Mecklenburgische Reisekrankenversicherung: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Inhaltsverzeichnis 1. Wer kann sich versichern? Seite 3 2. Was umfasst der Versicherungsschutz? Seite 3 3. Für welche Auslandsreisen gilt der Versicherungsschutz? Seite 3 4. Wo gilt der Versicherungsschutz? Seite 3 5. Wie wird der Versicherungsvertrag abgeschlossen? Seite 3 6. Wie lange dauert der Versicherungsvertrag? Seite 3 7. Wann beginnt der Versicherungsschutz? Seite 3 8. Wann endet der Versicherungsschutz? Seite 3 9. Was kostet der Versicherungsschutz? Seite 9 10. Was gilt für die Beitragszahlung? Seite 9 11. Was ist ein Versicherungsfall? Seite 4 12. Für welche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden leisten wir? Seite 4 13. Welche Leistungen erbringen wir im Versicherungsfall? Seite 4 13.1 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person ambulant behandelt werden muss? Seite 4 13.2 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person stationär behandelt werden muss? Seite 4 13.3 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person zahnärztlich behandelt werden muss? Seite 4 13.4 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person zurücktransportiert werden muss? Seite 4 13.5 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person im Ausland stirbt? Seite 4 13.6 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person gesucht, gerettet oder geborgen werden muss? Seite 4 13.7 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person schwanger ist? Seite 4 13.8 Welche Assistance-Leistungen erbringen wir im Versicherungsfall? Seite 4 14. Wann erhalten Sie keine Leistungen? Seite 5 15. Was können Sie tun, wenn ein Versicherungsfall eintritt? Seite 5 16. Was müssen die Belege enthalten? Seite 5 17. Was ist bei Belegen in fremden Sprachen zu beachten? Seite 5 18. Was müssen Sie außerdem nach Eintritt des Versicherungsfalles beachten? Seite 5 19. Was passiert mit Belegen in ausländischer Währung? Seite 5 20. Was gilt für Kosten von Überweisungen? Seite 5 21. Was ist zu beachten, wenn Sie Ansprüche gegenüber Dritten haben? Seite 5 22. Wann können Sie gegen unsere Forderungen aufrechnen? Seite 5 23. Wie muss eine Erklärung aussehen, die Sie an uns richten? Seite 6 24. Wo sind gerichtliche Klagen einzureichen und welche Fristen gelten? Seite 6 25. Wann können wir die Bedingungen und die Beiträge dieser Versicherung ändern? Seite 6 Anhang: Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz Seite 6 2 [Seite 2] Mecklenburgische Versicherungsbedingungen für die Auslandsreise-Krankenversicherung (AR) 1. Wer kann sich versichern? Vertrag gilt ebenfalls als abgeschlossen, wenn die Einlösung der Lastschrift aus Gründen verhindert wird, die Sie nicht zu vertreten haben. Der Antrag und das Versichern können sich Personen, SEPA-Lastschriftmandat müssen uns vor der Ausreise der versicherten Person aus – deren ständiger Wohnsitz in Deutschland liegt, Deutschland ordnungsgemäß ausgefüllt in Textform zugehen. – die in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung bzw. in einer privaten Krankheitskostenvollversicherung versichert sind oder über eine gleichartige 6. Wie lange dauert der Versicherungsvertrag? Absicherung verfügen. Die Vertragsdauer beträgt ein Jahr (Versicherungsjahr). Das Versicherungsjahr Wir können Nachweise darüber verlangen, dass die Versicherungsfähigkeit besteht. beginnt mit dem als Versicherungsbeginn vereinbarten Datum. Als Versicherungs­ Sind die Voraussetzungen nicht gegeben, kommt ein Versicherungsvertrag trotz beginn kann nur der Erste eines Monats vereinbart werden. Der Versicherungsvertrag Beitragszahlung nicht zustande. verlängert sich jeweils um ein weiteres Jahr. Es sei denn, Sie oder wir kündigen zum Ende eines Versicherungsjahres mit einer Frist von einem Monat in Textform. Für den Einzeltarif (Tarif AR-E) gilt: Versicherungsschutz erhalten die im Antrag namentlich genannten Personen. Der Versicherungsvertrag endet mit dem Tod bzw. dem Wegzug des Versicherungs­ nehmers aus Deutschland zum Ende des Versicherungsjahres. Es erfolgt keine Für den Familientarif (Tarif AR-F) gilt: Versicherungsschutz erhalten anteilige Beitragsrückzahlung. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, – Sie als Versicherungsnehmer und versicherte Person sowie den Versicherungsvertrag unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers – Ihre versicherten Familienangehörigen, die mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb von zwei Monaten nach dem Tod bzw. dem leben und im Antrag namentlich genannt sind. Im Familientarif können bis zu Wegzug des Versicherungsnehmers abzugeben. sieben Personen versichert werden. 7. Wann beginnt der Versicherungsschutz? Familienangehörige im vertraglichen Sinne sind: – Ehegatten Der Versicherungsschutz beginnt – Lebenspartner nach Lebenspartnerschaftsgesetz – mit dem Versicherungsbeginn (siehe Nr. 6), – eheähnliche Lebensgemeinschaft – jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (siehe Nr. 5) und – unverheiratete Kinder bis einschließlich 24 Jahre. – nicht vor Beginn eines Auslandsaufenthaltes (Grenzüberschreitung aus Deutsch- land). Insgesamt können maximal zwei Personen über 24 Jahren versichert werden. 8. Wann endet der Versicherungsschutz? Als Kinder gelten: – leibliche Kinder, Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – jeweils – Adoptivkinder, – mit Beendigung eines Auslandsaufenthaltes, – Stiefkinder, – spätestens jedoch nach Ablauf der achten Woche des Auslandsaufenthaltes – Pflegekinder und oder – Kinder, für die Sie das Sorgerecht haben. – mit Beendigung des Versicherungsvertrages. Das Versicherungsverhältnis eines mitversicherten Kindes wird ab dem Versiche- Kann die versicherte Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen nicht bis zur Been- rungsjahr, in dem das Kind das Alter 25 erreicht, als Einzeltarif fortgesetzt. Dazu digung des Versicherungsschutzes nach Satz 1 zurückreisen, verlängert sich die erhalten Sie keine gesonderte Mitteilung. Leistungspflicht für den bereits eingetretenen Versicherungsfall so lange, bis sie wieder reise- oder transportfähig ist. Wir können Nachweise darüber verlangen, dass die erforderlichen Eigenschaften vorliegen. Wer die genannten Voraussetzungen nicht erfüllt, hat keinen Versiche­ Eine Person ist nicht reisefähig, wenn sie so krank oder verletzt ist, dass sie nicht rungsschutz, auch wenn Beiträge gezahlt wurden. mit eigenen oder öffentlichen Verkehrsmitteln reisen kann. Sie kann aber z. B. in einem intensivmedizinisch ausgestatteten Krankentransportmittel befördert werden. 2. Was umfasst der Versicherungsschutz? Eine Person ist nicht transportfähig, wenn sie so krank oder verletzt ist, dass sie Wir bieten Versicherungsschutz bei Auslandsreisen für Krankheiten, Unfälle und selbst in einem intensivmedizinisch ausgestatteten Krankentransportmittel nicht andere in diesen Mecklenburgischen Versicherungsbedingungen genannte Ereig­ transportiert werden darf. nisse. Im Versicherungsfall ersetzen wir: – Aufwendungen für Heilbehandlungen im Ausland und 9. Was kostet der Versicherungsschutz? – erbringen sonst vereinbarte Leistungen (z. B. Rücktransport, siehe Nr. 13.4). Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag. Das Alter der versicherten Person berechnet Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus sich als Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem laufenden Kalenderjahr. – dem Versicherungsschein (als Versicherungsschein gilt der Antrag), – späteren schriftlichen Vereinbarungen, Einzeltarif: Der Beitrag richtet sich nach dem Alter der versicherten Person und – diesen Versicherungsbedingungen sowie beträgt je nach Altersgruppe pro Versicherungsjahr: – den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. Die Kommunikation mit Altersgruppe: Jahresbeitrag: dem Versicherer erfolgt in deutscher Sprache. 0 – 64 Jahre 16 € 65 – 74 Jahre 48 € 3. Für welche Auslandsreisen gilt der Versicherungsschutz? 