Württembergische Zahnersatz100: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Grundlagen Ihres ­Krankenversicherungs­vertrages und weitere Informationen. Zahn-Zusatzversicherung Ihr Fels in der Brandung. [Seite 2] Inhaltsverzeichnis In dieser Broschüre finden Sie die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie weitere Informationen für Ihren individuellen Vertrag: Seite Übersichtsblatt – Verbraucherinformationen auf einen Blick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Informationsblatt zur Zahnzusatzversicherung (ZZ75) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Informationsblatt zur Zahnzusatzversicherung (ZZ90) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Informationsblatt zur Zahnzusatzversicherung (ZZ100) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Informationsblatt zur Zahnzusatzversicherung (ZZB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Informationsblatt zur Zahnzusatzversicherung (ZZBPlus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Datenschutzhinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB/S) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Tarife Zahnersatz75 (ZZ75), Zahnersatz90 (ZZ90), Zahnersatz100 (ZZ100 – Ergänzungsversicherung für Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Freien Heilfürsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Tarif Zahnbehandlung (ZZB) – Ergänzungsversicherung für Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Freien Heilfürsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Tarif ZahnbehandlungPlus (ZZBPlus) – Ergänzungsversicherung für Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Freien Heilfürsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Stand: März 2022 2 [Seite 3] Verbraucherinformationen auf einen Blick (Informationen nach § 7 Versicherungs- vertragsgesetz (VVG) sowie § 1 VVG-Informationspflichtenverordnung [VVG-InfoV]) 1. Unsere Identität 12. Zustandekommen des Vertrags Württembergische Krankenversicherung AG, Der Versicherungsvertrag kommt zustande, wenn wir Ihren Versicherungsan- Gutenbergstr. 30, 70176 Stuttgart, trag ausdrücklich annehmen oder Sie unser Angebot zum Versicherungsschein Registergericht: Amtsgericht Stuttgart, Handelsregister B Nr. 19456 durch Unterzeichnung und Übermittlung des Annahmeschreibens („Einver- ständniserklärung“) an uns annehmen. Das Einverständnis der versicherten 2. Identität unseres für Sie zuständigen Vertreters in einem Mit- Personen und ggf. der gesetzlichen Vertreter muss ebenfalls vorliegen. gliedsstaat der Europäischen Union, wenn Sie dort Ihren Wohnsitz haben Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes Entfällt Der Versicherungsschutz beginnt zu dem im (Angebot zum) Versicherungs- schein festgelegten Zeitpunkt. Gegebenenfalls sind Wartezeiten zu beach- 3. Ladungsfähige Anschriften ten. Den gewünschten Beginn entnehmen Sie den Angaben im Antrag. Württembergische Krankenversicherung AG, Gutenbergstraße 30, 70176 Stuttgart Bindungsfrist hinsichtlich des Antrags /Angebots zum Versicherungsschein Vertretungsberechtigte Wenn Sie ein Angebot zum Versicherungsschein erhalten haben, halten wir Vorstand: Jacques Wasserfall, Dr. Gerd Sautter uns an das Angebot 4 Wochen, bei Erschwernisangeboten 6 Wochen ab An- gebotsdatum gebunden. 4. Unsere Hauptgeschäftstätigkeit 13. Widerrufsbelehrung Gegenstand unseres Unternehmens ist der Betrieb der privaten Kranken- und Pflegeversicherung, die Vermittlung von Versicherungen in Zweigen, Abschnitt 1 die unser Unternehmen nicht selbst betreibt sowie der Betrieb anderer Ge- Widerrufsrecht, Widerrufsfolgen und besondere Hinweise schäfte, die mit dem Versicherungsgeschäft in unmittelbarem Zusammen- Widerrufsrecht hang stehen. Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb einer Frist von 14 Tagen 5. Hinweis zum Bestehen eines Garantiefonds oder anderer ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Entschädigungsregelungen Die Widerrufsfrist beginnt, nachdem Ihnen Zur Absicherung der Ansprüche aus dem Vertrag besteht ein gesetzlicher   der Versicherungsschein, Sicherungsfonds, der bei der Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer 74c, 50968 Köln, errichtet ist. Im Sicherungsfall wird die Aufsichtsbehörde die   die Vertragsbestimmungen, Verträge auf den Sicherungsfonds übertragen. Geschützt von dem Fonds einschließlich der für das Vertragsverhältnis geltenden Allgemeinen Versiche- sind die Ansprüche der Versicherungsnehmer und der versicherten Person. rungsbedingungen, diese wiederum einschließlich der Tarifbestimmungen, Die Württembergische Krankenversiche­rung AG gehört dem Sicherungs-   diese Belehrung, fonds an.    das Informationsblatt zu Versicherungsprodukten 6. Allgemeine Versicherungsbedingungen einschließlich Tarifbestim-    und die weiteren in Abschnitt 2 aufgeführten Informationen mungen jeweils in Textform zugegangen sind. Die Allgemeinen und die Besonderen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen erhalten Sie als Anlage. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Wesentliche Merkmale der Versicherungsleistungen: Angaben über Württembergische Krankenversicherung AG, Art, Umfang, Fälligkeit und Erfüllung unserer Leistungen Gutenbergstraße 30, 70176 Stuttgart, Siehe Vorschlag mit unverbindlicher Beitragsberechnung und Individuelle E-Mail Adresse: Vertragsinformationen bzw. (Angebot zum) Versicherungsschein sowie die kranken.vertragsservice@wuerttembergische.de, Allgemeinen und die Besonderen Versicherungsbedingungen und Tarifbe- Internetadresse: http://www.wuerttembergische.de. stimmungen. Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Telefax- nummer zu richten: 0711 662-723380 bzw. -723910. 7. Gesamtpreis der Versicherung Widerrufsfolgen Siehe Vorschlag mit unverbindlicher Beitragsberechnung und Individuel- le Vertragsinformationen bzw. (Angebot zum) Versicherungsschein sowie Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, Angaben in Ihrem Antrag, wenn der Vertrag unverändert zustande kommt. und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs Bei der Ermittlung der Beiträge berücksichtigen wir die von Ihnen und entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der gegebenenfalls den versicherten Personen in Ihrem Antrag / Ihrer Ange- Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil botsanforderung angegebenen gefahrerheblichen Umstände (z.B. Ihre Ge- der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dür- sundheitsangaben), die wir in Ihrem (Angebot zum) Versicherungsschein fen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um eine Betrag dokumentieren. in Höhe von 1/30 der Monatsprämie bzw. 1/360 der Jahresprämie für jeden Tag, an dem Versicherungsschutz bestanden hat. Die Erstattung 8. Eventuell zusätzlich anfallende Kosten zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Neben etwaigen gesetzlichen Ersatzansprüchen werden über die vereinbar- ten Beiträge hinaus Kosten und Gebühren nur in den durch die Allgemeinen Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufs- und die Besonderen Versicherungsbedingungen einschließlich der Tarifbe- frist, so hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leis- stimmungen festgelegten Fällen in Rechnung gestellt. Sofern Sie sich auf tungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) Auslandsreisen befinden und eine Auslandsreisekrankenversicherung und / herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach § 8 des Versi- oder eine Krankheitskostenvollversicherung versichert haben, steht Ihnen an cherungsvertragsgesetzes wirksam ausgeübt, sind Sie auch an einen 365 Tagen im Jahr und rund um die Uhr ein Notruf-Service unter der kosten- mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht freien Rufnummer 00 800 81826000 zur Verfügung. Falls der von Ihnen ge- mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er wählte Anbieter oder Netzkartenvertrag keine Verbindung zu kostenfreien 00 einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienst- 800-Nummern zulässt, wählen Sie bitte die Nummer +49 711 662 723333. leistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Hierfür fallen bei Anruf aus dem deutschen Fest- und Mobilfunknetz die orts- Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine üblichen Kosten an. Bei Anrufen aus dem Ausland können die Kosten sowohl Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. aus dem ausländischen Festnetz als auch aus dem ausländischen Mobilfunk- Besondere Hinweise netz höher sein. Für die Bearbeitung von Rückläufern im Lastschriftverfahren Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen mangels Kontendeckung ist in der Regel eine Gebühr je Rückläufer durch Sie Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor zu entrichten. Das gilt auch bei Rückläufern wegen falscher Bankverbindung Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. und fehlender Mitteilung einer neuen Bankverbindung. Abschnitt 2 9. Beitragszahlung Auflistung der für den Fristbeginn erforderlichen weiteren Informationen Einzelheiten zur Zahlung des Beitrags, insbesondere zur Zahlungsweise und zur Fälligkeit, sind dem (Angebot zum) Versicherungsschein sowie den All- Hinsichtlich der im Abschnitt 1 Satz 2 genannten weiteren Informationen gemeinen und den Besonderen Versicherungsbedingungen und den Tarif- werden die Informationspflichten im Folgenden im Einzelnen aufgeführt: bestimmungen zu entnehmen. Informationspflicht bei allen Versicherungszweigen 10. Geltungsdauer unserer Informationen Folgende Informationen müssen wir Ihnen zur Verfügung stellen: 1. die Identität des Versicherers und der etwaigen Niederlassung, über die Die im Vorschlag mit unverbindlicher Beitragsberechnung und in Indivi- der Vertrag abgeschlossen werden soll; anzugeben ist auch das Han- duelle Vertragsinformationen genannten Beiträge sind längstens bis zum delsregister, bei dem der Rechtsträger eingetragen ist, und die zugehö- Beginn des neuen Jahres gültig. Alle anderen Informationen haben grund- rige Registernummer; sätzlich eine unbefristete Geltung, längstens jedoch bis zum Zeitpunkt er- 2. die ladungsfähige Anschrift des Versicherers und jede andere Anschrift, forderlicher Änderungen. die für die Geschäftsbeziehung zwischen dem Versicherer und Ihnen maßgeblich ist, bei juristischen Personen, Personenvereinigungen oder 11. Spezielle Risiken oder Preisschwankungen auf dem Finanzmarkt -gruppen auch den Namen eines Vertretungsberechtigten; soweit die aufgrund eines Zusammenhangs des Versicherungsvertrags mit Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließ- Finanzinstrumenten lich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Keine Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 3 [Seite 4] 3. die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers; 15. Angaben zur Vertragsbeendigung, insbesondere vertragliche 4. Angaben über das Bestehen eines Garantiefonds oder anderer Entschä- Kündigungsregelungen sowie etwaiger Vertragsstrafen digungsregelungen; Name und Anschrift des Garantiefonds sind anzu- Ihre und unsere Möglichkeiten zur Vertragsbeendigung, insbesondere geben; die vertraglichen Kündigungsregelungen, sind in den Allgemeinen und 5. die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Besonderen Versicherungsbedingungen sowie den Tarifbestimmungen Angaben über Art, Umfang und Fälligkeit der Leistung des Versicherers; geregelt. Das Versicherungsverhältnis kann durch Sie zum Ende eines 6. den Gesamtpreis der Versicherung einschließlich aller Steuern und jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf der vereinbar- sonstigen Preisbestandteile, wobei die Prämien einzeln auszuweisen ten Vertragsdauer, mit einer Frist von drei Monaten gekündigt werden. sind, wenn das Versicherungsverhältnis mehrere selbständige Versi- Bei einer Beitragserhöhung können Sie das Versicherungsverhältnis cherungsverträge umfassen soll, oder, wenn ein genauer Preis nicht an- hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei gegeben werden kann, Angaben zu den Grundlagen seiner Berechnung, Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des die Ihnen eine Überprüfung des Preises ermöglichen; Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Vertragsstrafen sind nicht 7. a) gegebenenfalls zusätzlich anfallende Kosten unter Angabe des ins- vereinbart. gesamt zu zahlenden Betrages sowie mögliche weitere Steuern, Ge- bühren oder Kosten, die nicht über den Versicherer abgeführt oder 16. Anwendbares Recht vor Abschluss des Versicherungsvertrags von ihm in Rechnung gestellt werden; b) alle Kosten, die Ihnen für die Benutzung von Fernkommunikations- Für die Beziehungen zwischen Ihnen und uns gilt vor Abschluss des Versi- mitteln entstehen, wenn solche zusätzlichen Kosten in Rechnung cherungsvertrags ausschließlich deutsches Recht. gestellt werden; 8. Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, insbesondere 17. Auf den Versicherungsvertrag anwendbares Recht zur Zahlungsweise der Prämien; Für den Versicherungsvertrag gilt ausschließlich deutsches Recht. 9. die Befristung der Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Infor- mationen, beispielsweise die Gültigkeitsdauer befristeter Angebote, ins- Gerichtsstand besondere hinsichtlich des Preises; Wenn Sie uns verklagen: 10. Angaben darüber, wie der Vertrag zustande kommt, insbesondere über den Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes sowie die Ansprüche aus Ihrem Versicherungsvertrag oder der Versicherungsvermitt- Dauer der Frist, während der der Antragsteller an den Antrag gebunden lung kön­nen Sie ins­besondere bei fol­gen­den Gerichten geltend machen: sein soll; •• dem Gericht, das für Ihren Wohnsitz, in Ermangelung eines solchen für 11. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts sowie die Be- Ihren ge­wöhn­lichen Aufenthalt örtlich zuständig ist, dingungen, Einzelheiten der Ausübung, insbesondere Namen und An- •• dem Gericht, das für unseren Geschäftssitz oder für die Sie betreuende schrift derjenigen Person, gegenüber der der Widerruf zu erklären ist, Niederlassung ört­­lich zuständig ist. und die Rechtsfolgen des Widerrufs einschließlich Informationen über Wenn wir Sie verklagen: den Betrag, den Sie im Falle des Widerrufs gegebenenfalls zu zahlen Wir können Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag oder der Versicherungs­ haben; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestim- ver­mittlung ausschließlich bei folgen­den Gerichten geltend machen: mungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen er- •• dem Gericht, das für Ihren Wohnsitz, in Ermangelung eines solchen für folgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich Ihren gewöhn­lichen Aufenthalt örtlich zuständig ist, gestalteten Form; •• dem Gericht des Ortes, an dem sich der Sitz oder die Niederlassung Ih- 12. a) Angaben zur Laufzeit des Vertrages; res Betriebs be­findet, wenn Sie den Versicherungsvertrag für Ihren Ge- b) Angaben zur Mindestlaufzeit des Vertrages; schäfts- oder Gewerbebetrieb ab­ge­schlossen haben. 