HUK-COBURG ZZ Pro: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Krankheitskostenteilversicherung Teil III Zahn-Zusatzversicherung: Tarif ZZ Pro Inhalt 1. Allgemeine Regelungen 1.1 Welche Vertragsgrundlagen gelten für diesen Tarif? 1.2 Um welche Art der Versicherung handelt es sich? 1.3 Wer kann versichert werden? 2. Wartezeiten 3. Unsere Leistungen – allgemeine Grundsätze 3.1 Welche Gebührenordnungen gelten? 3.2 Wann gelten die Aufwendungen als entstanden? 3.3 Was gilt für die Anrechnung von Leistungen der GKV oder eines anderen Kostenträgers? 3.4 Welche Vorteile haben Sie bei der Nutzung eines Gesundheitspartners? 4. Unsere Leistungen – Höhe der Erstattungen 4.1 Was leisten wir für Zahnbehandlung? 4.2 Was leisten wir für Zahnprophylaxe? 4.3 Was leisten wir für Inlays (Einlagefüllungen)? 4.4 Was leisten wir für besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung? 4.5 Was leisten wir für Zahnersatz? 4.6 Was leisten wir für kieferorthopädische Behandlungen? 4.7 Welche Höchstbeträge gelten für Material- und Laborkosten? 5. Leistungseinschränkungen 5.1 Was gilt bei der Leistung für fehlende und noch nicht ersetzte Zähne? 5.2 Was gilt bei der Leistung für laufende bzw. angeratene oder beabsichtigte Behandlungen? 5.3 Was gilt bei Tarifwechsel? 5.4 Ist es sinnvoll, einen Heil- und Kostenplan vorzulegen? 6. Services 6.1 Gesundheitsportal 6.2 Unterstützung 6.3 Schnelligkeitsgarantie 7. Beiträge 8. Glossar AP00350U, Stand: 07.2026 HUK-COBURG-Krankenversicherung AG Vorsitzender des Aufsichtsrats: Prof. Dr. Heinrich R. Schradin. Vorstand: Klaus-Jürgen Heitmann, Stefan Gronbach, Dr. Degenhard Meier, Dr. Helen Reck, Dr. Jörg Rheinländer, Thomas Sehn, Daniel Thomas. Sitz der Aktiengesellschaft: HUK-COBURG-Platz 1, 96444 Coburg; Reg.-Gericht Coburg HRB 1537; St.-Nr. 9212/101/00021; E-Mail: info@huk-coburg.de [Seite 2] 1. Allgemeine Regelungen wegen des Abbruchs bzw. erfolgloser Beendigung einer kieferorthopädischen Behandlung gilt als Vorleistung und wird nicht erstattet. 1.1 Welche Vertragsgrundlagen gelten für diesen Tarif? Wichtig: Bitte weisen Sie die GKV- oder sonstigen Vorleistungen durch einen Grundlage für Ihren Versicherungsschutz sind die Allgemeinen Versicherungs- Erstattungsvermerk auf den eingereichten Kostenbelegen nach. bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld- versicherung. Diese bestehen aus: 3.4 Welche Vorteile haben Sie bei der Nutzung eines Gesundheits- Teil I Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung partners? (MB/KK 2009), Gesundheitspartner der HUK-COBURG-Krankenversicherung bzw. einer Toch- Teil II Allgemeine Tarifbedingungen der HUK-COBURG-Krankenversicherung AG tergesellschaft der HUK-COBURG stehen für eine medizinisch hochwertige und und kostengünstige Versorgung der Kunden. Die regionale Verteilung der Gesund- Teil III Tarifbedingungen des Tarifs ZZ Pro. heitspartner ist unterschiedlich ausgeprägt. Die Adressen teilen wir gerne auf Anfrage mit. Sie sind darüber hinaus unter www.huk.de einsehbar. Die Teile I und II gelten, soweit sie nicht durch die Bestimmungen des Teils III ergänzt oder geändert werden. Durch Inanspruchnahme dieser Gesundheitspartner kann sich der tarifliche Erstattungsanspruch (wie im Tarif genannt) erhöhen. Der Teil III liegt Ihnen hier vor. 1.2 Um welche Art der Versicherung