beurteilung der Mundhygiene und des Zahnfleischzustands, – die Kontrolle des Übungserfolgs einschließlich weiterer Anleitungen, – die Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne und deren Vermeidung, – die Beseitigung von harten und weichen Zahnbelägen und von Verfärbungen (professionelle Zahnreinigung) einschließlich der Reinigung der Zahnzwischen- räume, – die mikroinvasive Kariesinfiltration, – die Behandlung von sehr empfindlichen Zahnflächen, – das Entfernen des Biofilms, Oberflächenpolitur sowie Fluoridierung und Versiegelung (Fissurenversiegelung). c) Zahnersatzmaßnahmen Berücksichtigungsfähig sind die Kosten für medizinisch notwendigen Zahnersatz einschließlich Reparaturen. Dazu zählen: – Kronen, Teilkronen und Teleskopkronen, – Veneers, – Inlays, Onlays, Overlays, – Brücken, Brückenglieder, Ankerzähne, – Verblendungen und individuelle Zahnfarbenbestimmung, – Teil- und Vollprothesen. Als Zahnersatz gelten auch die im Zusammenhang mit den genannten Behandlungen medizinisch notwendigen Leistungen wie: – Kieferabformungen, – Präparieren der Zähne, – Aufbaufüllungen, – Kurz- und Langzeitprovisorien, – funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen (Gnathologie). Berücksichtigungsfähig sind auch die Kosten für implantologische Leistungen (z. B. Implantate und der dafür notwendige Knochenaufbau), vorbereitende diagnostische, therapeutische und chirurgische Leistungen, die unmittelbar zur Versorgung mit Zahnersatz erforderlich werden, sowie die Kosten für zahnmedizinische Beratungen und die Erstellung von Heil- und Kostenplänen. Schließlich sind die im Zusammenhang mit den Zahnersatzmaßnahmen im direkten Zusammenhang stehenden und nach ortsüblichen Preisen berechneten zahntechnischen Laborkosten und Materialien berücksichtigungsfähig. d) Zahnaufhellung/Bleaching und besondere Maßnahmen zur Schmerz- ausschaltung Berücksichtigungsfähig sind die Kosten für besondere Maßnahmen zur Schmerz- ausschaltung wie Akupunktur, Hypnose, Analgosedierung (Dämmerschlaf), Lachgas- sedierung und Vollnarkose, wenn sie im direkten Zusammenhang mit den unter a) und c) beschriebenen Leistungen zur Zahnbehandlung oder zu Zahnersatzmaßnahmen erbracht werden. Berücksichtigungsfähig sind unabhängig vom Vorliegen einer medizinischen Not- wendigkeit auch die Kosten für zahnaufhellende Maßnahmen, sofern diese von einem approbierten, niedergelassenen Zahnarzt oder unter dessen ärztlicher Aufsicht nach fachlicher Weisung durchgeführt werden. Stand: 07.12.2022 Tarif ZahnUpgrade90+(L) – AVB Teil II Seite 4 von 9 [Seite 5] V e) Kieferorthopädie Berücksichtigungsfähig sind die Kosten für medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlungen einschließlich der gesondert berechnungsfähigen zahntechnischen Material- und Laborkosten, sofern die Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen hat. Diese Altersbeschränkung entfällt für kieferorthopädische Behandlungen, die nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn in diesem Tarif eingetretenen Unfall zurückzuführen sind. Berücksichtigungsfähig sind auch zusätzliche kieferorthopädische Leistungen wie Mini-, Keramik- oder Kunststoffbrackets, farblose und hochelastische Bögen, unsichtbare Zahnschienen (Aligner-Therapie), innenliegende Zahnspangen (Lingualtechnik) und Retainer. B2 a) Zahnbehandlung Erstattungshöhe Die in Abschnitt B1 genannten Aufwendungen für Zahnbehandlung werden bis zu den Höchstsätzen der GOZ bzw. GOÄ zu 90 % erstattet. Der Erstattungsprozentsatz erhöht sich für Erwachsene bei nachgewiesener regelmäßiger zahnmedizinischer Vorsorge (siehe unter f)) von 90 % auf 95 % nach mindestens fünf und auf 100 % nach mindestens zehn Kalenderjahren. b) Zahnmedizinische Maßnahmen zur Vorsorge (Zahnprophylaxe, Professionelle Zahnreinigung) Die in Abschnitt B1 genannten Aufwendungen für zahnmedizinische Maßnahmen zur Vorsorge werden bis zu den Höchstsätzen der GOZ und bis zu einem erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von 200 € pro Kalenderjahr zu 90 % erstattet. Der Erstattungs- prozentsatz erhöht sich für Erwachsene bei nachgewiesener regelmäßiger zahnmedizinischer Vorsorge (siehe unter f)) von 90 % auf 95 % nach mindestens fünf und auf 100 % nach mindestens zehn Kalenderjahren. Dies entspricht einer maximalen Erstattung von 180 € (bei 90 %), von 190 € (bei 95 %) und von 200 € (bei 100 %) pro Kalenderjahr. c) Zahnersatzmaßnahmen Werden die in Abschnitt B1 genannten Aufwendungen für Zahnersatz im Rahmen der Regelversorgung gemäß § 55 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ohne privat- ärztliche Vergütungsanteile in Rechnung gestellt, werden die Kosten zu 100 % erstattet. Enthalten die in Abschnitt B1 genannten Aufwendungen für Zahnersatz jedoch vollständig oder teilweise privatärztliche Vergütungsanteile, werden die in Abschnitt B1 genannten Aufwendungen bis zu den Höchstsätzen der jeweiligen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu 90 % erstattet. Der Erstattungsprozentsatz erhöht sich für Erwachsene bei nachgewiesener regelmäßiger zahnmedizinischer Vorsorge (siehe unter f)) von 90 % auf 95 % nach mindestens fünf und auf 100 % nach mindestens zehn Kalenderjahren. d) Zahnaufhellung/Bleaching und besondere Maßnahmen zur Schmerz- ausschaltung Die in Abschnitt B1 genannten Aufwendungen für zahnaufhellende Maßnahmen (Bleaching) und besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung werden bis zu den Höchstsätzen der GOZ bzw. GOÄ zu 90 % und bis zu einem erstattungsfähigen Rechnungsbetrag von 200 € pro Kalenderjahr erstattet. Der Erstattungsprozentsatz erhöht sich für Erwachsene bei nachgewiesener regelmäßiger zahnmedizinischer Vorsorge (siehe unter f)) von 90 % auf 95 % nach mindestens fünf und auf 100 % nach mindestens zehn Kalenderjahren. Dies entspricht einer maximalen Erstattung von 180 € (bei 90 %), von 190 € (bei 95 %) bzw. von 200 € (bei 100 %) pro Kalenderjahr. Stand: 07.12.2022 Tarif ZahnUpgrade90+(L) – AVB Teil II Seite 5 von 9 [Seite 6] V e) Kieferorthopädie Die in Abschnitt B1 genannten Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen werden bis zu den Höchstsätzen der GOZ bzw. GOÄ zu 90 % erstattet. Die Leistungen für kieferorthopädische Behandlungen aus diesem Tarif werden begrenzt auf maximal 2.500 € für die gesamte Dauer des Versicherungsverhältnisses. Tritt der Versicherungs- fall in den ersten beiden Kalenderjahren nach Versicherungsbeginn ein, halbiert sich die maximale Erstattung auf 1.250 €. Als Beginn des Versicherungsfalls gilt auch die zahnärztliche Empfehlung einer kieferorthopädischen Behandlung (Aufstellung eines Behandlungsplans). Die summenmäßigen Begrenzungen entfallen für kieferorthopädische Behandlungen, die nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn in diesem Tarif eingetretenen Unfall zurückzuführen sind. f) Erhöhung der Erstattung bei regelmäßiger Vorsorge Wird für eine erwachsene versicherte Person nachgewiesen, dass in den letzten fünf oder zehn Kalenderjahren vor Behandlungsbeginn mindestens eine jährliche zahnmedizinische Vorsorge (zahnärztliche Untersuchung, professionelle Zahnreinigung) durchgeführt wurde, erhöht sich für diese versicherte Person der Erstattungsprozentsatz für die in den Abschnitten a) bis d) dargestellten Leistungen um 5 %-Punkte von 90 % auf 95 % nach mindestens fünf und um weitere 5 %-Punkte auf 100 % nach mindestens zehn Kalenderjahren. Der Versicherte muss die regelmäßige zahnmedizinische Vorsorge, z. B. durch ein Bonusheft oder einen von der GKV genehmigten Heil- und Kostenplan, für die dem Behandlungsbeginn vorangehenden fünf bzw. zehn Kalenderjahre nachweisen. g) Anrechnung von Vorleistungen Der Betrag der tariflichen Leistung vermindert sich um die Vorleistung einer GKV, um Fürsorge- bzw. Heilfürsorgeleistungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn und um Vorleistungen anderer Leistungsträger. Als Vorleistung gelten auch mit der GKV vereinbarte Selbstbehalte und Prämienzahlungen gemäß § 53 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Höhe der Vorleistungen ist durch einen entsprechenden Leistungsvermerk der jeweiligen Leistungsträger auf den Rechnungsbelegen oder durch sonstige geeignete Belege nachzuweisen. Besteht kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV oder dem Arbeitgeber bzw. Dienstherrn, ist dies durch eine Bescheinigung der GKV oder des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn zu bestätigen. Erfolgt kein Nachweis der Vorleistungen kann eine pauschale Vorleistung von 30 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags als fiktive Vorleistung berücksichtigt werden (siehe auch die Regelungen unter Abschnitt h) 1.). Berechnungsbeispiel: Es wird eine Zahnarztrechnung mit privatärztlichen Vergütungs- anteilen im Rahmen der GOZ bzw. GOÄ in Höhe von 500 € eingereicht. Die Aufwendungen sind im Rahmen dieses Tarifs berücksichtigungsfähig und die Vorleistung der GKV beträgt 100 €. Erstattungsfähig sind somit 90 % von 500 € = 450 €; dieser Betrag vermindert sich um die Vorleistung der GKV in Höhe von 100 €, und die Erstattung beträgt somit 450 € abzüglich 100 € = 350 €. Bei nachgewiesener Vorsorge von z. B. mindestens zehn Kalenderjahren erhöht sich die Erstattung in diesem Beispiel auf 100 % von 500 € = 500 € abzüglich 100 € Vorleistung = 400 €. Stand: 07.12.2022 Tarif ZahnUpgrade90+(L) – AVB Teil II Seite 6 von 9 [Seite 7] V h) Erstattungshöchstsätze 1. Begrenzung auf Höchstsätze GOZ bzw. GOÄ, Behandler ohne Kassen- zulassung, Behandlung im Ausland Grundsätzlich sind zahnärztliche Abrechnungen, wie in den vorstehenden Abschnitten a) bis e) aufgeführt, bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) oder der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig. Wird eine von der GOZ bzw. GOÄ abweichende Höhe der Vergütung vereinbart, besteht Leistungspflicht nur bis zu den Beträgen, die sich ohne diese Vereinbarung ergeben hätten. Erfolgt die Behandlung durch einen Behandler ohne Kassenzulassung werden (außer bei den zahnmedizinischen Maßnahmen zur Vorsorge) pauschal 30 % als fiktive Vorleistung angerechnet. Wir empfehlen Ihnen, vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan von Ihrem behandelnden Zahnarzt erstellen zu lassen und diesen bei Fragen zur möglichen Erstattung an uns einzureichen. Im Ausland entstandene Kosten für zahnärztliche Behandlung sind bis zu der Höhe erstattungsfähig, die bei entsprechender Abrechnung der Leistungen nach GOZ bzw. GOÄ bei einer Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland entstanden wären. Voraussetzung ist bei einer Behandlung im Ausland weiterhin die Vorlage eines Heil- und Kostenplans in deutscher Sprache gemäß BEMA. Erfolgt dennoch keine Vorleistung durch die GKV oder durch einen sonstigen Kostenträger werden pauschal 30 % als fiktive Vorleistung angerechnet. 