SIGNAL IDUNA ZahnTOP: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] SIGNAL Krankenversicherung a. G. Teil III Tarif ZahnTOP ZahnTOP Ergänzungstarif für Zahnleistungen für GKV-Versicherte Produktlinie Zahn Kurzübersicht über die wichtigsten Tarifleistungen: Zahnärztliche Behandlung Erstattungshöchstsätze 100 % der Kosten für Zahnersatz im Rahmen der Regelver- Die Erstattungshöchstsätze betragen im ersten Kalenderjahr bis sorgung inkl. GKV-Leistung zu 1.000 EUR, im zweiten bis vierten Kalenderjahr zusammen 90 % der Kosten für Zahnersatz (keine Regelversorgung) 2.000 EUR, ab dem fünften Kalenderjahr besteht keine Begren- inkl. GKV-Leistung zung. 90 % der Kosten für Zahnbehandlung inkl. GKV-Leistung Ausführliche Informationen zu den Leistungen entnehmen Sie 90 % prophylaktische zahnärztliche Maßnahmen bis 150 EUR bitte den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil III. (erstattungsfähiger Rechnungsbetrag) im Kalenderjahr inkl. GKV-Leistung ab Vollendung des 21. Lebensjahres 90 % der Kosten für Kieferorthopädie inkl. GKV-Leistung, sofern die Behandlung vor Vollendung des 21. Lebens- jahres begonnen hat Inhaltsverzeichnis zu den Allgemeinen Versicherungs- bedingungen Teil III: A Allgemeine Bestimmungen zu Ihrem Vertrag C Anpassungsvorschriften 1 Versicherungsfähigkeit 2 Wartezeiten D Sonderbedingungen nach Tarif ZahnTOP (ZahnTOPpur) 1 Tarifbezeichnung B Leistungen der SIGNAL Krankenversicherung a. G. 2 Annahmefähigkeit (zu § 4 und § 5 Teil I und II) 3 Ende der Versicherungsfähigkeit 1 Berücksichtigungsfähige Aufwendungen 4 Obligatorischer Entfall der Sonderbedingungen ab Alter 40 2 Erstattungshöhe 5 Entfall der Sonderbedingungen vor dem Alter 40 auf Antrag 3 Einschränkung der Leistungspflicht 6 Beitragsberechnung nach den Sonderbedingungen (ZahnTOPpur) 1354502 Jan16 (523J23) Seite 1 von 3 Fassung 01.2016 [Seite 2] Tarif ZahnTOP 2.4 Anrechnung von Vorleistungen Allgemeine Versicherungsbedingungen Teil III Der Betrag der tariflichen Leistung vermindert sich um die Vor- leistung der GKV, um Fürsorge- bzw. Heilfürsorgeleistungen Der Tarif ZahnTOP gilt in Verbindung mit Teil I und Teil II der des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn und um Vorleistungen ande- Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krank- rer Leistungsträger. Als Vorleistung gelten auch mit der GKV heitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung: vereinbarte Selbstbehalte und Prämienzahlungen gemäß § 53 Teil I Musterbedingungen MB/KK 2009 SGB V. Die Höhe der Vorleistungen ist durch einen entspre- Teil II SIGNAL Tarifbedingungen chenden Leistungsvermerk der jeweiligen Leistungsträger auf den Rechnungsbelegen nachzuweisen. Besteht kein Leistungs- A Allgemeine Bestimmungen zu Ihrem Vertrag anspruch gegenüber der GKV oder dem Arbeitgeber bzw. Dienstherrn, ist dies durch eine Bescheinigung der GKV oder 1 Versicherungsfähigkeit (zu § 1 Teil I und II) des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn zu bestätigen. Der Tarif ZahnTOP kann nur zusätzlich zu einer Versicherung Berechnungsbeispiel: bei der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Eingereicht wird eine Zahnersatzrechnung mit privatärztlichen oder zu einem vergleichbaren Anspruch auf Fürsorge- bzw. Vergütungsanteilen im Rahmen der GOZ bzw. GOÄ in Höhe von Heilfürsorgeleistungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn 250 EUR (berücksichtigungsfähiger Rechnungsbetrag). Die Leis- bestehen. Endet die deutsche GKV und besteht auch kein tung der GKV beträgt 50 EUR. Es gilt: 90 % von 250 EUR = Anspruch auf Fürsorge- bzw. Heilfürsorgeleistungen, so endet 225 EUR; dieser Betrag vermindert sich um die Vorleistung der gleichzeitig die Versicherung nach dem Tarif ZahnTOP GKV in Höhe von 50 EUR = 175 EUR Erstattungsbetrag. 