Allianz weitere -Bausteine , Gruppenversicherung: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Allianz Private Krankenversicherungs-AG Versicherungsbedingungen für Tarif betriebliche KV Krankenhausta- gegeld (kurz: FKHT01) - Gruppenversicherung Inhalt: 1 Versicherte Leistungen .......................... 2 1.1 Versicherte Einrichtungen ......................... 2 1.2 Höhe und Dauer unserer Zahlung ............ 2 1.3 Leistungen im Ausland .............................. 2 1.4 Leistungsausschlüsse und -reduzierung .. 3 1.5 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung ............................................................... 3 1.6 Umfang des Versicherungsschutzes ........ 3 2 Allgemeines zu unseren Zahlungen....... 4 2.1 Recht auf die Leistungen ........................... 4 2.2 Nachweise, damit wir zahlen können........ 4 3 Ihre vertraglichen Verhaltenspflichten .. 4 4 Voraussetzungen, damit Sie versichert sein können............................................. 4 4.1 Versicherbarer Personenkreis ................... 4 5 Beitrag und Beitragsänderungen ........... 4 5.1 Beitragszahlung ......................................... 4 5.2 Beitragsänderungen .................................. 4 6 Weitere Vertragsänderungen ................. 4 6.1 Ruhen der Versicherung............................ 4 6.2 Versicherung von Kindern ......................... 5 6.3 Änderung der Vertragsbedingungen ......... 5 7 Vertragsende und Fortsetzung .............. 5 7.1 Kündigung .................................................. 5 7.2 Sonstiges Vertragsende ............................ 6 7.3 Fortsetzung ................................................ 6 8 Sonstige Regelungen ............................. 6 8.1 Offenlegung ............................................... 6 8.2 Kosten, die wir abziehen können .............. 6 8.3 Verrechnung von Zahlungen ..................... 6 8.4 Erklärung „Versicherungsjahr“ .................. 6 8.5 Deutsches Recht ....................................... 6 8.6 Beschwerdemöglichkeiten ......................... 6 B55196700Z0 (01) 04.22 - April 2022 [Seite 2] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankenhaustagegeld (FKHT01) 1 Versicherte Leistungen Im Versicherungsfall zahlen wir bei einer Krankenhaus-Behandlung das versicherte Krankenhaustagegeld nach den folgenden Regelungen. 1.1 Versicherte Einrichtungen Leistungserbringer Umfang Ausnahmen Krankenhäuser und ande- Sie haben die freie Wahl unter allen Krankenhäu- Wir zahlen nicht für Aufenthalte in re Einrichtungen sern. Dazu gehören jedoch nicht Arztpraxen, Krankenhäusern, die wir aus wichti- selbst wenn diese Patienten auch über Nacht gem Grund vom Versicherungsschutz ärztlich und pflegerisch betreuen können. ausgeschlossen haben. Bei Tuberkulose können Sie zudem in eine Tuber- Wir informieren Sie in diesem Fall über kulose-Heilstätte oder ein Tuberkulose-Sanatorium den Ausschluss vom Versicherungs- gehen. schutz. Erst dann gilt er für Sie. Wenn Sie diese Information erst erhalten, Das versicherte Krankenhaustagegeld zahlen wir während Sie behandelt werden, zah- auch bei vollstationärer Entbindung im Entbin- len wir das Krankenhaustagegeld für dungsheim. Krankenhaus-Behandlungen in diesem Haus in den ersten 3 Monaten nach unserer Information. Wenn Sie Fragen zu der Einrichtung haben, in der Sie behandelt werden sollen, können Sie sich gerne an uns wenden. Wir informieren Sie dann über den Umfang unserer Zahlung. 1.2 Höhe und Dauer unserer Zahlung Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Höhe des Tagessatzes Ihr Krankenhaustagegeld richtet sich nach dem vereinbarten Tagessatz. Dieser steht in Ihrer aktuellen „Bescheinigung für den Versicherten". Dauer des Krankenhausta- Das versicherte Krankenhaustagegeld zahlen wir Sie müssen in der Einrichtung vollsta- gegelds für jeden Tag einer medizinisch notwendigen tionär untergebracht sein. Deshalb stationären Heilbehandlung oder einer stationären zahlen wir nicht für Entbindung. In beiden Fällen gilt keine zeitliche • Tage außerhalb der Einrichtung. Begrenzung. • teilstationäre Behandlungen. Diese liegt vor, wenn die stationäre Behand- lung kürzer als 24 Stunden je Tag dauert. Die Tage von Aufnahme und Entlassung gelten jedoch als Bestand- teil der vollstationären Behandlung. 1.3 Leistungen im Ausland Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Auslandsbehandlungen Wir zahlen auch für Behandlungen wegen Krank- heiten – einschließlich chronische – oder Unfallfol- gen, die Sie bereits zu Reisebeginn haben. Das gilt auch dann, wenn sich diese auf der Reise verschlimmern. Versicherte Länder Europa Wir zahlen für Leistungen in ganz Europa. Nichteuropäische Länder Wir zahlen bei vorübergehenden Aufenthalten von bis zu 6 Monaten in außereuropäischen Staaten. Wenn Sie aus medizinischen Gründen länger stationär behandelt werden müssen, zahlen wir, bis Sie gesundheitlich wieder zurückreisen kön- nen. 2 B55196700Z0 (01) 04.22 - April 2022 [Seite 3] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankenhaustagegeld (FKHT01) 1.4 Leistungsausschlüsse und -reduzierung Grund Ausschluss Erläuterungen Krieg und Wehrdienstbe- Wir zahlen nicht, wenn Sie durch Kriegsereignisse Terroristische Anschläge sind keine schädigung verletzt werden. Kriegsereignisse. Wir zahlen dennoch, wenn Sie außerhalb des Als Wohnort gilt, wo Sie sich Lands, in dem Sie Ihren Wohnort haben, vom gewöhnlich aufhalten. Ein Kriegs- Kriegsbeginn überrascht werden und Sie ohne ereignis ist überraschend, wenn es Schuld im Kriegsgebiet bleiben müssen. hierzu keine Reisewarnung des deut- schen Auswärtigen Amts gab, bevor Sie das Land, in dem Sie wohnen, verlassen haben. Wir zahlen auch nicht für anerkannte Wehrdienst- beschädigungen. Entwöhnung Wir zahlen nicht, wenn Sie ausschließlich wegen Eine Entwöhnung ist eine Behandlung, einer Entwöhnung behandelt werden. die darauf abzielt, den Patienten aus der Bindung an Drogen, Alkohol oder andere Suchtmittel zu lösen. Kur, Sanatoriums- Wir zahlen nicht bei einer Kur- und Sanatoriums- Kuren und Sanatoriumsbehandlung Behandlung und Reha Behandlung. sind Maßnahmen, die typischerweise der Erhaltung der Gesundheit dienen (etwa Badekuren). Wir zahlen auch nicht bei Reha-Maßnahmen, die ein gesetzlicher Reha-Träger zahlt (etwa Renten- oder Unfallversicherung). Übermaßbehandlung Wir können unsere Leistungen auf einen ange- Eine Übermaß-Behandlung ist eine messenen Betrag herabsetzen. Dafür muss eine stationäre Behandlung, deren Dauer Übermaß-Behandlung vorliegen. das medizinisch notwendige Maß übersteigt. 1.5 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung Versicherungsfall Beschreibung Erläuterungen Behandlung bei Krankheit Damit wir leisten, müssen Sie sich in einer Heilbe- Medizinisch notwendig bedeutet: Die oder Unfallfolgen sowie handlung wegen einer Krankheit oder Unfallfolge Behandlung eignet sich für den Be- weitere Versicherungsfälle befinden. Die Behandlung muss medizinisch handlungserfolg. Und sie ist erforder- notwendig sein. lich. Beides muss man zum Zeitpunkt der Behandlung bejahen können – Wir leisten auch in diesen Fällen: nach objektiven medizinischen Krite- • Sie werden wegen einer Schwangerschaft unter- rien und wissenschaftlichen Erkennt- sucht oder medizinisch notwendig behandelt und nissen. von Ihrem Kind entbunden. • Es wird ein rechtmäßiger Schwangerschafts- Abbruch aus medizinisch notwendigen Gründen oder wegen eines Verbrechens durchgeführt. Beginn und Ende Der Versicherungsfall beginnt, wenn Sie sich wegen der Krankheit oder des Unfalls erstmals behandeln oder untersuchen lassen. Das gilt auch, wenn noch keine oder keine richtige Diagnose existiert. Der Versicherungsfall endet, wenn Sie aus medizinischen Gründen keine Behandlung mehr benötigen. Ein neuer Versicherungsfall beginnt, wenn Sie während der Behandlung auch wegen einer ande- ren Krankheit oder Unfallfolge behandelt werden müssen. Das setzt voraus, dass die Krankheit oder Unfallfolge mit der bereits behandelten nicht zu- sammenhängt. 1.6 Umfang des Versicherungsschutzes später, startet der Versicherungsschutz erst, wenn wir den Beitrag erhalten haben. 1.6.1 Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt ohne Wartezeiten zum Wir leisten auch für Versicherungsfälle, die vor Beginn des vereinbarten Zeitpunkt, wenn der Versicherungsnehmer Versicherungsschutzes eingetreten sind. Das gilt aber nur den ersten Beitrag pünktlich zahlt. Zahlt er diesen erst für den Teil, der nach Beginn des Versicherungsschutzes liegt. 3 B55196700Z0 (01) 04.22 - April 2022 [Seite 4] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankenhaustagegeld (FKHT01) Das bedeutet zum Beispiel: Halten Sie sich bei Versiche- Wir müssen nicht oder zum Teil nicht leisten, wenn Sie rungsbeginn bereits im Krankenhaus auf, zahlen wir für diese Pflicht verletzen. Das regelt § 28 Absätze 2 bis 3 diesen Aufenthalt teilweise. Wir zahlen dann nur für den Versicherungsvertragsgesetz. Teil, der nach Beginn des Versicherungsschutzes liegt. 4 Voraussetzungen, damit Sie versichert 1.6.2 Bestandteile des Vertrags sein können Der Vertrag setzt sich zusammen aus: • dem Versicherungsschein. 4.1 Versicherbarer Personenkreis • den schriftlichen Vereinbarungen. Sie sind nach diesem Tarif versicherbar, solange Sie zum • diesen Versicherungsbedingungen. versicherbaren Personenkreis gehören. Dieser ist im • den gesetzlichen Vorschriften. Gruppenversicherungsvertrag festgelegt. Ihre Versiche- rung endet mit dem Tag, an dem Sie aus dem versicherba- 1.6.3 Ende des Versicherungsschutzes ren Personenkreis ausscheiden. Der Versicherungsschutz endet mit Vertragsende. Das gilt auch für laufende Behandlungen. 5 Beitrag und Beitragsänderungen Wenn der Gruppenversicherungsvertrag beendet wird und 5.1 Beitragszahlung Sie den Vertrag nicht als Einzelversicherung fortsetzen, leisten wir noch für weitere 4 Wochen. Das gilt nur für 5.1.1 Beitrag Behandlungen, die bei der Beendigung noch nicht abge- Der Versicherungsnehmer muss einen Monatsbeitrag schlossen sind. zahlen. Dieser steht im aktuellen Versicherungsschein. Wir berechnen ihn geschlechtsunabhängig nach den Grundsätzen, die in unseren technischen Berechnungs- 2 Allgemeines zu unseren Zahlungen grundlagen festgelegt sind. 5.1.2 Zahlungstermine 2.1 Recht auf die Leistungen Der Versicherungsnehmer muss den ersten Beitrag zum Sie als Hauptversicherter haben Anspruch auf die Leistun- Versicherungsbeginn zahlen. Das Datum steht im Versi- gen. Deshalb wenden sich die Vertragsbedingungen an cherungsschein. Sie. Die folgenden Beiträge muss der Versicherungsnehmer Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen in Geld sind immer zum Monatsersten zahlen. nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften nicht pfänd- bar. 5.1.3 Zahlung per Lastschrift Ist mit dem Versicherungsnehmer vereinbart, dass der Sofern Sie Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen an Beitrag von einem Konto eingezogen wird (Lastschriftver- Dritte abtreten, müssen Sie uns dies unverzüglich anzei- fahren), muss er uns hierfür ein SEPA-Lastschriftmandat gen. erteilen. Wir können verlangen, dass er es in Textform (etwa Brief, Fax, E-Mail) erteilt. Es ist auch ausreichend, wenn der Abtretungsgläubiger uns die Abtretungsurkunde vorlegt. Abtretungsgläubiger ist 5.1.4 Tagesbeitrag die Person, die durch die Abtretung die Forderung auf Wir verlangen den Beitrag nur für die Zeit, in der Sie bei Versicherungsleistungen erhalten hat. Wir benötigen uns versichert sind. Wenn Ihre Versicherung nicht am regelmäßig nicht das Original der Abtretungsurkunde. Monatsanfang beginnt oder vor dem Monatsende ausläuft, Vielmehr reicht grundsätzlich etwa eine Kopie, Zweitschrift, verlangen wir den Beitrag nur für die Tage dieses Monats, ein Scan oder ein Foto von der Urkunde aus. an denen Sie bei uns versichert sind. Als Tagesbeitrag gilt 1/30 des Monatsbeitrags. Wir runden auf volle Cent auf. Solange uns die Abtretung nicht in einer dieser beiden Alternativen angezeigt worden ist, müssen wir nicht an den 5.2 Beitragsänderungen Abtretungsgläubiger leisten. In diesem Fall können wir die Wir haben das Recht, den Beitrag während der Vertrags- Forderung weiterhin erfüllen, indem wir an Sie leisten. laufzeit anzupassen. Dafür müssen die Voraussetzungen nach § 203 Absatz 2 Versicherungsvertragsgesetz erfüllt Diese Vorgaben und Rechtsfolgen ergeben sich aus dem sein. Die dafür nötige Gegenüberstellung muss eine Ab- Gesetz. Sie haben keinen Einfluss auf die rechtliche Zu- weichung von mehr als 10 Prozent ergeben. lässigkeit oder Wirksamkeit der Abtretung von Ansprüchen auf Versicherungsleistungen an Dritte. Wir informieren den Versicherungsnehmer über die An- passung in Textform (etwa Brief, Fax, E-Mail) und nennen ihm die maßgeblichen Gründe. Die Anpassung wird mit 2.2 Nachweise, damit wir zahlen können Anfang des zweiten Monats nach unserer Information Unsere Zahlungen werden nach § 14 Versicherungsver- wirksam. tragsgesetz fällig. Dort ist auch geregelt, wann Sie Ab- schlagszahlungen von uns verlangen können. 