DEVK JobMed Klinik: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Kundeninformation zur Krankheitskostenversicherung (Unisex) (Stand 01.04.2026) gültig für Tarife der betrieblichen Krankenversicherung (bKV) Verbraucherinformationen Informationsblatt der BaFin Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK Teil I, II und III) 90038-004/04/2026 DEVK Krankenversicherungs-AG [Seite 2] Inhalt Seite Verbraucherinformationen 3 Informationsblatt der BaFin 5 Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK) Teil I, II und III 6 Tarife DEVK-JobMed 400/800/1200 Gruppenversicherungstarif der Krankheitskostenversicherung für Heilbehandlungen bei arbeitgeberfinanzierter betrieblicher Kranken- versicherung (bKV) 15 DEVK-JobMed Klinik Krankheitskostenversicherung für die stationäre Heilbehandlung bei arbeitgeberfinanzierter betrieblicher Krankenversicherung (bKV) 18 Hinweise zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil I der AVB enthält die Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung Teil II der AVB enthält die speziellen Bedingungen und Leistungsmerkmale der DEVK Krankenversicherungs-AG Teil III der AVB enthält die Tariferklärungen [Seite 3] Verbraucherinformationen Wer ist Ihr Vertragspartner? Ihr Vertragspartner ist die DEVK Krankenversicherungs-AG Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Michael Zons Vorstand: Dirk Kopisch, Martin Wierer Riehler Straße 190 50735 Köln Amtsgericht Köln Nr. 42 HRB 24806 Ust-IdNr. DE 811 474 344 Was ist die Hauptgeschäftstätigkeit der DEVK Krankenversicherungs-AG? Die DEVK Krankenversicherungs-AG bietet Versicherungsschutz bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung einer versicherten Per- son wegen Krankheit oder Unfallfolgen sowie andere im Vertrag genannte Ereignisse. Wie sind Ihre Ansprüche aus dem Vertrag gesichert? Zur Absicherung der Ansprüche aus der Krankenversicherung besteht ein gesetzlicher Sicherungsfonds (§§ 223 ff. des Versicherungs- aufsichtsgesetzes), der bei der Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer 74 c, 50968 Köln, errichtet ist. Im Sicherungsfall wird die Auf- sichtsbehörde die Verträge auf den Sicherungsfonds übertragen. Geschützt von dem Fonds sind die Ansprüche der Versicherungsneh- mer, der versicherten Personen und sonstiger aus dem Versicherungsvertrag begünstigter Personen. Die DEVK Krankenversicherungs- AG gehört dem Sicherungsfonds an. Was sind die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung? Welche Leistungen Ihre Versicherung umfasst, entnehmen Sie bitte dem Gruppenversicherungsvertrag zwischen Ihrem Arbeitgeber und der DEVK Krankenversicherungs-AG in Verbindung sowie den jeweils geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Wie hoch ist der Gesamtpreis der Versicherung? Die Höhe des zu zahlenden Gesamtbeitrags sowie die Beiträge je versicherter Person und Tarif sind Gruppenversicherungsvertrag zwischen Ihrem Arbeitgeber und der DEVK Krankenversicherungs-AG angegeben. Auf Beiträge zu privaten Krankenversicherungen wird nach deutschem Recht derzeit keine Versicherungssteuer erhoben. Für den Fall, dass der gewöhnliche Aufenthalt des Versicherungsnehmers in ein Land außerhalb der Bundesrepublik Deutschland verlegt wird, in dem nach dort geltendem Recht auf die Beiträge einer bestehenden privaten Krankenversicherung Versicherungssteuer entfällt, muss die DEVK diese an das jeweilige Land abführen. Der so entstandene Steueraufwand ist durch den Versicherungsnehmer zu tragen und wird von der DEVK vom Versicherungsnehmer eingefordert. Wann und wie ist der Versicherungsbeitrag zu zahlen? Die Beiträge sind monatlich zu zahlen. Der Beitrag wird vom Versicherungsnehmer, dem Arbeitgeber der versicherten Personen, be- zahlt. Einzelheiten entnehmen Sie bitte dem Gruppenversicherungsvertrag zwischen Ihrem Arbeitgeber und der DEVK Krankenversi- cherungs-AG und den jeweils geltenden AVB. Wie kommt der Vertrag zustande? Der Gruppenversicherungsvertrag kommt mit seinem Abschluss zustande. Wie lange läuft der Vertrag? Der Versicherungsvertrag wird für ein Versicherungsjahr fest geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend um je ein Versicherungs- jahr, wenn er nicht drei Monate vor dem Ablauf in Textform gekündigt wird. Das erste Versicherungsjahr rechnet vom Versicherungs- beginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalender- jahr zusammen. Welche Kündigungsmöglichkeiten haben Sie? Die Vertragsparteien können den Gruppenversicherungsvertrag mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Kalenderjah- res kündigen. Erstmals zum Ablauf der vereinbarten Mindestlaufzeit, die im Gruppenversicherungsvertrag angegeben ist. Die versicherten Personen können ihren Austritt aus dem Gruppenversicherungsvertrag jederzeit erklären. Die Kündigung bzw. der Austritt ist in Textform (schriftlich oder in anderer lesbarer Form) an unsere im Gruppenversicherungsvertrag genannte Anschrift oder an die DEVK Versicherungen, Riehler Straße 190, 50735 Köln bzw. E-Mail an: krankenversicherung@devk.de zu richten und bedarf keiner Begründung. Welches Recht wird angewandt? Für den Versicherungsvertrag und die vorvertraglichen Beziehungen gilt ausschließlich das Recht der Bundesrepublik Deutschland. Dem Vertrag liegen insbesondere die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) zu- grunde. Die AVB werden dem Versicherungsnehmer vor Abschluss des Gruppenversicherungsvertrages und den versicherten Perso- nen zur Verfügung gestellt. In welcher Vertragssprache erfolgt die Kommunikation? Die Vorabinformationen, der Vertragsabschluss und die Kommunikation mit der DEVK Krankenversicherungs-AG während der Vertragslaufzeit erfolgen ausschließlich in deutscher Sprache. 3 [Seite 4] Welche Möglichkeiten eines außergerichtlichen Beschwerdeverfahrens bestehen? Bei Fragen und Kritik helfen wir Ihnen unter der Anschrift: DEVK Krankenversicherungs-AG Riehler Straße 190 50735 Köln gerne weiter. Wenn Sie mit der Bearbeitung Ihres Anliegens nicht zufrieden sind und Anlass zur Beschwerde haben, können Sie sich auch unmittelbar an den Vorstand der DEVK Krankenversicherungs-AG unter oben genannter Adresse wenden. Wir antworten auf Ihre Beschwerde innerhalb von acht Tagen. Sollte sich die Bearbeitung verzögern, werden wir Sie über die Gründe informieren. Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wen- den. Dies setzt u. a. voraus, dass die gleiche Streitfrage nicht bereits von einem Gericht behandelt wird oder wurde. In einer Gruppen- versicherung versicherte Personen können ebenfalls Anträge in Bezug auf diese Gruppenversicherung stellen. Sie erreichen den Om- budsmann unter: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsun- ternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. 4 [Seite 5] Informationsblatt Krankenversicherung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) In der Presse und in der Öffentlichkeit werden im Zusammenhang mit der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung Begriffe gebraucht, die erklärungsbedürftig sind. Dieses Informationsblatt will Ihnen die Prinzipien der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung kurz erläutern. Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritätsprinzip. Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrages nicht in erster Linie vom im Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungsumfang, sondern von der nach bestimmten Pauschalregeln ermittelten indivi- duellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mitgliedes abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig als Prozentsatz des Einkommens bemessen. Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Umlageverfahren erhoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwendungen im Kalenderjahr durch die in diesem Jahr eingehenden Beiträge gedeckt werden. Außer einer gesetzlichen Rücklage werden keine weiteren Rückstel- lungen gebildet. Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert. Prinzipien der privaten Krankenversicherung In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrages richtet sich nach dem Alter und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben. Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älter- werdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapital- deckungsverfahren. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsunternehmens ist in der Regel zum Ablauf des Versicherungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversicherer – mit Ausnahme der Versicherung im Basistarif – keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Gesundheitsprüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Ein Teil der kalkulierten Alterungsrückstellung kann an den neuen Versicherer übertragen werden1. Der übrige Teil kann bei Abschluss ei- nes Zusatztarifs auf dessen Prämie angerechnet werden; andernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Rück- kehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen. 5 [Seite 6] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK) Teil I und II Stand: 01.06.2024 Der Versicherungsschutz §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes Teil I (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versi- cherer a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld. (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behan- delten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung, b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsor- geuntersuchungen), c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den All- gemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. (4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vgl. aber § 15 Abs. 3). Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäi- schen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heil- behandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. (5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. (6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; die nach den technischen Berechnungsgrund- lagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8 a Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in den Notlagentarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) ist ebenfalls ausgeschlossen. Teil II (1) Aufnahmefähig sind Personen, die ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben. Für erhöhte Risiken kön- nen bei Abschluss der Versicherung Risikozuschläge und/oder Leistungsausschlüsse vereinbart werden. (2) Als Versicherungsfall gelten auch Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (Vorsorgeuntersuchungen), in Tarifen für stationäre Heilbehandlung jedoch nur dann, wenn diese aus medizinischen Gründen stationär durchgeführt werden müssen. (3) Der Versicherer gewährt während der ersten zwei Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland Versicherungsschutz ohne besondere Vereinbarung. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über zwei Monate hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise wegen Transportunfähig- keit nicht antreten kann. §2 Beginn des Versicherungsschutzes Teil I (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versi- cherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein. (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rück- sicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. 6 [Seite 7] Teil II (1) Der Vertrag wird pro Person und Tarif erstmals für ein Versicherungsjahr geschlossen; er verlängert sich stillschweigend um je ein Versicherungsjahr, sofern er nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf in Textform gekündigt wird (vgl. auch §§ 13 und 14, Teil I und II). Die Dauer einer bestehenden Vorversicherung mit gleichartigen Leistungen wird bei Tarifwechsel angerechnet. (2) Das erste Versicherungsjahr des jeweiligen Tarifes rechnet vom Versicherungsbeginn an und endet am 31. Dezember des betref- fenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusammen. (3) Bei Übertritt aus einem Tarif oder einer Tarifstufe mit niedrigeren Leistungen bzw. bei Erweiterung des Versicherungsschutzes (Umstufungen) finden die Bestimmungen über den Beginn des Versicherungsschutzes (§ 2 Teil I Abs.1) entsprechende Anwendung. Als Versicherungsbeginn gilt der im Nachtrag zum Versicherungsschein genannte Zeitpunkt. §3 Wartezeiten Teil I (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt a) bei Unfällen; b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz einer mindestens seit drei Monaten versi- cherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung bzw. Eintragung der Lebenspartnerschaft beantragt wird. (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. (4) Sofern der Tarif es vorsieht, können die Wartezeiten auf Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. (5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung oder aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenvollversiche- rung ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten ange- rechnet. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entsprechendes gilt beim Ausscheiden aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge. (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Teil II (1) Die besonderen Wartezeiten für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie entfallen bei unfallbedingten Aufwendungen. (2) Die allgemeine Wartezeit und die besonderen Wartezeiten können erlassen werden, wenn der Abschluss mit ärztlicher Untersu- chung beantragt wird. In diesem Falle bleibt der Antragssteller sechs Wochen – vom Tage des Eingangs des ärztlichen Untersu- chungsberichtes beim Versicherer ab gerechnet – an seinen Antrag gebunden. Der Antragsteller und die mitzuversichernden Personen sind verpflichtet, sich auf eigene Kosten der ärztlichen Untersuchung zu unterziehen und den ärztlichen Untersuchungsbericht dem Versicherer innerhalb von 14 Tagen nach Antragstellung vorzulegen. Geschieht dies nicht, so gilt die Versicherung als ohne ärztliche Untersuchung beantragt. Die Wartezeiten werden dann nicht erlassen. (3) Das Ausscheiden aus dem öffentlichen Dienst von Beamten mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge wird dem Übertritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung gleichgestellt. (4) Bei nachträglicher Mitversicherung von Personen gelten die Bestimmungen des § 3 Teil I Abs.1 bis 6 entsprechend. (5) § 3 Teil I Abs. 5 gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die zusammen mit einer Krankheitskostenvollversicherung beantragt wird. Eine Krankheitskostenvollversicherung liegt für eine Person vor, wenn sie die gesetzlich vorgeschriebene Pflicht zur Versicherung gegen Krankheitskosten erfüllt. §4 Umfang der Leistungspflicht Teil I (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbe- dingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genom- men werden. (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. (4) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und priva- ten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglich- keiten verfügen und Krankengeschichten führen. Sofern der Tarif oder die Tarifbedingungen dies vorsehen, ist vom Versicherungsschutz auch eine nach ärztlichem Befund verordnete, im unmittelbaren Zusammenhang mit einer stationären Heil- behandlung medizinisch notwendige, ambulante oder stationäre Anschlussheilbehandlung umfasst. (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und Sanatorien gelei- stet. (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arznei- mittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. 