DA Direkt Zahnschutz Premium: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Tarifblatt zur Zahnzusatzversicherung DA Direkt Zahnschutz in der Fassung vom 01.03.2025 Dieses Tarifblatt ist Bestandteil der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Zahnzusatzversicherung DA Direkt Zahnschutz (AZB) in der Fassung vom 01.10.2019. Versicherungsleistungen Versicherungsleistungen Komfort Premium Premium Plus Zahnerhaltende außerhalb 75 %1 90 %1 100 % und zahnersetzende Zahnarztnetzwerk Maßnahmen innerhalb 90 %1 100 % 100 % Zahnarztnetzwerk bei Regelversorgung 100 % 100 % 100 % Zahnprophylaktische außerhalb 100 %, 100 %, 100 %, Maßnahmen Zahnarztnetzwerk max. 150 EUR, max. 180 EUR, max. 200 EUR, je Versicherungsjahr, (75 EUR je PZR2) (90 EUR je PZR2) (100 EUR je PZR2) davon max. 2 PZR2 innerhalb 100 % Zahnarztnetzwerk ohne summenmäßige Begrenzung Kieferorthopädische bei GKV3- Maßnahmen Leistungspflicht je Versicherungsfall außerhalb – 90 %1 100 % Zahnarztnetzwerk innerhalb – 100 % 100 % Zahnarztnetzwerk • bei fehlender GKV3-Leistungspflicht außerhalb – 90 %4, 100 %4, Zahnarztnetzwerk max. 1.800 EUR max. 2.000 EUR innerhalb – 100 %4, 100 %4, Zahnarztnetzwerk max. 2.000 EUR max. 2.000 EUR 1 100 % bei nach Versicherungsbeginn eingetretenem Unfall 3 Gesetzliche Krankenversicherung DA Direkt_Zahnschutz_Tarifblatt_181_0126 2 PZR = Professionelle Zahnreinigung 4 100 % ohne Höchstbetrag bei nach Versicherungsbeginn eingetretenem Unfall • DA Deutsche Allgemeine Sitz der Gesellschaft Angaben zur Umsatzsteuer Versicherung Aktiengesellschaft Frankfurt am Main UStID-Nr. DE 811493175 Amtsgericht Frankfurt am Main Versicherungsbeiträge sind (HRB 112118) umsatzsteuerfrei Aufsichtsratsvorsitzender Vers.St-Nr. 807/V90807001512 Dr. Carsten Schildknecht Bankverbindung Vorstand Peter Stockhorst (Vors.), Deutsche Bank AG, Frankfurt am Main René Billing, Michael Reuter, IBAN: DE78 5007 0010 0094 0684 05 Martin Schmidt-Schön BIC: DEUTDEFFXXX Seite 1 von 2 [Seite 2] Leistungsbegrenzungen (Zahnstaffel) Zahnstaffel in den ersten 4 Versicherungsjahren (Erstattungsbeträge) Komfort Premium Premium Plus im ersten Versicherungsjahr maximal 750 EUR 1.100 EUR 1.500 EUR in den ersten 2 Versicherungsjahren maximal 1.500 EUR 2.200 EUR 3.000 EUR in den ersten 3 Versicherungsjahren maximal 2.250 EUR 3.300 EUR 4.500 EUR in den ersten 4 Versicherungsjahren maximal 3.000 EUR 4.400 EUR 6.000 EUR Die Zahnstaffel findet keine Anwendung auf • zahnprophylaktische Aufwendungen sowie • Aufwendungen, die nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind. Ein Unfall ist ein plötzlich, von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, bei dem die versicherte Person unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Versicherungsbeiträge Angabe in Monatsbeiträgen Altersstufe Komfort Premium Premium Plus 0-20 Jahre 6,90 EUR 13,90 EUR 16,90 EUR 21-30 Jahre 10,90 EUR 16,90 EUR 18,90 EUR 31-40 Jahre 18,90 EUR 27,90 EUR 32,90 EUR 41-50 Jahre 24,90 EUR 38,90 EUR 44,90 EUR 51-60 Jahre 33,90 EUR 52,90 EUR 60,90 EUR Ab 61 Jahre 36,90 EUR 54,90 EUR 62,90 EUR Die Höhe des Beitrages ist nach Altersstufen gestaffelt und richtet sich nach dem Alter der versicherten Person. Erreicht die versicherte Person die nächste Altersstufe, ist ab der folgenden Zahlungsperiode der für die jeweilige Altersstufe gültige Beitrag zu zahlen. Seite 2 von 2 [Seite 3] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Zahnzusatzversicherung der DA Deutsche Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft (AZB) Stand: 1. Oktober 2019 Inhaltsverzeichnis 1. Versicherungsschutz 2. Versicherungsfall 3. Leistungsumfang 4. Wartezeiten 5. Laufzeit, Beginn und Ende des Versicherungsschutzes 6. Leistungsausschlüsse 7. Auszahlung der Versicherungsleistungen 8. Beiträge 9. Anpassung der Beiträge 10. Anpassung der Versicherungsbedingungen 11. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen 12. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte 13. Willenserklärungen und Anzeigen 14. Anwendbares Recht und Gerichtsstand 15. Verjährung DA Direkt_Zahnschutz_AZB_136_0126 DA Deutsche Allgemeine Sitz der Gesellschaft Angaben zur Umsatzsteuer Versicherung Aktiengesellschaft Frankfurt am Main UStID-Nr. DE 811493175 Amtsgericht Frankfurt am Main Versicherungsbeiträge sind (HRB 112118) umsatzsteuerfrei Aufsichtsratsvorsitzender Vers.St-Nr. 807/V90807001512 Dr. Carsten Schildknecht Bankverbindung Vorstand Peter Stockhorst (Vors.), Deutsche Bank AG, Frankfurt am Main René Billing, Michael Reuter, IBAN: DE78 5007 0010 0094 0684 05 Martin Schmidt-Schön BIC: DEUTDEFFXXX Seite 1 von 7 [Seite 4] 1. Versicherungsschutz 3.1 Vorleistungen der GKV oder anderer Kostenträger Leistungen, die eine GKV oder ein anderer Kostenträger für den Die Tariflinie DA