Hallesche dentPRO.80: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Kranken- Zusatzversicherung (AVB/ZV 2016) Fassung Januar 2023 Inhalt §1 Welchen Schutz bietet diese Versicherung? . 2 §9 Wann können wir die Beiträge und die §2 Wann beginnt der Versicherungsschutz?....... 2 Bedingungen ändern?......................................... 7 §3 Was leisten wir im Versicherungsfall?............. 3 § 10 Wann und wie können Sie den Versicherungsschutz ändern?........................... 8 §4 Wann leisten wir nicht oder eingeschränkt? . 4 § 11 Wann endet der Vertrag und wann endet der §5 Wie erfolgt die Erstattung im Versicherungsschutz? ......................................... 8 Versicherungsfall?................................................ 5 § 12 Wann können Sie Ihren Vertrag kündigen? ... 8 §6 Welche Pflichten müssen Sie beachten, wenn § 13 Wann können wir Ihren Vertrag kündigen?... 9 wir leisten sollen? Was geschieht, wenn Sie diese Pflichten verletzen?.................................. 5 § 14 Wie muss eine Mitteilung aussehen, die Sie §7 Wie berechnen wir die Beiträge und wann an uns richten?...................................................... 9 müssen Sie die Beiträge bezahlen? ................. 6 § 15 Wo sind gerichtliche Klagen einzureichen?... 9 §8 Wann können Sie gegen unsere Forderungen Fachbegriffe.................................................................... 10 aufrechnen? ........................................................... 7 Anhang – Gesetzestexte .............................................. 12 Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 13 [Seite 2] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Kranken- Zusatzversicherung (AVB/ZV 2016) § 1 Welchen Schutz bietet diese Versicherung? (5) Wo ist der Umfang des Versicherungs- schutzes geregelt? (1) Mit wem schließen Sie die Versicherung ab? Die Grundlagen Ihres Vertrages sind Wir sind die Hallesche Krankenversicherung a.G. mit Sitz in Stuttgart. Sie sind unser Vertragspartner, der • Ihr  Versicherungsschein, so genannte Versicherungsnehmer. Wenn Sie sich • Ihr Tarif, selbst versichert haben, sind Sie gleichzeitig auch • diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Versicherte. Sie können auch andere Personen für die Kranken-Zusatzversicherung, (mit)versichert haben. Diese bezeichnen wir eben- • die gesetzlichen Vorschriften der Bundesre- falls als Versicherte. publik Deutschland und Um die Allgemeinen Versicherungsbedingungen • die schriftlichen Vereinbarungen, die wir mit leicht lesbar zu machen, verwenden wir in der Regel Ihnen treffen. die männliche Schreibweise. Gemeint ist damit im- mer auch die weibliche Form. § 2 Wann beginnt der Versicherungsschutz? (1) Wann ist Ihr Vertrag geschlossen und wann (2) Was ist versichert? beginnt Ihr Versicherungsschutz? Wir bieten Versicherungsschutz für Krankheiten, Der Vertrag ist geschlossen, wenn Ihnen der  Ver- Unfälle und andere im Tarif genannte Ereignisse. Im sicherungsschein oder eine schriftliche Erklärung  Versicherungsfall ersetzen wir die Kosten für die über die Annahme zugegangen ist.  Heilbehandlung und/oder andere vereinbarte Leistungen. Was wir genau leisten, lesen Sie bitte in Der Versicherungsschutz beginnt ab dem Zeitpunkt, Ihrem Tarif. der im Versicherungsschein steht (Versicherungsbe- ginn). Der Versicherungsschutz beginnt jedoch (3) Was ist ein  Versicherungsfall? • nicht, bevor Sie den Vertrag abgeschlossen ha- Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige ben und  Heilbehandlung des Versicherten wegen Krank- • nicht, bevor die  Wartezeit abgelaufen ist. heit oder den Folgen eines  Unfalls. Der Versiche- Ist ein  Versicherungsfall eingetreten, bevor der rungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, Versicherungsschutz beginnt, leisten wir für die Zeit wenn der Versicherte nach medizinischem Befund ab Beginn des Versicherungsschutzes, wenn nicht mehr behandelt werden muss. • der Versicherungsfall eingetreten ist, nachdem Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder der Vertrag geschlossen wurde oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so • uns dieser Versicherungsfall vor Vertrags- schluss angezeigt wurde und wir mit Ihnen entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. nichts anderes vereinbart haben. Je nach Tarif kann es sonstige Versicherungsfälle Wenn Sie den Versicherungsschutz erweitern, gilt geben, in denen Versicherungsschutz besteht. dies für die Mehrleistung entsprechend. Wann das so ist, regeln wir ausdrücklich im Tarif. (2) Wann beginnt der Versicherungsschutz bei (4) Ist der Versicherte auch im Ausland Neugeborenen? versichert? Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungs- Der Versicherte hat weltweit Versicherungsschutz. schutz ohne  Risikozuschläge und ohne  Warte- Bitte beachten Sie: Unter Umständen ist ein Versi- zeit ab Geburt. Dies gilt nur, wenn Sie das Kind spä- cherter nicht länger in seinem Tarif  versiche- rungsfähig, wenn er aus Deutschland wegzieht. Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 13 [Seite 3] testens 2 Monate nach der Geburt rückwirkend an- chen-Psychotherapeuten wählen. Wir leisten in die- gemeldet haben und sem Fall für tiefenpsychologisch fundierte und ana- lytische Psychotherapie sowie für die systemische • am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens Therapie und Verhaltenstherapie. 3 Monate bei uns versichert ist oder • die werdende Mutter noch keine 20 Wochen Heilmittel (wie z.B. Massagen) sind zu erbringen von schwanger war, als sie oder der werdende Va- • niedergelassenen, staatlich zugelassenen Ärz- ter den eigenen Versicherungsschutz bean- ten oder tragt hat. • Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heil- In diesem Fall gilt: praktikergesetzes oder • staatlich geprüften Angehörigen von Heil- und • Beiträge für das Kind müssen Sie erst ab dem Hilfsberufen. Das sind z.B. Masseure, Kranken- Monat zahlen, der auf die Geburt folgt. gymnasten, Physiotherapeuten, Ergotherapeu- • Der Versicherungsschutz des Kindes darf nicht ten, Logopäden oder Podologen. höher oder umfassender sein als der eines ver- sicherten Elternteils. Zusätzlich kann sich der Versicherte ambulant be- • Der Versicherungsschutz gilt auch für alle handeln lassen in Krankheiten und Anomalien, die vor oder wäh- • der Ambulanz eines Krankenhauses oder rend der Geburt entstanden sind. • einem medizinischen Versorgungszentrum Der Geburt stellen wir die  Adoption gleich, wenn oder bei uns ein Versicherter ein Kind adoptiert, das noch • einem sozialpädiatrischen Zentrum. minderjährig ist. Hier können wir einen Zuschlag für ein erhöhtes Risiko verlangen. Der Zuschlag ist ma- (3) Unter welchen Krankenhäusern kann der ximal so hoch wie der Beitrag für das Kind. Versicherte wählen? Wenn der Versicherte aus medizinisch notwendigen (3) Was ist eine  Wartezeit? Gründen stationär behandelt werden muss, kann er Wartezeit ist die Zeit, in der der Versicherte noch das Krankenhaus frei wählen. Das Krankenhaus keinen Versicherungsschutz aus der Versicherung muss allerdings folgende Bedingungen erfüllen: Es hat. Sie rechnet vom Beginn der Versicherung an. muss Eine Wartezeit gilt nur, wenn der Tarif dies vorsieht. • ständig ärztlich geleitet sein, • über ausreichende Möglichkeiten verfügen, um § 3 Was leisten wir im  Versicherungsfall? Krankheiten festzustellen und zu behandeln (1) Welche Leistung ist versichert? und • den Verlauf der Krankheit schriftlich festhal- Was wir leisten, lesen Sie in diesen Allgemeinen Ver- ten. sicherungsbedingungen und in Ihrem Tarif. (4) Was müssen Sie bei Arznei-, Verband-, Heil- (2) Unter welchen Ärzten und Behandelnden und Hilfsmitteln beachten? kann der Versicherte wählen? Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen die Der Versicherte kann unter folgenden Personen frei in Abs. 2 genannten Ärzte, Zahnärzte oder Heilprak- wählen: tiker verordnen. • niedergelassene, staatlich zugelassene Ärzte, Arzneimittel müssen aus der Apotheke bezogen • niedergelassene, staatlich zugelassene Zahn- werden. ärzte und • Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilprak- Als Arzneimittel gelten auch tikergesetzes. • Harn- und Blutteststreifen sowie Ist im Tarif Psychotherapie versichert, kann der Ver- • bestimmte Nährmittel, sicherte auch staatlich zugelassene Psychologische • die zwingend erforderlich sind, um schwere ge- Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendli- sundheitliche Schäden zu vermeiden (z.B. bei Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 13 [Seite 4] Enzymmangelkrankheiten, Morbus Crohn oder § 4 Wann leisten wir nicht oder eingeschränkt? Mukoviszidose) und (1) Wann leisten wir nicht? • die hauptsächlich  enteral oder  parenteral verabreicht werden. In den folgenden Fällen leisten wir nicht: Wenn der Versicherte derartige Nährmittel braucht, • Für Krankheiten und  Unfälle, die der Versi- können wir helfen, diese zu beschaffen. cherte  vorsätzlich herbeigeführt hat sowie deren Folgen. (5) Für welche Methoden leisten wir, wenn der • Für Entzugsbehandlungen. Versicherte untersucht und behandelt werden • Für Rechnungen von Personen oder von Kran- muss? kenanstalten, die wir aus wichtigen Gründen Wir leisten für Methoden, die von der  Schulmedi- von der Erstattung ausgeschlossen haben. Dies zin überwiegend anerkannt sind. Dies gilt auch für gilt nur, wenn wir Sie vor dem  Versicherungs- Arzneimittel. fall darüber informiert haben. Ansonsten leis- ten wir noch für 3 Monate ab dem Zeitpunkt, an Darüber hinaus leisten wir für Methoden und Arznei- dem wir Sie benachrichtigt haben. mittel, • Für Behandlungen durch Ehegatten,  Lebens- • die sich in der Praxis als ebenso Erfolg verspre- partner, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene chend bewährt haben. Wir können unsere Leis- Sachkosten werden wir gemäß Ihrem Tarif er- tungen