LVM ZahnPremium: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Vertragsgrundlagen und weitere Informationen Private Krankenzusatzversicherung für gesetzlich Versicherte [Seite 3] Inhaltsübersicht Seite Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht4 Verbraucherinformation5 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (AVB/G) und die Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KHT) 7 Teil I Musterbedingungen und Teil II Tarifbedingungen 7 Teil III Tarife Stationäre Zusatzversicherungen Tarife SG – Stationäre Krankheitskosten-Zusatzversicherung 15 Tarife SG (M/F) – Stationäre Krankheitskosten-Zusatzversicherung 16 – Besondere Bedingungen für die stationäre Krankheitskosten-Zusatzversicherung ohne Bildung von Alterungsrückstellungen nach den geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarifen der Serie SG und den geschlechtsabhängig kalkulierten Tarifen der Serie SG (M/F) 17 Tarife KHT und KHT (M/F) – Krankenhaustagegeldversicherung 18 Tarif KHTF – Besondere Bedingungen für die beitragsfreie Krankenhaustagegeldversicherung 18 Zahn-Zusatzversicherungen T arife Dental und Dental-Plus, K-Dental und K-Dental-Plus sowie Dental (M/F) und Dental-Plus (M/F) und K-Dental (M/F) und K-Dental-Plus (M/F) – Zusatzversicherung für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie 19 Ergänzende Zusatzversicherungen Tarif Natur - Zusatzversicherung für naturheilkundliche Untersuchungen und Behandlungen 21 Tarif Check - Zusatzversicherung für Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen 22 T arif A&O - Zusatzversicherung für Brillen, refraktive Chirurgie, Hörgeräte sowie unfallbedingte Erblindung bzw. unfallbedingten Verlust des Gehörs 23 Tarife EG-Komfort und EG-Komfort (M/F) – Zusatzversicherung für Sehhilfen, Zahnersatz und Heilpraktiker 24 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Zahnzusatzversicherung nach den T­ arifen ZahnPremium und ZahnKomfort (AVB/GZ)25 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (AVB/KT) 32 Teil I Musterbedingungen und Teil II Tarifbedingungen 32 Teil III Tarife KT und KT (M/F) – Krankentagegeldversicherung für Selbstständige 40 – für Arbeitnehmer und Selbstständige 40 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankengeld-Ergänzungsversicherung (AVB/KGE) 41 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung (AVB/PTG) 46 Teil I Musterbedingungen und Teil II Tarifbedingungen 46 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflege-Zusatztagegeldversicherung nach dem geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarif PZT-Komfort, den geschlechtsabhängig kalkulierten Tarifen PZT (M/F), PZT-Komfort (M/F) und dem Tarif PZT 0 (AVB/PZT) 53 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (AVB/GAW) 58 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die kleine Anwartschaftsversicherung (AVB/KAW) 59 Anhang: Gesetzesauszüge 61 Hinweise zum Datenschutz 75 Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft (Code of Conduct)/ Liste der Dienstleister im Rahmen der Datenverarbeitung 77 3 [Seite 4] Informationsblatt Krankenversicherung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht In der Presse und in der Öffentlichkeit durch die in diesem Jahr eingehenden Bei- der Kalkulation wird unterstellt, dass sich ­werden im Zusammenhang mit der pri­ träge gedeckt werden. Außer einer gesetz- die Kosten im Gesundheitswesen nicht vaten und gesetzlichen Krankenversiche- lichen Rücklage werden keine weiteren erhöhen und die Beiträge nicht allein we- rung Begriffe gebraucht, die erklärungs­ Rückstellungen gebildet. ­gen des Älterwerdens des Versicherten steigen. bedürftig sind. Dieses Informationsblatt Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet will Ihnen die Prinzipien der gesetzlichen man als Anwartschaftsdeck­ungsverfahren und privaten Krankenversicherung kurz Unter bestimmten Voraussetzungen sind oder Kapitaldeckungsverfahren. erläutern. Ehegatten und Kinder beitragsfrei mit­ versichert. Ein Wechsel des privaten Krankenversiche- Prinzipien der gesetzlichen rungsunternehmens ist in der Regel zum Prinzipien der privaten Kranken­ Ablauf des Versicherungsjahres möglich. Krankenversicherung versicherung Dabei ist zu beachten, dass für die Kran- In der gesetzlichen Krankenversicherung kenversicherer – mit Ausnahme der Versi- In der privaten Krankenversicherung ist besteht das Solidaritätsprinzip. Dies be- cherung im Basistarif – keine Annahme­ für jede versicherte Person ein eigener ­deutet, dass die Höhe des Beitrags nicht Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrags verpflichtung besteht, der neue Versicherer in erster Linie vom im Wesentlichen gesetz- richtet sich nach dem Alter und nach dem wiederum eine Gesundheitsprüfung durch- lich festgelegten Leistungsumfang, sondern Gesundheitszustand der versicherten Per- führt und die Beiträge zum dann erreich- von der nach bestimmten Pauschalregeln son bei Vertragsabschluss sowie nach dem ten Alter erhoben werden. Ein Teil der kal- ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit abgeschlossenen Tarif. Es werden nach kulierten Alterungsrückstellung kann an des versicherten Mitglieds abhängt. Die versicherungsmathema­tischen Grund- den neuen Versicherer übertragen werden.1 Beiträge werden regelmäßig als Prozent- sätzen berechnete risiko­gerechte Beiträge Der übrige Teil kann bei Abschluss eines satz des Einkommens bemessen. erhoben. Zusatztarifes auf dessen Prämie angerech- net werden; andernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme Rückkehr in die gesetzliche Krankenversi- Um­lageverfahren erhoben. Dies bedeutet, von Gesundheitsleistungen wird durch eine cherung ist in der Regel, insbesondere im dass alle Aufwendungen im Kalenderjahr Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei Alter, ausgeschlossen. 1 Waren Sie bereits vor dem 1. 1. 2009 privat krankenversichert, gelten für Sie Sonderregelungen. Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über diese Regelungen. 4 [Seite 5] Verbraucher­information Die nachfolgenden Informationen erhalten Zustandekommen des Vertrages, Binde­ dem Ende der Widerrufsfrist, so hat der Sie aufgrund der Verordnung über Infor­ frist für Ihre Vertragserklärung wirksame Widerruf zur Folge, dass empfan- mationspflichten bei Versicherungsverträ- Der Versicherungsvertrag kommt zustande, gene Leistungen zurückzugewähren sind. gen. Neben den Allgemeinen Versiche- wenn wir Ihren Antrag annehmen. In der Leistungen sind unverzüglich, spätestens rungsbedingungen, die Sie im Anschluss Regel geschieht dies durch Zugang des innerhalb von 30 Tagen, zurückzugewäh- vorfinden, handelt es sich um Informatio­ ­Versicherungsscheins bei Ihnen. Der Versi- ren. Die Frist beginnt für den Versicherer nen zum Ver­sicherer, zur angebotenen Leis­ cherungsschutz beginnt mit dem im Ver­ mit dem Zugang und für den Versiche- tung, zum Vertrag und zum Rechtsweg. sicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt rungsnehmer mit der Abgabe der Wider- (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor rufserklärung. Vertragspartner Abschluss des Versicherungsvertrages und Haben Sie Ihr Widerrufsrecht hinsichtlich Ihr Vertragspartner ist die nicht vor Ablauf von ggf. vereinbarten des Versicherungsvertrages wirksam ausge- LVM Krankenversicherungs-AG, Wartezeiten. Weitere Angaben zum Beginn übt, so sind Sie auch an einen mit dem Kolde-Ring 21, 48126 Münster der Versicherung und des Versicherungs- Versicherungsvertrag zusammenhängenden mit Sitz in Münster. Registergericht: schutzes können Sie den Ihrem Vertrag zu Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusam- Amtsgericht Münster, HR B 1809 Grunde liegenden Bedingungen entneh- menhängender Vertrag liegt vor, wenn er Wir sind Erstversicherer im Bereich der men. Sie sind an Ihre Vertragserklärung einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag ­privaten Krankenversicherung. sechs Wochen gebunden. Die Bindefrist aufweist und eine Dienstleistung des Versi- beginnt mit dem Tag der Antragstellung. cherers oder eines Dritten auf der Grundla- Die für uns zuständige Aufsichtsbehörde ge einer Vereinbarung zwischen dem Drit- ist die Bundesanstalt für Finanzdienst­ Widerrufsrecht ten und dem Versicherer betrifft. Ihnen leistungsaufsicht (BaFin), Sie können Ihre Vertragserklärung inner- dürfen durch die Ausübung des Widerrufs- Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn, halb einer Frist von 14 Tagen ohne Angabe rechts keine Kosten entstehen. Telefon: 02 28/41 08-0, von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, Telefax: 02 28/41 08-15 50. E-Mail) widerrufen. Die Widerrufsfrist Wenn Sie Ihr Widerrufsrecht nicht aus- beginnt, nachdem Ihnen der Versiche- üben, sind Sie an den Vertrag gebunden. Garantiefonds rungsschein, die Vertragsbestimmungen, Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Ver- Zur Absicherung der Ansprüche aus der einschließlich der für das Vertragsverhält- trag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch Krankenversicherung dienen zunächst nis geltenden Allgemeinen Versicherungs- sowohl von Ihnen als auch vom Versicherer ­eigene Sicherheitsmittel, insbesondere das bedingungen, diese wiederum einschließ- vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Wider- Eigenkapital der LVM Krankenversiche- lich der Tarifbestimmungen, diese rufsrecht ausgeübt haben. rungs-AG. Daneben stehen erhebliche Belehrung, das Informationsblatt zu Versi- Ihr Widerrufsrecht erlischt spätestens zwölf ­Rücklagen in der Rückstellung für Beitrags- cherungsprodukten und die weiteren in Monate und 14 Tage nach dem Vertrags- rückerstattung zur Verfügung. Schließlich Abschnitt 2 aufgeführten Informationen schluss. besteht ein gesetzlicher Sicherungsfonds jeweils in Textform zugegangen sind. Zur (§§ 124 ff. des Versicherungsaufsichtsge- Wahrung der Widerrufsfrist genügt die Vertragsdauer und Kündigungsbedin­ setzes), der bei der Medicator AG, rechtzeitige Absendung des Widerrufs. gungen ­Bayenthalgürtel 26, 50968 Köln, errichtet Der Widerruf ist zu richten an: Der Vertrag wird pro Person und Tarif erst- ist. Im Sicherungsfall wird die Aufsichts­ LVM Krankenversicherungs-AG, mals für zwei Versicherungsjahre (Kranken- behörde die Verträge auf den Sicherungs- Kolde-Ring 21, tagegeld- und Pflegezusatztagegeldversi- fonds übertragen. Geschützt von dem 48126 Münster, cherung ein Versicherungsjahr) abgeschlos­- Fonds sind die Ansprüche der Versiche- E-Mail: kranken@lvm.de. sen. Der Versicherungsbeginn ist in Ihrem rungsnehmer und der versicherten Perso- Vorschlag/Antrag angegeben. Der Vertrag nen. Die LVM Krankenversicherungs-AG Sie können Ihr Widerrufsrecht auch online verlängert sich um jeweils ein Jahr, wenn gehört dem Sicherungsfonds an. unter „https://www.lvm.de/vertrag-wider- er nicht von Ihnen oder von uns spätestens rufen“ ausüben. Wenn Sie diese Online- Wesentliche Merkmale Ihrer Versiche­ 3 Monate vor Ablauf des jeweiligen Funktion nutzen, übermitteln wir Ihnen auf rung, anwendbares Recht, Gesamtpreis Versicherungsjahres gekündigt wird. Ein einem dauerhaften Datenträger (z. B. durch und Einzelheiten der Zahlung und Erfül­ Kündigungsrecht des Versicherers besteht eine E-Mail) unverzüglich eine Eingangsbe- lung sowie zusätzlich anfallende Kosten nur in der Krankentagegeld- und stätigung mit Informationen zum Inhalt Krankenhaus­tagegeldversicherung, und nur Auf das Versicherungsverhältnis finden die der Widerrufserklärung sowie dem Datum wenn sie nicht neben einer Krankheitskos- dem Vertrag zu Grunde liegenden Versi­ und der Uhrzeit ihres Eingangs. tenvollversicherung geführt werden. Das cherungsbedingungen ggf. einschließlich Beginnt der Versicherungsschutz vor dem Kündigungsrecht besteht in diesen Fällen der Tarifbestimmungen und das Recht der Ende der Widerrufsfrist, endet im Falle darüber hinaus nur innerhalb der ersten Bundesrepublik Deutschland Anwendung. eines wirksamen Widerrufs der Versiche- drei Versicherungsjahre zum Ende eines Daraus ergeben sich auch die Regelungen rungsschutz und der Versicherer hat Ihnen Versicherungsjahres. Besondere Kündi- über Art, Umfang, Fälligkeit und Erfüllung nur den auf die Zeit nach dem Zugang der gungsrechte können im Einzelfall für Sie unserer Leistung. Den zu entrichtenden Widerrufserklärung entfallenden Teil der bestehen. Einzelheiten entnehmen Sie den Gesamtbeitrag können Sie entsprechend Prämien zurückzugewähren. Den Teil der Ihrem Ver­trag zu Grunde liegenden der gewünschten Zahlungsweise Ihrem Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang Versicherungs­bedingungen. Vorschlag/Antrag entnehmen. der Widerrufserklärung entfällt, darf der Versicherer in diesem Fall einbehalten; Anwendbares Recht Erfüllt haben Sie Ihre Verpflichtung zur dabei handelt es sich um einen Betrag, der Auf Rechtsbeziehungen zwischen Ihnen Beitragszahlung, wenn wir den Beitrag sich wie folgt errechnet: Anzahl der Tage, und uns, insbesondere auf einen erhalten haben. Beim Lastschriftverfahren an denen Versicherungsschutz bestanden Versicherungsvertrag ist ausschließlich das tritt Erfüllung ein, wenn Ihr Konto wirksam hat, multipliziert mit der Prämie gemäß Recht der Bundesrepublik Deutschland belastet ist. Zahlungsperiode (bei jährlicher Zahlung anwendbar. Regelungen bezüglich des Gültigkeitsdauer von Informationen 1/360, bei halbjährlicher Zahlung 1/180, zuständigen Gerichts können Sie Ihren bei vierteljährlicher Zahlung 1/90, bei Versicherungs­bedingungen entnehmen. Wenn unser Vorschlag, insbesondere im monatlicher Zahlung 1/30). Hinblick auf den Beitrag, befristet ist, kön- Sprache nen Sie dies ggf. dem Vorschlag entneh- Sie dürfen in diesem Fall Versicherungsleis- Die Vertragsbedingungen und die Vorab­ men. Wird die Krankenversicherung mehre- tungen, die Sie vor der Ausübung des informationen werden Ihnen in deutscher re Monate vor dem Versicherungsbeginn Widerrufsrechts aufgrund eines Versiche- Sprache mitgeteilt. Wir werden die Kom- abgeschlossen, kann es zu einer Beitrags-­ rungsfalls aus dem Versicherungsvertrag in munikation während der Laufzeit dieses anpassung ab Versicherungsbeginn kom- Anspruch genommen haben, einbehalten. Vertrages ebenfalls in deutscher Sprache men. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor mit Ihnen führen. 5 [Seite 6] Wir verwenden in der Regel die männliche Sie können einen Schlichtungsantrag beim Schreibweise. Gemeint sind damit immer Ombudsmann per Post, Fax oder über den auch die anderen Anredeformen. auf der Homepage des Ombudsmanns ver- Außergerichtliche Beschwerdestelle/ fügbaren Schlichtungsantrag einreichen: Schlichtungsstelle Ombudsmann Die LVM Krankenversicherungs-AG ist frei- Private Kranken- und Pflegeversicherung williges Mitglied im Verband der privaten Postfach 06 02 22 · 10052 Berlin Krankenversicherung e. V. Dieser hat als Telefon: 0800 2550444 (kostenfrei aus außergerichtliche Schlichtungsstelle eine dem deutschen Telefonnetz) Ombudsmannstelle eingerichtet. Sie kön- Telefax: 030 20458931 nen deshalb für Angelegenheiten der pri- www.pkv-ombudsmann.de vaten Krankenversicherung das kostenlose Die Möglichkeit, den Rechtsweg zu Streitschlichtungsverfahren vor dem neu­ beschreiten, bleibt hiervon unberührt. tralen Ombudsmann der Privaten Kranken- Sie können sich außerdem bei der Bundes- und Pflegeversicherung in Anspruch neh- anstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht men, wenn Sie mit einer Entscheidung von (siehe oben) beschweren. uns einmal nicht einverstanden sein soll- ten. 6 [Seite 7] Allgemeine Versicherungs­bedingungen für die Krankheits­kostenversicherung (AVB/G) und die Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KHT) Hinweise zum Aufbau Die oben genannten Versicherungs­bedingungen bestehen aus drei Teilen: Teil I: Musterbedingungen Teil II: Tarifbedingungen Teil III: Tarife Teil I beinhaltet die Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und die Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009). Diese Musterbedingungen werden vom Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. herausgegeben. Die Musterbedingungen enthalten allge- meine Regelungen, insbesondere zum Versicherungsschutz, zu den Pflichten des Versicherungsnehmers und zum Ende der Versicherung. Teil II (Tarifbedingungen) enthält unternehmensindividuelle, von den Musterbedingungen in Teil I abweichende Regelungen. Die Tarif­ bedingungen gehen den Musterbedingungen vor. Zu jedem Paragraphen sind zunächst die allgemeinen Musterbedingungen (überschrieben mit „I“) abgedruckt. Ergänzende oder hiervon abweichende Regelungen sind ggf. in den unmittelbar folgenden Tarifbedingungen (überschrieben mit „II“) aufgeführt. Diese vorrangig geltenden Regelungen sind in grüner Schrift gedruckt. In Teil III wird der tarifliche Leistungsumfang der jeweiligen Tarife beschrieben. Darüber hinaus werden teilweise abweichende Regelungen getroffen, die gegenüber Teil I und Teil II vorrangig gelten. Beispielsweise können in Teil III gesonderte Regelungen zur Versicherungs­ fähigkeit oder zu Wartezeiten vereinbart werden. Sofern besondere Bedingungen existieren, sind diese ebenfalls im Teil III aufgeführt. Teil I Musterbedingungen Pflichten des Versicherungsnehmers § 14 Kündigung durch den Versicherer Teil II Tarifbedingungen § 18 Beitragszahlung § 15 Sonstige Beendigungsgründe § 18a Beitragsberechnung § 18b Beitragsanpassung Sonstige Bestimmungen Der Versicherungsschutz § 19 Obliegenheiten § 16 Willenserklärungen und Anzeigen § 11 Gegenstand, Umfang und Geltungs- bereich des Versicherungsschutzes § 10 Folgen von Obliegenheits­verletzungen § 17 Gerichtsstand § 12 Beginn des Versicherungsschutzes § 11 Obliegenheiten und Folgen bei § 18 Änderungen der allgemeinen Obliegenheitsverletzungen bei Versicherungsbedingungen § 13 Wartezeiten An­sprüchen gegen Dritte § 19 Wechsel in den Standardtarif § 14 Umfang der Leistungspflicht § 12 Aufrechnung § 20 Wechsel in den Basistarif § 15 Einschränkung der Leistungspflicht § 16 Auszahlung der Versicherungs­ Ende der Versicherung leistungen Teil III Tarife § 13 Kündigung durch den Versicherungs­ § 17 Ende des Versicherungsschutzes nehmer Teil I b) in der Krankenhaustagegeldversicherung (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes Musterbedingungen 2009 bei stationärer Heilbehandlung ein ergibt sich aus dem Versicherungsschein, Krankenhaustagegeld. späteren schriftlichen Vereinbarungen, den (MB/KK 2009) Allgemeinen Versicherungsbedingungen (2) Versicherungsfall ist die medizinisch (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Stand: Juni 2024 notwendige Heilbehandlung einer ver­ Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Teil II sicherten Person wegen Krankheit oder Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt unterliegt deutschem Recht. Tarifbedingungen mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungs- (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich bedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die auf Heilbehandlung in Europa. Er kann Der Versicherungsschutz Heilbehandlung auf eine Krankheit oder durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 § 1 Gegenstand, Umfang und Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit Abs. 3). Während des ersten Monats eines der bisher behandelten nicht ursächlich Geltungsbereich des Versiche­ zusammenhängt, so entsteht insoweit ein vorübergehenden Aufenthaltes im außer- rungsschutzes europäischen Ausland besteht auch ohne neuer Versicherungsfall. Als Versicherungs- besondere Vereinbarung Versicherungs- fall gelten auch I schutz. Muss der Aufenthalt wegen not- a) Untersuchung und medizinisch notwen- wendiger Heilbehandlung über einen (1) Der Versicherer bietet Versicherungs- Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht dige Behandlung wegen Schwanger- schutz für Krankheiten, Unfälle und andere Versicherungsschutz, solange die versicher- schaft und die Entbindung, im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, te Person die Rückreise nicht ohne Gefähr- sofern vereinbart, damit unmittelbar zusam­ b) ambulante Untersuchungen zur Früh­ dung ihrer Gesundheit antreten kann, menhängende zusätzliche Dienstleistungen. erkennung von Krankheiten nach längstens aber für weitere zwei Monate. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), (5) Verlegt eine versicherte Person ihren a) in der Krankheitskostenversicherung Er- gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen ­satz von Aufwendungen für Heilbehand- c) Tod, soweit hierfür Leistungen verein- Mitgliedstaat der Europäischen Union oder lung und sonst vereinbarte Leistungen, bart sind. in einen anderen Vertragsstaat des Abkom- 7 [Seite 8] mens über den Europäischen Wirtschafts- gestellt wird. Der Versicherer kann in die- § 3 Wartezeiten raum, so setzt sich das Versicherungsver- sem Fall Beitragszuschläge erheben, die bei hältnis mit der Maßgabe fort, dass der Rückverlegung des gewöhnlichen Aufent- I Versicherer höchstens zu denjenigen Leis­ halts nach Deutschland wieder entfallen. (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versiche- tungen verpflichtet bleibt, die er bei einem rungsbeginn an. Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. § 2 Beginn des (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei (6) Der Versicherungsnehmer kann die Monate. Sie entfällt Umwandlung der Versicherung in einen Versicherungsschutzes gleichartigen Versicherungsschutz ver­ a) bei Unfällen; langen, sofern die versicherte Person die I b) für den Ehegatten oder den Lebenspart- Voraussetzungen für die Versicherungs­ (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit ner gemäß § 1 Lebenspartnerschafts­ fähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt dem im Versicherungsschein bezeichneten gesetz (siehe Anhang) einer mindestens den Antrag auf Umwandlung in angemes- Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch seit drei Monaten versicherten Person, sener Frist an. Die erworbenen Rechte blei- nicht vor Abschluss des Versicherungsver- sofern eine gleichartige Versicherung ben erhalten; die nach den technischen trages (insbesondere Zugang des Versiche- innerhalb zweier Monate nach der Ehe- Berechnungsgrundlagen gebildete Rück­ rungsscheines oder einer schriftlichen schließung bzw. Eintragung der Lebens- stellung für das mit dem Alter der versi- Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf partnerschaft beantragt wird. cherten Person wachsende Wagnis (Alte- von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, rungsrückstellung) wird nach Maß­gabe die vor Beginn des Versicherungsschutzes (3) Die besonderen Wartezeiten betragen dieser Berechnungsgrundlagen angerech- eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbe- Abschluss des Versicherungsvertrages ein- handlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie net. Soweit der neue Versicherungsschutz getretene Versicherungsfälle sind nur für acht Monate. höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) ver- den Teil von der Leistungspflicht ausge- (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die langt oder ein Leistungsausschluss verein- schlossen, der in die Zeit vor Versiche- Wartezeiten aufgrund besonderer Verein- bart werden; ferner sind für den hinzu- rungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei barung erlassen werden, wenn ein ärztliches kommenden Teil des Versicherungsschutzes Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis Zeugnis über den Gesundheitszustand vor- Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) e­ inzuhalten. Der 3 für den hinzukommenden Teil des Versi- gelegt wird. Umwandlungsanspruch besteht nicht bei cherungsschutzes. (5) Personen, die aus der gesetzlichen befristeten Versicherungsverhältnissen. Die (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versi- Krankenversicherung oder aus einem ande- Umwandlung des Versicherungsschutzes cherungsschutz ohne Risikozuschläge und ren Vertrag über eine Krankheitskosten­ aus einem Tarif, bei dem die Beiträge ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, vollversicherung ausgeschieden sind, wird geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil die nachweislich dort ununterbrochen in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall mindestens drei Monate beim Versicherer zurückgelegte Versicherungszeit auf die ist, ist ausgeschlossen. Eine Umwandlung versichert ist und die Anmeldung zur Versi- Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung des Versicherungsschutzes in den Not­ cherung spätestens zwei Monate nach dem ist, dass die Versicherung spätestens zwei lagentarif nach § 153 Versicherungsauf- Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Monate nach Beendigung der Vorversiche- sichtsgesetz (VAG – siehe Anhang) ist Versicherungsschutz darf nicht höher oder rung beantragt wurde und der Versiche- ebenfalls ausgeschlossen. umfassender als der eines versicherten rungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 II Elternteils sein. im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus (1) Aufnahmefähig sind gesunde Personen, einem öffentlichen Dienstverhältnis mit die ihren ständigen Wohnsitz im Inland Adoption gleich, sofern das Kind im Zeit- punkt der Adoption noch minderjährig ist. Anspruch auf Heilfürsorge. haben. Personen mit einem Wohnsitz in den unter Teil I Abs. 5 genannten Staaten Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist (6) Bei Vertragsänderungen gelten die sowie Personen mit L­ eiden oder Gebrechen die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis Wartezeitregelungen für den hinzukom- können zu besonderen Bedingungen ver­ zur einfachen Beitragshöhe zulässig. menden Teil des Versicherungsschutzes. sichert werden. II II (2) Tritt der Versicherungsfall im außer­ (1) Der Vertrag wird pro Person und Tarif (1) Sämtliche Wartezeiten entfallen europäischen Ausland während des versi- erstmals für zwei Versicherungsjahre abge- cherten Zeitraumes ein, besteht unbescha- a) in der Krankheitskostenvollversicherung schlossen; er verlängert sich stillschwei- det von § 7 Teil I auch nach Ablauf des nach den geschlechtsunabhängig kalku- gend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht versicherten Zeitraumes – also auch über lierten Tarifen A bzw. AP, S, Z oder AB, SB, gemäß § 13 oder § 14 in Textform gekün- die in § 1 Teil I Abs. 4 letzter Satz genann- ZB, EWB, EB oder nach den geschlechts­ digt wird. Die Dauer einer bestehenden ten weiteren zwei Monate hinaus – ab­hängig kalkulierten Tarifen A (M/F) bzw. Vorversicherung mit gleichartigen Leistun- Anspruch auf Leistungen solange, wie die AP (M/F), S (M/F), Z (M/F) oder AB (M/F), gen wird bei Tarifwechsel angerechnet. versicherte Person nach ärztlichem Urteil SB (M/F), ZB (M/F), EWB (M/F), EB (M/F), die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer (2) Das erste Versicherungsjahr des jeweili- b) in der Krankenhaustagegeldversicherung, Gesundheit antreten kann. gen Tarifes rechnet vom Versicherungs­ wenn daneben eine Krankheitskosten- beginn an und endet am 31. Dezember (3) Ergänzend zu Teil I Abs. 6 Satz 2 nimmt vollversicherung nach den geschlechts­ des betreffenden Kalenderjahres. Die fol- der Versicherer den Antrag spätestens zum unabhängig kalkulierten Tarifen A bzw. genden Versicherungsjahre fallen mit dem Ersten des Monats an, der auf die Antrag- AP, S, Z oder AB, SB, ZB, EWB, EB oder Kalenderjahr zusammen. stellung folgt. nach den geschlechtsabhängig kalku­ (3) Sind die Voraussetzungen für die Mit- lierten Tarifen A (M/F) bzw. AP (M/F), (4) Der Versicherungsnehmer kann bean- versicherung eines Neugeborenen ohne S (M/F), Z (M/F) oder AB (M/F), SB (M/F), tragen, dass bei einer Verlegung des Wartezeit gemäß Teil I Abs. 2 erfüllt, dann ZB (M/F), EWB (M/F), EB (M/F) besteht, gewöhnlichen Aufenthalts einer versicher- besteht Versicherungsschutz auch für ten Person in einen anderen Mitgliedsstaat Geburtsschäden sowie für angeborene c) bei Unfällen. der Europäischen Union oder in einen Krankheiten und Gebrechen. Sofern beide (2) Gelten in einem Tarif Wartezeiten, ­kön­- anderen Vertragsstaat des Abkommens Elternteile beim Versicherer versichert sind, ­nen diese erlassen werden, wenn der Versi- über den Europäischen Wirtschaftsraum die kann für das Neugeborene der umfang­ cherungsnehmer innerhalb von 14 Tagen Begrenzung auf die Leistung, die bei einem reichere Versicherungsschutz der beiden nach Antrag­stellung für die ohne Wartezeit Aufenthalt dieser versicherten Person im Elternteile gewählt werden. Abweichend zu versichernden Personen auf seine Kosten Inland zu erbringen wäre, abweichend von von Teil I Abs. 2, letzter Satz, ist es zulässig, ärztliche Zeugnisse über ihren Gesundheits- § 1 Teil I Abs. 5 ab Antragstellung entfällt. in der ambulanten Krankheitskosten­ zustand auf einem Formblatt des Versiche­ Der Versicherer verpflichtet sich, den versicherung für den Versicherungsschutz rers vorlegt. Gehen die Befund­berichte nicht Antrag anzunehmen, sofern dieser Antrag des Neugeborenen einen Tarif mit einer innerhalb dieser Frist ein, dann gilt der innerhalb der ersten 6 Monate nach Ver­ geringeren Selbstbeteiligung zu verein­ Antrag für den Abschluss einer Versicherung legung des gewöhnlichen Aufenthalts baren. mit bedingungsgemäßen Wartezeiten. 8 [Seite 9] § 4 Umfang der Leistungspflicht Durchführung der Heilbehandlung drin- Kalenderjahres bzw. bei unterjährigem gend, wird die Auskunft unverzüglich, spä- Beginn des Vertrages bei Vertragsab- I testens nach zwei Wochen erteilt. Der Ver- schluss mitteilen. (1) Art und Höhe der Versicherungsleistun- sicherer geht dabei auf einen vorgelegten c) Zur Finanzierung einer Anwartschaft auf gen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarif­ Kostenvoranschlag und andere Unterlagen Beitragsermäßigung im Alter werden der bedingungen. ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Aus- Alterungsrückstellung aller Versicherten kunftsverlangens beim Versicherer. Ist die von Krankheitskostentarifen, für die (2) Der versicherten Person steht die Wahl Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, unter den niedergelassenen approbierten nach den technischen Berechnungs- wird bis zum Beweis des Gegenteils durch grundlagen eine Alterungsrückstellung Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die den Versicherer vermutet, dass die beab- Tarifbedingungen nichts anderes bestim- über das 65. Lebensjahr hinaus zu bilden sichtigte medizinische Heilbehandlung ist, zusätzliche Beträge gemäß den in den men, dürfen Heilpraktiker im Sinne des ­notwendig ist. deutschen Heilpraktikergesetzes in An­- technischen Berechnungsgrundlagen spruch genommen werden. (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des festgelegten Grundsätzen jährlich zuge- Versicherungsnehmers oder der versicher- schrieben. Dieser Teil der Alterungsrück­ (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel ten Person Auskunft über und Einsicht in stellung wird spätestens ab Vollendung müssen von den in Abs. 2 genannten Gutachten oder Stellungnahmen, die der des 65. Lebensjahres des Versicherten für Behandelnden verordnet, Arzneimittel Versicherer bei der Prüfung der Leistungs- Beitragsermäßigungen entsprechend der außerdem aus der Apotheke bezogen wer- pflicht über die Notwendigkeit einer medi- Festlegung in den technischen Berech- den. zinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn nungsgrundlagen verwendet. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer der Auskunft an oder der Einsicht durch (2) Ergänzend zu Teil I Abs. 2 erstreckt sich Heilbehandlung hat die versicherte Person den Versicherungsnehmer oder die versi- die Wahlfreiheit auch auf Ärzte und Zahn- freie Wahl unter den öffentlichen und cherte Person erhebliche therapeutische ärzte, die in Medizinischen Versorgungs- ­privaten Krankenhäusern, die unter ständi- Gründe oder sonstige erhebliche Gründe zentren nach §§ 95 und 140a SGB V oder ger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei- entgegenstehen, kann nur verlangt wer- im Krankenhaus tätig sind, wenn auf der chende diagnostische und therapeutische den, einem benannten Arzt oder Rechts­ Grundlage der jeweils gültigen Gebühren- Möglichkeiten verfügen und Kranken­ anwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. ordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte geschichten führen. Sofern der Tarif oder Der Anspruch kann nur von der jeweils (GOZ) abgerechnet wird. die Tarifbedingungen dies vorsehen, ist betroffenen Person oder ihrem gesetz- vom Versicherungsschutz auch eine nach lichen Vertreter geltend gemacht werden. Sofern der Tarif Aufwendungen für Sach- ärztlichem Befund verordnete, im unmit- Hat der Versicherungsnehmer das Gutach- leistungen (Heilmittel) vorsieht, steht der telbaren Zusammenhang mit einer statio- ten oder die Stellungnahme auf Veranlas- versicherten Person überdies die Wahl nären Heilbehandlung medizinisch not- sung des Versicherers eingeholt, erstattet unter den staatlich geprüften Angehörigen wendige, ambulante oder stationäre der Versicherer die entstandenen Kosten. eines Gesundheitsfachberufes frei. Sach- Anschlussheilbehandlung umfasst. leistungen, Arznei-, Verband-, Heil- und II Hilfsmittel können auch von den in Satz 1 Sofern der Tarif oder die Tarifbedingungen genannten behandelnden Ärzten und dies vorsehen, ist vom Versicherungsschutz (1) Beitragsrückerstattung Zahnärzten verordnet werden. auch eine nach ärztlichem Befund verord- a) Die in der Rückstellung für erfolgs­ nete, im unmittelbaren Zusammenhang mit abhän­gige Beitragsrückerstattung an- (3) Zu den in Teil I Abs. 3 genannten einer stationären Heilbehandlung medizi- ­gesam­melten Beträge werden nur für ­Apotheken, aus denen die Arzneimittel nisch notwendige, ambulante oder statio- die Versicherten verwendet. Dies kann bezogen werden müssen, gehören auch näre Anschlussheilbehandlung umfasst. geschehen durch: Auszahlung oder Gut- Internet- und Versandapotheken, sofern schrift, Leis­tungserhöhung, Beitrags­ für diese eine behördliche Erlaubnis zum (5) Für medizinisch notwendige stationäre Versandhandel in Deutschland nach den Heilbehandlung in Krankenanstalten, die senkung, Verwendung als Einmalbeitrag für Leistungs­erhöhungen oder zur Ab- einschlägigen Vorschriften vorliegt. Im auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung Ausland dürfen ärztlich verordnete Arznei- durchführen oder Rekonvaleszenten auf- ­wendung oder Milderung von Beitrags- erhöhungen. Für welche Tarife eine Bei­ mittel aus einer in dem jeweiligen Land nehmen, im Übrigen aber die Vorausset- offiziell zugelassenen Abgabenstelle bezo- zungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tragsrück­erstattung gezahlt wird und über die Art und Höhe der Verwendung gen werden. tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der ent­scheidet der Vorstand des Unterneh- (4) Zu den öffentlichen Krankenhäusern Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei mens. nach Teil I Abs. 4 gehören auch Bundes- Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem b) Für die Auszahlung oder Gutschrift ist wehrkrankenhäuser. Umfange auch für die stationäre Behand- Voraussetzung, dass die versicherte Per- (5) Abweichend von Teil I Abs. 5 kann sich lung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien son während des ganzen abgelaufenen der Versicherer auf eine fehlende Leis­tungs­ geleistet. Geschäftsjahres (Kalenderjahr) – bei zusage nicht berufen, wenn (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen unterjährigem Versicherungsbeginn seit diesem Zeitpunkt – nach diesem Tarif a) ausschließlich medizinisch notwendige Umfang für Untersuchungs- oder Behand- Heilbehandlungen durchgeführt wurden, lungsmethoden und Arzneimittel, die von versichert war, für das abgelaufene Kalenderjahr Leistungen nicht erhalten die eine stationäre Behandlung erfor- der Schulmedizin überwiegend anerkannt derten oder sind. Er leistet darüber hinaus für Metho- hat und am 30. Juni des Folgejahres den und Arzneimittel, die sich in der Praxis nach diesem Tarif ohne Beitragsrück- b) es sich um eine Notfalleinweisung han- als ebenso erfolgversprechend bewährt stand noch versichert ist. Ein Anspruch delte oder haben oder die angewandt werden, weil auf Auszahlung oder Gutschrift bleibt c) die Krankenanstalt das einzige Versor- keine schulmedizinischen Methoden oder auch dann erhalten, wenn die Versiche- gungskrankenhaus in der Umgebung des Arzneimittel zur Verfügung stehen; der rung vor dem 30. Juni des Folgejahres Wohnortes des Versicherten war oder Versicherer kann jedoch seine Leistungen durch Tod oder Eintritt der Pflichtversi- cherung endet. Die Auszahlung oder d) während des Aufenthaltes in der auf den Betrag herabsetzen, der bei der ­Krankenanstalt eine akute Erkrankung Anwendung vorhandener schulmedizi­ Gutschrift der Beitragsrückerstattung wird nach dem 30. Juni des Folgejahres auftrat, die eine medizinisch notwendige nischer Methoden oder Arzneimittel stationäre Behandlung erforderte. ­angefallen wäre. vorgenommen. (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung,   Für nach dem 20.12.2012 abgeschlosse- ne Versicherungen gilt: deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro § 5 Einschränkung der überschreiten werden, kann der Versiche-   Der Vorstand des Unternehmens behält Leistungspflicht rungsnehmer in Textform Auskunft über sich vor, die Voraussetzungen für die den Umfang des Versicherungsschutzes für Auszahlung oder Gutschrift hiervon I die beabsichtigte Heilbehandlung verlan- abweichend festzulegen. In diesem Fall gen. Der Versicherer erteilt die Auskunft wird er den Versicherungsnehmern die (1) Keine Leistungspflicht besteht spätestens nach vier Wochen; ist die neue Regelung jeweils vor Beginn des a) für solche Krankheiten einschließlich 9 [Seite 10] ihrer Folgen sowie für Folgen von weiterhin ­aufhält, für das eine Reisewar- § 7 Ende des ­Unfällen und für Todesfälle, die durch nung des Auswärtigen Amtes gilt. Versicherungsschutzes Kriegsereignisse verursacht oder als Die Einschränkung der Leistungspflicht für Wehrdienstbeschädigung anerkannt und Krankheiten einschließlich ihrer Folgen I nicht ausdrücklich in den Versiche­ sowie für Folgen von Unfällen und für rungsschutz eingeschlossen sind; Der Versicherungsschutz endet – auch für Todesfälle, die als Wehrdienstbeschädigung schwebende Versicherungsfälle – mit der b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten anerkannt sind, bleibt hiervon unberührt. Beendigung des Versicherungsverhältnisses. und Unfälle einschließlich deren Folgen (2) Der Versicherer leistet im tariflichen sowie für Entziehungsmaßnahmen ein- Rahmen auch für Kosten einer ambulanten schließlich Entziehungskuren; Heilbehandlung in einem Heilbad oder Pflichten des c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, ­Kurort, nicht aber für Kur- und Sanatori- Versicherungsnehmers Heilpraktiker und in Krankenanstalten, umsbehandlung (vgl. Teil I Abs. 1 d). § 8 Beitragszahlung deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung I ausgeschlossen hat, wenn der Versiche- § 6 Auszahlung der (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und rungsfall nach der Benachrichtigung Versicherungsleistungen wird vom Versicherungsbeginn an berech- des Versicherungsnehmers über den net. Er ist zu Beginn eines jeden ­Leistungsausschluss eintritt. Sofern im I Versicherungsjahres zu entrichten, kann Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Ver- sicherungsfall schwebt, besteht keine (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur aber auch in gleichen monatlichen Bei- Leistungspflicht für die nach Ablauf von ­verpflichtet, wenn die von ihm geforderten tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis drei Monaten seit der Benachrichtigung Nachweise erbracht sind; diese werden zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet entstandenen Aufwendungen; Eigentum des Versicherers. gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten (2) Im Übrigen ergeben sich die Vorausset- eines jeden Monats fällig. Wird der Jahres- d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung beitrag während des Versicherungsjahres sowie für Rehabilitationsmaßnahmen zungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbe- der gesetzlichen Rehabilitationsträger, trag vom Änderungszeitpunkt an bis zum wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die Beginn des nächsten Versicherungsjahres e) für ambulante Heilbehandlung in einem versicherte Person zu leisten, wenn der Ver- nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung sicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versiche- (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte entfällt, wenn die versicherte Person Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder rungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Ver- sich das Versicherungsverhältnis nach während eines vorübergehenden Auf- Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschwei- enthaltes durch eine vom Aufenthalts- sicherungsnehmer die Leistung verlangen. gend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern zweck unabhängige Erkrankung oder (4) Die in ausländischer Währung entstan- der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß einen dort eingetretenen Unfall Heil­ denen Krankheitskosten werden zum Kurs gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle behandlung notwendig wird; des Tages, an dem die Belege beim Versi- von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vor­ f) - -- cherer eingehen, in Euro umgerechnet. sehen. Diese sind am Ersten eines jeden (5) Kosten für die Überweisung der Versiche- Monats fällig. g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspart­ rungsleistungen und für Übersetzungen kön- (3) Wird der Versicherungsvertrag über nerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern nen von den Leistungen abgezogen werden. eine der Erfüllung der Pflicht zur Versiche- oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen rung dienende Krankheitskostenversiche- werden tarifgemäß erstattet. können weder abgetreten noch verpfändet rung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 später als einen Monat nach Entstehen der h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Verwahrung bedingte Unterbringung. gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Beitragszuschlag in Höhe eines Monats­ (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder Abtretungsverbote bleiben unberührt. beitrags für jeden weiteren angefangenen sonstige Maßnahme, für die Leistungen Monat der Nichtversicherung zu entrich- vereinbart sind, das medizinisch notwendige II ten, ab dem sechsten Monat der Nichtver- Maß, so kann der Versicherer seine Leistun- (1) Rechnungen sind in Urschrift einzurei- sicherung für jeden weiteren angefangenen gen auf einen angemessenen Betrag her­ chen. Hat sich ein anderer Kostenträger an Monat der Nichtversicherung ein Sechstel absetzen. Stehen die Aufwendungen für die den Kosten beteiligt, genügen Zweitschriften, des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen auf denen der andere Kostenträger den Nichtversicherung nicht ermittelt werden, in einem auffälligen Missverhältnis zu den Erstattungsbetrag vermerkt hat. ist davon auszugehen, dass der Versicherte erbrachten Leistungen, ist der Versicherer mindestens fünf Jahre nicht versichert war; insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. Rechnungen müssen enthalten: den Vor- Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden und Zunamen der behandelten Person, die nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen Bezeichnung der Krankheiten (Diagnosen), aus der gesetzlichen Unfallversicherung ist einmalig zusätzlich zum laufenden Bei- die Angabe der einzelnen Leistungen des trag zu entrichten. Der Versicherungsneh- oder der gesetzlichen Rentenversicherung, Heilbehandlers mit Ziffern der Gebühren- auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder mer kann vom Versicherer die Stundung ordnung sowie die Behandlungsdaten. des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, ­unbeschadet der Ansprüche des Versiche- Soweit nur Krankenhaustagegeld gewährt Interessen des V­ ersicherers durch die Ver- rungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, wird, ist als Nachweis eine Bescheinigung einbarung einer angemessenen Ratenzah- nur für die Aufwendungen leistungspflich- über die ­stationäre Heilbehandlung einzu- lung Rechnung getragen werden kann. Der tig, welche trotz der gesetzlichen Leistun- reichen, die den Vor- und Zunamen der gestundete Betrag wird verzinst. gen notwendig bleiben. behandelten Person, die Bezeichnung der (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei- Krankheiten (Diagnosen) sowie das Auf- tragsrate ist, sofern nicht anders verein- (4) Hat die versicherte Person wegen des- nahme- und das Entlassungsdatum ent­­hält. selben Versicherungsfalles einen Anspruch bart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Bei längerem Krankenhausaufenthalt Wochen nach Zugang des Versicherungs- gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, ­können ­Zwischennachweise vorgelegt wer- darf die Gesamterstattung die Gesamtauf- scheines zu zahlen. den. wendungen nicht übersteigen. (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit (2) Rechnungen sind möglichst gesammelt der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, II je Krankheitsfall einzureichen. so werden die gestundeten Beitragsraten (1) Bei Aufenthalt im Ausland findet der (3) Kosten für die Überweisung der des laufenden Versicherungsjahres fällig. Leistungsausschluss in Teil I Abs. 1 a) nur ­Versiche­rungsleistungen auf ein inländi- Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn Anwendung, wenn die versicherte Person sches Konto und die Kosten für Überset­ der rückständige Beitragsteil einschließlich in ein Gebiet einreist und/oder sich dort zungen werden nicht ­abgezogen. der Beitragsrate für den am Tage der Zah- 10 [Seite 11] lung laufenden Monat und die Mahn­- er zur Zahlung der Mahnkosten verpflich- ein angemessener Zuschlag zu. Dieser kosten entrichtet sind. tet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. bemisst sich nach den für den Geschäfts- (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor betrieb des Versicherers zum Ausgleich der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. dienenden Krankheitskostenversicherung dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit II (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) mit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen Beitragsrate zu, der dem Zeitraum ent- (1) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn spricht, in dem der Versicherungsschutz bei Vertragsbeginn nach dem Geschlecht der Versicherer. Der Versicherungsnehmer bestanden hat. Wird das Versicherungsver- und dem Eintrittsalter der versicherten hat für jeden angefangenen Monat eines hältnis durch Rücktritt aufgrund des § 19 ­Person; dies gilt in Ansehung des Beitragsrückstandes einen Säumniszu- Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch An- Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge schlag von 1 % des Beitragsrückstandes fechtung des Versicherers wegen arglistiger geschlechtsunabhängig erhoben werden. sowie Mahnkosten zu entrichten. Ist der Täuschung beendet, steht dem Versicherer Das Eintrittsalter ist die Anzahl der bei Beitragsrückstand einschließlich der Säum- der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum ­Vertragsbeginn vollendeten Lebensjahre. niszuschläge zwei Monate nach Zugang Wirksamwerden der Rücktritts- oder An­- Sofern nach den in den technischen dieser Mahnung noch höher als der Bei- fechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer Berechnungsgrundlagen festgelegten tragsanteil für einen Monat, mahnt der zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Grundsätzen keine Alterungsrückstellung Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, zu bilden ist, richtet sich die Höhe des Ruhen des Versicherungsvertrages ein kann er eine angemessene Geschäftsgebühr Tarifbeitrags nach dem Geschlecht und der zweites Mal. Ist der ­Beitragsrückstand ein- verlangen. von der versicherten Person erreichten schließlich der Säumniszuschläge einen Lebensaltersgruppe; dies gilt in Ansehung (9) Die Beiträge sind an die vom Versiche- des Geschlechts nicht für Tarife, deren Bei- Monat nach Zugang der zweiten Mahnung rer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. höher als der Beitragsanteil für einen träge geschlechtsunabhängig erhoben Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab II ­werden. Die Einstufung in eine tarifliche dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Lebensaltersgruppe erfolgt nach dem (1) Der Versicherungsnehmer erhält bei jeweiligen aktuellen Alter der versicherten Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt nichtmo­natlicher Zahlungsweise (viertel- Person. Nach Ablauf des Monats, in dem die versicherte Person als im Notlagentarif jährlich, halbjährlich oder jährlich) einen die versicherte Person die nächsthöhere nach § 153 VAG (siehe Anhang) versichert. Beitragsnachlass (Skonto), der im Antrag tarifliche Lebensaltersgruppe erreicht, ist Es gelten insoweit die Allgemeinen Ver­ genannt wird. Änderungen in der Höhe des der für diese Gruppe geltende Beitrag zu sicherungsbedingungen für den Notlagen- Skontos werden bei Beitragsanpassungen zahlen. tarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden im Voraus mitgeteilt. Fassung. (2) Für Kinder und Jugendliche ist nach (2) Der Versicherungsnehmer hat die Kosten Ablauf des Monats, in dem das 16. bzw. 21. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt eines von ihm zu vertretenden Rück­läufers Lebensjahr vollendet wird, der im Tarif für nicht ein oder endet, wenn der Versiche- im Lastschriftverfahren zu erstatten. die nächsthöhere Altersstufe vorgesehene rungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder (3) Mahnkosten werden in nachgewiesener Beitrag zu entrichten. des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist Höhe berechnet. oder wird. Unbeschadet davon wird der (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei- Vertrag ab dem ersten Tag des übernächs­ tragsrate wird bis zum Versicherungs- § 8b Beitragsanpassung ten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in ­beginn gestundet. dem der Versicherungsnehmer oder die I versicherte Person vor Eintritt des Ruhens (1) Im Rahmen der vertraglichen Leis­ versichert war, wenn alle rückständigen tungszusage können sich die Leistungen Prämienanteile einschließlich der Säumnis- § 8a Beitragsberechnung des Versicherers z. B. wegen steigender Heil- zuschläge und der Beitreibungskosten I behandlungskosten, einer häufigeren In­- gezahlt sind. In den Fällen der Sätze 7 und anspruchnahme medizinischer Leistungen 8 ist der Versicherungsnehmer oder die (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt oder aufgrund steigender Lebenserwartung versicherte Person so zu stellen, wie der nach Maßgabe der Vorschriften des VAG ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherungsnehmer oder die versicherte und ist in den technischen Berechnungs- Versicherer zumindest jährlich für jeden Person vor der Versicherung im Notlagen- grundlagen des Versicherers festgelegt. Tarif die erforderlichen mit den in den tech- tarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) stand, (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch nischen Berechnungsgrundlagen kalkulier- abgesehen von den während der Ruhens- durch Änderung des Versicherungsschutzes, ten Versicherungsleistungen und Sterbe- zeit verbrauchten Anteilen der Alterungs- wird das Geschlecht und das (die) bei wahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegen- rückstellung. Während der Ruhenszeit vor- Inkrafttreten der Änderung erreichte tarif- überstellung für eine Beobachtungseinheit genommene Beitragsanpassungen und liche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der eines Tarifs eine Abweichung von mehr als Änderungen der allgemeinen Versiche- versicherten Person berücksichtigt; dies gilt dem gesetzlich oder tariflich festgelegten rungsbedingungen in dem Tarif, in dem der in Ansehung des Geschlechts nicht für Vomhundertsatz, werden alle Beiträge die- Versicherungsnehmer oder die versicherte Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhän- ser Beobachtungseinheit vom Versicherer Person vor Eintritt des Ruhens versichert gig erhoben werden. Dabei wird dem Ein- überprüft und, soweit erforderlich, mit war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung trittsalter der versicherten Person dadurch Zustimmung des Treuhänders angepasst. der Versicherung in diesem Tarif. Rechnung getragen, dass eine Alterungs- Unter den gleichen Voraussetzungen kann Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine rückstellung gemäß den in den techni- auch eine betragsmäßig festgelegte Selbst- Bescheinigung des zuständigen Trägers schen Berechnungsgrundlagen festgeleg- beteiligung angepasst und ein vereinbarter nach dem Zweiten oder Zwölften Buch ten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Risikozuschlag entsprechend geändert Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versi- Erhöhung der Beiträge oder eine Minde- ­werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung cherer kann in angemessenen Abständen rung der Leistungen des Versicherers wegen werden auch der für die Beitragsgarantie die Vorlage einer neuen Bescheinigung des Älterwerdens der versicherten Person im Standardtarif erforderliche Zuschlag ­verlangen. ist jedoch während der Dauer des Versiche- (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Be­- rungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit tragsbegrenzungen im Basistarif erforder­ (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genann- eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. liche Zuschlag (§ 20 Satz 2) mit den jeweils ten Versicherungen kann die nicht recht- kalkulierten Zuschlägen verglichen, und, zeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines (3) Bei Beitragsänderungen kann der Ver­ sicherer auch besonders vereinbarte Risiko- soweit erforderlich, angepasst. Folgebeitrages unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum zuschläge entsprechend ändern. (2) (entfallen) Verlust des Versicherungsschutzes führen. (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein (3) Beitragsanpassungen sowie Änderun- Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer gen von Selbstbeteiligungen und evtl. ver- rechtzeitig gezahlt und wird der Versiche- für den hinzukommenden Teil des Versi- einbarten Risikozuschlägen werden zu rungsnehmer in Textform gemahnt, so ist cherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag Beginn des zweiten Monats wirksam, der 11 [Seite 12] auf die Benachrichtigung des Versiche- handlung (Teil I Abs. 1) wird verzichtet. § 12 Aufrechnung rungsnehmers folgt. I II § 10 Folgen von Der Versicherungsnehmer kann gegen For- (1) Die in Teil I Abs. 1 genannten Gegen- Obliegenheits­verletzungen derungen des Versicherers nur aufrechnen, überstellungen für die erforderlichen und soweit die Gegenforderung unbestritten kalkulierten Versicherungsleistungen und I oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen Sterbewahrscheinlichkeiten werden sowohl (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 eine Forderung aus der Beitragspflicht getrennt als auch gemeinsam vorgenommen. Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorge- kann jedoch ein Mitglied eines Versiche- Der in Teil I Abs. 1 Satz 3 genannte Vomhun- schriebenen Einschränkungen ganz oder rungsvereins nicht aufrechnen. dertsatz für die Gegenüberstellung der Ster- teilweise von der Verpflichtung zur Leis­ bewahrscheinlichkeiten beträgt 5, für die tung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 Gegenüberstellungen mit Berück­sichtigung genannten Obliegenheiten verletzt wird. Ende der Versicherung der Versicherungsleistungen 10. Ergibt eine Gegenüberstellung eine Ab­weichung von (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 ge­- § 13 Kündigung durch den mehr als 5 %, können alle Beiträge dieser nannten Obliegenheiten verletzt, so kann ­Versicherungsnehmer Beobachtungseinheit ­überprüft und, soweit der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, erforderlich, mit Zustimmung des Treuhän- das nicht der Erfüllung der Pflicht zur Ver- I ders angepasst werden. sicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe An­- (1) Der Versicherungsnehmer kann das hang) dient, unter der Voraussetzung des ­Versicherungsverhältnis zum Ende eines (2) Sofern nach den in den technischen § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb jeden Versicherungsjahres, frühestens aber Berechnungsgrundlagen festgelegten eines Monats nach dem Bekanntwerden zum Ablauf einer vereinbarten Vertrags- Grundsätzen keine Alterungsrückstellung der Obliegenheitsverletzung ohne Einhal- dauer von bis zu zwei Jahren, mit einer bei der Berechnung der Beiträge zu bilden tung einer Frist auch kündigen. Frist von drei Monaten kündigen. ist, d.h. dass der Tarif nicht nach Art der Lebensversicherung kalkuliert ist, wird (3) Die Kenntnis und das Verschulden der (2) Die Kündigung kann auf einzelne versi- die Verordnung betreffend die Aufsicht versicherten Person stehen der Kenntnis cherte Personen oder Tarife beschränkt über die Geschäftstätigkeit in der privaten und dem Verschulden des Versicherungs- werden. Krankenversicherung (Krankenversiche- nehmers gleich. rungsaufsichtsverordnung KVAV) in ihrer (3) Wird eine versicherte Person kraft Ge­- jeweils gültigen Fassung entsprechend setzes in der gesetzlichen Krankenversiche- angewandt. In diesem Fall können unter § 11 Obliegenheiten und Folgen rung versicherungspflichtig, so kann der den Voraussetzungen des Teil I Abs. 1 auch Versicherungsnehmer binnen drei Monaten bei Obliegenheitsverletzungen nach Eintritt der Versicherungspflicht eine die Grenzalter der Lebensaltersgruppen geändert werden, wenn das Verhältnis, bei Ansprüchen gegen Dritte Krankheitskostenversicherung oder eine in dem die für die Lebens­altersgruppen dafür bestehende Anwartschaftsversiche- I rung rückwirkend zum Eintritt der Versi- erforderlichen Leistungen zueinander ­stehen, von dem kalkulierten Verhältnis um (1) Hat der Versicherungsnehmer oder cherungspflicht kündigen. Die Kündigung mehr als 5 % abweicht. eine versicherte Person Ersatzansprüche ist unwirksam, wenn der Versicherungs­ gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des nehmer den Eintritt der Versicherungs- gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß pflicht nicht innerhalb von zwei Monaten § 9 Obliegenheiten § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflich- nachweist, nachdem der Versicherer ihn tung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei I aus dem Versicherungsvertrag Ersatz denn, der Versicherungsnehmer hat die ­(Kostenerstattung sowie Sach- und Dienst- Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen leistung) geleistet wird, an den Versicherer Macht der Versicherungsnehmer von sei- 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. schriftlich abzutreten. nem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem (2) Der Versicherungsnehmer und die als Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeit- empfangsberechtigt benannte versicherte (2) Der Versicherungsnehmer oder die ver- punkt des Eintritts der Versicherungspflicht Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlan- sicherte Person hat seinen (ihren) Ersatz­ zu. Später kann der Versicherungsnehmer gen des Versicherers jede Auskunft zu er­- anspruch oder ein zur Sicherung dieses die Krankheitskostenversicherung oder eine teilen, die zur Feststellung des Versiche- Anspruchs dienendes Recht unter Beach- dafür bestehende Anwartschaftsversiche- rungsfalles oder der Leistungspflicht des tung der geltenden Form- und Fristvor- rung zum Ende des Monats kündigen, in Versicherers und ihres Umfanges erforder- schriften zu wahren und bei dessen Durch- dem er den Eintritt der Versicherungs- lich ist. setzung durch den Versicherer soweit pflicht nachweist. Dem Versicherer steht erforderlich mitzuwirken. der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder Versicherungsvertrages zu. Der Versiche- einen vom Versicherer beauftragten Arzt eine versicherte Person vorsätzlich die in rungspflicht steht gleich der gesetzliche untersuchen zu lassen. den Absätzen 1 und 2 genannten Oblie- Anspruch auf Familienversicherung oder genheiten, ist der Versicherer zur Leistung der nicht nur vorübergehende Anspruch (4) Die versicherte Person hat nach Mög- insoweit nicht verpflichtet, als er infolge auf Heilfürsorge aus einem beamtenrecht­ lichkeit für die Minderung des Schadens zu dessen keinen Ersatz von dem Dritten lichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. sorgen und alle Handlungen zu unterlas- erlangen kann. Im Falle einer grob fahr­ sen, die der Genesung hinderlich sind. (4) Hat eine Vereinbarung im lässigen Verletzung der Obliegenheit ist Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei (5) Wird für eine versicherte Person bei der Versicherer berechtigt, seine Leistung Erreichen eines bestimmten Lebensalters einem weiteren Versicherer ein Krankheits- in einem der Schwere des Verschuldens oder bei Eintritt anderer dort genannter kostenversicherungsvertrag abgeschlossen entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Voraus­setzungen der Beitrag für ein ande- oder macht eine versicherte Person von der (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder res Lebensalter oder eine andere Alters- Versicherungsberechtigung in der gesetz­ einer versicherten Person ein Anspruch auf gruppe gilt oder der Beitrag unter Berück- lichen Krankenversicherung Gebrauch, ist Rückzahlung ohne rechtlichen Grund ge­- sichtigung einer Alterungsrückstellung der Versicherungsnehmer verpflichtet, den zahlter Entgelte gegen den Erbringer von berechnet wird, kann der Versicherungs- Versicherer von der anderen Versicherung Leistungen zu, für die der Versicherer auf- nehmer das Versicherungsverhältnis hin- unverzüglich zu unterrichten. grund des Versicherungsvertrages Erstat- sichtlich (6) Eine weitere Krankenhaustagegeld­ tungsleistungen erbracht hat, sind die Ab­- der betroffenen versicherten Person binnen versicherung darf nur mit Einwilligung des sätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. zwei Monaten nach der Änderung zum Versicherers abgeschlossen werden. Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung II erhöht. Auf die Meldung einer Krankenhausbe- (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge 12 [Seite 13] aufgrund der Beitragsanpassungsklausel haben der Versicherungsnehmer und die änderung. oder vermindert er seine Leistungen gemäß versicherten Personen das Recht, einen § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungs­ ge­kündigten Vertrag in Form einer Anwart- nehmer das Versicherungsverhältnis hin- schaftsversicherung fortzusetzen. § 15 Sonstige sichtlich der betroffenen versicherten Per- son innerhalb von zwei Monaten nach Beendigungsgründe Zugang der Änderungsmitteilung zum II I ­Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Ände- rung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung Der Versicherungsnehmer hat das Recht, (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit kann der Versicherungsnehmer das Versi- bei einer Kündigung aufgrund des Eintritts dem Tod des Versicherungsnehmers. Die cherungsverhältnis auch bis und zum Zeit- der Versicherungspflicht in der gesetzlichen versicherten Personen haben jedoch das punkt des Wirksamwerdens der Erhöhung Krankenversicherung binnen drei Monaten Recht, das Versicherungsverhältnis unter kündigen. nach Eintritt der Versicherungspflicht rück- Benennung des künftigen Versicherungs- wirkend zum Zeitpunkt des Eintritts der nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern Versicherungspflicht eine Umwandlung der innerhalb zweier Monate nach dem Tode der Versicherer die Anfechtung, den Rück­ Krankheitskosten-Vollversicherung in eine des Versicherungsnehmers abzugeben. tritt oder die Kündigung nur für einzelne Zusatzversicherung für gesetzlich kranken- versicherte Personen oder Tarife erklärt, versicherte Personen zu beantragen. Für (2) Beim Tod einer versicherten Person innerhalb von zwei Wochen nach Zugang die Höhe der Beiträge ist dann das zum endet insoweit das Versicherungsverhältnis. dieser Erklärung die Aufhebung des übri- Umstellungszeitpunkt erreichte Alter maß- (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gen Teils der Versicherung zum Schlusse gebend. Die erworbenen Rechte bleiben gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen des Monats verlangen, in dem ihm die erhalten; die nach den technischen Berech- Staat als die in § 1 Absatz 5 genannten, Erklärung des Versicherers zugegangen ist, nungsgrundlagen gebildete Rückstellung endet insoweit das Versicherungsverhältnis, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem für das mit dem Alter der versicherten es sei denn, dass es aufgrund einer ander- diese wirksam wird. ­Person wachsende Wagnis (Alterungsrück- weitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. (7) Dient das Versicherungsverhältnis der stellung) wird nach Maßgabe dieser Der Versicherer kann im Rahmen dieser Erfüllung der Pflicht zur Versicherung Berechnungsgrundlage angerechnet. anderweitigen Vereinbarung einen ange- (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang), setzt Soweit der Leistungsumfang der Zusatz­ messenen Beitragszuschlag verlangen. Bei die Kündigung nach den Abs. 1, 2, 4, 5 und versicherung – auch in Teilbereichen – nur vorübergehender Verlegung des ge- 6 voraus, dass für die versicherte Person nicht höher oder umfassender als der der wöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen bei einem anderen Versicherer ein neuer zuvor bestehenden Krankheitskosten-Voll- Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann Vertrag abgeschlossen wird, der den Anfor- versicherung ist, wird die Umstellung ohne verlangt werden, das Versicherungsverhält- derungen an die Pflicht zur Versicherung erneute Gesundheitsprüfung und ohne nis in eine Anwartschaftsversicherung genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, Wartezeiten vorgenommen. umzuwandeln. wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungs­ II erklärung nachweist, dass die versicherte (1) Das Tätigkeitsgebiet des Versicherers ist Person bei einem neuen Versicherer ohne § 14 Kündigung durch das Inland. Unterbrechung versichert ist; liegt der den Versicherer ­Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausge- (2) Versicherte Personen haben mit Zu­- sprochen wurde, mehr als zwei Monate I stimmung des Versicherungsnehmers das nach der Kündigungserklärung, muss der (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Recht, das unge­kündigte Versicherungsver- Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht Versicherung dienenden Krankheitskosten- hältnis, soweit es sie betrifft, durch Erklä­ werden. versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe rung gegenüber dem Ver­sicherer zum Anhang) sowie in der substitutiven Krank- ­Ersten des übernächsten Monats als selbst­­- (8) Bei Kündigung einer Krankheitskosten- ­s­­tändiges Versicherungs­verhältnis fortzu­ vollversicherung und gleichzeitigem Ab­- heitskostenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) ist das ordentliche setzen. Liegt ein rechtskräftiges Eheschei- schluss eines neuen substitutiven Vertrages dungsurteil bzw. ein rechtskräftiges Urteil (§ 195 Abs. 1 VVG – siehe Anhang) kann Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversi- zur Aufhebung einer Lebenspartnerschaft der Versicherungsnehmer verlangen, dass nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz vor, der Versicherer die kalkulierte Alterungs­ cherung, die neben einer Krankheitskosten- vollversicherung besteht. so genügt die Erklärung des Ehegatten rückstellung der versicherten Person in bzw. Lebenspartners, der die Fortführung Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeld- seines Vertragsteils als selbstständige Ver­ Beginn der Versicherung im jeweiligen Tarif versicherung oder einer Krankheitskosten- sicherung wünscht. aufgebauten Übertragungswertes nach teilversicherung die Voraussetzungen nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Abs. 1 nicht vor, so kann der Versicherer Anhang) auf den neuen Versicherer über- das Versicherungsverhältnis nur innerhalb Sonstige Bestimmungen trägt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar der ersten drei Versicherungsjahre mit 2009 abgeschlossene Verträge. einer Frist von drei Monaten zum Ende § 16 Willenserklärungen und (9) Bestehen bei Beendigung des Versiche- eines Versicherungsjahres kündigen. Anzeigen rungsverhältnisses Beitragsrückstände, kann (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über der Versicherer den Übertragungswert bis I das außerordentliche Kündigungsrecht zum vollständigen Beitragsausgleich zu­- bleiben unberührt. Willenserklärungen und Anzeigen gegen­ rückbehalten. über dem Versicherer bedürfen der Text- (4) Die Kündigung kann auf einzelne versi- form. (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das cherte Personen oder Tarife beschränkt Versicherungsverhältnis insgesamt oder für werden. einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen das Recht, das Versi- (5) Kündigt der Versicherer das Versiche- § 17 Gerichtsstand cherungsverhältnis unter Benennung des rungsverhältnis insgesamt oder für einzel- künftigen Versicherungsnehmers fortzuset- ne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 10 I zen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Sätze 1 und 2 entsprechend. (1) Für Klagen aus dem Versicherungsver- Monate nach der Kündigung abzugeben. hältnis gegen den Versicherungsnehmer ist Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der II das Gericht des Ortes zuständig, an dem Versicherungsnehmer nachweist, dass die (1) Der Versicherer verzichtet auch bei der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz betroffenen versicherten Personen von der einer Krankheitskostenteilversicherung nach oder in Ermangelung eines solchen seinen Kündigungserklärung Kenntnis erlangt Teil I Abs. 2 auf das ordentliche Kündi- gewöhnlichen Aufenthalt hat. haben. gungsrecht. (2) Klagen gegen den Versicherer können (11) Soweit die Krankenversicherung nach (2) Die Bestimmung Teil I Abs. 2 gilt auch bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhn- Art der Lebensversicherung betrieben wird, für Mehrleistungen infolge einer Vertrags- lichen Aufenthalt des Versicherungsneh- 13 [Seite 14] mers oder bei dem Gericht am Sitz des richterliche Entscheidung oder durch einen weitere Krankheitskostenteil- oder -voll- ­Versicherers anhängig gemacht werden. bestandskräftigen Verwaltungsakt für un­- versicherung bestehen. Der Wechsel ist (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach wirksam erklärt worden, kann sie der Versi- jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder ge­- cherer durch eine neue Regelung ersetzen, Voraussetzungen möglich; die Versicherung wöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der wenn dies zur Fortführung des Vertrags im Standardtarif beginnt zum Ersten des nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union notwendig ist oder wenn das Festhalten an Monats, der auf den Antrag des Versiche- oder Vertragsstaat des Abkommens über dem Vertrag ohne neue Regelung für eine rungsnehmers auf Wechsel in den Stan- den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder Vertragspartei auch unter Berücksichtigung dardtarif folgt. ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Auf- der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Janu- enthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung ar 2009 abgeschlossene Verträge. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des sie unter Wahrung des Vertragsziels die Versicherers zuständig. Belange der Versicherungsnehmer ange- messen berücksichtigt. Sie wird zwei Wo­- § 20 Wechsel in den Basistarif chen, nachdem die neue Regelung und die § 18 Änderungen der allgemei­ hierfür maßgeblichen Gründe dem Versi- I nen Versicherungsbedingungen cherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Der Versicherungsnehmer kann verlangen, Vertragsbestandteil. dass versicherte Personen seines Vertrages I in den Basistarif mit Höchstbeitragsga­ (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend rantie und Beitragsminderung bei Hilfe­ anzusehenden Veränderung der Verhält­ § 19 Wechsel in den bedürftigkeit wechseln können, wenn der nisse des Gesundheitswesens können die Standardtarif erst­malige Abschluss der bestehenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen Krankheitskostenvollversicherung ab dem und die Tarifbestimmungen den veränder- I 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicher- ten Verhältnissen angepasst werden, wenn te Person das 55. Lebensjahr vollendet hat (1) Der Versicherungsnehmer kann ver­ die Änderungen zur hinreichenden Wah- oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollen- langen, dass versicherte Personen seines rung der Belange der Versicherungsnehmer det hat, aber die Voraussetzungen für den Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a erforderlich erscheinen und ein unabhän­ Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember giger Treuhänder die Voraussetzungen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente 2008 geltenden Fassung (siehe Anhang) für die Änderungen überprüft und ihre genannten Voraussetzungen erfüllen, in beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach Angemessenheit bestätigt hat. Die Ände- den Standardtarif mit Höchstbeitragsga- beamtenrechtlichen oder vergleichbaren rungen werden zu Beginn des zweiten rantie wechseln können. Zur Gewährleis­ Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig Monats wirksam, der auf die Mitteilung tung dieser Beitragsgarantie wird der in nach dem Zweiten oder Zwölften Buch der Änderungen und der hierfür maß­ den technischen Berechnungsgrundlagen Sozialgesetzbuch ist. Zur Gewährleistung geblichen Gründe an den Versicherungs- festgelegte Zuschlag erhoben. Neben dem dieser Beitragsbegrenzungen wird der in nehmer folgt. Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und den technischen Berechnungsgrundlagen (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Stan- festgelegte Zuschlag erhoben. § 19 Abs. 1 Versicherungsbedingungen durch höchst­ dardtarif für eine versicherte Person keine Satz 4 gilt entsprechend. Hinweis auf die Verbraucher­ Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. Versicherungsunternehmen unterliegt der schlichtungsstelle Ombudsmann über eine Webseite) abgeschlossen haben, Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt können sich mit ihrer Beschwerde auch für Finanzdienstleistungsaufsicht. Private Kranken- und Pflege­ online an die Plattform http://ec.europa.eu/ versicherung Bundesanstalt für Finanzdienstleistungs- consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde aufsicht (BaFin) Versicherungsnehmer, die mit Entschei­ wird dann über diese Plattform an den Sektor Versicherungsaufsicht dungen des Versicherers nicht zufrieden Ombudsmann Private Kranken- und Graurheindorfer Straße 108 sind oder deren Verhandlungen mit dem Pflege­versicherung weitergeleitet. 53117 Bonn Versicherer nicht zu dem gewünschten Hinweis: Der Ombudsmann Private Kran- E-Mail: poststelle@bafin.de Ergebnis geführt haben, können sich an ken- und Pflegeversicherung ist keine Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle und kann einzelne Streitfälle nicht ver- nicht verbindlich entscheiden. bindlich entscheiden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­versicherung Postfach 06 02 22 Hinweis auf die Versicherungs­ Hinweis auf den Rechtsweg 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de aufsicht Unabhängig von der Möglichkeit, sich an Sind Versicherungsnehmer mit der Betreu- die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Der Ombudsmann Private Kranken- und ung durch den Versicherer nicht zufrieden Versicherungsaufsicht zu wenden, steht Pflegeversicherung ist eine unabhängige oder treten Meinungsverschiedenheiten dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg und für Verbraucher kostenfrei arbeitende bei der Vertragsabwicklung auf, können offen. Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren sie sich auch an die für den Versicherer teilzunehmen. zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als 14 [Seite 15] Teil III der AVB/G für Aufenthalt Anspruch auf Leistungen der die Unterbringung und Verpflegung des geschlechts­unabhängig kalku­ gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), gesunden Neugeborenen sind bei Nach- so werden zusätzlich die nach Vorleis- versicherung gemäß § 2 Teil I Abs. 2 lierte Tarife SG tung der GKV verbleibenden Aufwen- eingeschlossen. Stationäre Krankheitskosten- dungen für die Allgemeinen Kranken- hausleistungen – mit Ausnahme der bei d) Psychotherapeutische und psychoanaly- Zusatzversicherung der GKV bestehenden Selbstbehalte – zu tische Behandlungen 100 % erstattet. Die Aufwendungen für psychotherapeu- (1) Erstattet werden die Aufwendungen für medizinisch notwendige vollstationäre, teil- tische und psychoanalytische Behand-  llgemeine Krankenhausleistungen sind A lungen werden bis zur Dauer von 13 Wo­- stationäre sowie vor- und nachstatio­näre die auf der Grundlage der jeweils gelten- Heilbehandlung im Krankenhaus, für ärztliche chen je Kalenderjahr im tariflichen den Bundespflegesatzverordnung (BPflV) Umfang erstattet. Leistungen bis zum Höchstsatz der jeweils und des Krankenhausfinanzierungs­ gültigen amtlichen Gebührenordnung für gesetzes (KHG) in Verbindung mit dem (2) Stationsersetzende ambulante Opera­ Ärzte (GOÄ), im tariflichen Umfang. Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) tionen im Krankenhaus Hierzu gehören abgerechneten Leistungen (DRG-Fall­ Erstattet werden die Aufwendungen für pauschalen oder Pflegesätze) sowie die gesondert berechenbare privatärztliche a) Wahlleistungen gesondert berechneten Leistungen eines Leistungen einer die stationäre Behandlung  Als Wahlleistungen gelten gesondert Belegarztes, einer freiberuflich tätigen ersetzenden medizinisch notwendigen berechenbare Unterkunft im Hebamme oder eines freiberuflich täti- ambulanten Operation sowie der damit in  Tarif SG 1: Ein- oder Zweibettzimmer gen Entbindungspflegers. Zusammenhang stehenden Vor- und Nach- S ofern Krankenhäuser nach der Bundes- behandlungen und Sachkosten im Kran-  Tarif SG 2: Zweibettzimmer (Bei Aufenthalt im Einbett- pflegesatzverordnung (BPflV) abrech- kenhaus, für ärztliche Leistungen bis zum zimmer werden die Kosten nen, obwohl sie hierzu nicht verpflich- Höchstsatz der jeweils gültigen amtlichen für die Wahlleistungen im tet sind (z. B. Privatkliniken), finden die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), im Zweibettzimmer erstattet.) vorstehenden Ausführungen ebenfalls tariflichen Umfang. Anwendung. Von der Erstattungspflicht umfasst sind e inschließlich der Kosten eines Telefon- anschlusses und der vom Krankenhaus In Krankenhäusern, die nicht nach der Operationen, die im nach § 115b SGB V angebotenen besonderen Verpflegung jeweils geltenden Bundespflegesatzver- (siehe Anhang) erstellten Katalog aufge- sowie gesondert berechenbare privat- ordnung (BPflV) abrechnen, gelten als führt sind (stations­ersetzende Operatio- ärztliche Behandlung. Allgemeine Krankenhausleistungen die nen). Aufwendungen für einen Aufenthalt im  In Krankenhäusern, die nicht nach der Mehrbettzimmer (allgemeine Pflege­ Voraussetzung für die Leistung ist, dass jeweils geltenden Bundespflegesatz­ klasse) einschließlich ärztlicher Leistun- die ambulante Operation von einem verordnung abrechnen, gelten als Wahl- gen und Nebenkosten sowie für Leis­ liquidationsberechtigten Krankenhaus- leistungen die zusätzlichen Aufwendun- tungen einer Hebamme und eines oder Belegarzt durchgeführt wird. Leis­ gen für ein Ein- oder Zweibettzimmer Entbindungspflegers. Nebenkosten sind tungen der gesetzlichen Krankenversiche- (Tarif SG 1) bzw. Zweibettzimmer (Tarif die Sachkosten für Strahlentherapie, für rung für diese Aufwendungen werden SG 2) einschließlich der Kosten eines die Anwendung von Spezialapparaten angerechnet. Telefonanschlusses und der vom Kran- wie Herz-Lungen-Maschine, Beat­ (3) Krankenhaustagegeld bei Verzicht kenhaus angebotenen besonderen Ver- mungsgeräte, Herzschrittmacher und auf Wahlleistungen bei vollstationärer pflegung sowie die zusätzlichen Kosten künstliche Niere, für besondere Unter­ Heilbehandlung für privatärztliche Leistungen (Sonder- suchungen, für Blut und Blutbestand­ klasse). teile, Arzneien und Verbandmaterial Bei Verzicht auf die Wahl eines Ein- oder sowie für die Benutzung des Opera­ Zweibettzimmers (Tarif SG 1) bzw. Zwei- Zu den Wahlleistungen gehören auch tionssaals. bettzimmers (Tarif SG 2) und die privat- – im Krankenhaus privatärztlich ärztliche Behandlung wird ein Kranken- durchgeführte und im Zusammen- Zu den Allgemeinen Krankenhausleistun- haustagegeld von 80 Euro (55 Euro für hang mit dem stationären Aufent- gen zählen auch medizinisch notwendige Versicherte vor Vollendung des 21. Lebens­ halt stehende ambulante vor- und Transporte zum und vom nächstgelegenen jahres) ge­zahlt. nachstationäre Behandlungen nach geeigneten Krankenhaus sowie die medizi- § 115a SGB V (siehe Anhang) sowie nisch notwendige Verlegung in ein anderes Bei ausschließlichem Verzicht auf die Wahl Krankenhaus. eines Ein- oder Zweibettzimmers (Tarif – die gesondert berechenbare Unter- SG 1) bzw. Zweibettzimmers (Tarif SG 2) kunft und Verpflegung für die Mit- c) Entbindung und Schwangerschaft wird ein Krankenhaus­tagegeld von 30 Euro aufnahme einer Begleitperson bis zur Für Entbindung im Krankenhaus oder ge­zahlt. Vollendung des 14. Lebensjahres. Entbindungsheim, für Fehlgeburt, Bauchhöhlenschwangerschaft und Bei ausschließlichem Verzicht auf die pri­ b) Nicht gedeckte Allgemeine Kranken- künstliche Schwangerschaftsunterbre- vatärzt­liche Behandlung wird ein Kran­ hausleistungen chung bei medizinischer Indikation kenhaustagegeld von 50 Euro (25 Euro für  at die versicherte Person im H werden die für Krankheiten vorgesehe- Versicherte vor Vollendung des 21. Lebens- ­Zusammenhang mit dem stationären nen Leistungen erbracht. Die Kosten für jahres) gezahlt. 15 [Seite 16] Teil III der AVB/G für Aufenthalt Anspruch auf Leistungen der d) Psychotherapeutische und psychoanaly- geschlechts­abhängig kalkulierte gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), tische Behandlungen so werden zusätzlich die nach Vorleis- Die Aufwendungen für psychotherapeu- Tarife SG (M/F) tung der GKV verbleibenden Aufwen- tische und psychoanalytische Behand- Stationäre Krankheitskosten- dungen für die Allgemeinen Kranken- lungen werden bis zur Dauer von 13 Wo­- hausleistungen – mit Ausnahme der bei chen je Kalenderjahr im tariflichen Zusatzversicherung der GKV bestehenden Selbstbehalte – Umfang erstattet. (1) Erstattet werden die Aufwendungen für zu 100 % erstattet. (2) Stationsersetzende ambulante Opera­ medizinisch notwendige vollstationäre, teil- tionen im Krankenhaus  llgemeine Krankenhausleistungen sind A stationäre sowie vor- und nachstationäre Heilbehandlung im Krankenhaus, für ärztliche die auf der Grundlage der jeweils gelten- Erstattet werden die Aufwendungen für Leistungen bis zum Höchstsatz der jeweils den Bundespflegesatzverordnung (BPflV) gesondert berechenbare privatärztliche gültigen amtlichen Gebührenordnung für und des Krankenhausfinanzierungs­ Leistungen einer die stationäre Behandlung Ärzte (GOÄ), im tariflichen Umfang. gesetzes (KHG) in Verbindung mit dem ersetzenden medizinisch notwendigen Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) ambulanten Operation sowie der damit in Hierzu gehören abgerechneten Leistungen (DRG-Fall­ Zusammenhang stehenden Vor- und Nach- a) Wahlleistungen pauschalen oder Pflegesätze) sowie die behandlungen und Sachkosten im Kran- gesondert berechneten Leistungen eines kenhaus, für ärztliche Leistungen bis zum Als Wahlleistungen gelten gesondert Belegarztes, einer frei­beruflich tätigen Höchstsatz der jeweils gültigen amtlichen berechenbare Unterkunft im Hebamme oder eines freiberuflich täti- Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), im Tarif SG 1 (M/F): Ein- oder Zweibett­ gen Entbindungspflegers. tariflichen Umfang. zimmer S ofern Krankenhäuser nach der Bundes- Von der Erstattungspflicht umfasst sind Tarif SG 2 (M/F): Zweibettzimmer pflegesatzverordnung (BPflV) abrech- Operationen, die im nach § 115b SGB V (Bei Aufenthalt im nen, obwohl sie hierzu nicht verpflich- (siehe Anhang) erstellten Katalog aufge- Einbettzimmer werden tet sind (z. B. Privatkliniken), finden die führt sind (stations­ersetzende Operatio- die Kosten für die vorstehenden Ausführungen ebenfalls nen). Wahl­leistungen im Anwendung. Voraussetzung für die Leistung ist, dass Zweibettzimmer die ambulante Operation von einem ­erstattet.) In Krankenhäusern, die nicht nach der jeweils geltenden Bundespflegesatzver- ­liquidationsberechtigten Krankenhaus- einschließlich der Kosten eines Telefon- ordnung (BPflV) abrechnen, gelten als oder Belegarzt durchgeführt wird. Leis­ anschlusses und der vom Krankenhaus Allgemeine Krankenhausleistungen die tungen der gesetzlichen Krankenversiche- angebotenen besonderen Verpflegung Aufwendungen für einen Aufenthalt im rung für diese Aufwendungen werden sowie gesondert berechenbare privat- Mehrbettzimmer (allgemeine Pflegeklas- angerechnet. ärztliche Behandlung. se) einschließlich ärztlicher Leis­tungen (3) Krankenhaustagegeld bei Verzicht  In Krankenhäusern, die nicht nach der und Nebenkosten sowie für Leistungen auf Wahlleistungen bei vollstationärer jeweils geltenden Bundespflegesatz­ einer Hebamme und eines Entbindungs- Heilbehandlung verordnung abrechnen, gelten als Wahl- pflegers. Nebenkosten sind die Sach­ kosten für Strahlentherapie, für die Bei Verzicht auf die Wahl eines Ein- oder leistungen die zusätzlichen Aufwendun- Zweibettzimmers (Tarif SG 1 [M/F]) bzw. gen für ein Ein- oder Zweibettzimmer Anwendung von Spezialapparaten wie Herz-Lungen-Maschine, Be­atmungs­ Zweibettzimmers (Tarif SG 2 [M/F]) und die (Tarif SG 1 [M/F]) bzw. Zweibettzimmer privatärztliche Behandlung wird ein Kran- (Tarif SG 2 [M/F]) einschließlich der geräte, Herzschrittmacher und künstliche kenhaustagegeld von 80 Euro (55 Euro für ­Kosten eines Telefonanschlusses und Niere, für besondere Untersuchungen, Versicherte vor Vollendung des 21. Lebens- der vom Krankenhaus angebotenen für Blut und Blutbestandteile, Arzneien jahres) gezahlt. besonderen Verpflegung sowie die und Verbandmaterial sowie für die zusätzlichen Kosten für privatärztliche Benutzung des Operationssaals. Bei ausschließlichem Verzicht auf die Wahl Leistungen (Sonderklasse). eines Ein- oder Zweibettzimmers (Tarif Zu den Allgemeinen Krankenhausleistun- SG 1 [M/F]) bzw. Zweibettzimmers (Tarif Zu den Wahlleistungen gehören auch gen zählen auch medizinisch notwendige SG 2 [M/F]) wird ein Krankenhaustagegeld – im Krankenhaus privatärztlich Transporte zum und vom nächstgelegenen von 30 Euro gezahlt. durchgeführte und im Zusammen- geeigneten Krankenhaus sowie die medizi- nisch notwendige Verlegung in ein anderes Bei ausschließlichem Verzicht auf die pri- hang mit dem stationären Aufent- vatärztliche Behandlung wird ein Kranken- halt stehende ambulante vor- und Krankenhaus. haustagegeld von 50 Euro (25 Euro für nachstationäre Behandlungen nach c) Entbindung und Schwangerschaft Versicherte vor Vollendung des 21. Lebens- § 115a SGB V (siehe Anhang) sowie Für Entbindung im Krankenhaus oder jahres) gezahlt. – die gesondert berechenbare Unter- Entbindungsheim, für Fehlgeburt, Bauch- höhlenschwangerschaft und künstliche (4) Ersatzleistung bei Entbindung kunft und Verpflegung für die ­Mitaufnahme einer Begleitperson bis Schwangerschaftsunterbrechung bei Für den Entbindungstag und die unmittel- zur Vollendung des 14. Lebensjahres. medizinischer Indikation werden die für bar folgenden fünf Tage, für die weder die Krankheiten vorgesehenen Leistungen Erstattung stationärer Krankheitskosten b) Nicht gedeckte Allgemeine Kranken- erbracht. Die Kosten für die Unterbrin- noch ein Krankenhaustagegeld wegen des hausleistungen gung und Verpflegung des gesunden Verzichts auf Wahlleistungen beansprucht  at die versicherte Person im H Neugeborenen sind bei Nachversicherung wird, zahlt der Versicherer ein Tagegeld Zusammenha­ng mit dem stationären gemäß § 2 Teil I Abs. 2 eingeschlossen. von 32 Euro. 16 [Seite 17] Besondere Bedingungen für die § 3 Personenkreis (2) Endet die Vereinbarung der besonderen stationäre Krankheitskosten- Bedingungen, ist ab dem Folgemonat der (1) Damit der Versicherungsschutz auch im dann geltende Beitrag mit Bildung von Zusatzversicherung ohne Bildung Alter bezahlbar bleibt, kann nicht dauer- Alterungsrückstellung für eine mit dem er- von Alterungsrückstellungen haft auf die Bildung einer Alterungsrück­ stellung verzichtet werden. Die besonderen reichten Alter neu eintretende Person zu nach den geschlechtsunabhängig Bedingungen können daher nur für Perso- zahlen, wobei eine gegebenenfalls vor- kalkulierten Tarifen der Serie SG nen vor Vollendung des 51. Lebensjahres handene Alterungsrückstellung aus der und den geschlechtsabhängig vereinbart werden. Vorversicherungszeit vor dem vereinbarten Beginn der besonderen Bedingungen nach kalkulierten Tarifen der Serie SG (2) Die Beiträge für Personen vor Vollen- den in den technischen Berechnungs­ (M/F) dung des 21. Lebensjahres enthalten keine grundlagen festgelegten Grundsätzen Sparanteile zur Bildung einer Alterungs­ angerechnet wird. § 1 Allgemeine Bestimmungen rückstellung. Gleichwohl können diese be- Es gelten die allgemeinen Versicherungs­ sonderen Bedingungen bereits für Perso- bedingungen der Krankheitskostenversi­ nen vor Vollendung des 21. Lebensjahres cherung für die Tarife der Serie SG bzw. vereinbart werden. Die Regelungen in § 4 § 5 Anpassung des Beitrags SG (M/F) (AVB/G mit den Teilen I, II und und § 5 gelten dann erst ab Beginn des nach § 2 III), soweit sie nicht durch diese besonde- Monats nach Vollendung des 21. Lebens- (1) Für die Gegenüberstellungen nach ren Bedingungen geändert oder ergänzt jahres. § 8b AVB/G werden die Teilbestände mit werden. und ohne Bildung von Alterungsrückstel- § 4 Beginn und Ende lungen zusammengefasst. § 2 Beitrag ohne Bildung von (1) Die besonderen Bedingungen gelten ab (2) Endet die Vereinbarung der besonderen Alterungsrückstellungen dem vereinbarten Zeitpunkt zunächst für Bedingungen nach fünf Jahren noch nicht, Für die stationäre Krankheitskosten-Zu­satz­ 12 Monate. Sie gelten automatisch jeweils so ist für die versicherte Person vom versicherung nach diesen besonderen Bedin- für weitere 12 Monate, es sei denn der Beginn des Folgemonats an der Beitrag gungen ist der Beitrag nach Art der Scha- ­Versicherungsnehmer lehnt zuvor die ohne Bildung von Alterungsrückstellung denversicherung kalkuliert. Solange diese Fortsetzung ab. Die Vereinbarung der nach den dann für Neuzugänge geltenden besonderen Bedingungen gelten, wird die besonderen Bedingungen endet für eine Bedingungen zu zahlen. Dies gilt ent­ Tarifbezeichnung um ein „R“ ergänzt (z. B. versicherte Person in jedem Fall spätestens sprechend, wenn die Vereinbarung der SGR 1 statt SG 1); eine Alterungsrückstel- zum Ende des Monats, in dem die ver­ besonderen Bedingungen nach Ablauf lung wird während dieser Zeit nicht gebildet sicherte Person das 51. Lebensjahr voll­ von jeweils weiteren fünf Jahren noch (siehe auch § 8a Teil II Abs. 1 AVB/G). endet. besteht. 17 [Seite 18] Teil III der AVB/KHT ­ ostennachweis und ohne zeitliche K tagegeld entsprechend Abs. 1 Satz 1 für geschlechtsunabhängig ­Begrenzung gezahlt. Für psychotherapeu­ gezahlt. tische und psychoanalytische Behandlun- (3) Höhe des Krankenhaustagegeldes ­kalkulierten Tarif KHT gen besteht ein Leistungsanspruch bis zur Dauer von 13 Wochen je Kalenderjahr. Für Personen unter 21 Jahre kann unter Krankenhaustagegeld­ Beachtung von § 2, Teil I, Abs. 2 ein Tages- versicherung (2) Entbindung und Schwangerschaft satz bis zu 50 Euro gewählt werden; ist für (1) Vollstationäre Behandlung Für Entbindung im Krankenhaus oder die versicherte Person bei stationärem Auf- ­Entbindungsheim, für Fehlgeburt, Bauch­ enthalt eine Selbstbeteiligung von mehr Das vereinbarte Krankenhaustagegeld wird höhlen­schwanger­schaft und künstliche als 50 Euro zu tragen, kann ein Tagessatz für jeden Tag einer medizinisch notwendi- Schwangerschaftsunterbrechung bei medi- bis zur Höhe dieser Selbstbeteiligung ver- gen vollstationären Heilbehandlung ohne zinischer Indikation wird das Krankenhaus- einbart werden. Teil III der AVB/KHT tische und psychoanalytische Behandlun- Anspruch auf Krankenhaustagegeld ent- gen besteht ein Leistungsanspruch bis zur standen ist, zahlt der Versicherer ein Tage- für geschlechtsabhängig Dauer von 13 Wochen je Kalenderjahr. geld in Höhe des vereinbarten Kranken- ­kalkulierten Tarif KHT (M/F) haustagegeldes. (2) Entbindung und Schwangerschaft Krankenhaustagegeld­ Für Entbindung im Krankenhaus oder (3) Höhe des Krankenhaustagegeldes versicherung ­Entbindungsheim, für Fehlgeburt, Bauch- Für Personen unter 21 Jahre kann unter höhlenschwangerschaft und künstliche Beachtung von § 2, Teil I, Abs. 2 ein Tages- (1) Vollstationäre Behandlung Schwangerschaftsunterbrechung bei medi- satz bis zu 50 Euro gewählt werden; ist für Das vereinbarte Krankenhaustagegeld wird zinischer Indikation wird das Krankenhaus- die versicherte Person bei stationärem Auf- für jeden Tag einer medizinisch notwendi- tagegeld entsprechend Abs. 1 Satz 1 enthalt eine Selbstbeteiligung von mehr gen vollstationären Heilbehandlung ohne gezahlt. als 50 Euro zu tragen, kann ein Tagessatz ­Kostennachweis und ohne zeitliche Für den Entbindungstag und die unmittel- bis zur Höhe dieser Selbstbeteiligung ver- ­Begrenzung gezahlt. Für psychotherapeu­ bar folgenden fünf Tage, für die kein einbart werden. Besondere Bedingungen für die Tarif KHTF sind Personen, bei denen nach § 4 Abweichende Vereinbarung beitragsfreie Krankenhaustage­ Abs. 8 a) Teil III der AVB/V bzw. AVB/B für bei erforderlichen Beitragsanpas­ die Tarife Vorsorge-Plus bzw. Vorsorge-Plus geldversicherung nach dem Tarif sungen (M/F) die im Tarif Vorsorge-Plus bzw. Vor- KHTF sorge-Plus (M/F) gebildete Alterungsrück- (1) Sofern nach § 8b Teil I und II der AVB/ stellung in eine beitragsfreie Krankenhaus- KHT eine Beitragsanpassung erforderlich tagegeldversicherung umgewandelt wird. ist, wird bei der beitragsfreien Kranken- § 1 Allgemeine Bestimmungen haustagegeldversicherung der vereinbarte Es gelten die allgemeinen Versicherungs­ Tagessatz entsprechend angepasst; der bedingungen für die Krankenhaustagegeld- Tagessatz wird dabei jeweils auf einen vol- § 3 Beitragsfreiheit len Eurobetrag abgerundet. versicherung für den Tarif KHT (AVB/KHT mit den Teilen I, II und III), soweit sie nicht Für die Krankenhaustagegeldversicherung (2) Eine erforderliche Erhöhung des Tages- durch diese besonderen Bedingungen nach diesen besonderen Bedingungen wird satzes nach Abs. 1 erfolgt maximal bis zum geändert oder ergänzt werden. kein Beitrag erhoben. Die Finanzierung in den Technischen Berechnungsgrund­ erfolgt durch Umwandlung der im Tarif lagen festgelegten Höchstsatz. Vorsorge-Plus bzw. Vorsorge-Plus (M/F) § 2 Aufnahmefähigkeit gebildeten Alterungsrückstellung entspre- Aufnahmefähig in die beitragsfreie Kran- chend den Technischen Berechnungsgrund- kenhaustagegeldversicherung nach dem lagen. 18 [Seite 19] Teil III der AVB/G für die Sind die Voraussetzungen für die Mitversi- Behandlungen im Ausland, wenn die GKV cherung eines Neugeborenen ohne Warte- keine Vorleistung erbringt. geschlechtsunabhängig kalku­ zeit nach § 2 Teil I Abs. 2 erfüllt, so ist es lierten Tarife K-Dental und Die erstattungsfähigen Aufwendungen wer­den abweichend von § 2 Teil I Abs. 2 letzter unter Berücksichtigung der Begrenzungen K-Dental-Plus sowie Dental und Satz zulässig, für den Versicherungsschutz nach Abs. 2.4 und 2.5 erstattet zu: 100 %. des Neugeborenen anstatt des Tarifs Dental-Plus bzw. die geschlechts­ ­Dental/Dental (M/F) (bzw. Dental-Plus/ (2.2) Zahnersatz abhängig kalkulierten Tarife Dental-Plus (M/F)) den Tarif K-Dental/ Erstattungsfähig sind Aufwendungen für: K-Dental (M/F) und K-Dental- K-Dental (M/F) (bzw. K-Dental-Plus/ K-Dental (M/F)) zu vereinbaren. a) Kronen, Teilkronen (Onlays), Brücken Plus (M/F) sowie Dental (M/F) und Prothesen, einschließlich Keramik- (1.4) Wartezeiten und Dental-Plus (M/F) verblendungen, Für die Versicherung nach den Tarifen Ergänzungstarife für Versicherte ­Dental bzw. Dental (M/F) und Dental-Plus b) Implantate und implantatgetragene ­Versorgung, einschließlich knochen­ einer deutschen gesetzlichen bzw. Dental-Plus (M/F) gilt zusätzlich: aufbauende Maßnahmen, Krankenversicherung (GKV) Ergänzend zu § 3 Teil II Abs. 2 werden die Wartezeiten erlassen, wenn der Versiche- c) Einlagefüllungen (Inlays) aus Metall (1) Abweichende bzw. ergänzende Ver­ rungsnehmer eine private Vorversicherung oder Keramik und Kompositfüllungen einbarungen mit Leistungen für Zahnersatz nachweist. (z. B. nach der Dentin-Adhäsiv-Bonding- Die Vorversicherung muss bis zum Zeit- Mehrschicht-Technik), (1.1) Versicherungsfähigkeit punkt des Versicherungsbeginns und min- d) zahntechnische Laborleistungen, die bei Versicherungsfähigkeit besteht, solange destens ein Jahr bestanden haben. diesen Leistungen anfallen, einschließ- die versicherte Person Mitglied einer deut- lich Materialien, (2) Versicherungsleistungen schen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder dort familienversichert ist. Erstattet werden die Aufwendungen für medi- e) diagnostische und therapeutische Leis­ Das Versicherungsverhältnis endet für die zinisch notwendige zahnärztliche Behandlung tungen, die unmittelbar zur Versorgung betreffende Person zum Ende des Monats, bis zum Höchstsatz der jeweils gültigen amt­ erforderlich sind, einschließlich funk­ lichen deutschen Gebührenordnung für Zahn- tionsanalytischer und funktionsthera- in dem diese Voraussetzung entfällt. Der ärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ). Besonders peutischer Leistungen (Gnathologie), Versicherungsnehmer hat das Ende der berechnete zahntechnische Laborleistungen ­Versicherungsfähigkeit bis zum Ende des f) Anästhesieleistungen, die unmittelbar werden im tariflichen Umfang bis zu den in Folgemonats in Textform mitzuteilen. zur Versorgung erforderlich sind, Deutschland üblichen Preisen erstattet. (1.2) Beitragsberechnung und Umstufung (2.1) Zahnbehandlung g) den Heil- und Kostenplan des Zahn­ mit Vollendung des 18. Lebensjahres arztes. Erstattungsfähig sind insbesondere Auf- Die Neufestlegung der Beiträge nach § 8a wendungen für: Die erstattungsfähigen Aufwendungen Teil II Abs. 2 mit Vollendung des 16. bzw. werden mit folgenden Prozentsätzen a) prophylaktische Leistungen bis zu einem erstattet: 21. Lebensjahres entfällt. Rechnungsbetrag von 150 Euro pro Kalenderjahr. Als prophylaktische Leis- K-Dental bzw. Für die Versicherung nach den Tarifen K-Dental (M/F) 20 %, K-Dental bzw. K-Dental (M/F) und tungen gelten professionelle Zahnreini- gung, Versiegelung, Fluoridierung, Spei- K-Dental-Plus bzw. K-Dental-Plus bzw. K-Dental-Plus (M/F) cheltest, Kariesrisikodiagnostik und K-Dental-Plus (M/F) 35 %, gilt zusätzlich: Erstellen des Mundhygienestatus. Mit Ablauf des Monats, in dem eine versi- Dental bzw.  bweichend von § 3 Teil I entfallen A Dental (M/F) 40 %, cherte Person das 18. Lebensjahr vollendet, die Wartezeiten bei prophylaktischen wird die Versicherung nach Tarif K-Dental/ Leistungen. Dental-Plus bzw. K-Dental (M/F) (bzw. K-Dental-Plus/ Dental-Plus (M/F) 70 %. b) konservierende Leistungen (z. B. Wurzel- K-Dental-Plus (M/F)) in eine Versicherung behandlungen und Füllungen). Kompo- (2.3) Kieferorthopädie (nur Tarife nach Tarif Dental/Dental (M/F) (bzw. Den- sitfüllungen (z. B. nach der Dentin-­ K-Dental bzw. K-Dental (M/F) und tal-Plus/Dental-Plus (M/F)) umgestuft. Die Adhäsiv-Bon­ding-Mehrschicht-Technik) K-Dental-Plus bzw. K-Dental-Plus (M/F)) Umstufung erfolgt unter Anerkennung der und Einlagefüllungen (Inlays) aus Metall Erstattungsfähig sind Aufwendungen für: aus dem Vertrag erworbenen Rechte ohne oder Keramik sind nach Abs. 2.2 erstat- Gesundheitsprüfung und ohne erneute tungsfähig. a) Kieferorthopädische Behandlungen. Wartezeiten. Die Umstufung wird auch bei ­Hierzu gehören auch die Aufwendungen c) zahnärztlich-operative Leistungen (z. B. für sogenannte Mehrkostenvereinbarun- laufenden Versicherungsfällen vorgenom- Extraktionen, Wurzelspitzenresektionen, men. gen im Rahmen einer kieferorthopädi- Zystenoperationen, Ausmeißelung verla- schen Behandlung. Die Umstufung, der geänderte Leistungsum- gerter Zähne). b) Vorbereitende diagnostische und fang und der neue Beitrag werden dem Ver- d) Behandlung bei Erkrankung des Paro- dontiums und der Mundschleimhaut. ­therapeutische Leistungen, Röntgen­ sicherungsnehmer rechtzeitig vor Wirksam- aufnahmen und Strahlendiagnostik, werden mitgeteilt. e) Aufbissbehelfe mit und ohne adjustierte Fluori­dierung und Versiegelung, die im Der Versicherungsnehmer hat das Recht, Oberfläche einschließlich funktions­ unmittelbaren Zusammenhang mit der der Umstufung zu widersprechen. Die analytischer und funktionstherapeu­ kieferorthopädischen Behandlung tischer Leistungen (Gnathologie). ­stehen. Umstufung entfällt rückwirkend, wenn der Widerspruch binnen zwei Monaten nach f) Anästhesieleistungen bei Behandlungen c) Zahntechnische Laborleistungen, die bei der Umstufung in Textform beim Versiche- nach b) bis d). diesen Leistungen anfallen, einschließ- rer eingeht. Entfällt die Umstufung, ist für g) den Heil- und Kostenplan des Zahn­ lich Materialien. diese versicherte Person der im bisherigen arztes. d) Den kieferorthopädischen Behandlungs- Tarif für das Eintrittsalter 18 vorgesehene Werden für Behandlungen nach b) bis f) und Kostenplan. Beitrag zu entrichten. zustehende Leistungen der GKV nicht in Die erstattungsfähigen Aufwendungen (1.3) Kindernachversicherung Anspruch genommen, sind die Aufwendun- werden erstattet zu: 80 %. gen für diese Behandlungen zu 50 % Für die Versicherung nach den Tarifen erstattungsfähig. Diese Regelung gilt auch Der Erstattungsbetrag ist für die gesamte ­Dental bzw. Dental (M/F) und Dental-Plus für Behandlungen durch Zahnärzte oder kieferorthopädische Behandlung begrenzt bzw. Dental-Plus (M/F) gilt zusätzlich: Ärzte ohne Kassenzulassung sowie für auf 1.200 Euro. 19 [Seite 20] (2.4) Anrechnung weiterer Leistungen Dental Dental- (3.2) Soweit für eine versicherte Person Sofern für die versicherte Person neben bzw. Plus bzw. Anspruch auf Leistungen gegen die GKV den tariflichen Leistungen weitere Ansprü- Dental Dental- oder andere Dritte besteht, ist der Versi- che auf Leistungen der GKV oder anderer (M/F) Plus (M/F) cherungsnehmer verpflichtet, eine entspre- Dritter bestehen, werden die tariflichen chende Erklärung abzugeben, die auch die im 1. Versiche- Höhe der Leistungen beinhaltet. Der Versi- Erstattungsleistungen dahingehend rungsjahr auf begrenzt, dass die Leistungsansprüche cherer kann entsprechende Nachweise insgesamt   400 Euro   700 Euro ­verlangen. insgesamt 100 % des Rechnungsbetrages nicht überschreiten. im 1. bis 2. Ver- sicherungsjahr Als Rechnungsbetrag gilt hierbei die auf insgesamt   600 Euro 1.050 Euro Summe der Rechnungspositionen für die erstattungsfähigen Leistungen vor Abzug im 1. bis 3. Ver- eventueller Ansprüche auf Leistungen der sicherungsjahr GKV und anderer Dritter. Bei Kieferortho- auf insgesamt 1.200 Euro 2.100 Euro pädie zählt zu den Ansprüchen auf Leis- im 1. bis 4. Ver- tungen der GKV auch der Versichertenan- sicherungsjahr teil nach § 29 SGB V (siehe Anhang) auf insgesamt 2.000 Euro 3.500 Euro unabhängig davon, ob die GKV diesen nach Abschluss der Behandlung erstattet. Aufwendungen für unfallbedingte Behand- lungen werden auf die Begrenzung nicht (2.5) Summenbegrenzungen angerechnet. Der Erstattungsbetrag für Versicherungs­ Für die Versicherung nach den Tarifen leistungen nach 2.1 bis 2.3 ist in den ­Dental bzw. Dental (M/F) und Dental-Plus ersten vier Versicherungsjahren wie folgt bzw. Dental-Plus (M/F) gilt zusätzlich: begrenzt: Diese Summenbegrenzungen entfallen, K-Dental K-Dental- wenn der Versicherungsnehmer eine bzw. Plus bzw. ­private Vorversicherung mit Leistungen für K-Dental K-Dental- (M/F) Plus (M/F) Zahn­ersatz nachweist. Die Vorversicherung muss bis zum Zeitpunkt des Versicherungs- im 1. Versiche- beginns und mindes­tens ein Jahr bestan- rungsjahr auf den haben. insgesamt   200 Euro   350 Euro (3) Auszahlung der Versicherungs­ im 1. bis 2. Ver- leistungen sicherungsjahr auf insgesamt   300 Euro   525 Euro (3.1) Bei anstehenden Zahnbehandlungen, Zahnersatzmaßnahmen bzw. kieferortho- im 1. bis 3. Ver- pädischen Behandlungen kann ein Heil- sicherungsjahr und Kostenplan des Zahnarztes bzw. ein auf insgesamt   600 Euro 1.050 Euro Behandlungs- und Kostenplan des Kiefer- im 1. bis 4. Ver- orthopäden eingereicht werden. Der Versi- sicherungsjahr cherer teilt dann die Höhe der zu erstat- auf insgesamt 1.000 Euro 1.750 Euro tenden Aufwendungen mit. 20 [Seite 21] Teil III der AVB/G für den Tarif Der Versicherungsschutz umfasst Als Arzneimittel, auch wenn sie ärztlich Natur – Untersuchungs- und Behandlungsmetho- verordnet sind und heilwirksame Stoffe den, die im GebüH oder im Hufeland-­ enthalten, gelten nicht Nährmittel und Ergänzungstarif für Versicherte Leistungsverzeichnis der Besonderen Stärkungspräparate, Schlaf- und Abführ- einer deutschen gesetzlichen Therapie­richtungen (z. ­­­­B. osteopathische mittel, Desinfektionsmittel, Präparate zur Krankenversicherung (GKV) Behandlungen, Chiropraktik) in der Empfängnisverhütung, Mittel zur Zügelung jeweils gültigen Fassung aufgeführt sind, des Appetits, zur Regulierung des Körper- (1) Abweichende bzw. ergänzende gewichts, zur Behandlung einer erektilen Vereinbarungen ­ – in diesem Zusammenhang in Auftrag gegebene Laboruntersuchungen und Dysfunktion sowie kosmetische Präparate (1.1) Versicherungsfähigkeit oder Badezusätze. – in diesem Zusammenhang verordnete Versicherungsfähigkeit besteht, solange Arznei- und Verbandmittel. Erstattungsfähig sind auch wissenschaft­- die versicherte Person Mitglied einer deut- lich nicht anerkannte Behandlungs­ schen gesetzlichen Krankenversicherung Als Arzneimittel, auch wenn sie von einem methoden, sofern diese im Hufeland-­ (GKV) oder dort familienversichert ist Heilpraktiker verordnet sind und heilwirk- Leistungsverzeichnis der Besonderen und daneben bei der LVM Kranken­ same Stoffe enthalten, gelten nicht Nähr- ­Therapierichtungen aufgeführt sind. versicherungs-AG eine Krankheitskosten- mittel und Stärkungspräparate, Schlaf- versicherung oder eine Pflegezusatz­ und Abführmittel, Desinfektionsmittel, Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen versicherung besteht, bei der der ­Präparate zur Empfängnisverhütung, Mittel für gesetzliche Zuzahlungen und für mit Versicherungsschutz nicht aufgrund zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung der GKV vereinbarte Selbstbehalte. einer Anwartschaftsversicherung ruht. des Körpergewichts, zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion sowie kosmetische Die erstattungsfähigen Aufwendungen Das Ver­sicherungsverhältnis endet für die betreffende Person zum Ende des Präparate oder Badezusätze. werden zu 80 % erstattet. Tages, ab dem eine dieser Voraussetzungen Erstattungsfähig sind auch wissenschaft­- (2.3) Summenbegrenzungen nicht mehr erfüllt ist. Der Versicherungs- lich nicht anerkannte Behandlungs­ nehmer hat das Ende der Versicherungs­ Der Erstattungsbetrag nach den Absätzen methoden, sofern diese in den genannten 2.1 und 2.2 ist wie folgt begrenzt: fähigkeit ­innerhalb eines Monats schrift­- Verzeichnissen aufgeführt sind. lich mit­zuteilen. im 1. bis 2. Versicherungsjahr Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen auf insgesamt 400 Euro (1.2) Beitragsberechnung mit Voll­ für gesetzliche Zuzahlungen und für mit endung des 18. Lebensjahres im 1. bis 3. Versicherungsjahr der GKV vereinbarte Selbstbehalte. Die Neufestlegung der Beiträge nach § 8a auf insgesamt 800 Euro Die erstattungsfähigen Aufwendungen Teil II Abs. 2 mit Vollendung des 16. bzw. ab dem 4. Versicherungsjahr werden zu 80 % erstattet. 21. Lebensjahres entfällt. Stattdessen ist auf insgesamt 1.000 Euro für versicherte Personen nach Ablauf des (2.2) Naturheilkundliche Heilbehandlung Monats, in dem diese das 18. Lebensjahr durch Ärzte je Versicherungsjahr vollenden, der im Tarif für die nächst­ Erstattungsfähig sind Aufwendungen für (3) Auszahlung der Versicherungs­ höhere Altersstufe vorgesehene Beitrag naturheilkundliche Untersuchungen und zu entrichten. leistungen Behandlungen durch Ärzte bis zum (2) Versicherungsleistungen ­Höchstsatz der jeweils gültigen Gebühren- Soweit für eine versicherte Person ordnung für Ärzte (GOÄ). Anspruch auf Leistungen gegen die GKV (2.1) Naturheilkundliche Heilbehandlung oder einen anderen Dritten besteht, ist der durch Heilpraktiker1 Der Versicherungsschutz umfasst Versicherungsnehmer auf Verlangen des Erstattungsfähig sind Aufwendungen für – Untersuchungs- und Behandlungsmetho- Versicherers verpflichtet, eine entsprechen- naturheilkundliche Untersuchungen und den, die im Hufeland-Leistungsverzeich- de Erklärung abzugeben, der auch die Behandlungen durch Heilpraktiker bis zum nis der Besonderen Therapierichtungen Höhe der Leistungen zu entnehmen ist. Höchstsatz des jeweils gültigen Gebühren- (z. B. osteopathische Behandlungen, Der Versicherer kann geeignete Nachweise verzeichnisses für Heilpraktiker (GebüH). Chiro­praktik) in der jeweils gültigen Fas- verlangen. Soweit Untersuchungs- und Behandlungs- sung aufgeführt sind, methoden nach dem Hufeland-Leistungs- – in diesem Zusammenhang in Auftrag verzeichnis der Besonderen Therapierich- tungen durchgeführt werden, sind diese gegebene Laboruntersuchungen und analog bis zum Höchstsatz des jeweils – in diesem Zusammenhang verordnete 1 Heilpraktiker im Sinne des deutschen ­gültigen GebüH erstattungsfähig. Arznei- und Verbandmittel. Heilpraktikergesetzes. 21 [Seite 22] Teil III der AVB/G für den Tarif 21. Lebensjahres entfällt. Stattdessen ist – allgemeine Vorsorgeuntersuchungen Check für versicherte Personen nach Ablauf des wie z. B. Hirnleistungscheck, HIV-Test, Monats, in dem diese das 18. Lebensjahr Schlaganfallvorsorge, Glaukomvorsorge, Ergänzungstarif für Versicherte vollenden, der im Tarif für die nächsthöhe- Osteo­porose­vorsorge und Ultraschall­ einer deutschen gesetzlichen re Altersstufe vorgesehene Beitrag zu ent- untersuchungen der Schilddrüse. Krankenversicherung (GKV) richten. Nicht erstattungsfähig sind zahnmedizini- sche Vorsorgeuntersuchungen. (1) Abweichende bzw. ergänzende (2) Versicherungsleistungen ­Vereinbarungen Die erstattungsfähigen Aufwendungen (2.1) Vorsorgeuntersuchungen werden zu 100 % erstattet. (1.1) Versicherungsfähigkeit Erstattungsfähig sind Aufwendungen für (2.2) Schutzimpfungen Versicherungsfähigkeit besteht, solange die medizinische Vorsorgeuntersuchungen versicherte Person Mitglied einer deut- (Diagnostik) durch Ärzte, unabhängig von Aufwendungen für Impfberatungen und schen gesetzlichen Krankenversicherung Impfungen durch Ärzte (z. B. reisemedizini- bestimmten Altersgrenzen und/oder zeit­ sche Impfungen) inklusive der Kosten für (GKV) oder dort familienversichert ist lichen Intervallen. Impfstoffe werden zu 100 % erstattet. und daneben bei der LVM Kranken­ versicherungs-AG eine Krankheitskosten- Zu den erstattungsfähigen Vorsorgeunter- (2.3) Summenbegrenzung versicherung oder eine Pflegezusatz­ suchungen zählen z. B. Der Erstattungsbetrag nach Abs. 2.1 und versicherung besteht, bei der der – Vorsorge- und Früherkennungsuntersu- 2.2 ist auf insgesamt 600 Euro innerhalb Versiche­rungsschutz nicht aufgrund chungen für Kinder und Jugendliche wie von zwei aufeinanderfolgenden Versiche- einer Anwartschaftsversicherung ruht. z. B. Audiocheck, Schielvorsorge, Kinder- rungsjahren begrenzt. Das Ver­sicherungsverhältnis endet für lntervall-Check sowie erweiterte Kinder- die betreffende Person zum Ende des (3) Auszahlung der Versicherungs­ und Jugendvorsorgeuntersuchungen, leistungen Tages, ab dem eine dieser Voraussetzungen nicht mehr erfüllt ist. Der Versicherungs- – Schwangerschaftsvorsorge wie z. B. Soweit für eine versicherte Person nehmer hat das Ende der Versicherungs­ ­Triple-Test zur Risikoabschätzung des Anspruch auf Leistungen gegen die GKV fähigkeit innerhalb eines Monats in Text- Down-Syndroms, Vitalitätsuntersuchun- oder einen anderen Dritten besteht, ist der form mit­zuteilen. gen mittels Sonographie, Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers verpflichtet, eine entsprechen- (1.2) Beitragsberechnung mit Vollen­ – Krebsfrüherkennungsuntersuchungen wie de Erklärung abzugeben, der auch die dung des 18. Lebensjahres z. B. Sonographie, Untersuchungen zur Höhe der Leistungen zu entnehmen ist. Die Neufestlegung der Beiträge nach § 8a Früherkennung von Haut- und Prostata- Der Versicherer kann geeignete Nachweise Teil II Abs. 2 mit Vollendung des 16. bzw. krebs einschließlich PSA-Test, verlangen. 22 [Seite 23] Teil III der AVB/G für den Tarif Die erstattungsfähigen Aufwendungen Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen A&O werden zu 100 % erstattet, wobei die für technisches Zubehör (z. B. Fernbedie- Erstattung auf 1.000 Euro pro Behand- nung), Batterien und Reparaturen. Ergänzungstarif für Versicherte lungsmaßnahme begrenzt ist. (2.5) Leistung bei Verlust des Gehörs einer deutschen gesetzlichen Darüber hinaus ist der Erstattungsbetrag Erleidet die versicherte Person während Krankenversicherung (GKV) in den ersten drei Versicherungsjahren wie eines Zeitraums, in dem Versicherungs- folgt begrenzt: schutz besteht, einen Unfall, der zu einer (1) Abweichende und ergänzende ­Vereinbarungen im 1. bis 2. Versicherungsjahr vollständigen und dauerhaften Funktions- auf insgesamt 400 Euro unfähigkeit des Gehörs auf beiden Ohren (1.1) Versicherungsfähigkeit führt, wird ein Pauschalbetrag von ein­ im 1. bis 3. Versicherungsjahr Versicherungsfähigkeit besteht, solange auf insgesamt  800 Euro malig 10.000 Euro während der Vertrags- die versicherte Person Mitglied einer deut- laufzeit je versicherter Person gezahlt. schen gesetzlichen Krankenversicherung (2.3) Leistung bei Erblindung Der Betrag wird frühestens 6 Monate nach (GKV) oder dort familienversichert ist Erleidet die versicherte Person während dem Unfall ausgezahlt. Die Funktions­ und daneben bei der LVM Kranken­ eines Zeitraums, in dem Versicherungs- unfähigkeit wird als dauerhaft angesehen, versicherungs-AG eine Krankheitskosten- schutz besteht, einen Unfall, der zu einer wenn sie voraussichtlich länger als drei versicherung oder eine Pflegezusatz­ vollständigen und dauerhaften Funktions- Jahre bestehen wird und eine Änderung versicherung besteht, bei der der unfähigkeit beider Augen führt, wird ein des Zustandes nicht erwartet werden kann. Versicherungsschutz nicht aufgrund Pauschalbetrag von einmalig 20.000 Euro Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte einer Anwartschaftsversicherung ruht. während der Vertragslaufzeit je versicher- Person durch ein plötzlich von außen auf Das Versicherungsverhältnis endet für ter Person gezahlt. Der Betrag wird frühes- ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfall­ die betreffende Person zum Ende des tens 6 Monate nach dem Unfall ausge- ereignis) unfreiwillig eine Gesundheits­ Tages, ab dem eine dieser Voraussetzungen zahlt. Die Funktionsunfähigkeit wird als schädigung erleidet. Als Unfall gelten nicht mehr erfüllt ist. Der Versicherungs- dauerhaft angesehen, wenn sie voraus- auch tauchtypische Gesundheitsschäden, nehmer hat das Ende der Versicherungs­ sichtlich länger als drei Jahre bestehen wie z. B. Trommelfellverletzungen. fähigkeit innerhalb eines Monats in Text- wird und eine Änderung des Zustandes form mitzuteilen. nicht erwartet werden kann. Voraussetzung für die Leistung ist, dass der Verlust bzw. die Funktionsunfähigkeit (1.2) Beitragsberechnung mit Voll­ Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte innerhalb von 15 Monaten nach dem endung des 18. Lebensjahres Person durch ein plötzlich von außen auf Unfall eingetreten und von einem Arzt Die Neufestlegung der Beiträge nach § 8a ihren Körper wirkendes Ereignis (Unfall­ schriftlich festgestellt worden ist. Der Teil II Abs. 2 mit Vollendung des 16. bzw. ereignis) unfreiwillig eine Gesundheits­ Anspruch ist innerhalb von 15 Monaten 21. Lebensjahres entfällt. Stattdessen ist schädigung erleidet. nach dem Unfall beim Versicherer geltend für versicherte Personen nach Ablauf des Voraussetzung für die Leistung ist, dass zu machen. Monats, in dem diese das 18. Lebensjahr der Verlust bzw. die Funktionsunfähigkeit Kein Anspruch auf die Leistung besteht, vollenden, der im Tarif für die nächsthöhe- innerhalb von 15 Monaten nach dem wenn die versicherte Person innerhalb von re Altersstufe vorgesehene Beitrag zu ent- Unfall eingetreten und von einem Arzt sechs Monaten nach dem Unfall verstirbt. richten. schriftlich festgestellt worden ist. Der Anspruch ist innerhalb von 15 Monaten Kein Versicherungsschutz besteht für (2) Versicherungsleistungen Gesundheitsschäden, die durch Heilmaß- nach dem Unfall beim Versicherer geltend (2.1) Brillen und Kontaktlinsen zu machen. nahmen oder Eingriffe am Körper der ­versicherten Person entstehen. Versiche- Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Kein Anspruch auf die Leistung besteht, rungsschutz besteht jedoch, wenn die Heil- Brillen und Kontaktlinsen (Sehhilfen). wenn die versicherte Person innerhalb von maßnahmen oder Eingriffe durch einen Die erstattungsfähigen Aufwendungen sechs Monaten nach dem Unfall verstirbt. Unfall veranlasst waren. Kein Versiche- werden zu 80 % erstattet, wobei der Kein Versicherungsschutz besteht für rungsschutz besteht für Unfälle durch Erstattungsbetrag innerhalb von drei auf­ Gesundheitsschäden, die durch Heilmaß- alkoholbedingte Bewusstseinsstörung beim einander folgenden Versicherungsjahren nahmen oder Eingriffe am Körper der Führen von Kraftfahrzeugen. auf insgesamt 400 Euro begrenzt ist. ­versicherten Person entstehen. Versiche- (3) Auszahlung der Versicherungsleis­ Maßgeblich ist das Datum der Brillen-/ rungsschutz besteht jedoch, wenn die Heil- tungen Kontaktlinsenrechnung. maßnahmen oder Eingriffe durch einen Unfall veranlasst waren. Kein Versiche- Soweit für eine versicherte Person (2.2) Maßnahmen der refraktiven rungsschutz besteht für Unfälle durch Anspruch auf Leistungen gegen die GKV ­Chirurgie alkoholbedingte Bewusstseinsstörung beim oder einen anderen Dritten besteht, ist der Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Führen von Kraftfahrzeugen. Versicherungsnehmer auf Verlangen des Behandlungsmaßnahmen der refraktiven Versicherers verpflichtet, eine entsprechen- (2.4) Hörgeräte de Erklärung abzugeben, der auch die Chirurgie (z. B. LASIK, LASEK, Implantation von Intraokularlinsen). Während der Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Höhe der Leistungen zu entnehmen ist. ­Vertragslaufzeit sind zwei Behandlungs- Hörgeräte. Der Versicherer kann geeignete Nachweise maßnahmen erstattungsfähig; dabei gilt verlangen. Die erstattungsfähigen Aufwendungen die Behandlung eines Auges oder beider werden zu 100 % erstattet, sofern die GKV Augen innerhalb von 12 Monaten als eine Leistungen erbringt. Die Erstattung ist auf Behandlungsmaßnahme. 800 Euro je Hörgerät begrenzt. 23 [Seite 24] Teil III der AVB/G für den – diagnostische und therapeutische Leis­ (2.3) Heilpraktiker geschlechtsunabhängig kalkulier­ tungen, die unmittelbar zur Versorgung Erstattungsfähig sind Aufwendungen für erforderlich sind, einschließlich funk­ Leistungen des Heilpraktikers2, soweit sie ten Tarif EG-Komfort bzw. den tionsanalytischer und funktionstherapeu- die Vorleistung der GKV übersteigen. geschlechtsabhängig kalkulierten tischer Leistungen. Tarif EG-Komfort (M/F) Der Versicherungsschutz umfasst Die Erstattungsfähigkeit der zahnärztlichen – Untersuchungs- und Behandlungsmetho- Leistungen ist begrenzt auf die Höchstsätze Ergänzungstarif für Versicherte der jeweils gültigen amtlichen deutschen den, die im jeweils gültigen Gebühren- einer deutschen gesetzlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) verzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind, wobei Gebühren bis zum Krankenversicherung (GKV) bzw. Ärzte (GOÄ). Höchstsatz der GebüH erstattungsfähig (1) Versicherungsfähigkeit Die Erstattungsfähigkeit der Aufwendun- sind, und gen für Implantate ist begrenzt auf – in diesem Zusammenhang verordnete Versicherungsfähigkeit besteht, solange die – einen Rechnungsbetrag von 1.100 Euro versicherte Person Mitglied einer deutschen Arznei- und Verbandmittel. je Implantat. Unter diese Begrenzung gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ­fallen alle Leistungen im Zusammenhang Die erstattungsfähigen Aufwendungen oder dort familienversichert ist. Das Ver­ mit der Implantation, die Implantate werden mit folgenden Prozentsätzen und sicherungsverhältnis endet für die betref- selbst, die Implantatteile und Instrumen- Höchstbeträgen erstattet: fende Person zum Ende des Monats, ab te; die Aufwendungen für die implantat- EG-Komfort bzw. dem diese Voraussetzung nicht mehr er­- getragene Versorgung werden unabhän- EG-Komfort (M/F) 80 %, füllt ist. Der Versicherungsnehmer hat das gig von dieser Begrenzung erstattet. bis zu 680 Euro je Versicherungsjahr. In den Ende der Versicherungsfähigkeit innerhalb – maximal 6 Implantate im Oberkiefer und ersten beiden Versicherungsjahren ist die eines Monats in Textform mitzuteilen. 4 Implantate im Unterkiefer einschließ- Erstattung jeweils auf 340 Euro begrenzt. (2) Versicherungsleistungen lich etwaiger bereits vorhandener Implantate. (2.4) Anrechnung weiterer Leistungen (2.1) Brillen und Kontaktlinsen Versicherungsleistungen nach (2.1) bis (2.3) Die Erstattungsfähigkeit der zahntechni- Erstattungsfähig sind Aufwendungen für schen Laborleistungen bestimmt sich nach werden auf den Rechnungsbetrag abzüg- Brillen und Kontaktlinsen. den in Deutschland üblichen1 Preisen. lich eventueller Ansprüche auf Leistungen Die erstattungsfähigen Aufwendungen gegen die GKV und andere Dritte begrenzt. Die erstattungsfähigen Aufwendungen wer­­ werden mit folgenden Prozentsätzen und den mit folgenden Prozentsätzen erstattet: (3) Auszahlung der Versicherungsleistun- Höchstbeträgen erstattet: gen EG-Komfort bzw. EG-Komfort bzw. EG-Komfort (M/F) 30 %. Soweit für eine versicherte Person An­- EG-Komfort (M/F) 80 %, spruch auf Leistungen gegen die GKV oder wobei die Erstattung insgesamt innerhalb Der Erstattungsbetrag für Zahnersatz ist in einen anderen Dritten besteht, ist der Ver- von drei aufeinander folgenden Versiche- den ersten vier Versicherungsjahren wie sicherungsnehmer verpflichtet, eine ent- rungsjahren auf 230 Euro begrenzt ist. folgt begrenzt: sprechende Erklärung abzugeben, der auch Maßgeblich ist das Datum der Brillen-/ EG-Komfort bzw. die Höhe der Leistungen zu entnehmen ist. Kontaktlinsenrechnung. EG-Komfort (M/F) Der Versicherer kann entsprechende Nach- im 1. Versicherungs- weise verlangen. (2.2) Zahnersatz jahr auf insgesamt   300 Euro Erstattungsfähig sind: im 1. bis 2. Ver- EG-Komfort bzw. EG-Komfort (M/F) sicherungsjahr auf Aufwendungen für insgesamt   450 Euro – Kronen, Brücken und Prothesen, im 1. bis 3. Ver- 1 Sind zwischen dem Verband der Zahn- – Implantate und implantatgetragene Ver- sicherungsjahr auf sorgung, techniker-Innungen und den Spitzenver- insgesamt   900 Euro bänden der Krankenkassen Höchstpreise – Einlagefüllungen (Inlays) aus Metall oder Keramik und Komposit-Füllungen nach im 1. bis 4. Ver- vereinbart, gelten diese als üblich. der Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehr- sicherungsjahr auf 2 Heilpraktiker im Sinne des deutschen schicht-Technik, insgesamt 1.500 Euro Heilpraktikergesetzes. Als Heilpraktiker – zahntechnische Laborleistungen, die bei Aufwendungen für unfallbedingte Behand- gelten nicht Ärzte, auch wenn diese die diesen Leistungen anfallen, einschließlich lungen werden auf die Begrenzung nicht Zusatzbezeichnung „Arzt für Naturheil- Materialien, angerechnet. kunde und Homöopathie“ tragen. 24 [Seite 25] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Zahnzusatzversicherung nach den T­ arifen ­ZahnPremium und ZahnKomfort (AVB/GZ) Einleitung § 11 Wie gehen wir mit ausländischen § 22 Wann können wir die Beiträge Rechnungen um? anpassen? Versicherungsfall und Leistung § 12 Wann und an wen leisten wir? § 23 Wann können wir die Versicherungs- bedingungen ändern? § 1 Was ist versichert? § 2 Wer kann sich versichern? Vertrag und Beitrag § 13 Wann beginnt der Versicherungs- Weitere Regelungen § 3 Gilt der Versicherungsschutz auch bei Aufenthalten im Ausland? schutz? § 24 In welcher Form müssen Sie § 14 Gibt es eine Wartezeit? Wann fängt ­Mit­teilungen an uns richten? § 4 Was erstatten wir? sie an und wie lange dauert sie? § 25 Wann können Sie gegen unsere § 5 Welche Leistungsbegrenzungen gibt ­Forderungen aufrechnen? es in den ersten 4 Versicherungs­ § 15 Für wie lange wird der jahren? Versicherungsvertrag abgeschlossen? § 26 Was ist zu beachten, wenn Versi- §16 Wann enden Vertrag und Versiche- cherte Ansprüche gegenüber Dritten § 6 Besteht die Möglichkeit, Heil- und haben? Kostenpläne vorab prüfen zu lassen? rungsschutz? § 17 Wann können Sie Ihren Vertrag § 27 Welche Pflichten müssen Sie und der § 7 Wann leisten wir nicht? Versicherte noch beachten? ­kündigen? § 8 In welchen Fällen leisten wir nur ein- § 28 Was geschieht bei Verletzung einer geschränkt? § 18 Wann können wir Ihren Vertrag ­kündigen oder davon zurücktreten? dieser Pflichten? § 9 Wie werden Vorleistungen der GKV § 29 Welche Gerichte sind für Klagen und/oder anderer Kostenträger § 19 Wann können Versicherte den ­Vertrag fortsetzen? aus dem Versicherungsverhältnis berücksichtigt? zuständig? § 10 Welche Nachweise und Angaben § 20 Wie berechnen wir Ihren Beitrag? benötigen wir, damit wir leisten § 21 Wann müssen Sie die Beiträge ­können? ­zahlen? Fachwörterverzeichnis Einleitung genannten Ereignissen. Im Versicherungs- – bei einer deutschen gesetzlichen Kran- fall ersetzen wir die Aufwendungen für kenversicherung (GKV) versichert ist. Wir, die LVM Krankenversicherungs-AG mit zahnärztliche oder kieferorthopädische Sitz in Münster, sind Ihr Versicherer. Sie Mit dem Ende der Versicherungsfähigkeit ambulante »Heilbehandlungen und zahn- sind unser Vertragspartner, der so genann- endet auch der Vertragsteil für den jewei­ prophylaktische Leistungen. In welcher te Versicherungsnehmer. Wenn Sie sich ligen Versicherten. Gegebenenfalls liegen Höhe wir Ihnen Aufwendungen im Ver­ selbst versichert haben, sind Sie gleich­ die Voraussetzungen für die Versicherungs- sicherungsfall erstatten, lesen Sie bitte zeitig auch der Versicherte. Haben Sie fähigkeit nur vorübergehend nicht vor. unter § 4. andere Personen versichert, sind diese Dann können Sie den jeweiligen Vertrags- ebenfalls Versicherte. Wir verwenden in (2) Versicherungsfall teil als »Anwartschaftsversicherung fort- der Regel die männliche Schreibweise. führen. Gemeint sind damit immer auch die ande- Der Versicherungsfall ist die »medizinisch ren Anrede­formen. Die mit „»“ markierten notwendige zahnärztliche oder kiefer­ ortho­pädische »Heilbehandlung eines Ver­ Wörter werden im anschließenden Fach- sicherten, die ambulant durchgeführt wird. § 3 Gilt der Versicherungsschutz wörterverzeichnis erläutert. auch bei Aufenthalten im Aus­ Diese Versicherungsbedingungen mit Zahnprophylaktische Leistungen gelten land? Anhang beschreiben den Versicherungs- unabhängig von einer »medizinischen Not- schutz der Zahnzusatzversicherung nach wendigkeit als Versicherungsfall. (1) Bei »vorübergehenden Aufenthalten in den Tarifen ZahnKomfort und ZahnPremium. anderen Staaten der Europäischen Union Der Versicherungsfall beginnt mit der (EU) oder des Europäischen Wirtschafts- Der Vertragsinhalt ergibt sich aus dem »Heilbehandlung. Er endet, wenn nach »Versicherungsschein, den späteren in raums (EWR) besteht Versicherungsschutz. medizinischem Befund keine Behandlungs- Voraussetzung ist, dass der Versicherte ­Textform verfassten Vereinbarungen, den bedürftigkeit mehr besteht. Ein neuer Ver­sicherungsbedingungen und den gesetz­ weiterhin »versicherungsfähig ist (siehe ­Versicherungsfall entsteht, wenn § 2). Beides gilt entsprechend, wenn ein lichen Bestimmungen. Das Versicherungs­ verhältnis unterliegt deutschem Recht. – die »Heilbehandlung auf eine andere Versicherter seinen »gewöhnlichen Aufent- Krankheit oder »Unfallfolge ausgedehnt halt in einen anderen Staat der EU oder Um die Versicherungsbedingungen leicht des EWR verlegt. Wir sind jedoch in jedem lesbar zu machen, haben wir jeweils Fragen werden muss und Fall höchstens zu den Leistungen verpflich- vorangestellt, die beantwortet werden. – die Krankheit oder »Unfallfolge mit der tet, die wir bei einer »Heilbehandlung in Darüber hinaus werden Sie direkt ange- bisher behandelten nicht ursächlich Deutschland erbringen müssten. sprochen. zusammenhängt. (2) Gegebenenfalls leistet die GKV für »Behandlungen nicht, weil sie im Ausland erfolgen. In diesem Fall erstatten wir nur Versicherungsfall und Leistung § 2 Wer kann sich versichern? 50 Prozent der für eine »Heilbehandlung in § 1 Was ist versichert? Deutschland erstattungsfähigen Aufwen- »Versicherungsfähigkeit besteht, solange dungen (siehe § 8 Abs. 5). (1) Gegenstand des Versicherungsschutzes der Versicherte (3) Bei »vorübergehenden Aufenthalten in Wir bieten Versicherungsschutz bei Krank- – seinen ständigen Wohnsitz in Deutsch- Staaten außerhalb der EU oder des EWR heiten, »Unfällen und anderen im Vertrag land hat und besteht kein Versicherungsschutz. Verlegt 25 [Seite 26] ein Versicherter seinen »gewöhnlichen Auf- c) »Behandlung bei Parodontose und Bracketumfeldversiegelung, die im enthalt in einen Staat außerhalb der EU Erkrankung der Mundschleimhaut ein- unmittelbaren Zusammenhang mit der oder des EWR, endet sein Vertragsteil. schließlich knochenaufbauender Maß- kieferorthopädischen »Behandlung stehen (4) Bei einem »vorübergehenden Auf­ nahmen c) Zahntechnische Laborleistungen, die bei enthalt oder bei einer Verlegung des d) »Aufbissbehelfe mit und ohne adjustier- den Leistungen nach a) und b) anfallen, »gewöhnlichen Aufenthalts in Staaten ter Oberfläche einschließlich funktions- einschließlich Materialien außerhalb der EU oder des EWR können analytischen und funktionstherapeu­ Sie diesen Vertragsteil als »Anwartschafts- tischen Leistungen (Gnathologie) d) Die Erstellung eines kieferorthopä­ versicherung fortführen. dischen Behandlungs- und Kostenplans e) Zahntechnische Laborleistungen, die bei den Leistungen a) bis d) anfallen, ein- (6) Kieferorthopädie bei Erwachsenen schließlich Materialien Sofern die GKV Vorleistungen erbringt, § 4 Was erstatten wir? erstatten wir die aus der »Mehrkostenver- f) Die Erstellung eines zahnärztlichen Heil- (1) Allgemeine Erstattungsgrundsätze und Kostenplans einbarung resultierenden Aufwendungen Wir erstatten Aufwendungen im tariflichen wie folgt: (4) Zahnersatz Umfang für »medizinisch notwendige – ZahnKomfort keine Erstattung zahnärztliche oder kieferorthopädische Wir erstatten Aufwendungen für Zahn­ »Heilbehandlungen, die »ambulant durch- ersatz zusammen mit einer eventuellen – ZahnPremium 100 % geführt werden. Dabei erstatten wir maxi- Vorleistung der GKV und/oder eines sons­ Sofern die GKV keine Vorleistungen mal bis zum Höchstsatz der jeweils gültigen tigen Kostenträgers wie folgt: erbringt, erstatten wir aus dem Tarif amtlichen deutschen »Gebührenordnung – ZahnKomfort 80 % ­ZahnPremium 100 Prozent der Aufwen- für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ). dungen für kieferorthopädische Behand- – ZahnPremium 100 % Besonders berechnete und »medizinisch lungen zusammen mit Vorleistungen von notwendige zahntechnische Laborleistun- Erstattungsfähig sind insbesondere Auf- anderen Kostenträgern. Aus dem Tarif gen einschließlich Materialien erstatten wir wendungen für: ZahnKomfort erfolgt keine Erstattung. im tariflichen Umfang bis zur Höhe der in a) Kronen, Teilkronen (Onlays), Brücken, Die Erstattung für sämtliche kieferortho­ Deutschland üblichen Preise (auch unter Prothesen inkl. Reparatur sowie pädische »Behandlungen, die Sie nach dem Berücksichtigung des Kreises der gesetzlich Keramik­verblendungen vollendeten 18. Lebensjahr beginnen, ist Krankenversicherten). begrenzt auf: b) Implantate und implantatgetragene Der tarifliche Umfang wird im Folgenden Versorgung, einschließlich knochen­ – ZahnKomfort keine Erstattung beschrieben. aufbauende Maßnahmen – ZahnPremium max. 2.000 Euro (2) Zahnprophylaktische Leistungen c) Einlagefüllungen (Inlays) aus Metall oder Keramik Erstattungsfähig sind insbesondere Auf- Wir erstatten Aufwendungen für zahn­ wendungen für: prophylaktische Leistungen zusammen mit d) Diagnostische und therapeutische Leis- einer eventuellen Vorleistung der GKV und/ tungen, die unmittelbar zur Versorgung a) Kieferorthopädische »Behandlungen oder anderer Kostenträger wie folgt: erforderlich sind, einschließlich funk­ b) Vorbereitende diagnostische und – ZahnKomfort 100 % tionsanalytischer und funktionsthera- ­therapeutische Leistungen, Röntgen­ peutischer Leistungen (Gnathologie) aufnahmen und Strahlendiagnostik, – ZahnPremium 100 % e) Zahntechnische Laborleistungen, die bei »Fluoridierung und »Glattflächen- oder Die Erstattung ist pro Versicherungsjahr Bracketumfeldversiegelung, die im begrenzt auf: den Leistungen a) bis d) anfallen, ein- schließlich Materialien unmittelbaren Zusammenhang mit der – ZahnKomfort max. 100 Euro kieferorthopädischen »Behandlung stehen f) Die Erstellung eines zahnärztlichen Heil- – ZahnPremium max. 200 Euro und Kostenplans c) Zahntechnische Laborleistungen, die bei Erstattungsfähig sind insbesondere Auf- den Leistungen nach a) und b) anfallen, (5) Kieferorthopädie bei Kindern und wendungen für: einschließlich Materialien Jugendlichen – Professionelle Zahnreinigung Sofern die GKV Vorleistungen erbringt, d) Die Erstellung eines kieferorthopädi- erstatten wir die aus der »Mehrkostenver- schen Behandlungs- und Kostenplans – »Fissurenversiegelung einbarung resultierenden Aufwendungen (7) »Anästhesieleistungen und besondere – »Fluoridierung wie folgt: Maßnahmen zur Schmerzausschaltung – Speicheltest – ZahnKomfort 80 % Wir erstatten Aufwendungen für »Anäs­ – Kariesrisikodiagnostik – ZahnPremium 100 % thesieleistungen und die unten genannten – Erstellen des Mundhygienestatus besonderen Maßnahmen zur Schmerzaus- Sofern die GKV keine Vorleistungen schaltung bei (3) Zahnbehandlungen erbringt, erstatten wir 80 Prozent (Zahn- Komfort) bzw. 100 Prozent (ZahnPremium) – Zahnbehandlungen nach Abs. 3 a) bis c) Wir erstatten Aufwendungen für Zahnbe- der Aufwendungen zusammen mit Vorleis- und handlung zusammen mit einer eventuellen tungen von anderen Kostenträgern. Vorleistung der GKV und/oder eines sons­ – Zahnersatz nach Abs. 4 a) bis c). tigen Kostenträgers wie folgt: Voraussetzung ist jeweils, dass die kiefer­ Zusammen mit einer eventuellen Vorleis- orthopädische »Behandlung vor Voll­ tung der GKV und/oder eines sonstigen – ZahnKomfort 80 % endung des 18. Lebensjahres begonnen Kostenträgers erstatten wir wie folgt: – ZahnPremium 100 % wurde. Die Erstattung ist für die gesamte Erstattungsfähig sind insbesondere Auf- kiefer­orthopädische »Behandlung begrenzt – ZahnKomfort 80 % wendungen für: auf: – ZahnPremium 100 % a) Konservierende Leistungen (z. B. Wurzel- – ZahnKomfort max. 1.000 Euro Erstattungsfähig sind Aufwendungen für behandlungen, Füllungen). Dazu zählen – ZahnPremium max. 2.000 Euro folgende besondere Maßnahmen zur auch Kompositfüllungen (z. B. nach der Schmerzausschaltung: Erstattungsfähig sind insbesondere Auf- Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht- wendungen für: – Vollnarkose Technik) a) Kieferorthopädische »Behandlungen – »Lachgas-Sedierung b) Zahnärztlich-operative Leistungen (z. B. Extraktionen, Wurzelspitzenresektionen, b) Vorbereitende diagnostische und – Analgo-Sedierung (Dämmerschlaf) Zystenoperationen, Ausmeißelung ver­ ­therapeutische Leistungen, Röntgen­ – Hypnose lagerter Zähne) einschließlich knochen- aufnahmen und Strahlendiagnostik, aufbauender Maßnahmen »Fluoridierung und »Glattflächen- oder – Akupunktur 26 [Seite 27] § 5 Welche Leistungsbegrenzun­ c) für durch Kriegsereignisse verursachte § 9 Wie werden Vorleistungen gen gibt es in den ersten 4 Ver­ Krankheiten, Krankheitsfolgen oder der GKV und/oder anderer »Unfallfolgen. Bei Aufenthalt im Aus- sicherungsjahren? land findet der Leistungsausschluss nur Kosten­träger berücksichtigt? (1) Der Erstattungsbetrag für sämtliche Anwendung, wenn der Versicherte in (1) Vorleistungen sind Leistungen, die eine Versicherungsleistungen ist für jeden Ver­ ein Gebiet einreist und/oder sich dort GKV oder ein anderer Kostenträger für sicherten in den ersten 4 Versicherungs­ weiterhin aufhält, für das eine Reise- denselben Versicherungsfall erbringt. Eben- jahren wie folgt begrenzt: warnung des Auswärtigen Amtes gilt. falls als Vorleistung gilt eine für den Versi- d) für Krankheiten, Krankheitsfolgen oder cherten mit der GKV vereinbarte Selbstbe- Zahn- Zahn- teiligung (GKV-Wahltarif mit Selbstbehalt). »Unfallfolgen, die als Wehrdienst­ Komfort Premium Auch ein verbleibender Eigenanteil wegen beschädigung anerkannt worden sind. des Abbruchs einer kieferorthopädischen im 1. Versiche-   800 Euro 1.000 Euro Dies gilt auch bei Wehrdienstbeschädi- rungsjahr »Behandlung gilt als Vorleistung. gungen durch Kriegsereignisse außer- auf insgesamt halb Deutschlands. (2) Vorleistungen müssen Sie vorrangig in Anspruch nehmen. Dies gilt auch dann, im 1. bis 2. Ver- 1.200 Euro 1.500 Euro e) für die »Behandlung durch Ärzte, Zahn- wenn der Kostenträger ein anderer Ver­ sicherungsjahr ärzte, in Krankenhäusern oder in medi- sicherer ist, mit dem ebenfalls eine nach- auf insgesamt zinischen Versorgungszentren, die wir rangige Leistungspflicht vereinbart wurde. im 1. bis 3. Ver- 2.400 Euro 3.000 Euro aus wichtigem Grund von der Erstat- Vorleistungen begründen alleine noch sicherungsjahr tung ausgeschlossen haben. Dies gilt ­keinen Anspruch auf Leistungen aus die- auf insgesamt nur, wenn wir Sie vor dem Versiche- sem Versicherungsvertrag. rungsfall darüber informiert haben. im 1. bis 4. Ver- 4.000 Euro 5.000 Euro Ansonsten leisten wir noch für 3 Mona- (3) Vorleistungen ziehen wir von dem sicherungsjahr te ab dem Zeitpunkt, an dem wir Sie Betrag ab, der ansonsten im tariflichen auf insgesamt benachrichtigt haben. Umfang zu erstatten wäre. Was nach dem tariflichen Umfang erstattungsfähig ist, (2) Aufwendungen für »unfallbedingte f) für »Behandlungen durch Ehegatten, können Sie in § 4 Abs. 1 bis 7 nachlesen. Behandlungen rechnen wir auf diese Leis- »Lebenspartner, Eltern oder Kinder. tungsbegrenzungen nicht an. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet. § 10 Welche Nachweise und (3) Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Versicherungsjahr ist das jeweilige g) für »Behandlungen außerhalb von EU- Angaben benötigen wir, damit »Behandlungsdatum. und EWR-Staaten. wir leisten können? (4) Wir können auf die oben genannten (2) Darüber hinaus erstatten wir keine (1) Nachweise Leistungsbegrenzungen verzichten, wenn Aufwendungen für kosmetische Leistungen. ein Versicherter Dazu gehören insbesondere: Bitte reichen Sie uns für jede »Behandlung die folgenden Unterlagen ein: – bis zum Versicherungsbeginn dieses Ver- – »Bleaching sicherungsvertrags – Die Rechnung des Zahnarztes, Arztes – »Veneers aus ästhetischen Gründen oder Kieferorthopäden – für die im Angebot bzw. im Antrag – »Individuelle Charakterisierung und genannte Anzahl von Jahren – Die Material- und Laborkostenrechnun- Bemalen von Zähnen gen ununterbrochen eine private Versicherung mit Leistungen für Zahnersatz hatte. Die – Den Nachweis über die Erstattung durch Vorversicherung und ihre Dauer ist ent- § 8 In welchen Fällen leisten wir die GKV sprechend nachzuweisen. nur eingeschränkt? – Gegebenenfalls den Nachweis über die Erstattung Dritter (1) Übersteigt eine »Heilbehandlung oder sonstige Leistung das »medizinisch notwen- (2) Rechnungen § 6 Besteht die Möglichkeit, dige Maß, können wir unsere Leistungen Die Rechnungen müssen folgende Informa- Heil- und Kostenpläne vorab auf einen angemessenen Betrag herabset- tionen enthalten: prüfen zu lassen? zen. – Den Vor- und Zunamen der behandelten Ja. Bei anstehenden Zahnbehandlungen (2) Stehen Kosten in einem Missverhältnis Personen oder Zahnersatzmaßnahmen können Sie zu den erbrachten Leistungen, legen wir einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes – Die Bezeichnung der Krankheiten bei der Erstattung einen angemessenen einreichen. Bei anstehenden kieferortho­ ­(Dia­gnosen) Betrag zugrunde. pädischen »Behandlungen können Sie – Die Daten der »Behandlung einen Behandlungs- und Kostenplan des (3) Bei einer »Behandlung im Ausland legen wir für eine Erstattung höchstens die – Die Angabe der einzelnen Leistungen Kieferorthopäden einreichen. Wir teilen Kosten zugrunde, die für eine vergleichbare des Behandelnden und die Ziffern der Ihnen dann jeweils den Umfang der vor- »Gebührenordnung aussichtlichen Erstattung mit. »Behandlung in Deutschland angefallen wären. Auf Anforderung müssen Sie die Rechnung (4) In folgenden Fällen erstatten wir im Original vorlegen. Sie werden dann § 7 Wann leisten wir nicht? 50 Prozent der erstattungsfähigen Auf- unser Eigentum. wendungen: Ergibt sich aus einer Rechnung nicht, in (1) In den folgenden Fällen leisten wir nicht: a) wenn Sie die Ihnen zustehenden Leis- welcher Höhe ein anderer Kostenträger tungen gegenüber der GKV und/oder Leistungen erbracht hat, legen Sie die a) für bereits vor Vertragsschluss begonne- Rechnung bitte zunächst dort vor. Reichen einem sonstigen Kostenträger nicht in ne, beabsichtigte oder ärztlich angera- Sie diese erst anschließend mit einem Anspruch nehmen tene Behandlungen. Diese Regelung gilt »Erstattungsvermerk bei uns ein. entsprechend bei Vertragsänderungen. b) bei »Behandlungen durch Zahnärzte Neu hinzukommende Versicherungsleis- oder Ärzte ohne Kassenzulassung. tungen oder ein erhöhter Leistungs­ (5) Gegebenenfalls erbringt die GKV für § 11 Wie gehen wir mit aus­ umfang gelten nur für nach Beginn der Vertragsänderung eingetretene Ver­ »Behandlungen keine Vorleistungen, weil ländischen Rechnungen um? sie im Ausland erfolgen. In diesem Fall sicherungsfälle. erstatten wir 50 Prozent der Aufwendun- (1) Kosten in fremder Währung b) für Krankheiten und »Unfälle, die der gen, die bei einer entsprechenden Wenn die Kosten in einer fremden Wäh- Versicherte vorsätzlich herbeigeführt »Behandlung in Deutschland erstattungs­ rung entstanden sind, rechnen wir diese in hat, sowie für deren Folgen. fähig wären. Euro um. Wir nehmen hierbei den aktuellen 27 [Seite 28] Kurs des Tages, an dem die Belege bei uns ist dann der Zeitpunkt der »Adoption. Wir (2) Der Vertrag endet auch mit Ihrem Tod. eingehen. Als Kurs gilt der offizielle Euro- können bei Vorliegen eines erhöhten Risi- In diesem Fall können die Versicherten den Wechselkurs der Europäischen Zentralbank kos jedoch einen entsprechenden »Risiko- Vertrag fortsetzen (siehe § 19 Abs. 1). bzw. der Devisenkurs der Deutschen Bun- zuschlag bis zur einfachen Beitragshöhe Stirbt ein Versicherter, endet nur dessen desbank. für das »adoptierte Kind vereinbaren. Vertragsteil. (2) Überweisungs- und Übersetzungskosten (3) Wenn ein Versicherter nicht weiter in Wir verzichten darauf, Kosten für ggf. seinem Tarif »versicherungsfähig ist, endet § 14 Gibt es eine Wartezeit? sein Vertragsteil. Dies gilt auch, sofern ein erforderliche Übersetzungen und Über­ weisungskosten von den erstattungs­ Wann fängt sie an und wie lange Versicherter seinen »gewöhnlichen Aufent- fähigen Aufwendungen abzuziehen. dauert sie? halt in einen Staat außerhalb der EU oder (1) Für die Tarife ZahnPremium und des EWR verlegt. In beiden Fällen können ­ZahnKomfort gilt eine Wartezeit von Sie diesen Vertragsteil in eine »Anwart- § 12 Wann und an wen leisten 8 Monaten. Sie fängt mit dem Versiche- schaftsversicherung umstellen. Dies müssen wir? rungsbeginn an. Sie innerhalb von 2 Monaten nach Wegfall der »Versicherungsfähigkeit bzw. Verlegung (1) Wir leisten bei Fälligkeit unter den (2) Die Wartezeit entfällt für des Aufenthalts beantragen. ­Voraussetzungen nach § 14 VVG. Diesen – »Behandlungen von »Unfallfolgen und finden Sie im Anhang. (4) Zahlen Sie den Erstbeitrag oder einen – zahnprophylaktische Leistungen nach Folgebeitrag nicht rechtzeitig, können Sie (2) Wir leisten an Sie als Versicherungs- § 4 Abs. 2. den Versicherungsschutz unter den Voraus- nehmer. Möchten Sie, dass wir an den (3) Darüber hinaus können wir die Warte- setzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe ­Versicherten leisten, teilen Sie uns dies bitte in »Textform mit. zeit für zu versichernde Personen in zwei Anhang) verlieren. Auch können wir unter Fällen erlassen: den Voraussetzungen dieser Vorschriften (3) Ansprüche auf Versicherungsleistungen den Vertrag durch Rücktritt oder Kündi- können nicht verpfändet werden. Es gelten a) Wenn Sie gung beenden (siehe § 18 Abs. 3). die gesetzlichen Abtretungsverbote. – ärztliche Zeugnisse über den (5) Der Versicherungsschutz endet mit der Gesundheitszustand des jeweiligen Beendigung des Versicherungsvertrags. Dies Versicherten, Vertrag und Beitrag gilt auch für schwebende Versicherungs­ – auf einem unserer Formblätter, fälle. § 13 Wann beginnt der Versiche­ – auf eigene Kosten und rungsschutz? – innerhalb von 14 Tagen nach (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit Antragstellung § 17 Wann können Sie Ihren dem im »Versicherungsschein bezeichneten Vertrag kündigen? vorlegen. Erhalten wir die Unterlagen Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). Er (1) Sie können Ihren Vertrag zum Ende nicht innerhalb der Frist, gilt der Antrag beginnt jedoch nicht eines jeden Versicherungsjahres mit einer für den Abschluss einer Versicherung – vor Abschluss des Versicherungsvertrags mit Warte­zeit. Frist von 3 Monaten kündigen. Sie können (insbesondere Zugang des »Versiche- Ihre Kündigung auch auf einzelne Ver­ b) Wenn Sie nachweisen, dass der jeweilige rungsscheins oder einer schriftlichen sicherte beschränken. Die Kündigung ist Versicherte Annahmeerklärung) und nur wirksam, wenn Sie nachweisen, dass – bis zum Versicherungsbeginn dieses die betroffenen Versicherten von der Kün- – vor Ablauf der Wartezeit. Versicherungsvertrags digungserklärung Kenntnis erlangt haben. (2) Für Versicherungsfälle, die vor Beginn – für die im Angebot bzw. Antrag Die Mindestvertragsdauer beträgt jedoch des Versicherungsschutzes eingetreten sind, genannte Anzahl von Jahren 2 Versicherungsjahre. leisten wir nicht. Eine Besonderheit gilt für Versicherungsfälle, die nach Abschluss des ununterbrochen eine private Versiche- (2) Darüber hinaus können Sie den Tarif Versicherungsvertrags, aber vor Versiche- rung mit Leistungen für Zahnersatz desjenigen Versicherten kündigen, für den rungsbeginn oder Ablauf der Wartezeit hatte. eingetreten sind. Hier leisten wir lediglich a) sich der Beitrag erhöht, weil er eine für die Aufwendungen, die in der Zeit nach höhere Altersgruppe erreicht hat (siehe Versicherungsbeginn und nach Ablauf der § 15 Für wie lange wird der § 20), Wartezeit angefallen sind. Bei Vertrags­ Versicherungsvertrag abgeschlos­ b) wir nach § 22 die Beiträge erhöhen, änderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versiche- sen? c) sich die Grenzalter für die Altersgrup- rungsschutzes. (1) Der Vertrag wird pro Person zunächst pen nach § 22 verändern oder (3) Für das neugeborene Kind eines Ver­ für 2 Versicherungsjahre abgeschlossen. Er d) sich unsere Leistungen nach einer sicherten beginnt der Versicherungsschutz verlängert sich stillschweigend um jeweils Bedingungsänderung gemäß § 23 ver- ohne »Risikozuschläge und ohne Warte- ein Jahr, sofern er nicht nach § 17 oder mindern. ­zeit ab Vollendung der Geburt. Dazu § 18 gekündigt wird. Sie können dann innerhalb von 2 Monaten müssen Sie das Kind spätestens 2 Monate (2) Das erste Versicherungsjahr des jeweili- nach der Geburt rückwirkend zur Versiche- nach gen Tarifs beginnt mit dem im »Versiche- rung bei uns anmelden. Am Tag der rungsschein bezeichneten Zeitpunkt – Erhöhung gemäß a) Geburt muss ein Elternteil mindestens ­(Ver­sicherungsbeginn). Es endet am – Zugang unserer Mitteilung zu b) bis d) seit 3 Monaten nach einem der Tarife 31. Dezember des betreffenden Kalender- ZahnKomfort oder ZahnPremium versichert jahres. Die folgenden Versicherungsjahre zum Wirksamkeitsdatum der Änderung sein. Unter diesen Voraussetzungen besteht fallen mit dem Kalenderjahr zusammen. kündigen. auch für »Behandlungen wegen angebore- (3) Beenden wir den Vertrag durch Rück- ner Fehlbildungen und Krankheiten Ver­ sicherungsschutz. tritt oder Anfechtung nur für einzelne Ver- § 16 Wann enden Vertrag und sicherte, können Sie die Aufhebung des Wenn ein Elternteil nach Tarif ­ZahnKomfort Versicherungsschutz? übrigen Vertragsteils verlangen. Dies müs- versichert ist, können Sie für das Neu­ sen Sie innerhalb von 2 Wochen mitteilen, geborene auch den höherwertigen Tarif (1) Der Vertrag endet, sofern nachdem Ihnen unsere Erklärung zugegan- ZahnPremium wählen. – Sie den Vertrag kündigen. Weitere gen ist. Die Kündigung können Sie mit Diese Regeln gelten auch, wenn ein ver­ Informationen dazu finden Sie in § 17. Wirkung zum Ende des Monats ausspre- sicherter Elternteil ein minderjähriges Kind – wir den Vertrag kündigen. Lesen Sie chen, in dem Ihnen unsere Erklärung zuge- »adoptiert. Ausschlaggebend für die Fristen bitte hierzu § 18. gangen ist. 28 [Seite 29] (4) Beenden wir den Vertrag durch Kündi- Es bestehen folgende Altersgruppen: Dies kann beispielsweise dadurch gesche- gung nur für einzelne Versicherte, können – 0 – 5 Jahre hen, dass Sie die Aufhebung des übrigen Vertrags- – die Kosten für »Heilbehandlungen stei- teils verlangen. Dies müssen Sie innerhalb – 6 – 17 Jahre gen oder von 2 Wochen mitteilen, nachdem Ihnen – 18 – 40 Jahre unsere Erklärung zugegangen ist. Die Auf- – Versicherte medizinische Leistungen hebung können Sie mit Wirkung zu dem – 41 – 50 Jahre häufiger in Anspruch nehmen. Zeitpunkt verlangen, in dem unsere Kündi- – 51 – 60 Jahre Deshalb vergleichen wir mindestens jähr- gung wirksam wird. lich für jeden Tarif die erforderlichen mit – 61 Jahre und älter den in den technischen Berechnungs- Diese Altersgruppen können wir gemäß grundlagen kalkulierten Versicherungsleis- § 18 Wann können wir Ihren § 22 Abs. 4 ändern. tungen. Vertrag kündigen oder davon Bei Bedarf vereinbaren wir mit Ihnen bei (2) Ergibt eine Gegenüberstellung eine zurücktreten? Vertragsabschluss einen Risikozuschlag. Abweichung von mehr als 5 Prozent, (1) Wir verzichten auf das Recht, Ihren – überprüfen wir alle Beiträge dieses Vertrag ordentlich kündigen zu können. § 21 Wann müssen Sie die Tarifs und (2) Wir können nach den gesetzlichen ­Beiträge zahlen? – passen sie – soweit erforderlich – nach Bestimmungen außerordentlich kündigen. Zustimmung eines unabhängigen Treu- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag, den händers an. Dabei können wir uns auch auf einzelne Sie zu Beginn eines jeden Versicherte beschränken. (3) Bei Beitragsanpassungen können wir Versicherungsjahres zahlen. Sie können den (3) Wenn Sie die Erstprämie nicht recht­ Beitrag aber auch in gleichen monatlichen zusätzlich auch einen »Risikozuschlag ent- zeitig gezahlt haben, können wir nach § 37 Raten zahlen. Wir »stunden Ihnen in die- sprechend ändern. Abs. 1 VVG vom Vertrag zurücktreten. sem Fall die Beitragsraten jeweils bis zu (4) Darüber hinaus können wir auch die Haben Sie eine Folgeprämie nicht recht­ ihrer Fälligkeit am Ersten eines jeden Grenzalter der Altersgruppen des jeweili- zeitig gezahlt, können wir unter den Vor- Monats. gen Tarifs ändern, wenn aussetzungen des § 38 Abs. 3 VVG den Zahlen Sie Ihren Beitrag jährlich, halbjähr- ­Vertrag kündigen. – der Beitrag gemäß Abs. 1 angepasst lich oder vierteljährlich, gewähren wir wird, Ihnen einen Beitragsnachlass (Skonto), der im Angebot bzw. im Antrag genannt wird. – das Verhältnis, in dem die für die § 19 Wann können Versicherte Änderungen in der Höhe des Skontos teilen Altersgruppen erforderlichen Leistungen den Vertrag fortsetzen? wir Ihnen bei Beitragsanpassungen im Vor- zueinander stehen, von dem kalkulier- aus mit. ten Verhältnis um mehr als 10 Prozent (1) Wenn Sie als Versicherungsnehmer abweicht und ­versterben, können die Versicherten den (2) Zahlungen können Sie per Lastschrift- Vertrag fortsetzen. Dazu müssen die Ver­ verfahren leisten. Alternativ können Sie – der unabhängige Treuhänder der Anpas- sicherten innerhalb von 2 Monaten nach den Beitrag auch auf das Konto über­ sung der Grenzalter zugestimmt hat. Ihrem Tod einen neuen Versicherungs­ weisen, das wir Ihnen nennen. (5) Wir teilen Ihnen die oben genannten nehmer benennen. (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei- Änderungen und die hierfür maßgeblichen tragsrate wird an dem Tag fällig, an dem Gründe mit. Sämtliche Anpassungen wer- (2) Sind Versicherungsnehmer und Ver­ die Versicherung beginnt. Wurde der Ver- den wirksam mit Beginn des zweiten sicherter verheiratet, können beide ihre trag danach geschlossen, ab diesem späte- Monats, nachdem Sie unsere Mitteilung Vertragsteile selbständig weiterführen, erhalten haben. ren Zeitpunkt. – nachdem sie geschieden sind oder (4) Ändert sich der Jahresbeitrag während – wenn sie getrennt leben. des Versicherungsjahres, § 23 Wann können wir die Ver­ Bei »Lebenspartnern handhaben wir dies – zahlen wir Ihnen diese Differenz zurück, entsprechend. sicherungsbedingungen ändern? wenn wir den Beitrag senken bzw. (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend (3) Kündigen Sie oder wir den Vertrag – müssen Sie die Differenz von dem Zeit- anzusehenden Veränderung der Verhältnis- ­insgesamt oder für einzelne Versicherte, punkt der Änderung bis zum Beginn des se im Gesundheitswesen können wir diese haben die Versicherten das Recht, die nächsten Versicherungsjahres nachzah- Versicherungsbedingungen den neuen ­Versicherung fortzusetzen, wenn len. ­Verhältnissen anpassen. Voraussetzung ist, – sie einen neuen Versicherungsnehmer (5) Wird der Vertrag oder ein Vertragsteil dass bestimmen und vor Ablauf seiner Laufzeit beendet, steht – die Änderungen zur hinreichenden – uns dies innerhalb von 2 Monaten mit- uns der Beitrag nur für den Zeitraum zu, in Wahrung der Belange der Versiche- teilen, nachdem sie von der Kündigung dem Versicherungsschutz bestand. Beenden rungsnehmer erforderlich erscheinen, erfahren haben. wir den Vertrag, indem wir – ein unabhängiger Treuhänder überprüft – nach § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) hat, dass die Voraussetzungen für die wegen Verletzung der Anzeigepflicht Änderungen vorliegen und § 20 Wie berechnen wir Ihren vom Vertrag zurücktreten oder – dieser bestätigt hat, dass diese Ände- Beitrag? – ihn wegen arglistiger Täuschung rungen angemessen sind. anfechten, Der Beitrag ist geschlechtsunabhängig (2) Darüber hinaus können wir einzelne nach Art der Schadenversicherung kalku- steht uns der Beitrag zu, bis der Rücktritt Bestimmungen in diesen Versicherungs­ liert. Das bedeutet, dass keine »Alterungs- oder die Anfechtung wirksam wird. bedingungen unter den folgenden Voraus- rückstellungen gebildet werden. Der (6) Sie haben die Kosten eines von Ihnen setzungen ersetzen: ­Beitrag richtet sich nach der Altersgruppe, zu vertretenden Rückläufers im Lastschrift- in der das aktuelle Alter des Versicherten a) Die Bestimmung wurde durch höchst- verfahren zu erstatten. Mahnkosten stellen richterliche Entscheidung oder liegt. Ein Versicherter erreicht die nächst- wir Ihnen in Rechnung. höhere Altersgruppe mit Vollendung des bestandskräftigen Verwaltungsakt für Lebensjahres, mit dem diese Altersgruppe unwirksam erklärt. beginnt. Ab dem darauf folgenden Monat § 22 Wann können wir die b) Eine Neuregelung ist zur Fortführung müssen Sie den für diese Altersgruppe des Vertrags erforderlich oder ohne ­geltenden Beitrag zahlen. Die Berechnung ­Beiträge anpassen? Neuregelung würde die Fortführung der Beiträge ist in unseren technischen (1) Im Rahmen unserer vertraglichen Zusage eine unzumutbare Härte darstellen. Berechnungsgrundlagen festgelegt. können sich unsere Leistungen ändern. Dabei werden die Interessen beider 29 [Seite 30] ­Vertragsparteien berücksichtigt. – ob und in welchem Umfang wir leisten (2) Wir können eine Klage gegen Sie bei müssen. dem zuständigen Gericht des Ortes einrei- c) Die Neuregelung wahrt das Vertragsziel chen, und berücksichtigt die Belange der Dazu zählt auch die Pflicht, uns über ­Versicherungsnehmer angemessen. Ansprüche zu informieren, die Sie oder der – in dem Sie Ihren Wohnsitz haben, empfangsbevollmächtigte Versicherte – in dem Sie Ihren »gewöhnlichen Aufent- (3) Wir teilen Ihnen die Änderungen und gegen Dritte haben. halt haben, wenn Sie keinen Wohnsitz Neufassungen nach Abs. 1 und 2 sowie die (2) Mitwirkungspflicht haben oder maßgeblichen Gründe hierfür mit. Die geänderten oder neu gefassten Bedin- Der Versicherte muss sich von einem von – in dem wir unseren Sitz haben, wenn gungsteile werden mit Beginn des zweiten uns beauftragten Zahnarzt untersuchen ihr Wohnsitz oder »gewöhnlicher Auf- ­lassen, wenn dies zur Prüfung unserer enthalt nicht bekannt ist. Monats Vertragsbestandteil, nachdem Sie ­Leistungspflicht erforderlich ist. unsere Mitteilung erhalten haben. (3) Verlegen Sie Ihren Wohnsitz oder (3) Schaden- und Kostenminderungspflicht gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat Der Versicherte hat bei Eintritt des Ver­ außerhalb der EU oder des EWR, gilt: Zuständig ist das Gericht, an dem wir Weitere Regelungen sicherungsfalls nach Möglichkeit für die unseren Sitz haben. Abwendung und Minderung des Schadens § 24 In welcher Form müssen Sie zu sorgen. Er hat auch für die Minderung Mitteilungen an uns richten? der Kosten zu sorgen, soweit ihm dies zumutbar ist. Fachwörterverzeichnis Willenserklärungen und Anzeigen müssen Adoption (4) Nachweispflicht bei Wegfall der »Ver­ Sie in »Textform an uns richten. sicherungsfähigkeit Adoption ist die Annahme als Kind. Wenn Sie müssen den Wegfall einer Vorausset- die Adoption in Deutschland anerkannt ist, zung für die »Versicherungsfähigkeit behandeln wir den Tag der Adoption wie § 25 Wann können Sie gegen »unverzüglich anzeigen. Sie haben uns den den Tag der Geburt. unsere Forderungen aufrechnen? Wegfall durch entsprechende Unterlagen Alterungsrückstellungen Sie können gegen unsere Forderungen nur nachzuweisen. Bei nach Art der Lebensversicherung kalku- aufrechnen, soweit Ihre Gegenforderung (5) Anzeigepflicht bei Abschluss einer lierten Tarifen wird in den ersten Versiche- unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ­weiteren Versicherung rungsjahren ein höherer Beitrag entrichtet ist. Wird für einen Versicherten eine weitere als es dem Risiko des aktuellen Alters ent- Versicherung mit gleichartigen Leistungen spricht. Mit diesen Mitteln bildet der Ver­ abgeschlossen, müssen Sie uns darüber sicherer eine Rückstellung. Sie wird dazu »unverzüglich informieren. verwendet, um die altersbedingt steigen- § 26 Was ist zu beachten, wenn den Krankheitskosten zu finanzieren. Versicherte Ansprüche gegenüber Ambulant Dritten haben? § 28 Was geschieht bei Verlet­ Ambulante Behandlungen finden in der (1) Ansprüche auf Ersatz gegen Dritte muss zung einer dieser Pflichten? Regel in Arztpraxen oder einer Kranken- der jeweilige Versicherte in Höhe unserer hausambulanz statt. Sofern die Behand- (1) Wenn eine der in § 27 Abs. 1 bis 4 tariflichen Leistungspflicht an uns abtreten. lung in einer Klinik erfolgt, ist sie genannten Pflichten vorsätzlich oder grob ­ambulant, wenn der Patient nicht stationär Diese Pflicht hat der Versicherte unabhän- fahrlässig verletzt wird, sind wir ganz oder aufgenommen wird. Der Patient übernach- gig von dem gesetzlichen Forderungsüber- teilweise leistungsfrei. Es gelten die Rege- tet insbesondere nicht in der Klinik. gang nach § 86 VVG (siehe Anhang). lungen des § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang). Anästhesieleistungen (2) Der Versicherte hat (2) Bei verspäteter Anzeige nach § 27 Anästhesieleistungen sind Methoden zur – den Ersatzanspruch oder Abs. 4 sind Versicherungsnehmer und Ver- Bewusstseins- und/oder Schmerz­ sicherer zusätzlich verpflichtet, die für die ausschaltung. Darunter fällt die zentrale – ein zur Sicherung dieses Anspruchs Schmerzausschaltung unter Aufhebung des Zeit nach Beendigung des Versicherungs- ­dienendes Recht vertrags empfangenen Leistungen einander Bewusstseins. Ebenfalls zählt dazu eine ört- unter Beachtung der geltenden Form- und zurückzuzahlen. liche oder regionale Schmerzausschaltung. Fristvorschriften zu wahren. Er muss uns (3) Verletzen Sie die in § 27 Abs. 5 Anwartschaftsversicherung bei dessen Durchsetzung soweit erforder- genannte Pflicht vorsätzlich oder grob Während einer Anwartschaft ruhen unsere lich unterstützen. fahrlässig, können wir den Leistungen und Sie zahlen einen stark Versicherungsvertrag kündigen. Hierbei reduzierten Beitrag. Wir sichern Ihnen aber (3) Verletzt der Versicherte eine dieser beachten wir § 28 Abs. 1 VVG (siehe Pflichten, wenden wir die Regelungen des zu, dass wir nach der Anwartschaft wieder Anhang). Kündigen können wir dann inner- den gleichen Schutz gewähren wie zuvor. § 86 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) an. halb eines Monats, nachdem wir von der Dabei berücksichtigen wir nicht, ob sich (4) Die Absätze 1 bis 3 gelten entspre- Pflichtverletzung erfahren haben. Dabei der Gesundheitszustand des Versicherten chend für Ansprüche des Versicherten auf müssen wir keine Frist einhalten. verschlechtert hat. Sinnvoll ist eine Rückzahlung rechtsgrundlos gezahlter Ent- (4) Die Kenntnis oder das Verschulden des Anwartschaft z. B. für die Dauer eines gelte. Voraussetzung ist, dass wir insoweit Versicherten rechnen wir Ihnen zu. ­längeren Auslandsaufenthalts. tarifliche Leistungen erbracht haben. Aufbissbehelfe mit und ohne adjustierter Oberfläche § 29 Welche Gerichte sind für Aufbissbehelfe sind die Kauflächen § 27 Welche Pflichten müssen Klagen aus dem Versicherungs­ ­bedeckende, herausnehmbare Kunststoff- Sie und der Versicherte noch verhältnis zuständig? schienen zur Veränderung der Bisslage oder Bissverhältnisse. Adjustierte Oberfläche beachten? (1) Sie können eine Klage gegen uns bei bedeutet in diesem Zusammenhang, dass dem zuständigen Gericht des Ortes ein­ (1) Auskunftspflicht die Aufbissbehelfe an die Kauflächen der reichen, Gegenzähne angepasst sind. Sie und der nach § 12 Abs. 2 empfangs­ – in dem wir unseren Sitz haben, Behandlung/Heilbehandlung berechtigte Versicherte müssen uns jede – in dem Sie Ihren Wohnsitz haben oder Auskunft erteilen, die wir zur Feststellung Eine Heilbehandlung versucht, mit geeig- benötigen, – in dem Sie Ihren »gewöhnlichen Aufent- neten Mitteln die Krankheit oder Ver­ halt haben, wenn Sie keinen Wohnsitz letzung zu heilen, zu lindern oder eine – ob ein Versicherungsfall vorliegt und haben. ­Verschlimmerung zu vermeiden. Eine 30 [Seite 31] Behandlung kann mehrere Behandlungs­ Gewöhnlicher und vorübergehender Risikozuschlag daten und/oder Maßnahmen umfassen. ­Aufenthalt Hat ein Versicherter bestimmte Vorerkran- Behandlungsdatum Als gewöhnlicher Aufenthalt gilt der Ort, kungen und liegt deshalb ein erhöhtes Damit ist die Maßnahme des Arztes oder an dem sich jemand unter Umständen auf- ­Risiko vor, können wir den Beitrag um Zahnarztes in einer einzelnen Sitzung hält, die erkennen lassen, dass er an diesem einen bestimmten Betrag erhöhen. Mit gemeint, die zusammen mit weiteren Maß- Ort nicht nur vorübergehend verweilt. ­diesem Mehrbeitrag wird dem erhöhten nahmen den Heilungserfolg herbeiführen Als Faustregel kann hier ein zusammen- Risiko Rechnung getragen, deshalb heißt er soll. In Abgrenzung dazu umfasst die hängender Aufenthalt von mindestens „Risikozuschlag“. gesamte (Heil-)Behandlung alle Behand- 6 Monaten angesehen werden. In jedem Stunden lungsdaten, die nötig sind oder waren, um Fall gilt ein Aufenthalt von über einem Jahr als gewöhnlicher Aufenthalt. Stunden bedeutet, einen Aufschub für die den Behandlungserfolg herbeizuführen. Zahlung einer Schuld gewähren. Bleaching Glattflächen- oder Bracketumfeld­ versiegelung Textform Bleaching bedeutet soviel wie bleichen. Textform bedeutet, eine Erklärung wird Dabei hellt der Zahnarzt die Zähne mithilfe Kieferorthopäden tragen zum Schutz der Zähne auf die Glattflächen bzw. rund um schriftlich abgegeben und die Person des einer chemischen Substanz auf. Die einge- Erklärenden wird genannt. Im Gegensatz setzten chemischen Substanzen – zumeist die Brackets einen speziellen, fluorid­ haltigen Versiegelungslack auf. Dies soll zur Schriftform ist jedoch kein Dokument Wasserstoffperoxid – sind chemische mit eigenhändiger Unterschrift notwendig. Bleichmittel. Demineralisierungen verhindern und somit das Kariesrisiko minimieren. Es reicht daher z. B. ein Fax oder eine Bemalen von Zähnen/individuelle E-Mail. ­Charakterisierung Heilbehandlung Unfall/unfallbedingt/Unfallfolge(n) Der Zahnersatz erfolgt regelmäßig mit siehe Behandlung Ein Unfall ist ein plötzlich von außen auf einem Material, das der natürlichen Zahn- Lachgas-Sedierung den Körper wirkendes Ereignis, bei dem der farbe entspricht. Bei der sog. „individuellen Bei der zahnärztlichen Lachgas-Sedierung Versicherte unfreiwillig einen Schaden Charakterisierung“ wird der Zahnersatz wird den Patienten mit Hilfe einer über der erleidet. Die häufigsten Unfälle sind z. B. oder die Verblendung anschließend so Nase platzierten Maske eine Mischung aus Stürze, Verkehrs- und Sportunfälle. Die angemalt, dass auch Alterungsspuren und Lachgas und Sauerstoff zugeführt. Lachgas daraus resultierende(n) Verletzung(en) sind Verfärbungen nachempfunden werden. soll gleichzeitig beruhigend, angstreduzie- Unfallfolgen. Müssen sie behandelt werden, Erstattungsvermerk rend und schmerzlindernd wirken. erfolgt diese Heilbehandlung unfallbedingt. Als Erstattungsvermerk wird die Bestäti- Lebenspartner Unverzüglich gung eines anderen Kostenträgers – insbe- Lebenspartner sind 2 Personen gleichen Unverzüglich bedeutet „ohne schuldhaftes sondere Ihrer gesetzlichen Krankenkasse – Geschlechts, die miteinander eine Partner- Zögern“, das heißt „so schnell wie mög- bezeichnet. Daraus muss sich ergeben, ob schaft auf Lebenszeit gemäß Lebens­ lich“. und ggf. in welcher Höhe die berechneten partnerschaftsgesetz eingegangen sind. Kosten erstattet wurden. Veneers Medizinische Notwendigkeit Der englische Begriff bedeutet so viel wie Fluoridierung Eine Behandlungsmaßnahme ist medi­ „Fassade“. Es handelt sich dabei um kera- Eine Fluoridierung erfolgt zum Beispiel zinisch notwendig, wenn es nach den mische Verblendschalen für die Zähne. Sie durch das Auftragen eines Fluoridlacks auf objektiven medizinischen Befunden und sind so dünn wie eine Kontaktlinse und die Zähne. Fluor wirkt einer Entmineralisie- wissenschaftlichen Erkenntnissen zum werden dauerhaft auf der sichtbaren Seite rung des Zahnschmelzes entgegen und ­Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, der Frontzähne verklebt. So können abge- dient somit zur Vorbeugung gegen Karies. sie als medizinisch notwendig anzusehen. brochene Zähne, Verfärbungen, Lücken und Fissurenversiegelung (BGH-Urteil vom 10. Juli 1996 – andere Makel unsichtbar gemacht werden. Es handelt sich hierbei um eine karies­ VI ZR 133/95) Unterarten sind sog. „Lumineers“ oder vorbeugende Maßnahme vorwiegend bei Mehrkostenvereinbarung für kiefer­ ­„Testeneers“, die sich nur in Dicke oder Art Kindern und Jugendlichen zum Schutz der orthopädische Behandlung und Dauer der Verklebung unterscheiden. Fissuren (spaltartige Vertiefung des Zahn- Die GKV übernimmt keine Kosten für Leis- Versicherungsfähigkeit schmelzes im Gebiet der großen und tungen im Rahmen einer kieferortho­ Die Versicherungsfähigkeit ist eine perso- ­kleinen Backenzähne). Bei der Versiegelung pädischen Behandlung, die über den nengebundene Eigenschaft des Versicher- werden die Fissuren angeätzt und mit Umfang einer vertragszahnärztlichen ten. Fehlt ihm diese Eigenschaft, kann der einem dünnfließenden, aushärtenden kiefer­orthopädischen Versorgung hinaus- Versicherte nicht nach diesem Tarif ver­ Kunststoff verschlossen. gehen. Hierunter fallen z. B. hochwertigere sichert werden. Verliert der Versicherte die Gebührenordnung Materialien oder farblich unauffälligere Eigenschaft nach Vertragsabschluss, kann Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Bestandteile einer Zahnspange. Der Patient er nicht nach diesem Tarif versichert blei- die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) hat diese Kosten selbst zu tragen. Hierzu ben. regeln die Abrechnung privater Leistungen schließt er eine entsprechende Mehrkos- Versicherungsschein des Arztes und des Zahnarztes. In ihnen tenvereinbarung mit dem Kieferorthopäden ab. Als Mehrkostenvereinbarung gelten Der Versicherungsschein ist eine Urkunde sind die Gebühren für ärztliche und zahn- über einen zustande gekommenen Ver­ ärztliche Leistungen verzeichnet. auch Vereinbarungen über Zusatzleistun- gen (Zusatzleistungsvereinbarungen). sicherungsvertrag. Er verkörpert den Ver- trag zwischen Ihnen und uns. 31 [Seite 32] Allgemeine Versicherungs­bedingungen für die Krankentagegeldversicherung (AVB/KT) Hinweise zum Aufbau Die oben genannten Versicherungs­bedingungen bestehen aus drei Teilen: Teil I: Musterbedingungen Teil II: Tarifbedingungen Teil III: Tarife Teil I beinhaltet die Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 2009). Diese Musterbedingungen werden vom Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. herausgegeben. Die Musterbedingungen enthalten allgemeine Regelungen, insbesondere zum Versicherungsschutz, zu den Pflichten des Versicherungsnehmers und zum Ende der Versicherung. Teil II (Tarifbedingungen) enthält unternehmensindividuelle, von den Musterbedingungen in Teil I abweichende Regelungen. Die Tarif­ bedingungen gehen den Musterbedingungen vor. Zu jedem Paragraphen sind zunächst die allgemeinen Musterbedingungen (überschrieben mit „I“) abgedruckt. Ergänzende oder hiervon abweichende Regelungen sind ggf. in den unmittelbar folgenden Tarifbedingungen (überschrieben mit „II“) aufgeführt. Diese vorrangig geltenden Regelungen sind in grüner Schrift gedruckt. In Teil III wird der tarifliche Leistungsumfang der jeweiligen Tarife beschrieben. Darüber hinaus werden teilweise abweichende Regelungen getroffen, die gegenüber Teil I und Teil II vorrangig gelten. Beispielsweise können in Teil III gesonderte Regelungen zur Versicherungs­ fähigkeit oder zu Wartezeiten vereinbart werden. Sofern besondere Bedingungen existieren, sind diese ebenfalls im Teil III aufgeführt. Teil I Musterbedingungen Pflichten des Versicherungsnehmers Sonstige Bestimmungen Teil II Tarifbedingungen § 18 Beitragszahlung § 16 Willenserklärungen und Anzeigen § 18a Beitragsberechnung § 17 Gerichtsstand Der Versicherungsschutz § 18b Beitragsanpassung § 18 Ä  nderungen der allgemeinen § 19 Obliegenheiten Versicherungsbedingungen § 11 G  egenstand, Umfang und Gel­tungs­ bereich des Versicherungsschutzes § 10 F olgen von Obliegenheits­ § 11a Krankentagegeld während der verletzungen Teil III Tarife Mutterschutz­fristen und am § 11 A  nzeigepflicht bei Wegfall der Tarife KT und KT (M/F) ­Entbindungstag Versicherungsfähigkeit § 12 Beginn des Versicherungsschutzes § 12 Aufrechnung § 13 Wartezeiten § 14 Umfang der Leistungspflicht Ende der Versicherung § 15 Einschränkung der Leistungspflicht § 13 K  ündigung durch den Versicherungs- § 16 A  uszahlung der Versicherungs­ nehmer leistungen § 14 Kündigung durch den Versicherer § 17 Ende des Versicherungsschutzes § 15 Sonstige Beendigungsgründe Teil I cherten Person wegen Krankheit oder Können zuvor arbeitsunfähige Versicherte Musterbedingungen 2009 Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsun­ nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige fähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Tätigkeit teilweise verrichten und durch (MB/KT 2009) ­Versicherungsfall beginnt mit der Heilbe- eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Stand: Juni 2024 handlung; er endet, wenn nach medizini- Tätigkeit voraussichtlich wieder besser in schem Befund keine Arbeitsunfähigkeit das Erwerbsleben eingegliedert werden, so Teil II und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht während der Wiedereingliederung Tarifbedingungen bestehen. Eine während der Behandlung ein Anspruch auf Krankentagegeld, sofern neu eingetretene und behandelte Krank- der Tarif oder die Tarifbedingungen dies heit oder Unfallfolge, in deren Verlauf vorsehen. Der Versicherungsschutz Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes wird, begründet nur dann einen neuen ergibt sich aus dem Versicherungsschein, § 1 Gegenstand, Umfang und ­Ver­sicherungsfall, wenn sie mit der ersten späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Geltungsbereich des Krankheit oder Unfallfolge in keinem Allgemeinen Versicherungsbedingungen Versicherungsschutzes ursächlichen Zusammenhang steht. Wird (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Arbeitsunfähigkeit gleichzeitig durch Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen I ­mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis (1) Der Versicherer bietet Versicherungs- hervorgerufen, so wird das Krankentage- unterliegt deutschem Recht. schutz gegen Verdienstausfall als Folge von geld nur einmal gezahlt. (5) Der Versicherungsnehmer kann die Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Umwandlung der Versicherung in einen Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er Bedingungen liegt vor, wenn die versicher- gleichartigen Versicherungsschutz ver­ zahlt im Versicherungsfall für die Dauer te Person ihre berufliche Tätigkeit nach langen, sofern die versicherte Person die einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentage- medizinischem Befund vorübergehend in Voraussetzungen für die Versicherungs­ geld in vertraglichem Umfang. keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht fähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt (2) Versicherungsfall ist die medizinisch ausübt und keiner anderweitigen Erwerbs- den Antrag auf Umwandlung in angemes- notwendige Heilbehandlung einer versi- tätigkeit nachgeht. sener Frist an. Die erworbenen Rechte blei- 32 [Seite 33] ben erhalten; die nach den technischen unterhalts nach dem SGB II oder von (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutz- Berechnungsgrundlagen gebildete Rück­ Sozial­hilfe nach dem SGB XII, spätestens fristen nach § 3 Absatz 1 und Absatz 2 stellung für das mit dem Alter der versi- jedoch mit Ablauf des zwölften Monats des Mutterschutzgesetzes und der Tag der cherten Person wachsende Wagnis (Alte- nach Beendigung der Tätigkeit, sofern Entbindung sind durch den Versicherungs- rungsrückstellung) wird nach Maßgabe nicht zwischenzeitlich eine neue Tätigkeit nehmer nachzuweisen. Dieser trägt etwaige ­dieser Berechnungsgrundlagen angerech- im Sinne des Abs. 1 aufgenommen wurde. Kosten des Nachweises. net. Soweit der neue Versicherungsschutz § 15 Teil I Abs. 1 a gilt entsprechend. (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab höher oder umfassender ist, kann insoweit Versicherungsbeginn. (3) Bei Bezug von Arbeitslosengeld nach ein Risikozuschlag (§ 8a Abs. 3 und 4) ver- § 136 SGB III (siehe Anhang) ist bei der langt oder ein Leistungsausschluss verein- Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit im bart werden; ferner sind für den hinzu- Sinne von § 1 Teil I Abs. 3 die von der § 2 Beginn des kommenden Teil des Versicherungsschutzes Agentur für Arbeit für die Zahlung des Wartezeiten einzuhalten. Der Umwand- Arbeitslosengelds zu Grunde gelegte und Versicherungsschutzes lungsanspruch besteht mit Ausnahme für zumutbar erklärte berufliche Tätigkeit I einer Befristung nach § 196 VVG nicht bei heranzuziehen. befristeten Versicherungsverhältnissen. Die Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Umwandlung des Versicherungsschutzes (4) Ergänzend zu Teil I Abs. 5 Satz 2 nimmt im Versicherungsschein bezeichneten Zeit- aus einem Tarif, bei dem die Beiträge der Versicherer den Antrag spätestens zum punkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht geschlechts­unabhängig kalkuliert werden, Ersten des Monats an, der auf die Antrag- vor Abschluss des Versicherungsvertrages in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall stellung folgt. (insbesondere Zugang des Versicherungs- ist, ist ausgeschlossen. scheines oder einer schriftlichen Annahme­ (6) Der Versicherungsschutz erstreckt sich erklärung) und nicht vor Ablauf von Warte- auf Deutschland. § 1a Krankentagegeld während zeiten. Für Versicherungsfälle, die vor (7) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt der Mutterschutzfristen und am Beginn des Versicherungsschutzes einge­ Entbindungstag treten sind, wird nicht geleistet. Nach im europäischen Ausland wird für im Aus- Abschluss des Versicherungsvertrages ein- land akut eingetretene Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertrag­ I getretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausge- lichem Umfang für die Dauer einer medizi- (1) Versicherungsfall ist auch der Ver- schlossen, der in die Zeit vor Versiche- nisch notwendigen stationären Heilbehand- dienstausfall der weiblichen Versicherten, rungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. lung in einem öffentlichen Krankenhaus der während der Schutzfristen nach § 3 Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 gezahlt. Für einen vorübergehenden Auf- Absatz 1 und Absatz 2 des Mutterschutz- bis 3 für den hinzukommenden Teil des enthalt im außereuropäischen Ausland gesetzes sowie am Entbindungstag ent- Versicherungsschutzes. können besondere Vereinbarungen getrof- steht, wenn die Versicherte in diesem fen werden. ­Zeitraum nicht oder nur eingeschränkt II beruflich tätig ist. Für diesen Versiche- (8) Verlegt eine versicherte Person ihren (1) Der Vertrag wird pro Person und Tarif rungsfall gelten die Bestimmungen der gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen erstmals für ein Versicherungsjahr abge- § 1 und §§ 2 bis 18 sinngemäß, soweit sich Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder schlossen; er verlängert sich stillschwei­ aus den nachfolgenden Absätzen keine einen anderen Vertragsstaat des Abkom- gend jeweils um ein Ver­sicherungsjahr, Abweichungen ergeben. mens über den Europäischen Wirtschafts- sofern er nicht gemäß § 13 oder § 14 in raum, wird für in diesem Staat akut einge- (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer Textform gekündigt wird. tretene Krankheiten oder Unfälle das ­dieser Schutzfristen und am Entbindungs- tag ein Krankentagegeld in vertraglichem (2) Das erste Versicherungsjahr rechnet Krankentagegeld in vertraglichem Umfang vom Versicherungsbeginn an und endet am für die Dauer einer medizinisch notwendi- Umfang ungeachtet der Leistungsaus- 31. Dezember des betreffenden Kalender- gen stationären Heilbehandlung in einem schlüsse nach § 5. Soweit der versicherten jahres. Die folgenden Versicherungsjahre öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Person in diesem Zeitraum ein Anspruch fallen mit dem Kalenderjahr zusammen. auf Mutterschaftsgeld nach dem Sozial­ II gesetzbuch Fünftes Buch oder nach dem (1) Versicherungsfähig sind Personen, die Mutterschutzgesetz, auf Elterngeld nach einen selbstständigen Beruf ausüben, aus dem Bundeselterngeld- und Elternzeitge- § 3 Wartezeiten dieser Tätigkeit regelmäßig Einkünfte setz oder auf einen anderen anderweitigen I ­erzielen und zur Abgabe einer Einkommen- angemessenen Ersatz für den während steuererklärung verpflichtet sind oder die ­dieser Zeit verursachten Verdienstausfall (1) Die Wartezeiten rechnen vom gegen Entgelt in einem festen Arbeits­ zusteht, wird dieser auf das vereinbarte Versicherungsbeginn an. verhältnis stehen sowie ihren ständigen Krankentagegeld angerechnet. Wenn die (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Wohnsitz im Inland oder in einem in Teil I versicherte Person während der gesetz­ Monate. Sie entfällt bei Unfällen. Abs. 8 genannten Staat haben. lichen Mutterschutzfristen oder am Ent­ bindungstag arbeitsunfähig mit Anspruch (3) Die besonderen Wartezeiten betragen (2) Für den Fortbestand der Versicherungs- für Psychotherapie, Zahnbehandlung, auf Bezug von Krankentagegeld ist oder fähigkeit nach Beendigung der in Abs. 1 ­Zahnersatz und Kieferorthopädie acht wird, wird das Krankentagegeld nur einmal beschriebenen Tätigkeit hat der Versiche- Monate. bis zur vereinbarten Höhe gezahlt. rungsnehmer gegenüber dem Versicherer nachzuweisen, welche Anstrengungen die (3) Das während der Mutterschutzfristen (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die versicherte Person seit der Beendigung und am Entbindungstag gezahlte Kranken- Wartezeiten aufgrund besonderer Verein- unternommen hat, um eine neue Tätigkeit tagegeld darf zusammen mit dem Mutter- barung erlassen werden, wenn ein ärztli- im Sinne des Abs. 1 aufzunehmen, und schaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch ches Zeugnis über den Gesundheitszustand dass diese Anstrengungen aufgrund Fünftes Buch und nach dem Mutterschutz- vorgelegt wird. ­objektiver Umstände nach wie vor Aussicht gesetz, dem Elterngeld nach dem Bundes- (5) Personen, die aus der privaten oder auf Erfolg haben. Erbringt der Versiche- elterngeld- und Elternzeitgesetz und ande- gesetzlichen Krankenversicherung ausge- rungsnehmer diesen Nachweis nicht inner- ren Ersatzleistungen für den während schieden sind, wird bis zur Höhe des bis­ halb eines Monats nach Beendigung der dieser Zeit verursachten Verdienstausfall herigen Krankentagegeld- oder Kranken- Tätigkeit oder nach entsprechender Auffor- das auf den Kalendertag umgerechnete, geldanspruchs die nachweislich dort derung durch den Versicherer, endet die aus der beruflichen Tätigkeit herrührende ununterbrochen zurückgelegte Versiche- ­Versicherungsfähigkeit rückwirkend zum Nettoeinkommen nicht übersteigen. Maß- rungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Zeitpunkt der Beendigung der Tätigkeit gebend für die Berechnung des Nettoein- Voraussetzung ist, dass die Versicherung beziehungsweise der Aufforderung durch kommens ist der Durchschnittsverdienst spätestens zwei Monate nach Beendigung den Versicherer. Unabhängig hiervon endet der letzten 12 Monate vor Beginn der der Vorversicherung zusammen mit einer die Versicherungsfähigkeit mit dem Bezug Mutterschutzfrist nach § 3 Absatz 1 des Krankheitskostenversicherung beantragt von Leistungen zur Sicherung des Lebens- Mutterschutzgesetzes. wurde und der Versicherungsschutz in 33 [Seite 34] Abweichung von § 2 im unmittelbaren Zeitraum. Ist bei Kenntniserlangung des jeweils betroffenen Person oder ihrem Anschluss beginnen soll. Entsprechendes Versicherers bereits Arbeitsunfähigkeit gesetzlichen Vertreter geltend gemacht gilt beim Ausscheiden aus einem öffent­ ­eingetreten, ist auf das letzte abgelaufene werden. Hat der Versicherungsnehmer das lichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Kalenderjahr vor Beginn der Arbeits­ Gutachten oder die Stellungnahme auf Heilfürsorge. unfähigkeit als maßgebenden Zeitraum Veranlassung des Versicherers eingeholt, (6) Bei Vertragsänderungen gelten die abzustellen. erstattet der Versicherer die entstandenen Wartezeitenregelungen für den hinzukom- Zeiten, in denen Arbeitsunfähigkeit oder Kosten. menden Teil des Versicherungsschutzes. ein Beschäftigungsverbot aufgrund von II Schutzvorschriften bestand, bleiben dabei II außer Betracht. Die Bestimmung des (1) Das vereinbarte Krankentagegeld wird (1) Sämtliche Wartezeiten entfallen,­ Netto­einkommens richtet sich ungeachtet von dem im Tarif festgelegten Zeitpunkt – wenn neben der Krankentagegeldversi- des Absatzes 2 nach den Tarifbedingungen. an gezahlt. Tritt nach dem Ende eines Ver- cherung eine Krankheitskostenvollversi- Die Herabsetzung des Krankentagegelds sicherungsfalles innerhalb von 26 Wochen cherung mit den geschlechtsunabhängig und des Beitrags werden von Beginn des wegen derselben Krankheit oder Unfall­ kalkulierten Tarifen A bzw. AP, S, Z oder zweiten Monats nach Zugang der Herab- folge erneut ein Versicherungsfall ein, AB, SB, ZB oder den geschlechtsabhängig setzungserklärung beim Versicherungs­ ­werden die innerhalb der letzten 52 Wochen kalkulierten Tarifen A (M/F) bzw. nehmer an wirksam. Bis zum Zeitpunkt der nachgewiesenen Tage der Arbeitsunfähig- AP (M/F), S (M/F), Z (M/F) oder AB (M/F), Herabsetzung wird die Leistungspflicht im keit wegen derselben Krankheit oder SB (M/F), ZB (M/F) besteht, und bisherigen Umfang auch für eine bereits Unfallfolge auf die Karenzzeit des jeweili- – bei Unfällen. eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht gen Tarifs angerechnet. berührt. (2) Im Anschluss an eine Arbeitsunfähig- (2) Gelten in einem Tarif Wartezeiten, kön- nen diese erlassen werden, wenn der Versi- (5) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt keit gemäß § 1 Teil I Abs. 3 von mindestens cherungsnehmer innerhalb von 14 Ta­gen voraus, dass die versicherte Person während acht Wochen Dauer wird nach Ablauf der nach Antragstellung für die ohne Warte- der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch Karenzzeit ein Übergangsgeld (Kranken­ zeiten zu versichernden Personen auf seine einen niedergelassenen approbierten Arzt tagegeld in halber Höhe) gezahlt, wenn die Kosten ärztliche Zeugnisse über ihren oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit Gesundheitszustand auf einem Formblatt ­behandelt wird. nach medizinischem Befund zu höchstens des Versicherers vorlegt. Gehen die 50 % ausüben kann, sie auch nicht zu mehr (6) Der versicherten Person steht die Wahl als 50 % ausübt und keiner anderweitigen ­Befundberichte nicht innerhalb dieser Frist unter den niedergelassenen approbierten ein, dann gilt der Antrag für den Abschluss Erwerbstätigkeit nachgeht. Die Zahlung des Ärzten und Zahnärzten frei. Übergangsgeldes setzt voraus, dass die teil- einer Versicherung mit bedingungsgemä- (7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähig- weise Aufnahme der Berufstätigkeit nach ßen Wartezeiten. keit sind durch Bescheinigung des behan- medizinischem Befund angezeigt ist und delnden Arztes oder Zahnarztes nachzu- die versicherte Person weiterhin durch § 4 Umfang der Leistungspflicht weisen. Etwaige Kosten derartiger Nach- einen niedergelassenen approbierten Arzt weise hat der Versicherungsnehmer zu oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus I ­tragen. Bescheinigungen von Ehegatten, ­behandelt wird. Das Übergangsgeld wird Lebenspartnern gemäß § 1 Lebenspartner- für längstens vier Wochen gezahlt. (1) Höhe und Dauer der Versicherungs­ leistungen ergeben sich aus dem Tarif mit schaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder (2a) Nehmen Arbeitnehmer nach Eintritt Tarifbedingungen. Kindern reichen zum Nachweis der Arbeits- des Versicherungsfalls ihre berufliche Tätig- unfähigkeit nicht aus. keit nach Wiedereingliederungsplan mit (2) Das Krankentagegeld darf zusammen (8) Bei medizinisch notwendiger stationä- ärztlicher Zustimmung stufenweise auf, gilt mit sonstigen Krankentage- und Kranken- rer Heilbehandlung hat die versicherte Per- auch die teilweise Arbeitsunfähigkeit als geldern das auf den Kalendertag umge- son freie Wahl unter den öffentlichen und Arbeitsunfähigkeit im Sinne des § 1 Teil I rechnete, aus der beruflichen Tätigkeit privaten Krankenhäusern, die unter ständi- Abs. 3. Die Dauer der Zahlung ist bei teil- ­herrührende Nettoeinkommen nicht über- ger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei- weiser Arbeitsunfähigkeit unter den steigen. Maßgebend für die Berechnung chende diagnostische und therapeutische genannten Voraussetzungen auf 90 Tage des Nettoeinkommens ist der Durch- begrenzt. Die während dieser Zeit erzielten schnittsverdienst der letzten 12 Monate Möglichkeiten verfügen und Krankenge- schichten führen. Einkünfte aus der beruflichen Tätigkeit sind vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der nachzuweisen und werden auf die Versiche- Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinen (9) Bei medizinisch notwendiger stationärer rungsleistungen angerechnet. Sofern Über- anderen Zeitraum vorsieht. Heilbehandlung in Krankenanstalten, die gangsgeld nach § 4 Teil II Abs. 2 geleistet (3) Der Versicherungsnehmer ist verpflich- auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung wird, wird dieses angerechnet. tet, dem Versicherer unverzüglich eine durchführen oder Rekonvaleszenten auf- nehmen, im Übrigen aber die Vorausset- (3) Als Nettoeinkommen aus nichtselbstän- nicht nur vorübergehende Minderung des diger Arbeit gilt das auf den maßgebenden aus der Berufstätigkeit herrührenden Netto­ zungen von Abs. 8 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, Zeitraum entfallende Gesamtbruttoarbeits- einkommens mitzuteilen. entgelt abzüglich der steuerlichen Abzüge wenn der Versicherer diese vor Beginn der (4) Sinkt das durchschnittliche Nettoein- Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei sowie der von den Arbeitnehmern zu kommen der versicherten Person in einem Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem ­tragenden Anteile an den Beiträgen zu Zeitraum von 12 Monaten unter die Höhe Umfange auch bei stationärer Behandlung in den gesetzlichen Sozialversicherungen. des dem Vertrage zugrunde gelegten Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. Bei privat Krankenvollversicherten können Netto­einkommens, kann der Versicherer, die Arbeitgeberzuschüsse zur privaten Kran- auch wenn der Versicherungsfall bereits (10) Der Versicherer gibt auf Verlangen des kenvoll- und Pflegepflichtversicherung und eingetreten ist, das Krankentagegeld und Versicherungsnehmers oder der versicher- der Arbeitnehmeranteil zur gesetzlichen den Beitrag entsprechend dem geminder- ten Person Auskunft über und Einsicht in Rentenversicherung hinzugerechnet werden. ten Nettoeinkommen herabsetzen. Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungs- Als Nettoeinkommen aus selbständiger Für einen Arbeitnehmer sind die letzten pflicht, für die Feststellung einer Arbeits- Arbeit, aus Gewerbebetrieb und aus Land- 12 Monate vor der Kenntniserlangung des unfähigkeit oder einer Berufsunfähigkeit und Forstwirtschaft gelten 75 % der auf den Versicherers der maßgebende Zeitraum. (vgl. § 15 Abs. 1 Buchstabe b), eingeholt maßgebenden Zeitraum entfallenden Ein- Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers hat. Wenn der Auskunft an oder der Ein- künfte, die nach den Vorschriften ermittelt bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist sicht durch den Versicherungsnehmer oder wurden, die für diese Einkunftsarten gelten; auf die letzten 12 Monate vor Beginn der die versicherte Person erhebliche therapeu- unberücksichtigt bleiben dabei Erlöse aus Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeit- tische Gründe oder sonstige erhebliche Veräußerung von Betrieben oder Betriebs- raum abzustellen. Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt teilen. Für selbstständig Tätige ist das letzte abge- werden, einem benannten Arzt oder (4) Die Verpflichtung des Versicherungsneh- laufene Kalenderjahr vor Kenntniserlan- Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu mers gemäß Teil I Abs. 3 und die Regelung gung des Versicherers der maßgebende geben. Der Anspruch kann nur von der über die Änderung des Vertrags gemäß Teil I 34 [Seite 35] Abs. 4 gelten sinngemäß auch bei einer Ver- jährigem Versicherungsbeginn seit diesem unabhängige akute Erkrankung oder einen längerung der Dauer der Fortzahlung des Zeitpunkt – nach diesem Tarif versichert dort eingetretenen Unfall arbeitsunfähig Entgeltes durch den Arbeit­geber. war, für das abgelaufene Kalenderjahr wird, solange dadurch nach medizinischem (5) Erhöht sich das Nettoeinkommen oder ­Leistungen nicht erhalten hat und am Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist. verkürzt sich die Dauer der Fortzahlung 30. Juni des Folgejahres nach diesem Tarif ohne Beitragsrückstand noch versichert ist. II des Arbeitsentgeltes, wird der Versiche- rungsschutz auf Antrag des Versicherungs- Ein Anspruch auf Auszahlung oder Gut- (1) Die Leistungseinschränkung nach nehmers im tariflich zulässigen Rahmen schrift bleibt auch dann erhalten, wenn die Teil I Abs. 1 c) entfällt. entsprechend erhöht. Wird der Antrag Versicherung vor dem 30. Juni des Folge- (2) Abweichend von Teil I Abs. 1 d) wird innerhalb von zwei Monaten seit der jahres durch Tod oder Eintritt der Pflicht- bei Arbeitsunfähigkeit ausschließlich auf- ­Änderung gestellt, erhöht sich der Versi- versicherung endet. Die Auszahlung oder grund von Schwangerschaft, künstlicher cherungsschutz ohne erneute Wartezeiten Gutschrift der Beitragsrückerstattung wird Schwangerschaftsunterbrechung bei und ohne Risikoprüfung zum 1. des nach dem 30. Juni des Folgejahres vorge- ­medizinischer Indikation, Fehlgeburt und Monats, ab dem der versicherten Person nommen. Entbindung außerhalb der gesetzlichen das erhöhte Nettoeinkommen zusteht oder Beschäftigungsverbote ein Krankentage- sich die Dauer der Fortzahlung des Arbeits- geld in tariflichem Umfang gezahlt. Für entgelts verkürzt. Für Versicherungsfälle, § 5 Einschränkung der selbstständig Tätige werden die Fristen für die vor Beginn des erhöhten Versiche­ Leistungspflicht Arbeitnehmerinnen sinngemäß angewendet. rungsschutzes eingetreten sind, ist der Anspruch auf die Höhe des ursprünglichen I (3) Abweichend von Teil I Abs. 1 g) wird Krankentagegeldes beschränkt. während einer Kur- oder Sanatoriums­ (1) Keine Leistungspflicht besteht bei behandlung bzw. einer ambulanten oder (6) Mit dem Bezug von Arbeitslosengeld Arbeitsunfähigkeit ­stationären Rehabilitationsmaßnahme nach § 136 SGB III (siehe Anhang) kann die Krankentagegeld gezahlt, wenn Versicherung auf Antrag des Versicherungs- a) wegen solcher Krankheiten einschließ- nehmers in den Tarif KT 43 umgestellt wer- lich ihrer Folgen sowie wegen Folgen a) die medizinische Notwendigkeit für Art den. Die Regelungen zur Anrechnung auf von Unfällen, die durch Kriegsereignisse und Dauer dieser Behandlung bzw. die Karenzzeit nach Abs. 1 Satz 2 und zur verursacht oder als Wehrdienstbeschädi- ­Maßnahme durch ein ausführliches Erhöhung des Versicherungsschutzes nach gungen anerkannt und nicht ausdrücklich ­ärztliches Attest nachgewiesen wird und Abs. 4 gelten entsprechend. Die Tarifstufe in den Versicherungsschutz eingeschlos- sen sind; b) unmittelbar vor ihrem Beginn eine seit bleibt auch in Zeiten der Arbeitslosigkeit, mindestens sechs Wochen ununterbro- die sich an den Bezug von Arbeitslosengeld b) wegen auf Vorsatz beruhender Krank- chen andauernde Arbeitsunfähigkeit anschließen, bestehen. Die Leistungspflicht heiten und Unfälle einschließlich deren bestanden hat. des Versicherers beginnt nicht vor Ablauf Folgen sowie wegen Entziehungsmaß- des Anspruchs auf Arbeitslosengeld nach nahmen einschließlich Entziehungskuren; § 146 SGB III (siehe Anhang). Das Nettoein- § 6 Auszahlung der Versiche­ c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen, kommen im Sinne von Teil I Abs. 2 ist auf die Höhe des Leistungsbetrages des Arbeits- die auf eine durch Alkoholgenuss rungsleistungen bedingte Bewusstseinsstörung zurück­ losengeldes zuzüglich der Beiträge für die I zuführen sind; private Krankenversicherung, die private Pflegeversicherung sowie für die gesetz­- d) ausschließlich wegen Schwangerschaft, (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur ­liche Renten­versicherung in der von der ferner wegen Schwangerschaftsabbruch, ­verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Agentur für Arbeit übernommenen Höhe Fehlgeburt und Entbindung; Nachweise erbracht sind; diese werden begrenzt. Ein Krankengeld der gesetzlichen Eigentum des Versicherers. e) während der gesetzlichen Beschäfti- Krankenversicherung wird angerechnet. gungsverbote für werdende Mütter und (2) Im Übrigen ergeben sich die Vorausset- Sofern ein höheres Krankentagegeld verein- Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhält- zungen für die Fälligkeit der Leistungen des bart ist, wird dieses ab dem Bezug von nis (Mutterschutz). Diese befristete Ein- Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). Arbeits­losen­geld entsprechend herabge- schränkung der Leistungspflicht gilt setzt. Die Höhe des vereinbarten Kranken­ (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die sinngemäß auch für selbstständig Täti- versicherte Person zu leisten, wenn der tagegeldes bleibt für Zeiten der Arbeits­ ge, es sei denn, dass die Arbeitsunfähig- losig­keit, die sich an den Bezug von ­Versicherungsnehmer ihm diese in Textform keit in keinem Zusammenhang mit den als Empfangsberechtigte für deren Versi- Arbeitslosengeld anschließen, bestehen. Bei unter d) genannten Ereignissen steht; einer Beendigung der Tätigkeit im Sinne cherungsleistungen benannt hat. Liegt des § 1 Teil II Abs. 1 ohne Anspruch auf f) wenn sich die versicherte Person nicht diese Voraussetzung nicht vor, kann nur Arbeitslosengeld wird als Nettoeinkommen an ihrem gewöhnlichen Aufenthalt in der Versicherungsnehmer die Leistung ver- 80 Prozent des bei der zuletzt ausgeübten Deutschland aufhält, es sei denn, dass langen. Tätigkeit zu Grunde gelegten Nettoeinkom- sie sich – unbeschadet des Absatzes 2 – (4) Kosten für die Überweisung der Versiche- mens herangezogen. in medizinisch notwendiger stationärer rungsleistungen und für Übersetzung können Heilbehandlung befindet (vgl. § 4 Abs. 8 (7) Die Bescheinigung der Arbeitsunfähig- und 9). Wird die versicherte Person in von den Leistungen abgezogen werden. keit gemäß Teil I Abs. 7 ist auf einem Deutschland außerhalb ihres gewöhn­ (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen Formblatt des Versicherers auszustellen. lichen Aufenthalts arbeitsunfähig, so können weder abgetreten noch verpfändet (8) Beitragsrückerstattung steht ihr das Krankentagegeld auch zu, werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 Die in der Rückstellung für erfolgsabhängige solange die Erkrankung oder Unfallfolge gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 Beitragsrückerstattung angesammelten Beträ- nach medizinischem Befund eine Rück­ abgeschlossene Verträge; gesetzliche ge werden nur für die Versicherten verwen- kehr ausschließt; Abtretungsverbote bleiben unberührt. det. Dies kann geschehen durch: Auszahlung g) während Kur- und Sanatoriumsbehand- II oder Gutschrift, Leistungs­erhöhung, Beitrags- lung sowie während Rehabilitations- senkung, Verwendung als Einmalbeitrag für maßnahmen der gesetzlichen Rehabili- Überweisungskosten werden nicht abgezo- Leistungserhöhungen oder zur Abwendung tationsträger, wenn der Tarif nichts gen, wenn der Versicherungsnehmer ein oder Milderung von Beitragserhöhungen. anderes vorsieht. Inlandskonto benennt, auf das die Beträge Für welche Tarife eine Beitragsrückerstat- überwiesen werden können. (2) Während des Aufenthaltes in einem tung gezahlt wird und über die Art und Heilbad oder Kurort – auch bei einem Höhe der Verwendung entscheidet der ­Krankenhausaufenthalt – besteht keine ­Vorstand. ­Leistungspflicht. Die Einschränkung ent- § 7 Ende des Für die Auszahlung oder Gutschrift ist fällt, wenn die versicherte Person dort Versicherungsschutzes ­Voraussetzung, dass die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat oder während des ganzen abgelaufenen Ge­- während eines vorübergehenden Aufent- I schäftsjahres (Kalenderjahr) – bei unter­ haltes durch eine vom Aufenthaltszweck Der Versicherungsschutz endet – auch für 35 [Seite 36] schwebende Versicherungsfälle – mit der deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. für den hinzukommenden Teil des Versi­ Beendigung des Versicherungsverhältnisses (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor cherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag (§§ 13 bis 15). Kündigt der Versicherer das Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht ein angemessener Zuschlag zu. Dieser Versicherungsverhältnis gemäß § 14 Abs. 1, dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit bemisst sich nach den für den Geschäfts- so endet der Versicherungsschutz für nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der betrieb des Versicherers zum Ausgleich schwebende Versicherungsfälle erst am Beitragsrate zu, der dem Zeitraum ent- erhöhter Risiken maßgeblichen Grund­sätzen. dreißigsten Tage nach Beendigung des Ver- spricht, in dem der Versicherungsschutz sicherungsverhältnisses. Endet das Versi- II bestanden hat. Wird das Versicherungsver- cherungsverhältnis wegen Wegfalls einer hältnis durch Rücktritt aufgrund des § 19 Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich der im Tarif bestimmten Voraussetzungen Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch nach der Höhe des versicherten Tagegeldes, für die Versicherungsfähigkeit oder wegen Anfechtung des Versicherers wegen arg­ nach dem Geschlecht und dem Eintrittsal- Eintritts der Berufsunfähigkeit, so be­- listiger Täuschung beendet, steht dem Ver- ter der versicherten Person; dies gilt in stimmt sich die Leistungspflicht nach § 15 sicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, Abs. 1 Buchstabe a) oder b). bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- deren Beiträge geschlechtsunabhängig II oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der erhoben werden. Das Eintrittsalter ist die Versicherer zurück, weil der erste Beitrag Anzahl der bei Vertragsbeginn vollendeten In Abänderung von Teil I endet der Ver­ bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig Lebensjahre. sicherungsschutz für schwebende Versi­ gezahlt wird, kann er eine angemessene cherungsfälle bei Kündigung gemäß § 14 Geschäftsgebühr verlangen. Teil I Abs. 1 mit dem Ablauf des dritten § 8b Beitragsanpassung Monats nach Beendigung des Versiche- (7) Die Beiträge sind an die vom Versi­ rungsverhältnisses. cherer zu bezeichnende Stelle zu entrich- I ten. (1) Im Rahmen der vertraglichen Leis­ II tungszusage können sich die Leistungen Pflichten des des Versicherers z. B. wegen häufigerer Versicherungsnehmers (1) Der Versicherungsnehmer erhält bei Arbeitsunfähigkeit der Versicherten, wegen nichtmo­natlicher Zahlungsweise (viertel- längerer Arbeitsunfähigkeitszeiten oder § 8 Beitragszahlung jährlich, halbjährlich oder jährlich) einen aufgrund steigender Lebenserwartung Beitragsnachlass (Skonto), der im Antrag ändern. Dementsprechend vergleicht der I genannt wird. Änderungen in der Höhe des Versicherer zumindest jährlich für jeden (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und Skontos werden bei Beitragsanpassungen Tarif die erforderlichen mit den in den wird vom Versicherungsbeginn an berech- im Voraus mitgeteilt. technischen Berechnungsgrundlagen kal- net. Er ist zu Beginn eines jeden (2) Der Versicherungsnehmer hat die Kosten kulierten Versicherungsleistungen und Versicherungsjahres zu entrichten, kann eines von ihm zu vertretenden Rück­läufers Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese aber auch in gleichen monatlichen Bei- im Lastschriftverfahren zu erstatten. Gegenüberstellung für eine Beobachtungs- tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis einheit eines Tarifs eine Abweichung von zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet (3) Mahnkosten werden in nachgewiesener mehr als dem gesetzlich oder tariflich fest- gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten Höhe berechnet. gelegten Vomhundertsatz, werden alle eines jeden Monats fällig. Wird der Jahres- (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei- ­Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom beitrag während des Versicherungsjahres tragsrate wird bis zum Versicherungs­­- Versicherer überprüft und, soweit erforder- neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbe- beginn gestundet. lich, mit Zustimmung des Treuhänders trag vom Änderungszeitpunkt an bis zum angepasst. Unter den gleichen Vorausset- Beginn des nächsten Versicherungsjahres zungen kann auch ein vereinbarter Risiko- nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. § 8a Beitragsberechnung zuschlag entsprechend geändert werden. (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte (2) (entfallen) Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass I sich das Versicherungsverhältnis nach (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt (3) Beitragsanpassungen sowie Änderun- Ablauf dieser bestimmten Zeit stillschwei- nach Maßgabe der Vorschriften des Ver­ gen von evtl. vereinbarten Risikozuschlägen gend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern sicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist werden zu Beginn des zweiten Monats der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß in den technischen Berechnungsgrundlagen wirksam, der auf die Benachrichtigung des gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle des Versicherers festgelegt. Versicherungsnehmers folgt. von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vor­ (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch II sehen. Diese sind am Ersten eines jeden durch Änderung des Versicherungsschutzes, Monats fällig. Die in Teil I Abs. 1 genannten Gegenüber- wird das Geschlecht und das (die) bei stellungen für die erforderlichen und kal- (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei- Inkrafttreten der Änderung erreichte tarif- kulierten Versicherungsleistungen und tragsrate ist, sofern nicht anders verein- liche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der Sterbewahrscheinlichkeiten werden sowohl bart, unverzüglich nach Ablauf von zwei versicherten Person berücksichtigt; dies gilt getrennt als auch gemeinsam vorgenom- Wochen nach Zugang des Versicherungs- in Ansehung des Geschlechts nicht für men. Der in Teil I Abs. 1 Satz 3 genannte scheines zu zahlen. Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhän- Vomhundertsatz für die Gegenüberstellung (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit gig erhoben werden. Dabei wird dem Ein- der Sterbewahrscheinlichkeiten beträgt 5, der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, trittsalter der versicherten Person dadurch für die Gegenüberstellungen mit Berück­ so werden die gestundeten Beitragsraten Rechnung getragen, dass eine Alterungs- sich­tigung der Versicherungsleistungen 10. des laufenden Versicherungsjahres fällig. rückstellung gemäß den in den techni- Ergibt eine Gegenüberstellung eine Abwei- Sie gelten jedoch erneut als gestundet, schen Berechnungsgrundlagen festgeleg- chung von mehr als 5 %, können alle Bei- wenn der rückständige Beitragsteil ein- ten Grundsätzen angerechnet wird. Eine träge dieser Beobachtungseinheit überprüft schließlich der Beitragsrate für den am Erhöhung der Beiträge oder eine Minde- und, soweit erforderlich, mit Zustimmung Tage der Zahlung laufenden Monat und rung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten des Treuhänders angepasst werden. die Mahnkosten entrichtet sind. Person ist jedoch während der Dauer des (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erst­ Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, beitrages oder eines Folgebeitrages kann soweit eine Alterungsrückstellung zu ­ § 9 Obliegenheiten unter den Voraussetzungen der §§ 37 und bilden ist. 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des I Versicherungsschutzes führen. Ist ein Bei- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Ver­ (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsun­ trag bzw. eine Beitragsrate nicht recht­ sicherer auch besonders vereinbarte Risiko- fähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, zeitig gezahlt und wird der Versicherungs- zuschläge entsprechend ändern. spätestens aber innerhalb der im Tarif nehmer in Textform gemahnt, so ist er zur (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein ­festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer Nachweises (§ 4 Abs. 7) anzuzeigen. Bei 36 [Seite 37] verspätetem Zugang der Anzeige kann das § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge Krankentagegeld bis zum Zugangstage nach der Versicherungsfähigkeit aufgrund der Beitragsanpassungsklausel Maßgabe des § 10 gekürzt werden oder oder vermindert er seine Leistungen gemäß ganz entfallen; eine Zahlung vor dem im I § 18 Abs. 1 oder macht er von seinem Tarif vorgesehenen Zeitpunkt erfolgt jedoch Recht auf Herabsetzung gemäß § 4 Abs. 4 Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Vor- Gebrauch, so kann der Versicherungsnehmer nicht. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist aussetzung für die Versicherungsfähigkeit dem Versicherer innerhalb der im Tarif fest- das Versicherungsverhältnis hinsichtlich oder der Eintritt der Berufsunfähigkeit der betroffenen versicherten Person inner- gesetzten Frist nachzuweisen. Die Wieder- [(vgl. § 15 Abs. 1 Buchstabe b)] einer versi- halb von zwei Monaten vom Zugang der herstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem cherten Person ist dem Versicherer unver- Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Versicherer binnen drei Tagen anzu­zeigen. züglich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer Wirksamwerdens der Änderung kündigen. (2) Der Versicherungsnehmer und die als von dem Eintritt dieses Ereignisses erst spä- ter Kenntnis, so sind beide Teile verpflich- Bei einer Beitragserhöhung kann der Ver­ empfangsberechtigt benannte versicherte sicherungsnehmer das Versicherungsver- Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlan- tet, die für die Zeit nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses empfangenen hältnis auch bis und zum Zeitpunkt des gen des Versicherers jede Auskunft zu Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. erteilen, die zur Feststellung des Versiche- Leistungen einander zurückzugewähren. (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern rungsfalles oder der Leistungspflicht des der Versicherer die Anfechtung, den Rück­ Versicherers und ihres Umfanges erforder- § 12 Aufrechnung tritt oder die Kündigung nur für einzelne lich ist. Die geforderten Auskünfte sind versicherte Personen oder Tarife erklärt, auch einem Beauftragten des Versicherers I innerhalb von zwei Wochen nach Zugang zu erteilen. Der Versicherungsnehmer kann gegen For- dieser Erklärung die Aufhebung des übri- (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die derungen des Versicherers nur aufrechnen, gen Teils der Versicherung zum Schlusse versicherte Person verpflichtet, sich durch soweit die Gegenforderung unbestritten des Monats verlangen, in dem ihm die einen vom Versicherer beauftragten Arzt oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen Erklärung des Versicherers zugegangen ist, untersuchen zu lassen. eine Forderung aus der Beitragspflicht bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem kann jedoch ein Mitglied eines Versiche- diese wirksam wird. (4) Die versicherte Person hat für die rungsvereins nicht aufrechnen. (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das ­Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu Versicherungsverhältnis insgesamt oder für sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen einzelne versicherte Personen, haben die des Arztes gewissenhaft zu befolgen und Ende der Versicherung versicherten Personen das Recht, das Ver­ alle Handlungen zu unterlassen, die der sicherungsverhältnis unter Benennung des Genesung hinderlich sind. § 13 Kündigung durch den künftigen Versicherungsnehmers fortzuset- (5) Jeder Berufswechsel der versicherten ­Versicherungsnehmer zen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Person ist unverzüglich anzuzeigen. Monate nach der Kündigung abzugeben. I Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der (6) Der Neuabschluss einer weiteren oder (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsnehmer nachweist, dass die die Erhöhung einer anderweitig bestehen- ­Versicherungsverhältnis zum Ende eines betroffenen versicherten Personen von der den Versicherung mit Anspruch auf Kran- jeden Versicherungsjahres mit einer Frist Kündigungserklärung Kenntnis erlangt kentagegeld darf nur mit Einwilligung des von drei Monaten kündigen. haben. Versicherers vorgenommen werden. (2) Die Kündigung kann auf einzelne ver­ II sicherte Personen oder Tarife beschränkt § 14 Kündigung durch den werden. Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit Versicherer ist dem Versicherer spätestens am Tag des (3) Wird eine versicherte Person in der vereinbarten Leistungsbeginns anzuzeigen. gesetzlichen Krankenversicherung versi­ I Bei längerer Arbeitsunfähigkeit ist die cherungspflichtig, so kann der Versiche- (1) Der Versicherer kann das Versiche- ­ärztliche Bescheinigung auf dem Formblatt rungsnehmer binnen drei Monaten nach rungsverhältnis zum Ende eines jeden der des Versicherers alle zwei Wochen zu Eintritt der Versicherungspflicht die Kran- ersten drei Versicherungsjahre mit einer erneuern. kentagegeldversicherung oder eine dafür Frist von drei Monaten kündigen, sofern bestehende Anwartschaftsversicherung kein gesetzlicher Anspruch auf einen Bei- Der Eintritt von Arbeitslosigkeit im Sinne rückwirkend zum Eintritt der Versiche- tragszuschuss des Arbeitgebers besteht. von § 1 Teil II Abs. 2 gilt als Berufswechsel. rungspflicht kündigen. Die Kündigung ist (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer das außerordentliche Kündigungsrecht den Eintritt der Versicherungspflicht nicht bleiben unberührt. § 10 Folgen von innerhalb von zwei Monaten nachweist, Obliegenheits­verletzungen nachdem der Versicherer ihn hierzu in (3) Die Kündigung kann auf einzelne ver­ Textform aufgefordert hat, es sei denn, der sicherte Personen, Tarife oder auf nach- I Versicherungsnehmer hat die Versäumung trägliche Erhöhungen des Krankentage­ dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der geldes beschränkt werden. (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 Versicherungsnehmer von seinem Kündi- (4) Der Versicherer kann, sofern der Ver­ bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen gungsrecht Gebrauch, steht dem Versiche- Einschränkungen ganz oder teilweise von sicherungsnehmer die Kündigung nur für rer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des einzelne versicherte Personen oder Tarife der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten kann der Versicherungsnehmer die Zugang der Kündigung die Aufhebung des Obliegenheiten verletzt wird. Krankentagegeld­versi­cherung oder eine übrigen Teils der Versicherung zu dem Zeit- (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 ge­- dafür bestehende Anwartschaftsversiche- punkt verlangen, in dem diese wirksam wird. nannten Obliegenheiten verletzt, so kann rung nur zum Ende des Monats kündigen, Das gilt nicht für den Fall des § 13 Abs. 3. der Versicherer unter der Voraussetzung in dem er den Eintritt der Versicherungs- des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) inner- pflicht nachweist. Dem Versicherer steht II halb eines Monats nach dem Bekannt­ der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Auch wenn kein gesetzlicher Anspruch werden der Obliegenheitsverletzung ohne Versicherungsvertrages zu. Der Versiche- auf einen Beitragszuschuss des Arbeit­ Einhaltung einer Frist auch kündigen. rungspflicht gebers besteht, verzichtet der Versicherer steht gleich der gesetzliche Anspruch auf ergänzend zu Teil I Abs. 1 auf das ordent­ (3) Die Kenntnis und das Verschulden der Familien­versicherung oder der nicht nur liche Kündigungsrecht, wenn neben der versicherten Person stehen der Kenntnis vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge Krankentagegeldversicherung eine Krank- und dem Verschulden des Versicherungs- aus einem beamtenrecht­lichen oder ähn­ heitskostenvollversicherung mit den ge- nehmers gleich. lichen Dienstverhältnis. ­schlechts­unabhängig kalkulierten Tarifen A 37 [Seite 38] bzw. AP, S, Z oder AB, SB, ZB oder den II § 17 Gerichtsstand geschlechtsabhängig kalkulierten Tarifen A (M/F) bzw. AP (M/F), S (M/F), Z (M/F) (1) Wird das Versicherungsverhältnis I oder AB (M/F), SB (M/F), ZB (M/F) besteht. wegen Aufgabe einer Erwerbstätigkeit, wegen Eintritt der Berufsunfähigkeit oder (1) Für Klagen aus dem Versicherungsver- wegen Bezugs einer Berufsunfähigkeits­ hältnis gegen den Versicherungsnehmer ist rente beendet, kann der Versicherungs­ das Gericht des Ortes zuständig, an dem § 15 Sonstige nehmer das Versicherungsverhältnis für der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz Beendigungsgründe die Dauer der Unterbrechung der Erwerbs- oder in Ermangelung eines solchen seinen tätigkeit, die Dauer der Berufsunfähigkeit gewöhnlichen Aufenthalt hat. I oder die Dauer des Bezugs von Berufsun­ (2) Klagen gegen den Versicherer können (1) Das Versicherungsverhältnis endet hin- fähigkeitsrente hinsichtlich der betroffenen bei dem Gericht am Wohnsitz oder ge­- sichtlich der betroffenen versicherten Per- versicherten Person im Rahmen einer wöhnlichen Aufenthalt des Versicherungs- sonen Anwartschaftsversicherung fortsetzen. nehmers oder bei dem Gericht am Sitz a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Der Antrag auf diese Umwandlung des des Versicherers anhängig gemacht Voraussetzung für die Versicherungsfä- ­Versicherungsverhältnisses ist innerhalb werden. higkeit zum Ende des Monats, in dem von zwei Monaten seit der Aufgabe einer Erwerbstätigkeit, seit Eintritt der Berufsun- (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach die Voraussetzung weggefallen ist. Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder ge­- Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in fähigkeit oder seit Bezug der Berufs­ unfähigkeitsrente, bei erst späterem wöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der einem bereits eingetretenen Versiche- nicht Mitgliedsstaat der Europäischen rungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet Bekanntwerden des Ereignisses gerechnet ab diesem Zeitpunkt, zu stellen. Union oder Vertragsstaat des Abkommens das Versicherungsverhältnis nicht vor über den Europäischen Wirtschaftsraum ist dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versiche- (2) Bei Wechsel der beruflichen Tätigkeit oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher rer seine im Tarif aufgeführten Leistun- hat der Versicherungsnehmer das Recht, Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhe- gen für diese Arbeitsunfähigkeit zu die Fortsetzung der Versicherung hin­sicht­ bung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz erbringen hat, spätestens aber drei lich der betroffenen versicherten Person in des Versicherers zuständig. Monate nach Wegfall der Voraussetzung; demselben oder einem anderen Kranken­ b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. tagegeldtarif zu verlangen, soweit die Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die ­Voraussetzungen für die Versicherungs­ § 18 Änderungen der versicherte Person nach medizinischem fähigkeit erfüllt sind. Der Versicherer kann Allgemeinen Versicherungs­ Befund im bisher ausgeübten Beruf auf diese Weiterversicherung von besonderen bedingungen nicht absehbare Zeit mehr als 50 % Vereinbarungen abhängig machen. I erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu (3) Das Versicherungsverhältnis endet mit diesem Zeitpunkt in einem bereits Vollendung des 65. Lebensjahres. § 196 (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend ­eingetretenen Versicherungsfall Arbeits- Abs. 1 VVG (siehe Anhang) gilt auch in anzusehenden Veränderung der Verhält­ unfähigkeit, so endet das Versiche­ ­Verbindung mit § 196 Abs. 3 VVG (siehe nisse des Gesundheitswesens können die rungsverhältnis nicht vor dem Zeit- Anhang) mit der Maßgabe, dass der Versi- Allgemeinen Versicherungsbedingungen punkt, bis zu dem der Versicherer seine cherungsnehmer für die versicherte Person und die Tarifbestimmungen den veränder- im Tarif aufgeführten Leistungen für das Recht auf Fortsetzung der Versiche­- ten Verhältnissen angepasst werden, wenn diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen rung hat. die Änderungen zur hinreichenden Wah- hat, spätestens aber drei Monate nach rung der Belange der Versicherungsnehmer Eintritt der Berufsunfähigkeit; (4) Versicherte Personen haben mit erforderlich erscheinen und ein unabhän­ ­Zustimmung des Versicherungsnehmers das giger Treuhänder die Voraussetzungen für c) mit dem Bezug von Altersrente, spätes­ Recht, das unge­kündigte Versicherungs­ die Änderungen überprüft und ihre Ange- tens, sofern tariflich vereinbart, mit verhältnis, soweit es sie betrifft, durch messenheit bestätigt hat. Die Änderungen Vollendung des 65. Lebensjahres. Sofern Erklärung gegenüber dem Ver­sicherer zum werden zu Beginn des zweiten Monats eine Beendigung mit Vollendung des Ersten des übernächsten Monats als selbst- wirksam, der auf die Mitteilung der Ände- 65. Lebensjahres vereinbart ist, hat die ständiges Versicherungsverhältnis fortzu- rungen und der hierfür maßgeblichen versicherte Person das Recht, nach Maß- setzen. Liegt ein rechtskräftiges Eheschei- Gründe an den Versicherungsnehmer gabe von § 196 VVG (siehe Anhang) den dungsurteil bzw. ein rechtskräftiges Urteil folgt. Abschluss einer neuen Krankentagegeld- zur Aufhebung einer Lebenspartnerschaft versicherung zu verlangen. nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz vor, (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemei- so genügt die Erklärung des Ehegatten nen Versicherungsbedingungen durch d) mit dem Tod. Beim Tode des Versiche- höchstrichterliche Entscheidung oder rungsnehmers haben die versicherten bzw. Lebenspartners, der die Fortführung seines Vertragsteils als selbstständige Versi- durch einen bestandskräftigen Verwal- Personen das Recht, das Versicherungs- tungsakt für unwirksam erklärt worden, verhältnis unter Benennung des künfti- cherung wünscht. kann sie der Versicherer durch eine neue gen Versicherungsnehmers fortzusetzen. (5) Wird die versicherte Person nach Ein- Regelung ersetzen, wenn dies zur Fort­ Die Erklärung ist innerhalb zweier tritt des Versicherungsfalles arbeitslos, führung des Vertrags notwendig ist oder Monate nach dem Tode des Versiche- ohne Anspruch auf Leistungen wegen wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne rungsnehmers abzugeben; Arbeitslosigkeit zu haben, so verlängert sich neue Regelung für eine Vertragspartei e) bei Verlegung des gewöhnlichen Auf­ die Dreimonatsfrist des § 15 Teil I Abs. 1 auch unter Berücksichtigung der Interes- enthaltes in einen anderen Staat als die Buchstabe a) auf sechs Monate. § 15 Teil I sen der anderen Vertragspartei eine unzu- in § 1 Abs. 8 genannten, es sei denn, Abs. 1 Buchstabe b) bleibt unberührt. mutbare Härte darstellen würde. Die neue dass das Versicherungsverhältnis auf- (6) Das Tätigkeitsgebiet des Versicherers ist Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter grund einer anderweitigen Verein­barung das Inland. Wahrung des Vertragsziels die Belange der fortgesetzt wird. Versicherungsnehmer angemessen berück- (2) Der Versicherungsnehmer und die ver­ sichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem sicherten Personen haben das Recht, einen Sonstige Bestimmungen die neue Regelung und die hierfür maß- von ihnen gekündigten oder einen wegen geblichen Gründe dem Versicherungs­ Eintritts der Berufsunfähigkeit gemäß Abs. 1 § 16 Willenserklärungen und nehmer mitgeteilt worden sind, Vertrags­ Buchstabe b) beendeten Vertrag nach Anzeigen bestandteil. Maßgabe des Tarifs in Form einer Anwart- schaftsversicherung fortzusetzen, sofern I mit einer Wiederaufnahme der Erwerbs­ Willenserklärungen und Anzeigen gegen­ tätigkeit zu rechnen ist. über dem Versicherer bedürfen der Textform. 38 [Seite 39] Hinweis auf die Verbraucher­ Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. Versicherungsunternehmen unterliegt der schlichtungsstelle Ombudsmann über eine Webseite) abgeschlossen haben, Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt können sich mit ihrer Beschwerde auch für Finanzdienstleistungsaufsicht. Private Kranken- und Pflege­ online an die Plattform http://ec.europa.eu/ versicherung Bundesanstalt für Finanzdienstleistungs- consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde aufsicht (BaFin) Versicherungsnehmer, die mit Entschei­ wird dann über diese Plattform an den Sektor Versicherungsaufsicht dungen des Versicherers nicht zufrieden Ombudsmann Private Kranken- und Graurheindorfer Straße 108 sind oder deren Verhandlungen mit dem Pflege­versicherung weitergeleitet. 53117 Bonn Versicherer nicht zu dem gewünschten Hinweis: Der Ombudsmann Private Kran- E-Mail: poststelle@bafin.de Ergebnis geführt haben, können sich an ken- und Pflegeversicherung ist keine Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle und kann einzelne Streitfälle nicht ver- nicht verbindlich entscheiden. bindlich entscheiden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­versicherung Postfach 06 02 22 Hinweis auf die Versicherungs­ Hinweis auf den Rechtsweg 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de aufsicht Unabhängig von der Möglichkeit, sich an Sind Versicherungsnehmer mit der Betreu- die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Der Ombudsmann Private Kranken- und ung durch den Versicherer nicht zufrieden Versicherungsaufsicht zu wenden, steht Pflegeversicherung ist eine unabhängige oder treten Meinungsverschiedenheiten dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg und für Verbraucher kostenfrei arbeitende bei der Vertragsabwicklung auf, können offen. Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren sie sich auch an die für den Versicherer teilzunehmen. zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als 39 [Seite 40] Teil III der AVB/KT Tarif KT 22 bzw. KT 22 (M/F) Tarif KT 183 bzw. KT 183 (M/F) für geschlechtsunabhängig Krankentagegeld ab 22. Tag (ab 4. Woche) Krankentagegeld ab 183. Tag (ab 27. Woche) der Arbeitsunfähigkeit bzw. ab dem 22. Tag der Arbeitsunfähigkeit ­kalkulierte Tarife KT bzw. der Mutterschutzfrist (§ 1a Teil I Abs. 1) geschlechtsabhängig kalkulierte Tarif KT 274 bzw. KT 274 (M/F) Tarif KT 29 bzw. KT 29 (M/F) Krankentagegeld ab 274. Tag (ab 40. Woche) Tarife KT (M/F) Krankentagegeld ab 29. Tag (ab 5. Woche) der Arbeitsunfähigkeit Es können folgende Tarife gewählt werden: der Arbeitsunfähigkeit bzw. ab dem 29. Tag Tarif KT 365 bzw. KT 365 (M/F) der Mutterschutzfrist (§ 1a Teil I Abs. 1) Krankentagegeld ab 365. Tag (ab 53. Woche) Krankentagegeldversicherung für Krankentagegeldversicherung für der Arbeitsunfähigkeit ­Selbstständige ­Arbeitnehmer und Selbstständige Tarif KT 8 bzw. KT 8 (M/F) Tarif KT 43 bzw. KT 43 (M/F) Krankentagegeld ab 8. Tag (ab 2. Woche) Krankentagegeld ab 43. Tag (ab 7. Woche) der Arbeitsunfähigkeit bzw. ab dem 8. Tag der Arbeitsunfähigkeit bzw. ab dem 43. Tag der Mutterschutzfrist (§ 1a Teil I Abs. 1) der Mutterschutzfrist (§ 1a Teil I Abs. 1) Tarif KT 15 bzw. KT 15 (M/F) Tarif KT 92 bzw. KT 92 (M/F) Krankentagegeld ab 15. Tag (ab 3. Woche) Krankentagegeld ab 92. Tag (ab 14. Woche) der Arbeitsunfähigkeit bzw. ab dem 15. Tag der Arbeitsunfähigkeit bzw. ab dem 92. Tag der Mutterschutzfrist (§ 1a Teil I Abs. 1) der Mutterschutzfrist (§ 1a Teil I Abs. 1) 40 [Seite 41] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankengeld-Ergänzungsversicherung (AVB/KGE) Der Versicherungsschutz Pflichten des Versicherungsnehmers § 14 Kündigung durch den Versicherer § 1 G  egenstand, Umfang und Geltungs- § 8 Beitragszahlung § 15 Sonstige Beendigungsgründe bereich des Versicherungsschutzes § 8a Beitragsberechnung § 1a Krankentagegeld während der § 8b Beitragsanpassung Sonstige Bestimmungen Mutterschutz­fristen und am Ent­ bindungstag § 9 Obliegenheiten § 16 Willenserklärungen und Anzeigen § 2 Beginn des Versicherungsschutzes § 10 F olgen von Obliegenheits­ § 17 Gerichtsstand verletzungen § 3 Wartezeiten § 18 Ä  nderungen der allgemeinen § 11 A  nzeigepflicht bei Wegfall der ­Versicherungsbedingungen § 4 B  estehen und Umfang der ­Versicherungsfähigkeit ­Leistungspflicht § 12 Aufrechnung § 5 Einschränkung der Leistungspflicht § 6 A  uszahlung der Versicherungs­ Ende der Versicherung leistungen § 13 K  ündigung durch den Versicherungs- § 7 Ende des Versicherungsschutzes nehmer Der Versicherungsschutz (6) Bei einem vorübergehenden Aufenthalt Zeitpunkt der Beendigung der Tätigkeit im europäischen Ausland wird für im Aus- beziehungsweise der Aufforderung durch § 1 Gegenstand, Umfang und land akut eingetretene Krankheiten oder den Versicherer. Unabhängig hiervon endet Geltungsbereich des Unfälle das Krankentagegeld in vertrag­ die Versicherungsfähigkeit mit dem Bezug ­Versicherungsschutzes lichem Umfang für die Dauer einer medizi- von Leistungen zur Sicherung des Lebens- nisch notwendigen stationären Heilbehand- unterhalts nach dem SGB II oder von (1) Der Versicherer bietet Versicherungs- lung in einem öffentlichen Krankenhaus Sozial­hilfe nach dem SGB XII, spätestens schutz gegen Verdienstausfall als Folge von gezahlt. Für einen vorübergehenden Aufent- jedoch mit Ablauf des zwölften Monats Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch halt im außereuropäischen Ausland können nach Beendigung der Tätigkeit, sofern Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er besondere Vereinbarungen getroffen werden. nicht zwischenzeitlich eine neue Tätigkeit zahlt im Versicherungsfall für die Dauer im Sinne von Satz 1 aufgenommen wurde. (7) Verlegt eine versicherte Person ihren einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentage- § 15 Abs. 1 a gilt entsprechend. gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen geld in vertraglichem Umfang. Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Bei Bezug von Arbeitslosengeld nach § 136 (2) Versicherungsfall ist die medizinisch einen anderen Vertragsstaat des Abkom- SGB III (siehe Anhang) ist bei der Beurtei- notwendige Heilbehandlung einer versi­ mens über den Europäischen Wirtschafts- lung der Arbeitsunfähigkeit im Sinne von cherten Person wegen Krankheit oder raum, wird für in diesem Staat akut einge- § 1 Abs. 3 die von der Agentur für Arbeit Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsun­ tretene Krankheiten oder Unfälle das für die Zahlung des Arbeitslosengelds zu fähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Ver- Krankentagegeld in vertraglichem Umfang Grunde gelegte und für zumutbar erklärte sicherungsfall beginnt mit der Heilbehand- für die Dauer einer medizinisch notwendi- berufliche Tätigkeit heranzuziehen. lung; er endet, wenn nach medizinischem gen stationären Heilbehandlung in einem Befund keine Arbeitsunfähigkeit und keine öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen. (8) Versicherungsfähig sind Personen, die § 1a Krankentagegeld während Eine während der Behandlung neu einge- der Mutterschutzfristen und am tretene und behandelte Krankheit oder – e inen selbstständigen Beruf ausüben, aus dieser Tätigkeit regelmäßig Einkünfte Entbindungstag Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfä- higkeit ärztlich festgestellt wird, begründet erzielen und zur Abgabe einer Einkom- (1) Versicherungsfall ist auch der Ver- mensteuererklärung verpflichtet sind dienstausfall der weiblichen Versicherten, nur dann einen neuen Versicherungsfall, oder die gegen Entgelt in einem festen der während der Schutzfristen nach § 3 wenn sie mit der ersten Krankheit oder Arbeitsverhältnis stehen, Absatz 1 und Absatz 2 des Mutterschutz- Unfallfolge in keinem ursächlichen Zu­- –M  itglied einer deutschen gesetzlichen gesetzes sowie am Entbindungstag ent- sammenhang steht. Wird Arbeitsunfähig- Krankenversicherung sind steht, wenn die Versicherte in diesem Zeit- keit gleichzeitig durch mehrere Krankheiten raum nicht oder nur eingeschränkt oder Unfallfolgen hervorgerufen, so wird – s owie ihren ständigen Wohnsitz im beruflich tätig ist. Für diesen Versiche- das Krankentagegeld nur einmal gezahlt. Inland oder in einem in Abs. 7 genannten rungsfall gelten die Bestimmungen der (3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Staat haben. § 1 und §§ 2 bis 18 sinngemäß, soweit sich Bedingungen liegt vor, wenn die versicher- Für den Fortbestand der Versicherungs­ aus den nachfolgenden Absätzen keine te Person ihre berufliche Tätigkeit nach fähigkeit nach Beendigung der in Satz 1 Abweichungen ergeben. medizinischem Befund vorübergehend in beschriebenen Tätigkeit hat der Versiche- (2) Der Versicherer zahlt für die Dauer keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht rungsnehmer gegenüber dem Versicherer ­dieser Schutzfristen und am Entbindungs- ausübt und keiner anderweitigen Erwerbs- nachzuweisen, welche Anstrengungen die tag ein Krankentagegeld in vertraglichem tätigkeit nachgeht. versicherte Person seit der Beendigung Umfang ungeachtet der Leistungsaus- (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes unternommen hat, um eine neue Tätigkeit schlüsse nach § 5. Soweit der versicherten ergibt sich aus dem Versicherungsschein, im Sinne von Satz 1 aufzunehmen, und Person in diesem Zeitraum ein Anspruch späteren schriftlichen Vereinbarungen, den dass diese Anstrengungen aufgrund objek- auf Mutterschaftsgeld nach dem Sozial­ Allgemeinen Versicherungsbedingungen tiver Umstände nach wie vor Aussicht auf gesetzbuch Fünftes Buch oder nach dem sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Erfolg haben. Erbringt der Versicherungs- Mutterschutzgesetz, auf Elterngeld nach nehmer diesen Nachweis nicht innerhalb dem Bundeselterngeld- und Elternzeitge- Versicherungsverhältnis unterliegt deut- eines Monats nach Beendigung der Tätig- setz oder auf einen anderen anderweitigen schem Recht. keit oder nach entsprechender Aufforde- angemessenen Ersatz für den während (5) Der Versicherungsschutz erstreckt sich rung durch den Versicherer, endet die ­dieser Zeit verursachten Verdienstausfall auf Deutschland. Versicherungs­fähigkeit rückwirkend zum zusteht, wird dieser auf das vereinbarte 41 [Seite 42] Krankentagegeld angerechnet. Wenn die (4) Sämtliche Wartezeiten entfallen bei Zeitraum abzustellen. Zeiten, in denen versicherte Person während der gesetz­ unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit. Arbeitsunfähigkeit oder ein Beschäfti- lichen Mutterschutzfristen oder am Ent­ (5) Bei Vertragsänderungen gelten die gungsverbot aufgrund von Schutzvor- bindungstag arbeitsunfähig mit Anspruch Wartezeitregelungen für den hinzukom- schriften bestand, bleiben dabei außer auf Bezug von Krankentagegeld ist oder Betracht. Die Herabsetzung des Kranken­ menden Teil des Versicherungsschutzes. wird, wird das Krankentagegeld nur einmal tagegelds und des Beitrags werden von bis zur vereinbarten Höhe gezahlt. Beginn des zweiten Monats nach Zugang (3) Das während der Mutterschutzfristen der Herabsetzungs­erklärung beim Versiche- § 4 Bestehen und Umfang der rungsnehmer an wirksam. Bis zum Zeit- und am Entbindungstag gezahlte Kranken- tagegeld darf zusammen mit dem Mutter- Leistungspflicht punkt der Herab­setzung wird die Leis- schaftsgeld nach dem Sozialgesetzbuch (1) Der Anspruch auf die vereinbarte mo­- tungspflicht im bisherigen Umfang auch Fünftes Buch und nach dem Mutterschutz- natliche Krankengeld-Ergänzung besteht für eine bereits eingetretene Arbeitsun­ gesetz, dem Elterngeld nach dem Bundes- ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit bzw. fähigkeit nicht berührt. elterngeld- und Elternzeitgesetz und ab dem 43. Tag der Mutterschutzfrist (§ 1a Als Nettoeinkommen aus nichtselbständi- ­anderen Ersatzleistungen für den während Abs. 1), frühestens aber ab dem 43. Tag ger Arbeit gilt das auf den maßgebenden dieser Zeit verursachten Verdienstausfall nach Ablauf der Wartezeiten, für die Dauer Zeitraum entfallende Gesamtbruttoarbeits- das auf den Kalendertag umgerechnete, der Arbeitsunfähigkeit bzw. der Mutter- entgelt abzüglich der steuerlichen Abzüge aus der beruflichen Tätigkeit herrührende schutzfrist und berechnet sich als Kranken- sowie der von den Arbeitnehmern zu tra- Nettoeinkommen nicht übersteigen. tagegeld. Der Tagessatz beträgt 1/30 der genden Anteile an den Beiträgen zu den ­Maßgebend für die Berechnung des Netto- vereinbarten monatlichen Krankengeld- gesetzlichen Sozialversicherungen. einkommens ist der Durchschnittsverdienst Ergänzung. Tritt nach dem Ende eines Ver- Als Nettoeinkommen aus selbständiger der letzten 12 Monate vor Beginn der sicherungsfalles innerhalb von 26 Wochen Arbeit, aus Gewerbebetrieb und aus Land- Mutterschutzfrist nach § 3 Absatz 1 des wegen derselben Krankheit oder Unfallfol- und Forstwirtschaft gelten 75 % der auf Mutterschutzgesetzes. ge erneut ein Versicherungsfall ein, werden den maßgebenden Zeitraum entfallenden (4) Der Eintritt und die Dauer der Schutz- die innerhalb der letzten 52 Wochen nach- Einkünfte, die nach den Vorschriften ermit- fristen nach § 3 Absatz 1 und Absatz 2 gewiesenen Tage der Arbeitsunfähigkeit telt wurden, die für diese Einkunftsarten des Mutterschutzgesetzes und der Tag der wegen derselben Krankheit oder Unfallfol- gelten; unberücksichtigt bleiben dabei Entbindung sind durch den Versicherungs- ge auf die Karenzzeit angerechnet. Erlöse aus Veräußerung von Betrieben oder nehmer nachzuweisen. Dieser trägt etwaige (2) Für die Dauer eines unfallbedingten Betriebsteilen. Kosten des Nachweises. vollstationären Krankenhausaufenthaltes (6) Die Zahlung von Krankentagegeld setzt (5) Die Wartezeit beträgt acht Monate ab besteht ein Anspruch auf das Krankentage- voraus, dass die versicherte Person während Versicherungsbeginn. geld auch während der Karenzzeit. der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch (3) Das Krankentagegeld darf zusammen einen niedergelassenen approbierten Arzt mit dem Krankengeld der gesetzlichen oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus § 2 Beginn des Krankenversicherung das auf den Kalender- ­behandelt wird. ­Versicherungsschutzes tag umgerechnete, aus der beruflichen (7) Der versicherten Person steht die Wahl Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen unter den niedergelassenen approbierten (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit nicht übersteigen. dem im Versicherungsschein bezeichneten Ärzten und Zahnärzten frei. Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch Maßgebend für die Berechnung des Netto- (8) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähig- nicht vor Abschluss des Versicherungsver- einkommens ist der Durchschnittsverdienst keit sind durch Bescheinigung des behan- trages (insbesondere Zugang des Versiche- der letzten 12 Monate vor Antragstellung delnden Arztes oder Zahnarztes nachzu- rungsscheines oder einer schriftlichen bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Eine weisen. Etwaige Kosten derartiger Nach- Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf Aufrundung des so begrenzten Krankenta- weise hat der Versicherungsnehmer zu von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, gegeldes auf den nächsten durch 5 Euro ­tragen. Bescheinigungen von Ehegatten die vor Beginn des Versicherungsschutzes teilbaren Betrag führt nicht zur Überschrei- bzw. Lebenspartnern gemäß § 1 Lebens­ eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach tung des Nettoeinkommens im Sinne von partnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern Abschluss des Versicherungsvertrages ein- Satz 1. oder Kindern reichen zum Nachweis der getretene Versicherungsfälle sind nur für (4) Der Versicherungsnehmer ist verpflich- Arbeitsunfähigkeit nicht aus. Die Beschei- den Teil von der Leistungspflicht ausge- tet, dem Versicherer unverzüglich eine nigung der Arbeitsunfähigkeit ist auf einem schlossen, der in die Zeit vor Versicherungs- nicht nur vorübergehende Minderung des Formblatt des Versicherers auszustellen. beginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Ver- aus der Berufstätigkeit herrührenden Netto- (9) Bei medizinisch notwendiger stationä- tragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 einkommens mitzuteilen. rer Heilbehandlung hat die versicherte Per- für den hinzukommenden Teil des Versi­ (5) Sinkt das durchschnittliche Nettoein- son freie Wahl unter den öffentlichen und cherungsschutzes. kommen der versicherten Person in einem privaten Krankenhäusern, die unter ständi- (2) Der Vertrag wird pro Person und Tarif Zeitraum von 12 Monaten unter die Höhe ger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei- erstmals für ein Versicherungsjahr abge- des dem Vertrage zugrunde gelegten chende diagnostische und therapeutische schlossen; er verlängert sich stillschwei- Nettoeinkommens, kann der Versicherer, Möglichkeiten verfügen und Krankenge- gend jeweils um ein Versicherungsjahr, auch wenn der Versicherungsfall bereits schichten führen. sofern er nicht gemäß § 13 oder § 14 in eingetreten ist, das Krankentagegeld und (10) Bei medizinisch notwendiger statio­ Textform ge­kündigt wird. den Beitrag entsprechend dem geminder- närer Heilbehandlung in Krankenanstalten, (3) Das erste Versicherungsjahr rechnet ten Nettoeinkommen herabsetzen. die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehand- vom Versicherungsbeginn an und endet am Für einen Arbeitnehmer sind die letzten lung durchführen oder Rekonvaleszenten 31. Dezember des betreffenden Kalender- 12 Monate vor der Kenntniserlangung des aufnehmen, im Übrigen aber die Voraus­ jahres. Die folgenden Versicherungsjahre Versicherers der maßgebende Zeitraum. setzungen von Abs. 9 erfüllen, werden die fallen mit dem Kalenderjahr zusammen. Ist bei Kenntniserlangung des Versicherers tariflichen Leistungen nur dann erbracht, bereits Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist wenn der Versicherer diese vor Beginn der auf die letzten 12 Monate vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei § 3 Wartezeiten Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Zeit- Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem raum abzustellen. Für selbstständig Tätige Umfange auch bei stationärer Behandlung (1) Die Wartezeiten rechnen vom in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. ­Versicherungsbeginn an. ist das letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Kenntniserlangung des Versicherers (11) Nehmen Arbeitnehmer nach Eintritt (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei der maßgebende Zeitraum. Ist bei Kennt- des Versicherungsfalls ihre berufliche Tätig- Monate. niserlangung des Versicherers bereits keit nach Wiedereingliederungsplan mit (3) Die besonderen Wartezeiten betragen Arbeitsunfähigkeit eingetreten, ist auf das ärztlicher Zustimmung stufenweise auf, gilt für Entbindung und Psychotherapie acht letzte abgelaufene Kalenderjahr vor Beginn auch die teilweise Arbeitsunfähigkeit als Monate. der Arbeitsunfähigkeit als maßgebenden Arbeitsunfähigkeit im Sinne des § 1 Abs. 3. 42 [Seite 43] Die Dauer der Zahlung ist bei t­ eilweiser § 6 Auszahlung der Versiche­ (2) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei- Arbeitsunfähigkeit unter den genannten rungsleistungen tragsrate ist, soweit nichts anderes verein- Voraussetzungen auf 90 Tage begrenzt. bart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Die während dieser Zeit erzielten Einkünfte (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur Wochen nach Zugang des Versicherungs- aus der beruflichen Tätigkeit sind nach­ ­verpflichtet, wenn die erforderlichen scheins, nicht aber vor Versicherungsbe- zuweisen und werden auf die Versiche- ­Nachweise erbracht sind; diese werden ginn zu zahlen. rungsleistungen angerechnet. Eigentum des Versicherers. (3) Kommt der Versicherungsnehmer mit (2) Im Übrigen ergeben sich die Vorausset- der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, zungen für die Fälligkeit der Leistungen des so werden die gestundeten Beitragsraten § 5 Einschränkung der Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). des laufenden Versicherungsjahres fällig. ­Leistungs­pflicht (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die Sie gelten jedoch erneut als gestundet, (1) Keine Leistungspflicht besteht bei versicherte Person zu leisten, wenn der wenn der rückständige Beitragsteil ein- Arbeitsunfähigkeit ­Versicherungsnehmer ihm diese in Textform schließlich der Beitragsrate für den am als Empfangsberechtigte für deren Versi- Tage der Zahlung laufenden Monat und a) wegen Krankheiten einschließlich ihrer die Mahnkosten entrichtet sind. Folgen sowie wegen Folgen von Unfällen, cherungsleistungen benannt hat. Liegt diese die durch Kriegsereignisse verursacht Voraussetzung nicht vor, kann nur der Ver- (4) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erst­ oder als Wehrdienstbeschädigung aner- sicherungsnehmer Leistung verlangen. beitrages oder eines Folgebeitrages kann kannt und nicht ausdrücklich in den unter den Voraussetzungen der §§ 37 und (4) Kosten für die Überweisung der Versi- Versicherungsschutz eingeschlossen 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des cherungsleistungen und für Übersetzung sind; Versicherungsschutzes führen. Ist ein Bei- können von den Leistungen abgezogen trag bzw. eine Beitragsrate nicht recht­ b) wegen auf Vorsatz beruhender Krank- werden. Überweisungskosten werden nicht zeitig gezahlt und wird der Versicherungs- heiten und Unfälle einschließlich deren abgezogen, wenn der Versicherungsnehmer nehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Folgen sowie wegen Entziehungsmaß- ein Inlandskonto benennt, auf das die Zahlung der Mahnkosten verpflichtet. nahmen einschließlich Entziehungs­ Beträge überwiesen werden können. Mahnkosten werden in nachgewiesener kuren; (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen Höhe berechnet. Für vom Versicherungs- c) wegen Schwangerschaftsabbruchs, können nicht verpfändet werden. Es gelten nehmer verursachte Rückläufer beim Last- außer bei medizinischer Indikation; die gesetzlichen Abtretungsverbote. schriftverfahren werden die entstandenen Kosten verlangt. d) während der gesetzlichen Beschäfti- gungsverbote für werdende Mütter und (5) Wird das Versicherungsverhältnis vor Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhält- § 7 Ende des Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht nis (Mutterschutz). Diese befristete Ein- Versicherungsschutzes dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit schränkung der Leistungspflicht gilt Der Versicherungsschutz endet – auch für nur derjenige Teil des Beitrages bzw. der sinngemäß auch für selbstständig Tätige, schwebende Versicherungsfälle – mit der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum ent- es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeit spricht, in dem der Versicherungsschutz Beendigung des Versicherungsverhältnisses in keinem Zusammenhang mit Schwan- bestanden hat. Wird das Versicherungsver- (§§ 13 bis 15). Kündigt der Versicherer das gerschaft, Schwangerschafts­abbruch, hältnis durch Rücktritt aufgrund des § 19 Versicherungsverhältnis gemäß § 14 Abs. 1, Fehlgeburt oder Entbindung steht; Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch so endet der Versicherungsschutz für e) wenn sich die versicherte Person nicht Anfechtung des Versicherers wegen arg- schwebende Versicherungsfälle erst mit an ihrem gewöhnlichen Aufenthalt in listiger Täuschung beendet, steht dem Ver- dem Ablauf des dritten Monats nach Been- Deutschland aufhält, es sei denn, dass sicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate digung des Versicherungsverhältnisses. bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- sie sich – unbeschadet des Abs. 2 – in Endet das Versicherungsverhältnis wegen medizinisch notwendiger stationärer oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Wegfalls einer der im Tarif bestimmten Versicherer zurück, weil der erste Beitrag Heilbehandlung befindet (vgl. § 4 Abs. 9 Voraussetzungen für die Versicherungsfä- und 10). Wird die versicherte Person in bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig higkeit oder wegen Eintritts der Berufsun- gezahlt wird, kann er eine angemessene Deutschland außerhalb ihres gewöhn­ fähigkeit, so bestimmt sich die Leistungs- lichen Aufenthaltes arbeitsunfähig, so Geschäftsgebühr verlangen. pflicht nach § 15 Buchstabe a) oder b). steht ihr das Krankentagegeld auch zu, (6) Die Beiträge sind an die vom Versiche- solange die Erkrankung oder Unfallfolge rer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. nach medizinischem Befund eine Rück­ Pflichten des kehr ausschließt; ­Versicherungsnehmers § 8a Beitragsberechnung f) während Kur- und Sanatoriumsbehand- lung sowie während Rehabilitations­ § 8 Beitragszahlung (1) Die Berechnung der Beiträge ist in den maßnahmen der gesetzlichen Rehabili­ (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und technischen Berechnungsgrundlagen des tationsträger, es sei denn, Versicherers festgelegt. Die Höhe des Bei- wird vom Versicherungsbeginn an berechnet.   – die medizinische Notwendigkeit für Er ist zu Beginn eines jeden trags richtet sich nach der Höhe des ver- Art und Dauer dieser Behandlung bzw. Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber einbarten Tagegeldes und der von der ver- Maßnahme wird durch ein ausführliches auch in gleichen monatlichen Beitragsraten sicherten Person erreichten tariflichen ärztliches Attest nachgewiesen und gezahlt werden, die jeweils bis zur Fällig- Lebensaltersgruppe. Die Einstufung in eine keit der Beitragsrate als gestundet gelten. tarifliche Lebensaltersgruppe erfolgt nach   – unmittelbar vor ihrem Beginn hat dem jeweiligen aktuellen Alter der versi- eine seit mindestens sechs Wochen Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Mo- cherten Person. Nach Ablauf des Monats, ununterbrochen andauernde Arbeits- in dem die versicherte Person die nächst­ unfähigkeit bestanden. ­nats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so höhere tarifliche Lebensaltersgruppe er­- (2) Während des Aufenthaltes in einem ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungs- reicht, ist der für diese Gruppe geltende Heilbad oder Kurort – auch bei einem zeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Beitrag zu zahlen. Krankenhausaufenthalt – besteht keine Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. (2) Bei Beitragsänderungen kann der Ver­ Leistungspflicht. Die Einschränkung ent- zurückzuzahlen. sicherer auch besonders vereinbarte Risiko- fällt, wenn die versicherte Person dort Der Versicherungsnehmer erhält bei nicht­ zuschläge entsprechend ändern. ihren ge­wöhnlichen Aufenthalt hat oder während eines vorübergehenden Aufent- mo­nat­licher Zahlungsweise (vierteljährlich, (3) Liegt bei Vertragsänderungen ein haltes durch eine vom Aufenthaltszweck halbjährlich oder jährlich) einen Beitrags- erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer unabhängige akute Erkrankung oder einen nachlass (Skonto), der im Antrag genannt für den hinzukommenden Teil des Versi­ dort eingetretenen Unfall arbeitsunfähig wird. Änderungen in der Höhe des Skontos cherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag wird, so­lange dadurch nach medizinischem werden bei Beitragsanpassungen im Voraus ein angemessener Zuschlag zu. Dieser Befund die Rückkehr ausgeschlossen ist. mitgeteilt. bemisst sich nach den für den Geschäfts- 43 [Seite 44] betrieb des Versicherers zum Ausgleich Genesung hinderlich sind. Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. erhöhter Risiken maßgeblichen Grund­ (5) Der Eintritt von Arbeitslosigkeit der (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern sätzen. versicherten Person gilt als Berufswechsel der Versicherer die Anfechtung, den Rück­ und ist unverzüglich anzuzeigen. tritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder diesen Tarif § 8b Beitragsanpassung erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach (1) Im Rahmen der vertraglichen Leis­ § 10 Folgen von Zugang dieser Erklärung die Aufhebung tungszusage können sich die Leistungen Obliegenheitsverletzungen des übrigen Teils der Versicherung zum des Versicherers z. B. wegen häufigerer Schluss des Monats verlangen, in dem ihm Arbeitsunfähigkeit der Versicherten oder (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 die Erklärung des Versicherers zugegangen wegen längerer Arbeitsunfähigkeitszeiten bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in ändern. Dementsprechend vergleicht der Einschränkungen ganz oder teilweise von dem diese wirksam wird. Versicherer zumindest jährlich die erforder- der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 genannten Obliegenheiten (6) Kündigt der Versicherungsnehmer das lichen mit den in den technischen Berech- Versicherungsverhältnis insgesamt oder für nungsgrundlagen kalkulierten Versiche- verletzt wird. einzelne versicherte Personen, haben die rungsleistungen. (2) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Personen das Recht, das Ver­ Ergibt eine dieser Gegenüberstellung eine versicherten Person stehen der Kenntnis sicherungsverhältnis fortzusetzen, wenn Abweichung von mehr als 10 %, so muss und dem Verschulden des Versicherungs- eine Verpflichtungserklärung des künftigen der Versicherer alle Beiträge dieses Tarifs nehmers gleich. Versicherungsnehmers innerhalb zweier überprüfen und, soweit erforderlich, mit Monate nach der Kündigung beim Versi- Zustimmung des Treuhänders anpassen. Bei cherer eingeht. Die Kündigung ist nur der Berechnung der Beiträge wird die Kal- § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall wirksam, wenn der Versicherungsnehmer kulationsverordnung sinngemäß ange- der Versicherungsfähigkeit nachweist, dass die betroffenen versicher- wandt. Hierbei wird berücksichtigt, dass ten Personen von der Kündigungserklärung Der Wegfall einer im Tarif bestimmten Vor- Kenntnis erlangt haben. der Tarif nicht nach Art der Lebensversi- aussetzung für die Versicherungsfähigkeit cherung, d.h. insbesondere ohne Alterungs- oder der Eintritt der Berufsunfähigkeit rückstellung betrieben wird. [vgl. § 15 Abs. 1 Buchstabe b)] einer versi- § 14 Kündigung durch den (2) Unter den Voraussetzungen des Abs. 1 cherten Person ist dem Versicherer unver- können auch die Grenzalter der Altersgrup- züglich anzuzeigen. Erlangt der Versicherer ­Versicherer pen geändert werden, wenn das Verhältnis, von dem Eintritt dieses Ereignisses erst spä- (1) Der Versicherer kann das Versiche- in dem die für die Altersgruppen erforder­ ter Kenntnis, so sind beide Teile verpflich- rungsverhältnis zum Ende eines jeden der lichen Leistungen zueinander stehen, von tet, die für die Zeit nach Beendigung des ersten drei Versicherungsjahre mit einer dem kalkulierten Verhältnis um mehr als Versicherungsverhältnisses empfangenen Frist von drei Monaten kündigen. 10 % abweicht. Leistungen einander zurückzuzahlen. (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über (3) Beitragsanpassungen werden zu Beginn das außerordentliche Kündigungsrecht des zweiten Monats wirksam, der auf die bleiben unberührt. Benachrichtigung des Versicherungsneh- § 12 Aufrechnung (3) Die Kündigung kann auf einzelne ver­ mers folgt. Der Versicherungsnehmer kann gegen For- sicherte Personen, diesen Tarif oder auf derungen des Versicherers nur aufrechnen, nachträgliche Erhöhungen des Kranken­ soweit die Gegenforderung unbestritten tagegeldes beschränkt werden. § 9 Obliegenheiten oder rechtskräftig festgestellt ist. (1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsun­ fähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, § 15 Sonstige spätestens aber am Tag des vereinbarten Ende der Versicherung ­Beendigungsgründe Leistungsbeginns, durch Vorlage eines § 13 Kündigung durch den Nachweises (§ 4 Abs. 8) anzuzeigen. Bei (1) Das Versicherungsverhältnis endet hin- verspätetem Zugang der Anzeige kann das ­Versicherungsnehmer sichtlich der betroffenen versicherten Per- Krankentagegeld bis zum Zugangstage (1) Der Versicherungsnehmer kann das sonen nach Maßgabe des § 10 gekürzt werden ­Versicherungsverhältnis zum Ende eines a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmten oder ganz entfallen. Eine Zahlung vor dem jeden Versicherungsjahres mit einer Frist Voraussetzung für die Versicherungsfä- im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt erfolgt von drei Monaten kündigen. higkeit zum Ende des Monats, in dem jedoch nicht. Bei längerer Arbeitsunfähig- die Voraussetzung weggefallen ist. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versi- keit ist die ärztliche Bescheinigung auf Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in cherte Personen oder diesen Tarif beschränkt dem Formblatt des Versicherers alle zwei einem bereits eingetretenen Versiche- werden. Wochen zu erneuern. Die Wiederherstel- rungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endet lung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versiche- (3) Erhöht sich der Beitrag aufgrund des das Versicherungsverhältnis nicht vor rer binnen drei Tagen anzuzeigen. Erreichens einer höheren Lebensaltersgrup- dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versiche- pe, so kann der Versicherungsnehmer das rer seine im Tarif aufgeführten Leistun- (2) Der Versicherungsnehmer und die als Versicherungsverhältnis hinsichtlich der gen für diese Arbeitsunfähigkeit zu empfangsberechtigt benannte versicherte betroffenen versicherten Person binnen erbringen hat, spätestens aber drei Person (§ 6 Abs. 3) haben auf Verlangen zwei Monaten nach der Änderung zum Monate nach Wegfall der Vorausset- des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen. zung; die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. und ihres Umfanges erforderlich ist. Die aufgrund der Beitragsanpassungsklausel Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die geforderten Auskünfte sind auch einem oder vermindert er seine Leistungen gemäß versicherte Person nach medizinischem Beauftragten des Versicherers zu erteilen. § 18 Abs. 1 oder macht er von seinem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf Recht auf Herabsetzung gemäß § 4 Abs. 5 nicht absehbare Zeit mehr als 50 % (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die Gebrauch, so kann der Versicherungsneh- erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu versicherte Person verpflichtet, sich durch mer das ­Versicherungsverhältnis hinsicht- diesem Zeitpunkt in einem bereits einen vom Versicherer beauftragten Arzt lich der betroffenen versicherten Person ­eingetretenen Versicherungsfall Arbeits- untersuchen zu lassen. innerhalb eines Monats vom Zugang der unfähigkeit, so endet das Versiche­ (4) Die versicherte Person hat für die Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des rungsverhältnis nicht vor dem Zeit- ­Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu Wirksamwerdens der Änderung kündigen. punkt, bis zu dem der Versicherer seine sorgen; sie hat insbesondere die Weisungen Bei einer Beitragserhöhung kann der Ver­ im Tarif aufgeführten Leistungen für des Arztes gewissenhaft zu befolgen und sicherungsnehmer das Versicherungsver- diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen alle Handlungen zu unterlassen, die der hältnis auch bis und zum Zeitpunkt des hat, spätestens aber drei Monate nach 44 [Seite 45] Eintritt der Berufsunfähigkeit; das Versicherungsverhältnis fortzusetzen, (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach c) mit dem Bezug von Altersrente, spätes­ wenn eine Verpflichtungserklärung des Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder ge­- tens nach Vollendung des 65. Lebensjah- künftigen Versicherungsnehmers innerhalb wöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der res zum Ende des Monats, in dem die zweier Monate nach dem Tode des Versi- nicht Mitgliedsstaat der Europäischen Altersgrenze erreicht wird; cherungsnehmers beim Versicherer eingeht. Union oder Vertragsstaat des Abkommens (5) Wird das Versicherungsverhältnis über den Europäischen Wirtschaftsraum ist d) wenn aufgrund vertraglicher oder ge­- setzlicher Regelung ein Verdienstausfall wegen Wegzugs aus dem Inland beendet, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher durch krankheitsbedingte Arbeitsunfä- kann eine Vereinbarung zur Vertragsfort- Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhe- higkeit endgültig ausgeschlossen ist; führung getroffen werden. bung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz (6) Versicherte Personen haben mit des Versicherers zuständig. e) mit dem Tod; ­Zustimmung des Versicherungsnehmers das f) bei Verlegung des gewöhnlichen Auf­ Recht, das ungekündigte Versicherungs­ enthaltes in einen anderen Staat als die verhältnis, soweit es sie betrifft, durch § 18 Änderungen der in § 1 Abs. 7 genannten, es sei denn, dass das Versicherungsverhältnis auf- Erklärung gegenüber dem Versicherer zum Allgemeinen Versicherungs­ Ersten des übernächsten Monats als selbst- bedingungen grund einer anderweitigen Vereinbarung ständiges Versicherungsverhältnis fortzu- fortgesetzt wird. (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend setzen. Liegt ein rechtskräftiges Eheschei- (2) Wird das Versicherungsverhältnis dungsurteil bzw. ein rechtskräftiges Urteil anzusehenden Veränderung der Verhält­ wegen Aufgabe einer Erwerbstätigkeit, zur Aufhebung einer Lebenspartnerschaft nisse des Gesundheitswesens können die wegen Eintritt der Berufsunfähigkeit oder nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz vor, Allgemeinen Versicherungsbedingungen wegen Bezugs einer Berufsunfähigkeits­ so genügt die Erklärung des Ehegatten, und die Tarifbestimmungen den veränder- rente beendet, hat der Versicherungs­ der die Fortführung seines Vertragsteils als ten Verhältnissen angepasst werden, wenn nehmer das Recht, das Versicherungsver- selbstständige Versicherung wünscht. die Änderungen zur hinreichenden Wah- hältnis nach der Unterbrechung der rung der Belange der Versicherungsnehmer Erwerbstätigkeit, der Berufsunfähigkeit (7) Wird die versicherte Person nach Eintritt des Versicherungsfalles arbeitslos, ohne An- erforderlich erscheinen und ein unabhän­ oder dem Bezug von Berufsunfähigkeits- rente hinsichtlich der betroffenen versi- spruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit giger Treuhänder die Voraussetzungen für cherten Person ohne erneute Gesundheits- zu haben, so verlängert sich die Dreimonats- die Änderungen überprüft und ihre Ange- prüfung und ohne neue Wartezeiten frist des Abs. 1 Buchstabe a) auf sechs Mona- messenheit bestätigt hat. Die Änderungen wieder in Kraft zu setzen. Der Antrag auf te. Abs. 1 Buchstabe b) bleibt unberührt. werden zu Beginn des zweiten Monats Wiederinkraftsetzung ist innerhalb von wirksam, der auf die Mitteilung der Ände- zwei Monaten nach Wiederaufnahme der rungen und der hierfür maßgeb­lichen Erwerbstätigkeit, Beendigung der Berufs- Sonstige Bestimmungen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. unfähigkeit oder nach Ende des Bezugs von Berufsunfähigkeitsrente mit Wirkung § 16 Willenserklärungen und (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemei- zu diesem Zeitpunkt zu stellen. Anzeigen nen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder (3) Der Versicherungsnehmer hat abwei- Willenserklärungen und Anzeigen gegen­ durch einen bestandskräftigen Verwal- chend von Abs. 1 Buchstabe c) das Recht über dem Versicherer bedürfen der Text- tungsakt für unwirksam erklärt worden, auf Fortsetzung der Versicherung bei form. kann sie der Versicherer durch eine neue Beginn des Bezugs von Altersrente der ver- Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortfüh- sicherten Person, soweit und solange Versi- cherungsfähigkeit gegeben ist und diese rung des Vertrages notwendig ist oder wenn § 17 Gerichtsstand das Festhalten an dem Vertrag ohne neue innerhalb von zwei Monaten ab dem Ter- min nach Abs. 1 Buchstabe c) nachgewie- (1) Für Klagen aus dem Versicherungsver- Regelung für eine Vertragspartei auch sen wird. Nach Vollendung des 65. Lebens- hältnis gegen den Versicherungsnehmer ist unter Berücksichtigung der Interessen der jahres der versicherten Person gilt § 196 das Gericht des Ortes zuständig, an dem anderen Vertragspartei eine unzumutbare Abs. 1 VVG (siehe Anhang) auch in Verbin- der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz Härte darstellen würde. Die neue Regelung dung mit § 196 Abs. 3 VVG (siehe Anhang) oder in Ermangelung eines solchen seinen ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung mit der Maßgabe, dass der Versicherungs- gewöhnlichen Aufenthalt hat. des Vertragsziels die Belange der Versiche- nehmer für die versicherte Person auch (2) Klagen gegen den Versicherer können rungsnehmer angemessen berücksichtigt. hier das Recht auf Fortsetzung der Versi- bei dem Gericht am Wohnsitz oder ge­- Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue cherung hat. wöhnlichen Aufenthalt des Versicherungs- Regelung und die hierfür maßgeblichen (4) Beim Tod des Versicherungsnehmers nehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Gründe dem Versicherungsnehmer mitge- haben die versicherten Personen das Recht, Versicherers anhängig gemacht werden. teilt worden sind, Vertragsbestandteil. 45 [Seite 46] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung (AVB/PTG) Teil I Musterbedingungen Pflichten des Versicherungs­nehmers Sonstige Bestimmungen Teil II Tarifbedingungen §   9 Beitragszahlung § 20 Willenserklärungen und Anzeigen § 10 Beitragsberechnung § 21 Gerichtsstand Der Versicherungsschutz § 11 Beitragsanpassung § 22 Ä  nderungen der Allgemeinen Versicherungs­bedingungen § 1 Versicherungsfähigkeit § 12 Überschussbeteiligung § 23 Ruhen bei Hilfebedürftigkeit § 2a Besondere Mitwirkungspflichten des § 13 Erhalt der Förderfähigkeit Versicherten § 24 Kindernachversicherung § 14 Obliegenheiten § 2b Hinweispflichten des ­Versicherers § 25 Mehrfachversicherung § 15 F olgen von Obliegenheits­ § 3 G  egenstand und Umfang des verletzungen § 26 Anwartschaft Versicherungs­schutzes § 27 Übergangsregelung § 16 Aufrechnung § 4 Beginn des Versicherungsschutzes § 5 Wartezeit Ende der Versicherung § 6 B  eginn und Umfang der Leistungs- pflicht § 17 K  ündigung durch den Versicherungs­ nehmer § 7 A  uszahlung der Versicherungs­ leistungen § 18 Kündigung durch den ­Versicherer § 8 Ende des Versicherungsschutzes § 19 Sonstige Beendigungs­gründe Teil I § 2a Besondere Mitwirkungs­ § 3 Gegenstand und Umfang des Musterbedingungen 2022 pflichten des Versicherten Versicherungsschutzes für die staatlich geförderte I I ergänzende Pflegeversicherung (1) Bei Abschluss des Vertrages hat der (1) Der Versicherer leistet im Versiche- (MB/GEPV 2022) Ver­sicherte zu bestätigen, dass die Voraus­ rungsfall in vertraglichem Umfang ein setzungen der Versicherungsfähigkeit nach Pflegemonatsgeld oder Pflegetagegeld. Teil II § 1 vorliegen. Die Bestätigung erfolgt in Tarifbedingungen Textform, soweit nicht eine andere Form (2) Der Versicherungsfall liegt vor, wenn vereinbart ist. die versicherte Person pflegebedürftig im Sinne von § 14 SGB XI (siehe Anhang) ist. (2) Jede Änderung der Verhältnisse, die zu einem Wegfall der Versicherungsfähigkeit (3) Der Versicherungsfall beginnt mit der Der Versicherungsschutz führt, insbesondere auch das Ende der Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß ­Versicherung in der gesetzlichen Pflege­ § 14 SGB XI (siehe Anhang); bei Versicherten § 1 Versicherungsfähigkeit der privaten Pflegepflichtversicherung sind versicherung, ist dem Versicherer unver- I züglich in Textform anzuzeigen, es sei die entsprechenden Feststellungen des Ver­ denn, es wurde eine erleichterte Form sicherers zugrunde zu legen, bei dem die (1) Versicherungsfähig nach diesen Bedin- private Pflegepflichtversicherung besteht. vereinbart. gungen sind Personen, die Der Versicherungsfall endet, wenn keine – in der gesetzlichen Pflegeversicherung Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI (siehe (soziale Pflegeversicherung und private § 2b Hinweispflichten des Versi­ Anhang) mehr vorliegt. Pflegepflichtversicherung) versichert sind cherers (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes und I ergibt sich aus dem Versicherungsschein, ergänzenden schriftlichen Vereinbarungen, – für diesen Vertrag eine Pflegevorsorgezu- (1) Vergibt die zentrale Stelle nach § 128 den Allgemeinen Versicherungsbedingun- lage gemäß § 126 SGB XI (siehe Anhang) Abs. 2 SGB XI (siehe Anhang) die Zulagen- gen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif erhalten. nummer für die geförderte ergänzende mit Tarifbedingungen) sowie den gesetz­ Die §§ 23 Abs. 2 Nr. 6, 24 und 26 Abs. 4 Pflegeversicherung auf Antrag des Versi- lichen Vorschriften. bleiben unberührt. cherers gemäß § 128 Abs. 1 Satz 3 SGB XI (siehe Anhang), teilt der Versicherer diese (5) Das Versicherungsverhältnis unterliegt (2) Nicht versicherungsfähig sind Personen, Zulagennummer dem Versicherungsnehmer deutschem Recht. die in Textform mit. Die Mitteilung an den (6) Der Versicherungsnehmer kann die ­Versicherungsnehmer gilt gleichzeitig als Umwandlung der Versicherung nur in eine – vor Abschluss des Versicherungsvertrags Mitteilung an sämtliche mitversicherte andere mit einer Pflegevorsorgezulage nach bereits Leistungen wegen Pflegebedürf- ­Personen. tigkeit nach dem Vierten Kapitel des § 127 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) förder- SGB XI aus der sozialen Pflegeversiche- (2) Teilt die zentrale Stelle dem Versicherer fähige Versicherung bei dem gleichen Versi- rung oder gleichwertige Vertragsleis­ mit, dass für eine versicherte Person kein cherer verlangen. Die erworbenen Rechte tungen aus der privaten Pflegepflicht­ Anspruch auf Zulage besteht, informiert bleiben bei der Umwandlung erhalten; die versicherung beziehen oder bezogen der Versicherer hierüber innerhalb von nach den technischen Berechnungsgrundla- einem Monat nach Eingang des entspre- gen gebildete Rückstellung für das mit dem haben oder chenden Datensatzes unter Hinweis auf Alter der versicherten Person wachsende – das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet die Rechte nach § 25. Abs. 1 Satz 2 gilt Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach haben. entsprechend. Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen 46 [Seite 47] angerechnet. Der Umwandlungsanspruch 600 Euro. Bei Pflegegrad 1 beträgt das c) Jede Erhöhung des Pflegetagegeldes besteht bei Anwartschaftsversicherung und Pflegemonatsgeld mindestens 10 Prozent, bewirkt eine Erhöhung des Beitrags. ruhender Versicherung solange nicht, wie bei Pflegerad 2 mindestens 20 Prozent, bei Maßgeblich für die Berechnung des der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhens- Pflegegrad 3 mindestens 30 Prozent und Beitrags für das hinzukommende Tage- grund fortbesteht. Die Umwandlung einer bei Pflegegrad 4 mindestens 40 Prozent geld sind das erreichte Alter der versi- nicht geförderten ergänzenden Pflegeversi- des Pflegemonatsgeldes des Pflegegrades 5. cherten Person sowie die für einen Neu- cherung in eine staatlich geförderte ergän- abschluss jeweils gültigen technischen zende Pflegeversicherung kann nicht ver- Wird ein Pflegetagegeld vereinbart, darf Berechnungsgrundlagen. Eine Anpassung langt werden. die Summe der monatlich erbrachten entfällt, wenn das Pflegetagegeld um ­Tagegelder die vorgenannten Beträge nicht weniger als 5 % angehoben oder die II unterschreiten. tarifliche monatliche Beitragsrate um Der Versicherer leistet ein Pflegetagegeld. (2) Das vereinbarte Pflegemonats- oder weniger als 1,50 Euro erhöht werden Für den Monat Februar werden 30 Tage zu Pflegetagegeld wird gezahlt, wenn der Ver- müsste. Ebenso entfällt die planmäßige Grunde gelegt. sicherungsfall nach § 3 Abs. 3 festgestellt Erhöhung sofern und soweit die Versi- wurde und die versicherte Person für diesen cherungsleistungen die Höhe der Leis- tungen nach dem Elften Buch Sozial­ Versicherungsfall Leistungen aus der sozia- § 4 Beginn des Versicherungs­ gesetzbuch (SGB XI) überschreiten. len Pflegeversicherung für einen der Pflege- schutzes grade 1 bis 5 gemäß § 15 SGB XI (siehe d) Die Anpassung wird dem Versicherungs- Anhang) oder nach den entsprechenden nehmer spätestens einen Monat vor I Versicherungsbedingungen in der privaten Wirksamwerden mitgeteilt. Der Versicherungsschutz beginnt mit dem Pflegepflichtver­sicherung bezieht. Davon e) Der Versicherungsnehmer hat das Recht, im Versicherungsschein bezeichneten Zeit- abweichend besteht die Leistungspflicht der Erhöhung des Pflegetagegeldes zu punkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht auch dann, wenn die Leistung der sozialen widersprechen. Eine Erhöhung des vor Abschluss des Versicherungsvertrages Pflegeversicherung nach § 34 Abs. 1 Nr. 2 Pflegetagegeldes entfällt rückwirkend, (insbesondere durch Zugang des Versiche- und Abs. 2 SGB XI (siehe Anhang) oder nach wenn der Widerspruch bis zum Ende des rungsscheines oder einer schriftlichen den entsprechenden Versicherung­ Monats, in dem die Anpassung wirksam Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf bedingungen in der privaten Pflegepflicht- wird, in Textform beim Versicherer ein- der vereinbarten Wartezeit nach § 5. versicherung ruht. geht. Widerspricht der Versicherungs- An Stelle einer schriftlichen Annahme­ nehmer der Leistungsanpassung für eine erklärung kann eine erleichterte Form ver- Für die Zuordnung einer versicherten Per- versicherte Person zweimal unmittelbar einbart werden. Bei Vertragsänderungen son zu einem der Pflegegrade 1 bis 5 sind nacheinander, erlischt für diese versi- gilt Satz 1 für den hinzukommenden Teil die Feststellungen nach § 3 Abs. 3 verbind- cherte Person das Recht auf alle weite- des Versicherungsschutzes. lich. ren Erhöhungen. (3) Von der gesetzlichen Pflegeversiche- II rung festgestellte pflegegradrelevante (1) Der Vertrag wird pro Person und Tarif Änderungen der Pflegebedürftigkeit gemäß § 7 Auszahlung der Versiche­ erstmals für ein Versicherungsjahr abge- § 14 SGB XI (siehe Anhang) sind dem Ver­ rungsleistungen schlossen; er verlängert sich stillschwei- sicherer anzuzeigen. gend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht I nach § 17 oder § 18 in Textform gekündigt (4) Die Versicherungsleistungen dürfen die zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses (1) Der Versicherungsnehmer erhält die wird. Leistungen auf Antrag. Voraussetzung ist, geltende Höhe der Leistungen nach dem (2) Das erste Versicherungsjahr des jeweili- dass die vereinbarte Wartezeit (vgl. § 5) Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) gen Tarifes rechnet vom Versicherungs­ erfüllt ist. Die Leistungen werden vom nicht überschreiten. Eine Dynamisierung beginn an und endet am 31. Dezember des Beginn der Leistungen in der gesetzlichen bis zur Höhe der allgemeinen Inflationsrate Pflegeversicherung an erbracht. Sie werden betreffenden Jahres. Die folgenden Versi- ist zulässig. jedoch frühestens ab dem Zeitpunkt aus­ cherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusammen. II gezahlt, in dem die Feststellungen nach § 3 Abs. 3 und der Beginn des Anspruchs auf (1) Das Pflegetagegeld beträgt Leistungen der gesetzlichen Pflegeversi­ § 5 Wartezeit in Pflegegrad 1 10 % cherung schriftlich nachgewiesen werden. in Pflegegrad 2 20 % (2) Bei untermonatlichem Beginn oder I in Pflegegrad 3 50 % Ende des Versicherungsfalls werden Pflege- (1) Die Wartezeit rechnet vom Versiche- in Pflegegrad 4 80 % monats- oder Pflegetagegeld jeweils für rungsbeginn an. in Pflegegrad 5 100 % den vollen Monat gezahlt. (2) Die Wartezeit beträgt fünf Jahre, des vereinbarten Tagessatzes. Der verein- (3) Im Übrigen ergeben sich die Voraus­ soweit nicht eine kürzere Wartezeit verein- barte Tagessatz muss nach Teil I Abs. 1 setzungen für die Fälligkeit der Leistungen bart ist. Satz 4 mindestens 20 Euro betragen. des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). (3) Bei Vertragsänderungen gelten die (2) Dynamisierung Wartezeitregelungen für den hinzukom- (4) Das Pflegemonats- oder Pflegetagegeld menden Teil des Versicherungsschutzes. a) Das vereinbarte Pflegetagegeld wird wird ohne Kostennachweis jeweils zum durch planmäßige Erhöhung des Tage- Ende eines jeden Monats gezahlt, in dem II geldes jährlich zum 1. Juli angepasst, Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI (siehe Abweichend von § 5 Teil I Abs. 2 entfällt sofern die versicherte Person zu diesem Anhang) besteht, soweit der Tarif mit Tarif- die Wartezeit bei unfallbedingter Pflege­ Zeitpunkt das 65. Lebensjahr noch nicht bedingungen nichts Abweichendes regelt. bedürftigkeit, sofern der Unfall sich nach vollendet hat, die Wartezeit nach § 5 (5) Grundsätzlich wird an den Versiche- Vertragsabschluss ereignet hat. beendet ist und der Versicherungsfall rungsnehmer geleistet. Etwas Anderes gilt nicht bereits eingetreten ist. nur dann, wenn der Versicherungsnehmer b) Das Pflegetagegeld erhöht sich jeweils die versicherte Person in Textform oder in § 6 Beginn und Umfang der in dem Verhältnis, in dem sich der Ver- einer anderen vereinbarten erleichterten ­Leistungspflicht braucherpreisindex für Deutschland Form als Empfangsberechtigten benannt hat. des Statistischen Bundesamtes (Stand (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen I 31.12. des Vorjahres) seit dem 31.12. vor können weder abgetreten noch verpfändet (1) Art und Höhe der Versicherungsleis­ der letzten Festsetzung des Pflegetage- werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 tungen ergeben sich aus dem Tarif mit geldes bzw. vor dem letzten Wider- gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 Tarifbedingungen. Das Pflegemonatsgeld spruch nach lit. e) erhöht hat. Das Pfle- abgeschlossene Verträge; gesetzliche beträgt bei Pflegegrad 5 mindestens getagegeld wird auf volle Euro gerundet. Abtretungsverbote bleiben unberührt. 