uniVersa uni-dent|Top 75: the policy wording in full

[Seite 1] KVB-124 01.26 Tarif uni-dent|Top (uni-dent-T) für zahnärztliche Leistungen (mit geschlechtsunabhängig erhobenen Beiträgen) Teil III Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) der uniVersa Krankenversicherung a.G. I Versicherungsfähigkeit Parodontiums (z.B.: VECTOR-Technologie, Bakterien-/DNA-Test, lokale Anwendung von Medikamenten zur initialen Kariesbehand- 1 Versicherungsfähigkeit lung mit einer individuell gefertigten Medikamententrägerschiene), - plastische Füllungen (z. B. lichthärtende Composites, dentin-ad- Versicherungsfähig nach Tarif uni-dent|Top sind: häsive Füllungen), - Inlays (Einlagefüllungen) aus Metall, Kunststoff oder Keramik a) Personen, die bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Kran- (z. B. im CEREC-Verfahren), kenversicherung (GKV) versichert sind. - Parodontosebehandlungen mittels PerioChip, - mikroinvasive Kariesinfiltrationen (z. B. ICON), b) Personen, die aus einem öffentlichen Dienstverhältnis (z. B. Bun- - chirurgische zahnärztliche Leistungen (z. B. Zahnextraktionen, deswehr, Bereitschaftspolizei, Bundespolizei) Anspruch auf freie Wurzelspitzenresektionen, Zystenoperationen, Exzisionen, Heilfürsorge (Heilfürsorge) haben. Schleimhauttransplantation, Auffüllen von parodontalen Knochen- defekten mit Knochen oder Knochenersatzmaterial, Osteotomien 2 Wegfall der Versicherungsfähigkeit und Sequestrotomien), - zahnärztliche Bildaufnahmen (z. B. Röntgendiagnostik, digitale Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit einer versicherten Person Volumentomographie), ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Das Versicherungs- - Erstellen eines Heil- und Kostenplans. verhältnis endet hinsichtlich dieses Tarifes zum Ende des Monats, in dem die Versicherungsfähigkeit entfällt. Der Versicherer ist berech- Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören auch die erforder- tigt, über den Wegfall der Versicherungsfähigkeit einen entsprechen- lichen Vor- und Nachbehandlungen. den Nachweis zu verlangen. 1.1.2 Leistungsumfang II Leistungen des Versicherers a) Erstattet werden unter Anrechnung der Vorleistung der GKV oder der Heilfürsorge insgesamt 100 % (Erstattungsprozentsatz) der in 1 Erstattungsfähige Aufwendungen Rechnung gestellten Kosten für Zahnbehandlungsmaßnahmen. Erstattet werden im Versicherungsfall Aufwendungen für zahnärzt- Tarifstufe Erstattungsprozentsatz liche Leistungen für bei Vertragsabschluss vorhandene Zähne oder vorhandenen dauerhaften Zahnersatz sowie für Maßnahmen der uni-dent|Top 100 100 % Zahn- und Kieferregulierung. uni-dent|Top 90 100 % Erstattet werden auch die zu den Leistungen gehörigen Material- und uni-dent|Top 75 100 % Laborkosten und die damit in Zusammenhang stehenden Behand- lungskosten. b) Erfolgt eine Vorleistung der GKV oder der Heilfürsorge nicht, weil die Behandlung durch einen Privatarzt bzw. Privatzahnarzt ohne Die Gebühren bei privatärztlichen Rechnungen, einschließlich der Kassenzulassung durchgeführt wird, wird ein pauschaler Betrag in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vorgesehenen Zu- von 20 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages als Vorleis- satz- und Begleitleistungen (z. B. OP-Mikroskop, Anwendung eines tung der GKV bzw. der Heilfürsorge angerechnet. Gleiches gilt für Lasers), sind im tariflichen Umfang innerhalb der Höchstsätze der Behandlungen im Ausland, wenn die GKV oder die Heilfürsorge jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte und keine Vorleistung erbringt. Ärzte (GOZ/GOÄ) erstattungsfähig. 1.2 Zahnersatz Für bei Vertragsabschluss fehlende und noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne sowie für vor Vertragsabschluss begonnene oder angeratene 1.2.1 Tarifliche Leistungen Behandlungen besteht kein Versicherungsschutz. Erstattungsfähig sind Aufwendungen im Rahmen von Zahnersatz- Je nach vereinbarter Tarifstufe maßnahmen. - uni-dent|Top 100 Hierzu gehören insbesondere auch - uni-dent|Top 90 - uni-dent|Top 75 - prothetische Leistungen (z. B. Kronen, Teleskopkronen einschließ- lich Verblendungen, Brücken, Stiftzähne, Voll- oder Teilprothesen gelten unterschiedliche Erstattungsprozentsätze und Leistungs- und deren Reparatur), höchstbeträge. - implantologische und augmentative Leistungen (z. B. Implantate, Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem Knochenmate- 1.1 Zahnbehandlung rial sowie die Therapieformen einer Knochenspreizung, Knochen- verlängerung und Sinuslift) einschließlich Suprakonstruktionen, 1.1.1 Tarifliche Leistungen - Keramikverblendschalen (Veneers), z. B. bei Zahnhartsubstanz- defekten oder freiliegenden Zahnhälsen, Erstattungsfähig sind Aufwendungen im Rahmen von Zahnbehand- - Kunststoff- und Keramikverblendungen für alle Zähne, lungsmaßnahmen. - Onlays und Overlays, - Kronen aus Metall oder Keramik (z. B. im CEREC-Verfahren), Hierzu gehören insbesondere auch - Eingliederung von Aufbissbehelfen (z. B. DROS-Schienen), - Knirscherschienen und Protrusionsschienen, - allgemeine, konservierende zahnärztliche Leistungen (z. B. Ver- -  chirurgische zahnärztliche Leistungen (z. B. Zahnextraktionen, siegelungen, Füllungen, Inlays und Wurzelbehandlungen), Wurzelspitzenresektionen, Zystenoperationen, Exzisionen, - spezielle Verfahren im Rahmen einer Wurzelbehandlung (z. B. Schleimhauttransplantation, Auffüllen von parodontalen Knochen- elektrometrische Längenbestimmung eines Wurzelkanals, Wur- defekten mit Knochen oder Knochenersatzmaterial, Osteotomien zellängenmessung oder die Anwendung elektrophysikalisch-che- und Sequestrotomien), mischer Methoden), - zahnärztliche Bildaufnahmen (z. B. Röntgendiagnostik, digitale -  Maßnahmen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Volumentomographie), -1- [Seite 2] - Erstellen eines Heil- und Kostenplans. thopädische Behandlung, für welche die GKV leistet, nicht planmäßig beendet wird, ist nicht erstattungsfähig. Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören auch die er- forderlichen Vor- und Nachbehandlungen. 1.4 Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen 1.2.2 Leistungsumfang 1.4.1 Tarifliche Leistungen a) Erstattet werden unter Anrechnung der Vorleistung der GKV oder Erstattungsfähig sind Aufwendungen für: der Heilfürsorge insgesamt 100 % (Erstattungsprozentsatz) der im Rahmen der Regelversorgung der GKV in Rechnung gestell- - z ahnärztliche Maßnahmen zur Diagnose, Behebung oder Besse- ten Kosten für Zahnersatzmaßnahmen, wenn die Rechnung kei- rung einer Störung der Funktion von Kiefergelenken, Kaumuskulatur ne privatzahnärztlichen Vergütungsbestandteile enthält. und Zähnen, - Erstellen eines Heil- und Kostenplans. b) Enthält die Rechnung vollständig oder teilweise privatzahnärzt- liche Vergütungsanteile, werden die Kosten für Zahnersatzmaß- 1.4.2 Leistungsumfang nahmen unter Anrechnung der Vorleistung der GKV oder der Heilfürsorge entsprechend dem Erstattungsprozentsatz der ver- a) Enthält die Rechnung vollständig oder teilweise privatzahnärztliche sicherten Tarifstufe erstattet. Vergütungsanteile, werden die Kosten für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen unter Anrechnung der Vorleis- Tarifstufe Erstattungsprozentsatz tung der GKV oder der Heilfürsorge entsprechend dem Erstattungs- prozentsatz der versicherten Tarifstufe erstattet. uni-dent|Top 100 100 % uni-dent|Top 90 90 % Tarifstufe Erstattungsprozentsatz uni-dent|Top 75 75 % uni-dent|Top 100 100 % uni-dent|Top 90 90 % c) Erfolgt eine Vorleistung der GKV oder der Heilfürsorge nicht, weil die Behandlung durch einen Privatarzt bzw. Privatzahnarzt ohne uni-dent|Top 75 75 % Kassenzulassung durchgeführt wird, wird ein pauschaler Betrag von 20 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages als Vor- b) Erfolgt eine Vorleistung der GKV oder der Heilfürsorge nicht, weil leistung der GKV bzw. der Heilfürsorge angerechnet. Gleiches die Behandlung durch einen Privatarzt bzw. Privatzahnarzt ohne gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV oder die Heilfür- Kassenzulassung durchgeführt wird, wird ein pauschaler Betrag von sorge keine Vorleistung erbringt. 20 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages als Vorleistung der GKV bzw. der Heilfürsorge angerechnet. Gleiches gilt für Be- 1.3 Zahn- und Kieferregulierung handlungen im Ausland, wenn die GKV oder die Heilfürsorge keine Vorleistung erbringt. 