Continentale arbeitgeberfinanzierte Save More: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Versicherungsbedingungen  Allgemeine Versicherungsbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Stand: 01.11.2025 Continentale Krankenversicherung a.G. Ein Unternehmen des Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit Direktion: Continentale-Allee 1, 44269 Dortmund www.continentale.de Inhalt: Seite 1. Allgemeine Versicherungsbedingungen (Teil I: Rahmenbedingungen) 3 2. Tarife mit Tarifbedingungen (Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) 8 3. Besondere Bedingungen 31 4. Anhang mit Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren und Gesetzesauszügen 32 5. Satzung 40 6. Informationen zum Versicherungsvertrag, Widerrufsbelehrung 44 7. Datenschutzhinweise 47 8. Schweigepflichtentbindungserklärung 55 9. Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, die Versicherungsaufsicht und den Rechtsweg 56 [Seite 2] Inhaltsverzeichnis Kurzbeschreibung Seite RB/BKV 2020 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil I: Rahmenbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung (RB/BKV 2020) 3 Tarif Choose Max Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Choose Max für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen 8 Tarif Choose More Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Choose More für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen 11 Tarif Choose Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Choose für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen 14 Tarif Plus Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Plus für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen 16 Tarif Save More Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Save More für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen 19 Tarif Save Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Save für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen 21 Tarif Save U Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Save U für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen 23 Tarif Smile More Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Smile More für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen 26 Tarif Smile Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Smile für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen 29 Besondere Besondere Bedingungen zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der arbeitgeber- Bedingungen finanzierten betrieblichen Krankenversicherung für die Beitragsbefreiung während entgeltfreier BF Zeiten (BF) 31 Anhang Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren und Gesetzesauszüge aus dem SGB V und VVG 32 Satzung der Continentale Krankenversicherung a.G. 40 Informationen zum Versicherungsvertrag, Widerrufsbelehrung44 Datenschutz- Einwilligung in die Datenverarbeitung und Schweigepflichtentbindungserklärung hinweise sowie Datenschutzhinweise 47 Schweigepflicht- Einwilligungserklärung arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung (Schweige- entbindungs- pflichtentbindungserklärung und Datenschutzhinweise) erklärung 55 Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, die Versicherungsaufsicht und den Rechtsweg 56 [Seite 3] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil I: R  ahmenbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung der Continentale Kranken­ versicherung a.G. 2020 (RB/BKV 2020) Die vorliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingun- ropäischen Ausland höchstens zu denjenigen Leistungen gen (AVB) enthalten allgemeine Bestimmungen (Teil I: verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt der versicherten RB/BKV 2020) sowie Regelungen zu den Leistungen des Ver- Person in der Bundesrepublik Deutschland zu erbringen sicherers nach dem jeweils vereinbarten Tarif (Teil II: Tarif mit hätte, sofern in dem jeweils vereinbarten Tarif keine abwei- Tarifbedingungen) zu einem vom Versicherungsnehmer mit chenden Regelungen vereinbart sind. der Continentale Krankenversicherung a.G. (nachfolgend Ver- (6) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Auf- sicherer genannt) vereinbarten Kollektivversicherungsvertrag. enthalt in das europäische Ausland, setzt sich das Versi- Die AVB gelten für jedes auf Grundlage des vorgenannten Kol- cherungsverhältnis in der Weise fort, dass der Versicherer lektivversicherungsvertrages zustande gekommene Versiche- höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die rungsverhältnis einer jeden versicherten Person. er bei einem Aufenthalt der versicherten Person in der Bun- Versicherungsnehmer ist der Arbeitgeber. desrepublik Deutschland zu erbringen hätte, sofern in dem Versicherte Person ist der nach dem jeweils vereinbarten Tarif jeweils vereinbarten Tarif keine abweichenden Regelungen versicherte Mitarbeiter. vereinbart sind. Soweit die Kenntnis oder das Verhalten des Versicherungs- (7) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. nehmers von rechtlicher Bedeutung ist, sind für das jeweilige Versicherungsverhältnis auch die Kenntnis und das Verhalten § 2 Personenkreis der jeweiligen versicherten Person zu berücksichtigen. Die Die Versicherungsfähigkeit ergibt sich aus dem jeweils verein- Kenntnis und das Verhalten der jeweiligen versicherten Per- barten Tarif. son werden dem des Versicherungsnehmers insoweit gleich- gestellt. § 3 Beginn des Versicherungsschutzes und Definition des Versicherungsjahres Der Versicherungsschutz (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit der Anmeldung der zu versichernden Person durch den Versicherungsnehmer §1 G  egenstand, Umfang und Geltungsbereich des zum Kollektivversicherungsvertrag, jedoch nicht vor dem im Versicherungsschutzes Versicherungsausweis bezeichneten Zeitpunkt (Versiche- (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankhei- rungsbeginn) und nicht vor Abschluss des Kollektivversi- ten, Unfälle und andere in den AVB genannte Ereignisse. cherungsvertrages. Sofern in dem jeweils vereinbarten Tarif Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusam- keine abweichenden Regelungen vereinbart sind, erstreckt menhängende zusätzliche Dienstleistungen. sich der Versicherungsschutz auch auf Versicherungsfäl- le, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten (2) Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer sind, soweit die Behandlungen nach Versicherungsbeginn a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Auf- durchgeführt werden. wendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte (2) Das erste Versicherungsjahr des jeweiligen Versicherungs- Leistungen, verhältnisses rechnet vom Tag des Versicherungsbeginns b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer an und endet am 31. Dezember desselben Jahres. Von da Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. an entspricht das Versicherungsjahr dem Kalenderjahr. (3) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder § 4 Wartezeiten Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heil- Es bestehen keine Wartezeiten nach § 197 Versicherungs- behandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund vertragsgesetz (VVG – siehe Anhang), sofern in dem jeweils Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die vereinbarten Tarif keine abweichenden Regelungen vereinbart Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausge- sind. dehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursäch- lich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versiche- rungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch § 5 Anspruch auf Versicherungsleistungen a) Untersuchungen und medizinisch notwendige Behand- Der Anspruch auf Versicherungsleistungen steht der versi- lungen wegen Schwangerschaft und die Entbindung, cherten Person zu. b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (Vorsorgeuntersuchungen), § 6 Umfang der Leistungspflicht c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem jeweils vereinbarten Tarif. (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsausweis, späteren schriftlichen Verein- (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den nieder- barungen, den AVB (Teil I: RB/BKV 2020, Teil II: Tarif mit gelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten sowie Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. approbierten Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten frei. Darüber (5) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung hinaus steht der versicherten Person auch die Wahl unter in Europa. Darüber hinaus besteht für die ersten drei Mo- den approbierten Ärzten und Zahnärzten sowie approbier- nate eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropä- ten Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und ischen Ausland Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt Jugendlichenpsychotherapeuten frei, die in einem medizini- wegen notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hin- schen Versorgungszentrum (MVZ) nach § 95 Sozialgesetz- aus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz für buch (SGB) V (siehe Anhang) tätig sind. Zudem steht der den Zeitraum in dem die versicherte Person nicht transport- versicherten Person auch die Wahl unter den approbierten fähig ist. Ärzten und Zahnärzten oder approbierten Psychologischen Der Versicherer bleibt für Leistungen während eines vorü- Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsy- bergehenden Aufenthaltes im europäischen und außereu- 3 [Seite 4] chotherapeuten frei, die jeweils in Krankenhaus- bzw. a) solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Notfallambulanzen, Hochschulambulanzen oder Bereit- Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegs- schaftspraxen sowie psychiatrischen oder geriatrischen ereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung Institutsambulanzen tätig sind. Heilpraktiker im Sinne des anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungs- deutschen Heilpraktikergesetzes dürfen in Anspruch ge- schutz eingeschlossen sind. nommen werden, sofern in dem jeweils vereinbarten Tarif Als Kriegsereignisse gelten auch Bürgerkriegsereignis- keine abweichenden Regelungen vereinbart sind. se und innere Unruhen. Im Ausland gilt die Leistungs- (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in einschränkung für Kriegs-, Bürgerkriegsereignisse und Abs. 2 genannten Leistungserbringern verordnet, Arznei- innere Unruhen nur dann, wenn das Auswärtige Amt für mittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Als das betroffene Land bzw. für die Region eines Landes Apotheke gelten auch Internet- und Versandapotheken, die vor Beginn des Auslandsaufenthaltes eine Reisewar- eine behördliche Erlaubnis zum Versandhandel in der Eu- nung ausgesprochen hat. Wird die Reisewarnung erst ropäischen Union haben. während des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung besteht solange Versicherungsschutz, bis eine Ausreise hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentli- möglich ist. Terroristische Anschläge und deren Folgen chen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger zählen nicht zu den Kriegsereignissen; ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische b) auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ein- und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Kranken- schließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnah- geschichten führen. men einschließlich Entziehungskuren; (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in c) Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Psychologische Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbe- Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsy- handlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, chotherapeuten, Heilpraktiker und in Krankenanstal- im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, ten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem werden die Versicherungsleistungen nur dann erbracht, Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung Versicherungsfall nach der Benachrichtigung der versi- schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird im ver- cherten Person über den Leistungsausschluss eintritt. traglichen Umfang auch für die stationäre Behandlung in Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versiche- Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet. rungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Unter- nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung suchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, entstandenen Aufwendungen. Dies gilt auch für Be- die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er handlungen in einem MVZ, in einer Krankenhaus- bzw. leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die Notfallambulanz oder Hochschulambulanz, in Bereit- sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt schaftspraxen sowie in einer psychiatrischen oder ge­ haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedi- riatrischen Institutsambulanz; zinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung ste- d) Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie für Rehabili- hen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den tationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträ- Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener ger, sofern in dem jeweils vereinbarten Tarif keine ab- schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen weichenden Regelungen vereinbart sind; wäre. e) ambulante Heilbehandlungen in einem Heilbad oder (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraus- Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte sichtlich 2.000,– Euro überschreiten werden, kann die Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während versicherte Person in Textform Auskunft über den Umfang eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbe- Aufenthaltszweck unabhängige Erkrankung oder einen handlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der wird; Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, f) Behandlungen durch Ehegatten oder eingetragene Le- spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer benspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und (LPartG), Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkos- andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des ten werden tarifgemäß erstattet; Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft g) eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung beding- innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des te Unterbringung. Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beab- sichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwen- (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen der versicherten Per- dige Maß, kann der Versicherer seine Leistungen auf einen son Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stel- angemessenen Betrag herabsetzen. lungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leis- Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder tungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit Einsicht durch die versicherte Person erhebliche therapeu- nicht zur Leistung verpflichtet. tische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegen- stehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzli- oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der chen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenver- Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder sicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfür- ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat sorge, ist der Versicherer, unabhängig von Ansprüchen der die versicherte Person das Gutachten oder die Stellung- versicherten Person auf Krankenhaustagegeld, nur für die nahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, er- Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzli- stattet der Versicherer die entstandenen Kosten. chen Leistungen notwendig bleiben. (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versiche- § 7 Einschränkung der Leistungspflicht rungsfalles Ansprüche gegen mehrere Erstattungsver- pflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwen- (1) Keine Leistungspflicht besteht für dungen nicht übersteigen. 4 [Seite 5] § 8 Auszahlung der Versicherungsleistungen Rechte und Pflichten (1) Die entstandenen Aufwendungen sind durch Rechnungs- belege (inklusive eines eventuellen Vorleistungsvermerkes § 10 Beitragszahlung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der privaten (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- Krankenversicherung (PKV) bzw. anderer gegebenenfalls rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden vorleistungspflichtiger Erstattungsverpflichteter) nachzu- Versicherungsjahres vom Versicherungsnehmer an die weisen. Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten, wenn die erforderlichen Nachweise und Leistungsunter- kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten ge- lagen erbracht sind. Diese werden Eigentum des Versi- zahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate cherers. Der Versicherer behält sich vor, zur Prüfung der als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten ei- Leistungspflicht weitere erforderliche Nachweise und Leis- nes jeden Monats fällig. tungsunterlagen (z. B. die Originalrechnung) zu verlangen. (2) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüg- (2) Die Rechnungsbelege müssen den Namen der behandel- lich nach Zugang des Versicherungsausweises zu zahlen, ten Person, die Bezeichnung der Krankheit, die Behand- jedoch nicht vor dem im Versicherungsausweis ausgewie- lungstage und die Honorare für die einzelnen Behandlun- senen Zeitpunkt des Versicherungsbeginns. gen enthalten. (3) Die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder ei- Werden Arzneimittel aus einer Internet- oder Versandapo- nes Folgebeitrages kann unter den Voraussetzungen der theke bezogen, ist neben der Arzneimittelrechnung der da- §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versi- zugehörige Zahlungsbeleg einzureichen. cherungsschutzes führen. Bei Kosten, die während eines Auslandsaufenthaltes ent- (4) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags- stehen, müssen darüber hinaus aus den Rezepten das ver- laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertrags- ordnete Arzneimittel, der Preis und der Quittungsvermerk laufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate deutlich hervorgehen; bei Kosten für zahnärztliche Leistun- zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungs- gen müssen die Belege die Bezeichnung der behandelten schutz bestanden hat. Zähne und der daran vorgenommenen Behandlung aus- weisen. § 10a Beitragsberechnung (3) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fäl- Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vor- ligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (sie- schriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist he Anhang). in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers (4) Der Versicherer leistet gegen Vorlage der erforderlichen festgelegt. Nachweise direkt an die versicherte Person, die einen un- mittelbaren Leistungsanspruch hat. § 10b Beitragsanpassung (5) Die in ausländischer Währung entstandenen Kosten im Zu- (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sammenhang mit dem Versicherungsfall werden zum Kurs sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigen- des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, der Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren Inan- in Euro umgerechnet. spruchnahme medizinischer Leistungen ändern. Um eine Als Kurs des Tages gilt für gehandelte Währungen der of- dauerhafte Erfüllbarkeit des Versicherungsschutzes zu ge- fizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. währleisten, vergleicht der Versicherer dementsprechend Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenz- zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den kurse festgelegt werden, gilt der Kurs nach „Devisenkurs- in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten statistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, eine Abweichung von mehr als 10 % − sofern nicht in dem es wird durch Bankbelege nachgewiesen, dass die zur Be- jeweils vereinbarten Tarif ein geringerer Prozentsatz vorge- zahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem sehen ist −, werden die Beiträge des Tarifs vom Versiche- ungünstigeren Kurs erworben wurden. rer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des (6) Die Mehrkosten, die dadurch entstehen, dass der Versi- Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Vorausset- cherer Überweisungen in das Ausland vornimmt oder auf zungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbst- Verlangen der versicherten Person besondere Überwei- beteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag sungsformen wählt, sowie die Kosten für notwendige Über- entsprechend geändert werden. setzungen, können von den Versicherungsleistungen ab- (2) (entfallen) gezogen werden. (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteili- (7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder ab- gungen und eventuell vereinbarten Risikozuschlägen nach getreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot Abs. 1 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abge- auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. schlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote blei- ben unberührt. § 11 Obliegenheiten (8) Die Kostenerstattungen des Versicherers werden dem (1) Krankenhausbehandlungen, die nicht in der Bundesrepu- Kalenderjahr zugerechnet, in dem die erstattungsfähigen blik Deutschland stattfinden, sind dem Versicherer binnen Leistungen erbracht bzw. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfs- 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. mittel bezogen werden. (2) Die versicherte Person hat auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versi- § 9 Ende des Versicherungsschutzes cherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Ver- und ihres Umfanges erforderlich ist. sicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsver- (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person hältnisses. verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Min- derung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. 5 [Seite 6] § 12 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Beginnt die entgeltfreie Zeit an einem Monatsersten, be- ginnt das Ruhen des Versicherungsverhältnisses an die- Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe sem Tag. Andernfalls beginnt das Ruhen des Versiche- Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teil- rungsverhältnisses zum Ersten des nachfolgenden Monats. weise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 11 Abs. 1 bis 4 genannten Obliegenheiten verletzt wird. Erfolgt die Anzeige abweichend von Satz 2 zu einem spä- teren Zeitpunkt, beginnt das Ruhen zum nächsten Monats- § 13 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverlet- ersten, der auf die Anzeige folgt. zungen bei Ansprüchen gegen Dritte Das Ruhen endet zum Ende des Monats, in dem die ent- geltfreie Zeit endet, spätestens zum Ablauf der in Satz 1 (1) Hat die versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, genannten Frist. Das Ende der entgeltfreien Zeit ist unver- besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüber- züglich mitzuteilen. ganges nach § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Kollektivver- (3) Fortsetzung nach dem Ruhen des Versicherungsverhält- sicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- nisses und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer Mit dem Ende des Ruhens wird das Versicherungsverhält- schriftlich abzutreten. nis nach dem jeweils vereinbarten Tarif fortgesetzt. Es gel- (2) Die versicherte Person hat ihren Ersatzanspruch oder ein ten die dann gültigen AVB. zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Zum Zeitpunkt der Fortsetzung des jeweils vereinbarten Ta- Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu rifs ist der dann gültige Beitrag zu zahlen. wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versiche- Tritt der Versicherungsfall während des Ruhens des Versi- rer soweit erforderlich mitzuwirken. cherungsverhältnisses nach dem jeweils vereinbarten Tarif (3) Verletzt die versicherte Person vorsätzlich die in den ein, ist der Versicherer zur Kostenerstattung der Leistun- Abs. 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer gen, die ab dem Zeitpunkt der Fortsetzung des Versiche- zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge des- rungsverhältnisses nach dem jeweils vereinbarten Tarif er- sen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle bracht werden, verpflichtet. einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwe- Dauer und Ende der Versicherung re des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. (4) Steht der versicherten Person ein Anspruch auf Rückzah- § 16 Vertragsdauer lung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Der Kollektivversicherungsvertrag wird zunächst für die Dau- Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf er von einem Versicherungsjahr geschlossen. Der Vertrag Grund des Kollektivversicherungsvertrages Erstattungs- verlängert sich jeweils um ein Jahr, sofern er nicht durch den leistungen erbracht hat, sind die Abs. 1 bis 3 entsprechend Versicherungsnehmer oder den Versicherer mit einer Frist von anzuwenden. drei Monaten zum Ablauf des Versicherungsjahres in Textform gekündigt wird. § 14 Überschussverwendung Die Möglichkeiten der Überschussverwendung sind in der Sat- § 17 Kündigungsrechte des Versicherers zung geregelt. (1) Das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers ist be- zogen auf das einzelne Versicherungsverhältnis ausge- § 15 Ruhen des Versicherungsverhältnisses schlossen. (1) Ruhen während entgeltfreier Zeiten (2) Zur ordentlichen Kündigung des Kollektivversicherungsver- Auf Antrag des Versicherungsnehmers erfolgt das Ruhen trages ist der Versicherer nach § 206 Abs. 4 VVG (siehe des Versicherungsverhältnisses für Zeiten, in denen die Anhang) berechtigt. versicherte Person infolge der nachfolgend genannten (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Gründe kein Arbeitsentgelt bekommt: Kündigungsrecht bleiben, auch bezogen auf einzelne Ver- – Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder Unfall, sicherungsverhältnisse, unberührt. – Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeit- gesetz (BEEG), § 18 Sonderkündigungsrechte des Versicherungs­ nehmers – Pflege eines nahen Angehörigen nach dem Pflegezeit- gesetz (PflegeZG) oder (1) Sofern sich in dem jeweils vereinbarten Tarif die Beitrags- – vorübergehende Freistellung von der Pflicht zur Arbeits- berechnung mitunter nach Altersgruppen richtet und sich leistung aus einem anderen Grund (z. B. „Sabbatical“). der Beitrag bei Erreichen einer anderen Altersgruppe er- höht, kann der Versicherungsnehmer das insoweit betroffe- Für die Zeit des Ruhens während entgeltfreier Zeiten ne Versicherungsverhältnis binnen zwei Monaten nach der – werden vom Versicherungsnehmer keine Beiträge ge- Änderung des Beitrages zum Zeitpunkt des Inkrafttretens zahlt und kündigen. – die versicherte Person hat keinen Anspruch auf Leistun- (2) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitrags- gen nach dem jeweils vereinbarten Tarif, anpassungsklausel (vgl. § 10b Abs. 1) oder vermindert er es sei denn, die versicherte Person zahlt die Beiträge wäh- seine Leistungen nach § 23 Abs. 1, kann der Versiche- rend entgeltfreier Zeiten selbst. rungsnehmer das insoweit betroffene Versicherungsver- hältnis innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Än- (2) Beginn, Dauer und Ende des Ruhens des Versicherungs- derungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der verhältnisses Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Das Versicherungsverhältnis nach dem jeweils vereinbar- Versicherungsnehmer das insoweit betroffene Versiche- ten Tarif ruht je Grund der entgeltfreien Zeit nach Abs. 1 rungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksam- für maximal 36 Monate. Der Grund für das Ruhen des Ver- werdens der Erhöhung kündigen. sicherungsverhältnisses ist innerhalb von zwei Monaten nach Eintritt anzuzeigen und nachzuweisen. 6 [Seite 7] § 19 Ende des Versicherungsverhältnisses § 22 Gerichtsstand (1) Das Versicherungsverhältnis endet für die versicherte Per- (1) Ansprüche aus dem Kollektivversicherungsvertrag können son gegen den Versicherer – mit Beendigung des Kollektivversicherungsvertrages; – bei dem für den Sitz des Versicherers oder – zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzungen für – bei dem für den Wohnsitz – in Ermangelung eines die Versicherungsfähigkeit nach dem jeweils vereinbar- solchen bei dem für den gewöhnlichen Aufenthalts- ten Tarif entfallen; ort – oder bei dem für den Geschäftssitz (ggf. für die – mit der Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes der Niederlassung) des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person außerhalb von Europa; versicherten Person zum Zeitpunkt der Klageerhebung örtlich zuständigen Gericht geltend gemacht werden. – mit Bezug einer Altersrente der versicherten Person; (2) Ansprüche gegen den Versicherungsnehmer oder die ver- – zum Ende des Jahres, in dem sie das 70. Lebensjahr sicherte Person können ausschließlich an dem für den vollendet; Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort oder an dem – mit dem Tod der versicherten Person. geltenden Geschäftssitz (ggf. der Niederlassung) des Ver- (2) Das Versicherungsverhältnis endet für die versicherte Per- sicherungsnehmers oder der versicherten Person zum son ferner noch mit der Abmeldung vom Kollektivversiche- Zeitpunkt der Klageerhebung örtlich zuständigen Gericht rungsvertrag durch den Versicherungsnehmer. Dieser kann geltend gemacht werden. eine einzelne versicherte Person aus besonderem Grund (3) Verlegt der Versicherungsnehmer oder die versicherte Per- auch bei Vorliegen der Versicherungsfähigkeit nach dem son nach Abschluss des Kollektivversicherungsvertrages jeweils vereinbarten Tarif unter Wahrung des arbeitsrecht- seinen / ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort lichen Gleichbehandlungsgrundsatzes zum Ende eines je- oder seinen Geschäftssitz (ggf. seine Niederlassung) in ein den Versicherungsjahres mit einer Frist von einem Monat anderes Land oder ist der Wohnsitz oder gewöhnliche Auf- aus dem Versicherungsverhältnis abmelden. enthaltsort oder Geschäftssitz (ggf. die Niederlassung) des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person zum § 20 Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das für den Sitz des Versicherers örtlich zuständige Gericht zuständig. (1) Endet das Versicherungsverhältnis nach den §§ 16 bis 19, kann die versicherte Person im unmittelbaren Anschluss (4) Im Übrigen gelten § 215 VVG (siehe Anhang) und die Vor- daran das Versicherungsverhältnis zu den Bedingungen schriften der Zivilprozessordnung. der Einzelversicherung, sofern für diese Person Aufnahme- und Versicherungsfähigkeit besteht, fortsetzen. § 23 Änderungen der AVB Die Erklärung zur Fortsetzung des Versicherungsverhält- (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Ver- nisses ist gegenüber dem Versicherer innerhalb von zwei änderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens kön- Monaten ab dem Zeitpunkt, zu dem die versicherte Person nen die AVB und die Tarifbestimmungen den veränderten von diesem Recht Kenntnis erlangt, in Textform abzuge- Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur ben. hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungs- (2) Das Recht auf Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses nehmer und versicherten Personen erforderlich erscheinen besteht nicht, wenn der Kündigungs- oder Beendigungs- und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für grund im Verhalten der versicherten Person liegt und dem die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit be- Versicherer die Fortsetzung des Versicherungsverhältnis- stätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten ses dieser versicherten Person unzumutbar ist. Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versiche- Sonstige Bestimmungen rungsnehmer folgt. (2) Ist eine Bestimmung in den AVB durch höchstrichterliche § 21 Willenserklärungen und Anzeigen Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwal- tungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versi- (1) Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versi- cherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur cherer bedürfen der Textform. Fortführung des Kollektivversicherungsvertrages notwen- (2) Der Schriftwechsel zu Fragen, die Rechte oder Pflichten dig ist oder wenn das Festhalten an dem Kollektivversiche- des Versicherungsnehmers aus dem Kollektivversiche- rungsvertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei rungsvertrag insgesamt und aus sämtlichen Versicherungs- auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen verhältnissen betreffen, wird zwischen Versicherungsneh- Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. mer und Versicherer geführt. Erklärungen des Versicherers Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wah- werden mit Zugang beim Versicherungsnehmer auch ge- rung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsneh- genüber der versicherten Person wirksam. mer und versicherten Personen angemessen berücksich- (3) Der Schriftwechsel zu Fragen, die ausschließlich Rechte tigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und Pflichten der versicherten Person aus dem einzelnen und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungs- Versicherungsverhältnis betreffen, wird ausschließlich nehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. zwischen der versicherten Person und dem Versicherer geführt. Erklärungen des Versicherers werden mit dem Zu- gang bei der versicherten Person wirksam. (4) Schriftwechsel und Leistungsansprüche sind unter Angabe der Versicherungsnummer an den Versicherer zu richten. 