2. Leistungsbegrenzung in den ersten Jahren nach Versicherungsbeginn Alle Leistungen aus diesem Tarif sind in der Summe zusätzlich wie folgt begrenzt: – Im ersten Kalenderjahr bei Versicherungsbeginn dieses Tarifs (Tarifbeginn von Tarif ZU90+(L)) vom 01.10. bis 31.12. auf 250 €, vom 01.07. bis 30.09. auf 500 €, vom 01.04. bis 30.06. auf 750 € und vom 01.01. bis 31.03. auf 1.000 €. – Im zweiten bis vierten Kalenderjahr der Versicherung in diesem Tarif auf zusammen 4.000 €. Ab dem fünften Versicherungsjahr entfällt die Begrenzung. Der Zeitpunkt der jeweiligen Behandlung (Behandlungstag) bestimmt die Zuordnung zu einem Versicherungsjahr. Zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten) werden dem Behandlungstag zugeordnet, an dem sie eingegliedert werden. Die Leistungsbegrenzungen gelten auch bei Tarifwechsel innerhalb der Tarifwelt des Versicherers (Wechsel aus einem anderen Tarif der LKH in den Tarif ZU90+(L)). Errechnet sich aufgrund der Leistungsbegrenzung bei Tarifwechsel innerhalb der Tarifwelt des Versicherers während der ersten vier Kalenderjahre nach Tarifwechsel ein niedrigerer Erstattungsanspruch für zahnärztliche Maßnahmen als im bisherigen Tarif, werden die höheren Leistungen des Vortarifs erbracht, jedoch höchstens die Leistungen des Tarifs ZU90+(L) für Zahn- behandlung bzw. Zahnersatz ab dem fünften Versicherungsjahr. Die Leistungsbegrenzungen finden keine Anwendung auf erstattungsfähige Aufwendungen, die nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn in diesem Tarif eingetretenen Unfall zurückzuführen sind. Stand: 07.12.2022 Tarif ZahnUpgrade90+(L) – AVB Teil II Seite 7 von 9 [Seite 8] V 3. Anrechnung Vorversicherung Bestand für eine versicherte Person bis unmittelbar vor Versicherungsbeginn in diesem Tarif ZU90+(L) bereits eine andere Zahnzusatzversicherung mit Leistungen für Zahnersatz und einem Erstattungssatz von mindestens 40 %, wird das erste (Teil-)Kalenderjahr hinsichtlich der Leistungshöchstsummen im vorstehenden Abschnitt 2. erlassen und es wird die Regelung für das zweite bis vierte Kalenderjahr unmittelbar ab Versicherungsbeginn wirksam. Ab dem vierten Kalenderjahr entfällt dann die summenmäßige Begrenzung. Die bisher bestehende Zahnzusatzversicherung ist für die nun im Tarif ZU90+(L) versicherte Person zu beenden und die Aufhebung dem Versicherer nachzuweisen. 4. Bei Vertragsabschluss fehlende und noch nicht ersetzte Zähne Die Leistungen aus diesem Tarif für bei Vertragsabschluss fehlende und noch nicht ersetzte Zähne sind inkl. der in Abschnitt B2 g) genannten Vorleistung begrenzt auf maximal 1.250 € je Implantatversorgung. Dabei dürfen zusätzlich die in diesem Abschnitt unter 2. genannten Höchstbeträge nicht überschritten werden. Zur Implantatversorgung zählen neben Implantaten und Implantatgetragenen Suprakonstruktionen wie z. B. Kronen, Brücken, Prothesen auch die damit im Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen. Die Begrenzung je Implantatversorgung gilt innerhalb der ersten vier Kalenderjahre ab Versicherungsbeginn in diesem Tarif. Sie entfällt danach. i) Inflationsvorsorge Um die Wertigkeit des Versicherungsschutzes bei möglichen Preissteigerungen im zahnmedizinischen Bereich zu erhalten, ist der Versicherer (unter den Voraussetzungen von § 18 Abs. 1 AVB/KKV A/S/Z) berechtigt, die in den vorstehenden Abschnitten a) bis h) genannten Höchstbeträge mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders im Rahmen einer Beitragsanpassung an die Preisentwicklung anzupassen. Die Veränderungen werden dann auch mit Wirkung für bestehende Versicherungs- verhältnisse zum vom Versicherer beantragten Zeitpunkt wirksam; frühestens jedoch zu Beginn des zweiten Monats, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. B3 Nicht erstattungsfähig sind die in Abschnitt B1 genannten Aufwendungen, wenn die Einschränkung Behandlung während einer stationären Heilbehandlung erfolgt. der Leistungspflicht C Beitragsberechnung für Personen bis zum vollendeten 20. Lebensjahr/ Anpassungsvorschriften 1. Abweichend von § 8a Abs. 2) AVB/KKV A/S/Z erfolgt für versicherte Kinder mit der Vollendung des 15. Lebensjahres keine Beitragsumstufung zu Beginn des unmittelbar darauffolgenden Kalender- jahres. 2. Als tariflicher Vomhundertsatz im Sinne von § 8b Abs. 1) AVB/KKV A/S/Z für die Versicherungs- leistungen gilt 5. 3. Im Falle einer Beitragsanpassung nach § 8b AVB/KKV A/S/Z prüft der Versicherer, ob gleichzeitig die in Abschnitt B2 genannten Eurobeträge (Leistungshöchstsätze) zu erhöhen sind. Diese Eurobeträge können unter den Voraussetzungen von § 18 Abs. 1 AVB/KKV A/S/Z mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres den veränderten Verhältnissen angepasst werden (siehe auch unter B2 i) Inflationsvorsorge). Stand: 07.12.2022 Tarif ZahnUpgrade90+(L) – AVB Teil II Seite 8 von 9 [Seite 9] V D Sonderbedingungen für Tarif ZU90+ (Beiträge ohne Rückstellungsbildung) Ergänzend zu den Tarifbestimmungen gemäß Abschnitt A, B, C und D gelten folgende Sonderbedingungen, die eine Versicherung nach Tarif ZU90+ bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres ohne Bildung von Alterungsrückstellungen ermöglichen. 1. Tarifbezeichnung Solange die Sonderbedingungen gelten, lautet die Tarifbezeichnung ZU90+. 2. Aufnahmefähigkeit Aufnahmefähig nach diesen Sonderbedingungen sind nach Abschnitt A 1 versicherungsfähige Personen ab Geburt bis zu einem Eintrittsalter von 55 Jahren. 3. Entfall der Sonderbedingungen vor Vollendung des 55. Lebensjahres Der Versicherungsnehmer kann für versicherte Personen ab dem Beginn des Kalenderjahres, das auf die Vollendung des 20. Lebensjahres folgt, jederzeit den Entfall der Sonderbedingungen beantragen. Die Tarifbezeichnung lautet dann ZU90+L. 4. Obligatorischer Entfall der Sonderbedingungen nach Vollendung des 55. Lebensjahres Die Sonderbedingungen entfallen spätestens mit Beginn des Kalenderjahres, das auf die Vollendung des 55. Lebensjahres folgt. Der Versicherungsschutz wird dann bei gleichem Leistungsumfang und unter Bildung von Alterungsrückstellungen nach Tarif ZU90+L fortgeführt. Für die Höhe der Beiträge ist das erreichte Alter maßgebend. Will der Versicherungsnehmer die Versicherung nicht weiterführen, kann er den Vertrag innerhalb eines Zeitraums von zwei Monaten nach der obligatorischen Fortführung durch schriftliche Mitteilung zum Zeitpunkt der Beitragserhöhung beenden. 5. Beitragsberechnung nach den Sonderbedingungen Eine Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellungen) wird nicht gebildet. Von dem Beginn des Kalenderjahres an, das auf die Vollendung des 20., des 35. und des 45. Lebensjahres folgt, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu zahlen. Die Beitragserhöhung aufgrund des Älterwerdens gilt nicht als Beitragserhöhung im Sinne von § 8a Abs. 3) AVB KKV A/S/Z. E Innovationsvorsorge Um die Wertigkeit des Versicherungsschutzes bei der Entwicklung von neuen medizinisch notwendigen zahnärztlichen oder kieferorthopädischen Heilbehandlungsmethoden gemäß GOZ/GOÄ zur erhalten, prüft der Versicherer im Rahmen einer Beitragsanpassung auch die Ergänzung der tariflichen Leistungszusage um solche neuen Heilbehandlungsmethoden. Der Versicherer ist insofern berechtigt, die in Abschnitt B aufgeführten Leistungen (unter den Voraussetzungen von § 18 Abs. 1 AVB/KKV A/S/Z) mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders um neue medizinisch notwendige Heilbehandlungsmethoden gemäß GOZ/GOÄ zu erweitern. Die Veränderungen werden dann auch mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse zum vom Versicherer beantragten Zeitpunkt wirksam, frühestens jedoch zu Beginn des zweiten Monats, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. Stand: 07.12.2022 Tarif ZahnUpgrade90+(L) – AVB Teil II Seite 9 von 9