dann aber auf den Betrag herabsetzen, statten. der angefallen wäre, wenn man vorhandene • Für eine durch  Pflegebedürftigkeit oder Ver- Methoden und Arzneimittel der Schulmedizin wahrung bedingte Unterbringung. angewendet hätte. • die man anwendet, weil keine Methoden oder (2) In welchen Fällen können wir die Leistung Arzneimittel der Schulmedizin verfügbar sind. auf einen angemessenen Betrag herabsetzen? Übersteigt eine  Heilbehandlung oder sonstige (6) Wie können Sie vorab erfahren, was wir Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das leisten? medizinisch notwendige Maß, können wir unsere Wir sagen Ihnen vorab, ob und welche Kosten wir Leistungen auf einen angemessenen Betrag herab- übernehmen, wenn setzen. • der Versicherte beabsichtigt, sich behandeln zu Stehen die Kosten für die Heilbehandlung oder lassen und sonstige Leistungen in einem auffälligen Missver- • dies vermutlich mehr als 2.000 € kostet und hältnis zu den erbrachten Leistungen, müssen wir in- • Sie dies in  Textform von uns erfragen. soweit nicht leisten. Bitte beachten Sie: Wir können unsere Auskunft nur Reist der Versicherte zur Behandlung ins Ausland, erteilen, soweit dies die von Ihnen vorgelegten Un- erstatten wir nur auf Basis der Kosten, die für eine terlagen zulassen. vergleichbare Behandlung in Deutschland angefal- len wären. Dies gilt nicht, wenn Die Auskunft geben wir Ihnen • die Behandlung in Deutschland nicht oder nur • spätestens nach 4 Wochen bzw. teilweise durchführbar ist oder • falls der Versicherte dringend behandelt wer- • wir die Leistung vor Reiseantritt in  Textform den muss,  unverzüglich, spätestens aber zugesagt haben oder nach 2 Wochen. • der Versicherte im Rahmen eines Notfalls be- Die Frist beginnt, sobald Ihre Anfrage bei uns ein- handelt werden muss und das ausländische geht. Haben wir diese Frist versäumt, müssen wir Krankenhaus das nächstgelegene geeignete nachweisen, dass die Behandlung nicht medizinisch ist. notwendig ist. Entbindet eine Versicherte im Ausland, erstatten wir nur auf Basis der Kosten, die angefallen wären, Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 13 [Seite 5] wenn die Versicherte in Deutschland entbunden Welche weiteren Voraussetzungen vorliegen müs- hätte. Dies gilt nicht, wenn sen, damit wir Ihnen die Leistung ausbezahlen kön- nen, lesen Sie in § 14 VVG. Diesen finden Sie im An- • ein Elternteil Staatsangehöriger des Landes ist, hang. in dem die Versicherte entbunden hat und • dies nachgewiesen wird. Wenn die Kosten in einer fremden Währung ent- standen sind, rechnen wir diese in Euro um. Wir neh- (3) Was geschieht, wenn mehrere Kostenträger men hierbei den aktuellen Kurs des Tages, an dem beteiligt sind? die Belege bei uns eingehen. Als Kurs gilt der offizi- Wenn der Versicherte wegen desselben Versiche- elle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentral- rungsfalles Anspruch gegen mehrere Kostenträger bank bzw. der Devisenkurs der Deutschen Bundes- hat, erhalten Sie als Leistung insgesamt nicht mehr bank. Weist der Versicherte mittels Bankbeleg nach, als die tatsächlich entstandenen Kosten. dass er die Devisen teurer erworben hat, gilt dieser Kurs. Im Tarif können wir regeln, dass der Versicherte die Leistung eines anderen Kostenträgers vorab in An- (2) An wen leisten wir? spruch nehmen muss. Wir leisten an Sie als Versicherungsnehmer. Möch- ten Sie, dass wir an den Versicherten leisten, teilen § 5 Wie erfolgt die Erstattung im Sie uns dies bitte in  Textform mit.  Versicherungsfall? (1) Welche Nachweise und Angaben benötigen Sie können Ansprüche auf Leistungen weder abtre- wir, damit wir leisten können? ten noch verpfänden. Das gilt nicht, wenn Sie Ihren Vertrag ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossen ha- Solange Sie die von uns geforderten Nachweise ben. Gesetzliche Abtretungsverbote gelten trotz- nicht erbringen, müssen wir nicht leisten. Wenn wir dem. leisten, werden die Nachweise unser Eigentum. Rechnungen brauchen wir im Original. Besteht eine (3) Welche Kosten können wir von der Leistung weitere Versicherung, reichen auch Kopien der abziehen? Rechnungen aus. Auf diesen müssen die Leistungen Wir können folgende Kosten abziehen: des anderen Versicherers bestätigt sein. • Kosten für die Überweisung in das Ausland, Die Rechnungen müssen folgende Informationen wenn Sie uns kein Inlandskonto benennen; enthalten: • Kosten für Übersetzungen. • den Vor- und Zunamen der behandelten Per- son, § 6 Welche Pflichten müssen Sie beachten, wenn wir leisten sollen? Was geschieht, wenn Sie • die Bezeichnung der Krankheiten (Diagnosen), diese Pflichten verletzen? • die Daten der Behandlung sowie • die Angabe der einzelnen Leistungen des Be- (1) Welche Pflichten sind zu beachten? handelnden oder die Ziffern der  Gebühren- Wir können Folgendes verlangen: ordnungen. • Sie und der nach § 5 Abs. 2 empfangsberech- Bei Rechnungen von Krankenhäusern müssen wir tigte Versicherte müssen uns jede Auskunft er- zusätzlich erkennen können, teilen, die wir brauchen, um feststellen zu kön- • welche Wahlleistungen der Versicherte in An- nen, spruch genommen hat, die das Krankenhaus ge- • ob ein  Versicherungsfall vorliegt und sondert berechnen darf, bzw. • ob und in welchem Umfang wir leisten. • welche Pflegeklasse er aufgesucht hat. • Der Versicherte muss sich von einem Arzt un- Rechnungen für Arznei-, Verband- und Heilmittel er- tersuchen lassen, den wir beauftragen. statten wir nur, wenn Sie uns diese zusammen mit • Der Versicherte den Rechnungen der Behandelnden vorlegen. • hat, soweit es möglich ist, den Schaden zu mindern und Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 13 [Seite 6] • darf nichts tun, was die Genesung behin- § 7 Wie berechnen wir die Beiträge und wann dert. müssen Sie die Beiträge bezahlen? Wird für einen Versicherten eine weitere Versiche- (1) Wie berechnen wir die Beiträge? rung mit  gleichartigem Versicherungsschutz ab- Ihre Versicherung ist nach Art der Schadenversiche- geschlossen, müssen Sie uns darüber  unverzüg- rung kalkuliert. Das bedeutet, dass keine Rückstel- lich informieren. lungen für das Alter angespart werden. (2) Was geschieht, wenn Sie diese Pflichten Die Beiträge sind deshalb abhängig vom  Alter des verletzen? Versicherten. Die Berechnung der Beiträge unter- liegt gesetzlichen Vorgaben und ist in unseren tech- Wenn eine dieser Pflichten verletzt wird, sind wir nischen Berechnungsgrundlagen festgelegt. ganz oder teilweise leistungsfrei. Hierbei beachten wir § 28 Abs. 2 bis 4 VVG. Diesen finden Sie im An- Ändern sich die Beiträge, z.B. auch weil Sie den Ver- hang. sicherungsschutz ändern, berücksichtigen wir das Alter des Versicherten zu dem Zeitpunkt, an dem die Für den Fall, dass eine weitere Versicherung mit Änderung in Kraft tritt.  gleichartigem Versicherungsschutz abge- schlossen wurde und Sie uns nicht  unverzüglich Wenn sich die Beiträge ändern, können wir auch mit informiert haben, können wir auch kündigen. Ihnen vereinbarte  Risikozuschläge entsprechend Hierbei beachten wir § 28 Abs. 1 VVG (siehe An- ändern. hang). Wenn Sie den Versicherungsschutz erweitern und Kündigen können wir dann innerhalb eines Mo- dann ein höheres Risiko besteht, steht uns ein ange- nats, nachdem wir von der Pflichtverletzung er- messener Zuschlag zu. Diesen erheben wir zusätz- fahren haben, ohne eine Frist einzuhalten. lich zum Beitrag nur für den hinzukommenden Ver- sicherungsschutz. Die Kenntnis oder das Verschulden des Versicherten rechnen wir Ihnen zu. Zahlen Sie Ihren Beitrag jährlich, gewähren wir Ihnen einen Nachlass von 3%. (3) Was ist zu beachten, wenn Sie Ansprüche gegenüber Dritten haben? (2) Wann müssen Sie die Beiträge bezahlen? Haben Sie oder ein Versicherter Ansprüche auf Er- Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag, den Sie zu Beginn satz gegen Dritte, müssen Sie oder der Versicherte eines jeden  Versicherungsjahres bezahlen müs- diese Ansprüche schriftlich an uns abtreten. Das sen. Sie können ihn aber auch in gleichen monatli- können z.B. sein: chen Raten bezahlen. Wir stunden Ihnen in diesem Fall die Beitragsraten jeweils bis zu ihrer Fälligkeit • Schadensersatzansprüche gegenüber anderen am Ersten eines jeden Monats. Sie müssen auf das Versicherern oder Privatpersonen oder Konto einzahlen, das wir Ihnen nennen. • Ansprüche auf Rückforderung zu Unrecht ge- zahlter Entgelte. Ändert sich der Jahresbeitrag während des Versi- cherungsjahres, Die Abtretung ist begrenzt auf die Höhe unserer Leistung aus der Versicherung. Wird diese Obliegen- • müssen Sie die Differenz von dem Zeitpunkt heit verletzt, wenden wir die Rechtsfolgen des § 86 der Änderung bis zum Beginn des nächsten Ver- Abs. 2 VVG (siehe Anhang) entsprechend an. Diese sicherungsjahres nachzahlen bzw. Regelung ist unabhängig von dem gesetzlichen For- • wir zahlen Ihnen diese Differenz zurück, wenn derungsübergang gemäß § 86 VVG (siehe Anhang). wir den Beitrag senken. Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate wird an dem Tag fällig, an dem die Versicherung beginnt. Wurde der Vertrag danach geschlossen, ab diesem späteren Zeitpunkt. Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 13 [Seite 7] Zahlen Sie den ersten oder einen folgenden Beitrag Weichen die erforderlichen Leistungen einer  Be- nicht rechtzeitig, obachtungseinheit um mehr als 5% von den kalku- lierten ab, • können Sie den Versicherungsschutz verlieren und • überprüfen wir alle Beiträge dieser Beobach- • wir können den Vertrag beenden. tungseinheit und • passen sie – soweit erforderlich – an, nachdem Hierbei beachten wir §§ 37 und 38 VVG. Diese finden der unabhängige  Treuhänder dies überprüft Sie im Anhang. und zugestimmt hat. Wird der Vertrag oder ein Vertragsteil vor Ablauf Unter den oben genannten Voraussetzungen kön- seiner Laufzeit beendet, steht uns der Beitrag nur nen wir zusätzlich auch einen betragsmäßig festge- für den Zeitraum zu, in dem Versicherungsschutz be- legten Selbstbehalt und/oder einen  Risikozu- stand. Beenden wir den Vertrag, indem wir schlag entsprechend anpassen. • nach § 19 Abs. 2 VVG wegen Verletzung der Die Anpassungen werden wirksam mit dem Beginn  Anzeigepflicht vom Vertrag zurücktreten des zweiten Monats, nachdem wir Sie benachrichtigt (lesen Sie bitte im Anhang) oder haben. • ihn wegen arglistiger Täuschung anfechten, steht uns der Beitrag zu, bis der Rücktritt oder die (2) Wann können wir die Bedingungen ändern? Anfechtung wirksam wird. Treten wir zurück, weil Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehen- Sie den ersten Beitrag bzw. die Beitragsrate nicht den Veränderung der Verhältnisse des Gesundheits- rechtzeitig bezahlt haben, verlangen wir eine ange- wesens können wir diese Bedingungen und die Ta- messene Gebühr. rifbestimmungen diesen neuen Verhältnissen an- passen. Dies setzt voraus, dass § 8 Wann können Sie gegen unsere Forderungen aufrechnen? • die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erfor- Sie können gegen unsere Forderungen nur aufrech- derlich erscheinen, nen, soweit Ihre Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. • ein unabhängiger  Treuhänder überprüft hat, dass die Voraussetzungen für die Änderungen Gegen eine Forderung aus der Pflicht, Beiträge zu vorliegen und bezahlen, können Sie als Mitglied eines Versiche- • dieser bestätigt hat, dass diese Änderungen an- rungsvereins nicht aufrechnen. gemessen sind. § 9 Wann können wir die Beiträge und die Die Änderungen werden wirksam mit dem Beginn Bedingungen ändern? des zweiten Monats, nachdem wir Ihnen die Ände- rungen sowie die maßgeblichen Gründe hierfür mit- (1) Wann können wir die Beiträge ändern? geteilt haben. Im Rahmen der vertraglichen Zusage können sich Wir können darüber hinaus eine Bestimmung in die- unsere Leistungen ändern, z.B. dadurch dass sen Bedingungen durch eine neue Regelung erset- • die Kosten für  Heilbehandlungen steigen zen, wenn die zu ersetzende Bestimmung durch oder • höchstrichterliche Entscheidung oder • Versicherte medizinische Leistungen häufiger in Anspruch nehmen oder • bestandskräftigen Verwaltungsakt • die Lebenserwartung der Versicherten steigt. für unwirksam erklärt wurde. Dies setzt voraus, dass Deshalb vergleichen wir zumindest jährlich für jeden • dies notwendig ist, um den Vertrag fortzufüh- Tarif die erforderlichen Leistungen mit den Leistun- ren oder gen, die wir gemäß unseren technischen Berech- • der Vertrag ohne diese neue Regelung für eine nungsgrundlagen kalkuliert haben. Dabei berück- Vertragspartei eine unzumutbare Härte dar- sichtigen wir auch die Sterbewahrscheinlichkeiten. stellen würde. Dabei werden auch die Interes- Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 13 [Seite 8] sen der jeweils anderen Partei mit berücksich- Der Vertrag endet auch mit Ihrem Tod. In diesem tigt. Fall können die Versicherten den Vertrag fortset- zen. Dazu müssen diese innerhalb von 2 Monaten Die neue Regelung wird nur wirksam, wenn sie nach Ihrem Tod einen neuen Versicherungsneh- • das Vertragsziel wahrt und mer benennen. Stirbt ein Versicherter endet nur • die Belange der Versicherungsnehmer ange- dessen Vertragsteil. messen berücksichtigt. Sie und Ihr Ehegatte können Ihre Vertragsteile 2 Wochen, nachdem wir Ihnen die Regelung und die selbstständig weiterführen, maßgeblichen Gründe hierfür mitgeteilt haben, wird • nachdem Sie geschieden sind oder die Regelung Bestandteil Ihres Vertrages. • wenn Sie getrennt leben. § 10 Wann und wie können Sie den Bei  Lebenspartnern handhaben wir dies ent- Versicherungsschutz ändern? sprechend. Sie können einen Wechsel der Versicherung in einen  gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, so- (2) Wann endet der Versicherungsschutz? fern Soweit der Vertrag endet, endet auch der Versiche- rungsschutz. Dies gilt auch für laufende Versiche- • der Versicherte in dem neuen Tarif versichert rungsfälle. werden kann und • der neue Tarif ebenfalls unabhängig vom Ge- § 12 Wann können Sie Ihren Vertrag kündigen? schlecht kalkuliert ist. Sie können Ihren Vertrag zum Ende eines jeden Wir nehmen den Antrag auf Wechsel in angemesse-  Versicherungsjahres mit einer Frist von 3 Mo- ner Frist an. Hierbei rechnen wir die erworbenen naten ordentlich kündigen. Sie können Ihre Kün- Rechte an. digung auch auf einzelne Versicherte oder Tarife Ist der neue Versicherungsschutz höher oder umfas- beschränken. sender, können wir insoweit Die Mindestvertragsdauer beträgt jedoch • einen  Risikozuschlag (siehe § 7 Abs. 1) ver- 2 Jahre, es sei denn, der Tarif sieht etwas anderes langen oder vor. • einen Ausschluss der Leistungen vereinbaren. Darüber hinaus können Sie den Tarif desjenigen Zusätzlich gilt für den neu hinzu gekommenen Versicherten kündigen, für den Schutz eine  Wartezeit, wenn der neue Tarif dies • wir gemäß § 9 die Beiträge erhöhen oder un- vorsieht. sere Leistungen vermindern. Dies müssen Sie innerhalb von 2 Monaten nach Zugang unse- § 11 Wann endet der Vertrag und wann endet der rer Mitteilung zum Zeitpunkt der Änderung Versicherungsschutz? tun. (1) Wann endet der Vertrag? • sich der Beitrag erhöht, weil er eine höhere Der Vertrag endet, sofern Altersgruppe erreicht hat. Dann können Sie innerhalb von 2 Monaten nach der Erhöhung • Sie den Vertrag kündigen. Weitere Informa- rückwirkend zum Zeitpunkt der Erhöhung tionen dazu lesen Sie in § 12. kündigen. • wir den Vertrag kündigen. Lesen Sie bitte Beenden wir den Vertrag durch Kündigung, Rück- hierzu § 13. tritt oder Anfechtung nur für einzelne Versi- Soweit ein Versicherter nicht weiter in seinem Ta- cherte oder Tarife, können Sie die Aufhebung des rif  versicherungsfähig ist, können Sie diesen übrigen Teils des Vertrages verlangen. Dies müs- Vertragsteil auf  Anwartschaft stellen. Dies sen Sie innerhalb von 2 Wochen tun, nachdem müssen Sie innerhalb von 2 Monaten nach Ende Ihnen unsere Erklärung zugegangen ist, des Tarifs beantragen. • zum Ende des Monats, in dem Ihnen unsere Erklärung zugegangen ist bzw. Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 13 [Seite 9] • bei Kündigung zum Zeitpunkt, in dem diese (2) Wo können wir eine Klage gegen Sie wirksam wird. einreichen? Kündigen Sie den Vertrag für einzelne Versi- Wir können eine Klage gegen Sie bei dem zuständi- cherte oder insgesamt, haben die Versicherten gen Gericht des Bezirks einreichen: das Recht, die Versicherung fortzusetzen, wenn • in dem Sie Ihren Wohnsitz haben oder • die Versicherten einen neuen Versicherungs- • in dem Sie Ihren gewöhnlichen Aufenthalt ha- nehmer bestimmen und ben, wenn Sie keinen Wohnsitz haben. • uns dies innerhalb von 2 Monaten mitteilen, nachdem Sie gekündigt haben. (3) Wo können wir Klage einreichen, wenn Sie Ihren Wohnsitz verlegt haben oder uns dieser Ihre Kündigung ist nur wirksam, wenn Sie uns nicht bekannt ist? nachweisen, dass die betroffenen Versicherten Wenn Sie Ihren Wohnsitz oder Ihren gewöhnlichen hiervon Kenntnis erlangt haben. Aufenthalt ins Ausland verlegen, ist für Klagen das Gericht an unserem Sitz zuständig. Das gilt auch, § 13 Wann können wir Ihren Vertrag kündigen? wenn uns der Ort nicht bekannt ist, an dem Sie sich Wir verzichten auf das Recht, Ihren Vertrag or- gewöhnlich aufhalten. dentlich zu kündigen. Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Deshalb können wir nur nach den gesetzlichen Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversi- Bestimmungen außerordentlich kündigen. Dabei cherung können wir uns auch auf einzelne Versicherte Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des oder Tarife beschränken. Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Ver- Kündigen wir den Vertrag insgesamt oder für ein- handlungen mit dem Versicherer nicht zu dem ge- zelne Versicherte wegen Zahlungsverzugs, haben wünschten Ergebnis geführt haben, können sich an die Versicherten das Recht, die Versicherung den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- fortzusetzen, wenn sicherung wenden. • sie einen neuen Versicherungsnehmer be- Ombudsmann Private Kranken- und Pflege- stimmen und versicherung • uns dies innerhalb von 2 Monaten mitteilen, Postfach 06 02 22 nachdem sie von der Kündigung und diesem 10052 Berlin Recht erfahren haben. Internet: www.pkv-ombudsmann.de/ Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- § 14 Wie muss eine Mitteilung aussehen, die Sie sicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher an uns richten? kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versi- Willenserklärungen und Anzeigen uns gegenüber cherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsver- bedürfen der  Textform. fahren teilzunehmen. § 15 Wo sind gerichtliche Klagen einzureichen? Verbraucher, die ihren Vertrag online (z.B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ih- (1) Wo können Sie eine Klage gegen uns rer Beschwerde auch online an die Plattform einreichen? http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Sie können eine Klage gegen uns bei dem zuständi- Beschwerde wird dann über diese Plattform an den gen Gericht des Bezirks einreichen: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- rung weitergeleitet. • in dem wir unseren Sitz haben, • in dem Sie Ihren Wohnsitz haben oder Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und • in dem Sie Ihren gewöhnlichen Aufenthalt ha- Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann ben, wenn Sie keinen Wohnsitz haben. einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 13 [Seite 10] Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Anzeigepflicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch Wir können Versicherungsschutz nur dann gewäh- den Versicherer nicht zufrieden oder treten Mei- ren, wenn wir das Krankheitskostenrisiko der Versi- nungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- cherten vorher genau kennen. Deshalb müssen Sie lung auf, können sie sich auch an die für den Versi- und die Versicherten alle gefahrerheblichen Einzel- cherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als heiten, die für die Risikobeurteilung wichtig sind, an- Versicherungsunternehmen unterliegt der Versi- zeigen. Als „gefahrerheblich“ gelten alle Daten, cherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanz- nach denen wir im Versicherungsantrag fragen. dienstleistungsaufsicht. Dazu zählen Angaben über Gesundheitszustand, Be- Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht ruf, Alter sowie über anderweitig beantragten oder (BaFin) bestehenden Schutz. Sektor Versicherungsaufsicht Die vorvertragliche Anzeigepflicht endet mit der Ab- Graurheindorfer Straße 108 gabe des Antrags an uns. 