13. Angaben zur Beendigung des Vertrages, insbesondere zu den vertragli- chen Kündigungsbedingungen einschließlich etwaiger Vertragsstrafen; Wenn Sie Ihren Wohnsitz oder Geschäftssitz nach Vertragsschluss ins Aus- soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen land verlegt ha­ben: einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, be- Für den Fall, dass Sie Ihren Wohnsitz, Ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder dürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalte- Ihren Geschäfts­sitz nach Vertragsschluss außerhalb Deutschlands verlegt ten Form; haben oder Ihr Wohn- bzw. Ge­schäfts­sitz oder ge­wöhn­licher Aufenthalt im 14. die Mitgliedstaaten der Europäischen Union, deren Recht der Versiche- Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt ist, gilt ab­weichend vorstehen- rer der Aufnahme von Beziehungen zu Ihnen vor Abschluss des Versi- der Regelungen die Zuständigkeit des Gerichts als vereinbart, das für unse- cherungsvertrags zugrunde legt; ren Ge­schäfts­sitz zuständig ist. 15. das auf den Vertrag anwendbare Recht, eine Vertragsklausel über das auf den Vertrag anwendbare Recht oder über das zuständige Gericht; 18. Vertragssprache 16. die Sprachen, in denen die Vertragsbedingungen und die in diesem Abschnitt genannten Vorabinformationen mitgeteilt werden, sowie die Maßgebliche Sprache für dieses Vertragsverhältnis und die Kommunikation Sprachen, in denen sich der Versicherer verpflichtet, mit Ihrer Zustim- mit Ihnen während der Laufzeit des Vertrags ist Deutsch. mung die Kommunikation während der Laufzeit dieses Vertrags zu füh- 19. Außergerichtliche Streitschlichtung ren; 17. einen möglichen Zugang für Sie zu einem außergerichtlichen Beschwer- Wir haben uns verpflichtet, zur außergerichtlichen Schlichtung von Streitig- de- und Rechtsbehelfsverfahren und gegebenenfalls die Voraussetzun- keiten für Angelegenheiten der privaten Kranken- und Pflegeversicherung gen für diesen Zugang; dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass einschließlich etwaiger Beschwerden gegen Versicherungsvermittler an die Möglichkeit für Sie, den Rechtsweg zu beschreiten, hier- von unbe- dem Streitbeilegungsverfahren vor der, vom Verband der privaten Kranken- rührt bleibt; versicherung e.V. eingerichteten, Stelle 18. Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Mög- „Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung“ lichkeit einer Beschwerde bei dieser Aufsichtsbehörde. Kronenstraße 13, Ende der Widerrufsbelehrung 10117 Berlin, teilzunehmen. Sie haben die Möglichkeit, dieses kostenlose außergerichtliche Streit- 14. Laufzeit des Vertrags, ggf. Mindestvertragslaufzeit schlichtungsverfahren in Anspruch zu nehmen. Ihre Möglichkeit, den Die Versicherungsdauer ist in den Allgemeinen und den Besonderen Versi- Rechtsweg zu beschreiten, bleibt hiervon unberührt. So erreichen Sie den cherungsbedingungen sowie den Tarifbestimmungen geregelt. Bei Krank- Ombudsmann: OMBUDSMANN Private Kranken- und Pflegeversicherung, heitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherungen sowie bei Pflegeta- Postfach 06 02 22, 10052 Berlin. Telefon: 0800 2 55 04 44; Telefax: 030 gegeldversicherungen beträgt die Versicherungsdauer im allgemeinen zwei 20 45 89 31. Weitere Informationen finden Sie unter: http://www.pkv-om- Versicherungsjahre. Die Verträge verlängern sich stillschweigend um je ein budsmann.de. weiteres Ver­sicherungsjahr, sofern sie nicht bedingungsgemäß drei Monate vor Ablauf gekündigt werden. Für das Ruhen und das erweiterte Ruhen der 20. Beschwerdemöglichkeit bei der zuständigen Aufsichtsbehörde Krankenversicherung, die Anwartschaftsversicherung in der Krankenversi- Für Fragen zu Ihren Versicherungsverträgen stehen wir Ihnen gerne zur Ver- cherung, die kleine und große Anwartschaft in der privaten Pflegepflicht- fügung. Sie können sich bei Beschwerden auch an die Bundesanstalt für versicherung, die kurzfristige Auslandsreise-Krankenversicherung mit Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorferstraße 108, 53117 Bonn, E- Jahresbeitrag, die langfristige Auslandsreise-Krankenversicherung, Ausbil- Mail: poststelle@bafin.de, Internet: http://www.bafin.de, wenden. dungstarife, die stationäre Zusatzversicherung auf Risikobasis, die Krank- heitskostenzusatzversicherung für Kinder und Jugendliche auf Risikobasis sowie für Optionstarife und die Kostenerstattungstarife auf Risikobasis gel- ten besondere Laufzeiten. 4 [Seite 5] Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht In der Presse und in der Öffentlichkeit werden im Zusammenhang abschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versi- mit der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung Begriffe ge- cherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge braucht, die erklärungsbedürftig sind. Dieses Informationsblatt will Ih- erhoben. nen die Prinzipien der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen kurz erläutern. wird durch eine Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen 1 Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwartschafts- In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritätsprinzip. deckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren. Ein Wechsel des pri- Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrages nicht in erster Linie vom im vaten Krankenversicherungsunternehmens ist in der Regel zum Ablauf des Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungsumfang, sondern von der Versicherungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Kranken- nach bestimmten Pauschalregeln ermittelten individuellen Leistungsfähig- versicherer ‒ mit Ausnahme der Versicherung im Basistarif ‒ keine Annah- keit des versicherten Mitglieds abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig meverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Gesundheits- als Prozentsatz des Einkommens bemessen. Weiterhin wird das Versiche- prüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben rungsentgelt im Umlageverfahren erhoben. Dies bedeutet, dass alle Auf- werden. Ein Teil der kalkulierten Alterungsrückstellung kann an den neuen wendungen im Kalenderjahr durch die in diesem Jahr eingehenden Beiträge Versicherer übertragen werden1). Der übrige Teil kann bei Abschluss eines gedeckt werden. Außer einer gesetzlichen Rücklage werden keine weiteren Zusatztarifes auf dessen Prämie angerechnet werden; andernfalls verbleibt Rückstellungen gebildet. Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegat- er bei dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetz- ten und Kinder beitragsfrei mitversichert. liche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausge- 2 Prinzipien der privaten Krankenversicherung schlossen. In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein ei- 1) Waren Sie bereits vor dem 01.01.2009 privat krankenversichert, gelten gener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrages richtet sich nach dem Alter für Sie Sonderregelungen. Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertrags- diese Regelungen. 5 [Seite 6] Krankheitskostenversicherung Informationsblatt zu Versicherungsprodukten Württembergische Krankenversicherung AG Zahn-Zusatzversicherung Deutschland Zahnersatz 75 % inklusive GKV-Vorleistung (ZZ75) Dieses Informationsblatt ist ein kurzer Überblick. Um welche Art von Versicherung handelt es sich? Es ist daher nicht vollständig. Die vollständigen Wir bieten Ihnen eine Private Krankenversicherung an. ­Informationen finden Sie in den Vertragsunterlagen Diese schützt Sie vor Behandlungskosten im Krankheits- (Versicherungsantrag, Versicherungsschein, Individu- fall, bei Unfall und anderen im Vertrag genannten Ereig- elle Vertragsinformationen und Versicherungsbedin- nissen. gungen). Damit Sie umfassend informiert sind, lesen Sie bitte alle Unterlagen durch. Was ist versichert? Wo bin ich versichert? ✓✓ Kosten für Zahnersatz (einschl. Inlays und ✓✓ Sie genießen weltweit Versicherungsschutz. Erstat- ­Implantate) werden zu 75 % übernommen tung bei Behandlungen im Ausland ist bis zu der (80 % mit kooperierendem Dentallabor) Höhe, wie sie bei Behandlung in Deutschland ohne ✓✓ Keramikverblendungen bis zum letzten Zahn den Abschluss einer Honorarvereinbarung entstan- ✓✓ Funktionsanalytische und Funktionstherapeutische den wäre. Leistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz­ maßnahmen ✓✓ Material- und Laborkosten Welche Verpflichtungen habe ich? Wie hoch ist die Versicherungssumme? Es bestehen beispielsweise folgende Pflichten: ✓✓ Etwaige Leistungsobergrenzen in den Tarifen •• Bitte beantworten Sie alle im Versicherungsantrag ­entnehmen Sie bitte Ihren Angebotsunterlagen gestellten Fragen wahrheitsgemäß. und Vertragsbestimmungen •• Versicherungsbeiträge müssen Sie stets rechtzeitig und vollständig bezahlen. •• Weitere Vertragspflichten finden Sie in den Vertrags- bedingungen unter der Rubrik „Obliegenheiten“. Was ist nicht versichert? Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für: XX Lückenschluss bei Fehlen von Zahnanlagen, Wann und wie zahle ich? XX kieferorthopädische Maßnahmen, XX reine Verlangens- oder Wunschleistungen. Den ersten Beitrag müssen Sie spätestens zwei Wo- XX vgl. Ausschlüsse AVB/S und Bedingungen der chen nach Erhalt des Versicherungsscheins zahlen. ­WürttKranken AG Tarif Zahnersatz75 (ZZ75) Nr. 6 Wann Sie die weiteren Beiträge zahlen müssen, teilen wir Ihnen mit. Sie können die Beiträge überweisen oder uns ermächtigen, sie von Ihrem Konto einzuziehen. Gibt es Deckungsbeschränkungen? Nicht alle denkbaren Fälle sind versichert. Im Wann beginnt und endet die Deckung? ­Deckungsumfang eingeschränkt sind zum Beispiel: !! Begrenzung der Erstattung auf 45 %, sofern Wann die Versicherung beginnt, ist im Versicherungs- ­bestehende Ansprüche gegenüber der GKV/Heil- schein angegeben. Voraussetzung ist, dass Sie den fürsorge nicht geltend gemacht werden oder die ersten ­Versicherungsbeitrag rechtzeitig und vollständig Behandlung in einem Land erfolgt, für das die GKV/ gezahlt haben. Die Versicherung gilt für die zunächst Heilfürsorge keine Leistungen vorsieht. vereinbarte Dauer. Wenn nichts anderes vereinbart ist, !! Der Erstattungsbetrag ist begrenzt auf maximal den verlängert sie sich danach automatisch um jeweils ein ­Rechnungsbetrag; Details vgl. Vertragsinhalte. Jahr, wenn Sie sie nicht kündigen. !! Während der ersten 4 Versicherungsjahre sind die erstattungsfähigen Aufwendungen bei Zahnersatz ­begrenzt. Wie kann ich den Vertrag kündigen? Sie können den Vertrag zum Ende jeden Versicherungs- jahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. 6 [Seite 7] Krankheitskostenversicherung Informationsblatt zu Versicherungsprodukten Württembergische Krankenversicherung AG Zahn-Zusatzversicherung Deutschland Zahnersatz 90 % inklusive GKV-Vorleistung (ZZ90) Dieses Informationsblatt ist ein kurzer Überblick. Um welche Art von Versicherung handelt es sich? Es ist daher nicht vollständig. Die vollständigen Wir bieten Ihnen eine Private Krankenversicherung an. ­Informationen finden Sie in den Vertragsunterlagen Diese schützt Sie vor Behandlungskosten im Krankheits- (Versicherungsantrag, Versicherungsschein, Individu- fall, bei Unfall und anderen im Vertrag genannten Ereig- elle Vertragsinformationen und Versicherungsbedin- nissen. gungen). Damit Sie umfassend informiert sind, lesen Sie bitte alle Unterlagen durch. Was ist versichert? Wo bin ich versichert? ✓✓ Kosten für Zahnersatz (einschl. Inlays und ✓✓ Sie genießen weltweit Versicherungsschutz. Erstat- ­Implantate) werden zu 90 % übernommen tung bei Behandlungen im Ausland ist bis zu der (95 % mit kooperierendem Dentallabor) Höhe, wie sie bei Behandlung in Deutschland ohne ✓✓ Keramikverblendungen bis zum letzten Zahn den Abschluss einer Honorarvereinbarung entstan- ✓✓ Funktionsanalytische und Funktionstherapeutische den wäre. Leistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz­ maßnahmen ✓✓ Material- und Laborkosten Welche Verpflichtungen habe ich? Wie hoch ist die Versicherungssumme? Es bestehen beispielsweise folgende Pflichten: ✓✓ Etwaige Leistungsobergrenzen in den Tarifen •• Bitte beantworten Sie alle im Versicherungsantrag ­entnehmen Sie bitte Ihren Angebotsunterlagen gestellten Fragen wahrheitsgemäß. und Vertragsbestimmungen •• Versicherungsbeiträge müssen Sie stets rechtzeitig und vollständig bezahlen. •• Weitere Vertragspflichten finden Sie in den Vertrags- bedingungen unter der Rubrik „Obliegenheiten“. Was ist nicht versichert? Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für: XX Lückenschluss bei Fehlen von Zahnanlagen, Wann und wie zahle ich? XX kieferorthopädische Maßnahmen, XX reine Verlangens- oder Wunschleistungen. Den ersten Beitrag müssen Sie spätestens zwei Wo- XX vgl. Ausschlüsse AVB/S und Bedingungen der chen nach Erhalt des Versicherungsscheins zahlen. ­WürttKranken AG Tarif ­Zahnersatz90 (ZZ90) Nr. 6 Wann Sie die weiteren Beiträge zahlen müssen, teilen wir Ihnen mit. Sie können die Beiträge überweisen oder uns ermächtigen, sie von Ihrem Konto einzuziehen. Gibt es Deckungsbeschränkungen? Nicht alle denkbaren Fälle sind versichert. Im Wann beginnt und endet die Deckung? ­Deckungsumfang eingeschränkt sind zum Beispiel: !! Begrenzung der Erstattung auf 60 %, sofern Wann die Versicherung beginnt, ist im Versicherungs- ­bestehende Ansprüche gegenüber der GKV/Heil- schein angegeben. Voraussetzung ist, dass Sie den fürsorge nicht geltend gemacht werden oder die ersten ­Versicherungsbeitrag rechtzeitig und vollständig Behandlung in einem Land erfolgt, für das die GKV/ gezahlt haben. Die Versicherung gilt für die zunächst Heilfürsorge keine Leistungen vorsieht. vereinbarte Dauer. Wenn nichts anderes vereinbart ist, !! Der Erstattungsbetrag ist begrenzt auf maximal den verlängert sie sich danach automatisch um jeweils ein ­Rechnungsbetrag; Details vgl. Vertragsinhalte. Jahr, wenn Sie sie nicht kündigen. !! Während der ersten 4 Versicherungsjahre sind die erstattungsfähigen Aufwendungen bei Zahnersatz ­begrenzt. Wie kann ich den Vertrag kündigen? Sie können den Vertrag zum Ende jeden Versicherungs- jahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. 7 [Seite 8] Krankheitskostenversicherung Informationsblatt zu Versicherungsprodukten Württembergische Krankenversicherung AG Zahn-Zusatzversicherung Deutschland Zahnersatz 100 % inklusive GKV-Vorleistung (ZZ100) Dieses Informationsblatt ist ein kurzer Überblick. Um welche Art von Versicherung handelt es sich? Es ist daher nicht vollständig. Die vollständigen Wir bieten Ihnen eine Private Krankenversicherung an. ­Informationen finden Sie in den Vertragsunterlagen Diese schützt Sie vor Behandlungskosten im Krankheits- (Versicherungsantrag, Versicherungsschein, Individu- fall, bei Unfall und anderen im Vertrag genannten Ereig- elle Vertragsinformationen und Versicherungsbedin- nissen. gungen). Damit Sie umfassend informiert sind, lesen Sie bitte alle Unterlagen durch. Was ist versichert? Wo bin ich versichert? ✓✓ Kosten für Zahnersatz (einschl. Inlays und ✓✓ Sie genießen weltweit Versicherungsschutz. Erstat- ­Implantate) werden zu 100 % übernommen tung bei Behandlungen im Ausland ist bis zu der ✓✓ Keramikverblendungen bis zum letzten Zahn Höhe, wie sie bei Behandlung in Deutschland ohne ✓✓ Funktionsanalytische und Funktionstherapeutische den Abschluss einer Honorarvereinbarung entstan- Leistungen im Zusammenhang mit Zahnersatz­ den wäre. maßnahmen ✓✓ Material- und Laborkosten Welche Verpflichtungen habe ich? Wie hoch ist die Versicherungssumme? ✓✓ Etwaige Leistungsobergrenzen in den Tarifen Es bestehen beispielsweise folgende Pflichten: ­entnehmen Sie bitte Ihren Angebotsunterlagen •• Bitte beantworten Sie alle im Versicherungsantrag und Vertragsbestimmungen gestellten Fragen wahrheitsgemäß. •• Versicherungsbeiträge müssen Sie stets rechtzeitig und vollständig bezahlen. •• Weitere Vertragspflichten finden Sie in den Vertrags- Was ist nicht versichert? bedingungen unter der Rubrik „Obliegenheiten“. Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für: XX Lückenschluss bei Fehlen von Zahnanlagen, XX kieferorthopädische Maßnahmen, Wann und wie zahle ich? XX reine Verlangens- oder Wunschleistungen. XX vgl. Ausschlüsse AVB/S und Bedingungen der Den ersten Beitrag müssen Sie spätestens zwei Wo- ­WürttKranken AG Tarif ­Zahnersatz100 (ZZ100) Nr. 6 chen nach Erhalt des Versicherungsscheins zahlen. Wann Sie die weiteren Beiträge zahlen müssen, teilen wir Ihnen mit. Sie können die Beiträge überweisen oder uns ermächtigen, sie von Ihrem Konto einzuziehen. Gibt es Deckungsbeschränkungen? Nicht alle denkbaren Fälle sind versichert. Im ­Deckungsumfang eingeschränkt sind zum Beispiel: Wann beginnt und endet die Deckung? !! Begrenzung der Erstattung auf 75 %, sofern ­bestehende Ansprüche gegenüber der GKV/Heil- Wann die Versicherung beginnt, ist im Versicherungs- fürsorge nicht geltend gemacht werden oder die schein angegeben. Voraussetzung ist, dass Sie den Behandlung in einem Land erfolgt, für das die GKV/ ersten ­Versicherungsbeitrag rechtzeitig und vollständig Heilfürsorge keine Leistungen vorsieht. gezahlt haben. Die Versicherung gilt für die zunächst !! Der Erstattungsbetrag ist begrenzt auf maximal den vereinbarte Dauer. Wenn nichts anderes vereinbart ist, ­Rechnungsbetrag; Details vgl. Vertragsinhalte. verlängert sie sich danach automatisch um jeweils ein !! Während der ersten 4 Versicherungsjahre sind die Jahr, wenn Sie sie nicht kündigen. erstattungsfähigen Aufwendungen bei Zahnersatz ­begrenzt. Wie kann ich den Vertrag kündigen? Sie können den Vertrag zum Ende jeden Versicherungs- jahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. 8 [Seite 9] Krankheitskostenversicherung Informationsblatt zu Versicherungsprodukten Württembergische Krankenversicherung AG Zahn-Zusatzversicherung Deutschland Zahnbehandlung (ZZB) Dieses Informationsblatt ist ein kurzer Überblick. Um welche Art von Versicherung handelt es sich? Es ist daher nicht vollständig. Die vollständigen Wir bieten Ihnen eine Private Krankenversicherung an. ­Informationen finden Sie in den Vertragsunterlagen Diese schützt Sie vor Behandlungskosten im Krankheits- (Versicherungsantrag, Versicherungsschein, Individu- fall, bei Unfall und anderen im Vertrag genannten Ereig- elle Vertragsinformationen und Versicherungsbedin- nissen. gungen). Damit Sie umfassend informiert sind, lesen Sie bitte alle Unterlagen durch. Was ist versichert? Wo bin ich versichert? ✓✓ Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und ✓✓ Sie genießen weltweit Versicherungsschutz. Erstat- andere im Vertrag genannte Ereignisse tung bei Behandlungen im Ausland ist bis zu der ✓✓ Kostenerstattung für ergänzende Zahnbehand­ Höhe, wie sie bei Behandlung in Deutschland ohne lungen sowie Kosten für Zahn­prophylaxe bis zu den Abschluss einer Honorarvereinbarung entstan- ­einem Betrag von 80 Euro im Versicherungsjahr den wäre. ✓✓ Kieferorthopädie aufgrund von Unfällen bis zu ­einem Betrag von 2.000 Euro für die gesamte ­Vertragslaufzeit ✓✓ Kieferorthopädie bei Behandlungsbeginn vor dem Welche Verpflichtungen habe ich? 18. Lebensjahr bis zu einem Betrag von 1.000 Euro Es bestehen beispielsweise folgende Pflichten: für die gesamte Vertragslaufzeit •• Bitte beantworten Sie alle im Versicherungsantrag gestellten Fragen wahrheitsgemäß. Wie hoch ist die Versicherungssumme? •• Versicherungsbeiträge müssen Sie stets rechtzeitig ✓✓ Etwaige Leistungsobergrenzen in den Tarifen und vollständig bezahlen. ­entnehmen Sie bitte Ihren Angebotsunterlagen •• Weitere Vertragspflichten finden Sie in den Vertrags- und Vertragsbestimmungen bedingungen unter der Rubrik „Obliegenheiten“. Was ist nicht versichert? Wann und wie zahle ich? Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für: Den ersten Beitrag müssen Sie spätestens zwei Wo- XX stationär durchgeführte Zahnbehandlungen, chen nach Erhalt des Versicherungsscheins zahlen. XX gesteuerte Gewebe- und Knochenregeneration Wann Sie die weiteren Beiträge zahlen müssen, teilen (GTR/GBR), wir Ihnen mit. Sie können die Beiträge überweisen oder XX vgl. Ausschlüsse AVB/S und Tarifbedingungen der uns ermächtigen, sie von Ihrem Konto einzuziehen. WürttKranken AG Tarif Zahnbehandlung (ZZB) Nr. 5 Wann beginnt und endet die Deckung? Gibt es Deckungsbeschränkungen? Wann die Versicherung beginnt, ist im Versicherungs- Nicht alle denkbaren Fälle sind versichert. Im schein angegeben. Voraussetzung ist, dass Sie den ­Deckungsumfang eingeschränkt sind zum Beispiel: ersten ­Versicherungsbeitrag rechtzeitig und vollständig !! Begrenzung der Erstattung auf 50 %, sofern beste- gezahlt haben. Die Versicherung gilt für die zunächst hende Ansprüche gegenüber der GKV/Heilfürsorge vereinbarte Dauer. Wenn nichts anderes vereinbart ist, nicht geltend gemacht werden oder die Behandlung verlängert sie sich danach automatisch um jeweils ein in einem Land erfolgt, für das die GKV/Heilfürsorge Jahr, wenn Sie sie nicht kündigen. keine Leistungen vorsieht. !! Während der ersten 3 Versicherungsjahre sind die erstattungsfähigen Aufwendungen bei Kieferortho- Wie kann ich den Vertrag kündigen? pädie begrenzt. Sie können den Vertrag zum Ende jeden Versicherungs- jahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. 9 [Seite 10] Krankheitskostenversicherung Informationsblatt zu Versicherungsprodukten Württembergische Krankenversicherung AG Zahn-Zusatzversicherung Deutschland ZahnbehandlungPlus (ZZBPlus) Dieses Informationsblatt ist ein kurzer Überblick. Um welche Art von Versicherung handelt es sich? Es ist daher nicht vollständig. Die vollständigen Wir bieten Ihnen eine Private Krankenversicherung an. ­Informationen finden Sie in den Vertragsunterlagen Diese schützt Sie vor Behandlungskosten im Krankheits- (Versicherungsantrag, Versicherungsschein, Individu- fall, bei Unfall und anderen im Vertrag genannten Ereig- elle Vertragsinformationen und Versicherungsbedin- nissen. gungen). Damit Sie umfassend informiert sind, lesen Sie bitte alle Unterlagen durch. Was ist versichert? Wo bin ich versichert? ✓✓ Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und ✓✓ Sie genießen weltweit Versicherungsschutz. Erstat- andere im Vertrag genannte Ereignisse tung von Behandlungskosten im Ausland ist bis zu ✓✓ Kostenerstattung für ergänzende Zahnbehand­ der Höhe, wie sie bei Behandlung in Deutschland lungen sowie Kosten für Zahn­prophylaxe bis zu ohne den Abschluss einer Honorarvereinbarung ­einem Betrag von 150 Euro im Versicherungsjahr entstanden wäre, versichert. ✓✓ Besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung bis zu einem Betrag von 200 Euro im Versiche- rungsjahr ✓✓ Kieferorthopädie aufgrund von Unfällen bis zu Welche Verpflichtungen habe ich? ­einem Betrag von 2.000 Euro für die gesamte Es bestehen beispielsweise folgende Pflichten: ­Vertragslaufzeit •• Bitte beantworten Sie alle im Versicherungsantrag ✓✓ Kieferorthopädie bei Behandlungsbeginn vor dem gestellten Fragen wahrheitsgemäß. 18. Lebensjahr bis zu einem Betrag von 3.000 Euro •• Versicherungsbeiträge müssen Sie stets rechtzeitig für die gesamte Vertragslaufzeit und vollständig bezahlen. •• Weitere Vertragspflichten finden Sie in den Vertrags- Wie hoch ist die Versicherungssumme? bedingungen unter der Rubrik „Obliegenheiten“. ✓✓ Etwaige Leistungsobergrenzen in den Tarifen ­entnehmen Sie bitte Ihren Angebotsunterlagen und Vertragsbestimmungen. Wann und wie zahle ich? Den ersten Beitrag müssen Sie spätestens zwei ­Wochen nach Erhalt des Versicherungsscheins zahlen. Wann Was ist nicht versichert? Sie die weiteren Beiträge zahlen müssen, teilen wir Ih- Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für: nen mit. Sie können die Beiträge überweisen oder uns XX stationär durchgeführte Zahnbehandlungen, ermächtigen, sie von Ihrem Konto einzuziehen. XX gesteuerte Gewebe- und Knochenregeneration (GTR/GBR), XX vgl. Ausschlüsse AVB/S und Tarifbedingungen der Wann beginnt und endet die Deckung? WürttKranken AG Tarif ZahnbehandlungPlus Wann die Versicherung beginnt, ist im Versicherungs- (ZZBPlus) Nr. 5 schein angegeben. Voraussetzung ist, dass Sie den ersten ­Versicherungsbeitrag rechtzeitig und vollständig gezahlt haben. Die Versicherung gilt für die zunächst Gibt es Deckungsbeschränkungen? vereinbarte Dauer. Wenn nichts anderes vereinbart ist, Nicht alle denkbaren Fälle sind versichert. Im verlängert sie sich danach automatisch um jeweils ein ­Deckungsumfang eingeschränkt sind zum Beispiel: Jahr, wenn Sie sie nicht kündigen. !! Begrenzung der Erstattung auf 50 %, sofern beste- hende Ansprüche gegenüber der GKV/Heilfürsorge nicht geltend gemacht werden oder die Behandlung Wie kann ich den Vertrag kündigen? in einem Land erfolgt, für das die GKV/Heilfürsorge Sie können den Vertrag zum Ende jeden Versicherungs- keine Leistungen vorsieht. jahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten !! Während der ersten 3 Versicherungsjahre sind die Vertragsdauer von zwei Jahren, mit einer Frist von drei erstattungsfähigen Aufwendungen bei Kieferortho- Monaten kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne pädie begrenzt. versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. 10 [Seite 11] Datenschutzhinweise Unser Umgang mit Ihren Daten und Ihre Rechte – Informationen nach a) Zur Erfüllung von vertraglichen Pflichten Artikeln 13, 14 und 21 der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) – (Art. 6 Abs. 1 lit. b) DSGVO) Stellen Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz, benötigen wir die von Ih- Liebe Kundin, lieber Kunde, nen hierbei gemachten Angaben für den Abschluss des Vertrages und zur Einschätzung des von uns zu übernehmenden Risikos. Kommt der Versi- nachfolgend möchten wir Sie über die Verarbeitung Ihrer personenbe- cherungsvertrag zustande, verarbeiten wir diese Daten zur Durchführung zogenen Daten durch die Württembergische Versicherung AG, die Würt- des Vertragsverhältnisses, z. B. zur Policierung oder Rechnungsstellung. tembergische Lebensversicherung AG, die Württembergische Kranken- Angaben zum Schaden benötigen wir etwa, um prüfen zu können, ob ein versicherung AG, die Allgemeine Rentenanstalt Pensionskasse AG, die Versicherungsfall eingetreten und wie hoch der Schaden ist. Württembergische Rechtsschutz Schaden-Service-GmbH, die Württember- gische ­Vertriebspartner GmbH und die Ihnen nach den datenschutzrechtli- Der Abschluss bzw. die Durchführung des Versicherungsvertrages ist chen Regelungen zustehenden Ansprüche und Rechte informieren. ohne die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten nicht möglich. Darüber hinaus benötigen wir Ihre personenbezogenen Daten zur Erstel- 1. Wer ist für die Datenverarbeitung verantwortlich und an wen kann lung von versicherungsspezifischen Statistiken, z. B. für die Entwicklung ich mich wenden? neuer Tarife oder zur Erfüllung aufsichtsrechtlicher Vorgaben. Die Daten Verantwortliche Stelle für die Datenverarbeitung ist die Württembergische aller mit einer der vorgenannten Gesellschaft bestehenden Verträge nutzen Versicherung AG, Württembergische Lebensversicherung AG, Württember- wir für eine Betrachtung der gesamten Kundenbeziehung, beispielsweise gische Krankenversicherung AG, Allgemeine Rentenanstalt Pensionskasse zur Beratung hinsichtlich einer Vertragsanpassung, Vertragsergänzung, für AG sowie Württembergische Rechtsschutz Schaden-Service-GmbH. Wen- Kulanzentscheidungen oder für umfassende Auskunftserteilungen. den Sie sich unter Angabe des jeweiligen Unternehmens bitte an Die weiteren Einzelheiten zum Zweck der Datenverarbeitung können Sie Gutenbergstraße 30 den jeweiligen Vertragsunterlagen entnehmen. 70176 Stuttgart b) Im Rahmen der Interessenabwägung (Art. 6 Abs. 1 lit. f) DSGVO) Telefon 0711 662–0 Telefax 0711 662–829400 Soweit erforderlich verarbeiten wir Ihre Daten über die eigentliche Erfül- E-Mail info@wuerttembergische.de lung des Vertrages hinaus zur Wahrung berechtigter Interessen von uns oder Dritten. Beispiele: Für die Württembergische Vertriebspartner GmbH wenden Sie sich bitte an •• Konsultation von und Datenaustausch mit Auskunfteien zur Ermittlung Gutenbergstraße 16a von Bonitäts- bzw. Ausfallrisiken und aktuellen Adressen; 70176 Stuttgart •• Prüfung und Optimierung von Verfahren zur Bedarfsanalyse und direkter Telefon 0711 662–0 Kundenansprache; Telefax 0711 662–829400 •• Werbung oder Markt- und Meinungsforschung, soweit sie der Nutzung E-Mail info@wuerttembergische-makler.de Ihrer Daten nicht widersprochen haben; •• Geltendmachung rechtlicher Ansprüche und Verteidigung bei rechtlichen Den Datenschutzbeauftragten unserer Unternehmen erreichen Sie unter: Streitigkeiten; Wüstenrot & Württembergische AG •• Gewährleistung der IT-Sicherheit und des IT-Betriebs; nn Verhinderung Datenschutzbeauftragter und Aufklärung von Straftaten, insbesondere nutzen wir Datenanalysen Wüstenrotstraße 1 zur Erkennung von Hinweisen, die auf Versicherungsmissbrauch hindeu- 71638 Ludwigsburg ten können; Telefon 07141 16-0 •• Maßnahmen zur Gebäude- und Anlagensicherheit (z. B. Zutrittskontrol- E-Mail dsb@ww-ag.com len); nn Maßnahmen zur Sicherstellung des Hausrechts; •• Maßnahmen zur Geschäftssteuerung und Weiterentwicklung von Dienst- 2. Welche Quellen und Daten nutzen wir? leistungen und Produkten. Wir verarbeiten personenbezogene Daten, die wir im Rahmen unserer Ge- c) Aufgrund Ihrer Einwilligung (Art. 6 Abs. 1a DSGVO, Art. 9 Abs. 2a) schäftsbeziehung von Ihnen erhalten. Zudem verarbeiten wir – soweit für i. V. m. Art. 7 DSGVO) die Erbringung unserer Dienstleistung erforderlich – personenbezogene Daten, die wir von anderen Unternehmen der Wüstenrot & Württembergi- Soweit Sie uns eine Einwilligung zur Verarbeitung von personenbezogenen sche-Gruppe, von für Sie zuständigen Vermittlern sowie deren Führungs- Daten für bestimmte Zwecke (z. B. Weitergabe von Daten im Konzern, Aus- kräftenund Fachbetreuern/Beratern/Partnern oder von sonstigen Dritten wertung von Daten für Marketingzwecke) erteilt haben, ist die Rechtmäßig- zulässigerweise (z. B. zur Erfüllung von Verträgen, zur Schadensregulierung keit dieser Verarbeitung auf Basis Ihrer Einwilligung gegeben. Soweit dafür oder aufgrund einer von Ihnen erteilten Einwilligung) erhalten haben. besondere Kategorien personenbezogener Daten (z. B. Ihre Gesundheits- daten bei Abschluss eines