75 Jahre und älter 96 € Der Versicherungsschutz gilt für die ersten acht Wochen einer jeden Auslandsreise, Ab dem Versicherungsjahr, in dem eine versicherte Person das Alter 65 bzw. 75 die von der versicherten Person innerhalb eines Versicherungsjahres unternommen erreicht, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu zahlen. Dazu erhalten wird (siehe Nr. 8). Sie keine gesonderte Mitteilung. 4. Wo gilt der Versicherungsschutz? Familientarif: Der Beitrag richtet sich nach dem Alter der ältesten versicherten Person und beträgt pro Versicherungsjahr: Versicherungsschutz besteht weltweit für Versicherungsfälle, die während einer versicherten Reise im Ausland eintreten. Als Ausland gelten die Länder, in denen Altersgruppe: Jahresbeitrag: die versicherte Person keinen ständigen Wohnsitz hat und keiner ständigen oder 0 – 64 Jahre     40 € regelmäßigen Berufsausübung nachgeht. Deutschland gilt nicht als Ausland. 65 – 74 Jahre 110 € 75 Jahre und älter 190 € 5. Wie wird der Versicherungsvertrag abgeschlossen? Ab dem Versicherungsjahr, in dem die älteste versicherte Person das Alter 65 bzw. Der Abschluss des Versicherungsvertrages erfolgt mit dem Einzug des Beitrages 75 erreicht, ist der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu zahlen. Dazu erhalten im SEPA-Lastschriftverfahren (siehe Nr. 10 b). Der Einzug gilt als erfolgt, wenn das Sie keine gesonderte Mitteilung. SEPA-Lastschriftmandat vorliegt und die Lastschrift eingelöst werden kann. Der 3 [Seite 3] Ab dem Versicherungsjahr, in dem für eine versicherte Person der Versicherungs­ Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung ist von der versicherten schutz in der Familienversicherung aufgrund Erreichens des Alters 25 entfällt, ist der Person das nächsterreichbare, im Aufenthaltsland allgemein anerkannte Kranken- Beitrag des Einzeltarifs zu zahlen. Dazu erhalten Sie keine gesonderte Mitteilung. haus aufzusuchen, das 10. Was gilt für die Beitragszahlung? – unter ständiger ärztlicher Leitung steht, – über ausreichende diagnostische sowie therapeutische Möglichkeiten verfügt a) Der Beitrag wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines und jeden Versicherungsjahres fällig. – Krankengeschichten führt. b) Die Beitragszahlung erfolgt im Wege des SEPA-Lastschriftverfahrens. c) Kann der Erstbeitrag oder ein Folgebeitrag nicht eingezogen werden, führt dies Wir bieten Ihnen einen 24-Stunden-Notruf-Service unter 0049-511-5351-888, unter den Voraussetzungen der §§ 37 Abs. 1 und 38 Versicherungsver trags­ den Sie vor oder bei Aufnahme in das Krankenhaus einschalten können (weitere gesetz (VVG) zum Verlust des Versicherungsschutzes. Informationen erhalten Sie unter Nr. 13.8 und Nr. 15). 11. Was ist ein Versicherungsfall? 13.3 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person zahnärztlich behandelt werden muss? Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Als Versicherungsfall gilt auch die me- Wir übernehmen 100 % der Aufwendungen für: dizinisch notwendige Heilbehandlung wegen der Verschlechterung einer bestehen- – schmerzstillende Behandlung im Mund- und Zahnbereich, einschließlich Zahn­ den Erkrankung. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, füllungen in einfacher Ausführung, wenn nach medizinischem Befund keine Behandlung mehr notwendig ist. Muss die – provisorische Zahnkronen und provisorischen, herausnehmbaren Zahnersatz Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit sowie der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht ein neuer – Reparaturen an vorhandenem Zahnersatz, die jeweils dazu dienen, die Kau­ Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gilt auch der Tod einer versicherten Person. fähigkeit der versicherten Person wiederherzustellen. 