envivas DentFlex.100: the policy wording in full

[Seite 1] Private Krankenversicherung Informationsblatt zu Versicherungsprodukten Envivas Krankenversicherung AG DentFlex Deutschland Sie erhalten in diesem Informationsblatt einen kurzen Überblick über Ihren Versicherungsschutz im Tarif DentFlex. Diese Informationen sind nicht abschließend. Einzelheiten Ihres Krankenversicherungsvertrags erhalten Sie von uns in dem Versicherungsschein, dem Tarif DentFlex und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK SV 2025) und dem Versicherungsantrag. Damit Sie umfassend informiert sind, lesen Sie bitte alle Unterlagen durch. Um welche Art von Versicherung handelt es sich? Es handelt sich um eine Krankheitskostenzusatzversicherung zur Ergänzung des gesetzlichen Krankenversicherungsschutzes bei zahnärztlicher Behandlung. Der Tarif DentFlex existiert in drei Tarifstufen, die ausschließlich einzeln abgeschlossen werden können. 80 % der Kosten für Zahnprophylaxe einschließlich Was ist versichert? professioneller Zahnreinigung unter Anrechnung einer Vorleistung der GKV, sofern die GKV hierfür eine Vor- Tarifstufe DentFlex.100 leistung erbringt. Die Versicherungsleistungen für Zahnprophylaxe sind begrenzt auf 150 Euro pro Kalen- 100 % der Kosten für Zahnersatz (einschl. Implantate), derjahr. Einlagefüllungen (z. B. Inlays, Onlays) und Zahnkronen unter Anrechnung der Vorleistung der GKV, ohne 100 % der Kosten für Kieferorthopädie. Ohne GKV- GKV-Vorleistung beträgt der Erstattungssatz 50 % an- Vorleistung erstatten wir 50 % der Kosten. Es gelten stelle von 100 %. Höchstbeträge für die Erstattung. Wird ausschließlich die Regelversorgung der GKV ge- mäß §§ 55, 56 SGB V in Anspruch genommen, sind Tarifstufe DentFlex.70 die nach Vorleistung der GKV verbleibenden Aufwen- dungen zu 100 % erstattungsfähig. 70 % der Kosten für Zahnersatz (einschl. Implantate), Einlagefüllungen (z. B. Inlays, Onlays) und Zahnkronen 100 % der Kosten für Zahnbehandlung (z. B. Wurzel- unter Anrechnung der Vorleistung der GKV, ohne behandlungen, Parodontosebehandlungen, plastische GKV-Vorleistung beträgt der Erstattungssatz 35 % an- Zahnfüllungen) unter Anrechnung der Vorleistung der stelle von 70 %. GKV, ohne GKV-Vorleistung beträgt der Erstattungs- Wird ausschließlich die Regelversorgung der GKV ge- satz 50 % anstelle von 100 %. mäß §§ 55, 56 SGB V in Anspruch genommen, sind die nach Vorleistung der GKV verbleibenden Aufwen- 100 % der Kosten für Zahnprophylaxe einschließlich dungen zu 100 % erstattungsfähig. professioneller Zahnreinigung unter Anrechnung einer Vorleistung der GKV, sofern die GKV hierfür eine Vor- 100 % der Kosten für Zahnbehandlung (z. B. Wurzel- leistung erbringt. Die Versicherungsleistungen für behandlungen, Parodontosebehandlungen, plastische Zahnprophylaxe sind begrenzt auf 150 Euro pro Kalen- Zahnfüllungen) unter Anrechnung der Vorleistung der derjahr. GKV, ohne GKV-Vorleistung beträgt der Erstattungs- satz 50 % anstelle von 100 %. 100 % der Kosten für Kieferorthopädie. Ohne GKV- Vorleistung erstatten wir 50 % der Kosten. Es gelten 70 % der Kosten für Zahnprophylaxe einschließlich Höchstbeträge für die Erstattung. professioneller Zahnreinigung unter Anrechnung einer Vorleistung der GKV, sofern die GKV hierfür eine Vor- Tarifstufe DentFlex.80 leistung erbringt. Die Versicherungsleistungen für Zahnprophylaxe sind begrenzt auf 150 Euro pro Kalen- 80 % der Kosten für Zahnersatz (einschl. Implantate), derjahr. Einlagefüllungen (z. B. Inlays, Onlays) und Zahnkronen unter Anrechnung der Vorleistung der GKV, ohne 100 % der Kosten für Kieferorthopädie. Ohne GKV- GKV-Vorleistung beträgt der Erstattungssatz 40 % an- Vorleistung erstatten wir 50 % der Kosten. Es gelten stelle von 80 %. Höchstbeträge für die Erstattung. Wird ausschließlich die Regelversorgung der GKV ge- mäß §§ 55, 56 SGB V in Anspruch genommen, sind Höherstufung des Versicherungsschutzes: die nach Vorleistung der GKV verbleibenden Aufwen- dungen zu 100 % erstattungsfähig. Der Tarif DentFlex sieht für Versicherte bis zum Alter von einschließlich 49 Jahren eine Regelung zur Höher- 100 % der Kosten für Zahnbehandlung (z. B. Wurzel- stufung des Versicherungsschutzes in eine höherwerti- EV316 10.25 behandlungen, Parodontosebehandlungen, plastische gere Tarifstufe des Tarifs DentFlex vor. Zahnfüllungen) unter Anrechnung der Vorleistung der GKV, ohne GKV-Vorleistung beträgt der Erstattungs- satz 50 % anstelle von 100 %. [Seite 2] Informationsblatt zu Versicherungsprodukten Private Krankenversicherung: DentFlex Gebührenordnung GOÄ/GOZ abgeschlossen, sind Sie verpflichtet, uns von der an- deren Versicherung unverzüglich zu unterrichten. Erstattung bis zu den Höchstsätzen der GOÄ/GOZ › Um Leistungsfälle schnell und unkompliziert bearbeiten zu können, sind wir auf die Mitwirkung unserer Versi- cherten angewiesen. Sie müssen uns daher jede Aus- kunft erteilen, die wir benötigen, um den Versiche- rungsfall, unsere Leistungspflicht und deren Umfang festzustellen. Was ist nicht versichert? Keine Leistungspflicht besteht z. B. für: × Behandlungen, die bereits vor Beginn des Versiche- rungsschutzes angeraten oder begonnen wurden × Medizinisch nicht notwendige Behandlungen (z. B. der Wann und wie zahle ich? Austausch intakter plastischer Füllungen) › Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und am Ersten eines jeden Monats fällig. × Behandlungen durch Ehegatten/Lebenspartner, Eltern oder Kinder › Den ersten Beitrag müssen Sie, sofern nicht etwas an- deres vereinbart wurde, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins zahlen. › Der Beitrag ist bis zum Ende des Versicherungsschut- zes zu zahlen. Gibt es Deckungsbeschränkungen? › Verspätete Beitragszahlungen können zu Mahnkosten ! Durch prozentuale oder summenmäßige Begrenzun- und zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. gen bei einzelnen Leistungen (vgl. „Was ist versi- chert?“) können Ihnen Eigenanteile entstehen. ! Es besteht eine summenmäßige Begrenzung der Ver- sicherungsleistungen für Zahnersatz und Zahnbehand- lung in den ersten vier Jahren nach Versicherungsbe- Wann beginnt und endet die Deckung? ginn sowie für Versicherte bis einschließlich Alter 20 › Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versiche- auch bei Leistungen für Kieferorthopädie. rungsschein genannten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Ab- ! Nicht erstattet werden können Behandlungen, bei de- schluss des Versicherungsvertrages (Zugang des Ver- nen die Aufwendungen in einem auffälligen Missver- sicherungsscheins) und nicht vor Ablauf von Warte- hältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. zeiten. › Der Vertrag wird auf unbestimmte Zeit geschlossen. › Der Versicherungsschutz endet mit der Beendigung der Versicherung. Dies gilt auch für Versicherungsfälle, die zu diesem Zeitpunkt noch andauern. Wo bin ich versichert? › Die Versicherung endet unter anderem mit dem Wirk- samwerden einer Kündigung oder dem Ende der Versi- ✓ Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehand- cherung in der GKV (Wegfall der Versicherungsfähig- lung in den Mitgliedstaaten der Europäischen Union keit). Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit ist uns (EU), den Vertragsstaaten des Abkommens über den innerhalb von zwei Monaten anzuzeigen und nachzu- Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) sowie der weisen. Schweiz. ✓ Während der ersten 12 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Land besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Wie kann ich den Vertrag kündigen? › Sie können das Versicherungsverhältnis zum Ende ei- nes jeden Versicherungsjahres kündigen, frühestens aber zum Ablauf der vereinbarten Mindestversiche- Welche Verpflichtungen habe ich? rungsdauer von zwei Versicherungsjahren. Hierbei gilt eine Kündigungsfrist von drei Monaten. › Die im Antrag gestellten Fragen, insbesondere zum Gesundheitszustand, sind von besonderer Bedeutung › Eine Kündigung für eine mitversicherte Person wird für das Zustandekommen des Vertrags. Sie sind ver- nur wirksam, wenn Sie nachweisen, dass diese Person pflichtet, die Fragen wahrheitsgemäß und vollständig über die Kündigung informiert ist. zu beantworten. › Erhöhen sich die Beiträge, können Sie Ihren Vertrag › Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Ände- Versicherer eine Krankheitskostenversicherung rungsmitteilung außerordentlich kündigen. 2 [Seite 3] n Tarif „DentFlex“ für Versicherte der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung DentFlex Seite Präambel ............................................................................................................................................................................................. 2 A Allgemeine Regelungen für den Tarif DentFlex ...................................................................................................................... 3 B Tarif DentFlex: Versicherungsleistungen bei zahnärztlicher Behandlung ........................................................................... 5 C Optionsrechte ............................................................................................................................................................................ 8 D Dynamisierung ........................................................................................................................................................................... 8 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB/KK SV 2025) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Seite Seite Versicherungsschutz §1 Gegenstand der Versicherung ..................................... 9 § 16 Nachträgliche Änderung der Versicherungs- §2 Umfang des Versicherungsschutzes ........................... 9 bedingungen ................................................................ 12 §3 Beginn des Versicherungsschutzes ............................. 9 § 17 Versicherung von Neugeborenen, Adoption ................ 13 §4 Wartezeiten ................................................................. 9 Obliegenheiten §5 Ende des Versicherungsschutzes ............................... 9 § 18 Allgemeines ................................................................. 13 §6 Geltungsbereich und Versicherungsschutz bei § 19 Einzelne Obliegenheiten .............................................. 13 Auslandsaufenthalten ................................................ 10 § 20 Ersatzansprüche gegen Dritte...................................... 13 Leistungen § 21 Rückzahlungsansprüche gegen Leistungserbringer .... 14 §7 Fälligkeit der Leistungen ............................................ 10 Dauer und Ende der Versicherung §8 Auszahlung der Versicherungsleistungen.................... 10 § 22 Vertragsdauer und Versicherungsjahr ......................... 14 §9 Verpfändung ................................................................ 11 § 23 Kündigung durch Sie.................................................... 14 Beiträge § 24 Kündigung durch uns ................................................... 14 § 10 Fälligkeit und Zahlungsweise....................................... 11 § 25 Beendigung und Fortsetzung der Versicherung ........... 15 § 11 Berechnung des Beitrags ........................................... 11 Weitere Regelungen § 12 Erstbeitrag und Rechtsfolgen bei Zahlungsverzug ...... 11 § 26 Aufrechnung gegen uns ............................................... 15 § 13 Folgebeitrag und Rechtsfolgen bei Zahlungsverzug .... 12 § 27 Anwendbares Recht..................................................... 15 § 14 Beiträge nach Rücktritt oder Anfechtung ..................... 12 § 28 Gerichtsstand ............................................................... 15 Änderungen des Versicherungsvertrags § 29 Erklärungen gegenüber uns ......................................... 15 § 15 Anpassung von Beitrag, Selbstbeteiligung und § 30 Verjährung ................................................................... 16 Risikozuschlag…………………………………………… 12 S t r e i t s c h l i c h t u n g s s t e l l e n ......................................... 17 EV315 10.25 [Seite 4] DentFlex Präambel Willkommen bei der Envivas Krankenversicherung Wir freuen uns, dass Sie sich für den Tarif DentFlex entschieden haben. In dieser Unterlage erfahren Sie alle Details und Bedin- gungen zu Ihrem Tarif. Der Tarif DentFlex ergänzt den Versicherungsschutz der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei zahnärztlicher Behandlung. Sie können aus drei Tarifstufen mit unterschiedlichem Erstattungsumfang, die ausschließlich einzeln abgeschlossen werden kön- nen, wählen. Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Kranken- haustagegeldversicherung (AVB/KK SV 2025). Zum besseren Verständnis erhalten Sie nachfolgend Informationen zu wichtigen Begriffen: Wer ist der Versicherungsnehmer? Das sind Sie als unser Vertragspartner. Meist sprechen wir Sie persönlich an. Auch wenn der „Versicherungsnehmer“ genannt wird, sind Sie gemeint. Wer sind die versicherten Personen? Die Personen, für die nach Ihrem Vertrag Versicherungsschutz besteht, bezeichnen wir als versicherte Personen. Das können Sie selbst sein und auch weitere Personen, für die Sie den Versicherungsschutz mit uns vereinbart haben. Wer kann sich versichern? Nach Tarif DentFlex können sich Personen versichern, die Mitglied bei einem Träger der GKV oder dort familienversichert sind. Mit dem Ende der Versicherung in der GKV endet auch die Versicherung nach Tarif DentFlex. Das Ende der Versicherung in der GKV müssen Sie uns für jede versicherte Person innerhalb eines Monats in Textform anzeigen. Welchen Schutz bietet der Tarif DentFlex? Die folgende Tabelle gibt Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Leistungen der Tarifstufen: Tarif DentFlex Tarifstufe Leistungsüberblick DentFlex.70 • 70 % für Zahnersatz • 70 % für prophylaktische Zahnbehandlung • 100 % für Zahnbehandlung • 100 % für Kieferorthopädie bis Alter 20 (ab Alter 21 nach einem Unfall) DentFlex.80 • 80 % für Zahnersatz • 80 % für prophylaktische Zahnbehandlung • 100 % für Zahnbehandlung • 100 % für Kieferorthopädie bis Alter 20 (ab Alter 21 nach einem Unfall) DentFlex.100 • 100 % für Zahnersatz • 100 % für prophylaktische Zahnbehandlung • 100 % für Zahnbehandlung • 100 % für Kieferorthopädie bis Alter 20 (ab Alter 21 nach einem Unfall) 2 [Seite 5] A Allgemeine Regelungen für den Tar if DentFlex Der Leistungsumfang ergibt sich aus dem Versicherungsschein, dem Tarif DentFlex und den Allgemeinen Versicherungs- bedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK SV 2025). Die nachfolgenden Allgemeinen Regelungen gelten für die im Tarif jeweils versicherten Leistungen. A1 Ärzte und Zahnärzte Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Die versicherte Person kann auch Behandlungen in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) gemäß § 95 Abs. 1 SGB V oder in Krankenhaus- und Not- fallambulanzen in Anspruch nehmen. A2 Leistungseinschränkungen Wir erstatten keine Kosten für bei bestimmten Behandelnden − Behandlungen durch Ärzte und Zahnärzte (siehe Punkt A 1), deren Rechnungen wir aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen haben. Dies gilt nur, wenn wir Sie vor Behandlungsbeginn entsprechend benachrichtigt haben. Benachrichtigen wir Sie erst nach Behandlungsbeginn, erstatten wir nur noch Kosten für diese Be- handlung, die im Zeitraum von drei Monaten nach unserer Benachrichtigung entste- hen. − Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsge- setz in der bis 21.12.2018 geltenden Fassung, Eltern oder Kinder der versicherten Person. Nachgewiesene Sachkosten erstatten wir tarifgemäß. A3 Erstattungsfähige Schulmedizin Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Wir leisten im tariflichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Alternative Medizin/Naturheilverfahren Wir leisten darüber hinaus für Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben wie schulmedizinische Methoden und Arzneimittel oder die angewandt werden, weil schulmedizinische Methoden oder Arz- neimittel nicht zur Verfügung stehen. Wir können jedoch unsere Leistungen auf den Be- trag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. A4 Gebührenordnungen Wir erstatten nur Gebühren, die der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und für Zahnärzte (GOZ) entsprechen. Im Tarif DentFlex erstatten wir Gebühren bis zum Höchstsatz der GOÄ bzw. GOZ. Im Ausland entstandene Kosten erstatten wir, wenn sie nach den im jeweiligen Land gel- tenden Abrechnungsbestimmungen berechnet sind. Gibt es in einem Land keine Abrech- nungsbestimmungen, sind die Kosten in ortsüblicher Höhe erstattungsfähig. Abwei- chende Regelungen gelten bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland (vgl. § 6 Abs. 2 und 3 AVB/KK SV 2025). A5 Übermaßbehandlung/ Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart Missverhältnis sind, das medizinisch notwendige Maß, können wir unsere Leistungen auf einen ange- messenen Betrag herabsetzen. Stehen die Kosten für die Heilbehandlung oder sonstige Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, sind wir insoweit nicht zur Leistung ver- pflichtet. A6 Berücksichtigung von Leistungen der GKV werden als Vorleistung auf die tarifliche Leistung angerechnet. Dies Leistungen der GKV gilt auch dann, wenn die Aufwendungen ganz oder teilweise in einen mit der GKV gemäß und anderer § 53 SGB V vereinbarten Selbstbehalt fallen. öffentlich-rechtlicher Kostenträger Hat die versicherte Person die Möglichkeit, einen anderen öffentlich-rechtlichen Kosten- träger (z. B. gesetzliche Unfallversicherung, gesetzliche Rentenversicherung, gesetzliche Heil- oder Unfallfürsorge) in Anspruch zu nehmen, sind wir nicht leistungspflichtig, soweit die Aufwendungen vom Anspruch gegen den anderen Kostenträger umfasst sind. Haben die GKV oder andere öffentlich-rechtliche Kostenträger eine Vorleistung erbracht, sind mit dem Erstattungsantrag stets Nachweise über die Höhe der erhaltenen Vorleis- tung zu erbringen. 