Allianz MeinGesundheitsBudget , Gruppenversicherung: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Allianz Private Krankenversicherungs-AG Versicherungsbedingungen für Tarif betriebliche KV MeinGesund- heitsBudget – Gruppenversicherung Inhalt: 1 Versicherte Leistungen ............................ 2 1.1 Höchstbeträge für unsere Erstattung ........ 2 1.2 Leistungserbringer und Honorargrenzen .. 2 1.3 Ambulante Naturheilverfahren .................. 2 1.4 Heilmittel .................................................. 3 1.5 Hilfsmittel (ohne Brillen und Kontaktlinsen) 3 1.6 Kommunikationshilfen und Heimdialyse ... 3 1.7 Arzneimittel und Verbandmaterialien ........ 4 1.8 Gesetzliche Zuzahlungen ......................... 4 1.9 Zahnmedizinische Leistungen .................. 4 1.10 Brillen, Kontaktlinsen und operative Sehschärfen-Korrekturen .................................. 6 1.11 Leistungen im Ausland ............................. 7 1.12 Leistungsausschlüsse und -reduzierung... 7 1.13 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung ............................................................ 7 1.14 Umfang des Versicherungsschutzes ........ 8 2 Allgemeines zu unseren Zahlungen ....... 8 2.1 Kostenbegriff ............................................ 8 2.2 Zeitpunkt der Kosten ................................ 8 2.3 Recht auf die Leistungen.......................... 8 2.4 Nachweise, damit wir zahlen können ....... 8 2.5 Hier müssen andere zuerst zahlen ........... 8 3 Ihre vertraglichen Verhaltenspflichten ... 8 4 Voraussetzungen, damit Sie versichert sein können ............................................... 8 5 Beitrag und Beitragsänderungen ............ 8 5.1 Beitragszahlung ....................................... 8 5.2 Beitragsänderungen ................................. 9 6 Weitere Vertragsänderungen ................... 9 6.1 Ruhen der Versicherung .......................... 9 6.2 Versicherung von Kindern ........................ 9 6.3 Änderung der Vertragsbedingungen......... 9 7 Vertragsende und Fortsetzung .............. 10 7.1 Kündigung.............................................. 10 7.2 Sonstiges Vertragsende ......................... 10 7.3 Fortsetzung ............................................ 10 8 Sonstige Regelungen ............................. 10 8.1 Offenlegung ........................................... 10 8.2 Ausländisches Geld ............................... 10 8.3 Kosten, die wir abziehen können............ 10 8.4 Verrechnung von Zahlungen .................. 10 8.5 Erklärung „Versicherungsjahr“ ................ 10 8.6 Deutsches Recht.................................... 10 8.7 Beschwerdemöglichkeiten...................... 10 B55196100Z0 (02) 01.22 – Januar 2022 [Seite 2] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV MeinGesundheitsBudget 1 Versicherte Leistungen Wir übernehmen folgende Aufwendungen für medizinisch notwendige Leistungen und Gegenstände. 1.1 Höchstbeträge für unsere Erstattung Wir erstatten sämtliche versicherte Leistungen bis zu einem Gesamtbetrag von • 300 Euro in Budgetstufe 1 (betriebliche KV MeinGesundheitsBudget 300, kurz: FB300) • 600 Euro in Budgetstufe 2 (betriebliche KV MeinGesundheitsBudget 600, kurz: FB600) • 900 Euro in Budgetstufe 3 (betriebliche KV MeinGesundheitsBudget 900, kurz: FB900) • 1.200 Euro in Budgetstufe 4 (betriebliche KV MeinGesundheitsBudget 1200, kurz: FB1200) • 1.500 Euro in Budgetstufe 5 (betriebliche KV MeinGesundheitsBudget 1500, kurz: FB1500) Der Gesamtbetrag gilt je Hauptversichertem und Versicherungsjahr (Ihr Jahresbudget). Wenn der Versicherungsnehmer während des laufenden Versicherungsjahres für Sie die Budgetstufe ändert, rechnen wir bis zum Wechselzeitpunkt erbrachte Leistungen auf Ihr Jahresbudget der neuen Budgetstufe an. Welche Budgetstufe der Versicherungsnehmer für Sie bei uns vereinbart hat, entnehmen Sie bitte der Bescheinigung für den Versicherten und dem Leistungsinformationsblatt. 1.2 Leistungserbringer und Honorargrenzen Versicherte Leistungserbrin- Umfang Ausnahmen ger und Honorargrenzen Leistungserbringer Sie haben die freie Wahl unter allen Ärzten und Wir zahlen keine Behandlungen durch Zahnärzten, die zur Ausübung der Heilkunde Ehepartner, eingetragene Lebens- berechtigt sind. Diese müssen niedergelassen partner, Eltern oder Kinder. Wir über- oder in einem medizinischen Versorgungszentrum nehmen in diesem Fall die Auslagen oder in einem Krankenhaus als Angestellter oder des Leistungserbringers. Beamter tätig sein. Wir zahlen auch nicht für einzelne Sie haben die freie Wahl unter allen Heilpraktikern Leistungserbringer, die wir aus wichti- im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes. gem Grund von der Erstattung ausge- schlossen haben. Wir informieren Sie in diesem Fall über den Ausschluss von der Kostenerstat- tung. Erst dann gilt er für Sie. Wenn Sie diese Information erst erhalten, während Sie bereits behandelt wer- den, erstatten wir noch die Kosten für Behandlungen in den ersten 3 Mona- ten nach unserer Information. Honorargrenzen Die Vergütung für ärztliche und zahnärztliche Leistungen erstatten wir bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnungen für Ärzte und für Zahn- ärzte. Die Vergütung von Naturheilverfahren durch Heil- praktiker erstatten wir bis zu den im Gebühren- Verzeichnis für Heilpraktiker genannten Höchstbe- trägen. 