47 [Seite 48] § 8 Ende des Versicherungs­ neu festgesetzt, ist der Unterschiedsbetrag dieser Beobachtungseinheit vom Versiche- schutzes vom Änderungszeitpunkt an bis zum rer überprüft und, soweit erforderlich, mit Beginn des nächsten Versicherungsjahres Zustimmung eines unabhängigen Treuhän- I nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. ders angepasst, wenn die Abweichung als Der Versicherungsschutz endet auch für nicht nur vorübergehend anzusehen ist. schwebende Versicherungsfälle mit der Ändert sich die vertragliche Leistungs­ Beendigung des Versicherungsverhältnisses. § 10 Beitragsberechnung zusage des Versicherers aufgrund der dem I Versicherungsverhältnis zugrundeliegenden gesetzlichen Bestimmungen, ist der Versi- Pflichten des Versicherungs­ (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt cherer berechtigt, die Beiträge mit Zustim- nach Maßgabe der Vorschriften des Versi- mung eines unabhängigen Treuhänders nehmers cherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist in entsprechend dem veränderten Bedarf zu § 9 Beitragszahlung den technischen Berechnungsgrundlagen erhöhen oder zu verringern. Bei verringer- des Versicherers festgelegt. tem Bedarf ist der Versicherer zur Anpas- I (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch sung insoweit verpflichtet. Erhöht der (1) Der Beitrag ist, sofern nichts Abwei- durch Änderung des Versicherungsschutzes, Versicherer die Beiträge, hat der Versiche- chendes vereinbart ist, ein Monatsbeitrag wird das bei Inkrafttreten der Änderung rungsnehmer ein Sonderkündigungsrecht und wird vom Versicherungsbeginn an erreichte tarifliche Lebensalter der versi- gemäß § 17 Abs. 4. berechnet. Er ist am Ersten eines jeden cherten Person berücksichtigt. Dabei wird Monats fällig. Der Beitrag setzt sich aus (2) Beitragsanpassungen werden zu Beginn dem Eintrittsalter der versicherten Person einem Eigenanteil von mindestens 10 Euro des zweiten Monats wirksam, der auf die dadurch Rechnung getragen, dass eine und der Zulage in Höhe von 5 Euro zusam- Alterungsrückstellung gemäß den in den Benachrichtigung des Versicherungsneh- men. Der Zulagenanteil des Beitrags wird technischen Berechnungsgrundlagen fest- mers folgt. vom Versicherer bis zur Zahlung der Zulage gelegten Grundsätzen angerechnet wird. durch die zentrale Stelle nach § 128 Abs. 2 Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Min- SGB XI (siehe Anhang) an den Versicherer derung der Leistungen des Versicherers § 12 Überschussbeteiligung gestundet. wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch ausgeschlossen, soweit I (2) Der erste Beitrag ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. (1) Nach Maßgabe der gesetzlichen Vor- Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des schriften wird aus dem Abrechnungsver- (3) Eine Gesundheitsprüfung findet nicht Versicherungsscheins zu zahlen. Die Ertei- statt. Risikozuschläge werden nicht erho- band der staatlich geförderten ergänzen- lung eines Auftrags zum Beitragseinzug ben. Leistungsausschlüsse werden nicht den Pflegeversicherung eine Rückstellung gilt als Zahlung des Beitrags, sofern die vereinbart. für erfolgsabhängige Beitragsrückerstat- Lastschrift eingelöst und der Einlösung tung gebildet, welche ausschließlich den nicht widersprochen wird. II Versicherungsnehmern zu Gute kommt. Dies kann in folgender Form geschehen: (3) Wird ein Beitrag nicht oder nicht (1) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherungs- nach der Höhe des vereinbarten Tagegeldes a) Limitierung von Beitragsanstiegen bei nehmer zum Ausgleich der Kosten ver- und dem Eintrittsalter der versicherten Beitragsanpassungen, pflichtet, die dem Versicherer im Rahmen ­Person. Das Eintrittsalter ist die Anzahl der b) Anrechnung auf den Beitrag, der Beitreibung entstehen. bei Vertragsbeginn vollendeten Lebens­ jahre. Sofern nach den in den technischen c) Erhöhung der Leistung oder (4) Nicht rechtzeitige Zahlung eines Beitra- Berechnungsgrundlagen festgelegten d) Zuführung zur Alterungsrückstellung, ges kann unter den Voraussetzungen der Grundsätzen keine Alterungsrückstellung wobei diese Beträge ab Vollendung des §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Ver- zu bilden ist, richtet sich die Höhe des 65. Lebensjahres des Versicherten zur lust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Tarifbeitrags nach der von der versicherten zeitlich unbefristeten Finanzierung der Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht recht- Person erreichten Lebensaltersgruppe. Mehrbeiträge aus Beitragserhöhungen zeitig gezahlt und wird der Versicherungs- Die Einstufung in eine tarifliche Lebens­ oder eines Teils der Mehrbeiträge zu nehmer in Textform gemahnt, so ist er zur altersgruppe erfolgt nach dem jeweiligen Zahlung der im Tarif mit Tarifbedingungen verwenden sind, soweit die vorhandenen festgelegten Mahnkosten verpflichtet. Tritt aktuellen Alter der versicherten Person. Mittel für eine vollständige Finanzie- der Versicherer vom Vertrag zurück, weil der Nach Ablauf des Monats, in dem die versi- rung der Mehrbeiträge nicht ausreichen. erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate cherte Person die nächsthöhere tarifliche Lebensaltersgruppe erreicht, ist der für Nicht verbrauchte Beträge sind mit nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine Vollendung des 80. Lebensjahres des angemessene Geschäftsgebühr verlangen. diese Gruppe geltende Beitrag zu zahlen. Versicherten zur Prämiensenkung ein­ (5) Wird das Versicherungsverhältnis vor (2) Für Kinder und Jugendliche ist nach zusetzen. Ablauf der Versicherungsperiode beendet, Ablauf des Monats, in dem das 18. Lebens- jahr vollendet wird, der im Tarif für die (2) Die Form und der Zeitpunkt der Ver- steht dem Versicherer für diese Versiche- wendung erfolgt nach Zustimmung eines rungsperiode nur der Teil des Beitrags bzw. nächsthöhere Altersstufe vorgesehene Bei- trag zu entrichten. unabhängigen Treuhänders. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum ent- spricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. § 11 Beitragsanpassung § 13 Erhalt der Förderfähigkeit (6) Der Beitrag ist bis zum Ablauf des Tages zu zahlen, an dem das Versiche­ I I rungsverhältnis endet. Sollte der vereinbarte Beitrag für eine ver- (1) Im Rahmen der vertraglichen Leis- (7) Die Beiträge sind an die vom Versiche- tungszusage können sich die Leistungen sicherte Person unter 15 Euro monatlich rer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. des Versicherers, z. B. aufgrund von Verän- sinken (vgl. § 9 Abs. 1), setzt der Versiche- derungen der Pflegedauer, der Häufigkeit rer zum Erhalt der Förderfähigkeit den II von Pflegefällen oder aufgrund steigender Beitrag neu fest und erhöht insoweit das Abweichend von Teil I ist der Beitrag ein Lebenserwartung ändern. Dementspre- Pflegemonats- oder Pflegetagegeld. Der Jahresbeitrag. Er ist zu Beginn eines jeden chend vergleicht der Versicherer zumindest Versicherer teilt dies dem Versicherungs- Versicherungsjahres zu entrichten, kann jährlich für jeden Tarif die erforderlichen nehmer in Textform mit. Der Versiche- aber auch in gleichen monatlichen Bei- mit den in den technischen Berechnungs- rungsnehmer kann den Änderungen inner- tragsraten gezahlt werden, die jeweils bis grundlagen kalkulierten Versicherungsleis- halb von zwei Monaten nach Mitteilung zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet tungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. widersprechen. In diesem Fall werden die gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Änderungen nicht wirksam und die Versi- eines jeden Monats fällig. Wird der Jahres- Beobachtungseinheit eine Abweichung von cherungsfähigkeit (§ 1 Abs. 1) entfällt mit beitrag während des Versicherungsjahres mehr als 5 Prozent, werden alle Beiträge der Folge, dass der Vertrag endet (§ 19 48 [Seite 49] Abs. 3). Für die Kindernachversicherung beginnt die Dreimonatsfrist mit dem Ende ne versicherte Personen, gilt § 17 Abs. 7 gilt § 24. der Ruhenszeit, wenn Hilfebedürftigkeit Satz 1 und 2 entsprechend. weiter vorliegt. Später kann der Versiche- rungsnehmer die Versicherung zum Ende § 14 Obliegenheiten des Monats kündigen, in dem der Nachweis § 19 Sonstige Beendigungs­ der Hilfebedürftigkeit vorgelegt wird. gründe I (3) Die Kündigung kann auf einzelne versi- Der Versicherungsnehmer und die als emp- cherte Personen beschränkt werden. I fangsberechtigt benannte versicherte Per- (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit son (vgl. § 7 Abs. 5) haben auf Verlangen (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge gemäß § 11 oder vermindert er seine dem Tod des Versicherungsnehmers. Die des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, versicherten Personen haben jedoch das die zur Feststellung des Versicherungsfalls Leistungen gemäß § 22 Abs. 1, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungs- Recht, das Versicherungsverhältnis unter oder der Leistungspflicht des Versicherers Benennung des künftigen Versicherungs- verhältnis hinsichtlich der betroffenen ver- und ihres Umfangs erforderlich ist. Die nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist sicherten Person innerhalb von zwei Mona- Auskünfte sind auch einem Beauftragten innerhalb von zwei Monaten nach dem ten vom Zugang der Änderungsmitteilung des Versicherers zu erteilen. Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitrags­ (2) Beim Tod einer versicherten Person erhöhung kann der Versicherungsnehmer endet insoweit das Versicherungsverhältnis. § 15 Folgen von Obliegenheits­ das Versicherungsverhältnis auch bis und verletzungen zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der (3) Das Versicherungsverhältnis endet, Erhöhung kündigen. wenn eine der in § 1 Abs. 1 genannten I Voraussetzungen für die Versicherungs­ (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern fähigkeit entfällt. Besteht kein Anspruch (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. der Versicherer die Anfechtung, den Rück- 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebe- auf Pflegevorsorgezulage, da die zentrale tritt oder die Kündigung nur für einzelne Stelle nach § 128 Abs. 2 SGB XI (siehe nen Einschränkungen ganz oder teilweise versicherte Personen erklärt, innerhalb von von der Verpflichtung zur Leistung frei, Anhang) die Pflegevorsorgezulage einem zwei Wochen nach Zugang dieser Erklä- anderen Vertrag zugeteilt hat, bleibt das wenn die in § 14 genannte Obliegenheit rung die Aufhebung des übrigen Teils der verletzt wird. Versicherungsverhältnis abweichend von Versicherung zum Schluss des Monats ver- Satz 1 bestehen, wenn der Versicherungs- (2) Entstehen dem Versicherer durch eine langen, in dem ihm die Erklärung des Ver­ nehmer gegenüber dem Versicherer inner- Verletzung der Obliegenheit nach § 14 sicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu halb von drei Monaten nach Zugang der zusätzliche Aufwendungen, kann er vom dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. Mitteilung über das Ermittlungsergebnis Versicherungsnehmer dafür Ersatz ver­ (6) Hat eine Vereinbarung im nach § 2b Abs. 2 Satz 2 nachweist, dass langen. Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei der andere Vertrag, für den die Pflegevor- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der Erreichen eines bestimmten Lebensalters sorgezulage gewährt wurde, aufgehoben versicherten Person stehen der Kenntnis oder bei Eintritt anderer dort genannter und der Antrag auf Zulage hierfür storniert und dem Verschulden des Versicherungs- Voraussetzungen der Beitrag für ein ande- wurde. nehmers gleich. res Lebensalter oder eine andere Alters- (4) Die §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) gruppe gilt oder der Beitrag unter Berück- sowie § 9 Abs. 4 bleiben unberührt. sichtigung einer Alterungsrückstellung § 16 Aufrechnung berechnet (5) Verlegt eine versicherte Person ihren wird, kann der Versicherungsnehmer das gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, I Versicherungsverhältnis hinsichtlich der der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Der Versicherungsnehmer kann gegen For- betroffenen versicherten Person binnen Union oder Vertragsstaat des Abkommens derungen des Versicherers nur aufrechnen, zwei Monaten nach der Änderung zum über den Europäischen Wirtschaftsraum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, ist, endet das Versicherungsverhältnis, es soweit die Gegenforderung unbestritten wenn sich der Beitrag durch die Änderung sei denn, dass es aufgrund einer ander­ oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen erhöht. weitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versiche- (7) Kündigt der Versicherungsnehmer das rungsvereins nicht aufrechnen. Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die Sonstige Bestimmungen versicherten Personen das Recht, das Versi- cherungsverhältnis unter Benennung des § 20 Willenserklärungen und Ende der Versicherung Anzeigen künftigen Versicherungsnehmers fortzuset- § 17 Kündigung durch den Versi­ zen. Die Erklärung ist innerhalb von zwei I cherungsnehmer Monaten nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Willenserklärungen und Anzeigen gegen­ I Versicherungsnehmer nachweist, dass die über dem Versicherer bedürfen der Text- (1) Der Versicherungsnehmer kann das betroffenen versicherten Personen von der form, sofern nicht eine erleichterte Form ­Versicherungsverhältnis zum Ende eines Kündigungserklärung Kenntnis erlangt vereinbart ist. jeden Versicherungsjahres, frühestens aber haben. zum Ablauf einer vereinbarten Vertrags- dauer von bis zu zwei Jahren, mit einer § 21 Gerichtsstand Frist von drei Monaten kündigen. § 18 Kündigung durch den Versi­ cherer I (2) Ist der Versicherungsnehmer hilfebe- (1) Für Klagen aus dem Versicherungsver- dürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölf- I hältnis gegen den Versicherungsnehmer ist ten Buches Sozialgesetzbuch oder würde er (1) Der Versicherer verzichtet auf das das Gericht des Ortes zuständig, an dem allein durch die Zahlung des Beitrags hilfe- ordentliche Kündigungsrecht. der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz bedürftig, kann er die Versicherung binnen oder, in Ermangelung eines solchen, seinen einer Frist von drei Monaten nach Eintritt (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über gewöhnlichen Aufenthalt hat. der Hilfebedürftigkeit rückwirkend zum das außerordentliche Kündigungsrecht Zeitpunkt ihres Eintritts kündigen. Die Hil- bleiben unberührt. (2) Klagen gegen den Versicherer können febedürftigkeit ist durch eine Bescheini- bei dem Gericht am Wohnsitz oder gung des zuständigen Trägers nach dem (3) Die Kündigung kann auf einzelne versi- gewöhnlichen Aufenthalt des Versiche- Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozial­ cherte Personen beschränkt werden. rungsnehmers oder bei dem Gericht am gesetzbuch nachzuweisen. Für den Fall der (4) Kündigt der Versicherer das Versiche- Sitz des Versicherers anhängig gemacht Vereinbarung einer Ruhenszeit nach § 23 rungsverhältnis insgesamt oder für einzel- werden. 49 [Seite 50] (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach ist durch eine Bescheinigung des zuständi- verschiedenen Versicherern Versicherungs- Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gen Trägers nach dem Zweiten oder dem verträge über die staatlich geförderte gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nach­ ergänzende Pflegeversicherung, kann der der nicht Mitgliedstaat der Europäischen zuweisen. Versicherungsnehmer vom Versicherer Union oder Vertragsstaat des Abkommens (2) In der Ruhenszeit gelten die Allgemei- unter der Voraussetzung, dass der Versi­ über den Europäischen Wirtschaftsraum nen Versicherungsbedingungen mit folgen- cherungsvertrag nicht als erster abge- ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn­ den Änderungen fort: schlossen wurde, die Stornierung des licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Kla­ Antrags auf Pflegevorsorgezulage und die geerhebung nicht bekannt, ist das Gericht 1. Leistungen des Versicherers werden Aufhebung des Versicherungsvertrages am Sitz des Versicherers zuständig. nicht erbracht; für während der verlangen. Stornierung und Aufhebung ­Ruhenszeit eingetretene Versicherungs- können nur zusammen verlangt werden. fälle besteht die Leistungspflicht erst Der Versicherer bestätigt dem Versiche- § 22 Änderungen der Allgemei­ nach Wiederaufleben der Versicherung. rungsnehmer unverzüglich die Aufhebung nen Versicherungsbedingungen 2. Es sind keine Beiträge zu zahlen. des Vertrages und die Stornierung des Antrags auf Zulage. Er kann im Fall der I 3. Der Lauf von Fristen und der Wartezeit Aufhebung des Versicherungsvertrages und nach § 5 wird nicht unterbrochen. Stornierung des Antrags auf Zulage eine (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend angemessene Geschäftsgebühr verlangen. anzusehenden Veränderung der Verhält­ 4. Die Ruhenszeit endet, wenn Hilfebe­ nisse des Gesundheitswesens können die dürftigkeit nicht mehr besteht, spätes­ Allgemeinen Versicherungsbedingungen tens mit Ablauf der vereinbarten Lauf- den veränderten Verhältnissen angepasst zeit. Das Ende der Hilfebedürftigkeit ist § 26 Anwartschaft werden, wenn die Änderungen zur hin­ unverzüglich anzuzeigen und auf Ver- langen nachzuweisen. I reichenden Wahrung der Belange der Ver­ sicherungsnehmer erforderlich erscheinen. 5. Mit der Beendigung der Ruhenszeit tritt (1) Für die Anwartschaftsversicherung gel- Ein unabhängiger Treuhänder muss die die ursprüngliche Versicherung wieder ten die Regelungen der §§ 1 bis 25, soweit Voraus­setzungen für die Änderungen vor- in Kraft. Als Beitrag ist der Neuge- sie nicht durch nachstehende Bestimmun- her überprüft und ihre Angemessenheit schäftsbeitrag zum erreichten Alter gen geändert oder ergänzt werden. bestätigt haben. Die Änderungen werden unter Anrechnung der vor der Ruhens- (2) Während der Anwartschaftsversiche- zu Beginn des zweiten Monats wirksam, zeit aufgebauten Alterungsrückstellun- rung darf der Beitrag den Mindestbeitrag der auf die Mitteilung der Änderungen und gen zu zahlen. von 15 Euro (vgl. § 9 Abs. 1 Satz 3) unter- der hierfür maßgebenden Gründe an den schreiten. Eine Stundung gemäß § 9 Abs. 1 Versicherungsnehmer folgt. Vermindert der 6. In Abweichung zu § 1 Abs. 1 ist der Anspruch auf Pflegevorsorgezulage Satz 4 erfolgt nicht. Ein Antrag auf Zulage Versicherer die Leistungen, hat der Ver­ wird für den Zeitraum der Anwartschafts- sicherungsnehmer ein Sonderkündigungs- während des Ruhens keine Vorausset- zung für die Versicherungsfähigkeit. versicherung nicht gestellt. recht gemäß § 17 Abs. 4. (3) Endet die Versicherungsfähigkeit, weil (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemei- der Anspruch auf Pflegevorsorgezulage nen Versicherungsbedingungen durch § 24 Kindernachversicherung nach § 126 SGB XI (siehe Anhang) in den höchstrichterliche Entscheidung oder Fällen des § 19 Abs. 3 Satz 2 entfällt, oder durch einen bestandskräftigen Verwal- I weil die Versicherung in der gesetzlichen tungsakt für unwirksam erklärt worden, (1) Bei Neugeborenen beginnt der Versiche- Pflegeversicherung endet (vgl. § 1 Abs. 1), kann sie der Versicherer durch eine neue rungsschutz ohne Wartezeit ab Vollendung wird die beendete Versicherung auf Antrag Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortfüh- der Geburt, wenn am Tag der Geburt ein des Versicherungsnehmers als Anwart- rung des Vertrages notwendig ist oder Elternteil mindestens drei Monate beim Ver- schaft fortgesetzt. Das Gleiche gilt, wenn wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne sicherer versichert ist und die Anmeldung der Versicherungsnehmer nach Vertrags- neue Regelung für eine Vertragspartei auch zur Versicherung spätestens zwei Monate schluss seinen Wohnsitz oder gewöhn- unter Berücksichtigung der Interessen der nach dem Tag der Geburt rückwirkend lichen Aufenthalt in einen Staat verlegt, anderen Vertragspartei eine unzu­mutbare erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Härte darstellen würde. Die neue Regelung höher oder umfassender als der eines versi- Union oder Vertragsstaat des Abkommens ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung cherten Elternteils sein und nicht geringer über den Europäischen Wirtschaftsraum des Vertragsziels die Belange der Versiche- als der Versicherungsschutz nach § 6 Abs. 1. ist. Der Antrag ist innerhalb von drei rungsnehmer angemessen berücksichtigt. Monaten nach Beendigung der Versiche- Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue (2) Der Geburt eines Kindes steht die rung oder der Verlegung des Wohnsitzes Regelung und die hierfür maßgeblichen Adoption gleich, sofern das Kind im Zeit- oder des gewöhnlichen Aufenthalts zu Gründe dem Versicherungs­nehmer mitge- punkt der Adoption noch minderjährig ist. ­stellen. teilt worden sind, Vertrags­bestandteil. (3) Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres (4) In Abweichung zu § 1 Abs. 1 sind in (3) Ändern sich die gesetzlichen Voraus­ ist der Anspruch auf Pflegevorsorgezulage der Anwartschaftsversicherung auch setzungen für die staatliche Förderung der keine Voraussetzung für die Versicherungs- Personen versicherungsfähig, die keinen geförderten ergänzenden Pflegeversiche- fähigkeit. Der Beitrag darf 15 Euro monat- Anspruch auf Pflegevorsorgezulage haben. rung, ist der Versicherer berechtigt, die All- lich unterschreiten; eine Stundung gemäß gemeinen Versicherungsbedingungen nach § 9 Abs. 1 Satz 4 erfolgt nicht. (5) Durch den Abschluss einer Anwart- Maßgabe des Abs.es 1 entsprechend anzu- schaftsversicherung erwirbt die versicherte (4) Ab Vollendung des 18. Lebensjahres Person das Recht, die Versicherung in der passen. richtet sich die Versicherungsfähigkeit staatlich geförderten ergänzenden Pflege- nach § 1. Liegt der Beitrag unter 15 Euro versicherung in Kraft zu setzen, wenn die monatlich, gilt § 13. Werden in diesem Voraussetzungen dafür erfüllt sind. Der § 23 Ruhen bei Hilfebedürftig­ Zeitpunkt bereits Leistungen wegen Pflege- Beitrag nach Aufleben des Versicherungs- keit bedürftigkeit nach dem Vierten Kapitel des schutzes richtet sich nach dem erreichten SGB XI aus der sozialen Pflegeversicherung Alter unter Anrechnung vorhandener Alte- I oder gleichwertige Vertragsleistungen aus rungsrückstellungen. (1) Ist der Versicherungsnehmer hilfebe- der privaten Pflegepflichtversicherung dürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölf- bezogen, gilt abweichend von Satz 1 (6) Für die Dauer der Anwartschaft ist ten Buches Sozialgesetzbuch oder würde er Abs. 3; § 13 findet keine Anwendung. monatlich ein Beitrag zu zahlen. Es besteht allein durch die Zahlung des Beitrags hilfe- kein Anspruch auf Pflegevorsorgezulage bedürftig, kann er den nach § 127 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang). Versicherungsvertrag drei Jahre ruhen las- § 25 Mehrfachversicherung (7) Bei einer Änderung der Beiträge in der sen. Der Tarif mit Tarifbedingungen kann der Anwartschaftsversicherung zugrunde einen längeren I liegenden staatlich geförderten ergänzen- Zeitraum vorsehen. Die Hilfebedürftigkeit Besteht für eine versicherte Person bei den Pflegeversicherung gemäß § 11 wer- 50 [Seite 51] den die Beiträge für die Anwartschafts­ die Zuordnung nach Absatz 1 schriftlich versicherung zum selben Zeitpunkt neu mit. Weicht die Zuordnung des Versicherers festgesetzt. von derjenigen der gesetz­lichen Pflegever- (8) Für die Dauer der Anwartschaft besteht sicherung ab, gilt deren Zuordnung. kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. (3) Das Pflegemonats- oder Pflegetagegeld Während der Anwartschaft eingetretene richtet sich nach dem ab 1. Januar 2017 Versicherungsfälle sind für den Teil von der gültigen Tarif. Es wird jedoch mindestens Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die in der bisher bezogenen Höhe erbracht. Zeit der Anwartschaft fällt. Zeiten einer Satz 2 gilt auch für den Fall, dass nachträg- Anwartschaft werden auf die Wartezeit lich festgestellt wird, dass am 31. Dezem- nach § 5 angerechnet. ber 2016 ein Anspruch auf Leistung (9) Die Anwartschaftsversicherung endet, bestand. Satz 2 gilt nicht mehr, wenn die wenn die Voraussetzungen nach Abs. 3 Pflegebedürftigkeit endet oder nach einer nicht mehr vorliegen. Die Versicherung Umwandlung in eine gleichartige Versiche- wird in diesen Fällen rückwirkend zum rung nach § 3 Absatz 6. ­Ersten des Monats, in dem der Versiche- (4) Sofern die gesetzliche Pflegeversiche- rungsnehmer die Wiedererlangung der rung ab dem 1. Januar 2017 feststellt, Förderfähigkeit nachweist, in der staatlich dass bereits vor diesem Zeitpunkt die geförderten ergänzenden Pflegeversiche- ­Voraussetzungen für die Einstufung in rung fortgeführt. einen höheren Pflegegrad bestanden, als denjenigen, in den gesetzlich übergeleitet worden ist, richten sich die Leistungen aus § 27 Übergangsregelung dieser Versicherung ab dem Zeitpunkt, den die gesetzliche Pflegeversicherung festge- (1) Versicherte, bei denen am 31. Dezember stellt hat, für den Zeitraum vom 1. Novem- 2016 die Voraussetzungen für einen ber bis zum 31. Dezember 2016 nach dem Anspruch auf eine vertragliche Versiche- ab dem 1. Januar 2017 geltenden Tarif. rungsleistung vorliegen, werden gemäß der nachfolgenden Tabelle einem Pflegegrad zugeordnet: Einstufung am Einstufung ab 31. 12. 2016 1. 1. 2017 Erheblich einge- Pflegegrad 2 schränkte Alltags- kompetenz ohne Pflegestufe Pflegestufe I Pflegegrad 2 Pflegestufe I und Pflegegrad 3 erheblich einge- schränkte Alltags- kompetenz Pflegestufe II Pflegegrad 3 Pflegestufe II und Pflegegrad 4 erheblich einge- schränkte Alltags- kompetenz Pflegestufe III Pflegegrad 4 Pflegestufe III und Pflegegrad 5 erheblich einge- schränkte Alltags- kompetenz Pflegestufe III als Pflegegrad 5 Härtefall Pflegestufe III und Pflegegrad 5 erheblich einge- schränkte Alltags- kompetenz, auch als Härtefall (2) Der Versicherer teilt dem Versicherungs­ nehmer bzw. der als empfangsberechtigt benannten versicherten Person (§ 7 Abs. 5) 51 [Seite 52] Hinweise Hinweis auf die Verbraucherschlich­ Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Hinweis auf den Rechtsweg tungsstelle Ombudsmann Private Sind Versicherungsnehmer mit der Betreu- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an Kranken- und Pflegeversicherung ung durch den Versicherer nicht zufrieden die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsnehmer, die mit Entscheidun- oder treten Meinungsverschiedenheiten bei Versicherungsaufsicht zu wenden, steht gen des Versicherers nicht zufrieden sind, der Vertragsabwicklung auf, können sie dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg oder deren Verhandlungen mit dem Versi- sich auch an die für den Versicherer offen. cherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als geführt haben, können sich an den Versicherungsunternehmen unterliegt der Ombudsmann Private Kranken- und Pfle- Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt geversicherung wenden. für Finanzdienstleistungsaufsicht. Ombudsmann Private Kranken- und Bundesanstalt für Finanzdienstleistungs- Pflegeversicherung aufsicht (BaFin) Postfach 06 02 22 Sektor Versicherungsaufsicht 10052 Berlin Graurheindorfer Straße 108 Internet: www.pkv-ombudsmann.de 53117 Bonn Der Ombudsmann Private Kranken- und E-Mail: poststelle@bafin.de Pflegeversicherung ist eine unabhängige Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und für Verbraucher kostenfrei arbeitende und kann einzelne Streitfälle nicht ver- Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich bindlich entscheiden. verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/ consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und Pfle- geversicherung weitergeleitet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kran- ken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. 52 [Seite 53] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflege-Zusatztagegeldversicherung nach dem geschlechtsunabhängig kalkulierten Tarif PZT- Komfort, den geschlechtsabhängig kalkulierten Tarifen PZT (M/F), PZT-Komfort (M/F) und dem Tarif PZT 0 (AVB/PZT) Der Versicherungsschutz § 18a Beitragsberechnung Sonstige Bestimmungen § 11 G  egenstand und Umfang des § 18b Beitragsanpassung § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Versicherungsschutzes § 19 Obliegenheiten § 17 Gerichtsstand § 12 Beginn des Versicherungsschutzes § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen § 18 Ä  nderungen der allgemeinen § 13 Wartezeit § 11 O  bliegenheiten und Folgen bei ­Versiche­rungs­bedingungen § 14 Umfang der Leistungspflicht Obliegenheitsverletzungen bei § 19 Überleitungsregel für Leistungs­ Ansprüchen gegen Dritte § 15 Einschränkung der Leistungspflicht bezieher § 12 Aufrechnung § 16 A  uszahlung der Versicherungs­ leistungen Ende der Versicherung § 17 Ende des Versicherungsschutzes § 13 K  ündigung durch den Versiche­rungs­ nehmer Pflichten des Versicherungsnehmers § 14 Kündigung durch den Versicherer § 18 Beitragszahlung § 15 Sonstige Beendigungsgründe Der Versicherungsschutz setzungen für die Versicherungs­fähigkeit (8) Eine Versicherung nach Tarif PZT 0 erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines kann nur neben dem Tarif PZT-Komfort § 1 Gegenstand und Umfang des solchen Antrags spätestens zum Ersten des (M/F) und mit dem gleichen Tagessatz Versicherungsschutzes Monats verpflichtet, der auf die Antragstel- bestehen. Sie endet in jedem Fall bei Weg- lung folgt. Die erwor­benen Rechte bleiben fall des Tarifs PZT-Komfort (M/F). Im Fall (1) Der Versicherer leistet im Versiche­ einer Erhöhung oder Reduzierung des rungs­fall in vertraglichem Umfang ein erhalten; die nach den technischen Berech- nungsgrundlagen gebildete Rückstellung für Tagessatzes für den Tarif PZT-Komfort Pflegetagegeld. (M/F) wird der Tagessatz für den Tarif das mit dem Alter der ­versicherten Person (2) Versicherungsfall ist die durch den wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) PZT 0 entsprechend erhöht bzw. reduziert. ­Träger der Pflegepflicht­versicherung nach wird nach Maßgabe dieser Berechnungs- den §§ 14 und 15 SGB XI (siehe Anhang) grundlagen angerechnet. Soweit der neue anerkannte Pflegebedürftigkeit (Pflege­ Versiche­rungs­schutz höher oder umfassender § 2 Beginn des Versicherungs­ grade 1, 2, 3, 4 oder 5). schutzes ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8a Der Versicherungsfall beginnt mit dem Tag, Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungs­ (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit zu dem der Träger der Pflegepflichtver­siche­ ausschluss vereinbart ­werden; ferner sind dem im Versicherungsschein bezeichneten rung die Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 für den hinzukom­menden Teil des Versiche- Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch und 15 des SGB XI anerkannt hat. Er endet rungsschutzes ­Wartezeiten (§ 3 Abs. 3) ein- nicht vor Abschluss des Versicherungsver- an dem Tag, zu dem nach Feststellung des zuhalten. Die Umwandlung des Versiche- trags (insbesondere Zugang des Ver­ Trä­gers der Pflegepflichtver­sicherung sicherungsscheins oder einer schriftlichen rungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Pflegebed­ürftigkeit nicht mehr besteht. Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf Beiträge geschlechtsunabhängig ­kalkuliert (3) Daneben gilt es auch ohne eine werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Wartezeit. Für Versicherungsfälle, die ­entsprechende Feststellung durch den der Fall ist, ist ausgeschlossen. vor Beginn des Versicherungsschutzes ­Träger der Pflegepflichtversicherung als ­eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Versicherungsfall, wenn und solange die (6) Der Versicherer gewährt im Versiche- Abschluss des Versicherungsvertrags einge- versicherte Person unmittelbar rungsfall ein von dem durch den Träger der tretene Versicherungsfälle sind nur für den Entschädigungsleistungen i. S. d. § 34 Abs. 1 Pfle­gepflichtversicherung gemäß SGB XI Teil von der Leistungspflicht ausgeschlos­ Nr. 2 SGB XI (siehe Anhang) erhält. aner­kannten bzw. unwiderlegbar vermute- sen, der in die Zeit vor Versicherungs­- ten Pflegegrad abhängiges Pflegeta­gegeld. beginn oder in die Wartezeit fällt. (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, (7) Aufnahmefähig sind Personen, die Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 späteren schriftlichen Vereinbarungen, den ihren ständigen Wohnsitz im Inland haben bis 3 für den hinzukommenden Teil des allgemeinen Versicherungsbedingungen und pflegepflichtversichert sind. Personen Versicherungsschutzes. sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das mit einem Wohnsitz in einem anderen Mit- (2) Bei Neugeborenen beginnt der Ver­ Versicherungsverhältnis unterliegt deut­ gliedsstaat der Europäischen Union oder in sicherungsschutz ohne Risikozuschläge schem Recht. einem Vertragsstaat des Abkommens über und ohne Wartezeiten unmittelbar ab Voll­ (5) Der Versicherungsnehmer kann die den europäischen Wirtschaftsraum sowie endung der Geburt, wenn am Tage der Ge­- Umwandlung der Versicherung in einen Personen mit Vorerkrankungen können zu burt ein Elternteil mindestens drei Monate gleich­artigen Versicherungsschutz verlangen, besonderen Bedingungen versichert wer- beim Versicherer versichert ist und die sofern die versicherte Person die Voraus­ den. Anmeldung zur Versicherung spätestens 53 [Seite 54] zwei Monate nach dem Tage der Geburt – im Tarif PZT-Komfort (M/F) cherers eingeholt, erstattet der Versicherer rückwirkend zum Tage der Geburt erfolgt. bei bei voll- die entstandenen Kosten. Der Versicherungsschutz darf nicht höher ambulanter stationärer oder umfassender als der eines versicher­- Pflege Pflege* ten Elternteils sein. in Pflegegrad 1    0 %    0 % § 4a Dynamisierung (3) Der Geburt eines Kindes steht die in Pflegegrad 2   30 %   90 % (1) Das vereinbarte Pflegetagegeld wird Adop­tion gleich, sofern das Kind im Zeit- in Pflegegrad 3   60 % 100 % durch planmäßige Erhöhung des punkt der Adoption noch minderjährig ist. in Pflegegrad 4   80 % 100 % ­Tagegeldes jährlich jeweils zum 01.07. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist in Pflegegrad 5 100 % 100 % angepasst, sofern die versicherte Person zu die Vereinbarung eines Risikozuschlags bis des vereinbarten Tagessatzes, diesem Zeitpunkt das 65. Lebensjahr noch zur einfachen Beitragshöhe zulässig. – im Tarif PZT 0 nicht vollendet hat. Die Anpassung wird ohne Gesundheitsprüfung und ohne (4) Der Vertrag wird pro Person und Tarif bei bei voll- ­erneute Wartezeiten, auch für laufende erstmals für ein Versicherungsjahr abge­ ambulanter stationärer Versicherungsfälle, vorgenommen. Beste- schlossen; er verlängert sich still­schwei­ Pflege Pflege* hende Sondervereinbarungen gelten gend um jeweils ein Jahr, sofern er nicht in Pflegegrad 1 20 % 20 % ­entsprechend für das hinzukommende gemäß § 13 oder § 14 in Textform gekün­ in Pflegegrad 2 10 % 10 % Tagegeld. digt wird. des vereinbarten Tagessatzes. Das Pflegetagegeld erhöht sich jeweils in (5) Das erste Versicherungsjahr des jewei­ * Vollstationäre Pflege im Sinne des § 43 dem Verhältnis, in dem sich die Beitragsbe- ligen Tarifes rechnet vom Versicherungs­ SGB XI (siehe Anhang) messungsgrenze in der Rentenversicherung beginn an und endet am 31. Dezember des (4a) Mit der Zuordnung einer versicherten der Arbeiter und Angestellten gemäß § 159 betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Per­son zu einem der Pfle­gegrade 3, 4 oder des sechsten Buches des Sozialgesetz­buches Versicherungsjahre fallen mit dem Kalen- 5 werden die Tarife PZT-Kom­fort, PZT- (SGB VI) seit der letzten Festsetzung des derjahr zusammen. Kom­fort (M/F) und PZT 0 für diese Person Pflegetagegeldes bzw. seit dem letzten beitragsfrei gestellt. Für den Be­ginn und Widerspruch erhöht hat. Das Pflegetage­- das Ende der Beitragsfreiheit gilt Ab­satz 1 geld wird auf volle Euro gerundet. § 3 Wartezeit entsprechend. (2) Jede Erhöhung des Pflegetagegeldes Es gelten keine Wartezeiten. (5) Beitragsrückerstattung bewirkt eine Erhöhung des Beitrags. Maß­ a) Die in der Rückstellung für erfolgsab- geblich für die Berechnung des Beitrags für hängige Beitragsrückerstattung ange- das hinzukommende Tagegeld sind das ­erreichte Alter der versicherten Person sowie § 4 Umfang der Leistungspflicht sammelten Beträge werden nur für die die für einen Neuabschluss jeweils gültigen Versicherten verwendet. Dies kann (1) Die Leistungspflicht des Versicherers geschehen durch: Leistungserhöhung, technischen Berechnungsgrund­lagen. beginnt mit dem Beginn und endet mit Beitragssenkung, Verwendung als Ein- Eine Anpassung entfällt, wenn das Pflege- dem Ende der Leistungspflicht des Trägers malbeitrag für Leistungserhöhungen tagegeld um weniger als 5 % angehoben der Pflegepflichtversicherung gemäß oder zur Abwendung oder Milderung oder die tarifliche monatliche Beitragsrate SGB XI. von Beitragserhöhungen. um weniger als 3 Euro erhöht werden (2) Abweichend von Absatz 1 ist der Ver­ F ür welche Tarife eine Beitragsrücker- müsste. sicherer auch dann leistungspflichtig, wenn stattung gezahlt wird und über die Art (3) Die Anpassung wird dem Versiche­ und solange der Anspruch auf Leistung und Höhe der Verwendung entscheidet rungs­nehmer spätestens einen Monat vor gegen den Träger der Pflegepflichtver­ der Vorstand. Wirksamwerden mitgeteilt. sicherung gemäß § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI b) Zur Finanzierung einer Anwartschaft (4) Der Versicherungsnehmer hat das (siehe Anhang) oder wegen häuslicher auf Beitragsermäßigungen oder Leis- Recht, der Erhöhung des Pflegetagegeldes Krankenpflege gemäß § 34 Abs. 2 SGB XI tungserhöhungen im Alter werden der zu widersprechen. Eine Erhöhung des (siehe Anhang) ruht. Alterungsrückstellung aller Versicherten ­Pflegetagegeldes entfällt rückwirkend, (3) Beginn und Fortdauer der Leistungs- für die nach den technischen Berech- wenn der Widerspruch bis zum Ende des pflicht des Trägers der Pflegepflicht­ nungsgrundlagen eine Alterungsrück- Monats, in dem die Anpassung wirksam versicherung so­wie dessen Zuordnung der stellung über das 65. Lebensjahr hinaus wird, in Textform beim Versicherer eingeht. versicherten Per­son in einen der Pflege­ zu bilden ist, zusätzliche Beträge gemäß Widerspricht der Versicherungsnehmer der grade 1, 2, 3, 4 oder 5 sind nachzuweisen. den in den technischen Berechnungs- Leistungsanpassung für eine versicherte In den Fällen des Absatzes 2 wird unwider- grundlagen festgelegten Grundsätzen Person zweimal unmittelbar nacheinander, legbar vermutet, dass die versi­cherte Per- jährlich zugeschrieben. Dieser Teil der erlischt für diese versicherte Person das son dem Pflegegrad 3 zugeordnet wird. Alterungsrückstellung wird spätestens Recht auf alle weiteren Erhöhungen. ab Vollendung des 65. Lebensjahres des (4) Das Pflegetagegeld beträgt Versicherten für Beitragsermäßigungen – im Tarif PZT-Komfort oder Leistungserhöhungen entsprechend § 5 Einschränkung der der Festlegung in den technischen bei bei voll- Berechnungsgrundlagen verwendet. ­Leistungs­pflicht ambulanter stationärer (6) Der Versicherer gibt auf Verlangen des (1) Keine Leistungspflicht besteht Pflege Pflege* Versicherungsnehmers oder der versicher- a) für Versicherungsfälle, die durch Kriegs- in Pflegegrad 1   20 %   20 % ten Person Auskunft über und Einsicht in ereignisse verursacht oder deren Ursa- in Pflegegrad 2   40 % 100 % Gutachten oder Stellungnahmen, die der chen als Wehrdienstbeschädigung aner- in Pflegegrad 3   60 % 100 % Versicherer bei der Prüfung der Leistungs- kannt und nicht ausdrücklich in den in Pflegegrad 4   80 % 100 % pflicht eingeholt hat. Wenn der Auskunft Versicherungsschutz eingeschlossen sind; in Pflegegrad 5 100 % 100 % an oder der Einsicht durch den Versiche- des vereinbarten Tagessatzes, b) für Versicherungsfälle, die auf Vorsatz rungsnehmer oder die versicherte Person oder Sucht beruhen. – im Tarif PZT (M/F) erhebliche therapeutische Gründe oder bei ambulanter oder sonstige erhebliche Gründe entgegen­ (2) Bei Aufenthalt im Ausland findet der vollstationärer Pflege* stehen, kann nur verlangt werden, einem Leistungsausschluss in Abs. 1 a) nur benannten Arzt oder Rechtsanwalt Aus- Anwendung, wenn die versicherte Person in in Pflegegrad 1    0 % kunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch ein Gebiet einreist und/oder sich dort wei- in Pflegegrad 2   20 % kann nur von der jeweils betroffenen terhin aufhält, für das eine Reisewarnung in Pflegegrad 3   40 % ­Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter des Auswärtigen Amtes gilt. Die Einschrän- in Pflegegrad 4   80 % geltend gemacht werden. Hat der Versiche- kung der Leistungspflicht für Krankheiten in Pflegegrad 5 100 % rungsnehmer das Gutachten oder die einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen des vereinbarten Tagessatzes, Stellung­nahme auf Veranlassung des Versi- von Unfällen und für Todesfälle, die als 54 [Seite 55] Wehrdienst­beschädigung anerkannt sind, beitrags oder eines Folgebeitrags kann ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bleibt hiervon unberührt. unter den Voraussetzungen der §§ 37 und bemisst sich nach den für den Geschäfts- 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des betrieb des Versicherers zum Ausgleich Versicherungsschutzes führen. Ist ein Bei­ erhöhter Risiken maßgeblichen Grund­ § 6 Auszahlung der trag bzw. eine Beitragsrate nicht recht­ sätzen. Versicherungs­leistungen zeitig gezahlt und wird der Versicherungs­ nehmer in Textform gemahnt, so ist er zur (5) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet; sie nach der Höhe des vereinbarten Tage­ ­verpflichtet, wenn die erforderlichen werden in nachgewiesener Höhe berechnet. geldes, nach dem Geschlecht und dem Ein- ­Nachweise erbracht sind; diese werden (5) Wird das Versicherungsverhältnis vor trittsalter der versicherten Person; dies gilt Eigentum des Versicherers. Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht in Ansehung des Geschlechts nicht für (2) Im Übrigen ergeben sich die Vorausset- dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit ­Tarife, deren Beiträge geschlechtsunab­ zungen für die Fälligkeit der Leistungen nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der hängig erhoben werden. Das Eintrittsalter des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Beitragsrate zu, der dem Zeitraum ent­ ist die Anzahl der bei Vertragsbeginn voll­ Anhang). spricht, in dem der Versicherungsschutz endeten Lebensjahre. (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die bestanden hat. Wird das Versicherungs­ versicherte Person zu leisten, wenn der verhältnis durch Rücktritt aufgrund des (6) Für Kinder und Jugendliche ist nach Versicherungsnehmer ihm diese in Text­- § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Ablauf des Monats, in dem das 16. bzw. 21. form als Empfangsberechtigte für dessen Anfechtung des Versicherers wegen arg­ Lebensjahr vollendet wird, der im Tarif für Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt listiger Täuschung beendet, steht dem Ver- die nächsthöhere Altersstufe vorgesehene diese Voraussetzung nicht vor, kann nur sicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate Beitrag zu entrichten. der Versicherungsnehmer die Leistung ver- bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- langen. oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag (4) Kosten für die Überweisung der Ver­ bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig § 8b Beitragsanpassung sicherungsleistungen können von den Leis- gezahlt wird, kann er eine angemessene (1) Im Rahmen der vertraglichen Leis- tungen abgezogen werden. Sie werden Geschäftsgebühr verlangen. tungszusage können sich die Leistungen nicht abgezogen, wenn der Versicherungs­ nehmer ein Inlandskonto benennt, auf das (6) Die Beiträge sind an die vom Versiche­ des Versicherers z. B. aufgrund von Verän- die Beträge überwiesen werden können. rer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. derungen der Pflegedauer oder der Häu­ (5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen (7) Der Versicherungsnehmer erhält bei figkeit von Pflegefällen oder aufgrund können nicht verpfändet werden. Es gelten nichtmonatlicher Zahlungsweise (viertel­ ­steigender Lebenserwartung ändern. die gesetzlichen Abtretungsverbote. jährlich, halbjährlich oder jährlich) einen ­Dementsprechend vergleicht der Ver­siche­ Beitragsnachlass (Skonto), der im Antrag rer zumindest jährlich für jeden Tarif die genannt wird. Änderungen in der Höhe des erforderlichen mit den in den technischen § 7 Ende des Versicherungs­ Skontos werden bei Beitragsanpassungen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Ver­ schutzes im Voraus mitgeteilt. sicherungsleistungen und Sterbe­wahr­ Der Versicherungsschutz endet – auch für (8) Für vom Versicherungsnehmer zu ver­ schein­lich­kei­ten. Diese Gegenüberstellun- schwebende Versicherungsfälle – mit der tretende Rückläufer beim Lastschrift­ gen werden sowohl getrennt als auch Beendigung des Versicherungsverhältnisses. verfahren werden die entstandenen Kosten gemeinsam vorgenommen. Ergibt die verlangt. Gegenüberstellung der Sterbewahrschein- lichkeiten für die Beobachtungseinheit Pflichten des Versicherungs­ eines Tarifs eine Abweichung von mehr als § 8a Beitragsberechnung nehmers 5% oder eine Gegenüberstellung mit (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt Berücksichtigung der Versicherungsleistun- § 8 Beitragszahlung nach Maßgabe der Vorschriften des Ver­ gen für eine Beobachtungseinheit eines (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und sicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist Tarifs eine Abweichung von mehr als 10 %, wird vom Versicherungsbeginn an berech- in den technischen Berechnungsgrund­­- werden alle Beiträge dieser Beobachtungs- net. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche­ lagen des Versicherers festgelegt. einheit vom Versicherer überprüft und, rungsjahres zu entrichten, kann aber auch (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch soweit erforderlich, mit Zustimmung des in gleichen monatlichen Beitragsraten durch Änderung des Versicherungsschutzes, Treuhänders angepasst. Bei einer Verän­ gezahlt werden, die jeweils bis zur Fällig­ werden das Geschlecht und das bei keit der Beitragsrate als gestundet gelten. derung von mehr als 5 % können alle ­Inkraft­treten der Änderung erreichte tarif­ Die Beitragsraten sind am Ersten eines ­Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom liche Lebensalter der versicherten Person jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Versicherer überprüft und, soweit erforder- während des Versicherungsjahres neu fest- Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge lich, mit Zustimmung des Treuhänders gesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom geschlechtsunabhängig erhoben werden. angepasst werden. Unter den gleichen Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des Dabei wird dem Eintrittsalter der ver­ ­Voraussetzungen kann auch ein verein­ nächsten Versicherungsjahres nachzu­zah­- sicherten Person dadurch Rechnung getra- barter Risikozuschlag entsprechend geän- len bzw. zurückzuzahlen. gen, dass eine Alterungsrückstellung dert werden. (2) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei­ gemäß den in den technischen Berech- trags­rate ist, sofern nicht anders verein- nungsgrundlagen festgelegten Grund- (2) Wenn die unternehmenseigenen Rech- bart, unverzüglich nach Ablauf von zwei sätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung nungsgrundlagen für die Beobachtung Wochen nach Zugang des Versicherungs­ der Beiträge oder eine Minderung der Leis- nicht ausreichen, wird dem Vergleich scheins zu zahlen, wird jedoch bis zum tungen des Versicherers wegen des Älter­ gemäß Absatz 1 Satz 2 die Gemeinschafts­ ­Versicherungsbeginn gestundet. werdens der versicherten Person ist jedoch statistik des Verbandes der privaten während der Dauer des Versicherungs­ ­Krankenversicherung e.V. zur Pflegepflicht­ (3) Kommt der Versicherungsnehmer mit verhältnisses ausgeschlossen, soweit eine versicherung zu Grunde gelegt. der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, Alterungsrückstellung zu bilden ist. so werden die gestundeten Beitragsraten (3) (entfallen) des laufenden Versicherungsjahres fällig. (3) Bei Beitragsänderungen kann der Ver­ Sie gelten jedoch erneut als gestundet, sicherer auch besonders vereinbarte Risiko­ (4) Beitragsanpassungen sowie Änderun- wenn der rückständige Beitragsteil ein- zuschläge entsprechend ändern. gen von Selbstbeteiligungen und evtl. schließlich der Beitragsrate für den am (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein ­vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Tage der Zahlung laufenden Monat und erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer Beginn des zweiten Monats wirksam, der die Mahnkosten entrichtet sind. für den hinzukommenden Teil des Ver­ auf die Benachrichtigung des Versiche­ (4) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erst­ sicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag rungs­nehmers folgt. 55 [Seite 56] § 9 Obliegenheiten die in den Absätzen 1 und 2 genannten und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leis- der Ände­rung kündigen. (1) Der Eintritt und der Wegfall der tung insoweit nicht verpflichtet, als er Leistungs­pflicht des Trägers der Pflege- (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern infolge dessen keinen Ersatz von dem Drit- der Versicherer die Anfechtung, den Rück- pflichtversicherung sowie dessen Zuord- ten erlangen kann. Im Falle einer grob nung in einen der Pfle­gegrade und jede tritt oder die Kündigung nur für einzelne fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit versicherte Personen oder Tarife erklärt, Änderung dieser Zuordnung sind dem Ver- ist der Versicherer berechtigt, seine Leis- sicherer unverzüglich, spätestens innerhalb innerhalb von zwei Wochen nach Zugang tung in einem der Schwere des Ver­ dieser Erklärung die Aufhebung des übri- von sechs Monaten, in Textform anzu­ schuldens entsprechenden Verhältnis zu zeigen. gen Teils der Versicherung zum Schlusse kürzen. des Monats verlangen, in dem ihm die (2) Der Versicherungsnehmer und die ver­ (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder Erklä­rung des Versicherers zugegangen ist, sicherte Person haben auf Verlangen des einer versicherten Person ein Anspruch auf bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die Rückzahlung ohne rechtlichen Grund diese wirksam wird. zur Feststellung des Versicherungsfalles gezahlter Entgelte gegen den Erbringer oder der Leistungspflicht des Versicherers (7) Verzieht der Versicherungsnehmer ins von Leistungen zu, für die der Versicherer Ausland, so kann er das Versicherungsver- und ihres Umfangs erforderlich ist. Die aufgrund des Versicherungsvertrages Auskünfte sind auch einem Beauftragten hältnis ohne Einhaltung einer Frist zum Erstattungsleistungen erbracht hat, sind Ende des Monats des Wegzuges kündigen. des Versicherers zu erteilen. die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzu­ Kündigt der Versicherungsnehmer erst (3) Der Neuabschluss einer weiteren oder wenden. nach dem Wegzug, gilt die Kündigung als die Erhöhung einer anderweitig bestehen- eine Kündigung zum Ende des laufenden den freiwilligen Pflegekrankenversicherung Monats. darf nur mit Einwilligung des Versicherers § 12 Aufrechnung vorgenommen werden. (8) Kündigt der Versicherungsnehmer das Der Versicherungsnehmer kann gegen Versicherungsverhältnis insgesamt oder für ­Forderungen des Versicherers nur aufrech- einzelne versicherte Personen, haben die nen, soweit die Gegenforderung unbestrit- versicherten Personen das Recht, das Ver­ § 10 Folgen von Obliegenheits­ ten oder rechtskräftig festgestellt ist. sicherungsverhältnis unter Benennung des verletzungen künftigen Versicherungsnehmers fortzu­ (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 setzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorge­ Ende der Versicherung Monate nach der Kündigung abzugeben. schriebenen Einschränkungen ganz oder Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der teilweise von der Verpflichtung zur Leis- § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer nachweist, dass die tung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 3 Versicherungs­nehmer betroffenen versicherten Personen von der genannten Obliegenheiten verletzt wird. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Kündigungserklärung Kenntnis erlangt Bei verspätetem Zugang der Anzeige nach ­Versicherungsverhältnis zum Ende eines haben. § 9 Abs. 1 wird ein vereinbartes Pflege­ jeden Versicherungsjahres, frühestens aber tagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt. zum Ablauf der vereinbarten Mindestdauer (2) Wird die in § 9 Abs. 3 genannte gemäß § 2 Abs. 4, mit einer Frist von drei § 14 Kündigung durch den Obliegen­heit verletzt, so kann der Ver­ Monaten kündigen. ­Versicherer sicherer unter der Voraussetzung des § 28 (2) Die Kündigung kann auf einzelne ver­ (1) Der Versicherer verzichtet auf das Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines sicherte Personen oder Tarife beschränkt ordentliche Kündigungsrecht. Monats nach dem Bekanntwerden ohne werden; auch Teilkündigungen des verein- Einhaltung einer Frist kündigen. Dieses barten Tagessatzes sind zulässig. Die (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über Recht kann nur innerhalb der ersten zehn ­Gültigkeit von § 1 Abs. 8 bleibt hiervon das außerordentliche Kündigungsrecht Versicherungsjahre seit Bestehen der ande­ unberührt. bleiben unberührt. ren freiwilligen Pflegekrankenversicherung (3) Die außerordentliche Kündigung kann ausgeübt werden. (3) Abweichend von Absatz 1 kann der Versicherungsnehmer das Versicherungs­ auf einzelne versicherte Personen oder (3) Die Kenntnis und das Verschulden der verhältnis für eine versicherte Person ohne ­Tarife beschränkt werden. versicherten Person stehen der Kenntnis Einhaltung einer Frist zum Ende des lau­ (4) Kündigt der Versicherer das Ver­ und dem Verschulden des Versicherungs­ fen­den Monats kündigen, wenn für diese sicherungsverhältnis insgesamt oder für nehmers gleich. versicherte Person die Versicherungspflicht einzelne versicherte Personen, gilt § 13 in der Pflegepflichtversicherung gemäß Abs. 8 Sätze 1 und 2 entsprechend. SGB XI nicht mehr besteht. Es genügt, § 11 Obliegenheiten und Folgen wenn der Versicherungsnehmer bei der bei Obliegenheitsverletzungen Kündigung das Ende der Versicherungs­ § 15 Sonstige Beendigungs­ pflicht glaubhaft macht. bei Ansprüchen gegen Dritte gründe (4) Hat eine Vereinbarung im Versiche­ (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit rungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen versicherte Person Ersatzansprüche gegen dem Tod des Versicherungsnehmers. Die eines bestimmten Lebensalters oder bei Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetz­ versicherten Personen haben jedoch das Eintritt anderer dort genannter Vorausset- lichen Forderungsüberganges gemäß § 86 Recht, das Versicherungsverhältnis unter zungen der Beitrag für ein anderes Lebens­ VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, Benennung des künftigen Versicherungs­ alter gilt oder der Beitrag unter Berück- diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus nehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist sichtigung einer AIterungsrückstellung dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kosten­ innerhalb zweier Monate nach dem Tode berechnet wird, kann der Versicherungs­ erstattung sowie Sach- und Dienstleistung) nehmer das Versicherungsverhältnis hin- des Versicherungsnehmers abzugeben. geleistet wird, an den Versicherer schrift- sichtlich der betroffenen versicherten (2) Beim Tod einer versicherten Person lich abzutreten. ­Person binnen zwei Monaten nach der endet insoweit das Versicherungsverhält- (2) Der Versicherungsnehmer oder die ver- Änderung zum Zeitpunkt deren Inkraft­ nis. sicherte Person hat seinen (ihren) Ersatz­ tretens kündigen, wenn sich der Beitrag (3) Verlegt eine versicherte Person ihren anspruch oder ein zur Sicherung dieses durch die Änderung erhöht. gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Anspruchs dienendes Recht unter Beach- (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge Staat als die in § 1 Abs. 7 genannten, tung der geltenden Form- und Frist­ oder vermindert er seine Leistung gemäß endet insoweit das Versicherungsverhältnis, vorschriften zu wahren und bei dessen § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungs­ es sei denn, dass es aufgrund einer ander- Durchsetzung durch den Versicherer, nehmer das Versicherungsverhältnis hin- weitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. soweit erforderlich, mitzuwirken. sichtlich der betroffenen versicherten Per- Der Versicherer kann im Rahmen dieser (3) Verletzt der Versicherungsnehmer son innerhalb von zwei Monaten vom anderweitigen Vereinbarung einen ange­ oder eine versicherte Person vorsätzlich Zugang der Änderungsmitteilung an bis messenen Beitragszuschlag verlangen. 56 [Seite 57] Bei nur vorübergehender Verlegung des ­ lageerhebung nicht bekannt, ist das K ­ iederkehrende Leistungen aus der Pflege- w gewöhn­lichen Aufenthaltes in einen Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. pflichtversicherung haben, werden gemäß ­anderen Staat als die in § 1 Abs. 7 genann­ der nachfolgenden Tabelle einem Pflege- ten kann verlangt werden, das Versiche­ grad zugeordnet: rungs­verhältnis in eine Anwartschaftsver­ § 18 Änderungen der sicherung umzuwandeln. Zuordnung am Zuordnung ab ­allgemeinen Versicherungs­ 31. 12. 2016 1. 1. 2017 (4) Versicherte Personen haben mit Zu­- bedingungen stimmung des Versicherungsnehmers das Erheblich einge­ Pflegegrad 2 Recht, das ungekündigte Versicherungs­ (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend schränkte Alltags­ verhältnis, soweit es sie betrifft, durch anzusehenden Veränderung der Verhält­ kompetenz ohne ­Erklärung gegenüber dem Versicherer zum nisse des Gesundheitswesens können die Pfle­gestufe Ersten des übernächsten Monats als selbst- Allgemeinen Versicherungsbedingungen Pflegestufe I Pflegegrad 2 ständiges Versicherungsverhältnis fortzu­ und die Tarifbestimmungen den verän­ derten Verhältnissen angepasst werden, Pflegestufe I und Pflegegrad 3 setzen. Liegt ein rechtskräftiges Eheschei- er­heblich dungsurteil bzw. ein rechtskräftiges Urteil wenn die Änderungen zur hinreichenden eingeschränk­te zur Aufhebung einer Lebenspartnerschaft Wahrung der Belange der Versicherungs­ ­Alltagskompetenz nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz vor, nehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraus­ Pflegestufe II Pflegegrad 3 so genügt die Erklärung des Ehegatten bzw. Lebenspartners, der die Fortführung setzungen für die Änderungen überprüft Pflegestufe II und Pflegegrad 4 seines Vertragsteils als selbstständige Ver­ und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die er­heblich sicherung wünscht. Änderungen werden zu Beginn des zweiten eingeschränk­te Monats wirksam, der auf die Mitteilung ­Alltagskompetenz der Änderungen und der hierfür maß­geb­ Pflegestufe III Pflegegrad 4 Sonstige Bestimmungen lichen Gründe an den Versicherungs­- nehmer folgt. Pflegestufe III und Pflegegrad 5 er­heblich § 16 Willenserklärungen und (2) Ist eine Bestimmung in den Allge­ eingeschränk­te Anzeigen meinen Versicherungsbedingungen durch ­Alltagskompetenz Willenserklärungen und Anzeigen gegen- höchstrichterliche Entscheidung oder Pflegestufe III als Pflegegrad 5 über dem Versicherer be­dürfen der Text- durch einen bestandskräftigen Verwal- Härtefall form. tungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Pflegestufe III und Pflegegrad 5 Regelung ersetzen, wenn dies zur Fort­ er­heblich führung des Vertrags notwendig ist oder eingeschränk­te § 17 Gerichtsstand wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne ­Alltagskompetenz, (1) Für Klagen aus dem Versicherungsver- neue Regelung für eine Vertragspartei auch als Härtefall hältnis gegen den Versicherungsnehmer ist auch unter Berücksichtigung der Interessen das Gericht des Ortes zuständig, an dem der anderen Vertragspartei eine unzumut- (2) Der Versicherer teilt dem Versiche- der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz bare Härte darstellen würde. Die neue rungsnehmer bzw. der als empfangsberech- oder in Ermangelung eines solchen seinen Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter tigt be­nannten versicherten Person (§ 6 gewöhnlichen Aufenthalt hat. Wahrung des Vertragsziels die Belange der Abs. 3) die Zuordnung nach Absatz 1 schriftlich mit. Wei­cht die Zuordnung des (2) Klagen gegen den Versicherer können Versicherungsnehmer angemessen berück- Versicherers von derjenigen der gesetz­ bei dem Gericht am Wohnsitz oder sichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem lichen Pflegeversiche­rung ab, gilt deren gewöhn­lichen Aufenthalt des Ver­ die neue Regelung und die hierfür maß­ Zuordnung. sicherungsnehmers oder bei dem Gericht geb­lichen Gründe dem Versicherungs­ nehmer mitgeteilt worden sind, Vertrags­ (3) Die Leistungen richten sich nach dem am Sitz des Versicherers anhängig gemacht bestandteil. ab 1. Januar 2017 gültigen Tarif. Ersatz von werden. Auf­wendungen, Pflegegeld bzw. Pflege­ (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach tagegeld werden jedoch mindestens in der Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder § 19 Überleitungsregel für am 31. De­zember 2016 zustehenden Höhe gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, erbracht, es sei denn, eine Begutachtung der nicht Mitgliedsstaat der Europäischen Leistungsbezie­her führt zur Anhe­bung des Pflegegrades und Union oder Vertragsstaat des Abkommens (1) Versicherte, die am 31. Dezember 2016 daher zu einer hö­heren Versicherungs­ über den Europäischen Wirtschaftsraum wegen Pflegebedürftigkeit oder einer leistung, der Versiche­rungsschutz wird ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn­ erheblich eingeschränkten Alltagskompe- gemäß § 1 Abs. 6 umgewan­delt oder die licher Aufenthalt im Zeitpunkt der tenz einen Anspruch auf regelmäßig Pflegebedürftigkeit endet. 57 [Seite 58] Allgemeine Versicherungs­bedingungen für die große Anwartschafts­versicherung (AVB/GAW) § 1 Allgemeine Bestimmungen § 2 Wirkung machen (z. B. Risiko­zuschläge, Leistungs- ausschlüsse). Lehnt der Versicherer die (1) Die große Anwartschaftsversicherung (1) Während der Dauer der Anwartschafts- Umwandlung ab oder erklärt der Versiche­ kann sowohl für bestehende als auch für versicherung besteht kein Versicherungs- gleichzeitig mit dem Antrag auf Anwart- schutz aus der Grundversicherung. Für rungs­nehmer sein Einverständnis zu den schaft abzuschließende Krankheitskosten-, Versicherungsfälle, die vor Beginn oder besonderen Bedingungen nicht innerhalb Krankentagegeld-, Krankenhaustagegeld-, während der Anwartschaftsversicherung einer angemessenen Frist, ­so endet das Kurtagegeld- und Pflegezusatzversiche­ eingetreten sind, wird im Rahmen der gel- Versicherungsverhältnis für die betreffende rungen (Grundversicherung) für die Dauer tenden Versicherungs­bedingungen nur für Person im betreffenden Tarif der Grund­ den ­Teil geleistet, der in die Zeit vor Beginn versicherung zum Ende des Monats, in dem a) einer gesetzlichen Krankenver­ oder nach Ende der Anwartschaftsversiche- der Versicherer vom Wegfall der Vorausset- sicherungspflicht, rung fällt. zung Kenntnis erhalten hat. Dem Versiche- b) eines Anspruchs auf Familienver­ (2) Mit dem Ende der Anwartschaftsversi- rungsnehmer steht in diesem Fall das Recht sicherung, cherung (§ 3) wird der gewählte (bzw. zu, die Aufhebung des Versicherungs­ c) eines Anspruchs auf Heilfürsorge, unterbrochene) Versicherungsschutz der verhältnisses für andere Tarife der betref- Grundversicherung unter Zugrundelegung fenden Person zum gleichen Zeitpunkt zu d) einer Unterbrechung der Berufstätigkeit verlangen. Eine Rückzahlung der Beiträge des ursprünglichen Eintrittsalters und unter (nur für die Krankentagegeldversiche- ist ausgeschlossen. Berücksichtigung zwischenzeitlicher Bei- rung), tragsanpassungen ohne erneute Ge­sund­ (3) Wird die Umwandlung vor Ablauf des e) einer Berufsunfähigkeit (nur für die heits­prüfung (wieder) in Kraft gesetzt im Voraus fest vereinbarten Zeitraums Krankentagegeldversicherung), (Um­wandlung), in den Fällen von § 1 beantragt, so kann der Versicherer das f) eines im Voraus fest vereinbarten Abs. 1 a) bis e) nur dann, wenn der Versi- Inkrafttreten des Versicherungsschutzes ­Zeitraums bei Vorliegen besonderer cherungsnehmer den Wegfall der ­Voraussetzung innerhalb einer Frist von von besonderen Bedingungen abhängig Umstände machen (z. B. Risikozuschläge, Leistungs- zwei Monaten anzeigt und nachweist. abgeschlossen werden. ausschlüsse). (3) Die Dauer der Anwartschaftsversiche- Ein rückwirkender Abschluss einer Anwart- rung wird auf die in den Allgemeinen (4) Nach dem Ende der Anwartschaftsver- schaftsversicherung ist nur möglich, wenn ­Versicherungs­be­dingungen der Grundver­ sicherung ist anstelle des Anwartschafts- sicherung vorgesehenen Wartezeiten ange- beitrags der volle, seiner Berechnung zu – einer der Gründe a) bis e) vorliegt und rechnet; Entsprechendes gilt, wenn der Grunde liegende Beitrag für die Grundver- –  die Anwartschaftsversicherung zum Tarif gestaffelte Leistungen in Abhängig- sicherung (gegebenenfalls einschließlich ­Zeitpunkt des Eintritts der Vorausset- keit von der Versicherungsdauer vorsieht. aller Zu- und Abschläge) zu entrichten. zung wirksam wird und (4) Für die Dauer der Anwartschaftsver­ –  innerhalb einer Frist von zwei Monaten sicherung besteht kein Anspruch auf Bei- ab Eintritt der Voraussetzung ein ent- tragsrückerstattung. § 4 Beitragsberechnung sprechender Antrag gestellt wird und (1) Für die Dauer der großen Anwart- die erforderlichen Nachweise erbracht schaftsversicherung ermäßigt sich der zu werden. § 3 Ende zahlende Beitrag auf einen Betrag in Pro- (2) Für die Dauer der Anwartschaftsver­ (1) Anwartschaftsversicherungen nach zent des Beitrags der Grundversicherung. sicherung gelten die Allgemeinen Versiche- § 1 Abs. 1 a) bis e) enden mit dem Wegfall rungsbedingungen der Grundversicherung, Beginnt die Anwartschaftsversicherung der Voraussetzung. Anwartschaftsversiche- nicht zum Ersten eines Monats oder endet soweit sie nicht durch diese Bedingungen rungen nach § 1 Abs. 1 f) enden mit dem geändert oder ergänzt werden. Insbeson­ sie nicht zum Ende eines Monats, so sind Ablauf des vereinbarten Zeitraums. dere können unter den Voraussetzungen der Anwartschaftsbeitrag und der Beitrag (2) Der Versicherungsnehmer hat in den für die Grundversicherung zeitanteilig zu des § 18 der Allgemeinen Versicherungs­ Fällen des § 1 Abs. 1 a) bis e) den Wegfall entrichten. bedingungen der Grundversicherung die der dort genannten Voraussetzungen Bedingungen der Anwartschaftsversicherung (2) Bei einer Beitragsanpassung in der innerhalb einer Frist von zwei Monaten geändert werden. Werden die Allgemeinen Grundversicherung werden die neuen anzuzeigen und nachzuweisen. Wird diese Versicherungsbedingungen für die Grund- Anwartschaftsbeiträge mit Zustimmung Frist nicht einge­halten, so kann der Ver­ versicherung geändert, so gilt dies insoweit des Treuhänders nach den in den techni- sicherer die Umwandlung ablehnen oder auch für die Anwartschaftsversicherung. das Inkrafttreten des Versicherungsschutzes schen Berechnungsgrundlagen festgelegten von besonderen Bedingungen abhängig Grundsätzen berechnet. 