Janitos JA dental 100plus: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Vers Janitos Zahnzusatzversicherung Produktlinie JA dental 100plus Versicherungsbedingungen und Informationen Stand: 01.07.2024 | Bedingungsnummer: 270107 [Seite 2] Allgemeine Versicherungsbedingungen der Janitos Versicherung AG für die Krankheitskostenversicherung nach Art der Schadenversicherung (AVB/JS) (Stand 01.08.2021) Der Versicherungsschutz Ende der Versicherung §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des § 13 Vertragsdauer/Kündigung durch den Versicherungsnehmer Versicherungsschutzes § 14 Kündigung durch den Versicherer §2 Beginn des Versicherungsschutzes § 15 Sonstige Beendigungsgründe §3 Wartezeiten §4 Umfang der Leistungspflicht §5 Einschränkung der Leistungspflicht Sonstige Bestimmungen §6 Auszahlung der Versicherungsleistung § 16 Willenserklärungen und Anzeigen §7 Ende des Versicherungsschutzes § 17 Gerichtsstand § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Pflichten des Versicherungsnehmers Tarifbestimmungen und Beiträge §8 Beitragszahlungen § 8a Beitragsberechnung §9 Obliegenheiten Anhang § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Auszug aus dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPG) § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheits- Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte § 12 Aufrechnung Der Versicherungsschutz (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während der ersten drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutzes Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbe- handlung über diesen Zeitraum hinaus ausgedehnt werden, besteht (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfäl- Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht le* und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern ver- ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für einbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistun- weitere drei Monate. gen. Im Versicherungsfall leistet der Versicherer Ersatz von Aufwendun- gen für Heilbehandlungen und erbringt sonst vereinbarte Leistungen. (5) Aufnahmefähig sind Personen, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland haben und für die keine weitere Zusatzversicherung mit *Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von Leistungen für zahnärztliche Behandlungen in Deutschland bei einem außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesund- privaten Krankenversicherer besteht. Für Personen mit durch heitsschädigung erleidet. Vorerkrankungen erhöhtem Risiko können bei Abschluss oder Erhöhung (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung der Versicherung Risikozuschläge und/oder Leistungsausschlüsse einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versi- vereinbart werden. cherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizi- (6) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in nischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen ande- Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, ren Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschafts- die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so raum, setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die auch er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Hält sich eine versicherte Person für eine Zeit von höchstens sechs Schwangerschaft und die Entbindung, Monaten im Ausland auf, gilt dies nicht als Verlegung ihres gewöhnlichen b) ein medizinisch notwendiger oder ein rechtmäßiger Schwanger- Aufenthalts. Auslandsaufenthalte, die mit einer Unterbrechung von weni- schaftsabbruch sowie eine medizinisch notwendige Sterilisation, ger als zwei Monaten aufeinander folgen, werden hierbei zusammenge- zählt. c) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeunter- suchungen) nach Maßgabe der tariflichen Bestimmungen, d) ärztlich angeratene sowie von der ständigen Impfkommission des Robert-Koch-Institutes empfohlene Schutzimpfungen nach Maßga- be der tariflichen Bestimmungen, e) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versi- cherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen , dem Tarif mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. 1 von 6 [Seite 3] zugelassenen Ambulanzen eines Krankenhauses, welches die Voraus- § 2 Beginn des Versicherungsschutzes setzungen nach Absatz 4 erfüllt, den medizinischen Versorgungszentren nach § 95 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), den niedergelasse- (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein nen approbierten psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Ab- Jugendlichenpsychotherapeuten und den Heilpraktikern im Sinne des schluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versiche- deutschen Heilpraktikergesetzes frei. Im Ausland können die im jeweiligen rungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Land zugelassenen Heilbehandler, soweit sie den Behandlern gemäß Satz Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des 1 vergleichbar sind, in Anspruch genommen werden. Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Ab- schluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apothe- vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderun- ke bezogen werden. gen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versiche- rungsschutzes. Als Arzneimittel gelten nicht, auch wenn sie vom Behandler verordnet wurden und heilwirksame Stoffe enthalten: Nährmittel (außer bei Vorlie- (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz, auch für gen einer Enzymmangelerkrankung oder Mukoviszidose) und Stärkungs- Geburtsschäden, angeborene Krankheiten und Anomalien, ohne Risiko- präparate (auch sexuelle), Mineralwässer und Multivitaminpräparate, zuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tees, Badezusätze, Kosmetika, Antikonzeptiva, Desinfektionsmittel, Mittel Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer zur Hygiene und Körperpflege sowie Arzneimittel, bei deren Anwendung versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Diese Verpflich- tung besteht nur insoweit, als der beantragte Versicherungsschutz nicht (4) Freie Krankenhauswahl: Bei medizinisch notwendiger stationärer höher und nicht umfassender als der eines versicherten Elternteils ist. Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentli- chen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkei- im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein ten verfügen und Krankengeschichten führen. erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kranken- anstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder (4) Das Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von bezeichneten Zeitpunkt und endet ein Jahr nach Versicherungsbeginn. Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn Veränderungen des Versicherungsverhältnisses bleiben ohne Einfluss auf der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Beginn und Ende des Versicherungsjahres. Der Versicherer kann sich auf eine fehlende Zusage nicht berufen, wenn Werden zu einer bestehenden Versicherung nachträglich Personen oder a) die Krankenanstalt das einzige Krankenhaus für die stationäre Tarife eingeschlossen, endet für diese das erste Versicherungsjahr mit Akutversorgung in der Umgebung des Wohnortes der versicherten dem Versicherungsjahr der bereits laufenden Versicherung. Person ist; b) es sich um eine Notfalleinweisung handelt; § 3 Wartezeiten c) während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkran- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. kung auftritt, die eine medizinisch notwendige stationäre Behand- lung erfordert. (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die statio- Sie entfällt näre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. a) bei Unfällen; (6) Aufwendungen für Behandlungen durch die in Absatz 2 genannten Behandler und in den in Absatz 4 und 5 genannten Krankenhäusern b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspart- sowie für Verordnungen nach Absatz 3 werden nur ersetzt, soweit der nerschaftsgesetz einer mindestens seit drei Mona- ten versicherten Tarif entsprechende Leistungen auch vorsieht (vgl. Abs. 1 S.1). Person, sofern eine gleichartige Versicherung in- nerhalb zweier Monate nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Partnerschaft (7) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- beantragt wird. oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychothe- Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt rapie, Zahnbehandlung (mit Ausnahme der zahnmedizinischen Individual- haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Me- prophylaxe), Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. Sie entfallen thoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann bei Unfällen. jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwen- (4) Die allgemeine Wartezeit und die besonderen Wartezeiten können – dung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel ange- mit Ausnahme der Wartezeit für Zahnersatz und kieferorthopädische fallen wäre. Behandlungen – erlassen werden, wenn der Abschluss mit ärztlicher (8) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 Untersuchung beantragt wird. Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Der Antragsteller und die mitzuversichernden Personen sind i n d i e s em Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die F a l l verpflichtet, sich innerhalb von zwei Wochen seit Aufforderung durch beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die den Versicherer auf eigene Kosten der ärztlichen Untersuchung zu Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbe- handlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei unterziehen und den ärztlichen Untersuchungsbericht vorzulegen. Nach Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kosten- Ablauf der Frist gilt die Versicherung als ohne ärztliche Untersuchung voranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des beantragt. Die Wartezeiten werden dann nicht erlassen. Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer (5) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. ist. (9) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder §4 Umfang der Leistungspflicht der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht Tarif mit den Tarifbedingungen. Die Aufwendungen werden jeweils dem über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Versicherungsjahr zugerechnet, in dem die Heilbehandlung erfolgt, die Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer Arznei-, Verband- und Hilfsmittel bezogen oder die Heilmittel erbracht oder die versicherten Person erhebliche therapeutische Gründe oder werden. Soweit der Tarif auf das Versicherungsjahr bezogene, betrags- sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, mäßige Leistungshöchstsätze vorsieht, gelten diese je versicherte Person einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. für volle Jahre. Endet das erste Versicherungsjahr bereits vor Ablauf von Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem einem Jahr (siehe § 2 Abs. 4) oder endet ein späteres Versicherungsjahr gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versiche- vorzeitig, vermindert sich der Betrag um jeweils 1/360 für jeden nicht rungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung versicherten Tag. Etwa sich daraus ergebende Überzahlungen sind des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen zurückzuerstatten. Bei Umstufung (Tarifwechsel) in einen Tarif mit - auf Kosten. das Versicherungsjahr bezogen - niedrigeren betragsmäßigen Leistungs- höchstsätzen gilt die Regelung sinngemäß. (2) Freie Behandlerwahl: Der versicherten Person steht in Deutschland die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärz- ten, den für ambulante Behandlungen liquidationsberechtigten approbier- ten Ärzten eines Krankenhauses, den zur ambulanten Heilbehandlung 2 von 6 [Seite 4] §5 Einschränkung der Leistungspflicht wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsbe- rechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese (1) Keine Leistungspflicht besteht Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer einge- Unfällen und für Todesfälle, die in unmittelbarem oder mittelbarem hen, in Euro umgerechnet. Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen eingetreten sind oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Als Kurs des Tages gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro- Versicherungsschutz eingeschlossen sind; diese Wechselkurs der europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Wäh- Leistungeinschränkung gilt nicht, wenn die versicherte Person rungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß außerhalb von Deutschland vom Eintritt des Kriegsereignisses "Devisenkursstatistik", Veröffentlichungen der Deutschen Bundes- bank, überrascht wird und das betroffene Gebiet aus Gründen, die sie nicht Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, dass die zur zu vertreten hat, nicht verlassen kann. Dabei besteht Bezahlung der Rechnung notwendigen Devisen nachweislich zu einem Versicherungsschutz solange, bis die Ausreise ohne Gefahr für Leib ungünstigeren Kurs erworben wurden und dies durch eine Ände- rung der und Leben möglich ist. Ein Kriegsereignis tritt dann überraschend ein, Währungsparitäten bedingt war. wenn vor Beginn der Reise keine Reisewarnung durch das Auswärtige Amt für das betroffene Reisegebiet erfolgte. Terroristische Anschläge (4) Kosten für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen gelten nicht als Kriegsereignisse. werden; Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen können abgezogen werden, wenn der Versicherungsnehmer kein Inlandskonto benannt hat. b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können nicht verpfändet deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Ent- werden. ziehungskuren; c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Heil- praktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versiche- § 7 Ende des Versicherungsschutzes rer aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat, Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfälle wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versi- - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. cherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, be- steht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; Pflichten des Versicherungsnehmers d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaß- nahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif §8 Beitragszahlung nichts anderes vorsieht; (1) Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und wird vom Versicherungsbe- e) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 ginn an berechnet. Auf Wunsch des Versicherungsnehmers kann auch eine Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene vierteljährliche, halbjährliche oder jährliche Beitragszahlung vereinbart Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; werden. Der Beitrag ist zum jeweils vereinbarten Zeitpunkt fällig. Seine Höhe ergibt sich aus dem Versicherungsschein in Verbindung mit der für f) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unter- den