BarmeniaGothaer Barmenia einsA prima Leistungsstufe 1: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Krankheitskosten- versicherung Barmenia Krankenversicherung AG Barmenia-Allee 1 42119 Wuppertal Kurzübersicht Tarif Barmenia einsA prima+ Inhaltsübersicht Seite In der nachfolgenden Übersicht wird der Versiche- Primärarzttarif mit Leistungen für ambulante und 1. Leistungen rungsschutz des Tarifs Barmenia einsA prima+ in stationäre Heilbehandlung, Zahnbehandlung und 1.1 Ambulante Heilbehandlung 2 Stichworten dargestellt. Die genauen Leistungsbe- Zahnersatz sowie Leistungen für Genesungskuren 1.2 Stationäre Heilbehandlung 4 schreibungen (erstattungsfähige Aufwendungen und und sonstige Kuren 1.3 Zahnbehandlung, zahnmedizinische Höhe der Leistungen) ergeben sich aus den Allge- Prophylaxemaßnahmen und Zahnersatz 4 meinen Versicherungsbedingungen. Stand 01.01.2025 1.4 Rücktransportkosten und Überführungs- kosten 4 Ambulante Heilbehandlung 1.5 Genesungskuren und sonstige Kuren 4 - 100 % Primärarzt* Der Tarif Barmenia einsA prima+ ist als Teil III der 1.6 Soziotherapie 5 - 100 % Gezielte Vorsorgeuntersuchungen Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die 1.7 Spezialisierte ambulante Palliativversor- (Primärarzt)* Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversi- gung 5 - 100 % Arzneien, sofern es sich um Generika cherung nur gültig in Verbindung mit Teil I, Muster- 1.8 Stationäre Hospizleistungen 5 handelt (ansonsten 80 %)* bedingungen (MB/KK 09) und mit Teil II, Allgemeine 1.9 Übergangspflege 5 * Bei direkt aufgesuchtem Facharzt bzw. Ver- Tarifbedingungen der Barmenia Krankenversiche- 1.10 Digitale Gesundheitsanwendungen 5 ordnung direkt durch Facharzt: jeweils 80 % rung AG (TB/KK 13). 1.11 Selbstbehalte 5 davon 1.12 Beitragsbefreiung 6 - 80 % Naturheilverfahren durch Ärzte/ Behandlungen durch Heilpraktiker 2. Beiträge - 100 % Hebammenleistungen Tarifbezeichnung im Versicherungsschein 2.1 Monatliche Raten der Tarifbeiträge 6 - 80 % Psychotherapeutische Behandlung Im Versicherungsschein wird der Tarif Barmenia 2.2 Aufnahmehöchstalter 6 - 80 % Heilmittel einsA prima+ mit der Tarifbezeichnung PRIM+ 2.3 Optionsrechte 6 - 80 % Hilfsmittel bzw. 100 % lebenserhaltende ausgewiesen. Vor dem "+" erfolgt ein Hinweis auf die 2.4 Anpassung des Versicherungsschutzes 7 Hilfsmittel vereinbarte Leistungsstufe (= Höhe des Selbstbehal- - 100 % Haushaltshilfe bei Schwangerschaft/ tes pro Kalenderjahr): 3. Ergänzung der Allgemeinen Tarifbedin- Entbindung gungen (TB/KK 13) zur erfolgsabhängi- - 100 % Häusliche Krankenpflege Zum Beispiel: gen Beitragsrückerstattung 7 - 100 % Kinderwunschbehandlung und Kryo- Leistungsstufe 1: Selbstbehalt (SB) = 330,00 EUR konservierung Leistungsstufe 2: Selbstbehalt (SB) = 660,00 EUR 4. Änderung und Ergänzung der Muster- Leistungsstufe 3: Selbstbehalt (SB) = 1.320,00 EUR bedingungen (MB/KK 09) und der Stationäre Heilbehandlung Allgemeinen Tarifbedingungen - 100 % Allgemeine Krankenhausleistungen z. B. PRIM1+: Tarif Barmenia einsA prima+, (TB/KK 13) - 100 % Unterbringung im Zweibettzimmer Leistungsstufe 1 (= 330,00 EUR SB) 4.1 Der Versicherungsschutz 7 - 100 % Privatärztliche Behandlung 4.2 Pflichten des Versicherungsnehmers 7 Zahnärztliche Behandlung - 100 % Zahnbehandlung Anhang - 100 % Zahnprophylaxe Liste der erstattungsfähigen Naturheilverfahren 8 - 80 % Zahnersatz und Kieferorthopädie Genesungs- und sonstige Kuren - 100 % Kurbehandlung - 100,00 EUR Genesungsgeld (bei Genesungs- kur) Entbindungspauschale Kinderbetreuungspauschale Soziotherapie Spezialisierte ambulante Palliativversorgung Stationäre Hospizleistungen Übergangspflege im Krankenhaus Digitale Gesundheitsanwendungen Beitragsbefreiung bei - Pflegegrad 4 oder 5 - Bezug von Elterngeld - längeren Krankenhausaufenthalten K 4606 0225 DT Seite 1 von 8 [Seite 2] 1. Leistungen Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung Bei Naturheilverfahren durch Ärzte sind Gebüh- von Krankheiten sowie im Rahmen der ren im tariflichen Umfang innerhalb des Gebüh- Der Versicherer ersetzt nach Maßgabe des Versi- "Mutterschafts-Richtlinien", die darüber hin- renrahmens der jeweils gültigen amtlichen deut- cherungsvertrages im Versicherungsfall die nachge- ausgehen, sind bis zu einem Rechnungsbe- schen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstat- wiesenen Aufwendungen in folgendem Umfang. trag von insgesamt 500,00 EUR im Kalender- tungsfähig. Bei Behandlungen durch Heilprakti- jahr erstattungsfähig; ker sind Gebühren im tariflichen Umfang bis zum 1.1 Ambulante Heilbehandlung - ärztlich verordnete, verschreibungspflichtige einfachen Satz des gültigen deutschen Gebüh- Arzneimittel (siehe auch Ziffer 4.14); erstat- renverzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH) er- a) Ambulante Heilbehandlung durch Ärzte tungsfähig sind Generika oder Originalpräpa- stattungsfähig. Im Tarif Barmenia einsA prima+ steht für die am- rate, für die es keine Generika gibt. Werden bulante Heilbehandlung durch Ärzte das so ge- Originalpräparate bezogen, obwohl für diese Die Aufwendungen sind bis zu einem Rech- nannte Primärarztmodell im Vordergrund. Das Generika vorhanden sind, sind diese zu 80 % nungsbetrag von insgesamt 1.000,00 EUR im bedeutet, dass sich bei bestimmten Leistungen erstattungsfähig. Zu den erstattungsfähigen Kalenderjahr erstattungsfähig. die Höhe des Versicherungsschutzes danach Arzneimitteln zählen auch ärztlich verordnete richtet, ob für die ambulante Heilbehandlung zu- Infusionslösungen und Teststreifen für Blut- Die Erstattung beträgt ................................. 80 % erst der Primärarzt aufgesucht wird. messungen; der erstattungsfähigen Aufwendungen. - ärztlich verordnete Verbandmittel. Hierzu Als Primärarzt gelten ausschließlich zählen auch Stoma- sowie Tracheostoma- c) Operative Maßnahmen zur Behebung der - Ärzte für Allgemeinmedizin, Verbandmittel und Inkontinenzartikel (auf- Fehlsichtigkeit (z. B. LASIK) - praktische Ärzte, saugende und auffangende Mittel); Unter den Versicherungsschutz fallen nach Ab- - Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung1, - ärztlich angeratene und durchgeführte lauf von zwei Jahren – gerechnet vom Versiche- - Augenärzte, Schutzimpfungen; erstattungsfähig sind rungsbeginn an – operative Maßnahmen zur - Gynäkologen, z. B. die Aufwendungen für Schutzimpfungen Behebung von Fehlsichtigkeit (z. B. LASIK) ein- - Kinderärzte, gemäß den Empfehlungen der Ständigen schließlich der erforderlichen Vor- und Nachun- - Notärzte oder Bereitschaftsärzte. Impfkommission (STIKO) beim Robert-Koch- tersuchungen. Institut (RKI). Impfstoffe gelten als Arzneimit- Bei Behandlungen durch einen Not- oder Bereit- tel im oben beschriebenen Rahmen. Ausge- Gebühren sind im tariflichen Umfang innerhalb schaftsarzt muss aus der Rechnung ersichtlich nommen sind berufsbedingte Schutzimpfun- des Gebührenrahmens der jeweils gültigen amt- sein, dass es sich um eine Behandlung im Rah- gen und solche aus Anlass von privaten Aus- lichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte men eines Not- oder Bereitschaftsdienstes han- landsreisen; (GOÄ) erstattungsfähig. delte. - Röntgen-, Radium- und Isotopenleistungen; - Einsatzpauschalen inklusive Wegegeld für Die Aufwendungen sind bis zu einem Rech- Der Behandlung durch den Primärarzt gleichge- Notarzteinsätze. nungsbetrag von insgesamt 1.000,00 EUR je setzt ist die Behandlung durch einen anderen Auge erstattungsfähig. Arzt als oben genannt, sofern der Primärarzt an Bei ambulanten Behandlungen im Ausland fin- diesen zur Mit- oder Weiterbehandlung überwie- den das Primärarztmodell sowie die Beschrän- Die Erstattung beträgt .............................. 