Lebensversicherungsvertrages) erforderlich sind, Zum anderen verarbeiten wir personenbezogene Daten, die wir aus öffent- holen wir Ihre Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 a) i. V. m. Art. 7 DSGVO ein. lich zugänglichen Quellen (z. B. Meldeverzeichnisse, Grundbücher, Presse, Erstellen wir Statistiken mit diesen Datenkategorien, erfolgt dies auf Grund- Medien) zulässigerweise gewonnen haben und verarbeiten dürfen. lage von Art. 9 Abs. 2 j) DSGVO i. V. m. § 27 BDSG. Relevante personenbezogene Daten sind Personalien (Name, Adresse und Eine erteilte Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. Dies gilt auch andere Kontaktdaten, Geburtstag und -ort und Staatsangehörigkeit), Legi- für den Widerruf von Einwilligungserklärungen, die vor der Geltung der timationsdaten (z. B. Ausweisdaten) und Authentifikationsdaten (z. B. Un- Datenschutz-Grundverordnung, also vor dem 25. Mai 2018, uns gegenüber terschriftprobe). Darüber hinaus können dies auch Daten aus der Erfüllung erteilt worden sind. unserer vertraglichen Verpflichtungen (z. B. die Nummern Ihrer Verträge), Informationen über Ihre finanzielle Situation (z. B. Bonitätsdaten, Scoring-/ Bitte beachten Sie, dass der Widerruf erst für die Zukunft wirkt. Verarbeitun- Ratingdaten), Werbe- und Vertriebsdaten (inklusive Werbescores), Doku- gen, die vor dem Widerruf erfolgt sind, sind davon nicht betroffen. mentationsdaten (z. B. Beratungsprotokoll), Registerdaten, Daten über Ihre d) Aufgrund gesetzlicher Vorgaben (Art. 6 Abs. 1 lit. c) DSGVO) Nutzung von unseren angebotenen Telemedien (z. B. Aufruf unserer Web- seiten, Apps oder Newsletter, angeklickte Seiten von uns bzw. Einträge) so- Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten zur Erfül- wie andere mit den genannten Kategorien vergleichbare Daten sein. lung gesetzlicher Verpflichtungen wie z. B. aufsichtsrechtlicher Vorgaben, handels- und steuerrechtlicher Aufbewahrungspflichten oder unserer Be- Für besonders schützenswerte Daten (z. B. Gesundheitsdaten oder gene- ratungspflicht. tische Daten) erfolgt die Datenverarbeitung nur mit Ihrer Einwilligung, die sich ausdrücklich auf diese Daten bezieht. Auch die Übermittlung von Da- 4. Wer bekommt meine Daten? ten durch Personen, die einem Berufsgeheimnis unterliegen, z. B. Ärzte und Rechtsanwälte, setzt eine spezielle Erlaubnis des Betroffenen voraus. Innerhalb der vorgenannten Unternehmen erhalten diejenigen Stellen Zugriff auf Ihre Daten, die diese zur Erfüllung unserer vertraglichen und 3. Wofür verarbeiten wir Ihre Daten (Zweck der Verarbeitung) und auf gesetzlichen Pflichten brauchen. Auch von uns eingesetzte Auftragsverar- welcher Rechtsgrundlage? beiter (Art. 28 DSGVO) können zu diesen genannten Zwecken Daten erhal- ten. Dies sind bspw. Unternehmen in den Kategorien kreditwirtschaftliche Wir verarbeiten personenbezogene Daten im Einklang mit den Bestim- Leistungen, IT-Dienstleistungen, Logistik, Wirtschaftsauskunfteien, Druck- mungen der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), dem dienstleistungen, Telekommunikation, Inkasso, Beratung und Consulting Bundesdatenschutzgesetz (BDSG), den datenschutzrechtlich relevanten sowie Vertrieb, Marketing und Anschriftenermittlung. Eine Auflistung der Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) sowie aller wei- von uns eingesetzten Auftragnehmer und Dienstleister, zu denen nicht nur teren maßgeblichen Gesetze. vorübergehende Geschäftsbeziehungen bestehen, können Sie auf unserer Personenbezogene Daten erheben wir nur dann ohne Mitwirkung der Be- Internetseite unter troffenen, wenn die direkte Erhebung einen unverhältnismäßigen Aufwand www.wuerttembergische.de/datenschutz, www.karlsruher.de/datenschutz erfordern würde. Dies kann zum Beispiel eine mitversicherte Person oder und www.wuerttembergische-makler.de/datenschutz entnehmen. ein abweichender Postempfänger sein. In diesem Fall bitten wir Sie, die be- troffenen Personen über die Datenspeicherung zu informieren. Im Hinblick auf die Datenweitergabe an Empfänger außerhalb der vorge- nannten Unternehmen ist zunächst zu beachten, dass wir zur Verschwie- Darüber hinaus hat sich unser Unternehmen auf die „Verhaltensregeln für genheit über alle kundenbezogenen Tatsachen und Wertungen verpflichtet den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versiche- sind, von denen wir Kenntnis erlangen. Informationen über Sie dürfen wir rungswirtschaft“ (Code of Conduct) verpflichtet, die die oben genannten nur weitergeben, wenn gesetzliche Bestimmungen dies gebieten, Sie einge- Gesetze für die Versicherungswirtschaft präzisieren. Diese können Sie im willigt haben oder wir zur Erteilung einer Auskunft befugt sind. Unter diesen Internet unter www.wuerttembergische.de/datenschutz, www.karlsruher. Voraussetzungen können Empfänger personenbezogener Daten z. B. sein: de/datenschutz und www.wuerttembergische-makler.de/datenschutz ab- •• Öffentliche Stellen und Institutionen (z. B. Bundesanstalt für Finanzdienst- rufen. leistungsaufsicht, Finanzbehörden) bei Vorliegen einer gesetzlichen oder behördlichen Verpflichtung. 11 [Seite 12] •• Andere Versicherungsinstitute oder vergleichbare Einrichtungen sowie 8. Besteht für mich eine Pflicht zur Bereitstellung von Daten? externe Vermittler und Vermittlungsgesellschaften, an die wir zur Durch- Im Rahmen unserer Geschäftsbeziehung müssen Sie nur diejenigen perso- führung der Geschäftsbeziehung mit Ihnen personenbezogene Daten nenbezogenen Daten bereitstellen, die für die Begründung, Durchführung übermitteln (bspw. zur Mitnahme eines Schadenfreiheitsrabattes in der und Beendigung einer Geschäftsbeziehung erforderlich sind oder zu deren Kfz-Haftpflichtversicherung oder zur Übertragung von Ansprüchen auf Erhebung wir gesetzlich verpflichtet sind. Ohne diese Daten werden wir in Altersvorsorge bei Anbieter- oder Arbeitgeberwechsel), der Regel den Abschluss des Vertrages oder die Ausführung des Auftrages •• Rückversicherungsunternehmen, über die von uns übernommene Risi- ablehnen müssen oder einen bestehenden Vertrag nicht mehr durchführen ken abgesichert werden. Hierzu kann es erforderlich sein, Ihre Vertrags- können und ggf. beenden müssen. und ggf. Schadensdaten an ein solches Unternehmen zu übermitteln, da- mit dieses sich ein eigenes Bild über das Risiko oder den 9. Inwieweit gibt es eine automatisierte Entscheidungsfindung im Versicherungsfall machen kann. Einzelfall? •• Bei Abschluss eines Versicherungsvertrages oder im Rahmen der Scha- denbearbeitung können unter Umständen Daten zum Versicherungsob- Zur Begründung und Durchführung der Geschäftsbeziehung nutzen wir die jekt (Fahrzeugidentifikationsdaten oder Adresse des Gebäudes) sowie automatisierte Entscheidungsfindung ausschließlich zur Unterstützung der Angaben zu Ihrer Person (Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift, frü- betriebsinternen Abläufe. here Anschriften) an die informa HIS GmbH übermittelt (HIS-Anfrage) Eine vollautomatisierte Entscheidungsfindung gemäß Art. 22 DSGVO findet werden. Die informa HIS GmbH überprüft anhand dieser Daten, ob zu Ih- regelmäßig nicht statt. rer Person und/oder zu Ihrem Versicherungsobjekt im „Hinweis- und In- formationssystem der Versicherungswirtschaft“ (HIS) Informationen ge- 10. Inwieweit werden meine Daten für Scoring und Rating genutzt? speichert sind, die auf ein erhöhtes Risiko oder Unregelmäßigkeiten in Wir verarbeiten teilweise Ihre Daten automatisiert mit dem Ziel, bestimmte einem Versicherungsfall hindeuten können. Solche Informationen kön- persönliche Aspekte zu bewerten: nen nur aufgrund einer früheren Meldung eines Versicherungsunterneh- •• Aufgrund gesetzlicher und behördlicher Vorgaben sind wir zur Bekämp- mens an das HIS vorliegen (HIS-Einmeldung), über die Sie ggf. von dem fung von Geldwäsche, Terrorismusfinanzierung und Betrug verpflichtet. einmeldenden Versicherungsunternehmen gesondert informiert worden Dabei werden auch Datenauswertungen (unter anderem im Zahlungsver- sind. Daten, die aufgrund einer HIS-Einmeldung im HIS gespeichert sind, kehr) vorgenommen. Diese Maßnahmen dienen zugleich auch Ihrem werden von der informa HIS GmbH an uns, das anfragende Versiche- Schutz. rungsunternehmen, übermittelt. •• Um Sie zielgerichtet über Produkte informieren und beraten zu können, Nähere Informationen zum HIS finden Sie auf folgenden Internetseiten: setzen wir Auswertungsinstrumente ein. Diese ermöglichen eine bedarfs- www.informa-his.de. gerechte Kommunikation und Werbung einschließlich Markt- und Mei- Weitere Datenempfänger können diejenigen Stellen sein, für die Sie uns nungsforschung. Ihre Einwilligung zur Datenübermittlung erteilt haben, bzw. für die Sie uns •• Im Interesse der Versichertengemeinschaft sind wir verpflichtet, auf die von unserer Schweigepflicht gemäß Vereinbarung oder Einwilligung befreit termingerechte Beitragszahlung aller Versicherten zu achten. Zur Bewer- haben. tung Ihrer Kreditwürdigkeit beziehen wir Informationen über Ihr bisheri- ges Zahlungsverhalten (Bonität) und extern ermittelte Wahrscheinlich- 5. Wie lange werden meine Daten gespeichert? keitswerte über Ihr zukünftiges Zahlungsverhalten (Scoring). Die Soweit erforderlich, verarbeiten und speichern wir Ihre personenbezogenen Unternehmen, von denen wir Bonitäts- und Scoringdaten beziehen, kön- Daten für die Dauer unserer Geschäftsbeziehung, was beispielsweise auch nen Sie der Dienstleisterliste unter www.wuerttembergische.de/daten- die Anbahnung und die Abwicklung eines Vertrages umfasst. schutz , www.karlsruher.de/datenschutz und www.wuerttembergische- makler.de/datenschutz entnehmen. Darüber hinaus unterliegen wir verschiedenen Aufbewahrungsund Doku- mentationspflichten, die sich unter anderem aus dem Handelsgesetzbuch Information über Ihr Widerspruchsrecht nach Art. 21 Datenschutz- (§§ 238, 257 Abs. 4 HGB), der Abgabenordnung (§ 147 Abs. 3, 4 AO) und Grundverordnung (DSGVO) dem Geldwäschegesetz (§ 8 Abs. 3 GwG) ergeben. Die dort vorgegebenen Fristen zur Aufbewahrung bzw. Dokumentation betragen bis zu zehn Jahre. 1. Sie haben das Recht, aus Gründen, die sich aus Ihrer besonderen Si- tuation ergeben, jederzeit gegen die Verarbeitung Sie betreffender Schließlich beurteilt sich die Speicherdauer auch nach den gesetzlichen personenbezogener Daten, die aufgrund von Artikel 6 Absatz 1 lit. e) Verjährungsfristen, die zum Beispiel nach den §§ 195 ff. des Bürgerlichen DSGVO (Datenverarbeitung im öffentlichen Interesse) und Artikel 6 Gesetzbuches (BGB) in der Regel drei Jahre, in gewissen Fällen aber auch Absatz 1 lit. f) der Datenschutz-Grundverordnung (Datenverarbeitung bis zu dreißig Jahre betragen können. auf der Grundlage einer Interessenabwägung) erfolgt, Widerspruch einzulegen; dies gilt auch für ein auf diese Bestimmung gestütztes 6. Werden Daten in ein Drittland oder an eine internationale Profiling im Sinne von Artikel 4 Nr. 4 DSGVO, das wir zur Bonitätsbe- ­Organisation übermittelt? wertung oder für Werbezwecke einsetzen. Sollten wir personenbezogene Daten an Dienstleister außerhalb des Eu- Legen Sie Widerspruch ein, werden wir Ihre personenbezogenen Da- ropäischen Wirtschaftsraums (EWR) übermitteln, erfolgt die Übermittlung ten nicht mehr verarbeiten, es sei denn, wir können zwingende schutz- nur, soweit dem Drittland durch die EU-Kommission ein angemessenes Da- würdige Gründe für die Verarbeitung nachweisen, die Ihre Interessen, tenschutzniveau bestätigt wurde oder andere angemessene Datenschutz- Rechte und Freiheiten überwiegen, oder die Verarbeitung dient der garantien (z. B. verbindliche unternehmensinterne Datenschutzvorschriften Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprü- oder EUStandardvertragsklauseln) vorhanden sind. chen. 7. Welche Datenschutzrechte habe ich? 2. In Einzelfällen verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Daten, um Di- rektwerbung zu betreiben. Sie haben das Recht, jederzeit Widerspruch Jede betroffene Person hat das Recht auf Auskunft nach Art. 15 DSGVO, das (ohne Nennung von Gründen) gegen die Verarbeitung Sie betreffender Recht auf Berichtigung nach Art. 16 DSGVO, das Recht auf Löschung nach personenbezogener Daten zum Zwecke derartiger Werbung einzule- Art. 17 DSGVO, das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung nach Art. 18 gen; dies gilt auch für das Profiling, soweit es mit solcher Direktwer- DSGVO sowie das Recht auf Datenübertragbarkeit aus Art. 20 DSGVO. Beim bung in Verbindung steht. Auskunftsrecht und beim Löschungsrecht gelten die Einschränkungen nach §§ 34 und 35 BDSG. Darüber hinaus besteht ein Beschwerderecht bei einer Widersprechen Sie der Verarbeitung für Zwecke der Direktwerbung, so Datenschutzaufsichtsbehörde (Art. 77 DSGVO i. V. m. § 19 BDSG). werden wir Ihre personenbezogenen Daten nicht mehr für diese Zwe- cke verarbeiten. Die für uns zuständige Datenschutzaufsichtsbehörde ist: Bitte richten Sie den Widerspruch an die oben genannten Kontaktdaten Der Landesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit des verantwortlichen Unternehmens. Lautenschlagerstraße 20 70173 Stuttgart 12 [Seite 13] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadenversicherung (AVB/S): Gültig ab 1. Januar 2022 Der Versicherungsschutz ten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Partnerschaft beantragt wird. §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, ­Versicherungsschutzes Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und Sie entfallen andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit a) bei Unfällen unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versi- b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartner- cherungsfall erbringt der Versicherer schaftsgesetz (siehe Anhang) einer mindestens seit acht Monaten versi- a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für cherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, Monate nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Partnerschaft be- b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehand- antragt wird; lung ein Krankenhaustagegeld. (4) Sämtliche Wartezeiten können erlassen werden, wenn die Versiche- (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung ei- rung mit ärztlicher Untersuchung beantragt wird. In diesem Fall bleibt der ner versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versi- Antragsteller vier Wochen – gerechnet ab dem Tag des Eingangs des auf cherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medi- einem vom Versicherer vorgesehenen Formular erstellten ärztlichen Unter- zinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die suchungsberichts beim Versicherer – an seinen Antrag gebunden. Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht Die Kosten der Untersuchung gehen zu Lasten des Antragstellers. Der ärzt- insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch liche Untersuchungsbericht ist dem Versicherer innerhalb von zwei Wochen a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwan- nach Antragstellung vorzulegen. Geschieht dies nicht, so gilt der Versiche- gerschaft und die Entbindung, rungsschutz mit den bedingungsgemäßen Wartezeiten. b) ein medizinisch notwendiger Schwangerschaftsabbruch sowie eine me- (5) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzu- dizinisch notwendige Sterilisation, kommenden Teil des Versicherungsschutzes. c) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach ge- setzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), § 4 Umfang der Leistungspflicht d) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versiche- mit Tarifbedingungen. Die Aufwendungen werden jeweils dem Kalenderjahr rungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Ver- zugerechnet, in dem die Heilbehandlung erfolgt, die Arznei-, Verband- und sicherungsbedingungen, dem Tarif mit Tarifbedingungen sowie den gesetzli- Hilfsmittel bezogen oder die Heilmittel erbracht werden. chen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Heilpraktiker im Sinne des deut- Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt außerhalb Europas besteht wäh- schen Heilpraktikergesetzes dürfen in Anspruch genommen werden, sofern rend der ersten drei Monate Versicherungsschutz. Bei längerem Aufenthalt dies der Tarif vorsieht. kann Versicherungsschutz über diesen Zeitpunkt hinaus vereinbart werden. (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 ge- (5) Aufnahmefähig sind Personen, die ihren ständigen Wohnsitz in der Bun- nannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke desrepublik Deutschland haben. Personen mit durch Vorerkrankungen er- bezogen werden. höhtem Risiko können zu besonderen Bedingungen versichert werden. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die ver- (6) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in ei- sicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Kranken- nen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen häusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, so diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankenge- setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Ver- schichten führen. sicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenan- einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. stalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Re- konvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. (7) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der gleichartigen Versicherungsschutz nach Maßgabe von § 204 VVG verlangen, Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähig- Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre keit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemesse- Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. ner Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten. Soweit der neue Versi- cherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (6) Bei teil-, vor- und nachstationärer Heilbehandlung sowie bei einer sta- (§ 8a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; tionären Heilbehandlung im Sanitätszentrum der Bundeswehr besteht kein ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Warte- Anspruch auf Krankenhaustagegeld bzw. Ersatzkrankenhaustagegeld. zeiten (§ 3 Abs. 5) einzuhalten. Der Umwandlungsanspruch besteht nicht bei (7) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- befristeten Versicherungsverhältnissen. Die Umwandlung des Versicherungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin schutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalku- überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und liert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Metho- § 2 Beginn des Versicherungsschutzes den oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vor- (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein be- handener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. zeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungs- (8) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 scheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungs- Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte schutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versi- Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens cherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbe- die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versi- ginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis cherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Un- 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. terlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozu- Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsich- schläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der tigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert (9) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stel- Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht lungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die ver- Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöh- sicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche tes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt Beitragshöhe zulässig. oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur (4) Das erste Versicherungsjahr rechnet vom Versicherungsbeginn an und von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter gel- endet am 31.12. des betreffenden Kalenderjahres. Alle weiteren Versiche- tend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder rungsjahre sind mit dem Kalenderjahr identisch. die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. § 3 Wartezeiten § 5 Einschränkung der Leistungspflicht (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. (1) Keine Leistungspflicht besteht (2) Sofern nichts anderes vereinbart ist, beträgt die allgemeine Wartezeit a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von drei Monate. Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder Sie entfällt als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den a) bei Unfällen; Versicherungsschutz eingeschlossen sind. Die Leistungspflicht entfällt b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartner- nicht, soweit die Krankheit, der Unfall oder der Todesfall im Zusammen- schaftsgesetz (siehe Anhang) einer mindestens seit drei Monaten versicher- hang mit kriegerischen Ereignissen eintritt, denen die versicherte Per- 13 [Seite 14] son während eines Aufenthaltes außerhalb Deutschlands ausgesetzt werden. Als erreichtes Alter gilt der Unterschied zwischen dem laufenden und an denen sie nicht aktiv beteiligt war; Kalenderjahr und dem Geburtsjahr der versicherten Person. Führt die Erhö- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren hung des erreichten Alters zu Beginn eines Kalenderjahres zu einem Wech- Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungs- sel in eine höhere Beitragsgruppe, ist ab Beginn dieses Kalenderjahres der kuren; für die höhere Beitragsgruppe geltende Beitrag zu zahlen. c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenan- Sofern nichts anderes vereinbart ist, räumt der Versicherer bei Vorauszah- stalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von lung einen Beitragsnachlass (Skonto) von 2 % bei halbjährlicher Zahlung der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der und 4 % bei Jahreszahlung ein. Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsaus- schluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versiche- (3) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, rungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten Zeit still- drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; schweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnah- nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif an Stelle von Jahresbeiträgen men der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts ande- Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig. res vorsieht; (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich nach Ab- e) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Le- schluss des Vertrages zu zahlen, nicht jedoch vor dem vereinbarten Versi- benspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nachge- cherungsbeginn. Ist Lastschriftverfahren vereinbart, gilt die erste Beitrags- wiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; rate bis zum Eingang der Lastschrift beim Geldinstitut als gestundet. f) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbrin- (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in gung; Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versiche- g) für die Teile der Behandlungsrechnung, die den Bestimmungen der gül- rungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rück- tigen amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte ständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der nicht entsprechen oder deren Höchstsätze überschreiten, falls der Tarif Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. nichts anderes vorsieht. (6) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leis- kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) tungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Ver- zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine sicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistun- in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet. gen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist Mahnkosten sind die für jede Mahnung tatsächlich anfallenden Kosten für der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. Porto und Material (wie z.B. Papier und Briefumschlag). Außerdem können (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallver- Verzugszinsen und die von Dritten in Rechnung gestellten weiteren Kosten sicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche und Gebühren erhoben werden. Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der (7) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit be- Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für endet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leis- des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem tungen notwendig bleiben. der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstat- Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht tung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm gefor- wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. derten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers. (8) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu ent- Als Nachweise sind Rechnungen im Original vorzulegen. Rechnungszweit- richten. schriften mit Erstattungsvermerken eines anderen Versicherungsträgers § 8a Beitragsberechnung werden Originalen gleichgestellt. Die Rechnungen müssen enthalten: Name der behandelten Person, Bezeichnung der Krankheit, Aufnahme- und Ent- (1) Die Versicherung wird nach Art der Schadenversicherung betrieben; lassungstag sowie Pflegeklasse bzw. Bettenzahl je Zimmer im Krankenhaus, eine Alterungsrückstellung wird nicht gebildet. Leistungen des Arztes mit Nummern des Gebührenverzeichnisses, hierfür in (2) Die Berechnung der Beiträge ist in den technischen Berechnungsgrund- Rechnung gestellten Steigerungssätzen und jeweiligem Behandlungsdatum. lagen des Versicherers festgelegt. Wird nur Krankenhaustagegeld beansprucht, genügt eine entsprechende Be- (3) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versiche- scheinigung des Krankenhauses mit dem Namen der behandelten Person über rungsschutzes, wird das Geschlecht und das bei Inkrafttreten der Änderung die Dauer des Krankenhausaufenthaltes und die Bezeichnung der Krankheit. erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Per- (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leis- son berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, tungen des Versicherers aus § 14 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) (sie- deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. he Anhang). (4) Als tarifliches Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Geburts- (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, jahr der versicherten Person und dem Kalenderjahr, in dem die Änderung wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberech- in Kraft tritt. tigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Vorausset- (5) Bei Beitragsänderungen, auch durch Erreichen eines höheren Alters, zung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. kann der Versicherer auch besonders vereinbarte Risikozuschläge entspre- (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden chend ändern. zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro (6) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versi- umgerechnet. cherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich Als Kurs des Tages gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wechsel- zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den kurs der europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkurssta- maßgeblichen Grundsätzen. tistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, dass die zur Bezahlung der Rechnung § 8b Beitragsanpassung notwendigen Devisen nachweislich zu einem ungünstigeren Kurs erworben (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leis- wurden und dies durch eine Änderung der Währungsparitäten bedingt war. tungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskosten (5) Kosten für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden; oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern. Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen können abgezogen Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden werden, wenn der Versicherungsnehmer kein Inlandskonto benannt hat. Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundla- gen kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt die Gegenüberstellung (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch für eine Beobachtungseinheit eine Abweichung von mehr als 5 %, werden verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den bleiben unberührt. gleichen Voraussetzungen können auch betragsmäßig festgelegte Selbst- beteiligungen, im Tarif vorgesehene Ersatzkrankenhaustagegelder oder ver- § 7 Ende des Versicherungsschutzes einbarte Risikozuschläge entsprechend geändert werden. Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle Als Beobachtungseinheiten kommen grundsätzlich Erwachsene, Jugendli- – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. che und Kinder in Betracht. Abweichende Regelungen werden im Tarif fest- gelegt. Pflichten des Versicherungsnehmers (2) Der Versicherer ist zu einer Prämienanpassung nach § 8b (1) nur bei einer § 8 Beitragszahlung nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung einer für die Prämi- enkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage berechtigt. (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, (3) Anpassungen nach Absatz 1 werden zu Beginn des zweiten Monats kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Bei- tragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag § 9 Obliegenheiten während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschieds- (1) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte betrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versiche- versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers rungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder (2) Die monatlichen Beitragsraten richten sich nach dem Geschlecht und der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. der Beitragsgruppe des erreichten Alters; dies gilt in Ansehung des Ge- (2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, schlechts nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. 