12. Für welche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden leisten wir? Der versicherten Person steht die Wahl unter den im Aufenthaltsland zur Heilbe- handlung zugelassenen Ärzten oder Zahnärzten frei. Muss die versicherte Person untersucht und behandelt werden, leisten wir für Me- thoden, die von der Schulmedizin ganz oder überwiegend anerkannt sind. Dies gilt 13.4 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person zurücktransportiert auch für Arzneimittel. Der Begriff Schulmedizin bezeichnet die allgemein anerkannte werden muss? Heilkunde. Diese wird an Universitäten und medizinischen Hochschulen nach wis- senschaftlichen Grundsätzen gelehrt und entwickelt. Wir organisieren den medizinisch sinnvollen und vertretbaren Rücktransport der versicherten Person Darüber hinaus leisten wir für Methoden und Arzneimittel, – an den ständigen, vor Beginn der Auslandsreise vorhandenen Wohnsitz in – die sich in der Praxis als ebenso erfolgreich bewährt haben, z. B. Akupunktur und Deutschland oder weitere alternative Heilmethoden im Sinne des Hufelandleistungsverzeichnisses, – in das vom Wohnort aus nächsterreichbare und aus medizinischer Sicht ge­ oder eignete Krankenhaus, einschließlich der Aufwendungen für die medizinisch – die man anwendet, weil keine Methoden oder Arzneimittel der Schulmedizin notwendige Begleitung durch eine andere Person. zur Verfügung stehen. Bei der Begleitperson muss es sich um eine Person handeln, Wir können unsere Leistungen dann auf den Betrag herabsetzen, der angefallen – für die zum Zeitpunkt des Rücktransports bei uns ebenfalls Versicherungsschutz wäre, wenn man vorhandene Methoden und Arzneimittel der Schulmedizin ange- für Rücktransport besteht oder wendet hätte. – die durch uns zur Begleitung beauftragt wurde. 13. Welche Leistungen erbringen wir im Versicherungsfall? Wir organisieren den Rücktransport auch, –  wenn die voraussichtlichen Kosten der Heilbehandlung im Ausland die Kosten 13.1 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person ambulant behandelt des Rücktransports übersteigen würden oder werden muss? –  wenn nach der Prognose des behandelnden Arztes die Dauer der Kranken­ hausbehandlung im Aufenthaltsland voraussichtlich 14 Tage übersteigen Wir übernehmen 100 % der Aufwendungen für: würde. a) ärztliche Leistungen, b) Arznei- und Verbandmittel, Für den Rücktransport bieten wir einen 24-Stunden-Notruf-Service unter 0049- c) Hilfsmittel, die 511-5351-888 an. – erstmals aufgrund eines während des Auslandsaufenthaltes eingetretenen Unfalles erforderlich werden und Wird der Rücktransport nicht durch uns organisiert, ist die Leistung auf die Kosten – die der Behandlung der Unfallfolgen dienen. begrenzt, die bei einer Organisation durch uns angefallen wären. Können Hilfsmittel geliehen werden, erstatten wir die Leihgebühren für die Dauer des Aufenthaltes im Ausland. Sehhilfen und Hörgeräte erstatten wir nicht. 13.5 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person im Ausland stirbt? d) Heilmittel, das sind physikalisch-medizinische Leistungen (wie z. B. Wärme­ behandlung, Elektrotherapie), wenn sie von einem Physiotherapeuten ausge- Stirbt die versicherte Person während des Auslandsaufenthaltes, erstatten wir führt werden, 100 % der unmittelbaren Kosten einer Überführung des Verstorbenen an seinen letz- e) medizinisch notwendigen Transport oder Verlegungstransport zum nächst­ ten ständigen Wohnsitz oder die im Falle einer Beisetzung im Ausland entstandenen erreichbaren Arzt oder Krankenhaus durch anerkannte Rettungsdienste zur Bestattungskosten bis zu 10.000 €. Erstversorgung nach einem Unfall oder Notfall, f) die akute psychische Betreuung nach traumatischen Ereignissen. 13.6 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person gesucht, gerettet oder geborgen werden muss? Der versicherten Person steht die Wahl unter den im Aufenthaltsland zur Heil­ behandlung zugelassenen Ärzten frei. Arznei- und Verbandmittel, Hilfs- und Heil­ Wir erstatten die Kosten insgesamt bis zu 20.000 €, wenn die versicherte Person mittel müssen von diesen Ärzten verordnet werden. Arzneimittel müssen außerdem aufgrund einer Erkrankung, eines Unfalls oder Tod gesucht, gerettet oder geborgen aus der Apotheke oder von einer anderen behördlich zugelassenen Abgabestelle werden muss. bezogen werden. 