1.3.1 Tarifliche Leistungen 1.5 Schmerzlindernde Maßnahmen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die zahnärztlichen bzw. kieferorthopädischen und zahntechnischen Leistungen zur Beseiti- 1.5.1 Tarifliche Leistungen gung oder Besserung von Kiefer- und Zahnfehlstellungen bei ver- sicherten Personen bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres. Die Erstattungsfähig sind ärztliche und zahnärztliche Leistungen für Altersgrenze entfällt für Aufwendungen für kieferorthopädische schmerzlindernde Maßnahmen im Zusammenhang mit einer Behand- Leistungen, die wegen eines Unfalls erforderlich werden. lung nach II.1.1 bis II.1.4. Hierzu gehören insbesondere auch Hierzu gehören insbesondere auch - Mini-Metall-, Keramik- und Kunststoffbrackets, - Bracketumfeldversiegelung, - N arkose und Sedierung (z. B. Vollnarkose, Analgo-Sedierung (Däm- -  unsichtbare Zahnspange (z. B. Invisalign Therapie, Aligner- merschlaf), Lachgas-Sedierung), Therapie), - Akupunktur und Hypnose. - Lingualtechnik, - festsitzender Retainer, 1.5.2 Leistungsumfang - konfektionierte herausnehmbare Geräte, - festsitzender Lückenhalter, a) Enthält die Rechnung vollständig oder teilweise privatzahnärztliche - farbige/farblose Bögen/Teilbögen, Vergütungsanteile, werden die Kosten für schmerzlindernde Maß- - thermisch programmierbare oder plastische Bögen/Teilbögen, nahmen unter Anrechnung der Vorleistung der GKV oder der Heilfür- - Pendulum, sorge entsprechend dem Erstattungsprozentsatz der versicherten - Distal-Jet, Tarifstufe erstattet. - chirurgische zahnärztliche Leistungen (z. B. Zahnextraktionen, Wurzelspitzenresektionen, Zystenoperationen, Exzisionen, Tarifstufe Erstattungsprozentsatz Schleim­hauttransplantation, Auffüllen von parodontalen Kno- chendefekten mit Knochen oder Knochenersatzmaterial, Osteo- uni-dent|Top 100 100 % tomien und Sequestrotomien), uni-dent|Top 90 90 % - zahnärztliche Bildaufnahmen (z. B. Röntgendiagnostik, digitale Volumen­tomographie), uni-dent|Top 75 75 % - Erstellen eines Heil- und Kostenplans. b) Erfolgt eine Vorleistung der GKV oder der Heilfürsorge nicht, weil 1.3.2 Leistungsumfang die Behandlung durch einen Privatarzt bzw. Privatzahnarzt ohne Kassenzulassung durchgeführt wird, wird ein pauschaler Betrag Erstattet werden Aufwendungen entsprechend dem Erstattungspro- von 20 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages als Vor- zentsatz der versicherten Tarifstufe bis zu einem Leistungshöchst- leistung der GKV bzw. der Heilfürsorge angerechnet. Gleiches betrag während der Vertragslaufzeit von insgesamt gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV oder die Heilfür- sorge keine Vorleistung erbringt. Erstattungs­ Leistungshöchst- Tarifstufe 1.6 Professionelle Zahnreinigung / Zahnprophylaxe prozentsatz betrag uni-dent|Top 100 100 % 3.000 EUR 1.6.1 Tarifliche Leistungen uni-dent|Top 90 90 % 2.500 EUR Erstattungsfähig sind Aufwendungen für: uni-dent|Top 75 75 % 2.000 EUR - zahnärztliche Leistungen zur Zahnreinigung, z. B. Ein möglicher Eigenanteil, der dadurch entsteht, dass eine kieferor- -2- [Seite 3] -  Entfernung von Zahnbelägen, Zahnstein und subgingivalen 2.2 Zuordnung der zahntechnischen Leistungen Konkrementen mit Handinstrumenten, Ultraschallgeräten, La- sergeräten und Pulverstrahlgeräten, Reinigung von Zahnzwi- Zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten) werden für die schenräumen, Entfernen des Biofilms, Berücksichtigung der Höchstbeträge dem Kalenderjahr zugeordnet, in - Prothesenreinigung. dem die angefertigten Materialien vom Zahnarzt bzw. Kieferorthopäden eingegliedert werden. - zahnärztliche Leistungen zur Zahnprophylaxe, z. B. 2.3 Kalenderjahresregelung - Erstellung eines Mundhygienestatus, - Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne und deren Ver- Die in II. vorgesehenen Leistungshöchstbeträge nach Kalenderjahren hinderung, gelten jeweils für den Zeitraum vom 1.1. bis 31.12. des Jahres. Beginnt - Fluoridierung von Zähnen, der Tarif der versicherten Person nicht am 1.1., so gilt die Zeit vom Ver- - Behandlung von überempfindlichen Zähnen, sicherungsbeginn bis zum 31.12. als erstes Kalenderjahr. - Fissurenversiegelung, - Oberflächenpolitur, 2.4 Nachweis - Kariesrisikodiagnostik und Kariesvorbeugung. Die Höhe der GKV-Vorleistung bzw. die Höhe der Vorleistung der Heil- 1.6.2 Leistungsumfang fürsorge ist nachzuweisen. Erstattet werden die Aufwendungen bis zu einem Leistungshöchstbe- 3 Leistungserbringer trag je Kalenderjahr von insgesamt Die versicherte Person hat für die Leistungen nach Ziffer II. die freie Leistungshöchstbetrag Wahl unter den niedergelassenen oder den in Krankenhaus-Ambu- Tarifstufe lanzen oder medizinischen Versorgungszentren tätigen, approbierten pro Kalenderjahr Ärzten und Zahnärzten. uni-dent|Top 100 250 EUR uni-dent|Top 90 200 EUR Wenn eine stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, kann die versicherte Person insoweit unter allen öffentlichen und privaten uni-dent|Top 75 150 EUR Krankenhäusern frei wählen, die 1.7 Zahnaufhellung - unter ständiger eigener ärztlicher Leitung stehen, - über ausreichende eigene diagnostische und therapeutische Mög- 1.7.1 Tarifliche Leistungen lichkeiten verfügen und - Krankengeschichten führen. Erstattungsfähig sind die durch einen Zahnarzt oder unter dessen Aufsicht durchgeführten Maßnahmen zur Zahnaufhellung (z. B. 4 Kostenerstattung im Ausland Bleaching). Erstattungsfähig sind bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt 1.7.2 Leistungsumfang (s. § 1 (4.1) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Teil II) die Aufwendungen für die im Ausland ortsüblichen Kosten. Erstattet werden die Aufwendungen bis zu einem Leistungshöchst- betrag innerhalb von zwei Kalenderjahren von insgesamt Erstattet werden die erstattungsfähigen Aufwendungen zu den Pro- zentsätzen und Leistungshöchstbeträgen, die nach Ziffer II. für Be- Leistungshöchstbetrag handlungen in Deutschland vereinbart sind. Tarifstufe innerhalb von 2 Kalenderjahren 5 Innovationsgarantie uni-dent|Top 100 250 EUR uni-dent|Top 90 200 EUR Erstattungsfähig im tariflichen Umfang sind Untersuchungs- oder Be- handlungsmethoden, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt uni-dent|Top 75 150 EUR sind. Das gilt auch für solche Methoden, die es heute noch nicht gibt und die erst in Zukunft anerkannt werden. Der Versicherungsschutz 2 Leistungshöchstbeträge und Leistungsvoraussetzungen passt sich automatisch an solche Innovationen an. 2.1 Leistungshöchstbetrag 6 Zukunftsgarantie Der Leistungshöchstbetrag in den ersten vier Kalenderjahren beträgt Die GKV oder Heilfürsorge orientieren sich beim Zahnersatz am vor- für alle Aufwendungen gemäß II.1.1 bis II.1.7 insgesamt liegenden Befund. Daraus ergibt sich ein Festzuschuss, der als Vorleis- tung berücksichtigt wird. Die Vorleistungen der GKV oder Heilfürsorge können sich jedoch ändern. Das hat keine Auswirkungen auf den Versi- Insgesamt für alle Tarifstufe Tarifstufe Tarifstufe cherungsschutz. Es besteht weiterhin ein Anspruch auf die Leistungen Maßnahmen ... uni-dent|- uni-dent|- uni-dent|- im tariflich vereinbarten Umfang. Top 100 Top 90 Top 75 ... des ersten 1.500 EUR 1.000 EUR 1.000 EUR III Beitragszahlung Kalenderjahres Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften ... der ersten 3.000 EUR 2.500 EUR 2.000 EUR des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen beiden Kalenderjahre Berechnungsgrundlagen festgelegt. Die Höhe des zu zahlenden Bei- ... der ersten 4.500 EUR 4.000 EUR 3.000 EUR trages richtet sich nach dem erreichten Alter der versicherten Person drei Kalenderjahre bei Eintritt in den Tarif (Eintrittsalter). Als Eintrittsalter gilt der Unter- schied an Jahren zwischen dem Geburtsjahr und dem Jahr des Ver- ... der ersten 6.000 EUR 5.500 EUR 4.000 EUR sicherungsbeginns. vier Kalenderjahre Abweichend von § 8 a Abs. 2 Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I, ist von Beginn des Kalenderjahres an, in dem die versicherte Ab dem fünften Kalenderjahr entfällt diese Begrenzung. Person das 21., 26., 31., 36., 41., 46., 51., 56., 61., 66., 71., 76., 81., 86., 91., 96., 101., 106., 111. oder 116. Lebensjahr vollendet, der ihrem Werden zahnärztliche Leistungen aufgrund eines nach Vertragsab- tariflichen Lebensalter entsprechende Neuzugangsbeitrag zu zahlen. schluss eintretenden Unfalls notwendig, entfallen dafür die in II. 2.1 genannten Leistungshöchstbeträge. Die Erstattung für solche Maßnah- men wird auf die jeweiligen Leistungshöchstbeträge nicht angerechnet. -3- [Seite 4] IV Änderung und Ergänzung der Allgemeinen Ver- sicherungsbedingungen 1 Änderung von § 3 Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I Die Wartezeiten nach § 3 Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I entfallen. 