Tarif gültigen Tarifprämientabelle. Wird der Beitrag während des bringung; Versicherungsjahres nach Maßgabe von § 8 b neu festgesetzt, ist der neue Beitrag vom Änderungszeitpunkt an zu zahlen. Wurden Beiträge g) für Behandlungsrechnungen, die den Bestimmungen der jeweils bereits im Voraus gezahlt, ist der Unterschiedsbetrag nachzuzahlen bzw. gültigen amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte, zurückzuzahlen. Zahnärzte und Psychotherapeuten bzw. dem a k t u e l l e n Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker nicht entsprechen oder deren (2) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nichts Höchstsätze überschreiten, falls der Tarif nichts anderes vorsieht. anderes vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von 2 Wochen nach Zugang Dies gilt bei einer Behandlung im Ausland entsprechend, sofern die des Versicherungsscheines zu zahlen, nicht jedoch vor dem vereinbarten ortsüblichen Sätze überschritten werden. Versicherungsbeginn. Ist die Beitragszahlung im Lastschriftverfahren vereinbart, gilt der Erstbeitrag bis zum Eingang der Lastschrift beim (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Geldinstitut als gestundet. Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabset- (3) Die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrags oder eines Folge- zen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen beitrags kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistun- Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Tritt der Versi- gen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. cherer zurück, weil der erste Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Ist ein Beitrag nicht (3) Besteht Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversi- rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform ge- cherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche mahnt, ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet. Außerdem können Heil- oder Unfallfürsorge, ersetzt der Versicherer nur die durch diese Verzugszinsen und die von Dritten in Rechnung gestellten Kosten und gesetzlichen Leistungen nicht abgegoltenen Aufwendungen. Gebühren erhoben werden. (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles (4) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Ge- beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige samterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungs- verhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bis zum Wirksamwerden der geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versi- Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, cherers. weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Als Nachweise sind Rechnungen im Original vorzulegen. Rechnungs- zweitschriften mit Erstattungsvermerken eines anderen Versicherungs- (5) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. trägers werden Originalen gleichgestellt. Die Rechnungen müssen enthalten: Name der behandelten Person, Bezeichnung der Krankheit, Aufnahme- und Entlassungstag sowie Pflegeklasse bzw. Bettenzahl je § 8 a Beitragsberechnung Zimmer im Krankenhaus, Leistungen des Arztes (bei Behandlung im Inland (1) Die Versicherung wird nach Art der Schadenversicherung betrieben; zusätzlich: Angabe der Nummern des Gebührenverzeichnisses m i t eine Alterungsrückstellung wird nicht gebildet. d e n hierfür in Rechnung gestellten Steigerungssätzen) und d a s jeweilige Behandlungsdatum. Wird nur ein Ersatzkrankenhaustagegeld (2) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften beansprucht, genügt eine entsprechende Bescheinigung des des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in den technischen Krankenhauses mit dem Namen der behandelten Person über die Dauer Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. des Krankenhausaufenthaltes und die Bezeichnung der Krankheit (3) Der monatliche Beitrag richtet sich nach der Beitragsgruppe des (Diagnose). erreichten Alters. Die Beitragsgruppen können aus einem einzigen Alter bestehen oder mehrere Alter umfassen. Der Versicherer teilt dem Versi- (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der cherungsnehmer bei Vertragsschluss die Beitragsgruppen und die zuge- Leistungen des Versicherers aus § 14 Versicherungsvertragsgesetz hörigen Beiträge mit. Als erreichtes Alter gilt der Unterschied zwischen (VVG) (siehe Anhang). dem laufenden Kalenderjahr und dem Geburtsjahr der versicherten (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, Person. 3 von 6 [Seite 5] Erreicht die versicherte Person zu Beginn des nächsten Kalen- (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen derjahres das erste Alter der jeweils folgenden Beitragsgruppe, ist ab April (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienen- des neuen Versicherungsjahres der für diese Beitragsgruppe geltende des Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu Beitrag zu zahlen. wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit (4) Bei Beitragsänderungen, auch durch Eintritt in eine andere Bei- erforderlich mitzuwirken. tragsgruppe, kann der Versicherer besonders vereinbarte Risikozuschlä- (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person ge im Verhältnis der Veränderung entsprechend anpassen. vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der (5) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrläs- zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Ver- erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. hältnis zu kürzen. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte § 8 b Beitragsanpassung gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. Leistungen wegen steigender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer jährlich für diesen Tarif die erforderlichen mit den § 12 Aufrechnung in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt die Gegenüberstellung der erforderlichen Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur Versicherungsleistungen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen für aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig eine Beobachtungseinheit dieses Tarifs eine Abweichung von mehr als 5%, festgestellt ist.Ende der Versicherung werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung eines unabhängigen mathematischen Treuhänders angepasst. Eine Beitragsanpassung erfolgt § 13 Vertragsdauer/Kündigung durch den nicht, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer Versicherungsnehmer und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als nur vorübergehend anzusehen ist. (1) Der Versicherungsvertrag wird zunächst für die Dauer von zwei Jahren abgeschlossen. Er verlängert sich um je ein weiteres Versiche- (2) Erfolgt eine Beitragsanpassung, werden auch eventuell vereinbarte rungsjahr (§ 2 Abs. 4), wenn der Versicherungsnehmer ihn nicht mit einer Risikozuschläge im Zuge der Beitragsanpassung entsprechend angepasst. Frist von drei Monaten vor dem jeweiligen Ablauf gekündigt hat. (3) Änderungen gemäß den vorgenannten Absätzen werden zu Beginn (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung und beschränkt werden. der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. (3) Erhöht sich der Beitrag wegen Eintritts in eine andere Beitragsgrup- (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge gemäß Abs. 1 oder vermindert pe (siehe § 8a Abs. 3), kann der Versicherungsnehmer das Versiche- er seine Leistungen gemäß (§ 18), besteht gemäß § 13 (4) ein rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen außerordentliches Kündigungsrecht für den Versicherungsnehmer. zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen. (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge auf Grund der Beitragsanpas- §9 Obliegenheiten sungsklausel (§ 8 b ) oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18, (1) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versiche- der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten vom rers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfal- Zugang der Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens les oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erfor- der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der derlich ist. Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis a u c h bis u n d zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. (2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflich- tet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt o d e r Z a h n a r z t (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfech- untersuchen zu lassen. tung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Perso- nen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser (3) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlus- Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Gene- se des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers sung hinderlich sind. zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (4) Eine weitere Zusatzversicherung bei einem anderen Versicherer mit Leistungen für zahnärztliche Behandlungen in Deutschland darf nur mit Zustimmung des Versicherers abgeschlossen werden. (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten (5) Weitere besondere Obliegenheiten können sich aus dem Tarif Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des ergeben. künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Ver- pflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 4 bzw. eine im abgeschlossenen Tarif (§ 9 Abs. 5) genannte Obliegenheiten verletzt wird. § 14 Kündigung durch den Versicherer (2) Wird die in § 9 Abs. 4 oder eine im abgeschlossenen Tarif (§ 9 Abs. (1) Der Versicherer verzichtet auf sein ordentliches Kündigungsrecht. 