Hallesche STUDI.med: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankenversicherung für Reisen im Ausland mit Option für Medizinstudierende nach Tarif STUDI.med Fassung April 2024 Wesentliche Merkmale des Tarifs STUDI.med Reisen im Ausland Optionsrecht ohne erneute Risikoprüfung und ohne Wartezeiten Wir erstatten die Kosten für • auf Wechsel in Zusatzversicherungen und/oder • medizinisch notwendige ambulante, stationäre eine Optionsversicherung oder und zahnärztliche Heilbehandlung • auf Wechsel in eine Vollversicherung oder eine • medizinisch notwendige Arznei-, Heil- und Hilfs- Beihilfe-Restkostenversicherung mittel • einen medizinisch sinnvollen Rücktransport Im Anschluss an die allgemeinen Versicherungsbe- Müssen Sie im Ausland stationär behandelt oder aus dingungen erläutern wir Ihnen die mit  gekenn- dem Ausland zurücktransportiert werden, rufen Sie zeichneten Begriffe, die wir in unseren Bedingun- bitte die folgende Alarmzentrale an. Die Zentrale ist gen verwenden. Tag und Nacht besetzt. • Telefon: +49 (0)7 11/66 03–39 30 Inhalt I. Welchen Schutz bietet diese Versicherung? .... 2 IX. Was kostet die Versicherung und wann II. Wie schließen Sie die Versicherung ab und müssen Sie die Beiträge bezahlen? .................... 9 wann beginnt Ihr Schutz für Reisen im X. Wann endet der Vertrag und wann endet der Ausland? .................................................................... 2 Schutz für Reisen im Ausland?........................... 10 III. Welche Leistungen erbringen wir im XI. Wie können Sie Ihren Vertrag kündigen? ....... 10 Versicherungsfall?................................................... 3 XII. Wann können wir die Beiträge und die IV. Wann leisten wir nicht oder eingeschränkt? .... 5 Bedingungen dieser Versicherung ändern? ... 10 V. Was geschieht, wenn mehrere Versicherer XIII. Wann können Sie gegen unsere beteiligt sind?........................................................... 6 Forderungen aufrechnen? .................................. 11 VI. Wie erfolgt die Erstattung im XIV. Wie muss eine Erklärung aussehen, die Sie Versicherungsfall?................................................... 6 an uns richten?....................................................... 11 VII. Welche Pflichten müssen Sie beachten, XV. Wo sind gerichtliche Klagen einzureichen?.... 11 wenn wir leisten sollen? Was geschieht, Fachbegriffe.................................................................... 12 wenn Sie diese Pflichten verletzen?................... 7 Anhang – Gesetzestexte .............................................. 14 VIII. Welche Optionsrechte bestehen? ...................... 8 Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 15 [Seite 2] I. Welchen Schutz bietet diese 5. Wie lange sind Sie versichert? Versicherung? Schutz besteht für alle Reisen bis zu jeweils 8 Wo- 1. Mit wem schließen Sie die Versicherung ab? chen. Dauert eine Reise länger, besteht Schutz nur für die ersten 8 Wochen. Wir sind die Hallesche Krankenversicherung a.G. mit Sitz in Stuttgart. Sie sind unser Vertragspartner, der Der Schutz verlängert sich, wenn der Versicherte sogenannte Versicherungsnehmer. Wenn Sie sich nach 8 Wochen nicht zurückreisen kann, weil er selbst versichert haben, sind Sie gleichzeitig auch  reise- oder  transportunfähig ist. Die genaue der Versicherte. Sie können auch andere Personen Regelung finden Sie unter X.. (mit)versichert haben. Diese bezeichnen wir eben- falls als Versicherte. 6. Wer kann sich versichern? Um die Allgemeinen Versicherungsbedingungen In diesem Tarif können sich Personen versichern, die leicht lesbar zu machen, verwenden wir in der Regel zu Beginn der Versicherung die männliche Schreibweise. Gemeint ist damit im- • Studenten der Medizin oder der Zahnmedizin mer auch die weibliche Schreibweise. sind, • einen ständigen Wohnsitz in Deutschland ha- 2. Was ist versichert? ben und Wir bieten Schutz bei einem im Ausland eintreten- • maximal 38 Jahre  alt sind. den Versicherungsfall. 7. Was sind die Grundlagen Ihres Vertrages? Ist der Versicherungsfall bereits im Inland eingetre- ten, erstatten wir die versicherten Kosten für eine Die Grundlagen Ihres Vertrages sind medizinisch notwendige  Heilbehandlung im Aus- • diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen land, wenn und • sich die Erkrankung während der Reise im Aus- • die gesetzlichen Vorschriften der Bundesre- land verschlechtert hat und publik Deutschland. • die Heilbehandlung vor Beginn der planmäßi- gen Rückreise erforderlich ist. II. Wie schließen Sie die Versicherung ab und wann beginnt Ihr Schutz für 3. Was ist ein Versicherungsfall? Reisen im Ausland? Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Den Versicherungsvertrag müssen Sie vor Antritt  Heilbehandlung des Versicherten wegen Krank- der Reise schließen. Schließen Sie den Vertrag im heit oder der Folgen eines  Unfalles. Der Versiche- Ausland, besteht für diese Reise kein Schutz. Als rungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, Versicherungsnehmer gilt der Antragsteller. wenn der Versicherte nach medizinischem Befund nicht mehr behandelt werden muss. Verstirbt der Der Schutz Ihrer Versicherung beginnt ab dem Zeit- Versicherte, liegt ebenfalls ein Versicherungsfall punkt, den Sie als Beginn der Versicherung angege- vor. ben haben. Er beginnt jedoch nicht Was wir im Versicherungsfall genau leisten, lesen • bevor Sie den Vertrag abgeschlossen haben Sie unter III.. Bitte lesen Sie auch IV. aufmerksam und nicht durch. Hier ist geregelt, wann wir nicht leisten, • bevor Sie sich im Ausland befinden. selbst wenn der Versicherungsfall eingetreten ist. 4. Welche Reisen sind versichert? Der Schutz der Versicherung erstreckt sich auf Rei- sen im Ausland. Nicht als Ausland gelten die Länder, in denen der Versicherte einen ständigen Wohnsitz hat. Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 15 [Seite 3] III. Welche Leistungen erbringen wir im 3. Was erstatten wir, wenn der Versicherte Versicherungsfall? ambulant behandelt werden muss? 1. Unter welchen Ärzten und Krankenhäusern Wir erstatten die Kosten für können Sie wählen? • medizinisch notwendige  Heilbehandlung Freie Arztwahl und Der Versicherte kann unter folgenden im Reiseland • den medizinisch notwendigen Transport im gesetzlich anerkannten und zur  Heilbehandlung Notfall zum nächsterreichbaren geeigneten zugelassenen Personen frei wählen: Arzt. • Ärzte 4. Was erstatten wir, wenn der Versicherte • Zahnärzte  stationär behandelt werden muss? • Heilpraktiker Wir erstatten die Kosten für • Chirotherapeuten und • Osteopathen (soweit ärztlich verordnet) • medizinisch notwendige ärztliche  Heilbe- handlung, Freie Krankenhauswahl • Unterkunft, Verpflegung und Pflege im Kran- Bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung kann kenhaus, der Versicherte frei wählen unter den Krankenhäu- • den medizinisch notwendigen Transport zur sern, die stationären Behandlung in das nächsterreich- bare  geeignete Krankenhaus und • unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, • die Unterkunft einer weiteren Person im Kran- • über ausreichende diagnostische und thera- kenhaus, wenn die Begleitung medizinisch not- peutische Möglichkeiten verfügen und wendig ist. • Krankengeschichten führen. 5. Was erstatten wir, wenn der Versicherte 2. Für welche Methoden leisten wir, wenn der zahnärztlich behandelt werden muss? Versicherte untersucht und behandelt werden muss? Wir erstatten die Kosten für Muss der Versicherte untersucht und behandelt • schmerzstillende Zahnbehandlung, werden, leisten wir für Methoden, die von der • medizinisch notwendige Füllungen in einfacher  Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Dies Ausführung sowie gilt auch für Arzneimittel. • medizinisch notwendige Reparaturen von Zahnersatz und Provisorien, die dazu dienen, Darüber hinaus leisten wir für Methoden und Arznei- die Kaufähigkeit des Versicherten wieder her- mittel, zustellen. • die sich in der Praxis als ebenso erfolgreich be- währt haben oder 6. Was erstatten wir für Arznei- und • die man anwendet, weil keine Methoden oder Verbandmittel? Arzneimittel der Schulmedizin zur Verfügung Wir erstatten die Kosten für medizinisch notwen- stehen. dige Arznei- und Verbandmittel, wenn diese von ei- Wir können unsere Leistungen dann aber auf den nem Arzt verordnet sind. Betrag herabsetzen, der angefallen wäre, wenn man Arzneimittel muss der Versicherte aus der Apotheke Methoden und Arzneimittel der Schulmedizin ange- beziehen. wendet hätte. Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 15 [Seite 4] 7. Was erstatten wir für Heilmittel? Wir erstatten die notwendigen Kosten für einen Wir erstatten die Kosten für medizinisch notwen- Rücktransport, wenn dige • dieser medizinisch sinnvoll ist oder • Bestrahlungen, • sich der Schutz der Versicherung wegen • Inhalationen und  Reise- oder  Transportunfähigkeit verlän- gert (siehe X.) oder • elektrophysikalische Maßnahmen, • der Versicherte so schwer erkrankt ist, dass er wenn diese von einem Arzt verordnet sind. länger als 2 Wochen im Ausland  stationär be- handelt werden müsste oder 8. Was erstatten wir für  Hilfsmittel? • die Kosten des Rücktransportes günstiger sind Wir erstatten die Kosten für Hilfsmittel in einfacher als die erstattungsfähigen Kosten der weiteren Ausführung, wenn  Heilbehandlung. • sie von einem Arzt verordnet sind und Wird der Versicherte beim Rücktransport von einem • auf der versicherten Reise erstmals medizinisch Mitreisenden begleitet, übernehmen wir die Kosten notwendig werden. für eine Begleitperson, wenn dies medizinisch not- wendig ist. Können Hilfsmittel geliehen werden, erstatten wir die Leihgebühren für die Dauer des Aufenthaltes im Wir erstatten die Kosten für das für den Rücktrans- Ausland. port jeweils günstigste geeignete Transportmittel. Sehhilfen und Hörgeräte erstatten wir nicht. 11. Was erstatten wir, wenn der Versicherte stirbt? 9. Was erstatten wir, wenn die Versicherte schwanger ist? Wir erstatten die notwendigen Kosten, um den Ver- storbenen an den ständigen Wohnsitz in Deutsch- Wir erstatten die Kosten, wenn die Versicherte land zu überführen. • wegen Schwangerschaftskomplikationen von Alternativ erstatten wir die Kosten, um den Verstor- einem Arzt untersucht und/oder behandelt benen im Reiseland zu bestatten. Wir erstatten aber werden muss. höchstens die Kosten, die bei einer Überführung • eine Fehlgeburt erleidet. entstanden wären. • vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswo- che entbindet. 12. Was erstatten wir, wenn Kinder betreut werden müssen? 10. Was erstatten wir, wenn der Versicherte Müssen mitreisende Kinder im Ausland betreut wer- zurücktransportiert werden muss? den, erstatten wir die notwendigen Kosten unter Unter  Rücktransport verstehen wir die Beförde- folgenden Bedingungen: rung des Versicherten vom Reiseland zurück nach Deutschland, wenn er krank oder verletzt ist. Dies • Der Versicherte kann die Kinder nicht betreuen, weil er sich im Krankenhaus befindet oder ver- setzt weiter voraus, dass er deshalb nicht mit eige- storben ist. Der Aufenthalt im Krankenhaus nen oder öffentlichen Verkehrsmitteln als gewöhn- muss medizinisch notwendig sein und licher Passagier reisen kann. • kein anderer Mitreisender kann die Kinder be- Wir erstatten die notwendigen Kosten für einen treuen und Rücktransport • die Kinder sind unter 16 Jahre alt und mit dem • an den ständigen Wohnsitz des Versicherten in Versicherten verwandt. Deutschland oder Ist der Versicherte verstorben, übernehmen wir die • in das vom Wohnsitz aus nächst erreichbare Kosten so lange, bis die Kinder an ihren ständigen und aus medizinischer Sicht  geeignete Kran- Wohnsitz in Deutschland zurückkehren. Wir zahlen kenhaus. diese Leistung maximal für 4 Wochen. Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 15 [Seite 5] Pro Tag erstatten wir die Kosten höchstens bis zu • Für die Behandlungen und Untersuchungen, dem Betrag, den eine Person am Tag durchschnitt- von denen schon vor der Reise durch eine ärzt- lich in dem jeweiligen Land brutto verdient. liche Diagnose feststeht, dass der Versicherte sie während der Reise durchführen muss. 13. Was erstatten wir, wenn der Versicherte Das gilt nicht, wenn der Versicherte die Reise gesucht, gerettet oder geborgen werden macht, muss? • weil der Ehegatte, der  Lebenspartner Wir erstatten die Kosten insgesamt bis zu 2.500 €, oder ein Verwandter ersten Grades ge- wenn der Versicherte aufgrund eines medizinischen storben ist und Notfalls gesucht, gerettet oder geborgen werden • die Reise aufgrund der Beerdigung oder muss. der Überführung notwendig ist. • Wenn der Versicherte verletzt wird oder stirbt, 14. Was erstatten wir, wenn Sie mit uns weil er an Unruhen aktiv beteiligt war. telefonieren müssen? Wir erstatten die Kosten, wenn Sie mit unserer • Wenn der