100 % sen hat, die Notwendigkeit vor der Mit- oder Wei- kungen auf der erstattungsfähigen Aufwendungen. terbehandlung schriftlich bestätigt und die Bestä- - gezielte Vorsorgeuntersuchungen zur Früher- tigung zusammen mit der Rechnung des ande- kennung von Krankheiten nach gesetzlich d) Leistungen durch Hebammen und Entbin- ren Arztes zur Erstattung eingereicht wird. eingeführten Programmen, dungspfleger - verschreibungspflichtige Arzneimittel und Unter den Versicherungsschutz fallen im Rah- Die Überweisung durch den Primärarzt gilt bis - Generika, sofern für diese Originalpräparate men einer Schwangerschaftsvorsorge/-nach- zum Abschluss der angeratenen Behandlung, vorhanden sind, sorge, Entbindung und Fehlgeburt Leistungen längstens jedoch für sechs Monate. Besteht die keine Anwendung. durch Hebammen und Entbindungspfleger. Notwendigkeit der Mit- oder Weiterbehandlung danach fort, ist eine erneute Überweisung durch Für Naturheilverfahren durch Ärzte gilt Ziffer Gebühren sind im tariflichen Umfang innerhalb den Primärarzt erforderlich. 1.1b). des Gebührenrahmens der jeweils gültigen amt- lichen deutschen Gebührenverordnungen für Wird direkt ein anderer Arzt ohne vorherige Für psychotherapeutische Behandlungen durch Hebammen erstattungsfähig. Überweisung des Primärarztes aufgesucht, ver- Ärzte gilt Ziffer 1.1f). ringert sich die tarifliche Leistungshöhe für diese Die Erstattung beträgt ............................... 100 % Behandlung. Für zukünftige Behandlungen Gebühren sind im tariflichen Umfang innerhalb der erstattungsfähigen Aufwendungen. - auch für denselben Versicherungsfall - kann des Gebührenrahmens der jeweils gültigen amtli- davon unbeschadet eine Überweisung des chen deutschen Gebührenordnung für Ärzte e) Entbindungspauschale Primärarztes eingeholt werden. (GOÄ) erstattungsfähig. Bei Hausentbindungen wird neben der Kosten- erstattung zur Abgeltung weiterer Aufwendun- Unter den Versicherungsschutz fallen bei einer Die Erstattung beträgt bei Behandlungen und gen eine Pauschale (Einmalzahlung) von ambulanten Heilbehandlung, Vorsorgeuntersu- Verordnungen 500,00 EUR gezahlt. chung, Entbindung oder Fehlgeburt folgende - durch den Primärarzt oder einen gleich-ge- Aufwendungen: setzten Arzt .......................................... 100 %; f) Psychotherapeutische Behandlung - Beratungen, Besuche und Verrichtungen - durch einen anderen direkt aufgesuch- Erstattungsfähig ist psychotherapeutische Be- einschließlich Operationen; ten Arzt ohne Überweisung des Primär- handlung (einschließlich psychologischer Diag- - gezielte Vorsorgeuntersuchungen zur Früher- arztes ...................................................... 80 %; nostik). kennung von Krankheiten nach gesetzlich - im Ausland (siehe aber eingeführten Programmen (gezielte Vorsorge- Ziffern 4.13 und 4.15) ...........................100 % Gebühren sind im tariflichen Umfang innerhalb untersuchungen) ohne Berücksichtigung der der erstattungsfähigen Aufwendungen. des Gebührenrahmens der jeweils gültigen amtli- dort genannten Altersbeschränkungen sowie chen deutschen Gebührenordnung für Ärzte im Rahmen der "Mutterschafts- Richtlinien". b) Naturheilverfahren durch Ärzte und (GOÄ) erstattungsfähig. Bei Behandlung durch Behandlungen durch Heilpraktiker Heilpraktiker sind Gebühren bis zum einfachen Erstattungsfähig sind im Rahmen der erstat- Satz des gültigen deutschen Gebührenverzeich- tungsfähigen Naturheilverfahren (siehe Anhang) nisses für Heilpraktiker (GebüH) erstattungsfä- 1 Schwerpunktbezeichnungen sind z. B. Angiologie, die Aufwendungen für Beratungen, Besuche und hig. Endokrinologie, Gastroenterologie, Hämatologie, Verrichtungen einschließlich der in diesem Zu- Internistische Onkologie, Kardiologie, Nephrologie, sammenhang verordneten Arznei- und Verband- Soweit die psychotherapeutische Behandlung Pneumologie, Rheumatologie mittel. durch Heilpraktiker erbracht wird, werden die K 4606 0225 DT Seite 2 von 8 [Seite 3] Aufwendungen auf den in Ziffer 1.1b) genannten Wichtig: Bei Hilfsmitteln, deren Aufwendungen - bei ambulanten Behandlungen, wenn eine erstattungsfähigen Höchstbetrag angerechnet. einen Rechnungsbetrag von voraussichtlich Schwerbehinderung mit dem Merkzeichen 1.500,00 EUR überschreiten werden, ist dem aG (außergewöhnliche Gehbehinderung), Die Erstattung beträgt ................................. 80 % Versicherer vor Bezug der Hilfsmittel ein Kosten- Bl (Blindheit) bzw. H (Hilflosigkeit) vorliegt der erstattungsfähigen Aufwendungen. voranschlag vorzulegen. Der Barmenia Gesund- oder die versicherte Person pflegebedürftig heitsservice wird daraufhin in geeigneten Fällen nach Pflegegrad 3, 4 oder 5 ist. g) Heilmittel prüfen, ob dieses oder ein vergleichbares Hilfs- Erstattungsfähig sind medizinische Bäder, mittel in gleicher Qualität und Ausführung zu Die Erstattung beträgt ................................ 100 % Massagen, Inhalationen sowie Licht-, Wärme- günstigeren Konditionen als aus dem Kostenvor- der erstattungsfähigen Aufwendungen. und sonstige physikalische sowie logopädische, anschlag ersichtlich bezogen werden kann ergotherapeutische und podologische Behand- (günstigere Versorgung). j) Haushaltshilfe bei Schwangerschaft/ lungen. Außerdem sind bei einer Schwanger- Entbindung schaft Geburtsvorbereitungskurse und Schwan- Ist das nicht der Fall, sind Aufwendungen zu Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für eine gerschaftsgymnastik sowie nach der Entbindung 100 % erstattungsfähig und werden zu den un- Haushaltshilfe bis zu 10,00 EUR pro Stunde, Rückbildungsgymnastik erstattungsfähig. ten genannten Prozentsätzen ersetzt. Ist jedoch maximal 75,00 EUR pro Tag für bis zu 90 Tage eine günstigere Versorgung möglich und macht je Versicherungsfall. Voraussetzungen sind, Werden Heilmittel durch nichtärztliche Leistungs- die versicherte Person hiervon keinen Gebrauch, dass erbringer von Heilmitteln (z. B. Physiotherapeu- sind die Aufwendungen zu 80 % erstattungsfähig - die versicherte Person nach ärztlichem Attest ten) verabreicht, sind die Gebühren bis zum und werden zu den unten genannten Prozent- wegen Schwangerschaft und Entbindung den 1,1fachen der vom Bundesministerium des sätzen ersetzt. Das gilt nicht, wenn der Versiche- Haushalt nicht weiterführen und