Hallesche FEELfree:up_plus: die Bedingungen im Volltext

[Seite 1] Tarif FEELfree:up_plus Krankenzusatzversicherung Fassung Januar 2024 Wesentliche Merkmale des Tarifs FEELfree:up_plus 100% Kostenerstattung für Grundbudget Sehhilfen bis 180 € Je Person und Kalenderjahr gilt ein brechkraftverändernde Augenoperationen Grundbudget von insgesamt Hörgeräte 300 € in Tarifstufe FEELfree:up_plus 300 sonstige Hilfsmittel 600 € in Tarifstufe FEELfree:up_plus 600 Heilmittel gemäß dem tariflichen Heilmittel- 900 € in Tarifstufe FEELfree:up_plus 900 verzeichnis 1.200 € in Tarifstufe FEELfree:up_plus 1200 kinesiologisches Taping bis 100 € 1.500 € in Tarifstufe FEELfree:up_plus 1500 Arznei- und Verbandmittel Das Grundbudget gilt insgesamt für alle unter Heilpraktiker II. aufgeführten Leistungen. nichtärztliche Osteopathen Erhöhung des Grundbudgets nach III.2. nichtärztliche Chiropraktiker Verdoppelung des Grundbudgets nach III.3. 100% Kostenerstattung für Vorsorgeuntersuchungen Schutzimpfungen inkl. Impfstoff 100% Kostenerstattung für Zahnbehandlungen (Kunststofffüllungen, In- lays, Wurzel- und Parodontosebehandlungen) Zahnersatz (Kronen, Brücken, Implantate und Prothesen) Zahn-Prophylaxe sowie Zahnaufhellung (Bleaching) bis 100 € Hallesche MG 270 – 07.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 1 von 6 [Seite 2] Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Der Tarif (Teil III der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) gilt nur in Verbindung mit Teil I (Musterbe- dingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung [MB/KK 2009]) und Teil II (Tarifbedingun- gen [TB/KK 2013]) der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie den Zusatzbedingungen für die ar- beitgeberfinanzierte betriebliche Krankenzusatzversicherung nach bKV-Tarifen. Die mit ➢ gekennzeich- neten Fachbegriffe werden im Anhang erklärt. I. Versicherungsfähigkeit 4. Sonstige Hilfsmittel (mit Ausnahme von Sehhilfen und Hörgeräte) Versicherungsfähig sind alle Personen, solange sie zum versicherbaren Personenkreis gehören. Dieser Erstattungsfähig sind ärztlich verordnete Aufwen- ist im Gruppenversicherungsvertrag festgelegt. dungen für Hilfsmittel (sächliche und technische Mittel sowie Körperersatzstücke), die II. Versicherungsleistungen Behinderungen, Krankheits- oder Unfallfolgen Empfehlung unmittelbar mildern oder ausgleichen (z.B. Der Tarif FEELfree:up_plus ergänzt die Leistungen Krankenfahrstühle, Prothesen), anderer Kostenträger (z.B. GKV oder private Zusatz- zur Therapie und Diagnostik erforderlich sind versicherung). Um Ihr jährliches Budget optimal aus- (z.B. Blutdruckmessgeräte), nutzen zu können, nehmen Sie bitte zuerst die Leis- zur Lebenserhaltung erforderlich sind (lebens- tungen der anderen Kostenträger in Anspruch. erhaltende Hilfsmittel wie z.B. Beatmungsge- räte). 1. Sehhilfen Erstattungsfähig bis zur Höhe von zusammen insge- Erstattungsfähig sind ferner die Anschaffung und samt 180 € pro Person und Kalenderjahr sind die Ausbildung eines Blindenhundes. Ebenfalls erstat- nachfolgend genannten Aufwendungen für Sehhil- tungsfähig sind Aufwendungen für die Hinzuzie- fen: Kontaktlinsen, Brillen sowie Sonnenbrillen und hung einer Kommunikationshilfe nach der Kommu- Bildschirmarbeitsbrillen – jeweils mit Dioptrien. nikationshilfenverordnung (z.B. Gebärdensprach- dolmetscher, Schriftdolmetscher), sofern dies für 2. Brechkraftverändernde Augenoperationen die Inanspruchnahme für Leistungen nach diesem Tarif erforderlich ist. Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Augen- operationen zur Brechkraftveränderung (z.B. Lasik). Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für Un- terweisung, Wartung und Reparatur von Hilfsmit- 3. Hörgeräte teln, ausgenommen Reparaturen von Sohlen und Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für die Absätzen von orthopädischen Maßschuhen. Neuanschaffung oder den Ersatz eines Hörgerätes. Nicht erstattungsfähig sind Hilfsmittel, Otoplastik, Reparaturkosten und sonstige Betriebs- deren Kosten die Pflegepflichtversicherung kosten (z.B. Batterien) sind nicht Gegenstand des dem Grunde nach zu erstatten hat, Versicherungsschutzes. die dem Fitness-, Wellness- und/oder Entspan- nungsbereich zuzuordnen sind, die Gebrauchsgegenstände und Hygieneartikel des täglichen Lebens sind (z.B. Fieberthermo- meter, Anti-Allergie-Bettwäsche). Hallesche MG 270 – 07.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 2 von 6 [Seite 3] 5. Heilmittel 7. Heilpraktiker, Osteopathen, Chiropraktiker Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für fol- Erstattungsfähig sind ambulante Heilbehandlungen gende ärztlich verordnete Heilmittel: durch Krankengymnastik/Bewegungsübungen nichtärztliche Osteopathen, Heilgymnastik nichtärztliche Chiropraktiker sowie Massagen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilprak- Packungen/Hydrotherapie/Bäder tikergesetzes (vgl. § 4 (2) MB/KK 2009). Inhalationen, Kälte- und Wärmebehandlung Versicherungsschutz besteht hier für alle im Gebüh- elektrische und physikalische Heilbehandlung renverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführ- Elektrotherapie ten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Lichttherapie einschließlich der dort genannten Heilmittel und Bestrahlungen Wegegebühren. Logopädie Ergotherapie Erstattet werden diese Leistungen bis zum jeweili- physiotherapeutische Palliativversorgung gen im GebüH aufgeführten Höchstbetrag – bei Os- Ernährungstherapie teopathen und Chiropraktiker darüber hinaus. Erstattungsfähig sind auch Aufwendungen für fol- 8. Vorsorgeuntersuchungen gendes ärztlich verordnetes kinesiologisches Taping von bis zusammen insgesamt 100 € pro Person und Erstattungsfähig sind Vorsorgeuntersuchungen im Kalenderjahr: Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Dazu gehören beispielsweise Herz- und Kreislauf- K-Active-Taping vorsorge, Schwangerschaftsvorsorge, Krebsvor- Kinesio-Taping sorge sowie Schlaganfallvorsorge. Kinematic-Taping Chiro-Taping 9. Schutzimpfungen (inkl. Impfstoff) Pino-Taping Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die hierfür Medi-Taping notwendigen ärztlichen Leistungen und den K-Taping Impfstoff für Einzel- und Mehrfachimpfungen, 6. Arznei- und Verbandmittel die von der Ständigen Impfkommission beim Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für ärzt- Robert Koch-Institut (STIKO) empfohlen lich oder vom Heilpraktiker verordnete Arznei- und werden, Verbandmittel. gegen Tollwut, Hepatitis und Frühsommer- Meningoenzephalitis (FSME), oder Als Arzneimittel gelten nicht Ovulationshemmer als Prophylaxe für Auslandsreisen. (außer sie sind zur Behandlung einer Grunderkran- kung wie Akne medizinisch notwendig), Geriatrika, Wir erstatten keine Kosten für Impfungen, wenn sie Nähr- und Stärkungsmittel (mit Ausnahme der in § 4 wegen der beruflichen Tätigkeit vom Arbeitgeber Teil II Abs. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedin- übernommen werden müssen. gungen beschriebenen medikamentenähnlichen 10. Zahnbehandlung Nährmittel), Haarwuchsmittel, Abmagerungspräpa- rate, Hormonpräparate im Rahmen von Anti-Aging- Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für: Maßnahmen, potenzfördernde und kosmetische Kunststofffüllungen Mittel, Desinfektionsmittel, reine Mineralwässer, Inlays (Metall/Keramik/Kunststoff) Badezusätze und Ähnliches, auch wenn sie vom Be- Wurzel- und Parodontosebehandlungen handler verordnet sind und heilwirksame Stoffe ent- halten. Erstattungsfähig sind die ambulant entstehenden Aufwendungen für das zahnärztliche Honorar im Rahmen der Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte (GOÄ/GOZ) sowie für angemessene zahntech- nische Leistungen (Material- und Laborkosten). Hallesche MG 270 – 07.