1.3 Ambulante Naturheilverfahren Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Ambulante Naturheilver- Wir erstatten die Kosten für Behandlungen durch Die ärztliche Behandlung muss eine fahren Ärzte und Heilpraktiker. Dies umfasst beispiels- Leistung sein, die im jeweils aktuellen 100 Prozent der Kosten weise auch die Chirotherapie, Chiropraktik und Hufeland-Leistungsverzeichnis aufge- Osteopathie. führt ist und nach den darin genannten Nummern der Gebührenordnung für Ärzte sowie den allgemeinem Vor- schriften der Gebührenordnung für Ärzte berechnungsfähig sein. Die Behandlung durch Heilpraktiker 2 B55196100Z0 (02) 01.22 – Januar 2022 [Seite 3] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV MeinGesundheitsBudget Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen muss nach dem jeweils aktuellen Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker berechnungsfähig sein. 1.4 Heilmittel Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Heilmittel Wir erstatten die Kosten für Heilmittel, etwa Physi- Die Behandlung muss von einem Arzt, 100 Prozent der Kosten otherapie (beispielsweise Krankengymnastik, Heilpraktiker oder einem Angehörigen Massagen), Ergotherapie, Logopädie oder Podo- staatlich anerkannter medizinischer logie. Assistenzberufe erbracht werden. In letztem Fall muss das Heilmittel von einem in Ziffer 1.2 genannten Leistungserbringer verordnet worden sein. 1.5 Hilfsmittel (ohne Brillen und Kontaktlinsen) Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Hilfsmittel Wir erstatten die Kosten für den Kauf oder die Das Hilfsmittel muss von einem in 100 Prozent der Kosten Miete von Hilfsmitteln (etwa orthopädische Einla- Ziffer 1.2 genannten Arzt oder Heil- gen, Hörhilfen, Bandagen, Körperersatzstücke wie praktiker verordnet worden sein. Perücken oder Prothesen, Krankenfahrstühle, Gehstützen und Rollatoren, Blutdruck- und Blutzu- Es muss außerdem im jeweils gelten- ckermessgeräte). den Hilfsmittel-Verzeichnis des Spit- zenverbands Bund nach § 139 des Wir erstatten auch die Kosten für die Reparatur Fünften Buchs Sozialgesetzbuch und Wartung des Hilfsmittels sowie für Ihre not- enthalten sein. Ausgenommen davon wendige Unterweisung in den Hilfsmittelgebrauch. sind Hilfsmittel aus dem Pflege- Hilfsmittel-Verzeichnis auf Grundlage Nicht versichert sind Kosten für: von § 78 des Elften Buchs Sozialge- - den Gebrauch des Hilfsmittels (etwa Batterien) setzbuch (siehe auch mittlere Spalte - Hilfsmittel, zu deren Erstattung die soziale oder links). private Pflegeversicherung dem Grunde nach verpflichtet ist. Der Versicherungsschutz für Kommunikationshil- fen ist in Ziffer 1.6 geregelt. Kosten für Brillen und Kontaktlinsen erstatten wir nach Ziffer 1.10. 1.6 Kommunikationshilfen und Heimdialyse Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Kommunikationshilfen Wir erstatten die Kosten für Kommunikationshilfen, Die Kommunikationshilfe muss in § 3 100 Prozent der Kosten sofern diese erforderlich sind, damit Sie die übri- Kommunikationshilfenverordnung gen tariflichen Leistungen in Anspruch nehmen enthalten sein. können. Hierzu können etwa gehören: Gebärden- sprach-Dolmetscher, Schrift-Dolmetscher. Heimdialyse Wir erstatten die Heimdialyse-Pauschale (inklusive Die Pauschale ist nach der Vereinba- 100 Prozent der Kosten des Heimdialysegeräts) rung zur Ausführung und Abrechnung von Blut-Reinigungsverfahren auf Grundlage von § 135 Absatz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch abrechnungs- fähig. 3 B55196100Z0 (02) 01.22 – Januar 2022 [Seite 4] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV MeinGesundheitsBudget 1.7 Arzneimittel und Verbandmaterialien Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Arzneimittel und Ver- Wir erstatten die Kosten für Verbandmaterialien Das Arzneimittel oder das Verbandma- bandmaterialien und Arzneimittel, sofern sie zur Erkennung, Besei- terial muss von einem in Ziffer 1.2 100 Prozent der Kosten tigung oder Linderung von Krankheiten medizi- genannten Leistungserbringer verord- nisch notwendig sind. Dazu zählen auch ärztlich net worden sein. empfohlene, nichtverschreibungspflichtige Arznei- mittel. Das Arzneimittel muss zugelassen, aus einer Apotheke bezogen worden Außerdem erstatten wir die Kosten für Harntest- sein und ein Arzneimittel im Sinne des und Bluttest-Streifen - jeweils zum Selbsttest. Arzneimittelgesetzes darstellen. Hierzu gehören nicht Schwangerschaftstests. Kosten für diätetische Nährstoffe und medikamen- tenähnliche Nährmittel erstatten wir nur unter einer Wenn es sich nicht um Arzneimittel der folgenden Voraussetzungen: oder bestimmte Nährstoffe und Nähr- mittel aus der mittleren Spalte handelt, • Der diätetische Nährstoff ist zwingend erforder- besteht keine Leistungspflicht für lich, um schwere gesundheitliche Schäden, zum Nährmittel, Nährstoffe, Nahrungser- Beispiel bei Enzymmangelkrankheiten, gänzungsmittel sowie für Mittel, die Morbus Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden. vorbeugend genommen werden. Das gilt auch für kosmetische Präparate • Sie benötigen das medikamentenähnliche Nähr- und auch für den Fall, dass eines der mittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation Mittel oder der Nährstoff Ihnen verord- eine vollständige oder ergänzende Nahrungszu- net worden ist und heilwirksame Stoffe fuhr über den Magen-Darm-Trakt erforderlich ist enthält. (enterale Ernährung). Medikamentenähnliche Nährmittel im Sinne dieser Regelung sind Son- dennahrung, Aminosäure-Mischungen, Eiweißhyd- rolysate und Elementar-Diäten. • Sie benötigen das medikamentenähnliche Nähr- mittel, weil aufgrund einer medizinischen Indikation eine vollständige oder ergänzende Nahrungszu- fuhr außerhalb des Verdauungstrakts erforderlich ist (parenterale Ernährung). Die Ernährung erfolgt in der Regel über Spezial-Lösungen (zum Beispiel Wasser, Elektrolyte, Kohlenhydrate, Vitamine oder Spurenelemente), die über eine Vene verabreicht werden (intravenöse Zufuhr). 1.8 Gesetzliche Zuzahlungen Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Zuzahlungen von gesetz- Wir erstatten Zuzahlungen, die Sie nach § 61 des lich Krankenversicherten Fünften Buchs Sozialgesetzbuch zu Arznei-, Ver- 100 Prozent der Zuzahlungen band-, Hilfs- und Heilmitteln leisten müssen. 1.9 Zahnmedizinische Leistungen Die Vergütung für ärztliche und zahnärztliche Leistungen nach Ziffern 1.9.1 und 1.9.2 muss nach den Gebührenordnungen für Ärzte oder Zahnärzte berechnet werden. Wie bereits oben in Ziffer 1.2 festgelegt, erstatten wir diese Kosten bis zu den Höchstsätzen dieser Gebührenordnungen. 1.9.1 Zahnersatz, Zahnbehandlung, Kieferorthopädie Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Inlays, Zahnersatz und Wir erstatten die Kosten insbesondere für: Implantologie • Inlays (Einlagefüllungen). 100 Prozent der Kosten • prothetische Leistungen einschließlich Stift- Zähnen, Kronen, Teilkronen und Keramik- Verblendschalen (Veneers), Kunststoff- und Ke- ramikverblendungen für alle Zähne sowie auf 4 B55196100Z0 (02) 01.22 – Januar 2022 [Seite 5] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV MeinGesundheitsBudget Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Implantaten sitzendem Zahnersatz. • implantologische Leistungen sowie dazu gehö- rende chirurgische Leistungen (etwa Knochenaufbau). • dazugehörende funktionsanalytische und -therapeutische Leistungen. • den zusätzlichen Einsatz eines Operationsmikro- skops oder Lasers. Zahnbehandlung Wir erstatten die Kosten für: 100 Prozent der Kosten • allgemeine zahnärztliche Leistungen. • konservierende Leistungen (einschließlich Kunststoff-, Komposit-und Schmelz-Dentin- Adhäsiv-Füllungen). • zahnchirurgische Leistungen (Wurzelkanal- Behandlungen, Wurzelspitzenresektionen). • Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleim- haut und des Parodontiums (auch VECTOR- Technologie, Schleimhauttransplantation, Bakte- rien-/DNA-Test, mikrobiologische Diagnostik (Speicheltest), Auffüllen von parodontalen Kno- chendefekten mit Knochen oder Knochenersatz- material, die gesteuerte Geweberegeneration zur Wachstumsförderung von geschädigtem Gewebe des Zahnhalteapparats). • den zusätzlichen Einsatz eines Operationsmikro- skops oder Lasers. Aufbissbehelfe und Schie- Wir erstatten die Kosten für Aufbissbehelfe und nen Schienen (etwa Knirscherschienen, DROS- 100 Prozent der Kosten Schienen) sowie die damit in direktem Zusam- menhang stehenden funktionsanalytischen und - therapeutischen Leistungen. Kieferorthopädie Wir erstatten die Kosten für kieferorthopädische 100 Prozent der Kosten Leistungen wegen eines Unfalls. Als Unfall gilt nicht, wenn ein Zahn beim Essen beschädigt wird (etwa Biss auf einen Kirschkern). Zudem erstatten wir die Kosten für die kieferortho- pädische Behandlung einer schweren Erkrankung durch eine Kombination aus Kieferchirurgie und - orthopädie. Schwere Erkrankungen sind eine angeborene Missbildung des Gesichts oder des Kiefers, eine skelettale Dysgnathie oder eine verletzungsbedingte Fehlstellung. 