3 [Seite 6] A7 Berücksichtigung von Ansprüche gegen andere Erstattungsverpflichtete gehen den Ansprüchen gegen uns Leistungen anderer grundsätzlich vor (Subsidiarität). Dies gilt auch dann, wenn im Verhältnis zu diesen ande- Erstattungsverpflichteter ren Erstattungsverpflichteten ebenfalls Subsidiarität vereinbart ist. (private Krankenversicherer und sonstige Dritte) Dennoch steht es der versicherten Person frei, ob sie ihre Ansprüche gegen andere Er- stattungsverpflichtete oder gegen uns geltend macht. Soweit wir Leistungen erbracht ha- ben, sind Sie und die versicherte Person verpflichtet, die Ansprüche gegen die anderen Erstattungsverpflichteten an uns abzutreten. Dies ist erforderlich, um uns einen Rückgriff gegen andere Erstattungsverpflichtete zu ermöglichen. A8 Gesamterstattung bei Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehreren Kostenträgern mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die entstandenen Kosten (Bereicherungsverbot) nicht übersteigen. A9 Zeitliche Zuordnung Die vom Versicherungsschutz umfassten Leistungen werden dem Zeitpunkt zugeordnet, von Leistungen in dem sie erbracht, bezogen oder in Anspruch genommen wurden. Die Zeitpunkte von Rechnungsstellung und -einreichung sind für die zeitliche Zuordnung nicht entscheidend. A 10 Leistungseinschränkungen Vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalls und Leistungsausschlüsse Wir erstatten keine Kosten für Krankheiten und Unfälle, die die versicherte Person vor- sätzlich bei sich selbst herbeiführt. Kriegsereignisse Wir erstatten keine Kosten für Krankheiten, Unfälle und Todesfälle, die durch Kriegser- eignisse verursacht worden sind. Im Ausland gilt dieser Leistungsausschluss nur dann, wenn das Auswärtige Amt vor Beginn des Auslandsaufenthalts für das Reisegebiet eine Reisewarnung ausgesprochen hat. Sanktionen und Embargos Es besteht – unbeschadet der übrigen Vertragsbestimmungen – Versicherungsschutz nur, soweit und solange dem keine auf die Vertragsparteien direkt anwendbaren Wirt- schafts-, Handels- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Europäischen Union oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen. Dies gilt auch für Wirtschafts-, Han- dels- oder Finanzsanktionen bzw. Embargos der Vereinigten Staaten von Amerika, so- weit dem nicht Rechtsvorschriften der Europäischen Union oder der Bundesrepublik Deutschland entgegenstehen. A 11 Auskunftsrechte Auskunft bei geplanten Heilbehandlungen Bei Heilbehandlungen, deren Kosten voraussichtlich 2.000,00 Euro übersteigen werden, können Sie vor Beginn der Behandlung in Textform Auskunft über den Umfang des Ver- sicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Wir müssen die Auskunft innerhalb von vier Wochen erteilen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, müssen wir die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilen. Die Frist beginnt mit Eingang der Anfrage bei uns. Wir müssen unsere Auskunft begründen und dabei auf einen von Ihnen vorgelegten Kos- tenvoranschlag und andere Unterlagen eingehen. Erteilen wir die Auskunft nicht fristge- recht, wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. Auskunft über medizinische Gutachten und Stellungnahmen Auf Ihr Verlangen oder auf Verlangen der versicherten Person sind wir verpflichtet, Aus- kunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen zu geben, die wir bei der Prü- fung unserer Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt haben. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch Sie oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur ver- langt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Ver- treter geltend gemacht werden. Haben Sie das Gutachten oder die Stellungnahme auf unsere Veranlassung eingeholt, haben wir die entstandenen Kosten zu erstatten. 4 [Seite 7] B Tarif DentFlex: Versicherungsleistungen bei zahnärztlicher Heilbehandlung Der Tarif DentFlex gilt in Verbindung mit der Präambel, den Abschnitten A, C, D und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK SV 2025). Allgemeines Wir erbringen Leistungen für Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie, die unter den Punkten B1 bis B4 aufgeführt sind. Wartezeiten Abweichend von § 4 AVB/KK SV 2025 müssen Sie keine Wartezeiten erfüllen. Zahnstaffel für Zahnersatz (B 1) und Zahnbehandlung (B 2) Die Versicherungsleistung wird in den ersten vier Jahren nach Versicherungsbeginn begrenzt, und zwar – im ersten Jahr auf insgesamt 1.000,00 Euro – in den ersten zwei Jahren auf insgesamt 2.000,00 Euro – in den ersten drei Jahren auf insgesamt 3.000,00 Euro – in den ersten vier Jahren auf insgesamt 4.000,00 Euro Die vorgenannten Begrenzungen entfallen bei unfallbedingter Behandlung, sofern der Unfall nach Abschluss des Versicherungs- vertrags eingetreten ist. Wechselt der Versicherte aus einem anderen Tarif der Envivas mit Leistungen für zahnärztliche Behand- lung in den Tarif DentFlex, wird die Vorversicherung auf die Zahnstaffel angerechnet. Dabei werden die im Ausgangstarif zurückge- legte Versicherungszeit und die dort erbrachten Versicherungsleistungen angerechnet. Zahnstaffel für Kieferorthopädie (B 4) mit Behandlungsbeginn bis einschließlich Alter 20 Die Versicherungsleistung wird in den ersten vier Jahren nach Versicherungsbeginn begrenzt, und zwar: – im ersten Jahr auf insgesamt 200,00 Euro – in den ersten zwei Jahren auf insgesamt 400,00 Euro – in den ersten drei Jahren auf insgesamt 600,00 Euro – in den ersten vier Jahren auf insgesamt 800,00 Euro Die vorgenannten Begrenzungen entfallen bei unfallbedingter Behandlung, sofern der Unfall nach Abschluss des Versicherungs- vertrags eingetreten ist. Wechselt der Versicherte aus einem anderen Tarif der Envivas mit Leistungen für kieferorthopädische Be- handlung in den Tarif DentFlex, wird die Vorversicherung auf die Zahnstaffel angerechnet. Dabei werden die im Ausgangstarif zu- rückgelegte Versicherungszeit und die dort erbrachten Versicherungsleistungen angerechnet. Berücksichtigung von Vorleistungen Die Leistung der GKV ist zunächst in Anspruch zu nehmen. Mit dem Erstattungsantrag sind uns Nachweise über die Leistungsent- scheidung der GKV zu erbringen. Hat der Versicherte einen Selbstbehalt in der GKV gemäß § 53 SGB V vereinbart, zählt dieser zu den anrechenbaren Vorleistungen der GKV. 5 [Seite 8] Leistung Erstattungsfähige Leistungen Erstattungsumfang nach Tarifstufe DentFlex.70 DentFlex.80 DentFlex.100 B1 Wir erstatten die Kosten für zahnärztli- GKV-Vorleistung GKV-Vorleistung GKV-Vorleistung Zahnersatz, ches Honorar, zahntechnische Leistungen 70 % unter An- 80 % unter An- 100 % unter An- Zahnkronen und und gesondert berechenbare Materialkos- rechnung der Vor- rechnung der Vor- rechnung der Vor- Einlagefüllungen ten für: leistung der GKV leistung der GKV leistung der GKV – Zahnersatz (z. B. Brücken, Prothesen, Implantate) einschließlich Verblendun- Beteiligt sich die Beteiligt sich die Beteiligt sich die gen. Im Rahmen von implantologi- GKV nur bei ein- GKV nur bei ein- GKV nur bei ein- schen Leistungen erstatten wir auch zelnen Behand- zelnen Behand- zelnen Behand- die Kosten für erforderlichen Knochen- lungsschritten an lungsschritten an lungsschritten an aufbau (augmentative Leistungen). den Kosten, gilt die den Kosten, gilt die den Kosten, gilt die – Zahnkronen (z. B. Teilkronen, Vollkro- Vorleistung der Vorleistung der Vorleistung der nen) einschließlich Verblendungen GKV für die ge- GKV für die ge- GKV für die ge- – Einlagefüllungen (z. B. Inlays, Onlays) samte Maßnahme samte Maßnahme samte Maßnahme an diesem Zahn an diesem Zahn an diesem Zahn als erbracht. als erbracht. als erbracht. Im Zusammenhang mit diesen Leistungen erstatten wir auch die Kosten für: 100 % unter An- 100 % unter An- 100 % unter An- – funktionsanalytische und funktionsthe- rechnung der Vor- rechnung der Vor- rechnung der Vor- rapeutische Maßnahmen (gnathologi- leistung der GKV, leistung der GKV, leistung der GKV, sche Leistungen) wenn ausschließ- wenn ausschließ- wenn ausschließ- – schmerz- und angstlindernde Maßnah- lich die Regelver- lich die Regelver- lich die Regelver- men (z. B. Akupunktur, Hypnose, Voll- sorgung der GKV sorgung der GKV sorgung der GKV narkose, Lachgassedierung, Dämmer- gemäß §§ 55, 56 gemäß §§ 55, 56 gemäß §§ 55, 56 schlaf-Narkose), sofern eine Angststö- SGB V in An- SGB V in An- SGB V in An- rung durch einen qualifizierten Fach- spruch genommen spruch genommen spruch genommen arzt oder Therapeuten diagnostiziert wird wird wird worden ist. Eine Diagnose, die durch einen Zahnarzt sowie Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen ohne entspre- ohne GKV- ohne GKV- ohne GKV- chende Zusatzausbildung gestellt Vorleistung Vorleistung Vorleistung wurde, reicht nicht aus. 35 % 40 % 50 % – die Erstellung von Heil- und Kosten- plänen B2 Wir erstatten die Kosten für zahnärztli- GKV-Vorleistung GKV-Vorleistung GKV-Vorleistung Zahnbehandlung ches Honorar, zahntechnische Leistungen 100 % unter An- 100 % unter An- 100 % unter An- und Parodontose- und gesondert berechenbare Materialkos- rechnung der Vor- rechnung der Vor- rechnung der Vor- behandlung ten für: leistung der GKV leistung der GKV leistung der GKV – Zahnbehandlung (z. B. plastische Zahnfüllungen, Wurzelbehandlungen, Beteiligt sich die Beteiligt sich die Beteiligt sich die Knirscher- und Aufbissschienen) GKV nur bei ein- GKV nur bei ein- GKV nur bei ein- – parodontologische Leistungen zelnen Behand- zelnen Behand- zelnen Behand- lungsschritten an lungsschritten an lungsschritten an Im Zusammenhang mit diesen Leistungen den Kosten, gilt die den Kosten, gilt die den Kosten, gilt die erstatten wir auch die Kosten für: Vorleistung der Vorleistung der Vorleistung der GKV für die ge- GKV für die ge- GKV für die ge- – funktionsanalytische und funktionsthe- samte Maßnahme samte Maßnahme samte Maßnahme rapeutische Maßnahmen (gnathologi- an diesem Zahn an diesem Zahn an diesem Zahn sche Leistungen) als erbracht. als erbracht. als erbracht. – schmerz- und angstlindernde Maßnah- men (z. B. Akupunktur, Hypnose, Voll- narkose, Lachgassedierung, Dämmer- ohne GKV- ohne GKV- ohne GKV- schlaf-Narkose), sofern eine Angststö- Vorleistung Vorleistung Vorleistung rung durch einen qualifizierten Fach- 50 % 50 % 50 % arzt oder Therapeuten diagnostiziert worden ist. Eine Diagnose, die durch einen Zahnarzt sowie Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen ohne entspre- chende Zusatzausbildung gestellt wurde, reicht nicht aus. – die Erstellung von Heil- und Kosten- plänen 6 [Seite 9] Leistung Erstattungsfähige Leistungen Erstattungsumfang nach Tarifstufe DentFlex.70 DentFlex.80 DentFlex.100 B3 Wir erstatten die Kosten für zahnprophy- 70 % unter An- 80 % unter An- 100 % unter An- Prophylaktische laktische Leistungen (z. B. professionelle rechnung einer rechnung einer rechnung einer Zahnbehandlung Zahnreinigung, Fluoridierung der Zahn- eventuellen Vor- eventuellen Vor- eventuellen Vor- oberflächen oder Fissurenversiegelung). leistung der GKV leistung der GKV leistung der GKV Die Erstattung be- Die Erstattung be- Die Erstattung be- trägt pro Kalender- trägt pro Kalender- trägt pro Kalender- jahr höchstens jahr höchstens jahr höchstens 150 Euro. 150 Euro. 150 Euro. B4 Wir erstatten die Kosten für zahnärztli- 100 % unter An- 100 % unter An- 100 % unter An- Kieferorthopdie ches Honorar, zahntechnische Leistungen rechnung der Vor- rechnung der Vor- rechnung der Vor- und gesondert berechenbare Materialkos- leistung der GKV leistung der GKV leistung der GKV ten für kieferorthopädische Leistungen (z. B. herausnehmbare oder festsitzende ohne GKV- ohne GKV- ohne GKV- Zahnspangen, Außenspangen, Kunst- Vorleistung: Vorleistung: Vorleistung: stoffschienen nach dem Alignerverfahren, 50 % 50 % 50 % Retainer). Leistungsvoraus- Leistungsvoraus- Leistungsvoraus- Wir erstatten auch die Kosten für darüber setzung ist, dass setzung ist, dass setzung ist, dass hinausgehende Mehrleistungen, wie zum die kieferorthopädi- die kieferorthopädi- die kieferorthopädi- Beispiel besondere Behandlungsformen sche Behandlung sche Behandlung sche Behandlung (z. B. innenliegende Zahnspangen, sog. bis einschließlich bis einschließlich bis einschließlich Lingualtechnik), besondere Bögen und Alter 20 begonnen Alter 20 begonnen Alter 20 begonnen Brackets (z. B. Kunststoff- oder Keramik- wurde. Sofern die wurde. Sofern die wurde. Sofern die brackets, Minibrackets, selbstlegierende angefangene Be- angefangene Be- angefangene Be- Brackets) oder eine Bracketumfeldversie- handlung über den handlung über den handlung über den gelung. 21. Geburtstag hin- 21. Geburtstag hin- 21. Geburtstag hin- aus andauert, ist aus andauert, ist aus andauert, ist Im Zusammenhang mit kieferorthopädi- diese erstattungs- diese erstattungs- diese erstattungs- schen Leistungen erstatten wir auch die fähig. Diese Leis- fähig. Diese Leis- fähig. Diese Leis- Kosten für: tung ist für alle tung ist für alle tung ist für alle Versicherungsfälle Versicherungsfälle Versicherungsfälle – funktionsanalytische und funktionsthe- auf insgesamt auf insgesamt auf insgesamt rapeutische Maßnahmen (gnathologi- 3.000 Euro be- 3.000 Euro be- 3.000 Euro be- sche Leistungen) grenzt. grenzt. grenzt. – die Erstellung von Heil- und Kosten- plänen. Abweichend davon Abweichend davon Abweichend davon ist eine nach dem ist eine nach dem ist eine nach dem Gemäß § 29 Abs. 2 Sozialgesetzbuch 21. Geburtstag be- 21. Geburtstag be- 21. Geburtstag be- (SGB) V haben Versicherte in der GKV gonne kieferotho- gonne kieferotho- gonne kieferotho- zunächst einen Anteil an den Kosten der pädische Behand- pädische Behand- pädische Behand- kieferorthopädischen Behandlung selbst lung auch dann er- lung auch dann er- lung auch dann er- zu leisten. Die GKV zahlt diesen Anteil stattungsfähig, stattungsfähig, stattungsfähig, den Versicherten zurück, nachdem die wenn sie unfallbe- wenn sie unfallbe- wenn sie unfallbe- Behandlung planmäßig abgeschlossen dingt ist. Diese dingt ist. Diese dingt ist. Diese wurde. Diesen Eigenanteil erstatten wir Leistung ist für alle Leistung ist für alle Leistung ist für alle nicht. Versicherungsfälle Versicherungsfälle Versicherungsfälle auf insgesamt auf insgesamt auf insgesamt 3.000 Euro be- 3.000 Euro be- 3.000 Euro be- grenzt. grenzt. grenzt. Ein Unfall liegt vor, Ein Unfall liegt vor, Ein Unfall liegt vor, wenn die versi- wenn die versi- wenn die versi- cherte Person cherte Person cherte Person durch ein plötzlich durch ein plötzlich durch ein plötzlich von außen auf ih- von außen auf ih- von außen auf ih- ren Körper wirken- ren Körper wirken- ren Körper wirken- des Ereignis un- des Ereignis un- des Ereignis un- freiwillig eine Ge- freiwillig eine Ge- freiwillig eine Ge- sundheitsschädi- sundheitsschädi- sundheitsschädi- gung erleidet. gung erleidet. gung erleidet. 