13.7 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person schwanger ist? 13.2 Was erstatten wir, wenn die versicherte Person stationär behandelt werden muss? Wir erstatten die Kosten, wenn die versicherte Person – wegen Schwangerschaftskomplikationen von einem Arzt untersucht und/oder Wir übernehmen 100 % der Aufwendungen für: behandelt werden muss, a) ärztliche Leistungen, – eine Fehlgeburt erleidet, b) Krankenhausleistungen, einschließlich Krankenpflege, Unterkunft und Ver­ – vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche entbindet oder pflegung, – die Schwangerschaft aus medizinischen Gründen abbrechen muss. c) einen medizinisch notwendigen Transport oder Verlegungstransport zum nächst­ erreichbaren Krankenhaus durch anerkannte Rettungsdienste, 13.8 Welche Assistance-Leistungen erbringen wir im Versicherungsfall? d) die Mitaufnahme einer Begleitperson, wenn die versicherte Person minderjährig ist, Wir bieten im Versicherungsfall einen 24-Stunden-Notruf-Service unter der Telefon- e) die Kosten für die Betreuung der mitversicherten minderjährigen Kinder, so nummer 0049-511-5351-888 an. Dieser beinhaltet folgende Assistance-Leistungen: dass diese die Reise fortsetzen oder abbrechen können, falls alle mitreisen- – Benennung und Vermittlung von Ärzten und Krankenhäusern im Ausland, den Betreuungspersonen die Reise aufgrund eines Versicherungsfalles nicht – medizinische Information und Beratung sowie Erstbetreuung und -beratung des planmäßig fortführen können. Versicherten bei ambulanter und stationärer Behandlung, 4 [Seite 4] – medizinische Assistance inklusive Arzt-zu-Arzt-Gespräch, – Der Anspruch auf Leistungen für die Kosten eines nicht durch uns organisierten – Primär-, Verlegungs- und Rücktransport, Rücktransports ist durch Kostenbelege zu begründen. – Hilfe bei Such-, Rettungs- und Bergungsmaßnahmen, – Der Anspruch auf Überführungs- bzw. Bestattungskosten ist durch die amtliche – im Todesfall Bestattung oder Überführung, Sterbeurkunde und Kostenbelege nachzuweisen. – Benachrichtigung im Notfall, – Die Belege und Nachweise werden unser Eigentum. – Hilfe bei der Geltendmachung von Versicherungsansprüchen. – Wir können mit befreiender Wirkung auch an den Überbringer oder Übersender ordnungsgemäßer Nachweise leisten. 14. Wann erhalten Sie keine Leistungen? Die Voraussetzungen für die Fälligkeit unserer Leistungen ergeben sich aus § 14 Abs. Keine Leistungen erhalten Sie für: 1 bis 2 VVG. Diese finden Sie im Anhang. Ansprüche auf Versicherungsleistungen a) Behandlungen im Ausland, die der alleinige Grund oder einer der Gründe für können weder abgetreten noch verpfändet werden. den Antritt der Reise waren, b) Behandlungen, bei denen bei Reiseantritt aufgrund einer bereits ärztlich diag- 16. Was müssen die Belege enthalten? nostizierten Erkrankung feststand, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden müssen. Rechnungen müssen enthalten: Das gilt nicht, wenn die Reise – Name und Anschrift des Krankenhaus/Arztes/Angehörigen anderer Heilberufe – wegen des Todes des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners oder in (Stempel), häuslicher Gemeinschaft mit dem Versicherungsnehmer wohnenden Lebens- – Vor- und Zunamen sowie das Geburtsdatum der behandelten Person, gefährten oder eines Verwandten ersten Grades unternommen wurde und – die Krankheitsbezeichnung (Diagnose) sowie – aufgrund der Überführung oder Beisetzung notwendig ist, – die einzelnen ärztlichen Leistungen mit Behandlungsdaten. c) Krankheiten, Krankheitsfolgen oder Unfallfolgen sowie Todesfälle, die durch vorhersehbare Kriegsereignisse oder aktive Teilnahme an inneren Unruhen Weiterhin ist zu beachten: verursacht wurden. Ein Kriegsereignis ist dann vorhersehbar, wenn das Aus­ – Aus den Rezepten müssen das verordnete Arzneimittel, der Preis und der wärtige Amt von Deutschland vor Antritt der Reise eine Reisewarnung aus- Zahlungsvermerk deutlich hervorgehen. gesprochen hat, – Rezepte sind zusammen mit der dazugehörigen Arztrechnung, Rechnungen d) auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen über Heil- und Hilfsmittel zusammen mit der Verordnung einzureichen. sowie für Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen, – Bei zahnärztlicher Heilbehandlung nach Nr. 13.3 muss die Rechnung