Hallesche Auslandsreise-Zusatzversicherung Tarif URZ: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Auslandsreise-Zusatzversicherung nach Tarif URZ. English version: www.hallesche.de/pm62u-e-1021.pdf Fassung Januar 2022 Wesentliche Merkmale des Tarifs URZ. Versicherungsschutz für Urlaubsreisen ins Stationäre Heilbehandlung Ausland von bis zu 8 Wochen • 100% Kostenerstattung für Unterkunft Ambulante Heilbehandlung • 100% Kostenerstattung für ärztliche • 100% Kostenerstattung für ambulante Behandlung ärztliche Heilbehandlung • 100% Kostenerstattung für Krankentransport • 100% Kostenerstattung für Heilmittel gemäß tariflicher Aufzählung Krankenrücktransport aus dem Ausland • 100% Kostenerstattung für Arznei- und Nicht versichert sind Verbandmittel • Zahnersatz einschließlich Kronen, Inlays und Kieferorthopädie Zahnärztliche Leistungen • Psychotherapie • 100% Kostenerstattung für schmerzstillende • Kur- und Sanatoriumsbehandlung Zahnbehandlung • Hilfsmittel • 100% Kostenerstattung für Reparaturen von Zahnersatz Inhalt § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des § 9 Beitragszahlung ..................................................... 6 Versicherungsschutzes ......................................... 2 § 10 Obliegenheiten ...................................................... 6 § 2 Abschluss, Dauer und Art des Versicherungs- § 11 Folgen von Obliegenheitsverletzungen ........... 6 vertrages ................................................................. 2 § 12 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheits- § 3 Beginn des Versicherungsschutzes.................... 2 verletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte ..... 6 § 4 Umfang der Leistungspflicht............................... 2 § 13 Aufrechnung ........................................................... 7 § 5 Einschränkung der Leistungspflicht .................. 3 § 14 Willenserklärungen und Anzeigen ..................... 7 § 6 Auszahlung der Versicherungsleistung ............ 5 § 15 Gerichtsstand .......................................................... 7 § 7 Ende des Versicherungsschutzes ....................... 5 § 16 Änderungen der Allgemeinen § 8 Beendigung des Versicherungsvertrages / des Versicherungsbedingungen................................. 7 Versicherungsverhältnisses ................................. 5 Anhang - Gesetzestexte ................................................ 8 Hallesche PM 62u – 10.21 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 9 [Seite 2] § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich Als Versicherungsnehmer gilt der Antragsteller bzw. des Versicherungsschutzes der Angebotsempfänger. (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für (2) Der Versicherungsnehmer kann das Versi- Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag ge- cherungsverhältnis zum Ende eines Versiche- nannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, da- rungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer mit unmittelbar zusammenhängende Dienstleistun- vereinbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von gen. Er gewährt bei einem im Ausland unvorherge- 3 Monaten kündigen. sehen eintretenden Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst ver- (3) Die Versicherung nach Tarif URZ. ist eine Kran- einbarte Leistungen. kenversicherung gegen festen Beitrag gemäß den Bestimmungen der Satzung des Versicherers. (2) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf das Ausland. Nicht als Ausland gelten die Länder, in de- § 3 Beginn des Versicherungsschutzes nen die versicherte Person einen ständigen Wohn- sitz hat, sowie die Bundesrepublik Deutschland. (1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versi- (3) Versicherungsfall ist die medizinisch notwen- cherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des dige Heilbehandlung einer versicherten Person we- Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des gen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versiche- Versicherungsscheines oder einer schriftlichen An- rungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, nahmeerklärung). Für Versicherungsfälle, die vor wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbe- Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, dürftigkeit nicht mehr besteht. Als Versicherungs- wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versiche- fall gilt auch der Tod. rungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausge- (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt schlossen, der in die Zeit vor den Versicherungsbe- sich aus diesen Allgemeinen Versicherungsbedin- ginn fällt. gungen, schriftlichen Vereinbarungen sowie den ge- setzlichen Vorschriften der Bundesrepublik (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungs- Deutschland. schutz ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens 3 Monate beim (5) Der Versicherungsschutz gilt für alle Auslands- Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur reisen, bei denen jeder einzelne Auslandsaufenthalt Versicherung spätestens 2 Monate nach dem Tage eine ununterbrochene Verweildauer von 8 Wochen der Geburt rückwirkend erfolgt. Versicherungs- nicht übersteigt. Bei längerem Auslandsaufenthalt schutz besteht auch für alle vor Vollendung der Ge- besteht Versicherungsschutz für