SIGNAL IDUNA AmbulantPLUS: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. Tarif AmbulantPLUS Ergänzungstarif für ambulante Leistungen für GKV-Versicherte Produktlinie Ambulant Kurzübersicht über die wichtigsten Tarifleistungen: Ambulante Behandlung Ausführliche Informationen zu den Leistungen entnehmen Sie bitte 100 % Sehhilfen bis 375 EUR innerhalb von zwei Kalender­jahren den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil III. 100 % LASIK-Zuschuss bis 1.000 EUR alternativ zur Sehhilfe­ versorgung 100 % Restkosten für Hilfsmittel bis 750 EUR im Kalenderjahr 100 % Vorsorgemaßnahmen und Reiseschutzimpfungen bis 750 EUR innerhalb von zwei Kalenderjahren 80 % Naturheilkunde und Heilpraktikerleistungen sowie alterna- tive Arzneimittel, bis 750 EUR im Kalenderjahr 100 % Gesetzliche Zuzahlungen bis 250 EUR im Kalenderjahr 100 % Ambulante und stationäre Heilbehandlung im Ausland Inhaltsverzeichnis zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil III: A Allgemeine Bestimmungen zu Ihrem Vertrag C Anpassungsvorschriften 1 Versicherungsfähigkeit 2 Wartezeiten D Sonstige Bestimmungen 1 Kostennachweise B Leistungen der SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. 2 Leistungsansprüche gegenüber Dritten (im Folgenden: Versicherer) - (zu § 4 und § 5 Teil I und II) 3 Vorleistungen 1 Sehhilfen 2 Operationen zur Sehschärfekorrektur E Sonderbedingungen nach Tarif AmbulantPLUS 3 Hilfsmittel (AmbulantPLUSpur) 4 Vorsorgemaßnahmen und Reiseschutzimpfungen 1 Tarifbezeichnung 5 Behandlung durch Heilpraktiker und naturheilkundliche 2 Annahmefähigkeit Leistungen 3 Ende der Versicherungsfähigkeit 6 Arzneimittel 4 Obligatorischer Entfall der Sonderbedingungen ab Alter 55 7 Gesetzliche Zuzahlungen 5 Entfall der Sonderbedingungen vor dem Alter 55 auf Antrag 8 Heilbehandlung im Ausland 6 Beitragsberechnung nach den Sonderbedingungen (AmbulantPLUSpur) 1353702 Sep17 (523B23) Seite 1 von 3 Fassung 09.2017 [Seite 2] Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil III Der Tarif AmbulantPLUS gilt in Verbindung mit Teil I und Teil II der Allgemeinen Versicherungs­bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus­tagegeldversicherung: Teil I Musterbedingungen MB/KK 2009 Teil II Tarifbedingungen SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. A Allgemeine Bestimmungen zu Ihrem Vertrag Zu den Vorsorgeuntersuchungen zählen z. B.: – Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen für Kinder und 1 Versicherungsfähigkeit (zu § 1 Teil I und II) Jugendliche wie z. B. Audiocheck, Schielvorsorge, Kinder-Inter- Der Tarif AmbulantPLUS kann nur zusätzlich zu einer Versicherung vall-Check, erweiterte Kinder- und Jugendvorsorge; bei einer deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder – Schwangerschaftsvorsorge wie z. B. Triple-Test zur Risiko­ zu einem vergleichbaren Anspruch auf Fürsorge- bzw. Heilfürsorge­ abschätzung des Down-Syndroms, Vitalitätsuntersuchungen leistungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn bestehen. Endet die mittels Sonographie; Versicherung bei der GKV und besteht kein Anspruch auf Fürsorge- – Krebsfrüherkennungsuntersuchungen wie z. B. Sonographie, bzw. Heilfürsorgeleistungen, so endet gleichzeitig die Versicherung Untersuchungen zur Früherkennung von Haut- und Prostata­ nach dem Tarif AmbulantPLUS. krebs