Hallesche OLGAflex: the policy wording in full

[Seite 1] Wesentliche Merkmale des Tarifs OLGAflex Pflegetagegeld Alternativ-Begutachtung in Abhängigkeit des Pflegegrades n nach ADL (activities of daily living) n für jeden Tag der Pflegebedürftigkeit bzw. n nach Reisberg-Scala bei eingeschränkter All- n 100% bei vollstationärer Pflege ab Pflegegrad 2 tagskompetenz Assistanceleistungen Beitragsgutschrift n Benennung und Vermittlung von Dienstleistern n bei Pflegebedürftigkeit in Pflegegrad 4 bzw. 5 Mehrfachleistung wird die tarifliche Leistung um den zu zahlen- n einmalig 3-facher versicherter Tagessatz bei den Beitrag aufgestockt erstmaliger Pflegebedürftigkeit in Pflegegrad 4 bzw. 5 n 150 Tage zusätzliches Pflegetagegeld bei unfallbedingter Pflegebedürftigkeit Tarif OLGAflex Pflegetagegeldversicherung Fassung Januar 2017 Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Der Tarif (Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) gilt nur in Verbindung mit Teil I (Muster- bedingungen 2017 des Verbandes der privaten Krankenversicherung für die ergänzende Pflege-Krankenver- sicherung [MB/EPV 2017]) und Teil II (Tarifbedingungen [TB/EPV 2013]) der Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen. I. Versicherungsfähigkeit .......................................................................................................... 2 II. Versicherungsleistungen ....................................................................................................... 2 III. Erhöhung des Pflegetagegeldes ............................................................................................. 5 IV. Abweichungen von den MB/EPV 2017 ................................................................................. 6 V. Besondere Bestimmungen ..................................................................................................... 6 VI. Optionsrecht .......................................................................................................................... 7 VII. Anpassung des Versicherungsschutzes .................................................................................. 7 Anhang .......................................................................................................................................... 7 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflege-Pflichtversicherung [MB/PPV 2017] .. 7 Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) [SGB XI].......................................................................... 8 HALLESCHE PM 94u –09.16 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 10 [Seite 2] Der Tarif OLGAflex steht in zwei Tarifstufen zur Das Pflegetagegeld beträgt abhängig vom Pflege- Verfügung: grad n Tarifstufe OLGAflex.AR mit Bildung von Al- n in häuslicher oder teilstationärer Pflege: terungsrückstellungen ab dem 21. Lebensjahr, Pflegegrad und 1 2 3 4 5 n Tarifstufe OLGAflex.Ri ohne Bildung von Al- 10% 30% 70% 100% 100% terungsrückstellungen. Beide Tarifstufen sind mit Ausnahme der in Ab- n in vollstationärer Pflege: schnitt I. und V. beschriebenen Abweichungen Pflegegrad identisch. 1 2 3 4 5 10% 100% 100% 100% 100% I. Versicherungsfähigkeit des versicherten Tagessatzes. Versicherungsfähig sind Personen, die bei Versiche- rungsbeginn im Tätigkeitsgebiet des Versicherers Häusliche Pflege liegt vor, wenn die versicherte wohnen und zu diesem Zeitpunkt in der deutschen Person zu Hause entweder durch eine erwerbsmäßig sozialen Pflege-Pflichtversicherung (SPV) oder pri- tätige Pflegefachkraft oder durch andere Personen vaten Pflege-Pflichtversicherung (PPV) versichert (z.B. Familienangehörige, Freunde, Nachbarn, sind. sonstige ehrenamtliche Helfer) gepflegt wird. Die Versicherungsfähigkeit in Tarifstufe OLGA- Teilstationäre Pflege liegt vor, wenn sich die versi- flex.Ri ist dabei auf Personen mit einem Eintrittsal- cherte Person tagsüber oder nachts in einer stationä- ter von 21 bis 60 Jahren begrenzt. ren Pflegeeinrichtung (Pflegeheim) der Tages- oder Nachtpflege befindet. II. Versicherungsleistungen 1. Pflegetagegeld Vollstationäre Pflege liegt vor, wenn sich die versi- Das Pflegetagegeld wird ohne Kostennachweis und cherte Person ganztägig in einer stationären Pflege- ohne zeitliche Begrenzung für jeden Tag der Pflege- einrichtung (Pflegeheim) befindet. bedürftigkeit in den Pflegegraden 1 bis 5 gezahlt. Stationäre Pflegeeinrichtungen sind selbstständig Maßgeblich für die Einordnung in einen der nach- wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebe- stehend genannten Pflegegrade einschließlich der dürftige unter ständiger Verantwortung einer ausge- Pflegebedürftigkeit in häuslicher, teilstationärer oder bildeten Pflegefachkraft gepflegt werden und ganz- vollstationärer Pflege ist die vorgenommene Ein- tägig untergebracht und verpflegt werden können. stufung durch die SPV oder PPV (siehe II.2. des Stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen Tarifs) bzw. durch einen gemäß § 6 (4) TB/EPV zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Re- 2013 beauftragten Gutachter. habilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Alternativ kann auf Antrag die Begutachtung gemäß Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbil- II.3. des Tarifs gewählt werden. dung oder die Erziehung kranker oder behinderter Menschen im Vordergrund des Zweckes der Ein- richtung stehen, sowie Krankenhäuser sind keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Abs. 2. HALLESCHE PM 94u –09.16 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 10 [Seite 3] 2. Einstufung durch die SPV/PPV 3.3 Alternativ-Begutachtung nach ADL (activities Pflegebedürftige Personen werden dem Pflegegrad 1 of daily living) bis 5 gemäß §§ 14 und 15 des Elften Buches Sozial- gesetzbuch (SGB XI, siehe Anhang) bzw. gemäß Die Leistungen nach ADL sind davon abhängig, § 1 Abs. 6, 7, 9 und 10 der MB/PPV 2017 (siehe dass der Versicherte in mindestens drei der nachste- Anhang) zugeordnet. hend aufgeführten sechs Verrichtungen des tägli- chen Lebens auch bei Einsatz technischer und medi- 3. Einstufung durch Alternativ-Begutachtung zinischer Hilfsmittel in erheblichem Umfang täglich 3.1 Die versicherte Person kann sich auf Basis des der Hilfe einer anderen Person bedarf: Gutachtens zur Einstufung in der SPV/PPV entwe- der nach den Kriterien gemäß II.3.3 oder II.3.4 die- n An- und Auskleiden: 1 Punkt ses Tarifs alternativ begutachten lassen. Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Per- son – auch bei Benutzung krankengerechter Diese alternative Begutachtung ersetzt hinsichtlich Kleidung –sich nicht ohne Hilfe einer anderen des Leistungsanspruches aus diesem Tarif das Er- Person an- oder auskleiden kann. gebnis der SPV-/PPV-Einstufung n Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken: 1 Punkt n bei Antragstellung auf alternative Begutach- Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Per- tung innerhalb von 3 Monaten nach der Erstbe- son – auch bei Benutzung krankengerechter gutachtung zur SPV-/PPV-Einstufung rückwir- Essbestecke und Trinkgefäße – nicht ohne kend zum Antrag auf Feststellung der Pflege- fremde Hilfe bereits vorbereitete essfertige bedürftigkeit in der SPV/PPV, Nahrung und Getränke aufnehmen kann. n bei späterer Antragstellung ab dem Antrag auf alternative Begutachtung. n Waschen (Körperpflege): 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Per- Die versicherte Person kann den Antrag auf Alter- son –auch bei Benutzung von Hilfsmitteln wie nativ-Begutachtung jederzeit – auch nur für die Zu- Wannengriff oder Wannenlift –sich nicht ohne kunft –widerrufen. Hilfe einer anderen Person so waschen kann, dass ein akzeptables Maß an Körperhygiene Finden weitere Begutachtungen zur Einordnung in gewahrt bleibt. einen Pflegegrad in der SPV/PPV statt (Folgebegut- achtungen), sind diese Gutachten dem Versicherer n Fortbewegen im Zimmer: 1 Punkt innerhalb von 3 Monaten nach der jeweiligen Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Per- Folgebegutachtung vorzulegen. In diesem Fall wird son –auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe die Einstufung nach der Alternativ-Begutachtung oder eines Rollstuhls – die Unterstützung einer lückenlos unter Berücksichtigung der Folgebegut- anderen Person benötigt, um sich an ihrem ge- achtung fortgeführt. Bei verspäteter Vorlage endet wöhnlichen Aufenthaltsort auf ebener Oberflä- die Einstufung nach Alternativ-Begutachtung rück- che von Zimmer zu Zimmer fortzubewegen. wirkend zum Zeitpunkt der Folgebegutachtung und die Einordnung erfolgt wieder gemäß II.2. des Ta- n Aufstehen und Zu-Bett-Gehen: 1 Punkt rifs. Ein erneuter Antrag auf alternative Begutach- Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Per- tung ist möglich. son nur mit Hilfe einer anderen Person das Bett verlassen oder in das Bett gelangen kann. 3.2 Für die Alternativ-Begutachtung sind dem Ver- sicherer die im Rahmen der SPV/PPV erstellten n Verrichten der Notdurft: 1 Punkt Gutachten zur Verfügung zu stellen. Der Versiche- Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Per- rer kann für die Alternativ-Begutachtung einen son die Unterstützung einer anderen Person be- weiteren Gutachter beauftragen. nötigt, weil sie sich nach dem Stuhlgang nicht HALLESCHE PM 94u –09.16 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 10 [Seite 4] allein säubern kann, ihre Notdurft nur unter Das Pflegetagegeld beträgt 30% des versicherten Zuhilfenahme einer Bettschüssel verrichten Tagessatzes. kann oder weil der Darm bzw. die Blase nur mit fremder Hilfe entleert werden kann. 4. Assistanceleistungen Besteht eine Inkontinenz des Darms bzw. der 4.1 Nach Eintritt des Versicherungsfalls hat die Blase, die durch die Verwendung von Hilfs- versicherte Person Anspruch auf die Benennung und mitteln wie Windeln, speziellen Einlagen, ei- Vermittlung von Dienstleistern für: nem Katheter oder einem Kolostomiebeutel ausgeglichen werden kann, liegt hinsichtlich n ambulante häusliche Pflegedienste, der Verrichtung der Notdurft keine Pflegebe- n Pflegeheimplätze, dürftigkeit vor, solange die versicherte Person n Fahrdienste zu Ärzten und Behörden, bei Verwendung dieser Hilfsmittel zur Ver- n die Anlieferung von Mahlzeiten (sog. „Essen richtung der Notdurft nicht auf die Hilfe einer auf Rädern“), anderen Person angewiesen ist. n die Besorgung der Einkäufe (Gegenstände des täglichen Bedarfs), Das Pflegetagegeld richtet sich nach der Anzahl der n das Bringen und Abholen von Reinigungswä- erreichten Punkte und beträgt sche, n bei häuslicher oder teilstationärer Pflege: n eine Haushaltshilfe, n bei 3 Punkten 30% n einen Haus-Notrufdienst, n bei 4 bis 5 Punkten 70% n die Beratung rund um das Thema Pflege, n bei 6 Punkten 100% n die Unterstützung für das Ausfüllen von Anträ- gen, n bei vollstationärer Pflege: n Pflegeschulungen für Angehörige, n bei 3 bis 6 Punkten 100% n die Haustierbetreuung, des versicherten Tagessatzes. n die Garten- und Grundstückspflege. 3.4 Alternativ-Begutachtung aufgrund einge- 4.2 Die unter II.4.1 des Tarifs genannten Dienst- schränkter Alltagskompetenz (Demenz) nach Reis- leistungen werden innerhalb von 24 Stunden nach berg der Auftragserteilung benannt oder vermittelt (mit Ausnahme der Pflegeheimplätze). Eine Leistung infolge eingeschränkter Alltagskom- petenz (Demenz) setzt den Verlust geistiger Fähig- 4.3 Ein Anspruch auf die Assistanceleistungen be- keiten durch Krankheit oder Körperverletzung vo- steht, sofern die benannte oder vermittelte Dienst- raus, die sich auf das Denk-, Erkennungs-, Erinne- leistung in Deutschland durchgeführt wird. rungs- und Orientierungsvermögen der versicherten Person auswirken und sie oder andere erheblich ge- 4.4 Die von den Dienstleistern erhobenen Entgelte fährdet und deshalb dauernder Beaufsichtigung be- sind nicht Gegenstand der tariflichen Leistung. darf. 4.5 Werden Dienstleistungen gemäß II.4.1 des Ta- Die Diagnose der demenziellen Erkrankung und die rifs nicht mehr angeboten oder sind neue Dienst- Beurteilung des Schweregrades der kognitiven Be- leistungen auf dem allgemeinen Markt für Gesund- einträchtigung müssen unter Nutzung zeitgemäßer heitsdienstleistungen verfügbar, gilt dies als Ände- Diagnoseverfahren und standardisierter Testverfah- rung im Sinne von § 18 MB/EPV 2017 mit der ren von einem Facharzt für Neurologie durchgeführt Folge, dass die Auswirkungen auf die Leistungen werden. Es muss mindestens mittelschwere Demenz und Beiträge dieses Tarifs überprüft und jeweils mit (Schweregrad 5) gemäß der Global Deterioration Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders an- Scale nach Reisberg (siehe Anhang) vorliegen. gepasst werden können. HALLESCHE PM 94u –09.16 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 10 [Seite 5] 5. Mehrfachleistung bei erstmaliger Pflegebe- 6.2 Diese Beitragsgutschrift beginnt am Monatsers- dürftigkeit in Pflegegrad 4 bzw. 5 ten nach der Einordnung mindestens in Pflegegrad 4 5.1 Einmalig beim erstmaligen Eintritt in einen der bzw. bei Erreichen von 6 Punkten gemäß II.3.3 die- beiden Pflegegrade 4 oder 5 bzw. bei erstmaligem ses Tarifs. Sie erlischt mit Ende des Monats, in dem Erreichen von 6 Punkten gemäß II.3.3 dieses Tarifs die Leistung weder für Pflegegrad 4 noch für Pfle- leistet der Versicherer in den ersten 30 Tagen des gegrad 5 bzw. für 6 Punkte gemäß II.3.3 des Tarifs Leistungsanspruchs anstatt der tariflichen Leistung erbracht wird. das 3-fache des versicherten Tagessatzes. III. Erhöhung des Pflegetagegeldes 5.2 Einmalig bei erstmaligem 1.1 Das vereinbarte Pflegetagegeld erhöht sich n Eintritt der Pflegebedürftigkeit in einen der bei- ohne erneute Gesundheitsprüfung – auch nach Ein- den Pflegegrade 4 oder 5 bzw. tritt der Pflegebedürftigkeit –wie folgt: n Erreichen von 6 Punkten gemäß II.3.3 dieses Tarifs Zum 1. Juli des zweiten Kalenderjahres, das auf die unmittelbar durch und innerhalb von 6 Monaten erstmalige Aufnahme in diesen Tarif folgt, danach nach einem Unfall leistet der Versicherer abwei- alle 2 Jahre jeweils zum 1. Juli, wird das zuletzt ver- chend von II.5.1 des Tarifs einbarte Pflegetagegeld um 5% erhöht. Die Erhö- n in den ersten 30 Tagen des Leistungsanspruchs hung des Pflegetagegeldes wird auf volle 1 €aufge- anstatt der tariflichen Leistung das 4-fache des rundet. versicherten Tagessatzes, n für weitere 120 Tage des Leistungsanspruches 1.2 Der Beitrag für das hinzukommende Pflegeta- das 2-fache des versicherten Tagessatzes. gegeld wird nach dem zum Zeitpunkt der Leistungs- anpassung erreichten tariflichen Eintrittsalter der Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person versicherten Person berechnet. Bisher vereinbarte durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wir- Zuschläge werden im gleichen Verhältnis erhöht kendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine wie der Tarifbeitrag. Gesundheitsschädigung erleidet. Gesundheitsschä- den durch Unfälle, die die versicherte Person bei 1.3 Die Erhöhung wird dem Versicherungsnehmer rechtmäßiger Verteidigung oder bei Bemühung zur spätestens einen Monat vor Wirksamwerden mitge- Rettung von Menschenleben, Sachen oder Tieren teilt. Die Erhöhung gilt als vom Versicherungsneh- erleidet, gelten als unfreiwillig eingetreten. Tiersti- mer angenommen, wenn er ihr nicht innerhalb von che oder –bisse, in deren Folge Pflegebedürftigkeit 2 Monaten nach Wirksamwerden schriftlich wider- eintritt, gelten ebenfalls als Unfallereignis. spricht. 5.3 Während der Vertragslaufzeit kann nur eine 1.4 Das Recht auf weitere Erhöhungen des Pflege- Mehrfachleistung je versicherter Person in An- tagegeldes nach III.1.1 des Tarifs für eine versi- spruch genommen werden. cherte Person erlischt, wenn der Versicherungsneh- mer für diese versicherte Person mehr als zweimal 6. Beitragsgutschrift unmittelbar hintereinander widersprochen hat. Das 6.1 Besteht bei einer versicherten Person Pflegebe- Recht kann über eine Gesundheitsprüfung mit der dürftigkeit in Pflegegrad 4 oder 5 bzw. hat sie Zustimmung des Versicherers neu erworben wer- 6 Punkte gemäß II.3.3 dieses Tarifs erreicht, wird den. Hat der Versicherungsnehmer bereits zweimal die tarifliche Leistung um den für diese Person zu unmittelbar hintereinander widersprochen, weist der zahlenden Beitrag aufgestockt. Mehrfachleistungen Versicherer ihn im Rahmen der folgenden Dynami- gemäß II.5. des Tarifs bleiben hierbei unberück- sierung auf die Konsequenzen eines dritten Wider- sichtigt. spruches hin. HALLESCHE PM 94u –09.16 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 10 [Seite 6] 2.1.1 Zum 1. Juli des fünften Kalenderjahres, das IV. Abweichungen von den MB/EPV 2017 auf die Aufnahme in diesen Tarif folgt, da- 1. Abweichend von § 5 (1b) MB/EPV 2017 leistet nach alle 2 Jahre jeweils zum 1. Juli, werden dieser Tarif auch für Versicherungsfälle, die auf 10 € des in Tarifstufe OLGAflex.Ri versi- Sucht oder bedingtem Vorsatz beruhen. cherten Tagegeldes in die Tarifstufe OLGA- flex.AR umgestellt, höchstens jedoch das ver- 2. Abweichend von § 5 (1f) MB/EPV 2017 leistet sicherte Tagegeld in Tarifstufe OLGAflex.Ri. dieser Tarif auch bei Durchführung einer stationären Heilbehandlung im Krankenhaus, stationären Reha- 2.1.2 Vollendet die versicherte Person das 60. Le- bilitationsmaßnahme sowie Kur- und Sanatoriums- bensjahr, bevor das in Tarifstufe OLGA- behandlung, sofern die Pflegebedürftigkeit schon flex.Ri versicherte Tagegeld vollständig um- vor Beginn der stationären Heilbehandlung im gestellt ist, erfolgt die Umstellung des ver- Krankenhaus, stationären Rehabilitationsmaßnahme bleibenden Tagegeldes zum 1. Januar des Jah- bzw. Kur- und Sanatoriumsbehandlung gutachter- res, das auf die Vollendung des 60. Lebens- lich festgestellt wurde. Wurden vor Beginn der sta- jahres folgt. tionären Heilbehandlung im Krankenhaus, stationä- ren Rehabilitationsmaßnahme oder Kur- und Sana- 2.2 Der Beitrag für das hinzukommende Pflegeta- toriumsbehandlung bereits tarifliche Leistungen be- gegeld nach Tarifstufe OLGAflex.AR wird nach zogen, werden diese weiterhin erbracht. dem zum Zeitpunkt der Umstellung erreichten tarif- lichen Eintrittsalter der versicherten Person berech- Darüber hinaus verzichtet der Versicherer auf die net. Anzeige einer stationären Heilbehandlung im Kran- kenhaus, stationären Rehabilitationsmaßnahme so- 2.3 Die Umstellung wird dem Versicherungsneh- wie Kur- und Sanatoriumsbehandlung gemäß § 9 (2) mer spätestens einen Monat vor Wirksamwerden MB/EPV 2017. mitgeteilt. Die Umstellung gilt als vom Versiche- rungsnehmer angenommen, wenn er ihr nicht inner- 3. Abweichend von § 14 (1) MB/EPV 2017 ver- halb von 2 Monaten nach Wirksamwerden schrift- zichtet der Versicherer auch in Tarifstufe OLGA- lich widerspricht. flex.Ri auf das ordentliche Kündigungsrecht. 3. Freiwillige Umstellung V. Besondere Bestimmungen 3.1 Der Versicherungsnehmer kann die Umstellung in die jeweils andere Tarifstufe frühestens zum 1. Beginn und Ende der Versicherung in Tarif- nächsten Monatsersten verlangen. Das versicherte stufe OLGAflex.Ri Pflegetagegeld kann dabei auf beide Tarifstufen 1.1 Versicherungsfähige Personen können bis zum aufgeteilt werden. Ablauf des Jahres, in dem sie das 60. Lebensjahr vollenden, in Tarifstufe OLGAflex.Ri aufgenommen 3.2 Eine Umstellung gemäß V.3.1 des Tarifs er- werden. folgt ohne erneute Risikoprüfung, sofern das Pfle- getagegeld in der Summe beider Tarifstufen unver- 1.2 Die Versicherung in Tarifstufe OLGAflex.Ri ändert bleibt. Erhöht sich das Pflegetagegeld in der endet spätestens zum 31.12. des Jahres, in dem die Summe beider Tarifstufen, erfolgt eine Risikoprü- versicherte Person das 60. Lebensjahr vollendet. fung für den erhöhten Teil. 2. Planmäßige Umstellung 3.3 Der Beitrag für das umgestellte Pflegetagegeld 2.1 Das nach Tarifstufe OLGAflex.Ri versicherte richtet sich nach dem zum Zeitpunkt der Umstellung Pflegetagegeld wird planmäßig – auch nach Eintritt erreichten Eintrittsalter. der Pflegebedürftigkeit – in Tarifstufe OLGA- flex.AR wie folgt umgestellt: HALLESCHE PM 94u –09.16 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 10 [Seite 7] 3.4 Wird aus Tarifstufe OLGAflex.AR – auch teil- VII. Anpassung des Versicherungsschutzes weise – in Tarifstufe OLGAflex.Ri umgestellt, so bleibt die für diesen Teil gebildete Alterungsrück- Eine Änderung der gesetzlichen Bestimmungen des stellung erhalten und wird bei einem Rückwechsel Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) gilt, so- angerechnet. fern sie den Gegenstand des Versicherungsschutzes betreffen, ebenfalls als Änderung im Sinne von § 18 3.5 Endet die Versicherung in Tarifstufe OLGA- MB/EPV 2017 mit der Folge, dass die Auswirkun- flex.Ri ganz oder teilweise, ohne dass vom Umstel- gen auf die Leistung und Beiträge dieses Tarifs lungsrecht Gebrauch gemacht wird, erlöschen alle überprüft und die Beiträge mit Zustimmung eines erworbenen Rechte für den beendeten Teil; eine unabhängigen Treuhänders angepasst werden kön- Rückzahlung der Beiträge ist ausgeschlossen. nen. 4. Beitragsfestsetzung Anhang 4.1 Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Ein- trittsalter der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr Allgemeine Versicherungsbedingungen für die und dem Kalenderjahr, in dem das Versicherungs- private Pflege-Pflichtversicherung verhältnis beginnt bzw. die Umstellung erfolgt. [MB/PPV 2017] § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des 4.2 In Tarifstufe OLGAflex.Ri zahlen Erwachsene Versicherungsschutzes den Beitrag für die Altersgruppe 21-50 bis zum (6) Zur Ermittlung des Pflegegrads sind die bei der Ende des Jahres, in dem das 50. Lebensjahr vollen- Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem det wird. Vom Beginn des nächsten Jahres an ist der Modul zu addieren und dem in der Anlage 1 zu § 15 Beitrag für die Altersgruppe 51-60 zu zahlen. SGB XI (siehe Anhang) festgelegten Punktbereich so- wie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten 4.3 Für die Festsetzung der Beiträge in Tarifstufe zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsa- OLGAflex.AR gilt das zum Umstellungszeitpunkt mer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den erreichte Eintrittsalter. höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten VI. Optionsrecht Punkten aller Module sind durch Addition die Ge- samtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Führt der Versicherer in Folge der Änderung der ge- Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen setzlichen Grundlage in der SPV/PPV für die Ein- der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen: stufung in Pflegegrade neue Tarife ein, haben die 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den versicherten Personen die Option, in einen solchen Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Tarif zu wechseln. Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, Das Optionsrecht muss innerhalb von 3 Monaten 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den nach Einführung des neuen Tarifs ausgeübt werden. Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, Der Versicherungsnehmer wird rechtzeitig vom Versicherer über die Einführung des neuen Tarifs 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der informiert. Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, Die Umstellung erfolgt ohne erneute Gesundheits- 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflege- prüfung bis zur Höhe des bisherigen versicherten grad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbst- Pflegetagegeldes. Bisher vereinbarte Zuschläge ständigkeit oder der Fähigkeiten, können entsprechend geändert werden. 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflege- grad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbst- ständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. HALLESCHE PM 94u –09.16 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 10 [Seite 8] (7) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskons- 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Er- tellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich kennen von Personen aus dem näheren Umfeld, hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Er- die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus innern an wesentliche Ereignisse oder Beobach- pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeord- tungen, Steuern von mehrschrittigen Alltags- net werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 handlungen, Treffen von Entscheidungen im liegen. Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefah- (9) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflege- ren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, grad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ih- Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an ei- rer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit alters- nem Gespräch; entsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übri- gen gelten die Abs. 4 bis 8 entsprechend. 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, (10) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Mona- nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und auto- ten werden abweichend von den Abs. 6, 7 und 9 Satz 2 aggressives Verhalten, Beschädigen von Gegen- wie folgt eingestuft: ständen, physisch aggressives Verhalten gegen- 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den über anderen Personen, verbale Aggression, an- Pflegegrad 2, dere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Ab- 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den wehr pflegerischer und anderer unterstützender Pflegegrad 3, Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, An- 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den triebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, Pflegegrad 4, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflege- pflegerelevante inadäquate Handlungen; grad 5. 4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Ober- Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) körpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, [SGB XI] Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Aus- § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit kleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des (1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Per- Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der sonen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toi- und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss lettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harnin- sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive kontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheit- Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlin- lich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht kontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung pa- selbständig kompensieren oder bewältigen können. renteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussicht- Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern lich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich der in § 15 festgelegten Schwere bestehen. pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; (2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder krankheits- oder therapiebedingten Anforderun- der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Berei- gen und Belastungen: chen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien: a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Ver- 1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer sorgung intravenöser Zugänge, Absaugen stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen in- und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie nerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körper- nahe Hilfsmittel, HALLESCHE PM 94u –09.16 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 10 [Seite 9] b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wund- den in der Anlage 2 festgelegten Punktbereichen ge- versorgung, Versorgung mit Stoma, regel- gliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in mäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fä- in häuslicher Umgebung higkeiten wie folgt bezeichnet: c) in Bezug auf zeit- und technikintensive 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arzt- Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, besuche, Besuche anderer medizinischer 2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, ausgedehnte Besuche medizinischer oder 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen therapeutischer Einrichtungen, Besuch von der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, Einrichtungen zur Frühförderung bei Kin- 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der dern sowie Selbständigkeit oder der Fähigkeiten d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder und anderer krankheits- oder therapiebedingter 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Verhaltensvorschriften; Selbständigkeit oder der Fähigkeiten. 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kon- Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Be- takte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpas- rücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden sung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung gerichteter Planungen, Interaktion mit Personen der Module die in der Anlage 2 festgelegten, gewich- im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen teten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutach- außerhalb des direkten Umfelds. tungsinstruments werden wie folgt gewichtet: (3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der 1. Mobilität mit 10%, Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsfüh- 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie rung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen werden bei den Kriterien der in Abs. 2 genannten Be- zusammen mit 15%, reiche berücksichtigt. 3. Selbstversorgung mit 40%, § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftig- 4. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderun- keit, Begutachtungsinstrument (1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der gen und Belastungen mit 20%, Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fä- 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kon- higkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflege- takte mit 15%. grad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefach- (3) Zur Ermittlung des Pflegegrads sind die bei der lich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem (2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module Modul zu addieren und dem in der Anlage 1 festge- gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Abs. 2 ent- legten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden sprechen. In jedem Modul sind für die in den Berei- gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und chen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den ge- Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbstän- wichteten Punkten aller Module sind durch Addition digkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien wer- die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der er- den in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefach- reichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen lich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus An- in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen: lage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die je- weils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach HALLESCHE PM 94u –09.16 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 10 [Seite 10] 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den (7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis 18 Monaten Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der werden abweichend von den Abs. 3, 4 und 6 Satz 2 Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, wie folgt eingestuft: 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Pflegegrad 2, Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3, Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, Pflegegrad 4, 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflege- 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflege- grad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selb- grad 5. ständigkeit oder der Fähigkeiten, 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflege- grad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selb- ständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. (4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstel- lationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich ho- hen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pfle- gefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkreti- siert in den Richtlinien nach § 17 Abs. 1 die pflege- fachlich begründeten Voraussetzungen für solche be- sonderen Bedarfskonstellationen. (5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflege- maßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizi- nisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Abs. 2 genannten sechs Be- reichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammen- hang steht. (6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflege- grad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ih- rer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersent- sprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Abs. 1 bis 5 entsprechend. HALLESCHE PM 94u –09.16 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 10

[Seite 1] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die ergänzende Pflegekrankenversicherung Teil I Musterbedingungen 2017 (MB/EPV 2017) Teil II Tarifbedingungen (TB/EPV 2013) Fassung Januar 2024 Inhalt §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich § 11 Obliegenheiten und Folgen bei des Versicherungsschutzes ............................... 2 Obliegenheitsverletzungen bei § 1a Begriff und Ermittlung der Ansprüchen gegen Dritte ................................ 10 Pflegebedürftigkeit............................................. 2 § 12 Aufrechnung ....................................................... 10 §2 Beginn des Versicherungsschutzes ................. 4 § 13 Kündigung durch den §3 Wartezeit................................................................ 4 Versicherungsnehmer ...................................... 10 §4 Umfang der Leistungspflicht............................. 5 § 14 Kündigung durch den Versicherer................. 11 § 15 Sonstige Beendigungsgründe ........................ 11 §5 Einschränkung der Leistungspflicht ................ 5 §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen ..... 6 § 16 Willenserklärungen und Anzeigen ................ 11 §7 Ende des Versicherungsschutzes ..................... 7 § 17 Gerichtsstand...................................................... 12 §8 Beitragszahlung.................................................... 7 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen ............................ 12 § 8a Beitragsberechnung ............................................ 8 § 19 Überleitungsregel für Leistungsbezieher ... 12 § 8b Beitragsanpassung .............................................. 8 Anhang – Gesetzestexte .............................................. 13 §9 Obliegenheiten..................................................... 9 § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen......... 9 Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 18 [Seite 2] Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen bestehen aus: Teil I (Musterbedingungen 2017 des Verbandes der privaten Krankenversicherung [MB/EPV 2017]), Teil II (Tarifbedingungen [TB/EPV 2013]) und Teil III (Ta- rifen). Die Tarifbedingungen ergänzen die Musterbedingungen und enthalten darüber hinaus Abweichun- gen zugunsten der Versicherten. Der Versicherungsschutz trag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich technischen Berechnungsgrundlagen gebildete des Versicherungsschutzes Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten I Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen (1) Der Versicherer leistet im Versicherungsfall in angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz vertraglichem Umfang Ersatz von Aufwendungen höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risi- für Pflege oder ein Pflegegeld (Pflegekostenversi- kozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leis- cherung) oder ein Pflegetagegeld sowie sonstige im tungsausschluss vereinbart werden; ferner ist für Tarif vorgesehene Leistungen. Er erbringt, sofern den hinzukommenden Teil des Versicherungsschut- vereinbart, in der Pflegekostenversicherung damit zes die Wartezeit (§ 3 Abs. 3) einzuhalten. Der Um- unmittelbar zusammenhängende zusätzliche wandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- und Dienstleistungen. Ruhensversicherungen nicht, solange der Anwart- schaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen (2) Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit ei- ist, und nicht bei befristeten Versicherungsverhält- ner versicherten Person nach Maßgabe von § 1a. Der nissen. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes Versicherungsfall beginnt mit der Feststellung der aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechts- Pflegebedürftigkeit. Er endet, wenn Pflegebedürf- unabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei tigkeit nicht mehr besteht. dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt II sich aus dem Versicherungsschein, ergänzenden schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Ver- (1) Ist das Risiko z.B. durch Vorerkrankungen erhöht, sicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit so kann der Versicherer die Annahme des Versiche- Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den ge- rungsantrages von der Vereinbarung besonderer Be- setzlichen Vorschriften. dingungen (z.B. Risikozuschläge) abhängig machen. (4) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deut- (2) § 1 (1) Satz 2 MB/EPV 2017 gilt auch für die Pfle- schem Recht. getagegeldversicherung. (5) Der Versicherungsschutz erstreckt sich in der (3) Abweichend zu § 1 (5) Satz 1 MB/EPV 2017 er- Pflegekostenversicherung und in der Pflegetage- streckt sich der Versicherungsschutz für die Pflegeta- geldversicherung auf Pflege in der Bundesrepublik gegeldversicherung weltweit. Hinsichtlich der Begut- Deutschland. Darüber hinaus erstreckt er sich in der achtung gilt § 6 (4) der Tarifbedingungen. Pflegekostenversicherung auf Mitgliedstaaten der Europäischen Union und Vertragsstaaten des Ab- § 1a Begriff und Ermittlung der Pflegebedürftigkeit kommens über den Europäischen Wirtschaftsraum. Der Versicherer bleibt höchstens zu denjenigen I Leistungen verpflichtet, die er auch bei Pflege in der (1) Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheit- Bundesrepublik Deutschland zu erbringen hätte. lich bedingte Beeinträchtigungen der Selbststän- digkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwand- der Hilfe durch andere bedürfen. Pflegebedürftig- lung der Versicherung in einen gleichartigen Versi- keit besteht nur, soweit die versicherte Person die cherungsschutz verlangen, sofern die versicherte körperlichen, kognitiven oder psychischen Beein- Person die Voraussetzungen für die Versicherungs- trächtigungen oder gesundheitlich bedingten Belas- fähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt einen An- tungen oder Anforderungen nicht selbstständig Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 18 [Seite 3] kompensieren oder bewältigen kann. Die Pflegebe- mit Stoma, Ernährung parenteral oder über dürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für min- Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei destens 6 Monate, und mit mindestens der in Abs. 3 der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu festgelegten Schwere bestehen. 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pfle- geintensiven Hilfebedarf auslösen; (2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheit- e) Bewältigung von und selbstständiger Umgang lich bedingten Beeinträchtigungen der Selbststän- mit krankheits- oder therapiebedingten Anfor- digkeit oder der Fähigkeiten im Sinne des Abs. 1 derungen und Belastungen: Satz 1 ist die Beurteilung anhand folgender Krite- rien: aa) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Ver- sorgung intravenöser Zugänge, Absaugen a) Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten ei- und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie ner stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewe- Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung gen innerhalb des Wohnbereichs, Treppenstei- und Deutung von Körperzuständen, kör- gen; pernahe Hilfsmittel, b) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Er- bb) in Bezug auf Verbandswechsel und Wund- kennen von Personen aus dem näheren Um- versorgung, Versorgung mit Stoma, regel- feld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientie- mäßige Einmalkatheterisierung und Nut- rung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder zung von Abführmethoden, Therapiemaß- Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen nahmen in häuslicher Umgebung, Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidun- gen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhal- cc) in Bezug auf zeit- und technikintensive ten und Informationen, Erkennen von Risiken Maßnahmen in häuslicher Umgebung, und Gefahren, Mitteilen von elementaren Be- Arztbesuche, Besuche anderer medizini- dürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Be- scher oder therapeutischer Einrichtungen, teiligen an einem Gespräch; zeitlich ausgedehnte Besuche medizini- scher oder therapeutischer Einrichtungen, c) Verhaltensweisen und psychische Problemla- Besuch von Einrichtungen zur Frühförde- gen: motorisch geprägte Verhaltensauffällig- rung bei Kindern sowie keiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen dd) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder von Gegenständen, physisch aggressives Ver- anderer krankheits- oder therapiebeding- halten gegenüber anderen Personen, verbale ter Verhaltensvorschriften; Aggression, andere pflegerelevante vokale f) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kon- Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und an- takte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpas- derer unterstützender Maßnahmen, Wahnvor- sung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, stellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei de- Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zu- pressiver Stimmungslage, sozial inadäquate kunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante in- Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege adäquate Handlungen; zu Personen außerhalb des direkten Umfelds. d) Selbstversorgung: Waschen des vorderen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kop- Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haus- fes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und haltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt Baden einschließlich Waschen der Haare, An- werden kann, werden bei den Kriterien der un- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Aus- ter a) bis f) genannten Bereiche berücksichtigt. kleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zu- bereiten der Nahrung und Eingießen von Ge- (3) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere tränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toi- der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder lette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstru- der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 18 [Seite 4] ments ermittelt. Nach Maßgabe des § 15 Abs. 2 und Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang) werden für die in Abs. 2 Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- genannten Bereiche Einzelpunkte ermittelt, gewich- nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf der Warte- tet und zu Gesamtpunkten addiert. Auf der Basis der zeit. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Ver- Gesamtpunkte werden Pflegebedürftige in einen sicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht ge- der folgenden Pflegegrade eingeordnet: leistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den • Pflegegrad 1 (ab 12,5 bis unter 27 Gesamt- Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in punkte): geringe Beeinträchtigungen der die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in die Warte- Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, zeit fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 • Pflegegrad 2 (ab 27 bis unter 47,5 Gesamt- bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versiche- punkte): erhebliche Beeinträchtigungen der rungsschutzes. Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, • Pflegegrad 3 (ab 47,5 bis unter 70 Gesamt- (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungs- punkte): schwere Beeinträchtigungen der schutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeit ab Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt • •Pflegegrad 4 (ab 70 bis unter 90 Gesamt- ein Elternteil mindestens 3 Monate beim Versiche- punkte): schwerste Beeinträchtigungen der rer versichert ist und die Anmeldung zur Versiche- Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, rung spätestens 2 Monate nach dem Tage der Ge- • Pflegegrad 5 (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte): burt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz schwerste Beeinträchtigungen der Selbststän- darf nicht höher oder umfassender als der eines ver- digkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen sicherten Elternteils sein. Anforderungen an die pflegerische Versor- gung. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption (4) Pflegebedürftige mit nach Maßgabe der Richt- noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes linien des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spe- bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. zifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Ver- II sorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen (1) Für Neugeborene, die gemäß § 2 (2) MB/EPV Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, 2017 bzw. § 2 (3) der Tarifbedingungen ab Vollendung auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. der Geburt mitversichert werden, sind die monatlichen Beitragsraten erst von dem auf die Geburt folgenden (5) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflege- Monat an zu zahlen. grad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit al- (2) Für Neugeborene, die gemäß § 2 (2) MB/EPV tersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. 