1.9.2 Zahnmedizinische Nebenleistungen sowie Prophylaxe (inklusive Bleaching) Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Zahntechnische Leistun- Wir erstatten die Kosten für zahntechnische Leis- gen tungen, die mit den Leistungen nach Ziffer 1.9.1 100 Prozent der Kosten zusammenhängen. Wir zahlen die bundesweit üblichen Preise für zahntechnische Leistungen. Materialkosten für zahntechnische Leistungen erstatten wir zum Herstellerpreis (plus Mehrwert- steuer). Vor- und Nachbehandlun- Wir erstatten die Kosten für Vor- und gen Nachbehandlungen, die mit den Leistungen nach 100 Prozent der Kosten Ziffer 1.9.1 zusammenhängen. Schmerzlindernde Be- Wir erstatten die Kosten für schmerzlindernde handlungen Behandlungen, die mit den Leistungen nach Ziffer 100 Prozent der Kosten 1.9.1 zusammenhängen. Dazu zählen insbeson- dere: • zahnärztliche Akupunktur. • Analgo-Sedierung (Dämmerschlaf). • Hypnose. • Lachgas-Sedierung. • Vollnarkose. 5 B55196100Z0 (02) 01.22 – Januar 2022 [Seite 6] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV MeinGesundheitsBudget Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Heil- und Kostenplan Wir erstatten die Kosten für die Erstellung eines 100 Prozent der Kosten Heil- und Kostenplans für die Leistungen nach Ziffer 1.9.1. Prophylaxe (inklusive Wir erstatten im Rahmen einer zahnmedizinischen Bleaching) Prophylaxe die Kosten für: 100 Prozent der Kosten bis • die Entfernung der Beläge auf Zahn- und Wur- insgesamt maximal zel-Oberflächen. • die Reinigung der Zahn-Zwischenräume. • 80 Euro in Budgetstufe 1 • die professionelle Zahnreinigung. • 100 Euro in Budgetstufe 2 • das Erstellen des Mundhygiene-Status. • 120 Euro in Budgetstufe 3 • die gründliche Unterweisung in die eigene • 140 Euro in Budgetstufe 4 Mundhygiene, um Karies und parodontale Er- • 160 Euro in Budgetstufe 5 krankungen vorzubeugen. • die Kontrolle des Übungserfolgs. • die Fissuren-Versiegelung. Die genannten Beträge gelten • Zahn-Aufhellung (Bleaching). jeweils pro Versicherungsjahr, werden auf Ihr Jahresbudget (siehe Ziffer 1.1) angerechnet und erhöhen dieses nicht. So- fern das vorhandene Jahres- budget weniger als der tarifliche Erstattungsbetrag beträgt, erstatten wir maximal den Rest aus dem Jahresbudget. Welche Budgetstufe der Versi- cherungsnehmer für Sie bei uns vereinbart hat, entnehmen Sie bitte der Bescheinigung für den Versicherten und dem Leis- tungsinformationsblatt. 1.10 Brillen, Kontaktlinsen und operative Sehschärfen-Korrekturen Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Brillengestelle und -gläser Wir erstatten die Kosten für Sehhilfen. Sehhilfen Wir benötigen eine Verordnung des sowie Kontaktlinsen (Seh- sind: Augenarztes oder die Sehfehler- hilfen) • Brillengestelle und –gläser (also Brillen und Bestimmung eines Optikers, jeweils Sonnenbrillen), mit Angabe des Dioptrien-Werts. 100 Prozent der Kosten bis maximal • Kontaktlinsen und • Bildschirm-Arbeitsbrillen. • 180 Euro in Budgetstufe 1 • 200 Euro in Budgetstufe 2 • 220 Euro in Budgetstufe 3 • 240 Euro in Budgetstufe 4 • 260 Euro in Budgetstufe 5 Die genannten Beträge gelten jeweils pro Versicherungsjahr, werden auf Ihr Jahresbudget (siehe Ziff. 1.1) angerechnet und erhöhen dieses nicht. So- fern das vorhandene Jahres- budget weniger als der tarifliche Erstattungsbetrag beträgt, erstatten wir maximal den Rest aus dem Jahresbudget. Welche Budgetstufe der Versi- cherungsnehmer für Sie bei uns vereinbart hat, entnehmen Sie bitte der Bescheinigung für den Versicherten und dem Leis- tungsinformationsblatt. 6 B55196100Z0 (02) 01.22 – Januar 2022 [Seite 7] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV MeinGesundheitsBudget Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Operative Sehschärfen- Wir erstatten die Kosten für ambulante operative Die Leistung muss nach der Gebüh- Korrekturen (refraktive Sehschärfen-Korrekturen (etwa Lasik, Lasek, renordnung für Ärzte abrechnungsfä- Chirurgie) Femtolaser, Implantation von Intraokularlinsen). hig sein. 100 Prozent der Kosten 1.11 Leistungen im Ausland Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Auslandsbehandlun- Wir erstatten die ortsüblichen Kosten. gen/andere versicherte Leistungen im Ausland Versicherte Länder Wir zahlen für Leistungen in ganz Europa. Europa Nichteuropäische Länder Wir zahlen bei vorübergehenden Aufenthalten von bis zu 6 Monaten in außereuropäischen Staaten. Wenn Sie aus medizinischen Gründen länger behandelt werden müssen, zahlen wir, bis Sie gesundheitlich wieder zurückreisen können. 