2 Wartezeiten (zu § 3 Teil I und II) 2.5 Erstattungshöchstsätze Die Wartezeiten entfallen. Wird eine von der geltenden GOZ bzw. GOÄ abweichende Höhe der Vergütung vereinbart, besteht Leistungspflicht nur bis zu B Leistungen der SIGNAL Krankenversicherung a. G. den Beträgen, die sich ohne diese Vereinbarung ergeben hät- (zu § 4 und § 5 Teil I und II) ten. 1 Berücksichtigungsfähige Aufwendungen Die Leistungen aus diesem Tarif sind insgesamt begrenzt und Berücksichtigungsfähig sind die medizinisch notwendigen Kos- zwar ten für - im ersten Kalenderjahr bei Versicherungsbeginn dieses Tarifs - Zahnersatz einschließlich Reparaturen (hierzu zählen auch (Tarifbeginn) Einzelkronen und Einlagefüllungen/Inlays), Kosten für implan- vom 01.10. bis 31.12. auf 250 EUR, tologische Leistungen, funktionsanalytische und funktionsthera- vom 01.07. bis 30.09. auf 500 EUR, peutische Maßnahmen sowie vorbereitende diagnostische, the- vom 01.04. bis 30.06. auf 750 EUR, rapeutische und chirurgische Leistungen, die unmittelbar zur vom 01.01. bis 31.03. auf 1.000 EUR, Versorgung mit Zahnersatz erforderlich werden und Kosten für die Erstellung von Heil- und Kostenplänen. Berücksichtigungs- - im zweiten bis vierten Kalenderjahr auf zusammen 2.000 EUR. fähig sind ferner gesondert berechnungsfähige zahntechnische Ab dem fünften Kalenderjahr entfällt die Begrenzung. Laborkosten im Rahmen des tariflichen Leistungsverzeichnis- ses für zahntechnische Leistungen. Diese Begrenzungen der tariflichen Leistungen entfallen für - Zahnbehandlung einschließlich Röntgenaufnahmen, Mund- und erstattungsfähige Aufwendungen, die nachweislich auf einen Parodontosebehandlung, Wurzelspitzenresektionen sowie nach Tarifbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind. gesondert berechnungsfähige zahntechnische Laborkosten. Für bei Vertragsabschluss fehlende und noch nicht ersetzte Berücksichtigungsfähig sind auch die Kosten für Arzneimittel, Zähne gilt: Die Leistungen aus diesem Tarif sind inkl. der unter sofern diese vom Zahnarzt verordnet sind, in der Apotheke Abschnitt B 2.4 genannten Vorleistung begrenzt auf maximal bezogen werden und wissenschaftlich anerkannt sind. 900 EUR je Implantatversorgung. Dabei dürfen die hier unter - Kieferorthopädie einschließlich der gesondert berechnungsfä- Abschnitt B 2.5 Abs. 2 genannten Beträge nicht überschritten higen zahntechnischen Laborkosten, sofern die Behandlung werden. Zur Implantatversorgung zählen neben Implantaten und vor Vollendung des 21. Lebensjahres begonnen hat. implantatgetragenen Suprakonstruktionen wie z. B. Kronen, - Prophylaktische zahnärztliche Maßnahmen (inkl. professionel- Brücken, Prothesen auch die damit im Zusammenhang stehen- ler Zahnreinigungen) nach den Ziffern 1000-1040 der geltenden den Vor- und Nachbehandlungen inkl. aller anfallenden zahn- Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), sofern die Maßnah- ärztlichen und kieferchirurgischen Leistungen wie z. B. men nach Vollendung des 21. Lebensjahres durchgeführt wer- knochenaufbauende/vermehrende Maßnahmen sowie Material- den. kosten. Diese Begrenzung je Implantatversorgung gilt innerhalb 2 Erstattungshöhe der ersten vier Kalenderjahre ab Tarifbeginn. 2.1 Zahnersatz 3 Einschränkung der Leistungspflicht Werden die gemäß Abschnitt B 1 genannten Aufwendungen für 3.1 Nicht erstattungsfähig sind die gemäß Abschnitt B 1 genann- Zahnersatz im Rahmen der Regelversorgung gemäß § 55 SGB V ten Aufwendungen, wenn die Behandlung während einer statio- ohne privatärztliche Vergütungsanteile in Rechnung gestellt, nären Heilbehandlung erfolgt. dann werden die Kosten zu 100 % erstattet. 