VRK ZZ Exclusive: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Krankheitskostenteilversicherung Teil III Zahn-Zusatzversicherung: Tarif ZZ Exclusive Inhalt 1. Allgemeine Regelungen 1.1 Welche Vertragsgrundlagen gelten für diesen Tarif? 1.2 Um welche Art der Versicherung handelt es sich? 1.3 Wer kann versichert werden? 2. Wartezeiten 3. Unsere Leistungen – allgemeine Grundsätze 3.1 Welche Gebührenordnungen gelten? 3.2 Wann gelten die Aufwendungen als entstanden? 3.3 Was gilt für die Anrechnung von Leistungen der GKV oder eines anderen Kostenträgers? 4. Unsere Leistungen – Höhe der Erstattungen 4.1 Was leisten wir für Zahnbehandlung? 4.2 Was leisten wir für Zahnprophylaxe? 4.3 Was leisten wir für Inlays (Einlagefüllungen)? 4.4 Was leisten wir für besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung? 4.5 Was leisten wir für Zahnersatz? 4.6 Was leisten wir für kieferorthopädische Behandlungen? 5. Leistungseinschränkungen 5.1 Was gilt bei der Leistung für fehlende und noch nicht ersetzte Zähne? 5.2 Was gilt bei der Leistung für laufende bzw. angeratene oder beabsichtigte Behandlungen? 5.3 Was gilt bei Tarifwechsel? 5.4 Ist es sinnvoll, einen Heil- und Kostenplan vorzulegen? 5.5 Welche Höchstbeträge gelten für die versicherten Leistungen? 6. Services 6.1 Unterstützung 6.2 Gesundheitspartner 7. Beiträge 8. Glossar APV354U, Stand: 07.2026 Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung AG Vorsitzender des Aufsichtsrats: Klaus-Jürgen Heitmann. Vorstand: Jürgen Stobbe (Sprecher), Christian Zöller. Sitz der Aktiengesellschaft: Doktorweg 2 – 4, 32752 Detmold Reg.-Gericht Lemgo HRB 6420; St.-Nr. 9212/101/00021 Die VRK Krankenversicherung ist eine Konzerngesellschaft der HUK-COBURG Unternehmensgruppe. [Seite 2] 1. Allgemeine Regelungen tung. Er kann also nicht erstattet werden. Auch ein verbleibender Eigenanteil wegen des Abbruchs bzw. erfolgloser Beendigung einer kieferorthopädischen 1.1 Welche Vertragsgrundlagen gelten für diesen Tarif? Behandlung gilt als Vorleistung und wird nicht erstattet. Grundlage für Ihren Versicherungsschutz sind die Allgemeinen Versicherungs- Wichtig: Bitte weisen Sie die GKV- oder sonstigen Vorleistungen durch einen bedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversi- Erstattungsvermerk auf den eingereichten Kostenbelegen nach. cherung. Diese bestehen aus: Bei Zahnersatzmaßnahmen (Ziffer 4.5) ziehen wir die Leistung der GKV oder Teil I Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung eines anderen Kostenträgers von unserem Erstattungsbetrag ab. (MB/KK 2009), Wenn Ihre GKV keine Leistung für den Zahnersatz erbringt, z. B. weil die Be- Teil II Allgemeine Tarifbedingungen der Versicherer im Raum der Kirchen handlung durch Zahnärzte bzw. Ärzte ohne kassenärztliche Zulassung erfolgt, Krankenversicherung AG und gelten fiktiv als Leistung der GKV pauschal 40 % der erstattungsfähigen Auf- Teil III Tarifbedingungen des Tarifs ZZ Exclusive. wendungen. In diesem Fall ersetzen wir die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz zu 100 % abzüglich dieser fiktiven Leistung. Die Teile I und II gelten, soweit sie nicht durch die Bestimmungen des Teils III ergänzt oder geändert werden. 4. Unsere Leistungen – Höhe der Erstattungen Der Teil III liegt Ihnen hier vor. 4.1 Was leisten wir für Zahnbehandlung? 1.2 Um welche Art der Versicherung handelt es sich? Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnbehandlung zu Es handelt sich um eine Zahn-Zusatzversicherung. Sie ergänzt die Leistungen 100 %. der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Als erstattungsfähige Zahnbehandlungen gelten z. B.: Für Empfänger der Heilfürsorge tritt an Stelle der GKV-Leistung die Leistung • besondere Füllungen (hierzu zählen z. B. Komposit-, Kunststoff- oder der Heilfürsorge. Soweit in diesen Bedingungen von GKV bzw. Leistungen Wurzelkanalfüllungen) der GKV gesprochen wird, sind hiervon auch die Empfänger der Heilfürsorge • Wurzelbehandlungen betroffen. • Parodontalbehandlungen Wir bieten Versicherungsschutz für: • chirurgische Maßnahmen (z. B. Wurzelspitzenresektion) • Zahnbehandlung • Laserbehandlungen • Zahnprophylaxe • OP-Mikroskop (nach GOZ-Ziffer 0110) • Besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung • PACT – Photoaktivierte Chemotherapie • Zahnersatz • VECTOR-Ultraschall-Behandlungen • unfallbedingte Kieferorthopädie 4.2 Was leisten wir für Zahnprophylaxe? Die genauen Leistungen haben wir unter Ziffer 4 beschrieben. Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnprophylaxe zu 1.3 Wer kann versichert werden? 100 %. Sie können sich versichern, wenn Sie Anspruch auf Leistungen der GKV haben Zur Zahnprophylaxe zählen z. B.: oder Empfänger der Heilfürsorge sind. • Professionelle Zahnreinigung Wenn die jeweilige Eigenschaft wegfällt, endet das Versicherungsverhältnis • Zahnsteinentfernung zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Wenn die • Prothesenreinigung Voraussetzung wegfällt, müssen Sie uns das unverzüglich in Textform mit- • Erstellung eines Mundhygienestatus teilen. • Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung • Medikamententrägerschiene zur Kariesprophylaxe 2. Wartezeiten • Fissurenversiegelung Die Wartezeiten gemäß § 3 der AVB entfallen. 4.3 Was leisten wir für Inlays (Einlagefüllungen)? 3. Unsere Leistungen – allgemeine Grundsätze Ein Inlay ist eine in einem zahntechnischen Labor hergestellte Zahnfüllung. 3.1 Welche Gebührenordnungen gelten? Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für Inlays zu 100 %. Die Aufwendungen sind nur erstattungsfähig, wenn sie nach den jeweils gül- Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen zählen: tigen Gebührenordnungen berechnet werden. Für ärztliche Leistungen ist das • die mit der Behandlung verbundenen Vor- und Nachbehandlungen (z. B. die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und für zahnärztliche Leistungen die provisorische Versorgung, besondere Maßnahmen beim Füllen) Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). • die dabei anfallenden Honorar-, Material- und Laborkosten Wir übernehmen die Leistungen bis zu den jeweiligen Höchstsätzen der Ge- 4.4 Was leisten wir für besondere Maßnahmen zur Schmerzausschal- bührenordnung. tung? Für die GOÄ bzw. der GOZ handelt es sich um Höchstsätze im Sinne des § 5 Wir ersetzen die erstattungsfähigen Aufwendungen für besondere Maßnahmen der Gebührenordnung. zur Schmerzausschaltung zu 100 %. 3.2 Wann gelten die Aufwendungen als entstanden? Als besondere Maßnahmen zur Schmerzausschaltung gelten: Die Aufwendungen rechnen wir jeweils dem Kalenderjahr zu, in dem die • Analgo-Sedierung (Dämmerschlaf) Behandlung erfolgte. • Vollnarkose • Lachgas-Sedierung 3.3 Was gilt für die Anrechnung von Leistungen der GKV oder eines • Akupunktur anderen Kostenträgers? • Hypnose Bei Aufwendungen nach den Ziffern 4.1 bis 4.4 ist keine Vorleistung Ihrer GKV Voraussetzung ist, dass die Leistung in direktem Zusammenhang oder eines anderen Kostenträgers (z. B. Heilfürsorge) erforderlich. Wenn Ihre • mit einer Zahnbehandlung (z. B. Wurzelspitzenresektion, Entfernung GKV oder ein anderer Kostenträger jedoch eine Vorleistung erbringt, überneh- von Weisheitszähnen) oder men wir maximal die Differenz zwischen den Gesamtkosten und der GKV- Vorleistung. Sie können die Gesamtkosten maximal zu 100 % erstattet be- • mit Zahnersatzmaßnahmen steht. kommen. Diese Voraussetzungen entfallen bei Kindern bis zu ihrem 18. Geburtstag. Wenn Sie in der GKV (z. B. im Rahmen eines Wahltarifs) oder in der Heil- Nicht erstattet werden Maßnahmen zur Schmerzausschaltung im Zusammen- fürsorge einen Selbstbehalt vereinbart haben, gilt dieser ebenfalls als Vorleis- hang mit Zahnprophylaxe-Maßnahmen nach Ziffer 4.2. [Seite 3] 4.5 Was leisten wir für Zahnersatz? 5. Leistungseinschränkungen Wenn Ihre GKV eine Leistung für Zahnersatz erbringt, ersetzen wir die er- 5.1 Was gilt bei der Leistung für fehlende und noch nicht ersetzte stattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz zu 100 % abzüglich der Zähne? Leistung Ihrer GKV.  ir leisten nicht für Behandlungsmaßnahmen von Zähnen, die bereits bei W Beispiel: Vertragsschluss fehlen und noch nicht ersetzt wurden. Weisheitszähne sind Erstattungsfähige Aufwendungen: 1.500 € hiervon ausgenommen. Ein sogenannter „vollständiger Lückenschluss“ gilt davon 100 %: 1.500 € nicht als fehlender Zahn. abzgl. Festzuschuss der GKV: 450 € unsere Leistung: 1.050 € Wenn bei einer medizinisch notwendigen Kronen-Brücken-Versorgung eine vor dem Vertragsschluss vorhandene Lücke geschlossen wird, ersetzen wir die Wenn Ihre GKV keine Leistung für den Zahnersatz erbringt, z. B. weil die erstattungsfähigen Aufwendungen anteilig. Dafür berechnen wir den Anteil der Behandlung durch Zahnärzte bzw. Ärzte ohne kassenärztliche Zulassung behandelten, vorhandenen Zähne an allen an der Zahnersatzmaßnahme be- erfolgt, gelten fiktiv als Leistung der GKV pauschal 40 % der erstattungs- teiligten Zähnen. fähigen Aufwendungen. In diesem Fall ersetzen wir die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnersatz zu 100 % abzüglich dieser fiktiven Leistung. Beispiel: An drei Zähnen erfolgt eine Kronen-Brücken-Kronenversorgung, bei der der Beispiel: mittlere Zahn bei Vertragsschluss fehlte. Die anteilige Erstattung für diese Erstattungsfähige Aufwendungen: 1.500 € Gesamtversorgung beträgt daher 2/3 der Tarifleistung (2 von 3 Zähnen). davon 100 %: 1.500 € GKV zahlt nichts, Wenn sich die erstattungsfähigen Aufwendungen auf 2.500 € belaufen und dann abzgl. 40 % von 1.500 €: 600 € sich die GKV mit einem Betrag von 800 € beteiligt, erstatten wir folgender- unsere Leistung: 900 € maßen: Als Zahnersatz gelten: • Tarifleistung: 100 % von 2.500 € abzgl. 800 € (GKV-Leistung) = 1.700 € • prothetische, implantologische und augmentative Leistungen (Knochen- • Erstattung: 2/3 von 1.700 € = 1.133,33 € aufbau) • Zusammen mit der Leistung der GKV erhalten Sie: 1.133,33 € + 800 € • Versorgung mit Kronen jeder Art = 1.933,33 € • Verblendungen 5.2 Was gilt bei der Leistung für laufende bzw. angeratene oder beab- • Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen (z. B. Knirscherschiene, sichtigte Behandlungen? DROS-Schiene) Wir leisten nicht für zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlungen, • funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen einschließlich der die bereits bei Vertragsschluss geplant oder angeraten sind bzw. zu diesem damit im Zusammenhang stehenden Vor- und Nachbehandlungen, wie Zeitpunkt durchgeführt werden – ausgenommen sind Zahnprophylaxe-Maß- z. B. Entfernen von Zähnen oder Provisorien nahmen nach Ziffer 4.2. • die dabei anfallenden Honorar-, Material- und Laborkosten Eine Begrenzung der Anzahl von Implantaten sieht der Tarif nicht vor. Wir er- 5.3 Was gilt bei Tarifwechsel? statten die Anzahl der Implantate, die medizinisch notwendig ist. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, gilt für die Kosten für Verblendungen sind bis einschließlich Zahn 8 (letzter Zahn) erstat- Mehrleistung: tungsfähig. Sie gelten als Teil des Zahnersatzes. Wir leisten nicht für Behandlungsmaßnahmen von Zähnen, die bereits bei Tarifwechsel fehlen und noch nicht ersetzt wurden. Weisheitszähne sind hier- 4.6 Was leisten wir für kieferorthopädische Behandlungen? von ausgenommen. Ein sogenannter „vollständiger Lückenschluss“ gilt nicht Wir erstatten ausschließlich Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen, als fehlender Zahn. die wegen eines Unfalls erforderlich werden und medizinisch notwendig Außerdem leisten wir nicht für zahnärztliche und kieferorthopädische Be- sind. handlungen, die bereits bei Tarifwechsel geplant oder angeraten sind bzw. zu Wenn Ihre GKV keine Leistung erbringt, ersetzen wir die erstattungsfähigen diesem Zeitpunkt durchgeführt werden – ausgenommen sind Zahnprophy- kieferorthopädischen Behandlungskosten zu 100 %. laxe-Maßnahmen nach Ziffer 4.2. Wenn Ihre GKV eine Leistung erbringt, ersetzen wir 100 % der Mehrkosten, 5.4 Ist es sinnvoll, einen Heil- und Kostenplan vorzulegen? die nicht unter den Leistungsanspruch der GKV fallen. Wenn Sie rechtzeitig vor Beginn Ihrer Behandlung eine Kopie des Heil- und Als Mehrkosten gelten insbesondere: Kostenplans einreichen, informieren wir Sie gerne über die Höhe der voraus- • Mini-Metallbrackets, Keramik- und Kunststoffbrackets sichtlichen Erstattung. Der Heil- und Kostenplan muss den Kostenvoranschlag • unsichtbare Zahnspange (Invisalign) des Zahnlabors mit den spezifischen Kosten für Material- und Laborkosten • Lingualtechnik enthalten. Bitte lassen Sie im Falle von Zahnersatz und Kieferorthopädie den Plan von Ihrer GKV genehmigen. • festsitzender Retainer • konfektionierte herausnehmbare Geräte Eine Kürzung der Tarifleistung allein auf Grund eines fehlenden Heil- und Kostenplanes erfolgt nicht. • festsitzender Lückenhalter • farbige oder farblose Bögen und Teilbögen 5.5 Welche Höchstbeträge gelten für die versicherten Leistungen? • thermisch programmierbare oder plastische Bögen und Teilbögen Während der ersten fünf Versicherungsjahre gelten für die Erstattungen für • Pendulum