Versicherte durch Kriegsereignisse Alarmzentrale telefonieren. Dies setzt voraus, dass verletzt wird oder stirbt. der Versicherte Wir leisten aber, wenn • zurücktransportiert oder • das Auswärtige Amt nicht vor Reisen in das Reisegebiet warnt oder • im Ausland  stationär behandelt werden muss. • eine Warnung für das Reisegebiet erst aus- spricht, wenn der Versicherte schon dort 15. Welche Serviceleistungen erbringen wir im ist und Versicherungsfall? • er das Gebiet  unverzüglich verlässt oder Wir erbringen im Versicherungsfall folgende Ser- • schuldlos daran gehindert wird, das Gebiet zu verlassen. Das könnte z.B. eintreten, viceleistungen: wenn dem Versicherten Lebensgefahr • Sie können unsere Alarmzentrale jeden Tag dadurch droht, dass er das Gebiet verlässt. rund um die Uhr telefonisch erreichen. • Wenn der Versicherte Berufssportler ist und • Sie erhalten Auskunft zu Kliniken, Ärzten und sich verletzt, während er an einem Wettkampf Arzneimittel im Ausland. aktiv teilnimmt. • Wir erklären die Übernahme der erstattungsfä- higen Kosten gegenüber dem Krankenhaus im • Wenn der Versicherte  vorsätzlich einen Ausland.  Unfall oder eine Krankheit herbeiführt. • Wir organisieren den  Rücktransport oder die • Wenn der Versicherte aufgrund einer Sucht Überführung bzw. Bestattung. Entgiftungs-, Entzugs- oder Entwöhnungsbe- • Wir stellen den Kontakt zum Hausarzt her. handlungen durchführen lässt. • Wir informieren die Angehörigen. • Wir stellen Ihnen einen medizinischen Dolmet- • Wenn die Behandlungen oder Leistungen nicht scher-Service zur Verfügung. unmittelbar notwendig sind, Krankheiten zu heilen oder lindern. Dazu gehören insbeson- IV. Wann leisten wir nicht oder dere eingeschränkt? • Beseitigung von Schönheitsfehlern und körperlicher Anomalien, 1. In welchen Fällen leisten wir nicht? • ärztliche Gutachten und Atteste sowie In den folgenden Fällen leisten wir nicht, selbst • Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung. wenn der  Versicherungsfall eingetreten ist: Notfalltransporte zum nächsterreichbaren geeigneten Arzt erstatten wir. • Wenn der Versicherte krank ist oder an den Fol- gen eines  Unfalles leidet, und deshalb zur • Wenn der Versicherte durch Ehegatten,  Le- Behandlung ins Ausland reist. benspartner, Eltern oder Kinder behandelt Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 15 [Seite 6] wird. Wir erstatten aber die versicherten Sach- Sind diese Voraussetzungen erfüllt, erhalten Sie kosten, die Sie uns nachweisen. • einen Bonus von bis zu 50 € für jeden Tag, an • Wenn der Versicherte  pflegebedürftig ist dem der Versicherte  stationär behandelt oder sich in Verwahrung befindet und deshalb wurde. Wir zahlen diesen Bonus bis zur Höhe behandelt oder untergebracht werden muss. von 50% der Kosten, die der andere Versicherer für die stationäre Behandlung übernommen • Wenn der Versicherte mit Hypnose oder psy- hat. Dies gilt für maximal 14 Tage pro Reise. choanalytisch und/oder psychotherapeutisch • einen einmaligen Bonus von bis zu 100 € pro behandelt wird. Reise, wenn der Versicherte ambulant behan- • Wenn der Versicherte in Sanatorien behandelt delt wurde. Wir zahlen diesen Bonus bis zur wird oder Maßnahmen zur Rehabilitation und Höhe von 50% der Kosten, die der andere Ver- Kuren durchführt. sicherer übernommen hat. Wenn Sie den Schaden zuerst bei uns melden, wer- 2. In welchen Fällen können wir die Leistung auf einen angemessenen Betrag den wir Ihnen die Kosten erstatten, die in diesem Ta- herabsetzen? rif versichert sind. Danach werden wir mit den ande- ren Versicherern klären, ob und wie sie sich an den Übersteigt eine  Heilbehandlung oder sonstige Kosten beteiligen. Weitere Informationen darüber Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das lesen Sie unter VII.3.. medizinisch notwendige Maß, können wir die Leis- tungen auf einen angemessenen Betrag herabset- VI. Wie erfolgt die Erstattung im zen. Versicherungsfall? Stehen die Kosten für die Heilbehandlung oder 1. Welche Nachweise und Angaben benötigen sonstige Leistungen in einem auffälligen Missver- wir, damit wir Ihnen die Leistung erstatten hältnis zu den erbrachten Leistungen, sind wir inso- können? weit nicht zur Leistung verpflichtet. Es werden die Verhältnisse im jeweiligen Reisegebiet zugrunde Solange Sie die von uns geforderten Nachweise gelegt. nicht erbringen, müssen wir nicht leisten. Wenn wir leisten, werden die Nachweise unser Eigentum. V. Was geschieht, wenn mehrere Rechnungen, Rezepte und Bescheinigungen brau- Versicherer beteiligt sind? chen wir im Original. Möglicherweise haben Sie den Schutz für Reisen im Die Rechnungen müssen folgende Informationen Ausland auch bei anderen Versicherern abgesichert. enthalten: Das kann z.B. die gesetzliche Krankenversicherung • Vor- und Zuname der behandelten Person oder ein anderer privater Versicherer sein. Haben Sie deshalb Ansprüche gegen andere Versicherer, • Bezeichnung der Krankheiten (Diagnosen) sind diese vorrangig. Im Leistungsfall stehen Ihnen • Angabe der einzelnen Leistungen des Behan- dann insgesamt nicht mehr als die tatsächlich ent- delnden sowie standenen Kosten zu. • Daten der Behandlung Wenn Sie einen Anspruch auf Leistung bei mehreren Aus den Rezepten müssen wir erkennen können: Versicherern haben, können Sie wählen, welchem Versicherer Sie den Schaden melden. • Vor- und Zuname der behandelten Person • um welches verordnete Medikament handelt Reichen Sie die Rechnungen zuerst bei einem ande- es sich ren Versicherer ein, erhalten Sie von uns einen zu- • was kostet das Medikament sätzlichen Bonus. Dies setzt voraus, dass • wurde das Medikament in der Apotheke be- • Leistungen davon in diesem Tarif versichert zahlt sind und • der andere Versicherer sich vorab an diesen Kosten beteiligt. Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 15 [Seite 7] Bei Zahnbehandlungen muss aus den Belegen her- VII. Welche Pflichten müssen Sie vorgehen: beachten, wenn wir leisten sollen? • Vor- und Zuname der behandelten Person Was geschieht, wenn Sie diese • welche Zähne wurden behandelt Pflichten verletzen? • welche Behandlung wurde vorgenommen 1. Welche Pflichten sind zu beachten? Wir können von Ihnen und dem Versicherten Folgen- Bei einer Überführung oder Bestattung im Ausland des verlangen: brauchen wir folgende Dokumente: • Kostenbelege und • Sie und der Versicherte müssen uns jede Aus- kunft erteilen, die wir brauchen, um festzustel- • eine ärztliche Bescheinigung über die Todesur- len zu können, sache oder eine amtliche Sterbeurkunde • ob ein Versicherungsfall vorliegt und Haben Sie noch eine weitere Versicherung, reichen • ob und in welchem Umfang wir leisten. auch Kopien der Rechnungen aus. Auf diesen müs- • Darüber hinaus müssen Sie und der Versicherte sen die Leistungen des anderen Versicherers bestä- uns die Befugnis erteilen, diese Auskünfte ein- tigt sein. Es gibt Länder, in denen die Originale ein- zuholen behalten werden. Bei diesen reichen ebenfalls die • bei Ärzten, Zahnärzten, Heilpraktikern, Os- Kopien aus. teopathen und Chirotherapeuten, Wenn die Kosten in einer fremden Währung ent- • in Krankenhäusern und sonstigen Kran- standen sind, rechnen wir diese in Euro um. Wir neh- kenanstalten, men hierbei den aktuellen Kurs des Tages, an dem • in Pflegeheimen und bei Pflegepersonen, die Belege bei uns eingehen. Als Kurs des Tages gilt • bei anderen Personenversicherern und der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen • gesetzlichen Krankenkassen sowie Zentralbank. Es gibt Währungen, für die keine Refe- • bei Berufsgenossenschaften und Behör- renzkurse festgelegt werden. Für diese gilt der Kurs den. gemäß „Devisenkursstatistik“ nach dem jeweils neu- Diese müssen Sie und der Versicherte dazu von esten Stand. Wir beziehen uns hierbei auf die Veröf- ihrer Schweigepflicht entbinden. fentlichungen der Deutschen Bundesbank mit Sitz in Frankfurt/Main. Diese Regelung gilt nicht, • Der Versicherte muss sich von einem Arzt un- tersuchen lassen, den wir beauftragen. • wenn Sie die Devisen für diese Reise teurer er- worben haben und • Sie müssen uns den Beginn und das Ende einer • Sie uns dies durch Bankbelege nachweisen. jeden Reise im Ausland nachweisen. 2. An wen zahlen wir die Leistung aus? 2. Was geschieht, wenn Sie diese Pflichten verletzen? Wir zahlen die Leistung an Sie aus. Möchten Sie, dass wir die Leistung an den Versicherten auszahlen, Wenn Sie eine der oben genannten Pflichten verlet- zen, sind wir ganz oder teilweise leistungsfrei. Hier- müssen Sie uns dies in  Textform mitteilen. bei beachten wir die Regelung des § 28 Abs. 2 bis 4 Sie können die Ansprüche auf Leistungen weder ab- VVG (siehe Anhang). treten noch verpfänden. Die Kenntnis oder das Verschulden des Versicherten 3. Welche Kosten können wir von der Leistung rechnen wir Ihnen zu. abziehen? 3. Was ist zu beachten, wenn Sie Ansprüche Wir können folgende Kosten von Ihrer Leistung ab- gegenüber Dritten haben? ziehen: Haben Sie oder ein Versicherter Ansprüche auf Er- • Kosten für die Überweisung von Leistungen in satz gegen Dritte, müssen Sie diese Ansprüche das Ausland oder schriftlich an uns abtreten. Das können z.B. Scha- • für besondere Überweisungsformen, die Sie denersatzansprüche gegenüber anderen Versiche- oder der Versicherte veranlasst haben Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 15 [Seite 8] rern oder Privatpersonen oder Ansprüche auf Rück- Dabei ist das Krankentagegeld unter Anrech- forderung zu Unrecht gezahlter Entgelte sein. nung des GKV-Krankengeldes auf insgesamt 150 € pro Tag begrenzt, es sei denn, zum Zeit- Die Abtretung ist begrenzt auf die Höhe unserer punkt der Wahrnehmung der Option sehen die Leistung aus der Versicherung. Diese Regelung ist Aufnahmerichtlinien einen höheren Betrag vor. unabhängig von dem gesetzlichen Forderungsüber- gang gemäß § 86 VVG (siehe Anhang). • Krankenhaustagegeld bis zu insgesamt 50 € pro Tag VIII. Welche Optionsrechte bestehen? Das Umstellungsrecht gilt für Tarife, die am Tag der Umstellung für den Neuzugang geöffnet sind und 1. Welche Optionsrechte bestehen auf die Zusatzversicherung und/oder für die  Versicherungsfähigkeit besteht. Optionsversicherung? Eine Risikoprüfung erfolgt nicht. Die  Wartezeiten Nimmt der Versicherte erstmals eine in der Gesetz- gelten als erfüllt. Der Beitrag richtet sich nach dem lichen Krankenversicherung (GKV) versicherungs- erreichten  Alter. pflichtige Beschäftigung als Arzt oder Zahnarzt auf, Um die Option wahrzunehmen, müssen Sie uns die hat er die Option, die bestehende Versicherung Aufnahme der versicherungspflichtigen Beschäfti- nach Tarif STUDI.med in Zusatzversicherungen gung als Arzt oder Zahnarzt auf Verlangen nachwei- und/oder eine Optionsversicherung umzustellen. sen. Sie müssen die Umstellung innerhalb von 6 Monaten nach Aufnahme der versicherungspflichtigen Be- 2. Welche Optionsrechte bestehen auf die schäftigung als Arzt oder Zahnarzt beantragen. Die Vollversicherung? Umstellung muss dabei zu einem in der Zukunft lie- 2.1 Endet nach dem Studium die Versicherungs- genden Monatsersten beantragt werden; frühes- pflicht des Versicherten in der GKV, hat er die Op- tens zum Ersten des auf die Aufnahme der versiche- tion, die bestehende Versicherung nach Tarif rungspflichtigen Beschäftigung folgenden Monats STUDI.med in eine Vollversicherung oder Beihilfe- und spätestens zum Ersten des auf die Aufnahme Restkostenversicherung umzustellen. folgenden 7. Monats. Sie müssen die Umstellung innerhalb von 2 Monaten Das Umstellungsrecht auf die Zusatzversicherung nach Ende der Krankenversicherungspflicht in der umfasst folgenden Versicherungsschutz: GKV beantragen. Sie wird dann in unmittelbarem • ambulante  Heilbehandlung Anschluss an das Ende der Versicherungspflicht in der GKV wirksam. •  stationäre Heilbehandlung (Wahlleistungen) Die Frist verlängert sich auf 6 Monate, wenn die Um- • Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferortho- stellung nicht rückwirkend wirksam werden soll. Be- pädie antragen Sie innerhalb dieses Zeitraums die Wahr- Die tarifliche sowie eine gegebenenfalls indivi- nehmung der Option, beginnt der Versicherungs- duell vereinbarte Zahnstaffel beginnen mit schutz in der Vollversicherung zum nächsten Mo- dem Umstellungszeitpunkt. Eine bereits in ei- natsersten, der auf den nächstmöglichen Beendi- ner Zusatzversicherung bei uns zurückgelegte gungstermin bei der GKV folgt. Zahnstaffel rechnen wir an. Dies setzt voraus, dass diese Zusatzversicherung bei uns bis zu 2.2 Nimmt ein privat oder freiwillig in der GKV Ver- dem Tag der Umstellung besteht. sicherter nach dem Studium erstmals eine Beschäf- Zum Zeitpunkt der Wahrnehmung der Option angeratene oder laufende Zahnbehandlungen, tigung auf, die keine Versicherungspflicht in der Behandlungen wegen Zahnersatz sowie kiefer- GKV auslöst, hat er die Option, die bestehende