DFV DeutschlandPflege: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Versicherungsbedingungen für die private Pflegezusatzversicherung DFV-DeutschlandPflege in der Fassung vom 01.10.2025 Inhaltsverzeichnis A. Allgemeine Versicherungsbedingungen 1. Versicherungsbeiträge 2. Fälligkeit des Erstbeitrages, Beginn des Versicherungsschutzes und Folgen der nicht rechtzeitigen Zahlung des Erstbeitrages 3. Fälligkeit der Folgebeiträge und Folgen der nicht rechtzeitigen Zahlung der Folgebeiträge 4. Anpassung der Versicherungsbeiträge 5. Anpassung der Versicherungsbedingungen 6. Laufzeit des Versicherungsvertrages 7. Kündigung und Beendigung des Versicherungsvertrages 8. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Antragstellung 9. Willenserklärungen und Anzeigen 10. Gerichtsstand 11. Anzuwendendes Recht 12. Verjährung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag 13. Digitale Kommunikation 14. Versicherungsmissbrauch B. Besondere Versicherungsbedingungen für die private Pflegeversicherung DFV-DeutschlandPflege 1. Art des Versicherungsschutzes 2. Versicherungsfähigkeit 3. Versicherungsfall und Pflegebedürftigkeit 4. Versicherungsleistungen 5. Nachversicherungsgarantie 6. Versicherungsdynamik 7. Beitragsbefreiung im Versicherungsfall 8. Tarifwechsel 9. Geltungsbereich 10. Leistungsausschlüsse 11. O  bliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen vor, bei und nach Eintritt des Versicherungsfalles 12. Berechnung der Versicherungsbeiträge 13. Beendigung des Versicherungsvertrages PV_DFV_VB_1054_2510 Seite 1 von 10 [Seite 2] Sehr geehrte Versicherungsnehmerin, Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungs- sehr geehrter Versicherungsnehmer, schutz ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate diese Versicherungsbedingungen konkretisieren den Ver- versichert ist und Sie das Neugeborene innerhalb sicherungsschutz des mit Ihnen abgeschlossenen Versi- von 2 Monaten nach dem Geburtstag rückwirkend cherungsvertrages in dem Umfang, wie er sich aus dem anmelden (Kindernachversicherung). Der Versi- Versicherungsschein und den gesetzlichen Bestimmungen cherungsschutz kann nicht höher oder umfassen- ergibt. der als der eines versicherten Elternteils sein. Um die Versicherungsbedingungen sprachlich verständlich 2.3 Folgen der nicht rechtzeitigen Zahlung des Erst- abzufassen, werden Sie direkt angesprochen. Mit der An- beitrages rede „Sie“ oder „Ihnen“ ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Versicherungsnehmer bzw. die Versicherungsneh- Solange der fällige Erstbeitrag nicht gezahlt ist, merin, mit „wir“ oder „uns“ die Deutsche Familienversiche- können wir von dem Versicherungsvertrag zu- rung gemeint. rücktreten. In diesem Fall können wir eine an- gemessene Geschäftsgebühr verlangen. Unser Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie uns A. Allgemeine Versicherungsbedingungen nachweisen, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten haben. 1. Versicherungsbeiträge 3. Fälligkeit der Folgebeiträge und Folgen der nicht Die Höhe des Versicherungsbeitrages richtet sich rechtzeitigen Zahlung der Folgebeiträge nach dem gewählten und im Versicherungsschein dokumentierten Tarif. 3.1 Fälligkeit der Folgebeiträge Den zu zahlenden Versicherungsbeitrag können Die Folgebeiträge sind, je nach vereinbarter Zah- Sie dem jeweils gültigen Versicherungsschein ent- lungsweise, jeweils monatlich, vierteljährlich, halb- nehmen. jährlich oder jährlich nach dem vereinbarten Ver- sicherungsbeginn fällig. 2. Fälligkeit des Erstbeitrages, Beginn des Versiche- rungsschutzes und Folgen der nicht rechtzeitigen 3.2 Folgen der nicht rechtzeitigen Zahlung der Folge- Zahlung des Erstbeitrages beiträge 2.1 Fälligkeit des Erstbeitrages Zahlen Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig, er- halten Sie eine Mahnung mit einer Zahlungsfrist Der erste Beitrag ist nach Erhalt des Versiche- von zwei Wochen. Die Mahnung enthält die rück- rungsscheines fällig. Er ist spätestens zum im ständigen Beiträge, Zinsen und Kosten sowie eine Versicherungsschein vereinbarten Versicherungs- Belehrung über die nachstehenden Rechtsfolgen. beginn zu zahlen. Haben Sie die angemahnten Beiträge, Zinsen und 2.2 Beginn des Versicherungsschutzes Kosten nach Ablauf der Zahlungsfrist nicht gezahlt und tritt der Versicherungsfall ein, sind wir nicht Der Versicherungsschutz und das erste Ver- zur Leistung verpflichtet. Dies gilt nicht, wenn