auch keine Innern und für Heimat festgesetzten beihilfefä- rungsnehmer darlegt und nachweist, dass die andere im gleichen Haushalt lebende Person higen Höchstbeträge erstattungsfähig; bei Inan- von der Barmenia angebotene Versorgung im die Haushaltsführung übernehmen kann oder spruchnahme von Hebammen innerhalb des Ge- konkreten Fall nicht geeignet ist oder in Eilfällen - die im Haushalt der versicherten Person le- bührenrahmens der jeweils gültigen amtlichen (Notfall, Unfall) nicht rechtzeitig erlangt werden bende Ehefrau bzw. Lebenspartnerin nach deutschen Gebührenordnungen für Hebammen. kann. ärztlichem Attest wegen Schwangerschaft und Entbindung den Haushalt nicht weiterfüh- Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden Wird bei voraussichtlichen Aufwendungen von ren und auch keine andere im gleichen Haus- bis zu einem Betrag von insgesamt mehr als 1.500,00 EUR vorab kein Kostenvoran- halt lebende Person die Haushaltsführung 2.000,00 EUR im Kalenderjahr ............. zu 80 %, schlag eingereicht, sind die Aufwendungen zu übernehmen kann. darüber hinaus ..................................... zu 100 % 80 % erstattungsfähig und werden zu den unten Soweit für die im Haushalt der versicherten ersetzt. genannten Prozentsätzen ersetzt. Person lebende Ehefrau bzw. Lebenspartne- rin auf Grund einer Krankheitskosten-Voll- h) Hilfsmittel Bei Hilfsmitteln kommt es durch den Erstattungs- versicherung bei der Barmenia ein Anspruch Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für prozentsatz in der Regel zu Eigenbeteiligungen. auf Leistungen für eine Haushaltshilfe bei technische Mittel und Körperersatzstücke (z. B. Daher ist es empfehlenswert, dem Versicherer Schwangerschaft und Entbindung besteht Prothesen, Epithesen und Haarersatz), die Be- auch bei Aufwendungen unter 1.500,00 EUR oder ein anderer Kostenträger in Anspruch hinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen un- Rechnungsbetrag einen Kostenvoranschlag vor- genommen werden kann, sind diese in An- mittelbar mildern oder ausgleichen sollen, sowie zulegen. Gerne prüft der Barmenia Gesund- spruch zu nehmen. Ein Anspruch bei der für Behandlungs- und Kontrollgeräte. Dazu zäh- heitsservice dann, ob ein Bezug zu günstigeren Barmenia besteht in diesen Fällen nicht. len auch Aufwendungen für orthopädische Konditionen möglich ist. Dieser Service ist bei Schuhe und Schuhzurichtungen, Einlagen, Ban- Hilfsmitteln unter 1.500,00 EUR freiwillig. Die Erstattung beträgt ................................ 100 % dagen, Kompressionsstrümpfe, Geh- und Stütz- der erstattungsfähigen Aufwendungen. apparate, Kunstaugen, Kommunikationshilfen Die Aufwendungen der nachgenannten Hilfsmit- (inklusive Gebärdendolmetscher) und künstliche tel sind in folgender Höhe erstattungsfähig: k) Kinderbetreuungspauschale Ernährung sowie die Aufwendungen für die An- - Brillen und Kontaktlinsen (auch bei einer Re- Erkrankt ein nach diesem Tarif versichertes schaffung eines Blindenführtieres einschließlich fraktionsbestimmung durch den Optiker) bis Kind, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollen- der erforderlichen Trainingsmaßnahmen. zu einem Rechnungsbetrag von 300,00 EUR det hat, wird für dessen Betreuung ab dem vier- für eine Sehhilfe. Ein Leistungsanspruch für ten Tag der Erkrankung eine Pauschale (Einmal- Unter den Versicherungsschutz fallen auch le- den erneuten Bezug einer Sehhilfe entsteht zahlung) von 200,00 EUR gezahlt. benserhaltende Hilfsmittel. Lebenserhaltend ist nach zwei Jahren seit dem letzten Bezug. Vor Die Pauschale wird zu Gunsten des versicherten ein Hilfsmittel, wenn ohne seinen Einsatz unmit- Ablauf von zwei Jahren entsteht erneuter An- Kindes einmal im Kalenderjahr gezahlt, wenn telbar eine lebensbedrohliche Situation entste- spruch für eine Sehhilfe bei einer festgestell- - für ein Elternteil auch eine Krankheitskosten- hen würde (z. B. Beatmungsgeräte zur lebenser- ten Veränderung der Sehschärfe von mindes- Vollversicherung bei der Barmenia besteht, haltenden Beatmung, Überwachungsgeräte für tens 0,5 Dioptrien; - es nach ärztlicher Bescheinigung erforderlich Atmungs- und Herzfrequenz, Systeme zur Heim- - orthopädische Schuhe und Schuhzurichtun- ist, dass ein Elternteil zur Betreuung des ver- dialyse und zur Sauerstofftherapie). gen bis zu einem Rechnungsbetrag von sicherten Kindes der Arbeit fernbleibt und 750,00 EUR pro Kalenderjahr; - keine andere im Haushalt lebende Person die Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für An- - Hörgeräte bis zu einem Rechnungsbetrag von Betreuung übernehmen kann. schaffung, Wiederbeschaffung, Reparatur und 1.500,00 EUR je zu versorgendem Ohr. Wartung sowie Einweisung in den Gebrauch. l) Häusliche Krankenpflege Die Erstattung beträgt Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für ärzt- Nicht unter den Versicherungsschutz fallen Ge- - je Hilfsmittel (ausgenommen lebens- lich verordnete häusliche Krankenpflege entspre- genstände mit geringem therapeutischen Nut- erhaltende Hilfsmittel) ............................. 80 %; chend den Richtlinien des Gemeinsamen Bun- zen, Geräte, die dem Fitness- und/oder Well- - je lebenserhaltendem Hilfsmittel ........... 100 % desausschusses durch geeignete Pflegefach- nessbereich zuzuordnen sind, ferner Bestrah- der erstattungsfähigen Aufwendungen. kräfte, sofern keine andere im Haushalt lebende lungsgeräte und TENS-Geräte, sonstige sanitäre Person die Maßnahmen durchführen kann. oder medizinisch-technische Bedarfsartikel (z. B. i) Ambulante Transporte Unter den Versicherungsschutz fallen Fieberthermometer, Heizkissen, Massagegeräte) Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für den - Maßnahmen der ärztlichen Behandlung, die sowie nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit notwendigen Transport zum und vom Arzt oder dazu dienen, Krankheiten zu heilen, ihre Ver- dem Anschaffungszweck stehendes Zubehör, Krankenhaus zur Erstversorgung nach einem schlechterung zu verhüten oder Krankheits- ferner Unterhaltungs- und Betriebskosten; Batte- Notfall oder Unfall. beschwerden zu lindern und die üblicher- rien sind jedoch eingeschlossen, wenn es sich Erstattungsfähig sind außerdem Fahrten weise an Pflegefachkräfte/Pflegekräfte dele- um Spezialbatterien handelt, die nicht allgemein - bei Dialyse, Strahlen- oder Chemotherapie; giert werden können (Behandlungspflege). im Haushalt verwendet werden können. - bei ambulanten Operationen (am Tag der Dazu zählen insbesondere auch medizinisch- Operation); diagnostische oder medizinisch-therapeu- K 4606 0225 DT Seite 3 von 8 [Seite 4] tische Einzelleistungen sowie psychiatrische und Verpflegung, für Behandlung sowie für den not- Gebühren sind im tariflichen Umfang innerhalb Krankenpflege und Intensiv-Behandlungs- wendigen Transport zum und vom Krankenhaus. des Gebührenrahmens der jeweils gültigen amtli- pflege; chen deutschen Gebührenordnungen für Ärzte - Grundverrichtungen des täglichen Lebens Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) erstattungsfähig. (Grundpflege) und hauswirtschaftliche Versor- a) allgemeine Krankenhausleistungen; gung für die Dauer von bis zu vier Wochen, b) Beleghebamme (-entbindungspfleger); Für die Erstattung gelten folgende erstattungsfä- soweit die häusliche Krankenpflege zur Ver- c) gesondert berechnete Unterkunft und Verpfle- hige Höchstbeträge: meidung eines Krankenhausaufenthaltes gung im Zweibettzimmer (Bei Unterkunft im Ein- (Krankenhausvermeidungspflege) erbracht bettzimmer sind die Aufwendungen erstattungs- - vom 1. bis 3. Kalenderjahr wird. fähig, die im Zweibettzimmer entstanden wären. Rechnungsbeträge von - Leistungen der Unterstützungspflege. Können diese nicht nachgewiesen werden, sind insgesamt ................................ 