2017 bzw. § 2 (3) der Tarifbedingungen ab Geburt mit- Im Übrigen gelten die Abs. 3 und 4 entsprechend. versichert werden, besteht ab Geburt Versicherungs- schutz auch für alle vor Vollendung der Geburt ent- (6) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Mo- standenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Ge- naten werden auf Basis ihrer Gesamtpunkte gemäß burtsschäden sowie angeborenen Krankheiten und § 15 Abs. 7 SGB XI (siehe Anhang) bis zur Vollendung Anomalien. des 18. Monats in den nächsthöheren Pflegegrad eingestuft. § 3 Wartezeit § 2 Beginn des Versicherungsschutzes I (1) Die Wartezeit rechnet vom Versicherungsbe- I ginn an. (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versi- (2) Die Wartezeit beträgt 3 Jahre. cherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 18 [Seite 5] (3) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeit- zes (siehe Anhang) oder nach den Gesetzen, die regelungen für den hinzukommenden Teil des Ver- eine entsprechende Anwendung des Bundes- sicherungsschutzes. versorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetz- lichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen II Kassen aufgrund gesetzlich geregelter Unfall- Die Wartezeit entfällt für alle versicherten Personen. versorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus § 4 Umfang der Leistungspflicht dem Ausland oder von einer zwischenstaatli- chen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen I werden; (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen er- geben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. e) soweit ein Versicherter der gesetzlichen Kran- kenversicherung aufgrund eines Anspruchs auf (2) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versi- häusliche Krankenpflege auch Anspruch auf cherungsnehmers oder der versicherten Person Grundpflege und hauswirtschaftliche Versor- Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stel- gung hat; lungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung f) während der Durchführung einer vollstationä- der Leistungspflicht eingeholt hat. Wenn der Aus- ren Heilbehandlung im Krankenhaus sowie von kunft an oder der Einsicht durch den Versicherungs- stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Kur- nehmer oder die versicherte Person erhebliche the- oder Sanatoriumsbehandlungen und während rapeutische Gründe oder sonstige erhebliche der Unterbringung aufgrund richterlicher An- Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, ordnung, es sei denn, dass diese ausschließlich einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft auf Pflegebedürftigkeit beruht; oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzli- g) bei Pflege durch Pflegekräfte oder Einrichtun- chen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der gen, deren Rechnungen der Versicherer aus Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stel- wichtigem Grunde von der Erstattung ausge- lungnahme auf Veranlassung des Versicherers ein- schlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach geholt, erstattet der Versicherer die entstanden der Benachrichtigung des Versicherungsneh- Kosten. mers über den Leistungsausschluss eintritt. So- fern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein § 5 Einschränkung der Leistungspflicht Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leis- tungspflicht nach Ablauf von 3 Monaten seit I der Benachrichtigung. Findet der Pflegebedürf- (1) Keine Leistungspflicht besteht tige innerhalb dieser 3 Monate keine andere a) für Versicherungsfälle, die durch Kriegsereig- geeignete Pflegekraft, benennt der Versiche- nisse verursacht oder deren Ursachen als Wehr- rer eine solche; dienstbeschädigung anerkannt und nicht aus- h) für Aufwendungen für Pflegehilfsmittel und drücklich in den Versicherungsschutz einge- technische Hilfen, soweit die Krankenversiche- schlossen sind; rung oder andere zuständige Leistungsträger b) für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz oder wegen Krankheit oder Behinderung für diese Sucht beruhen; Hilfsmittel zu leisten haben. c) vorbehaltlich der Regelung des § 1 Abs. 5 so- (2) Übersteigt eine Pflegemaßnahme das medizi- lange sich versicherte Personen im Ausland auf- nisch notwendige Maß oder ist die geforderte Ver- halten, und zwar auch dann, wenn sie dort wäh- gütung nicht angemessen, so kann der Versicherer rend eines vorübergehenden Aufenthaltes seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag pflegebedürftig werden; herabsetzen. d) soweit versicherte Personen Entschädigungs- leistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmit- (3) Hat die versicherte Person wegen desselben telbar nach § 35 des Bundesversorgungsgeset- Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 18 [Seite 6] Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstat- (3) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen tung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). II (1) Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 (1a) (4) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versi- MB/EPV 2017 gilt nicht bei Kriegsereignissen im Aus- cherte Person zu leisten, wenn der Versicherungs- land, wenn nehmer ihm diese als Empfangsberechtigte für de- ren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt a) für das betroffene Aufenthaltsgebiet keine Rei- diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versi- sewarnung durch das Auswärtige Amt besteht cherungsnehmer die Leistung verlangen. oder b) eine Reisewarnung für das Aufenthaltsgebiet (5) Die in ausländischer Währung entstandenen erst während des Aufenthaltes ausgesprochen Pflegekosten werden zum Kurs des Tages, an dem wird, und die versicherte Person das Aufenthalts- die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro um- gebiet unverzüglich verlässt oder aus Gründen, gerechnet. die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Gebietes gehindert wird. Ein solcher (6) Von den Leistungen können die Kosten abgezo- Grund liegt z.B. vor, soweit ein Verlassen des Ge- gen werden, die dadurch entstehen, dass der Versi- bietes nur unter erheblicher Gefährdung der eige- cherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers nen Person möglich ist. besondere Überweisungsformen wählt. Kosten für Übersetzungen können auch von den Leistungen ab- Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen gezogen werden. nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 (1a) MB/EPV 2017. (7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen kön- nen weder abgetreten noch verpfändet werden. (2) § 5 (2) MB/EPV 2017 entfällt. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; ge- (3) § 5 (1c), d), e), g) und h) sowie § 5 (3) MB/EPV setzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. 2017 gelten nicht für die Pflegetagegeldversicherung. II § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (1) Das Pflegetagegeld wird in monatlichen Raten I jeweils für den zurückliegenden Monat gezahlt. (1) Der Versicherungsnehmer erhält die Leistun- gen auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antrag- (2) In Abweichung zu § 6 (1) MB/EPV 2017 wird die stellung erbracht, frühestens jedoch von dem Zeit- vereinbarte tarifliche Leistung für einen Zeitraum von punkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen maximal 3 Jahren vor Antragstellung gezahlt, soweit vorliegen. Wird der Antrag nach Ablauf des Monats die Pflegebedürftigkeit durch Nachweise der deut- gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten schen sozialen Pflegeversicherung (SPV) oder privaten ist, werden die Leistungen vom Beginn des Monats Pflegepflichtversicherung (PPV) innerhalb dieses Zeit- der Antragstellung an erbracht. In allen Fällen ist Vo- raums belegt ist und die weiteren Leistungsvorausset- raussetzung, dass die vorgesehene Wartezeit (vgl. zungen vorliegen. § 3) erfüllt ist. (3) Nachweise der SPV oder PPV sind insbesondere (2) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflich- die Entscheidung zur Einordnung in den jeweiligen tet, wenn die von ihm geforderten Nachweise er- Pflegegrad, einschließlich der Angabe des Befundes, bracht sind; diese werden Eigentum des Versiche- der Diagnose sowie der voraussichtlichen Dauer der rers. Soweit Nachweise für die private oder soziale Pflegebedürftigkeit. Pflegepflichtversicherung erstellt wurden, sind diese vorzulegen. (4) Ruht der Leistungsanspruch in der SPV oder PPV gemäß § 34 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI (siehe Anhang) oder besteht in der SPV oder PPV kein Versicherungsschutz und ist deshalb eine Begutachtung durch die SPV oder Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 18 [Seite 7] PPV nicht möglich, kann der nach § 6 (2) MB/EPV 2017 (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate erforderliche Nachweis ausschließlich durch einen ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich vom Versicherer beauftragten Gutachter, der die ver- nach Ablauf von 2 Wochen nach Zugang des Versi- sicherte Person untersucht und gemäß § 1a MB/EPV cherungsscheins zu zahlen. 2017 einschließlich der zugehörigen Tarifbedingung einstuft, erbracht werden. Der Versicherungsnehmer (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zah- kann vom Versicherer verlangen, einen Gutachter zu lung einer Beitragsrate in Verzug, so werden die ge- beauftragen. stundeten Beitragsraten des laufenden Versiche- rungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als ge- Die durch das Einholen eines vom Versicherer beauf- stundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- tragten Gutachtens entstehenden Kosten trägt der schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Versicherer nur bis zu der Höhe, die bei einer Begut- Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten ent- achtung durch die SPV oder PPV in der Bundesrepublik richtet sind. Deutschland anfallen würden. (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages (5) Besondere Überweisungsformen sind Postbar oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraus- und Überweisungen in das Ausland, die nicht mittels setzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum IBAN (International Bank Account Number) erfolgen. Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig ge- § 7 Ende des Versicherungsschutzes zahlt und wird der Versicherungsnehmer in Text- I form gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten Der Versicherungsschutz endet – auch für schwe- verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. bende Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versiche- Pflichten des Versicherungsnehmers rer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum § 8 Beitragszahlung entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestan- den hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch I Rücktritt aufgrund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe An- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom hang) oder durch Anfechtung des Versicherers we- Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn gen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Ver- eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann sicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten ge- Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungs- zahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Bei- erklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der tragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht recht- sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der zeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Ge- Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres schäftsgebühr verlangen. neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächs- (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu be- ten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurück- zeichnende Stelle zu entrichten. zuzahlen. II (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit (1) Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Eintritts- der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versiche- alter der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und rungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Zeit dem Kalenderjahr, in dem das Versicherungsverhältnis stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, so- beginnt. fern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß ge- kündigt hat, so kann der Tarif anstelle von Jahres- (2) Sofern der Tarif nichts anderes vorsieht, zahlen beiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Kinder den Beitrag für die Altersgruppe 0-16 bis zum Ersten eines jeden Monats fällig. Ende des Jahres, in dem das 16. Lebensjahr vollendet wird. Vom Beginn des nächsten Jahres an bis zum Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 18 [Seite 8] Ende des Jahres, in dem das 20. Lebensjahr vollendet II wird, ist der Beitrag für die Altersgruppe 17-20 zu zah- Als tariflich erreichtes Lebensalter gilt der Unter- len. Danach ist der Beitrag für das Alter 21 zu zahlen. schied zwischen dem Geburtsjahr und dem Kalender- jahr, in dem die Änderung der Beiträge eintritt. (3) Bei jährlicher Beitragszahlung wird ein Beitrags- nachlass (Skonto) von 3% gewährt. § 8b Beitragsanpassung (4) Wird der Versicherungsvertrag vor dem Versiche- I rungsbeginn geschlossen, so ist der erste Beitrag bzw. (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage die erste Beitragsrate am Tage des Versicherungsbe- können sich die Leistungen des Versicherers z.B. ginns fällig. Liegt der Versicherungsbeginn vor Ver- aufgrund von Veränderungen der Pflegekosten, der tragsschluss, ist der erste Beitrag bzw. die erste Bei- Pflegedauern, der Häufigkeit von Pflegefällen oder tragsrate zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses fällig. aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zu- § 8a Beitragsberechnung mindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen I kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbe- (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maß- wahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstel- gabe der Vorschriften des VAG und ist in den techni- lung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine schen Berechnungsgrundlagen des Versicherers Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tarif- festgelegt. lich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Bei- träge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Ge- des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Vo- schlecht und das bei Inkrafttreten der Änderung er- raussetzungen kann auch eine betragsmäßig festge- reichte tarifliche Lebensalter der versicherten Per- legte Selbstbeteiligung angepasst und ein verein- son berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Ge- barter Risikozuschlag entsprechend geändert wer- schlechts nicht für Tarife, deren Beiträge ge- den. schlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Per- (2) Wenn die unternehmenseigenen Rechnungs- son dadurch Rechnung getragen, dass eine Alte- grundlagen für die Beobachtung nicht ausreichen, rungsrückstellung gemäß den in den technischen wird dem Vergleich gemäß Abs. 1 Satz 2 die Statistik Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen der Pflegepflichtversicherung des Verbandes der angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder Privaten Krankenversicherung e.V. zugrunde gelegt. eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist (3) (entfallen) jedoch während der Dauer des Versicherungsver- hältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungs- (4) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von rückstellung zu bilden ist. Selbstbeteiligungen und evtl. vereinbarter Risikozu- schläge werden zu Beginn des zweiten Monats wirk- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer sam, der auf die Benachrichtigung des Versiche- auch besonders vereinbarte Risikozuschläge ent- rungsnehmers folgt. sprechend ändern. II (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Ri- Ergibt die Gegenüberstellung gemäß § 8b (1) Satz 2 siko vor, steht dem Versicherer für den hinzukom- der MB/EPV 2017 eine Veränderung von mehr als 5% menden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich der in den technischen Berechnungsgrundlagen kalku- zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser lierten Versicherungsleistungen, so werden alle Tarif- bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des beiträge dieser Beobachtungseinheit von dem Versi- Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maß- cherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustim- geblichen Grundsätzen. mung des Treuhänders angepasst. Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 18 [Seite 9] § 9 Obliegenheiten II I (1) In Abweichung zu § 9 (2) MB/EPV 2017 gilt die (1) Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist Obliegenheit zur Anzeige gemäß § 5 (1d) MB/EPV dem Versicherer unverzüglich – spätestens inner- 2017 nicht in der Pflegetagegeldversicherung. halb der im Tarif festgesetzten Frist – durch Vorlage (2) In Abweichung zu § 9 (6) MB/EPV 2017 ist zum eines Nachweises (§ 6 Abs. 1 und Abs. 2) unter An- Neuabschluss einer weiteren oder zur Erhöhung einer gabe des Befundes und der Diagnose sowie der vo- anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch raussichtlichen Dauer der Pflegebedürftigkeit anzu- auf Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit keine Ein- zeigen. Der Wegfall und jede Minderung der Pflege- willigung des Versicherers einzuholen. bedürftigkeit sind dem Versicherer unverzüglich an- zuzeigen. § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen (2) Nach Eintritt des Versicherungsfalles gemäß I § 1 Abs. 2 sind ferner anzuzeigen jede Krankenhaus- (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 behandlung, stationäre medizinische Rehabilitati- VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschrän- onsmaßnahme, Kur- oder Sanatoriumsbehandlung, kungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung jede Unterbringung aufgrund richterlicher Anord- zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 ge- nung, sowie das Bestehen eines Anspruchs auf häus- nannten Obliegenheiten verletzt wird. Bei verspäte- liche Krankenpflege (Grund- und Behandlungs- tem Zugang der Anzeige nach § 9 Abs. 1 Satz 1 wird pflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung) aus ein vereinbartes Pflegetagegeld erst vom Zugangs- der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 37 tage an gezahlt, jedoch nicht vor dem Beginn der SGB V (siehe Anhang) und der Bezug von Leistungen Leistungspflicht und dem im Tarif vorgesehenen gemäß § 5 Abs. 1d. Zeitpunkt. (3) Der Versicherungsnehmer und die als emp- (2) Wird die in § 9 Abs. 6 genannte Obliegenheit fangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. verletzt, so kann der Versicherer unter der Vo- § 6 Abs. 4) haben auf Verlangen des Versicherers raussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwer- Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des den der Obliegenheitsverletzung ohne Einhal- Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. tung einer Frist kündigen. Dieses Recht kann nur Die Auskünfte sind auch einem Beauftragten des innerhalb der ersten 10 Versicherungsjahre aus- Versicherers zu erteilen. geübt werden. (4) Auf Verlangen des Versicherers ist die versi- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versi- cherte Person verpflichtet, sich durch einen vom cherten Person stehen der Kenntnis und dem Ver- Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu las- schulden des Versicherungsnehmers gleich. sen. II (5) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für Soweit die Zahlung von Pflegetagegeld für die Zeit vor die Minderung der Pflegebedürftigkeit zu sorgen Antragstellung nach § 6 (2) der Tarifbedingungen gel- und alle Handlungen zu unterlassen, die deren Über- tend gemacht wird, bleibt eine Verletzung der Anzei- windung oder Besserung hinderlich sind. geobliegenheiten nach § 9 (1) und (2) MB/EPV 2017 insoweit folgenlos, als die Anzeigeobliegenheiten un- (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhö- verzüglich bei Antragstellung nach Aufforderung hung einer anderweitig bestehenden Versicherung durch den Versicherer nachgeholt werden. Anderen- mit Anspruch auf Leistungen wegen Pflegebedürf- falls gilt § 10 (1) Satz 1 MB/EPV 2017. tigkeit darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen werden. Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 18 [Seite 10] § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegen- Ende der Versicherung heitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte I § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versi- I cherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so be- (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versi- steht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungs- cherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versi- überganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die cherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf ei- Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der ner vereinbarten Vertragsdauer von bis zu 2 Jah- aus dem Versicherungsvertrag Ersatz geleistet wird ren, mit einer Frist von 3 Monaten kündigen. (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistun- gen), an den Versicherer schriftlich abzutreten. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein (3) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsver- zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht un- trag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimm- ter Beachtung der geltenden Form- und Fristvor- ten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort schriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwir- anderes Lebensalter gilt, oder der Beitrag unter ken. Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der be- versicherte Person vorsätzlich die in den Abs. 1 und troffenen versicherten Person binnen 2 Monaten 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkraft- Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge tretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen Änderung erhöht. kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge gemäß seine Leistung in einem der Schwere des Verschul- § 8b oder vermindert er seine Leistungen gemäß dens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der be- (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer troffenen versicherten Person innerhalb von versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung 2 Monaten vom Zugang der Änderungsmitteilung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Ände- den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versi- rung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann cherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstat- der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- tungsleistungen erbracht hat, sind die Abs. 1 bis 3 hältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksam- entsprechend anzuwenden. werdens der Erhöhung kündigen. § 12 Aufrechnung (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der I Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Perso- Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen nen oder Tarife erklärt, innerhalb von 2 Wochen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegen- nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des forderung unbestritten oder rechtskräftig festge- übrigen Teils der Versicherung zum Schluss des stellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitrags- Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des pflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versiche- Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu rungsvereins nicht aufrechnen. dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versi- cherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 18 [Seite 11] Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis (3) Das Versicherungsverhältnis einer versicher- unter Benennung des künftigen Versicherungs- ten Person in der Pflegekostenversicherung en- nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner- det, wenn die versicherte Person ihren Wohnsitz halb zweier Monate nach der Kündigung abzuge- oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen ben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten verlegt, es sei Versicherungsnehmer nachweist, dass die be- denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Ver- troffenen versicherten Personen von der Kündi- einbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann gungserklärung Kenntnis erlangt haben. im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen Beitragszuschlag verlangen. Bei nur vo- II rübergehender Verlegung des gewöhnlichen Auf- (1) Die Mindestvertragsdauer beträgt 2 Jahre. enthalts in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, kann verlangt werden, das Ver- (2) Ein beendeter Versicherungsvertrag kann un- sicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsversi- ter Beibehaltung des ursprünglichen Eintrittsal- cherung umzuwandeln. ters wieder in Kraft gesetzt werden, wenn dies in- nerhalb von 6 Monaten nach seiner Beendigung be- (4) In der Pflegetagegeldversicherung endet antragt und die Wiederinkraftsetzung spätestens das Versicherungsverhältnis einer versicherten nach Ablauf dieses Zeitraumes wirksam wird. Zu Person, wenn die versicherte Person ihren Wohn- diesem Zweck ist ein neuer Versicherungsantrag sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt aus der Bun- zu stellen. desrepublik Deutschland verlegt, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinba- § 14 Kündigung durch den Versicherer rung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung ei- I nen Beitragszuschlag verlangen. (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentli- che Kündigungsrecht, wenn die Versicherung II nach Art der Lebensversicherung kalkuliert ist. (1) Abweichend zu § 15 (4) MB/EPV 2017 endet das Versicherungsverhältnis nicht mit der Verle- (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das au- gung des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Auf- ßerordentliche Kündigungsrecht bleiben unbe- enthalts der versicherten Person aus der Bundes- rührt. republik Deutschland. (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte (2) Liegt ein Scheidungsurteil oder ein Urteil zur Personen oder Tarife beschränkt werden. Aufhebung der Lebenspartnerschaft vor, dann ha- ben die betroffenen Ehegatten oder Lebenspartner (4) Kündigt der Versicherer das Versicherungs- das Recht, ihre Vertragsteile als selbstständige verhältnis insgesamt oder für einzelne versi- Versicherungsverhältnisse fortzusetzen. Gleiches cherte Personen, gilt § 13 Abs. 6 Sätze 1 und 2 gilt, wenn die Ehegatten oder Lebenspartner ge- entsprechend. trennt leben. § 15 Sonstige Beendigungsgründe Sonstige Bestimmungen I (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten I Personen haben jedoch das Recht, das Versiche- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherer bedürfen der Textform. Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklä- rung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. (2) Beim Tod einer versicherten Person endet in- soweit das Versicherungsverhältnis. Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 11 von 18 [Seite 12] § 17 Gerichtsstand würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie I unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis Sie wird 2 Wochen, nachdem die neue Regelung und gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versiche- Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer rungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbe- seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen standteil. seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. § 19 Überleitungsregel für Leistungsbezieher (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt I des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Versicherte, die am 31. Dezember 2016 wegen Pfle- Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. gebedürftigkeit oder einer erheblich eingeschränk- ten Alltagskompetenz einen Anspruch auf regelmä- (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Ver- ßig wiederkehrende Leistungen aus der Pflege- tragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen pflichtversicherung haben, werden gemäß der nach- Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat folgenden Tabelle einem Pflegegrad zugeordnet: der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Ab- Zuordnung kommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Auf- am 31.12.2016 ab 1.1.2017 enthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- Erheblich eingeschränkte Pflegegrad 2 kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zu- Alltagskompetenz ohne ständig. Pflegestufe Pflegestufe I Pflegegrad 2 § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Pflegestufe I und erheblich Pflegegrad 3 eingeschränkte Alltags- I kompetenz (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzuse- Pflegestufe II Pflegegrad 3 henden Veränderung der Verhältnisse des Gesund- heitswesens können die Allgemeinen Versiche- Pflegestufe II und erheblich Pflegegrad 4 rungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den eingeschränkte Alltags- veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn kompetenz die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Be- Pflegestufe III Pflegegrad 4 lange der Versicherungsnehmer erforderlich er- Pflegestufe III und erheblich Pflegegrad 5 scheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Vo- eingeschränkte Alltags- raussetzungen für die Änderungen überprüft und kompetenz ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen Pflegestufe III als Härtefall Pflegegrad 5 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür Pflegestufe III und erheblich Pflegegrad 5 maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer eingeschränkte Alltagskompe- folgt. tenz, auch als Härtefall (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versi- (2) Der Versicherer teilt dem Versicherungsneh- cherungsbedingungen durch höchstrichterliche Ent- mer bzw. der als empfangsberechtigt benannten scheidung oder durch einen bestandskräftigen Ver- versicherten Person (§ 6 Abs. 4) die Zuordnung nach waltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie Abs. 1 schriftlich mit. Weichen die Zuordnung des der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, Versicherers von derjenigen der gesetzlichen Pfle- wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig geversicherung ab, gilt deren Zuordnung. ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter (3) Die Leistungen richten sich nach dem ab 1. Ja- Berücksichtigung der Interessen der anderen Ver- nuar 2017 gültigen Tarif. Ersatz von Aufwendungen, tragspartei eine unzumutbare Härte darstellen Pflegegeld bzw. Pflegetagegeld werden jedoch Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 12 von 18 [Seite 13] mindestens in der am 31. Dezember 2016 zustehen- Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht den Höhe erbracht, es sei denn, eine Begutachtung (BaFin) führt zur Anhebung des Pflegegrades und daher zu Sektor Versicherungsaufsicht einer höheren Versicherungsleistung, der Versiche- Graurheindorfer Straße 108 rungsschutz wird gemäß § 1 Abs. 6 umgewandelt 53117 Bonn oder die Pflegebedürftigkeit endet. E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversi- einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. cherung Hinweis auf den Rechtsweg Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Ver- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Ver- handlungen mit dem Versicherer nicht zu dem ge- braucherschlichtungsstelle oder die Versicherungs- wünschten Ergebnis geführt haben, können sich an aufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsneh- den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- mer der Rechtsweg offen. sicherung wenden. Anhang – Gesetzestexte Ombudsmann Private Kranken- und Pflege- versicherung Versicherungsvertragsgesetz [VVG] Postfach 06 02 22 § 14 Fälligkeit der Geldleistung 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de/ (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versiche- Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- rungsfalles und des Umfanges der Leistung des Ver- sicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher sicherers notwendigen Erhebungen. kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versi- cherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsver- (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf ei- fahren teilzunehmen. nes Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles Verbraucher, die ihren Vertrag online (z.B. über eine beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlags- Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ih- zahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der rer Beschwerde auch online an die Plattform Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Er- Beschwerde wird dann über diese Plattform an den hebungen infolge eines Verschuldens des Versiche- Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- rungsnehmers nicht beendet werden können. rung weitergeleitet. (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und von der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszin- Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann sen befreit wird, ist unwirksam. einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. § 19 Anzeigepflicht Hinweis auf die Versicherungsaufsicht (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzei- Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch gepflicht nach Abs. 1, kann der Versicherer vom Ver- den Versicherer nicht zufrieden oder treten Mei- trag zurücktreten. nungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- lung auf, können sie sich auch an die für den Versi- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit cherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegen- Versicherungsunternehmen unterliegt der Versi- heit, die vom Versicherungsnehmer vor Eintritt des cherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanz- Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer zu dienstleistungsaufsicht. erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag inner- halb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 13 von 18 [Seite 14] kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig ge- zahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsneh- (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei mer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungs- Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu er- frist bestimmen, die mindestens zwei Wochen be- füllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leis- tragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn tung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechts- verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verlet- folgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit zung der Obliegenheit ist der Versicherer berech- dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammenge- tigt, seine Leistung in einem der Schwere des Ver- fassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt schuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- anzugeben. den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein Versicherungsnehmer. und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in (3) Abweichend von Abs. 2 ist der Versicherer zur Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Ob- pflichtet. liegenheit weder für den Eintritt oder die Feststel- lung des Versicherungsfalles noch für die Feststel- (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Ver- lung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- trag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der ge- Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig schuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung verletzt hat. kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so ver- bunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfrei- wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem heit des Versicherers nach Abs. 2 hat bei Verletzung Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist einer nach Eintritt des Versicherungsfalles beste- der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- henden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versi- sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb ei- cherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in nes Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. der Fristbestimmung verbunden worden ist, inner- halb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leis- § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie tet; Abs. 2 bleibt unberührt. (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die § 86 Übergang von Ersatzansprüchen Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzan- berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer spruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Ein- Nachteil des Versicherungsnehmers geltend ge- tritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der macht werden. Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzah- (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzan- lung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis- spruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die- tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf Durchsetzung durch den Versicherer soweit erfor- diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie auf- derlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsneh- merksam gemacht hat. mer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versiche- rer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er in- folgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan- Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 14 von 18 [Seite 15] gen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung häuslicher Gemeinschaft, ist die Pflegezulage so zu der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, erhöhen, dass sie nur ein Viertel der von ihnen auf- seine Leistung in einem der Schwere des Verschul- zuwendenden angemessenen Kosten aus der pau- dens des Versicherungsnehmers entsprechenden schalen Pflegezulage zu zahlen haben und ihnen Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- mindestens die Hälfte der pauschalen Pflegezulage vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Ver- verbleibt. In Ausnahmefällen kann der verbleibende sicherungsnehmer. Anteil bis zum vollen Betrag der pauschalen Pflege- zulage erhöht werden, wenn Ehegatten, Lebens- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versiche- partner oder ein Elternteil von Pflegezulageemp- rungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Ein- fängern mindestens der Stufe V neben den Dritten tritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, in außergewöhnlichem Umfang zusätzliche Hilfe kann der Übergang nach Abs. 1 nicht geltend ge- leisten. Entstehen vorübergehend Kosten für macht werden, es sei denn, diese Person hat den fremde Hilfe, insbesondere infolge Krankheit der Schaden vorsätzlich verursacht. Pflegeperson, ist die Pflegezulage für jeweils höchs- tens sechs Wochen über Satz 2 hinaus so zu erhö- Bundesversorgungsgesetz [BVG] hen, dass den Beschädigten die pauschale Pflegezu- § 35 Pflegezulage lage in derselben Höhe wie vor der vorübergehen- den Entstehung der Kosten verbleibt. Die Sätze 2 (1) Solange Beschädigte infolge der Schädigung und 3 gelten nicht, wenn der Ehegatte, Lebens- hilflos sind, wird eine Pflegezulage von 293 € (Stufe partner oder Elternteil nicht nur vorübergehend I) monatlich gezahlt. Hilflos im Sinne des Satzes 1 keine Pflegeleistungen erbringt; § 40a Abs. 3 Satz 3 sind Beschädigte, wenn sie für eine Reihe von häufig gilt. und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf (3) Während einer stationären Behandlung wird eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedürfen. die Pflegezulage nach den Abs. 1 und 2 Empfängern Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die von Pflegezulage nach den Stufen I und II bis zum Hilfe in Form einer Überwachung oder Anleitung zu Ende des ersten, den übrigen Empfängern von Pfle- den in Satz 2 genannten Verrichtungen erforderlich gezulage bis zum Ablauf des zwölften auf die Auf- ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet nahme folgenden Kalendermonats weitergezahlt. werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist. Ist die Gesundheitsstö- (4) Über den in Abs. 3 bestimmten Zeitpunkt hin- rung so schwer, dass sie dauerndes Krankenlager aus wird die Pflegezulage während einer stationä- oder dauernd außergewöhnliche Pflege erfordert, ren Behandlung bis zum Ende des Kalendermonats so ist die Pflegezulage je nach Lage des Falles unter vor der Entlassung nur weitergezahlt, soweit dies in Berücksichtigung des Umfangs der notwendigen den folgenden Sätzen bestimmt ist. Beschädigte er- Pflege auf 500, 711, 912, 1.185 oder 1.457 € (Stufen halten ein Viertel der pauschalen Pflegezulage nach II, III, IV, V und VI) zu erhöhen. Für die Ermittlung der Abs. 1, wenn der Ehegatte, Lebenspartner oder der Hilflosigkeit und der Stufen der Pflegezulage sind Elternteil bis zum Beginn der stationären Behand- die in der Verordnung zu § 30 Abs. 17 aufgestellten lung zumindest einen Teil der Pflege wahrgenom- Grundsätze maßgebend. Blinde erhalten mindes- men hat. Daneben wird die Pflegezulage in Höhe der tens die Pflegezulage nach Stufe III. Hirnbeschä- Kosten weitergezahlt, die aufgrund eines Pflegever- digte mit einem Grad der Schädigungsfolgen von trages entstehen, es sei denn, die Kosten hätten 100 erhalten eine Pflegezulage mindestens nach durch ein den Beschädigten bei Abwägung aller Um- Stufe I. stände zuzumutendes Verhalten, insbesondere durch Kündigung des Pflegevertrages, vermieden (2) Wird fremde Hilfe im Sinne des Abs. 1 von Drit- werden können. Empfänger einer Pflegezulage min- ten aufgrund eines Arbeitsvertrages geleistet und destens nach Stufe III erhalten, soweit eine stärkere übersteigen die dafür aufzuwendenden angemesse- Beteiligung der schon bis zum Beginn der stationä- nen Kosten den Betrag der pauschalen Pflegezulage ren Behandlung unentgeltlich tätigen Pflegeperson nach Abs. 1, wird die Pflegezulage um den überstei- medizinisch erforderlich ist, abweichend von Satz 2 genden Betrag erhöht. Leben Beschädigte mit ihren ausnahmsweise Pflegezulage bis zur vollen Höhe Ehegatten, Lebenspartnern oder einem Elternteil in nach Abs. 1, in Fällen des Satzes 3 jedoch nicht über Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 15 von 18 [Seite 16] den nach Abs. 2 Satz 2 aus der pauschalen Pflegezu- ben der ärztlichen Behandlung häusliche Kranken- lage verbleibenden Betrag hinaus. pflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Kran- kenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar (5) Tritt Hilflosigkeit im Sinne des Abs. 1 Satz 1 ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege gleichzeitig mit der Notwendigkeit stationärer Be- vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstät- handlung oder während einer stationären Behand- tenverordnung bleibt unberührt. Die häusliche lung ein, besteht für die Zeit vor dem Kalendermo- Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderli- nat der Entlassung kein Anspruch auf Pflegezulage. che Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirt- Für diese Zeit wird eine Pflegebeihilfe gezahlt, so- schaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu weit dies in den folgenden Sätzen bestimmt ist. Be- vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Aus- schädigte, die mit ihren Ehegatten, Lebenspartnern nahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche oder einem Elternteil in häuslicher Gemeinschaft le- Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilli- ben, erhalten eine Pflegebeihilfe in Höhe eines Vier- gen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festge- tels der pauschalen Pflegezulage nach Stufe I. So- stellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten weit eine stärkere Beteiligung der Ehegatten, Le- Gründen erforderlich ist. benspartner oder eines Elternteils oder die Beteili- gung einer Person, die den Beschädigten nahesteht, (1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im an der Pflege medizinisch erforderlich ist, kann in Sinne von Abs. 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit begründeten Ausnahmefällen eine Pflegebeihilfe oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krank- bis zur Höhe der pauschalen Pflegezulage nach heit, insbesondere nach einem Krankenhausaufent- Stufe I gezahlt werden. halt, nach einer ambulanten Operation oder nach ei- ner ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit (6) Für Beschädigte, die infolge der Schädigung keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Bu- dauernder Pflege im Sinne des Abs. 1 bedürfen, wer- ches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und den, wenn geeignete Pflege sonst nicht sicherge- hauswirtschaftliche Versorgung. Abs. 1 Satz 4 und 5 stellt werden kann, die Kosten der nicht nur vo- gilt entsprechend. rübergehenden Heimpflege, soweit sie Unterkunft, Verpflegung und Betreuung einschließlich notwen- (2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer diger Pflege umfassen, unter Anrechnung auf die Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbe- Versorgungsbezüge übernommen. Jedoch ist den sondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Beschädigten von ihren Versorgungsbezügen zur Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf Bestreitung der sonstigen Bedürfnisse ein Betrag in auch in Werkstätten für behinderte Menschen als Höhe der Beschädigtengrundrente nach einem Grad häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn der Schädigungsfolgen von 100 und den Angehöri- diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behand- gen ein Betrag mindestens in Höhe der Hinterblie- lung erforderlich ist; der Anspruch umfasst verrich- benenbezüge zu belassen, die ihnen zustehen wür- tungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaß- den, wenn Beschädigte an den Folgen der Schädi- nahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebe- gung gestorben wären. Bei der Berechnung der Be- darf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit züge der Angehörigen ist auch das Einkommen der nach den §§ 14 und 15 des Elften Buches zu berück- Beschädigten zu berücksichtigen, soweit es nicht sichtigen ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt ausnahmsweise für andere Zwecke, insbesondere unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die Erfüllung anderer Unterhaltspflichten, einzuset- die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise zen ist. auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflege- einrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch [SGB V] die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs § 37 Häusliche Krankenpflege Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizini- scher Behandlungspflege haben. Die Satzung kann (1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbe- Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Kran- sondere in betreuten Wohnformen, Schulen und kenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftli- Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf che Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei auch in Werkstätten für behinderte Menschen ne- Dauer und Umfang der Grundpflege und der haus- Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 16 von 18 [Seite 17] wirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestim- Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) [SGB XI] men. Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftig- Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften keit, Begutachtungsinstrument Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf (2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Mo- Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des dule gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Abs. Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistun- 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den gen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dar- wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur gestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien zur Durchführung der Behandlungspflege vorüber- stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden ver- gehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in ei- schiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen ner anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den gestellt wird. Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Krite- rien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeord- (2a) Die häusliche Krankenpflege nach den Abs. 1 net, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversor- werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzel- gung. Für Leistungen der ambulanten Palliativver- punkten nach den in der Anlage 2 festgelegten sorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahme- Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte fall im Sinne von Abs. 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommen- Abs. 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur am- den Schweregraden der Beeinträchtigungen der bulanten Palliativversorgung entsprechend. Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt be- zeichnet: (3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege be- steht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, pflegen und versorgen kann. 2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, (4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häus- liche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, da- 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen von abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen zu erstatten. der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet und haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ers- der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten. ten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruch- nahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Krankenkasse. Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommen- den Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstän- (6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in digkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in Gewichtung der Module die in der Anlage 2 festge- welchen Fällen Leistungen nach den Abs. 1 und 2 legten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Mo- auch außerhalb des Haushalts und der Familie des dule des Begutachtungsinstruments werden wie Versicherten erbracht werden können. Er bestimmt folgt gewichtet: darüber hinaus das Nähere über Art und Inhalt der 1. Mobilität mit 10%, verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen nach Abs. 2 Satz 1. 