Sie sicherungsjahr beginnen zu dem im Versiche- uns nachweisen, dass Sie die Nichtzahlung nicht rungsschein genannten Versicherungsbeginn. zu vertreten haben. Unabhängig davon besteht jedoch kein Versiche- rungsschutz, solange der Erstbeitrag nicht gezahlt Solange die angemahnten Folgebeiträge, Zinsen wurde, es sei denn, Sie haben die Nichtzahlung und Kosten nach Ablauf der Zahlungsfrist nicht nicht zu vertreten. gezahlt sind, können wir den Vertrag ohne Einhal- tung einer Frist kündigen. Unser Kündigungsrecht Der Erstbeitrag gilt als rechtzeitig bezahlt, wenn er ist ausgeschlossen, wenn Sie uns nachweisen, bei Fälligkeit auf unserem Konto eingegangen ist dass Sie die Nichtzahlung nicht zu vertreten ha- oder im Falle eines erteilten SEPA-Lastschriftman- ben. dates von dem vereinbarten Konto abgebucht wer- den konnte und der Kontoinhaber der Abbuchung Haben wir den Vertrag außerordentlich gekündigt, nicht widerspricht. gilt Folgendes. Die Kündigung wird unwirksam, wenn Sie innerhalb eines Monats nach unserer Kündigung die angemahnten Beiträge, Zinsen und Seite 2 von 10 [Seite 3] Kosten zahlen. Für Versicherungsfälle, die zwi- werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, schen dem Zugang der Kündigung und der Zah- der auf unsere Mitteilung folgt. lung eingetreten sind, sind wir auch weiterhin nicht zur Leistung verpflichtet. Ist eine Bestimmung in den Versicherungsbedin- gungen durch höchstrichterliche Entscheidung 4. Anpassung der Versicherungsbeiträge oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungs- akt für unwirksam erklärt worden, können wir sie Der Versicherungsbeitrag wird durch die in den durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies technischen Kalkulationsgrundlagen nieder- zur Fortführung des Versicherungsvertrags not- gelegten Faktoren (z. B. Schadenaufwand und wendig ist oder wenn das Festhalten an dem Ver- -häufigkeit, Verwaltungskostenaufwand, Be- sicherungsvertrag ohne neue Regelung für eine standszusammensetzung, Kündigungsverhalten) Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der unter Berücksichtigung und Beachtung anerkann- Interessen der anderen Vertragspartei eine unzu- ter Grundsätze der Versicherungsmathematik und mutbare Härte darstellen würde. -technik ermittelt. Im Falle von Änderungen der Versicherungsbe- Wir vergleichen jährlich die erforderlichen mit den dingungen durch höchstrichterliche Entscheidung in den technischen Berechnungsgrundlagen kal- oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungs- kulierten Versicherungsleistungen. Ergibt die Ge- akt werden die neuen Regelungen zwei Wochen, genüberstellung für die Beobachtungseinheit eine nachdem wir Ihnen die neuen Regelungen unter nicht nur vorübergehende Abweichung von mehr Angabe der maßgeblichen Gründe mitgeteilt ha- als fünf Prozent, werden alle Beiträge für diese Be- ben, Bestandteil Ihres Versicherungsvertrages. obachtungseinheit von uns überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung eines unabhängigen 6. Laufzeit des Versicherungsvertrages Treuhänders angepasst. Der Versicherungsvertrag wird auf unbestimmte Die Änderung der Versicherungsbeiträge werden Zeit geschlossen. wir Ihnen unter Angabe der maßgeblichen Grün- de in Textform mitteilen. Die Änderungen werden Das erste Versicherungsjahr beginnt zu dem im zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf Versicherungsschein dokumentierten Versiche- unsere Mitteilung folgt. rungsbeginn. Erhöht sich Ihr Versicherungsbeitrag, können Sie 7. Kündigung und Beendigung des Versicherungs- den Versicherungsvertrag innerhalb von 2 Mona- vertrages ten nach Zugang der Änderungsmitteilung zu dem Zeitpunkt kündigen, zu dem die Beitragserhöhung 7.1 Kündigung des Versicherungsvertrages wirksam wird. Sie haben das Recht, den Versicherungsvertrag 5. Anpassung der Versicherungsbedingungen täglich, ohne Einhaltung einer Frist, in Textform zu kündigen. Bei einer Änderung bestehender oder Inkrafttreten neuer Rechtsvorschriften, die sich unmittelbar auf Für die Kündigung ist der von Ihnen angegebene einzelne Bedingungen des Versicherungsvertra- Zeitpunkt, frühestens der Zugang Ihrer Kündi- ges auswirken, haben wir das Recht, die Versiche- gungserklärung bei uns, maßgeblich. rungsbedingungen den veränderten Verhältnissen anzupassen, wenn die Änderungen zur hinreichen- Wir verzichten Ihnen gegenüber auf unser Recht, den Wahrung der Belange der