Debeka Flex-F: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Debeka Krankenversicherungsverein a. G. Tarifbedingungen für die betriebliche Krankenversicherung Teil II Tarif Flex-F – Stand: 01.02.2026 – Teil I sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die betriebliche Krankenversicherung (Debeka-bKV) 1 Versicherungsleistungen 50 Prozent des in der jeweiligen Tarifstufe vereinbarten Höchster- stattungsbetrags je Kalenderjahr. Erstattet werden 100 Prozent der erstattungsfähigen Aufwendungen bis zur Höhe des in der vereinbarten Tarifstufe festgelegten Höchsterstat- 1.3 Operative Sehschärfenkorrektur tungsbetrags und unter Berücksichtigung betragsmäßiger Begrenzun- Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für operative Sehschärfen- gen. Der Höchsterstattungsbetrag gilt insgesamt für alle aufgeführten korrekturen (z. B. Lasik, Lasek) durch niedergelassene approbierte Leistungen. Ärzte im Rahmen der GOÄ. Je nach gewählter Tarifstufe gelten pro Person und Kalenderjahr 300 Eu- 1.4 Hörgeräte ro (Tarifstufe 1), 600 Euro (Tarifstufe 2), 900 Euro (Tarifstufe 3), 1.200 Eu- Erstattungsfähig sind die Aufwendungen (einschließlich etwaiger ro (Tarifstufe 4) oder 1.500 Euro (Tarifstufe 5) Höchsterstattungsbe- Zuzahlungen) für ein Hörgerät (inklusive Otoplastik). Erstattungs- trag. Die Tarifbezeichnung enthält die jeweilige Tarifstufe: Flex300-F, fähig sind außerdem die Aufwendungen für die Reparatur und Flex600-F, Flex900-F, Flex1200-F oder Flex1500-F. Wartung (inklusive Ersatzteile, aber keine Batterien) des Hörgeräts sowie die Kosten für die Unterweisung im Gebrauch. Erstattet wer- Der vereinbarte Höchsterstattungsbetrag gilt auch dann, wenn der Ver- den insgesamt bis zu 50 Prozent des in der jeweiligen Tarifstufe sicherungsvertrag unterjährig abgeschlossen wird. Maßgebender Zeit- vereinbarten Höchsterstattungsbetrags je Kalenderjahr. punkt ist das Datum der Behandlung oder des Bezugs von Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln. 1.5 Gezielte Vorsorgeuntersuchungen Der Versicherer erstattet Aufwendungen für ambulante Untersu- Die tarifliche Erstattung ist zusammen mit den Leistungen der gesetzli- chungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich ein- chen Krankenversicherung sowie Leistungen nach anderen Versiche- geführten Programmen – jedoch keine Individuellen Gesundheits- rungstarifen oder von sonstigen Leistungsträgern auf 100 Prozent des leistungen (IGeL) – unabhängig von Altersgrenzen. Rechnungsbetrags begrenzt. Die Beteiligung eines anderen Leistungsträgers muss auf der Rechnung 1.6 Hilfsmittel, Heilmittel, Fahrten und Transporte, Arznei- und vermerkt sein. Abweichend von § 6 (8) und (11) AVB für die Debeka-bKV Verbandmittel sind Vorleistungsvermerke auf Verlangen des Versicherers nachzuwei- sen. 1.6.1 Hilfsmittel (außer Sehhilfen nach Nummer 1.2 und Hörgeräte nach Nummer 1.4), einschließlich eventueller Zuzahlungen. Als Abweichend von § 2 AVB für die Debeka-bKV leisten wir auch für Versi- Hilfsmittel gelten medizinisch-technische Mittel, Körperersatzstü- cherungsfälle, die vor dem Versicherungsbeginn eingetreten sind. Leis- cke und Geräte, die am Patienten für diagnostische oder the- tungspflicht besteht ausschließlich für den Teil des Versicherungsfalls, rapeutische beziehungsweise lebenserhaltende Zwecke ange- der in die Zeit ab Versicherungsbeginn fällt. wandt werden, um Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen zu mildern oder auszugleichen. 