Zahnersatz und Inlays pro versicherte Person folgende Höchstbeträge: • Distal-Jet • 1.000 € im ersten Versicherungsjahr • funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen • 2.000 € in den ersten beiden Versicherungsjahren Für alle kieferorthopädischen Maßnahmen gilt: • 3.000 € in den ersten drei Versicherungsjahren Der Erstattungsbetrag ist über die gesamte Vertragslaufzeit auf maximal • 4.000 € in den ersten vier Versicherungsjahren 3.000 € pro versicherte Person begrenzt. Er bezieht sich auf sämtliche wäh- rend der Vertragslaufzeit stattfindenden kieferorthopädischen Behandlungen • 5.000 € in den ersten fünf Versicherungsjahren bzw. Mehrkosten. Diese Begrenzungen entfallen bei Unfall. Die im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung anfallenden Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem vereinbarten Datum (Ver- Material- und Laborkosten werden tarifgemäß übernommen. sicherungsbeginn) und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalender- Ein eventuell verbleibender Eigenanteil wegen des Abbruchs bzw. erfolgloser jahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusam- Beendigung einer kieferorthopädischen Behandlung wird nicht erstattet. men. [Seite 4] 6. Services Erstattungsvermerk 6.1 Unterstützung Als Erstattungsvermerk wird die Bestätigung der GKV oder eines anderen Kostenträgers bezeichnet. Daraus muss sich ergeben, ob und ggf. in welcher Wir unterstützen Sie mit einem vielfältigen Angebot im Leistungsfall und rund Höhe die berechneten Kosten erstattet werden/wurden. um Ihren Vertrag. Nähere Informationen erhalten Sie unter www.vrk.de Fissurenversiegelung Es handelt sich hierbei um eine kariesvorbeugende Behandlung zum Schutz 6.2 Gesundheitspartner der Fissuren (spaltartige Vertiefung in den großen und kleinen Backenzähnen) Gesundheitspartner der Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung – vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen. AG bzw. einer Tochtergesellschaft der HUK-COBURG stehen für eine medi- Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) / Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zinisch hochwertige und kostengünstige Versorgung der Kunden. Die regio- Die GOÄ bzw. GOZ regelt die Abrechnung der (zahn-) ärztlichen Leistungen im nale Verteilung der Gesundheitspartner ist unterschiedlich ausgeprägt. Rahmen einer privatärztlichen Behandlung. Die Adressen teilen wir gerne auf Anfrage mit. Sie sind darüber hinaus unter www.vrk.de einsehbar. Heilfürsorge Die Heilfürsorge ist eine besondere Form der Fürsorge des Dienstherrn (Bund 7. Beiträge oder Land) gegenüber seinen Beamten. Sie gehört weder zur gesetzlichen Der Tarif wird nach Art der Schadenversicherung kalkuliert. Es werden keine noch zur privaten Krankenversicherung. Heilfürsorge wird speziell denjenigen Alterungsrückstellungen gebildet. Berufsgruppen gewährt, deren Tätigkeit besonders risikoreich und gefährlich ist, z. B. Polizeibeamte. Die Höhe des Beitrages ist nach Altersgruppen gestaffelt und richtet sich nach dem Alter der versicherten Person: Implantologische Leistungen Implantate sind künstliche Zahnwurzeln, die in den Kieferknochen eingepflanzt Altersgruppe Monatsbeitrag werden. Auf ihnen lassen sich z. B. Kronen oder Brücken verankern. 0 bis 20 Jahre 9,70 € Krankenversicherung nach Art der Schaden 21 bis 55 Jahre 46,10 € Die Prämie wird auf Basis einer jährlichen Betrachtung berechnet und kalku- liert keine Alterungsrückstellungen ein. Ab 56 Jahre 72,00 € Rechnungsbetrag Dabei handelt es sich um den Betrag, den der Zahnarzt dem Patienten direkt Für die Höhe der Erstbeiträge ist Ihr tatsächliches Alter am Monatsende vor in Rechnung stellt – weil er ihn nicht über die Chip-Karte bei der GKV abrech- dem Versicherungsbeginn ausschlaggebend. Der Beitrag richtet sich nach der nen kann. Altersgruppe dieses Alters. Während der Vertragslaufzeit verändert sich der Beitrag ab dem Monatsersten Schriftform nach Ihrem 21. bzw. 56. Geburtstag. Sie müssen dann den Beitrag der jeweils Schriftform bedeutet: Schriftlich und mit eigenhändiger Unterschrift unter- erreichten, nächsthöheren Altersgruppe zahlen. zeichnet. Durch Beitragsanpassungen gemäß § 8 b der AVB können sich die genannten Textform Beiträge verändern. Textform bedeutet: Schriftlich, aber hier ist im Gegensatz zur Schriftform keine Der zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem gültigen Versicherungsschein. eigenhändige Unterschrift notwendig, z. B. reicht ein Fax, eine SMS oder eine E-Mail. 8. Glossar Unfall Im folgenden Abschnitt erläutern wir verschiedene medizinische und in der Ein Unfall ist ein plötzlich, von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, bei Versicherung gebräuchliche Fachbegriffe. Das Glossar enthält keine Leistungs- dem die versicherte Person unfreiwillig einen Schaden erleidet. Die häufigsten versprechen. Unfälle sind z. B. Stürze, Verkehrs- und Sportunfälle. Alterungsrückstellungen Unverzüglich Als Alterungsrückstellungen werden Rücklagen in der privaten Kranken- Unverzüglich bedeutet nicht unbedingt „sofort“, sondern „ohne schuldhaftes versicherung für die Absicherung von Altersrisiken bezeichnet. Zögern“. Versicherte Person Augmentative Leistungen Die versicherte Person ist diejenige Person, für die der vereinbarte Versiche- Augmentative Maßnahmen dienen dem Knochenaufbau in Verbindung mit rungsschutz abgeschlossen wurde. einer Implantatbehandlung. Vollständiger Lückenschluss Befundbezogene Festzuschüsse Von einem vollständigen Lückenschluss spricht man, wenn die Zähne so zu- Für Zahnersatz erstatten die gesetzlichen Krankenkassen nur noch „Fest- sammenrücken, dass keine Lücke mehr vorhanden ist. zuschüsse". Diese Festzuschüsse orientieren sich an über 50 verschiedenen Befunden. Man spricht daher auch von „befundorientierten Festzuschüssen". Verblendung Für jeden dieser Befunde sieht die gesetzliche Krankenversicherung eine ein- Mit einer Verblendung wird die Farbe einer Krone an die Farbe der anderen fache und günstige Zahnersatzversorgung vor. Zähne angepasst. Dabei wird zum Beispiel Kunststoff oder Metallkeramik ver- wendet. Erstattungsfähige Aufwendungen Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamt- Wahltarif kosten. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als Wahltarife sind ein teils freiwilliges, teils gesetzlich vorgeschriebenes Angebot den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz von gesetzlichen Krankenkassen, das von den gesetzlich Versicherten genutzt zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Aufwendungen. werden kann.

[Seite 1] Informationen zu Ihrer Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (gültig für ab dem 21.12.2012 abgeschlossene Verträge) • Kundeninformationen • Informationsblatt Krankenversicherung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht • Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaus- tagegeldversicherung: Teil I: Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009) Teil II: Tarifbedingungen der Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung •A  nhang: Bestimmungen aus verschiedenen Gesetzen, die in den AVB erwähnt sind APV1002U, Stand: 08.2026 Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung AG Vorsitzender des Aufsichtsrats: Klaus-Jürgen Heitmann. Vorstand: Jürgen Stobbe (Sprecher), Christian Zöller. Sitz der Aktiengesellschaft: Doktorweg 2 – 4, 32752 Detmold Reg.-Gericht Lemgo HRB 6420; St.-Nr. 9212/101/00021 Die VRK Krankenversicherung ist eine Konzerngesellschaft der HUK-COBURG Unternehmensgruppe. [Seite 2] Kundeninformationen gemäß § 1 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVG-InfoV) Identität des Versicherers Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung AG Doktorweg 2 – 4 32752 Detmold Sitz der AG: Detmold; eingetragen beim Amtsgericht Lemgo HRB 6420 Ladungsfähige Anschrift Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung AG Doktorweg 2 – 4 32752 Detmold Ladungsfähige Vertreter sind die Vorstände Jürgen Stobbe (Sprecher) und Christian Zöller. Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers Die Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung AG betreibt die private Krankenversicherung. Garantiefonds, Entschädigungsregelung Die Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung AG ist Mitglied der Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer 74 C, 50968 Köln. Vertragsgrundlagen Grundlagen des Versicherungsvertrages werden der Antrag, der Versicherungsschein und etwaige Nachträge sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und jewei- ligen Tarifbedingungen in der jeweils gültigen Fassung. Versicherungsschutz Bei der Versicherungsart handelt es sich – je nach Inhalt des Versicherungsvertrags – um eine Krankheitskostenvoll- bzw. Krankheitskostenteilversicherung für: – Ambulanten Versicherungsschutz – Stationären Versicherungsschutz – Zahnärztlichen Versicherungsschutz – Krankenhaustagegeld Ausführlichere Informationen über Art und Umfang des Versicherungsschutzes sowie Fälligkeit und Auszahlung der Versicherungsleistungen finden Sie in §§ 1, 4, 5 und 6 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und in den Tarifbedingungen. Ihrem Versicherungsschein können Sie entnehmen, welche Versicherungsarten Sie abgeschlossen haben. Versicherungsbeitrag Die Höhe des Beitrages finden Sie im Angebot bzw. Versicherungsschein. Müssen nach Prüfung der Antragsangaben vom Antrag abweichende Vertragsbedingungen (Beitragszuschläge, Leistungseinschränkungen, Leistungsausschlüsse) vereinbart werden, erhalten Sie von uns ein neues Angebot. Sie können sich dann entscheiden, ob Sie dieses annehmen. Für die Beiträge fällt keine Versicherungssteuer an, sofern Sie als Versicherungsnehmer Risikoperson (versicherte Person) sind oder die Leistungen aus der Versicherung unmittelbar der Versorgung der Risikoperson (versicherte Person) oder der Versorgung von Ihren nahen Angehörigen im Sinne des § 7 des Pflegezeitgesetzes oder § 15 der Abgabenordnung dienen. Dies stellen Sie als Versicherungsnehmer insbesondere dadurch sicher, dass Sie mit dem Antrag allen versicherten Personen eine Berechtigung zum Empfang ihrer Versicherungsleistung erteilen. Die Empfangsberechtigung kann jederzeit widerrufen werden (vgl. §194 VVG), zu diesem Zeitpunkt müssen dann aber die steuerlichen Voraussetzungen neu bewertet werden. Sind die Voraussetzungen für die Versicherungssteuerfreiheit nicht gegeben, erhöht sich Ihr zu zahlender Beitrag um die anfallende Versicherungssteuer, derzeit 19 %. Verlegen Sie Ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Euro- päischen Wirtschaftsraum, richtet sich eine etwaige Steuerpflicht nach den dortigen Bestimmungen. Der Beitrag erhöht sich in diesem Fall um die ggf. dort anfallenden Steuern beziehungsweise vergleichbaren Abgaben. Beitragszahlung Der erste Beitrag ist zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines fällig. Er ist dann unverzüglich (d. h. innerhalb von zwei Wochen) zu zahlen. Ein Folgebeitrag ist zu dem im Versicherungsschein angegebenen Zeitpunkt unter Berücksichtigung der vereinbarten Zahlungsweise zu zahlen. Weitere Informationen zur Beitragszahlung können Sie § 8 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen entnehmen. Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Informationen Unser Angebot basiert auf der Grundlage unserer aktuellen Beiträge und des genannten Versicherungsbeginns. Wird ein anderer Versicherungsbeginn gewünscht oder erfolgt in der Zwischenzeit eine Anpassung unserer Beiträge, können sich bis zum Abschluss des Vertrags Abweichungen ergeben. Beginn des Versicherungsvertrages Der Versicherungsvertrag kommt erst mit Annahme des Antrags durch die Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung zustande. Dies geschieht in der Regel durch Zugang des Versicherungsscheins oder durch schriftliche Annahmebestätigung des Antrags. Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrags und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Nähere Informationen hierzu finden Sie in §§ 2 und 3 der AVB. –2– [Seite 3] Widerrufsbelehrung Abschnitt 1 – Widerrufsrecht, Widerrufsfolgen und besondere Hinweise Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb einer Frist von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt, mit dem Vertragsschluss, jedoch nicht bevor Ihnen • der Versicherungsschein, • die Vertragsbestimmungen, einschließlich der für das Vertragsverhältnis geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, diese wiederum einschließlich der Tarifbestimmungen, • diese Belehrung, • das Informationsblatt zu Versicherungsprodukten, • und die weiteren in Abschnitt 2 aufgeführten Informationen jeweils in Textform zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung AG Doktorweg 2 – 4 32752 Detmold Fax: 05231 9753710 E-Mail: info@vrk.de Sie können Ihr Widerrufsrecht auch online unter www.vrk.de/widerruf ausüben. Wenn Sie diese Online-Funktion nutzen, übermitteln wir Ihnen auf einem dauerhaften Datenträger (z. B. durch eine E-Mail) unverzüglich eine Eingangsbestätigung mit Informationen zum Inhalt der Widerrufserklärung sowie dem Datum und der Uhrzeit ihres Eingangs. Widerrufsfolgen Beginnt der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist, endet im Falle eines wirksamen Widerrufs der Versicherungsschutz und der Versicherer hat Ihnen nur den auf die Zeit nach dem Zugang der Widerrufserklärung entfallenden Teil der Prämien zurückzugewähren. Haben Sie den Vertrag ausschließlich mittels Fernkommunikationsmitteln (wie z. B. Briefe, Kataloge, Telefonanarufe, E-Mails, über das Internet o. ä.) im Rahmen eines für den Fernabsatz organisierten Vertriebs- oder Dienstleistungssystems mit dem Versicherer abgeschlossen, gilt dies nur, wenn Sie dem Beginn des Versicherungsschutzes vor Ende der Widerrufsfrist ausdrücklich zugestimmt haben. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang der Widerrufserklärung entfällt, darf der Versicherer in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich wie folgt berechnet: 1/360 der Jahresprämie (bei jährlicher Zahlungsweise) oder 1/180 der Halbjahresprämie (bei halbjährlicher Zahlungsweise) oder 1/30 der Monatsprämie bei monat- licher Zahlungsweise multipliziert mit der Anzahl der Tage an denen Versicherungsschutz bestanden hat. Sie dürfen in diesem Fall Versicherungsleistungen, die Sie vor der Ausübung des Widerrufsrechts aufgrund eines Versicherungsfalls aus dem Versicherungsvertrag in Anspruch genommen haben, einbehalten. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, so hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren sind. Leistungen sind unverzüglich, spätestens innerhalb von 30 Tagen, zurückzugewähren. Die Frist beginnt für den Versicherer mit dem Zugang und für den Versicherungsnehmer mit der Abgabe der Widerrufserklärung. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht hinsichtlich des Versicherungsvertrages wirksam ausgeübt, so sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Ihnen dürfen durch die Ausübung des Widerrufsrechts keine Kosten entstehen. Besondere Hinweise Wenn Sie Ihr Widerrufsrecht nicht ausüben, sind Sie an den Vertrag gebunden. Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch vom Versicherer vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ihr Widerrufsrecht erlischt spätestens zwölf Monate und 14 Tage nach dem Vertragsschluss. Abschnitt 2 – Auflistung der für den Fristbeginn erforderlichen weiteren Informationen Hinsichtlich der in Abschnitt 1 Satz 2 genannten weiteren Informationen werden die Informationspflichten im Folgenden im Einzelnen aufgeführt: Unterabschnitt 1 – Informationspflichten bei allen Versicherungszweigen Der Versicherer hat Ihnen folgende Informationen zur Verfügung zu stellen: 1. die Identität des Versicherers und der etwaigen Niederlassung, über die der Vertrag abgeschlossen werden soll; anzugeben ist auch das Handelsregister, bei dem der Rechtsträger eingetragen ist, und die zugehörige Registernummer; 2. die ladungsfähige Anschrift des Versicherers und jede andere Anschrift, die für die Geschäftsbeziehung zwischen dem Versicherer und Ihnen maßgeblich ist, bei juristischen Personen, Personenvereinigungen oder -gruppen auch den Namen eines Vertretungsberechtigten; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 3. die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers; 4. Angaben über das Bestehen eines Garantiefonds oder anderer Entschädigungsregelungen; Name und Anschrift des Garantiefonds sind anzugeben; 5. die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Angaben über Art, Umfang und Fälligkeit der Leistung des Versicherers; 6. den Gesamtpreis der Versicherung einschließlich aller Steuern und sonstigen Preisbestandteile, wobei die Prämien einzeln auszuweisen sind, wenn das Versicherungsverhältnis mehrere selbstständige Versicherungsverträge umfassen soll, oder, wenn ein genauer Preis nicht angegeben werden kann, Angaben zu den Grundlagen seiner Berechnung, die Ihnen eine Überprüfung des Preises ermöglichen; 7. gegebenenfalls zusätzlich anfallende Kosten unter Angabe des insgesamt zu zahlenden Betrages sowie mögliche weitere Steuern, Gebühren oder Kosten, die nicht über den Versicherer abgeführt oder von ihm in Rechnung gestellt werden; 8. Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, insbesondere zur Zahlungsweise der Prämien; 9. die Befristung der Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Informationen, beispielsweise die Gültigkeitsdauer befristeter Angebote, insbesondere hinsichtlich des Preises; 10. Angaben darüber, wie der Vertrag zustande kommt, insbesondere über den Beginn der Versicherung und des Versicherungsschutzes sowie die Dauer der Frist, während der der Antragsteller an den Antrag gebunden sein soll; –3– [Seite 4] 11. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts sowie die Bedingungen, Einzelheiten der Ausübung, insbesondere Namen und Anschrift derjenigen Person, gegenüber der der Widerruf zu erklären ist, und die Rechtsfolgen des Widerrufs einschließlich Informationen über den Betrag, den Sie im Falle des Widerrufs gegebenenfalls zu zahlen haben; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 12. a) Angaben zur Laufzeit des Vertrages; b) Angaben zur Mindestlaufzeit des Vertrages; 13. Angaben zur Beendigung des Vertrages, insbesondere zu den vertraglichen Kündigungsbedingungen einschließlich etwaiger Vertragsstrafen; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorge- hobenen und deutlich gestalteten Form; 14. die Mitgliedstaaten der Europäischen Union, deren Recht der Versicherer der Aufnahme von Beziehungen zu Ihnen vor Abschluss des Versicherungsvertrags zu- grunde legt; 15. das auf den Vertrag anwendbare Recht, eine Vertragsklausel über das auf den Vertrag anwendbare Recht oder über das zuständige Gericht; 16. die Sprachen, in denen die Vertragsbedingungen und die in diesem Unterabschnitt genannten Vorabinformationen mitgeteilt werden, sowie die Sprachen, in denen sich der Versicherer verpflichtet, mit Ihrer Zustimmung die Kommunikation während der Laufzeit dieses Vertrags zu führen; 17. einen möglichen Zugang für Sie zu einem außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren und gegebenenfalls die Voraussetzungen für diesen Zugang; dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Möglichkeit für Sie, den Rechtsweg zu beschreiten, hiervon unberührt bleibt; 18. Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Beschwerde bei dieser Aufsichtsbehörde. Unterabschnitt 2 – Zusätzliche Informationspflichten bei der substitutiven Krankenversicherung Bei der Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungsschutz ersetzen kann, handelt es sich um eine substitutive Krankenversicherung. Hier hat der Versicherer Ihnen zusätzlich zu den oben schon genannten Informationen die folgenden Informationen zur Verfügung zu stellen. 1. Angaben in Euro zur Höhe der in die Prämie einkalkulierten Kosten; dabei sind die einkalkulierten Abschlusskosten als einheitlicher Gesamtbetrag und die übrigen einkalkulierten Kosten als Anteil der Jahresprämie unter Angabe der jeweiligen Laufzeit auszuweisen; bei den übrigen einkalkulierten Kosten sind die einkalkulierten Verwaltungskosten zusätzlich gesondert als Anteil der Jahresprämie unter Angabe der jeweiligen Laufzeit auszuweisen; 2. Angaben in Euro zu möglichen sonstigen Kosten, insbesondere zu Kosten, die einmalig oder aus besonderem Anlass entstehen können; 3. Angaben über die Auswirkungen steigender Krankheitskosten auf die zukünftige Beitragsentwicklung; 4. Hinweise auf die Möglichkeiten zur Beitragsbegrenzung im Alter, insbesondere auf die Möglichkeiten eines Wechsels in den Basistarif oder in andere Tarife gemäß § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes und der Vereinbarung von Leistungsausschlüssen sowie auf die Möglichkeit einer Prämienminderung gemäß § 152 Absatz 3 und 4 des Versicherungsaufsichtsgesetzes; 5. einen Hinweis, dass ein Wechsel von der privaten in die gesetzliche Krankenversicherung in fortgeschrittenem Alter in der Regel ausgeschlossen ist; 6. einen Hinweis, dass ein Wechsel innerhalb der privaten Krankenversicherung in fortgeschrittenem Alter mit höheren Beiträgen verbunden sein kann und gegebe- nenfalls auf einen Wechsel in den Basistarif beschränkt ist; 7. eine Übersicht in Euro über die Beitragsentwicklung im Zeitraum der dem Angebot vorangehenden zehn Jahre; anzugeben ist, welcher monatlichen Beitrag in den dem Angebot vorangehenden zehn Jahren jeweils zu entrichten gewesen wäre, wenn der Versicherungsvertrag zum damaligen Zeitpunkt von einer Person gleichen Geschlechts wie Sie mit Eintrittsalter von 35 Jahren abgeschlossen worden wäre; besteht der angebotene Tarif noch nicht seit zehn Jahren, so ist auf den Zeitpunkt der Einführung des Tarifs abzustellen, und es ist darauf hinzuweisen, dass die Aussagekraft der Übersicht wegen der kurzen Zeit, die seit der Einführung des Tarifs vergangen ist, begrenzt ist; ergänzend ist die Entwicklung eines vergleichbaren Tarifs, der bereits seit zehn Jahren besteht, darzustellen. Ende der Widerrufsbelehrung Laufzeit und Beendigung des Vertrages Der Vertrag wird pro Person und Tarif erstmals für ein Versicherungsjahr abgeschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um ein Jahr, wenn er nicht spätes- tens drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf gekündigt wird. Das erste Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifes rechnet vom Versicherungsbeginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusammen. Weitere Informationen zur Vertragsbeendigung finden Sie in §§ 13, 14 und 15 der AVB. Anwendbares Recht und Gerichtsstand Auf die vorvertraglichen Beziehungen und auf den Versicherungsvertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. Den jeweiligen Gerichtsstand im Falle einer Klage aus dem Versicherungsverhältnis können Sie § 17 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen entnehmen. Vertragssprache Die Vertragssprache ist deutsch. Aufsichtsbehörden, Fragen und Beschwerden: Informationen zum außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren sowie Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Beschwerde bei dieser Aufsichtsbehörde finden Sie in den AVB unter Hinweise. –4– [Seite 5] Informationen nach § 3 der Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen (VVG-InfoV) für die substitutive Krankenversicherung Diese zusätzliche Verbraucherinformation gilt nur für die substitutive Krankenversicherung, d. h. eine Krankenversicherung, die geeignet ist, die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ganz oder teilweise zu ersetzen. Auswirkungen steigender Krankheitskosten auf die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zukünftige Beitragsentwicklung Eine Rückkehrmöglichkeit in die GKV ist in der Regel – auch bei Eintritt von Ver- sicherungspflicht – ab dem 55. Lebensjahr ausgeschlossen, wenn in den letzten Die Private Krankenversicherung (PKV) garantiert Ihnen einen lebenslangen fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht keine gesetzliche Versicherung Anspruch auf vertraglich festgelegte Leistungen. Die Kosten für diese Leistungen bestand. bleiben jedoch nicht konstant. Die medizinische Forschung und neue kosten intensive Verfahren (z. B. Kernspintomographie, computergesteuerte Operationen) Wechsel innerhalb der PKV haben Ihren Preis. Die erfolgreiche Behandlung von Krankheiten, die früher als Ein Wechsel zwischen den Unternehmen der PKV ist oft mit Nachteilen verbun- nicht heilbar galten, führt zu einer ständigen Verbesserung des medizinischen den. Bei Mitbewerbern wird Ihr Gesundheitszustand erneut geprüft und Sie müs- Versorgungsniveaus und damit auch zu einer längeren Lebenserwartung. sen bei Vorerkrankungen mit Beitragszuschlägen oder Leistungsausschlüssen Diese Entwicklung kann nicht mit gleichbleibenden Beiträgen finanziert werden. rechnen – oder ein Vertrag wird Ihnen ganz verwehrt. Die Beiträge für den Krankenversicherungsschutz sind daher in den vergangenen Ihr Beitrag berechnet sich bei einer neuen Krankenversicherung nach dem aktu- Jahren stärker als die allgemeinen Lebenshaltungskosten gestiegen. Auch in der ellen, höheren Eintrittsalter unter Anrechnung Ihrer eventuell übertragbaren Alte- Zukunft werden sich daher Beitragsanpassungen (s. § 8b der Allgemeinen Versi- rungsrückstellungen. Die Übertragung kann max. in der Höhe erfolgen, in der die cherungsbedingungen (AVB)) in der PKV nicht umgehen lassen. Alterungsrückstellungen im Basistarif angesammelt worden wären. Leistungs- begrenzungen oder Leistungsstaffeln beginnen von neuem. Sie verzichten somit Wir haben durch eine Reihe von Maßnahmen vorgesorgt, dass Ihre private Kran- auf bereits erworbene Rechte. kenversicherung nicht nur jetzt, sondern auch im Alter bezahlbar bleibt. Ein Wechsel innerhalb der PKV bleibt daher gegebenenfalls auf den Basistarif Die PKV bildet so genannte Alterungsrückstellungen. Eigentlich müsste Ihr Bei- beschränkt. trag mit jedem Jahr des Älterwerdens steigen. Durch die Alterungsrückstellung ist jedoch gewährleistet, dass der Beitrag nicht auf Grund des Älterwerdens steigt. Wechsel in andere Tarife gemäß § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes Diese Rückstellungen werden vom gesamten Versichertenkollektiv gebildet und stehen daher diesem Kollektiv zur Verfügung. Es besteht kein individueller Sie können jederzeit Ihren Krankenversicherungsbeitrag durch Wechsel in einen Rechtsanspruch hierauf. Die durch die Alterungsrückstellungen erzielten Zinsen preiswerteren Tarif mit geringeren Leistungen oder durch Erhöhung des Selbst- werden den Versicherten gutgeschrieben (zusätzliche Zuschreibung) und tragen behalts senken, sofern solche Tarife vorhanden sind. Ihre angesammelten Rück- ebenso zur Abmilderung von Beitragsanpassungen bei. stellungen bleiben erhalten und wirken dabei beitragsmindernd. Sie können selbstverständlich auch einen höheren Versicherungsschutz vereinbaren. Die aus In der Vollversicherung wird zwischen dem 21. bis zum 60. Lebensjahr ein ge- dem bisherigen Vertrag erworbenen Rechte und die Alterungsrückstellung wer- setzlich vorgeschriebener Zuschlag in Höhe von 10 % erhoben (gesetzlicher Zu- den dann angerechnet. Wenn der Tarif nichts anderes vorsieht, sind wir jedoch schlag), der in die Alterungsrückstellungen fließt. Ab dem 65. Lebensjahr werden berechtigt, für die höheren oder umfassenderen Leistungen des neuen Tarifs damit Beitragsanpassungen abgemildert. Ab dem 80. Lebensjahr werden verblei- einen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss zu vereinbaren. Insoweit bende Mittel zur Beitragssenkung herangezogen. können wir auch Wartezeiten vereinbaren. Möglichkeiten zur Beitragsbegrenzung im Alter Kosten und Beitragsentwicklung Beitragsermäßigung im Alter Die in den Beitrag einkalkulierten Kosten und Angaben zu möglichen sonstigen Kosten sowie eine Übersicht über die Beitragsentwicklung, entnehmen Sie bitte Sie können mit uns in der Krankheitskostenversicherung die Besonderen Bedin- Ihrem persönlichen Angebot. gungen für die Beitragsermäßigung im Alter vereinbaren. Damit sparen Sie in jungen Jahren zusätzliche Beträge an, die im Alter die monatlichen Beitragsraten um den vereinbarten Betrag entlasten. Basistarif mit Höchstbeitragsbegrenzung Haben Sie Ihren Vollversicherungsvertrag nach dem 01.01.2009 geschlossen oder bereits das 55. Lebensjahr vollendet, ist der Wechsel in den verbandsein- heitlichen Basistarif möglich. Unter bestimmten Voraussetzungen können auch Personen unter 55 Jahren in den Basistarif wechseln, wenn sie z. B. eine Rente der gesetzlichen Rentenversi- cherung beziehen oder hilfebedürftig sind. Für den Basistarif gilt eine Höchstbeitragsgarantie, der Beitrag ist nach oben auf den durchschnittlichen GKV-Höchstbeitrag begrenzt. Wenn Sie beihilfeberechtigt sind, richten sich Höchstbeitrag und Erstattungssätze nach Ihrem Beihilfeanspruch. Das Leistungsniveau ist mit der GKV vergleichbar. Im Basistarif können Sie unter verschiedenen Selbstbehaltsstufen wählen. Bei festgestellter finanzieller Hilfe- bedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Sozialgesetzbuch ist unter bestimmten Voraussetzungen eine Reduzierung der Beiträge bzw. eine teilweise Übernahme der Beiträge durch den nach dem Sozialgesetzbuch zuständigen Träger möglich. –5– [Seite 6] Informationsblatt Krankenversicherung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht In der Presse und in der Öffentlichkeit werden im Zusammenhang mit der pri- Prinzipien der privaten Krankenversicherung vaten und gesetzlichen Krankenversicherung Begriffe gebraucht, die erklärungs- In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein eigener bedürftig sind. Dieses Informationsblatt will Ihnen die Prinzipien der gesetzlichen Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrages richtet sich nach dem Alter und nach und privaten Krankenversicherung kurz erläutern. dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathematischen Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben. Die altersbedingte In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritätsprinzip. Dies höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungs- bedeutet, dass die Höhe des Beitrages nicht in erster Linie vom im Wesentlichen rückstellung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die gesetzlich festgelegten Leistungsumfang, sondern von der nach bestimmten Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge nicht allein wegen Pauschalregeln ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mit- des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren be- glieds abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig als Prozentsatz des Einkom- zeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsver- mens bemessen. Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Umlageverfahren fahren. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsunternehmens ist in der erhoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwendungen im Kalenderjahr durch die in Regel zum Ablauf des Versicherungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass diesem Jahr eingehenden Beiträge gedeckt werden. Außer einer gesetzlichen für die Krankenversicherer – mit Ausnahme der Versicherung im Basistarif – Rücklage werden keine weiteren Rückstellungen gebildet. Unter bestimmten keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Ge- Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert. sundheitsprüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Ein Teil der kalkulierten Alterungsrückstellung kann an den neuen Versi- cherer übertragen werden.1) Der übrige Teil kann bei Abschluss eines Zusatz- tarifes auf dessen Prämie angerechnet werden; andernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversi- cherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen. 1) Waren Sie bereits vor dem 01.01.2009 privat krankenversichert, gelten für Sie Sonderrege- lungen. Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über diese Regelungen. –6– [Seite 7] Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (Stand August 2026) (gültig für ab dem 21.12.2012 abgeschlossene Verträge) (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen DER VERSICHERUNGSSCHUTZ anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Ver- tragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, so § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der des Versicherungsschutzes Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicher- Versicherungsfall erbringt der Versicherer te Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehand- der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird lung ein Krankenhaustagegeld. nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der (1.1) Eine Krankheitskostenvollversicherung liegt vor, wenn für die einzelne neue Versieherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit versicherte Person Versicherungsschutz mindestens für ambulante und ein Risikozuschlag (§ 8 a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsaus- stationäre Heilbehandlung mit Anspruch auf allgemeine Krankenhaus- schluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des leistungen besteht und dieser Versicherungsschutz der Erfüllung der Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Der Um- Pflicht zur Versicherung dient (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang). wandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhensversiche- rungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund Eine Krankheitskostenteilversicherung liegt vor, wenn hierdurch eine be- nicht entfallen ist, und nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. stehende Krankheitskostenvollversicherung oder ein gesetzlicher Kran- Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem kenversicherungsschutz nur ergänzt wird. die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. Eine Umwandlung des versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versiche- Versicherungsschutzes in den Notlagentarif nach § 153 Versicherungs- rungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizi- aufsichtsgesetz (VAG – siehe Anhang) ist ebenfalls ausgeschlossen. nischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, §2 Beginn des Versicherungsschutzes die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so ent- (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein be- steht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten zeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss auch des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungs- a)  Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen scheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf Schwangerschaft und die Entbindung, von Wartezeiten. b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes ein- gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchun- getreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungs- gen), vertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 (2.1) In Erweiterung von § 1 (2) b) gelten als Versicherungsfall auch übliche für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. ambulante Untersuchungen zur Vorsorge oder Früherkennung häufig vor- (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschlä- kommender schwerer Erkrankungen (z.B. Diabetes, Krebs, Tuberkulose) ge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der ohne Altersbegrenzung sowie professionelle Zahnreinigung und Zahn- Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert vorsorge. ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versiche- dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf rungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit (2.1) Sind die Voraussetzungen für die Mitversicherung eines Neugeborenen Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versiche- ohne Wartezeit gemäß § 2 (2) erfüllt, dann besteht Versicherungsschutz rungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. auch für Geburtsschäden sowie für angeborene Krankheiten und Gebre- (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er chen. § 2 (2) Satz 2 findet auf einen vereinbarten Selbstbehalt keine An- kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt wer- wendung. den (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des ersten Monats eines vorüberge- (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im henden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein er- besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt we- höhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur ein- gen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt fachen Beitragshöhe zulässig. werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längs- (3.1) Der Versicherer verzichtet auf die Vereinbarung eines Risikozuschlages tens aber für weitere zwei Monate. auf Grund eines erhöhten Risikos. An die Stelle der Geburt tritt in diesen Fällen der Tag der Adoption. § 2 (2) und (2.1) finden sinngemäß Anwen- (4.1) Bei vorübergehendem Aufenthalt (bis zu 2 Monaten) im außereuropä- dung. ischen Ausland besteht Versicherungsschutz ohne besondere Vereinba- rung. Solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung §3 Wartezeiten ihres Gesundheitszustandes antreten kann, besteht Versicherungsschutz über 2 Monate hinaus, längstens bis zur Transportfähigkeit der versicher- (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. ten Person. (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt Dauert der Aufenthalt im außereuropäischen Ausland über 2 Monate a) bei Unfällen; an, kann der Versicherungsnehmer den Abschluss einer Vereinbarung b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartner- über die Fortführung der Krankheitskostenvollversicherung – nicht in schaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung (siehe An- der Krankheitskostenteilversicherung – beantragen. Das Recht gilt auch hang) einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, sofern für Krankheitskostenteilversicherungs-Tarife, die für die gleiche versi- eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Ehe- cherte Person zusammen mit einer Krankheitskostenvollversicherung be- schließung bzw. Eintragung der Lebenspartnerschaft beantragt wird. stehen. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Der Versicherer ist zur Annahme des Antrages verpflichtet, wenn dieser Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. vor Ablauf der gemäß Satz 1 geltenden Leistungsdauer beim Versiche- rer eingeht. Der Versicherer ist jedoch berechtigt, einen angemessenen (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf Grund besonde- Beitragszuschlag zu verlangen und / oder die Verlängerung des Versiche- rer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den rungsschutzes zu befristen. Gesundheitszustand vorgelegt wird. –7– [Seite 8] (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus einem – während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversicherung ausgeschie- auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung den sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versi- erforderte oder cherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die – es sich um eine Anschlussheilbehandlung (AHB) gemäß der Tarifbe- Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversiche- dingungen handelt. rung beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entsprechendes gilt Der konkrete Leistungsanspruch ergibt sich aus dem jeweiligen Tarif. beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder auf Heilfürsorge. Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin über- (5.1) In Erweiterung zu § 3 (1) bis (5) gilt folgendes: wiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend be- Bei Krankheitskostenvollversicherungen gelten keine Wartezeiten. In währt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen der Krankenhaustagegeldversicherung und bei Beihilfeergänzungstarife Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann entfallen die Wartezeiten, wenn sie für die gleiche versicherte Person jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der An- zusammen mit einer Krankheitskostenvollversicherung abgeschlossen wendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel wird. angefallen wäre. In der Krankheitskostenteilversicherung gelten die Wartezeiten gemäß § 3. Die besondere Wartezeit für Zahnbehandlung beträgt nur 3 Monate. (6.1) In Erweiterung zu § 4 (6) werden die im Hufelandverzeichnis aufgeführten alternativen Behandlungsmethoden Akupunktur, Akupressur, ausleitende In der Krankheitskostenteil- und Krankenhaustagegeldversicherung kön- Verfahren, bioenergetische Medizin, Chirotherapie, Eigenblutbehandlung, nen sämtliche Wartezeiten erlassen werden. Voraussetzung ist, dass der Homöopathie, Neuraltherapie, Osteopathie, Ozontherapie, Reflexzonen- Versicherungsnehmer innerhalb von 28 Tagen nach Antragstellung für die massage, Sauerstoff-Therapie und Shiatsu tarifgemäß erstattet. ohne Wartezeiten zu versichernden Personen auf seine Kosten ärztliche Zeugnisse über ihren Gesundheitszustand möglichst auf einem Formblatt (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 € des Versicherers vorlegt. Gehen die Befundberichte nicht innerhalb dieser überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Aus- Frist ein, dann gilt der Antrag für den Abschluss einer Versicherung mit kunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte bedingungsmäßigen Wartezeiten. Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzu- wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der kommenden Teil des Versicherungsschutzes. Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und an- dere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlan- §4 Umfang der Leistungspflicht gens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass Tarifbedingungen. die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stel- nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen lungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder (2.1) In Erweiterung von § 4 (2) gilt: die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige a) In Tarifen mit Leistungen für Psychotherapie wird auch für die Inan- erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem spruchnahme eines im Arztregister eingetragenen approbierten psy- benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der chologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendpsychothe- Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetz- rapeuten geleistet. lichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versiche- b) Die versicherte Person kann auch die Behandlung durch Medizinische rers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. Versorgungszentren (MVZ) wählen, sofern diese über eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung verfügen und im Rahmen der jeweils §5 Einschränkung der Leistungspflicht gültigen Gebührenordnungen abrechnen. (1) Keine Leistungspflicht besteht c) Die versicherte Person kann auch die Gesundheitspartner der Versiche- rer im Raum der Kirchen Krankenversicherung in Anspruch nehmen. a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genann- als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den ten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke Versicherungsschutz eingeschlossen sind; bezogen werden. (1.1) Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 (1) a) für durch Kriegsereignisse (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versi- verursachte Krankheiten – einschließlich der Folgen von Unfällen – so- cherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Kranken- wie für Todesfälle entfällt, wenn die versicherte Person sich außerhalb häusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende Deutschlands aufhält und vom Eintritt eines solchen Ereignisses über- diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Kran- rascht wird. Ein überraschender Eintritt liegt vor, wenn vor Reiseantritt kengeschichten führen. Sofern der Tarif oder die Tarifbedingungen dies keine Reisewarnung des Auswärtigen Amtes für das betreffende Reise- vorsehen, ist vom Versicherungsschutz auch eine nach ärztlichem Be- gebiet bestand. Voraussetzung ist zudem, dass die Person objektiv und fund verordnete, im unmittelbaren Zusammenhang mit einer stationären unverschuldet daran gehindert ist, das betroffene Gebiet zu verlassen. Heilbehandlung medizinisch notwendige, ambulante oder stationäre An- Wird eine Reisewarnung erst während des Auslandsaufenthaltes ausge- schlussheilbehandlung umfasst. sprochen, bleibt der Versicherungsschutz bestehen, bis eine Ausreise aus (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenan- dem Kriegsgebiet möglich ist. Terroristische Anschläge zählen nicht zu stalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 (1) a). Für anerkannte Wehr- Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von dienstbeschädigungen (auch im Rahmen eines Freiwilligendienstes) und Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn deren Folgen, die erstmalig nach Versicherungsbeginn eingetreten sind, der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. wird unter Beachtung des § 5 (3) geleistet. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die statio- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren näre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungs- (5.1) In Erweiterung von § 4 (5) wird eine Kostenübernahme für einen medi- kuren; zinisch notwendigen stationären Aufenthalt in den in § 4 (5) genannten (1.2) In der Krankheitskostenvollversicherung – nicht jedoch in der Krankheits- Krankenanstalten (gemischten Krankenanstalten) im Nachhinein geprüft, kostenteil- und Krankenhaustagegeldversicherung – werden während wenn es versäumt wurde, vor Beginn der Behandlung eine schriftliche des gesamten Versicherungsverlaufs die Kosten für maximal drei medi- Zusage vom Versicherer einzuholen. zinisch notwendige Entziehungsmaßnahmen für stoffliche (z. B. Alkohol Der Versicherer kann sich auf eine fehlende Leistungszusage ferner nicht oder Drogen) und nichtstoffliche Süchte (z. B. Spielsucht) tarifgemäß berufen, wenn übernommen, sofern – es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder – anderweitig kein Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung be- steht und – die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umge- bung des Versicherten ist und ausschließlich eine medizinisch notwen- – diese in einer Kooperationsklinik durchgeführt werden. Findet die dige Heilbehandlung durchgeführt wird, die einen stationären Aufent- Behandlung in einer anderen als der Kooperationsklinik statt, werden halt erfordert die Kosten übernommen, die in der Kooperationsklinik angefallen wären. –8– [Seite 9] Bei ambulanter Behandlung erfolgt die Kostenerstattung bis max. 70 % (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden der tariflichen Leistung, die bei stationärer Behandlung in einer Koopera- zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in € tionsklinik angefallen wären. umgerechnet. Voraussetzung für eine Erstattung ist eine schriftliche Leistungszusage (4.1) Als Kurs des Tages nach § 6 (4) gilt der offizielle €-Wechselkurs der vor Antritt der Behandlung. Europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkurs- Leistungen für Entwöhnungsbehandlungen auf Grund Nikotinabusus statistik”, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, werden nicht erstattet. nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Person weist c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Kranken- durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der Rechnungen not- anstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde wendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat. von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall (5) K osten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Überset- nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leis- zungen können von den Leistungen abgezogen werden. tungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Auf- verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab wendungen; dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungs- verbote bleiben unberührt. d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaß- nahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts § 7 Ende des Versicherungsschutzes anderes vorsieht; Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungs- e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Ein- fälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. schränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen PFLICHTEN DES VERSICHERUNGSNEHMERS dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; (1.3) Die Leistungseinschränkung nach § 5 (1) e) entfällt. § 8 Beitragszahlung f) — (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrich- g) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebens- ten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt wer- partnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung (siehe den, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Anhang), Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarif- Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der gemäß erstattet. Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist (1.4) In Abänderung von § 5 (1) g) werden bei der Behandlung durch Ehe- der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des gatten, Lebenspartner, Eltern oder Kindern 60 % des einfachen Gebüh- nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. renordnungssatzes der jeweils gültigen Gebührenordnung tarifgemäß (1.1) Der Versicherer gewährt einen Beitragsnachlass (Skonto) auf den Monats- erstattet. beitrag in Höhe von 1 % bei 1/2jährlicher Zahlung und 2 % bei Jahres- zahlung. h) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unter- bringung. (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser bestimmten (1.5) Aufwendungen, die im Leistungsumfang der Pflegepflichtversicherung Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versiche- enthalten sind, sind nicht erstattungsfähig. rungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistun- von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten gen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Ver- eines jeden Monats fällig. sicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. (2.1) Der Vertrag wird pro Person und Tarif erstmals für ein Versicherungsjahr Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistun- abgeschlossen; er verlängert sich stillschweigend um je ein Jahr, sofern gen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherungsnehmer ihn nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. in Textform kündigt. Das erste Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifes (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversi- rechnet vom Versicherungsbeginn an und endet am 31. Dezember des cherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der dem Kalenderjahr zusammen. Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für Die Dauer einer bestehenden Vorversicherung mit gleichartigen Leistun- die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leis- gen wird bei Tarifwechsel innerhalb von Tarifen der Versicherer im Raum tungen notwendig bleiben. der Kirchen Krankenversicherung angerechnet. (3.1) Bestehen Ansprüche auf staatliche Zuschüsse, Leistungen aus der ge- Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen setzlichen Krankenversicherung bzw. Leistungen anderer Kostenträger, Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungsschutz gilt § 5 (3) entsprechend. ersetzen kann, ist unbefristet. (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht zur Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstat- Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG tung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. – siehe Anhang) später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines Monats- § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen beitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm gefor- weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des derten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versiche- Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt rers. werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf (1.1) Rechnungen sind im Original und als Urschrift erkennbar einzureichen. Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden Sie müssen den einschlägigen Rechtsvorschriften entsprechen und ins- nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum besondere folgende Angaben enthalten: Name der behandelten Person, laufenden Beitrag zu entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Bezeichnung der Krankheit, Art der Leistungen sowie das jeweilige Be- Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn den handlungsdatum. Es werden auch unbezahlte Rechnungen akzeptiert. Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Wenn nur die Erstattung von Krankenhaustagegeld beantragt wird, ist Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Betrag als Nachweis eine Bescheinigung über die stationäre Heilbehandlung wird verzinst. einzureichen, die den Namen der behandelten Person, die Bezeichnung (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders ver- der Krankheit, das Aufnahme- und das Entlassungsdatum sowie Angaben einbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des über eventuelle Beurlaubungstage enthält. Versicherungsscheines zu zahlen. (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leis- (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in tungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang). Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versi- (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn cherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Vorausset- der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. zung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlan- (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Ver- gen. sicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG –9– [Seite 10] – siehe Anhang) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei In-Kraft-Treten der Änderung erreichten Lebensaltersgruppe ein Umstel- Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungs- lungsrabatt eingeräumt. nehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes sowie Mahn- (2.2) Sofern der Tarif es vorsieht, gelten für Personen bis zur Vollendung des kosten zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säum- 18. Lebensjahres sowie für Personen in der Ausbildung die im Tarif ge- niszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch höher als nannten Beitragsregelungen. der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis (2.3) Sofern der Tarif es vorsieht, ist von dem auf die Vollendung des 15. Le- auf das mögliche Ruhen des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. bensjahres folgenden Kalendermonat an der Beitrag für Jugendliche und Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen von dem auf die Vollendung des 18. Lebensjahres folgenden Monat an Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil der Beitrag für Erwachsene zu entrichten. für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die (2.4) Zur Finanzierung einer Anwartschaft auf Beitragsermäßigung im Alter versicherte Person als im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) werden der Alterungsrückstellung aller Versicherten von Krankheits- versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen kostentarifen, für die nach den technischen Berechnungsgrundlagen eine für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung. Alterungsrückstellung über das 65. Lebensjahr hinaus zu bilden ist, zu- sätzliche Beträge nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen sowie Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn den Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) jährlich zuge- der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im schrieben. Dieser Teil der Alterungsrückstellung wird spätestens ab Voll- Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder endung des 65. Lebensjahres des Versicherten für Beitragsermäßigungen wird . Unbeschadet davon wird der Vertrag ab dem ersten Tag des über- entsprechend der Festlegung in den technischen Berechnungsgrund- nächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsneh- lagen verwendet. mer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumnis- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders vereinbar- zuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fällen der te Risikozuschläge entsprechend ändern. Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versiche- so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person rer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Antei- den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter len der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene Risiken maßgeblichen Grundsätzen. Beitragsanpassungen und Änderungen der allgemeinen Versicherungs- bedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungsnehmer oder die ver- § 8b Beitragsanpassung sicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif. (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistun- Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen gen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nach- häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder auf Grund zuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der einer neuen Bescheinigung verlangen. Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungslei- (6.1) Wird ein Beitrag nicht oder nicht rechtzeitig gezahlt, werden Mahnkosten stungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung erhoben, die dem Versicherer im Rahmen der Beitreibung entstehen. für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen kann die nicht dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages unter Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entspre- gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe chend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung werden auch sich aus dem Tarif ergibt. der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Beitragsbegrenzungen im Basistarif erfor- (7.1) Bei anderen als den in § 8 (6) genannten Versicherungen werden pro Mah- derliche Zuschlag (§ 20 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen nung ebenfalls Mahnkosten erhoben, die dem Versicherer im Rahmen verglichen, und, soweit erforderlich, angepasst. der Beitreibung entstehen. (1.1) Der in § 8b (1) Satz 3 tariflich festgelegte Vomhundertsatz beträgt 5 %. (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des (2) (entfallen) Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhält- evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats nis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksam- §9 Obliegenheiten werden der Rücktritts oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. anzuzeigen. (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu ent- (1.1) In Abänderung zu § 9 (1) wird auf die Meldung einer Krankenhausbe- richten. handlung verzichtet. § 8 a Beitragsberechnung (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. Teil I § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versi- (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des cherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungs- VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers falles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges festgelegt. erforderlich ist. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versiche- (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich rungsschutzes, wird das Geschlecht und (die) bei In-Kraft-Treten der durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der ver- sicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Scha- nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. dens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung hinderlich sind. getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen, wird eine ver- Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des sicherte Person versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenver- Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch sicherung oder macht eine versicherte Person von der Versicherungs- während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, so- berechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist weit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der anderen (2.1) Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Versicherung unverzüglich zu unterrichten. Kalenderjahr in dem der Versicherungsvertrag beginnt. Bei einer Ände- (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung rung der Beiträge bzw. des Versicherungsschutzes (Tarifwechsel) erfolgt des Versicherers abgeschlossen werden. eine in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Anrech- nung der Alterungsrückstellung gemäß § 8a (2) innerhalb von Tarifen mit (6.1) Für Krankenhaustagegeldversicherungen, die ausschließlich Leistungen gleichartigem Leistungsbereich. Dabei wird auf den Tarifbeitrag der bei für unfallbedingte Krankenhausaufenthalte vorsehen, gilt § 9 (6) nicht. – 10 – [Seite 11] § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen (3.1) Kündigt der Versicherungsnehmer aufgrund Eintritts der Versicherungs- pflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 13 (3), steht (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorge- dem Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versi- schriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung cherungspflicht rückwirkend zum Zeitpunkt des Eintritts der Versiche- zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Teil I Abs. 1 bis 6 genannten rungspflicht das Recht zu, eine Umwandlung der Krankheitskostenvoll- Obliegenheiten verletzt wird. versicherung in eine den gesetzlichen Versicherungsschutz erweiternde (2) Wird eine der in § 9 Teil I Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten ver- Krankheitskostenteilversicherung zu beantragen. Für die Höhe der Bei- letzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das nicht der träge ist dann das zum Umstellungszeitpunkt erreichte Alter maßge- Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe An- bend. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen hang) dient, unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheits- der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird verletzung ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlage angerechnet. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Soweit der Leistungsumfang der Krankheitskostenteilversicherung – auch Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. in Teilbereichen – nicht höher oder umfassender als der der zuvor beste- henden Krankheitskostenvollversicherung ist, wird die Umstellung ohne § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei An- erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten vorgenommen. sprüchen gegen Dritte Gleichfalls besteht das Recht, eine nach § 13 (3) gekündigte Krankheits- (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprü- kostenvollversicherung als Anwartschaftsversicherung fortzuführen. che gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungs- Wird eine Person auf Grund von Arbeitslosigkeit in der gesetzlichen Kran- überganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese kenversicherung kraft Gesetzes krankenversichert und erhält Leistungen Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz von der Agentur für Arbeit bewilligt, besteht das Recht, die Krankheits- (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den kostenvollversicherung nach den Besonderen Bedingungen für das kurz- Versicherer schriftlich abzutreten. fristige Ruhen der Krankenversicherung wegen Arbeitslosigkeit für maxi- (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) mal 6 Monate beitragsfrei ruhend zu stellen. Der Anspruch auf Leistungen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes ruht in dieser Zeit ebenfalls. Recht unter Beachtung der geltenden Form und Fristvorschriften zu wah- (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Er- ren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforder- reichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort ge- lich mitzuwirken. nannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vor- einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsneh- sätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der mer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge des- Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren In- sen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob Kraft-Tretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge auf Grund der Beitragsanpassungs- Verhältnis zu kürzen. klausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein An- betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zu- spruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen gang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungs- Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Ab- nehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des sätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. § 12 Aufrechnung (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Er- aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig klärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zuge- ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. gangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur Versiche- ENDE DER VERSICHERUNG rung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang), setzt die Kündigung nach den Abs. 