Versicherungsneh- den Versicherungsvertrag ordentlich zu kündigen. mer erforderlich sind und ein unabhängiger Treu- Unser Recht, den Vertrag außerordentlich u.a. we- händer die Voraussetzungen für die Änderungen gen Zahlungsverzuges zu kündigen, bleibt hiervon überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. unberührt. Die Änderungen von Versicherungsbedingungen Mit dem Ende des Vertrages endet der Versiche- werden wir Ihnen unter Angabe der maßgeblichen rungsschutz. Gründe in Textform mitteilen. Die Änderungen Seite 3 von 10 [Seite 4] 7.2 Beendigung des Versicherungsvertrages Sie aus Nachhaltigkeitsgründen und im Interesse einer zügigen Bearbeitung das DFV-Kundenportal. Der Versicherungsvertrag endet, wenn das versi- cherte Interesse (versichertes Risiko) entfällt. 10. Gerichtsstand Das versicherte Risiko richtet sich grundsätzlich Für alle Klagen aus dem Versicherungsvertrag nach dem konkreten Versicherungsschutz. ist das Gericht, in dessen Bezirk Sie Ihren Haupt- wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt haben, Zusätzliche, tarifspezifische Beendigungsgründe oder bei Klagen gegen uns auch wahlweise das sind in den jeweiligen Besonderen Versicherungs- Gericht an unserem Geschäftssitz, zuständig. bedingungen geregelt. Verlegen Sie nach Vertragsschluss Ihren Haupt- Mit Beendigung des Versicherungsvertrages en- wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen det - auch für schwebende Versicherungsfälle - Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen der Versicherungsschutz. Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist 8. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsver- Ihr Hauptwohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt letzungen bei Antragstellung im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht an unserem Geschäftssitz zuständig. 8.1 Obliegenheiten bei Antragstellung 11. Anzuwendendes Recht Damit wir Ihren Versicherungsantrag prüfen kön- nen, müssen Sie unsere Fragen nach gefahrer- Für diesen Versicherungsvertrag gilt das Recht der heblichen Umständen (z. B. Gesundheitsfragen), Bundesrepublik Deutschland. die von uns vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung in Textform gestellt werden, wahrheitsgemäß und 12. Verjährung von Ansprüchen aus dem Versiche- vollständig beantworten. Gefahrerheblich sind alle rungsvertrag Umstände, die für unsere Entscheidung, den Ver- sicherungsvertrag überhaupt oder mit dem verein- Die Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag ver- barten Inhalt zu schließen, erheblich sind. jähren in drei Jahren. Die Fristberechnung richtet sich nach den allgemeinen Regelungen des Bür- 8.2 Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei An- gerlichen Gesetzbuches (BGB). tragstellung Wenn Sie einen Anspruch bei uns angemeldet Verletzen Sie die Anzeigepflicht vor Vertrags-ab- haben, ist die Verjährung ausgesetzt. Die Ausset- schluss, können wir von dem Versicherungsver- zung wirkt von der Anmeldung bis zu dem Zeit- trag zurücktreten. Das Rücktrittsrecht ist aus- punkt, zu dem Ihnen unsere Entscheidung in Text- geschlossen, wenn Sie die Anzeigepflicht weder form zugeht. vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt haben. In diesem Fall können wir den Versicherungsver- 13. Digitale Kommunikation trag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Sämtliche Unterlagen (z. B. Versicherungs-schei- ne, Vertragsinformationen, Leistungsab-rech- Erfolgt der Rücktritt von dem Versicherungsver- nungsschreiben, Mahnungen, Kündigungsbestä- trag nach Eintritt des Versicherungsfalles, sind tigungen) stellen wir Ihnen ausschließlich digital wir nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, über unser Kundenportal zur Verfügung. die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Für Dokumente und Schreiben in Papierform, die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die wir Ihnen auf Ihr Verlangen per Post zur Verfügung Feststellung oder den Umfang unserer Leistungs- stellen, können zusätzliche Kosten anfallen. Diese pflicht ursächlich ist. Haben Sie die Anzeigepflicht haben Sie zu tragen. arglistig verletzt, sind wir auch in diesem Fall nicht zur Leistung verpflichtet. 