Direkt Zahnschutz ist eine Zahnzusatzversicherung, Versicherungsfall erbringt, sind Vorleistungen. Diese sind vorrangig in die die Leistungen der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung Anspruch zu nehmen. (GKV) ergänzt. Als Vorleistung gilt auch ein für die versicherte Person mit der GKV Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem nach § 53 SGB V vereinbarter Selbstbehalt (GKV-Wahltarif mit Versicherungsschein, den eventuell späteren in Textform festge- Selbstbehalt) sowie ein verbleibender Eigenanteil nach § 29 SGB V, haltenen Vereinbarungen, den Versicherungsbedingungen inklusive der anfällt, weil die kieferorthopädische Behandlung der versicherten Tarifblatt sowie den gesetzlichen Vorschriften. Person nicht im medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen wurde. 1.1 Aufnahmefähigkeit Die versicherte Person kann sich auch für eine Behandlung bei einem Aufnahmefähig sind Personen, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt Zahnarzt entscheiden, der keine Kassenzulassung besitzt. In diesem in Deutschland haben und nicht bei einem anderen privaten Fall rechnen wir pauschal 35 % des erstattungsfähigen Rechnungs- Krankenversicherungsunternehmen mit Leistungen für zahnärztliche betrags als Vorleistung an. Behandlungen versichert sind. Dies gilt auch für Behandlungen im Ausland, wenn die GKV oder ein anderer Kostenträger keine Vorleistung erbringt. 1.2 Versicherungsfähigkeit 3.2 Versicherungsleistungen Versicherungsfähig sind Personen, die in der deutschen GKV versichert sind. GKV-Versicherten stehen im Folgenden Empfänger Erstattungsfähigkeit freier Heilfürsorge gleich. An die Vorleistung der GKV (s. Ziffer 3.1) tritt Erstattungsfähig sind Aufwendungen einer ambulanten zahnärztlichen in diesem Fall die Vorleistung der freien Heilfürsorge. Behandlung. Fällt die vorgenannte Eigenschaft weg, endet die Versicherung nach Erstattungsfähig sind zudem Aufwendungen einer stationären diesen Versicherungsbedingungen zum Zeitpunkt des Wegfalls. zahnärztlichen Behandlung, wenn die Behandlung aus allgemein- medizinischen Gründen nicht ambulant durchgeführt werden kann, 1.3 Geltungsbereich und die GKV die allgemeinen Krankenhausleistungen der stationären zahnärztlichen Behandlung trägt. Es besteht weltweiter Versicherungsschutz. Allerdings bleiben wir bei Behandlungen im Ausland höchstens zu denjenigen Leistungen Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für die gesondert verpflichtet, die wir bei einer zahnärztlichen Behandlung in Deutsch- berechenbare Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer. land zu erbringen hätten. Erstattungshöhe (Leistungsumfang) Bei Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes ins Ausland wird die Zusammen mit der Vorleistung der GKV oder eines anderen Kosten- Versicherung unter Berücksichtigung des vorgenannten Absatzes trägers ersetzen wir im Versicherungsfall die erstattungsfähigen ohne besondere Vereinbarung fortgeführt, wenn die versicherte Person Aufwendungen für zahnprophylaktische, zahnerhaltende, zahner- weiterhin in der deutschen GKV versichert ist. Anderenfalls endet die setzende sowie für kieferorthopädische Maßnahmen im Umfang Versicherung nach Ziffer 1.2. des gewählten Tarifs (s. Tarifblatt). 2. Versicherungsfall Anerkannte Zahnärzte Der versicherten Person steht in Deutschland die Wahl unter den Im Versicherungsfall ersetzen wir die erstattungsfähigen Aufwendun- niedergelassenen approbierten Zahnärzten frei. Darüber hinaus steht gen in Höhe des Leistungsumfangs des gewählten Tarifes. ihr die Wahl von Zahnärzten frei, die in medizinischen Versorgungs- Der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige zahnärztliche zentren (MVZ) oder Krankenhäusern tätig sind. Heilbehandlung der versicherten Person. Im Ausland können die im jeweiligen Land zur zahnärztlichen Behand- Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung, er endet, wenn lung zugelassenen Zahnärzte in Anspruch genommen werden. nach zahnmedizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Zahnarztnetzwerk Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht Wird die Maßnahme von einem Zahnarzt aus dem Zahnarztnetzwerk ursächlich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Ver- der DA durchgeführt, erhöht sich der Leistungsanspruch je nach sicherungsfall. gewähltem Tarif (s. Tarifblatt sowie Beiblatt Zahnarztnetzwerk). Zahnprophylaktische Maßnahmen gelten ebenfalls als Versicherungs- Gebührenrahmen fall. Zahnärztliche Leistungen sind bei Behandlungen in Deutschland bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnung für Zahnärzte 3. Leistungsumfang (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig. Zahntechnische Leistungen sind nach den Bestimmungen der gültigen Zusammen