7 [Seite 10] C Optionsrechte Im Rahmen der Optionsrechte können Sie den Versicherungsschutz der versicherten Person zu bestimmten Zeitpunkten (Options- zeitpunkten) ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten erweitern: C 1 Voraussetzungen für die Inanspruchnahme der Optionsrechte Sie können die Optionsrechte nach Punkt C 3 (Umstellung) und Punkt C 4 (Erweiterung) für die versicherte Person in Anspruch nehmen, wenn die nachfolgenden Voraussetzungen erfüllt sind: – Für die versicherte Person besteht zum Optionszeitpunkt Versicherungsschutz nach Tarif DentFlex. – Der Versicherungsschutz nach Tarif DentFlex wurde für die versicherte Person zu keinem Zeitpunkt durch Kündigung oder durch Umstellung reduziert (Beispiel: Umstellung von Tarifstufe DentFlex.80 in DentFlex.70). – Die versicherte Person ist zum Optionszeitpunkt höchstens 49 Jahre alt. – In den letzten 12 Monaten vor dem Optionszeitpunkt bestand kein Beitragsrückstand. – Sie beantragen die Erweiterung des Versicherungsschutzes für die versicherte Person in Textform spätestens zwei Monate nach Erreichen des Optionszeitpunkts. C 2 Risikoeinstufung bei Inanspruchnahme der Optionsrechte Bei Abschluss des Tarifs DentFlex wird der Gesundheitszustand der versicherten Person geprüft und festgehalten. Dieser Gesund- heitszustand ist für die Risikoeinstufung in die jeweilige Tarifstufe (Punkt C 3) bzw. in den jeweiligen Zieltarif (Punkt C 4) maßge- bend, wenn Sie für die versicherte Person ein Optionsrecht in Anspruch nehmen. Zwischenzeitliche Verschlechterungen des Ge- sundheitszustands bleiben unberücksichtigt. Auch bei einer individuell beantragten Umstellung in eine höherwertige Tarifstufe au- ßerhalb des Optionsrechts wird der Gesundheitszustand geprüft und festgehalten. Dann ist dieser Gesundheitszustand für die Risi- koeinstufung bei der Inanspruchnahme des Optionsrechts maßgebend. C 3 Umstellung in eine höherwertige Tarifstufe des Tarifs DentFlex Sie können den Versicherungsschutz in eine höherwertige Tarifstufe umstellen: – von DentFlex.70 in DentFlex.80 oder DentFlex.100. – von DentFlex.80 in DentFlex.100. Ab Versicherungsbeginn können Sie das Optionsrecht alle drei Kalenderjahre zum 1. Januar ausüben (Optionszeitpunkt). Das Jahr des Versicherungsbeginns gilt dabei als volles Kalenderjahr. Unabhängig vom Dreijahresintervall können Sie das Options- recht zum 1. Januar ausüben, der auf den 49. Geburtstag der versicherten Person folgt. Bei einer individuell beantragten Umstellung in eine höherwertige Tarifstufe außerhalb des Optionsrechts beginnt der Dreijahres- zeitraum für die Höherstufung ab dem Umstellungstermin neu zu laufen. Das Jahr, in dem die Umstellung erfolgt, gilt dabei als volles Kalenderjahr. C 4 Erweiterung des Versicherungsschutzes bei Leistungseinschränkungen in der GKV Führen wir anlässlich zukünftiger Leistungseinschränkungen in der GKV neue Tarife in der Zahnzusatzversicherung ein, können Sie die Erweiterung des Versicherungsschutzes im Rahmen dieser Tarife verlangen. Wir werden Ihnen die Einführung solcher Tarife sowie den Optionszeitpunkt bekannt geben. D Dynam isierung Wir prüfen in regelmäßigen Abständen gemäß §16 Abs.1 AVB/KK SV 2025, ob die für einzelne Leistungen geltenden tariflichen Erstattungshöchstbeträge im Hinblick auf den medizinischen Fortschritt und die Preisentwicklung noch angemessen sind. Die Beträge können angepasst werden, soweit dies zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. 8 [Seite 11] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB/KK SV 2025) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Versicherungsschutz § 1 (1) Allgemeines Gegenstand der Wir bieten Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag ge- Versicherung nannte Ereignisse. Im Versicherungsfall erstatten wir die Kosten für Heilbehandlung und sonstige vereinbarte Leistungen. Sofern vereinbart, erbringen wir auch damit un- mittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. In der Krankenhaustage- geldversicherung zahlen wir das vereinbarte Tagegeld. (2) Versicherungsfall Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heil- behandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge aus- gedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, ent- steht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch − Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, − medizinisch notwendige Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (ge- zielte Vorsorgeuntersuchungen), − weitere im Tarif genannte Ereignisse. § 2 Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Tarif, diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB/KK SV 2025), dem Antrag bzw. der Anfrage, dem Umfang des Versicherungsschein, dem Versicherungsvertrag, weiteren schriftlichen Vereinbarungen Versicherungsschutzes und den gesetzlichen Vorschriften. § 3 Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeit- punkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrags Beginn des (insbesondere Zugang des Versicherungsscheins oder einer schriftlichen Annahmeer- Versicherungsschutzes klärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrags eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in War- tezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten diese Regelungen nur für den hinzukom- menden Teil des Versicherungsschutzes. § 4 Die Wartezeit beträgt grundsätzlich drei Monate. Für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnprophylaxe, Zahnersatz und Kieferorthopädie beträgt sie acht Wartezeiten Monate. Die Wartezeit entfällt − bei unfallbedingter Behandlung, − für den Ehegatten, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung beantragt wird. Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Abweichende Regelungen zu Wartezeiten können getroffen werden. § 5 Der Versicherungsschutz endet – auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Ende des Versicherungsschutzes 9 [Seite 12] § 6 (1) Geltungsbereich des Versicherungsschutzes Geltungsbereich und Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in den Mitgliedstaaten der Versicherungsschutz bei Europäischen Union, den Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Auslandsaufenthalten Wirtschaftsraum sowie der Schweiz. Während der ersten 12 Monate eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Land besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Bei einem vorübergehenden Aufenthalt, der länger als 12 Monate dauert, besteht Versi- cherungsschutz, wenn Sie uns vor Reiseantritt über Aufenthaltsdauer und -ort unter- richten. Muss der vorübergehende Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann. (2) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder in die Schweiz Bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäi- schen Wirtschaftsraum oder die Schweiz bleiben wir für Heilbehandlungen höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die wir in Deutschland zu erbringen hätten. Alternativ können Sie gegen Zahlung eines Beitragszuschlags Erstattung auf ausländi- schem Kostenniveau wählen. Der Beitragszuschlag ist ab dem 13. Aufenthaltsmonat zu zahlen. Das Wahlrecht muss vor Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ausgeübt werden. (3) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in ein Land außerhalb der Europäi- schen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums oder der Schweiz Mit der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in ein Land außerhalb der Europäi- schen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums oder der Schweiz endet das Versi- cherungsverhältnis. Leistungen § 7 Wir sind zur Leistung nur verpflichtet, wenn Sie die von uns geforderten Nachweise er- bringen; diese werden unser Eigentum. Fälligkeit der Leistungen Rechnungen müssen enthalten: – den Namen und das Geburtsdatum der behandelten Person, – die Krankheitsbezeichnung (Diagnose), – die Behandlungstage und – Angaben der einzelnen Leistungen unter Bezugnahme auf die angewandte Gebüh- renregelung. Rechnungen müssen auf unser Verlangen im Original vorgelegt werden. Besteht ein anderweitiger Leistungsanspruch für denselben Versicherungsfall und wird dieser zuerst geltend gemacht, können Rechnungen auch in Zweitschrift mit Bestäti- gung des anderen Versicherers über die erbrachten Leistungen vorgelegt werden. Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit unserer Leistungen aus § 14 Versicherungsvertragsgesetz (VVG, siehe Kundeninformation). § 8 (1) Leistungsempfänger Auszahlung der Der Anspruch auf Auszahlung der Versicherungsleistungen steht Ihnen zu. Versicherungsleistungen Sie können auch eine versicherte Person in Textform als empfangsberechtigt für ihre Ver- sicherungsleistungen benennen. Wir sind dann verpflichtet, insoweit ausschließlich an diese zu leisten. Wir sind berechtigt, an den Überbringer oder Übersender von ordnungsmäßigen Nach- weisen zu leisten, sofern Sie nichts anderes bestimmt haben. (2) Belege in Fremdwährung Die in Fremdwährung entstandenen Krankheitskosten rechnen wir in Euro um. Maßgeb- lich ist der Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Es gilt der Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns eingehen. Weisen Sie durch Bankbeleg nach, dass die zur Bezahlung der Rechnung notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden, gilt dieser Kurs. 10 [Seite 13] (3) Überweisungskosten Wir überweisen die Versicherungsleistung auf das von Ihnen angegebene Konto. Kosten für eine Überweisung auf ein Konto außerhalb des SEPA-Raumes können wir von der Versicherungsleistung abziehen. § 9 Ansprüche auf Versicherungsleistungen können nicht verpfändet werden. Verpfändung Beiträge § 10 (1) Fälligkeit der Beiträge Fälligkeit und Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag. Er ist ab Beginn der Versicherung am Ersten eines je- Zahlungsweise den Monats fällig. Gilt bei Erreichen eines neuen Lebensalters oder einer neuen tarifli- chen Altersgruppe ein anderer Beitrag, so ist dieser vom Ersten des Folgemonats an zu zahlen. (2) Lastschrifteinzug Ist der Einzug der Beiträge von einem von Ihnen benannten Konto vereinbart und kommt es zu zwei oder mehr fehlgeschlagenen Einzugsversuchen durch uns, können wir die Zahlung der ausstehenden und künftigen Beiträge durch Überweisung verlangen. Zu wei- teren Einziehungsversuchen sind wir bis auf Widerruf durch den Kontoinhaber berechtigt, aber nicht verpflichtet. (3) Sonstige Zahlungsweise Soweit keine Einzugsermächtigung erteilt wird, sind die Beiträge auf das von uns angege- bene Konto zu zahlen. § 11 (1) Allgemeines Berechnung des Beitrags Die Berechnung der Beiträge erfolgt auf versicherungsmathematischer Grundlage und ist in unseren technischen Berechnungsgrundlagen festgelegt. Die Höhe der Beiträge richtet sich insbesondere nach dem Tarif und dem Alter der versi- cherten Person. Für den Beitrag ist das jeweils erreichte Lebensalter maßgeblich. Liegt ein erhöhtes Risiko vor, können Risikozuschläge vereinbart werden. (2) Beitragsänderungen Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das bei Inkrafttreten der Änderung erreichte Lebensalter der versicherten Person berück- sichtigt. (3) Risikozuschläge bei Beitragsänderungen Bei Beitragsänderungen können wir auch vereinbarte Risikozuschläge entsprechend än- dern. (4) Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse bei Vertragsänderungen Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, können wir für den hinzukommen- den Teil des Versicherungsschutzes einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag auf den Beitrag verlangen. Der Zuschlag bemisst sich nach den für unseren Geschäftsbetrieb zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. (5) Anteiliger Monatsbeitrag Beginnt die Versicherung nicht am Ersten eines Monats oder endet die Versicherung nicht am Letzten eines Monats, ist der erste bzw. letzte Monatsbeitrag nur anteilig zu zahlen. § 12 (1) Rücktritt Zahlen Sie den ersten Beitrag nicht rechtzeitig, können wir vom Vertrag zurückzutreten. Erstbeitrag und Das können wir solange tun bis die Zahlung bewirkt ist. Wenn Sie die Nichtzahlung nicht Rechtsfolgen bei zu vertreten haben, ist unser Rücktrittsrecht ausgeschlossen. Treten wir zurück, weil der Zahlungsverzug erste Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt wird, können wir eine angemessene Geschäftsge- bühr verlangen. (2) Leistungsfreiheit Ist der erste Beitrag bei Eintritt des Versicherungsfalls nicht gezahlt, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, Sie haben die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Wir sind nur leistungsfrei, wenn wir Sie durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung des Beitrags aufmerksam gemacht haben. 11 [Seite 14] § 13 (1) Zahlungsverzug und Folgen für den Versicherungsschutz Folgebeitrag und Zahlen Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig, können wir auf Ihre Kosten die Zahlung in Rechtsfolgen bei Textform anmahnen und Ihnen eine Zahlungsfrist von mindestens zwei Wochen bestim- Zahlungsverzug men. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn wir die rückständigen Beiträge, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffern und die Rechtsfolgen angeben, die nach § 38 Abs. 2 und 3 VVG (siehe Kundeninformation) mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammenge- fassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. Tritt der Versicherungs- fall nach Fristablauf ein und sind Sie bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zin- sen oder Kosten in Verzug, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet. (2) Kündigung des Versicherungsverhältnisses Sind Sie mit der Zahlung der geschuldeten Beträge nach Fristablauf noch im Verzug, können wir das Versicherungsverhältnis fristlos kündigen. Die Kündigung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn Sie zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug sind und Sie hierauf bei der Kündigung ausdrücklich hingewiesen worden sind. Die Kündigung wird unwirksam, wenn Sie die Zahlung innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, falls die Kündi- gung mit der Bestimmung der Zahlungsfrist verbunden war, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leisten; Abs. 1 Satz 3 bleibt unberührt. § 14 Beenden wir das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt gemäß § 19 Abs. 2 VVG (siehe Kundeninformation) oder fechten wir den Vertrag wegen arglistiger Täuschung an, steht Beiträge nach Rücktritt uns der Beitrag bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. oder Anfechtung Änderungen des Versicherungsvertrags § 15 (1) Voraussetzungen Anpassung von Beitrag, Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich unsere Leistungen z. B. we- Selbstbeteiligung und gen steigender Heilbehandlungskosten und / oder einer häufigeren Inanspruchnahme Risikozuschlag medizinischer Leistungen ändern. Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung dieser für die Beitragskalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage sind wir berechtigt, den Beitrag unter entsprechender Berichtigung der Rechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen. Hierzu vergleichen wir für jeden Tarif zumindest jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berech- nungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt die Gegenüberstellung der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als 5 %, überprüfen wir alle Beiträge dieser Beobachtungsein- heit und passen diese, soweit erforderlich, an. Voraussetzung ist, dass ein unabhängiger Treuhänder die technischen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Beitragsanpas- sung zugestimmt hat. Unter den gleichen Voraussetzungen können wir auch eine be- tragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung und einen vereinbarten Risikozuschlag entspre- chend anpassen. (2) Wirksamwerden Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und eventuell verein- barten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mit- teilung der Neufestsetzung oder der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an Sie folgt. § 16 (1) Änderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen Nachträgliche Änderung Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des der Versicherungs- Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und der Tarif bedingungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichen- den Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein un- abhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre An- gemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirk- sam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an Sie folgt. (2) Ersetzung unwirksamer Klauseln Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichter- liche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam er- klärt worden, können wir sie durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortfüh- rung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirk- sam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem Ihnen die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. 