Gothaer MediZ Duo 100: the policy wording in full

[Seite 1] Tarif MediZ Duo 100 Zahnzusatzversicherung Tarif MediZ Duo 100 für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (Stand: 01.04.2021) Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (gilt nur in Verbindung mit Teil I AB/KK 2009*) Der Versicherungsschutz A. Allgemeine Bestimmungen 1. Versicherungsfähigkeit B. Tarifleistungen/ Leistungen des Versicherers 1. Zahnersatz 2. Zahnbehandlung 3. Höhe der Erstattung/ Leistungsbegrenzung 4. Professionelle Zahnreinigung/ Zahnprophylaxe/ Zahnaufhellende Maßnahmen 5. Kieferorthopädische Behandlung 6. Maßnahmen zur Schmerz- und Angstlinderung 7. Innovationsvorsorge C. Begriffsbestimmungen/ Umfang der Leistungspflicht D. Ende der Versicherung/ Obliegenheit E. Beiträge * Für Tarife, die in Verbindung mit den AB/KK 2009 gelten, werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. A. Allgemeine Bestimmungen 1. Tarif MediZ Duo 100 kann nur von Personen abgeschlossen werden, die bei einer deutschen gesetzlichen Versicherungsfähigkeit Krankenversicherung (GKV) versichert sind (vgl. Abschnitt D). B. Tarifleistungen Leistungen des Versicherers 1. Ersetzt werden zusammen mit den Vorleistungen der GKV insgesamt Zahnersatz 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für Zahnersatz (vgl. Abschnitt C.1 und C.2) im Rah- men der Regelversorgung gemäß § 55 SGB V, sofern privatzahnärztliche Vergütungsanteile nicht berechnet sind. 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für Zahnersatz im Rahmen privatzahnärztlicher Ver- sorgung (vgl. Abschnitt C.4). Sofern die GKV keine Vorleistung erbringt oder keine Vorleistung der GKV nachgewiesen wird, werden pauschal 20 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages von den tariflichen Leistungen abgezogen. 1.1 Falls sich Leistungen der GKV zukünftig ändern, werden für eine medizinisch notwendige Behandlung die Zukunftsvorsorge Leistungen für Zahnersatz aus MediZ Duo 100 weiterhin im tariflich vereinbarten Umfang erbracht. 2. Ersetzt werden zusammen mit den Vorleistungen der GKV insgesamt Zahnbehandlung 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für - allgemeine Leistungen, - konservierende Leistungen (Ausnahme Inlays und Kronen, vgl. Abschnitt B.1 und C.1), - chirurgische Leistungen, - Kunststofffüllungen, Kompositfüllungen, 117752 - 04.2021 - Röntgenleistungen, - Leistungen bei Erkrankung der Mundschleimhaut und des Parodontiums. Stand: 01.04.2021 Zahnzusatzversicherung Tarif MediZ Duo 100 Seite 1 Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen [Seite 2] Sofern die GKV keine Vorleistung erbringt oder keine Vorleistung der GKV nachgewiesen wird, werden pauschal 20 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages von den tariflichen Leistungen abgezogen. 3. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz (vgl. Abschnitt B.1) und Zahnbehandlung (vgl. Ab- Höhe der Erstattung/ schnitt B.2) nach Tarif MediZ Duo 100 sind zusammen in den ersten vier Versicherungsjahren begrenzt Leistungsbegrenzung auf einen Erstattungshöchstbetrag von insgesamt: 1.000 Euro im ersten Versicherungsjahr, 2.000 Euro in den ersten zwei Versicherungsjahren, 3.000 Euro in den ersten drei Versicherungsjahren, 5.000 Euro in den ersten vier Versicherungsjahren. Die Leistungsbegrenzung gilt auch bei Tarifwechsel innerhalb der Tarifwelt des Versicherers (vgl. Ab- schnitt C.7). 