5) genannte Obliegenheit verletzt, kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis, unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündi- (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der gungsrecht bleiben unberührt. Eine danach zulässige Kündigung kann auf Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen (3) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 6 Sätze 1 und 2 entsprechend. § 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsver- § 15 Sonstige Beendigungsgründe letzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versiche- (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatz- rungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das ansprüche gegen Dritte besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forde- Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungs- rungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. 4 von 6 [Seite 6] (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versiche- rungsverhältnis. Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird einen anderen Staat als die in § 1 Absatz 6 genannten, endet insoweit dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer ander- Pflegeversicherung weitergeleitet. weitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszu- Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist schlag verlangen. keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. (4) Das Versicherungsverhältnis endet mit Beendigung der Versiche- rung in der GKV für die betreffende Person zum Ende des Monats, in dem die Versicherung in der GKV fortfällt. § 13 Abs. 6 Sätze 1 und 2 gilt entsprechend. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht Sonstige Bestimmungen zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer Sektor Versicherungsaufsicht bedürfen der Textform. Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de § 17 Gerichtsstand Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versiche- verbindlich entscheiden. rungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versiche- rungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. Hinweis auf den Rechtsweg (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohn- sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitglied- Anhang staat der Europäischen Union, Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum o d e r d e r S c h w e i z ist, oder ist sein Wohnsitz oder s e i n gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. § 14 Fälligkeit der Geldleistung (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbe- Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung dingungen des Versicherers notwendigen Erhebungen. (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der der Verhältnisse des Gesundheitswesens, können diese Bedingungen oder Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der die Tarifbedingungen durch den Versicherer den veränderten Versicherungsneh- mer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden verlangen, den der Versi- cherer voraussichtlich mindestens zu Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen und ein unabhängiger juristischer Treuhänder die Voraussetzungen für die infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die werden können. Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung zur Mitteilung der Änderung und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. Versicherungsnehmer folgt. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen § 19 Anzeigepflicht durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die verpflichtet. hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, sind, Vertragsbestandteil. kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit Ombudsmann Private Kranken- und (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versiche- Pflegeversicherung rungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versi- cherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungs- Postfach 06 02 22 nehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahr- 10052 Berlin lässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Internet: www.pkv-ombudsmann.de Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungs- nehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsneh- unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. mer. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. 5 von 6 [Seite 7] (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflich- tet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfal- les bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Vorausset- zung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche- rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflich- tet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versiche- rungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht hat. § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versiche- rer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zah- lungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versiche- rungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestim- mung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündi- gung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. § 86 Übergang von Ersatzansprüchen (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. 