einschließlich PSA-Test ungeachtet der Erfüllung etwaiger 2 Wartezeiten (zu § 3 Teil I und II) Mindestalteranforderungen; Die Wartezeiten entfallen. – Allgemeine Vorsorge wie z. B. Hirnleistungscheck, HIV-Test, Schlaganfallvorsorge, Glaukomvorsorge, Osteoporosevorsorge B Leistungen der SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a. G. und Ultraschalluntersuchungen der Schilddrüse. (im Folgenden: Versicherer) - (zu § 4 und § 5 Teil I und II) Die tariflichen Leistungen für sämtliche Vorsorgemaßnahmen und 1 Sehhilfen Reiseschutzimpfungen werden zu 100 % erbracht und vermindern Die tariflichen Leistungen für Brillen (Fassungen und Gläser) und sich um eine evtl. Vorleistung der GKV, um Fürsorge- bzw. Heil­ Kontaktlinsen werden zu 100 % erbracht und vermindern sich um fürsorgeleistungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn und um Vor- eine evtl. Vorleistung der GKV, um Fürsorge- bzw. Heilfürsorgeleis- leistungen anderer Leistungsträger. Die Erstattungen sind begrenzt tungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn und um Vorleistungen auf insgesamt 750 EUR innerhalb von zwei aufeinanderfolgenden anderer Leistungsträger. Die Erstattungen sind begrenzt auf Kalenderjahren. insgesamt 375 EUR innerhalb von zwei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren. 5 Behandlung durch Heilpraktiker und naturheilkundliche Leistungen 2 Operationen zur Sehschärfenkorrektur Erstattungsfähig sind die Kosten für: Nach Ablauf von drei Kalenderjahren seit Versicherungsbeginn – von Heilpraktikern oder Ärzten durchgeführte, im Hufeland-Leis- dieses Tarifes (Tarifbeginn) besteht ein Anspruch auf Erstattung tungsverzeichnis aufgeführte Therapieformen der Naturheil- der ambulanten Kosten für brechkraftverändernde Augenlaser­ kunde, korrekturen (LASIK/LASEK) zu 100 % bis zu insgesamt 1.000 EUR – Heilpraktikerleistungen im Rahmen des geltenden Gebühren­ für beide Augen; ein Anspruch auf diese Leistung besteht nur zwei- verzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH), mal während der gesamten Vertragslaufzeit. Die tarifliche Leistung – naturheilkundliche Leistungen von Ärzten bis zu den Höchst­ vermindert sich um eine evtl. Vorleistung der GKV, um Fürsorge- sätzen der GOÄ. bzw. Heilfürsorgeleistungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn und um Vorleistungen anderer Leistungsträger. Erstattungsfähig sind auch die Kosten für wissenschaftlich nicht anerkannte Heilmethoden, z. B. Schmerzakupunktur, Homöopathie, Die Frist von drei Kalenderjahren bezieht sich jeweils auf Zeiten Phyto­therapie, Neuraltherapie, Eigenbluttherapie, anthroposophi- einer aktiven Versicherung nach dem Tarif AmbulantPLUS. Zeiten sche Medizin, Atemtherapie, Chiropraktik, osteopathische Behand- einer aktiven Versicherung nach Tarifen der Krankheitskostenver- lung, Schröpftherapie und physikalische Verfahren (Bewegungsthe- sicherungen beim Versicherer werden berücksichtigt; Zeiten einer rapie, Massagen, Elektrotherapie, Hydrotherapie, Thermotherapie). Anwartschaftsversicherung werden nicht berücksichtigt. Die erstattungsfähigen Aufwendungen vermindern sich um eine Bei einem Wechsel aus dem Tarif AmbulantSTARTpur in den evtl. Vorleistung der GKV, um Fürsorge- bzw. Heilfürsorgeleis- Tarif AmbulantPLUS werden die Zeiten der aktiven Versicherung tungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn und um Vorleistungen nach dem Tarif AmbulantSTARTpur ebenfalls berücksichtigt. anderer Leistungsträger. Die nach Abzug der Vorleistung verblei- Dies gilt allerdings nur für den geringeren Leistungsbetrag nach benden erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 80 % erstat- Tarif AmbulantSTARTpur (500 EUR); nach Ablauf von weiteren tet. Die Erstattungen für die Behandlung durch Heilpraktiker sowie drei Kalenderjahren seit Tarifbeginn dieses Tarifs entsteht der volle für naturheilkundliche Leistungen sind zusammen mit den Leis­ Anspruch (1.000 EUR). tungen gemäß Abschnitt B 6 begrenzt auf insgesamt 750 EUR pro Kalenderjahr. Wird der Anspruch auf Erstattung für die brechkraftverändernde Augenlaserkorrektur ganz oder teilweise beansprucht, besteht im Heilpraktiker im Sinne von § 4 Abs. 2 Teil I sind nicht Personen, entsprechenden Kalenderjahr der Operation und in den drei darauf deren Erlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz sich lediglich auf ein folgenden Kalenderjahren kein Anspruch auf Erstattung von Seh­ bestimmtes Behandlungsgebiet beschränkt. hilfen gemäß Abschnitt B 1. 6 Arzneimittel 3 Hilfsmittel Erstattungsfähig sind die Kosten für nicht verschreibungs­pflichtige Die Leistungen für Hilfsmittel (außer Sehhilfen) werden zu 100 % Arzneimittel, die vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet und in der erbracht und vermindern sich um eine evtl. Vorleistung der GKV, Apotheke bezogen wurden. Voraussetzung ist, dass die Arznei­ um Fürsorge- bzw. Heilfürsorgeleistungen des Arbeitgebers bzw. mittel wissenschaftlich anerkannt sind oder sich in der Praxis als Dienstherrn und um Vorleistungen anderer Leistungsträger sowie Erfolg versprechend bewährt haben oder angewendet werden, weil um die gesetzliche Zuzahlung (siehe Abschnitt B 7). Die Erstattun- keine schulmedizinischen Arzneimittel zur Verfügung stehen. gen sind begrenzt auf insgesamt 750 EUR pro Kalenderjahr. Erstattungsfähig sind auch die Kosten für naturheilkundliche 4 Vorsorgemaßnahmen und Reiseschutzimpfungen Arzneimittel, die im Zusammenhang mit den naturheilkundlichen Erstattungsfähig sind bis zu den Höchstsätzen der geltenden Heilmethoden gemäß Abschnitt B 5 vom Arzt oder Heilpraktiker Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) die Kosten für gezielte medizini- verordnet und in der Apotheke bezogen wurden; diese Arzneimittel sche Vorsorgeuntersuchungen sowie Kosten für reisemedizinische sind auch erstattungsfähig, wenn sie nicht wissenschaftlich aner- Impfberatung und Impfung inklusive der Impfstoffkosten. kannt sind. 1353702 Sep17 (523B23) Seite 2 von 3 [Seite 3] Die erstattungsfähigen Aufwendungen vermindern sich um eine D Sonstige Bestimmungen evtl. Vorleistung der GKV, um Fürsorge- bzw. Heilfürsorgeleis- tungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn und um ­Vorleistungen 1 Kostennachweise anderer Leistungsträger sowie um die gesetzliche Zuzahlung Als Kostennachweis für die gesetzlichen Zuzahlungen ist eine (siehe Abschnitt B 7). Die nach Abzug der Vorleistung verbleiben- Kopie der ärztlichen Verordnung mit dem Quittungsvermerk des den erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 80 % ­erstattet. Leistungserbringers vorzulegen. Die Erstattungen für Arzneimittel sind zusammen mit den Leistun- 