3.1 Bei zahnärztlicher Behandlung infolge eines Unfalls (vgl. Abschnitt C.9) entfällt die Leistungsbegrenzung Wegfall der Leistungsbegren- (Höchstsätze) nach Abschnitt B.3. zung nach Unfall 4. 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für Zahnprophylaxe-Maßnahmen, professionelle Professionelle Zahnreinigung/ Zahnreinigung sowie zahnaufhellende Maßnahmen (z. B. Bleaching) (vgl. Abschnitt C.10) bis zu Zahnprophylaxe/ einem Erstattungshöchstbetrag von insgesamt 200 Euro pro Kalenderjahr. Zahnaufhellende Maßnahmen Als Zahnprophylaxe-Maßnahmen werden anerkannt: - Versiegelung (Fissurenversiegelung), - Fluoridierung, - Speicheltest zur Keimbestimmung, - Erstellung eines Mundhygienestatus, - Kariesrisikodiagnostik. 4.1 Als zusätzliche Maßnahme der Zahnprophylaxe besteht innerhalb der ersten zwölf Monate nach Versiche- Elektrische Zahnbürste rungsbeginn einmalig ein Anspruch auf eine elektrische Zahnbürste nach den Vorgaben der Gothaer Krankenversicherung AG. Die Vorgaben stellt der Versicherer auf Anfrage gerne zur Verfügung. 5. Kieferorthopädische Behand- lung 5.1 Ersetzt werden zusammen mit etwaigen Vorleistungen der GKV insgesamt Kieferorthopädische Behandlung für Kinder und 80 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für kieferorthopädische Behandlung (vgl. Abschnitt Jugendliche C.11) nach den kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 1 bis 5 (§ 29 SGB V) für Kinder und Jugendliche, die das 21. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bis zu einem Erstattungs- höchstbetrag von insgesamt 2.000 Euro (vgl. Abschnitt C.2). Die kieferorthopädische Behandlung muss - außer bei Unfall (vgl. Abschnitt C.9) - vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen werden. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Kieferorthopädie nach Tarif MediZ Duo 100 sind in den ersten drei Versicherungsjahren begrenzt auf einen Erstattungshöchstbetrag von insgesamt: 500 Euro im ersten Versicherungsjahr, 1.000 Euro in den ersten zwei Versicherungsjahren, 1.500 Euro in den ersten drei Versicherungsjahren. Bei kieferorthopädischer Behandlung infolge eines Unfalls entfällt die Leistungsbegrenzung (Höchstsätze) in den ersten drei Versicherungsjahren. Die Leistungsbegrenzung gilt auch bei Tarifwechsel innerhalb der Tarifwelt des Versicherers (vgl. Ab- schnitt C.8). Für die gesamte Vertragsdauer gilt bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres - auch bei Unfall - ein Erstat- tungshöchstbetrag von insgesamt 2.000 Euro. Stand: 01.04.2021 Zahnzusatzversicherung Tarif MediZ Duo 100 Seite 2 Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen [Seite 3] Für kieferorthopädische Maßnahmen für Kinder und Jugendliche, die nach Vollendung des 21. Lebensjah- res durchgeführt werden, erfolgt - auch für laufende Versicherungsfälle - keine Leistungserstattung. 5.2 Ersetzt werden zusammen mit etwaigen Vorleistungen der GKV insgesamt Kieferorthopädische Behandlung für Erwachsene 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für kieferorthopädische Behandlung (vgl. Abschnitt nach Unfall C.11) für Erwachsene infolge eines Unfalls (vgl. Abschnitt C.9) bis zu einem Erstattungshöchst- betrag von maximal 5.000 Euro je Versicherungsfall (vgl. Abschnitt C.2). Als Erwachsener gilt, wer das 21. Lebensjahr vollendet hat. Der Unfall muss nach Versicherungsbeginn und nach Vollendung des 21. Lebensjahres eintreten. 