7 [Seite 8] (7) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsneh- mer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Aus- kunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gut- achten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die ver- sicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stel- lungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. Teil II (1) a) Zur Beteiligung der Versicherten am Überschuss der Gesellschaft wird satzungsgemäß eine Rückstellung für erfolgsabhän- gige Beitragsrückerstattung gebildet, die nur zugunsten der Versicherten verwendet werden darf. b) Als Form der Überschussbeteiligung kann gewählt werden: Auszahlung oder Gutschrift von Beitragsteilen, befristete oder unbefristete Beitragssenkung, Leistungserhöhung, Verwendung als Einmalbeitrag zur Abwendung oder Milderung von Bei- tragserhöhungen sowie in Ausnahmefällen zur Abwendung eines Notstandes (z. B. Verlustabdeckung). c) Die Form der Verwendung von Mitteln aus der Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, den zu verwenden- den Betrag, die teilnahmeberechtigten Personen, den Zeitpunkt sowie die weiteren Voraussetzungen für eine Beitragsrücker- stattung legt der Vorstand mit Zustimmung des Treuhänders fest. d) Die Voraussetzungen für eine Beitragsrückerstattung werden den Versicherungsnehmern bekannt gegeben. (2) Abweichend von § 4 Teil I Abs. 5 kann sich der Versicherer auf eine fehlende Leistungszusage nicht berufen, wenn: a) ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt wurden, die eine stationäre Behandlung erforderten, oder b) es sich um eine Notfalleinweisung handelte, oder c) die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnortes des Versicherten war, oder d) während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erforderte. §5 Einschränkung der Leistungspflicht Teil I (1) Keine Leistungspflicht besteht a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereig- nisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einsch- ließlich Entziehungskuren; c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wich- tigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versiche- rungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Auf- wendungen; d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht; e) für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthaltes durch eine vom Aufenthaltszweck unab- hängige Erkrankung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbehandlung notwendig wird; f) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet. g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbe- handlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer inso- weit nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig blei- ben. (4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. Teil II (1) Keine Leistungspflicht besteht für die Teile einer Liquidation, die den Vorschriften der jeweils gültigen amtlichen Gebühren- ordnungen für Ärzte bzw. für Zahnärzte nicht entsprechen oder deren Höchstsätze überschreiten. Bei Inanspruchnahme von Heilpraktikern sind ausschließlich Aufwendungen erstattungsfähig, die dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) in der jeweils geltenden Fassung entsprechen und deren Sätze nicht überschreiten. (2) Abweichend von § 5 Teil I Abs. 1 Buchstabe b) kann der Tarif Leistungen für Suchtentwöhnungen vorsehen. (3) Die Einschränkung nach § 5 Teil I Abs. 1 Buchstabe e) entfällt insgesamt. 8 [Seite 9] §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen Teil I (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers. (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG. (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versiche- rungsnehmer die Leistung verlangen. (4) Die in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden. (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. Teil II (1) Als Nachweise sind Rechnungen im Original oder Rechnungszweitschriften versehen mit dem Erstattungsvermerk einer gesetzli- chen Krankenkasse bzw. der gesetzlichen Unfallversicherung vorzulegen. Diese müssen enthalten: Name der behandelten Person, Bezeichnung der Krankheit, Aufnahme- und Entlassungstag sowie Pfle- geklasse bzw. Bettenzahl je Zimmer im Krankenhaus, Leistungen des Arztes, Heilpraktikers oder Therapeuten mit Ziffern der je- weiligen Gebührenordnung und jeweiligem Behandlungsdatum. Wird nur Krankenhaustagegeld gewährt, genügt statt der Rech- nung eine entsprechende Bescheinigung des Krankenhauses über die Dauer des Krankenhausaufenthaltes sowie Angaben über eventuelle Beurlaubungstage bzw. teilstationäre Behandlung und Bezeichnung der Krankheit. Gegen Zwischenbescheinigungen können Krankenhaustagegeldzahlungen für Zeitabschnitte von mindestens drei Wochen erfol- gen. Rezepte sind mit der dazugehörigen Rechnung des Behandelnden einzureichen, es sei denn, dass die Krankheitsbezeichnung auf dem Rezept vom Behandelnden vermerkt ist. Rechnungen über Heil- und Hilfsmittel sind zusammen mit den Verordnungen des Behandelnden einzureichen. (2) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten werden zum aktuellen Kurs des Tages, an dem die Belege bei dem Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“, Veröffentli- chungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sein denn, die versicherte Person weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erwor- ben hat. (3) Von den Versicherungsleistungen werden Kosten nur abgezogen, wenn der Versicherer Überweisungen ins Ausland vornimmt oder auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Überweisungsformen wählt. (4) Ist eine DEVK-Card ausgegeben worden, gilt das Abtretungsverbot insoweit nicht. §7 Ende des Versicherungsschutzes Teil I Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Pflichten des Versicherungsnehmers §8 Beitragszahlung Teil I (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungs- jahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Bei- tragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf die- ser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der Tarif anstelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden Monats fällig. (3) Wird der Versicherungsvertrag über eine der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienende Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG) später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung beantragt, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des Monatsbeitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht ver- sichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufen- den Beitrag zu entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Betrag wird verzinst. (4) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen. (5) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. (6) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versi- 9 [Seite 10] cherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrückstandes einen Säumniszuschlag von 1 % des Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Mo- nate nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Notlagen- tarif nach § 153 VAG versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung. Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. Unbeschadet davon wird der Ver- trag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszu- schläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fällen der Sätze 7 und 8 ist der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person so zu stellen, wie der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor der Versicherung im Notlagenta- rif nach § 153 VAG stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassungen und Änderungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetz- buch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen. (7) Bei anderen als den in Abs. 6 genannten Versicherungen kann die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folge- beitrages unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (8) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen. (9) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten. Teil II (1) Für die Festsetzung der Beiträge gilt als Eintrittsalter der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr der versicherten Person und dem Kalenderjahr, in dem das Versicherungsverhältnis nach dem jeweiligen Tarif beginnt. (2) Soweit der Tarif nichts anderes vorsieht, ist für Kinder bis zum Ende des Kalenderjahres, in dem das 15. Lebensjahr vollendet wird, der Beitrag für Kinder zu zahlen. Von dem auf die Vollendung des 15. Lebensjahres folgenden Kalenderjahr an ist der Bei- trag für Erwachsene mit dem Eintrittsalter 16 Jahre zu zahlen. (3) Beginnt die Versicherung vor Ablauf der Frist gemäß § 8 Teil I Abs. 4, so ist der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate zum Versicherungsbeginn fällig, jedoch nicht vor Zugang des Versicherungsscheins. (4) Mahnkosten werden nicht erhoben. §8a Beitragsberechnung Teil I (1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. (2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das (die) bei Inkraft- treten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Anse- hung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leis- tungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhält- nisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist. (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern. (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbe- trieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. Teil II Die Anrechnung der Alterungsrückstellung geschieht in der Weise, dass dem Versicherten auf den Beitrag zum erreichten Lebens- alter ein Nachlass eingeräumt wird. §8b Beitragsanpassung Teil I (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenü- berstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustim- mung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Abs. 1 Satz 2) sowie der für die Betragsbe- grenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 20 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen, und, soweit erfor- derlich, angepasst. 10 [Seite 11] (2) (entfallen) (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt. Teil II Ergibt die Gegenüberstellung nach § 8 b Teil I Abs. 1 eine Veränderung von mehr als 10 Prozent, so werden alle Tarif- beiträge der Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders ange- passt. Bei einer Veränderung von mehr als 5 Prozent können alle Tarifbeiträge der Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden. In beiden Fällen können auch Ersatzkrankenhaustage- gelder sowie betragsmäßig festgelegte Leistungshöchstsätze mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden. Der gesetzliche Vomhundertsatz gemäß § 155 Abs. 4 VAG bleibt unberührt. §9 Obliegenheiten Teil I (1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen. (2) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. (3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt unter- suchen zu lassen. (4) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (5) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten. (6) Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden. Teil II Auf die Anzeige einer Krankenhausbehandlung wird verzichtet (siehe jedoch § 4 Teil I Abs. 5 und § 4 Teil II Abs. 3). § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen Teil I (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 genannten Obliegenheiten verletzt wird. (2) Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten verletzt, so kann der Versicherer ein Versicherungsverhältnis, das nicht der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG) dient, unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich. § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte Teil I (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzli- chen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungs- vertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dien- endes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenhei- ten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahl- ter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungs- leistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. § 12 Aufrechnung Teil I Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsver- eins nicht aufrechnen. 11 [Seite 12] Ende der Versicherung § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer Teil I (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ab- lauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Versiche- rungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskostenversicherung oder eine dafür be- stehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungs- pflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis. (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt an- derer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Inkrafttretens kün- digen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündi- gung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. (7) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG), setzt die Kündigung nach den Abs. 1, 2, 4, 5 und 6 voraus, dass für die versicherte Person bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer in- nerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden. (8) Bei Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung und gleichzeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG) kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswer- tes nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG auf deren neuen Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. (9) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, kann