mit der Vorleistung der GKV oder anderer Kostenträger Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erstattungsfähig. ersetzen wir die erstattungsfähigen Aufwendungen in Höhe des vereinbarten Leistungsumfangs, maximal jedoch 100 % des Im Ausland erbrachte zahnärztliche Leistungen sind nach den im Rechnungsbetrages. jeweiligen Land üblichen Abrechnungsbestimmungen erstattungs- fähig. Es gilt jedoch die Bestimmung gemäß Ziffer 1.3, wonach wir höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleiben, die wir bei einer zahnärztlichen Behandlung in Deutschland zu erbringen hätten. Seite 2 von 7 [Seite 5] 3.3 Heil- und Kostenplan • implantologische Leistungen einschließlich Knochenaufbau und auf Implantaten getragener Zahnersatz (Suprakonstruktionen); Übersteigt der zu erwartende Gesamtrechnungsbetrag einer zahnärztlichen Maßnahme voraussichtlich 1.000 EUR, empfehlen wir • Keramikverblendschalen (Veneers), sofern medizinisch notwendig Ihnen, uns rechtzeitig vor Beginn der Behandlung einen Heil- und sowie Kostenplan vorzulegen. Wir teilen Ihnen dann umgehend den Umfang • Reparatur von Zahnersatz. der erstattungsfähigen Aufwendungen sowie die nach Abzug der GKV-Vorleistung und unserer tariflichen Leistung voraussichtlich Im Zusammenhang mit zahnerhaltenden und zahnersetzenden noch von Ihnen zu tragende Eigenbeteiligung mit. Maßnahmen sind darüber hinaus erstattungsfähig (jeweils inklusive zahntechnischer Leistungen): Die Kosten für die Erstellung eines vor der Behandlung eingereichten Heil- und Kostenplanes tragen wir zu 100 %, sofern die GKV diese • funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen Kosten nicht übernimmt. einschließlich der hierfür notwendigen Aufbissbehelfe und Schienen (z. B. DROS-Schiene) sowie 3.4 Zahnprophylaktische Maßnahmen • begleitende Leistungen wie z. B. Bildaufnahmen (auch digitale Die nach Vorleistung der GKV oder eines anderen Kostenträgers Volumentomographie) oder erweiterte Anästhesieleistungen sowie verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnprophy- Laserbehandlungen inklusive PACT. laktische Maßnahmen ersetzen wir bis zu dem im jeweiligen Tarif festgelegten Höchstbetrag. 3.6 Kieferorthopädische Maßnahmen nach den Indikationsgruppen (KIG) 1-5 Zu den erstattungsfähigen zahnprophylaktischen Maßnahmen zählen beispielsweise: Zu den erstattungsfähigen zahnärztlichen Aufwendungen für kieferorthopädische Maßnahmen (jeweils inklusive zahntech- • professionelle Zahnreinigung (PZR); nischer Leistungen) zählen beispielsweise: • Versiegelung (Fissurenversiegelung); • Mini-Metall-, Keramik- und Kunststoffbrackets; • Fluoridierung; • unsichtbare Zahnspange (Aligner-Therapie); • Speicheltest zu Keimbestimmung (Bakterien-/DNA-Test); • Lingualtechnik; • Politur der Zähne; • festsitzender Retainer; • Kariesrisikodiagnostik; • konfektionierte herausnehmbare Geräte; • Erstellung eines Mundhygienestatus oder • festsitzender Lückenhalter; • Kontrolle des Übungserfolges. • farbige/farblose Bögen/Teilbögen; 3.5 Zahnerhaltende und zahnersetzende Maßnahmen • thermisch programmierbare oder plastische Bögen/Teilbögen; Zusammen mit der Vorleistung der GKV oder eines anderen • Pendulum, Distal-Jet; Kostenträgers ersetzen wir die erstattungsfähigen Aufwendungen • im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Maßnahmen für zahnerhaltende und zahnersetzende Maßnahmen zu dem erforderliche funktionsanalytische und funktionstherapeutische festgesetzten Prozentsatz des gewählten Tarifs. Maßnahmen sowie Bei zahnersetzenden Maßnahmen erbringen wir mindestens eine • begleitende Leistungen wie z.B. Bildaufnahmen (auch digitale Leistung in Höhe des von der GKV für die entsprechende Zahn- Volumentomographie) oder erweiterte Anästhesieleistungen. ersatzmaßnahme gezahlten Festzuschuss nach § 55 Abs. 1 SGB V, zusammen mit der Vorleistung der GKV oder anderer Kostenträger Bei GKV-Leistungspflicht maximal 100 % des Rechnungsbetrages. Besteht eine Leistungspflicht der GKV gemäß § 29 SGB V, ersetzen wir zusammen mit der Vorleistung der GKV oder eines anderen Kosten- Zu den erstattungsfähigen zahnerhaltenden Maßnahmen (jeweils trägers die erstattungsfähigen Aufwendungen für die Behandlung inklusive zahntechnischer Leistungen) zählen beispielsweise: einer Zahn- und Kieferfehlstellung zu dem festgesetzten Prozentsatz • Kunststoff- und Kompositfüllungen (dentin-adhäsive des gewählten Tarifs. Konstruktionen/Füllungen); Bei fehlender GKV-Leistungspflicht • Einlagefüllungen (Inlays, Onlays und Overlays); Bei fehlender Leistungspflicht der GKV ersetzen wir die erstattungs- • Wurzelbehandlungen inkl. elektrometrischer Wurzellängenmessung, fähigen Leistungen zu dem festgesetzten Prozentsatz des gewählten Behandlung mit dem OP-Mikroskop; Tarifs unter Berücksichtigung des