Wann zahlt die Unfallversicherung nicht?

Was eine Kürzung kostet, was Gegenwehr kostet und was ein Tarif mit besseren Fristen und höherer Mitwirkungsschwelle kostet.

Versichert ist ein Unfall, und den definiert das Gesetz eng: ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis, das unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung verursacht (§ 178 Absatz 2 VVG). Fehlt eines der vier Merkmale, gibt es kein Geld, auch wenn der Schaden schwer ist und sich für Sie wie ein Unfall anfühlt.

Daran scheitern die meisten abgelehnten Fälle, nicht an einer exotischen Klausel. Ein Bandscheibenvorfall beim Heben einer Kiste hat keine Einwirkung von außen, ein Herzinfarkt beim Sport auch nicht, und eine über Jahre entstandene Abnutzung ist nicht plötzlich. Wer beim Sprung vom Boot auf den Steg stolpert und stürzt, hat dagegen alle vier Merkmale beisammen.

Wenn Sie sich beim Aufstehen, Drehen oder Sprinten selbst verletzen, wirkt nichts von außen. Nach dem strengen Unfallbegriff wäre das kein Unfall. Deshalb enthält fast jeder gute Tarif einen erweiterten Unfallbegriff: Als Unfall gilt dann auch, wenn Sie durch eine erhöhte Kraftanstrengung ein Gelenk an Gliedmaßen oder der Wirbelsäule verrenken oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln zerren oder reißen. Erhöht ist eine Kraftanstrengung, die über die normalen Handlungen des täglichen Lebens hinausgeht.

Die Grenze steht im Bedingungswerk und wird gern überlesen: Meniskus und Bandscheiben sind weder Muskeln noch Sehnen, Bänder oder Kapseln. Ein Meniskusriss durch Eigenbewegung ist deshalb auch beim erweiterten Unfallbegriff nicht gedeckt, wenn der Tarif ihn nicht ausdrücklich dazunimmt. Eine gerissene Achillessehne beim Sprint dagegen schon.

Drei Fristen entscheiden über die Invaliditätsleistung. Nach den Musterbedingungen muss die Invalidität innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall eingetreten und ärztlich schriftlich festgestellt sein, und Sie müssen sie innerhalb von 15 Monaten beim Versicherer geltend machen. Ältere Bedingungswerke nennen ein Jahr für den Eintritt und 15 Monate für Feststellung und Anmeldung. Verbesserte Tarife verlängern auf 18, 24 oder sogar 36 Monate, und genau darauf lohnt der Blick vor dem Abschluss.

Das ist keine höfliche Anzeigefrist, sondern eine Voraussetzung des Anspruchs. Wer sie versäumt, verliert die Leistung; entschuldbar ist das nur in besonderen Ausnahmefällen, etwa nach einer schweren Kopfverletzung. Praktischer Rat: melden Sie früh schriftlich, dass Sie von einer Invalidität ausgehen, auch wenn die Behandlung noch läuft. Verschlechtert sich der Zustand später, können Sie und der Versicherer den Invaliditätsgrad bis drei Jahre nach dem Unfall neu bemessen lassen, bei Kindern länger.

Gezahlt wird nur für Unfallfolgen, nicht für Krankheiten und Gebrechen. Wirkt eine Vorerkrankung an der Schädigung oder ihren Folgen mit, sinkt der Invaliditätsgrad um diesen Anteil (§ 182 VVG). Das Rechenbeispiel der Musterbedingungen ist klar: Invaliditätsgrad 10 Prozent nach einer Beinverletzung, eine Rheumaerkrankung hat zu 50 Prozent mitgewirkt, also bleiben 5 Prozent. Liegt der Anteil unter 25 Prozent, wird nicht gekürzt.

Das trifft in der Praxis fast jeden über 45 mit Schulter, Knie oder Rücken, denn Arthrose findet ein Gutachter fast immer. Zwei Dinge helfen. Erstens der Vertrag: gute Tarife rechnen erst ab 50 Prozent an, sehr gute verzichten ganz auf die Anrechnung. Zweitens die Beweislast: der Versicherer muss die Vorerkrankung, ihren konkreten Anteil und das Überschreiten der Schwelle belegen. Ein MRT-Befund mit einer pauschalen Quote ist kein Beleg, und eine bloße Annahme erst recht nicht.