6 von 6 [Seite 8] Tarifbedingungen der Janitos Versicherung AG für die Ergänzungs- versicherung nach Tarif JA dental 100plus mit Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie gültig nur zusammen mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Janitos Versicherung AG für die Krankheitskostenversicherung nach Art der Schadenversicherung (AVB/JS) (Stand 01.07.2024) __________________________________________________________________________________ - zahntechnischen Leistungen (Material- und 1. Versicherungsfähigkeit Laborkosten) - Leistungen zur Eingliederung von Aufbissbehelfen und Nach Tarif JA dental 100plus können Personen ab einem Alter von Schienen (auch DROS-Schienen). 21 Jahren versichert werden, die in der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind. 3.2. Zahnmedizinische Individualprophylaxe Endet die Versicherung in der GKV, so endet die Versicherung Ersetzt werden 100 % der Aufwendungen. nach Tarif JA dental 100plus für die betreffende Person mit dem Tag, an dem die Versicherung in der GKV fortfällt. Als zahnmedizinische Individualprophylaxe gelten: 2. Versicherungsvoraussetzung - Professionelle Zahnreinigung, - Versiegelung (Fissurenversiegelung), 2.1. Nicht versicherbare Personen - Fluoridierung, - Speicheltest zur Keimbestimmung (Bakterien-/DNA- Nicht versicherbar und trotz Prämienzahlung nicht versichert sind Test), Personen mit einer bei Vertragsabschluss bereits vorhandenen - Erstellung eines Mundhygienestatus, voll- oder teilprothetischen Versorgung (herausnehmbarer - Kontrolle des Übungserfolges, Zahnersatz) sowie Personen, die bei Vertragsabschluss einen oder - Kariesrisikodiagnostik, mehr fehlende Zähne haben. Für die Durchführung können auch zahnmedizinische Als fehlend im Sinne dieses Tarifes gelten Zähne, die nicht durch Fachassistenten (Dentalhygieniker) in Anspruch genommen Zahnersatzmaßnahmen ersetzt wurden und bei denen kein werden. physiologischer Lückenschluss besteht. Weisheitszähne zählen nicht zu den fehlenden Zähnen. 3.3. Zahnersatz 2.2. Wartezeiten Ersetzt werden 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen. Abweichend von § 3 (3) AVB/JS entfallen alle Wartezeiten. Als Zahnersatz gelten: - Einlagenfüllungen (Inlays), Veneers, Verblendungen, 3. Versicherte Aufwendungen - Kronen, Teleskopkronen, Teilkronen und Onlays, - Prothetische Leistungen (Brücken, Stiftzähne, Voll- Für bei Vertragsabschluss bereits begonnene oder angeratene oder Teilprothesen und deren Reparatur), Behandlungen besteht kein Versicherungsschutz. - implantologische Leistungen einschließlich der damit in Zusammenhang stehenden chirurgischen Leistungen Im Versicherungsfall werden die nachstehenden Aufwendungen und der Suprakonstruktionen und der Leistungen für erstattet: weichgewebs- und knochenaufbauende Maßnahmen, 3.1. Zahnbehandlung einschließlich der in Verbindung mit diesen Leistungen notwendigen Ersetzt werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnbehandlungen zusammen mit einer eventuellen Leistung der - Anästhesie- und chirurgischen Leistungen GKV zu 100 %. - Bildaufnahmen (z.B. Röntgenbilder oder digitale Volumentomographie) Inlays und Kronen gelten als Zahnersatz nach Ziff.3.3, - Laserbehandlungen inklusive photoaktivierter Fissurenversiegelungen zählen zur Zahnmedizinischen Chemotherapie Individualprophylaxe nach Ziff. 3.2.. - funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen Als Zahnbehandlung gelten: - zahntechnischen Leistungen (Material- und Laborkosten), u.a. auch CEREC-Versorgungen. - allgemeine und konservierende Leistungen. Hierzu - Leistungen zur Eingliederung von Aufbissbehelfen und gehören u.a. Wurzelspitzen-Resektionen, Schienen (auch DROS-Schienen). Wurzelbehandlungen und Wurzelkanal-Behandlungen inklusive elektrometrischer Wurzellängenmessung Die Aufwendungen für Verblendungen sind je Quadranten bis sowie der Behandlung mit dem OP-Mikroskop sowie einschließlich Zahn acht (letzter Zahn) erstattungsfähig. plastische Füllungen insbesondere Kunststoff-, Komposit- und Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Füllungen. Eine generelle Begrenzung der Anzahl von Implantaten sieht der - Leistungen bei Erkrankung der Mundschleimhaut und Tarif nicht vor. des Parodontiums, inklusive VECTOR-Technologie, Schleimhauttransplantation, Bakterienanalyse, DNA- 3.4. Kieferorthopädie Test Ersetzt werden 100% der Aufwendungen für kieferorthopädische einschließlich der in Verbindung mit diesen Leistungen Leistungen, sofern eine Zahn- oder Kieferfehlstellung vorliegt, notwendigen deren Indikation auf einen Unfall zurückzuführen ist, der nach Versicherungsbeginn eingetreten ist und diese Fehlstellung aus - Anästhesie- und chirurgischen Leistungen medizinischen Gründen korrigiert werden muss. Der - Bildaufnahmen (z.B. Röntgenbilder oder digitale Erstattungsbetrag ist dabei auf maximal 2.500 Euro je Volumentomographie) Versicherungsfall begrenzt. - Laserbehandlungen inklusive photoaktivierter Chemotherapie - funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen 1 von 2 [Seite 9] Tarifbedingungen der Janitos Versicherung AG für die Ergänzungs- versicherung nach Tarif JA dental 100plus mit Leistungen für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie gültig nur zusammen mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Janitos