im jeweiligen Tarif festgelegten Höchstbetrags. • Parodontosebehandlungen inkl. VECTOR-Technologie, Schleimhauttransplantation, Bakterienanalyse, DNA-Test; 3.7 Erweiterte Maßnahmen zur Schmerzausschaltung • Mikroinvasive Kariesinfiltration sowie Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für erweiterte • Aufbissbehelfe und Schienen. Maßnahmen zur Schmerzausschaltung in gleichem Umfang wie die zugrundeliegende Maßnahme zu dem festgesetzten Prozentsatz des Zu den erstattungsfähigen zahnersetzenden Maßnahmen (jeweils gewählten Tarifs. inklusive zahntechnischer Leistungen) zählen beispielsweise: Zu den erstattungsfähigen erweiterten Maßnahmen zur Schmerzaus- • Brücken, Kronen (z. B. Stiftkronen, Teleskopkronen und Teilkronen) schaltung zählen beispielsweise: inkl. Verblendungen bis zum Zahn 8; • Akupunktur; • prothetische Leistungen wie Voll- und Teilprothesen; • Hypnose; Seite 3 von 7 [Seite 6] • Vollnarkose; Ablauf von 12 Monaten. Jedes weitere Versicherungsjahr umfasst ebenfalls einen Zeitraum von 12 Monaten. • Lachgas-Sedierung oder Veränderungen des Versicherungsverhältnisses (z. B. Tarifwechsel) • Analgo-Sedierung (Dämmerschlaf). bleiben ohne Einfluss auf Beginn und Ende des Versicherungsjahres. 3.8 Leistungsbegrenzung (Zahnstaffel) 5.3 Beginn des Versicherungsschutzes Innerhalb der ersten vier Versicherungsjahre begrenzen wir unsere Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im Versicherungsschein Erstattung für zahnerhaltende und zahnersetzende Maßnahmen (Ziffer genannten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Ab- 3.5), kieferorthopädische Maßnahmen (Ziffer 3.6) sowie erweiterte schluss des Versicherungsvertrages, insbesondere dem Zugang des Maßnahmen zur Schmerzausschaltung (Ziffer 3.7) pro versicherter Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung. Person auf die im jeweiligen Tarif festgelegten Höchstbeträge. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes Aufwendungen, die wir nicht ersetzen, weil sie den Höchstbetrag eines eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Ver- Versicherungsjahres übersteigen, können nicht zu einem späteren sicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Zeitpunkt mit dem Höchstbetrag eines nachfolgenden Versicherungs- Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor jahres verrechnet werden. Versicherungsbeginn fällt. Zahnprophylaktische Maßnahmen (s. Ziffer 3.4) fallen nicht unter die Diese Regelung gilt auch entsprechend bei Vertragsänderungen. Das Zahnstaffel. heißt, bei Vertragsänderungen gelten hinzukommende Versicherungs- leistungen oder ein erhöhter Leistungsumfang nur für nach Beginn der Die Zahnstaffel entfällt bei zahnärztlichen Behandlungen, die nach- Vertragsänderung eingetretene Versicherungsfälle. weislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind. Die in diesem Zusammenhang erbrachten Leis- 5.4 Beitragsfreie Mitversicherung von Kindern (Unfallschutz) tungen werden bei einer späteren, unfallunabhängigen Behandlung nicht auf die Zahnstaffel angerechnet. Alternativ zu einer beitragspflichtigen Versicherung können Kinder auch beitragsfrei im vereinbarten DA Direkt Zahnschutz-Tarif des bei Wechselt die versicherte Person nahtlos aus einem DA Direkt Zahn- uns versicherten Elternteils mitversichert werden. schutz-Tarif in einen anderen DA Direkt Zahnschutz-Tarif (Zieltarif), so werden die bisherige Versicherungsdauer (Vorversicherungszeit) In diesem Fall besteht Versicherungsschutz für zahnerhaltende, zahn- sowie die bisher gezahlten Leistungen auf die Zahnstaffel des Zieltarifs ersetzende und kieferorthopädische Maßnahmen ausschließlich bei angerechnet. unfallbedingter zahnärztlicher Behandlung, und nur dann, wenn der Unfall nach Beginn der Versicherung des Kindes eingetreten ist. 3.9 Verkürzte Leistungsbegrenzung (Zahnstaffel) Eine Zahnstaffel gemäß Ziffer 3.8 findet dabei keine Anwendung (s. Tarifblatt „Beitragsfreie Mitversicherung von Kindern“). Besteht für die versicherte Person bis zum Versicherungsbeginn des vereinbarten Tarifs eine Zahnzusatzversicherung bei einem Kein Versicherungsschutz besteht für zahnprophylaktische anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen mit vergleich- Maßnahmen gemäß Ziffer 3.4. baren Leistungen, so wird die nachgewiesene ununterbrochene Die beitragsfreie Mitversicherung des Kindes beginnt ab dem Folgetag Versicherungsdauer beim anderen privaten Krankenversicherungs- der Mitteilung durch das versicherte Elternteil bei uns. Mit dem Tag der unternehmen (Vorversicherungszeit) auf die Zahnstaffel des bei Vollendung des 18. Lebensjahres des mitversicherten Kindes endet uns vereinbarten Tarifes angerechnet. auch die beitragsfreie Mitversicherung. Gleiches gilt zu dem Zeitpunkt, Dabei wird die versicherte Person so gestellt, als habe sie die zu dem die Versicherung des Elternteils endet, bei dem das Kind Vorversicherungszeit bezüglich der Zahnstaffel des vereinbarten beitragsfrei mitversichert ist. Tarifes bereits durchlaufen. Als Kinder im Sinne dieser Bedingungen gelten die leiblichen oder Eventuelle Leistungen, die bei dem anderen privaten Krankenver- adoptierten Kinder der versicherten Person, die das 18. Lebensjahr sicherungsunternehmen in der Vorversicherungszeit in Anspruch noch nicht vollendet haben. genommen wurden, bleiben unberücksichtigt. 