2 Leistungsansprüche gegenüber Dritten gen gemäß Abschnitt B 5 begrenzt auf insgesamt 750 EUR pro Zustehende Leistungsansprüche gegenüber einer GKV oder des ­Kalenderjahr. Arbeitgebers bzw. Dienstherrn sind zu beanspruchen und ­dürfen Nicht erstattungsfähig sind die Kosten für Nähr- und Stärkungs­ nicht aufgegeben werden. Sind Leistungen einer GKV oder des mittel, allgemein gebräuchliche Vorbeugungsmittel, Abmagerungs-, Arbeitgebers bzw. Dienstherrn für die im Tarif AmbulantPLUS Schlaf- und Abführmittel, kosmetische Mittel, Mineralwässer, Bade- genannten Leistungen nicht in Anspruch genommen worden, zusätze, Desinfektionsmittel, potenzfördernde Mittel und Mittel zur ­werden aus dem Tarif AmbulantPLUS für diese Leistungen eben- Empfängnisverhütung. falls keine Erstattungen vorgenommen. 7 Gesetzliche Zuzahlungen 3 Vorleistungen Erstattet werden zu 100 % die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzah- Die Höhe der Vorleistungen ist durch einen entsprechenden Leis­ lungen (§ 61 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)) für tungsvermerk der jeweiligen Leistungsträger auf den Rechnungs- – Heilmittel einschließlich Verordnungsgebühr (§ 32 Abs. 2 belegen nachzuweisen. Besteht kein Leistungsanspruch gegen- SGB V) über einer GKV oder des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn, ist dies – Hilfsmittel (§ 33 Abs. 8 SGB V) durch eine Bescheinigung der GKV oder des Arbeitgebers bzw. – Arznei- und Verbandmittel (§ 31 Abs. 3 SGB V) Dienstherrn zu bestätigen. – Haushaltshilfen (§ 38 Abs. 5 SGB V). E Sonderbedingungen nach Tarif AmbulantPLUS Die Erstattungen für sämtliche vorgenannten Zuzahlungen sind (AmbulantPLUSpur) begrenzt auf insgesamt 250 EUR pro Kalenderjahr. Ergänzend zu den Tarifbestimmungen gemäß Abschnitt A, B, C 8 Heilbehandlung im Ausland und D gelten noch folgende Sonderbedingungen; die Sonder­ Berücksichtigungsfähig sind im Ausland während Reisen bis zu bedingungen ermöglichen den Versicherungsschutz nach Tarif einer Dauer von acht Wochen die nachweislich auf einen nach AmbulantPLUS auch ohne Alterungsrückstellungen zu führen. Tarifbeginn im Ausland eingetretenen Unfall oder eine im ­Ausland akut aufgetretene Erkrankung bzw. auf eine unvorhersehbare, 1 Tarifbezeichnung akute Verschlechterung eines bestehenden Leidens zurückzufüh- Solange die Sonderbedingungen gelten, wird die Tarifbezeichnung renden erstattungsfähigen Kosten für ambulante und stationäre durch „pur“ ergänzt (AmbulantPLUSpur). Heilbehandlung. Hierzu gehören: 2 Annahmefähigkeit – Arzt und Facharzt, Annahmefähig nach diesen Sonderbedingungen sind Personen ab – Wegegebühren des nächsterreichbaren Arztes, wenn am Ort Geburt bis zu einem Eintrittsalter von 54 Jahren. kein Arzt vorhanden ist oder alternativ notwendige Transporte in das nächstgelegene Krankenhaus bzw. zum nächsterreich­baren 3 Ende der Versicherungsfähigkeit Notfallarzt durch anerkannte Rettungsdienste, Die Versicherungsfähigkeit nach den Sonderbedingungen erlischt – Röntgendiagnostik und Strahlentherapie, vom Beginn des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das – Arznei- und Verbandmittel, 55. Lebensjahr vollendet. – ärztlich verordnete Gehhilfen sowie Schienen und Stütz­apparate zur Akutversorgung, 4 Obligatorischer Entfall der Sonderbedingungen ab Alter 55 – elektrische und