handelt es sich? 4. Unsere Leistungen – Höhe der Erstattungen Es handelt sich um eine Zahn-Zusatzversicherung. Sie ergänzt die Leistungen 4.1 Was leisten wir für Zahnbehandlung? der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnbehandlung zu Für Empfänger der Heilfürsorge tritt an Stelle der GKV-Leistung die Leistung 100 %. Diese sind auf 200 € pro Kalenderjahr begrenzt. der Heilfürsorge. Soweit in diesen Bedingungen von GKV bzw. Leistungen der GKV gesprochen wird, sind hiervon auch die Empfänger der Heilfürsorge Als erstattungsfähige Zahnbehandlungen gelten z. B.: betroffen. • besondere Füllungen (hierzu zählen z. B. Komposit-, Kunststoff- oder Wurzelkanalfüllungen) Wir bieten Versicherungsschutz für: • Wurzelbehandlungen • Zahnbehandlung • Parodontalbehandlungen • Zahnprophylaxe • chirurgische Maßnahmen (z. B. Wurzelspitzenresektion) • Besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung • Laserbehandlungen • Zahnersatz • OP-Mikroskop (nach GOZ-Ziffer 0110) • Kieferorthopädie • PACT – Photoaktivierte Chemotherapie Die genauen Leistungen haben wir unter Ziffer 4 beschrieben. • VECTOR-Ultraschall-Behandlungen 1.3 Wer kann versichert werden? 4.2 Was leisten wir für Zahnprophylaxe? Sie können sich versichern, wenn Sie Anspruch auf Leistungen der GKV haben Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnprophylaxe zu oder Empfänger der Heilfürsorge sind. 100 %. Diese sind auf 100 € pro Kalenderjahr begrenzt. Wenn die jeweilige Eigenschaft wegfällt, endet das Versicherungsverhältnis Zur Zahnprophylaxe zählen z. B.: zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Wenn die Voraussetzung wegfällt, müssen Sie uns das unverzüglich in Textform mit- • Professionelle Zahnreinigung teilen. • Zahnsteinentfernung • Prothesenreinigung 2. Wartezeiten • Erstellung eines Mundhygienestatus Die Wartezeiten gemäß § 3 der AVB entfallen. • Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung • Medikamententrägerschiene zur Kariesprophylaxe 3. Unsere Leistungen – allgemeine Grundsätze • Fissurenversiegelung 3.1 Welche Gebührenordnungen gelten? 4.3 Was leisten wir für Inlays (Einlagefüllungen)? Die Aufwendungen sind nur erstattungsfähig, wenn sie nach den jeweils gül- Ein Inlay ist eine in einem zahntechnischen Labor hergestellte Zahnfüllung. tigen Gebührenordnungen berechnet werden. Für ärztliche Leistungen ist das die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und für zahnärztliche Leistungen die Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für Inlays zu 90 %. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen zählen: Wir übernehmen die Leistungen bis zu den jeweiligen Höchstsätzen der Ge- • die mit der Behandlung verbundenen Vor- und Nachbehandlungen bührenordnung. (z. B. provisorische Versorgung, besondere Maßnahmen beim Füllen) Für die GOÄ bzw. GOZ handelt es sich um Höchstsätze im Sinne des § 5 der • die dabei anfallenden Honorar-, Material- und Laborkosten (Ziffer 4.7.) Gebührenordnung. Wenn Sie ein mit uns kooperierendes zahntechnisches Labor oder einen mit uns kooperierenden Zahnarzt (Gesundheitspartner) nutzen, erhöht sich der 3.2 Wann gelten die Aufwendungen als entstanden? tarifliche Erstattungsanspruch für Material- und Laborkosten bzw. Honorar- Die Aufwendungen rechnen wir jeweils dem Kalenderjahr zu, in dem die Be- kosten auf 100 %. handlung erfolgte. 