MÜNCHENER VEREIN Krankheitskostenvollversicherung Premium Sb 0: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Ausgabe 05/2026 Krankheitskostenvollversicherung BestensGesund Premium SB 0 (Tarifstufe 895) Premium SB 500 (Tarifstufe 896) Premium SB 1.000 (Tarifstufe 897) Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen 2026 (AVB/KK 2026) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Teil I Musterbedingungen 2009 (MB/KK 2009) des Verbandes der privaten Krankenversicherung Teil II Allgemeine Tarifbedingungen des Münchener Verein (Version 2026) 1004032/00 (05/2026) Seite 1 von 25 Münchener Verein Krankenversicherung a. G., Sitz München, HRB 764, AG München Direktion: Pettenkoferstraße 19, 80336 München, Tel. 089/51 52-1000, Fax 089/51 52-1501, info@muenchener-verein.de, www.muenchener-verein.de [Seite 2] A. Leistungen des Versicherers 1. Anerkannte Gebühren bei erstattungsfähiger Behandlung im Inland: a) Ärztliche und zahnärztliche Leistungen werden erstattet, soweit sie nach der jeweils gültigen Ge- bührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) berechnet sind. Bei rechtsgültiger Hono- rarvereinbarung werden auch Gebühren über den Höchstsätzen der GOÄ bzw. GOZ erstattet. b) Leistungen von nichtärztlichen approbierten Psychotherapeuten werden erstattet, soweit sie nach der gültigen Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) berechnet sind. Bei rechtsgültiger Honorarvereinbarung werden auch Gebühren über den Höchstsätzen der GOP erstattet. c) Leistungen einer Hebamme bzw. eines Entbindungspflegers werden erstattet, soweit sie nach der jeweils gültigen Gebührenordnung für Hebammen berechnet sind. d) Leistungen eines Heilpraktikers werden erstattet, soweit sie nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) berechnet sind und die dort genannten Höchstbeträge nicht überschreiten. e) Leistungen von Heilmitteln durch Angehörige staatlich anerkannter Heilhilfsberufe werden soweit erstattet, wie sie die von der Bundesbeihilfe festgelegten Höchstbeträge um nicht mehr als 20% übersteigen. f) Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien werden in ortsüblicher Höhe erstattet. g) Sofern ein Krankenhaus unter den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes oder der Bundespflegesatzverordnung fällt, werden für allgemeine Krankenhausleistungen die nach der aktuellen Fassung festgelegten Gebührenhöhen erstattet. Allgemeine Krankenhausleistungen in Krankenhäusern, die nicht dem Geltungsbereich des Kran- kenhausentgeltgesetzes oder der Bundespflegesatzverordnung unterliegen, sind im Inland maxi- mal bis zur doppelten Höhe gemäß vorgenannter Gesetze erstattungsfähig. Grundlage ist der Landesbasisfallwert des Bundeslandes, in dem der Versicherte behandelt wird. Diese Begrenzung findet keine Anwendung, sofern die versicherte Person aufgrund eines Unfalls oder Notfalls von einem Rettungsdienst in ein solches Krankenhaus eingeliefert wird. h) Für alle anderen Leistungen gilt: Sofern der Leistungserbringer eine Vergütungsvereinbarung mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung abgeschlossen hat, gelten die dort vereinbarten Vergütungshöhen. Existiert eine solche Vergütungsvereinbarung nicht, werden Gebühren in der Höhe erstattet, wie sie der Leistungserbringer von einem gesetzlich Versicherten in einem ver- gleichbaren Fall verlangen könnte, es sei denn, es ist im Folgenden etwas Anderes festgelegt. 2. Anerkannte Gebühren bei erstattungsfähiger Behandlung im Ausland: a) Bei erstattungsfähiger Behandlung während der ersten sechs Monate eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts – siehe jedoch Ausnahme in Buchstabe A. 2. b) – oder bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland, soweit eine Vereinbarung gemäß §1 Teil II Ziffer 5 AVB/KK 2026 geschlossen wurde (EWR-Ausland) bzw. gemäß § 1 Teil II Ziffer 4 b) AVB/KK 2026 (Nicht-EWR-Ausland), gilt: Es werden Kosten bis zu der Höhe anerkannt, wie sie am Aufenthaltsort in vergleichbaren Fällen üblicherweise berechnet werden. b) Bei gezielter Auslandsbehandlung ohne zwingenden Behandlungsgrund im Ausland bleibt der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im In- land zu erbringen hätte. Eine gezielte Auslandsbehandlung ohne zwingenden Behandlungsgrund im Ausland liegt vor, sofern die Heilbehandlung im Ausland der alleinige oder einer der Gründe der Reise ist und die Heilbehandlung auch in Deutschland hätte durchgeführt werden können. Ei- ne gezielte Entbindung im Ausland steht der gezielten Heilbehandlung im Ausland gleich. c) Bei einer gezielten Auslandsbehandlung mit zwingendem Behandlungsgrund im Ausland, weil die Behandlung aus medizinischen Gründen nicht in Deutschland durchgeführt werden kann, werden neben der Erstattung der Kosten der Behandlung gemäß Buchstabe A. 2. a) auch Reisekosten in angemessener Höhe für die versicherte Person und eine erwachsene Begleitperson erstattet. Zu den Reisekosten zählen neben Fahrt bzw. Transportkosten auch die Unterbringung am ausländi- schen Aufenthaltsort. 1004032/00 (05/2026) Seite 2 von 25 [Seite 3] 3. Ambulante Heilbehandlung Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für a) ärztliche Leistungen (auch Video-Beratungen und –Untersuchungen) zu 100 % Für folgende Leistungen bestehen Einschränkungen: - operative Sehschärfenkorrektur (z. B. LASIK/ LASEK): Erstattungsfähig sind innerhalb von 60 Monaten maximal 5.000 Euro. - Kinderwunschbehandlung: Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Inse- mination, In-Vitro-Fertilisation oder In-Vitro-Fertilisation mit Intracytoplasmatischer Spermieninjektion. Voraussetzung dafür ist, dass eine organisch bedingte Sterili- tät der versicherten Person vorliegt, für die Behandlung eine hinreichende Er- folgsaussicht besteht und zum Zeitpunkt der Behandlung die weibliche versicher- te Person das 40. Lebensjahr und die männliche versicherte Person das 50. Le- bensjahr noch nicht vollendet hat. Erstattungsfähig sind bis zur Geburt eines le- benden Kindes maximal 4 Versuche für jedes der genannten Verfahren, wobei ein Versuch, der zu einer festgestellten Schwangerschaft mit anschließender Fehlgeburt führt, nicht gezählt wird. Die Anzahl der Versuche bei mit hinreichen- der Erfolgsaussicht durchgeführten Inseminationen ohne hormonelle Stimulation ist abweichend hiervon nicht begrenzt. Erstattungsfähig sind innerhalb der ersten 36 Monate nach Versicherungsbeginn maximal 2.000 Euro. Besteht ein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger bleibt der Versicherer nur zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die von dem Anspruch gegen den an- deren Kostenträger nicht umfasst sind. - Kryokonservierung: Erstattungsfähig sind einmalig die Aufwendungen der ärzt- lichen Leistungen für eine Kryokonservierung von Ei- oder Samen-Zellen oder Keimzell-Gewebe. Voraussetzung dafür ist, dass die versicherte Person eine keimzellenschädigende Therapie erhält. Erstattungsfähig sind auch die Aufwen- dungen für die Konservierung. Leistungen werden erbracht, so lange bis die weibliche versicherte Person das 40. Lebensjahr bzw. die männliche versicherte Person das 50. Lebensjahr vollen- det hat. Es besteht folgende Leistungserweiterung von § 1 Teil II Ziffer 1 AVB/KK 2026: - Vorsorgeuntersuchungen: Über die in den gesetzlichen Programmen enthalte- nen Vorsorgeuntersuchungen hinaus sind auch andere Untersuchungen zur ge- zielten Erkennung einer bestimmten Krankheit erstattungsfähig. b) Psychotherapie zu 100 % Erstattungsfähig ist die Psychotherapie durch ärztliche oder nichtärztliche Psychothe- rapeuten. c) Leistungen durch Hebammen und Geburtshäuser zu 100 % Erstattungsfähig sind bei Schwangerschaft und Entbindung Leistungen von Hebam- men und Entbindungspflegern. Erstattungsfähig sind insbesondere Schwanger- schafts- und Rückbildungsgymnastik sowie ein Geburtsvorbereitungskurs für die schwangere Frau. Erstattungsfähig sind bei Entbindung in einem Geburtshaus auch die Kosten, die zu- sätzlich von dem Geburtshaus in Form einer Betriebskostenpauschale in Rechnung gestellt werden können. 1004032/00 (05/2026) Seite 3 von 25 [Seite 4] d) Arznei- und Verbandmittel zu 100 % Erstattungsfähig wie Arzneimittel sind auch Harn- und Blutteststreifen, enterale und parenterale Ernährung sofern eine normale Nahrungsaufnahme medizinisch nicht möglich ist, sowie bestimmte medikamentenähnliche Nährmittel die erforderlich sind, um schwere gesundheitliche Schäden, z. B. bei Enzymmangelkrankheiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden. Nicht erstattungsfähig sind andere als im vorstehenden Absatz genannte Nähr- und Stärkungsmittel, Geriatrika, kosmetische und Desinfektionsmittel, Mineralwässer und Präparate zur Raucherentwöhnung, zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts sowie zur Verbesserung des Haarwuchses, es sei denn, die versi- cherte Person ist an kreisrundem Haarausfall (Alopecia areata) erkrankt. Verschreibungspflichtige Mittel, die zur Empfängnisverhütung verordnet werden, sind nur erstattungsfähig, sofern die versicherte Person zum Zeitpunkt der Verordnung das 24. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Die vorgenannte Altersbegrenzung gilt nicht, wenn die versicherte Person mutmaßlich Opfer einer Sexualstraftat wurde und nachträglich ein Arzneimittel zur Empfängnisverhütung einnimmt. Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion sind nur erstattungsfähig, wenn eine radikale Prostatektomie (RPE) erfolgt ist. Anlässlich einer Auslandsreise ist auch eine Malaria-Prophylaxe erstattungsfähig. e) Heilmittel durch nichtärztliche Leistungserbringer zu 100 % Erstattungsfähig sind alle Leistungen, die im Leistungsverzeichnis der Bundesbeihilfe aufgeführt sind. Hierzu gehören u. a. physiotherapeutische, ergotherapeutische, lo- gopädische, podologische und ernährungstherapeutische Leistungen. f) Hilfsmittel Als Hilfsmittel gelten Seh- und Hörhilfen, technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- und Unfallfolgen mildern oder ausgleichen, den Er- folg der Heilbehandlung sichern bzw. das Leben erhalten. Dies umfasst insbesondere auch alle Hilfsmittel, die im aktuell gültigen Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung genannt sind. Erstattungsfähig ist auch - die Anschaffung eines Blindenhundes einschließlich der erforderlichen Trai- ningsmaßnahmen, - die Anschaffung eines Blutzuckermessgerätes mit Sensortechnik einschließlich dem notwendigen Austausch der Sensoren, - die Durchführung von Dialyse zu Hause einschließlich der Kosten der Überlas- sung eines Heimdialysegeräts. Erstattet werden auch die Aufwendungen für die Miete von Hilfsmitteln (bis maximal zur Höhe des Anschaffungspreises) sowie die Unterweisung im Gebrauch, Anpas- sung, Wartung und Reparatur von Hilfsmitteln. Nicht erstattungsfähig sind die Kosten für den Unterhalt bzw. Betrieb eines Hilfsmittels (z. B. Strom, Batterien). Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für - Hilfsmittel, die die Pflegepflichtversicherung zu erstatten hat, - Geräte, die dem Fitness- und Wellnessbereich zuzuordnen sind, sowie - Hilfsmittel, die auch für den täglichen Gebrauch einer gesunden Person geeignet sind. 1004032/00 (05/2026) Seite 4 von 25 [Seite 5] Die Aufwendungen für erstattungsfähige Hilfsmittel werden im folgenden Umfang übernommen: 1) Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen) zu 100 % Erstattungsfähig sind Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen) sowie die Reparatur von Sehhilfen. Erstattungsfähig sind maximal 600 Euro innerhalb von zwei Versicherungsjah- ren. 2) Sonstige erstattungsfähige Hilfsmittel - bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.000 Euro zu 100 % - ab einem Rechnungsbetrag von 1.000 Euro, sofern die Beschaffung über den Hilfsmittelservice des Versicherers erfolgt oder die Beschaffung über den Hilfsmittelservice des Versicherers nicht möglich ist bzw. die Beschaf- fung notfallmäßig erfolgen musste zu 100 % - ab einem Rechnungsbetrag von 1.000 Euro, sofern die Beauftragung des Hilfsmittelservices des Versicherers nicht erfolgt ist, obwohl eine Beschaf- fung über den Hilfsmittelservice möglich gewesen wäre. zu 80 % Wird aufgrund der speziellen Erkrankung der versicherten Person absehbar mehrfach ein Hilfsmittel notwendig, ist der Versicherer berechtigt, eine zukünf- tige Erstattung unter den Vorbehalt zu stellen, dass der Versicherer mit der Be- schaffung des Hilfsmittels beauftragt wird. Darüber wird der Versicherer den Versicherungsnehmer in Textform informieren. Ab dem Zeitpunkt von 14 Tagen nach der Kenntnisnahme durch den Versicherungsnehmer bleibt der Versiche- rer nur zu Aufwendungen in der Höhe leistungspflichtig, wie sie in dem Falle entstanden wären, in dem der Versicherer das Hilfsmittel beschafft hätte, ma- ximal jedoch 80% des Rechnungsbetrages, zu dem der Versicherungsnehmer das Hilfsmittel selbst beschafft hat. g) Leistungen durch Heilpraktiker zu 100 % Behandlungen durch Heilpraktiker sind erstattungsfähig, soweit sie im Gebührenver- zeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. Eine eventuelle Leistungsbegren- zung durch § 4 Teil I Ziffer 6 AVB/KK 2026 findet insoweit keine Anwendung. Nicht erstattungsfähig sind jedoch psychotherapeutische Behandlungen durch Heilprakti- ker, es sei denn der Heilpraktiker ist berechtigt, die psychotherapeutische Behand- lung nach den Bestimmungen von Buchstabe A. 3. b) durchzuführen. Ist der Heilpraktiker Mitglied eines Berufsverbands der Osteopathen in Deutschland oder hat er eine osteopathische Ausbildung absolviert, die zum Beitritt in einen sol- chen Verband berechtigt, sind osteopathische Leistungen in ortsüblicher Höhe auch dann erstattungsfähig, wenn sie nicht nach der GebüH berechnet sind. Ist der Heilpraktiker Mitglied der deutschen Chiropraktoren Gesellschaft (DCG), sind chiropraktische Leistungen in ortsüblicher Höhe auch dann erstattungsfähig, wenn sie nicht nach der GebüH berechnet sind. Leistungen von Heilpraktikern (Behandlungen und verordnete Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel) sind bis maximal 2.000 Euro je Versicherungsjahr erstattungsfähig. h) Häusliche Pflege zu 100 % Erstattungsfähig ist die häusliche Behandlungspflege (z. B. Verband- oder Katheter- wechsel, Injektionen; Intensivpflege), die von Ärzten verordnet und verantwortet wird. Erstattungsfähig ist unter folgenden Voraussetzungen auch die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung bis zu 28 Tagen je Versicherungsfall: - die versicherte Person ist nicht pflegebedürftig im Sinne des elften Sozialgesetz- buches und 1004032/00 (05/2026) Seite 5 von 25 [Seite 6] - entweder wird durch die häusliche Pflege ein Krankenhausaufenthalt verkürzt oder vermieden (Krankenhausvermeidungspflege) oder - die häusliche Pflege wird nach einer Krankenhausbehandlung bzw. ambulanten Operation aufgrund einer schweren Erkrankung kurzfristig notwendig (Unterstüt- zungspflege). Erstattungsfähig sind für hauswirtschaftliche Versorgung bis zu 15 Euro pro Stunde, maximal 120 Euro pro Tag. Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für Haushalts- hilfen, die bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert mit der versicherten Person sind. i) Außerklinische Intensivpflege zu 100 % Erstattungsfähig sind bei Intensivpflege (z. B. 24 Stunden-Beatmung, vgl. Buchstabe A. 3. h)) auch die Kosten für die Unterbringung in einer vollstationären Pflegeeinrich- tung im Sinne des § 43 SGB XI (s. Anhang) oder in einer anderen geeigneten Pflege- einrichtung gemäß § 73 SGB XI (s. Anhang), die nach Vorleistung der Pflegepflicht- versicherung verbleiben. j) Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit zu 100 % Erstattungsfähig ist Kurzzeitpflege im Sinne und Umfang des § 42 SGB XI (s. An- hang). Voraussetzungen sind: - die versicherte Person ist nicht pflegebedürftig im Sinne des elften Sozialgesetz- buches und - die Leistungen der häuslichen Unterstützungspflege nach Buchstabe A. 3. h) reichen nicht aus, um die Versorgung der versicherten Person sicherzustellen und - die Kurzzeitpflege findet in einem gemäß elften Sozialgesetzbuch zugelassenen Pflegeheim oder einer ähnlichen Einrichtung statt. k) Palliativversorgung zu 100 % Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für ärztlich verordnete spezialisierte ambu- lante Palliativversorgung sowie die Unterbringung in einem Hospiz. Voraussetzung ist, dass die versicherte Person an einer nicht heilbaren, fortschrei- tenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung leidet, hierdurch die Lebenserwartung begrenzt ist und deshalb eine besonders aufwändige Versorgung benötigt wird. l) Sozialpädiatrische Leistungen und Frühförderung zu 100 % Erstattungsfähig sind Aufwendungen für sozialpädiatrische Leistungen und Frühför- derung. Besteht ein Anspruch gegen einen anderen Kostenträger bleibt der Versicherer nur zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die von dem Anspruch gegen den anderen Kostenträger nicht umfasst sind. m) Soziotherapie zu 100 % Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Soziotherapie je Versicherungsfall bis zu 120 Stunden innerhalb von 3 Versicherungsjahren. Voraussetzung ist, dass die Soziotherapie ärztlich verordnet ist. 4. Kurbehandlung zu 100 % Erstattungsfähig sind bei ärztlich verordneten Kurbehandlungen die Aufwendungen gemäß Ziffer 3 sowie die Kosten für Kurtaxe und Kurplan. Für Unterkunft und Verpflegung wird ein Kurtagegeld in Höhe von 30 € je Tag, maximal aber für 28 Tage je Versicherungsjahr, gezahlt. 