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten so- wie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15%, 3. Selbstversorgung mit 40%, Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 17 von 18 [Seite 18] 4. Bewältigung von und selbständiger Umgang § 34 Ruhen der Leistungsansprüche mit krankheits- oder therapiebedingten Anforde- (1) Der Anspruch auf Leistungen ruht: rungen und Belastungen mit 20%, 1. solange sich der Versicherte im Ausland auf- 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kon- hält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von takte mit 15%. bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflege- geld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 (3) Zur Ermittlung des Pflegegrads sind die bei der weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistung gilt Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Modul zu addieren und dem in der Anlage 1 festge- Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen legten Punktbereich sowie den sich daraus ergeben- während des Auslandsaufenthaltes begleitet, den gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modu- len 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt 2. soweit Versicherte Entschädigungsleistungen zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten wegen Pflegebedürftigkeit aus der gesetzlichen Un- Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 fallversicherung, nach dem Soldatenentschädi- besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module gungsgesetz oder aus öffentlichen Kassen auf sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn ver- pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgen- gleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von ei- den Pflegegrade einzuordnen: ner zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Ein- richtung bezogen werden. 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selb- ständigkeit oder der Fähigkeiten, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selb- ständigkeit oder der Fähigkeiten, 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pfle- gegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selb- ständigkeit oder der Fähigkeiten, 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflege- grad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstän- digkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anfor- derungen an die pflegerische Versorgung. (7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis 18 Mona- ten werden abweichend von den Abs. 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft: 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3, 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4, 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflege- grad 5. Hallesche PM 76u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 18 von 18 [Seite 19] Tarif OLGAflex Pflegetagegeldversicherung Fassung Januar 2017 Wesentliche Merkmale des Tarifs OLGAflex Pflegetagegeld Alternativ-Begutachtung in Abhängigkeit des Pflegegrades • nach ADL (activities of daily living) • für jeden Tag der Pflegebedürftigkeit bzw. • nach Reisberg-Scala bei eingeschränkter All- • 100% bei vollstationärer Pflege ab Pflege- tagskompetenz grad 2 Beitragsgutschrift Assistanceleistungen • bei Pflegebedürftigkeit in Pflegegrad 4 bzw. 5 • Benennung und Vermittlung von Dienstleistern wird die tarifliche Leistung um den zu zahlen- den Beitrag aufgestockt Mehrfachleistung • einmalig 3-facher versicherter Tagessatz bei erstmaliger Pflegebedürftigkeit in Pflege- grad 4 bzw. 5 • 150 Tage zusätzliches Pflegetagegeld bei un- fallbedingter Pflegebedürftigkeit Inhalt I. Versicherungsfähigkeit ......................................... 2 IV. Abweichungen von den MB/EPV 2017 ............. 5 II. Versicherungsleistungen ...................................... 2 V. Besondere Bestimmungen................................... 6 1. Pflegetagegeld ............................................... 2 1. Beginn und Ende der Versicherung in 2. Einstufung durch die SPV/PPV ................... 3 Tarifstufe OLGAflex.Ri ................................. 6 2. Planmäßige Umstellung ............................... 6 3. Einstufung durch Alternativ- Begutachtung.................................................. 3 3. Freiwillige Umstellung.................................. 6 4. Assistanceleistungen .................................... 4 4. Beitragsfestsetzung...................................... 6 5. Mehrfachleistung bei erstmaliger VI. Optionsrecht............................................................ 6 Pflegebedürftigkeit in Pflegegrad 4 VII. Anpassung des Versicherungsschutzes ............ 7 bzw. 5 ................................................................ 4 Anhang ............................................................................... 7 6. Beitragsgutschrift .......................................... 5 III. Erhöhung des Pflegetagegeldes ......................... 5 Hallesche PM 94u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 10 [Seite 20] Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Der Tarif (Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) gilt nur in Verbindung mit Teil I (Musterbe- dingungen 2017 des Verbandes der privaten Krankenversicherung für die ergänzende Pflege-Krankenver- sicherung [MB/EPV 2017]) und Teil II (Tarifbedingungen [TB/EPV 2013]) der Allgemeinen Versicherungsbe- dingungen. Der Tarif OLGAflex steht in 2 Tarifstufen zur Verfü- Das Pflegetagegeld beträgt abhängig vom Pflege- gung: grad • Tarifstufe OLGAflex.AR mit Bildung von • in häuslicher oder teilstationärer Pflege in Alterungsrückstellungen ab dem • Pflegegrad 1 10% 21. Lebensjahr, und • Pflegegrad 2 30% • Tarifstufe OLGAflex.Ri ohne Bildung von Alte- • Pflegegrad 3 70% rungsrückstellungen. • Pflegegrad 4 100% Beide Tarifstufen sind mit Ausnahme der in Ab- • Pflegegrad 5 100% schnitt I. und V. beschriebenen Abweichungen iden- • in vollstationärer Pflege in tisch. • Pflegegrad 1 10% • Pflegegrad 2-5 100% I. Versicherungsfähigkeit des versicherten Tagessatzes. Versicherungsfähig sind Personen, die bei Versiche- rungsbeginn im Tätigkeitsgebiet des Versicherers Häusliche Pflege liegt vor, wenn die versicherte Per- wohnen und zu diesem Zeitpunkt in der deutschen son zu Hause entweder durch eine erwerbsmäßig tä- sozialen Pflege-Pflichtversicherung (SPV) oder pri- tige Pflegefachkraft oder durch andere Personen vaten Pflege-Pflichtversicherung (PPV) versichert (z.B. Familienangehörige, Freunde, Nachbarn, sons- sind. tige ehrenamtliche Helfer) gepflegt wird. Die Versicherungsfähigkeit in Tarifstufe OLGA- Teilstationäre Pflege liegt vor, wenn sich die versi- flex.Ri ist dabei auf Personen mit einem Eintrittsal- cherte Person tagsüber oder nachts in einer statio- ter von 21 bis 60 Jahren begrenzt. nären Pflegeeinrichtung (Pflegeheim) der Tages- oder Nachtpflege befindet. II. Versicherungsleistungen Vollstationäre Pflege liegt vor, wenn sich die versi- 1. Pflegetagegeld cherte Person ganztägig in einer stationären Pflege- Das Pflegetagegeld wird ohne Kostennachweis und einrichtung (Pflegeheim) befindet. ohne zeitliche Begrenzung für jeden Tag der Pflege- Stationäre Pflegeeinrichtungen sind selbstständig bedürftigkeit in den Pflegegraden 1 bis 5 gezahlt. wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebe- Maßgeblich für die Einordnung in einen der nachste- dürftige unter ständiger Verantwortung einer aus- hend genannten Pflegegrade einschließlich der gebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden und Pflegebedürftigkeit in häuslicher, teilstationärer ganztägig untergebracht und verpflegt werden kön- oder vollstationärer Pflege ist die vorgenommene nen. Einstufung durch die SPV oder PPV (siehe II.2. des Stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen Tarifs) bzw. durch einen gemäß § 6 (4) TB/EPV 2013 zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Re- beauftragten Gutachter. habilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Alternativ kann auf Antrag die Begutachtung gemäß Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbil- II.3. des Tarifs gewählt werden. dung oder die Erziehung kranker oder behinderter Menschen im Vordergrund des Zweckes der Einrich- tung stehen, sowie Krankenhäuser sind keine Pfle- geeinrichtungen im Sinne des Abs. 2. Hallesche PM 94u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 10 [Seite 21] 2. Einstufung durch die SPV/PPV aufgeführten 6 Verrichtungen des täglichen Lebens Pflegebedürftige Personen werden dem Pflege- auch bei Einsatz technischer und medizinischer grad 1 bis 5 gemäß §§ 14 und 15 des Elften Buches Hilfsmittel in erheblichem Umfang täglich der Hilfe Sozialgesetzbuch (SGB XI, siehe Anhang) bzw. ge- einer anderen Person bedarf: mäß § 1 Abs. 6, 7, 9 und 10 der MB/PPV 2017 (siehe An- und Auskleiden: 1 Punkt Anhang) zugeordnet. Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person – auch bei Benutzung krankengerechter Kleidung – 3. Einstufung durch Alternativ-Begutachtung sich nicht ohne Hilfe einer anderen Person an- oder 3.1 Die versicherte Person kann sich auf Basis des auskleiden kann. Gutachtens zur Einstufung in der SPV/PPV entwe- Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken:1 Punkt der nach den Kriterien gemäß II.3.3 oder II.3.4 dieses Tarifs alternativ begutachten lassen. Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person – auch bei Benutzung krankengerechter Essbestecke Diese alternative Begutachtung ersetzt hinsichtlich und Trinkgefäße – nicht ohne fremde Hilfe bereits des Leistungsanspruches aus diesem Tarif das Er- vorbereitete essfertige Nahrung und Getränke auf- gebnis der SPV-/PPV-Einstufung nehmen kann. • bei Antragstellung auf alternative Begutach- Waschen (Körperpflege): 1 Punkt tung innerhalb von 3 Monaten nach der Erstbe- Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person – gutachtung zur SPV-/PPV-Einstufung rückwir- auch bei Benutzung von Hilfsmitteln wie Wannen- kend zum Antrag auf Feststellung der Pflege- griff oder Wannenlift – sich nicht ohne Hilfe einer bedürftigkeit in der SPV/PPV, anderen Person so waschen kann, dass ein akzep- • bei späterer Antragstellung ab dem Antrag auf tables Maß an Körperhygiene gewahrt bleibt. alternative Begutachtung. Fortbewegen im Zimmer: 1 Punkt Die versicherte Person kann den Antrag auf Alterna- Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person – tiv-Begutachtung jederzeit – auch nur für die Zu- auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines kunft – widerrufen. Rollstuhls – die Unterstützung einer anderen Person Finden weitere Begutachtungen zur Einordnung in benötigt, um sich an ihrem gewöhnlichen Aufent- einen Pflegegrad in der SPV/PPV statt (Folgebegut- haltsort auf ebener Oberfläche von Zimmer zu Zim- achtungen), sind diese Gutachten dem Versicherer mer fortzubewegen. innerhalb von 3 Monaten nach der jeweiligen Folge- Aufstehen und Zu-Bett-Gehen: 1 Punkt begutachtung vorzulegen. In diesem Fall wird die Einstufung nach der Alternativ-Begutachtung lü- Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person ckenlos unter Berücksichtigung der Folgebegutach- nur mit Hilfe einer anderen Person das Bett verlas- tung fortgeführt. Bei verspäteter Vorlage endet die sen oder in das Bett gelangen kann. Einstufung nach Alternativ-Begutachtung rückwir- Verrichten der Notdurft: 1 Punkt kend zum Zeitpunkt der Folgebegutachtung und die Hilfebedarf liegt vor, wenn die versicherte Person Einordnung erfolgt wieder gemäß II.2. des Tarifs. Ein die Unterstützung einer anderen Person benötigt, erneuter Antrag auf alternative Begutachtung ist weil sie sich nach dem Stuhlgang nicht allein säubern möglich. kann, ihre Notdurft nur unter Zuhilfenahme einer Bettschüssel verrichten kann oder weil der Darm 3.2 Für die Alternativ-Begutachtung sind dem Ver- bzw. die Blase nur mit fremder Hilfe entleert wer- sicherer die im Rahmen der SPV/PPV erstellten Gut- den kann. achten zur Verfügung zu stellen. Der Versicherer kann für die Alternativ-Begutachtung einen weite- Besteht eine Inkontinenz des Darms bzw. der Blase, ren Gutachter beauftragen. die durch die Verwendung von Hilfsmitteln wie Win- deln, speziellen Einlagen, einem Katheter oder ei- 3.3 Alternativ-Begutachtung nach ADL nem Kolostomiebeutel ausgeglichen werden kann, (activities of daily living) liegt hinsichtlich der Verrichtung der Notdurft keine Die Leistungen nach ADL sind davon abhängig, dass Pflegebedürftigkeit vor, solange die versicherte der Versicherte in mindestens 3 der nachstehend Person bei Verwendung dieser Hilfsmittel zur Ver- Hallesche PM 94u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 10 [Seite 22] richtung der Notdurft nicht auf die Hilfe einer ande- • das Bringen und Abholen von Reinigungswä- ren Person angewiesen ist. sche, Das Pflegetagegeld richtet sich nach der Anzahl der • eine Haushaltshilfe, erreichten Punkte und beträgt • einen Haus-Notrufdienst, • die Beratung rund um das Thema Pflege, • bei häuslicher oder teilstationärer Pflege: • die Unterstützung für das Ausfüllen von Anträ- • bei 3 Punkten 30% gen, • bei 4 bis 5 Punkten 70% • Pflegeschulungen für Angehörige, • bei 6 Punkten 100% • die Haustierbetreuung, • bei vollstationärer Pflege: • die Garten- und Grundstückspflege. • bei 3 bis 6 Punkten 100% 4.2 Die unter II.4.1 des Tarifs genannten Dienstleis- des versicherten Tagessatzes. tungen werden innerhalb von 24 Stunden nach der Auftragserteilung benannt oder vermittelt (mit Aus- 3.4 Alternativ-Begutachtung aufgrund nahme der Pflegeheimplätze). eingeschränkter Alltagskompetenz (Demenz) nach Reisberg 4.3 Ein Anspruch auf die Assistanceleistungen be- Eine Leistung infolge eingeschränkter Alltagskom- steht, sofern die benannte oder vermittelte Dienst- petenz (Demenz) setzt den Verlust geistiger Fähig- leistung in Deutschland durchgeführt wird. keiten durch Krankheit oder Körperverletzung vo- raus, die sich auf das Denk-, Erkennungs-, Erinne- 4.4 Die von den Dienstleistern erhobenen Entgelte rungs- und Orientierungsvermögen der versicher- sind nicht Gegenstand der tariflichen Leistung. ten Person auswirken und sie oder andere erheblich gefährdet und deshalb dauernder Beaufsichtigung 4.5 Werden Dienstleistungen gemäß II.4.1 des Ta- bedarf. rifs nicht mehr angeboten oder sind neue Dienstleis- Die Diagnose der demenziellen Erkrankung und die tungen auf dem allgemeinen Markt für Gesundheits- Beurteilung des Schweregrades der kognitiven Be- dienstleistungen verfügbar, gilt dies als Änderung einträchtigung müssen unter Nutzung zeitgemäßer im Sinne von § 18 MB/EPV 2017 mit der Folge, dass Diagnoseverfahren und standardisierter Testver- die Auswirkungen auf die Leistungen und Beiträge fahren von einem Facharzt für Neurologie durchge- dieses Tarifs überprüft und jeweils mit Zustimmung führt werden. Es muss mindestens mittelschwere eines unabhängigen Treuhänders angepasst werden Demenz (Schweregrad 5) gemäß der Global Deteri- können. oration Scale nach Reisberg (siehe Anhang) vorlie- 5. Mehrfachleistung bei erstmaliger gen. Pflegebedürftigkeit in Pflegegrad 4 bzw. 5 Das Pflegetagegeld beträgt 30% des versicherten 5.1 Einmalig beim erstmaligen Eintritt in einen der Tagessatzes. beiden Pflegegrade 4 oder 5 bzw. bei erstmaligem Erreichen von 6 Punkten gemäß II.3.3 dieses Tarifs 4. Assistanceleistungen leistet der Versicherer in den ersten 30 Tagen des 4.1 Nach Eintritt des Versicherungsfalls hat die ver- Leistungsanspruchs anstatt der tariflichen Leistung sicherte Person Anspruch auf die Benennung und das 3-fache des versicherten Tagessatzes. Vermittlung von Dienstleistern für: 5.2 Einmalig bei erstmaligem • ambulante häusliche Pflegedienste, • Pflegeheimplätze, • Eintritt der Pflegebedürftigkeit in einen der • Fahrdienste zu Ärzten und Behörden, beiden Pflegegrade 4 oder 5 bzw. • die Anlieferung von Mahlzeiten (sog. „Essen auf • Erreichen von 6 Punkten gemäß II.3.3 dieses Ta- Rädern“), rifs • die Besorgung der Einkäufe (Gegenstände des unmittelbar durch und innerhalb von 6 Monaten täglichen Bedarfs), nach einem Unfall leistet der Versicherer abwei- chend von II.5.1 des Tarifs Hallesche PM 94u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 10 [Seite 23] • in den ersten 30 Tagen des Leistungsanspruchs anpassung erreichten tariflichen Eintrittsalter der anstatt der tariflichen Leistung das 4-fache des versicherten Person berechnet. Bisher vereinbarte versicherten Tagessatzes, Zuschläge werden im gleichen Verhältnis erhöht wie • für weitere 120 Tage des Leistungsanspruches der Tarifbeitrag. das 2-fache des versicherten Tagessatzes. 1.3 Die Erhöhung wird dem Versicherungsnehmer Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person spätestens einen Monat vor Wirksamwerden mitge- durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wir- teilt. Die Erhöhung gilt als vom Versicherungsneh- kendes Ereignis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Ge- mer angenommen, wenn er ihr nicht innerhalb von sundheitsschädigung erleidet. Gesundheitsschäden 2 Monaten nach Wirksamwerden schriftlich wider- durch Unfälle, die die versicherte Person bei recht- spricht. mäßiger Verteidigung oder bei Bemühung zur Ret- tung von Menschenleben, Sachen oder Tieren erlei- 1.4 Das Recht auf weitere Erhöhungen des Pflege- det, gelten als unfreiwillig eingetreten. Tierstiche tagegeldes nach III.1.1 des Tarifs für eine versicherte oder –bisse, in deren Folge Pflegebedürftigkeit ein- Person erlischt, wenn der Versicherungsnehmer für tritt, gelten ebenfalls als Unfallereignis. diese versicherte Person mehr als zweimal unmittel- bar hintereinander widersprochen hat. Das Recht 5.3 Während der Vertragslaufzeit kann nur eine kann über eine Gesundheitsprüfung mit der Zustim- Mehrfachleistung je versicherter Person in An- mung des Versicherers neu erworben werden. Hat spruch genommen werden. der Versicherungsnehmer bereits zweimal unmittel- bar hintereinander widersprochen, weist der Versi- 6. Beitragsgutschrift cherer ihn im Rahmen der folgenden Dynamisierung 6.1 Besteht bei einer versicherten Person Pflege- auf die Konsequenzen eines dritten Widerspruches bedürftigkeit in Pflegegrad 4 oder 5 bzw. hat sie hin. 6 Punkte gemäß II.3.3 dieses Tarifs erreicht, wird die tarifliche Leistung um den für diese Person zu zah- IV. Abweichungen von den lenden Beitrag aufgestockt. Mehrfachleistungen MB/EPV 2017 gemäß II.5. des Tarifs bleiben hierbei unberücksich- 1. Abweichend von § 5 (1b) MB/EPV 2017 leistet tigt. dieser Tarif auch für Versicherungsfälle, die auf 6.2 Diese Beitragsgutschrift beginnt am Monats- Sucht oder bedingtem Vorsatz beruhen. ersten nach der Einordnung mindestens in Pflege- 2. Abweichend von § 5 (1f) MB/EPV 2017 leistet grad 4 bzw. bei Erreichen von 6 Punkten gemäß dieser Tarif auch bei Durchführung einer stationä- II.3.3 dieses Tarifs. Sie erlischt mit Ende des Monats, ren Heilbehandlung im Krankenhaus, stationären in dem die Leistung weder für Pflegegrad 4 noch für Rehabilitationsmaßnahme sowie Kur- und Sanatori- Pflegegrad 5 bzw. für 6 Punkte gemäß II.3.3 des Ta- umsbehandlung, sofern die Pflegebedürftigkeit rifs erbracht wird. schon vor Beginn der stationären Heilbehandlung im Krankenhaus, stationären Rehabilitationsmaß- III. Erhöhung des Pflegetagegeldes nahme bzw. Kur- und Sanatoriumsbehandlung gut- 1.1 Das vereinbarte Pflegetagegeld erhöht sich achterlich festgestellt wurde. Wurden vor Beginn ohne erneute Gesundheitsprüfung – auch nach Ein- der stationären Heilbehandlung im Krankenhaus, tritt der Pflegebedürftigkeit – wie folgt: stationären Rehabilitationsmaßnahme oder Kur- Zum 1. Juli des zweiten Kalenderjahres, das auf die und Sanatoriumsbehandlung bereits tarifliche Leis- erstmalige Aufnahme in diesen Tarif folgt, danach tungen bezogen, werden diese weiterhin erbracht. alle 2 Jahre jeweils zum 1. Juli, wird das zuletzt ver- Darüber hinaus verzichtet der Versicherer auf die einbarte Pflegetagegeld um 5% erhöht. Die Erhö- Anzeige einer stationären Heilbehandlung im Kran- hung des Pflegetagegeldes wird auf volle 1 € aufge- kenhaus, stationären Rehabilitationsmaßnahme so- rundet. wie Kur- und Sanatoriumsbehandlung gemäß § 9 (2) MB/EPV 2017. 1.2 Der Beitrag für das hinzukommende Pflegeta- gegeld wird nach dem zum Zeitpunkt der Leistungs- Hallesche PM 94u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 10 [Seite 24] 3. Abweichend von § 14 (1) MB/EPV 2017 verzich- 3. Freiwillige Umstellung tet der Versicherer auch in Tarifstufe OLGAflex.Ri 3.1 Der Versicherungsnehmer kann die Umstellung auf das ordentliche Kündigungsrecht. in die jeweils andere Tarifstufe frühestens zum nächsten Monatsersten verlangen. Das versicherte V. Besondere Bestimmungen Pflegetagegeld kann dabei auf beide Tarifstufen 1. Beginn und Ende der Versicherung in aufgeteilt werden. Tarifstufe OLGAflex.Ri 3.2 Eine Umstellung gemäß V.3.1 des Tarifs erfolgt 1.1 Versicherungsfähige Personen können bis zum ohne erneute Risikoprüfung, sofern das Pflegetage- Ablauf des Jahres, in dem sie das 60. Lebensjahr geld in der Summe beider Tarifstufen unverändert vollenden, in Tarifstufe OLGAflex.Ri aufgenommen bleibt. Erhöht sich das Pflegetagegeld in der Summe werden. beider Tarifstufen, erfolgt eine Risikoprüfung für den erhöhten Teil. 1.2 Die Versicherung in Tarifstufe OLGAflex.Ri en- det spätestens zum 31.12. des Jahres, in dem die 3.3 Der Beitrag für das umgestellte Pflegetagegeld versicherte Person das 60. Lebensjahr vollendet. richtet sich nach dem zum Zeitpunkt der Umstellung erreichten Eintrittsalter. 2. Planmäßige Umstellung 2.1 Das nach Tarifstufe OLGAflex.Ri versicherte 3.4 Wird aus Tarifstufe OLGAflex.AR – auch teil- Pflegetagegeld wird planmäßig – auch nach Eintritt weise – in Tarifstufe OLGAflex.Ri umgestellt, so der Pflegebedürftigkeit – in Tarifstufe OLGAflex.AR bleibt die für diesen Teil gebildete Alterungsrück- wie folgt umgestellt: stellung erhalten und wird bei einem Rückwechsel 2.1.1 Zum 1. Juli des fünften Kalenderjahres, das auf angerechnet. die Aufnahme in diesen Tarif folgt, danach alle 2 Jahre jeweils zum 1. Juli, werden 10 € des in Tarif- 3.5 Endet die Versicherung in Tarifstufe OLGA- stufe OLGAflex.Ri versicherten Tagegeldes in die flex.Ri ganz oder teilweise, ohne dass vom Umstel- lungsrecht Gebrauch gemacht wird, erlöschen alle Tarifstufe OLGAflex.AR umgestellt, höchstens je- doch das versicherte Tagegeld in Tarifstufe OLGA- erworbenen Rechte für den beendeten Teil; eine flex.Ri. Rückzahlung der Beiträge ist ausgeschlossen. 2.1.2 Vollendet die versicherte Person das 60. Le- 4. Beitragsfestsetzung bensjahr, bevor das in Tarifstufe OLGAflex.Ri versi- 4.1 Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Ein- cherte Tagegeld vollständig umgestellt ist, erfolgt trittsalter der Unterschied zwischen dem Geburts- die Umstellung des verbleibenden Tagegeldes zum jahr und dem Kalenderjahr, in dem das Versiche- 1. Januar des Jahres, das auf die Vollendung des rungsverhältnis beginnt bzw. die Umstellung er- 60. Lebensjahres folgt. folgt. 2.2 Der Beitrag für das hinzukommende Pflegeta- 4.2 In Tarifstufe OLGAflex.Ri zahlen Erwachsene gegeld nach Tarifstufe OLGAflex.AR wird nach dem den Beitrag für die Altersgruppe 21-50 bis zum Ende zum Zeitpunkt der Umstellung erreichten tariflichen des Jahres, in dem das 50. Lebensjahr vollendet Eintrittsalter der versicherten Person berechnet. wird. Vom Beginn des nächsten Jahres an ist der Bei- trag für die Altersgruppe 51-60 zu zahlen. 2.3 Die Umstellung wird dem Versicherungsneh- mer spätestens einen Monat vor Wirksamwerden 4.3 Für die Festsetzung der Beiträge in Tarifstufe mitgeteilt. Die Umstellung gilt als vom Versiche- OLGAflex.AR gilt das zum Umstellungszeitpunkt er- rungsnehmer angenommen, wenn er ihr nicht inner- reichte Eintrittsalter. halb von 2 Monaten nach Wirksamwerden schriftlich widerspricht. VI. Optionsrecht Führt der Versicherer in Folge der Änderung der ge- setzlichen Grundlage in der SPV/PPV für die Einstu- fung in Pflegegrade neue Tarife ein, haben die ver- Hallesche PM 94u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 10 [Seite 25] sicherten Personen die Option, in einen solchen Ta- 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pfle- rif zu wechseln. gegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbst- ständigkeit oder der Fähigkeiten, Das Optionsrecht muss innerhalb von 3 Monaten nach Einführung des neuen Tarifs ausgeübt werden. 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pfle- Der Versicherungsnehmer wird rechtzeitig vom Ver- gegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbst- sicherer über die Einführung des neuen Tarifs infor- ständigkeit oder der Fähigkeiten, miert. 