6 Weitere Vertragsänderungen Damit wir zahlen, benötigen wir alle erforderlichen Informa- 6.1 Ruhen der Versicherung tionen und Nachweise. Nachweise werden unser Eigen- tum, wenn wir sie erhalten. 6.1.1 Ruhen in Zeiten ohne Gehalt Der Versicherungsnehmer kann Ihre Versicherung ruhend Für das Krankenhaustagegeld ist eine Bescheinigung mit stellen. Das bedeutet: mindestens diesem Inhalt erforderlich: • Für die Zeit des Ruhens haben Sie keinen Anspruch auf • Name der behandelten Person. die Leistungen. • Bezeichnung der Krankheit. • Der Versicherungsnehmer muss für Sie in dieser Zeit • Daten zu Aufnahme, Entlassung und – sofern der Fall – keine Beiträge zahlen. Tagen außerhalb des Krankenhauses. In diesen Fällen, in denen Sie kein Gehalt bekommen, kann Ihre Versicherung ruhen: 3 Ihre vertraglichen Verhaltenspflichten • Sie sind durch Krankheit oder Unfall arbeitsunfähig. Sie müssen sich von einem Arzt, den wir beauftragen, • Sie nehmen Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und untersuchen lassen, wenn wir das verlangen. Elternzeitgesetz. 4 B55196700Z0 (01) 04.22 - April 2022 [Seite 5] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankenhaustagegeld (FKHT01) • Sie pflegen einen nahen Angehörigen nach dem Pflege- • Ohne Anpassung wäre es für einen Vertragspartner zeitgesetz. unzumutbar, an dem Vertrag festzuhalten. Dabei müssen • Sie sind aus einem anderen Grund von Ihrer Pflicht zur auch die Interessen des anderen Vertragspartners be- Arbeitsleistung vorübergehend freigestellt („Sabbatical“). rücksichtigt werden. • Die neue Regelung berücksichtigt die Belange des Ver- Beginnt die Zeit ohne Gehalt an einem Monatsersten, sicherungsnehmers und der versicherten Personen an- fängt das Ruhen an diesem Tag an. Entfällt Ihr Gehalt gemessen. Dabei wird das Vertragsziel gewahrt. jedoch später, fängt das Ruhen erst mit dem nächsten Monat an. Außerdem muss ein unabhängiger Treuhänder diese Voraussetzungen überprüft haben. Er muss bestätigen, Ihre Versicherung ruht jeweils für höchstens 36 Monate. dass die Anpassung angemessen ist. Vor Ablauf dieser Frist endet das Ruhen mit dem Monat, in dem die Zeit ohne Gehalt ausläuft. Die Anpassung wird mit Anfang des zweiten Monats nach unserer Information wirksam. 6.1.2 Fortsetzung nach dem Ruhen Wenn das Ruhen endet, setzen wir Ihre Versicherung fort. 6.3.2 Ersetzung Das bedeutet ab der Fortsetzung: Wir können Vertragsbedingungen nach § 203 Absatz 4 in • Der Versicherungsnehmer muss den dann gültigen Verbindung mit § 164 Versicherungsvertragsgesetz durch Beitrag zahlen. neue Regelungen ersetzen. Das gilt etwa, wenn eine • Sie erhalten die vereinbarten Leistungen. Tritt der Versi- Bestimmung höchstrichterlich für unwirksam erklärt wurde. cherungsfall während der Ruhenszeit ein, leisten wir da- für ab der Fortsetzung. Die neue Regelung wird 2 Wochen nach unserer Informa- • Es gelten die dann gültigen Versicherungsbedingungen. tion wirksam. 6.2 Versicherung von Kindern 7 Vertragsende und Fortsetzung 6.2.1 Neugeborene 7.1 Kündigung Wir versichern Neugeborene ohne Risikozuschläge, Leis- Wir haben kein ordentliches Kündigungsrecht. tungsausschlüsse und Wartezeiten nach § 198 Absatz 1 Versicherungsvertragsgesetz. Geburtsschäden und ange- Der Versicherungsnehmer kann folgendermaßen kündi- borene Krankheiten sind dann auch abgesichert. gen: Dafür müssen diese 2 Voraussetzungen erfüllt sein: 7.1.1 Form und Rechtzeitigkeit sowie Information • Ein Elternteil ist am Tag der Geburt mindestens 3 Mona- des Versicherten te bei uns versichert. Der Versicherungsnehmer muss in Textform (etwa Brief, • Sie melden das Kind innerhalb von 2 Monaten nach Fax, E-Mail) kündigen. Mündlich oder telefonisch reicht seiner Geburt bei uns an. nicht aus. 6.2.2 Adoptivkinder Wir versichern Adoptivkinder, die bei der Adoption noch Wenn der Versicherungsnehmer eine Kündigungsfrist oder Frist für einen Nachweis verpasst, ist die Kündigung un- keine 18 Jahre alt sind, ohne Leistungsausschlüsse und Wartezeiten nach § 198 Absatz 2 Versicherungsvertrags- wirksam. gesetz. Kündigt der Versicherungsnehmer den Vertrag für einen Versicherten, ist dies nur wirksam, wenn er nachweist, Für ein erhöhtes Risiko können wir einen Risikozuschlag von bis zu 100 Prozent des Monatsbeitrags verlangen. dass der Versicherte davon weiß. Hierfür gelten unsere Grundsätze für die Risikobewertung. 7.1.2 Ordentliche Kündigung Der Versicherungsnehmer kann die Kündigung auf einzel- Für die Nachversicherung müssen diese 2 Voraussetzun- ne versicherte Personen beschränken. Wir müssen die gen erfüllt sein: Kündigung spätestens am 30. September des Jahres • Ein Elternteil ist am Tag der Adoption mindestens 3 erhalten, zu dessen Ende er kündigen will. Monate bei uns versichert. • Sie melden das Kind innerhalb von 2 Monaten nach der Der Versicherungsnehmer kann frühestens zum Ende des Adoption bei uns an. zweiten Versicherungsjahrs kündigen (2-jährige Mindest- 6.2.3 Umfang des Versicherungsschutzes laufzeit). Danach kann er zu jedem Jahresende kündigen. Das Versicherungsjahr haben wir in Ziffer 8.4 geregelt. Der Versicherungsschutz des Kindes darf nicht höher oder umfassender sein als für den Elternteil, der bei uns versi- 7.1.3 Erhöhung von Beitrag sowie Minderung chert ist. unserer Leistungen Erhöhen wir den Beitrag, kann der Versicherungsnehmer Wenn beide Eltern bei uns versichert sind, ist der insge- für die Person kündigen, für die er mehr zahlen muss. Er samt leistungsstärkere Versicherungsschutz die Grenze. kann auch für sie kündigen, wenn wir den Umfang des Versicherungsschutzes verringern. 6.3 Änderung der Vertragsbedingungen Ändern wir die Vertragsbedingungen in den folgenden In beiden Fällen gilt: Fällen, informieren wir den Versicherungsnehmer in Text- • Wir müssen die Kündigung innerhalb von 2 Monaten form (etwa Brief, Fax, E-Mail) und nennen ihm die maß- erhalten, nachdem wir dem Versicherungsnehmer die geblichen Gründe. Vertragsänderung mitgeteilt haben. • Die Versicherung endet zu dem Tag, an dem die Ver- 6.3.1 Anpassung tragsänderung (Beitragserhöhung oder Leistungsminde- rung) wirksam wird. Wir können Vertragsbedingungen anpassen, wenn sich die Verhältnisse im Gesundheitswesen nicht nur vorüberge- 7.1.4 Recht auf Gegenkündigung hend ändern. Das gilt etwa bei der Änderung von Geset- Wenn wir nur für einzelne Versicherte anfechten, zurück- zen, die sich auf unsere Leistungszusage auswirken. treten oder außerordentlich kündigen, hat der Versiche- rungsnehmer ein Kündigungsrecht. Er kann damit die Dazu müssen diese Voraussetzungen alle erfüllt sein: Aufhebung aller Verträge bei uns verlangen. Wir müssen • Die Anpassung ist notwendig, um den Vertrag weiterzu- die Kündigung innerhalb von 2 Wochen nach unserer führen. Vertragserklärung erhalten. 5 B55196700Z0 (01) 04.22 - April 2022 [Seite 6] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankenhaustagegeld (FKHT01) Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem vereinbarten Wenn wir angefochten haben oder zurückgetreten sind, Versicherungsbeginn. Es endet am 31. Dezember dessel- heben wir die Verträge zum Ende des Monats auf, in dem ben Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre der Versicherungsnehmer unsere Erklärung erhalten hat. entsprechen dem jeweiligen Kalenderjahr. Bei außerordentlicher Kündigung enden die Verträge zu dem Zeitpunkt, zu dem unsere Kündigung wirksam wird. 8.5 Deutsches Recht Es gilt deutsches Recht. 7.2 Sonstiges Vertragsende 8.6 Beschwerdemöglichkeiten 7.2.1 70. Geburtstag Ihre Versicherung endet mit dem Monat, in dem Sie Ihren 8.6.1 Beschwerde bei uns oder Ihrem Vermittler 70. Geburtstag haben. Sollten Sie nicht zufrieden sein, wenden Sie sich bitte gerne an uns. Weitere Informationen hierzu sowie Kon- 7.2.2 Rentenbeginn taktmöglichkeiten finden Sie unter Ihre Versicherung endet zu dem Zeitpunkt, ab dem Sie www.allianz.de/service/beschwerde/. Sie können Ihre eine Altersrente beziehen. Beschwerde auch an den Versicherungsvermittler richten. 7.2.3 Ende des Gruppenversicherungsvertrags 8.6.2 Beschwerde beim Ombudsmann Private Ihre Versicherung endet mit dem Ende des Gruppenversi- Kranken- und Pflegeversicherung cherungsvertrags. Sie haben auch die Möglichkeit, ein Beschwerdeverfahren 7.2.4 Tod beim Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegever- Ihre Versicherung endet mit dem Tag, an dem Sie sterben. sicherung durchzuführen (Anschrift: Postfach 06 02 22, 10052 Berlin, Website: www.pkv-ombudsmann.de). Wir nehmen am Streitbeilegungsverfahren vor dieser Schlich- 7.3 Fortsetzung tungsstelle teil. An den Ombudsmann können sich Versi- 7.3.1 Kündigung des Gruppenversicherungsver- cherungsnehmer und Versicherte mit Beschwerden über trags ihren privaten Kranken- und Pflegeversicherer oder Be- Wenn Ihre Versicherung endet, weil die Gruppenversiche- schwerden über den Versicherungsvermittler im Zusam- rung gekündigt wird, können Sie den Vertrag zu den Be- menhang mit der Vermittlung von Versicherungsverträgen dingungen der Einzelversicherung nach § 206 Absatz 4 wenden. Der Ombudsmann antwortet auf jede Beschwer- und § 207 Absatz 2 Satz 3 Versicherungsvertragsgesetz de und unterbreitet in geeigneten Fällen einen Schlich- fortsetzen. tungsvorschlag. 7.3.2 Sonstiges Fortsetzungsrecht 8.6.3 Beschwerde bei der Versicherungsaufsicht Wenn Ihre Versicherung endet, weil Sie Als Versicherungsunternehmen unterliegen wir der Auf- • aus dem versicherbaren Personenkreis ausscheiden, sicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht • 70 Jahre geworden sind oder (BaFin), Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn, E-Mail: • eine Altersrente beziehen, poststelle@bafin.de, Website: www.bafin.de. Im Fall einer können Sie den Vertrag zu den Bedingungen der Einzel- Beschwerde können Sie oder der Versicherungsnehmer versicherung fortsetzen. Dies müssen Sie uns innerhalb sich auch an diese wenden. von 2 Monaten nach dem Ende der Versicherung mitteilen. 8.6.4 Rechtsweg Unabhängig von der Beschwerde haben Sie oder der Wenn die Einzelversicherung einen höheren oder umfas- Versicherungsnehmer immer auch die Möglichkeit, den senden Versicherungsschutz enthält, können wir für diese Rechtsweg zu beschreiten. Mehrleistung besondere Vereinbarungen treffen. Die bisherige ununterbrochene Versicherungszeit rechnen wir auf die Wartezeiten in der Einzelversicherung an. 8 Sonstige Regelungen 8.1 Offenlegung Gutachten und Stellungnahmen, die wir besorgt oder angefordert haben, weil wir die Notwendigkeit einer Be- handlung prüfen, legen wir auf Wunsch offen. Sie erhalten so Auskunft und können die Unterlagen einsehen. Den Anspruch haben Sie. An Ihrer Stelle ist Ihr gesetzli- cher Vertreter berechtigt, die Offenlegung zu verlangen. Wenn erhebliche Gründe dieser Offenlegung entgegen- stehen, kann sie nur ein Arzt oder Rechtsanwalt verlan- gen. Wenn wir diese Dokumente von Ihnen anfordern, zahlen wir Ihre Aufwendungen dafür. 8.2 Kosten, die wir abziehen können Unsere Zahlung auf ein deutsches Konto ist für Sie kosten- los. Unsere Kosten für Auslandszahlungen und für Über- setzungen können wir von unserer Zahlung abziehen. 8.3 Verrechnung von Zahlungen Sie können gegen unsere Forderungen aufrechnen. Das gilt, soweit Ihr Anspruch unbestritten oder abschließend gerichtlich festgestellt ist. 8.4 Erklärung „Versicherungsjahr“ 6 B55196700Z0 (01) 04.22 - April 2022