1.1 Ambulante Heilbehandlung durch Ärzte mit der Zusatzbezeich- nung „Naturheilverfahren“ und/oder „Akupunktur“ und/oder 1.6.2 Heilmittel (Heilbäder, Packungen, Kammern, Inhalationen, Mas- „Homöopathie“ und/oder „Osteopathie“ oder durch Heilprakti- sagen, Wärme- und Lichtbehandlungen, sonstige physikalische ker Therapie, Sprachheilbehandlung sowie Osteopathie) einschließ- lich eventueller Zuzahlungen. Heilmittel müssen von einem Arzt 1.1.1 Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen, oder Heilpraktiker verordnet und von einem staatlich geprüften die auf die Bereiche „Naturheilverfahren“, „Akupunktur“, „Homöo- Angehörigen eines Gesundheitsberufs beziehungsweise Heil- pathie“ und „Osteopathie“ entfallen. hilfsberufs angewandt werden. Erstattungsfähig sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen, die der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen 1.6.3 Fahrten und Transporte bei ambulanter Heilbehandlung zum Fassung entsprechen. Von der GOÄ abweichende Vergütungen und vom nächsten grundsätzlich zur Behandlung geeigneten (zum Beispiel, wenn Begründungen bei begründungspflichtigen Arzt bei ärztlich bescheinigter krankheits- oder unfallbedingter Vergütungen fehlen) und Mehraufwendungen aufgrund von Ver- Gehunfähigkeit. gütungsvereinbarungen erstattet der Versicherer nicht. 1.6.4 Arznei- und Verbandmittel einschließlich eventueller Zuzahlun- 1.1.2 Erstattungsfähig sind Aufwendungen für Heilpraktikerleistungen, gen. die dem Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) in der je- weils gültigen Fassung entsprechen. Vergütungen, die die Sätze 1.7 Zahnprophylaxe des GebüH überschreiten, erstattet der Versicherer nicht. Der Versicherer erstattet Aufwendungen für professionelle Zahn- reinigung nach der Nummer 1040 der Gebührenordnung für Zahn- 1.2 Sehhilfen ärzte (GOZ) für alle Zähne bis zu zweimal im Kalenderjahr. C KV 542 (20.01.2026) D Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Brillengläser, Brillen- gestelle und Kontaktlinsen einschließlich Reparaturen in Höhe von 1.8 Gesundheitsprogramme Seite 1 von 2 [Seite 2] Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Gesundheitsan- – Freistellung von der Pflicht zur Arbeitsleistung aus anderem gebote, die online über die Internetseite des Versicherers Grund (Sabbatical) www.debeka.de/bkv-programme gebucht werden können. Voraus- setzung für die Erstattung ist, dass die komplette Teilnahme am 2.2 Dauer der Beitragsbefreiung Programm nachgewiesen wird. Die online angebotenen Program- Die Beitragsbefreiung kann für höchstens 36 Monate beansprucht me können variieren. werden. Vor Ablauf dieser Frist endet die Beitragsbefreiung mit dem Monat, in dem die Zeit ohne Gehalt ausläuft. Ab dem nächsten Andere Gesundheitsprogramme erstattet der Versicherer nicht. Monat ist der dann gültige Beitrag zu zahlen. Anmerkungen zu den Nummern 1.3 und 1.5 Beginnt die Zeit ohne Gehalt am 1. eines Monats, entfällt die Bei- tragszahlung ab diesem Tag. Entfällt das Gehalt erst später, gilt Von den Gebührenordnungen abweichende Vergütungen (zum Beispiel, die Beitragsbefreiung ab dem nächsten Monat. wenn Begründungen bei begründungspflichtigen Vergütungen fehlen) und Mehraufwendungen aufgrund von Vergütungsvereinbarungen er- stattet der Versicherer nicht. 3 Versicherungsfähigkeit Versicherungsfähig als versicherte Person sind alle Personen, deren 2 Beitragsfreiheit bei vollem Versicherungsschutz Arbeitgeber mit der Debeka einen Gruppenversicherungsvertrag abge- schlossen und die versicherte Person beim Versicherer angemeldet hat, 2.1 Beitragsbefreiung in Zeiten ohne Gehalt solange dieser Gruppenversicherungsvertrag und das Beschäftigungs- Bei bestehendem Gruppenversicherungsvertrag ist eine vorüber- verhältnis bestehen. gehende Beitragsbefreiung bei vollem Versicherungsschutz in den folgenden Fällen möglich, in denen der Versicherungsnehmer kein Gehalt zahlt: 4 Ende der Versicherung – Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit oder Unfall frühestens ab Die Versicherung endet – unbeschadet des § 11 der Allgemeinen Ver- dem 43. Kalendertag sicherungsbedingungen (Teil I Abschnitt A) – mit Wegfall der Versiche- – Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz rungsfähigkeit nach Nummer 3 zum Ende des Monats, in dem die Vor- – Pflege eines nahen Angehörigen nach dem Pflegezeitgesetz aussetzung weggefallen ist. C KV 542 (20.01.2026) D Seite 2 von 2