Allianz MeinGesundheitsBudget , Gruppenversicherung Krankentagegeld Fkt02: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Allianz Private Krankenversicherungs-AG Versicherungsbedingungen für Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (kurz: FKT02) - Gruppenversicherung Inhalt: 1 Krankentagegeld bei gesundheitlicher Arbeitsunfähigkeit .................................... 2 1.1 Arbeitsunfähigkeit und Leistungserbringer 2 1.2 Höhe und Dauer des Krankentagegelds ... 2 1.3 Leistungen am Wohnort und auf Reisen... 3 1.4 Leistungsausschlüsse und -reduzierung... 4 1.5 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung ............................................................ 5 2 Krankentagegeld im Mutterschutz .......... 5 2.1 Höhe und Dauer des Krankentagegelds ... 5 2.2 Leistungen am Wohnort und auf Reisen... 5 2.3 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung ............................................................ 5 3 Umfang des Versicherungsschutzes ...... 6 4 Allgemeines zu unseren Zahlungen ....... 6 4.1 Recht auf die Leistungen.......................... 6 4.2 Nachweise, damit wir zahlen können ....... 6 5 Sonstige vertragliche Verhaltenspflichten ................................... 6 6 Voraussetzungen, damit Sie versichert sein können ............................................... 7 6.1 Versicherungsfähigkeit ............................. 7 6.2 Versicherbarer Personenkreis .................. 7 7 Beitrag und Beitragsänderungen ............ 7 7.1 Beitragszahlung ....................................... 7 7.2 Beitragsänderungen ................................. 7 8 Weitere Vertragsänderungen ................... 7 8.1 Ruhen der Versicherung .......................... 7 8.2 Erhöhung des Krankentagegelds ............. 7 8.3 Änderung der Vertragsbedingungen......... 8 9 Vertragsende und Fortsetzung ................ 8 9.1 Kündigung................................................ 8 9.2 Sonstiges Vertragsende ........................... 8 9.3 Fortsetzung .............................................. 8 10 Sonstige Regelungen ............................... 9 10.1 Offenlegung ............................................. 9 10.2 Kosten, die wir abziehen können.............. 9 10.3 Verrechnung von Zahlungen .................... 9 10.4 Erklärung „Versicherungsjahr“ .................. 9 10.5 Deutsches Recht...................................... 9 10.6 Beschwerdemöglichkeiten........................ 9 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 2] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) 1 Krankentagegeld bei gesundheitlicher Arbeitsunfähigkeit 1.1 Arbeitsunfähigkeit und Leistungserbringer Begriff Begriffsbestimmung Besondere Voraussetzungen Arbeitsunfähigkeit Sie sind arbeitsunfähig, wenn Sie Ihre Arbeit wegen eines maßgeblichen medizinischen Grunds nicht ausüben können, nicht ausüben und auch nicht sonst erwerbstätig sind. Als Arbeit ist die berufliche Tätigkeit entscheidend, die Sie vor der Arbeitsunfähigkeit zuletzt ausgeübt haben. Für die Arbeitsunfähigkeit muss einer dieser Grün- de nach medizinischem Befund vorliegen: • Sie können wegen einer Krankheit oder Unfall- folge Ihre Arbeit nicht mehr ausüben. • Sie können zwar trotz Krankheit oder Unfallfolge arbeiten. Es besteht aber die Gefahr, dass sich durch diese Tätigkeit Ihr Gesundheitszustand verschlimmert. • Sie sind krank oder leiden an einer Unfallfolge und es ist absehbar, dass Sie, wenn Sie weiter arbeiten, Ihre Arbeit gesundheitlich nicht mehr ausüben können. Wir zahlen das Krankentagegeld nur, wenn Sie Bietet ein Krankenhaus auch Kuren sich von einem dieser Leistungserbringer behan- und Sanatoriums-Behandlungen an deln lassen, während Sie arbeitsunfähig sind: oder nimmt es Genesende auf, zahlen • ein Arzt oder Zahnarzt, der zur Ausübung der wir nur, wenn wir dies vorher schriftlich Heilkunde berechtigt ist. Außerdem muss er nie- zugesagt haben. Wenn wir feststellen, dergelassen oder in einem medizinischen Ver- dass wir leistungspflichtig sind, sagen sorgungszentrum tätig sein. wir unsere Zahlung zu. • im Krankenhaus. Bei Tuberkulose können Sie zudem in eine Tuberkulose-Heilstätte oder ein Ohne Zusage zahlen wir, wenn alle Tuberkulose-Sanatorium gehen. diese Voraussetzungen erfüllt sind: • Sie werden als Notfall in das Kran- kenhaus eingewiesen, müssen we- gen eines Notfalls sofort stationär behandelt werden oder müssen sta- tionär operiert werden. • Das Krankenhaus ist das einzige, nächstgelegene geeignete Kranken- haus für Ihre Behandlung. 