1004032/00 (05/2026) Seite 6 von 25 [Seite 7] 5. Akutstationäre Heilbehandlung Eine akutstationäre Behandlung im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn eine medizinisch not- wendige stationäre Behandlung in einem Krankenhaus (vgl. § 4 Teil I Ziffer 4 AVB/KK 2026 in Verbin- dung mit § 4 Teil II Ziffer 11 AVB/KK 2026) durchgeführt wird, die keine Rehabilitationsmaßnahme (vgl. Buchstabe A. 6) darstellt. Die akutstationäre Behandlung umfasst insbesondere auch Maßnah- men zur Frührehabilitation. Erstattungsfähig sind bei akutstationärer Behandlung Aufwendungen für a) Allgemeine Krankenhausleistungen zu 100 % Erstattungsfähig sind allgemeine Krankenhausleistungen gemäß Krankenhausent- geltgesetz und Bundespflegesatzverordnung. Unterliegt ein Krankenhaus nicht dem Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes oder der Bundespflegesatzverord- nung gelten als allgemeine Krankenhausleistungen die Unterbringung sowie alle ärzt- lichen und pflegerischen Leistungen, soweit sie nicht von den Bestimmungen des Buchstaben A. 5. b) bis d) umfasst sind. b) Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer/ Familienzimmer zu 100 % Erstattungsfähig ist die gesondert berechenbare Unterbringung und Verpflegung in einem Ein- oder Zweibettzimmer sowie durch das Krankenhaus in Rechnung ge- stellte Komfortleistungen (z. B. verbesserte Verpflegung durch das Krankenhaus, Be- reitstellungskosten für Telefonanschluss, WLAN, TV und Radio). Im Rahmen einer Entbindung der weiblichen versicherten Person ist auch die gesondert berechenbare Unterbringung und Verpflegung in einem Familienzimmer erstattungsfähig. Existiert keine Vergütungsvereinbarung zwischen dem Krankenhaus und dem Verband der Privaten Krankenversicherung, so sind Kosten maximal in der Höhe erstattungsfähig, wie sie in einem Krankenhaus anfallen können, mit dem der Verband der privaten Krankenversicherung eine Vergütungsvereinbarung geschlossen hat. c) Privatärztliche Behandlung zu 100 % Erstattungsfähig ist die gesondert berechenbare privatärztliche Behandlung. Hierzu gehören im Inland ausschließlich die wahlärztliche und die belegärztliche Behand- lung. d) Hebammen und Entbindungspfleger zu 100 % Erstattungsfähig sind gesondert berechenbare Aufwendungen für Hebammen und Entbindungspfleger. e) Ersatzkrankenhaustagegeld im Inland Werden bei einer akutstationären Behandlung im Inland für den gesamten Kranken- hausaufenthalt keine Leistungen für die privatärztliche Behandlung gemäß Buchstabe A. 5. c) in Anspruch genommen, wird auf Antrag des Versicherungsnehmers für jeden Kalendertag des Krankenhausaufenthalts der versicherten Person ein Ersatz-Krankenhaustagegeld in Höhe von 50 Euro gezahlt. Für versicherte Kinder und Jugendliche (vgl. § 8 a Teil II Ziffer 1 AVB/KK 2026) gilt der hälftige Betrag. Aufnahme- und Entlassungstag werden zusammengerechnet und gelten als ein Ka- lendertag. Werden bei einer akutstationären Behandlung im Inland teilweise oder insgesamt keine gesondert berechenbare Unterbringung gemäß Buchstabe A. 5. b) in Anspruch genommen, wird auf Antrag des Versicherungsnehmers ein Ersatz-Krankenhaustagegeld in Höhe von 30 Euro 1004032/00 (05/2026) Seite 7 von 25 [Seite 8] für jeden Kalendertag gezahlt, an dem die gesondert berechenbare Unterbringung nicht in Anspruch genommen wurde. Dies gilt jedoch nicht für die Tage des Kranken- hausaufenthalts, in denen sich die versicherte Person in einer Intensiv- oder Säug- lingsstation befand. Für versicherte Kinder und Jugendliche (vgl. § 8 a Teil II Ziffer 1 AVB/KK 2026) gilt der hälftige Betrag. Aufnahme- und Entlassungstag werden zusammengerechnet und gelten als ein Kalendertag. 6. Rehabilitationsmaßnahmen Erstattungsfähig sind Aufwendungen für a) Anschlussheilbehandlungen (AHB) zu 100 % Eine AHB ist eine medizinisch notwendige Maßnahme zur Rehabilitation, die sich an eine akutstationäre Behandlung im engen zeitlichen Zusammenhang anschließt. Der enge zeitliche Zusammenhang ist gegeben, sofern die Maßnahme zur Rehabilitation spätestens 4 Wochen nach Beendigung des akutstationären Aufenthalts beginnt. So- fern aus medizinischen Gründen die Einhaltung dieser Frist nicht sinnvoll ist (z. B. nach Strahlentherapie), kann auch eine später beginnende Maßnahme zur Rehabili- tation als AHB gelten. Aufwendungen für ambulante oder stationäre AHB sind nur nach vorheriger Zusage in Textform erstattungsfähig. Der Versicherer wird die vorherige Zusage für eine me- dizinisch notwendige ambulante oder stationäre AHB erteilen, sofern kein anderer Kostenträger (z.B. gesetzliche Renten- oder Unfallversicherung) leistungspflichtig ist. Bei ambulanter AHB sind Leistungen gemäß Buchstabe A. 3. a), b), d), e) und f) er- stattungsfähig. Erstattungsfähig sind auch Kostenpauschalen für Leistungen, die die Einrichtung darüber hinaus erbringt, um die Ziele der Rehabilitation zu erreichen. Bei stationärer AHB sind Leistungen gemäß Buchstabe A. 5. Buchstabe a) bis c) er- stattungsfähig. Ein Ersatzkrankenhaustagegeld gemäß Buchstabe A. 5. e) wird hin- gegen nicht erstattet. b) Entwöhnungsbehandlungen zu 100 % Erstattungsfähig sind maximal drei Entwöhnungsbehandlungen innerhalb von 10 Ver- sicherungsjahren, unabhängig davon, ob diese ambulant oder stationär durchgeführt werden. Aufwendungen für ambulante oder stationäre Entwöhnungsbehandlungen sind nur nach vorheriger Zusage in Textform erstattungsfähig. Der Versicherer wird die vorhe- rige Zusage für eine medizinisch notwendige ambulante oder stationäre Entwöh- nungsbehandlung erteilen, sofern kein anderer Kostenträger (z. B. gesetzliche Ren- ten- oder Unfallversicherung) leistungspflichtig ist und es sich nicht um eine Entwöh- nungsbehandlung aufgrund Nikotinsucht handelt. Bei ambulanter Entwöhnung sind Leistungen gemäß Buchstabe A. 3. a), b), d) und e) erstattungsfähig. Erstattungsfähig sind auch Kostenpauschalen für Leistungen, die die Einrichtung darüber hinaus erbringt, um die Ziele der Entwöhnung zu erreichen. Bei stationärer Entwöhnung sind Leistungen gemäß Buchstabe A. 5. a) erstattungs- fähig. Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für eine gesondert berechenbare Unterbringung und Verpflegung sowie privatärztliche Leistungen nach Buchstabe A. 5. b) und c). Ein Ersatzkrankenhaustagegeld gemäß Buchstabe A. 5. e) wird eben- falls nicht erstattet. c) Sonstige Rehabilitationsmaßnahmen zu 100 % Erstattungsfähig sind - außer den in Buchstabe A. 6. a) und b) genannten – weitere medizinisch notwendige Rehabilitationsmaßnahmen. Hierzu zählen zum Beispiel Re- habilitationszentren bei Multipler Sklerose oder Parkinson. 1004032/00 (05/2026) Seite 8 von 25 [Seite 9] Aufwendungen für sonstige ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sind nur nach vorheriger Zusage in Textform erstattungsfähig. Der Versicherer wird die vorherige Zusage für eine medizinisch notwendige sonstige ambulante oder stati- onäre Rehabilitationsmaßnahme erteilen, sofern kein anderer Kostenträger (z. B. ge- setzliche Renten- oder Unfallversicherung) leistungspflichtig ist. Bei ambulanter Rehabilitationsmaßnahme sind Leistungen gemäß Buchstabe A. 3. a), b), d), e) und f) erstattungsfähig. Erstattungsfähig sind auch Kostenpauschalen für Leistungen, die die Einrichtung darüber hinaus erbringt, um die Ziele der Rehabilitati- on zu erreichen. Bei stationärer Rehabilitationsmaßnahme sind Leistungen gemäß Buchstabe A. 5. a) bis c) erstattungsfähig. Ein Ersatzkrankenhaustagegeld gemäß Buchstabe A. 5. e) wird hingegen nicht erstattet. d) Ambulanter Rehabilitationssport in Gruppen und Funktionstraining zu 100 % Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen und ärztlich verordnetes Funktionstraining. 