ottonova First Class Pro+: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] AVB/KKV Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenvollversicherung Ausgabe 10 / 2019 on-avbkkv-0006 [Seite 2] ottonova Krankenversicherung AG Servicetelefon: +49 89 12 1407 12 Ottostraße 4 ottonova.de 80333 München Inhaltsübersicht § 1 Gegenstand der Versicherung, Umfang des Versicherungsschutzes und anwendbares Recht..............5 (1) Allgemeines......................................................................................................................................................5 (2) Versicherungsfall..............................................................................................................................................5 (3) Umfang des Versicherungsschutzes................................................................................................................5 (4) Anwendbares Recht.........................................................................................................................................5 § 2 Wartezeiten, Beginn und Ende des Versicherungsschutzes sowie Kindernachversicherung..................6 (1) Wartezeiten......................................................................................................................................................6 (2) Beginn des Versicherungsschutzes.................................................................................................................6 (3) Ende des Versicherungsschutzes....................................................................................................................6 (4) Kindernachversicherung..................................................................................................................................6 § 3 Geltungsbereich, gezielte Heilbehandlungen im Ausland sowie Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland.........................................................................................................................................7 (1) Geltungsbereich und Gebührenrahmen...........................................................................................................7 (2) Gezielte Heilbehandlungen im Ausland außerhalb des EWR...........................................................................7 (3) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland ...................................................................................8 § 4 Anerkannte Behandelnde, anerkannte Krankenhäuser, anerkannte Behandlungen und Therapien sowie Auskunftspflichten des Versicherers.........................................................................................................9 (1) Anerkannte Behandelnde.................................................................................................................................9 (2) Anerkannte Krankenhäuser............................................................................................................................10 (3) Anerkannte Behandlungen und Therapien.....................................................................................................10 (4) Heilbehandlungen, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro übersteigen...................................................10 (5) Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen..................................................................................................11 § 5 Einschränkung der Leistungspflicht.............................................................................................................11 (1) Subsidiaritätsklausel......................................................................................................................................11 (2) Übermaßbehandlung.....................................................................................................................................11 (3) Missverhältnis ...............................................................................................................................................11 (4) Bereicherungsverbot......................................................................................................................................11 (5) Stationäre Behandlung in Gemischte Anstalten ...........................................................................................11 (6) Behandlung durch Ehegatten, Lebenspartner, Eltern und Kinder.................................................................12 (7) Vorsätzlich herbeigeführte Krankheiten oder Unfälle ....................................................................................12 (8) Unterbringung wegen Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung.........................................................................12 (9) Kriegs- und Terrorklausel...............................................................................................................................12 (10) Wehrdienstbeschädigung............................................................................................................................12 § 6 Ausschluss von der Erstattung aus wichtigem Grunde..............................................................................12 on-avbkkv-0006 Seite 2 von 30 [Seite 3] (1) Behandelnde..................................................................................................................................................12 (2) Krankenhäuser...............................................................................................................................................13 § 7 Versicherungsleistung: Zeitliche Zurechnung, Fälligkeit, Auszahlung und Verpfändung/Abtretung.....13 (1) Zeitliche Zurechnung der vom Versicherungsschutz umfassten Leistungen.................................................13 (2) Fälligkeit der Versicherungsleistung...............................................................................................................13 (3) Auszahlung der Versicherungsleistung..........................................................................................................13 (4) Verpfändung bzw. Abtretung der Versicherungsleistung...............................................................................14 § 8 Beitragszahlung..............................................................................................................................................14 (1) Berechnung der Beiträge...............................................................................................................................14 (2) Fälligkeit und Zahlungsweise.........................................................................................................................14 (3) Folgen eines Beitragsrückstandes.................................................................................................................14 § 8a Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung.................................................................................................15 (1) Berücksichtigte Tarife.....................................................................................................................................15 (2) Bezugsberechtigter Personenkreis (Normaltarife): ........................................................................................15 (3) Bezugsberechtigter Personenkreis (Ausbildungstarife): ...............................................................................16 (4) Voraussetzungen des Bezuges der Beitragsrückerstattung .........................................................................16 (5) Auszahlung der Beitragsrückerstattung ........................................................................................................16 § 9 Beitragsanpassung........................................................................................................................................17 (1) Jährliche Nachkalkulation und Erfordernis der Beitragsanpassung..............................................................17 (2) Mitteilung und Wirksamwerden der Beitragsanpassung...............................................................................17 (3) Außerordentliches Kündigungsrecht bei Erhöhung der Beiträge...................................................................17 § 10 Änderung der Versicherungsbedingungen................................................................................................18 (1) Dauerhafte Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen.................................................................18 (2) Ersetzung einer unwirksamen Klausel...........................................................................................................18 (3) Dynamisierung von betragsmäßigen tariflichen Leistungsbegrenzungen.....................................................18 (4) Außerordentliches Kündigungsrecht bei Änderung der Versicherungsbedingungen....................................18 § 11 Tarifwechsel..................................................................................................................................................18 (1) Wechsel in den Basistarif...............................................................................................................................18 § 12 Versicherungsjahr und Mindestvertragsdauer..........................................................................................19 (1) Versicherungsjahr...........................................................................................................................................19 (2) Mindestvertragsdauer....................................................................................................................................19 § 13 Ende des Versicherungsverhältnisses.......................................................................................................19 (1) Tod der versicherten Person..........................................................................................................................19 (2) Tod des Versicherungsnehmers.....................................................................................................................19 (3) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen Staat außerhalb des EWR..............................................20 § 14 Kündigung des Versicherungsverhältnisses..............................................................................................20 (1) Verzicht auf ordentliche Kündigung durch den Versicherer...........................................................................20 (2) Allgemeine Wirksamkeitsvoraussetzungen für eine Kündigung....................................................................20 (3) Ordentliche Kündigung durch den Versicherungsnehmer.............................................................................20 (4) Kündigung durch den Versicherungsnehmer bei Eintritt der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)................................................................................................................................20 (5) Kündigung durch den Versicherungsnehmer bei Erhöhung der Beiträge oder Minderung der Leistungen .21 (6) Kündigung durch den Versicherungsnehmer bei vertraglich festgelegter Erhöhung der Beiträge................21 (7) Kündigung der Versicherung durch den Versicherungsnehmer für eine andere versicherte Person.............21 (8) Mitgabe des Übertragungswertes bei Wechsel des Krankenversicherers....................................................22 (9) Fortführung des gekündigten Vertrages als Anwartschaftsversicherung......................................................22 on-avbkkv-0006 Seite 3 von 30 [Seite 4] § 15 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen....................................................................22 (1) Erteilung von Auskünften...............................................................................................................................22 (2) Ärztliche Untersuchung..................................................................................................................................22 (3) Schadenminderung........................................................................................................................................22 (4) Auskunft über anderweitigen Versicherungsschutz.......................................................................................22 (5) Zustimmung zu anderweitigen Versicherungsschutz.....................................................................................22 (6) Folge von Obliegenheitsverletzungen............................................................................................................23 § 16 Änderung von Anschrift oder Namen.........................................................................................................23 § 17 Obliegenheiten bei Ansprüchen gegen Dritte und Folgen von Obliegenheitsverletzungen ................23 (1) Abtretung bei Ansprüchen gegenüber Dritten...............................................................................................23 (2) Pflicht zur Mitwirkung.....................................................................................................................................23 (3) Folgen von Obliegenheitsverletzungen..........................................................................................................23 (4) Anspruch auf Rückzahlung gegen den Leistungserbringer...........................................................................23 § 18 Sonstige Bestimmungen..............................................................................................................................24 (1) Erklärungen des Versicherungsnehmers........................................................................................................24 (3) Trennung/Ehescheidung................................................................................................................................24 § 19 Gerichtsstand ..............................................................................................................................................24 (1) Klagen des Versicherungsnehmers................................................................................................................24 (2) Klagen des Versicherers.................................................................................................................................24 (3) Wohnsitzverlegung und unbekannter Wohnsitz.............................................................................................24 § 20 Verjährung.....................................................................................................................................................24 (1) Verjährungsfrist..............................................................................................................................................24 (2) Hemmung der Verjährung .............................................................................................................................25 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)..................................................................................................................26 § 146 Substitutive Krankenversicherung............................................................................................................26 § 153 Notlagentarif.............................................................................................................................................26 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)...................................................................................................................27 § 14 Fälligkeit der Geldleistung...........................................................................................................................27 § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit...............................................................................................27 § 86 Übergang von Ersatzansprüchen................................................................................................................28 § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht.................................................................................................28 § 195 Versicherungsdauer..................................................................................................................................29 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)............................................................................................................29 § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung........................................................................................29 Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG)...............................................................................................................29 on-avbkkv-0006 Seite 4 von 30 [Seite 5] §1 Gegenstand der Versicherung, Umfang des Versicherungsschutzes und anwendbares Recht (1) Allgemeines Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Sofern vereinbart, erbringt er auch damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. (2) Versicherungsfall Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versi- cherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch • Ambulante Untersuchungen zu Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich ein- geführten Programmen, ohne die dort festgelegten Altersbegrenzungen, • die Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung, • die Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung), • die Fehlgeburt und der nicht rechtswidrige Schwangerschaftsabbruch, • der Tod. (3) Umfang des Versicherungsschutzes Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus • dem Versicherungsschein, • den späteren in Textform festgehaltenen Vereinbarungen, • den allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenvollversiche- rung (AVB/KKV) sowie den Tarifbedingungen, • den gesetzlichen Vorschriften zum Versicherungsrecht und • den sonstigen gesetzlichen Vorschriften. (4) Anwendbares Recht Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 5 von 30 [Seite 6] §2 Wartezeiten, Beginn und Ende des Versicherungsschutzes sowie Kindernachversicherung (1) Wartezeiten Der Versicherer verzichtet auf Wartezeiten. (2) Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesonde- re Zugang des Versicherungsscheines oder einer Annahmeerklärung in Textform). Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versiche- rungsbeginn fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versiche- rungsschutzes. (3) Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz endet – auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. (4) Kindernachversicherung a) Für Neugeborene beginnt der Versicherungsschutz mit der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rück- wirkend erfolgt. Erfolgt der Vertragsschluss eines Elternteils vor Beginn der 21. Schwan- gerschaftswoche und besteht für das Neugeborene kein Anspruch auf Familienversiche- rung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), kann die Kindernachversicherung gemäß den Bestimmungen des vorangegangenen Satzes auch dann erfolgen, wenn das Elternteil am Tage der Geburt weniger als drei Monate beim Versicherer versichert ist. b) Bei einer fristgerechten Anmeldung gemäß Buchstabe a) kann der Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung des Kindes gewählt werden. Dieser darf allerdings nicht höher oder umfassender als der des für die Kindernachversicherung maßgeblichen Elternteils sein. Ebenfalls kann ohne Risikoprüfung eine geringere tarifliche Selbstbeteiligung gewählt werden. Die Vereinbarung von Risikozuschlägen bzw. Leistungseinschränkungen ist in diesen Fällen ausgeschlossen. c) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind zum Zeitpunkt der Adoption minderjährig ist. Besteht eine höhere Gefahr, ist die Vereinbarung eines Risi- kozuschlags höchstens bis zur einfachen Prämienhöhe zulässig. Die Regelungen aus Buchstabe a) Satz 1 und b) Satz 1 bis 3 gelten entsprechend, Leistungseinschränkungen sind in diesen Fällen ebenfalls ausgeschlossen. d) Im Rahmen der Kindernachversicherung sind stets auch Geburtsschäden, angeborene Krankheiten und andere angeborene körperliche Beeinträchtigungen (beispielsweise Behinderungen) vom Versicherungsschutz umfasst. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 6 von 30 [Seite 7] §3 Geltungsbereich, gezielte Heilbehandlungen im Ausland sowie Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland (1) Geltungsbereich und Gebührenrahmen a) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf die Heilbehandlung in Deutschland und die Heilbehandlung innerhalb des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR)1. b) Bei Reisen bis zu einer Dauer von 6 Monaten erstreckt sich der Versicherungsschutz auch auf Heilbehandlungen in Ländern außerhalb des EWR, sofern dort nicht eine ge- zielte Heilbehandlung gemäß Abs. 2 durchgeführt wird. Befindet sich die versicherte Per- son mit Ablauf des sechsten Reisemonats in unvorhergesehener stationärer Behandlung, besteht der Versicherungsschutz solange fort, bis die versicherte Person die Rückreise bzw. den Rücktransport ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann. Absatz 3 Buchstabe a) findet insoweit keine Anwendung. c) Sofern im jeweiligen Aufenthaltsland eine Taxe zur Berechnung der Kosten der durch- geführten Heilbehandlung existiert, sind Behandlungskosten im Ausland nur dann erstattungsfähig, wenn sie der taxmäßigen Vergütung entsprechen. Existiert keine Taxe, werden die Kosten bis zur ortsüblichen Höhe erstattet. (2) Gezielte Heilbehandlungen im Ausland außerhalb des EWR a) Eine gezielte Heilbehandlung liegt vor, wenn die Heilbehandlung im Ausland der alleini- ge oder einer der Gründe der Reise ist. Eine gezielte Entbindung im Ausland steht der gezielten Heilbehandlung gleich. Kosten einer gezielten Heilbehandlung außerhalb des EWR sind nur nach vorheriger Zusage des Versicherers in Textform erstattungsfähig. b) Der Versicherer wird die Zusage erteilen, sofern die Heilbehandlung aus medizinischen Gründen weder in Deutschland noch in einem anderen Land des EWR durchgeführt werden kann. In diesem Fall sind die Behandlungskosten im Rahmen der in Abs. 1 c) beschriebenen Höhe erstattungsfähig. c) Wird eine gezielte Heilbehandlung ohne die vorherige Zusage des Versicherers durchge- führt, bleibt der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die er bei einer Heilbehandlung in Deutschland zu erbringen hätte. d) Sofern der Versicherer die Zusage für die Übernahme der Kosten einer gezielten Heilbe- handlung außerhalb des EWR gegeben hat, sind bei medizinischer Notwendigkeit auch die Hin- und Rückreisekosten der versicherten Person zur Heilbehandlung ins Ausland erstattungsfähig, sofern der Versicherungsnehmer den Versicherer mit der Organisati- on der Reise beauftragt. Der Versicherer verpflichtet sich dabei, in Absprache mit dem Versicherungsnehmer eine dem Gesundheitszustand der versicherten Person Rechnung tragende Art der Beförderung zu wählen. Sofern es sich um eine lebensbedrohliche Erkrankung handelt, verpflichtet sich der Versicherer überdies dazu, bei der Organisation der Reise auf Wunsch des Versicherten eine Begleitperson seiner Wahl zu berücksichti- gen und die dabei anfallenden zusätzlichen Reisekosten ebenfalls zu übernehmen. 1 Dies sind (Stand 12/2016) alle Länder, die der europäischen Union (EU) angehören sowie Norwegen, Island und Liechtenstein. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 7 von 30 [Seite 8] (3) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland a) Eine Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland liegt immer dann vor, wenn eine Auslandsreise länger als 6 Monate dauert oder sich die versicherte Person innerhalb eines Kalenderjahres länger als 6 Monate im Ausland aufhält. b) Bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen anderen Staat des EWR bleibt der Versicherer ab dem 7. Monat des Auslandsaufenthalts höchstens zu denjenigen Leistun- gen verpflichtet, die er bei einer Heilbehandlung in Deutschland zu erbringen hätte. Alternativ kann der Versicherungsnehmer während der ersten 6 Monate des Auslands- aufenthalts die Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen anderen Staat des EWR anzeigen und beantragen, dass Behandlungskosten auch ab dem 7. Monat des Aus- landsaufenthalts bis zur in Abs. 1 c) festgelegten Höhe erstattet werden. Der Versicherer verpflichtet sich zur Annahme eines solchen Antrages, sofern der Versi- cherungsnehmer einer in Textform geschlossenen Vereinbarung zur Verlegung des ge- wöhnlichen Aufenthalts in einen anderen Staat innerhalb des EWR mit dem Versicherer zustimmt, die u.a. die Zahlung eines Auslandszuschlages enthält. Der Auslandszuschlag beträgt in der Regel 20% des Beitrages, wie er ohne die Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland zu bezahlen wäre. Der gesetzliche Zuschlag bleibt hierbei un- berücksichtigt. Der Auslandszuschlag ist ab dem 7. Aufenthaltsmonat zu bezahlen, er entfällt bei Rückverlegung des gewöhnlichen Aufenthalts nach Deutschland. c) Bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen Staat außerhalb des EWR en- det die Versicherung mit der Anzeige der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts des Versicherungsnehmers beim Versicherer, spätestens jedoch zum Ende des 6. Monats des Auslandsaufenthalts. Der Versicherungsnehmer hat in diesem Fall das Recht, das Versi- cherungsverhältnis in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen. Der Versicherungsnehmer kann während der ersten 6 Monate des Auslandsaufenthaltes auch beantragen, dass das Versicherungsverhältnis über den 6. Monat des Auslands- aufenthaltes hinaus fortgeführt wird, und dass Behandlungskosten ab dem 7. Monat des Auslandsaufenthalts in der in Abs. 1 c) festgelegten Höhe erstattet werden. Der Versiche- rer verpflichtet sich zur Annahme eines solchen Antrages, sofern I. die rechtlichen Bestimmungen des Aufenthaltslandes dies zulassen und der Versi- cherer aufgrund der Fortführung des Versicherungsverhältnisses keiner besonderen Erlaubnis zum Geschäftsbetrieb im betreffenden Aufenthaltsland bedarf und II. der Versicherungsnehmer eine Textform geschlossene Vereinbarung zur Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen Staat außerhalb des EWR mit dem Versiche- rer schließt, die u.a. die Zahlung eines Auslandszuschlages enthält. Der Auslands- zuschlag beträgt in der Regel 20% des Beitrages, wie er ohne die Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland zu bezahlen wäre. Der gesetzliche Zuschlag bleibt hierbei unberücksichtigt. Der Auslandszuschlag kann auch 20% übersteigen, sofern die Behandlungskosten im Aufenthaltsland durchschnittlich um mehr als 20% höher sind als in Deutschland. Der Auslandszuschlag ist ab dem 7. Aufenthaltsmonat zu bezahlen, er entfällt bei Rück- verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts nach Deutschland. Die Vereinbarung kann überdies eine Befristung vorsehen. Hierin kann geregelt werden, dass der Versicherungsnehmer nach Ablauf der Frist erneut das Recht hat, einen Antrag auf Fortführung der Versicherung zu stellen, sofern der gewöhnliche Aufenthalt nach on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 8 von 30 [Seite 9] Ende der Befristung noch