1.12 Leistungsausschlüsse und -reduzierung Grund Ausschluss Erläuterungen Übermaßbehandlung und Wir können unsere Leistungen auf einen ange- Eine Übermaß-Behandlung ist eine zu hohe Rechnungen messenen Betrag herabsetzen. Dafür muss eine Heilbehandlung, die das medizinisch Übermaß-Behandlung vorliegen oder eine unan- notwendige Maß übersteigt. gemessen hohe Vergütung verlangt werden. Kosten nach gesetzlichem Vergü- tungsrecht sind angemessen, soweit sie nach den gesetzlichen Bemes- sungskriterien medizinisch gerechtfer- tigt sind. Sonstige Kosten in Deutschland sind angemessen, wenn sie nicht höher sind als bundesweit üblich. Kosten im Ausland sind angemessen, wenn sie dort ortsüblich sind. 1.13 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung Versicherungsfall Beschreibung Erläuterungen Behandlung wegen Damit wir leisten, müssen Sie sich in einer Heilbe- Medizinisch notwendig bedeutet: Die Krankheit oder Unfall handlung wegen einer Krankheit oder Unfallfolge Behandlung eignet sich für den Be- befinden. Die Behandlung muss medizinisch handlungserfolg. Und sie ist erforder- notwendig sein. lich. Beides muss man zum Zeitpunkt der Behandlung bejahen können – Wir leisten auch in diesen Fällen: nach objektiven medizinischen Krite- • Sie werden wegen einer Schwangerschaft unter- rien und wissenschaftlichen Erkennt- sucht oder medizinisch notwendig behandelt und nissen. von Ihrem Kind entbunden. • Es wird ein rechtmäßiger Schwangerschafts- Abbruch aus medizinisch notwendigen Gründen oder wegen eines Verbrechens durchgeführt. Beginn und Ende Der Versicherungsfall beginnt, wenn Sie sich wegen der Krankheit oder des Unfalls erstmals behandeln oder untersuchen lassen. Das gilt auch, wenn noch keine oder keine richtige Diagnose existiert. Der Versicherungsfall endet, wenn Sie aus medizinischen Gründen keine Behandlung mehr benötigen. Ein neuer Versicherungsfall beginnt, wenn Sie 7 B55196100Z0 (02) 01.22 – Januar 2022 [Seite 8] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV MeinGesundheitsBudget während der Behandlung auch wegen einer ande- ren Krankheit oder Unfallfolge behandelt werden müssen. Das setzt voraus, dass die Krankheit oder Unfallfolge mit der bereits behandelten nicht zu- sammenhängt. 1.14 Umfang des Versicherungsschutzes Abtretungsgläubiger leisten. In diesem Fall können wir die Forderung weiterhin erfüllen, indem wir an Sie leisten. 1.14.1 Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt ohne Wartezeiten zum Diese Vorgaben und Rechtsfolgen ergeben sich aus dem vereinbarten Zeitpunkt, wenn der Versicherungsnehmer Gesetz. Sie haben keinen Einfluss auf die rechtliche Zu- den ersten Beitrag pünktlich zahlt. Zahlt er diesen erst lässigkeit oder Wirksamkeit der Abtretung von Ansprüchen später, startet der Versicherungsschutz erst, wenn wir den auf Versicherungsleistungen an Dritte. Beitrag erhalten haben. 2.4 Nachweise, damit wir zahlen können Wir leisten auch für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Unsere Zahlungen werden nach § 14 Versicherungsver- Versicherungsschutzes eingetreten sind. Das gilt aber nur tragsgesetz fällig. Dort ist auch geregelt, wann Sie Ab- für den Teil, der nach Beginn des Versicherungsschutzes schlagszahlungen von uns verlangen können. liegt. Damit wir zahlen, benötigen wir alle erforderlichen Informa- 1.14.2 Bestandteile des Vertrags tionen und Nachweise. Nachweise werden unser Eigen- Der Vertrag setzt sich zusammen aus: tum, wenn wir sie erhalten. • dem Versicherungsschein. • den schriftlichen Vereinbarungen. Solche Nachweise sind vor allem Rechnungen (auch • diesen Versicherungsbedingungen. unbezahlte). Sie erfordern mindestens diesen Inhalt: • den gesetzlichen Vorschriften. • Name der behandelten Person. 1.14.3 Ende des Versicherungsschutzes • Bezeichnung der Unfallfolge. Der Versicherungsschutz endet mit Vertragsende. Das gilt • Art der Leistungen. auch für laufende Behandlungen. • Behandlungsdaten. Wenn der Gruppenversicherungsvertrag beendet wird und Wenn Sie die Rechnung schon woanders eingereicht Sie den Vertrag nicht als Einzelversicherung fortsetzen, haben, benötigen wir die Angaben über die Zahlung des leisten wir noch für weitere 4 Wochen. Das gilt nur für anderen Kostenträgers. Behandlungen, die bei der Beendigung noch nicht abge- schlossen sind. 2.5 Hier müssen andere zuerst zahlen Wenn Sie Ansprüche gegen einen anderen Kostenträger 2 Allgemeines zu unseren Zahlungen haben, gehen diese unserer Zahlung vor. Andere Kosten- träger sind: 2.1 Kostenbegriff • gesetzliche Krankenversicherung. • gesetzliche Unfall- oder Rentenversicherung. Wir erstatten nur die Kosten, zu deren Zahlung Sie aus • gesetzliche Heil- oder Unfallfürsorge. dem Vertrag mit dem Leistungserbringer verpflichtet sind (Aufwendungen). Das heißt: Wir erstatten keine Kosten, die Ihnen aus nicht berechtigten Ansprüchen Dritter ent- 3 Ihre vertraglichen Verhaltenspflichten stehen. Sie müssen sich von einem Arzt, den wir beauftragen, untersuchen lassen, wenn wir das verlangen. 2.2 Zeitpunkt der Kosten Wir müssen nicht oder zum Teil nicht leisten, wenn Sie Wenn es darauf ankommt, wann Ihnen Kosten entstanden diese Pflicht verletzen. Das regelt § 28 Absätze 2 bis 3 sind, ist das Datum entscheidend, an dem Sie behandelt Versicherungsvertragsgesetz. worden sind oder eine Leistung bezogen haben. Das ist wichtig etwa beim Vertragsende. 