NÜRNBERGER Beihilfetarife in Ausbildung: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- Versicherung (KV335_202105) Teil III Tarife Krankheitskostentarife für Beihilfeberechtigte in Ausbildung: Tarifstufen AA20 bis AA50 für ambulante Heilbehandlung Tarifstufen SA20 bis SA50 für stationäre Heilbehandlung Tarifstufen ZA20 bis ZA50 für zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz Gültig in Verbindung mit Teil I Musterbedingungen (MB/KK) und Teil II Tarifbedingungen der Krankheitskosten-Versicherung und Krankenhaustagegeld- Versicherung Personen- und Funktionsbezeichnungen stehen für alle Geschlechter gleichermaßen. Allgemeine Bestimmungen 1. Aufnahmefähig sind 7. Die Beendigungsgründe 4 a) bis c) sind vom Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten seit ihrem Eintritt schriftlich anzuzeigen. a) Personen mit Anspruch auf Beihilfe, die in der Ausbildung zu einem Wird diese Frist nicht eingehalten, erfolgt die Umstellung des Versiche- Beamtenberuf stehen und weder Dienstbezüge nach Besoldungsord- rungsschutzes in die Tarife für Beihilfeberechtigte, die den Erstattungs- nung noch Vergütung nach Tarifverträgen erhalten, prozentsätzen des bisherigen Versicherungsschutzes entsprechen, rück- b) nicht berufstätige Ehegatten oder Lebenspartner gemäß § 1 Lebens- wirkend zu dem in Nr. 6 Satz 1 genannten Termin. Eine durch rückwir- partnerschaftsgesetz (siehe Anhang der MB/KK) der in a) genannten kende Umstellung auftretende Beitragsdifferenz ist vom Versicherer zu- Personen, sofern sie weder selbst beihilfeberechtigt sind noch An- rück- bzw. vom Versicherungsnehmer nachzuzahlen. spruch auf Leistungen einer GKV haben, 8. Der Beitrag nach der Umstellung (Nr. 6 oder 7) richtet sich nach dem c) Kinder der in a) genannten Personen, sofern sie keinen Anspruch auf Eintrittsalter, das zu dem Termin, zu dem die Umstellung wirksam wird, Leistungen einer GKV haben, erreicht ist. Bestand vor dem Beginn der Tarife für Beihilfeberechtigte in Ausbildung eine Krankheitskosten-Versicherung, für die geschäftsplan- d) Studenten, für die Anspruch auf Beihilfe besteht. mäßig eine Deckungsrückstellung gebildet wurde, wird diese Deckungs- Voraussetzung für die Aufnahmefähigkeit der in a) bis d) genannten rückstellung nach der Umstellung geschäftsplanmäßig angerechnet. Personen ist, dass sie das 34. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. 9. Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, die Versicherung zu dem 2. Die Wartezeiten (§ 3 AVB) entfallen. Termin, zu dem die Umstellung (Nr. 6 oder 7) wirksam wird, zu kündi- gen. Die Kündigung kann nur innerhalb von zwei Monaten seit Durch- 3. In den Beiträgen der Tarife für Beihilfeberechtigte in Ausbildung ist führung der Umstellung erfolgen. geschäftsplanmäßig kein Anteil für die Bildung einer Deckungsrückstel- lung gemäß § 8 a Teil I Abs. 2 AVB vorgesehen. 10. a) Erhöht sich der Beihilfeanspruch für die versicherte Person, so erfolgt auf Antrag des Versicherungsnehmers eine entsprechende 4. Die Versicherung endet mit Ablauf des Monats, Herabsetzung des Versicherungsschutzes. Wird der Antrag spä- a) in dem die Ausbildung oder das Studium endet, testens zwei Monate nach Änderung des Beihilfeanspruches ge- stellt, so kann die Herabsetzung des Versicherungsschutzes mit b) in dem die Ausbildung oder das Studium vorzeitig aufgegeben wird Wirkung zum Ersten des Monats, in dem sich der Beihilfeanspruch bzw. mehr als 6 Monate unterbrochen ist, ändert, oder zum Ersten des folgenden Monats beantragt werden. c) in dem der Anspruch auf Beihilfe wegfällt, Diese Herabsetzung gilt auch für schwebende Versicherungsfälle. d) in dem das 34. Lebensjahr vollendet wird, Wird der Antrag später als zwei Monate nach Erhöhung des Bei- hilfeanspruches gestellt oder erlangt der Versicherer von einer e) in dem die Höchstversicherungsdauer von 60 Monaten erreicht ist. Erhöhung des Beihilfeanspruches Kenntnis, ohne dass ein Antrag Gleichzeitig endet dann auch für Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 gemäß Abs. 1 vorliegt, erfolgt die entsprechende Herabsetzung Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang der MB/KK) und Kinder die des Versicherungsschutzes auch für schwebende Versicherungs- Versicherung nach diesen Tarifen fälle mit Wirkung vom Beginn des folgenden Monats nach Kennt- nis bzw. nach Eingang des Antrags beim Versicherer. 