Ausgeschlossene Unfälle sind: Unfälle, die Sie vorsätzlich herbeiführen (§ 183 VVG), Unfälle durch Bewusstseinsstörungen sowie durch Schlaganfälle und Krampfanfälle, Unfälle bei einer vorsätzlichen Straftat, Kriegs- und Bürgerkriegsereignisse (Ausnahme: Sie werden im Ausland überraschend davon betroffen, dann endet der Schutz am Ende des siebten Tages), Unfälle als Führer eines Luftfahrzeugs oder Luftsportgeräts, die Teilnahme an Rennen mit Motorfahrzeugen und Unfälle durch Kernenergie. Eine Bewusstseinsstörung kann von Krankheit, Medikamenten, Alkohol oder Drogen kommen. Eine feste Promillegrenze steht in den Musterbedingungen nicht; entscheidend ist, ob Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit der konkreten Gefahrenlage nicht mehr gewachsen waren. Bei Autofahrern nehmen Gerichte das ab etwa 1,1 Promille an, bei Radfahrern später, und manche Tarife nennen eigene, höhere Grenzen.

Dazu kommen ausgeschlossene Gesundheitsschäden, unabhängig davon, wie der Unfall aussah: Schäden an Bandscheiben und Blutungen aus inneren Organen (Ausnahme: der Unfall hat sie zu mehr als 50 Prozent verursacht), Schäden durch Strahlen, Schäden durch Heilmaßnahmen und Eingriffe (Ausnahme: der Eingriff war unfallbedingt), Infektionen (Ausnahmen: Tollwut, Wundstarrkrampf, FSME nach Zeckenstich und Erreger, die durch größere Wunden kamen), Vergiftungen durch Schlucken, krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen sowie Bauch- und Unterleibsbrüche. Der letzte Punkt überrascht viele: eine posttraumatische Belastungsstörung nach einem Unfall ist ausgeschlossen, eine organische Hirnschädigung nicht.

Die Tabelle zeigt die Fälle, die in der Praxis am häufigsten zu Streit führen. Sie gilt für die Musterbedingungen; Ihr Vertrag kann günstiger sein, wenn er einen erweiterten Unfallbegriff, längere Fristen und eine hohe Mitwirkungsschwelle hat.

Wichtig ist die mittlere Spalte im Zusammenhang mit der rechten: Eine Ablehnung ist kein Urteil, sondern die Auffassung eines Hauses zu einem Sachverhalt. Genau deshalb lohnt in den Fällen mit Kürzung fast immer eine zweite ärztliche Meinung.

Fordern Sie zuerst die vollständige Begründung und das Gutachten an, auf das der Versicherer sich stützt. Dann prüfen Sie, worauf die Ablehnung wirklich beruht: eine Frist, ein Ausschluss oder ein Mitwirkungsanteil. Jede der drei Begründungen greift man anders an. Gegen eine Bewertung hilft eine ärztliche Neubewertung, gegen einen zu hoch angesetzten Mitwirkungsanteil ein Gegengutachten, und wenn sich der Zustand verschlechtert hat, verlangen Sie die Neubemessung des Invaliditätsgrads innerhalb von drei Jahren nach dem Unfall.

Bleibt es beim Nein, ist die Beschwerde beim Versicherungsombudsmann kostenlos: bis 10.000 Euro Beschwerdewert bindet seine Entscheidung den Versicherer, bis 100.000 Euro gibt er eine Empfehlung, und Sie können danach trotzdem klagen. Der Anspruch verjährt in drei Jahren, gerechnet ab dem Ende des Jahres, in dem er entstanden und fällig geworden ist. Eine kurze Klagefrist nach der Ablehnung gibt es seit 2008 nicht mehr. Als Ihr Assekuradeur ordnen wir die Begründung ein und schreiben die Beschwerde mit; ein Gutachten zahlt, wer es bestellt.