1.2 Höhe und Dauer des Krankentagegelds Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Vereinbarter Tagessatz Ihr Krankentagegeld richtet sich nach dem verein- barten Tagessatz. Dieser steht im aktuellen Versi- cherungsschein. Wenn mehrere Krankheiten oder Unfallfolgen gleichzeitig dazu führen, dass Sie arbeitsunfähig sind, zahlen wir das Krankentagegeld nicht für jede Krankheit oder Unfallfolge gesondert. Versicherte Tage Wir zahlen das Krankentagegeld für jeden Tag, an dem Sie arbeitsunfähig sind (auch für Sonn- und Feiertage). Das gilt auch, wenn Sie unmittelbar nach der Sie und Ihr Arbeitgeber müssen mit Arbeitsunfähigkeit an einer stufenweisen Wieder- dem ärztlichen Wiedereingliederungs- eingliederung in das Arbeitsleben teilnehmen. Plan einverstanden sein. Hierzu benö- tigen wir diesen Plan Ihres Arztes. Beginn Wir zahlen, sobald Ihr Arbeitgeber Ihr Entgelt nicht - ab der 7. Woche Ihrer Arbeits- mehr weiterzahlen muss, aber nicht vor Ablauf der unfähigkeit Karenzzeit. Die Karenzzeit sind die ersten 6 Wochen Ihrer Arbeitsunfähigkeit. Das heißt, wir zahlen frühes- 2 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 3] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen tens ab der 7. Woche, nachdem Sie arbeitsunfähig geworden sind. Wenn Sie wieder arbeitsfähig sind und innerhalb der nächsten 6 Monate wegen derselben Krank- heit oder Unfallfolge erneut arbeitsunfähig werden, rechnen wir die Zeiten der vorherigen Arbeitsunfä- higkeit auf die Karenzzeit an. Das gilt aber nur für die Zeiten aus den letzten 12 Monaten vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit. Leistungshöchstdauer Sie erhalten das Krankentagegeld wegen einer - höchstens für 78 Wochen in 3 Krankheit oder Unfallfolge für eine begrenzte Zeit. Jahren Denn wir zahlen höchstens für 78 Wochen inner- halb von 3 Jahren (§ 48 Fünftes Sozialgesetz- buch). Der 3-Jahres-Zeitraum beginnt mit dem Tag, an dem Sie erstmals arbeitsunfähig geworden sind. - erneuter Anspruch für weitere Wenn Sie nach dem 3-Jahres-Zeitraum wegen Für den erneuten Anspruch müssen 3 Jahre derselben Krankheit oder Unfallfolge wieder ar- diese Voraussetzungen alle erfüllt beitsunfähig werden, zahlen wir erneut das Kran- sein: kentagegeld. Dafür müssen die besonderen Vo- • Sie werden frühestens 6 Monate raussetzungen erfüllt sein. Wir zahlen dann in den nach dem letzten 3-Jahres-Zeitraum nächsten 3 Jahren wiederum für höchstens 78 wieder arbeitsunfähig. Wochen. Dieser 3-Jahres-Zeitraum beginnt mit • Sie waren zwischen dem letzten 3- dem Tag, an dem Sie erneut arbeitsunfähig ge- Jahres-Zeitraum bis zur erneuten worden sind. Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen nach diesem Tarif versichert. - Regeln zur Fristenberechnung Für den einzelnen 78-Wochen-Zeitraum berück- sichtigen wir nur die Zeiten, in denen Sie ein Recht auf Krankentagegeld haben. Dieser Zeitraum verlängert sich nicht, wenn eine weitere Krankheit oder Unfallfolge dazukommt. 1.3 Leistungen am Wohnort und auf Reisen Versicherte Länder Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Wohnort Versicherungsschutz besteht an Ihrem Wohnort. Als Wohnort gilt, wo Sie sich gewöhnlich aufhalten. Der Wohnort muss in einem Staat der Europäi- schen Union, des Europäischen Wirtschaftsraums oder in der Schweiz sein. Reisen im Land Ihres Wenn Sie sich vorübergehend nicht an Ihrem Wohnorts Wohnort, aber im Land Ihres Wohnorts aufhalten, zahlen wir nur, wenn Sie aus medizinischen Grün- den im Krankenhaus untergebracht werden müs- sen. Das gilt auch für eine fremde Stadt, wenn Sie etwa in ein anderes Krankenhaus verlegt werden. Eine weitere Ausnahme ist, wenn Sie während einer Reise im Land Ihres Wohnorts arbeitsunfähig werden. Dann zahlen wir auch bei ambulanter Behandlung. Dafür muss Ihre Krankheit oder die Unfallfolge es nach medizinischem Befund aus- schließen, dass Sie an ihren Wohnort zurückkeh- ren. Reisen in andere europäi- Bei vorübergehenden Aufenthalten in anderen sche Länder europäischen Staaten zahlen wir nur, wenn Sie dort akut erkranken oder verunfallen. Wir zahlen dann im versicherten Zeitraum (Ziffer 1.2), solange Sie aus medizinischen Gründen in einem Kran- kenhaus untergebracht werden müssen. Reisen in nichteuropäi- Wir zahlen bei vorübergehenden Aufenthalten von sche Länder bis zu 6 Monaten in außereuropäischen Staaten. Das gilt nur, wenn Sie dort akut erkranken oder 3 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 4] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) Versicherte Länder Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen verunfallen und aus medizinischen Gründen in einem Krankenhaus untergebracht werden müs- sen. Wenn Sie aus medizinischen Gründen länger untergebracht werden müssen, zahlen wir, bis Sie gesundheitlich wieder zurückreisen können, aber längstens für den versicherten Zeitraum (Ziffer 1.2). 