uniVersa Uni Bkh: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] uniVersa businessline Versicherungsbedingungen für die betriebliche Krankenversicherung Nummer für die Empfangsbestätigung: KVB-600 09.26 [Seite 2] Inhaltsverzeichnis Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die betriebliche Krankenversicherung 3 Tarif uni-bVO 9 Tarif uni-bZB 10 Tarif uni-bZE 11 Tarif uni-bKH 12 Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) 13 Zur besseren Lesbarkeit verwenden wir in diesem Dokument ausschließlich männliche Personenbezeichnungen. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass diese stellvertretend für alle Geschlechter stehen. [Seite 3] KVB-601 05.23 Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die betriebliche Krankenversicherung Teil I: AVB/bKV Der Versicherungsschutz (7)  ür erhöhte Risiken können bei Abschluss oder Erhöhung der Versiche- F rung Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse vereinbart werden. § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes § 2 Beginn des Versicherungsschutzes (1)  er Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle D (1)  er Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein D und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern ver- bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor einbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienst- Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des leitungen. Im Versicherungsfall erbringt der Versicherer Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Bei Vertragsänderungen gel- a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen ten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versiche- für Heilbehandlungen und sonst vereinbarte Leistungen, rungsschutzes. b) in der Krankenhaustagegeldversicherung bei stationärer Heilbe- Die Bestimmungen über den Beginn des Versicherungsschutzes gel- handlung ein Krankenhaustagegeld. ten entsprechend bei der nachträglichen Mitversicherung von Perso- nen. (2)  ersicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung V einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der (2)  ei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risiko- B Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn zuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Ver- besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfol- sicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätes- ge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursäch- tens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. lich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungs- Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der fall. Als Versicherungsfall gelten auch eines versicherten Elternteils sein. a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen (3)  er Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind D Schwangerschaft und die Entbindung. Als Versicherungsfall gilt im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf auch der Schwangerschaftsabbruch, dessen Rechtmäßigkeit ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis den gesetzlichen Vorschriften entsprechend festgestellt ist. zur einfachen Beitragshöhe zulässig. b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, § 3 Wartezeiten soweit hierfür Leistungen vereinbart sind, (1)  s gelten die nachstehenden Wartezeiten, sofern der Tarif nichts ande- E c) Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind. res vorsieht. Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. (3)  er Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Ver- D (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. sicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den All- Sie entfällt gemeinen Versicherungsbedingungen (Allgemeinen Versicherungs- bedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den a) bei Unfällen; gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht. b) für den Ehegatten oder Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartner- schaftsgesetz einer mindestens seit drei Monaten versicherten (4)  er Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in einem D Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen Vertragsstaat des Monate nach der Eheschließung beantragt wird. Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden (vgl. (3)  ie besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychothera- D aber § 15 Abs. 3). Während der ersten drei Monate eines vorüber- pie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. gehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Auf- Die besonderen Wartezeiten für Zahnbehandlung und Zahnersatz enthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über drei Monate hinaus entfallen, wenn die Zahnbehandlung bzw. der Zahnersatz aufgrund ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, so lange die versi- eines nach Vertragsschluss eingetretenen Unfalles notwendig wird. cherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate. (4)  ei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für den hin- B zukommenden Teil des Versicherungsschutzes. (5)  erlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in V einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen § 4 Umfang der Leistungspflicht anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis mit der (1)  rt und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem A Maßgabe fort, dass der Versicherer höchstens zu denjenigen Leis- Tarif mit Tarifbedingungen. tungen verpflichtet bleibt, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte. (2)  er versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen D approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingun- (6)  ird der Umwandlungsanspruch nach § 204 VVG (s. Anhang) gel- W gen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des tend gemacht, bleiben die erworbenen Rechte erhalten; soweit nach deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden. den technischen Berechnungsgrundlagen eine Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alte- Der versicherten Person steht auch die Wahl unter den approbierten rungsrückstellung) gebildet wird, wird diese nach den Berechnungs- Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem auch zur Versorgung von grundlagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen medizinischen Ver- höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8 a sorgungszentrum (MVZ) oder in einer Ärztegesellschaft tätig sind, Abs. 3 und 4) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart wer- wenn die Abrechnungen nach den jeweils gültigen amtlichen Ge- den; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versicherungs- bührenordnungen vorgenommen werden. schutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 4) einzuhalten. Die Umwandlung des  Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge ge- Sofern ein Tarif Leistungen für Heilmittel vorsieht, müssen diese schlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies von niedergelassenen Ärzten, Heilpraktikern im Sinne des deut- nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. schen Heilpraktikergesetzes oder staatlich geprüften Angehörigen -3- [Seite 4] von Heil-/ Hilfsberufen (wie Masseur, medizinischer Bademeister, § 5 Einschränkung der Leistungspflicht Physiotherapeut, Krankengymnast, Logopäde, Ergotherapeut und Podologe) erbracht werden. (1)  Keine Leistungspflicht besteht (3)  rznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 A a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Fol- genannten Behandelnden verordnet, Arzneimittel außerdem aus der gen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse Apotheke bezogen werden. Arzneimittel können außer aus der Apo- verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht theke auch aus der Internet- oder Versandapotheke bezogen wer- ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; den, sofern für diese eine behördliche Erlaubnis zum Versandhandel in Deutschland vorliegt.  