der Versicherer den Übertragungswert bis zum vollständigen Beitragsausgleich zurückbehalten. (10) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versi- cherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der Versicherungs- nehmer nachweist, dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben. (11) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, haben der Versicherungsnehmer und die versi- cherten Personen das Recht, einen gekündigten Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen. Teil II (1) Auf die Vereinbarung einer Vertragsdauer von mindestens zwei Jahren wird verzichtet (vgl. § 2 Teil II). (2) Abweichend von § 13 Teil I Abs. 10 ist die Erklärung innerhalb von 6 Monaten nach Kündigung abzugeben. Die rückständigen Prä- mien sind nachzuentrichten. § 14 Kündigung durch den Versicherer Teil I (1) In einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG) sowie in der substi- tutiven Krankheitskostenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 VVG ist das ordentliche Kündigungsrecht ausgeschlossen. Dies gilt auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht. (2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeldversicherung oder einer Krankheitskostenteilversicherung die Voraussetzungen nach Abs. 1 nicht vor, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis nur innerhalb der ersten drei Versicherungsjahre mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Versicherungsjahres kündigen. (3) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. (4) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt werden. (5) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 10 Sätze 1 und 2 entsprechend. Teil II (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht auch, wenn nur eine Krankheitskostenteilversicherung besteht. 12 [Seite 13] (2) Eine Krankheitskostenvollversicherung liegt für eine Person vor, wenn sie die gesetzlich vorgeschriebene Pflicht zur Versicherung gegen Krankheitskosten erfüllt. § 15 Sonstige Beendigungsgründe Teil I (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis. (3) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Staat als die in § 1 Absatz 5 genannten, endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Ver- sicherer kann im Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Bei nur vorüber- gehender Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten kann verlangt wer- den, das Versicherungsverhältnis in eine Anwartschaftsversicherung umzuwandeln. Teil II Liegt ein Ehescheidungsurteil bzw. ein Urteil über die Aufhebung einer Lebenspartnerschaft gemäß § 15 Lebenspartnerschaftsgesetz vor, dann haben die Ehegatten bzw. Lebenspartner das Recht, ihre Vertragsteile als selbstständige Versicherungsverhältnisse fort- zusetzen, soweit die Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit dem Grunde und der Höhe nach gegeben sind. Gleiches gilt, wenn Ehegatten bzw. Lebenspartner getrennt leben. Sonstige Bestimmungen § 16 Willenserklärungen und Anzeigen Teil I Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform. § 17 Gerichtsstand Teil I (1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. (2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil I (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allge- meinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Än- derungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemes- sen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil. § 19 Wechsel in den Standardtarif Teil I (1) Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung genannten Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbeitragsgarantie wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie wird der in den technischen Berechnungs- grundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Standardtarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Versicherungsnehmers auf Wechsel in den Standardtarif folgt. (2) Absatz 1 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. § 20 Wechsel in den Basistarif Teil I Der Versicherungsnehmer kann verlangen, dass versicherte Personen seines Vertrages in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Beitragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden Krankheitskosten- vollversicherung ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. Zur Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen wird der in den techni- schen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. § 19 Abs. 1 Satz 4 gilt entsprechend. 13 [Seite 14] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wen- den. Dies setzt u. a. voraus, dass die gleiche Streitfrage nicht bereits von einem Gericht behandelt wird oder wurde. In einer Gruppen- versicherung versicherte Personen können ebenfalls Anträge in Bezug auf diese Gruppenversicherung stellen. Sie erreichen den Om- budsmann unter: Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlich- tungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsun- ternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. 14 [Seite 15] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KK) Teil III Tarif DEVK-JobMed 400 | DEVK-JobMed 800 | DEVK-JobMed 1200 Gruppenversicherungstarif der Krankheitskostenversicherung für Heilbehandlungen bei arbeitgeberfinanzierter betrieblicher Kranken- versicherung (bKV) Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage- geldversicherung: Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – Teil II Tarifbedingungen 1. Versicherungsfähigkeit Versicherungsfähig sind alle Personen, – die bei Beginn des Gruppenversicherungsvertrages durch einen unbefristeten Arbeitsvertrag in einem sozialversicherungs- pflichtigen und ungekündigten Beschäftigungsverhältnis mit dem Gruppenvertragspartner (Versicherungsnehmer) stehen oder mit denen nach Beginn des Gruppenversicherungsvertrages ein solcher Arbeitsvertrag geschlossen wird; – die bei Beginn des Gruppenversicherungsvertrages durch einen befristeten Arbeitsvertrag mit einer vereinbarten Mindest- dauer von 12 Monaten in einem sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis mit dem Versicherungsnehmer ste- hen oder mit denen nach Beginn des Gruppenversicherungsvertrages ein solcher Arbeitsvertrag geschlossen wird; – die bei Beginn des Gruppenversicherungsvertrages in einem Ausbildungsverhältnis mit dem Versicherungsnehmer stehen oder mit denen nach Beginn des Gruppenversicherungsvertrages ein solcher Ausbildungsvertrag geschlossen wird. Nicht versicherungsfähig sind Praktikanten des Versicherungsnehmers. Näheres regelt der Gruppenversicherungsvertrag zwischen dem Versicherungsnehmer und der DEVK Krankenversicherungs-AG. Versicherte Personen sind alle versicherungsfähigen Personen, die vom Versicherungsnehmer beim Versicherer zur Teilnahme am Gruppenversicherungsvertrag angemeldet werden. Entfallen die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit, endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – das Versiche- rungsverhältnis nach diesem Tarif. Entfallen die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit oder wird der Gruppenvertrag als Ganzes beendet, hat die versicherte Person das Recht, die Versicherung im Rahmen der Einzelversicherung - unter Anrechnung der aus dem Vertrag er- worbenen Rechte - zu den geltenden Einzelvertragsbedingungen fortzuführen. Es werden dann insbesondere die Bedingungen und Beiträge des Einzelversicherungstarifs zu Grunde gelegt. Das Recht auf Fortführung als Einzelversicherung besteht nicht, wenn die versicherte Person aus dem Gruppenversicherungsver- trag austritt (siehe 8.). 