4 Voraussetzungen, damit Sie versichert 2.3 Recht auf die Leistungen sein können Sie als Hauptversicherter haben Anspruch auf die Leistun- gen. Deshalb wenden sich die Vertragsbedingungen an Sie sind nach diesem Tarif versicherbar, solange Sie zum Sie. versicherbaren Personenkreis gehören. Dieser ist im Gruppenversicherungsvertrag festgelegt. Ihre Versiche- Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen in Geld sind rung endet mit dem Tag, an dem Sie aus dem versicherba- nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften nicht pfänd- ren Personenkreis ausscheiden. bar. 5 Beitrag und Beitragsänderungen Sofern Sie Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen an Dritte abtreten, müssen Sie uns dies unverzüglich anzei- 5.1 Beitragszahlung gen. 5.1.1 Beitrag Es ist auch ausreichend, wenn der Abtretungsgläubiger Der Versicherungsnehmer muss einen Monatsbeitrag uns die Abtretungsurkunde vorlegt. Abtretungsgläubiger ist zahlen. Dieser steht im aktuellen Versicherungsschein. die Person, die durch die Abtretung die Forderung auf Wir berechnen ihn geschlechtsunabhängig nach den Versicherungsleistungen erhalten hat. Wir benötigen Grundsätzen, die in unseren technischen Berechnungs- regelmäßig nicht das Original der Abtretungsurkunde. grundlagen festgelegt sind. Vielmehr reicht grundsätzlich etwa eine Kopie, Zweitschrift, 5.1.2 Zahlungstermine ein Scan oder ein Foto von der Urkunde aus. Der Versicherungsnehmer muss den ersten Beitrag zum Versicherungsbeginn zahlen. Das Datum steht im Versi- Solange uns die Abtretung nicht in einer dieser beiden cherungsschein. Alternativen angezeigt worden ist, müssen wir nicht an den 8 B55196100Z0 (02) 01.22 – Januar 2022 [Seite 9] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV MeinGesundheitsBudget Die folgenden Beiträge muss der Versicherungsnehmer 6.2 Versicherung von Kindern immer zum Monatsersten zahlen. 6.2.1 Neugeborene 5.1.3 Zahlung per Lastschrift Wir versichern Neugeborene ohne Risikozuschläge, Leis- Ist mit dem Versicherungsnehmer vereinbart, dass der tungsausschlüsse und Wartezeiten nach § 198 Absatz 1 Beitrag von einem Konto eingezogen wird (Lastschriftver- Versicherungsvertragsgesetz. Geburtsschäden und ange- fahren), muss er uns hierfür ein SEPA-Lastschriftmandat borene Krankheiten sind dann auch abgesichert. erteilen. Wir können verlangen, dass er es in Textform (etwa Brief, Fax, E-Mail) erteilt. Dafür müssen diese 2 Voraussetzungen erfüllt sein: • Ein Elternteil ist am Tag der Geburt mindestens 3 Mona- 5.1.4 Tagesbeitrag te bei uns versichert. Wir verlangen den Beitrag nur für die Zeit, in der Sie bei • Sie melden das Kind innerhalb von 2 Monaten nach uns versichert sind. Wenn Ihre Versicherung nicht am seiner Geburt bei uns an. Monatsanfang beginnt oder vor dem Monatsende ausläuft, verlangen wir den Beitrag nur für die Tage dieses Monats, an denen Sie bei uns versichert sind. Als Tagesbeitrag gilt 6.2.2 Adoptivkinder 1/30 des Monatsbeitrags. Wir runden auf volle Cent auf. Wir versichern Adoptivkinder, die bei der Adoption noch keine 18 Jahre alt sind, ohne Leistungsausschlüsse und 5.2 Beitragsänderungen Wartezeiten nach § 198 Absatz 2 Versicherungsvertrags- Wir vergleichen einmal jährlich die erforderlichen mit den gesetz. nach den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulier- ten Versicherungsleistungen. Für ein erhöhtes Risiko können wir einen Risikozuschlag von bis zu 100 Prozent des Monatsbeitrags verlangen. Wenn diese Gegenüberstellung eine Abweichung von Hierfür gelten unsere Grundsätze für die Risikobewertung. mehr als 10 Prozent ergibt, überprüfen wir alle Rech- nungsgrundlagen für den Beitrag. Für die Nachversicherung müssen diese 2 Voraussetzun- gen erfüllt sein: Wenn sich diese nicht nur vorübergehend geändert haben, • Ein Elternteil ist am Tag der Adoption mindestens 3 passen wir sie nach den technischen Berechnungsgrund- Monate bei uns versichert. lagen an die aktuellen Stände an. Diese Anpassung setzt • Sie melden das Kind innerhalb von 2 Monaten nach der die Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders voraus. Adoption bei uns an. Wir informieren den Versicherungsnehmer über die An- 6.2.3 Umfang des Versicherungsschutzes passung in Textform (etwa Brief, Fax, E-Mail) und nennen Der Versicherungsschutz des Kindes darf nicht höher oder ihm die maßgeblichen Gründe. Die Anpassung wird mit umfassender sein als für den Elternteil, der bei uns versi- Anfang des zweiten Monats nach unserer Information chert ist. wirksam. Wenn beide Eltern bei uns versichert sind, ist der insge- 6 Weitere Vertragsänderungen samt leistungsstärkere Versicherungsschutz die Grenze. 