2 Änderung von § 13 Allgemeine Versicherungsbedingungen, Teil I Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis abwei- chend von § 13 Abs.1 Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Teil I jederzeit zum Ende des Monats, frühestens aber zum Ablauf der ver- einbarten Vertragsdauer von zwei Jahren, kündigen. -4- [Seite 5] KVB-085 05.25 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Teil I Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen (TB/KK) der uniVersa Krankenversicherung a. G. Der Versicherungsschutz der jeweils gem. § 1 (4.1) und (4.2) geltenden Leistungsdauer beim Versicherer eingeht. Der Versicherer ist jedoch berechtigt, einen ange- § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungs- messenen Beitragszuschlag zu verlangen und/oder die Verlängerung schutzes des Versicherungsschutzes zu befristen. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle (4.4) Während der Leistungsdauer gem. § 1 (4.1) und (4.2) und solange eine und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern verein- besondere Vereinbarung gem. § 1 (4.3) besteht, ist eine Beendigung bart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleitun- der Versicherung nach § 15 (3) ausgeschlossen. gen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer (4.5) Wird vor einem Aufenthalt im außereuropäischen Ausland, der die je- a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für weils geltende Leistungsdauer gem. § 1 (4.1) und (4.2) überschreitet, Heilbehandlungen und sonst vereinbarte Leistungen, keine Vereinbarung getroffen, so bleiben 50 % der tariflichen Leistun- gen erhalten. b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbe- handlung ein Krankenhaustagegeld. (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschafts- versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versiche- raum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, rungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medi- dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet zinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammen- (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in hängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versiche- andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz verlangen, sofern rungsfall gelten auch die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfä- higkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die Schwangerschaft und die Entbindung, nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Al- (2.1) Als Versicherungsfall gilt auch der Schwangerschaftsabbruch, dessen terungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrund- Rechtmäßigkeit den gesetzlichen Vorschriften entsprechend festge- lagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder stellt ist. umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8 a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeunter- (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes suchungen), aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlos- c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. sen. Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in den Notlagen- tarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG – s. Anhang) ist (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versiche- ebenfalls ausgeschlossen. rungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit (6.1) Zu den erworbenen Rechten gemäß § 1 (6) gehört auch die Risikoein- Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versiche- stufung bei Vertragsabschluss aufgrund des vom Versicherer überprüf- rungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. ten Gesundheitszustandes (Risikograd) der versicherten Person. Die- se Einstufung darf der Versicherer bei einer Umwandlung in Tarife mit (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. gleichartigem Versicherungsschutz nicht zu Lasten des Versicherungs- Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt nehmers unter Hinweis auf eine etwaige im Zieltarif andere Bewertung werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des ersten Monats eines vor- oder Bewertungsmethode des bei Vertragsbeginn festgestellten Risiko- übergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht grades ändern. auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hi- (6.2) War bei einer Tarifumwandlung nach § 1 (6) für den bisherigen Tarif kein naus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, so lange die Risikozuschlag vereinbart, ist auch im neuen Tarif, vorbehaltlich der Re- versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesund- gelung gemäß § 1 (6.3) kein Risikozuschlag zu bezahlen. War jedoch heit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. für den bisherigen Tarif bereits ein Risikozuschlag vereinbart, wird er im neuen Tarif gemäß § 8 a (3) angepasst. (4.1) Abweichend von § 1 (4) und § 15 (3) besteht während eines Aufenthal- tes im außereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung (6.3) Das Recht des Versicherers, bei einer Tarifumwandlung in Zieltarife Versicherungsschutz mit höherem oder umfassenderem Versicherungsschutz nach § 1 (6) Satz 4 für die Mehrleistungen Risikozuschläge oder Leistungsaus- - entweder bis zu 36 Monaten, sofern eine Krankheitskostenvollversi- schlüsse verlangen zu können bleibt unberührt. Ferner sind für den hin- cherung (mit Anspruch mindestens auf ambulante Leistungen sowie zukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. allgemeine Krankenhausleistungen) besteht, deren Versicherungs- 6) einzuhalten. beginn mindestens 36 Monate zurückliegt, §2 Beginn des Versicherungsschutzes - oder bis zu drei Monaten in allen anderen Fällen. (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein (4.2) Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über die je- bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Ab- weils geltende Leistungsdauer gemäß § 1 (4.1) hinaus ausgedehnt schluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Ver- werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person sicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann. nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach (4.3) Dauert der Aufenthalt im außereuropäischen Ausland über die jeweils Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfäl- geltende Leistungsdauer gem. § 1 (4.1) und (4.2) an, kann der Versi- le sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in cherungsnehmer den Abschluss einer Vereinbarung über die Fortfüh- die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertrags- rung der Krankheitskostenvollversicherung beantragen. Der Versiche- änderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des rer ist zur Annahme des Antrages verpflichtet, wenn dieser vor Ablauf Versicherungsschutzes. -1- [Seite 6] (1.1) Die Bestimmungen über den Beginn des Versicherungsschutzes gelten behandlung, Zahnersatz, Kieferorthopädie, Entbindung und Psycho- entsprechend bei der nachträglichen Mitversicherung von Personen. therapie können in allen Tarifen erlassen werden, wenn ein ärztliches bzw. zahnärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu ver- (1.2) Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes bzw. sichernden Personen auf einem Vordruck der uniVersa Krankenversi- des erhöhten Versicherungsschutzes eingetreten sind und noch andau- cherung a. G. vorgelegt wird. ern, wird ab dem im Versicherungsschein bezeichneten Beginn der Ver- sicherung oder Vertragsänderung geleistet, jedoch nicht vor Abschluss (4.2) Bei Personen, die mit ihrer Krankheitskostenvollversicherung von des Versicherungsvertrages und nicht vor Ablauf der Wartezeiten. Die einem anderen Unternehmen der privaten Krankenversicherung zur Pflicht des Versicherungsnehmers zur Anzeige aller im Antrag gefrag- uniVersa wechseln, können die allgemeine Wartezeit und die beson- ten Umstände bleibt hiervon unberührt. deren Wartezeiten erlassen werden, wenn bestimmte, im Antrag auf Abschluss der Krankenversicherung genannte Voraussetzungen erfüllt (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozu- sind. schläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versiche- (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus rer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versiche- ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zu- rungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicher- rückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Vor- ten Elternteils sein. aussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der Versiche- (2.1) Wird ein Kind gemäß § 2 (2) im gleichen Tarif eines versicherten Eltern- rungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss teils mitversichert, beginnt der Versicherungsschutz auch dann ohne beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffent- Wartezeiten unmittelbar nach der Geburt, wenn für das Kind eine nied- lichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. rigere oder keine jährliche Selbstbeteiligung gewählt wird. (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzu- (2.2) Wird ein Kind gemäß § 2 (2) mitversichert, so besteht auch Versiche- kommenden Teil des Versicherungsschutzes. rungsschutz für Geburtsschäden sowie für angeborene Krankheiten und Gebrechen. §4 Umfang der Leistungspflicht (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein er- mit Tarifbedingungen. höhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur ein- fachen Beitragshöhe zulässig. (1.1) Sofern der Tarif eine jährliche Selbstbeteiligung vorsieht, wird diese je ver- sicherte Person von den erstattungsfähigen Kosten berechnet. Auch bei (4) Sonderregelung für Beihilfeberechtigte: Vorleistung durch eine gesetzliche Krankenkasse oder Ersatzkasse ist die- Vermindert sich bei einem Versicherten mit Anspruch auf Beihilfe nach se Selbstbeteiligung vom Versicherungsnehmer in voller Höhe zu tragen. den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes der Beihilfeanspruch oder entfällt er, so erfolgt auf Antrag des Versicherungsnehmers eine ent- Beginnt der Vertrag in der zweiten Hälfte eines Kalenderjahres, so er- sprechende Anpassung (Erhöhung des Versicherungsschutzes) zum mäßigt sich die Selbstbeteiligung um die Hälfte. Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Beihilfeänderung im Rahmen der bestehenden Tarife. Dabei finden die Bestimmungen für eine Erhöhung (1.2) Sofern der Tarif nichts anderes vorsieht, werden auch Aufwendungen des Versicherungsschutzes (Tariferhöhung oder Tarifwechsel) zwar über den Höchstsätzen der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte grundsätzlich Anwendung, die erhöhten Leistungen werden jedoch (GOÄ/GOZ) erstattet, sofern sie durch krankheits- bzw. befundbedingte ohne erneute Wartezeit und ohne erneute Risikoprüfung auch für lau- Erschwernisse begründet sind und den Anfordernissen der jeweiligen fende Versicherungsfälle vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Än- Gebührenordnung entsprechen. derung an gewährt, soweit hierfür im Rahmen der bereits versicherten Tarife Leistungspflicht gegeben ist. Die Vergünstigungen gemäß der (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen Sätze 1 und 2 finden nur Anwendung, wenn der Antrag auf Erhöhung approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen spätestens innerhalb von sechs Monaten nach Änderung des Beihil- nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deut- feanspruches gestellt wird und der Versicherungsschutz nur soweit schen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. erhöht wird, dass er die Verminderung oder den Wegfall des Beihilfe- anspruchs ausgleicht, jedoch nicht mehr als zur vollen Kostendeckung (2.1) Der versicherten Person steht auch die Wahl unter den approbierten erforderlich ist. Die Gründe für die Änderung des Beihilfeanspruchs sind Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem auch zur Versorgung von anzugeben und auf Veranlassung des Versicherers nachzuweisen. gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen medizinischen Versor- gungszentrum (MVZ) oder in einer Ärztegesellschaft tätig sind, wenn (5) § 2 (4) gilt sinngemäß, wenn sich bei einem Versicherten mit Anspruch die Abrechnungen nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenord- auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes der Bei- nungen vorgenommen werden. Bei einer medizinisch notwendigen hilfeanspruch erhöht. Heilbehandlung hat die versicherte Person die freie Wahl unter den sozialpädiatrischen Zentren. §3 Wartezeiten (2.2) Zur ambulanten Heilbehandlung gehören auch die im Rahmen einer (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. ambulanten telemedizinschen Behandlung erbrachten ärztlichen Leis- tungen, die Behandlungen in der Ambulanz eines Krankenhauses, das (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. die Voraussetzungen nach § 4 (4) erfüllt, sowie das ambulante Operie- Sie entfällt ren. Nicht zur ambulanten Heilbehandlung gehören die teilstationäre sowie die vor- und nachstationäre Behandlung. a) bei Unfällen; (2.3) Sofern ein Tarif Leistungen für Heilmittel vorsieht, müssen diese von b) für den Ehegatten oder Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartner- niedergelassenen Ärzten, Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heil- schaftsgesetz einer mindestens seit drei Monaten versicherten Per- praktikergesetzes oder staatlich geprüften Angehörigen von Heil-/ Hilfs- son, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate berufen (wie Masseur, medizinischer Bademeister, Physiotherapeut, nach der Eheschließung beantragt wird. Krankengymnast, Logopäde, Ergotherapeut und Podologe) erbracht werden. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 ge- nannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der (3.1) Die besonderen Wartezeiten für Zahnbehandlung und Zahnersatz ent- Apotheke bezogen werden. fallen, wenn die Zahnbehandlung bzw. der Zahnersatz aufgrund eines nach Vertragsabschluss eingetretenen Unfalles notwendig wird. (3.1) Arzneimittel können außer aus der Apotheke auch aus der Internet- oder Versandapotheke bezogen werden, sofern für diese eine behörd- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund beson- liche Erlaubnis zum Versandhandel in Deutschland vorliegt. derer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die ver- sicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Kran- (4.1) Die allgemeine Wartezeit sowie die besonderen Wartezeiten für Zahn- kenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei- -2- [Seite 7] chende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Krankengeschichten führen. Sofern der Tarif oder die Tarifbedingungen Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsneh- dies vorsehen, ist vom Versicherungsschutz auch eine nach ärztlichem mer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe Befund verordnete, im unmittelbaren Zusammenhang mit einer statio- oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt nären Heilbehandlung medizinisch notwendige, ambulante oder statio- werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Ein- näre Anschlussheilbehandlung umfasst. sicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat (4.1) Als Krankenhäuser gelten auch Bundeswehrkrankenhäuser und Laza- der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf rette. Bei stationärer Heilbehandlung in anderen Einrichtungen der Bun- Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die deswehr oder sonstiger kasernierter Einheiten (Sanitätsbereich, Revier entstandenen Kosten. oder dgl.) wird die Hälfte des vereinbarten Krankenhaustagegeldes ge- zahlt. (9) Für die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gelten die Bestimmun- gen der Satzung. (4.2) In Tarifen mit Leistungen bei medizinisch notwendiger stationärer Heil- behandlung in Krankenhäusern erstreckt sich der Versicherungsschutz Danach darf die Rückstellung für Beitragsrückerstattung nur zur Aus- auf vollstationäre Behandlungen. Sofern der Tarif nichts anderes vor- schüttung an die Mitglieder verwendet werden. Als Form der Ausschüt- sieht, besteht für teilstationäre sowie für vor- und nachstationäre Be- tung kann die Mitgliedervertretung wählen: handlungen keine Leistungspflicht. - Auszahlung an die Mitglieder (4.3) Erstattungsfähig sind nach Vorleistung der Pflegepflichtversicherung - Beitragsgutschrift 100 % der verbleibenden Aufwendungen für stationäre oder teilstatio- - Leistungserhöhung näre Versorgung in einem von der gesetzlichen Krankenversicherung - Beitragssenkung