Während der ersten beiden Monate eines vorübergehenden Aufent- haltes im außereuropäischen Ausland wird auch für solche Krank- (4)  ei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die B heiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten geleistet, die durch Kriegsereignisse verursacht worden sind. Keine Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über Kriegsereignisse im Sinne von § 5 (1) a) sind Terroranschläge. ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten ver-   fügen und Krankenhausgeschichten führen.  Für Wehrdienstbeschädigungen, die nach Versicherungsbeginn eintreten, wird unter Beachtung von § 5 (3) geleistet. Als Krankenhäuser gelten auch Bundeswehrkrankenhäuser und Lazarette. Bei stationärer Heilbehandlung in anderen Einrichtungen b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich der Bundeswehr oder sonstiger kasernierter Einheiten (Sanitätsbe- deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich reich, Revier oder dgl.) wird die Hälfte des vereinbarten Kranken- Entziehungskuren; haustagegeldes gezahlt. c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Kran- In Tarifen mit Leistungen bei medizinisch notwendiger stationärer kenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Heilbehandlung in Krankenhäusern erstreckt sich der Versiche- Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versi- rungsschutz auf vollstationäre Behandlungen. Sofern der Tarif cherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsneh- nichts anderes vorsieht, besteht für teilstationäre sowie für vor- und mers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt nachstationäre Behandlungen keine Leistungspflicht. der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Be- (5)  ür medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Kranken- F nachrichtigung entstandenen Aufwendungen; anstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchfüh- ren oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Vor- d)  für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitations- aussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen maßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, wenn der Tarif nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Be- nichts anderes vorsieht; handlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in  vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc- e)  für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Heilstätten und -Sanatorien geleistet. Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; Eine vorherige Leistungszusage ist nicht notwendig, wenn f) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte a) es sich um eine Notfalleinweisung handelte, oder Unterbringung. b) die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der (2)  bersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Ü Umgebung des Wohnortes des Versicherten war, oder Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so  kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Be- c) während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Er- trag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung krankung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Be- oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den handlung erforderte. erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung  verpflichtet. (6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schul- (3)  esteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- B medizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für versicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolg- gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine unbeschadet der Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Kranken- schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung ste- haustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche hen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag he- trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. rabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. (4)  at die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles H einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Ge- (7)  or Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich V samterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. 2000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer er- teilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung (1)  er Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm ge- D der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spä- forderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Ver- testens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf sicherers. einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versi- Die Nachweise sind in Urschrift vorzulegen. Sie müssen den Namen cherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum der behandelten Person und die klinische Bezeichnung der behandel- Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die ten Krankheit enthalten. beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. Bei Kostenbeteiligung eines anderen Versicherers genügt die Vorlage von Zweitschriften der Nachweise mit Erstattungsvermerk. (8)  er Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder D der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten Auf den Nachweisen müssen außerdem, wenn Kostenersatz bean- oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leis- sprucht wird, die einzelnen Leistungen mit den Behandlungsdaten, tungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung bei Krankenhausbehandlung die Art der Unterbringung und, wenn eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Krankenhaustagegeld beansprucht wird, der Aufnahme- und Entlas- Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche the- sungstag angegeben sein. rapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenste- hen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechts- Nachweise in Fremdsprache sind auf Verlangen des Versicherers auf anwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von Kosten des Anspruchsstellers zu übersetzen. der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gut- Aufwendungen für Arznei- und Heilmittel werden nur erstattet, wenn achten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers die entsprechenden Nachweise zusammen mit denjenigen des Be- eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten. handelnden vorgelegt werden. -4- [Seite 5] Kosten gelten an dem Tag als entstanden, an dem die Heilbehand- ges kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (s. An- lung ausgeführt worden ist, bzw. die Arzneien, die Verband-, Heil- und hang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Hilfsmittel bezogen wurden. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird (2)  Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Im der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (s. Anhang). der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt. (3)  er Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, D (6)  ird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit be- W wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangs- endet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige berechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt die- Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum ent- se Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die spricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Ver- Leistung verlangen. sicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (s. Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger (4)  ie in ausländischer Währung entstandenen Krankheitskosten wer- D Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Bei- den zum Kurs des Tages, an dem die Belege beim Versicherer ein- tragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungs- gehen, in Euro umgerechnet. erklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine an- Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäi- gemessene Geschäftsgebühr verlangen. schen Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkurs- (7)  ie Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu D statistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/ entrichten. Main, nach jeweils neuestem Stand. Der versicherten Person bleibt in jedem Fall vorbehalten, durch Bankbeleg nachzuweisen, dass sie § 8 a Beitragsberechnung die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat und dies durch eine Änderung der (1)  ie Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften D Währungsparitäten bedingt war. des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Ver- sicherers festgelegt. (5)  osten für Überweisung der Versicherungsleistungen und Überset- K zungen können von den Versicherungsleistungen abgezogen werden. (2)  ür jede der Altersgruppen 0 bis 15 Jahre, 16 Jahre bis zum Erreichen F Wenn dem Versicherer ein inländisches Konto zur Überweisung von der gesetzlichen Regelarbeitsgrenze (§ 235 SGB VI), ab dem Errei- Leistungen angegeben wird, werden keine Kosten für die Überwei- chen der gesetzlichen Regelarbeitsgrenze bis 70 Jahre und danach sung abgezogen. im Abstand von jeweils fünf Jahren gilt ein jeweils eigener Beitrag. (6)  nsprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten A Der Beitrag für die Altersgruppe 0 bis 15 Jahre gilt bis zum Ende des noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht Kalenderjahres, in dem die versicherte Person das 15. Lebensjahr für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche vollendet. Danach ist für sie der Beitrag für die Altersgruppe ab 16 Abtretungsverbote bleiben unberührt. Jahre zu zahlen. § 7 Ende des Versicherungsschutzes Der Beitrag für die Altersgruppe ab 16 Jahre gilt bis zum Ende des Kalenderjahres, in dem die versicherte Person die für sie geltende Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versiche- gesetzliche Regelarbeitsgrenze erreicht. Danach ist für sie der Beitrag rungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses. für die Altersgruppe ab Erreichen der gesetzlichen Regelarbeitsgren- ze zu zahlen. Pflichten des Versicherungsnehmers Der Beitrag für die Altersgruppe ab Erreichen der gesetzlichen Regel- altersgrenze bis 70 Jahre gilt bis zum Ende des Kalenderjahres, in § 8 Beitragszahlung  dem die versicherte Person das 70. Lebensjahr vollendet.  (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versicherungsbeginn Danach ist von Beginn des Kalenderjahres an, in dem die versicherte an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu Person das 71., 76., 81., 86., 91., 96. oder 101. Lebensjahr vollendet, entrichten, kann aber auch in gleichen monatlichen, viertel- oder halb- der ihrem Lebensalter entsprechende Neuzugangsbeitrag zu zahlen. jährlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsraten sind am Ers- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders verein- ten des betreffenden Monats fällig. Wird der Jahresbeitrag während barte Risikozuschläge entsprechend ändern. des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist der Unterschiedsbe- trag vom Änderungszeitpunkt an bis zum Beginn des nächsten Ver- (4)  iegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Ver- L sicherungsjahres nachzuzahlen bzw. zurückzuzahlen. sicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser be- Wird der Versicherungsvertrag vor dem Versicherungsbeginn ge- misst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum schlossen, so ist der erste Jahresbeitrag bzw. die erste monatliche Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen. Beitragsrate am Tage des Versicherungsbeginns fällig, auch wenn der  Versicherungsschein vorher ausgehändigt wird. § 8 b Beitragsanpassung Bei der Versicherung von Neugeborenen gemäß § 2 (2) bzw. adoptier- (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leis- ten Kindern gemäß § 2 (3) ist der Beitrag von dem auf die Geburt bzw. tungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskos- Adoption folgenden Monat an zu entrichten. ten oder einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jähr- (2)  ird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe geschlos- W lich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Be- sen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ablauf dieser be- rechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen. Ergibt stimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr verlängert, sofern diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß gekündigt hat, so kann der eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgeleg- Tarif anstelle von Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorsehen. Diese ten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit sind am Ersten eines jeden Monats fällig. vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann (3)  er erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders D auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. des Versicherungsscheines zu zahlen. (2)  er tariflich festzulegende Vomhundertsatz gemäß § 8 b (1) beträgt D (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Beitragsrate in für die Gegenüberstellung der Versicherungsleistungen fünf Prozent. Verzug, so werden die gestundeten Beitragsraten des laufenden Ver- sicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn (3) In Krankenhauskostentarifen wird jeweils geprüft, ob und inwieweit eine der rückständige Beitragsteil einschließlich der Beitragsrate für den am Anpassung des vorgesehenen Krankenhaustagegeldes erforderlich ist. Tage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. (4)  on einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach V (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitra- übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treu- -5- [Seite 6] händer die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorüberge- gelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer hend anzusehen ist. auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen er- bracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden. (5)  eitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen B und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des (5)  oweit bei einem Versicherungsfall gegenüber einem anderen Ver- S zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versi- sicherer auf Grund einer Auslandsreise-Krankenversicherung Ansprü- cherungsnehmers folgt. che bestehen, gehen dessen Leistungsansprüche vor; und zwar auch dann, wenn im Auslandsreise-Krankenversicherungsvertrag ebenfalls § 9 Obliegenheiten nur eine nachrangige Haftung vereinbart ist. Dies wirkt sich allein auf einen Ausgleich zwischen den Versicherern aus. Das heißt, der Ver- (1) Auf die Anmeldung einer Krankenhausbehandlung wird verzichtet; sicherungsnehmer muss den anderen Versicherer nicht unbedingt zu- § 4 (5) bleibt unberührt. erst in Anspruch nehmen.  (2)  er Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte D § 12 Aufrechnung  versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 3) haben auf Verlangen des Ver- sicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versi- Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderung des Versicherers nur cherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig Umfanges erforderlich ist. festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann je- doch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen. (3)  uf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflich- A tet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Ende der Versicherung (4)  ie versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des D § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. (1)  er Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum D Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf (5)  ird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein W einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen ist der Versi- Frist von drei Monaten kündigen. cherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Ver- sicherung unverzüglich zu unterrichten. (2)  er Vertrag wird für die Dauer von zwei Jahren geschlossen. Er ver- D längert sich stillschweigend jeweils um ein Jahr, sofern nicht fristge- (6)  ine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwil- E recht gekündigt wird. ligung des Versicherers abgeschlossen werden. (3)  as erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein D (7)  ndet oder ruht das Arbeitsverhältnis des Arbeitnehmers bei einem E bezeichneten Zeitpunkt des Versicherungsbeginns. Arbeitgeber, der einen Kollektivrahmenvertrag mit dem Versicherer zur betrieblichen Krankenversicherung abgeschlossen hat, hat der (4) (entfallen) Versicherungsnehmer die Beendigung oder das Ruhen des Arbeits- verhältnisses dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. (5)  at eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, dass bei H Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes Lebens- alter oder eine andere Altersgruppe gilt oder der Beitrag unter Berück- (1)  er Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (s. Anhang) D sichtigung einer Altersrückstellung berechnet wird, kann der Versiche- vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der rungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 7 ge- versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum nannten Obliegenheiten verletzt wird. Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Änderung erhöht. (2)  ird eine der in § 9 Abs. 5, 6 und 7 genannten Obliegenheiten ver- W letzt, so kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis unter der (6)  rhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpas- E Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (s. Anhang) innerhalb eines sungsklausel oder vermindert er seine Leistungen gemäß § 18 Abs. Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegenheitsverletzung 1, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis ohne Einhaltung einer Frist auch kündigen. hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des (3)  ie Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen D Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhö- der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers hung kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhält- gleich. nis auch bis zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. § 11 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte (7)  er Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfech- D tung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte (1)  at der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Er- H Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zu- satzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- gang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versiche- setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (s. Anhang), rung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- dem diese wirksam wird. und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten. (8)  ündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insge- K samt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versicherten (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Frist- innerhalb zweier Monate nach der Kündigung abzugeben. Die Kün- vorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den digung ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. dass die betroffenen versicherten Personen von der Kündigungserklä- rung Kenntnis erlangt haben.  (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, § 14 Kündigung durch den Versicherer ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht. Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des (2)  ie gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündi- D Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen. gungsrecht bleiben unberührt.  (4)  teht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein S (3)  ie Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen oder Tarife D Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Ent- beschränkt werden. -6- [Seite 7] (4) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder Sonstige Bestimmungen für einzelne versicherte Personen, gilt § 13 Abs. 8 Sätze 1 und 2 ent- sprechend. § 16 Willenserklärungen und Anzeigen § 15 Sonstige Beendigungsgründe Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedür- fen der Textform. (1)  as Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungs- D nehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das § 17 Gerichtsstand Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versiche- rungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Mona- (1)  ür Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versiche- F te nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. rungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Ver- sicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines sol- (2)  eim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versiche- B chen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. rungsverhältnis. (2)  lagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz K (3)  erlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in V oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei einen anderen Staat als die in § 1 Abs. 5 genannten, endet insoweit dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer an- derweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im (3)  erlegt der Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen Wohn- V Rahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitglied- Beitragszuschlag