7 [Seite 8] Tarif Choose Max Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Choose Max für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Kranken­ versicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen II. Kosten ambulanter Heilbehandlung 1. Naturheilverfahren 1. Versicherungsbedingungen Erstattet werden die Kosten für durch Ärzte und Heilprakti- Inhalt des Kollektivversicherungsvertrages sind die Allge- ker angewendete Naturheilverfahren bis zu 100 %. meinen Versicherungsbedingungen für die arbeitgeber­ finanzierte betriebliche Krankenversicherung, Naturheilverfahren umfassen sämtliche Verrichtungen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker in der von den Teil I: Rahmenbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte Heilpraktikerverbänden der Bundesrepublik Deutschland betriebliche Krankenversicherung der Continentale herausgegebenen jeweils gültigen Fassung (GebüH) und Krankenversicherung a.G. 2020 (RB/BKV 2020) und darüber hinaus sonstige bewährte Untersuchungs- und Be- Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. handlungsmethoden, soweit sie sich aus dem Leistungs- verzeichnis Naturheilverfahren (siehe Anhang) ergeben. Zu 2. Personenkreis Naturheilverfahren gehören auch Chiropraktik und Osteo- pathie. Versicherungsfähig nach diesem Tarif sind Personen, die Erstattungsfähig sind die Kosten bis zu den Höchstsätzen – in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung des GebüH bzw. bis zu den Höchstsätzen der im Leistungs- (GKV) versichert sind und Anspruch auf Leistungen verzeichnis Naturheilverfahren (siehe Anhang) genannten nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ha- Gebührenziffern und Höchsterstattungsbeträgen. ben oder 2. Arznei- und Verbandmittel – bei einer in der Bundesrepublik Deutschland zum Ge- Erstattet werden die Kosten für von einem Arzt oder schäftsbetrieb zugelassenen privaten Krankenversiche- im Rahmen von Heilpraktikerbehandlungen verordnete rung mit einem die Pflicht zur Versicherung erfüllenden Arznei- und Verbandmittel, einschließlich der Zuzahlun- Krankheitskostenvollversicherungsschutz (PKV) versi- gen nach § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V (siehe Anhang), bis chert sind zu 100 %. und – Mitarbeiter des Versicherungsnehmers (Arbeitgeber des 3. Heilmittel Mitarbeiters) sind. Erstattet werden die Kosten für Heilmittel, einschließlich der Zuzahlungen nach § 32 Abs. 2 Satz 1 SGB V (siehe An- B) Leistungen des Versicherers hang), bis zu 100 %. Heilmittel sind die zur Beseitigung oder Linderung von Die Leistungen des Versicherers nach diesem Tarif ergänzen Krankheiten oder Unfallfolgen dienenden Anwendungen die Leistungen der GKV sowie der PKV. oder Behandlungen durch staatlich geprüfte Angehörige Die Gesamterstattung darf zusammen mit der Vorleistung aus von Heilhilfsberufen (z. B. Physiotherapeuten, Kranken- GKV, PKV oder von anderen Erstattungsverpflichteten die Ge- gymnasten, Logopäden, Ergotherapeuten). samtaufwendungen nicht übersteigen. Erstattungsfähig sind auch die Kosten für ärztlich verordne- Abweichend von § 1 Abs. 5 Satz 4 und Abs. 6 RB/BKV 2020 tes Kinesiotaping bis zu 100 %, soweit diese Anwendung sind während eines Aufenthaltes im europäischen oder eines von Ärzten, Heilpraktikern oder Physiotherapeuten durch- vorübergehenden, auf die ersten drei Monate beschränkten geführt wird. Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland die Kosten für Heilbehandlungen im Ausland auch ohne Anwendung der 4. Hilfsmittel deutschen amtlichen Gebührenordnungen erstattungsfähig, sofern diese Kosten dort ortsüblich sind. Erstattet werden die Kosten für von einem Arzt verordne- te Hilfsmittel einschließlich Reparatur und Wartung sowie ­Einweisung in den Gebrauch, einschließlich der Zuzahlun- I. Leistungshöhe gen nach § 33 Abs. 8 Satz 1 SGB V (siehe Anhang), bis Je versicherte Person und Kalenderjahr gilt eine zu 100 %. vereinbarte Leistungshöhe für die nachfolgend unter Hilfsmittel sind technische Mittel oder Körperersatzstücke Abschnitt B II bis IV aufgeführten Leistungen unabhängig (ausgenommen Sehhilfen und Zahnersatz), die Behinde- von der Anzahl der Versicherungsfälle von insgesamt rungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern   400,– Euro in Tarifstufe Choose Max400; oder ausgleichen sollen. Hierzu zählen auch lebenserhal- tende Hilfsmittel (z. B. Beatmungsgeräte), die Anschaffung   600,– Euro in Tarifstufe Choose Max600; eines Blindenführhundes einschließlich der erforderlichen   800,– Euro in Tarifstufe Choose Max800; Trainingsmaßnahme sowie die Hinzuziehung einer Kom- 1.200,– Euro in Tarifstufe Choose Max1200; munikationshilfe nach der Kommunikationshilfenverord- 1.600,– Euro in Tarifstufe Choose Max1600. nung (z. B. Gebärdensprachdolmetscher). Beginnt das Versicherungsverhältnis nicht am 1. Januar Nicht unter den Versicherungsschutz fallen oder endet es vor dem 31. Dezember eines Jahres, gilt die – Heilapparate sowie sonstige sanitäre oder medizinisch- für dieses Kalenderjahr maßgebliche Leistungshöhe in vol- technische Bedarfsartikel (z. B. Fieberthermometer, lem Umfang. Heizkissen), – Geräte, die dem Fitness- bzw. Wellnessbereich zuzu- ordnen sind, – Kosten für den Gebrauch (z. B. Stromkosten, Batterien) und die Pflege von Hilfsmitteln. 8 [Seite 9] 5. Sehhilfen 3. Krankentransporte Erstattet werden die Kosten für Sehhilfen bis zu 100 %. Erstattet werden die Kosten für Als Sehhilfen gelten Brillen (Brillengläser und Brillengestell) – notwendige Transporte mit einem speziellen Kranken- und Kontaktlinsen. Dazu zählen auch jeweils Bildschirmar- fahrzeug (Land-, Luft- und Wasserfahrzeuge) und beitsplatzbrillen und Sonnenbrillen mit Dioptrien. – ärztlich verordnete Fahrten mit einem Taxi 6. Refraktive Chirurgie zu und von einem nach medizinischen Kriterien geeigneten Krankenhaus in Zusammenhang mit einem vollstationären Erstattet werden die Kosten für refraktive Chirurgie bis zu Aufenthalt. 100 %. Hierzu gehören auch die mit diesen Krankentransporten im Als refraktive Chirurgie gelten augenchirurgische Maß- Zusammenhang stehenden Zuzahlungen nach § 60 Abs. 2 nahmen mit dem Ziel der Korrektur von Fehlsichtigkeit SGB V (siehe Anhang). einschließlich der notwendigen Vor- und Nachuntersuchun- gen. IV. Kosten zahnärztlicher Leistungen Erstattungsfähig sind die Kosten nach der gültigen amtli- 1. Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreinigung (PZR), chen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bis zu den dort Fissurenversiegelung und zahnaufhellende Maßnah- festgelegten Höchstsätzen. men 7. Vorsorgeuntersuchungen In Erweiterung zu § 1 Abs. 3 RB/BKV 2020 gelten auch zahnprophylaktische Leistungen / PZR, Fissurenversiege- Erstattet werden die Kosten für ambulante ärztliche Vor- lung und zahnaufhellende Maßnahmen als Versicherungs- sorgeuntersuchungen, die zur Früherkennung von Krank- fall. heiten und gesundheitlichen Risiken geeignet sind oder im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge erfolgen. Erstattet werden die Kosten für zahnprophylaktische Leis- tungen / PZR, Fissurenversiegelung und zahnaufhellende Erstattungsfähig sind die Kosten für Vorsorgeuntersuchun- Maßnahmen bis zu 100 %. gen nach der gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärz- te (GOÄ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen. Kosten für zahnaufhellende Maßnahmen (z. B. Bleaching) sind erstattungsfähig, wenn sie in einer zahnärztlichen Pra- 8. Schutzimpfungen xis stattfinden und zahnärztlich begleitet und überwacht werden. Erstattet werden die Kosten für Schutzimpfungen ein- schließlich Impfstoffe, die von der Ständigen Impfkommis- 2. Zahnbehandlung und Zahnersatz sion (STIKO) als Standard-, Indikations- bzw. Reiseschutz- impfung empfohlen werden. Erstattet werden die Kosten bis zu 100 % für Darüber hinaus wird die Malaria-Prophylaxe erstattet. – Wurzelkanalbehandlungen, Erstattungsfähig sind die Kosten der ärztlichen Impfleistung – Parodontosebehandlungen, einschließlich der Impfberatung nach der gültigen amtli- – Füllungen, chen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bis zu den dort – Zahnersatz (unter anderem für Brücken, Kronen, Inlays, festgelegten Höchstsätzen. Onlays, Stiftzähne und orale Implantate), – augmentative Behandlungen, III. Kosten stationärer Heilbehandlung – Aufbissbehelfe und Schienen (außerhalb einer kieferor- 1. Leistungspauschale bei mindestens fünftägigem stati- thopädischen Behandlung) sowie onären Krankenhausaufenthalt – Funktionsdiagnostik, die im unmittelbaren zeitlichen und Gezahlt wird eine Leistungspauschale von 150,– Euro je sachlichen Zusammenhang mit einer Versorgung mit stationären Krankenhausaufenthalt. Der stationäre Kran- Zahnersatz bzw. Aufbissbehelfen und Schienen erfolgt, kenhausaufenthalt muss mindestens fünf aufeinanderfol- einschließlich der für die jeweilige Maßnahme notwendigen gende vollstationäre Tage umfassen. Aufnahme- und Ent- Aufwendungen für Material- und Laborkosten sowie Anäs- lassungstag gelten jeweils als vollstationär. Entscheidend thesie- und Röntgenleistungen. für die Zurechnung der Kosten je Kalenderjahr ist der fünfte Tag eines jeden vollstationären Krankenhausaufenthaltes. 3. Kieferorthopädie 2. Leistungspauschale bei stationären Anschlussrehabi- Erstattet werden die Kosten für Kieferorthopädie, sofern litationsmaßnahmen ausschließlich ein nach Versicherungsbeginn nach diesem Tarif eingetretener Unfall für den Versicherungsfall ursäch- Gezahlt wird eine Leistungspauschale von 150,– Euro je lich ist, bis zu 100 % für stationärer Anschlussrehabilitationsmaßnahme, soweit – kieferorthopädische Leistungen, wenn die GKV oder – dieser eine vollstationäre Akutbehandlung im Kranken- PKV für eine medizinisch notwendige kieferorthopädi- haus im Sinne des § 1 Abs. 3 RB/BKV 2020 vorausgegan- sche Behandlung keine Leistungen erbringt oder gen ist und – zusätzliche kieferorthopädische Leistungen, für die kein – die Anschlussrehabilitation vom Krankenhausarzt veran- Leistungsanspruch gegenüber der GKV oder PKV be- lasst wird und steht – vorausgesetzt, dass diese in unmittelbarem – die Erkrankung nach Verlegung aus der Akutbehandlung Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Be- weiterhin krankenhaustypischer Behandlung bedarf und handlung erbracht werden, für die die GKV oder PKV nachweislich Leistungen erbringt. – zwischen Entlassung aus dem Akutkrankenhaus und Aufnahme in der Krankenanstalt, in der die Anschlussre- habilitation durchgeführt werden soll, nicht mehr als zwei Wochen liegen. 9 [Seite 10] 4. Besondere schmerz- und angstlindernde Maßnahmen 2. Erhöhung infolge eines Arbeitsunfalls Erstattet werden die Kosten für besondere schmerz- und Erleidet die versicherte Person nach dem Versicherungs- angstlindernde Maßnahmen bis zu 100 %. beginn einen Arbeitsunfall, der vollstationär behandelt wer- Als Kosten für besondere schmerz- und angstlindern- den muss, erhöht sich die vereinbarte Leistungshöhe nach de Maßnahmen gelten Gebühren für Aufwendungen zur Abschnitt B I um einen zusätzlichen Betrag („Zusatzleis- Schmerzausschaltung und Linderung der Angstzustände, tung Arbeitsunfall“) in Höhe von die im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammen- – 400,– Euro in Tarifstufe Choose Max400, hang mit einer tariflichen Leistung nach Abschnitt B IV ent- – 600,– Euro in Tarifstufe Choose Max600, stehen. Dazu zählen – 800,– Euro in Tarifstufe Choose Max800, – Analgo-Sedierung, – 1.200,– Euro in Tarifstufe Choose Max1200 oder – Vollnarkose, – 1.600,– Euro in Tarifstufe Choose Max1600. – Lachgas-Sedierung, Dieser zusätzliche Betrag steht dieser Person jeweils im – Akupunktur sowie laufenden und dem darauffolgenden Kalenderjahr zur Ver- – Hypnose. fügung. Leistungen während dieses Zeitraums werden zu- Erstattungsfähig sind die Kosten nach Nr. 1 bis 4 nach erst auf die „Zusatzleistung Arbeitsunfall“ angerechnet. Da- der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte nach erfolgt die Erstattung entsprechend der vereinbarten (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) bis zu den dort festgelegten Leistungshöhe nach Abschnitt B I i. V. m. B V 1. Höchstsätzen. Leistungen aus der „Zusatzleistung Arbeitsunfall“ werden nicht als solche Versicherungsleistungen gewertet, die eine V. Erhöhung der vereinbarten Leistungshöhe Leistungsfreiheit nach Abschnitt B V 1 verwirken. Als Arbeitsunfall gilt ein Unfall, den die gesetzliche Unfall- 1. Erhöhung bei Leistungsfreiheit versicherung oder die jeweils zuständige Berufsgenossen- Die vereinbarte Leistungshöhe nach Abschnitt B I erhöht schaft als Arbeitsunfall anerkannt hat. sich nach der nachfolgenden Tabelle, wenn für die versi- Für die Bestimmung des laufenden Kalenderjahres ist der cherte Person Tag der Anerkennung des Arbeitsunfalls maßgeblich. Die- – das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif ein je- ser ist durch entsprechende Unterlagen der gesetzlichen weils volles Kalenderjahr bestand, Unfallversicherung bzw. der Berufsgenossenschaft (z. B. Anerkennungsbescheid) nachzuweisen. – das Versicherungsverhältnis zu keinem Zeitpunkt inner- halb des Kalenderjahres ruhte und Ein erneuter Anspruch auf die „Zusatzleistung Arbeitsunfall“ aufgrund eines weiteren Arbeitsunfalls entsteht, wenn der – keine Versicherungsleistungen für das abzurechnende Tag der Anerkennung des weiteren Arbeitsunfalles nach Kalenderjahr beantragt wurden. Ablauf des in Satz 2 beschriebenen Zeitraums fällt. Je nach vereinbarter Tarifstufe und der Anzahl der aufein- anderfolgenden Kalenderjahre – für das die vorgenannten VI. Wechsel der Tarifstufe Voraussetzungen erfüllt werden – gilt für die versicherte Person ab dem 1. Januar des Folgejahres die nachfolgend Der Wechsel der Tarifstufe ist jeweils zum 1. Januar eines genannte Leistungshöhe: jeden Jahres möglich. Bei einem Wechsel der Tarifstufe werden leistungsfreie Kalenderjahre entsprechend über- Anzahl der Tarifstufe Tarifstufe Tarifstufe Tarifstufe Tarifstufe nommen. Kalender- Choose Choose Choose Choose Choose jahre Max400 Max600 Max800 Max1200 Max1600 C) Beitragsberechnung 0 400,– Euro 600,– Euro   800,– Euro 1.200,– Euro 1.600,– Euro Die Beiträge werden nach Art der Schadenversicherung be- 1 440,– Euro 660,– Euro   880,– Euro 1.320,– Euro 1.760,– Euro rechnet. Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. 2 480,– Euro 720,– Euro   960,– Euro 1.440,– Euro 1.920,– Euro Der Beitrag richtet sich nach der vereinbarten Tarifstufe. 3 520,– Euro 780,– Euro 1.040,– Euro 1.560,– Euro 2.080,– Euro 4 560,– Euro 840,– Euro 1.120,– Euro 1.680,– Euro 2.240,– Euro D) Fortsetzungsrecht ab dem Abweichend von § 20 Abs. 1 Satz 1 RB/BKV 2020 ist die 5. Kalen- 600,– Euro 900,– Euro 1.200,– Euro 1.800,– Euro 2.400,– Euro ­Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses zu den Bedingun- derjahr gen der Einzelversicherung nach den Tarifen Choose Max-E, Choose More-E oder Choose-E zu beantragen. Die Fortset- Für das Kalenderjahr, das auf das Kalenderjahr folgt, für zung kann nur beantragt werden, wenn der gewöhnliche Auf- das Versicherungsleistungen nach Abschnitt B II bis IV be- enthalt und der Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland antragt wurden, verringert sich die Leistungshöhe auf die ist. Die übrigen Bestimmungen des § 20 RB/BKV 2020 bleiben ursprünglich für die vereinbarte Tarifstufe vorgesehene unberührt. Höhe (vgl. Abschnitt B I). Das Ruhen des Versicherungsverhältnisses hat keine Aus- wirkungen auf die bis zum Ruhen des Versicherungsver- hältnisses gültige Leistungshöhe. Die Leistungshöhe, die vor dem Ruhen des Versicherungsverhältnisses für die ver- sicherte Person galt, gilt auch für die Zeit unmittelbar nach Beendigung des Ruhens des Versicherungsverhältnisses. 10 [Seite 11] Tarif Choose More Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Choose More für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Kranken­ versicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen II. Kosten ambulanter Heilbehandlung 1. Naturheilverfahren 1. Versicherungsbedingungen Erstattet werden die Kosten für durch Ärzte und Heilprakti- Inhalt des Kollektivversicherungsvertrages sind die Allge- ker angewendete Naturheilverfahren bis zu 100 %. meinen Versicherungsbedingungen für die arbeitgeber­ finanzierte betriebliche Krankenversicherung, Naturheilverfahren umfassen sämtliche Verrichtungen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker in der von den Teil I: Rahmenbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte Heilpraktikerverbänden der Bundesrepublik Deutschland betriebliche Krankenversicherung der Continentale herausgegebenen jeweils gültigen Fassung (GebüH) und Krankenversicherung a.G. 2020 (RB/BKV 2020) und darüber hinaus sonstige bewährte Untersuchungs- und Be- Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. handlungsmethoden, soweit sie sich aus dem Leistungs- verzeichnis Naturheilverfahren (siehe Anhang) ergeben. Zu 2. Personenkreis Naturheilverfahren gehören auch Chiropraktik und Osteo- pathie. Versicherungsfähig nach diesem Tarif sind Personen, die Erstattungsfähig sind die Kosten bis zu den Höchstsätzen – in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung des GebüH bzw. bis zu den Höchstsätzen der im Leistungs- (GKV) versichert sind und Anspruch auf Leistungen verzeichnis Naturheilverfahren (siehe Anhang) genannten nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ha- Gebührenziffern und Höchsterstattungsbeträgen. ben oder 2. Arznei- und Verbandmittel – bei einer in der Bundesrepublik Deutschland zum Ge- Erstattet werden die Kosten für von einem Arzt oder schäftsbetrieb zugelassenen privaten Krankenversiche- im Rahmen von Heilpraktikerbehandlungen verordnete rung mit einem die Pflicht zur Versicherung erfüllenden Arznei- und Verbandmittel, einschließlich der Zuzahlun- Krankheitskostenvollversicherungsschutz (PKV) versi- gen nach § 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V (siehe Anhang), bis chert sind zu 100 %. und – Mitarbeiter des Versicherungsnehmers (Arbeitgeber des 3. Heilmittel Mitarbeiters) sind. Erstattet werden die Kosten für Heilmittel, einschließlich der Zuzahlungen nach § 32 Abs. 2 Satz 1 SGB V (siehe An- B) Leistungen des Versicherers hang), bis zu 100 %. Heilmittel sind die zur Beseitigung oder Linderung von Die Leistungen des Versicherers nach diesem Tarif ergänzen Krankheiten oder Unfallfolgen dienenden Anwendungen die Leistungen der GKV sowie der PKV. oder Behandlungen durch staatlich geprüfte Angehörige Die Gesamterstattung darf zusammen mit der Vorleistung aus von Heilhilfsberufen (z. B. Physiotherapeuten, Kranken- GKV, PKV oder von anderen Erstattungsverpflichteten die Ge- gymnasten, Logopäden, Ergotherapeuten). samtaufwendungen nicht übersteigen. Erstattungsfähig sind auch die Kosten für ärztlich verord- Abweichend von § 1 Abs. 5 Satz 4 und Abs. 6 RB/BKV 2020 netes Kinesiotaping bis zu 100 %, insgesamt jedoch nicht sind während eines Aufenthaltes im europäischen oder eines mehr als bis zu 250,– Euro je Kalenderjahr, soweit diese vorübergehenden, auf die ersten drei Monate beschränkten Anwendung von Ärzten, Heilpraktikern oder Physiothera- Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland die Kosten für peuten durchgeführt wird. Heilbehandlungen im Ausland auch ohne Anwendung der deutschen amtlichen Gebührenordnungen erstattungsfähig, 4. Hilfsmittel sofern diese Kosten dort ortsüblich sind. Erstattet werden die Kosten für von einem Arzt verordne- I. Leistungshöhe te Hilfsmittel einschließlich Reparatur und Wartung sowie ­Einweisung in den Gebrauch, einschließlich der Zuzahlun- Je versicherte Person und Kalenderjahr gilt eine gen nach § 33 Abs. 8 Satz 1 SGB V (siehe Anhang), bis vereinbarte Leistungshöhe für die nachfolgend unter zu 100 %. Abschnitt B II bis IV aufgeführten Leistungen unabhängig Hilfsmittel sind technische Mittel oder Körperersatzstücke von der Anzahl der Versicherungsfälle von insgesamt (ausgenommen Sehhilfen und Zahnersatz), die Behinde-   400,– Euro in Tarifstufe Choose More400; rungen, Krankheits- oder Unfallfolgen unmittelbar mildern   600,– Euro in Tarifstufe Choose More600; oder ausgleichen sollen. Hierzu zählen auch lebenserhal- tende Hilfsmittel (z. B. Beatmungsgeräte), die Anschaffung   800,– Euro in Tarifstufe Choose More800; eines Blindenführhundes einschließlich der erforderlichen 1.200,– Euro in Tarifstufe Choose More1200; Trainingsmaßnahme sowie die Hinzuziehung einer Kom- 1.600,– Euro in Tarifstufe Choose More1600. munikationshilfe nach der Kommunikationshilfenverord- nung (z. B. Gebärdensprachdolmetscher). Beginnt das Versicherungsverhältnis nicht am 1. Januar oder endet es vor dem 31. Dezember eines Jahres, gilt die Nicht unter den Versicherungsschutz fallen für dieses Kalenderjahr maßgebliche Leistungshöhe in vol- – Heilapparate sowie sonstige sanitäre oder medizinisch- lem Umfang. technische Bedarfsartikel (z. B. Fieberthermometer, Heizkissen), – Geräte, die dem Fitness- bzw. Wellnessbereich zuzu- ordnen sind, – Kosten für den Gebrauch (z. B. Stromkosten, Batterien) und die Pflege von Hilfsmitteln. 11 [Seite 12] 5. Sehhilfen 3. Krankentransporte Erstattet werden die Kosten für Sehhilfen bis zu 100 %, ins- Erstattet werden die Kosten für gesamt jedoch nicht mehr als bis zu 250,– Euro je Kalen- – notwendige Transporte mit einem speziellen Kranken- derjahr. fahrzeug (Land-, Luft- und Wasserfahrzeuge) und Als Sehhilfen gelten Brillen (Brillengläser und Brillengestell) – ärztlich verordnete Fahrten mit einem Taxi und Kontaktlinsen. Dazu zählen auch jeweils Bildschirmar- beitsplatzbrillen und Sonnenbrillen mit Dioptrien. zu und von einem nach medizinischen Kriterien geeigneten Krankenhaus in Zusammenhang mit einem vollstationären 6. Refraktive Chirurgie Aufenthalt. Hierzu gehören auch die mit diesen Krankentransporten im Erstattet werden die Kosten für refraktive Chirurgie bis zu Zusammenhang stehenden Zuzahlungen nach § 60 Abs. 2 100 %. SGB V (siehe Anhang). Die Erstattung ist auf maximal Als refraktive Chirurgie gelten augenchirurgische Maß- 250,– Euro je Kalenderjahr begrenzt. nahmen mit dem Ziel der Korrektur von Fehlsichtigkeit einschließlich der notwendigen Vor- und Nachuntersuchun- IV. Kosten zahnärztlicher Leistungen gen. 1. Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreinigung (PZR), Erstattungsfähig sind die Kosten nach der gültigen amtli- Fissurenversiegelung und zahnaufhellende Maßnah- chen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bis zu den dort men festgelegten Höchstsätzen. In Erweiterung zu § 1 Abs. 3 RB/BKV 2020 gelten auch 7. Vorsorgeuntersuchungen zahnprophylaktische Leistungen / PZR, Fissurenversiege- lung und zahnaufhellende Maßnahmen als Versicherungs- Erstattet werden die Kosten für ambulante ärztliche Vor- fall. sorgeuntersuchungen, die zur Früherkennung von Krank- heiten und gesundheitlichen Risiken geeignet sind oder im Erstattet werden die Kosten für zahnprophylaktische Leis- Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge erfolgen. tungen / PZR, Fissurenversiegelung und zahnaufhellende Maßnahmen bis zu 100 %, insgesamt jedoch nicht mehr als Erstattungsfähig sind die Kosten für Vorsorgeuntersuchun- bis zu 250,– Euro je Kalenderjahr. gen nach der gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärz- te (GOÄ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen. Kosten für zahnaufhellende Maßnahmen (z. B. Bleaching) sind erstattungsfähig, wenn sie in einer zahnärztlichen Pra- 8. Schutzimpfungen xis stattfinden und zahnärztlich begleitet und überwacht werden. Erstattet werden die Kosten für Schutzimpfungen ein- schließlich Impfstoffe, die von der Ständigen Impfkommis- 2. Zahnbehandlung und Zahnersatz sion (STIKO) als Standard-, Indikations- bzw. Reiseschutz- impfung empfohlen werden. Erstattet werden die Kosten bis zu 100 % für Darüber hinaus wird die Malaria-Prophylaxe erstattet. – Wurzelkanalbehandlungen, Erstattungsfähig sind die Kosten der ärztlichen Impfleistung – Parodontosebehandlungen, einschließlich der Impfberatung nach der gültigen amtli- – Füllungen, chen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bis zu den dort – Zahnersatz (unter anderem für Brücken, Kronen, Inlays, festgelegten Höchstsätzen. Onlays, Stiftzähne und orale Implantate), – augmentative Behandlungen, III. Kosten stationärer Heilbehandlung – Aufbissbehelfe und Schienen (außerhalb einer kieferor- 1. Leistungspauschale bei mindestens fünftägigem stati- thopädischen Behandlung) sowie onären Krankenhausaufenthalt – Funktionsdiagnostik, die im unmittelbaren zeitlichen und Gezahlt wird eine Leistungspauschale von 150,– Euro je sachlichen Zusammenhang mit einer Versorgung mit stationären Krankenhausaufenthalt. Der stationäre Kran- Zahnersatz bzw. Aufbissbehelfen und Schienen erfolgt, kenhausaufenthalt muss mindestens fünf aufeinanderfol- einschließlich der für die jeweilige Maßnahme notwendigen gende vollstationäre Tage umfassen. Aufnahme- und Ent- Aufwendungen für Material- und Laborkosten sowie Anäs- lassungstag gelten jeweils als vollstationär. Entscheidend thesie- und Röntgenleistungen. für die Zurechnung der Kosten je Kalenderjahr ist der fünfte Tag eines jeden vollstationären Krankenhausaufenthaltes. 3. Kieferorthopädie 2. Leistungspauschale bei stationären Anschlussrehabi- Erstattet werden die Kosten für Kieferorthopädie, sofern litationsmaßnahmen ausschließlich ein nach Versicherungsbeginn nach diesem Tarif eingetretener Unfall für den Versicherungsfall ursäch- Gezahlt wird eine Leistungspauschale von 150,– Euro je lich ist, bis zu 100 % für stationärer Anschlussrehabilitationsmaßnahme, soweit – kieferorthopädische Leistungen, wenn die GKV oder – dieser eine vollstationäre Akutbehandlung im Kranken- PKV für eine medizinisch notwendige kieferorthopädi- haus im Sinne des § 1 Abs. 3 RB/BKV 2020 vorausgegan- sche Behandlung keine Leistungen erbringt oder gen ist und – zusätzliche kieferorthopädische Leistungen, für die kein – die Anschlussrehabilitation vom Krankenhausarzt veran- Leistungsanspruch gegenüber der GKV oder PKV be- lasst wird und steht – vorausgesetzt, dass diese in unmittelbarem – die Erkrankung nach Verlegung aus der Akutbehandlung Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Be- weiterhin krankenhaustypischer Behandlung bedarf und handlung erbracht werden, für die die GKV oder PKV nachweislich Leistungen erbringt. – zwischen Entlassung aus dem Akutkrankenhaus und Aufnahme in der Krankenanstalt, in der die Anschlussre- habilitation durchgeführt werden soll, nicht mehr als zwei Wochen liegen. 12 [Seite 13] 4. Besondere schmerz- und angstlindernde Maßnahmen Für das Kalenderjahr, das auf das Kalenderjahr folgt, für das Versicherungsleistungen nach Abschnitt B II bis IV be- Erstattet werden die Kosten für besondere schmerz- und antragt wurden, verringert sich die Leistungshöhe auf die angstlindernde Maßnahmen bis zu 100 %. ursprünglich für die vereinbarte Tarifstufe vorgesehene Als Kosten für besondere schmerz- und angstlindern- Höhe (vgl. Abschnitt B I). de Maßnahmen gelten Gebühren für Aufwendungen zur Das Ruhen des Versicherungsverhältnisses hat keine Aus- Schmerzausschaltung und Linderung der Angstzustände, wirkungen auf die bis zum Ruhen des Versicherungsver- die im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammen- hältnisses gültige Leistungshöhe. Die Leistungshöhe, die hang mit einer tariflichen Leistung nach Abschnitt B IV ent- vor dem Ruhen des Versicherungsverhältnisses für die ver- stehen. Dazu zählen sicherte Person galt, gilt auch für die Zeit unmittelbar nach – Analgo-Sedierung, Beendigung des Ruhens des Versicherungsverhältnisses. – Vollnarkose, VI. Wechsel der Tarifstufe – Lachgas-Sedierung, – Akupunktur sowie Der Wechsel der Tarifstufe ist jeweils zum 1. Januar eines – Hypnose. jeden Jahres möglich. Bei einem Wechsel der Tarifstufe werden leistungsfreie Kalenderjahre entsprechend über- Erstattungsfähig sind die Kosten nach Nr. 1 bis 4 nach nommen. der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen. C) Beitragsberechnung V. Erhöhung der vereinbarten Leistungshöhe Die Beiträge werden nach Art der Schadenversicherung be- rechnet. Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Die vereinbarte Leistungshöhe nach Abschnitt B I erhöht Der Beitrag richtet sich nach der vereinbarten Tarifstufe. sich nach der nachfolgenden Tabelle, wenn für die versi- cherte Person – das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif ein je- D) Fortsetzungsrecht weils volles Kalenderjahr bestand, – das Versicherungsverhältnis zu keinem Zeitpunkt inner- Abweichend von § 20 Abs. 1 Satz 1 RB/BKV 2020 ist die Fort- halb des Kalenderjahres ruhte und setzung des Versicherungsverhältnisses zu den Bedingungen – keine Versicherungsleistungen für das abzurechnende der Einzelversicherung nach den Tarifen Choose More-E oder Kalenderjahr beantragt wurden. Choose-E zu beantragen. Die Fortsetzung kann nur beantragt werden, wenn der gewöhnliche Aufenthalt und der Wohnsitz in Je nach vereinbarter Tarifstufe und der Anzahl der aufein- der Bundesrepublik Deutschland ist. Die übrigen Bestimmun- anderfolgenden Kalenderjahre – für das die vorgenannten gen des § 20 RB/BKV 2020 bleiben unberührt. Voraussetzungen erfüllt werden – gilt für die versicherte Person ab dem 1. Januar des Folgejahres die nachfolgend genannte Leistungshöhe: Anzahl der Tarifstufe Tarifstufe Tarifstufe Tarifstufe Tarifstufe Kalender- Choose Choose Choose Choose Choose jahre More400 More600 More800 More1200 More1600 0 400,– Euro 600,– Euro   800,– Euro 1.200,– Euro 1.600,– Euro 1 440,– Euro 660,– Euro   880,– Euro 1.320,– Euro 1.760,– Euro 2 480,– Euro 720,– Euro   960,– Euro 1.440,– Euro 1.920,– Euro 3 520,– Euro 780,– Euro 1.040,– Euro 1.560,– Euro 2.080,– Euro 4 560,– Euro 840,– Euro 1.120,– Euro 1.680,– Euro 2.240,– Euro ab dem 5. Kalen- 600,– Euro 900,– Euro 1.200,– Euro 1.800,– Euro 2.400,– Euro derjahr 13 [Seite 14] Tarif Choose Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Choose für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen von Heilpraktikern nach dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker in der von den Heilpraktikerverbänden der 1. Versicherungsbedingungen Bundesrepublik Deutschland herausgegebenen jeweils gültigen Fassung (GebüH). Erstattungsfähig sind die Inhalt des Kollektivversicherungsvertrages sind die Allge- Kosten bis zu den Höchstsätzen des GebüH. meinen Versicherungsbedingungen für die arbeitgeber­ b) Erstattungsfähig sind die Kosten für alle im Rahmen von finanzierte betriebliche Krankenversicherung, Heilpraktikerleistungen verordneten Arznei- und Ver- Teil I: Rahmenbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte bandmittel bis zu 100 %. betriebliche Krankenversicherung der Continentale Krankenversicherung a.G. 2020 (RB/BKV 2020) und 2. Sehhilfen und refraktive Chirurgie Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. Erstattungsfähig sind die Kosten für Sehhilfen und refrakti- ve Chirurgie bis zu 100 % insgesamt jedoch nicht mehr als 2. Personenkreis bis zu 200,– Euro je Leistungsperiode. Versicherungsfähig nach diesem Tarif sind Personen, die Als Sehhilfen gelten Brillen (Brillengläser und Brillengestell) – in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung und Kontaktlinsen. Dazu zählen auch jeweils Bildschirmar- (GKV) versichert sind und Anspruch auf Leistungen beitsplatzbrillen und Sonnenbrillen mit Dioptrien. nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ha- Als refraktive Chirurgie gelten augenchirurgische Maß- ben oder nahmen mit dem Ziel der Korrektur von Fehlsichtigkeit – bei einer in der Bundesrepublik Deutschland zum Ge- einschließlich der notwendigen Vor- und Nachuntersuchun- schäftsbetrieb zugelassenen privaten Krankenversiche- gen. rung mit einem die Pflicht zur Versicherung erfüllenden Jede Leistungsperiode umfasst zwei aufeinander folgende Krankheitskostenvollversicherungsschutz (PKV) versi- Kalenderjahre. Das Jahr des Versicherungsbeginns gilt als chert sind erstes Kalenderjahr der ersten Leistungsperiode. und 3. Vorsorgeuntersuchungen – Mitarbeiter des Versicherungsnehmers (Arbeitgeber des Mitarbeiters) sind. Erstattungsfähig sind die Kosten für die nachfolgend auf- geführten ambulanten Vorsorgeuntersuchungen bis zu B) Leistungen des Versicherers 100 %: – Augeninnendruckmessung, Augenhintergrundspiegelung Die Leistungen des Versicherers nach diesem Tarif ergänzen sowie Optische Kohärenztomographie (OCT) zur Au- die Leistungen der GKV sowie der PKV. genvorsorge / Glaukomfrüherkennung; Die Gesamterstattung darf zusammen mit der Vorleistung aus – Videogestützte Hautkrebs-Vorsorgeuntersuchung ein- GKV, PKV oder von anderen Erstattungsverpflichteten die Ge- schließlich Dermatoskopie; samtaufwendungen nicht übersteigen. – Untersuchung zur Früherkennung des Prostatakarzi- Abweichend von § 1 Abs. 5 Satz 4 und Abs. 6 RB/BKV 2020 noms durch Bestimmung des prostataspezifischen An- sind während eines Aufenthaltes im europäischen oder eines tigens („PSA-Test“); vorübergehenden, auf die ersten drei Monate beschränkten – Gynäkologische Ultraschalluntersuchungen; Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland die Kosten für – EKG einschließlich Belastungs- und Langzeit-EKG. Heilbehandlungen im Ausland auch ohne Anwendung der deutschen amtlichen Gebührenordnungen erstattungsfähig, Erstattungsfähig sind die Kosten bis zu den Höchstsätzen sofern diese Kosten dort ortsüblich sind. der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). I. Leistungshöhe III. Kosten stationärer Heilbehandlung Je versicherte Person und Kalenderjahr gilt eine vereinbarte Leistungshöhe für die nachfolgend unter Leistungspauschale bei mindestens fünftägigem statio­­ Abschnitt B II bis IV aufgeführten Leistungen unabhängig nären Krankenhausaufenthalt von der Anzahl der Versicherungsfälle von insgesamt Gezahlt wird eine Leistungspauschale von 150,– Euro je   400,– Euro in Tarifstufe Choose400; stationären Krankenhausaufenthalt. Der stationäre Kran-   600,– Euro in Tarifstufe Choose600; kenhausaufenthalt muss mindestens fünf aufeinanderfol-   800,– Euro in Tarifstufe Choose800; gende vollstationäre Tage umfassen. Aufnahme- und Ent- lassungstag gelten jeweils als vollstationär. 1.200,– Euro in Tarifstufe Choose1200. Entscheidend für die Zurechnung der Kosten je Kalender- Beginnt das Versicherungsverhältnis nicht am 1. Januar, jahr ist der fünfte Tag eines jeden vollstationären Kranken- verringert sich die vereinbarte Leistungshöhe für dieses hausaufenthaltes. Jahr um jeweils 1/12 für jeden Monat, in dem das Versiche- rungsverhältnis nicht bestand. Diese Regelung gilt nicht bei IV. Kosten zahnärztlicher Leistungen Beendigung des Versicherungsverhältnisses. 