zugelassenen Hospiz, in dem palliativ-medizinische Behandlung er- - Verwendung als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Minderung bracht wird, wenn die versicherte Person keiner stationären Behand- von Beitragserhöhungen. lung in einem Krankenhaus bedarf und eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erfolgen kann. Die Die Mitgliedervertretung bestimmt, für welche Tarife und in welcher erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zu der Höhe erstattet, Höhe die Beitragsrückerstattung ausgezahlt wird, sowie nach welchen die für die Versorgung eines Versicherten in der gesetzlichen Kranken- Bemessungsgrundsätzen. versicherung aufzuwenden wäre. §5 Einschränkung der Leistungspflicht (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kranken- anstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen (1) Keine Leistungspflicht besteht oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraus- setzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behand- von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verur- lung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertrag­ sacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht aus- lichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten drücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; und -Sanatorien geleistet. (1.1) Während der ersten beiden Monate eines vorübergehenden Aufenthal- (5.1) Abweichend von § 4 (5) kann sich der Versicherer auf eine fehlende tes im außereuropäischen Ausland wird auch für solche Krankheiten Leistungszusage nicht berufen, wenn einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen geleistet, die durch Kriegsereignisse verursacht worden sind. Keine Kriegsereignisse a) es sich um eine Notfalleinweisung handelte, oder im Sinne von § 5 (1) a) sind Terroranschläge. b) die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Um- Für Wehrdienstbeschädigungen, die nach Versicherungsbeginn eintre- gebung des Wohnortes des Versicherten war, oder ten, wird unter Beachtung von § 5 (3) geleistet. c) während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkran- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich kung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behand- deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Ent- lung erforderte oder ziehungskuren; d) sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Kranken- (1.2) Abweichend von § 5 (1) b) sind in der Krankheitskostenvollversiche- hausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Kranken- rung, bei der die Beiträge für die Tarife für ambulante und stationäre hausarzt verordnete weitere Heilbehandlung in einer anderen Kran- Heilbehandlung geschlechtsunabhängig erhoben werden, die Aufwen- kenanstalt anschließt und diese Heilbehandlung notwendig ist, um dungen für die Behandlung von stoffgebundenen Abhängigkeitserkran- die zuvor im Krankenhaus behandelte Krankheit zu heilen oder zu kungen (Suchterkrankungen) mit Ausnahme von Nikotinsucht nach bessern (Anschlussheilbehandlung). folgenden Maßgaben erstattungsfähig: (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- - Ein Anspruch besteht für insgesamt bis zu drei Entwöhnungsbe- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedi- handlungen während der gesamten Laufzeit des Versicherungs- zin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden vertrages, und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizi- - hinsichtlich der Entwöhnungsbehandlung kann kein gesetzlicher nischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versi- Rehabilitationsträger oder sonstige Leistungserbringer in An- cherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der spruch genommen werden, bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. - die Aufwendungen für eine Entwöhnungsbehandlung im ambulan- ten Rahmen sind bis zu einer Dauer von sechs Monaten erstat- (7) Vor  Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich tungsfähig, 2000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für - die Aufwendungen für eine Entwöhnungsbehandlung im statio- die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die nären Rahmen sind bis zu einer Dauer von drei Monaten erstat- Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heil- tungsfähig. Erstattungsfähig sind dabei die allgemeinen Kranken- behandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach hausleistungen (ohne Wahlleistungen) in Krankenhäusern, die der zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltge- Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit setz unterliegen, Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils - der Versicherer hat vor Beginn der Behandlung eine schriftliche durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Leistungszusage erteilt, Heilbehandlung notwendig ist. - die erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 70 % erstattet. (8) Der  Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stel- c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Kran- lungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht kenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem -3- [Seite 8] Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versi- (1.3) Nachweise in Fremdsprache sind auf Verlangen des Versicherers auf cherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers Kosten des Anspruchsstellers zu übersetzen. über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Be- nachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leis- (1.4) Aufwendungen für Arznei- und Heilmittel werden nur erstattet, wenn die tungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benach- entsprechenden Nachweise zusammen mit denjenigen des Behandlers richtigung entstandenen Aufwendungen; vorgelegt werden. (1.3) Leistungspflicht besteht für künstliche oder extrakorporale Befruchtung, (1.5) Kosten gelten an dem Tag als entstanden, an dem die Heilbehandlung wenn eine organbedingte Sterilität der versicherten Person vorliegt und ausgeführt worden ist, bzw. die Arzneien, die Verband-, Heil- und Hilfs- die Befruchtung nach objektiver medizinischer Feststellung das einzige mittel bezogen wurden. Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist. Erstattungsfähig sind bei begründeter Erfolgsaussicht die Aufwendungen für bis zu fünf (2) Im übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leis- Behandlungen. tungen des Versicherers aus § 14 VVG (s. Anhang). d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaß- (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, nahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangs- anderes vorsieht; berechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leis- (1.4) Abweichend von § 5 (1) d) sind in der Krankheitskostenvollversiche- tung verlangen. rung die Aufwendungen für Anschlussheilbehandlungen im tariflichen Rahmen erstattungsfähig, wenn hinsichtlich der Maßnahme kein ge- (3.1) Sind begründete Zweifel an der Empfangsberechtigung bekannt, wird setzlicher Rehabilitationsträger in Anspruch genommen werden kann. der Versicherer Leistungen an den Versicherungsnehmer auszahlen. Eine Anschlussheilbehandlung in diesem Sinne liegt vor, wenn sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Krankenhausbe- (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden handlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Krankenhausarzt zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in verordnete weitere Heilbehandlung in einer anderen Krankenanstalt Euro umgerechnet. oder im ambulanten Rahmen anschließt und diese Heilbehandlung notwendig ist, um die zuvor im Krankenhaus behandelte Krankheit zu (4.1) Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europä- heilen oder zu bessern. ischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkurs- e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Ein- statistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ schränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Main, nach jeweils neuestem Stand. Der versicherten Person bleibt in Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes jedem Fall vorbehalten, durch Bankbeleg nachzuweisen, dass sie die durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem un- einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; günstigeren Kurs erworben hat und dies durch eine Änderung der Wäh- rungsparitäten bedingt war. (1.5) Abweichend von § 5 (1) e) erstreckt sich der Versicherungsschutz auf die ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. (5) Kosten für Überweisung der Versicherungsleistungen und Übersetzun- gen können von den Versicherungsleistungen abgezogen werden. f) entfallen (5.1) Wenn dem Versicherer ein inländisches Konto zur Überweisung von g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Leistungen angegeben wird, werden keine Kosten für die Überweisung Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene abgezogen. Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unter- noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht bringung. für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Ab- tretungsverbote bleiben unberührt. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leis- tungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der §7 Ende des Versicherungsschutzes Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herab- setzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonsti- Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungs- gen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten fälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- Pflichten des Versicherungsnehmers versicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, §8 Beitragszahlung unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Kranken- haustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu ent- richten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gel- Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamter- ten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der stattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm ge- (1.1) Wird der Versicherungsvertrag vor dem Versicherungsbeginn geschlos- forderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Ver- sen, so ist der erste Jahresbeitrag bzw. die erste monatliche Beitrags- sicherers. rate am Tage des Versicherungsbeginns fällig, auch wenn der Versiche- rungsschein vorher ausgehändigt wird. (1.1) Die Nachweise sind in Urschrift vorzulegen. Sie müssen den Namen der behandelten Person und die klinische Bezeichnung der behandel- (1.2) Bei der Versicherung von Neugeborenen gemäß § 2 (2) bzw. adoptier- ten Krankheit enthalten. ten Kindern gemäß § 2 (3) ist der Beitrag von dem auf die Geburt bzw. Adoption folgenden Monat an zu entrichten. Bei Kostenbeteiligung eines anderen Versicherers genügt die Vorlage von Zweitschriften der Nachweise mit Erstattungsvermerk. (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten (1.2) Auf den Nachweisen müssen außerdem, wenn Kostenersatz bean- Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versiche- sprucht wird, die einzelnen Leistungen mit den Behandlungsdaten, bei rungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle Krankenhausbehandlung die Art der Unterbringung und, wenn Kran- von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten kenhaustagegeld beansprucht wird, der Aufnahme- und Entlassungs- eines jeden Monats fällig. tag angegeben sein. -4- [Seite 9] (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht verhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (s. Anhang) zur Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung (§ 193 oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung Abs. 3 VVG – s. Anhang) später als einen Monat nach Entstehen der beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt eines Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsra- Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nicht- te nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäfts- versicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversi- gebühr verlangen. cherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nicht- versicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der (8.1) Endet das Versicherungsverhältnis hinsichtlich einer betroffenen ver- Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem sicherten Person aufgrund einer Kündigung nach § 13 (3) nicht zum 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist Letzen eines Monats, verzichtet der Versicherer auf den Beitrag dieses einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten. Der Versi- Monats. cherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Beitragszu- schlags verlangen, wenn den Interessen des Versicherers durch die (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen entrichten. werden kann. Der gestundete Betrag wird verzinst. § 8 a Beitragsberechnung (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsscheines zu zahlen. des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Ver- sicherers festgelegt. (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versi- (1.1) Als Eintrittsalter gilt der Unterschied an Jahren zwischen dem Geburts- cherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der jahr und dem Jahr des Versicherungsbeginns. rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. (1.2) Kinder können zum Kinderbeitrag bis zu dem Monat versichert werden, in dem sie das 16. Lebensjahr vollenden. Der Kinderbeitrag entfällt mit (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Beginn des darauf folgenden Monats; ab diesem Zeitpunkt sind die für Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 Erwachsene geltenden Beiträge zu zahlen. Das außerordentliche Kün- VVG – s. Anhang) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für digungsrecht ist in § 13 (4) geregelt. zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versiche- rungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrück- (1.3) Beitragszuschläge für erhöhte Risiken und für Aufenthalte außerhalb standes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes Europas können vereinbart werden. sowie Mahnkosten in nachgewiesener Höhe zu entrichten. Ist der Bei- tragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versiche- Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen rungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltergruppe) der ver- des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand sicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben wer- zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen Monat, ruht der den. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des folgenden Monats. So- Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in lange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen Notlagentarif nach § 153 VAG (s. Anhang) versichert. Es gelten inso- angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung weit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif der Leistungen des Versicherers wegen Älterwerdens der versicherten (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung. Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebe- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders verein- dürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch barte Risikozuschläge entsprechend ändern. ist oder wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versi- (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Ver- cherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens sicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zu- versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich sätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Aus- den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die gleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. versicherte Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 8 b Beitragsanpassung § 153 VAG (s. Anhang) stand, abgesehen von den während der Ru- henszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leis- Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassungen und Änderungen tungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskos- der Allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der ten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ru- aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend ver- hens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versiche- gleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforder- rung in diesem Tarif. lichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Ab- Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nach- weichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vom- zuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vor- hundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom lage einer neuen Bescheinigung verlangen. Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen kann die nicht auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages unter ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. Im den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (s. Anhang) zum Verlust Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für die Beitragsgaran- des Versicherungsschutzes führen. tie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Beitragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird (§ 20 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen und, der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung soweit erforderlich, angepasst. der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (1.1) Für Tarife bei denen die Beiträge geschlechtsabhängig erhoben werden (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit been- gilt: det, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in Der tariflich festzulegende Vomhundertsatz gemäß § 8 b (1) beträgt für dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungs- die Gegenüberstellung der Versicherungsleistungen zehn Prozent. In -5- [Seite 10] den Tarifen VE, EZ, EZ-E und der Tarifstufe A 1360 ist eine Beitrags- (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen anpassung gemäß § 8 b möglich, wenn die dort genannte Gegenüber- (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die- stellung der Versicherungsleistungen eine Abweichung von mehr als nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschrif- fünf Prozent ergibt. Der gesetzlich festgelegte Vomhundertsatz gemäß ten zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer § 8 b (1) beträgt für die Gegenüberstellung der Sterbewahrscheinlich- soweit erforderlich mitzuwirken. keiten fünf Prozent. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vor- Für Tarife bei denen die Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben wer- sätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der den gilt: Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge des- sen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob Der tariflich festzulegende Vomhundertsatz gemäß § 8 b (1) beträgt für fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, die Gegenüberstellung der Versicherungsleistungen fünf Prozent. Der seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechen- gesetzlich festgelegte Vomhundertsatz gemäß § 8 b (1) beträgt für die den Verhältnis zu kürzen. Gegenüberstellung der Sterbewahrscheinlichkeiten fünf Prozent. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein (1.2) In Krankenhauskostentarifen wird jeweils geprüft, ob und inwieweit eine Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgel- Anpassung des vorgesehenen Krankenhaustagegeldes erforderlich ist. te gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, (2) (entfallen) sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und § 12 Aufrechnung evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Mo- nats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderung des Versicherers nur folgt. aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann je- §9 Obliegenheiten doch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. Ende der Versicherung (1.1) Auf die Anmeldung einer Krankenhausbehandlung wird verzichtet; § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer § 4 (5) bleibt unberührt. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versiche- einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist rers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungs- von drei Monaten kündigen. falles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. (1.1) Der Vertrag wird für die Dauer von zwei Jahren geschlossen. Er ver- längert sich stillschweigend jeweils um ein Jahr, sofern nicht fristgerecht (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, gekündigt wird. sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (1.2) Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt des Versicherungsbeginns. Bestehen beim (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Versicherer bereits Krankenversicherungsverträge, so endet das erste Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Ge- Versicherungsjahr mit dem Schluss des Versicherungsjahres des zu- nesung hinderlich sind. erst abgeschlossenen Vertrags, das zur Zeit des Vertragsabschlusses läuft. Vertragsänderungen oder nachträgliche Mitversicherung von Per- (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein sonen haben keinen Einfluss auf Beginn und Ende des Versicherungs- Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen, oder macht jahres. eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der ge- setzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsneh- (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- mer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unver- schränkt werden. züglich zu unterrichten. (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der Gesetzlichen Kran- (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilli- kenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsneh- gung des Versicherers abgeschlossen werden. mer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht insoweit eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwart- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen schaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (s. Anhang) vor- den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten geschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflich- nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert tung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Obliegenheiten verletzt wird. Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten verletzt, so zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das nicht der Erfül- Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine da- lung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – s. Anhang) dient, für bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kün- unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (s. Anhang) innerhalb digen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versiche- ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. rungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. Dienstverhältnis. § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei (3.1) Zur Beitragszahlung bei Kündigungen gemäß § 13 (3) siehe § 8 (8.1). Ansprüchen gegen Dritte (3.2) Anstelle der Kündigung gemäß § 13 (3) kann der Versicherungsnehmer (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzan- verlangen, dass das Versicherungsverhältnis zu entsprechend herab- sprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen For- gesetzten Beiträgen vorübergehend im Rahmen einer Anwartschafts- derungsüberganges gemäß § 86 VVG (s. Anhang), die Verpflichtung, versicherung fortgeführt wird. Dieses Anrecht auf eine solche Fortfüh- diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Er- rung ist vom Versicherungsnehmer innerhalb von drei Monaten nach satz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, Eintritt der Versicherungspflicht beim Versicherer in Textform geltend zu an den Versicherer schriftlich abzutreten. machen. Die Fortführung erfolgt dann rückwirkend zum Eintritt der Ver- sicherungspflicht. Bei späterer Geltendmachung erfolgt die Fortführung -6- [Seite 11] ab dem Ersten des Monats, der auf die Vorlage des Nachweises beim innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündi- Versicherer folgt. gung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung (3.3) Unabhängig von dem Recht auf Fortführung im Rahmen einer Anwart- Kenntnis erlangt haben. schaftsversicherung nach § 13 (3.2) kann der Versicherungsnehmer bei Eintritt der Versicherungspflicht in der Gesetzlichen Krankenversiche- (10.1) Abweichend von § 13 (10) ist die Fortsetzung des Versicherungsver- rung die Vereinbarung von Zusatztarifen zur Gesetzlichen Krankenver- hältnisses dem Versicherer innerhalb von sechs Monaten nach Beendi- sicherung, in denen die versicherte Person versicherungsfähig ist, ohne gung der Versicherung mitzuteilen. erneute Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten verlangen. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrages verpflichtet, soweit (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung der Versicherungsschutz aus der Zusatzversicherung und der Gesetzli- betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die versicherten chen Krankenversicherung zusammen nicht höher und umfassender ist, Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwart- als der Versicherungsschutz vor Eintritt der Versicherungspflicht. Dieses schaftsversicherung fortzusetzen. Anrecht auf eine solche Vereinbarung ist vom Versicherungsnehmer innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht beim § 14 Kündigung durch den Versicherer Versicherer in Textform geltend zu machen. Die Vereinbarung erfolgt dann rückwirkend zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht. (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krank- heitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – s. Anhang) sowie in der (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Er- substitutiven Krankheitskostenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG reichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort (s. Anhang) ist das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksich- Krankheitskostenvollversicherung besteht. tigung einer Altersrückstellung berechnet wird, kann der Versiche- rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krank- versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum heitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Absatz 1 nicht Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch vor, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb die Änderung erhöht. der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. (4.1) Abweichend von § 13 (4) kann der Versicherungsnehmer bei Entfall des Kinderbeitrages gemäß § 8 a (1.2) das Versicherungsverhältnis (2.1) Der Versicherer verzichtet auch auf das ordentliche Kündigungsrecht hinsichtlich der betroffenen versicherten Person auch dann kündigen, für eine Krankheitskosten-Teilversicherung. wenn sich der Beitrag nicht erhöht. (2.2) Abweichend von § 14 (2) kann der Versicherer frühestens zum Ablauf (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungs- der vereinbarten Vertragsdauer (§ 13 Abs. 1.1) mit einer Frist von drei klausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so Monaten kündigen. kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsicht- lich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündi- nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksam- gungsrecht bleiben unberührt. werdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis zum Zeit- (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- punkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. schränkt werden. (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 10 Sätze 1 und 2 ent- oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Er- sprechend. klärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zuge- § 15 Sonstige Beendigungsgründe gangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungs- (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur Versi- nehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Ver- cherung (§ 193 Abs. 3 VVG – s. Anhang), setzt die Kündigung nach den sicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungs- Abs. 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versicherte Person bei einem nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungs- Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicher- verhältnis. te Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nach- anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet insoweit das Versi- weis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden. cherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und gleich- anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag zeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 verlangen. Bei nur vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Auf- Abs. 1 VVG – s. Anhang) kann der Versicherungsnehmer verlangen, enthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versi- verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschafts- cherten Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn versicherung umzuwandeln. der Versicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (s. Anhang) auf deren neu- (3.1) Das Anrecht auf eine Fortführung als Anwartschaftsversicherung ist en Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 ab- vom Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten ab dem Zeit- geschlossene Verträge. punkt der Verlegung beim Versicherer in Textform geltend zu machen. Die Fortführung erfolgt dann rückwirkend zum Zeitpunkt der Verlegung. (8.1) § 13 (8) Satz 2 findet insoweit keine Anwendung, wenn die versicherte Bei späterer Geltendmachung erfolgt die Fortführung ab Beginn des Person einer vor dem 01.01.2009 abgeschlossenen Krankheitskosten- der Geltendmachung folgenden Monats. vollversicherung nach dem 31.12.2008 in Tarife gewechselt ist, für die ein Übertragswert aufgebaut wird. (4) Liegt ein Scheidungsurteil oder ein Aufhebungsurteil vor, dann haben die Ehegatten oder Lebenspartner das Recht, ihre Vertragsteile als (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitrags- selbstständige Versicherungsverhältnisse fortzusetzen. Gleiches gilt, rückstände, kann der Versicherer den Übertragungswert bis zum voll- wenn die Ehegatten oder Lebenspartner getrennt leben. ständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insge- samt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist -7- [Seite 12] Sonstige Bestimmungen ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichti- gung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Här- § 16 Willenserklärungen und Anzeigen te darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer an- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedür- gemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue fen der Textform. Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungs- nehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. § 17 Gerichtsstand § 19 Wechsel in den Standardtarif (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versiche- rungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versi- (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen cherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a – 2b SGB V in der seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (s. Anhang) genannten Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbeitragsga- (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz rantie wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zu- dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. schlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine versicherte (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohn- Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Standardtarif beginnt Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn- zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das auf Wechsel in den Standardtarif folgt. Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen § 20 Wechsel in den Basistarif (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Ver- Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen sicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Bei- Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichen- tragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erst- den Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich er- malige Abschluss der bestehenden Krankheitskostenvollversicherung scheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat den Versicherungsnehmer folgt. oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölf- (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ten Buch Sozialgesetzbuch ist. Zur Gewährleistung dieser Beitragsbe- durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräf- grenzungen wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen fest- tigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versi- gelegte Zuschlag erhoben. § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. cherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag -8- [Seite 13] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem ge- wünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- lung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versiche- rer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. -9-