Swiss Life Vitalschutz Flex Komfort: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Allgemeine Bedingungen für Ihre selbstständige Grundfähigkeitsversicherung Vitalschutz Flex Komfort Vitalschutz Flex Premium Stand: 01.2025 (AVB_BC_GFV_2025_01) Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wir freuen uns, dass Sie sich für unsere selbstständige Grundfähigkeitsversicherung entschieden haben. Diese Allgemeinen Bedingungen stellen die rechtliche Grundlage für unseren Vertrag dar. Wenn wir in den folgenden Kapiteln die persönliche Anrede „Sie“nutzen, sprechen wir damit unse- ren Vertragspartner an. Wir nennen ihn auch Versicherungsnehmer. Sie tragen alle Rechte und Pflichten aus dem Vertrag und können Vertragsänderungen beantragen. Die Versicherte Person ist die Grundlage für die Berechnung Ihrer vertraglichen Leistungen und stellt gleichzeitig das ver- sicherte Risiko dar. Ein Beispiel: Erleidet die Versicherte Person den Verlust einer Grundfähigkeit, dann zahlen wir die vereinbarte Grundfähigkeitsrente aus. Erleidet der Versicherungsnehmer den Verlust einer Grund- fähigkeit, wird keine Vertragsleistung fällig. Bestimmte Begriffe und Fachwörter haben wir unterstrichen. Diese markierten Wörter finden Sie in Kapitel L dieser Bedingungen. Dort erklären wir Ihnen diese. Die Unterstreichung bedeutet nicht, dass nur diese Stellen für das Vertragsverhältnis relevant sind. Eine gendergerechte Anrede ist uns wichtig. In vielen Fällen führt dies leider dazu, dass Texte schwer lesbar oder zu lang werden. Daher verwendet Swiss Life – stellvertretend für alle Ge- schlechter – die männliche Schreibweise bzw. eine neutrale Variante, wenn dies sprachlich mög- lich ist. Swiss Life Lebensversicherung SE Sitz: Garching b. München Bayerische Landesbank München Europäische Aktiengesellschaft Vorstand: Dirk von der Crone (Vors.), IBAN: DE96 7005 0000 0001 2646 27 Amtsgericht München HRB 288561 Dr. Tobias Herwig, Stefan Holzer BIC: BYLADEMMXXX Zeppelinstraße 1 •85748 Garching b. München Vorsitzender des Aufsichtsrats: Jörg Arnold Gläubiger-ID: DE17ZZZ00002672789 www.swisslife.de [Seite 2] Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 2 von 57 [Seite 3] A Wie funktioniert Ihre selbstständige Grundfähigkeitsversicherung? Sie können bei Abschluss des Vertrags die Höhe der garantierten versicherten Rente bei Verlust einer Grundfähigkeit (Grundfähigkeitsrente) und die Vertragslaufzeit (Versicherungsdauer und Leistungsdauer) im Rahmen unserer geltenden Richtlinien individuell wählen. Im Falle des Verlusts einer Grundfähigkeit während der Versicherungsdauer, frühestens nach Be- ginn des Versicherungsschutzes, zahlen wir die versicherte Rente für die Dauer der Beeinträchti- gung, längstens bis zum Ablauf Ihres Vertrags. Die genauen Regelungen, wann der Verlust einer Grundfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen vorliegt, können Sie unter Abschnitt E nachlesen. Sie haben die Möglichkeit aus verschiedenen Absicherungsumfängen zu wählen: Vitalschutz Flex Komfort und Vitalschutz Flex Premium. Nähere Informationen zu den Unterschieden dieser Pro- dukte erhalten Sie im Kapitel E dieser Bedingungen. Optional können Sie sich zusätzlich gegen die Risiken einer Arbeitsunfähigkeit (AU-Option) wäh- rend der Vertragslaufzeit absichern. Tritt eine Arbeitsunfähigkeit während der Versicherungsdauer ein, erbringen wir die bei Verlust einer Grundfähigkeit vereinbarte Rente für bis zu 36 Monate, ohne dass Sie hierfür bereits einen Antrag auf Verlust einer Grundfähigkeit stellen müssen (siehe 11.2). Daneben können Sie sich mit unseren Zusatzversicherungen Schwere-Krankheiten-Option, «care»-Option bzw. «care»-Option plus (wahlweise mit einer Anschluss-Option) gegen die Folgen einer schweren Krankheit und einer Pflegebedürftigkeit während der Vertragslaufzeit absichern. Nähere Informationen dazu können Sie den Versicherungsbedingungen der jeweiligen Zusatzver- sicherung entnehmen. Ein weiterer Vorteil: Bis zum Vertragsablauf ist Ihre Arbeitskraftabsicherung flexibel und Sie kön- nen auf die unterschiedlichsten Lebenssituationen reagieren: • Nachversicherungsgarantie: Bei bestimmten Ereignissen können Sie Ihre vereinbarte Grundfähigkeitsrente ohne erneute Gesundheitsprüfung erhöhen (siehe dazu Kapitel I). • Stufentarif: Für Auszubildende, Studenten und Berufseinsteiger bieten wir unsere selbst- ständige Grundfähigkeitsversicherung mit ermäßigtem Anfangsbeitrag an – und das bei vollem Risikoschutz (siehe Abschnitt 28). • Zahlungsschwierigkeiten: Egal in welcher Lebensphase Sie sich befinden, Swiss Life bie- tet Ihnen umfangreiche Möglichkeiten, Ihren Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten (siehe dazu Kapitel D). Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 3 von 57 [Seite 4] Inhalt A Wie funktioniert Ihre selbstständige 9.3 Wie können Sie den bisherigen Beitrag Grundfähigkeitsversicherung?........ 3 oder die bisherige garantierte Leistung wiederherstellen? ................................ 11 B Unser Vertragsschluss .................... 6 9.4 Besonderheiten bei vorübergehenden 1 Wie kommt der Vertrag zwischen uns Zahlungsschwierigkeiten...................... 11 9.5 Vitalprotect .............................................. 12 zustande?............................................... 6 2 Welche Personen können versichert werden?.................................................. 6 E Unsere Leistungen und 3 Wann beginnt der Einschränkungen ...........................13 Versicherungsschutz?........................... 6 10 Wann liegt der Verlust einer 4 Wann endet der Versicherungsschutz? 6 Grundfähigkeit vor? ............................. 13 10.1 Nachweis der Beeinträchtigung ........... 14 C Beiträge und Kosten ........................ 6 10.2 Schadenminderungspflicht und Hilfsmittel14 5 Was müssen Sie beachten, wenn Sie 10.3 Vitalschutz Flex Komfort ...................... 14 Beiträge bezahlen? ................................ 6 10.4 Vitalschutz Flex Premium .................... 21 5.1 Zahlungsweise ...................................... 6 10.5 Optionale Erweiterungsmöglichkeiten 5.2 Erstbeitrag............................................. 7 Ihres Versicherungsumfangs ............... 23 5.3 Folgebeiträge ........................................ 7 11 Welche Leistungen erbringen wir? ..... 28 6 Was geschieht, wenn Sie Ihren Beitrag 11.1 Beitragsbefreiung und nicht rechtzeitig bezahlen? ................... 7 Grundfähigkeitsrente ........................... 28 6.1 Erstbeitrag............................................. 7 11.2 Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit 6.2 Folgebeitrag .......................................... 8 (sofern gegen Mehrbeitrag vereinbart) . 28 7 Wie können Sie Ihre Beiträge und 11.3 Garantierte Rentensteigerung .............. 29 Leistungen automatisch erhöhen 11.4 Einmalige Kapitalleistung bei Arbeits- lassen? ................................................... 8 bzw. Arbeitswegeunfall ........................ 29 8 Welche Kosten erheben wir für Ihren 11.5 Teilkapitalisierungsmöglichkeit der Vertrag?.................................................. 8 Grundfähigkeitsrente ........................... 29 8.1 Für Ihren Vertrag wird hiermit Folgendes 11.6 Wann enden unsere Leistungen? ........ 30 zur Zillmerung vereinbart ....................... 8 11.7 Welche Leistungen können Sie 8.2 Höhe der anfallenden Kosten ................ 9 zusätzlich in Anspruch nehmen?.......... 30 8.3 Vereinbarung eines Abzugs bei 11.8 Rechnungsgrundlagen ......................... 31 Beitragsfreistellung ................................ 9 11.9 Sonstige Regelungen .......................... 31 8.4 Welchen Hintergrund hat der Abzug? .... 9 12 Wann geben wir eine Erklärung zu 8.5 Angemessenheit des Abzugs ................ 9 unserer Leistungspflicht ab? .............. 31 8.6 Sonstige Kosten .................................. 10 13 Was gilt für Sie und uns bei der Nachprüfung der Leistungspflicht? .... 32 14 In welchen Fällen ist der D Überbrückung von Versicherungsschutz ausgeschlossen?32 Zahlungsschwierigkeiten ............... 10 15 Mitwirkungspflichten und 9 Wie können Sie Ihre Beiträge senken Obliegenheiten ..................................... 33 oder die Beitragszahlung einstellen? . 10 15.1 Welche Mitwirkungspflichten müssen Sie 9.1 Wie beantragen Sie eine beachten, wenn Sie Leistungen aus Beitragssenkung oder dieser Versicherung verlangen?........... 33 Beitragsfreistellung? ............................ 10 15.2 Was bedeutet die vorvertragliche 9.2 Welche Auswirkungen auf die Anzeigepflicht und welche Folgen hat garantierten Leistungen gibt es? .......... 10 ihre Verletzung? .................................. 35 Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 4 von 57 [Seite 5] 15.3 Welche Folgen hat eine Verletzung der 26.5 Welche weiteren Auskunftspflichten Mitwirkungspflicht? .............................. 37 haben Sie? .......................................... 43 15.4 Was gilt für Mitteilungen, die sich auf das 27 Wo können Sie sich beschweren? ...... 43 Vertragsverhältnis beziehen? .............. 37 27.1 Schlichtungsstelle ................................ 43 15.5 Was gilt bei Tod der Versicherten 27.2 Aufsichtsbehörden ............................... 43 Person? .............................................. 37 27.3 Wo sind gerichtliche Klagen einzureichen? ...................................... 44 F Überschüsse, 28 Wie erfolgen Anpassungen dieser Überschussbeteiligung und Bedingungen?...................................... 44 Bewertungsreserven ......................37 28.1 Wann wird eine neue Bestimmung 16 Was ist eine Überschussbeteiligung? 37 wirksam? ............................................. 44 29 Welche Besonderheiten gelten für den 16.1 Beteiligung an dem Überschuss .......... 38 Stufentarif? .......................................... 45 16.2 Beteiligung an den Bewertungsreserven39 17 Wie teilen wir Überschussanteile vor 29.1 Wann und in welchem Umfang erhöht Eintritt eines Leistungsfalls zu?.......... 39 sich der Beitrag? ............................... 45 29.2 Vertragsänderungen und 18 Wie teilen wir Überschussanteile nach Einschränkungen .............................. 45 Eintritt eines Leistungsfalls zu?.......... 39 19 Wie beteiligen wir Sie vor Eintritt eines 29.3 Welcher Beitrag ist bei Verlust einer Grundfähigkeit befreit? ..................... 45 Leistungsfalls an den Bewertungsreserven? ......................... 40 20 Wie beteiligen wir Sie nach Eintritt I Nachversicherungsgarantie ..........45 eines Leistungsfalls an den 30 Welche Nachversicherungsgarantie Bewertungsreserven? ......................... 40 haben Sie? ........................................... 45 21 Warum können wir die Höhe der 31 Optionale Gestaltungsmöglichkeiten.. 49 Überschussbeteiligung nicht 31.1 Einschluss der <<care>>-Option ...... 49 garantieren? ......................................... 40 31.2 Besserstufungsoption....................... 49 G Auszahlung von Leistungen ..........41 J Verlängerungsgarantie...................50 22 Ab wann zahlen wir Leistungen aus? . 41 32 Unter welchen Voraussetzungen 23 An wen zahlen wir Leistungen aus? ... 41 können Sie Ihren Vertrag, ohne erneute Gesundheitsprüfung, verlängern? ...... 50 H Unser Vertragsverhältnis ............... 41 24 Welche Bedeutung hat der K Kündigung des Vertrags ................50 Versicherungsschein?......................... 41 32 Wann und wie können Sie Ihren Vertrag 25 Was gilt bei erhöhtem Leistungsbedarf42 kündigen? ............................................ 50 26 Welches Recht gilt für Ihren Vertrag, 33 Welche Folgen hat es, wenn Sie welche Sprache verwenden wir und wie kündigen? ............................................ 50 müssen Mitteilungen erfolgen? .......... 42 26.1 Recht und Vertragssprache ................. 42 L Erläuterung wichtiger Begriffe ......52 26.2 Erklärungen zu Lebzeiten .................... 42 26.3 Erklärungen nach dem Tod ................. 42 M Auszug aus dem Sozialgesetzbuch55 26.4 Was müssen Sie beachten, wenn sich Ihre Anschrift oder Ihr Name ändert? ... 42 Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 5 von 57 [Seite 6] B Unser Vertragsschluss Haushalt innerhalb der gleichen Wohnung nach- weislich mindestens zwei Jahre besteht. 1 Wie kommt der Vertrag zwischen uns zu- Zum Nachweis ist eine entsprechende Bestäti- stande? gung im Antrag erforderlich. Wir sind berechtigt, von Ihnen Nachweise zu fordern. Unser Vertrag kommt wie folgt zustande: Zuerst füllen Sie unser Antragsformular auf Abschluss 3 Wann beginnt der Versicherungsschutz? vollständig und wahrheitsgemäß aus. Diesen An- trag schicken Sie oder Ihr Vermittler uns zu. Der Der Versicherungsschutz besteht frühestens, Vertrag kommt in dem Moment zwischen uns zu- wenn Sie den Versicherungsschein erhalten. stande, wenn Sie den Versicherungsschein von Wenn im Versicherungsschein ein späterer Zeit- uns erhalten. punkt als Versicherungsbeginn genannt ist, be- ginnt Ihr Versicherungsschutz zu diesem späteren 2 Welche Personen können versichert wer- Zeitpunkt. Die Versicherung beginnt immer um den? 00.00 Uhr des Tages. Hinweis: Unsere Leistungspflicht entfällt, wenn Versicherbar sind folgende Personen: Sie Ihren Beitrag nicht rechtzeitig zahlen. Lesen Sie dazu 6.1 und 6.2. • Arbeitnehmer, die in einem Unternehmen beschäftigt sind, das einer der IG BCE 4 Wann endet der Versicherungsschutz? angeschlossenen Branchen angehört (zurzeit Chemie, Pharma, Chemiefasern, Der Versicherungsschutz endet Energiewirtschaft, Photovoltaik, Kunst- stoff, Kautschuk, Glas- und Mineralfaser- • mit dem Tod der Versicherten Person, industrie, Keramik, Papier und Zellstoff, • mit Kündigung des Vertrags, Mineralöl und Gas, Braunkohlebergbau, • bei Beitragsfreistellung, wenn die bei- Leder, Kali- und Nichtkohlebergbau, tragsfreie Mindestrente nicht erreicht wird, Steinkohlebergbau oder Sanierung/Ent- • mit dem Ablaufdatum der Versicherungs- sorgung), unabhängig davon, ob diese ta- dauer. rifvertragsgebunden sind oder nicht, • Selbstständige, sofern die Betriebstätig- keit den oben genannten Branchen zuge- C Beiträge und Kosten ordnet werden kann, • Schüler mit einem gültigen Ausbildungs- 5 Was müssen Sie beachten, wenn Sie Bei- vertrag bei einem Unternehmen, das den träge bezahlen? oben genannten Branchen zugeordnet werden kann, 5.1 Zahlungsweise • Studenten, die in einem Studiengang ein- geschrieben sind, dessen Zielberufe über- Laufende Beiträge können Sie in folgenden Zah- wiegend den oben genannten Branchen lungsabschnitten zahlen: zugeordnet werden können. • monatlich Darüber hinaus können auch der Ehepartner bzw. • vierteljährlich Lebenspartner im Sinne des LPartG sowie Le- • halbjährlich bensgefährten und die Kinder von Arbeitnehmern • jährlich. und Selbstständigen, für die über das Konsortium Arbeitskraftschutz Flex eine Versorgung zur Ar- Außerplanmäßige Beitragserhöhungen bzw. Ein- beitskraftabsicherung besteht, versichert werden. malzahlungen sieht Ihr Vertrag nicht vor. Die Re- Voraussetzungen für Lebensgefährten sind, dass gelungen zu planmäßigen Beitragserhöhungen er nicht verheiratet ist und ein gemeinsamer Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 6 von 57 [Seite 7] (Dynamik) und zur Nachversicherungsgarantie 5.3 Folgebeiträge (Kapitel I) bleiben hiervon unberührt. Alle folgenden Beiträge müssen Sie zu Beginn Ein Versicherungsjahr beginnt mit dem Monat des des vereinbarten Zahlungsabschnitts zahlen. Sie im Versicherungsschein genannten Versiche- können die Beiträge im Lastschriftverfahren zah- rungsbeginns und dauert grundsätzlich zwölf Mo- len. Wir buchen Ihre Beiträge am Anfang eines nate. Zahlungsabschnitts von dem Konto ab, das Sie Der Zahlungsabschnitt entspricht der Versiche- uns angegeben haben. Ihr Beitrag gilt als recht- rungsperiode (wie im Versicherungsvertragsge- zeitig bezahlt, wenn setz – VVG). Bei jährlicher Beitragszahlung ent- spricht die Versicherungsperiode dem Versiche- • wir Ihren fälligen Beitrag einziehen kön- rungsjahr. nen und • Sie dem Einzug nicht widersprechen. Rumpfbeginnjahr Wenn wir Ihren Beitrag nicht einziehen konnten, Wenn das erste Versicherungsjahr weniger als gilt er dennoch als rechtzeitig bezahlt, wenn zwölf Monate beträgt, sprechen wir von einem Rumpfbeginnjahr. In diesen Fall verschiebt sich • Sie den Vorfall nicht zu vertreten haben, der Beginn des zweiten Versicherungsjahres und • wir Sie zur Zahlung aufgefordert haben aller folgenden Versicherungsjahre um die Anzahl und der Monate des Rumpfbeginnjahres. • Sie Ihren Beitrag unverzüglich an uns überweisen. 5.2 Erstbeitrag Wenn Sie Beiträge nicht gezahlt haben und der Sie müssen Ihren Erstbeitrag sofort zahlen, nach- Versicherungsfall eingetreten ist, ziehen wir die dem Sie den Versicherungsschein erhalten ha- fehlenden Beiträge von unseren Leistungen ab. ben. Sie müssen den Erstbeitrag jedoch nicht vor Die Regelungen des 6.2 gelten entsprechend. dem Versicherungsbeginn zahlen, der im Versi- Wir dürfen verlangen, dass Sie die Beiträge auf cherungsschein angegeben ist. andere Weise als im Lastschriftverfahren zahlen, Sie haben den Beitrag rechtzeitig gezahlt, wenn wenn Sie bis zum Fälligkeitstag alles getan haben, da- mit der Beitrag bei uns eingeht. Im Lastschriftver- • wir den Beitrag wiederholt nicht einziehen fahren gilt Ihr Beitrag als rechtzeitig bezahlt, wenn konnten und • Sie diese Vorfälle zu vertreten haben. • wir Ihren fälligen Beitrag einziehen kön- nen und Die Übermittlung der Beiträge erfolgt auf Ihre Ge- • Sie dem Einzug nicht widersprechen. fahr und Kosten. Wenn wir Ihren Beitrag nicht einziehen konnten, 6 Was geschieht, wenn Sie Ihren Beitrag gilt er dennoch als rechtzeitig bezahlt, wenn nicht rechtzeitig bezahlen? • Sie den Vorfall nicht zu vertreten haben, 6.1 Erstbeitrag • wir Sie zur Zahlung aufgefordert haben und Wenn Sie den ersten Beitrag nicht rechtzeitig zah- • Sie Ihren Beitrag unverzüglich an uns len, können wir vom Vertrag zurücktreten. Das gilt überweisen. dann nicht, wenn Sie die verspätete Zahlung nicht zu vertreten haben. Dies müssen Sie uns nach- weisen. Bei einem Rücktritt können wir von Ihnen Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 7 von 57 [Seite 8] die Kosten der zur Gesundheitsprüfung durchge- 7 Wie können Sie Ihre Beiträge und Leistun- führten ärztlichen Untersuchung verlangen, sofern gen automatisch erhöhen lassen? wir sie getragen haben. Sie können mit uns vereinbaren, dass sich Ihre Haben Sie Ihren Erstbeitrag noch nicht gezahlt Beiträge jedes Jahr automatisch erhöhen. Dies und der Versicherungsfall tritt ein, erbringen wir nennen wir dynamische Erhöhung oder Dynamik. keine Leistung, sofern wir Sie auf diese Rechts- Lesen Sie dazu unsere Bedingungen für die Dy- folge namik (Bedingungen für die planmäßige Erhö- hung der Beiträge und Leistungen ohne erneute • durch eine Mitteilung in Textform oder Gesundheitsprüfung). • durch einen auffälligen schriftlichen Hin- weis im Versicherungsschein. Außerdem haben Sie unter bestimmten Voraus- setzungen die Möglichkeit, Ihre Beiträge und Leis- vorab aufmerksam gemacht haben. Haben Sie die tungen im Rahmen der Nachversicherungsgaran- verspätete Zahlung nicht zu vertreten, erbringen tie zu erhöhen (siehe Kapitel I). wir dennoch die Leistung. Auch dies müssen Sie uns nachweisen. 8 Welche Kosten erheben wir für Ihren Ver- trag? 6.2 Folgebeitrag Vereinbarung zur Verrechnung der Kosten Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, schicken wir Ihnen eine Mahnung. In der Mit Ihrem Versicherungsvertrag sind Kosten ver- Mahnung setzen wir Ihnen eine Frist von mindes- bunden. Diese sind in Ihren Beitrag einkalkuliert tens zwei Wochen. Wenn Sie innerhalb dieser und werden Ihnen daher nicht gesondert in Rech- Frist nicht zahlen, geschieht Folgendes: nung gestellt. Es handelt sich um Abschluss- und Vertriebskosten sowie übrige Kosten. • Wir kündigen den Vertrag. • Der Versicherungsschutz vermindert sich Zu den Abschluss- und Vertriebskosten gehö- wie nach einer Beitragsfreistellung (siehe ren insbesondere Abschlussprovisionen für den Abschnitt 9) oder er entfällt ohne Rück- Versicherungsvermittler. Außerdem umfassen die kaufswert (siehe Abschnitt 31), sofern Abschluss- und Vertriebskosten die Kosten für die nach Ablauf der gesetzten Zahlungsfrist Antragsprüfung und Ausfertigung der Vertragsun- noch Zahlungsverzug besteht. terlagen, Sachaufwendungen, die im Zusammen- hang mit der Antragsbearbeitung stehen, sowie Auf die hier genannten Folgen und weitere Details Werbeaufwendungen. Mit einem Teil dieser Kos- weisen wir Sie in der Mahnung ausdrücklich hin. ten wird gemäß 8.1 verfahren. Die restlichen Ab- Die Kündigung kann bereits mit der Mahnung ver- schluss- und Vertriebskosten werden während der bunden werden. vertraglich vereinbarten Beitragszahlungsdauer aus den laufenden Beiträgen getilgt. Für einen Versicherungsfall, der nach Ablauf der gesetzten Zahlungsfrist eintritt, entfällt oder ver- Zu den übrigen Kosten gehören insbesondere mindert sich der Versicherungsschutz, wenn Sie die Kosten für die laufende Verwaltung. Diese sich bei Eintritt des Versicherungsfalls noch mit werden über die gesamte Vertragslaufzeit verteilt. der Zahlung in Verzug befinden. Voraussetzung ist, dass wir Sie bereits mit der Fristsetzung auf 8.1 Für Ihren Vertrag wird hiermit Folgendes diese Rechtsfolge hingewiesen haben. zur Zillmerung vereinbart Maßgebend ist das Verrechnungsverfahren ge- mäß § 4 der Deckungsrückstellungsverordnung (Zillmerung). Hierbei werden die ersten Beiträge Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 8 von 57 [Seite 9] zur Tilgung eines Teils der Abschluss- und Ver- Ausgleich für kollektiv gestelltes Risikokapital triebskosten herangezogen, soweit die Beiträge nicht für Leistungen im Versicherungsfall, Kosten Wir bieten Ihnen im Rahmen des vereinbarten des Versicherungsbetriebs in der jeweiligen Versi- Versicherungsschutzes Garantien und Optionen. cherungsperiode und für die Bildung einer De- Dies ist möglich, weil ein Teil des dafür erforderli- ckungsrückstellung aufgrund von § 25 Abs. 2 chen Risikokapitals (Solvenzmittel) durch den RechVersV in Verbindung mit § 169 VVG be- Versichertenbestand zur Verfügung gestellt wird. stimmt sind. Bei Neuabschluss eines Vertrags partizipiert die- ser neue Vertrag an bereits vorhandenen Sol- Der auf diese Weise für laufende Beiträge zu til- venzmitteln. Während der Laufzeit muss der Ver- gende Betrag ist gemäß Deckungsrückstellungs- trag daher solche Mittel zur Verfügung stellen. Bei verordnung auf 2,5 Prozent der von Ihnen wäh- einer Beitragsfreistellung gehen diese zukünftig rend der Laufzeit des Vertrags zu zahlenden Bei- eingeplanten Solvenzmittel dem verbleibenden träge beschränkt. Auch bei späteren Erhöhungen Bestand verloren. Deshalb müssen diese Mittel im gehen wir nach dem dargestellten Verfahren vor. Rahmen des Abzugs ausgeglichen werden. Der interne Aufbau von Risikokapital ist regelmäßig für 8.2 Höhe der anfallenden Kosten alle Versicherungsnehmer die günstigste Finan- zierungsmöglichkeit von Optionen und Garantien, Die Höhe der anfallenden Abschluss- und Ver- da eine Finanzierung über externes Kapital we- triebskosten sowie der übrigen Kosten und der sentlich teurer wäre. darin enthaltenen Kosten für die laufende Verwal- tung zu Ihrem Vertrag sind in den vorvertraglichen Veränderungen der Risikolage Informationen, die vor Antragstellung ausgehän- digt werden, beziffert. Die Kalkulation von Versicherungsprodukten ba- siert darauf, dass die Risikogemeinschaft sich 8.3 Vereinbarung eines Abzugs bei Bei- gleichmäßig aus Versicherten Personen mit ei- tragsfreistellung nem hohen Risiko und Versicherten Personen mit einem geringeren Risiko zusammensetzt. Da Per- Es wird hiermit ausdrücklich vereinbart, dass sonen mit einem geringen Risiko die Risikoge- im Falle einer (teilweisen oder vollständigen) meinschaft eher verlassen als Personen mit ei- Beitragsfreistellung ein Abzug erfolgt. nem hohen Risiko, wird in Form eines kalkulatori- Die Höhe des Abzugs haben wir in Euro und schen Ausgleichs sichergestellt, dass der Risiko- Cent für Sie in den Informationen beziffert, die gemeinschaft durch die vorzeitige Vertragskündi- Sie vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung erhal- gung kein Nachteil entsteht. Gleiches gilt bei Bei- ten haben. Auch im Versicherungsschein ha- tragsfreistellung in dem Umfang, wie sich das Ri- ben wir den Abzug in Euro und Cent für Sie siko reduziert. beziffert. Sie finden die Werte jeweils unter der Überschrift „Übersicht der garantierten Werte 8.5 Angemessenheit des Abzugs bei Beitragsfreistellung und Kündigung“. Der Abzug ist zulässig, wenn er angemessen ist. 8.4 Welchen Hintergrund hat der Abzug? Dies ist im Zweifel von uns nachzuweisen. Wir halten den Abzug für angemessen, weil mit ihm Mit dem Abzug wird ein Ausgleich für kollektiv ge- die Veränderung der Risikolage des verbleiben- stelltes Risikokapital sowie für verminderte Kapi- den Versichertenbestands ausgeglichen wird. Zu- talerträge aufgrund vorzeitiger Fälligkeit vorge- dem wird damit ein Ausgleich für kollektiv gestell- nommen. Außerdem wird die Veränderung der Ri- tes Risikokapital und ein Ausgleich für vermin- sikolage des verbleibenden Versichertenbestands derte Kapitalerträge vorgenommen. Wenn Sie uns ausgeglichen. nachweisen, dass der aufgrund Ihrer Beitragsfrei- stellung von uns vorgenommene Abzug wesent- lich niedriger liegen muss, wird er entsprechend Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 9 von 57 [Seite 10] herabgesetzt. Wenn Sie uns nachweisen, dass • Beiträge senken (Beitragssenkung, siehe der Abzug überhaupt nicht gerechtfertigt ist, ent- 9.1 und 9.2) fällt er. • Keine Beiträge mehr bezahlen (Beitrags- freistellung, siehe 9.1 und 9.2) 8.6 Sonstige Kosten • Beitragszahlung wieder aufnehmen (Wie- derinkraftsetzung, siehe 9.3) Für bestimmte Geschäftsvorfälle erheben wir zu- • Besonderheiten bei vorübergehenden sätzliche Kosten. Zahlungsschwierigkeiten (Stundung und Diese Kosten betragen bei befristete Beitragsfreistellung, siehe 9.4). • Besonderheiten bei längerer beruflicher • Bearbeitung von Rückläufern im Last- Auszeit mit bestehendem Arbeitsvertrag schriftverfahren mangels Kontendeckung (Sabbatical), Mutterschutz/Elternzeit, Ar- und bei erloschenem Konto zehn Euro. beitslosigkeit und Weiterbildung in Vollzeit • Bei Beitragszahlung per Rechnung (siehe 9.5). verlangen wir die Portokosten zuzüglich einer Verwaltungskostenpauschale Bitte sprechen Sie uns an, damit wir gemeinsam von drei Euro. eine Lösung für Sie finden können. Kosten, die uns von dritter Seite in Rechnung ge- 9 Wie können Sie Ihre Beiträge senken oder stellt werden (z. B. für Lastschriftrückläufer, Fi- die Beitragszahlung einstellen? nanztransaktionskosten/-abgaben, Steuern) be- lasten wir Ihnen ebenfalls. Wir behalten uns vor, 9.1 Wie beantragen Sie eine Beitragssen- diese Kosten auch ohne Einzelnachweis pauschal kung oder Beitragsfreistellung? geltend zu machen. Sie können jederzeit zum nächsten Zahlungsab- Kosten, die wir für ärztliche Untersuchungen im schnitt (Versicherungsperiode) Ihre Beiträge sen- Rahmen der Gesundheitsprüfung übernommen ken oder die Beitragszahlung einstellen. Dies nen- haben, können wir von Ihnen verlangen, wenn Sie nen wir Beitragssenkung bzw. Beitragsfreistel- den Einlösungsbeitrag nicht rechtzeitig zahlen und lung. Sie können die Beitragszahlung auch nur für wir deshalb vom Vertrag zurücktreten. einen bestimmten Zeitraum senken oder einstel- len (siehe auch 9.4). Sie müssen uns Ihren Wir haben uns bei der Bemessung der Pauschale Wunsch in Textform mitteilen. an dem bei uns regelmäßig entstehenden Auf- wand orientiert. Sofern Sie uns nachweisen, dass Wenn Sie den Beitrag senken oder die Beitrags- die der Bemessung zugrunde liegenden Annah- zahlung einstellen möchten, muss die reduzierte men in Ihrem Fall dem Grunde nach nicht zutref- bzw. beitragsfreie Grundfähigkeitsrente mindes- fen, entfällt die Pauschale. Sofern Sie uns nach- tens 600 Euro jährlich betragen. Liegt die bei- weisen, dass die Pauschale der Höhe nach we- tragsfreie Grundfähigkeitsrente unter der genann- sentlich niedriger zu beziffern ist, setzen wir sie ten Grenze, endet der Vertrag und es wird keine entsprechend herab. Leistung fällig. 9.2 Welche Auswirkungen auf die garantier- D Überbrückung von Zahlungsschwie- ten Leistungen gibt es? rigkeiten Wenn Sie die Beitragszahlung einstellen, verrin- Wenn Sie Ihre Beiträge nicht zahlen können, bie- gert sich Ihre vereinbarte Grundfähigkeitsrente. ten wir Ihnen folgende Wege, um Ihre Zahlungs- Die garantierten beitragsfreien Werte finden Sie schwierigkeiten zu überbrücken: im Versicherungsschein. Dabei wenden wir die gleichen Rechnungsgrundlagen wie vor der Bei- Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 10 von 57 [Seite 11] tragsfreistellung an und verlangen den in 8.3 be- Beibehaltung des vereinbarten Versicherungs- schriebenen Abzug. Die Berechnung erfolgt nach schutzes in Textform verlangen, wenn folgende anerkannten Regeln der Versicherungsmathema- Voraussetzung erfüllt ist: tik mit den Rechnungsgrundlagen der Beitragskal- kulation, die für Ihren Vertrag gelten. • Der Vertrag weist ein ausreichend hohes Deckungskapital auf; d. h., es muss min- Die Beitragsfreistellung Ihrer Versicherung ist destens dem Gegenwert der zu stunden- mit Nachteilen verbunden. Insbesondere in der den Beiträge entsprechen. Anfangszeit Ihrer Versicherung sind wegen der Verrechnung von Abschluss- und Vertriebskosten Hierfür erheben wir keine Stundungszinsen. nur geringe Mittel für die Bildung einer beitrags- Die gestundeten Beiträge können Sie nach freien Grundfähigkeitsrente vorhanden. Auch in Ablauf des Stundungszeitraums den Folgejahren und in den letzten Jahren vor Ab- lauf stehen wegen der benötigten Risikobeiträge • in einem Beitrag entrichten, keine oder nur geringe Mittel für die Bildung einer • in einem Zeitraum von bis zu zwölf Mo- beitragsfreien Grundfähigkeitsrente zur Verfü- naten, gerechnet ab Ablauf der Stundung, gung. in Raten zusammen mit den laufenden Beiträgen nachzahlen, Nähere Informationen zur beitragsfreien Rente • durch Erhöhung der laufenden Beiträge und ihrer Höhe können Sie den vorvertraglichen verrechnen, so dass keine Nachzahlung Informationen und dem Versicherungsschein ent- erforderlich ist, nehmen. • durch Reduzierung der versicherten Leis- tungen verrechnen, so dass keine Nach- 9.3 Wie können Sie den bisherigen Beitrag zahlung erforderlich ist. oder die bisherige garantierte Leistung wiederherstellen? Falls Sie eine Erhöhung der laufenden Beiträge oder eine Reduzierung der versicherten Leistun- Wenn Sie einen ganz oder teilweise beitragsfrei gen wünschen, erhalten Sie von uns ein entspre- gestellten oder erloschenen Vertrag wieder in chendes Angebot. Kraft setzen möchten, haben wir das Recht, eine wirtschaftliche und medizinische Risikoprüfung Befristete Beitragsfreistellung oder Beitragssen- durchzuführen. kung Erfolgt die Wiederinkraftsetzung innerhalb von Bei vorübergehenden Zahlungsschwierigkeiten sechs Monaten nach Beitragsfreistellung oder Lö- haben Sie die Möglichkeit, für bis zu 18 Monate schung bzw. ab dem Zeitpunkt, ab dem die Bei- die Beitragszahlung ganz oder teilweise einzustel- träge unbezahlt sind, verzichten wir auf eine er- len. Das nennen wir befristete Beitragsfreistellung. neute Risikoprüfung, sofern der Versicherungsfall Voraussetzung hierfür ist, dass die reduzierte zum Zeitpunkt des Zugangs des Antrags auf Wie- oder beitragsfreie Grundfähigkeitsrente mindes- derinkraftsetzung noch nicht eingetreten ist. tens 600 Euro jährlich beträgt. 9.4 Besonderheiten bei vorübergehenden Nach Ablauf der befristeten Beitragsfreistellung Zahlungsschwierigkeiten führen wir Ihren Vertrag ohne erneute Risikoprü- fung fort. Stundung der Beiträge Sie können die beitragsfrei gestellte Zeit bei Wie- Sie können für einen Zeitraum von bis zu 24 Mo- derinkraftsetzung durch eine Erhöhung der Bei- naten eine Stundung der fälligen Beiträge unter träge oder durch Nachzahlung der Beiträge unter Einrechnung entgangener Zinserträge ausglei- chen. Wenn Sie die beitragsfrei gestellte Zeit nicht Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 11 von 57 [Seite 12] ausgleichen, sondern den ursprünglich vereinbar- Ihren Vertrag maximal möglichen Zeitraum. Die- ten Beitrag weiterhin zahlen, verringern sich die ser gilt dann für die gesamte Vertragslaufzeit. Sie Leistungen gemäß den versicherungsmathemati- können den ermittelten maximalen Zeitraum auch schen Regeln der Tarifkalkulation Ihres Vertrags. in mehrere Zeiträume aufteilen, wobei jeder Zeit- raum mindestens sechs Monate betragen muss. Die für den beitragsfrei gestellten Teil maßgebli- Sollte bei erneuter Inanspruchnahme von Vitalpro- chen Rechnungsgrundlagen gelten auch für den tect nur noch ein Zeitraum von weniger als wieder in Kraft gesetzten Vertragsteil. sechs Monaten zur Verfügung stehen, können Sie auch diesen Zeitraum in Anspruch nehmen. Auf die Stundung der Beiträge und die befristete Beitragsfreistellung räumen wir Ihnen einen Voraussetzungen für Vitalprotect: Rechtsanspruch ein. • Sie erbringen einen Nachweis über das 9.5 Vitalprotect Vorliegen von Arbeitslosigkeit, Kurzarbeit, Weiterbildung in Vollzeit, Mutterschutz, Bei Arbeitslosigkeit, Kurzarbeit, Weiterbildung in Elternzeit oder längerer beruflicher Aus- Vollzeit z. B. zum Meister, Fachwirt (Bachelor Pro- zeit mit bestehendem Arbeitsvertrag fessional), Techniker, IHK-geprüfter Betriebswirt (Sabbatical). (Master Professional), im Rahmen des Mutter- • Sie befanden sich unmittelbar vor Arbeits- schutzes, der Elternzeit der Versicherten Person losigkeit in einem Arbeitsverhältnis von oder des Ehepartners/eingetragenen Lebenspart- mindestens einem Jahr. ners und bei längerer beruflicher Auszeit, in der • Ihr Vertrag besteht beitragspflichtig seit Ihr Arbeitsvertrag weiter besteht (Sabbatical), ha- mindestens einem Jahr. ben Sie die Möglichkeit, temporär Ihren Beitrag • Bei einem Vertrag mit Stufentarif müssen auf fünf Euro pro Monat zu reduzieren. Den Zeit- mindestens drei Jahre seit Beginn der raum der Beitragsreduktion nennen wir Vitalpro- Beitragsstufe 2 vergangen sein. Während tect. Tritt in dieser Zeit der Verlust einer Grundfä- der Dauer der Beitragsstufe 1 ist Vitalpro- higkeit im Sinne dieser Bedingungen ein, erhalten tect nicht möglich. Sie während der Dauer des Verlustes einer • Die restliche Versicherungsdauer beträgt Grundfähigkeit 70 Prozent der zuletzt vor Vitalpro- noch mindestens 15 Jahre. tect versicherten Grundfähigkeits-Rente. Eine ver- • Die Versicherungsdauer ist mindestens einbarte Dynamik oder eine garantierte Leistungs- bis zum Alter 65 vereinbart und Sie waren steigerung ruht während dieses Zeitraums. Even- bei Vertragsabschluss mindestens tuell bestehende Zusatzversicherungen und Opti- 18 Jahre alt und nicht älter als 35 Jahre. onen werden für den Zeitraum von Vitalprotect ausgeschlossen. Diese werden nach Ablauf von Unter den o. g. Voraussetzungen räumen wir Vitalprotect wieder eingeschlossen. Sofern Sie in Ihnen einen Rechtsanspruch auf Vitalprotect ein. Ihrem Vertrag die Psyche-Option und/oder die Be- Bei einer kürzeren Versicherungsdauer oder ei- rufe-Option eingeschlossen haben, bleiben diese nem höheren Eintrittsalter erfolgt eine individuelle Optionen auch für den Zeitraum von Vitalprotect Prüfung des maximal möglichen Zeitraums von eingeschlossen. Vitalprotect, einen Rechtsanspruch darauf können wir Ihnen jedoch nicht einräumen. Der Vitalprotect-Zeitraum beträgt – unter den im Folgenden genannten Voraussetzungen – garan- Nach Ablauf dieser temporären Beitrags- und tiert sechs Monate. Leistungsreduktion im Rahmen von Vitalprotect Sofern Ihr Vertrag über ein ausreichend hohes wird Ihr Vertrag mit dem Beitrag weitergeführt, Deckungskapital verfügt, können Sie Vitalprotect den Sie zuletzt vor Ausübung von Vitalprotect ge- für bis zu 36 Monate beantragen. Bei der ersten zahlt haben. Die Leistung reduziert sich dabei Beantragung von Vitalprotect ermitteln wir den für nach versicherungsmathematischen Grundsätzen gegenüber der Leistung vor Vitalprotect. Bereits Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 12 von 57 [Seite 13] bei Bewilligung von Vitalprotect erstellen wir einen Die folgenden Grundfähigkeiten sind im Rahmen Nachtrag zum Versicherungsschein. In diesem des Vitalschutz Flex Komfort versichert: dokumentieren wir den Beitrag und die Leistungen während Vitalprotect, das Ablaufdatum von Vital- • Sehen protect und den Beitrag und die Leistungen nach • Sprechen Ablauf von Vitalprotect. • Hören Sie können Ihren Vertrag auch mit dem Leistungs- • Gleichgewicht umfang fortführen, der zuletzt vor Ausübung von • Gebrauch einer Hand Vitalprotect bestand. Dadurch erhöht sich Ihr Bei- • Gebrauch eines Armes trag nach versicherungsmathematischen Grunds- • Heben und Tragen ätzen. Sollten Sie die Fortführung Ihres Vertrags • Schieben und Ziehen mit diesen Leistungen wünschen, teilen Sie uns • Koordination dies bitte vier Wochen vor Ablauf der Vitalprotect - • Smartphone/Tablet benutzen Phase in Textform mit. Wir erstellen Ihnen dann • Tastatur benutzen einen entsprechenden Vorschlag. Wenn Sie die- • Knien sen annehmen, erstellen wir einen Nachtrag zum • Bücken Versicherungsschein. Auf eine erneute gesund- • Stehen heitliche und wirtschaftliche Risikoprüfung ver- • Sitzen zichten wir dabei. Die Weiterführung des Vertrags • Gehen mit den Leistungen, die zuletzt vor Ausübung von • Treppensteigen Vitalprotect bestanden, setzt voraus, dass wäh- • Gebrauch eines Kniegelenks rend Vitalprotect kein Verlust einer Grundfähigkeit • Erheben eingetreten ist bzw. keine Leistungen aus der • Greifen und Halten Grundfähigkeitsversicherung beantragt worden • Fahrerlaubnisverlust der Klassen A, B, T sind. oder L • Pflegebedürftigkeit • Demenz E Unsere Leistungen und Einschränkun- • Verlust einer Grundfähigkeit (Einschrän- gen kung der Berufsausübung) durch Infekti- onskrankheiten 10 Wann liegt der Verlust einer Grundfähig- keit vor? Vitalschutz Flex Premium bietet Schutz für alle Grundfähigkeiten des Vitalschutz Flex Komfort. Der Verlust einer Grundfähigkeit liegt vor, wenn Darüber hinaus sind zusätzlich versichert: die Versicherte Person frühestens nach Beginn des Versicherungsschutzes mindestens eine der • Geistige Leistungsfähigkeit (Intellekt) in diesem Abschnitt genannten Grundfähigkeiten • Eigenverantwortliches Handeln (Betreu- im jeweils beschriebenen Umfang ung) • Unterhaltung führen • infolge von Krankheit, Körperverletzung • Schreiben oder Kräfteverfalls verliert und • Bildschirmtätigkeit • voraussichtlich für sechs Monate ununter- • Tastsinn brochen nicht wiedererlangen wird oder • Riechen und Schmecken bereits sechs Monate verloren hat. • Nutzung ÖPNV • Fahrrad/Pedelec fahren Hat die Versicherte Person eine Grundfähigkeit • Tretroller fahren bereits für sechs Monate verloren, so gilt dieser • E-Scooter fahren Zustand von Beginn an als Verlust einer Grundfä- higkeit. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 13 von 57 [Seite 14] 10.1 Nachweis der Beeinträchtigung nicht durch nichtinvasive, therapeutische Maßnah- men (z. B. medikamentöse Einstellung) oder Seh- Der Verlust einer Grundfähigkeit muss zu nach- hilfen (z. B. Brille, Kontaktlinsen) korrigiert werden weisbaren gesundheitlichen Einschränkungen kann. Ein hochgradiger Verlust der Sehkraft liegt führen und damit einer objektiven Befunderhe- vor, wenn das Restsehvermögen nach optimaler bung zugänglich sein. Die Diagnose muss durch Korrektur durch medizinische Maßnahmen und einen Facharzt der entsprechenden Fachrichtung unter Verwendung von Sehhilfen die Sehschärfe mit den nach aktuellem medizinischem Wissens- des besseren Auges 3/60 (bzw. 0,05) oder weni- stand üblichen Befunderhebungen und Testver- ger auf der Snellen-Sehprobetafel beträgt oder fahren gestellt werden. Vorübergehende akute Er- das Gesichtsfeld des besseren Auges auf höchs- krankungen oder Besserungen bleiben bei der tens 15 Grad Abstand vom Zentrum einge- Beurteilung der Beeinträchtigung unberücksich- schränkt ist, so dass ein Gesamtgesichtsfeldwin- tigt. Eine Erkrankung oder Besserung in diesem kel von höchstens 30 Grad besteht. Der Verlust Sinne gilt dann als nicht vorübergehend, wenn sie der Sehfähigkeit muss durch einen Facharzt für nach drei Monaten noch anhält. Augenheilkunde nachgewiesen werden. Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- 10.2 Schadenminderungspflicht und Hilfsmit- schlossen sind alle Fälle von psychogenem Seh- tel verlust oder aufgrund neurotischer Fehlentwick- lungen. Lässt die Versicherte Person operative Behand- lungen, die der untersuchende oder behandelnde Sprechen Arzt anordnet, um die Heilung zu fördern oder die Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit zu min- Ein Verlust der Sprachfähigkeit liegt vor, wenn die dern, nicht durchführen, steht dies einer Anerken- Versicherte Person ihre sprachliche Ausdrucksfä- nung der Leistungen dieser Versicherung nicht higkeit nach abgeschlossenem Spracherwerb auf- entgegen. Die Versicherte Person ist allerdings grund körperlicher Ursachen (z. B. nach einem aufgrund der allgemeinen gesetzlichen Schaden- Schlaganfall) völlig verloren hat oder diese auch minderungspflicht verpflichtet, zumutbaren ärztli- bei Verwendung geeigneter Hilfsmittel (z. B. eines chen Anweisungen zur Besserung ihrer gesund- Kehlkopfmikrofons) so weit eingeschränkt ist, heitlichen Verhältnisse Folge zu leisten. dass die Versicherte Person von einem unabhän- Als zumutbar gelten alle Maßnahmen, die zum gigen Dritten nicht mehr verstanden wird, weil kei- Zeitpunkt des Leistungsantrags als medizinischer nen verständlichen sinnvollen Satz bilden und Standard der Therapie gelten. Hierbei handelt es aussprechen kann. Die Beeinträchtigung der sich beispielsweise um Maßnahmen wie die Ver- Sprache muss durch ein neurologisches Gutach- wendung von orthopädischen oder anderen Heil- ten nachgewiesen werden, bei aphasischen Stö- und Hilfsmitteln (z. B. Verwendung von Seh- und rungen unter Verwendung entsprechender Tests, Hörhilfen). Bitte beachten Sie hierzu die Ausfüh- wie z. B. dem Aachener-Aphasie-Test. rungen in 15.1. Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- schlossen sind alle Fälle von psychogenem 10.3 Vitalschutz Flex Komfort Sprachverlust oder ein Sprachverlust aufgrund neurotischer Fehlentwicklungen. Der Versicherungsschutz des Vitalschutz Flex Komfort umfasst die folgenden Grundfähigkeiten: Hören Sehen Ein Verlust der Grundfähigkeit „Hören“liegt vor, wenn bei der Versicherten Person – auch unter Ein Verlust der Sehfähigkeit der Versicherten Per- Nutzung von geeigneten Hilfsgeräten (z. B. Hör- son liegt bei dauerhafter Blindheit oder hochgradi- geräte) – auf beiden Ohren anhand eines aner- gem Verlust der Sehkraft beider Augen vor, die kannten sprachaudiometrischen Testverfahrens Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 14 von 57 [Seite 15] (z. B. Freiburger Wörtertest) ein dauerhafter Hör- Gebrauch einer Hand verlust von mindestens 75 Prozent nachgewiesen wird oder ein Hörverlust von mindestens 60 Dezi- Ein Verlust der Grundfähigkeit des Gebrauchs ei- bel bei einer Tonfrequenz von 2-kHz vorliegt. Der ner Hand liegt vor, wenn die Versicherte Person Verlust der Hörfähigkeit muss durch einen Fach- mit der rechten oder mit der linken Hand nicht arzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) nach- mehr in der Lage ist, ein locker sitzendes Handrad gewiesen werden. mit Umfangsnuten GN 527.1 (mit einem Durch- messer von 50 mm und Innengewinde M10) eine Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- volle Umdrehung vor- und wieder zurückzudre- schlossen sind alle Fälle von psychogenem Hör- hen. verlust oder ein Hörverlust aufgrund neurotischer Ein Verlust der Grundfähigkeit des Gebrauchs ei- Fehlentwicklung. ner Hand liegt auch vor, wenn die Versicherte Person mit der rechten oder mit der linken Hand Gleichgewicht nicht mehr in der Lage ist, eine handelsübliche Glühlampe oder LED-Lampe in den dazugehöri- Ein Verlust des Gleichgewichtssinnes liegt vor, gen Schraubsockel (E27-Sockel) einer Tisch- wenn die Versicherte Person leuchte zu stecken und so weit hineinzudrehen, dass die Lampe leuchtet und anschließend wieder • weder zehn Meter entlang einer imaginä- vollständig herauszudrehen. ren Linie (Strichgang) mit geschlossenen Der Verlust der Grundfähigkeit des Gebrauchs ei- Augen ohne Fallneigung auf festem und ner Hand liegt weiterhin vor, wenn die Versicherte ebenem Boden mit einem für Gehwege Person nicht mehr in der Lage ist, mit der rechten üblichen Bodenbelag gehen kann, oder linken Hand eine geöffnete Flasche mit • noch 50 Schritte auf fester und ebener Schraubverschluss zu schließen und wieder zu Stelle mit geschlossenen Augen treten öffnen oder eine 5 mm-Schraube, die an ein ge- kann, ohne sich dabei um mindestens dübeltes Loch angesetzt ist, mit Hilfe eines han- 45 Grad zur Seite zu drehen oder mit ge- delsüblichen Schraubendrehers vollständig hin- schlossenen Augen und parallelem Fuß- ein- und wieder herauszudrehen oder mit einem stand keine 60 Sekunden auf fester und handelsüblichen Schraubenschlüssel eine auf ei- ebener Stelle stehen kann, ohne Fallnei- nem Gewinde sitzende Mutter der Größe M8 fest gung zu bekommen. anzuziehen und wieder zu lösen oder ein DIN-A4 Blatt Papier mit einer Haushaltsschere oder einen Der Verlust des Gleichgewichtssinnes ist anhand unbeschädigten Reißverschluss einer Jacke auf- eines fachärztlichen HNO-Befundberichts nachzu- zuziehen durchzuschneiden. weisen. Die Störung muss durch eine Verletzung Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- oder organische Erkrankung des Gehirns (z. B. schränkungen führen, müssen durch entspre- Multiple Sklerose, Schädelhirntrauma, Schlagan- chende krankhafte Befunde (z. B. Zustand nach fall, Hirntumor, Epilepsie) oder eine nachweisbare Schlaganfall, Morbus Parkinson) belegt werden. Schädigung des Gleichgewichtsorgans oder eine Schädigung der kleinen Nerven der Füße und Un- Gebrauch eines Armes terschenkel (Polyneuropathie) verursacht worden sein. Ein Verlust der Grundfähigkeit des Gebrauchs ei- nes Armes liegt vor, wenn die Versicherte Person Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- nicht mehr in der Lage ist, schlossen sind Polyneuropathien, die nachweis- bar auf Alkoholmissbrauch zurückzuführen sind • den rechten oder linken Arm in gestreck- und alle Fälle von Gleichgewichtsstörungen auf ter Armhaltung, seitlich sowie nach vorn, Basis einer psychiatrischen Erkrankung. bis auf Schulterhöhe zu heben und je- weils zehn Sekunden lang in dieser Posi- tion zu halten oder Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 15 von 57 [Seite 16] • mit dem rechten oder linken Arm einen chende krankhafte Befunde (z. B. Querschnitts- 200 g leichten Gegenstand auf einem Re- lähmung, Zustand nach Schlaganfall) belegt wer- gal in Schulter- bzw. Brusthöhe zu platzie- den. ren und wieder herunterzunehmen. Koordination Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- schränkungen führen, müssen durch entspre- Ein Verlust der Grundfähigkeit „Koordination“liegt chende krankhafte Befunde (z. B. Zustand nach vor, wenn die Versicherte Person, mit geschlosse- Schlaganfall, Morbus Parkinson) belegt werden. nen Augen, nicht in der Lage ist den Zeigefinger in einer ausholenden Bewegung zur Nase zu füh- Heben und Tragen ren und die Nasenspitze zu berühren. Der Verlust muss durch ein neurologisches Gutachten nach- Ein Verlust der Grundfähigkeit des Hebens und gewiesen werden. Tragens liegt vor, wenn die Versicherte Person Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- mit der rechten oder mit der linken Hand nicht schlossen sind alle Fälle, in denen der Verlust der mehr in der Lage ist, einen mit einem Griff verse- Grundfähigkeit „Koordination“aufgrund von Alko- henen Gegenstand, der ein Gewicht von fünf kg hol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauchs er- hat, vom Boden aufzuheben und diesen fünf Me- folgt ist. ter weit zu tragen. Smartphone/Tablet benutzen Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- schränkungen führen, müssen durch entspre- Ein Verlust der Grundfähigkeit „Smartphone/Tab- chende krankhafte Befunde (z. B. Zustand nach let benutzen“liegt vor, wenn die Versicherte Per- Schlaganfall, schwere Arthrosen) belegt werden. son ausschließlich aus körperlichen Gründen nicht mehr in der Lage ist, mit der linken oder mit Schieben und Ziehen der rechten Hand ein Smartphone oder Tablet (Displaygröße: mindestens 5 Zoll) zu halten und Ein Verlust der Grundfähigkeit „Schieben und Zie- mithilfe einer Bildschirmtastatur des Smartphones hen“liegt vor, wenn die Versicherte Person nicht oder des Tablets (die über den Touchscreen be- mehr in der Lage ist, einen ordnungsgemäß bela- dient wird) mindestens fünf sinngebende Wörter denen, voll funktionsfähigen und mit einem Schie- mit jeweils mindestens zehn Buchstaben zu tip- begriff ausgestatteten Standard-Transportwagen pen oder abzutippen. mit einem Maximalmaß von 110 cm Gesamtlänge, Ein Verlust dieser Grundfähigkeit liegt nicht vor, 90 cm Gesamtbreite, 100 cm Gesamthöhe und ei- wenn die Einschränkung durch die Verwendung nem Gesamtgewicht von 60 kg, 100 Meter weit zumutbarer Hilfsmittel, z. B. einer geeigneten auf ebenem und festem Boden zu schieben oder Sehhilfe, vermieden werden kann. zu ziehen. Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- Ein Verlust der Grundfähigkeit „Schieben und Zie- schränkungen führen, müssen durch entspre- hen“liegt weiterhin vor, wenn die Versicherte Per- chende krankhafte Befunde (z. B. Zustand nach son nicht mehr in der Lage ist, einen ordnungsge- Schlaganfall, Morbus Parkinson) belegt werden. mäß beladenen, voll funktionsfähigen und mit ei- nem Schiebegriff ausgestatteten Standard- Tastatur benutzen Speise- bzw. Servierwagen mit einem Maximal- maß von 100 cm Gesamtlänge, 50 cm Gesamt- Der Verlust der Grundfähigkeit "Tastatur benut- breite, 100 cm Gesamthöhe und einem Gesamt- zen" liegt vor, wenn die Versicherte Person nicht gewicht von 60 kg, 100 Meter weit auf ebenem mehr in der Lage ist, mit der linken oder der rech- und festem Boden zu schieben oder zu ziehen. ten Hand mindestens fünf sinngebende Wörter mit Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- jeweils mindestens zehn Buchstaben auf einer schränkungen führen, müssen durch entspre- Computertastatur zu tippen oder abzutippen. Ein Verlust dieser Grundfähigkeit liegt nicht vor, wenn die Einschränkung durch die Verwendung Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 16 von 57 [Seite 17] zumutbarer Hilfsmittel, wie z. B. einer ergono- Sitzen misch geformten Computertastatur, vermieden werden kann. Ein Verlust der Grundfähigkeit des Sitzens liegt Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- vor, wenn die Versicherte Person nicht mehr in schränkungen führen, müssen durch entspre- der Lage ist, 20 Minuten auf einem orthopädi- chende krankhafte Befunde (z. B. Zustand nach schen Stuhl ununterbrochen zu sitzen, auch nicht Schlaganfall, Morbus Parkinson) belegt werden. mit Änderung der Sitzposition oder mit Abstützen auf Armlehnen. Knien Die Beschwerden, die zu den Einschränkungen führen, müssen durch entsprechende krankhafte Ein Verlust der Grundfähigkeit des Kniens liegt Befunde belegt werden. vor, wenn die Versicherte Person nicht mehr in der Lage ist, sich aus eigener Kraft mit beiden Gehen Knien gleichzeitig auf den Boden hinzuknien, da- bei maximal eine ununterbrochene Pause von Ein Verlust der Grundfähigkeit des Gehens liegt höchstens einer Minute einzulegen und sich da- vor, wenn die Versicherte Person auch unter Ver- nach wieder zu erheben. wendung geeigneter Hilfsmittel (z. B. Orthesen, Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- Prothesen, Stützbandagen) nicht mehr in der schränkungen führen, müssen durch entspre- Lage ist, selbstständig eine Entfernung von chende krankhafte Befunde (z. B. schwere Arth- 400 Metern über einen festen und ebenen Boden rose) belegt werden. mit einem für Gehwege üblichen Bodenbelag ge- hend zurückzulegen. Die Grundfähigkeit des Ge- Bücken hens gilt ebenfalls als verloren, wenn die Versi- cherte Person auch unter Verwendung geeigneter Ein Verlust der Grundfähigkeit des Bückens liegt Hilfsmittel (z. B. Orthesen, Prothesen, Stützban- vor, wenn die Versicherte Person nicht mehr in dagen) in der Lage ist selbstständig eine Entfer- der Lage ist, sich aus eigener Kraft so weit zu bü- nung von 400 Metern über einen festen und ebe- cken (auch mit angewinkelten Knien), um mit zu- nen Boden mit einem für Gehwege üblichen Bo- mindest einer Fingerspitze der linken und der denbelag gehend zurückzulegen, dabei jedoch rechten Hand den Boden zu berühren und sich eine ununterbrochene Pause von mehr als einer danach wieder aufzurichten. Minute einlegen muss. Ist dies nur mit Hilfe eines Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- Rollators, Gehwagens oder beidseits geführter schränkungen führen, müssen durch entspre- Unterarmgehstützen möglich, liegt ebenfalls der chende krankhafte Befunde (z. B. schwere Arth- Verlust der Grundfähigkeit des Gehens im Sinne rose) belegt werden. dieser Bedingungen vor. Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- Stehen schränkungen führen, müssen durch entspre- chende krankhafte Befunde (z. B. Minderung der Ein Verlust der Grundfähigkeit des Stehens liegt Herzleistung durch Einschränkung der Ejektions- vor, wenn die Versicherte Person nicht mehr in fraktion (EF), Rheuma, schweres Venenleiden) der Lage ist, selbstständig zehn Minuten lang un- belegt werden. unterbrochen barfuß auf festem und ebenem Bo- den zu stehen, ohne sich abzustützen. Treppensteigen Die Beschwerden, die zu den Einschränkungen führen, müssen durch entsprechende krankhafte Ein Verlust der Grundfähigkeit des Treppenstei- Befunde belegt werden. gens liegt vor, wenn die Versicherte Person ohne eine Pause einzulegen nicht mehr in der Lage ist, selbstständig eine Treppe von zwölf Stufen mit ei- ner für Wohngebäude üblichen Stufenhöhe von Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 17 von 57 [Seite 18] höchstens 20 cm und mit einem für Wohnge- Fahrerlaubnisse (gemäß Fahrerlaubnisverord- bäude üblichen Bodenbelag hinauf- und hinabzu- nung vom 01. Mai 2014) nachweislich aus ge- steigen. Ein Verlust der Grundfähigkeit „Treppen- sundheitlichen Gründen freiwillig zurückgegeben steigen“liegt nicht vor, wenn die Beeinträchtigung oder entzogen worden sein. Ein Verlust dieser durch Verwendung eines Treppengeländers oder Grundfähigkeit liegt ebenfalls vor, wenn die Versi- Treppenlaufs vermieden werden kann. cherte Person bis zum vollendeten 30. Lebensjahr Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- aus gesundheitlichen Gründen erstmalig keine der schränkungen führen, müssen durch entspre- o. g. Fahrerlaubnisse erwerben kann. In allen Fäl- chende krankhafte Befunde (z. B. Minderung der len muss dies ein verkehrsmedizinisches Gutach- Herzleistung durch Einschränkung der Ejektions- ten bestätigen. fraktion (EF), Rheuma, schweres Venenleiden) belegt werden. Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- schlossen sind alle Fälle, in denen die Fahrerlaub- Gebrauch eines Kniegelenks nis der Versicherten Person aufgrund von Alko- hol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauchs Ein Verlust der Grundfähigkeit „Gebrauch eines oder aufgrund von psychischen Beeinträchtigun- Kniegelenks“liegt vor, wenn die Versicherte Per- gen oder neurotischen Fehlentwicklungen entzo- son auch bei Verwendung von geeigneten Hilfs- gen oder freiwillig zurückgegeben wird oder vor mitteln das rechte oder linke Knie nicht mehr so dem 30. Lebensjahr erstmalig nicht erworben wer- weit anwinkeln kann, dass mindestens ein Winkel den kann. von 90 Grad zwischen Ober- und Unterschenkel Ein Verlust dieser Grundfähigkeit liegt weiterhin erreicht wird. Geeignete Hilfsmittel sind z. B. vor, wenn die Versicherte Person aufgrund moto- Stützbandagen, Orthesen und Prothesen. rischer Ursachen nicht mehr in der Lage ist, als Fahrer oder Mitfahrer ohne fremde Hilfe in einen Erheben PKW mit einer üblichen Einstiegshöhe, auch unter Verwendung geeigneter Hilfsmittel (z. B. inte- Ein Verlust der Grundfähigkeit „Erheben“liegt vor, grierte Haltegriffe, Sitzeinstellungen, Umsetz- wenn die Versicherte Person nicht mehr in der oder Aufrichthilfen) ein- oder auszusteigen. Als Lage ist, sich aus eigener Kraft von einem Stuhl üblicher Einstieg wird eine Türschwellenhöhe bis zu erheben, ohne sich dabei mit den Händen oder höchstens 25 cm und die Sitzhöhe eines Stan- Armen abzustützen und ohne Hilfsmittel oder an- dardautositzes oberhalb der Fahrbahn von 50 cm dere Gegenstände zu verwenden. In Sitzposition bis höchstens 75 cm angesetzt. berühren dabei beide Füße den Boden. Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- schränkungen führen, müssen durch entspre- Greifen und Halten chende krankhafte Befunde (z. B. Querschnitts- lähmung, Zustand nach Schlaganfall) belegt wer- Ein Verlust der Grundfähigkeit Greifen und Halten den. liegt vor, wenn die Versicherte Person mit der rechten oder mit der linken Hand nicht mehr in der Pflegebedürftigkeit Lage ist, einen Alltagsgegenstand (z. B. einen Pinsel, einen Stift oder einen Kochlöffel) zu grei- Ein Verlust einer Grundfähigkeit liegt ebenfalls fen und auch mit abgestütztem Unterarm ununter- vor, wenn die Versicherte Person pflegebedürftig brochen 5 Minuten zu halten. ist. Pflegebedürftigkeit besteht, wenn mindestens eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt ist: Fahrerlaubnisverlust Klasse A, B, T oder L • Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 2 Ein Verlust der Grundfähigkeit „Fahrerlaubnisver- oder höher nach den Definitionen der lust Klasse A, B, T oder L“liegt vor, wenn die Ver- §§ 14 und 15 des SGB XI mit Stand vom sicherte Person zum Führen eines Kraftfahrzeugs 01.01.2017 oder nicht geeignet ist. Dazu muss mind. eine der o. g. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 18 von 57 [Seite 19] • Pflegebedürftigkeit aufgrund des Hilfebe- ein Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) darfs bei drei von sechs Aktivitäten des nach der Schwere der Beeinträchtigung der täglichen Lebens. Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ermittelt. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraus- Hierbei werden den einzelnen Kriterien der sechs sichtlich für mindestens sechs Monate bestehen genannten Bereiche pflegefachlich fundierte Ein- oder mindestens sechs Monate bestanden haben. zelpunkte zugeordnet. Die durch die Begutach- Dies ist ärztlich nach objektiven und medizini- tung festgestellten Einzelpunkte werden addiert schen Maßstäben festzustellen. und einem festgelegten Punktebereich zugeord- net. Jedem Punktebereich entsprechen festge- Pflegebedürftigkeit nach den Definitionen der legte gewichtete Punkte. Aus den gewichteten §§ 14 und 15 des SGB XI (Stand 01.01.2017) Punkten aller Module werden durch Addition die Gesamtpunkte ermittelt. Die Zuordnung der Ein- Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die Versicherte zelpunkte zu Punktebereichen erfolgt nach den Person gesundheitlich bedingte Beeinträchtigun- zum Ausdruck kommenden Schweregraden der gen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der aufweist und deshalb der Hilfe durch andere be- Fähigkeiten. darf. Die Versicherte Person kann die körperli- chen, kognitiven oder psychischen Beeinträchti- Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 2 (erhebli- gungen oder gesundheitlich bedingten Belastun- che Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit gen oder Anforderungen nicht selbstständig kom- oder der Fähigkeiten) liegt vor, wenn bei der Er- pensieren oder bewältigen. Die Pflegebedürftig- mittlung des Pflegegrades im Rahmen des Begut- keit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindes- achtungsverfahrens gemäß § 15 SGB XI eine Ge- tens sechs Monate bestehen. samtpunktzahl von 27 bis unter 47,5 Punkten er- mittelt wurde. Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstständig- Weitere Informationen zu den pflegefachlich keit oder der Fähigkeiten sind pflegefachlich be- begründeten Kriterien, der Anwendung des gründete Kriterien in den folgenden sechs Berei- Begutachtungsverfahrens sowie den für die- chen: sen Vertrag maßgebenden Gesetzestext mit Stand vom 01.01.2017 finden Sie im Anhang. 1. Mobilität Bitte beachten Sie, dass Änderungen des Ge- 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten setzes zu keiner Leistungsänderung des Ver- 3. Verhaltensweisen und psychische Prob- trags führen. lemlagen 4. Selbstversorgung Pflegebedürftigkeit aufgrund des Hilfebedarfs bei 5. Bewältigung von und selbstständiger Um- den Aktivitäten des täglichen Lebens gang mit krankheits- oder therapiebeding- ten Anforderungen und Belastungen Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die Versicherte 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kontakte. Kräfteverfalls so hilflos ist, dass sie für mindes- tens drei der nachstehend genannten Aktivitäten Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fä- des täglichen Lebens – auch bei Einsatz techni- higkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsfüh- scher und medizinischer Hilfsmittel – täglich der rung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, Hilfe einer anderen Person in erheblichem Um- werden bei den Kriterien der oben genannten Be- fang bedarf. reiche berücksichtigt. Für jede der folgenden Aktivitäten des täglichen Gemäß § 15 SGB XI wird mit Hilfe eines pflege- Lebens, bei denen die Versicherte Person auf fachlich begründeten Begutachtungsverfahrens Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 19 von 57 [Seite 20] Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Mo- Besteht allein eine Inkontinenz des Darms bzw. nate, täglich die beschriebene Hilfe einer anderen der Blase, die durch die Verwendung von Windeln Person benötigt, erhält sie einen Pflegepunkt. oder speziellen Einlagen, eines Katheters oder ei- Dies ist ärztlich nach objektiven medizinischen nes Kolostomiebeutels ausgeglichen werden Maßstäben festzustellen. kann, liegt hinsichtlich der Verrichtung der Not- durft keine Pflegebedürftigkeit vor. Fortbewegen im Zimmer 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person Demenz – auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls – die Unterstützung einer ande- Als Verlust einer Grundfähigkeit betrachten wir ren Person für die Fortbewegung benötigt. auch einen Autonomieverlust infolge von Demenz. Demenz im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, Aufstehen und Zu-Bett-Gehen 1 Punkt wenn die Versicherte Person infolge einer de- Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person menzbedingten Hirnleistungsstörung in erhebli- nur mit Hilfe einer anderen Person das Bett ver- chem Maße einen Verlust der Alltagskompetenz lassen oder in das Bett gelangen kann. erleidet. Hirnleistungsstörungen und Verlust der Alltagskompetenz liegen vor, wenn ein Facharzt An- und Auskleiden 1 Punkt der Neurologie oder Psychiatrie die Diagnose De- Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person menz nach folgenden Kriterien stellt: – auch bei Benutzung krankengerechter Kleidung – sich nicht ohne Hilfe einer anderen Person an- 1. „Mittelschwere kognitive Leistungseinbußen“ab oder auskleiden kann. dem Schweregrad 5 bei der Ermittlung des Schweregrades der Demenz über die Global De- Einnehmen von Mahlzeiten und terioration Scale nach Reisberg oder Getränken 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person 2. Durch eine körperliche und psychopathologi- – auch bei Benutzung krankengerechter Essbe- sche Untersuchung inklusive Hirnleistungstest stecke und Trinkgefäße – nicht ohne Hilfe einer (Minimal-Mental-Status-Test). Dabei müssen min- anderen Person essen oder trinken kann. destens vier der folgenden sechs Punkte erfüllt sein: Waschen, Kämmen oder Rasieren 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person • Depression, unkontrollierte Aggressivität von einer anderen Person gewaschen, gekämmt • Verkennung von Alltagssituationen mit oder rasiert werden muss, da sie selbst nicht Selbst- oder Fremdgefährdung mehr fähig ist, die dafür notwendigen Körperbe- • Unkontrolliertes, wiederholtes Verlassen wegungen auszuführen. des Wohnbereichs • Gedächtnisstörung und Denkstörung mit Verrichten der Notdurft 1 Punkt herabgesetztem Urteilsvermögen Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person • Störung des Tag-Nacht-Rhythmus die Unterstützung einer anderen Person benötigt, • Im Hirnleistungstest (Minimal-Mental-Sta- weil sie tus-Test MMST) werden weniger als 50 Prozent der erreichbaren Punkte er- • sich nach dem Stuhlgang nicht allein säu- reicht. bern kann, • ihre Notdurft nur unter Zuhilfenahme einer Sind weniger als vier der aufgeführten Kriterien Bettschüssel verrichten kann oder weil erfüllt, besteht kein Leistungsanspruch. • der Darm bzw. die Blase nur mit fremder Hilfe entleert werden können. Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- schlossen sind alle Fälle, in denen die Demenz Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 20 von 57 [Seite 21] aufgrund von Alkohol-, Drogen- oder Medikamen- Geistige Leistungsfähigkeit (Intellekt) tenmissbrauchs eingetreten ist. Ein Verlust der geistigen Leistungsfähigkeit liegt • Verlust einer Grundfähigkeit (Einschrän- vor, wenn die Versicherte Person in Bezug auf kung der Berufsausübung) durch Infekti- Gedächtnis, Konzentrationsvermögen, Aufmerk- onskrankheiten samkeit, Auffassungsgabe, Orientierungsfähigkeit, oder Handlungsplanung so erheblich einge- Ein Verlust einer Grundfähigkeit liegt auch dann schränkt ist, das sie alltagsrelevante Tätigkeiten vor, wenn von einer zuständigen Behörde ein voll- (z. B. Essenszubereitung, Führung des Haushalts, ständiges berufliches Tätigkeitsverbot gemäß Lesen mit dem Verständnis komplexer Zusam- § 31 Infektionsschutzgesetz (IfSG) für sechs Mo- menhänge (z. B. Gebrauchsanweisungen), Ver- nate ununterbrochen bestanden hat oder für einbarung von Terminen, Strukturierung des Ta- sechs Monate ununterbrochen verfügt wird. ges und Tätigkeiten, die Gedächtnisleistung, Auf- merksamkeit und Konzentration fordern) nicht Ein Verlust einer Grundfähigkeit liegt auch dann mehr ausüben kann. Die Diagnose ist durch einen vor, wenn bei der Versicherten Person eine ärzt- Facharzt für Neurologie auf Basis einer ausführli- lich festgestellte Infektion vorliegt, die die Fähig- chen Befunderhebung mit körperlicher sowie psy- keit zur Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit voll- chopathologischer Untersuchung unter Verwen- ständig einschränkt und durch den Hygieneplan dung psychometrischer Tests zu stellen. Hierbei eines staatlich anerkannten Hygienikers belegt muss eine durch Unfälle und/oder Erkrankungen wird, dass von der Versicherten Person eine In- erworbene Minderung der Intelligenz durch Intelli- fektionsgefahr ausgeht. genztests (z. B. Hamburg-Wechsler-Intelligenz- test) nachgewiesen werden. Der Hygieneplan muss darlegen, welche Tätigkei- ten der Versicherten Person in welchem Umfang Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- durch die Infektionsgefahr eingeschränkt werden. schlossen sind leichtgradige Intelligenzminderun- Die Einschränkung in der Fähigkeit zur Berufsaus- gen (ICD-10 F 70) und alle Fälle, in denen der übung muss mindestens sechs Monate ununter- Verlust der geistigen Leistungsfähigkeit aufgrund brochen bestanden haben oder für voraussichtlich von Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmiss- mindestens sechs Monate ununterbrochen beste- brauchs erfolgt. hen. Der Hygieneplan ist uns im Original oder amtlich beglaubigt vorzulegen, wenn aufgrund ei- Eigenverantwortliches Handeln (Betreuung) nes Hygieneplans Leistungen geltend gemacht werden. Ein Verlust des eigenverantwortlichen Handelns Die Prüfung des Verlusts einer Grundfähigkeit in- liegt vor, wenn für die Versicherte Person durch folge eines vollständigen beruflichen Tätigkeits- einen Bescheid des Betreuungsgerichts für min- verbots erfolgt ausschließlich auf Grundlage des destens sechs Monate ununterbrochen ein Be- lfSG in der Fassung vom 20.12.2022. treuer bestellt wird. Die Notwendigkeit der Betreu- Die Versicherte Person muss das vollständige be- erbestellung muss in jedem Fall durch ein ärztli- rufliche Tätigkeitsverbot durch Vorlage der Verfü- ches Gutachten nachgewiesen sein. gung im Original oder einer amtlich beglaubigten Kopie nachweisen. Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- schlossen sind alle Fälle, in denen die Bestellung 10.4 Vitalschutz Flex Premium des Betreuers aufgrund von Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauchs erfolgt. Der Versicherungsschutz des Vitalschutz Flex Premium umfasst alle Grundfähigkeiten des Vital- Unterhaltung führen schutz Flex Komfort. Darüber hinaus bietet er Schutz beim Verlust der folgenden Grundfähigkei- Ein Verlust der Grundfähigkeit „Unterhaltung füh- ten: ren“liegt vor, wenn die Versicherte Person nicht Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 21 von 57 [Seite 22] auf einfache Fragen sinnvoll antworten kann. Eine Unter geeigneten Hilfsmitteln verstehen wir bei- einfache Frage kann zum Beispiel sein. spielsweise Brillen, Kontaktlinsen oder eine Bild- schirmlupe. • Welches Datum ist heute? • Wie viele Tage hat eine Woche? Tastsinn • Wie viele Stunden hat ein Tag? Ein Verlust der Grundfähigkeit „Tastsinn“liegt vor, Eine sinnvolle Antwort muss zu der Frage in Be- wenn die Versicherte Person den Tastsinn in ei- zug stehen und von einem unabhängigen Dritten ner Hand vollständig verloren hat. verstanden werden. Der Verlust der Grundfähig- Der Nachweis darüber ist von einem Facharzt für keit „Unterhaltung führen“ist durch fachärztliche Neurologie in Form eines neurologischen Gutach- Befundberichte nachzuweisen. tens zu erbringen. Riechen und Schmecken Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- schlossen sind alle Fälle, in denen die Grundfä- Ein Verlust der Grundfähigkeit „Riechen und higkeit „Unterhaltung führen“aufgrund von Alko- Schmecken“liegt vor, wenn die Versicherte Per- hol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauchs son ihren Geruchs- und Geschmackssinn voll- verloren wurde. ständig verloren hat und selbst intensive Ge- schmacksstoffe (z. B. Glukose, Zitronensäure, Schreiben Kochsalz, Chinin) und intensive Geruchsstoffe (z. B. Essig, Kaffee, Vanille, Menthol) nicht mehr Ein Verlust der Grundfähigkeit „Schreiben“liegt wahrnehmen kann. Der Verlust muss von einem vor, wenn die Versicherte Person nicht mehr in HNO-Arzt oder einem spezialisierten Neurologen der Lage ist, mit der linken oder mit der rechten durch eine objektive Befunderhebung mit Hilfe ei- Hand mit einem Schreibstift mindestens fünf Wör- nes Elektroenzephalogramms (EEG) nachgewie- ter mit jeweils mindestens zehn Buchstaben in sen werden. Bei diesem werden die beim Erken- Druckbuchstaben zu schreiben oder abzuschrei- nen eines Geruchs oder Geschmacks ausgelös- ben, so dass ein unbeteiligter Dritter diese Wörter ten Hirnströme gemessen und grafisch darge- lesen kann. stellt. Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- schränkungen führen, müssen durch entspre- chende krankhafte Befunde (z. B. Zustand nach Nutzung des öffentlichen Personennahver- Schlaganfall, Morbus Parkinson) belegt werden. kehrs (ÖPNV) Bildschirmtätigkeit Ein Verlust der Grundfähigkeit, den öffentlichen Personennahverkehr (ÖPNV) zu nutzen, liegt vor, Ein Verlust der Grundfähigkeit „Bildschirmtätig- wenn die Versicherte Person aufgrund ihrer moto- keit“liegt vor, wenn die Versicherte Person, auch rischen Einschränkungen auch unter Verwendung unter Verwendung geeigneter Hilfsmittel, nicht geeigneter Hilfsmittel (z. B. Gehhilfen, Haltegriffe) mehr in der Lage ist über einen Zeitraum von zwei nicht mehr in der Lage ist, ohne fremde Hilfe in Stunden Wörter und Symbole auf einem Bild- die Transportmittel (z. B. Straßenbahn, Bus, U- schirm zu erkennen. Dabei muss die Versicherte Bahn und S-Bahn) des ÖPNV ein- oder aus die- Person nach jeweils 50 Minuten eine Pause von sen auszusteigen oder durch sie befördert zu wer- 10 Minuten einlegen. Die Pausen zählen dabei den. Dabei ist für die Beurteilung des Verlusts der nicht zu dem Zwei-Stunden-Zeitraum der Bild- Grundfähigkeit nicht relevant, ob die Versicherte schirmtätigkeit. Zudem sind die zum Zeitpunkt des Person selbst in Besitz der Hilfsmittel ist, oder ob Leistungsfalls gültigen Richtlinien der Berufsge- diese durch den Dienstleister des ÖPNV zur Ver- nossenschaft zum Arbeitsplatz einzuhalten. fügung gestellt werden. Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- schränkungen führen, müssen durch entspre- Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 22 von 57 [Seite 23] chende krankhafte Befunde (z. B. Querschnitts- Der Tretroller muss dabei nach Herstellerangaben lähmung, Zustand nach Schlaganfall) erklärbar für das Alter, das Gewicht und die Größe der Ver- sein. sicherten Person geeignet sein, über ein GS-Prüf- zeichen (Geprüfte Sicherheit) verfügen und der Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- Antrieb darf ausschließlich durch das Abstoßen schlossen sind alle Fälle, in denen die Grundfä- mit dem Fuß vom Boden stattfinden. higkeit, den ÖPNV zu nutzen, aufgrund von Alko- Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- hol-, Drogen- oder Medikamentenmissbrauchs schränkungen führen, müssen durch entspre- oder aufgrund von psychischen Beeinträchtigun- chende krankhafte Befunde (z. B. Querschnitts- gen oder neurotischen Fehlentwicklungen verlo- lähmung, Zustand nach Schlaganfall) belegt wer- ren geht. den. Fahrrad/Pedelec fahren E-Scooter fahren Ein Verlust der Grundfähigkeit "Fahrrad/Pedelec fahren" liegt vor, wenn die Versicherte Person Ein Verlust der Grundfähigkeit „E-Scooter fahren" ausschließlich aufgrund von Störungen der Bewe- liegt vor, wenn die Versicherte Person ausschließ- gungsfähigkeit oder des Gleichgewichtsinns nicht lich aufgrund von Störungen der Bewegungsfähig- mehr in der Lage ist, sich auf ein zweirädriges, keit oder des Gleichgewichtsinns nicht mehr in der einspuriges Fahrrad mit tiefem Einstieg und ohne Lage ist, sich auf einem zweirädrigen, einspuri- Mittelstange zu setzen und damit einen Kilometer gen, mit Trittbrett und einer Lenk- oder Hal- innerhalb von zehn Minuten auf einer geraden testange ausgestatteten E-Scooter zu stellen und und ebenen Strecke auf einem für Radwege damit einen Kilometer innerhalb von zehn Minuten üblichen Belag zu fahren. auf einer geraden und ebenen Strecke auf einem Fahrräder in diesem Sinne sind auch E-Bikes und asphaltierten Boden zu fahren. Der E-Scooter Pedelecs, bei denen ein Elektromotor das Treten muss eine Straßenzulassung für Deutschland be- bis zu einer Geschwindigkeit von 25 Kilometer pro sitzen und die Höchstgeschwindigkeit muss auf Stunde unterstützt. max. 20 Kilometer pro Stunde beschränkt sein. Eine Einschränkung liegt auch vor, wenn nur das Zudem muss die Versicherte Person zum Datum Fahren eines Fahrrads ohne Elektromotor oder des Eintritts des Versicherungsfalls das 14. Le- nur das Fahren eines Fahrrads mit Elektromotor bensjahr vollendet haben. betroffen ist. Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- Die Beschwerden, die zu den motorischen Ein- schränkungen führen, müssen durch entspre- schränkungen führen, müssen durch entspre- chende krankhafte Befunde (z. B. Querschnitts- chende krankhafte Befunde (z. B. Querschnitts- lähmung, Zustand nach Schlaganfall) belegt wer- lähmung, Zustand nach Schlaganfall) belegt wer- den. den. 10.5 Optionale Erweiterungsmöglichkeiten Ih- Tretroller fahren res Versicherungsumfangs Ein Verlust der Grundfähigkeit „Tretroller fahren“ 10.5.1 AU-Option liegt vor, wenn die Versicherte Person ausschließ- lich aufgrund von Störungen der Bewegungsfähig- Sie können mit uns gegen Mehrbeitrag vereinba- keit oder des Gleichgewichtsinns nicht mehr in der ren, dass wir Leistungen nicht nur wegen Verlusts Lage ist, sich auf einem zweirädrigen, einspuri- einer Grundfähigkeit erbringen, sondern auch bei gen, mit Trittbrett und einer Lenk- oder Hal- Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit der Versicherten testange ausgestatteten Tretroller zu stellen und Person (AU-Option). Bei Antragstellung können damit 200 Meter innerhalb von zehn Minuten auf Sie zwischen zwei maximalen Leistungsdauern einer geraden und ebenen Strecke auf einem as- (24 oder 36 Monate) wählen. Die getroffene Aus- phaltierten Boden zu fahren. wahl ist während der Versicherungsdauer nicht mehr veränderbar. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 23 von 57 [Seite 24] Bitte beachten Sie, dass Leistungen wegen Ar- in Kombination mit Alkohol-, Drogen-, Betäu- beitsunfähigkeit (gemäß 10.5.1) und Leistun- bungsmittelkonsum oder Medikamentenmiss- gen wegen Verlusts einer Grundfähigkeit (ge- brauch entstanden ist. mäß 10.3, 10.4, 10.5.2 und 10.5.3) nicht gleich- zeitig bezogen werden können. 10.5.3 Berufe-Option Vollständige Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Sofern Sie den Leistungsauslöser "Berufe-Option" Bedingungen liegt vor, wenn zusätzlich gegen Mehrbeitrag vereinbart haben, liegt der Verlust einer Grundfähigkeit im Sinne • zum Zeitpunkt der Beantragung von Leis- dieser Bedingungen von Beginn an auch dann tungen eine ärztlich bescheinigte vollstän- vor, wenn die Versicherte Person während der dige Arbeitsunfähigkeit bereits mindes- Versicherungsdauer eine der im Folgenden ge- tens vier Monate ununterbrochen bestan- nannten beruflichen Anforderungen nicht mehr er- den hat und zugleich eine vollständige Ar- füllen kann und auch keine andere Tätigkeit aus- beitsunfähigkeit mindestens bis zum Ab- übt, die ihrer bisherigen Lebensstellung ent- lauf eines insgesamt sechsmonatigen spricht. Zeitraums attestiert wird, Unter der bisherigen Lebensstellung ist die Le- • eine vollständige Arbeitsunfähigkeit be- bensstellung in finanzieller und sozialer Sicht zu reits mindestens sechs Monate ununter- verstehen, die vor Eintritt der gesundheitlichen brochen bestanden hat und ärztlich attes- Beeinträchtigung bestanden hat. Die dabei für die tiert wird. Versicherte Person zumutbare Einkommensredu- zierung wird von uns je nach Lage des Einzelfalls Arbeitsversuche im Sinne einer stufenweisen Wie- auf die im Rahmen der höchstrichterlichen Recht- dereingliederung gemäß § 74 des Fünften Sozial- sprechung festgelegte Größe im Vergleich zum gesetzbuches (SGB V) stellen keine Unterbre- Bruttoeinkommen im zuletzt ausgeübten Beruf, chung der vollständigen Arbeitsunfähigkeit dar. vor Eintritt der gesundheitlichen Beeinträchtigung, begrenzt. Sie beträgt jedoch maximal 20 Prozent. 10.5.2 Psyche-Option (Beeinträchtigung auf- grund psychischer Erkrankungen) Fahrerlaubnisverlust LKW/Bus Sofern Sie den Leistungsauslöser „Psyche-Op- Ein Verlust der Grundfähigkeit „Fahrerlaubnisver- tion“zusätzlich gegen Mehrbeitrag vereinbart ha- lust LKW/Bus“liegt vor, wenn die Versicherte Per- ben, liegt der Verlust einer Grundfähigkeit im son eine der nachfolgenden Fahrerlaubnisklassen Sinne dieser Bedingungen von Beginn an auch besitzt, zur Ausübung Ihrer beruflichen Tätigkeit dann vor, solange die Versicherte Person wäh- benötigt und zum Führen eines LKWs (Fahrer- rend der Versicherungsdauer, frühestens nach laubnis Klasse C, CE, C1, C1E) oder eines Bus- Beginn des Versicherungsschutzes, aufgrund ei- ses (Fahrerlaubnis Klasse D, DE, D1, D1E) nicht ner psychischen Erkrankung nicht mehr in der mehr geeignet ist. Dazu muss mind. eine der o. g. Lage ist, drei Stunden täglich einer Erwerbstätig- Fahrerlaubnisse nachweislich aus gesundheitli- keit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nachzuge- chen Gründen freiwillig zurückgegeben, entzogen hen. Die Situation auf dem Arbeitsmarkt bleibt da- oder nicht verlängert worden sein. bei unberücksichtigt. Ein Leistungsfall liegt ebenfalls vor, wenn die Ver- Die psychische Erkrankung ist durch einen Fach- sicherte Person zur Ausübung Ihrer beruflichen arzt für Psychiatrie auf Basis einer ausführlichen Tätigkeit, neben den Fahrerlaubnisklassen D, DE, Befunderhebung zu diagnostizieren. D1, D1E zwingend einen Fahrgastbeförderungs- schein benötigt, was uns in geeigneter Form Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- nachzuweisen ist (z. B. durch eine Bescheinigung schlossen sind alle Fälle, in denen die Erkrankung des Arbeitgebers) und dieser aus gesundheitli- chen Gründen entzogen oder nicht verlängert wird. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 24 von 57 [Seite 25] In allen Fällen muss dies ein verkehrsmedizini- Atemwegserkrankungen auslösen können“ge- sches Gutachten bestätigen. Ausdrücklich vom mäß DGUV Empfehlung zur arbeitsmedizinischen Versicherungsschutz ausgeschlossen sind alle Vorsorge ergab, dass bei der Versicherten Person Fälle, in denen die Fahrerlaubnis der Versicherten dauernde gesundheitliche Bedenken für das Ar- Person aufgrund von Alkohol-, Drogen- oder Me- beiten mit Stoffen, die obstruktive Atemwegser- dikamentenmissbrauchs oder aufgrund von psy- krankungen auslösen können dergestalt beste- chischen Beeinträchtigungen oder neurologischen hen, dass ärztlicherseits ein Tätigkeitswechsel für Fehlentwicklungen entzogen wird. erforderlich gehalten wird. Dies ist uns durch die Vorlage der Mitteilung an den Arbeitgeber oder Pflichtvorsorge Lärm den Bericht des untersuchenden Arztes nachzu- weisen. Ein Verlust der Grundfähigkeit „Pflichtvorsorge Lärm“liegt vor, wenn die Versicherte Person ihre Voraussetzung ist, dass für die gleiche berufliche berufliche Tätigkeit nicht mehr ausüben kann, da Tätigkeit bei mindestens einer der vorherigen ar- eine arbeitsmedizinische Pflichtvorsorge gemäß beitsmedizinischen Pflichtvorsorgen keine ge- der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vor- sundheitlichen Bedenken für das Arbeiten mit sorge (ArbMedVV) für den Bereich „Lärm“gemäß Stoffen, die obstruktive Atemwegserkrankungen DGUV Empfehlung zur arbeitsmedizinischen Vor- auslösen können, festgestellt wurden. sorge ergab, dass bei der Versicherten Person dauernde gesundheitliche Bedenken für das Ar- Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- beiten bei Lärmexposition dergestalt bestehen, schlossen sind alle Fälle, in denen die gesund- dass ärztlicherseits ein Tätigkeitswechsel für er- heitlichen Bedenken aufgrund von Alkohol-, Dro- forderlich gehalten wird. Dies ist uns durch die gen- oder Medikamentenmissbrauchs oder auf- Vorlage der Mitteilung an den Arbeitgeber oder grund von psychischen Beeinträchtigungen ent- den Bericht des untersuchenden Arztes nachzu- standen sind. weisen. Voraussetzung ist, dass für die gleiche berufliche Pflichtvorsorge Gefährdung der Haut Tätigkeit bei mindestens einer der vorherigen ar- beitsmedizinischen Pflichtvorsorgen keine ge- Ein Verlust der Grundfähigkeit „Pflichtvorsorge sundheitlichen Bedenken für das Arbeiten bei Gefährdung der Haut“liegt vor, wenn die Versi- Lärmexposition festgestellt wurden. cherte Person ihre berufliche Tätigkeit nicht ausü- ben kann, da eine arbeitsmedizinische Pflichtvor- Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- sorge gemäß der Verordnung zur arbeitsmedizini- schlossen sind alle Fälle, in denen die gesund- schen Vorsorge (ArbMedVV) für den Bereich „Ge- heitlichen Bedenken aufgrund von Alkohol-, Dro- fährdung der Haut“gemäß DGUV Empfehlung zur gen- oder Medikamentenmissbrauchs oder auf- arbeitsmedizinischen Vorsorge ergab, dass bei grund von psychischen Beeinträchtigungen ent- der Versicherten Person dauernde gesundheitli- standen sind. che Bedenken für das Arbeiten mit Gefährdung der Haut dergestalt bestehen, dass ärztlicherseits Pflichtvorsorge obstruktive Atemwegserkran- ein Tätigkeitswechsel für erforderlich gehalten kungen wird. Dies ist uns durch die Vorlage der Mitteilung an den Arbeitgeber oder den Bericht des untersu- Ein Verlust der Grundfähigkeit „Pflichtvorsorge ob- chenden Arztes nachzuweisen. struktive Atemwegserkrankungen“liegt vor, wenn die Versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit Voraussetzung ist, dass für die gleiche berufliche nicht ausüben kann, da eine arbeitsmedizinische Tätigkeit bei mindestens einer der vorherigen ar- Pflichtvorsorge gemäß der Verordnung zur ar- beitsmedizinischen Pflichtvorsorgen keine ge- beitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) für den sundheitlichen Bedenken für das Arbeiten mit Ge- Bereich „Tätigkeiten mit Stoffen, die obstruktive fährdung der Haut festgestellt wurden. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 25 von 57 [Seite 26] Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- Bedenken für das Arbeiten mit Atemschutzgerä- schlossen sind alle Fälle, in denen die gesund- ten dergestalt bestehen, dass ärztlicherseits ein heitlichen Bedenken aufgrund von Alkohol-, Dro- Tätigkeitswechsel für erforderlich gehalten wird. gen- oder Medikamentenmissbrauchs oder auf- Dies ist uns durch die Vorlage der Mitteilung an grund von psychischen Beeinträchtigungen ent- den Arbeitgeber oder den Bericht des untersu- standen sind. chenden Arztes nachzuweisen. Eignungsbeurteilung Fahr-, Steuer- und Über- Voraussetzung ist, dass für die gleiche berufliche wachungstätigkeiten Tätigkeit bei mindestens einer der vorherigen ar- beitsmedizinischen Pflichtvorsorgen keine ge- Ein Verlust der Grundfähigkeit „Eignungsbeurtei- sundheitlichen Bedenken für das Arbeiten mit lung Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten“ Atemschutzgeräten festgestellt wurden. liegt vor, wenn die Versicherte Person ihre berufli- che Tätigkeit nicht ausüben kann, da eine arbeits- Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- medizinische Eignungsbeurteilung gemäß DGUV schlossen sind alle Fälle, in denen die gesund- Empfehlung ergeben hat, dass bei der Versicher- heitlichen Bedenken aufgrund von Alkohol-, Dro- ten Person gesundheitliche Bedenken für das Ar- gen- oder Medikamentenmissbrauchs oder auf- beiten mit Fahr-, Steuer- und Überwachungstätig- grund von psychischen Beeinträchtigungen ent- keiten dergestalt bestehen, dass der untersu- standen sind. chende Arzt die Versicherte Person nicht für ge- eignet hält, Arbeiten mit Fahr-, Steuer- und Über- Berufsbedingte Hauterkrankungen wachungstätigkeiten auszuüben. Dies ist uns durch Vorlage des Untersuchungsberichts nach- Ein Verlust der Grundfähigkeit „Berufsbedingte zuweisen. Hauterkrankungen“liegt vor, wenn die Haut der Versicherten Person berufsbedingt in einer Weise Voraussetzung ist, dass für die gleiche berufliche geschädigt ist, dass der zuständige Unfallversi- Tätigkeit bei mindestens einer der vorherigen ar- cherungsträger die Hauterkrankung als Berufs- beitsmedizinischen Eignungsbeurteilungen keine krankheit im Sinne der Berufskrankheiten-Verord- gesundheitlichen Einschränkungen für das Arbei- nung anerkannt hat. ten mit Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkei- Dies ist uns durch die Vorlage des Anerkennungs- ten festgestellt wurden. bescheides des zuständigen Unfallversicherungs- trägers nachzuweisen. Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- schlossen sind alle Fälle, in denen die gesund- Bitte beachten Sie: es können nur entweder Leis- heitlichen Bedenken aufgrund von Alkohol-, Dro- tungen gemäß „Pflichtvorsorge Haut“oder wegen gen- oder Medikamentenmissbrauchs oder auf- „Berufsbedingte Hauterkrankung“geltend ge- grund von psychischen Beeinträchtigungen ent- macht werden. standen sind. Räumliches Sehen Pflichtvorsorge Atemschutzgeräte Ein Verlust der Grundfähigkeit „Räumliches Se- Ein Verlust der Grundfähigkeit „Pflichtvorsorge hen“liegt vor, wenn bei der Versicherten Person Atemschutzgeräte“liegt vor, wenn die Versicherte die Sehkraft eines Auges, auch unter Nutzung ge- Person ihre berufliche Tätigkeit nicht ausüben eigneter Sehhilfen (z. B. Brille, Kontaktlinsen) kann, da eine arbeitsmedizinische Pflichtvorsorge oder therapeutischer Maßnahmen (z. B. medika- gemäß der Verordnung zur arbeitsmedizinischen mentöse Einstellung) lediglich 3/60 (bzw. 0,05) Vorsorge (ArbMedVV) für den Bereich „Atem- oder weniger auf der Snellen-Sehprobetafel be- schutzgeräte“gemäß DGUV Empfehlung zur ar- trägt oder ein durch geeignete Sehhilfen nicht kor- beitsmedizinischen Vorsorge ergab, dass bei der rigierbares einseitiges Schielen oder ein einseiti- Versicherten Person dauernde gesundheitliche Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 26 von 57 [Seite 27] ger Gesichtsfeldausfall oder eine nicht korrigier- • erstmalige Aufnahme einer anerkannten bare dauerhafte Doppelbildwahrnehmung besteht, Berufsausbildung durch die Versicherte was durch geeignete Testverfahren, wie z. B. den Person, wobei die Versicherte Person Lang-Test nachzuweisen ist. über einen allgemein anerkannten Schul- abschluss einer Regelschule verfügen Ausdrücklich vom Versicherungsschutz ausge- muss schlossen sind alle Fälle, in denen der Verlust des • Erstmalige Aufnahme eines Vollzeitstudi- räumlichen Sehens aufgrund von Alkohol-, Dro- ums durch die Versicherte Person gen- oder Medikamentenmissbrauchs oder auf- • Erstmalige Aufnahme einer hauptberufli- grund von psychischen Beeinträchtigungen ent- chen (selbst- als auch nichtselbstständi- standen ist. gen) Tätigkeit durch die Versicherte Per- son nach Abschluss einer anerkannten 10.5.4 BU-Wechseloption Berufsausbildung oder eines Vollzeitstudi- ums. Die Ausbildung oder das Studium Sofern Sie die „BU-Wechseloption“zusätzlich ver- müssen dabei auf die berufliche Tätigkeit einbart haben, haben Sie das Recht, unter be- ausgerichtet gewesen sein stimmten Voraussetzungen, einmalig aus ihrer be- • Erfolgreiche Beendigung einer Weiterbil- stehenden Grundfähigkeitsversicherung in eine dung/Fortbildung als Fach-/Betriebswirt, Selbstständige Berufsunfähigkeitsversicherung Meister oder Techniker durch die Versi- (SBU) zu wechseln. Dabei verzichten wir auf eine cherte Person und Ausübung einer beruf- erneute Gesundheitsprüfung. Da wir in der SBU lichen Tätigkeit, auf die die Weiterbildung/ nach Raucher- und Nichtrauchertarifen unter- Fortbildung ausgerichtet war. Die Weiter- scheiden, müssen Sie uns jedoch Angaben zu Ih- bildung/Fortbildung muss mit einem aner- rem Rauchverhalten machen. kannten Abschluss beendet (Berufsaka- Für den Wechsel in eine SBU gelten die zu die- demien, IHK, etc.) werden. sem Zeitpunkt für das Neugeschäft geöffneten Ta- • Bei Ablauf der ersten 60 Beitragsmonate rife, Annahmerichtlinien und Versicherungsbedin- (5. Policen-Geburtstag) gungen. Der Beitrag richtet sich nach dem Tarif, dem Alter der Versicherten Person und dem zu Sie können den Wechsel nicht verlangen, wenn: versichernden Beruf zum Zeitpunkt des Wechsels. Die Versicherungs- und Leistungsdauer der SBU • Die Grundfähigkeitsversicherung mit Er- darf höchstens so lang sein wie die restliche Ver- schwernissen (Ausschluss eines Risikos sicherungs- und Leistungsdauer der Grundfähig- oder Risikozuschlag) angenommen wurde keitsversicherung. Sollten Sie zum Wechselzeit- • Beitragsrückstände bestehen, eine Stun- punkt einen Beruf ausüben, der nach unseren dung vorliegt, keine Beiträge gezahlt wer- dann aktuellen Annahmerichtlinien ein geringeres den oder der Vertrag sich in der Vitalpro- Versicherungs- oder Leistungsendalter vorsieht, tect-Phase befindet so gelten die maximalen Grenzen gemäß dieser • Die Versicherte Person einen Grad der Annahmerichtlinien. Sollten Sie zum Wechselzeit- Behinderung hat oder einen Antrag auf punkt einen Beruf ausüben, der in der SBU nicht Anerkennung eines solchen gestellt hat versicherbar ist, können Sie die BU-Wechselop- • Die Versicherte Person bereits aus priva- tion nicht in Anspruch nehmen. ten, betrieblichen oder gesetzlichen Versi- cherungen Leistungen beantragt hat für Ein Wechsel in eine SBU kann frühestens nach den Verlust einer Grundfähigkeit, Berufs- Ablauf von fünf Jahren und maximal bis zur Voll- unfähigkeit, Arbeitsunfähigkeit (nur im endung des 30. Lebensjahres ausgeübt werden. Rahmen eines Lebensversicherungspro- duktes), Pflegebedürftigkeit, Erwerbsunfä- Sie können den Wechsel innerhalb von zwölf Mo- higkeit oder Erwerbsminderung naten ab dem Eintritt eines der folgenden Ereig- nisse verlangen: Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 27 von 57 [Seite 28] Die maximale Berufsunfähigkeitsrente, die durch Erleidet die Versicherte Person den Verlust meh- Ausübung der BU-Wechseloption abgesichert rerer Grundfähigkeiten im Sinne des Ab- werden kann, ist begrenzt auf die versicherte Ge- schnitts 10, führt dies nicht zu einer höheren Ren- samt-Grundfähigkeitsrente zum Wechselzeit- tenleistung. punkt, jedoch maximal auf 18.000 Euro Gesamt- Jahresrente. Bei Ausübung der BU-Wechselop- 11.2 Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit tion muss mit der gesamten versicherten Gesamt- (sofern gegen Mehrbeitrag vereinbart) Grundfähigkeitsrente in eine SBU gewechselt werden. Lediglich wenn die versicherte Gesamt- Liegt vollständige Arbeitsunfähigkeit im Sinne die- Grundfähigkeitsrente 18.000 Euro pro Jahr über- ser Bedingungen vor, erbringen wir folgende Leis- steigt, kann der übersteigende Teil in der Grund- tungen: fähigkeitsversicherung verbleiben (es gelten Min- destgrenzen, siehe 8.1). • Befreiung von der Beitragszahlungspflicht Wird mit der vollständigen versicherten Gesamt- für den gesamten vertraglichen Beitrag Grundfähigkeitsrente in eine SBU gewechselt, er- • Zahlung einer Rente wegen Arbeitsunfä- lischt der Grundfähigkeitsversicherungsvertrag. higkeit in Höhe der zuletzt vereinbarten Grundfähigkeitsrente. Für den aus der BU-Wechseloption zustande ge- kommenen SBU-Vertrag gilt folgendes: Haben Sie eine garantierte Rentensteigerung für die Grundfähigkeitsrente vereinbart, gilt diese ent- • Die ereignisunabhängige Nachversiche- sprechend auch für die wegen vollständiger Ar- rungsgarantie steht nicht zur Verfügung beitsunfähigkeit zu leistende Rentenzahlung. • Die Regelungen und Fristen zur vorver- traglichen Anzeigepflicht (siehe 15.2) aus Wir erbringen Leistungen wegen vollständiger Ar- dieser Grundfähigkeitsversicherung gel- beitsunfähigkeit, solange ten auch für den SBU-Vertrag • die Versicherte Person ununterbrochen 11 Welche Leistungen erbringen wir? vollständig arbeitsunfähig im Sinne dieser Bedingungen ist, 11.1 Beitragsbefreiung und Grundfähigkeits- • wir keine Leistungen wegen Verlusts ei- rente ner Grundfähigkeit erbringen, • die Versicherte Person lebt, Erleidet die Versicherte Person während der Ver- • die Leistungsdauer des Vertrags noch sicherungsdauer, frühestens nach Beginn des nicht abgelaufen ist. Versicherungsschutzes, den Verlust einer Grund- fähigkeit im Sinne dieser Bedingungen, erbringen Unsere Leistungen erfolgen rückwirkend ab Be- wir die vereinbarten Leistungen: ginn des Monats, der auf den Beginn der attestier- Sie sind von der Beitragszahlungspflicht für Ihren ten Arbeitsunfähigkeit folgt. Sie enden zum Ende Versicherungsvertrag befreit und wir zahlen die des Monats, in dem die ärztlich bescheinigte Ar- garantierte Grundfähigkeitsrente monatlich im Vo- beitsunfähigkeit endet, spätestens mit dem raus. 24. bzw. 36. Monat einer ununterbrochenen Ar- beitsunfähigkeit. Die von Ihnen gewählte maxi- Der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Zahlung male Leistungsdauer für Leistungen wegen Ar- der Grundfähigkeitsrente entsteht mit Ablauf des beitsunfähigkeit ist im Versicherungsschein doku- Monats, in dem der Verlust der Grundfähigkeit mentiert. eingetreten ist, frühestens jedoch zum vereinbar- ten Beginn dieser Versicherung. Beispiel: Erster Tag der Arbeitsunfähigkeit: 13. Februar Die Rentenzahlung beginnt am 1. März Letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit: 26. November. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 28 von 57 [Seite 29] Die letzte Rentenzahlung erfolgt für den Monat Wenn für Ihren Vertrag Leistungseinschränkun- November. gen vereinbart sind, gelten diese auch für Leistun- gen wegen vollständiger Arbeitsunfähigkeit. Insgesamt erbringen wir Leistungen wegen voll- ständiger Arbeitsunfähigkeit für maximal 24 bzw. 11.3 Garantierte Rentensteigerung 36 Monate während der gesamten Laufzeit des Vertrags (für Arbeitsunfähigkeiten mit einer Dauer Sie können für die Leistungsphase eine garan- ab sechs Monaten). tierte jährliche Rentensteigerung der Grundfähig- keitsrente vereinbaren. Der Bezug von Leistungen wegen vollständiger Die erste garantierte Erhöhung der Rente erfolgt Arbeitsunfähigkeit bedingt nicht automatisch auch zu Beginn des Versicherungsjahres, das auf den einen Anspruch auf Leistungen wegen Verlusts ei- Beginn unserer Leistungspflicht folgt. Die Höhe ner Grundfähigkeit. Sie können jedoch verlangen, der garantierten Rentensteigerung ergibt sich aus dass der Antrag auf Leistungen wegen Arbeitsun- dem bei Vertragsschluss vereinbarten Steige- fähigkeit eine gleichzeitige Prüfung von Ansprü- rungssatz und der auf das Versicherungsjahr be- chen auf Leistungen wegen Verlusts einer Grund- zogenen garantierten Vorjahresrente. fähigkeit gemäß 9.1 ff. auslöst. Hierfür gelten sämtliche Regelungen hinsichtlich des Verlustes Wird der Vertrag vor Ablauf der Versicherungs- einer Grundfähigkeit. Beide Leistungen werden je- dauer wieder beitragspflichtig und haben wir eine doch stets unabhängig voneinander geprüft und garantierte Rentensteigerung der Grundfähigkeits- bewilligt. rente während des Rentenbezugs durchgeführt, werden die bereits durchgeführten Steigerungen Erkennen wir zu einem späteren Zeitpunkt rück- bei erneutem Rentenbezug nicht angerechnet, wirkend Leistungen wegen Verlusts einer Grund- sondern die Steigerungen beginnen wieder von fähigkeit an, verrechnen wir diese mit den er- neuem. brachten Leistungen wegen vollständiger Arbeits- unfähigkeit. 11.4 Einmalige Kapitalleistung bei Arbeits- bzw. Arbeitswegeunfall Werden Leistungszeiträume einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit rückwirkend als Leistungszeit- Zusätzlich zur Beitragsbefreiung und Rente (siehe raum wegen Verlusts einer Grundfähigkeit aner- 11.1) ist eine einmalige Kapitalleistung vereinbart. kannt, schmälern diese nicht den maximalen Leis- Bei Verlust einer versicherten Grundfähigkeit in- tungszeitraum, der für die Arbeitsunfähigkeit gilt. folge eines Arbeits- oder Arbeitswegeunfalls zah- Daher prüfen wir auf Ihren Wunsch auch schon len wir einmalig eine zusätzliche Kapitalleistung in bei Anmeldung von Leistungen wegen vollständi- Höhe der dreifachen bei Leistungseintritt garan- ger Arbeitsunfähigkeit auch Ihre Ansprüche auf tierten monatlichen Grundfähigkeitsrente. Leistungen wegen Verlusts einer Grundunfähig- keit. Der Anspruch auf diese Kapitalleistung besteht während der Versicherungsdauer einmalig. Sonstige Regelungen 11.5 Teilkapitalisierungsmöglichkeit der Ein Ausschluss dieser Option ist während der Ver- Grundfähigkeitsrente tragslaufzeit zum Schluss einer Versicherungspe- riode möglich, sofern noch keine Leistungen we- Bei Verlust einer der folgenden Grundfähigkeiten gen vollständiger Arbeitsunfähigkeit beantragt (gemäß Abschnitt 10.3 und 10.4) haben Sie ein- oder in Anspruch genommen wurden. Ein Rück- malig die Möglichkeit, sich bei Rentenbeginn ei- kaufswert wird dabei nicht fällig. nen Teil der künftigen garantierten Renten gege- benenfalls zuzüglich Bonus (Gesamtrente) als Ka- pitalbetrag ausbezahlen zu lassen. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 29 von 57 [Seite 30] • Gehen Es wird keine Leistung fällig, wenn • Treppensteigen • Fahrerlaubnisverlust Klasse A, B, T • die Versicherte Person stirbt, oder L • die Versicherte Person den Ablauf der • Fahrrad/Pedelec fahren Versicherungsdauer erlebt, ohne dass der • Nutzung des ÖPNV Verlust einer Grundfähigkeit eingetreten ist, Die Kapitalauszahlung muss mindestens die Höhe • der Vertrag beitragsfrei gestellt wird und einer monatlichen Gesamtrente betragen und darf die beitragsfreie Mindestrente nicht er- die Summe von zwölf monatlichen Gesamtrenten reicht wird, nicht übersteigen. • das vollständige berufliches Tätigkeitsver- bot gemäß § 31 Infektionsschutzgesetz Der Anspruch auf Teilkapitalisierung erlischt, (IfSG) nicht mehr vorliegt wenn zum Zeitpunkt des Rentenbeginns aufgrund • oder der Vertrag gekündigt wird. des Verlusts einer Grundfähigkeit die verblei- bende Leistungsdauer weniger als zwei Jahre be- 11.7 Welche Leistungen können Sie zusätz- trägt oder bereits mindestens eine Rentenzahlung lich in Anspruch nehmen? aufgrund des Verlusts einer Grundfähigkeit erfolgt ist. Stundung der Beiträge während der Leistungsprü- fung Der Anspruch auf diese Teilkapitalisierung besteht während der Versicherungsdauer einmalig. Nach Anmeldung des Verlusts einer Grundfähig- keit sind die Beiträge weiter zu zahlen. Auf Ihr Bei Inanspruchnahme und Auszahlung des Kapi- Verlangen stunden wir die Beiträge bis zur Ent- talbetrags reduziert sich die monatliche Grundfä- scheidung über unsere Leistungspflicht und dar- higkeitsrente nach versicherungsmathematischen über hinaus, sollte es zu einem gerichtlichen Ver- Grundsätzen um den entnommenen Betrag und fahren kommen, bis zu dessen Abschluss. einen Selektionsabschlag. Dieser Selektionsab- schlag wird hiermit ausdrücklich vereinbart. Eine Stundung erfolgt längstens jedoch für fünf Damit wird ein Ausgleich für kollektiv gestelltes Ri- Jahre nach Anmeldung des Verlusts einer Grund- sikokapital sowie für verminderte Kapitalerträge fähigkeit. Stundungszinsen berechnen wir dabei aufgrund vorzeitiger Fälligkeit vorgenommen. Au- nicht. ßerdem wird die Veränderung der Risikolage des verbleibenden Versichertenbestands ausgegli- Soweit wir Leistungen für den Zeitraum der Stun- chen. dung anerkennen, brauchen Sie gestundete Bei- träge nicht nachzuentrichten. 11.6 Wann enden unsere Leistungen? Soweit wir keine Leistungen anerkennen, sind Der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Zahlung nach Ablauf der Stundung die gestundeten Bei- einer Grundfähigkeitsrente im Sinne von 11.1 so- träge unverzüglich nachzuzahlen. Hierzu haben wie Zahlung der Leistung im Sinne von 11.3 und Sie folgende Möglichkeiten: 11.4 erlischt, wenn • Sie können die gestundeten Beiträge in • die Versicherte Person stirbt, einem Betrag nachzahlen. • das Ablaufdatum der Leistungsdauer er- • Sie können die gestundeten Beiträge in reicht ist, einem Zeitraum von bis zu 24 Monaten, • der Verlust einer Grundfähigkeit nicht gerechnet ab Ablauf der Stundung, in Ra- mehr besteht, ten zusammen mit den laufenden Beiträ- • der Vertrag vor dem Eintritt unserer Leis- gen nachzahlen. Stundungszinsen be- tungspflicht gekündigt wurde. rechnen wir dabei ebenfalls nicht. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 30 von 57 [Seite 31] Lassen Sie sich die Beiträge nicht stunden und er- Eingang von Unterlagen gemäß 15.1.1 über erfor- kennen wir Leistungen aus dieser Versicherung derliche weitere Prüfungsschritte informieren oder an, zahlen wir Ihnen die befreiten Beiträge rück- Ihnen regelmäßig eine Zwischeninformation zu- wirkend ab Beginn der Leistungspflicht zurück. kommen lassen. Zusätzlich erinnern wir in regel- mäßigen Abständen – spätestens alle vier Wo- Unterstützung während der Anwartschafts- und chen – an fehlende Unterlagen bzw. Informatio- Leistungsphase nen und setzen Sie darüber in Kenntnis. Während der gesamten Dauer Ihres Vertrags be- Liegen uns alle Unterlagen und die von uns einge- raten und unterstützen wir auf Wunsch gerne. Wir holten Informationen (siehe 15.1.1) vor, erklären geben Auskünfte zu Ihrem Versicherungsschutz wir innerhalb von zehn Arbeitstagen, ob und ab allgemein und wenn Sie Leistungen beanspru- wann wir Leistungen aus der Grundfähigkeitsver- chen. Wir erläutern Ihnen zum Beispiel, welche sicherung anerkennen. Voraussetzungen Sie erfüllen müssen, um Leis- tungen zu erhalten. Gerne unterstützen wir Sie, Befristetes Anerkenntnis wenn Sie Fragen z. B. zum Versicherungsumfang, zur Beantragung von Leistungen oder zur Leis- Grundsätzlich sprechen wir bei Verlust einer tungsprüfung haben. Grundfähigkeit kein befristetes Anerkenntnis aus. In begründeten Einzelfällen können einem unbe- 11.8 Rechnungsgrundlagen fristeten Anerkenntnis wichtige Gründe entgegen- stehen. In einem solchen Fall möchten wir Ihnen Die geschlechtsunabhängige Beitragskalkulation schnell und unkompliziert helfen, indem wir ein- basiert auf unternehmenseigenen Tafeln SL malig ein zeitlich befristetes Anerkenntnis für ei- 2025 I GF, SL 2025 RI GF, SL 2025 TI GF und nen Leistungszeitraum von bis zu maximal der Sterbetafel der Deutschen Aktuarvereinigung zwölf Monaten in Textform aussprechen. (DAV 2008 T) und einem Rechnungszins in Höhe von 1,0 Prozent. Die Prüfung der Fortdauer des Verlustes einer Grundfähigkeit bei befristetem Anerkenntnis er- 11.9 Sonstige Regelungen folgt nach Ablauf der Frist nach den Grundsätzen der Erstprüfung gemäß Abschnitt 9 dieser Bedin- Unser Versicherungsschutz besteht weltweit. gungen; die Regelungen für das Nachprüfungs- verfahren gemäß Abschnitt 13 gelten insoweit Außer den im Versicherungsschein ausgewiese- nicht. Die hierfür erforderlichen Kosten werden nen garantierten Leistungen können Sie weitere von uns getragen. Bis zum Ablauf der Frist ist das Leistungen aus der Überschussbeteiligung erhal- zeitlich begrenzte Anerkenntnis für uns bindend. ten (siehe Kapitel F). Auf eine Beendigung der Leistung infolge Nach- prüfung innerhalb des befristeten Leistungszeit- Weitere Einzelheiten über Art, Umfang und Fällig- raums verzichten wir. keit der Versicherungsleistung finden Sie im Ver- sicherungsschein. Im Falle etwaiger Widersprü- Stellt sich nach Ablauf der Frist heraus, dass kein che haben die im Versicherungsschein getroffe- Verlust einer Grundfähigkeit vorliegt, fordern wir nen Vereinbarungen vor diesen Bedingungen Vor- die bis dahin gezahlten Leistungen nicht zurück. rang. Leistungen aus einem befristeten Anerkenntnis sind für uns selbst dann nicht zurückforderbar, 12 Wann geben wir eine Erklärung zu unse- wenn kein Verlust einer Grundfähigkeit vorgele- rer Leistungspflicht ab? gen haben sollte. Während der Prüfung Ihres Anspruchs auf Leis- tung aus der Grundfähigkeitsversicherung werden wir Sie jeweils innerhalb von vier Wochen nach Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 31 von 57 [Seite 32] 13 Was gilt für Sie und uns bei der Nachprü- 14 In welchen Fällen ist der Versicherungs- fung der Leistungspflicht? schutz ausgeschlossen? Nach Anerkennung oder Feststellung unserer Grundsätzlich besteht unsere Leistungspflicht un- Leistungspflicht sind wir berechtigt, die Vorausset- abhängig davon, auf welcher Ursache der Versi- zungen für das Fortbestehen eines Leistungsan- cherungsfall beruht. Soweit nichts anderes verein- spruchs nachzuprüfen. bart ist, besteht kein Versicherungsschutz, wenn der Versicherungsfall verursacht ist Zur Nachprüfung können wir auf unsere Kosten jederzeit sachdienliche Auskünfte und einmal jähr- • unmittelbar oder mittelbar durch Kriegser- lich umfassende Untersuchungen der Versicher- eignisse oder innere Unruhen, sofern die ten Person durch von uns zu beauftragende Ärzte Versicherte Person auf Seiten der Unru- verlangen. Die Bestimmungen von 15.1.1 gelten hestifter teilgenommen hat. Diese Ein- entsprechend. schränkung gilt nicht, wenn die Versi- cherte Person in unmittelbarem oder mit- Die Wiedererlangung einer Grundfähigkeit, die telbarem Zusammenhang mit kriegeri- Wiedererteilung der Fahrerlaubnis (siehe 10.3 schen Ereignissen den Verlust einer Buchstabe o) und der Wegfall der Betreuung Grundfähigkeit erleidet oder stirbt, denen (siehe 10.4 Buchstabe t) sind uns unverzüglich sie während eines Aufenthalts außerhalb anzuzeigen. der Bundesrepublik Deutschland ausge- Ist der Verlust einer Grundfähigkeit weggefallen, setzt und an denen sie nicht aktiv beteiligt stellen wir die Leistung ein. war. • durch die Begehung oder den Versuch ei- Wir sind leistungsfrei, wenn wir feststellen, dass ner vorsätzlichen Straftat durch die Versi- die Voraussetzungen der Leistungspflicht wegen cherte Person wie beispielsweise ein ille- Verlusts einer Grundfähigkeit entfallen sind und gales Autorennen im Straßenverkehr. wir Ihnen diese Veränderung in Textform darle- Dieser Ausschluss gilt nicht bei Ord- gen. Unsere Leistungen bei Verlust einer Grund- nungswidrigkeiten und Fahrlässigkeitsde- fähigkeit können wir mit Ablauf des dritten Monats likten aller Art. Für den Straßenverkehr nach Zugang unserer Erklärung bei Ihnen einstel- bedeutet dies, dass der Versicherungs- len. schutz bei Begehung einer fahrlässigen Ordnungswidrigkeit, einer vorsätzlichen Auslandsaufenthalt Ordnungswidrigkeit, einer fahrlässigen Straftat oder einer grob fahrlässigen Straf- Hat die Versicherte Person nach Beginn der Leis- tat besteht. tungen ihren ständigen Aufenthalt im Ausland, so • durch absichtliche Herbeiführung von können wir jederzeit verlangen, dass die Versi- Krankheit, Kräfteverfall oder Pflegebedürf- cherte Person oder der Versicherungsnehmer Un- tigkeit, durch absichtliche Selbstverlet- terlagen über die Fortdauer des Verlusts einer zung oder durch versuchte Selbsttötung, Grundfähigkeit vorlegt. Die Kosten hierfür erstat- • durch Strahlen infolge Kernenergie, die ten wir maximal nach den an unserem Sitz gelten- das Leben oder die Gesundheit zahlrei- den Maßstäben und im Rahmen dieser Bedingun- cher Menschen in so ungewöhnlichem gen. Einmal jährlich können wir umfassende Un- Maße gefährden oder schädigen, dass zu tersuchungen durch von uns beauftragte Ärzte in deren Abwehr oder Bekämpfung der Ein- Deutschland verlangen. Notwendige Reise- und satz einer Katastrophenschutzbehörde Übernachtungskosten übernehmen wir. Auf Unter- oder vergleichbaren Einrichtung nötig ist, suchungen in Deutschland können wir verzichten, • unmittelbar oder mittelbar durch den vor- wenn diese vor Ort nach den von uns in Deutsch- sätzlichen Einsatz von atomaren, biologi- land angewendeten Grundsätzen erfolgen. schen oder chemischen Waffen oder den Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 32 von 57 [Seite 33] vorsätzlichen Einsatz oder die vorsätzli- dass sie uns entweder ermächtigt, bei ihrer Kran- che Freisetzung von radioaktiven, biologi- kenkasse und/oder ihrem Hausarzt Informationen schen oder chemischen Stoffen, sofern über ärztliche Behandlungen und Behandlungs- der Einsatz oder das Freisetzen der zeiträume ohne Angabe von Befunden für den Stoffe darauf gerichtet sind, das Leben Zeitraum der vorvertraglichen Anzeigepflicht ein- oder die Gesundheit einer Vielzahl von zuholen oder uns die erforderlichen Auskünfte auf Personen zu gefährden und zu einer nicht eigene Nachfrage zur Verfügung stellt. Ergeben vorhersehbaren Veränderung des Leis- sich aus diesen Informationen Anhaltspunkte für tungsbedarfs gegenüber den technischen die Verletzung von vorvertraglichen Anzeigepflich- Berechnungsgrundlagen führt, so dass ten, können wir von der Versicherten Person auf die Erfüllbarkeit der zugesagten Versiche- der zweiten Stufe verlangen, dass sie uns entwe- rungsleistungen nicht mehr gewährleistet der ermächtigt, bei ihrer Krankenkasse und/oder ist und dies von einem unabhängigen den behandelnden Ärzten Informationen auch Treuhänder gutachterlich bestätigt wird, über Befunde, Diagnosen und Arbeitsunfähig- • durch Handeln oder Unterlassen, mit wel- keitszeiträume für den Zeitraum der vorvertragli- cher der Versicherungsnehmer, Bezugs- chen Anzeigepflicht einzuholen oder uns die erfor- berechtigte oder der Drittberechtigte vor- derlichen Auskünfte auf eigene Nachfrage zur sätzlich und rechtswidrig im Sinne des Verfügung stellt. Die Versicherte Person ist nicht Strafrechts den Versicherungsfall herbei- zur Mitwirkung verpflichtet. Solange die Mitwir- geführt hat. kung verweigert wird, können wir die weitere Leis- tungsprüfung verweigern. Die Versicherungsleis- 15 Mitwirkungspflichten und Obliegenheiten tung wird dann nicht fällig. Details hierzu erläutern wir Ihnen im Rahmen der Leistungsprüfung. Vor und bei Abschluss sowie während der Ver- tragslaufzeit haben Sie Mitwirkungspflichten und 15.1.1 Bei Anmeldung von Leistungsansprü- Obliegenheiten zu beachten. Deren Verletzung chen wegen Verlusts einer Grundfähig- hat schwerwiegende Folgen. keit 15.1 Welche Mitwirkungspflichten müssen Zur Feststellung unserer Leistungspflicht wegen Sie beachten, wenn Sie Leistungen aus Verlusts einer Grundfähigkeit sind uns unverzüg- dieser Versicherung verlangen? lich einzureichen: Zur Feststellung unserer vertraglichen Verpflich- • eine Darstellung der Ursache für den Ein- tung können wir Auskünfte in zweistufiger Form tritt des Versicherungsfalles, verlangen, zur Feststellung unserer Leistungs- • ausführliche Berichte der Ärzte und Heil- pflicht muss von Ihnen der Nachweis für das Vor- behandler, die die Versicherte Person ge- liegen des Verlusts einer Grundfähigkeit der Ver- genwärtig behandeln bzw. behandelt oder sicherten Person erbracht werden. untersucht haben, mit Angabe über Ursa- che, Beginn, Art, Verlauf und voraussicht- Darüber hinaus können wir verlangen, dass uns liche Dauer des Leidens sowie die Aus- die Auskunft über die steuerliche Ansässigkeit wirkungen des Leidens auf die in Ab- vorgelegt wird. schnitt 10 beschriebenen Grundfähigkei- ten, Die Feststellung unserer vertraglichen Verpflich- • bei Anordnung gesetzlicher Betreuung tung nehmen wir auf Ihren Wunsch hin in zweistu- der gerichtliche Bestellungsbeschluss, figer Form vor. Im Rahmen der Leistungsprüfung • bei Verlust der Eignung zum Führen eines erläutern wir Ihnen die Details der jeweiligen Form Autos, der Nachweis über den Entzug der und Sie haben dann die Möglichkeit sich für eine Fahrerlaubnis sowie ein verkehrsmedizini- Form zu entscheiden. Wir können von der Versi- sches Gutachten, cherten Person auf der ersten Stufe verlangen, Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 33 von 57 [Seite 34] • bei Pflegebedürftigkeit oder Autonomie- son kann der Erhebung widersprechen. Die Versi- verlust infolge Demenz zusätzlich eine cherte Person kann jederzeit verlangen, dass eine Bescheinigung der Person oder der Ein- Erhebung von Daten nur erfolgt, wenn sie jeweils richtung, die mit der Pflege betraut ist, in die einzelne Erhebung eingewilligt hat. Erhalten über Art und Umfang der Pflege bzw. die wir keine zur Beurteilung der Voraussetzungen Notwendigkeit der Beaufsichtigung, des Verlusts einer Grundfähigkeit notwendigen • Unterlagen über den bei Antragstellung Auskünfte und Nachweise, kann dies dazu führen, ausgeübten Beruf sowie die wirtschaftli- dass die Versicherungsleistung nicht fällig wird chen Verhältnisse der Versicherten Per- und wir keine Leistungen erbringen müssen. son. Bitte beachten Sie auch die in 10.2 beschriebene Die hierdurch entstehenden Kosten hat derjenige Schadenminderungspflicht. zu tragen, der die Leistungen beansprucht. 15.1.2 Bei Anmeldung von Leistungsansprü- Wir können darüber hinaus auf unsere Kosten chen wegen Arbeitsunfähigkeit ärztliche Untersuchungen sowie notwendige Nachweise, zusätzliche Auskünfte und Aufklärun- Für Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit sind uns gen anfordern. Dies gilt auch für die wirtschaftli- unverzüglich einzureichen: chen Verhältnisse und deren Veränderungen. Für medizinische Untersuchungen beauftragen wir • eine oder mehrere ärztliche Bescheini- Ärzte, die nicht in ständigen vertraglichen Bindun- gung(en) der Arbeitsunfähigkeit innerhalb gen zu uns stehen – also keine sogenannten Ver- des Zeitraums, in dem Arbeitsunfähigkeit tragsärzte. vorliegt. Mindestens eine ärztliche Be- scheinigung muss von einem in der Euro- Hält sich die Versicherte Person im Ausland auf, päischen Union, Schweiz oder Norwegen können wir verlangen, dass die erforderlichen me- niedergelassenen Facharzt mit einer der dizinischen Untersuchungen in Deutschland Krankheit entsprechenden Fachrichtung durchgeführt werden. Notwendige Reise- und ausgestellt worden sein. Übernachtungskosten übernehmen wir. Auf Unter- • auf weitere Nachfrage von uns ergän- suchungen in Deutschland können wir verzichten, zende Angaben zum Befund und/oder wenn diese Untersuchungen vor Ort nach den von zum Beruf. uns in Deutschland angewendeten Grundsätzen erfolgen. Jede ärztliche Bescheinigung muss mindestens folgende Angaben enthalten: Wir können zur Feststellung der Leistungspflicht von der Versicherten Person weiter verlangen, • erhobener Befund dass sie Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Kran- • Zeitpunkt des Beginns der vollständigen kenanstalten sowie Pflegeheime, bei denen sie in Arbeitsunfähigkeit Behandlung oder in Pflege war und ist, sowie • voraussichtliche Dauer der vollständigen Pflegepersonen, andere Personenversicherer, ge- Arbeitsunfähigkeit. setzliche Krankenkassen, Berufsgenossenschaf- ten und Behörden ermächtigt, uns Auskunft zu er- Wir akzeptieren auch AU-Bescheinigungen nach teilen, oder uns die erforderlichen Auskünfte und dem Muster der Gesetzlichen Krankenversiche- Nachweise auf eigene Nachfrage bei den vorge- rung. nannten Institutionen und Personen zur Verfü- gung stellt. Hat die Versicherte Person eine Er- Eventuell entstehende Kosten für die Beschaffung mächtigung bei Abgabe der Vertragserklärung er- der Bescheinigung(en) gehen zu Ihren Lasten. teilt, werden wir diese vor der Erhebung einer sol- chen Auskunft informieren. Die Versicherte Per- Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 34 von 57 [Seite 35] 15.1.3 Hinweis zu Arztanordnungen dender), zum Erwerbsstatus (z. B. Schüler, Ar- beitssuchender), zu beruflichen Risiken (z. B. Um- Die Befolgung von ärztlichen Anordnungen ist gang mit Chemikalien) und zu privaten Risiken nicht Voraussetzung für die Anerkennung der (Hobbys mit erhöhtem Risiko wie z. B. Tauchen, Leistungen aus der Grundfähigkeitsversicherung. Kampfsportarten). Davon ausgenommen sind der ärztlich empfoh- lene Einsatz von Hilfsmitteln des täglichen Lebens Soll das Leben einer anderen Person versichert (z. B. Verwendung von Prothesen, Seh- und Hör- werden, ist auch diese – neben Ihnen – für die hilfen) sowie ärztlich empfohlene Heilbehandlun- wahrheitsgemäße und vollständige Beantwortung gen, die gefahrlos und nicht mit besonderen der Fragen verantwortlich. Schmerzen verbunden sind, wenn diese Hilfsmit- tel bzw. Heilbehandlungen eine sichere Aussicht 15.2.2 Rücktritt auf Besserung des Gesundheitszustands bieten und zu einer Minderung einer Beeinträchtigung Wenn Umstände, die für die Übernahme des Ver- führen können. sicherungsschutzes Bedeutung haben, von Ihnen oder der Versicherten Person nicht oder nicht Lässt die Versicherte Person darüber hinausge- richtig angegeben worden sind (siehe 15.2.1), hende ärztlich angeordnete, insbesondere opera- können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt tive Behandlungsmaßnahmen zur Heilung oder nicht, wenn die vorvertragliche Anzeigepflicht we- Minderung der Beeinträchtigung nicht durchfüh- der vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzt wor- ren, steht dies einer Anerkennung der Leistungen den ist. Bei grob fahrlässiger Verletzung der vor- aus dieser Versicherung nicht entgegen. vertraglichen Anzeigepflicht haben wir kein Rück- trittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kennt- 15.1.4 Während des Leistungsbezugs nis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die Wiedererlangung einer Grundfähigkeit ist uns Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungs- unverzüglich anzuzeigen. schutz. Haben wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalls erklärt, bleibt unsere Leis- 15.2 Was bedeutet die vorvertragliche Anzei- tungspflicht jedoch bestehen, wenn der nicht oder gepflicht und welche Folgen hat ihre nicht richtig angegebene Umstand weder für den Verletzung? Eintritt oder die Feststellung des Versicherungs- falls noch für die Feststellung oder den Umfang 15.2.1 Vorvertragliche Anzeigepflicht unserer Leistungspflicht ursächlich war. Haben Sie oder die Versicherte Person die Anzeigepflicht Wir übernehmen den Versicherungsschutz bei arglistig verletzt, sind wir nicht zur Leistung ver- Verlust einer Grundfähigkeit und bei Arbeitsunfä- pflichtet. higkeit im Vertrauen darauf, dass Sie alle vor Ab- gabe Ihrer Vertragserklärung in Textform gestell- Wenn die Versicherung durch Rücktritt aufgeho- ten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig be- ben wird, wird keine Leistung fällig. Die Rückzah- antwortet haben (vorvertragliche Anzeigepflicht). lung der Beiträge können Sie nicht verlangen. Das gilt insbesondere für die Fragen nach gegen- wärtigen oder früheren Erkrankungen, gesund- 15.2.3 Kündigung heitlichen Störungen und Beschwerden, ärztlichen Behandlungen sowie zur beruflichen Tätigkeit Ist unser Rücktrittsrecht ausgeschlossen, weil die (z. B. Tätigkeitsmerkmale wie Arbeitsanteil im Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht we- Büro, Auslandsaufenthalte), aber auch Fragen zur der auf Vorsatz noch auf grober Fahrlässigkeit be- wirtschaftlichen Situation (z. B. Einkommen der ruhte, können wir den Vertrag unter Einhaltung ei- letzten Jahre), zur Schul-/Berufsausbildung, zur ner Frist von einem Monat kündigen. Stellung im Beruf (z. B. selbstständig, Auszubil- Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 35 von 57 [Seite 36] Wir haben kein Kündigungsrecht, wenn wir den Die genannten Rechte können wir nur innerhalb Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten von fünf Jahren seit Vertragsabschluss ausüben. Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, Ist der Versicherungsfall vor Ablauf dieser Frist geschlossen hätten. eingetreten, können wir die Rechte auch nach Ab- lauf der Frist geltend machen. Haben Sie die An- Kündigen wir die Versicherung, wandelt sie sich zeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt, be- mit der Kündigung in eine beitragsfreie Versiche- trägt die Frist zehn Jahre. rung um (siehe 9.2). Auf unser Anpassungs- und Kündigungsrecht, ge- 15.2.4 Rückwirkende Vertragsanpassung regelt in § 19 VVG, verzichten wir dann, wenn die Verletzung der Anzeigepflicht schuldlos, also nicht Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil von Ihnen zu vertreten war. wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht ange- zeigten Umstände, aber zu anderen Bedingun- 15.2.6 Anfechtung gen, geschlossen hätten, werden die anderen Be- dingungen auf unser Verlangen rückwirkend Ver- Wir können den Versicherungsvertrag auch an- tragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflichtver- fechten, falls durch unrichtige oder unvollständige letzung nicht zu vertreten, werden die anderen Angaben bewusst und gewollt auf unsere Annah- Bedingungen ab der laufenden Versicherungspe- meentscheidung Einfluss genommen worden ist. riode Vertragsbestandteil. Handelt es sich um Angaben der Versicherten Person, können wir Ihnen gegenüber die Anfech- Erhöht sich durch die Vertragsanpassung der Bei- tung erklären, auch wenn Sie von der Verletzung trag um mehr als zehn Prozent oder schließen wir der vorvertraglichen Anzeigepflicht keine Kenntnis den Versicherungsschutz für den nicht angezeig- hatten. Wenn die Versicherung durch Anfechtung ten Umstand aus, können Sie den Vertrag inner- aufgehoben wird, wird keine Leistung fällig. Die halb eines Monats nach Zugang unserer Mittei- Rückzahlung der Beiträge können Sie nicht ver- lung fristlos in Textform kündigen. In der Mittei- langen. lung werden wir Sie auf das Kündigungsrecht hin- weisen. 15.2.7 Leistungserweiterung und Wiederher- stellung der Versicherung 15.2.5 Ausübung unserer Rechte Die Regelungen in 15.2.1 bis 15.2.6 gelten bei ei- Wir können die Rechte zum Rücktritt, zur Kündi- ner unsere Leistungspflicht erweiternden Ände- gung oder zur Vertragsanpassung nur innerhalb rung oder bei einer Wiederherstellung der Versi- eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist cherung entsprechend. Die Fristen gemäß 15.2.5 beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der beginnen mit der Änderung oder Wiederherstel- Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns lung der Versicherung bezüglich des geänderten geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis er- oder wiederhergestellten Teils neu zu laufen. langen. Bei Ausübung unserer Rechte müssen wir die Umstände angeben, auf die wir unsere Erklä- 15.2.8 Erklärungsempfänger rung stützen. Zur Begründung können wir nach- träglich weitere Umstände innerhalb eines Monats Die Ausübung unserer vorgenannten Rechte er- nach deren Kenntniserlangung angeben. folgt durch eine schriftliche Erklärung, die Ihnen gegenüber abzugeben ist. Sofern Sie uns keine Unsere Rechte auf Rücktritt, Kündigung und Ver- andere Person als Bevollmächtigten benannt ha- tragsanpassung sind ausgeschlossen, wenn wir ben, gilt nach Ihrem Ableben ein Bezugsberech- den nicht angezeigten Umstand oder die Unrich- tigter als bevollmächtigt, diese Erklärung entge- tigkeit der Anzeige kannten. genzunehmen. Ist auch ein Bezugsberechtigter nicht vorhanden oder kann sein Aufenthalt nicht Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 36 von 57 [Seite 37] ermittelt werden, können wir den Inhaber des Ver- 15.5 Was gilt bei Tod der Versicherten Per- sicherungsscheins zur Entgegennahme der Erklä- son? rung als bevollmächtigt ansehen. Bei Tod der Versicherten Person enden unsere 15.3 Welche Folgen hat eine Verletzung der Leistungen. Die Grundfähigkeitsversicherung en- Mitwirkungspflicht? det am Ende des Sterbemonats. Solange eine Mitwirkungspflicht gemäß Ab- Der Tod der Versicherten Person ist uns in jedem schnitt 13 oder 15.1 von Ihnen, der Versicherten Fall unverzüglich anzuzeigen. Außer dem Versi- Person oder dem Anspruchserhebenden vorsätz- cherungsschein ist uns eine amtliche Sterbeur- lich nicht erfüllt wird, sind wir von der Verpflich- kunde im Original einzureichen, die Alter, Ge- tung zur Leistung frei. Bei grob fahrlässiger Verlet- burtsort und Todeszeitpunkt nennt. Zu Unrecht zung einer Mitwirkungspflicht sind wir berechtigt, empfangene Leistungen sind an uns zurückzu- unsere Leistung in einem der Schwere des Ver- zahlen. schuldens entsprechendem Verhältnis zu kürzen. Dies gilt nicht, wenn Sie uns nachweisen, dass Sie die Mitwirkungspflicht nicht grob fahrlässig F Überschüsse, Überschussbeteiligung verletzt haben. Die Ansprüche aus der Versiche- und Bewertungsreserven rung bleiben jedoch insoweit bestehen, als die Verletzung ohne Einfluss auf die Feststellung oder 16 Was ist eine Überschussbeteiligung? den Umfang sowie die Dauer unserer Leistungs- pflicht ist. Wenn die Mitwirkungspflicht später er- Die Beteiligung an dem Überschuss und an den füllt wird, sind wir ab Beginn des dann laufenden Bewertungsreserven nennen wir Überschussbe- Monats zur vertragsgemäßen Leistung verpflich- teiligung. Wir beteiligen Sie an dem Überschuss tet. und an den Bewertungsreserven. Die Leistung aus der Überschussbeteiligung kann auch null Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit Euro betragen. tritt nur ein, wenn wir Sie durch gesonderte Mittei- lung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewie- Bei Ihrer Versicherung werden die Risiken von sen haben. mehreren Versicherungsunternehmen im Rahmen eines Konsortiums gemeinsam getragen. Daher 15.4 Was gilt für Mitteilungen, die sich auf gehen in die Ermittlung der Beteiligung an dem das Vertragsverhältnis beziehen? Überschuss und der Beteiligung an den Bewer- tungsreserven auch die Beteiligung an dem Über- Mitteilungen, die das Versicherungsverhältnis be- schuss und an den Bewertungsreserven der be- treffen, müssen stets in Textform erfolgen. Versi- teiligten Konsortialgesellschaften entsprechend cherungsvermittler sind zu ihrer Entgegennahme den jeweiligen Konsortialanteilen ein. Die Höhe grundsätzlich nicht bevollmächtigt. der Beteiligung an dem Überschuss wird von die- Eine Änderung Ihrer Postanschrift oder Ihres Na- sen Gesellschaften jährlich im Rahmen ihrer mens müssen Sie uns unverzüglich mitteilen. An- Überschussdeklaration neu festgelegt. Die Bewer- dernfalls können für Sie Nachteile entstehen, da tungsreserven für den Anteil der Konsortialgesell- wir eine an Sie zu richtende Willenserklärung mit schaften werden von diesen Gesellschaften min- eingeschriebenem Brief an Ihre uns zuletzt be- destens einmal jährlich ermittelt. kannte Anschrift senden können. In diesem Fall gilt unsere Erklärung drei Werktage nach Absen- Die weiteren Erläuterungen beziehen sich auf die dung des eingeschriebenen Briefs als zugegan- Ermittlung und Beteiligung an dem Überschuss gen. Dies gilt auch, wenn Sie die Versicherung in und an den Bewertungsreserven der Swiss Life Ihrem Gewerbebetrieb genommen und Ihre ge- als Konsortialführerin. werbliche Niederlassung verlegt haben. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 37 von 57 [Seite 38] 16.1 Beteiligung an dem Überschuss der Versicherungsnehmer verwenden. Nur in ge- setzlich festgelegten Ausnahmefällen können wir Ein Versicherungsunternehmen erwirtschaftet hiervon mit Zustimmung der Aufsichtsbehörde ab- Überschüsse. Die Höhe der erwirtschafteten weichen. Überschüsse hängt von vielen Einflüssen ab. Diese sind nicht vorhersehbar und von uns nur Ansprüche auf eine bestimmte Höhe der Betei- begrenzt beeinflussbar. Somit kann die Höhe der ligung Ihres Vertrags an dem Überschuss er- künftigen Beteiligung an dem Überschuss nicht geben sich aus der Zuführung zur Rückstel- garantiert werden. lung für Beitragsrückerstattung nicht. Es können Zins-, Risiko- und Kostenüberschüsse Für die Beteiligung an dem Überschuss fassen wir erwirtschaftet werden: gleichartige Versicherungen zusammen. Zum Bei- spiel ordnen wir Rentenversicherungen einer Be- • Wenn wir mit dem Sicherungsvermögen standsgruppe zu und Grundfähigkeitsversicherun- aller unserer Versicherungsnehmer Er- gen einer anderen Bestandsgruppe. Bestands- träge erzielen, entsteht ein sogenannter gruppen bilden wir, um die Unterschiede bei den Zinsüberschuss. versicherten Risiken zu berücksichtigen. Bei der • Wenn die Risiken in geringerem Umfang Verteilung des Überschusses auf die einzelnen eingetreten sind, als wir anfangs ange- Verträge wenden wir ein verursachungsorientier- nommen haben, entsteht ein sogenannter tes Verfahren an. Hierzu bilden wir innerhalb der Risikoüberschuss. Bestandsgruppen Gewinngruppen. Wir verteilen • Wenn die tatsächlich angefallenen Kosten den Überschuss in dem Maße, wie die Bestands- niedriger sind als in der Kalkulation ange- gruppen und Gewinngruppen zu seiner Entste- setzt, dann entsteht ein sogenannter Kos- hung beigetragen haben. Hat eine Bestands- tenüberschuss. gruppe oder eine Gewinngruppe nicht zur Entste- hung des Überschusses beigetragen, besteht in- Den in einem Geschäftsjahr entstandenen Über- soweit kein Anspruch auf Überschussbeteiligung. schuss unseres Unternehmens (Rohüberschuss) Ihr Vertrag gehört zur Bestandsgruppe 125. ermitteln wir nach handels- und aufsichtsrechtli- chen Vorschriften. Mit der Feststellung des Jah- Für jede Bestands- und Gewinngruppe legt der resabschlusses legen wir fest, welcher Teil des Vorstand jedes Jahr auf Vorschlag des Verant- Rohüberschusses für die Überschussbeteiligung wortlichen Aktuars die Höhe der Überschussan- aller überschussberechtigten Verträge zur Verfü- teilsätze fest (Überschussdeklaration). Abhängig gung steht. Dabei beachten wir die aufsichtsrecht- von objektiven Risikomerkmalen, z. B. ausgeübter lichen Vorgaben, derzeit insbesondere die Verord- Beruf, können unterschiedliche Überschussanteil- nung über die Mindestbeitragsrückerstattung in sätze zur Anwendung kommen. Dabei achtet er der Lebensversicherung (Mindestzuführungsver- darauf, dass die Verteilung verursachungsorien- ordnung). tiert erfolgt. Den danach zur Verfügung stehenden Teil des Ihr Vertrag erhält auf der Grundlage der Über- Rohüberschusses führen wir der Rückstellung für schussdeklaration Anteile an dem auf Ihre Be- Beitragsrückerstattung zu, soweit wir ihn nicht als standsgruppe bzw. an dem auf Ihre Gewinn- Direktgutschrift unmittelbar den überschussbe- gruppe entfallenden Teil des Überschusses. Die rechtigten Versicherungsverträgen gutgeschrie- Mittel hierfür werden bei der Direktgutschrift zulas- ben haben. Sinn der Rückstellung für Beitrags- ten des Ergebnisses des Geschäftsjahres finan- rückerstattung ist es, Schwankungen des Über- ziert, ansonsten der Rückstellung für Beitrags- schusses über die Jahre auszugleichen. Die rückerstattung entnommen. Rückstellung für Beitragsrückerstattung dürfen wir grundsätzlich nur für die Überschussbeteiligung Wir veröffentlichen die festgelegten Überschuss- anteilsätze jährlich in unserem Geschäftsbericht. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 38 von 57 [Seite 39] Sie können den Geschäftsbericht gern bei uns an- 17 Wie teilen wir Überschussanteile vor Ein- fordern oder im Internet auf unserer Website tritt eines Leistungsfalls zu? www.swisslife.de/geschaeftsbericht einsehen. Die Überschussbeteiligung besteht aus Risiko- Über den Stand Ihrer Ansprüche unterrichten wir und Kostenüberschussanteilen. Die Überschuss- Sie jährlich. Dabei berücksichtigen wir die Über- anteile werden von Versicherungsbeginn an er- schussbeteiligung Ihres Vertrags. bracht. Lesen Sie für weitere Informationen zur Beteili- Für Ihren Vertrag gilt das Überschussverwen- gung an dem Überschuss die Abschnitte 17, 18 dungs-System Beitragsverrechnung. und 21. Beitragsverrechnung 16.2 Beteiligung an den Bewertungsreserven Die jährlichen Überschussanteile werden während Bewertungsreserven entstehen, wenn der Markt- der Beitragszahlungsdauer in Prozent der Bei- wert der Kapitalanlagen über dem handelsrechtli- träge ausgewiesen und mit den fälligen Beiträgen chen Buchwert liegt, mit dem die Kapitalanlagen verrechnet. in der Bilanz (siehe Geschäftsbericht) ausgewie- sen sind. Bei Umwandlung in eine beitragsfreie Versiche- rung wird keine Leistung fällig. Eine beitragsfreie Beispiel: Wir haben eine Aktie zum Kurs von Versicherung erhält keine Beteiligung an dem 100 Euro gekauft. Mit diesem Wert ist die Aktie in Überschuss. der Bilanz ausgewiesen. Wenn der Kurs der Aktie zum Bilanzstichtag bei 110 Euro steht, ist eine Be- Die Höhe der Beitragsverrechnung wird jährlich im wertungsreserve in Höhe von zehn Euro entstan- Rahmen der Überschussdeklaration neu festge- den. legt und somit kann auch die Höhe des zu zahlen- den Beitrags jährlich schwanken. Bewertungsreserven können auch negativ wer- den. Dann spricht man von stillen Lasten. Ihre Be- 18 Wie teilen wir Überschussanteile nach teiligung an den Bewertungsreserven ist niemals Eintritt eines Leistungsfalls zu? negativ. Ab Eintritt des Leistungsfalls besteht die Über- Die Höhe der Beteiligung an den Bewertungsre- schussbeteiligung aus laufenden Zins-, Risiko- serven ist nicht garantiert, da die Entwicklung und Kostenüberschussanteilen. Sofern Risiko- der Marktwerte der Kapitalanlagen nicht vorher- und Kostenüberschussanteile nicht separat aus- sehbar ist. Aufsichtsrechtliche Regelungen kön- gewiesen werden, sind sie in den Zinsüber- nen dazu führen, dass die Beteiligung an den Be- schussanteilen enthalten. wertungsreserven ganz oder teilweise entfällt. Die Bewertungsreserven werden im Anhang des Ge- Die Zuteilung der laufenden Zinsüberschussan- schäftsberichts veröffentlicht. teile inklusive Risiko- und Kostenüberschussan- teile erfolgt jeweils zu Beginn eines Versiche- Lesen Sie für weitere Informationen zur Beteili- rungsjahres, sofern eine Leistungspflicht zu die- gung an den Bewertungsreserven die Abschnitte sem Zeitpunkt besteht. 19, 20 und 21. Die laufenden Zinsüberschussanteile werden wie folgt verwendet: Die Leistungen aus der Grundfähigkeitsversiche- rung erhöhen sich zu Beginn eines Versiche- rungsjahres um einen jährlich neu festgelegten Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 39 von 57 [Seite 40] Prozentsatz der bisher erreichten Gesamtleistung. Umfang, dass ein Versicherungsunternehmen sei- Die erste Erhöhung erfolgt zu Beginn des auf den ner sich aus dem Versicherungsrecht ergebenden Leistungsbeginn folgenden Versicherungsjahres. Verpflichtung, die dauerhafte Erfüllbarkeit der Ver- träge sicherzustellen (§ 213 Versicherungsauf- Die so erreichte Gesamtrente ist nur bis zum Falle sichtsgesetz – VAG), noch nachkommen kann. einer möglichen Reaktivierung garantiert. Der gemäß § 139 VAG zu ermittelnde Siche- rungsbedarf wird dabei berücksichtigt. Die vertei- Während der Bezugszeit von Rentenleistungen lungsfähigen Bewertungsreserven ermitteln wir erhält Ihre Versicherung eine Beteiligung an den auf Basis der Bewertungsreservensituation der Bewertungsreserven (siehe Abschnitt 20 und 21). zurückliegenden Monate. 19 Wie beteiligen wir Sie vor Eintritt eines Daraufhin wird bestimmt, zu welchem Anteil die Leistungsfalls an den Bewertungsreser- verteilungsfähige Bewertungsreserve dem ven? (Teil-)Bestand der Verträge in der Rentenbezugs- zeit zuzuordnen ist. Weitere Informationen zur Er- Die Grundfähigkeitsversicherung ist eine Risiko- mittlung des Anteilsatzes finden Sie in unserem versicherung. Somit ist eine Grundfähigkeitsversi- Geschäftsbericht. cherung mit laufender Beitragszahlung hinsichtlich Die verteilungsfähigen Bewertungsreserven des der Beteiligung an den Bewertungsreserven (ge- Unternehmens werden mit diesem Anteilsatz mul- mäß § 153 VVG) vor Eintritt des Leistungsfalls tipliziert und ergeben die verteilungsfähigen Be- nicht überschussberechtigt. wertungsreserven für den Teilbestand der Ver- träge in der Rentenbezugszeit. 20 Wie beteiligen wir Sie nach Eintritt eines Dieser Betrag wird mit dem Verhältnis der garan- Leistungsfalls an den Bewertungsreser- tierten Jahres-Rentenleistung zur Deckungsrück- ven? stellung aller bestehenden Verträge in der Ren- tenbezugszeit multipliziert und den Rentenaus- Während der Bezugszeit von Rentenleistungen zahlungen zugeordnet. erhält Ihre Versicherung eine Beteiligung an den Bewertungsreserven gemäß § 153 Abs. 1 und 3 Verwendung VVG. Die Bewertungsreserven, die nach den maßgebenden rechtlichen Vorschriften für die Be- Der ermittelte Betrag der Bewertungsreserve wird teiligung der Verträge zu berücksichtigen sind, im Sinne von § 153 VVG zur Hälfte als laufender ordnen wir den Verträgen anteilig rechnerisch zu. Überschuss zur Erhöhung der Überschussrente Dabei wenden wir ein verursachungsorientiertes des Bestands verwendet und führt so zur Erhö- Verfahren an. Diese Beteiligung führt zu einer Er- hung Ihrer laufenden Rente. Die hierfür ermittelten höhung der laufenden Überschussbeteiligung aller Erhöhungssätze werden auf volle 0,05 Prozent Verträge in der Rentenbezugszeit. Bei der Festle- kaufmännisch gerundet. Die sich insgesamt erge- gung der Überschussanteilsätze wird die jeweilige benden Überschussanteilsätze werden im Ge- Bewertungsreservensituation berücksichtigt. Be- schäftsbericht veröffentlicht. wertungsreserven entstehen, wenn der Marktwert der Kapitalanlagen über dem handelsrechtlichen 21 Warum können wir die Höhe der Über- Buchwert liegt, mit dem die Kapitalanlagen in der schussbeteiligung nicht garantieren? Bilanz ausgewiesen sind. Die Höhe der Überschussbeteiligung hängt von Verteilungsfähige Bewertungsreserven vielen Einflüssen ab. Diese sind nicht vorherseh- bar und von uns nur begrenzt beeinflussbar. Zunächst ermitteln wir die verteilungsfähigen Be- Wichtigster Einflussfaktor ist dabei die Entwick- wertungsreserven unseres Unternehmens. Vertei- lung des versicherten Risikos und der Kosten. lungsfähig sind Bewertungsreserven nur in dem Aber auch die Zinsentwicklung des Kapitalmarkts Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 40 von 57 [Seite 41] ist insbesondere bei laufenden Grundfähigkeits- Personen sein, sofern Sie bereits zuvor Verfügun- renten von Bedeutung. Die Höhe der künftigen gen (z. B. unwiderrufliche Bezugsberechtigung, Überschussbeteiligung kann also nicht garantiert Abtretung, Verpfändung) getroffen haben. werden. Sie kann auch null Euro betragen. 23 An wen zahlen wir Leistungen aus? G Auszahlung von Leistungen Die Leistung aus dem Versicherungsvertrag er- bringen wir an Sie als unseren Versicherungsneh- 22 Ab wann zahlen wir Leistungen aus? mer oder an Ihre Erben, falls Sie uns keine an- dere Person benannt haben, die die Ansprüche Der Anspruch auf Beitragsbefreiung und Zahlung aus dem Versicherungsvertrag bei deren Fälligkeit der Grundfähigkeitsrente entsteht mit Ablauf des erwerben soll und wir dem zugestimmt haben (Be- Monats, in dem der Verlust der Grundfähigkeit zugsberechtigter). Bis zur jeweiligen Fälligkeit eingetreten ist, frühestens jedoch zum vereinbar- können Sie das Bezugsrecht jederzeit in Textform ten Beginn dieser Versicherung. widerrufen. Die Kapitalleistung aufgrund des Verlusts einer Die Einräumung und der Widerrufeines Bezugs- Grundfähigkeit infolge eines Arbeits- oder Arbeits- rechts sind uns vom bisherigen Berechtigten in wegeunfalls gemäß 11.3 zahlen wir zusammen Textform anzuzeigen. mit der ersten fälligen Grundfähigkeitsrente aus. Bei Inanspruchnahme der Teilkapitalisierungs- Sie können ausdrücklich bestimmen, dass der Be- möglichkeit gemäß 11.4. zahlen wir den gewähl- zugsberechtigte sofort und unwiderruflich die An- ten Betrag zusammen mit der ersten fälligen sprüche aus dem Versicherungsvertrag erwerben Grundfähigkeitsrente aus. soll. Sobald wir Ihre Erklärung erhalten haben, kann dieses Bezugsrecht nur noch mit Zustim- Meldefrist mung des von Ihnen Benannten geändert werden. Für die Anmeldung von Leistungsansprüchen ist Die Einräumung und der Widerruf eines Bezugs- keine Meldefrist vereinbart. Werden jedoch An- rechts sind uns gegenüber nur und erst dann wirk- sprüche so spät angemeldet, dass der Eintritt der sam, wenn sie uns vom bisherigen Berechtigten in Verlust einer Grundfähigkeit für die Vergangenheit Textform angezeigt worden sind. nicht mehr nachweisbar ist (z. B. weil Unterlagen nicht mehr beigebracht werden können), kann der Anspruch auf Versicherungsleistungen bei Vorlie- H Unser Vertragsverhältnis gen der übrigen Voraussetzungen frühestens mit dem Monat entstehen, für den entsprechende 24 Welche Bedeutung hat der Versicherungs- Nachweise vorgelegt werden. schein? Verfügungen Den Inhaber des Versicherungsscheins können wir als berechtigt ansehen, über die Rechte aus Sie können das Recht auf die Leistung bis zum dem Versicherungsvertrag zu verfügen. Wir kön- Eintritt des jeweiligen Versicherungsfalls grund- nen aber verlangen, dass uns der Inhaber des sätzlich ganz oder teilweise an Dritte abtreten und Versicherungsscheins seine Berechtigung nach- verpfänden, soweit derartige Verfügungen recht- weist. lich möglich sind. Die Abtretung und die Verpfän- dung sind uns gegenüber nur und erst dann wirk- Ist ein Bezugsrecht eingeräumt, brauchen wir den sam, wenn sie uns vom bisherigen Berechtigten in Nachweis der Berechtigung nur dann anzuerken- Textform angezeigt worden sind. Der bisherige nen, wenn uns die Anzeige des bisherigen Be- Berechtigte sind im Regelfall Sie als unser Versi- rechtigten in Textform vorliegt. cherungsnehmer. Es können aber auch andere Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 41 von 57 [Seite 42] 25 Was gilt bei erhöhtem Leistungsbedarf Swiss Life Lebensversicherung SE Zeppelinstraße 1 Gemäß § 163 Versicherungsvertragsgesetz 85748 Garching b. München (VVG) sind wir zu einer Neufestsetzung des Bei- Fax +49 89 38109-4180 trags berechtigt, wenn info@swisslife.de 1. sich der Leistungsbedarf nicht nur vo- Unsere Mitteilungen senden wir an die Adresse, rübergehend und nicht voraussehbar ge- die im Versicherungsvertrag angegeben ist. genüber den Rechnungsgrundlagen des vereinbarten Beitrags geändert hat und 26.3 Erklärungen nach dem Tod 2. der nach den berichtigten Rechnungs- grundlagen neu festgesetzte Beitrag an- Wenn die Versicherte Person stirbt, dürfen wir un- gemessen und erforderlich ist, um die sere Erklärungen an folgende Personen schicken: dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungs- leistung zu gewährleisten und • eine von Ihnen bevollmächtigte Person, 3. ein unabhängiger Treuhänder die Rech- • den Begünstigten oder den Inhaber des nungsgrundlagen sowie die Vorausset- Versicherungsscheins, wenn kein Be- zungen der Ziffern 1 und 2 überprüft und günstigter vorhanden ist oder wir seinen bestätigt hat. Aufenthaltsort nicht ermitteln können. Eine Neufestsetzung des Beitrags ist insoweit 26.4 Was müssen Sie beachten, wenn sich ausgeschlossen, als die Versicherungsleistungen Ihre Anschrift oder Ihr Name ändert? zum Zeitpunkt der Erst- oder Neukalkulation unzu- reichend kalkuliert waren und ein ordentlicher und Unverzügliche Mitteilungspflicht gewissenhafter Aktuar dies insbesondere anhand der zu diesem Zeitpunkt verfügbaren statistischen Wenn sich Ihre Anschrift ändert, müssen Sie uns Kalkulationsgrundlagen hätte erkennen müssen. dies unverzüglich mitteilen. Tun Sie dies nicht, können Ihnen Nachteile entstehen: Wir können Sie können verlangen, dass anstelle einer Erhö- Ihnen Erklärungen zum Vertrag mit eingeschrie- hung des Beitrags die Versicherungsleistung ent- benem Brief an Ihre letzte Anschrift senden. Drei sprechend herabgesetzt wird. Tage danach gilt die Erklärung als bei Ihnen zuge- gangen – auch wenn Sie sie tatsächlich nicht er- 26 Welches Recht gilt für Ihren Vertrag, wel- halten haben. Dies gilt auch, wenn Sie Gewerbe- che Sprache verwenden wir und wie müs- treibender sind und Ihre gewerbliche Niederlas- sen Mitteilungen erfolgen? sung verlegt haben. Dasselbe gilt, wenn Sie Ihren Namen ändern. 