1. Professionelle Zahnreinigung II. Kosten ambulanter Heilbehandlung Erstattungsfähig sind die Kosten für Maßnahmen zur pro- 1. Heilpraktikerleistungen fessionellen Zahnreinigung bis zu 100 % insgesamt jedoch a) Erstattungsfähig sind die Kosten für Heilpraktikerleistun- nicht mehr als bis zu 75,– Euro je Kalenderjahr und je ver- gen bis zu 100 %. Diese umfassen sämtliche Leistungen sicherte Person. 14 [Seite 15] 2. Zahnbehandlung und Zahnersatz Für das Kalenderjahr, das auf das Kalenderjahr folgt, für das Versicherungsleistungen nach Abschnitt B II bis IV be- Erstattungsfähig sind die Kosten bis zu 100 % für antragt wurden, verringert sich die Leistungshöhe auf die – Wurzelkanalbehandlungen, ursprünglich für die vereinbarte Tarifstufe vorgesehene – Parodontosebehandlungen, Höhe (vgl. Abschnitt B I). – Füllungen, Das Ruhen des Versicherungsverhältnisses hat keine Aus- wirkungen auf die bis zum Ruhen des Versicherungsver- – Zahnersatz (unter anderem für Brücken, Kronen, Inlays, hältnisses gültige Leistungshöhe. Die Leistungshöhe, die Onlays, Stiftzähne und orale Implantate), vor dem Ruhen des Versicherungsverhältnisses für die ver- – augmentative Behandlungen sowie sicherte Person galt, gilt auch für die Zeit unmittelbar nach – Funktionsdiagnostik, die im unmittelbaren zeitlichen und Beendigung des Ruhens des Versicherungsverhältnisses. sachlichen Zusammenhang mit einer Versorgung mit Zahnersatz erfolgt. VI. Wechsel der Tarifstufe Erstattungsfähig sind die Kosten nach Nr. 1 und 2 bis zu Der Wechsel der Tarifstufe ist jeweils zum 1. Januar eines den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen Gebüh- jeden Jahres möglich. Bei einem Wechsel der Tarifstufe renordnungen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ). werden leistungsfreie Kalenderjahre entsprechend über- nommen. V. Erhöhung der vereinbarten Leistungshöhe Die vereinbarte Leistungshöhe nach Abschnitt B I erhöht C) Beitragsberechnung sich nach der nachfolgenden Tabelle, wenn für die versi- cherte Person Die Beiträge werden nach Art der Schadenversicherung be- – das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif ein je- rechnet. Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. weils volles Kalenderjahr bestand, Der Beitrag richtet sich nach der vereinbarten Tarifstufe. – das Versicherungsverhältnis zu keinem Zeitpunkt inner- halb des Kalenderjahres ruhte und D) Fortsetzungsrecht – keine Versicherungsleistungen für das abzurechnende Kalenderjahr beantragt wurden. Abweichend von § 20 Abs. 1 Satz 1 RB/BKV 2020 ist die Je nach vereinbarter Tarifstufe und der Anzahl der aufein- ­Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses zu den Bedin- anderfolgenden Kalenderjahre – für das die vorgenannten gungen der Einzelversicherung nach dem Tarif Choose-E Voraussetzungen erfüllt werden – gilt für die versicherte zu beantragen. Die Fortsetzung kann nur beantragt werden, Person ab dem 1. Januar des Folgejahres die nachfolgend wenn der gewöhnliche Aufenthalt und der Wohnsitz in der genannte Leistungshöhe: Bundesrepublik Deutschland ist. Die übrigen Bestimmungen des § 20 RB/BKV 2020 bleiben unberührt. Anzahl der Tarifstufe Tarifstufe Tarifstufe Tarifstufe Kalenderjahre Choose400 Choose600 Choose800 Choose1200 0 400,– Euro 600,– Euro   800,– Euro 1.200,– Euro 1 440,– Euro 660,– Euro   880,– Euro 1.320,– Euro 2 480,– Euro 720,– Euro   960,– Euro 1.440,– Euro 3 520,– Euro 780,– Euro 1.040,– Euro 1.560,– Euro 4 560,– Euro 840,– Euro 1.120,– Euro 1.680,– Euro ab dem 600,– Euro 900,– Euro 1.200,– Euro 1.800,– Euro 5. Kalen­derjahr 15 [Seite 16] Tarif Plus Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Plus für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen Beginnt das Versicherungsverhältnis nicht am 1. Januar oder endet es vor dem 31. Dezember eines Jahres, gilt die 1. Versicherungsbedingungen für dieses Kalenderjahr maßgebliche Leistungshöhe in vol- lem Umfang. Inhalt des Kollektivversicherungsvertrages sind die Allge- meinen Versicherungsbedingungen für die arbeitgeber­ 1. Präventionskurse finanzierte betriebliche Krankenversicherung, Erstattet werden die Kosten für Präventionskurse Teil I: Rahmenbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte zur Gesunderhaltung und Gesundheitsförderung bis zu betriebliche Krankenversicherung der Continentale 100 %. Krankenversicherung a.G. 2020 (RB/BKV 2020) und Die Kosten für Präventionskurse sind erstattungsfähig, Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. sofern 2. Vereinbarung der Versicherung – die Kurse nach § 20 SGB V anerkannt und zertifiziert sind und Die Versicherung nach diesem Tarif kann nur zusätzlich – eine Teilnahme an mindestens 80 % der Kurseinhei- zu einem Tarif der Tariflinie Choose (z. B. Tarif Choose, ten erfolgt. Choose More oder Choose Max) der betrieblichen Kranken- versicherung der Continentale Krankenversicherung a.G. 2. Fahrkosten vereinbart werden. Erstattet werden die Kosten für medizinisch notwendige 3. Personenkreis Krankentransporte bis zu 10,– Euro je Tag. Als medizinisch notwendige Krankentransporte nach Versicherungsfähig nach diesem Tarif sind Personen, die diesem Tarif gelten – in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung –  Transporte mit einem speziellen Krankenfahrzeug (GKV) versichert sind und Anspruch auf Leistungen (Land-, Luft- und Wasserfahrzeuge) zum und vom nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ha- Arzt oder Krankenhaus, ben – ä  rztlich verordnete Fahrten zur und von der ambulan- oder ten Operation beim Arzt oder im Krankenhaus, – bei einer in der Bundesrepublik Deutschland zum Ge- – ä  rztlich verordnete Fahrten zur und von der Dialyse, schäftsbetrieb zugelassenen privaten Krankenversiche- Strahlen- oder Chemotherapie und rung mit einem die Pflicht zur Versicherung erfüllenden Krankheitskostenvollversicherungsschutz (PKV) versi- – ä  rztlich verordnete Fahrten zum und vom Arzt, wenn chert sind eine Schwerbehinderung mit dem Zusatz aG (außer- gewöhnliche Gehbehinderung), BI (Blindheit) bzw. und H (Hilflosigkeit) vorliegt oder die versicherte Person – Mitarbeiter des Versicherungsnehmers (Arbeitgeber des pflegebedürftig nach Pflegegrad 3, 4 oder 5 ist. Bei Mitarbeiters) sind. Pflegegrad 3 muss für die versicherte Person eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität vorliegen, 4. Ende der Versicherung die die Beförderung notwendig macht. Diese ist auf Verlangen des Versicherers nachzuweisen. Mit Beendigung des Tarifes der Tariflinie Choose (vgl. Nr. 2) in der betrieblichen Krankenversicherung der Continentale Hierzu gehören auch die mit diesen Krankentranspor- Krankenversicherung a.G. endet auch die Versicherung ten im Zusammenhang stehenden Zuzahlungen nach nach diesem Tarif (vgl. jedoch Abschnitt E Fortsetzungs- § 61 SGB V (siehe Anhang). recht). Die Erstattung ist auf maximal 250,– Euro je Kalender- jahr begrenzt. B) Leistungen des Versicherers 3. Haushaltshilfe Die Leistungen des Versicherers nach diesem Tarif ergänzen Erstattet werden die Kosten für eine von der versicher- die Leistungen der GKV sowie der PKV. ten Person in Anspruch genommene Haushaltshilfe bis Die Gesamterstattung darf zusammen mit der Vorleistung aus zu 10,– Euro je Tag. GKV, PKV oder von anderen Erstattungsverpflichteten die Ge- Voraussetzung ist, dass der versicherten Person nach samtaufwendungen nicht übersteigen. ärztlicher Bescheinigung die Weiterführung des Haus- Abweichend von § 1 Abs. 5 Satz 4 und Abs. 6 RB/BKV 2020 halts im Anschluss an sind während eines Aufenthaltes im europäischen oder eines – einen Krankenhausaufenthalt, vorübergehenden, auf die ersten drei Monate beschränkten – eine ambulante Operation oder Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland die Kosten für Heilbehandlungen im Ausland auch ohne Anwendung der – eine stationäre Anschlussrehabilitationsmaßnahme deutschen amtlichen Gebührenordnungen erstattungsfähig, vorübergehend nicht möglich ist und keine im Haushalt sofern diese Kosten dort ortsüblich sind. lebende Person den Haushalt weiterführen kann. Hierzu gehören auch die mit einer Haushaltshilfe im I. Kosten ambulanter Heilbehandlung Zusammenhang stehenden Zuzahlungen nach § 61 Je versicherte Person und Kalenderjahr gilt eine vereinbar- SGB V (siehe Anhang). te Leistungshöhe für die nachfolgend unter Nr. 1 bis Nr. 5 Die Erstattung ist auf maximal 250,– Euro je Kalender- aufgeführten Leistungen unabhängig von der Anzahl der jahr begrenzt. Versicherungsfälle von insgesamt 600,– Euro. 16 [Seite 17] 4. Rehabilitationsmaßnahmen / Mutter- oder Vater- te Pflegepflichtversicherung (PPV) nach dem Versiche- Kind-Maßnahmen rungsbeginn nach diesem Tarif festgestellt wird. Wird die erstmalige Pflegebedürftigkeit während des Erstattet werden die Kosten für eine von der versicher- Ruhens des Versicherungsverhältnisses nach diesem ten Person in Anspruch genommene medizinisch not- Tarif festgestellt, erfolgt eine nachträgliche Zahlung der wendige ambulante Pflege-Leistungspauschale bei Wiederaufleben des Ta- – Rehabilitationsmaßnahme im Sinne von § 40 Abs. 1 rifes. SGB V bzw. Die Pflege-Leistungspauschale bei Pflegebedürftigkeit –  Mutter- oder Vater-Kind Maßnahme im Sinne von der versicherten Person wird nur einmal während der § 41 Abs. 1 SGB V Vertragsdauer gezahlt. bis zu 10,– Euro je Behandlungstag. Hierzu gehören auch die mit den Maßnahmen im 2. Pflege-Leistungspauschale bei Pflege eines nahen Zusammenhang stehenden Zuzahlungen nach § 61 Angehörigen SGB V (siehe Anhang). In Erweiterung zu § 1 Abs. 3 RB/BKV 2020 gilt auch die Die Erstattung ist auf maximal 250,– Euro je Kalender- Pflegebedürftigkeit eines nahen Angehörigen der ver- jahr begrenzt. sicherten Person als Versicherungsfall. Der Versiche- rungsfall beginnt mit der gutachterlichen Feststellung 5. Digitale Gesundheitsanwendungen der Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen. Erstattet werden die Kosten für digitale Gesundheitsan- Gezahlt wird eine Pflege-Leistungspauschale von wendungen bis zu 100 %. 6.000,– Euro, wenn Erstattungsfähig sind die Kosten für digitale Gesund- – für einen nahen Angehörigen der versicherten Per- heitsanwendungen, wenn son erstmalig eine Pflegebedürftigkeit nach Pflege- grad 2, 3, 4 oder 5 durch die soziale Pflegeversiche- – es sich um Medizinprodukte handelt, deren Haupt- rung (SPV) oder private Pflegepflichtversicherung funktion im Wesentlichen auf digitalen Technologien (PPV) nach dem Versicherungsbeginn nach diesem beruht und die dazu bestimmt sind, die Erkennung, Tarif festgestellt wird und Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Lin- – die versicherte Person nachweislich als Pflegeper- derung oder Kompensierung von Verletzungen oder son dieses pflegebedürftigen nahen Angehörigen bei Behinderungen zu unterstützen und der SPV oder PPV eingetragen ist. –  diese nicht im Verzeichnis des Bundesinstituts für Als nahe Angehörige der versicherten Person gelten: Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) aufgeführt Ehegatte, Lebenspartner nach dem Lebenspartner- sind und schaftsgesetz, Partner in eheähnlicher oder lebenspart- nerschaftlicher Gemeinschaft (gleicher Haushalt), Kin- –  diese durch einen approbierten Arzt, approbierten der, Adoptivkinder sowie Pflegekinder. Psychotherapeuten, approbierten Psychologischen Psychotherapeuten oder approbierten Kinder- und Fällt eine der zuvor genannten Voraussetzungen in den Jugendlichenpsychotherapeuten, approbierten Zahn­ Zeitraum des Ruhens des Versicherungsverhältnisses arzt oder Heilpraktiker verordnet sind. nach diesem Tarif, erfolgt keine nachträgliche Zahlung der Pflege-Leistungspauschale bei Wiederaufleben des Die Kosten für digitale Gesundheitsanwendungen wer- Tarifes. den je Verordnung für maximal 12 Monate erstattet. Da- nach ist eine erneute Verordnung erforderlich. Die Leistungspauschale für die Pflege eines nahen An- gehörigen wird auch mehrmals während der Vertrags- Der Versicherer ist berechtigt, anstelle der Kostener- dauer gezahlt, sofern es sich nicht um einen Angehöri- stattung die digitalen Gesundheitsanwendungen auch gen handelt, für dessen Pflege die versicherte Person selbst zur Verfügung zu stellen. bereits eine Leistungspauschale nach diesem Tarif aus- Nicht unter den Versicherungsschutz fallen Kosten für bezahlt bekommen hat. den Gebrauch von digitalen Gesundheitsanwendungen (z. B. Smartphone, PC, Stromkosten, Batterien). III. Kosten zahnärztlicher Leistungen II. Pflege-Leistungspauschale Die nachstehenden zahnärztlichen Leistungen werden nicht auf die in Abschnitt B I Satz 1 vereinbarte jährliche Gezahlt wird eine Pflege-Leistungspauschale unter den Leistungshöhe angerechnet. Vor­aussetzungen nach Nr. 1 und 2 und unabhängig In Ergänzung zu Abschnitt B Satz 1 sind neben den Leis- von den Leistungen nach Abschnitt B I in Höhe von tungen der GKV sowie der PKV auch die Leistungen aus 6.000,– Euro. weiteren betrieblichen Krankenversicherungen bei der Beginnt das Versicherungsverhältnis nicht am 1. Januar Continentale Krankenversicherung a.G. sowie anderer ggf. oder endet es vor dem 31. Dezember eines Jahres, wird vorleistungspflichtiger Erstattungsverpflichteter (z. B. wei- die Pflege-Leistungspauschale für dieses Kalenderjahr in tere private Zusatzversicherungen, auch anderer Versiche- vollem Umfang gezahlt. rer) vorrangig in Anspruch zu nehmen und werden von den erstattungsfähigen Kosten abgezogen. 1. Pflege-Leistungspauschale bei Pflegebedürftigkeit Erstattet werden die verbleibenden Kosten bis zu 75 % für der versicherten Person – Wurzelkanalbehandlungen, In Erweiterung zu § 1 Abs. 3 RB/BKV 2020 gilt auch die – Parodontosebehandlungen, Pflegebedürftigkeit der versicherten Person als Versi- – Füllungen, cherungsfall. Der Versicherungsfall beginnt mit der gut- achterlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit. – Zahnersatz (unter anderem für Brücken, Kronen, Inlays, Onlays, Stiftzähne und orale Implantate), Gezahlt wird eine Pflege-Leistungspauschale von 6.000,– Euro, wenn für die versicherte Person erstmalig – augmentative Behandlungen, eine Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 – Aufbissbehelfe und Schienen (außerhalb einer kiefer­ durch die soziale Pflegeversicherung (SPV) oder priva- orthopädischen Behandlung) sowie 17 [Seite 18] – Funktionsdiagnostik, die im unmittelbaren zeitlichen und C) Beitragsberechnung sachlichen Zusammenhang mit einer Versorgung mit Zahnersatz bzw. Aufbissbehelfen und Schienen erfolgt, Die Beiträge werden nach Art der Schadenversicherung be- einschließlich der für die jeweilige Maßnahme notwendigen rechnet. Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Aufwendungen für Material- und Laborkosten sowie Anäs- thesie- und Röntgenleistungen. D) Auszahlung der Versicherungsleistungen Erstattungsfähig sind die Kosten nach der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und Zahnärz- In Ergänzung zu § 8 RB/BKV 2020 sind nachfolgend aufge- te (GOZ) bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen. führte Nachweise und Leistungsunterlagen einzureichen: IV. Erhöhung der vereinbarten Leistungshöhe 1. Präventionskurse Die vereinbarte Leistungshöhe nach Abschnitt B I erhöht Für die Erstattung der Kosten für Präventionskurse sind die sich nach der nachfolgenden Tabelle, wenn für die versi- Zertifizierung und die Teilnahme an mindestens 80 % der cherte Person Kurseinheiten mit Bestätigung des Anbieters entsprechend – das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif ein je- nachzuweisen. weils volles Kalenderjahr bestand, – das Versicherungsverhältnis zu keinem Zeitpunkt inner- 2. Pflege-Leistungspauschale halb des Kalenderjahres ruhte und Für die Zahlung der Pflege-Leistungspauschale ist die – keine Versicherungsleistungen für das abzurechnende Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach Pflegegrad 2, 3, Kalenderjahr beantragt wurden. 4 oder 5 der versicherten Person bzw. des nahen Ange- Je nach Anzahl der aufeinanderfolgenden Kalenderjahre – hörigen durch das Erstgutachten der PPV oder SPV dem für das die vorgenannten Voraussetzungen erfüllt wer­ Versicherer in Textform anzuzeigen und nachzuweisen. den – gilt für die versicherte Person ab dem 1. Januar des Zudem ist die bei der SPV oder PPV eingetragene Eigen- Folgejahres die nachfolgend genannte Leistungshöhe: schaft als Pflegeperson im Sinne von § 19 SGB XI eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen (z. B. in Form einer Anzahl der Bescheinigung durch die SPV oder PPV), einschließlich Leistungshöhe der Angehörigeneigenschaft, nachzuweisen. Kalenderjahre 0 600,– Euro 3. Kosten zahnärztlicher Leistungen Für die Erstattung der Kosten zahnärztlicher Leistungen 1 660,– Euro nach diesem Tarif müssen die Rechnungsbelege den zahn- 2 720,– Euro medizinischen Befund mit Angabe der behandelten Zähne enthalten. Für die Erstattung der Kosten für Funktionsdia- 3 780,– Euro gnostik ist eine Dokumentation über den klinischen Funkti- 4 840,– Euro onsstatus einzureichen. ab dem E) Fortsetzungsrecht 900,– Euro 5. Kalen­derjahr Abweichend von § 20 Abs. 1 Satz 1 RB/BKV 2020 ist die Fort- Für das Kalenderjahr, das auf das Kalenderjahr folgt, für setzung des Versicherungsverhältnisses zu den Bedingungen das Versicherungsleistungen nach Abschnitt B I bis III be- der Einzelversicherung nach dem Tarif Plus-E zu beantra- antragt wurden, verringert sich die Erstattung für die am- gen. Die Fortsetzung kann nur beantragt werden, wenn der bulante Heilbehandlung nach Abschnitt B I wieder auf die gewöhnliche Aufenthalt und der Wohnsitz in der Bundes- ursprünglich vorgesehene Leistungshöhe von 600,– Euro. republik Deutschland ist und ein Tarif der Tariflinie Choose Das Ruhen des Versicherungsverhältnisses hat keine Aus- (z. B. Tarif Choose (-F, -E), Choose More (-F, -E) oder Choose wirkungen auf die bis zum Ruhen des Versicherungsver- Max (-E)) der Continentale Krankenversicherung a.G. fortbe- hältnisses gültige Leistungshöhe. Die Leistungshöhe, die steht. Die übrigen Bestimmungen des § 20 RB/BKV 2020 blei- vor dem Ruhen des Versicherungsverhältnisses für die ver- ben unberührt. sicherte Person galt, gilt auch für die Zeit unmittelbar nach Beendigung des Ruhens des Versicherungsverhältnisses. 18 [Seite 19] Tarif Save More Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Save More für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenver­ sicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen I. Leistungsumfang Erstattet werden die Kosten für 1. Versicherungsbedingungen – die gesondert berechnete Unterkunft im Ein- oder Zwei- Inhalt des Kollektivversicherungsvertrages sind die Allge- Bett-Zimmer (einschließlich Unterkunft in einem Famili- meinen Versicherungsbedingungen für die arbeitgeber­ enzimmer bei Entbindung), finanzierte betriebliche Krankenversicherung, – privatärztliche Behandlungen, Teil I: Rahmenbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte – ambulante Operationen im Krankenhaus (einschließlich betriebliche Krankenversicherung der Continentale Vor- und Nachuntersuchungen), Krankenversicherung a.G. 2020 (RB/BKV 2020) und – Anschlussrehabilitationsmaßnahmen, Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. – die Wahl eines anderen als in der Einweisung genann- ten Krankenhauses, 2. Personenkreis – eine Begleitperson im Krankenhaus (Rooming-in), Versicherungsfähig nach diesem Tarif sind Personen, die – Krankentransporte. – in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung Zudem wird infolge eines vollstationären Krankenhausauf- (GKV) versichert sind und Anspruch auf Leistungen enthaltes eine Leistungspauschale gezahlt. nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ha- Abweichend von § 6 Abs. 5 RB/BKV 2020 ist eine schriftli- ben che Zusage des Versicherers nicht erforderlich, wenn oder – es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder – bei einer in der Bundesrepublik Deutschland zum Ge- – die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken- schäftsbetrieb zugelassenen privaten Krankenversiche- haus in der Umgebung des Wohnortes der versicherten rung mit einem die Pflicht zur Versicherung erfüllenden Person ist oder Krankheitskostenvollversicherungsschutz (PKV) versi- chert sind – während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung eintritt, die eine medizinisch notwen- und dige stationäre Behandlung erfordert. – Mitarbeiter des Versicherungsnehmers (Arbeitgeber des Mitarbeiters) sind. II. Ersatz-Krankenhaustagegeld 3. Beginn des Versicherungsschutzes Nimmt die versicherte Person für die gesamte Dauer eines vollstationären Krankenhausaufenthaltes eine Kostener-  bweichend von § 3 Abs. 1 RB/BKV 2020 kann in Abhän- A stattung für vereinbarte Wahlleistungen (gesondert berech- gigkeit der Kollektivgröße vereinbart werden, dass nete Unterkunft / privatärztliche Behandlung) nach diesem – für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versiche- Tarif nicht in Anspruch, wird je Tag ein Ersatz-Krankenhaus- rungsschutzes eingetreten sind, grundsätzlich nicht ge- tagegeld gezahlt. Aufnahme- und Entlassungstag gelten je- leistet wird, weils als ein vollstationärer Tag. Die Kostenerstattung des – einzelne vor Beginn des Versicherungsschutzes einge- Familienzimmers bei Entbindung nach diesem Tarif wird der tretene und fortlaufende Erkrankungen vom Versiche- Kostenerstattung eines Ein-Bett-Zimmers gleichgestellt. rungsschutz ausgeschlossen sind und – nach Anmeldung zum Kollektivversicherungsvertrag Keine Kostenerstattung für Tagessatz eingetretene Versicherungsfälle nur für den Teil von der das Ein-Bett-Zimmer 20,– Euro Leistungspflicht ausgeschlossen sind, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn fällt. das Ein- und Zwei-Bett-Zimmer 40,– Euro Sofern eine solche Vereinbarung getroffen wurde, sind die die privatärztliche Behandlung 50,– Euro entsprechenden Informationen dem Versicherungsausweis zu entnehmen. Handelt es sich um eine Anschlussrehabilitationsmaßnah- me nach Abschnitt B III 4 oder werden für die tariflich ver- einbarte Unterkunft vom Krankenhaus keine zusätzlichen B) Leistungen des Versicherers Entgelte erhoben, entfällt eine Zahlung des Ersatz-Kran- kenhaustagegeldes. Die Leistungen des Versicherers nach diesem Tarif werden nur in Ergänzung zu Vorleistungen der GKV oder PKV erbracht III. Erläuterungen und nur soweit, wie GKV oder PKV keine entsprechende Leis- tung schulden. Schulden die GKV oder PKV nachweislich kei- 1. Gesondert berechnete Unterkunft ne Vorleistungen, leistet der Versicherer, sofern nachfolgend keine abweichenden Regelungen getroffen sind, in vereinbar- Erstattet werden die Kosten für die gesondert berechnete tem Umfang. Unterkunft im Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer. Bei Entbindung Wird eine Leistung der PKV auf einen bei ihr bestehenden werden auch die Kosten für die gesondert berechnete Un- Selbstbehalt / eine bestehende Selbstbeteiligung angerech- terkunft in einem Familienzimmer anstelle eines Ein- oder net, gilt dies als Vorleistung der PKV, die nicht nach diesem Zwei-Bett-Zimmers bis zur Kostenhöhe für ein Ein-Bett- Tarif erstattungsfähig ist. Sofern ein Wahltarif mit Selbstbehalt Zimmer erstattet. bei der GKV besteht, gilt der vom GKV-Versicherten zu tragen- Wird ein Ein-Bett-Zimmer in Anspruch genommen und be- de Selbstbehalt als Vorleistung der GKV. Diese ist ebenfalls steht für nach diesem Tarif versicherte Personen gegenüber nicht nach diesem Tarif erstattungsfähig. anderen Erstattungsverpflichteten ein Anspruch auf Erstat- Die Gesamterstattung darf zusammen mit der Vorleistung aus tung der Kosten für die gesondert berechnete Unterkunft in GKV oder PKV die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. einem Zwei-Bett-Zimmer, wird die Differenz zwischen den 19 [Seite 20] Kosten für die Unterkunft im Zwei-Bett-Zimmer und den lichen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen, Kosten für die Unterkunft im Ein-Bett-Zimmer erstattet. soweit sie die Leistungen der GKV übersteigen. Wenn die Die Kosten für die gesondert berechnete Unterkunft sind GKV nachweislich keine Leistung erbringt, entfällt eine Er- die Kosten der Unterkunft, die als Wahlleistung im Sinne stattung nach diesem Tarif. der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhaus- Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Kran- entgeltgesetzes gesondert berechnet werden. kenhausleistungen im Sinne der Bundespflegesatzverord- Erstattet werden im zuvor nach Absatz 1 bis 3 dargestellten nung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes. Rahmen auch die Kosten für die gesondert berechnete Un- terkunft in einem Krankenhaus, das nicht der Bundespfle- 6. Begleitperson im Krankenhaus (Rooming-in) gesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz Erstattungsfähig sind die Kosten für Unterbringung und unterliegt. Verpflegung einer notwendigen Mitaufnahme einer Begleit- person, wenn 2. Privatärztliche Behandlungen – diese neben der nach diesem Tarif versicherten Person, Erstattet werden die Kosten für gesondert berechnete ärzt- die das 16. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, beglei- liche Leistungen (privatärztliche Behandlung) im Rahmen tend vollstationär in einem Krankenhaus aufgenommen der voll- und teilstationären Krankenhausbehandlung sowie wird und der vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung im – hierfür kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV Sinne des § 115a SGB V (siehe Anhang). Die Kosten für oder PKV besteht. gesondert berechnete ärztliche Leistungen nach Satz 1 sind im Rahmen der jeweils gültigen amtlichen Gebüh- 7. Krankentransporte renordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) erstattungsfähig. Damit sind auch die Kosten aufgrund Erstattet werden die Kosten für rechtswirksamer Honorarvereinbarungen, mit denen die – notwendige Transporte mit einem speziellen Kranken- jeweiligen Höchstsätze überschritten werden, erstattungs- fahrzeug (Land-, Luft- und Wasserfahrzeuge) und fähig. – ärztlich verordnete Fahrten mit einem Taxi 3. Ambulante Operationen im Krankenhaus (einschließ- zum und vom nach medizinischen Kriterien geeigneten lich Vor- und Nachuntersuchungen) Krankenhaus in Zusammenhang mit Leistungen nach Abschnitt B I und II. Hierzu gehören auch die mit diesen Erstattet werden die Kosten ambulanter privatärztlicher Krankentransporten im Zusammenhang stehenden Zuzah- Operationen, die von im Krankenhaus angestellten Ärzten lungen nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang). Die Erstat- und von Belegärzten im Krankenhaus durchgeführt werden. tung ist auf maximal 250,– Euro je Kalenderjahr begrenzt. Die Kosten für in diesem Zusammenhang erforderliche am- bulante Vor- und Nachuntersuchungen im Krankenhaus 8. Leistungspauschale infolge eines vollstationären durch die vorgenannten Ärzte werden ebenfalls erstattet. Krankenhausaufenthaltes Vor- und Nachuntersuchungen sind während 5 Tagen vor Beginn und 14 Tagen nach Ende der ambulanten Operation Gezahlt wird die nachfolgend genannte Leistungspau- erstattungsfähig. schale (z. B. zur Begleichung der Zuzahlungen nach § 39 Die erstattungsfähigen ambulanten Operationen ergeben Abs. 4 SGB V – siehe Anhang) je vollstationären Kranken- sich aus dem nach § 115b SGB V (siehe Anhang) erstell- hausaufenthalt. Die Höhe der Leistungspauschale richtet ten Katalog. Darüber hinaus sind auch ambulante Opera- sich nach den aufeinanderfolgenden vollstationären Tagen. tionen, die mit den im Katalog aufgeführten Operationen Aufnahme- und Entlassungstag gelten jeweils als ein voll- vergleichbar sind, mitversichert. stationärer Tag. Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen Dauer des vollstationären Leistungs- bei ambulanten Operationen im Krankenhaus (privatärztli- Krankenhausaufenthaltes pauschale che Leistungen) sind im Rahmen der jeweils gültigen amtli- chen GOÄ und GOZ erstattungsfähig. Damit sind auch die ab 5 bis maximal 9 aufeinander- 150,– Euro Kosten aufgrund rechtswirksamer Honorarvereinbarungen, folgende vollstationäre Tage mit denen die jeweiligen Höchstsätze überschritten wer- ab 10 bis maximal 19 aufeinander- den, erstattungsfähig. 200,– Euro folgende vollstationäre Tage 4. Anschlussrehabilitationsmaßnahmen ab mindestens 20 aufeinander- 300,– Euro folgenden vollstationären Tagen Erstattet werden die Kosten für eine Anschlussrehabilitati- on nach Nr. 1 und 2, soweit Handelt es sich um eine Anschlussrehabilitationsmaß­ – für die vorausgegangene vollstationäre Akutbehandlung nahme nach Nr. 4, entfällt die Zahlung einer Leistungspau- im Krankenhaus Leistungspflicht bestand und schale. – die Anschlussrehabilitation vom Krankenhausarzt ver- anlasst wird und C) Beitragsberechnung – die Erkrankung nach Verlegung aus der Akutbehandlung weiterhin krankenhaustypischer Behandlung bedarf und Die Beiträge werden nach Art der Schadenversicherung be- rechnet. Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. – zwischen Entlassung aus dem Akutkrankenhaus und Aufnahme in der Krankenanstalt, in der die Anschluss- rehabilitation durchgeführt werden soll, nicht mehr als D) Fortsetzungsrecht zwei Wochen liegen. Abweichend von § 20 Abs. 1 Satz 1 RB/BKV 2020 ist die Fort- 5. Wahl eines anderen als in der Einweisung genannten setzung des Versicherungsverhältnisses zu den Bedingungen Krankenhauses der Einzelversicherung nach den Tarifen Save More-E oder Save-E zu beantragen. Die Fortsetzung kann nur beantragt Erstattet werden GKV-Versicherten die Mehrkosten für werden, wenn der gewöhnliche Aufenthalt und der Wohnsitz in Krankenhausleistungen nach § 39 Abs. 2 SGB V (siehe der Bundesrepublik Deutschland ist. Die übrigen Bestimmun- Anhang), die durch die Wahl eines anderen als in der ärzt- gen des § 20 RB/BKV 2020 bleiben unberührt. 20 [Seite 21] Tarif Save Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Save für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen I. Leistungsumfang Erstattet werden die Kosten für 1. Versicherungsbedingungen – die gesondert berechnete Unterkunft im Zwei-Bett-Zim- Inhalt des Kollektivversicherungsvertrages sind die Allge- mer (bei Unterkunft im Ein-Bett-Zimmer die Kosten der meinen Versicherungsbedingungen für die arbeitgeber­ gesondert berechenbaren Unterkunft im Zwei-Bett-Zim- finanzierte betriebliche Krankenversicherung, mer), Teil I: Rahmenbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte – privatärztliche Behandlungen, betriebliche Krankenversicherung der Continentale – ambulante Operationen im Krankenhaus (einschließlich Krankenversicherung a.G. 2020 (RB/BKV 2020) und Vor- und Nachuntersuchungen), Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. – Anschlussrehabilitationsmaßnahmen, – die Wahl eines anderen als in der Einweisung genann- 2. Personenkreis ten Krankenhauses, Versicherungsfähig nach diesem Tarif sind Personen, die – eine Begleitperson im Krankenhaus (Rooming-in), – in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung – Krankentransporte. (GKV) versichert sind und Anspruch auf Leistungen Zudem wird infolge eines vollstationären Krankenhausauf- nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ha- enthaltes eine Leistungspauschale gezahlt. ben Abweichend von § 6 Abs. 5 RB/BKV 2020 ist eine schriftli- oder che Zusage des Versicherers nicht erforderlich, wenn – bei einer in der Bundesrepublik Deutschland zum Ge- – es sich um eine Notfalleinweisung handelt oder schäftsbetrieb zugelassenen privaten Krankenversiche- – die Krankenanstalt das einzige Versorgungskranken- rung mit einem die Pflicht zur Versicherung erfüllenden haus in der Umgebung des Wohnortes der versicherten Krankheitskostenvollversicherungsschutz (PKV) versi- Person ist oder chert sind – während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine und akute Erkrankung eintritt, die eine medizinisch notwen- – Mitarbeiter des Versicherungsnehmers (Arbeitgeber des dige stationäre Behandlung erfordert. Mitarbeiters) sind. II. Ersatz-Krankenhaustagegeld 3. Beginn des Versicherungsschutzes Nimmt die versicherte Person für die gesamte Dauer eines Abweichend von § 3 Abs. 1 RB/BKV 2020 kann in Abhän- vollstationären Krankenhausaufenthaltes eine Kostener- gigkeit der Kollektivgröße vereinbart werden, dass stattung für vereinbarte Wahlleistungen (gesondert berech- – für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versiche- nete Unterkunft / privatärztliche Behandlung) nach diesem rungsschutzes eingetreten sind, grundsätzlich nicht ge- Tarif nicht in Anspruch, wird je Tag ein Ersatz-Krankenhaus- leistet wird, tagegeld gezahlt. Aufnahme- und Entlassungstag gelten je- – einzelne vor Beginn des Versicherungsschutzes einge- weils als ein vollstationärer Tag. tretene und fortlaufende Erkrankungen vom Versiche- rungsschutz ausgeschlossen sind und Keine Kostenerstattung für Tagessatz – nach Anmeldung zum Kollektivversicherungsvertrag das Zwei-Bett-Zimmer 20,– Euro eingetretene Versicherungsfälle nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind, der in die Zeit vor die privatärztliche Behandlung 50,– Euro Versicherungsbeginn fällt. Handelt es sich um eine Anschlussrehabilitationsmaßnah- Sofern eine solche Vereinbarung getroffen wurde, sind die me nach Abschnitt B III 4 oder werden für die tariflich ver- entsprechenden Informationen dem Versicherungsausweis einbarte Unterkunft vom Krankenhaus keine zusätzlichen zu entnehmen. Entgelte erhoben, entfällt eine Zahlung des Ersatz-Kran- kenhaustagegeldes. B) Leistungen des Versicherers III. Erläuterungen Die Leistungen des Versicherers nach diesem Tarif werden nur in Ergänzung zu Vorleistungen der GKV oder PKV erbracht 1. Gesondert berechnete Unterkunft und nur soweit, wie GKV oder PKV keine entsprechende Leis- Erstattet werden die Kosten für die gesondert berechnete tung schulden. Schulden die GKV oder PKV nachweislich kei- Unterkunft im Zwei-Bett-Zimmer. ne Vorleistungen, leistet der Versicherer, sofern nachfolgend keine abweichenden Regelungen getroffen sind, in vereinbar- Die Kosten für die gesondert berechnete Unterkunft sind tem Umfang. die Kosten der Unterkunft, die als Wahlleistung im Sinne der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhaus- Wird eine Leistung der PKV auf einen bei ihr bestehenden entgeltgesetzes gesondert berechnet werden. Selbstbehalt / eine bestehende Selbstbeteiligung angerech- net, gilt dies als Vorleistung der PKV, die nicht nach diesem Erstattet werden im zuvor nach Absatz 1 und 2 dargestell- Tarif erstattungsfähig ist. Sofern ein Wahltarif mit Selbstbehalt ten Rahmen auch die Kosten für die gesondert berechnete bei der GKV besteht, gilt der vom GKV-Versicherten zu tragen- Unterkunft in einem Krankenhaus, das nicht der Bundes- de Selbstbehalt als Vorleistung der GKV. Diese ist ebenfalls pflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltge- nicht nach diesem Tarif erstattungsfähig. setz unterliegt. Die Gesamterstattung darf zusammen mit der Vorleistung aus Kann die versicherte Person die Kosten für ein Zwei-Bett- GKV oder PKV die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Zimmer nicht nachweisen, weil das Krankenhaus eine ent- 21 [Seite 22] sprechende Unterkunft nicht anbietet und werden höhere Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Kran- als die versicherten Leistungen in Anspruch genommen kenhausleistungen im Sinne der Bundespflegesatzverord- (Ein-Bett-Zimmer), werden in diesem Fall die Aufwendun- nung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes. gen für ein Zwei-Bett-Zimmer des nächstgelegenen ver- gleichbaren Krankenhauses nach dem Krankenhausent- 6. Begleitperson im Krankenhaus (Rooming-in) geltgesetz erstattet. Erstattungsfähig sind die Kosten für Unterbringung und 2. Privatärztliche Behandlungen Verpflegung einer notwendigen Mitaufnahme einer Begleit- person, wenn Erstattet werden die Kosten für gesondert berechnete ärzt- – diese neben der nach diesem Tarif versicherten Person, liche Leistungen (privatärztliche Behandlung) im Rahmen die das 16. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, beglei- der voll- und teilstationären Krankenhausbehandlung sowie tend vollstationär in einem Krankenhaus aufgenommen der vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung im wird und Sinne des § 115a SGB V (siehe Anhang). Die Kosten für – hierfür kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV gesondert berechnete ärztliche Leistungen nach Satz 1 oder PKV besteht. sind im Rahmen der jeweils gültigen amtlichen Gebüh- renordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) erstattungsfähig. Damit sind auch die Kosten aufgrund 7. Krankentransporte rechtswirksamer Honorarvereinbarungen, mit denen die Erstattet werden die Kosten für jeweiligen Höchstsätze überschritten werden, erstattungs- fähig. – notwendige Transporte mit einem speziellen Kranken- fahrzeug (Land-, Luft- und Wasserfahrzeuge) und 3. Ambulante Operationen im Krankenhaus (einschließ- – ärztlich verordnete Fahrten mit einem Taxi lich Vor- und Nachuntersuchungen) zum und vom nach medizinischen Kriterien geeigneten Krankenhaus in Zusammenhang mit Leistungen nach Erstattet werden die Kosten ambulanter privatärztlicher Abschnitt B I und II. Hierzu gehören auch die mit diesen Operationen, die von im Krankenhaus angestellten Ärzten Krankentransporten im Zusammenhang stehenden Zuzah- und von Belegärzten im Krankenhaus durchgeführt werden. lungen nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang). Die Erstat- Die Kosten für in diesem Zusammenhang erforderliche am- tung ist auf maximal 250,– Euro je Kalenderjahr begrenzt. bulante Vor- und Nachuntersuchungen im Krankenhaus durch die vorgenannten Ärzte werden ebenfalls erstattet. 8. Leistungspauschale infolge eines vollstationären Vor- und Nachuntersuchungen sind während 5 Tagen vor Krankenhausaufenthaltes Beginn und 14 Tagen nach Ende der ambulanten Operation erstattungsfähig. Gezahlt wird die nachfolgend genannte Leistungspau- Die erstattungsfähigen ambulanten Operationen ergeben schale (z. B. zur Begleichung der Zuzahlungen nach § 39 sich aus dem nach § 115b SGB V (siehe Anhang) erstell- Abs. 4 SGB V – siehe Anhang) je vollstationären Kranken- ten Katalog. Darüber hinaus sind auch ambulante Opera- hausaufenthalt. Die Höhe der Leistungspauschale richtet tionen, die mit den im Katalog aufgeführten Operationen sich nach den aufeinanderfolgenden vollstationären Tagen. vergleichbar sind, mitversichert. Aufnahme- und Entlassungstag gelten jeweils als ein voll- Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen stationärer Tag. bei ambulanten Operationen im Krankenhaus (privatärztli- che Leistungen) sind im Rahmen der jeweils gültigen amtli- Dauer des vollstationären Leistungs- chen GOÄ und GOZ erstattungsfähig. Damit sind auch die Krankenhausaufenthaltes pauschale Kosten aufgrund rechtswirksamer Honorarvereinbarungen, ab 5 bis maximal 9 aufeinander- mit denen die jeweiligen Höchstsätze überschritten wer- 150,– Euro folgende vollstationäre Tage den, erstattungsfähig. ab 10 bis maximal 19 aufeinander- 200,– Euro folgende vollstationäre Tage 4. Anschlussrehabilitationsmaßnahmen ab mindestens 20 aufeinander- Erstattet werden die Kosten für eine Anschlussrehabilita­ 300,– Euro folgenden vollstationären Tagen tion nach Nr. 1 und 2, soweit – für die vorausgegangene vollstationäre Akutbehandlung Handelt es sich um eine Anschlussrehabilitationsmaßnah- im Krankenhaus Leistungspflicht bestand und me nach Nr. 4, entfällt die Zahlung einer Leistungspau­ – die Anschlussrehabilitation vom Krankenhausarzt ver- schale. anlasst wird und – die Erkrankung nach Verlegung aus der Akutbehandlung C) Beitragsberechnung weiterhin krankenhaustypischer Behandlung bedarf und – zwischen Entlassung aus dem Akutkrankenhaus und Die Beiträge werden nach Art der Schadenversicherung be- Aufnahme in der Krankenanstalt, in der die Anschluss- rechnet. Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. rehabilitation durchgeführt werden soll, nicht mehr als zwei Wochen liegen. D) Fortsetzungsrecht 5. Wahl eines anderen als in der Einweisung genannten Abweichend von § 20 Abs. 1 Satz 1 RB/BKV 2020 ist die Fortset- Krankenhauses zung des Versicherungsverhältnisses zu den Bedingungen der Erstattet werden GKV-Versicherten die Mehrkosten für Einzelversicherung nach dem Tarif Save-E zu beantragen. Die Krankenhausleistungen nach § 39 Abs. 2 SGB V (siehe Fortsetzung kann nur beantragt werden, wenn der gewöhnliche Anhang), die durch die Wahl eines anderen als in der ärzt- Aufenthalt und der Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutsch- lichen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen, land ist. Die übrigen Bestimmungen des § 20 RB/BKV 2020 soweit sie die Leistungen der GKV übersteigen. Wenn die bleiben unberührt. GKV nachweislich keine Leistung erbringt, entfällt eine Er- stattung nach diesem Tarif. 22 [Seite 23] Tarif Save U Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Save U für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen I. Leistungsumfang bei stationärer Heilbehandlung in Deutschland 1. Versicherungsbedingungen Erstattet werden die Kosten für Inhalt des Kollektivversicherungsvertrages sind die Allge- – die gesondert berechnete Unterkunft im Ein- oder Zwei- meinen Versicherungsbedingungen für die arbeitgeber­ Bett-Zimmer, finanzierte betriebliche Krankenversicherung, – privatärztliche Behandlungen, Teil I: Rahmenbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte – ambulante Operationen im Krankenhaus (einschließlich betriebliche Krankenversicherung der Continentale Vor- und Nachuntersuchungen), Krankenversicherung a.G. 2020 (RB/BKV 2020) und – Anschlussrehabilitationsmaßnahmen, Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. – die Wahl eines anderen als in der Einweisung genann- ten Krankenhauses, 2. Personenkreis – eine Begleitperson im Krankenhaus (Rooming-in), Versicherungsfähig nach diesem Tarif sind Personen, die – Krankentransporte. – in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung Zudem wird infolge eines vollstationären Krankenhausauf- (GKV) versichert sind und Anspruch auf Leistungen enthaltes eine Leistungspauschale sowie ein Ersatz-Kran- nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ha- kenhaustagegeld gezahlt. ben Wenn für die versicherte Person bei Eintritt des Versiche- oder rungsfalles ein Anspruch auf Leistungen von der sozialen – bei einer in der Bundesrepublik Deutschland zum Ge- Pflegeversicherung (SPV) bzw. der privaten Pflegepflicht- schäftsbetrieb zugelassenen privaten Krankenversiche- versicherung (PPV) besteht, hat diese nur einen Anspruch rung mit einem die Pflicht zur Versicherung erfüllenden auf ein Krankenhaustagegeld von 50,– Euro je Tag des Krankheitskostenvollversicherungsschutz (PKV) versi- vollstationären Krankenhausaufenthaltes. Aufnahme- und chert sind Entlassungstag gelten jeweils als ein vollstationärer Tag. und II. Leistungsumfang bei stationärer Heilbehandlung im – Mitarbeiter des Versicherungsnehmers (Arbeitgeber des Ausland Mitarbeiters) sind. Gezahlt wird ein Krankenhaustagegeld von 50,– Euro je B) Leistungen des Versicherers Tag des vollstationären Krankenhausaufenthaltes im Aus- land. Aufnahme- und Entlassungstag gelten jeweils als ein vollstationärer Tag. Die Leistungen des Versicherers nach diesem Tarif werden nur in Ergänzung zu Vorleistungen der GKV oder PKV erbracht und nur soweit, wie GKV oder PKV keine entsprechende Leis- III. Erläuterungen tung schulden. Schulden die GKV oder PKV nachweislich kei- 1. Gesondert berechnete Unterkunft ne Vorleistungen, leistet der Versicherer, sofern nachfolgend keine abweichenden Regelungen getroffen sind, in vereinbar- Erstattet werden die Kosten für die gesondert berechnete tem Umfang. Unterkunft im Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer. Wird eine Leistung der PKV auf einen bei ihr bestehenden Wird ein Ein-Bett-Zimmer in Anspruch genommen und be- Selbstbehalt / eine bestehende Selbstbeteiligung angerech- steht für nach diesem Tarif versicherte Personen gegenüber net, gilt dies als Vorleistung der PKV, die nicht nach diesem anderen Erstattungsverpflichteten ein Anspruch auf Erstat- Tarif erstattungsfähig ist. Sofern ein Wahltarif mit Selbstbehalt tung der Kosten für die gesondert berechnete Unterkunft in bei der GKV besteht, gilt der vom GKV-Versicherten zu tragen- einem Zwei-Bett-Zimmer, wird die Differenz zwischen den de Selbstbehalt als Vorleistung der GKV. Diese ist ebenfalls Kosten für die Unterkunft im Zwei-Bett-Zimmer und den nicht nach diesem Tarif erstattungsfähig. Kosten für die Unterkunft im Ein-Bett-Zimmer erstattet. Die Gesamterstattung darf zusammen mit der Vorleistung aus Die Kosten für die gesondert berechnete Unterkunft sind GKV oder PKV die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. die Kosten der Unterkunft, die als Wahlleistung im Sinne Erstattet werden die auf einen nach Versicherungsbeginn ein- der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhaus- getretenen Unfall zurückzuführenden Kosten für stationäre entgeltgesetzes gesondert berechnet werden. Heilbehandlung. Erstattet werden im zuvor nach Absatz 1 bis 3 dargestellten a) Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein Rahmen auch die Kosten für die gesondert berechnete Un- plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis terkunft in einem Krankenhaus, das nicht der Bundespfle- (Unfallereignis) unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung gesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz erleidet. Vergiftungen durch plötzlich ausströmende gas- unterliegt. förmige Stoffe gelten als Unfall, wenn die versicherte Per- son unbewusst oder unentrinnbar den Einwirkungen bis zu 2. Privatärztliche Behandlungen mehreren Stunden lang ausgesetzt war. Erstattet werden die Kosten für gesondert berechnete ärzt- b) Als Unfall gilt auch, wenn durch eine erhöhte Kraftanstren- liche Leistungen (privatärztliche Behandlung) im Rahmen gung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt der voll- und teilstationären Krankenhausbehandlung sowie wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt der vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung im oder zerrissen werden. Sinne des § 115a SGB V (siehe Anhang). Die Kosten für Die sportliche Betätigung in den vom Deutschen Olympi- gesondert berechnete ärztliche Leistungen nach Satz 1 schen Sportbund anerkannten Sportarten gilt auch als er- sind im Rahmen der jeweils gültigen amtlichen Gebüh- höhte Kraftanstrengung. Dies gilt jedoch nicht für Boxen renordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) und andere Kampfsportarten (vgl. Abs. IV Nr. 7). erstattungsfähig. Damit sind auch die Kosten aufgrund 23 [Seite 24] rechtswirksamer Honorarvereinbarungen, mit denen die 7. Krankentransporte jeweiligen Höchstsätze überschritten werden, erstattungs- fähig. Erstattet werden die Kosten für − notwendige Transporte mit einem speziellen Kranken- 3. Ambulante Operationen im Krankenhaus (einschließ- fahrzeug (Land-, Luft- und Wasserfahrzeuge) und lich Vor- und Nachuntersuchungen) − ärztlich verordnete Fahrten mit einem Taxi Erstattet werden die Kosten ambulanter privatärztlicher zum und vom nach medizinischen Kriterien geeigneten Operationen, die von im Krankenhaus angestellten Ärzten Krankenhaus in Zusammenhang mit Leistungen nach Ab- und von Belegärzten im Krankenhaus durchgeführt werden. schnitt B I. Hierzu gehören auch die mit diesen Kranken- Die Kosten für in diesem Zusammenhang erforderliche am- transporten im Zusammenhang stehenden Zuzahlungen bulante Vor- und Nachuntersuchungen im Krankenhaus nach § 60 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang). Die Erstattung ist durch die vorgenannten Ärzte werden ebenfalls erstattet. auf maximal 250,– Euro je Kalenderjahr begrenzt. Vor- und Nachuntersuchungen sind während 5 Tagen vor Beginn und 14 Tagen nach Ende der ambulanten Operation 8. Leistungspauschale infolge eines vollstationären erstattungsfähig. Krankenhausaufenthaltes Die erstattungsfähigen ambulanten Operationen ergeben Gezahlt wird die nachfolgend genannte Leistungspau- sich aus dem nach § 115b SGB V (siehe Anhang) erstell- schale (z. B. zur Begleichung der Zuzahlungen nach § 39 ten Katalog. Darüber hinaus sind auch ambulante Opera- Abs. 4 SGB V – siehe Anhang) je vollstationären Kranken- tionen, die mit den im Katalog aufgeführten Operationen hausaufenthalt. Die Höhe der Leistungspauschale richtet vergleichbar sind, mitversichert. sich nach den aufeinanderfolgenden vollstationären Tagen. Die Kosten für gesondert berechnete ärztliche Leistungen Aufnahme- und Entlassungstag gelten jeweils als ein voll- bei ambulanten Operationen im Krankenhaus (privatärztli- stationärer Tag. che Leistungen) sind im Rahmen der jeweils gültigen amtli- chen GOÄ und GOZ erstattungsfähig. Damit sind auch die Dauer des vollstationären Leistungs- Kosten aufgrund rechtswirksamer Honorarvereinbarungen, Krankenhausaufenthaltes pauschale mit denen die jeweiligen Höchstsätze überschritten wer- ab 5 bis maximal 9 aufeinander- den, erstattungsfähig. 150,– Euro folgende vollstationäre Tage 4. Anschlussrehabilitationsmaßnahmen ab 10 bis maximal 19 aufeinander- 200,– Euro folgende vollstationäre Tage Erstattet werden die Kosten für eine Anschlussrehabilita­ ab mindestens 20 aufeinander- tion nach Nr. 1 und 2, soweit 300,– Euro folgenden vollstationären Tagen – für die vorausgegangene vollstationäre Akutbehandlung im Krankenhaus Leistungspflicht bestand und Handelt es sich um eine Anschlussrehabilitationsmaßnah- – die Anschlussrehabilitation vom Krankenhausarzt ver- me nach Nr. 4, entfällt die Zahlung einer Leistungspau­ anlasst wird und schale. – die Erkrankung nach Verlegung aus der Akutbehandlung weiterhin krankenhaustypischer Behandlung bedarf und 9. Ersatz-Krankenhaustagegeld – zwischen Entlassung aus dem Akutkrankenhaus und Nimmt die versicherte Person für die gesamte Dauer ei- Aufnahme in der Krankenanstalt, in der die Anschluss- nes vollstationären Krankenhausaufenthaltes eine Kos- rehabilitation durchgeführt werden soll, nicht mehr als tenerstattung für die gesondert berechnete Unterkunft zwei Wochen liegen. nach Nr. 1 und privatärztliche Behandlung nach Nr. 2 nicht in Anspruch, wird ein Ersatz-Krankenhaustagegeld von 5. Wahl eines anderen als in der Einweisung genannten 50,– Euro je Tag gezahlt. Aufnahme- und Entlassungstag Krankenhauses gelten jeweils als ein vollstationärer Tag. Erstattet werden GKV-Versicherten die Mehrkosten für Handelt es sich um eine Anschlussrehabilitationsmaß- Krankenhausleistungen nach § 39 Abs. 2 SGB V (siehe nahme nach Nr. 4 oder werden für die tariflich vereinbarte Anhang), die durch die Wahl eines anderen als in der ärzt- Unterkunft vom Krankenhaus keine zusätzlichen Entgelte lichen Einweisung genannten Krankenhauses entstehen, erhoben, entfällt eine Zahlung des Ersatz-Krankenhausta- soweit sie die Leistungen der GKV übersteigen. Wenn die gegeldes. GKV nachweislich keine Leistung erbringt, entfällt eine Er- stattung nach diesem Tarif. IV. Einschränkung der Leistungspflicht Krankenhausleistungen umfassen die allgemeinen Kran- Aufwendungen für stationäre psychotherapeutische und kenhausleistungen im Sinne der Bundespflegesatzverord- stationäre psychiatrische Leistungen sind nicht erstattungs- nung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes. fähig. In Erweiterung von § 7 RB/BKV 2020 besteht kein Versi- 6. Begleitperson im Krankenhaus (Rooming-in) cherungsschutz für folgende Unfälle: Erstattungsfähig sind die Kosten für Unterbringung und 1. Unfälle der versicherten Person durch Geistes- oder Be- Verpflegung einer notwendigen Mitaufnahme einer Begleit- wusstseinsstörungen, auch soweit diese auf Trunken- person, wenn heit oder Rauschmittelkonsum beruhen, sowie durch – diese neben der nach diesem Tarif versicherten Person, Schlaganfälle, epileptische Anfälle oder andere Krampf- die das 16. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, beglei- anfälle, die den ganzen Körper der versicherten Person tend vollstationär in einem Krankenhaus aufgenommen ergreifen. Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn wird und diese Störungen oder Anfälle durch ein unter diesen Vertrag fallendes Unfallereignis verursacht wurden. In – hierfür kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV den Versicherungsschutz sind Unfälle infolge von alko- oder PKV besteht. holbedingten Bewusstseinsstörungen eingeschlossen, bei denen zum Unfallzeitpunkt der Blutalkoholgehalt 24 [Seite 25] – beim Lenken von Kraftfahrzeugen unter 1,1 Promille schutz besteht jedoch, wenn ein unter diesen Vertrag (Grenze der absoluten Fahruntüchtigkeit) liegt. Der fallendes Unfallereignis nach Abschnitt B Buchstabe a Versicherer hat das Recht, den Promillewert anzu- Satz 1 die überwiegende Ursache ist. passen, wenn durch ein höchstrichterliches Urteil eine 2. Bauch- und Unterleibsbrüche. Versicherungsschutz be- Neufestlegung erfolgt, steht jedoch, wenn sie durch eine unter diesen Vertrag – bei allen sonstigen Fällen unter 1,5 Promille liegt. fallende gewaltsame von außen kommende Einwirkung 2. Unfälle, die der versicherten Person dadurch zustoßen, entstanden sind. dass sie vorsätzlich eine Straftat ausführt oder auszu- 3. Gesundheitsschäden durch Strahlen. führen versucht. 4. Gesundheitsschäden durch 3. Unfälle der versicherten Person – medizinische oder sonstige Eingriffe am Körper der – als Luftfahrzeugführer (auch Luftsportgeräteführer), versicherten Person; soweit er nach deutschem Recht dafür eine Erlaubnis – Heilmaßnahmen. benötigt, sowie als sonstiges Besatzungsmitglied ei- Versicherungsschutz besteht jedoch, wenn die medizi- nes Luftfahrzeugs; nischen Eingriffe oder Heilmaßnahmen, auch strahlen- – bei einer mit Hilfe eines Luftfahrzeugs auszuübenden diagnostische und -therapeutische, durch einen unter beruflichen Tätigkeit; diesen Vertrag fallenden Unfall veranlasst wurden. – bei der Benutzung von Raumfahrzeugen. 5. Infektionen. Versichert sind jedoch Infektionen, die wäh- 4. Unfälle, die der versicherten Person dadurch zustoßen, rend der unfallbedingten Krankenhausbehandlung ent- dass sie sich als Fahrer, Beifahrer oder Insasse eines stehen und diesen Krankenhausaufenthalt verlängern. Motorfahrzeugs an Fahrtveranstaltungen einschließlich Ein erneuter Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der dazugehörigen Übungsfahrten beteiligt, bei denen dieser Infektion ist nicht versichert. es auf die Erzielung von Höchstgeschwindigkeiten an- kommt. C) Beitragsberechnung 5. Unfälle der versicherten Person, die unmittelbar oder mittelbar durch Kernenergie verursacht sind. Die Beiträge werden nach Art der Schadenversicherung be- 6. Unfälle der versicherten Person in Ausübung von Sport- rechnet. Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. arten, die – als Berufs-, Vertrags-, Lizenz- oder sonstiger profiähn- D) Leistungsunterlagen licher Sportler oder – im Rahmen einer beruflichen Tätigkeit, mit der über- Bei Meldung des Unfalls übersendet der Versicherer einen Un- wiegend (mindestens zu 50 %) das Einkommen er- fallbericht. Für die unverzügliche Prüfung der Leistungspflicht zielt wird, des Versicherers ist die Rücksendung des vollständig ausge- betrieben werden. füllten Unfallberichtes sowie eventuell weiterer vom Versiche- 7. Unfälle der versicherten Person in Ausübung von risiko- rer benannter Unterlagen erforderlich. reichen Sportarten (z. B. Bungee-Jumping, Skysurfing, Paragliding, Drachenfliegen, Canyoning, Freeclimbing, E) Fortsetzungsrecht Boxen und andere Kampfsportarten). 8. Unfälle der versicherten Person in Ausübung von folgen- Abweichend von § 20 Abs. 1 Satz 1 RB/BKV 2020 ist die Fort- den beruflichen Tätigkeiten: Artisten, Dompteure, Tier- setzung des Versicherungsverhältnisses zu den Bedingungen bändiger und -pfleger, Brückenbauer, Munitions- und der Einzelversicherung nach dem Tarif Save U-E zu bean- Räumtrupps, Sprengmeister, Berufstaucher, Rennreiter, tragen. Die Fortsetzung kann nur beantragt werden, wenn Untertage Tätige, Fallschirmsportlehrer sowie Stunt- der gewöhnliche Aufenthalt und der Wohnsitz in der Bun- men. desrepublik Deutschland ist. Die übrigen Bestimmungen des In Erweiterung von § 7 RB/BKV 2020 sind folgende Beein- § 20 RB/BKV 2020 bleiben unberührt. trächtigungen ausgeschlossen: 1. Schäden an Bandscheiben sowie Blutungen aus in- neren Organen und Gehirnblutungen. Versicherungs- 25 [Seite 26] Tarif Smile More Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Smile More für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenver­ sicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen rungsverhältnis nicht bestand. Diese Regelung gilt nicht bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses. 1. Versicherungsbedingungen II. Leistungsumfang Inhalt des Kollektivversicherungsvertrages sind die Allge- meinen Versicherungsbedingungen für die arbeitgeber­ 1. Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreinigung finanzierte betriebliche Krankenversicherung, (PZR), Fissurenversiegelung und zahnaufhellende Maßnahmen Teil I: Rahmenbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung der Continentale In Erweiterung zu § 1 Abs. 3 RB/BKV 2020 gelten auch Krankenversicherung a.G. 2020 (RB/BKV 2020) und zahnprophylaktische Leistungen / PZR, Fissurenversie- Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. gelung und zahnaufhellende Maßnahmen als Versiche- rungsfall. 2. Personenkreis Erstattet werden die Kosten für zahnprophylaktische Leistungen / PZR, Fissurenversiegelung und zahnauf- Versicherungsfähig nach diesem Tarif sind Personen, die hellende Maßnahmen bis zu 100 %, insgesamt jedoch – in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr als bis zu 250,– Euro je Kalenderjahr und je (GKV) versichert sind und Anspruch auf Leistungen versicherte Person. nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ha- Kosten für zahnaufhellende Maßnahmen (z. B. Blea­ ben ching) sind erstattungsfähig, wenn sie in einer zahnärzt- oder lichen Praxis stattfinden und zahnärztlich begleitet und – bei einer in der Bundesrepublik Deutschland zum Ge- überwacht werden. schäftsbetrieb zugelassenen privaten Krankenversiche- rung mit einem die Pflicht zur Versicherung erfüllenden 2. Zahnbehandlung und Zahnersatz Krankheitskostenvollversicherungsschutz (PKV) versi- chert sind Erstattet werden zusammen mit der Vorleistung der GKV oder PKV bis zu 100 % der Kosten für und – Wurzelbehandlungen, – Mitarbeiter des Versicherungsnehmers (Arbeitgeber des Mitarbeiters) sind. –  Parodontosebehandlungen (Behandlung von Paro- dontitis), – Plastische Füllungen, B) Leistungen des Versicherers – Aufbissbehelfe und Schienen sowie Die Leistungen des Versicherers nach diesem Tarif werden nur – Zahnersatz, orale Implantate und augmentative Be- in Ergänzung zu Vorleistungen der GKV oder PKV erbracht handlungen. und nur soweit, wie GKV oder PKV keine entsprechende Leis- tung schulden. Schulden die GKV oder PKV nachweislich kei- 3. Kieferorthopädie ne Vorleistungen, leistet der Versicherer, sofern nachfolgend keine abweichenden Regelungen getroffen sind, in vereinbar- Erstattet werden die Kosten für Kieferorthopädie tem Umfang. a) bei Behandlungsbeginn vor Vollendung des 18. Le- Wird eine Leistung der PKV auf einen bei ihr bestehenden bensjahres: Selbstbehalt / eine bestehende Selbstbeteiligung angerech- Je Versicherungsfall bis zu 100 %, maximal bis zu ei- net, gilt dies als Vorleistung der PKV, die nicht nach diesem nem Erstattungsbetrag von insgesamt Tarif erstattungsfähig ist. Sofern ein Wahltarif mit Selbstbehalt 500,– Euro in Tarifstufe Smile More1000; bei der GKV besteht, gilt der vom GKV-Versicherten zu tragen- 1.000,– Euro in Tarifstufe Smile More2500; de Selbstbehalt als Vorleistung der GKV. Diese ist ebenfalls nicht nach diesem Tarif erstattungsfähig. 1.500,– Euro in Tarifstufe Smile More5000. Die Gesamterstattung darf zusammen mit der Vorleistung aus  Ist ausschließlich ein nach Versicherungsbeginn GKV oder PKV die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. nach diesem Tarif eingetretener Unfall für den Ver- sicherungsfall ursächlich, werden die Kosten für zu- Die Kosten für die nachfolgenden tariflichen Leistungen wer- sätzliche kieferorthopädische Leistungen, für die kein den nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen Leistungsanspruch gegenüber der GKV oder PKV be- für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festge- steht, unabhängig von dem maximalen Erstattungs- legten Höchstsätzen erstattet. betrag nach Satz 1 mit 100 % erstattet. Erbringt die GKV oder PKV nachweislich keine unfallbedingten I. Leistungshöhe Leistungen, entfällt eine Erstattung nach diesem Tarif. Je versicherte Person und Kalenderjahr gilt eine vereinbar- Nicht erstattet wird der Eigenanteil nach § 29 Abs. 2 te Leistungshöhe für die nachfolgend unter Abschnitt B II und 3 SGB V (siehe Anhang), der in der GKV zu tra- und III aufgeführten Leistungen unabhängig von der Anzahl gen ist, wenn eine kieferorthopädische Behandlung, der Versicherungsfälle von insgesamt für die die GKV Leistungen erbringt, nicht in dem 1.000,– Euro in Tarifstufe Smile More1000; durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen wird. 2.500,– Euro in Tarifstufe Smile More2500; b) bei Behandlungsbeginn nach Vollendung des 18. Le- 5.000,– Euro in Tarifstufe Smile More5000. bensjahres: Beginnt das Versicherungsverhältnis nicht am 1. Januar, Ist ausschließlich ein nach Versicherungsbeginn nach verringert sich die vereinbarte Leistungshöhe für dieses diesem Tarif eingetretener Unfall für den Versiche- Jahr um jeweils 1/12 für jeden Monat, in dem das Versiche- rungsfall ursächlich, werden die Kosten bis zu 100 % 26 [Seite 27] für – Kontrollen und Nachbehandlungen nach parodon- – kieferorthopädische Leistungen, wenn die GKV talchirurgischem Eingriff, oder PKV für eine medizinisch notwendige kieferor- – photodynamische Therapien, thopädische Behandlung keine Leistungen erbringt – Speicheltests zur Keimbestimmung, oder – die VECTOR-Methode und – zusätzliche kieferorthopädische Leistungen, für die – der Einsatz von OP-Mikroskopen und Laser. kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV oder PKV besteht – vorausgesetzt, dass diese in unmit- c) plastische Füllungen gelten Gebühren für zahnärzt- telbarem Zusammenhang mit einer kieferorthopä- liche Aufwendungen für Kunststoff-, Komposit- und dischen Behandlung erbracht werden, für die die dentin-adhäsive Füllungen. GKV oder PKV nachweislich Leistungen erbringt, d)  Aufbissbehelfe und Schienen gelten Gebühren für erstattet. zahnärztliche Aufwendungen zur Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen (z. B. Knirscherschie- 4. Besondere schmerz- und angstlindernde Maßnah- nen) einschließlich der damit verbundenen Vor- und men Nachbehandlungen, funktionsanalytischen und funkti- onstherapeutischen Maßnahmen sowie Material- und Erstattet werden die Kosten für besondere schmerz- Laborkosten, sofern diese Maßnahmen nicht im Rah- und angstlindernde Maßnahmen bis zu 100 %. men einer kieferorthopädischen Behandlung erbracht werden. III. Erläuterungen e) Zahnersatz gelten Gebühren für 1. Als Kosten für Zahnprophylaxe / PZR und Fissurenver- – prothetische zahnärztliche Leistungen (Voll- und siegelung gelten Gebühren für Aufwendungen zur Ver- Teilprothesen), Brücken, Stiftzähne, hütung von Zahnerkrankungen. Dazu zählen – Kronen und Inlays (auch als vollkeramische Versor- –  die Erstellung eines Mundhygienestatus sowie die gung, z. B. mit Erstellung im CEREC-Verfahren), eingehende Untersuchung auf Zahn-, Mund- und Kie- – Onlays, Overlays, ferkrankheiten, – Veneers, Lumineers, –  die Beurteilung der Mundhygiene und des Zahn- –  Verblendungen (z.B. Keramik- und Kunststoffver- fleischzustandes, blendungen), – die Kontrolle des Übungserfolges, – die Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz – die Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne, (Reparaturen) sowie – die Beseitigung von harten und weichen Zahnbelägen – Material- und Laborkosten. einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräume,  erner zählen zu den Kosten für Zahnersatz die damit F auch mittels VECTOR-Methode, zusammenhängenden Gebühren für – die mikroinvasive Kariesinfiltration, – Heil- und Kostenpläne, – das Entfernen des Biofilms, – Lokalanästhesien (außer Narkosen), – die Oberflächenpolitur sowie die Behandlung, Fluo- – Abformungsmaßnahmen, ridierung und Versiegelung von überempfindlichen – Röntgenleistungen (auch Computertomographien Zahnflächen. und digitale Volumentomographie) sowie 2. Als Kosten für –  funktionsanalytische und funktionstherapeutische a) Wurzelbehandlung gelten Gebühren für Aufbereitung Maßnahmen. und Versorgung der Wurzelkanäle und des Zahnes Als Kosten für orale Implantate gelten Gebühren für sowie Wurzelspitzenresektionen. Ferner zählen zu den Kosten für Wurzelbehandlung auch in diesem – implantologische Leistungen, Implantatkörper und Rahmen erforderliche implantatgetragenen Zahnersatz (Suprakonstruk­ tion) einschließlich Kontrolle und Nachbehandlung – Röntgenaufnahmen (auch Computertomographien nach chirurgischem Eingriff sowie und digitale Volumentomographie), – Material- und Laborkosten. – Lokalanästhesien,  erner zählen zu den Kosten für orale Implantate die F –  Kontrollen und Nachbehandlungen nach chirurgi- damit zusammenhängenden Gebühren für schem Eingriff, – Heil- und Kostenpläne, – photodynamische Therapien, – Lokalanästhesien (außer Narkosen), – elektronische Wurzellängenmessungen, – Abformungsmaßnahmen, – elektrophysikalisch chemische Spülungen der Wur- zelkanäle, – Röntgenleistungen (auch Computertomographien und digitale Volumentomographie) sowie – thermisch erwärmte Wurzelkanalfüllungsmateria­ lien sowie –  funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen. – der Einsatz von OP-Mikroskopen und Laser.  Als Kosten für augmentative Behandlungen gelten b) Parodontosebehandlung (Behandlung von Parodonti- Gebühren für tis) gelten Gebühren für parodontalchirurgische und regenerative Maßnahmen zur Wiederherstellung des – Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem Aufbaus und der Funktion des Zahnhalteapparates. Knochenmaterial einschließlich Kontrolle und Nach- Ferner zählen zu den Kosten für Parodontosebehand- behandlung nach chirurgischem Eingriff sowie lung auch in diesem Rahmen erforderliche – Material- und Laborkosten. – Schleimhauttransplantationen, Ferner zählen zu den Kosten für augmentative Be- – Röntgenaufnahmen (auch Computertomographien handlung die damit zusammenhängenden Gebühren und digitale Volumentomographie), für – Lokalanästhesien, – Lokalanästhesien (außer Narkosen) sowie 27 [Seite 28] – Röntgenleistungen (auch Computertomographien Für das Kalenderjahr, das auf das Kalenderjahr folgt, für und digitale Volumentomographie). das Versicherungsleistungen nach Abschnitt B II und III Die Kosten für eine augmentative Behandlung werden beantragt wurden, verringert sich die Leistungshöhe auf ausschließlich im Zusammenhang mit der Versorgung die ursprünglich für die vereinbarte Tarifstufe vorgesehene der vorgenannten oralen Implantate erstattet. Höhe (vgl. Abschnitt B I). 3. Als Kosten für Kieferorthopädie gelten Gebühren für Das Ruhen des Versicherungsverhältnisses hat keine Aus- zahnärztliche Leistungen zur Beseitigung von Kiefer- wirkungen auf die bis zum Ruhen des Versicherungsver- und Zahnfehlstellungen einschließlich der damit verbun- hältnisses gültige Leistungshöhe. Die Leistungshöhe, die denen Vor- und Nachbehandlungen, funktionsanalyti- vor dem Ruhen des Versicherungsverhältnisses für die ver- schen und funktionstherapeutischen Maßnahmen sowie sicherte Person galt, gilt auch für die Zeit unmittelbar nach Material- und Laborkosten. Beendigung des Ruhens des Versicherungsverhältnisses. 4. Als Kosten für besondere schmerz- und angstlindernde V. Wechsel der Tarifstufe Maßnahmen gelten Gebühren für Aufwendungen zur Schmerzausschaltung und Linderung der Angstzustän- Ein Wechsel der Tarifstufe ist jeweils zum 1. Januar eines de, die im unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zu- jeden Jahres möglich. Bei einem Wechsel der Tarifstufe sammenhang mit einer tariflichen Leistung nach diesem werden leistungsfreie Kalenderjahre entsprechend über- Tarif entstehen. Dazu zählen nommen. – Analgo-Sedierung, – Vollnarkose, C) Beitragsberechnung – Lachgas-Sedierung, – Akupunktur sowie Die Beiträge werden nach Art der Schadenversicherung be- rechnet. Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. – Hypnose. Der Beitrag richtet sich nach der vereinbarten Tarifstufe. IV. Erhöhung der vereinbarten Leistungshöhe Die vereinbarte Leistungshöhe nach Abschnitt B I erhöht D) Auszahlung der Versicherungsleistungen sich nach der nachfolgenden Tabelle, wenn für die versi- cherte Person 1. Erstattungsreihenfolge – das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif ein je- Bestehen bei dem Versicherer für die versicherte Person weils volles Kalenderjahr bestand, noch weitere Tarife der arbeitgeber- bzw. arbeitnehmerfi- – das Versicherungsverhältnis zu keinem Zeitpunkt inner- nanzierten betrieblichen Krankenversicherung für die Versi- halb des Kalenderjahres ruhte und cherung der Kosten von Zahnleistungen, werden die erstat- tungsfähigen Kosten vorrangig aus dem Tarif Smile More – keine Versicherungsleistungen für das abzurechnende erstattet, sofern dem Versicherer keine andere Information Kalenderjahr beantragt wurden. vorliegt. Je nach vereinbarter Tarifstufe und der Anzahl der aufein- anderfolgenden Kalenderjahre – für das die vorgenannten 2. Leistungsunterlagen Voraussetzungen erfüllt werden – gilt für die versicherte Person ab dem 1. Januar des Folgejahres die nachfolgend Für die Erstattung der Kosten zahnärztlicher Leistun- genannte Leistungshöhe: gen nach diesem Tarif müssen zusätzlich zu den in § 8 RB/BKV 2020 geforderten Unterlagen folgende Nach- Anzahl der Tarifstufe Tarifstufe Tarifstufe weise und Leistungsunterlagen vorgelegt werden: Kalender- Smile Smile Smile – Die Rechnungsbelege müssen den zahnmedizinischen jahre More1000 More2500 More5000 Befund mit Angabe der behandelten Zähne enthalten. 