5.5 Kündigung des Versicherungsvertrages durch den 4. Wartezeiten Versicherungsnehmer Nach Ablauf der Mindestvertragslaufzeit haben Sie das Recht, den Wartezeiten bestehen nicht. Versicherungsvertrag ohne Einhaltung einer Frist zum Ende des laufenden Versicherungsmonats in Textform zu kündigen. 5. Laufzeit, Beginn und Ende des Versicherungsschutzes Innerhalb der Mindestvertragslaufzeit können Sie den Vertragsteil für die versicherte Person ebenfalls ohne Einhaltung einer Frist zum 5.1 Vertragslaufzeit und Mindestvertragsdauer Ende des laufenden Versicherungsmonats kündigen, sofern Sie für die versicherte Person bis zum Kündigungszeitpunkt keine Leistungen in Der Versicherungsvertrag wird auf unbestimmte Zeit geschlossen. Die Anspruch genommen haben. Kündigen Sie den Vertrag für eine Mindestvertragsdauer beträgt 24 Monate. Gemäß Ziffer 5.5 kann der versicherte Person innerhalb der Mindestvertragslaufzeit, verzichten Versicherungsvertrag innerhalb der Mindestvertragslaufzeit ohne Sie damit auf eine Erstattung von Leistungen für diese Person für Einhaltung einer Frist zum Ende des laufenden Versicherungsmonats deren gesamte Vertragslaufzeit. gekündigt werden, sofern bisher keine Leistungen in Anspruch genommen worden sind. Für die Kündigung ist der von Ihnen angegebene Zeitpunkt, frühestens der Zugang Ihrer Kündigungserklärung bei uns, maßgeblich. 5.2 Versicherungsjahr Sind mehrere Personen in einem Vertrag versichert, so können Das erste Versicherungsjahr beginnt für die versicherte Person mit Sie Ihre Kündigung auch auf bestimmte versicherte Personen dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt und endet nach begrenzen. Seite 4 von 7 [Seite 7] 5.6 Kündigung des Versicherungsvertrages durch uns • Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Wir verzichten auf unser Recht, den Versicherungsvertrag ordentlich Sachkosten und Auslagen erstatten wir tarifgemäß; zu kündigen. Unser Recht, den Vertrag außerordentlich zu kündigen, bleibt hiervon unberührt. • gesetzliche Zuzahlungen im Sinne von § 61 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V); 5.7 Beendigung des Versicherungsvertrages • durch Kriegsereignisse verursachte Krankheiten, Krankheitsfolgen Der Versicherungsvertrag endet für eine versicherte Person mit oder Unfallfolgen. Wird die versicherte Person außerhalb der Wegfall ihrer Versicherungsfähigkeit (s. Ziffer 1.2). Bundesrepublik Deutschland vom Eintritt des Kriegsereignisses überrascht und kann das betroffene Gebiet aus Gründen, die sie Der Versicherungsvertrag endet auch, wenn Sie versterben. Die nicht zu vertreten hat, nicht verlassen, besteht Versicherungsschutz versicherte Person hat dann das Recht, den Versicherungsvertrag solange, bis die Ausreise möglich ist. Ein Kriegsereignis tritt dann unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. überraschend ein, wenn vor Beginn der Reise keine Reisewarnung Eine solche Erklärung ist uns gegenüber innerhalb von zwei Monaten durch das Auswärtige Amt für das betroffene Reisegebiet bestand. nach dem Tod in Textform abzugeben. Terroristische Anschläge gelten nicht als Kriegsereignisse. Bei Tod einer versicherten Person endet der Versicherungsvertrag in Bezug auf diese versicherte Person. 7. Auszahlung der Versicherungsleistungen Mit Beendigung des Versicherungsvertrages endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – der Versicherungsschutz. 7.1 Nachweise Wir sind zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von uns geforderten 6. Leistungsausschlüsse Nachweise erbracht sind; diese werden unser Eigentum. 6.1 Heilbehandlungsmaßnahmen mit vor Vertragsschluss fest- 7.2 Fälligkeit der Versicherungsleistungen stehender Notwendigkeit Die Versicherungsleistungen sind fällig, sobald der Versicherungsfall Wir ersetzen keine Aufwendungen für: und der Umfang der Versicherungsleistungen durch uns festgestellt • Heilbehandlungsmaßnahmen, deren Notwendigkeit der ver- wurden. Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit sicherten Person bereits vor Vertragsschluss bekannt war unserer Leistungen aus § 14 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). bzw. die vor Vertragsschluss zahnärztlich oder ärztlich angeraten oder bereits begonnen wurden; 7.3 Empfangsberechtigte Person • die Versorgung von bereits vor Vertragsschluss fehlenden und Wir sind verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der nicht dauerhaft ersetzten Zähnen. Dabei zählen Milchzähne nicht Versicherungsnehmer uns diese in Textform als Empfangsberechtigte als fehlende Zähne. für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraus- setzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistungen Diese Regelungen gelten entsprechend bei Vertragsänderungen. verlangen. Nach Tarifwechsel hinzukommende Versicherungsleistungen oder ein erhöhter Leistungsumfang gelten nicht 7.4 Überweisungs-/Übersetzungskosten • für vor Vertragsänderung bereits bekannte bzw. zahnärztlich oder Die in ausländischer Währung entstandenen Kosten rechnen wir zum ärztlich angeratene Heilbehandlungsmaßnahmen sowie Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns eingehen, in Euro um. • für vor Vertragsänderung bereits fehlende, nicht dauerhaft ersetzte Mehrkosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen auf Zähne. Dabei zählen Milchzähne nicht als fehlende Zähne. ein ausländisches Konto und für Übersetzungen können von den Versicherungsleistungen abgezogen werden. 6.2 Sonstige Leistungsausschlüsse 7.5 Abtretung und Verpfändung Kein Versicherungsschutz besteht für: Ansprüche auf Versicherungsleistungen können nicht verpfändet oder • Aufwendungen für Heilbehandlungsmaßnahmen und zahn- ohne unsere Zustimmung abgetreten werden. technische Leistungen, die in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen oder für Maßnahmen, für 7.6 Zeitliche Zurechnung die Leistungen vereinbart sind, die das medizinisch notwendige Die vom Versicherungsschutz umfassten Leistungen werden dem Maß übersteigen; in diesen Fällen können wir unsere Versiche- Zeitpunkt zugerechnet, in dem sie erbracht, bezogen oder in Anspruch rungsleistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen; genommen wurden. Die Zeitpunkte von Rechnungsstellung und • Behandlungen durch Zahnärzte sowie durch Ärzte oder Zahnärzte Rechnungseinreichung bei uns sind für die zeitliche Zurechnung nicht in Krankenanstalten oder medizinischen Versorgungszentren, deren maßgebend. Rechnungen wir aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausge- schlossen haben, wenn der Versicherungsfall nach der Benach- 8. Beiträge richtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsaus- schluss eintritt. Sofern zum Zeitpunkt der Benachrichtigung ein 8.1 Berechnung der Beiträge Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstan- Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften denen Aufwendungen; des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. • von der versicherten Person vorsätzlich herbeigeführte Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen; Die Höhe des Beitrages ist nach Altersstufen gestaffelt und richtet sich nach dem Alter der versicherten Person. Seite 5 von 7 [Seite 8] Erreicht die versicherte Person die nächste Altersstufe, ist in der 9. Anpassung der Beiträge folgenden Zahlungsperiode der für diese Altersstufe gültige Beitrag zu zahlen. Die Ausgaben für Heilbehandlungsmaßnahmen können sich, z. B. wegen steigender Kosten im Gesundheitswesen oder einer häufigeren Den zu zahlenden Versicherungsbeitrag können Sie dem jeweils Inanspruchnahme von Heilbehandlungsmaßnahmen, ändern. gültigen Versicherungsschein entnehmen. Dementsprechend vergleichen wir jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungs- 8.2 Zahlungsart leistungen. Ergibt die Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag. Der Beitrag wird durch Lastschrift- eine Abweichung von mehr als fünf Prozent, werden alle Beiträge für verfahren von uns von einem deutschen Konto eingezogen. Widerruft diese Beobachtungseinheit von uns überprüft und, soweit erforderlich, der Beitragszahler seine hierfür gegebene Einwilligung, so ist der mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst. Beitrag auf ein von uns angegebenes deutsches Konto zu zahlen. Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach Ist der Einzug der Beiträge im Lastschriftverfahren vereinbart und übereinstimmender Beurteilung durch uns und den unabhängigen kommt es zu zwei oder mehr fehlgeschlagenen Einzugsversuchen, Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als können wir die Zahlung der ausstehenden und künftigen Beiträge vorübergehend anzusehen ist. durch Überweisung verlangen. Zu weiteren Einzugsversuchen sind wir Die Änderung der Beiträge werden wir Ihnen unter Angabe der maß- bis auf Widerruf durch den Versicherungsnehmer berechtigt, aber geblichen Gründe in Textform mitteilen. Die Änderungen werden zu nicht verpflichtet. Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf unsere Mitteilung folgt. 