verlangen. staat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz (4)  ndet die Mitgliedschaft bei einem Träger der deutschen gesetzli- E oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht chen Krankenversicherung (GKV), so endet auch die Versicherung bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig. nach einem Tarif der betrieblichen Krankenversicherung für die be- treffende Person zum Ende des Monats, in dem die Versicherung § 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen in der gesetzlichen Krankenversicherung wegfällt. Die versicherte Person hat die Beendigung der Mitgliedschaft dem Versicherer un- (1)  ei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung B verzüglich anzuzeigen. der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den verän- (5) Das Versicherungsverhältnis endet derten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer er- a) für die betreffende versicherte Person bei Beendigung des Arbeits- forderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraus- verhältnisses zwischen dem Versicherungsnehmer (Arbeitgeber) setzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit und dem Arbeitnehmer auf Grund des Alters bzw. wegen Eintritts bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats von Erwerbsunfähigkeit oder im Falle des Ruhens des Arbeitsver- wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maß- hältnisses; geblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt. b) für die betreffende versicherte Person bei sonstiger Beendigung (2) I st eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Arbeitsverhältnisses, z.B. wegen Kündigung des Versiche- durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestands- rungsnehmers (Arbeitgeber) oder des Arbeitnehmers; kräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur c) für die betreffenden Familienangehörigen, wenn kein Versiche- Fortführung des Vertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten rungsschutz aus den Tarifen der betrieblichen Krankenversiche- an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch rung für den Arbeitnehmer des Versicherungsnehmers mehr be- unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei steht. eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Das Versicherungsverhältnis endet in den Fällen a), b) und c) dabei Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei frühestens zu dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von dem jewei- Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen ligen Beendigungstatbestand Kenntnis erhält. Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertrags- bestandteil. (6)  as Versicherungsverhältnis endet bei Beendigung oder Kündigung D des Kollektivrahmenvertrages zwischen dem Versicherungsnehmer (Arbeitgeber) und dem Versicherer. (7) Fortführung der Versicherung a) Endet das Versicherungsverhältnis nach § 15 (5) a) kann die be- treffende versicherte Person die bisherigen Tarife der betriebli- chen Krankenversicherung als Versicherungsnehmer auf eigene Rechnung fortführen. b) Endet das Versicherungsverhältnis nach § 15 (5) b), c) oder nach § 15 (6), haben die ausscheidenden Personen das Recht, den Ver- trag als Versicherungsnehmer in vergleichbaren Tarifen des Ver- sicherers auf eigene Rechnung fortzuführen, sofern die tariflichen Voraussetzungen gegeben sind. Der Antrag auf Fortführung der Versicherung ist innerhalb von zwei Monaten nach Kenntnis der versicherten Person von dem Fortfüh- rungsrecht beim Versicherer zu stellen. Nach Ablauf der Frist erlischt das Fortführungsrecht. -7- [Seite 8] Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem ge- wünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach 06 02 22 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- lung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versiche- rer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 53117 Bonn E-Mail: poststelle@bafin.de Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen. -8- [Seite 9] KVB-602 08.14 Tarif uni-bVO für ambulante Vorsorge und Schutzimpfungen Teil II Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die betriebliche Krankenversicherung (AVB/bKV). I Versicherungsfähigkeit 2 Leistungshöchstbetrag Versicherungsfähig nach Tarif uni-bVO sind: Je nach gewählter Tarifstufe gelten pro Person und innerhalb von zwei Kalenderjahren folgende Leistungshöchstbeträge: Personen, die bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV) versichert sind und die bei einem Arbeitgeber als - 250 EUR in der Tarifstufe uni-bVO 250 Arbeitnehmer beschäftigt sind, der mit dem Versicherer einen Kollek- - 500 EUR in der Tarifstufe uni-bVO 500 tivrahmenvertrag zur betrieblichen Krankenversicherung abgeschlos- - 750 EUR in der Tarifstufe uni-bVO 750 sen hat, der den Tarif uni-bVO umfasst. Dabei werden die Kosten des Kalenderjahres, in welchem die Vor- sorgeuntersuchung bzw. Schutzimpfung stattfand, und die Kosten des II Wegfall der Wartezeiten vorhergehenden Kalenderjahres zusammengerechnet. Die Wartezeiten nach § 3 AVB/bKV entfallen. 3 Kalenderjahresregelung Sind in diesem Tarif Höchstbeträge nach Kalenderjahren vorgese- III Leistungen des Versicherers hen, gelten diese jeweils für den Zeitraum vom 01.01. bis 31.12. des Jahres. Beginnt der Tarif der versicherten Person nicht am 01.01., 1 Erstattungsfähige Aufwendungen so gilt die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum 31.12. als erstes Kalenderjahr. Erstattet werden im Versicherungsfall bis zur Höhe des Leistungs- höchstbetrages Aufwendungen für durch einen Arzt durchgeführte ambulante Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen. Die Auf- wendungen sind im tariflichen Umfang innerhalb der Höchstsätze der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen erstattungsfähig. Be- steht ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV, sind die Aufwen- dungen erstattungsfähig, die nach Vorleistung der GKV verbleiben. Nicht zu den erstattungsfähigen Leistungen gehören zahnärztliche Vorsorgemaßnahmen. 1.1 Ambulante Vorsorgeuntersuchungen Erstattungsfähig sind 100 % der Kosten für ambulante Vorsorgeunter- suchungen, die der Früherkennung von Krankheiten dienen. Hierzu gehören beispielsweise: - Gesundheits-Check-up, - Manager-Check-up, - Ultraschall-Check-up, - Augenvorsorge, - Glaukomfrüherkennung, - Erweiterte Laborwerte, - Knochendichtemessung, - Hautkrebsvorsorge, - Gynäkologische Ultraschalluntersuchung, - Ultraschall-Brustkrebsvorsorge, - Urologische Krebsvorsorge, - Darmspiegelung, - Schwangerschaftsvorsorge, - Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetz- lich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen) ohne Altersbegrenzungen und ohne festgelegte Zeitabstände. 