7.500,00 EUR, Die Unterstützungspflege umfasst Leistungen 50 % der Aufwendungen für die gesondert be- - ab dem 4. Kalenderjahr aus der häuslichen Grundpflege und haus- rechnete Unterkunft und Verpflegung im Einbett- Rechnungsbeträge bis ........... 15.000,00 EUR wirtschaftlichen Versorgung, soweit für die zimmer erstattungsfähig.); pro Kalenderjahr. versicherte Person keine Pflegebedürftigkeit d) gesondert berechnete ärztliche Leistungen; mit Pflegegrad 2 bis 5 vorliegt. Unterstüt- e) notwendigen Transport zum und vom Kranken- Die Aufwendungen sind dem Kalenderjahr zuzu- zungspflege kann für die Dauer von bis zu haus. rechnen, in dem die Behandlung erfolgte. vier Wochen je Krankheitsfall wegen schwe- rer Krankheit oder akuter Verschlimmerung Gebühren sind im tariflichen Umfang innerhalb des Diese Höchstbeträge gelten nicht für solche er- einer Krankheit verordnet werden, insbeson- Gebührenrahmens der jeweils gültigen amtlichen stattungsfähigen Aufwendungen, die nachweis- dere nach einem krankheits- oder unfallbe- deutschen Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) lich unmittelbar auf einen Unfall zurückzuführen dingten Krankenhausaufenthalt oder einer bzw. Zahnärzte (GOZ) erstattungsfähig. sind. ambulanten Operation. Die Erstattung beträgt....................................... 100 % Dem Versicherer ist vor Beginn der Behandlung Voraussetzung ist, dass der Leistungserbringer der erstattungsfähigen Aufwendungen. ein Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorzu- (z. B. ambulanter Pflegedienst, Sozialstation) ei- legen, wenn die voraussichtlichen Aufwendun- nen entsprechenden Versorgungsvertrag mit den 1.3 Zahnbehandlung, zahnmedizinische gen 1.500,00 EUR überschreiten werden. Bei Trägern der gesetzlichen Krankenkassen abge- Prophylaxemaßnahmen und Zahnersatz Nichtvorlage des Heil- und Kostenplans vor Be- schlossen hat und die Leistungen entsprechend Unter den Versicherungsschutz fallen die Aufwen- handlungsbeginn werden die über 1.500,00 EUR der zugehörigen Vergütungsvereinbarung be- dungen für hinausgehenden erstattungsfähigen Aufwendun- rechnet. gen um 50 % gekürzt. a) Zahnbehandlung (z. B. Füllungen außer Inlays, Die Erstattung beträgt ............................... 100 % Extraktionen, Wurzelbehandlungen, Erkran- Die Erstattung beträgt .................................. 80 % der erstattungsfähigen Aufwendungen. kungen der Mundschleimhaut und des Paro- der erstattungsfähigen Aufwendungen. dontiums). m) Kinderwunschbehandlung und Kryo- 1.4 Rücktransportkosten und Überfüh- konservierung Gebühren sind im tariflichen Umfang innerhalb rungskosten Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für des Gebührenrahmens der jeweils gültigen amtli- Bei einem medizinisch notwendigen Rücktransport Maßnahmen der assistierten Reproduktion chen deutschen Gebührenordnungen für Ärzte wegen Krankheit oder Unfallfolge aus dem Ausland (Insemination, In-Vitro-Fertilisation (IVF), (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) erstattungsfähig. an den ständigen Wohnsitz oder in ein dem ständi- intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI), gen Wohnsitz nächstgelegenes geeignetes Kranken- hormonelle Stimulation mit Arzneimitteln), wenn Die Erstattung beträgt ................................ 100 % haus fallen unter den Versicherungsschutz die not- folgende Voraussetzungen vorliegen: der erstattungsfähigen Aufwendungen. wendigen Aufwendungen für einen - Es besteht eine organisch bedingte Sterilität a) Rettungsflug (Krankentransport mit einem spe- der versicherten Person, die ausschließlich b) zahnmedizinische Prophylaxemaßnahmen, z. B. ziell dafür ausgerüsteten und zugelassenen mittels befundentsprechender reproduktions- - Erstellung des Mundhygienestatus, sowie ein- Ambulanzflugzeug). Voraussetzung dafür ist, medizinischer Maßnahmen überwunden wer- gehende Untersuchung auf Zahn-, Mund- und dass nach ärztlicher Bescheinigung der Ret- den kann, Kieferkrankheiten sowie Beurteilung der tungsflug die einzige Möglichkeit ist, das Leben- - die Behandlung erfolgt im homologen System Mundhygiene und des Zahnfleischzustandes schwer erkrankter oder verletzter versicherter bei einem Paar, das verheiratet ist oder in und die Kontrolle des Übungserfolges ein- Personen zu retten und er von einem nach der eheähnlicher Gemeinschaft lebt und schließlich weiterer Unterweisungen; Richtlinie für die Durchführung von Ambulanz- - es besteht eine ausreichende Erfolgsaussicht - Aufklärung über Krankheitsursachen der flügen anerkannten Flugrettungsunternehmen von mindestens 15%. Zähne und deren Vermeidung; durchgeführt wird. Erstattungsfähig sind die Auf- - Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung; wendungen für einen Rettungsflug abzüglich der Eine Kinderwunschbehandlung ist sehr kosteninten- - Beseitigung von Zahnbelägen und Verfärbun- üblichen Fahrkosten; siv. Wir empfehlen Ihnen deshalb eine Klärung Ihrer gen (so genannte professionelle Zahnreini- b) sonstigen Krankentransport einer versicherten Leistungsansprüche vor Behandlungsbeginn. Wir gung ausgenommen Bleaching); Person bis zu einem Höchstbetrag, der den fünf- klären dann gerne für Sie, mit welchen Leistungen - Behandlung von überempfindlichen Zahn- fachen Kosten eines Fluges 1. Klasse im Linien- Sie rechnen können. flächen; verkehr für eine Person entspricht. Erstattungs- - Fissurenversiegelung. fähig sind die Aufwendungen für einen sonstigen Erstattungsfähig sind auch die Aufwendungen für Krankentransport abzüglich der üblichen Fahr- Kryokonservierung und Lagerung von Ei- und Sa- Gebühren sind im tariflichen Umfang innerhalb kosten. Mehrkosten können zum Beispiel verur- menzellen sowie für die dazugehörigen Maßnah- des Gebührenrahmens der jeweils gültigen amtli- sacht werden durch Benutzung eines schnelle- men, wenn zum Beispiel bei einer Krebserkrankung chen deutschen Gebührenordnungen für Ärzte ren Transportmittels; Inanspruchnahme einer durch eine Chemo- oder Strahlentherapie die Zeu- (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) erstattungsfähig. teureren Beförderungsklasse, wenn eine Bu- gungsfähigkeit gefährdet ist (auch ohne direkte chung in einer niedrigeren Klasse nicht möglich Kinderwunschbehandlung). Die Erstattung beträgt ................................ 