8.3 Fälligkeit des Erstbeitrages Erhöht sich Ihr Beitrag, können Sie den Versicherungsvertrag in jedem Fall innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmittei- Der Erstbeitrag wird mit Zugang des Versicherungsscheines fällig, lung zu dem Zeitpunkt kündigen, zu dem die Beitragserhöhung jedoch nicht vor dem in dem Versicherungsschein angegebenen wirksam wird. Versicherungsbeginn. 8.4 Folgen von nicht rechtzeitiger Zahlung des Erstbeitrages 10. Anpassung der Versicherungsbedingungen Solange der fällige Erstbeitrag nicht gezahlt ist, können wir von dem Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Versicherungsvertrag zurücktreten. Verhältnisse des Gesundheitswesens können Versicherungsbedingun- gen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Ände- In diesem Fall können wir eine angemessene Geschäftsgebühr rungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungs- verlangen. Unser Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie uns nehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die nachweisen, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben. Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessen- Ist der fällige Erstbeitrag bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht heit bestätigt hat. gezahlt, sind wir nicht zur Leistung verpflichtet, wenn wir Sie durch Die Änderungen von Versicherungsbedingungen werden wir Ihnen gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen Hinweis im unter Angabe der maßgeblichen Gründe in Textform mitteilen. Die Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung des Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf Erstbeitrages aufmerksam gemacht haben, es sei denn, Sie haben die unsere Mitteilung folgt. Nichtzahlung nicht zu vertreten. Ist eine Bestimmung in den Versicherungsbedingungen durch 8.5 Fälligkeit der Folgebeiträge höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, können wir sie durch eine Die Folgebeiträge sind jeweils zu Beginn der vereinbarten Zahlungs- neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags not- periode fällig und zu entrichten. wendig ist oder wenn das Festhalten an dem Versicherungsvertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichti- 8.6 Folgen von nicht rechtzeitiger Zahlung der Folgebeiträge gung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Zahlen Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig, werden wir Sie auffor- Härte darstellen würde. dern, den rückständigen Folgebeitrag innerhalb von zwei Wochen ab Im Falle von Änderungen der Versicherungsbedingungen durch Zugang des Aufforderungsschreibens zu zahlen. Wir sind berechtigt, höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen die im Zusammenhang mit der Mahnung entstandenen Kosten geltend Verwaltungsakt werden die neuen Regelungen zwei Wochen, nachdem zu machen. wir Ihnen die neuen Regelungen unter Angabe der maßgeblichen Wir bleiben jedoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie die verspätete Gründe mitgeteilt haben, Bestandteil Ihres Versicherungsvertrages. Zahlung nicht zu vertreten haben. Sind Sie mit der Zahlung des Folgebeitrags nach Ablauf der zwei- 11. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheits- wöchigen Zahlungsfrist noch in Verzug, können wir den Vertrag mit verletzungen sofortiger Wirkung außerordentlich kündigen. Unsere Kündigung wird unwirksam, wenn Sie sämtliche bereits fälligen Folgebeiträge innerhalb 11.1 Obliegenheiten eines Monats ab Zugang des Kündigungsschreibens zahlen. 11.1.1 Anzeige Wegfall Versicherungsfähigkeit Für Versicherungsfälle, die in der Zeit nach Ablauf der zweiwöchigen Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit ist uns innerhalb von zwei Zahlungsfrist bis zur Zahlung eintreten, besteht kein Monaten in Textform anzuzeigen. Versicherungsschutz. 11.1.2 Anzeige Adress-/Namensänderung Der Versicherungsnehmer hat Änderungen seiner Anschrift oder seines Namens unverzüglich mitzuteilen. Anderenfalls gelten Erklä- rungen, die wir mit eingeschriebenem Brief an die letzte uns bekannte Anschrift senden, drei Tage nach Absendung als zugegangen. Seite 6 von 7 [Seite 9] 11.1.3 Verlegung gewöhnlicher Aufenthalt ins Ausland 12.2 Pflicht zur Mitwirkung Verlegen Sie unter Aufrechterhaltung der Versicherungsfähigkeit Ihren Sie und die versicherte Person müssen einen Ersatzanspruch oder gewöhnlichen Aufenthalt ins Ausland, haben Sie uns unverzüglich eine ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht wahren. Dabei verbindliche Zustelladresse mitzuteilen, an die wir dann sämtlichen müssen Sie geltende Form- und Fristvorschriften beachten und uns bei Schriftverkehr Ihren Versicherungsvertrag betreffend zusenden der Durchsetzung der Ansprüche, soweit