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflege- Die Umstellung erfolgt ohne erneute Gesundheits- grad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbst- prüfung bis zur Höhe des bisherigen versicherten ständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Pflegetagegeldes. Bisher vereinbarte Zuschläge Anforderungen an die pflegerische Versorgung. können entsprechend geändert werden. (7) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskons- VII. Anpassung des tellationen, die einen spezifischen, außergewöhn- Versicherungsschutzes lich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderun- gen an die pflegerische Versorgung aufweisen, kön- Eine Änderung der gesetzlichen Bestimmungen des nen aus pflegefachlichen Gründen dem Pflege- Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) gilt, sofern grad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamt- sie den Gegenstand des Versicherungsschutzes be- punkte unter 90 liegen. treffen, ebenfalls als Änderung im Sinne von § 18 MB/EPV 2017 mit der Folge, dass die Auswirkungen (9) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflege- auf die Leistung und Beiträge dieses Tarifs über- grad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen prüft und die Beiträge mit Zustimmung eines unab- ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit al- hängigen Treuhänders angepasst werden können. tersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Abs. 4 bis 8 entsprechend. Anhang Allgemeine Versicherungsbedingungen für die (10) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Mo- private Pflege-Pflichtversicherung [MB/PPV naten werden abweichend von den Abs. 6, 7 und 9 2017] Satz 2 wie folgt eingestuft: § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pfle- des Versicherungsschutzes gegrad 2, (6) Zur Ermittlung des Pflegegrads sind die bei der 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pfle- Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem gegrad 3, Modul zu addieren und dem in der Anlage 1 zu § 15 SGB XI festgelegten Punktbereich sowie den sich 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pfle- daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuord- gegrad 4, nen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer ge- 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflege- wichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten grad 5. gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punk- Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) [SGB XI] ten aller Module sind durch Addition die Gesamt- punkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Ge- § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit samtpunkte sind pflegebedürftige Personen in ei- (1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind nen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen: Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchti- gungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pfle- aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere be- gegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbst- dürfen. Es muss sich um Personen handeln, die kör- ständigkeit oder der Fähigkeiten, perliche, kognitive oder psychische Beeinträchti- 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pfle- gungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen gegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der oder Anforderungen nicht selbstständig kompen- Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, sieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürf- Hallesche PM 94u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 10 [Seite 26] tigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindes- 5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang tens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 mit krankheits- oder therapiebedingten Anforde- festgelegten Schwere bestehen. rungen und Belastungen: a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versor- (2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheit- gung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauer- lich bedingten Beeinträchtigungen der Selbststän- stoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmean- digkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgen- wendungen, Messung und Deutung von Körperzu- den sechs Bereichen genannten pflegefachlich be- ständen, körpernahe Hilfsmittel, gründeten Kriterien: b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundver- 1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten ei- sorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Ein- ner stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen malkatheterisierung und Nutzung von Abführme- innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; thoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umge- 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Er- bung kennen von Personen aus dem näheren Umfeld, ört- c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnah- liche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern men in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, anderer medizinischer oder therapeutischer Einrich- Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, tungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizini- Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Ver- scher oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch stehen von Sachverhalten und Informationen, Er- von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern kennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von ele- sowie mentaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforde- rungen, Beteiligen an einem Gespräch; d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder ande- rer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltens- 3. Verhaltensweisen und psychische Problemla- vorschriften; gen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoag- 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kon- gressives Verhalten, Beschädigen von Gegenstän- takte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung den, physisch aggressives Verhalten gegenüber an- an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbe- deren Personen, verbale Aggression, andere pflege- schäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichte- relevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegeri- ter Planungen, Interaktion mit Personen im direkten scher und anderer unterstützender Maßnahmen, Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei direkten Umfelds. depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Ver- haltensweisen, sonstige pflegerelevante inadä- (3) Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder quate Handlungen; der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushalts- führung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden 4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Ober- kann, werden bei den Kriterien der in Abs. 2 genann- körpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Wa- ten Bereiche berücksichtigt. schen des Intimbereichs, Duschen und Baden ein- schließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftig- des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkör- keit, Begutachtungsinstrument pers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und (1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewälti- der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit gen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstru- Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit ments ermittelt. Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Be- stehen gravierender Probleme bei der Nahrungsauf- (2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Mo- nahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen au- dule gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Abs. ßergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslö- 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den sen; Hallesche PM 94u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 10 [Seite 27] Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dar- (3) Zur Ermittlung des Pflegegrads sind die bei der gestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden ver- Modul zu addieren und dem in der Anlage 1 festge- schiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen legten Punktbereich sowie den sich daraus ergeben- der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den den gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modu- Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Krite- len 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt rien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeord- zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten net, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzel- besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module punkten nach den in der Anlage 2 festgelegten sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommen- pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgen- den Schweregraden der Beeinträchtigungen der den Pflegegrade einzuordnen: Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt be- 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pfle- zeichnet: gegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbst- 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der ständigkeit oder der Fähigkeiten, Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pfle- 2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen gegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbst- der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, ständigkeit oder der Fähigkeiten, 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pfle- der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, gegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbst- ständigkeit oder der Fähigkeiten, 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pfle- gegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbst- und ständigkeit oder der Fähigkeiten, 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten. 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständig- Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter keit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforde- Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommen- rungen an die pflegerische Versorgung. den Schwere der Beeinträchtigungen der Selbst- ständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgen- (4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskons- den Gewichtung der Module die in der Anlage 2 fest- tellationen, die einen spezifischen, außergewöhn- gelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Mo- lich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderun- dule des Begutachtungsinstruments werden wie gen an die pflegerische Versorgung aufweisen, kön- folgt gewichtet: nen aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamt- 1. Mobilität mit 10%, punkte unter 90 liegen. Der Spitzenverband Bund 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten so- der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien wie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen nach § 17 Abs. 1 die pflegefachlich begründeten Vo- zusammen mit 15%, raussetzungen für solche besonderen Bedarfskons- tellationen. 3. Selbstversorgung mit 40%, 4. Bewältigung von und selbstständiger Umgang (5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien mit krankheits- oder therapiebedingten Anforde- zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, rungen und Belastungen mit 20%, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflege- 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kon- maßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnah- takte mit 15%. men sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus Hallesche PM 94u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 10 [Seite 28] medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegeri- schen Maßnahme in den in § 14 Abs. 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwen- dig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachli- chen Zusammenhang steht. (6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflege- grad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit al- tersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Abs. 1 bis 5 entsprechend. (7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis 18 Mona- ten werden abweichend von den Abs. 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft: 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pfle- gegrad 2, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pfle- gegrad 3, 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pfle- gegrad 4, 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5. Hallesche PM 94u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 10 [Seite 29] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung Teil I Musterbedingungen 2017 (MB/GEPV 2017) Teil II Tarif mit Tarifbedingungen Fassung Januar 2024 Wesentliche Merkmale des Tarifs FÖRDERbar Pflegemonatsgeld Staatliche Förderung • in Abhängigkeit des Pflegegrades für jeden Tag • monatliche staatliche Förderung in Höhe von der Pflegebedürftigkeit 5 € für jede versicherte Person Inhalt §1 Versicherungsfähigkeit....................................... 2 § 14 Obliegenheiten .................................................... 6 § 2a Besondere Mitwirkungspflichten des § 15 Folgen von Obliegenheitsverletzungen ........ 6 Versicherten .......................................................... 2 § 16 Aufrechnung ......................................................... 6 § 2b Hinweispflichten des Versicherers .................. 2 § 17 Kündigung durch den Versicherungsnehmer 6 §3 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich § 18 Kündigung durch den Versicherer................... 7 des Versicherungsschutzes ............................... 2 § 19 Sonstige Beendigungsgründe .......................... 7 §4 Beginn des Versicherungsschutzes ................. 3 § 20 Willenserklärungen und Anzeigen .................. 8 §5 Wartezeit................................................................ 3 § 21 Gerichtsstand........................................................ 8 §6 Beginn und Umfang der Leistungspflicht ...... 3 § 22 Änderungen der Allgemeinen §7 Auszahlung der Versicherungsleistungen ..... 4 Versicherungsbedingungen .............................. 8 §8 Ende des Versicherungsschutzes ..................... 4 § 23 Ruhen bei Hilfebedürftigkeit............................ 8 §9 Beitragszahlung.................................................... 4 § 24 Kindernachversicherung .................................... 9 § 10 Beitragsberechnung ............................................ 5 § 25 Mehrfachversicherung ....................................... 9 § 11 Beitragsanpassung .............................................. 5 § 26 Anwartschaft ........................................................ 9 § 12 Überschussbeteiligung ....................................... 5 § 27 Übergangsregelung .......................................... 10 § 13 Erhalt der Förderfähigkeit ................................. 6 Anhang – Gesetzestexte .............................................. 11 Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 16 [Seite 30] Der Versicherungsschutz gleichzeitig als Mitteilung an sämtliche mitversi- cherte Personen. § 1 Versicherungsfähigkeit I (2) Teilt die zentrale Stelle dem Versicherer mit, (1) Versicherungsfähig nach diesen Bedingungen dass für eine versicherte Person kein Anspruch auf sind Personen, die Zulage besteht, informiert der Versicherer hierüber innerhalb von einem Monat nach Eingang des ent- • in der gesetzlichen Pflegeversicherung (soziale sprechenden Datensatzes unter Hinweis auf die Pflegeversicherung und private Pflegepflicht- Rechte nach § 25. Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend. versicherung) versichert sind und • für diesen Vertrag eine Pflegevorsorgezulage § 3 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich gemäß § 126 SGB XI (siehe Anhang) erhalten. des Versicherungsschutzes Die §§ 23 Abs. 2 Nr. 6, 24 und 26 Abs. 4 bleiben un- I berührt. (1) Der Versicherer leistet im Versicherungsfall in vertraglichem Umfang ein Pflegemonatsgeld oder (2) Nicht versicherungsfähig sind Personen, die Pflegetagegeld. • vor Abschluss des Versicherungsvertrags be- reits Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit (2) Der Versicherungsfall liegt vor, wenn die versi- cherte Person pflegebedürftig im Sinne von § 14 nach dem Vierten Kapitel des SGB XI aus der so- SGB XI (siehe Anhang) ist. zialen Pflegeversicherung oder gleichwertige Vertragsleistungen aus der privaten Pflege- (3) Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststel- pflichtversicherung beziehen oder bezogen ha- lung der Pflegebedürftigkeit gemäß § 14 SGB XI ben oder (siehe Anhang); bei Versicherten der privaten Pfle- • das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. gepflichtversicherung sind die entsprechenden Feststellungen des Versicherers zugrunde zu legen, § 2a Besondere Mitwirkungspflichten des bei dem die private Pflegepflichtversicherung be- Versicherten steht. Der Versicherungsfall endet, wenn keine Pfle- I gebedürftigkeit nach § 14 SGB XI (siehe Anhang) (1) Bei Abschluss des Vertrages hat der Versicherte mehr vorliegt. zu bestätigen, dass die Voraussetzungen der Versi- cherungsfähigkeit nach § 1 vorliegen. Die Bestäti- (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt gung erfolgt in Textform, soweit nicht eine andere sich aus dem Versicherungsschein, ergänzenden Form vereinbart ist. schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Ver- sicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit (2) Jede Änderung der Verhältnisse, die zu einem Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den ge- Wegfall der Versicherungsfähigkeit führt, insbeson- setzlichen Vorschriften. dere auch das Ende der Versicherung in der gesetz- lichen Pflegeversicherung, ist dem Versicherer un- (5) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deut- verzüglich in Textform anzuzeigen, es sei denn, es schem Recht. wurde eine erleichterte Form vereinbart. (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwand- § 2b Hinweispflichten des Versicherers lung der Versicherung nur in eine andere mit einer Pflegevorsorgezulage nach § 127 Abs. 1 SGB XI I (siehe Anhang) förderfähige Versicherung bei dem (1) Vergibt die zentrale Stelle nach § 128 Abs. 2 gleichen Versicherer verlangen. Die erworbenen SGB XI (siehe Anhang) die Zulagenummer für die ge- Rechte bleiben bei der Umwandlung erhalten; die förderte ergänzende Pflegeversicherung auf Antrag nach den technischen Berechnungsgrundlagen ge- des Versicherers gemäß § 128 Abs. 1 Satz 3 SGB XI bildete Rückstellung für das mit dem Alter der ver- (siehe Anhang), teilt der Versicherer diese Zulagen- sicherten Person wachsende Wagnis (Alterungs- ummer dem Versicherungsnehmer in Textform mit. rückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berech- Die Mitteilung an den Versicherungsnehmer gilt Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 16 [Seite 31] nungsgrundlagen angerechnet. Der Umwandlungs- natsgeld mindestens 10%, bei Pflegegrad 2 mindes- anspruch besteht bei Anwartschaftsversicherung tens 20%, bei Pflegegrad 3 mindestens 30% und bei und ruhender Versicherung so lange nicht, wie der Pflegegrad 4 mindestens 40% des Pflegemonats- Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund fortbe- geldes des Pflegegrades 5. Wird ein Pflegetagegeld steht. Die Umwandlung einer nicht geförderten er- vereinbart, darf die Summe der monatlich erbrach- gänzenden Pflegeversicherung in eine staatlich ge- ten Tagegelder die vorgenannten Beträge nicht un- förderte ergänzende Pflegeversicherung kann nicht terschreiten. verlangt werden. (2) Das vereinbarte Pflegemonats- oder Pflegeta- II gegeld wird gezahlt, wenn der Versicherungsfall Der Versicherer leistet im Versicherungsfall in vertrag- nach § 3 Abs. 3 festgestellt wurde und die versi- lichem Umfang ein Pflegemonatsgeld jeweils für den cherte Person für diesen Versicherungsfall Leistun- zurückliegenden Monat. gen aus der sozialen Pflegeversicherung für einen der Pflegegrade 1 bis 5 gemäß § 15 SGB XI (siehe § 4 Beginn des Versicherungsschutzes Anhang) oder nach den entsprechenden Versiche- rungsbedingungen in der privaten Pflegepflichtver- I sicherung bezieht. Davon abweichend besteht die Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versi- Leistungspflicht auch dann, wenn die Leistung der cherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versiche- sozialen Pflegeversicherung nach § 34 Abs. 1 Nr. 2 rungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versi- und Abs. 2 SGB XI (siehe Anhang) oder nach den ent- cherungsvertrages (insbesondere durch Zugang des sprechenden Versicherungsbedingungen in der pri- Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- vaten Pflegepflichtversicherung ruht. Für die Zuord- nahmeerklärung) und nicht vor Ablauf der verein- nung einer versicherten Person zu einem der Pflege- barten Wartezeit nach § 5. An Stelle einer schriftli- grade 1 bis 5 sind die Feststellungen nach § 3 Abs. 3 chen Annahmeerklärung kann eine erleichterte verbindlich. Form vereinbart werden. Bei Vertragsänderungen gilt Satz 1 für den hinzukommenden Teil des Versi- (3) Von der gesetzlichen Pflegeversicherung fest- cherungsschutzes. gestellte pflegegradrelevante Änderungen der Pflegebedürftigkeit gemäß § 14 SGB XI (siehe An- § 5 Wartezeit hang) sind dem Versicherer anzuzeigen. I (4) Die Versicherungsleistungen dürfen die zum (1) Die Wartezeit rechnet vom Versicherungsbe- Zeitpunkt des Vertragsabschlusses geltende Höhe ginn an. der Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetz- buch (SGB XI) nicht überschreiten. Eine Dynamisie- (2) Die Wartezeit beträgt 5 Jahre, soweit nicht eine rung bis zur Höhe der allgemeinen Inflationsrate ist kürzere Wartezeit vereinbart ist. zulässig. (3) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeit- II regelungen für den hinzukommenden Teil des Ver- sicherungsschutzes. (1) Das Pflegemonatsgeld beträgt in Pflegegrad 5 600 €. Wird der für die Erlangung der Pflegevorsorge- II zulage erforderliche monatliche Gesamtbeitrag in Die Wartezeit beträgt 5 Jahre. Sie entfällt bei unfall- Höhe von 15 € (vgl. § 9 Abs. 1) nicht erreicht, wird für bedingter Pflegebedürftigkeit. Pflegegrad 5 ein entsprechend höheres Pflegemo- natsgeld vereinbart. § 6 Beginn und Umfang der Leistungspflicht I (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen er- geben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Das Pflegemonatsgeld beträgt bei Pflegegrad 5 mindes- tens 600 €. Bei Pflegegrad 1 beträgt das Pflegemo- Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 16 [Seite 32] (2) Das Pflegemonatsgeld beträgt bei Pflegebedürf- (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen kön- tigkeit in Abhängigkeit des Pflegegrades nen weder abgetreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab • in Pflegegrad 5 100% dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; ge- • in Pflegegrad 4 50% setzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. • in Pflegegrad 3 30% • in Pflegegrad 2 20% II • in Pflegegrad 1 10% Schriftliche Nachweise der gesetzlichen Pflegeversi- des versicherten Pflegemonatsgeldes in Pflegegrad. cherung sind insbesondere die Entscheidung zur Ein- ordnung in den jeweiligen Pflegegrad, einschließlich Maßgeblich für die Einordnung in einen der oben ge- der Angabe des Befundes, der Diagnose sowie der vo- nannten Pflegegrade ist die vorgenommene Einstu- raussichtlichen Dauer der Pflegebedürftigkeit. fung durch die soziale Pflegeversicherung oder die pri- vate Pflegepflichtversicherung. § 8 Ende des Versicherungsschutzes § 7 Auszahlung der Versicherungsleistungen I I Der Versicherungsschutz endet – auch für schwe- bende Versicherungsfälle – mit der Beendigung des (1) Der Versicherungsnehmer erhält die Leistun- Versicherungsverhältnisses. gen auf Antrag. Voraussetzung ist, dass die verein- barte Wartezeit (vgl. § 5) erfüllt ist. Die Leistungen Pflichten des Versicherungsnehmers werden vom Beginn der Leistungen in der gesetzli- chen Pflegeversicherung an erbracht. Sie werden je- § 9 Beitragszahlung doch frühestens ab dem Zeitpunkt ausgezahlt, in I dem die Feststellungen nach § 3 Abs. 3 und der Be- (1) Der Beitrag ist, sofern nichts Abweichendes ver- ginn des Anspruchs auf Leistungen der gesetzlichen einbart ist, ein Monatsbeitrag und wird vom Versi- Pflegeversicherung