HUK-COBURG Pflegetagegeld: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Informationen zu Ihrer Pflegetagegeldversicherung Kundeninformationen Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Pflegetagegeldversicherung Teil I: Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (MB/EPV 2017) Teil II: Allgemeine Tarifbedingungen der HUK-COBURG-Krankenversicherung (TB/EPV 2018) Anhang: Bestimmungen aus verschiedenen Gesetzen, die in den AVB erwähnt sind AP0­0514U, Stand: 06.2026 HUK-COBURG-Krankenversicherung AG Vorsitzender des Aufsichtsrats: Prof. Dr. Heinrich R. Schradin. Vorstand: Klaus-Jürgen Heitmann, Stefan Gronbach, Dr. Degenhard Meier, Dr. Helen Reck, Dr. Jörg Rheinländer, Thomas Sehn, Daniel Thomas. Sitz der Aktiengesellschaft: HUK-COBURG-Platz 1, 96444 Coburg; Reg.-Gericht Coburg HRB 1537; St.-Nr. 9212/101/00021; E-Mail: info@huk-coburg.de [Seite 2]  undeninformationen gemäß § 1 der Verordnung über Informationspflichten K bei Versicherungsverträgen (VVG-InfoV) Identität des Versicherers HUK-COBURG-Krankenversicherung AG HUK-COBURG-Platz 1 96444 Coburg Sitz der AG: Coburg; eingetragen beim Amtsgericht Coburg unter HRB 1537; St.-Nr. 9212/101/00021 Ladungsfähige Anschrift HUK-COBURG-Krankenversicherung AG HUK-COBURG-Platz 1 96444 Coburg Ladungsfähige Vertreter sind die Vorstände Dr. Degenhard Meier und Stefan Gronbach. Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers Die HUK-COBURG-Krankenversicherung AG betreibt die private Krankenversicherung. Garantiefonds, Entschädigungsregelung Die HUK-COBURG-Krankenversicherung AG ist Mitglied der Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer 74 C, 50968 Köln. Vertragsgrundlagen Grundlagen des Versicherungsvertrages werden der Antrag, der Versicherungsschein und etwaige Nachträge sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und jeweiligen Tarifbedingungen in der jeweils gültigen Fassung. Versicherungsschutz Bei der Versicherungsart handelt es sich um ein Pflegetagegeld. Ausführlichere Informationen über Art und Umfang des Versicherungsschutzes sowie Fälligkeit und Aus- zahlung der Versicherungsleistungen finden Sie in §§ 1, 4, 5 und 6 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und in den Tarifbedingungen. Ihrem Versicherungs- schein können Sie entnehmen, welche Versicherungsarten Sie abgeschlossen haben. Versicherungsbeitrag Die Höhe des Beitrages finden Sie im Angebot bzw. Versicherungsschein. Müssen nach Prüfung der Antragsangaben vom Antrag abweichende Vertragsbedingungen (Beitragszuschläge, Leistungseinschränkungen, Leistungsausschlüsse) vereinbart werden, erhalten Sie von uns ein neues Angebot. Sie können sich dann entscheiden, ob Sie dieses annehmen. Für die Beiträge fällt keine Versicherungssteuer an, sofern Sie als Versicherungsnehmer Risikoperson (versicherte Person) sind oder die Leistungen aus der Versicherung unmittelbar der Versorgung der Risikoperson (versicherte Person) oder der Versorgung von Ihren nahen Angehörigen im Sinne des § 7 des Pflegezeitgesetzes oder § 15 der Abgabenordnung dienen. Dies stellen Sie als Versicherungsnehmer insbesondere dadurch sicher, dass Sie mit dem Antrag allen versicherten Personen eine Berechtigung zum Empfang ihrer Versicherungsleistung erteilen. Die Empfangsberechtigung kann jederzeit widerrufen werden (vgl. §194 VVG), zu diesem Zeitpunkt müssen dann aber die steuerlichen Voraussetzungen neu bewertet werden. Sind die Voraussetzungen für die Versicherungssteuerfreiheit nicht gegeben, erhöht sich Ihr zu zahlender Beitrag um die anfallende Versicherungssteuer, derzeit 19 %. Verlegen Sie Ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Euro- päischen Wirtschaftsraum, richtet sich eine etwaige Steuerpflicht nach den dortigen Bestimmungen. Der Beitrag erhöht sich in diesem Fall um die ggf. dort anfallenden Steuern beziehungsweise vergleichbaren Abgaben. Beitragszahlung Der erste Beitrag ist zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines fällig. Er ist dann unverzüglich (d. h. innerhalb von zwei Wochen) zu zahlen. Ein Folgebeitrag ist zu dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt unter Berücksichtigung der vereinbarten Zahlungsweise zu zahlen. Weitere Informationen zur Beitjahlung können Sie § 8 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen entnehmen. Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Informationen Unser Angebot basiert auf der Grundlage unserer aktuellen Beiträge und des genannten Versicherungsbeginns. Wird ein anderer Versicherungsbeginn gewünscht oder erfolgt in der Zwischenzeit eine Anpassung unserer Beiträge, können sich bis zum Abschluss des Vertrags Abweichungen ergeben. Beginn des Versicherungsvertrages Der Versicherungsvertrag kommt erst mit Annahme des Antrags durch die HUK-COBURG-Krankenversicherung zustande. Dies geschieht in der Regel durch Zugang des Versicherungsscheins oder durch schriftliche Annahmebestätigung des Antrags. Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrags und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Nähere Informationen hierzu finden Sie in §§ 2 und 3 der AVB. –2– [Seite 3] Widerrufsbelehrung Abschnitt 1 – Widerrufsrecht, Widerrufsfolgen und besondere Hinweise Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb einer Frist von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt, mit dem Vertragsschluss, jedoch nicht bevor Ihnen • der Versicherungsschein, • d ie Vertragsbestimmungen, einschließlich der für das Vertragsverhältnis geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, diese wiederum einschließlich der Tarifbestimmungen, • diese Belehrung, • das Informationsblatt zu Versicherungsprodukten, • und die weiteren in Abschnitt 2 aufgeführten Informationen jeweils in Textform zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: HUK-COBURG-Krankenversicherung AG HUK-COBURG-Platz 1 96447 Coburg Fax: 09561 96-6990 E-Mail: info@huk-coburg.de Sie können Ihr Widerrufsrecht auch online unter www.huk.de/widerruf ausüben. Wenn Sie diese Online-Funktion nutzen, übermitteln wir Ihnen auf einem dauerhaften Datenträger (z. B. durch eine E-Mail) unverzüglich eine Eingangsbestätigung mit Informationen zum Inhalt der Widerrufserklärung sowie dem Datum und der Uhrzeit ihres Eingangs. Widerrufsfolgen Beginnt der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist, endet im Falle eines wirksamen Widerrufs der Versicherungsschutz und der Versicherer hat Ihnen nur den auf die Zeit nach dem Zugang der Widerrufserklärung entfallenden Teil der Prämien zurückzugewähren. Haben Sie den Vertrag ausschließlich mittels Fernkommunikationsmitteln (wie z. B. Briefe, Kataloge, Telefonanarufe, E-Mails, über das Internet o. ä.) im Rahmen eines für den Fernabsatz organisierten Vertriebs- oder Dienstleistungssystems mit dem Versicherer abgeschlossen, gilt dies nur, wenn Sie dem Beginn des Versicherungsschutzes vor Ende der Widerrufsfrist ausdrücklich zugestimmt haben. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang der Widerrufserklärung entfällt, darf der Versicherer in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich wie folgt berechnet: 1/360 der Jahresprämie (bei jährlicher Zahlungsweise) oder 1/180 der Halbjahresprämie (bei halbjährlicher Zahlungsweise) oder 1/30 der Monatsprämie bei monat- licher Zahlungsweise multipliziert mit der Anzahl der Tage an denen Versicherungsschutz bestanden hat. Sie dürfen in diesem Fall Versicherungsleistungen, die Sie vor der Ausübung des Widerrufsrechts aufgrund eines Versicherungsfalls aus dem Versicherungsvertrag in Anspruch genommen haben, einbehalten. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, so hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren sind. Leistungen sind unverzüglich, spätestens innerhalb von 30 Tagen, zurückzugewähren. Die Frist beginnt für den Versicherer mit dem Zugang und für den Versicherungsnehmer mit der Abgabe der Widerrufserklärung. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht hinsichtlich des Versicherungsvertrages wirksam ausgeübt, so sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Ihnen dürfen durch die Ausübung des Widerrufsrechts keine Kosten entstehen. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch vom Versicherer vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Abschnitt 2 – Auflistung der für den Fristbeginn erforderlichen weiteren Informationen Hinsichtlich der in Abschnitt 1 Satz 2 genannten weiteren Informationen werden die Informationspflichten im Folgenden im Einzelnen aufgeführt: Unterabschnitt 1 – Informationspflichten bei allen Versicherungszweigen Der Versicherer hat Ihnen folgende Informationen zur Verfügung zu stellen: 1. die Identität des Versicherers und der etwaigen Niederlassung, über die der Vertrag abgeschlossen werden soll; anzugeben ist auch das Handelsregister, bei dem der Rechtsträger eingetragen ist, und die zugehörige Registernummer; 2. die ladungsfähige Anschrift des Versicherers und jede andere Anschrift, die für die Geschäftsbeziehung zwischen dem Versicherer und Ihnen maßgeblich ist, bei juristischen Personen, Personenvereinigungen oder -gruppen auch den Namen eines Vertretungsberechtigten; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 3. die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers; 4. Angaben über das Bestehen eines Garantiefonds oder anderer Entschädigungsregelungen; Name und Anschrift des Garantiefonds sind anzugeben; 5. die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Angaben über Art, Umfang und Fälligkeit der Leistung des Versicherers; 6. den Gesamtpreis der Versicherung einschließlich aller Steuern und sonstigen Preisbestandteile, wobei die Prämien einzeln auszuweisen sind, wenn das Versicherungsverhältnis mehrere selbstständige Versicherungsverträge umfassen soll, oder, wenn ein genauer Preis nicht angegeben werden kann, Angaben zu den Grundlagen seiner Berechnung, die Ihnen eine Überprüfung des Preises ermöglichen; 7. gegebenenfalls zusätzlich anfallende Kosten unter Angabe des insgesamt zu zahlenden Betrages sowie mögliche weitere Steuern, Gebühren oder Kosten, die nicht über den Versicherer abgeführt oder von ihm in Rechnung gestellt werden; 8. Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, insbesondere zur Zahlungsweise der Prämien; 9. die Befristung der Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Informationen, beispielsweise die Gültigkeitsdauer befristeter Angebote, insbesondere hinsichtlich des Preises; 10. Angaben darüber, wie der Vertrag zustande kommt, insbesondere über den Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes sowie die Dauer der Frist, während der der Antragsteller an den Antrag gebunden sein soll; 11. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts sowie die Bedingungen, Einzelheiten der Ausübung, insbesondere Namen und Anschrift derjenigen Person, gegenüber der der Widerruf zu erklären ist, und die Rechtsfolgen des Widerrufs einschließlich Informationen über den Betrag, den Sie im Falle des Widerrufs gegebenenfalls zu zahlen haben; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; –3– [Seite 4] 12. a) Angaben zur Laufzeit des Vertrages; b) Angaben zur Mindestlaufzeit des Vertrages; 13. Angaben zur Beendigung des Vertrages, insbesondere zu den vertraglichen Kündigungsbedingungen einschließlich etwaiger Vertragsstrafen; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorge- hobenen und deutlich gestalteten Form; 14. die Mitgliedstaaten der Europäischen Union, deren Recht der Versicherer der Aufnahme von Beziehungen zu Ihnen vor Abschluss des Versicherungsvertrags zu- grunde legt; 15. das auf den Vertrag anwendbare Recht, eine Vertragsklausel über das auf den Vertrag anwendbare Recht oder über das zuständige Gericht; 16. die Sprachen, in denen die Vertragsbedingungen und die in diesem Unterabschnitt genannten Vorabinformationen mitgeteilt werden, sowie die Sprachen, in denen sich der Versicherer verpflichtet, mit Ihrer Zustimmung die Kommunikation während der Laufzeit dieses Vertrags zu führen; 17. einen möglichen Zugang für Sie zu einem außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren und gegebenenfalls die Voraussetzungen für diesen Zugang; dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Möglichkeit für Sie, den Rechtsweg zu beschreiten, hiervon unberührt bleibt; 18. Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Beschwerde bei dieser Aufsichtsbehörde. Unterabschnitt 2 – Zusätzliche Informationspflichten bei der substitutiven Krankenversicherung Bei der Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungsschutz ersetzen kann, handelt es sich um eine substitutive Krankenversicherung. Hier hat der Versicherer Ihnen zusätzlich zu den oben schon genannten Informationen die folgenden Informationen zur Verfügung zu stellen. 1. Angaben in Euro zur Höhe der in die Prämie einkalkulierten Kosten; dabei sind die einkalkulierten Abschlusskosten als einheitlicher Gesamtbetrag und die übrigen einkalkulierten Kosten als Anteil der Jahresprämie unter Angabe der jeweiligen Laufzeit auszuweisen; bei den übrigen einkalkulierten Kosten sind die einkalkulierten Verwaltungskosten zusätzlich gesondert als Anteil der Jahresprämie unter Angabe der jeweiligen Laufzeit auszuweisen; 2. Angaben in Euro zu möglichen sonstigen Kosten, insbesondere zu Kosten, die einmalig oder aus besonderem Anlass entstehen können; 3. Angaben über die Auswirkungen steigender Krankheitskosten auf die zukünftige Beitragsentwicklung; 4. Hinweise auf die Möglichkeiten zur Beitragsbegrenzung im Alter, insbesondere auf die Möglichkeiten eines Wechsels in den Basistarif oder in andere Tarife gemäß § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes und der Vereinbarung von Leistungsausschlüssen sowie auf die Möglichkeit einer Prämienminderung gemäß § 152 Absatz 3 und 4 des Versicherungsaufsichtsgesetzes; 5. einen Hinweis, dass ein Wechsel von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung in fortgeschrittenem Alter in der Regel ausgeschlossen ist; 6. einen Hinweis, dass ein Wechsel innerhalb der privaten Krankenversicherung in fortgeschrittenem Alter mit höheren Beiträgen verbunden sein kann und gegebe- nenfalls auf einen Wechsel in den Basistarif beschränkt ist; 7. eine Übersicht in Euro über die Beitragsentwicklung im Zeitraum der dem Angebot vorangehenden zehn Jahre; anzugeben ist, welcher monatlichen Beitrag in den dem Angebot vorangehenden zehn Jahren jeweils zu entrichten gewesen wäre, wenn der Versicherungsvertrag zum damaligen Zeitpunkt von einer Person gleichen Geschlechts wie Sie mit Eintrittsalter von 35 Jahren abgeschlossen worden wäre; besteht der angebotene Tarif noch nicht seit zehn Jahren, so ist auf den Zeitpunkt der Einführung des Tarifs abzustellen, und es ist darauf hinzuweisen, dass die Aussagekraft der Übersicht wegen der kurzen Zeit, die seit der Einführung des Tarifs vergangen ist, begrenzt ist; ergänzend ist die Entwicklung eines vergleichbaren Tarifs, der bereits seit zehn Jahren besteht, darzustellen. Ende der Widerrufsbelehrung Laufzeit und Beendigung des Vertrages Der Vertrag wird pro Person und Tarif erstmals für ein Versicherungsjahr abgeschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um ein Jahr, wenn er nicht spätes- tens drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf gekündigt wird. Das erste Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifes rechnet vom Versicherungsbeginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusammen. Weitere Informationen zur Vertragsbeendigung finden Sie in §§ 13, 14 und 15 der AVB. Anwendbares Recht und Gerichtsstand Auf die vorvertraglichen Beziehungen und auf den Versicherungsvertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. Den jeweiligen Gerichtsstand im Falle einer Klage aus dem Versicherungsverhältnis können Sie § 17 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen entnehmen. Vertragssprache Die Vertragssprache ist deutsch. Aufsichtsbehörden, Fragen und Beschwerden: Informationen zum außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren sowie Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Beschwerde bei dieser Aufsichtsbehörde finden Sie in den AVB unter Hinweise. –4– [Seite 5]  Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)  für die Pflegetagegeldversicherung (Stand: November 2022) DER VERSICHERUNGSSCHUTZ und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; des Versicherungsschutzes d) Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege (1) Der Versicherer leistet im Versicherungsfall in vertraglichem Umfang Er- im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und satz von Aufwendungen für Pflege [oder ein Pflegegeld] (Pflegekostenver- Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des sicherung) oder ein Pflegetagegeld sowie sonstige im Tarif vorgesehene Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Leistungen. Er erbringt, sofern vereinbart, in der Pflegekostenversicherung Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Fol- (1.1) Ein Pflegemonatsgeld ist einem Pflegetagegeld gleichgestellt. Sofern es gen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Uros- sich bei dem abgesicherten Tarif um ein Pflegemonatsgeld handelt, ist das toma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit in den Tarifbedingungen (Teil III) geregelt. Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, (2) Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versicherten Person die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; nach Maßgabe von § 1a. Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststel- lung der Pflegebedürftigkeit. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht mehr e) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder besteht. therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: aa) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zu- (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versiche- gänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- rungsschein, ergänzenden schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzu- Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Ta- ständen, körpernahe Hilfsmittel, rifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. bb) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung (4) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von (5) Der Versicherungsschutz erstreckt sich in der Pflegekostenversicherung Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, und in der Pflegetagegeldversicherung auf Pflege in der Bundesrepublik cc) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Deutschland. Darüber hinaus erstreckt er sich in der Pflegekostenversi- Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder the- cherung auf Mitgliedstaaten der Europäischen Union und Vertragsstaaten rapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizi- des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum. Der Versicherer nischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrich- bleibt höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die er auch bei tungen zur Frühförderung bei Kindern sowie Pflege in der Bundesrepublik Deutschland zu erbringen hätte. dd) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder (5.1) Näheres zum Geltungsbereich regeln die Tarifbedingungen (Teil III). therapiebedingter Verhaltensvorschriften; (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in ei- f) Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des nen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schla- Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der fen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Pla- Versicherer nimmt einen Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist nungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen zu Personen außerhalb des direkten Umfelds. Beeinträchtigungen der Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haus- versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach haltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue den Kriterien der unter a) bis f) genannten Bereiche berücksichtigt. Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Ri- sikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss (3) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der vereinbart werden; ferner ist für den hinzukommenden Teil des Versiche- Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit rungsschutzes die Wartezeit (§ 3 Abs. 3) einzuhalten. Der Umwandlungs- (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründe- anspruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhensversicherungen nicht, ten Begutachtungsinstruments ermittelt. Nach Maßgabe des § 15 Abs. 2 solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen und Abs. 3 SGB XI werden für die in Absatz 2 genannten Bereiche Einzel- ist, und nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. Die Umwandlung punkte ermittelt, gewichtet und zu Gesamtpunkten addiert. Auf der Basis des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge ge- der Gesamtpunkte werden Pflegebedürftige in einen der folgenden Pflege- schlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht grade eingeordnet: der Fall ist, ist ausgeschlossen. • P flegegrad 1 (ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte): geringe Beeinträch- § 1a Begriff und Ermittlung der Pflegebedürftigkeit tigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, (1)  Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchti- • P flegegrad 2 (ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte): erhebliche Beein- gungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb trächtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, der Hilfe durch andere bedürfen. Pflegebedürftigkeit besteht nur, soweit die • P flegegrad 3 (ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte): schwere Beeinträch- versicherte Person die körperlichen, kognitiven oder psychischen Beein- tigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, trächtigungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen oder Anforde- rungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen kann. Die Pflege- • P flegegrad 4 (ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte): schwerste Beeinträch- bedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, tigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, und mit mindestens der in Absatz 3 festgelegten Schwere bestehen. • P flegegrad 5 (ab 90 bis 100 Gesamtpunkte): schwerste Beeinträchti- (2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchti- gungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen An- gungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten im Sinne des Absatzes forderungen an die pflegerische Versorgung. 1 Satz 1 ist die Beurteilung anhand folgender Kriterien: (3.1) Näheres zu den Leistungen der Pflegegrade 1 bis 5 regeln die Tarifbedin- a) Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, gungen (Teil III). Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; (4) Pflegebedürftige mit nach Maßgabe der Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen besonderen Bedarfskonstellationen, die einen b) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anfor- aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, derungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflege- Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von fachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im All- Gesamtpunkte unter 90 liegen. tagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, (5) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch; der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die c) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Absätze 3 und 4 entsprechend. Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch (6) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden auf Basis aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggressi- ihrer Gesamtpunkte gemäß § 15 Abs. 7 SGB XI bis zur Vollendung des on, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer 18. Monats in den nächsthöheren Pflegegrad eingestuft. –5– [Seite 6] §2 Beginn des Versicherungsschutzes Benachrichtigung. Findet der Pflegebedürftige innerhalb dieser drei (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein be- Monate keine andere geeignete Pflegekraft, benennt der Versicherer zeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss eine solche; des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungs- h) für Aufwendungen für Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, soweit scheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf die Krankenversicherung oder andere zuständige Leistungsträger we- der Wartezeit. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungs- gen Krankheit oder Behinderung für diese Hilfsmittel zu leisten haben. schutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Ver- sicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil (1.1) Näheres zu den Leistungseinschränkungen regeln die Tarifbedingungen von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungs- (Teil III). beginn oder in die Wartezeit fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze (2) Übersteigt eine Pflegemaßnahme das medizinisch notwendige Maß oder 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. ist die geforderte Vergütung nicht angemessen, so kann der Versicherer (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. und ohne Wartezeit ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt (2.1) Näheres zu den Leistungseinschränkungen regeln die Tarifbedingungen ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und (Teil III). die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher (3) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen An- oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. spruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeit- punkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes (3.1) Näheres zu den Leistungseinschränkungen regeln die Tarifbedingungen Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Bei- (Teil III). tragshöhe zulässig. §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (3.1) Wir verzichten auf die Vereinbarung eines Risikozuschlages auf Grund (1) Der Versicherungsnehmer erhält die Leistungen auf Antrag. Die Leistungen eines erhöhten Risikos. An die Stelle der Geburt tritt in diesen Fällen der werden ab Antragstellung erbracht, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt Tag der Adoption. § 2 (2) wenden wir sinngemäß an. an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nach §3 Wartezeit Ablauf des Monats gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an er- (1) Die Wartezeit rechnet vom Versicherungsbeginn an. bracht. In allen Fällen ist Voraussetzung, dass die vorgesehene Wartezeit (2) Die Wartezeit beträgt drei Jahre. (vgl. § 3) erfüllt ist. (2.1) Näheres zur Wartezeit regeln die Tarifbedingungen (Teil III). (1.1) Näheres zur Auszahlung der Versicherungsleistungen regeln die Tarifbe- dingungen (Teil III). (3) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukom- menden Teil des Versicherungsschutzes. (2) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm gefor- derten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers. §4 Umfang der Leistungspflicht Soweit Nachweise für die private oder soziale Pflegepflichtversicherung (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit erstellt wurden, sind diese vorzulegen. Tarifbedingungen. (3) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leis- (2) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der tungen des Versicherers aus § 14 VVG. versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellung- nahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht eingeholt (4) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsneh- der Versicherungsnehmer ihm diese als Empfangsberechtigte für deren mer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. (5) Die in ausländischer Währung entstandenen Pflegekosten werden zum Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem ge- Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro setzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer umgerechnet. das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. (6) Von den Leistungen können die Kosten abgezogen werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers §5 Einschränkung der Leistungspflicht besondere Überweisungsformen wählt. Kosten für Übersetzungen können (1) Keine Leistungspflicht besteht auch von den Leistungen abgezogen werden. a) für Versicherungsfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder de- (7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch ren Ursachen als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht aus- verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem drücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. b) für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz oder Sucht beruhen; §7 Ende des Versicherungsschutzes c) vorbehaltlich der Regelung des § 1 Abs. 5 solange sich versicher- te Personen im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit dort während eines vorübergehenden Aufenthaltes pflegebedürftig der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. werden; d) soweit versicherte Personen Entschädigungsleistungen wegen Pflege- PFLICHTEN DES VERSICHERUNGSNEHMERS bedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des § 8 Beitragszahlung Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallver- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an sicherung oder aus öffentlichen Kassen aufgrund gesetzlich geregelter berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischen- die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die staatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden; Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahres- e) soweit ein Versicherter der gesetzlichen Krankenversicherung auf- beitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unter- grund eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege auch Anspruch schiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung hat; Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. f) während der Durchführung einer vollstationären Heilbehandlung im (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, Krankenhaus sowie von stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Kur- dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Zeit oder Sanatoriumsbehandlungen und während der Unterbringung auf- stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungs- grund richterlicher Anordnung, es sei denn, dass diese ausschließlich nehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle von Jah- auf Pflegebedürftigkeit beruht; resbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig. g) bei Pflege durch Pflegekräfte oder Einrichtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausge- (2.1) Wir schließen den Vertrag pro Person und Tarif erstmals für ein Versiche- schlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung rungsjahr. Er verlängert sich automatisch um ein Jahr, sofern ihn der Versi- des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. So- cherungsnehmer nicht kündigt. Die Kündigung muss drei Monate vor dem fern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, jeweiligen Ablauf in Textform erfolgen. Tagessatzerhöhungen haben keinen besteht keine Leistungspflicht nach Ablauf von drei Monaten seit der Einfluss auf Beginn und Ende des Versicherungsjahres. –6– [Seite 7] Das erste Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifes rechnet vom Versiche- Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs rungsbeginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalen- eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten derjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom zusammen. Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treu- händers angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders ver- betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbar- einbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Ver- ter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. sicherungsscheins zu zahlen. (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in (1.1) Wir vergleichen jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versi- Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt die cherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der Gegenüberstellung für die Beobachtungseinheit eine Abweichung von rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage mehr als fünf Prozent, werden alle Beiträge für diese Beobachtungseinheit der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. von uns überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung eines unab- hängigen Treuhänders angepasst. (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG zum Verlust (2) Wenn die unternehmenseigenen Rechnungsgrundlagen für die Beobach- des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate tung nicht ausreichen, wird dem Vergleich gemäß Absatz 1 Satz 2 die nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform Statistik der Pflegepflichtversicherung des Verbandes der Privaten Kran- gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe kenversicherung e.V. zu Grunde gelegt. sich aus dem Tarif ergibt. (3) (entfallen) (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des (4) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und evtl. Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem vereinbarter Risikozuschläge werden zu Beginn des zweiten Monats wirk- der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis sam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG oder durch Anfechtung des §9 Obliegenheiten Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- (1) Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste spätestens innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er Nachweises (§ 6 Abs. 1 und Abs. 2) unter Angabe des Befundes und der eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Diagnose sowie der voraussichtlichen Dauer der Pflegebedürftigkeit anzu- zeigen. Der Wegfall und jede Minderung der Pflegebedürftigkeit sind dem (6.1) Wird ein Beitrag gemäß § 8 (3) bis (6) nicht oder nicht rechtzeitig gezahlt, Versicherer unverzüglich anzuzeigen. werden Mahnkosten erhoben, die dem Versicherer im Rahmen der Beitrei- bung entstehen. (1.1) Näheres zur Nachweisfrist der Pflegebedürftigkeit regeln die Tarifbedin- gungen (Teil III). (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu ent- richten. (2) Nach Eintritt des Versicherungsfalles gemäß § 1 Abs. 2 sind ferner anzu- § 8a Beitragsberechnung zeigen jede Krankenhausbehandlung, stationäre medizinische Rehabilita- tionsmaßnahme, Kur- oder Sanatoriumsbehandlung, jede Unterbringung (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des aufgrund richterlicher Anordnung sowie das Bestehen eines Anspruchs auf Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berech- häusliche Krankenpflege (Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirt- nungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. schaftliche Versorgung) aus der gesetzlichen Krankenversicherung nach (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungs- § 37 SGB V [und der Bezug von Leistungen gemäß § 5 Abs. 1d]. schutzes, wird das Geschlecht und das bei Inkrafttreten der Änderung (2.1) Näheres zur Nachweispflicht regeln die Tarifbedingungen (Teil III). erreichte tarifliche Lebensalter der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge ge- (3) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte ver- schlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird dem Eintrittsalter der sicherte Person (vgl. § 6 Abs. 4) haben auf Verlangen des Versicherers versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrück- jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder stellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festge- der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich legten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine ist. Die Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu er- Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der teilen. versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsver- (3.1) Näheres zur Auskunftspflicht regeln die Tarifbedingungen (Teil III). hältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. (2.1) Bei einer Änderung der Beiträge bzw. des Versicherungsschutzes (Tarif- (4) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich wechsel) erfolgt eine geschäftsplanmäßige Anrechnung der Alterungs- durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. rückstellung innerhalb der Tarife der Pflegetagegeldversicherung soweit (5) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung der Pfle- anderweitige Regelungen dem nicht entgegenstehen. Dabei wird auf den gebedürftigkeit zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die deren Tarifbeitrag des bei Inkrafttreten der Änderung erreichten Lebensalters ein Überwindung oder Besserung hinderlich sind. Umstellungsrabatt eingeräumt. (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig (2.2) Zur Finanzierung einer Anwartschaft auf Beitragsermäßigung im Alter wer- bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Leistungen wegen Pflegebe- den der Alterungsrückstellung aller Versicherten von Pflegetagegeldtarifen, dürftigkeit darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen wer- für die nach den technischen Berechnungsgrundlagen eine Alterungsrück- den. stellung über das 65. Lebensjahr hinaus zu bilden ist, zusätzliche Beiträge nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen sowie den Vorschriften des (6.1) Die Tarifbedingungen (Teil III) können eine bessere Regelung für Sie vor- Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) jährlich zugeschrieben. Dieser Teil sehen. der Alterungsrückstellung wird spätestens ab Vollendung des 65. Lebens- jahres des Versicherten für Beitragsermäßigung entsprechend der Festle- § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen gung in den technischen Berechnungsgrundlagen verwendet. (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschriebenen (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders vereinbarte Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung Risikozuschläge entsprechend ändern. frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. Bei verspätetem Zugang der Anzeige nach § 9 Abs. 1 Satz 1 wird (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versiche- ein vereinbartes Pflegetagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt, jedoch rer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich nicht vor dem Beginn der Leistungspflicht und dem im Tarif vorgesehenen zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den Zeitpunkt. für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. (2) Wird die in § 9 Abs. 6 genannte Obliegenheit verletzt, so kann der Ver- sicherer unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG innerhalb eines § 8b Beitragsanpassung Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Ein- (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen haltung einer Frist kündigen. Dieses Recht kann nur innerhalb der ersten des Versicherers z. B. aufgrund von Veränderungen der Pflegekosten, der zehn Versicherungsjahre ausgeübt werden. Pflegedauern, der Häufigkeit von Pflegefällen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer (2.1) Die Tarifbedingungen (Teil III) können eine bessere Regelung für Sie vor- zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den tech- sehen. nischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der und Sterbewahrscheinlichkeiten. Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. –7– [Seite 8] § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei An- (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- sprüchen gegen Dritte schränkt werden. (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzan- (4) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für sprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forde- einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 6 Sätze 1 und 2 entspre- rungsüberganges gemäß § 86 VVG, die Verpflichtung, diese Ansprüche chend. bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz geleistet wird § 15 Sonstige Beendigungsgründe (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistungen), an den Versicherer schriftlich abzutreten. (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsneh- mers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versiche- (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und des Versicherungsnehmers abzugeben. bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzu- wirken. (1.1) Wenn ein Ehescheidungsurteil vorliegt, können die Ehegatten ihre Vertrag- steile als selbstständige Versicherungen fortsetzen. Das gilt auch, wenn (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die Ehegatten getrennt leben. die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz Für Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung 22.12.2018 geltenden Fassung gelten diese Regelungen ebenfalls. der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsver- Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. hältnis. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein An- (3) Das Versicherungsverhältnis einer versicherten Person in der Pflegeko- spruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen stenversicherung endet, wenn die versicherte Person ihren Wohnsitz den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Ab- 5 genannten verlegt, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen sätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser § 12 Aufrechnung anderweitigen Vereinbarung einen Beitragszuschlag verlangen. Bei nur vo- rübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen anderen Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur auf- Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, kann verlangt werden, das Versiche- rechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt rungsverhältnis in eine Anwartschaftsversicherung umzuwandeln. ist. [Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen.] (4) In der Pflegetagegeldversicherung endet das Versicherungsverhältnis ei- ner versicherten Person, wenn die versicherte Person ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt aus der Bundesrepublik Deutschland verlegt, es ENDE DER VERSICHERUNG sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer einen Beitragszuschlag verlangen. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende (4.1) Näheres bei Verlegung des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthalts eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer ver- aus der Bundesrepublik Deutschland regeln die Tarifbedingungen (Teil III). einbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. (1.1) Die Regelungen zur Vertragsdauer sowie zur Festlegung des Versiche- SONSTIGE BESTIMMUNGEN rungsjahres ergeben sich aus § 8 (2.1). § 16 Willenserklärungen und Anzeigen (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Text- schränkt werden. form. (3) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Er- § 17 Gerichtsstand reichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort ge- nannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter gilt, oder (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungs- der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet nehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungs- wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hin- nehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen ge- sichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach wöhnlichen Aufenthalt hat. der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder Beitrag durch die Änderung erhöht. gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge gemäß § 8b oder vermindert er seine am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der innerhalb von zwei Monaten vom Zugang der Änderungsmitteilung an Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Euro- zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer päischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht hältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung am Sitz des Versicherers zuständig. kündigen. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Ver- oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser hältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versicherungs- Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schluss bedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zu- angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der gegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unab- wird. hängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insge- des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und samt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Ver- wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen waltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags not- haben. wendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der an- § 14 Kündigung durch den Versicherer deren Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht, wenn die Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Versicherung nach Art der Lebensversicherung kalkuliert ist. Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungs- Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbe- recht bleiben unberührt. standteil. –8– [Seite 9] § 19 Überleitungsregel für Leistungsbezieher Pflegestufe III und erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz Pflegegrad 5 (1) Versicherte, die am 31. Dezember 2016 wegen Pflegebedürftigkeit oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz einen Anspruch auf Pflegestufe III als Härtefall Pflegegrad 5 regelmäßig wiederkehrende Leistungen aus der Pflegepflichtversicherung haben werden gemäß der nachfolgenden Tabelle einem Pflegegrad zuge- Pflegestufe III und erheblich ordnet: eingeschränkte Alltagskompetenz, auch als Härtefall Pflegegrad 5 Zuordnung Zuordnung am 31. Dezember 2016 ab 1. Januar 2017 (2) Der Versicherer teilt dem Versicherungsnehmer bzw. der als empfangs- berechtigt benannten versicherte Person (§ 6 Abs. 4) die Zuordnung Erheblich eingeschränkte nach Absatz 1 schriftlich mit. Weichen die Zuordnung des Versicherers Alltagskompetenz ohne Pflegestufe Pflegegrad 2 von derjenigen der gesetzlichen Pflegeversicherung ab, gilt deren Zuord- Pflegestufe I Pflegegrad 2 nung. Pflegestufe I und erheblich (3) Die Leistungen richten sich nach dem ab 1. Januar 2017 gültigen Tarif. eingeschränkte Alltagskompetenz Pflegegrad 3 Ersatz von Aufwendungen, Pflegegeld bzw. Pflegetagegeld werden jedoch Pflegestufe II Pflegegrad 3 mindestens in der am 31. Dezember 2016 zustehenden Höhe erbracht, es sei denn, eine Begutachtung führt zur Anhebung des Pflegegrades Pflegestufe II und erheblich und daher zu einer höheren Versicherungsleistung, der Versicherungs- eingeschränkte Alltagskompetenz Pflegegrad 4 schutz wird gemäß § 1 Abs. 6 umgewandelt oder die Pflegebedürftigkeit Pflegestufe III Pflegegrad 4 endet. Hinweise Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kran- Hinweis auf die Versicherungsaufsicht ken- und Pflegeversicherung Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zu- Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden frieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht Pflegeversicherung wenden. der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Postfach 06 02 22 Sektor Versicherungsaufsicht 10052 Berlin Graurheindorfer Straße 108 Internet: www.pkv-ombudsmann.de 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht ver- sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. bindlich entscheiden. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Hinweis auf den Rechtsweg Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. –9– [Seite 10] Anhang Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) mäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedürfen. § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Begutachtungsinstrument Überwachung oder Anleitung zu den in Satz 2 genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden (2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist. sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die Ist die Gesundheitsstörung so schwer, dass sie dauerndes Krankenlager in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kate- oder dauernd außergewöhnliche Pflege erfordert, so ist die Pflegezulage gorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kom- je nach Lage des Falles unter Berücksichtigung des Umfangs der not- menden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbst- wendigen Pflege auf 615, 877, 1.125, 1.460 oder 1.797 Euro (Stufen II, III, ständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf IV, V und VI) zu erhöhen. Für die Ermittlung der Hilflosigkeit und der Stufen die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, der Pflegezulage sind die in der Verordnung zu § 30 Abs. 17 aufgestell- die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils er- reichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten ten Grundsätze maßgebend. Blinde erhalten mindestens die Pflegezulage Punktebereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in nach Stufe III. Hirnbeschädigte mit einem Grad der Schädigungsfolgen von ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen 100 erhalten eine Pflegezulage mindestens nach Stufe I. der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet: (2) Wird fremde Hilfe im Sinne des Absatzes 1 von Dritten aufgrund eines 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Arbeitsvertrages geleistet und übersteigen die dafür aufzuwendenden an- der Fähigkeiten, gemessenen Kosten den Betrag der pauschalen Pflegezulage nach Absatz 1, wird die Pflegezulage um den übersteigenden Betrag erhöht. Leben 2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit Beschädigte mit ihren Ehegatten, Lebenspartnern oder einem Elternteil in oder der Fähigkeiten, häuslicher Gemeinschaft, ist die Pflegezulage so zu erhöhen, dass sie nur 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit ein Viertel der von ihnen aufzuwendenden angemessenen Kosten aus der oder der Fähigkeiten, pauschalen Pflegezulage zu zahlen haben und ihnen mindestens die Hälfte der pauschalen Pflegezulage verbleibt. In Ausnahmefällen kann der ver- 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit bleibende Anteil bis zum vollen Betrag der pauschalen Pflegezulage erhöht oder der Fähigkeiten und werden, wenn Ehegatten, Lebenspartner oder ein Elternteil von Pflegezula- 