1.4 Leistungsausschlüsse und -reduzierung Grund Ausschluss oder Einschränkung Erläuterungen Krieg und Wehrdienstbe- Wir zahlen nicht, wenn Sie durch Kriegsereignisse Terroristische Anschläge sind keine schädigung arbeitsunfähig sind. Kriegsereignisse. Wenn Sie nicht im Land Ihres Wohnorts und auch Als Wohnort gilt, wo Sie sich nicht in Deutschland sind, zahlen wir dennoch. gewöhnlich aufhalten. Ein Kriegs- Dafür muss Sie der Kriegsbeginn überraschen und ereignis ist überraschend, wenn es Sie müssen ohne Schuld im Kriegsgebiet bleiben. hierzu keine Reisewarnung des deut- schen Auswärtigen Amts gab, bevor Sie das Land, in dem Sie wohnen, verlassen haben. Wir zahlen auch nicht, wenn Sie durch eine aner- kannte Wehrdienstbeschädigung arbeitsunfähig sind. Schwangerschaft und Wir zahlen nicht, wenn Sie ausschließlich wegen Entbindung Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt oder Entbindung arbeitsunfähig sind. Wir zahlen auch nicht in der Zeit, in der für Sie ein gesetzliches Beschäftigungsverbot für werdende Mütter und Wöchnerinnen (Mutterschutz) besteht. Unsere Leistungspflicht nach Ziffer 2 gilt unverän- dert. Kur und Sanatoriums- Wir zahlen nicht während einer Kur- oder Sanato- Kuren und Sanatoriumsbehandlung Behandlung riums-Behandlung. sind Maßnahmen, die typischerweise der Erhaltung der Gesundheit dienen (etwa Badekuren). Entwöhnung Wir zahlen nicht, wenn Sie ausschließlich wegen Eine Entwöhnung ist eine Behandlung, einer Entwöhnung arbeitsunfähig sind. die darauf abzielt, den Patienten aus der Bindung an Drogen, Alkohol oder andere Suchtmittel zu lösen. Sie sind in einem Heilbad Wenn Sie sich in einem Heilbad oder Kurort auf- oder Kurort halten, zahlen wir nur, wenn Sie dort aus einem dieser Gründe arbeitsunfähig werden: • Sie erkranken akut. • Sie erleiden einen Unfall. In beiden Fällen zahlen wir, solange Ihre Krankheit oder die Unfallfolge es nach medizinischem Be- fund ausschließen, dass Sie an ihren Wohnort zurückkehren, aber längstens für den versicherten Zeitraum (Ziffer 1.2). Außerdem zahlen wir, wenn sie in dem Heilbad oder Kurort wohnen. Reha-Maßnahme Während einer Reha-Maßnahme des gesetzlichen Reha-Trägers zahlen wir nur unter diesen Voraus- setzungen: • Aus medizinischen Gründen beginnt die Reha- Maßnahme, während Sie arbeitsunfähig sind. • Sie sind mindestens 14 Tage ununterbrochen arbeitsunfähig. Die Zahlung des Reha-Trägers, um Ihren Ein- kommensausfall auszugleichen, kann Ihr Kranken- tagegeld kürzen. Denn wir rechnen sie an, soweit sie und sonstige Krankentage- und Krankengelder Ihr auf den Tag umgerechnetes Netto-Einkommen übersteigen. 4 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 5] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) 1.5 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung Versicherungsfall Beschreibung Erläuterungen Arbeitsunfähigkeit wäh- Damit wir leisten, müssen Sie sich in einer Heilbe- Medizinisch notwendig bedeutet: Die rend Heilbehandlung handlung wegen einer Krankheit oder Unfallfolge Behandlung eignet sich für den Be- befinden. Während der Heilbehandlung muss handlungserfolg. Und sie ist erforder- zusätzlich ein Arzt oder Zahnarzt Ihre Arbeitsunfä- lich. Beides muss man zum Zeitpunkt higkeit feststellen. Die Behandlung muss zudem der Behandlung bejahen können – medizinisch notwendig sein. nach objektiven medizinischen Krite- rien und wissenschaftlichen Erkennt- nissen. Beginn und Ende Der Versicherungsfall beginnt, wenn Sie sich wegen der Krankheit oder des Unfalls erstmals behandeln oder untersuchen lassen. Das gilt auch, wenn noch keine oder keine richtige Diagnose existiert. Der Versicherungsfall endet, wenn Sie aus medizinischen Gründen nicht mehr arbeitsun- fähig sind und keine Behandlung mehr benötigen. Ein neuer Versicherungsfall beginnt, wenn Sie sich bereits in einer Behandlung befinden und dann auch wegen einer anderen Krankheit oder Unfall- folge behandelt werden müssen. Ihr Arzt oder Zahnarzt muss zudem alleine dafür wieder Ihre Arbeitsunfähigkeit feststellen. Das gilt nur, wenn die erneute Arbeitsunfähigkeit nicht mit der bereits behandelten Krankheit oder Unfallfolge zusam- menhängt. 