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versicherte Person bei einem § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den An- forderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Mona- eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer ver- ten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Per- einbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von drei son bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt Monaten kündigen. der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als (1.1) Die Regelungen zur Vertragsdauer sowie zur Festlegung des Versiche- zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis zu rungsjahres ergeben sich aus § 8 (2.1) AVB. diesem Zeitpunkt erbracht werden. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und gleichzeitigem schränkt werden. Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG – siehe Anhang) kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass der Versicherer (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Kranken- die kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des versicherung versicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versicherung im jeweiligen binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krank- Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 heitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversi- Nr. 5 VAG (siehe Anhang) auf deren neuen Versicherer überträgt. Dies gilt cherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die nicht für vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrück- der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, stände, kann der Versicherer den Übertragungswert bis zum vollständigen nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei Beitragsausgleich zurückbehalten. denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungs- (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt recht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten Personen des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungs- das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen nehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem er Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versi- der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages cherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrie- Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf ben wird, haben der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienst- das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversi- verhältnis. cherung fortzusetzen. – 11 – [Seite 12] § 14 Kündigung durch den Versicherer überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen wer- den zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheits- Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungs- kostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) sowie in der sub- nehmer folgt. stitutiven Krankheitskostenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) ist das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies gilt (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krank- durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräf- heitskostenvollversicherung besteht. tigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versi- cherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krank- des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag heitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Abs. 1 nicht vor, ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichti- so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der gung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter eines Versicherungsjahres kündigen. Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer ange- (2.1) Auf das ordentliche Kündigungsrecht gemäß § 14 (2) für eine Krankheits- messen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Re- kostenteilversicherung wird verzichtet gelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungs- mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. recht bleiben unberührt. § 19 Wechsel in den Standardtarif (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife be- (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen sei- schränkt werden. nes Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (siehe Anhang) genannten einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 10 Sätze 1 und 2 entspre- Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbeitragsgarantie chend. wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. § 15 Sonstige Beendigungsgründe Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarif- (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsneh- bedingungen für den Standardtarif für eine versicherte Person keine wei- mers. tere Krankheitskostenteil- oder vollversicherung bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; die Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versicherungs- Versicherung im Standardtarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den verhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzu- Antrag des Versicherungsnehmers auf Wechsel in den Standardtarif folgt. setzen. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versiche- rungsnehmers abzugeben. § 20 Wechsel in den Basistarif (1.1) Liegt ein Ehescheidungsurteil vor, dann haben die Ehegatten das Recht, Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen ihre Vertragsteile als selbstständige Versicherungen fortzusetzen. Glei- seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Bei- ches gilt, wenn die Ehegatten getrennt leben. Vorgenannte Regelungen tragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erst- gelten entsprechend für Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartner- malige Abschluss der bestehenden Krankheitskostenvollversicherung ab schaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung. dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. Lebens- jahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsver- die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen hältnis. Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhe- (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen gehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht anderen Staat als die in § 1 Teil I Absatz 5 genannten, endet insoweit das oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetz- Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es auf Grund einer anderwei- buch ist. Zur Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen wird der in tigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen die- den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. ser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. verlangen.  Zusatzvereinbarung für vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Bei nur vorübergehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in ei- Versicherungsverträge: nen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann verlangt werden, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsversicherung umzu- (1) Für Versicherungsverträge der substitutiven Krankenversicherung, die wandeln. vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen worden sind, gilt Folgendes: In Abweichung von § 13 Teil I Abs. 8 MB/KK 2009 kann der Versicherungs- nehmer verlangen, dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstel- SONSTIGE BESTIMMUNGEN lung der versicherten Person in Höhe des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, auf deren neuen Versicherer § 16 Willenserklärungen und Anzeigen überträgt, wenn die versicherte Person in den Basistarif des neuen Ver- sicherers wechselt und die Kündigung des bestehenden Versicherungs- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen verhältnisses in der Zeit vom 1. Januar 2009 bis 30. Juni 2009 zum der Textform. nächstmöglichen Termin erklärt wird. § 17 Gerichtsstand (2) Wechselt ein Versicherungsnehmer nach dem 31.12.2008 in Tarife, in denen Alterungsrückstellungen im Sinne des § 13 Teil I Abs. 8 Satz 1 (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungs- gebildet werden, so findet auf diesen Vertrag § 13 Teil I Abs. 8 Satz 2 nehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungs- keine Anwendung. nehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen ge- wöhnlichen Aufenthalt hat. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Ge- richt am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Euro- päischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhält- nissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wah- rung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen – 12 – [Seite 13] Hinweise Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kran- Hinweis auf die Versicherungsaufsicht ken- und Pflegeversicherung Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zu- Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden frieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht Pflegeversicherung wenden. der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Postfach 06 02 22 Sektor Versicherungsaufsicht 10052 Berlin Graurheindorfer Straße 108 Internet: www.pkv-ombudsmann.de 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht ver- bindlich entscheiden. sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Hinweis auf den Rechtsweg Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. – 13 – [Seite 14] Anhang LEBENSPARTNERSCHAFTSGESETZ (LPartG) § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie [in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung] (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Ver- § 1 Form und Voraussetzungen trag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzah- lung nicht zu vertreten. (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Standesbeam- ten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versicherungsfalles eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei oder Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. Die Erklä- denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. rungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abge- Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer geben werden. durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hin- weis im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob sie eine Prämie aufmerksam gemacht hat. Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Lebenspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklären, dass die Lebenspartner- § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie schaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungsfrist (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet werden bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss. Die Bestim- 1. mit einer Person, die minderjährig oder verheiratet ist oder bereits mit mung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt; Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander verwandt sind; zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzu- 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; geben. 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebenspartnerschaft (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungs- darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu nehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder wollen. Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, kann (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung ei- nicht auf Begründung der Lebenspartnerschaft geklagt werden. § 1297 ner Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs gelten geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestim- entsprechend. mung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der VERSICHERUNGSVERTRAGSGESETZ Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kün- § 14 Fälligkeit der Geldleistung digung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur bleibt unberührt. Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. § 86 Übergang von Ersatzansprüchen (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der An- (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versi- voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, cherungsnehmers geltend gemacht werden. solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungs- nehmers nicht beendet werden können. (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Siche- rung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung zur Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Ver- sicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur § 19 Anzeigepflicht Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verlet- kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. zung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers ent- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit sprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungs- nehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. oder auf grober Fahrlässigkeit. § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom (3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutsch- Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht land zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungs- sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit nehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskosten- fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berech- versicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und tigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versi- stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgese- cherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast hene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versiche- für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde rungsnehmer. Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5 000 (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfe- soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Fest- berechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinn- stellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Um- gemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom- fang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5 000 Euro. Die Pflicht nach wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. Satz 1 besteht nicht für Personen, die (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versiche- Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles rungspflichtig sind oder bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Vorausset- 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder zung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechti- Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. gung oder – 14 – [Seite 15] 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz ha- 2a. sich verpflichtet, den brancheneinheitlichen Standardtarif unter den in ben oder Nummer 2 genannten Voraussetzungen auch Personen, die das 55. Lebensjahr nicht vollendet haben, anzubieten, die die Voraussetzungen 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Sieb- für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung ten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch und Empfänger von erfüllen und diese Rente beantragt haben oder die ein Ruhegehalt nach Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch sind für beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen; dies gilt die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbre- auch für Familienangehörige, die bei Versicherungspflicht des Versiche- chung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der rungsnehmers nach § 10 familienversichert wären, Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat. 2b. sich verpflichtet, auch versicherten Personen, die nach beamtenrecht- Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungs- lichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Bei- vertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1. hilfe haben, sowie deren berücksichtigungsfähigen Angehörigen unter § 195 Versicherungsdauer den in Nummer 2 genannten Voraussetzungen einen brancheneinheit- lichen Standardtarif anzubieten, dessen die Beihilfe ergänzende Ver- (1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen tragsleistungen den Leistungen dieses Buches bei Krankheit jeweils Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversiche- vergleichbar sind und dessen Beitrag sich aus der Anwendung des rungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversicherung), ist vorbe- durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den in haltlich der Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. Wird die Nummer 2 genannten Höchstbeitrag ergibt. nicht substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend. BUNDESBEIHILFEVERORDNUNG (BBhV) VERSICHERUNGSAUFSICHTSGESETZ § 40 Palliativversorgung § 146 Substitutive Krankenversicherung (2) Aufwendungen für stationäre oder teilstationäre Versorgung in Hospizen, in denen palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird, sind nach (1) Soweit die Krankenversicherung ganz oder teilweise den im gesetzlichen Maßgabe einer ärztlichen Bescheinigung und in angemessener Höhe bei- Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversi- hilfefähig, wenn eine ambulante Versorgung im eigenen Haushalt oder in cherungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversicherung), darf der Familie nicht erbracht werden kann. sie im Inland vorbehaltlich des Absatzes 3 nur nach Art der Lebensversi- cherung betrieben werden, wobei SELBSTVERPFLICHTUNG 5. in dem Versicherungsvertrag die Mitgabe des Übertragungswerts desjenigen Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif Die Versicherer im Raum der Kirchen Krankenversicherung hat die nachstehende im Sinne des § 152 Absatz 1 entsprechen, bei Wechsel des Versiche- Selbstverpflichtungserklärung des PKV Verbands in der Fassung vom 09. Februar rungsnehmers zu einem anderen privaten Krankenversicherungsun- 2012 hinsichtlich der Durchführung von Lebendorganspenden in der Krankheits- ternehmen vorzusehen ist; dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 kostenvollversicherung unterzeichnet. abgeschlossene Verträge. Vorbemerkung: § 153 Notlagentarif Die Private Krankenversicherung begrüßt und unterstützt Maßnahmen, die die (1) Nichtzahler nach § 193 Absatz 7 des Versicherungsvertragsgesetzes bil- Organspendebereitschaft in der Bevölkerung erhöhen und die Durchführung von den einen Tarif im Sinne des § 155 Absatz 3 Satz 1. Der Notlagentarif Lebendorganspenden (Organ- und Gewebespenden nach §§ 8 und 8a Trans- sieht ausschließlich die Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur plantationsgesetz [TPG]) erleichtern. Organspender sollen keine Nachteile infolge Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei der Lebendorganspende erleiden. Vor diesem Hintergrund verpflichtet sich die Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Abweichend davon Private Krankenversicherung zu folgenden Leistungen: sind für versicherte Kinder und Jugendliche zudem insbesondere Aufwen- dungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten 1. Zuständigkeit der Privaten Krankenversicherung des Empfängers nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die Ist der Empfänger einer Organ- oder Gewebespende nach §§ 8 oder die Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut gemäß § 20 Ab- 8a TPG (Organempfänger) privat versichert, trägt die Private Krankenver- satz 2 des Infektionsschutzgesetzes empfiehlt, zu erstatten. sicherung nicht nur die Aufwendungen für die Behandlung beim Organ- (2) Für alle im Notlagentarif Versicherten ist eine einheitliche Prämie zu kal- empfänger selbst, sondern sie tritt auch für die Absicherung der beim kulieren, im Übrigen gilt § 146 Absatz 1 Nummer 1 und 2. Für Versicher- Organspender anfallenden Aufwendungen ein. Seine Absicherung wird te, deren Vertrag nur die Erstattung eines Prozentsatzes der entstandenen einbezogen in den Versicherungsschutz des Organempfängers. Dies gilt Aufwendungen vorsieht, gewährt der Notlagentarif Leistungen in Höhe unabhängig davon, ob der Organspender privat, gesetzlich oder nicht von 20, 30 oder 50 Prozent der versicherten Behandlungskosten. § 152 versichert ist. Die Absicherung des Organspenders ist Teil der medizi- Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Die kalkulierten Prämien aus nisch notwendigen Heilbehandlung des Organempfängers im Sinne des dem Notlagentarif dürfen nicht höher sein, als es zur Deckung der Auf- § 192 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz. wendungen für Versicherungsfälle aus dem Tarif erforderlich ist. Mehr- aufwendungen, die zur Gewährleistung der in Satz 3 genannten Begren- 2. Leistungen an den Organspender zungen entstehen, sind gleichmäßig auf alle Versicherungsnehmer des Versicherers mit einer Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Absatz 3 Ausgehend von den vorgenannten Maßstäben für den Umfang des Versi- Satz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes erfüllt, zu verteilen. Auf die im cherungsschutzes erbringt die Private Krankenversicherung zur Absiche- Notlagentarif zu zahlende Prämie ist die Alterungsrückstellung in der Wei- rung des Organspenders folgende Leistungen, wenn der Organempfän- se anzurechnen, dass bis zu 25 Prozent der monatlichen Prämie durch ger privat versichert ist: Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden. a) Im Hinblick auf die Vorbereitung der Lebendorganspende und die stationäre Aufnahme und Behandlung des Organspenders in unmit- FÜNFTES BUCH SOZIALGESETZBUCH (SGB V) telbarem Zusammenhang mit der Organentnahme erstattet die Private Krankenversicherung des Organempfängers die Kosten der ärztlichen § 257 Beitragszuschüsse für Beschäftigte [in der bis 31.12.2008 Leistungen für den Organspender mit dem tariflichen Erstattungssatz geltenden Fassung] und dem sich aus der Gebührenordnung für Ärzte (ambulante Behand- lung) sowie dem Krankenhausentgeltgesetz (stationäre Behandlung) (2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1. Juli 1994 für eine private Kranken- ergebenden Umfang. Ergeben sich bei der Organentnahme unmittel- versicherung nur gezahlt, wenn das Versicherungsunternehmen bar Komplikationen, werden diese ebenfalls in diesem Maße durch die Private Krankenversicherung des Organempfängers erstattet. 2. sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 65. Lebensjahr voll- endet haben und die über eine Vorversicherungszeit von mindestens b) Zu den im unmittelbaren Zusammenhang mit der Organentnahme ste- zehn Jahren in einem substitutiven Versicherungsschutz (§ 12 Abs. henden Kosten beim Organspender gehören auch die Aufwendungen 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes) verfügen oder die das 55. Le- für eine etwaige aufgrund der Organspende erforderliche ambulante bensjahr vollendet haben, deren jährliches Gesamteinkommen (§ 16 oder stationäre Rehabilitationsbehandlung. Auch diese Aufwendun- des Vierten Buches) die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 7 gen werden daher von der Privaten Krankenversicherung des Organ- nicht übersteigt und über diese Vorversicherungszeit verfügen, einen empfängers übernommen, wenn die Rehabilitationsmaßnahme medi- brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten, dessen Vertragsleis- zinisch notwendig ist. tungen den Leistungen dieses Buches bei Krankheit jeweils vergleich- c) Weiterhin übernimmt die Private Krankenversicherung des Organemp- bar sind und dessen Beitrag für Einzelpersonen den durchschnittlichen fängers die Kosten der Nachbetreuung im Sinne des § 8 Abs. 3 Satz 1 Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung und für Ehegatten TPG. oder Lebenspartner insgesamt 150 vom Hundert des durchschnittlichen Höchstbeitrages der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigt, d) Angemessene Fahrt- und Reisekosten des Organspenders zum nächst- sofern das jährliche Gesamteinkommen der Ehegatten oder Lebens- gelegenen geeigneten „Behandlungsort” werden ebenfalls von der Pri- partner die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt, vaten Krankenversicherung des Organempfängers übernommen. – 15 – [Seite 16] e) Die Private Krankenversicherung des Organempfängers stellt sicher, dass der Organspender aufgrund der Lebendorganspende und der damit zusammenhängenden Einschränkungen der Verdienstmöglichkeiten, keine Nachteile erleidet. Die Private Krankenversicherung erstattet daher unter dem rechtlichen Gesichtspunkt der Organbeschaffung dem Organspender auf entsprechenden Nachweis hin den tatsächlich erlittenen Verdienstausfall. Dem Organspender werden weiterhin die geschuldeten Sozialversicherungsbeiträge für die Renten- und Arbeits- losenversicherung und die Krankenversicherung erstattet. Eine höhen- mäßige oder zeitliche Begrenzung besteht hierfür nicht. Soweit der Organspender aufgrund eines Anspruchs auf Entgeltgeltfortzahlung gegen seinen Arbeitgeber keinen Verdienstausfall erleidet, erstattet die Private Krankenversicherung anstelle des Verdienstausfalls dem Arbeitgeber auf Antrag das fortgezahlte Arbeitsentgelt sowie die vom Arbeitgeber zu tragenden Beiträge zur Sozialversicherung und zur be- trieblichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung. f) Vom Organempfänger in der Privaten Krankenversicherung vereinbar- te Selbstbehalte wirken sich nicht zu Lasten des Organspenders aus. – 16 – [Seite 17] – 17 –