Continentale StartZ: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Versicherungsbedingungen Rahmenbedingungen und Tarife mit Tarifbedingungen für Zusatzversicherte nach der Einzel- und Familienversicherung Stand: 01.01.2025 Continentale Krankenversicherung a.G. Ein Unternehmen des Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit Direktion: Continentale-Allee 1, 44269 Dortmund www.continentale.de Inhalt: Seite 1. Allgemeine Versicherungsbedingungen (Teil I: Rahmenbedingungen) 3 2. Tarife mit Tarifbedingungen (Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen), Liste der Vorsorgeuntersuchungen und Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren 7 3. Anhang mit Gesetzesauszügen 18 4. Satzung 24 5. Datenschutzhinweise und sonstige Informationen 28 6. Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, die Versicherungsaufsicht und den Rechtsweg 32 [Seite 2] Inhaltsverzeichnis Kurzbeschreibung Seite RB/EF 2011 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Einzel- und Familienversicherung Teil I: Rahmenbedingungen für die Einzel- und Familienversicherung (RB/EF 2011) 3 Tarif StartK Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 7 Tarif StartA Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 10 Liste der Vorsorgeuntersuchungen 12 Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren 13 Tarif StartZ Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 14 Tarif StartS Ergänzungstarif für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung 15 Anhang Gesetzesauszüge aus dem VVG und dem SGB V 18 Satzung 24 Datenschutzhinweise und sonstige Informationen28 Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, die Versicherungsaufsicht und den Rechtsweg32 [Seite 3] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Einzel- und Familienversicherung Teil I: R  ahmenbedingungen für die Einzel- und Familienversicherung der Continentale Krankenversicherung a.G. 2011 (RB/EF 2011) Der Versicherungsschutz Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antre- ten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Ver- sicherungsschutzes (7) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufent- halt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankhei- oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über ten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er den Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Ver- erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammen- sicherungsverhältnis in der Weise fort, dass der Versicherer hängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungs- höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die fall erbringt der Versicherer er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Auf- wendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte § 2 Beginn des Versicherungsschutzes Leistungen, b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer (1)  Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Ver- Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. sicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungs- (2)  Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heil- beginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungs- behandlung einer versicherten Person wegen Krankheit vertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsschei- oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der nes oder einer schriftlichen Annahmeerklärung), nicht vor Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Beginn der Mitgliedschaft bzw. der Familienversicherung Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss nach § 10 SGB V (siehe Anhang) in der GKV und nicht die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertra- Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch ges eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit wegen Schwangerschaft und die Entbindung, vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Ver- b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von tragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzu- Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen kommenden Teil des Versicherungsschutzes. (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), (2) Das Versicherungsjahr rechnet vom Tag des Versiche- c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. rungsbeginns an. (3)  Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus Bei Abschluss einer Versicherung nach diesen Allgemeinen dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Verein- Versicherungsbedingungen zu bzw. anstelle einer beste- barungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen henden Versicherung oder bei der Mitversicherung weiterer (Teil I: Rahmenbedingungen mit Anhang, Teil II: Tarif mit Personen wird das Versicherungsjahr dem bereits laufen- Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das den Versicherungsjahr angeglichen. Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. (3) Für Personen, die einen Anspruch auf Familienversiche- (4)  Aufnahmefähig sind alle im Tätigkeitsgebiet des Versi- rung nach § 10 SGB V (siehe Anhang) erlangen, beginnt cherers wohnenden Personen. Versicherungsfähig sind der Versicherungsschutz nach diesen Allgemeinen Ver- ausschließlich Mitglieder in der deutschen gesetzlichen sicherungsbedingungen rückwirkend zum Ersten des Krankenversicherung (GKV). Darüber hinaus können Monats, in dem der Anspruch auf Familienversicherung Personen mitversichert werden, die nach § 10 SGB V entsteht. (siehe Anhang) über das Mitglied familienversichert sind. Die Wartezeiten entfallen, wenn die Anmeldung zur Ver- sicherung spätestens sechs Monate nach dem Tag des (5) Die Versicherung nach diesen Allgemeinen Versicherungs- Beginns des Anspruchs auf Familienversicherung bedingungen kann nach den Tarifstufen S, SK, P und PK erfolgt und das Mitglied zum Zeitpunkt des Beginns des vereinbart werden. Anspruchs auf Familienversicherung mindestens acht Monate nach diesen Allgemeinen Versicherungsbedingun- S - Mitglied in der GKV gen versichert ist. SK - Mitglied in der GKV und In den Tarifstufen SK und PK verlängert sich diese Frist für - dessen familienversicherte Kinder familienversicherte Kinder nach § 10 SGB V (siehe Anhang) von sechs Monaten auf zwei Jahre. P - Mitglied in der GKV und - dessen familienversicherter Ehegatte oder einge- § 3 Wartezeiten tragener Lebenspartner nach dem Lebenspart- nerschaftesgesetz (LPartG) (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. PK - Mitglied in der GKV, (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. - dessen familienversicherte Kinder sowie (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psy- -der familienversicherte Ehegatte oder eingetra- chotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferor- gene Lebenspartner nach dem LPartG thopädie acht Monate. (4) Die Wartezeiten entfallen bei nach Versicherungsbeginn (6)  Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehand- eingetretenen Unfällen. lung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außer- europäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 (5) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen Abs. 3). Während des ersten Monats eines vorübergehen- für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. den Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht (6) Bei Wechsel in eine andere Tarifstufe (vgl. § 1 Abs. 5) be- auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. ginnen für bereits versicherte Personen keine erneuten Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung Wartezeiten. über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die 3 [Seite 4] § 4 Umfang der Leistungspflicht Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beab- aus dem Tarif mit Tarifbedingungen (Teil II der Allgemeinen sichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. Versicherungsbedingungen). (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niederge- (10) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungs- lassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Darüber nehmers oder der versicherten Person Auskunft über und hinaus steht der versicherten Person auch die Wahl unter Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versi- den approbierten Ärzten und Zahnärzten frei, die in ei- cherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über die Not- nem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 wendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. SGB V (siehe Anhang) tätig sind. Zudem steht der versi- Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versi- cherten Person auch die Wahl unter den approbierten liqui- cherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche dationsberechtigten Ärzten und Zahnärzten frei, die jeweils therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe in Krankenhaus- oder Hochschulambulanzen tätig sind. entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem be- Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, nannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktiker- geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen gesetzes in Anspruch genommen werden. Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers ein- Abs. 2 genannten Leistungserbringern verordnet, Arznei- geholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. mittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung § 5 Einschränkung der Leistungspflicht hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen (1) Keine Leistungspflicht besteht für Krankenhäusern, auf die das Krankenhausentgeltrecht (Bundespflegesatzverordnung, Krankenhausentgeltgesetz a) solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für und Krankenhausfinanzierungsgesetz) Anwendung findet. Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegs- In Erweiterung des Satzes 1 hat die versicherte Person bei ereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung Leistungen während Auslandsaufenthalten freie Wahl unter anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungs- den öffentlichen und privaten Krankenhäusern. Die Kran- schutz eingeschlossen sind; kenhäuser müssen unter ständiger ärztlicher Leitung ste- b) auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ein- hen, über ausreichende diagnostische und therapeutische schließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnah- Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. men einschließlich Entziehungskuren; (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in c) Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbe- in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versiche- handlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, rer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausge- im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, schlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird im vertraglichen Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, be- Umfang auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstät- steht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei ten und Sanatorien geleistet. Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Auf- (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Unter- wendungen. Dies gilt auch für Behandlungen in einem suchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, MVZ sowie in einer Krankenhaus- oder Hochschulam- die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er bulanz; leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die d) Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitati- sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt onsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, haben oder die angewandt werden, weil keine schulme- wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; dizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung e) ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kur- stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen ort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vor- Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während handener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom angefallen wäre. Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen (7) Wird eine Leistung der GKV auf einen bei ihr bestehenden dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig Selbstbehalt angerechnet, werden diese Erstattungsan- wird; sprüche als fiktive Leistung der GKV anerkannt. Die An- f) Behandlungen durch Ehegatten oder eingetragenen rechnung der Erstattungsansprüche auf den Selbstbehalt Lebenspartner nach dem LPartG, Eltern oder Kinder. gilt somit als Vorleistung der GKV. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstat- (8) Bestehen Ansprüche auf Erstattung der Leistungen gegen- tet; über der GKV, anderen Erstattungsverpflichteten sowie g) eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung beding- weiteren Krankheitskostenversicherungen bei dem Versi- te Unterbringung. cherer, ist der Versicherer im Rahmen des tariflichen Leis- tungsumfanges ausschließlich für darüber hinausgehende (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, Aufwendungen leistungspflichtig. für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwen- dige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf (9) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraus- einen angemessenen Betrag herabsetzen. sichtlich 2000 Euro überschreiten werden, kann der Ver- Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbe- zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit handlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft nicht zur Leistung verpflichtet. spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzli- spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer chen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenver- geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und sicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfür- andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des sorge, so ist der Versicherer, unabhängig von Ansprüchen 4 [Seite 5] des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur Pflichten des Versicherungsnehmers für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der § 8 Beitragszahlung gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- (4) Sofern der Anspruch auf Leistungen der GKV nach § 16 rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Abs. 3 a SGB V (siehe Anhang) ruht, besteht keine Leis- Versicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in tungspflicht. gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die (5) Hat die versicherte Person wegen desselben Versiche- jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet rungsfalles Ansprüche gegen mehrere Erstattungsver- gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats pflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwen- fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungs- dungen nicht übersteigen. jahres neu festgesetzt, ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. vom Versicherer (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die zurückzuzahlen. von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese wer- (2) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüg- den Eigentum des Versicherers. Die entstandenen Aufwen- lich nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen, dungen sind durch Original- oder Duplikatrechnungen mit jedoch nicht vor dem im Versicherungsschein ausgewiese- einem Original-Vorleistungsvermerk der GKV bzw. anderer nen Zeitpunkt des Versicherungsbeginns. gegebenenfalls vorleistungspflichtiger Erstattungsverpflich- (3) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung teter nachzuweisen. Aus dem Original-Vorleistungsvermerk einer Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten muss die Höhe dieser Leistung hervorgehen. Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie Sofern die GKV keine Leistung erbringt, muss dies auf den gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Original-Rechnungsbelegen durch die GKV bestätigt sein. Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage (2) Die Rechnungsbelege müssen den Namen der behandel- der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrich- ten Person, die Bezeichnung der Krankheit, die Behand- tet sind. Die Mahnkosten betragen je rückständige monatli- lungstage und die Honorare der einzelnen Behandlungen che Beitragsrate 0,50 Euro. sowie bei Zahnersatz den zahnprothetischen Befund ent- (4) Die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder halten. eines Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der Bei Aufwendungen, die während eines Auslandsaufenthal- §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des tes entstehen, müssen darüber hinaus aus den Rezepten Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine das verordnete Arzneimittel, der Preis und der Quittungs- Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versiche- vermerk deutlich hervorgehen. Bei Zahnbehandlungen rungsnehmer in Textform gemahnt, ist er zur Zahlung der müssen die Belege die Bezeichnung der behandelten Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus Abs. 3 ergibt. Zähne und der an diesen Zähnen vorgenommenen Be- (5) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Ver- handlungen enthalten. tragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese (3) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem (siehe Anhang). der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Ver- (4) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person sicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Textform als Empfangsberechtigte für deren Versiche- Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht rungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung verlangen. zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. (5) Die in ausländischer Währung entstandenen Kosten im die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er Zusammenhang mit dem Versicherungsfall werden zum eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer (6) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende eingehen, in Euro umgerechnet. Stelle zu entrichten. (6) Die Mehrkosten, die dadurch entstehen, dass der Versi- cherer Überweisungen in das Ausland vornimmt oder auf § 8a Beitragsberechnung Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Über- (1) Die Beiträge werden nach Art der Schadenversicherung be- weisungsformen wählt sowie die Kosten für notwendige rechnet und sind in den Technischen Berechnungsgrundla- Übersetzungen, können von den Versicherungsleistungen gen des Versicherers festgelegt; eine Alterungsrückstellung abgezogen werden. wird nicht gebildet. (7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder (2) Der Beitrag richtet sich nach der vereinbarten Tarifstufe abgetreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot (vgl. § 1 Abs. 5) und der Altersgruppe des Lebensalters des nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abge- Mitglieds der GKV. Die Altersgruppen können aus einem schlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- einzigen Alter bestehen oder mehrere Alter umfassen. Das ben unberührt. Lebensalter des Mitglieds der GKV errechnet sich aus dem (8) Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem aktuel- Kalenderjahr zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen len Kalenderjahr. Ab Beginn des Kalenderjahres, in dem Leistungen erbracht bzw. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfs- das Mitglied der GKV das erste Alter der jeweils folgenden mittel bezogen werden. Altersgruppe erreicht, ist der für diese Altersgruppe gelten- de Beitrag zu zahlen. § 7 Ende des Versicherungsschutzes § 8b Beitragsanpassung Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Ver- sicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsver- (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können hältnisses. sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen stei- gender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen erhöhen. Um eine dauerhafte Erfüllbarkeit der Versicherungsverträge zu 5 [Seite 6] gewährleisten, vergleicht der Versicherer dementspre- (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte chend zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderli- Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten chen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt diese nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von Gegenüberstellung eine Abweichung von mehr als dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen 10 %, werden die Beiträge des Tarifs vom Versicherer über- Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, prüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treu- seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens händers angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen entsprechenden Verhältnis zu kürzen. kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entspre- Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen chend geändert werden. Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leis- (2) (entfallen) tungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versiche- (3) Beitragsanpassungen nach Abs. 1 werden zu Beginn des rungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. Versicherungsnehmers folgt. § 12 Aufrechnung § 9 Obliegenheiten Ein Mitglied eines Versicherungsvereins kann gegen eine (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach Forderung aus der Beitragspflicht nicht aufrechnen. Gegen ihrem Beginn anzuzeigen. Forderungen des Versicherers kann der Versicherungsneh- mer nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten (2) Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person ha- oder rechtskräftig festgestellt ist. ben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu er- teilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder Ende der Versicherung der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhält- verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten nis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühes- Arzt untersuchen zu lassen. tens aber zum Ablauf der vereinbarten Vertragsdauer von (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Min- zwei Versicherungsjahren, mit einer Frist von drei Monaten derung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu kündigen. unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Ver- oder Tarife beschränkt werden. In diesem Fall werden die sicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abge- verbliebenen versicherten Personen in die dann zutreffen- schlossen, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den de Tarifstufe (vgl. § 1 Abs. 5) eingestuft, sofern diese die Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllen. unterrichten. (3) Wenn sich der Beitrag bei Erreichen einer bestimmten (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur Altersgruppe (vgl. § 8a Abs. 2) erhöht, kann der Versi- mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. cherungsnehmer das insoweit betroffene Versicherungs- verhältnis binnen zwei Monaten nach der Änderung des § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Beitrages zum Zeitpunkt des Inkrafttretens kündigen. (4) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (sie- Beitragsanpassungsklausel (vgl. § 8b Abs. 1) oder ­ he Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder ­vermindert er seine Leistungen nach § 18 Abs. 1, kann der teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine Versicherungsnehmer das insoweit betroffene Versiche- der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt rungsverhältnis innerhalb von zwei Monaten nach Zugang wird. der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksam­ (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten werdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitrags­ verletzt, kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis erhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versi- unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe An- cherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des hang) innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist (5) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungs- kündigen. verhältnis, ist die Kündigung nur wirksam, wenn der Ver- (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person sicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versi- stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versiche- cherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis rungsnehmers gleich. erlangt haben. Die versicherten Personen haben das Recht – sofern diese die Voraussetzungen für die Versicherungs- § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheits- fähigkeit erfüllen – das Versicherungsverhältnis unter Be- verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte nennung des künftigen Versicherungsnehmers in der dann (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Per- zutreffenden Tarifstufe (vgl. § 1 Abs. 5) fortzusetzen. Die son Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbescha- Erklärung muss dem Versicherer innerhalb von zwei Mona- det des gesetzlichen Forderungsüberganges nach § 86 ten nach der Kündigung zugegangen sein. VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz § 14 Kündigung durch den Versicherer (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleis- (1) Der Versicherer verzichtet auf das ihm nach § 206 Abs. 2 tet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. VVG (siehe Anhang) zustehende ordentliche Kündigungs- (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person recht. hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung (2) Das Recht zur außerordentlichen Kündigung bleibt unbe- dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der rührt. geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer – soweit er- forderlich – mitzuwirken. 6 [Seite 7] § 15 Sonstige Beendigungsgründe § 17 Gerichtsstand (1) Das Versicherungsverhältnis endet (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den – für Mitglieder der GKV zum Ende des Monats, in dem die Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, Mitgliedschaft bei der GKV endet. Soweit die Vorausset- an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in zungen der Versicherungsfähigkeit weiter gegeben sind, Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufent- kann das Versicherungsverhältnis im unmittelbaren halt hat. Anschluss in der dann zutreffenden Tarifstufe (vgl. § 1 (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht Abs. 5) fortgesetzt werden. Die Erklärung muss dem am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versiche- Versicherer innerhalb von zwei Monaten nach Beendi- rungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versiche- gung der Mitgliedschaft bei der GKV zugegangen sein; rers anhängig gemacht werden. – für familienversicherte Personen zum Ende des Monats, (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss in dem der Anspruch auf Familienversicherung nach seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen § 10 SGB V (siehe Anhang) endet. Soweit die Voraus- Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder setzungen der Versicherungsfähigkeit weiter gegeben Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen sind, kann das Versicherungsverhältnis im unmittelba- Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhn- ren Anschluss in der dann zutreffenden Tarifstufe (vgl. licher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- § 1 Abs. 5) fortgesetzt werden. Die Erklärung muss dem kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. Versicherer innerhalb von zwei Monaten nach Beendi- gung der Familienversicherung nach § 10 SGB V (siehe § 18 Ä  nderungen der Allgemeinen Versicherungs- Anhang) bei der GKV zugegangen sein; bedingungen – mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versicher- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden ten Personen haben jedoch das Recht - sofern diese die Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfül- können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und len - das Versicherungsverhältnis unter Benennung des die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen künftigen Versicherungsnehmers in der dann zutreffen- angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichen- den Tarifstufe (vgl. § 1 Abs. 5) fortzusetzen. Die Erklä- den Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erfor- rung muss dem Versicherer innerhalb von zwei Monaten derlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die nach dem Tod des Versicherungsnehmers zugegangen Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre sein. Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung Versicherungsverhältnis. der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufent- den Versicherungsnehmer folgt. halt in einen anderen Staat als die in § 1 Absatz 6 genann- (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungs- ten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es sei bedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirk- fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmen dieser sam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Bei- neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des tragszuschlag verlangen. Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch Sonstige Bestimmungen unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Ver- tragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die § 16 Willenserklärungen und Anzeigen neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer bedürfen der Textform. angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach- dem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. Tarif Start Kompakt (StartK) Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs StartK für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen wegen notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungs- 1. Versicherungsbedingungen schutz für den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht transportfähig ist. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen für den Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten Versicherungsbedingungen für die Einzel- und Familien- nach Abschnitt B IV. versicherung, Teil I: Rahmenbedingungen für die Einzel- und Familien- b) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in die versicherung der Continentale Krankenversicherung Schweiz a.G. 2011 (RB/EF 2011) und In Erweiterung des § 1 Abs. 7 RB/EF 2011 wird die Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. Schweiz den dort aufgeführten Staaten gleichgestellt. a) Versicherungsschutz im außereuropäischen Aus- c) Internet- und Versandapotheken land Als Apotheke im Sinne des § 4 Abs. 3 RB/EF 2011 gelten In Erweiterung des § 1 Abs. 6 RB/EF 2011 besteht auch Internet- und Versandapotheken, die eine behördli- für drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes che Erlaubnis zum Versandhandel in der Europäischen im außereuropäischen Ausland ohne besondere Ver- Union haben. einbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt 7 [Seite 8] d) Leistungspflicht in anerkannten Heilbädern / II. Kosten stationärer Heilbehandlung Kurorten 1. Leistungspauschale bei einer stationären Heilbehand- Abweichend von § 5 Abs. 1 e RB/EF 2011 besteht Leis- lung infolge eines Unfalles tungspflicht für ambulante Heilbehandlung in einem an- Gezahlt wird eine Leistungspauschale von 150,– Euro je erkannten Heilbad oder anerkannten Kurort. Versicherungsfall bei einem stationären Aufenthalt infolge eines Unfalles. Der stationäre Aufenthalt muss mindestens e) Umrechnung ausländischer Währung fünf aufeinanderfolgende vollstationäre Tage umfassen. Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 5 RB/EF 2011 Aufnahme- und Entlassungstag gelten jeweils als voll- gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech- stationär. Die Leistungspauschale wird nur für Unfälle ge- selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- zahlt, die bis zum Ende des Kalenderjahres eingetreten delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt sind, in dem die versicherte Person 75 Jahre alt wird. werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, Ver- Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezah- erleidet. lung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden. 2. Mehrkosten für Krankenhausleistungen Erstattet werden die Mehrkosten für Krankenhausleistun- 2. Wartezeiten gen nach § 39 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang), die durch a) Für Brillen oder Kontaktlinsen, Vorsorgeuntersuchun- die Wahl eines anderen als in der ärztlichen Einweisung gen, Schutzimpfungen sowie für Mehrkosten für Kran- genannten Krankenhauses entstehen, soweit sie die Leis- kenhausleistungen (vgl. Abschnitt B I sowie Abschnitt tungen der GKV übersteigen. Das gewählte Krankenhaus B II 2) gilt die allgemeine Wartezeit von drei Monaten. muss in der Bundesrepublik Deutschland liegen. Wenn die b) Für Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreinigung und GKV nachweislich keine Leistung erbringt, entfällt eine Er- Zahnersatz (vgl. Abschnitt B III) gilt die besondere War- stattung nach diesem Tarif. tezeit von acht Monaten.  Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Kran- c) Die Wartezeiten entfallen für den Versicherungsschutz kenhausleistungen im Sinne der Bundespflegesatzverord- bei Auslandsaufenthalten nach Abschnitt B IV und bei nung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes. nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfällen. Die ausdrückliche Leistungszusage des Versicherers nach § 4 Abs. 5 RB/EF 2011 ist nicht erforderlich. B) Leistungen des Versicherers III. Kosten zahnärztlicher Leistungen Die Behandlungen dürfen nur von Ärzten und Zahnärzten mit 1. Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreinigung (PZR) Kassenzulassung nach § 95 SGB V (siehe Anhang) durchge- Die Kosten für Maßnahmen zur Zahnprophylaxe / PZR führt werden. Dies gilt nicht für Leistungen nach Abs. IV und werden mit 100 % bis zu 50,– Euro je Kalenderjahr und je § 1 Abs. 6 RB/EF 2011. versicherte Person erstattet. Die Einschränkung der Leistungspflicht nach § 5 Abs. 4 Erstattungsfähig sind Aufwendungen zur Verhütung von RB/EF 2011 entfällt, mit Ausnahme der Leistung nach Zahnerkrankungen. Dazu zählen die Erstellung eines Abs. III 2. Mundhygienestatus sowie die eingehende Untersuchung Beginnt die Versicherung nach diesem Tarif nicht am auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, die Beurteilung 1. Januar eines Jahres, ermäßigen sich die nachfolgenden der Mundhygiene und des Zahnfleischzustandes, die Kon- Höchsterstattungsbeträge für dieses Jahr um jeweils 1/12 für trolle des Übungserfolges, die Aufklärung über Krankheits- jeden Monat, in dem die Versicherung nicht bestanden hat. ursachen der Zähne, die Beseitigung von harten und wei- Dies gilt nicht für die Höchsterstattungsbeträge bei Brillen oder chen Zahnbelägen sowie die Behandlung, die Fluoridierung Kontaktlinsen (vgl. Abs. I 1), bei Zahnersatz (vgl. Abs. III 2) und und die Versiegelung von überempfindlichen Zahnflächen. bei Auslandsaufenthalten (vgl. Abs. IV). 2. Zahnersatz I. Kosten ambulanter Heilbehandlungen Erstattet werden 35 % des nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V (siehe Anhang) festgesetzten Betrages für die jeweilige Re- 1. Brillen oder Kontaktlinsen gelversorgung mit Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung Die Kosten für ärztlich verordnete Brillen (einschließlich und zahntechnische Leistungen). Brillengläser) oder Kontaktlinsen werden je Leistungsperi- Die Kosten für Zahnersatz werden ab dem Zeitpunkt, zu ode mit 100 % bis zu insgesamt 100,– Euro je versicherte dem Versicherungsschutz nach diesem Tarif besteht, je Person erstattet. Jede Leistungsperiode umfasst zwei auf- versicherte Person auf folgende maximale Erstattungsbe- einander folgende Kalenderjahre. Das Jahr des Versiche- träge (Leistungsstaffel) begrenzt: rungsbeginns gilt als erstes Kalenderjahr der ersten Leis- – in den ersten beiden Kalenderjahren bis zu einem Er- tungsperiode. stattungsbetrag von insgesamt 200,– Euro 2. Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen – in den ersten drei Kalenderjahren bis zu einem Erstat- tungsbetrag von insgesamt 300,– Euro Die Kosten für ambulante Vorsorgeuntersuchungen und – in den ersten vier Kalenderjahren bis zu einem Erstat- Impfstoffe für Schutzimpfungen, die von der Ständigen tungsbetrag von insgesamt 400,– Euro Impfkommission (STIKO) als Standard- bzw. Reiseschutz- – in den ersten fünf Kalenderjahren bis zu einem Erstat- impfung empfohlen werden, werden mit 100 % bis zu tungsbetrag von insgesamt 500,– Euro insgesamt 150,– Euro je Kalenderjahr und je versicherte Ab dem 6. Kalenderjahr wird ohne betragsmäßige Begren- Person erstattet. zung im tariflichen Rahmen geleistet. Die erstattungsfähigen ambulanten Vorsorgeuntersuchun- Die aufgeführte Leistungsstaffel gilt nicht für Leistungen gen sind in der anhängenden Liste der Vorsorgeuntersu- aufgrund von Unfällen, die sich nachweislich nach Beginn chungen aufgeführt. des Versicherungsschutzes der versicherten Person ereig- net haben. Als Unfall gilt nicht, wenn der Versicherungsfall durch die Nahrungsaufnahme eintritt. 8 [Seite 9] Das Jahr des Beginns des Versicherungsschutzes der ver- tet, sofern diese Begleitung medizinisch notwendig war sicherten Person gilt als erstes volles Kalenderjahr. bzw. von den zuständigen Behörden oder der Flugge- In den Versicherungsschutz sind nur die bei Antragstellung sellschaft angeordnet wurde. für die jeweilige versicherte Person vorhandenen Zähne sowie mit Zahnersatz versorgte Zähne eingeschlossen. c) Überführungs- oder Bestattungskosten Zähne, die aufgrund des Kindesalters noch nicht sichtbar Überführungskosten sind die Kosten, die im Todesfall sind, gelten als vorhanden. Bei Antragstellung notwendige, eines Versicherten während des Auslandsaufenthaltes angeratene oder beabsichtigte Zahnersatzmaßnahmen durch Überführung in die Bundesrepublik Deutschland sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. oder durch die Bestattung am Sterbeort entstehen, bis Wenn die GKV nachweislich keine Leistung erbringt, ent- zu 10.000,– Euro je versicherte Person; dies sind aus- fällt eine Erstattung nach diesem Tarif. schließlich die Transportkosten und die unmittelbaren Kosten zur Veranlassung dieser Überführung durch ein IV. Kosten bei Auslandsaufenthalten Bestattungsunternehmen oder ausschließlich die Bei- 1. Leistungsumfang setzungskosten, die ein ortsansässiges Bestattungsun- ternehmen berechnet. Erstattet werden die während eines Auslandsaufenthaltes entstehenden d) Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im a) Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung für: Ausland – ambulante ärztliche Heilbehandlung (nicht für Be- handlung durch Heilpraktiker), einschließlich Rönt- Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Aus- gendiagnostik; land sind die in Verbindung mit unmittelbarer ärztlicher Hilfe entstehenden Kosten zur Rettung von Unfallver- – Arznei-, Verband- und Heilmittel aufgrund ärztlicher letzten bis zu einer Höhe von 2.500,– Euro je versicherte Verordnung außer Massagen, Bäder und medizini- Person. sche Packungen.  Als Arzneimittel gelten nicht, auch wenn sie ärzt- 2. Dauer des Versicherungsschutzes lich verordnet sind und heilwirksame Stoffe ent- halten: Badezusätze, kosmetische Mittel (auch Abweichend von § 1 Abs. 6 RB/EF 2011 besteht der Versi- zur Behandlung des Haarausfalles), Desinfekti- cherungsschutz für alle vorübergehenden, die Dauer von onsmittel, Vitamine, Nähr- und Stärkungsmittel, 42 Tagen nicht überschreitenden Auslandsaufenthalte, die Präparate zur Behandlung der erektilen Dysfunktion von der versicherten Person nach Versicherungsbeginn und zur Gewichtsreduktion, Weine, Mineralwässer, angetreten werden. Bei einem Auslandsaufenthalt über Mineralstoffpräparate u.