2 Krankentagegeld im Mutterschutz 2.1 Höhe und Dauer des Krankentagegelds Unsere Zahlung Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Vereinbarter Tagessatz Ihr Krankentagegeld richtet sich nach dem verein- Das gilt nur, soweit Ihnen kein Mutter- barten Tagessatz. Dieser steht im aktuellen Versi- schaftsgeld, Elterngeld oder sonstiger cherungsschein. angemessener Ersatz zusteht. Ein solcher Anspruch kürzt Ihr Krankenta- gegeld. Denn wir rechnen ihn auf die Höhe des Krankentagegelds an. Versicherte Tage Wir zahlen das Krankentagegeld für • jeden Tag in den Schutzfristen nach § 3 Absätze 1 und 2 des Gesetzes zum Schutz erwerbstätiger Mütter. • den Entbindungstag. Das gilt auch für Sonn- und Feiertage. Beginn Wir zahlen ab der 7. Woche, nachdem die Schutz- - ab der 7. Woche nach Beginn frist nach § 3 Absatz 1 des Gesetzes zum Schutz der Mutterschutz-Zeit erwerbstätiger Mütter begonnen hat. 2.2 Leistungen am Wohnort und auf Reisen Versicherte Länder Leistungsumfang Besondere Voraussetzungen Weltweit Versicherungsschutz besteht weltweit. 2.3 Der Versicherungsfall – Grundlage unserer Leistung Versicherungsfall Beschreibung Erläuterungen Verdienstausfall in Mutter- Damit wir leisten, müssen Sie einen Verdienstaus- schutz-Zeit fall haben, weil Sie in diesen Zeiten nicht oder nur eingeschränkt beruflich arbeiten: 5 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 6] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) • in den Schutzfristen nach § 3 Absätze 1 und 2 des Gesetzes zum Schutz erwerbstätiger Mütter. • am Entbindungstag. Zusätzliche Arbeitsunfä- Sind Sie während des Versicherungsfalls Ver- higkeit dienstausfall in Mutterschutz-Zeit arbeitsunfähig, zahlen wir nur das Krankentagegeld im Mutter- schutz. 3 Umfang des Versicherungsschutzes Solange uns die Abtretung nicht in einer dieser beiden 3.1.1 Beginn des Versicherungsschutzes Alternativen angezeigt worden ist, müssen wir nicht an den Der Versicherungsschutz beginnt ohne Wartezeiten zum Abtretungsgläubiger leisten. In diesem Fall können wir die vereinbarten Zeitpunkt, wenn der Versicherungsnehmer Forderung weiterhin erfüllen, indem wir an Sie leisten. den ersten Beitrag pünktlich zahlt. Zahlt er diesen erst später, startet der Versicherungsschutz erst, wenn wir den Diese Vorgaben und Rechtsfolgen ergeben sich aus dem Beitrag erhalten haben. Gesetz. Sie haben keinen Einfluss auf die rechtliche Zu- lässigkeit oder Wirksamkeit der Abtretung von Ansprüchen Für Versicherungsfälle vor Beginn des Versicherungs- auf Versicherungsleistungen an Dritte. schutzes leisten wir nicht. Ausnahme: Wenn der Versiche- rungsnehmer bei uns abgeschlossen hat und danach ein 4.2 Nachweise, damit wir zahlen können Versicherungsfall eintritt, aber der Versicherungsschutz Unsere Zahlungen werden nach § 14 Versicherungsver- noch nicht begonnen hat, zahlen wir für ihn. Das gilt aber tragsgesetz fällig. Dort ist auch geregelt, wann Sie Ab- nur für den Teil, der nach Beginn des Versicherungsschut- schlagszahlungen von uns verlangen können. zes liegt. Damit wir zahlen, benötigen wir alle erforderlichen Informa- 3.1.2 Bestandteile des Vertrags tionen und Nachweise. Nachweise werden unser Eigen- Der Vertrag setzt sich zusammen aus: tum, wenn wir sie erhalten. • dem Versicherungsschein. • den schriftlichen Vereinbarungen. Für das Krankentagegeld bei gesundheitlicher Arbeitsun- • diesen Versicherungsbedingungen. fähigkeit gilt: Sie müssen uns eine Bescheinigung Ihres • den gesetzlichen Vorschriften. Arztes oder Zahnarztes vorlegen. Darin muss stehen, seit 3.1.3 Ende des Versicherungsschutzes wann und wie lange Sie arbeitsunfähig sind. Den ersten Der Versicherungsschutz endet mit Vertragsende. Das gilt Nachweis über Ihre Arbeitsunfähigkeit müssen Sie uns so auch für laufende Behandlungen oder einen Verdienstaus- schnell wie möglich, spätestens aber zum Leistungsbeginn fall während Schutzfristen nach dem Gesetz zum Schutz nach Ziffer 1.2 vorlegen. Während