4.4 Was leisten wir für besondere Maßnahmen zur Schmerzausschal- 3.3 Was gilt für die Anrechnung von Leistungen der GKV oder eines tung? anderen Kostenträgers? Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für besondere Maßnahmen Bei Aufwendungen nach den Ziffern 4.1 bis 4.4 ist keine Vorleistung Ihrer GKV zur Schmerzausschaltung zu 100 %. Diese sind auf 200 € pro Kalenderjahr oder eines anderen Kostenträgers (z. B. Heilfürsorge) erforderlich. Wenn Ihre begrenzt. GKV oder ein anderer Kostenträger jedoch eine Vorleistung erbringt, überneh- Als besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung gelten: men wir maximal die Differenz zwischen den Gesamtkosten und der GKV- • Analgo-Sedierung (Dämmerschlaf) Vorleistung. Sie können die Gesamtkosten maximal zu 100 % erstattet be- kommen. • Vollnarkose • Lachgas-Sedierung Wenn Sie in der GKV (z. B. im Rahmen eines Wahltarifs) oder in der Heil- fürsorge einen Selbstbehalt vereinbart haben, gilt dieser ebenfalls als Vorleis- • Akupunktur tung. Er kann also nicht erstattet werden. Auch ein verbleibender Eigenanteil • Hypnose [Seite 3] Voraussetzung ist, dass die Leistung in direktem Zusammenhang Bei Positionen des PLV, die nicht vom BEL erfasst sind, gilt: Wir passen diese • mit einer Zahnbehandlung (z. B. Wurzelspitzenresektion, Entfernung Positionen nach Maßgabe der durchschnittlichen Veränderung der Höchstsätze von Weisheitszähnen) oder des BEL an. • mit Zahnersatzmaßnahmen steht. Die jeweils aktuelle Fassung des PLV können Sie über www.huk.de abrufen. Diese Voraussetzungen entfallen bei Kindern bis zu ihrem 18. Geburtstag. Nicht erstattet werden Maßnahmen zur Schmerzausschaltung im Zusammen- 5. Leistungseinschränkungen hang mit Zahnprophylaxe-Maßnahmen nach Ziffer 4.2. 5.1 Was gilt bei der Leistung für fehlende und noch nicht ersetzte Zähne? 4.5 Was leisten wir für Zahnersatz?  ir leisten nicht für Behandlungsmaßnahmen von Zähnen, die bereits bei W Für Zahnersatz erhalten Sie eine Leistung in gleicher Höhe des von der GKV Vertragsschluss fehlen und noch nicht ersetzt wurden. Weisheitszähne sind erstatteten Betrags (befundbezogene Festzuschüsse) für Zahnersatz. hiervon ausgenommen. Ein sogenannter „vollständiger Lückenschluss“ gilt Wir zahlen nicht mehr als die noch verbleibende Differenz zu den erstattungs- nicht als fehlender Zahn. fähigen Aufwendungen. Wenn bei einer medizinisch notwendigen Kronen-Brücken-Versorgung eine Beispiele: vor dem Vertragsschluss vorhandene Lücke geschlossen wird, ersetzen wir die Erstattungsfähige Aufwendungen: 1.500 € erstattungsfähigen Aufwendungen anteilig. Dafür berechnen wir den Anteil der Festzuschuss der GKV: 450 € behandelten, vorhandenen Zähne an allen an der Zahnersatzmaßnahme be- unsere Leistung: 450 € teiligten Zähne. Erstattungsfähige Aufwendungen: 1.500 € Festzuschuss der GKV: 850 € Beispiel: unsere Leistung: 650 € An drei Zähnen erfolgt eine Kronen-Brücken-Kronenversorgung, bei der der mittlere Zahn bei Vertragsschluss fehlte. Die anteilige Erstattung für diese Wenn Ihre GKV keine Leistung für den Zahnersatz erbringt, entfällt auch Gesamtversorgung beträgt daher 2/3 der Tarifleistung (2 von 3 Zähnen). eine Erstattung nach diesem Tarif. Wenn sich die erstattungsfähigen Aufwendungen auf 2.500 € belaufen und 4.6 