ä. einen Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht Versiche- Präparate und Mittel für die enterale Ernährung (Son- rungsschutz nur für die ersten 42 Tage des Auslands- dennahrung) und parenterale Ernährung sind erstat- aufenthaltes. tungsfähig, wenn eine Nahrungsaufnahme auf natür- Ist die Rückreise bis zum Ende des vereinbarten Zeitrau- lichem Weg aufgrund medizinischer Indikation nicht mes ohne Gefährdung der Gesundheit der versicherten möglich ist; Person (Transportunfähigkeit) nicht möglich, verlängert – schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfüllun- sich – abweichend von § 1 Abs. 6 RB/EF 2011 – der Ver- gen in einfacher Ausführung sowie Reparaturen von sicherungsschutz bis zum Wegfall der Transportunfähig- Zahnersatz, nicht aber Neuanfertigung von Zahner- keit. Ist zu diesem Zeitpunkt eine medizinisch notwendige satz einschließlich Kronen und Kieferorthopädie; stationäre Heilbehandlung über einen Zeitraum von zwei Wochen hinaus erforderlich, werden die Kosten eines vom – stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen Versicherer veranlassten Rücktransportes übernommen. und Operationsnebenkosten. Ist die versicherte Per- Findet der Rücktransport nicht statt, werden die Kosten ei- son transportfähig und anschließend eine stationäre ner medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung Heilbehandlung nach ärztlichem Befund von mehr als bis zu zwei Wochen übernommen. drei Wochen erforderlich, werden die Kosten eines vom Versicherer veranlassten Rücktransportes über- Die die Transportunfähigkeit verursachende Erkrankung ist nommen. dem Versicherer unverzüglich in Textform – mit einer die Diagnose und die Begründung der Transportunfähigkeit Anstelle des Kostenersatzes für eine vollstationäre enthaltenden ärztlichen Bescheinigung – anzuzeigen. Bei Heilbehandlung kann ein Krankenhaustagegeld von Verstoß gegen diese sich aus § 9 Abs. 2 RB/EF 2011 erge- 25,– Euro gewählt werden. Es wird für jeden vollen bende Anzeigepflicht kann der Versicherer die Leistungen Tag des Krankenhausaufenthaltes gezahlt. mit der in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) genannten Bei Kindern bis zu 12 Jahren übernimmt der Versiche- Einschränkung ablehnen (vgl. § 10 Abs. 1 RB/EF 2011). rer die Kosten der Unterkunft einer nahe stehenden Person; für Kinder von 9 bis 12 Jahren nur, wenn die Unterkunft der nahe stehenden Person medizinisch 3. Einschränkung der Leistungspflicht notwendig ist; Keine Leistungspflicht besteht für – den Transport zur stationären Behandlung mit einem – Behandlungen, von denen bei Reiseantritt bekannt speziellen Krankenfahrzeug (Land-, Luft- und Was- war, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise serfahrzeuge) in das nächsterreichbare, für die Heil- stattfinden mussten, es sei denn, dass die Reise wegen behandlung nach medizinischen Kriterien geeignete des Todes des Ehegatten bzw. des eingetragenen Le- Krankenhaus. benspartners nach dem LPartG oder eines Verwandten ersten Grades unternommen wurde; b) Rücktransportkosten – Krankheiten und deren Folgen sowie für Unfallfolgen, zu Rücktransportkosten sind die Kosten, die durch den me- deren Behandlung die Auslandsreise angetreten wird; dizinisch notwendigen Rücktransport einer erkrankten – Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Person in die Bundesrepublik Deutschland entstehen, Unfällen und für Todesfälle, die durch aktive Teilnahme wenn aufgrund des Krankheitsbildes oder eventueller an Kriegsereignissen oder inneren Unruhen verursacht medizinischer Unterversorgung eine Heilbehandlung im worden sind; Ausland nicht durchgeführt werden kann und eine an- – Behandlung geistiger und seelischer Störungen und Er- schließende stationäre Heilbehandlung vorgenommen krankungen sowie für Psychotherapie; wird. Die Kosten für eine Begleitperson werden erstat- 9 [Seite 10] – Untersuchung und Behandlung wegen Schwanger- C) Leistungen des Versicherungsnehmers schaft, Entbindung und Schwangerschaftsabbruch sowie deren Folgen. Kostenersatz wird aber insoweit 1. Beitrag geleistet, als ärztliche Hilfe im Aufenthaltsland bei akut auftretenden Schwangerschaftskomplikationen ein- Ab Beginn des Kalenderjahres, in dem das Mitglied der schließlich Fehlgeburt notwendig ist; GKV 66 Jahre alt wird, ist der Beitrag der folgenden Alters- gruppe zu zahlen. – Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität einschließlich künstlicher Befruchtung; 2. Leistungsunterlagen – Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Einlagen usw.), mit Ausnahme von Gehstützen und Liegeschalen, die Für die Erstattung der Kosten für Zahnersatz muss zusätz- wegen akuter Erkrankungen oder unfallbedingt erforder- lich zu den in § 6 RB/EF 2011 aufgeführten Unterlagen lich sind; ein Heil- und Kostenplan eingereicht werden, auf dem die Höhe der Vorleistung der GKV vermerkt sein muss. – Behandlungen, die bei der aktiven Teilnahme von Be- rufssportlern an sportlichen oder sonstigen Wettkämp- Zur Erstattung der Leistungspauschale (vgl. Abschnitt fen oder deren Vorbereitungen notwendig werden. B II 1) sind eine Bescheinigung des Krankenhausarztes über Beginn und Ende der stationären Behandlung mit Be- 4. Geltungsbereich zeichnung der Diagnose und ein Unfallbericht erforderlich. Werden Arzneimittel aus einer Internet- oder Versandapo- Geltungsbereich für diesen Versicherungsschutz ist das theke bezogen, ist neben der Arzneimittelrechnung der da- Ausland. Als Ausland gelten alle Länder außer demjenigen, zugehörige Zahlungsbeleg einzureichen. in dem die versicherte Person ihren ständigen Wohnsitz hat. Die Bundesrepublik Deutschland gilt als Inland. D) Überschussverwendung Die Möglichkeiten der Überschussverwendung sind in der Sat- zung geregelt. Tarif Start Ambulant (StartA) Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs StartA für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen e) Umrechnung ausländischer Währung Als Kurs des Tages im Sinne von § 6 Abs. 5 RB/EF 2011 1. Versicherungsbedingungen gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech- Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- Versicherungsbedingungen für die Einzel- und Familien- delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt versicherung, werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, Ver- öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ Teil I: Rahmenbedingungen für die Einzel- und Familien- Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird versicherung der Continentale Krankenversiche- durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezah- rung a.G. 2011 (RB/EF 2011) und lung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. ungünstigeren Kurs erworben wurden. a) Versicherungsschutz im außereuropäischen Aus- 2. Wartezeiten land a) Für Brillen oder Kontaktlinsen, Vorsorgeuntersuchun- In Erweiterung des § 1 Abs. 6 RB/EF 2011 besteht für gen, Schutzimpfungen sowie für Naturheilverfahren drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im (vgl. Abschnitt B I) gilt die allgemeine Wartezeit von drei außereuropäischen Ausland ohne besondere Verein- Monaten. barung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt we- b) Die Wartezeiten entfallen für den Versicherungsschutz gen notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hi- bei Auslandsaufenthalten nach Abschnitt B II und bei naus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfällen. für den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht transportfähig ist. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für den Versicherungsschutz bei Auslandsaufenthalten nach B) Leistungen des Versicherers Abschnitt B II. Die Einschränkung der Leistungspflicht nach § 5 Abs. 4 b) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in die RB/EF 2011 entfällt. Schweiz Beginnt die Versicherung nach diesem Tarif nicht am 1. Januar In Erweiterung des § 1 Abs. 7 RB/EF 2011 wird die eines Jahres, ermäßigen sich die nachfolgenden Höchsterstat- Schweiz den dort aufgeführten Staaten gleichgestellt. tungsbeträge für dieses Jahr um jeweils 1/12 für jeden Monat, in dem die Versicherung nicht bestanden hat. Dies gilt nicht für c) Internet- und Versandapotheken die Höchsterstattungsbeträge bei Brillen oder Kontaktlinsen (vgl. Abs. I 1) und bei Auslandsaufenthalten (vgl. Abs. II). Als Apotheke im Sinne des § 4 Abs. 3 RB/EF 2011 gelten auch Internet- und Versandapotheken, die eine behördli- I. Kosten ambulanter Heilbehandlungen che Erlaubnis zum Versandhandel in der Europäischen Union haben. 1. Brillen oder Kontaktlinsen Die Kosten für ärztlich verordnete Brillen (einschließlich d) Leistungspflicht bei anerkannten Heilbädern / Brillengläser) oder Kontaktlinsen werden je Leistungsperio- Kurorten de mit 100 % bis zu insgesamt Abweichend von § 5 Abs. 1 e RB/EF 2011 besteht Leis- – 150,– Euro je versicherte Person ab dem 01.01. des tungspflicht für ambulante Heilbehandlung in einem an- Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das erkannten Heilbad oder anerkannten Kurort. 18. Lebensjahr vollendet, erstattet; 10 [Seite 11] – 75,– Euro je versicherte Person bis zum 31.12. des des Haarausfalles), Desinfektionsmittel, Vitamine, Kalenderjahres vor Vollendung des 18. Lebensjahres Nähr- und Stärkungsmittel, Präparate zur Behandlung erstattet. der erektilen Dysfunktion und zur Gewichtsreduktion, Jede Leistungsperiode umfasst zwei aufeinander folgende Weine, Mineralwässer, Mineralstoffpräparate u.ä. Kalenderjahre. Das Jahr des Versicherungsbeginns gilt als Präparate und Mittel für die enterale Ernährung (Son- erstes Kalenderjahr der ersten Leistungsperiode. dennahrung) und parenterale Ernährung sind erstat- Für die Leistungsperiode, in der die versicherte Person das tungsfähig, wenn eine Nahrungsaufnahme auf natür- 18. Lebensjahr vollendet, werden die Kosten insgesamt bis lichem Weg aufgrund medizinischer Indikation nicht zu 150,– Euro erstattet. möglich ist; – schmerzstillende Zahnbehandlungen und Zahnfüllun- 2. Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen gen in einfacher Ausführung sowie Reparaturen von Zahnersatz, nicht aber Neuanfertigung von Zahner- Die Kosten für ambulante Vorsorgeuntersuchungen und satz einschließlich Kronen und Kieferorthopädie; Impfstoffe für Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) als Standard- bzw. Reiseschutz- – stationäre Heilbehandlung einschließlich Operationen impfung empfohlen werden, werden mit 100 % bis zu ins- und Operationsnebenkosten. Ist die versicherte Per- gesamt 150,– Euro je Kalenderjahr und je versicherte Per- son transportfähig und anschließend eine stationäre son erstattet. Heilbehandlung nach ärztlichem Befund von mehr als drei Wochen erforderlich, werden die Kosten eines Die erstattungsfähigen ambulanten Vorsorgeuntersuchun- vom Versicherer veranlassten Rücktransportes über- gen sind in der anhängenden Liste der Vorsorgeuntersu- nommen. chungen aufgeführt.  Anstelle des Kostenersatzes für eine vollstationäre Heilbehandlung kann ein Krankenhaustagegeld von 3. Naturheilverfahren 25,– Euro gewählt werden. Es wird für jeden vollen Naturheilverfahren umfassen sämtliche Verrichtungen des Tag des Krankenhausaufenthaltes gezahlt. Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker in der von den Bei Kindern bis zu 12 Jahren übernimmt der Versiche- Heilpraktikerverbänden der Bundesrepublik Deutschland rer die Kosten der Unterkunft einer nahe stehenden herausgegebenen jeweils gültigen Fassung (GebüH) und Person; für Kinder von 9 bis 12 Jahren nur, wenn die darüber hinaus sonstige Untersuchungs- und Behand- Unterkunft der nahe stehenden Person medizinisch lungsmethoden, soweit sie sich aus dem anhängenden notwendig ist; Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren ergeben. – den Transport zur stationären Behandlung mit einem Die Kosten für Naturheilverfahren und verordnete Arznei- speziellen Krankenfahrzeug (Land-, Luft- und Was- mittel (einschließlich Zuzahlungen) im Rahmen von Natur- serfahrzeuge) in das nächsterreichbare, für die Heil- heilverfahren werden insgesamt bis zu 150,– Euro je Ka- behandlung nach medizinischen Kriterien geeignete lenderjahr und je versicherte Person wie folgt erstattet: Krankenhaus. – Die Kosten für Naturheilverfahren bis zu den Mindest- b) Rücktransportkosten sätzen des jeweils gültigen GebüH bzw. bis zu den Mindestsätzen der im Leistungsverzeichnis Naturheil- Rücktransportkosten sind die Kosten, die durch den me- verfahren genannten Gebührenziffern werden zu 50 % dizinisch notwendigen Rücktransport einer erkrankten erstattet. Person in die Bundesrepublik Deutschland entstehen, wenn aufgrund des Krankheitsbildes oder eventueller – Im Rahmen von Naturheilverfahren verordnete, von der medizinischer Unterversorgung eine Heilbehandlung im GKV nicht erstattungsfähige Arzneimittel werden zu Ausland nicht durchgeführt werden kann und eine an- 50 % erstattet. schließende stationäre Heilbehandlung vorgenommen – Im Rahmen von Naturheilverfahren anfallende Zuzah- wird. Die Kosten für eine Begleitperson werden erstat- lungen zu von der GKV erstattungsfähigen Arzneimitteln tet, sofern diese Begleitung medizinisch notwendig war nach § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V (siehe Anhang) werden bzw. von den zuständigen Behörden oder der Flugge- zu 100 % erstattet. sellschaft angeordnet wurde. Insgesamt werden unter Anrechnung einer eventuellen c) Überführungs- oder Bestattungskosten Leistung der GKV maximal 100 % des Rechnungsbetrages Überführungskosten sind die Kosten, die im Todesfall erstattet. eines Versicherten während des Auslandsaufenthaltes Erstattungsfähig sind die Kosten für Naturheilverfahren, die durch Überführung in die Bundesrepublik Deutschland durch die in § 4 Abs. 2 RB/EF 2011 genannten Leistungser- oder durch die Bestattung am Sterbeort entstehen, bis bringer entstehen. zu 10.000,– Euro je versicherte Person; dies sind aus- Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für psychothera- schließlich die Transportkosten und die unmittelbaren peutische und psychiatrische Leistungen. Kosten zur Veranlassung dieser Überführung durch ein Bestattungsunternehmen oder ausschließlich die Bei- II. Kosten bei Auslandsaufenthalten setzungskosten, die ein ortsansässiges Bestattungsun- ternehmen berechnet. 1. Leistungsumfang d) Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Erstattet werden die während eines Auslandsaufenthaltes Ausland entstehenden Kosten bei einer Rettung von Unfallverletzten im Aus- a) Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlung für: land sind die in Verbindung mit unmittelbarer ärztlicher –  ambulante ärztliche Heilbehandlung (nicht für Be- Hilfe entstehenden Kosten zur Rettung von Unfallver- handlung durch Heilpraktiker), einschließlich Rönt- letzten bis zu einer Höhe von 2.500,– Euro je versicherte gendiagnostik; Person. – Arznei-, Verband- und Heilmittel aufgrund ärztlicher Verordnung außer Massagen, Bäder und medizini- 2. Dauer des Versicherungsschutzes sche Packungen. Abweichend von § 1 Abs. 6 RB/EF 2011 besteht der Versi- Als Arzneimittel gelten nicht, auch wenn sie ärztlich cherungsschutz für alle vorübergehenden, die Dauer von verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten: Ba- 42 Tagen nicht überschreitenden Auslandsaufenthalte, die dezusätze, kosmetische Mittel (auch zur Behandlung von der versicherten Person nach Versicherungsbeginn 11 [Seite 12] angetreten werden. Bei einem Auslandsaufenthalt über ei- – Untersuchung und Behandlung wegen Schwanger- nen Zeitraum von 42 Tagen hinaus besteht Versicherungs- schaft, Entbindung und Schwangerschaftsabbruch schutz nur für die ersten 42 Tage des Auslandsaufenthal- sowie deren Folgen. Kostenersatz wird aber insoweit tes. geleistet, als ärztliche Hilfe im Aufenthaltsland bei akut Ist die Rückreise bis zum Ende des vereinbarten Zeitrau- auftretenden Schwangerschaftskomplikationen ein- mes ohne Gefährdung der Gesundheit der versicherten schließlich Fehlgeburt notwendig ist; Person (Transportunfähigkeit) nicht möglich, verlängert – Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität einschließlich sich – abweichend von § 1 Abs. 6 RB/EF 2011 – der Ver- künstlicher Befruchtung; sicherungsschutz bis zum Wegfall der Transportunfähigkeit. – Hilfsmittel (z. B. Brillen, Kontaktlinsen, Einlagen usw.), Ist zu diesem Zeitpunkt eine medizinisch notwendige statio- mit Ausnahme von Gehstützen und Liegeschalen, die näre Heilbehandlung über einen Zeitraum von zwei Wochen wegen akuter Erkrankungen oder unfallbedingt erforder- hinaus erforderlich, werden die Kosten eines vom Versiche- lich sind; rer veranlassten Rücktransportes übernommen. Findet der – Behandlungen, die bei der aktiven Teilnahme von Be- Rücktransport nicht statt, werden die Kosten einer medizi- rufssportlern an sportlichen oder sonstigen Wettkämp- nisch notwendigen stationären Heilbehandlung bis zu zwei fen oder deren Vorbereitungen notwendig werden. Wochen übernommen. Die die Transportunfähigkeit verursachende Erkrankung ist 4. Geltungsbereich dem Versicherer unverzüglich in Textform – mit einer die Diagnose und die Begründung der Transportunfähigkeit Geltungsbereich für diesen Versicherungsschutz ist das enthaltenden ärztlichen Bescheinigung – anzuzeigen. Bei Ausland. Als Ausland gelten alle Länder außer demjenigen, Verstoß gegen diese sich aus § 9 Abs. 2 RB/EF 2011 erge- in dem die versicherte Person ihren ständigen Wohnsitz bende Anzeigepflicht kann der Versicherer die Leistungen hat. Die Bundesrepublik Deutschland gilt als Inland. mit der in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) genannten Einschränkung ablehnen (vgl. § 10 Abs. 1 RB/EF 2011). C) Leistungen des Versicherungsnehmers 3. Einschränkung der Leistungspflicht 1. Beitrag Keine Leistungspflicht besteht für Ab Beginn des Kalenderjahres, in dem das Mitglied der – Behandlungen, von denen bei Reiseantritt bekannt GKV 66 Jahre alt wird, ist der Beitrag der folgenden Alters- war, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise gruppe zu zahlen. stattfinden mussten, es sei denn, dass die Reise wegen des Todes des Ehegatten bzw. des eingetragenen Le- 2. Leistungsunterlagen benspartners nach dem LPartG oder eines Verwandten ersten Grades unternommen wurde; Sofern die GKV im Rahmen von Naturheilverfahren nach Abschnitt B I 3 keine Vorleistung erbringt, sind abweichend – Krankheiten und deren Folgen sowie für Unfallfolgen, zu von § 6 Abs. 1 RB/EF 2011 die Original-Rechnungen einzu- deren Behandlung die Auslandsreise angetreten wird; reichen. Ein Vorleistungsvermerk der GKV ist insoweit nicht – Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von erforderlich. Unfällen und für Todesfälle, die durch aktive Teilnahme Werden Arzneimittel aus einer Internet- oder Versandapo- an Kriegsereignissen oder inneren Unruhen verursacht theke bezogen, ist neben der Arzneimittelrechnung der da- worden sind; zugehörige Zahlungsbeleg einzureichen. – Behandlung geistiger und seelischer Störungen und Er- krankungen sowie für Psychotherapie; D) Überschussverwendung Die Möglichkeiten der Überschussverwendung sind in der Sat- zung geregelt. Liste der Vorsorgeuntersuchungen, die nach den Tarifen StartK und StartA erstattungsfähig sind: • Früherkennungs-Untersuchung U6a im 15. bis 18. Lebens- • Früherkennung des Glaukoms (Grüner Star) mittels Peri- ­monat metrie, Ophtalmoskopie und/oder Tonometrie („Glaukom- • Untersuchung zur Früherkennung von Schwachsichtigkeit Vorsorge“) und Schielen im Kleinkind- und Vorschulalter durch instru- • Große Krebsvorsorge für Frauen: Klinische Unter­suchung, mentelle Untersuchung („Schiel-Vorsorge“) einschließlich Untersuchung von Urin und V ­ aginalsekret, • Früherkennungs-Untersuchung U9a im 8. Lebensjahr Blutuntersuchung und Ultraschalluntersuchung der Organe • Früherkennungs-Untersuchung U9b im 10. Lebensjahr des kleinen Beckens und der ­Nieren • Früherkennungs-Untersuchung J2 im 14. bis 17. ­Lebens- • Große Krebsvorsorge für Männer: Klinische Unter­suchung, jahr einschließlich Urinuntersuchung (ggf. mit Urinzytologie), • Großer Gesundheits-Check: Untersuchungen mit Blutuntersuchung (PSA) und Ultraschalluntersuchung der 1. Anamnese Prostata und Nieren Erhebung der Eigen-, Familien- und Sozialanamnese, • Hautkrebs-Vorsorgeuntersuchung, einschließlich Dermato- insbesondere Erfassung des Risikoprofils skopie 2. Klinische Untersuchung • Mammographie zur Brustkrebs-Früherkennung Untersuchung zur Erhebung des vollständigen Status • Ultraschalluntersuchung zur Brustkrebs-Früherkennung (Ganzkörperstatus) auf besonderen Wunsch der Frau  ggf. einschließlich Belastungs-EKG, Lungenfunktionsprü- • Untersuchung zur Früherkennung des Prostatakarzinoms fung, Ultraschalluntersuchung sowie Untersuchung ver- durch Bestimmung des prostataspezifischen ­ Antigens schiedener Blut- und Stoffwechselwerte („PSA-Test“) • Lungenfunktionstest • Sonographische Untersuchung auf Vitalität des Fötus in der • Schilddrüsen – Vorsorgeuntersuchung mittels Bestimmung 6. bis 8. Schwangerschaftswoche des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) und Ultra- • Triple-Test zur Risikoabschätzung eines Morbus Down oder schalluntersuchung des Organs Neuralrohrdefektes des Fötus auf Wunsch der Schwange- ren außerhalb der GKV-Leistungspflicht 12 [Seite 13] Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren Anlage zu den Tarifen mit ambulantem Versicherungsschutz Über die im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker in der 1985 von den Heilpraktikerverbänden der Bundesrepublik Deutschland herausgegebenen Fassung (GebüH) enthaltenen Verrichtungen hinaus sind folgende Untersuchungs- und Behandlungsmethoden analog der jeweils aufgeführten Gebührenziffer des GebüH tarifgemäß erstattungsfähig: Untersuchungs- oder Behandlungsmethode Erstattung analog Gebührenziffer Akupressur 21.1 Akupunkturmassage 20.2 Augendiagnostik 14.1 Bach-Blüten-Therapie 19.5 Bioresonanztherapie 16.3 Blutsedimentationstest 12.14 Clusterdiagnostik 12.14 Colon-Hydro-Therapie 36.3 CO2-Quellgastherapie 25.9 Dermapunkturmassage 20.4 bzw. 20.5 Eigenblutbehandlung nach Garthe/mit UVB 25.10 Elektrohauttest 16.4 Elektromagnetischer Bluttest 13.1 Elektroneuraldiagnostik und -therapie nach Croon (ENTH) 16.1 Erhebung der homöopathischen Erstanamnese mit einer ­Mindestdauer von einer Stunde je Behandlungsfall 2 (2x) Farblichttherapie/Farbpunktur 39.2 Feldenkrais-Methode 19.1 Fußreflexzonentherapie 20.6 Gegensensibilisierung nach Theurer 25.1 + 26.1 Haarmineralanalyse 12.14 Harnschau, traditionell 12.2 HLB-Bradford-Bluttest 13.1 Kaelin-Test 12.15 Kinesiologie 21.1 Laser-Akupunktur 21.1 Laser-Therapie (Soft-Laser und Mid-Power-Laser) 39.9 Matrixregenerationstherapie 16.1 Mikromagnetfeldtherapie 16.3 Mikroökologische Therapie 2 Mora-Therapie 16.3 Neobioelektrische Therapie (NBT) 16.3 Ohrkerzenbehandlung 30.1 Regulationstherapie 16.3 Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie 25.11 Sauerstoffzelt 23.1 Signaltherapien 39.10 Spenglersan-Test 13.1 Stoffwechselregulation mit STT 16.1 Terminalpunktdiagnostik 15.1 Thermoregulationsdiagnostik 16.1 Vega-Test 16.1 Des Weiteren sind auch für nachstehende Verfahren, die eine Analogbewertung nach dem GebüH nicht zulassen, Leistungen vor- gesehen: Die Kosten für Ayurveda, Organotherapie und Orthomolekulare Therapie, einschließlich Diagnostik, Arzneimittel und Physiotherapie sind tarifgemäß bis zu 150,– Euro je Kalenderjahr für alle drei Verfahren zusammen erstattungsfähig. Die Jahreshöchstleistung er- rechnet sich aus dem versicherten Prozentsatz. Das Leistungsverzeichnis wird neuen Erkenntnissen angepasst. 