Sie arbeitsunfähig sind, erwerbstätiger Mütter. müssen Sie die Bescheinigung alle 2 Wochen vorlegen. Wenn der Gruppenversicherungsvertrag beendet wird und Bescheinigungen, die von Ihrem Ehegatten, eingetrage- Sie den Vertrag nicht als Einzelversicherung fortsetzen, nem Lebenspartner, Elternteil oder Kind ausgestellt wor- leisten wir noch für bis zu weitere 30 Tage. Das gilt für den sind, reichen nicht aus. eine Arbeitsunfähigkeit oder einen Verdienstausfall wäh- rend der Schutzfristen nach dem Gesetz zum Schutz Für den Nachweis müssen Sie unser Formular verwenden. erwerbstätiger Mütter. Dies setzt voraus, dass diese bei Das gilt nicht, wenn Sie Krankengeld erhalten oder bean- der Beendigung noch bestehen. Das gilt aber höchstens tragt haben. In diesem Fall genügt uns die Arbeitsunfähig- bis zum Ende der Leistungshöchstdauer. keits-Bescheinigung, die für die gesetzliche Krankenversi- cherung ausreicht. Wenn Ihre Versicherung endet, weil Sie berufsunfähig geworden sind, zahlen wir das Krankentagegeld befristet Wir müssen nicht oder zum Teil nicht leisten, wenn Sie weiter. Dafür müssen Sie unmittelbar vor der Beendigung diese Nachweispflicht verletzen. Das regelt § 28 Absätze 2 bereits arbeitsunfähig gewesen sein. Dann zahlen wir für bis 3 Versicherungsvertragsgesetz. bis zu 3 zusätzliche Monate nach der Beendigung. Das gilt aber höchstens bis zum Ende der Leistungshöchstdauer. Die Kosten für den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit müs- sen Sie tragen. 4 Allgemeines zu unseren Zahlungen 5 Sonstige vertragliche Verhaltenspflich- 4.1 Recht auf die Leistungen ten Sie als Hauptversicherter haben Anspruch auf die Leistun- Sie müssen sich von einem Arzt, den wir beauftragen, gen. Deshalb wenden sich die Vertragsbedingungen an untersuchen lassen, wenn wir das verlangen. Sie. Sie müssen dafür sorgen, dass sie wieder arbeitsfähig Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen in Geld sind werden. Hierzu gehört vor allem, dass Sie sich an die nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften nicht pfänd- Empfehlungen Ihres Arztes halten. Auch dürfen sie nichts bar. tun, was ihre Genesung behindert. Sofern Sie Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen an Wir müssen nicht oder zum Teil nicht leisten, wenn Sie Dritte abtreten, müssen Sie uns dies unverzüglich anzei- eine dieser Pflichten verletzen. Das regelt § 28 Absätze 2 gen. bis 3 Versicherungsvertragsgesetz. Es ist auch ausreichend, wenn der Abtretungsgläubiger Wenn Sie eine weitere Krankentagegeld-Versicherung neu uns die Abtretungsurkunde vorlegt. Abtretungsgläubiger ist abschließen oder erhöhen wollen, müssen wir dem zu- die Person, die durch die Abtretung die Forderung auf stimmen. Das gilt auch, wenn Sie eine Versicherung mit Versicherungsleistungen erhalten hat. Wir benötigen Anspruch auf Krankengeld nach § 52 Absatz 6 Fünftes regelmäßig nicht das Original der Abtretungsurkunde. Buch Sozialgesetzbuch neu abschließen oder erhöhen Vielmehr reicht grundsätzlich etwa eine Kopie, Zweitschrift, wollen. ein Scan oder ein Foto von der Urkunde aus. 6 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 7] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) Wir können kündigen, wenn Sie diese Pflicht verletzen. Wir informieren den Versicherungsnehmer über die An- Das regelt § 28 Absatz 1 Versicherungsvertragsgesetz. passung in Textform (etwa Brief, Fax, E-Mail) und nennen ihm die maßgeblichen Gründe. Die Anpassung wird mit 6 Voraussetzungen, damit Sie versichert Anfang des zweiten Monats nach unserer Information sein können wirksam. 6.1 Versicherungsfähigkeit 8 Weitere Vertragsänderungen 6.1.1 Gesetzlich versicherte Arbeitnehmer 8.1 Ruhen der Versicherung Sie sind nach diesem Tarif versicherbar, solange Sie alle diese Voraussetzungen erfüllen: 8.1.1 Ruhen in Zeiten ohne Gehalt • Sie stehen in einem festen Arbeitsverhältnis, aus dem Der Versicherungsnehmer kann Ihre Versicherung ruhend Sie ein Entgelt beziehen. stellen. Das bedeutet: • Sie haben Anspruch aus der deutschen gesetzlichen • Für die Zeit des Ruhens haben Sie keinen Anspruch auf Krankenversicherung. die Leistungen. • Der Versicherungsnehmer muss für Sie in dieser Zeit Ihre Versicherung endet mit dem Monat, in dem Sie eine keine Beiträge zahlen. dieser Voraussetzungen nicht mehr erfüllen. In diesen Fällen, in denen Sie kein Gehalt bekommen, kann