Ver- orthopädische Maßnahmen sind vom Versiche- sicherung nach Tarif STUDI.med in eine Vollversiche- rungsschutz ausgeschlossen. rung oder Beihilfe-Restkostenversicherung umzu- stellen. • Krankentagegeld ab dem 43. Tag einer  Ar- beitsunfähigkeit bis zur Höhe des auf den Ka- Sie müssen die Umstellung innerhalb von 6 Monaten lendertag umgerechneten und entfallenden nach Aufnahme der Beschäftigung beantragen. Der Nettoeinkommens Versicherungsschutz in der Vollversicherung be- Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 15 [Seite 9] ginnt dann zum nächsten Monatsersten, der auf den IX. Was kostet die Versicherung und nächstmöglichen Beendigungstermin bei der priva- wann müssen Sie die Beiträge ten Krankenversicherung oder GKV folgt. bezahlen? Das Umstellungerecht auf die Vollversicherung bzw. 1. Was kostet die Versicherung? Beihilfe-Restkostenversicherung nach 2.1 und 2.2 umfasst folgenden Versicherungsschutz: Ihre Versicherung ist nach Art der Schadenversiche- rung kalkuliert. Sie kostet 4,94 € pro Monat. • ambulante  Heilbehandlung Sind mehrere Personen versichert, müssen Sie den •  stationäre Heilbehandlung (allgemeine Beitrag für jeden Versicherten zahlen. Krankenhaus- und Wahlleistungen) Die Berechnung der Beiträge unterliegt gesetzli- • Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferortho- chen Vorgaben und ist in unseren technischen Be- pädie rechnungsgrundlagen festgelegt. Die tarifliche sowie eine gegebenenfalls indivi- Ändern sich die Beiträge, z.B. auch weil Sie den Ver- duell vereinbarte Zahnstaffel beginnen mit sicherungsschutz ändern, berücksichtigen wir das dem Umstellungszeitpunkt. Eine bereits in ei- ner Zusatzversicherung bei uns zurückgelegte  Alter des Versicherten zu dem Zeitpunkt, an dem Zahnstaffel rechnen wir an. Dies setzt voraus, die Änderung in Kraft tritt. dass diese Zusatzversicherung bei uns bis zu dem Tag der Umstellung besteht. 2. Wann müssen Sie die Beiträge bezahlen? • Krankentagegeld für Selbstständige ab dem Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag, den Sie zu Beginn 22. Tag bzw. für Arbeitnehmer ab dem 43. Tag eines jeden  Versicherungsjahres bezahlen müs- einer  Arbeitsunfähigkeit bis zur Höhe des sen. Sie können ihn aber auch in gleichen monatli- auf den Kalendertag umgerechneten und ent- chen Raten bezahlen. Wir stunden Ihnen in diesem fallenden Nettoeinkommens. Fall die Beitragsraten jeweils bis zu ihrer Fälligkeit Dabei ist das Krankentagegeld ab dem 22. Tag am Ersten eines jeden Monats. Sie müssen auf das auf insgesamt 100 € pro Tag, das Krankentage- Konto einzahlen, das wir Ihnen nennen. geld ab dem 43. Tag auf insgesamt 150 € pro Ändert sich der Jahresbeitrag während des Versi- Tag begrenzt, es sei denn, zum Zeitpunkt der Wahrnehmung der Option sehen die Aufnah- cherungsjahres, merichtlinien einen höheren Betrag vor. • müssen Sie die Differenz von dem Zeitpunkt • Krankenhaustagegeld bis zu insgesamt 50 € der Änderung bis zum Beginn des nächsten Ver- pro Tag sicherungsjahres nachzahlen bzw. • wir zahlen Ihnen diese Differenz zurück, wenn • Private Pflege-Pflichtversicherung wir den Beitrag senken. Das Umstellungsrecht gilt für Tarife, die am Tag der Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate wird an Umstellung für den Neuzugang geöffnet sind und dem Tag fällig, an dem die Versicherung beginnt. für die  Versicherungsfähigkeit besteht. Wurde der Vertrag danach geschlossen, ab diesem Eine Risikoprüfung erfolgt nicht. Die  Wartezeiten späteren Zeitpunkt. gelten als erfüllt. Der Beitrag richtet sich nach dem Zahlen Sie den ersten oder einen folgenden Beitrag erreichten  Alter. nicht rechtzeitig, Um die Option wahrzunehmen, müssen Sie uns das • können Sie den Versicherungsschutz verlieren Ende der Versicherungspflicht in der GKV auf Ver- und langen nachweisen. • wir können den Vertrag beenden. Hierbei beachten wir §§ 37 und 38 VVG (siehe An- hang). Wird der Vertrag oder ein Vertragsteil vor Ablauf seiner Laufzeit beendet, steht uns der Beitrag nur Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 15 [Seite 10] für den Zeitraum zu, in dem Versicherungsschutz be- Mit Ende des Vertrages enden jeweils die Options- stand. Beenden wir den Vertrag, indem wir rechte. • nach § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) wegen 2. Wann endet der Schutz für Reisen im Verletzung der  Anzeigepflicht vom Vertrag Ausland? zurücktreten oder Der Schutz für Reisen im Ausland endet, auch für • ihn wegen arglistiger Täuschung anfechten, laufende Versicherungsfälle, steht uns der Beitrag zu, bis der Rücktritt oder die Anfechtung wirksam wird. Treten wir zurück, weil • wenn der Vertrag endet oder Sie den ersten Beitrag bzw. die Beitragsrate nicht • wenn der Versicherte 8 Wochen ununterbro- rechtzeitig bezahlt haben, verlangen wir eine ange- chen im Ausland war. messene Gebühr. In folgenden Ausnahmen besteht weiterhin Schutz, auch wenn der Vertrag endet oder der Versicherte X. Wann endet der Vertrag und wann 8 Wochen ununterbrochen im Ausland war: endet der Schutz für Reisen im • Der Versicherte kann nicht zurückreisen, weil er Ausland?  reiseunfähig ist. Dann verlängert sich der 1. Wann endet der Vertrag? Schutz um maximal 7 Tage und begründet ei- Der Vertrag endet für einen Versicherten nen Anspruch auf  Rücktransport nach III.10.. • Der Versicherte muss vor Ort bleiben, weil er • wenn Sie seinen Vertragsteil kündigen. Weitere  transportunfähig ist. Dann verlängert sich Informationen dazu lesen Sie unter XI.. der Schutz so lange, bis der Versicherte wieder • mit Umstellung seines Vertragsteils in eine Zu- transportiert werden kann und begründet ei- satz- und/oder Optionsversicherung bzw. in nen Anspruch auf Rücktransport nach III.10.. eine Voll- oder Beihilfe-Restkostenversiche- rung (siehe VIII.). Der Vertragsteil endet, sofern XI. Wie können Sie Ihren Vertrag eine dieser Optionen wahrgenommen wird. kündigen? • 12 Monate nach Abbruch seines Medizin- bzw. Zahnmedizinstudiums. Den Abbruch müssen Wir verzichten auf das Recht, Ihren Vertrag or- Sie uns  unverzüglich anzeigen. dentlich zu kündigen. • 12 Monate nach der erfolgreichen Beendigung Sie können den Vertrag zum Ende eines jeden Mo- seines Medizin- bzw. Zahnmedizinstudiums. Die nats kündigen. Dies setzt voraus, dass Beendigung müssen Sie uns unverzüglich anzei- gen. • uns die Kündigung mindestens 15 Tage vorher in  Textform erreicht und • mit dem Ablauf des Monats, in dem