[Seite 1] Allianz Private Krankenversicherungs-AG Versicherungsbedingungen für Tarif betriebliche KV Vorsorge (kurz: FAV01) - Gruppenversicherung Inhalt: 1 Versicherte Leistungen ............................ 2 1.1 Leistungserbringer und Honorargrenzen .. 2 1.2 Vorsorge-Untersuchungen ....................... 2 1.3 Leistungen im Ausland ............................. 2 1.4 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung ............................................................ 2 1.5 Umfang des Versicherungsschutzes ........ 2 2 Allgemeines zu unseren Zahlungen ....... 3 2.1 Kostenbegriff ............................................ 3 2.2 Zeitpunkt der Kosten ................................ 3 2.3 Recht auf die Leistungen.......................... 3 2.4 Nachweise, damit wir zahlen können ....... 3 3 Voraussetzungen, damit Sie versichert sein können ............................................... 3 3.1 Versicherungsfähigkeit ............................. 3 3.2 Versicherbarer Personenkreis .................. 3 4 Beitrag und Beitragsänderungen ............ 3 4.1 Beitragszahlung ....................................... 3 4.2 Beitragsänderungen ................................. 3 5 Weitere Vertragsänderungen ................... 3 5.1 Ruhen der Versicherung .......................... 3 5.2 Versicherung von Kindern ........................ 4 5.3 Änderung der Vertragsbedingungen......... 4 6 Vertragsende und Fortsetzung ................ 4 6.1 Kündigung................................................ 4 6.2 Sonstiges Vertragsende ........................... 5 6.3 Fortsetzung .............................................. 5 7 Sonstige Regelungen ............................... 5 7.1 Ausländisches Geld ................................. 5 7.2 Kosten, die wir abziehen können.............. 5 7.3 Verrechnung von Zahlungen .................... 5 7.4 Erklärung „Versicherungsjahr“ .................. 5 7.5 Deutsches Recht...................................... 5 7.6 Beschwerdemöglichkeiten........................ 5 8 Leistungsverzeichnis ............................... 6 B55195500Z0 (04) 01.22 - Januar 2022 [Seite 2] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Vorsorge (FAV01) 1 Versicherte Leistungen 1.1 Leistungserbringer und Honorargrenzen Versicherte Leistungserbrin- Umfang Ausnahmen ger und Honorargrenzen Leistungserbringer Sie haben die freie Wahl unter allen Ärzten, die zur Wir zahlen keine Untersuchungen Ausübung der Heilkunde berechtigt sind. Diese durch Ehepartner, eingetragene Le- müssen niedergelassen oder in einer Kranken- benspartner, Eltern oder Kinder. Wir haus-Ambulanz oder einem medizinischen Ver- übernehmen in diesem Fall die Ausla- sorgungszentrum tätig sein. gen des Leistungserbringers. Honorargrenzen Die Vergütung für ärztliche Leistungen muss nach der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden. Wir erstatten diese Kosten bis zum Höchstsatz dieser Gebührenordnung. 1.2 Vorsorge-Untersuchungen Für Versicherte mit einem Wahltarif nach § 53 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch gilt: Haben Sie im Wahltarif einen Selbstbehalt vereinbart, gehört Ihr Eigenanteil aus dem Wahltarif zur Vorleistung der gesetzlichen Kranken- versicherung. Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Ärztliche Leistungen Wir erstatten die Kosten für ärztliche Vorsorge- - 100 Prozent der Kosten, die Untersuchungen nach unserem Verzeichnis in nach der gesetzlichen Kranken- Ziffer 8. Dazu gehören insbesondere: versicherung verbleiben. • erweiterte Krebsvorsorge. • Herz- und Gefäßvorsorge. • Schwangeren-Vorsorge. • Sportler-Vorsorge. • ergänzende Gesundheitsuntersuchungen. 1.3 Leistungen im Ausland Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Vorsorge im Ausland Wir erstatten die ortsüblichen Kosten für Vorsorge- Untersuchungen im Ausland, die im Verzeichnis in Ziffer 8 enthalten sind. Es gelten auch dann die Zeitgrenzen, die wir in diesem Verzeichnis festge- legt haben. Versicherte Länder Europa Wir zahlen für Untersuchungen in ganz Europa. Nichteuropäische Länder Wir zahlen bei vorübergehenden Aufenthalten von bis zu 6 Monaten in außereuropäischen Staaten. 1.4 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung Versicherungsfall Beschreibung Erläuterungen Vorsorge-Untersuchung Damit wir leisten, muss Sie ein Arzt vorsorglich untersuchen (Vorsorge-Untersuchung). 1.5 Umfang des Versicherungsschutzes Wir leisten auch für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind. Das gilt aber nur 1.5.1 Beginn des Versicherungsschutzes für den Teil, der nach Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt ohne Wartezeiten zum liegt. vereinbarten Zeitpunkt, wenn der Versicherungsnehmer den ersten Beitrag pünktlich zahlt. Zahlt er diesen erst 1.5.2 Bestandteile des Vertrags später, startet der Versicherungsschutz erst, wenn wir den Der Vertrag setzt sich zusammen aus: Beitrag erhalten haben. • dem Versicherungsschein. • den schriftlichen Vereinbarungen. • diesen Versicherungsbedingungen. 2 B55195500Z0 (04) 01.22 - Januar 2022 [Seite 3] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Vorsorge (FAV01) • den gesetzlichen Vorschriften. 3 Voraussetzungen, damit Sie versichert 1.5.3 Ende des Versicherungsschutzes sein können Der Versicherungsschutz endet mit Vertragsende. Das gilt auch für laufende Untersuchungen. 3.1 Versicherungsfähigkeit Sie sind nach diesem Tarif versicherbar, solange Sie Wenn der Gruppenversicherungsvertrag beendet wird und Anspruch aus der deutschen gesetzlichen Krankenversi- Sie den Vertrag nicht als Einzelversicherung fortsetzen, cherung haben. Ihre Versicherung endet mit dem Tag, an leisten wir noch für weitere 4 Wochen. Das gilt nur für dem Sie diese Voraussetzung nicht mehr erfüllen. Untersuchungen, die bei der Beendigung noch nicht abge- schlossen sind. 3.2 Versicherbarer Personenkreis Sie müssen außerdem zum versicherbaren Personenkreis 2 Allgemeines zu unseren Zahlungen gehören. Dieser ist im Gruppenversicherungsvertrag festgelegt. Ihre Versicherung endet mit dem Tag, an dem Sie aus dem versicherbaren Personenkreis ausscheiden. 2.1 Kostenbegriff Wir erstatten nur die Kosten, zu deren Zahlung Sie aus dem Vertrag mit dem Leistungserbringer verpflichtet sind 4 Beitrag und Beitragsänderungen (Aufwendungen). Das heißt: Wir erstatten keine Kosten, die Ihnen aus nicht berechtigten Ansprüchen Dritter ent- 4.1 Beitragszahlung stehen. 4.1.1 Beitrag Der Versicherungsnehmer muss einen Monatsbeitrag 2.2 Zeitpunkt der Kosten zahlen. Dieser steht im aktuellen Versicherungsschein. Wenn es darauf ankommt, wann Ihnen Kosten entstanden Wir berechnen ihn geschlechtsunabhängig nach den sind, ist das Datum entscheidend, an dem Sie untersucht Grundsätzen, die in unseren technischen Berechnungs- worden sind. Das ist wichtig etwa beim Vertragsende. grundlagen festgelegt sind. 2.3 Recht auf die Leistungen 4.1.2 Zahlungstermine Sie als Hauptversicherter haben Anspruch auf die Leistun- Der Versicherungsnehmer muss den ersten Beitrag zum gen. Deshalb wenden sich die Vertragsbedingungen an Versicherungsbeginn zahlen. Das Datum steht im Versi- Sie. cherungsschein. Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen in Geld sind Die folgenden Beiträge muss der Versicherungsnehmer nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften nicht pfänd- immer zum Monatsersten zahlen. bar. 4.1.3 Zahlung per Lastschrift Sofern Sie Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen an Ist mit dem Versicherungsnehmer vereinbart, dass der Dritte abtreten, müssen Sie uns dies unverzüglich anzei- Beitrag von einem Konto eingezogen wird (Lastschriftver- gen. fahren), muss er uns hierfür ein SEPA-Lastschriftmandat erteilen. Wir können verlangen, dass er es in Textform Es ist auch ausreichend, wenn der Abtretungsgläubiger (etwa Brief, Fax, E-Mail) erteilt. uns die Abtretungsurkunde vorlegt. Abtretungsgläubiger ist die Person, die durch die Abtretung die Forderung auf 4.1.4 Tagesbeitrag Versicherungsleistungen erhalten hat. Wir benötigen Wir verlangen den Beitrag nur für die Zeit, in der Sie bei regelmäßig nicht das Original der Abtretungsurkunde. uns versichert sind. Wenn Ihre Versicherung nicht am Vielmehr reicht grundsätzlich etwa eine Kopie, Zweitschrift, Monatsanfang beginnt oder vor dem Monatsende ausläuft, ein Scan oder ein Foto von der Urkunde aus. verlangen wir den Beitrag nur für die Tage dieses Monats, an denen Sie bei uns versichert sind. Als Tagesbeitrag gilt Solange uns die Abtretung nicht in einer dieser beiden 1/30 des Monatsbeitrags. Wir runden auf volle Cent auf. Alternativen angezeigt worden ist, müssen wir nicht an den Abtretungsgläubiger leisten. In diesem Fall können wir die 4.2 Beitragsänderungen Forderung weiterhin erfüllen, indem wir an Sie leisten. Wir haben das Recht, den Beitrag während der Vertrags- laufzeit anzupassen. Dafür müssen die Voraussetzungen Diese Vorgaben und Rechtsfolgen ergeben sich aus dem nach § 203 Absatz 2 Versicherungsvertragsgesetz erfüllt Gesetz. Sie haben keinen Einfluss auf die rechtliche Zu- sein. Die dafür nötige Gegenüberstellung muss eine Ab- lässigkeit oder Wirksamkeit der Abtretung von Ansprüchen weichung von mehr als 10 Prozent ergeben. auf Versicherungsleistungen an Dritte. Wir informieren den Versicherungsnehmer über die An- 2.4 Nachweise, damit wir zahlen können passung in Textform (etwa Brief, Fax, E-Mail) und nennen Unsere Zahlungen werden nach § 14 Versicherungsver- ihm die maßgeblichen Gründe. Die Anpassung wird mit tragsgesetz fällig. Dort ist auch geregelt, wann Sie Ab- Anfang des zweiten Monats nach unserer Information schlagszahlungen von uns verlangen können. wirksam. Damit wir zahlen, benötigen wir alle erforderlichen Informa- 5 Weitere Vertragsänderungen tionen und Nachweise. Nachweise werden unser Eigen- tum, wenn wir sie erhalten. 