Ihre Versicherung ruhen: 6.1.2 Informationspflicht • Sie nehmen Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Der Versicherungsnehmer muss uns so schnell wie mög- Elternzeitgesetz. lich informieren, wenn eine Eigenschaft nach Ziffer 6.1.1 • Sie pflegen einen nahen Angehörigen nach dem Pflege- wegfällt. zeitgesetz. • Sie sind aus einem anderen Grund von Ihrer Pflicht zur Wenn wir erst später davon erfahren, müssen Sie uns das Arbeitsleistung vorübergehend freigestellt („Sabbatical“). Krankentagegeld zurückzahlen, das Sie für die Zeit nach der Versicherung erhalten haben. Wir zahlen dem Versi- Beginnt die Zeit ohne Gehalt an einem Monatsersten, cherungsnehmer die Beitragsanteile für die Zeit nach der fängt das Ruhen an diesem Tag an. Entfällt Ihr Gehalt Versicherung zurück. jedoch später, fängt das Ruhen erst mit dem nächsten Monat an. 6.2 Versicherbarer Personenkreis Sie müssen außerdem zum versicherbaren Personenkreis Ihre Versicherung ruht jeweils für höchstens 36 Monate. gehören. Dieser ist im Gruppenversicherungsvertrag Vor Ablauf dieser Frist endet das Ruhen mit dem Monat, in festgelegt. Ihre Versicherung endet mit dem Tag, an dem dem die Zeit ohne Gehalt ausläuft. Sie aus dem versicherbaren Personenkreis ausscheiden. 8.1.2 Fortsetzung nach dem Ruhen 7 Beitrag und Beitragsänderungen Wenn das Ruhen endet, setzen wir Ihre Versicherung fort. Das bedeutet ab der Fortsetzung: 7.1 Beitragszahlung • Der Versicherungsnehmer muss den dann gültigen Beitrag zahlen. 7.1.1 Beitrag • Sie erhalten die vereinbarten Leistungen. Tritt der Versi- Der Versicherungsnehmer muss einen Monatsbeitrag cherungsfall während der Ruhenszeit ein, leisten wir da- zahlen. Dieser steht im aktuellen Versicherungsschein. für ab der Fortsetzung. Der Leistungsbeginn nach Ziffer Wir berechnen ihn geschlechtsunabhängig nach den 1.2 gilt unverändert. Grundsätzen, die in unseren technischen Berechnungs- • Es gelten die dann gültigen Versicherungsbedingungen. grundlagen festgelegt sind. 8.2 Erhöhung des Krankentagegelds 7.1.2 Zahlungstermine Der Versicherungsnehmer muss den ersten Beitrag zum 8.2.1 Erhöhungsrecht Versicherungsbeginn zahlen. Das Datum steht im Versi- Wenn sich Ihr Netto-Einkommen erhöht, kann der Versi- cherungsschein. cherungsnehmer von uns verlangen, dass wir den Tages- satz entsprechend erhöhen. Das Krankentagegeld darf Die folgenden Beiträge muss der Versicherungsnehmer zusammen mit sonstigen Krankentage- und Krankengel- immer zum Monatsersten zahlen. dern nicht höher sein als das auf den Tag umgerechnete Netto-Einkommen. 7.1.3 Zahlung per Lastschrift Ist mit dem Versicherungsnehmer vereinbart, dass der Die Erhöhung muss mindestens 5 Euro betragen. Insge- Beitrag von einem Konto eingezogen wird (Lastschriftver- samt sichern wir aber höchstens einen Tagessatz von 25 fahren), muss er uns hierfür ein SEPA-Lastschriftmandat Euro ab. erteilen. Wir können verlangen, dass er es in Textform (etwa Brief, Fax, E-Mail) erteilt. Wir müssen den Antrag auf Erhöhung innerhalb von 2 Monaten erhalten, nachdem sich Ihr Netto-Einkommen 7.1.4 Tagesbeitrag erhöht hat. Wir verlangen den Beitrag nur für die Zeit, in der Sie bei uns versichert sind. Wenn Ihre Versicherung nicht am Der neue Tagessatz gilt ab Beginn des Monats, der auf die Monatsanfang beginnt oder vor dem Monatsende ausläuft, Erhöhung des Netto-Einkommens folgt. verlangen wir den Beitrag nur für die Tage dieses Monats, an denen Sie bei uns versichert sind. Als Tagesbeitrag gilt 8.2.2 Ermittlung des Netto-Einkommens 1/30 des Monatsbeitrags. Wir runden auf volle Cent auf. So ermitteln wir Ihr Netto-Einkommen: • Wir nehmen Ihren Durchschnittsverdienst aus Ihrer 7.2 Beitragsänderungen beruflichen Tätigkeit. Entscheidend sind die letzten 12 Wir haben das Recht, den Beitrag während der Vertrags- Monate, bevor Sie arbeitsunfähig geworden sind. laufzeit anzupassen. Dafür müssen die Voraussetzungen • Wir nehmen Ihren durchschnittlichen Monatsverdienst ab nach § 203 Absatz 2 Versicherungsvertragsgesetz erfüllt Beginn der Elternzeit, wenn Sie Ihre berufliche Tätigkeit sein. Die dafür nötige Gegenüberstellung muss eine Ab- während Ihrer Elternzeit ausüben. weichung von mehr als 10 Prozent ergeben. 