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Sollten wir zwischen Antragstellung und Vertrags- schluss noch einmal bei Ihnen nachfragen, gilt aber Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann wieder Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht. einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Beobachtungseinheit Hinweis auf den Rechtsweg Beobachtungseinheiten sind Kinder, Jugendliche Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Ver- und Erwachsene. braucherschlichtungsstelle oder die Versicherungs- aufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsneh- Enteral mer der Rechtsweg offen. Medikamente oder Nährmittel werden über den Darm zugeführt, d.h. durch den Mund oder den End- Fachbegriffe darm. Hier erläutern wir Ihnen die mit  gekennzeichne- Gebührenordnung ten Fachbegriffe, die wir in unseren Bedingungen verwenden. Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Ge- bührenordnung für Zahnärzte (GOZ) regeln die Ab- Adoption rechnung privater Leistungen des Arztes und des Die Adoption muss stets in Deutschland anerkannt Zahnarztes, d.h. aller medizinischen und zahnmedi- sein. Dann behandeln wir den Tag der Adoption wie zinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen den Tag der Geburt. Krankenversicherung (GKV). In ihnen sind die Ge- bühren für ärztliche und zahnärztliche Leistungen Alter verzeichnet. Das Alter berechnen wir, indem wir vom Kalender- Gleichartig jahr des Versicherungsbeginns oder einer Vertrags- änderung Ihr Geburtsjahr abziehen, z.B. 2025 – 1989 Gleichartig sind Tarife, die gleiche Leistungsberei- = 36. Ihr Alter bestimmt die Höhe des Beitrags. che umfassen. Leistungsbereiche sind z.B. Kostener- stattung für Anwartschaft • ambulante Heilbehandlung, Während einer Anwartschaft ruhen unsere Leistun- • stationäre Heilbehandlung oder gen und Sie bezahlen einen stark reduzierten Bei- • Zahnbehandlung und Zahnersatz. trag. Wir sichern Ihnen aber zu, dass wir nach der An- wartschaft wieder den gleichen Schutz gewähren Dies gilt jeweils nur für Tarife innerhalb der Vollver- wie zuvor. Dabei berücksichtigen wir nicht, ob sich sicherung bzw. für Tarife innerhalb der Zusatzversi- der Gesundheitszustand des Versicherten ver- cherung. schlechtert hat. Sinnvoll ist eine Anwartschaft z.B. für die Dauer eines längeren Auslandsaufenthaltes. Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 13 [Seite 11] Heilbehandlung Unverzüglich Eine Heilbehandlung versucht mit geeigneten Mit- Bedeutet nicht unbedingt „sofort“, sondern „ohne teln die Krankheit oder Verletzung zu heilen, zu lin- schuldhaftes Zögern“, d.h. „so schnell wie möglich“. dern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Versicherungsfähig Lebenspartner Jeder Tarif hat bestimmte Voraussetzungen, die der Lebenspartner sind 2 Personen gleichen Ge- Versicherte erfüllen muss, um sich dort versichern schlechts, die miteinander eine Partnerschaft auf zu können. Diese finden Sie im Tarif unter „Wer kann Lebenszeit gemäß Lebenspartnerschaftsgesetz sich versichern?“. Es kann z.B. sein, dass er in der (siehe Anhang) eingegangen sind. GKV versichert sein muss. Liegen diese Vorausset- zungen nicht mehr vor, dann endet seine Versiche- Parenteral rung in diesem Tarif sofort. Medikamente oder Nährmittel werden unter Umge- hung des Magen-Darm-Kanals zugeführt, z.B. intra- Versicherungsfall venös oder intramuskulär. Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige  Heilbehandlung des Versicherten wegen Krank- Pflegebedürftigkeit heit oder den Folgen eines  Unfalls. Der Versiche- Bezeichnet einen Zustand, in dem eine kranke oder rungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, behinderte Person ihren Alltag dauerhaft (mind. wenn der Versicherte nach medizinischem Befund 6 Monate lang) nicht selbstständig bewältigen kann nicht mehr behandelt werden muss. und deshalb auf Pflege oder Hilfe durch andere an- Je nach Tarif kann es andere Fälle geben, in denen gewiesen ist. Schutz besteht. Risikozuschlag Versicherungsjahr Hat ein Versicherter bestimmte Vorerkrankungen Das Versicherungsjahr beginnt ab dem Zeitpunkt, und liegt deshalb ein höheres Risiko vor, können wir der im Versicherungsschein steht (Versicherungsbe- zusätzlich einen Risikozuschlag verlangen. ginn) und endet nach einem Jahr. Beginnt die Versi- cherung z.B. am 1.4.2025, so beginnt das Versiche- Schulmedizin rungsjahr am 1.4.2025 und endet am 31.3.2026. Der Begriff Schulmedizin bezeichnet die allgemein anerkannte Heilkunde. Diese wird an Universitäten Versicherungsschein und medizinischen Hochschulen nach wissenschaft- Der Versicherungsschein ist eine Urkunde über ei- lichen Grundsätzen gelehrt und entwickelt. nen zustande gekommenen Versicherungsvertrag. Er verkörpert den Vertrag zwischen Ihnen und uns. Textform Textform bedeutet: Schriftlich, es ist aber keine ei- Vorsätzlich genhändige Unterschrift notwendig, z.B. reicht ein Sie handeln vorsätzlich, wenn Sie Fax oder eine E-Mail. • ein bestimmtes Ergebnis wollen oder Treuhänder • den Eintritt eines Ergebnisses für sicher halten oder Sind Personen, die aufsichtsrechtliche Befugnisse • den Eintritt eines Ergebnisses für möglich hal- im Interesse der Versicherten wahrnehmen. ten und ihn bewusst in Kauf nehmen. Unfall Wartezeit Ein Unfall ist ein plötzlich, von außen auf den Körper Wartezeit ist die Zeit, in der der Versicherte noch wirkendes Ereignis, bei dem der Versicherte unfrei- keinen Schutz aus der Versicherung hat. Sie rechnet willig einen Schaden erleidet. Die häufigsten Unfälle vom Beginn der Versicherung an. sind z.B. Stürze, Verkehrs- und Sportunfälle. Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 11 von 13 [Seite 12] Anhang – Gesetzestexte (3) Abweichend von Abs. 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Ob- liegenheit weder für den Eintritt oder die Feststel- Versicherungsvertragsgesetz [VVG] lung des Versicherungsfalles noch für die Feststel- § 14 Fälligkeit der Geldleistung lung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der der Beendigung der zur Feststellung des Versiche- Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig rungsfalles und des Umfanges der Leistung des Ver- verletzt hat. sicherers notwendigen Erhebungen. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfrei- (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf ei- heit des Versicherers nach Abs. 2 hat bei Verletzung nes Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles einer nach Eintritt des Versicherungsfalles beste- beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlags- henden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versi- Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen cherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Er- Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. hebungen infolge eines Verschuldens des Versiche- rungsnehmers nicht beendet werden können. § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die von der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszin- Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag sen befreit wird, ist unwirksam. berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. § 19 Anzeigepflicht (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzei- (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Ein- gepflicht nach Abs. 1, kann der Versicherer vom Ver- tritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der trag zurücktreten. Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzah- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit lung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis- tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegen- gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen heit, die vom Versicherungsnehmer vor Eintritt des auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer zu diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie auf- erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag inner- merksam gemacht hat. halb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig ge- zahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsneh- (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei mer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungs- Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu er- frist bestimmen, die mindestens zwei Wochen be- füllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leis- tragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn tung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechts- verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verlet- folgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit zung der Obliegenheit ist der Versicherer berech- dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammenge- tigt, seine Leistung in einem der Schwere des Ver- fassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt schuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- anzugeben. den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein Versicherungsnehmer. und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 12 von 13 [Seite 13] Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- Lebenspartnerschaftsgesetz [LPartG] in der bis pflichtet. zum 30. September 2017 geltenden Fassung § 1 Form und Voraussetzungen (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Ver- trag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die ge- der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der ge- genüber dem Standesbeamten persönlich und bei schuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so ver- eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen bunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begrün- wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem den eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen kön- Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist nen nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestim- der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- mung abgegeben werden. drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb ei- (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner ein- nes Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit zeln befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft be- der Fristbestimmung verbunden worden ist, inner- gründen wollen. Wenn die Lebenspartner diese halb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leis- Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklären, tet; Abs. 2 bleibt unberührt. dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann § 86 Übergang von Ersatzansprüchen in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzan- (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam spruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch begründet werden auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit ei- Nachteil des Versicherungsnehmers geltend ge- ner dritten Person verheiratet ist oder bereits macht werden. mit einer anderen Person eine Lebenspartner- schaft führt; (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzan- 2. zwischen Personen, die in gerader Linie mitei- spruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die- nander verwandt sind; nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Ge- Durchsetzung durch den Versicherer soweit erfor- schwistern; derlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsneh- 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung mer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versiche- der Lebenspartnerschaft darüber einig sind, rer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er in- keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu folgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan- wollen. gen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartner- seine Leistung in einem der Schwere des Verschul- schaft zu begründen, kann kein Antrag auf Begrün- dens des Versicherungsnehmers entsprechenden dung der Lebenspartnerschaft gestellt werden. Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerli- vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Ver- chen Gesetzbuchs gelten entsprechend. sicherungsnehmer. (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versiche- rungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Ein- tritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Abs. 1 nicht geltend ge- macht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. Hallesche PM 95u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 13 von 13 [Seite 14] Tarif dentPRO.80 Versicherung für Zahn-Prophylaxe Fassung Juli 2016 Wesentliche Merkmale des Tarifs dentPRO.80 Leistungen beim Zahnarzt • 100% Erstattung der Kosten für Zahn-Prophy- laxe zweimal pro Kalenderjahr, jeweils bis 80 € Inhalt I. Wer kann sich versichern? ..................................... 2 3. Welche Unterlagen brauchen wir stets, damit wir leisten können?............................ 2 II. Was erstatten wir unter welchen Voraussetzungen? .................................................. 2 III. Welche Wartezeiten sind vereinbart? ............... 2 1. Was erstatten wir? ......................................... 2 IV. Welchen Beitrag müssen Sie bezahlen? ............ 2 2. Was erstatten wir für Zahn-Prophylaxe? .. 2 Fachbegriffe...................................................................... 3 Hallesche PM 96u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 3 [Seite 15] Der Tarif gilt nur in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Kranken-Zusatz- versicherung (AVB/ZV 2016). I. Wer kann sich versichern? 3. Welche Unterlagen brauchen wir stets, damit wir leisten können? In diesem Tarif können sich Personen versichern, die Um leisten zu können, brauchen wir die Rechnung • mindestens 18 Jahre alt sind, des Zahnarztes. Leisten die GKV und/oder andere • in der deutschen gesetzlichen Krankenversi- Kostenträger vor, müssen Sie uns auch die Höhe die- cherung (GKV) und ser Vorleistung nachweisen. • in einem unserer Zusatztarife für Zahnersatz und/oder Zahnbehandlung versichert sind. III. Welche  Wartezeiten sind Wenn eine dieser Voraussetzungen nicht mehr er- vereinbart? füllt ist, endet diese Versicherung. In diesem Tarif gelten keine Wartezeiten. II. Was erstatten wir unter welchen IV. Welchen Beitrag müssen Sie Voraussetzungen? bezahlen? 1. Was erstatten wir? Der Beitrag ist abhängig vom  Alter des Versicher- Versicherungsfall in diesem Tarif ist ausschließlich ten. die Behandlung für Zahn-Prophylaxe. Ab Januar des Jahres, in dem der Versicherte Unserer Erstattung legen wir stets nur folgende • 33 Jahre, Kosten zu Grunde: Das Honorar des Zahnarztes, das • 44 Jahre, im Rahmen der  Gebührenordnung für Zahnärzte • 52 Jahre, (GOZ) bis zum 3,5fachen Satz berechnet ist. • 59 Jahre bzw. 2. Was erstatten wir für Zahn-Prophylaxe? • 66 Jahre Wir erstatten 100% der Kosten für Zahn-Prophylaxe alt wird, gilt jeweils der Beitrag für die nächst hö- zweimal pro Kalenderjahr. Höchstens erhalten Sie here Altersgruppe. von uns 80 € pro Zahn-Prophylaxe. Dabei erstatten wir folgende Behandlungen, die nach GOZ berechnet sind: • das Entfernen der harten und weichen Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen, • die Reinigung der Zahnzwischenräume, • das Entfernen des Biofilms, • die Oberflächenpolitur, • die Anwendung geeigneter Fluoridierungs- maßnahmen, • das Erstellen eines Mundhygienestatus, • die Unterweisung gegen Karies und parodon- tale Erkrankungen, • die Kontrolle des Übungserfolges, • die Versiegelung von Fissuren und • die Behandlung von überempfindlichen Zäh- nen. Hallesche PM 96u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 3 [Seite 16] Fachbegriffe Hier erläutern wir Ihnen die mit  gekennzeichne- ten Fachbegriffe, die wir in unseren Bedingungen verwenden. Alter Das Alter berechnen wir, indem wir vom Kalender- jahr des Versicherungsbeginns oder einer Vertrags- änderung Ihr Geburtsjahr abziehen, z.B. 2025 – 1989 = 36. Ihr Alter bestimmt die Höhe des Beitrags. Gebührenordnung Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) regelt die Abrechnung privater Leistungen des Zahnarztes, d.h. aller zahnmedizinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In ihr sind die Gebühren für zahnärztliche Leistungen ver- zeichnet. Wartezeit Wartezeit ist die Zeit, in der der Versicherte noch keinen Schutz aus der Versicherung hat. Sie rechnet vom Beginn der Versicherung an. Hallesche PM 96u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 3 [Seite 17] Tarif dentZB.100 Versicherung für Zahnbehandlung und Kieferorthopädie Fassung Juli 2016 Wesentliche Merkmale des Tarifs dentZB.100 Leistungen beim Zahnarzt Wir erstatten 100% der Kosten für: • Füllungen • Wurzelbehandlungen • Parodontalbehandlungen • Narkose und Akupunktur bis insgesamt 250 € pro Kalenderjahr • Kieferorthopädie bei Kindern bis 1.000 € • Kieferorthopädie bei Erwachsenen nach Unfall Es gelten Höchstbeträge für die Leistung in den ersten 5 Kalenderjahren. Inhalt I. Wer kann sich versichern? ..................................... 2 7. Was erstatten wir für Kieferorthopädie II. Was erstatten wir unter welchen bei Kindern?..................................................... 3 Voraussetzungen?................................................... 2 8. Was erstatten wir für Kieferorthopädie 1. Was erstatten wir? ......................................... 2 bei Erwachsenen? .......................................... 3 2. Wie berücksichtigen wir die 9. Welche Beträge erhalten Sie höchstens für alle versicherten Leistungen? .............. 3 Leistungen der GKV und/oder anderer Kostenträger?.................................................. 2 10. Wann empfehlen wir einen Heil- und Kostenplan vorzulegen?............................... 3 3. Was erstatten wir für Füllungen? ............... 2 4. Was erstatten wir für 11. Welche Unterlagen brauchen wir stets, Wurzelbehandlungen? .................................. 2 damit wir leisten können?............................ 3 5. Was erstatten wir für III. Welche Wartezeiten sind vereinbart? ............... 3 Parodontalbehandlungen? .......................... 2 IV. Welchen Beitrag müssen Sie bezahlen?............ 4 6. Was erstatten wir für Narkose und V. Wann können wir die Leistungen und Akupunktur? .................................................... 2 Beiträge ändern?..................................................... 4 Fachbegriffe...................................................................... 4 Hallesche PM 97u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 4 [Seite 18] Der Tarif gilt nur in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Kranken-Zusatz- versicherung (AVB/ZV 2016). I. Wer kann sich versichern? Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Technik und die Mehr- schicht-Technik erstatten wir hier nicht. In diesem Tarif können sich Personen versichern, die in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung Inlays und Onlays gelten nicht als Füllungen. (GKV) versichert sind. Endet die Versicherung dort, dann endet auch diese Versicherung. 4. Was erstatten wir für Wurzelbehandlungen? Wir erstatten 100% der Kosten für II. Was erstatten wir unter welchen Voraussetzungen? • Anlegen von Spanngummi (Kofferdam), • elektronische Längenmessung, je Kanal, 1. Was erstatten wir? • zusätzliche Anwendung elektrophysikalischer/ Zusätzlich zu § 1 (3) der AVB/ZV 2016 ist in diesem chemischer Methoden, je Kanal. Tarif auch die Behandlung für Kieferorthopädie ab Eine rein privatärztliche Rechnung nach den  Ge-  KIG 1 bei Kindern ein  Versicherungsfall. bührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte Muss sich der Versicherte ambulant bei einem nie- (GOZ/GOÄ) erstatten wir zu 100%, wenn dergelassenen Zahnarzt behandeln lassen und ist • die GKV nach den geltenden Richtlinien des Ge- dies medizinisch notwendig, legen wir unserer Er- meinsamen Bundesausschusses nicht leisten stattung stets nur folgende Kosten zu Grunde: muss und • Das Honorar des Zahnarztes, das im Rahmen • Sie uns dies z.B. durch entsprechende Röntgen- der  Gebührenordnungen für Zahnärzte bilder nachweisen. (GOZ) bis zum 3,5fachen Satz und Ärzte (GOÄ) bis zu den dortigen Höchstsätzen berechnet ist. 5. Was erstatten wir für Parodontal- • Die Kosten für zahntechnische Leistungen (Ma- behandlungen? terial- und Laborkosten) in angemessener Wir erstatten 100% der Kosten für Höhe. • mikrobiologische Diagnostik, 2. Wie berücksichtigen wir die Leistungen der • lokale antibiotische/antibakterielle Therapie, GKV und/oder anderer Kostenträger? • parodontale Regeneration mittels Schmelz- Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung matrixprotein (Emdogain), (GKV) und/oder anderer Kostenträger muss der Ver- • Maßnahmen zur gesteuerten Geweberegene- sicherte vorab in vollem Umfang in Anspruch neh- ration (GTR), men und uns nachweisen. • Auffüllen von Knochendefekten mit autologem oder alloplastischem Material, Von der tariflichen Erstattung ziehen wir die Vor- • Bindegewebs- und Schleimhauttransplantatio- leistung der GKV und/oder anderer Kostenträger nen. ab. Hat die GKV nicht vorgeleistet, leisten wir auch Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt nicht. vereinbart, gilt dieser ebenfalls als Vorleistung. 6. Was erstatten wir für Narkose und 3. Was erstatten wir für Füllungen? Akupunktur? Wir erstatten 100% der Kosten für Kunststoff- bzw. Wir erstatten die Kosten für Komposit-Füllungen auch mittels Schmelz-Dentin- Adhäsiv-Technik. • Analgosedierung und • Lachgassedierung. Bei Milchzähnen erstatten wir 100% der Kosten für Füllungen mit plastischem Füllmaterial. Die Zusätzlich erstatten wir die Kosten für Akupunktur, auch wenn diese medizinisch nicht notwendig ist. Hallesche PM 97u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 4 [Seite 19] Voraussetzung dafür ist, dass die oben genannten Muss sich der Versicherte aufgrund eines  Unfalls Behandlungen in direktem Zusammenhang mit ei- behandeln lassen, gelten diese Höchstbeträge nicht. ner Leistung aus diesem Tarif stehen. Dies setzt voraus, Wir erstatten 100% der Kosten. Höchstens erhalten • dass sich der Unfall nach Abschluss des Vertra- Sie von uns insgesamt 250 € pro Kalenderjahr. ges ereignet hat und • Sie uns dies nachweisen. 7. Was erstatten wir für Kieferorthopädie bei Kindern? Wechselt der Versicherte aus einem unserer ande- ren Tarife mit Leistungen für Zahnbehandlung und Beginnt der Versicherte die Behandlung vor dem Kieferorthopädie in diesen Tarif, gilt für die Höchst- 18. Geburtstag, erstatten wir bei den  kieferortho- beträge: pädischen Indikationsgruppen (KIG) 1-5 100% der Kosten für Kieferorthopädie, auch wenn die Be- • Wir berücksichtigen die Dauer des bisherigen handlung medizinisch nicht notwendig ist. Tarifs und • rechnen daraus erstattete Leistungen an. Höchstens erhalten Sie insgesamt 1.000 € während der gesamten Laufzeit des Vertrages. Die Begren- 10. Wann empfehlen wir einen  Heil- und zung entfällt, wenn Kostenplan vorzulegen? • der Versicherte einen  Unfall erleidet und Legen Sie uns bitte den (von der GKV genehmigten) • deshalb behandelt werden muss. Heil- und Kostenplan vor, bevor der Zahnarzt eine Eigenanteile, die die GKV bei der Behandlung vor- parodontale bzw. kieferorthopädische Behandlung sieht, erstatten wir nicht. vornimmt. 8. Was erstatten wir für Kieferorthopädie bei 11. Welche Unterlagen brauchen wir stets, Erwachsenen? damit wir leisten können? Beginnt der Versicherte die Behandlung nach dem Um leisten zu können, brauchen wir immer folgende 18. Geburtstag, erstatten wir 100% der Kosten für Unterlagen: Kieferorthopädie, wenn • Die Rechnungen des Zahnarztes und des La- • der Versicherte einen  Unfall erleidet und bors; • deshalb behandelt werden muss. • Ein Nachweis, aus dem hervorgeht, • ob und wenn ja, welche Vorleistungen die 9. Welche Beträge erhalten Sie höchstens für GKV und/oder ein anderer Kostenträger alle versicherten Leistungen? erbracht hat und • welche Leistungen die GKV auf einen ver- Sie erhalten von uns höchstens folgende Leistungs- einbarten Selbstbehalt angerechnet hat beträge: und insgesamt • bei Kieferorthopädie, in welche  KIG- • 500 € im 1. Kalenderjahr, Stufe der Versicherte eingestuft wurde. • 1.000 € im 1. bis 2. Kalenderjahr, • 1.500 € im 1. bis 3. Kalenderjahr, III. Welche  Wartezeiten sind • 2.000 € im 1. bis 4. Kalenderjahr, vereinbart? • 2.500 € im 1. bis 5. Kalenderjahr, In diesem Tarif gelten keine Wartezeiten. • unbegrenzt ab dem 6. Kalenderjahr. Die genannten Höchstbeträge beziehen sich jeweils auf den Zeitpunkt der Behandlung. Hallesche PM 97u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 4 [Seite 20] IV. Welchen Beitrag müssen Sie Gebührenordnung bezahlen? Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Ge- Der Beitrag ist abhängig vom  Alter des Versicher- bührenordnung für Zahnärzte (GOZ) regeln die Ab- ten. rechnung privater Leistungen des Arztes und des Zahnarztes, d.h. aller medizinischen und zahnmedi- Ab Januar des Jahres, in dem der Versicherte zinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen • 18 Jahre, Krankenversicherung (GKV). In ihnen sind die Ge- • 33 Jahre, bühren für ärztliche und zahnärztliche Leistungen verzeichnet. • 44 Jahre, • 52 Jahre, Heilbehandlung • 59 Jahre bzw. • 66 Jahre Eine Heilbehandlung versucht mit geeigneten Mit- teln die Krankheit oder Verletzung zu heilen, zu lin- alt wird, gilt jeweils der Beitrag für die nächst hö- dern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. here Altersgruppe. Heil- und Kostenplan V. Wann können wir die Leistungen und Ein Plan, in dem die Leistungen und Kosten einer be- Beiträge ändern? vorstehenden Behandlung durch den Zahnarzt dar- Wenn sich die Verhältnisse im Gesundheitswesen gestellt sind. Er klärt, inwieweit Kosten vom Patien- dauerhaft ändern, können wir die Leistungen und ten, der Krankenkasse oder anderen Kostenträgern Beiträge dieses Tarifs überprüfen und anpassen. zu tragen sind. Wann das möglich ist lesen Sie in § 9 der AVB/ZV 2016. KIG – kieferorthopädische Indikationsgruppen Wenn die GKV ihre Leistung für Zahnbehandlung Bei Kindern und Jugendlichen erfolgt in der GKV und/oder Kieferorthopädie ändert, gilt dies eben- eine Einstufung der Zahn- und Kieferfehlstellung je falls. Dann überprüfen wir, wie sich die Änderung nach Schwere in sogenannte kieferorthopädische auf die Leistungen und Beiträge dieses Tarifs aus- Indikationsgruppen (KIG 1-5). Ein Anspruch auf Leis- wirkt und passen diese eventuell an. Dabei muss ein tung gegenüber der GKV besteht in KIG 3-5. unabhängiger Treuhänder zustimmen. Unfall Auch die Beträge, die Sie von uns im Leistungsfall höchstens erhalten, können wir ändern, wenn Ein Unfall ist ein plötzlich, von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, bei dem der Versicherte unfrei- • wir die Beiträge anpassen und willig einen Schaden erleidet. Die häufigsten Unfälle • der Treuhänder zustimmt. sind z.B. Stürze, Verkehrs- und Sportunfälle. Fachbegriffe Versicherungsfall Hier erläutern wir Ihnen die mit  gekennzeichne- Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige ten Fachbegriffe, die wir in unseren Bedingungen  Heilbehandlung des Versicherten wegen Krank- verwenden. heit oder den Folgen eines  Unfalls. Der Versiche- rungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, Alter wenn der Versicherte nach medizinischem Befund Das Alter berechnen wir, indem wir vom Kalender- nicht mehr behandelt werden muss. jahr des Versicherungsbeginns oder einer Vertrags- änderung Ihr Geburtsjahr abziehen, z.B. 2025 – 1989 Wartezeit = 36. Ihr Alter bestimmt die Höhe des Beitrags. Wartezeit ist die Zeit, in der der Versicherte noch keinen Schutz aus der Versicherung hat. Sie rechnet vom Beginn der Versicherung an. Hallesche PM 97u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 4 [Seite 21] Tarif dentZE.100 Versicherung für Zahnersatz Fassung Juli 2016 Wesentliche Merkmale des Tarifs dentZE.100 Leistungen beim Zahnarzt Wir erstatten 90-100% der Kosten für: • Zahnersatz • Inlays • Narkose und Akupunktur bis insgesamt 250 € pro Kalenderjahr Es gelten Höchstbeträge für die Leistung in den ers- ten 5 Kalenderjahren. Inhalt I. Wer kann sich versichern? ..................................... 2 5. Welche Beträge erhalten Sie höchstens II. Was erstatten wir unter welchen für alle versicherten Leistungen? .............. 3 Voraussetzungen?................................................... 2 6. Wann empfehlen wir einen Heil- und Kostenplan vorzulegen?............................... 3 1. Was erstatten wir? ......................................... 2 2. Wie berücksichtigen wir die 7. Welche Unterlagen brauchen wir stets, damit wir leisten können?............................ 