5.1 Ruhen der Versicherung Solche Nachweise sind vor allem Rechnungen (auch 5.1.1 Ruhen in Zeiten ohne Gehalt unbezahlte). Sie erfordern mindestens diesen Inhalt: Der Versicherungsnehmer kann Ihre Versicherung ruhend • Name der behandelten Person. stellen. Das bedeutet: • die durchgeführte Untersuchungsmethode. • Für die Zeit des Ruhens haben Sie keinen Anspruch auf • Art der Leistungen. die Leistungen. • Behandlungsdaten. • Der Versicherungsnehmer muss für Sie in dieser Zeit keine Beiträge zahlen. Wenn Sie die Rechnung schon woanders eingereicht haben, benötigen wir die Angaben über die Zahlung des In diesen Fällen, in denen Sie kein Gehalt bekommen, anderen Kostenträgers. kann Ihre Versicherung ruhen: • Sie sind durch Krankheit oder Unfall arbeitsunfähig. • Sie nehmen Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz. 3 B55195500Z0 (04) 01.22 - Januar 2022 [Seite 4] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Vorsorge (FAV01) • Sie pflegen einen nahen Angehörigen nach dem Pflege- auch die Interessen des anderen Vertragspartners be- zeitgesetz. rücksichtigt werden. • Sie sind aus einem anderen Grund von Ihrer Pflicht zur • Die neue Regelung berücksichtigt die Belange des Ver- Arbeitsleistung vorübergehend freigestellt („Sabbatical“). sicherungsnehmers und der versicherten Personen an- gemessen. Dabei wird das Vertragsziel gewahrt. Beginnt die Zeit ohne Gehalt an einem Monatsersten, fängt das Ruhen an diesem Tag an. Entfällt Ihr Gehalt Außerdem muss ein unabhängiger Treuhänder diese jedoch später, fängt das Ruhen erst mit dem nächsten Voraussetzungen überprüft haben. Er muss bestätigen, Monat an. dass die Anpassung angemessen ist. Ihre Versicherung ruht jeweils für höchstens 36 Monate. Die Anpassung wird mit Anfang des zweiten Monats nach Vor Ablauf dieser Frist endet das Ruhen mit dem Monat, in unserer Information wirksam. dem die Zeit ohne Gehalt ausläuft. 5.3.2 Ersetzung 5.1.2 Fortsetzung nach dem Ruhen Wir können Vertragsbedingungen nach § 203 Absatz 4 in Wenn das Ruhen endet, setzen wir Ihre Versicherung fort. Verbindung mit § 164 Versicherungsvertragsgesetz durch Das bedeutet ab der Fortsetzung: neue Regelungen ersetzen. Das gilt etwa, wenn eine • Der Versicherungsnehmer muss den dann gültigen Bestimmung höchstrichterlich für unwirksam erklärt wurde. Beitrag zahlen. • Sie erhalten die vereinbarten Leistungen. Tritt der Versi- Die neue Regelung wird 2 Wochen nach unserer Informa- cherungsfall während der Ruhenszeit ein, leisten wir da- tion wirksam. für ab der Fortsetzung. • Es gelten die dann gültigen Versicherungsbedingungen. 6 Vertragsende und Fortsetzung 5.2 Versicherung von Kindern 6.1 Kündigung Wir haben kein ordentliches Kündigungsrecht. 5.2.1 Neugeborene Wir versichern Neugeborene ohne Risikozuschläge, Leis- Der Versicherungsnehmer kann folgendermaßen kündi- tungsausschlüsse und Wartezeiten nach § 198 Absatz 1 gen: Versicherungsvertragsgesetz. Geburtsschäden und ange- borene Krankheiten sind dann auch abgesichert. 6.1.1 Form und Rechtzeitigkeit sowie Information des Versicherten Dafür müssen diese 2 Voraussetzungen erfüllt sein: Der Versicherungsnehmer muss in Textform (etwa Brief, • Ein Elternteil ist am Tag der Geburt mindestens 3 Mona- Fax, E-Mail) kündigen. Mündlich oder telefonisch reicht te bei uns versichert. nicht aus. • Sie melden das Kind innerhalb von 2 Monaten nach seiner Geburt bei uns an. Wenn der Versicherungsnehmer eine Kündigungsfrist oder 5.2.2 Adoptivkinder Frist für einen Nachweis verpasst, ist die Kündigung un- wirksam. Wir versichern Adoptivkinder, die bei der Adoption noch keine 18 Jahre alt sind, ohne Leistungsausschlüsse und Kündigt der Versicherungsnehmer den Vertrag für einen Wartezeiten nach § 198 Absatz 2 Versicherungsvertrags- Versicherten, ist dies nur wirksam, wenn er nachweist, gesetz. dass der Versicherte davon weiß. Für ein erhöhtes Risiko können wir einen Risikozuschlag 6.1.2 Ordentliche Kündigung von bis zu 100 Prozent des Monatsbeitrags verlangen. Der Versicherungsnehmer kann die Kündigung auf einzel- Hierfür gelten unsere Grundsätze für die Risikobewertung. ne versicherte Personen beschränken. Wir müssen die Kündigung spätestens am 30. September des Jahres Für die Nachversicherung müssen diese 2 Voraussetzun- erhalten, zu dessen Ende er kündigen will. gen erfüllt sein: • Ein Elternteil ist am Tag der Adoption mindestens 3 Der Versicherungsnehmer kann frühestens zum Ende des Monate bei uns versichert. zweiten Versicherungsjahrs kündigen (2-jährige Mindest- • Sie melden das Kind innerhalb von 2 Monaten nach der laufzeit). Danach kann er zu jedem Jahresende kündigen. Adoption bei uns an. Das Versicherungsjahr haben wir in Ziffer 7.4 geregelt. 5.2.3 Umfang des Versicherungsschutzes 6.1.3 Erhöhung von Beitrag sowie Minderung Der Versicherungsschutz des Kindes darf nicht höher oder unserer Leistungen umfassender sein als für den Elternteil, der bei uns versi- Erhöhen wir den Beitrag, kann der Versicherungsnehmer chert ist. für die Person kündigen, für die er mehr zahlen muss. Er kann auch für sie kündigen, wenn wir den Umfang des Wenn beide Eltern bei uns versichert sind, ist der insge- Versicherungsschutzes verringern. samt leistungsstärkere Versicherungsschutz die Grenze. In beiden Fällen gilt: 5.3 Änderung der Vertragsbedingungen • Wir müssen die Kündigung innerhalb von 2 Monaten Ändern wir die Vertragsbedingungen in den folgenden erhalten, nachdem wir dem Versicherungsnehmer die Fällen, informieren wir den Versicherungsnehmer in Text- Vertragsänderung mitgeteilt haben. form (etwa Brief, Fax, E-Mail) und nennen ihm die maß- • Die Versicherung endet zu dem Tag, an dem die Ver- geblichen Gründe. tragsänderung (Beitragserhöhung oder Leistungsminde- 5.3.1 Anpassung rung) wirksam wird. Wir können Vertragsbedingungen anpassen, wenn sich die 6.1.4 Recht auf Gegenkündigung Verhältnisse im Gesundheitswesen nicht nur vorüberge- Wenn wir nur für einzelne Versicherte anfechten, zurück- hend ändern. Das gilt etwa bei der Änderung von Geset- treten oder außerordentlich kündigen, hat der Versiche- zen, die sich auf unsere Leistungszusage auswirken. rungsnehmer ein Kündigungsrecht. Er kann damit die Aufhebung aller Verträge bei uns verlangen. Wir müssen Dazu müssen diese Voraussetzungen alle erfüllt sein: die Kündigung innerhalb von 2 Wochen nach unserer • Die Anpassung ist notwendig, um den Vertrag weiterzu- Vertragserklärung erhalten. führen. • Ohne Anpassung wäre es für einen Vertragspartner unzumutbar, an dem Vertrag festzuhalten. Dabei müssen 4 B55195500Z0 (04) 01.22 - Januar 2022 [Seite 5] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Vorsorge (FAV01) Wenn wir angefochten haben oder zurückgetreten sind, 7.5 Deutsches Recht heben wir die Verträge zum Ende des Monats auf, in dem Es gilt deutsches Recht. der Versicherungsnehmer unsere Erklärung erhalten hat. Bei außerordentlicher Kündigung enden die Verträge zu 7.6 Beschwerdemöglichkeiten dem Zeitpunkt, zu dem unsere Kündigung wirksam wird. 7.6.1 Beschwerde bei uns oder Ihrem Vermittler 6.2 Sonstiges Vertragsende Sollten Sie nicht zufrieden sein, wenden Sie sich bitte gerne an uns. Weitere Informationen hierzu sowie Kon- 6.2.1 70. Geburtstag taktmöglichkeiten finden Sie unter Ihre Versicherung endet mit dem Monat, in dem Sie Ihren www.allianz.de/service/beschwerde/. Sie können Ihre 70. Geburtstag haben. Beschwerde auch an den Versicherungsvermittler richten. 6.2.2 Rentenbeginn 7.6.2 Beschwerde beim Ombudsmann Private Ihre Versicherung endet zu dem Zeitpunkt, ab dem Sie Kranken- und Pflegeversicherung eine Altersrente beziehen. Sie haben auch die Möglichkeit, ein Beschwerdeverfahren beim Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegever- 6.2.3 Ende des Gruppenversicherungsvertrags sicherung durchzuführen (Anschrift: Postfach 06 02 22, Ihre Versicherung endet mit dem Ende des Gruppenversi- 10052 Berlin, Website: www.pkv-ombudsmann.de). Wir cherungsvertrags. nehmen am Streitbeilegungsverfahren vor dieser Schlich- 6.2.4 Tod tungsstelle teil. An den Ombudsmann können sich Versi- Ihre Versicherung endet mit dem Tag, an dem Sie sterben. cherungsnehmer und Versicherte mit Beschwerden über ihren privaten Kranken- und Pflegeversicherer oder Be- 6.3 Fortsetzung schwerden über den Versicherungsvermittler im Zusam- menhang mit der Vermittlung von Versicherungsverträgen 6.3.1 Kündigung des Gruppenversicherungsver- wenden. Der Ombudsmann antwortet auf jede Beschwer- trags de und unterbreitet in geeigneten Fällen einen Schlich- Wenn Ihre Versicherung endet, weil die Gruppenversiche- tungsvorschlag. rung gekündigt wird, können Sie den Vertrag zu den Be- 7.6.3 Beschwerde bei der Versicherungsaufsicht dingungen der Einzelversicherung nach § 206 Absatz 4 Als Versicherungsunternehmen unterliegen wir der Auf- und § 207 Absatz 2 Satz 3 Versicherungsvertragsgesetz sicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht fortsetzen. (BaFin), Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn, E-Mail: 6.3.2 Sonstiges Fortsetzungsrecht poststelle@bafin.de, Website: www.bafin.de. Im Fall einer Wenn Ihre Versicherung endet, weil Sie Beschwerde können Sie oder der Versicherungsnehmer • aus dem versicherbaren Personenkreis ausscheiden, sich auch an diese wenden. • 70 Jahre geworden sind oder 7.6.4 Rechtsweg • eine Altersrente beziehen, Unabhängig von der Beschwerde haben Sie oder der können Sie den Vertrag zu den Bedingungen der Einzel- Versicherungsnehmer immer auch die Möglichkeit, den versicherung fortsetzen. Dies müssen Sie uns innerhalb Rechtsweg zu beschreiten. von 2 Monaten nach dem Ende der Versicherung mitteilen. Wenn die Einzelversicherung einen höheren oder umfas- senden Versicherungsschutz enthält, können wir für diese Mehrleistung besondere Vereinbarungen treffen. Die bisherige ununterbrochene Versicherungszeit rechnen wir auf die Wartezeiten in der Einzelversicherung an. 7 Sonstige Regelungen 7.1 Ausländisches Geld Wir rechnen ausländische Währungen in Euro um. Dafür gilt der Wechselkurs der Europäischen Zentralbank. Gibt es keinen Wechselkurs für Ihre Währung, rechnen wir zum aktuellen Kurs nach der "Devisenkurs-Statistik" um (Veröf- fentlichungen der Deutschen Bundesbank). Wir rechnen zu dem Tageskurs um, an dem wir Ihre Bele- ge erhalten. Wenn Sie das Geld zu einem schlechteren Kurs erworben haben, nehmen wir diesen. Bitte legen Sie uns dazu Ihren Bankbeleg vor. 7.2 Kosten, die wir abziehen können Unsere Zahlung auf ein deutsches Konto ist für Sie kosten- los. Unsere Kosten für Auslandszahlungen und für Über- setzungen können wir von unserer Zahlung abziehen. 7.3 Verrechnung von Zahlungen Sie können gegen unsere Forderungen aufrechnen. Das gilt, soweit Ihr Anspruch unbestritten oder abschließend gerichtlich festgestellt ist. 7.4 Erklärung „Versicherungsjahr“ Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn. Es endet am 31. Dezember dessel- ben Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre entsprechen dem jeweiligen Kalenderjahr. 