ALTE OLDENBURGER ZE 80: the policy wording in full

[Seite 1] Zahnzusatztarif ZE 80 Ergänzungstarif für Zahnersatz und professionelle Zahnreinigung 01 / 03 [Seite 2] ZE 80 Zahnzusatztarif Ergänzungstarif für Zahnersatz und professionelle Zahnreinigung ZE 80 Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) umfassen diesen Tarif (Teil III) sowie (in einem gesonderten Druckstück) die Musterbedingungen 2009 – MB/KK 2009 – des Ver- bandes der Privaten Krankenversicherung e. V. (Teil I) und die Tarifbedingungen der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG (Teil II). A Versicherungsfähigkeit Nach Tarif ZE 80 sind Personen versicherungsfähig, die bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer den Wegfall der Versiche- rungsfähigkeit einer versicherten Person unverzüglich mitzuteilen. Die Versicherung nach Tarif ZE 80 endet für die betreffende versicherte Person zum Ende des Monats, in dem die Versicherung in der GKV endet. Neben dem Tarif ZE 80 darf für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskosten- versicherung mit Zahnersatzleistungen bei der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG bestehen oder abgeschlossen werden. B Leistungen des Versicherers 1. Aufwendungen für Zahnersatz 1.1 Erstattungsfähige Aufwendungen Erstattungsfähig sind medizinisch notwendige Aufwendungen für Zahnersatz: Einlagefüllungen/Inlays, Zahnkronen jeder Art/Veneers/Onlays, prothetische Leistungen (z. B. Brücken, Prothesen), provisorische und langzeitprovisorische Versorgung, Reparaturen von Zahnersatz, Aufbissbehelfe und Schienen (z. B. Knirscherschienen), funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen sowie implantologische Leistungen (inkl. knochenaufbauender, augmentativer Maßnah- men) einschließlich der damit im Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen (z. B. Anästhesieleistungen/Röntgendiagnostik) soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der jeweils geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahn- ärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen, zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Rahmen der orts- üblichen Preise berechnet sind. 1.2 Erstattungshöhe Die erstattungsfähigen Aufwendungen, deren Art und Umfang sich im Einzelnen aus 1.1 ergeben, werden zu 80% ersetzt; bei Inanspruchnahme der kassenärztlichen Regelversorgung (ohne privatärzt- lichen Vergütungsanteil) erhöht sich die Erstattung auf 100%. Von der tariflichen Leistung wird die Vorleistung der GKV und/oder anderer Kosten- träger abgezogen. Hat die versicherte Person in der GKV einen Selbstbehalt zur Beitragsreduzierung ver- einbart, gilt dieser gleichfalls als Vorleistung der GKV. Werden für die gewählte Versorgung zustehende Leistungen der GKV nicht in An- spruch genommen (z. B. weil ein Zahnarzt ohne Kassenzulassung gewählt wurde), gel- ten pauschal 40% der erstattungsfähigen Aufwendungen als Vorleistung der GKV. Gleiches gilt für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt. 02 / 03 [Seite 3] ZE 80 1.3 Erstattungsbegrenzung in den ersten vier Kalenderjahren Der Erstattungsbetrag ist in den ersten vier Kalenderjahren ab Versicherungsbeginn je versicherte Person wie folgt begrenzt: Im ersten Kalenderjahr auf 800,– EUR; in den ersten zwei Kalenderjahren insgesamt auf 1.200,– EUR; in den ersten drei Kalenderjahren insgesamt auf 1.600,– EUR; in den ersten vier Kalenderjahren insgesamt auf 3.200,– EUR. Die Aufwendungen werden stets dem Kalenderjahr der Behandlung zugeordnet. Ab dem 5. Kalenderjahr gilt die volle tarifliche Leistung ohne Summenbegrenzung. Bei Aufwendungen infolge eines Unfalls entfallen die Höchstgrenzen dieser Staffel, so- fern der Unfall nach Abschluss des Vertrages eingetreten ist. 2. Aufwendungen für professionelle Zahnreinigung Aufwendungen für professionelle Zahnreinigungsmaßnahmen werden kalenderjähr- lich bis zu 50,– EUR erstattet. 3. Erstattungsvoraussetzungen Ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV und/oder anderen Kostenträgern ist in vol- lem Umfang vorab in Anspruch zu nehmen und nachzuweisen. Bei Vorleistung der GKV ist jeweils eine Kopie der spezifizierten Gesamtrechnung mit Erstattungsvermerk der Krankenkasse vorzulegen. Leistet die GKV nicht vor, wird zur Leistungsprüfung der Originalbeleg zusammen mit dem Ablehnungsschreiben benö- tigt. Wir empfehlen, vor Beginn der eigentlichen Behandlungsmaßnahme einen Heil- und Kostenplan einzureichen. Sie erhalten dann eine Mitteilung über die zu erwartende Erstattungsleistung. C Anpassung des Versicherungs- Änderungen der Zahnersatzversorgung der GKV gelten als Veränderung der Verhältnisse schutzes des Gesundheitswesens im Sinne von § 18 MB/KK 2009 mit der Folge, dass die Auswirkun- gen auf die Leistungen und Beiträge dieses Tarifs überprüft und jeweils mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst werden können. Dabei spiegelt das Ausmaß einer gegebenenfalls notwendigen Beitragsänderung ausschließlich den Umfang der aktu- ellen Änderung der erstattungsfähigen Zahnersatzleistungen wider. Um den Wert des Versicherungsschutzes zu erhalten, können im Fall einer Beitragsanpas- sung in Tarif ZE 80 auch betragsmäßig festgelegte erstattungsfähige Höchstbeträge mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden. Gültig in Verbindung mit AVB Teil I Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) und Teil II Tarifbedingungen der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG Stand 01/2015 ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG | Alte-Oldenburger-Platz 1 | 49377 Vechta | Telefon 04441 905-0 | info@alte-oldenburger.de | www.alte-oldenburger.de 03 / 03