14 [Seite 15] (3) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des (7) Ruhen der Rechte und Pflichten Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung (Siehe Besondere Bedingungen für das Ruhen der Krankenversicherung) hinderlich sind. Der Versicherer kann mit dem Versicherungsnehmer das Ruhen der beider- (4) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein seitigen Rechte und Pflichten aus dem Versicherungsverhältnis für einen Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine Zeitraum von bis zu sechs Monaten für alle oder einzelne mitversicherte versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Personen vereinbaren, wenn Arbeitslosigkeit besteht. Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, Der Versicherer kann mit dem Versicherungsnehmer das Ruhen der bei- den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten. derseitigen Rechte und Pflichten aus dem Versicherungsverhältnis für alle (5) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilli- mitversicherte Personen vereinbaren, wenn Zahlungsverzug nach § 38 VVG gung des Versicherers abgeschlossen werden. eintritt und das Ruhen vor Wirksamkeit der Kündigung nach § 38 Abs. 3 Satz 1 und 2 VVG beantragt wird. Das vereinbarte Ruhen gilt unabhängig § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen vom weiteren Bestehen des Zahlungsverzugs für einen Zeitraum von sechs (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vor- Monaten und beginnt ab dem Zeitpunkt der rückständigen Beiträge. geschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung Nach Beendigung der Ruhenszeit werden auch für Versicherungsfälle, die zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 5 genannten Obliegenheiten während der Ruhenszeit eingetreten sind, die vertraglichen Leistungen er- verletzt wird. bracht, soweit die Behandlungen bzw. Verordnungen in die Zeit nach Wie- derinkrafttreten der ursprünglichen Versicherung fallen. (2) Wird eine der in § 9 Abs. 4 und 5 genannten Obliegenheiten verletzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das nicht der Erfüllung § 14 Kündigung durch den Versicherer der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) dient, un- ter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines (1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Ein- ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende haltung einer Frist auch kündigen. eines Versicherungsjahres kündigen. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündi- Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. gungsrecht bleiben unberührt. (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei schränkt werden. Ansprüchen gegen Dritte (4) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzan- einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 6 Sätze 1 und 2 entsprechend. sprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forde- rungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese § 15 Sonstige Beendigungsgründe Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kos- (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsneh- tenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versi- mers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versiche- cherer schriftlich abzutreten. rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht Versicherungsnehmers abzugeben. unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungs- bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzu- verhältnis. wirken. (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätz- anderen Staat als die in § 1 Absatz 5 genannten, endet insoweit das Versi- lich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versi- cherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Ver- cherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen einbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser ander- Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Ver- weitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. letzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Sonstige Bestimmungen (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein An- § 16 Willenserklärungen und Anzeigen spruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Ver- Textform. sicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. § 17 Gerichtsstand § 12 Aufrechnung (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungs- nehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsneh- Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur mer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnli- aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig chen Aufenthalt hat. festgestellt ist. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz Ende der Versicherung oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. § 13 Vertragsdauer/Kündigung durch den Versicherungsnehmer (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohn- (1) Das Versicherungsverhältnis wird für die Dauer von zwei Jahren abge- sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat schlossen. Danach kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Eu- hältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist von drei ropäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Monaten kündigen. Bei Umstufungen wird die Dauer der bestehenden Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht Vorversicherung angerechnet. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend am Sitz des Versicherers zuständig. um je ein Versicherungsjahr, sofern der Versicherungsnehmer ihn nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf in Textform gekündigt hat. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der schränkt werden. Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnis- (3) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei sen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein un- genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder abhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft eine andere Altersgruppe gilt, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kün- hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. digen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungs- durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräfti- klausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so kann gen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der be- durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags troffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten vom Zugang der notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Rege- Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung lung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Be- der Erhöhung kündigen. lange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklä- rung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen Kranken- und Pflegeversicherung ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zu- (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insge- frieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem samt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Perso- gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann nen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb von drei Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Monaten nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, Postfach 06 02 22 wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versicher- 10052 Berlin ten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. Internet: www.pkv-ombudsmann.de 15 [Seite 16] Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unab- (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, hängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Fest- Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. stellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlos- der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn sen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles be- sicherung weitergeleitet. stehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist kei- dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mittei- ne Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. lung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Ver- lung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Auf- trag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung sichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Ver- nicht zu vertreten. sicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versicherungsfal- Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) les nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei Sektor Versicherungsaufsicht denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Graurheindorfer Straße 108 Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch 53117 Bonn gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im E-Mail: poststelle@bafin.de Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht hat. Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie Hinweis auf den Rechtsweg (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungs- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle frist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss. Die Bestim- oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsneh- mung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zin- mer der Rechtsweg offen. sen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammen- Anhang gefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. Auszug aus dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versiche- rungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder § 1 Form und Voraussetzungen Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Standesbe- (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer amten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der ge- eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen schuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung oder Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärun- der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam gen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung werden. in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versiche- (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob sie eine rungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Lebenspartner diese Fra- mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monats ge bejahen, soll der Standesbeamte erklären, dass die Lebenspartnerschaft nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. § 86 Übergang von Ersatzansprüchen (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet werden (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Drit- 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten Person verheiratet ten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versiche- ist oder bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt; rer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versi- 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander verwandt sind; cherungsnehmers geltend gemacht werden. 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebenspartnerschaft da- (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Si- rüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu wollen. cherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, kann den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Versiche- kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft gestellt werden. rungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leis- § 1297 Absatz 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs tung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem gelten entsprechend. Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Oblie- genheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit § 14 Fälligkeit der Geldleistung trägt der Versicherungsnehmer. (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, Versicherers notwendigen Erhebungen. kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der An- denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. zeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsneh- Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunterneh- mers nicht beendet werden können. men für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung zur soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheits- Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. kostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorge- § 19 Anzeigepflicht sehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehal- (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, te für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwen- dung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungs- den Höchstbetrag von 5000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für nehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer Personen, die zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungs- nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer pflichtig sind oder Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder ver- grober Fahrlässigkeit. gleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom oder Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsneh- oder mer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind für die einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entspre- Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbrechung chenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungs- groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. bezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat. Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungsver- trag genügt den Anforderungen des Satzes 1. 