0 1.000,– Euro 2.500,– Euro 5.000,– Euro – Für die Erstattung der Kosten für Funktionsdiagnostik ist eine Dokumentation über den klinischen Funktionssta- 1 1.100,– Euro 2.750,– Euro 5.500,– Euro tus einzureichen. 2 1.200,– Euro 3.000,– Euro 6.000,– Euro 3 1.300,– Euro 3.250,– Euro 6.500,– Euro E) Fortsetzungsrecht 4 1.400,– Euro 3.500,– Euro 7.000,– Euro Abweichend von § 20 Abs. 1 Satz 1 RB/BKV 2020 ist die Fort- ab dem setzung des Versicherungsverhältnisses zu den Bedingungen 5. Kalender- 1.500,– Euro 3.750,– Euro 7.500,– Euro der Einzelversicherung nach den Tarifen Smile More-E oder jahr Smile-E zu beantragen. Die Fortsetzung kann nur beantragt werden, wenn der gewöhnliche Aufenthalt und der Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland ist. Die übrigen Bestimmun- gen des § 20 RB/BKV 2020 bleiben unberührt. 28 [Seite 29] Tarif Smile Allgemeine Versicherungsbedingungen des Tarifes Smile für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen rungsverhältnis nicht bestand. Diese Regelung gilt nicht bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses. 1. Versicherungsbedingungen II. Leistungsumfang Inhalt des Kollektivversicherungsvertrages sind die Allge- meinen Versicherungsbedingungen für die arbeitgeber­ 1. Zahnprophylaxe / Professionelle Zahnreinigung finanzierte betriebliche Krankenversicherung, (PZR), Fissurenversiegelung und zahnaufhellende Maßnahmen Teil I: Rahmenbedingungen für die arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung der Continentale In Erweiterung zu § 1 Abs. 3 RB/BKV 2020 gelten auch Krankenversicherung a.G. 2020 (RB/BKV 2020) und zahnprophylaktische Leistungen / PZR, Fissurenver- siegelung und zahnaufhellende Maßnahmen als Versi- Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. cherungsfall. 2. Personenkreis Erstattet werden die Kosten für zahnprophylaktische Leistungen / PZR, Fissurenversiegelung und zahnauf- Versicherungsfähig nach diesem Tarif sind Personen, die hellende Maßnahmen bis zu 100 %, insgesamt jedoch – in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr als bis zu 200,– Euro je Kalenderjahr und je (GKV) versichert sind und Anspruch auf Leistungen versicherte Person. nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ha- Kosten für zahnaufhellende Maßnahmen (z. B. Blea­ ben ching) sind erstattungsfähig, wenn sie in einer zahnärzt- oder lichen Praxis stattfinden und zahnärztlich begleitet und überwacht werden. – bei einer in der Bundesrepublik Deutschland zum Ge- schäftsbetrieb zugelassenen privaten Krankenversiche- 2. Zahnersatz rung mit einem die Pflicht zur Versicherung erfüllenden Krankheitskostenvollversicherungsschutz (PKV) versi- Erstattet werden zusammen mit der Vorleistung der chert sind GKV oder PKV bis zu 75 % der Kosten für Zahnersatz, und orale Implantate und augmentative Behandlungen. – Mitarbeiter des Versicherungsnehmers (Arbeitgeber des Mitarbeiters) sind. III. Erläuterungen 1. Als Kosten für Zahnprophylaxe / PZR und Fissurenver- B) Leistungen des Versicherers siegelung gelten Gebühren für Aufwendungen zur Ver- hütung von Zahnerkrankungen. Dazu zählen Die Leistungen des Versicherers nach diesem Tarif werden nur –  die Erstellung eines Mundhygienestatus sowie die in Ergänzung zu Vorleistungen der GKV oder PKV erbracht eingehende Untersuchung auf Zahn-, Mund- und Kie- und nur soweit, wie GKV oder PKV keine entsprechende Leis- ferkrankheiten, tung schulden. Schulden die GKV oder PKV nachweislich kei- –  die Beurteilung der Mundhygiene und des Zahn- ne Vorleistungen, leistet der Versicherer, sofern nachfolgend fleischzustandes, keine abweichenden Regelungen getroffen sind, in vereinbar- tem Umfang. – die Kontrolle des Übungserfolges, Wird eine Leistung der PKV auf einen bei ihr bestehenden – die Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne, Selbstbehalt / eine bestehende Selbstbeteiligung angerech- – die Beseitigung von harten und weichen Zahnbelägen net, gilt dies als Vorleistung der PKV, die nicht nach diesem einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräume, Tarif erstattungsfähig ist. Sofern ein Wahltarif mit Selbstbehalt auch mittels VECTOR-Methode, bei der GKV besteht, gilt der vom GKV-Versicherten zu tragen- – die mikroinvasive Kariesinfiltration, de Selbstbehalt als Vorleistung der GKV. Diese ist ebenfalls – das Entfernen des Biofilms, nicht nach diesem Tarif erstattungsfähig. – die Oberflächenpolitur sowie die Behandlung, Fluo- Die Gesamterstattung darf zusammen mit der Vorleistung aus ridierung und Versiegelung von überempfindlichen GKV oder PKV die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Zahnflächen. Die Kosten für die nachfolgenden tariflichen Leistungen wer- 2. Als Kosten für Zahnersatz gelten Gebühren für den nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte (GOZ) und Ärzte (GOÄ) bis zu den dort festge- – prothetische zahnärztliche Leistungen (Voll- und Teil- legten Höchstsätzen erstattet. prothesen), Brücken, Stiftzähne, – Kronen und Inlays (auch als vollkeramische Versor- I. Leistungshöhe gung, z. B. mit Erstellung im CEREC-Verfahren), –  Onlays, Overlays, Je versicherte Person und Kalenderjahr gilt eine vereinbar- te Leistungshöhe für die nachfolgend unter Abschnitt B II – Veneers, Lumineers, und III aufgeführten Leistungen unabhängig von der Anzahl – Verblendungen (z. B. Keramik- und Kunststoffverblen- der Versicherungsfälle von insgesamt dungen), 750,– Euro in Tarifstufe Smile750; – die Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz 1.500,– Euro in Tarifstufe Smile1500; (Reparaturen) sowie 3.000,– Euro in Tarifstufe Smile3000. – Material- und Laborkosten. Beginnt das Versicherungsverhältnis nicht am 1. Januar, Ferner zählen zu den Kosten für Zahnersatz die damit verringert sich die vereinbarte Leistungshöhe für dieses zusammenhängenden Gebühren für Jahr um jeweils 1/12 für jeden Monat, in dem das Versiche- – Heil- und Kostenpläne, 29 [Seite 30] – Lokalanästhesien (außer Narkosen), Für das Kalenderjahr, das auf das Kalenderjahr folgt, für – Abformungsmaßnahmen, das Versicherungsleistungen nach Abschnitt B II und III beantragt wurden, verringert sich die Leistungshöhe auf – Röntgenleistungen (auch Computertomographien die ursprünglich für die vereinbarte Tarifstufe vorgesehene und digitale Volumentomographie) sowie Höhe (vgl. Abschnitt B I). –  funktionsanalytische und funktionstherapeutische Das Ruhen des Versicherungsverhältnisses hat keine Aus- Maßnahmen. wirkungen auf die bis zum Ruhen des Versicherungsver- Als Kosten für orale Implantate gelten Gebühren für hältnisses gültige Leistungshöhe. Die Leistungshöhe, die – implantologische Leistungen, Implantatkörper und vor dem Ruhen des Versicherungsverhältnisses für die ver- implantatgetragenen Zahnersatz (Suprakonstruktion) sicherte Person galt, gilt auch für die Zeit unmittelbar nach einschließlich Kontrolle und Nachbehandlung nach Beendigung des Ruhens des Versicherungsverhältnisses. chirurgischem Eingriff sowie – Material- und Laborkosten. V. Wechsel der Tarifstufe Ferner zählen zu den Kosten für orale Implantate die Ein Wechsel der Tarifstufe ist jeweils zum 1. Januar eines damit zusammenhängenden Gebühren für jeden Jahres möglich. Bei einem Wechsel der Tarifstufe – Heil- und Kostenpläne, werden leistungsfreie Kalenderjahre entsprechend über- nommen. – Lokalanästhesien (außer Narkosen), – Abformungsmaßnahmen, – Röntgenleistungen (auch Computertomographien C) Beitragsberechnung und digitale Volumentomographie) sowie –  funktionsanalytische und funktionstherapeutische Die Beiträge werden nach Art der Schadenversicherung be- Maßnahmen. rechnet. Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Als Kosten für augmentative Behandlungen gelten Ge- Der Beitrag richtet sich nach der vereinbarten Tarifstufe. bühren für –  Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem D) Auszahlung der Versicherungsleistungen Knochenmaterial einschließlich Kontrolle und Nach- behandlung nach chirurgischem Eingriff sowie 1. Erstattungsreihenfolge – Material- und Laborkosten. Bestehen bei dem Versicherer für die versicherte Person Ferner zählen zu den Kosten für augmentative Behand- noch weitere Tarife der arbeitgeber- bzw. arbeitnehmer- lung die damit zusammenhängenden Gebühren für finanzierten betrieblichen Krankenversicherung für die – Lokalanästhesien (außer Narkosen) sowie Versicherung der Kosten von Zahnleistungen, werden die – Röntgenleistungen (auch Computertomographien erstattungsfähigen Kosten vorrangig aus dem Tarif Smile und digitale Volumentomographie). erstattet, sofern dem Versicherer keine andere Information vorliegt. Die Kosten für eine augmentative Behandlung werden ausschließlich im Zusammenhang mit der Versorgung 2. Leistungsunterlagen der vorgenannten oralen Implantate erstattet. Für die Erstattung der Kosten zahnärztlicher Leistun- IV. Erhöhung der vereinbarten Leistungshöhe gen nach diesem Tarif müssen zusätzlich zu den in § 8 RB/BKV 2020 geforderten Unterlagen folgende Nach- Die vereinbarte Leistungshöhe nach Abschnitt B I erhöht weise und Leistungsunterlagen vorgelegt werden: sich nach der nachfolgenden Tabelle, wenn für die versi- cherte Person – Die Rechnungsbelege müssen den zahnmedizinischen Befund mit Angabe der behandelten Zähne enthalten. – das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif ein je- weils volles Kalenderjahr bestand, – Für die Erstattung der Kosten für Funktionsdiagnostik ist eine Dokumentation über den klinischen Funktionssta- – das Versicherungsverhältnis zu keinem Zeitpunkt inner- tus einzureichen. halb des Kalenderjahres ruhte und – keine Versicherungsleistungen für das abzurechnende Kalenderjahr beantragt wurden. E) Fortsetzungsrecht Je nach vereinbarter Tarifstufe und der Anzahl der aufein- Abweichend von § 20 Abs. 1 Satz 1 RB/BKV 2020 ist die Fort- anderfolgenden Kalenderjahre – für das die vorgenannten setzung des Versicherungsverhältnisses zu den Bedingungen Voraussetzungen erfüllt werden – gilt für die versicherte der Einzelversicherung nach dem Tarif Smile-E zu beantragen. Person ab dem 1. Januar des Folgejahres die nachfolgend Die Fortsetzung kann nur beantragt werden, wenn der ge- genannte Leistungshöhe: wöhnliche Aufenthalt und der Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland ist. Die übrigen Bestimmungen des § 20 RB/BKV Anzahl der 2020 bleiben unberührt. Tarifstufe Tarifstufe Tarifstufe Kalender- Smile750 Smile1500 Smile3000 jahre 0 750,– Euro 1.500,– Euro 3.000,– Euro 1 825,– Euro 1.650,– Euro 3.300,– Euro 2 900,– Euro 1.800,– Euro 3.600,– Euro 3 975,– Euro 1.950,– Euro 3.900,– Euro 4 1.050,– Euro 2.100,– Euro 4.200,– Euro ab dem 5. Kalender- 1.125,– Euro 2.250,– Euro 4.500,– Euro jahr 30 [Seite 31] Besondere Bedingungen zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der arbeitgeber­ finanzierten betrieblichen Krankenversicherung für die Beitragsbefreiung während entgeltfreier Zeiten (BF) A) Versicherungsbedingungen Die Vereinbarung der Beitragsbefreiung schließt ein Ruhen des Versicherungsverhältnisses nach § 15 RB/BKV 2020 Es gelten die Bestimmungen der Allgemeinen Versicherungs- aus. bedingungen der jeweils vereinbarten arbeitgeberfinanzierten Zeiten, in denen die Beitragsbefreiung während entgeltfrei- betrieblichen Krankenversicherung der Continentale Kranken- er Zeiten nach diesen Besonderen Bedingungen besteht, versicherung a.G., soweit sich aus diesen Besonderen Bedin- gelten als Zeiten, in denen das Versicherungsverhältnis gungen keine Abweichungen ergeben. nach der jeweils vereinbarten arbeitgeberfinanzierten be- Sind die Besonderen Bedingungen für die Beitragsbefreiung trieblichen Krankenversicherung bestand. während entgeltfreier Zeiten vereinbart, wird die Tarifbezeich- nung der jeweils betroffenen arbeitgeberfinanzierten betrieb­ 2. Anzeige, Beginn, Dauer und Ende der Beitrags- lichen Krankenversicherung durch „BF“ ergänzt. befreiung Die Beitragsbefreiung gilt jeweils für maximal 36 Monate. B) Beitragsbefreiung Der Anlass für die Beitragsbefreiung ist innerhalb von zwei Monaten nach Eintritt anzuzeigen und nachzuweisen. 1. Beitragsbefreiung während entgeltfreier Zeiten Beginnt die entgeltfreie Zeit an einem Monatsersten, be- ginnt die Beitragsbefreiung an diesem Tag. Andernfalls be- Die Beitragsbefreiung erfolgt für Zeiten, in denen die versi- ginnt die Beitragsbefreiung zum Ersten des nachfolgenden cherte Person infolge der nachfolgend genannten Gründe Monats. kein Arbeitsentgelt bekommt: Erfolgt die Anzeige abweichend von Satz 2 zu einem späte- – Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person wegen ren Zeitpunkt, beginnt die Beitragsbefreiung zum nächsten Krankheit oder Unfall, Monatsersten, der auf die Anzeige folgt. – Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeit- Die Beitragsbefreiung endet zum Ende des Monats, in dem gesetz (BEEG), die entgeltfreie Zeit endet, spätestens zum Ablauf der in – Pflege eines nahen Angehörigen nach dem Pflegezeit- Satz 1 genannten Frist. Das Ende der entgeltfreien Zeit ist gesetz (PflegeZG) oder unverzüglich mitzuteilen. – vorübergehende Freistellung von der Pflicht zur Arbeits- Mit dem Ende der Beitragsbefreiung muss der Versiche- leistung aus einem anderen Grund (z. B. „Sabbatical“). rungsnehmer ab dem Ersten des nachfolgenden Monats Für die Zeit der Beitragsbefreiung während entgeltfreier den dann gültigen Beitrag zahlen. Zeiten werden vom Versicherungsnehmer keine Beiträge gezahlt, aber die versicherte Person behält ihren Anspruch auf Leistungen nach der jeweils vereinbarten arbeitgeberfi- nanzierten betrieblichen Krankenversicherung. 31 [Seite 32] Anhang zu den RB/BKV 2020, RB/BKV-F 2020, RB/BKV-E 2020 und deren zugrundeliegenden Tarifen – Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren und Gesetzesauszüge Leistungsverzeichnis Naturheilverfahren Über die im Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker in der 1985 von den Heilpraktikerverbänden der Bundesrepublik Deutschland herausgegebenen Fassung (GebüH) enthaltenen Verrichtungen hinaus sind folgende Untersuchungs- und Behandlungsmethoden analog der jeweils aufgeführten Gebührenziffer des GebüH tarifgemäß erstattungsfähig: Untersuchungs- oder Behandlungsmethode Erstattung analog Gebührenziffer Akupressur 21.1 Akupunkturmassage 20.2 Augendiagnostik 14.1 Bach-Blüten-Therapie 19.5 Bioresonanztherapie 16.3 Blutsedimentationstest 12.14 Clusterdiagnostik 12.14 Colon-Hydro-Therapie 36.3 CO2-Quellgastherapie 25.9 Dermapunkturmassage 20.4 bzw. 20.5 Eigenblutbehandlung nach Garthe/mit UVB 25.10 Elektrohauttest 16.4 Elektromagnetischer Bluttest 13.1 Elektroneuraldiagnostik und -therapie nach Croon (ENTH) 16.1 Erhebung der homöopathischen Erstanamnese mit einer ­Mindestdauer von einer Stunde je Behandlungsfall 2 (2x) Farblichttherapie/Farbpunktur 39.2 Feldenkrais-Methode 19.1 Fußreflexzonentherapie 20.6 Gegensensibilisierung nach Theurer 25.1 + 26.1 Haarmineralanalyse 12.14 Harnschau, traditionell 12.2 HLB-Bradford-Bluttest 13.1 Kaelin-Test 12.15 Kinesiologie 21.1 Laser-Akupunktur 21.1 Laser-Therapie (Soft-Laser und Mid-Power-Laser) 39.9 Matrixregenerationstherapie 16.1 Mikromagnetfeldtherapie 16.3 Mikroökologische Therapie 2 Mora-Therapie 16.3 Neobioelektrische Therapie (NBT) 16.3 Ohrkerzenbehandlung 30.1 Regulationstherapie 16.3 Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie 25.11 Sauerstoffzelt 23.1 Signaltherapien 39.10 Spenglersan-Test 13.1 Stoffwechselregulation mit STT 16.1 Terminalpunktdiagnostik 15.1 Thermoregulationsdiagnostik 16.1 Vega-Test 16.1 Des Weiteren sind auch für nachstehende Verfahren, die eine Analogbewertung nach dem GebüH nicht zulassen, Leistungen vor- gesehen: Die Kosten für Ayurveda, Organotherapie und Orthomolekulare Therapie, einschließlich Diagnostik, Arzneimittel und Physiotherapie sind tarifgemäß bis zu 150,– Euro je Kalenderjahr für alle drei Verfahren zusammen erstattungsfähig. Das Leistungsverzeichnis wird neuen Erkenntnissen angepasst. 32 [Seite 33] Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) Gesetzliche Krankenversicherung § 20 Primäre Prävention und Gesundheitsförderung werden auch die Ziele und Teilziele beachtet, die in der Bekanntmachung über die Gesundheitsziele und Teil- (1) Die Krankenkasse sieht in der Satzung Leistungen zur ziele im Bereich der Prävention und Gesundheitsförde- Verhinderung und Verminderung von Krankheitsrisiken rung vom 26. Februar 2013 (BAnz. AT 26.03.2013 B3) (primäre Prävention) sowie zur Förderung des selbst- festgelegt sind. Der Spitzenverband Bund der Kran- bestimmten gesundheitsorientierten Handelns der Ver- kenkassen berücksichtigt auch die von der Nationa- sicherten (Gesundheitsförderung) vor. Die Leistungen len Arbeitsschutzkonferenz im Rahmen der gemein- sollen insbesondere zur Verminderung sozial bedingter samen deutschen Arbeitsschutzstrategie nach § 20a sowie geschlechtsbezogener Ungleichheit von Gesund- Absatz 2 Nummer 1 des Arbeitsschutzgesetzes entwi- heitschancen beitragen und kind- und jugendspezifische ckelten Arbeitsschutzziele. Belange berücksichtigen. Die Krankenkasse legt dabei (4) Leistungen nach Absatz 1 werden erbracht als die Handlungsfelder und Kriterien nach Absatz 2 zugrun- de. 1. Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach Absatz 5, (2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Einbeziehung unabhängigen, insbesondere gesundheits- 2. Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention wissenschaftlichen, ärztlichen, arbeitsmedizinischen, in Lebenswelten für in der gesetzlichen Krankenversi- psychotherapeutischen, psychologischen, pflegerischen, cherung Versicherte nach § 20a und ernährungs-, sport-, sucht-, erziehungs- und sozialwis- 3. Leistungen zur Gesundheitsförderung in Betrieben senschaftlichen Sachverstandes sowie des Sachverstan- (betriebliche Gesundheitsförderung) nach § 20b. des der Menschen mit Behinderung einheitliche Hand- (5) Die Krankenkasse kann eine Leistung zur verhaltensbe- lungsfelder und Kriterien für die Leistungen nach Absatz 1 zogenen Prävention nach Absatz 4 Nummer 1 erbringen, fest, insbesondere hinsichtlich Bedarf, Zielgruppen, Zu- wenn diese nach Absatz 2 Satz 2 von einer Krankenkas- gangswegen, Inhalt, Methodik, Qualität, intersektoraler se oder von einem mit der Wahrnehmung dieser Aufgabe Zusammenarbeit, wissenschaftlicher Evaluation und der beauftragten Dritten in ihrem Namen zertifiziert ist. Bei Messung der Erreichung der mit den Leistungen ver- ihrer Entscheidung über eine Leistung zur verhaltens- folgten Ziele. Er bestimmt außerdem die Anforderungen bezogenen Prävention berücksichtigt die Krankenkasse und ein einheitliches Verfahren für die Zertifizierung von eine Präventionsempfehlung nach § 25 Absatz 1 Satz 2, Leistungsangeboten durch die Krankenkassen, um ins- nach § 26 Absatz 1 Satz 3 oder eine im Rahmen einer besondere die einheitliche Qualität von Leistungen nach arbeitsmedizinischen Vorsorge oder einer sonstigen ärzt- Absatz 4 Nummer 1 und 3 sicherzustellen. Der Spitzen- lichen Untersuchung schriftlich abgegebene Empfehlung. verband Bund der Krankenkassen stellt sicher, dass sei- Die Krankenkasse darf die sich aus der Präventionsemp- ne Festlegungen nach den Sätzen 1 und 2 sowie eine fehlung ergebenden personenbezogenen Daten nur mit Übersicht der nach Satz 2 zertifizierten Leistungen der schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach Krankenkassen auf seiner Internetseite veröffentlicht vorheriger schriftlicher oder elektronischer Information werden. Die Krankenkassen erteilen dem Spitzenver- des Versicherten verarbeiten. Die Krankenkassen dürfen band Bund der Krankenkassen hierfür sowie für den ihre Aufgaben nach dieser Vorschrift an andere Kran- nach § 20d Absatz 2 Nummer 2 zu erstellenden Bericht kenkassen, deren Verbände oder Arbeitsgemeinschaften die erforderlichen Auskünfte und übermitteln ihm nicht übertragen. Für Leistungen zur verhaltensbezogenen versichertenbezogen die erforderlichen Daten. Prävention, die die Krankenkasse wegen besonderer be- (3) Bei der Aufgabenwahrnehmung nach Absatz 2 Satz 1 ruflicher oder familiärer Umstände wohnortfern erbringt, berücksichtigt der Spitzenverband Bund der Krankenkas- gilt § 23 Absatz 2 Satz 2 entsprechend. sen auch die folgenden Gesundheitsziele im Bereich der (6) Die Ausgaben der Krankenkassen für die Wahrnehmung Gesundheitsförderung und Prävention: ihrer Aufgaben nach dieser Vorschrift und nach den 1. Diabetes mellitus Typ 2: Erkrankungsrisiko senken, §§ 20a bis 20c sollen ab dem Jahr 2019 insgesamt Erkrankte früh erkennen und behandeln, für jeden ihrer Versicherten einen Betrag in Höhe von 2. Brustkrebs: Mortalität vermindern, Lebensqualität er- 7,52 Euro umfassen. Von diesem Betrag wenden die höhen, Krankenkassen für jeden ihrer Versicherten mindestens 2,15 Euro für Leistungen nach § 20a und mindestens 3. Tabakkonsum reduzieren, 3,15 Euro für Leistungen nach § 20b auf. Von dem Betrag 4. gesund aufwachsen: Lebenskompetenz, Bewegung, für Leistungen nach § 20b wenden die Krankenkassen Ernährung, für Leistungen nach § 20b, die in Einrichtungen nach 5. gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Souveränität § 107 Absatz 1 und in Einrichtungen nach § 71 Absatz 1 der Patientinnen und Patienten stärken, und 2 des Elften Buches erbracht werden, für jeden ih- 6. depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen, rer Versicherten mindestens 1 Euro auf. Unterschreiten nachhaltig behandeln, die jährlichen Ausgaben einer Krankenkasse den Betrag nach Satz 2 für Leistungen nach § 20a, so stellt die Kran- 7. gesund älter werden und kenkasse diese nicht ausgegebenen Mittel im Folgejahr 8. Alkoholkonsum reduzieren. zusätzlich für Leistungen nach § 20a zur Verfügung. Die Bei der Berücksichtigung des in Satz 1 Nummer 1 ge- Ausgaben nach den Sätzen 1 bis 3 sind in den Folge- nannten Ziels werden auch die Ziele und Teilziele beach- jahren entsprechend der prozentualen Veränderung der tet, die in der Bekanntmachung über die Gesundheitsziele monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vier- und Teilziele im Bereich der Prävention und Gesundheits- ten Buches anzupassen. Unbeschadet der Verpflichtung förderung vom 21. März 2005 (BAnz. S. 5304) festge­­legt nach Absatz 1 müssen die Ausgaben der Krankenkassen sind. Bei der Berücksichtigung der in Satz 1 Nummer 2, für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach dieser Vor- 3 und 8 genannten Ziele werden auch die Ziele und schrift und nach den §§ 20a bis 20c im Jahr 2020 nicht Teilziele beachtet, die in der Bekanntmachung über die den in den Sätzen 1 bis 3 genannten Beträgen entspre- Gesundheitsziele und Teilziele im Bereich der Präventi- chen. Im Jahr 2019 nicht ausgegebene Mittel für Leistun- on und Gesundheitsförderung vom 27. April 2015 (BAnz. gen nach § 20a hat die Krankenkasse nicht im Jahr 2020 AT 19.05.2015 B3) festgelegt sind. Bei der Berücksich- für zusätzliche Leistungen nach § 20a zur Verfügung zu tigung der in Satz 1 Nummer 4 bis 7 genannten Ziele stellen. 33 [Seite 34] § 29 Kieferorthopädische Behandlung leistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c besteht; dies schließt (2) Versicherte leisten zu der kieferorthopädischen Behand- mobile Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe Ein- lung nach Absatz 1 einen Anteil in Höhe von 20 vom richtungen ein. Leistungen nach Satz 1 sind auch in sta- Hundert der Kosten an den Vertragszahnarzt. Satz 1 tionären Pflegeeinrichtungen nach § 72 Abs. 1 des Elften gilt nicht für im Zusammenhang mit kieferorthopädi- Buches zu erbringen. scher Behandlung erbrachte konservierend-chirurgische und Röntgenleistungen. Befinden sich mindestens zwei § 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter versicherte Kinder, die bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben und mit ihren (1) Versicherte haben unter den in § 27 Abs. 1 genannten Vo- Erziehungsberechtigten in einem gemeinsamen Haushalt raussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen leben, in kieferorthopädischer Behandlung, beträgt der erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrich- Anteil nach Satz 1 für das zweite und jedes weitere Kind tung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen 10 vom ­Hundert. Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind- (3) Der Vertragszahnarzt rechnet die kieferorthopädische Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater- Behandlung abzüglich des Versichertenanteils nach Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Re- ­Absatz 2 Satz 1 und 3 mit der Kassenzahnärztlichen habilitationsleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden Vereinigung ab. Wenn die Behandlung in dem durch den in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsver- Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen trag nach § 111a besteht. § 40 Absatz 2 Satz 1 und 4 gilt Umfang abgeschlossen worden ist, zahlt die Kasse den nicht; § 40 Absatz 2 Satz 5 und 6 gilt entsprechend. von den Versicherten geleisteten Anteil nach Absatz 2 Satz 1 und 3 an die Versicherten zurück. § 60 Fahrkosten (2) Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten in Höhe § 31 Arznei- und Verbandmittel, Verordnungsermächtigung des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt (3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet übersteigenden Betrages ­haben, leisten an die abgebende Stelle zu jedem zu Las- 1. bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt ten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, Arznei- und Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen § 61 Satz 1 ergebenden Betrag, jedoch jeweils nicht mehr Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilli- als die Kosten des Mittels. gung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein ... wohnortnahes Krankenhaus, 2. bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, § 32 Heilmittel wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist, (2) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet ha- 3. bei anderen Fahrten von Versicherten, die während ben, haben zu den Kosten der Heilmittel als Zuzahlung der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der beson- den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag an die ab- deren Einrichtungen eines Krankenkraftwagens be- gebende Stelle zu leisten. dürfen oder bei denen dies auf Grund ihres Zustandes ... zu erwarten ist (Krankentransport), 4. bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten § 33 Hilfsmittel Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115a oder § 115b, wenn dadurch eine an sich ge- (8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leis- botene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhaus- ten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversi- behandlung (§ 39) vermieden oder verkürzt wird oder cherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich diese nicht ausführbar ist, wie bei einer stationären nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenhausbehandlung. Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abge- Soweit Fahrten nach Satz 1 von Rettungsdiensten durch- bende Stelle. geführt werden, zieht die Krankenkasse die Zuzahlung in ... Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt von dem Versicherten ein. § 39 Krankenhausbehandlung (2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes § 61 Zuzahlungen als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Kranken- Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen haus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch auferlegt werden. 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr (4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet als die Kosten des Mittels; im Fall einer Bestimmung nach haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Kranken- § 130b Absatz 1c entspricht die Höhe der Zuzahlung dem hausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für nach § 131 Absatz 4 Satz 3 Nummer 2a übermittelten Betrag. längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen und zur außerkli- Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die inner- nischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, halb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der ge- in Einrichtungen oder Räumlichkeiten im Sinne des § 43a des setzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach Elften Buches in Verbindung mit § 71 Absatz 4 des Elften Bu- § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach ches sowie in Wohneinheiten nach § 132l Absatz 5 Nummer 1 § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zah- werden je Kalendertag 10 Euro erhoben. Bei Heilmitteln, häus- lung nach Satz 1 anzurechnen. licher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege an den in § 37c Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 genannten Orten be- § 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation trägt die Zuzahlung 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Ein- (1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehand- zug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; lung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht. Erfolgt in der zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizini- Apotheke auf Grund einer Nichtverfügbarkeit ein Austausch schen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitations- des verordneten Arzneimittels gegen mehrere Packungen mit 34 [Seite 35] geringerer Packungsgröße, ist die Zuzahlung nach Satz 1 nur der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten einmalig auf der Grundlage der Packungsgröße zu leisten, die zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der verordneten Menge entspricht. Dies gilt entsprechend bei der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Pla- der Abgabe einer Teilmenge aus einer Packung. nungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet, 2. in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine be- § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung darfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Pro- zent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil (1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelas- der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen sene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungs- medizinischen Versorgungszentren an der vertrags- zentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Ein- zahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbe- richtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind reich 5 Prozent nicht überschreitet. ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils gelten- Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche den Versorgungsanteil auf Grundlage des allgemeinen Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum bedarfsgerechten Versorgungsgrades und des Standes selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu haben die sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind Kassenzahnärztlichen Vereinigungen umfassende und in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige vergleichbare Übersichten zum allgemeinen bedarfsge- unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärzt- rechten Versorgungsgrad und zum Stand der vertrags- lichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine koope- zahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines je- rative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort den Jahres zu erstellen. Die Übersichten sind bis zum der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlas- 30. Juni des jeweils folgenden Jahres zu erstellen und in sung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertrags- geeigneter Weise in den amtlichen Mitteilungsblättern der arztsitz). Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die Sätze 1 bis 6 gelten auch für die Erweiterung beste- (1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelas- hender zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren senen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von eines Krankenhauses. Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b (2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die auf- bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahn- grund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertrags- arztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister wer- ärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen den von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleis- Zulassungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztre- tungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Grün- gister erfolgt auf Antrag dung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren 1. nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dia- Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten, lyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leis- 2. nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit tungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der für Vertragszahnärzte. Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen. Um Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Per- die Zulassung kann sich ein medizinisches Versorgungs- sonengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft zentrum bewerben, dessen Ärzte in das Arztregister oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in nach Satz 3 eingetragen sind. Für die Zulassung eines einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zu- medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform lassung von medizinischen Versorgungszentren, die am einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außer- 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhän- dem Voraussetzung, dass die Gesellschafter entweder gig von der Trägerschaft und der Rechtsform des me- selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder an- dizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die dere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die Gesetzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizini- § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 sche Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Ver- Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die sorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung von erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungs- medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen zentrums fällig werden. Die Anstellung eines Arztes in findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung. einem zugelassenen medizinischen Versorgungszen- (1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum trum bedarf der Genehmigung des Zulassungsaus- kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, so- schusses. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die weit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit Voraussetzungen des Satzes 5 erfüllt sind; Absatz 9b gilt insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen entsprechend. Anträge auf Zulassung eines Arztes und Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Ver- auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszent- sorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztli- rums sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arz- chen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztli- tes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungs- chen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt zentrum sind abzulehnen, wenn bei Antragstellung für ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungs- § 103 Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind oder der Zulassung grad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die oder der Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztli- § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. Abweichend von che medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Satz 9 ist einem Antrag trotz einer nach § 103 Absatz 1 Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend Satz 2 angeordneten Zulassungsbeschränkung stattzu- von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches me- geben, wenn mit der Zulassung oder Anstellungsgeneh- dizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Vo- migung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt raussetzungen gründen: werden. Für die in den medizinischen Versorgungszent- 1. in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine be- ren angestellten Ärzte gilt § 135 entsprechend. darfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Pro- (2a) (weggefallen) zent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil 35 [Seite 36] (3) Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder das medi- für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen zinische Versorgungszentrum gegenüber dem Zulas- Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztli- sungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nachweist, chen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflich- Absatzes 1 Satz 3 entspricht. tet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungs- (7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit zentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufge- Vereinigung sind und dass das zugelassene medizini- nommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden ei- sche Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der nes Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertrags- seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizini- ärztliche Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der schen Versorgungszentrums endet mit dem Wirksam- sich aus den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungs- werden eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des aufträge sind von der Kassenärztlichen Vereinigung bun- Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zuge- deseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten lassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit Bezirk des Vertragsarztsitzes. den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung (8) (weggefallen) erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine (9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulas- Übersicht über die gegebenenfalls getroffenen Maß- sungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister einge- nahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen tragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der sowie der für die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschrän- zuständigen Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des kungen angeordnet sind und der Anstellung keine Fest- Jahres zu übermitteln. legungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung (4) Die Ermächtigung bewirkt, dass der ermächtigte Arzt trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflich- § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungs- tet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die ver- beschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßga- tragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die be, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten ent- Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung sprechend. von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulas- (5) Die Zulassung ruht auf Beschluss des Zulassungsaus- sungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend. schusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht (9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in an- Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsaus- gemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines schusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Vor- für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche aussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das Mitarbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung be- eingetragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschrän- schlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungs- kungen anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungs- auftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung grades in einem Planungsbereich sind diese angestellten beschlossen werden. Ärzte nicht mitzurechnen. (6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Vorausset- (9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf zungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungs- die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröb- Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem gan- lich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen zen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungs- Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung der auftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschließen. nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulas- Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach sung auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvo- § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber raussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als der Zulassung. sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigen- schaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die ange- (10) (weggefallen) stellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten (11) (weggefallen) der Anstellung in einem medizinischen Versorgungszen- (11a) (weggefallen) trum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen (11b) (weggefallen) Versorgungszentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen Versorgungszentrums sind. Die Grün- (12) (weggefallen) dungsvoraussetzung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiter- (13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der hin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafterantei- überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch le der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von Satz 4 übernehmen und solange sie in dem medi- § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle zinischen Versorgungszentrum tätig sind; die Über- der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten nahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Versorgungs- Psychotherapeuten muss mindestens ein Kinder- und zentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 erster Halbsatz Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut geregelten Bestandsschutz fallen, ist die Zulassung mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen und Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz in der bis zum Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse 31. Dezember 2011 geltenden Fassung seit mehr als nach Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten 36 [Seite 37] von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der Antrag einer Vertragspartei oder der zuständigen Lan- für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisatio- desbehörde die Vergütung fest. nen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen. § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Kranken- haus (1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deut- sche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen (1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Kranken- Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage hausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022 Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um 1. einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, 1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Kranken- sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationser- hausbehandlung zu klären oder die vollstationäre setzender Behandlungen, Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre 2. einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Ver- Behandlung) tragsärzte. oder Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt mit ihrem Wirksamwer- 2. im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbe- den an die Stelle der am 31. Dezember 2019 geltenden handlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu Vereinbarung. In die Vereinbarung nach Satz 1 Nummer 1 festigen (nachstationäre Behandlung). sind die in dem Gutachten nach Absatz 1a benannten Das Krankenhaus kann die Behandlung nach Satz 1 auch ambulant durchführbaren Operationen und die stati- durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene onsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Be- Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder handlungen aufzunehmen, die in der Regel ambulant der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit durchgeführt werden können, sowie allgemeine Tatbe- keine Anwendung. stände zu bestimmen, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann. Die Vergütung nach (2) Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Be- Satz 1 Nummer 2 ist nach dem Schweregrad der Fälle handlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der zu differenzieren und erfolgt auf betriebswirtschaftlicher stationären Behandlung begrenzt. Die nachstationäre Grundlage, ausgehend vom einheitlichen Bewertungs- Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von maßstab für ärztliche Leistungen unter ergänzender Be- 14 Tagen, bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 rücksichtigung der nichtärztlichen Leistungen, der Sach- des Transplantationsgesetzes drei Monate nach Been- kosten sowie der spezifischen Investitionsbedingungen. digung der stationären Krankenhausbehandlung nicht In der Vereinbarung sind die Qualitätsvoraussetzungen überschreiten. Die Frist von 14 Tagen oder drei Monaten nach § 135 Abs. 2 sowie die Richtlinien und Beschlüs- kann in medizinisch begründeten Einzelfällen im Einver- se des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 nehmen mit dem einweisenden Arzt verlängert werden. Abs. 1 Satz 2 und den §§ 136 bis 136b zu berücksich- Kontrolluntersuchungen bei Organübertragungen nach tigen. In der Vereinbarung ist vorzusehen, dass die § 9 Absatz 2 des Transplantationsgesetzes dürfen vom Leistungen nach Satz 1 auch auf der Grundlage einer Krankenhaus auch nach Beendigung der nachstationä- vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit ren Behandlung fortgeführt werden, um die weitere Kran- niedergelassenen Vertragsärzten ambulant im Kranken- kenbehandlung oder Maßnahmen der Qualitätssicherung haus erbracht werden können. Die Vereinbarung nach wissenschaftlich zu begleiten oder zu unterstützen. Eine Satz 1 ist mindestens alle zwei Jahre, erstmals zum notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Kran- 31. Dezember 2023, durch Vereinbarung an den Stand kenhauses während der vor- und nachstationären Be- der medizinischen Erkenntnisse anzupassen. Der Verein- handlung wird im Rahmen des Sicherstellungsauftrags barungsteil nach Satz 1 Nummer 1 bedarf der Genehmi- durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilneh- gung des Bundesministeriums für Gesundheit. menden Ärzte gewährleistet. Das Krankenhaus hat den einweisenden Arzt über die vor- oder nachstationäre (1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deut- Behandlung sowie diesen und die an der weiteren Kran- sche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen kenbehandlung jeweils beteiligten Ärzte über die Kontroll- Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das untersuchungen und deren Ergebnis unverzüglich zu un- Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutach- terrichten. Die Sätze 2 bis 6 gelten für die Nachbetreuung tens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkennt- von Organspendern nach § 8 Abs. 3 Satz 1 des Trans- nisse zu ambulant durchführbaren Operationen, sta- plantationsgesetzes entsprechend. tionsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat am- (3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatz- bulant durchführbare Operationen, stationsersetzende kassen und der Landesausschuß des Verbandes der Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen konkret privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren zu benennen und in Verbindung damit verschiedene mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemein- Schweregrad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag ist sam und im Benehmen mit der kassenärztlichen Ver- vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb einigung die Vergütung der Leistungen mit Wirkung für eines Jahres, nachdem das Gutachten in Auftrag gege- die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Krankenhaus- ben worden ist, fertigzustellen ist. finanzierungsgesetzes. Die Vergütung soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der statio- (2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung nären Kosten herbeizuführen. Der Spitzenverband Bund der in dem Katalog genannten Operationen, stationser- der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausge- setzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behand- sellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträ- lungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung ger gemeinsam geben im Benehmen mit der Kassenärzt- des Krankenhauses an die Landesverbände der Kran- lichen Bundesvereinigung Empfehlungen zur Vergütung kenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche ab. Diese gelten bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die nach Satz 1. Kommt eine Vereinbarung über die Vergü- Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landes- tung innerhalb von drei Monaten nicht zustande, nach- krankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in dem eine Vertragspartei schriftlich zur Aufnahme der Ver- der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist handlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Die Leistungen werden unmittelbar von den Kranken- 37 [Seite 38] kassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Kranken- zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das häuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebe- § 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der ne gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die Krankenkassen erforderlich ist. Leistungen, die Kranken- Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifen- häuser auf Grundlage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 de Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Nummer 1 ambulant erbringen, unterliegen nicht der (4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambu- Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 Nummer 1. lanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der (3) Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der fristgerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Absatz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen. Auszug aus dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) Soziale Pflegeversicherung § 19 Begriff der Pflegeperson sozialen Sicherung nach § 44 erhält eine Pflegeperson nur dann, wenn sie eine oder mehrere pflegebedürftige Personen Pflegepersonen im Sinne dieses Buches sind Personen, die wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen im Sinne des mindestens zwei Tage in der Woche, pflegt. § 14 in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Leistungen zur Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) § 14 Fälligkeit der Geldleistung § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Been- (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzei- digung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und tig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendi- bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei gen Erhebungen. denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Mo- nicht zu vertreten. nats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer vor- nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versiche- aussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist rungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Ver- Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versiche- schuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet wer- rungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform den können. oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungs- (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der schein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prä- Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, mie aufmerksam gemacht hat. ist unwirksam. § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verlet- Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kos- zung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden ver- ten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die min- traglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, destens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versiche- Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit rer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben. den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versiche- der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der rungsnehmer. Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leis- Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. tung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versi- Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versiche- cherungsfalles noch für die Feststellung oder den Um- rungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge fang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Ob- der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Frist­ liegenheit arglistig verletzt hat. ablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Ver- diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist sicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrück- Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- lich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Versicherer den Versicherungsnehmer durch geson- der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung derte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hinge- verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Frist­ wiesen hat. ablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. 38 [Seite 39] § 86 Übergang von Ersatzansprüchen (2) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversiche- rung ausscheiden oder die aus einem anderen Vertrag (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch über eine Krankheitskostenversicherung ausgeschieden gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den sind, ist die dort ununterbrochen zurückgelegte Versiche- Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden rungszeit auf die Wartezeit anzurechnen, sofern die Ver- ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versi- sicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der cherungsnehmers geltend gemacht werden. Vorversicherung zum unmittelbaren Anschluss daran be- (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch antragt wird. Dies gilt auch für Personen, die aus einem oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsor- Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvor- ge ausscheiden. schriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt § 206 Kündigung des Versicherers der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, (4) Die ordentliche Kündigung eines Gruppenversicherungs- als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan- vertrags, der Schutz gegen das Risiko Krankheit enthält, gen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der durch den Versicherer ist zulässig, wenn die versicher- Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leis- ten Personen die Krankenversicherung unter Anrech- tung in einem der Schwere des Verschuldens des Versi- nung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der cherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; Alterungsrückstellung, soweit eine solche gebildet wird, die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahr- zu den Bedingungen der Einzelversicherung fortsetzen lässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. können. Absatz 3 Satz 2 und 3 ist entsprechend anzu- wenden. (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsneh- mers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Scha- dens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang § 215 Gerichtsstand nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei (1) Für Klagen aus dem Versicherungsvertrag oder der Ver- denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verur- sicherungsvermittlung ist auch das Gericht örtlich zustän- sacht. dig, in dessen Bezirk der Versicherungsnehmer zur Zeit der Klageerhebung seinen Wohnsitz, in Ermangelung ei- § 197 Wartezeiten nes solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. Für Kla- gen gegen den Versicherungsnehmer ist dieses Gericht (1) Soweit Wartezeiten vereinbart werden, dürfen diese in ausschließlich zuständig. der Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Kran- kentagegeldversicherung als allgemeine Wartezeit drei (2) § 33 Abs. 2 der Zivilprozessordnung ist auf Widerklagen Monate und als besondere Wartezeit für Entbindung, der anderen Partei nicht anzuwenden. Krankentagegeld nach § 192 Absatz 5 Satz 2, Psycho- (3) Eine von Absatz 1 abweichende Vereinbarung ist zuläs- therapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferortho- sig für den Fall, dass der Versicherungsnehmer nach pädie acht Monate nicht überschreiten. Bei der Pflege- Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen krankenversicherung darf die Wartezeit drei Jahre nicht Aufenthalt aus dem Geltungsbereich dieses Gesetzes überschreiten. verlegt oder sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt ist. 39 [Seite 40] Satzung Continentale Krankenversicherung a.G. • Continentale-Allee 1 • 44269 Dortmund § 1 Name, Sitz, Geschäftsgebiet § 5 Geschäftsjahr 1. Das Unternehmen führt den Namen Continentale Kranken- Das Geschäftsjahr ist das Kalenderjahr. versicherung a.G. 2. Das Unternehmen hat seinen Sitz in Dortmund. § 6 Vorstand 3. Geschäftsgebiet ist das In- und Ausland. 1. Der Vorstand besteht aus mindestens zwei Personen. Im Übrigen bestimmt der Aufsichtsrat die Zahl der Mitglieder § 2 Gegenstand des Unternehmens des Vorstandes. 1. Das Unternehmen ist ein Versicherungsverein auf Gegen- 2. Der Aufsichtsrat kann ein Mitglied des Vorstandes zum Vor- seitigkeit, der mittelbar und unmittelbar die Krankenversi- standsvorsitzenden ernennen. cherung in allen ihren Arten betreibt. Das Unternehmen übernimmt auch die Versicherung für Nichtmitglieder gegen § 7 Vertretung des Unternehmens feste Entgelte bis zu einem Zehntel seiner Beitragseinnah- Das Unternehmen wird durch zwei Vorstandsmitglieder oder men. durch ein Vorstandsmitglied in Gemeinschaft mit einem Pro- 2. Das Unternehmen ist berechtigt, alle Geschäfte durchzu- kuristen vertreten. führen, die nach dem Versicherungsaufsichtsgesetz zuläs- sig sind. Es ist insoweit berechtigt, sich an anderen Unter- § 8 Geschäftsführung nehmen im In- und Ausland zu beteiligen. Der Vorstand führt in eigener Verantwortung die Geschäfte des Unternehmens nach Maßgabe der Gesetze, der Satzung § 3 Mitgliedschaft und der Geschäftsordnung, die der Aufsichtsrat erlässt. 1. Mitglieder des Vereins werden a) alle Personen, die einen Versicherungsvertrag mit dem § 9 Aufsichtsrat Verein abschließen, sofern sie nicht schon Mitglied sind; 1. Der Aufsichtsrat besteht aus neun Mitgliedern. die Mitgliedschaft beginnt mit dem Inkrafttreten des Ver- 2. Die Wahl der Aufsichtsratsmitglieder erfolgt für die Zeit bis sicherungsvertrages; zur Beendigung der Mitgliedervertreterversammlung, die und über die Entlastung für das vierte Geschäftsjahr nach dem b) alle Personen, sofern sie nicht schon aufgrund lit. a) Mit- Beginn der Amtszeit beschließt. Das Geschäftsjahr, in dem glied sind, die im Falle der Verschmelzung eines ande- die Amtszeit beginnt, wird nicht mitgerechnet. ren Versicherungsvereins auf den Verein im Zeitpunkt 3. Die Wiederwahl ausscheidender Aufsichtsratsmitglieder ist der Eintragung der Verschmelzung in das Handelsregis- zulässig. ter des Vereins Mitglied des übertragenden Versiche- 4. Scheidet ein Aufsichtsratsmitglied vor Ablauf seiner Amts- rungsvereins sind. zeit aus, so ist ein Nachfolger nur für die restliche Amtszeit 2. Die Mitgliedschaft erlischt – je nachdem, was als Letztes des ausgeschiedenen Mitgliedes zu wählen. eintritt –, entweder § 10 Aufgaben des Aufsichtsrates a) mit der Beendigung des letzten Versicherungsvertrages 1. Der Aufsichtsrat bestellt die Mitglieder des Vorstandes. des Mitglieds mit dem Verein 2. Der Aufsichtsrat stellt den Jahresabschluss fest und erteilt oder dem Abschlussprüfer den Prüfungsauftrag. b) mit der Beendigung des letzten Versicherungsvertrages 3. Der Aufsichtsrat bestellt und entlässt den Verantwortlichen des Mitglieds, der im Zeitpunkt der Eintragung der Ver- Aktuar. schmelzung in das Handelsregister des Vereins beim 4. Der Aufsichtsrat überwacht die Geschäftsführung nach übertragenden Versicherungsverein bereits bestanden Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen. Seiner vorheri- hat, gen Zustimmung bedürfen: oder a) Kapitalanlagen, die durch ihren Gegenstand, ihren Um- c) wenn für das Mitglied bei keinem Versicherungsunter- fang oder das mit ihnen verbundene Risiko von beson- nehmen, das mit dem Verein gem. §§ 15 ff. AktG ver- derer Bedeutung sind, bunden ist, ein Versicherungsvertrag mehr besteht, der b) die Bestellung von Prokuristen und im Zeitpunkt der Eintragung der Verschmelzung in das Handelsregister des Vereins beim übertragenden Versi- c) die Einführung und Änderung Allgemeiner Versiche- cherungsverein bereits bestanden hat. rungsbedingungen. 3. Die Mitglieder haben wiederkehrende Beiträge nach Maß- 5. Der Aufsichtsrat kann bestimmte Aufgaben Ausschüssen gabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu ent- übertragen. richten. Zu Nachschüssen sind sie nicht verpflichtet. Die 6. Der Aufsichtsrat ist berechtigt, Änderungen der Satzung Versicherungsansprüche dürfen nicht gekürzt werden. Die zu beschließen, welche nur deren Fassung betreffen oder Mitglieder, deren Mitgliedschaft ausschließlich nach Nr. 1 welche die Aufsichtsbehörde verlangt, bevor sie den Än- lit. b) besteht, sind von der vorgenannten Beitragspflicht derungsbeschluss der Mitgliedervertreterversammlung ge- befreit. nehmigt. 4. Die Rechte der Mitglieder werden durch Mitgliedervertreter in der Mitgliedervertreterversammlung ausgeübt. § 11 Vorsitz im Aufsichtsrat 1. Der Aufsichtsrat wählt für die Dauer der Amtszeit aus seiner § 4 Bekanntmachungen Mitte einen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter. Bekanntmachungen des Unternehmens erfolgen im elektroni- 2. Scheidet der Vorsitzende oder sein Stellvertreter aus, so hat schen Bundesanzeiger. der Aufsichtsrat unverzüglich eine Neuwahl vorzunehmen. 40 [Seite 41] 3. Der Vorsitzende des Aufsichtsrates leitet die Aufsichtsrats- zung entsprechend, sofern in diesem § 15a der Satzung sitzungen, bei Verhinderung sein Stellvertreter. nichts Abweichendes geregelt ist. Die Anwendbarkeit von § 15 Nr. 2 Satz 2, 2. Alt. der Satzung setzt das Vorliegen § 12 Einberufung des Aufsichtsrates eines wichtigen Grundes zur Abwahl voraus. 1. Der Vorsitzende oder im Verhinderungsfall sein Stellvertre- a) Es sind so viele weitere Mitgliedervertreter hinzuzuwäh- ter beruft den Aufsichtsrat schriftlich, telegrafisch, münd- len, dass das Verhältnis der weiteren Mitgliedervertreter lich, fernmündlich oder per E-Mail ein, so oft die Geschäfte zu den im Zeitpunkt der Eintragung der Verschmelzung es erfordern oder wenn es unter Angabe des Zwecks und in das Handelsregister des Vereins bereits vorhandenen der Gründe von einem Mitglied oder vom Vorstand verlangt Mitgliedervertretern des Vereins dem Verhältnis der ver- wird, mindestens jedoch einmal pro Kalenderhalbjahr. dienten Beiträge für eigene Rechnung des übertragen- den Versicherungsvereins zu den verdienten Beiträgen 2. Wird dem Verlangen nicht entsprochen, so kann das Mit- für eigene Rechnung des Vereins entspricht („Mindest- glied oder der Vorstand unter Mitteilung des Sachverhalts zahl“). Zur Bestimmung der verdienten Beiträge für ei- und der Angabe einer Tagesordnung selbst den Aufsichts- gene Rechnung ist der jeweils letzte geprüfte Jahres- rat einberufen. abschluss des übertragenden Versicherungsvereins 3. Sind Vorsitzender und Stellvertreter verhindert, so wird und des Vereins maßgeblich. Dabei ist die Anzahl der der Aufsichtsrat von dem nach Lebensjahren ältesten Auf- weiteren Mitgliedervertreter unter Berücksichtigung der sichtsratsmitglied einberufen. Grundsätze der kaufmännischen Rundung zu bestim- men. Dezimalstellen werden in gleicher Weise gerundet. § 13 Beschlüsse des Aufsichtsrates b) Zum weiteren Mitgliedervertreter kann nur gewählt wer- 1. Der Aufsichtsrat ist beschlussfähig, wenn sämtliche Mitglie- den, wer im Zeitpunkt der Eintragung der Verschmel- der ordnungsgemäß eingeladen sind und mindestens zwei zung in das Handelsregister des Vereins bereits Mitglied Drittel der Mitglieder, darunter der Vorsitzende oder sein des übertragenden Versicherungsvereins war. Bei der Stellvertreter, an der Beschlussfassung teilnehmen. Wahl der weiteren Mitgliedervertreter darf die in § 15 2. Die Beschlüsse werden mit einfacher Stimmenmehrheit Nr. 1 der Satzung enthaltene Höchstzahl an Mitglieder- gefasst. Bei Stimmengleichheit entscheidet die Stimme vertretern zur Erreichung der Mindestzahl gemäß lit. a) des Vorsitzenden bzw. bei dessen Abwesenheit die seines überschritten werden. Die weiteren Mitgliedervertreter Stellvertreters. werden für eine Amtszeit von längstens 12 Jahren, ge- rechnet ab Eintragung der Verschmelzung in das Han- 3. Schriftlich, telegrafisch, fernmündlich oder per E-Mail ge- delsregister des Vereins, gewählt. Die Amtszeit der wei- fasste Beschlüsse des Aufsichtsrates oder eines Ausschus- teren Mitgliedervertreter endet bereits früher, wenn ihre ses sind nur zulässig, wenn kein Mitglied diesem Verfahren Mitgliedschaft gemäß § 3 Nr. 2 der Satzung endet. widerspricht. c) Scheidet ein weiterer Mitgliedervertreter vor Ablauf der Amtszeit gemäß lit. b) aus, so ist nur dann ein neuer § 14 Niederschrift über die Aufsichtsratssitzung weiterer Mitgliedervertreter nachzuwählen, wenn die Über die Aufsichtsratssitzungen sind Niederschriften anzuferti- gemäß lit. a) ermittelte Mindestzahl durch das Ausschei- gen, die der Vorsitzende zu unterschreiben hat. den unterschritten wird. Wählbar sind nur Personen, die im Zeitpunkt der Eintragung der Verschmelzung in das § 15 Mitgliedervertreterversammlung Handelsregister des Vereins bereits Mitglied des über- tragenden Versicherungsvereins waren. Die Amtszeit 1. Die Mitgliedervertreterversammlung ist das oberste Organ eines nachgewählten weiteren Mitgliedervertreters en- des Unternehmens. Sie besteht aus fünfzehn bis fünfund- det mit dem Ablauf der Amtszeit der übrigen weiteren zwanzig volljährigen Vereinsmitgliedern, die in keinem Mitgliedervertreter, spätestens aber nach Ablauf von Dienstverhältnis zum Unternehmen stehen. 12 Jahren nach Eintragung der Verschmelzung in das In Fällen des § 15a Nr. 1 der Satzung kann auch eine grö- Handelsregister des Vereins. ßere Anzahl Mitgliedervertreter der Mitgliedervertreterver- 2. Jeder Mitgliedervertreter des Vereins, der im Zeitpunkt der sammlung angehören. Die Amtszeit beträgt sechs Jahre, Eintragung der Verschmelzung in das Handelsregister des Wiederwahl ist zulässig. Vereins auch Mitgliedervertreter des übertragenden Ver- 2. Das Amt als Mitgliedervertreter erlischt durch freiwilligen sicherungsvereins war, wird zum „Doppelrepräsentanten“. Rücktritt. Es erlischt ferner, wenn die persönlichen Voraus- Abweichend von Nr. 1 wird für jeden Doppelrepräsentanten setzungen der Wählbarkeit gemäß § 15 Nr. 1 der Satzung kein weiterer Mitgliedervertreter hinzugewählt. Sämtliche wegfallen oder durch einen mit einfacher Mehrheit gefass- Doppelrepräsentanten repräsentieren für die Dauer von ten Beschluss der Mitgliedervertreterversammlung. 