12 [Seite 15] § 17 (1) Garantierter Versicherungsschutz bei fristgerechter Anmeldung Versicherung von Für Neugeborene beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Neugeborenen, Adoption Wartezeiten mit der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Mo- nate bei uns versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Bei einer fristgerechten Anmeldung kann jeder Versicherungsschutz gewählt werden, der nicht höher oder umfassender als der des versicherten Elternteils ist. Dabei ist auch eine geringere tarifliche Selbstbeteiligung möglich. Versicherungsschutz besteht auch für alle vor der Geburt entstandenen Krank- heiten und Anomalien sowie Geburtsschäden. (2) Späterer Antrag/Erweiterung des Versicherungsschutzes Wird der Versicherungsschutz nach Ablauf der Anmeldefrist nach Abs. 1 beantragt oder ist der beantragte Versicherungsschutz für das Neugeborene höher oder umfassender als der des versicherten Elternteils, ist eine Risikoprüfung erforderlich. (3) Adoption Minderjährige adoptierte Kinder können entsprechend Abs. 1 angemeldet werden. Be- steht ein erhöhtes Risiko, ist die Vereinbarung eines Risikozuschlags bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. Im Übrigen steht die Adoption der Geburt gleich. Ob l i e g e n h e i t e n § 18 Sie und die versicherte Person haben die in den §§ 20-22 aufgeführten Obliegenheiten zu erfüllen. Dabei stehen Kenntnis und Verhalten der versicherten Person Ihrer Kenntnis Allgemeines und Ihrem Verhalten gleich. § 19 (1) Erteilung von Auskünften Einzelne Obliegenheiten Sie und die versicherte Person haben auf unser Verlangen jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder unserer Leistungspflicht oder ihres Umfangs erforderlich ist. (2) Ärztliche Untersuchung Auf unser Verlangen ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen von uns be- auftragten Arzt untersuchen zu lassen. Die Kosten der Untersuchung tragen wir. (3) Schadenminderung Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (4) Unterrichtung über anderweitigen Versicherungsschutz Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer eine Krankheitskostenver- sicherung abgeschlossen, sind Sie verpflichtet, uns von der anderen Versicherung unver- züglich zu unterrichten. Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit unse- rer Einwilligung abgeschlossen werden. (5) Änderung von Name oder Anschrift Änderungen Ihrer Anschrift (Wohnsitz bzw. Geschäfts- oder Gewerbebetrieb) oder Ihres Namens haben Sie unverzüglich mitzuteilen. Andernfalls gelten Erklärungen, die wir mit eingeschriebenem Brief an die letzte uns bekannte Anschrift senden, drei Tage nach Ab- sendung als zugegangen. (6) Folgen von Obliegenheitsverletzungen Bei Verletzung einer Obliegenheit nach Abs. 1 bis 4 werden wir mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Kundeninformation) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teil- weise von der Verpflichtung zur Leistung frei. Darüber hinaus können wir bei Verletzung der Obliegenheit nach Abs. 4 unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Kun- deninformation) den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem wir von der Verletzung Kenntnis erlangt haben, ohne Einhaltung einer Frist kündigen. § 20 (1) Abtretung Ersatzansprüche gegen Haben Sie oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbe- Dritte schadet des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 VVG (siehe Kundeninforma- tion), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsver- trag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) zu leisten ist, an uns schriftlich abzutreten. 13 [Seite 16] (2) Mitwirkung Sie und die versicherte Person haben einen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung die- ses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschrif- ten zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch uns soweit erforderlich mitzuwirken. (3) Folgen von Obliegenheitsverletzungen Bei Verletzung einer Obliegenheit nach Abs. 1 und 2 werden wir mit den in § 86 Abs. 2 und 3 VVG (siehe Kundeninformation) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teil- weise von der Verpflichtung zur Leistung frei, soweit wir infolge der Obliegenheitsverlet- zung keinen Ersatz von dem Dritten erlangen können. § 21 Steht Ihnen oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtli- chen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die wir auf- Rückzahlungsansprüche grund des Versicherungsvertrags Erstattungsleistungen erbracht haben, ist § 86 Abs. 1 gegen und 2 VVG (siehe Kundeninformation) entsprechend anzuwenden. Leistungserbringer Dauer und Ende der Versicherung § 22 (1) Vertragsdauer Vertragsdauer und Das Versicherungsverhältnis ist unbefristet. Die Mindestvertragsdauer beträgt zwei Versi- Versicherungsjahr cherungsjahre. Für Ausbildungskrankenversicherungen können Vertragslaufzeiten ver- einbart werden. (2) Berechnung des Versicherungsjahrs Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeit- punkt; es endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Alle weiteren Versi- cherungsjahre entsprechen dem Kalenderjahr. § 23 (1) Ordentliche Kündigung Kündigung durch Sie Sie können das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres frü- hestens aber zum Ablauf der Mindestvertragsdauer mit einer Frist von drei Monaten kün- digen. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn die versicherte Person von der Kündi- gungserklärung Kenntnis erlangt hat. (2) Vertraglich geregelte Beitragsänderung Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines be- stimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Bei- trag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt, können Sie das Ver- sicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Mona- ten nach der Änderung zum Zeitpunkt ihres Wirksamwerdens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. (3) Erhöhung des Beitrags oder Minderung der Leistung Erhöhen wir die Beiträge aufgrund der Anpassungsklausel oder vermindern wir unsere Leistung, können Sie das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicher- ten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeit- punkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung können Sie das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. (4) Anspruch auf Aufhebung der Versicherung Sie können, sofern wir die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne Personen oder Tarife erklären, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Ende des Monats verlangen, in dem die Erklärung zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirk- sam wird. § 24 (1) Ordentliche Kündigung Kündigung durch uns Wir verzichten auf das Recht der ordentlichen Kündigung der Versicherung. (2) Außerordentliche Kündigung Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben un- berührt. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. 14 [Seite 17] § 25 (1) Rechte der versicherten Personen bei Kündigung durch Sie Kündigen Sie das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Per- Beendigung und sonen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Fortsetzung der Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Fortsetzung des Ver- Versicherung sicherungsverhältnisses ist innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigung zu erklären. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn die versicherte Person von der Kündigungserklä- rung Kenntnis erlangt hat. (2) Rechte der versicherten Personen bei Kündigung durch uns Wird eine Krankheitskostenversicherung von uns wegen Ihres Zahlungsverzugs wirksam gekündigt, haben die versicherten Personen das Recht, die Fortsetzung des Versiche- rungsverhältnisses unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers zu erklären. Wir müssen die versicherten Personen in Textform über die Kündigung und das Recht, die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses zu erklären, informieren. Dieses Recht endet zwei Monate nach dem Zeitpunkt, zu dem die versicherte Person Kenntnis von dem Fortsetzungsrecht erlangt hat. (3) Trennung/Scheidung Ein getrenntlebender Ehegatte oder rechtskräftig Geschiedener kann seinen Vertragsteil als selbstständige Versicherung fortsetzen. Entsprechendes gilt für den getrenntlebenden eingetragenen Lebenspartner oder bei Aufhebung der eingetragenen Lebenspartner- schaft. Gleiches gilt bei Auflösung einer häuslichen Gemeinschaft für Lebenspartner und Kinder. (4) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland Verlegt die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in ein Land außerhalb der Europäischen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums oder der Schweiz, endet inso- weit das Versicherungsverhältnis. (5) Tod Das Versicherungsverhältnis endet mit Ihrem Tod. Die versicherten Personen haben das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsneh- mers fortzusetzen. Die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses hat der künftige Ver- sicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach Ihrem Tod zu erklären. Beim Tod einer versicherten Person endet das Versicherungsverhältnis dieser Person. Weitere Regelungen § 26 Gegen unsere Forderungen ist eine Aufrechnung nur zulässig, soweit die Gegenforde- rung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Aufrechnung gegen uns § 27 Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. Anwendbares Recht § 28 (1) Klagen gegen uns Gerichtsstand Klagen aus dem Versicherungsvertrag gegen uns können bei dem Gericht an unserem Sitz oder einer vertragsführenden Niederlassung oder bei dem Gericht an Ihrem Wohn- sitz oder Ihrem gewöhnlichen Aufenthalt erhoben werden. (2) Klagen gegen Sie Für Klagen aus dem Versicherungsvertrag gegen Sie ist – außer bei Widerklagen – das Gericht des Ortes ausschließlich zuständig, an dem Sie Ihren Wohnsitz oder in Ermange- lung eines solchen Ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben. (3) Sitzverlegung und unbekannter Sitz Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt an ei- nen Ort außerhalb Deutschlands oder ist Ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt zum Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, können Klagen aus dem Versicherungsver- trag nur am Gericht unseres Sitzes erhoben werden. § 29 Willenserklärungen und Anzeigen uns gegenüber bedürfen der Textform. Erklärungen uns gegenüber 15 [Seite 18] § 30 (1) Verjährungsfrist Verjährung Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren nach drei Jahren. Die Verjäh- rungsfrist beginnt mit dem Ende des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuld- ners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste. (2) Hemmung der Verjährung Ist ein Anspruch aus dem Versicherungsvertrag bei uns angemeldet worden, ist die Ver- jährung bis zu dem Zeitpunkt gehemmt, zu dem unsere Entscheidung dem Anspruchstel- ler in Textform zugeht. 16 [Seite 19] Streitschlichtungsstellen Meinungsverschiedenheiten und Rechtsweg Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versi- cherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversi- cherung wenden. Die derzeitigen Kontaktdaten sind: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versiche- rungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Die derzeitigen Kontaktdaten sind: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. Envivas Krankenversicherung AG · Gereonswall 68 · 50670 Köln Tel. 0221 - 27 14 05 70 · info@envivas.de · www.envivas.de 17 [Seite 20] Beiträge des Zahnzusatztarifs DentFlex der Envivas Im Folgenden erhalten Sie eine Übersicht zu den Beiträgen des Zahntarifs DentFlex der Envivas. Der Ta- rif ist nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Das bedeutet für Sie, dass Sie in jungen Jahren von günstigen Beiträgen profitieren. Mit fortschreitendem Alter steigen oder sinken Ihre Beiträge. Unabhängig davon kann es beispielsweise aufgrund von gestiegenen Leistungsausgaben oder medizinischem Fort- schritt zu Beitragsanpassungen kommen. Monatliche Beiträge in Euro für Versicherte der Techniker Krankenkasse (Stand 01.10.2025) Alter \ Tarifstufe DentFlex.70 DentFlex.80 DentFlex.100 Bis 20 10,21 10,76 11,93 21 – 29 8,68 11,05 16,70 30 – 39 13,61 18,32 30,24 40 – 49 17,41 24,67 43,41 50 – 59 22,43 33,24 62,46 60 – 69 25,49 38,41 73,62 70 – 79 24,95 37,66 72,20 80 – 89 20,91 31,10 58,57 90 – 99 15,39 22,09 39,88 Hinweis: Der tatsächliche Beitrag kann durch individuell erforderliche Zuschläge abweichen. Envivas Krankenversicherung AG · Gereonswall 68 · 50670 Köln Tel. 0221 - 27 14 05 70 · info@envivas.de · www.envivas.de [Seite 21] Kundeninformation Allgemeine Informationen zum Versicherungsschutz bei der Envivas Wir freuen uns, dass Sie sich als Versicherter der Techniker Krankenkasse (TK) für eine private Ergänzungsversicherung der Envivas interessieren. Im Rahmen der exklusiven Kooperation ermöglicht die TK ihren Versicherten den Abschluss privater Zusatz- versicherungen der Envivas, die den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz bedarfsgerecht zu einem besonders vorteilhaften Preis-Leistungs-Verhältnis ergänzen. Wir möchten unseren Kunden größtmögliche Transparenz bei allen Fragen und Entscheidungen rund um das Thema private Kran- kenversicherung bieten. Im Folgenden erhalten Sie deshalb die wesentlichen Informationen zum Versicherungsschutz bei der Envivas. Verzeichnis der weiteren Informationen Belehrung über Ihr Widerrufsrecht Seite 4 Die Envivas Card Seite 6 Auszug Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Seite 7 Auszug Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) Seite 10 Auszug Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) Seite 10 Auszug Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) Seite 10 Allgemeine Datenschutzhinweise für Kunden und Interessenten der Envivas Krankenversicherung AG Seite 12 Liste der Dienstleister Seite 15 Informationen zur Kooperation zwischen der Envivas und der TK Seite 16 1. Identität des Versicherers 3. Hauptgeschäftstätigkeit Ihr Versicherer ist die Envivas Krankenversicherung AG (nach- Die Envivas betreibt die Krankenversicherung. folgend: Envivas). Die Envivas ist eine Aktiengesellschaft mit Sitz in Köln. Sie ist unter der Handelsregisternummer 4. Garantiefonds HR B 52059 beim Amtsgericht Köln eingetragen. In dem unwahrscheinlichen Fall einer Zahlungsunfähigkeit oder Gesetzlicher Vertreter der Envivas ist der Vorstand. Dieser wird Überschuldung eines Krankenversicherungsunternehmens vertreten durch die Vorstandsmitglieder Uli Rothaufe (Vors.), können Sie sich an die Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer Nils Heise und Daniel Spooren. 74c, 50968 Köln wenden. Vorsitzender des Aufsichtsrats ist Dr. Arne Benzin. Das Bundesministerium für Finanzen hat der Medicator AG die Aufgaben eines Sicherungsfonds übertragen. Die Medicator 2. Ladungsfähige Anschrift AG hat damit im Fall der Insolvenz des Krankenversicherungs- unternehmens die Aufgabe, Ihre Rechte zu schützen. Die ladungsfähige Anschrift der Envivas lautet: Envivas Krankenversicherung AG 5. Vertragsrelevante Unterlagen / Merkmale der Versicherungsleistungen EV100 10.25 7342 Gereonswall 68 50670 Köln Telefon: 0221 - 27 14 05 70 5.1 Vertragsunterlagen E-Mail: info@envivas.de Folgende Unterlagen sind für Ihren Versicherungsvertrag von Bedeutung: 2 1 [Seite 22] › Das Informationsblatt zu Versicherungsprodukten ent- 6. Gesamtpreis der Versicherung hält die Informationen, die für den Abschluss und die Erfül- (Versicherungsbeitrag) lung des Vertrages von besonderer Bedeutung sind. › Der Tarif beschreibt die Versicherungsleistungen im Detail. Die Beiträge werden im Antrag bzw. Angebot sowie im Versi- › Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) er- cherungsschein für jede Person und jeden Tarif einzeln aufge- gänzen die tariflichen Regelungen. führt. Erfordern die gesundheitlichen Verhältnisse Risikozu- › Der von Ihnen zu unterzeichnende verbindliche Antrag schläge, werden wir diese – soweit sie nicht bereits im Antrag oder die unverbindliche Anfrage (vgl. Nr. 9.1) dient insbe- bzw. Angebot enthalten sind – gesondert schriftlich mit Ihnen sondere der Konkretisierung des gewünschten Versiche- vereinbaren. rungsschutzes und der Beantwortung der Gesundheitsfra- gen. 7. Beitragszahlung, Fälligkeit der Beiträge › Falls Sie zunächst eine unverbindliche Anfrage an uns ge- richtet haben, unterbreiten wir Ihnen anschließend ein für Der Beitrag einschließlich der Zuschläge ist ein Jahresbeitrag uns verbindliches Angebot (vgl. Nr. 9.1), das Sie prüfen und wird vom Versicherungsbeginn an erhoben. Er ist zu Be- und durch eine weitere Unterschrift annehmen können. ginn eines jeden Versicherungsjahres fällig, wird aber in der › Im Versicherungsschein (der Police) dokumentieren wir Regel in monatlichen Beitragsraten gezahlt. Die Beitragsraten den geschlossenen Versicherungsvertrag. sind am ersten Tag der von Ihnen gewählten Zahlungsperiode Nebenabreden (z. B. mündliche Zusagen Ihres Versicherungs- fällig. vermittlers) sind nur verbindlich, wenn sie von der Envivas schriftlich bestätigt werden. Der Erstbeitrag bzw. die erste Beitragsrate ist mit Versiche- rungsbeginn zu zahlen, frühestens jedoch 14 Tage nach Zu- 5.2 Art und Umfang der Versicherungsleistungen gang des Versicherungsscheins. Nehmen Sie am Lastschrift- Die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistungen sind verfahren teil, gilt der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate folgende: bis zum Eingang der Lastschrift bei dem von Ihnen angegebe- nen Geldinstitut als gestundet. In der Krankheitskostenversicherung ersetzt die Envivas im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch not- 8. Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten wendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen Informationen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung. Als Allgemeine Versi- Unser Angebot (inkl. der Beiträge) gilt für sechs Wochen ab cherungsbedingungen liegen die Rahmenbedingungen 2009 dem Zeitpunkt der Übergabe der Vertragsinformationen. (RB/KK 09) sowie die im Tarif genannten Tarifbedingungen (TB/KK 09) zugrunde. Dem Tarif KlinikFlex liegen die Allgemei- 9. Zustandekommen des Vertrages, Bindefrist nen Versicherungsbedingungen AVB/KK 2024 zugrunde. Dem Tarif DentFlex liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingun- 9.1 Zustandekommen des Vertrages gen AVB/KK SV 2025 zugrunde. Es gibt zwei Möglichkeiten, wie der Versicherungsvertrag ge- schlossen werden kann: In der Krankenhaustagegeldversicherung zahlt die Envivas › „Antragsmodell“ das vereinbarte Krankenhaustagegeld bei medizinisch notwen- Sie unterzeichnen den Antrag, nachdem Sie alle unter Nr. 5 diger stationärer Heilbehandlung. Als Allgemeine Versiche- aufgeführten Unterlagen erhalten haben. Wir prüfen das zu rungsbedingungen liegen die Rahmenbedingungen 2009 versichernde Risiko. Wenn wir Ihren Antrag annehmen, er- (RB/KK 09) und die Tarifbedingungen (TB/KK 09) zugrunde. halten Sie den Versicherungsschein. › „Invitatiomodell“ In der Krankentagegeldversicherung ersetzt die Envivas den Sie unterzeichnen die Anfrage, bevor Sie alle unter Nr. 5 Verdienstausfall bis zur Höhe des vereinbarten Krankentage- aufgeführten Unterlagen erhalten haben. In diesem Fall gilt geldes, wenn durch Krankheit oder Unfall Arbeitsunfähigkeit Ihre Erklärung nur als unverbindliche Aufforderung an uns, eintritt. Als Allgemeine Versicherungsbedingungen liegen die Ihnen ein Versicherungsangebot zu unterbreiten. Nach Ri- Rahmenbedingungen 2009 (RB/KT 09) sowie die im Tarif ge- sikoprüfung durch uns erhalten Sie ein individuelles Ange- nannten Tarifbedingungen (TB/KT 09) zugrunde. bot mit allen Unterlagen. Dieses können Sie prüfen und durch eine weitere Unterschrift annehmen. In der Pflegekrankenversicherung zahlt die Envivas im Fall der Pflegebedürftigkeit das vereinbarte Tagegeld (Pflegetage- In beiden Modellen kommt der Versicherungsvertrag zustande, geldversicherung). Als Allgemeine Versicherungsbedingungen wenn wir Sie mit den nach Nr. 5 genannten Unterlagen voll- in der Pflegetagegeldversicherung liegen die AVB/Pflegekran- ständig informiert haben, Sie den Versicherungsschein erhal- kenversicherung 2017 zugrunde. In der geförderten ergänzen- ten und Ihr Widerrufsrecht (siehe Nr. 10) nicht ausgeübt haben. den Pflegeversicherung liegen die MB/GEPV 2022 sowie die TB/GEPV 2017 zugrunde. Bei zusätzlicher Vereinbarung des 9.2 Bindefrist Ergänzungstarifs PflegeXtra zur Pflegekrankenversicherung Eine Frist, innerhalb derer Sie an Ihren Antrag gebunden sind gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB (Bindefrist), gibt es nur im Antragsmodell. Sie beträgt sechs PflegeXtra. Wochen ab Antragstellung. 5.3 Fälligkeit der Versicherungsleistungen und Erfüllung 10. Widerrufsrecht Die Versicherungsleistungen werden fällig, sobald uns alle er- forderlichen Unterlagen eingereicht wurden und wir die not- Ihnen steht ein gesetzliches Widerrufsrecht zu. Die Bedingun- wendige Prüfung durchgeführt haben. Die Leistung der gen, Einzelheiten der Ausübung und die Rechtsfolgen des Wi- Envivas erfolgt in der Regel durch Überweisung des fälligen derrufs finden Sie in der Belehrung über Ihr Widerrufsrecht auf Betrages. Seite 4. 2 [Seite 23] 11. Vertragslaufzeit unberührt. Näheres regelt das Statut des Ombudsmanns Pri- vate Kranken- und Pflegeversicherung, abrufbar unter Sofern sich aus dem Tarif nichts anderes ergibt, wird der Versi- www.pkv-ombudsmann.de. cherungsvertrag auf unbestimmte Zeit geschlossen. Er kann erstmals zum Ablauf der Mindestvertragsdauer und danach 16. Aufsichtsbehörde zum Ende eines jeden Versicherungsjahres gekündigt werden. Private Krankenversicherungsunternehmen unterliegen in Es gelten folgende Mindestvertragslaufzeiten: Deutschland der staatlichen Aufsicht durch die › in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversi- Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht cherung zwei Versicherungsjahre Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn › in der Krankentagegeldversicherung ein Versicherungsjahr www.bafin.de › in der Pflegekrankenversicherung ein Versicherungsjahr › in der geförderten ergänzenden Pflegeversicherung zwei Bei Meinungsverschiedenheiten können Sie sich auch an diese Versicherungsjahre Aufsichtsbehörde wenden. Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versiche- rungsschein bezeichneten Zeitpunkt und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Alle weiteren Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr gleich. 12. Kündigungsrechte des Versicherungsnehmers Sie können Ihren Versicherungsvertrag – unter Beachtung der Mindestvertragsdauer – ohne Angabe von Gründen mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungs- jahres kündigen (ordentliche Kündigung). Zudem haben Sie in besonderen Fällen (z. B. Beitragserhöhung) ein Recht zur au- ßerordentlichen Kündigung. Die Einzelheiten ergeben sich aus § 205 Versicherungsvertragsgesetz (VVG, siehe Seite 9) sowie den inhaltsgleichen Regelungen in den AVB. 13. Anwendbares Recht Auf die vorvertraglichen Beziehungen und auf den Versiche- rungsvertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. 14. Sprachen Die Envivas kommuniziert mit Ihnen in deutscher Sprache. 15. Außergerichtliche Beschwerdemöglichkeiten Sollte es einmal zu Meinungsverschiedenheiten kommen, wen- den Sie sich bitte an uns, am besten unmittelbar an unseren Kundenservice Telefon: 0221 - 27 14 05 70 E-Mail: kundenservice@envivas.de Wir werden versuchen, schnellstmöglich eine einvernehmliche Lösung zu finden. Gelingt dies nicht, können Sie sich in Text- form (z. B. mittels Brief oder E-Mail) auch an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22, 10052 Berlin E-Mail: ombudsmann@pkv-ombudsmann.de www.pkv-ombudsmann.de wenden. Der Ombudsmann ist zugleich Schlichtungsstelle zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten bei Versiche- rungsverträgen mit Verbrauchern und zwischen Versicherungs- vermittlern und Versicherungsnehmern. An dem Streitbeile- gungsverfahren des Ombudsmanns nehmen wir teil. Seine Entscheidungen sind für den Versicherer nicht bindend. Die Möglichkeit zur Einleitung eines gerichtlichen Verfahrens bleibt 3 [Seite 24] Belehrung über Ihr Widerrufsrecht Widerrufsbelehrung Besondere Hinweise Abschnitt 1 Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren Widerrufsrecht, Widerrufsfolgen und besondere Hinweise ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch vom Versicherer vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufs- Widerrufsrecht recht ausgeübt haben. Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb einer Frist Abschnitt 2 von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform Auflistung der für den Fristbeginn erforderlichen (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. weiteren Informationen Die Widerrufsfrist beginnt, nachdem Ihnen Hinsichtlich der in Abschnitt 1 Satz 2 genannten weiteren In- • der Versicherungsschein, formationen werden die Informationspflichten im Folgenden • die Vertragsbestimmungen, im Einzelnen aufgeführt: einschließlich der für das Vertragsverhältnis geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, diese Informationspflichten bei allen Versicherungszweigen wiederum einschließlich der Tarifbestimmungen, • diese Belehrung, Der Versicherer hat Ihnen folgende Informationen zur Verfü- • das Informationsblatt zu Versicherungsprodukten, gung zu stellen: • und die weiteren in Abschnitt 2 aufgeführten Informationen 1. die Identität des Versicherers und der etwaigen Nieder- jeweils in Textform zugegangen sind. lassung, über die der Vertrag abgeschlossen werden soll; anzugeben ist auch das Handelsregister, bei dem der Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Rechtsträger eingetragen ist, und die zugehörige Regis- Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: ternummer; Envivas Krankenversicherung AG, 2. die ladungsfähige Anschrift des Versicherers und jede an- Gereonswall 68, 50670 Köln. dere Anschrift, die für die Geschäftsbeziehung zwischen dem Versicherer und Ihnen maßgeblich ist, bei juristi- Ein Widerruf per E-Mail ist möglich schen Personen, Personenvereinigungen oder -gruppen an die E-Mail-Adresse: kundenservice@envivas.de auch den Namen eines Vertretungsberechtigten; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmun- Widerrufsfolgen gen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedin- gungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervor- Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versiche- gehobenen und deutlich gestalteten Form; rungsschutz und der Versicherer hat Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der 3. die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers; Beiträge zu erstatten, wenn Sie zugestimmt haben, dass 4. Angaben über das Bestehen eines Garantiefonds oder der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist anderer Entschädigungsregelungen; Name und Anschrift beginnt. Den Teil der Beiträge, der auf die Zeit bis zum des Garantiefonds sind anzugeben; Zugang des Widerrufs entfällt, darf der Versicherer in die- sem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um [einen 5. die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung, Betrag in Höhe der Anzahl der Tage, an denen Versiche- insbesondere Angaben über Art, Umfang und Fälligkeit rungsschutz bestanden hat, multipliziert mit 1/365 des der Leistung des Versicherers; Jahresbeitrages. Der Versicherer hat zurückzuzahlende Beträge unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang 6. den Gesamtpreis der Versicherung einschließlich aller des Widerrufs, zu erstatten. Steuern und sonstigen Preisbestandteile, wobei die Bei- träge einzeln auszuweisen sind, wenn das Versiche- Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der rungsverhältnis mehrere selbständige Versicherungsver- Widerrufsfrist, so hat der wirksame Widerruf zur Folge, träge umfassen soll, oder, wenn ein genauer Preis nicht dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und an-gegeben werden kann, Angaben zu den Grundlagen gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. seiner Berechnung, die Ihnen eine Überprüfung des Prei- Haben Sie Ihr Widerrufsrecht hinsichtlich des Versiche- ses ermöglichen; rungsvertrages wirksam ausgeübt, so sind Sie auch an 7. Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängen- insbesondere zur Zahlungsweise der Beiträge; den Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängen- der Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem wider- 8. die Befristung der Gültigkeitsdauer der zur Verfügung ge- rufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des stellten Informationen, beispielsweise die Gültigkeits- Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer dauer befristeter Angebote, insbesondere hinsichtlich des Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer Preises; betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch 9. Angaben darüber, wie der Vertrag zustande kommt, ins- verlangt werden. besondere über den Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes sowie die Dauer der Frist, 4 [Seite 25] während der der Antragsteller an den Antrag gebunden sein soll; 10. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts sowie die Bedingungen, Einzelheiten der Ausübung, ins- besondere Namen und Anschrift derjenigen Person, ge- genüber der der Widerruf zu erklären ist, und die Rechts- folgen des Widerrufs einschließlich Informationen über den Betrag, den Sie im Falle des Widerrufs gegebenen- falls zu zahlen haben; soweit die Mitteilung durch Über- mittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der All- gemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 11. a) Angaben zur Laufzeit des Vertrages; b) Angaben zur Mindestlaufzeit des Vertrages; 12. Angaben zur Beendigung des Vertrages, insbesondere zu den vertraglichen Kündigungsbedingungen einschließ- lich etwaiger Vertragsstrafen; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, be- dürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 13. die Mitgliedstaaten der Europäischen Union, deren Recht der Versicherer der Aufnahme von Beziehungen zu Ihnen vor Abschluss des Versicherungsvertrags zugrunde legt; 14. das auf den Vertrag anwendbare Recht, 15. die Sprachen, in denen die Vertragsbedingungen und die in diesem Abschnitt genannten Vorabinformationen mit- geteilt werden, sowie die Sprachen, in denen sich der Versicherer verpflichtet, mit Ihrer Zustimmung die Kom- munikation während der Laufzeit dieses Vertrags zu füh- ren; 16. einen möglichen Zugang für Sie zu einem außergerichtli- chen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren und ge- gebenenfalls die Voraussetzungen für diesen Zugang; dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Mög- lichkeit für Sie, den Rechtsweg zu beschreiten, hiervon unberührt bleibt; 17. Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Beschwerde bei dieser Auf- sichtsbehörde. Ende der Widerrufsbelehrung 5 [Seite 26] Die Envivas Card Sofern Sie nach den Tarifen KlinikFlex, KlinikSpezial oder Ein Teil dieser Daten ist auch auf der Kartenvorderseite zu se- StarterPlus versichert sind, erhalten Sie unsere Envivas Card. hen. Außerdem ist der Umfang des jeweiligen stationären Ver- Diese weist Sie im Krankenhaus als Privatpatient oder Privat- sicherungsschutzes angegeben. Zusätzliche Angaben, wie patientin aus. z. B. medizinische Behandlungsdaten, können auf dem Chip nicht gespeichert werden, auch nicht vom Krankenhaus. Die Ihre Vorteile bei Nutzung der Envivas Card Informationen sind geschützt und wurden von den Daten- schutzbeauftragten der Länder geprüft. › Ihre Versicherungsdaten können in der Klinik schnell, problemlos und sicher in den Computer eingelesen werden. Die Daten auf der Karte sind nicht veränderbar, weil sie mit › Der gewählte Versicherungsschutz in Bezug auf die Art der einem Schreibschutz versehen sind. Unterbringung (Ein- oder Zweibettzimmer) lässt sich bei Aufnahme im Krankenhaus auf einen Blick erfassen. Der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. hat vor › Bei stationären Aufenthalten rechnen die Krankenhäuser dem Hintergrund der elektronischen Datenübermittlung mit den die Unterbringungskosten direkt mit der Envivas ab – ent- für die Produktion der Karten beauftragten Herstellern eine ver- sprechend dem vereinbarten Versicherungsschutz. Voraus- tragliche Vereinbarung über die ordnungsgemäße Verarbeitung zahlungen durch Sie sind nicht erforderlich. der Daten entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen so- wie über die Einhaltung der Sorgfaltspflicht zum Datenschutz Ändern sich der Leistungsumfang Ihres Versicherungsschutzes getroffen. Mit Auftragsvergabe und Vertragsabschluss wurden oder Ihre persönlichen Daten, erhalten Sie automatisch eine die beauftragten Dienstleister – ungeachtet der ihnen ohnehin neue Envivas Card. Bei Beschädigung oder Verlust sorgen wir schon obliegenden gesetzlichen Verpflichtungen – von den pri- selbstverständlich für Ersatz. Sie können die Karte telefonisch vaten Krankenversicherungen zum Datenschutz verpflichtet. in unserem KundenService unter der Telefonnummer Sie müssen die gesetzlichen Bestimmungen des Datenschut- 0221 - 27 14 05 70 anfordern. zes beachten und dürfen die an sie weitergeleiteten Daten nicht an Dritte weitergeben oder unbefugt, d.h. zu einem ande- Die Envivas Card ist Eigentum der Envivas und darf nach Be- ren als dem jeweiligen rechtmäßigen, zur Auftragserfüllung ge- endigung des Versicherungsschutzes nicht mehr benutzt wer- hörenden Zweck verarbeiten oder nutzen. Sollten Sie dennoch den. der Übermittlung Ihrer persönlichen Daten (Name, Vorname, Anschrift und Geburtsdatum) an ein Dienstleistungsunterneh- Envivas Card und Datenschutz men nicht zustimmen, genügt eine Mitteilung an uns. Wir wer- den dann Ihre Daten nicht weitergeben und somit die Herstel- Im Bereich der Krankenhausbehandlung ist mit der Envivas lung der Karte unterbinden. Card eine Kostenübernahmegarantie im tariflichen Umfang für die Kosten der Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer Der Einsatz der Envivas Card ist freiwillig, d.h. es ist Ärzten verbunden. Die Karte enthält einen Mikrochip, auf dem fol- und Versicherten freigestellt, ob sie die Karte benutzen möch- gende Daten gespeichert sind ten oder nicht. Die Envivas Card ist ein Serviceangebot an alle › Name und Nummer des Versicherungsunternehmens, Beteiligten im Gesundheitswesen. › Name, Anschrift und Geburtsdatum des Versicherten, › Versicherungsnummer und Personennummer, › Gültigkeitsdauer der Karte, die mit Hilfe eines Kartenlesegerätes abgerufen und so zur Rechnungserstellung genutzt werden können. 