58 [Seite 59] Allgemeine Versicherungs­bedingungen für die kleine Anwartschafts­versicherung (AVB/KAW) § 1 Allgemeine Bestimmungen geändert werden können, die Bedingungen (2) Der Versicherungsnehmer hat in den der Anwart­schaftsver­sicherung geändert Fällen des § 1 Abs. 1 a) bis e) den Wegfall (1) Die kleine Anwartschaftsversicherung werden. Werden die Allgemeinen Versiche-­ der dort genann­ten Voraussetzung inner- kann sowohl für bestehende als auch für rungs­bedingungen für die Grundversiche- halb einer Frist von zwei Monaten anzu­ gleichzeitig mit dem Antrag auf Anwart- rung geändert, so gilt dies insoweit auch zeigen und nachzuweisen. Im Fall des § 1 schaft abzuschließende Krankheitskosten-, Abs. 1a hat der Versicherungsnehmer die für ­die Anwartschaftsversicherung. Krankentagegeld-, Krankenhaustagegeld-, Berufung in ein Beamtenverhältnis auf Kurtagegeld- und Pflegezusatzversicherun- Widerruf innerhalb einer Frist von zwei gen (Grundversicherung) für die Dauer Monaten anzuzeigen und nachzuweisen. § 2 Wirkung a) einer gesetzlichen Krankenversiche- Wird diese Frist nicht eingehalten, so kann rungspflicht, (1) Während der Dauer der Anwartschafts- der Ver­sicherer die Umwandlung ablehnen versicherung besteht kein Versicherungs- oder von besonderen Bedingungen abhän- b) eines Anspruchs auf Familienversicherung, schutz aus der Grundversicherung. Für Versi- gig machen (z. B. Risikozuschläge, Leis- c) eines Anspruchs auf Heilfürsorge, cherungsfälle, die vor Beginn oder während tungsausschlüsse). Lehnt der Versicherer die der Anwartschaftsver­sicherung eingetreten Umwandlung ab oder erklärt der Versiche- d) einer Unterbrechung der Berufstätigkeit sind, wird im Rahmen der geltenden Versi- (nur für die Krankentagegeldversicherung), rungsnehmer sein Einverständnis zu den cherungsbedingungen nur für den Teil ge­- besonderen Bedingungen nicht innerhalb e) einer Berufsunfähigkeit (nur für die leistet, der in die Zeit vor Beginn oder nach einer angemessenen Frist, so endet das Krankentagegeldversicherung), Ende der Anwartschaftsversicherung fällt. Versicherungsverhältnis für die betreffende f) eines im Voraus fest vereinbarten Zeit­ (2) Mit dem Ende der Anwartschafts­ Person im betreffen­den Tarif der Grundver- raums bei Vorliegen besonderer Um­stände versicherung (§ 3) wird der gewählte sicherung zum Ende des Monats, in dem (bzw. unterbrochene) Versicherungsschutz der Versicherer vom Wegfall der Vorausset- abgeschlossen werden. zung Kenntnis erhalten hat. Dem Ver­ der Grundversicherung ohne erneute Ein rückwirkender Abschluss einer Anwart- Ge­sundheitsprüfung (wieder) in Kraft sicherungsnehmer steht in diesem Fall das schaftsversicherung ist nur möglich, wenn gesetzt (Umwandlung), in den Fällen von Recht zu, die Aufhebung des Versiche­- § 1 Abs. 1 a) bis e) nur dann, wenn der r­ungsverhält­nisses für andere Tarife der – einer der Gründe a) bis e) vorliegt und betreffenden Person zum gleichen Zeit­ Versicherungsnehmer den Wegfall der dort – die Anwartschaftsversicherung zum genannten Voraussetzung innerhalb einer punkt zu verlangen. Eine Rück­zahlung ­der ­Zeitpunkt des Eintritts der Vorausset- Frist von zwei Monaten anzeigt und nach- Beiträge ist ausgeschlossen. zung wirksam wird und weist. (3) Wird die Umwandlung vor Ablauf des – innerhalb einer Frist von zwei Monaten (2a) Im Fall von § 1 Abs. 1a wird mit dem im Voraus fest ver­einbarten Zeitraums ab Eintritt der Voraussetzung ein ent- Ende der Anwartschaftsversicherung (§ 3) beantragt, so kann der Versicherer das sprechender Antrag gestellt wird und der gewählte (bzw. unterbrochene) Versi- Inkrafttreten des ­Ver­sicherungsschutzes die erforderlichen Nachweise cherungsschutz der Grundversicherung von besonderen Bedingungen abhängig erbracht werden. ohne erneute Gesundheitsprüfung (wieder) machen (z. B. Risiko­zuschläge, Leistungs- (1a) Zudem kann die kleine Anwartschafts- in Kraft gesetzt (Umwandlung), wenn der ausschlüsse). versicherung von Personen abgeschlossen Versicherungsnehmer den Nachweis über (4) Der Versicherungsnehmer hat ­während werden, deren berufliches Ziel eine Beam- die Berufung in ein Beamtenverhältnis auf der Dauer der kleinen Anwartschafts­ tenlaufbahn ist, die zunächst mit dem Sta- Widerruf innerhalb einer Frist von zwei versicherung das Recht, einen Wechsel tus Beamter auf Widerruf beginnt. Monaten anzeigt und nachweist. in eine große oder (soweit die Zugangs­ (2) Für Personen, die bei Abschluss der voraussetzungen erfüllt sind) ­langfristige (3) Die Dauer der Anwartschaftsversiche- Anwartschaftsversicherung das 35. Lebens- Anwartschaftsversicherung zu verlangen rung wird auf die in den Allgemeinen Ver- (Umstufung). jahr noch nicht vollendet haben, ist die sicherungsbedingungen der Grundversiche- Dauer der Anwartschaft auf insgesamt rung vorgesehenen Wartezeiten und auf (5) Nach der Umwandlung ist anstelle des zwölf Jahre, höchstens jedoch auf die Zeit die vereinbarte Mindestdauer des Vertrags Anwartschaftsbeitrags der dann gültige Bei­ bis zur Vollendung des 40. Lebensjahres angerechnet. Ansonsten bleibt die Anzahl trag für eine mit dem erreichten Alter neu beschränkt. Bei der Berechnung dieser der zurückgelegten Versicherungsjahre eintretende Person zu entrichten, wobei Höchstdauer werden auch etwaige vorhe­ während der Dauer der Anwartschaftsver­ eine gegebenenfalls vorhandene Alterungs- rige Anwartschaftsversicherungen berück- sicherung unverändert. Entsprechend ver- rückstellung aus der Vorversicherungszeit sichtigt. Dies gilt jedoch nicht, soweit eine schiebt sich das ursprüngliche Eintrittsalter. vor der Anwartschaftsversicherung nach Anwartschaftsversicherung in der Zeit vor den in den technischen Berechnungsgrund- Vollendung des 21. Lebensjahres liegt. (4) Für die Dauer der Anwartschaftsver­ lagen festgelegten Grundsätzen angerech­ sicherung besteht kein Anspruch auf Bei- net wird. Auf diesen Beitrag werden, falls Für Personen, die bei Abschluss der tragsrückerstattung. Anwartschaftsversicherung das 35. Lebens- vor Beginn der Anwartschaftsversicherung jahr bereits vollendet haben, ist die Dauer vereinbart, Zuschläge in prozentual unver- der Anwartschaftsversicherung auf ins­ änderter Höhe erhoben. § 3 Ende gesamt fünf Jahre beschränkt. Bei der (6) Nach einer Umstufung in eine große Berechnung dieser Höchstdauer werden (1) Anwartschaftsversicherungen nach bzw. langfristige Anwartschaftsversiche- auch etwaige vorherige Anwartschafts­ § 1 Abs. 1 a) bis e) enden mit dem Wegfall rung ist für die Berechnung des dann gül- versicherungen ab dem 35. Lebensjahr der Voraussetzung, spätestens nach Ablauf tigen Anwartschaftsbeitrags als Beitrag der berücksichtigt. der Höchstdauer nach § 1 Abs. 2. Anwart- Grundversicherung derjenige maßgeblich, schaftsversicherungen nach § 1 Abs. 1 f) der sich nach dem Ende der kleinen (3) Für die Dauer der Anwartschafts­­ver­ enden mit dem Ablauf des vereinbarten Anwartschaftsversicherung aus Abs. 4 sicherung gelten die Allgemeinen Versiche­ Zeitraums. ergibt. Für die große bzw. langfristige rungsbedingun­gen der Grundver­sicherung, soweit sie nicht durch diese Bedingungen (1a) Anwartschaftsversicherungen nach Anwartschafts­ver­sicherung gelten dann die geändert oder ergänzt werden. Insbeson­ § 1 Abs. 1a enden mit der Berufung in ein zum Zeitpunkt der Um­stufung gültigen dere können unter den Voraussetzungen, Beamtenverhältnis auf Widerruf, spätestens Bedingungen für die jeweilige Anwart- unter denen die Allgemeinen Versiche- nach Ablauf der Höchstdauer nach § 1 schaftsversicherung. rungsbedingungen der Grundversicherung Abs. 2. (7) Endet die kleine Anwartschafts­ 59 [Seite 60] versicherung wegen des Ablaufs der rungsverhältnis für die betreffende Person (2) Soweit in den Fällen des § 1 Abs. 1 a) Höchstdauer nach § 1 Abs. 2, erfolgt die im betreffenden Tarif umgehend beenden. oder b) eine Versicherungspflicht bzw. Umstufung in eine große Anwartschafts- Familienversicherung wegen Arbeitslosig- versicherung. Der Versicherungsnehmer keit zu Grunde liegt, werden bei einer hat zum Zeitpunkt der Umwandlung das § 4 Beitragsberechnung Umwandlung (vgl. § 2 Abs. 2) die während Recht, die Aufhebung der Grundversiche- der Zeit der kleinen Anwartschaftsversiche- rung zu verlangen. Dieses Recht kann er (1) Für die Dauer der Anwartschaftsver­ rung gezahlten Beiträge auf die ab Beginn bis zwei Monate nach der Umstufung bzw. sicherung ermäßigt sich der zu zahlende der Umwandlung zu zahlenden Beiträge der Umwandlung ausüben. Beitrag auf einen Betrag in Prozent des angerechnet. Beitrags der Grundversicherung. Beginnt (8) Kommt der Versicherungsnehmer der die Anwartschaftsversicherung nicht zum (3) Bei einer Beitragsanpassung in der Aufforderung des Versicherers, das Fortbe- Ersten eines Monats oder endet sie nicht Grundversicherung werden die neuen stehen der Voraussetzungen für die kleine zum Ende eines Monats, so sind der An­- Anwartschaftsbeiträge mit Zustimmung Anwartschaftsversicherung nachzuweisen, wart­schaftsbeitrag und der Beitrag für des Treuhänders nach den in den techni- innerhalb einer Frist von zwei Monaten nicht die Grundversicherung zeitanteilig zu ent- schen Berechnungsgrundlagen festgelegten nach, so kann der Versicherer das Versiche- richten. Grundsätzen berechnet. 60 [Seite 61] Gesetzesauszüge Versicherungsvertragsgesetz (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 berechtigt, es sei denn, der Versiche­rungs­ (V VG) durch eine Vertragsänderung die Prämie nehmer hat die Nichtzah­lung nicht zu ver- um mehr als 10 Prozent oder schließt der treten. § 14 Fälligkeit der Geldleistung Versicherer die Gefahrabsicherung für den (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie nicht angezeigten Umstand aus, kann der bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht (1) Geldleistungen des Versicherers sind Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leis- fäl­lig mit der Beendigung der zur Feststel- eines Monats nach Zugang der Mitteilung tung ver­pflichtet, es sei denn, der Versi­ lung des Versicherungsfalles und des des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist cherungsneh­mer hat die Nichtzahlung Umfanges der Leistung des Versicherers kündigen. Der Versicherer hat den Versi- nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur notwendigen Erhebungen. cherungsnehmer in der Mitteilung auf die- leistungsfrei, wenn er den Versicherungs­ (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum ses Recht hinzuweisen. nehmer durch gesonderte Mitteilung in Ab­lauf eines Monats seit der Anzeige des Textform oder durch einen auf­fälligen Versi­cherungsfalles beendet, kann der Ver- ­Hinweis im Versicherungsschein auf diese siche­rungsnehmer Abschlagszahlungen in § 28 Verletzung einer vertrag­ Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prä­mie Höhe des Betrags verlangen, den der Ver­ sicherer voraussichtlich mindestens zu zah- lichen Oblie­genheit aufmerksam gemacht hat. len hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, (1) Bei Verletzung einer vertraglichen solange die Erhebungen infolge eines Ver- Oblie­genheit, die vom Versicherungs­ schuldens des Versicherungsnehmers nicht nehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles § 38 Zahlungsverzug bei Folge­ beendet werden können. gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, prämie kann der Ver­sicherer den Vertrag innerhalb (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versi­ eines Monats, nachdem er von der Verlet- gezahlt, kann der Versicherer dem Ver­ cherer von der Verpflichtung zur Zahlung zung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhal- siche­rungsnehmer auf dessen Kosten in von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirk- tung einer Frist kün­digen, es sei denn, die Text­form eine Zahlungsfrist bestimmen, die sam. Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder mindes­tens zwei Wochen betragen muss. auf grober Fahrlässig­keit. Die Be­stimmung ist nur wirksam, wenn sie § 19 Anzeigepflicht (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Ver­ die rück­ständigen Beträge der Prämie, Zin- siche­rer bei Verletzung einer vom Versiche­ sen und Kosten im Einzelnen beziffert und (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur rungs­nehmer zu erfüllenden vertraglichen die Rechts­folgen angibt, die nach den Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm Obliegenheit nicht zur Leistung ver­pflich­- Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf ver- bekannten Gefahrumstände, die für den tet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Ver­ bunden sind; bei zu­sammengefassten Ver- Entschluss des Versicherers, den Vertrag sicherungs­nehmer die Obliegenheit vor- trägen sind die Beträ­ge jeweils getrennt mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, sätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob anzugeben. erheblich sind und nach denen der Versi- fahrlässigen Verlet­zung der Obliegenheit cherer in Textform gefragt hat, dem Versi- (2) Tritt der Versicherungsfall nach Frist­ ist der Versicherer berechtigt, seine ablauf ein und ist der Versicherungs- cherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer ­Leistung in einem der Schwere des Ver­ nach der Vertragserklärung des Versiche- ­nehmer bei Ein­tritt mit der Zahlung der schul­dens des Versiche­rungsnehmers Prämie oder der Zin­sen oder Kosten in Ver- rungsnehmers, aber vor Vertragsannahme ­entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versi- zug, ist der Versiche­rer nicht zur Leistung Beweislast für das Nichtvorliegen einer verpflichtet. cherungsnehmer auch insoweit zur Anzei- groben Fahrlässigkeit trägt der Versi­ ge verpflichtet. cherungsnehmer. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versi­ kündigen, sofern der Versicherungsnehmer Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der cherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Versicherer vom Vertrag zurücktreten. mit der Zah­lung der geschuldeten Beträge Verletzung der Obliegenheit weder für den in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist Eintritt oder die Feststellung des Versiche­ Bestimmung der Zahlungsfrist so verbun- ausgeschlossen, wenn der Versicherungs- rungsfalles noch für die Feststellung oder den werden, dass sie mit Fristablauf wirk- nehmer die Anzeigepflicht weder vorsätz- den Umfang der Leistungspflicht des Ver­ sam wird, wenn der Versicherungsnehmer lich noch grob fahrlässig verletzt hat. In sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in diesem Fall hat der Versicherer das Recht, wenn der Ver­sicherungsnehmer die Oblie- Verzug ist; hierauf ist der Versi­cherungs­ den Vertrag unter Einhaltung einer Frist genheit arglistig verletzt hat. nehmer bei der Kündigung aus­drücklich von einem Monat zu kündigen. (4) Die vollständige oder teilweise Leis­ hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers tungs­freiheit des Versicherers nach Ab- sam, wenn der Versicherungsnehmer inner- wegen grob fahrlässiger Verletzung der An­- satz 2 hat bei Verletzung einer nach Ein- halb eines Monats nach der Kündigung zeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach tritt des Versi­cherungsfalles bestehenden oder, wenn sie mit der Fristbestimmung Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit ver­bunden worden ist, innerhalb eines er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Monats nach Fristablauf die Zahlung leis- angezeigten Umstände, wenn auch zu an­- Versicherungs­nehmer durch gesonderte tet; Absatz 2 bleibt unberührt. deren Bedingungen, geschlossen hätte. Die Mitteilung in Textform auf diese Rechts­ anderen Bedingungen werden auf Verlan- folge hingewiesen hat. gen des Versicherers rückwirkend, bei einer § 86 Übergang von Ersatz­ vom Versicherungsnehmer nicht zu vertre- (5) Eine Vereinbarung, nach welcher der tenden Pflichtverletzung ab der laufenden Ver­sicherer bei Verletzung einer vertrag­ ansprüchen Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. lichen Obliegenheit zum Rücktritt berech- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein tigt ist, ist unwirksam. Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach dieser Anspruch auf den Versicherer über, den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Versicherungsnehmer durch gesonderte § 37 Zahlungsverzug bei Erst­ Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. prämie Versicherungsnehmers geltend gemacht Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der (1) Wird die einmalige oder die erste werden. Versicherer den nicht angezeigten Gefahr­ ­Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen umstand oder die Unrichtigkeit der Anzei- Versicherer, solange die Zahlung nicht Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung die- ge kannte. bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag ses Anspruchs dienendes Recht unter 61 [Seite 62] Beachtung der geltenden Form- und Frist- § 195 Versicherungsdauer § 205 Kündigung des vorschriften zu wahren und bei dessen ­Versicherungsnehmers Durchsetzung durch den Versicherer soweit (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Ver- teilweise den im gesetzlichen Sozialversi- (1) Vorbehaltlich einer vereinbarten Min- sicherungsnehmer diese Obliegenheit vor- cherungssystem vorgesehenen Kranken- destversicherungsdauer bei der Krankheits- sätzlich, ist der Versicherer zur Leistung oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kosten- und bei der Krankenhaustagegeld- insoweit nicht verpflichtet, als er infolge kann (substitutive Krankenversicherung), versicherung kann der Versicherungsnehmer dessen keinen Ersatz von dem Dritten ist vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 und ein Krankenversicherungsverhältnis, das für der §§ 196 und 199 unbefristet. Wird die die Dauer von mehr als einem Jahr einge- erlangen kann. Im Fall einer grob fahrläs­ nicht substitutive Krankenversicherung gangen ist, zum Ende des ersten Jahres oder sigen Verletzung der Obliegenheit ist der jedes darauf folgenden Jahres unter Ein- Versicherer berechtigt, seine Leistung in nach Art der Lebensversicherung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend. haltung einer Frist von drei Monaten kün- einem der Schwere des Verschuldens des digen. Die Kündigung kann auf einzelne Versicherungsnehmers entsprechenden Ver- (2) Bei Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und versicherte Personen oder Tarife beschränkt hältnis zu kürzen; die Beweislast für das Restschuldkrankenversicherungen können werden. Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit Vertragslaufzeiten vereinbart werden. trägt der Versicherungsnehmer. (2) Wird eine versicherte Person kraft Ge­- (3) Bei der Krankenversicherung einer Per- setzes kranken- oder pflegeversicherungs- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des son mit befristetem Aufenthaltstitel für pflichtig, kann der Versicherungsnehmer Versicherungsnehmers gegen eine Person, das Inland kann vereinbart werden, dass sie binnen drei Monaten nach Eintritt der Ver- mit der er bei Eintritt des Schadens in spätestens nach fünf Jahren endet. Ist eine sicherungspflicht eine Krankheitskosten-, häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der kürzere Laufzeit vereinbart, kann ein gleich- eine Krankentagegeld- oder eine Pflege- Übergang nach Absatz 1 nicht geltend artiger neuer Vertrag nur mit einer Höchst­ krankenversicherung sowie eine für diese gemacht werden, es sei denn, diese Person laufzeit geschlossen werden, die unter Versicherungen bestehende Anwartschafts- hat den Schaden vorsätzlich verursacht. ­Einschluss der Laufzeit des abgelaufenen versicherung rückwirkend zum Eintritt der Vertrags fünf Jahre nicht überschreitet; Versicherungspflicht kündigen. Die Kündi- dies gilt auch, wenn der neue Vertrag mit gung ist unwirksam, wenn der Versiche- § 193 Versicherte Person; einem anderen Versicherer geschlossen rungsnehmer dem Versicherer den Eintritt wird. der Versicherungspflicht nicht innerhalb Versicherungs­pflicht von zwei Monaten nachweist, nachdem der (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist Versicherer ihn hierzu in Textform aufge- verpflichtet, bei einem in Deutschland zum § 196 Befristung der Kranken­ fordert hat, es sei denn, der Versicherungs- Geschäftsbetrieb zugelassenen Versiche- nehmer hat die Versäumung dieser Frist rungsunternehmen für sich selbst und für tagegeldversicherung nicht zu vertreten. Macht der Versiche- die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, (1) Bei der Krankentagegeldversicherung rungsnehmer von seinem Kündigungsrecht soweit diese nicht selbst Verträge abschlie- kann vereinbart werden, dass die Versiche- Gebrauch, steht dem Versicherer die Prämie ßen können, eine Krankheitskostenversi- rung mit Vollendung des 65. Lebensjahres nur bis zu diesem Zeitpunkt zu. Später cherung, die mindestens eine Kostenerstat- der versicherten Person endet. Der Versi- kann der Versicherungsnehmer das Versi- cherungsnehmer kann in diesem Fall vom cherungsverhältnis zum Ende des Monats tung für ambulante und stationäre Heil- Versicherer verlangen, dass dieser den An­- kündigen, in dem er den Eintritt der Ver­ behandlung umfasst und bei der die für sicherungspflicht nachweist. Der Versiche- tariflich vorgesehene Leistungen vereinbar- trag auf Abschluss einer mit Vollendung rungspflicht steht der gesetzliche Anspruch ten absoluten und prozentualen Selbstbe- des 65. Lebensjahres beginnenden neuen auf Familienversicherung oder der nicht halte für ambulante und stationäre Heilbe- Krankentagegeldversicherung annimmt, die nur vorübergehende Anspruch auf Heilfür- handlung für jede zu versichernde Person spätestens mit Vollendung des 70. Lebens- sorge aus einem beamtenrechtlichen oder auf eine betragsmäßige Auswirkung von jahres endet. Auf dieses Recht hat der Ver- ähnlichen Dienstverhältnis gleich. kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, sicherer ihn frühestens sechs Monate vor abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für dem Ende der Versicherung unter Beifü- (3) Ergibt sich aus dem Beihilfeberechtigte ergeben sich die mög­ gung des Wortlauts dieser Vorschrift in Versicherungsvertrag, dass bei Erreichen Textform hinzuweisen. Wird der Antrag bis eines bestimmten Lebensalters oder bei lichen Selbstbehalte durch eine sinngemä- zum Ablauf von zwei Monaten nach Voll- Eintreten anderer dort genannter Voraus- ße Anwendung des durch den Beihilfesatz endung des 65. Lebensjahres gestellt, hat setzungen die Prämie für ein anderes nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf Lebensalter oder eine andere Altersgruppe den Höchstbetrag von 5.000 Euro. der Versicherer den Versicherungsschutz gilt oder die Prämie unter Berücksichti- ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu gung einer Alterungs­rückstellung berech- Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für gewähren, soweit der Versicherungsschutz net wird, kann der ­Versicherungsnehmer Personen, die nicht höher oder umfassender ist als im das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung bisherigen Tarif. betroffenen ­versicherten Person binnen versichert oder versicherungspflichtig zwei Monaten nach der Änderung zum (2) Hat der Versicherer den Versicherungs- sind oder Zeitpunkt ihres Wirksamwerdens kündigen, nehmer nicht nach Absatz 1 Satz 3 auf 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, das Ende der Versicherung hingewiesen wenn sich die Prämie durch die Änderung beihilfeberechtigt sind oder vergleich­ und wird der Antrag vor Vollendung des erhöht. bare Ansprüche haben im Umfang der 66. Lebensjahres gestellt, gilt Absatz 1 Satz 4 (4) Erhöht der Versicherer aufgrund einer jeweiligen Berechtigung oder entsprechend, wobei die Versicherung mit Anpassungsklausel die Prämie oder ver­ 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Zugang des Antrags beim Versicherer mindert er die Leistung, kann der Versiche- Asylbewerberleistungsgesetz haben be­ginnt. Ist der Versicherungsfall schon vor rungsnehmer hinsichtlich der betroffenen Zugang des Antrags eingetreten, ist der versicherten Person innerhalb von zwei oder Versicherer nicht zur Leistung verpflich- Monaten nach Zugang der Änderungsmit- 4. Empfänger laufender Leistungen nach tet. teilung mit Wirkung für den Zeitpunkt dem Dritten, Vierten, Sechsten und Sieb- kündigen, zu dem die Prämienerhöhung ten Kapitel des Zwölften Buches (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entspre- oder die ­Leistungsminderung wirksam wer- Sozialgesetzbuch sind, für die Dauer die- chend, wenn in unmittelbarem Anschluss den soll. ses Leistungsbezugs und während Zeiten an eine Versicherung nach Absatz 1 Satz 4 oder Absatz 2 Satz 1 eine neue Kranken­ (5) Hat sich der Versicherer vorbehalten, einer Unterbrechung des Leistungsbezugs die Kündigung auf einzelne versicherte von weniger als einem Monat, wenn der tagegeldversicherung beantragt wird, die spätestens mit Vollendung des 75. Lebens- Personen oder Tarife zu beschränken, und Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 macht er von dieser Möglichkeit Gebrauch, begonnen hat. Ein vor dem 1. April 2007 jahres endet. kann der Versicherungsnehmer innerhalb vereinbarter Krankheitskostenversiche- (4) Die Vertragsparteien können ein spä­ von zwei Wochen nach Zugang der Kündi- rungsvertrag genügt den Anforderungen teres Lebensjahr als in den vorstehenden gung die Aufhebung des übrigen Teils der des Satzes 1. Absätzen festgelegt vereinbaren. Versicherung zu dem Zeitpunkt verlangen, 62 [Seite 63] zu dem die Kündigung wirksam wird. Satz 1 Den Versicherten muss die Möglichkeit ein- 1. bei Arbeitslosigkeit oder gilt entsprechend, wenn der Versicherer geräumt werden, Selbstbehalte von 300, 2. bei beruflicher Weiterbildung. die Anfechtung oder den Rücktritt nur für 600, 900 oder 1.200 Euro zu vereinbaren (2) Wer das für die Regelaltersrente im ­einzelne versicherte Personen oder Tarife und die Änderung der Selbstbehaltsstufe Sinne des Sechsten Buches erforderliche erklärt. In diesen Fällen kann der Versiche- zum Ende des vertraglich vereinbarten Lebensjahr vollendet hat, hat vom Beginn rungsnehmer die Aufhebung zum Ende des Zeitraums mit einer Frist von drei Monaten des folgenden Monats an keinen Anspruch Monats verlangen, in dem ihm die Erklä- zu verlangen. Die vertragliche Mindest­ auf Arbeitslosengeld. rung des Versicherers zugegangen ist. bindungsfrist für Verträge mit Selbstbehalt im Basistarif beträgt drei Jahre; führt der (6) Abweichend von den Absätzen 1 bis 5 vereinbarte Selbstbehalt nicht zu einer kann der Versicherungsnehmer eine Versi- angemessenen Reduzierung der Prämie, § 146 Leistungsfortzahlung bei cherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 kann der Versicherungsnehmer vom Ver­ Arbeitsunfähigkeit Satz 1 erfüllt, nur dann kündigen, wenn er sicherer jederzeit eine Umstellung des Ver- (1) Wer während des Bezugs von Arbeitslo- bei einem anderen Versicherer für die ver­ trags in den Basistarif ohne Selbstbehalt sengeld infolge Krankheit unverschuldet sicherte Person einen neuen Vertrag ab­- verlangen; die Umstellung muss innerhalb arbeitsunfähig oder während des Bezugs von schließt, der dieser Pflicht genügt. Die von drei Monaten erfolgen. Für Beihilfe­ Arbeitslosengeld auf Kosten der Krankenkas- Kündigung wird nur wirksam, wenn der berechtigte ergeben sich die möglichen se stationär behandelt wird, verliert dadurch Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Selbstbehalte aus der Anwendung des nicht den Anspruch auf Arbeitslosengeld für Monaten nach der Kündigungserklärung durch den Beihilfesatz nicht gedeckten die Zeit der Arbeitsunfähigkeit oder statio- nachweist, dass die versicherte Person bei Prozentsatzes auf die Werte 300, 600, 900 nären Behandlung mit einer Dauer von bis einem neuen Versicherer ohne Unterbre- oder 1.200 Euro. Der Abschluss ergänzen- zu sechs Wochen (Leistungsfortzahlung). Als chung versichert ist; liegt der Termin, zu der Krankheitskostenversicherungen ist unverschuldet im Sinne des Satzes 1 gilt dem die Kündigung ausgesprochen wurde, zulässig. auch eine Arbeitsunfähigkeit, die infolge mehr als zwei Monate nach der Kündi- einer durch Krankheit erforderlichen Sterili- gungserklärung, muss der Nachweis bis zu sation durch eine Ärztin oder einen Arzt diesem Termin erbracht werden. § 153 Notlagentarif oder infolge eines nicht rechtswidrigen (1) Nichtzahler nach § 193 Absatz 7 des Abbruchs der Schwangerschaft eintritt. Das- Versicherungsvertragsgesetzes bilden einen selbe gilt für einen Abbruch der Schwanger- Versicherungsaufsichtsgesetz Tarif im Sinne des § 155 Absatz 3 Satz 1. schaft, wenn die Schwangerschaft innerhalb (VAG) Der Notlagentarif sieht ausschließlich die von zwölf Wochen nach der Empfängnis Aufwendungserstattung für Leistungen vor, durch eine Ärztin oder einen Arzt abgebro- § 146 Substitutive Krankenversi­ die zur Behandlung von akuten Erkrankun- chen wird, die Schwangere den Abbruch cherung gen und Schmerzzuständen sowie bei ­verlangt und der Ärztin oder dem Arzt durch Schwangerschaft und Mutterschaft erfor- eine Bescheinigung nachgewiesen hat, dass (1) Soweit die Krankenversicherung ganz derlich sind. Abweichend davon sind für sie sich mindestens drei Tage vor dem Ein- oder teilweise den im gesetzlichen Sozial- versicherte Kinder und Jugendliche zudem griff von einer anerkannten Beratungsstelle versicherungssystem vorgesehenen Kranken- insbesondere Aufwendungen für Vorsorge- beraten lassen hat. oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen untersuchungen zur Früherkennung von (2) Eine Leistungsfortzahlung erfolgt auch kann (substitutive Krankenversicherung), Krankheiten nach gesetzlich eingeführten im Fall einer nach ärztlichem Zeugnis darf sie im Inland vorbehaltlich des Absat- Programmen und für Schutzimpfungen, die erforderlichen Beaufsichtigung, Betreuung zes 3 nur nach Art der Lebensversicherung die Ständige Impfkommission beim Robert- oder Pflege eines erkrankten Kindes der betrieben werden, wobei Koch-Institut gemäß § 20 Absatz 2 des oder des Arbeitslosen mit einer Dauer von 5. in dem Versicherungsvertrag die Mit­ Infektionsschutzgesetzes empfiehlt, zu bis zu zehn Tagen, bei alleinerziehenden gabe des Übertragungswerts desjenigen erstatten. Arbeitslosen mit einer Dauer von bis zu 20 Teils der Versicherung, dessen Leistungen (2) Für alle im Notlagentarif Versicherten Tagen für jedes Kind in jedem Kalenderjahr, dem Basistarif im Sinne des § 152 ist eine einheitliche Prämie zu kalkulieren, wenn eine andere im Haushalt der oder Absatz 1 entsprechen, bei Wechsel des im Übrigen gilt § 146 Absatz 1 Nummer 1 des Arbeitslosen lebende Person diese Auf- Versicherungsnehmers zu einem anderen und 2. Für Versicherte, deren Vertrag nur gabe nicht übernehmen kann und das Kind privaten Krankenversicherungsunterneh- die Erstattung eines Prozentsatzes der das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollen- men vorzusehen ist; dies gilt nicht für ­entstandenen Aufwendungen vorsieht, det hat oder behindert und auf Hilfe ange- vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene gewährt der Notlagentarif Leistungen wiesen ist. Arbeitslosengeld wird jedoch für Verträge und in Höhe von 20, 30 oder 50 Prozent der nicht mehr als 25 Tage, für alleinerziehen- ver­sicherten Behandlungskosten. § 152 de Arbeitslose für nicht mehr als 50 Tage Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. in jedem Kalenderjahr fortgezahlt. Die kalkulierten Prämien aus dem Not- § 152 Basistarif lagentarif dürfen nicht höher sein, als es (3) Die Vorschriften des Fünften Buches, die bei Fortzahlung des Arbeitsentgelts (1) Versicherungsunternehmen mit Sitz im zur Deckung der Aufwendungen für Ver­ durch den Arbeitgeber im Krankheitsfall Inland, die die substitutive Krankenversi- sicherungsfälle aus dem Tarif erforderlich sowie bei Zahlung von Krankengeld im Fall cherung betreiben, haben einen branchen- ist. Mehraufwendungen, die zur Gewähr- der Erkrankung eines Kindes anzuwenden weit einheitlichen Basistarif anzubieten, leistung der in Satz 3 genannten Begren- sind, gelten entsprechend. dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang zungen entstehen, sind gleichmäßig auf und Höhe jeweils den Leistungen nach dem alle Versicherungsnehmer des Versicherers Dritten Kapitel des Fünften Buches mit einer Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versicherungs- Sozialgesetzbuch V (SGB V) Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, vergleichbar sind. Der Basistarif vertragsgesetzes erfüllt, zu verteilen. Auf § 29 Kieferorthopädische muss jeweils eine Variante vorsehen für die im Notlagentarif zu zahlende Prämie ist die Alterungsrückstellung in der Weise Behandlung 1. Kinder und Jugendliche; bei dieser anzurechnen, dass bis zu 25 Prozent der (1) Versicherte haben Anspruch auf kiefer­ ­Variante werden bis zur Vollendung des monatlichen Prämie durch Entnahme aus orthopädische Versorgung in medizinisch 21. Lebensjahres keine Alterungsrück- der Alterungsrückstellung geleistet werden. begründeten Indikationsgruppen, bei stellungen gebildet; und denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung 2. Personen, die nach beamtenrechtlichen vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen Vorschriften oder Grundsätzen bei Sozialgesetzbuch III (SGB III) oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben zu beeinträchtigen droht. § 136 Anspruch auf Arbeits­ sowie für deren berücksichtigungsfähige (2) Versicherte leisten zu der kieferortho­ Angehörige; bei dieser Variante sind die losen­geld pädischen Behandlung nach Absatz 1 einen Vertragsleistungen auf die Ergänzung (1) Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer Anteil in Höhe von 20 vom Hundert der der Beihilfe beschränkt. haben Anspruch auf Arbeitslosengeld Kosten an den Vertragszahnarzt. Satz 1 gilt 63 [Seite 64] nicht für im Zusammenhang mit kiefer­ Behandlung außerhalb des Krankenhauses wirtschaftlicher Grundlage, ausgehend ortho­pädischer Behandlung erbrachte während der vor- und nachstationären vom einheitlichen Bewertungsmaßstab für ­konservierend-chirurgische und Röntgen­ Behandlung wird im Rahmen des Sicher- ärztliche Leistungen unter ergänzender leistungen. Befinden sich mindestens zwei stellungsauftrags durch die an der ver- Berücksichtigung der nichtärztlichen Leis- versicherte Kinder, die bei Beginn der tragsärztlichen Versorgung teilnehmenden tungen, der Sachkosten sowie der spezi­ Behand­lung das 18. Lebensjahr noch nicht Ärzte gewährleistet. Das Krankenhaus hat fischen Investitionsbedingungen. In der vollendet haben und mit ihren Erziehungs- den einweisenden Arzt über die vor- oder Vereinbarung sind die Qualitätsvorausset- berechtigten in einem gemeinsamen Haus- nachstationäre Behandlung sowie diesen zungen nach § 135 Abs. 2 sowie die Richt- halt leben, in kieferorthopädischer Behand- und die an der weiteren Krankenbehand- linien und Beschlüsse des Gemeinsamen lung, beträgt der Anteil nach Satz 1 für lung jeweils beteiligten Ärzte über die Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 das zweite und jedes weitere Kind 10 vom Kontrolluntersuchungen und deren Ergeb- und den §§ 136 bis 136b zu berücksichti- Hundert. nis unverzüglich zu unterrichten. Die Sätze gen. In der Vereinbarung ist vorzusehen, (3) Der Vertragszahnarzt rechnet die kie- 2 bis 6 gelten für die Nachsorge von dass die Leistungen nach Satz 1 auch auf ferorthopädische Behandlung abzüglich Organspendern nach § 8 Absatz 4 des der Grundlage einer vertraglichen Zusam- des Versichertenanteils nach Absatz 2 Satz Transplantationsgesetzes entsprechend. menarbeit des Krankenhauses mit nieder- 1 und 3 mit der Kassenzahnärztlichen Ver- (3) Die Landesverbände der Krankenkassen, gelassenen Vertragsärzten ambulant im einigung ab. Wenn die Behandlung in dem die Ersatzkassen und der Landesausschuss Krankenhaus erbracht werden können. Die durch den Behandlungsplan bestimmten des Verbandes der privaten Krankenversi- Vereinbarung nach Satz 1 ist mindestens medizinisch erforderlichen Umfang abge- cherung gemeinsam vereinbaren mit der alle zwei Jahre, erstmals zum 31. Dezember schlossen worden ist, zahlt die Kasse den Landeskrankenhausgesellschaft oder mit 2023, durch Vereinbarung an den Stand von den Versicherten geleisteten Anteil den Vereinigungen der Krankenhausträger der medizinischen Erkenntnisse anzu- nach Absatz 2 Satz 1 und 3 an die Versi- im Land gemeinsam und im Benehmen mit passen. Der Vereinbarungsteil nach Satz 1 cherten zurück. der kassenärztlichen Vereinigung die Ver- Nummer 1 bedarf der Genehmigung des gütung der Leistungen mit Wirkung für Bundesministeriums für Gesundheit. (4) Der Gemeinsame Bundesausschuss die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des (1a) Der Spitzenverband Bund der Kranken- bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Die kassen, die Deutsche Krankenhausgesell- Abs. 1 befundbezogen die objektiv über- Vergütung soll pauschaliert werden und schaft und die Kassenärztlichen Bundes­ prüfbaren Indikationsgruppen, bei denen geeignet sein, eine Verminderung der sta­ vereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 die in Absatz 1 genannten Voraussetzungen tionären Kosten herbeizuführen. Der Spit- das Verfahren für die Vergabe eines gemein- vorliegen. Dabei sind auch einzuhaltende zenverband Bund der Krankenkassen und samen Gutachtens ein, in dem der Stand Standards zur kieferorthopädischen Be­- die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder der medizinischen Erkenntnisse zu ambu- funderhebung und Diagnostik vorzu­geben. die Bundesverbände der Krankenhausträger lant durchführbaren Operationen, stations- gemeinsam geben im Benehmen mit der ersetzenden Eingriffen und stationserset- Kassenärztlichen Bundesvereinigung Emp- zenden Behandlungen untersucht wird. Das § 115a Vor- und nachstationäre fehlungen zur Vergütung ab. Diese gelten Gutachten hat ambulant durchführbare Behandlung im Krankenhaus bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung Operationen, stationsersetzende Eingriffe (1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung nach Satz 1. Kommt eine Vereinbarung und stationsersetzende Behandlungen von Krankenhausbehandlung Versicherte in über die Vergütung innerhalb von drei ­konkret zu benennen und in Verbindung medizinisch geeigneten Fällen ohne Unter- Monaten nicht zustande, nachdem eine damit verschiedene Maßnahmen zur Diffe- kunft und Verpflegung behandeln, um Vertragspartei schriftlich zur Aufnahme der renzierung der Fälle nach dem Schwere- Verhandlungen aufgefordert hat, setzt die grad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag 1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Kran- ist vorzusehen, dass das Gutachten spätes- Krankenhausbehandlung zu klären oder kenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag tens innerhalb eines Jahres, nachdem das die vollstationäre Krankenhausbehand- einer Vertragspartei oder der zuständigen Gutachten in Auftrag gegeben worden ist, lung vorzubereiten (vorstationäre Landesbehörde die Vergütung fest. fertigzustellen ist. Behandlung) oder (2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten 2. im Anschluss an eine vollstationäre Durchführung der in dem Katalog genann- Krankenhausbehandlung den Behand- § 115b Ambulantes Operieren im ten Operationen, stationsersetzenden Ein- lungserfolg zu sichern oder zu festigen Krankenhaus griffe und stationsersetzenden Behand­ (nachstationäre Behandlung). lungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer (1) Der Spitzenverband Bund der Kranken- Das Krankenhaus kann die Behandlung kassen, die Deutsche Krankenhausgesell- Mitteilung des Krankenhauses an die Lan- nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrück- schaft und die Kassenärztlichen Bundesver- desverbände der Krankenkassen und die lich beauftragte niedergelassene Vertrags- einigungen vereinbaren auf der Grundlage Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereini- ärzte in den Räumen des Krankenhauses des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum gung und den Zulassungsausschuß (§ 96); oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 31. Januar 2022 die Kassenärztliche Vereinigung unter­ Satz 5 findet insoweit keine Anwendung. richtet die Landeskrankenhausgesellschaft 1. einen Katalog ambulant durchführbarer über den Versorgungsgrad in der vertrags- (2) Die vorstationäre Behandlung ist auf Operationen, sonstiger stationsersetzen- ärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist längstens drei Behandlungstage innerhalb der Eingriffe und stationsersetzender zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlungen, verpflichtet. Die Leistungen werden unmit- Behandlung begrenzt. Die nachstationäre 2. einheitliche Vergütungen für Kranken- telbar von den Krankenkassen vergütet. Behandlung darf sieben Behandlungstage häuser und Vertragsärzte. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und innerhalb von 14 Tagen, bei Organüber­ Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; tragungen nach § 9 Absatz 2 des Trans- Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt mit die Krankenhäuser übermitteln den Kran- plantationsgesetzes drei Monate nach ihrem Wirksamwerden an die Stelle der kenkassen die Daten nach § 301, soweit Beendigung der stationären Krankenhaus- am 31. Dezember 2019 geltenden Verein- dies für die Erfüllung der Aufgaben der behandlung nicht überschreiten. Die Frist barung. In die Vereinbarung nach Satz 1 Krankenkassen erforderlich ist. Leistungen, von 14 Tagen oder drei Monaten kann in Nummer 1 sind die in dem Gutachten nach die Krankenhäuser auf Grundlage des medizinisch begründeten Einzelfällen im Absatz 1a benannten ambulant durchführ- Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt ­Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 baren Operationen und die stationserset- verlängert werden. Kontrolluntersuchungen ambulant erbringen, unterliegen nicht der zenden Eingriffe und stationsersetzenden bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 Prüfung durch den Medizinischen Dienst Behandlungen aufzunehmen, die in der des Transplantationsgesetzes dürfen vom Regel ambulant durchgeführt werden nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit Krankenhaus auch nach Beendigung der ­können, sowie allgemeine Tatbestände zu § 275 Absatz 1 Nummer 1. nachstationären Behandlung fortgeführt bestimmen, bei deren Vorliegen eine statio- (3) Kommt eine der Vereinbarungen nach werden, um die weitere Krankenbehand- näre Durchführung erforderlich sein kann. Absatz 1 nicht fristgerecht zustande oder lung oder Maßnahmen der Qualitätssiche- Die Vergütung nach Satz 1 Nummer 2 wird eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz rung wissenschaftlich zu begleiten oder zu ist nach dem Schweregrad der Fälle zu oder teilweise beendet und kommt bis zum unterstützen. Eine notwendige ärztliche ­differenzieren und erfolgt auf betriebs­ Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue 64 [Seite 65] Vereinbarung zustande, entscheidet auf  brancheneinheitlichen Standardtarif Getränken, Essen, Trinken, Benutzen Antrag einer Vertragspartei das sektoren- anzubieten, dessen die Beihilfe ergän- einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, übergreifende Schiedsgremium auf Bundes­ zende Vertragsleistungen den Leistun- Bewältigen der Folgen einer Harninkon- ebene gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt gen dieses Buches bei Krankheit jeweils tinenz und Umgang mit Dauerkatheter entsprechend für die Festsetzung nach vergleichbar sind und dessen Beitrag und Urostoma, Bewältigen der Folgen Satz 1 durch das sektorenübergreifende sich aus der Anwendung des durch den einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hun- Stoma, Ernährung parenteral oder über § 89a. dert-Anteils auf den in Nummer 2 ge­- Sonde, Bestehen gravierender Probleme (4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 nannten Höchstbeitrag ergibt. bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern können Regelungen über ein gemeinsames bis zu 18 Monaten, die einen außer­ Budget zur Vergütung der ambulanten gewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf Operationsleistungen der Krankenhäuser Sozialgesetzbuch XI (SGB XI) auslösen; und der Vertragsärzte getroffen werden. 5. Bewältigung von und selbständiger Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung § 14 Begriff der Pflegebedürftig­ Umgang mit krankheits- oder therapie- und den Budgets der zum ambulanten keit bedingten Anforderungen und Belas- Operieren zugelassenen Krankenhäuser (1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches tungen aufzubringen. sind Personen, die gesundheitlich bedingte a) in Bezug auf Medikation, Injektio- Beeinträchtigungen der Selbständigkeit nen, Versorgung intravenöser Zugän- oder der Fähigkeiten aufweisen und des- ge, Absaugen und Sauerstoffgabe, § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b halb der Hilfe durch andere bedürfen. Es Einreibungen sowie Kälte- und in der bis zum 31. Dezember 2008 muss sich um Personen handeln, die kör- ­Wärmeanwendungen, Messung und geltenden Fassung perliche, kognitive oder psychische Beein- Deutung von Körperzuständen, trächtigungen oder gesundheitlich beding- k­örpernahe Hilfsmittel, (2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab te Belastungen oder Anforderungen nicht 1. Juli 1994 für eine private Krankenversi- b) in Bezug auf Verbandswechsel und selbständig kompensieren oder bewältigen cherung nur gezahlt, wenn das Versiche- Wundversorgung, Versorgung mit können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf rungsunternehmen Stoma, regelmäßige Einmalkathe­ Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs terisierung und Nutzung von 2. s ich verpflichtet, für versicherte Perso- Monate, und mit mindestens der in § 15 Abführmethoden, Therapiemaßnah- nen, die das 65. Lebensjahr vollendet festgelegten Schwere bestehen. men in häuslicher Umgebung, haben und die über eine Vorversiche- (2) Maßgeblich für das Vorliegen von rungszeit von mindestens zehn Jahren c) in Bezug auf zeit- und technikinten- gesundheitlich bedingten Beeinträchtigun- sive Maßnahmen in häuslicher in einem substitutiven Versicherungs- gen der Selbständigkeit oder der Fähig­ schutz (§ 12 Abs. 1 des Versicherungs- Umgebung, Arztbesuche, Besuche keiten sind die in den folgenden sechs anderer medizinischer oder thera- aufsichtsgesetzes) verfügen oder die Bereichen genannten pflegefachlich peutischer Einrichtungen, zeitlich das 55. Lebensjahr vollendet haben, begründeten Kriterien: ausgedehnte Besuche medizinischer deren jährliches Gesamteinkommen (§ 16 des Vierten Buches) die Jahres­ 1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, oder therapeutischer Einrichtungen, arbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 7 Halten einer stabilen Sitzposition, Besuch von Einrichtungen zur Früh- nicht übersteigt und über diese Vor­ Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des förderung bei Kindern sowie versicherungszeit verfügen, einen Wohnbereichs, Treppensteigen; d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät ­brancheneinheitlichen Standardtarif 2. kognitive und kommunikative Fähig­ oder anderer krankheits- oder thera- anzubieten, dessen Vertragsleistungen piebedingter Verhaltensvorschriften; keiten: Erkennen von Personen aus dem den Leistungen dieses Buches bei näheren Umfeld, örtliche Orientierung, 6. Gestaltung des Alltagslebens und Krankheit jeweils vergleichbar sind und zeitliche Orientierung, Erinnern an ­sozialer Kontakte: Gestaltung des dessen Beitrag für Einzelpersonen den wesentliche Ereignisse oder Beobach- ­Tages­ablaufs und Anpassung an Ver­ durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung und tungen, Steuern von mehrschrittigen änderungen, Ruhen und Schlafen, für Ehegatten oder Lebenspartner ins- Alltagshandlungen, Treffen von Ent- ­Sichbeschäftigen, Vornehmen von in gesamt 150 vom Hundert des durch- scheidungen im Alltagsleben, Verstehen die Zukunft gerichteten Planungen, schnittlichen Höchstbeitrages der ge­- von Sachverhalten und Informationen, ­Interaktion mit Personen im direkten setzlichen Krankenversicherung nicht Erkennen von Risiken und Gefahren, Kontakt, Kontaktpflege zu Personen übersteigt, sofern das jährliche Gesamt- Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, außerhalb des direkten Umfelds. einkommen der Ehegatten oder Lebens­ Verstehen von Aufforderungen, Beteili- gen an einem Gespräch; (3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit partner die Jahresarbeitsentgeltgrenze oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass nicht übersteigt, 3. Verhaltensweisen und psychische Pro­ die Haushaltsführung nicht mehr ohne 2a. sich verpflichtet, den brancheneinheit- blemlagen: motorisch geprägte Verhal- Hilfe bewältigt werden kann, werden bei lichen Standardtarif unter den in tensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, den Kriterien der in Absatz 2 genannten ­Nummer 2 genannten Voraussetzungen selbstschädigendes und autoaggressives Bereiche berücksichtigt. auch Personen, die das 55. Lebensjahr Verhalten, Beschädigen von Gegen­ nicht vollendet haben, anzubieten, die ständen, physisch aggressives Verhalten die Voraussetzungen für den Anspruch gegenüber anderen Personen, verbale § 15 Ermittlung des Grades der auf eine Rente der gesetzlichen Ren- Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflege­ Pflegebedürftigkeit, Begutach­ tenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben oder die ein rischer und anderer unterstützender tungsinstrument Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Maßnahmen, Wahnvorstellungen, (1) Pflegebedürftige erhalten nach der oder vergleichbaren Vorschriften bezie- ­Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Schwere der Beeinträchtigungen der hen; dies gilt auch für Familienange­ Stimmungslage, sozial inadäquate Ver- ­Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen hörige, die bei Versicherungspflicht des haltensweisen, sonstige pflegerelevante Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Versicherungsnehmers nach § 10 fami- inadäquate Handlungen; Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflege- lienversichert wären, 4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen fachlich begründeten Begutachtungs­ 2b. sich verpflichtet, auch versicherten Oberkörpers, Körperpflege im Bereich instruments ermittelt. Personen, die nach beamtenrechtlichen des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, (2) Das Begutachtungsinstrument ist in Vorschriften oder Grundsätzen bei Duschen und Baden einschließlich sechs Module gegliedert, die den sechs Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, Waschen der Haare, An- und Auskleiden Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In sowie deren berücksichtigungsfähigen des Oberkörpers, An- und Auskleiden jedem Modul sind für die in den Bereichen Angehörigen unter den in Nummer 2 des Unterkörpers, mundgerechtes Zube- genannten Kriterien die in Anlage 1 darge- genannten Voraussetzungen einen reiten der Nahrung und Eingießen von stellten Kategorien vorgesehen. Die Kate- 65 [Seite 66] gorien stellen die in ihnen zum Ausdruck und dem in Anlage 1 festgelegten Punkt- und auf Dauer untrennbarer Bestandteil kommenden verschiedenen Schweregrade bereich sowie den sich daraus ergebenden einer pflegerischen Maßnahme in den in der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit gewichteten Punkten zuzuordnen. Den § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer ist oder mit einer solchen notwendig in werden in Bezug auf die einzelnen Krite­ gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den einem unmittelbaren zeitlichen und sach­ rien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte höchsten gewichteten Punkten entweder lichen Zusammenhang steht. zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. (6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der sind. In jedem Modul werden die jeweils Aus den gewichteten Punkten aller Module Pflegegrad durch einen Vergleich der Beein- erreichbaren Summen aus Einzelpunkten sind durch Addition die Gesamtpunkte zu trächtigungen ihrer Selbständigkeit und nach den in Anlage 2 festgelegten Punkt- bilden. Auf der Basis der erreichten ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend bereichen gegliedert. Die Summen der Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Perso- entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen Punkte werden nach den in ihnen zum nen in einen der nachfolgenden Pflege­ gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend. Ausdruck kommenden Schweregraden der grade einzuordnen: Beeinträchtigungen der Selbständigkeit (7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet: 18 Monaten werden abweichend von den den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchti- gungen der Selbständigkeit oder der Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt ein- 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigun- gestuft: gen der Selbständigkeit oder der Fähig- Fähigkeiten, keiten, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beein- den Pflegegrad 2, 2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchti- gungen der Selbständigkeit oder der trächtigungen der Selbständigkeit oder 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in Fähigkeiten, der Fähigkeiten, den Pflegegrad 3, 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträch- 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in tigungen der Selbständigkeit oder der den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchti- den Pflegegrad 4, Fähigkeiten, gungen der Selbständigkeit oder der 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Fähigkeiten, 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchti- Pflegegrad 5. gungen der Selbständigkeit oder der 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in (8) Der Spitzenverband Bund der Pflege- Fähigkeiten und den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträch- kassen legt dem Bundesministerium für tigungen der Selbständigkeit oder der 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchti- Gesundheit bis zum 30. Juni 2026 unter Fähigkeiten, gungen der Selbständigkeit oder der Beteiligung des Verbandes der privaten Fähigkeiten. 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Krankenversicherung e. V. und des Medizi- Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchti- nischen Dienstes Bund einen Bericht vor. Jedem Punktbereich in einem Modul wer- gungen der Selbständigkeit oder der Der Bericht ist auf unabhängiger wissen- den unter Berücksichtigung der in ihm zum Fähigkeiten mit besonderen Anforde- schaftlicher Grundlage zu erstellen und hat Ausdruck kommenden Schwere der Beein- rungen an die pflegerische Versorgung. Folgendes zu umfassen: trächtigungen der Selbständigkeit oder der (4) Pflegebedürftige mit besonderen 1. d  ie Darstellung der Erfahrungen der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewich- Bedarfskonstellationen, die einen spezifi- Pflegekassen und der Medizinischen tung der Module die in Anlage 2 festgeleg- schen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf Dienste mit dem Begutachtungsinstru- ten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die mit besonderen Anforderungen an die ment nach den Absätzen 1 bis 7, ein- Module des Begutachtungsinstruments ­pflegerische Versorgung aufweisen, können werden wie folgt gewichtet: schließlich der Beurteilung der Wirkung aus pflegefachlichen Gründen dem Pflege- der zur Ermittlung des Grades der Pfle- 1. Mobilität mit 10 Prozent, grad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre gebedürftigkeit zu verwendenden Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Spit- Bewertungssystematik, sowie Vorschläge 2. kognitive und kommunikative Fähig­ zenverband Bund der Pflegekassen kon­ zur möglichen Weiterentwicklung des keiten sowie Verhaltensweisen und kretisiert in den Richtlinien nach § 17 Begutachtungsinstruments, ­psychische Problemlagen zusammen Absatz 1 die pflegefachlich begründeten mit 15 Prozent, 2. e ine auf wissenschaftlicher Grundlage Voraussetzungen für solche besonderen 3. Selbstversorgung mit 40 Prozent, Bedarfskonstellationen. durchzuführende Untersuchung der Ent- wicklung der Zahl der Pflegebedürftigen 4. Bewältigung von und selbständiger (5) Bei der Begutachtung sind auch solche seit 2017 unter Berücksichtigung insbe- Umgang mit krankheits- oder therapie- Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem sondere von bedingten Anforderungen und Belas- Hilfebedarf führen, für den Leistungen des tungen mit 20 Prozent, Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt a) medizinisch-pflegerischen Aspekten, auch für krankheitsspezifische Pflege­ b) demographischen Faktoren und 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozia- maßnahmen. Krankheitsspezifische ler Kontakte mit 15 Prozent. c) sozioökonomischen Einflüssen. ­Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der (3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind Behandlungspflege, bei denen der behand- Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen die bei der Begutachtung festgestellten lungspflegerische Hilfebedarf aus medizi- kann für die Erstellung des Berichts Mittel Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren nisch-pflegerischen Gründen regelmäßig nach § 8 Absatz 3 einsetzen. 66 [Seite 67] Anlage 1 (zu § 15) Einzelpunkte der Module 1 bis 6; Bildung der Summe der Einzelpunkte in jedem Monat Modul 1: Einzelpunkte im Bereich der Mobilität Das Modul umfasst fünf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden. Ziffer Kri­terien selbständig überwiegend überwiegend unselbständig ­selbständig ­unselbständig 1.1 Posi­tionswechsel im Bett 0 1 2 3 1.2 Halten einer stabilen Sitz­position 0 1 2 3 1.3 Umsetzen 0 1 2 3 1.4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs 0 1 2 3 1.5 Treppensteigen 0 1 2 3 Modul 2: Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten Das Modul umfasst elf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet wer- den: Ziffer Kri­terien Fähigkeit Fähigkeit Fähigkeit in Fähigkeit nicht ­vorhanden/ ­größtenteils geringem Maße ­vorhanden unbeeinträchtigt ­vorhanden vorhanden 2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld 0 1 2 3 2.2 Örtliche Orientierung 0 1 2 3 2.3 Zeit­liche Orientierung 0 1 2 3 2.4. Erinnern an we­sent­liche Ereignisse oder 0 1 2 3 ­Beobachtungen 2.5 Steuern von mehrschrittigen Alltags­handlungen 0 1 2 3 2.6 Treffen von Entscheidungen im ­Alltag 0 1 2 3 2.7 Verstehen von Sach­verhalten und In­forma­tionen 0 1 2 3 2.8 Erkennen von R ­ isiken und Gefahren 0 1 2 3 2.9 Mitteilen von elemen­taren Bedürfnissen 0 1 2 3 2.10 Ver­stehen von Aufforderungen 0 1 2 3 2.11 Beteiligen an einem Gespräch 0 1 2 3 Modul 3: Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychische Pro­blemlagen Das Modul umfasst dreizehn Kriterien, deren Häufigkeit des Auftretens in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunk- ten gewertet wird: Ziffer Kriterien nie oder sehr selten (ein- bis häufig (zweimal täglich ­selten dreimal innerhalb bis mehrmals von zwei wöchentlich, aber Wochen) nicht täglich) 3.1 Motorisch geprägte Verhaltensauffällig­keiten 0 1 3 5 3.2 Nächt­liche Unruhe 0 1 3 5 3.3 Selbstschädigendes und auto­aggressives 0 1 3 5 ­Ver­halten 3.4. Beschädigen von Gegenständen 0 1 3 5 3.5 Physisch aggressives Verhalten gegenüber 0 1 3 5 ­anderen Personen 3.6 Verbale Aggression 0 1 3 5 3.7 Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten 0 1 3 5 3.8 Abwehr pflegerischer und anderer unter­ 0 1 3 5 stützender Maßnahmen 3.9 Wahnvorstellungen 0 1 3 5 3.10 Ängste 0 1 3 5 3.11 Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage 0 1 3 5 3.12 Sozial inadäquate ­Verhaltensweisen 0 1 3 5 3.13 Sonstige pflege­relevante inadäquate Handlungen 0 1 3 5 Modul 4: Einzelpunkte im Bereich der Selbstversorgung Das Modul umfasst dreizehn Kriterien: Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.12. Die Ausprägungen der Krite­rien 4.1 bis 4.12 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet: 67 [Seite 68] Ziffer Kriterien selbständig überwiegend überwiegend unselbständig selbständig unselbständig 4.1 Waschen des vorderen Ober­körpers 0 1 2 3 4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, 0 1 2 3 Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren) 4.3 Waschen des Intim­bereichs 0 1 2 3 4.4. Duschen und B ­ aden einschließlich W ­ aschen der 0 1 2 3 ­Haare 4.5 An- und Auskleiden des Ober­körpers 0 1 2 3 4.6 An- und Auskleiden des Unterkörpers 0 1 2 3 4.7 Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Ein- 0 1 2 3 gießen von Getränken 4.8 Essen 0 3 6 9 4.9 Trinken 0 2 4 6 4.10 Benutzen e­ iner ­Toilette oder e­ ines 0 2 4 6 Toilettenstuhls 4.11 Bewältigen der Folgen ­einer Harn­inkontinenz 0 1 2 3 und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma 4.12 Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz 0 1 2 3 und Umgang mit ­Stoma Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.8 sowie die Ausprägung der Kriterien der Ziffern 4.9 und 4.10 werden wegen ihrer ­besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung stärker gewichtet. Die Einzelpunkte für die Kriterien der Z­ iffern 4.11 und 4.12 gehen in die Berechnung nur ein, wenn bei der Begutachtung beim Ver­ sicherten darüber hinaus die Feststellung „überwiegend inkontinent“ oder „vollständig inkontinent“ getroffen wird oder eine künstliche Ableitung von Stuhl oder Harn erfolgt. Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.13 Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.13 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Ziffer Kriterien entfällt teilweise voll­ständig 4.13 Ernährung parental oder über Sonde 0 6 3 Das Kriterium ist mit „entfällt“ (0 Punkte) zu bewerten, wenn eine regelmäßige und tägliche parenterale Ernährung oder Sondenernäh- rung auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, nicht erforderlich ist. Kann die parenterale Ernährung oder Sondenernäh- rung ohne Hilfe durch andere selbständig durchgeführt werden, werden ebenfalls keine Punkte vergeben. Das Kriterium ist mit „teilweise“ (6 Punkte) zu bewerten, wenn eine parenterale Ernährung oder Sondenernährung zur Vermeidung von Mangelernährung mit Hilfe täglich und zusätzlich zur oralen Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit erfolgt. Das Kriterium ist mit „vollständig“ (3 Punkte) zu bewerten, wenn die Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit ausschließlich oder nahezu ausschließlich parenteral oder über eine Sonde erfolgt. Bei einer vollständigen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung werden weniger Punkte vergeben als bei einer teilweisen parente- ralen Ernährung oder Sondenernährung, da der oft hohe Aufwand zur Unterstützung bei der oralen Nahrungsaufnahme im Fall aus- schließlich parenteraler oder Sondenernährung weitgehend entfällt. Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.K Bei Kindern im Alter bis 18 Monate werden die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.13 durch das Kriterium 4.K ersetzt und wie folgt gewertet: Ziffer Kriterium Einzelpunkte 4.K Bestehen gravierender Probleme bei der Nah- 20 rungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven ­Hilfebedarf auslösen Modul 5: Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und des selbständigen Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Das Modul umfasst sechzehn Kriterien. Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7: Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den K ­ riterien der ­Ziffern 5.1 bis 5.7 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet. Ziffer Kriterien in Bezug auf entfällt oder Anzahl der Maßnahmen ­selbständig pro Tag pro ­Woche pro ­Monat 5.1 Medikation 0 5.2 Injektion (subcutan oder intramuskulär) 0 5.3 Versorgung intravenöser Zu­gänge (Port) 0 5.4. Absaugen und Sauerstoffgabe 0 5.5 Einreibungen oder Kälte- und Wärme­ 0 anwendungen 5.6 Messung und Deutung von Körperzuständen 0 68 [Seite 69] Ziffer Kriterien in Bezug auf entfällt oder Anzahl der Maßnahmen ­selbständig pro Tag pro ­Woche pro ­Monat 5.7 Körpernahe Hilfs­mittel 0 Summe der ­Maßnahmen aus 5.1 bis 5.7 0 Umrechnung in Maßnahmen pro Tag 0 Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 Maß­nahme p­ro Tag keine oder s­ eltener als mindestens einmal bis mehr als dreimal bis mehr als achtmal täglich einmal täglich maximal dreimal täglich maximal achtmal täglich Einzelpunkte 0 1 2 3 Für jedes der Kriterien 5.1 bis 5.7 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer, vor- aussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, vor- aussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können. Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monat­lichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.1 bis 5.7 summiert (erfolgt zum Beispiel täglich dreimal eine Medikamentengabe – Kriterium 5.1 – und einmal Blutzucker­messen – Kriterium 5.6 –, entspricht dies vier Maßnahmen pro Tag). Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt. Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den Kriterien der ­Ziffern 5.8 bis 5.11 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Ziffer Krite­rien in Bezug auf entfällt oder Anzahl der Maßnahmen ­selbständig pro Tag pro ­Woche pro ­Monat 5.8 Verbandswechsel und Wundversorgung 0 5.9 Versorgung mit S­ toma 0 5.10 Regelmäßige Einmalkatheterisierung und 0 ­Nutzung von Abführ­methoden 5.11 Thera­piemaßnahmen in häuslicher Umgebung 0 Summe der ­Maßnahmen aus 5.8 bis 5.11 0 Umrechnung in Maßnahmen pro Tag 0 Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 Maß­nahme pro Tag keine oder seltener als ein- bis mehrmals ein- bis unter dreimal mindestens dreimal einmal wöchentlich wöchentlich täglich ­täglich Einzelpunkte 0 1 2 3 Für jedes der Kriterien 5.8 bis 5.11 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer, ­voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können. Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monat­lichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.8 bis 5.11 summiert. Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt. Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.K Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit von zeit- und technikintensiven Maßnahmen in häuslicher Umgebung, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden ­Einzelpunkten gewertet: Ziffer Krite­rium in Bezug auf entfällt oder täglich wöchentliche monat­liche ­selbständig Häufigkeit ­Häufigkeit ­multipliziert mit ­multi­pliziert mit 5.12 Zeit- und technikintensive Maßnahmen in 0 60 8,6 2 ­häuslicher Umgebung Für das Kriterium der Ziffer 5.12 wird zunächst die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten ­Maßnahmen, die wöchentlich vorkommen, und die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Maß- nahmen, die monatlich vorkommen, erfasst. Kommen Maßnahmen regelmäßig täglich vor, werden 60 Punkte vergeben. Jede regelmäßige wöchentliche Maßnahme wird mit 8,6 Punkten gewertet. Jede regelmäßige monatliche Maßnahme wird mit zwei Punkten gewertet. 