100 % war; Benutzung von mehr als einem Platz, wenn der erstattungsfähigen Aufwendungen. die versicherte Person liegend transportiert wer- Die Erstattung beträgt........................................ 100% den muss; Transport mit Spezialfahrzeugen; der erstattungsfähigen Aufwendungen. c) Zahnersatz (z. B. Prothesen, Stiftzähne, Brü- Fahrkosten für medizinisch geschultes Begleit- cken, Kronen, Implantate, Inlays, funktionsanaly- personal. 1.2 Stationäre Heilbehandlung tische und funktionstherapeutische Leistungen) Erstattungsfähig sind die notwendigen Aufwendun- Unter den Versicherungsschutz fallen bei einer stati- einschließlich Vor- und Nachbehandlungen und gen für einen Rettungsflug bzw. sonstigen Kranken- onären Heilbehandlung, Entbindung oder Fehlgeburt Reparaturen sowie Zahn- und Kieferregulierung transport abzüglich der üblichen Fahrkosten. Übliche die Aufwendungen im Krankenhaus für Unterkunft (kieferorthopädische Behandlung). K 4606 0225 DT Seite 4 von 8 [Seite 5] Fahrkosten sind solche, die für die versicherte Per- 1.6 Soziotherapie 1.9 Übergangspflege im Krankenhaus son auch ohne den Rücktransport entstanden wären Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Sozio- Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die (z. B. Rückflugticket, Bahnfahrkarte), soweit diese therapie entsprechend den Richtlinien des Gemein- Übergangspflege im Krankenhaus für einen Zeit- eindeutig ermittelt werden können. samen Bundesausschusses, wenn die versicherte raum von längstens 10 Tagen, je Krankenhausbe- Person wegen schwerer psychischer Erkrankungen handlung. Stirbt die versicherte Person im Ausland, so werden nicht in der Lage ist, ärztliche oder ärztlich verord- die Kosten der Überführung des Verstorbenen an nete Leistungen selbstständig in Anspruch zu neh- Voraussetzung ist, dass die Übergangspflege im seinen Wohnsitz bis zu einem Höchstbetrag ersetzt, men und wenn eine stationäre Heilbehandlung erfor- Krankenhaus: der den fünffachen Kosten eines Fluges 1. Klasse im derlich, aber nicht ausführbar ist oder wenn die stati- - unmittelbar im Anschluss an eine abgeschlos- Linienverkehr für eine Person entspricht, oder es onäre Heilbehandlung durch die Soziotherapie ver- sene Krankenhausbehandlung anschließt, werden in entsprechender Höhe die Bestattungs- mieden oder verkürzt wird. - in dem Krankenhaus erbracht wird, in dem auch kosten am Sterbeort im Ausland übernommen. die Krankenhausbehandlung erfolgte und Die Aufwendungen für Soziotherapie sind bis zu 120 - keine erforderlichen Leistungen der häuslichen Die Erstattung beträgt....................................... 100 % Stunden innerhalb von drei Kalenderjahren erstat- Krankenpflege, der Kurzzeitpflege, zur medizini- der erstattungsfähigen Aufwendungen. tungsfähig, wenn der Versicherer eine schriftliche schen Rehabilitation oder Pflegeleistungen nach Zusage erteilt hat. dem Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) erbracht 1.5 Genesungskuren und sonstige Kuren oder nur unter erheblichem Aufwand erbracht Ein Kuraufenthalt gilt als Genesungskur im Sinne Gebühren sind im tariflichen Umfang innerhalb des werden können. dieser Bedingungen, wenn folgende Voraussetzun- Gebührenrahmens der jeweils gültigen amtlichen gen erfüllt sind: deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstat- Die Aufwendungen werden unabhängig von einer a) Es muss eine mindestens zehntägige stationäre tungsfähig. Pflegebedürftigkeit nach SGB XI übernommen. Krankenhausbehandlung vorausgegangen sein. b) Die medizinische Notwendigkeit der Genesungs- Bei Fachkräften für Soziotherapie sind die Kosten er- Die Erstattung beträgt ..................................... 100 % kur wird durch ein Attest des behandelnden stattungsfähig, die für die Versorgung eines Versi- der erstattungsfähigen Aufwendungen. Krankenhausarztes nachgewiesen. cherten der gesetzlichen Krankenversicherung auf- zuwenden wären. 1.10 Digitale Gesundheitsanwendungen Sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt, gilt ein Kur- Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die Nut- aufenthalt als sonstige Kur im Sinne dieser Bedin- Die Erstattung beträgt ..................................... 100 % zung von digitalen Gesundheitsanwendungen. gungen. Die medizinische Notwendigkeit der sonsti- der erstattungsfähigen Aufwendungen. gen Kur ist durch ein ärztliches Attest vor Beginn der Digitale Gesundheitsanwendungen sind Medizin- sonstigen Kur nachzuweisen. 1.7 Spezialisierte ambulante Palliativ- produkte, deren Hauptfunktion im Wesentlichen auf versorgung digitalen Technologien beruht. Diese sind dazu be- Eventuelle Attestkosten fallen nicht unter den Versi- Erstattungsfähig sind die über die Leistungen der stimmt, die Erkennung, Überwachung, Behandlung cherungsschutz. Pflegeversicherung hinausgehenden Aufwendun- oder Linderung von Krankheiten oder die Erken- gen für spezialisierte ambulante ärztliche Palliativ- nung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung 1.51 Kurbehandlung versorgung (SAPV) entsprechend den Richtlinien von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstüt- Bei einer Genesungskur oder sonstigen Kur in einem des Gemeinsamen Bundesausschusses, die darauf zen. Heilbad oder Kurort sowie in einer Heilstätte (Kran- abzielen, die Betreuung der versicherten Person in kenanstalt gemäß § 4 (5) Satz 1 MB/KK 09, Sanato- der vertrauten häuslichen Umgebung zu ermögli- Voraussetzung ist, dass die digitale Gesundheitsan- rium), die unter ständiger ärztlicher Leitung steht, fal- chen. Als häusliche Umgebung gelten auch statio- wendung len unter den Versicherungsschutz die Aufwendun- näre Pflegeeinrichtungen und Altersheime. Voraus- - von einem approbierten Arzt, approbierten Zahn- gen für: setzung ist, dass die versicherte Person unter einer arzt, approbierten psychologischen Psychothera- a) ärztliche Beratungen, Besuche und Verrichtun- nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortge- peuten oder Kinder- und Jugendlichenpsycho- gen; schrittenen Erkrankung leidet und bei einer daher therapeuten oder Heilpraktiker verordnet oder b) Arznei- und Verbandmittel; zugleich begrenzten Lebenserwartung eine beson- - durch den Versicherer aufgrund einer nachge- c) Heilmittel, und zwar Bäder, Massagen, Inhalatio- ders aufwendige Versorgung benötigt. wiesenen medizinischen Indikation genehmigt nen sowie Licht-, Wärme- und sonstige physikali- wird. sche Behandlungen; Gebühren sind bis zu der Höhe erstattungsfähig, die d) Kurplan; für die Versorgung eines Versicherten der gesetzli- Der Versicherer ersetzt nicht die Aufwendungen für e) Kurtaxe. chen Krankenversicherung aufzuwenden wären. den Gebrauch der digitalen Gesundheitsanwendun- Gebühren sind im tariflichen Umfang innerhalb des gen. Dazu zählen zum Beispiel die Anschaffungs- Gebührenrahmens der jeweils gültigen amtlichen Gebühren sind im tariflichen Umfang innerhalb des kosten für das Smartphone oder die Unterhaltskos- deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstat- Gebührenrahmens der jeweils gültigen amtlichen ten wie Strom oder Batterien. tungsfähig. deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstat- tungsfähig. Die Erstattung beträgt ...................................... 