14. Versicherungsmissbrauch 9. Willenserklärungen und Anzeigen Als Versicherungsnehmer bzw. versicherte Per- son haben Sie nach dem Versicherungsvertrags- Willenserklärungen und Anzeigen bedürfen zu gesetz bei Antragstellung, jeder Vertragsänderung ihrer Wirksamkeit der Textform. Für diese nutzen und im Schadenfall dem Versicherer alle für die Seite 4 von 10 [Seite 5] Einschätzung des Risikos und die Schadenab- wicklung wichtigen Umstände anzugeben. Hierzu gehören zum Beispiel frühere Krankheiten und Versicherungsfälle oder Mitteilungen über gleichartige andere Versicherungen (beantragte, bestehende, abgelehnte oder gekündigte). Um Versicherungsmissbrauch zu verhindern, even- tuelle Widersprüche in Ihren Angaben aufzuklären oder um Lücken bei den Feststellungen zum ent- standenen Schaden zu schließen, kann es erforder- lich sein, Dritte (z. B. andere Versicherer, Behörden) um Auskunft zu bitten oder entsprechende Aus- künfte auf Anfragen zu erteilen. Auch sonst bedarf es in bestimmten Fällen (z. B. Rückversicherungen, Doppelversicherungen, gesetzlicher Forderungsübergang sowie bei Tei- lungsabkommen) eines Austausches von perso- nenbezogenen Daten mit Dritten sowie unter den Versicherern. Dabei werden personenbezogene Daten des Betroffenen weitergegeben (z. B. Name und Anschrift, Art des Versicherungsschutzes und des Risikos oder Angaben zum Schaden, wie Schadenhöhe und Schadentag). Seite 5 von 10 [Seite 6] B. Besondere Versicherungsbedingungen für die pri- (z. B. Alkoholismus, Medikamenten-, Spiel- oder vate Pflegeversicherung DFV-DeutschlandPflege Drogensucht), Down-Syndrom (Trisomie 21), wahn- hafte Störung und Zwangsstörung. 1. Art des Versicherungsschutzes Pflegebedürftigkeit besteht nur, soweit die ver- DFV-DeutschlandPflege ist eine private Pflege-Zu- sicherte Person die körperlichen, kognitiven oder satzversicherung die die gesetzliche Pflegever- psychischen Beeinträchtigungen oder gesundheit- sicherung der Gesetzlichen Krankenversicherung lich bedingten Belastungen oder Anforderungen (GKV) oder Privaten Krankenversicherer (PKV) nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen nicht ersetzt, sondern sinnvoll ergänzt. kann und deshalb der Hilfe durch andere bedarf. 2. Versicherungsfähigkeit Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraus- sichtlich für mindestens sechs Monate, und mit Versicherungsfähig ist nur, wer bei Antragstellung einem bei uns versicherten Pflegegrad (Schwere) in einer deutschen GKV oder deutschen PKV pfle- bestehen. gepflichtversichert ist und bei Antragstellung auf Abschluss der DFV-DeutschlandPflege das 18. Le- 3.2 Feststellung der Pflegebedürftigkeit bensjahr vollendet hat. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und des Ist die versicherte Person im Laufe der Vertrags- Pflegegrades erfolgt durch das Pflegegutachten laufzeit nicht mehr in der deutschen GKV oder und den Pflegebescheid der zuständigen Pflege- deutschen PKV versichert, z. B. durch die Verle- kasse oder durch einen von uns beauftragten Gut- gung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes ins Aus- achter. land, wird das Vertragsverhältnis davon unberührt fortgesetzt. Wir haben das Recht, bei Feststellung der Pflege- bedürftigkeit durch die zuständige Pflegekasse, 3. Versicherungsfall, Pflegebedürftigkeit und deren ein weiteres Pflegegutachten zu beauftragen, Feststellung wenn begründete Zweifel an der Pflegebedürftig- keit bestehen. 3.1 Versicherungsfall und Pflegebedürftigkeit Soweit das weitere Gutachten zu einem anderen Versicherungsfall ist der Eintritt von Pflegebedürf- Ergebnis wie das Erstgutachten kommt, ist ein tigkeit einer versicherten Person mit einem bei uns Schiedsgutachten einzuholen. Für diesen Fall versicherten Pflegegrad nach Abschluss des Ver- werden Ihnen von uns drei unabhängige Gutach- sicherungsvertrages. terinnen oder Gutachter zur Auswahl benannt. Ihre Entscheidung haben Sie uns innerhalb von vier Kein Versicherungsfall nach diesen Bedingungen Wochen ab Kenntnis der Namen der Gutachterin- liegt vor, wenn die pflegebegründende Diagnose, nen und Gutachter mitzuteilen. Unterbleibt eine die zur Einstufung in einen bei uns versicherten fristgerechte Benennung, wird eine der benannten Pflegegrad führt, ausschließlich oder zumindest Gutachterinnen oder benannten Gutachter durch weit überwiegend eine der nachfolgend genann- uns bestimmt. ten Krankheiten und Störungen darstellt: Die Kosten für die zusätzliche Begutachtung durch Aufmerksamkeitsstörung (ADS) bzw. Aufmerksam- einen von uns beauftragten Gutachter und für das keitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Angst- Schiedsgutachten tragen