7 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 8] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) 8.3 Änderung der Vertragsbedingungen • Wir müssen die Kündigung innerhalb von 2 Monaten Ändern wir die Vertragsbedingungen in den folgenden erhalten, nachdem wir dem Versicherungsnehmer die Fällen, informieren wir den Versicherungsnehmer in Text- Vertragsänderung mitgeteilt haben. form (etwa Brief, Fax, E-Mail) und nennen ihm die maß- • Die Versicherung endet zu dem Tag, an dem die Ver- geblichen Gründe. tragsänderung (Beitragserhöhung oder Leistungsminde- rung) wirksam wird. 8.3.1 Anpassung Wir können Vertragsbedingungen anpassen, wenn sich die 9.1.4 Recht auf Gegenkündigung Verhältnisse im Gesundheitswesen nicht nur vorüberge- Wenn wir nur für einzelne Versicherte anfechten, zurück- hend ändern. Das gilt etwa bei der Änderung von Geset- treten oder außerordentlich kündigen, hat der Versiche- zen, die sich auf unsere Leistungszusage auswirken. rungsnehmer ein Kündigungsrecht. Er kann damit die Aufhebung aller Verträge bei uns verlangen. Wir müssen Dazu müssen diese Voraussetzungen alle erfüllt sein: die Kündigung innerhalb von 2 Wochen nach unserer • Die Anpassung ist notwendig, um den Vertrag weiterzu- Vertragserklärung erhalten. führen. • Ohne Anpassung wäre es für einen Vertragspartner Wenn wir angefochten haben oder zurückgetreten sind, unzumutbar, an dem Vertrag festzuhalten. Dabei müssen heben wir die Verträge zum Ende des Monats auf, in dem auch die Interessen des anderen Vertragspartners be- der Versicherungsnehmer unsere Erklärung erhalten hat. rücksichtigt werden. Bei außerordentlicher Kündigung enden die Verträge zu • Die neue Regelung berücksichtigt die Belange des Ver- dem Zeitpunkt, zu dem unsere Kündigung wirksam wird. sicherungsnehmers und der versicherten Personen an- gemessen. Dabei wird das Vertragsziel gewahrt. 9.2 Sonstiges Vertragsende Außerdem muss ein unabhängiger Treuhänder diese Voraussetzungen überprüft haben. Er muss bestätigen, 9.2.1 67. Geburtstag dass die Anpassung angemessen ist. Ihre Versicherung endet für Sie mit dem Tag, an dem Sie Ihren 67. Geburtstag haben. Die Anpassung wird mit Anfang des zweiten Monats nach unserer Information wirksam. 9.2.2 Beendigung des Gruppenversicherungs- vertrags 8.3.2 Ersetzung Ihre Versicherung endet mit dem Ende des Gruppenversi- Wir können Vertragsbedingungen nach § 203 Absatz 4 in cherungsvertrags. Verbindung mit § 164 Versicherungsvertragsgesetz durch neue Regelungen ersetzen. Das gilt etwa, wenn eine 9.2.3 Berufsunfähigkeit Bestimmung höchstrichterlich für unwirksam erklärt wurde. Ihre Versicherung endet zu dem Zeitpunkt, in dem Sie berufsunfähig werden. Das ist der Fall, wenn Sie im bisher Die neue Regelung wird 2 Wochen nach unserer Informa- ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 tion wirksam. Prozent erwerbsunfähig sind. Die Berufsunfähigkeit muss nach medizinischem Befund vorliegen. 9 Vertragsende und Fortsetzung Der Versicherungsnehmer muss uns so schnell wie mög- lich informieren, wenn Sie berufsunfähig werden. 9.1 Kündigung Wir haben kein ordentliches Kündigungsrecht. Wenn wir erst später davon erfahren, müssen Sie uns das Krankentagegeld zurückzahlen, das Sie für die Zeit nach Der Versicherungsnehmer kann folgendermaßen kündi- der Versicherung erhalten haben. Wir zahlen dem Versi- gen: cherungsnehmer die Beitragsanteile für die Zeit nach der Versicherung zurück. 9.1.1 Form und Rechtzeitigkeit sowie Information des Versicherten 9.2.4 Rentenbeginn Der Versicherungsnehmer muss in Textform (etwa Brief, Ihre Versicherung endet zu dem Zeitpunkt, ab dem Sie Fax, E-Mail) kündigen. Mündlich oder telefonisch reicht eine dieser Renten beziehen: nicht aus. • eine Berufsunfähigkeitsrente. • eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Wenn der Versicherungsnehmer eine Kündigungsfrist oder • eine Rente wegen voller Erwerbsminderung. Frist für einen Nachweis verpasst, ist die Kündigung un- • eine Altersrente. wirksam. 9.2.5 Wegzug Kündigt der Versicherungsnehmer den Vertrag für einen Ihre Versicherung endet, wenn Sie aus der Europäischen Versicherten, ist dies nur wirksam, wenn er nachweist, Union, dem Europäischen Wirtschaftsraum und der dass der Versicherte davon weiß. Schweiz wegziehen. Sie endet mit Ablauf des Monats, in dem Sie wegziehen. 