100 % Die Aufwendungen für eine sonstige Kur sind höchs- der erstattungsfähigen Aufwendungen. tens einmal innerhalb von zwei Kalenderjahren er- Die Erstattung beträgt....................................... 100 % stattungsfähig. Dieser Zeitraum rechnet ab dem 01. der erstattungsfähigen Aufwendungen. 1.11 Selbstbehalte Januar des Kalenderjahres, in dem zuletzt Leistun- Von den tariflichen Leistungen nach den Ziffern 1.1 gen für eine sonstige Kur gezahlt wurden. 1.8 Stationäre Hospizleistung bis 1.10 wird ein Jahresselbstbehalt abgezogen. Er Unter den Versicherungsschutz fallen die Aufwen- beträgt je versicherte Person im Kalenderjahr maxi- Die Erstattung beträgt....................................... 100 % dungen für eine stationäre oder teilstationäre Versor- mal der erstattungsfähigen Aufwendungen. gung in einem von der gesetzlichen Krankenversi- cherung zugelassenen Hospiz, in dem palliativ-medi- Jahresselbstbehalt Erwachsene Kinder/Ju- 1.52 Genesungsgeld zinische Behandlung erbracht wird, wenn die versi- EUR gendliche* Bei einer Genesungskur in einem Heilbad oder Kur- cherte Person keiner Krankenhausbehandlung be- Leistungsstufe 1 330 165 ort sowie in einer Heilstätte (Krankenanstalt gemäß darf und eine ambulante Versorgung im Haushalt Leistungsstufe 2 660 330 § 4 (5) Satz 1 MB/KK 09, Sanatorium), die unter oder der Familie der versicherten Person nicht er- Leistungsstufe 3 1.320 660 ständiger ärztlicher Leitung steht, wird zusätzlich ein bracht werden kann. * Der Jahresselbstbehalt für Kinder und Jugendli- Genesungsgeld ohne Kostennachweis gezahlt. Die che gilt bis zum 31.12. des Jahres, in dem sie Dauer der Genesungskur ist durch die Rechnung für Gebühren sind bis zu der Höhe erstattungsfähig, die das 20. Lebensjahr vollenden. die Unterkunft nachzuweisen. für die Versorgung eines Versicherten der gesetzli- Das Genesungsgeld beträgt je Tag 100,00 EUR. Es chen Krankenversicherung aufzuwenden wären. wird je Kur längstens für die Dauer von vier Wochen gezahlt. Die Erstattung beträgt....................................... 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen. K 4606 0225 DT Seite 5 von 8 [Seite 6] Der Jahresselbstbehalt verringert sich im Jahr des bzw. bei bestimmten Ereignissen (siehe Ziffer halb der ersten fünfzehn Versicherungsjahre (ge- Versicherungsbeginns um 1/12 für jeden nicht ver- 2.31 b) ohne erneute Gesundheitsprüfung den Tarif rechnet vom Versicherungsbeginn des zuerst sicherten Monat. Barmenia einsA prima+ in Tarife der Krankheits- abgeschlossenen Tarifs der Tariflinie Barmenia kosten-Vollversicherung mit höheren oder umfassen- einsA an) bei folgenden Ereignissen den Tarif Endet die Versicherung nach diesem Tarif im Laufe deren Leistungen umzustellen, die zu dem entspre- Barmenia einsA prima+ in Tarife der Krankheits- des Kalenderjahres, verringert sich der Jahresselbst- chenden Zeitpunkt für den Neuzugang und den ent- kosten-Vollversicherung mit höheren oder um- behalt nicht. sprechenden Personenkreis geöffnet sind. fassenderen Leistungen umzustellen: Dieses Recht gilt auch für eine Umstellung innerhalb - einmal bei Abschluss der Berufsausbildung Die Leistungen für Vorsorgeuntersuchungen und des bestehenden Tarifs Barmenia einsA prima+ auf bzw. Berufsqualifikation eines Kindes der ver- Schutzimpfungen im Rahmen einer ambulanten Be- eine Leistungsstufe mit niedrigerem Selbstbehalt. sicherten Person (z. B. Hochschulstudium); handlung nach Ziffer 1.1 a), für die Entbindungspau- - einmal bei einem Wechsel der beruflichen schale bei einer Hausentbindung nach Ziffer 1.1 e) Darüber hinaus hat der Versicherungsnehmer das Tätigkeit der versicherten Person zwischen sowie für zahnprophylaktische Leistungen nach Zif- Recht, nach Reduzierung des Versicherungsschut- einem Angestelltenverhältnis und einer fer 1.3 b) fallen nicht unter den Selbstbehalt, sofern zes durch die Umstellung von einem höheren oder selbstständigen Tätigkeit; sie in den jeweiligen Rechnungen ausdrücklich als umfassenderen Tarif der Tariflinie Barmenia einsA - bei Entsendung der versicherten Person ins Vorsorgeleistungen, Schutzimpfungen bzw. als in den Tarif Barmenia einsA prima+ (siehe Ziffer Ausland, sofern der Auslandsaufenthalt an Hausentbindung bezeichnet werden. 2.31 c) ohne erneute Gesundheitsprüfung wieder in die berufliche Tätigkeit gebunden ist oder im den höheren oder umfassenderen Tarif zurückumzu- Rahmen eines Studienaufenthaltes stattfin- 1.12 Beitragsbefreiung stellen, der unmittelbar vor der Reduzierung bestan- det. a) bei Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 4 oder 5: den hat. Bei Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 4 oder 5 Voraussetzungen sind, dass besteht beitragsfreier Versicherungsschutz für Dieses Recht gilt auch nach Reduzierung des Versi- - der Versicherungsnehmer die Umstellung den Tarif Barmenia einsA prima+ für die Dauer cherungsschutzes durch eine Umstellung innerhalb spätestens drei Monate nach Eintritt des der Pflegebedürftigkeit. des bestehenden Tarifs Barmenia einsA prima+ von Ereignisses zum 01. des darauf folgenden einer Leistungsstufe mit niedrigem Selbstbehalt in Monats beantragt und b) bei längerem Krankenhausaufenthalt: eine Leistungsstufe mit höherem Selbstbehalt. - dem Antrag ein Nachweis über den Eintritt Ab dem 91. Tag eines ununterbrochenen medizi- des Ereignisses beigefügt wird. nisch notwendigen stationären Krankenhausauf- Macht der Versicherungsnehmer von den Options- enthaltes gemäß Ziffer 1.2 des Tarifs besteht rechten Gebrauch, gilt Folgendes: c) Optionsrecht nach Reduzierung des Versiche- beitragsfreier Versicherungsschutz für den Tarif - Der höhere oder umfassendere Versicherungs- rungsschutzes: Barmenia einsA prima+ für die weitere Verweil- schutz wird ohne erneute Gesundheitsprüfung Wurde der Versicherungsschutz reduziert durch dauer bis zur Beendigung des Krankenhausauf- und ohne erneute Wartezeiten auch für laufende die Umstellung enthaltes. Versicherungsfälle zum jeweiligen Umstellungs- - von einem höheren oder umfassenderen Tarif zeitpunkt an wirksam. der Tariflinie Barmenia einsA in den Tarif Nicht als stationärer Krankenhausaufenthalt gel- - Für die Beitragseinstufung gilt das dann er- Barmenia einsA prima+ oder ten Anschlussheilbehandlungen sowie Aufent- reichte Lebensalter als tarifliches Eintrittsalter - innerhalb des Tarifs Barmenia einsA prima+ halte, die schwerpunktmäßig Rehabilitations- unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbe- von einer Leistungsstufe mit niedrigem oder Kurcharakter haben. nen Alterungsrückstellung. Selbstbehalt in eine Leistungsstufe mit