erforderlich, unterstützen. können. Mit der Mitteilung einer Zustelladresse erklären Sie, dass unsere Zustellungen an diese Adresse Ihnen gegenüber als wirksam 12.3 Folgen von Obliegenheitsverletzungen zugegangen gelten. Bei Verletzung einer Obliegenheit nach Ziffer 12.1 bzw. 12.2 werden wir 11.1.4 Zustimmung zu weiteren Zahnzusatzversicherungen mit den in § 86 Abs. 2 und 3 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen Jeder Abschluss einer weiteren Versicherung für die versicherte ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, soweit wir Person mit nicht unfallbedingten Leistungen für zahnärztliche infolge der Obliegenheitsverletzung keinen Ersatz von dem Dritten Behandlungen in Deutschland bedarf unserer Zustimmung. erlangen können. 11.1.5 Schadenminderung Die versicherte Person hat nach Eintritt eines Versicherungsfalles nach 12.4 Anspruch auf Rückzahlung gegen den Leistungserbringer Möglichkeit für die Abwendung und Minderung des Schadens zu sor- Steht Ihnen oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rück- gen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich zahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den sind oder ihr entgegenstehen. Erbringer von Leistungen zu, für die wir aufgrund des Versicherungs- 11.1.6 Auskünfte und Nachweise vertrages Erstattungsleistungen erbracht haben, gelten die Abschnitte Auf unser Verlangen haben Sie uns alle Auskünfte zu erteilen und alle 12.1 bis 12.3 entsprechend. Nachweise zu erbringen, die für die Feststellung des Versicherungs- falles und des Umfanges unserer Leistungspflicht erforderlich sind. 13. Willenserklärungen und Anzeigen Sie haben uns stets sämtliche Belege mit Erstattungsvermerk der GKV oder eines anderen Kostenträgers vorzulegen. Aus den Belegen Willenserklärungen und Anzeigen bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der müssen sich Vor- und Zuname der versicherten Person, die Behand- Textform (z. B. per E-Mail oder Brief). lungsdaten, die durchgeführten Leistungen sowie die Höhe der Vorleistung ergeben. 14. Anwendbares Recht und Gerichtsstand Wir sind zur Leistung nur verpflichtet, wenn alle von uns geforderten Für diesen Versicherungsvertrag gilt deutsches Recht. Nachweise erbracht sind. Die Nachweise können uns sowohl elek- tronisch übermittelt als auch im Original vorgelegt werden. Die Belege Für alle Klagen aus dem Versicherungsvertrag ist das Gericht, in gehen in unser Eigentum über. dessen Bezirk Sie Ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben, zuständig oder bei Klagen gegen uns auch wahlweise das Gericht an unserem 11.1.7 Zahnärztliche Untersuchung Geschäftssitz. Die versicherte Person ist auf unser Verlangen verpflichtet, die behan- delnden Zahnärzte von ihrer ärztlichen Schweigepflicht zu entbinden Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren gewöhnlichen Aufenthalt in und sich auf unsere Kosten durch einen von uns beauftragten Zahnarzt einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder untersuchen zu lassen, soweit dies zur Beurteilung unserer Leistungs- Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschafts- pflicht erforderlich ist. Die Untersuchung beschränkt sich in jedem Fall raum ist, oder ist Ihr gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klage- auf die für die Beurteilung unserer Leistungspflicht konkret in Frage erhebung nicht bekannt, ist das Gericht an unserem Geschäftssitz stehende Heilbehandlungsmaßnahme. zuständig. 11.2 Folgen von Obliegenheitsverletzungen 15. Verjährung Bei Verletzung einer Obliegenheit nach Abschnitt 11.1.4 - 11.1.7 Die Ansprüche aus dem Vertrag verjähren regelmäßig in drei Jahren. werden wir mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Die Verjährung beginnt mit dem Schluss des Jahres, in dem der Leistung frei. Anspruch entstanden ist und der Berechtigte Kenntnis von den Umständen, die den Anspruch begründen, erlangt hat, bzw. ohne grobe Wird die in Abschnitt 11.1.4 genannte Obliegenheit verletzt, so können Fahrlässigkeit hätte erlangen können. wir das Versicherungsverhältnis zudem, unter der Voraussetzung des Ist ein Anspruch aus dem Versicherungsvertrag bei uns angemeldet § 28 Abs. 1 VVG, innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der worden, ist die Verjährung bis zu dem Zeitpunkt gehemmt, zu dem Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist kündigen. unsere Entscheidung dem Anspruchsteller in Textform zugeht. 12. Obliegenheiten und Folgen von Verletzungen der Obliegenheiten bei Ansprüchen gegen Dritte 12.1 Abtretung bei Ansprüchen gegenüber Dritten Haben Sie oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsübergangs gemäß § 86 VVG die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) zu leisten ist, an uns schriftlich abzutreten. Seite 7 von 7