[Seite 1] V Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KKV A/S/Z) Hauptverwaltung . 21332 Lüneburg AVB/KKV A/S/Z gültig für die Tarife versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrags A10 – A121, S10 – S300, S400E, BA50, BA50S, BA40S, verpflichtet. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den BA30, E70 – E90, E70W – E91W, ET10 – ET50, technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungs- SW10 – SW101, Z50E, Z10 – Z90, ZU50, ZU70+, ZU70+L, rückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen ZU90+, ZU90+L, 401, 406 und KHTU angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für Der Versicherungsschutz den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert §1 werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausge- Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich schlossen. Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in den des Versicherungsschutzes Notlagentarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG – siehe Anhang) ist ebenfalls ausgeschlossen. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, (6) Der Abschluss des Versicherungsvertrages kann von der Vereinbarung damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im besonderer Bedingungen abhängig gemacht werden (Risikozuschläge, Versicherungsfall erbringt der Versicherer Leistungsausschlüsse); dies gilt auch bei Erweiterung des Versiche- rungsschutzes sowie bei der Mitversicherung weiterer Personen. a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbe- (7) Vermindert sich der Beihilfebemessungssatz oder entfällt der Beihilfe- handlung ein Krankenhaustagegeld. anspruch, so erfolgt auf Antrag des Versicherungsnehmers ohne erneute Risikoprüfung eine entsprechende Anpassung des Versicherungs- schutzes innerhalb der Krankheitskostenvollversicherung. (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versiche- Der Versicherungsschutz kann nur insoweit erhöht werden, dass er die rungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizi- Verminderung des Beihilfebemessungssatzes oder den Wegfall des nischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Beihilfeanspruches ausgleicht, jedoch nicht mehr, als zur vollen Kosten- Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, deckung erforderlich ist. die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch Die Anpassung des Versicherungsschutzes kann zum Termin, zu dem sich der Beihilfebemessungssatz ändert bzw. der Beihilfeanspruch a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen wegfällt, oder zum Ersten des nachfolgenden Monats beantragt werden. Schwangerschaft und die Entbindung, Der entsprechende Antrag muss spätestens sechs Monate nach der b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, Änderung des Beihilfebemessungssatzes oder dem Wegfall des Beihilfeanspruches gestellt werden. c) Tod, soweit hierfür im Tarif Leistungen vereinbart sind. Die Änderung des Beihilfebemessungssatzes bzw. der Wegfall des (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Beihilfeanspruches ist dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen. Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Ver- sicherungsbedingungen (Tarif mit Anlagen, Allgemeine Versicherungs- bedingungen mit Anhang) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Der erhöhte Versicherungsschutz wird ohne erneute Wartezeiten auch Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. für laufende Versicherungsfälle vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung an gewährt, soweit hierfür im Rahmen der bereits versicherten Tarife Leistungspflicht gegeben ist. (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in den Mitgliedsstaaten der Europäischen Union und den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum. Er kann durch Vereinbarung auf andere Staaten ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 §2 Abs. 3). Beginn des Versicherungsschutzes Während der ersten sechs Wochen eines vorübergehenden Aufenthaltes (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein außerhalb der in Satz 1 genannten Staaten besteht auch ohne ander- bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor weitige Vereinbarung Versicherungsschutz. Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und Für die Dauer nachgewiesener Transportunfähigkeit wird für die nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn betreffende versicherte Person auch über sechs Wochen oder ggf. einen des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach längeren vereinbarten Zeitraum hinaus für die bereits eingetretenen Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle Versicherungsfälle geleistet, es sei denn, der für diesen Versicherten sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die bestehende Teil des Versicherungsvertrags (oder der Vertrag insgesamt) Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertrags- wird vom Versicherungsnehmer gekündigt oder endet infolge änderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Anfechtung, Rücktritts oder auf Grund einer vom Versicherungsnehmer Versicherungsschutzes sowie bei der Mitversicherung weiterer Perso- oder Versicherten zu vertretenden Kündigung durch den Versicherer. nen. a04511/09.22 Transportunfähigkeit in diesem Sinne liegt vor, wenn der Zustand der (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne verletzten oder erkrankten versicherten Person aus medizinischen Grün- Risikozuschläge, ohne Leistungsausschlüsse und ohne Wartezeiten, den keinen Rücktransport in die Bundesrepublik Deutschland gestattet, wenn die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach weil keine Sicherung der lebenswichtigen Körperfunktionen gewährleistet dem Tage der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats ist und bei einer Durchführung des Rücktransports trotz geeigneter erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als Maßnahmen eine ernsthafte Verschlechterung des Gesundheits- der eines versicherten Elternteils sein. Dies gilt nicht für etwaige zustandes wahrscheinlich wäre. Selbstbehalte, die in den Tarifen des betreffenden Elternteils vereinbart sind. Sind die Voraussetzungen für die Mitversicherung eines Neugeborenen ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeit erfüllt, dann (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung besteht Versicherungsschutz auch für Geburtsschäden sowie für in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die angeborene Krankheiten und Anomalien. (LKH 1-45 09.22) Seite 1 von 11 [Seite 2] (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Als erstattungsfähige Arzneimittel gelten nicht: Nährmittel, Nahrungs- Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein ergänzungsmittel, Multivitaminpräparate, Stärkungsmittel, Genussmittel, erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur Mineralwässer, kosmetische Mittel, Mittel zur Hygiene und Körperpflege, einfachen Beitragshöhe zulässig. Mittel zur Potenz- und Libidosteigerung, zur Raucherentwöhnung, zur Gewichtsreduktion, gegen Haarausfall sowie Anti-Aging-Produkte. §3 Als Heilmittel gelten ausschließlich die im Tarif aufgeführten Leistungen Wartezeiten in dem dort festgelegten Umfang. (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. Als Hilfsmittel gelten technische Mittel (außer Sehhilfen, soweit sie tariflich geregelt sind), die dazu bestimmt sind, Behinderungen, (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt Krankheits- oder Unfallfolgen zu mildern oder auszugleichen oder lebensnotwendige Funktionen aufrecht zu erhalten. Als Hilfsmittel gelten auch Körperersatzstücke (außer Zahnersatz), orthopädische Schuhe und a) bei Unfällen; Blindenhunde. b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gem. § 1 Lebenspart- Tarifliche Leistungen werden für Hilfsmittel in erforderlicher Ausführung nerschaftsgesetz einer mindestens seit drei Monaten versicherten im Rahmen einer medizinisch notwendigen Versorgung erbracht. Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Lebenspart- nerschaft beantragt wird. Als Hilfsmittel gelten nicht: (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Zahnbehandlung, - Pflegehilfsmittel, für die aus der Pflege(pflicht)versicherung ein Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. Anspruch für die versicherte Person besteht. - Geräte mit geringem therapeutischen Nutzen (4) Die Wartezeiten können auf Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn dies bei Antragstellung bzw. Wunsch nach einem - Geräte, die dem Fitness- oder Wellnessbereich zuzuordnen sind Versicherungsangebot beantragt wird und ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der jeweiligen versicherten Person innerhalb - Heilapparate von vier Wochen auf dem dafür vorgesehenen Vordruck des - sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel Landeskrankenhilfe V.V.a.G. vorgelegt wird. - Geräte, die als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus Lebens gelten, auch wenn sie kranken- bzw. behindertengerecht einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung modifiziert wurden. ausscheiden, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, Nicht geleistet wird für Unterhaltungs- und Betriebskosten (z. B. Strom, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Batterien, Ladegeräte) von Hilfsmitteln. Vorversicherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Der Leistungsanspruch für Hilfsmittel umfasst neben der Erstausstattung Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen auch die Kosten für deren medizinisch notwendige Änderung, Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. Anpassung, Reparatur, Wartung und Instandsetzung. (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den Anspruch auf Ersatzbeschaffung für ein Hilfsmittel besteht im tariflichen hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Umfang, (7) Die Bestimmungen über die Wartezeiten gelten auch bei Erweiterung - wenn sich die Notwendigkeit hierzu aus Veränderungen der des Versicherungsschutzes sowie bei der Mitversicherung weiterer Per- Krankheit bzw. der Behinderung der versicherten Person ergibt und sonen. soweit der Ersatz zur Gewährleistung einer medizinisch notwendigen Versorgung erforderlich ist oder - wenn der Ersatzbedarf durch die Abnutzung des Hilfsmittels durch §4 seinen bestimmungsgemäßen Gebrauch entsteht und eine Umfang der Leistungspflicht Reparatur entweder nicht mehr möglich ist oder vom Versicherer als unwirtschaftlich abgelehnt worden ist. (1) Art, Höhe und Umfang der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif. Ein Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht nur (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die insoweit, als eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die versicherte Person die Wahl unter den öffentlichen und privaten Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß nicht Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über übersteigt. ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht. (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Es können auch approbierte (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenan- Ärzte und Zahnärzte, die in einem zur Versorgung von gesetzlich stalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Krankenversicherten zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen (MVZ) tätig sind, in Anspruch genommen werden. Soweit im Tarif von Abs. 4 erfüllen (sog. gemischte Krankenanstalten), werden die entsprechende Leistungen vorgesehen sind, dürfen auch tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Eine vorherige a) psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen- schriftliche Zusage ist nicht erforderlich, wenn und soweit die stationäre psychotherapeuten, Behandlung eines akuten medizinischen Notfalls vorliegt und die gemischte Krankenanstalt das nächstgelegene, geeignete Krankenhaus ist. b) Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes, c) staatlich anerkannte Gesundheits- und Medizinalberufe (z. B. Ergo- Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die therapeuten, Physiotherapeuten) sowie stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. d) Hebammen und Entbindungspfleger (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin in Anspruch genommen werden, sofern die unter a) – c) genannten überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Behandler ihren Beruf selbstständig in eigener Praxis öffentlich ausüben. Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; (3) Arzneimittel, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von Ärzten, der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag Zahnärzten oder Heilpraktikern verordnet, Arzneimittel außerdem aus herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer der Apotheke bezogen werden. Die mehrfache Ausführung einer Verord- Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. nung muss von den in Satz 1 genannten Behandlern ausdrücklich vorgeschrieben sein, andernfalls besteht insoweit kein Erstattungs- (7) Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonstige tarifliche Leistungen anspruch. sind bis zu den Obergrenzen (Höchstsätze, Höchstbeträge etc.) der in Deutschland jeweils gültigen amtlichen oder berufsständisch eingeführ- Sondennahrung, Aminosäuremischungen, Eiweißhydrolysate und Ele- ten Gebühren- und Entgeltregelungen erstattungsfähig. Diese sind mentardiäten gelten als Arzneimittel, wenn aufgrund einer medizinischen insbesondere die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. für Zahnärzte Indikation eine normale Nahrungsaufnahme nicht möglich ist. (GOZ) bzw. für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und (LKH 1-45 09.22) Seite 2 von 11 [Seite 3] Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP), die Hebammenhilfe-Gebühren- ruhen war für das betreffende Land nicht vorhersehbar und der verordnung (HebGV), das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker versicherten Person war keine Ausreise in ein anderes Land ohne (GebüH), die Gebührenübersicht für die selbstständigen Angehörigen aktuelle Kriegsereignisse oder innere Unruhen möglich; der Gesundheits- und Medizinalberufe (GebüHh), das Krankenhausent- geltgesetz (KHEntgG) und die Bundespflegesatzverordnung (BPflV). c) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen; Bei Behandlungen in Krankenhäusern, die nicht den gesetzlichen Entgeltregelungen unterliegen, sind die entstandenen Aufwendungen bis d) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker, psycholo- zu 25 % über die Kosten hinaus erstattungsfähig, die in dem gische Psychotherapeuten, sonstige Heilbehandler und in Kranken- nächstgelegenen den gesetzlichen Entgeltregelungen unterliegenden anstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem geeigneten Krankenhaus der Maximalversorgung (z.B. Universitäts- Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versiche- krankenhaus) angefallen wären. Wird die betreffende Behandlung in rungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers einem Krankenhaus der Maximalversorgung nicht angeboten, sind die über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Aufwendungen hierfür bis zu 25 % über die Kosten hinaus erstattungs- Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine fähig, die in dem nächstgelegenen den gesetzlichen Entgeltregelungen Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der unterliegenden Krankenhaus angefallen wären, das die betreffende Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; Behandlung anbietet. e) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitations- maßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif Soweit der Tarif eine Überschreitung der Höchstsätze der GOÄ oder nichts anderes vorsieht; niedrigere Obergrenzen vorsieht, gilt jeweils diese tarifliche Regelung. f) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Der Versicherungsschutz im Ausland erstreckt sich ebenfalls auf diesen Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Leistungsumfang. Im Einzelfall kann der Versicherungsschutz bei Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; Aufenthalten im Ausland gegen Erhebung eines angemessenen Beitragszuschlags (Risikozuschlags) durch besondere Vereinbarung g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte erweitert werden. Unterbringung. (8) Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden dem Kalenderjahr (2) Soweit im Tarif nicht anders geregelt, werden Kosten für die Beschaffung zugeordnet, in dem die Behandlung oder sonstige versicherte Leistung von Heilapparaten (Massagegeräte, Heizkissen, Bestrahlungslampen, erfolgt ist bzw. in dem die verordneten Arznei-, Verband-, Heil- und Fieberthermometer u.ä.) und sanitären Bedarfsartikeln; Kosten für Hilfsmittel o.ä. bezogen wurden. Heilpädagogik, Beeinflussung von Lern- und Erziehungsschwierigkeiten sowie Beseitigung von Schönheitsfehlern; Kosten für Desinfektionen, (9) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 Berichte, Gutachten sowie Fahrt- oder Transportkosten bei ambulanter Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Behandlung (mit Ausnahme von Unfalltransporten) nicht erstattet. Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die (3) Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. nach zwei Wochen, erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die (4) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des versicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, medizinische Heilbehandlung notwendig ist. unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Kranken- haustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. (10) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht (5) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamt- Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungs- erstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. nehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen §6 Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat Auszahlung der Versicherungsleistungen der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm entstandenen Kosten. geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers. § 4a Die Heilkostenbelege sind im Original einzureichen und müssen Beitragsrückerstattung ausreichend spezifiziert sein. Hierzu gehören insbesondere die Namen der behandelten Personen, die Krankenhauspflegeklasse, der in Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung wird nach Maßgabe der Rechnung gestellte Krankenhauspflegesatz, die Bezeichnung der Satzung gewährt. Krankheiten, die Angabe der einzelnen Leistungen des Heilbehandlers (entsprechende Ziffern der in der Bundesrepublik Deutschland jeweils gültigen Gebührenordnungen) und die dafür in Rechnung gestellten Der Alterungsrückstellung aller Versicherten von Krankheitskosten- Einzelbeträge, die Behandlungsdaten, die Aufschlüsselung der tarifen, für die nach den technischen Berechnungsgrundlagen eine Medikamente nach Art, Menge und Einzelbeträgen. Alterungsrückstellung zu bilden ist, werden zusätzliche Beträge nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) jährlich gutgeschrieben. Dieser Teil der Alterungsrückstellung wird als Besteht noch eine anderweitige Versicherung, so werden auch