höhe- - Bisher vereinbarte Risikozuschläge werden bei rem Selbstbehalt, c) bei Bezug von Elterngeld: der Umstellung im Verhältnis der Veränderung hat der Versicherungsnehmer das Recht, nach Bezieht die versicherte Person Elterngeld im der Tarifbeiträge angepasst. Ablauf von zwei Versicherungsjahren nach Re- Sinne des Bundeselterngeld- und Elternzeitge- duzierung des Versicherungsschutzes wieder setzes (BEEG), besteht beitragsfreier Versiche- Die Optionsrechte im Einzelnen: - in den höheren oder umfassenderen Tarif um- rungsschutz für den Tarif Barmenia einsA zustellen, der unmittelbar vor der Reduktion prima+ für die Dauer des Bezugs von Elterngeld, a) Optionsrecht zu bestimmten Optionszeitpunkten: bestanden hat bzw. wobei die Beitragsfreiheit insgesamt auf einen Der Versicherungsnehmer hat das Recht, nach - in die Leistungsstufe des Tarifs Barmenia Zeitraum von maximal sechs Monaten begrenzt Ablauf von drei oder fünf oder sieben Versiche- einsA prima+ mit niedrigerem Selbstbehalt ist. rungsjahren (gerechnet vom Versicherungsbe- umzustellen, die unmittelbar vor der Reduzie- ginn des Tarifs Barmenia einsA prima+ an), rung bestanden hat. Der Anspruch auf beitragsfreien Versicherungs- zum 01. des darauf folgenden Monats den Tarif Das Optionsrecht auf Rückumstellung nach Re- schutz besteht dann, wenn zum Zeitpunkt des Barmenia einsA prima+ in Tarife der Krankheits- duzierung des Versicherungsschutzes kann ins- erstmaligen Bezugs von Elterngeld die versi- kosten-Vollversicherung mit höheren oder um- gesamt zweimal ausgeübt werden. cherte Person unmittelbar zuvor mindestens acht fassenderen Leistungen umzustellen, wenn Monate im Tarif Barmenia einsA prima+ versi- - in dem letzten Monat vor Beginn des Tarifs Voraussetzung ist, dass die Rückumstellung chert ist und eine Kopie des Elterngeldbeschei- Barmenia einsA prima+ für die versicherte vor Ablauf des zweiten Versicherungsjahres des vorgelegt wird. Person keine andere Krankheitskosten-Voll- nach Reduzierung des Versicherungsschutzes versicherung bei der Barmenia Krankenversi- zum 01. des darauf folgenden Monats beantragt Die Beitragsbefreiung gilt für den Beitrag des Tarifs cherung AG bestand, wird. Beispiel: Barmenia einsA prima+ einschließlich des ggf. zu - der Versicherungsnehmer innerhalb der Tarif- zahlenden Risikozuschlags. linie Barmenia einsA nicht bereits zuvor das Reduzierung durch Optionsrecht geltend gemacht hat und Umstellung auf den Tarif 2. Beiträge - die Umstellung vor Ablauf des dritten oder Barmenia einsA prima+ 01.04.2014 fünften oder siebten Versicherungsjahres Optionstermin 01.04.2016 2.1 Monatliche Raten der Tarifbeiträge zum 01. des darauf folgenden Monats bean- Antrag auf Rückumstellung Die monatlichen Raten der Tarifbeiträge sind in der tragt wird. Beispiel: bis spätestens 31.03.2016 gültigen Beitragsübersicht enthalten. Rückumstellung zum 01.04.2016 Beginn des Tarifs 2.2 Aufnahmehöchstalter Barmenia einsA prima+ 01.07.2013 2.32 Option auf Krankentagegeld nach Für diesen Tarif gibt es kein Aufnahmehöchstalter. erster Optionstermin 01.07.2016 beendetem Studium Antragstellung bis spätestens 30.06.2016 Studenten haben das Recht, nach Beendigung des 2.3 Optionsrecht Beginn des höheren Studiums und gleichzeitiger Aufnahme einer selbst- Versicherungsschutzes 01.07.2016 ständigen beruflichen Tätigkeit oder einer Tätigkeit 2.31 Option auf höhere oder umfassendere als Arbeitnehmer zusätzlich ein Krankentagegeld zu Leistungen b) Optionsrecht bei bestimmten Ereignissen: vereinbaren, Der Versicherungsnehmer hat das Recht, zu be- Der Versicherungsnehmer hat das Recht, inner- - für Selbstständige ab dem 15. Tag einer Arbeits- stimmten Optionszeitpunkten (siehe Ziffer 2.31 a) unfähigkeit, K 4606 0225 DT Seite 6 von 8 [Seite 7] - für Arbeitnehmer ab dem 43. Tag einer Arbeits- 4. Änderung und Ergänzung der Muster- Diese Einschränkung gilt nicht unfähigkeit bedingungen (MB/KK 09) und der - für Entbindungen, wenn ein Elternteil Staatsan- bis zur Höhe des auf den Kalendertag umgerechne- Allgemeinen Tarifbedingungen gehöriger des Aufenthaltslandes ist. Vorausset- ten und entfallenden Nettoeinkommens, maximal (TB/KK 13) zung ist, dass der Versicherungsnehmer die jedoch 130 % des zu dem Zeitpunkt des Versiche- Staatsbürgerschaft nachweist, rungsbeginns der Krankentagegeldversicherung 4.1 Der Versicherungsschutz - bei einer medizinisch notwendigen Heilbehand- maßgebenden höchsten Krankengeldes der gesetz- lung im Ausland, die in der Bundesrepublik lichen Krankenversicherung für Arbeitnehmer. 4.11 Zu § 1 (4) MB/KK 09: Geltungsbereich Deutschland nicht oder nur teilweise durchführ- des Versicherungsschutzes bar gewesen wäre, Der Versicherer wird einen solchen Antrag ohne er- Bei einem Auslandsaufenthalt im außereuropäischen - wenn im Rahmen eines Unfalls, das heißt einer neute Gesundheitsprüfung annehmen, wenn die Hin- Ausland besteht zeitlich unbegrenzter Versiche- nicht planbaren Behandlung, ein ausländisches zunahme der Krankentagegeldversicherung spätes- rungsschutz, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt Krankenhaus die nächstgelegene geeignete tens innerhalb von zwei Monaten nach Aufnahme sind: Behandlungsstätte darstellt. der beruflichen Tätigkeit beantragt wird und zum a) Für die versicherte Person besteht bei der Ersten des auf die Antragstellung folgenden Monats Barmenia Krankenversicherung AG bei stationä- 4.2 Pflichten des Versicherungsnehmers erfolgen soll. rer Heilbehandlung im Rahmen einer Krankheits- kosten-Vollversicherung sowohl Versicherungs- 4.21 Zu § 8 (1.1) TB/KK 13: Festsetzung des Die Leistungen werden ohne erneute Wartezeit auch schutz für die allgemeinen Krankenhausleistun- Beitrages für laufende Versicherungsfälle von dem im Versi- gen als auch für die Unterbringung im Einbett- § 8 (1.1) TB/KK 13 lautet für diesen Tarif wie folgt: cherungsschein als Versicherungsbeginn bezeichne- zimmer sowie privatärztliche Behandlung im Als tarifliches Eintrittsalter gilt bei Personen, die das ten Zeitpunkt an gezahlt. Krankenhaus. Diese Voraussetzung ist auch er- 21. Lebensjahr vollendet haben (Erwachsene), der füllt, wenn im Rahmen der Krankheitskosten- Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungs- Für die Beitragseinstufung gilt das dann erreichte Vollversicherung für die Dauer des jeweiligen beginns und dem Jahr der Geburt. Lebensalter als tarifliches Eintrittsalter. Besonders Auslandsaufenthaltes eine zusätzliche Verein- vereinbarte Risikozuschläge werden im gleichen barung (z. B. Tarif WSU) getroffen wird. Im Rah- Der Beitrag für Kinder (0-14 bzw. 15-21 Jahre) gilt Verhältnis auch auf den Beitrag des neu hinzukom- men dieser zusätzlichen Vereinbarung ist ein zu- bis zum Ende des Monats, in dem sie das 14. bzw. menden Tarifs erhoben. sätzlicher Beitrag zu zahlen. 