nicht nach Deutschland zurückverlegt wird. Der Versicherer verpflichtet sich zur Annahme eines solchen Antrages, sofern die vorstehend genannten Bedingungen i. und ii. erfüllt sind. Sofern eine in Textform geschlossene Vereinbarung über die Verlegung des gewöhnli- chen Aufenthaltsortes in einen anderen Staat getroffen wurde, gilt eine Heilbehandlung in diesem grundsätzlich nicht als gezielte Heilbehandlung gemäß Abs. 2. d) Fällt aufgrund der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat eine Versicherungssteuer oder eine andere Abgabe an, so ist der Versicherungsnehmer zur Zahlung der entstehenden Aufwendungen verpflichtet. Richtet sich der Anspruch gegen den Versicherer, wird dieser die Versicherungssteuer oder die andere Abgabe vom Versi- cherungsnehmer zurückverlangen. §4 Anerkannte Behandelnde, anerkannte Krankenhäuser, anerkannte Behandlungen und Therapien sowie Auskunftspflichten des Versicherers (1) Anerkannte Behandelnde a) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Die versicherte Person kann auch Behandlungen durch Ärzte und Zahnärzte in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) gemäß § 95 Abs. 1 SGB V (siehe Anhang) oder in Krankenhaus- und Notfallambulanzen in Anspruch nehmen. Ebenso können in Notfällen Not- bzw. Rettungsärzte sowie ärztliche Akutdienste in Anspruch genommen werden. b) Bei ambulanter Psychotherapie können neben ärztlichen Psychotherapeuten auch approbierte psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichen- Psy- chotherapeuten in Anspruch genommen werden, sofern diese in eigener Praxis oder in einem medizinischen Versorgungszentrum gemäß § 95 Abs. 1 SGB V (siehe Anhang) tätig sind. Voraussetzung ist, dass sie über einen entsprechenden Fachkundenachweis verfügen. c) Bei Heilmitteln können neben Ärzten auch Ergotherapeuten, Beschäftigungs- und Ar- beitstherapeuten, Krankengymnasten, Logopäden, akademische Sprachtherapeuten, klinische Linguisten, Masseure, medizinische Bademeister, Physiotherapeuten und Po- dologen bzw. medizinische Fußpfleger in Anspruch genommen werden. Darüber hinaus können bei Ernährungstherapie Diätassistenten, Oecotrophologen und Ernährungswis- senschaftler in Anspruch genommen werden. d) Bei Schwangerschaft und Entbindung können Hebammen und Entbindungspfleger in Anspruch genommen werden. e) Bei häuslicher Behandlungspflege bzw. häuslicher Grundpflege und bei spezialisierter ambulanter Palliativversorgung können Pflegedienste in Anspruch genommen werden, die einen Versorgungsvertrag mit der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geschlossen haben. Das gleiche gilt für ambulante Hospizdienste, die von einer gesetzlichen Krankenversicherung gefördert werden. Bei Soziotherapie können Leis- tungserbringer in Anspruch genommen werden, die einen Versorgungsvertrag mit der GKV geschlossen haben. f) Sofern der Tarif Leistungen für sozialpädiatrische Maßnahmen und Frühförderung vor- on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 9 von 30 [Seite 10] sieht, können sozialpädiatrische Zentren in Anspruch genommen werden, die einen Versorgungsvertrag mit der GKV geschlossen haben. g) Sofern der Tarif Leistungen für die Behandlung durch Heilpraktiker vorsieht, können Heil- praktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. (2) Anerkannte Krankenhäuser Bei stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter allen Kranken- häusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. (3) Anerkannte Behandlungen und Therapien a) Es wird im tariflichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel geleistet, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Es wird darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel geleistet, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben. In diesem Fall kann der Versicherer jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulme- dizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. b) Sofern schulmedizinische Methoden oder Arzneimittel nicht zur Verfügung stehen, leistet der Versicherer auch für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin nicht überwiegend anerkannt sind. c) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 1 genannten Ärzten, Zahnärzten oder Heilpraktikern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke (auch Internet- oder Versandapotheke) oder einer anderen behördlich zugelassenen Abgabestelle bezogen werden. Abweichend hiervon können Sehhilfen auch ohne ärztliche Verordnung vom Optiker be- zogen werden, sofern dieser eine vorherige Refraktionsbestimmung durchgeführt hat. d) Für Schutzimpfungen wird nur geleistet, wenn diese von der Ständigen Impfkommis- sion des Robert-Koch-Institutes (STIKO) empfohlen werden. Hierbei wird auch für die empfohlenen Schutzimpfungen geleistet, die aus Anlass einer Auslandsreise erfolgen. Abweichend von Absatz 1a) können bei Impfungen aus Anlass einer Auslandsreise auch nicht niedergelassene Ärzte in Anspruch genommen werden, sofern sie behördlich zur Durchführung der jeweiligen Impfung zugelassen sind. Nicht geleistet wird für Schutzimpfungen, bei denen ein gesetzlicher Anspruch gegen den Arbeitgeber besteht. (4) Heilbehandlungen, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro übersteigen Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Ver- sicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung drin- gend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 10 von 30 [Seite 11] (5) Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benann- ten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. §5 Einschränkung der Leistungspflicht (1) Subsidiaritätsklausel Hat die versicherte Person einen Anspruch gegen einen anderen Erstattungsverpflichteten, so geht dieser Anspruch dem Anspruch gegenüber ottonova vor. (2) Übermaßbehandlung Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. (3) Missverhältnis Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstige Leistungen in einem auf- fälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. (4) Bereicherungsverbot Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen meh- rere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. (5) Stationäre Behandlung in gemischten Anstalten a) Für stationäre Heilbehandlung in Krankenhäusern, die auch Rehabilitationsmaßnahmen, Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen (gemischte Anstalten), werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung in Textform zugesagt hat. Der Versicherer wird die Zusage gemäß den tariflich vereinbarten Leistungen erteilen, sofern die stati- onäre Behandlung medizinisch notwendig ist. Nach Antritt der Behandlung kann keine Zusage mehr beansprucht werden. b) Entgegen der Bestimmung gemäß Buchstabe a) ist keine vorherige Zusage erforderlich, sofern • eine akut stationäre Krankenhausbehandlung zum Zwecke eines operativen Eingriffs notwendig wird oder on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 11 von 30 [Seite 12] • es sich um eine Notfallbehandlung handelt oder • das Krankenhaus das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Auf- enthaltsortes des Versicherten ist. (6) Behandlung durch Ehegatten, Lebenspartner, Eltern und Kinder Keine Leistungspflicht besteht bei Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkos- ten werden tarifgemäß erstattet. (7) Vorsätzlich herbeigeführte Krankheiten oder Unfälle Keine Leistungspflicht besteht bei von der versicherten Person vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten oder Unfällen einschließlich deren Folgen. (8) Unterbringung wegen Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung Keine Leistungspflicht besteht bei einer durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung beding- ten Unterbringung. (9) Kriegs- und Terrorklausel a) Keine Leistungspflicht besteht für Krankheiten, Unfälle und Todesfälle, die durch Kriegs- ereignisse in Deutschland verursacht werden. b) Keine Leistungspflicht besteht für Krankheiten, Unfälle und Todesfälle, die durch Kriegs- oder Terrorereignisse im Ausland verursacht werden, sofern • das Auswärtige Amt vor Beginn des Auslandsaufenthalts eine Reisewarnung für den ausländischen Aufenthaltsort ausgesprochen hat oder • das Auswärtige Amt nach Beginn des Auslandsaufenthalts eine Reisewarnung für den ausländischen Aufenthaltsort ausspricht und die versicherte Person, ohne durch Gefahr für Leib und Leben daran gehindert zu sein, von der Möglichkeit keinen Ge- brauch macht, das Krisengebiet zu verlassen. (10) Wehrdienstbeschädigung Keine Leistungspflicht besteht für Krankheiten, Unfälle und Todesfälle, die als Wehrdienstbe- schädigung anerkannt sind. §6 Ausschluss von der Erstattung aus wichtigem Grunde (1) Behandelnde Keine Leistungspflicht besteht für Behandlungen durch Ärzte, Zahnärzte oder andere Be- handelnde, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat. Voraussetzung ist, dass der Versicherungsnehmer vor Behandlungs- beginn über den Ausschluss des Behandelnden von der Erstattung benachrichtigt worden ist. Erfolgt die Benachrichtigung erst nach Beginn der Behandlung, sind Aufwendungen, die später als drei Monate nach der Benachrichtigung entstehen, nicht mehr erstattungsfähig. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 12 von 30 [Seite 13] (2) Krankenhäuser Keine Leistungspflicht besteht für Behandlungen in Krankenhäusern, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat. Voraussetzung ist, dass der Versicherungsnehmer vor Beginn der stationären Behandlung über den Ausschluss des Krankenhauses von der Erstattung benachrichtigt worden ist. Erfolgt die Benachrichti- gung erst nach Beginn der stationären Behandlung, sind Aufwendungen, die später als drei Monate nach der Benachrichtigung entstehen, nicht mehr erstattungsfähig. §7 Versicherungsleistung: Zeitliche Zurechnung, Fälligkeit, Auszahlung und Verpfändung/Abtretung (1) Zeitliche Zurechnung der vom Versicherungsschutz umfassten Leistungen Die vom Versicherungsschutz umfassten Leistungen werden dem Zeitpunkt zugerechnet, in dem sie erbracht, bezogen oder in Anspruch genommen wurden. Die Zeitpunkte von Rech- nungsstellung und Rechnungseinreichung beim Versicherer sind für die zeitliche Zurechnung nicht maßgebend. (2) Fälligkeit der Versicherungsleistung Geldleistungen werden mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfangs der Leistungen notwendigen Erhebungen fällig. Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind. Die Nachweise können dem Versicherer sowohl elektronisch übermittelt als auch im Original vorgelegt werden. Die Nachweise werden Eigentum des Versicherers. Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versiche- rers aus § 14 VVG (siehe Anhang). (3) Auszahlung der Versicherungsleistung a) Der Anspruch auf Auszahlung der Versicherungsleistungen steht grundsätzlich dem Ver- sicherungsnehmer zu. Der Versicherungsnehmer kann auch eine versicherte Person in Textform als empfangsberechtigt für ihre Versicherungsleistungen benennen. Der Versi- cherer ist dann verpflichtet, insoweit ausschließlich an diese zu leisten. b) Sind Behandlungskosten im Ausland in einer anderen Währung als Euro entstanden, so werden die jeweiligen Beträge zum Kurs der Europäischen Zentralbank des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. c) Die Überweisung der Versicherungsleistung erfolgt kostenfrei auf ein vom Versiche- rungsnehmer benanntes Konto in Deutschland. Die Überweisung der Versicherungsleis- tung auf ein ausländisches Konto ist nicht möglich. Der Versicherer ist berechtigt, Kos- ten für die Übersetzung von in ausländischer Sprache eingereichten Nachweisen mit den Versicherungsleistungen zu verrechnen. Letzteres gilt nicht für Nachweise, die in dem Land ausgestellt wurden, in das der Versicherte seinen gewöhnlichen Aufenthalt nach § 3 Abs. 3 verlegt hat, und für das er einen Auslandszuschlag gemäß § 3 Abs. 3 entrich- tet. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 13 von 30 [Seite 14] (4) Verpfändung bzw. Abtretung der Versicherungsleistung Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. §8 Beitragszahlung (1) Berechnung der Beiträge a) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. Die Höhe der Beiträge richtet sich insbesondere nach dem Tarif und dem bei Versicherungsbeginn erreichten Lebensalter der versicherten Person. Liegt ein erhöhtes Risiko vor, können Risikozuschläge vereinbart werden. Bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland können zudem Auslandszuschläge (vgl. § 3 Abs. 3) vereinbart werden. b) Für Kinder ist vom Beginn des Monats an, der der Vollendung des 15. Lebensjahres folgt, der bis zum 21. Lebensjahr gültige Beitrag für Jugendliche zu entrichten. Entspre- chend ist mit der Vollendung des 21. Lebensjahres der Beitrag für Erwachsene zu zah- len. c) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, werden der Tarif und das bei Inkrafttreten der Änderung erreichte Lebensalter der versi- cherten Person berücksichtigt. Vereinbarte Risiko- oder Auslandszuschläge werden bei einer Änderung des Beitrages entsprechend angepasst. d) Soweit eine Alterungsrückstellung gebildet wird, gilt folgendes: Eine Erhöhung der Bei- träge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlos- sen. (2) Fälligkeit und Zahlungsweise a) Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag. Er ist ab Beginn der Versicherung zum Ersten eines jeden Monats fällig. Der Beitrag wird durch das SEPA-Lastschriftverfahren vom Versiche- rer von einem inländischen Konto eingezogen. Widerruft der Beitragszahler seine hierfür gegebene Einwilligung, so ist der Beitrag auf das vom Versicherer angegebene inländi- sche Konto zu zahlen. b) Ist der Einzug der Beiträge im SEPA-Lastschriftverfahren vereinbart und kommt es zu zwei oder mehr fehlgeschlagenen Einzugsversuchen, kann der Versicherer die Zahlung der ausstehenden und künftigen Beiträge durch Überweisung verlangen. Zu weiteren Einziehungsversuchen ist der Versicherer bis auf Widerruf durch den Versicherungsneh- mer berechtigt, aber nicht verpflichtet. c) Beginnt die Versicherung nicht am Ersten eines Monats oder endet die Versicherung nicht am Letzten eines Monats, ist der betreffende Monatsbeitrag nur anteilig zu zahlen. d) Sofern im Tarif nichts anderes bestimmt ist, beginnt für Neugeborene die Pflicht zur Bei- tragszahlung erst mit Beginn des vierten Kalendermonats, der auf den Tag der Geburt folgt. (3) Folgen eines Beitragsrückstandes a) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienen- on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 14 von 30 [Seite 15] den Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten in nachge- wiesener Höhe, mindestens 5 Euro je Mahnung, zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitrags- rückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. b) Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung. c) Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versiche- rungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Be- scheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialge- setzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. d) Wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind, wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war. e) Endet das Ruhen der Versicherung gemäß Buchstabe c) oder Buchstabe d) ist die ver- sicherte Person so zu stellen, wie sie vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene Beitragsan- passungen und Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versicherung. § 8a Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung (1) Berücksichtigte Tarife Der Versicherer legt für jedes Versicherungsjahr die Tarife fest, für die eine erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt. Jedem berücksichtigten Tarif wird dabei ein zugehöriger Fak- tor zwischen 1 und 6 zugeordnet. Der Versicherer kann festlegen, dass an die Stelle eines Tarifs eine Kombination aus bestimmten Tarifen tritt. Alle folgenden Regelungen gelten dann entsprechend für die versicherte Kombination aus Tarifen. (2) Bezugsberechtigter Personenkreis (Normaltarife): Bei einer Ausschüttung aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung ist jede erwachsene versicherte Person bezugsberechtigt, für die im vorangegangenen Versicherungsjahr unun- terbrochen Versicherungsschutz nach berücksichtigten Tarifen bestand. Dies schließt auch die Versicherten mit ein, deren vorangegangenes Versicherungsjahr das erste war und nicht dem gesamten Kalenderjahr entsprach. Kein Versicherungsschutz besteht während einer on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 15 von 30 [Seite 16] Anwartschafts- oder Ruhenszeit. (3) Bezugsberechtigter Personenkreis (Ausbildungstarife): Bei einer Ausschüttung aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung ist jede erwach- sene versicherte Person bezugsberechtigt, für die im vorangegangenen Versicherungsjahr mindestens 1 Monat nach dem berücksichtigten Tarif bestand und alle anderen Monate des Versicherungsjahres ununterbrochen Versicherungsschutz nach einer anderen substitutiven Krankenversicherung bei ottonova oder eine Anwartschaftsversicherung auf eine substituti- ve Krankenversicherung bei ottonova bestand. Dies schließt auch die Versicherten mit ein, deren vorangegangenes Versicherungsjahr das erste war und nicht dem gesamten Kalen- derjahr entsprach. Kein Versicherungsschutz besteht während einer Anwartschafts- oder Ruhenszeit. (4) Voraussetzungen des Bezuges der Beitragsrückerstattung a) Beitragszahlung: Die für das abgelaufene Versicherungsjahr fälligen Beiträge wurden bis spätestens 15. Januar des Folgejahres entrichtet. b) Fortbestehen der Versicherung: Für die versicherte Person bestand vom 01. Januar bis zum 30. Juni des Folgejahres Versicherungsschutz einer substitutiven Krankenversicherung bei ottonova oder einer Anwartschaftsversicherung auf eine substitutive Krankenversicherung bei ottonova fort, es sei denn, die versicherte Person ist innerhalb dieses Zeitraumes verstorben. c) Berechnung des individuellen Überschussbetrages des Tarifs: Der individuelle berücksichtigungsfähige Beitrag einer versicherten Person berechnet sich aus der Summe der Beiträge (ohne gesetzlichen Zuschlag), die für das vorangegan- gene Versicherungsjahr für den Tarif entrichtet wurden dividiert durch 12. Der individu- elle Überschussbetrag berechnet sich aus dem individuellen berücksichtigungsfähigen Beitrag multipliziert mit dem für das Kalenderjahr von ottonova festgelegten Faktors des Tarifs abzüglich der Leistungen, die von ottonova für das vorangegangene Kalenderjahr für die versicherte Person aus dem Tarif erbracht wurden. Nicht berücksichtigt werden dabei Leistungen gemäß Ziffer 1040 GOZ (professionelle Zahnreinigung), ärztliche Leis- tungen für Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen sowie Impfstoffe für versicherte Schutzimpfungen, die nicht aus Anlass einer Auslandsreise durchgeführt werden. (5) Auszahlung der Beitragsrückerstattung Eine Ausschüttung von BRE erfolgt nur für Personen, deren individueller Überschussbetrag positiv ist. Die Höhe der BRE entspricht in diesem Fall dem individuellen Überschussbetrag. Die Auszahlung der BRE für ein Versicherungsjahr erfolgt in der zweiten Jahreshälfte des Folgejahres. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 16 von 30 [Seite 17] §9 Beitragsanpassung (1) Jährliche Nachkalkulation und Erfordernis der Beitragsanpassung a) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versiche- rers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dement- sprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistun- gen und Sterbewahrscheinlichkeiten. b) Ergibt die Gegenüberstellung der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleis- tungen oder die Gegenüberstellung der erforderlichen mit den kalkulierten Sterbewahr- scheinlichkeiten für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als 5 %, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des mathematischen Treuhänders angepasst. Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versiche- rungsleistungen als nur vorübergehend anzusehen ist. c) Ist eine Beitragsanpassung nach den Grundsätzen von Buchstabe b) erforderlich, sind vereinbarte Risiko- oder Auslandszuschläge im Zuge der Beitragsanpassung entspre- chend anzupassen. Eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung hingegen kann ebenfalls im Zuge der Beitragsanpassung mit Zustimmung des mathematischen Treu- händers angepasst werden. Überdies wird der für die Beitragsbegrenzungen im Basista- rif erforderliche Zuschlag gemäß § 11 Abs. 1 mit dem kalkulierten Zuschlag verglichen, und, soweit erforderlich, ebenfalls angepasst. (2) Mitteilung und Wirksamwerden der Beitragsanpassung Ist eine Beitragsanpassung erforderlich, wird der Versicherer jeden betroffenen Versiche- rungsnehmer über die Neufestsetzung der Beiträge in Textform informieren. Die Verände- rung des Beitrages und die im Zuge der Beitragsanpassung durchgeführten weiteren Verän- derungen werden frühestens zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung der Beiträge folgt. (3) Außerordentliches Kündigungsrecht bei Erhöhung der Beiträge Erhöht der Versicherer die Beiträge gemäß Abs. 1 kann der Versicherungsnehmer das Versi- cherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Mo- naten nach Zugang der Mitteilung über die Neufestsetzung der Beiträge zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. Sofern der Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung der Beiträge länger als zwei Monate nach Zugang der Mitteilung über die Neufest- setzung der Beiträge in der Zukunft liegt, verlängert sich die im letzten Satz genannte Kün- digungsfrist bis zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung. Die Kündigung kann bei einer Krankenversicherung, die der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung nach § 193 Abs. 3 VVG (siehe Anhang) dient, jedoch nur wirksam werden, wenn die Voraussetzungen nach § 14 Abs. 2 erfüllt sind. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 17 von 30 [Seite 18] § 10 Änderung der Versicherungsbedingungen (1) Dauerhafte Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Ge- sundheitswesens können diese Bedingungen sowie die Bedingungen des jeweiligen Tarifes den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhän- giger juristischer Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden frühestens zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Grün- de an den Versicherungsnehmer folgt. (2) Ersetzung einer unwirksamen Klausel Ist eine Bestimmung dieser Bedingungen oder einer tariflichen Bedingung durch höchstrich- terliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der an- deren Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbe- standteil. (3) Dynamisierung von betragsmäßigen tariflichen Leistungsbegrenzungen Der Versicherer prüft in regelmäßigen Abständen, ob im Tarif genannte betragsmäßige Begrenzungen einzelner Leistungen im Hinblick auf den medizinischen Fortschritt und die Preisentwicklung noch angemessen sind. Soweit es zur hinreichenden Wahrung der Belan- ge der Versicherten erforderlich erscheint und ein unabhängiger Treuhänder die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat, kann die Versicherungsleistung zu Guns- ten der Versicherten erhöht werden. (4) Außerordentliches Kündigungsrecht bei Änderung der Versicherungsbedingungen Führt eine Änderung der Versicherungsbedingungen nach Abs. 1 dazu, dass die Leistungen des Versicherers vermindert werden, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- hältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Mitteilung über die Änderung zu dem Zeitpunkt kündigen, zu dem die Leis- tungsminderung wirksam werden soll. Die Kündigung kann bei einer Krankenversicherung, die der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung nach § 193 Abs. 3 VVG (siehe Anhang) dient, jedoch nur wirksam werden, wenn die Voraussetzungen nach § 14 Abs. 2 erfüllt sind. § 11 Tarifwechsel (1) Wechsel in den Basistarif Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages unter Anrechnung der erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung in den Basistarif on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 18 von 30 [Seite 19] mit Höchstbeitragsgarantie und Beitragsminderung bei Hilfebedürftigkeit (Beitragsbegren- zungen) wechseln. Die Versicherung im Basistarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers auf Wechsel in den Basistarif folgt. Der Anspruch auf Wechsel in den Basistarif besteht nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. Zur Umlage der Begrenzung der Beitragshöhe im Basistarif wird ein in den technischen Berech- nungsgrundlagen festgelegter Zuschlag erhoben, der im Rahmen einer Beitragsanpassung verändert werden kann. (2) Wechsel in andere Tarife a) Der Versicherungsnehmer kann den Wechsel in andere Tarife des Versicherers mit gleichartigem Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraus- setzungen für die Versicherungsfähigkeit im beantragten Tarif erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrags verpflichtet, sofern das bestehende Versicherungs- verhältnis nicht befristet ist. b) Bei einem Wechsel gemäß Buchstabe a) bleiben die erworbenen Rechte erhalten; die bisher gebildete Alterungsrückstellung wird nach Maßgabe der technischen Berech- nungsgrundlagen des Versicherers im neuen Tarif angerechnet. Vereinbarte Auslands- zuschläge werden entsprechend angepasst, bisher vereinbarte Risikozuschläge können ebenfalls entsprechend angepasst werden. c) Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann der Versicherer bei Vorliegen eines erhöhten Risikos für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbaren oder einen angemessenen Risikozuschlag verlangen. Der Versicherungsneh- mer kann den Risikozuschlag abwenden, indem er stattdessen für die Mehrleistung die Vereinbarung eines Leistungsausschlusses wählt. § 12 Versicherungsjahr und Mindestvertragsdauer (1) Versicherungsjahr Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeit- punkt und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Alle weiteren Versiche- rungsjahre sind dem Kalenderjahr gleich. (2) Mindestvertragsdauer Sofern im Tarif nicht anders geregelt, wird das Versicherungsverhältnis auf unbestimmte Zeit geschlossen. Die Mindestvertragsdauer beträgt zwei Versicherungsjahre. § 13 Ende des Versicherungsverhältnisses (1) Tod der versicherten Person Beim Tod einer versicherten Person endet das Versicherungsverhältnis dieser Person. (2) Tod des Versicherungsnehmers Beim Tod des Versicherungsnehmers haben die verbleibenden versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses hat der künftige Versiche- on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 19 von 30 [Seite 20] rungsnehmer innerhalb zweier Monate nach dem Tod des bisherigen Versicherungsnehmers zu erklären. (3) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthalts in einen Staat außerhalb des EWR Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat außerhalb des EWR endet die Versicherung gemäß den Bestimmungen von § 3 Abs. 3 c). § 14 Kündigung des Versicherungsverhältnisses (1) Verzicht auf ordentliche Kündigung durch den Versicherer Der Versicherer verzichtet auf sein ordentliches Kündigungsrecht. Die gesetzlichen Bestim- mungen über das außerordentliche Kündigungsrecht des Versicherers bleiben dabei unbe- rührt. (2) Allgemeine Wirksamkeitsvoraussetzungen für eine Kündigung a) Soweit die Pflicht zur Versicherung nach § 193 Abs. 3 VVG (siehe Anhang) fortbesteht, kann der Versicherungsnehmer die Versicherung nur dann kündigen, wenn die betreffen- de versicherte Person nach dem Kündigungszeitpunkt nahtlos nach einer anderweitigen Krankenversicherung fortversichert