künftige oder sofortige Prämienermäßigung, insbesondere zur Duplikatrechnungen anerkannt. Sie müssen den Bestätigungsvermerk Vermeidung oder zur Begrenzung von Prämienerhöhungen im Alter, des anderen Versicherers oder Versicherungsträgers über die verwendet. Erstattungshöhe aufweisen. (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). §5 Einschränkung der Leistungspflicht (3) Der Versicherer ist verpflichtet, ausschließlich an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als (1) Keine Leistungspflicht besteht Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen die Leistung verlangen. von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse in Deutschland verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz (4) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten werden zum aktuellen eingeschlossen sind; Kurs des Tages, an dem die Belege bei dem Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro- b) für solche Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse oder Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs Teilnahme an inneren Unruhen im Ausland verursacht worden sind, gemäß „Devisenkursstatistik“, Veröffentlichungen der Deutschen es sei denn, der Eintritt von Kriegsereignissen bzw. inneren Un- Bundesbank, Frankfurt/Main, nach dem jeweils neuesten Stand. (LKH 1-45 09.22) Seite 3 von 11 [Seite 4] (5) Die Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für rungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch versicherte Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 153 dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungs- VAG (siehe Anhang) stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbote bleiben unberührt verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassungen und Änderungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der §7 Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ende des Versicherungsschutzes Ruhens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif. Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. Pflichten des Versicherungsnehmers (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen kann die nicht §8 rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages unter Beitragszahlung den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Ver- lust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Bei- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an tragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu ent- Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet. richten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt Darüber hinaus können Verzugszinsen und von Dritten in Rechnung werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gestellte Kosten und Gebühren erhoben werden. gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Vertrags- (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, verhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versiche- Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die rungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif an Stelle Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungs- von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten erklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die eines jeden Monats fällig. erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines entrichten. Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der Nicht- versicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtver- sicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung § 8a nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar Beitragsberechnung 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten. Der Versicherungs- (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des nehmer kann vom Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des verlangen, wenn den Interessen des Versicherers durch die Versicherers festgelegt. Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Betrag wird verzinst. (2) Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Kalenderjahr, in dem das Versicherungsverhältnis beginnt. (4) Der erste Beitrag ist unverzüglich nach Abschluss des Vertrages zu zahlen, jedoch nicht vor dem vereinbarten im Versicherungsschein angegebenen Versicherungsbeginn. Alle weiteren Beiträge sind jeweils Personen mit einem Alter bis zu 15 Jahren zahlen bis zum Ende des zum vereinbarten Fälligkeitstag zu zahlen. Kalenderjahres, in dem sie das 15. Lebensjahr vollenden, den Beitrag für die Altersgruppe 0 – 15 Jahre. Vom Beginn des nächsten Jahres an ist (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in der Neuzugangsbeitrag für die Altersgruppe 16 – 20 Jahre zu zahlen. Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Ver- sicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der Personen mit einem Alter von 16 – 20 Jahren zahlen bis zum Ende des rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage Kalenderjahres, in dem sie das 20. Lebensalter vollenden, den Beitrag der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. für die Altersgruppe 16 – 20 Jahre. Vom Beginn des nächsten Jahres an ist der dann gültige Neuzugangsbeitrag für das Eintrittsalter 21 zu (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur zahlen. Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versiche- (3) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versiche- rungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrück- rungsschutzes, wird das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte standes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes sowie tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person be- Mahnkosten zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der rücksichtigt. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß höher als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grund- unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungsvertrages ein sätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumnis- Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der zuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungs- Beitragsteil für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem verhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu ersten Tag des nachfolgenden Monats. Solange der Versicherungs- bilden ist. vertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen (4) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. jeweils geltenden Fassung. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn (5) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Ver- der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im sicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versiche- erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. (LKH 1-45 09.22) Seite 4 von 11 [Seite 5] § 8b § 10 Beitragsanpassung Folgen von Obliegenheitsverletzungen (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungs- vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der kosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leis- Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 tungen oder auf Grund steigender Lebenserwartung ändern. Dement- genannten Obliegenheiten verletzt wird. sprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten verletzt, so kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das nicht der Erfüllung Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit in den der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) dient, Krankheitskostentarifen eine Abweichung von mehr als 5 %, im unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb Krankenhaustagegeldtarif KHTU von mehr als 10 %, so werden alle eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft. Des ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Weiteren erfolgt eine Überprüfung der Beiträge, sofern die vorzuneh- mende Gegenüberstellung der tatsächlichen und kalkulierten Sterbe- wahrscheinlichkeiten eine Abweichung von mehr als 5 % ergibt. Soweit (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der erforderlich, werden die Beiträge mit Zustimmung des Treuhänders Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. angepasst. Werden die Beiträge angepasst, so richtet sich die Höhe des zusätzlichen Beitrags nach dem bei Inkrafttreten der Änderung erreichten Lebensalter der versicherten Person. § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozu- gegen Dritte schlag entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsan- passung werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatz- Beitragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20 Satz 2) ansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen und, soweit erforder- Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflich- lich, angepasst. tung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungs- vertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistungen) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (2) Der Beitrag bei Abschluss der Versicherung richtet sich nach dem Eintrittsalter. Bei einer Beitragsanpassung können gleichzeitig die in den (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Tarifen genannten Krankenhaustagegelder, die Höchstbeträge für Kur- Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes und Sanatoriumsbehandlungen sowie die im Tarif genannten betrags- Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu mäßigen Höchstsätze, Eigenanteile und Zuzahlungsbeträge nach wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit Grundsätzen, die in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegt erforderlich mitzuwirken. sind, den veränderten Verhältnissen angepasst werden. Eine Anpassung der Krankenhaustagegelder führt nicht zu einer zusätzlichen Beitrags- veränderung. Die leistungs- und beitragsmäßige Anpassung des Ver- (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätz- sicherungsschutzes wird vor ihrer Durchführung vom Treuhänder auf lich die in den Abs. 