1.2 Schutzimpfungen Erstattungsfähig sind 100 % der Kosten für ärztliche Leistungen und Impfstoff im Rahmen von Schutzimpfungen. Hierzu gehören beispiels- weise: - Schutzimpfungen nach Empfehlung der Ständigen Impfkommis- sion beim Robert Koch-Institut (STIKO), - Hepatitisschutzimpfungen, - Reiseschutzimpfungen, - FSME-Schutzimpfungen (Zeckenschutzimpfungen), - Grippeschutzimpfungen. -9- [Seite 10] KVB-603 11.19 Tarif uni-bZB für Zahnbehandlung und Zahnprophylaxe Teil II Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die betriebliche Krankenversicherung (AVB/bKV). I Versicherungsfähigkeit - Behandlung von überempfindlichen Zähnen und - Fissurenversiegelung. Versicherungsfähig nach Tarif uni-bZB sind: 2 Leistungsumfang a) Personen, die bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Kran- kenversicherung (GKV) versichert sind und die bei einem Arbeit- 2.1 Leistungsumfang bei Aufwendungen nach III.1.1 bis III.1.3 geber als Arbeitnehmer beschäftigt sind, der mit dem Versicherer einen Kollektivrahmenvertrag zur betrieblichen Krankenversiche- Erstattet werden unter Anrechnung der Vorleistung der GKV insge- rung abgeschlossen hat. samt 85 % der Kosten für Zahnbehandlung, höchstens bis zu einem Betrag von 1.000 EUR pro Kalenderjahr (Leistungshöchstbetrag). b) Bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Krankenversiche- rung (GKV) versicherte Familienangehörige (Ehepartner und Le- Erfolgt eine Vorleistung der GKV nicht, wird ein pauschaler Betrag von benspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz sowie Kinder 20 % als Leistung der GKV angerechnet. Gleiches gilt für Behandlun- bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres) der unter a) genannten gen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt. Personen. 2.2 Leistungsumfang bei Aufwendungen nach III.1.4 II Wegfall der Wartezeiten Erstattet werden Aufwendungen nach III.1.4 bis zu einem Gesamt- betrag von insgesamt 75 EUR je Kalenderjahr. Die Wartezeiten nach § 3 AVB/bKV entfallen für die unter I. a) ge- nannten Personen, sofern diese im Rahmen der betrieblichen Kran- 3 Leistungsvoraussetzungen kenversicherung vom Arbeitgeber zur Versicherung in diesem Tarif angemeldet wurden. 3.1 Heil- und Kostenplan Erfolgt eine Leistung der GKV nicht, wird für Inlays nur geleistet, wenn III Leistungen des Versicherers und soweit der Versicherer vor Beginn der Behandlung aufgrund eines Heil- und Kostenplanes des Behandelnden dies schriftlich zugesagt 1 Erstattungsfähige Aufwendungen hat. Eine Zusage wird erteilt, wenn die vorgesehenen Behandlungen der Art und dem Umfang nach medizinisch notwendig sind. Erstattet werden im Versicherungsfall Aufwendungen für zahnärzt- liche Leistungen. Die Gebühren bei privatärztlichen Rechnungen, 3.2 Nachweis einschließlich der in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vorgesehenen Zusatz- und Begleitleistungen (z. B. OP-Mikroskop, Die Höhe der GKV-Vorleistung ist durch einen entsprechenden Er- Anwendung eines Lasers), sind im tariflichen Umfang innerhalb der stattungsvermerk der GKV auf der jeweiligen Originalrechnung nach- Höchstsätze der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen er- zuweisen. stattungsfähig. Für bei Vertragsabschluss begonnene oder angera- tene Behandlungen besteht kein Versicherungsschutz. Erstattungs- 4 Kalenderjahresregelung fähige Aufwendungen sind Leistungen für Sind in diesem Tarif Höchstbeträge nach Kalenderjahren vorgese- 1.1 Allgemeine Zahnbehandlungsmaßnahmen hen, gelten diese jeweils für den Zeitraum vom 01.01. bis 31.12. des Jahres. Beginnt der Tarif der versicherten Person nicht am 01.01., - plastische Füllungen (z.B. lichthärtende Composites, dentin-adhä- so gilt die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum 31.12. als erstes sive Füllungen) und Kalenderjahr. - Erstellen eines Heil- und Kostenplans nach III.3.1. Beginnt die Versicherung nicht am 01. Januar eines Jahres, dann ver- mindert sich der Höchstbetrag für das erste Kalenderjahr um jeweils 1.2 Inlays 1/12 für jeden nicht versicherten Monat. - Einlagefüllungen aus Metall, Kunststoff oder Keramik (z. B. im CEREC-Verfahren). 1.3 Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen - zahnärztliche Maßnahmen zur Diagnose, Behebung oder Besse- rung einer Störung der Funktion von Kiefergelenken, Kaumuskula- tur und Zähnen im Rahmen der Zahnbehandlungsmaßnahmen. 1.4 Professionelle Zahnreinigung / Zahnprophylaxe - zahnärztliche Leistungen zur Zahnreinigung: -  Entfernung von Zahnbelägen, Zahnstein und subgingivalen Konkrementen mit Handinstrumenten, Ultraschallgeräten, La- sergeräten und Pulverstrahlgeräten. - zahnärztliche Leistungen zur Zahnprophylaxe: - Erstellung eines Mundhygienestatus, - Aufklärung über Krankheitsursachen der Zähne und deren Ver- hinderung, - Fluoridierung von Zähnen, - 10 - [Seite 11] KVB-604 11.19 Tarif uni-bZE für Zahnersatz Teil II Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die betriebliche Krankenversicherung (AVB/bKV). I Versicherungsfähigkeit b) 80 % der Kosten für Zahnersatz, wenn die Rechnung vollständig Versicherungsfähig nach Tarif uni-bZE sind: oder teilweise privatzahnärztliche Vergütungsanteile enthält; min- destens werden die Kosten erstattet, die bei einer Abrechnung ge- a) Personen, die bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Kran- mäß a) erster Halbsatz erstattungsfähig wären. kenversicherung (GKV) versichert sind und die bei einem Arbeit- geber als Arbeitnehmer beschäftigt sind, der mit dem Versicherer Erfolgt eine Vorleistung der GKV nicht, wird ein pauschaler Betrag einen Kollektivrahmenvertrag zur betrieblichen Krankenversiche- von 40 % als Leistung der GKV angerechnet. Gleiches gilt für Be- rung abgeschlossen hat. handlungen im Ausland, wenn die GKV keine Vorleistung erbringt. b) Bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Krankenversiche- Zum Leistungsumfang des Versicherers nach III.2.1 gehören auch rung (GKV) versicherte Familienangehörige (Ehepartner und Le- die in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vorgesehenen Zu- benspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz sowie Kinder satz- und Begleitleistungen (z. B. OP-Mikroskop, Anwendungen eines bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres) der unter a) genannten Lasers). Personen. 3 Leistungshöchstsätze im Tarif uni-bZE II Wegfall der Wartezeiten 3.1 Der Leistungsanspruch für alle erstattungsfähigen Aufwendungen ge- mäß III.1.1 und III.1.2 zusammen errechnet sich höchstens aus einem Die Wartezeiten nach § 3 AVB/bKV entfallen für die unter I. a) ge- erstattungsfähigen Betrag (Höchstbetrag) von nannten Personen, sofern diese im Rahmen der betrieblichen Kran- kenversicherung vom Arbeitgeber zur Versicherung in diesem Tarif a) 750 EUR insgesamt für alle Maßnahmen des angemeldet wurden. ersten Kalenderjahres; b) 1.500 EUR insgesamt für alle Maßnahmen der III Leistungen des Versicherers ersten beiden Kalenderjahre; 1 Erstattungsfähige Aufwendungen c) 2.250 EUR insgesamt für alle Maßnahmen der ersten drei Kalenderjahre; Erstattet werden im Versicherungsfall Aufwendungen für zahnärzt- liche Leistungen für bei Vertragsabschluss vorhandene Zähne oder d) 3.000 EUR insgesamt für alle Maßnahmen der vorhandenen dauerhaften Zahnersatz. Die Gebühren bei privatärzt- ersten vier Kalenderjahre; lichen Rechnungen sind im tariflichen Umfang innerhalb der Höchst- sätze der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen erstattungs- Ab dem fünften Kalenderjahr entfällt die summenmäßige Begrenzung. fähig. Für bei Vertragsabschluss fehlende und noch nicht dauerhaft ersetzte Zähne sowie für vor Vertragsabschluss begonnene oder 3.2 Zahntechnische Leistungen werden für die Berücksichtigung der angeratene Behandlungen besteht kein Versicherungsschutz. Erstat- Höchstbeträge dem Kalenderjahr zugeordnet, in dem die angefertig- tungsfähige Aufwendungen sind Leistungen für ten Materialien vom Zahnarzt eingegliedert werden. 