schriftlich nachgewiesen wer- cherungsbeginn an berechnet. Er ist am Ersten eines den. jeden Monats fällig. Der Beitrag setzt sich aus einem Eigenanteil von mindestens 10 € und der Zulage in (2) Bei untermonatlichem Beginn oder Ende des Höhe von 5 € zusammen. Der Zulagenanteil des Bei- Versicherungsfalls werden Pflegemonats- oder trags wird vom Versicherer bis zur Zahlung der Zu- Pflegetagegeld jeweils für den vollen Monat ge- lage durch die zentrale Stelle nach § 128 Abs. 2 zahlt. SGB XI (siehe Anhang) an den Versicherer gestun- (3) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen det. für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers (2) Der erste Beitrag ist, sofern nicht anders verein- aus § 14 VVG (siehe Anhang). bart, unverzüglich nach Ablauf von 2 Wochen nach (4) Das Pflegemonats- oder Pflegetagegeld wird Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen. Die Er- ohne Kostennachweis jeweils zum Ende eines jeden teilung eines Auftrags zum Beitragseinzug gilt als Monats gezahlt, in dem Pflegebedürftigkeit nach Zahlung des Beitrags, sofern die Lastschrift einge- § 14 SGB XI (siehe Anhang) besteht, soweit der Tarif löst und der Einlösung nicht widersprochen wird. mit Tarifbedingungen nichts Abweichendes regelt. (3) Wird ein Beitrag nicht oder nicht rechtzeitig ge- (5) Grundsätzlich wird an den Versicherungsneh- zahlt, ist der Versicherungsnehmer zum Ausgleich mer geleistet. Etwas anderes gilt nur dann, wenn der Kosten verpflichtet, die dem Versicherer im Rah- der Versicherungsnehmer die versicherte Person in men der Beitreibung entstehen. Textform oder in einer anderen vereinbarten er- (4) Nicht rechtzeitige Zahlung eines Beitrages kann leichterten Form als Empfangsberechtigte benannt unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG hat. (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungs- schutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitrags- rate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versiche- Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 16 [Seite 33] rungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zah- § 11 Beitragsanpassung lung der im Tarif mit Tarifbedingungen festgelegten I Mahnkosten verpflichtet. Tritt der Versicherer vom Vertrag zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er können sich die Leistungen des Versicherers, z.B. eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. aufgrund von Veränderungen der Pflegedauer, der Häufigkeit von Pflegefällen oder aufgrund steigen- (5) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Lebenserwartung ändern. Dementsprechend der Versicherungsperiode beendet, steht dem Ver- vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für je- sicherer für diese Versicherungsperiode nur der Teil den Tarif die erforderlichen mit den in den techni- des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeit- schen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versi- raum entspricht, in dem der Versicherungsschutz cherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkei- bestanden hat. ten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Be- obachtungseinheit eine Abweichung von mehr als (6) Der Beitrag ist bis zum Ablauf des Tages zu zah- 5%, werden alle Beiträge dieser Beobachtungsein- len, an dem das Versicherungsverhältnis endet. heit vom Versicherer überprüft und, soweit erfor- derlich, mit Zustimmung eines unabhängigen Treu- (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu be- händers angepasst. zeichnende Stelle zu entrichten. Ändert sich die vertragliche Leistungszusage des Versicherers aufgrund der dem Versicherungsver- § 10 Beitragsberechnung hältnis zugrundeliegenden gesetzlichen Bestim- I mungen, ist der Versicherer berechtigt, die Beiträge (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maß- mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders gabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichts- entsprechend dem veränderten Bedarf zu erhöhen gesetzes (VAG) und ist in den technischen Berech- oder zu verringern. Bei verringertem Bedarf ist der nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. Versicherer zur Anpassung insoweit verpflichtet. Er- höht der Versicherer die Beiträge, hat der Versiche- (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch rungsnehmer ein Sonderkündigungsrecht gemäß Änderung des Versicherungsschutzes, wird das bei § 17 Abs. 4. Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Le- bensalter der versicherten Person berücksichtigt. (2) Beitragsanpassungen werden zu Beginn des Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Per- zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichti- son dadurch Rechnung getragen, dass eine Alte- gung des Versicherungsnehmers folgt. rungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen § 12 Überschussbeteiligung angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder I eine Minderung der Leistungen des Versicherers (1) Nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist wird aus dem Abrechnungsverband der staatlich ge- jedoch ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrück- förderten ergänzenden Pflegeversicherung eine stellung zu bilden ist. Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrücker- stattung gebildet, welche ausschließlich den Versi- (3) Eine Gesundheitsprüfung findet nicht statt. Ri- cherungsnehmern zugutekommt. Dies kann in fol- sikozuschläge werden nicht erhoben. Leistungsaus- gender Form geschehen: schlüsse werden nicht vereinbart. a) Limitierung von Beitragsanstiegen bei Bei- II tragsanpassungen, Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwi- b) Anrechnung auf den Beitrag, schen dem Geburtsjahr und dem Kalenderjahr, in dem c) Erhöhung der Leistung oder die Änderung der Beiträge eintritt. d) Zuführung zur Alterungsrückstellung, wobei diese Beträge ab Vollendung des 65. Lebens- Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 16 [Seite 34] jahres des Versicherten zur zeitlich unbefriste- (2) Entstehen dem Versicherer durch eine Verlet- ten Finanzierung der Mehrbeiträge aus Bei- zung der Obliegenheit nach § 14 zusätzliche Auf- tragserhöhungen oder eines Teils der Mehrbei- wendungen, kann er vom Versicherungsnehmer da- träge zu verwenden sind, soweit die vorhande- für Ersatz verlangen. nen Mittel für eine vollständige Finanzierung der Mehrbeiträge nicht ausreichen. Nicht ver- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versi- brauchte Beträge sind mit Vollendung des cherten Person stehen der Kenntnis und dem Ver- 80. Lebensjahres des Versicherten zur Prämien- schulden des Versicherungsnehmers gleich. senkung einzusetzen. § 16 Aufrechnung (2) Die Form und der Zeitpunkt der Verwendung I erfolgt nach Zustimmung eines unabhängigen Treu- Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen händers. des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegen- § 13 Erhalt der Förderfähigkeit forderung unbestritten oder rechtskräftig festge- stellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitrags- I pflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versiche- Sollte der vereinbarte Beitrag für eine versicherte rungsvereins nicht aufrechnen. Person unter 15 € monatlich sinken (vgl. § 9 Abs. 1), setzt der Versicherer zum Erhalt der Förderfähigkeit Ende der Versicherung den Beitrag neu fest und erhöht insoweit das Pfle- § 17 Kündigung durch den Versicherungsnehmer gemonats- oder Pflegetagegeld. Der Versicherer teilt dies dem Versicherungsnehmer in Textform I mit. Der Versicherungsnehmer kann den Änderun- (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versi- gen innerhalb von 2 Monaten nach Mitteilung wider- cherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versi- sprechen. In diesem Fall werden die Änderungen cherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf ei- nicht wirksam und die Versicherungsfähigkeit (§ 1 ner vereinbarten Vertragsdauer von bis zu 2 Jah- Abs. 1) entfällt mit der Folge, dass der Vertrag en- ren, mit einer Frist von 3 Monaten kündigen. det (§ 19 Abs. 3). Für die Kindernachversicherung gilt § 24. (2) Ist der Versicherungsnehmer hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozi- § 14 Obliegenheiten algesetzbuch oder würde er allein durch die Zah- I lung des Beitrags hilfebedürftig, kann er die Ver- sicherung binnen einer Frist von 3 Monaten nach Der Versicherungsnehmer und die als empfangsbe- Eintritt der Hilfebedürftigkeit rückwirkend zum rechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 7 Zeitpunkt ihres Eintritts kündigen. Die Hilfebe- Abs. 5) haben auf Verlangen des Versicherers jede dürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zu- Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versi- ständigen Trägers nach dem Zweiten oder dem cherungsfalls oder der Leistungspflicht des Versi- Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen. cherers und ihres Umfangs erforderlich ist. Die Aus- Für den Fall der Vereinbarung einer Ruhenszeit künfte sind auch einem Beauftragten des Versiche- nach § 23 beginnt die Dreimonatsfrist mit dem rers zu erteilen. Ende der Ruhenszeit, wenn Hilfebedürftigkeit weiter vorliegt. Später kann der Versicherungs- § 15 Folgen von Obliegenheitsverletzungen nehmer die Versicherung zum Ende des Monats I kündigen, in dem der Nachweis der Hilfebedürf- (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 tigkeit vorgelegt wird. VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschrän- kungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte zur Leistung frei, wenn die in § 14 genannte Oblie- Personen beschränkt werden. genheit verletzt wird. (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge gemäß § 11 oder vermindert er seine Leistungen gemäß Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 16 [Seite 35] § 22 Abs. 1, kann der Versicherungsnehmer das § 18 Kündigung durch den Versicherer Versicherungsverhältnis hinsichtlich der be- I troffenen versicherten Person innerhalb von 2 Monaten vom Zugang der Änderungsmitteilung (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentli- an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Ände- che Kündigungsrecht. rung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das au- der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- ßerordentliche Kündigungsrecht bleiben unbe- hältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksam- rührt. werdens der Erhöhung kündigen. (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Personen beschränkt werden. Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Perso- (4) Kündigt der Versicherer das Versicherungs- nen erklärt, innerhalb von 2 Wochen nach Zugang verhältnis insgesamt oder für einzelne versi- dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils cherte Personen, gilt § 17 Abs. 7 Satz 1 und 2 ent- der Versicherung zum Schluss des Monats verlan- sprechend. gen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, § 19 Sonstige Beendigungsgründe in dem diese wirksam wird. I (6) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsver- (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem trag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimm- Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten ten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort Personen haben jedoch das Recht, das Versiche- genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein rungsverhältnis unter Benennung des künftigen anderes Lebensalter oder eine andere Alters- Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklä- gruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichti- rung ist innerhalb von 2 Monaten nach dem Tode gung einer Alterungsrückstellung berechnet des Versicherungsnehmers abzugeben. wird, kann der Versicherungsnehmer das Versi- cherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen (2) Beim Tod einer versicherten Person endet in- versicherten Person binnen 2 Monaten nach der soweit das Versicherungsverhältnis. Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Ände- (3) Das Versicherungsverhältnis endet, wenn rung erhöht. eine der in § 1 Abs. 1 genannten Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit entfällt. Besteht (7) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versi- kein Anspruch auf Pflegevorsorgezulage, da die cherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne zentrale Stelle nach § 128 Abs. 2 SGB XI (siehe An- versicherte Personen, haben die versicherten hang) die Pflegevorsorgezulage einem anderen Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis Vertrag zugeteilt hat, bleibt das Versicherungs- unter Benennung des künftigen Versicherungs- verhältnis abweichend von Satz 1 bestehen, wenn nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner- der Versicherungsnehmer gegenüber dem Versi- halb von 2 Monaten nach der Kündigung abzuge- cherer innerhalb von 3 Monaten nach Zugang der ben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Mitteilung über das Ermittlungsergebnis nach Versicherungsnehmer nachweist, dass die be- § 2b Abs. 2 Satz 2 nachweist, dass der andere Ver- troffenen versicherten Personen von der Kündi- trag, für den die Pflegevorsorgezulage gewährt gungserklärung Kenntnis erlangt haben. wurde, aufgehoben und der Antrag auf Zulage hierfür storniert wurde. II Die Mindestvertragsdauer beträgt 2 Jahre. (4) Die §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) sowie § 9 Abs. 4 bleiben unberührt. (5) Verlegt eine versicherte Person ihren ge- wöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 16 [Seite 36] Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Ver- § 22 Änderungen der Allgemeinen tragsstaat des Abkommens über den Europäi- Versicherungsbedingungen schen Wirtschaftsraum ist, endet das Versiche- I rungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund ei- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzuse- ner anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt henden Veränderung der Verhältnisse des Gesund- wird. heitswesens können die Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen den veränderten Verhältnissen II angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinrei- Die Schweiz wird den in Abs. 5 genannten Mitglied- chenden Wahrung der Belange der Versicherungs- staaten der Europäischen Union bzw. den Ver- nehmer erforderlich erscheinen. Ein unabhängiger tragsstaaten des Abkommens über den Europäi- Treuhänder muss die Voraussetzungen für die Än- schen Wirtschaftsraum gleichgestellt. derungen vorher überprüft und ihre Angemessen- heit bestätigt haben. Die Änderungen werden zu Be- Sonstige Bestimmungen ginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mit- § 20 Willenserklärungen und Anzeigen teilung der Änderungen und der hierfür maßgeben- den Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. Ver- I mindert der Versicherer die Leistungen, hat der Ver- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem sicherungsnehmer ein Sonderkündigungsrecht ge- Versicherer bedürfen der Textform, sofern nicht mäß § 17 Abs. 4. eine erleichterte Form vereinbart ist. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versi- § 21 Gerichtsstand cherungsbedingungen durch höchstrichterliche Ent- I scheidung oder durch einen bestandskräftigen Ver- waltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des wenn dies zur Fortführung des Vertrages notwendig Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne seinen Wohnsitz oder, in Ermangelung eines sol- neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter chen, seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. Berücksichtigung der Interessen der anderen Ver- (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem tragspartei eine unzumutbare Härte darstellen Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird 2 Wochen, nachdem die neue Regelung und (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Ver- die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versiche- tragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen rungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbe- Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat standteil. der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Ab- kommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (3) Ändern sich die gesetzlichen Voraussetzungen ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Auf- für die staatliche Förderung der geförderten ergän- enthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- zenden Pflegeversicherung, ist der Versicherer be- kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zu- rechtigt, die Allgemeinen Versicherungsbedingun- ständig. gen nach Maßgabe des Abs. 1 entsprechend anzu- passen. II § 23 Ruhen bei Hilfebedürftigkeit Die Schweiz wird den in Abs. 3 genannten Mitglied- staaten der Europäischen Union bzw. den Vertrags- I staaten des Abkommens über den Europäischen Wirt- (1) Ist der Versicherungsnehmer hilfebedürftig im schaftsraum gleichgestellt. Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialge- setzbuch oder würde er allein durch die Zahlung des Beitrags hilfebedürftig, kann er den Versicherungs- Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 16 [Seite 37] vertrag 3 Jahre ruhen lassen. Der Tarif mit Tarifbe- (2) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption dingungen kann einen längeren Zeitraum vorsehen. gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung noch minderjährig ist. des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuwei- (3) Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres ist der sen. Anspruch auf Pflegevorsorgezulage keine Voraus- setzung für die Versicherungsfähigkeit. Der Beitrag (2) In der Ruhenszeit gelten die Allgemeinen Versi- darf 15 € monatlich unterschreiten; eine Stundung cherungsbedingungen mit folgenden Änderungen gemäß § 9 Abs. 1 Satz 4 erfolgt nicht. fort: (4) Ab Vollendung des 18. Lebensjahres richtet sich 1. Leistungen des Versicherers werden nicht er- die Versicherungsfähigkeit nach § 1. Liegt der Bei- bracht; für während der Ruhenszeit eingetre- trag unter 15 € monatlich, gilt § 13. Werden in die- tene Versicherungsfälle besteht die Leistungs- sem Zeitpunkt bereits Leistungen wegen Pflegebe- pflicht erst nach Wiederaufleben der Versiche- dürftigkeit nach dem Vierten Kapitel des SGB XI aus rung. der sozialen Pflegeversicherung oder gleichwertige 2. Es sind keine Beiträge zu zahlen. Vertragsleistungen aus der privaten Pflegepflicht- versicherung bezogen, gilt abweichend von Satz 1 3. Der Lauf von Fristen und der Wartezeit nach § 5 Abs. 3; § 13 findet keine Anwendung. wird nicht unterbrochen. 4. Die Ruhenszeit endet, wenn Hilfebedürftigkeit § 25 Mehrfachversicherung nicht mehr besteht, spätestens mit Ablauf der I vereinbarten Laufzeit. Das Ende der Hilfebe- dürftigkeit ist unverzüglich anzuzeigen und auf Besteht für eine versicherte Person bei verschiede- Verlangen nachzuweisen. nen Versicherern Versicherungsverträge über die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversiche- 5. Mit der Beendigung der Ruhenszeit tritt die ur- rung, kann der Versicherungsnehmer vom Versiche- sprüngliche Versicherung wieder in Kraft. Als rer unter der Voraussetzung, dass der Versiche- Beitrag ist der Neugeschäftsbeitrag zum er- rungsvertrag nicht als erster abgeschlossen wurde, reichten Alter unter Anrechnung der vor der die Stornierung des Antrags auf Pflegevorsorgezu- Ruhenszeit aufgebauten Alterungsrückstellun- lage und die Aufhebung des Versicherungsvertra- gen zu zahlen. ges verlangen. Stornierung und Aufhebung können 6. In Abweichung zu § 1 Abs. 1 ist der Anspruch nur zusammen verlangt werden. Der Versicherer be- auf Pflegevorsorgezulage während des Ruhens stätigt dem Versicherungsnehmer unverzüglich die keine Voraussetzung für die Versicherungsfä- Aufhebung des Vertrages und die Stornierung des higkeit. Antrags auf Zulage. Er kann im Fall der Aufhebung des Versicherungsvertrages und Stornierung des § 24 Kindernachversicherung Antrags auf Zulage eine angemessene Geschäftsge- bühr verlangen. I (1) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungs- § 26 Anwartschaft schutz ohne Wartezeit ab Vollendung der Geburt, I wenn am Tag der Geburt ein Elternteil mindestens 3 Monate beim Versicherer versichert ist und die An- (1) Für die Anwartschaftsversicherung gelten die meldung zur Versicherung spätestens 2 Monate Regelungen der §§ 1 bis 25, soweit sie nicht durch nach dem Tag der Geburt rückwirkend erfolgt. Der nachstehende Bestimmungen geändert oder er- Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfas- gänzt werden. sender als der eines versicherten Elternteils sein und nicht geringer als der Versicherungsschutz nach (2) Während der Anwartschaftsversicherung darf § 6 Abs. 1. der Beitrag den Mindestbeitrag von 15 € (vgl. § 9 Abs. 1 Satz 3) unterschreiten. Eine Stundung gemäß § 9 Abs. 1 Satz 4 erfolgt nicht. Ein Antrag auf Zulage Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 16 [Seite 38] wird für den Zeitraum der Anwartschaftsversiche- ten einer Anwartschaft werden auf die Wartezeit rung nicht gestellt. nach § 5 angerechnet. (3) Endet die Versicherungsfähigkeit, weil der An- (9) Die Anwartschaftsversicherung endet, wenn spruch auf Pflegevorsorgezulage nach § 126 SGB XI die Voraussetzungen nach Abs. 3 nicht mehr vorlie- (siehe Anhang) in den Fällen des § 19 Abs. 3 Satz 2 gen. Die Versicherung wird in diesen Fällen rückwir- entfällt, oder weil die Versicherung in der gesetzli- kend zum Ersten des Monats, in dem der Versiche- chen Pflegeversicherung endet (vgl. § 1 Abs. 1), wird rungsnehmer die Wiedererlangung der Förderfähig- die beendete Versicherung auf Antrag des Versiche- keit nachweist, in der staatlich geförderten ergän- rungsnehmers als Anwartschaft fortgesetzt. Das zenden Pflegeversicherung fortgeführt. Gleiche gilt, wenn der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnli- II chen Aufenthalt in einen Staat verlegt, der nicht Mit- Die Schweiz wird den in Abs. 3 genannten Mitglied- gliedstaat der Europäischen Union oder Vertrags- staaten der Europäischen Union bzw. den Vertrags- staat des Abkommens über den Europäischen Wirt- staaten des Abkommens über den Europäischen schaftsraum ist. Der Antrag ist innerhalb von 3 Mo- Wirtschaftsraum gleichgestellt. naten nach Beendigung der Versicherung oder der Verlegung des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen § 27 Übergangsregelung Aufenthalts zu stellen. I (4) In Abweichung zu § 1 Abs. 1 sind in der Anwart- (1) Versicherte, bei denen am 31. Dezember 2016 schaftsversicherung auch Personen versicherungs- die Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine fähig, die keinen Anspruch auf Pflegevorsorgezu- vertragliche Versicherungsleistung vorliegen, wer- lage haben. den gemäß der nachfolgenden Tabelle einem Pfle- gegrad zugeordnet: (5) Durch den Abschluss einer Anwartschaftsversi- Einstufung cherung erwirbt die versicherte Person das Recht, am 31.12.2016 ab 1.1.2017 die Versicherung in der staatlich geförderten ergän- zenden Pflegeversicherung in Kraft zu setzen, wenn Erheblich eingeschränkte Pflegegrad 2 die Voraussetzungen dafür erfüllt sind. Der Beitrag Alltagskompetenz ohne nach Aufleben des Versicherungsschutzes richtet Pflegestufe sich nach dem erreichten Alter unter Anrechnung Pflegestufe I Pflegegrad 2 vorhandener Alterungsrückstellungen. Pflegestufe I und erheblich Pflegegrad 3 eingeschränkte Alltags- (6) Für die Dauer der Anwartschaft ist monatlich kompetenz ein Beitrag zu zahlen. Es besteht kein Anspruch auf Pflegevorsorgezulage nach § 127 Abs. 1 SGB XI Pflegestufe II Pflegegrad 3 (siehe Anhang). Pflegestufe II und erheblich Pflegegrad 4 eingeschränkte Alltags- (7) Bei einer Änderung der Beiträge in der der An- kompetenz wartschaftsversicherung zugrunde liegenden staat- Pflegestufe III Pflegegrad 4 lich geförderten ergänzenden Pflegeversicherung gemäß § 11 werden die Beiträge für die Anwart- Pflegestufe III und erheblich Pflegegrad 5 eingeschränkte Alltags- schaftsversicherung zum selben Zeitpunkt neu fest- gesetzt. kompetenz Pflegestufe III als Härtefall Pflegegrad 5 (8) Für die Dauer der Anwartschaft besteht kein Pflegestufe III und erheblich Pflegegrad 5 Anspruch auf Versicherungsleistungen. Während eingeschränkte Alltagskompe- der Anwartschaft eingetretene Versicherungsfälle tenz, auch als Härtefall sind für den Teil von der Leistungspflicht ausge- schlossen, der in die Zeit der Anwartschaft fällt. Zei- (2) Der Versicherer teilt dem Versicherungsneh- mer bzw. der als empfangsberechtigt benannten Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 16 [Seite 39] versicherten Person (§ 7 Abs. 5) die Zuordnung nach Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- Abs. 1 schriftlich mit. Weicht die Zuordnung des Ver- rung weitergeleitet. sicherers von derjenigen der gesetzlichen Pflege- Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und versicherung ab, gilt deren Zuordnung. Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. (3) Das Pflegemonats- oder Pflegetagegeld richtet sich nach dem ab 1. Januar 2017 gültigen Tarif. Es Hinweis auf die Versicherungsaufsicht wird jedoch mindestens in der bisher bezogenen Höhe erbracht. Satz 2 gilt auch für den Fall, dass Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch nachträglich festgestellt wird, dass am 31. Dezem- den Versicherer nicht zufrieden oder treten Mei- ber 2016 ein Anspruch auf Leistung bestand. Satz 2 nungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- gilt nicht mehr, wenn die Pflegebedürftigkeit endet lung auf, können sie sich auch an die für den Versi- oder nach einer Umwandlung in eine gleichartige cherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherung nach § 3 Abs. 6. Versicherungsunternehmen unterliegt der Versi- cherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanz- (4) Sofern die gesetzliche Pflegeversicherung ab dienstleistungsaufsicht. dem 1. Januar 2017 feststellt, dass bereits vor die- Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht sem Zeitpunkt die Voraussetzungen für die Einstu- (BaFin) fung in einen höheren Pflegegrad bestanden, als Sektor Versicherungsaufsicht denjenigen, in den gesetzlich übergeleitet worden Graurheindorfer Straße 108 ist, richten sich die Leistungen aus dieser Versiche- 53117 Bonn rung ab dem Zeitpunkt, den die gesetzliche Pflege- E-Mail: poststelle@bafin.de versicherung festgestellt hat, für den Zeitraum vom Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann 1. November bis zum 31. Dezember 2016 nach dem einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. ab dem 1. Januar 2017 geltenden Tarif. Hinweis auf den Rechtsweg Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Ver- Ombudsmann Private Kranken- und Pflege- braucherschlichtungsstelle oder die Versicherungs- versicherung aufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsneh- Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des mer der Rechtsweg offen. Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Ver- handlungen mit dem Versicherer nicht zu dem ge- Anhang – Gesetzestexte wünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- Versicherungsvertragsgesetz [VVG] sicherung wenden. § 14 Fälligkeit der Geldleistung Ombudsmann Private Kranken- und Pflege- (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit versicherung der Beendigung der zur Feststellung des Versiche- Postfach 06 02 22 rungsfalles und des Umfanges der Leistung des Ver- 10052 Berlin sicherers notwendigen Erhebungen. Internet: www.pkv-ombudsmann.de/ Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf ei- sicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher nes Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versi- beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlags- cherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsver- zahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der fahren teilzunehmen. Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Er- Verbraucher, die ihren Vertrag online (z.B. über eine hebungen infolge eines Verschuldens des Versiche- Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ih- rungsnehmers nicht beendet werden können. rer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer Beschwerde wird dann über diese Plattform an den von der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszin- sen befreit wird, ist unwirksam. Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 11 von 16 [Seite 40] § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig ge- Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu er- zahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsneh- füllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leis- mer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungs- tung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der frist bestimmen, die mindestens zwei Wochen be- Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich tragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verlet- sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen zung der Obliegenheit ist der Versicherer berech- und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechts- tigt, seine Leistung in einem der Schwere des Ver- folgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit schuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammenge- den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das fassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der anzugeben. Versicherungsnehmer. (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein (3) Abweichend von Abs. 2 ist der Versicherer zur und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Ob- Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in liegenheit weder für den Eintritt oder die Feststel- Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- lung des Versicherungsfalles noch für die Feststel- pflichtet. lung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Ver- Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig trag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern verletzt hat. der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der ge- schuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfrei- kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so ver- heit des Versicherers nach Abs. 2 hat bei Verletzung bunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam einer nach Eintritt des Versicherungsfalles beste- wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem henden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versi- der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- cherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb ei- nes Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie der Fristbestimmung verbunden worden ist, inner- (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht halb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leis- rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die tet; Abs. 2 bleibt unberührt. Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) [SGB XI] hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit (1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Ein- Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchti- tritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der gungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere be- denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzah- dürfen. Es muss sich um Personen handeln, die kör- lung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis- perliche, kognitive oder psychische Beeinträchti- tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen oder Anforderungen nicht selbständig kompensie- auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf ren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftig- diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie auf- keit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens merksam gemacht hat. 6 Monate, und mit mindestens der in § 15 festgeleg- ten Schwere bestehen. Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 12 von 16 [Seite 41] (2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheit- a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versor- lich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständig- gung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauer- keit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden stoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmean- sechs Bereichen genannten pflegefachlich begrün- wendungen, Messung und Deutung von Körperzu- deten Kriterien: ständen, körpernahe Hilfsmittel, 1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten ei- b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundver- ner stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen sorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Ein- innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; malkatheterisierung und Nutzung von Abführme- thoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umge- 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Er- bung kennen von Personen aus dem näheren Umfeld, ört- liche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnah- an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, men in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, anderer medizinischer oder therapeutischer Einrich- Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Ver- tungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizini- stehen von Sachverhalten und Informationen, Er- scher oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch kennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von ele- von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern mentaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforde- sowie rungen, Beteiligen an einem Gespräch; d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder ande- 3. Verhaltensweisen und psychische Problemla- rer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltens- gen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, vorschriften; nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoag- 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kon- gressives Verhalten, Beschädigen von Gegenstän- takte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung den, physisch aggressives Verhalten gegenüber an- an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbe- deren Personen, verbale Aggression, andere pflege- schäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichte- relevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegeri- ter Planungen, Interaktion mit Personen im direkten scher und anderer unterstützender Maßnahmen, Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei direkten Umfelds. depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Ver- haltensweisen, sonstige pflegerelevante inadä- (3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder quate Handlungen; der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushalts- 4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Ober- führung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden körpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Wa- kann, werden bei den Kriterien der in Abs. 2 genann- schen des Intimbereichs, Duschen und Baden ein- ten Bereiche berücksichtigt. schließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkör- § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftig- pers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und keit, Begutachtungsinstrument Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen (1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewälti- der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder gen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstru- Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Be- ments ermittelt. stehen gravierender Probleme bei der Nahrungsauf- nahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen au- (2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Mo- ßergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslö- dule gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Abs. sen; 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dar- 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang gestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien mit krankheits- oder therapiebedingten Anforde- stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden ver- rungen und Belastungen: schiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 13 von 16 [Seite 42] der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den len 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Krite- zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten rien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeord- Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 net, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzel- sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. punkten nach den in der Anlage 2 festgelegten Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgen- werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommen- den Pflegegrade einzuordnen: den Schweregraden der Beeinträchtigungen der 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pfle- Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt be- gegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstän- zeichnet: digkeit oder der Fähigkeiten, 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pfle- Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, gegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selb- 2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen ständigkeit oder der Fähigkeiten, der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pfle- 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen gegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selb- der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, ständigkeit oder der Fähigkeiten, 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pfle- der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten gegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selb- ständigkeit oder der Fähigkeiten, und 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständig- der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten. keit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforde- Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter rungen an die pflegerische Versorgung. Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommen- den Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstän- (4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskons- digkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden tellationen, die einen spezifischen, außergewöhn- Gewichtung der Module die in der Anlage 2 festge- lich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderun- legten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Mo- gen an die pflegerische Versorgung aufweisen, kön- dule des Begutachtungsinstruments werden wie nen aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad folgt gewichtet: 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamt- punkte unter 90 liegen. Der Spitzenverband Bund 1. Mobilität mit 10%, der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten so- nach § 17 Abs. 1 die pflegefachlich begründeten Vo- wie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen raussetzungen für solche besonderen Bedarfskons- zusammen mit 15%, tellationen. 3. Selbstversorgung mit 40%, (5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien 4. Bewältigung von und selbständiger Umgang zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, mit krankheits- oder therapiebedingten Anforde- für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen rungen und Belastungen mit 20%, sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflege- maßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnah- 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kon- men sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei takte mit 15%. denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus (3) Zur Ermittlung des Pflegegrads sind die bei der medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegeri- Modul zu addieren und dem in der Anlage 1 festge- schen Maßnahme in den in § 14 Abs. 2 genannten legten Punktbereich sowie den sich daraus ergeben- sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwen- den gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modu- Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 14 von 16 [Seite 43] dig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachli- halts in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4, chen Zusammenhang steht. soweit § 39 nichts Abweichendes bestimmt. Pflege- geld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 (6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflege- ist in den ersten vier Wochen einer vollstationären grad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen Krankenhausbehandlung, einer häuslichen Kranken- ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit al- pflege mit Anspruch auf Leistungen, deren Inhalt tersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. den Leistungen nach § 36 entspricht, oder einer Auf- Im Übrigen gelten die Abs. 1 bis 5 entsprechend. nahme in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtun- gen nach § 107 Abs. 2 des Fünften Buches weiter zu (7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis 18 Mona- zahlen; bei Pflegebedürftigen, die ihre Pflege durch ten werden abweichend von den Abs. 3, 4 und 6 Satz von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte si- 2 wie folgt eingestuft: cherstellen und bei denen § 63b Abs. 6 Satz 1 des 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pfle- Zwölften Buches Anwendung findet, wird das Pfle- gegrad 2, gegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 auch über die ersten vier Wochen hinaus weiter 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pfle- gezahlt. gegrad 3, 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pfle- § 126 Zulageberechtigte gegrad 4, Personen, die nach dem Dritten Kapitel in der sozia- len oder privaten Pflegeversicherung versichert 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad sind (zulageberechtigte Personen), haben bei Vor- 5. liegen einer auf ihren Namen lautenden privaten Pflege-Zusatzversicherung unter den in § 127 Abs. 2 § 34 Ruhen der Leistungsansprüche genannten Voraussetzungen Anspruch auf eine (1) Der Anspruch auf Leistungen ruht: Pflegevorsorgezulage. Davon ausgenommen sind 1. solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollen- Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis det haben, sowie Personen, die vor Abschluss der zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld privaten Pflege-Zusatzversicherung bereits als Pfle- nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 wei- gebedürftige Leistungen nach dem Vierten Kapitel ter zu gewähren. Für die Pflegesachleistung gilt dies oder gleichwertige Vertragsleistungen der privaten nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pfle- Pflege-Pflichtversicherung beziehen oder bezogen gesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen haben. während des Auslandsaufenthaltes begleitet, § 127 Pflegevorsorgezulage; 2. soweit Versicherte Entschädigungsleistungen Fördervoraussetzungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 (1) Leistet die zulageberechtigte Person mindes- des Bundesversorgungsgesetzes oder nach den Ge- tens einen Beitrag von monatlich 10 € im jeweiligen setzen, die eine entsprechende Anwendung des Beitragsjahr zugunsten einer auf ihren Namen lau- Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der ge- tenden, gemäß Abs. 2 förderfähigen privaten setzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Pflege-Zusatzversicherung, hat sie Anspruch auf Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallver- eine Zulage in Höhe von monatlich 5 €. Die Zulage sorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt wird bei dem Mindestbeitrag nach Satz 1 nicht be- auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Aus- rücksichtigt. Die Zulage wird je zulageberechtigter land oder von einer zwischenstaatlichen oder über- Person für jeden Monat nur für einen Versicherungs- staatlichen Einrichtung bezogen werden. vertrag gewährt. Der Mindestbeitrag und die Zulage sind für den förderfähigen Tarif zu verwenden. (2) Der Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege ruht darüber hinaus, soweit im Rahmen des § 128 Verfahren; Haftung des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege (§ 37 des Versicherungsunternehmens Fünften Buches) auch Anspruch auf Leistungen be- (1) Die Zulage gemäß § 127 Abs. 1 wird auf Antrag steht, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 ent- gewährt. Die zulageberechtigte Person bevollmäch- spricht, sowie für die Dauer des stationären Aufent- tigt das Versicherungsunternehmen mit dem Ab- Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 15 von 16 [Seite 44] schluss des Vertrags über eine förderfähige private ternehmen gezahlt, bei dem der Vertrag über die Pflege-Zusatzversicherung, die Zulage für jedes Bei- private Pflege-Zusatzversicherung besteht, für den tragsjahr zu beantragen. Sofern eine Zulagenummer die Zulage beantragt wurde. Wird für eine zulagebe- oder eine Versicherungsnummer nach § 147 des rechtigte Person die Zulage für mehr als einen priva- Sechsten Buches für die zulageberechtigte Person ten Pflege-Zusatzversicherungsvertrag beantragt, noch nicht vergeben ist, bevollmächtigt sie zugleich so wird die Zulage für den jeweiligen Monat nur für ihr Versicherungsunternehmen, eine Zulagenum- den Vertrag gewährt, für den der Antrag zuerst bei mer bei der zentralen Stelle zu beantragen. Das Ver- der zentralen Stelle eingegangen ist. Soweit der zu- sicherungsunternehmen ist verpflichtet, der zentra- ständige Träger der Rentenversicherung keine Ver- len Stelle nach amtlich vorgeschriebenem Daten- sicherungsnummer vergeben hat, vergibt die zent- satz durch amtlich bestimmte Datenfernübertra- rale Stelle zur Erfüllung der ihr zugewiesenen Auf- gung zur Feststellung der Anspruchsberechtigung gaben eine Zulagenummer. Im Fall eines Antrags auf Auszahlung der Zulage zugleich mit dem Antrag nach Abs. 1 Satz 3 teilt die zentrale Stelle dem Ver- in dem Zeitraum vom 1. Januar bis zum 31. März des sicherungsunternehmen die Zulagenummer mit; Kalenderjahres, das auf das Beitragsjahr folgt, Fol- von dort wird sie an den Antragsteller weitergelei- gendes zu übermitteln: tet. Die zentrale Stelle stellt aufgrund der ihr vorlie- genden Informationen fest, ob ein Anspruch auf Zu- 1. die Antragsdaten, lage besteht, und veranlasst die Auszahlung an das 2. die Höhe der für die zulagefähige private Versicherungsunternehmen zugunsten der zulage- Pflege-Zusatzversicherung geleisteten Beiträge, berechtigten Person. Ein gesonderter Zulagebe- scheid ergeht vorbehaltlich des Satzes 9 nicht. Das 3. die Vertragsdaten, Versicherungsunternehmen hat die erhaltenen Zu- 4. die Versicherungsnummer nach § 147 des lagen unverzüglich dem begünstigten Vertrag gut- Sechsten Buches, die Zulagenummer der zulagebe- zuschreiben. Eine Festsetzung der Zulage erfolgt rechtigten Person oder einen Antrag auf Vergabe ei- nur auf besonderen Antrag der zulageberechtigten ner Zulagenummer, Person. Der Antrag ist schriftlich innerhalb eines 5. weitere zur Auszahlung der Zulage erforderli- Jahres nach Übersendung der Information nach Abs. che Angaben, 3 durch das Versicherungsunternehmen vom An- tragsteller an das Versicherungsunternehmen zu 6. die Bestätigung, dass der Antragsteller eine zu- richten. Das Versicherungsunternehmen leitet den lageberechtigte Person im Sinne des § 126 ist, sowie Antrag der zentralen Stelle zur Festsetzung zu. Es 7. die Bestätigung, dass der jeweilige Versiche- hat dem Antrag eine Stellungnahme und die zur rungsvertrag die Voraussetzungen des § 127 Abs. 2 Festsetzung erforderlichen Unterlagen beizufügen. erfüllt. Die zentrale Stelle teilt die Festsetzung auch dem Versicherungsunternehmen mit. Erkennt die zent- Die zulageberechtigte Person ist verpflichtet, dem rale Stelle nachträglich, dass der Zulageanspruch Versicherungsunternehmen unverzüglich eine Än- nicht bestanden hat oder weggefallen ist, so hat sie derung der Verhältnisse mitzuteilen, die zu einem zu Unrecht gutgeschriebene oder ausgezahlte Zula- Wegfall des Zulageanspruchs führt. Hat für das Bei- gen zurückzufordern und dies dem Versicherungs- tragsjahr, für das das Versicherungsunternehmen unternehmen durch Datensatz mitzuteilen. bereits eine Zulage beantragt hat, kein Zulagean- spruch bestanden, hat das Versicherungsunterneh- men diesen Antragsdatensatz zu stornieren. (2) Die Auszahlung der Zulage erfolgt durch eine zentrale Stelle bei der Deutschen Rentenversiche- rung Bund; das Nähere, insbesondere die Höhe der Verwaltungskostenerstattung, wird durch Verwal- tungsvereinbarung zwischen dem Bundesministe- rium für Gesundheit und der Deutschen Rentenver- sicherung Bund geregelt. Die Zulage wird bei Vorlie- gen der Voraussetzungen an das Versicherungsun- Hallesche PM 91u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 16 von 16