2. Leistungsanspruch Versicherungsschutz nach diesem Tarif besteht grundsätzlich ab Versicherungsbeginn des Gruppenversicherungsvertrages und erfolgter Anmeldung zur Teilnahme der versicherungsfähigen Person durch den Versicherungsnehmer. Für alle Personen, mit denen nach Beginn des Gruppenversicherungsvertrages ein Arbeits- oder Ausbildungsvertrag geschlos- sen wird (siehe 1.), besteht Versicherungsschutz mit Beginn des Arbeits- oder Ausbildungsvertrages, sofern der Versicherungs- nehmer diese Personen innerhalb von drei Monaten als zu versichernde Person beim Versicherer anmeldet. Erfolgt die Anmel- dung erst nach drei Monaten, beginnt der Versicherungsschutz zum Ersten des Monats, in dem die versicherte Person angemel- det wird. In Entsprechung von § 6 Teil I Abs. 3 AVB/KK kann allein die versicherte Person Leistungen in Anspruch nehmen. Näheres regelt der Gruppenversicherungsvertrag zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer. 3. Wartezeiten und angeratene oder bereits begonnene Behandlungen Abweichend von § 3 Teil I AVB/KK bestehen keine Wartezeiten. Abweichend von § 2 Teil I Abs. 1 S. 2 AVB/KK sind bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetretene Versicherungsfälle erstattungsfähig, sofern die medizinisch notwendige (Teil-)Heilbehandlung nach Beginn des Versicherungs- schutzes durchgeführt wird. Dies gilt nicht für den Ersatz fehlender Zähne (siehe 4.3.2). 4. Versicherungsleistungen Erstattungsfähig sind bis zu 100 Prozent der Aufwendungen, § 1 Teil I Abs. 1 lit. a) AVB/KK, für nachfolgend aufgeführte medizi- nisch notwendige Behandlungen und Dienstleistungen (siehe 4.1 bis 4.8) Die Versicherungsleistung ist dabei für ein Kalenderjahr insgesamt auf die folgenden Budgethöhen begrenzt: Im Tarif DEVK-JobMed 400 auf 400 Euro Budget; Im Tarif DEVK-JobMed 800 auf 800 Euro Budget; Im Tarif DEVK-JobMed 1200 auf 1.200 Euro Budget. Vorleistungen einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), einer privaten Krankheitskostenversicherung (PKV) oder einem an- deren Kostenträger werden in Abzug gebracht. Erreichen die erstattungsfähigen Aufwendungen das versicherte Budget in einem Kalenderjahr, werden darüberhinausgehende Aufwendungen nicht erstattet. Beginnt das Versicherungsverhältnis nicht am 1. Januar oder endet es vor dem 31. Dezember, steht dennoch das versicherte Budget für das jeweilige Kalenderjahr in vollem Umfang zur Verfügung. Wird ein versichertes Budget in einem Kalenderjahr nicht vollständig in Anspruch genommen, so verfällt dieser Teil und wird nicht dem Budget des neuen Kalenderjahres hinzugerechnet. Ausschlaggebend für die Zuordnung zu einem Kalenderjahr ist das Datum, an dem die Heilbehandlung durchgeführt wurde. 15 [Seite 16] 4.1 Sehhilfen: Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Sehhilfen, dazu zählen Brillen, Kontaktlinsen, Bildschirmarbeitsplatzbrillen und Son- nenbrillen in Sehstärke (Dioptrienwert ungleich null). Die Erstattung für diese Leistungen ist dabei je versicherte Person und Ka- lenderjahr begrenzt auf: Im Tarif DEVK-JobMed 400: 100 Euro; Im Tarif DEVK-JobMed 800: 200 Euro; Im Tarif DEVK-JobMed 1200: 300 Euro. 4.2 Sehschärfenkorrektur (refraktive Chirurgie): Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für ambulante augenchirurgische Sehschärfenkorrekturen (z. B. Lasik, Lasek, Linsenim- plantate) inkl. der damit einhergehenden Vor- und Nachuntersuchungen. 4.3 Zahnärztliche Behandlung: Erstattungsfähig sind: 4.3.1 Aufwendungen für Zahnprophylaxe, Fissurenversiegelung, zahnaufhellende Maßnahmen (z. B. Bleaching) und professionelle Zahnreinigung (PZR). Die Erstattung für diese Leistungen ist dabei je versicherte Person und Kalenderjahr begrenzt auf: Im Tarif DEVK-JobMed 400: 80 Euro; Im Tarif DEVK-JobMed 800: 160 Euro; Im Tarif DEVK-JobMed 1200: 240 Euro. 4.3.2 Aufwendungen für zahnmedizinisch notwendige Heilbehandlungen (inkl. Wurzelbehandlung, Behandlung von Parodontose und Parodontitis) und Zahnersatz. Hierzu zählen prothetische und implantologische zahnärztliche Leistungen, Brücken, Kronen, Stiftzähne und implantatgetragener Zahnersatz einschließlich der dazugehörigen Material- und Laborkosten. Bei Zahnersatz be- steht Versicherungsschutz für Verblendungen bis zum jeweiligen Zahn 8. Die Material- und Laborkosten sind erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet werden. Sind zwischen dem Verband der Zahntechniker-In- nungen und den Spitzenverbänden der Krankenkassen Höchstpreise vereinbart, gelten diese als üblich. Erstattungsfähig sind auch zahnärztliche Leistungen sowie Material- und Laborkosten für Einlagefüllungen aus Gold und/oder Keramik (Inlays/ Onlays). Aufwendungen für den Ersatz von bei Vertragsabschluss fehlenden Zähnen werden nicht erstattet 4.3.3 Aufwendungen für schmerz- und angstlindernde ambulante Maßnahmen (z. B. Sedierungen) im Rahmen einer medizinisch not- wendigen zahnärztlichen Behandlung. 4.3.4 Aufwendungen für den Bezug einer Zahnschiene zur Behandlung von Bruxismus, nicht aber weitere damit in Zusammenhang stehende Leistungen (z. B. Funktionsanalyse). 4.4 Kieferorthopädie bei Unfall Erstattungsfähig sind Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen, soweit diese durch ein Unfallereignis notwendig werden. Hierzu gehören die medizinisch sinnvolle Kieferorthopädie sowie in diesem Zusammenhang durchgeführte funktionsanalytische und funktionstherapeutische zahnärztliche Leistungen einschließlich der dazugehörigen Material- und Laborkosten. Ein Unfall liegt vor, wenn ein plötzlich von außen auf den Körper der versicherten Person einwirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung verursacht. 4.5 Hilfsmittel (außer Sehhilfen) Erstattet werden Aufwendungen für den Bezug medizinisch notwendiger Hilfsmittel in einfacher Ausführung. Als Hilfsmittel gelten technische Mittel und Körperersatzstücke, die Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen mildern oder ausgleichen sowie lebenserhaltende Hilfsmittel. Dazu gehören nicht Heilapparate, sonstige sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel, Unterhaltungs- und Betriebskosten für Hilfsmittel sowie Pflegehilfsmittel, deren Kosten von der Pflegeversicherung erstattet werden. Nicht erstattungsfähig sind: • allgemeine sanitäre oder medizinisch-technische Bedarfsartikel (z. B. Fieberthermometer, Heizkissen) • Hygieneartikel • Geräte, die dem Fitness-, Entspannungs- bzw. Wellnessbereich zuzuordnen sind • Kosten für den Gebrauch (z. B. Stromkosten, Batterien, Wartung und Reparatur) und die Pflege von Hilfsmitteln. 4.6 Heilmittel Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Heilmittel. Hierbei handelt es sich um von Therapeuten erbrachte Behandlungen, z. B. Bestrahlungen, Massagen, Inhalationen, Krankengymnastik und Ergotherapie. 