wir. oder Anpassungsstörung, Asperger-Syndrom, Autismus, Belastungsreaktion und -störung, Burn- Ist die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Out, Depression, depressive Episode, Erschöp- des Pflegegrades durch die Pflegekasse nicht fungszustand, Essstörung, Entwicklungsstörungen möglich, z. B., weil die versicherte Person nicht und –verzögerungen, Hypochondrische Störung, mehr in der deutschen GKV oder deutschen PKV Intelligenzminderung, Manie, Multiples Beschwer- versichert ist oder weil sie ihren gewöhnlichen de Syndrom, Mukoviszidose, Myopathien und Dys- Aufenthalt ins Ausland verlegt hat, werden wir auf trophien, Neurasthenie, Neurose, neurotische Stö- Ihren Wunsch einen Gutachter beauftragen, der rung, Persönlichkeitsstörung, phobische Störung, die Pflegebedürftigkeit feststellt. Die Kosten für Psychose, Rett-Syndrom, Schizophrenie, Somati- die Begutachtung durch den von uns beauftragten sierungsstörung, Spina bifida, Suchterkrankungen Gutachter haben Sie selbst zu tragen. Seite 6 von 10 [Seite 7] 3.3 Überprüfung der Pflegebedürftigkeit 4.2 Pflegemonatsgeld bei stationärer Pflege Wir haben das Recht, die Pflegebedürftigkeit und Stationäre Pflege liegt vor, wenn die versicher- deren Fortbestehen jederzeit durch einen von uns te Person dauerhaft in einer stationären Pfle- beauftragten Gutachter überprüfen und feststellen geeinrichtung gepflegt wird. Stationäre Pflege- zu lassen. einrichtungen (Pflegeheime) im Sinne dieser Versicherungsbedingungen sind selbständig wirt- Die Kosten für die Überprüfung und Feststellung schaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürf- tragen wir. Muss die Überprüfung der Pflegebe- tige unter ständiger Verantwortung einer ausge- dürftigkeit im Ausland erfolgen, haben Sie die Kos- bildeten Pflegefachkraft ganztägig untergebracht ten hierfür zu tragen. und gepflegt werden. 4. Versicherungsleistungen Die teilstationäre Pflege wird der stationären Pfle- ge gleichgestellt, wenn die versicherte Person Wir leisten das vereinbarte und im Versicherungs- mindestens einmal pro Tag für mindestens 12 schein dokumentierte Pflegemonatsgeld ent- Stunden in einer stationären Einrichtung unterge- weder bei häuslicher Pflege oder bei stationärer bracht und gepflegt wird. Pflege, Wohngruppen fallen nicht unter stationäre Einrich- Soweit Sie mehrere Pflegegrade bei uns versichert tungen. haben und der Versicherungsfall eingetreten ist, erbringen wir nur die für den festgestellten Pflege- 4.3 Leistungszeitpunkt grad vereinbarte Leistung. Die Feststellung eines versicherten Pflegegrades schließt Leistungen Ein Anspruch auf die Versicherungsleistung be- aus einem anderen, niedrigeren oder höheren Pfle- steht ab dem Zeitpunkt, ab dem die Pflegebedürf- gegrad aus. tigkeit in einem bei uns versicherten Pflegegrad - entweder gemäß Pflegebescheid der Pflegekasse, Ein Anspruch auf das Pflegemonatsgeld bei der privaten Pflegepflichtversicherung oder laut häuslicher, Verhinderungs- oder Kurzzeit-Pflege Gutachten des von uns beauftragten Gutachters schließt einen Anspruch auf Pflegemonatsgeld bei - besteht und der Anspruch auf Versicherungsleis- stationärer Pflege und umgekehrt aus. tung innerhalb von sechs Monaten nach diesem Zeitpunkt bei uns geltend gemacht wird. Eine Veränderung der Pflegeleistungen in der so- zialen oder privaten Pflegepflichtversicherung auf- Wird der Anspruch auf Versicherungsleistung grund neuer Gesetzes- bzw. Rechtsvorschriften nach Ablauf von sechs Monaten nach Feststellung begründet keinen Anspruch auf Anpassung der der Pflegebedürftigkeit bei uns gelten gemacht, mit Ihnen im Rahmen der DFV-DeutschlandPflege besteht ein Anspruch auf Versicherungsleistung vereinbarten und im Versicherungsschein doku- erst ab Antragstellung. Eine rückwirkende Leis- mentierten Pflegemonatsgelder. tung ist in diesem Fall ausgeschlossen. 4.1 Pflegemonatsgeld bei häuslicher, Verhinderungs- Wir erbringen die vereinbarten Versicherungs- oder Kurzzeit-Pflege leistungen, wenn uns alle für die Feststellung des Versicherungsfalles notwendigen Unterlagen vor- Häusliche Pflege liegt vor, wenn die Pflege der ver- liegen. sicherten Person zuhause entweder durch Laien- pfleger (z. B. durch Ehepartner oder Angehörige) Das für den versicherten Pflegegrad vereinbarte oder durch einen ambulanten Pflegedienst er- Pflegemonatsgeld zahlen wir im Versicherungsfall bracht wird und keine stationäre Pflegeleistungen monatlich im Voraus. im Sinne dieser Versicherungsbedingungen in An- spruch genommen werden. 