21. Lebensjahr vollenden. Danach ist für sie der b) Die private Pflegepflichtversicherung wird wäh- Beitrag für das tarifliche Eintrittsalter 15-21 bzw. für 2.33 Option auf Ausweitung des Versiche- rend des Auslandsaufenthaltes fortgeführt. Diese Erwachsene zu zahlen. rungsschutzes bei Auslandsaufent- Voraussetzung ist auch erfüllt, wenn die private halten Pflegepflichtversicherung in Form der großen 4.22 Zu § 11 MB/KK 09: Obliegenheiten und Der Versicherungsnehmer hat das Recht, für die Anwartschaftsversicherung fortgesetzt wird. Folgen bei Obliegenheitsverletzungen Dauer eines Auslandsaufenthaltes in Verbindung mit bei Ansprüchen gegen Dritte dem Tarif Barmenia einsA prima+ den Tarif WSU zu 4.12 Zu § 4 MB/KK 09: Umfang der Leis- Soweit bei einem Versicherungsfall gegenüber ei- vereinbaren. Dies gilt jedoch nicht bei Auslandsauf- tungspflicht nem anderen Versicherer auf Grund einer Auslands- enthalten, die zum Zwecke der Behandlung im Aus- Versicherungsschutz besteht auch für die im gültigen reise-Krankenversicherung Ansprüche bestehen, ge- land vorgenommen werden. Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) und hen dessen Leistungsverpflichtungen vor - und zwar Der Versicherer wird einen solchen Antrag ohne er- im Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen auch dann, wenn im Auslandsreise-Krankenversi- neute Gesundheitsprüfung annehmen, wenn der Therapierichtungen Stand 2009 aufgeführten Unter- cherungsvertrag ebenfalls nur eine nachrangige Haf- Tarif WSU vor Beginn des Auslandsaufenthalts be- suchungs- und Behandlungsmethoden (siehe An- tung vereinbart ist. Dies wirkt sich allein auf einen antragt und abgeschlossen wird. hang). Ausgleich zwischen den Versicherern aus. Das heißt, der Versicherungsnehmer muss den anderen 2.4 Anpassung des Versicherungsschutzes 4.13 Zu § 4 Abs. 2 (2.4) TB/KK 13: Umfang Versicherer nicht zuerst in Anspruch nehmen. Eine Änderung der im Hufeland-Leistungsverzeich- der Leistungspflicht bei Behandlungen nis der Besonderen Therapierichtungen Stand 2009 im Ausland aufgeführten Untersuchungs- und Behandlungs- Abweichend von § 4 Abs. 2 (2.4) TB/KK 13 werden methoden gilt als dauerhafte Veränderung der Ver- bei Behandlungen im Ausland die erstattungsfähigen hältnisse des Gesundheitswesens im Sinne von Aufwendungen im tariflichen Umfang den dort orts- § 18 MB/KK 09 mit der Folge, dass die Bedingungen üblichen Kosten entsprechend ersetzt. Siehe auch hinsichtlich des Leistungsumfangs unter den Voraus- Ziffer 4.15. setzungen des § 18 MB/KK 09 angepasst werden können. 4.14 Zu § 4 Abs. 3 (3.2) TB/KK 13: Arznei- mittel Zu den dort aufgeführten Nähr- und Stärkungsmit- 3. Ergänzung der Allgemeinen Tarifbedin- teln, die nicht als Arzneimittel gelten, zählen auch gungen (TB/KK 13) zur erfolgsab- solche Mittel, die ihrer Bestimmung nach auch der hängigen Beitragsrückerstattung individuellen Lebensführung dienen (z. B. Mittel zur Potenzsteigerung, Mittel zur Gewichtsreduzierung, Leistungen für Vorsorgeuntersuchungen und Schutz- Haarwuchsmittel). impfungen im Rahmen einer ambulanten Behand- lung nach Ziffer 1.1 a), für die Entbindungspauschale 4.15 Zu § 5 MB/KK 09: Einschränkung der bei einer Hausentbindung nach Ziffer 1.1 e) sowie Leistungspflicht bei Behandlungen im für zahnprophylaktische Leistungen nach Ziffer Ausland 1.3 b) haben keine Auswirkungen auf den Anspruch Keine Leistungspflicht besteht für Mehrkosten einer auf Beitragsrückerstattung dieses Tarifs, sofern für Heilbehandlung im Ausland, sofern der Versicherte den Versicherer in den jeweiligen Rechnungen er- zum Zwecke der Heilbehandlung ins Ausland gereist kennbar ist, dass es sich um Vorsorgeleistungen, ist. Als Mehrkosten gelten dabei die Kostenanteile Schutzimpfungen bzw. um eine Hausentbindung der Behandlung im Ausland, die die tariflich verein- handelt. barte Leistung für eine adäquate Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland übersteigen. Erstattet wird in jedem Fall nicht mehr als die tatsächlich ent- standenen erstattungsfähigen Aufwendungen. K 4606 0225 DT Seite 7 von 8 [Seite 8] Anhang Liste der erstattungsfähigen Naturheilverfahren ● Akupressur ● Irisdiagnostik (Augendiagnostik) ● Akupunktur (einschließlich Zungen-, Puls-, ● Isopathie Meridian- und Punktdiagnostik, Injektionen und Quaddelungen in Akupunkturpunkte) ● Kinesiologie ● Kristallographie ● Anthroposophische Medizin ● Lasertherapie ● Antihomotoxische Medizin ● Lüscher-Color-Test (Psychovegetative Regula- ● Aromatherapie tionsdiagnostik und -therapie) ● Ausleitende Verfahren: - Aderlass ● Lymphdrainage - Baunscheidt-Behandlung ● Mikrobiologische (Mikroökologische) Medizin - Bier’sche Stauung einschließlich Autovaccine - Blutegelbehandlung - Cantharidentherapie ● Nervenpunktmassage - Fontanellentherapie ● Neuraltherapie - Pustulantien-Behandlung - Schröpfen ● Nosodentherapie ● Ayurveda ● Organotherapie (einschließlich Thymustherapie, Zelltherapie) ● Biochemie (Mineralsalztherapie) nach Dr. Schüßler ● Orthomolekulare Medizin ● Bioenergetische Medizin: ● Osteopathie Bioenergetische Informationsdiagnostik und ● Ozontherapien (einschließlich Ozon-Eigenblut- -therapie, Bioelektronische Systemdiagnostik behandlung, Beutelbegasung, Glockenbega- und -therapie einschließlich Elektroakupunktur nach Voll (EAV), Bioelektrische Funktionsdiag- sung, Fistelinfiltration, Ozoninjektionen, Darm- insufflation, Ozon-Wasser-Anwendung, UVB- nostik, Biophysikalische Informations-Therapie, Eigenbluttherapie, UVE-Eigenbluttherapie) Bioresonanzdiagnostik und -therapie, Mora- therapie, Magnetfeldtherapie, Elektro-Neural- ● Physikalische Therapien (einschließlich Inhala- diagnostik und -therapie, Störfeld-Therapie, tionen, Krankengymnastik und Übungsbehand- Kirlian-Fotografie, Segmentelektrogramm lungen, Massagen, Packungen, Wärmebehand- ● Blutuntersuchungen nach v. Brehmer, Enderlein lungen, Elektrotherapie, Lichttherapie, Derma- usw. punktur) ● Phytotherapie ● Carcinochrom-Reaktion ● Proteomik ● Chiropraktik (Chirotherapie) ● Colon-Hydrotherapie ● Reflexzonenmassagen ● Regena-Therapie ● Eigenblutbehandlung ● Regulationsmedizin und Matrixtherapie ● Eigenharnbehandlung ● Elementar-Therapie ● Roeder’sches Verfahren ● Sauerstoff-Therapien (einschließlich Atembe- ● Enzymtherapie handlung, Atem-Biofeedback, Oxyvenierungs- ● Ernährungsberatung bei Allergien2 therapie, Hämatogene Oxydationstherapie, Sauerstoff-Inhalationen, Sauerstoffzelt, ● Feldenkrais-Methode Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie) ● Gasgemischinjektionen ● Segmentdiagnostik/Maximaldiagnostik u. Ä. ● Hautwiderstandsmessungen ● Shiatsu ● Heilmagnetische Behandlungen ● Spagyrik ● Homöopathie (einschließlich homöopathischer ● Thermographie Hochpotenzen und homöopatischer Komplex- mitteltherapie) ● Thermotherapie ● Homöosiniatrie ● Traditionelle Chinesische Medizin (einschließlich Qi-gong, Tai-Qi, Moxatherapie, Moxibustionen) ● Hydrotherapie ● Ultraschalltherapie ● Hyperthermie ● Umweltmedizinische Erst- und Folgeanamnese 2 Die Aufwendungen für Nahrungsergänzungs- bzw. Nahrungsmittel fallen nicht unter den Versiche- rungsschutz nach diesem Tarif. K 4606 0225 DT Seite 8 von 8