9.1.2 Ordentliche Kündigung Der Versicherungsnehmer kann die Kündigung auf einzel- 9.2.6 Tod ne versicherte Personen beschränken. Wir müssen die Ihre Versicherung endet mit dem Tag, an dem Sie sterben. Kündigung spätestens am 30. September des Jahres erhalten, zu dessen Ende er kündigen will. 9.3 Fortsetzung Der Versicherungsnehmer kann frühestens zum Ende des 9.3.1 Kündigung des Gruppenversicherungsver- zweiten Versicherungsjahrs kündigen (2-jährige Mindest- trags laufzeit). Danach kann er zu jedem Jahresende kündigen. Wenn Ihre Versicherung endet, weil die Gruppenversiche- Das Versicherungsjahr haben wir in Ziffer 10.4 geregelt. rung gekündigt wird, können Sie den Vertrag zu den Be- dingungen der Einzelversicherung nach § 206 Absatz 4 9.1.3 Erhöhung von Beitrag sowie Minderung und § 207 Absatz 2 Satz 3 Versicherungsvertragsgesetz unserer Leistungen fortsetzen. Erhöhen wir den Beitrag, kann der Versicherungsnehmer für die Person kündigen, für die er mehr zahlen muss. Er 9.3.2 Sonstiges Fortsetzungsrecht kann auch für sie kündigen, wenn wir den Umfang des Wenn Ihre Versicherung endet, weil Sie Versicherungsschutzes verringern. • aus dem versicherbaren Personenkreis ausscheiden oder In beiden Fällen gilt: • 67 Jahre geworden sind, 8 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022 [Seite 9] Versicherungsbedingungen Tarif betriebliche KV Krankentagegeld (FKT02) können Sie den Vertrag zu den Bedingungen der Einzel- 10.6.4 Rechtsweg versicherung fortsetzen. Dies müssen Sie uns innerhalb Unabhängig von der Beschwerde haben Sie oder der von 2 Monaten nach dem Ende der Versicherung mitteilen. Versicherungsnehmer immer auch die Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten. Wenn die Einzelversicherung einen höheren oder umfas- senden Versicherungsschutz enthält, können wir für diese Mehrleistung besondere Vereinbarungen treffen. Die bisherige ununterbrochene Versicherungszeit rechnen wir auf die Wartezeiten in der Einzelversicherung an. 10 Sonstige Regelungen 10.1 Offenlegung Gutachten und Stellungnahmen, die wir besorgt oder angefordert haben, weil wir unsere Leistungspflicht prüfen, legen wir auf Wunsch offen. Sie erhalten so Auskunft und können die Unterlagen einsehen. Den Anspruch haben Sie. An Ihrer Stelle ist Ihr gesetzli- cher Vertreter berechtigt, die Offenlegung zu verlangen. Wenn erhebliche Gründe dieser Offenlegung entgegen- stehen, kann sie nur ein Arzt oder Rechtsanwalt verlan- gen. Wenn wir diese Dokumente von Ihnen anfordern, zahlen wir Ihre Aufwendungen dafür. 10.2 Kosten, die wir abziehen können Unsere Zahlung auf ein deutsches Konto ist für Sie kosten- los. Unsere Kosten für Auslandszahlungen und für Über- setzungen können wir von unserer Zahlung abziehen. 10.3 Verrechnung von Zahlungen Sie können gegen unsere Forderungen aufrechnen. Das gilt, soweit Ihr Anspruch unbestritten oder abschließend gerichtlich festgestellt ist. 10.4 Erklärung „Versicherungsjahr“ Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn. Es endet am 31. Dezember dessel- ben Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre entsprechen dem jeweiligen Kalenderjahr. 10.5 Deutsches Recht Es gilt deutsches Recht. 10.6 Beschwerdemöglichkeiten 10.6.1 Beschwerde bei uns oder Ihrem Vermittler Sollten Sie nicht zufrieden sein, wenden Sie sich bitte gerne an uns. Weitere Informationen hierzu sowie Kon- taktmöglichkeiten finden Sie unter www.allianz.de/service/beschwerde/. Sie können Ihre Beschwerde auch an den Versicherungsvermittler richten. 10.6.2 Beschwerde beim Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung Sie haben auch die Möglichkeit, ein Beschwerdeverfahren beim Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegever- sicherung durchzuführen (Anschrift: Postfach 06 02 22, 10052 Berlin, Website: www.pkv-ombudsmann.de). Wir nehmen am Streitbeilegungsverfahren vor dieser Schlich- tungsstelle teil. An den Ombudsmann können sich Versi- cherungsnehmer und Versicherte mit Beschwerden über ihren privaten Kranken- und Pflegeversicherer oder Be- schwerden über den Versicherungsvermittler im Zusam- menhang mit der Vermittlung von Versicherungsverträgen wenden. Der Ombudsmann antwortet auf jede Beschwer- de und unterbreitet in geeigneten Fällen einen Schlich- tungsvorschlag. 10.6.3 Beschwerde bei der Versicherungsaufsicht Als Versicherungsunternehmen unterliegen wir der Auf- sicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn, E-Mail: poststelle@bafin.de, Website: www.bafin.de. Im Fall einer Beschwerde können Sie oder der Versicherungsnehmer sich auch an diese wenden. 9 B55199100Z0 (03) 01.22 - Januar 2022