5 B55195500Z0 (04) 01.22 - Januar 2022 [Seite 6] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Vorsorge (FAV01) 8 Leistungsverzeichnis Digital-Zuschlag 5298 1 Blut im Stuhl, 3malige Un- 3500 1 tersuchung Erweiterte Krebsvorsorge. Blutbild und Blutbildbe- 3550 1 Ärztliche Leistung. Nummer Erstattungs- standteile der Ge- fähige An- Thromboplastinzeit (Pro- 3607 1 bühren- zahl inner- thrombinzeit, TPZ, Quick- ordnung halb von 2 wert), Einfachbestimmung für Ärzte aufeinander Untersuchungen mit ähnli- 4062 1 (GOÄ). folgenden chem methodischem Auf- Versiche- wand für M2-PK Stuhltest rungsjah- Histologische Untersuchung 4800 oder 6 ren. nach Polypen-Entfernung 4801 oder 1 4802 oder 6 Krebsvorsorge für die Frau oder den Mann. 4810 oder 6 Beratung – auch am Tele- 1 1 4811 6 fon Histologische Untersuchung 4815 6 Eingehende Beratung, die 3 1 mittels Sonderverfahren das gewöhnliche Maß Arzneimittel zur Darmreini- übersteigt – auch am Tele- gung vor einer Koloskopie, fon wenn ärztlich verordnet und Blutentnahme aus der Vene 250 1 in der Apotheke gekauft mit Spritze, Kanüle oder Auslagen des Arztes bei Katheter Koloskopie und bei Poly- Entnahme und Aufbereitung 297 1 pen-Entfernung von Abstrichmaterial zur zytologischen Untersuchung Harnblasenkrebs-Screening. – gegebenenfalls ein- Beratung – auch am Tele- 1 1 schließlich Fixierung fon Zuschlag zu den sonogra- 403 1 Eingehende Beratung, die 3 1 phischen Leistungen bei das gewöhnliche Maß transkavitärer Untersuchung übersteigt – auch am Tele- Ultraschall-Untersuchung 410 1 fon eines Organs Geeignete Testverfahren A3908 1 Ultraschall-Untersuchung 418 2 zur Früherkennung von einer Brustdrüse - gegebe- Harnblasenkrebs, etwa nenfalls einschließlich der NMP22-Test oder UBC regionalen Lymphknoten Rapid Test Ultraschall-Untersuchung 420 3 von bis zu 3 weiteren Orga- Hautkrebs-Screening. nen im Anschluss an eine Beratung – auch am Tele- 1 1 der Leistungen nach den fon Nummern 410 bis 418 Eingehende Beratung, die 3 1 Prostataspezifisches Anti- 3908.H3 1 das gewöhnliche Maß gen (PSA), Ligandenassay - übersteigt – auch am Tele- gegebenenfalls einschließ- fon lich Doppelbestimmung und Vollständige körperliche 7 1 aktueller Bezugskurve Untersuchung mindestens Dünnschicht-Zytologie zur A4851 1 eines der folgenden Organ- Gebärmutterhals-Krebs- systeme (gegebenenfalls vorsorge ("Thin Prep") einschließlich Dokumenta- Mammographie einer Seite, 5266 2 tion): in 2 Ebenen • das gesamte Hautorgan Digital-Zuschlag 5298 1 • die Stütz- und Bewe- gungsorgane Darmkrebs-Screening. • alle Brustorgane Beratung – auch am Tele- 1 1 • der gesamte weibliche fon Genitaltrakt (gegebenen- Eingehende Beratung, die 3 1 falls einschließlich Nieren das gewöhnliche Maß und ableitende Harnwege) übersteigt – auch am Tele- • Dermatoskopie oder A612 oder 1 fon Videosystem-gestützte 750 Digitaluntersuchung des 11 1 Untersuchung und Bild- Mastdarms Dokumentation von Muttermalen Blutentnahme aus der Vene 250 1 oder mit Spritze, Kanüle oder • Auflichtmikroskopie der Katheter Haut (Dermatoskopie) Intravenöse Injektion 253 1 Oxymetrische Untersuchung 602 1 Hohe Koloskopie bis zum 687 1 Coecum - gegebenenfalls einschließlich Probeexzision und/oder Probepunktion Entfernung von Polypen, 695 1 Zuschlag für ambulante 442 1 Operation 6 B55195500Z0 (04) 01.22 - Januar 2022 [Seite 7] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Vorsorge (FAV01) pelbestimmung und aktu- eller Bezugskurve oder • 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (1,25-( OH) 2 D 3 , Calci- triol), Ligandenassay – einschließlich Doppelbe- Herz- und Gefäßvorsorge. stimmung Ärztliche Leistung. Nummer Erstattungs- und aktueller Bezugskurve der Ge- fähige An- bühren- zahl inner- Herz-Check. ordnung halb von 2 Beratung – auch am Tele- 1 1 für Ärzte aufeinander fon (GOÄ). folgenden Eingehende Beratung, die 3 1 Versiche- das gewöhnliche Maß rungsjah- übersteigt – auch am Tele- ren. fon Zweidimensionale Dopple- 424 1 Internistischer Check-Up. rechokardiographische Beratung – auch am Tele- 1 1 Untersuchung mit Bilddo- fon kumentation - einschließlich Eingehende Beratung, die 3 1 der Leistung nach Nummer das gewöhnliche Maß 423 (Duplex-Verfahren) übersteigt – auch am Tele- Herzfrequenz- A636 1 fon Variabilitätsmessung Gesundheitsuntersuchung 29 1 Untersuchung (EKG) in 651 1 zur Früherkennung von Ruhe - auch gegebenenfalls Krankheiten bei einem nach Belastung - mit min- Erwachsenen einschließlich destens 9 Extremitäten- der Untersuchung zur Erhe- und Brustwandableitungen bung des vollständigen Elektrokardiographische 652 1 Status (Ganzkörperstatus), Untersuchung (EKG) unter Erörterung des individuellen fortschreibender Registrie- Risikoprofils und verhal- rung (mindestens 9 Ablei- tensmedizinischer orientier- tungen) in Ruhe und bei ter Beratung physikalisch definierter und Blutentnahme aus der Vene 250 1 reproduzierbarer Belastung mit Spritze, Kanüle oder (Ergometrie) – gegebenen- Katheter falls auch Belastungsände- Ultraschall-Untersuchung 410 1 rung eines Organs Langzeit-Blutdruck- 654 1 Ultraschall-Untersuchung 420 3 messung von mindestens von bis zu 3 weiteren Orga- 18 Stunden Dauer – ein- nen im Anschluss an eine schließlich Aufzeichnung der Leistungen nach den und Auswertung Nummern 410 bis 418 Elektrokardiographische 659 1 Blutbild und Blutbildbe- 3550 1 Untersuchung über mindes- standteile tens 18 Stunden (Langzeit- Calzium 3555 1 EKG) - gegebenenfalls Kalium 3557 1 einschließlich Natrium 3558 1 gleichzeitiger Registrierung Glykierte Hämoglobine 3561 1 von Puls und Atmung -, mit (HbA 1, HbA 1c) Auswertung Cholesterin 3562.H1 1 HDL-Cholesterin 3563.H1 1 Gefäß-Check. LDL-Cholesterin 3564.H1 1 Beratung – auch am Tele- 1 1 Triglyzeride 3565.H1 1 fon Harnsäure 3583.H1 1 Eingehende Beratung, die 3 1 das gewöhnliche Maß Kreatinin 3585.H1 1 übersteigt – auch am Tele- Gamma-Glutamyl- 3592.H1 1 fon transpeptidase (Gamma- Zuschlag zu den sonogra- 401 1 Glutamyl-transferase, phischen Leistungen nach Gamma-GT) den Nummern 410 bis 418 Glutamatoxalazetat- 3594.H1 1 bei zusätzlicher Anwendung transaminase (GOT, Aspar- des Duplex-Verfahrens - tataminotransferase, ASAT, gegebenenfalls einschließ- AST) lich Farbkodierung Glutamatpyruvat- 3595.H1 1 Ultraschall-Untersuchung 410 1 transaminase (GPT, Ala- eines Organs ninaminotransferase, ALAT, Ultraschall-Untersuchung 420 3 ALT) von bis zu 3 weiteren Orga- Thyreoidea stimulierendes 4030 1 nen im Anschluss an eine Hormon (TSH) der Leistungen nach den • 25-Hydroxy-Vitamin D (25- 4138 oder 1 Nummern 410 bis 418 OH-D, D2), Ligandenas- 4139 Pulswellenlaufzeitbestim- 637 1 say - einschließlich Dop- 7 B55195500Z0 (04) 01.22 - Januar 2022 [Seite 8] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Vorsorge (FAV01) mung - gegebenenfalls Untersuchung mindestens einschließlich einer elektro- eines der folgenden Organ- kardiographischen Kon- systeme (gegebenenfalls trollableitung einschließlich Dokumentati- Untersuchung der Strö- 645 1 on): mungsverhältnisse in den • das gesamte Hautorgan hirnversorgenden Arterien • die Stütz- und Bewe- und den Periorbitalarterien gungsorgane mit direktionaler Ultraschall- • alle Bauchorgane Doppler-Technik - ein- • der gesamte weibliche schließlich graphischer Genitaltrakt (gegebenen- Registrierung falls einschließlich Nieren und ableitende Harnwege) Blutentnahme aus der Vene 250 1 mit Spritze, Kanüle oder Katheter Laufband-Analyse A838 1 Laktat-Bestimmung 4107 1 Schwangeren-Vorsorge. Ärztliche Leistung. Nummer Erstattungs- der Ge- fähige An- Ergänzende Gesundheitsuntersuchungen. bühren- zahl inner- Ärztliche Leistung. Nummer Erstattungs- ordnung halb eines der Ge- fähige An- für Ärzte Versiche- bühren- zahl inner- (GOÄ). rungsjahrs. ordnung halb von 2 Beratung – auch am Tele- 1 1 für Ärzte aufeinander fon (GOÄ). folgenden Eingehende Beratung, die 3 1 Versiche- das gewöhnliche Maß rungsjah- übersteigt – auch am Tele- ren. fon Blutentnahme aus der Vene 250 2 Osteoporose-Check. mit Spritze, Kanüle oder Beratung – auch am Tele- 1 1 Katheter fon Entnahme und Aufbereitung 298 1 Eingehende Beratung, die 3 1 von Abstrichmaterial zur das gewöhnliche Maß mikrobiologischen Untersu- übersteigt – auch am Tele- chung fon Weiterführende sonographi- A1006 1 • Bestimmung des Mineral- 5380 oder 1 sche Fetaldiagnostik gehalts (Osteodensitomet- 5475 Alpha-Fetoprotein (AFP), 3743 1 rie) von repräsentati- Ligandenassay – ein- ven(auch mehreren) Ske- schließlich Doppelbestim- letteilen mit quantitativer mung und aktueller Bezugs- Computertomographie kurve oder quantitativer digitaler Humanes Choriongona- 4024 1 Röntgentechnik dotropin (HCG) oder Östriol 4027 1 • Quantitative Bestimmung des Mineralgehalts im PAPP-A 4044 1 Skelett (Osteodensitomet- statt rie) in einzelnen oder meh- 3743,4027 reren repräsentativen Cytomegalie-Virus (IgG und 4378 1 Extremitäten- oder IgM) Stammskelettabschnitten Toxoplasma gondii 4453 1 mittels Dual-Photonen- Betahämolysierende Strep- 4500 1 Absorptionstechnik tokokken Typ B Glaukom-Screening. Beratung – auch am Tele- 1 1 fon Sportler-Vorsorge. Eingehende Beratung, die 3 1 Ärztliche Leistung. Nummer Erstattungs- das gewöhnliche Maß der Ge- fähige An- übersteigt – auch am Tele- bühren- zahl inner- fon ordnung halb von 2 Vollständige körperliche 6 1 für Ärzte aufeinander Untersuchung mindestens (GOÄ). folgenden eines der folgenden Organ- Versiche- systeme (-gegebenenfalls rungsjah- einschließlich Dokumentati- ren. on): Beratung – auch am Tele- 1 1 • alle Augenabschnitte fon • der gesamte HNO-Bereich Eingehende Beratung, die 3 1 • das stomatognathe Sys- das gewöhnliche Maß tem übersteigt – auch am Tele- • die Nieren und ableiten- fon den Harnwege (bei Män- Vollständige körperliche 7 1 nern auch gegebenenfalls 8 B55195500Z0 (04) 01.22 - Januar 2022 [Seite 9] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Vorsorge (FAV01) einschließlich der männli- chen Geschlechtsorgane) oder • Untersuchung zur Erhe- bung eines vollständigen Gefäßstatus • Spaltlampenmikroskopie 1240 oder 1 der vorderen und mittleren 1242 Augenabschnitte - gege- benenfalls einschließlich der binokularen Untersu- chung des hinteren Poles (z. B. Hruby-Linse) oder • Binokulare Untersuchung des Augenhintergrunds einschließlich der äußeren Peripherie (z. B. Dreispie- gelkontaktglas, Schaepens) – gegebenen- falls einschließlich der Spaltlampenmikroskopie der vorderen und mittleren Augenabschnitte und/oder diasklerale Durchleuch- tung Tonometrische Untersu- 1256 1 chung mit Anwendung des Applanationstonometers Lungenfunktionsuntersuchung. Beratung – auch am Tele- 1 1 fon Eingehende Beratung, die 3 1 das gewöhnliche Maß übersteigt – auch am Tele- fon Ruhespirographische Un- 605 1 tersuchung (im geschlos- senen oder offenen System) mit fortlaufend registrieren- den Methoden Darstellung der Flussvolu- A605 1 menkurve bei spirographi- schen Untersuchungen - einschließlich graphischer Registrierung und Doku- mentation 9 B55195500Z0 (04) 01.22 - Januar 2022