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versiche- ihre Berechtigung sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach rer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen überprüft. Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Lei- stung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhält- (3) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach nis zu kürzen. übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treu- händer die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein anzusehen ist. Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, (4) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und sind die Abs. 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungs- nehmers folgt. §12 Aufrechnung §9 Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur Obliegenheiten aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte Ende der Versicherung versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Ver- sicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versiche- rungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Um- fanges erforderlich ist. § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, (1) Der Versicherungsvertrag wird zunächst auf die Dauer von zwei sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu Versicherungsjahren abgeschlossen. Er verlängert sich stillschweigend lassen. jeweils um ein Jahr, sofern er nicht mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres gekündigt wird. Das erste Versiche- rungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Zeitpunkt (Versicherungsbeginn) und endet am 31. Dezember des be- Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der treffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre entspre- Genesung hinderlich sind. chen jeweils dem Kalenderjahr. Durch spätere Vertragsänderungen ändert sich das Versicherungsjahr nicht. (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine beschränkt werden. versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetz- lichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen zu unterrichten. Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungs- nehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwart- (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung schaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht des Versicherers abgeschlossen werden. kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer (LKH 1-45 09.22) Seite 5 von 11 [Seite 6] den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten § 14 nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert Kündigung durch den Versicherer hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür sowie in der substitutiven Krankheitskostenversicherung gemäß § 195 bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kündigen, Abs. 1 VVG (siehe Anhang) ist das ordentliche Kündigungsrecht ausge- in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versiche- schlossen. Dies gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die rer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungs- neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht sowie für eine vertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche nicht substitutive Krankenversicherung, die nach Art der Lebensver- Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende sicherung betrieben wird. Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krank- heitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Abs. 1 nicht vor, (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter Ende eines Versicherungsjahres kündigen. oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berück- sichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungs- betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der recht bleiben unberührt. Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge auf Grund der Beitragsanpas- sungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis (5) Hat der Versicherer eine Versicherung, die nicht der Erfüllung der Pflicht hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) dient, wegen Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Zahlungsverzugs wirksam gekündigt, sind die versicherten Personen Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung berechtigt, die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses unter kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis Benennung des künftigen Versicherungsnehmers zu verlangen. Als und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. Versicherungsnehmer kann nicht die Person benannt werden, welche Versicherungsnehmer des gekündigten Versicherungsverhältnisses war. Die jeweilige versicherte Person wird vom Versicherer über die (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, Kündigung und das Recht nach Satz 1 in Textform informiert. Das Recht den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen zur Fortsetzung des Vertrages endet zwei Monate nach dem Zeitpunkt, oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser zu dem die versicherte Person Kenntnis von diesem Recht erlangt hat. Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. § 15 Sonstige Beendigungsgründe, (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang), setzt die Kündigung Wohnsitzverlegung ins Ausland nach den Abs. 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versicherte Person bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungs- Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb nehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Ver- von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die sicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungs- versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden. (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungs- verhältnis. (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und gleich- zeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG – siehe Anhang) kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder in einen Vertrags- Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der staat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt Versicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach sich das Vertragsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) auf deren neuen höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. abgeschlossene Verträge. (4) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrück- anderen Staat als die in § 15 Abs. 3 genannten, endet insoweit das stände, kann der Versicherer den Übertragungswert bis zum voll- Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es auf Grund einer ständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag (Risikozuschlag) verlangen. (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insge- samt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des (5) Bei nur vorübergehender Verlegung des Wohnsitzes oder des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist gewöhnlichen Aufenthaltes aus Deutschland in einen anderen Staat als innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die die in § 15 Abs. 3 genannten kann der Versicherungsnehmer verlangen, Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungs- Person in eine Anwartschaftsversicherung umzuwandeln, wenn ein erklärung Kenntnis erlangt haben. entsprechender Antrag innerhalb von zwei Monaten nach Verlegung des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthaltes beim Versicherer eingeht. (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer (6) Bei beruflich bedingtem Aufenthalt in einem anderen Staat als die in § 15 Anwartschaftsversicherung fortzusetzen. Abs. 3 genannten kann der Versicherungsnehmer verlangen, den Versicherungsschutz hinsichtlich der betroffenen versicherten Person Die Fortsetzung des insgesamt oder für einzelne versicherte Personen sowie deren mit ihr in häuslicher Gemeinschaft lebenden Familien- gekündigten Vertrages in Form einer Anwartschaftsversicherung muss angehörigen über den in § 1 Abs. 4 genannten Zeitraum gegen vom Versicherungsnehmer oder von den betroffenen versicherten Erhebung eines angemessenen Beitragszuschlags (Risikozuschlags) Personen unter Benennung eines künftigen Versicherungsnehmers durch besondere Vereinbarung auszudehnen, wenn und solange für die beantragt werden. jeweiligen Personen eine Krankheitskostenvollversicherung bei dem Landeskrankenhilfe V.V.a.G. besteht. Über Änderungen gemäß § 8a Abs. 3 hinaus können diese Beitragszuschläge (Risikozuschläge) in Der Antrag muss spätestens innerhalb einer Frist von drei Monaten nach fünfjährigem Abstand (erstmals fünf Jahre nach Erhebung) überprüft und Zugang der Kündigung beim Versicherer eingegangen sein. in geänderter Höhe erhoben werden. (LKH 1-45 09.22) Seite 6 von 11 [Seite 7] Sonstige Bestimmungen garantie wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zu- schlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und § 16 Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung Willenserklärungen und Anzeigen bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Standardtarif beginnt Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers Textform. auf Wechsel in den Standardtarif folgt. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. § 17 Gerichtsstand § 20 (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungs- Wechsel in den Basistarif nehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungs- nehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines gewöhnlichen Aufenthalt hat. Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Beitrags- minderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden Krankheitskostenvollversicherung ab dem (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. Lebensjahr oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Renten- versicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfe- (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohn- bedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. Zur sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedsstaat Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen wird der in den technischen der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. § 19 Abs. 1 Satz 4 Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn- gilt entsprechend. licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers ausschließlich zuständig. § 21 (4) Hatte der Versicherungsnehmer im Zeitpunkt des Vertragsschlusses seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland und tritt Tarifwechsel, Selbstbehalte und Leistungshöchstsätze das den streitigen Anspruch auslösende Ereignis im Ausland ein, so ist hierfür das Gericht am Sitz des Versicherers ausschließlich zuständig, Sofern der Tarif Leistungshöchstsätze oder betragsmäßig festgelegte Selbst- wenn nicht schon nach anderen gesetzlichen oder vertraglichen behalte vorsieht, reduzieren sich diese im Kalenderjahr des Versicherungs- Bestimmungen die Zuständigkeit eines anderen Gerichtes in beginns für jeden Kalendermonat, in dem die Versicherung nicht besteht, um Deutschland gegeben ist. Ansonsten gilt: ein Zwölftel des tariflichen Satzes. Bei Beendigung der Versicherung innerhalb eines Kalenderjahres ermäßigen sich diese Werte nicht. Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohn- sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Mitgliedsstaat der Europä- Bei einem Wechsel zwischen Tarifen, denen die AVB/KKV A/S/Z zu Grunde ischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäi- liegen, gilt für die in den betreffenden Tarifen bezüglich der Leistungs- schen Wirtschaftsraum, so ist außer dem Gericht am Sitz des bereiche völlig übereinstimmenden Leistungshöchstsätze und betragsmäßig Versicherers ausschließlich das Gericht des Ortes zuständig, das im festgelegten Selbstbehalte jeweils Folgendes: Bei einem Tarifwechsel aus Zeitpunkt des Vertragsschlusses in Ansehung des damaligen einem Tarif oder einer Tarifstufe mit niedrigerem Leistungshöchstsatz oder Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes des Versicherungsnehmers betragsmäßig festgelegtem Selbstbehalt gilt für die Erhöhung Satz 1 zuständig gewesen wäre. sinngemäß; für den Leistungshöchstsatz oder den betragsmäßigen Selbst- behalt nach bisherigem Tarif gilt Satz 2 sinngemäß. Bei Tarifwechsel aus einem Tarif oder einer Tarifstufe mit höherem Leistungshöchstsatz oder höherem betragsmäßig festgelegten Selbstbehalt gilt für die Zeit vor und nach dem Tarifwechsel der jeweils tariflich vereinbarte Betrag ungekürzt. Für § 18 das Kalenderjahr bereits gewährte Leistungen sowie ein für das Kalenderjahr Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen bereits getragener Selbstbehalt werden hierauf jeweils angerechnet. (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Ansonsten ergeben sich bei einem Tarifwechsel die Leistungshöchstsätze Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versiche- und betragsmäßig festgelegten Selbstbehalte aus den in den technischen rungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhält- Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen. nissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Ände- Ist eine versicherte Person in einem der Tarife A100 – A121 mindestens drei rungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Ände- Versicherungsjahre versichert, so kann sie zu Beginn eines Kalenderjahres in rungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen werden zu dem in einen dieser Tarife mit niedrigerem oder ohne Selbstbehalt wechseln, ohne der jeweiligen Änderungsmitteilung genannten Zeitpunkt wirksam, dass eine erneute Gesundheitsprüfung erfolgt. frühestens jedoch zu Beginn des zweiten Monats, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versiche- rungsnehmer folgt. Stand: September 2022 (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestands- kräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertrags- bestandteil. § 19 Wechsel in den Standardtarif (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (siehe Anhang) genann- ten Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbeitrags- (LKH 1-45 09.22) Seite 7 von 11 [Seite 8] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. (LKH 1-45 09.22) Seite 8 von 11 [Seite 9] Anhang rungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. Auszug aus dem Gesetz (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, über den Versicherungsvertrag (VVG) soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den § 14 Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt Fälligkeit der Geldleistung hat. (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles des Versicherers notwendigen Erhebungen. bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraus- setzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch ge- sonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungs- nehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der (5) Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Verletzung einer Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist vertraglichen Obliegenheit zum Rücktritt berechtigt ist, ist unwirksam. ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden können. (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung zur § 37 Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. Zahlungsverzug bei Erstprämie (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom § 19 Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nicht- Anzeigepflicht zahlung nicht zu vertreten. (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versicherungs- die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des falles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versiche- dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der rungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsan- auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der nahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht hat. insoweit zur Anzeige verpflichtet. (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, wenn der Ver- (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer sicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahr- dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zah- lässig verletzt hat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den lungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss. Die Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 Satz 2 sind sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils ge- ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht an- trennt anzugeben. gezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versicherers (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versiche- rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden rungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbe- oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. standteil. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Text- geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der form auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. Die Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeig- Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem ten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungs- nehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsänderung nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden die Prämie um mehr als zehn Prozent oder schließt der Versicherer die worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, kann der Absatz 2 bleibt unberührt. Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen. Der Versicherer hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen. § 86 Übergang von Ersatzansprüchen § 28 (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungs- nehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der gel- einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz tenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durch- oder auf grober Fahrlässigkeit. setzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versi- cherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahr- Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur lässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungs- Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungs- nehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob nehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungs- seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versiche- nehmer. (LKH 1-45 09.22) Seite 9 von 11 [Seite 10] (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine ... Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. 2. sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und die über eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem substitutiven Versicherungs- schutz (§ 12 Abs. 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes) verfügen oder die das 55. Lebensjahr vollendet haben, deren jährliches Gesamteinkommen (§ 16 des Vierten Buches) die Jahresarbeitsent- § 193 geltgrenze nach § 6 Abs. 7 nicht übersteigt und über diese Vor- Versicherte Person; Versicherungspflicht versicherungszeit verfügen, einen brancheneinheitlichen Standard- tarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen den Leistungen dieses ... Buches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in für Einzelpersonen den durchschnittlichen Höchstbeitrag der ge- Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungs- setzlichen Krankenversicherung und für Ehegatten oder Lebens- unternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen partner insgesamt 150 vom Hundert des durchschnittlichen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung nicht über- Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für steigt, sofern das jährliche Gesamteinkommen der Ehegatten oder ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für Lebenspartner die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt, tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von 2a. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standardtarif unter den kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzu- in Nummer 2 genannten Voraussetzungen auch Personen, die das erhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbst- 55. Lebensjahr nicht vollendet haben, anzubieten, die die behalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben oder Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die die ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen; dies gilt auch für Familienangehörige, die bei Versicherungspflicht des Versicherungsnehmers nach § 10 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder familienversichert wären, versicherungspflichtig sind oder 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder 2b. sich verpflichtet, auch versicherten Personen, die nach vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Berechtigung oder Anspruch auf Beihilfe haben, sowie deren berücksichtigungsfähigen Angehörigen unter den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten, dessen die 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz Beihilfe ergänzende Vertragsleistungen den Leistungen dieses haben oder Buches bei Krankheit jeweils vergleichbar sind und dessen Beitrag sich aus der Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Vom-Hundert-Anteils auf den in Nummer 2 genannten Höchstbeitrag Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch und ergibt, Empfänger von Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Leistungsbezugs und ... während Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat. Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungs- Auszug aus dem Gesetz über die Beaufsichtigung vertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1. der Versicherungsunternehmen (VAG) ... § 146 Substitutive Krankenversicherung § 195 Versicherungsdauer (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflege- (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen versicherungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversicherung), Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegever- darf sie im Inland vorbehaltlich des Absatzes 3 nur nach Art der sicherungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversicherung), ist Lebensversicherung betrieben werden, wobei vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. Wird die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebens- versicherung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend. 1. die Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage unter Zugrundelegung von Wahrscheinlichkeitstafeln und anderen ein- schlägigen statistischen Daten zu berechnen sind, insbesondere (2) Bei Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und Restschuldkrankenversi- unter Berücksichtigung der maßgeblichen Annahmen zur cherungen können Vertragslaufzeiten vereinbart werden. Invaliditäts- und Krankheitsgefahr, zur Sterblichkeit, zur Alters- und Geschlechtsabhängigkeit des Risikos und zur Stornowahr- scheinlichkeit sowie unter Berücksichtigung von Sicherheits- und (3) Bei der Krankenversicherung einer Person mit befristetem Aufenthalts- sonstigen Zuschlägen sowie eines Rechnungszinses, titel für das Inland kann vereinbart werden, dass sie spätestens nach fünf Jahren endet. Ist eine kürzere Laufzeit vereinbart, kann ein gleichartiger neuer Vertrag nur mit einer Höchstlaufzeit geschlossen werden, die unter 2. die Alterungsrückstellung nach § 341f des Handelsgesetzbuchs zu Einschluss der Laufzeit des abgelaufenen Vertrags fünf Jahre nicht bilden ist, überschreitet; dies gilt auch, wenn der neue Vertrag mit einem anderen Versicherer geschlossen wird. 3. in dem Versicherungsvertrag das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherungsunternehmens ausgeschlossen sein muss, in der Krankentagegeldversicherung spätestens ab dem vierten Versiche- rungsjahr, sowie eine Erhöhung der Prämien vorbehalten sein muss, Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) 4. dem Versicherungsnehmer in dem Versicherungsvertrag das Recht Fünftes Buch (V) auf Vertragsänderungen durch Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus der Gesetzliche Krankenversicherung [SGB V] Vertragslaufzeit erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung einzuräumen ist, § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte 5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Übertragungswerts desjenigen Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem ... Basistarif im Sinne des § 152 Absatz 1 entsprechen, bei Wechsel des Versicherungsnehmers zu einem anderen privaten (2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1. Juli 1994 für eine private Krankenversicherungsunternehmen vorzusehen ist; dies gilt nicht für Krankenversicherung nur gezahlt, wenn das Versicherungsunternehmen vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge und (LKH 1-45 09.22) Seite 10 von 11 [Seite 11] 6. dem Interessenten vor Abschluss des Vertrags ein amtliches Informationsblatt der Bundesanstalt auszuhändigen ist, welches über die verschiedenen Prinzipien der gesetzlichen sowie der privaten Krankenversicherung aufklärt; der Empfang des Informationsblattes ist von dem Interessenten zu bestätigen. ... § 153 Notlagentarif (1) Nichtzahler nach § 193 Absatz 7 des Versicherungsvertragsgesetzes bilden einen Tarif im Sinne des § 155 Absatz 3 Satz 1. Der Notlagentarif sieht ausschließlich die Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Abweichend davon sind für versicherte Kinder und Jugendliche zudem insbesondere Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim Robert Koch- Institut gemäß § 20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes empfiehlt, zu erstatten. (2) Für alle im Notlagentarif Versicherten ist eine einheitliche Prämie zu kalkulieren, im Übrigen gilt § 146 Absatz 1 Nummer 1 und 2. Für Versicherte, deren Vertrag nur die Erstattung eines Prozentsatzes der entstandenen Aufwendungen vorsieht, gewährt der Notlagentarif Leistungen in Höhe von 20, 30 oder 50 Prozent der versicherten Behandlungskosten. § 152 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Die kalkulierten Prämien aus dem Notlagentarif dürfen nicht höher sein, als es zur Deckung der Aufwendungen für Versicherungsfälle aus dem Tarif erforderlich ist. Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung der in Satz 3 genannten Begrenzungen entstehen, sind gleichmäßig auf alle Versicherungsnehmer des Versicherers mit einer Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes erfüllt, zu verteilen. Auf die im Notlagentarif zu zahlende Prämie ist die Alterungsrückstellung in der Weise anzurechnen, dass bis zu 25 Prozent der monatlichen Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden. Auszug aus dem Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft (Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG) in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung §1 Form und Voraussetzung (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Standesbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen eine Lebens- partnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Lebenspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklären, dass die Lebens- partnerschaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebens- partnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet werden 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt; 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander verwandt sind; 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebenspartner- schaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu wollen. (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft gestellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. (LKH 1-45 09.22) Seite 11 von 11