5. Für Ehegatten oder Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschafts- gesetz (siehe Anhang der MB/KK) endet die Versicherung darüber hinaus b) Vermindert sich der Beihilfeanspruch für die versicherte Person mit Ablauf des Monats, in dem eine Berufstätigkeit aufgenommen wird oder entfällt er, so erfolgt auf Antrag des Versicherungsnehmers bzw. sie Anspruch auf Leistungen einer GKV erlangen oder einen eigenen eine entsprechende Erhöhung des Versicherungsschutzes. Die er- Beihilfeanspruch erhalten. Für Kinder endet die Versicherung mit Ablauf höhten Leistungen werden ohne erneute Wartezeit und ohne er- des Monats, in dem sie Anspruch auf Leistungen einer GKV erlangen. neute Risikoprüfung auch für schwebende Versicherungsfälle vom Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung an gewährt. Der 6. Endet die Versicherung, erfolgt zum Ersten des Folgemonats eine Versicherungsschutz kann nur soweit erhöht werden, dass er die Umstellung auf die Tarife für Beihilfeberechtigte, die dem Erstattungs- Verminderung oder den Wegfall des Beihilfeanspruches aus- prozentsatz des bisherigen Versicherungsschutzes entsprechen. Ändert gleicht, jedoch nicht mehr als zur vollen Kostendeckung erfor- sich mit der Beendigung der Versicherung der Beihilfeanspruch, gilt fol- derlich ist. Diese Erhöhung des Versicherungsschutzes wird frü- gende Regelung: hestens zum Beginn des Monats wirksam, in dem der Antrag beim - Erhöht sich der Anspruch auf Beihilfe, richtet sich die Umstellung des Versicherer eingeht. Der entsprechende Antrag muss spätestens Versicherungsschutzes nach Nr. 10 a). sechs Monate nach Änderung des Beihilfeanspruches gestellt werden. Die Änderung des Beihilfeanspruches ist dem Versicherer - Vermindert sich der Anspruch auf Beihilfe oder fällt er weg, richtet sich auf Verlangen nachzuweisen. Wird der Antrag später als sechs die Umstellung des Versicherungsschutzes nach Nr. 10 b). Monate nach Änderung des Beihilfeanspruchs gestellt, so wird für die erhöhten Leistungen eine erneute Risikoprüfung durchgeführt, ferner gelten für die Leistungserhöhung die bedingungsgemäßen Wartezeiten. -1- [Seite 2] NÜRNBERGER Krankenversicherung AG Versicherungsleistungen Dabei gelten folgende Bestimmungen: 1. Versicherungsleistungen der Tarifstufen AA20 bis AA50 für am- a) Aufnahmefähig sind nur Personen mit Anspruch auf Beihilfe. Der Er- bulante Heilbehandlung stattungsprozentsatz der jeweils vereinbarten Tarifstufe darf zusam- men mit dem Beihilfebemessungssatz 100 % nicht überschreiten. Die erstattungsfähigen Aufwendungen für ambulante Heilbehandlung (§ 4 Teil II Abs. 1 Buchst. a bis j und m AVB) werden entsprechend der b) Die oben genannten Tarifstufen können nur im Rahmen einer Krank- vereinbarten Tarifstufe mit folgenden Prozentsätzen ersetzt: heitskosten-Vollversicherung abgeschlossen werden. AA20 AA30 AA35 AA40 AA45 AA50 c) Der Versicherungsnehmer kann für die versicherten Personen be- antragen, dass auf die Erstattung von Aufwendungen für Wahllei- 20 % 30 % 35 % 40 % 45 % 50 % stungen (siehe 2.a)) sowie auf die ersatzweise Inanspruchnahme von Abweichend von § 4 Teil II Abs. 1 werden die erstattungsfähigen Auf- Krankenhaustagegeld (siehe 2.b)) verzichtet wird. Der Tarifbeitrag für wendungen bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenord- diese Leistungsvariante berechnet sich dann entsprechend den Fest- nung ersetzt. legungen in den technischen Berechnungsgrundlagen. Aufwendungen für Brillengestelle sind innerhalb von zwei Kalenderjahren Werden einem Beihilfeberechtigten nur die Aufwendungen für allge- bis zu einem Rechnungsbetrag von 150,00 EUR erstattungsfähig. Für meine Krankenhausleistungen als beihilfefähig anerkannt, so kann die Krankenfahrstühle wird als Zuschuss der dem Erstattungsprozentsatz Erstattung von Aufwendungen für Wahlleistungen durch den Abschluss entsprechende Anteil von 1.700,00 EUR gewährt. Aufwendungen für or- eines Stationärzusatztarifs versichert werden. § 2 Teil II Abs. 1 thopädische Schuhe werden mit ärztlicher Verordnung nach Abzug eines Satz 3 AVB gilt in diesem Fall nicht. Eigenanteils von 102,00 EUR für ein Paar pro Jahr erstattet. 