3 Leistungen der GKV und/oder anderer Kostenträger?.................................................. 2 III. Welche Wartezeiten sind vereinbart? ............... 3 3. Was erstatten wir für Zahnersatz und IV. Welchen Beitrag müssen Sie bezahlen?............ 3 Inlays? ................................................................ 2 V. Wann können wir die Leistungen und Beiträge 4. Was erstatten wir für Narkose und ändern?...................................................................... 4 Akupunktur? .................................................... 3 Fachbegriffe...................................................................... 4 Hallesche PM 98u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 4 [Seite 22] Der Tarif gilt nur in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Kranken-Zusatz- versicherung (AVB/ZV 2016). I. Wer kann sich versichern? 3. Was erstatten wir für Zahnersatz und Inlays? In diesem Tarif können sich Personen versichern, die in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung 3.1 Welche Kosten erstatten wir? (GKV) versichert sind. Endet die Versicherung dort, Wir erstatten die Kosten für Inlays aus Metall, Kera- dann endet auch diese Versicherung. mik oder Kunststoff und für Zahnersatz sowie dazu- gehörige Begleitleistungen. II. Was erstatten wir unter welchen Als Zahnersatz gelten: Voraussetzungen? • Prothesen, 1. Was erstatten wir? • Kronen, Muss sich der Versicherte ambulant bei einem nie- • Brücken, dergelassenen Zahnarzt behandeln lassen und ist • Implantate und die in diesem Zusammenhang dies medizinisch notwendig, legen wir unserer Er- notwendigen vorbereitenden chirurgischen stattung stets nur folgende Kosten zu Grunde: Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens, • Das Honorar des Zahnarztes, das • Verblendungen (außer Weisheitszähne), auch wenn diese medizinisch nicht notwendig sind, • im Rahmen der  Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) bis zum 3,5fachen Satz • Aufbissbehelfe und Schienen, und Ärzte (GOÄ) bis zu den dortigen • funktionsanalytische und -therapeutische Maß- Höchstsätzen bzw. nahmen, die in Zusammenhang mit Zahnersatz • nach  BEMA und Schienentherapie anfallen sowie berechnet ist. • Reparatur von Zahnersatz. • Die Kosten für zahntechnische Leistungen (Ma- 3.2 In welcher Höhe erstatten wir diese Kosten? terial- und Laborkosten) in angemessener • Die gesamte Behandlung ist im Rahmen der Höhe.  Regelversorgung abgerechnet. Das heißt, die Rechnung enthält keine privaten Vergü- 2. Wie berücksichtigen wir die Leistungen der tungsanteile des Zahnarztes nach den  Ge- GKV und/oder anderer Kostenträger? bührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GOZ/GOÄ). Dann erstatten wir (GKV) und/oder anderer Kostenträger muss der Ver- • 100% der Kosten. sicherte vorab in vollem Umfang in Anspruch neh- men und uns nachweisen. • Die Behandlung ist nicht oder nur teilweise im Rahmen der Regelversorgung abgerechnet. • Hat die GKV für Zahnersatz oder Inlays (siehe Das heißt, die Rechnung enthält private Vergü- II.3. keine Leistung erbracht oder tungsanteile des Zahnarztes nach GOZ/GOÄ. • besteht für diese Leistungen kein Anspruch auf Dann erstatten wir eine Vorleistung der GKV, • 90% der Kosten, oder setzen wir 50% der Kosten als Vorleistung der GKV • 100% der Kosten, wenn ein Zahnarzt den an. Versicherten in den letzten 5 Kalenderjah- Von der tariflichen Erstattung ziehen wir die Vor- ren vor Beginn der Behandlung jährlich un- leistung der GKV und/oder anderer Kostenträger tersucht hat. Dies müssen Sie uns z.B. ab. durch ein  Bonusheft nachweisen. Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt Sie erhalten von uns aber mindestens den Be- vereinbart, gilt dieser ebenfalls als Vorleistung. trag, den wir im Fall der Regelversorgung be- zahlen würden. Hallesche PM 98u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 4 [Seite 23] 4. Was erstatten wir für Narkose und Wechselt der Versicherte aus einem unserer ande- Akupunktur? ren Tarife mit Leistungen für Zahnersatz in diesen Wir erstatten die Kosten für Tarif, gilt für die Höchstbeträge: • Analgosedierung und • Wir berücksichtigen die Dauer des bisherigen • Lachgassedierung. Tarifs und • rechnen daraus erstattete Leistungen an. Zusätzlich erstatten wir die Kosten für Akupunktur, auch wenn diese medizinisch nicht notwendig ist. 6. Wann empfehlen wir einen  Heil- und Voraussetzung dafür ist, dass die oben genannten Kostenplan vorzulegen? Behandlungen in direktem Zusammenhang mit ei- Legen Sie uns bitte den (von der GKV genehmigten) ner Leistung aus diesem Tarif stehen. Heil- und Kostenplan vor, bevor der Zahnarzt den Versicherten behandelt. Wir erstatten • 90% der Kosten, oder 7. Welche Unterlagen brauchen wir stets, • 100% der Kosten, wenn ein Zahnarzt den Versi- damit wir leisten können? cherten in den letzten 5 Kalenderjahren vor Be- Um leisten zu können, brauchen wir immer folgende ginn der Behandlung jährlich untersucht hat. Unterlagen: Dies müssen Sie uns z.B. durch ein  Bonusheft nachweisen. • Die Rechnungen des Zahnarztes und des La- bors; Höchstens erhalten Sie von uns insgesamt 250 € pro • Ein Nachweis, aus dem hervorgeht, Kalenderjahr. • ob und wenn ja, welche Vorleistungen die GKV und/oder ein anderer Kostenträger 5. Welche Beträge erhalten Sie höchstens für erbracht hat und alle versicherten Leistungen? • welche Leistungen die GKV auf einen ver- Sie erhalten von uns höchstens folgende Leistungs- einbarten Selbstbehalt angerechnet hat beträge: und. insgesamt Lässt ein Versicherter einen fehlenden Zahn erset- • 1.000 € im 1. Kalenderjahr, zen, müssen Sie uns nachweisen, wann er diesen • 2.000 € im 1. bis 2. Kalenderjahr, Zahn verloren hat. • 3.000 € im 1. bis 3. Kalenderjahr, • 4.000 € im 1. bis 4. Kalenderjahr, III. Welche  Wartezeiten sind • 5.000 € im 1. bis 5. Kalenderjahr, vereinbart? • unbegrenzt ab dem 6. Kalenderjahr. In diesem Tarif gelten keine Wartezeiten. Diese Höchstbeträge reduzieren sich um 75%, wenn der Versicherte bei Vertragsschluss IV. Welchen Beitrag müssen Sie • mindestens einen fehlenden Zahn hat oder bezahlen? • dieser durch herausnehmbaren Zahnersatz er- Der Beitrag ist abhängig vom  Alter des Versicher- setzt ist. ten. Die genannten Höchstbeträge beziehen sich jeweils Ab Januar des Jahres, in dem der Versicherte auf den Zeitpunkt der Behandlung. • 18 Jahre, Muss sich der Versicherte aufgrund eines  Unfalls • 33 Jahre, behandeln lassen, gelten diese Höchstbeträge nicht. • 44 Jahre, Dies setzt voraus, • 52 Jahre, • dass sich der Unfall nach Abschluss des Vertra- • 59 Jahre bzw. ges ereignet hat und • 66 Jahre • Sie uns dies nachweisen. Hallesche PM 98u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 4 [Seite 24] alt wird, gilt jeweils der Beitrag für die nächst hö- zinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen here Altersgruppe. Krankenversicherung (GKV). In ihnen sind die Ge- bühren für ärztliche und zahnärztliche Leistungen V. Wann können wir die Leistungen und verzeichnet. Beiträge ändern? Heil- und Kostenplan Wenn sich die Verhältnisse im Gesundheitswesen dauerhaft ändern, können wir die Leistungen und Ein Plan, in dem die Leistungen und Kosten einer be- Beiträge dieses Tarifs überprüfen und anpassen. vorstehenden Behandlung durch den Zahnarzt dar- Wann das möglich ist lesen Sie in § 9 der AVB/ZV gestellt sind. Er klärt, inwieweit Kosten vom Patien- 2016. ten, der Krankenkasse oder anderen Kostenträgern zu tragen sind. Wenn die GKV ihre Leistung für Zahnersatz ändert, gilt dies ebenfalls. Dann überprüfen wir, wie sich die Regelversorgung Änderung auf die Leistungen und Beiträge dieses Der als zweckmäßig, ausreichend, wirtschaftlich und Tarifs auswirkt und passen diese eventuell an. Dabei notwendig angesehene Zahnersatz für den jeweili- muss ein unabhängiger Treuhänder zustimmen. gen Gebisszustand wird als Regelversorgung be- Auch die Beträge, die Sie von uns im Leistungsfall zeichnet. höchstens erhalten, können wir ändern, wenn Unfall • wir die Beiträge anpassen und • der Treuhänder zustimmt. Ein Unfall ist ein plötzlich, von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, bei dem der Versicherte unfrei- Fachbegriffe willig einen Schaden erleidet. Die häufigsten Unfälle sind z.B. Stürze, Verkehrs- und Sportunfälle. Hier erläutern wir Ihnen die mit  gekennzeichne- ten Fachbegriffe, die wir in unseren Bedingungen Wartezeit verwenden. Wartezeit ist die Zeit, in der der Versicherte noch Alter keinen Schutz aus der Versicherung hat. Sie rechnet Das Alter berechnen wir, indem wir vom Kalender- vom Beginn der Versicherung an. jahr des Versicherungsbeginns oder einer Vertrags- änderung Ihr Geburtsjahr abziehen, z.B. 2025 – 1989 = 36. Ihr Alter bestimmt die Höhe des Beitrags. BEMA - Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen Der BEMA bildet die Grundlage für die Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen innerhalb der GKV in Deutschland. Bonusheft Im Bonusheft hält der Zahnarzt die Termine der Un- tersuchung bzw. Prophylaxe fest. Es dient als Nach- weis, dass der Versicherte regelmäßig zur Kontrolle beim Zahnarzt ist. Gebührenordnung Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Ge- bührenordnung für Zahnärzte (GOZ) regeln die Ab- rechnung privater Leistungen des Arztes und des Zahnarztes, d.h. aller medizinischen und zahnmedi- Hallesche PM 98u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 4 [Seite 25] Tarif dentZE.90 Versicherung für Zahnersatz Fassung Juli 2016 Wesentliche Merkmale des Tarifs dentZE.90 Leistungen beim Zahnarzt Wir erstatten 80-90% der Kosten für: • Zahnersatz • Inlays • Narkose und Akupunktur bis insgesamt 250 € pro Kalenderjahr Es gelten Höchstbeträge für die Leistung in den ers- ten 5 Kalenderjahren. Inhalt I. Wer kann sich versichern? ..................................... 