4.7 Heilpraktiker und Naturheilverfahren Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Heilpraktikerleistungen im Rahmen des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker (Ge- büH) in der jeweils aktuell geltenden Fassung, soweit diese von Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes oder von niedergelassenen Ärzten erbracht werden. Erstattungsfähig sind auch die Aufwendungen für ärztlich verordnetes Kinesiotaping, soweit diese Anwendung von Ärzten, Heil- praktikern oder Physiotherapeuten durchgeführt wird. Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Naturheilverfahren, sofern die Behandlung von Ärzten, Heilpraktikern, Physiothera- peuten oder Chiropraktikern mit entsprechender Zusatzausbildung und Erlaubnis durchgeführt wird. Zu Naturheilverfahren gehören auch Chiropraktik und Osteopathie Die Erstattung für die in diesem Abschnitt (4.7) genannten Leistungen ist je versicherte Person und Kalenderjahr begrenzt auf: Im Tarif DEVK-JobMed 400: 160 Euro; Im Tarif DEVK-JobMed 800: 320 Euro; Im Tarif DEVK-JobMed 1200: 480 Euro; 16 [Seite 17] 4.8 Arznei- und Verbandmittel Erstattungsfähig sind die Aufwendungen (inkl. Zuzahlungen und Kosten für die Verordnung) für von einem Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker verordnete Arznei- und Verbandmittel, sofern sie in einer Apotheke bezogen werden. Nicht erstattungsfähig sind Mittel zur Empfängnisverhütung, Mittel zur Potenzsteigerung oder zur Behandlung erektiler Dysfunk- tion, Haarwuchsmittel, Nahrungsergänzungsmittel und Mittel, die dem Bereich der persönlichen Lebensführung dienen. 4.9 Assistance-Dienstleistungen Ohne Anrechnung auf das versicherte Budget kann die versicherte Person folgende durch den Versicherer bzw. einen von die- sem beauftragten Dienstleister Assistanceleistungen in Anspruch nehmen: 4.9.1 Gesundheitstelefon Wir informieren Sie bei allgemeinen Fragen rund um das Thema Medizin, insbesondere zu Diagnostik und Therapie. Auf Wunsch benennen wir Ihnen die entsprechenden medizinischen Dienstleister. 4.9.2 Facharztvermittlung Bei einem medizinischen Anliegen unterstützen wir Sie auf Wunsch durch die schnelle und gezielte Vermittlung eines passenden Facharztes in Deutschland. 4.9.3 Ärztlicher Zweitmeinungsservice Zur Absicherung von Diagnosen und Therapievorschlägen vermitteln wir Ihnen eine telefonische Beratung durch einen in Deutschland praktizierenden Arzt. Die Kosten für die Beratung übernehmen wir nicht. 4.9.4 Online-Familienberater Im Falle eines belastenden Ereignisses innerhalb der Familie (z. B. dem Tod oder schwere Erkrankung eines nahen Angehörigen) vermitteln wir Ihnen einen Online-Familienberater zur digitalen professionellen Familienberatung. Wir übernehmen die Kosten bis zu 500 Euro je Kalenderjahr. Diese Leistung wird in den Sprachen Deutsch und Englisch angeboten. 4.9.5 Psychologische Akutintervention bei einem belastenden Ereignis Bei einem akuten belastenden Ereignis (wie zum Beispiel eine belastende Diagnose oder Unfall), stellen wir auf Ihren Wunsch den Kontakt zu einem Psychologen her und leiten eine psychologische Akutintervention für die betroffenen Personen Sie ein. Wir übernehmen die Kosten für eine psychologische Akutintervention bis zu 500 Euro je Kalenderjahr. Diese Leistung wird in den Sprachen Deutsch und Englisch angeboten. 5. Beitrag Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Der Arbeitgeber der versicherten Person, als Versicherungsnehmer, ist zur Zahlung der Beiträge verpflichtet. Leistungsansprüche der versicherten Person werden nicht mit Ansprüchen des Versicherers gegenüber dem Versicherungsneh- mer - insbesondere auf Beitragszahlung - verrechnet. 6. Beitragsfreistellung Der Versicherungsnehmer wird für die Pflicht der Beitragszahlung für die versicherte Person befreit, sofern bei der versicherten Person einer der folgenden Gründe vorliegt: • Ab dem 43. Tag einer ärztlich bescheinigten vollständigen und fortdauernden Arbeitsunfähigkeit (Ende der gesetzlichen Lohn- fortzahlung), längstens für 12 Monate; • Bei vollständiger Arbeitsfreistellung wegen Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG), längstens für 36 Monate; • Bei vollständiger Freistellung im Rahmen einer Pflegezeit (nach Pflegezeitgesetz), längstens für 6 Monate; • Zu Zeiten, in denen der Arbeitnehmer auf eigenen Wunsch von der Pflicht zur Arbeitsleistung befreit ist und der Arbeitgeber für diesen Zeitraum kein Entgelt schuldet (unbezahlter Urlaub oder Sabbatical), längstens für 6 Monate. Voraussetzung für die Beitragsfreistellung ist die Anzeige des Versicherungsnehmers gegenüber dem Versicherer innerhalb ei- nes Monats nach Eintritt einer der oben bezeichneten Gründe. Der Versicherungsnehmer stellt dem Versicherer auf Anforderung die notwendigen Nachweise zur Verfügung. Kommt der Versicherungsnehmer seiner Anzeige- oder Mitwirkungspflicht nicht nach, besteht kein Anspruch auf Beitragsfreistellung. Der Versicherungsschutz der versicherten Person bleibt während der beitragsfreien Zeiten in vollem Umfang bestehen. 7. Familiennachversicherung Die versicherte Person hat das Recht binnen drei Monaten ab Beginn des eigenen Versicherungsschutzes berechtigte Familien- angehörige im Rahmen einer privaten Einzelversicherung auf eigene Kosten nachzuversichern. Berechtigte Familienangehörige sind: • minderjährige Kinder, • Volljährige Kinder, sofern in Schule oder Ausbildung befindlich bis zu einem Höchstalter von 25 Jahren, solange die Kinder- geldberechtigung vorliegt und • Ehepartner oder Lebenspartner (gem. §1 Lebenspartnerschaftsgesetz). Das Nachversicherungsrecht für neu geborene bzw. neu adoptierte Kinder besteht unabhängig von der oben genannten Frist. Die Anzeige hat jedoch binnen drei Monaten nach Geburt bzw. Adoption zu erfolgen. Gleiches gilt für die Nachversicherung von Ehepartnern, sofern die Ehe nach Beginn des Versicherungsschutzes der versicherten Person geschlossen wird. Es gelten für Familienangehörige die Bedingungen und Beiträge des Einzelversicherungstarifs. Auf Wunsch kann auch eine nied- rigere Budgetstufe versichert werden, jedoch keine höhere. 8. Austritt aus dem Gruppenversicherungsvertrag Die versicherte Person kann den Austritt aus dem Gruppenversicherungsvertrag jederzeit in Textform erklären. Der Austritt wird zum Eingangsdatum der Erklärung beim Versicherer dokumentiert und bestätigt. Ab Erklärungseingang besteht kein Erstattungsanspruch für die Kosten von Behandlungsmaßnahmen, die danach durchgeführt werden. Ein erneuter Beitritt zum Gruppenversicherungsvertrag ist dann nicht mehr möglich. 