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit geempfängern mindestens der Stufe V neben den Dritten in außergewöhn- oder der Fähigkeiten. lichem Umfang zusätzliche Hilfe leisten. Entstehen vorübergehend Kosten für fremde Hilfe, insbesondere infolge Krankheit der Pflegeperson, ist die Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der Pflegezulage für jeweils höchstens sechs Wochen über Satz 2 hinaus so zu in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der erhöhen, dass den Beschädigten die pauschale Pflegezulage in derselben Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung Höhe wie vor der vorübergehenden Entstehung der Kosten verbleibt. Die der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Sätze 2 und 3 gelten nicht, wenn der Ehegatte, Lebenspartner oder Eltern- Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet: teil nicht nur vorübergehend keine Pflegeleistungen erbringt; § 40a Abs. 3 1. Mobilität mit 10 Prozent, Satz 3 gilt. 2. k ognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und (3) Während einer stationären Behandlung wird die Pflegezulage nach den psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, Absätzen 1 und 2 Empfängern von Pflegezulage nach den Stufen I und 3. Selbstversorgung mit 40 Prozent, II bis zum Ende des ersten, den übrigen Empfängern von Pflegezulage bis zum Ablauf des zwölften auf die Aufnahme folgenden Kalendermonats 4. B ewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder the- weitergezahlt. rapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent, (4) Über den in Absatz 3 bestimmten Zeitpunkt hinaus wird die Pflegezulage 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent. während einer stationären Behandlung bis zum Ende des Kalendermonats (3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festge- vor der Entlassung nur weitergezahlt, soweit dies in den folgenden Sätzen stellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 bestimmt ist. Beschädigte erhalten ein Viertel der pauschalen Pflegezu- festgelegten Punktebereich sowie den sich daraus ergebenden gewichte- lage nach Absatz 1, wenn der Ehegatte, Lebenspartner oder der Eltern- ten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer ge- teil bis zum Beginn der stationären Behandlung zumindest einen Teil der wichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten Pflege wahrgenommen hat. Daneben wird die Pflegezulage in Höhe der entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Kosten weitergezahlt, die aufgrund eines Pflegevertrages entstehen, es sei Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf denn, die Kosten hätten durch ein den Beschädigten bei Abwägung aller der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in Umstände zuzumutendes Verhalten, insbesondere durch Kündigung des einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen: Pflegevertrages, vermieden werden können. Empfänger einer Pflegezulage mindestens nach Stufe III erhalten, soweit eine stärkere Beteiligung der 1. a b 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Be- schon bis zum Beginn der stationären Behandlung unentgeltlich tätigen einträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, Pflegeperson medizinisch erforderlich ist, abweichend von Satz 2 aus- 2. a b 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche nahmsweise Pflegezulage bis zur vollen Höhe nach Absatz 1, in Fällen des Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, Satzes 3 jedoch nicht über den nach Absatz 2 Satz 2 aus der pauschalen Pflegezulage verbleibenden Betrag hinaus. 3. a b 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, (5) Tritt Hilflosigkeit im Sinne des Absatzes 1 Satz 1 gleichzeitig mit der Not- 4. a b 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste wendigkeit stationärer Behandlung oder während einer stationären Be- Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, handlung ein, besteht für die Zeit vor dem Kalendermonat der Entlassung kein Anspruch auf Pflegezulage. Für diese Zeit wird eine Pflegebeihilfe 5. a b 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beein- gezahlt, soweit dies in den folgenden Sätzen bestimmt ist. Beschädigte, trächtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonde- die mit ihren Ehegatten, Lebenspartnern oder einem Elternteil in häuslicher ren Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Gemeinschaft leben, erhalten eine Pflegebeihilfe in Höhe eines Viertels der (7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend pauschalen Pflegezulage nach Stufe I. Soweit eine stärkere Beteiligung von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft: der Ehegatten, Lebenspartner oder eines Elternteils oder die Beteiligung einer Person, die den Beschädigten nahesteht, an der Pflege medizinisch 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2, erforderlich ist, kann in begründeten Ausnahmefällen eine Pflegebeihilfe 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3, bis zur Höhe der pauschalen Pflegezulage nach Stufe I gezahlt werden. 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4, (6) Für Beschädigte, die infolge der Schädigung dauernder Pflege im Sinne des Absatzes 1 bedürfen, werden, wenn geeignete Pflege sonst nicht 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5. sichergestellt werden kann, die Kosten der nicht nur vorübergehenden Heimpflege, soweit sie Unterkunft, Verpflegung und Betreuung ein- Bundesversorgungsgesetz schließlich notwendiger Pflege umfassen, unter Anrechnung auf die Versorgungsbezüge übernommen. Jedoch ist den Beschädigten von ih- § 35 Pflegezulage ren Versorgungsbezügen zur Bestreitung der sonstigen Bedürfnisse ein (1) Solange Beschädigte infolge der Schädigung hilflos sind, wird eine Pfle- Betrag in Höhe der Beschädigtengrundrente nach einem Grad der Schä- gezulage von 360 Euro (Stufe I) monatlich gezahlt. Hilflos im Sinne des digungsfolgen von 100 und den Angehörigen ein Betrag mindestens in Satzes 1 sind Beschädigte, wenn sie für eine Reihe von häufig und regel- Höhe der Hinterbliebenenbezüge zu belassen, die ihnen zustehen würden, – 10 – [Seite 11] wenn Beschädigte an den Folgen der Schädigung gestorben wären. Bei wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung der Berechnung der Bezüge der Angehörigen ist auch das Einkommen in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- der Beschädigten zu berücksichtigen, soweit es nicht ausnahmsweise für drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versi- andere Zwecke, insbesondere die Erfüllung anderer Unterhaltspflichten, cherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn einzusetzen ist. sie mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. Versicherungsvertragsgesetz § 86 Übergang von Ersatzansprüchen (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten § 14 Fälligkeit der Geldleistung zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versiche- Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des rungsnehmers geltend gemacht werden. Versicherers notwendigen Erhebungen. (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Siche- (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der An- rung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden zeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Ver- voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, sicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungs- Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von nehmers nicht beendet werden können. dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung zur Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben § 19 Anzeigepflicht Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungs- nehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer § 37 Häusliche Krankenpflege Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder (1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem auf grober Fahrlässigkeit. geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Ver- Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für sicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Lei- behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Kran- stung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer kenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverord- in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers ent- nung bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzel- sprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen fall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Kran- (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, kenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Gründen erforderlich ist. Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt (1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 hat. wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach Ab- ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehand- satz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles beste- lung, soweit keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches vorliegt, henden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Absatz der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend. Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. (2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Ver- wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforder- trag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzah- lich ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch lung nicht zu vertreten. nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versicherungsfalles auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behand- Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer lungspflege haben. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hin- zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege weis im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Sat- Prämie aufmerksam gemacht hat. zung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirt- schaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit mindestens (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungsfrist nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sät- ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen zen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammen- in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Ver- gefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. fügung gestellt wird. Versicherte erhalten in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43a des Elften Buches Leistungen nach Satz 1, wenn der (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungs- Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung nehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Ko- durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert. sten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. (2a) Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten der (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der ge- mit einem jährlichen Pauschalbetrag in Höhe von 640 Millionen Euro, der schuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung zu leisten ist. der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam Die Zahlung erfolgt anteilig quartalsweise. Der Spitzenverband Bund der – 11 – [Seite 12] Krankenkassen erhebt hierzu von den Krankenkassen eine Umlage gemäß Daten dem nach Absatz 10 Satz 2 beauftragten unabhängigen Dritten dem Anteil der Versicherten der Krankenkassen an der Gesamtzahl der übermittelt. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Versicherten aller Krankenkassen. Das Nähere zum Umlageverfahren und Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. zur Zahlung an die Pflegeversicherung bestimmt der Spitzenverband Bund Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der beauftragte unab- der Krankenkassen. hängige Dritte nach Absatz 10 Satz 2 haben die ihnen nach Satz 2 über- (2b) Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch mittelten pseudonymisierten Daten spätestens ein Jahr nach Abschluss die ambulante Palliativversorgung. Für Leistungen der ambulanten Pallia- der Evaluierung zu löschen. tivversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von (10) Drei Jahre nach Inkrafttreten der Regelungen nach Absatz 8 evaluieren der Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Kran- Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesver- kenpflege zur ambulanten Palliativversorgung entsprechend. einigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen (3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im der Leistungserbringer unter Berücksichtigung der nach Absatz 9 Satz 2 Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht übermittelten Daten insbesondere die mit der Versorgung nach Absatz 8 pflegen und versorgen kann. verbundenen Auswirkungen auf das Versorgungsgeschehen im Bereich der häuslichen Krankenpflege, die finanziellen Auswirkungen auf die Kran- (4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen kenkassen, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nach Absatz 8 sowie die oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten Auswirkungen auf die Behandlungs- und Ergebnisqualität. Die Evaluierung für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten. hat durch einen durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die (5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die genannten Organisationen der Leistungserbringer gemeinsam zu beauf- ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr tragenden unabhängigen Dritten zu erfolgen. anfallenden Kosten an die Krankenkasse. (6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) [in der bis 22.12.2018 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht geltenden Fassung] werden können. Er bestimmt darüber hinaus das Nähere über Art und In- halt der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen § 1 Form und Voraussetzungen nach Absatz 2 Satz 1. (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Standesbeam- (7) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 unter ten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander Berücksichtigung bestehender Therapieangebote das Nähere zur Versor- eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen gung von chronischen und schwer heilenden Wunden. Die Versorgung von oder Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. Die Erklä- chronischen und schwer heilenden Wunden kann auch in spezialisierten rungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgege- Einrichtungen an einem geeigneten Ort außerhalb der Häuslichkeit von ben werden. Versicherten erfolgen. (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob sie eine (8) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in der Richtlinie über die Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Lebenspartner diese Verordnung häuslicher Krankenpflege nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Num- Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklären, dass die Lebenspartner- mer 6 bis zum 31. Juli 2022 Rahmenvorgaben zu einzelnen nach dem schaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft Leistungsverzeichnis der Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Num- kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. mer 6 verordnungsfähigen Maßnahmen, bei denen Pflegefachkräfte, die (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet werden die in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Num- mer 7 geregelten Anforderungen erfüllen, innerhalb eines vertragsärztlich 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten Person verhei- festgestellten Verordnungsrahmens selbst über die erforderliche Häufig- ratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft keit und Dauer bestimmen können, sowie Vorgaben zur Notwendigkeit führt; eines erneuten Arztkontaktes und zur Information der Vertragsärztin oder 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander verwandt sind; des Vertragsarztes durch den Leistungserbringer über die erbrachten Maßnahmen. 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebenspartnerschaft (9) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens für die im Rahmen einer Versorgung nach Absatz 8 erbrachten Leistungen pseudonymisieren darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu wol- die Krankenkassen die Angaben zu den Ausgaben jeweils arztbezogen len. sowie versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durch- (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, kann kein führung der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Kranken- Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft gestellt werden. § 1297 kassen, der diese Daten für den Zweck der nach Absatz 10 durchzufüh- Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs gelten renden Evaluierung kassenartenübergreifend zusammenführt und diese entsprechend. – 12 –