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 3 von 6 [Seite 4] 11. Zahnersatz 2. Veränderung des Grundbudgets Erstattungsfähig sind die Aufwendungen für Zahn- Das ➢Grundbudget wird unter den Voraussetzun- ersatz. gen des Abschnitts 2.1 kalenderjährlich erhöht. Die- ses ➢erhöhte Grundbudget wird unter den Voraus- Als Zahnersatz gelten Prothesen, Kronen, Brücken, setzungen des Abschnitts 2.2 wieder zurückgestuft. Implantate (einschließlich der in diesem Zusammen- hang notwendigen vorbereitenden chirurgischen 2.1 Erhöhung des Grundbudgets Maßnahmen zum Aufbau des Kieferknochens) sowie Aufbissbehelfe und Schienen, funktionsanalytische Das ➢Grundbudget einer versicherten Person er- und funktionstherapeutische Maßnahmen, die in Zu- höht sich kalenderjährlich um jeweils 50 €, wenn sammenhang mit Zahnersatz anfallen sowie Repara- nachfolgende Voraussetzungen erfüllt sind, solange tur von Zahnersatz. bis es um maximal 200 € angewachsen ist: Erstattungsfähig sind die ambulant entstehenden Das Grundbudget der versicherten Person muss Aufwendungen für das zahnärztliche Honorar im im vorherigen Kalenderjahr vollständig Rahmen der Gebührenordnungen für Zahnärzte und ausgeschöpft worden sein. Kam es im vorheri- Ärzte (GOÄ/GOZ) sowie für angemessene zahntech- gen Kalenderjahr zu einer Erhöhung, muss die- nische Leistungen (Material- und Laborkosten). ses ➢erhöhte Grundbudget vollständig ausge- schöpft sein. 12. Zahnprophylaxe Maßgeblich sind dabei alle Erstattungen aus diesem Tarif für Behandlungen, die im vorheri- Erstattungsfähig bis zur Höhe von zusammen insge- gen Kalenderjahr stattgefunden haben, soweit samt 100 € pro Person und Kalenderjahr sind die am- die Rechnungen dem Versicherer spätestens bulanten Aufwendungen für professionelle Zahnrei- zwei Wochen nach dessen Ablauf zugegangen nigung und Zahnaufhellung (Bleaching) beim Zahn- sind. arzt gemäß der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Hinweis: Erfolgt der Zugang der Rechnung beim Ver- sicherer später, so wird die Rechnung erstattet, je- III. Grundbudget doch kann diese nicht für die Erhöhung des Grund- 1. Erstattung budgets berücksichtigt werden. Erstattet werden 100% der erstattungsfähigen Auf- Je nach vereinbarter Tarifstufe und der Anzahl der wendungen bis zur Höhe des in der vereinbarten Ta- unmittelbar aufeinanderfolgenden Kalenderjahre, rifstufe festgelegten ➢Grundbudgets. Das Grund- in denen das Grundbudget ausgeschöpft wurde, budget gilt insgesamt für alle unter II. aufgeführten ergibt sich jeweils ab dem 1. Januar das nachfolgend Leistungen. genannte erhöhte Grundbudget: ausge- Tarifstufe FEELfree:up_plus Je nach gewählter Tarifstufe gilt pro Person und Ka- schöpfte 300 600 900 1200 1500 lenderjahr folgendes Grundbudget: Kalender- jahre 300 € in Tarifstufe FEELfree:up_plus 300 1 350 € 650 € 950 € 1.250 € 1.550 € 600 € in Tarifstufe FEELfree:up_plus 600 2 400 € 700 € 1.000 € 1.300 € 1.600 € 900 € in Tarifstufe FEELfree:up_plus 900 3 450 € 750 € 1.050 € 1.350 € 1.650 € 1.200 € in Tarifstufe FEELfree:up_plus 1200 ab 4. 500 € 800 € 1.100 € 1.400 € 1.700 € 1.500 € in Tarifstufe FEELfree:up_plus 1500 Das erhöhte Grundbudget kann für alle unter II. auf- geführten Leistungen eingesetzt werden. 2.2 Zurückstufung auf das Grundbudget Wird das ➢erhöhte Grundbudget in einem Kalender- jahr nicht vollständig ausgeschöpft, wird die be- troffene versicherte Person im darauffolgenden Ka- lenderjahr auf das ➢Grundbudget zurückgestuft. Hallesche MG 270 – 07.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 4 von 6 [Seite 5] 3. Verdoppelung des Grundbudgets bei Fachbegriffe Arbeitsunfall Hier erläutern wir Ihnen die mit ➢ gekennzeichneten Der Versicherer verdoppelt das ➢Grundbudget für Fachbegriffe, die wir in unseren Bedingungen ver- das laufende Kalenderjahr und das Folgejahr im wenden. Falle eines Arbeitsunfalls, der stationär behandelt werden muss. Grundbudget Arbeitsunfälle sind Unfälle, die von der gesetzlichen Das Grundbudget der vereinbarten Tarifstufe: Unfallversicherung bzw. der jeweils zuständigen Be- Grundbudget Tarifstufe rufsgenossenschaft als solche anerkannt werden. 