die ersten 8 Wo- burt entstandenen gesundheitlichen Beeinträchti- chen (vgl. hierzu § 7 Abs. 2). gungen, Geburtsschäden sowie angeborene Krank- heiten und Anomalien. Der Versicherungsschutz (6) Versicherungsfähig sind alle im Tätigkeitsge- darf nicht höher oder umfassender als der eines ver- biet des Versicherers wohnenden Personen sofern sicherten Elternteils sein. gleichzeitig eine Aufnahme in einer Krankheitskos- ten-, Krankenhaustagegeld-, Krankentagegeld- oder (3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption Pflegeversicherung erfolgt oder eine Versicherung gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption in mindestens einem dieser Tarife besteht. Mit dem noch minderjährig ist. Ende der in Satz 1 genannten Versicherungen en- det auch die Versicherung nach Tarif URZ. § 4 Umfang der Leistungspflicht (1) Der versicherten Person steht die Wahl unter § 2 Abschluss, Dauer und Art des den im Aufenthaltsland zur Heilbehandlung zugelas- Versicherungsvertrages senen Ärzten und Zahnärzten frei. (1) Der Versicherungsvertrag muss vor Antritt der Reise geschlossen werden. Er kommt mit der An- (2) Arznei-, Verband- und Heilmittel müssen von nahme des Antrags bzw. Angebots zustande. den in Abs. 1 genannten Behandelnden verordnet, Hallesche PM 62u – 10.21 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 9 [Seite 3] Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen oder in die Schweiz, gelten Satz 1 und 2 entspre- werden. chend für einen Rücktransport in den Staat, in den der gewöhnliche Aufenthalt verlegt wurde. (3) Bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung b) 100% der notwendigen Kosten einer Überfüh- hat die versicherte Person freie Wahl unter den rung im Todesfall in die Bundesrepublik Deutsch- Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Lei- land, wenn die versicherte Person in der Bundesre- tung stehen, über ausreichende diagnostische und publik Deutschland ihren gewöhnlichen Aufenthalt therapeutische Möglichkeiten verfügen und Kran- hat, bis zu einer Höhe von 5.000 € bei einer Überfüh- kengeschichten führen. Es ist das am Aufenthaltsort rung aus dem europäischen Ausland, sonst bis befindliche bzw. nächsterreichbare geeignete Kran- 10.000 €. Verlegt die versicherte Person ihren ge- kenhaus in Anspruch zu nehmen. wöhnlichen Aufenthalt in einen anderen Mitglied- (4) Erstattungsfähig sind staat der Europäischen Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäi- 4.1 medizinisch notwendige Aufwendungen für schen Wirtschaftsraum oder in die Schweiz, gilt a) ärztliche Heilbehandlung. Satz 1 entsprechend für eine Überführung im Todes- fall in den Staat, in den der gewöhnliche Aufenthalt b) Arznei-, Heil- und Verbandmittel aufgrund ärzt- verlegt wurde. licher Verordnung. Als Heilmittel gelten Bestrahlun- gen, Inhalationen und elektrophysikalische Maßnah- c) 100% der Kosten für eine Bestattung außerhalb men. der Bundesrepublik Deutschland bei einem Todes- fall während eines vorübergehenden Auslandsauf- c) schmerzstillende Zahnbehandlung und notwen- enthaltes bis zu dem Betrag, der bei einer Überfüh- dige Zahnfüllungen in einfacher Ausführung sowie rung erstattet worden wäre, wenn die versicherte Reparaturen von Zahnersatz. Person in der Bundesrepublik Deutschland ihren ge- d) Unterkunft, Verpflegung und Pflege im Kran- wöhnlichen Aufenthalt hat. Verlegt die versicherte kenhaus. Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einen an- deren Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in e) den medizinisch notwendigen Transport zur einen anderen Vertragsstaat des Abkommens über stationären Behandlung in das nächsterreichbare den Europäischen Wirtschaftsraum oder in die geeignete Krankenhaus oder zum nächsterreichba- Schweiz, gilt Satz 1 entsprechend für eine Bestat- ren Notfallarzt. tung außerhalb des Staates, in den der gewöhnliche Aufenthalt verlegt wurde. 4.2 a) 100% der notwendigen Kosten für einen aus medizinischen Gründen erforderlichen Rücktrans- d) Für Leistungen nach § 4 Abs. 4.2 a) bis c) gilt die port (Beförderung kranker oder verletzter Perso- Begrenzung auf eine Reisedauer von 8 Wochen nen, die nicht mit eigenen oder öffentlichen Ver- (siehe § 1 Abs. 5) nicht, sofern neben Tarif URZ. eine kehrsmitteln als gewöhnlicher Passagier reisen kön- Krankheitskosten-Vollversicherung bei der Halle- nen) in die Bundesrepublik Deutschland, wenn die sche Krankenversicherung besteht. versicherte Person in der Bundesrepublik Deutsch- land ihren gewöhnlichen Aufenthalt hat und an Ort § 5 Einschränkung der Leistungspflicht und Stelle bzw. in zumutbarer Entfernung eine aus- (1) Keine Leistungspflicht besteht für reichende medizinische Behandlung nicht gewähr- leistet und dadurch eine Gesundheitsschädigung zu 1.1 Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen befürchten ist. Der Anspruch auf Kostenerstattung von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegser- vermindert sich um die Rückreisekosten, die bei nor- eignisse oder Teilnahme an Unruhen verursacht malem Verlauf der Reise entstanden wären, soweit werden, ferner durch aktive Teilnahme an Sportar- dem Versicherten wegen der Nichtinanspruch- ten, die nach der allgemeinen Lebenserfahrung au- nahme Erstattungsansprüche zustehen. Verlegt die ßerhalb der gewöhnlichen Urlaubsgestaltung lie- versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt gen, es sei denn, der Versicherer hat eine entspre- in einen anderen Mitgliedstaat der Europäischen chende Zusage vorab erteilt. Union oder in einen anderen Vertragsstaat des Ab- kommens über den Europäischen Wirtschaftsraum Hallesche PM 62u – 10.21 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 9 [Seite 4] Die Leistungseinschränkung gemäß Satz 1 gilt nicht 1.9 ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad für Kriegsereignisse im Ausland, wenn oder Kurort. Die Einschränkung entfällt, wenn wäh- rend eines vorübergehenden Aufenthaltes durch a) für das betroffene Aufenthaltsgebiet keine Rei- eine vom Aufenthaltszweck unabhängige Erkran- sewarnung durch das Auswärtige Amt besteht oder kung oder einen dort eingetretenen Unfall Heilbe- b) eine Reisewarnung für das Aufenthaltsgebiet handlung notwendig wird. erst während des Aufenthaltes ausgesprochen wird, und die versicherte Person das Aufenthaltsgebiet 1.10 Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspart- unverzüglich verlässt oder aus Gründen, die sie nicht ner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Ge- Anhang), Eltern oder Kinder; nachgewiesene Sach- bietes gehindert wird. Ein solcher Grund liegt z.B. kosten werden tarifgemäß erstattet. vor, soweit ein Verlassen des Gebietes nur unter er- heblicher Gefährdung der eigenen Person möglich 1.11 eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwah- ist. rung bedingte Behandlung oder Unterbringung. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen 1.12 Hilfsmittel. nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne von Satz 1. (2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige 1.2 auf Vorsatz und Sucht beruhende Krankheiten Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für medizinisch notwendige Maß, so kann der Versiche- Entgiftungs-, Entzugs- und Entwöhnungsbehand- rer seine Leistungen auf einen angemessenen Be- lungen. trag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem 1.3 Untersuchung und Behandlung wegen Schwan- auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leis- gerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt tungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leis- und Entbindung. Aufwendungen werden aber inso- tung verpflichtet. Es werden die Verhältnisse im je- weit erstattet, als unvorhergesehen ärztliche Hilfe weiligen Aufenthaltsland zugrunde gelegt. im Aufenthaltsland bei akut auftretenden Schwan- gerschaftskomplikationen sowie in deren Folge bei (3) Besteht Anspruch auf Leistungen aus der ge- Fehl- oder Frühgeburt oder (ein nicht rechtswidri- setzlichen Kranken-, Unfall- oder Rentenversiche- ger) Schwangerschaftsabbruch notwendig ist. rung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfall- fürsorge, so ist der Versicherer nur für die Aufwen- 1.4 Zahnersatz einschließlich Kronen, Inlays und für dungen leistungspflichtig, die trotz deren Leistun- Kieferorthopädie. gen notwendig bleiben. 1.5 Behandlung geistiger und seelischer Störungen (4) Hat die versicherte Person wegen desselben und Erkrankungen sowie für Psychotherapie. Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungspflichtige, darf die Gesamterstattung 1.6 Behandlungen, die nicht unmittelbar zur Behe- die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen. bung von Krankheitszuständen notwendig sind, ins- besondere für die Beseitigung von Schönheitsfeh- (5) Kann im Versicherungsfall eine Entschädigung lern und körperlicher Anomalien, für Pflegeperso- aus anderen Versicherungsverträgen beansprucht nal, für ärztliche Gutachten und Atteste, für Desin- werden, gehen diese Leistungsverpflichtungen vor. fektionen und Impfungen sowie für Fahrtkosten zur Besteht Anspruch auf Leistungen gegen andere als ambulanten Behandlung (ausgenommen Unfall- den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungsträgern, steht transporte). es dem Versicherungsnehmer frei, wem er den Scha- den meldet. Meldet der Versicherungsnehmer den 1.7 Nähr- und Stärkungspräparate, kosmetische Versicherungsfall zuerst der Hallesche Krankenver- Präparate sowie Mittel, die vorbeugend oder ge- sicherung a.G., wird diese im Rahmen ihrer Ver- wohnheitsmäßig genommen werden. pflichtungen in Vorleistung treten. Ergänzend gilt § 12 dieser Versicherungsbedingungen. 1.8 Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Re- habilitationsmaßnahmen. Hallesche PM 62u – 10.21 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 9 [Seite 5] (6) Hat der Versicherte von schadenersatzpflichti- ferenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß gen Dritten Ersatz der ihm entstandenen Aufwen- „Devisenkursstatistik“, Veröffentlichungen der dungen bereits erhalten, so ist der Versicherer be- Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach je- rechtigt, den Ersatz auf seine Leistungen anzurech- weils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte nen. Der Versicherungsnehmer kann insgesamt Person weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur keine Entschädigung verlangen, die den Gesamt- Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen schaden übersteigt. zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat. § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen (6) Kosten für die Überweisung von Versicherungs- leistungen in das Ausland oder für besondere Über- (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur dann ver- weisungsformen, die auf Veranlassung des Versi- pflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise cherungsnehmers gewählt wurden, können von den erbracht sind; diese werden Eigentum des Versiche- Leistungen abgezogen werden. rers. (7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen kön- (2) Die Rechnungen sind im Original einzureichen. Sie müssen den Vor- und Zunamen der behandelten nen weder abgetreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab Person, die Bezeichnung der Krankheiten (Diagno- dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; ge- sen), die Angabe der einzelnen Leistungen des Be- handelnden sowie die Behandlungsdaten enthalten. setzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. Aus den Rezepten müssen das verordnete Medika- § 7 Ende des Versicherungsschutzes ment, der Preis und der Quittungsvermerk deutlich hervorgehen. Bei Zahnbehandlung müssen die Be- Der Versicherungsschutz endet lege die Bezeichnung der behandelten Zähne und 1. mit der Beendigung des Versicherungsvertra- der daran vorgenommenen Behandlung tragen. ges. Dies gilt auch für schwebende Versicherungs- Für andere Leistungen sind die entsprechenden fälle. Erfordert eine Krankheit oder Unfallfolge we- Nachweise zu erbringen. Besteht noch eine ander- gen Reise- oder Transportunfähigkeit einen Aus- weitige Versicherung, so werden auch Duplikatrech- landsaufenthalt über das Ende des Versicherungs- nungen anerkannt, auf denen die Leistungen des an- vertrages hinaus, so besteht Versicherungsschutz deren Versicherungsträgers bestätigt sind. Ferner für diese Krankheit oder Unfallfolge weiter für werden sie anerkannt bei Ländern, in denen Origi- längstens 4 Wochen bzw. bei Beendigung des Versi- nale einbehalten werden. cherungsvertrages durch den Versicherer für längs- tens 8 Wochen. (3) Für die Erstattung von Überführungs- oder Be- stattungskosten im Ausland ist neben den Kosten- 2. mit Ablauf einer ununterbrochenen Verweil- belegen eine ärztliche Bescheinigung über die To- dauer von 8 Wochen im Ausland. desursache oder eine amtliche Sterbeurkunde vor- Tritt der Versicherungsfall während der ersten zulegen. 8 Wochen ein und erfordert eine leistungspflichtige Krankheit oder Unfallfolge aus medizinischen Grün- (4) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versi- den einen Auslandsaufenthalt über 8 Wochen hin- cherte Person zu leisten, wenn der Versicherungs- aus, so verlängert sich die Leistungspflicht für diese nehmer ihm diese in Textform als Empfangsberech- Krankheit oder Unfallfolge bis zur Wiederherstel- tigte für deren Versicherungsleistungen benannt lung der Rückreisefähigkeit. § 7 Abs. 1 bleibt hier- hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur von unberührt. der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. § 8 Beendigung des Versicherungsvertrages / (5) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kos- des Versicherungsverhältnisses ten werden zum aktuellen Kurs des Tages, an dem die Belege bei dem Versicherer eingehen, in Euro (1) Der Versicherungsvertrag endet außer durch umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Wegfall der Versicherungsfähigkeit gemäß § 1 Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Abs. 6 mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Re- Die versicherten Personen haben jedoch das Hallesche PM 62u – 10.21 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 9 [Seite 6] Recht, den Versicherungsvertrag unter Benen- Krankenhäusern und sonstigen Krankenanstalten, nung des künftigen Versicherungsnehmers fort- Pflegeheimen und Pflegepersonen, anderen Perso- zusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Mo- nenversicherern und gesetzlichen Krankenkassen nate nach dem Tod des Versicherungsnehmers sowie Berufsgenossenschaften und Behörden ein- abzugeben. zuholen. (2) Verlegt die versicherte Person nach Ver- (4) Beginn und Ende einer jeden Auslandsreise sind tragsschluss ihren gewöhnlichen Aufenthalt in ei- vom Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versi- nen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäi- cherers im Leistungsfall nachzuweisen. schen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, en- § 11 Folgen von Obliegenheitsverletzungen det für die versicherte Person das Versicherungs- (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 verhältnis, es sei denn, dass eine anderweitige VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschrän- Vereinbarung getroffen wird. § 1 Abs. 6 bleibt da- kungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung von unberührt. zur Leistung frei, wenn eine der in § 10 genannten Die Schweiz wird in allen Bestimmungen den Mit- Obliegenheiten verletzt wird. gliedstaaten der Europäischen Union und den Vertragsstaaten des Abkommens über den Euro- (2) Die Kenntnis und das Verschulden der versi- päischen Wirtschaftsraum gleichgestellt. cherten Person stehen der Kenntnis und dem Ver- schulden des Versicherungsnehmers gleich. § 9 Beitragszahlung § 12 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegen- (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom heitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten, kann Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, aber auch in gleichen monatlichen Beitragsraten ge- unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüber- zahlt werden, die jeweils bis zur Fälligkeit der Bei- gangs gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Ver- tragsraten als gestundet gelten. Die Beitragsraten pflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus sind am Ersten eines jeden Monats fällig. dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstat- (2) Die monatliche Beitragsrate beträgt je Person tung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, bis zum Ende des Jahres, in dem das 65. Lebensjahr an den Versicherer schriftlich abzutreten. vollendet wird, 1,50 €. Ab Beginn des nächsten Jah- Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Per- res beträgt sie 4 €. son hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter § 10 Obliegenheiten Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschrif- (1) Der Versicherungsnehmer und die als emp- ten zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch fangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. § 6 Abs. 4) haben auf Verlangen des Versicherers Gibt der Versicherungsnehmer oder eine versi- jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des cherte Person einen solchen Anspruch oder ein zur Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Sicherung des Anspruchs dienendes Recht vorsätz- Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist. lich auf, so wird der Versicherer insoweit von der Verpflichtung zur Leistung frei, als er infolge dessen (2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versi- keinen Ersatz von Dritten verlangen kann. Im Falle cherte Person verpflichtet, sich durch einen vom einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu las- ist der Versicherer berechtigt, seine Leistungen in sen. einem der Schwere des Verschuldens entsprechen- (3) Auf Verlangen ist dem Versicherer die Befugnis den Verhältnis zu kürzen. zu erteilen, alle zur Feststellung des Versicherungs- Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versi- falls oder der Leistungspflicht des Versicherers und cherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne ihres Umfanges notwendigen Auskünfte bei Ärzten, rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Er- Hallesche PM 62u – 10.21 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 9 [Seite 7] bringer von Leistungen zu, für die der Versicherer (2) Der Versicherungsnehmer kann das Versiche- aufgrund des Versicherungsvertrages Erstattungs- rungsverhältnis innerhalb von 2 Monaten nach Zu- leistungen erbracht hat, sind die Abs. 1 bis 3 ent- gang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des sprechend anzuwenden. Wirksamwerdens der Änderung kündigen, andern- falls tritt die Änderung in Kraft. Darauf wird auch in § 13 Aufrechnung der Änderungsmitteilung hingewiesen. Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegen- Hinweis auf die Verbraucher- forderung unbestritten oder rechtskräftig festge- schlichtungsstelle Ombudsmann Private stellt ist. Kranken- und Pflegeversicherung Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des § 14 Willenserklärungen und Anzeigen Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Ver- Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem handlungen mit dem Versicherer nicht zu dem ge- Versicherer bedürfen der Textform. wünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- § 15 Gerichtsstand sicherung wenden. (1) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Ombudsmann Private Kranken- und Pflege- Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt versicherung des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Postfach 06 02 22 Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de (2) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer sicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versi- seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat. cherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsver- fahren teilzunehmen. (3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach Ver- Verbraucher, die ihren Vertrag online (z.B. über eine tragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ih- Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat rer Beschwerde auch online an die Plattform der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Ab- http://ec.eu-ropa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre kommens über den Europäischen Wirtschaftsraum Beschwerde wird dann über diese Plattform an den ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Auf- Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversiche- enthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht be- rung weitergeleitet. kannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zu- ständig. Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann (4) § 15 Abs. 3 gilt nicht, sofern die Verlegung des einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthaltes nach Vertragsschluss in die Schweiz erfolgt. Hinweis auf die Versicherungsaufsicht § 16 Änderungen der Allgemeinen Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch Versicherungsbedingungen den Versicherer nicht zufrieden oder treten Mei- nungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwick- (1) Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen lung auf, können sie sich auch an die für den Versi- und die unter § 9 aufgeführten Versicherungsbei- cherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als träge können vom Versicherer geändert werden. Versicherungsunternehmen unterliegt der Versi- Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Mo- cherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanz- nats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderun- dienstleistungsaufsicht. gen an den Versicherungsnehmer folgt. Hallesche PM 62u – 10.21 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 7 von 9 [Seite 8] Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht § 86 Übergang von Ersatzansprüchen (BaFin) (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzan- Sektor Versicherungsaufsicht spruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch Graurheindorfer Straße 108 auf den Versicherer über, soweit der Versicherer 53117 Bonn den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum E-Mail: poststelle@bafin.de Nachteil des Versicherungsnehmers geltend ge- Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann macht werden. einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzan- Hinweis auf den Rechtsweg spruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs die- nendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Ver- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen braucherschlichtungsstelle oder die Versicherungs- Durchsetzung durch den Versicherer soweit erfor- aufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsneh- derlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsneh- mer der Rechtsweg offen. mer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versiche- rer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er in- Anhang - Gesetzestexte folgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlan- gen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung Versicherungsvertragsgesetz [VVG] der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschul- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit dens des Versicherungsnehmers entsprechenden (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu er- vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Ver- füllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leis- sicherungsnehmer. tung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versiche- verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verlet- rungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Ein- zung der Obliegenheit ist der Versicherer berech- tritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, tigt, seine Leistung in einem der Schwere des Ver- kann der Übergang nach Abs. 1 nicht geltend ge- schuldens des Versicherungsnehmers entsprechen- macht werden, es sei denn, diese Person hat den den Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Schaden vorsätzlich verursacht. Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. Lebenspartnerschaftsgesetz [LPartG] (3) Abweichend von Abs. 2 ist der Versicherer zur § 1 Form und Voraussetzungen Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Ob- (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegen- liegenheit weder für den Eintritt oder die Feststel- über dem Standesbeamten persönlich und bei lung des Versicherungsfalles noch für die Feststel- gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander lung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver- eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen sicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begrün- Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig den eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen kön- verletzt hat. nen nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestim- mung abgegeben werden. (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfrei- heit des Versicherers nach Abs. 2 hat bei Verletzung (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner ein- einer nach Eintritt des Versicherungsfalles beste- zeln befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft be- henden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit gründen wollen. Wenn die Lebenspartner diese zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versi- Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklären, cherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat. ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen. Hallesche PM 62u – 10.21 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 8 von 9 [Seite 9] (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet werden 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit ei- ner dritten Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartner- schaft führt; 2. zwischen Personen, die in gerader Linie mitei- nander verwandt sind; 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Ge- schwistern; 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebenspartnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu wollen. (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartner- schaft zu begründen, kann kein Antrag auf Begrün- dung der Lebenspartnerschaft gestellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerli- chen Gesetzbuchs gelten entsprechend. Hallesche PM 62u – 10.21 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 9 von 9