1.1 Zahnersatzmaßnahmen 3.3 Werden zahnärztliche Leistungen gemäß III.2.1 aufgrund eines nach Vertragsabschluss eintretenden Unfalls notwendig, entfallen dafür die - zahnärztliche und zahntechnische Leistungen, einschließlich der Leistungshöchstsätze. Die Erstattung für solche Maßnahmen wird auf damit im Zusammenhang stehenden Maßnahmen und erforderli- die jeweiligen Leistungshöchstsätze nicht angerechnet. chen Vor- und Nachbehandlungen für 4 Leistungsvoraussetzungen - Kronen aus Metall oder Keramik (hierzu gehören insbesondere auch Keramikverblendschalen (Veneers), z. B. bei Zahnhart- 4.1 Heil- und Kostenplan substanzdefekten oder freiliegenden Zahnhälsen, oder Kronen im CEREC-Verfahren), Erfolgt eine Leistung der GKV nicht, wird für Zahnersatz nur geleis- - Onlays, tet, wenn und soweit der Versicherer vor Beginn der Behandlung - prothetische Versorgung, aufgrund eines Heil- und Kostenplanes des Behandelnden dies - Brücken, schriftlich zugesagt hat. Eine Zusage wird erteilt, wenn die vorge- - Kunststoff- oder Keramikverblendungen, sehenen Behandlungen der Art und dem Umfang nach medizinisch - orale Implantate inkl. Knochenaufbau, notwendig sind. - implantatgetragenen Zahnersatz, - Eingliederung von Aufbissbehelfen (z. B. DROS-Schienen) und 4.2 Nachweis - Knirscherschienen. Die Höhe der GKV-Vorleistung ist durch einen entsprechenden Er- 1.2 Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen stattungsvermerk der GKV auf der jeweiligen Originalrechnung nach- zuweisen. - zahnärztliche Maßnahmen zur Diagnose, Behebung oder Besse- rung einer Störung der Funktion von Kiefergelenken, Kaumuskula- 5 Kalenderjahresregelung tur und Zähnen im Rahmen der Zahnersatzmaßnahmen. Die in III.3.1 vorgesehenen Höchstbeträge nach Kalenderjahren gel- 2 Leistungsumfang ten jeweils für den Zeitraum vom 01.01. bis 31.12. des Jahres. Be- ginnt der Tarif der versicherten Person nicht am 01.01., so gilt die Zeit 2.1 Leistungsumfang bei Aufwendungen nach III.1.1 und III.1.2 vom Versicherungsbeginn bis zum 31.12. als erstes Kalenderjahr. Erstattet werden unter Anrechnung der Vorleistung der GKV insgesamt a) 100 % der im Rahmen der Regelversorgung der GKV in Rechnung gestellten Kosten für Zahnersatz, wenn die Rechnung keine privat- zahnärztlichen Vergütungsbestandteile enthält. - 11 - [Seite 12] KVB-605 11.19 Tarif uni-bKH für stationäre Heilbehandlung und Entbindung sowie ambulante Operationen im Krankenhaus Teil II Tarife: Nur gültig in Verbindung mit Teil I der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die betriebliche Krankenversicherung (AVB/bKV). I Versicherungsfähigkeit 1.2 Ambulante Operationen im Krankenhaus Versicherungsfähig nach Tarif uni-bKH sind: Erstattungsfähig sind ambulante Operationen nach § 115 b SGB V für die die GKV Leistungen erbringt und durch deren Durchführung ein a) Personen, die bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Kran- stationärer Krankenhausaufenthalt vermieden wird. Erstattungsfähig kenversicherung (GKV) versichert sind und die bei einem Arbeit- sind die nach Vorleistung der GKV verbleibenden Kosten für geson- geber als Arbeitnehmer beschäftigt sind, der mit dem Versicherer dert berechenbare Arzthonorare. einen Kollektivrahmenvertrag zur betrieblichen Krankenversiche- rung abgeschlossen hat. 1.3 Krankenhaustagegeld neben Kostenerstattung b) Bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Krankenversiche- Der Versicherer zahlt mit Ausnahme des Entlassungstages für jeden rung (GKV) versicherte Familienangehörige (Ehepartner und Le- Tag einer vollstationären Unterbringung im Krankenhaus benspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz sowie Kinder bis zur Vollendung des 27. Lebensjahres) der unter a) genannten a) ein Krankenhaustagegeld in Höhe von 30 EUR, wenn für diesen Personen. Tag keine Kosten für bessere Unterbringung geltend gemacht werden, II Wegfall der Wartezeiten oder Die Wartezeiten nach § 3 AVB/bKV entfallen. b) ein Krankenhaustagegeld in Höhe von 60 EUR, wenn für diesen Tag keine Kosten für privatärztliche Behandlung geltend gemacht werden. III Leistungen des Versicherers 1.4 Krankenhaustagegeld anstelle von Kostenerstattung 1 Kostenerstattung Wenn aus diesem Tarif keinerlei andere Versicherungsleistungen gel- 1.1 Stationäre Heilbehandlung im Krankenhaus tend gemacht werden, zahlt der Versicherer mit Ausnahme des Ent- lassungstages für jeden Tag einer vollstationären Unterbringung im 1.1.1. Erstattungsfähig sind bei stationärer Heilbehandlung oder Entbindung Krankenhaus ein Krankenhaustagegeld in Höhe von 90 EUR. die Aufwendungen, die über den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen, und zwar: 1.5 Leistungseinschränkungen a)  die vom Krankenhaus gesondert berechenbaren Kosten (Zu- 1.5.1. Für stationäre Behandlungen auf psychotherapeutischer Basis be- schlag) für eine bessere Unterbringung im Zweibettzimmer; steht der Versicherungsschutz innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 30 Aufenthaltstage. Bei einer über ein Jahresende hinaus b) bei privatärztlicher Behandlung die gesondert berechenbaren Arzt- gehenden stationären psychotherapeutischen Behandlung beginnt honorare; der Versicherungsschutz am 1. Januar erneut, längstens jedoch wie- der für 30 weitere Aufenthaltstage. c) Krankentransportkosten zum und vom nächsterreichbaren und für die Heilbehandlung geeigneten Krankenhaus, sofern unmittelbar 1.5.2. Aufwendungen bei stationärer Heilbehandlung wegen Zahnbehand- eine vollstationäre Behandlung vorgesehen ist bzw. stattfand. lung, Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung sind nur dann mitver- sichert, wenn sie aufgrund eines Unfalles notwendig werden. Zahn- Zu den erstattungsfähigen Kosten gemäß 1.1.1. gehören auch Auf- technische Material- und Laborkosten sind jedoch auch in diesem Fall wendungen für stationäre Psychotherapie. vom Versicherungsschutz ausgenommen. Die Aufwendungen gemäß a) und b) sind auch bei teilstationären Be- 1.6 Leistungsausschluss handlungen sowie bei vor- und nachstationären Behandlungen gemäß § 115 a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erstattungsfähig. Keine Leistungspflicht besteht für die im Leistungsrecht der gesetz- lichen Krankenversicherung vorgesehenen Zuzahlungen (Eigenbetei- 1.1.2. Wird die versicherte Person in einem Einbettzimmer untergebracht, ligungen). werden für die Versicherungsleistungen nach Abschnitt 1.1.1 a) die gesondert berechenbaren Kosten berücksichtigt, die bei einer Unter- bringung im Zweibettzimmer entstanden wären. Können solche Kos- IV Sonderregelung für Neugeborene ten nicht nachgewiesen werden, gelten 50 % des Zuschlages für die Unterbringung im Einbettzimmer als erstattungsfähig. Abweichend von § 2 (2) der AVB/bKV, kann der Versicherer auf Antrag des Versicherungsnehmers bei der Mitversicherung von Neugebore- 1.1.3. Nimmt eine gesetzliche Krankenkasse Abzüge gemäß § 39 (2) SGB V nen ab Geburt auf die Voraussetzung der Mindestvertragsdauer eines vor, weil der Versicherte ein anderes als ein in der ärztlichen Einwei- Elternteils verzichten. sung genanntes Krankenhaus gewählt hat, so werden die dadurch entstehenden Mehrkosten zu 100 % erstattet, soweit sie für allgemei- ne Krankenhausleistungen gemäß Bundespflegesatzverordnung bzw. Krankenhausentgeltgesetz anfallen. 