300 € FEELfree:up_plus 300 Maßgeblich für die Bestimmung des laufenden Ka- 600 € FEELfree:up_plus 600 900 € FEELfree:up_plus 900 lenderjahres ist dabei der ➢Tag der Anerkennung 1.200 € FEELfree:up_plus 1200 des Arbeitsunfalles durch die zuständige gesetzli- 1.500 € FEELfree:up_plus 1500 che Unfallversicherung bzw. Berufsgenossenschaft. Je nach vereinbarter Tarifstufe, gelten für die versi- Erhöhtes Grundbudget cherte Person im Kalenderjahr der Anerkennung des Gesteigertes Grundbudget durch Komplettaus- Arbeitsunfalls nachfolgend genannte verdoppelte schöpfung des im Vorjahr zur Verfügung stehenden Grundbudgets: ➢Grundbudgets. Wird das erhöhte Grundbudget im Kalender- Tarifstufe FEELfree:up_plus nächsten Kalenderjahr ausgeschöpft, kommt es zu jahre 300 600 900 1200 1500 einer weiteren Erhöhung. Die Erhöhung kann maxi- laufendes mal 200 € betragen. Jahr der 600 € 1.200 € 1.800 € 2.400 € 3.000 € Anerken- Tag der Anerkennung durch die gesetzliche nung Folgejahr 600 € 1.200 € 1.800 € 2.400 € 3.000 € Unfallversicherung oder Berufsgenossenschaft ab 3. Jahr 300 € 600 € 900 € 1.200 € 1.500 € beim verdoppelten Grundbudget Entscheidend ist nicht der Tag, an dem der Arbeits- Das verdoppelte Grundbudget kann für alle unter II. unfall stattfand, sondern der Tag, an dem die ge- aufgeführten Leistungen eingesetzt werden. setzliche Unfallversicherung bzw. die Berufsgenos- senschaft ihre Entscheidung über die Anerkennung Eine ➢Erhöhung des Grundbudgets (siehe III.2.1) als Arbeitsunfall trifft (z.B. Datum des Anerken- ➢pausiert während der Zeit der Verdoppelung. Im nungsbescheides). direkten Anschluss an den Verdoppelungszeitraum beginnt das erhöhte Grundbudget, das unmittelbar Beispiel: vor der Verdoppelung gültig war, wieder neu; Die versicherte Person befindet sich im Kalender- frühere Erstattungen hierauf bleiben unberücksich- jahr 2022 in Tarifstufe FEELfree:up_plus 600 und er- tigt. leidet am 15.10.2022 einen Arbeitsunfall. Die Bestä- Bei einem weiteren Arbeitsunfall besteht ein erneu- tigung der zuständigen Berufsgenossenschaft er- ter Anspruch auf die Verdopplung des Grundbud- folgt mit Bescheid vom 15.02.2023 und wird von der gets nur dann, wenn der Tag der Anerkennung des versicherten Person bei uns eingereicht. Für die ver- weiteren Arbeitsunfalles in die Zeit nach dem Ende sicherte Person kommt es erst in den Kalenderjah- des vorherigen Verdoppelungszeitraums fällt. ren 2023 und 2024 zu einer Verdoppelung, obwohl der Arbeitsunfall bereits im Jahre 2022 stattgefun- 4. Unterjähriger Beginn und unterjähriges Ende den hat. der Versicherung Beginnt die Versicherung nicht am 1. Januar eines Kalenderjahres oder endet sie vor dem 31. Dezem- ber eines Kalenderjahres, dann wird dessen unge- achtet aus dem für dieses Kalenderjahr geltenden ggf. erhöhten oder verdoppelten ➢Grundbudget geleistet. Hallesche MG 270 – 07.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 5 von 6 [Seite 6] Pausieren des erhöhten Grundbudgets Während der Zeit der Verdopplung des Grundbud- gets ruht das ➢erhöhte Grundbudget. Es lebt aber nach dem Verdoppelungszeitraum wieder auf. Beispiel: Die versicherte Person befindet sich im Jahr 2022 in Tarifstufe FEELfree:up_plus 300 mit einem erhöhten Grundbudget von 400 €. Im März 2022 wurden Rechnungen in Höhe von 200 € erstattet. Die versicherte Person erleidet in diesem Jahr einen Arbeitsunfall, der stationär behandelt werden muss. Der Arbeitsunfall wird durch die zuständige Berufs- genossenschaft im Mai 2022 anerkannt, sodass für die versicherte Person das Grundbudget aus Tarif- stufe FEELfree:up_plus 300 für die Zeit vom 01.01.2022 bis 31.12.2023 auf 600 € verdoppelt wird. Das erreichte erhöhte Grundbudget von 400 € wird währenddessen gespeichert, sodass der versicher- ten Person ab dem 01.01.2024 für das gesamte Ka- lenderjahr wieder 400 € in voller Höhe zur Verfü- gung stehen, ohne dass die seinerzeit im März 2022 erstatteten 200 € darauf angerechnet werden. Hallesche MG 270 – 07.23 Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit Seite 6 von 6