physikalische Heilbehandlung, Nach Fortfall der Versicherungsfähigkeit nach den Sonderbedin- – Zahnbehandlung, und zwar nur für schmerzstillende Behand- gungen (AmbulantPLUSpur) erfolgt die obligatorische ­Fortführung lung, notwendige Füllungen in einfacher Ausführung sowie der Versicherung ohne Sonderbedingungen nach dem Tarif ­notwendige Reparaturen von Zahnprothesen, ­AmbulantPLUS bei gleichem Leistungsumfang und unter Bildung – stationäre Behandlung im Krankenhaus, von Alterungsrückstellungen. Für die Höhe der Beiträge ist das – Kosten eines medizinisch sinnvollen und vertretbaren Kranken- zu diesem Zeitpunkt erreichte Alter maßgebend. Die Fortführung transportes aus dem Ausland an den Ort des ständigen Wohn- erfolgt ohne erneute Gesundheitsprüfung. § 8a Abs. 3 Teil I bleibt sitzes oder in das von dort nächsterreichbare geeignete Kran- jedoch un­berührt, d. h. vereinbarte Risikozuschläge können ent- kenhaus. sprechend geändert werden. Bei Tod der versicherten Person während einer Auslandsreise Will der Versicherungsnehmer die Versicherung nicht weiterführen, sind die Kosten der Überführung des Verstorbenen in den Heimat­ kann er den Vertrag innerhalb eines Zeitraums von zwei Monaten ort oder die Bestattungskosten am Sterbeort im Ausland bis zu nach der obligatorischen Fortführung durch schriftliche Mitteilung 11.000 EUR erstattungsfähig. Entstandene Aufwendungen für die zum Zeitpunkt der Beitragserhöhung infolge der obligatorischen Überführung eines Verstorbenen aus dem Ausland bzw. für die Fortführung beenden. Bestattung am Sterbeort im Ausland sind durch entsprechende Kostenbelege nachzuweisen. Außerdem ist eine amtliche Sterbe­ 5 Entfall der Sonderbedingungen vor dem Alter 55 auf Antrag urkunde vorzulegen. Ergänzend zu Abschnitt E 4 kann der Versicherungsnehmer für versicherte Personen ab Vollendung des 20. Lebensjahres bis zu Als Ausland gelten alle Länder der Erde mit Ausnahme der Bundes- Beginn des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das republik Deutschland sowie des jeweiligen Staatsgebietes, in dem 55. Lebensjahr vollendet, jederzeit den Entfall der Sonderbedingun- die versicherte Person einen ständigen Wohnsitz hat. gen beantragen. C Anpassungsvorschriften 6 Beitragsberechnung nach den Sonderbedingungen Beitragsanpassung (zu § 8b Teil I und II) (AmbulantPLUSpur) Als tariflicher Vomhundertsatz im Sinne von § 8b Abs. 1 Teil I für die Eine Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person Versicherungsleistungen gilt 5. wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nicht gebildet. Von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres folgenden Im Falle einer Anpassung nach § 8b Teil I prüft der Versicherer, ob Monatsersten und dem Beginn des Kalenderjahres an, in dem das gleichzeitig die in Abschnitt B genannten Euro-Beträge zu erhöhen 35. bzw. 45. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächst­ sind. Diese Euro-Beträge können unter den Voraussetzungen des höheren Altersgruppe zu zahlen. Diese Beitragserhöhung aufgrund § 18 Teil I mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse des Älterwerdens gilt nicht als Beitrags­erhöhung im Sinne von § 8a auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres Abs. 2 Teil I. den veränderten Verhältnissen angepasst werden. 1353702 Sep17 (523B23) Seite 3 von 3