7. Krankentransporte und Krankenfahrten Erstattungsfähig sind Aufwendungen für a) Krankentransporte zu 100 % Erstattungsfähig sind Krankentransporte im Rettungsfahrzeug oder -hubschrauber zur bzw. von der ambulanten oder stationären Behandlung bis zu einer Entfernung von 100 km. Voraussetzung ist, dass es sich hierbei um einen Rettungstransport zum Kranken- haus handelt oder die versicherte Person während der Fahrt zur/von der medizinisch notwendigen Behandlung aus medizinischen Gründen von medizinisch geschultem Personal begleitet werden muss. Bei Rettungstransporten gilt: Ist innerhalb einer Ent- fernung von 100 km kein geeignetes Krankenhaus verfügbar, so ist der Transport bis zum nächstgelegenen geeigneten und verfügbaren Krankenhaus erstattungsfähig. Gleiches gilt für andere medizinisch notwendige Transporte, sofern innerhalb einer Entfernung von 100 km zum Wohnort kein geeigneter Behandlungsort verfügbar ist. b) Krankenfahrten zu 100 % Erstattungsfähig sind Krankenfahrten im Taxi, mit öffentlichen Verkehrsmitteln oder PKW zu und von der ambulanten oder stationären medizinisch notwendigen Behand- lung. Voraussetzung ist, dass mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist: − Die versicherte Person ist aus medizinischen Gründen zumindest teilweise nicht in der Lage ein Fahrzeug zu führen und dies wird ärztlich bestätigt. − Es handelt sich um eine ambulante Dialyse- bzw. Apheresebehandlung, Strahlen- oder Chemotherapie. − Die versicherte Person ist aus medizinischen Gründen geh- oder sehunfähig und dies wird ärztlich bestätigt. Eine ärztliche Bestätigung ist nicht erforderlich, sofern das Vorliegen eines Schwerbehindertenausweises mit dem Kennzeichen außer- gewöhnliche Gehbehinderung (AG), Blindheit (BI) oder Hilflosigkeit (H) oder Pfle- gebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 3 nachgewiesen wird. Erstattungsfähig bei Vorliegen eines der genannten Kriterien sind Fahrtkosten bis zu einer Entfernung von 50 km. Ist innerhalb dieser Entfernung kein geeigneter Behand- lungsort verfügbar, so ist die Krankenfahrt bis zum nächstgelegenen geeigneten und verfügbaren Behandlungsort erstattungsfähig. Bei Fahrten im eigenen PKW oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln sind 30 Cent pro Kilometer erstattungsfähig. Sofern es sich um eine stationäre AHB handelt (vgl. Buchstabe A. 6 a)), für die der Versicherer leistungspflichtig ist, sind Fahrtkosten bis zu einer Entfernung von 200 km 1004032/00 (05/2026) Seite 9 von 25 [Seite 10] erstattungsfähig. Bei Fahrten im eigenen PKW oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln sind 30 Cent pro Kilometer erstattungsfähig. c) Mehrfach notwendige Krankentransporte/Krankenfahrten zu 100 % Werden aufgrund der speziellen Erkrankung der versicherten Person absehbar mehr- fach Krankentransporte bzw. Krankenfahrten gemäß Buchstabe A. 7. a) oder b) not- wendig, ist der Versicherer berechtigt, eine zukünftige Erstattung unter den Vorbehalt zu stellen, dass die Krankentransporte bzw. Krankenfahrten vom Versicherer organi- siert werden. Darüber wird der Versicherer den Versicherungsnehmer in Textform in- formieren. Ab dem Zeitpunkt von 14 Tagen nach der Kenntnisnahme durch den Ver- sicherungsnehmer bleibt der Versicherer nur zu Aufwendungen in der Höhe leis- tungspflichtig, wie sie in dem Falle entstanden wären, in dem der Versicherer die Krankentransporte bzw. Krankenfahrten organisiert hätte. 8. Zahnärztliche Behandlung a) Zahnprophylaxe zu 100 % Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die nach der GOZ berechenbaren zahn- prophylaktischen Leistungen. b) Zahnersatz ab dem vollendeten 21. Lebensjahr zu 90 % bis zum vollendeten 21. Lebensjahr zu 100 % Erstattungsfähig ist die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz. Als Zahnersatz gelten prothetische und implantologische Leistungen, die Versorgung mit Brücken und Zahnkronen aller Art, Veneers, Einlagefüllungen (z. B. Inlays, Onlays), sowie für alle Zähne Keramikverblendungen auf metallischem Zahnersatz. c) Kieferorthopädie ab dem vollendeten 21. Lebensjahr zu 90 % bis zum vollendeten 21. Lebensjahr zu 100 % Erstattungsfähig sind Aufwendungen für medizinisch notwendige kieferorthopädische Leistungen. Hierzu zählen unter anderem Brackets aller Art, Bögen und unsichtbare Zahnschienen wie Invisalign. d) Aufbissbehelfe und Schienen (aller Art) ab dem vollendeten 21. Lebensjahr zu 90 % bis zum vollendeten 21. Lebensjahr zu 100 % e) Gnathologische Leistungen (Funktionsanalyse und -therapie) Erstattungsfähig sind Aufwendungen für gnathologische Leistungen. ab dem vollendeten 21. Lebensjahr zu 90 % bis zum vollendeten 21. Lebensjahr zu 100 % f) Bildgebende Verfahren und Anästhesieleistungen zu 100 % Erstattungsfähig sind Aufwendungen für medizinisch notwendige bildgebende Verfahren (z. B. Röntgen) und Anästhesieleistungen. 1004032/00 (05/2026) Seite 10 von 25 [Seite 11] g) Zahnbehandlung zu 100 % Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Zahnbehandlung. Hierzu zählen alle nach der GOZ berechenbaren medizinisch notwendigen zahnärztlichen Leistungen, die nicht Buchstabe A. 8. a) bis e) zuzuordnen sind, u. a. Wurzelbehandlungen, Leistun- gen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums, Kunststoff- und Kompositfüllungen, sowie die Versiegelung von Fissuren. h) Zahntechnische Laborarbeiten und Materialien ab dem vollendeten 21. Lebensjahr zu 90 % bis zum vollendeten 21. Lebensjahr zu 100 % Erstattungsfähig sind Aufwendungen für zahntechnische Laborarbeiten und Materia- lien in Verbindung mit den in Buchstabe A 8. a) bis g) beschriebenen zahnärztlichen Leistungen. i) Erstellung eines Heil- und Kostenplans zu 100% Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die Erstellung eines Heil- und Kosten- plans, sofern dieser vor Beginn der Behandlung beim Versicherer eingereicht wird. j) Leistungsbegrenzungen und allgemeine Summenbegrenzung (Zahnstaffel) Die erstattungsfähigen Aufwendungen für alle unter Ziffer 8. b) bis i) genannten Auf- wendungen sind summenmäßig begrenzt auf einen Erstattungsbetrag von insgesamt: a) 1.500 Euro im ersten Versicherungsjahr, b) 3.000 Euro in den ersten beiden Versicherungsjahren, c) 4.500 Euro in den ersten drei Versicherungsjahren, d) 6.000 Euro in den ersten vier Versicherungsjahren. Ab dem fünften Versicherungsjahr leistet der Versicherer ohne summenmäßige Be- grenzung. Bei Behandlungen, die aufgrund eines nach Versicherungsbeginn einge- tretenen Unfalls notwendig sind, finden die oben genannten Begrenzungen keine Anwendung. Besteht für die versicherte Person bis Versicherungsbeginn - bei einem anderen deutschen privaten Krankenversicherungsunternehmen eine Krankheitskostenvollversicherung mit einem tariflichen Erstattungssatz von min- destens 80 % für privatzahnärztliche Zahnersatzmaßnahmen oder - eine Zusatzversicherung bei einem deutschen privaten Krankenversicherungsun- ternehmen mit einem tariflichen Erstattungsprozentsatz für Zahnersatzleistungen von mindestens 80 % inklusive Vorleistung der deutschen gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV) bzw. der freien Heilfürsorge oder der truppenärztlichen Ver- sorgung, gilt in Abhängigkeit von einer nachgewiesenen ununterbrochenen Dauer dieser Ver- sicherung von mindestens 12 Monaten (Vorversicherungszeit) folgende abweichende allgemeine Summenbegrenzung. Bei einer Vorversicherungszeit von: - mindestens 12 Monaten gilt nur die allgemeine Summenbegrenzung gemäß Buchstaben a) bis c) - mindestens 24 Monaten gilt nur die allgemeine Summenbegrenzung gemäß Buchstaben a) und b) - mindestens 36 Monaten gilt nur die allgemeine Summenbegrenzung gemäß Buchstabe a) - mindestens 48 Monaten entfällt die allgemeine Summenbegrenzung. 1004032/00 (05/2026) Seite 11 von 25 [Seite 12] Bei Behandlungen, die aufgrund eines nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfalls notwendig sind, finden die oben genannten Begrenzungen keine Anwendung. Bei Tarifwechsel aus einem anderen Krankheitskostenvollversicherungstarif des Mün- chener Verein in den Tarif Premium werden die im vorigen Tarif zurückgelegte Versi- cherungszeit und die dort erbrachten Versicherungsleistungen für zahnärztliche Leis- tungen auf die Zahnstaffel des Tarifs Premium angerechnet. 