[Seite 1] Allianz Private Krankenversicherungs-AG Versicherungsbedingungen für Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (kurz: FKT02) - Gruppenversicherung Inhalt: 1 Krankentagegeld bei gesundheitlicher Arbeitsunfähigkeit .................................... 2 1.1 Arbeitsunfähigkeit und Leistungserbringer 2 1.2 Höhe und Dauer des Krankentagegelds ... 2 1.3 Leistungen am Wohnort und auf Reisen... 3 1.4 Leistungsausschlüsse und -reduzierung... 4 1.5 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung ............................................................ 5 2 Krankentagegeld im Mutterschutz .......... 5 2.1 Höhe und Dauer des Krankentagegelds ... 5 2.2 Leistungen am Wohnort und auf Reisen... 5 2.3 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung ............................................................ 5 3 Umfang des Versicherungsschutzes ...... 6 4 Allgemeines zu unseren Zahlungen ....... 6 4.1 Recht auf die Leistungen.......................... 6 4.2 Nachweise, damit wir zahlen können ....... 6 5 Sonstige vertragliche Verhaltenspflichten ................................... 6 6 Voraussetzungen, damit Sie versichert sein können ............................................... 7 6.1 Versicherungsfähigkeit ............................. 7 6.2 Versicherbarer Personenkreis .................. 7 7 Beitrag und Beitragsänderungen ............ 7 7.1 Beitragszahlung ....................................... 7 7.2 Beitragsänderungen ................................. 7 8 Weitere Vertragsänderungen ................... 7 8.1 Ruhen der Versicherung .......................... 7 8.2 Erhöhung des Krankentagegelds ............. 7 8.3 Änderung der Vertragsbedingungen......... 8 9 Vertragsende und Fortsetzung ................ 8 9.1 Kündigung................................................ 8 9.2 Sonstiges Vertragsende ........................... 8 9.3 Fortsetzung .............................................. 8 10 Sonstige Regelungen ............................... 9 10.1 Offenlegung ............................................. 9 10.2 Kosten, die wir abziehen können.............. 9 10.3 Verrechnung von Zahlungen .................... 9 10.4 Erklärung „Versicherungsjahr“ .................. 9 10.5 Deutsches Recht...................................... 9 10.6 Beschwerdemöglichkeiten........................ 9 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 2] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) 1 Krankentagegeld bei gesundheitlicher Arbeitsunfähigkeit 1.1 Arbeitsunfähigkeit und Leistungserbringer Begriff Begriffsbestimmung Besondere Voraussetzungen Arbeitsunfähigkeit Sie sind arbeitsunfähig, wenn Sie Ihre Arbeit wegen eines maßgeblichen medizinischen Grunds nicht ausüben können, nicht ausüben und auch nicht sonst erwerbstätig sind. Als Arbeit ist die berufliche Tätigkeit entscheidend, die Sie vor der Arbeitsunfähigkeit zuletzt ausgeübt haben. Für die Arbeitsunfähigkeit muss einer dieser Grün- de nach medizinischem Befund vorliegen: • Sie können wegen einer Krankheit oder Unfall- folge Ihre Arbeit nicht mehr ausüben. • Sie können zwar trotz Krankheit oder Unfallfolge arbeiten. Es besteht aber die Gefahr, dass sich durch diese Tätigkeit Ihr Gesundheitszustand verschlimmert. • Sie sind krank oder leiden an einer Unfallfolge und es ist absehbar, dass Sie, wenn Sie weiter arbeiten, Ihre Arbeit gesundheitlich nicht mehr ausüben können. Wir zahlen das Krankentagegeld nur, wenn Sie Bietet ein Krankenhaus auch Kuren sich von einem dieser Leistungserbringer behan- und Sanatoriums-Behandlungen an deln lassen, während Sie arbeitsunfähig sind: oder nimmt es Genesende auf, zahlen • ein Arzt oder Zahnarzt, der zur Ausübung der wir nur, wenn wir dies vorher schriftlich Heilkunde berechtigt ist. Außerdem muss er nie- zugesagt haben. Wenn wir feststellen, dergelassen oder in einem medizinischen Ver- dass wir leistungspflichtig sind, sagen sorgungszentrum tätig sein. wir unsere Zahlung zu. • im Krankenhaus. Bei Tuberkulose können Sie zudem in eine Tuberkulose-Heilstätte oder ein Ohne Zusage zahlen wir, wenn alle Tuberkulose-Sanatorium gehen. diese Voraussetzungen erfüllt sind: • Sie werden als Notfall in das Kran- kenhaus eingewiesen, müssen we- gen eines Notfalls sofort stationär behandelt werden oder müssen sta- tionär operiert werden. • Das Krankenhaus ist das einzige, nächstgelegene geeignete Kranken- haus für Ihre Behandlung. 1.2 Höhe und Dauer des Krankentagegelds Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Vereinbarter Tagessatz Ihr Krankentagegeld richtet sich nach dem verein- barten Tagessatz. Dieser steht im aktuellen Versi- cherungsschein. Wenn mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen gleichzeitig dazu führen, dass Sie arbeitsunfähig sind, zahlen wir das Krankentagegeld nicht für jede Krankheit oder Unfallfolge gesondert. Versicherte Tage Wir zahlen das Krankentagegeld für jeden Tag, an dem Sie arbeitsunfähig sind (auch für Sonn- und Feiertage). Das gilt auch, wenn Sie unmittelbar nach der Sie und Ihr Arbeitgeber müssen mit Arbeitsunfähigkeit an einer stufenweisen Wieder- dem ärztlichen Wiedereingliederungs- eingliederung in das Arbeitsleben teilnehmen. Plan einverstanden sein. Hierzu benö- tigen wir diesen Plan Ihres Arztes. Beginn Wir zahlen, sobald Ihr Arbeitgeber Ihr Entgelt nicht - ab der 7. Woche Ihrer Arbeits- mehr weiterzahlen muss, aber nicht vor Ablauf der unfähigkeit Karenzzeit. Die Karenzzeit sind die ersten 6 Wochen Ihrer Arbeitsunfähigkeit. Das heißt, wir zahlen frühes- 2 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 3] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen tens ab der 7. Woche, nachdem Sie arbeitsunfähig geworden sind. Wenn Sie wieder arbeitsfähig sind und innerhalb der nächsten 6 Monate wegen derselben Krank- heit oder Unfallfolge erneut arbeitsunfähig werden, rechnen wir die Zeiten der vorherigen Arbeitsunfä- higkeit auf die Karenzzeit an. Das gilt aber nur für die Zeiten aus den letzten 12 Monaten vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit. Leistungshöchstdauer Sie erhalten das Krankentagegeld wegen einer - höchstens für 78 Wochen in 3 Krankheit oder Unfallfolge für eine begrenzte Zeit. Jahren Denn wir zahlen höchstens für 78 Wochen inner- halb von 3 Jahren (§ 48 Fünftes Sozialgesetz- buch). Der 3-Jahres-Zeitraum beginnt mit dem Tag, an dem Sie erstmals arbeitsunfähig geworden sind. - erneuter Anspruch für weitere Wenn Sie nach dem 3-Jahres-Zeitraum wegen Für den erneuten Anspruch müssen 3 Jahre derselben Krankheit oder Unfallfolge wieder ar- diese Voraussetzungen alle erfüllt beitsunfähig werden, zahlen wir erneut das Kran- sein: kentagegeld. Dafür müssen die besonderen Vo- • Sie werden frühestens 6 Monate raussetzungen erfüllt sein. Wir zahlen dann in den nach dem letzten 3-Jahres-Zeitraum nächsten 3 Jahren wiederum für höchstens 78 wieder arbeitsunfähig. Wochen. Dieser 3-Jahres-Zeitraum beginnt mit • Sie waren zwischen dem letzten 3- dem Tag, an dem Sie erneut arbeitsunfähig ge- Jahres-Zeitraum bis zur erneuten worden sind. Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen nach diesem Tarif versichert. - Regeln zur Fristenberechnung Für den einzelnen 78-Wochen-Zeitraum berück- sichtigen wir nur die Zeiten, in denen Sie ein Recht auf Krankentagegeld haben. Dieser Zeitraum verlängert sich nicht, wenn eine weitere Krankheit oder Unfallfolge dazukommt. 1.3 Leistungen am Wohnort und auf Reisen Versicherte Länder Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Wohnort Versicherungsschutz besteht an Ihrem Wohnort. Als Wohnort gilt, wo Sie sich gewöhnlich aufhalten. Der Wohnort muss in einem Staat der Europäi- schen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums oder in der Schweiz sein. Reisen im Land Ihres Wenn Sie sich vorübergehend nicht an Ihrem Wohnorts Wohnort, aber im Land Ihres Wohnorts aufhalten, zahlen wir nur, wenn Sie aus medizinischen Grün- den im Krankenhaus untergebracht werden müs- sen. Das gilt auch für eine fremde Stadt, wenn Sie etwa in ein anderes Krankenhaus verlegt werden. Eine weitere Ausnahme ist, wenn Sie während einer Reise im Land Ihres Wohnorts arbeitsunfähig werden. Dann zahlen wir auch bei ambulanter Behandlung. Dafür muss Ihre Krankheit oder die Unfallfolge es nach medizinischem Befund aus- schließen, dass Sie an ihren Wohnort zurückkeh- ren. Reisen in andere europäi- Bei vorübergehenden Aufenthalten in anderen sche Länder europäischen Staaten zahlen wir nur, wenn Sie dort akut erkranken oder verunfallen. Wir zahlen dann im versicherten Zeitraum (Ziffer 1.2), solange Sie aus medizinischen Gründen in einem Kran- kenhaus untergebracht werden müssen. Reisen in nichteuropäi- Wir zahlen bei vorübergehenden Aufenthalten von sche Länder bis zu 6 Monaten in außereuropäischen Staaten. Das gilt nur, wenn Sie dort akut erkranken oder 3 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 4] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) Versicherte Länder Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen verunfallen und aus medizinischen Gründen in einem Krankenhaus untergebracht werden müs- sen. Wenn Sie aus medizinischen Gründen länger untergebracht werden müssen, zahlen wir, bis Sie gesundheitlich wieder zurückreisen können, aber längstens für den versicherten Zeitraum (Ziffer 1.2). 1.4 Leistungsausschlüsse und -reduzierung Grund Ausschluss oder Einschränkung Erläuterungen Krieg und Wehrdienstbe- Wir zahlen nicht, wenn Sie durch Kriegsereignisse Terroristische Anschläge sind keine schädigung arbeitsunfähig sind. Kriegsereignisse. Wenn Sie nicht im Land Ihres Wohnorts und auch Als Wohnort gilt, wo Sie sich nicht in Deutschland sind, zahlen wir dennoch. gewöhnlich aufhalten. Ein Kriegs- Dafür muss Sie der Kriegsbeginn überraschen und ereignis ist überraschend, wenn es Sie müssen ohne Schuld im Kriegsgebiet bleiben. hierzu keine Reisewarnung des deut- schen Auswärtigen Amts gab, bevor Sie das Land, in dem Sie wohnen, verlassen haben. Wir zahlen auch nicht, wenn Sie durch eine aner- kannte Wehrdienstbeschädigung arbeitsunfähig sind. Schwangerschaft und Wir zahlen nicht, wenn Sie ausschließlich wegen Entbindung Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt oder Entbindung arbeitsunfähig sind. Wir zahlen auch nicht in der Zeit, in der für Sie ein gesetzliches Beschäftigungsverbot für werdende Mütter und Wöchnerinnen (Mutterschutz) besteht. Unsere Leistungspflicht nach Ziffer 2 gilt unverän- dert. Kur und Sanatoriums- Wir zahlen nicht während einer Kur- oder Sanato- Kuren und Sanatoriumsbehandlung Behandlung riums-Behandlung. sind Maßnahmen, die typischerweise der Erhaltung der Gesundheit dienen (etwa Badekuren). Entwöhnung Wir zahlen nicht, wenn Sie ausschließlich wegen Eine Entwöhnung ist eine Behandlung, einer Entwöhnung arbeitsunfähig sind. die darauf abzielt, den Patienten aus der Bindung an Drogen, Alkohol oder andere Suchtmittel zu lösen. Sie sind in einem Heilbad Wenn Sie sich in einem Heilbad oder Kurort auf- oder Kurort halten, zahlen wir nur, wenn Sie dort aus einem dieser Gründe arbeitsunfähig werden: • Sie erkranken akut. • Sie erleiden einen Unfall. In beiden Fällen zahlen wir, solange Ihre Krankheit oder die Unfallfolge es nach medizinischem Be- fund ausschließen, dass Sie an ihren Wohnort zurückkehren, aber längstens für den versicherten Zeitraum (Ziffer 1.2). Außerdem zahlen wir, wenn sie in dem Heilbad oder Kurort wohnen. Reha-Maßnahme Während einer Reha-Maßnahme des gesetzlichen Reha-Trägers zahlen wir nur unter diesen Voraus- setzungen: • Aus medizinischen Gründen beginnt die Reha- Maßnahme, während Sie arbeitsunfähig sind. • Sie sind mindestens 14 Tage ununterbrochen arbeitsunfähig. Die Zahlung des Reha-Trägers, um Ihren Ein- kommensausfall auszugleichen, kann Ihr Kranken- tagegeld kürzen. Denn wir rechnen sie an, soweit sie und sonstige Krankentage- und Krankengelder Ihr auf den Tag umgerechnetes Netto-Einkommen übersteigen. 