Versicherung AG für die Krankheitskostenversicherung nach Art der Schadenversicherung (AVB/JS) (Stand 01.07.2024) __________________________________________________________________________________ Als kieferorthopädische Leistungen gelten u.a. auch: 3.7. Anrechnung von Leistungen der GKV - Mini-Metall-, Keramik- und Kunststoffbrackets, - unsichtbare Zahnspange (Invisalign), Sofern eine Vorleistung der GKV in Anspruch genommen werden - Lingualtechnik, kann, wird diese von den tariflichen Leistungen abgezogen. Ein - festsitzender Retainer, vereinbarter Selbstbehalt mit der GKV (z. B. im Rahmen eines - konfektionierte herausnehmbare Geräte, Wahltarifs) gilt ebenfalls als Vorleistung und wird nicht erstattet. - festsitzender Lückenhalter, - farbige oder farblose Bögen und Teilbögen, Werden für die gewählte Versorgung von der GKV zu erstattende - thermisch programmierbare oder plastische Bögen und Leistungen nicht in Anspruch genommen (z. B. weil ein Zahnarzt Teilbögen, ohne Kassenzulassung gewählt wurde), werden pauschal 20 % - Pendulum, des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags als Vorleistung der GKV - Distal-Jet, von den tariflichen Leistungen abgezogen. Tariflich bestehende Leistungsobergrenzen (auch die Zahnstaffelbeträge) gelten dabei einschließlich der in Verbindung mit diesen Leistungen unverändert fort. notwendigen 4. Zahnärztliches Honorar - Anästhesie- und chirurgischen Leistungen - Bildaufnahmen (z.B. Röntgenbilder oder digitale Die Aufwendungen sind nur erstattungsfähig, wenn sie nach den Volumentomographie) jeweils gültigen Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) bzw. für - funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Ärzte (GOÄ) berechnet werden. Leistungen - zahntechnischen Leistungen (Material- und Erstattungsfähig sind Leistungen bis zu den jeweiligen Laborkosten) Höchstsätzen der Gebührenordnung. - Leistungen zur Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen (auch DROS-Schienen). 5. Heil- und Kostenpläne 3.5. Maßnahmen zur Schmerzausschaltung Es wird empfohlen vor Inanspruchnahme von umfänglichen Maßnahmen (insbesondere bei Zahnersatz und Kieferorthopädie) Ersetzt werden 100% der Aufwendungen für einen Heil- und Kostenplan einzureichen. Der Versicherer erstattet schmerzausschaltende Maßnahmen beim Zahnarzt, für die die in diesem Fall die Kosten für die Erstellung des Heil- und GKV nicht leistungspflichtig ist. Voraussetzung ist, dass der Kostenplans, verpflichtet sich diesen unverzüglich zu prüfen und Versicherer für die zu Grunde liegende zahnärztliche Behandlung teilt die Höhe der zu erwartenden Leistung mit. Wird der Plan nicht nach diesem Tarif gemäß Ziff. 3.1., 3.3. oder 3.4. leistungspflichtig eingereicht, hat dies keine Auswirkungen auf die Leistungen. ist. Die maximale Erstattung des Versicherers beträgt 350 Euro innerhalb eines Kalenderjahres. 6. Sonstige Bestimmungen Maßnahmen zur Schmerzausschaltung, für die die GKV nicht Die Leistung der GKV bzw. die Leistungsablehnung durch die GKV leistungspflichtig ist, können z.B. sein: muss auf den eingereichten Kostenbelegen bestätigt und die Höhe angerechneter Leistungen aus einem Selbstbehalt angegeben - Analgo-Sedierung (Dämmerschlaf), sein. - Vollnarkose, - Lachgas-Sedierung, - Akupunktur, 7. Beitrag - Hypnose. Der Beitrag ist abhängig vom Alter der versicherten Person. Das 3.6. Zahnaufhellende Maßnahmen (Bleaching) Alter wird berechnet, indem man vom laufenden Kalenderjahr das Geburtsjahr abzieht, unabhängig vom tatsächlichen Geburtstag Ersetzt werden 100% der Aufwendungen für zahnaufhellende (siehe § 8a Abs. 3 AVB/JS). Gemäß dem so errechneten Alter wird Maßnahmen beim Zahnarzt (Bleaching). Die maximale Erstattung die versicherte Person einer der nachfolgenden Altersgruppen des Versicherers beträgt 300 Euro innerhalb von zwei zugeordnet, die für den Beitrag maßgebend sind: Kalenderjahren. - 21 bis 25 Jahre 3.7. Leistungsbegrenzung (Zahnstaffel) - 26 bis 30 Jahre - 31 bis 35Jahre Die Erstattung des Versicherers nach den Ziffern 3.1., 3.3. und 3.5. - 36 bis 40 Jahre ist ab Versicherungsbeginn begrenzt auf maximal: - 41 bis 45Jahre - 46 bis 50 Jahre - 1.500 Euro im ersten Kalenderjahr, - 51 bis 55 Jahre - 3.000 Euro in den ersten zwei Kalenderjahren, - 56 bis 60 Jahre - 4.500 Euro in den ersten drei Kalenderjahren und - 61 Jahre und älter - 6.000 Euro in den ersten vier Kalenderjahren. Der gültige Beitrag für die erreichte Altersgruppe einer versicherten Diese Begrenzung entfällt bei unfallbedingter Behandlung, sofern Person ist auf dem aktuellen Versicherungsschein ersichtlich, der Unfall nach Versicherungsbeginn eingetreten ist. ebenso die jeweils gültigen Beiträge für alle anderen Altersgruppen. Das erste Kalenderjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein ausgewiesenen Datum (Versicherungsbeginn) und endet am 31. 8. Kindernachversicherung Dezember. Die Kindernachversicherung gemäß §2 Abs. 2 und 3 AVB/JS erfolgt im Tarif JA dental 100. Im Tarif JA dental 100plus sind generell nur Personen ab Alter 21 versicherungsfähig. 2 von 2