3. Versicherungsleistungen der Tarifstufen ZA20 bis ZA50 für zahn- Dabei gelten folgende Bestimmungen: ärztliche Behandlung und Zahnersatz a) Aufnahmefähig sind nur Personen mit Anspruch auf Beihilfe. Der Er- a) Die erstattungsfähigen Aufwendungen für Zahnbehandlung (§ 4 stattungsprozentsatz der jeweils vereinbarten Tarifstufe darf zusam- Teil II Abs. 1 Buchst. n AVB) und für Zahnersatz sowie Kieferortho- men mit dem Beihilfebemessungssatz 100 % nicht überschreiten. pädie (§ 4 Teil II Abs. 1 Buchst. o AVB) werden entsprechend der b) Die oben genannten Tarifstufen können nur im Rahmen einer Krank- vereinbarten Tarifstufe mit folgenden Prozentsätzen ersetzt: heitskosten-Vollversicherung abgeschlossen werden. ZA20 ZA30 ZA35 ZA40 ZA45 ZA50 c) Die Aufwendungen sind jeweils dem Kalenderjahr zuzurechnen, in 20 % 30 % 35 % 40 % 45 % 50 % dem die Behandlung erfolgte bzw. die Arznei- und Hilfsmittel bezogen wurden. Abweichend von § 4 Teil II Abs. 1 werden die erstattungsfähigen Auf- wendungen bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebühren- 2. Versicherungsleistungen der Tarifstufen SA20 bis SA50 für sta- ordnung ersetzt. tionäre Heilbehandlung b) Übersteigt bei Zahnersatz und Kieferorthopädie der zu erwartende a) Die erstattungsfähigen Aufwendungen für allgemeine Krankenhaus- Gesamtrechnungsbetrag 2.500,00 EUR, so soll dem Versicherer leistungen (§ 4 Teil II Abs. 1 Buchst. k und m AVB) und Wahllei- rechtzeitig vor Beginn der Behandlung ein Heil- und Kostenplan ein- stungen (gesondert berechenbare Unterkunft im Zweibettzimmer sowie gereicht werden, damit dem Versicherungsnehmer vor Behandlungs- gesondert berechenbare ärztliche Leistungen; § 4 Teil II Abs. 1 beginn der Umfang der erstattungsfähigen Aufwendungen mitgeteilt Buchst. l und m AVB) werden entsprechend der vereinbarten Tarif- werden kann. Die Kosten für die Erstellung des Heil- und Kostenplans stufe mit folgenden Prozentsätzen ersetzt: übernimmt der Versicherer zu 100 %. SA20 SA25 SA30 SA35 SA40 SA45 SA50 Dabei gelten folgende Bestimmungen: 20 % 25 % 30 % 35 % 40 % 45 % 50 % a) Ausnahmefähig sind nur Personen mit Anspruch auf Beihilfe. Der Er- Abweichend von § 4 Teil II Abs. 1 werden die erstattungsfähigen Auf- stattungsprozentsatz der jeweils vereinbarten Tarifstufe darf zusam- wendungen bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebühren- men mit dem Beihilfebemessungssatz 100 % nicht überschreiten. ordnung ersetzt. b) Die oben genannten Tarifstufen können nur im Rahmen einer Krank- Bei Wahl eines Einbettzimmers werden die erstattungsfähigen Auf- heitskosten-Vollversicherung abgeschlossen werden. Fällt während wendungen, die bei gesondert berechenbarer Unterkunft im Zweibett- der Versicherungsdauer einer der Tarife für stationäre oder ambulante zimmer entstanden wären, entsprechend der versicherten Tarifstufe Heilbehandlung weg, so endet damit - auch für schwebende Versi- ersetzt. cherungsfälle - die Versicherung nach den Tarifstufen ZA20 bis ZA50. b) Werden in den Tarifstufen SA20 bis SA50 bei vollstationärer Heilbe- handlung weder die Kosten für eine Unterkunft im Zweibettzimmer Beiträge noch für eine privatärztliche Behandlung in Anspruch genommen, er- Es gelten die im Versicherungsschein ausgewiesenen Beiträge. folgt die prozentuale Erstattung der allgemeinen Krankenhauslei- stungen, und zusätzlich wird ein Krankenhaustagegeld in Höhe des Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sich nach dem Geschlecht und dem der vereinbarten Tarifstufe entsprechenden Prozentsatzes von erreichten Alter bei Eintritt in den jeweiligen Tarif (Eintrittsalter). 51,13 EUR x Erstattungsprozentsatz gewährt. Werden lediglich die Die Beiträge für Kinder gelten bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres, Kosten für eine der beiden Wahlleistungen nachgewiesen, wird zu- die für Jugendliche bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres. Mit dem sätzlich zur prozentualen Erstattung der Kosten ein Krankenhaus- der Vollendung des 16. Lebensjahres folgenden Monat ist der dann gül- tagegeld von 25,56 EUR x Erstattungsprozentsatz gezahlt. Wird bei tige Jugendlichenbeitrag und mit dem der Vollendung des 21. Lebens- teilstationärer Behandlung auf eine privatärztliche Behandlung ver- jahres folgenden Monat der dann gültige Erwachsenenbeitrag (Eintritts- zichtet, wird ein Krankenhaustagegeld von 25,56 EUR x Erstattungs- alter 21) des jeweiligen Geschlechts zu zahlen. prozentsatz gezahlt. -2-