16 [Seite 17] Teil III – Tarife Zahnersatz75 (ZZ75), Zahnersatz90 (ZZ90), Zahnersatz100 (ZZ100) Ergänzungsversicherung für Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Freien Heilfürsorge Gültig ab 01.10.2021 Gültig in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldver- sicherung nach Art der Schadenversicherung der Württembergische Krankenversicherung Aktiengesellschaft AVB / S 1. Versicherungsfähigkeit Veneers, soweit deren Einsatz nicht nur aus kosmetischen Gründen erfolgt, Versicherungsfähig sind Personen, die entweder bei einer deut- schen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind herausnehmbarer Zahnersatz, oder die Anspruch auf Heilfürsorge haben und für die keine weitere Krankenversicherung mit Leistungen für Zahnersatz bei einem an- implantatgetragener Zahnersatz, deren privaten Krankenversicherer besteht. implantologische Leistungen, insbesondere die damit in Zu- Bei Wegfall einer der Eigenschaften für die Versicherungsfähigkeit sammenhang stehenden weichgewebs- und knochenauf- endet die Versicherung zum Zeitpunkt des Wegfalls. bauenden Maßnahmen und das Freilegen des Implantats, Aufbaufüllungen, 2. Keine Kombinierbarkeit Eingliederung von Provisorien, Die Tarife ZZ75, ZZ90 und ZZ100 sind weder miteinander noch - vorbehaltlich einer abweichenden Vereinbarung - mit anderen notwendige Reparaturen des Zahnersatzes zur Wiederher- Zahnersatzversicherungen der Württembergische Krankenversi- stellung von dessen Funktionsfähigkeit sowie cherung AG kombinierbar. Keramikverblendungen bis einschließlich Zahn acht (letzter Zahn) jedes Quadranten. 3. Versicherungsleistungen Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören, soweit sie im 3.1 Zahnersatzmaßnahmen mit Vorleistung der GKV / Heilfür- unmittelbaren Zusammenhang mit einer Zahnersatzmaßnahme sorge stehen: Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärzt- funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistun- liche Leistungen bei Zahnersatzmaßnahmen zusammen mit den gen, Leistungen einer GKV / Heilfürsorge in: Aufbissbehelfe und Schienen einschl. der Material- und La- Tarif ZZ75 bis zu maximal 75 % des erstattungsfähigen Rech- borkosten bis maximal 500 EUR je Versicherungsjahr, nungsbetrags, Diagnostik (Beratung; Vor- und Nachuntersuchungen; im- Tarif ZZ90 bis zu maximal 90 % des erstattungsfähigen Rech- plantatbezogene Analyse; bildgebende Verfahren wie bspw. nungsbetrags, Röntgen, Computertomographie, Sonographie oder digitale Volumentomographie), Tarif ZZ100 bis zu maximal 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags. chirurgische Leistungen, In den ersten vier Versicherungsjahren sind die Versicherungs- lokale Anästhesien sowie leistungen nach Maßgabe der Ziffern 4a) und b) der Tarifbestim- mungen begrenzt. Das erste Versicherungsjahr rechnet vom zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten) ein- Versicherungsbeginn an und endet am 31.12. des betreffenden schl. besonderer Herstellungsverfahren wie z. B. Cerec-Kro- Kalenderjahres. Alle weiteren Versicherungsjahre sind mit dem nen, Teilkronen und Inlays. Kalenderjahr identisch (vgl. § 2 Abs. 4 AVB / S). 3.2 Dentallabor Bei einer Regelversorgung (nach BEMA – Einheitlicher Bewer- tungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen) ersetzen wir 100 % Lässt die versicherte Person die Laborarbeiten, die in direktem der erstattungsfähigen Aufwendungen zusammen mit den Leistun- Zusammenhang mit einer nach Ziffer 3.1 zu ersetzenden Aufwen- gen einer GKV / Heilfürsorge, sofern keine privat(zahn-)ärztlichen dung stehen, von mit uns kooperierenden Dentallaboren durchfüh- Vergütungsanteile (GOZ / GOÄ) berechnet werden. ren, erhöht sich der Erstattungsprozentsatz für diese Zahnersatz- maßnahme in Tarif ZZ75 auf 80 % und in Tarif ZZ90 auf 95 %. Als Zahnersatzmaßnahmen gelten: Mit uns kooperierende Dentallabore erfüllen Kriterien für ein stän- Kronen, Teilkronen, Teleskopkronen, Stiftzähne, dig hohes Qualitätsniveau in der Zahnversorgung. Fragen Sie uns Einlagefüllungen (Inlays) aus Edelmetall oder Keramik, nach den mit uns bundesweit kooperierenden Dentallaboren (Fer- tigung in Deutschland) oder nach Empfehlungen von Zahnarztpra- Onlays (auch bei Versorgung eines Einzelzahnes oder Repo- xen, telefonisch oder per E-Mail unter dentallabore@wuerttember- sitionierungsonlays), gische.de. Brücken, K165A [1] 6.2021 Seite 1 von 2 17 [Seite 18] 3.3 Zahnersatzmaßnahmen ohne Vorleistung der GKV / Heil- für kieferorthopädische Maßnahmen, fürsorge für von der GKV abgezogene Selbstbehalte nach § 53 SGB Erbringt die GKV / Heilfürsorge keine Vorleistung, weil die Be- V (GKV-Wahltarife), handlung im Ausland oder - innerhalb Deutschlands - durch einen für Behandlungen durch Ehepartner, Lebenspartner einer Zahnarzt ohne Kassenzulassung (Privatzahnarzt) erfolgt, wird ein eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder. fiktiver GKV-Erstattungssatz in Höhe von 30 % angenommen und Nachgewiesene Sachkosten erstatten wir tarifgemäß. auf die Erstattungsleistung des versicherten Tarifes angerechnet. Für den Tarif ZZ100 beträgt die fiktive Anrechnung 25 %, sofern 7. Gebührenordnungen die versicherte Person die Laborarbeiten, die in direktem Zusam- Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für zahnärztliche Leistun- menhang mit nach Ziffer 3.1 zu ersetzenden Aufwendungen ste- gen auch über die in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) hen, von mit uns kooperierenden Dentallaboren (vgl. Ziffer 3.2) bzw. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegten Höchstsätze durchführen lässt. hinaus. Voraussetzung ist der Abschluss einer § 2 Abs. 1 und 2 GOZ entsprechenden Honorarvereinbarung. 4. Leistungsbegrenzungen Zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten) sind ge- a) Tarif ZZ75 mäß § 9 GOZ erstattungsfähig. Die Versicherungsleistungen (Erstattung der Württembergi- sche Krankenversicherung AG) nach den Ziffern 3.1, 3.2 und 8. Heil- und Kostenpläne 3.3 betragen ab Versicherungsbeginn des Tarifs ZZ75 je ver- Wir empfehlen Ihnen, uns bei Zahnersatzmaßnahmen ab einem sicherte Person maximal: voraussichtlichen Rechnungsbetrag von 1.500 Euro vor Behand- 800 Euro im ersten Versicherungsjahr, lungsbeginn einen Heil- und Kostenplan einzureichen. In diesem Fall prüfen wir diesen und informieren Sie über die zu erwartende 1.600 Euro in den ersten beiden Versicherungsjahren, Versicherungsleistung. Wir übernehmen auch von der GKV / Heil- 2.400 Euro in den ersten drei Versicherungsjahren und fürsorge nicht übernommene Gebühren für die Erstellung des Heil- und Kostenplans. Eine Kürzung der Tarifleistung allein auf Grund 3.200 Euro in den ersten vier Versicherungsjahren. eines vorher nicht eingereichten Heil- und Kostenplanes erfolgt Mit Beginn des 5. Versicherungsjahres entfällt diese Leis- nicht. tungsbegrenzung. 9. Anpassung von Versicherungsleistungen b) Tarife ZZ90 und ZZ100 Bei Änderungen der Leistungen der GKV / Heilfürsorge oder bei Die Versicherungsleistungen (Erstattung der Württembergi- Änderungen der gesetzlichen Vergütungsregelungen für Zahn- sche Krankenversicherung AG) nach den Ziffern 3.1, 3.2 und ärzte oder Ärzte, die unmittelbar Auswirkungen auf die tariflichen 3.3 betragen ab Versicherungsbeginn der Tarife ZZ90 und Leistungen haben, sind wir berechtigt, die Tarifbestimmungen nach ZZ100 je versicherte Person maximal: § 18 AVB / S den veränderten Verhältnissen anzupassen. 1.500 Euro im ersten Versicherungsjahr, Wir sind nach § 18 AVB / S auch berechtigt, tariflich festgelegte 3.000 Euro in den ersten beiden Versicherungsjahren, Leistungsbegrenzungen anzupassen. 4.500 Euro in den ersten drei Versicherungsjahren und 10. Kündigungsrecht des Versicherers / Wartezeiten 6.000 Euro in den ersten vier Versicherungsjahren. Wir verzichten auf das uns nach § 14 (1) AVB / S zustehende or- Mit Beginn des 5. Versicherungsjahres nach Versicherungs- dentliche Kündigungsrecht. Wartezeiten bestehen nicht. beginn entfällt diese Leistungsbegrenzung. 11. Beiträge c) Entfall der Leistungsbegrenzungen Die monatlich zu zahlende Beitragsrate ergibt sich aus dem jeweils Die Leistungsbegrenzungen nach a) und b) gelten nicht für gültigen Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum erstattungsfähige Aufwendungen, die nachweislich auf einen Versicherungsschein. Unfall zurückzuführen sind, der nach Versicherungsbeginn (Vertragsschluss) eingetreten ist. Schädigungen der Zähne, Der Beitrag wird für die Altersgruppen 0 - 20 Jahre, 21 - 30 Jahre, die durch Nahrungsaufnahme verursacht werden, gelten 31 - 40 Jahre, 41 - 50 Jahre, 51 - 60 Jahre und ab dem Alter 61 nicht als Unfall. Jahre berechnet. Ab Beginn des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 5. Versicherungsschutz im Ausland 21., das 31., das 41., das 51. bzw. 61. Lebensjahr vollendet, ist der Der Versicherungsschutz gilt weltweit. Erstattungsfähig sind Auf- Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu entrichten. wendungen maximal bis zu der Höhe, wie sie bei Behandlung in Ein Beitragsnachlass bei Beitragsvorauszahlung (Skonto) ist ab- Deutschland ohne den Abschluss einer Honorarvereinbarung ent- weichend von § 8 Abs. 2 AVB / S nicht vorgesehen. standen wären. Die in ausländischer Währung tatsächlich entstan- denen erstattungsfähigen Aufwendungen werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Euro- päischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „De- visenkursstatistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank Frankfurt / Main, nach jeweils neuestem Stand. 6. Nicht erstattungsfähige Aufwendungen Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen: für Lückenschluss bei Fehlen von Zahnanlagen (nicht ange- legte Zähne), einer bereits vor Vertragsschluss als notwendig bekannten oder medizinisch angeratenen oder bereits begonnenen Heilbehandlungsmaßnahme, K165A [1] 6.2021 Seite 2 von 2 18 [Seite 19] Teil III – Tarif Zahnbehandlung (ZZB) Ergänzungsversicherung für Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Freien Heilfürsorge Gültig ab 01.10.2021 Gültig in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldver- sicherung nach Art der Schadenversicherung der Württembergische Krankenversicherung Aktiengesellschaft AVB / S 1. Versicherungsfähigkeit 2.2 Zahnprophylaxe Versicherungsfähig sind Personen, die entweder bei einer deut- Wir ersetzen 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags für schen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind Zahnprophylaxe bis maximal 80 Euro je Versicherungsjahr. Das oder die Anspruch auf Heilfürsorge haben und für die keine weitere erste Versicherungsjahr rechnet vom Versicherungsbeginn an und Krankenversicherung mit Leistungen für Zahnbehandlungen oder endet am 31.12. des betreffenden Kalenderjahres. Alle weiteren für Kieferorthopädie bei einem anderen privaten Krankenversiche- Versicherungsjahre sind mit dem Kalenderjahr identisch (vgl. § 2 rer besteht. Abs. 4 AVB / S). Bei Wegfall einer der Eigenschaften für die Versicherungsfähigkeit Als Zahnprophylaxe gelten: endet die Versicherung zum Zeitpunkt des Wegfalls. Behandlung von überempfindlichen Zahnflächen, 2. Versicherungsleistungen Beseitigung von Zahnbelägen und oberflächigen Verfärbun- gen, 2.1 Zahnbehandlungen Erstellung eines Mundhygienestatus, Wir ersetzen erstattungsfähige Aufwendungen für Maßnahmen zur Zahnbehandlung aus der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) Fissurenversiegelung, und Ärzte (GOÄ) zu 100 % unter Berücksichtigung der Leistungs- begrenzungen. Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung, Erbringt die GKV / Heilfürsorge keine Vorleistung, weil die Behand- Kariesrisikodiagnostik, lung im Ausland oder - innerhalb Deutschlands - durch einen Zahn- Kontrolle des Übungserfolges, arzt ohne Kassenzulassung (Privatarzt) erfolgt, werden 50 % der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. professionelle Zahnreinigung, Als Maßnahmen zur Zahnbehandlung gelten insbesondere, jedoch Prothesenreinigung, nicht abschließend: Speicheltest zur Keimbestimmung, a) allgemeine zahnärztliche Leistungen und Untersuchungen Medikamententrägerschiene zur Kariesprophylaxe, zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankun- gen (GOZ-Ziffern 0010-0120), Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodonta- le Erkrankungen. b) konservierende Leistungen, insbesondere plastische Zahn- füllungen, Wurzelkanalbehandlungen einschl. elektrome- Eine eventuelle Vorleistung der GKV / Heilfürsorge wird auf den trischer Wurzellängenmessungen, Wurzelfüllungen und Rechnungsbetrag angerechnet. Restaurationen mit Kompositmaterialien (GOZ-Ziffern 2010- Für die Durchführung der zahnmedizinischen Prophylaxe können 2130, 2300, 2330, 2340, 2350-2440), niedergelassene approbierte Zahnärzte / Zahnärztinnen sowie c) chirurgische Maßnahmen (GOZ-Ziffern 3110-3120 und 3290- zahnmedizinische Fachassistenten / innen (Dentalhygieniker / in- 3300), nen) in Anspruch genommen werden. d) parodontologische Leistungen mit Knochenaufbau (GOZ-Zif- 2.3 Kieferorthopädie fern 4000-4150), Weichgewebsmaßnahmen, Behandlung knöcherner parodontaler Defekte, Untersuchungen zum Hat eine kieferorthopädische Behandlung vor Vollendung des 18. Nachweis paropathogener Keime einschl. Bakterienanalyse, Lebensjahres begonnen, ersetzen wir die erstattungsfähigen Auf- Einsatz von VECTOR-Technologie. wendungen für kieferorthopädische Leistungen unter Berücksich- tigung der Leistungsbegrenzung nach Ziffer 3 bis zu einem Betrag Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören, soweit sie im von 1.000 EUR. Die Erstattungsleistung kann nur einmalig für die unmittelbaren Zusammenhang mit einer Maßnahme zur Zahnbe- gesamte Vertragslaufzeit beansprucht werden. handlung stehen: Wir erstatten kieferorthopädische Behandlungen, die nach Voll- funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistun- endung des 18. Lebensjahres beginnen, sofern diese Folgen gen, eines nach Versicherungsbeginn / Vertragsschluss erlittenen Unfal- Diagnostik (Beratung; Vor- und Nachuntersuchungen; bildge- les sind. Die Erstattungsleistung ist in diesem Fall insgesamt auf bende Verfahren wie bspw. Röntgen, Computertomographie, höchstens 2.000 EUR für die gesamte Vertragslaufzeit begrenzt. Sonographie oder digitale Volumentomographie), Als kieferorthopädische Behandlungen gelten Maßnahmen bei lokale Anästhesien sowie den kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 1 – 5. Bei die- sen Indikationsgruppen erkennen wir die medizinische Notwendig- zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten). keit stets an. K167A [2] 9.2021 Seite 1 von 2 19 [Seite 20] Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören, soweit sie im 6. Gebührenordnungen unmittelbaren Zusammenhang mit einer Maßnahme zur Kieferor- thopädie stehen, außerdem: Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für zahnärztliche Leistun- gen auch über die in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistun- bzw. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegten Höchstsätze gen, hinaus. Voraussetzung ist der Abschluss einer § 2 Abs. 1 und 2 GOZ entsprechenden Honorarvereinbarung. Diagnostik (Beratung; Vor- und Nachuntersuchungen; bildge- bende Verfahren wie bspw. Röntgen, Computertomographie, Zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten) sind ge- Sonographie oder digitale Volumentomographie), mäß § 9 GOZ erstattungsfähig. Versiegelung der Zähne, 7. Heil- und Kostenpläne lokale Anästhesien sowie Wir empfehlen Ihnen, uns bei Zahnbehandlungsmaßnahmen oder zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten). kieferorthopädischen Maßnahmen ab einem voraussichtlichen Rechnungsbetrag von 1.500 Euro vor Behandlungsbeginn einen Besteht eine Leistungspflicht der GKV / Heilfürsorge, werden nicht Heil- und Kostenplan einzureichen. In diesem Fall prüfen wir die- unter deren Leistungsanspruch fallende Behandlungen aufgrund sen und informieren Sie über die zu erwartende Versicherungsleis- sogenannter Mehrkostenvereinbarungen erstattet. tung. Wir übernehmen auch von der GKV / Heilfürsorge nicht über- Unter die Mehrkostenvereinbarung fallen kieferorthopädische nommene Gebühren für die Erstellung des Heil- und Kostenplans. Zusatzleistungen, insbesondere Mini-Metall-, Keramik- und Eine Kürzung der Tarifleistung allein auf Grund eines vorher nicht Kunststoffbrackets, unsichtbare Zahnspangen, Lingualtechnik, eingereichten Heil- und Kostenplanes erfolgt nicht. festsitzende Retainer, konfektionierte herausnehmbare Geräte, festsitzende Lückenhalter, farbige / farblose Bögen / Teilbögen, 8. Anpassung von Versicherungsleistungen thermisch programmierbare oder plastische Bögen / Teilbögen so- wie in Verbindung mit der kieferorthopädischen Maßnahme ste- Bei Änderungen der Leistungen der GKV / Heilfürsorge oder bei hende funktionsanalytische / funktionstherapeutische Maßnahmen. Änderungen der gesetzlichen Vergütungsregelungen für Zahnärz- te oder Ärzte, die unmittelbar Auswirkungen auf die Leistungen des Tarifs Zahnbehandlung (ZZB) haben, sind wir berechtigt, die Tarif- 3. Leistungsbegrenzungen für Kieferorthopädie bestimmungen nach § 18 AVB / S den veränderten Verhältnissen Die Versicherungsleistungen nach Ziffer 2.3 betragen ab Versiche- anzupassen. rungsbeginn des Tarifs je versicherte Person maximal: Wir sind nach § 18 AVB / S auch berechtigt, tariflich festgelegte 150 Euro im ersten Versicherungsjahr, Leistungsbegrenzungen anzupassen. 300 Euro in den ersten beiden Versicherungsjahren, 9. Kündigungsrecht des Versicherers / Wartezeiten 450 Euro in den ersten drei Versicherungsjahren. Wir verzichten auf das uns nach § 14 Abs. 1 AVB / S zustehende Mit Beginn des vierten Versicherungsjahres entfallen diese Leis- ordentliche Kündigungsrecht. Wartezeiten bestehen nicht. tungsbegrenzungen. 10. Beiträge Die Leistungsbegrenzungen gelten nicht für erstattungsfähige Aufwendungen, die nachweislich auf einen Unfall, der nach Ver- Die monatlich zu zahlende Beitragsrate ergibt sich aus dem jeweils sicherungsbeginn eingetreten ist, zurückzuführen sind. Die Erstat- gültigen Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum tungshöchstbeträge nach Ziffer 2.3 bleiben auch in diesem Fall Versicherungsschein. bestehen. Abweichend von § 8 Abs. 2 Satz 1 AVB / S wird der Beitrag jeweils einheitlich für die Altersgruppen 0 - 20 und 21 - 102 Jahre berech- 4. Versicherungsschutz im Ausland net. Ab Beginn des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person Der Versicherungsschutz gilt weltweit. Erstattungsfähig sind Auf- das 21. Lebensjahr vollendet, ist der Beitrag der nächsthöheren wendungen maximal bis zu der Höhe, wie sie bei Behandlung in Altersgruppe zu entrichten. Deutschland ohne den Abschluss einer Honorarvereinbarung ent- Ein Beitragsnachlass bei Beitragsvorauszahlung (Skonto) ist ab- standen wären. weichend von § 8 Abs. 2 AVB / S nicht vorgesehen. Die in ausländischer Währung tatsächlich entstandenen erstat- tungsfähigen Aufwendungen werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Re- ferenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkurs- statistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank Frank- furt / Main, nach jeweils neuestem Stand. 5. Nicht erstattungsfähige Aufwendungen Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen: einer bereits vor Vertragsschluss als notwendig bekannten oder medizinisch angeratenen oder bereits begonnenen Heilbehandlungsmaßnahme, für stationär durchgeführte Zahnbehandlungen, für gesteuerte Gewebe- und Knochenregeneration (GTR / GBR), für von der GKV abgezogene Selbstbehalte nach § 53 SGB V (GKV-Wahltarife), für Behandlungen durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten erstatten wir tarifgemäß. K167A [2] 9.2021 Seite 2 von 2 20 [Seite 21] Teil III – Tarif ZahnbehandlungPlus (ZZBPlus) Ergänzungsversicherung für Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der Freien Heilfürsorge Gültig ab 01.10.2021 Gültig in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldver- sicherung nach Art der Schadenversicherung der Württembergische Krankenversicherung Aktiengesellschaft AVB / S 1. Versicherungsfähigkeit lokale Anästhesien sowie Versicherungsfähig sind Personen, die entweder bei einer deut- zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten). schen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind oder die Anspruch auf Heilfürsorge haben und für die keine weitere Leistungsbegrenzungen: Krankenversicherung mit Leistungen für Zahnbehandlungen oder Für Aufbissbehelfe und Schienen (Ziffer 2.1 e)) sind einschl. für Kieferorthopädie bei einem anderen privaten Krankenversiche- der Material- und Laborkosten maximal 500 EUR je Versiche- rer besteht. rungsjahr* erstattungsfähig. Die Versicherungsleistung wird Bei Wegfall einer der Eigenschaften für die Versicherungsfähigkeit bis zu dieser Höhe auch für DROS®-Schienen erbracht. endet die Versicherung zum Zeitpunkt des Wegfalls. * Das erste Versicherungsjahr rechnet vom Versicherungsbe- ginn an und endet am 31.12. des betreffenden Kalenderjah- 2. Versicherungsleistungen res. Alle weiteren Versicherungsjahre sind mit dem Kalender- jahr identisch (vgl. § 2 Abs. 4 AVB / S). 2.1 Zahnbehandlungen Wir ersetzen erstattungsfähige Aufwendungen für Maßnahmen zur 2.2 Zahnprophylaxe Zahnbehandlung aus der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) zu 100 % unter Berücksichtigung der Leistungs- Wir ersetzen 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags für begrenzungen. Zahnprophylaxe bis maximal 150 Euro je Versicherungsjahr. Erbringt die GKV / Heilfürsorge keine Vorleistung, weil die Behand- Als Zahnprophylaxe gelten: lung im Ausland oder - innerhalb Deutschlands - durch einen Zahn- Behandlung von überempfindlichen Zahnflächen, arzt ohne Kassenzulassung (Privatarzt) erfolgt, werden 50 % der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt. Beseitigung von Zahnbelägen und oberflächigen Verfärbun- gen, Als Maßnahmen zur Zahnbehandlung gelten insbesondere, jedoch nicht abschließend: Erstellung eines Mundhygienestatus, a) allgemeine zahnärztliche Leistungen und Untersuchungen Fissurenversiegelung, zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankun- Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung, gen (GOZ-Ziffern 0010-0120), Kariesrisikodiagnostik, b) konservierende Leistungen, insbesondere plastische Zahn- füllungen, Wurzelkanalbehandlungen einschl. elektrome- Kontrolle des Übungserfolges, trischer Wurzellängenmessungen, Wurzelfüllungen und professionelle Zahnreinigung, Restaurationen mit Kompositmaterialien (GOZ-Ziffern 2010- 2130, 2300, 2330, 2340, 2350-2440), Prothesenreinigung, c) chirurgische Maßnahmen (GOZ-Ziffern 3110-3120 und 3290- Speicheltest zur Keimbestimmung, 3300), Medikamententrägerschiene zur Kariesprophylaxe, d) parodontologische Leistungen mit Knochenaufbau (GOZ-Zif- fern 4000-4150), Weichgewebsmaßnahmen, Behandlung Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodonta- knöcherner parodontaler Defekte, Untersuchungen zum le Erkrankungen. Nachweis paropathogener Keime einschl. Bakterienanalyse, Eine eventuelle Vorleistung der GKV / Heilfürsorge wird auf den Einsatz von VECTOR-Technologie, Rechnungsbetrag angerechnet. e) Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen (GOZ-Zif- Für die Durchführung der zahnmedizinischen Prophylaxe können fern 7000-7060; ausgenommen sind Protrusionsschienen niedergelassene approbierte Zahnärzte / Zahnärztinnen sowie und Schienen im Rahmen einer kieferorthopädischen Be- zahnmedizinische Fachassistenten / innen (Dentalhygieniker / in- handlung) einschließlich der damit im Zusammenhang ste- nen) in Anspruch genommen werden. henden Vor- und Nachbehandlungen, wie z. B. Entfernen von Zähnen. 2.3 Besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung bei Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören, soweit sie im Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie unmittelbaren Zusammenhang mit einer Maßnahme zur Zahnbe- Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für besondere handlung stehen: Maßnahmen zur Schmerzausschaltung außerhalb der Leistungs- funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistun- pflicht der GKV / Heilfürsorge zu 100 % bis zu maximal 200 Euro gen, pro Versicherungsjahr. Diagnostik (Beratung; Vor- und Nachuntersuchungen; bildge- bende Verfahren wie bspw. Röntgen, Computertomographie, Sonographie oder digitale Volumentomographie), K168A [2] 9.2021 Seite 1 von 2 21 [Seite 22] Erstattungsfähig sind ausschließlich Aufwendungen für: Die in ausländischer Währung tatsächlich entstandenen erstat- tungsfähigen Aufwendungen werden zum Kurs des Tages, an a) Analgo-Sedierung (Dämmerschlaf), dem die Belege bei uns eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs b) Vollnarkose, des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Re- c) Lachgas-Sedierung, ferenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkurs- d) Akupunktur, statistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank Frank- furt / Main, nach jeweils neuestem Stand. e) Hypnose. 5. Nicht erstattungsfähige Aufwendungen 2.4 Kieferorthopädie Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen: Hat eine kieferorthopädische Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen, ersetzen wir die erstattungsfähigen Auf- einer bereits vor Vertragsschluss als notwendig bekannten wendungen für kieferorthopädische Leistungen unter Berücksich- oder medizinisch angeratenen oder bereits begonnenen tigung der Leistungsbegrenzung nach Ziffer 3 bis zu einem Betrag Heilbehandlungsmaßnahme, von 3.000 EUR. Die Erstattungsleistung kann nur einmalig für die für stationär durchgeführte Zahnbehandlungen, gesamte Vertragslaufzeit beansprucht werden. für gesteuerte Gewebe- und Knochenregeneration (GTR / Wir erstatten kieferorthopädische Behandlungen, die nach Vollen- GBR), dung des 18. Lebensjahres beginnen, sofern diese Folgen eines nach Versicherungsbeginn / Vertragsschluss erlittenen Unfalles für von der GKV abgezogene Selbstbehalte nach § 53 SGB sind oder eine Vorleistung der GKV erfolgt. Die Erstattungsleistung V (GKV-Wahltarife), ist in diesen Fällen insgesamt auf höchstens 2.000 EUR für die für Behandlungen durch Ehepartner, Lebenspartner einer gesamte Vertragslaufzeit begrenzt. eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder. Als kieferorthopädische Behandlungen gelten Maßnahmen bei Nachgewiesene Sachkosten erstatten wir tarifgemäß. den kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) 1 – 5. Bei die- sen Indikationsgruppen erkennen wir die medizinische Notwendig- 6. Gebührenordnungen keit stets an. Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für zahnärztliche Leistun- Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören, soweit sie im gen auch über die in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) unmittelbaren Zusammenhang mit einer Maßnahme zur Kieferor- bzw. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegten Höchstsätze thopädie stehen, außerdem: hinaus. Voraussetzung ist der Abschluss einer § 2 Abs. 1 und 2 GOZ entsprechenden Honorarvereinbarung. funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistun- gen, Zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten) sind ge- mäß § 9 GOZ erstattungsfähig. Diagnostik (Beratung; Vor- und Nachuntersuchungen; bildge- bende Verfahren wie bspw. Röntgen, Computertomographie, Sonographie oder digitale Volumentomographie), 7. Heil- und Kostenpläne Versiegelung der Zähne, Wir empfehlen Ihnen, uns bei Zahnbehandlungsmaßnahmen oder kieferorthopädischen Maßnahmen ab einem voraussichtlichen lokale Anästhesien sowie Rechnungsbetrag von 1.500 Euro vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan einzureichen. In diesem Fall prüfen wir die- zahntechnische Leistungen (Material- und Laborkosten). sen und informieren Sie über die zu erwartende Versicherungsleis- Besteht eine Leistungspflicht der GKV / Heilfürsorge, werden nicht tung. Wir übernehmen auch von der GKV / Heilfürsorge nicht über- unter deren Leistungsanspruch fallende Behandlungen aufgrund nommene Gebühren für die Erstellung des Heil- und Kostenplans. sogenannter Mehrkostenvereinbarungen erstattet. Eine Kürzung der Tarifleistung allein auf Grund eines vorher nicht eingereichten Heil- und Kostenplanes erfolgt nicht. Unter die Mehrkostenvereinbarung fallen kieferorthopädische Zusatzleistungen, insbesondere Mini-Metall-, Keramik- und 8. Anpassung von Versicherungsleistungen Kunststoffbrackets, unsichtbare Zahnspangen, Lingualtechnik, festsitzende Retainer, konfektionierte herausnehmbare Geräte, Bei Änderungen der Leistungen der GKV / Heilfürsorge oder bei festsitzende Lückenhalter, farbige / farblose Bögen / Teilbögen, Änderungen der gesetzlichen Vergütungsregelungen für Zahnärz- thermisch programmierbare oder plastische Bögen / Teilbögen so- te oder Ärzte, die unmittelbar Auswirkungen auf die Leistungen des wie in Verbindung mit der kieferorthopädischen Maßnahme ste- Tarifs ZahnbehandlungPlus (ZZBPlus) haben, sind wir berechtigt, hende funktionsanalytische / funktionstherapeutische Maßnahmen. die Tarifbestimmungen nach § 18 AVB / S den veränderten Verhält- nissen anzupassen. 3. Leistungsbegrenzungen für Kieferorthopädie Wir sind nach § 18 AVB / S auch berechtigt, tariflich festgelegte Die Versicherungsleistungen nach Ziffer 2.4 betragen ab Versiche- Leistungsbegrenzungen anzupassen. rungsbeginn des Tarifs je versicherte Person maximal: 9. Kündigungsrecht des Versicherers / Wartezeiten 600 Euro im ersten Versicherungsjahr, Wir verzichten auf das uns nach § 14 Abs. 1 AVB / S zustehende 1.200 Euro in den ersten beiden Versicherungsjahren, ordentliche Kündigungsrecht. Wartezeiten bestehen nicht. 1.800 Euro in den ersten drei Versicherungsjahren. 10. Beiträge Mit Beginn des vierten Versicherungsjahres entfallen diese Leis- tungsbegrenzungen. Die monatlich zu zahlende Beitragsrate ergibt sich aus dem jeweils gültigen Versicherungsschein bzw. einem späteren Nachtrag zum Die Leistungsbegrenzungen gelten nicht für erstattungsfähige Versicherungsschein. Aufwendungen, die nachweislich auf einen Unfall, der nach Ver- sicherungsbeginn eingetreten ist, zurückzuführen sind. Die Erstat- Abweichend von § 8 Abs. 2 Satz 1 AVB / S wird der Beitrag jeweils tungshöchstbeträge nach Ziffer 2.4 bleiben auch in diesem Fall einheitlich für die Altersgruppen 0 - 20 und 21 - 102 Jahre berech- bestehen. net. Ab Beginn des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 21. Lebensjahr vollendet, ist der Beitrag der nächsthöheren 4. Versicherungsschutz im Ausland Altersgruppe zu entrichten. Der Versicherungsschutz gilt weltweit. Erstattungsfähig sind Auf- Ein Beitragsnachlass bei Beitragsvorauszahlung (Skonto) ist ab- wendungen maximal bis zu der Höhe, wie sie bei Behandlung in weichend von § 8 Abs. 2 AVB / S nicht vorgesehen. Deutschland ohne den Abschluss einer Honorarvereinbarung ent- standen wären. K168A [2] 9.2021 Seite 2 von 2 22