13 [Seite 14] Tarif Start Zahn (StartZ) Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs StartZ für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen Die Fissurenversiegelung nach Satz 1 ist nur bis zum Ende des Kalendermonats erstattungsfähig, in dem die versi- 1. Versicherungsbedingungen cherte Person 18 Jahre alt wird. Die Fissurenversiegelung ist nur für die Zähne erstattungsfähig, für die dem Grunde Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen nach kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht. Versicherungsbedingungen für die Einzel- und Familien- Beginnt die Versicherung nach diesem Tarif nicht am 1. Ja- versicherung, nuar, ermäßigt sich der Höchsterstattungsbetrag für dieses Teil I: Rahmenbedingungen für die Einzel- und Familien- Jahr um jeweils 1/12 für jeden Monat, in dem die Versiche- versicherung der Continentale Krankenversicherung rung nicht bestanden hat. a.G. 2011 (RB/EF 2011) und Die Einschränkung der Leistungspflicht nach § 5 Abs. 4 Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. RB/EF 2011 entfällt. a) Versicherungsschutz im außereuropäischen Aus- 2. Zahnersatz land Erstattet wird der gleiche Betrag, den die GKV für im Rah- In Erweiterung des § 1 Abs. 6 RB/EF 2011 besteht für men der kassenzahnärztlichen Versorgung durchgeführ- drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im te Zahnersatzmaßnahmen als Festzuschuss nach § 55 außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinba- Abs. 1 SGB V (siehe Anhang) einschließlich bonusbeding- rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen ter Erhöhungen nach § 55 Abs. 1 SGB V (siehe Anhang) notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hinaus gezahlt hat. Zusammen mit der Leistung der GKV, anderen ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz für Erstattungsverpflichteten sowie weiteren Krankheitskosten- den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht trans- versicherungen des Versicherers werden insgesamt bis zu portfähig ist. 100 % des Rechnungsbetrages erstattet. Erstattungsfähig sind die Kosten für Zahnersatz. Als Zahn- b) Umrechnung ausländischer Währung ersatz gelten Kronen, prothetische zahnärztliche Leistun- Als Kurs des Tages im Sinne des § 6 Abs. 5 RB/EF 2011 gen, Brücken, implantatgetragener Zahnersatz einschließ- gilt für gehandelte Währungen der offizielle Euro-Wech- lich deren Reparatur sowie Material- und Laborkosten. selkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehan- Die Kosten für Zahnersatz werden ab dem Zeitpunkt, delte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt zu dem Versicherungsschutz nach diesem Tarif besteht, werden, gilt der Kurs nach „Devisenkursstatistik“, Ver- je versicherte Person für die ersten vier Kalenderjahre auf öffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ folgende maximale Erstattungsbeträge (Leistungsstaffel) Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, es wird begrenzt: durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungün- – in den ersten beiden Kalenderjahren bis zu einem Er- stigeren Kurs erworben wurden. stattungsbetrag von insgesamt 750,– Euro – in den ersten drei Kalenderjahren bis zu einem Erstat- 2. Wartezeiten tungsbetrag von insgesamt 1.000,– Euro Für Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreinigung, Fissu- – in den ersten vier Kalenderjahren bis zu einem Erstat- renversiegelung und Zahnersatz gilt die besondere Warte- tungsbetrag von insgesamt 1.250,– Euro zeit von acht Monaten. Die aufgeführte Leistungsstaffel gilt nicht für Leistungen B) Leistungen des Versicherers aufgrund von Unfällen, die sich nachweislich nach Beginn des Versicherungsschutzes der versicherten Person ereig- Die zahnärztlichen Maßnahmen dürfen nur von Zahnärzten net haben. Als Unfall gilt nicht, wenn der Versicherungsfall mit einer Kassenzulassung nach § 95 SGB V (siehe Anhang) durch die Nahrungsaufnahme eintritt. durchgeführt werden. Das Jahr des Beginns des Versicherungsschutzes der ver- sicherten Person gilt als erstes volles Kalenderjahr. 1. Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreinigung (PZR) In den Versicherungsschutz sind nur die bei Antragstellung und Fissurenversiegelung für die jeweilige versicherte Person vorhandenen Zähne Erstattet werden die Kosten für Maßnahmen zur Zahnpro- sowie mit Zahnersatz versorgte Zähne eingeschlossen. phylaxe / PZR und Fissurenversiegelung mit 100 % bis Zähne, die aufgrund des Kindesalters noch nicht sichtbar zu insgesamt 50,– Euro je Kalenderjahr und je versicherte sind, gelten als vorhanden. Bei Antragstellung notwendige, Person. angeratene oder beabsichtigte Zahnersatzmaßnahmen sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Erstattungsfähig sind Aufwendungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen. Dazu zählen die Erstellung eines Wenn die GKV nachweislich keine Leistung erbringt, ent- Mundhygienestatus sowie die eingehende Untersuchung fällt eine Erstattung nach diesem Tarif. auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, die Beurteilung der Mundhygiene und des Zahnfleischzustandes, die Kon- trolle des Übungserfolges, die Aufklärung über Krankheits- ursachen der Zähne, die Beseitigung von harten und wei- chen Zahnbelägen sowie die Behandlung, die Fluoridierung und die Versiegelung von überempfindlichen Zahnflächen. 14 [Seite 15] C) Leistungen des Versicherungsnehmers D) Überschussverwendung 1. Beitrag Die Möglichkeiten der Überschussverwendung sind in der Satzung geregelt. Ab Beginn des Kalenderjahres, in dem das Mitglied der GKV 51 und 66 Jahre alt wird, ist der Beitrag der jeweils folgenden Altersgruppe zu zahlen. 2. Leistungsunterlagen Für die Erstattung der Kosten für Zahnersatz muss zusätz- lich zu den in § 6 RB/EF 2011 aufgeführten Unterlagen ein Heil- und Kostenplan eingereicht werden, auf dem die Höhe der Vorleistung der GKV vermerkt sein muss. Tarif Start Stationär (StartS) Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifs StartS für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen a) Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereig- 1. Versicherungsbedingungen nis (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädi- gung erleidet. Vergiftungen durch plötzlich ausströmende Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen gasförmige Stoffe gelten als Unfall, wenn die versicherte Versicherungsbedingungen für die Einzel- und Familien- Person unbewusst oder unentrinnbar den Einwirkungen bis versicherung, zu mehreren Stunden lang ausgesetzt war. Teil I: Rahmenbedingungen für die Einzel- und Familien- b) Als Unfall gilt auch, wenn durch eine erhöhte Kraftanstren- versicherung der Continentale Krankenversiche­­­- gung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt rung a.G. 2011 (RB/EF 2011) und wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. oder zerrissen werden. Die sportliche Betätigung in den vom Deutschen Olym- a) Versicherungsschutz im außereuropäischen Aus- pischen Sportbund anerkannten Sportarten gilt auch als land erhöhte Kraftanstrengung. Dies gilt jedoch nicht für Boxen In Erweiterung des § 1 Abs. 6 RB/EF 2011 besteht für und andere Kampfsportarten (vgl. Abs. IV Nr. 7). drei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im Wenn für die versicherte Person bei Eintritt des Versiche- außereuropäischen Ausland ohne besondere Vereinba- rungsfalls ein Anspruch auf Leistungen von der SPV bzw. rung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen der PPV besteht, hat diese nur einen Anspruch auf ein Kran- notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hinaus kenhaustagegeld von 50,– Euro je Tag des vollstationären ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz für Krankenhausaufenthaltes sowie auf Leistungen nach den Zeitraum, in dem die versicherte Person nicht trans- Abs. I Nr. 5 und Abs. II. Aufnahme- und Entlassungstag gelten portfähig ist. jeweils als vollstationär. Aufwendungen für stationäre psychotherapeutische und b) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in stationäre psychiatrische Leistungen sowie Anschlussrehabi- die Schweiz litationen/Anschlussheilbehandlungen sind nicht erstattungs- fähig.  In Erweiterung des § 1 Abs. 7 RB/EF 2011 wird die Schweiz den dort aufgeführten Staaten gleichgestellt. Darüber hinaus besteht ein Anspruch auf Erstattung der Mehr- kosten für Krankenhausleistungen nach Abs. II auch dann, wenn kein Unfall eingetreten ist. 2. Wartezeiten Die Einschränkung der Leistungspflicht nach § 5 Abs. 4 Die Wartezeiten entfallen. RB/EF 2011 entfällt. 3. Personenkreis I. Kosten stationärer Heilbehandlungen in Deutschland Abweichend von § 1 Abs. 4 RB/EF 2011 sind Mitglieder in infolge eines Unfalls der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung und de- 1. Gesondert berechnete Unterkunft im Ein- oder Zwei- ren nach § 10 SGB V (siehe Anhang) familienversicherte Bett-Zimmer Angehörige nicht aufnahmefähig, wenn für die versicherte Person zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits ein An- Erstattet werden die Kosten für die gesondert berechnete spruch auf Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung Unterkunft im Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer. Die Kosten für (SPV) bzw. privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) be- die gesondert berechnete Unterkunft sind die Kosten der steht. Unterkunft, die als Wahlleistung im Sinne der Bundespfle- gesatzverordnung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes gesondert berechnet worden sind. B) Leistungen des Versicherers 2. Privatärztliche Behandlung Erstattet werden die auf einen nach Versicherungsbeginn ein- Erstattet werden die Kosten für gesondert berechnete ärzt- getretenen Unfall (vgl. Buchstabe a und b) zurückzuführenden liche Leistungen (privatärztliche Behandlung) im Rahmen Kosten für stationäre Heilbehandlung. der voll- und teilstationären Krankenhausbehandlung sowie 15 [Seite 16] der vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung im Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Kranken- Sinne des § 115 a SGB V (siehe Anhang). hausleistungen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes. nach Satz 1 sind im Rahmen der jeweils gültigen amtlichen Die ausdrückliche Leistungszusage des Versicherers nach Gebührenordnungen für Ärzte und Zahnärzte erstattungs- § 4 Abs. 5 RB/EF 2011 ist nicht erforderlich. fähig. Damit sind auch die Kosten aufgrund rechtswirk- samer Honorarvereinbarungen, mit denen die jeweiligen III. Kosten stationärer Heilbehandlung im Ausland infolge Höchstsätze überschritten werden, erstattungsfähig. eines Unfalls Gezahlt wird ein Krankenhaustagegeld von 50,– Euro je Tag 3. Ersatz-Krankenhaustagegeld des vollstationären Krankenhausaufenthaltes im Ausland. Auf- Gezahlt wird ein Krankenhaustagegeld von 50,– Euro je nahme- und Entlassungstag gelten jeweils als vollstationär. Tag des vollstationären Krankenhausaufenthaltes, wenn für die versicherte Person Anspruch auf Versicherungs- IV. Einschränkung der Leistungspflicht schutz für die gesondert berechnete Unterkunft (Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer) nach Nr. 1 und privatärztliche Behand- In Erweiterung von § 5 RB/EF 2011 besteht kein Versiche- lung nach Nr. 2 besteht und sie auf diese Ansprüche ver- rungsschutz für folgende Unfälle: zichtet. Aufnahme- und Entlassungstag gelten jeweils als 1. Unfälle der versicherten Person durch Geistes- oder Be- vollstationär. wusstseinsstörungen, auch soweit diese auf Trunkenheit oder Rauschmittelkonsum beruhen, sowie durch Schlag- 4. Ambulante Operationen anfälle, epileptische Anfälle oder andere Krampfanfälle, die den ganzen Körper der versicherten Person ergreifen. Ver- Erstattet werden die Kosten für ambulante Operationen im sicherungsschutz besteht jedoch, wenn diese Störungen Krankenhaus. Die Kosten für ambulante Operationen und oder Anfälle durch ein unter diesen Vertrag fallendes Un- für gesondert berechnete ärztliche Leistungen bei ambu- fallereignis verursacht wurden. In den Versicherungsschutz lanten Operationen werden erstattet, soweit sie die Leistun- sind Unfälle infolge von alkoholbedingten Bewusstseinsstö- gen der GKV übersteigen. rungen eingeschlossen, bei denen zum Unfallzeitpunkt der Erstattungsfähig sind nur ambulante Operationen von im Blutalkoholgehalt Krankenhaus angestellten Ärzten und von Belegärzten im –  beim Lenken von Kraftfahrzeugen unter 1,1 Promille Krankenhaus. (Grenze der absoluten Fahruntüchtigkeit) liegt. Der Ver- Die erstattungsfähigen ambulanten Operationen ergeben sicherer hat das Recht, den Promillewert anzupassen, sich aus dem nach § 115 b SGB V (siehe Anhang) erstell- wenn durch ein höchstrichterliches Urteil eine Neufest- ten Katalog. Darüber hinaus sind auch ambulante Opera- legung erfolgt, tionen, die mit den im Katalog aufgeführten Operationen – bei allen sonstigen Fällen unter 1,5 Promille liegt. vergleichbar sind, mitversichert. 2. Unfälle, die der versicherten Person dadurch zustoßen, dass sie vorsätzlich eine Straftat ausführt oder auszuführen Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen versucht. bei ambulanten Operationen im Krankenhaus (privatärzt- liche Leistungen) sind im Rahmen der jeweils gültigen 3. Unfälle der versicherten Person amtlichen Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte er- –  als Luftfahrzeugführer (auch Luftsportgeräteführer), stattungsfähig. Damit sind auch die Kosten aufgrund rechts- soweit er nach deutschem Recht dafür eine Erlaubnis wirksamer Honorarvereinbarungen, mit denen die jeweili- benötigt, sowie als sonstiges Besatzungsmitglied eines gen Höchstsätze überschritten werden, erstattungsfähig. Luftfahrzeugs; – bei einer mit Hilfe eines Luftfahrzeugs auszuübenden 5. Gesetzliche Zuzahlungen beruflichen Tätigkeit; – bei der Benutzung von Raumfahrzeugen. Erstattet werden 4. Unfälle, die der versicherten Person dadurch zustoßen, a) die nach § 39 Abs. 4 SGB V (siehe Anhang) vorgesehe- dass sie sich als Fahrer, Beifahrer oder Insasse eines Mo- nen Zuzahlungen je Tag eines vollstationären Kranken- torfahrzeugs an Fahrtveranstaltungen einschließlich der hausaufenthaltes und dazugehörigen Übungsfahrten beteiligt, bei denen es auf b) die nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang) vorgesehe- die Erzielung von Höchstgeschwindigkeiten ankommt. nen Zuzahlungen zu Fahrkosten. 5. Unfälle der versicherten Person, die unmittelbar oder mittel- bar durch Kernenergie verursacht sind. 6. Leistungspauschale bei mindestens fünftägigem 6. Unfälle der versicherten Person in Ausübung von Sportar- stationären Aufenthalt ten, die Gezahlt wird eine Leistungspauschale von 150,– Euro je – als Berufs-, Vertrags-, Lizenz- oder sonstiger profiähnli- Versicherungsfall bei einem stationären Aufenthalt. Der cher Sportler oder stationäre Aufenthalt muss mindestens fünf aufeinanderfol- – im Rahmen einer beruflichen Tätigkeit, mit der überwie- gende vollstationäre Tage umfassen. Aufnahme- und Ent- gend (mindestens zu 50 %) das Einkommen erzielt wird, lassungstag gelten jeweils als vollstationär. betrieben werden. Für die Leistungspauschale entfällt die Einschränkung der Leistungspflicht nach Abschnitt IV. 7. Unfälle der versicherten Person in Ausübung von risikorei- chen Sportarten (z. B. Bungee-Jumping, Skysurfing, Para- gliding, Drachenfliegen, Canyoning, Freeclimbing, Boxen II. Mehrkosten für Krankenhausleistungen in und andere Kampfsportarten). Deutschland 8. Unfälle der versicherten Person in Ausübung von folgenden Erstattet werden die Mehrkosten für Krankenhausleistungen beruflichen Tätigkeiten: Artisten, Dompteure, Tierbändiger nach § 39 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang), die durch die Wahl und -pfleger, Brückenbauer, Munitions- und Räumtrupps, eines anderen als in der ärztlichen Einweisung genannten Sprengmeister, Berufstaucher, Rennreiter, Untertage Täti- Krankenhauses entstehen, soweit sie die Leistungen der GKV ge, Fallschirmsportlehrer sowie Stuntmen. übersteigen. Das gewählte Krankenhaus muss in der Bun- desrepublik Deutschland liegen. Wenn die GKV nachweislich keine Leistung erbringt, entfällt eine Erstattung nach diesem Tarif. 16 [Seite 17] In Erweiterung von § 5 RB/EF 2011 sind folgende Beeinträch- C) Leistungen des Versicherungsnehmers tigungen ausgeschlossen: 1. Schäden an Bandscheiben sowie Blutungen aus inneren 1. Beitrag Organen und Gehirnblutungen. Versicherungsschutz be- Ab Beginn des Kalenderjahres, in dem das Mitglied der steht jedoch, wenn ein unter diesen Vertrag fallendes Un- GKV 51, 66 und 76 Jahre alt wird, ist der Beitrag der jeweils fallereignis nach Abschnitt B Buchstabe a Satz 1 die über- folgenden Altersgruppe zu zahlen. wiegende Ursache ist. 2. Bauch- und Unterleibsbrüche. Versicherungsschutz besteht 2. Leistungsunterlagen jedoch, wenn sie durch eine unter diesen Vertrag fallende gewaltsame von außen kommende Einwirkung entstanden Sofern die GKV im Rahmen der Leistungen nach Abschnitt sind. B I 1 und 2 keine Vorleistung erbringt, sind abweichend von § 6 Abs. 1 RB/EF 2011 die Original-Rechnungen einzurei- 3. Gesundheitsschäden durch Strahlen. chen. Ein Vorleistungsvermerk der GKV ist insoweit nicht 4. Gesundheitsschäden durch erforderlich. – medizinische oder sonstige Eingriffe am Körper der ver- Bei Meldung des Unfalls übersendet der Versicherer einen sicherten Person; Unfallbericht. Für die unverzügliche Prüfung der Leistungs- – Heilmaßnahmen. pflicht des Versicherers ist die Rücksendung des vollstän- Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die medizini- dig ausgefüllten Unfallberichtes sowie eventuell weiterer schen Eingriffe oder Heilmaßnahmen, auch strahlendiag- vom Versicherer benannter Unterlagen erforderlich. nostische und -therapeutische, durch einen unter diesen Vertrag fallenden Unfall veranlasst wurden. D) Überschussverwendung 5. Infektionen. Infektionen, die während der unfallbedingten Krankenhausbehandlung entstehen und diesen Kranken- Die Möglichkeiten der Überschussverwendung sind in der hausaufenthalt verlängern, sind jedoch versichert. Ein er- Satzung geregelt. neuter Krankenhausaufenthalt zur Behandlung dieser In- fektion ist nicht versichert. 17 [Seite 18] Anhang zu den RB/EF 2011 sowie zu den Tarifen StartK, StartA, StartZ und StartS Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) § 14 Fälligkeit der Geldleistung (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertragli- (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendi- chen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er gung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegen- Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Er- heit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen hebungen. Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, (3)  Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leis- solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des tung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit Versicherungsnehmers nicht beendet werden können. weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versiche- (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Ver- rungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der pflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt unwirksam. nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. § 19 Anzeigepflicht (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Ver- (1)  Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner sicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der hat. Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Ver- § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie sicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig (2)  Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht be- nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurück- wirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, treten. der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu (3) Das Rücktrittsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen, vertreten. wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht weder (2)  Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt hat. In diesem Fall Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhal- nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versiche- tung einer Frist von einem Monat zu kündigen. rungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der (4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrläs- Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versiche- siger Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungs- rungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder recht nach Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie aufmerk- Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlos- sam gemacht hat. sen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlan- gen des Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versiche- § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie rungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten (5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirk- gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer sam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zin- Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. Die Rechte sind sen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht ange- angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf zeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind kannte. die Beträge jeweils getrennt anzugeben. (6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Ver- (2)  Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist tragsänderung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung für den Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der nicht angezeigten Umstand aus, kann der Versicherungs- Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. nehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne der Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungs- kündigen. Der Versicherer hat den Versicherungsnehmer in nehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in der Mitteilung auf dieses Recht hinzuweisen. Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrück- gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Ver- lich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der sicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbun- einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht den worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. 18 [Seite 19] § 86 Übergang von Ersatzansprüchen § 206 Kündigung des Versicherers (1)  Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch (1)  Jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, ist durch Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden den Versicherer ausgeschlossen. Darüber hinaus ist die ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versi- ordentliche Kündigung einer Krankheitskosten-, Kranken- cherungsnehmers geltend gemacht werden. tagegeld- und einer Pflegekrankenversicherung durch den (2)  Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch Versicherer ausgeschlossen, wenn die Versicherung ganz oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungs- unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschrif- system vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungs- ten zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den schutz ersetzen kann. Sie ist weiterhin ausgeschlossen für Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der eine Krankenhaustagegeld-Versicherung, die neben einer Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist Krankheitskostenvollversicherung besteht. Eine Kranken- der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als tagegeldversicherung, für die kein gesetzlicher Anspruch er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht, kann kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Ob- der Versicherer abweichend von Satz 2 in den ersten drei liegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in Jahren unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungs- Ende eines jeden Versicherungsjahres kündigen. nehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Be- (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder weislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit einer Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzun- trägt der Versicherungsnehmer. gen nach Absatz 1 nicht vor, kann der Versicherer das (3)  Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsneh- Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Ver- mers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Scha- sicherungsjahre zum Ende eines Versicherungsjahres kün- dens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang digen. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate. nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht. Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Gesetzliche Krankenversicherung § 10 Familienversicherung Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, (1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die besteht die Versicherung auch für einen der Dauer die- Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversi- ses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das fünf- cherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen undzwanzigste Lebensjahr hinaus; dies gilt auch bei 1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland einer Unterbrechung oder Verzögerung durch den frei- haben, willigen Wehrdienst nach § 58b des Soldatengesetzes, 2. nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1, 2, 2a, 3 bis 8, 11 bis 12 oder einen Freiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligen- nicht freiwillig versichert sind, dienstgesetz, dem Jugendfreiwilligendienstegesetz oder 3. nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versiche- einen vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst rungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungs- oder durch eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sin- freiheit nach § 7 außer Betracht, ne des § 1 Absatz 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes 4. nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und für die Dauer von höchstens zwölf Monaten; wird als 5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Berufsausbildung ein Studium an einer staatlichen oder Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach staatlich anerkannten Hochschule abgeschlossen, be- § 18 des Vierten Buches überschreitet; bei Abfindungen, steht die Versicherung bis zum Ablauf des Semesters Entschädigungen oder ähnlichen Leistungen (Entlas- fort, längstens bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres; sungsentschädigungen), die wegen der Beendigung ei- § 186 Absatz 7 Satz 2 und 3 gilt entsprechend, nes Arbeitsverhältnisses in Form nicht monatlich wieder- 4. ohne Altersgrenze, wenn sie als Menschen mit Behinde- kehrender Leistungen gezahlt werden, wird das zuletzt rungen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches) außer- erzielte monatliche Arbeitsentgelt für die der Auszahlung stande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung der Entlassungsentschädigung folgenden Monate bis zu ist, dass die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, dem Monat berücksichtigt, in dem im Fall der Fortzah- in dem das Kind innerhalb der Altersgrenzen nach den lung des Arbeitsentgelts die Höhe der gezahlten Entlas- Nummern 1, 2 oder 3 familienversichert war oder die sungsentschädigung erreicht worden wäre; bei Renten Familienversicherung nur wegen einer Vorrangversiche- wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kin- rung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 ausgeschlossen dererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt. war. Eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit im Sinne des (3)  Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern Satzes 1 Nr. 4 ist nicht deshalb anzunehmen, weil eine Versi- verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds cherung nach § 1 Abs. 3 des Gesetzes über die Alterssiche- nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamt- rung der Landwirte vom 29. Juli 1994 (BGBl. I S. 1890, 1891) einkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahres- besteht. Ehegatten und Lebenspartner sind für die Dauer arbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als der Schutzfristen nach § 3 des Mutterschutzgesetzes sowie das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Elternzeit nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen der Zahlbetrag berücksichtigt. Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren. (4)  Als Kinder im Sinne der Absätze 1 bis 3 gelten auch (2) Kinder sind versichert Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend un- 1. bis zur Vollendung des achtzehnten Lebensjahres, terhält oder in seinen Haushalt aufgenommen hat, so- 2. bis zur Vollendung des dreiundzwanzigsten Lebensjah- wie Pflegekinder (§ 56 Abs. 2 Nr. 2 des Ersten Buches). res, wenn sie nicht erwerbstätig sind, Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die 3. bis zur Vollendung des fünfundzwanzigsten Lebens- Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für jahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfrei- mehr als Kinder der leiblichen Eltern. Stiefkinder im willigendienstegesetzes leisten; wird die Schul- oder 19 [Seite 20] Sinne des Satzes 1 sind auch die Kinder des Lebenspartners nach Satz 2 auf 70 Prozent. Die Erhöhung entfällt, wenn der eines Mitglieds. Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpfle- (5) Sind die Voraussetzungen der Absätze 1 bis 4 mehrfach ge nicht erkennen lässt und der Versicherte während der erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse. letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung 1. die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Ka- (6) Das Mitglied hat die nach den Absätzen 1 bis 4 Versicher- lenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und ten mit den für die Durchführung der Familienversicherung 2. sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht we- notwendigen Angaben sowie die Änderung dieser Angaben nigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich an die zuständige Krankenkasse zu melden. Der Spitzen- untersuchen lassen. verband Bund der Krankenkassen legt für die Meldung  Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich auf nach Satz 1 ein einheitliches Verfahren und einheitliche 75 Prozent, wenn der Versicherte seine Zähne regelmä- Meldevordrucke fest. ßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 § 16 Ruhen des Anspruchs Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen (3a) Der Anspruch auf Leistungen für nach dem Künstler- hat. Abweichend von den Sätzen 4 und 5 entfällt die Er- sozialversicherungsgesetz Versicherte, die mit einem höhung der Festzuschüsse nicht aufgrund einer Nicht- Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im inanspruchnahme der Untersuchungen nach Satz 4 Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen, ruht im Kalenderjahr 2020. In begründeten Ausnahmefällen nach näherer Bestimmung des § 16 Abs. 2 des Künstler- können die Krankenkassen abweichend von Satz 5 und sozialversicherungsgesetzes. Satz 1 gilt entsprechend unabhängig von Satz 6 die Festzuschüsse nach Satz 2 für Mitglieder nach den Vorschriften dieses Buches, die auf 75 Prozent erhöhen, wenn der Versicherte seine mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht Jahren vor Beginn der Behandlungen die Untersuchun- zahlen, ausgenommen sind Untersuchungen zur Früh- gen nach Satz 4 Nummer 1 und 2 nur mit einer einma- erkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 und ligen Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2. Bei allen vor und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und dem 20. Juli 2021 bewilligten Festzuschüssen, die sich Mutterschaft erforderlich sind; das Ruhen endet, wenn durch die Anwendung des Satzes 6 rückwirkend erhö- alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens hen, ist die Krankenkasse gegenüber dem Versicherten entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind. Ist eine wirksa- zur Erstattung des Betrages verpflichtet, um den sich me Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande gekommen, der Festzuschuss nach Satz 6 erhöht; dies gilt auch in hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf den Fällen, in denen die von der Krankenkasse geneh- Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrich- migte Versorgung mit zahnärztlichen und zahntechni- tet werden. Das Ruhen tritt nicht ein oder endet, wenn schen Leistungen zwar begonnen, aber noch nicht be- Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder ­ endet worden ist. Das Nähere zur Erstattung regeln die Zwölften Buches sind oder werden. Bundesmantelvertragspartner. § 31 Arznei- und Verbandmittel, Verordnungsermächtigung § 60 Fahrkosten (3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet ha- (2) Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten in Höhe des ben, leisten an die abgebende Stelle zu jedem zu Lasten sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt über- der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Arznei- steigenden Betrages und Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 1. bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt ergebenden Betrag, jedoch jeweils nicht mehr als die Kos- bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, ten des Mittels. (...) wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung § 39 Krankenhausbehandlung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortna- (2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes hes Krankenhaus, als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Kranken- 2. bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn haus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist, auferlegt werden. 3. bei anderen Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen (4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Kranken- bei denen dies auf Grund ihres Zustandes zu erwarten hausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für ist (Krankentransport), längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden 4. bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Kran- Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die inner- kenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115a halb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der ge- oder § 115b, wenn dadurch eine an sich gebotene voll- setzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach stationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach (§ 39) vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung ausführbar ist, wie bei einer stationären Krankenhaus- nach Satz 1 anzurechnen. behandlung. § 55 Leistungsanspruch Soweit Fahrten nach Satz 1 von Rettungsdiensten durch- geführt werden, zieht die Krankenkasse die Zuzahlung in (1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei ei- Fahrt von dem Versicherten ein. ner medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahn- § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, (1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelas- in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist sene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungs- und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, zentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Ein- die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse richtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind umfassen 60 Prozent der nach § 57 Abs. 1 Satz 3 und ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in ­Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jewei- das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, lige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Ge- als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztli- sunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse 20 [Seite 21] che Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszen- Hierzu haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigun- trum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt gen umfassende und vergleichbare Übersichten zum tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad und Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum An- zum Stand der vertragszahnärztlichen Versorgung gehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der am 31. Dezember eines jeden Jahres zu erstellen. Die vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch Übersichten sind bis zum 30. Juni des jeweils folgen- eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt den Jahres zu erstellen und in geeigneter Weise in den für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der amtlichen Mitteilungsblättern der Kassenzahnärztli- Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum chen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die Sätze 1 (Vertragsarztsitz). bis 6 gelten auch für die Erweiterung bestehender (1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelas- zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren ei- senen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von nes Krankenhauses. Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 (2)  Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Ab- Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder satz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arzt- von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärzt- register werden von den Kassenärztlichen Verei- lichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen nigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Die gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleis- Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag tungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Grün- 1. nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für dung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten, berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dia- 2. nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit lyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leis- für Vertragszahnärzte. tungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen. Um Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen die Zulassung kann sich ein medizinisches Versorgungs- Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Per- zentrum bewerben, dessen Ärzte in das Arztregister sonengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft nach Satz 3 eingetragen sind. Für die Zulassung eines oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zu- einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außer- lassung von medizinischen Versorgungszentren, die am dem Voraussetzung, dass die Gesellschafter entweder 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhän- selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder an- gig von der Trägerschaft und der Rechtsform des me- dere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen dizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die Gesetzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizini- von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach sche Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Ver- erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungs- sorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung zentrums fällig werden. Die Anstellung eines Arztes in ei- von medizinischen Versorgungszentren durch Kommu- nem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum nen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung. bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. (1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die Vorausset- kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, zungen des Satzes 5 erfüllt sind; Absatz 9b gilt ent- soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus sprechend. Anträge auf Zulassung eines Arztes und auf damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizi- Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums nischen Versorgungszentren an der vertragszahnärzt- sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes lichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kas- in einem zugelassenen medizinischen Versorgungs- senzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung zentrum sind abzulehnen, wenn bei Antragstellung für des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszent- die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach rums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. § 103 Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind oder der Zulas- In Planungsbereichen, in denen der allgemeine be- sung oder der Anstellungsgenehmigung Festlegungen darfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. Abwei- unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des chend von Satz 9 ist einem Antrag trotz einer nach Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versor- § 103 Absatz 1 Satz 2 angeordneten Zulassungsbe- gungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze schränkung stattzugeben, wenn mit der Zulassung oder oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versor- Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Für die in den medi- gungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen zinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte gilt gründen: § 135 entsprechend. 1. in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine be- (2a) (weggefallen) darfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Pro- (3) Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied zent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärzt- der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten lichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der ver- zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an tragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Pla- Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt nungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet, und verpflichtet ist. Die Zulassung des medizinischen 2. in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine be- Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versor- darfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Pro- gungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den zent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen Kassenärztlichen Vereinigung sind und dass das zu- medizinischen Versorgungszentren an der vertrags- gelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbe- zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung reich 5 Prozent nicht überschreitet. berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Be- Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils gel- stimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind tenden Versorgungsanteil auf Grundlage des allge- verbindlich. Die Einhaltung der sich aus den Sätzen 1 meinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades und und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind von der des Standes der vertragszahnärztlichen Versorgung. 21 [Seite 22] Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, insbe- des zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums sondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes. der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für (8) (weggefallen) den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen (9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zu- Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halb- lassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister satz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der über die gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbe- den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für schränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenste- Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu hen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmi- übermitteln. gung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung (4) Die Ermächtigung bewirkt, dass der ermächtigte Arzt zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungs- der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und ver- beschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßga- pflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die be, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstel- Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten lung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die entsprechend. Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend. (5) Die Zulassung ruht auf Beschluss des Zulassungsaus- (9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen- schusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht de Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulas- aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in an- sungsausschusses Ärzte, die von einer Hochschule gemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines mindestens halbtags als angestellte oder beamtete Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder als deren nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den glei- wissenschaftliche Mitarbeiter beschäftigt werden und in chen Voraussetzungen kann bei vollem Versorgungs- das Arztregister eingetragen sind, unabhängig von Zu- auftrag das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der lassungsbeschränkungen anstellen. Bei der Ermittlung Zulassung beschlossen werden; bei einem drei Viertel des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind Versorgungsauftrag kann das Ruhen eines Viertels der diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen. Zulassung beschlossen werden. (9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist (6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Vorausset- auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulas- zungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt sungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, so- die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht fern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in die- Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellen- sen Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung de Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschlie- Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungs- ßen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die verfahrens nach § 103 Absatz 3a, wird der bisher ange- Zulassung auch dann zu entziehen, wenn die Grün- stellte Arzt Inhaber der Zulassung. dungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 (10) (weggefallen) länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Grün- dereigenschaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für (11) (weggefallen) die angestellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung (11a) (weggefallen) zugunsten der Anstellung in einem medizinischen Ver- (11b) (weggefallen) sorgungszentrum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind und Ge- (12) (weggefallen) sellschafter des medizinischen Versorgungszentrums (13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der sind. Die Gründungsvoraussetzung nach Absatz 1a überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend Gesellschafteranteile der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen und solange Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psycho- sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig therapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den sind; die Übernahme von Gesellschafteranteilen durch Vertretern der Psychotherapeuten muss mindestens ein angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psy- Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 chotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, ist von Kindern und Jugendlichen sein. Für die erstmalige die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvor- Besetzung der Zulassungsausschüsse und der Beru- aussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz fungsausschüsse nach Satz 1 werden die Vertreter der in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbe- seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder hörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nach- auf Landesebene berufen. weist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 3 entspricht. § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Kranken- haus (7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätig- keit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffe- (1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhaus- nen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten behandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um aufgenommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwer- 1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhaus- den eines Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungs- behandlung zu klären oder die vollstationäre Kranken- zeitraumes oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus hausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behand- dem Bezirk seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung ei- lung) oder nes medizinischen Versorgungszentrums endet mit dem 2. im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbe- Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung, dem handlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug festigen (nachstationäre Behandlung). 22 [Seite 23] Das Krankenhaus kann die Behandlung nach Satz 1 auch den können, sowie allgemeine Tatbestände zu bestimmen, durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erfor- Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der derlich sein kann. Die Vergütung nach Satz 1 Nummer 2 Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine ist nach dem Schweregrad der Fälle zu differenzieren und Anwendung. erfolgt auf betriebswirtschaftlicher Grundlage, ausgehend (2) Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behand- vom einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leis- lungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der statio- tungen unter ergänzender Berücksichtigung der nichtärzt- nären Behandlung begrenzt. Die nachstationäre Behand- lichen Leistungen, der Sachkosten sowie der spezifischen lung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen, Investitionsbedingungen. In der Vereinbarung sind die bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 des Trans- Qualitätsvoraussetzungen nach § 135 Abs. 2 sowie die plantationsgesetzes drei Monate nach Beendigung der Richtlinien und Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesaus- stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. schusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 und den §§ 136 bis 136b Die Frist von 14 Tagen oder drei Monaten kann in medizi- zu berücksichtigen. In der Vereinbarung ist vorzusehen, nisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen mit dem dass die Leistungen nach Satz 1 auch auf der Grundla- einweisenden Arzt verlängert werden. Kontrolluntersu- ge einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhau- chungen bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 des ses mit niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Transplantationsgesetzes dürfen vom Krankenhaus auch Krankenhaus erbracht werden können. Die Vereinbarung nach Beendigung der nachstationären Behandlung fort- nach Satz 1 ist mindestens alle zwei Jahre, erstmals zum geführt werden, um die weitere Krankenbehandlung oder 31. Dezember 2023, durch Vereinbarung an den Stand der Maßnahmen der Qualitätssicherung wissenschaftlich zu medizinischen Erkenntnisse anzupassen. Der Vereinba- begleiten oder zu unterstützen. Eine notwendige ärztliche rungsteil nach Satz 1 Nummer 1 bedarf der Genehmigung Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der des Bundesministeriums für Gesundheit. vor- und nachstationären Behandlung wird im Rahmen (1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deut- des Sicherstellungsauftrags durch die an der vertragsärzt- sche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen lichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet. Das Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das Krankenhaus hat den einweisenden Arzt über die vor- oder Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutachtens nachstationäre Behandlung sowie diesen und die an der ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu weiteren Krankenbehandlung jeweils beteiligten Ärzte über ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzen- die Kontrolluntersuchungen und deren Ergebnis unverzüg- den Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen lich zu unterrichten. Die Sätze 2 bis 6 gelten für die Nach- untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführ- betreuung von Organspendern nach § 8 Abs. 3 Satz 1 des bare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stati- Transplantationsgesetzes entsprechend. onsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differen- (3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkas- zierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. sen und der Landesausschuß des Verbandes der privaten Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Lan- spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutach- deskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen ten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist. der Krankenhausträger im Land gemeinsam und im Beneh- men mit der kassenärztlichen Vereinigung die Vergütung (2)  Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der Leistungen mit Wirkung für die Vertragsparteien nach der in dem Katalog genannten Operationen, stationser- § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Die setzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behand- Vergütung soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine lungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen. Der des Krankenhauses an die Landesverbände der Kran- Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche kenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die Krankenhausträger gemeinsam geben im Benehmen mit Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskran- der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Empfehlungen kenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der zur Vergütung ab. Diese gelten bis zum Inkrafttreten einer vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Vereinbarung nach Satz 1. Kommt eine Vereinbarung über Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die die Vergütung innerhalb von drei Monaten nicht zustande, Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen nachdem eine Vertragspartei schriftlich zur Aufnahme der vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität Verhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser über- nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes mitteln den Krankenkassen die Daten nach § 301, soweit auf Antrag einer Vertragspartei oder der zuständigen Lan- dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen desbehörde die Vergütung fest. erforderlich ist. Leistungen, die Krankenhäuser auf Grund- lage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 am- § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus bulant erbringen, unterliegen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung (1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deut- mit § 275 Absatz 1 Nummer 1. sche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des (3)  Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022 fristgerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum 1.  einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationser- zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das setzender Behandlungen, sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebe- 2.  einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und ne gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die Vertragsärzte. Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifende Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt mit ihrem Wirksamwer- Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. den an die Stelle der am 31. Dezember 2019 geltenden (4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen Vereinbarung. In die Vereinbarung nach Satz 1 Nummer 1 über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambu- sind die in dem Gutachten nach Absatz 1a benannten am- lanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der bulant durchführbaren Operationen und die stationserset- Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der zenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten aufzunehmen, die in der Regel ambulant durchgeführt wer- Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen. 23 [Seite 24] Satzung Continentale Krankenversicherung a. G. • Continentale-Allee 1 • 44269 Dortmund § 1 Name, Sitz, Geschäftsgebiet § 5 Geschäftsjahr 1. Das Unternehmen führt den Namen Continentale Kranken- Das Geschäftsjahr ist das Kalenderjahr. versicherung a.G. 2. Das Unternehmen hat seinen Sitz in Dortmund. § 6 Vorstand 3. Geschäftsgebiet ist das In- und Ausland. 1. Der Vorstand besteht aus mindestens zwei Personen. Im Übrigen bestimmt der Aufsichtsrat die Zahl der Mitglieder § 2 Gegenstand des Unternehmens des Vorstandes. 1. Das Unternehmen ist ein Versicherungsverein auf Gegen- 2. Der Aufsichtsrat kann ein Mitglied des Vorstandes zum Vor- seitigkeit, der mittelbar und unmittelbar die Krankenversi- standsvorsitzenden ernennen. cherung in allen ihren Arten betreibt. Das Unternehmen übernimmt auch die Versicherung für Nichtmitglieder gegen § 7 Vertretung des Unternehmens feste Entgelte bis zu einem Zehntel seiner Beitragseinnah- Das Unternehmen wird durch zwei Vorstandsmitglieder oder men. durch ein Vorstandsmitglied in Gemeinschaft mit einem Pro- 2. Das Unternehmen ist berechtigt, alle Geschäfte durchzu- kuristen vertreten. führen, die nach dem Versicherungsaufsichtsgesetz zuläs- sig sind. Es ist insoweit berechtigt, sich an anderen Unter- § 8 Geschäftsführung nehmen im In- und Ausland zu beteiligen. Der Vorstand führt in eigener Verantwortung die Geschäfte des Unternehmens nach Maßgabe der Gesetze, der Satzung § 3 Mitgliedschaft und der Geschäftsordnung, die der Aufsichtsrat erlässt. 