Was leisten wir für kieferorthopädische Behandlungen? sich die GKV mit einem Betrag von 800 € beteiligt, erstatten wir folgender- maßen: Wir erstatten Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen, wenn eine Kiefer- bzw. Zahnfehlstellung vorliegt, die aufgrund medizinischer Notwendig- • Tarifleistung: 800 € (GKV-Leistung) keit korrigiert werden muss. • Erstattung: 2/3 von 800 € = 533,33 € Wenn Ihre GKV keine Leistung erbringt, ersetzen wir die erstattungsfähigen • Zusammen mit der Leistung der GKV erhalten Sie: 533,33 € + 800 € kieferorthopädischen Behandlungskosten zu 90 %. = 1.333,33 €. Wenn Ihre GKV eine Leistung erbringt, ersetzen wir 90 % der Mehrkosten, 5.2 Was gilt bei der Leistung für laufende bzw. angeratene oder beab- die nicht unter den Leistungsanspruch der GKV fallen. sichtigte Behandlungen? Als Mehrkosten gelten insbesondere: Wir leisten nicht für zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlungen, • Mini-Metallbrackets, Keramik- und Kunststoffbrackets die bereits bei Vertragsschluss geplant oder angeraten sind bzw. zu diesem • unsichtbare Zahnspange (Invisalign) Zeitpunkt durchgeführt werden – ausgenommen sind Zahnprophylaxe-Maß- • Lingualtechnik nahmen nach Ziffer 4.2. • festsitzender Retainer 5.3 Was gilt bei Tarifwechsel? • konfektionierte herausnehmbare Geräte Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, gilt für die • festsitzender Lückenhalter Mehrleistung: • farbige oder farblose Bögen und Teilbögen Wir leisten nicht für Behandlungsmaßnahmen von Zähnen, die bereits bei • thermisch programmierbare oder plastische Bögen und Teilbögen Tarifwechsel fehlen und noch nicht ersetzt wurden. Weisheitszähne sind hier- • Pendulum von ausgenommen. Ein sogenannter „vollständiger Lückenschluss“ gilt nicht • Distal-Jet als fehlender Zahn. • funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen Außerdem leisten wir nicht für zahnärztliche und kieferorthopädische Für alle kieferorthopädischen Maßnahmen gilt: Behandlungen, die bereits bei Tarifwechsel geplant oder angeraten sind bzw. Die kieferorthopädische Behandlung muss medizinisch notwendig sein und vor zu diesem Zeitpunkt durchgeführt werden – ausgenommen sind Zahn- dem 18. Geburtstag begonnen haben. Bei einer unfallbedingten kieferorthopä- prophylaxe-Maßnahmen nach Ziffer 4.2. dischen Behandlung gilt die Altersbegrenzung nicht. Der Erstattungsbetrag ist 5.4 Ist es sinnvoll, einen Heil- und Kostenplan vorzulegen? über die gesamte Vertragslaufzeit auf maximal 1.500 € pro versicherte Person begrenzt. Er bezieht sich auf sämtliche während der Vertragslaufzeit stattfin- Wenn Sie rechtzeitig vor Beginn Ihrer Behandlung eine Kopie des Heil- und denden kieferorthopädischen Behandlungen bzw. Mehrkosten. Kostenplans einreichen, informieren wir Sie gerne über die Höhe der voraus- sichtlichen Erstattung. Der Heil- und Kostenplan muss den Kostenvoranschlag Für die im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung anfal- des Zahnlabors mit den spezifischen Kosten für Material- und Laborkosten lenden Material- und Laborkosten gelten die Höchstbeträge gemäß Ziffer 4.7. enthalten. Bitte lassen Sie im Falle von Zahnersatz und Kieferorthopädie den Ein eventuell verbleibender Eigenanteil wegen des Abbruchs bzw. erfolgloser Plan von Ihrer GKV genehmigen. Beendigung einer