6.1 Ruhen der Versicherung 6.3 Änderung der Vertragsbedingungen 6.1.1 Ruhen in Zeiten ohne Gehalt Ändern wir die Vertragsbedingungen in den folgenden Der Versicherungsnehmer kann Ihre Versicherung ruhend Fällen, informieren wir den Versicherungsnehmer in Text- stellen. Das bedeutet: form (etwa Brief, Fax, E-Mail) und nennen ihm die maß- • Für die Zeit des Ruhens haben Sie keinen Anspruch auf geblichen Gründe. die Leistungen. 6.3.1 Anpassung • Der Versicherungsnehmer muss für Sie in dieser Zeit Wir können Vertragsbedingungen anpassen, wenn sich die keine Beiträge zahlen. Verhältnisse im Gesundheitswesen nicht nur vorüberge- hend ändern. Das gilt etwa bei der Änderung von Geset- In diesen Fällen, in denen Sie kein Gehalt bekommen, zen, die sich auf unsere Leistungszusage auswirken. kann Ihre Versicherung ruhen: • Sie sind durch Krankheit oder Unfall arbeitsunfähig. Dazu müssen diese Voraussetzungen alle erfüllt sein: • Sie nehmen Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und • Die Anpassung ist notwendig, um den Vertrag weiterzu- Elternzeitgesetz. führen. • Sie pflegen einen nahen Angehörigen nach dem Fami- • Ohne Anpassung wäre es für einen Vertragspartner lien-Pflegezeitgesetz. unzumutbar, an dem Vertrag festzuhalten. Dabei müssen • Sie sind aus einem anderen Grund von Ihrer Pflicht zur auch die Interessen des anderen Vertragspartners be- Arbeitsleistung vorübergehend freigestellt („Sabbatical“). rücksichtigt werden. • Die neue Regelung berücksichtigt die Belange des Ver- Beginnt die Zeit ohne Gehalt an einem Monatsersten, sicherungsnehmers und der versicherten Personen an- fängt das Ruhen an diesem Tag an. Entfällt Ihr Gehalt gemessen. Dabei wird das Vertragsziel gewahrt. jedoch später, fängt das Ruhen erst mit dem nächsten Monat an. Außerdem muss ein unabhängiger Treuhänder diese Voraussetzungen überprüft haben. Er muss bestätigen, Ihre Versicherung ruht jeweils für höchstens 36 Monate. dass die Anpassung angemessen ist. Vor Ablauf dieser Frist endet das Ruhen mit dem Monat, in dem die Zeit ohne Gehalt ausläuft. Die Anpassung wird mit Anfang des zweiten Monats nach unserer Information wirksam. 6.1.2 Fortsetzung nach dem Ruhen Wenn das Ruhen endet, setzen wir Ihre Versicherung fort. 6.3.2 Ersetzung Das bedeutet ab der Fortsetzung: Wir können Vertragsbedingungen nach § 203 Absatz 4 in • Der Versicherungsnehmer muss den dann gültigen Verbindung mit § 164 Versicherungsvertragsgesetz durch Beitrag zahlen. neue Regelungen ersetzen. Das gilt etwa, wenn eine • Sie erhalten die vereinbarten Leistungen. Tritt der Versi- Bestimmung höchstrichterlich für unwirksam erklärt wurde. cherungsfall während der Ruhenszeit ein, leisten wir da- für ab der Fortsetzung. Die neue Regelung wird 2 Wochen nach unserer Informa- • Es gelten die dann gültigen Versicherungsbedingungen. tion wirksam. 9 B55196100Z0 (02) 01.22 – Januar 2022 [Seite 10] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV MeinGesundheitsBudget 7 Vertragsende und Fortsetzung 7.3 Fortsetzung 7.1 Kündigung 7.3.1 Kündigung des Gruppenversicherungsver- Wir haben kein ordentliches Kündigungsrecht. trags Wenn Ihre Versicherung endet, weil die Gruppenversiche- Der Versicherungsnehmer kann folgendermaßen kündi- rung gekündigt wird, können Sie den Vertrag zu den Be- gen: dingungen der Einzelversicherung nach § 206 Absatz 4 und § 207 Absatz 2 Satz 3 Versicherungsvertragsgesetz 7.1.1 Form und Rechtzeitigkeit sowie Information fortsetzen. des Versicherten Der Versicherungsnehmer muss in Textform (etwa Brief, 7.3.2 Sonstiges Fortsetzungsrecht Fax, E-Mail) kündigen. Mündlich oder telefonisch reicht Wenn Ihre Versicherung endet, weil Sie nicht aus. • aus dem versicherbaren Personenkreis ausscheiden, • 70 Jahre geworden sind oder Wenn der Versicherungsnehmer eine Kündigungsfrist oder • eine Altersrente beziehen, Frist für einen Nachweis verpasst, ist die Kündigung un- können Sie den Vertrag zu den Bedingungen der Einzel- wirksam. versicherung fortsetzen. Dies müssen Sie uns innerhalb von 2 Monaten nach dem Ende der Versicherung mitteilen. Kündigt der Versicherungsnehmer den Vertrag für einen Versicherten, ist dies nur wirksam, wenn er nachweist, Wenn die Einzelversicherung einen höheren oder umfas- dass der Versicherte davon weiß. senden Versicherungsschutz enthält, können wir für diese Mehrleistung besondere Vereinbarungen treffen. 7.1.2 Ordentliche Kündigung Der Versicherungsnehmer kann die Kündigung auf einzel- Die bisherige ununterbrochene Versicherungszeit rechnen ne Hauptversicherte beschränken. Wir müssen die Kündi- wir auf die Wartezeiten in der Einzelversicherung an. gung spätestens am 30. September des Jahres erhalten, zu dessen Ende er kündigen will. 8 Sonstige Regelungen Der Versicherungsnehmer kann frühestens zum Ende des 8.1 Offenlegung zweiten Versicherungsjahrs kündigen (2-jährige Mindest- Gutachten und Stellungnahmen, die wir besorgt oder laufzeit). Danach kann er zu jedem Jahresende kündigen. angefordert haben, weil wir die Notwendigkeit einer Be- Das Versicherungsjahr haben wir in Ziffer 8.5 geregelt. handlung prüfen, legen wir auf Wunsch offen. Sie erhalten so Auskunft und können die Unterlagen einsehen. 