1. Mitglieder des Vereins werden a) alle Personen, die einen Versicherungsvertrag mit dem § 9 Aufsichtsrat Verein abschließen, sofern sie nicht schon Mitglied sind; 1. Der Aufsichtsrat besteht aus neun Mitgliedern. die Mitgliedschaft beginnt mit dem Inkrafttreten des Ver- 2. Die Wahl der Aufsichtsratsmitglieder erfolgt für die Zeit bis sicherungsvertrages; zur Beendigung der Mitgliedervertreterversammlung, die und über die Entlastung für das vierte Geschäftsjahr nach dem b) alle Personen, sofern sie nicht schon aufgrund lit. a) Mit- Beginn der Amtszeit beschließt. Das Geschäftsjahr, in dem glied sind, die im Falle der Verschmelzung eines ande- die Amtszeit beginnt, wird nicht mitgerechnet. ren Versicherungsvereins auf den Verein im Zeitpunkt 3. Die Wiederwahl ausscheidender Aufsichtsratsmitglieder ist der Eintragung der Verschmelzung in das Handelsregis- zulässig. ter des Vereins Mitglied des übertragenden Versiche- 4. Scheidet ein Aufsichtsratsmitglied vor Ablauf seiner Amts- rungsvereins sind. zeit aus, so ist ein Nachfolger nur für die restliche Amtszeit 2. Die Mitgliedschaft erlischt – je nachdem, was als Letztes des ausgeschiedenen Mitgliedes zu wählen. eintritt –, entweder § 10 Aufgaben des Aufsichtsrates a) mit der Beendigung des letzten Versicherungsvertrages 1. Der Aufsichtsrat bestellt die Mitglieder des Vorstandes. des Mitglieds mit dem Verein 2. Der Aufsichtsrat stellt den Jahresabschluss fest und erteilt oder dem Abschlussprüfer den Prüfungsauftrag. b) mit der Beendigung des letzten Versicherungsvertrages 3. Der Aufsichtsrat bestellt und entlässt den Verantwortlichen des Mitglieds, der im Zeitpunkt der Eintragung der Ver- Aktuar. schmelzung in das Handelsregister des Vereins beim 4. Der Aufsichtsrat überwacht die Geschäftsführung nach übertragenden Versicherungsverein bereits bestanden Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen. Seiner vorheri- hat, gen Zustimmung bedürfen: oder a) Kapitalanlagen, die durch ihren Gegenstand, ihren Um- c) wenn für das Mitglied bei keinem Versicherungsunter- fang oder das mit ihnen verbundene Risiko von beson- nehmen, das mit dem Verein gem. §§ 15 ff. AktG ver- derer Bedeutung sind, bunden ist, ein Versicherungsvertrag mehr besteht, der b) die Bestellung von Prokuristen und im Zeitpunkt der Eintragung der Verschmelzung in das Handelsregister des Vereins beim übertragenden Versi- c) die Einführung und Änderung Allgemeiner Versiche- cherungsverein bereits bestanden hat. rungsbedingungen. 3. Die Mitglieder haben wiederkehrende Beiträge nach Maß- 5. Der Aufsichtsrat kann bestimmte Aufgaben Ausschüssen gabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu ent- übertragen. richten. Zu Nachschüssen sind sie nicht verpflichtet. Die 6. Der Aufsichtsrat ist berechtigt, Änderungen der Satzung Versicherungsansprüche dürfen nicht gekürzt werden. Die zu beschließen, welche nur deren Fassung betreffen oder Mitglieder, deren Mitgliedschaft ausschließlich nach Nr. 1 welche die Aufsichtsbehörde verlangt, bevor sie den Än- lit. b) besteht, sind von der vorgenannten Beitragspflicht derungsbeschluss der Mitgliedervertreterversammlung ge- befreit. nehmigt. 4. Die Rechte der Mitglieder werden durch Mitgliedervertreter in der Mitgliedervertreterversammlung ausgeübt. § 11 Vorsitz im Aufsichtsrat 1. Der Aufsichtsrat wählt für die Dauer der Amtszeit aus seiner § 4 Bekanntmachungen Mitte einen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter. Bekanntmachungen des Unternehmens erfolgen im elektroni- 2. Scheidet der Vorsitzende oder sein Stellvertreter aus, so hat schen Bundesanzeiger. der Aufsichtsrat unverzüglich eine Neuwahl vorzunehmen. 24 [Seite 25] 3. Der Vorsitzende des Aufsichtsrates leitet die Aufsichtsrats- zung entsprechend, sofern in diesem § 15a der Satzung sitzungen, bei Verhinderung sein Stellvertreter. nichts Abweichendes geregelt ist. Die Anwendbarkeit von § 15 Nr. 2 Satz 2, 2. Alt. der Satzung setzt das Vorliegen § 12 Einberufung des Aufsichtsrates eines wichtigen Grundes zur Abwahl voraus. 1. Der Vorsitzende oder im Verhinderungsfall sein Stellvertre- a) Es sind so viele weitere Mitgliedervertreter hinzuzuwäh- ter beruft den Aufsichtsrat schriftlich, telegrafisch, münd- len, dass das Verhältnis der weiteren Mitgliedervertreter lich, fernmündlich oder per E-Mail ein, so oft die Geschäfte zu den im Zeitpunkt der Eintragung der Verschmelzung es erfordern oder wenn es unter Angabe des Zwecks und in das Handelsregister des Vereins bereits vorhandenen der Gründe von einem Mitglied oder vom Vorstand verlangt Mitgliedervertretern des Vereins dem Verhältnis der ver- wird, mindestens jedoch einmal pro Kalenderhalbjahr. dienten Beiträge für eigene Rechnung des übertragen- den Versicherungsvereins zu den verdienten Beiträgen 2. Wird dem Verlangen nicht entsprochen, so kann das Mit- für eigene Rechnung des Vereins entspricht („Mindest- glied oder der Vorstand unter Mitteilung des Sachverhalts zahl“). Zur Bestimmung der verdienten Beiträge für ei- und der Angabe einer Tagesordnung selbst den Aufsichts- gene Rechnung ist der jeweils letzte geprüfte Jahres- rat einberufen. abschluss des übertragenden Versicherungsvereins 3. Sind Vorsitzender und Stellvertreter verhindert, so wird und des Vereins maßgeblich. Dabei ist die Anzahl der der Aufsichtsrat von dem nach Lebensjahren ältesten Auf- weiteren Mitgliedervertreter unter Berücksichtigung der sichtsratsmitglied einberufen. Grundsätze der kaufmännischen Rundung zu bestim- men. Dezimalstellen werden in gleicher Weise gerundet. § 13 Beschlüsse des Aufsichtsrates b) Zum weiteren Mitgliedervertreter kann nur gewählt wer- 1. Der Aufsichtsrat ist beschlussfähig, wenn sämtliche Mitglie- den, wer im Zeitpunkt der Eintragung der Verschmel- der ordnungsgemäß eingeladen sind und mindestens zwei zung in das Handelsregister des Vereins bereits Mitglied Drittel der Mitglieder, darunter der Vorsitzende oder sein des übertragenden Versicherungsvereins war. Bei der Stellvertreter, an der Beschlussfassung teilnehmen. Wahl der weiteren Mitgliedervertreter darf die in § 15 2. Die Beschlüsse werden mit einfacher Stimmenmehrheit Nr. 1 der Satzung enthaltene Höchstzahl an Mitglieder- gefasst. Bei Stimmengleichheit entscheidet die Stimme vertretern zur Erreichung der Mindestzahl gemäß lit. a) des Vorsitzenden bzw. bei dessen Abwesenheit die seines überschritten werden. Die weiteren Mitgliedervertreter Stellvertreters. werden für eine Amtszeit von längstens 12 Jahren, ge- rechnet ab Eintragung der Verschmelzung in das Han- 3. Schriftlich, telegrafisch, fernmündlich oder per E-Mail ge- delsregister des Vereins, gewählt. Die Amtszeit der wei- fasste Beschlüsse des Aufsichtsrates oder eines Ausschus- teren Mitgliedervertreter endet bereits früher, wenn ihre ses sind nur zulässig, wenn kein Mitglied diesem Verfahren Mitgliedschaft gemäß § 3 Nr. 2 der Satzung endet. widerspricht. c) Scheidet ein weiterer Mitgliedervertreter vor Ablauf der Amtszeit gemäß lit. b) aus, so ist nur dann ein neuer § 14 Niederschrift über die Aufsichtsratssitzung weiterer Mitgliedervertreter nachzuwählen, wenn die Über die Aufsichtsratssitzungen sind Niederschriften anzuferti- gemäß lit. a) ermittelte Mindestzahl durch das Ausschei- gen, die der Vorsitzende zu unterschreiben hat. den unterschritten wird. Wählbar sind nur Personen, die im Zeitpunkt der Eintragung der Verschmelzung in das § 15 Mitgliedervertreterversammlung Handelsregister des Vereins bereits Mitglied des über- tragenden Versicherungsvereins waren. Die Amtszeit 1. Die Mitgliedervertreterversammlung ist das oberste Organ eines nachgewählten weiteren Mitgliedervertreters en- des Unternehmens. Sie besteht aus fünfzehn bis fünfund- det mit dem Ablauf der Amtszeit der übrigen weiteren zwanzig volljährigen Vereinsmitgliedern, die in keinem Mitgliedervertreter, spätestens aber nach Ablauf von Dienstverhältnis zum Unternehmen stehen. 12 Jahren nach Eintragung der Verschmelzung in das In Fällen des § 15a Nr. 1 der Satzung kann auch eine grö- Handelsregister des Vereins. ßere Anzahl Mitgliedervertreter der Mitgliedervertreterver- 2. Jeder Mitgliedervertreter des Vereins, der im Zeitpunkt der sammlung angehören. Die Amtszeit beträgt sechs Jahre, Eintragung der Verschmelzung in das Handelsregister des Wiederwahl ist zulässig. Vereins auch Mitgliedervertreter des übertragenden Ver- 2. Das Amt als Mitgliedervertreter erlischt durch freiwilligen sicherungsvereins war, wird zum „Doppelrepräsentanten“. Rücktritt. Es erlischt ferner, wenn die persönlichen Voraus- Abweichend von Nr. 1 wird für jeden Doppelrepräsentanten setzungen der Wählbarkeit gemäß § 15 Nr. 1 der Satzung kein weiterer Mitgliedervertreter hinzugewählt. Sämtliche wegfallen oder durch einen mit einfacher Mehrheit gefass- Doppelrepräsentanten repräsentieren für die Dauer von ten Beschluss der Mitgliedervertreterversammlung. 12 Jahren ab Eintragung der Verschmelzung in das Han- 3. Scheidet ein Mitgliedervertreter aus und wird dadurch die delsregister des Vereins auch die Interessen der Mitglieder Mindestzahl von fünfzehn Mitgliedervertretern unterschrit- des übertragenden Versicherungsvereins in der Mitglieder- ten, so ist von der nächsten ordentlichen Mitgliedervertre- vertreterversammlung. Dieses Recht endet bereits vor Ab- terversammlung eine neue Ergänzungswahl vorzunehmen. lauf von 12 Jahren, wenn die Mitgliedschaft eines Doppel- 4. Die ordentliche Mitgliedervertreterversammlung findet in repräsentanten gemäß § 3 Nr. 2 der Satzung endet. Für die den ersten acht Monaten des Geschäftsjahres am Sitz der Doppelrepräsentanten gelten die übrigen Regelungen der Gesellschaft oder in München statt. Satzung entsprechend, sofern in diesem § 15a der Satzung nichts Abweichendes geregelt ist. Die Anwendbarkeit von § 15 Nr. 2 Satz 2, 2. Alt. der Satzung setzt das Vorliegen § 15a Weitere Mitgliedervertreter und Doppelrepräsentanten eines wichtigen Grundes zur Abwahl voraus. Scheidet vor 1. Im Fall der Verschmelzung durch Aufnahme eines anderen Ablauf von 12 Jahren nach Eintragung der Verschmelzung Versicherungsvereins, in dem zum Zeitpunkt der Eintra- in das Handelsregister des Vereins ein Doppelrepräsentant gung der Verschmelzung in das Handelsregister des Ver- aus, so ist ein weiterer Mitgliedervertreter nachzuwählen, eins keine Versicherungsverhältnisse, sondern nur noch wenn die gemäß Nr. 1 lit. a) ermittelte Mindestzahl durch die daraus resultierenden Mitgliedschaften vorhanden sind, das Ausscheiden unterschritten wird. Im Übrigen gilt Nr. 1 werden zusätzliche Mitgliedervertreter hinzugewählt („wei- lit. c) Satz 2 und 3 entsprechend. tere Mitgliedervertreter“). Die weiteren Mitgliedervertreter 3. Zur Wahrung der Rechte der Mitglieder des übertragenden sollen auch die Interessen der Mitglieder des übertragen- Versicherungsvereins sind bis zum Ablauf der Amtszeit den Versicherungsvereins repräsentieren. Für die weiteren der weiteren Mitgliedervertreter bzw. solange den Dop- Mitgliedervertreter gelten die übrigen Regelungen der Sat- 25 [Seite 26] pelrepräsentanten das Recht gemäß Nr. 2 Satz 3 zusteht, Änderungen der Satzung können nur mit Dreiviertelmehr- sämtliche Beschlüsse der Mitgliedervertreterversammlung, heit der abgegebenen Stimmen beschlossen werden. die mindestens einer Dreiviertelmehrheit der abgegebenen 3. Über die Form der Abstimmung entscheidet die Mitglieder- Stimmen bedürfen, nur dann wirksam, wenn mehr als ein vertreterversammlung. Viertel der bei der Beschlussfassung anwesenden weiteren Mitgliedervertreter und/oder Doppelrepräsentanten dem je- § 21 Niederschrift über die Mitgliedervertreterversammlung weiligen Beschluss zugestimmt hat. Über die Mitgliedervertreterversammlung ist eine Niederschrift § 16 Aufgaben der Mitgliedervertreterversammlung zu fertigen. 1. Die Mitgliedervertreterversammlung nimmt den Jahresab- § 22 Minderheitsrechte schluss, den Lagebericht des Vorstandes und den Bericht des Aufsichtsrates sowie den Konzernabschluss und den Soweit das Gesetz einer Minderheit Rechte gewährt, stehen Konzernlagebericht entgegen. diese einer Minderheit von vier Mitgliedervertretern zu. 2. Die Mitgliedervertreterversammlung beschließt insbeson- dere über: § 23 Anträge zur Beschlussfassung a) Entlastung der Mitglieder des Vorstandes und des Auf- Anträge zur Beschlussfassung (u. a. Vorschläge zur Ergän- sichtsrates, zungswahl von Mitgliedervertretern), die von mindestens ein- hundert Mitgliedern unterzeichnet sind und spätestens zwei b) Wahl derjenigen Aufsichtsratsmitglieder, die nach den Monate vor der Mitgliedervertreterversammlung dem Vorstand gesetzlichen Bestimmungen von der Mitgliedervertreter- zugehen, müssen auf die Tagesordnung gesetzt werden. Die versammlung und nicht von den Arbeitnehmern zu wäh- Antragsteller sind berechtigt, aus ihrer Mitte einen Sprecher zu len sind, sowie deren Abberufung, benennen, der den Antrag in der Mitgliedervertreterversamm- c) Wahl und Abberufung der Mitglieder der Mitgliederver- lung begründet. An der Abstimmung nimmt der Sprecher nicht treterversammlung, teil. d) Änderungen der Satzung, e) Verwendung der Rückstellung für die erfolgsabhängige § 24 Rechnungswesen, Jahresabschluss Beitragsrückerstattung gemäß § 24 Nr. 4 der Satzung, 1. Für die Buchführung, den Jahresabschluss und den Lage- f) Vergütungen für die Mitglieder des Aufsichtsrates und bericht sowie die Prüfung und Bekanntmachung des Jah- g) Auflösung oder Verschmelzung des Unternehmens. resabschlusses gelten die gesetzlichen Vorschriften und die von der Aufsichtsbehörde aufgestellten Grundsätze. § 17 Einberufung der Mitgliedervertreterversammlung 2. Das Unternehmen bildet eine Verlustrücklage in Höhe von mindestens einem Zwanzigstel der tariflichen Leistungen 1. Die Einberufung der Mitgliedervertreterversammlung er- der beiden letzten Geschäftsjahre. Der Verlustrücklage folgt durch den Vorstand im Einvernehmen mit dem Vor- sind bis zur Erreichung dieser Höhe jährlich wenigstens sitzenden des Aufsichtsrates. Sie erfolgt spätestens einen fünf vom Hundert der Summe aus Jahresüberschuss und Monat vor dem Tage der Versammlung schriftlich und durch Zuführung zur Rückstellung für die erfolgsabhängige Bei- Bekanntmachung gemäß § 4 der Satzung unter Angabe der tragsrückerstattung zuzuführen. Außerdem können als Ei- Firma, des Sitzes des Unternehmens, der Zeit, des Ortes genkapital auch andere Gewinnrücklagen gebildet werden. und der Tagesordnung nach den gesetzlichen Vorschriften. Dem Eigenkapital soll mindestens der Betrag zugeführt 2. Weitere Mitgliedervertreterversammlungen müssen auf werden, der nach den Vorschriften des Körperschaftsteuer- Verlangen des Aufsichtsrates oder des Vorstandes oder auf gesetzes nicht steuerfrei in die Rückstellung für die erfolgs- begründeten, an den Vorsitzenden des Aufsichtsrates zu abhängige Beitragsrückerstattung eingestellt werden kann. richtenden schriftlichen Antrag von mindestens vier Mitglie- 3. Der Jahresabschluss ist in der Weise aufzustellen, dass der dervertretern einberufen werden. § 15 Nr. 4 und § 17 Nr. 1 von dem Geschäftsergebnis nach Einstellung in das Eigen- der Satzung finden entsprechende Anwendung. kapital verbleibende Überschuss in voller Höhe der Rück- stellung für die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung § 18 Teilnahme an der Mitgliedervertreterversammlung zugewiesen wird. Die dieser Rückstellung zugewiesenen Zur Teilnahme an der Mitgliedervertreterversammlung sind Beträge dürfen nur für die Versicherten verwendet werden. nur die gewählten Mitgliedervertreter befugt. Stellvertretung 4. Die Verwendung von Beträgen aus der Rückstellung für die ist ausgeschlossen. Aufsichtsrat und Vorstand nehmen an der erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, die nach Nr. 3 Versammlung teil; sie sind nicht stimmberechtigt. gebildet worden ist, erfolgt u. a. in Form von Auszahlungen, Leistungserhöhungen, Beitragssenkungen oder zur Ab- § 19 Vorsitz in der Mitgliedervertreterversammlung wendung bzw. Milderung von Beitragserhöhungen. Den Vorsitz in der Mitgliedervertreterversammlung führt der 5. Das Unternehmen ist jedoch berechtigt, mit Zustimmung Vorsitzende des Aufsichtsrates, im Falle seiner Verhinderung der Aufsichtsbehörde in Ausnahmefällen die Rückstellung sein Stellvertreter oder – falls dieser verhindert ist – der Vorsit- für die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, soweit zende des Vorstandes. über sie nicht zugunsten der Versicherten bereits beschlos- sen worden ist, im Interesse der Versicherten zur Abwen- § 20 Beschlüsse der Mitgliedervertreterversammlung dung eines drohenden Notstandes heranzuziehen. 1. Die Mitgliedervertreterversammlung ist beschlussfähig, § 25 Vermögensanlage wenn mindestens die Hälfte der Mitgliedervertreter anwe- send ist. Bei Beschlussunfähigkeit wird innerhalb von sechs Die Anlage des Vermögens des Unternehmens erfolgt nach Wochen eine weitere Mitgliedervertreterversammlung ein- den gesetzlichen Bestimmungen und den von der Aufsichts- berufen, die ohne Rücksicht auf die Zahl der Anwesenden behörde aufgestellten Grundsätzen. beschließt. 2. Die Beschlüsse der Mitgliedervertreterversammlung wer- § 26 Satzungsänderungen und Einführung oder Änderun- den mit einfacher Stimmenmehrheit gefasst. Bei Wahlen gen von Allgemeinen Versicherungsbedingungen entscheidet im Falle der Stimmengleichheit das vom Vor- 1. Satzungsänderungen, die Bestimmungen über Namen, sitzenden der Mitgliedervertreterversammlung zu ziehende Sitz, Geschäftsgebiet, Gegenstand des Unternehmens, Los. Mitgliedschaft, Bekanntmachungen, Geschäftsjahr, Orga- 26 [Seite 27] ne, Rechnungswesen, Jahresabschluss, Vermögensanla- Mehrheit von drei Vierteln der Erschienenen beschließen gen und Auflösung betreffen, haben Wirkung für alle beste- kann. henden Versicherungsverhältnisse. 3. Im Falle der Auflösung bestellt die Mitgliedervertreterver- 2. Der Vorstand ist ermächtigt, mit Zustimmung des Aufsichts- sammlung die Abwickler und regelt deren Vergütung. Sie rates Allgemeine Versicherungsbedingungen einzuführen bestimmt auch über die Verteilung des restlichen Vermö- oder zu ändern. Über ein solches Vorhaben informiert der gens. Im Übrigen gelten die gesetzlichen Bestimmungen. Vorstand die Mitgliedervertreter, bevor er den Aufsichtsrat um Zustimmung bittet. § 27 Auflösung 1. Über die Auflösung des Unternehmens kann nur beschlos- Letzte Änderung genehmigt durch Verfügung der sen werden, wenn in einer zu diesem Zweck einberufenen Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Mitgliedervertreterversammlung mindestens zwei Drittel der Mitgliedervertreter anwesend sind und mindestens drei vom 26.07.2022, Viertel der stimmberechtigten Mitgliedervertreter für die Geschäftszeichen: VA 36 – I 5002/00074#0003 Auflösung stimmen. 2. Ist die Versammlung nicht beschlussfähig, so ist eine wei- tere Versammlung einzuberufen, die dann ohne Rücksicht auf die Zahl der anwesenden Stimmberechtigten mit einer 27 [Seite 28] Datenschutzhinweise 1. Allgemeines und für andere Produkte des Continentale Versicherungs- Mit diesen Hinweisen informieren wir Sie über die Verarbei- verbundes auf Gegenseitigkeit und deren Kooperationspart- tung Ihrer personenbezogenen Daten durch die Continentale ner sowie für Markt- und Meinungsumfragen, ­Krankenversicherung a.G. und die Ihnen nach dem Daten- – zur Verhinderung und Aufklärung von Straftraten, insbeson- schutzrecht zustehenden Rechte. dere nutzen wir Datenanalysen zur Erkennung von Hinwei- Weitere Informationen zum Datenschutz erhalten Sie unter sen, um missbräuchliche oder betrügerische Handlungen www.continentale.de/datenschutz. gegen ein Unternehmen des Continentale Versicherungs- verbundes zu entdecken, aufzuklären oder zu verhindern, 2. Verantwortlicher für die Datenverarbeitung / Kontakt – zur Geschäftssteuerung und Weiterentwicklung von Produk- zum Datenschutzbeauftragten ten, Dienstleistungen und Prozessen, Continentale Krankenversicherung a.G. I Continentale-Allee 1 I – zur Risikosteuerung innerhalb des Unternehmens sowie des 44269 Dortmund Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitig­keit Telefon: 0231/919-0 I E-Mail: info@continentale.de insgesamt. Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie mit dem Zu- Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Da- satz - Datenschutzbeauftragter - unter der o. g. Anschrift oder ten zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen. Als Rechts- per ­E-Mail unter datenschutz@continentale.de. grundlage für die Verarbeitung dienen in diesen Fällen die je- 3. Zweck und Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung weiligen gesetzlichen Regelungen in Verbindung mit Artikel 6 Absatz 1 lit. c) DS-GVO. Der Abschluss bzw. die Durchführung des Versicherungs- vertrages ist ohne die Verarbeitung Ihrer personenbezo- Dies ist insbesondere erforderlich: genen Daten nicht möglich. – aufgrund aufsichtsrechtlicher Vorgaben, Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten unter Be­ – aufgrund handels- und steuerrechtlicher Aufbewahrungs- achtung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO), pflichten, des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), der datenschutz- – zur Erfüllung unserer Beratungspflicht. rechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsver­ Aufgrund gesetzlicher und regulatorischer Vorgaben sind wir tragsgesetzes (VVG) sowie aller weiteren maßgeblichen Ge- zudem zur Bekämpfung von Geldwäsche, Terrorismusfinan- setze. Darüber hinaus hat sich unser Unternehmen auf die zierung und vermögensgefährdende Straftaten sowie zur Er- „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen füllung der Sanktions-Compliance verpflichtet. Dabei werden Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“ verpflichtet,­ auch Datenauswertungen vorgenommen. die die oben genannten Gesetze für die Versicherungs­ - wirtschaft präzisieren. Diese können Sie im Internet unter Sollten wir Ihre personenbezogenen Daten für einen oben www.continentale.de/datenschutz abrufen. nicht genannten Zweck verarbeiten wollen, werden wir Sie darüber zuvor informieren, soweit Sie nicht bereits über die- Stellen Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz, benötigen se Informationen verfügen (Art. 13 Abs. 4 DS-GVO) oder eine wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben für den Ab- Information gesetzlich nicht erforderlich ist (Art. 13 Abs. 4 und schluss des Vertrages und zur Einschätzung des von uns zu 14 Abs. 5 DS-GVO). übernehmenden Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag zu- stande, verarbeiten wir diese Daten zur Durchführung des Ver- 4. Kategorien und Einzelne Stellen von Empfängern der tragsverhältnisses, z. B. zur Policierung oder Rechnungsstel- personenbezogenen Daten lung. Angaben zum Schaden/Leistungsfall benötigen wir etwa, 4.1 Spezialisierte Unternehmen des Continentale Versi- um prüfen zu können, ob ein Versicherungsfall eingetreten und cherungsverbundes auf Gegenseitigkeit wie hoch der Schaden/Leistungsfall ist. Innerhalb unseres Versicherungsverbundes nehmen spezi- Darüber hinaus benötigen wir Ihre personenbezogenen Da- alisierte Unternehmen oder Bereiche bestimmte Datenverar- ten zur Erstellung von versicherungsspezifischen Statistiken, beitungsaufgaben für die verbundenen Unternehmen zentral z. B. für die Entwicklung neuer Tarife oder zur Erfüllung auf- wahr. Soweit ein Versicherungsvertrag zwischen Ihnen und sichtsrechtlicher Vorgaben. Die Daten aller mit der Continen- einem oder mehreren Unternehmen unseres Verbundes be- tale Krankenversicherung a.G. bestehenden Verträge nutzen steht, können Ihre Daten etwa zur zentralen Verwaltung von wir für eine Betrachtung der gesamten Kundenbeziehung, Anschriftendaten, für den telefonischen Kundenservice, zur beispielsweise zur Beratung hinsichtlich einer Vertragsanpas- Vertrags- und Leistungsbearbeitung, für In- und Exkasso oder sung, -ergänzung, Gesundheitsvorsorge oder für umfassende zur gemeinsamen Postbearbeitung zentral oder dezentral Auskunftserteilungen. durch ein oder mehrere Unternehmen der Gruppe verarbeitet Rechtsgrundlage für diese Verarbeitungen personenbezo- werden. Die Unternehmen, die eine zentrale Datenverarbei- gener Daten für vorvertragliche und vertragliche Zwecke ist tung vornehmen, können Sie der Liste der Unternehmen des Art. 6 Abs. 1 lit. b) DS-GVO. Soweit dafür besondere Katego­ Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit im rien personenbezogener Daten erforderlich sind, holen wir Ihre Anhang zu diesen Hinweisen entnehmen. Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 lit. a) i. V. m. Art. 7 DS-GVO ein. Erstellen wir Statistiken mit diesen Datenkategorien, er- 4.2 Externe Dienstleister folgt dies auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 lit. j) DS-GVO i. V. m. Wir bedienen uns zur Erfüllung unserer vertraglichen § 27 BDSG. und gesetzlichen Pflichten zum Teil externer Dienstleis- Ihre Daten verarbeiten wir auch, um berechtigte Interessen ter. Eine Auflistung der von uns eingesetzten Auftrag- von uns oder von Dritten zu wahren (Art. 6 Abs. 1 lit. f) oder nehmer und Dienstleister, zu denen nicht nur vorüber- Art. 9 Absatz 2 lit. f) i. V. m. Art. 6 Abs. 1 lit. f) DS-GVO). Dies gehende Geschäftsbeziehungen bestehen, können Sie kann insbesondere erforderlich sein: jeweils aktuell unseren Datenschutzhinweisen unter www.continentale.de/datenschutz entnehmen. – zur Identifizierung und kundenfreundlichen Ansprache, – zur Gewährleistung der IT-Sicherheit und des IT-Betriebes, – zur Aktualisierung von Adressdaten unserer Kunden und In- teressenten, – zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte 28 [Seite 29] 4.3 Weitere Empfänger 4.8 Adressaktualisierung Darüber hinaus können wir Ihre personenbezogenen Daten Zur Aktualisierung unserer Adressbestände erhalten wir an weitere Empfänger übermitteln, wie etwa an Behörden zur Adressdaten auftragsbezogen von der Deutsche Post ­ Erfüllung gesetzlicher Mitteilungspflichten (z. B. Sozialversi- Adr­ess GmbH & Co. KG, Am Anger 33, 33332 Gütersloh. Er- cherungsträger, Implantateregister Deutschland (IRG), Ver- halten wir dabei zu Ihrer Person eine neue Anschrift, ändern trauensstelle der ITSG, Finanzbehörden, Bundesanstalt für wir Ihre Adressdaten bei uns entsprechend. Eine gesonderte Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) oder Strafverfolgungs- Information zu derartigen Adressänderungen erfolgt nicht. behörden). 4.9 Bonitätsauskunft zur Wahrung berechtigter Interessen 4.4 Vermittler Soweit es zur Wahrung unserer berechtigten wirtschaftlichen Soweit Sie hinsichtlich Ihres Versicherungsvertrags von ­einem Interessen z. B. im Zusammenhang mit offenen Beitragsforde- Vermittler betreut werden, verarbeitet Ihr Vermittler die zum rungen oder zur Aufklärung von betrügerischen Handlungen Abschluss und zur Durchführung des Vertrags benötigten gegen unser Unternehmen notwendig ist, fragen wir bei Boni- ­Antrags-, Vertrags- und – soweit erforderlich – Schaden-/Leis- tätsdienstleistern Informationen zur Beurteilung Ihres allgemei- tungsfalldaten. Auch übermittelt unser Unternehmen ­ solche nen Zahlungsverhaltens ab. Rechtsgrundlagen dieser Über- Daten an die Sie betreuenden Vermittler, soweit diese die mittlungen sind Artikel 6 Abs. 1 lit. b) und Artikel 6 Abs. 1 lit. f) Informationen zu Ihrer Betreuung und Beratung in Ihren Ver- der DS-GVO. Übermittlungen auf der Grundlage dieser Be- sicherungs- und Finanzdienstleistungsangelegenheiten benö- stimmungen dürfen nur erfolgen, soweit dies zur Wahrneh- tigen. mung berechtigter Interessen unseres Unternehmens oder Dritter erforderlich ist und nicht die Interessen der Grundrechte 4.5 Datenaustausch mit Versicherern und Grundfreiheiten der betroffenen Personen, die den Schutz Um Ihre Angaben bei Abschluss des Versicherungsvertrages personenbezogener Daten erfordern, überwiegen. (z. B. zur Angabe von vorvertraglichen Versicherungsver- läufen) bzw. Ihre Angaben bei Eintritt des Versicherungsfalls 5. Automatisierte Einzelfallentscheidungen überprüfen und bei Bedarf ergänzen zu können, kann im dafür Auf Basis Ihrer Angaben zum Risiko, zu denen wir Sie bei An- erforderlichen Umfang ein Austausch von personenbezoge- tragstellung befragen, entscheiden wir ggf. über das Zustande- nen Daten mit den von Ihnen im Antrag benannten Versiche- kommen oder die Kündigung des Vertrages, mögliche Risiko- rern erfolgen. ausschlüsse oder über die Höhe der von Ihnen zu zahlenden Versicherungsprämie. 4.6 Rückversicherer Die vollautomatisierten Entscheidungen beruhen auf von uns Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir vorher festgelegten Regeln und Gewichtung der Informati- Rückversicherer einschalten, die das Risiko ganz oder teilwei- onen. Die Regeln richten sich unter anderem nach unseren se übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückver- Annahmegrundsätzen, gesetzlichen und vertraglichen Rege- sicherer weiterer Rückversicherer, denen Sie ebenfalls Ihre lungen sowie den vereinbarten Tarifen. Des Weiteren kommen Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherer ein eigenes versicherungsmathematische Kriterien und Kalkulationen je Bild über das Risiko oder den Leistungsfall machen können, nach Entscheidung zur Anwendung. ist es möglich, dass wir ihnen Ihren Versicherungs- oder Leis- tungsantrag vorlegen. Dies ist insbesondere dann der Fall, Wenn beispielsweise im Zusammenhang mit dem Abschluss wenn es sich um ein schwer einzustufendes Risiko handelt. eines Versicherungsvertrages eine Bonitätsprüfung erfolgt, Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherer uns entscheidet unser System in bestimmten Fällen aufgrund der aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- und erhaltenen Informationen vollautomatisiert über das Zustan- Leistungsprüfung unterstützen. Wir übermitteln Ihre Daten an dekommen des Vertrages, mögliche Risikoausschlüsse oder den Rückversicherer nur, soweit dies für die Erfüllung unse- über Modalitäten zu der von Ihnen zu zahlenden Versiche- res Versicherungsvertrages mit Ihnen erforderlich ist bzw. im rungsprämie. Wir nutzen die automatisierte Entscheidung im zur Wahrung unserer berechtigten Interessen notwendigen Zusammenhang mit der Bonitätsprüfung, um uns und die Ver- Umfanges. Zu den genannten Zwecken werden möglichst sichertengemeinschaft vor möglichen Zahlungsausfällen und anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten verwendet. Ihre deren Folgen zu schützen. personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherern Aufgrund Ihrer Angaben zum Versicherungsfall und der zu nur zu den vorgenannten sowie mit diesen kompatiblen Zwe- ­Ihrem Vertrag gespeicherten Daten (z. B. zum Versicherungs­ cken (z. B. Statistik, wissenschaftliche Forschung) verwendet. umfang, Selbstbehaltsvereinbarungen, Prämienzahlung) sowie Über die Übermittlung besonderer Kategorien personenbezo- ggf. von Dritten hierzu erhaltene Informationen, ­entscheiden gener Daten (z. B. Gesundheitsdaten) werden Sie durch uns wir unter Umständen vollautomatisiert über ­unsere Leistungs- unterrichtet. pflicht sowie die Höhe der Leistung, Bonifikationen und Zu- satzdienstleistungen. Die vollautomatisierten Entscheidungen 4.7 Datenübermittlung an Auskunfteien beruhen auf den zuvor beschriebenen Regeln. Wir übermitteln die im Rahmen der Begründung dieses Ver- Soweit wir eine vollautomatisierte Einzelfallentscheidung in tragsverhältnisses erhobenen, personenbezogene Daten zur den zuvor beschriebenen Fällen ohne menschliche Einfluss- Einschätzung des Zahlungsausfallrisikos an die SCHUFA nahme abschließend durchgeführt haben, werden Sie mit Holding AG, Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden und an die unserer Mitteilung der Entscheidung darauf hingewiesen. Sie infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Ba- haben das Recht, zum Beispiel über unsere Service-Hotline, den-Baden. weitere Informationen sowie eine Erklärung zu dieser Ent- Rechtsgrundlagen dieser Übermittlungen sind Artikel 6 Abs. 1 scheidung zu erhalten und sie durch einen Mitarbeiter von uns lit. b) und Artikel 6 Abs. 1 lit. f) der Datenschutz-Grundverord- überprüfen zu lassen. Dieses Recht besteht nicht, wenn Ihrem nung (DS-GVO). Übermittlungen auf der Grundlage von Artikel 6 Begehren vollumfänglich stattgegeben wurde. Vollautomati- Abs. 1 lit. f) DS-GVO dürfen nur erfolgen, soweit dies zur Wah- sierte Einzelfallentscheidungen, die ein Mitarbeiter von uns für rung unserer berechtigten Interessen erforderlich ist und nicht seine abschließende Entscheidung nur zu einem untergeord- die Interessen oder Grundrechte und Grundfreiheiten der be- neten Teil berücksichtigt hat, sind ebenfalls nicht betroffen. troffenen Person, die den Schutz personenbezogener Daten erfordern, überwiegen. Nähere Informationen zur Tätigkeit der 6. Datenübermittlung in ein Drittland oben genannten Auskunfteien können Sie den Informations- Zur Prüfung und Erfüllung unserer vertraglichen Verpflichtung blättern der SCHUFA unter www.schufa.de/datenschutz und im Versicherungsfall kann es erforderlich sein, im Einzelfall der infoscore Consumer Data GmbH unter https://finance.ar- Ihre personenbezogenen Daten an Dienstleister weiterzuge- vato.com/de/verbraucher/selbstauskunft.html entnehmen. ben. Bei einem Versicherungsfall außerhalb des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) kann es zu diesem Zweck erforder- 29 [Seite 30] lich sein, dass wir oder unsere Dienstleister in Ihrem Interesse 8.2 Widerspruchsrecht Ihre Daten an Dienstleister außerhalb des Europäischen Wirt- Sie haben uns gegenüber jederzeit das Recht, einer Ver- schaftsraums (EWR) geben müssen. Wir und unsere Dienst- arbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu Zwecken leister übermitteln Ihre Daten planmäßig nur, wenn diesem der ­Direktwerbung jederzeit formlos zu widersprechen Drittland durch die EU-Kommission ein angemessenes Daten- (Art. 21 Abs. 2 DS-GVO). schutzniveau bestätigt wurde oder andere angemessene Da- tenschutzgarantien (z. B. verbindliche unternehmensinterne Verarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung berechtigter In- Datenschutzvorschriften oder EU-Standardvertragsklauseln teressen, können Sie uns gegenüber dieser Verarbeitung mit weiteren Garantieerklärungen) vorhanden sind, oder die widersprechen, wenn sich aus Ihrer besonderen Situation Übermittlung auf einer Einwilligung von Ihnen beruht. Gründe ergeben, die gegen die Datenverarbeitung spre- chen (Art. 21 Abs. 1 DS-GVO). 7. Dauer der Speicherung Ihrer Daten Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten nach Beendigung 8.3 Beschwerderecht des Versicherungsverhältnisses, sobald sie für die oben ge- Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Beschwerde an un- nannten Zwecke nicht mehr erforderlich sind. Dabei kann es seren Datenschutzbeauftragten oder an die für uns zuständige vorkommen, dass personenbezogene Daten für die Zeit auf- Datenschutzaufsichtsbehörde zu wenden: bewahrt werden, in der Ansprüche gegen unser Unternehmen Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationssicherheit geltend gemacht werden können (gesetzliche Verjährungsfrist Nordrhein-Westfalen Telefon: 0211 / 38424-0 von drei oder bis zu dreißig Jahren). Darüber hinaus speichern Postfach 20 04 44 Telefax: 0211 / 38424-10 wir Ihre personenbezogenen Daten, soweit wir dazu gesetzlich 40102 Düsseldorf E-Mail: poststelle@ldi.nrw.de verpflichtet sind. Entsprechende Nachweis- und Aufbewah- rungspflichten ergeben sich unter anderem aus dem Handels- 9. Aktualisierung der Datenschutzhinweise gesetzbuch, der Abgabenordnung und dem Geldwäschege- Diese Datenschutzhinweise können aufgrund von Ände- setz. Die Speicherfristen betragen danach bis zu zehn Jahren. rungen, z. B. der gesetzlichen Bestimmungen, zu einem 8. Betroffenenrechte späteren Zeitpunkt angepasst werden. Eine jeweils aktuel- le Fassung dieser Hinweise inkl. der Liste der Unternehmen 8.1 Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Ein- des ­ Continentale Versicherungsverbundes auf Gegensei- schränkung oder Herausgabe tigkeit, die untereinander auch als Auftragnehmer und Ko- Sie können uns gegenüber Auskunft über die zu Ihrer Person operationspartner tätig werden und eine zentrale Datenver- gespeicherten Daten verlangen. Darüber hinaus können Sie arbeitung vornehmen sowie die Liste der Dienstleister der unter bestimmten Voraussetzungen die Berichtigung oder die Continentale Krankenversicherung a.G. erhalten Sie unter Löschung Ihrer Daten verlangen. Ihnen kann weiterhin ein www.continentale.de/datenschutz. Recht auf Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten sowie ein Recht auf Herausgabe der von Ihnen bereitgestellten Da- ten in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesbaren Format zustehen. 30 [Seite 31] 10. Anhang 10.1 Unternehmen des Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit, die untereinander auch als Auftragnehmer und ­Kooperationspartner tätig werden und eine zentrale Datenverarbeitung vornehmen Continentale Krankenversicherung a.G. Rechenzentrum, Rechnungswesen, Inkasso, Exkasso, Forderungseinzug, Recht, Kommunikation,­ Beschwerdebearbeitung, Qualitätsmanagement, Statistiken, Medizinischer Beratungsdienst, Revision, Compliance, Betriebsorganisation, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Empfang/Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnung von Eingangspost, Antrags-, Vertrags- und Schaden-/ Leistungsbearbeitung, Betrugsmanagement, Aktenentsorgung, Druck- und Versanddienstleistungen, zentrale Datenverarbeitung Continentale Sachversicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), zentrale Datenverarbeitung Continentale Lebensversicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, Sanktions-Compliance, verbundüber­ greifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), Darlehensverwaltung, zentrale Datenverarbeitung EUROPA Versicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), zentrale Datenverarbeitung EUROPA Lebensversicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), zentrale Datenverarbeitung Mannheimer Versicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), zentrale Datenverarbeitung 10.2 Liste der Dienstleister der Continentale Krankenversicherung a.G. Für jede Datenverarbeitung, Datenerhebung und Datenübermittlung wird im Einzelfall geprüft, ob und wenn ja, welcher Dienstleister/Auftragnehmer beauftragt wird. Eine automatische Datenübermittlung an jeden der in den Listen genannten Dienstleister erfolgt nicht. Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags Einzelne Stellen als Auftragnehmer und Übertragene Aufgaben, Funktionen Kooperationspartner Continentale Business Services GmbH Rechnungswesen in Österreich (nur bei Versicherungsverträgen mit Versicherungsnehmern mit Hauptwohnsitz / Geschäftssitz in Österreich) Deutsche Post Adress GmbH & Co. KG Adressaktualisierung Dortmunder Allfinanz Versicherungs­- Vertrieb und Vermittlung von Versicherungen und anderen Finanzdienstleistungen vermittlungs-GmbH MD Medicus Gesellschaft für medizinische Telefonservice im Gesundheitsservice und Demand-Management Serviceleistungen mbH PAV Card GmbH Erstellung von Versicherten-Karten; Beschaffung der Kranken- und Rentenversicherungsnummer Poolrevision des PKV-Verbandes Überprüfung zur Regelungseinhaltung sowie Erstellung von Vertrags- und Leistungsstatistiken zur Pflegepflichtversicherung, zum Standard- und zum Basistarif Kategorien von Dienstleistern, bei denen die Verarbeitung personenbezogener Daten nicht Hauptgegenstand des Auftrags ist und ­Auftragnehmer, die nur gelegentlich tätig werden Kategorien von Auftragnehmern und Übertragene Aufgaben, Funktionen Kooperationspartnern Adressermittler Adressprüfung Akten- und Datenvernichter Vernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Papier und elektronischen Datenträgern Assisteure Telefonservice, Durchführung und Vermittlung von Assistance-Leistungen Auskunfteien und Bonitätsdienstleister Wirtschaftsauskünfte, Identitäts- und Bonitätsprüfungen (SCHUFA, infoscore Consumer Data GmbH und andere) Cloud-Dienstleister Hosten von Servern / Web-Diensten Gutachter, Sachverständige und Ärzte Belegprüfung; Erstellung von Gutachten; Beratungsdienst­leistungen Inkassounternehmen, Rechtsanwaltskanzleien Forderungseinzug, Prozessführung IT-Dienstleister Sicherheitssysteme inkl. Wartungs- und Servicearbeiten IT-Druckdienstleister Druck- und Versanddienstleistungen Kreditinstitute Einzug der Versicherungsprämien, Leistungs- und Schadenauszahlungen Marktforschungsunternehmen Marktforschung Rehabilitationsdienste Hilfs- und Pflegeleistungen Rückversicherer Risikoprüfung; Leistungsprüfung Sanitätshäuser Hilfsmittelversorgung Übersetzer Übersetzung Vermittler Angebotserstellung, Antrags- und Risikoprüfung, Postservice inklusive Scannen und Zuordnung von Eingangspost; Bestandsverwaltung Stand: 01/2025 31 [Seite 32] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflege­ versicherung, die Versicherungsaufsicht und den Rechtsweg Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombuds- Hinweis auf die Versicherungsaufsicht mann Private Kranken- und Pflegeversicherung Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Ver- Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versiche- sicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenhei- rers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem ten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt ha- die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. ben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Pflegeversicherung wenden. Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Postfach 06 02 22 Sektor Versicherungsaufsicht 10052 Berlin Graurheindorfer Straße 108 Internet: www.pkv-ombudsmann.de 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeiten- Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne de Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis auf den Rechtsweg Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Websei- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucher- te) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde schlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/ steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- rung weitergeleitet. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- sicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. 32 [Seite 33] 33 [Seite 34] 34 [Seite 35] 35 [Seite 36] 7e.2782/01.25 36