12 Jahren ab Eintragung der Verschmelzung in das Han- 3. Scheidet ein Mitgliedervertreter aus und wird dadurch die delsregister des Vereins auch die Interessen der Mitglieder Mindestzahl von fünfzehn Mitgliedervertretern unterschrit- des übertragenden Versicherungsvereins in der Mitglieder- ten, so ist von der nächsten ordentlichen Mitgliedervertre- vertreterversammlung. Dieses Recht endet bereits vor Ab- terversammlung eine neue Ergänzungswahl vorzunehmen. lauf von 12 Jahren, wenn die Mitgliedschaft eines Doppel- 4. Die ordentliche Mitgliedervertreterversammlung findet in repräsentanten gemäß § 3 Nr. 2 der Satzung endet. Für die den ersten acht Monaten des Geschäftsjahres am Sitz der Doppelrepräsentanten gelten die übrigen Regelungen der Gesellschaft oder in München statt. Satzung entsprechend, sofern in diesem § 15a der Satzung nichts Abweichendes geregelt ist. Die Anwendbarkeit von § 15 Nr. 2 Satz 2, 2. Alt. der Satzung setzt das Vorliegen § 15a Weitere Mitgliedervertreter und Doppelrepräsentanten eines wichtigen Grundes zur Abwahl voraus. Scheidet vor 1. Im Fall der Verschmelzung durch Aufnahme eines anderen Ablauf von 12 Jahren nach Eintragung der Verschmelzung Versicherungsvereins, in dem zum Zeitpunkt der Eintra- in das Handelsregister des Vereins ein Doppelrepräsentant gung der Verschmelzung in das Handelsregister des Ver- aus, so ist ein weiterer Mitgliedervertreter nachzuwählen, eins keine Versicherungsverhältnisse, sondern nur noch wenn die gemäß Nr. 1 lit. a) ermittelte Mindestzahl durch die daraus resultierenden Mitgliedschaften vorhanden sind, das Ausscheiden unterschritten wird. Im Übrigen gilt Nr. 1 werden zusätzliche Mitgliedervertreter hinzugewählt („wei- lit. c) Satz 2 und 3 entsprechend. tere Mitgliedervertreter“). Die weiteren Mitgliedervertreter 3. Zur Wahrung der Rechte der Mitglieder des übertragenden sollen auch die Interessen der Mitglieder des übertragen- Versicherungsvereins sind bis zum Ablauf der Amtszeit den Versicherungsvereins repräsentieren. Für die weiteren der weiteren Mitgliedervertreter bzw. solange den Dop- Mitgliedervertreter gelten die übrigen Regelungen der Sat- pelrepräsentanten das Recht gemäß Nr. 2 Satz 3 zusteht, 41 [Seite 42] sämtliche Beschlüsse der Mitgliedervertreterversammlung, Änderungen der Satzung können nur mit Dreiviertelmehr- die mindestens einer Dreiviertelmehrheit der abgegebenen heit der abgegebenen Stimmen beschlossen werden. Stimmen bedürfen, nur dann wirksam, wenn mehr als ein 3. Über die Form der Abstimmung entscheidet die Mitglieder- Viertel der bei der Beschlussfassung anwesenden weiteren vertreterversammlung. Mitgliedervertreter und/oder Doppelrepräsentanten dem je- weiligen Beschluss zugestimmt hat. § 21 Niederschrift über die Mitgliedervertreterversammlung § 16 Aufgaben der Mitgliedervertreterversammlung Über die Mitgliedervertreterversammlung ist eine Niederschrift zu fertigen. 1. Die Mitgliedervertreterversammlung nimmt den Jahresab- schluss, den Lagebericht des Vorstandes und den Bericht § 22 Minderheitsrechte des Aufsichtsrates sowie den Konzernabschluss und den Konzernlagebericht entgegen. Soweit das Gesetz einer Minderheit Rechte gewährt, stehen diese einer Minderheit von vier Mitgliedervertretern zu. 2. Die Mitgliedervertreterversammlung beschließt insbeson- dere über: § 23 Anträge zur Beschlussfassung a) Entlastung der Mitglieder des Vorstandes und des Auf- sichtsrates, Anträge zur Beschlussfassung (u. a. Vorschläge zur Ergän- zungswahl von Mitgliedervertretern), die von mindestens ein- b) Wahl derjenigen Aufsichtsratsmitglieder, die nach den hundert Mitgliedern unterzeichnet sind und spätestens zwei gesetzlichen Bestimmungen von der Mitgliedervertreter- Monate vor der Mitgliedervertreterversammlung dem Vorstand versammlung und nicht von den Arbeitnehmern zu wäh- zugehen, müssen auf die Tagesordnung gesetzt werden. Die len sind, sowie deren Abberufung, Antragsteller sind berechtigt, aus ihrer Mitte einen Sprecher zu c) Wahl und Abberufung der Mitglieder der Mitgliederver- benennen, der den Antrag in der Mitgliedervertreterversamm- treterversammlung, lung begründet. An der Abstimmung nimmt der Sprecher nicht d) Änderungen der Satzung, teil. e) Verwendung der Rückstellung für die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung gemäß § 24 Nr. 4 der Satzung, § 24 Rechnungswesen, Jahresabschluss f) Vergütungen für die Mitglieder des Aufsichtsrates und 1. Für die Buchführung, den Jahresabschluss und den Lage- g) Auflösung oder Verschmelzung des Unternehmens. bericht sowie die Prüfung und Bekanntmachung des Jah- resabschlusses gelten die gesetzlichen Vorschriften und die von der Aufsichtsbehörde aufgestellten Grundsätze. § 17 Einberufung der Mitgliedervertreterversammlung 2. Das Unternehmen bildet eine Verlustrücklage in Höhe von 1. Die Einberufung der Mitgliedervertreterversammlung er- mindestens einem Zwanzigstel der tariflichen Leistungen folgt durch den Vorstand im Einvernehmen mit dem Vor- der beiden letzten Geschäftsjahre. Der Verlustrücklage sitzenden des Aufsichtsrates. Sie erfolgt spätestens einen sind bis zur Erreichung dieser Höhe jährlich wenigstens Monat vor dem Tage der Versammlung schriftlich und durch fünf vom Hundert der Summe aus Jahresüberschuss und Bekanntmachung gemäß § 4 der Satzung unter Angabe der Zuführung zur Rückstellung für die erfolgsabhängige Bei- Firma, des Sitzes des Unternehmens, der Zeit, des Ortes tragsrückerstattung zuzuführen. Außerdem können als Ei- und der Tagesordnung nach den gesetzlichen Vorschriften. genkapital auch andere Gewinnrücklagen gebildet werden. 2. Weitere Mitgliedervertreterversammlungen müssen auf Dem Eigenkapital soll mindestens der Betrag zugeführt Verlangen des Aufsichtsrates oder des Vorstandes oder auf werden, der nach den Vorschriften des Körperschaftsteuer- begründeten, an den Vorsitzenden des Aufsichtsrates zu gesetzes nicht steuerfrei in die Rückstellung für die erfolgs- richtenden schriftlichen Antrag von mindestens vier Mitglie- abhängige Beitragsrückerstattung eingestellt werden kann. dervertretern einberufen werden. § 15 Nr. 4 und § 17 Nr. 1 3. Der Jahresabschluss ist in der Weise aufzustellen, dass der der Satzung finden entsprechende Anwendung. von dem Geschäftsergebnis nach Einstellung in das Eigen- kapital verbleibende Überschuss in voller Höhe der Rück- § 18 Teilnahme an der Mitgliedervertreterversammlung stellung für die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung Zur Teilnahme an der Mitgliedervertreterversammlung sind zugewiesen wird. Die dieser Rückstellung zugewiesenen nur die gewählten Mitgliedervertreter befugt. Stellvertretung Beträge dürfen nur für die Versicherten verwendet werden. ist ausgeschlossen. Aufsichtsrat und Vorstand nehmen an der 4. Die Verwendung von Beträgen aus der Rückstellung für die Versammlung teil; sie sind nicht stimmberechtigt. erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, die nach Nr. 3 gebildet worden ist, erfolgt u. a. in Form von Auszahlungen, § 19 Vorsitz in der Mitgliedervertreterversammlung Leistungserhöhungen, Beitragssenkungen oder zur Ab- Den Vorsitz in der Mitgliedervertreterversammlung führt der wendung bzw. Milderung von Beitragserhöhungen. Vorsitzende des Aufsichtsrates, im Falle seiner Verhinderung 5. Das Unternehmen ist jedoch berechtigt, mit Zustimmung sein Stellvertreter oder – falls dieser verhindert ist – der Vorsit- der Aufsichtsbehörde in Ausnahmefällen die Rückstellung zende des Vorstandes. für die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, soweit über sie nicht zugunsten der Versicherten bereits beschlos- § 20 Beschlüsse der Mitgliedervertreterversammlung sen worden ist, im Interesse der Versicherten zur Abwen- dung eines drohenden Notstandes heranzuziehen. 1. Die Mitgliedervertreterversammlung ist beschlussfähig, wenn mindestens die Hälfte der Mitgliedervertreter anwe- § 25 Vermögensanlage send ist. Bei Beschlussunfähigkeit wird innerhalb von sechs Wochen eine weitere Mitgliedervertreterversammlung ein- Die Anlage des Vermögens des Unternehmens erfolgt nach berufen, die ohne Rücksicht auf die Zahl der Anwesenden den gesetzlichen Bestimmungen und den von der Aufsichts- beschließt. behörde aufgestellten Grundsätzen. 2. Die Beschlüsse der Mitgliedervertreterversammlung wer- den mit einfacher Stimmenmehrheit gefasst. Bei Wahlen § 26 Satzungsänderungen und Einführung oder Änderun- entscheidet im Falle der Stimmengleichheit das vom Vor- gen von Allgemeinen Versicherungsbedingungen sitzenden der Mitgliedervertreterversammlung zu ziehende 1. Satzungsänderungen, die Bestimmungen über Namen, Los. Sitz, Geschäftsgebiet, Gegenstand des Unternehmens, 42 [Seite 43] Mitgliedschaft, Bekanntmachungen, Geschäftsjahr, Orga- ne, Rechnungswesen, Jahresabschluss, Vermögensanla- gen und Auflösung betreffen, haben Wirkung für alle beste- henden Versicherungsverhältnisse. 2. Der Vorstand ist ermächtigt, mit Zustimmung des Aufsichts- rates Allgemeine Versicherungsbedingungen einzuführen oder zu ändern. Über ein solches Vorhaben informiert der Vorstand die Mitgliedervertreter, bevor er den Aufsichtsrat um Zustimmung bittet. § 27 Auflösung 1. Über die Auflösung des Unternehmens kann nur beschlos- sen werden, wenn in einer zu diesem Zweck einberufenen Mitgliedervertreterversammlung mindestens zwei Drittel der Mitgliedervertreter anwesend sind und mindestens drei Viertel der stimmberechtigten Mitgliedervertreter für die Auflösung stimmen. 2. Ist die Versammlung nicht beschlussfähig, so ist eine wei- tere Versammlung einzuberufen, die dann ohne Rücksicht auf die Zahl der anwesenden Stimmberechtigten mit einer Mehrheit von drei Vierteln der Erschienenen beschließen kann. 3. Im Falle der Auflösung bestellt die Mitgliedervertreterver- sammlung die Abwickler und regelt deren Vergütung. Sie bestimmt auch über die Verteilung des restlichen Vermö- gens. Im Übrigen gelten die gesetzlichen Bestimmungen. Letzte Änderung genehmigt durch Verfügung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht vom 26.07.2022, Geschäftszeichen: VA 36 – I 5002/00074#00003 43 [Seite 44] Informationen zum Versicherungsvertrag, Widerrufsbelehrung 1. Identität und Anschriften des Versicherers beitung der Anmeldung benötigten, Unterlagen beim Versi- Die Versicherung wird bei der Continentale Krankenversiche- cherer. Endet diese Frist, ohne dass wir die Anmeldung an- rung a.G. mit Sitz in Dortmund abgeschlossen. Es handelt genommen haben, sind Sie nicht mehr an diese gebunden. sich um einen Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, der Daneben bleibt es Ihnen unbenommen, Ihre Vertragserklä- unter der Nummer B 2271 beim Handelsregister des Amtsge- rung zu widerrufen. richts Dortmund eingetragen ist. 8. Vertragslaufzeit  ie Hausanschrift und ladungsfähige Anschrift lautet: D Der Kollektivversicherungsvertrag wird abweichend zu § 16 Continentale Krankenversicherung a.G. der Rahmenbedingungen (RB/BKV 2020) zunächst für die Continentale-Allee 1, 44269 Dortmund Dauer von 24 Monaten geschlossen. Danach verlängert sich Vorstand: Dr. Gerhard Schmitz (Vorsitzender), der Vertrag jeweils um weitere 12 Monate (Versicherungs- Dr. Marcus Kremer, Marcus Lauer, jahr), wenn er nicht durch den Versicherungsnehmer oder Dr. Thomas Niemöller, Alf N. Schlegel, den Versicherer mit einer Frist von drei Monaten zum Ende Jürgen Wörner des jeweiligen Versicherungsjahres in Textform gekündigt Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Christoph Helmich wird. Das Versicherungsjahr beginnt mit Abschluss des Kollektiv- 2. Hauptgeschäftstätigkeit und Garantiefonds versicherungsvertrages und endet nach 12 Monaten. Die Hauptgeschäftstätigkeit der Continentale Krankenversi- 9. Ihre Möglichkeiten der Vertragsbeendigung cherung a.G. ist der Betrieb einer Krankenversicherung. Zum Ende der Vertragslaufzeit und danach zum Ende Die Continentale Krankenversicherung a.G. gehört dem Si­­ eines jeden Versicherungsjahres kann der Versiche- ­ che­rungsfonds Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer 74, rungsnehmer die Versicherung unter Einhaltung einer 50968 Köln an. Frist von 3 Monaten ordentlich kündigen. Ferner kann 3. Versicherungsbedingungen, wesentliche Merkmale der der Versicherungsnehmer die Versicherung beispiels- Versicherungsleistung, anwendbares Recht weise bei einer Beitragserhöhung vorzeitig außerordent- Für den Versicherungsvertrag gelten die Allgemeinen Versi- lich kündigen. cherungsbedingungen ((RB/BKV 2020) und Teil II Tarif mit Eine Übersicht der Kündigungsrechte ist in § 16 und § 18 Tarifbedingungen sowie ggf. Besondere Bedingungen). Art der Rahmenbedingungen (RB/BKV 2020) enthalten. und Umfang der Versicherungsleistung sind in den Tarifen mit 10. Vertragssprache Tarifbedingungen geregelt. Geldleistungen des Versicherers Die Versicherungsbedingungen sind in deutscher Sprache sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Ver- abgefasst. Die Kommunikation mit Ihnen erfolgt ebenfalls in sicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versi- deutscher Sprache. cherers notwendigen Erhebungen. Der Versicherungsvertrag unterliegt deutschem Recht. 11. Außergerichtliche Beschwerdemöglichkeiten Welches Gericht ggf. zuständig ist, wird in § 22 der Rahmen- Wenn Sie einmal einen Grund zur Beschwerde haben sollten, bedingungen (RB/BKV 2020) geregelt. wenden Sie sich bitte direkt an Ihre Ansprechpartner. 4. Beitragshöhe und zusätzliche Kosten Selbstverständlich können Sie sich auch an den Vorstand wenden (Namen und Anschriften siehe oben Ziffer 1). Der monatliche Gesamtbeitrag ist den Unterlagen zu entneh- men. Zusätzlich können weitere Kosten und Gebühren bei Zur Schlichtung von Streitigkeiten kann sich der Versiche- Rückläufern im Lastschriftverfahren in der Regel zwischen rungsnehmer zur außergerichtlichen Streitbeilegung an den 10,00 und 20,00 Euro – abhängig vom Kreditinstitut – entste- Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversiche- hen. rung 5. Beitragszahlung OMBUDSMANN Private Kranken- und Pflegeversicherung Für die Beitragszahlung stehen verschiedene Zahlungswege Postfach 06 02 22 (z. B. Beitragseinzug über SEPA-Lastschriftmandat) und un- 10052 Berlin terschiedliche Zahlungsweisen (monatlich, viertel- oder halb- www.pkv-ombudsmann.de jährlich, jährlich) zur Wahl. 6. Zustandekommen des Vertrags und Beginn des Versi- wenden. Der Versicherer nimmt am Verfahren des Ombuds- cherungsschutzes manns für die Private Kranken- und Pflegeversicherung teil. Der Versicherungsschutz beginnt mit der Anmeldung der zu Für Beschwerden über den Versicherer steht Ihnen auch als versichernden Person durch den Versicherungsnehmer zum zuständige Aufsichtsbehörde die Bundesanstalt für Finanz- Kollektivversicherungsvertrag, jedoch nicht vor dem im Versi- dienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, 53117 cherungsausweis bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbe- Bonn, E-Mail: poststelle@bafin.de, Internet: www.bafin.de ginn) und nicht vor Abschluss des Kollektivversicherungsver- zur Verfügung. trages. Ihre Möglichkeit, den Rechtsweg zu bestreiten, wird durch die  Die Einzelheiten sind in § 3 der Rahmenbedingungen Nutzung einer oder mehrerer der dargestellten Beschwerde- (RB/BKV 2020) aufgeführt. möglichkeiten nicht berührt. 7. Bindungsfrist für die Anmeldung  Die Bindungsfrist für die Anmeldung durch den Versiche- rungsnehmer beträgt sechs Wochen. Sie beginnt mit dem vollständigen Zugang sämtlicher, zur abschließenden Bear- 44 [Seite 45] Widerrufsbelehrung Abschnitt 1 Widerrufsrecht, Widerrufsfolgen und besondere Hinweise Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb einer Frist von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen. Die Widerrufsfrist beginnt, nachdem Ihnen • der Versicherungsschein • die Vertragsbestimmungen, einschließlich der für das Vertragsverhältnis geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, diese wiederum einschließlich der Tarifbestimmungen • diese Belehrung, • das Informationsblatt zu Versicherungsprodukten, • und die weiteren in Abschnitt 2 aufgeführten Informationen jeweils in Textform zugegangen sind. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Continentale Krankenversicherung a.G. Continentale-Allee 1, 44269 Dortmund Sitz der Gesellschaft: Dortmund Handelsregister Amtsgericht Dortmund B 2271 USt-ID-Nr.: DE 124 906 368 Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und der Versicherer hat Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien zu erstatten, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungs- schutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, darf der Versicherer in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der wie folgt errechnet werden kann: Anzahl der Tage, an denen Versicherungsschutz bestanden hat x 1/30 der monatlichen Beitragsrate. Der Versicherer hat zurückzuzahlende Beträge unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs, zu erstatten. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, so hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch vom Versi- cherer vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Abschnitt 2 Auflistung der für den Fristbeginn erforderlichen weiteren Informationen Hinsichtlich der in Abschnitt 1 Satz 2 genannten weiteren Informationen werden die Informationspflichten im Folgenden im Einzelnen aufgeführt: Informationspflichten bei allen Versicherungszweigen Der Versicherer hat Ihnen folgende Informationen zur Verfügung zu stellen: 1. d  ie Identität des Versicherers und der etwaigen Niederlassung, über die der Vertrag abgeschlossen werden soll; anzugeben ist auch das Handelsregister, bei dem der Rechtsträger eingetragen ist, und die zugehörige Registernummer; 2. d  ie ladungsfähige Anschrift des Versicherers und jede andere Anschrift, die für die Geschäftsbeziehung zwischen dem Versicherer und Ihnen maßgeblich ist, bei juristischen Personen, Personenvereinigungen oder -gruppen auch den Namen eines Vertretungsberechtigten; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalte- ten Form; 3. die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers; 45 [Seite 46] 4. A  ngaben über das Bestehen eines Garantiefonds oder anderer Entschädigungsregelungen; Name und Anschrift des Garan- tiefonds sind anzugeben; 5. d  ie wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Angaben über Art, Umfang und Fälligkeit der Leistung des Versicherers; 6. d  en Gesamtpreis der Versicherung einschließlich aller Steuern und sonstigen Preisbestandteile, wobei die Prämien einzeln auszuweisen sind, wenn das Versicherungsverhältnis mehrere selbständige Versicherungsverträge umfassen soll, oder, wenn ein genauer Preis nicht angegeben werden kann, Angaben zu den Grundlagen seiner Berechnung, die Ihnen eine Überprüfung des Preises ermöglichen; 7. Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, insbesondere zur Zahlungsweise der Prämien; 8. Angaben darüber, wie der Vertrag zustande kommt, insbesondere über den Beginn der Versicherung und des Versiche- rungsschutzes sowie die Dauer der Frist, während der der Antragsteller an den Antrag gebunden sein soll; 9. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts sowie die Bedingungen, Einzelheiten der Ausübung, insbesondere Namen und Anschrift derjenigen Person, gegenüber der der Widerruf zu erklären ist, und die Rechtsfolgen des Widerrufs einschließlich Informationen über den Betrag, den Sie im Falle des Widerrufs gegebenenfalls zu zahlen haben; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form; 10. a) Angaben zur Laufzeit des Vertrages; b) Angaben zur Mindestlaufzeit des Vertrages; 11. Angaben zur Beendigung des Vertrages, soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestal- teten Form; 12. die Mitgliedstaaten der Europäischen Union, deren Recht der Versicherer der Aufnahme von Beziehungen zu Ihnen vor Abschluss des Versicherungsvertrags zugrunde legt; 13. das auf den Vertrag anwendbare Recht, eine Vertragsklausel über das auf den Vertrag anwendbare Recht oder über das zuständige Gericht; 14. die Sprachen, in denen die Vertragsbedingungen und die in diesem Unterabschnitt genannten Vorabinformationen mit- geteilt werden, sowie die Sprachen, in denen sich der Versicherer verpflichtet, mit Ihrer Zustimmung die Kommunikation während der Laufzeit dieses Vertrags zu führen; 15. einen möglichen Zugang für Sie zu einem außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren und gegebenen- falls die Voraussetzungen für diesen Zugang; dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Möglichkeit für Sie, den Rechtsweg zu beschreiten, hiervon unberührt bleibt; 16. Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Beschwerde bei dieser Aufsichtsbehörde. Ende der Widerrufsbelehrung Stand: 01.01.2022 46 [Seite 47] Einwilligung in die Datenverarbeitung und Schweigepflichtentbindungserklärung + Datenschutzhinweise – arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung Datenschutzhinweise bei Abschluss des Vertrages Sie finden die Informationen über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch die Continentale Krankenversiche- rung a.G. und die Ihnen nach dem Datenschutzrecht zustehenden Rechte auf den folgenden Seiten in diesem Dokument und, wie auch weitere Informationen zum Datenschutz, unter www.continentale.de/datenschutz („Datenschutz für Kunden“). Einwilligung in die Datenverarbeitung und Schweigepflichtentbindungserklärung Zur Bearbeitung Ihrer Anmeldung und zur Durchführung des 2. Abfrage von Gesundheitsdaten und anderen der Versicherungsvertrages müssen wir, die Continentale Kran- Schweigepflicht unterliegenden Informationen bei kenversicherung a.G., auch Gesundheitsdaten oder andere Dritten (Risiko-­und Leistungsprüfung) besonders schutzwürdige Daten verarbeiten. In den nachfol- Für die Leistungsprüfung kann es notwendig sein, Informatio- gend genannten Fällen benötigen wir dazu Ihre Einwilligung. nen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindun- verfügen. Solche Stellen können z. B. Ärzte, Krankenhäuser, gen, um Informationen, die der Schweigepflicht unterliegen, Pflegeheime, Pflegepersonen, gesetzliche Krankenkassen, bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben Berufsgenossenschaften, Personenversicherer und Behörden oder an einbezogene Dritte, z. B. Rückversicherer, weiterlei- sein. Außerdem kann es zur Leistungsprüfung erforderlich ten zu dürfen. Der Schweigepflicht unterliegen insbesondere sein, dass wir durch Anfragen bei diesen Stellen die Angaben Ihre Gesundheitsdaten, aber auch andere Informationen, z. B. über Ihre Gesundheit prüfen, die Sie machen oder die sich aus dass ein Vertrag mit Ihnen besteht. eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Gutachten oder Mitteilungen eines Arztes) ergeben. Dazu muss der Versiche- 1. Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten durch die rer zunächst diesen Stellen die für die Anfrage notwendigen Continentale Kranken­versicherung a.G. Informationen mitteilen, z. B. dass ein Versicherungsvertrag Zum Abschluss und zur Durchführung des Versicherungs- mit Ihnen besteht und dass der Versicherer eine Auskunft zu vertrages müssen wir Gesundheitsdaten verarbeiten. Bei der einer Erkrankung benötigt. Verarbeitung von Gesundheitsdaten können auch vollautoma- Diese Anfrage und die Überprüfungen erfolgen nur, soweit tisierte Entscheidungen erfolgen. In diesem Fall wird die Leis- es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung ein- tungsprüfung durch Datenverarbeitungssysteme vorgenom- schließlich einer Schweigepflichtentbindung für uns sowie für men, die die Bewertung eingereichter Angaben übernehmen. diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheits- Eine Beschreibung der vollautomatisierten Entscheidungen daten oder weitere der Schweigepflicht unterliegende Informa- finden Sie bei der Darstellung der jeweiligen Datenverarbei- tionen weitergegeben werden müssen. tung. Datenverarbeitung in der Leistungsprüfung Ich wünsche, dass mich die Continentale Krankenversiche- rung a.G. in jedem Einzelfall informiert, von welchen Perso- Zur Beurteilung unserer Leistungspflicht (Leistungsprüfung) nen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft prüfen wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnis- benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich se, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen oder Mitteilungen, ● der Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilbe- durch die Continentale Krankenversicherung a.G. zustim- rufs, ergeben. Hierfür bitten wir Sie um Ihre Einwilligungserklä- me, die genannten Stellen und die für sie tätigen Personen rung. Ohne diese Verarbeitung wird es uns nicht möglich sein, von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung im Versicherungsfall eine Prüfung unserer Leistungspflicht meiner Gesundheitsdaten an die Continentale Kranken- durchzuführen. versicherung a.G. einwillige Auch in der Leistungsprüfung können bei der Verarbeitung ● oder die erforderlichen Unterlagen selbst vorlege. von Gesundheitsdaten vollautomatisierte Entscheidungen er- Mir ist bekannt, dass dies zu einer verzögerten Bearbeitung folgen. Wir entscheiden dabei maschinell, ob und in welchem meines Anliegens führen kann. Umfang Sie eine Leistung beanspruchen können. Dabei kön- nen insbesondere Unterlagen wie Rechnungen und Verord- 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und anderer der nungen dahingehend automatisiert geprüft werden, ob die be- Schweigepflicht unterliegen­der Informationen an antragte Leistung von dem vereinbarten Versicherungsschutz Stellen außerhalb der Continentale Krankenversiche- umfasst ist. Berechtigte Ansprüche können so schneller erfüllt rung a.G. und unberechtigte abgelehnt werden. Hierzu benötigen wir Für die Risiko- und Leistungsprüfung kann es notwendig sein, Ihre Einwilligung. Ohne die Erteilung dieser Einwilligung kann Ihre Daten an Stellen außerhalb der Continentale Krankenver- es zu Verzögerungen in der Bearbeitung kommen/können wir sicherung a.G. weiterzugeben. Dies geschieht regelmäßig auf eine Versicherung nicht in dem gewählten Tarif/nur zu einem gesetzlicher Grundlage, z. B. an medizinische Gutachter und höheren Beitrag anbieten. Bestehen Ihrerseits Zweifel an der Auftragsverarbeiter. In den nachfolgenden Fällen ist eine Ein- automatisierten Entscheidung, haben Sie nachträglich die willigung bzw. eine Schweigepflichtentbindung zur Bearbei- Möglichkeit, diese durch einen Sachbearbeiter überprüfen zu tung Ihrer Anliegen zwingend. lassen. 3.1. Übertragung von Aufgaben auf Dienstleister Ich willige ein, dass die Continentale Krankenversiche­­ - Wir übertragen bestimmte Aufgaben im Bereich der Risikoprü- rung a.G. meine Gesundheitsdaten verarbeitet, soweit dies fung, Vertragsverwaltung oder der Leistungsprüfung auf ande- zum Abschluss dieses Versicherungsvertrages erforderlich re Gesellschaften des Continentale Versicherungsverbundes ist. oder einen anderen Dienstleister. Alle Dienstleister sind zur Weiter willige ich ein, dass meine Gesundheitsdaten in der Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Da- Leistungsprüfung in einem Verfahren zur automatisierten tensicherheit sowie zur Geheimhaltung verpflichtet. Entscheidung im Einzelfall verarbeitet werden. 47 [Seite 48] Für die Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten durch einige Im Laufe eines Versicherungsvertrages kann es vorkommen, Dienstleister benötigen wir Ihre Einwilligung. Wir führen eine dass der Versicherungsnehmer / Kollektivversicherungspart- fortlaufend aktualisierte Liste über diese Dienstleister und ner Daten zum Vertrag erhält. Übermittelt werden dabei Infor- Kategorien von Dienstleistern, unter Angabe der übertra- mationen zur steuerlichen Berücksichtigung der Beiträge zur genen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste finden Sie in den Kranken- und Pflegeversicherung und, soweit erforderlich, der Datenschutzhinweisen in Ihrer Vertragsinformation. Eine ak- Versicherungsschein. tuelle Liste kann auch im Internet unter www.continentale.de/ datenschutz eingesehen werden. Für die Weitergabe Ihrer Ge- Ich willige ein, dass die Continentale Krankenversiche­ - sundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste rung a.G. meine Daten in den oben genannten Fällen – so- genannten Dienstleister bitten wir Sie um Ihre Einwilligung. weit erforderlich – an den Versicherungsnehmer / Kollektiv- versicherungspartner übermitteln darf. Soweit erforderlich, Ich willige ein, dass die Continentale Krankenversiche- entbinde ich die für die Continentale Krankenversiche­ - rung a.G. meine Gesundheitsdaten – soweit erforderlich – rung a.G. tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. an die in der oben erwähnten Liste genannten Dienstleister übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die ange- 3.4. Datenweitergabe an selbstständige führten Zwecke im gleichen Umfang verarbeitet werden, wie Versicherungsvermittler die Continentale Krankenversicherung a.G. dies tun dürfte. Wir geben in der Regel keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Versicherungsvermittler (Versicherungsver- 3.2. Datenweitergabe an Rückversicherer treter oder Versicherungsmakler) weiter. Es kann aber in den Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüs- Rückversicherer einschalten, die das Risiko ganz oder teil- se auf Ihre Gesundheit zulassen, Versicherungsvermittlern zur weise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rück- Kenntnis gegeben werden. versicherer dafür weiterer Rückversicherer, denen sie eben- Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erfor- falls Ihre Daten übergeben. Damit sich der Rückversicherer derlich ist, kann der Sie betreuende Versicherungsvermittler ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen machen kann, ist es möglich, dass wir Ihre Anmeldung oder Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Aus- Leistungsantrag dem Rückversicherer vorlegen. Das ist ins- schlüsse bestimmter Risiken) Ihre Anmeldung angenommen besondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme be- werden kann. sonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Der Versicherungsvermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, Risiko handelt. erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlos- Darüber hinaus ist es möglich, dass der Rückversicherer uns sen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder aufgrund seiner besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensab- Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Versicherungsver- läufen unterstützt. mittlers kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den In- Haben Rückversicherer die Absicherung des Risikos über- formationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüs- nommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. ei- se bestimmter Risiken an den neuen Versicherungsvermittler nen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. kommen. Sie werden in diesem Fall vor der Weitergabe von Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Gesundheitsdaten an den neuen Versicherungsvertreter in- Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherer weiter- formiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. gegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Dies gilt auch für eine Übertragung von einem Versicherungs- Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrech- makler auf einen Versicherungsvertreter. Für die Übertragung nung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Da- von Vertragsdaten von einem Versicherungsmakler auf einen ten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherer wei- anderen Versicherungsmakler gilt dies nur, sofern der neue tergegeben werden. Versicherungsmakler dem Versicherungsunternehmen noch Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymi- keine Maklervollmacht vorgelegt hat und eine Datenübermitt- sierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbe- lung erforderlich ist. In diesem Fall benötigen wir auch Ihre zogene Gesundheitsangaben verwendet. Schweigepflichtentbindung. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversi- Für die Datenweitergabe in diesen Fällen benötigen wir Ihre cherern nur zu den vorgenannten sowie mit diesen kompa- Einwilligung. Die Einwilligung gilt auch für die Übermittlung von tiblen Zwecken (z. B. Statistik, wissenschaftliche Forschung) Gesundheitsdaten an Dienstleistungsgesellschaften, die vom verarbeitet. Ohne die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Versicherungsvermittler für die Entgegennahme von Daten Rückversicherer wird es uns nicht möglich sein, einen Versi- beauftragt sind. Dies schließt auch den Maklerpool, dem der cherungsschutz anzubieten. Über die Übermittlung Ihrer Ge- Versicherungsvermittler angehört, sowie andere zwischenge- sundheitsdaten an Rückversicherer werden Sie von uns un- schaltete Versicherungsvermittler ein. Ohne Erteilung dieser terrichtet. Einwilligung wird es uns nicht möglich sein, einen Versiche- rungsschutz anzubieten. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten – soweit er- forderlich – an Rückversicherer übermittelt und dort zu den Ich willige ein, dass die Continentale Krankenversiche- genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforder- rung a.G. meine Gesundheitsdaten in den oben genannten lich, entbinde ich die für die Continentale Krankenversiche- Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen rung a.G. tätigen Personen im Hinblick auf die Gesund- selbstständigen Versicherungsvermittler, dessen Dienst- heitsdaten und weiteren der Schweigepflicht unterliegenden leister und zwischengeschaltete Versicherungsvermittler Daten von ihrer Schweigepflicht. übermittelt und diese dort verarbeitet werden dürfen. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Continentale Kranken- 3.3. Datenweitergabe an den Versicherungsnehmer / versicherung a.G. tätigen Personen von ihrer Schweige- Kollektivversicherungspartner pflicht. Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit 3.5. Datenweitergabe an selbstständige Abschluss­ an den Versicherungsnehmer / Kollektivversicherungspartner vermittler nach Ende ihrer Betreuung weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Informationen über Ihren Vertrag dem Versicherungs- Im Laufe eines Versicherungsvertrages kann es vorkommen, nehmer / Kollektivversicherungspartner zur Kenntnis gegeben dass ein selbstständiger Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt werden. oder erweitert hat (sog. Abschlussvermittler), und diesen auch 48 [Seite 49] betreut hat, Ihren Versicherungsvertrag nicht weiter betreut Geben Sie uns Ihre Erklärung und Einwilligung im Fall der (z. B. aufgrund der Beendigung des Vermittlervertrages mit Ziffern 2 und 3.1 bis 3.5 zum Zeitpunkt der Antragstellung uns oder aufgrund unserer oder Ihrer Entscheidung, dass ein nicht ab, kann dies zu einer Verzögerung führen oder der anderer Versicherungsvermittler Ihren Vertrag betreuen soll). Abschluss des Versicherungsvertrags ist nicht möglich. In einem solchen Fall kann es dazu kommen, dass diesen Widerrufen Sie Ihre Einwilligung zu einem späteren Zeit- Abschlussvermittlern auch nach Ende ihrer Betreuung Ihres punkt, kann dies zu einer Verzögerung bei der Prüfung der Vertrages noch Daten über Veränderungen des Vertrages, die Leistungspflicht führen. Zahlung und Nichtzahlung von Beiträgen und/oder die Been- Widerrufen Sie Ihre Einwilligung im Fall der Ziffer 3.1 nach digung des Vertrages übermittelt werden. Dies ist erforderlich, Begründung des Versiche­rungsvertrags unter Nennung um unsere vertraglichen Verpflichtungen gegenüber dem je- des Dienstleisters sowie Darlegung Ihrer besonderen Si- weiligen Abschlussvermittler zu erfüllen. tuation, werden wir eine Interessensabwägung der kon- Dies schließt auch den Maklerpool, dem der Versicherungs- kreten Sachlage vornehmen und Sie über unser Ergebnis makler angehört, sowie andere zwischengeschaltete Versi- informieren. Ist ein sonstiger Widerruf treuwidrig oder cherungsvermittler ein. Ohne Erteilung dieser Einwilligung wird dadurch die weitere Vertragsdurchführung unmög- wird es uns nicht möglich sein, einen Versicherungsschutz lich, können wir einen solchen Wider­ruf nicht berücksich- anzubieten. tigen. Die vorangestellten Erklärungen gelten auch für die von Ihnen Ich willige ein, dass die Continentale Krankenversiche­ - gesetzlich vertretenen Personen (z. B. Ihre Kinder), soweit rung a.G. an Versicherungsvermittler und Dienstleister von diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und Versicherungsvermittlern auch nach Ende ihrer Betreuung daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. meines Vertrages noch Daten über Veränderungen des Ver- trages, die Zahlung und Nichtzahlung von Beiträgen und/ oder die Beendigung des Vertrages – soweit erforderlich – übermittelt, und diese dort erhoben und gespeichert werden dürfen. Soweit erforderlich, entbinde ich dazu die für die Continentale Krankenversicherung a.G. tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 4. Freiwilligkeit und Widerrufsmöglichkeit Es steht Ihnen frei, die Einwilligung/Schweigepflicht- entbindung ganz oder teilweise nicht abzugeben oder jederzeit später durch eine entsprechende Erklärung gegenüber uns (Continentale Krankenversicherung a.G. | Continentale-Allee 1 | 44269 Dortmund | Telefon: 0231- 919-0 | info@continentale.de) mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen. Zu den Folgen von Streichungen in den Einwilligungen / Schweigepflichtentbindungen weisen wir nochmals klarstellend darauf hin, dass ohne Verarbeitung von Gesundheitsdaten der Abschluss oder die Durchführung des Versicherungsvertrags in der Regel nicht möglich sein wird. Risikoträger Continentale Krankenversicherung a.G. Continentale-Allee 1, 44269 Dortmund Vorstand: Dr. Gerhard Schmitz (Vorsitzender), Dr. Marcus Kremer, Marcus Lauer, Dr. Thomas Niemöller, Alf N. Schlegel, Jürgen Wörner Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Christoph Helmich Sitz der Gesellschaft: Dortmund Handelsregister Amtsgericht Dortmund B 2271 USt-ID-Nr.: DE 124 906 368 49 [Seite 50] Datenschutzhinweise der Continentale Krankenversicherung a.G. 1. Allgemeines verbundes auf Gegenseitigkeit und deren Kooperationspart- Mit diesen Hinweisen informieren wir Sie über die Verarbei- ner sowie für Markt- und Meinungsumfragen, tung Ihrer personenbezogenen Daten durch die Continentale – zur Verhinderung und Aufklärung von Straftraten, insbeson- Krankenversicherung a.G. und die Ihnen nach dem Daten- dere nutzen wir Datenanalysen zur Erkennung von Hinwei- schutzrecht zustehenden Rechte. sen, um missbräuchliche oder betrügerische Handlungen Weitere Informationen zum Datenschutz erhalten Sie unter gegen ein Unternehmen des Continentale Versicherungs- www.continentale.de/datenschutz. verbundes zu entdecken, aufzuklären oder zu verhindern – zur Geschäftssteuerung und Weiterentwicklung von Produk- 2. Verantwortlicher für die Datenverarbeitung / Kontakt ten, Dienstleistungen und Prozessen, zum Datenschutzbeauftragten – zur Risikosteuerung innerhalb des Unternehmens sowie Continentale Krankenversicherung a.G. des Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitig- Continentale-Allee 1 I 44269 Dortmund keit insgesamt. Telefon: 0231/919-0 I E-Mail: info@continentale.de Darüber hinaus verarbeiten wir Ihre personenbezogenen Da- Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie mit dem Zu- ten zur Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen. Als Rechts- satz - Datenschutzbeauftragter - unter der o. g. Anschrift oder grundlage für die Verarbeitung dienen in diesen Fällen die je- per E-Mail unter datenschutz@continentale.de. weiligen gesetzlichen Regelungen in Verbindung mit Artikel 6 3. Zweck und Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung Absatz 1 lit. c) DS-GVO. Der Abschluss bzw. die Durchführung des Versicherungs- Dies ist insbesondere erforderlich: vertrages ist ohne die Verarbei­tung Ihrer personenbezoge- – aufgrund aufsichtsrechtlicher Vorgaben, nen Daten nicht möglich. – aufgrund handels- und steuerrechtlicher Aufbewahrungs- Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten unter Be­ pflichten, achtung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO), – zur Erfüllung unserer Beratungspflicht. des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG), der datenschutz- Aufgrund gesetzlicher und regulatorischer Vorgaben sind wir rechtlich relevanten Bestimmungen des Versicherungsver- zudem zur Bekämpfung von Geldwäsche, Terrorismusfinan- tragsgesetzes (VVG) sowie aller weiteren maßgeblichen Ge- zierung und vermögensgefährdende Straftaten sowie zur Er- setze. Darüber hinaus hat sich unser Unternehmen auf die füllung der Sanktions-Compliance verpflichtet. Dabei werden „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen auch Datenauswertungen vorgenommen. Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“ verpflich- tet, die die oben genannten Gesetze für die Versicherungs- Sollten wir Ihre personenbezogenen Daten für einen oben wirtschaft präzisieren. Diese können Sie im Internet unter nicht genannten Zweck verarbeiten wollen, werden wir Sie da­ www.continentale.de/datenschutz abrufen. rüber zuvor informieren, soweit Sie nicht bereits über diese Informationen verfügen (Art. 13 Abs. 4 DS-GVO) oder eine In- Stellen Sie einen Antrag auf Versicherungsschutz, benötigen formation gesetzlich nicht erforderlich ist (Art. 13 Abs. 4 und 14 wir die von Ihnen hierbei gemachten Angaben für den Ab- Abs. 5 DS-GVO). schluss des Vertrages und zur Einschätzung des von uns zu übernehmenden Risikos. Kommt der Versicherungsvertrag 4. Kategorien und Einzelne Stellen von Empfängern der zustande, verarbeiten wir diese Daten zur Durchführung des personenbezogenen Daten Vertragsverhältnisses, z. B. zur Policierung oder Rechnungs- 4.1 Spezialisierte Unternehmen des Continentale Versiche- stellung. Angaben zum Schaden/Leistungsfall benötigen wir rungsverbundes auf Gegenseitigkeit etwa, um prüfen zu können, ob ein Versicherungsfall eingetre- ten und wie hoch der Schaden/Leistungsfall ist. Innerhalb unseres Versicherungsverbundes nehmen spezia- lisierte Unternehmen oder Bereiche bestimmte Datenverar- Darüber hinaus benötigen wir Ihre personenbezogenen Da- beitungsaufgaben für die verbundenen Unternehmen zentral ten zur Erstellung von versicherungsspezifischen Statistiken, wahr. Soweit ein Versicherungsvertrag zwischen Ihnen und z. B. für die Entwicklung neuer Tarife oder zur Erfüllung auf- einem oder mehreren Unternehmen unseres Verbundes be- sichtsrechtlicher Vorgaben. Die Daten aller mit der Continen- steht, können Ihre Daten etwa zur zentralen Verwaltung von tale Krankenversicherung a.G. bestehenden Verträge nutzen Anschriftendaten, für den telefonischen Kundenservice, zur wir für eine Betrachtung der gesamten Kundenbeziehung, Vertrags- und Leistungsbearbeitung, für In- und Exkasso oder beispielsweise zur Beratung hinsichtlich einer Vertragsanpas- zur gemeinsamen Postbearbeitung zentral oder dezentral sung, -ergänzung, Gesundheitsvorsorge oder für umfassende durch ein oder mehrere Unternehmen der Gruppe verarbeitet Auskunftserteilungen. werden. Die Unternehmen, die eine zentrale Datenverarbei- Rechtsgrundlage für diese Verarbeitungen personenbezo- tung vornehmen, können Sie der Liste der Unternehmen des gener Daten für vorvertragliche und vertragliche Zwecke ist Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit im Art. 6 Abs. 1 lit. b) DS-GVO. Soweit dafür besondere Kategori- Anhang zu diesen Hinweisen entnehmen. en personenbezogener Daten erforderlich sind, holen wir Ihre Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 lit. a) i. V. m. Art. 7 DS-GVO 4.2 Externe Dienstleister ein. Erstellen wir Statistiken mit diesen Datenkategorien, er- Wir bedienen uns zur Erfüllung unserer vertraglichen und folgt dies auf Grundlage von Art. 9 Abs. 2 lit. j) DS-GVO i. V. gesetz­lichen Pflichten zum Teil externer Dienstleister. Eine m. § 27 BDSG. Auflistung der von uns eingesetzten Auftragnehmer und Ihre Daten verarbeiten wir auch, um berechtigte Interessen Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäfts- von uns oder von Dritten zu wahren (Art. 6 Abs. 1 lit. f) oder beziehungen bestehen, können Sie jeweils aktuell unseren Art. 9 Absatz 2 lit. f) i. V. m. Art. 6 Abs. 1 lit. f) DS-GVO). Dies Datenschutzhinweisen unter www.continentale.de/datenschutz kann insbesondere erforderlich sein: entnehmen. – zur Identifizierung und kundenfreundlichen Ansprache, 4.3 Weitere Empfänger – zur Gewährleistung der IT-Sicherheit und des IT-Betriebes, Darüber hinaus können wir Ihre personenbezogenen Daten – zur Aktualisierung von Adressdaten unserer Kunden und an weitere Empfänger übermitteln, wie etwa an Behörden zur Interessenten, Erfüllung gesetzlicher Mitteilungspflichten (z. B. Sozialversi- cherungsträger, Implantateregister Deutschland (IRG), Ver- – zur Werbung für unsere eigenen Versicherungsprodukte trauensstelle der ITSG, Finanzbehörden, Bundesanstalt für und für andere Produkte des Continentale Versicherungs- Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) oder Strafverfolgungs- behörden). 50 [Seite 51] 4.4 Vermittler 4.9 Bonitätsauskunft zur Wahrung berechtigter Interessen Soweit Sie hinsichtlich Ihres Versicherungsvertrags von ei- Soweit es zur Wahrung unserer berechtigten wirtschaftlichen nem Vermittler betreut werden, verarbeitet Ihr Vermittler die Interessen z. B. im Zusammenhang mit offenen Beitragsfor- zum Abschluss und zur Durchführung des Vertrags benötig- derungen oder zur Aufklärung von betrügerischen Handlun- ten Antrags-, Vertrags- und – soweit erforderlich – Schaden-/ gen gegen unser Unternehmen notwendig ist, fragen wir bei Leistungsfalldaten. Auch übermittelt unser Unternehmen sol- Bonitätsdienstleistern Informationen zur Beurteilung Ihres che Daten an die Sie betreuenden Vermittler, soweit diese allgemeinen Zahlungsverhaltens ab. Rechtsgrundlagen die- die Informationen zu Ihrer Betreuung und Beratung in Ihren ser Übermittlungen sind Artikel 6 Abs. 1 lit. b) und Artikel 6 Versicherungs- und Finanzdienstleistungsangelegenheiten Abs. 1 lit. f) der DS-GVO. Übermittlungen auf der Grundlage benötigen. dieser Bestimmungen dürfen nur erfolgen, soweit dies zur Wahrnehmung berechtigter Interessen unseres Unterneh- 4.5 Datenaustausch mit Versicherern mens oder Dritter erforderlich ist und nicht die Interessen Um Ihre Angaben bei Abschluss des Versicherungsvertrages der Grundrechte und Grundfreiheiten der betroffenen Per- (z. B. zur Angabe von vorvertraglichen Versicherungsverläu- sonen, die den Schutz personenbezogener Daten erfordern, fen) bzw. Ihre Angaben bei Eintritt des Versicherungsfalls überwiegen. überprüfen und bei Bedarf ergänzen zu können, kann im dafür erforderlichen Umfang ein Austausch von personenbezoge- 5. Automatisierte Einzelfallentscheidungen nen Daten mit den von Ihnen im Antrag benannten Versiche- Auf Basis Ihrer Angaben zum Risiko, zu denen wir Sie bei rern erfolgen. Antragstellung befragen, entscheiden wir ggf. über das Zu- standekommen oder die Kündigung des Vertrages, mögliche 4.6 Rückversicherer Risikoausschlüsse oder über die Höhe der von Ihnen zu zah- Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir lenden Versicherungsprämie. Rückversicherer einschalten, die das Risiko ganz oder teilwei- Die vollautomatisierten Entscheidungen beruhen auf von uns se übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückver- vorher festgelegten Regeln und Gewichtung der Informati- sicherer weiterer Rückversicherer, denen Sie ebenfalls Ihre onen. Die Regeln richten sich unter anderem nach unseren Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherer ein eigenes Annahmegrundsätzen, gesetzlichen und vertraglichen Rege- Bild über das Risiko oder den Leistungsfall machen können, lungen sowie den vereinbarten Tarifen. Des Weiteren kommen ist es möglich, dass wir ihnen Ihren Versicherungs- oder Leis- versicherungsmathematische Kriterien und Kalkulationen je tungsantrag vorlegen. Dies ist insbesondere dann der Fall, nach Entscheidung zur Anwendung. wenn es sich um ein schwer einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherer uns Wenn beispielsweise im Zusammenhang mit dem Abschluss aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- und eines Versicherungsvertrages eine Bonitätsprüfung erfolgt, Leistungsprüfung unterstützen. Wir übermitteln Ihre Daten an entscheidet unser System in bestimmten Fällen aufgrund der den Rückversicherer nur, soweit dies für die Erfüllung unseres erhaltenen Informationen vollautomatisiert über das Zustan- Versicherungsvertrages mit Ihnen erforderlich ist bzw. im zur dekommen des Vertrages, mögliche Risikoausschlüsse oder Wahrung unserer berechtigten Interessen notwendigen Um- über Modalitäten zu der von Ihnen zu zahlenden Versiche- fanges. Zu den genannten Zwecken werden möglichst anony- rungsprämie. Wir nutzen die automatisierte Entscheidung im misierte bzw. pseudonymisierte Daten verwendet. Ihre perso- Zusammenhang mit der Bonitätsprüfung, um uns und die Ver- nenbezogenen Daten werden von den Rückversicherern nur sichertengemeinschaft vor möglichen Zahlungsausfällen und zu den vorgenannten sowie mit diesen kompatiblen Zwecken deren Folgen zu schützen. (z. B. Statistik, wissenschaftliche Forschung) verwendet. Über Aufgrund Ihrer Angaben zum Versicherungsfall und der zu Ih- die Übermittlung besonderer Kategorien personenbezogener rem Vertrag gespeicherten Daten (z. B. zum Versicherungs- Daten (z. B. Gesundheitsdaten) werden Sie durch uns unter- umfang, Selbstbehaltsvereinbarungen, Prämienzahlung) sowie richtet. ggf. von Dritten hierzu erhaltene Informationen, entscheiden wir unter Umständen vollautomatisiert über unsere Leistungs- 4.7 Datenübermittlung an Auskunfteien pflicht sowie die Höhe der Leistung, Bonifikationen und Zu- Wir übermitteln die im Rahmen der Begründung dieses Ver- satzdienstleistungen. Die vollautomatisierten Entscheidungen tragsverhältnisses erhobenen, personenbezogene Daten zur beruhen auf den zuvor beschriebenen Regeln. Einschätzung des Zahlungsausfallrisikos an die SCHUFA Soweit wir eine vollautomatisierte Einzelfallentscheidung in Holding AG, Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden und an die den zuvor beschriebenen Fällen ohne menschliche Einfluss- infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Ba­ nahme abschließend durchgeführt haben, werden Sie mit den-Baden. unserer Mitteilung der Entscheidung darauf hingewiesen. Sie Rechtsgrundlagen dieser Übermittlungen sind Artikel 6 Abs. 1 haben das Recht, zum Beispiel über unsere Service-Hotline, lit. b) und Artikel 6 Abs. 1 lit. f) der Datenschutz-Grund­ weitere Informationen sowie eine Erklärung zu dieser Ent- verordnung (DS-GVO). Übermittlungen auf der Grundlage von scheidung zu erhalten und sie durch einen Mitarbeiter von uns Artikel 6 Abs. 1 lit. f) DS-GVO dürfen nur erfolgen, soweit überprüfen zu lassen. Dieses Recht besteht nicht, wenn Ihrem dies zur Wahrung unserer berechtigten Interessen erfor- Begehren vollumfänglich stattgegeben wurde. Vollautomati- derlich ist und nicht die Interessen oder Grundrechte und sierte Einzelfallentscheidungen, die ein Mitarbeiter von uns für Grundfreiheiten der betroffenen Person, die den Schutz seine abschließende Entscheidung nur zu einem untergeord- personen­bezogener Daten erfordern, überwiegen. Nähere neten Teil berücksichtigt hat, sind ebenfalls nicht betroffen. Informa­tionen zur Tätigkeit der oben genannten Auskunftei- en können Sie den Informationsblättern der SCHUFA unter 6. Datenübermittlung in ein Drittland www.schufa.de/datenschutz und der infoscore Consumer Zur Prüfung und Erfüllung unserer vertraglichen Verpflichtung Data GmbH unter https://finance.arvato.com/de/verbraucher/ im Versicherungsfall kann es erforderlich sein, im Einzelfall selbstauskunft.html entnehmen. Ihre personenbezogenen Daten an Dienstleister weiterzuge- ben. Bei einem Versicherungsfall außerhalb des Europäischen 4.8 Adressaktualisierung Wirtschaftsraums (EWR) kann es zu diesem Zweck erforder- Zur Aktualisierung unserer Adressbestände erhalten wir lich sein, dass wir oder unsere Dienstleister in Ihrem Interesse Adressdaten auftragsbezogen von der Deutsche Post Adress Ihre Daten an Dienstleister außerhalb des Europäischen Wirt- GmbH & Co. KG, Am Anger 33, 33332 Gütersloh. Erhalten schaftsraums (EWR) geben müssen. Wir und unsere Dienst- wir dabei zu Ihrer Person eine neue Anschrift, ändern wir Ihre leister übermitteln Ihre Daten planmäßig nur, wenn diesem Adressdaten bei uns entsprechend. Eine gesonderte Informa- Drittland durch die EU-Kommission ein angemessenes Daten- tion zu derartigen Adressänderungen erfolgt nicht. schutzniveau bestätigt wurde oder andere angemessene Da- 51 [Seite 52] tenschutzgarantien (z. B. verbindliche unternehmensinterne 8.2 Widerspruchsrecht Datenschutzvorschriften oder EU-Standardvertragsklauseln Sie haben uns gegenüber jederzeit das Recht, einer Ver- mit weiteren Garantieerklärungen) vorhanden sind, oder die arbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu Zwecken Übermittlung auf einer Einwilligung von Ihnen beruht. der Direktwerbung jederzeit formlos zu widersprechen 7. Dauer der Speicherung Ihrer Daten (Art. 21 Abs. 2 DS­GVO). Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten nach Beendigung Verarbeiten wir Ihre Daten zur Wahrung berechtigter In- des Versicherungsverhältnisses, sobald sie für die oben ge- teressen, können Sie uns gegenüber dieser Verarbeitung nannten Zwecke nicht mehr erforderlich sind. Dabei kann es widersprechen, wenn sich aus Ihrer besonderen Situation vorkommen, dass personenbezogene Daten für die Zeit auf- Gründe ergeben, die gegen die Datenverarbeitung spre- bewahrt werden, in der Ansprüche gegen unser Unternehmen chen (Art. 21 Abs. 1 DS­GVO). geltend gemacht werden können (gesetzliche Verjährungsfrist 8.3 Beschwerderecht von drei oder bis zu dreißig Jahren). Darüber hinaus spei- Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Beschwerde an un- chern wir Ihre personenbezogenen Daten, soweit wir dazu seren Datenschutzbeauftragten oder an die für uns zuständige gesetzlich verpflichtet sind. Entsprechende Nachweis- und Datenschutzaufsichtsbehörde zu wenden: Aufbewahrungspflichten ergeben sich unter anderem aus dem Handelsgesetzbuch, der Abgabenordnung und dem Geldwä- Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationssicherheit schegesetz. Die Speicherfristen betragen danach bis zu zehn Nordrhein-Westfalen Telefon: 0211 / 38424-0 Jahren. Postfach 20 04 44 Telefax: 0211 / 38424-10 8. Betroffenenrechte 40102 Düsseldorf E-Mail: poststelle@ldi.nrw.de 8.1 Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, 9. Aktualisierung der Datenschutzhinweise Einschränkung oder Herausgabe Diese Datenschutzhinweise können aufgrund von Änderungen, Sie können uns gegenüber Auskunft über die zu Ihrer Person z. B. der gesetzlichen Bestimmungen, zu einem späteren Zeit- gespeicherten Daten verlangen. Darüber hinaus können Sie punkt angepasst werden. Eine jeweils aktuelle Fassung dieser unter bestimmten Voraussetzungen die Berichtigung oder die Hinweise inkl. der Liste der Unternehmen des Continentale Ver- Löschung Ihrer Daten verlangen. Ihnen kann weiterhin ein sicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit, die untereinander Recht auf Einschränkung der Verarbeitung Ihrer Daten sowie auch als Auftragnehmer und Kooperationspartner tätig werden ein Recht auf Herausgabe der von Ihnen bereitgestellten Da- und eine zentrale Datenverarbeitung vornehmen sowie die Lis- ten in einem strukturierten, gängigen und maschinenlesbaren te der Dienstleister der Continentale Krankenversicherung a.G. Format zustehen. erhalten Sie unter www.continentale.de/datenschutz. 52 [Seite 53] 10. Anhang 10.1 Unternehmen des Continentale Versicherungsverbundes auf Gegenseitigkeit, die untereinander auch als Auftragnehmer und Kooperationspartner tätig werden und eine zentrale Datenverarbeitung vornehmen Continentale Krankenversicherung a.G. Rechenzentrum, Rechnungswesen, Inkasso, Exkasso, Forderungseinzug, Recht, Kommuni­ kation, Beschwerdebearbeitung, Qualitätsmanagement, Statistiken, Medizinischer Beratungs- dienst, Revision, Compliance, Betriebsorganisation, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Empfang/Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnung von Eingangspost, Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, Betrugsmanagement, Aktenentsorgung, Druck- und Versanddienstleistungen, zentrale Datenverarbeitung Continentale Sachversicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), zentrale Datenverarbeitung Continentale Lebensversicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, Sanktions-Compliance, verbund- übergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), Darlehensverwaltung, zentrale Datenverarbeitung EUROPA Versicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), zentrale Datenverarbeitung EUROPA Lebensversicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), zentrale Datenverarbeitung Mannheimer Versicherung AG Antrags-, Vertrags- und Schaden-/Leistungsbearbeitung, verbundübergreifende Vertragsauskünfte allgemeiner Art, Interner Service (Empfang, Telefonservice, Postservice inklusive Scannen und Zuordnen von Eingangspost), zentrale Datenverarbeitung 10.2 Liste der Dienstleister der Continentale Krankenversicherung a.G. Für jede Datenverarbeitung, Datenerhebung und Datenübermittlung wird im Einzelfall geprüft, ob und wenn ja, welcher Dienstleister/Auftragnehmer beauftragt wird. Eine automatische Datenübermittlung an jeden der in den Listen genannten Dienstleister erfolgt nicht. Dienstleister mit Datenverarbeitung als Hauptgegenstand des Auftrags Einzelne Stellen als Auftragnehmer und Übertragene Aufgaben, Funktionen Kooperationspartner Continentale Business Services GmbH Rechnungswesen in Österreich (nur bei Versicherungsverträgen mit Versicherungsnehmern mit Hauptwohnsitz / Geschäftssitz in Österreich) Deutsche Post Adress GmbH & Co. KG Adressaktualisierung Dortmunder Allfinanz Vertrieb und Vermittlung von Versicherungen und anderen Finanzdienstleistungen Versicherungs­vermittlungs-GmbH MD Medicus Gesellschaft für ­medizinische Telefonservice im Gesundheitsservice und Demand-Management Serviceleistungen mbH PAV Card GmbH Erstellung von Versicherten-Karten; Beschaffung der Kranken- und Rentenversicherungsnummer Poolrevision des PKV-Verbandes Überprüfung zur Regelungseinhaltung sowie Erstellung von Vertrags- und Leistungsstatistiken zur Pflegepflichtversicherung, zum Standard- und zum Basistarif Kategorien von Dienstleistern, bei denen die Verarbeitung personenbezogener Daten nicht Hauptgegenstand des Auftrags ist und Auftragnehmer, die nur gelegentlich tätig werden Kategorien von Auftragnehmern und Übertragene Aufgaben, Funktionen Kooperationspartnern Adressermittler Adressprüfung Akten- und Datenvernichter Vernichtung von vertraulichen Unterlagen auf Papier und elektronischen Datenträgern Assisteure Telefonservice, Durchführung und Vermittlung von Assistance-Leistungen Auskunfteien und Bonitätsdienstleister Wirtschaftsauskünfte, Identitäts- und Bonitätsprüfungen (SCHUFA, infoscore Consumer Data GmbH und andere) Cloud-Dienstleister Hosten von Servern / Web-Diensten Gutachter, Sachverständige und Ärzte Belegprüfung; Erstellung von Gutachten; Beratungsdienst­leistungen Inkassounternehmen, Rechtsanwaltskanzleien Forderungseinzug, Prozessführung IT-Dienstleister Sicherheitssysteme inkl. Wartungs- und Servicearbeiten IT-Druckdienstleister Druck- und Versanddienstleistungen Kreditinstitute Einzug der Versicherungsprämien, Leistungs- und Schadenauszahlungen Marktforschungsunternehmen Marktforschung Rehabilitationsdienste Hilfs- und Pflegeleistungen Rückversicherer Risikoprüfung; Leistungsprüfung Sanitätshäuser Hilfsmittelversorgung Übersetzer Übersetzung Vermittler Angebotserstellung, Antrags- und Risikoprüfung, Postservice inklusive Scannen und Zuordnung von Eingangspost; Bestandsverwaltung Stand: 10/2024 53 [Seite 54] Datenschutzhinweise für Benutzer des Portals ConCORP Informationen für Benutzer des ConCORP-Portals der Continen- Für die An- und Abmeldung in unserem ConCORP-Portal tale Krankenversicherung a.G. verwenden wir ausschließlich einen streng funktionalen Coo- kie. Internet-Browser sind regelmäßig so eingestellt, dass sie 1. Allgemeines Cookies akzeptieren. Haben Sie die Verwendung von Cookies Mit diesen Hinweisen informieren wir Sie über die Verarbeitung über die Einstellungen Ihres Browsers deaktiviert, können Sie Ihrer personenbezogenen Daten durch die Unternehmen im das ConCORP-Portal voraussichtlich nicht nutzen. Bitte verwen- Continentale Versicherungsverbund auf Gegenseitigkeit, die das den Sie die Hilfefunktionen Ihres Internetbrowsers, um zu erfah- ConCORP-Portal betreiben, sowie die Ihnen nach dem Daten- ren, wie Sie diese Einstellungen wieder ändern können. schutzrecht zustehenden Rechte. Es kommt folgender Session-Cookie auf dem ConCORP-Portal 2. Verantwortlicher für die Datenverarbeitung / Kontakt zum zum Einsatz: phpsessid Datenschutzbeauftragten Weitere Cookies, zum Beispiel zu statistischen Zwecken oder zu Verantwortlich für den Internetauftritt und die damit im Zusam- Marketingzwecken, werden nicht eingesetzt. menhang stehenden Datenverarbeitungen ist das nachfolgend 3.3 SSL-Verschlüsselung genannte Unternehmen: Um die Sicherheit Ihrer Daten bei der Übertragung zu schützen, Continentale Krankenversicherung a.G. verwenden wir dem aktuellen Stand der Technik entsprechende Continentale-Allee 1 I 44269 Dortmund Verschlüsselungsverfahren (z. B. SSL) über HTTPS. Telefon: 0231 919-0 I E-Mail: info@continentale.de Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie mit dem Zusatz 3.4 Weitergabe von Daten an Empfänger - Datenschutzbeauftragter - jeweils unter den o. g. Anschriften Wir geben Ihre Daten grundsätzlich nicht an Dritte weiter. oder per E-Mail unter datenschutz@continentale.de Wir setzen jedoch ggf. Dienstleister für den Betrieb dieses Por- 3. Zweck und Rechtsgrundlagen der Datenverarbeitung tals ein. Hier kann es vorkommen, dass ein Dienstleister Kennt- nis von personenbezogenen Daten erhält. Wir wählen unsere 3.1 Webseite Dienstleister sorgfältig – insbesondere im Hinblick auf Daten- Der Besuch unserer Webseite ist ohne die Verarbeitung perso- schutz und Datensicherheit – aus und treffen alle datenschutz- nenbezogenen Daten nicht möglich. rechtlich erforderlichen Maßnahmen für eine zulässige Datenver- Wir verarbeiten Ihre personenbezogenen Daten unter Beach- arbeitung. tung der einschlägigen Datenschutzvorschriften, insbesondere 3.5 Datenverarbeitung außerhalb der Europäischen Union der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO), des Bundesda- Eine Datenverarbeitung außerhalb der europäischen Union tenschutzgesetzes (BDSG) sowie aller weiteren maßgeblichen findet grundsätzlich nicht statt. Gesetze. Bei einem Besuch unserer Webseite erfassen wir automatisch 4. Dauer der Speicherung Ihrer Daten allgemeine Informationen von Ihnen. Hierzu zählen die Art des Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten nach Beendigung Webbrowser, das verwendete Betriebssystem, der Domain- der Internetsitzung (Session). name Ihres Internet-Service-Providers, Ihre IP-Adresse und ähn- 5. Betroffenenrechte liche Informationen. Einen Rückschluss auf Ihre Person ist nicht möglich. Die Verarbeitung dieser Informationen ist zu folgenden 5.1 Recht auf Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschrän- Zwecken erforderlich: kung oder Herausgabe – zur Sicherstellung eines problemlosen Verbindungsaufbaus Sie können gegenüber dem oben genannten Unternehmen Aus- der Webseite, kunft über die zu Ihrer Person gespeicherten Daten verlangen. – zur Sicherstellung der reibungslosen Funktionalität sowie Darüber hinaus können Sie unter bestimmten Voraussetzun- Opti­mierung unseres Angebots auf unserer Webseite sowie gen die Berichtigung oder die Löschung Ihrer Daten verlangen. der hinter der Webseite stehenden Technik, Ihnen kann weiterhin ein Recht auf Einschränkung der Verarbei- tung Ihrer Daten sowie ein Recht auf Herausgabe der von Ihnen – zur Auswertung der Systemsicherheit und -stabilität, bereitgestellten Daten in einem strukturierten, gängigen und – zur statistischen Auswertung, maschinenlesbaren Format zustehen. – zu weiteren administrativen Zwecken. 5.2 Widerrufsrecht Eine Zusammenführung dieser Daten mit anderen Datenquellen wird nicht vorgenommen. Die Verarbeitung erfolgt nach Art. 6 Das ConCORP-Portal ist ohne Einwilligung von Ihnen nutzbar. Abs. 1 lit. f) DS-GVO auf Basis unseres berechtigten Interesses. 5.3 Beschwerderecht Für die Anmeldung in unserem ConCORP-Portal erheben wir die Sie haben die Möglichkeit, sich mit einer Beschwerde an unseren für die Anmeldung erforderlichen personenbezogenen und per- Datenschutzbeauftragten oder an die für uns zuständige Daten- sonenbeziehbaren Anmeldedaten, ohne die eine Nutzung des schutzaufsichtsbehörde zu wenden: Portals nicht möglich wäre. Grundlage für die Datenverarbeitung Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit ist Art. 6 Abs. 1 lit. f) DS-GVO, der die Verarbeitung von Daten Nordrhein-Westfalen Telefon: 0211 38424-0 zur Erfüllung eines Vertrags oder vorvertraglicher Maßnahmen Postfach 20 04 44 Telefax: 0211 38424-10 gestattet. 40102 Düsseldorf E-Mail: poststelle@ldi.nrw.de 3.2 Cookies 6. Aktualisierung der Datenschutzhinweise Für die Anmeldung in unserem ConCORP-Portal verwenden Diese Hinweise können aufgrund von Änderungen, z. B. der wir einen so genannten „Cookie“. Bei einem Cookie handelt es gesetzlichen Bestimmungen, zu einem späteren Zeitpunkt an- sich um kleine Textdatei, die auf Ihrem Endgerät (Laptop, Tablet, gepasst werden. Eine jeweils aktuelle Fassung erhalten Sie im Smartphone o.ä.) gespeichert wird, wenn Sie unsere Webseite ConCORP-Portal. besuchen. Stand: März 2025 54 [Seite 55] Einwilligungserklärung arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung (Schweigepflichtentbindungserklärung und Datenschutzhinweise) Angaben zur versicherten Person – arbeitgeberfinanzierte betriebliche Krankenversicherung ConCEPT Firma: Versicherungsnummer: Frau Herr Name Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort E-Mail-Adresse (notwendig zur Nutzung des Onlineportals ConCORP) Schweigepflichtentbindungserklärung und Datenschutzhinweise Mit meiner Unterschrift willige ich in die nachfolgenden Einwilligungstatbestände ein. Mit diesen Erklärungen erhalten Sie das Formular „Einwilligung in die Datenverarbeitung und Schweigepflichtentbindungserklärung sowie Datenschutzhinweise“, welches Bestandteil der Anmeldung zum Kollektiv­ versicherungsvertrag ist. Bevor Sie diese Erklärung unterschreiben, lesen Sie bitte den Text dieses Formulars. Sie enthält die • Datenschutzhinweise bei Abschluss des Vertrages • Einwilligung in die Datenverarbeitung und Schweigepflichtentbindungserklärung: 1. Verarbeitung Ihrer Gesundheitsdaten durch die Continentale Krankenversicherung a.G. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten und anderen der Schweigepflicht unterliegenden Informationen bei Dritten (Risiko- und Leistungsprüfung) 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und anderer der Schweigepflicht unterliegender Informationen an Stellen außerhalb der Continentale Krankenversicherung a.G. 3.1. Übertragung von Aufgaben auf Dienstleister 3.2. Datenweitergabe an Rückversicherer 3.3. Datenweitergabe an den Versicherungsnehmer / Kollektivversicherungspartner 3.4. Datenweitergabe an selbstständige Versicherungsvermittler 3.5. Datenweitergabe an selbstständige Abschlussvermittler nach Ende ihrer Betreuung 4. Freiwilligkeit und Widerrufsmöglichkeit Diese Erklärungen sind wichtiger Bestandteil Ihrer arbeitgeberfinanzierten betrieblichen Krankenversicherung. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie das Formular „Einwilligung in die Datenverarbeitung und Schweigepflichtentbindungserklärung sowie Datenschutzhinweise“ erhalten und die darin enthaltenen Erklärungen zur Kenntnis genommen haben sowie die dazugehörigen Einwilligungen erteilen. Schlusserklärung und Unterschriften Bitte lesen Sie auch die Informationen und Datenschutzhinweise, welche in dem Formular „Einwilligung in die Datenverarbeitung und Schweige­ pflichtentbindungserklärung sowie Datenschutzhinweise“ enthalten sind und Bestandteil der Anmeldung werden. Mit Ihrer Unterschrift machen Sie die Datenschutzhinweise und Einwilligung in die Verarbeitung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung zum Inhalt der Anmeldung. ✘ ✘ Datum Unterschrift der zu versichernden Person ab 16 Jahren ggf. Unterschrift der gesetzlichen Vertreter (versicherte Person jünger 18 Jahre) 55 [Seite 56] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- sicherung, die Versicherungsaufsicht und den Rechtsweg Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Sind Sie mit den Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden, oder haben Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt, können Sie sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Sie mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- lung auf, können Sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht Ihnen der Rechtsweg offen. 56 [Seite 57] 57 [Seite 58] 7e.1370/10.25 58