4 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 5] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) 1.5 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung Versicherungsfall Beschreibung Erläuterungen Arbeitsunfähigkeit wäh- Damit wir leisten, müssen Sie sich in einer Heilbe- Medizinisch notwendig bedeutet: Die rend Heilbehandlung handlung wegen einer Krankheit oder Unfallfolge Behandlung eignet sich für den Be- befinden. Während der Heilbehandlung muss handlungserfolg. Und sie ist erforder- zusätzlich ein Arzt oder Zahnarzt Ihre Arbeitsunfä- lich. Beides muss man zum Zeitpunkt higkeit feststellen. Die Behandlung muss zudem der Behandlung bejahen können – medizinisch notwendig sein. nach objektiven medizinischen Krite- rien und wissenschaftlichen Erkennt- nissen. Beginn und Ende Der Versicherungsfall beginnt, wenn Sie sich wegen der Krankheit oder des Unfalls erstmals behandeln oder untersuchen lassen. Das gilt auch, wenn noch keine oder keine richtige Diagnose existiert. Der Versicherungsfall endet, wenn Sie aus medizinischen Gründen nicht mehr arbeitsun- fähig sind und keine Behandlung mehr benötigen. Ein neuer Versicherungsfall beginnt, wenn Sie sich bereits in einer Behandlung befinden und dann auch wegen einer anderen Krankheit oder Unfall- folge behandelt werden müssen. Ihr Arzt oder Zahnarzt muss zudem alleine dafür wieder Ihre Arbeitsunfähigkeit feststellen. Das gilt nur, wenn die erneute Arbeitsunfähigkeit nicht mit der bereits behandelten Krankheit oder Unfallfolge zusam- menhängt. 2 Krankentagegeld im Mutterschutz 2.1 Höhe und Dauer des Krankentagegelds Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Vereinbarter Tagessatz Ihr Krankentagegeld richtet sich nach dem verein- Das gilt nur, soweit Ihnen kein Mutter- barten Tagessatz. Dieser steht im aktuellen Versi- schaftsgeld, Elterngeld oder sonstiger cherungsschein. angemessener Ersatz zusteht. Ein solcher Anspruch kürzt Ihr Krankenta- gegeld. Denn wir rechnen ihn auf die Höhe des Krankentagegelds an. Versicherte Tage Wir zahlen das Krankentagegeld für • jeden Tag in den Schutzfristen nach § 3 Absätze 1 und 2 des Gesetzes zum Schutz erwerbstätiger Mütter. • den Entbindungstag. Das gilt auch für Sonn- und Feiertage. Beginn Wir zahlen ab der 7. Woche, nachdem die Schutz- - ab der 7. Woche nach Beginn frist nach § 3 Absatz 1 des Gesetzes zum Schutz der Mutterschutz-Zeit erwerbstätiger Mütter begonnen hat. 2.2 Leistungen am Wohnort und auf Reisen Versicherte Länder Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Weltweit Versicherungsschutz besteht weltweit. 2.3 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung Versicherungsfall Beschreibung Erläuterungen Verdienstausfall in Mutter- Damit wir leisten, müssen Sie einen Verdienstaus- schutz-Zeit fall haben, weil Sie in diesen Zeiten nicht oder nur eingeschränkt beruflich arbeiten: 5 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 6] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) • in den Schutzfristen nach § 3 Absätze 1 und 2 des Gesetzes zum Schutz erwerbstätiger Mütter. • am Entbindungstag. Zusätzliche Arbeitsunfä- Sind Sie während des Versicherungsfalls Ver- higkeit dienstausfall in Mutterschutz-Zeit arbeitsunfähig, zahlen wir nur das Krankentagegeld im Mutter- schutz. 3 Umfang des Versicherungsschutzes Solange uns die Abtretung nicht in einer dieser beiden 3.1.1 Beginn des Versicherungsschutzes Alternativen angezeigt worden ist, müssen wir nicht an den Der Versicherungsschutz beginnt ohne Wartezeiten zum Abtretungsgläubiger leisten. In diesem Fall können wir die vereinbarten Zeitpunkt, wenn der Versicherungsnehmer Forderung weiterhin erfüllen, indem wir an Sie leisten. den ersten Beitrag pünktlich zahlt. Zahlt er diesen erst später, startet der Versicherungsschutz erst, wenn wir den Diese Vorgaben und Rechtsfolgen ergeben sich aus dem Beitrag erhalten haben. Gesetz. Sie haben keinen Einfluss auf die rechtliche Zu- lässigkeit oder Wirksamkeit der Abtretung von Ansprüchen Für Versicherungsfälle vor Beginn des Versicherungs- auf Versicherungsleistungen an Dritte. schutzes leisten wir nicht. Ausnahme: Wenn der Versiche- rungsnehmer bei uns abgeschlossen hat und danach ein 4.2 Nachweise, damit wir zahlen können Versicherungsfall eintritt, aber der Versicherungsschutz Unsere Zahlungen werden nach § 14 Versicherungsver- noch nicht begonnen hat, zahlen wir für ihn. Das gilt aber tragsgesetz fällig. Dort ist auch geregelt, wann Sie Ab- nur für den Teil, der nach Beginn des Versicherungsschut- schlagszahlungen von uns verlangen können. zes liegt. Damit wir zahlen, benötigen wir alle erforderlichen Informa- 3.1.2 Bestandteile des Vertrags tionen und Nachweise. Nachweise werden unser Eigen- Der Vertrag setzt sich zusammen aus: tum, wenn wir sie erhalten. • dem Versicherungsschein. • den schriftlichen Vereinbarungen. Für das Krankentagegeld bei gesundheitlicher Arbeitsun- • diesen Versicherungsbedingungen. fähigkeit gilt: Sie müssen uns eine Bescheinigung Ihres • den gesetzlichen Vorschriften. Arztes oder Zahnarztes vorlegen. Darin muss stehen, seit 3.1.3 Ende des Versicherungsschutzes wann und wie lange Sie arbeitsunfähig sind. Den ersten Der Versicherungsschutz endet mit Vertragsende. Das gilt Nachweis über Ihre Arbeitsunfähigkeit müssen Sie uns so auch für laufende Behandlungen oder einen Verdienstaus- schnell wie möglich, spätestens aber zum Leistungsbeginn fall während Schutzfristen nach dem Gesetz zum Schutz nach Ziffer 1.2 vorlegen. Während Sie arbeitsunfähig sind, erwerbstätiger Mütter. müssen Sie die Bescheinigung alle 2 Wochen vorlegen. Wenn der Gruppenversicherungsvertrag beendet wird und Bescheinigungen, die von Ihrem Ehegatten, eingetrage- Sie den Vertrag nicht als Einzelversicherung fortsetzen, nem Lebenspartner, Elternteil oder Kind ausgestellt wor- leisten wir noch für bis zu weitere 30 Tage. Das gilt für den sind, reichen nicht aus. eine Arbeitsunfähigkeit oder einen Verdienstausfall wäh- rend der Schutzfristen nach dem Gesetz zum Schutz Für den Nachweis müssen Sie unser Formular verwenden. erwerbstätiger Mütter. Dies setzt voraus, dass diese bei Das gilt nicht, wenn Sie Krankengeld erhalten oder bean- der Beendigung noch bestehen. Das gilt aber höchstens tragt haben. In diesem Fall genügt uns die Arbeitsunfähig- bis zum Ende der Leistungshöchstdauer. keits-Bescheinigung, die für die gesetzliche Krankenversi- cherung ausreicht. Wenn Ihre Versicherung endet, weil Sie berufsunfähig geworden sind, zahlen wir das Krankentagegeld befristet Wir müssen nicht oder zum Teil nicht leisten, wenn Sie weiter. Dafür müssen Sie unmittelbar vor der Beendigung diese Nachweispflicht verletzen. Das regelt § 28 Absätze 2 bereits arbeitsunfähig gewesen sein. Dann zahlen wir für bis 3 Versicherungsvertragsgesetz. bis zu 3 zusätzliche Monate nach der Beendigung. Das gilt aber höchstens bis zum Ende der Leistungshöchstdauer. Die Kosten für den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit müs- sen Sie tragen. 4 Allgemeines zu unseren Zahlungen 5 Sonstige vertragliche Verhaltenspflich- 4.1 Recht auf die Leistungen ten Sie als Hauptversicherter haben Anspruch auf die Leistun- Sie müssen sich von einem Arzt, den wir beauftragen, gen. Deshalb wenden sich die Vertragsbedingungen an untersuchen lassen, wenn wir das verlangen. Sie. Sie müssen dafür sorgen, dass sie wieder arbeitsfähig Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen in Geld sind werden. Hierzu gehört vor allem, dass Sie sich an die nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften nicht pfänd- Empfehlungen Ihres Arztes halten. Auch dürfen sie nichts bar. tun, was ihre Genesung behindert. Sofern Sie Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen an Wir müssen nicht oder zum Teil nicht leisten, wenn Sie Dritte abtreten, müssen Sie uns dies unverzüglich anzei- eine dieser Pflichten verletzen. Das regelt § 28 Absätze 2 gen. bis 3 Versicherungsvertragsgesetz. Es ist auch ausreichend, wenn der Abtretungsgläubiger Wenn Sie eine weitere Krankentagegeld-Versicherung neu uns die Abtretungsurkunde vorlegt. Abtretungsgläubiger ist abschließen oder erhöhen wollen, müssen wir dem zu- die Person, die durch die Abtretung die Forderung auf stimmen. Das gilt auch, wenn Sie eine Versicherung mit Versicherungsleistungen erhalten hat. Wir benötigen Anspruch auf Krankengeld nach § 52 Absatz 6 Fünftes regelmäßig nicht das Original der Abtretungsurkunde. Buch Sozialgesetzbuch neu abschließen oder erhöhen Vielmehr reicht grundsätzlich etwa eine Kopie, Zweitschrift, wollen. ein Scan oder ein Foto von der Urkunde aus. 6 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 7] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) Wir können kündigen, wenn Sie diese Pflicht verletzen. Wir informieren den Versicherungsnehmer über die An- Das regelt § 28 Absatz 1 Versicherungsvertragsgesetz. passung in Textform (etwa Brief, Fax, E-Mail) und nennen ihm die maßgeblichen Gründe. Die Anpassung wird mit 6 Voraussetzungen, damit Sie versichert Anfang des zweiten Monats nach unserer Information sein können wirksam. 6.1 Versicherungsfähigkeit 8 Weitere Vertragsänderungen 6.1.1 Gesetzlich versicherte Arbeitnehmer 8.1 Ruhen der Versicherung Sie sind nach diesem Tarif versicherbar, solange Sie alle diese Voraussetzungen erfüllen: 8.1.1 Ruhen in Zeiten ohne Gehalt • Sie stehen in einem festen Arbeitsverhältnis, aus dem Der Versicherungsnehmer kann Ihre Versicherung ruhend Sie ein Entgelt beziehen. stellen. Das bedeutet: • Sie haben Anspruch aus der deutschen gesetzlichen • Für die Zeit des Ruhens haben Sie keinen Anspruch auf Krankenversicherung. die Leistungen. • Der Versicherungsnehmer muss für Sie in dieser Zeit Ihre Versicherung endet mit dem Monat, in dem Sie eine keine Beiträge zahlen. dieser Voraussetzungen nicht mehr erfüllen. In diesen Fällen, in denen Sie kein Gehalt bekommen, kann Ihre Versicherung ruhen: 6.1.2 Informationspflicht • Sie nehmen Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Der Versicherungsnehmer muss uns so schnell wie mög- Elternzeitgesetz. lich informieren, wenn eine Eigenschaft nach Ziffer 6.1.1 • Sie pflegen einen nahen Angehörigen nach dem Pflege- wegfällt. zeitgesetz. • Sie sind aus einem anderen Grund von Ihrer Pflicht zur Wenn wir erst später davon erfahren, müssen Sie uns das Arbeitsleistung vorübergehend freigestellt („Sabbatical“). Krankentagegeld zurückzahlen, das Sie für die Zeit nach der Versicherung erhalten haben. Wir zahlen dem Versi- Beginnt die Zeit ohne Gehalt an einem Monatsersten, cherungsnehmer die Beitragsanteile für die Zeit nach der fängt das Ruhen an diesem Tag an. Entfällt Ihr Gehalt Versicherung zurück. jedoch später, fängt das Ruhen erst mit dem nächsten Monat an. 6.2 Versicherbarer Personenkreis Sie müssen außerdem zum versicherbaren Personenkreis Ihre Versicherung ruht jeweils für höchstens 36 Monate. gehören. Dieser ist im Gruppenversicherungsvertrag Vor Ablauf dieser Frist endet das Ruhen mit dem Monat, in festgelegt. Ihre Versicherung endet mit dem Tag, an dem dem die Zeit ohne Gehalt ausläuft. Sie aus dem versicherbaren Personenkreis ausscheiden. 8.1.2 Fortsetzung nach dem Ruhen 7 Beitrag und Beitragsänderungen Wenn das Ruhen endet, setzen wir Ihre Versicherung fort. Das bedeutet ab der Fortsetzung: 7.1 Beitragszahlung • Der Versicherungsnehmer muss den dann gültigen Beitrag zahlen. 