3.2 Nicht erstattungsfähig sind die gemäß Abschnitt B 1 genann- Enthalten die gemäß Abschnitt B 1 genannten Aufwendungen für ten Aufwendungen, wenn der Heilbehandler nicht über eine Kas- Zahnersatz jedoch vollständig oder teilweise privatärztliche Ver- senzulassung verfügt. gütungsanteile, sodass es sich nicht um eine Regelversorgung gemäß § 55 SGB V handelt, dann werden diese bis zu den C Anpassungsvorschriften Höchstsätzen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu 90 % erstattet. Beitragsanpassung (zu § 8 b Teil I und II) Als tariflicher Vomhundertsatz im Sinne von § 8 b Abs. 1 Teil I 2.2 Zahnbehandlung und Kieferorthopädie für die Versicherungsleistungen gilt 5. Die gemäß Abschnitt B 1 genannten Aufwendungen für Zahnbe- handlung und Kieferorthopädie werden bis zu den Höchstsätzen Im Falle einer Anpassung nach § 8b Teil I prüft die SIGNAL der GOZ bzw. GOÄ zu 90 % erstattet. Krankenversicherung a. G., ob gleichzeitig die in Abschnitt B 2 genannten Euro-Beträge zu erhöhen sind. Diese Euro-Beträge 2.3 Prophylaktische zahnärztliche Maßnahmen können unter den Voraussetzungen des § 18 Teil I mit Wirkung Die gemäß Abschnitt B 1 genannten Aufwendungen für prophy- für bestehende Versicherungsverhältnisse auch für den noch laktische zahnärztliche Maßnahmen werden bis zu den Höchst- nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres den veränder- sätzen der GOZ und bis zu einem erstattungsfähigen Rech- ten Verhältnissen angepasst werden. nungsbetrag von 150 EUR pro Kalenderjahr zu 90 % erstattet; dies entspricht einer maximalen Erstattung von 135 EUR. 1354502 Jan16 (523J23) Seite 2 von 3 [Seite 3] D Sonderbedingungen nach Tarif ZahnTOP (ZahnTOPpur) Ergänzend zu den Tarifbestimmungen gemäß Abschnitt A, B und C gelten noch folgende Sonderbedingungen. Die Sonderbedin- gungen ermöglichen den Versicherungsschutz nach Tarif Zahn- TOP auch ohne Alterungsrückstellungen zu führen. 1 Tarifbezeichnung Solange die Sonderbedingungen gelten, wird die Tarifbezeich- nung durch "pur" ergänzt (ZahnTOPpur). 2 Annahmefähigkeit Annahmefähig nach diesen Sonderbedingungen sind Personen ab Geburt bis zu einem Eintrittsalter von 39 Jahren. 3 Ende der Versicherungsfähigkeit Die Versicherungsfähigkeit nach den Sonderbedingungen erlischt vom Beginn des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 40. Lebensjahr vollendet. 4 Obligatorischer Entfall der Sonderbedingungen ab Alter 40 Nach Fortfall der Versicherungsfähigkeit nach den Sonderbedin- gungen (ZahnTOPpur), erfolgt die obligatorische Fortführung der Versicherung ohne Sonderbedingungen nach dem Tarif ZahnTop bei gleichem Leistungsumfang und unter Bildung von Alterungs- rückstellungen. Für die Höhe der Beiträge ist das zu diesem Zeitpunkt erreichte Alter maßgebend. Die Fortführung erfolgt ohne erneute Gesundheitsprüfung. § 8 a Abs. 3 Teil I bleibt jedoch unberührt, d. h. vereinbarte Risikozuschläge können ent- sprechend geändert werden. Will der Versicherungsnehmer die Versicherung nicht weiterfüh- ren, kann er den Vertrag innerhalb eines Zeitraums von zwei Monaten nach der obligatorischen Fortführung durch schriftliche Mitteilung zum Zeitpunkt der Beitragserhöhung infolge der obli- gatorischen Fortführung beenden. 5 Entfall der Sonderbedingungen vor dem Alter 40 auf Antrag Ergänzend zu Abschnitt E 4 kann der Versicherungsnehmer für versicherte Personen ab Vollendung des 20. Lebensjahres bis zu Beginn des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 40. Lebensjahr vollendet, jederzeit den Entfall der Sonder- bedingungen beantragen. 6 Beitragsberechnung nach den Sonderbedingungen (ZahnTOPpur) Eine Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nicht gebildet. Von dem auf die Vollendung des 20. Lebensjahres folgenden Monatsersten und dem Beginn des Kalenderjahres an, in dem das 35. Lebensjahr vollendet wird, ist der Beitrag der nächsthö- heren Altersgruppe zu zahlen. Diese Beitragserhöhung auf- grund des Älterwerdens gilt nicht als Beitragserhöhung im Sinne von § 8 a Abs. 2 Teil I. 1354502 Jan16 (523J23) Seite 3 von 3