kieferorthopädischen Behandlung wird nicht erstattet. Eine Kürzung der Tarifleistung allein auf Grund eines fehlenden Heil- und 4.7 Welche Höchstbeträge gelten für Material- und Laborkosten? Kostenplanes erfolgt nicht. Bei der Erstattung der zahntechnischen Leistungen (Material- und Laborkosten) legen wir maximal die jeweils teuersten Höchstsätze des Bundeseinheitlichen 6. Services Leistungsverzeichnisses für zahntechnische Leistungen (BEL) in seiner jeweils 6.1 Gesundheitsportal gültigen Fassung zu Grunde. Unter der Internetadresse www.huk.de können Sie sich zu den Themen Ge- Die Erstattungshöchstsätze finden Sie im beigefügten Preis-Leistungs- sundheit, Aktuelles aus Medizin, Forschung und Reisemedizin informieren. verzeichnis für zahntechnische Leistungen (PLV). 6.2 Unterstützung Darüber hinaus finden Sie dort auch Erstattungshöchstsätze für nicht im BEL geregelte zahntechnische Leistungen, wie z. B. Inlays oder Keramikkronen. Wir unterstützen Sie mit einem vielfältigen Angebot im Leistungsfall und rund um Ihren Vertrag. Soweit sich die jeweils teuersten Höchstsätze des BEL verändern, verändert sich damit auch die Höhe der entsprechenden Positionen des PLV. Nähere Informationen erhalten Sie unter www.huk.de [Seite 4] 6.3 Schnelligkeitsgarantie Fissurenversiegelung Wir garantieren Ihnen eine Bearbeitung der Leistungsanträge innerhalb von Es handelt sich hierbei um eine kariesvorbeugende Behandlung zum Schutz zwei Wochen. Sollten wir dieses Versprechen nicht einhalten, zahlen wir Ihnen der Fissuren (spaltartige Vertiefung in den großen und kleinen Backenzähnen) als „Entschuldigung“ 10 €. – vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen. Die zwei Wochen zählen ab Posteingang bei uns. Liegen Feiertage innerhalb Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) / Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) dieses Zeitraums, verlängert sich die Frist entsprechend. Die GOÄ bzw. GOZ regelt die Abrechnung der (zahn-) ärztlichen Leistungen im Voraussetzung für unser Versprechen ist lediglich, dass Sie zum Einreichen Rahmen einer privatärztlichen Behandlung. Ihrer Rechnungen den Leistungsscheck verwenden. Heilfürsorge Bitte informieren Sie sich außerdem auf www.huk.de über weitere Einrei- chungsmöglichkeiten, die Ihnen die Schnelligkeitsgarantie sichern. Die Heilfürsorge ist eine besondere Form der Fürsorge des Dienstherrn (Bund oder Land) gegenüber seinen Beamten. Sie gehört weder zur gesetzlichen noch zur privaten Krankenversicherung. Heilfürsorge wird speziell denjenigen 7. Beiträge Berufsgruppen gewährt, deren Tätigkeit besonders risikoreich und gefährlich Der Tarif wird nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Es werden keine ist, z. B. Polizeibeamte. Alterungsrückstellungen gebildet. Krankenversicherung nach Art der Schaden Die Höhe des Beitrages ist nach Altersgruppen gestaffelt und richtet sich nach dem Alter der versicherten Person: Die Prämie wird auf Basis einer jährlichen Betrachtung berechnet und kalku- liert keine Alterungsrückstellungen ein. Altersgruppe Monatsbeitrag Preis-Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen (PLV) 0 bis 12 Jahre 6,40 € Das Preis-Leistungsverzeichnis legt die maximalen Obergrenzen für Material- 13 bis 25 Jahre 17,80 € und Laborkosten fest, bis zu denen wir die Kosten