9. Sonstige Leistungen a) Digitale Gesundheitsanwendungen zu 100 % Erstattungsfähig sind Aufwendungen für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 4 Teil II Ziffer 15 AVB/KK 2026. b) Präventionskurse zu 100 % Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Präventionskurse die nach § 20 SGB V (s. Anhang) zertifiziert sind, maximal jedoch 250 Euro pro Versicherungsjahr. Voraus- setzung für die Erstattung ist der Nachweis über die Teilnahme an mindestens 80 % der Kurseinheiten eines Präventionskurses. c) Schulungen für chronisch Kranke zu 100 % Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Teilnahme an einer Schulung bei schwe- ren chronischen Erkrankungen nach § 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V (s. Anhang). Schwere chronische Erkrankungen sind z. B. Diabetes, Asthma, Neurodermitis, Krebs oder ko- ronare Herzerkrankungen. Voraussetzung für die Erstattung ist der Nachweis über die Teilnahme an der Schulung. d) Haushaltshilfen aufgrund Erkrankungen oder Schwangerschaft zu 100 % Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Haushaltshilfen, wenn die versicherte Per- son aus einem der nachfolgenden Gründe nicht in der Lage ist, den Haushalt weiter- zuführen und keine andere im selben Haushalt lebende Person diesen weiterführen kann: − Die versicherte Person ist schwanger oder hat entbunden. − Die versicherte Person befindet sich in einer medizinisch notwendigen stationä- ren Maßnahme für die der Versicherer oder ein gesetzlicher Rehabilitationsträger leistungspflichtig ist. Voraussetzung dafür ist, dass im Haushalt der versicherten Person mindestens ein Kind lebt, dass das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Die Leistung ist auf 28 Tage je Versicherungsjahr begrenzt. − Die versicherte Person ist nicht pflegebedürftig im Sinne des elften Sozialgesetz- buches, aber schwer erkrankt und befindet sich weder in einer stationären Maß- nahme noch ist eine häusliche Behandlungspflege notwendig. Dies kann insbe- sondere nach einer stationären Maßnahme, nach einer ambulanten Operation oder ambulanter Krankenhausbehandlung der Fall sein. Die Leistung ist auf 28 Tage je Versicherungsjahr begrenzt. − Die versicherte Person ist schwer erkrankt aber befindet sich nicht in einer statio- nären Maßnahme. Dies kann insbesondere nach einer stationären Maßnahme, nach einer ambulanten Operation oder ambulanter Krankenhausbehandlung der Fall sein. Darüber hinaus lebt im Haushalt der versicherten Person mindestens ein Kind, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Die Leistung ist auf 182 Tage je Versicherungsjahr be- grenzt. Erstattungsfähig sind bis zu 15 Euro pro Stunde, maximal 120 Euro pro Tag. Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für Haushaltshilfen, die bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert mit der versicherten Person sind. 1004032/00 (05/2026) Seite 12 von 25 [Seite 13] e) Bergungskosten zu 100% Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die Bergung einer verunfallten versicherten Person durch einen Rettungsdienst in Höhe von maximal 3.000 EUR je Versiche- rungsfall. f) Rücktransport aus dem Ausland zu 100% Erstattungsfähig sind Aufwendungen für den medizinisch sinnvollen Rücktransport aus dem Ausland an den Ort des gewöhnlichen Aufenthalts vor Beginn der Auslands- reise oder ein Krankenhaus in dessen Nähe. Der Rücktransport gilt als medizinisch sinnvoll, wenn beim Verbleib am ausländischen Ort bzw. einem Verbleib in einem Krankenhaus in dessen Umgebung mit einer schlechteren medizinischen Versorgung zu rechnen ist und insoweit eine Gesundheitsschädigung zu befürchten wäre, die durch den Rücktransport vermieden werden kann. Es besteht Anspruch auf das kos- tengünstigste Verkehrsmittel, das in Anbetracht des Gesundheitszustands der versi- cherten Person gewählt werden kann. Voraussetzung zur Erstattungsfähigkeit ist, dass der Versicherer mit der Organisation des Rücktransportes beauftragt wird. Der Versicherer verpflichtet sich in diesem Fall dazu, dass sich ein im Namen des Versicherers beauftragter Arzt unverzüglich mit ei- nem der behandelnden Ärzte im Ausland in Verbindung setzt. Sollte hierbei die über- einstimmende ärztliche Einschätzung bestehen, dass die Aufenthaltsdauer im aus- ländischen Krankenhaus voraussichtlich länger als 14 Tage betragen wird – gerech- net ab dem Zeitpunkt der ärztlichen Übereinkunft - gilt ein Rücktransport ebenfalls als medizinisch sinnvoll. Ist die zurückzutransportierende versicherte Person minderjährig, oder ist für den Krankenrücktransport eine Begleitperson ärztlich angeraten oder aus Rechtsgründen erforderlich, sind auch die Reisekosten für eine erwachsene Begleitperson erstat- tungsfähig. Sollte die erwachsene Begleitperson hierzu zum ausländischen Ort anrei- sen müssen, so ist das kostengünstigste Transportmittel zu wählen. Beim Rücktrans- port selbst hat die Begleitperson Anspruch auf dieselbe Beförderungsklasse wie die zu begleitende Person. g) Überführung aus dem Ausland zu 100% Erstattungsfähig sind im Todesfall im Ausland die Aufwendungen für die Überführung des Leichnams an einen Ort nach Wahl in Deutschland oder in das Land des letzten gewöhnlichen Aufenthalts der versicherten Person, sofern dieses Land ein anderes als das Sterbeland ist. Erstattungsfähig für eine Überführung sind maximal 10.000 Euro. h) Pauschale zur Kinderbetreuung Erkrankt ein nach Tarif Premium versichertes Kind, wird für das Kind eine Betreu- ungspauschale in Höhe von 100 EUR pro Tag, maximal für 10 Tage im Kalenderjahr, gezahlt. Voraussetzung dafür ist, dass - das Kind das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist und das 21. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und - ein Elternteil ebenfalls nach diesem Tarif versichert und erwerbstätig ist und auf- grund der Betreuung des erkrankten Kindes seiner Erwerbstätigkeit nicht nach- gehen kann und - ein Arzt das Erfordernis auf Betreuung des erkrankten Kindes aus medizinischen Gründen bescheinigt und - keine andere im Haushalt lebende Person das Kind betreuen kann. 1004032/00 (05/2026) Seite 13 von 25 [Seite 14] 10. Absoluter jährlicher Selbstbehalt Die erstattungsfähigen Aufwendungen gemäß Buchstabe A. 1 bis A. 9 werden nach Abzug eines Selbstbehaltes erstattet. Ohne Abzug eines Selbstbehaltes erstattet werden erstattungsfähige Auf- wendungen für Vorsorgeuntersuchungen durch Ärzte gemäß Anhang 1, Präventionskurse gemäß Buchstabe A 9. b), Zahnprophylaxe gemäß Anhang 2 und Schutzimpfungen gemäß Anhang 3 bis insgesamt 750 Euro pro Kalenderjahr. Der Selbstbehalt gilt pro Versicherungsjahr. Er beträgt - 0 Euro in Tarifstufe Premium SB 0, - 500 Euro in Tarifstufe Premium SB 500, - 1.000 Euro in Tarifstufe Premium SB 1.000. Für versicherte Kinder und Jugendliche gemäß § 8 a Teil II Nummer 1 AVB/KK 2026 gilt der hälftige Betrag. Ein Wechsel in eine Tarifstufe mit niedrigerem Selbstbehalt ist ohne erneute Risikoprüfung zum 01.01. eines Jahres möglich, sofern der Antrag bis spätestens zum 31.12. des Vorjahres vorliegt. 11. Pauschalerstattung bei Leistungsfreiheit in Tarifstufe Premium SB 0 Für eine durchgängig in einem Versicherungsjahr nach Tarif Premium SB 0 versicherte Person, die für das Versicherungsjahr keine Leistungen oder nur Vorsorgeuntersuchungen durch Ärzte gemäß An- hang 1, Präventionskurse gemäß Buchstabe A. 9. b), Zahnprophylaxe gemäß Anhang 2 und Schutz- impfungen gemäß Anhang 3 bis insgesamt 750 Euro pro Kalenderjahr in Anspruch nimmt, erstattet der Versicherer einen Pauschalbetrag. Die Höhe des Pauschalbetrages beträgt 1.000 Euro für erwachsene versicherte Personen ab Alter 21. Für Kinder und Jugendliche bis Alter 20 wird der hälftige Pauschalbetrag erstattet. Für das erste Versicherungsjahr reduziert sich die Pauschalerstattung jeweils um ein Zwölftel für jeden nicht versicherten Monat des Kalenderjahres. Weitere Voraussetzungen für den Anspruch der versicherten Person auf den Pauschalbetrag sind: - für das abgelaufene Versicherungsjahr alle Beitragsraten oder der Jahresbeitrag für den ganzen Vertrag rechtzeitig und ohne Verzug bezahlt wurden und der Versicherungsschutz für alle zwölf Monate bestand bzw. im ersten Versicherungsjahr alle vertraglich festgelegten Beitragsraten rechtzeitig und ohne Verzug bezahlt wurden - im Versicherungsjahr bestand keine Beitragsfreiheit für einen oder mehrere Monate gemäß Buch- stabe C.1. - die versicherte Person hat mindestens bis zum 30.06. des darauffolgenden Versicherungsjahres durchgängig Versicherungsschutz nach Tarif Premium SB 0, es sei denn die versicherte Person- verstirbt oder kraft Gesetzes versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. einen Anspruch auf Familienversicherung erlangt und die Versicherung nach Tarif Premium SB 0 musste beendet werden. Die Auszahlung des Pauschalbetrages erfolgt im zweiten Halbjahr des darauffolgenden Versiche- rungsjahres. Versicherungsleistungen (nicht Vorsorgeuntersuchungen durch Ärzte gemäß Anhang 1, Präventionskurse gemäß Buchstabe A. 9. b), Zahnprophylaxe gemäß Anhang 2 und Schutzimpfungen gemäß Anhang 3 bis insgesamt 750 Euro pro Kalenderjahr), die für das betreffende Kalenderjahr beim Versicherer eingereicht werden, nachdem der Versicherer die Auszahlung des Pauschalbetra- ges für die versicherte Person veranlasst hat, werden mit dem ausgezahlten Pauschalbetrag verrech- net. 1004032/00 (05/2026) Seite 14 von 25 [Seite 15] B. Sonderbedingungen für Schüler, Studenten und andere Personen, die sich in einer Berufsausbildung befinden 1. Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit Aufnahme- und versicherungsfähig nach diesen Sonderbedingungen sind Personen a) ab dem 1. Januar des Kalenderjahres, in dem sie das 21. Lebensjahr vollenden, bis zum Ablauf des Kalendermonats, in dem sie das 39. Lebensjahr vollenden, und b) die weder versicherungspflichtig in der GKV sind noch ein Einkommen oberhalb der gültigen Jah- resarbeitsentgeltgrenze erzielen, und c) die sich in einer schulischen, studentischen oder anderen Berufsausbildung befinden. Dies um- fasst auch Zeiten einer berufspraktischen Tätigkeit, die im Rahmen einer Berufsausbildung vorge- sehen sind. Der Versicherungspflicht in der GKV steht der Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtli- chen oder ähnlichen Dienstverhältnis gleich. Die Voraussetzung zur Versicherungsfähigkeit ist dem Versicherer auf dessen Verlangen jederzeit nachzuweisen. Wird die Ausbildung unterbrochen oder endet sie, besteht für maximal weitere sechs Monate Versi- cherungsfähigkeit fort, so lange die Voraussetzungen zur Versicherungsfähigkeit gemäß Buchstaben a) und b) weiterhin erfüllt bleiben. 2. Beantragung der Sonderbedingungen Die Versicherung zu Sonderbedingungen muss vom Versicherungsnehmer beantragt werden. Eine rückwirkende Beantragung für bis zu 3 Monate ist möglich, wenn die versicherte Person schon im ent- sprechenden Zeitraum vor Beantragung im Tarif Premium versichert war und Versicherungsfähigkeit nach diesen Sonderbedingungen bestanden hat. Ist die versicherte Person zum Zeitpunkt der Beantragung der Sonderbedingungen bereits nach Tarif Premium versichert, erfolgt bei Vorliegen der Voraussetzungen die Versicherung zu den Sonderbe- dingungen ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne erneute Wartezeiten. Es ist der Beitrag ge- mäß dem dann gültigen Eintrittsalter zu zahlen. Eventuell bisher im Tarif Premium vereinbarte Er- schwernisse (Beitragszuschlag, Leistungsausschluss) werden entsprechend übernommen. 3. Beitrag, maximale Dauer und erneute Versicherung der Sonderbedingungen Für diese Sonderbedingungen werden planmäßig steigende Beiträge kalkuliert, das heißt Alterungs- rückstellungen werden abweichend von § 8 a Teil II Ziffer 2 AVB/KK 2026 nicht gebildet. Die Sonder- bedingungen enden spätestens nach 36 Monaten. Während dieser Versicherungszeit ändert sich der Beitrag der versicherten Person nicht wegen des Älterwerdens. § 8 b Teil II AVB/KK 2026 bleibt hier- von unberührt. Besteht nach Ablauf der 36 Monate weiterhin Versicherungsfähigkeit zu diesen Sonderbedingungen, so können sie erneut gemäß Ziffer 2 beantragt werden. 4. Leistungen des Versicherers während der Versicherung zu Sonderbedingungen Es gelten alle Bestimmungen gemäß Buchstabe A; bei der Pauschalerstattung bei Leistungsfreiheit in Tarif Premium SB 0 (siehe Buchstabe A. 11.) wird jedoch wie für Kinder und Jugendliche nur der hälf- tige tarifliche Betrag erstattet. 5. Wegfall der Versicherungsfähigkeit und Ende der Sonderbedingungen Fällt die Versicherungsfähigkeit gemäß Ziffer 1 weg, enden die Sonderbedingungen mit Ablauf des Monats des Wegfalls. Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, dem Versicherer den Wegfall unver- züglich mitzuteilen, sofern die Versicherungsfähigkeit nicht wegen Erreichen der Altersgrenze wegfällt. 1004032/00 (05/2026) Seite 15 von 25 [Seite 16] C. Ergänzende vertragliche Regelungen 1. Beitragsfreiheit in Elternzeit und bei Bezug von Elterngeld Nach der Geburt eines Kindes - bzw. mehrerer Kinder bei Mehrlingsgeburten - kann auf Antrag des Versicherungsnehmers für ein im Tarif Premium versichertes Elternteil eine temporäre Beitragsbefrei- ung erfolgen. Soweit Rückstellungen fürs Alter für das versicherte Elternteil zu bilden sind, wirkt sich diese Beitragsbefreiung nicht zum Nachteil auf die Höhe der gebildeten Alterungsrückstellungen aus, d.h. nach Ende der Beitragsbefreiung bestehen die Alterungsrückstellungen in derselben Höhe fort, wie sie ohne die Beitragsbefreiung bestanden hätten. Die Beitragsbefreiung umfasst neben dem Ta- rifbeitrag im Tarif Premium auch einen eventuell zu zahlenden Risikozuschlag bzw. gesetzlichen Zu- schlag, nicht aber den Beitrag, der für ggf. zusätzlich versicherte Besondere Bedingungen der Bei- tragsentlastung im Alter zu bezahlen ist. Eine Beitragsbefreiung kann nur für volle Kalendermonate und im Voraus beantragt werden. Voraus- setzung ist, dass das Elternteil in dem betreffenden Kalendermonat für mindestens einen Tag Eltern- geld erhält oder mindestens einen Tag in Elternzeit ist. Der Bezug des Elterngeldes bzw. die Elternzeit sind dem Versicherer bei Antragsstellung nachzuweisen. Pro Geburt (auch Mehrlingsgeburt) besteht beim Versicherer das Anrecht auf maximal 6 Monate Beitragsbefreiung. Die Beitragsbefreiung muss innerhalb der ersten 24 Monate nach der Geburt des Kindes in Anspruch genommen werden. Der gewählte Zeitraum der Befreiung muss am Stück genommen werden; eine Unterbrechung oder Aufteilung der Monate ist nicht möglich. Eine Beitragsbefreiung kann nur erfolgen, sofern - zum Zeitpunkt der Geburt für das versicherte Elternteil mindestens acht Monate Versicherungs- schutz im Tarif Premium besteht und - der Vertrag, in dem das versicherte Elternteil versichert ist, zum Zeitpunkt der Beantragung der Beitragsbefreiung keinen Beitragsrückstand aufweist. In Zeiten, in denen für das versicherte Elternteil im Tarif Premium eine Anwartschaftsversicherung be- steht, kann keine Beitragsbefreiung erfolgen. 2. Barausschüttung Es gelten die Bestimmungen von § 8 Teil II Ziffer 3 AVB/KK 2026. Leistungen für die nachfolgend aufgeführten Untersuchungen bzw. Behandlungen sowie sonstigen Leistungen haben jedoch keine Auswirkung bis insgesamt 750 Euro pro Kalenderjahr auf eine nach der genannten Bestimmung auszuzahlende Barausschüttung: - Vorsorgeuntersuchungen durch Ärzte gemäß Anhang 1 - prophylaktische Leistungen gemäß Anhang 2. - Schutzimpfungen gemäß Anhang 3 - Präventionskurse gemäß Buchstabe A. 9b) Ebenfalls keinen Einfluss auf die Auszahlung einer Barausschüttung hat die Pauschalerstattung bei Leistungsfreiheit gemäß Ziffer A. 11. 3. Leistungsanpassung Um den Wert des Versicherungsschutzes zu erhalten, können im Fall einer Beitragsanpassung im Ta- rif BestensGesund Premium gemäß § 8 b Teil I Ziffer 1 bzw. § 8 b Teil II AVB 2026 auch betragsmä- ßig festgelegte Höchsterstattungsbeträge, zusätzliche ersatzweise Krankenhaustagegelder und die Pauschalerstattung gemäß Ziffer A. 11. mit Zustimmung des Treuhänders erhöht werden. 4. Innovationsgarantie Damit der Versicherungsschutz im Interesse des Versicherungsnehmers möglichst zeitnah an neue medizinisch anerkannte Heilbehandlungsmethoden angepasst werden kann, prüft der Münchener Verein, ob eine Erweiterung der in Abschnitt A dieser Bedingungen aufgeführten tariflichen Leistungen im Sinne des § 18 Teil I Ziffer 1 AVB/KK 2026 möglich und zur Wahrung der Belange der Versicherten erforderlich ist. 1004032/00 (05/2026) Seite 16 von 25 [Seite 17] D. Leistungen des Versicherungsnehmers Die monatlichen Beitragsraten ergeben sich aus dem Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum Versicherungsschein. 1004032/00 (05/2026) Seite 17 von 25 [Seite 18] Anhang 1 Vorsorgeuntersuchungen, die nicht auf den Selbstbehalt gemäß Buchsta- be A. 10. und die Pauschalerstattung bei Leistungsfreiheit gemäß Buchstabe A. 11. angerechnet werden Die Nichtanrechnung auf den Selbstbehalt (Buchstabe A. 10.), auf die Pauschalerstattung bei Leistungsfrei- heit (Buchstabe A. 11.) sowie auf die erfolgsabhängige Barausschüttung (Buchstabe C. 2.) gilt nur insoweit, wie die folgenden Vorsorgeuntersuchungen abgerechnet werden, nicht aber für sich hieran ggf. anschlie- ßende weitere Diagnostik bzw. Behandlung. Spezielle Früherkennungsuntersuchungen im Rahmen der gesetzlichen Kindervorsorgeprogramme Erweitertes Neugeborenen-Screening • Blutentnahme beim Kind • TSH-Bestimmung (Schilddrüse) • 17-Alpha-Hydroxyprogesteron (Hormonbestimmung) • Biotinidase • Galaktose (Enzymbestimmung) • Carnitin • Massenspektrometrie • Tyrosinämie Typ I Chlamydien-Screening (einmal jährlich) Mammografie-Screening (einmal jährlich) • Aufklärungsgespräch • Konsiliarische Erörterung • Mammografie-Screening je Seite, in zwei Ebenen Hautkrebsfrüherkennung (einmal jährlich) • Beratung • Untersuchung, Hautorgan • Dermatoskopie Darmkrebsfrüherkennung (ab Alter 50, Darmspiegelung in mindestens 5-jährigem Abstand) • Beratung • Untersuchung auf verborgenes Blut im Stuhl • Darmspiegelung zur Darmkrebsfrüherkennung • Injektion zur Sedierung einschließlich Sachkosten Osteoporose-Vorsorge (ab Alter 50, einmal jährlich) • Osteodensitometrie • Ultraschalluntersuchung Mukoviszidose-Screening Hüftscreening Hörscreening Pulsoxymetrie-Screening zur Erkennung kritischer angeborener Herzfehler 1004032/00 (05/2026) Seite 18 von 25 [Seite 19] Kindervorsorge/ Jugendvorsorge • Neugeborenen-Erstuntersuchung und Beratung (U1) • Untersuchung (U2-U9, U10) und Jugendgesundheitsuntersuchung (J1) Schwangerschaftsvorsorge • Erstuntersuchung • Weitere Verlaufsuntersuchungen • Ultraschalluntersuchung • Glukosetoleranztest, oral • Harnstreifentest • Blutentnahme • Bestimmung von Blutgruppenmerkmalen • Hämoglobinbestimmung • Blutbild • Nachweis und Bestimmung von Antikörpern • HIV-Test • Chlamydien-Screening Krebsvorsorge (für Frauen ab Alter 20, einmal jährlich) • Untersuchung und Beratung einer Frau zur Krebsvorsorge • Kolposkopie • Zytologische Untersuchung bei Frauen oder • Dünnschichtzytologie • HPV-Test • Blutentnahme • Blutsenkung • Blutbild • Ultraschalluntersuchung einer Brust mit zugehörigem axillärem Lymphstromgebiet • Ultraschalluntersuchung der anderen Brust • Ultraschalluntersuchung der Axilla der Gegenseite Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ab Alter 35, einmal jährlich) • Untersuchung, Risikoprofil und Beratung • Blutentnahme • EKG • Blutzuckerbestimmung (Glukose) • Bestimmung der Blutfettwerte (Cholesterin) • HDL-Cholesterin • LDL-Cholesterin • Triglyzeride • Bestimmung der Harnsäure Früherkennung von Nierenerkrankungen (ab Alter 35, einmal jährlich) • Untersuchung, Risikoprofil und Beratung • Harnstreifentest oder • Bestimmung der Laborwerte (Urinsediment) / Harnsäure • Blutentnahme • Kreatinin • Ultraschalluntersuchung der Niere(n) 1004032/00 (05/2026) Seite 19 von 25 [Seite 20] Krebsvorsorge (für Männer ab Alter 45, einmal jährlich) • Untersuchung und Beratung eines Mannes zur Krebsvorsorge • Blutentnahme • Blutsenkung • Blutbild • PSA-Wert-Bestimmung Früherkennung von krankhaften Erweiterungen der Bauchschlagader (für Männer ab Alter 65, einmalig) • Untersuchung, Risikoprofil und Beratung • Ultraschalluntersuchung der Bauchaorta 1004032/00 (05/2026) Seite 20 von 25 [Seite 21] Anhang 2 Zahnprophylaxe, die nicht auf den Selbstbehalt gemäß Buchstabe A. 10. und die Pauschalerstattung bei Leistungsfreiheit gemäß Buchstabe A. 11. ange- rechnet werden Die Nichtanrechnung auf den Selbstbehalt (Buchstabe A. 10.), auf die Pauschalerstattung bei Leistungsfrei- heit (Buchstabe A. 11.) sowie auf die erfolgsabhängige Barausschüttung (Buchstabe C. 2.) gilt für vom Zahnarzt verantwortete bzw. durchgeführte und wie folgt in Rechnung gestellte Zahnprophylaxe: • Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen ein- schließlich Erhebung des Parodontalbefunds sowie Aufzeichnung des Befunds • Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen • Kontrolle des Übungserfolgs einschließlich weiterer Unterweisung • Lokale Fluoridierung zur Verbesserung der Zahnhartsubstanz, zur Kariesvorbeugung und -behandlung, mit Lack oder Gel, je Sitzung • Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung oder initialen Kariesbehandlung mit einer individuell gefertigten Schiene als Medikamententräger, je Kiefer • Professionelle Zahnreinigung • Beratung, auch telefonisch Anhang 3 Schutzimpfungen, die nicht auf den Selbstbehalt gemäß Buchstabe A. 10. und auf die Pauschalerstattung bei Leistungsfreiheit gemäß Buchstabe A. 11. ange- rechnet werden • Intramuskuläre oder subkutane Schutzimpfung, einschließlich Eintragung in den Impfpass, Bera- tung • Orale Schutzimpfung, einschließlich beratendem Gespräch • Zusatzinjektion bei Parallelimpfung • Simultanimpfung (gleichzeitig passive und aktive Impfung gegen Wundstarrkrampf) einschließlich der Impfstoffkosten 1004032/00 (05/2026) Seite 21 von 25 [Seite 22] Anhang Auszug aus dem fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) § 20 Primäre Prävention und Gesundheitsförderung (1) Die Krankenkasse sieht in der Satzung Leistungen zur Verhinderung und Verminderung von Krank- heitsrisiken (primäre Prävention) sowie zur Förderung des selbstbestimmten gesundheitsorientierten Handelns der Versicherten (Gesundheitsförderung) vor. Die Leistungen sollen insbesondere zur Ver- minderung sozial bedingter sowie geschlechtsbezogener Ungleichheit von Gesundheitschancen bei- tragen und kind- und jugendspezifische Belange berücksichtigen. Die Krankenkasse legt dabei die Handlungsfelder und Kriterien nach Absatz 2 zugrunde. (2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Einbeziehung unabhängigen, insbesondere gesundheitswissenschaftlichen, ärztlichen, arbeitsmedizinischen, psychotherapeutischen, psychologi- schen, pflegerischen, ernährungs-, sport-, sucht-, erziehungs- und sozialwissenschaftlichen Sachver- standes sowie des Sachverstandes der Menschen mit Behinderung einheitliche Handlungsfelder und Kriterien für die Leistungen nach Absatz 1 fest, insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zu- gangswegen, Inhalt, Methodik, Qualität, intersektoraler Zusammenarbeit, wissenschaftlicher Evaluati- on und der Messung der Erreichung der mit den Leistungen verfolgten Ziele. Er bestimmt außerdem die Anforderungen und ein einheitliches Verfahren für die Zertifizierung von Leistungsangeboten durch die Krankenkassen, um insbesondere die einheitliche Qualität von Leistungen nach Absatz 4 Nummer 1 und 3 sicherzustellen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen stellt sicher, dass seine Festle- gungen nach den Sätzen 1 und 2 sowie eine Übersicht der nach Satz 2 zertifizierten Leistungen der Krankenkassen auf seiner Internetseite veröffentlicht werden. Die Krankenkassen erteilen dem Spit- zenverband Bund der Krankenkassen hierfür sowie für den nach § 20d Absatz 2 Nummer 2 zu erstel- lenden Bericht die erforderlichen Auskünfte und übermitteln ihm nicht versichertenbezogen die erfor- derlichen Daten. (3) Bei der Aufgabenwahrnehmung nach Absatz 2 Satz 1 berücksichtigt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch die folgenden Gesundheitsziele im Bereich der Gesundheitsförderung und Prä- vention: 1. Diabetes mellitus Typ 2: Erkrankungsrisiko senken, Erkrankte früh erkennen und behandeln, 2. Brustkrebs: Mortalität vermindern, Lebensqualität erhöhen, 3. Tabakkonsum reduzieren, 4. gesund aufwachsen: Lebenskompetenz, Bewegung, Ernährung, 5. gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Souveränität der Patientinnen und Patienten stärken, 6. depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen, nachhaltig behandeln, 7. gesund älter werden und 8. Alkoholkonsum reduzieren. Bei der Berücksichtigung des in Satz 1 Nummer 1 genannten Ziels werden auch die Ziele und Teilzie- le beachtet, die in der Bekanntmachung über die Gesundheitsziele und Teilziele im Bereich der Prä- vention und Gesundheitsförderung vom 21. März 2005 (BAnz. S. 5304) festgelegt sind. Bei der Be- rücksichtigung der in Satz 1 Nummer 2, 3 und 8 genannten Ziele werden auch die Ziele und Teilziele beachtet, die in der Bekanntmachung über die Gesundheitsziele und Teilziele im Bereich der Präven- tion und Gesundheitsförderung vom 27. April 2015 (BAnz. AT 19.05.2015 B3) festgelegt sind. Bei der Berücksichtigung der in Satz 1 Nummer 4 bis 7 genannten Ziele werden auch die Ziele und Teilziele beachtet, die in der Bekanntmachung über die Gesundheitsziele und Teilziele im Bereich der Präven- tion und Gesundheitsförderung vom 26. Februar 2013 (BAnz. AT 26.03.2013 B3) festgelegt sind. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berücksichtigt auch die von der Nationalen Arbeitsschutz- konferenz im Rahmen der gemeinsamen deutschen Arbeitsschutzstrategie nach § 20a Absatz 2 Nummer 1 des Arbeitsschutzgesetzes entwickelten Arbeitsschutzziele. (4) Leistungen nach Absatz 1 werden erbracht als 1. Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach Absatz 5, 2. Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in Lebenswelten für in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte nach § 20a und 3. Leistungen zur Gesundheitsförderung in Betrieben (betriebliche Gesundheitsförderung) nach § 20b. 1004032/00 (05/2026) Seite 22 von 25 [Seite 23] (5) Die Krankenkasse kann eine Leistung zur verhaltensbezogenen Prävention nach Absatz 4 Nummer 1 erbringen, wenn diese nach Absatz 2 Satz 2 von einer Krankenkasse oder von einem mit der Wahr- nehmung dieser Aufgabe beauftragten Dritten in ihrem Namen zertifiziert ist. Bei ihrer Entscheidung über eine Leistung zur verhaltensbezogenen Prävention berücksichtigen die Krankenkassen 1. eine Präventionsempfehlung nach § 25 Absatz 1 Satz 2 oder § 26 Absatz 1 Satz 3, 2. eine Präventionsempfehlung nach § 5 Absatz 1a Satz 3 Nummer 2 und Satz 5 und 6 des Elften Buches oder § 18b Absatz 2 Satz 1 des Elften Buches oder 3. eine im Rahmen einer arbeitsmedizinischen Vorsorge oder einer sonstigen ärztlichen Untersu- chung schriftlich abgegebene Empfehlung. Die Krankenkasse darf die sich aus der Präventionsempfehlung ergebenden personenbezogenen Da- ten nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher oder elektro- nischer Information des Versicherten verarbeiten. Die Krankenkassen dürfen ihre Aufgaben nach