1.1.4. Kosten für die vom liquidationsberechtigten Chefarzt höchstpersön- lich erbrachte Leistung der Operation selbst werden im tariflichen Rahmen bis zum 5-fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte er- stattet, wenn eine rechtsgültige individuelle „abweichende Verein- barung“ gemäß § 2 der Gebührenordnung für Ärzte getroffen wurde. Das gilt jedoch nicht für sonstige, im Gebührenverzeichnis für ärztli- che Leistungen aufgeführte Nummern, insbesondere operationsvor- bereitende und -begleitende ärztliche Verrichtungen einschließlich Narkose. - 12 - [Seite 13] Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) und aus den Paragraphen § 14 Fälligkeit der Geldleistung § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leis- dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zah- tung des Versicherers notwendigen Erhebungen. lungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechts- Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungs- folgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf nehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der jeweils getrennt anzugeben. Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschul- dens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden können. (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungs- nehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kos- (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung ten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam. (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zah- § 19 Anzeigepflicht lung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Ab- Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem satz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungs- nehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines § 28 Verletzung einer Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung vertraglichen Obliegenheit verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versiche- rungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag inner- § 86 Übergang halb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt von Ersatzansprüchen hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versiche- rungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Si- grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer be- cherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der gelten- rechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des den Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Be- durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Ver- weislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der sicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Versicherungsnehmer. Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verlet- (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflich- zung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in tet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers ent- die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung sprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Ge- (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers meinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend ge- nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versiche- macht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätz- rungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit lich verursacht. zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hin- gewiesen hat. § 204 Tarifwechsel (1) Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsneh- § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie mer vom Versicherer verlangen, dass dieser (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist 1. Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versiche- der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt rungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt; soweit die Leistungen die Nichtzahlung nicht zu vertreten. in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versi- (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versicherungs- cherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen falles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu verlangen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versi- Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er cherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart; einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechts- bei einem Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif kann folge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht hat. der Versicherer auch den bei Vertragsschluss ermittelten Risikozu- - 13 - [Seite 14] schlag verlangen; der Wechsel in den Basistarif des Versicherers unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung ist nur möglich, wenn a) die bestehende Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Ja- nuar 2009 abgeschlossen wurde oder b)  der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Vo- raussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzli- chen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleich- baren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist oder c) die bestehende Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und der Wechsel in den Basistarif vor dem 1. Juli 2009 beantragt wurde;  ein Wechsel aus einem Tarif, bei dem die Prämien geschlechtsunab- hängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen; 2. bei einer Kündigung des Vertrags und dem gleichzeitigen Abschluss eines neuen Vertrags, der ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungs- schutz ersetzen kann, bei einem anderen Krankenversicherer a) die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, sofern die gekündigte Krankheitskostenver- sicherung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde; b) bei einem Abschluss eines Vertrags im Basistarif die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der Versicherung, dessen Leistun- gen dem Basistarif entsprechen, an den neuen Versicherer über- trägt, sofern die gekündigte Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und die Kündigung vor dem 1. Juli 2009 erfolgte. Soweit die Leistungen in dem Tarif, aus dem der Versicherungsneh- mer wechseln will, höher oder umfassender sind als im Basistarif, kann der Versicherungsnehmer vom bisherigen Versicherer die Ver- einbarung eines Zusatztarifes verlangen, in dem die über den Basis- tarif hinausgehende Alterungsrückstellung anzurechnen ist. Auf die Ansprüche nach den Sätzen 1 und 2 kann nicht verzichtet werden. (2) Im Falle der Kündigung des Vertrags zur privaten Pflege-Pflichtversiche- rung und dem gleichzeitigen Abschluss eines neuen Vertrags bei einem anderen Versicherer kann der Versicherungsnehmer vom bisherigen Versicherer verlangen, dass dieser die für ihn kalkulierte Alterungsrück- stellung an den neuen Versicherer überträgt. Auf diesen Anspruch kann nicht verzichtet werden. (3) Absatz 1 gilt nicht für befristete Versicherungsverhältnisse. Handelt es sich um eine Befristung nach §196, besteht das Tarifwechselrecht nach Absatz 1 Nummer 1. (4) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung be- trieben wird, haben die Versicherungsnehmer und die versicherte Person das Recht, einen gekündigten Versicherungsvertrag in Form einer An- wartschaftsversicherung fortzuführen. - 14 - [Seite 15] uniVersa Krankenversicherung a.G. Telefon: +49 911 5307-0 Sitz der Gesellschaft: Nürnberg Steuer-Nr. 241/101/00155 Sulzbacher Straße 1-7 www.universa.de Registergericht Nürnberg, HRB 540 Postbank AG Nürnberg 90489 Nürnberg info@universa.de Aufsichtsrat: Karl-Bernd Telger (Vors.) IBAN: DE60 7601 0085 0090 5008 53 Postanschrift: 90333 Nürnberg Vorstand: Frank Sievert (Sprecher), BIC: PBNKDEFF760 Jutta Holzmann, Stefan Krause, Dr. Marco Wimmer