6 [Seite 27] Auszug Versicherungsvertragsgesetz (VVG) § 14 Fälligkeit der Geldleistung Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Been- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass digung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und der Versicherer den Versicherungsnehmer durch geson- des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendi- derte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hinge- gen Erhebungen. wiesen hat. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Mo- (5) Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Ver- nats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, letzung einer vertraglichen Obliegenheit zum Rücktritt be- kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in rechtigt ist, ist unwirksam. Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kos- werden können. ten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die min- destens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die ist unwirksam. Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten § 19 Anzeigepflicht Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Ver- tragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versiche- Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der rungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige ver- in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung pflichtet. der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurück- zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; treten. hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- […] sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Frist- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit bestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Mo- (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom nats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles unberührt. gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Ver- sicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er § 86 Übergang von Ersatzansprüchen von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch ge- einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht gen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versi- nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. cherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verlet- Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versiche- zung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden ver- rungsnehmers geltend gemacht werden. traglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvor- fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versiche- schriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch rer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versiche- als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan- rungsnehmer. gen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leis- Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leis- tung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit tung in einem der Schwere des Verschuldens des Versi- weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versiche- cherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; rungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahr- der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz lässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegen- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsneh- heit arglistig verletzt hat. mers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Scha- (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Ver- dens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Über- sicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach gang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es 7 [Seite 28] sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich ver- Versicherungsnehmer kann in diesem Fall vom Versiche- ursacht. rer verlangen, dass dieser den Antrag auf Abschluss ei- ner mit Vollendung des 65. Lebensjahres beginnenden § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht neuen Krankentagegeldversicherung annimmt, die spä- (1) Die Krankenversicherung kann auf die Person des Versi- testens mit Vollendung des 70. Lebensjahres endet. Auf cherungsnehmers oder eines anderen genommen wer- dieses Recht hat der Versicherer ihn frühestens sechs den. Versicherte Person ist die Person, auf welche die Monate vor dem Ende der Versicherung unter Beifügung Versicherung genommen wird. des Wortlauts dieser Vorschrift in Textform hinzuweisen. Wird der Antrag bis zum Ablauf von zwei Monaten nach (2) Soweit nach diesem Gesetz die Kenntnis und das Verhal- Vollendung des 65. Lebensjahres gestellt, hat der Versi- ten des Versicherungsnehmers von rechtlicher Bedeu- cherer den Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung oder tung sind, ist bei der Versicherung auf die Person eines Wartezeiten zu gewähren, soweit der Versicherungs- anderen auch deren Kenntnis und Verhalten zu berück- schutz nicht höher oder umfassender ist als im bisheri- sichtigen. gen Tarif. (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei (2) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer nicht nach einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelasse- Absatz 1 Satz 3 auf das Ende der Versicherung hinge- nen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für wiesen und wird der Antrag vor Vollendung des 66. Le- die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese bensjahres gestellt, gilt Absatz 1 Satz 4 entsprechend, nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krank- wobei die Versicherung mit Zugang des Antrags beim heitskostenversicherung, die mindestens eine Kostener- Versicherer beginnt. Ist der Versicherungsfall schon vor stattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung Zugang des Antrags eingetreten, ist der Versicherer nicht umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistun- zur Leistung verpflichtet. gen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbe- halte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wenn in unmit- jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige telbarem Anschluss an eine Versicherung nach Absatz 1 Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, Satz 4 oder Absatz 2 Satz 1 eine neue Krankentagegeld- abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfebe- versicherung beantragt wird, die spätestens mit Vollen- rechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch dung des 75. Lebensjahres endet. eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz (4) Die Vertragsparteien können ein späteres Lebensjahr als nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbe- in den vorstehenden Absätzen festgelegt vereinbaren. trag von 5.000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die § 204 Tarifwechsel 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert (1) Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Ver- oder versicherungspflichtig sind oder sicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass die- 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfebe- ser rechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im 1. Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleicharti- Umfang der jeweiligen Berechtigung oder gem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleis- dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungs- tungsgesetz haben oder rückstellung annimmt; soweit die Leistungen in dem 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbre- Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risi- chung des Leistungsbezugs von weniger als einem kozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlan- Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar gen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinba- 2009 begonnen hat. rung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskosten- dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleis- versicherungsvertrag genügt den Anforderungen des Sat- tung einen Leistungsausschluss vereinbart; bei einem zes 1. Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif kann der Versicherer auch den bei Vertragsschluss […] ermittelten Risikozuschlag verlangen; der Wechsel in den Basistarif des Versicherers unter Anrechnung der § 195 Versicherungsdauer aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alte- (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im rungsrückstellung ist nur möglich, wenn gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann a) die bestehende Krankheitskostenversicherung (substitutive Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. oder Wird die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art b) der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr voll- der Lebensversicherung betrieben, gilt Satz 1 entspre- endet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht voll- chend. endet hat, aber die Voraussetzungen für den An- spruch auf eine Rente der gesetzlichen […] Rentenversicherung erfüllt und diese Rente bean- tragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrecht- § 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung lichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht (1) Bei der Krankentagegeldversicherung kann vereinbart oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölf- werden, dass die Versicherung mit Vollendung des 65. ten Buch Sozialgesetzbuch ist oder Lebensjahres der versicherten Person endet. Der 8 [Seite 29] c) die bestehende Krankheitskostenversicherung vor (3) Im Falle der Kündigung des Vertrags zur privaten Pflege- dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und Pflichtversicherung und dem gleichzeitigen Abschluss ei- der Wechsel in den Basistarif vor dem 1. Juli 2009 nes neuen Vertrags bei einem anderen Versicherer kann beantragt wurde; der Versicherungsnehmer vom bisherigen Versicherer verlangen, dass dieser die für ihn kalkulierte Alterungs- ein Wechsel aus einem Tarif, bei dem die Prämien ge- rückstellung an den neuen Versicherer überträgt. Auf die- schlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, sen Anspruch kann nicht verzichtet werden. bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen; 2. bei einer Kündigung des Vertrags und dem gleichzei- (4) Absatz 1 gilt nicht für befristete Versicherungsverhält- tigen Abschluss eines neuen Vertrags, der ganz oder nisse. Handelt es sich um eine Befristung nach § 196, teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungs- besteht das Tarifwechselrecht nach Absatz 1 Nummer 1. system vorgesehenen Krankenversicherungsschutz (5) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensver- ersetzen kann, bei einem anderen Krankenversiche- sicherung betrieben wird, haben die Versicherungsneh- rer mer und die versicherte Person das Recht, einen gekün- a) die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der digten Versicherungsvertrag in Form einer Anwartschafts- Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif versicherung fortzuführen. entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, sofern die gekündigte Krankheitskostenversiche- § 205 Kündigung des Versicherungsnehmers rung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen (1) Vorbehaltlich einer vereinbarten Mindestversicherungs- wurde; dauer bei der Krankheitskosten- und bei der Kranken- b) bei einem Abschluss eines Vertrags im Basistarif haustagegeldversicherung kann der Versicherungsneh- die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der mer ein Krankenversicherungsverhältnis, das für die Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif Dauer von mehr als einem Jahr eingegangen ist, zum entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, Ende des ersten Jahres oder jedes darauf folgenden sofern die gekündigte Krankheitskostenversiche- Jahres unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten rung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte wurde und die Kündigung vor dem 1. Juli 2009 er- Personen oder Tarife beschränkt werden. folgte. (2) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes kranken- Soweit die Leistungen in dem Tarif, aus dem der Ver- oder pflegeversicherungspflichtig, kann der Versiche- sicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfas- rungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versi- sender sind als im Basistarif, kann der Versicherungs- cherungspflicht eine Krankheitskosten-, eine Krankenta- nehmer vom bisherigen Versicherer die Vereinbarung gegeld- oder eine Pflegekrankenversicherung sowie eine eines Zusatztarifes verlangen, in dem die über den für diese Versicherungen bestehende Anwartschaftsver- Basistarif hinausgehende Alterungsrückstellung anzu- sicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungs- rechnen ist. Auf die Ansprüche nach den Sätzen 1 pflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der und 2 kann nicht verzichtet werden. Versicherungsnehmer dem Versicherer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten (2) Ist der Versicherungsnehmer auf Grund bestehender Hil- nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Text- febedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften form aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungs- Buches Sozialgesetzbuch nach dem 15. März 2020 in nehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertre- den Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsge- ten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem setzes gewechselt und endet die Hilfebedürftigkeit des Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer die Versicherungsnehmers innerhalb von zwei Jahren nach Prämie nur bis zu diesem Zeitpunkt zu. Später kann der dem Wechsel, kann er innerhalb von drei Monaten nach Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Beendigung der Hilfebedürftigkeit in Textform vom Versi- Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der cherer verlangen, den Vertrag ab dem ersten Tag des Versicherungspflicht nachweist. Der Versicherungspflicht übernächsten Monats in dem Tarif fortzusetzen, in dem steht der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung der Versicherungsnehmer vor dem Wechsel in den Basis- oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfür- tarif versichert war. Eintritt und Beendigung der Hilfebe- sorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen dürftigkeit hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen Dienstverhältnis gleich. des Versicherers durch geeignete Unterlagen nachzuwei- (3) Ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag, dass bei Er- sen; die Bescheinigung des zuständigen Trägers nach reichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintre- dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ten anderer dort genannter Voraussetzungen die Prämie gilt als Nachweis. Beim Wechsel ist der Versicherungs- für ein anderes Lebensalter oder eine andere Alters- nehmer so zu stellen, wie er vor der Versicherung im Ba- gruppe gilt oder die Prämie unter Berücksichtigung einer sistarif stand; die im Basistarif erworbenen Rechte und Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versiche- Alterungsrückstellungen sind zu berücksichtigen. Prämi- rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich enanpassungen und Änderungen der Allgemeinen Versi- der betroffenen versicherten Person binnen zwei Mona- cherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versiche- ten nach der Änderung zum Zeitpunkt ihres Wirksamwer- rungsnehmer vor dem Wechsel in den Basistarif dens kündigen, wenn sich die Prämie durch die Ände- versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung des rung erhöht. Vertrages in diesem Tarif. Die Sätze 1 bis 4 gelten ent- sprechend für Versicherungsnehmer, bei denen allein (4) Erhöht der Versicherer auf Grund einer Anpassungsklau- durch die Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit im sel die Prämie oder vermindert er die Leistung, kann der Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialge- Versicherungsnehmer hinsichtlich der betroffenen versi- setzbuch entstehen würde. Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 cherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zu- letzter Teilsatz gilt nicht. gang der Änderungsmitteilung mit Wirkung für den 9 [Seite 30] Zeitpunkt kündigen, zu dem die Prämienerhöhung oder (6) Abweichend von den Absätzen 1 bis 5 kann der Versi- die Leistungsminderung wirksam werden soll. cherungsnehmer eine Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, nur dann kündigen, wenn er (5) Hat sich der Versicherer vorbehalten, die Kündigung auf bei einem anderen Versicherer für die versicherte Person einzelne versicherte Personen oder Tarife zu beschrän- einen neuen Vertrag abschließt, der dieser Pflicht genügt. ken, und macht er von dieser Möglichkeit Gebrauch, Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versiche- kann der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Wo- rungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kün- chen nach Zugang der Kündigung die Aufhebung des üb- digungserklärung nachweist, dass die versicherte Person rigen Teils der Versicherung zu dem Zeitpunkt verlangen, bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versi- zu dem die Kündigung wirksam wird. Satz 1 gilt entspre- chert ist; liegt der Termin, zu dem die Kündigung ausge- chend, wenn der Versicherer die Anfechtung oder den sprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündi- Rücktritt nur für einzelne versicherte Personen oder Ta- gungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem rife erklärt. In diesen Fällen kann der Versicherungsneh- Termin erbracht werden. mer die Aufhebung zum Ende des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist. Auszug Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) § 195 Regelmäßige Verjährungsfrist Die regelmäßige Verjährungsfrist beträgt drei Jahre. Auszug Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) – Stand: 21.12.2018 § 1 Form und Voraussetzungen 1. mit einer Person, die minderjährig oder verheiratet ist (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber oder bereits mit einer anderen Person eine Lebens- dem Standesbeamten persönlich und bei gleichzeitiger partnerschaft führt; Anwesenheit erklären, miteinander eine Partnerschaft auf 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder verwandt sind; Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Le- oder Zeitbestimmung abgegeben werden. benspartnerschaft darüber einig sind, keine Verpflich- tungen gemäß § 2 begründen zu wollen. […] (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu be- (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet gründen, kann nicht auf Begründung der Lebenspartner- werden schaft geklagt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs gelten entspre- chend. Auszug Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) §146 Substitutive Krankenversicherung (4) Der Teil der nach Absatz 1 ermittelten Zinserträge, der (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den nach Abzug der nach Absatz 2 verwendeten Beträge ver- im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen bleibt, ist für die Versicherten, die am Bilanzstichtag das Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann 65. Lebensjahr vollendet haben, für eine erfolgsunabhän- (substitutive Krankenversicherung), darf sie im Inland vor- gige Beitragsrückerstattung festzulegen und innerhalb von behaltlich des Absatzes 3 nur nach Art der Lebensversiche- drei Jahren zur Vermeidung oder Begrenzung von Prä- rung betrieben werden, wobei mienerhöhungen oder zur Prämienermäßigung zu verwen- […] den. Die Prämienermäßigung nach Satz 1 kann so weit be- 5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Übertra- schränkt werden, dass die Prämie des Versicherten nicht gungswerts desjenigen Teils der Versicherung, dessen unter die des ursprünglichen Eintrittsalters sinkt; der nicht Leistungen dem Basistarif im Sinne des § 152 Absatz 1 verbrauchte Teil der Gutschrift ist dann zusätzlich gemäß entsprechen, bei Wechsel des Versicherungsnehmers Absatz 2 gutzuschreiben. zu einem anderen privaten Krankenversicherungsunter- nehmen vorzusehen ist; dies gilt nicht für vor dem §152 Basistarif 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. (1) Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland, die die sub- stitutive Krankenversicherung betreiben, haben einen bran- §150 Gutschrift zur Alterungsrückstellung; Direktgutschrift chenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Ver- […] tragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches 10 [Seite 31] Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, vergleich- vereinbaren und die Änderung der Selbstbehaltsstufe zum bar sind. Der Basistarif muss jeweils eine Variante vorse- Ende des vertraglich vereinbarten Zeitraums mit einer Frist hen für von drei Monaten zu verlangen. Die vertragliche Mindest- bindungsfrist für Verträge mit Selbstbehalt im Basistarif be- 1. Kinder und Jugendliche; bei dieser Variante werden bis trägt drei Jahre; führt der vereinbarte Selbstbehalt nicht zu zur Vollendung des 21. Lebensjahres keine Alterungs- einer angemessenen Reduzierung der Prämie, kann der rückstellungen gebildet und Versicherungsnehmer vom Versicherer jederzeit eine Um- stellung des Vertrags in den Basistarif ohne Selbstbehalt 2. Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften verlangen; die Umstellung muss innerhalb von drei Mona- oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe ten erfolgen. Für Beihilfeberechtigte ergeben sich die mög- haben sowie für deren berücksichtigungsfähige Ange- lichen Selbstbehalte aus der Anwendung des durch den hörige; bei dieser Variante sind die Vertragsleistungen Beihilfesatz nicht gedeckten Prozentsatzes auf die Werte auf die Ergänzung der Beihilfe beschränkt. 300, 600, 900 oder 1 200 Euro. Der Abschluss ergänzen- der Krankheitskostenversicherungen ist zulässig. Den Versicherten muss die Möglichkeit eingeräumt werden, Selbstbehalte von 300, 600, 900 oder 1 200 Euro zu […] 11 [Seite 32] Allgemeine Datenschutzhinweise für Kunden und Interessenten der Envivas Krankenversicherung AG Mit den nachfolgenden Hinweisen informieren wir Sie über die Art. 6 Abs. 1 b) DSGVO. Soweit dafür besondere Kategorien Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die Envi- personenbezogener Daten (z. B. Ihre Gesundheitsdaten bei vas Krankenversicherung AG und die Ihnen nach dem Daten- Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages) erforder- schutzrecht zustehenden Rechte. Bitte geben Sie die Informa- lich sind, holen wir Ihre Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 a) tionen auch den aktuellen und künftigen vertretungsberechtig- i. V. m. Art. 7 DSGVO ein. Erstellen wir Statistiken mit die- ten Personen und wirtschaftlich Berechtigten sowie etwaigen sen Datenkategorien, erfolgt dies auf Grundlage von Art. 9 mitversicherten Personen und sonstigen Beteiligten weiter. Abs. 2 j) DSGVO i. V. m. § 27 BDSG. Eine erteilte Einwilli- gung kann jederzeit widerrufen werden. Dies gilt auch für Verantwortlicher für die Datenverarbeitung den Widerruf von Einwilligungserklärungen, die gegebenen- Envivas Krankenversicherung AG falls vor der Geltung der DSGVO, also vor dem 25.05.2018, uns gegenüber erteilt worden sind. Gereonswall 68, 50670 Köln Telefon 0221 - 27 14 05 70 Ihre Daten verarbeiten wir auch, um berechtigte Interessen E-Mail info@envivas.de von uns oder von Dritten zu wahren (Art. 6 Abs.1 f) DSGVO). Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie per Post un- Dies kann insbesondere erforderlich sein: ter der o.g. Adresse mit dem Zusatz „Datenschutzbeauftrag- - zur Gewährleistung der IT-Sicherheit und des IT-Be- ter“ oder per E-Mail unter: triebs, einschließlich des Trainings und der Weiterent- wicklung technischer Systeme, datenschutzbeauftragter@envivas.de. - zur Optimierung unserer internen Abläufe, Zwecke und Rechtsgrundlagen der - zur Anonymisierung von Daten, z.B. um daraus Statisti- Datenverarbeitung ken zu erstellen, Fordern Sie Informationen z. B. zu unserem Unternehmen - zu einer passgenauen Werbung für unsere eigenen oder zu Produkten oder Leistungen unseres Unternehmens Versicherungsprodukte und für andere Produkte der an, benötigen wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben Unternehmen der Generali Gruppe und deren Koope- für die Bearbeitung Ihres Anliegens. Falls Sie eine Beratung rationspartner sowie für Markt- und Meinungsumfra- wünschen, benötigen wir Ihre Angaben zur Weitergabe an un- gen, seren Vertriebspartner. - zur Verhinderung und Aufklärung von Straftaten; insbe- sondere nutzen wir Datenanalysen zur Erkennung von Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten unter Beach- Hinweisen, die auf Versicherungsmissbrauch hindeu- tung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), des ten können. Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), der datenschutzrecht- lich relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsge- Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre personenbezogenen setzes (VVG) sowie aller weiteren maßgeblichen Gesetze. Daten zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen wie Darüber hinaus hat sich unser Unternehmen zur Einhaltung z. B. aufsichtsrechtlicher Vorgaben, handels- und steuer- der „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezoge- rechtlicher Aufbewahrungspflichten oder unserer Bera- nen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“ ver- tungspflicht. Als Rechtsgrundlage für die Verarbeitung pflichtet, die die oben genannten Gesetze für die Versiche- dienen in diesen Fällen die jeweiligen gesetzlichen Re- rungswirtschaft präzisieren. Diese Verhaltensregeln können gelungen i. V. m. Art. 6 Abs. 1 c) DSGVO. Sie im Internet unter www.envivas.de/dsgvo abrufen. Auf Basis Ihrer Einwilligung nach Art. 6 Abs. 1 a) i. V. m. Stellen Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz, benötigen Art. 7 DSGVO informieren wir Sie mittels personalisierter wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben für den Ab- E-Mails sowie ggf. telefonisch über Produkte und Ser- schluss des Vertrages und zur Einschätzung des von uns zu vices und befragen Sie auf gleichem Wege zu Ihrer Kun- übernehmenden Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag denzufriedenheit. In diesem Zusammenhang analysieren zustande, verarbeiten wir diese Daten zur Durchführung des wir Ihr Nutzungsverhalten im Hinblick auf erhaltene E- Vertragsverhältnisses, z. B. zur Policierung oder Rechnungs- Mails. Das bedeutet: wir verwenden E-Mails, die sog. stellung. Angaben zum Grund und zum Umfang einer medizi- Zählpixel enthalten. Dadurch können wir feststellen, ob nischen Behandlung benötigen wir etwa, um prüfen zu kön- Sie unsere Mail geöffnet sowie ggf. genutzt haben. Z. B. nen, ob ein Versicherungsfall eingetreten ist und inwieweit ein können wir nachvollziehen, welche Elemente innerhalb Anspruch auf Versicherungsleistungen besteht. der E-Mail, d.h. Logos, Buttons, Links etc. Sie angeklickt haben und wie lange Sie in bestimmten Bereichen der Die Bearbeitung Ihres Anliegens bzw. der Abschluss und E-Mail verweilten. Diese Informationen werten wir aus, die Durchführung des Versicherungsvertrages ist ohne um sie anschließend für zukünftige E-Mails zu berück- die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht sichtigen, d.h. um für Sie nicht interessante Informatio- möglich. nen herauszufiltern und Ihnen auf Ihre Wünsche und Be- dürfnisse abgestimmte Benachrichtigungen zukommen Darüber hinaus benötigen wir Ihre personenbezogenen Daten lassen zu können. zur Erstellung von versicherungsspezifischen Statistiken, z. B. für die Entwicklung neuer Tarife oder zur Erfüllung aufsichts- Eine erteilte Einwilligung kann jederzeit widerrufen wer- rechtlicher Vorgaben. den. Dies gilt auch für den Widerruf von Einwilligungser- klärungen, die gegebenenfalls vor der Geltung der Rechtsgrundlage für diese Verarbeitungen personenbezo- DSGVO, also vor dem 25.05.2018, uns gegenüber erteilt gener Daten für vorvertragliche und vertragliche Zwecke ist worden sind. 12 [Seite 33] Kategorien von Empfängern der Externe Dienstleister personenbezogenen Daten Wir bedienen uns zur Erfüllung unserer vertraglichen und gesetzlichen Pflichten zum Teil externer Dienstleis- Rückversicherer ter. Von uns übernommene Risiken versichern wir bei spezi- Eine Auflistung der von uns eingesetzten Auftragnehmer ellen Versicherungsunternehmen (Rückversicherer). Da- und Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende für kann es erforderlich sein, Ihre Vertrags- und ggf. Geschäftsbeziehungen bestehen, können Sie der Über- Schadendaten an einen Rückversicherer zu übermitteln, sicht in den Vertragsbedingungen und Kundeninformati- damit dieser sich ein eigenes Bild über das Risiko oder onen, die Sie vor Antragstellung erhalten haben, sowie den Versicherungsfall machen kann. Darüber hinaus ist in der jeweils aktuellen Version auf unserer Internetseite es möglich, dass der Rückversicherer unser Unterneh- unter www.envivas.de/dsgvo entnehmen. men aufgrund seiner besonderen Sachkunde bei der Ri- Soweit mehrere Unternehmen Ihre personenbezogenen siko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung Daten in gemeinsamer Verantwortlichkeit (Art. 26 von Verfahrensabläufen unterstützt. Wir übermitteln Ihre DSGVO) verarbeiten, haben sich die jeweiligen Unter- Daten an den Rückversicherer nur soweit dies für die Er- nehmen untereinander vertraglich dazu verpflichtet, ihre füllung unseres Versicherungsvertrages mit Ihnen erfor- datenschutzrechtlichen Pflichten (einschließlich Informa- derlich ist bzw. im zur Wahrung unserer berechtigten In- tionspflichten und Betroffenenrechte) in eigener Verant- teressen erforderlichen Umfang. Nähere Informationen wortung zu erfüllen. können Sie von unserem Rückversicherer, der Generali Deutschland AG, Adenauerring 7, 81737 München erhal- Weitere Empfänger ten. Darüber hinaus können wir Ihre personenbezogenen Vermittler Daten an weitere Empfänger übermitteln, wie etwa an Behörden zur Erfüllung gesetzlicher Mitteilungspflichten Soweit sich im Rahmen der Bearbeitung Ihres Anliegens (z. B. Sozialversicherungsträger, Finanz- und Sozialbe- die Notwendigkeit zur Einbeziehung eines Vermittlers hörden oder Strafverfolgungsbehörden, Gerichte). ergibt, verarbeitet Ihr Vermittler die zum Abschluss und zur Durchführung des Vertrages benötigten Antrags- und Vertragsdaten. Gleiches gilt, wenn Sie hinsichtlich Ihrer Dauer der Datenspeicherung Versicherungsverträge von einem Vermittler betreut wer- Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten, sobald sie den. Auch übermittelt unser Unternehmen diese Daten für die oben genannten Zwecke nicht mehr erforderlich an die Sie betreuenden Vermittler, soweit diese die Infor- sind. Dabei kann es vorkommen, dass personenbezo- mationen zu Ihrer Betreuung und Beratung in Ihren Ver- gene Daten für die Zeit aufbewahrt werden, in der An- sicherungs- und Finanzdienstleistungsangelegenheiten sprüche gegen unser Unternehmen geltend gemacht benötigen. werden können (gesetzliche Verjährungsfrist von drei oder bis zu dreißig Jahren). Zudem speichern wir Ihre Datenverarbeitung in der Unternehmensgruppe personenbezogenen Daten, soweit wir dazu gesetzlich Spezialisierte Unternehmen bzw. Bereiche unserer Un- verpflichtet sind. Entsprechende Nachweis- und Aufbe- ternehmensgruppe nehmen bestimmte Datenverarbei- wahrungspflichten ergeben sich unter anderem aus dem tungsaufgaben für die in der Gruppe verbundenen Un- Handelsgesetzbuch und der Abgabenordnung. Die Spei- ternehmen zentral wahr. So können Ihre Daten etwa zur cherfristen betragen danach bis zu zehn Jahren. zentralen Verwaltung von Anschriftendaten oder von Er- klärungen, die mehrere Unternehmen unserer Gruppe Betroffenenrechte betreffen (z. B. Einwilligungen oder Widerrufe) für den Sie können unter der o. g. Adresse Auskunft über die zu telefonischen Kundenservice, zur Vertrags- und Scha- Ihrer Person gespeicherten Daten verlangen. Darüber denbearbeitung, für In- und Exkasso oder zur gemeinsa- hinaus können Sie unter bestimmten Voraussetzungen men Postbearbeitung durch ein Unternehmen oder meh- die Berichtigung oder die Löschung Ihrer Daten verlan- rere Unternehmen der Gruppe gemeinsam verarbeitet gen. Ihnen kann weiterhin ein Recht auf Einschränkung werden. Soweit wir auf Basis der Würdigung der Um- der Verarbeitung Ihrer Daten sowie ein Recht auf Her- stände annehmen dürfen, dass Sie Post, E-Mails oder ausgabe der von Ihnen bereitgestellten Daten in einem Zahlungen nicht an das für Ihr Anliegen zuständige Kon- strukturierten, gängigen und maschinenlesbaren Format zernunternehmen adressiert haben, bemühen wir uns in zustehen. bestimmten Fällen fehladressierte Post- und E-Mailein- gänge sowie Zahlungen innerhalb des Konzerns an das zuständige Unternehmen weiterzuleiten. Zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen (z. B. aus dem Geldwäschegesetz) oder auf Basis berechtigter In- teressen können wir auch Daten an die Generali Deutschland AG als Obergesellschaft der deutschen Un- ternehmensgruppe, an die Assicurazioni Generali S.p.A. als Konzernmutter der internationalen Generali Gruppe, sowie an andere Gesellschaften der deutschen oder in- ternationalen Generali Gruppe übertragen. In unserer Dienstleisterliste in den Vertragsbedingungen und Kundeninformationen, die Sie vor Antragstellung er- halten haben, sowie in der jeweils aktuellen Version im Internet unter www.envivas.de/dsgvo finden Sie die Un- ternehmen, die an einer zentralisierten oder gemeinsa- men Datenverarbeitung teilnehmen. 