26.1 Recht und Vertragssprache Benennung eines Zustellungsbevollmächtigten Ihr Vertrag unterliegt dem Recht der Bundesre- publik Deutschland. Ergänzend zu diesen Bedin- Wenn Sie sich über einen längeren Zeitraum nicht gungen gelten die einschlägigen gesetzlichen in der Bundesrepublik Deutschland aufhalten, Vorschriften. Die Vertragssprache für alle Erklä- empfehlen wir Ihnen Folgendes: Bevollmächtigen rungen zu diesem Vertrag ist Deutsch. Sie eine im Inland wohnhafte Person, Erklärungen von uns entgegenzunehmen. 26.2 Erklärungen zu Lebzeiten Alle Erklärungen zu diesem Vertrag müssen in Textform erfolgen. Ihre Erklärungen richten Sie bitte an unsere Adresse. Derzeit lautet sie: Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 42 von 57 [Seite 43] 26.5 Welche weiteren Auskunftspflichten ha- Erfüllung unserer gesetzlichen Pflichten not- ben Sie? wendigen Daten zur Verfügung gestellt haben. Eine nicht ordnungsgemäße Erfüllung der Sofern wir aufgrund gesetzlicher Regelungen zur steuerlichen Meldepflichten kann zudem zur Erhebung, Speicherung, Verarbeitung und Mel- Verhängung von Bußgeldern gegen Sie durch dung von Daten zu Ihrem Vertrag verpflichtet sind, das Bundeszentralamt für Steuern (BZSt) nach müssen Sie uns die notwendigen Daten bei Ver- Maßgabe des Gesetzes zum automatischen tragsabschluss, bei Änderung nach Vertragsab- Austausch von Informationen über Finanzkon- schluss oder auf Nachfrage unverzüglich zur Ver- ten in Steuersachen (FKAustG) sowie der Ab- fügung stellen. Sie sind auch zur Mitwirkung ver- gabenordnung (AO) führen. pflichtet, soweit der Status dritter Personen, die Rechte an Ihrem Vertrag haben, für Datenerhe- 27 Wo können Sie sich beschweren? bungen und Meldungen maßgeblich ist. Dies be- trifft insbesondere unwiderruflich bezugsberech- Falls Sie einmal Anlass für eine Beschwerde ha- tigte Personen sowie im Leistungsfall anspruchs- ben sollten, würden wir uns über eine Nachricht berechtigte oder begünstigte Personen. Als Versi- von Ihnen freuen. Gerne können Sie auch unser cherungsnehmer willigen Sie unwiderruflich ein, Kontaktformular auf unserer Website (www.swiss- dass Swiss Life befugt ist, sämtliche notwendigen life.de/anregung-und-kritik) nutzen. Sie können si- Daten an die zuständigen Behörden in Erfüllung cher sein, dass wir alles tun werden um Sie zufrie- rechtlicher Pflichten weiterzuleiten. denzustellen. Notwendige Daten sind beispielsweise Umstände, 27.1 Schlichtungsstelle die für die Beurteilung Ihrer persönlichen steuerli- chen Ansässigkeit, der steuerlichen Ansässigkeit Unser Unternehmen ist Mitglied im Verein Versi- dritter Personen, die Rechte an Ihrem Vertrag ha- cherungsombudsmann e. V. und nimmt damit an ben, und der steuerlichen Ansässigkeit des Leis- Streitbeilegungsverfahren vor dem Versicherungs- tungsempfängers maßgebend sein können. Dazu ombudsmann teil. Damit ist für Sie als Verbrau- zählen insbesondere die Steueridentifikations- cher die Möglichkeit eröffnet, zur Schlichtung den nummer(n), das Geburtsdatum, der Geburtsort, unabhängigen und neutralen Ombudsmann in An- der Wohnsitz, die Postanschrift, die Bankverbin- spruch zu nehmen. Die Möglichkeit den Rechts- dung oder der Status als US-Person im Sinne des weg zu beschreiten bleibt hierdurch für Sie unbe- US-Foreign Account Tax Compliance Act, z. B. rührt. durch Heirat, Erwerb einer Aufenthaltsbewilligung Der Ombudsmann für Versicherungen ist eine un- („Green Card“) oder einen längeren US-Aufent- abhängige und für Verbraucher kostenfrei arbei- halt. Zur eventuellen Klärung wenden Sie sich tende Schlichtungsstelle. bitte an Ihren Steuerberater. Versicherungsombudsmann e. V. Falls Sie uns die notwendigen Daten nicht Postfach 08 06 32 oder nicht rechtzeitig zur Verfügung stellen, 10006 Berlin gilt Folgendes: Bei einer entsprechenden ge- Telefon: 0800 369 6000 setzlichen Verpflichtung melden wir Ihre Ver- Fax: 0800 369 9000 tragsdaten an die zuständigen in- oder auslän- beschwerde@versicherungsombudsmann.de dischen Steuerbehörden. Dies gilt auch dann, Für weitere Informationen: wenn gegebenenfalls keine steuerliche Ansäs- www.versicherungsombudsmann.de sigkeit im Ausland besteht. 27.2 Aufsichtsbehörden Eine Verletzung Ihrer Auskunftspflichten kann dazu führen, dass wir unsere Leistung nicht Darüber hinaus können Sie sich an die Aufsichts- zahlen. Dies gilt so lange, bis Sie uns die zur behörde wenden, wenn Sie mit unserer Entschei- dung einmal nicht einverstanden sein sollten: Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 43 von 57 [Seite 44] Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht 28 Wie erfolgen Anpassungen dieser Bedin- (BaFin) gungen? Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 Wie kann eine Bestimmung der Versicherungsbe- 53117 Bonn dingungen unwirksam werden? poststelle@bafin.de www.bafin.de Eine Bestimmung kann durch eine höchstrichterli- che Entscheidung oder durch einen bestandskräf- Bitte beachten Sie, dass die BaFin keine Schieds- tigen Verwaltungsakt unwirksam werden. In die- stelle ist und einzelne Streitfälle nicht verbindlich sem Fall können wir die unwirksame Bestimmung entscheiden kann. durch eine neue Bestimmung ersetzen. Wir dürfen dies allerdings nur unter folgenden Bedingungen: 27.3 Wo sind gerichtliche Klagen einzu- reichen? • wenn es notwendig ist, die alte durch die neue Bestimmung zu ersetzen, um den Wenn Sie eine Klage aus dem Vertrag gegen uns Vertrag fortzuführen, oder erheben, ist folgendes Gericht zuständig: • wenn es für Sie oder uns eine unzumut- bare Härte darstellen würde, wenn der • das Gericht, in dessen Bezirk unser Ge- Vertrag ohne neue Bestimmung bestehen schäftssitz liegt, bleibt. • auch das Gericht, in dessen Bezirk Sie zur Zeit der Klageerhebung Ihren Wohn- Wir haben Ihre und unsere Interessen zu berück- sitz haben. Wenn Sie keinen Wohnsitz sichtigen. haben, ist der Ort Ihres gewöhnlichen Aufenthalts maßgeblich. Salvatorische Klausel • auch das Gericht, in dessen Bezirk Sie als juristische Person Ihren Sitz oder Ihre Wenn eine oder mehrere Bestimmungen dieser Niederlassung haben. Versicherungsbedingungen unwirksam sind, blei- ben die übrigen dennoch wirksam. Wir müssen Klagen aus dem Vertrag gegen Sie bei dem Gericht erheben, das für Ihren Wohnsitz 28.1 Wann wird eine neue Bestimmung wirk- zuständig ist. Wenn Sie keinen Wohnsitz haben, sam? ist der Ort Ihres gewöhnlichen Aufenthalts maß- geblich. Wenn Sie eine juristische Person sind, ist Eine neue Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie das Gericht zuständig, in dessen Bezirk Sie Ihren unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Sitz oder Ihre Niederlassung haben. Versicherungsnehmer angemessen berücksich- tigt. Außerdem muss auch mit der neuen Bestim- Verlegen Sie Ihren Wohnsitz oder den Ort Ihres mung das Ziel Ihres Vertrags gewahrt bleiben. Die gewöhnlichen Aufenthalts ins Ausland, sind für neue Bestimmung wird Bestandteil dieses Ver- Klagen aus dem Vertrag die Gerichte des Staates trags, sobald die beiden folgenden Bedingungen zuständig, in dem wir unseren Sitz haben. Dies erfüllt sind: gilt ebenso, wenn Sie eine juristische Person sind und Ihren Sitz oder Ihre Niederlassung ins Aus- • Wir haben Ihnen die neue Bestimmung land verlegen. mitgeteilt. Dabei müssen wir Ihnen auch die Gründe nennen, die für die Änderung maßgeblich waren. • Sie müssen die Mitteilung zwei Wochen vorher erhalten haben. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 44 von 57 [Seite 45] 29 Welche Besonderheiten gelten für den Während der Dauer der Beitragsstufe 1 sind auf- Stufentarif? grund der Tarifbesonderheit eine teilweise Kündi- gung gemäß Abschnitt 32 sowie Vitalprotect ge- 29.1 Wann und in welchem Umfang erhöht mäß 9.5 nicht möglich. sich der Beitrag? Wird eine Erhöhung, eine Reduktion oder eine Der Anfangsbeitrag (Beitragsstufe 1) erhöht sich – Änderung der Berufsgruppe oder Risikodaten (Er- je nach Vereinbarung – nach Ablauf des ersten höhung der Beiträge – auch im Rahmen der bis fünften vollen Versicherungsjahres auf den Ta- Nachversicherungsgarantie) gewünscht, erfolgt rifbeitrag der Beitragsstufe 2 bei unveränderten die Vertragsanpassung zum nächsten Monatsers- versicherten Leistungen. Sofern Sie eine Verlän- ten. Eine solche Vertragsänderung kann nur für gerung der Beitragsstufe 1 beantragen, gilt abwei- die Zukunft beantragt werden. Der Beginn der chend hiervon 29.2. Die Höhe der jeweiligen Bei- Beitragsstufe 2 bleibt dabei unverändert. tragsstufe ist in den vorvertraglichen Informatio- nen und im Versicherungsschein dokumentiert. Beitragsstufe 2 Auch für den ersten Beitrag der Beitragsstufe 2 Aufgrund der Tarifbesonderheit ist auch während gelten die Regelungen zum Folgebeitrag (siehe der Beitragsstufe 2 – insbesondere in den ersten 5.3). Jahren – kein ausreichend hohes Deckungskapi- tal vorhanden. Daher kann die Möglichkeit für die 29.2 Vertragsänderungen und Einschränkun- befristete Beitragsfreistellung gemäß 9.4 und Vi- gen talprotect gemäß 9.5 eingeschränkt sein. Beitragsstufe 1 Daher können wir einen Rechtsanspruch auf die befristete Beitragsfreistellung und Vitalprotect Eine Verkürzung der Beitragsstufe 1 ist nicht mög- nicht uneingeschränkt einräumen, sondern nur so- lich. Sie können jedoch auf Antrag den Beginn der weit ausreichend hohes Deckungskapital vorhan- Beitragsstufe 2 einmalig um ein Jahr in die Zu- den ist. kunft verschieben. Ihr Antrag muss spätestens zwei Monate vor Ablauf der Beitragsstufe 1 bei 29.3 Welcher Beitrag ist bei Verlust einer uns in Textform eingehen. Durch die Beginnver- Grundfähigkeit befreit? legung werden die Beiträge der Beitragsstufen 1 und 2 neu berechnet. Hierüber erhalten Sie von Ergänzend zu 11.1 ist auch der erhöhte Beitrag uns einen Vorschlag bzw. einen Nachtrag zum der Beitragsstufe 2 von der Beitragszahlungs- Versicherungsschein. pflicht befreit, wenn der Verlust einer Grundfähig- keit während der Beitragsstufe 1 eingetreten ist Aufgrund der Tarifbesonderheit ist während der und Leistungen während der Beitragsstufe 2 zu Beitragsstufe 1 nur in seltenen Fällen ein ausrei- erbringen sind. chend hohes Deckungskapital vorhanden. Daher ist die Möglichkeit der Stundung der Beiträge ge- mäß 9.4 sehr eingeschränkt. Gleiches gilt für die I Nachversicherungsgarantie befristete Beitragsfreistellung gemäß 9.4. Bei ei- ner befristeten Beitragsfreistellung wird der Tag 30 Welche Nachversicherungsgarantie haben der Wiederinkraftsetzung so bestimmt, dass er mit Sie? dem Beginn eines Versicherungsjahres zusam- menfällt. Der Beginn der Beitragsstufe 2 wird auf Ereignisabhängige Nachversicherungsgarantie diesen Termin verlegt und die Beiträge der Bei- tragsstufe 2 werden neu berechnet. Sie haben das Recht, den Versicherungsumfang Ihres Vertrags ohne erneute Gesundheitsprüfung in verschiedenen Situationen ereignisabhängig Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 45 von 57 [Seite 46] zu erhöhen: Dabei darf die Erhöhung je Ereignis ten der maßgeblichen Beitragsbemes- maximal 50 Prozent der zum Erhöhungszeitpunkt sungsgrenze in der gesetzlichen Renten- versicherten Leistung betragen. Folgende Ereig- versicherung führt, nisse stehen zur Verfügung: • nachhaltige Steigerung des durchschnittli- chen Gewinns vor Steuern der letzten drei • 18. Geburtstag der Versicherten Person, Jahre vor Optionsausübung im Vergleich • Heirat der Versicherten Person bzw. Be- zum Gewinn bei Antragstellung um min- gründung einer Lebenspartnerschaft, destens 30 Prozent, wenn die Versicherte • Geburt eines Kindes der Versicherten Person selbstständig tätig ist, Person, • Reduzierung oder Wegfall der Invaliditäts- • Adoption eines Kindes durch die Versi- versorgung der Versicherten Person aus cherte Person, der gesetzlichen Rentenversicherung, ei- • Wiederaufnahme der Berufstätigkeit in- ner arbeitgeberfinanzierten betrieblichen nerhalb von 18 Monaten nach der Geburt Altersvorsorge oder einem berufsständi- eines Kindes der Versicherten Person, schen Versorgungswerk, in dem die Ver- • Scheidung der Versicherten Person bzw. sicherte Person aufgrund einer Kammer- Aufhebung der Lebenspartnerschaft, zugehörigkeit pflichtversichert ist, • Durchführung eines Versorgungsaus- • Aufnahme eines Darlehens im gewerbli- gleichs zulasten der Versicherten Person, chen Bereich, zur Praxisfinanzierung oder • Tod des Ehepartners/eingetragenen Le- zum Erwerb von selbst genutztem Immo- benspartners der Versicherten Person, bilieneigentum durch die Versicherte Per- • Erstmalige Aufnahme einer anerkannten son in Höhe von mindestens 50.000 Euro. Berufsausbildung (auch duales Studium) durch die Versicherte Person, Spezielle Bildungsabschlüsse im Rahmen der er- • Erstmalige Aufnahme eines Vollzeitstudi- eignisabhängigen Nachversicherungsgarantie ums durch die Versicherte Person, • Abschluss einer anerkannten beruflichen Bei Vorliegen von einem der folgenden Bildungs- Qualifikation (z. B. Berufsausbildung, abschlüsse können Sie die zum Erhöhungszeit- Meisterbrief, Berufsakademie, Studium, punkt versicherte Leistung auch einmalig um Approbation in einem ärztlichen Beruf) 100 Prozent erhöhen: durch die Versicherte Person, • Aufnahme einer hauptberuflichen nicht- • Schulabschluss an einer Regelschule und selbstständigen Vollzeittätigkeit in Festan- Beginn einer anerkannten Berufsausbil- stellung durch die Versicherte Person, dung, eines Vollzeitstudiums oder eines • Erstmalige Aufnahme einer hauptberufli- ausbildungsintegrierten dualen Studiums chen selbstständigen oder freiberuflichen durch die Versicherte Person, Vollzeittätigkeit durch die Versicherte Per- • Abschluss einer anerkannten Berufsaus- son, bildung und Beginn einer (selbstständi- • Erhöhung des regelmäßigen jährlichen gen/nichtselbstständigen) Tätigkeit durch Bruttogehalts der Versicherten Person um die Versicherte Person. Die Ausbildung mindestens zehn Prozent (z. B. nach Kar- muss dabei auf die berufliche Tätigkeit rieresprung, Wechsel des Arbeitgebers, ausgerichtet gewesen sein. nach Abschluss der Schulausbildung, des • Abschluss eines ausbildungsintegrierten Studiums oder einer Promotion, nach Ab- dualen Studiums (Bachelor oder Master) schluss einer beruflichen Qualifikation wie und Beginn einer (selbstständigen/nicht- Berufsausbildungsabschluss, selbstständigen) Tätigkeit durch die Versi- Meisterbrief), cherte Person. Das duale Studium muss • Gehaltssteigerung, die bei der Versicher- dabei auf die berufliche Tätigkeit ausge- ten Person zum erstmaligen Überschrei- richtet gewesen sein. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 46 von 57 [Seite 47] • Abschluss einer Promotion und Beginn und wurden bereits Beiträge dafür bezahlt, erstat- bzw. Fortführung einer (selbstständi- ten wir den aufgrund der Erhöhung geleisteten gen/nichtselbstständigen) Tätigkeit durch Mehrbeitrag verzinst mit dem vertraglichen Rech- die Versicherte Person. Die Promotion nungszins zurück. Die bereits beantragte und do- muss dabei auf die künftige bzw. aktuelle kumentierte Erhöhung des Versicherungsschut- berufliche Tätigkeit ausgerichtet gewesen zes wird in diesem Fall nicht wirksam. sein. Die Erhöhung der versicherten Grundfähigkeits- Karrieregarantie im Rahmen der ereignisabhängi- rente muss mindestens 100 Euro monatlich betra- gen Nachversicherungsgarantie gen und ist – im Rahmen unserer geltenden Richtlinien – insgesamt begrenzt auf: • Sollte sich das regelmäßige jährliche Bruttogehalt der Versicherten Person um • einer beim Konsortium Arbeitskraftschutz mindestens fünf Prozent erhöhen, haben Flex versicherten Grundfähigkeitsrente Sie das Recht die zum Erhöhungszeit- von 3.000 Euro bzw. 4.000 Euro im Mo- punkt versicherte Leistung im gleichen nat. Der maßgebliche Betrag ist im Versi- prozentualen Verhältnis zu erhöhen, wie cherungsschein genannt. Unabhängig da- die Erhöhung des Bruttogehalts ausgefal- von, können Sie im Rahmen der Karriere- len ist. garantie grundsätzlich die versicherte • Bei einer nachhaltigen Steigerung des Grundfähigkeitsrente auf bis zu durchschnittlichen Gewinns vor Steuern 4.000 Euro im Monat erhöhen. Eine Aus- der letzten drei Jahre vor Optionsaus- nahme stellt das Nachversicherungsereig- übung um mindestens fünf Prozent, ha- nis „Erstmalige Aufnahme einer hauptbe- ben Sie das Recht, die zum Erhöhungs- ruflichen selbstständigen oder freiberufli- zeitpunkt versicherte Leistung im gleichen chen Vollzeittätigkeit durch die Versi- prozentualen Verhältnis zu erhöhen, wie cherte Person“dar. Hier gilt die maximale die Erhöhung der Gewinnsteigerung aus- Höchstabsicherungsgrenze für Existenz- gefallen ist. Dabei ist die maximale pro- gründer in Höhe von 1.500 Euro im Mo- zentuale Erhöhung auf 20 Prozent je Ka- nat. Sollten unsere Annahmerichtlinien lenderjahr begrenzt. zum Erhöhungszeitpunkt bei bestimmten Berufen höhere Absicherungsgrenzen für Die Karrieregarantie kann einmal im Kalenderjahr Existenzgründer vorsehen, so beläuft sich ausgeübt werden, sofern die o. g. Voraussetzun- die Höchstabsicherungsgrenze bei diesen gen vorliegen. Wenn Sie Ihren Versicherungs- Berufen analog den Annahmerichtlinien, schutz im Rahmen der Karrieregarantie erhöhen, jedoch maximal auf 3.000 Euro so kann das zugrunde liegende Ereignis nicht zu- (4.000 Euro im Rahmen der Karrierega- sätzlich im Rahmen der normalen ereignisabhän- rantie) im Monat. Alle bestehenden Ta- gigen Nachversicherungsgarantie geltend ge- rifrenten und Bonusrenten werden dabei macht werden. addiert. Eine Erhöhung im Rahmen der ereignisabhängi- Bei einer Erhöhung der Grundfähigkeitsrente bis gen Nachversicherungsgarantie kann nur für die zu 3.000 Euro (4.000 Euro im Rahmen der Karrie- Zukunft beantragt werden. Wird eine solche Ver- regarantie) im Monat ist es ausreichend, dass bei tragsanpassung gewünscht, erfolgt diese zu dem Abschluss des Versicherungsvertrages die An- im Nachtrag zum Versicherungsschein genannten tragsfragen beantwortet wurden. Termin. Zu diesem Termin beginnt auch der Ver- Eine Erhöhung der Grundfähigkeitsrente auf bis sicherungsschutz der gewünschten Erhöhung. zu 4.000 Euro im Monat (außerhalb der Karriere- garantie) setzt voraus, dass bei Abschluss des Sollte ein Verlust einer Grundfähigkeit vor Beginn Versicherungsvertrages neben der Beantwortung des erhöhten Versicherungsschutzes eintreten Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 47 von 57 [Seite 48] der Antragsfragen eine ärztliche Untersuchung Eine Erhöhung im Rahmen der ereignisunabhän- durchgeführt wurde. gigen Nachversicherungsgarantie kann nur für die Zukunft beantragt werden. Wird eine solche Ver- Sie können die ereignisabhängige Nachversiche- tragsanpassung gewünscht, erfolgt diese zu dem rungsgarantie innerhalb von zwölf Monaten nach im Nachtrag zum Versicherungsschein genannten Eintritt mindestens eines der genannten Ereig- Termin. Der Versicherungsschutz für diese Erhö- nisse in Textform und unter Beifügung entspre- hung beginnt nach Ablauf einer Wartezeit von chender Nachweise bei uns geltend machen, so- sechs Monaten, diese entfällt bei Unfall. fern zum Zeitpunkt des maßgeblichen Ereignisses die Versicherte Person das 50. Lebensjahr noch Sollte ein Verlust einer Grundfähigkeit während nicht vollendet hat und weder einen Verlust einer der Wartezeit eintreten, und wurden bereits Bei- Grundfähigkeit im Sinne unserer Bedingungen er- träge dafür bezahlt, erstatten wir den aufgrund der leidet oder erlitten hat, arbeitsunfähig im Sinne Erhöhung geleisteten Mehrbeitrag verzinst mit unserer Bedingungen ist oder war, eine Ein- dem vertraglichen Rechnungszins zurück. schränkung der Berufsausübung durch Infektions- krankheiten vorliegt oder vorlag, berufsunfähig Die Erhöhung der versicherten Grundfähigkeits- oder erwerbsgemindert im Sinne unserer Bedin- rente muss mindestens 100 Euro monatlich betra- gungen ist oder war, noch einen Antrag auf Leis- gen und ist – im Rahmen unserer geltenden tungen gestellt hat bzw. weder Leistungen aus ei- Richtlinien – insgesamt begrenzt auf: ner Invaliditätsversicherung erhält oder erhielt, noch beantragt hat (z. B. bei Berufsunfähigkeit, • 50 Prozent der zum Erhöhungszeitpunkt Erwerbsminderung). versicherten Leistung, • höchstens jedoch 500 Euro Grundfähig- Eine Erhöhung der versicherten Leistungen ist keitsrente pro Monat, von einer wirtschaftlichen Risikoprüfung abhängig. • einer bei Swiss Life versicherten Grundfä- Die hierfür erforderlichen Unterlagen sind von der higkeitsrente von 3.000 Euro bzw. Versicherten Person bereitzustellen. Die wirt- 4.000 Euro im Monat. Der maßgebliche schaftliche Risikoprüfung orientiert sich an dem Betrag ist im Versicherungsschein ge- zuletzt versicherten Beruf und den dann bei uns nannt. Alle bestehenden Tarifrenten und geltenden Richtlinien. Diese stellen wir Ihnen auf Bonusrenten werden dabei addiert. Wunsch gerne zur Verfügung. Bei einer Erhöhung der Grundfähigkeitsrente bis Für die Erhöhung gelten der zum Erhöhungszeit- zu 3.000 Euro im Monat ist es ausreichend, dass punkt maßgebliche Tarif und im Übrigen die dem bei Abschluss des Versicherungsvertrages die Vertrag zugrunde liegenden Versicherungsbedin- Antragsfragen beantwortet wurden. gungen. Für den anzupassenden Vertrag verein- Eine Erhöhung der Grundfähigkeitsrente auf bis barte Risikozuschläge oder Besondere Vereinba- zu 4.000 Euro im Monat setzt voraus, dass bei rungen gelten auch für die aus der Erhöhung re- Abschluss des Versicherungsvertrages neben der sultierenden Vertragsteile. Beantwortung der Antragsfragen eine ärztliche Untersuchung durchgeführt wurde. Ereignisunabhängige Nachversicherungsgarantie Sie können die ereignisunabhängige Nachversi- Zusätzlich haben Sie das Recht, unter bestimm- cherungsgarantie innerhalb der ersten fünf Versi- ten Voraussetzungen Ihren Vertrag ereignisun- cherungsjahre bei uns geltend machen, sofern abhängig und ohne erneute Gesundheitsprüfung zum Zeitpunkt der Beantragung die Versicherte zu erhöhen. Die Erhöhung muss in den ersten Person das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet fünf Versicherungsjahren beantragt werden und hat und weder einen Verlust einer Grundfähigkeit kann frühestens zu dem auf Ihren Antrag folgen- im Sinne unserer Bedingungen erleidet oder erlit- den Monat durchgeführt werden. Dieses Recht ten hat, arbeitsunfähig im Sinne unserer Bedin- kann nur einmalig ausgeübt werden. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 48 von 57 [Seite 49] gungen ist oder war, eine Einschränkung der Be- 31.2 Besserstufungsoption rufsausübung durch Infektionskrankheiten vorliegt oder vorlag, berufsunfähig oder erwerbsgemindert Sie haben das Recht, die Berufseinstufung Ihres im Sinne unserer Bedingungen ist oder war, noch Vertrags ohne erneute Gesundheitsprüfung in fol- einen Antrag auf Leistungen gestellt hat bzw. we- genden Situationen prüfen zu lassen: der Leistungen aus einer Invaliditätsversicherung erhält oder erhielt, noch beantragt hat (z. B. bei • Erstmalige Aufnahme einer anerkannten Berufsunfähigkeit, Erwerbsminderung). Berufsausbildung (auch duales Studium) durch die Versicherte Person (Schulab- Eine Erhöhung der versicherten Leistungen ist schluss an einer Regelschule vorausge- von einer wirtschaftlichen Risikoprüfung abhängig. setzt), Die hierfür erforderlichen Unterlagen sind von der • Erstmalige Aufnahme eines Vollzeitstudi- Versicherten Person bereitzustellen. Die wirt- ums durch die Versicherte Person, schaftliche Risikoprüfung orientiert sich an dem • Erstmalige Aufnahme einer hauptberufli- zuletzt versicherten Beruf und den dann bei uns chen selbstständigen, freiberuflichen oder geltenden Richtlinien. Diese stellen wir Ihnen auf nicht-selbstständigen Vollzeittätigkeit Wunsch gerne zur Verfügung. durch die Versicherte Person nach Ab- schluss einer anerkannten Ausbildung Für die Erhöhung gelten der zum Erhöhungszeit- oder eines anerkannten Studiums, punkt maßgebliche Tarif und im Übrigen die dem • Abschluss einer anerkannten beruflichen Vertrag zugrunde liegenden Versicherungsbedin- Weiterbildung (z. B. Fachwirt (Bachelor gungen. Für den anzupassenden Vertrag verein- Professional), Techniker, IHK-geprüfter barte Risikozuschläge oder Besondere Vereinba- Betriebswirt (Master Professional), Meis- rungen gelten auch für die aus der Erhöhung re- ter) durch die Versicherte Person. sultierenden Vertragsteile. • Wechsel der Schulform bzw. der Sekun- darstufe der Versicherten Person 31 Optionale Gestaltungsmöglichkeiten Der Antrag auf Überprüfung der Berufseinstufung 31.1 Einschluss der <<care>>-Option muss uns innerhalb von zwölf Monaten nach Vor- liegen eines der o. g. Ereignisse angezeigt wer- Wenn Sie den Versicherungsumfang Ihres Vertra- den. Liegt uns der Antrag auf Überprüfung der Be- ges im Rahmen der Nachversicherungsgarantie rufseinstufung vor, prüfen wir, ob die Einstufung (gemäß Abschnitt 30) erhöhen, haben Sie das mit Ihrem dann aktuellen Beruf für Sie vorteilhafter Recht Ihren Versicherungsschutz zu erweitern ist. Wenn die Einstufung mit Ihrem dann aktuellen und die <<care>>-Option (Pflegerenten-Zusatz- Beruf für Sie vorteilhafter ist, erstellen wir einen versicherung mit lebenslanger Rente bei Pflege- Nachtrag zum Versicherungsschein mit der neuen bedürftigkeit in Höhe der versicherten Grundfähig- Berufseinstufung. Die Höhe der versicherten keitsrente) gegen Mehrbeitrag einzuschließen, so- Grundfähigkeitsrente bleibt dabei unverändert. fern Ihre Vertragskonstellation eine solche Erwei- Für den anzupassenden Vertrag vereinbarte Risi- terung zulässt. Für die Erweiterung gilt der zuletzt kozuschläge oder Besondere Vereinbarungen gel- versicherte Beruf und der zum Erweiterungszeit- ten auch für den Nachtrag. punkt maßgebliche Tarif. Auf eine erneute Ge- sundheitsprüfung verzichten wir, sofern der Ein- schluss der <<care>>-Option zeitgleich mit der Er- höhung des Versicherungsumfangs Ihres Vertra- ges im Rahmen der Nachversicherungsgarantie beantragt wird. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 49 von 57 [Seite 50] J Verlängerungsgarantie Durch die Verlängerung Ihres Vertrags erhöht sich Ihr Beitrag nach versicherungsmathematischen 32 Unter welchen Voraussetzungen können Grundsätzen. Sie Ihren Vertrag, ohne erneute Gesund- heitsprüfung, verlängern? Liegen die vorgenannten Voraussetzungen vor, erstellen wir in jedem Fall einen Vorschlag für Sie. Sollte die Regelaltersgrenze in der Deutschen Wenn Sie mit diesem einverstanden sind, teilen Rentenversicherung oder den berufsständischen Sie uns das mit. Wir erstellen dann einen Nach- Versorgungswerken erhöht werden, können Sie trag zum Versicherungsschein mit der gewünsch- die Versicherungs- und Leistungsdauer Ihres Ver- ten Vertragsverlängerung. trags um die Zeitspanne verlängern, um die die Regelaltersgrenze in der für die Versicherte Per- son zutreffenden Versorgungseinrichtung erhöht K Kündigung des Vertrags wurde, maximal jedoch um fünf Jahre. Der Antrag auf Verlängerung Ihres Vertrags muss uns gegen- 32 Wann und wie können Sie Ihren Vertrag über innerhalb von zwölf Monaten nach Inkrafttre- kündigen? ten der Anhebung der Regelaltersgrenze in der Deutschen Rentenversicherung in Textform ange- Sie können Ihre Versicherung jederzeit zum zeigt werden. Schluss einer Versicherungsperiode ganz oder teilweise in Textform kündigen. Falls Sie eine vier- Eine erneute Gesundheitsprüfung findet nicht teljährliche, halbjährliche oder jährliche Beitrags- statt. zahlung vereinbart haben, können Sie auch früher als zum Ende einer Versicherungsperiode kündi- Die Verlängerung Ihres Vertrags ist nur unter fol- gen, und zwar mit Frist von einem Monat zum genden Voraussetzungen möglich: Ende des darauffolgenden Monats. In diesem Fall endet die laufende Versicherungsperiode mit Ab- • Die Versicherte Person ist ein anspruchs- lauf dieser Frist. berechtigtes Mit-glied in einer Versor- gungseinrichtung (Deutsche Rentenversi- Teilweise Kündigung cherung oder berufsständisches Versor- gungswerk) Eine Teilkündigung wird nur durchgeführt, wenn • Die Versicherungsdauer Ihres bestehen- die verbleibende beitragspflichtige Grundfähig- den Vertrags ist mindestens bis zum Ab- keitsrente nicht unter 600 Euro pro Jahr sinkt. lauf zur Vollendung des 63. Lebensjahres vereinbart. Beitragsrückzahlung • Die Versicherte Person hat bei Beantra- gung der Verlängerung das 55. Lebens- Die Rückzahlung der Beiträge können Sie nicht jahr noch nicht voll-endet. verlangen. • Ihr Vertrag wird beitragspflichtig geführt. • Die Versicherte Person erhält oder erhielt 33 Welche Folgen hat es, wenn Sie kündi- bisher keine Leistungen aus Ihrem Ver- gen? trag und hat auch keine Leistungen bean- tragt. Die Kündigung ist mit Nachteilen verbunden. • Bei Antragstellung auf Verlängerung des Bei Kündigung erlischt die Versicherung, es Vertrages prüfen wir, ob der von der Ver- wird kein Rückkaufswert fällig. sicherten Person ausgeübte Beruf und die dann aktuellen Annahmerichtlinien das Bei einer Grundfähigkeitsversicherung werden die Ablaufalter zulassen. Beiträge im Wesentlichen durch das getragene Risiko verbraucht. Des Weiteren müssen wir die Kosten für das Einziehen der Beiträge und die Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 50 von 57 [Seite 51] Verwaltung der Versicherung aus den Beiträgen bestreiten. Für die Beratung bei Abschluss einer Versicherung, insbesondere durch den Vermittler und das Einrichten eines Vertrags entstehen ebenfalls Kosten. Kündigung nach Eintritt des Leistungsfalls Anerkannte oder festgestellte Ansprüche aus der Grundfähigkeitsversicherung werden durch Kündi- gung nicht berührt; dies gilt auch dann, wenn der Verlust der Grundfähigkeit bereits vor Kündigung oder Beitragsfreistellung eintrat, aber erst danach anerkannt oder festgestellt wird. Ein Rückkaufs- wert wird auch in diesem Fall nicht fällig Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 51 von 57 [Seite 52] L Erläuterung wichtiger Begriffe Erklärungen Sind Mitteilungen, die mindestens in Textform er- Aachener-Aphasie-Test (AAT) folgen müssen und einen rechtlichen Charakter Der Aachener-Aphasie-Test (AAT) ist ein Verfah- haben können. Beispiel: Mitteilung zu Änderung ren zur Diagnose von Aphasien (erworbene Stö- des Begünstigten, Beantragung einer Beitragsfrei- rungen der Sprache nach abgeschlossenem stellung oder Kündigung. Spracherwerb) infolge von Hirnschädigungen un- terschiedlicher Art. In einem standardisierten Ver- Freiburger Wörtertest fahren werden die Leistungen des Nachspre- Der Freiburger Wörtertest ist eine audiometrische chens, Schreibens, des Lesens, des Benennens Methode, bei der das Hörvermögen einer Person und des Sprachverstehens überprüft. Ein weiterer untersucht werden kann. Dabei werden der Per- Bestandteil des AAT ist der Token-Test, der zu- son einfache Wörter in definierter Lautstärke vor- sätzliche Informationen zur Abgrenzung gegen- gespielt, die dann von dieser korrekt nachgespro- über nicht-aphasischen Störungen und zur Bewer- chen werden müssen. tung des Schweregrads der Aphasie gibt. Bei den einzelnen Untertests werden Punkte vergeben; je Geltende Richtlinien weniger Punkte erreicht werden, desto schwerer Sind unsere Regeln, in denen beispielsweise be- ist die Aphasie. schrieben wird, welche Berufe wir zu welchen Konditionen (z. B. Berufsgruppen) versichern. Be- Bestandskräftiger Verwaltungsakt stimmte Berufe können gar nicht oder nur bis zu Eine Maßnahme einer Behörde, gegen die kein bestimmten Höchstsummen, Mindest- und Höch- Rechtsmittel eingelegt werden kann oder ein steintrittsaltern oder mit Zuschlägen versichert Rechtsmittel erfolglos geblieben ist. Eine solche werden. Weiterhin werden dort Summengrenzen Behörde sind Kartellbehörden oder die Bundesan- für die medizinische und wirtschaftliche Risikoprü- stalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. fung beschrieben. Die medizinische Risikoprüfung bezeichnen wir auch als Gesundheitsprüfung. Bewertungsreserven Bewertungsreserven entstehen, wenn der Markt- Höchstrichterliche Entscheidung wert der Kapitalanlagen über dem handelsrechtli- Ist eine bindende Entscheidung eines obersten chen Buchwert liegt, mit dem die Kapitalanlagen Gerichts. Ein solches Gericht kann zum Beispiel in der Bilanz (siehe Geschäftsbericht) ausgewie- der Bundesgerichtshof sein. sen sind. Mehr zu Bewertungsreserven lesen Sie in Kapitel F. ICD-10 F 70 Die leichtgradige Intelligenzminderung gemäß der Bezugsberechtigter ICD-10-Codierung entspricht einem IQ von 50 bis Ist die Person, die die Leistung erhält. Sie bestim- 69 (der durchschnittlicher IQ der Menschen liegt men den Begünstigten im Versicherungsvertrag. bei 85-115). Dieser geringe Grad der Intelligenz- minderung führt zu einem beschränkten Interesse Deckungskapital und Schwierigkeiten im Aneignen von Kenntnis- Ist der Wert der Verpflichtungen, die uns durch sen sowie beim Handeln und Denken. den Versicherungsvertrag entstehen. Es wird nach anerkannten Regeln der Versicherungsma- Leistungsdauer thematik berechnet. Mit Leistungsdauer wird der Zeitraum ab Versi- cherungsbeginn bezeichnet und definiert das Ab- Deckungsrückstellung laufdatum der Leistungsdauer, bis zu dem Leis- Ist eine handelsrechtlich zu bildende Rückstellung tungen längstens erbracht werden. auf der Passivseite der Bilanz. Sie dient dazu, die künftigen Leistungen sicherzustellen. Minimal-Mental-Status-Test (MMST) Der Minimal-Mental-Status-Test ist ein Screening- Instrument zur Erfassung kognitiver Störungen, Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 52 von 57 [Seite 53] u. a. durch eine Demenzerkrankung. Mit Hilfe der Überschüsse Beantwortung von standardisierten Fragen und Überschüsse sind die Erträge, die wir erwirtschaf- der Erfüllung leichter Aufgaben werden zentrale ten abzüglich unserer Aufwendungen. In der Le- kognitive Funktionen (z. B. Merkfähigkeit, Auf- bensversicherung gibt es im Wesentlichen drei merksamkeit, Sprache, Orientierung) überprüft Überschussarten: Zins-, Risiko- und Kostenüber- unter der Vergabe von Leistungspunkten für jede schüsse. Lesen Sie dazu Kapitel F. erfolgreich erledigte Aufgabe. Der Minimal-Men- tal-Status-Test sollte durch weiterführende neu- Überschussverwendungs-System ropsychologische Tests ergänzt werden. Bezeichnet die Art und Weise, wie die zugeteilten Überschussanteile verwendet werden. Natürliche Person Bezeichnet einen Menschen mit all seinen Rech- Unverzüglich ten und Pflichten. Bedeutet „ohne schuldhaftes Zögern“. Umgangs- sprachlich versteht man damit: so schnell wie Rechnungsgrundlagen möglich. Die geschlechtsunabhängige Beitragskalkulation basiert auf unternehmenseigenen Tafeln SL 2025 Unzumutbare Härte I GF, SL 2025 RI GF, SL 2025 TI GF und der Ist, wenn das Festhalten am Vertrag für eine Par- Sterbetafel der Deutschen Aktuarvereinigung tei unbillig oder untragbar ist. Dies kann zum Bei- (DAV 2008 T) und einem Rechnungszins in Höhe spiel in folgendem Fall gegeben sein: Eine unwirk- von 1,0 Prozent. same Bestimmung entfällt und der Vertrag ist dadurch nicht mehr ausgewogen, weil eine Partei Sicherungsvermögen einseitig begünstigt wird. Wann eine unzumutbare Alle unsere Vermögensgegenstände, mit denen Härte vorliegt, richtet sich nach den Umständen wir die Ansprüche unserer Versicherungsnehmer des Einzelfalls. decken. Versicherte Person Textform Ist die Person, für die ein bestimmtes Risiko versi- Wenn Sie uns oder wir Ihnen Mitteilungen ma- chert ist. Diese Person ist im Versicherungsschein chen, kann dies in unterschiedlicher Form ge- benannt. Ein Beispiel: Bei einer Grundfähigkeits- schehen. Wenn für eine Mitteilung die Textform versicherung versichern wir für diese Person das gefordert ist, bedeutet dies Folgendes: Die Mittei- Risiko, dass diese Person den Verlust einer lung kann dann per Brief, E-Mail, in elektronischer Grundfähigkeit erleidet. Form über unsere Website oder Telefax erfolgen. Versicherungsdauer Überschussanteilsätze Die Versicherungsdauer ist der Zeitraum, inner- Dies sind die konkreten Prozentsätze, mit denen halb dessen Versicherungsschutz besteht. Sie be- wir unsere Versicherungsnehmer an den Über- stimmt den Endtermin, bis zu dem ein Versiche- schüssen beteiligen. Sie können sich von Jahr zu rungsfall spätestens eintreten muss, damit ein Jahr oder auch in der Bezugsgröße unterschei- Leistungsanspruch entstehen kann. den. Beispiele: 1,0 Prozent des Beitrags oder 1,5 Prozent des Deckungskapitals. Versicherungsjahr Sind in der Regel volle zwölf Monate ab dem Zeit- Überschussbeteiligung punkt, zu dem die Versicherung beginnt. Alle Ver- An unseren Überschüssen und den Bewertungs- sicherungsjahre eines Vertrags beginnen oder en- reserven beteiligen wir Sie nach den gesetzlichen den immer zu diesem Zeitpunkt. Beispiel: Die Ver- Vorschriften. Lesen Sie mehr in Kapitel F. sicherung beginnt am 1. April um 00.00 Uhr. Ein Versicherungsjahr läuft dann vom 1. April 00.00 Uhr eines Jahres bis zum 31. März 24.00 Uhr des darauffolgenden Jahres. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 53 von 57 [Seite 54] Wenn das erste Versicherungsjahr weniger als zwölf Monate beträgt, sprechen wir von einem Rumpfbeginnjahr. In diesen Fall verschiebt sich der Beginn des zweiten Versicherungsjahres und aller folgenden Versicherungsjahre um die Anzahl der Monate des Rumpfbeginnjahres. Versicherungsnehmer Ist die Person, die unser Vertragspartner ist. Sie schließt den Vertrag mit uns ab und erhält den Versicherungsschein. Grundsätzlich betreffen den Versicherungsnehmer alle Rechte und Pflichten, die sich aus dem Vertrag ergeben. Der Versicherungsnehmer kann von der Versicherten Person und dem Begünstig- ten aus der Versicherung abweichen. Versicherungsperiode Die Versicherungsperiode umfasst bei Einmalbei- trags- und Jahreszahlung ein Jahr, ansonsten ent- sprechend der Beitragszahlungsweise einen Mo- nat, ein Vierteljahr bzw. ein halbes Jahr. Versicherungsschein Ist eine Urkunde über unseren Versicherungsver- trag. Zu Beginn des Vertrags senden wir Ihnen den Versicherungsschein zu. Er enthält wichtige Daten zu Ihrer Versicherung, zum Beispiel: über die Beiträge, den Beginn der Versicherung oder die Versicherte Person. Den Versicherungsschein müssen Sie gut aufheben, da dieser erforderlich ist, um Leistungen aus der Versicherung zu erhal- ten. Versicherungsvertrag Ist die rechtliche Grundlage für die Versicherung, die Sie mit uns abschließen. Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 54 von 57 [Seite 55] M Auszug aus dem Sozialgesetzbuch 3. Verhaltensweisen und psychische Prob- lemlagen: Auszug aus dem Elften Sozialgesetzbuch motorisch geprägte Verhaltensauffälligkei- (SGB XI, Stand 01.01.2017) ten, nächtliche Unruhe, selbstschädigen- des und autoaggressives Verhalten, Be- § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit schädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber ande- (1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind ren Personen, verbale Aggression, an- Personen, die gesundheitlich bedingte Beein- dere pflegerelevante vokale Auffälligkei- trächtigungen der Selbständigkeit oder der Fähig- ten, Abwehr pflegerischer und anderer un- keiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch an- terstützender Maßnahmen, Wahnvorstel- dere bedürfen. Es muss sich um Personen han- lungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei de- deln, die körperliche, kognitive oder psychische pressiver Stimmungslage, sozial inadä- Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte quate Verhaltensweisen, sonstige pflege- Belastungen oder Anforderungen nicht selbstän- relevante inadäquate Handlungen; dig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussicht- 4. Selbstversorgung: lich für mindestens sechs Monate, und mit min- Waschen des vorderen Oberkörpers, Kör- destens der in § 15 festgelegten Schwere beste- perpflege im Bereich des Kopfes, Wa- hen. schen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, (2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheit- An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- lich bedingten Beeinträchtigungen der Selbstän- und Auskleiden des Unterkörpers, mund- digkeit oder der Fähigkeiten sind die in den fol- gerechtes Zubereiten der Nahrung und genden sechs Bereichen genannten pflegefach- Eingießen von Getränken, Essen, Trin- lich begründeten Kriterien: ken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen ei- 1. Mobilität: ner Harninkontinenz und Umgang mit Positionswechsel im Bett, Halten einer Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbe- der Folgen einer Stuhlinkontinenz und wegen innerhalb des Wohnbereichs, Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral Treppensteigen; oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Kindern bis zu 18 Monaten, die einen au- Erkennen von Personen aus dem nähe- ßergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebe- ren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche darf auslösen; Orientierung, Erinnern an wesentliche Er- eignisse oder Beobachtungen, Steuern 5. Bewältigung von und selbständiger Um- von mehrschrittigen Alltagshandlungen, gang mit krankheits- oder therapiebeding- Treffen von Entscheidungen im Alltagsle- ten Anforderungen und Belastungen: ben, Verstehen von Sachverhalten und In- a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, formationen, Erkennen von Risiken und Versorgung intravenöser Zugänge, Gefahren, Mitteilen von elementaren Be- Absaugen und Sauerstoffgabe, Einrei- dürfnissen, Verstehen von Aufforderun- bungen sowie Kälte- und Wärmean- gen, Beteiligen an einem Gespräch; wendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 55 von 57 [Seite 56] Stoma, regelmäßige Einmalkatheteri- Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der sierung und Nutzung von Abführme- Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug thoden, Therapiemaßnahmen in auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte häuslicher Umgebung, Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 er- c) in Bezug auf zeit- und technikinten- sichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils sive Maßnahmen in häuslicher Umge- erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach bung, Arztbesuche, Besuche anderer den in der Anlage 2 festgelegten Punktbereichen medizinischer oder therapeutischer gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schwe- Besuche medizinischer oder thera- regraden der Beeinträchtigungen der Selbständig- peutischer Einrichtungen, Besuch von keit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet: Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, oder anderer krankheits- oder thera- 2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigun- piebedingter Verhaltensvorschriften; gen der Selbständigkeit oder der Fähig- keiten, 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchti- Kontakte: gungen der Selbständigkeit oder der Fä- Gestaltung des Tagesablaufs und Anpas- higkeiten, sung an Veränderungen, Ruhen und 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigun- Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen gen der Selbständigkeit oder der Fähig- von in die Zukunft gerichteter Planungen, keiten und Interaktion mit Personen im direkten Kon- 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchti- takt, Kontaktpflege zu Personen außer- gungen der Selbständigkeit oder der Fä- halb des direkten Umfelds. higkeiten. (3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haus- Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kom- haltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt wer- menden Schwere der Beeinträchtigungen der den kann, werden bei den Kriterien der in Abs. 2 Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der genannten Bereiche berücksichtigt. folgenden Gewichtung der Module die in der An- lage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeord- § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebe- net. Die Module des Begutachtungsinstruments dürftigkeit, Begutachtungsinstrument werden wie folgt gewichtet: (1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere 1. Mobilität mit 10 Prozent, der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftig- sowie Verhaltensweisen und psychische keit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe ei- Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, nes pflegefachlich begründeten Begutachtungsin- 3. Selbstversorgung mit 40 Prozent, struments ermittelt. 4. Bewältigung von und selbständiger Um- gang mit krankheits- oder therapiebeding- (2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Mo- ten Anforderungen und Belastungen mit dule gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 20 Prozent, Abs. 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer den Bereichen genannten Kriterien die in An- Kontakte mit 15 Prozent. lage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck (3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei kommenden verschiedenen Schweregrade der der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 56 von 57 [Seite 57] jedem Modul zu addieren und dem in der An- vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspe- lage 1 festgelegten Punktbereich sowie den sich zifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzu- Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behand- ordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsa- lungspflege, bei denen der behandlungspflegeri- mer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den sche Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen höchsten gewichteten Punkten entweder des Mo- Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer duls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den ge- Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den wichteten Punkten aller Module sind durch Addi- in § 14 Abs. 2 genannten sechs Bereichen ist tion die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis oder mit einer solchen notwendig in einem unmit- der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürf- telbaren zeitlichen und sachlichen Zusammen- tige Personen in einen der nachfolgenden Pflege- hang steht. grade einzuordnen: (6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflege- 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in grad durch einen Vergleich der Beeinträchtigun- den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchti- gen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit gungen der Selbständigkeit oder der Fä- altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. higkeiten, Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entspre- 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in chend. den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchti- gungen der Selbständigkeit oder der Fä- (7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis 18 Mona- higkeiten, ten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft: den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchti- gungen der Selbständigkeit oder der Fä- 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in higkeiten, den Pflegegrad 2, 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigun- den Pflegegrad 3, gen der Selbständigkeit oder der Fähig- 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in keiten, den Pflegegrad 4, 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pfle- 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pfle- gegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen gegrad 5. der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. (4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskons- tellationen, die einen spezifischen, außergewöhn- lich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforde- rungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pfle- gegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Ge- samtpunkte unter 90 liegen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert in den Richt- linien nach § 17 Abs. 1 die pflegefachlich begrün- deten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen. (5) Bei der Begutachtung sind auch solche Krite- rien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches Allgemeine Bedingungen für Ihren Vitalschutz Flex (AVB_BC_GFV_2025_01) Seite 57 von 57