die- ser Vorschrift an andere Krankenkassen, deren Verbände oder Arbeitsgemeinschaften übertragen. Für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention, die die Krankenkasse wegen besonderer beruf- licher oder familiärer Umstände wohnortfern erbringt, gilt § 23 Absatz 2 Satz 2 entsprechend. (6) Die Ausgaben der Krankenkassen für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach dieser Vorschrift und nach den §§ 20a bis 20c sollen ab dem Jahr 2019 insgesamt für jeden ihrer Versicherten einen Betrag in Höhe von 7,52 Euro umfassen. Von diesem Betrag wenden die Krankenkassen für jeden ihrer Ver- sicherten mindestens 2,15 Euro für Leistungen nach § 20a und mindestens 3,15 Euro für Leistungen nach § 20b auf. Von dem Betrag für Leistungen nach § 20b wenden die Krankenkassen für Leistun- gen nach § 20b, die in Einrichtungen nach § 107 Absatz 1 und in Einrichtungen nach § 71 Absatz 1 und 2 des Elften Buches erbracht werden, für jeden ihrer Versicherten mindestens 1 Euro auf. Unter- schreiten die jährlichen Ausgaben einer Krankenkasse den Betrag nach Satz 2 für Leistungen nach § 20a, so stellt die Krankenkasse diese nicht ausgegebenen Mittel im Folgejahr zusätzlich für Leistun- gen nach § 20a zur Verfügung. Die Ausgaben nach den Sätzen 1 bis 3 sind in den Folgejahren ent- sprechend der prozentualen Veränderung der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vier- ten Buches anzupassen. Unbeschadet der Verpflichtung nach Absatz 1 müssen die Ausgaben der Krankenkassen für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach dieser Vorschrift und nach den §§ 20a bis 20c im Jahr 2020 nicht den in den Sätzen 1 bis 3 genannten Beträgen entsprechen. Im Jahr 2019 nicht ausgegebene Mittel für Leistungen nach § 20a hat die Krankenkasse nicht im Jahr 2020 für zu- sätzliche Leistungen nach § 20a zur Verfügung zu stellen. § 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation (1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 73 und 74 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind, 1. solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Be- rücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabili- tation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören, 2. wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Ange- hörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist, wenn zuletzt die Krankenkasse Krankenbehandlung geleistet hat oder leistet. 1004032/00 (05/2026) Seite 23 von 25 [Seite 24] Auszug aus dem elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) § 42 Kurzzeitpflege (1) Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung. Dies gilt: 1. für eine Übergangszeit im Anschluß an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder 2. in sonstigen Krisensituationen oder anderen Situationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist. (2) Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege pro Kalenderjahr höchstens bis zu einem Betrag in Höhe des Gemeinsamen Jahresbetrags nach § 42a. (3) Abweichend von den Absätzen 1 und 2 besteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege in begründeten Ein- zelfällen bei zu Hause gepflegten Pflegebedürftigen auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen, wenn die Pflege in einer von den Pfle- gekassen zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zumutbar er- scheint. § 34 Abs. 2 Satz 1 findet keine Anwendung. Sind in dem Entgelt für die Einrichtung Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Aufwendungen für Investitionen enthalten, ohne gesondert ausge- wiesen zu sein, so sind 60 vom Hundert des Entgelts zuschussfähig. In begründeten Einzelfällen kann die Pflegekasse in Ansehung der Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie der Aufwendungen für Investitionen davon abweichende pauschale Abschläge vornehmen. § 42a Gemeinsamer Jahresbetrag (1) Pflegebedürftige mit mindestens Pflegegrad 2 haben Anspruch auf Leistungen der Verhinderungspfle- ge nach Maßgabe des § 39 sowie Leistungen der Kurzzeitpflege nach Maßgabe des § 42 in Höhe ei- nes Gesamtleistungsbetrages von insgesamt bis zu 3 539 Euro je Kalenderjahr (Gemeinsamer Jah- resbetrag). (2) Werden Leistungen der Verhinderungspflege durch Pflegeeinrichtungen erbracht, haben diese der Pflegekasse des Pflegebedürftigen die Leistungserbringung und deren Umfang spätestens bis zum Ende des auf den Monat der Leistungserbringung folgenden Kalendermonats anzuzeigen. Die Anzei- ge gilt als erfolgt, wenn die zur Kostenerstattung im Rahmen der Verhinderungspflege erforderlichen Nachweise und Unterlagen innerhalb dieses Zeitraums bei der Pflegekasse eingereicht worden sind und die Pflegeeinrichtung hierüber nachweisbar sichere Kenntnis hat. Werden Leistungen der Kurz- zeitpflege erbracht und wird deren Abrechnung gegenüber der Pflegekasse des Pflegebedürftigen nicht bis zum Ende des auf den Monat der Leistungserbringung folgenden Kalendermonats vorge- nommen, ist durch den Leistungserbringer bis zum Ablauf dieses Zeitraums die Leistungserbringung und deren Umfang gegenüber der Pflegekasse anzuzeigen. (3) Erbringen Pflegeeinrichtungen Leistungen im Rahmen der Verhinderungspflege oder der Kurzzeitpfle- ge, haben die Pflegeeinrichtungen den Pflegebedürftigen im Anschluss an die Leistungserbringung unverzüglich eine schriftliche Übersicht über die dafür angefallenen Aufwendungen zu übermitteln oder auszuhändigen; auf der Übersicht ist deutlich erkennbar auszuweisen, welcher Betrag davon zur Abrechnung über den Gemeinsamen Jahresbetrag vorgesehen ist. Die Übersicht kann mit Zustim- mung des Pflegebedürftigen auch in Textform übermittelt werden. Sofern es sich bei den Leistungser- bringenden nicht um natürliche Personen handelt, finden die Sätze 1 und 2 auf andere Erbringer von Leistungen im Rahmen der Verhinderungspflege oder der Kurzzeitpflege entsprechende Anwendung. § 43 Inhalt der Leistung (1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen. (2) Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pau- schalen Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwen- dungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat 1. 770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2, 1004032/00 (05/2026) Seite 24 von 25 [Seite 25] 2. 1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3, 3. 1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4, 4. 2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5. Abweichend von Satz 1 übernimmt die Pflegekasse auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpfle- gung, soweit der nach Satz 2 gewährte Leistungsbetrag die in Satz 1 genannten Aufwendungen über- steigt. (3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich. (4) Bei vorübergehender Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim werden die Leistungen für vollstationäre Pflege erbracht, solange die Voraussetzungen des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorlie- gen. § 73 Abschluß von Versorgungsverträgen (1) Der Versorgungsvertrag ist schriftlich abzuschließen. (2) Gegen die Ablehnung eines Versorgungsvertrages durch die Landesverbände der Pflegekassen ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat kei- ne aufschiebende Wirkung. (3) Mit Pflegeeinrichtungen, die vor dem 1. Januar 1995 ambulante Pflege, teilstationäre Pflege oder Kurzzeitpflege auf Grund von Vereinbarungen mit Sozialleistungsträgern erbracht haben, gilt ein Ver- sorgungsvertrag als abgeschlossen. Satz 1 gilt nicht, wenn die Pflegeeinrichtung die Anforderungen nach § 72 Abs. 3 Satz 1 nicht erfüllt und die zuständigen Landesverbände der Pflegekassen dies im Einvernehmen mit dem zuständigen Träger der Sozialhilfe (§ 72 Abs. 2 Satz 1) bis zum 30. Juni 1995 gegenüber dem Träger der Einrichtung schriftlich geltend machen. Satz 1 gilt auch dann nicht, wenn die Pflegeeinrichtung die Anforderungen nach § 72 Abs. 3 Satz 1 offensichtlich nicht erfüllt. Die Pfle- geeinrichtung hat bis spätestens zum 31. März 1995 die Voraussetzungen für den Bestandschutz nach den Sätzen 1 und 2 durch Vorlage von Vereinbarungen mit Sozialleistungsträgern sowie geeig- neter Unterlagen zur Prüfung und Beurteilung der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit gegenüber einem Landesverband der Pflegekassen nachzuweisen. Der Versorgungsvertrag bleibt wirksam, bis er durch einen neuen Versorgungsvertrag abgelöst oder gemäß § 74 gekündigt wird. (4) Für vollstationäre Pflegeeinrichtungen gilt Absatz 3 entsprechend mit der Maßgabe, daß der für die Vorlage der Unterlagen nach Satz 3 maßgebliche Zeitpunkt der 30. September 1995 und der Stichtag nach Satz 2 der 30. Juni 1996 ist. 1004032/00 (05/2026) Seite 25 von 25