7.1.1 Beitrag • Sie erhalten die vereinbarten Leistungen. Tritt der Versi- Der Versicherungsnehmer muss einen Monatsbeitrag cherungsfall während der Ruhenszeit ein, leisten wir da- zahlen. Dieser steht im aktuellen Versicherungsschein. für ab der Fortsetzung. Der Leistungsbeginn nach Ziffer Wir berechnen ihn geschlechtsunabhängig nach den 1.2 gilt unverändert. Grundsätzen, die in unseren technischen Berechnungs- • Es gelten die dann gültigen Versicherungsbedingungen. grundlagen festgelegt sind. 8.2 Erhöhung des Krankentagegelds 7.1.2 Zahlungstermine Der Versicherungsnehmer muss den ersten Beitrag zum 8.2.1 Erhöhungsrecht Versicherungsbeginn zahlen. Das Datum steht im Versi- Wenn sich Ihr Netto-Einkommen erhöht, kann der Versi- cherungsschein. cherungsnehmer von uns verlangen, dass wir den Tages- satz entsprechend erhöhen. Das Krankentagegeld darf Die folgenden Beiträge muss der Versicherungsnehmer zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengel- immer zum Monatsersten zahlen. dern nicht höher sein als das auf den Tag umgerechnete Netto-Einkommen. 7.1.3 Zahlung per Lastschrift Ist mit dem Versicherungsnehmer vereinbart, dass der Die Erhöhung muss mindestens 5 Euro betragen. Insge- Beitrag von einem Konto eingezogen wird (Lastschriftver- samt sichern wir aber höchstens einen Tagessatz von 25 fahren), muss er uns hierfür ein SEPA-Lastschriftmandat Euro ab. erteilen. Wir können verlangen, dass er es in Textform (etwa Brief, Fax, E-Mail) erteilt. Wir müssen den Antrag auf Erhöhung innerhalb von 2 Monaten erhalten, nachdem sich Ihr Netto-Einkommen 7.1.4 Tagesbeitrag erhöht hat. Wir verlangen den Beitrag nur für die Zeit, in der Sie bei uns versichert sind. Wenn Ihre Versicherung nicht am Der neue Tagessatz gilt ab Beginn des Monats, der auf die Monatsanfang beginnt oder vor dem Monatsende ausläuft, Erhöhung des Netto-Einkommens folgt. verlangen wir den Beitrag nur für die Tage dieses Monats, an denen Sie bei uns versichert sind. Als Tagesbeitrag gilt 8.2.2 Ermittlung des Netto-Einkommens 1/30 des Monatsbeitrags. Wir runden auf volle Cent auf. So ermitteln wir Ihr Netto-Einkommen: • Wir nehmen Ihren Durchschnittsverdienst aus Ihrer 7.2 Beitragsänderungen beruflichen Tätigkeit. Entscheidend sind die letzten 12 Wir haben das Recht, den Beitrag während der Vertrags- Monate, bevor Sie arbeitsunfähig geworden sind. laufzeit anzupassen. Dafür müssen die Voraussetzungen • Wir nehmen Ihren durchschnittlichen Monatsverdienst ab nach § 203 Absatz 2 Versicherungsvertragsgesetz erfüllt Beginn der Elternzeit, wenn Sie Ihre berufliche Tätigkeit sein. Die dafür nötige Gegenüberstellung muss eine Ab- während Ihrer Elternzeit ausüben. weichung von mehr als 10 Prozent ergeben. 7 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 8] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) 8.3 Änderung der Vertragsbedingungen • Wir müssen die Kündigung innerhalb von 2 Monaten Ändern wir die Vertragsbedingungen in den folgenden erhalten, nachdem wir dem Versicherungsnehmer die Fällen, informieren wir den Versicherungsnehmer in Text- Vertragsänderung mitgeteilt haben. form (etwa Brief, Fax, E-Mail) und nennen ihm die maß- • Die Versicherung endet zu dem Tag, an dem die Ver- geblichen Gründe. tragsänderung (Beitragserhöhung oder Leistungsminde- rung) wirksam wird. 8.3.1 Anpassung Wir können Vertragsbedingungen anpassen, wenn sich die 9.1.4 Recht auf Gegenkündigung Verhältnisse im Gesundheitswesen nicht nur vorüberge- Wenn wir nur für einzelne Versicherte anfechten, zurück- hend ändern. Das gilt etwa bei der Änderung von Geset- treten oder außerordentlich kündigen, hat der Versiche- zen, die sich auf unsere Leistungszusage auswirken. rungsnehmer ein Kündigungsrecht. Er kann damit die Aufhebung aller Verträge bei uns verlangen. Wir müssen Dazu müssen diese Voraussetzungen alle erfüllt sein: die Kündigung innerhalb von 2 Wochen nach unserer • Die Anpassung ist notwendig, um den Vertrag weiterzu- Vertragserklärung erhalten. führen. • Ohne Anpassung wäre es für einen Vertragspartner Wenn wir angefochten haben oder zurückgetreten sind, unzumutbar, an dem Vertrag festzuhalten. Dabei müssen heben wir die Verträge zum Ende des Monats auf, in dem auch die Interessen des anderen Vertragspartners be- der Versicherungsnehmer unsere Erklärung erhalten hat. rücksichtigt werden. Bei außerordentlicher Kündigung enden die Verträge zu • Die neue Regelung berücksichtigt die Belange des Ver- dem Zeitpunkt, zu dem unsere Kündigung wirksam wird. sicherungsnehmers und der versicherten Personen an- gemessen. Dabei wird das Vertragsziel gewahrt. 9.2 Sonstiges Vertragsende Außerdem muss ein unabhängiger Treuhänder diese Voraussetzungen überprüft haben. Er muss bestätigen, 9.2.1 67. Geburtstag dass die Anpassung angemessen ist. Ihre Versicherung endet für Sie mit dem Tag, an dem Sie Ihren 67. Geburtstag haben. Die Anpassung wird mit Anfang des zweiten Monats nach unserer Information wirksam. 9.2.2 Beendigung des Gruppenversicherungs- vertrags 8.3.2 Ersetzung Ihre Versicherung endet mit dem Ende des Gruppenversi- Wir können Vertragsbedingungen nach § 203 Absatz 4 in cherungsvertrags. Verbindung mit § 164 Versicherungsvertragsgesetz durch neue Regelungen ersetzen. Das gilt etwa, wenn eine 9.2.3 Berufsunfähigkeit Bestimmung höchstrichterlich für unwirksam erklärt wurde. Ihre Versicherung endet zu dem Zeitpunkt, in dem Sie berufsunfähig werden. Das ist der Fall, wenn Sie im bisher Die neue Regelung wird 2 Wochen nach unserer Informa- ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 tion wirksam. Prozent erwerbsunfähig sind. Die Berufsunfähigkeit muss nach medizinischem Befund vorliegen. 9 Vertragsende und Fortsetzung Der Versicherungsnehmer muss uns so schnell wie mög- lich informieren, wenn Sie berufsunfähig werden. 9.1 Kündigung Wir haben kein ordentliches Kündigungsrecht. Wenn wir erst später davon erfahren, müssen Sie uns das Krankentagegeld zurückzahlen, das Sie für die Zeit nach Der Versicherungsnehmer kann folgendermaßen kündi- der Versicherung erhalten haben. Wir zahlen dem Versi- gen: cherungsnehmer die Beitragsanteile für die Zeit nach der Versicherung zurück. 9.1.1 Form und Rechtzeitigkeit sowie Information des Versicherten 9.2.4 Rentenbeginn Der Versicherungsnehmer muss in Textform (etwa Brief, Ihre Versicherung endet zu dem Zeitpunkt, ab dem Sie Fax, E-Mail) kündigen. Mündlich oder telefonisch reicht eine dieser Renten beziehen: nicht aus. • eine Berufsunfähigkeitsrente. • eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Wenn der Versicherungsnehmer eine Kündigungsfrist oder • eine Rente wegen voller Erwerbsminderung. Frist für einen Nachweis verpasst, ist die Kündigung un- • eine Altersrente. wirksam. 9.2.5 Wegzug Kündigt der Versicherungsnehmer den Vertrag für einen Ihre Versicherung endet, wenn Sie aus der Europäischen Versicherten, ist dies nur wirksam, wenn er nachweist, Union, dem Europäischen Wirtschaftsraum und der dass der Versicherte davon weiß. Schweiz wegziehen. Sie endet mit Ablauf des Monats, in dem Sie wegziehen. 9.1.2 Ordentliche Kündigung Der Versicherungsnehmer kann die Kündigung auf einzel- 9.2.6 Tod ne versicherte Personen beschränken. Wir müssen die Ihre Versicherung endet mit dem Tag, an dem Sie sterben. Kündigung spätestens am 30. September des Jahres erhalten, zu dessen Ende er kündigen will. 9.3 Fortsetzung Der Versicherungsnehmer kann frühestens zum Ende des 9.3.1 Kündigung des Gruppenversicherungsver- zweiten Versicherungsjahrs kündigen (2-jährige Mindest- trags laufzeit). Danach kann er zu jedem Jahresende kündigen. Wenn Ihre Versicherung endet, weil die Gruppenversiche- Das Versicherungsjahr haben wir in Ziffer 10.4 geregelt. rung gekündigt wird, können Sie den Vertrag zu den Be- dingungen der Einzelversicherung nach § 206 Absatz 4 9.1.3 Erhöhung von Beitrag sowie Minderung und § 207 Absatz 2 Satz 3 Versicherungsvertragsgesetz unserer Leistungen fortsetzen. Erhöhen wir den Beitrag, kann der Versicherungsnehmer für die Person kündigen, für die er mehr zahlen muss. Er 9.3.2 Sonstiges Fortsetzungsrecht kann auch für sie kündigen, wenn wir den Umfang des Wenn Ihre Versicherung endet, weil Sie Versicherungsschutzes verringern. • aus dem versicherbaren Personenkreis ausscheiden oder In beiden Fällen gilt: • 67 Jahre geworden sind, 8 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 9] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) können Sie den Vertrag zu den Bedingungen der Einzel- 10.6.4 Rechtsweg versicherung fortsetzen. Dies müssen Sie uns innerhalb Unabhängig von der Beschwerde haben Sie oder der von 2 Monaten nach dem Ende der Versicherung mitteilen. Versicherungsnehmer immer auch die Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten. Wenn die Einzelversicherung einen höheren oder umfas- senden Versicherungsschutz enthält, können wir für diese Mehrleistung besondere Vereinbarungen treffen. Die bisherige ununterbrochene Versicherungszeit rechnen wir auf die Wartezeiten in der Einzelversicherung an. 10 Sonstige Regelungen 10.1 Offenlegung Gutachten und Stellungnahmen, die wir besorgt oder angefordert haben, weil wir unsere Leistungspflicht prüfen, legen wir auf Wunsch offen. Sie erhalten so Auskunft und können die Unterlagen einsehen. Den Anspruch haben Sie. An Ihrer Stelle ist Ihr gesetzli- cher Vertreter berechtigt, die Offenlegung zu verlangen. Wenn erhebliche Gründe dieser Offenlegung entgegen- stehen, kann sie nur ein Arzt oder Rechtsanwalt verlan- gen. Wenn wir diese Dokumente von Ihnen anfordern, zahlen wir Ihre Aufwendungen dafür. 10.2 Kosten, die wir abziehen können Unsere Zahlung auf ein deutsches Konto ist für Sie kosten- los. Unsere Kosten für Auslandszahlungen und für Über- setzungen können wir von unserer Zahlung abziehen. 10.3 Verrechnung von Zahlungen Sie können gegen unsere Forderungen aufrechnen. Das gilt, soweit Ihr Anspruch unbestritten oder abschließend gerichtlich festgestellt ist. 10.4 Erklärung „Versicherungsjahr“ Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn. Es endet am 31. Dezember dessel- ben Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre entsprechen dem jeweiligen Kalenderjahr. 10.5 Deutsches Recht Es gilt deutsches Recht. 10.6 Beschwerdemöglichkeiten 10.6.1 Beschwerde bei uns oder Ihrem Vermittler Sollten Sie nicht zufrieden sein, wenden Sie sich bitte gerne an uns. Weitere Informationen hierzu sowie Kon- taktmöglichkeiten finden Sie unter www.allianz.de/service/beschwerde/. Sie können Ihre Beschwerde auch an den Versicherungsvermittler richten. 10.6.2 Beschwerde beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Sie haben auch die Möglichkeit, ein Beschwerdeverfahren beim Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegever- sicherung durchzuführen (Anschrift: Postfach 06 02 22, 10052 Berlin, Website: www.pkv-ombudsmann.de). Wir nehmen am Streitbeilegungsverfahren vor dieser Schlich- tungsstelle teil. An den Ombudsmann können sich Versi- cherungsnehmer und Versicherte mit Beschwerden über ihren privaten Kranken- und Pflegeversicherer oder Be- schwerden über den Versicherungsvermittler im Zusam- menhang mit der Vermittlung von Versicherungsverträgen wenden. Der Ombudsmann antwortet auf jede Beschwer- de und unterbreitet in geeigneten Fällen einen Schlich- tungsvorschlag. 10.6.3 Beschwerde bei der Versicherungsaufsicht Als Versicherungsunternehmen unterliegen wir der Auf- sicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn, E-Mail: poststelle@bafin.de, Website: www.bafin.de. Im Fall einer Beschwerde können Sie oder der Versicherungsnehmer sich auch an diese wenden. 9 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022