13 [Seite 34] Widerspruchsrecht Ohne Einfluss auf den Versicherungsvertrag willigen Sie ferner ein, dass die TK im Rahmen des Kooperations- Sie haben das Recht, einer Verarbeitung Ihrer personen- vertrages zum Zwecke der Vervollständigung fehlender bezogenen Daten zu Zwecken der Direktwerbung zu wi- Angaben in der Anfrage bzw. im Antrag auf Zusatzversi- dersprechen. cherung sowie zum Zwecke späterer Aktualisierungen allgemeine Versichertendaten (Name, Vorname, An- Verarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung berechtigter In- schrift, Geburtsdatum, TK-Versichertennummer bzw. teressen, können Sie dieser Verarbeitung mit Wirkung Krankenversichertennummer) an die Envivas übermittelt. für die Zukunft widersprechen, wenn sich aus Ihrer be- sonderen Situation Gründe ergeben, die gegen die Da- Ferner willigen Sie ein, dass die TK der Envivas das tenverarbeitung sprechen. Einer Verarbeitung Ihrer per- Ende Ihrer TK-Versicherung zum Zwecke der von der sonenbezogenen Daten zu Zwecken der Direktwerbung Envivas vorzunehmenden Prämienanpassung mitteilt. können sie jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wir- kung für die Zukunft widersprechen. Ihnen ist bekannt, dass die vorstehenden Einwilligungen freiwillig sind und Sie sie jederzeit ohne Angabe von Sollten Sie Widerspruch einlegen, werden wir Ihre per- Gründen auch direkt gegenüber der TK widerrufen kön- sonen- bezogenen Daten nicht mehr verarbeiten; es sei nen. denn, wir können zwingende schutzwürdige Gründe für die Verarbeitung nachweisen, die Ihre Interessen, Änderung der Datenschutzhinweise Rechte und Freiheiten überwiegen, oder die Verarbei- tung dient der Geltendmachung, Ausübung oder Vertei- Wir behalten uns vor, diese Datenschutzbestimmungen digung von Rechtsansprüchen. zu ändern. Eine aktuelle Version finden Sie jederzeit im Internet unter www.envivas.de/datenschutz. Der Widerspruch kann formfrei erfolgen und ist an Sollten wir Ihre personenbezogenen Daten für einen den oben genannten Verantwortlichen für die Daten- oben nicht genannten Zweck verarbeiten wollen, werden verarbeitung zu richten. wir Sie im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen dar- über zuvor informieren. Beschwerderecht Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Beschwerde an den oben genannten Datenschutzbeauftragten oder an eine Datenschutzaufsichtsbehörde zu wenden. Die für un- ser Unternehmen zuständige Datenschutzaufsichtsbe- hörde ist: Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen Kavalleriestr. 2 - 4 40213 Düsseldorf Datenübermittlung in ein Drittland Sollten wir personenbezogene Daten an Dienstleister außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) übermitteln, dann tun wir dies nur, soweit dem Drittland durch die EU-Kommission ein angemessenes Daten- schutzniveau bestätigt wurde oder andere angemessene Datenschutzgarantien (z. B. verbindliche unternehmens- interne Datenschutzvorschriften oder EU-Standardver- tragsklauseln) vorhanden sind. Detaillierte Informationen dazu können Sie unter den oben genannten Kontaktin- formationen anfordern. Einwilligung in den Datenaustausch mit der TK Ohne Einfluss auf den Versicherungsvertrag willigen Sie ein, dass die Envivas der TK im Rahmen des Kooperati- onsvertrages ab Antragstellung allgemeine Daten Ihres Versicherungsvertrages (Name, Vorname, Geburtsda- tum, Vertragsnummer, beantragte bzw. abgeschlossene Tarife, Versicherungsbeginn und -ende) übermittelt so- wie Ihre Angaben über das Bestehen einer TK-Versiche- rung einschließlich der TK-Versichertennummer bzw. Krankenversichertennummer mitteilt. Sie ermächtigen die TK, diese Daten zum Zwecke der Steuerung des An- gebotes von Zusatzversicherungen (z. B. Vermeidung von Doppelangeboten) zu verarbeiten und zu nutzen. 14 [Seite 35] Liste der Dienstleister (Anlage zur Datenschutzeinwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung im Versicherungsantrag) Die Envivas Krankenversicherung AG arbeitet unter Verwendung von Gesundheitsdaten und weiterer nach § 203 StGB geschützter Daten derzeit mit den folgenden Stellen (Unternehmen/Personen) zusammen. Ihre personenbezogenen Daten werden selbstver- ständlich nur im Einzelfall und bei Bedarf unter Beachtung der gesetzlichen Anforderungen an einzelne Dienstleister übermittelt: Unternehmen Übertragene Aufgaben Generali Deutschland AG Konzernrevision, Datenschutzbeauftragter, Rechnungswesen, Steuern, Recht, Unternehmenskommunikation, Bestandsver- waltung, Kunden- und Leistungsservice, Strategisches Leis- tungs- und Gesundheitsmanagement, Compliance, Rückversi- cherung, Versicherungsvertrieb, IT, Geldwäschebeauftragter, Regressbearbeitung, IT-Dienstleistungen wie z. B. Bereitstel- lung Software und Kommunikationsmittel, Betreuung Server, Erstellung IT-Sicherheitskonzept Generali Deutschland Services GmbH Abwicklung Zahlungsverkehr, Druck, Versand, Logistik, Eingangspostbearbeitung inkl. Scannen und Archivierung, Kundenkorrespondenz in Vertragsangelegenheiten, telefonischer Kundendienst, Antragsbearbeitung Generali Health Solutions GmbH Durchführung von Gesundheitsprogrammen und deren Evaluation BSI Business Systems Integration AG IT-Dienstleistungen Kundenservice und Telefonie Europ Assistance Services GmbH Telefonischer Kundenservice, Assistanceleistungen Europ Assistance SA, Niederlassung für Deutschland Zusätzliche Assistanceleistungen Institut für medizinische Begutachtungen (IMB) Medizinische Begutachtungen Medexo GmbH Medizinische Begutachtungen MD Medicus GmbH Assistanceleistungen im Tarif PflegeXtra Medallia Inc., London, Großbritannien Kundenzufriedenheitsbefragungen Personal Business Machine AG Dienstleistungen zur Durchführung von personalisierter Kundenansprache Techniker Krankenkasse Abgleich von Vertragsdaten Viamed GmbH Medizinische Begutachtungen Darüber hinaus arbeitet die Envivas Krankenversicherung AG mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und weitere nach § 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten und nutzen: Stellen Tätigkeiten Ärzte, Zahnärzte, Psychologen, Psychiater, Angehörige sonsti- Begutachtungen zu medizinischen Fragen, Auskünfte zu ger Heilberufe, Institute für medizinische Begutachtungen, Behandlungen und Erkrankungen Krankenhäuser Beratungsunternehmen Unterstützung und Beratung in Leistungs- und Abrechnungs- fragen im In- und Ausland Letter-Shops Serienbrief-Erstellung, Durchführung von Mailingaktionen Markt- und Meinungsforschungsunternehmen Kundenzufriedenheitsbefragungen, Markt- und Meinungsforschung IT-Dienstleister IT- und Internetservices (z. B. digitaler Antrag) PR-Berater Öffentlichkeitsarbeit Letzte Änderungen: 1. August 2021 15 [Seite 36] Informationen zur Kooperation zwischen der Envivas und der TK 1. Personenkreis 4. Wegfall des Beitragsnachlasses Im Rahmen der Kooperation zwischen der Envivas und der TK Der Beitragsnachlass entfällt mit Beendigung der Mitglied- können sich Personen versichern, die Mitglied der TK sind schaft oder der Familienversicherung bei der TK oder mit Be- oder im Rahmen der Familienversicherung Anspruch auf Leis- endigung des Kooperationsvertrages zwischen der Envivas tungen der TK haben. Der Nachweis über die Mitgliedschaft und der TK. Das Ausscheiden einer versicherten Person aus bzw. den Anspruch auf Familienversicherung bei der TK ist un- der TK ist unverzüglich der Envivas mitzuteilen. ter Angabe der gültigen TK-Versichertennummer bzw. Kran- kenversichertennummer im Versicherungsantrag zu erbringen. Das Versicherungsverhältnis wird in diesem Fall mit den für die Einzelversicherung gültigen Beiträgen fortgesetzt, sofern die 2. Versicherbare Tarife versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungs- fähigkeit des Tarifs weiterhin erfüllt. Auf der Grundlage des Kooperationsvertrages können Krank- heitskostenversicherungen nach den Tarifen PraxisExtra, 5. Beschränkung der Vertretungsmacht der TK PraxisTop, KlinikFlex, KlinikSpezial, StarterPlus, ZahnFlex, DentFlex, VitalXtra, Pro sowie die Krankenhaustagegeldversi- Die TK ist nur ermächtigt und bevollmächtigt, Anträge auf Ab- cherung nach Tarif KHT-Plus und die Krankentagegeldversi- schluss und Änderung von privaten Zusatzversicherungsverträ- cherung nach Tarif KT-Plus abgeschlossen werden. Ferner ist gen der Envivas entgegenzunehmen. Die TK ist nicht ermäch- der Abschluss eines Pflegetagegeldes nach Tarif PflegePlus, tigt oder bevollmächtigt, im Namen der Envivas die privaten PflegeAktiv, des Pflege-Assistancetarifs PflegeXtra sowie der Zusatzversicherungsverträge abzuschließen oder rechtsge- Auslandsreisetarife TravelXN, TravelXF, TravelXLOU und schäftliche Erklärungen abzugeben. Die TK ist ebenfalls nicht TravelXLMU möglich. ermächtigt und bevollmächtigt, die von der Envivas ausgefer- tigten Versicherungsscheine und Nachträge zum Versiche- 3. Beiträge rungsschein im Namen der Versicherungsnehmer entgegenzu- nehmen und an diese weiterzuleiten. Die TK ist, auch soweit Im Rahmen des Kooperationsvertrages mit der TK ist in die sie an der Aufnahme des Versicherungsantrags beteiligt sein Beiträge der versicherbaren Tarife PraxisExtra, PraxisTop, sollte, darüber hinaus nicht ermächtigt oder bevollmächtigt, im KlinikFlex, KlinikSpezial, StarterPlus, ZahnFlex, DentFlex, laufenden Versicherungsverhältnis Prämien sowie Willenser- VitalXtra, Pro, KHT-Plus, KT-Plus, PflegePlus sowie TravelXN klärungen und Anzeigen der Versicherten entgegenzunehmen. und TravelXF ein Beitragsnachlass eingerechnet. Prämien sind an die Envivas zu entrichten. Willenserklärungen und Anzeigen sind von den Versicherten gegenüber der Envivas in Textform abzugeben. Envivas Krankenversicherung AG · Gereonswall 68 · 50670 Köln Tel. 0221 - 27 14 05 70 · info@envivas.de · www.envivas.de 16 [Seite 37] Gesundheitsangaben (Die Fragen sind für alle zu versichernden Personen zu beantworten) Ausgeheilte Erkrankungen sind ebenfalls anzugeben, auch wenn diese als unwesent- Um Ihren Antrag prüfen zu können, benötigen wir Antworten auf einige Fragen. lich empfunden bzw. nicht als Krankheit angesehen wurden. Dies gilt auch dann, wenn Bitte beantworten Sie diese wahrheitsgemäß und vollständig. Eine Verletzung keine Behandlung stattfand, sondern nur Diagnostik, Beratungen, Untersuchungen der Anzeigepflicht kann z. B. dazu führen, dass Sie keinen Versicherungsschutz oder Tests durchgeführt bzw. nur Arzneimittel eingenommen wurden. Striche oder haben und trotzdem Beiträge zahlen müssen. Beachten Sie dazu bitte unsere Nichtbeantwortung gelten als Verneinung. gesonderte Mitteilung „Wichtige Hinweise zur Anzeigepflicht“ am Ende dieses Formulars. Falls eine zu versichernde Person gewisse Angaben dem Vermittler gegenüber nicht machen möchte, so sind diese der Envivas unverzüglich in Textform mitzuteilen. Gesundheitsfragen 1 Haben Sie herausnehmbaren Zahnersatz? Nein Ja Wichtiger Hinweis: Die Beantwortung dieser Frage mit „Ja“ führt zu einem Leistungsausschluss für Implantatversorgung im jeweils Oberkiefer angekreuzten Bereich. Unterkiefer 2 Wurde in den letzten zwei Jahren eine Zahnwurzelbehandlung durchgeführt? Nein Ja 3 Wurde in den letzten drei Jahren eine Parodontose oder Parodontitis festgestellt oder behandelt? Nein Ja Wenn Sie diese Frage mit „Ja“ beantworten, können wir Ihnen leider keinen Versicherungsschutz anbieten. 4 Findet zurzeit eine Zahnbehandlung, kieferorthopädische Behandlung oder eine Zahnersatzmaßnahme statt, oder ist eine solche notwendig oder angeraten? Nein Ja Bitte beachten Sie: Für bereits begonnene, beabsichtigte oder angeratene zahnärztliche Behandlungen besteht kein Versicherungsschutz. 5 Anzahl der noch nicht ersetzten fehlenden natürlichen Zähne (ohne Weisheits- und Milchzähne sowie Lückenschluss)? Keine Anzahl Beitragszuschläge für fehlende Zähne werden für die gesamte Vertragslaufzeit erhoben. Ab 4 fehlenden und nicht ersetzten Zähnen können wir Ihnen leider keinen Versicherungsschutz anbieten. [Seite 38] Wichtige Hinweise zur Anzeigepflicht Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist 3. Vertragsänderung es notwendig, dass Sie die dort gestellten Fragen wahrheitsgemäß und Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, de- bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu ande- nen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. ren Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingun­- Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn gen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeige- Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelhei­- pflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend ten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der Vertragsbestandteil. Auch insoweit können Sie Ihren Versicherungs­ - nachstehenden Information entnehmen. schutz verlieren. Bei schuld­loser Verletzung der Anzeigepflicht steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Um- Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen stand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform ge- unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf die- fragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach ses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach ge- fahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Was ist für Sie sonst noch wichtig? 1. Ausübung unserer Rechte Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Ver- Anzeigepflicht verletzt wird? tragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Um- noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. stände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rück- können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die trittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahr­ Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur umstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung richtig angegebene Umstand erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht – weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die – noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die An- arglistig verletzt haben. zeigepflicht arglistig verletzt haben. 2. Stellvertretung durch eine andere Person Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit ent- vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündi- spricht. gung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung 2. Kündigung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, Anzeigepflicht lediglich leicht fahrlässig verletzt haben, können wir den dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt wor- Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. den ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz Bei schuldloser Verletzung der Anzeigepflicht steht uns das Recht zur oder grobe Fahrlässigkeit zur Last gelegt werden kann. Kündigung nicht zu. Unser Kündigungsrecht ist auch dann ausgeschlos- sen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Um- stände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Envivas Krankenversicherung AG, Gereonswall 68, 50670 Köln Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Arne Benzin Vorstand: Uli Rothaufe (Vorsitzender), Nils Heise, Daniel Spooren Sitz: Köln, Amtsgericht Köln HRB 52059 UST-ID-Nr.: DE811233765 Versicherungsumsätze sind umsatzsteuerfrei.