die Be- e) psychoanalytische, psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungen zeichnung der behandelten oder provisorisch ersetzten Zähne und die jeweils sowie für Hypnose, vorgenommenen Leistungen enthalten. f) Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen, – Bei Überführung oder Bestattung im Ausland benötigen wir Rechnungen, g) ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung Sterbeurkunde und einen ärztlichen Nachweis der Todesursache. entfällt, wenn während eines vorübergehenden Aufenthaltes – durch eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder 17. Was ist bei Belegen in fremden Sprachen zu beachten? – einen dort eintretenden Unfall eine Heilbehandlung notwendig wird, Wir können eine beglaubigte Übersetzung der Belege in die deutsche Sprache h) Behandlungen durch Ehegatten, eingetragene Lebenspartner, Eltern oder verlangen. Kinder. Sachkosten werden tarifgemäß erstattet, i) eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. 18.  Was müssen Sie außerdem nach Eintritt des Versicherungsfalles beachten? Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn eine kranke oder behinderte Person ihren Alltag dauerhaft nicht selbstständig bewältigen kann und deshalb auf Pflege a) Der Anspruch auf Versicherungsleistungen ist unverzüglich nach der Be­ oder Hilfe durch andere angewiesen ist, endigung der Behandlung geltend zu machen. j) Neuanfertigungen von Zahnersatz, kieferorthopädische Behandlungen, prophy­ b) Sie sind verpflichtet, auf unser Verlangen jede Auskunft zu erteilen, die zur laktische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen, funktionsanalytische und Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers funktionstherapeutische Leistungen und implantologische Zahnleistungen, oder ihres Umfanges erforderlich ist. Insbesondere haben Sie uns Beginn und k) Maßnahmen bei Sterilität oder Infertilität (z. B. bei künstlicher Befruchtung), Ende der Auslandsreise im Leistungsfall auf unser Verlangen hin nachzuweisen. l) Anwendungen in Wellness- oder Fitnessbereichen von Hotels oder Ferien­ c) Sie bzw. die versicherte Person sind verpflichtet, uns die Einholung von erfor- anlagen, derlichen Auskünften zu ermöglichen (insbesondere durch die Entbindung von m) kosmetische Behandlungen und Operationen. der Schweigepflicht). d) Auf unser Verlangen ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen Wir können unsere Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen, wenn von uns beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. die Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung oder sonstige e) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens Maßnahmen, für die Leistungen vereinbart worden sind, in einem auffälligen Miss- zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich verhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. sind. Wenn Sie im Versicherungsfall auch von einem anderen Leistungsträger eine Leis- Was geschieht, wenn Sie diese Pflichten verletzen? tung beanspruchen können, dann – geht dieser Anspruch unserer Leistungspflicht vor und Bitte halten Sie sich an die oben aufgeführten Vorgaben (Punkt 18 a) – e)). Wir – wir rechnen diese auf unsere Leistungen an. müssen ansonsten nicht leisten (§ 28 Abs. 2 bis 3 VVG Obliegenheiten). Es ist unerheblich, ob Sie oder die versicherte Person die genannten Vorgaben nicht Dies gilt auch dann, wenn in einem dieser Versicherungsverträge ebenfalls eine eingehalten haben. nachrangige Haftung vereinbart ist. Die Ansprüche der versicherten Person bleiben hiervon unberührt und unbeeinträchtigt. Es steht Ihnen frei, welchem Leistungsträger 19. Was passiert mit Belegen in ausländischer Währung? Sie den Versicherungsfall melden. Wenn Sie uns den Versicherungsfall melden, werden wir im Rahmen unserer Verpflichtungen in Vorleistung treten. Wenn wir in Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten werden zum aktuellen Kurs des Vorleistung treten, müssen Sie den Leistungsanspruch gegen den anderen Leistungs­ Tages, an dem die Belege bei uns eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des träger an uns schriftlich abtreten. Diese Verpflichtung besteht bis zur Höhe der von Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht uns geleisteten Erstattung. Die Summe aller Entschädigungen darf nicht höher sein gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt wurden, gilt der Kurs als der Gesamtschaden. gemäß „Währungen der Welt“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frank- furt/Main, nach jeweils neuestem Stand. Es sei denn, die versicherte Person weist 15. Was können Sie tun, wenn ein Versicherungsfall eintritt? durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat. Bei Eintritt des Versicherungsfalles können Sie bzw. die versicherte Person unseren 24-Stunden-Notruf-Service unter 0049-511-5351-888 zur Beratung und Unter­ 20. Was gilt für Kosten von Überweisungen? stützung einschalten (siehe Nr. 13.8). Sinnvoll ist dies insbesondere vor einem zu erwartenden stationären Aufenthalt (siehe Nr. 13.2), damit wir Ihnen z. B. ein geeig­ Kosten für Überweisungen der Versicherungsleistungen – mit Ausnahme auf ein netes Krankenhaus suchen können und Sie nicht in Vorleistung der Krankenhaus- inländisches Konto – können von den Leistungen abgezogen werden. kosten treten müssen. Bei Rücktransport aus dem Ausland sollte der Notrufservice zur Vermeidung von Leistungsbegrenzungen (siehe Nr. 13.4) eingeschaltet werden. 21. Was ist zu beachten, wenn Sie Ansprüche gegenüber Dritten haben? – Bitte senden Sie im Versicherungsfall Ihre Belege an die Mecklenburgische Haben Sie oder eine versicherte Person Ansprüche auf Ersatz gegen Dritte, müssen Krankenversicherungs-AG in 30619 Hannover. Sie diese Ansprüche schriftlich an uns abtreten. Das können z.B. Schadenersatz­ – Reichen Sie immer Originalunterlagen ein; nur gegen Vorlage der Originale sind ansprüche gegenüber anderen Versicherern oder Privatpersonen oder Ansprüche wir zur Leistung verpflichtet. Darüber hinaus müssen die von uns geforderten auf Rückforderung zu Unrecht gezahlter Entgelte sein. Die Abtretung ist begrenzt und für die Prüfung der Leistungspflicht erforderlichen Nachweise erbracht sein. auf die Höhe unserer Leistung aus der Versicherung. Hat sich ein anderer Krankenversicherer an den Kosten beteiligt, so genügen Zweitschriften der Belege mit dessen Original-Erstattungsvermerk. 5 [Seite 5] Diese Regelung ist unabhängig von dem gesetzlichen Forderungsübergang nach (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, soweit § 86 VVG (siehe Anhang). Sie müssen Ihre Ersatzansprüche wahren, indem Sie die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Form- und Fristvorschriften einhalten und uns bei Bedarf unterstützen, die Ansprüche Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht durchzusetzen. des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. Können wir aufgrund Ihrer vorsätzlichen Pflichtverletzung keinen Ersatz von Dritten erlangen, sind wir leistungsfrei. Wenn Sie Ihre Pflichten grob fahrlässig verletzt § 37 (1) Zahlungsverzug bei Erstprämie haben, sind wir berechtigt, die Leistung zu kürzen. Die Kürzung der Leistung ist abhängig davon, wie schwer Ihr Verschulden ist. Sie müssen uns beweisen, dass (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versi- Sie nicht grob fahrlässig gehandelt haben. Die Kenntnis oder das Verschulden der cherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, versicherten Person rechnen wir Ihnen zu. Grob fahrlässig handeln Sie, wenn Sie es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. die erforderliche Sorgfalt in besonderem Maße nicht beachten. Sie haben also nicht beachtet, was jedem hätte einleuchten müssen. § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie 22. Wann können Sie gegen unsere Forderungen aufrechnen? (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Ver- sicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, Sie können gegen unsere Forderungen nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung die mindestens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem 23. Wie muss eine Erklärung aussehen, die Sie an uns richten? Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. An uns gerichtete Willenserklärungen und Anzeigen bedürfen der Textform. Zu ihrer Entgegennahme sind Versicherungsvermittler nicht bevollmächtigt. (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist 24. Wo sind gerichtliche Klagen einzureichen und welche Fristen gelten? der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Haben wir einen Anspruch auf Versicherungsleistungen dem Grunde oder der Höhe (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist nach abgelehnt, so sind wir von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn der An­ kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträ- spruch von Ihnen nicht gerichtlich geltend gemacht wird. Es gelten die gesetzlichen ge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbun- Fristen. Die Frist beginnt erst, nachdem wir den Anspruch unter Angabe der mit dem den werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu Ablauf der Frist verbundenen Rechtsfolgen schriftlich abgelehnt haben. diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn Gegen uns gerichtete Klagen können bei dem Gericht an unserem Sitz in Han- der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn nover oder bei dem Gericht des Ortes anhängig gemacht werden, wo der Versiche­ sie mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach rungsvermittler zur Zeit der Vermittlung seine gewerbliche Niederlassung oder – Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. sofern es eine solche nicht gegeben hat – seinen Wohnsitz hatte. § 86 Übergang von Ersatzansprüchen Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen Sie ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem Sie Ihren Wohnsitz oder den Sitz oder die Niederlassung Ihres (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, Geschäfts- oder Gewerbebetriebes haben. geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend 25.  Wann können wir die Bedingungen und die Beiträge dieser Versicherung gemacht werden. ändern? (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung Die Mecklenburgischen Versicherungsbedingungen einschließlich des Versiche­ dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und rungsbeitrages können von uns nur zum Beginn eines neuen Versicherungsjahres Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer geändert werden. Die Änderung muss dem Versicherungsnehmer mit einer Frist soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit von einem Monat zum Ende des alten Versicherungsjahres schriftlich mitgeteilt vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge- werden. Der Versicherungsnehmer kann den Versicherungsvertrag innerhalb eines dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Monats nach Zugang der Mitteilung zu dem Zeitpunkt kündigen, in dem die Änderung Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der wirksam werden sollte. Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt Anhang: der Versicherungsnehmer. Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine Person, § 14 (1) – (2) Fälligkeit der Geldleistung mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Über- gang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Fest­ den Schaden vorsätzlich verursacht. stellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden können. § 28 (2) – (3) Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versiche­ rungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. Mecklenburgische Krankenversicherungs-AG Vorsitzender des Aufsichtsrates: Thomas Flemming · Vorstand: Toren Grothe (Vorsitzender), Dr. Frederik Hesse, Nicolas Neuschulz, Alexandra Scheidt, Knut Söderberg Eingetragen HRB 59 100 Amtsgericht Hannover · Bankverbindung: Nord LB Hannover · IBAN: DE14 2505 0000 0101 4177 07 · BIC: NOLA DE 2HXXX Anschrift: Platz der Mecklenburgischen 1, 30625 Hannover · Postanschrift: 30619 Hannover · Telefon: 0511 5351-0 · Telefax: 0511 5351-3399 · E-Mail: proME@mecklenburgische.de 6