5. Nachversicherungsgarantie Verhinderungspflege liegt vor, wenn eine Pflege- Im Rahmen der Nachversicherungsgarantie haben person wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder Sie einmalig die Möglichkeit, das Pflegemonats- aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist. geld in den versicherten Pflegegraden Kurzzeitpflege liegt vor, wenn eine pflegebedürfti- ge Person für eine begrenzte Zeit einer vollstatio- nären Pflege bedarf. Seite 7 von 10 [Seite 8] • innerhalb von 5 Jahren nach Abschluss des Ver- Erhöhungen aus der Nachversicherungungsgaran- sicherungsvertrages und maximal bis zur Voll- tie berücksichtigt werden. endung des 50. Lebensjahres der versicherten Person oder Wir informieren Sie in Textform über die Erhöhung • innerhalb von sechs Monaten nach dem Tod des Pflegetagegeldes. Die Leistungsanpassung eines leiblichen oder adoptierten Kindes oder wird zu Beginn des zweiten Monates (Änderungs- des Ehepartners der versicherten Person, sowie termin) wirksam, der auf das Schreiben folgt. nach der Eheschließung oder Scheidung vom Ehepartner bzw. Lebenspartner oder Die Versicherungsdynamik wird wirksam, wenn • innerhalb von sechs Monaten nach dem Umzug Sie ihr nicht innerhalb eines Monats nach Wirk- in ein anderes Bundesland innerhalb der Bun- samwerden des neuen Beitrags widersprechen. desrepublik Deutschland aufgrund eines beruf- lichen Wechsels der versicherten Person bis zur Widersprechen Sie zweimal nacheinander der Vollendung des 50. Lebensjahres Versicherungsdynamik, behalten wir uns bei der nächsten Versicherungsdynamik eine Gesund- ohne Gesundheitsprüfung um maximal 30 %, auf- heitsprüfung vor. gerundet auf volle Euro, beitragswirksam zu erhö- hen. Mit der Teilnahme an der Versicherungsdynamik wird Ihr Beitrag neu ermittelt. Der Beitrag für den Die Nachversicherungsgarantie kann maximal bis hinzukommenden Teil des versicherten Pflegemo- zur Verdopplung des erstmalig für den höchsten natsgeldes wird dabei nach Ihrem aktuellen Alter Pflegegrad vereinbarten Pflegemonatsgeldes in bestimmt und dem bisherigen Beitrag hinzuge- Anspruch genommen werden, wobei auch Erhö- rechnet. Der neue Beitrag wird zu dem Änderungs- hungen aus der Versicherungsdynamik berück- zeitpunkt wirksam. sichtigt werden. Der Anspruch auf die Versicherungsdynamik Mit der Inanspruchnahme der Nachversicherungs- endet unabhängig von der Höhe der Pflegemo- garantie wird Ihr Beitrag neu ermittelt. natsgelder, sobald die versicherte Person einen Leistungsanspruch gegenüber Ihrer gesetzlichen Der Beitrag für den hinzukommenden Teil des ver- Pflegeversicherung hätte, auch wenn dies nach sicherten Pflegemonatsgeldes wird nach dem zu dem vereinbarten Tarif bei uns keinen Versiche- diesem Zeitpunkt aktuellen Alter der versicherten rungsfall auslöst. Person bestimmt und dem bisherigen Beitrag hin- zugerechnet. Der neue Beitrag wird zu dem Ände- 7. Beitragsbefreiung im Versicherungsfall rungszeitpunkt wirksam. Soweit mit Ihnen vereinbart und im Versicherungs- Der Anspruch auf die Nachversicherungsgarantie schein dokumentiert befreien wir Sie nach Eintritt endet unabhängig von der Höhe der Pflegemo- des Versicherungsfalles und Einstufung in Pfle- natsgelder, sobald die versicherte Person einen gegrad 5 unter Aufrechterhaltung des Versiche- Leistungsanspruch gegenüber ihrer gesetzlichen rungsschutzes auf Antrag von Ihrer Verpflichtung, Pflegeversicherung hätte, auch wenn dies nach die laufenden Versicherungsbeiträge für diese dem vereinbarten Tarif bei uns keinen Versiche- Versicherung zu entrichten, solange der Versiche- rungsfall auslöst. rungsfall besteht. Die Beitragsbefreiung wirkt ab der nächsten Fälligkeit ihres Beitrages nach An- 6. Versicherungsdynamik tragstellung. Endet die Einordnung in Pflegegrad 5, haben Sie die Beiträge wieder zu zahlen. Im Rahmen der Versicherungsdynamik erhöhen wir beitragswirksam das Pflegemonatsgeld in den 8. Tarifwechsel versicherten Pflegegraden ohne Gesundheitsprü- fung alle drei Jahre um 5 %, aufgerundet auf volle Sie haben die Möglichkeit, zwischen den von uns Euro. angebotenen Tarifen mit gleichartigem Versiche- rungsschutz zu wechseln. Wollen Sie in einen Die Versicherungsdynamik kann maximal bis anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungs- zur Verdopplung des erstmalig für den höchs- schutz wechseln, der insgesamt