wird, die der Pflicht zur Versicherung genügt. b) Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer die Erfüllung der Bedingung gemäß Buchstabe a) innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungser- klärung nachweist. Liegt der Termin, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, verlängert sich die Nachweisfrist bis zu diesem Termin. c) Die Kenntnisnahme durch die betroffene versicherte Person und der Nachweis der Folgeversicherung sind Wirksamkeitsvoraussetzungen für alle Kündigungen durch den Versicherungsnehmer. (3) Ordentliche Kündigung durch den Versicherungsnehmer Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versi- cherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf der Mindestvertragsdauer, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (4) Kündigung durch den Versicherungsnehmer bei Eintritt der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) a) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht insoweit eine Krankheitskostenvollversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungs- pflicht kündigen. Die Kündigung ist allerdings unwirksam, wenn der Versicherungsneh- mer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Ver- sicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis nur zum Ende des Monats kündigen, on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 20 von 30 [Seite 21] in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. b) Der Beitrag steht dem Versicherer bis zum Wirksamwerden der Kündigung zu. c) Der Versicherungsnehmer hat das Recht, binnen drei Monaten nach Eintritt der Versi- cherungspflicht - rückwirkend zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht- eine Umwandlung der Krankheitskostenvollversicherung in einen Tarif der Krankheitskos- tenzusatzversicherung für gesetzlich krankenversicherte Personen beim Versicherer zu beantragen. Für die Höhe der Beiträge ist dann das zum Umstellungszeitpunkt erreichte Alter maßgebend. Die bis dahin erworbenen Rechte bleiben erhalten. Die nach den tech- nischen Berechnungsgrundlagen gebildete Alterungsrückstellung wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlage zumindest insoweit angerechnet, als der Beitrag für die Krankheitskostenzusatzversicherung nicht geringer ist als der Beitrag, den ein Neukunde mit dem Erwachsenenalter zu bezahlen hätte, zu dem der Versicherte ursprünglich die Krankheitskostenvollversicherung abgeschlossen hatte. d) Soweit der Leistungsumfang der Zusatzversicherung - auch in Teilbereichen - nicht hö- her oder umfassender als der bestehende Krankheitskostenvollversicherungsschutz ist, wird die in Buchstaben c) genannte Umwandlung ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten vorgenommen. e) Der Versicherungspflicht steht der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis gleich. (5) Kündigung durch den Versicherungsnehmer bei Erhöhung der Beiträge oder Min- derung der Leistungen Erhöhen sich die Beiträge im Zuge einer Beitragsanpassung oder vermindern sich die Leis- tungen aufgrund einer Bedingungsänderung, gelten die außerordentlichen Kündigungsrech- te des Versicherungsnehmers gemäß § 9 Abs. 3 bzw. § 10 Abs. 4. (6) Kündigung durch den Versicherungsnehmer bei vertraglich festgelegter Erhöhung der Beiträge Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines be- stimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Be- rücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt ihres Wirksamwerdens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. (7) Kündigung der Versicherung durch den Versicherungsnehmer für eine andere versi- cherte Person Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis für eine andere versicherte Person, ist die Kündigung nur wirksam, wenn die versicherte Person von der Kündigungser- klärung Kenntnis erlangt hat. Die versicherte Person hat in diesem Fall das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Letzterer muss innerhalb von zwei Monaten die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses bestätigen. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 21 von 30 [Seite 22] (8) Mitgabe des Übertragungswertes bei Wechsel des Krankenversicherers a) Bei Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG, siehe Anhang) bei einem anderen privaten Krankenversicherer wird der Übertragungswert der versicherten Person nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) an den neuen Versi- cherer weitergegeben. b) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, kann der Versicherer den Übertragungswert bis zum vollständigen Beitragsausgleich zurückbehal- ten. (9) Fortführung des gekündigten Vertrages als Anwartschaftsversicherung Versicherungsnehmer und versicherte Person haben das Recht, einen gekündigten Versi- cherungsvertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzuführen. § 15 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen (1) Erteilung von Auskünften Versicherungsnehmer und versicherte Person haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls bzw. des Umfangs der Leis- tungspflicht des Versicherers erforderlich ist. (2) Ärztliche Untersuchung Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen, sofern der Versicherer dies zur Feststellung des Versicherungsfalls bzw. des Umfangs der Leistungspflicht als erforderlich erachtet. Die Kosten für die ärztliche Untersuchung trägt der Versicherer. (3) Schadenminderung Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (4) Auskunft über anderweitigen Versicherungsschutz Macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Ver- sicherer hiervon unverzüglich zu unterrichten. Das gleiche gilt, wenn die versicherte Person beihilfeberechtigt oder versicherungspflichtig in der GKV wird oder einen Anspruch auf freie Heilfürsorge erlangt. (5) Zustimmung zu anderweitigen Versicherungsschutz Eine weitere Krankheitskostenversicherung oder eine Krankenhaustagegeldversicherung darf bei einem anderen privaten Krankenversicherer nur mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. Keine Zustimmung ist erforderlich, sofern eine Krankenhaustage- geldversicherung abgeschlossen wird, die ausschließlich für unfallbedingte Krankenhausau- fenthalte leistet. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 22 von 30 [Seite 23] (6) Folge von Obliegenheitsverletzungen Bei Verletzung einer Obliegenheit nach Abs. 1 bis Abs. 5 wird der Versicherer mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilwei- se von der Verpflichtung zur Leistung frei. Wird eine der in Abs. 4 und 5 genannten Obliegenheiten verletzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das nicht der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung nach § 193 Abs. 3 VVG (siehe Anhang) dient, unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhal- tung einer Frist auch kündigen. § 16 Änderung von Anschrift oder Namen Änderungen seiner Anschrift oder seines Namens hat der Versicherungsnehmer unverzüg- lich mitzuteilen. Tut er das nicht, gelten Erklärungen, die der Versicherer mit eingeschriebe- nem Brief an die letzte ihm bekannte Anschrift sendet, drei Tage nach Absendung als zuge- gangen. § 17 Obliegenheiten bei Ansprüchen gegen Dritte und Folgen von Obliegenheitsverletzungen (1) Abtretung bei Ansprüchen gegenüber Dritten Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsver- trag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) zu leisten ist, an den Versi- cherer schriftlich abzutreten. (2) Pflicht zur Mitwirkung Versicherungsnehmer und versicherte Person haben einen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und den Versicherer bei dessen Durchsetzung soweit erforder- lich zu unterstützen. (3) Folgen von Obliegenheitsverletzungen Bei Verletzung einer Obliegenheit nach Abs. 1 bzw. Abs. 2 wird der Versicherer mit den in § 86 Abs. 2 und 3 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, soweit er infolge der Obliegenheitsverletzung keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. (4) Anspruch auf Rückzahlung gegen den Leistungserbringer Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzah- lung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, gelten die Absätze 1 bis 3 entsprechend. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 23 von 30 [Seite 24] § 18 Sonstige Bestimmungen (1) Erklärungen des Versicherungsnehmers Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform. (2) Aufrechnung durch den Versicherungsnehmer Gegen Forderungen des Versicherers ist eine Aufrechnung nur zulässig, soweit die Gegen- forderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. (3) Trennung/Ehescheidung Ein getrennt lebender Ehegatte oder rechtskräftig Geschiedener hat das Recht seinen Ver- tragsteil unter Anrechnung seiner erworbenen Alterungsrückstellungen als selbstständige Versicherung fortzusetzen. Entsprechendes gilt bei getrennt lebenden eingetragenen Le- benspartnern oder bei Aufhebung der eingetragenen Lebenspartnerschaft. § 19 Gerichtsstand (1) Klagen des Versicherungsnehmers Klagen aus dem Versicherungsvertrag gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Sitz des Versicherers oder bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers in Deutschland erhoben werden. (2) Klagen des Versicherers Für Klagen aus dem Versicherungsvertrag gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes ausschließlich zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland hat. (3) Wohnsitzverlegung und unbekannter Wohnsitz Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt an einen Ort außerhalb Deutschlands oder ist der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt des Versicherungsnehmers zum Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, können Klagen aus dem Versicherungsvertrag nur am Gericht des Sitzes des Versicherers erhoben werden. § 20 Verjährung (1) Verjährungsfrist Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag verjähren nach drei Jahren. Die Verjährungs- frist beginnt – ungeachtet der Fälligkeit der Versicherungsleistung nach § 14 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) - mit dem Ende des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und der Versicherungsnehmer von den anspruchsbegründenden Umständen Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit Kenntnis erlangt haben müsste. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 24 von 30 [Seite 25] (2) Hemmung der Verjährung Ist ein Anspruch aus dem Versicherungsvertrag beim Versicherer angemeldet worden, ist die Verjährung bis zu dem Zeitpunkt gehemmt, zu dem die Entscheidung des Versicherers dem Anspruchsteller in Textform zugeht. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 25 von 30 [Seite 26] Anhang Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) § 146 Substitutive Krankenversicherung (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversiche- rungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (sub- stitutive Krankenversicherung), darf sie im Inland vorbehaltlich des Absatzes 3 nur nach Art der Lebensversicherung betrieben werden, wobei 1. die Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage unter Zugrundelegung von Wahrscheinlichkeitstafeln und anderen einschlägigen statistischen Daten zu berech- nen sind, insbesondere unter Berücksichtigung der maßgeblichen Annahmen zur In- validitäts- und Krankheitsgefahr, zur Sterblichkeit, zur Alters- und Geschlechtsabhän- gigkeit des Risikos und zur Stornowahrscheinlichkeit sowie unter Berücksichtigung von Sicherheits- und sonstigen Zuschlägen sowie eines Rechnungszinses, 2. die Alterungsrückstellung nach § 341f des Handelsgesetzbuchs zu bilden ist, 3. in dem Versicherungsvertrag das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherungsun- ternehmens ausgeschlossen sein muss, in der Krankentagegeldversicherung spätes- tens ab dem vierten Versicherungsjahr, sowie eine Erhöhung der Prämien vorbehal- ten sein muss, 4. dem Versicherungsnehmer in dem Versicherungsvertrag das Recht auf Vertragsände- rungen durch Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus der Vertragslaufzeit erworbenen Rechte und der Alterungsrück- stellung einzuräumen ist, 5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Übertragungswerts desjenigen Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif im Sinne des § 152 Absatz 1 entsprechen, bei Wechsel des Versicherungsnehmers zu einem anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen vorzusehen ist; dies gilt nicht für vor dem 1. Ja- nuar 2009 abgeschlossene Verträge und 6. dem Interessenten vor Abschluss des Vertrags ein amtliches Informationsblatt der Bundesanstalt auszuhändigen ist, welches über die verschiedenen Prinzipien der ge- setzlichen sowie der privaten Krankenversicherung aufklärt; der Empfang des Infor- mationsblattes ist von dem Interessenten zu bestätigen. § 153 Notlagentarif (1) Nichtzahler nach § 193 Absatz 7 des Versicherungsvertragsgesetzes bilden einen Tarif im Sinne des § 155 Absatz 3 Satz 1. Der Notlagentarif sieht ausschließlich die Aufwendungs- erstattung für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerz- zuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Abweichend davon sind für versicherte Kinder und Jugendliche zudem insbesondere Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführ- ten Programmen und für Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut gemäß § 20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes empfiehlt, zu erstatten. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 26 von 30 [Seite 27] (2) Für alle im Notlagentarif Versicherten ist eine einheitliche Prämie zu kalkulieren, im Übri- gen gilt § 146 Absatz 1 Nummer 1 und 2. Für Versicherte, deren Vertrag nur die Erstattung eines Prozentsatzes der entstandenen Aufwendungen vorsieht, gewährt der Notlagentarif Leistungen in Höhe von 20, 30 oder 50 Prozent der versicherten Behandlungskosten. § 152 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Die kalkulierten Prämien aus dem Notlagen- tarif dürfen nicht höher sein, als es zur Deckung der Aufwendungen für Versicherungsfälle aus dem Tarif erforderlich ist. Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung der in Satz 3 genannten Begrenzungen entstehen, sind gleichmäßig auf alle Versicherungsnehmer des Versicherers mit einer Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versiche- rungsvertragsgesetzes erfüllt, zu verteilen. Auf die im Notlagentarif zu zahlende Prämie ist die Alterungsrückstellung in der Weise anzurechnen, dass bis zu 25 Prozent der monatlichen Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden. Versicherungsvertragsgesetz (VVG) § 14 Fälligkeit der Geldleistung (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhe- bungen. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versi- cherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versiche- rungsnehmers nicht beendet werden können. (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung zur Zahlung von Ver- zugszinsen befreit wird, ist unwirksam. § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungs- nehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Verlet- zung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklä- on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 27 von 30 [Seite 28] rungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. (5) Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Verletzung einer vertraglichen Oblie- genheit zum Rücktritt berechtigt ist, ist unwirksam. § 86 Übergang von Ersatzansprüchen (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Über- gang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwir- ken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versiche- rer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungs- nehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Ab- satz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätz- lich verursacht. § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Ge- schäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistun- gen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfe- berechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom- Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind oder 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben oder 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Leistungs- bezugs und während Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 28 von 30 [Seite 29] Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungsvertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1. § 195 Versicherungsdauer (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversiche- rungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (subs- titutive Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. Wird die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversiche- rung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene me- dizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgrup- pen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz). (1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 oder von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung an der vertrags- ärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden; die Gründung ist nur in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechts- form möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort. Für die Gründung von medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung. Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) 1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Standesbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen eine Lebenspartner- schaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgege- ben werden. (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob sie eine Lebenspartner- schaft begründen wollen. Wenn die Lebenspartner diese Frage bejahen, soll der Standes- beamte erklären, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet werden on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 29 von 30 [Seite 30] 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt; 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander verwandt sind; 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebenspartnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu wollen. (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, kann kein Antrag auf Be- gründung der Lebenspartnerschaft gestellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. on-avbkkv-0006 Inhaltsübersicht Seite 30 von 30