der Versi- cherte 40 Jahre alt wird. • der Tarif bei dem Versicherten zum Tag der Be- • mit dem Ablauf des Monats, in dem die Höchst- endigung schon mindestens 2 Jahre besteht. dauer seiner Versicherung in diesem Tarif von Ihre gesetzlichen Kündigungsrechte bleiben unbe- 10 Jahren erreicht ist. rührt. Der Vertrag endet insgesamt, wenn Sie in Deutsch- land keinen Wohnsitz mehr haben. Etwas anderes XII. Wann können wir die Beiträge und gilt beim Versicherten: Hat dieser keinen Wohnsitz die Bedingungen dieser mehr in Deutschland, endet dessen Versicherung. Versicherung ändern? Die Versicherung endet auch mit Ihrem Tod. In die- 1. Wann können wir die Beiträge ändern? sem Fall können die Versicherten den Vertrag fort- Im Rahmen der vertraglichen Zusage können sich setzen. Dazu müssen diese innerhalb von 2 Monaten unsere Leistungen ändern, z.B. dadurch, dass nach Ihrem Tod einen neuen Versicherungsnehmer benennen. Stirbt ein Versicherter, endet dessen • die Kosten für  Heilbehandlungen steigen Versicherung. Die Leistungen nach III.11. bleiben da- oder von unberührt. • Versicherte medizinische Leistungen häufiger in Anspruch nehmen oder Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 10 von 15 [Seite 11] • die Lebenserwartung der Versicherten steigt. stellen würde. Dabei werden auch die Interes- sen der jeweils anderen Partei mitberücksich- Deshalb vergleichen wir zumindest jährlich für jeden tigt. Tarif die erforderlichen Leistungen mit den Leistun- gen, die wir gemäß unseren technischen Berech- Die neue Regelung wird nur wirksam, wenn sie nungsgrundlagen kalkuliert haben. Dabei berück- • das Vertragsziel wahrt und sichtigen wir auch die Sterbewahrscheinlichkeiten. • die Belange der Versicherungsnehmer ange- Weichen die erforderlichen Leistungen einer  Be- messen berücksichtigt. obachtungseinheit um mehr als 5% von den kalku- 2 Wochen, nachdem wir Ihnen die Regelung und die lierten ab, maßgeblichen Gründe hierfür mitgeteilt haben, wird • überprüfen wir alle Beiträge dieser Beobach- die Regelung Bestandteil Ihres Vertrages. tungseinheit und • passen sie – soweit erforderlich – an, nachdem XIII. Wann können Sie gegen unsere der unabhängige  Treuhänder dies überprüft Forderungen aufrechnen? und zugestimmt hat. Sie können gegen unsere Forderungen nur aufrech- Die Anpassungen werden wirksam mit dem Beginn nen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder des zweiten Monats, nachdem wir Sie benachrichtigt rechtskräftig festgestellt ist. haben. XIV. Wie muss eine Erklärung aussehen, 2. Wann können wir die Bedingungen ändern? die Sie an uns richten? Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehen- Willenserklärungen und Anzeigen uns gegenüber den Veränderung der Verhältnisse des Gesundheits- bedürfen der  Textform. wesens können wir diese Bedingungen diesen neuen Verhältnissen anpassen. Dies setzt voraus, XV. Wo sind gerichtliche Klagen dass einzureichen? • die Änderungen zur hinreichenden Wahrung 1. Wo können Sie eine Klage gegen uns der Belange der Versicherungsnehmer erfor- einreichen? derlich erscheinen, Sie können eine Klage gegen uns bei dem zuständi- • ein unabhängiger  Treuhänder überprüft hat, gen Gericht des Bezirks einreichen dass die Voraussetzungen für die Änderungen vorliegen und • in dem wir unseren Sitz haben, • dieser bestätigt hat, dass diese Änderungen an- • in dem Sie Ihren Wohnsitz haben oder gemessen sind. • in dem Sie sich gewöhnlich aufhalten, wenn Sie Die Änderungen werden wirksam mit dem Beginn keinen festen Wohnsitz haben. des zweiten Monats, nachdem wir Ihnen die Ände- rungen sowie die maßgeblichen Gründe hierfür mit- 2. Wo können wir eine Klage gegen Sie einreichen? geteilt haben. Wir können eine Klage gegen Sie bei dem zuständi- Wir können darüber hinaus eine Bestimmung in die- gen Gericht des Bezirks einreichen sen Bedingungen durch eine neue Regelung erset- zen, wenn die zu ersetzende Bestimmung durch • in dem Sie Ihren Wohnsitz haben oder • in dem Sie sich gewöhnlich aufhalten, wenn Sie • höchstrichterliche Entscheidung oder keinen festen Wohnsitz haben. • bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt wurde. Dies setzt voraus, dass 3. Wo können wir Klage einreichen, wenn Sie Ihren Wohnsitz ins Ausland verlegt haben • dies notwendig ist, um den Vertrag fortzufüh- oder uns dieser nicht bekannt ist? ren oder Wenn Sie Ihren Wohnsitz oder Ihren gewöhnlichen • der Vertrag ohne diese neue Regelung für eine Aufenthalt ins Ausland verlegen, ist für Klagen das Vertragspartei eine unzumutbare Härte dar- Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 11 von 15 [Seite 12] Gericht an unserem Sitz zuständig. Das gilt auch, Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann wenn uns der Ort nicht bekannt ist, an dem Sie sich einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. gewöhnlich aufhalten. Hinweis auf den Rechtsweg Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Ver- Ombudsmann Private Kranken- und Pflege- braucherschlichtungsstelle oder die Versicherungs- versicherung aufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsneh- Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des mer der Rechtsweg offen. Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Ver- handlungen mit dem Versicherer nicht zu dem ge- Fachbegriffe wünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- Hier erläutern wir Ihnen die mit  gekennzeichne- sicherung wenden. ten Fachbegriffe, die wir in unseren Bedingungen verwenden. Ombudsmann Private Kranken- und Pflege- versicherung Alter/alt Postfach 06 02 22 Das Alter berechnen Sie, indem Sie vom Kalender- 10052 Berlin jahr Ihr Geburtsjahr abziehen, z.B. 2025 – 1987 = 38. Internet: www.pkv-ombudsmann.de/ Das Alter bestimmt die Höhe des Beitrages. Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- sicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher Anzeigepflicht kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versi- Wir können Versicherungsschutz nur dann bieten, cherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsver- wenn wir das Krankheitskostenrisiko der Versicher- fahren teilzunehmen. ten vorher genau kennen. Deshalb müssen Sie und Verbraucher, die ihren Vertrag online (z.B. über eine die Versicherten alle gefahrerheblichen Einzelhei- Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ih- ten, die für die Risikobeurteilung wichtig sind, anzei- rer Beschwerde auch online an die Plattform gen. Als gefahrerheblich gelten alle Daten, nach de- http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre nen wir im Versicherungsantrag fragen. Dazu zählen Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Angaben über Gesundheitszustand, Beruf, Alter so- Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- wie über anderweitig beantragten oder bestehen- rung weitergeleitet. den Schutz. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Die vorvertragliche Anzeigepflicht endet mit der Ab- Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann gabe des Antrags an uns. einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Sollten wir zwischen Antragstellung und Vertrags- schluss noch einmal bei Ihnen nachfragen, gilt aber Hinweis auf die Versicherungsaufsicht wieder Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht. Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Mei- Arbeitsunfähig nungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieses Tarifs bedeutet: lung auf, können sie sich auch an die für den Versi- Die zuletzt ausgeübte oder eine ähnliche Tätigkeit cherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als kann nicht oder nur auf die Gefahr einer Verschlech- Versicherungsunternehmen unterliegt der Versi- terung der Gesundheit hin ausgeübt werden. Dies cherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanz- gilt stets für die Zeiten einer stationären Heilbe- dienstleistungsaufsicht. handlung, z.B. bei Krankenhaus- oder Kuraufenthalt. Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Beobachtungseinheit Sektor Versicherungsaufsicht Graurheindorfer Straße 108 Beobachtungseinheiten sind Kinder, Jugendliche 53117 Bonn und Erwachsene. E-Mail: poststelle@bafin.de Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 12 von 15 [Seite 13] Geeignetes Krankenhaus matik. Nach der notwendigen stationären Akutbe- Als geeignet bezeichnen wir ein Krankenhaus, das in handlung und Stabilisierung des Versicherten er- der Lage ist, die Krankheit oder Verletzung des Ver- folgte der Rücktransport nach Deutschland in eine sicherten medizinisch angemessen zu versorgen. Spezialklinik. Der Versicherte wurde in einem Ambu- lanzflugzeug zurücktransportiert und dabei von ei- Heilbehandlung nem Arzt betreut. Eine Heilbehandlung versucht mit geeigneten Mit- Schulmedizin teln die Krankheit oder Verletzung zu heilen, lindern Der Begriff Schulmedizin bezeichnet die allgemein oder eine Verschlimmerung zu verhüten. anerkannte Heilkunde. Diese wird an Universitäten Hilfsmittel und medizinischen Hochschulen nach wissenschaft- lichen Grundsätzen gelehrt und entwickelt. Zu den Hilfsmitteln gehören insbesondere Sehhil- fen, Hörhilfen, Prothesen und orthopädische Hilfs- Stationäre Heilbehandlung mittel wie Rollstühle sowie andere Hilfsmittel, etwa Inhalationsgeräte. Eine stationäre Heilbehandlung liegt vor, wenn der Patient zeitlich ununterbrochen – mindestens aber Sehhilfen und Hörgeräte erstattet Tarif STUDI.med einen Tag und eine Nacht – im Krankenhaus unter- nicht. gebracht ist. Lebenspartner Textform Lebenspartner sind zwei Personen gleichen Ge- Textform bedeutet schriftlich, es ist aber keine ei- schlechts, die miteinander eine Partnerschaft auf genhändige Unterschrift notwendig, z.B. reicht ein Lebenszeit gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz Fax oder eine E-Mail. (siehe Anhang) eingegangen sind. Transportunfähig Pflegebedürftig Im Gegensatz zu  reiseunfähig ist der Versicherte Bezeichnet einen Zustand, in dem eine kranke oder so krank oder verletzt, dass er nicht transportiert behinderte Person ihren Alltag dauerhaft nicht werden darf. Selbst in einem intensiv medizinisch selbstständig bewältigen kann und deshalb auf ausgestatteten Krankentransportmittel ist das nicht Pflege oder Hilfe durch andere angewiesen ist. möglich. Reiseunfähig Treuhänder Reiseunfähig bedeutet, dass der Versicherte so Personen, die aufsichtsrechtliche Befugnisse im In- krank oder verletzt ist, dass er nicht mit eigenen teresse der Versicherten wahrnehmen. oder öffentlichen Verkehrsmitteln als gewöhnlicher Passagier reisen kann. Er kann aber z.B. in einem in- Unfall tensiv medizinisch ausgestatteten Krankentrans- Ein Unfall ist ein plötzlich, von außen auf den Körper portmittel befördert werden. wirkendes Ereignis, bei dem der Versicherte unfrei- willig einen Schaden erleidet. Die häufigsten Unfälle Rücktransport sind z.B. Stürze, Verkehrs- und Sportunfälle. Unter Rücktransport verstehen wir die Beförderung des Versicherten vom Reiseland zurück nach Unverzüglich Deutschland, wenn er krank oder verletzt ist. Dies Bedeutet nicht unbedingt „sofort“, sondern „ohne setzt weiter voraus, dass er deshalb nicht mit eige- schuldhaftes Zögern“, d.h. „so schnell wie möglich“. nen oder öffentlichen Verkehrsmitteln als gewöhn- licher Passagier reisen kann. Versicherungsbeginn Praxisbeispiel zum Rücktransport: Das ist der Zeitpunkt, der im  Versicherungsschein Unfall mit dem Mountainbike in Spanien. Verletzung steht. der Wirbelsäule. Infolgedessen Querschnittsympto- Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 13 von 15 [Seite 14] Versicherungsfähigkeit zung der Obliegenheit ist der Versicherer berech- Jeder Tarif hat bestimmte Voraussetzungen, die der tigt, seine Leistung in einem der Schwere des Ver- Versicherte erfüllen muss, um sich dort versichern schuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- zu können. Diese finden Sie im Tarif. Liegen diese den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Voraussetzungen nicht mehr vor, dann endet seine Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherung in diesem Tarif sofort. Versicherungsnehmer. Versicherungsjahr (3) Abweichend von Abs. 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Ob- Das Versicherungsjahr beginnt ab dem Zeitpunkt, liegenheit weder für den Eintritt oder die Feststel- der im  Versicherungsschein steht ( Versiche- lung des Versicherungsfalles noch für die Feststel- rungsbeginn) und endet nach einem Jahr. Beginnt lung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- die Versicherung z.B. am 01.04.2025, so beginnt das sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsjahr am 01.04.2025 und endet am Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig 31.03.2026. verletzt hat. Versicherungsschein (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfrei- Der Versicherungsschein ist eine Urkunde über ei- heit des Versicherers nach Abs. 2 hat bei Verletzung nen zustande gekommenen Versicherungsvertrag. einer nach Eintritt des Versicherungsfalles beste- Er verkörpert den Vertrag zwischen Ihnen und uns. henden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versi- Vorsätzlich cherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. Sie handeln vorsätzlich, wenn Sie • ein bestimmtes Ergebnis wollen oder § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie • den Eintritt eines Ergebnisses für sicher halten (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht oder rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, so lange die • den Eintritt eines Ergebnisses für möglich hal- Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag ten und ihn bewusst in Kauf nehmen. berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Wartezeit Wartezeit ist die Zeit, in der der Versicherte noch (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Ein- keinen Schutz aus der Versicherung hat. Sie rechnet tritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der vom Beginn der Versicherung an. Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzah- lung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis- Anhang – Gesetzestexte tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen Versicherungsvertragsgesetz [VVG] auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf § 19 Anzeigepflicht diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie auf- merksam gemacht hat. (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzei- gepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie Vertrag zurücktreten. (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig ge- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit zahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsneh- mer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungs- (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei frist bestimmen, die mindestens zwei Wochen be- Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu er- tragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn füllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leis- sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen tung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechts- Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich folgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verlet- Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 14 von 15 [Seite 15] dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammenge- (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versiche- fassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt rungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Ein- anzugeben. tritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend ge- (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein macht werden, es sei denn, diese Person hat den und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Schaden vorsätzlich verursacht. Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver- Lebenspartnerschaftsgesetz [LPartG] in pflichtet. der bis zum 30. September 2017 geltenden Fassung (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Ver- trag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern § 1 Form und Voraussetzungen der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der ge- (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegen- schuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung über dem Standesbeamten persönlich und bei kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so ver- gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander bunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begrün- Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist den eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen kön- der Versicherungsnehmer bei der Kündigung aus- nen nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestim- drücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- mung abgegeben werden. sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb ei- nes Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner ein- der Fristbestimmung verbunden worden ist, inner- zeln befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft be- halb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leis- gründen wollen. Wenn die Lebenspartner diese tet; Absatz 2 bleibt unberührt. Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklären, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet § 86 Übergang von Ersatzansprüchen ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzan- in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. spruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum begründet werden Nachteil des Versicherungsnehmers geltend ge- 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit ei- macht werden. ner dritten Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartner- (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzan- schaft führt; spruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die- nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- 2. zwischen Personen, die in gerader Linie mitei- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen nander verwandt sind; Durchsetzung durch den Versicherer soweit erfor- 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Ge- derlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsneh- schwistern; mer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versiche- rer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er in- 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung folgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan- der Lebenspartnerschaft darüber einig sind, gen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, wollen. seine Leistung in einem der Schwere des Verschul- dens des Versicherungsnehmers entsprechenden (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartner- Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- schaft zu begründen, kann kein Antrag auf Begrün- vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Ver- dung der Lebenspartnerschaft gestellt werden. sicherungsnehmer. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerli- chen Gesetzbuchs gelten entsprechend. Hallesche PM 259u – 04.25 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 15 von 15