69 [Seite 70] Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird wie folgt erhoben und mit den nachstehenden Punkten gewertet: Ziffer Kriterien entfällt oder wöchentliche monat­liche ­selbständig Häufigkeit ­Häufigkeit ­multipliziert mit ­multipliziert mit 5.13 Arzt­besuche 0 4,3 1 5.14 Besuch anderer medizinischer oder thera­peu- 0 4,3 1 tischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden) 5.15 Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer 0 8,6 2 ­medizinischer oder therapeutischer Ein­ richtungen (länger als drei Stunden) 5.K Besuche von Einrichtungen zur Frühförderung 0 4,3 1 bei Kindern Für jedes der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird zunächst die Anzahl der regel­mäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchge- führten Besuche, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, und die Anzahl der regelmä- ßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Besuche, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, erfasst. Jeder regelmäßige monatliche Besuch wird mit einem Punkt gewertet. Jeder regelmäßige wöchentliche Besuch wird mit 4,3 Punkten gewertet. Handelt es sich um zeitlich ausgedehnte Arztbesuche oder Besuche von anderen medizinischen oder therapeutischen Einrichtungen, werden sie doppelt gewertet. Die Punkte der Kriterien 5.12 bis 5.15 – bei Kindern bis 5.K – werden addiert. Die K ­ riterien der Ziffern 5.12 bis 5.15 – bei Kindern bis 5.K – werden anhand der Summe der so erreichten Punkte mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Summe Einzelpunkte 0 bis unter 4,3 0 4,3 bis unter 8,6 1 8,6 bis unter 12,9 2 12,9 bis unter 60 3 60 und mehr 6 Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 5.16 Die Ausprägung des Kriteriums der Ziffer 5.16 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Ziffer Krite­rien entfällt oder überwiegend überwiegend unselbständig ­selbständig selbständig unselbständig 5.16 Einhaltung e­ iner Diät und ­anderer krankheits- 0 1 2 3 oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften Modul 6: Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Das Modul umfasst sechs Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden: Ziffer Krite­rien selbständig überwiegend überwiegend unselbständig selbständig unselbständig 6.1 Gestaltung des Tages­ablaufs und Anpassung an 0 1 2 3 Veränderungen 6.2 Ruhen und Schlafen 0 1 2 3 6.3 Sich Beschäftigen 0 1 2 3 6.4 Vornehmen von in die Zukunft gerichteten 0 1 2 3 ­Planungen 6.5 Inter­aktion mit Personen in direktem Kontakt 0 1 2 3 6.6 Kontaktpflege zu Personen außerhalb des 0 1 2 3 ­direkten Umfelds Anlage 2 (zu § 15) Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte) Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeit im Modul Module Gewichtung 0 1 2 3 4 Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste 1 Mobilität 0–1 2–3 4–5 6–9 10–15 Summe der Einzel­ punkte im ­Modul 1 10 % 0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im Modul 1 70 [Seite 71] Module Gewichtung 0 1 2 3 4 Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste 2 Kognitive und kommu­ 0–1 2–5 6–10 11–16 17–33 Summe der Einzel­ nikative Fähig­keiten punkte im Modul 2 3 Verhaltensweisen und 0 1–2 3–4 5–6 7–65 Summe der Einzel­ psychische Pro­blem­ 15 % punkte im Modul 3 lagen Höchster Wert aus 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte für Modul 2 oder Modul 3 die Mo­dule 2 und 3 4 Selbst­versorgung 0–2 3–7 8–18 19–36 37–54 Summe der Einzel­ punkte im Modul 4 40 % 0 10 20 30 40 Gewichtete Punkte im Modul 4 5 Bewältigung von und 0 1 2–3 4–5 6–15 Summe der Einzel­ selbständiger Umgang punkte im ­Modul 5 mit krankheits- oder 0 5 10 15 20 Gewichtete Punkte 20 % therapiebedingten im ­Modul 5 Anforderungen und Belastungen 6 Gestaltung des Alltags­ 0 1–3 4–6 7–11 12–18 Summe der Einzel­ lebens und s­ ozialer punkte im ­Modul 6 Kontakte 15 % 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte im ­Modul 6 7 Außerhäusliche Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Dar­stellung der qualitativen Aus­ ­Aktivi­täten prägungen bei den einzelnen Kriterien aus­reichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- 8 Haushaltsführung und Pflegeplanung ableiten zu können. § 18 Verfahren zur Feststellung Pflegebedürftigen während des Aus- ersten acht Wochen hinaus weiter gezahlt. landsaufenthaltes be­gleitet, der Pfle­gebedürftigkeit (3) Die Leistungen zur sozialen Sicherung 2. soweit Versicherte Entschädigungsleis­ nach den §§ 44 und 44a ruhen nicht Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem tungen wegen Pflegebedürftigkeit aus 1. f ür die Dauer der häuslichen Kranken- Antragsteller eine Liste zu übersenden, in der gesetzlichen Unfallversicherung, pflege, der mindestens drei unabhängige Gutach- nach dem Soldatenentschädigungsge- terinnen oder Gutachter zur Auswahl 2. b  ei vorübergehendem Auslandsaufent- setz oder aus öffentlichen Kassen auf- benannt werden, halt des Versicherten von bis zu acht grund gesetzlich geregelter Unfall­ 1. wenn nach Absatz 1 unabhängige Gut- versorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Wochen im Kalenderjahr, achterinnen oder Gutachter mit der Prü- Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leis- 3. b  ei Erholungsurlaub der Pflegeperson fung beauftragt werden sollen oder tungen aus dem Ausland oder von einer von bis zu acht Wochen im Kalenderjahr 2. wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab zwi­schenstaatlichen oder überstaat­ sowie Antragstellung keine Begutachtung lichen Einrichtung bezogen werden. 4. in den ersten acht Wochen einer vollsta- erfolgt ist. (1a) Der Anspruch auf Pflegegeld nach tionären Krankenhausbehandlung oder Der Antragsteller ist auf die Qualifikation § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 einer stationären Leistung zur medizini- und auf die Unabhängigkeit der benannten ruht nicht bei pflegebedürftigen Versicher­ schen Vorsorge oder Rehabilitation. Gutachterinnen und Gutachter hinzuwei- ten, die sich in einem Mitgliedstaat der sen. Hat sich der Antragsteller für eine Europäischen Union, einem Vertragsstaat benannte Gutachterin oder einen benann- des Abkommens über den Europäischen § 43 Inhalt der Leistung ten Gutachter entschieden, wird dem Wirtschaftsraum oder der Schweiz auf­ Wunsch entsprochen. Der Antragsteller hat halten. (1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 der Pflegekasse seine Entscheidung inner- bis 5 haben Anspruch auf Pflege in voll­ (2) Der Anspruch auf Leistungen bei häus­ stationären Einrichtungen. halb einer Woche ab Kenntnis der Namen li­cher Pflege ruht darüber hinaus, soweit der Gutachterinnen und Gutachter mitzu- im Rahmen des Anspruchs auf häusliche (2) Für Pflegebedürftige in vollstationären teilen, ansonsten kann die Pflegekasse eine Kran­kenpflege (§ 37 des Fünften Buches) Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse Gutachterin oder einen Gutachter aus der auch Anspruch auf Leistungen besteht, im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge übersandten Liste beauftragen. Satz 1 deren Inhalt den Leistungen nach § 36 ent- nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwen- Nummer 2 findet keine Anwendung, wenn spricht, sowie für die Dauer des stationären dungen einschließlich der Aufwendungen die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu Aufenthalts in einer Einrichtung im Sinne für Betreuung und die Aufwendungen für vertreten hat. des § 71 Abs. 4, soweit § 39 nichts Abwei- Leistungen der medizinischen Behandlungs- chendes bestimmt. Pflege­geld nach § 37 pflege. Der Anspruch beträgt je Kalender- oder ­anteiliges Pflegegeld nach § 38 ist in monat § 34 Ruhen der Leistungs­ den ersten acht Wochen einer vollstatio­ 1. 805 Euro für Pflegebedürftige des ansprüche nären Krankenhausbehandlung, einer häus- Pflege­grades 2, lichen Krankenpflege mit Anspruch auf (1) Der Anspruch auf Leistungen ruht: Leistungen, deren Inhalt den Leistungen 2. 1.319 Euro für Pflegebedürftige des 1. solange sich der Versicherte im Ausland nach § 36 entspricht, oder einer stationä- Pflegegrades 3, aufhält. Bei vorübergehendem Aus­­ ren Leistung zur medizinischen Rehabili­ 3. 1.855 Euro für Pflegebedürftige des landsaufenthalt von bis zu acht Wochen tation weiter zu zah­len; bei Pflegebedür­ Pflegegrades 4, im Kalenderjahr ist das Pflege­geld nach ftigen, die ihre Pflege durch von ihnen § 37 oder anteiliges Pflege­geld nach beschäftigte besondere Pflegekräfte sicher- 4. 2.096 Euro für Pflegebedürftige des § 38 weiter zu gewähren. stellen und bei denen § 66 Absatz 4 Satz 2 Pflegegrades 5. Für die Pflegesach­leistung gilt dies nur, des Zwölften Buches An­wendung findet, Abweichend von Satz 1 übernimmt die soweit die Pflege­kraft, die ansonsten wird das Pflegegeld nach § 37 oder anteili- Pflegekasse auch Aufwendungen für die Pflegesachleis­tung erbringt, den ges Pflegegeld nach § 38 auch über die Unterkunft und Verpflegung, soweit der 71 [Seite 72] nach Satz 2 gewährte Leistungsbetrag die Dienstleistungen. Alltag entstanden sind. Die Vergütungen in Satz 1 genannten Aufwendungen über- (2) Angebote zur Unterstützung im Alltag für ambulante Pflegesachleistungen nach steigt. beinhalten die Übernahme von Betreuung § 36 sind vorrangig abzurechnen. Im Rah- (3) Wählen Pflegebedürftige des Pflege- und allgemeiner Beaufsichtigung, eine die men der Kombinationsleistung nach § 38 grades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten gilt die Erstattung der Aufwendungen für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Auf- stärkende oder stabilisierende Alltags­ nach Satz 1 als Inanspruchnahme der dem wendungen einen Zuschuss in Höhe von begleitung, Unterstützungsleistungen für Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 131 Euro monatlich. Angehörige und vergleichbar Nahestehen- zustehenden Sachleistung. Ist vor der Aus- de in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur zahlung der Kostenerstattung nach Satz 1 (4) Bei vorübergehender Abwesenheit von für den jeweiligen Kalendermonat bereits Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim besseren Bewältigung des Pflegealltags, die Erbringung von Dienstleistungen, orga- mehr Pflegegeld oder anteiliges Pflege- werden die Leistungen für vollstationäre geld an den Pflegebedürftigen ausgezahlt Pflege erbracht, solange die Voraussetzungen nisatorische Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen. Die Angebote ver- worden, als er nach Berücksichtigung des des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorliegen. Betrags der zu erstattenden Aufwendungen fügen über ein Konzept, das Angaben zur Qualitätssicherung des Angebots sowie beanspruchen kann, wird der Kostenerstat- eine Übersicht über die Leistungen, die tungsbetrag insoweit mit dem bereits aus- § 45a Angebote zur Unterstüt­ angeboten werden sollen, und die Höhe der gezahlten Pflegegeldbetrag verrechnet. zung im Alltag, Umwandlung des den Pflegebedürftigen hierfür in Rechnung Beziehen Anspruchsberechtigte die Leis- ambulanten Sachleistungsbetrags gestellten Kosten enthält. Das Konzept tung nach Satz 1, findet § 37 Absatz 3 bis umfasst ferner Angaben zur zielgruppen- 5 und 7 bis 9 Anwendung; § 37 Absatz 6 (Umwandlungsanspruch), Verord­ findet mit der Maßgabe entsprechende und tätigkeitsgerechten Qualifikation der nungsermächtigung Helfenden und zu dem Vorhandensein von Anwendung, dass eine Kürzung oder Ent- (1) Angebote zur Unterstützung im Alltag Grund- und Notfallwissen im Umgang mit ziehung in Bezug auf die Kostenerstattung tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlas- Pflegebedürftigen sowie dazu, wie eine nach Satz 1 erfolgt. Die Inanspruchnahme ten, und helfen Pflegebedürftigen, mög- angemessene Schulung und Fortbildung der Umwandlung des ambulanten Sach­ lichst lange in ihrer häuslichen Umgebung der Helfenden sowie eine kontinuierliche leistungsbetrags nach Satz 1 und die Inan- zu bleiben, soziale Kontakte aufrecht zu fachliche Begleitung und Unterstützung spruchnahme des Entlastungsbetrags nach erhalten und ihren Alltag weiterhin mög- insbesondere von ehrenamtlich Helfenden § 45b erfolgen unabhängig voneinander. lichst selbständig bewältigen zu können. in ihrer Arbeit gesichert wird. Bei wesent­ Angebote zur Unterstützung im Alltag sind lichen Änderungen hinsichtlich der ange- botenen Leistungen ist das Konzept ent- § 126 Zulagenberechtigte 1. Angebote, in denen insbesondere sprechend fortzuschreiben; bei Änderung ­ehrenamtliche Helferinnen und Helfer Personen, die nach dem Dritten Kapitel in der hierfür in Rechnung gestellten Kosten der sozialen oder privaten Pflegever­ unter pflegefachlicher Anleitung die sind die entsprechenden Angaben zu aktu- Betreuung von Pflegebedürftigen mit sicherung versichert sind (zulage­ alisieren. berechtigte Personen), haben bei Vorliegen allgemeinem oder mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im (3) Die Landesregierungen werden ermäch- einer auf ihren Namen lautenden privaten häuslichen Bereich übernehmen tigt, durch Rechtsverordnung das Nähere Pflege-Zusatzversiche­rung unter den in § (Betreuungsangebote), über die Anerkennung der Angebote zur 127 Absatz 2 genannten Voraussetzungen Unterstützung im Alltag im Sinne der Anspruch auf eine Pflege­vorsorge­zulage. 2. Angebote, die der gezielten Entlastung Absätze 1 und 2 einschließlich der Vorga- Davon ausgenommen sind Personen, die und beratenden Unterstützung von ben zur regelmäßigen Qualitätssicherung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet pflegenden Angehörigen und vergleich- der Angebote und zur regelmäßigen Über- haben, sowie Personen, die vor Abschluss bar nahestehenden Pflegepersonen in mittlung einer Übersicht über die aktuell der privaten Pflege-Zusatzversi­cherung ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen angebotenen Leistungen und die Höhe der bereits als Pflegebedürftige Leistungen (Angebote zur Entlastung von Pflegen- hierfür erhobenen Kosten zu bestimmen. nach dem Vierten Kapitel oder gleich­ den), Beim Erlass der Rechtsverordnung sollen sie wertige Vertrags­leistungen der privaten 3. Angebote, die dazu dienen, die Pflege- die gemäß § 45c Absatz 7 beschlossenen Pflege-Pflichtversi­cherung beziehen oder bedürftigen bei der Bewältigung von Empfehlungen berücksichtigen. bezogen haben. allgemeinen oder pflegebedingten (4) Pflegebedürftige in häuslicher Pflege Anforderungen des Alltags oder im mit mindestens Pflegegrad 2 können eine Haushalt, insbesondere bei der Haus- Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwen- § 127 Pflegevorsorgezulage, haltsführung, oder bei der eigenverant- wortlichen Organisation individuell dungen für Leistungen der nach Landes- Förder­voraussetzungen recht anerkannten Angebote zur Unter- benötigter Hilfeleistungen zu unter­ (1) Leistet die zulageberechtigte Person stützung im Alltag unter Anrechnung auf stützen (Angebote zur Entlastung im mindestens einen Beitrag von monatlich ihren Anspruch auf ambulante Pflegesach- Alltag). 10 Euro im jeweiligen Beitragsjahr zuguns- leistungen nach § 36 erhalten, soweit für ten einer auf ihren Namen lautenden, Die Angebote benötigen eine Anerkennung den entsprechenden Leistungsbetrag nach gemäß Absatz 2 förderfähigen privaten durch die zuständige Behörde nach Maß- § 36 in dem jeweiligen Kalendermonat gabe des gemäß Absatz 3 erlassenen Lan- keine ambulanten Pflegesachleistungen Pflege-Zusatzversicherung, hat sie desrechts. Durch ein Angebot zur Unter- bezogen wurden. Der hierfür verwendete Anspruch auf eine Zulage in Höhe von stützung im Alltag können auch mehrere Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent monatlich 5 Euro. Die Zulage wird bei dem der in Satz 2 Nummer 1 bis 3 genannten des nach § 36 für den jeweiligen Pflege- Mindestbeitrag nach Satz 1 nicht berück- Bereiche abgedeckt werden. In Betracht grad vorgesehenen Höchstleistungsbetrags sichtigt. Die Zulage wird je zulageberech- kommen als Angebote zur Unterstützung nicht überschreiten. Zur Inanspruchnahme tigter Person für jeden Monat nur für im ­Alltag insbesondere Betreuungsgruppen der Umwandlung des ambulanten Sachleis- einen Versicherungsvertrag gewährt. Der für an Demenz erkrankte Menschen, Helfe- tungsbetrags nach Satz 1 bedarf es keiner Mindestbeitrag und die Zulage sind für den rinnen- und Helferkreise zur s­ tundenweisen vorherigen Antragstellung. Die Anspruchs- förderfähigen Tarif zu verwenden. Entlastung pflegender Angehöriger im berechtigten erhalten die Kostenerstattung (2) Eine nach diesem Kapitel förderfähige häuslichen Bereich, die Tagesbetreuung in nach Satz 1 bei Beantragung der dafür private Pflege-Zusatzversicherung liegt vor, Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch erforderlichen finanziellen Mittel von der wenn das Versicherungsunternehmen hier- anerkannte ­Helferinnen oder Helfer, zuständigen Pflegekasse oder dem zustän- für ­Agenturen zur Vermittlung von Betreu- digen privaten Versicherungsunternehmen 1. die Kalkulation nach Art der Lebensver- ungs- und Entlastungsleistungen für sowie im Fall der Beihilfeberechtigung sicherung gemäß § 146 Absatz 1 Num- ­Pflegebedürftige und pflegende Ange­ anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle hörige sowie vergleichbar nahestehende gegen Vorlage entsprechender Belege über mer 1 und 2 des Versicherungsauf- ­Pflegepersonen, Familienentlastende Eigenbelastungen, die ihnen im Zusammen- sichtsgesetzes vorsieht, ­Dienste, Alltags­begleiter, Pflegebegleiter hang mit der Inanspruchnahme der Leis- 2. allen in § 126 genannten Personen und Serviceangebote für haushaltsnahe tungen der Angebote zur Unterstützung im einen Anspruch auf Versicherung 72 [Seite 73] gewährt, zentralen Stelle eingegangen ist. Soweit 3. auf das ordentliche Kündigungsrecht der zuständige Träger der Rentenver­ § 128 Verfahren; Haftung des sicherung keine Versicherungsnummer sowie auf eine Risikoprüfung und die Vereinbarung von Risikozuschlägen und Versiche­rungsunternehmens ­vergeben hat, vergibt die zentrale Stelle Leistungsausschlüssen verzichtet, (1) Die Zulage gemäß § 127 Absatz 1 wird zur Erfüllung der ihr zugewiesenen Auf­ auf Antrag gewährt. Die zulageberechtigte gaben eine Zulagenummer. Im Fall eines 4. bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit Person bevollmächtigt das Versicherungs­ Antrags nach Absatz 1 Satz 3 teilt die zen- im Sinne des § 14 einen vertraglichen un­ternehmen mit dem Abschluss des Ver- trale Stelle dem Versicherungsunterneh- Anspruch auf Auszahlung von Geld­ trags über eine förderfähige private leistungen für jeden der in § 15 ­men die Zulagenummer mit; von dort wird Pflege-Zusatzversicherung, die Zulage für sie an den Antragsteller weitergeleitet. Absatz 3 und 7 aufgeführten Pflege­ jedes Bei­tragsjahr zu beantragen. Sofern grade, dabei in Höhe von mindestens Die zentrale Stel­le stellt aufgrund der ihr eine Zulagenummer oder eine Versiche­ ­vorliegenden Infor­mationen fest, ob ein 600 Euro für Pflegegrad 5, vorsieht; die rungs­nummer nach § 147 des Sechsten tariflich vorgesehenen Geldleistungen Anspruch auf Zulage besteht, und veran- Buches für die zulageberechtigte Person lasst die Auszahlung an das Versicherungs­ dürfen dabei die zum Zeitpunkt des noch nicht ver­geben ist, bevollmächtigt sie Vertragsabschlusses jeweils geltende unternehmen zugunsten der zulage­ zugleich ihr Ver­sicherungsunternehmen, Höhe der Leistungen dieses Buches eine Zulagenummer bei der zentralen berechtigten Person. Ein geson­derter nicht überschreiten, eine Dynamisierung Stelle zu beantragen. Das Versicherungsun- Zulagebescheid ergeht vorbehaltlich des bis zur Höhe der allgemeinen Inflations- ternehmen ist verpflichtet, der zentralen Satzes 9 nicht. Das Versicherungsunter- rate ist jedoch zulässig; weitere Leistun- Stelle nach amtlich vorge­schriebenem nehmen hat die erhaltenen Zulagen unver­ gen darf der förderfähige Tarif nicht Datensatz durch amtlich be­stimmte Daten- züglich dem begünstigten Vertrag gutzu­ vorsehen, fernübertragung zur Feststel­lung der schreiben. Eine Festsetzung der Zulage 5. bei der Feststellung des Versicherungs- Anspruchsberechtigung auf Auszah­lung er­folgt nur auf besonderen Antrag der falles sowie der Festsetzung des Pflege- der Zulage zugleich mit dem Antrag in zulageberechtigten Person. Der Antrag ist grades dem Ergebnis des Verfahrens zur dem Zeitraum vom 1. Januar bis zum schriftlich innerhalb eines Jahres nach Feststellung der Pflegebedürftigkeit 31. März des Kalenderjahres, das auf das Über­sendung der Information nach Absatz 3 gemäß den §§ 18 bis 18c folgt; bei Ver- Bei­tragsjahr folgt, Folgendes zu übermit- durch das Versicherungsunternehmen vom sicherten der privaten Pflege-Pflichtver- teln: Antrag­steller an das Versicherungsunter- sicherung sind die entsprechenden Fest- 1. die Antragsdaten, nehmen zu richten. Das Versicherungs­ stellungen des privaten Versicherungs- unternehmen leitet den Antrag der zen­ unternehmens zugrunde zu legen, 2. die Höhe der für die zulagenfähige priva­te Pflege-Zusatzversicherung tralen Stelle zur Festset­zung zu. Es hat 6. die Wartezeit auf höchstens fünf Jahre geleisteten Beiträge, dem Antrag eine Stellung­nahme und die beschränkt, zur Festsetzung erforderli­chen Unterlagen 3. die Vertragsdaten, beizufügen. Die zentrale Stelle teilt die 7. einem Versicherungsnehmer, der hilfe- 4. die Versicherungsnummer nach § 147 Festsetzung auch dem Versi­cherungs­unter­ bedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches ist oder allein durch des Sechsten Buches, die Zulagennum- nehmen mit. Erkennt die zent­rale Stelle Zahlung des Beitrags hilfebedürftig mer der zulagenberechtigten Person nachträglich, dass der Zulageanspruch würde, einen Anspruch gewährt, den oder einen Antrag auf Vergabe einer nicht bestanden hat oder weggefallen ist, Vertrag ohne Aufrechterhaltung des Zulagennummer, so hat sie zu Unrecht gutge­schriebene oder Versicherungsschutzes für eine Dauer 5. weitere zur Auszahlung der Zulage ausgezahlte Zulagen zu­rückzufordern und von mindestens drei Jahren ruhen zu erfor­derliche Angaben, dies dem Versicherungs­unternehmen durch lassen oder den Vertrag binnen einer Datensatz mitzuteilen. 6. die Bestätigung, dass der Antragsteller Frist von drei Monaten nach Eintritt der eine zulagenberechtigte Person im Sinne (3) Kommt die zentrale Stelle zu dem Hilfebedürftigkeit rückwirkend zum des § 126 ist, sowie Ergeb­nis, dass kein Anspruch auf Zulage Zeitpunkt des Eintritts zu kündigen; für 7. die Bestätigung, dass der jeweilige Ver­ besteht oder bestanden hat, teilt sie dies den Fall der Ruhendstellung beginnt diese Frist mit dem Ende der Ruhend- sicherungsvertrag die Voraussetzungen dem Versi­cherungsunternehmen mit. Dieses stellung, wenn Hilfebedürftigkeit des § 127 Absatz 2 erfüllt. hat die versicherte Person innerhalb eines weiterhin vorliegt, Monats nach Eingang des entsprechenden Die zulageberechtigte Person ist verpflich­ Datensat­zes darüber zu informieren. 8. die Höhe der in Ansatz gebrachten Ver- tet, dem Versicherungsunternehmen un­- waltungs- und Abschlusskosten be- verzüg­lich eine Änderung der Verhältnisse (4) Das Versicherungsunternehmen haftet grenzt; das Nähere dazu wird in der mitzutei­len, die zu einem Wegfall des im Fall der Auszahlung einer Zulage Rechtsverordnung nach § 130 geregelt. ­Zulageanspruchs führt. Hat für das Bei- ­gegenüber dem Zulageempfänger dafür, trags­jahr, für das das Versicherungsun­ dass die in § 127 Absatz 2 genannten Der Verband der privaten Krankenversiche- ternehmen bereits eine Zulage beantragt ­Voraussetzungen erfüllt sind. rung e. V. wird damit beliehen, hierfür hat, kein Zulageanspruch bestanden, hat brancheneinheitliche Vertragsmuster fest- das Versi­cherungsunternehmen diesen (5) Die von der zentralen Stelle veranlass­ zulegen, die von den Versicherungsunter- Antragsdaten­satz zu stornieren. ten Auszahlungen von Pflegevorsorgezula- nehmen als Teil der Allgemeinen Versiche- gen sowie die entstehenden Verwaltungs­ rungsbedingungen förderfähiger Pflege- (2) Die Auszahlung der Zulage erfolgt kosten werden vom Bundes­ministerium für Zusatzversicherungen zu verwenden sind. durch eine zentrale Stelle bei der Deut- schen Ren­tenversicherung Bund; das Gesund­heit getragen. Zu den Verwaltungs­ Die Beleihung nach Satz 2 umfasst die kosten gehören auch die entsprechenden Befugnis, für Versicherungsunternehmen, ­Nähere, insbe­sondere die Höhe der Ver­ waltungskostener­stattung, wird durch Kosten für den Aufbau der technischen die förderfähige private Pflege-Zusatzver- und organisato­rischen Infrastruktur. Die sicherungen anbieten, einen Ausgleich für ­Verwaltungsvereinba­rung zwischen dem Bundesministerium für Gesundheit und der gesamten Verwal­tungskosten werden nach Überschäden einzurichten; § 111 Absatz 1 Deutschen Rentenversi­cherung Bund gere- Ablauf eines jeden Beitragsjahres erstattet; Satz 1 und 2 und Absatz 2 gilt entspre- gelt. Die Zulage wird bei Vorliegen der Vor- dabei sind die Per­sonal- und Sachkosten- chend. Die Fachaufsicht über den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zu aussetzungen an das Ver­sicherungs­unter­ sätze des Bundes entsprechend anzuwen- nehmen gezahlt, bei dem der Vertrag über den. Ab dem Jahr 2014 werden monatliche den in den Sätzen 2 und 3 genannten Auf- die private Pflege-Zusatzversicherung Abschläge gezahlt. Soweit das Bundes­ gaben übt das Bundesministerium für besteht, für den die Zu­lage beantragt versicherungsamt die Aufsicht über die Gesundheit aus. wurde. Wird für eine zulageberechtigte zentrale Stelle ausübt, un­tersteht es (3) Der Anspruch auf die Zulage entsteht Person die Zulage für mehr als einen pri­ ­abweichend von § 94 Absatz 2 Satz 2 des mit Ablauf des Kalenderjahres, für das die vaten Pflege-Zusatzversicherungsvertrag Vierten Buches dem Bundesmi­nisterium für Beiträge zu einer privaten Pflege-Zusatz- beantragt, so wird die Zulage für den Gesundheit. versicherung gemäß § 127 Absatz 1 geleis- jeweili­gen Monat nur für den Vertrag tet worden sind (Beitragsjahr). gewährt, für den der Antrag zuerst bei der 73 [Seite 74] Lebenspartnerschaftsgesetz erfolgen. Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht (LPartG) [in der bis 22.12. 2018 geltenden Fassung] wirksam begründet werden aktuelle Fassung 1. mit einer Person, die minderjährig oder § 1 Form und Voraussetzungen mit einer dritten Person verheiratet ist § 1 Lebenspartnerschaft (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die oder bereits mit einer anderen Person Nach dem 30. September 2017 können gegenüber dem Standesbeamten persönlich eine Lebenspartnerschaft führt; Lebenspartnerschaften zwischen zwei Per- und bei gleichzeitiger Anwesenheit erklären, 2. zwischen Personen, die in gerader Linie sonen gleichen Geschlechts nicht mehr miteinander eine Partnerschaft auf Lebens- miteinander verwandt sind; begründet werden. Dieses Gesetz gilt für zeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen 1. vor dem 1. Oktober 2017 in der oder Lebenspartner), begründen eine Lebens­ Geschwistern; ­Bundesrepublik Deutschland begründete partnerschaft. Die Erklärungen können Lebenspartnerschaften und nicht unter einer Bedingung oder Zeit­ 4. wenn die Lebenspartner bei der Begrün- bestimmung abgegeben werden. dung der Lebenspartnerschaft darüber 2. im Ausland begründete Lebenspartner- einig sind, keine Verpflichtungen gemäß schaften, soweit auf sie deutsches Recht (2) Der Standesbeamte soll die Lebens­ § 2 begründen zu wollen. anwendbar ist. partner einzeln befragen, ob sie eine Lebens­ partnerschaft begründen wollen. Wenn die (4) Aus dem Versprechen, eine Lebens­ Lebenspartner diese Frage bejahen, soll der partnerschaft zu begründen, kann kein Standesbeamte erklären, dass die Lebens­ Antrag auf Begründung der Lebenspartner- partnerschaft nunmehr begründet ist. schaft gestellt werden. § 1297 Abs. 2 und Die Begründung der Lebenspartnerschaft die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen Gesetzbuchs gelten entsprechend. 74 [Seite 75] LVM Krankenversicherungs-AG Hinweise zum Datenschutz Stand: 1. Mai 2026 Information über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die LVM Krankenversicherungs-AG Mit diesen Hinweisen informieren wir Sie über die Entwicklung neuer Tarife oder zur Erfüllung Krankheitskostenvoll- oder Beihilferestkosten- die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten aufsichtsrechtlicher Vorgaben. Die Daten versicherung abschließen. Dies betrifft auch durch die LVM Krankenversicherungs-AG (LVM) der mit der LVM bestehenden Verträge nut- einen etwaig von Ihnen erklärten Widerspruch und die Ihnen nach dem Datenschutzrecht zuste- zen wir für eine Betrachtung der gesamten gegen die Nutzung der ePA. Weitergehende henden Rechte. Ihre Rechte können Sie bei der für Kundenbeziehung, beispielsweise zur Beratung Informationen zum Datenschutz im Rahmen der die Datenverarbeitung verantwortlichen Stelle bei Vertragsanpassungen oder -ergänzungen, im Nutzung der ePA finden Sie unter www.lvm.de/ geltend machen. Die jeweils aktuellen Daten- Rahmen von Ermessensentscheidungen oder für datenschutz. schutzhinweise und weitere Informationen zum umfassende Auskunftserteilungen. Datenschutz finden Sie unter www.lvm.de/daten- Wann löschen/sperren wir Ihre Besondere Regelungen gelten für die schutz. Verarbeitung von Gesundheitsdaten. gespeicherten Daten? Wer ist für die Verarbeitung Ihrer Hierfür benötigen wir Ihre Einwilligung und Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten, gegebenenfalls eine Entbindung von der sobald sie für die oben genannten Zwecke personenbezogenen Daten verant- Schweigepflicht. Diese werden separat ver- nicht mehr erforderlich sind. Dabei kann es wortlich? trags- oder fallbezogen eingeholt. vorkommen, dass personenbezogene Daten Für die Datenverarbeitung ist die im Antrag so lange aufbewahrt werden, wie Ansprüche Werden Ihre Daten für andere gegen unser Unternehmen geltend gemacht angegebene Gesellschaft der LVM verantwortlich. Die für die Datenverarbeitung verantwortliche Zwecke genutzt? werden können (z. B. im Rahmen von gesetz- Stelle erreichen Sie unter Ihre Daten verarbeiten wir im Rahmen der recht- lichen Verjährungsfristen von 3 oder bis zu LVM Krankenversicherungs-AG lichen Rahmenbedingungen auch, um berech- 30 Jahren). Darüber hinaus speichern wir Ihre Kolde-Ring 21, 48126 Münster tigte Interessen der LVM oder von Dritten zu personenbezogenen Daten, soweit wir dazu Tel.: 0251 702-0, E-Mail: info@lvm.de wahren. Dies kann insbesondere erforderlich sein: gesetzlich verpflichtet sind. Entsprechende Nachweis- und Aufbewahrungspflichten ergeben • zur Werbung für unsere eigenen Versiche- Wo können Sie sich über den sich unter anderem aus dem Handelsgesetzbuch, rungsprodukte und für andere Produkte Datenschutz informieren? der Abgabenordnung und dem Geldwäschegesetz. der Unternehmen der LVM und deren Die Speicherfristen betragen danach bis zu Sie können allgemeine Fragen zum Thema Kooperationspartner sowie für Markt- und 10 Jahre. Datenschutz an das Team Datenschutz rich- Meinungsumfragen, Ihre vertragsbezogenen Daten sperren wir ten. Das Team Datenschutz erreichen sie unter • zur Verhinderung und Aufklärung von 10 Jahre nach Ablauf Ihres Vertrags, sofern dem der oben genannten Anschrift mit dem Zusatz Straftaten; insbesondere nutzen wir Daten- keine weitergehenden Aufbewahrungspflichten, „Datenschutz“ oder per E-Mail unter daten- analysen zur Erkennung von Hinweisen, die Nachmeldefristen oder Leistungsversprechen schutz@lvm.de auf Versicherungsmissbrauch hindeuten unsererseits entgegenstehen. Damit stehen können. diese Daten der Sachbearbeitung nicht mehr Wie erreichen Sie den Daten- Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre perso- zur Verfügung und können auch nicht weiter- schutzbeauftragten der LVM? nenbezogenen Daten zur Erfüllung gesetzli- verarbeitet werden. Da Kunden aber häufiger Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie cher Verpflichtungen wie z. B. aufsichtsrecht- auf ältere Unterlagen zurückgreifen wollen oder per Post unter der oben genannten Anschrift mit licher Vorgaben, handels- und steuerrechtlicher müssen, können gesperrte Daten nach einem dem Zusatz „Datenschutzbeauftragter“ oder per Aufbewahrungspflichten oder im Rahmen unse- Prüfprozess durch das Team Datenschutz im E-Mail unter datenschutzbeauftragter@lvm.de. rer Beratungspflicht. Kundeninteresse für einen kurzen Zeitraum wie- Sollten wir Ihre personenbezogenen Daten für der entsperrt werden. Warum benötigen wir Ihre einen oben nicht genannten Zweck verarbeiten Angebote und Anträge, die nicht zum Abschluss personenbezogenen Daten? wollen, werden wir Sie im Rahmen der gesetz- eines Versicherungsvertrags führen, werden Wenn Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz lichen Bestimmungen darüber zuvor informieren. 3 Jahre nach Eingang physisch gelöscht, sofern stellen, benötigen wir die von Ihnen gemachten diese nicht mehr – beispielsweise für aktuelle Woher erhalten wir Ihre Vertragsverhandlungen – benötigt werden. Angaben für den Abschluss des Vertrags und zur Einschätzung des von uns zu übernehmen- personenbezogenen Daten? den Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag Ihre personenbezogenen Daten erhalten wir ins- Welche Rechtsgrundlagen liegen zustande, verarbeiten wir diese Daten zur besondere durch Sie im Rahmen der der Verarbeitung Ihrer personen- Durchführung des Vertragsverhältnisses, z. B. zum Antragstellung sowie im weiteren Vertragsverlauf bezogenen Daten zu Grunde? Vertragsabschluss oder zur Rechnungsstellung. des Versicherungsproduktes. Daneben können wir Die Verarbeitung personenbezogener Daten Angaben zu Schäden oder zu Leistungsfällen Ihre personenbezogenen Daten auch von Dritten ist gesetzlich geregelt. Die Verarbeitung Ihrer benötigen wir etwa, um prüfen zu können, ob erhalten. Beispiele dafür sind der Adressabgleich personenbezogenen Daten beruht in der Regel ein Versicherungsfall eingetreten und wie hoch bei der Deutsche Post Adress GmbH & Co. KG auf Basis von Artikel 6 Abs. 1 lit. b DSGVO der Schaden ist. oder die Abfrage von Bonitätsdaten bei einer der (Vorvertragliche Maßnahmen oder Erfüllung Der Abschluss bzw. die Durchführung des unten genannten Wirtschaftsauskunfteien. eines Vertrages). Sollte Verarbeitung auf Basis Versicherungsvertrags ist ohne die Verarbeitung KV 930 (05/2026) Zudem können wir Daten im Rahmen eines einer Einwilligung erfolgen, so sind insbesondere Ihrer personenbezogenen Daten nicht möglich. Versichererwechsels zu Ihrer elektronischen die Artikel 6 Abs. 1 lit. a, Art. 9 Abs. 2 lit. a i.V.m. Darüber hinaus benötigen wir Ihre Patientenakte (ePA) von Ihrem vorherigen Artikel 7 DSGVO maßgeblich. Eine Einwilligung personenbezogenen Daten zur Erstellung von Versicherer bzw. aus der Telematikinfrastruktur können Sie jederzeit für die Zukunft widerrufen. versicherungsspezifischen Statistiken, z. B. für (TI) erhalten, wenn Sie bei uns eine Bei einer Verarbeitung Ihrer personenbezogenen 1/2 75 [Seite 76] Daten im Rahmen des berechtigten Interesses die Erfüllung spezieller Aufgaben. Mit diesen Liste der Dienstleister: Die Dienstleisterliste liegt der LVM beziehen wir uns auf Artikel 6 Abs. 1. Stellen haben wir vertragliche Vereinbarungen Ihren Versicherungsunterlagen bei. Die jeweils lit. f DSGVO. zur Datenverarbeitung geschlossen und deren aktuelle Dienstleisterliste können Sie unter Eine Einwilligung ist nicht notwendig, wenn die Mitarbeiter wurden auf das Datengeheimnis ver- www.lvm.de/datenschutz abrufen oder unter Verarbeitung zur Geltendmachung, Ausübung pflichtet. Beispiele hierfür sind Gutachter oder datenschutz@lvm.de anfordern. oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erfor- Unterstützungsleistungen im Leistungsfall. derlich ist (Artikel 9 Abs. 2 lit. f DSGVO). Auftragsverarbeiter: Wir haben mit einigen Gibt es automatisierte Dienstleistern gesonderte vertragliche Verein- Entscheidungsprozesse? Gibt es weitere Regelungen für barungen getroffen. Diese Dienstleister werden Auf Basis Ihrer Angaben zum Risiko oder zu die Verarbeitung? dann für uns als Auftragsverarbeiter im Sinne Schäden entscheiden wir unter Umständen voll- von Art. 28 DSGVO tätig. Über die gesetzlichen Regelungen hinaus hat sich automatisiert etwa über das Zustandekommen die deutsche Versicherungswirtschaft in eigenen Rückversicherer: Von uns übernommene Risiken oder die Kündigung des Vertrags, mögliche Verhaltensregeln – dem sogenannten Code of versichern wir gegebenenfalls bei speziellen Risikoausschlüsse, über die Höhe der von Ihnen Conduct – verpflichtet, weitere Maßnahmen zur Versicherungsunternehmen (Rückversicherer). zu zahlenden Versicherungsprämie oder über Förderung des Datenschutzes zu ergreifen. Diese Dafür kann es erforderlich sein, Ihre Vertrags- unsere Leistungspflicht auf Basis von verabschie- Verhaltensregeln sind mit den zuständigen und ggf. Schadendaten an den Rückversicherer deten Regeln. Datenschutzaufsichtsbehörden abgestimmt und zu übermitteln, damit dieser sich ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall Sollten vollautomatisiert Entscheidungen ohne gelten für alle beigetretenen Versicherungs- machen kann. Darüber hinaus ist es möglich, dass menschliche Einflussnahme durchgeführt wer- unternehmen. Die „Verhaltensregeln für den der Rückversicherer unser Unternehmen aufgrund den, werden Sie mit der Rückmeldung darauf Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“ können Sie im seiner besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder hingewiesen, sofern Ihrem Begehren nicht statt- Internet unter www.lvm.de/datenschutz abrufen Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von gegeben wurde (Negativentscheidung). Sie haben oder direkt unter datenschutz@lvm.de anfor- Verfahrensabläufen unterstützt. Wir übermit- das Recht, weitere Informationen über Art und dern. teln Ihre Daten an den Rückversicherer nur, Umfang der Verarbeitung zu erhalten und eine soweit dies für die Wahrung unserer berech- Prüfung durch einen Mitarbeiter vornehmen zu Die LVM Krankenversicherungs-AG hat sich früh- tigten Interessen oder zur Absicherung Ihres lassen. zeitig zur Einhaltung dieser Verhaltensregeln verpflichtet. Vertrags erforderlich ist. Sie können weitere Informationen unter den eingangs genannten Welche Rechte haben Sie gegen- Tauschen wir Daten mit Ihrem Kontaktinformationen beim Verantwortlichen über der LVM? oder beim Team Datenschutz anfordern. früheren Versicherer aus? Ihre Rechte können Sie unter der eingangs ange- Datenverarbeitung innerhalb der Unternehmens­ gebenen Anschrift der verantwortlichen Stelle Um Ihre Angaben bei Abschluss des gruppe: Spezialisierte Bereiche unserer oder beim Team Datenschutz über den eingangs Versicherungsvertrages bzw. Ihre Angaben Unternehmensgruppe nehmen Aufgaben für die angegebenen Kontaktweg geltend machen. bei Eintritt des Versicherungsfalls überprüfen in der Gruppe verbundenen Unternehmen zentral und bei Bedarf ergänzen zu können, kann im Auskunft, Berichtigung, Löschung: Sie können wahr. Soweit ein Versicherungsvertrag zwischen dafür erforderlichen Umfang ein Austausch von Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicher- Ihnen und einem oder mehreren Unternehmen personenbezogenen Daten, mit dem von Ihnen im ten Daten verlangen. Darüber hinaus können unserer Unternehmensgruppe besteht, können Antrag benannten früheren Versicherer erfolgen. Sie unter bestimmten Voraussetzungen die Ihre Daten etwa zur zentralen Verwaltung von Anschriftendaten, für den telefonischen Kunden- Berichtigung oder die Löschung Ihrer Daten Wann holen wir Auskünfte über verlangen. service, zur Vertrags- und Leistungsbearbeitung, Ihre Bonität ein? Einschränkung der Verarbeitung: Ihnen kann für In- und Exkasso oder zur gemeinsamen Soweit es zur Wahrung unserer berechtigten Postbearbeitung in übergreifenden Daten- weiterhin ein Recht auf Einschränkung der Interessen notwendig ist, fragen wir bei beständen verarbeitet werden. In unserer Dienst- Verarbeitung Ihrer Daten zustehen. Infoscore Consumer Data GmbH leisterliste finden Sie die Unternehmen, die an Datenübertragung: Darüber hinaus steht Ihnen Rheinstr. 99, 76532 Baden-Baden einer zentralisierten Datenverarbeitung teilneh- unter bestimmten Voraussetzungen das Recht zu, oder bei men. die Herausgabe der von Ihnen bereitgestellten Schufa Holding AG Datenübermittlung in ein Drittland: Bei Unfällen Daten in einem strukturierten, gängigen und Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden außerhalb der EU oder Krankheiten in Ländern maschinenlesbaren Format zu verlangen. außerhalb der EU oder des europäischen Informationen zur Beurteilung Ihres allgemei- Widerspruchsrechte: Wirtschaftsraums kann es zu Datenüber- nen Zahlungsverhaltens ab. Ein berechtigtes mittlungen kommen. In Notfällen erfolgt eine Sie haben das Recht, einer Verarbeitung Ihrer Interesse liegt unsererseits mindestens dann vor, derartige Datenübermittlung in Ihrem Interesse personenbezogenen Daten zu Zwecken der wenn bereits vor der ersten Beitragszahlung und zur Minimierung der Folgen. Sollten bei Direktwerbung ohne Angabe von Gründen zu Versicherungsschutz bestehen soll. geplanten Übermittlungen personenbezogene widersprechen. Nähere Informationen gemäß Art. 14 DSGVO Daten an Dienstleister außerhalb des Europäischen zur Verarbeitung Ihrer Daten bei der Infoscore Wirtschaftsraums (EWR) übermittelt werden, Verarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung Consumer Data GmbH stellt Ihnen diese unter berechtigter Interessen, können Sie dieser erfolgt die Übermittlung nur, soweit dem https://finance.arvato.com/icdinfoblatt/ zur Ver- Verarbeitung widersprechen, wenn sich aus Drittland durch die EU-Kommission ein angemes- fügung. Die Schufa Holding AG stellt Ihnen diese Ihrer besonderen Situation Gründe ergeben, senes Datenschutzniveau bestätigt wurde oder Informationen unter https://www.schufa.de/de/ andere angemessene Datenschutzgarantien (z. B. die gegen die Datenverarbeitung sprechen. datenschutz-dsgvo/ zur Verfügung. verbindliche unternehmensinterne Datenschutz- vorschriften oder EU-Standardvertragsklauseln) Wo können Sie sich über den Wann geben wir Ihre Daten an vorhanden sind. Sie können die Informationen Datenschutz der LVM beschweren? Dritte weiter? auch unter den eingangs genannten Kontakt- Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Vermittler: Soweit Sie hinsichtlich Ihrer Versiche- informationen beim Verantwortlichen oder beim Team Datenschutz anfordern. Beschwerde an den eingangs genannten Daten- rungsverträge von einem Vermittler betreut wer- schutzbeauftragten der LVM oder an eine Daten- den, übermittelt unser Unternehmen die notwen- Weitere Empfänger: Darüber hinaus können digen Daten an die Sie betreuenden Vermittler. schutzaufsichtsbehörde zu wenden. wir Ihre personenbezogenen Daten an weitere Dies erfolgt nur in dem für die Betreuung und Empfänger übermitteln, wie etwa an Behörden Die für die LVM zuständige Aufsichtsbehörde Beratung benötigten Umfang. zur Erfüllung gesetzlicher Mitteilungspflichten erreichen Sie unter Dienstleister und Erfüllungsgehilfen: Die LVM (z. B. Sozialversicherungsträger, Finanzbehörden LDI NRW nutzt Dienstleister und Erfüllungsgehilfen für oder Strafverfolgungsbehörden). Postfach 20 04 44, 40102 Düsseldorf. 2/2 76 [Seite 77] Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft – Code of Conduct (Stand: 08/2018) I. Einleitung Der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V. (GDV) mit Sitz in Berlin ist die Dachorganisation der privaten Versicherer in Deutschland. Ihm gehören über 450 Mitgliedsunternehmen an. Diese bieten als Risikoträger Risikoschutz und Unterstützung sowohl für private Haushalte als auch für Industrie, Gewerbe und öffentliche Einrichtungen. Der Verband setzt sich für alle die Versicherungswirtschaft betreffenden Fachfragen und für ordnungspolitische Rahmenbedingungen ein, die den Versicherern die optimale Erfüllung ihrer Aufgaben ermöglichen. Die Versicherungswirtschaft ist von jeher darauf angewiesen, in großem Umfang personenbezogene Daten der Versicherten zu verwenden. Sie werden zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung erhoben, verarbeitet und genutzt, um Versicherte zu beraten und zu betreuen sowie um das zu versichernde Risiko einzuschätzen, die Leistungspflicht zu prüfen und Versiche- rungsmissbrauch im Interesse der Versichertengemeinschaft zu verhindern. Versicherungen können dabei heute ihre Auf- gaben nur noch mit Hilfe der elektronischen Datenverarbeitung erfüllen. Die Wahrung der informationellen Selbstbestimmung und der Schutz der Privatsphäre sowie die Sicherheit der Daten- verarbeitung sind für die Versicherungswirtschaft ein Kernanliegen, um das Vertrauen der Versicherten zu gewährleisten. Alle Regelungen zur Verarbeitung personenbezogener Daten müssen nicht nur im Einklang mit den Bestimmungen der Europäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), des Bundesdatenschutzgesetzes und aller einschlägigen bereichs- spezifischen Vorschriften über den Datenschutz stehen, sondern die beigetretenen Unternehmen der Versicherungswirtschaft verpflichten sich darüber hinaus, den Grundsätzen der Transparenz, der Erforderlichkeit der verarbeiteten Daten und der Datenminimierung in besonderer Weise nachzukommen. Hierzu hat der GDV im Einvernehmen mit seinen Mitgliedsunternehmen die folgenden Verhaltensregeln für den Umgang mit den personenbezogenen Daten der Versicherten aufgestellt. Sie schaffen für die Versicherungswirtschaft weitestgehend einheitliche Standards und fördern die Einhaltung von datenschutzrechtlichen Regelungen. Unternehmen, die die branchen- internen Verhaltensregeln anwenden, stellen damit nach Auffassung der unabhängigen Datenschutzbehörden des Bundes und der Länder damit sicher, dass die Vorgaben der Datenschutz-Grundverordnung für die Versicherungswirtschaft branchen- spezifisch konkretisiert werden. Die Mitgliedsunternehmen des GDV, die diesen Verhaltensregeln gemäß Artikel 30 beigetreten sind, verpflichten sich damit zu deren Einhaltung. Die Verhaltensregeln sollen den Versicherten der beigetretenen Unternehmen die Gewähr bieten, dass Datenschutz- und Datensicherheitsbelange bei der Gestaltung und Bearbeitung von Produkten und Dienstleistungen berücksichtigt werden. Der GDV versichert seine Unterstützung bei diesem Anliegen. Die beigetretenen Unternehmen weisen ihre Führungskräfte und ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an, die Verhaltensregeln einzuhalten. Antragsteller und Versicherte werden über die Verhaltensregeln informiert. Darüber hinaus sollen mit den Verhaltensregeln zusätzliche Einwilligungen möglichst entbehrlich gemacht werden. Grundsätzlich sind solche nur noch für die Verarbeitung von besonders sensiblen Arten personenbezogener Daten – wie Gesundheitsdaten – sowie für die Verarbeitung personenbezogener Daten zu Zwecken der Werbung oder der Markt- und Meinungsforschung erforderlich. Für die Verarbeitung von besonders sensiblen Arten personenbezogener Daten – wie Gesundheitsdaten – hat der GDV gemeinsam mit den zuständigen Aufsichtsbehörden Mustererklärungen mit Hinweisen zu deren Verwendung erarbeitet. Die beigetretenen Unternehmen sind von den Datenschutzbehörden aufgefordert – angepasst an ihre Geschäftsabläufe – Einwilligungstexte zu verwenden, die der Musterklausel entsprechen. Die vorliegenden Verhaltensregeln konkretisieren und ergänzen die datenschutzrechtlichen Regelungen für die Versiche- rungsbranche. Als Spezialregelungen für die beigetretenen Mitgliedsunternehmen des GDV erfassen sie die wichtigsten Verarbeitungen personenbezogener Daten, welche die Unternehmen im Zusammenhang mit der Begründung, Durchführung, Beendigung oder Akquise von Versicherungsverträgen sowie zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen vornehmen. Da die Verhaltensregeln geeignet sein müssen, die Datenverarbeitung aller beigetretenen Unternehmen zu regeln, sind sie möglichst allgemeingültig formuliert. Deshalb kann es erforderlich sein, dass die einzelnen Unternehmen diese in unterneh- mensspezifischen Regelungen konkretisieren. Das mit den Verhaltensregeln erreichte Datenschutz- und Datensicherheitsni- veau wird dabei nicht unterschritten. Darüber hinaus ist es den Unternehmen unbenommen, Einzelregelungen mit daten- schutzrechtlichem Mehrwert, z. B. für besonders sensible Daten wie Gesundheitsdaten oder für die Verarbeitung von Daten im Internet, zu treffen. Haben die beigetretenen Unternehmen bereits solche besonders datenschutzfreundliche Regelungen getroffen oder bestehen mit den zuständigen Aufsichtsbehörden spezielle Vereinbarungen oder Absprachen zu besonders datenschutzgerechten Verfahrensweisen, behalten diese selbstverständlich auch nach dem Beitritt zu diesen Verhaltensregeln ihre Gültigkeit. Unbeschadet der hier getroffenen Regelungen gelten die Vorschriften der DSGVO und des Bundesdatenschutzgesetzes. Unberührt bleiben die Vorschriften zu Rechten und Pflichten von Beschäftigten der Versicherungswirtschaft. II. Begriffsbestimmungen Für die Verhaltensregeln gelten die Begriffsbestimmungen der Datenschutz-Grundverordnung und des Bundesdatenschutz- gesetzes. Darüber hinaus sind: Unternehmen: A 101 (06/2020) die Mitgliedsunternehmen des GDV, soweit sie das Versicherungsgeschäft als Erstversicherer betreiben sowie mit diesem in einer Gruppe von Versicherungs- und Finanzdienstleistungsunternehmen verbundene Erstversicherungsunternehmen, einschließlich Pensionsfonds, die diesen Verhaltensregeln beigetreten sind, 77 [Seite 78] Versicherungsverhältnis: Versicherungsvertrag einschließlich der damit im Zusammenhang stehenden vorvertraglichen Maßnahmen und rechtlichen Verpflichtungen, Betroffene Personen: Versicherte, Antragsteller oder weitere Personen, deren personenbezogene Daten im Zusammenhang mit dem Versicherungs- geschäft verarbeitet werden, Versicherte: - Versicherungsnehmer und Versicherungsnehmerinnen des Unternehmens, - versicherte Personen einschließlich der Teilnehmer an Gruppenversicherungen, Antragsteller: Personen, die ein Angebot angefragt haben oder einen Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages stellen, unabhängig davon, ob der Versicherungsvertrag zustande kommt, weitere Personen: außerhalb des Versicherungsverhältnisses stehende betroffene Personen, wie Geschädigte, Zeugen und sonstige Personen, deren Daten das Unternehmen im Zusammenhang mit der Begründung, Durchführung oder Beendigung eines Versicherungs- verhältnisses verarbeitet, Geschädigte: Personen, die einen Schaden erlitten haben oder erlitten haben könnten, wie z. B. Anspruchsteller in der Haftpflichtversiche- rung, Datenverarbeitung: Erheben, Erfassen, Organisieren, Ordnen, Speichern, Anpassen oder Verändern, Auslesen, Abfragen, Verwenden, Offenlegen durch Übermitteln, Verbreiten oder Bereitstellen in einer anderen Form, Abgleichen oder Verknüpfen oder Einschränken der Verarbeitung sowie Löschen oder Vernichten personenbezogener Daten, Datenerhebung: das Beschaffen von Daten über die betroffenen Personen, Automatisierte Verarbeitung: Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener Daten unter Einsatz von Datenverarbeitungsanlagen, Automatisierte Entscheidung: Eine Entscheidung gegenüber einer einzelnen Person, die auf eine ausschließlich automatisierte Verarbeitung gestützt wird, ohne dass eine inhaltliche Bewertung und darauf gestützte Entscheidung durch eine natürliche Person stattgefunden hat, Stammdaten: die allgemeinen Daten der betroffenen Personen: Name, Adresse, Geburtsdatum, Geburtsort, Kundennummer, Beruf, Familienstand, gesetzliche Vertreter, Angaben über die Art der bestehenden Verträge (wie Vertragsstatus, Beginn- und Ablaufdaten, Versicherungsnummer(n), Zahlungsart, Rollen der betroffenen Person (z. B. Versicherungsnehmer, versicherte Person, Beitragszahler, Anspruchsteller), sowie Kontoverbindung, Telekommunikationsdaten, Authentifizierungsdaten für die elektronische oder telefonische Kommunikation, Werbesperren und andere Widersprüche, Werbeeinwilligung und Sperren für Markt- und Meinungsforschung, Vollmachten und Betreuungsregelungen, zuständige Vermittler und mit den genannten Beispielen vergleichbare Daten, Dienstleister: andere Unternehmen oder Personen, die eigenverantwortlich Aufgaben für das Unternehmen wahrnehmen, Auftragsverarbeiter: eine natürliche oder juristische Person, Einrichtung oder andere Stelle, die personenbezogene Daten im Auftrag des verant- wortlichen Unternehmens verarbeitet, Vermittler: selbstständig handelnde natürliche Personen (Handelsvertreter) und Gesellschaften, welche als Versicherungsvertreter, oder -makler im Sinne des § 59 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Versicherungsverträge vermitteln oder abschließen. Schutzwürdige Interessen: Interessen oder Grundrechte und Grundfreiheiten der betroffenen Person, die den Schutz personenbezogener Daten erfor- dern, insbesondere dann, wenn es sich bei der betroffenen Person um ein Kind handelt. III. Allgemeine Bestimmungen Art. 1 Geltungsbereich (1) Die Verhaltensregeln gelten für die Verarbeitung personenbezogener Daten im Zusammenhang mit dem Versicherungs- geschäft durch die Unternehmen. Dazu gehört neben dem Versicherungsverhältnis insbesondere die Erfüllung gesetz- licher Ansprüche, auch wenn ein Versicherungsvertrag nicht zustande kommt, nicht oder nicht mehr besteht. Zum Versicherungsgeschäft gehören auch die Gestaltung und Kalkulation von Tarifen und Produkten. (2) Unbeschadet der hier getroffenen Regelungen gelten die gesetzlichen Vorschriften zum Datenschutz, insbesondere die EU-Datenschutz-Grundverordnung und das Bundesdatenschutzgesetz. Art. 2 Zwecke der Verarbeitung (1) Die Verarbeitung personenbezogener Daten erfolgt für die Zwecke des Versicherungsgeschäfts grundsätzlich nur, soweit dies zur Begründung, Durchführung und Beendigung von Versicherungsverhältnissen erforderlich ist, insbesondere zur Bearbeitung eines Antrags, zur Beurteilung des zu versichernden Risikos, zur Erfüllung der Beratungspflichten nach dem 78 [Seite 79] Versicherungsvertragsgesetz (VVG), zur Prüfung einer Leistungspflicht und zur internen Prüfung des fristgerechten Forderungsausgleichs. Sie erfolgt auch zur Prüfung und Regulierung der Ansprüche Geschädigter in der Haftpflicht- versicherung, zur Prüfung und Abwicklung von Regressforderungen, zum Abschluss und zur Durchführung von Rück- versicherungsverträgen, zur Entwicklung von Tarifen, Produkten und Services, zur Erstellung von Statistiken, für versicherungsrelevante Forschungszwecke, z. B. Unfallforschung, zur Missbrauchsbekämpfung oder zur Erfüllung gesetzlicher und aufsichtsrechtlicher Verpflichtungen oder zu Zwecken der Werbung sowie der Markt- und Meinungs- forschung. (2) Die personenbezogenen Daten werden grundsätzlich im Rahmen der den betroffenen Personen bekannten Zweck- bestimmung verarbeitet. Eine Änderung oder Erweiterung der Zweckbestimmung erfolgt nur, wenn sie rechtlich zulässig ist und die betroffenen Personen nach Artikel 7 bzw. 8 dieser Verhaltensregeln darüber informiert wurden oder wenn die betroffenen Personen eingewilligt haben. Art. 3 Grundsätze zur Qualität der Datenverarbeitung (1) Die Unternehmen verpflichten sich, alle personenbezogenen Daten in rechtmäßiger und den schutzwürdigen Interessen der betroffenen Person entsprechender und nachvollziehbarer Weise zu verarbeiten. (2) Die Datenverarbeitung richtet sich an dem Ziel der Datenminimierung und Speicherbegrenzung aus. Personenbezogene Daten werden vorbehaltlich der Zwecke Forschung und Statistik nach Maßgabe des Art. 5 Abs. 1 lit. e) DSGVO in einer Form gespeichert, die die Identifizierung der betroffenen Personen nur so lange ermöglicht, wie es für die Zwecke der Verarbeitung erforderlich ist. Insbesondere werden die Möglichkeiten zur Anonymisierung und Pseudonymisierung genutzt, soweit dies möglich ist und der Aufwand nicht unverhältnismäßig zu dem angestrebten Schutzzweck ist. Dabei wird die Anonymisierung der Pseudonymisierung vorgezogen. (3) Das Unternehmen trägt dafür Sorge, dass die vorhandenen personenbezogenen Daten richtig und erforderlichenfalls auf dem aktuellen Stand gespeichert sind. Es werden alle angemessenen Maßnahmen dafür getroffen, dass nicht zutreffende oder unvollständige Daten unverzüglich berichtigt, gelöscht oder in der Verarbeitung eingeschränkt werden. (4) Die Maßnahmen nach den vorstehenden Absätzen werden dokumentiert. Grundsätze hierfür werden in das Datenschutz- konzept der Unternehmen aufgenommen (Art. 4 Abs. 2). Art. 4 Grundsätze der Datensicherheit (1) Zur Gewährleistung der Datensicherheit werden die erforderlichen technisch-organisatorischen Maßnahmen unter Berücksichtigung des Stands der Technik, der Implementierungskosten und der Art, des Umfangs, der Umstände und der Zwecke der Verarbeitung sowie der unterschiedlichen Eintrittswahrscheinlichkeiten und Schwere der mit der Verarbei- tung verbundenen Risiken für die Rechte und Freiheiten natürlicher Personen getroffen, um ein dem Risiko angemesse- nes Schutzniveau zu gewährleisten. Dabei werden angemessene Maßnahmen getroffen, die insbesondere gewährleisten können, dass 1. nur Befugte personenbezogene Daten zur Kenntnis nehmen können (Vertraulichkeit). Mittel hierzu sind insbesondere Berechtigungskonzepte, Pseudonymisierung oder Verschlüsselung personenbezogener Daten. 2. personenbezogene Daten während der Verarbeitung unversehrt, vollständig und aktuell bleiben (Integrität). 3. personenbezogene Daten zeitgerecht zur Verfügung stehen und ordnungsgemäß verarbeitet werden können (Verfügbarkeit, Belastbarkeit). 4. jederzeit personenbezogene Daten ihrem Ursprung zugeordnet werden können (Authentizität). 5. festgestellt werden kann, wer wann welche personenbezogenen Daten in welcher Weise eingegeben, übermittelt und verändert hat (Revisionsfähigkeit). 6. die Verfahrensweisen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten vollständig, aktuell und in einer Weise doku- mentiert sind, dass sie in zumutbarer Zeit nachvollzogen werden können (Transparenz). (2) Die in den Unternehmen veranlassten Maßnahmen werden in ein umfassendes, die Verantwortlichkeiten regelndes Datenschutz- und -sicherheitskonzept integriert, welches unter Einbeziehung der betrieblichen Datenschutzbeauftragten erstellt wird. Es beinhaltet insbesondere Verfahren zur regelmäßigen Überprüfung und Bewertung der Wirksamkeit der getroffenen Maßnahmen. Art. 5 Einwilligung (1) Soweit die Verarbeitung personenbezogener Daten auf eine Einwilligung sowie – soweit erforderlich – auf eine Schwei- gepflichtentbindungserklärung der betroffenen Personen gestützt wird, stellt das Unternehmen sicher, dass diese freiwillig, in informierter Weise und unmissverständlich bekundet wird, wirksam und nicht widerrufen ist. Soweit besondere Kategorien personenbezogener Daten – insbesondere Daten über die Gesundheit – verarbeitet werden, muss die diesbezügliche Einwilligung ausdrücklich abgegeben sein. (2) Soweit die Verarbeitung personenbezogener Daten von Minderjährigen auf eine Einwilligung sowie – soweit erforder- lich – auf eine Schweigepflichtentbindungserklärung gestützt wird, werden diese Erklärungen von dem gesetzlichen Vertreter eingeholt. Frühestens mit Vollendung des 16. Lebensjahres werden diese Erklärungen bei entsprechender Einsichtsfähigkeit des Minderjährigen von diesem selbst eingeholt. (3) Das einholende Unternehmen bzw. der die Einwilligung einholende Vermittler stellt sicher und dokumentiert, dass die betroffenen Personen zuvor über die Verantwortliche(n), den Umfang, die Form und den Zweck der Datenverarbeitung sowie die Möglichkeit der Verweigerung und die Widerruflichkeit der Einwilligung und deren Folgen informiert sind. Art. 7 Abs. 3 dieser Verhaltensregeln bleibt unberührt. (4) Die Einwilligung und die Schweigepflichtentbindung können jederzeit mit Wirkung für die Zukunft ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Die betroffenen Personen werden über die Möglichkeiten und Folgen des Widerrufs einer Einwilligungserklärung informiert. Mögliche Folge eines wirksamen Widerrufs kann insbesondere sein, dass eine Leistung nicht erbracht werden kann. (5) Wird die Einwilligung schriftlich oder elektronisch zusammen mit anderen Erklärungen eingeholt, wird sie so hervorgeho- ben, dass sie ins Auge fällt. (6) Eine Einwilligung kann schriftlich, elektronisch oder mündlich erteilt werden. Das Unternehmen wird die Erklärung so dokumentieren, dass der Inhalt der jeweils erteilten Einwilligungserklärung nachgewiesen werden kann. Auf Verlangen wird den betroffenen Personen der Erklärungsinhalt zur Verfügung gestellt. 79 [Seite 80] (7) Wird die Einwilligung mündlich eingeholt, ist dies den betroffenen Personen unverzüglich schriftlich oder in Textform zu bestätigen. Art. 6 Besondere Kategorien personenbezogener Daten (1) Besondere Kategorien personenbezogener Daten im Sinne der EU-Datenschutz-Grundverordnung (insbesondere Angaben über die Gesundheit) werden auf gesetzlicher Grundlage (insbesondere Art. 6 i. V. m. Art. 9 Datenschutz-Grundverord- nung) oder mit Einwilligung der betroffenen Personen nach Artikel 5 und – soweit erforderlich – aufgrund einer Schweigepflichtentbindung erhoben und verarbeitet. Eine Einwilligung muss sich ausdrücklich auf diese Daten beziehen. (2) Die Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten auf gesetzlicher Grundlage ist zulässig, insbesondere wenn es zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen erforderlich ist. Das gilt beispielsweise für die Prüfung und Abwicklung der Ansprüche von Versicherten sowie von Geschädigten in der Haftpflichtversicherung. (3) Darüber hinaus kann die Verarbeitung von Gesundheitsdaten betroffener Personen ohne deren Einwilligung erfolgen zur Geltendmachung, Prüfung und Abwicklung von gesetzlich geregelten Regressforderungen einerseits des Unternehmens oder andererseits eines Dritten, der gegenüber den betroffenen Personen eine Leistung erbracht hat, wie beispielsweise zur Prüfung und Abwicklung der Regressforderungen eines Sozialversicherungsträgers, Arbeitgebers oder privaten Krankenversicherers. (4) Die Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten kann im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben auch dann zulässig sein, soweit es zur Gesundheitsvorsorge bzw. -versorgung erforderlich ist. (5) Ebenso kann die Verarbeitung von Gesundheitsdaten ohne Einwilligung erfolgen zum Schutz lebenswichtiger Interessen der betroffenen oder anderer Personen, wenn diese aus körperlichen oder rechtlichen Gründen außerstande sind, ihre Einwilligung zu geben, insbesondere wenn für diese Personen Assistance-Leistungen (z. B. Notrufdienste, Krankentrans- port aus dem Ausland oder Koordination der medizinischen Behandlung) vereinbart und sie im Leistungsfall außer Stande sind, ihre Einwilligung abzugeben, z. B. weil nach einem Unfall ein Krankentransport für eine bewusstlose Person nötig ist. (6) Die Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten erfolgt auch auf gesetzlicher Grundlage zu statis- tischen Zwecken sowie zu Forschungszwecken nach Maßgabe von Artikel 10 dieser Verhaltensregeln. IV. Datenerhebung Art. 7 Grundsätze zur Datenerhebung und Informationen bei Datenerhebung bei der betroffenen Person (1) Personenbezogene Daten werden in nachvollziehbarer Weise erhoben. Bei Versicherten und Antragstellern werden die Mitwirkungspflichten nach §§ 19, 31 VVG berücksichtigt. (2) Personenbezogene Daten weiterer Personen im Sinne dieser Verhaltensregeln werden erhoben und verarbeitet, wenn es zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen oder zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflich- tung erforderlich ist. Das gilt insbesondere für die Erhebung von Daten von Zeugen oder von Geschädigten anlässlich einer Leistungsprüfung und -erbringung in der Haftpflichtversicherung und für Datenverarbeitungen zur Erfüllung von Direktansprüchen in der Kfz-Haftpflichtversicherung oder zur Erfüllung von gesetzlichen Meldepflichten. Daten nach Satz 1 können auch erhoben und verarbeitet werden, wenn dies im Zusammenhang mit der Begründung, Durchführung oder Beendigung eines Versicherungsverhältnisses erforderlich ist und die schutzwürdigen Interessen dieser Personen nicht überwiegen, beispielsweise wenn Daten eines Rechtsanwalts oder einer Reparaturwerkstatt zur Korrespondenz im Leistungsfall benötigt werden. (3) Die Unternehmen stellen sicher, dass die betroffenen Personen zur Gewährleistung der Transparenz und zur Wahrung ihrer Rechte über Folgendes unterrichtet werden: a) die Identität des Verantwortlichen (Name, Sitz, Kontaktdaten, Vertretungsberechtigte), b) die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten, c) die Zwecke und Rechtsgrundlagen (ggf. einschließlich der berechtigten Interessen) der Datenverarbeitung, d) ggf. Empfänger oder die Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten, e) ggf. beabsichtigte Übermittlungen der personenbezogenen Daten in ein Drittland oder an eine internationale Organisation nach Maßgabe des Art. 13 Abs. 1 lit. f) DSGVO, f) die Speicherdauer (oder deren Kriterien) der personenbezogenen Daten, g) die im Abschnitt VIII dieser Verhaltensregeln geregelten Rechte der betroffenen Personen einschließlich der Beschwerdemöglichkeiten bei einer Aufsichtsbehörde sowie über ein ggf. bestehendes Widerspruchsrecht, h) wenn die Verarbeitung auf einer Einwilligung beruht: über das Recht zum Widerruf der Einwilligung und dessen Folgen, i) eine ggf. gesetzlich oder vertraglich bestehende oder für einen Vertragsschluss erforderliche Pflicht zur Angabe der Daten und die Folgen der Nichtangabe und j) bei Einsatz automatisierter Entscheidungen aussagekräftige Informationen über die eingesetzte Logik, Tragweite und Auswirkungen dieser Verarbeitung. Die Information unterbleibt, wenn und soweit die betroffenen Personen bereits auf andere Weise Kenntnis von ihr erlangt haben. Art. 8 Datenerhebung ohne Mitwirkung der betroffenen Personen (1) Daten werden ohne Mitwirkung der betroffenen Personen erhoben, wenn dies im Zusammenhang mit der Begründung, Durchführung oder Beendigung von Versicherungsverhältnissen und insbesondere auch zur Prüfung und Bearbeitung von Leistungsansprüchen erforderlich ist. Das gilt beispielsweise, wenn der Versicherungsnehmer bei Gruppenversiche- rungen zulässigerweise die Daten der versicherten Personen oder bei Lebens- und Unfallversicherungen die Daten der Bezugsberechtigten angibt oder er in der Haftpflichtversicherung Angaben über den Geschädigten oder Zeugen macht. Ohne Mitwirkung der betroffenen Person können personenbezogene Daten auch zu Zwecken nach Art. 10 Abs. 1 erhoben werden. 