2 5. Welche Beträge erhalten Sie höchstens II. Was erstatten wir unter welchen für alle versicherten Leistungen? .............. 3 Voraussetzungen?................................................... 2 6. Wann empfehlen wir einen Heil- und Kostenplan vorzulegen?............................... 3 1. Was erstatten wir? ......................................... 2 2. Wie berücksichtigen wir die 7. Welche Unterlagen brauchen wir stets, damit wir leisten können?............................ 3 Leistungen der GKV und/oder anderer Kostenträger?.................................................. 2 III. Welche Wartezeiten sind vereinbart? ............... 3 3. Was erstatten wir für Zahnersatz und IV. Welchen Beitrag müssen Sie bezahlen?............ 3 Inlays? ................................................................ 2 V. Wann können wir die Leistungen und Beiträge 4. Was erstatten wir für Narkose und ändern?...................................................................... 4 Akupunktur? .................................................... 3 Fachbegriffe...................................................................... 4 Hallesche PM 99u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 4 [Seite 26] Der Tarif gilt nur in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Kranken-Zusatz- versicherung (AVB/ZV 2016). I. Wer kann sich versichern? 3. Was erstatten wir für Zahnersatz und Inlays? In diesem Tarif können sich Personen versichern, die in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung 3.1 Welche Kosten erstatten wir? (GKV) versichert sind. Endet die Versicherung dort, Wir erstatten die Kosten für Inlays aus Metall, Kera- dann endet auch diese Versicherung. mik oder Kunststoff und für Zahnersatz sowie dazu- gehörige Begleitleistungen. II. Was erstatten wir unter welchen Als Zahnersatz gelten: Voraussetzungen? • Prothesen, 1. Was erstatten wir? • Kronen, Muss sich der Versicherte ambulant bei einem nie- • Brücken, dergelassenen Zahnarzt behandeln lassen und ist • Implantate und die in diesem Zusammenhang dies medizinisch notwendig, legen wir unserer Er- notwendigen vorbereitenden chirurgischen stattung stets nur folgende Kosten zu Grunde: Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens, • Das Honorar des Zahnarztes, das • Verblendungen (außer Weisheitszähne), auch wenn diese medizinisch nicht notwendig sind, • im Rahmen der  Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) bis zum 3,5fachen Satz • Aufbissbehelfe und Schienen, und Ärzte (GOÄ) bis zu den dortigen • funktionsanalytische und -therapeutische Maß- Höchstsätzen bzw. nahmen, die in Zusammenhang mit Zahnersatz • nach  BEMA und Schienentherapie anfallen sowie berechnet ist. • Reparatur von Zahnersatz. • Die Kosten für zahntechnische Leistungen (Ma- 3.2 In welcher Höhe erstatten wir diese Kosten? terial- und Laborkosten) in angemessener • Die gesamte Behandlung ist im Rahmen der Höhe.  Regelversorgung abgerechnet. Das heißt, die Rechnung enthält keine privaten Vergü- 2. Wie berücksichtigen wir die Leistungen der tungsanteile des Zahnarztes nach den  Ge- GKV und/oder anderer Kostenträger? bührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GOZ/GOÄ). Dann erstatten wir (GKV) und/oder anderer Kostenträger muss der Ver- • 100% der Kosten. sicherte vorab in vollem Umfang in Anspruch neh- men und uns nachweisen. • Die Behandlung ist nicht oder nur teilweise im Rahmen der Regelversorgung abgerechnet. • Hat die GKV für Zahnersatz oder Inlays (siehe Das heißt, die Rechnung enthält private Vergü- II.3. keine Leistung erbracht oder tungsanteile des Zahnarztes nach GOZ/GOÄ. • besteht für diese Leistungen kein Anspruch auf Dann erstatten wir eine Vorleistung der GKV, • 80% der Kosten, oder setzen wir 50% der Kosten als Vorleistung der GKV • 90% der Kosten, wenn ein Zahnarzt den an. Versicherten in den letzten 5 Kalenderjah- Von der tariflichen Erstattung ziehen wir die Vor- ren vor Beginn der Behandlung jährlich un- leistung der GKV und/oder anderer Kostenträger tersucht hat. Dies müssen Sie uns z.B. ab. durch ein  Bonusheft nachweisen. Hat der Versicherte in der GKV einen Selbstbehalt Sie erhalten von uns aber mindestens den Be- vereinbart, gilt dieser ebenfalls als Vorleistung. trag, den wir im Fall der Regelversorgung be- zahlen würden. Hallesche PM 99u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 4 [Seite 27] 4. Was erstatten wir für Narkose und Wechselt der Versicherte aus einem unserer ande- Akupunktur? ren Tarife mit Leistungen für Zahnersatz in diesen Wir erstatten die Kosten für Tarif, gilt für die Höchstbeträge: • Analgosedierung und • Wir berücksichtigen die Dauer des bisherigen • Lachgassedierung. Tarifs und • rechnen daraus erstattete Leistungen an. Zusätzlich erstatten wir die Kosten für Akupunktur, auch wenn diese medizinisch nicht notwendig ist. 6. Wann empfehlen wir einen  Heil- und Voraussetzung dafür ist, dass die oben genannten Kostenplan vorzulegen? Behandlungen in direktem Zusammenhang mit ei- Legen Sie uns bitte den (von der GKV genehmigten) ner Leistung aus diesem Tarif stehen. Heil- und Kostenplan vor, bevor der Zahnarzt den Versicherten behandelt. Wir erstatten • 80% der Kosten, oder 7. Welche Unterlagen brauchen wir stets, • 90% der Kosten, wenn ein Zahnarzt den Versi- damit wir leisten können? cherten in den letzten 5 Kalenderjahren vor Be- Um leisten zu können, brauchen wir immer folgende ginn der Behandlung jährlich untersucht hat. Unterlagen: Dies müssen Sie uns z.B. durch ein  Bonusheft nachweisen. • Die Rechnungen des Zahnarztes und des La- bors; Höchstens erhalten Sie von uns insgesamt 250 € pro • Ein Nachweis, aus dem hervorgeht, Kalenderjahr. • ob und wenn ja, welche Vorleistungen die GKV und/oder ein anderer Kostenträger 5. Welche Beträge erhalten Sie höchstens für erbracht hat und alle versicherten Leistungen? • welche Leistungen die GKV auf einen ver- Sie erhalten von uns höchstens folgende Leistungs- einbarten Selbstbehalt angerechnet hat beträge: und. insgesamt Lässt ein Versicherter einen fehlenden Zahn erset- • 1.000 € im 1. Kalenderjahr, zen, müssen Sie uns nachweisen, wann er diesen • 2.000 € im 1. bis 2. Kalenderjahr, Zahn verloren hat. • 3.000 € im 1. bis 3. Kalenderjahr, • 4.000 € im 1. bis 4. Kalenderjahr, III. Welche  Wartezeiten sind • 5.000 € im 1. bis 5. Kalenderjahr, vereinbart? • unbegrenzt ab dem 6. Kalenderjahr. In diesem Tarif gelten keine Wartezeiten. Diese Höchstbeträge reduzieren sich um 75%, wenn der Versicherte bei Vertragsschluss IV. Welchen Beitrag müssen Sie • mindestens einen fehlenden Zahn hat oder bezahlen? • dieser durch herausnehmbaren Zahnersatz er- Der Beitrag ist abhängig vom  Alter des Versicher- setzt ist. ten. Die genannten Höchstbeträge beziehen sich jeweils Ab Januar des Jahres, in dem der Versicherte auf den Zeitpunkt der Behandlung. • 18 Jahre, Muss sich der Versicherte aufgrund eines  Unfalls • 33 Jahre, behandeln lassen, gelten diese Höchstbeträge nicht. • 44 Jahre, Dies setzt voraus, • 52 Jahre, • dass sich der Unfall nach Abschluss des Vertra- • 59 Jahre bzw. ges ereignet hat und • 66 Jahre • Sie uns dies nachweisen. Hallesche PM 99u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 4 [Seite 28] alt wird, gilt jeweils der Beitrag für die nächst hö- zinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen here Altersgruppe. Krankenversicherung (GKV). In ihnen sind die Ge- bühren für ärztliche und zahnärztliche Leistungen V. Wann können wir die Leistungen und verzeichnet. Beiträge ändern? Heil- und Kostenplan Wenn sich die Verhältnisse im Gesundheitswesen dauerhaft ändern, können wir die Leistungen und Ein Plan, in dem die Leistungen und Kosten einer be- Beiträge dieses Tarifs überprüfen und anpassen. vorstehenden Behandlung durch den Zahnarzt dar- Wann das möglich ist lesen Sie in § 9 der AVB/ZV gestellt sind. Er klärt, inwieweit Kosten vom Patien- 2016. ten, der Krankenkasse oder anderen Kostenträgern zu tragen sind. Wenn die GKV ihre Leistung für Zahnersatz ändert, gilt dies ebenfalls. Dann überprüfen wir, wie sich die Regelversorgung Änderung auf die Leistungen und Beiträge dieses Der als zweckmäßig, ausreichend, wirtschaftlich und Tarifs auswirkt und passen diese eventuell an. Dabei notwendig angesehene Zahnersatz für den jeweili- muss ein unabhängiger Treuhänder zustimmen. gen Gebisszustand wird als Regelversorgung be- Auch die Beträge, die Sie von uns im Leistungsfall zeichnet. höchstens erhalten, können wir ändern, wenn Unfall • wir die Beiträge anpassen und • der Treuhänder zustimmt. Ein Unfall ist ein plötzlich, von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, bei dem der Versicherte unfrei- Fachbegriffe willig einen Schaden erleidet. Die häufigsten Unfälle sind z.B. Stürze, Verkehrs- und Sportunfälle. Hier erläutern wir Ihnen die mit  gekennzeichne- ten Fachbegriffe, die wir in unseren Bedingungen Wartezeit verwenden. Wartezeit ist die Zeit, in der der Versicherte noch Alter keinen Schutz aus der Versicherung hat. Sie rechnet Das Alter berechnen wir, indem wir vom Kalender- vom Beginn der Versicherung an. jahr des Versicherungsbeginns oder einer Vertrags- änderung Ihr Geburtsjahr abziehen, z.B. 2025 – 1989 = 36. Ihr Alter bestimmt die Höhe des Beitrags. BEMA - Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen Der BEMA bildet die Grundlage für die Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen innerhalb der GKV in Deutschland. Bonusheft Im Bonusheft hält der Zahnarzt die Termine der Un- tersuchung bzw. Prophylaxe fest. Es dient als Nach- weis, dass der Versicherte regelmäßig zur Kontrolle beim Zahnarzt ist. Gebührenordnung Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Ge- bührenordnung für Zahnärzte (GOZ) regeln die Ab- rechnung privater Leistungen des Arztes und des Zahnarztes, d.h. aller medizinischen und zahnmedi- Hallesche PM 99u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 4