7.1.3 Erhöhung von Beitrag sowie Minderung unserer Leistungen Den Anspruch haben Sie. An Ihrer Stelle ist Ihr gesetzli- Erhöhen wir den Beitrag, kann der Versicherungsnehmer cher Vertreter berechtigt, die Offenlegung zu verlangen. für die Person kündigen, für die er mehr zahlen muss. Er Wenn erhebliche Gründe dieser Offenlegung entgegen- kann auch für sie kündigen, wenn wir den Umfang des stehen, kann sie nur ein Arzt oder Rechtsanwalt verlan- Versicherungsschutzes verringern. gen. In beiden Fällen gilt: Wenn wir diese Dokumente von Ihnen anfordern, zahlen • Wir müssen die Kündigung innerhalb von 2 Monaten wir Ihre Aufwendungen dafür. erhalten, nachdem wir dem Versicherungsnehmer die Vertragsänderung mitgeteilt haben. 8.2 Ausländisches Geld • Die Versicherung endet zu dem Tag, an dem die Ver- Wir rechnen ausländische Währungen in Euro um. Dafür tragsänderung (Beitragserhöhung oder Leistungsminde- gilt der Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Gibt rung) wirksam wird. es keinen Wechselkurs für Ihre Währung, rechnen wir zum 7.1.4 Recht auf Gegenkündigung aktuellen Kurs nach der "Devisenkurs-Statistik" um (Veröf- Wenn wir nur für einzelne Versicherte anfechten, zurück- fentlichungen der Deutschen Bundesbank). treten oder außerordentlich kündigen, hat der Versiche- rungsnehmer ein Kündigungsrecht. Er kann damit die Wir rechnen zu dem Tageskurs um, an dem wir Ihre Bele- Aufhebung aller Verträge bei uns verlangen. Wir müssen ge erhalten. Wenn Sie das Geld zu einem schlechteren die Kündigung innerhalb von 2 Wochen nach unserer Kurs erworben haben, nehmen wir diesen. Bitte legen Sie Vertragserklärung erhalten. uns dazu Ihren Bankbeleg vor. Wenn wir angefochten haben oder zurückgetreten sind, 8.3 Kosten, die wir abziehen können heben wir die Verträge zum Ende des Monats auf, in dem Unsere Zahlung auf ein deutsches Konto ist für Sie kosten- der Versicherungsnehmer unsere Erklärung erhalten hat. los. Unsere Kosten für Auslandszahlungen und für Über- Bei außerordentlicher Kündigung enden die Verträge zu setzungen können wir von unserer Zahlung abziehen. dem Zeitpunkt, zu dem unsere Kündigung wirksam wird. 8.4 Verrechnung von Zahlungen 7.2 Sonstiges Vertragsende Sie können gegen unsere Forderungen aufrechnen. Das gilt, soweit Ihr Anspruch unbestritten oder abschließend 7.2.1 70. Geburtstag gerichtlich festgestellt ist. Ihre Versicherung endet mit dem Monat, in dem Sie Ihren 70. Geburtstag haben. 8.5 Erklärung „Versicherungsjahr“ Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn. Es endet am 31. Dezember dessel- 7.2.2 Rentenbeginn ben Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre Ihre Versicherung endet zu dem Zeitpunkt, ab dem Sie entsprechen dem jeweiligen Kalenderjahr. eine Altersrente beziehen. 7.2.3 Ende des Gruppenversicherungsvertrags 8.6 Deutsches Recht Ihre Versicherung endet mit dem Ende des Gruppenversi- Es gilt deutsches Recht. cherungsvertrags. 8.7 Beschwerdemöglichkeiten 7.2.4 Tod Ihre Versicherung endet mit dem Tag, an dem Sie sterben. 8.7.1 Beschwerde bei uns oder Ihrem Vermittler 10 B55196100Z0 (02) 01.22 – Januar 2022 [Seite 11] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV MeinGesundheitsBudget Sollten Sie nicht zufrieden sein, wenden Sie sich bitte gerne an uns. Weitere Informationen hierzu sowie Kon- taktmöglichkeiten finden Sie unter www.allianz.de/service/beschwerde/. Sie können Ihre Beschwerde auch an den Versicherungsvermittler richten. 8.7.2 Beschwerde beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Sie haben auch die Möglichkeit, ein Beschwerdeverfahren beim Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegever- sicherung durchzuführen (Anschrift: Postfach 06 02 22, 10052 Berlin, Website: www.pkv-ombudsmann.de). Wir nehmen am Streitbeilegungsverfahren vor dieser Schlich- tungsstelle teil. An den Ombudsmann können sich Versi- cherungsnehmer und Versicherte mit Beschwerden über ihren privaten Kranken- und Pflegeversicherer oder Be- schwerden über den Versicherungsvermittler im Zusam- menhang mit der Vermittlung von Versicherungsverträgen wenden. Der Ombudsmann antwortet auf jede Beschwer- de und unterbreitet in geeigneten Fällen einen Schlich- tungsvorschlag. 8.7.3 Beschwerde bei der Versicherungsaufsicht Als Versicherungsunternehmen unterliegen wir der Auf- sicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn, E-Mail: poststelle@bafin.de, Website: www.bafin.de. Im Fall einer Beschwerde können Sie oder der Versicherungsnehmer sich auch an diese wenden. 8.7.4 Rechtsweg Unabhängig von der Beschwerde haben Sie oder der Versicherungsnehmer immer auch die Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten. 11 B55196100Z0 (02) 01.22 – Januar 2022