80 [Seite 81] (2) Die Erhebung von Gesundheitsdaten oder genetischen Daten bei Dritten erfolgt – soweit erforderlich – mit wirksamer Schweigepflichtentbindungserklärung der betroffenen Personen und nach Maßgabe des § 213 VVG und § 18 GenDG, soweit diese Vorschriften anzuwenden sind. Die Erhebung von besonderen Kategorien personenbezogener Daten bei Dritten kann auch erforderlich sein in den in Artikel 6 Absatz 2 bis 5 dieser Verhaltensregeln genannten Fällen. (3) Das Unternehmen, das personenbezogene Daten ohne Mitwirkung der betroffenen Personen erhebt, stellt sicher, dass die betroffenen Personen innerhalb einer im Einzelfall angemessenen Frist, längstens jedoch innerhalb eines Monats, nach der ersten Erlangung der Daten informiert werden über: a) die Identität des Verantwortlichen (Name, Sitz, Kontaktdaten, Vertretungsberechtigte), b) die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten, c) die Zwecke und Rechtsgrundlagen (ggf. einschließlich der berechtigten Interessen) der Datenverarbeitung, d) die Kategorien personenbezogener Daten, die verarbeitet werden, e) ggf. Empfänger oder die Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten, f) ggf. beabsichtigte Übermittlungen der personenbezogenen Daten in ein Drittland oder an eine internationale Organisation nach Maßgabe des Art. 14 Abs. 1 lit. f) DSGVO, g) die Speicherdauer (oder deren Kriterien) der personenbezogenen Daten, h) die im Abschnitt VIII dieser Verhaltensregeln geregelten Rechte der betroffenen Personen einschließlich der Beschwerdemöglichkeiten bei einer Aufsichtsbehörde, i) wenn die Verarbeitung auf einer Einwilligung beruht: über das Recht zum Widerruf der Einwilligung und dessen Folgen, j) die Quelle der personenbezogenen Daten bzw. ob sie aus einer öffentlich zugänglichen Quelle stammen und k) bei Einsatz automatisierter Entscheidungen aussagekräftige Informationen über die eingesetzte Logik, Tragweite und Auswirkungen dieser Verarbeitung. Falls die Daten zur Kommunikation mit den betroffenen Personen verwendet werden sollen, erfolgt die Information spätestens mit der ersten Mitteilung an sie, zum Beispiel in Fällen der Benennung von Bezugsberechtigten in der Lebensversicherung bei Eintritt des Leistungsfalls oder in Fällen der Benennung von Berechtigten für Notfälle, wenn dieser eintritt. Falls die Offenlegung an einen anderen Empfänger beabsichtigt ist, erfolgt die Information spätestens zum Zeitpunkt der ersten Offenlegung. (4) Die Information unterbleibt, wenn und soweit die betroffenen Personen bereits über die Informationen verfügen, sich die Erteilung der Informationen als unmöglich erweist oder die Information einen unverhältnismäßigen Aufwand erfordern würde, insbesondere wenn Daten für statistische oder wissenschaftliche Zwecke verarbeitet werden oder wenn gespei- cherte Daten aus allgemein zugänglichen Quellen entnommen sind und eine Benachrichtigung wegen der Vielzahl der betroffenen Fälle unverhältnismäßig ist. Die Information unterbleibt auch, wenn die Daten nach einer Rechtsvorschrift oder ihrem Wesen nach, insbesondere wegen des überwiegenden berechtigten Interesses eines Dritten, geheim gehalten werden müssen. Dies betrifft beispielsweise Fälle in der Lebensversicherung, in denen sich der Versicherungsnehmer wünscht, dass ein Bezugsberechtigter nicht informiert wird. (5) Ebenso unterbleibt die Information nach Maßgabe des § 33 Abs. 1 Nr. 2 Bundesdatenschutzgesetz in Verbindung mit Art. 23 Abs. 1 lit. j) DSGVO, wenn: – sie die Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung zivilrechtlicher Ansprüche beeinträchtigen würde oder die Verarbeitung von personenbezogenen Daten aus zivilrechtlichen Verträgen beinhaltet und der Verhütung von Schäden durch Straftaten dient, sofern nicht das berechtigte Interesse der betroffenen Person an der Informations- erteilung überwiegt oder – das Bekanntwerden der Informationen die behördliche Strafverfolgung gefährden würde. Daher erfolgt regelmäßig keine Information über Datenerhebungen zur Aufklärung von Widersprüchlichkeiten gemäß Artikel 15 dieser Verhaltensregeln. (6) In den Fällen des Absatzes 5 ergreift das Unternehmen geeignete Maßnahmen zum Schutz der berechtigten Interessen der betroffenen Personen (z. B. Prüfung und gegebenenfalls Veranlassung weiterer Zugriffsbeschränkungen). Sofern das Unternehmen von einer Information absieht, dokumentiert es die Gründe dafür. V. Verarbeitung Personenbezogener Daten Art. 9 Verarbeitung von Stammdaten in der Unternehmensgruppe (1) Wenn das Unternehmen einer Gruppe von Versicherungs- und Finanzdienstleistungsunternehmen angehört, können die Stammdaten von Antragstellern, Versicherten und weiteren Personen sowie Angaben über den Zusammenhang mit bestehenden Verträgen zur zentralisierten Bearbeitung von bestimmten Verfahrensabschnitten im Geschäftsablauf (z. B. Telefonate, Post, Inkasso) in einem von Mitgliedern der Gruppe gemeinsam nutzbaren Datenverarbeitungsverfahren verarbeitet werden, wenn sichergestellt ist, dass die technischen und organisatorischen Maßnahmen nach Maßgabe des Art. 4 dieser Verhaltensregeln (z. B. Berechtigungskonzepte) den datenschutzrechtlichen Anforderungen entsprechen und die Einhaltung dieser Verhaltensregeln durch den oder die für das Verfahren Verantwortlichen gewährleistet ist. (2) Stammdaten werden aus gemeinsam nutzbaren Datenverarbeitungsverfahren nur weiterverarbeitet, soweit dies für den jeweiligen Zweck erforderlich ist. Dies ist technisch und organisatorisch zu gewährleisten. (3) Erfolgt eine gemeinsame Verarbeitung von Daten gemäß Absatz 1, werden die Versicherten darüber bei Vertragsabschluss oder bei Neueinrichtung eines solchen Verfahrens in Textform informiert. Dazu hält das Unternehmen eine aktuelle Liste aller Unternehmen der Gruppe bereit, die an einer zentralisierten Bearbeitung teilnehmen und macht diese in geeigneter Form bekannt. (4) Nimmt ein Unternehmen für ein anderes Mitglied der Gruppe weitere Datenverarbeitungen vor oder finden gemeinsame Verarbeitungen mehrerer Mitglieder der Gruppe statt, richtet sich dies nach Artikel 21 bis 22a dieser Verhaltensregeln. 81 [Seite 82] Art. 10 Statistik, Tarifkalkulation und Prämienberechnung (1) Die Versicherungswirtschaft errechnet auf der Basis von Statistiken und Erfahrungswerten mit Hilfe versicherungs- mathematischer Methoden die Wahrscheinlichkeit des Eintritts von Versicherungsfällen sowie deren Schadenhöhe und entwickelt auf dieser Grundlage Tarife. Dazu werten Unternehmen neben Daten aus Versicherungsverhältnissen, Leistungs- und Schadenfällen auch andere Daten von Dritten (z. B. des Kraftfahrtbundesamtes) aus. (2) Die Unternehmen stellen durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen sicher, dass die Rechte und Freiheiten der betroffenen Personen gemäß der Datenschutz-Grundverordnung gewahrt werden, insbesondere dass die Verarbeitung personenbezogener Daten auf das für die jeweilige Statistik notwendige Maß beschränkt wird. Zu diesen Maßnahmen gehört die frühzeitige Anonymisierung oder Pseudonymisierung der Daten, sofern es möglich ist, den Statistikzweck auf diese Weise zu erfüllen. (3) Eine Übermittlung von Daten an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V., den Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. oder andere Stellen zur Errechnung unternehmensübergreifender Statistiken oder Risikoklassifizierungen erfolgt grundsätzlich nur in anonymisierter oder – soweit für den Statistikzweck erforderlich – pseudonymisierter Form. Ein Rückschluss auf die betroffenen Personen durch diese Verbände erfolgt nicht. Absatz 2 gilt entsprechend. Für Kraftfahrt- und Sachversicherungsstatistiken können auch Datensätze mit personenbeziehbaren Sachangaben wie z. B. Kfz-Kennzeichen, Fahrzeugidentifikationsnummern oder Standortdaten von Risikoobjekten wie beispielsweise Gebäuden übermittelt werden. (4) Für Datenverarbeitungen zu statistischen Zwecken können Unternehmen auch besondere Kategorien personenbezogener Daten, insbesondere Gesundheitsdaten, verarbeiten, wenn dies für den jeweiligen Statistikzweck erforderlich ist und die Interessen des Unternehmens an der Verarbeitung die Interessen der betroffenen Personen an einem Ausschluss von der Verarbeitung erheblich überwiegen. Das gilt z. B. für Statistiken zur Entwicklung und Überprüfung von Tarifen oder zum gesetzlich vorgeschriebenen Risikomanagement. Die Unternehmen treffen in diesen Fällen angemessene und spezifische Maßnahmen zur Wahrung der Interessen der betroffenen Personen und insbesondere der in Artikel 3 und 4 geregelten Grundsätze. Zu den spezifischen Maßnahmen gehören wegen der besonderen Schutzbedürftigkeit der Daten beispiels- weise: – die Sensibilisierung der an den Verarbeitungen beteiligten Mitarbeiter und Dienstleister, – die Pseudonymisierung personenbezogener Daten nach Absatz 2 Satz 2, – die Beschränkung des Zugangs zu den personenbezogenen Daten innerhalb der Unternehmen oder beim Dienstleister und – Verschlüsselung beim Transport personenbezogener Daten. Alle personenbezogenen Daten werden anonymisiert, sobald dies nach dem Statistikzweck möglich ist, es sei denn, der Anonymisierung stehen berechtigte Interessen der betroffenen Personen entgegen. Bis dahin werden die Identifikations- merkmale, mit denen Einzelangaben einer betroffenen Person zugeordnet werden könnten, gesondert gespeichert. Diese Identifikationsmerkmale dürfen mit den Einzelangaben nur zusammengeführt werden, soweit der Statistikzweck dies erfordert. (5) Die betroffenen Personen können der Verarbeitung ihrer personenbezogenen Daten für eine Statistik widersprechen, wenn aufgrund ihrer persönlichen Situation Gründe vorliegen, die der Verarbeitung ihrer Daten zu diesem Zweck entgegenstehen. Das Widerspruchsrecht besteht nicht, wenn die Verarbeitung zur Erfüllung einer im öffentlichen Interesse liegenden Aufgabe (z. B. der Beantwortung von Anfragen der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht) erforderlich ist. (6) Zur Ermittlung der risikogerechten Prämie werden Tarife nach Absatz 1 auf die individuelle Situation des Antragstellers angewandt. Darüber hinaus kann eine Bewertung des individuellen Risikos des Antragstellers durch spezialisierte Risikoprüfer, z. B. Ärzte, in die Prämienermittlung einfließen. Hierzu werden auch personenbezogene Daten einschließlich ggf. besonderer Kategorien personenbezogener Daten, wie Gesundheitsdaten, verwendet, die nach Maßgabe dieser Verhaltensregeln verarbeitet worden sind. (7) Die Versicherungswirtschaft verarbeitet personenbezogene Daten entsprechend den vorstehenden Absätzen auch für Zwecke der wissenschaftlichen Forschung, zum Beispiel zur Unfallforschung. Art. 11 Scoring Für das Scoring gelten die gesetzlichen Regelungen. Art. 12 Bonitätsdaten Für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Bonitätsdaten gelten die gesetzlichen Regelungen. Art. 13 Automatisierte Einzelentscheidungen (1) Automatisierte Entscheidungen, die für die betroffenen Personen eine rechtliche Wirkung nach sich ziehen oder sie in ähnlicher Weise erheblich beeinträchtigen, werden nur unter den in Absatz 2, 3 und 4 genannten Voraussetzungen getroffen. (2) Eine Entscheidung, die für den Abschluss oder die Erfüllung eines Versicherungsvertrags mit der betroffenen Person oder im Rahmen der Leistungserbringung erforderlich ist, kann automatisiert erfolgen. Eine Erforderlichkeit ist insbesondere in folgenden Fällen gegeben: 1. Entscheidungen gegenüber Antragstellern über den Abschluss und die Konditionen eines Versicherungsvertrages, 2. Entscheidungen gegenüber Versicherungsnehmern über Leistungsfälle im Rahmen eines Versicherungsverhältnisses, 3. Entscheidungen über die Erfüllung von Merkmalen bei verhaltensbezogenen Tarifen, z. B. das Fahrverhalten honorie- rende Rabatte in der Kfz-Versicherung. (3) Automatisierte Entscheidungen über Leistungsansprüche nach einem Versicherungsvertrag, z. B. Entscheidungen gegenüber mitversicherten Personen oder Geschädigten in der Haftpflichtversicherung, sind auch dann zulässig, wenn dem Begehren der betroffenen Person stattgegeben wird. Die Entscheidung kann im Rahmen der Leistungserbringung nach einem Versicherungsvertrag auch automatisiert ergehen, wenn die Entscheidung auf der Anwendung verbindlicher Entgeltregelungen für Heilbehandlungen beruht und das Unternehmen für den Fall, dass dem Antrag nicht vollumfäng- lich stattgegeben wird, angemessene Maßnahmen zur Wahrung der berechtigten Interessen der betroffenen Person trifft, 82 [Seite 83] wozu mindestens das Recht auf Erwirkung des Eingreifens einer Person seitens des Unternehmens, auf Darlegung des eigenen Standpunktes und auf Anfechtung der Entscheidung zählt. (4) Darüber hinaus kann eine automatisierte Entscheidung mit ausdrücklicher Einwilligung der betroffenen Person erfolgen. (5) Besondere Kategorien personenbezogener Daten werden im Rahmen einer automatisierten Entscheidungsfindung verarbeitet, wenn die betroffenen Personen ihre Einwilligung erteilt haben. Automatisierte Entscheidungen mit besonde- ren Kategorien personenbezogener Daten sind auch ohne Einwilligung in den Fällen des Absatzes 3 möglich. (6) Sofern automatisierte Entscheidungen zu Lasten der betroffenen Personen getroffen werden, wird mindestens das Folgende veranlasst: Das Unternehmen teilt den betroffenen Personen mit, dass eine automatisierte Entscheidung getroffen wurde. Dabei werden ihnen, sofern sie nicht bereits informiert wurden, aussagekräftige Informationen über die involvierte Logik sowie die Tragweite und die angestrebten Auswirkungen der automatisierten Entscheidungsfindung mitgeteilt. Auf Verlangen werden den betroffenen Personen auch die wesentlichen Gründe der Entscheidungsfindung mitgeteilt und erläutert, um ihnen die Darlegung ihres Standpunktes, das Eingreifen einer Person seitens des Unterneh- mens und die Anfechtung der Entscheidung zu ermöglichen. Dies umfasst auch die verwendeten Datenarten sowie ihre Bedeutung für die automatisierte Entscheidung. Die betroffenen Personen haben das Recht, die Entscheidung anzufech- ten. Dann wird die Entscheidung auf dieser Grundlage in einem nicht ausschließlich automatisierten Verfahren erneut geprüft. Artikel 28 Absatz 1 dieser Verhaltensregeln gilt entsprechend. (7) Der Einsatz automatisierter Entscheidungsverfahren wird dokumentiert. (8) Die Unternehmen stellen sicher, dass technische und organisatorische Maßnahmen getroffen werden, damit Faktoren, die zu unrichtigen personenbezogenen Daten führen, korrigiert werden können und das Risiko von Fehlern minimiert wird. In Hinblick auf Gesundheitsdaten werden auch die gesetzlichen Vorgaben der §§ 37 Abs. 2, 22 Abs. 2 BDSG beachtet. Art. 14 Hinweis- und Informationssystem (HIS) (1) Die Unternehmen der deutschen Versicherungswirtschaft – mit Ausnahme der privaten Krankenversicherer – nutzen ein Hinweis- und Informationssystem (HIS) zur Unterstützung der Risikobeurteilung im Antragsfall, zur Sachverhaltsaufklä- rung bei der Leistungsprüfung sowie bei der Bekämpfung der missbräuchlichen Erlangung von Versicherungsleistungen. Der Betrieb und die Nutzung des HIS erfolgen auf Basis von Interessenabwägungen und festgelegten Einmeldekriterien. (2) Das HIS wird getrennt nach Versicherungssparten betrieben. In allen Sparten wird der Datenbestand in jeweils zwei Datenpools getrennt verarbeitet: in einem Datenpool für die Abfrage zur Risikoprüfung im Antragsfall (A-Pool) und in einem Pool für die Abfrage zur Leistungsprüfung (L-Pool). Die Unternehmen richten die Zugriffsberechtigungen für ihre Mitarbeiter entsprechend nach Sparten und Aufgaben getrennt ein. (3) Die Unternehmen melden Daten zu Fahrzeugen, Immobilien oder Personen an den Betreiber des HIS, wenn ein erhöhtes Risiko vorliegt oder wenn eine Auffälligkeit festgestellt wurde, soweit dies zur gegenwärtigen oder künftigen Aufde- ckung oder zur Verhinderung der missbräuchlichen Erlangung von Versicherungsleistungen erforderlich ist und nicht überwiegende schutzwürdige Rechte und Freiheiten der betroffenen Personen dagegen sprechen. Eine Einwilligung der betroffenen Personen ist nicht erforderlich. Vor einer Einmeldung von Daten zu Personen erfolgt eine Abwägung der Interessen der Unternehmen und des Betroffenen. Bei Vorliegen der festgelegten Meldekriterien ist regelmäßig von einem überwiegenden berechtigten Interesse des Unternehmens an der Einmeldung auszugehen. Die Abwägung ist hinreichend aussagekräftig zu dokumentieren. Besondere Kategorien personenbezogener Daten, wie z. B. Gesundheitsda- ten, werden nicht an das HIS gemeldet. Wenn erhöhte Risiken in der Personenversicherung als „Erschwernis“ gemeldet werden, geschieht dies ohne die Angabe, ob sie auf Gesundheitsdaten oder einem anderen Grund, z. B. einem gefährli- chen Beruf oder Hobby, beruhen. Personenbezogene Daten über strafrechtliche Verurteilungen und Straftaten werden ebenfalls nicht an das HIS gemeldet, es sei denn, die Verarbeitung wird unter behördlicher Aufsicht vorgenommen oder dies ist nach dem Unionsrecht oder dem nationalen Recht, das geeignete Garantien für die Rechte und Freiheiten der betroffenen Personen vorsieht, zulässig. (4) Die Unternehmen informieren die Versicherungsnehmer bereits bei Vertragsabschluss in allgemeiner Form über das HIS unter Angabe des Verantwortlichen mit dessen Kontaktdaten. Sie benachrichtigen spätestens anlässlich der Einmeldung die betroffenen Personen mit den nach Art. 8 Absatz 3 relevanten Informationen. Eine Benachrichtigung kann in den Fällen des Art. 8 Abs. 5 dieser Verhaltensregelungen unterbleiben. (5) Ein Abruf von Daten aus dem HIS kann bei Antragstellung und im Leistungsfall erfolgen, nicht jedoch bei Auszahlung einer Kapitallebensversicherung im Erlebensfall. Der Datenabruf ist nicht die alleinige Grundlage für eine Entscheidung im Einzelfall. Die Informationen werden lediglich als Hinweis dafür gewertet, dass der Sachverhalt einer näheren Prüfung bedarf. Alle Datenabrufe erfolgen im automatisierten Abrufverfahren und werden protokolliert für Revisionszwecke und den Zweck, stichprobenartig deren Berechtigung prüfen zu können. (6) Soweit zur weiteren Sachverhaltsaufklärung erforderlich, können im Leistungsfall auch Daten zwischen dem einmelden- den und dem abrufenden Unternehmen ausgetauscht werden, wenn kein Grund zu der Annahme besteht, dass die betroffene Person ein schutzwürdiges Interesse am Ausschluss der Übermittlung hat. So werden beispielsweise Daten und Gutachten über Kfz- oder Gebäude-Schäden bei dem Unternehmen angefordert, welches einen Schaden in das HIS eingemeldet hatte. Der Datenaustausch wird dokumentiert. Soweit der Datenaustausch nicht gemäß Artikel 15 dieser Verhaltensregeln erfolgt, werden die betroffenen Personen über den Datenaustausch informiert. Eine Information ist nicht erforderlich, solange die Aufklärung des Sachverhalts dadurch gefährdet würde oder wenn die betroffenen Personen auf andere Weise Kenntnis vom Datenaustausch erlangt haben. (7) Die im HIS gespeicherten Daten werden spätestens am Ende des 4. Jahres nach dem Vorliegen der Voraussetzung für die Einmeldung gelöscht. Zu einer Verlängerung der Speicherdauer auf maximal 10 Jahre kommt es in der Lebensversiche- rung im Leistungsbereich oder bei erneuter Einmeldung innerhalb der regulären Speicherzeit gemäß Satz 1. Daten zu Anträgen, bei denen kein Vertrag zustande gekommen ist, werden im HIS spätestens am Ende des 3. Jahres nach dem Jahr der Antragstellung gelöscht. (8) Der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft gibt unter Beachtung datenschutzrechtlicher Vorgaben einen detaillierten Leitfaden zur Nutzung des HIS an die Unternehmen heraus. Art. 15 Aufklärung von Widersprüchlichkeiten (1) Die Unternehmen können jederzeit bei entsprechenden Anhaltspunkten prüfen, ob bei der Antragstellung oder bei Aktualisierungen von Antragsdaten während des Versicherungsverhältnisses unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde oder ob falsche oder unvollständige Sachverhalts- 83 [Seite 84] angaben bei der Feststellung eines entstandenen Schadens gemacht wurden. Zu diesem Zweck nehmen die Unternehmen Datenerhebungen und -verarbeitungen vor, soweit dies zur Aufklärung der Widersprüchlichkeiten erforderlich ist. Bei der Entscheidung, welche Daten die Unternehmen benötigen, um ihre Entscheidung auf ausreichender Tatsachenbasis zu treffen, kommt ihnen ein Beurteilungsspielraum zu. (2) Im Leistungsfall kann auch ohne Vorliegen von Anhaltspunkten die Prüfung nach Abs. 1 erfolgen. Dies umfasst die Einholung von Vorinformationen (z. B. Zeiträume, in denen Behandlungen oder Untersuchungen stattfanden), die es dem Unternehmen ermöglichen einzuschätzen, ob und welche Informationen im Weiteren tatsächlich für die Prüfung relevant sind. (3) Datenverarbeitungen zur Überprüfung der Angaben zur Risikobeurteilung bei Antragstellung erfolgen nur innerhalb von fünf Jahren, bei Krankenversicherungen innerhalb von drei Jahren nach Vertragsschluss. Die Angaben können auch nach Ablauf dieser Zeit noch überprüft werden, wenn der Versicherungsfall vor Ablauf der Frist eingetreten ist. Für die Prüfung, ob der Versicherungsnehmer bei der Antragstellung vorsätzlich oder arglistig unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht hat, verlängert sich dieser Zeitraum auf 10 Jahre. (4) Ist die Erhebung und Verarbeitung von besonderen Kategorien personenbezogener Daten, insbesondere von Daten über die Gesundheit, nach Absatz 1 erforderlich, werden die betroffenen Personen entsprechend ihrer Erklärung im Versiche- rungsantrag vor einer Datenerhebung bei Dritten nach § 213 Abs. 2 VVG unterrichtet und auf ihr Widerspruchsrecht hingewiesen oder von den betroffenen Personen wird zuvor eine eigenständige Einwilligungs- und Schweigepflichtent- bindungserklärung eingeholt. (5) Die Möglichkeit, die Abgabe der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung zu verweigern, bleibt unbenommen und das Unternehmen informiert die betroffene Person diesbezüglich. Verweigert die betroffene Person die Abgabe der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung, obliegt es der betroffenen Person als Vorausset- zung für die Schadenregulierung alle erforderlichen Informationen zu beschaffen und dem Unternehmen zur Verfügung zu stellen. Das Unternehmen hat in diesem Fall darzulegen, welche Informationen es bei Verweigerung der Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung für erforderlich hält. Art. 16 Datenaustausch mit anderen Versicherern (1) Ein Datenaustausch zwischen einem Vorversicherer und seinem nachfolgenden Versicherer wird zur Erhebung tarifrele- vanter oder leistungsrelevanter Angaben unter Beachtung des Artikels 8 Abs. 1 vorgenommen. Dies ist insbesondere der Fall, wenn die Angaben erforderlich sind: 1. bei der Risikoeinschätzung zur Überprüfung von Schadenfreiheitsrabatten, insbesondere der Schadensfreiheitsklassen in der Kfz-Haftpflichtversicherung und Vollkaskoversicherung, 2. zur Übertragung von Ansprüchen auf Altersvorsorge bei Anbieter- oder Arbeitgeberwechsel, 3. zur Übertragung von Altersrückstellungen in der Krankenversicherung auf den neuen Versicherer, 4. zur Ergänzung oder Verifizierung der Angaben der Antragsteller oder Versicherten. In den Fällen der Nummern 1 und 4 ist der Datenaustausch zum Zweck der Risikoprüfung nur zulässig, wenn die betroffenen Personen bei Datenerhebung im Antrag über den möglichen Datenaustausch und dessen Zweck und Gegenstand informiert werden. Nach einem Datenaustausch zum Zweck der Leistungsprüfung werden die betroffenen Personen vom Daten erhebenden Unternehmen über einen erfolgten Datenaustausch im gleichen Umfang informiert. Artikel 15 dieser Verhaltensregeln bleibt unberührt. (2) Ein Datenaustausch mit anderen Versicherern außerhalb der für das Hinweis- und Informationssystem der Versicherungs- wirtschaft (HIS) getroffenen Regelungen erfolgt darüber hinaus, soweit dies zur Antrags- und Leistungsprüfung und -erbringung, einschließlich der Regulierung von Schäden bei gemeinsamer, mehrfacher oder kombinierter Absicherung von Risiken, des gesetzlichen Übergangs einer Forderung gegen eine andere Person oder zur Regulierung von Schäden zwischen mehreren Versicherern über bestehende Teilungs- und Regressverzichtsabkommen erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass ein überwiegendes schutzwürdiges Interesse der betroffenen Person dem entgegen- steht. (3) Der Datenaustausch wird dokumentiert. (4) Kfz-Versicherer nutzen die bei der GDV Dienstleistungs-GmbH geführte Schadenklassendatei als Gemeinschaftseinrich- tung zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch. Einmeldungen erfolgen, um eine korrekte Einstufung im Schaden- freiheitsrabatt-System zu ermöglichen. Das ist der Fall, wenn ein Kfz-Haftpflichtversicherungsvertrag gekündigt wird, diese Vorversicherung bei Vertragsschluss nicht angegeben wird und die unbelastete Neueinstufung in die Schadenfrei- heitsklassen tarifsystemwidrig wäre. Der Kfz-Versicherer übermittelt dazu den Namen und die Anschrift des Versiche- rungsnehmers, die Versicherungsscheinnummer, das amtliche Kennzeichen des bisher versicherten Fahrzeugs, das Datum der Beendigung des Versicherungsvertrags mit Schadenfreiheitsklasse sowie die Anzahl der noch nicht berücksichtigten Schäden im Meldejahr. Die Daten werden nur im Antragsfall abgefragt, wenn ein Versicherungsnehmer keine Übernahme eines Schadenfreiheitsrabatts aus dem Vorvertrag beantragt. Die Kfz-Versicherer informieren die Versicherungsnehmer bei Vertragsabschluss in den Versicherungsinformationen über die Schadenklassendatei und die Kontaktdaten der Gemeinschaftseinrichtung. Werden bei Beendigung des Versicherungsvertrages Daten eingemeldet, benachrichtigen die Kfz-Versicherer die Versicherungsnehmer über die Art der gemeldeten Daten, den Zweck der Meldung, den Datenemp- fänger (Name und Sitz der Gemeinschaftseinrichtung) und den möglichen Abruf der Daten. Datenabrufe aus der Schadenklassendatei erfolgen in einem automatisierten Verfahren. Sie werden für Revisionszwecke und stichprobenartige Berechtigungsprüfungen protokolliert. Die in der Schadenklassendatei gespeicherten Daten werden spätestens am Ende des 3. Jahres nach dem Vorliegen der Voraussetzungen für die Einmeldung gelöscht.1) Art. 17 Datenübermittlung an Rückversicherer (1) Um jederzeit zur Erfüllung ihrer Verpflichtungen aus den Versicherungsverhältnissen in der Lage zu sein, geben Unter- nehmen einen Teil ihrer Risiken aus den Versicherungsverträgen an Rückversicherer weiter. Zum weiteren Risikoausgleich bedienen sich in einigen Fällen diese Rückversicherer ihrerseits weiterer Rückversicherer. Zur ordnungsgemäßen Begrün- dung, Durchführung oder Beendigung des Rückversicherungsvertrages werden in anonymisierter oder – soweit dies für die vorgenannten Zwecke nicht ausreichend ist – pseudonymisierter Form Daten aus dem Versicherungsantrag oder 1) Die Schadenklassendatei ist Ende 2018 eingestellt worden. Seitdem waren keine Datenübermittlungen in die Schadenklassendatei oder Abfragen aus der Datei mehr möglich. Eine eingeschränkte Verarbeitung der Daten erfolgt noch bis zum Ablauf der Speicherfrist nach Art. 16 Abs. 4 Satz 10 Code of Conduct zur Erfüllung der Betroffenenrechte, insbesondere von Auskunftsersuchen. 84 [Seite 85] –verhältnis, insbesondere Versicherungsnummer, Beitrag, Art und Höhe des Versicherungsschutzes und des Risikos sowie etwaige Risikozuschläge weitergegeben. (2) Personenbezogene Daten erhalten die Rückversicherer nur, soweit dies a) für den Abschluss oder die Erfüllung des Versicherungsvertrages erforderlich ist oder b) zur Sicherstellung der Erfüllbarkeit der Verpflichtungen des Unternehmens aus den Versicherungsverhältnissen erfolgt und kein Grund zu der Annahme besteht, dass ein überwiegendes schutzwürdiges Interesse der betroffenen Person dem Unternehmensinteresse entgegensteht. Dies kann der Fall sein, wenn im Rahmen des konkreten Rückversicherungsverhältnisses die Übermittlung personen- bezogener Daten an Rückversicherer aus folgenden Gründen erfolgt: a) Die Rückversicherer führen z. B. bei hohen Vertragssummen oder bei einem schwer einzustufenden Risiko im Einzelfall die Risikoprüfung und die Leistungsprüfung durch. b) Die Rückversicherer unterstützen die Unternehmen bei der Risiko- und Schadenbeurteilung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen. c) Die Rückversicherer erhalten zur Bestimmung des Umfangs der Rückversicherungsverträge einschließlich der Prüfung, ob und in welcher Höhe sie an ein und demselben Risiko beteiligt sind (Kumulkontrolle) sowie zu Abrechnungs- zwecken Listen über den Bestand der unter die Rückversicherung fallenden Verträge. d) Die Risiko- und Leistungsprüfung durch den Erstversicherer wird von den Rückversicherern stichprobenartig oder in Einzelfällen kontrolliert zur Prüfung ihrer Leistungspflicht gegenüber dem Erstversicherer. (3) Die Unternehmen vereinbaren mit den Rückversicherern, dass personenbezogene Daten von diesen nur zu den in Absatz 2 genannten Zwecken sowie mit diesen kompatiblen Zwecken (z. B. Statistiken und wissenschaftliche Forschung) verwendet werden. Außerdem vereinbaren sie, ob der Rückversicherer eine gesetzlich erforderliche Information an die betroffene Person selbst vornimmt oder ob das Unternehmen die Information des Rückversicherers an die betroffene Person weiterleitet. Im Fall der Weiterleitung vereinbaren sie auch, wie die Information erfolgt. Soweit die Unternehmen einer Verschwiegenheitspflicht gemäß § 203 StGB unterliegen, verpflichten sie die Rückversicherer hinsichtlich der Daten, die sie nach Absatz 2 erhalten, Verschwiegenheit zu wahren und weitere Rückversicherer sowie Stellen, die für sie tätig sind, zur Verschwiegenheit zu verpflichten. (4) Besondere Kategorien personenbezogener Daten, insbesondere Gesundheitsdaten, erhalten die Rückversicherer nur, wenn die Voraussetzungen des Artikels 6 dieser Verhaltensregeln erfüllt sind. VI. Verarbeitung personenbezogener Daten für Vertriebszwecke und zur Markt- und Meinungsforschung Art. 18 Verwendung von Daten für Zwecke der Werbung (1) Personenbezogene Daten werden für Zwecke der Werbung nur auf der Grundlage von Artikel 6 Abs. 1 lit. a) oder f) Datenschutz-Grundverordnung und unter Beachtung von § 7 UWG verarbeitet. (2) Betroffene Personen können der Verwendung ihrer personenbezogenen Daten zu Zwecken der Direktwerbung wider- sprechen. Die personenbezogenen Daten werden dann nicht mehr für diese Zwecke verarbeitet. Das Unternehmen trifft zur Umsetzung geeignete technische und organisatorische Maßnahmen. Art. 19 Marktumfragen (1) Die Unternehmen führen Markt- und Meinungsumfragen unter besonderer Berücksichtigung der schutzwürdigen Interessen der betroffenen Personen durch. (2) Soweit die Unternehmen andere Stellen mit Markt- und Meinungsumfragen beauftragen, ist diese Stelle unter Nachweis der Einhaltung der Datenschutzstandards auszuwählen. Vor der Datenweitergabe sind die Einzelheiten des Vorhabens vertraglich nach den Vorgaben der Artikel 21, 22 oder 22a dieser Verhaltensregeln zu regeln. Dabei ist insbesondere festzulegen: a) dass die übermittelten und zusätzlich erhobenen Daten frühestmöglich pseudonymisiert und sobald nach dem Zweck der Umfrage möglich anonymisiert werden, b) dass die Auswertung der Daten sowie die Übermittlung der Ergebnisse der Markt- und Meinungsumfragen an die Unternehmen in möglichst anonymisierter oder in pseudonymisierter Form, wenn dies für die Zwecke erforderlich ist (z. B. Folgebefragungen), erfolgen. (3) Soweit die Unternehmen selbst personenbezogene Daten zum Zweck der Durchführung von Markt- und Meinungs- umfragen verarbeiten oder nutzen, werden die Daten frühestmöglich pseudonymisiert und sobald nach dem Zweck der Umfrage möglich anonymisiert. Die Ergebnisse werden ausschließlich in möglichst anonymisierter oder in pseudo- nymisierter Form, wenn dies für die Zwecke erforderlich ist (z. B. Folgebefragungen), gespeichert oder genutzt. (4) Soweit im Rahmen der Markt- und Meinungsumfragen geschäftliche Handlungen vorgenommen werden, die als Werbung zu werten sind, beispielsweise wenn bei der Datenerhebung auch absatzfördernde Äußerungen erfolgen, richtet sich die Verarbeitung personenbezogener Daten dafür nach den in Artikel 18 dieser Verhaltensregeln getroffenen Regelungen. Art. 20 Datenübermittlung an selbstständige Vermittler (1) Eine Übermittlung personenbezogener Daten erfolgt an den betreuenden Vermittler nur, soweit es zur bedarfsgerechten Vorbereitung oder Bearbeitung eines konkreten Antrags bzw. Vertrags oder zur ordnungsgemäßen Durchführung der Versicherungsangelegenheiten der betroffenen Personen erforderlich ist. Die Vermittler werden auf ihre besonderen Verschwiegenheitspflichten hingewiesen. (2) Vor der erstmaligen Übermittlung personenbezogener Daten an einen Versicherungsvertreter oder im Falle eines Wechsels vom betreuenden Versicherungsvertreter auf einen anderen Versicherungsvertreter informiert das Unternehmen die Versicherten oder Antragsteller vorbehaltlich der Regelung des Absatz 3 möglichst frühzeitig, mindestens aber zwei Wochen vor der Übermittlung ihrer personenbezogenen Daten über den bevorstehenden Datentransfer, die Identität (Name, Sitz) des neuen Versicherungsvertreters und ihr Widerspruchsrecht. Die Benachrichtigung erfolgt nicht, wenn der Wechsel von der betroffenen Person selbst gewünscht ist. Eine Information durch den bisherigen Versicherungsvertreter 85 [Seite 86] steht einer Information durch das Unternehmen gleich. Im Falle eines Widerspruchs findet die Datenübermittlung grundsätzlich nicht statt. In diesem Fall wird die Betreuung durch einen anderen Versicherungsvertreter oder das Unternehmen selbst angeboten. (3) Eine Ausnahme von Absatz 2 besteht, wenn die ordnungsgemäße Betreuung der Versicherten im Einzelfall oder wegen des unerwarteten Wegfalls der Betreuung der Bestand der Vertragsverhältnisse gefährdet ist. (4) Personenbezogene Daten von Versicherten oder Antragstellern dürfen an einen Versicherungsmakler oder eine Dienstleis- tungsgesellschaft von Versicherungsmaklern übermittelt werden, wenn die Versicherten oder Antragsteller dem Makler dafür eine Maklervollmacht oder eine vergleichbare Bevollmächtigung erteilt haben, die die Datenübermittlung abdeckt. Für den Fall des Wechsels des Maklers gilt zudem Absatz 2 entsprechend. (5) Eine Übermittlung von Gesundheitsdaten durch das Unternehmen an den betreuenden Vermittler erfolgt grundsätzlich nicht, es sei denn, es liegt eine Einwilligung der betroffenen Personen vor. Gesetzliche Übermittlungsbefugnisse bleiben hiervon unberührt. VII. Datenverarbeitung durch Auftragsverarbeiter, Dienstleister und gemeinsam Verantwortliche Art. 21 Pflichten bei der Verarbeitung im Auftrag (1) Sofern ein Unternehmen personenbezogene Daten gemäß Artikel 28 Datenschutz-Grundverordnung im Auftrag verarbeiten lässt (z. B. elektronische Datenverarbeitung, Scannen und Zuordnung von Eingangspost, Adressverwaltung, Antrags- und Vertragsbearbeitung, Schaden- und Leistungsbearbeitung, Sicherstellung der korrekten Verbuchung von Zahlungseingängen, Zahlungsausgang, Entsorgung von Dokumenten), wird der Auftragnehmer mindestens gemäß Art. 28 Abs. 3 Datenschutz-Grundverordnung verpflichtet. Es wird nur ein solcher Auftragnehmer ausgewählt, der hinreichende Garantien dafür bietet, dass geeignete technische und organisatorische Maßnahmen so durchgeführt werden, dass die Verarbeitung im Einklang mit der Datenschutz-Grundverordnung erfolgt und den Schutz der Rechte der betroffenen Personen gewährleistet. Das Unternehmen verlangt alle erforderlichen Informationen zum Nachweis und zur Überprü- fung der Einhaltung der beim Auftragnehmer getroffenen technischen und organisatorischen Maßnahmen, zum Beispiel durch geeignete Zertifikate. Die Ergebnisse werden dokumentiert. (2) Jede Datenverarbeitung beim Auftragsverarbeiter erfolgt nur für die Zwecke und im Rahmen der dokumentierten Weisungen des Unternehmens. Vertragsklauseln sollen den Beauftragten für den Datenschutz vorgelegt werden, die bei Bedarf beratend mitwirken. (3) Das Unternehmen hält eine aktuelle Liste der Auftragnehmer bereit. Ist die automatisierte Verarbeitung personenbezoge- ner Daten nicht Hauptgegenstand des Auftrags oder werden viele verschiedene Auftragnehmer (z. B. Dienstleister zur Aktenvernichtung an verschiedenen Unternehmensstandorten oder regionale Werkstätten) mit gleichartigen Aufgaben betraut, können die Auftragsverarbeiter – unbeschadet interner Dokumentationspflichten – in Kategorien zusammen- gefasst werden unter Bezeichnung ihrer Aufgabe. Dies gilt auch für Auftragnehmer, die nur gelegentlich tätig werden. Die Liste wird in geeigneter Form bekannt gegeben. Werden personenbezogene Daten bei den betroffenen Personen erhoben, sind sie grundsätzlich bei Erhebung über die Liste zu unterrichten. (4) Ein Vertrag oder ein anderes Rechtsinstrument im Sinne von Art. 28 Abs. 3 und 4 Datenschutz-Grundverordnung zur Verarbeitung im Auftrag ist schriftlich abzufassen, was auch in einem elektronischen Format erfolgen kann. Art. 22 Datenverarbeitung durch Dienstleister ohne Auftragsverarbeitung (1) Ohne Vereinbarung einer Auftragsverarbeitung können personenbezogene Daten an Dienstleister zur eigenverantwort- lichen Aufgabenerfüllung übermittelt und von diesen verarbeitet werden, soweit dies für die Zweckbestimmung des Versicherungsverhältnisses mit den Betroffenen erforderlich ist. Das ist insbesondere möglich, wenn Sachverständige mit der Begutachtung eines Versicherungsfalls beauftragt sind oder wenn Dienstleister zur Ausführung der vertraglich vereinbarten Versicherungsleistungen, die eine Sachleistung beinhalten, eingeschaltet werden, z. B. Krankentransport- dienstleister, Haushaltshilfen, Schlüsseldienste und ähnliche Dienstleister. (2) Die Übermittlung von personenbezogenen Daten an Dienstleister und deren Verarbeitung zur eigenverantwortlichen Erfüllung von Datenverarbeitungs- oder sonstigen Aufgaben kann auch dann erfolgen, wenn dies zur Wahrung der berechtigten Interessen des Unternehmens erforderlich ist und die schutzwürdigen Interessen der betroffenen Personen nicht überwiegen. Das kann zum Beispiel der Fall sein, wenn Dienstleister Aufgaben übernehmen, die der Geschäfts- abwicklung des Unternehmens dienen, wie beispielsweise die Risikoprüfung, Schaden- und Leistungsbearbeitung und Inkasso, sofern dies keine Auftragsverarbeitung ist und die Voraussetzungen der Absätze 4 bis 8 erfüllt sind. (3) Die Übermittlung von personenbezogenen Daten an Dienstleister nach Absatz 2 unterbleibt, soweit die betroffene Person aus Gründen, die sich aus ihrer besonderen persönlichen Situation ergeben, dieser widerspricht und eine Prüfung ergibt, dass seitens des übermittelnden Unternehmens keine zwingenden schutzwürdigen Gründe für die Verarbeitung beim Dienstleister vorliegen, die die Interessen der betroffenen Person überwiegen. Die Übermittlung an den Dienstleister erfolgt trotz des Widerspruchs auch dann, wenn sie der Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsan- sprüchen dient. Die betroffenen Personen werden in geeigneter Weise auf ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. (4) Das Unternehmen schließt mit den Dienstleistern, die nach Absatz 2 tätig werden, eine vertragliche Vereinbarung, die mindestens folgende Punkte enthalten muss: – Eindeutige Beschreibung der Aufgaben des Dienstleisters; – Sicherstellung, dass die übermittelten Daten nur im Rahmen der vereinbarten Zweckbestimmung verarbeitet oder genutzt werden; – Gewährleistung eines Datenschutz- und Datensicherheitsstandards, der diesen Verhaltensregeln entspricht; – Verpflichtung des Dienstleisters, dem Unternehmen alle Auskünfte zu erteilen, die zur Erfüllung einer beim Unterneh- men verbleibenden Auskunftspflicht erforderlich sind oder der betroffenen Person direkt Auskunft zu erteilen. (5) Diese Aufgabenauslagerungen nach Absatz 2 werden dokumentiert. (6) Unternehmen und Dienstleister vereinbaren in den Fällen des Absatzes 2 zusätzlich, dass betroffene Personen, welche durch die Übermittlung ihrer Daten an den Dienstleister oder die Verarbeitung ihrer Daten durch diesen einen Schaden erlitten haben, berechtigt sind, von beiden Parteien Schadenersatz zu verlangen. Vorrangig tritt gegenüber den betroffe- nen Personen das Unternehmen für den Ersatz des Schadens ein. Die Parteien vereinbaren, dass sie gesamtschuldnerisch 86 [Seite 87] haften und sie nur von der Haftung befreit werden können, wenn sie nachweisen, dass keine von ihnen für den erlitte- nen Schaden verantwortlich ist. (7) Das Unternehmen hält eine aktuelle Liste der Dienstleister nach Absatz 2 bereit, an die Aufgaben im Wesentlichen übertragen werden. Ist die automatisierte Verarbeitung personenbezogener Daten nicht Hauptgegenstand des Vertrages, können die Dienstleister in Kategorien zusammengefasst werden unter Bezeichnung ihrer Aufgabe. Dies gilt auch für Stellen, die nur einmalig tätig werden. Die Liste wird in geeigneter Form bekannt gegeben. Werden personenbezogene Daten bei den Betroffenen erhoben, sind sie grundsätzlich bei Erhebung über die Liste zu unterrichten. (8) Das Unternehmen stellt sicher, dass die Rechte der betroffenen Personen gemäß Artikel 23 bis 24c durch die Einschaltung des Dienstleisters nach Absatz 2 nicht geschmälert werden. (9) Übermittlungen von personenbezogenen Daten an Rechtsanwälte, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer im Rahmen von deren Aufgabenerfüllungen bleiben von den zuvor genannten Regelungen unberührt. (10) Besondere Arten personenbezogener Daten dürfen in diesem Rahmen nur verarbeitet werden, wenn die betroffenen Personen eingewilligt haben oder eine gesetzliche Grundlage vorliegt. Soweit die Unternehmen einer Verschwiegenheits- pflicht gemäß § 203 StGB unterliegen, verpflichten sie die Dienstleister hinsichtlich der Daten, die sie nach den Absätzen 1 und 2 erhalten, Verschwiegenheit zu wahren und weitere Dienstleister sowie Stellen, die für sie tätig sind, zur Ver- schwiegenheit zu verpflichten. Art. 22a Gemeinsam verantwortliche Stellen (1) Eine Gruppe von Versicherungs- und Finanzdienstleistungsunternehmen kann für gemeinsame Geschäftszwecke gemeinsame Datenverarbeitungsverfahren nach Maßgabe des Art. 26 Datenschutz-Grundverordnung einrichten. (2) Die Unternehmen legen bei gemeinsamen Datenverarbeitungsverfahren mit zwei oder mehr Verantwortlichen in einer vertraglichen Vereinbarung in transparenter Form fest, wer von ihnen welche Verpflichtung gemäß der Datenschutz- Grundverordnung erfüllt, insbesondere welche Stelle welche Funktionen zur Erfüllung der Rechte der betroffenen Personen übernimmt. Geregelt werden auch die Verantwortlichkeiten für die Information der betroffenen Personen. (3) Das Unternehmen hält eine aktuelle Liste der Zwecke der gemeinsamen Datenverarbeitungsverfahren mit den jeweils verantwortlichen Unternehmen bereit und gibt sie den betroffenen Personen in geeigneter Form bekannt. (4) Betroffene Personen können ihre datenschutzrechtlich begründeten Rechte gegenüber jedem einzelnen Verantwortlichen geltend machen. VIII. Rechte der betroffenen Personen Art. 23 Auskunftsanspruch (1) Betroffene Personen haben das Recht zu erfahren, ob sie betreffende personenbezogene Daten verarbeitet werden und sie können Auskunft über die beim Unternehmen über sie gespeicherten Daten verlangen. (2) Verarbeitet ein Unternehmen eine große Menge von Informationen über die betroffene Person oder wird ein Auskunfts- ersuchen im Hinblick auf die zu beauskunftenden personenbezogenen Daten unspezifisch gestellt, erteilt das Unterneh- men zunächst Auskunft über die zur betroffenen Person gespeicherten Stammdaten sowie zusammenfassende Informa- tionen über die Verarbeitung und bittet die betroffene Person zu präzisieren, auf welche Information oder welche Verarbeitungsvorgänge sich ihr Verlangen bezieht. (3) Der betroffenen Person wird entsprechend ihrer Anfrage Auskunft erteilt. Die Auskunft wird so erteilt, dass sich die betroffene Person über Art und Umfang der Verarbeitung bewusst werden und ihre Rechtmäßigkeit überprüfen kann. Es wird sichergestellt, dass die betroffene Person alle gesetzlich vorgesehenen Informationen erhält. Im Falle einer (geplanten) Weitergabe wird der betroffenen Person auch über die Empfänger oder die Kategorien von Empfängern, an die ihre Daten weitergegeben werden (sollen), Auskunft erteilt. (4) Es wird sichergestellt, dass nur die berechtigte Person die Auskunft erhält. Daher wird die Auskunft, auch wenn ein Bevollmächtigter sie verlangt, der betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter erteilt. (5) Eine Auskunft erfolgt schriftlich oder in anderer Form, insbesondere auch elektronisch, beispielsweise in einem Kunden- portal. Im Falle einer elektronischen Antragstellung werden die Informationen in einem gängigen elektronischen Format zur Verfügung gestellt. Dies erfolgt nicht, wenn etwas anderes gewünscht ist oder die Authentizität des Empfängers oder die sichere Übermittlung nicht gewährleistet werden kann. Sie kann auf Verlangen der betroffenen Personen auch mündlich erfolgen, aber nur sofern die Identität der betroffenen Personen nachgewiesen wurde. (6) Durch die Auskunft dürfen nicht die Rechte und Freiheiten weiterer Personen beeinträchtigt werden. Geschäftsgeheim- nisse des Unternehmens können berücksichtigt werden. (7) Eine Auskunft kann unterbleiben, wenn die Daten nach einer Rechtsvorschrift oder ihrem Wesen nach, insbesondere wegen des überwiegenden berechtigten Interesses eines Dritten geheim gehalten werden müssen oder wenn das Bekanntwerden der Information die Strafverfolgung gefährden würde. Eine Auskunft unterbleibt ferner über Daten, die nur deshalb gespeichert sind, weil sie aufgrund gesetzlicher oder satzungsmäßiger Aufbewahrungsvorschriften nicht gelöscht werden dürfen oder die ausschließlich Zwecken der Datensicherung oder Datenschutzkontrolle dienen, wenn die Auskunftserteilung einen unverhältnismäßigen Aufwand erfordern würde sowie eine Verarbeitung zu anderen Zwecken durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen ausgeschlossen ist. Ein Beispiel sind wegen Aufbewah- rungspflichten in der Verarbeitung eingeschränkte Daten und zugriffsgeschützte Sicherungskopien (Backups). (8) In Fällen des Absatzes 7 werden die Gründe der Auskunftsverweigerung dokumentiert. Die Ablehnung der Auskunfts- erteilung wird gegenüber der betroffenen Person begründet. Die Begründung erfolgt nicht, soweit durch die Mitteilung der tatsächlichen oder rechtlichen Gründe für die Auskunftsverweigerung der damit verfolgte Zweck gefährdet würde, insbesondere wenn die Mitteilung der Gründe die überwiegenden berechtigten Interessen Dritter oder die Strafverfol- gung beeinträchtigen würde. (9) Im Falle einer Rückversicherung (Artikel 17), Datenverarbeitung durch Dienstleister ohne Auftragsverarbeitung (Arti- kel 22) oder einer Verarbeitung durch gemeinsam Verantwortliche (Artikel 22a) nimmt das Unternehmen die Auskunfts- verlangen entgegen und erteilt auch alle Auskünfte, zu denen der Rückversicherer, Dienstleister oder alle Verantwort- lichen verpflichtet sind oder es stellt die Auskunftserteilung durch diese sicher. 87 [Seite 88] Art. 23a Recht auf Datenübertragbarkeit (1) Die betroffene Person bekommt vom Unternehmen die von ihr bereitgestellten personenbezogenen Daten übertragen, wenn deren Verarbeitung auf ihrer Einwilligung oder auf einem Vertrag mit ihr beruht und die Verarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren erfolgt. (2) Das Recht umfasst die Daten, die die betroffene Person gegenüber dem Unternehmen angegeben oder bereitgestellt hat. Das sind insbesondere die Daten, die von der betroffenen Person in Anträgen angegeben wurden, wie Name, Adresse und die zum zu versichernden Risiko erfragten Angaben sowie alle weiteren im Laufe des Versicherungsverhältnisses gemachten personenbezogenen Angaben, zum Beispiel bei Schadenmeldungen bereitgestellte Daten. (3) Die betroffene Person erhält die Daten in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesbaren Format. (4) Die betroffenen Personen können auch verlangen, dass die personenbezogenen Daten vom Unternehmen direkt an einen anderen Verantwortlichen übermittelt werden, soweit dies technisch machbar ist und die Anforderungen an die Sicher- heit der Übermittlung erfüllt werden können. (5) Die Daten werden nicht direkt einem anderen Verantwortlichen zur Verfügung gestellt, wenn die Rechte und Freiheiten anderer Personen beeinträchtigt würden. Art. 24 Anspruch auf Berichtigung Erweisen sich die gespeicherten personenbezogenen Daten als unrichtig oder unvollständig, werden diese berichtigt. Art. 24a Anspruch auf Einschränkung der Verarbeitung (1) Das Unternehmen schränkt auf Verlangen der betroffenen Personen die Verarbeitung von deren Daten ein: a) solange die Richtigkeit bestrittener Daten überprüft wird, b) wenn die Verarbeitung unrechtmäßig ist und die betroffenen Personen die weitere Speicherung der Daten verlangen, c) wenn das Unternehmen die personenbezogenen Daten für die Zwecke der Verarbeitung nicht länger benötigt, die betroffenen Personen sie jedoch zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen benötigen oder d) wenn die betroffenen Personen der Verarbeitung widersprochen haben, solange nicht feststeht, ob die berechtigten Gründe des Unternehmens gegenüber denen der betroffenen Personen überwiegen. (2) Machen die betroffenen Personen ihr Recht auf Einschränkung der Verarbeitung geltend, werden die Daten währenddes- sen nur noch verarbeitet: a) mit Einwilligung der betroffenen Personen, b) zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen, c) zum Schutz der Rechte einer anderen natürlichen oder juristischen Person oder d) aus Gründen eines wichtigen öffentlichen Interesses der Europäischen Union oder eines ihrer Mitgliedstaaten. (3) Betroffene Personen, die eine Einschränkung der Verarbeitung erwirkt haben, werden vom Unternehmen unterrichtet, bevor die Einschränkung aufgehoben wird. Art. 24b Löschung (1) Personenbezogene Daten werden unverzüglich gelöscht, wenn die Erhebung oder Verarbeitung von Anfang an unzulässig war, die Verarbeitung sich auf Grund nachträglich eingetretener Umstände als unzulässig erweist oder die Kenntnis der Daten durch das Unternehmen zur Erfüllung des Zwecks der Verarbeitung nicht mehr erforderlich ist. Eine Löschung erfolgt auch, wenn sie zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung erforderlich ist oder wenn die personenbezogenen Daten in Bezug auf angebotene Dienste der Informationsgesellschaft an ein Kind gemäß Art. 8 Abs. 1 der Datenschutz- Grundverordnung erhoben worden sind. (2) Die Prüfung des Datenbestandes auf die Notwendigkeit einer Löschung nach Absatz 1 erfolgt in regelmäßigen Abstän- den, mindestens einmal jährlich. Auf Verlangen der betroffenen Person wird unverzüglich geprüft, ob die von dem Verlangen erfassten Daten zu löschen sind. (3) Eine Löschung nach Absatz 2 erfolgt nicht, soweit die Daten erforderlich sind: a) zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung des Unternehmens, insbesondere zur Erfüllung gesetzlicher Aufbewah- rungspflichten, b) für die in Artikel 10 genannten Verarbeitungen für statistische Zwecke, c) für im öffentlichen Interesse liegende Archivzwecke, wissenschaftliche oder historische Forschungszwecke (z. B. zur Aufarbeitung des Holocaust) oder d) zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen. Eine Löschung von Daten unterbleibt auch dann, wenn die Daten nicht automatisiert verarbeitet werden, sie wegen der besonderen Art der Speicherung nicht oder nur mit unverhältnismäßigem Aufwand gelöscht werden können und das Interesse der betroffenen Personen an der Löschung als gering anzusehen ist. In diesem Fall oder wenn personenbezo- gene Daten nur noch zur Erfüllung gesetzlicher Aufbewahrungspflichten gespeichert werden müssen, wird deren Verarbeitung nach dem Grundsatz der Datenminimierung eingeschränkt. Art. 24c Benachrichtigungen über Berichtigung, Einschränkung der Verarbeitung und Löschung (1) Das Unternehmen benachrichtigt alle Empfänger, insbesondere Rückversicherer und Versicherungsvertreter über eine auf Verlangen der betroffenen Person erforderliche Berichtigung, Einschränkung der Verarbeitung oder Löschung der Daten, es sei denn, dies erweist sich als unmöglich oder ist mit einem unverhältnismäßigen Aufwand verbunden. Das ist zum Beispiel auch der Fall, wenn der Empfänger die Daten aufgrund einer vertraglichen Vereinbarung bereits gelöscht haben muss. Auf Verlangen unterrichtet das Unternehmen die betroffene Person über diese Empfänger. (2) Soweit die Berichtigung, Löschung oder Sperrung der Daten aufgrund eines Verlangens der betroffenen Personen erfolgte, werden diese nach der Ausführung hierüber unterrichtet. (3) Sonstige Mitteilungspflichten bei Berichtigungen oder Löschungen personenbezogener Daten sowie bei Einschränkungen der Verarbeitung ohne Verlangen der betroffenen Person bleiben hiervon unberührt. 88 [Seite 89] Art. 24d Frist (1) Das Unternehmen kommt den Rechten gemäß Art. 23 bis 24b dieser Verhaltensregeln möglichst unverzüglich, jedenfalls innerhalb eines Monats nach Eingang des Antrags auf Ausübung des Rechts der betroffenen Person nach. Die Frist kann um weitere 2 Monate verlängert werden, wenn dies unter Berücksichtigung der Komplexität und der Anzahl von Anträgen erforderlich ist. In diesem Fall unterrichtet das Unternehmen die betroffene Person innerhalb eines Monats nach Eingang des Antrags über die Fristverlängerung und nennt die Gründe für die Verzögerung. IX. Einhaltung und Kontrolle Art. 25 Verantwortlichkeit (1) Die Unternehmen gewährleisten als Verantwortliche, dass die Anforderungen des Datenschutzes und der Datensicherheit beachtet werden. (2) Beschäftigte, die mit der Verarbeitung personenbezogener Daten betraut sind, werden zur Vertraulichkeit hinsichtlich personenbezogener Daten, zur Einhaltung des Datenschutzes und der diesbezüglichen Weisungen des Unternehmens sowie zur Wahrung gesetzlicher Geheimhaltungspflichten verpflichtet. Sie werden darüber unterrichtet, dass Verstöße gegen datenschutzrechtliche Vorschriften auch als Ordnungswidrigkeit geahndet oder strafrechtlich verfolgt werden und Schadensersatzansprüche nach sich ziehen können. Verletzungen datenschutzrechtlicher Vorschriften durch Beschäftigte können entsprechend dem jeweils geltenden Recht arbeitsrechtliche Sanktionen nach sich ziehen. (3) Die Verpflichtung der Beschäftigten nach Absatz 2 Satz 1 gilt auch über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses hinaus. Art. 26 Transparenz (1) Texte, die sich an betroffene Personen richten, werden informativ, transparent, verständlich und präzise sowie in klarer und einfacher Sprache formuliert. Sie werden den betroffenen Personen in leicht zugänglicher Form zur Verfügung gestellt. (2) Die Unternehmen führen ein Verzeichnis über die eingesetzten Datenverarbeitungsverfahren (Verarbeitungsverzeichnis). Sie machen es den Datenschutz-Aufsichtsbehörden auf Anforderung zugänglich. Überdies ist das Verarbeitungsverzeich- nis eine interne Grundlage der Unternehmen zur Erfüllung der Informations- und Auskunftspflichten gegenüber den betroffenen Personen. Art. 26a Datenschutz-Folgenabschätzung (1) Die Unternehmen prüfen insbesondere vor dem erstmaligen oder maßgeblich erweiterten Einsatz folgender Verarbeitun- gen die Erforderlichkeit einer Datenschutz-Folgenabschätzung: a) Verfahren mit automatisierten Einzelentscheidungen, die sich auf Verfahren zur systematischen und umfassenden Auswertung mehrerer persönlicher Merkmale der betroffenen Personen stützen, wenn sie eine Rechtswirkung gegenüber den betroffenen Personen entfalten oder diese in ähnlicher Weise erheblich beeinträchtigen, wie beispiels- weise Verfahren zur automatisierten Risiko- oder Leistungsprüfung. b) Verfahren mit umfangreichen Verarbeitungen besonderer Kategorien von personenbezogenen Daten, zum Beispiel Verfahren zur Risiko- oder Leistungsprüfung in der Krankenversicherung, zur Risikoprüfung in der Lebensversicherung oder zur Leistungsprüfung in der Berufsunfähigkeitsversicherung oder c) Verfahren zur Prämienberechnung unter Verwendung verhaltensbasierter Daten betroffener Personen (z. B. für sog. Telematiktarife in der Kraftfahrtversicherung oder mit Daten aus Wearables). (2) Die Entscheidung darüber, ob eine Datenschutzfolgenabschätzung vorgenommen wird oder nicht und die Gründe dafür werden dokumentiert. Die Unternehmen stellen durch geeignete organisatorische Maßnahmen sicher, dass bei der Durch- führung der Datenschutz-Folgenabschätzungen der Rat der Beauftragten für den Datenschutz eingeholt wird. Art. 27 Beauftragte für den Datenschutz (1) Die Unternehmen oder eine Gruppe von Versicherungs- und Finanzdienstleistungsunternehmen benennen entsprechend den gesetzlichen Vorschriften Beauftragte für den Datenschutz. Sie sind weisungsunabhängig und überwachen die Einhaltung der anwendbaren nationalen und internationalen Datenschutzvorschriften sowie dieser Verhaltensregeln. Das Unternehmen trägt der Unabhängigkeit vertraglich Rechnung. (2) Die Beauftragten überwachen die Einhaltung der Datenschutz-Grundverordnung und anderer datenschutzrechtlicher Vorschriften einschließlich der im Unternehmen bestehenden Konzepte für den Schutz personenbezogener Daten und werden zu diesem Zweck vor der Einrichtung oder nicht nur unbedeutenden Veränderung eines Verfahrens zur automa- tisierten Verarbeitung personenbezogener Daten rechtzeitig unterrichtet und wirken hieran beratend mit. (3) Dazu können sie in Abstimmung mit der jeweiligen Unternehmensleitung alle Unternehmensbereiche zu den notwen- digen Datenschutzmaßnahmen veranlassen. Insoweit haben sie ungehindertes Kontrollrecht im Unternehmen. (4) Die Beauftragten für den Datenschutz unterrichten und beraten die Unternehmen und die bei der Verarbeitung perso- nenbezogener Daten tätigen Beschäftigten über die jeweiligen besonderen Erfordernisse des Datenschutzes. (5) Daneben können sich alle betroffenen Personen jederzeit mit Anregungen, Anfragen, Auskunftsersuchen oder Beschwer- den im Zusammenhang mit Fragen des Datenschutzes oder der Datensicherheit auch an die Beauftragten für den Datenschutz wenden. Anfragen, Ersuchen und Beschwerden werden vertraulich behandelt. Die für die Kontaktaufnahme erforderlichen Daten werden in geeigneter Form bekannt gegeben. (6) Die für den Datenschutz verantwortlichen Geschäftsführungen der Unternehmen unterstützen die Beauftragten für den Datenschutz bei der Ausübung ihrer Tätigkeit und arbeiten mit ihnen vertrauensvoll zusammen, um die Einhaltung der anwendbaren nationalen und internationalen Datenschutzvorschriften und dieser Verhaltensregeln zu gewährleisten. (7) Die Unternehmen stellen den Datenschutzbeauftragten die für die Aufgabenerfüllung und die zur Erhaltung des Fachwissens erforderlichen Ressourcen zur Verfügung. (8) Die Datenschutzbeauftragten arbeiten mit der für das Unternehmen zuständigen Aufsichtsbehörde zusammen. Sie können sich dazu jederzeit mit der jeweils zuständigen datenschutzrechtlichen Aufsichtsbehörde vertrauensvoll beraten und stehen der Aufsichtsbehörde in allen Angelegenheiten des Datenschutzes als Ansprechpartner zur Verfügung. 89 [Seite 90] Art. 28 Beschwerden und Reaktion bei Verstößen (1) Die Unternehmen werden Beschwerden von Versicherten oder sonstigen betroffenen Personen wegen Verstößen gegen datenschutzrechtliche Regelungen sowie diese Verhaltensregeln unverzüglich bearbeiten und innerhalb einer Frist von einem Monat beantworten oder einen Zwischenbescheid geben. Ein Bericht über die ergriffenen Maßnahmen kann auch noch bis zu drei Monaten nach Antragstellung erteilt werden, wenn diese Fristverlängerung unter Berücksichtigung der Komplexität und der Anzahl von Anträgen erforderlich ist. Die für die Kontaktaufnahme erforderlichen Daten werden in geeigneter Form bekannt gegeben. Kann der verantwortliche Fachbereich nicht zeitnah Abhilfe schaffen, hat er sich umgehend an den Beauftragten für den Datenschutz zu wenden. (2) Die Geschäftsführungen der Unternehmen werden bei begründeten Beschwerden so schnell wie möglich Abhilfe schaffen. (3) Sollte dies einmal nicht der Fall sein, können sich die Beauftragten für den Datenschutz an die zuständige Aufsichts- behörde für den Datenschutz wenden. Sie teilen dies den betroffenen Personen unter Benennung der zuständigen Aufsichtsbehörde mit. Art. 29 Meldung von Verletzungen des Schutzes personenbezogener Daten (1) Im Falle einer Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten, z. B. wenn sie unrechtmäßig übermittelt worden oder Dritten unrechtmäßig zur Kenntnis gelangt sind, informieren die Unternehmen unverzüglich und möglichst binnen 72 Stunden, nachdem ihnen die Verletzung bekannt wurde, die zuständige Aufsichtsbehörde, es sei denn, die Verletzung führt voraussichtlich nicht zu einem Risiko für die Rechte und Freiheiten der betroffenen Personen. Risiken für die Rechte und Freiheiten betroffener Personen bestehen insbesondere dann, wenn zu befürchten ist, dass die Verletzung zu einem Identitätsdiebstahl, einem finanziellen Verlust oder einer Rufschädigung führt. (2) Das Unternehmen dokumentiert Verletzungen des Schutzes personenbezogener Daten einschließlich aller im Zusammen- hang damit stehenden Fakten, Auswirkungen und ergriffenen Abhilfemaßnahmen. Diese Dokumentation ermöglicht der Aufsichtsbehörde die Überprüfung der Einhaltung der Bestimmungen dieses Artikels. (3) Die betroffenen Personen werden benachrichtigt, wenn die Datenschutzverletzung voraussichtlich ein hohes Risiko für ihre persönlichen Rechte und Freiheiten zur Folge hat. Dies erfolgt unverzüglich. Dabei wird entsprechend der Gefahren- lage entschieden, ob zunächst Maßnahmen zur Sicherung der Daten oder zur Verhinderung künftiger Verletzungen ergriffen werden. Würde eine Benachrichtigung unverhältnismäßigen Aufwand erfordern, z. B. wegen der Vielzahl der betroffenen Fälle oder wenn eine Feststellung der betroffenen Personen nicht in vertretbarer Zeit oder mit vertretbarem technischem Aufwand möglich ist, tritt an ihre Stelle eine Information der Öffentlichkeit. (4) Die Benachrichtigung der betroffenen Personen unterbleibt, wenn der Verantwortliche durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen sichergestellt hat, dass das hohe Risiko für die Rechte und Freiheiten der betroffenen Personen aller Wahrscheinlichkeit nach nicht oder nicht mehr besteht. Die Benachrichtigung der betroffenen Personen unterbleibt auch, soweit durch die Benachrichtigung Informationen offenbart würden, die nach einer Rechtsvorschrift oder ihrem Wesen nach, insbesondere wegen der überwiegenden berechtigten Interessen eines Dritten, geheim gehalten werden müssen, es sei denn, dass die Interessen der betroffenen Personen an der Benachrichtigung, insbesondere unter Berücksichtigung drohender Schäden, gegenüber dem Geheimhaltungsinteresse überwiegen. (5) Die Benachrichtigung der betroffenen Personen beschreibt in klarer einfacher Sprache die Art der Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten und enthält zumindest: a) den Namen und die Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten oder einer sonstigen Anlaufstelle für weitere Informationen, b) eine Beschreibung der wahrscheinlichen Folgen der Verletzung des Schutzes personenbezogener Daten, c) eine Beschreibung der vom Unternehmen ergriffenen oder vorgeschlagenen Maßnahmen zur Behebung der Verlet- zung des Schutzes personenbezogener Daten und gegebenenfalls Maßnahmen zur Abmilderung ihrer möglichen nachteiligen Auswirkungen. (6) Die Unternehmen verpflichten ihre Auftragsverarbeiter, sie unverzüglich über Vorfälle nach Absatz 1 bei diesen zu unterrichten. (7) Die Unternehmen erstellen ein Konzept für den Umgang mit Verletzungen des Schutzes personenbezogener Daten. Sie stellen sicher, dass alle Verletzungen den betrieblichen Datenschutzbeauftragten zur Kenntnis gelangen. Die betrieblichen Datenschutzbeauftragten berichten unmittelbar der höchsten Managementebene des Unternehmens. X. Formalia Art. 30 Beitritt (1) Die Unternehmen, die diesen Verhaltensregeln beigetreten sind, verpflichten sich zu deren Einhaltung ab dem Zeitpunkt des Beitritts. Der Beitritt der Unternehmen wird vom GDV dokumentiert und in geeigneter Form bekanntgegeben. (2) Versicherungsnehmer, deren Verträge vor dem Beitritt des Unternehmens zu diesen Verhaltensregeln bereits bestanden, werden über den Beitritt zu diesen Verhaltensregeln über den Internetauftritt des Unternehmens sowie spätestens mit der nächsten Vertragspost in Textform informiert. (3) Hat ein Unternehmen seinen Beitritt zu diesen Verhaltensregeln erklärt, ist die jeweils gültige Fassung wirksam. Eine Rücknahme des Beitritts ist jederzeit möglich durch Erklärung gegenüber dem GDV. Wenn ein Unternehmen die Rücknahme des Beitritts erklärt, wird dies durch die Löschung des Unternehmens in der Beitrittsliste vom GDV dokumen- tiert und in Form einer aktualisierten Beitrittsliste in geeigneter Weise bekannt gegeben. Das Unternehmen wird zudem die für das Unternehmen zuständige Datenschutzbehörde und die Versicherten über die Rücknahme informieren. Art. 31 Evaluierung Diese Verhaltensregeln werden bei jeder ihren Regelungsgehalt betreffenden Rechtsänderung in Bezug auf diese, spätestens aber drei Jahre nach Anwendungebeginn der Datenschutz-Grundverordnung insgesamt evaluiert. Art. 32 Inkrafttreten Diese Fassung der Verhaltensregeln gilt ab dem 1. August 2018 und ersetzt die Fassung vom 7. September 2012. 90 [Seite 91] Liste der Dienstleister Stand: 1. Januar 2026 Die jeweils aktuelle Fassung wird Ihnen mit dem Antrag ausgehändigt und kann abgerufen werden unter: www.lvm.de/Datenschutz Konzerngesellschaften innerhalb der LVM Versicherung, die gemeinsame Datenverarbeitungsverfahren nutzen \ LVM Landwirtschaftlicher Versicherungsverein Münster a. G. \ LVM Pensionsfonds-AG \ LVM Krankenversicherungs-AG \ LVM Pensionsmanagement GmbH \ LVM Lebensversicherungs-AG \ LVM Unterstützungskasse GmbH \ LVM Rechtsschutz-Service GmbH \ LVM Finanzdienstleistungen GmbH \ LVM Vermittlungs GmbH Dienstleister, die Daten für die LVM Versicherung verarbeiten könnten (Teil 1): Auftraggeber Auftragnehmer Datenkategorien/Gegenstand und Zweck Alle Gesellschaften LVM Landwirtschaftlicher Anschriften, Briefe/Versand von Postsendungen der LVM Versicherung Versicherungsverein Münster a. G. Betrieb Rechenzentrum/Anwendungsentwicklung IT-Dienstleistungen/Anwendersupport Wartung von Systemen/Anwendungen Aufbereiten, Sortieren, Scannen der Eingangspost LVM Landwirtschaftlicher Deutsche Post Adress GmbH & Co. KG Anschriften/Adressermittlung Versicherungsverein Branchennetz, Unfallmeldedienst, Zentralruf und Münster a. G. Notruf der Autoversicherer (inkl. aus dem Ausland), Austausch der elektronischen Versicherungs- bestätigung (eVB), Datentransfer mit Behörden, Erstellung von Rentenbezugsmitteilungen, Erstellung von Bescheinigungen, Anschriftenverzeichnis, GDV Dienstleistungs-GmbH Kennzeichendatenbank, Koordinierung von schwersten Ereignissen mit Kfz, Dienstleistungen im Schadensfall, Zonierung für Überschwemmungsrisiko und Einschätzung von Umweltrisiken, Wohngebäude-Vorversichereranfrage, Forschungs- und Entwicklungsverträge Cloud-Dienste/KI/Maschinelles Lernen/Datenanalyse- Microsoft Ireland Operation Ltd. tools/Kollaborations- und Produktivitätslösungen Forensische Ermittlungen von Cyberangriffen und Perseus Technologies GmbH Beseitigung von Einschränkungen nach Cyberangriffen Lieferung von Wetterdaten im Schaden-und Vds Schadenverhütung GmbH Leistungsfall Beschaffung und Vergütung von Arztberichten für Kraftfahrt-, Haftpflicht- und Unfall- Verisk Med GmbH Personenschäden, Prüfung von Rechnungen von Sozialversicherungsträgern Zusätzlich für die Bereitstellung Video Chat Assistent zur COREVAS GmbH & Co. KG Sachversicherung Unterstützung der Sachbearbeitung MD Medicus Assistance Service GmbH Medizinische Assistance und Serviceleistungen Roland Schutzbrief-Versicherung AG Abwicklung von Fahrradschutzbriefschäden 91 [Seite 92] Kategorien von Dienstleistern, die Daten für die LVM Versicherung verarbeiten könnten (Teil 2): Auftraggeber Auftragnehmer Datenkategorien/Gegenstand und Zweck LVM Krankenversicherungs-AG Geförderte Ergänzende Pflegeversicherung, GDV Dienstleistungs-GmbH Abrechnung für die Krankenhausleistungen, Erstellung von Bescheinigungen MD Medicus Assistance Service GmbH Medizinische Assistance und Serviceleistungen Morgen & Morgen GmbH Erstellung von Tarifvergleichen Beschaffung von RVNR und KVNR für die Teilnahme PAV Card GmbH an der Telematikinfrastruktur LVM Lebensversicherungs-AG Datentransfer mit Behörden, Erstellung von Rentenbezugsmitteilungen, Verfahren zum GDV Dienstleistungs-GmbH internationalen Austausch von (Steuer-)Informationen, Riester-Service LVM Pensionsmanagement GmbH Dienstleistungen zur betrieblichen Altersversorgung Morgen & Morgen GmbH Erstellung von Tarifvergleichen LVM Finanzdienstleistungen Incore Asset Management Solution AG Betrieb der Anwendung „MyWebDepot“ GmbH Interhyp AG Betrieb der Finanzierungsplattform „eHyp“ LVM Pensionsfonds-AG Datentransfer mit Behörden, Erstellung von GDV Dienstleistungs-GmbH Rentenbezugsmitteilungen LVM Unterstützungskasse GmbH Datenaustausch mit Behörden im Rahmen von GDV Dienstleistungs-GmbH gesetzlich vorgeschriebenen Meldeverfahren 92 [Seite 93] Kategorien von Dienstleistern, die Daten für die LVM Versicherung verarbeiten könnten: Auftraggeber Auftragnehmer Datenkategorien/Gegenstand und Zweck Alle Gesellschaften Prüfung von Gutachten/Begutachtung der LVM Versicherung Ärzte, Gutachter Versicherungsobjekte/Antrags- und Leistungsprüfung/Ärztliche Stellungnahmen Assistance-/Dienstleistungen im Schaden- Assistanceunternehmer /Leistungsfall Auslandsregulierungsbüros Abwicklung von Schäden im Ausland Anlassbezogene Betrugsbekämpfung in Detekteien begründeten Einzelfällen Wartung/Betrieb/Entwicklung von IT-Systemen, IT-Dienstleister Anwendungen und Onlineservices Erstellung von Wertgutachten und Ermittlung von Dienstleister zur Markt- und Beleihungswerten im Bereich der Immobilienfinanzierung Immobilienfinanzierung Vernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Entsorger Papier und elektronischen Datenträgern Heil- und Hilfsmittellieferanten Lieferung von Heil- und Hilfsmitteln Inkassounternehmen Forderungsbearbeitung Durchführung von Marketingkampagnen und Marketingdienstleister Versand von Werbemitteln Kundenbefragungen/Kundenzufriedenheits- Marktforschungsinstitute messungen Prüfdienstleister Prüfung von Rechnungen und Gutachten Rechtsanwälte Juristische Beratung, Anwaltshotline Rehabilitationsdienste Rehabilitationsmanagement Rückversicherer Monitoring von Risiken/Risikoprüfung Temporärer Kundendienst/Terminvereinbarung in Telefondienstleister bestimmten Geschäftsfeldern Übersetzungsbüros Übersetzung von Schriftstücken Antrags-, Leistungs- und Schadenbearbeitung, Vermittler Beratung 93 [Seite 96] AVB/G für die Krankheitskostenversicherung Tarife SG, SG (M/F), Dental, KV 160 (09/2026) Dental (M/F), Dental-{, Dental-{ (M/F), K-Dental, K-Dental (M/F), K-Dental-{, K-Dental-{ (M/F), Natur, Check, A&O, EG-Komfort bzw. EG-Komfort (M/F) AVB/KHT für die Krankenhaustagegeldversicherung Tarif KHT bzw. KHT (M/F) AVB/GZ für die Zahnzusatzversicherung Tarife ZahnKomfort und ZahnPremium AVB/KT für die Krankentagegeldversicherung Tarife KT bzw. KT (M/F) AVB/KGE für die Krankengeld-Ergänzungsversicherung AVB/PTG für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung AVB/PZT für die Pflegezusatz-Tagegeldversicherung Tarife PZT-Komfort bzw. PZT (M/F), PZT-Komfort (M/F) und PZT 0 AVB/GAW für die große Anwartschaftsversicherung AVB/KAW für die kleine Anwartschaftsversicherung Hinweise zum Datenschutz Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft (Code of Conduct), Stand August 2018/ Liste der Dienstleister im Rahmen der Datenverarbeitung, Stand Januar 2026 Bedarfsgerechte Vorsorge braucht fachkundige Beratung. In der LVM-Versicherungsagentur in Ihrer Nähe erhalten Sie beides. LVM Versicherung Kolde-Ring 21 48126 Münster www.lvm.de