5.3 Als kieferorthopädische Leistungen werden beispielsweise auch anerkannt: Kieferorthopädische Leistungen - Mehrkosten für Brackets (z. B. Mini-, Kunststoff-, Keramikbrackets), - Mehrkosten für Bögen, - unsichtbare Zahnschienen (z. B. Invisalign), - funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, - zahntechnische Material- und Laborkosten. 6. 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages nach den Abschnitten B.1 bis B.5 für Maßnahmen zur Schmerz- und Angstlinderung - Narkosen, auch Vollnarkose, durch Narkose-/ Zahnärzte - Akupunktur, Lachgas, Sedierung (Dämmerschlaf), Hypnose bis maximal 250 Euro pro Kalenderjahr. 7. Zukünftig neu hinzukommende medizinisch notwendige zahnärztliche Heilbehandlungsmaßnahmen ge- Innovationsvorsorge mäß GOZ/ GOÄ nach den Abschnitten B.1 bis B.4 sind im tariflichen Umfang versichert. C. Begriffsbestimmungen/ Umfang der Leistungspflicht Erläuterungen 1. Als Aufwendungen für Zahnersatz werden anerkannt: - Einlagefüllungen (Inlays), - Cerec-Behandlungen, - Keramikverblendschalen (Veneers), - Kunststoff- und Keramikverblendungen, - Kronen, Teleskopkronen, Teilkronen und Onlays, - prothetische Leistungen (Brücken, Stiftzähne, Voll- oder Teilprothesen sowie deren Reparatur), - Aufbissbehelfe und Schienen, - DROS-Schienen, - Implantate, - implantologische Leistungen einschließlich Suprakonstruktionen, - augmentative Behandlungen (Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem Knochenmaterial sowie die Therapieformen einer Knochenspreizung, Knochenverlängerung, Sinuslift), - funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen, - digitales Röntgen im Rahmen der GOÄ, - digitale Volumentomografie, - Material- und Laborkosten, - OP-Mikroskop (Zuschlag im Rahmen einer Implantatbehandlung nach GOZ-Ziffer 0110), - Anästhesie, - Kosten für den Heil- und Kostenplan, die mit den genannten Leistungen im Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen. Keramischer Zahnersatz und keramische Verblendungen sind bis Zahn 8, Implantate unbegrenzt erstat- tungsfähig. 2. Für die Inanspruchnahme von Behandlungen nach Abschnitt B.1 und B.5 (Zahnersatzleistungen und kieferorthopädische Behandlung) empfehlen wir, einen Heil- und Kostenplan zusammen mit der Ge- nehmigung/ Vorleistung bzw. Ablehnung der GKV einzureichen. Der Heil- und Kostenplan sollte auch spezifizierte Kosten für Material und Laborleistungen enthalten. Stand: 01.04.2021 Zahnzusatzversicherung Tarif MediZ Duo 100 Seite 3 Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen [Seite 4] Der Versicherer teilt unverzüglich die Höhe der zu erwartenden Leistungen mit. 3. Als Aufwendungen für Zahnbehandlungen werden im Rahmen der GOZ bzw. GOÄ auch anerkannt: - Wurzelbehandlung, - digitales Röntgen, - OP-Mikroskop (GOZ-Ziffer 0110), - Laserbehandlung (Zuschlag nach GOZ-Ziffer 0120), - Bakterien-/ DNA-Test, - Schleimhaut-Transplantation im Rahmen einer Parodontitisbehandlung nach GOZ-Ziffer 4133 (Mundschleimhautbehandlung), - Material- und Laborkosten. 4. Privatzahnärztliche Leistungen werden nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte (GOZ, GOÄ) bis zur Höhe des dort genannten Gebührenrahmens anerkannt. 5. Zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten) sind zu angemessenen Preisen erstattungs- fähig. 6. Auf Verlangen des Versicherers ist als Nachweis für die Ablehnung der GKV die Rechnung mit ent- sprechendem Vermerk oder ein Ablehnungsbescheid der GKV einzureichen. 