oder bezogen ten Pflegegrad vereinbarten Pflegemonatsgel- auf eine Teilleistung eine Erweiterung des Ver- des in Anspruch genommen werden, wobei auch sicherungsumfanges oder eine Erhöhung der Seite 8 von 10 [Seite 9] Leistungen zur Folge hat, ist der Tarifwechsel nur Reisewarnung durch das Auswärtige Amt der mit einer erneuten Gesundheitsprüfung möglich. Bundesrepublik Deutschland besteht oder eine Wir sind berechtigt, für die Mehrleistung einen Teil- oder Reisewarnung für das Aufenthaltsgebiet Leistungsausschluss oder einen Risikozuschlag erst während des Aufenthaltes ausgesprochen zu verlangen. wird und die versicherte Person das Aufenthalts- gebiet unverzüglich verlässt oder aus Gründen, die Verändert sich in der sozialen und privaten Pflege- sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des be- pflichtversicherung (SGB XI) die gesetzliche Defi- troffenen Gebietes gehindert wird. Terroristische nition der Pflegebedürftigkeit oder deren Voraus- Anschläge zählen nicht zu Kriegsereignissen. setzungen, hat der Versicherte das Recht, in einen neuen gleichartigen Pflegegeldtarif zu wechseln, 11. Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsver- soweit dieser vom Versicherer aufgrund der ver- letzungen vor, bei und nach Eintritt des Versiche- änderten Gesetzesgrundlage eingeführt wird. Eine rungsfalles erneute Gesundheitsprüfung findet nicht statt, sofern beim Wechsel die Leistungen nicht höher 11.1 Obliegenheiten nach Vertragsschluss oder umfassender sind. Sie haben uns die Beendigung der Versicherung 9. Geltungsbereich der versicherten Person in einer deutschen GKV oder deutschen PKV und den Wegfall der gesetzli- Der Versicherungsschutz gilt weltweit. Unsere chen Pflegeversicherung unverzüglich in Textform Leistungen nach diesen Versicherungsbedingun- mitzuteilen. gen erbringen wir unabhängig davon, wo Sie oder die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufent- 11.2 Obliegenheiten bei und nach Eintritt des Versi- halt oder Wohnsitz haben oder wo die versicherte cherungsfalls Person Pflegeleistungen in Anspruch nimmt. Sie haben nach Eintritt eines Versicherungsfalles 10. Leistungsausschlüsse nach Möglichkeit für die Abwendung und Minde- rung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen Keine Leistungspflicht besteht für Versicherungs- zu unterlassen, die der Genesung der versicherten fälle, die bereits vor Vertragsschluss eingetre- Person hinderlich sind oder ihr entgegenstehen. ten sind oder festgestellt wurden. Dies gilt auch dann, wenn die Pflegebedürftigkeit zwar erst nach Wir sind nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn Vertragsschluss, aber rückwirkend für einen Zeit- Sie einen entsprechenden Antrag stellen und uns punkt vor Vertragsschluss festgestellt wird. alle notwendigen Unterlagen zur Feststellung des Versicherungsfalles vorlegen. Hierzu zählen Für Versicherungsfälle, die nach Vertragssschluss insbesondere das Gutachten des medizinischen jedoch vor Versicherungsbeginn eingetreten sind, Dienstes der Krankenversiche-rung (MDK) oder besteht kein Versicherungsschutz. Medicproof und der Pflegebescheid Ihrer Pflege- kasse. Keine Leistungspflicht besteht, wenn die Pflege- bedürftigkeit auf einer der in Ziffer 3.1 dieser Be- Im Versicherungsfall haben Sie uns - soweit dies sonderen Versicherungsbedingungen genannten für unsere Beurteilung erforderlich ist und Ihnen Krankheiten beruht. billigerweise zugemutet werden kann - sämtliche Belege mit Leistungs- oder Erstattungsvermerk Wir leisten nicht für Versicherungsfälle, die ursäch- der GKV oder PKV, der Pflegekasse, des Pflegehei- lich auf eine vorsätzlich herbeigeführte Gesund- mes, des ambulanten Pflegedienstes oder eines heitsbeeinträchtigung oder Gesundheitsbeschädi- anderen Kostenträgers auf Ihre Kosten im Origi- gung einschließlich deren Folgen zurückzuführen nal vorzulegen. Aus den Belegen müssen sich sind. Vor- und Zuname der versicherten Person sowie die Abrechnung ambulanter, stationärer oder der Kein Versicherungsschutz besteht für Versiche- sonstigen durchgeführten Leistungen ergeben. rungsfälle einschließlich deren Folgen, die durch Kriegsereignisse im Ausland verursacht worden Im Falle der häuslichen Pflege nach Ziffer 4.1 die- sind. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn ser Besonderen Versicherungsbedingungen ha- für das Aufenthaltsgebiet der versicherten Per- ben Sie uns auf unser Verlangen nachzuweisen, son zum Zeitpunkt der Einreise keine Teil- oder dass durch das geleistete Pflegemonatsgeld die Seite 9 von 10 [Seite 10] erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnah- 11.3 Folgen von Obliegenheitsverletzungen men und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigne- Bei Verletzung einer der Obliegenheiten, die Sie ter und ausreichender Weise selbst sichergestellt vor Eintritt des Versicherungsfalles zu erfüllen ha- werden. ben, können wir binnen eines Monats, nachdem wir von der Verletzung Kenntnis erlangt haben, Kosten für Übersetzungen von ausländischen Be- den Versicherungsvertrag fristlos kündigen, es sei legen ziehen wir von den Versicherungsleistungen denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder ab. grober Fahrlässigkeit. Die versicherte Person ist auf unser Verlangen ver- Verletzen Sie eine Obliegenheit vorsätzlich, sind pflichtet, die behandelnden Ärzte und die Angehö- wir nicht zur Leistung verpflichtet. Im Falle einer rigen von Heilberufen, ihre Krankenversicherung grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit sowie Sozialversicherungsbehörden von ihrer sind wir berechtigt, die Versicherungsleistung ent- Schweigepflicht zu entbinden und sich auf unsere sprechend der Schwere Ihres Verschuldens zu Kosten durch einen neutralen Arzt untersuchen zu kürzen. Wir bleiben zur Leistung verpflichtet, wenn lassen, soweit dies zur Beurteilung unserer Leis- die Verletzung der Obliegenheit weder für den Ein- tungspflicht erforderlich ist. tritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unse- Ist die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und rer Leistungspflicht ursächlich ist. Dies gilt nicht, des Pflegegrades durch die Pflegekasse oder eine wenn Sie die Obliegenheit arglistig verletzt haben. Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), durch Medicproof Unsere vollständige oder teilweise Leistungsfrei- oder durch einen anderen von der Pflegekasse heit bei Verletzung einer der nach Eintritt des Ver- beauftragten Gutachter nicht möglich, haben Sie sicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder uns die Übernahme der Mehrkosten für die Beauf- Aufklärungsobliegenheiten hat zur Voraussetzung, tragung eines durch uns beauftragten Gutachters dass wir Sie durch gesonderte Mitteilung in Text- in Textform zu erklären, bevor wir den Gutachter form auf diese Rechtsfolgen hingewiesen haben. beauftragen. 12. Berechnung der Versicherungsbeiträge Sie haben uns auf Nachfrage das Fortbestehen einer festgestellten Pflegebedürftigkeit der ver- Die Höhe des Versicherungsbeitrages richtet sich sicherten Person durch eine Überprüfung und Be- nach dem Eintrittsalter der versicherten Person scheinigung des medizinischen Dienstes der Kran- und dem vereinbarten Leistungsumfang. Das Ein- kenversicherung (MDK), Medicproof oder einen trittsalter entspricht der Anzahl der vollendeten von der Pflegekasse oder von uns beauftragten Lebensjahre zum Zeitpunkt des gewünschten Ver- Gutachter nachzuweisen. sicherungsbeginns. Das Recht zur jederzeitigen Überprüfung der Pfle- 13. Beendigung des Versicherungsvertrages gebedürftigkeit nach Ziffer 3.3 dieser Bedingun- gen bleibt hiervon unberührt. In Ergänzung zu Ziffer 7.2 der Allgemeinen Versi- cherungsbedingungen gilt: Sie haben uns unverzüglich Änderungen bezüglich der Feststellungen der Pflegebedürftigkeit oder Der Versicherungsvertrag endet, wenn Sie verster- des Pflegegrades der versicherten Person sowie ben. Die versicherte Person hat dann das Recht, den Wechsel von der häuslichen in die stationäre den Versicherungsvertrag unter Benennung des Pflege, oder andersherum, anzuzeigen. künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Eine solche Erklärung ist uns gegenüber innerhalb Nach der Feststellung des Versicherungsfalls von zwei Monaten nach Ihrem Tod in Textform ab- sind Sie verpflichtet, uns auf Verlangen eine in der zugeben. Bundesrepublik Deutschland amtlich anerkannte Lebendbescheinigung der versicherten Person Bei Tod einer versicherten Person endet der Ver- vorzulegen. Wir erstatten Ihnen die Kosten bis zur sicherungsvertrag in Bezug auf diese versicherte der Höhe, die für eine in Deutschland ausgestellte Person. Leistungen, die von uns in Unkenntnis des Bescheinigung anfallen. Todes, über den Tod der versicherten Person hi- naus erbracht wurden, sind uns von Ihren Erben gesamtschuldnerisch zurückzuerstatten. Seite 10 von 10