anerkennen. Ab 26 Jahre 18,50 € Rechnungsbetrag Dabei handelt es sich um den Betrag, den der Zahnarzt dem Patienten direkt Für die Höhe der Erstbeiträge ist Ihr tatsächliches Alter am Monatsende vor in Rechnung stellt – weil er ihn nicht über die Chip-Karte bei der GKV abrech- dem Versicherungsbeginn ausschlaggebend. Der Beitrag richtet sich nach der nen kann. Altersgruppe dieses Alters. Während der Vertragslaufzeit verändert sich der Beitrag ab dem Monatsersten Schriftform nach Ihrem 13. bzw. 26. Geburtstag. Sie müssen dann den Beitrag der jeweils Schriftform bedeutet: Schriftlich und mit eigenhändiger Unterschrift unter- erreichten, nächsthöheren Altersgruppe zahlen. zeichnet. Durch Beitragsanpassungen gemäß § 8 b der AVB können sich die genannten Textform Beiträge verändern. Textform bedeutet: Schriftlich, aber hier ist im Gegensatz zur Schriftform keine Der zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem gültigen Versicherungsschein. eigenhändige Unterschrift notwendig, z. B. reicht ein Fax, eine SMS oder eine E-Mail. 8. Glossar Unfall Im folgenden Abschnitt erläutern wir verschiedene medizinische und in der Ein Unfall ist ein plötzlich, von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, bei Versicherung gebräuchliche Fachbegriffe. Das Glossar enthält keine Leistungs- dem die versicherte Person unfreiwillig einen Schaden erleidet. Die häufigsten versprechen. Unfälle sind z. B. Stürze, Verkehrs- und Sportunfälle. Alterungsrückstellungen Unverzüglich Als Alterungsrückstellungen werden Rücklagen in der privaten Krankenversi- Unverzüglich bedeutet nicht unbedingt „sofort“, sondern „ohne schuldhaftes cherung für die Absicherung von Altersrisiken bezeichnet. Zögern“. Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistun- Versicherte Person gen (BEL) Die versicherte Person ist diejenige Person, für die der vereinbarte Versiche- Das BEL enthält alle zahntechnischen Leistungen, die im Rahmen der ver- rungsschutz abgeschlossen wurde. tragszahnärztlichen Versorgung bei gesetzlich Krankenversicherten erbracht Vollständiger Lückenschluss werden können. Von einem vollständigen Lückenschluss spricht man, wenn die Zähne so Befundbezogene Festzuschüsse zusammenrücken, dass keine Lücke mehr vorhanden ist. Für Zahnersatz erstatten die gesetzlichen Krankenkassen nur noch „Fest- Wahltarif zuschüsse". Diese Festzuschüsse orientieren sich an über 50 verschiedenen Befunden. Man spricht daher auch von „befundorientierten Festzuschüssen". Wahltarife sind ein teils freiwilliges, teils gesetzlich vorgeschriebenes Angebot Für jeden dieser Befunde sieht die gesetzliche Krankenversicherung eine ein- von gesetzlichen Krankenkassen, das von den gesetzlich Versicherten genutzt fache und günstige Zahnersatzversorgung vor. werden kann. Erstattungsfähige Aufwendungen Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamt- kosten. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Aufwendungen. Gleiches gilt beispielweise, wenn höhere Material- oder Laborkosten in Rechnung gestellt werden, als die in dem zugrundeliegenden Preis-Leistungsverzeich- nis. Erstattungsvermerk Als Erstattungsvermerk wird die Bestätigung der GKV oder eines anderen Kostenträgers bezeichnet. Daraus muss sich ergeben, ob und ggf. in welcher Höhe die berechneten Kosten erstattet werden/wurden.