7. Errechnet sich aufgrund der Leistungsbegrenzung bei Tarifwechsel innerhalb der Tarifwelt des Versi- cherers während der ersten vier Versicherungsjahre nach Tarifwechsel ein niedrigerer Erstattungsan- spruch für zahnärztliche Maßnahmen als im Vortarif, werden die höheren Leistungen des Vortarifs er- bracht, höchstens jedoch die Leistungen des Tarifs MediZ Duo 100 für Zahnersatz bzw. Zahnbehand- lung ab dem fünften Versicherungsjahr nach Ablauf der Leistungsbegrenzung. 8. Errechnet sich aufgrund der Leistungsbegrenzung bei Tarifwechsel innerhalb der Tarifwelt des Versi- cherers während der ersten drei Versicherungsjahre nach Tarifwechsel ein niedrigerer Erstattungsan- spruch für kieferorthopädische Maßnahmen für Kinder und Jugendliche als im Vortarif, werden die hö- heren Leistungen des Vortarifs erbracht, höchstens jedoch die Leistungen des Tarifs MediZ Duo 100 für Kieferorthopädie für Kinder und Jugendliche, begrenzt auf einen Erstattungshöchstbetrag von ins- gesamt 2.000 Euro (vgl. Abschnitt B.5.1). 9. Ein Unfall liegt vor, wenn der Versicherte durch ein plötzlich von außen auf seinen Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Der Unfall muss nach Versicherungsbeginn eintreten. 10. Für die Durchführung der zahnmedizinischen Prophylaxe können niedergelassene approbierte Zahn- ärzte sowie zahnmedizinische Fachassistenten (Dentalhygieniker) in Anspruch genommen werden. Voraussetzung für zahnaufhellende Maßnahmen (z. B. Bleaching) ist, dass diese Maßnahmen in ei- ner zahnärztlichen Praxis durchgeführt werden. 11. Voraussetzung für eine kieferorthopädische Behandlung ist, dass diese Maßnahme von einem Kiefer- orthopäden oder Fachzahnarzt für Kieferorthopädie durchgeführt wird. 12. Ein mit der GKV vereinbarter Selbstbehalt wird nicht erstattet. Auf den Selbstbehalt angerechnete Leistungen der GKV werden als Vorleistung der GKV berücksichtigt. 13. Entstandene Aufwendungen sind durch Rechnungen (Kopien ausreichend) nachzuweisen, auf denen die Höhe der Vorleistung der GKV bzw. die Höhe angerechneter Leistungen auf einen Selbstbehalt angegeben sind. 14. Die Erstattung aus Tarif MediZ Duo 100 darf zusammen mit der Vorleistung der GKV die erstattungs- fähigen Aufwendungen nicht übersteigen. 15. Abweichend von § 3 AVB verzichtet der Versicherer auf die Einhaltung der Wartezeiten. Stand: 01.04.2021 Zahnzusatzversicherung Tarif MediZ Duo 100 Seite 4 Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen [Seite 5] D. Ende der Versicherung/ Obliegenheit Erläuterung Der Versicherungsschutz nach Tarif MediZ Duo 100 endet mit Ausscheiden aus der deutschen GKV zum Schluss des laufenden Monats. Die versicherte Person ist verpflichtet, den Versicherer über das Aus- scheiden aus der GKV unverzüglich zu unterrichten. E. Beiträge Beitragsberechnung 1. Für die Höhe der Beiträge ist das bei Beginn des Versicherungsvertrages erreichte Alter (Anzahl der vollendeten Lebensjahre) des Versicherten maßgebend. 2. Von dem auf die Vollendung des 16., 21., 26., 31., 36., 41., 46., 51., 56., 61., 66., 71., 76., 81., 86., 91., 96. Lebensjahres folgenden Monats an ist jeweils der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu zahlen. 3. Die monatliche Beitragsrate ergibt sich aus dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nach- tragsversicherungsschein. 4. Von einer Beitragsanpassung (vgl. § 18 AVB Teil I) wird abgesehen, wenn die Veränderung der Versi- cherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. Stand: 01.04.2021 Zahnzusatzversicherung Tarif MediZ Duo 100 Seite 5 Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen