SDK Auslandsversicherung V09: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Auslandsversicherung (AVB/AUV 2017) Stand 01.01.2026 Teil I Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Auslandsversicherung (AVB/AUV 2017) Teil II Tarif V09 / Tarif V80 Vorversicherung angerechnet. Der Vertrag verlängert sich still- Der Versicherungsschutz schweigend um je ein Versicherungsjahr, sofern der Versiche- rungsnehmer ihn nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf § 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versi- schriftlich kündigt. cherungsschutzes (3) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungs- schein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesonde- Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt re Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen im Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für Heilbehand- Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für lung und sonst vereinbarte Leistungen. Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Ver- handlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Un- sicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für fallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbe- vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertrags- dürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf änderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der Teil des Versicherungsschutzes. bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so ent- (4) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne steht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Ge- gelten auch burt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur wegen Schwangerschaft (auch medizinisch notwendiger Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Ge- Schwangerschaftsabbruch) und die Entbindung, burt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der b) ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krank- eines versicherten Elternteils sein. heiten entsprechend den in Deutschland gesetzlich einge- führten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen), Das Erfordernis einer dreimonatigen Versicherung beim Versi- cherer entfällt, wenn beim Übertritt aus einer gleichartigen pri- (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem vaten Krankenversicherung oder einer gesetzlichen Krankenver- Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, sicherung die bisherige Versicherung mindestens drei Monate diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Aus- bestanden hat. landsversicherung (AVB/AUV mit Anhang),dem Tarif sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnis unter- Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das liegt deutschem Recht. Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rück- sicht auf ein erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung eines Risikozu- (4) Der Versicherungsschutz gilt weltweit. schlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig. (5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versi- cherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, § 3 Wartezeiten sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versi- cherungsfähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zur Annahme eines (1) Die Wartezeiten rechnen vom Versicherungsbeginn an. solchen Antrags spätestens zu dem Zeitpunkt verpflichtet, zu (2) Die allgemeine Wartezeit beträgt drei Monate. Sie entfällt dem der Versicherungsnehmer die Versicherung hätte kündigen können. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten. Soweit der a) bei Unfällen; neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann in- b) für den Ehegatten oder den Lebenspartner gemäß § 1 Le- soweit ein Risikozuschlag (§ 8a) verlangt oder ein Leistungsaus- benspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang) einer mindestens schluss vereinbart werden; ferner sind für den hinzukommenden seit drei Monaten versicherten Person, sofern eine gleich- Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzu- artige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Ehe- halten. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem schließung bzw. Eintragung der Lebenspartnerschaft bean- Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert tragt wird. werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausge- schlossen. Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in den (3) Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psy- Notlagentarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) ist chotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopä- ebenfalls ausgeschlossen. die acht Monate. Der Verzicht auf die allgemeine Wartezeit für den Ehegatten (siehe Abs. 2b) gilt sinngemäß auch für die be- § 2 Versicherungsjahr, Vertragsdauer, Beginn des Versiche- sonderen Wartezeiten. rungsschutzes (4) Die Wartezeiten können aufgrund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein in Deutschland erstelltes ärztliches (1) Als Versicherungsjahr gilt die Zeit vom 1. Juli eines Jahres Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. Der An- bis zum 30. Juni des Folgejahres. Als erstes Versicherungsjahr tragsteller und die mitzuversichernden Personen sind verpflich- gilt die Zeit vom Versicherungsbeginn bis zum 30. Juni. 1.523/01.26 tet, die Kosten der ärztlichen Untersuchung selbst zu tragen und (2) Der Vertrag wird grundsätzlich für ein Versicherungsjahr ab- den ärztlichen Untersuchungsbericht dem Versicherer innerhalb geschlossen. Bei Umstufungen wird die Dauer der bestehenden von vierzehn Tagen nach Antragstellung vorzulegen. Geschieht 1 [Seite 2] dies nicht, so gilt die Versicherung als ohne ärztliche Untersu- Im ausländischen Aufenthaltsland werden die ortsüblichen Ge- chung beantragt. Die Wartezeiten werden dann nicht erlassen. bühren erstattet. (5) Personen, die aus einer gesetzlichen Krankenversicherung Heilmittel müssen von Ärzten oder Angehörigen anderer staat- ausscheiden, wird die nachweislich dort ununterbrochen zu- lich anerkannter Heilberufe (z. B. Masseuren) erbracht werden. rückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerech- c) [1] Hilfsmittel (Tarife mit geschlechtsabhängigen Beiträgen) net. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wur- – Die Tarife unterscheiden zwischen großen und kleinen de und der Versi­cherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 3 Hilfsmitteln. Beide können gekauft oder gemietet wer- im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. Entsprechendes gilt den. beim Ausscheiden aus dem öffentlichen Dienst mit Anspruch – Als kleine Hilfsmittel gelten Brillen oder Kontaktlinsen, auf Heilfürsorge. Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe, Das Ausscheiden aus einer privaten Krankenversicherung mit Fußeinlagen, orthopädische Schuhe. Anspruch auf ambulante und stationäre Heilbehandlung wird – Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechgeräte dem Ausscheiden aus einer gesetzlichen Krankenversicherung (elektronischer Kehlkopf), Kunstglieder, orthopädische gleichgestellt. Rumpf­, Arm- und Beinstützapparate, Krankenfahrstühle, (6) Bei Vertragsänderungen gelten die Wartezeitregelungen für Krücken. den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Es wird – Leistungen für die zuvor genannten Hilfsmittel werden im jedoch die Laufzeit bisheriger gleichartiger Versicherungen auf Kalenderjahr je einmal gezahlt. Mietkosten können auch sämtliche Wartezeiten angerechnet. in Teilbeträgen, z. B. monatlich, abgerechnet werden. § 4 Umfang der Leistungspflicht – Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für alle ande- ren Hilfsmittel (z. B. Perücken, Haarteile), für Kontroll- und (1) Der versicherten Person steht die Wahl unter den im auslän- Behandlungsgeräte (z. B. Inhaliergeräte, Blutdruckmess- dischen Aufenthaltsland zugelassenen Ärzten und Zahnärzten geräte), für sanitäre Bedarfsartikel (z. B. Massagegeräte, frei. Heizkissen), für den Betrieb von Hör- und Sprechgeräten (z. B. Ersatzbatterien, Ladegeräte) sowie Aufwendungen Für Heilbehandlungen in Deutschland steht der versicherten zur Reinigung von Kontaktlinsen. Person die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärz- ten und Zahnärzten frei. Heilpraktiker dürfen nicht in Anspruch [2] Hilfsmittel (Tarife mit geschlechtsunabhängigen Beiträ- genommen werden. Für Heilbehandlungen in Deutschland gel- gen) ten die Regelungen der jeweils gültigen amtlichen Gebühren- – Die Tarife unterscheiden zwischen großen und kleinen ordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte (GOÄ bzw. GOZ). Es besteht Hilfsmitteln. Beide können gekauft oder gemietet wer- also keine Leistungspflicht für die Teile der Liquidation, die der den. Mietkosten werden, unabhängig von ihrer Höhe, GOÄ bzw. der GOZ nicht entsprechen oder deren Höchstsätze immer als große Hilfsmittel erstattet und können auch in überschreiten. Teilbeträgen, z. B. monatlich, abgerechnet werden. Reisekosten nach Deutschland und zurück ins ausländische – Als kleine Hilfsmittel gelten Hilfsmittel mit Rechnungs- Aufenthaltsland werden nicht erstattet. beträgen bis zu 500,– Euro. Brillen oder Kontaktlinsen (2) Wegegebühren werden in tarifmäßigem Umfang erstattet, einschließlich der Refraktionsbestimmung durch Optiker wenn es dem Versicherten aus gesundheitlichen Gründen nicht gelten, unabhängig vom Rechnungsbetrag, als kleines möglich war, den Arzt selbst aufzusuchen. Die Erstattung wird Hilfsmittel. nach der Entfernung des nächst erreichbaren Arztes berechnet. – Als große Hilfsmittel gelten Hilfsmittel mit Rechnungsbe- Ist der versicherte Tarif geschlechtsunabhängig kalkuliert, sind trägen über 500,– Euro. erstattungsfähig die infolge eines Unfalls oder medizinischen – Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art werden im Ka- Notfalls angefallenen notwendigen Transportkosten zum und lenderjahr nur einmal gezahlt Als Leistung gilt auch die vom nächst erreichbaren geeigneten Arzt. Erstattungsfähig sind Reparatur eines Hilfsmittels. Reparaturen und Zubehör auch die Kosten eines Hin- und Rücktransports vom und zum werden wie das zugrunde liegende Hilfsmittel erstattet. Wohnsitz des Versicherten zur Dialysebehandlung, zur Chemo- und zur Strahlentherapie. – Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für Hilfs- mittel mit geringem therapeutischen Nutzen (z. B. Ap- Für die Dialysebehandlung leistet der Versicherer nach den Be- plikationshilfen für Wärme und Kälte), Geräte, die dem stimmungen für ambulante Heilbehandlung, soweit die Dialyse- Fitness- und/oder Wellnessbereich zuzuordnen sind behandlung nicht im Rahmen einer stationären Heilbehandlung (z. B. Laufband, Crosstrainer), Inhaliergeräte, Blutdruck- erfolgt. messgeräte sowie sonstige sanitäre oder medizinisch­ (3) Arznei­, Verband­, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in technische Bedarfsartikel (z. B. Fieberthermometer, Abs. 1 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel ausser- Heizkissen). Dasselbe gilt für Aufwendungen für die Pfle- dem aus der Apotheke oder sonstigen Stellen, die zur Abgabe ge und Reinigung von Hilfsmitteln (z. B. Pflegemittel) und von Arzneimittel befugt sind, bezogen werden. die Unterhaltungs- und Betriebskosten für Hilfsmittel wie Strom oder Batterien. a) Arzneimittel: Als Arzneimittel gelten auch bestimmte me- dikamentenähnliche Nährmittel, die zwingend erforderlich Besteht auch ein Anspruch auf Leistungen aus der gesetzli- sind, um schwere gesundheitliche Schäden, z. B. bei En- chen oder privaten Pflegeversicherung, so ist der Versiche- zymmangelkrankheiten, Morbus­Crohn und Mukoviszidose, rer nur für die verbleibenden Aufwendungen leistungspflich- zu vermeiden. tig, welche trotz der Vorleistung notwendig sind. b) Heilmittel: Als Heilmittel gelten medizinische Bäder, Massa- (4) Nicht erstattungsfähige Aufwendungen gen, Packungen, Inhalationen, mechanische Behandlung, Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen Bestrahlungen und andere Anwendungen des elektrischen Stromes, Atmungsbehandlung, logopädische Behandlung – für Pflegepersonal, Desinfektionen sowie für ärztliche einschließlich Stimmbildungen, Schwangerschaftsgymnas- Gutachten und Atteste für private oder dienstliche Zwe- tik, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen. cke; Bei Heilbehandlungen in Deutschland werden Aufwendungen – für Nähr- und Stärkungsmittel (auch sexuelle), auch für Massagen, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen wenn sie vom Arzt verordnet sind, für Weine, Tees, Mi- über den in der Gebührenordnung für Ärzte festgelegten Ge- neralwässer, Badezusätze, Desinfektions- und Kosme- bührenrahmen hinaus bis zum 3,5fachen des Gebührensatzes tikmittel; erstattet. 2 [Seite 3] – für Beeinflussung von Lern- und Erziehungsschwierig- b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle ein- keiten. schließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren; (5) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und in Krankenan- privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versiche- rungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern Die Transportkosten mit einem je nach Lage des Falles ange- im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall messenen Transportmittel zum und vom Krankenhaus über- schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf nimmt im Rahmen des im Tarif festgelegten Höchstsatzes der von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Versicherer, wenn die medizinische Notwendigkeit besteht, Aufwendungen; diese ärztlicherseits bescheinigt wird und wenn öffentliche Ver- kehrsmittel nicht benutzt werden konnten. Die Transportkosten- d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitati- erstattung wird nach der Entfernung bis zum nächstgelegenen onsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger; Krankenhaus berechnet. e) für Behandlungen durch Ehegatten; Eltern oder Kinder. Für die Benutzung des eigenen Personenkraftwagens oder ei- Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet; nes Personenkraftwagens des Ehegatten, der Eltern und Kinder f) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte erfolgt keine Erstattung. Unterbringung. (6) Betragsmäßige Festlegungen (2) Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen ein- a) Soweit der Tarif jährliche betragsmäßige Festlegungen (z. B. schließlich der Ergotherapie (Beschäftigungstherapie) werden Selbstbehalt; Leistungshöchstsatz) vorsieht, gelten diese je gezahlt, wenn und soweit der Versicherer diese vor Beginn der versicherte Person und Kalenderjahre. Im Kalenderjahr des Behandlung schriftlich zugesagt hat. Versicherungsbeginns reduzieren sich die Beträge für jeden (3) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, nichtversicherten Monat um ein Zwölftel. Endet die Versi- für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige cherung während eines Kalenderjahres, mindern sich die Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen ange- Beträge nicht. messenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für b) Die Aufwendungen werden jeweils dem Kalenderjahr zuge- die Heilbehandlung oder sonstige Leistungen in einem auffälli- rechnet, in dem die Heilbehandlung erfolgt, die Arznei­, Ver- gen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versi- bands- und Hilfsmittel bezogen oder die Heilmittel erbracht cherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. Im Ausland wer- werden. den die dortigen Verhältnisse zugrunde gelegt. c) Der Vorstand kann zur Vermeidung unbilliger Härten über die (4) Besteht Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Un- tarifmäßigen Erstattungen hinaus Mehrleistungen gewähren. fallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der (7) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung Versicherer nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche in Krankenanstalten in Deutschland, die auch Kuren bzw. Sa- trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. natoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 5 (5) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungs- erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, falles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichte- wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schrift- te, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht lich zugesagt hat. Bei Tbc­Erkrankungen wird in vertraglichem übersteigen. Umfang auch für die stationäre Behandlung in Tbc­-Heilstätten und ‑Sanatorien geleistet. Der Versicherer kann sich aber auf die § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen fehlende Leistungszusage nicht berufen, wenn ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt wur- (1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die den, die eine stationäre Behandlung erforderten, wenn es sich von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Ei- um eine Notfalleinweisung handelte, wenn die Krankenanstalt gentum des Versicherers. die einzige in der Umgebung des Wohnortes des Versicherten a) Als Nachweise sind Rechnungen im Original vorzulegen. war oder wenn während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt Rechnungszweitschriften mit Erstattungsvermerken eines eine akute Erkrankung auftrat, die eine medizinisch notwendige anderen Versicherungsträgers werden Urschriften gleichge- stationäre Behandlung erforderte. stellt. Die Rechnungen müssen enthalten: Name der behan- (8) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsneh- delten Person, Bezeichnung der Krankheit, Leistungen des mers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht Arztes (bei Heilbehandlungen in Deutschland mit Nummern in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der des Gebührenverzeichnisses) und jeweiligem Behandlungs- Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medi- datum, bei stationären Heilbehandlungen zusätzlich den zinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder Aufnahme- und Entlassungstag. Erforderlichenfalls sind wei- der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versi- tere Nachweise vorzulegen. cherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige b) Rechnungen sind, möglichst gesammelt je Krankheitsfall, erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, nach beendeter Behandlung einzureichen. einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Ein- sicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffe- (2) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fäl- nen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht ligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe An- werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die hang). Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, er- (3) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu stattet der Versicherer die entstandenen Kosten. leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen § 5 Einschränkung der Leistungspflicht benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen. (1) Keine Leistungspflicht besteht (4) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten werden a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für zum aktuellen Kurs des Tages, an dem die Belege bei dem Ver- Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegs- sicherer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt ereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung an- der offizielle Euro­Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. erkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse eingeschlossen sind; festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisen­Kursstatistik“, 3 [Seite 4] Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, (7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Per- Stelle zu entrichten. son weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigen Kurs § 8a Beitragsberechnung erworben hat. (1) Die monatliche Beitragsrate richtet sich nach der Beitrags- (5) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen gruppe des erreichten Alters. Als erreichtes Alter gilt der Unter- und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen schied zwischen dem Geburtsjahr der versicherten Person und werden. Überweisungen auf ein vom Versicherungsnehmer be- dem laufenden Kalenderjahr, so dass sich jeweils zum Jahres- nanntes Konto in Deutschland erfolgen kostenfrei. anfang das Alter erhöht. Führt die Erhöhung des Alters zu einem (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder ab- Wechsel in eine höhere Beitragsgruppe, ist der für die höhere getreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Beitragsgruppe geltende Beitrag zu zahlen. Diese Beitragsände- Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene rung gilt nicht als eine Beitragserhöhung im Sinne von § 14 Abs. Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt. 5. (2) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach anerkannten ver- § 7 Ende des Versicherungsschutzes sicherungsmathematischen Grundsätzen und ist in den techni- schen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versi- cherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhält- (3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch beson- nisses. ders vereinbarte Beitragszuschläge entsprechend ändern. (4) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Ver- Pflichten des Versicherungsnehmers sicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäfts- betrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maß- § 8 Beitragszahlung geblichen Grundsätzen. (1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag und wird vom Versiche- rungsbeginn an berechnet. Er ist zu Beginn eines jeden Ver- § 8b Beitragsanpassung sicherungsjahres zu entrichten, kann aber auch in gleichen (1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich monatlichen Beitragsraten gezahlt werden, die jeweils bis zur die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbe- Fälligkeit der Beitragsrate als gestundet gelten. Die Beitragsra- handlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizini- ten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Wird der Jahres- scher Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung beitrag während des Versicherungsjahres neu festgesetzt, so ist ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumin- der Unterschiedsbetrag vom Änderungszeitpunkt an bis zum dest einmal jährlich für den Tarif die erforderlichen mit den in Beginn des nächsten Versicherungsjahres nachzuzahlen bzw. den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versiche- zurückzuzahlen. rungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese (2) Wird der Vertrag für eine bestimmte Zeit mit der Maßgabe Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eine Abwei- geschlossen, dass sich das Versicherungsverhältnis nach Ab- chung von mehr als dem tariflich festgelegten Vomhundertsatz, lauf dieser bestimmten Zeit stillschweigend um jeweils ein Jahr werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit überprüft verlängert, sofern der Versicherungsnehmer nicht fristgemäß und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders an- gekündigt hat, so kann der Tarif an Stelle von Jahresbeiträgen gepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch ein Monatsbeiträge vorsehen. Diese sind am Ersten eines jeden vereinbarter Beitragszuschlag entsprechend geändert und eine Monats fällig. betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung oder eine betrags- mäßig festgelegte Leistungsgrenze des Tarifs angepasst wer- (3) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist unverzüglich den. nach Zugang des Versicherungsscheines zu zahlen, bei einem späteren Versicherungsbeginn zu dessen Zeitpunkt. Für den Vergleich der Versicherungsleistungen beträgt der ta- riflich vereinbarte Vomhundertsatz 7,5 %, für den Vergleich der (4) Kommt der Versicherungsnehmer mit der Zahlung einer Sterbewahrscheinlichkeiten gilt der gesetzliche Vomhundertsatz Beitragsrate in Verzug, so werden die gestundeten Beitragsra- von 5 %. ten des laufenden Versicherungsjahres fällig. Sie gelten jedoch erneut als gestundet, wenn der rückständige Beitragsteil ein- (2) (entfallen) schließlich der Beitragsrate für den am Tage der Zahlung laufen- (3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbetei- den Monat und die Mahnkosten entrichtet sind. ligungen und evtl. vereinbarten Beitragszuschlägen werden zu (5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Fol- Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichti- gebeitrages kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 u. 38 gung der Versicherungsnehmer folgt. VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig ge- § 9 Obliegenheiten zahlt und wird der Versicherungsnehmer schriftlich gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet. Die Mahnkosten (1) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt betragen für jede Mahnung 1,50 Euro. Darüber hinaus können benannte versicherte Person haben auf Verlangen des Versiche- Verzugszinsen und die von Dritten in Rechnung gestellten Kos- rers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versiche- ten und Gebühren (z. B. Rückläufergebühren, Gerichtskosten) rungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres erhoben werden. Umfanges erforderlich ist. (6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertrags- (2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person laufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem untersuchen zulassen. Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden (3) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minde- hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund rung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlas- des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des sen, die der Genesung hinderlich sind. Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag, bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksam- (4) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versi- werden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der cherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlos- Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Bei- sen oder macht eine versicherte Person von der Versiche- tragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemes- rungsberechtigung in einer gesetzlichen Krankenversicherung sene Geschäftsgebühr verlangen. Gebrauch, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versi- 4 [Seite 5] cherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrich- stattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 ent- ten. sprechend anzuwenden. § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen § 13 Aufrechnung (1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versi- Anhang) vorgeschriebenen Einschränkung ganz oder teilweise cherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der 1 bis 4 genannten Obliegenheiten verletzt wird. Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsver- eins nicht aufrechnen. (2) Wird die in § 9 Abs. 4 genannte Obliegenheit verletzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Bekann- werden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist Ende der Versicherung kündigen. (3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person § 14 Kündigung durch den Versicherungsnehmer stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungs- nehmers gleich. (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhält- nis zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber § 11 Verlegung des Wohnsitzes zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von drei Monaten kündigen (siehe § 2 Abs. 1 und 2). (1) Jede Verlegung des Wohnsitzes des Versicherten wie auch (2) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen be- des Versicherungsnehmers ist dem Versicherer unverzüglich an- schränkt werden. zuzeigen. Kommt der Versicherungsnehmer dieser Verpflichtung nicht nach, so genügt für eine Willenserklärung, die ihm gegen- (3) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes krankenver- über abzugeben ist, die Absendung eines Briefes nach der letz- sicherungspflichtig, so kann der Versicherungsnehmer bin- ten dem Versicherer bekannten Wohnung des Versicherungs- nen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine nehmers. Der Brief muss dergestalt versendet werden, dass die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende versuchte Zustellung nachweisbar ist (z. B. Einschreibebrief). Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versi- Die Erklärung wird mit dem Zeitpunkt wirksam, in dem sie ohne cherungspflicht kündigen. Die Kündigung ist unwirksam, wenn eine Verlegung des Wohnsitzes bei regelgemäßer Beförderung der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht dem Versicherungsnehmer zugegangen sein würde. nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Ver- sicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der (2) Verlegt die versicherte Person ihren ständigen Wohnsitz in Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu die USA bzw. Kanada, gilt ab dem Ersten des auf die Wohnsitz- vertreten. verlegung folgenden Monats ein Beitragszuschlag von 50 % als vereinbart. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeit- (3) Verlegt die versicherte Person ihren ständigen Wohnsitz zu- punkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der rück nach Deutschland, wird das Versicherungsverhältnis mit Versicherungsnehmer die Krankheitskostenversicherung oder dem dann erreichten Alter in nach dem Anwartschaftsdeckungs- eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende verfahren kalkulierte Tarife umgestellt, die dem Leistungsumfang des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungs- des bisherigen Versicherungsverhältnisses vergleichbar sind. pflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Die Umstellung umfasst auch die Allgemeinen Versicherungs- Fall bis zum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versiche- bedingungen, die diesen nach dem Anwartschaftsdeckungs- rungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Famili- verfahren kalkulierten Tarifen zugrunde liegen. Sie erfolgt rück- enversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch wirkend zum Ersten des Monats, in dem der ständige Wohnsitz auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen verlegt wird. Dem Versicherungsnehmer steht ein ausserordent- Dienstverhältnis. liches Kündigungsrecht gemäß § 14 Abs. 4 zu. (4) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur Folge, § 12 Ansprüche gegen Dritte dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter Voraussetzungen der Beitrag für (1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des ge- der Beitrag unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung setzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe An- berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versiche- hang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der rungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt deren Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer Inkrafttretens kündigen, wenn sich der Beitrag durch die Ände- schriftlich abzutreten. rung erhöht. (2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat (5) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitrags- seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses An- anpassungsklausel des § 8 b oder vermindert er seine Leistun- spruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- gen gemäß § 21 Abs. 1, so kann der Versicherungsnehmer das und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicher- durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. ten Person innerhalb von zwei Monaten vom Zugang der Än- derungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der (3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Per- Änderung kündigen. Bei einer Beitragserhöhung kann der Versi- son vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Oblie- cherungsnehmer das Versicherungsverhältnis auch bis und zum genheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht ver- Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen. pflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der (6) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in ei- Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne nem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis versicherte Personen erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach zu kürzen. Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schluss des Monats verlangen, in dem ihm (4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund zum Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird. gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Er- (7) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsver- hältnis insgesamt oder für einzelne Personen, haben die versi- 5 [Seite 6] cherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter § 20 Gerichtsstand Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb dreier Monate nach Beendigung der Klagen gegen den Versicherer und gegen den Versicherungs- Versicherung abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn nehmer können bei dem Gericht am Sitz des Versicherers an- der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen ver- hängig gemacht werden. sicherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis er- langt haben. § 21 Änderung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Ver- § 15 Umstellung in Tarife nach dem Anwartschafts- änderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die deckungsverfahren bei Vollendung des 65. Lebensjahres / Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Auslandsversi- 67. Lebensjahres cherung (AVB/AUV 2017) und die Tarife den veränderten Verhält- Das Versicherungsverhältnis wird zum Ersten des auf die Voll- nissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichen- endung des 65. Lebensjahres, bei geschlechtsunabhängig kal- den Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich kulierten Tarifen des 67. Lebensjahres, folgenden Monats in erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzun- nach dem Anwartschaftsdeckungsverfahren kalkulierte Tarife gen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit umgestellt, die dem Leistungsumfang des bisherigen Versiche- bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten rungsverhältnisses vergleichbar sind. Die Umstellung erfolgt Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und zum Eintrittsalter 65 Jahre, bei geschlechtsunabhängig kalku- der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer lierten Tarifen 67 Jahre, und umfasst auch die Allgemeinen Ver- folgt. sicherungsbedingungen, die diesen nach dem Anwartschafts- (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbe- deckungsverfahren kalkulierten Tarifen zugrunde liegen. Dem dingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch Versicherungsnehmer steht ein außerordentliches Kündigungs- einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt recht gemäß § 14 Abs. 4 zu. worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung er- setzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrags notwendig ist § 16 Kündigung durch den Versicherer oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interes- (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche Kündigungs- sen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstel- recht. len würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter (2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsneh- Kündigungsrecht bleiben unberührt. mer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nach- dem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen be- dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbe- schränkt werden. standteil. § 17 Sonstige Beendigungsgründe (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versi- Hinweis auf die Verbraucherschlichtungs- cherungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das stelle Ombudsmann Private Kranken- und Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künfti- gen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner- Pflegeversicherung halb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben. Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versi- (2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Ver- cherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, kön- sicherungsverhältnis. nen sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- (3) Liegt ein Ehescheidungsurteil vor, dann hat jeder Ehegatte sicherung wenden. das Recht, seine Vertragsteile als selbständiges Versicherungs- Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung verhältnis fortzusetzen. Gleiches gilt, wenn die Ehegatten ge- Postfach 06 02 22 trennt leben. 10052 Berlin Internet: www.pkv-ombudsmann.de Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Sonstige Bestimmungen ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen. § 18 Umstellungsrecht in Tarife nach dem Anwartschafts- deckungsverfahren Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Websei- te) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde Der Versicherungsnehmer kann jederzeit zum Ersten eines künf- auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/ tigen Monats die Umstellung des Versicherungsverhältnisses in odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform nach dem Anwartschaftsdeckungsverfahren kalkulierte Tarife an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen weitergeleitet. für die Versicherbarkeit erfüllt. Soweit der neue Versicherungs- schutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risiko- Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever- zuschlag verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart sicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle werden; ferner sind für den hinzukommenden Teil des Versiche- nicht verbindlich entscheiden. rungsschutzes Wartezeiten (§ 3 Abs. 6) einzuhalten. Die Umstel- Hinweis auf die Versicherungsaufsicht lung erfolgt dann zu dem zum Umstellungstermin bestehenden Alter des Versicherten und umfasst auch die Allgemeinen Ver- Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versi- sicherungsbedingungen, die diesen nach dem Anwartschafts- cherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten deckungsverfahren kalkulierten Tarifen zugrunde liegen. bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Ver- sicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht § 19 Willenserklärungen und Anzeigen der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht. Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform. 6 [Seite 7] Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versiche- Sektor Versicherungsaufsicht rer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt Graurheindorfer Straße 108 der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungs- 53117 Bonn nehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes E-Mail: poststelle@bafin.de 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige ver- pflichtet. Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden. (2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Hinweis auf den Rechtsweg Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucher- § 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit schlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, (1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Ver- steht dem Versiche-rungsnehmer der Rechtsweg offen. sicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegen- über dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Anhang Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit. Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) [in der bis 22.12.2018 geltenden Fassung] (2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungs- § 1 Form und Voraussetzungen frei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich (1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Ob- Standesbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit liegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem erklären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers ent- zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen sprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nicht- eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter vorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungs- einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden. nehmer. (2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, (3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ob sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für Lebenspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbe-amte den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch erklären, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versiche- von bis zu zwei Zeugen erfolgen. rungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat. (3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet (4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versi- werden cherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungs- 1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten Per- obliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Ver- son verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine sicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf Lebenspartnerschaft führt; diese Rechtsfolge hingewiesen hat. 2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander ver- (5) Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Verlet- wandt sind; zung einer vertraglichen Obliegenheit zum Rücktritt berechtigt 3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern; ist, ist unwirksam. 4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Le- § 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie benspartnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu wollen. (1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt (4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begrün- ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versi- den, kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft cherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. gestellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs gelten entsprechend. (2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Ver- sicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leis- Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag tung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leis- tungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte § 14 Fälligkeit der Geldleistung Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im (1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendi- Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung gung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Um- der Prämie aufmerksam gemacht hat. fanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. § 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie (2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Ver- (1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der sicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhe- Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn bungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten nicht beendet werden können. im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zu- (3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Ver- sammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt pflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist un- anzugeben. wirksam. (2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der § 19 Anzeigepflicht Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht (1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Ver- zur Leistung verpflichtet. tragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten 7 [Seite 8] (3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne 4. Hilfsmittel Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsneh- Kalenderjährlich bis zu Rechnungsbeträgen von EUR 130,– je mer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Hilfsmittel bzw. Hilfsmittelpaar die unter Ziffer 2 genannten Er- Die Kündigung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so stattungssätze. Werden Mietkosten in Teilbeträgen geltend ge- verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn macht, so erfolgt die Erstattung ebenfalls nach Satz 1. Die über der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung die Grenze von EUR 130,– hinausgehenden Anteile der Rech- in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kün- nungsbeträge werden für kleine Hilfsmittel zur Hälfte, für große digung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk- Hilfsmittel mit drei Viertel der tariflichen Erstattungssätze ver- sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats gütet. nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf 5. zahnärztliche Heilbehandlung die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt. die Kosten der Zahnbehandlung, des Zahnersatzes, der kiefer- § 86 Übergang von Ersatzansprüchen orthopädischen Maßnahmen und der prophylaktischen Leis- tungen bis zu Rechnungsbeträgen von EUR 1.300,– jährlich die (1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen unter Ziffer 2 genannten Erstattungssätze. Von den jährlich EUR einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, 1.300,– übersteigenden Rechnungsbeträgen werden 75 % ver- soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann gütet. nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden. 6. Rücktransport (Tarife mit geschlechtsunabhängigen (2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder Beiträgen) ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Be- die Kosten eines medizinisch notwendigen Rücktransportes achtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren nach Deutschland. Der medizinisch notwendige Rücktransport und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit er- nach Deutschland wird auch vom Versicherer organisiert. forderlich mitzuwirken. Die notwendigen Kosten der Rückholung mitversicherter Kinder Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätz- bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres werden bis höchstens lich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, 5.000 EUR ersetzt, wenn wegen des Rücktransportes der er- als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen wachsenen versicherten Person/­en die Versorgung der Kinder kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegen- vor Ort nicht mehr sichergestellt ist. heit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entspre- 7. Überführung und Bestattung (Tarife mit geschlechtsun- chenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorlie- abhängigen Beiträgen) gen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer. bei Tod die notwendigen Kosten einer Bestattung im Ausland (3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers oder einer Überführung des Verstorbenen nach Deutschland bis gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häusli- zu 12.000 EUR. cher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den 8. Blutkonserventransport (Tarife mit geschlechtsunab- Schaden vorsätzlich verursacht. hängigen Beiträgen) die notwendigen Kosten für einen Blutkonserventransport ins Auslandsversicherung Ausland, wenn am Operationsort Blutkonserven für eine Opera- tion medizinisch notwendig sind und bei den vor Ort vorhande- nen Blutkonserven mit HIV-Infektionen gerechnet werden muss. Tarif V09 / Tarif V80 Beim Tarif V09 errechnet sich die Vergütung aus den Ziffern 2–5 unter Abzug des jährlichen Selbstbehaltes von EUR 1.320,– je Versicherungsleistungen versicherte Person. Der Versicherer erstattet im Rahmen des Tarifs und der Allge- Übersteigen beim Tarif V80 die erstattungsfähigen Rechnungs- meinen Versicherungsbedingungen für beträge aus den Ziffern 2–4 eines Kalenderjahres die Summe von EUR 1.800,– erfolgt für den darüber liegenden Anteil eine 1. stationäre Heilbehandlung einschließlich privatärztlicher zusätzliche Vergütung von weiteren 20 % des erstattungsfähi- Behandlung gen Rechnungsbetrages. 100 % des Rechnungsbetrages für Pflegekosten (Unterkunft, Betragsmäßig festgelegte Leistungsgrenzen des Tarifs werden Pflege und Verpflegung), Arzt- und Operationskosten, Sonde- mit Zustimmung des unabhängigen Treuhänders der Entwick- rentgelte, Kosten der Belegärzte, Hebammen, Entbindungs- lung der Kostenverhältnisse angepasst. pfleger und eines notwendigen Hin- und Rücktransports zum nächstgelegenen Krankenhaus. In diese Tarife können alle im Geschäftsgebiet des Versicherers wohnenden Personen aufgenommen werden, die ihren ständi- 2. ambulante Heilbehandlung gen Wohnsitz ins Ausland verlegen. Die Tarife gelten in Verbin- dung mit den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die für ärztliche Leistungen (Beratungen, Hausbesuche, Verrichtun- Auslandsversicherung (AVB/AUV 2017). gen und Operationen) einschließlich Wegegelder des Arztes; für Röntgendiagnostik, Laboruntersuchung und Strahlentherapie; Monatliche Beiträge in EUR (nicht für Personen mit ständi- für Arzneien, Verbandmittel, Heilmittel; für Leistungen der Heb- gem Wohnsitz in den USA bzw. Kanada) amme und des Entbindungspflegers Tarif V80 Tarif V09 im Tarif V09 = 100 % des Rechnungsbetrages bei einem jährli- chen Selbstbehalt von EUR 1.320,– Alter Männer Frauen Männer Frauen 0 – 20 145,37 145,37 88,37 88,37 im Tarif V80 = 80 % des Rechnungsbetrages. 21 – 40 191,40 191,40 172,94 172,94 Heilpraktiker können nicht in Anspruch genommen werden. 41– 67 324,06 324,06 320,75 320,75 3. Vorsorgeuntersuchungen die unter Ziffer 2 genannten Erstattungssätze. 8 [Seite 9] Monatliche Beiträge in EUR für Personen mit ständigem Wohnsitz in den USA bzw. Kanada Tarif V80 Tarif V09 Alter Männer Frauen Männer Frauen 0 – 20 218,06 218,06 132,56 132,56 21 – 40 287,10 287,10 259,41 259,41 41 – 67 486,09 486,09 481,13 481,13 Assistance-Leistungen (Tarife mit geschlechtsunabhängi- gen Beiträgen) Für Hilfestellungen bei schwerwiegenden Erkrankungen oder Notfällen ist der Versicherer für Anrufe aus dem Ausland unter der Telefonnummer +49 711 - 99 52 20 01 Tag und Nacht erreichbar. Auf Anfrage leistet der Versicherer folgende Hilfestellungen: – Information über Möglichkeiten ärztlicher Versorgung; – Benennung eines Arztes vor Ort; – Kontaktaufnahme zum jeweiligen Hausarzt; – Organisation des Informationsaustausches zwischen den beteiligten Ärzten, insbesondere zwischen den Kranken- hausärzten und dem Hausarzt; – Benachrichtigung von Angehörigen und/oder des Arbeitge- bers; – Organisation des medizinisch notwendigen Rücktransportes nach Deutschland sowie bei Tod des Versicherten Organi- sation und Überführung zum Bestattungsort in Deutschland bzw. Organisation der Bestattung im Ausland. 9