17 [Seite 18] Tarif DEVK-JobMed Klinik Gruppenversicherungstarif der Krankheitskostenversicherung für die stationäre Heilbehandlung bei arbeitgeberfinanzierter betriebli- cher Krankenversicherung (bKV) Der Tarif gilt in Verbindung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage- geldversicherung: Teil I Musterbedingungen – MB/KK 2009 – Teil II Tarifbedingungen 1. Versicherungsfähigkeit Versicherungsfähig sind alle Personen, – die bei Beginn des Gruppenversicherungsvertrages durch einen unbefristeten Arbeitsvertrag in einem sozialversicherungspflichtigen und ungekündigten Beschäftigungsverhältnis mit dem Gruppenvertragspartner (Versicherungs- nehmer) stehen oder mit denen nach Beginn des Gruppenversicherungsvertrages ein solcher Arbeitsvertrag geschlossen wird; – die bei Beginn des Gruppenversicherungsvertrages durch einen befristeten Arbeitsvertrag mit einer vereinbarten Mindestdauer von 12 Monaten in einem sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis mit dem Versicherungsneh- mer stehen oder mit denen nach Beginn des Gruppenversicherungsvertrages ein solcher Arbeitsvertrag geschlossen wird; – die bei Beginn des Gruppenversicherungsvertrages in einem Ausbildungsverhältnis mit dem Versicherungsnehmer stehen oder mit denen nach Beginn des Gruppenversicherungsvertrages ein solcher Ausbildungsvertrag geschlossen wird. Nicht versicherungsfähig sind Praktikanten des Versicherungsnehmers. Näheres regelt der Gruppenversicherungsvertrag zwischen dem Versicherungsnehmer und der DEVK Krankenversicherungs-AG. Versicherte Personen sind alle versicherungsfähigen Personen, die vom Versicherungsnehmer beim Versicherer zur Teilnahme am Gruppenversicherungsvertrag angemeldet werden. Entfallen die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit, endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – das Versiche- rungsverhältnis nach diesem Tarif. Entfallen die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit oder wird der Gruppenvertrag als Ganzes beendet, hat die versicherte Person das Recht, die Versicherung im Rahmen der Einzelversicherung - unter Anrechnung der aus dem Vertrag er- worbenen Rechte - zu den geltenden Einzelvertragsbedingungen fortzuführen. Es werden dann insbesondere die Bedingungen und Beiträge des Einzelversicherungstarifs zu Grunde gelegt. Das Recht auf Fortführung als Einzelversicherung besteht nicht, wenn die versicherte Person aus dem Gruppenversicherungsver- trag austritt (siehe 8.). 2. Leistungsanspruch Versicherungsschutz nach diesem Tarif besteht grundsätzlich ab Versicherungsbeginn des Gruppenversicherungsvertrages und erfolgter Anmeldung zur Teilnahme der versicherungsfähigen Person durch den Versicherungsnehmer. Für alle Personen, mit denen nach Beginn des Gruppenversicherungsvertrages ein Arbeits- oder Ausbildungsvertrag geschlos- sen wird (siehe 1.), besteht Versicherungsschutz mit Beginn des Arbeits- oder Ausbildungsvertrages, sofern der Versicherungs- nehmer diese Personen innerhalb von drei Monaten als zu versichernde Person beim Versicherer anmeldet. Erfolgt die Anmel- dung erst nach drei Monaten, beginnt der Versicherungsschutz zum Ersten des Monats, in dem die versicherte Person angemel- det wird. In Entsprechung von § 6 Teil I Abs. 3 AVB/KK kann allein die versicherte Person Leistungen in Anspruch nehmen. Näheres regelt der Gruppenversicherungsvertrag zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer. 3. Wartezeiten und angeratene oder bereits begonnene Behandlungen Abweichend von § 3 Teil I AVB/KK bestehen keine Wartezeiten. Abweichend von § 2 Teil I Abs. 1 S. 2 AVB/KK sind bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetretene Versicherungsfälle erstattungsfähig, sofern die medizinisch notwendige (Teil-)Heilbehandlung nach Beginn des Versicherungs- schutzes durchgeführt wird. 4. Versicherungsleistungen Erstattungsfähig sind nach vorheriger Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder einer privaten Krankenversi- cherung (PKV) Aufwendungen für: 4.1 Wahlleistungen (im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes bzw. der Bundespflegesatzverordnung in der jeweils geltenden Fas- sung) a) Gesondert berechenbare Unterkunft im Zweitbettzimmer b) Privatärztliche Leistungen 4.2 Leistungen der Hebamme 4.3 Transport im Krankenwagen oder Rettungshubschrauber zum oder vom Krankenhaus bis zu einer Entfernung von 100 km. 4.4 Leistungen für vorstationäre Behandlung für längstens drei Behandlungstage und für nachstationäre Behandlung bis zu sieben Behandlungstagen. 4.5 Gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlung des GKV-Versicherten für die ersten Tage eines Krankenhausaufenthaltes einschließlich solcher Mehrkosten, die anfallen, weil die versicherte Person ein anderes als in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus aufsucht. Die nach Vorleistung von GKV, PKV oder anderer Kostenträger verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 Prozent ersetzt. Werden keine Leistungen einer GKV, PKV oder anderer Kostenträger nachgewiesen, sind nur die Kosten erstattungsfähig, die den Allgemeinen bzw. besonderen Pflegesatz (Allgemeine Pflegeklasse) des aufgesuchten Krankenhauses übersteigen. 18 [Seite 19] 5. Sonderfälle 5.1 Bei einer stationären Psychotherapie beträgt die Höchstleistungsdauer vier Wochen pro Kalenderjahr; für darüberhinausgehende Leistungen muss der Versicherer vorher schriftlich zustimmen. 5.2 Wird die gesondert berechenbare Unterkunft im Zweibettzimmer nicht in Anspruch genommen, so wird ein Krankenhaustage- geld von 21 Euro gezahlt. Wird die privatärztliche Behandlung nicht in Anspruch genommen, so wird ein Krankenhaustagegeld von 21 Euro gezahlt. In beiden Fällen werden die Ersatz-Krankenhaustagegelder auch gezahlt, wenn ein anderer Kostenträger die Behandlungskosten vollständig trägt. Bei teilstationärer Behandlung wird kein Krankenhaustagegeld für nicht in Anspruch genommene Leistungen gezahlt. 5.3 Die Aufwendungen für die Unterbringung und Verpflegung des gesunden Neugeborenen sind bei Nachversicherung eingeschlossen (§ 2 Abs. 2 AVB/KK). 6. Beitrag Der Beitrag ist unabhängig vom Alter und Geschlecht. Es werden keine Alterungsrückstellungen gebildet. Der Arbeitgeber der versicherten Person, als Versicherungsnehmer, ist zur Zahlung der Beiträge verpflichtet. Leistungsansprüche der versicherten Person werden nicht mit Ansprüchen des Versicherers gegenüber dem Versicherungsneh- mer – insbesondere auf Beitragszahlung – verrechnet. 7. Beitragsfreistellung Der Versicherungsnehmer wird für die Pflicht der Beitragszahlung für die versicherte Person befreit, sofern bei der versicherten Person einer der folgenden Gründe vorliegt: • Ab dem 43. Tag einer ärztlich bescheinigten vollständigen und fortdauernden Arbeitsunfähigkeit (Ende der gesetzlichen Lohn- fortzahlung), längstens für 12 Monate; • Bei vollständiger Arbeitsfreistellung wegen Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG), längstens für 36 Monate; • Bei vollständiger Freistellung im Rahmen einer Pflegezeit (nach Pflegezeitgesetz), längstens für 6 Monate; • Zu Zeiten, in denen der Arbeitnehmer auf eigenen Wunsch von der Pflicht zur Arbeitsleistung befreit ist und der Arbeitgeber für diesen Zeitraum kein Entgelt schuldet (unbezahlter Urlaub oder Sabbatical), längstens für 6 Monate. Voraussetzung für die Beitragsfreistellung ist die Anzeige des Versicherungsnehmers gegenüber dem Versicherer innerhalb ei- nes Monats nach Eintritt einer der oben bezeichneten Gründe. Der Versicherungsnehmer stellt dem Versicherer auf Anforderung die notwendigen Nachweise zur Verfügung. Kommt der Versicherungsnehmer seiner Anzeige- oder Mitwirkungspflicht nicht nach, besteht kein Anspruch auf Beitragsfreistellung. Der Versicherungsschutz der versicherten Person bleibt während der beitragsfreien Zeiten in vollem Umfang bestehen. 8. Austritt aus dem Gruppenversicherungsvertrag Die versicherte Person kann den Austritt aus dem Gruppenversicherungsvertrag jederzeit in Textform erklären. Der Austritt wird zum Eingangsdatum der Erklärung beim Versicherer dokumentiert und bestätigt. Ab Erklärungseingang besteht kein Erstattungsanspruch für die Kosten von Behandlungsmaßnahmen, die danach durchgeführt werden. Ein erneuter Beitritt zum Gruppenversicherungsvertrag ist dann nicht mehr möglich. 19